Pre-emptive Αναλγησία

Transcript

1 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣ!ΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 87 Pre-emptive Αναλγησία ΓΕΩΡΓΙΑ ΑΝΙΣΟΓ ΛΟΥ-ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΟΥ Εισαγωγή Ο όρς pre-emptive αναλγησία (ΡΑ), σημαίνει ότι η παρέμβαση για αναλγησία πυ γίνεται πριν τ επώδυν ερέθισμα, εμπδίζει ή ελαττώνει τν επακόλυθ πόν'. Ο σκπός της παρέμβασης αυτής, είναι να εμπδίσυμε τν νωτιαί μυελό να φθάσει σε μια υπερευαίσθητη κατάσταση, στην πίαν όταν βρεθεί, απαντά υπερβλικά στα κεντρμόλα ερεθίσματα2 Η αναλγησία πυ γίνεται πριν τ επώδυν ερέθισμα, είναι πι απτελεσματικ1ί από την ίδια αναλγησία πυ γίνεται μετά τ επώδυν ερέθισμα3 και αυτό ισχύει και σε πόν βραχείας διάρκειας (nociceptive pain) και σε πόν μεγάλης διάρκειας (neuropathic pain{ Η ΡΑ θεωρείται ότι εμπδίζει 1i ελαττώνει την ανάπτυξη πιασδήπτε "μνήμης" τυ επώδυνυ ερεθίσματς στ νευρικό σύστημα. Αυτή η παρεμπόδιση 1i η ελαττωση τη; μνήμης τυ πόνυ, πιστεύεται ότι μπρεί να ελαττώσει τι::: - μεταγενέστερες αναλγητικές απαιηiσεις'. Ο πόνς μετά την εγχείρηση θεωρείται και από τι ::: ασθενείς αλλά και από τυς γιατρύς και τυ; νσηλευ τές, ότι είναι μια φυσιλγικ1ί κατάσταση''. Η συν1iθη; αντιμετώπιση τυ μετεγχειρητικύ πόνυ, με διακεκμένη χρήγηση αναλγητικύ όταν πνά άρρωστς, συν1ίθως είναι ανεπαρκ1iξ Η ανεπάρκεια αυτή έγινε κατανηη1 την περασμένη δεκαετία και έτσι αναπτύχθηκαν νέες τεχνικές για την αντιμετώπιση τυ ξέως μετεγχειρητικύ πόνυ, όπως η συνεχής επισκληρίδις αναλγησία και η PCN (Patient Controlled Analgesia). Επί πλέν βελτιώθηκαν ι γνώσεις μας για τυς μηχανισμύς πυ πρκαλύν ξύ πόν και έτσι μπρεί να εφαρμσθεί μια αναλγησία όχι εμπειρική, αλλά βασισμένη στη γνώση, με σκπό να διακόψει τυς μηχανισμύς πυ είναι υπεύθυνι για την εμφάνιση τυ κλινικύ πόνυ (clinical pain). Η κατανόηση της παθφυσιλγίας της μετατραυματικ1iς υπερευαισθησίας στν πόν, δήγησε στην Ρ Α κλινικό πόν ( clinical pain), πυ δκιμάζυμε μετά από τραυματισμό ιστών 1l νεύρων". Ο φυσιλγικός πόνς έχει έναν υψηλό υδό, είναι εντπισμένς και παρδικός. Είναι μια φυσιλγική αίσθηση και λειτυργεί σαν πρστατευτικό σύστημα. Μας πληρφρεί για την ύπαρξη ενός δυνητικά επιβλαβύς ερεθίσματς. Οι πρωτπαθείς αισθητικί νευρώνες είναι λειτυργικά εξειδικευμένι και ανάλγα με την ένταση τυ ερεθίσματς ενεργπιύνται, είτε ι Αβ ίνες χαμηλύ υδύ -με ερεθίσματα μικρ1ίς έντασης- και έχυν σαν απτέλεσμα αβλαβείς αισθ1ίσεις, είτε ι Αδ και C ίνες υψηλύ υδύ -με ερεθίσματα μεγάλης έντασης- και έχυν σαν απτέλεσμα την αίσθηση τυ πόνυ (Εικόνα 1). ΠΝΣ ΚΝΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Ερέθισμα μικρής έντασης Αβλαβής αίσθηση Ερέθισμα Μεγάλης έντασης Αδ και C ίνες υψηλύ δύ ΠΟΝΟΣ Εικόνα 1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑτΙΚΗΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ Ο πόνς πυ δκιμάζυμε καθημερινά, όταν εκτιθέμεθα σε επιβλαβή ερεθίσματα - φυσιλγικός πόνς (physiologic pain) - πιτικά είναι διαφρετικός από τν Ο κλινικός πόνς, διακρίνεται στν φλεγμνώδη και τν νευρπαθητικό πόν (neuropathic). Ο φλεγμνώδης έχει σχέση με βλάβη περιφερικών ιστών π.χ. πόνς από εγχείρηση. Ο νευρπαθητικός πόνς έχει σχέση με βλάβη τυ νευρικύ συστ1ίματς.

2 88 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Στν κλινικό πόν αλλάζει η ευαισθησία και υπάρχει: α) Αλλδυνία (allodynia), δηλαδή παρατηρείται πόνς με ερέθισμα πλύ μικρ1ίς έντασης, τέτι πυ με φυσιλγικές συνθήκες πτέ δε θα πρκαλύσε πόν. β) Υπεραλγησία, (hyperalgesia), δηλαδή υπερβλική ωτάντηση στ επώδυν ερέθισμα. γ) Δευτερπαθής υπεραλγησία, δηλαδ1ί επέκταση της υπερευαισθησίας σε μη τραυματισμένυς ιστύς" (Εικόνα 2). Αισθητικές ίνες μικρύ υδύ Α β ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Ερέθισμα μικρής έντασης ΠΟΝΟΣ Αδ και C ίνες ΠΝΣ ΚΝΣ Υπερευερέθιστς νευριόνας πισθίων κεράτων Ν.Μ. Εικc5να 2: Στν κλινικc5 πc5ν συμβαίνυν περιφερικές και κεντρικές μεταβλές με απτέλεσμα μικρής έντασης ερέθισμα να πρκαλεί πc5ν. Αυτές ι αλλαγές της ευαισθησίας στν φλεγμνώδη πόν γίννται με 2 μηχανισμύς: 1. Με την περιφερική ευαισθητπίηση. (peripheral sesnitization). Ελαττώνεται υδός των αισθητικών περιφερικών άκρων και αυξάνεται η ευαισθησία αγωγιμότητας (transduction sensitiνity) των πρωτπαθών αισθητικών νευρώνων υψηλύ υδύ, όταν αυτί εκτίθενται σε φλεγμνώδεις υσίες 1i σε άλλα χημικά πυ ελευθερώννται μετά από ιστική βλάβη ω. (Εικόνα 3). Τα μη στερειδ1i aντιφλεγμνώδη φάρμακα (NSAIDS) πρκαλύν αναλγησία, αδρανπιώντας τ ένζυμ κυκλξυγενάση, συνεπώς αδρανπιώντας την παραγωγή πρσταγλανδινών και εμπδίζντας την περιφερική ευαισθητπίηση Με την κεντρική ευαισθητπ ί ηση ( central sensitization). Με αυτ1ίν αυξάνει η ευερεθιστότητα των νευρώνων στν Ν.