ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΟΝΙΚΟ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΚΩΜΑ

Transcript

1 ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΟΝΙΚΟ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΚΩΜΑ ΖΗΣΗΣ ΚΟΝΤΟΝΙΝΑΣ MD, PhD ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ. Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικού κέντρου Α Προπ. Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ.

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων στην παρούσα ομιλία

3 ΟΡΙΣΜΟΣ- ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ 1957 Πρώτη τεκμηριωμένη περιγραφή από τους Saments και Schwartz. Μεγάλη αύξηση της ΩΠ του πλάσματος Oξεία επιπλοκή του ΣΔ, που χαρακτηρίζεται από σχετική παρά απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης, εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία, μεγάλη αύξηση της ΩΠ του πλάσματος και ελάχιστη ή μηδαμινή κέτωση ΚΡΙΤΗΡΙΑ: 1)Σάκχαρο αίματος >600mg/dl 2)ΩΠ πλάσματος >330mOsm/Kg H 2 O 3)Έλλειψη κέτωσης ή ελάχιστη(+ ή ++ οξόνη) 18-35% των περιπτώσεωνυμκυκ αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ΣΔ2. Σπάνια σε ΣΔ1 και παιδιά(10%)

4 ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΗ ΜΗ ΚΕΤΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα και διαταραχές της συνείδησης. 15% των ασθενών σε κώμα ADA-1998 ορισμός ΥΜΚΚ: 1)Υπεργλυκαιμία>400mg/dl 2)ΩΠ>315mOsm/kg H 2 O 3)Διαταραχές της συνείδησης

5 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Πιο συχνή από την ΔΚΟ κατά 20%(17,5/ vs 14/100000) Μέση ηλικία εμφάνισης έτη, Θ>Α Θνητότητα 10-40% (>ΔΚΟ) Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η μεγάλη ηλικία, η τιμή της ΩΠ πλάσματος, η υπερνατριαιμία και οι συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις

6 Σύγκριση ΔΚΟ - ΥΜΚΚ ΔΚΟ ΔΥΚ Ήπια Μέτρια Σοβαρή Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) [mmol/l] >250 [13,9] >250 >250 >600 [33,3] Αρτηριακό ph 7,25 ως 7,30 7,00 ως 7,24 <7,00 >7,30 Διττανθρακικά ορού (meq/l) Κετονικά σώματα ορού ή ούρων Δραστική ωσμωτικότητα ορού (mosm/kg) 15 ως ως 15 <10 >15 Παρουσία Παρουσία Παρουσία Ελάχιστα ή απόντα Ποικίλει Ποικίλει Ποικίλει >320 Χάσμα ανιόντων >10 >12 >12 Ποικίλει Διανοητική κατάσταση Εγρήγορση Υπνηλία, νωθρότητα Λήθαργος, κώμα Λήθαργος, κώμα

7 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Λοιμώξεις (ουρολοίμωξη, πνευμονία, σήψη) Συνυπάρχουσες νόσοι (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σύνδρομο Cushing, υπερθερμία, υποθερμία, παγκρεατίτιδα, θρόμβωση μεσεντέριας φλέβας, πνευμονική εμβολή, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρά εγκαύματα, θυρεοτοξίκωση, όγκοι που παράγουν ACTH) Εγκαύματα Φάρμακα (διουρητικά, γλυκοκορτικοειδή, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, φαινυτοΐνη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, προπρανολόλη, σωματοστατίνη, λίθιο) Κατάχρηση φρούτων και χυμών Περιτοναϊκή κάθαρση(υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης) Εξωσωματική κυκλοφορία, παρεντερική διατροφή

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Μη επαρκής ινσουλίνη Αύξηση ορμονών υπεργλυκαιμίας(γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη) Αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης- υπεργλυκαιμία Γλυκοτοξικότητα- β-κύτταρα- ινσουλίνη-υπεργλυκαιμία Γλυκοζουρία, ωσμωτική διούρηση Μειωμένη αίσθηση δίψας, λήθαργος- λήψη υγρών Συρρίκνωση ενδαγγειακού όγκου, υποογκαιμία Μείωση σπειραματικής διήθησης Περαιτέρω άνοδος γλυκόζης αίματος Αύξηση ωσμωτικότητας- Δυσλειτουργία εγκεφαλικών κυττάρων