Μ., πυ πρκαλείται από κεντρμόλα αισθητι- ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Ιστική βλάβη Φλεγμνή Ιόντα υδργόνυ νρεπινεφρίνη βραδυχινίνη ι Ευαισθητπιός "σύπα" ισταμίνη ιόντα καλίυ πρσταγ λανδί ν η πυρίνες κυτχίνες Συμπαθητικές απλήξεις / λευκτριένες Αυξητιχ6ς παρά- 5-υδρξυτρυπτα- γων νεύρων μίνη νευρπεπτίδια Υψηλύ υδύ αισθητικός νευρων Ευαισθησία αγωγιμότητας t Χαμηλύ υδύ αισθητικός νεύρων Εικciνα 3: Τρππιείται η ευαισθησία αγωγιμc5τητας των υψηλύ υδ1! αισθητικών νευρωνων από διάφρες υσίες πυ δρυν συνεργικά. Οι υσίες αυτές παράγνται και απι5 τις συμπαθητικές απλήξεις και από τυς τραυματισμένυς ιστύς, σαν μέρς της φλεγμνώδυς αντίδρασης. ΚΕΝΤΡΙΚΉ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Υπδχείς χαμηλύ υδύ (Αβ ίνες) Αισθητικό ερέθισμα Αυξάνει η ευρεθιστότητα των νευρώνων στα πίσθια κέρατα τυ Ν.Μ... Τρππιημένη απάντηση ΠΟΝΟΣ (μηχανική αλλδυνία) Εικόνα 4: Τ αισθητικό ερέθισμα πρκαλεί πόν κω άμεσα αλλά και έμμεσα πρκαλώντας μία vπερδιεγερσιμciτητα στν Ν. Μ. κά ερεθίσματα, τρππιείται η αισθητική πρεία στ ΚΝΣ και έτσι πρκαλείται πόνς από ερεθίσματα πυ υπό καννικές συνθήκες πτέ δεν θα πρκαλύσαν πόν (Εικόνα 4). Και ι δύ αυτές μεταβλές, έχυν σαν απτέλεσμα την μετατραυματική υπερευαισθησία στν πόν πυ έχυμε μετεγχειρητικά και η πία εκδηλώνεται σαν μια αυξημένη απάντηση στα επώδυνα ερεθίσματα αφ' ενός και με

3 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 89 ελάττωση τυ υδύ τυ πόνυ αφ' ετέρυ και στην περιχή τυ τραυματισμύ και στυς γύρω μη τραυματισμένυς ιστύς. Δηλαδή μετά από βλάβη των ιστών κατά την εγχείρηση, δημιυργύνται αισθητικά σήματα, τα πία πρκαλύν μια παρατεταμένη κατάσταση αυξημένης ευερεθιστότητας στ ΚΝΣ. Η διαφρά της περιφερικής και της κεντρικής ευαισθητπίησης είναι η εξής: Με την περιφερικ1j ευαισθητπίηση, ευαισθητπιύνται ι Αδ και C ίνες υψηλύ υδύ και πρκαλείται πόνς από ερεθίσματα μικρ1jς έντασης, ενώ με την κεντρικ1j ευαισθητπίηση, μεταβάλλεται η αισθητικ1j πρεία στ Ν.Μ και πρκαλείται πόνς από τις Αβ αισθητικές ίνες χαμηλύ υδύ πυ φυσιλγικά δεν θα πρκαλύσαν πόν12. Δηλαδ1j στν κλινικό πόν υπάρχει μια παθλγιιj υπερευαισθησία, πυ πρκαλείται και από κεντρικές και από περιφερικές μεταβλές, με απτέλεσμα να πρκαλύν πόν, τα ερεθίσματα μικρής έντασης πυ καννικά δεν πρκαλύν πόν. ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Είναι όλες ι μεταβλές πυ γίννται στυς νευρώνες τυ Ν.Μ στ υπδεκτικό πεδί (receptive field), μετά επίδραση περιφερικών επώδυνων ερεθισμάτων (nociceptive inputs)111 Ετσι: 1) Αυξάνεται η έκταση τυ υπδεκτι;ωύ πεδίυ στ Ν.Μ ( receptive field plasticity). 2) Αυξάνεται τ μεγεθςκαι η διάρκεια της απάντησης σε ερεθίσματα μικρ1jς έντασης. 3) Ελαττώνεται υδός των νευρώνων πυ βρίσκνται στα πίσθια κέρατα τυ Ν.Μ. Αυτή η διευκόλυνση Πρσυναπτικά (facilitation) μπρεί να είναι παρατεταμένη και εξαρτάται από τ ερέθισμα και από τ είδς των αισθητικών νεύρων πυ ενεργπιύνται''. μεμβράνη υπάρχυν α) Υπδχείς τυ α-αμιν-3 υδρξυ-5 μεθυλ-4-ισξαζλεπρπινικύ ξέως (ΑΜΡΑ). β) Υπδχείς τυ Ν-μεθυλ-D-ασπαρτικύ ξέως (NMDA) πυ ενεργπιύνται από τ γλυταμινικό ξύ. γ) Υπδχείς για τις ταχυκινίνες, πυ ενεργπιύνται από την υσία Ρ και από την νευρκινίνη ΝΌ Οι υπδχείς NMDA είναι κντά στυς διαύλυς ιόντων Ca++ και Να+ και σε φυσιλγικές συνθ1jκες (σε κατάσταση ηρεμίας) δεσμεύνται από ιόντα Mg++. Όταν ενεργπιύνται ι υπδχείς αυτί από τις υσίες πυ πραναφέρθηκαν, εισέρχεται Ca++ και Να+ δια των διαύλων μέσα στν νευρώνα, παράγεται νιτρικό ξείδ (ΝΟ) (εικόνα 6) πυ ενεργπιεί την ευδιάλυτη γυανυλική κυκλάση (GC-S) με απτέλεσμα αύξηση τυ cgmp και αλλαγές πυ άμεσα εκδηλώννται σαν υπεραλγησία, διευκόλυνση 1j επέκταση τυ υπδεικτικύ πεδίυ11'. Οι ταχυκινίνες, δεσμεύνται στυς υπδχείς των νευρκινινών ΝΚ1 και ΝΚ2 (εικόνα 5), ενεργπιύν την πρωτείνικjj κινάση C (PKC) η πία ελαττώνει τν απκλεισμό τυ Mg++ και έμμεσα πρκαλύν και αυτές εκπόλωση17. Ανταγωνιστές των NMDA υπδχέων και των υπδχέων των ταχυκινικcόν εμπδίζυν την κεντρικ1j ευαισθητπίηση. επμένως και τν μετατραυματικό πόνι'. Ακόμη είναι πιθανόν φάρμακα πυ επεμβαίνυν στην παραγωγ1j και ση; ενέργειες τυ ΝΟ να χρησιμπιηθύν σαν νέα αναλ Γ.\ Ταχυκινίν ες (Ουσία Ρ, Νευρκινίνη Α) \. @ 0@0 0 0 ) Γλυταμινικό 2+ + Ca /Na Κυτταρικ ί μηχανισμί της κεντρικής ευαισθητπίησης Στα πίσθια κέρατα τυ Ν.Μ., ι απλ1jξεις των Αδ και C ινών, απελευθερώνυν γλυταμινικό ξύ (glutamate) πυ είναι διεγερτικός νευρδιαβιβαστής και νευρπεπτίδια ιδίως τις ταχυκινίνες Postsynaplic (υσία Ρ και νευρκινίνη Α) (εικόνα 5). Στην μετασυναπτικ1j Εικόνα 5: Σχηματικ ιj απεικόνιση των νευρδιαβιβάστων και των κυτταρικών μηχανισμών πυ πρκαλ1ίν την κεντρικιj ευαισθητπίηση.

4 90 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Εφαρμγές της κεντρικής ευαισθητπίησης στην αντιμετώπιση τυ πόνυ. Από όλα όσα αναφέρθηκαν, φαίνεται ότι με την επίδραση των επώδυνων ερεθισμάτων, γίννται κυτταρικές μεταβλές και τρππιείται η λειτυργία των κεντρικών νευρώνων. Αν γίνυν αυτές ι κυτταρικές μεταβλές και πρηγηθεί η κεντρικ1i ευαισθητπίηση, αυτή δεν περιρίζεται με την εκ των υστέρων εφαρμγή τπικύ αναισθητικύ στην περιφέρεια, στην εκλυτική περιχ1i (μεταθεραπεία). Αν πρηγηθεί η χρήγηση τπικύ αναισθητικύ (πρθεραπεία), αυτή είναι πι απτελεσματική στην ελάττωση τυ πόνυ. Πράγματι από πειραματικές μελέτες, όπως είναι η δκιμασία φρμαλίνης, φαίνεται ότι ξύς πόνς ή η υπερευερεθιστότητα των νευρώνων των πισθίων κεράτων τυ Ν.Μ. ελαττώνεται, αν εμπδίσυμε τα κεντρμόλα ερεθίσματα να φθασυν στν Ν.Μ. Η υπδόρις χρήγηση φρμαλίνης στ πέλμα πειραματόζωων, πρκαλεί δύ εξάρσεις τυ επώδυνυ ερεθίσματς. Οι παρεμβάσιες για αναλγησία μπρεί να γίνυν σε διάφρυς χρόνυς σε σχέση με τη χρήγηση φρμαλίνης και έτσι συγκρίνεται η αναλγησία πυ γίνεται πριν την χρήγηση φρμαλίνης με την αναλγησία μετά την χρήγηση της φρμαλίνης. Έτσι με ενδρραχιαία χρήγηση απιειδών πριν τη χρήγηση της φρμαλίνης παρατηρείται 70% μεγαλύτερη αδρανπίηση της απάντησης των C ινών σε σχέση με την ίδια ενδρραχιαία χρήγηση πυ έγινε μετά την ένεση της φρμαλίνηςν''. Οι ίδιες επιδράσεις είναι λιγότερ απτελεσματικές όταν εφαρμόζνται μετά τν τραυματισμό'" αν και υπάρχει μία μελέτη η πία έδειξε ότι η ραχιαία αναισθησία πυ έγινε 5 min μετά τν τραυματισμό ήταν απτελεσματική'1 Σε ανθρώπυς η δι1iθηση της περιχής της τμ1iς με τπικό αναισθητικό πριν την εγχείρηση, είχε μεγαλύτερης διάρκειας δράσης αναλγησία από τ ίδι τ τπικό αναισθητικό πυ χρηγήθηκε μετά την εγχείρηση". Τα απιειδή πυ χρηγύνται συστηματικά, δρυν και πρσυναπτικά, διευκλύνυν την απελευθέρωση νευρδιαβιβαστών και μετασυνωττικά. Πρκαλύν υπερπόλωση των μεμβρανών των πισθίων κεράτων τυ Ν.Μ. Έτσι αναμένεται ότι η χρήγησή τυς εμπδίζει την εκπόλωση, επμένως και την κεντρικ1i ευαισθητπίηση. Πράγματι η κεντρική ευαισθητπίηση εμπδίζεται με μικρ1i δόση μρφίνης όταν χρηγείται πρληπτικά, αν όμως αυτή εγκατασταθεί, απαιτύνται μεγάλες δόσεις μρφίνης για να κατασταλεί1. Όλα αυτά δήγησαν σε μια σειρά από μελέτες για να ελεγχθεί αν, η πρεγχειρητική περιχικ1i αναισθησία ή η πρνάρκωση με πιειδ1i, μπρύν να πρλάβυν (preempt) τν πόν, εμπδίζντας την εγκατάσταση της κεντρικής ευαισθητπίησης. Α pre- Εικόνα 6: Δ"νεργπίηση τυ NMDA υπδχέα από τ γλυταμινικό - είσδς Ca+> ενεργπίηση της συνθετάσης τυ ΝΟ (ΝΟ8) και παραγωγιj ΝΟ απr5 τη L-αργινίνη και μριακr5 ξυγόν παρυσία NaDPH Δ ιάρκεια της κεντρικής ευαισθητπ ίησης Η διάρκεια της κεντρικής ευαισθητπίησης σε πειραματικές μελέτες, φαίνεται ότι εξαρτάται από τ είδς των ερεθισμάτων. Ετσι ερεθισμός των αισθητικών ινών τυ δέρματς με ηλεκτρικό ερέθισμα πυ διαρκεί 20 sec, πρκαλεί κεντρική ευαισθητπίηση πυ διαρκεί αρκετ λεπτά, ενώ ερεθισμός των αισθητικών ινών μυών για 20 sec πρκαλεί κεντρική ευαισθητπίηση διάρκειας πάνω από μία ώρα23. Η κατάσταση όμως είναι διαφρετική σε εγχείρηση γιατί τ ερέθισμα δεν είναι παρδικό. Η κεντρική ευαισθητπίηση μπρεί να πρκληθεί όχι μόν κατά τη διάρκεια της εγχείρησης αλλά και κατά την μετεγχειρητική περίδ από την φλεγμνή και υπεραλγησία πυ υπάρχει στην περιχή τυ τραύματς. Δεν έχει διευκρινισθεί η πσότητα και τ είδς των ερεθισμάτων πυ απαιτύνται για να αρχίσει η κεντρική ευαισθητπίηση, πόσ ακριβώς διαρκεί αυτή και αν περισσότερα ερεθίσματα Θα πρκαλέσυν επιδράσεις μεγαλύτερης διάρκειας. Είναι όμως βέβαι ότι επώδυνα ερεθίσματα μικρής διάρκειας μπρύν να πρκαλέσυν κεντρική

5 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 91 Α Β c ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑτΙΚΗ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΤΡΑΥΜΑτΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΕΥ ΑΙΣΘΗΣΙΑ PRE-EMPτiVE ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΡΑ n ΤΡΑ ΥΜΑ τι2:μοσ ΥΠΕΡΕΥ ΑΙΣΘΗΣΙΑ ΜΕΤΑΤΡΑ ΥΜΑτΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Α n.. ΎΡΑΥΜΑτΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΕΥ ΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΧΉΜΑΤΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ Ρ.Α. Στην εικόνα 7 φαίνεται ένα απλό σχήμα μετατραυματική; υπερευαισθησίας και εφαρμγής αναλγησίας πριν ή μετά τν τραυματισμό. Ο τραυματισμός ξεκινά την κεντρική ευαισθητπίηση στν Ν.Μ. με απτέλεσμα μια υπερευαισθησία η πία διαρκεί περισσότερ από τν τραυματισμό (Α). Η ΡΑ, π.χ. η χρησιμπίηση τπικών αναισθητικών στην περιχή τυ τραύματς θα εμπδίσει την εγκατάσταση υπερευαισθησίας, δεσμεύντας τα ερεθίσματα πυ θα πρκαλέσυν την κεντρική ευαισθητπίηση (Β). Η αναλγησία μετά τν τραυματισμό, θα έχει ελαττωμένη δράση, γιατί έχει ήδη εγκατασταθεί η κεντρική ευαισθητπίηση (Γ). Αυτή είναι η θεωρητικ1ί βάση, πάνω στην πίαν στηρίζνται διάφρες εργασίες πυ ερευνύν την ισχύ της Ρ Α για τν μετεγχειρητικό πόν. Στην πράξη όμως είναι διαφρετικά τα πράγματα. Μετά την εγχείρηση, έχυμε 2 φάσεις ερεθισμάτων. Η πρώτη πρέρχεται από τα ερεθίσματα της τραυματισμένης περιχής την ώρα της εγχείρησης και η δεύτερη είναι απτέλεσμα της φλεγμνώδυς αντίδρασης των τραυματισμένων ιστών, λόγω της πίας απελευθερώννται διάφρες υσίες και γίνεται μετεγχειρητικά, στην περίδ της επύλωσης (εικόνα 8). Η εγχείρηση πρκαλεί επώδυνα ερεθίσματα και κεντρική ευαισθητπίηση όχι μόν κατά την διάρκεια της (1η φάση) αλλά και μετά (2η φάση κεντρικής ευαισθητπίησης) και αυτά είναι απτέλεσμα της φλεγμνώδυς απάντησης των ιστών. Αυτή η 2η φάση συντηρεί την κατάσταση υπερευαισθησίας (Α εικόνα 8). Αν πριν την εγχείρηση γίνει περιχική αναισθησία, αυτή εμπδίζει την 1 η φάση των ερεθισμάτων και πρλαμβάνει την 1η φάση της μετεγχειρητικ1ίς υπερευαισθησίας. Δεν εμπδίζει όμως την κεντρική ευαισθητπίηση της 2ης φάσης πυ είναι απτέλεσμα της φλεγμνώδυς 2ης φάσης. Βέβαια αυτή έχει καλύτερ απτέλεσμα (Β εικόνα 8) από μια απλή μετεγχειρητικ1ί αναλγησία (Γ εικόνα 8). Η καλύτερη πιτικά αναλγησία είναι εκείνη πυ δρα συνεχώς και στην 1 η φάση κατά την διάρκεια της εγχείρησης (πρεγχειρητική περιχική αναισθησία ή πρνάρκωση με πιειδ11) και στην 2η φάση μετεγχειρητικά (π.