9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασυμπτωματικοί ασθενείς(νάτριο ορού φυσιολογικό) Πολυουρία, αφυδάτωση, αδυναμία, συγχυτική κατάσταση Νευρολογικές εκδηλώσεις(ημιπάρεση-πληγία, αφασία, παραλήρημα, χορεία, νυσταγμός, οπτικές διαταραχές,υπερπυρεξία κεντρικής αιτιολογίας) Επιληπτοειδείς σπασμοί Κώμα (ΩΠ>350mOsm/kg H 2 O) Υποογκαιμική καταπληξία Γαστροπάρεση, θρόμβωση άνω μεσεντερίου αρτηρίας, αιμορραγία πεπτικού Θρομβοεμβολικά επεισόδια

10 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γλυκόζη αίματος > 600 mg/dl ή > 400mg/dl. Βιβλιογραφικά αναφέρονται τιμές >1000mg/dl στα 2/3 των περιστατικών ΩΠ >315mOsm/kgH 2 O ή >350mOsm/kgH 2 O Δραστική Ωσμωτική Πίεση=2(Na + +K + )+Γλυκόζη(mg/dl)/18 Χωρίς κέτωση(+ με++ οξόνη) Χωρίς οξέωση(προσοχή σε shock για γαλακτική οξέωση) Na + κ.φ., αυξημένο ή μειωμένο. Τελικά υπερνατριαιμία Κ + κ.φ.ή μειωμένο, εκτός αν υπάρχει ανουρία ή οξέωση Ρ παρακολουθεί τις τιμές του Καλίου Ουρία, Κρεατινίνη αυξημένα Αιματοκρίτης αυξημένος λόγω αιμοσυμπύκνωσης

11 ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΕΤΩΣΗ Η αναστολή της λιπόλυσης είναι πιο ευαίσθητη ση δράση της ινσουλίνης από ό,τι ο μεταβολισμός της γλυκόζης στους μυς και το ήπαρ Η ελάχιστη ινσουλίνη στη ΥΜΚΚ αναστέλλει τη λιπόλυση και δεν παράγονται κετόνες, ενώ αδυνατεί να αυξήσει την περιφερική χρησιμοποίηση γλυκόζης Η αφυδάτωση και η υπερωσμωτικότητα αναστέλλουν επίσης τη λιπόλυση Οι κετόνες προστατεύουν από την εμφάνιση σπασμών Η νευρολογικές διαταραχές στην ΥΜΚΚ υποχωρούν με τη διόρθωση της υπερωσμωτικότητας

12 Ο ασθενής στο ΤΕΠ Ιστορικό Φυσική εξέταση Αέρια αίματος Ρινογαστρικός καθετήρας, καθετηριασμός κύστης, ΚΦΠ Γενική αίματος Γενική ούρων Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, λοιπός βιοχημικός έλεγχος ΗΚΓ Rö θώρακος Αιμοκαλλιέργειες επί πυρετού Έναρξη χορήγησης ορού NaCl 0,9%

13 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Διόρθωση και πρόληψη ηλεκτρολυτικών διαταραχών Διόρθωση της υπεργλυκαιμίας με χορήγηση ινσουλίνης ενδοφλεβίως Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων Αντιμετώπιση προδιαθεσικών παραγόντων Γενικά νοσηλευτικά μέτρα και εντατική παρακολούθηση

14 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ Το μέσο έλειμμα υγρών είναι 9 L! Έναρξη με ισότονο διάλυμα NaCl(0,9%) και ρυθμό 2-4 L σε 4 ώρες, 2 Lστις επόμενες 8 ώρες και στη συνέχεια 1 L κάθε 8 ώρες. ΠΡΟΣΟΧΗ! Η γρήγορη χορήγηση υγρών πέραν της αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό οίδημα. Δεν πρέπει να διορθωθεί όλο το έλειμμα υγρών από το πρώτο 24 ωρο Υπότονα υγρά(nacl 0,45%) χορηγούνται εάν το Na είναι >155mEq/L ή η ΩΠ >350mOsm/kgH 2 O Η χορήγηση υγρών από μόνη της διορθώνει τη γλυκόζη αίματος κατά mg/dl/ώρα, μέσω της αιμοαραίωσης, της αύξησης της σπειραματικής διήθησης και της μείωσης των αντιρροπιστικών ορμονών Επί εμμένουσας υποογκαιμίας απαιτούνται κολλοειδή διαλύματα ή πλάσμα

15 ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Μεγάλος κίνδυνος υποκαλιαιμίας με τη θεραπεία.χορήγηση Καλίου από το πρώτο λίτρο υγρών, εκτός αν υπάρχει ανουρία ή η τιμή του είναι >5,3mEq/L. Εάν η τιμή του Κ + 4-5mEq/L χορηγούνται 20-30mEq/h, ενώ σε τιμές Καλίου 3-4mEq/L δίδονται meq/h Η χορήγηση φωσφορικών, ασβεστίου και μαγνησίου δε συνηθίζεται να γίνεται ως ρουτίνα. Αν Ρ < 1mg/dl, με συνοδά ΚΑ, αναπνευστική ανεπάρκεια ή αιμόλυση, τότε χορηγείται Ρ σε δόση meq/l στους ορούς μαζί με μαγνήσιο και ασβέστιο για την αποφυγή τετανίας. Μεγάλο έλειμμα Ρ υπάρχει σε αλκοολικούς και υποσιτιζόμενους ασθενείς, όπως επίσης και στη χορήγηση μεγάλων δόσεων ινσουλίνης

16 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η χορήγηση ινσουλίνης μπορεί να καθυστερήσει εάν το Κ + είναι < 3,3mEq/L iv χορήγηση 0,1u/kgΒΣ/ώρα, με στόχο- σε συνδυασμό με την ενυδάτωση- τη σταδιακή πτώση της γλυκόζης(όχι περισσότερο από 180 mg/h), προς αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος ή collapsus. H ινσουλίνη από μόνη της οδηγεί σε μείωση της γλυκόζης κατά mg/h Όταν η τιμή του σακχάρου αίματος φθάσεια στα 250 mg/dl, τότε ο ρυθμός χορήγησης ινσουλίνης πέφτει στο μισό και παράλληλα χορηγείται πλέον Dextrose 5% H χορήγηση ινσουλίνης iv συνεχίζεται μέχρι την μείωση της ΩΠ στα 315mOsm/L και την έναρξη σίτισης του ασθενούς Χορηγείται πλέον ινσουλίνη sc 15-20u/6ωρο για 2 ημέρες Εναλλακτικά μπορούν να δοθούν 0,5-0,8u/kgΒΣ, σε σχήμα με βασική ινσουλίνη και γευματικές ινσουλίνες. Η iv χορήγηση συνεχίζεται για 1-2 ώρες μετά την sc ένεση

17 ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Η υπεργλυκαιμία, η υπερωσμωτικότητα, η μεγάλη ηλικία και το κώμα προδιαθέτουν σε θρομβώσεις Χορηγείται προφυλακτικώς ηπαρίνη ΧΜΒ υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει απώλεια αίματος.(γαστροπληγία-τριχοειδική αιμορραγία ή αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού λόγω θρόμβωσης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας

18 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Αντιβιοτικά θα χορηγηθούν και επί υποψίας ακόμη λοίμωξης Ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση υγρών σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου(κφπ) Τα χορηγούμενα υγρά διακόπτονται αν ο ασθενής εμφανίσει οξεία σωληναριακή νέκρωση-ανουρία και έχει ήδη ενυδατωθεί Διακοπή ενοχοποιούμενων φαρμάκων(προσοχή στα αντιεπιληπτικά σε ασθενείς με σπασμούς) Διακοπή παρεντερικής διατροφής Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου

19 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ARDS από υπερυδάτωση Εγκεφαλικό οίδημα από γρήγορη πτώση της τονικότητας (χορηγούμε ενδοφλέβια μαννιτόλη 1 2 g/kg βάρους μέσα σε 30 λεπτά σε συνδυασμό με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη) Υπερφόρτωση όγκου

20 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Θρόμβωση μεσεντέριας αρτηρίας Έμφραγμα του μυοκαρδίου Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ραβδομυόλυση Οξεία αιμόλυση Κατακλίσεις

21 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Θνητότητα 10-40%, που αποδίδεται στη μεγάλη ηλικία των ασθενών, στις συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, στην έντονη υπερωσμωτικότητα, σε σηπτικές καταστάσεις και στην καθυστέρηση της διάγνωσης Πρώιμη θνητότητα(πρώτες 72 ώρες) Όψιμη θνητότητα(θρομβοεμβολικά επεισόδια και επιπλοκές της θεραπείας) Οι ασθενείς με ΥΜΚΚ έχουν καλύτερη πρόγνωση

22 Σας ευχαριστώ πολύ!