χ. απιειδή 1l μη στερειδή aντιφλεγμνώδη) (Δ εικόνα 8). Αυτή είναι μια μρφή συνεχύς ΡΑ πυ συνεχώς πρλαμβαίνει την εγκατάσταση της κεντρικής ευαισθητπίησης. Εικc5 ν α 7: Σ χιjμα με τ α τ ραυμα τ ικής υπ ερευαισθησ (ας και εφαρμγιjς α ν αλγησίας π ριν ιj με τ ά τ ν τ ραυμα τ ισμ c5. ευαισθητπίηση, η πία διαρκεί φρές περισσότερ από τη διάρκεια τυ αρχικύ ερεθίσματς10. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ PRE-EMPIVE ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ Η τεχνική της Pre-emptive αναλγησίας είναι πλύ πρόσφατη. Υπάρχυν διάφρες εργασίες πυ έγιναν από τ 1988 και μετά. Αυτές μπρύν να ταξινμηθύν σε 3 κατηγρίες. Στην πρώτη κατηγρία είναι ι εργασίες στις πί-

6 92 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΙΡΙΚΗΣ Α. ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ ΜΕτ Α ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ!η φriαη Β. ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ --εππδυιν ΕΡΕΘΙΣΜΑ ΕΠΩΔΥΝΟ ΕΙΈΘΙΣΜΑ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ Γ. ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ Δ. ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤ Α ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ Α Α Α t t t t ΕΠΩΔ ΥΝΟ ΕΡΕΘΙΣΜΑ ΕΠΩΔ ΥΝΟ ΕΡΕΘΙΣΜΑ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ Εικι5να f!: Σχιjμα τ π[ δε(χνει γιατ( μια απλιj J>A, μπρεί να ε[ναι ανεπαρκής στην αντιμετύπιση τυ μετεγχειρητικύ πr5νυ. ες συγκρίννται 2 μάδες ασθενών στις πίες στην μία μάδα γίνεται πρεγχειρητικ1i χρ1iγψ1η αναλγησίας ενώ στην άλλη μάδα δεν χρηγείται αναλγησία (πίνακας 1). Στη δεύτερη κατηγρία, η αναλγησία γίνεται στη μια μάδα ασθενών πρεγχειρητικά και στην άλλη μάδα μετεγχειρητικά (πίνακας 2). Στην τρίτη κατηγρία γίνεται συνεχής χρ1iγηση αναλγητικών, τα πία αρχίζυν πρεγχειρητικά (πίνακας 3). Τα φάρμακα πυ χρησιμπιύ- ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗτΙΚΗ ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΚΑΜΜΙΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Α. Τπική διήθηση με τπικά αναισθητικά 1. Σε αμυγδαλεκτμές"' 2. Σε βυβωνκ1iλη " 3. Σε ρθπεδικές επεμβάσεις'' Β. Υπαραχνειδής χρήγηση τπικών αναισθητικών 1. Σε βυβωνκ1iλη ' 7 2. Σε ρθπεδικές επεμβάσεις'" Γ. Χρήγηση πιειδών σαν πρνάρκωση 1. Σε ρθπεδικές επεμβάσεις' ' 2. Σε εγχειρήσεις για κ1iλη '" μεσσπνδυλίυ δίσκυ Δ. Συστηματική χρήγηση NSAIDS 1. Σε δντιατρικές επεμβάσειξ Σε βυβωνκ1iλη" Ε. Συνδυασμί θεραπειών 1. Τπική δι1iθηση τραύματς και επισκληρίδις χρήγηση τπικύ αναισθητικύ και μρφίνης σε επεμβάσεις άνω κιλίας11 2. Μρφίνη iv, ινδμεθακίνη από τ ρθό και τπικ1i διήθηση σε θωρακτμές'4. 3. Τπική δι1iθηση και υπαραχνειδ1iς χρ1iγηση λιδκα'ίνης σε βυβωνκήλη". Πίνακας Ι

7 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 93 ΠΡΟ ΕΓΧΕΙΡΗτΙΚΉ ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΊΙΚΗ ΧΟΡΉΓΗΣΗ Α. Τπική διήθηση με τπικά αναισθητικά Ι. Σε βuβωνκ1ίλη "'" Β. Ενδρραχιαία χρήγηση τπικών αναισθητικών 1. Σε εγχειρ1ίσεις ciνω κιλίας ' 2. Σε εγχειρ1ίσεις κciτω κιλίας1'' 3. Σε βυβωνκ11λη και ρχε:;τηξία σε :;ταιδιci"' 4. Σε θωρακτμέ;"' Π[να;ωc; 2 νται είναι τπικci αναισθητικci, πιειδ1j, μη στερειδ1j αντιφλεγμνcδδη. Αυτci τα φciρμακα χρηγύνται τ:τικύ. επισκληριδίως, υπαραχνειδcός 1l συστηματικά. μ6να τι'; ή σε συνδυασμ6. Η εκτίμηση των απτελεσμciτων στις εργασίες αυτέ; γίνεται με την V AS (visual aωιlogue scale ). με την συνλι;j δ6ση τυ αναλγητικύ μετεγχειρητικι1 χω με τν χρ6ν πυ μεσλαβεί μέχρι τηνπρώτη απαίτηση για αναλγησία. Αναφέρεται 6τι αρκετές ωτ6 τι; εργασίες αυτές δεν έχυν γίνει με σωστ6 σχεδιασμ61''. Αυτές απδεικνύυν ότι μία αναλγητικ11 παρέμβαση πριν την εγχείρηση, είναι πι απτελεσματικ1j απ6 καμμία παρέμβαση και αυτό σημαίνει 6τι είναι καλ1i η Ρ Ν"''"'. Βέβαια ένα τέτι πρωτ6κλλ, δείχνει 6τι αυηί η παρέμβαση είναι καλ1l, αλλci δεν απδεικνύει αν υπερτερεί 1l 6χι απ6 κciπια άλλη. Ο σωστός σχεδιασμ6ς γίνεται σύμφωνα με αυτόν πυ περιγράφεται στην εικόνα 8. Ακ6μη συγχέεται η λικ1ί αναλγησία (total aωιglesia) πυ γίνεται με σύγχρν χρήγηση τριών ειδcόν αvαλγητικcίjν (;τιειδcδv, τπικcίjν αναισθητικών και NSAIDs) με την Ρ Α. Η διαφρά τυς είναι χρόνς εφαρμγ1jς (timing) και πρέπει να συγκριθεί η επέμβαση '(tα αναλγησία πυ '(ίνεται πριν και μετά την έναρξη τι' επcόδt'νυ ερεθίσματς. Τέλς υ:τάρχει λάθς στην εκτίμηση των απτελεσμάτων. Στι; δι(ιφρε; εργασίες εκτιμciται χρ6νς για πρώτη αναλγησία (τfα) (τime first an<ιlgesia) μετά απ6 διάφρε; αναλγητικές παρεμβάσεις (πρνciρκωση με aπιειδή, α;τκλεισμ6ς με τ:τικci αναισθητικcι ή και τα δύ) πίς βρίσκεται αυξημένς. Αυηj η εκτίμηση 6μως δεν είναι επαρκ1iς, '(tατί μπρεί να εμφανισθεί π6νς αφύ περάσει η δρcιση των αναλγητικcίjν. Τ σωστό είναι να εκτιμηθύν ι συνλικές αναλγητικές απαιτήσεις μcιλλν παρcι η TFA. ΣΥΝΕΧΗΣ ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΑΝΑΛΓΗτΙΚΩΝ ΜΕ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΊΙΚΗ ΧΟΡΉΓΗΣΗ Α. Τπική διήθηση με τπικά αναισθητικά 1. Σε aρθρπλαστικές γ6νατξ Β. Συστηματική χρήγηση πιειδών 1. Fentanyl στ δέρμα (patcl1) σε κιλιακές υστερεκτμές"' και σε ύλλες γυναικλγικές επεμβάσεις"" Γ. Συστηματική χρήγηση NSAIDS 1. Πιρξικάμης σε αρθρωτλαστικές ισχίυ"' 2. Ινδμεθακίνης σε υστερεκτμ1(' '1 δ θ θ δ β Γ"' -1. Ιν με ακινης σε ρ πε ικες επεμ ασεις 4. Ινδμεθακίνης σε επεμβciσεις στην ΣΣ'' 5. Ibuprofen σε γuναικλγικι:'ς επεμβάσεις"" Δ. Συνδυασμί αναλγησίας Πίνακας 3 1. Επισκληρίδις χρ1ίγηση βυ;τιβακαίνης και διαμρφίνης σε επεμβάσεις κιλίας '11 2. Επισκληρίδις χρ1jγηση βυ:;τιβακα ίνης και μρφίνης σε επεμβάσεις <Ίνω κιλίας" 3. Πιρξικάμη, βυπι[)ακαίνη και μρφίνη σε επεμβάσεις στ ρθ6" Εκτίμηση των απτελεσμάτων των εργασιών Η πρεγχειρητική περιχική αναισθησία η πία γίνεται με νε.υρικ6 απκλεισμ6 1l με τπικ1ί δι1iθηση, πρκαλεί αναλγησία, πυ διrιρχεί ;τερισσ6τερ απ6 την συν1iθη διάρκεια τυ νευρικύ απκλεισμύ. Σε σχέση με τις μάδες πυ δεν π1jραν καθ6λυ περιχικ1j αναισθησία (η αναισθησία έγινε σ' αυτές με εισπνε6μενα αναισθητικά) παρατηρ1iθηκε λιγότερς π6νς και χρειάσθηκαν μικρότερες πσ6τητες αναλγητικών μετεγχειρητικcι και σε αμυγδαλεκτμές2'' και σε ρθ;τεδικές επεμβcισει; και σε βυβωνκιjλες". Η τπικ1j δι1jθηση με τπικ6 αναισθητικ6 πριν την τμή 1j είχε καλύτερα απτελέσματα σε σχέση με την τπικ1ί διήθηση :τί' έγινε μετά την τo ni"' (ελαττώθηκε η συνλικ1j δ6ση αναλγησίας και αυξ1jθηκε χρ6νς πυ ζηηiθηκε η ;τρcότη αναλγησία) 1l είχε τυλάχιστν την ίδια επίδραση'7 ;τιθαν<:!j; γιατί και ι δύ μάδες διεγχειρητικcι έπαιρναν Fent<ιnyl και είχαν :;τλίi λίγ πόν μετεγχειρητικcι και επμένως δεν υπ1ίρχε διαφρcι μεταξύ τυς. Η τπικ1j δι1iθηση νευρικcδν δών είναι πι απτελεσμα ΠΚ1l στην ελcιττωση τυ μετεγχειρητικύ π6νυ σε σχέση με την υπαραχνειδ1i 1j επισκληρίδι χρ1iγηση τπικcίjν αναισθητικών''. Η τπικ1ί δι1jθηση με τπικά αναισθητικά δεν έχει επίδραση στη μεταβλι,ί stress απcιντηση, ίσως γιατί δεν απκλείει πλήρως τις νευρι ές ίνες στυς τραυματισμέ-

8 94 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ νυς ισrύς. Η μικρής διάρκειας επισκληρίδις ή η υπαραχνειδής αναισθησία δεν εμπδίζει τν μετεγχειρητικό πόν. Πρέπει να συμπληρώνεται είτε με τπική δι1ίθηση πριν την τμή, ή με χρήγηση απιειδών σαν πρνάρκωση. 13 Όταν γίνεται τπική δι1ίθηση με τπικό αναισθητικό πρεγχειρητικά, η αναλγησία φείλεται σε παρεμπόδιση και της περιφερικής και της κεντρικής ευαισθητπίηση ξ'. Τα τπικά αναισθητικά τύπυ αμιδίων δρυν με 2 τρόπυς: α) πρκαλύν νευρικό απκλεισμό και β) έχυν aντιφλεγμνώδη δράση μεγάλης διάρκειας54 Η πρεγχειρητική χρήγηση πιειδών είτε σαν πρνάρκωση2' 30 είτε επισκληριδίως41 δείχνει ότι τα απιειδή μπρύν να εμπδίσυν την κεντρική ευαισθητπίηση και να πρκαλέσυν ΡΑ, αλλά πρέπει να εκτιμηθεί τ άριστ όσν αφρά τ φάρμακ, τη δόση, την δό και τ χρόν χρήγησης. Αυτά εμπδίζυν την κεντρικ1ί και περιφερική ευαισθητπίηση 55 Σε άλλες εργασίες δεν βρέθηκε διαφρά στις αναλγητικές απαιτήσεις σε δύ μάδες ασθενών πυ π1ίραν επισκληριδίως βυπιβακα'ίνη και μρφίνη πριν και μετά την εγχείρηση'" "'. Δεν είχε σημασία δηλαδή χρόνς χρήγησης (τiming). Ίσως δεν καταργήθηκε η κεντρικ1ί ευαισθητπίηση από ανεπαρκή απκλεισμό ερεθισμάτων3χ. Η χρήγηση μικρής δόσης μρφίνης i.v. (10 mg) πριν την εγχειρητική τμή, εμπδίζει την κεντρική ευαισθητπίηση κατά την εγχείρηση, ελαττώνει τν μετεγχειρητικό πόν, τις αναλγητικές απαιτήσεις και την δευτερπαθή υπεραλγησία, καλύτερα από την ίδια δόση πυ δίδεται μετεγχειρητικά. Ακόμη η χρήγηση Fentanyl επισκληριδίως πριν την τμ1ί, είχε καλύτερα απτελέσματα, από την ίδια δόση πυ δόθηκε 15 min μετά την τμή41 Η πρεγχειρητική χρήγηση NSAIDS ελαττώνει τν μετεγχειρητικό πόν σε εγχειρήσεις κιλίας4'' και σε λαπαρσκπικές επεμβάσειξ. Αυτά εμπδίζυν και την περιφερική και την κεντρική ευαισθητπίηση". Ο συν δ υασμός δ ιαφόρων αναλγητικών θεραπειών όπως τπικ1ί διήθηση, επισκληρίδις χρήγηση τπικών αναισθητικών και πιειδcδν, η συσrηματική χρήγηση απιειδών, NSAIDS, πρκαλύν ικανπιητική μετεγχειρητική αναλγησία σε σχέση με τις μάδες πυ δεν πήραν3ό Πρέπει όμως να υπλγίζυμε και τυς κινδύνυς ανεπιθυμήτων ενεργειών από την χρήση συνδυασμένων θεραπειών. Βρέθηκε ότι η κεταμίνη (aνταγωνιστής των NMDA υπδχέων) και τ Fentanyl πριν την τμ1ί, ελαττώνυν την μετεγχειρητική υπαραλγησία'''. Η κεντρική ευαισθητπίηση εμπδίζεται με όλα τα πραναφερθέντα φάρμακα, όχι όμως και με τα εισπνεόμενα αναισθητικά, όπωςισφλυράνι, αλθάνι, ενφλυράνι"0, μεθξυφλυράνιω. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει η MAC-FAC ' '2 (αναισθητικό επίπεδ πυ απαιτείται Αναλγησία t ΠΕΙΡΑΜΑτΙΚΉ ΟΜΑΔΑ ----ι Placebo Εγχείρηση Μετρήσεις απτελεσμάτων Placebo Αναλγησία ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ Εικόνα 9. Πρωτόκλλ για έλεγχ της PAv για να εμπδισθεί η μετατραυματική διευκόλυνση) να ξεπεράσει τ MAC-BAR"2 (αναισθητικό επίπεδ πυ καταστέλλνται ι απαιτήσεις από τ ΑΝΣ) και αυτό δεν μπρεί να επιτευχθεί μόν με τα εισπνεόμενα, ενώ επιτυγχάνεται με την πρεγχειρητική χρήγηση πιειδών " 2. Εκτίμηση της Pre-emptive αναλγησίας Οι εργασίες πυ υπάρχυν μέχρι τώρα δεν ξεκαθαρίζυν αν πράγματι αυτή είναι καλή τεχνική και αν έχει πλενεκτήματα στν ήδη εγκατεσrημέν πόν αν και υπάρχυν ενδείξεις ότι αυτό είναι πιθανόν. Με την ΡΑ, εμπδίζεται η κεντρική ευαισθητπίηση, χωρίς να επηρεάζνται ι μηχανισμί τυ φυσιλγικύ πόνυ. Έτσι ι άρρωστι δενέχυν πλήρη αναλγησία και μπρύν να αναγνωρισθύν εύκλα ι επιπλκέςτης εγχείρησης, πράγμα πυ δεν γίνεται με την συνεχή επισκληρίδι τεχνική"ό Η αναλγητική αυτή τεχνική είναι γενικά εκλυσrική έχει όμως κινδύνυς, όπως αιμρραγία από τ ΓΕΣ με τα NSAIDS, αναπνευσrική κατασrλ1ί με τα απιειδή, υπόταση με τα τπικά αναισθητικά καθώς και βλάβη των νεύρων ή νευρτξικότητα64 Με τυς εξής τρόπυς ελαττώννται ι κίνδυνι και αυξάνεται η αναλγησία. 1. Με τη χρησιμπίηση συνδυασμύ διαφόρων αναλγητικών (τπικά αναισθητικά, απιειδή, NSAIDS ) πυ δρυν σε διαφρετικές περιχές, ώσrε να πρκαλείται μια ισρρπημένη αναλγησία 52 (balanced analgesia). 2. Με την χρησιμπίηση αναλγητικών πυ δρυν συνεργικά (έχυν καλύτερη δράση όταν χρηγύνται συγχρόνως, παρά χωριστά) π.χ. τπικών αναισθητικών και πιειδών"5, βυπιβακα'ίνη μαζί με κεταμίνη"", μρφίνη και ketorolac " 7 Με την κατανόηση των μηχανισμών τυ πόνυ ανίγνται νέες δυνατότητεςγια την ΡΑ. Αναφέρθηκε ότι η κεντρική ευαισθητπίηση γίνεται, επειδή ενεργπιύνται ι NMDA υπδχείς στν Ν. Μυελό1Ό Έτσι ένα είδς

9 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 95 ΡΑ θα είναι: Η χρ1ίση (Α) ανταγωνιστών των NMDA υπδχέων και πράγματι αυτό διαπιστώθηκε πειραματικά1ό Αυτί εμπδίζυν την κεντρικ1ί ευαισθητπίηση και την ελαττώνυν αν έχει ήδη εγκατασταθεί1ό Δυστυχώς τέτιι ανταγωνιστές στν άνθρωπ έχυν ψυχτρόπα δράση. Ο μόνς aνταγωνιστής τυ NMDA υπδχέων πυ χρησιμπιείται σε ανθρώπυς είναι η κεταμίνη, η πία έχει βραδεία δράση και δυσάρεστες επιδράσεις. Η επισκληρίδις χρήγηση κεταμίνης πρκαλεί παρατεταμένη αναλγησία " ''. Στόχς είναι να βρεθύν, ανταγωνιστές των NMDA υπδχέων χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες, πυ να χρηγύνται επισκληριδίως και να μην έχυν συστηματικές επιδράσεις. Ο ανταγωνισηiς των NMDA υπδχέων CPP (3- [2-carboxy piperazin ye] propyl-ι -phoshonic ξύ), έχει χρησιμπιηθεί πειραματικά για αναλγησία"". (Β) Η χρήση ανταγωνιστών των υπδχέων των νευρπεπτιδίων. (Γ) Αναλγητική δράση έχει και η χρήγηση μεγάλων δόσεων Mg++ πυ απκλείει τυς NMDA υπδχείς. ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΑΤΑ Ο μετεγχειρητικός πόνς είναι μια δυσάρεστη εμπειρία πυ έχει πλλες ανεπιθύμητες επιδράσεις. Η πρόληψη τυ πόνυ πρέπει να είναι ένας από τυς στόχυς της περιεγχειρητικής φρντίδας. Για να εμπδισθεί εγχειρητικά η παθλγική υπερευαισθησία και να έχυμε επαρκ1ί αναλγησία, πρέπει να εμπδίσυμε ή να ελαττώσυμε την ενεργπίηση των κεντρικών νευρώνων, από τ πλήθς των ερεθισμάτων της εγχείρησης, πυ μπρύν να πρκαλέσυν κεντρικ1ί ευαισθητπίηση, ακόμη και αν αυτή έχει εμπδισθεί στην εγχείρηση. Τ ιδεώδες θα ήταν, όλι άρρωστι μετεγχειρητικώς να εμφανίζυν ελάχιστη δυσπραγία και αυτό είναι δυνατόν να επιτευχθεί. Η ΡΑ μπρεί να έχει παρατεταμένη επίδραση, μεγαλύτερη από την απλή αναλγητική δράση των φαρμάκων. Η πρεγχειρητική χρ1ίγηση αναλγητικών μπρεί να πρκαλέσει αναλγησία μεγάλης διάρκειας πυ δυνατόν να φθάσει τις 7-10 ημέρες μετεγχειρητικά71 Για να είναι πλύ απτελεσματική η ΡΑ, μπρεί να χρειασθεί να γίνει, μέχρι να σταματήσει η γένεση ερεθισμάτων, τα πία δυνητικά μπρύν να ξαναξεκινήσυν μια κεντρική ευαισθητπίηση, σαν απτέλεσμα μιας φυσιλγικής επύλωσης. Έτσι τ καλύτερ σχήμα αντιμετώπισης τυ πόνυ είναι εκείν πυ εφαρμόζεται πρεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά για να πρλάβει την εγκατάσταση της κεντρικής ευαισθητπίησης και μετά την εγχείρηση. Ο στόχς μιας τέτιας θεραπείας είναι, να ελαττωθεί η δυσφρία τυ ασθενύς αφ' ενός, αφ' ετέρυ όμως να μην επηρεασθύν ι φυσιλγικί αισθητικί μηχανισμί τυ πόνυ, ώστε αυτί να συνεχίσυν να λειτυργύν σαν πρώιμ πρειδπιητικό σημεί. Η pre-emptiνe αναλγησία μπρεί να γίνει στην περιφέρεια, κατά μήκς των αισθητικών νεύρων και σε κεντρικύς νευρώνες, χρησιμπιώντας πιειδ1ί, τπικά αναισθητικά, NSAIDS μόνα ή σε συνδυασμό συνεχώς ή διακεκμένα. Μπρύν να εφαρμσθύν διαφρα σχήματα, σε διάφρυς χρόνυς σε σχέση με την εγχείρηση. Τα αναλγητικά φάρμακα χρηγύνται σε τέτια δόση και για τόσ χρνικό διάστημα μέχρις ότυ άρρωστς δηλώσει ότι αισθάνεται άνετα71 Τ σημαντικό με την ΡΑ στην αντιμετώπιση τυ πόνυ είναι ότι χρησιμπιύμε γνωστές τεχνικές αλλά αλλάζυμε τν χρόν και την διάρκεια πυ τις εφαρμόζυμε. Τ ερώτημα βέβαια πυ παραμένει είναι αν η ΡΑ έχει θέση σε κάθε πόν ή περιρίζεται μόν στν μετεγχειρητικό. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. McQuay HJ. Do pre-emptiνe treatments provide better pain control? Highlights in Regional Anaesthesia and pain therapy Woolf CJ. Eνidence for a central component of postinjury pain l1ypersensitivity. Nature : Dickenson ΑΗ, Sulliνan AF. Subcutaneoιιs formalininduced activity of dorsal horn neurones in the rat: differential response to an intrathecal opiate administered pre or post formalin. Pain 1987: 30: Selzez Ζ, Beilin ΒΖ, Ginzburg R, Paran Υ, Shimko Τ The role of injury discharge in the induction of neιιropathetic pain behavior in rats. Pain 1991; 46: Mc Quay HJ, Dickenson ΑΗ. Implications of nerνous system plasticity for pain management. Anaesthesia : Lavies Ν, Hart L, Roιιsefell Β, Runcimann W. Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to post operatiνe opioid analgesisa: stage 1 of a longitudinal study of postoperative pain. Pain 1992; 48: Κιιhη Α, Cooke Κ, Collins Μ, et al. Perceptions of pain relief after sιιrgery. Br. Med. J : Wheathley Rl, Madej ΤΗ, Jackson IJB, Hιιnter D. The first year's experience of an acute pain serνice. Br J. Anaesth. 1991; 67: Woolf CJ. Recent advances in the pathophysiology of acιιte pain. British Joιιrnal of Anaesthesia

10 96 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΊΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Woolf J C, Chong Mun-Seug. Pre-enψtive analgesia Treating postoeprative Pain by preventing the establishment of Central Sensitization. Anesth Analg. 1993; 77: Dal11 JB, Kel1let Η. Non-steroidal anti-inflammatory dnιgs: rationale for use in severe post-operative pain Br J. Anaesthesia 1991; 66: Vallbo ΑΒ, Olsson ΚΑ, Westberg K-G, Clark FJ. Microstimulation of single tactile afferents from the human l1and: sensory attributes related to unit type and properties of receptive fields. Brain 1987; 107: Cook AJ, Woolf CJ, Wall PD, McMahon SB. Dynamic receptive field plasticity in rat spinal cord dorsal horn following C-primary afferent inputs. Nature : Hylden JLK, Nahim RL, Traub AJ, Dubner R. Expansion of receptive fields of spinal lamina Ι projection neurous in rnts with unilateral adjuvantinduced inflammation. The contribution of dorsal horn mechanism. Pain 1989; 37: ιs. Nagy Ι, Maggi CA, Dπιy Α, et al. The role of neuro kinin and N-methyl-D-aspartate- receptors in synaptic transmision. 16. Meller ST, Gebhart GF, Nitric oxide (ΝΟ) and nociceptive processing in the spinal cord. Pain : Cl1en L, Huang L-ΥΜ. Protein kinase C reduces Mg' block of NMDA-receptor channels as a mechanism of modulation. Nature 1992; 356: Woolf CJ. Thompon SWN. The induction and maintenance of central sensitization is dependet on N methiyl-d-aspartic acid receptor activation: implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity st<ιtes. Pain 1990: McQιιay Η.. Τ. Pre-emptive analgesia. Editorial. Br. Journcιl of Anaesthesia Coderre TJ, Vaccarino AL, Melzack R. Central nervous system plasticity in the tonic pain response to subcutaneous formalin in.iection. Brain Resecιrch : Coderre TJ, Me1jιιck R. Cutιιneous hypeπιlgesia: contribution of tl1e perip\1eπιl and centπιl nervous systems to the increase in pain sensitivity after injury. Brain Research 1987; 404: Dahl J.B., Kehlet Η. The value of pree111ptive analgesia in the treatment of postoperative pain. British Journcιl of An<ιesthesiιι 1993; 70: Woolf CJ, Wall PD. τl1e relative effitiveness of C pri111ary afferent bibres of different origins in evoking a prolonged facilitation of the flexor reflex ίη the rcιt. J Neurosci 1986: 6: Hutchison GL, Crofts SL, Gray IG Preoperative piroxicam for postoperative analgesia ίη dental surgery Br. J. Anaesth : Mc Glew IG, Angliss DB, Gee GJ, RutherfordA, Wood ΑΤ Α comparison of rectal indomethacin with placebo for pain relief following spinal Surgery. Anaesthesia and Intensive Care 1991; 19: Jebeles JA, Reilly JS, Gutierrez JF, Bradley ΕΙ Κissin Ι. The effect of pre-incisional infiltration of tonsils with bupivacaine on the pain following tonsillectomy under general anesthesia. Pain : Tverskoy Μ, Cozacor C, Ayache Μ et al. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy witl1 different types of anaesthesia. Anesth. 1990; 70: McQuay HJ, Caro\1 D, Moore RA. Postoperative orthopaedic pain the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 1988; 33: Hecιrd SO, Edwards WT, Ferar D, et al. Analgesic effects of intraarticular bupivacaine or morphine after artroscopic knee surgery: a randomized porspective doubleblind study. Anesth Analg. 1992; 74: Κiss J. Κillan Μ. Does opiate premedication influence postopercιtive analgesia? Α prospective study. Ρcιίη : Ca111pbell WI, Kendrick R. Intravenous diclofenac sodium. Does its administration before operations suppress postoperative pain. Anaestl1esia 1990; 45: Dueholm S, Forrest Μ, Hyorts N-S, Lerigh Ε. Pain relief followign herniotomy: a double-blind randomized comparison between naproxen and placebo. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: Mogensen Τ, Bartholdy J, Sperling Κ et al. Preperative infiltration of the incisiona\ area enhances postoperative analgesia to a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regi111e after upper abdominal surgery. Reg. Anesth. 1992; 17 (35 suppl.): Kavanagh Β, Katz J, Sandler Α, et al. Is postoperative pain reduced by preoperative multi-111odal nociceptive blockade? Α rando111ized, double-blind, placebo controlled study. Can J Anesth 1992: 39: Α Bugedo GJ, Carcan1o CR, Mertens RA et al. Preoperative percutaneous ilioguinal and iliohypogastric nerve block with 0,5% bupivacaine for postherniorhaphy pain management ίη adults. Reg. Anaesth. 1990; 15: Ejlersen Ε, Andersen ΗΒ, Eliasen Κ, Mogensen Τ. Α co111parison between preincisional and postinicisional lidocaine infiltration and postoeprative pain Anest. Analg. 1992; 74: Dierking GW, Dahl JB, Kanstrup J et al. Effect of pre

11 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΙΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 97 vs postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorrhaphy Br J. Anaestl ; 68: Dahl J, Hanse11 Β, Hjorts Ν, Erichsen C, Moniche S Kehlet Η. Inflιιence of timing on the effect of continuous extradural cι11algesia vvith bιιpivacaine <ιnd morphi11e after m<ιjor abdomi11al surgery. A11aestl ; 69: Pryle Β, Vanner R, Enriquez Ν, Reynolds F. Ccιn preemptive luωb<ιr epidural blockade redιιce postoperative pain following lower ιιbdominal Surgery'J Anaesthesia Vol Rice LJ, Pudimat ΜΑ, Hannallah RS. Tiωi11g of caιιd<ιl block placeωent in reliιtion to sιιrgery doe.ς not affect duratio11 of postoperative analgesic in pediatric aωbulatory patients. Ca11 J. Anestl ; 37: Katz J, Kavanagl1 ΒΡ, Sandler ΑΝ et al. Preωptive a11algesia: Clinical evidence of 11europlasticity co11tributi11g to postoperative pai11. Anesthesiology 1992; 77: Edwcιrds ND, Wrigl1t ΕΜ. Continuoιιs low-dose 3-innerve blockade for postoperative pain relief. 43. Sandler ΑΝ, Baxter AD, Normcι11 Ρ, et ιιl. Double blincl placebo-co11trolled trial of tπιnsclerω<ιl fe11tιιnyl for post-l1ysterectoωy analgesia. AnestlΊesiology 1991: 75: Α Sevcιrino FB, Naulty JS, Sinatra RS et ;ιl. τhe effichc) of two doses of tra11sderωιιl fentιωyl ιιs ιιsscssed l))' IV PCA morphine for postoperative an<ιlgesin tόllo\\i11g i11tra-ιιbdominιιl gynecologiccιl sιιrgeιγ Anestl1esiolog) 1991; 75: Α Serpell MG, Thomso11 MF. Compariso11 of piroxicaω with placebo in the 111ίtnage111ent of pain nfter total hip replaceωe11t. Br J. Anaesth 1989; 63: Engel C, Lund Β, Kristensen S, et nl. Indo111etl1acin <ιs a11 analgesic after hysterectoωy. Acta Anaesthesiol Sca11d 1989; 33: Taivai11e11 Τ, Hiller Α, Rosenberg ΡΗ. Neuvone11 Ρ. The effect of continuous intrcιvenous indomethacin infιιsio bleeding tiωe and postoperative pain in patients undergoing emergency sιιrgery of the lower extere111ittes. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: Nissen J, Jensen ΚΑ, Ohstroω JK. Indomethacin in the ωanageωent of postoperative pain. Br. J. Anesth 1992: 69: Owen J, Glavi11 RJ, Sl1aw ΝΑ. Ibιιprofe11 in the ω<ιnagement of postoperιιtive pain. Br. J. A11aestl1 1986: 58: Lee Α, Simpson D. Wl1itfield Α, Scott DB. Postoperative <t11algesia by co11tinιιoιιs extrιιdιιr<ιl infusion of bιιpivicai11e and cli<ιmorphine. Br. J Anesth 1988: 60: Scott ΝΒ, Mogensen Τ, Bilger D et cιl. Conti11uoιιs thoracic extradιιral 0,5% bιιpivicaine witl1 or \Vithoιιt morphine: effect on qιιality of blockade, lιι11g fιιnction and the sιιrgiccιl stress response. Br. J. Anaesth 1989; 62: Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, et al. Preventio11 of postoperative pcιin by balanced analgesia Br J. Anaesth 1990; 64: Johansso11 Β, Glise Η., Hallerbiick Β, Dalman Ρ, Kristoffersson Α. Preoperative local infiltration vvitl1 Ropivacaine for postoperntive Pain Relief after cholecystectomy. Anesth. Analg 1994; 78: Mc Gregor RR. τl1or11er RE. Wrigl1t DM. Lidoccιi11e inhibits grn11ιιlocyte adhercnces and prevents delivery to infln111matory sites. Blood 1980; 56: Stein C, Co111isel Κ, Haimer ΙΕ, et nl. Analgetic effect of i11traarticular morphi11e after arthroscopic k11ee sιιrgery. Ν. E11gl. J Med 199 1; 325: Richmond C, Broιιbey LM, Woolf CJ. Preoperative ωorphine pre-empts postoperative pain. La11cet 1993 vol 342 July Rosenblιιω Μ, Weller RS, Conard PL, et al. Ibιιprofe11 pωvides lo11ger lasting <ι11algesia thcιn fe11tanyl cιfter l<ψιroscopic surgery. A11aesth Analg. 1991; 73: Malmgrem ΑΒ, Yaksh TL, Hyperalgesin 111ediaded by spi11al glιιtn111ate or substιι11ce Ρ receptor blocked by spinal C)'Clooxygencιse inhibition. Scie11ce 1992; 257: Tνerskoy Μ. ΟΖ Υ, lsnkso11 Α, et al. Pre-eωptive effect of Fentanχl <t11d ketaωine 011 postoperative pnin and \\Όund 11ypernlgesin. A11estl1. Analg. 1994; 78: Pearce RA, Stri11ger JL, Rothman EW. Effect of volatile n11esthetics on sy11aptic transmission in the rat l1ippocampιιs. A11esthesiology 71: M<ιciver ΜΒ, Τιιιιck DL, Kendig JJ: Ge11eral anesthetic modificcιtion of synιιptic fιιcilitation a11d long-terω pote11tiatio11 in hippocampιιs. Br. J. A11cιesth, : Abrn111 S., Yaksh τ. Morphine bιιt 1101 i11halatio11 Anesthesia, blocks Post-injury facilitation. Anesthesiology 78: Cullen Μ. Staren ED. El-Ga11zouri Α et al. Continuous epidural i11fusion for nncιlgesia after major abdominal operatio11s. Α ra11doωized, prospective doιιble-blind study. Surgery 1985; 98 (4): Champers W Α. Editorial Peripl1ernl 11erve daωage and regional ancιesthesia. Br. J. Aωιesth 1992; 69: Hjortso N-C, Lu11d C, Mogensen Τ et al. Epidural ωorphine impωves pai11 relief and maintai11s sensory a11algesia during continιιous epidural bupiviccιine after abdoωincιl surgery. Ancιesth A11alg. 1986; 85: Nnquib Μ, Shcιrif ΑΜΥ, Seraj Μ, et al. Ketami11e for

12 98 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ caudal analgesia in childen: comparison with caudal bupivicaine Br.J. Anaesth 1991; 67: Burns JW, Aitken ΗΑ, Bullingham RES, et al. Doubleblind comparison of the morphine sparing effect. of continous and intermittend i.m administration of ketorolac Br. J. Anaesth 1991; 67: Godhr τ. Jr, Kristensen JD. The NMDA receptor antagonist CPP abolishes neurogenic "wind-up pain" after intrathecal administration in humans. Reg. Anesth 1992; 17 (Suppl 35)/ Kristensen JD, Svensson Β, Gordh Τ. The NMDA receptor antagonist 3-[2-carbo:xy piperazin-4-yl] propyl- 1-phosphonic axid [CPP]. An experimental antinociceptive and neurotoxicological study. Regional Anaesthesia 1992; 17: Wilder Smith Ο, Hoffmann Α, Borgeat Α, Rifat Α. Fentanyl or magnesium analgesic supplementation of anesthesia: effect on postoperative anaglesic requirements. Anesthesiology 1992; 77: Α Bridenbaugh Ρ. Preemptive Analgesia - Is it clinically Relevant. Anesth Analg 1994;