Transcript

1 Συγγραφείς: Jimmy D. Bartlett (OD. DOS. ScD) και Chris Snyder (OD, MS, FAAO) Τμήμα 1: Επισκόπηση του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου (ΑΜΧΣ) Η λοίμωξη από τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο αποτελεί έναν λόγο μίας όλο και αυξανόμενης ανησυχίας τον οποίο αντιπροσωπεύουν οι επιπλοκές τόσο για τη συστημική όσο και την οφθαλμική υγεία. Οι ειδικοί του τομέα της οφθαλμικής και της ιατρικής περίθαλψης θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης από τον ΑΜΧΣ (MRSA) και με τις θεραπευτικές αγωγές και τα πρωτόκολλα διαχείρισης για τον ΑΜΧΣ (MRSA). Θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τα μέτρα ελέγχου της πρόληψης της λοίμωξης όσον αφορά την κλινική πρακτική και θα πρέπει να γνωρίζουν πώς να μειώνουν την πιθανότητα λοίμωξης από τον ΑΜΧΣ (MRSA) στους ασθενείς τους μέσω των κατάλληλων συστάσεων και συμβουλών. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus), που συχνά αναφέρεται απλώς ως «σταφυλόκοκκος», είναι ένα κοινό βακτήριο το οποίο δημιουργεί αποικίες στο ανθρώπινο δέρμα και εντός της μύτης στο 25% έως 30% του πληθυσμού των υγιών ανθρώπων 1. Μπορεί να προσβάλλει άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Οι άνθρωποι αναφέρεται ότι «αποικούνται» όταν υπάρχει παρουσία βακτηρίων, αλλά χωρίς να βλάπτουν τον ξενιστή ή να προκαλούν συμπτώματα 1,2. Ο σταφυλόκοκκος είναι η πιο κοινή αιτία εντοπισμένων δερματικών λοιμώξεων, όπως η θυλακίτιδα, οι δοθιήνες (πυώδη εξανθήματα), οι βλατίδες και το έκζεμα προσώπου. Επιπλέον, οι ενδοτοξίνες και οι εξωτοξίνες του σταφυλόκοκκου στα βλέφαρα μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονώδεις παθήσεις όπως η σταφυλοκοκκική βλεφαρίτιδα, η φλυκταινώδης επιπεφυκίτιδα και διηθητική κερατίτιδα. Ο σταφυλόκοκκος μπορεί να είναι σοβαρής μορφής παθογόνο, ιδίως όταν σχετίζεται με κάποιο τραυματισμό στο δέρμα, χειρουργικό ή άλλης αιτίας, ή με ανοσοκατασταλμένο ασθενή. Οι περισσότερες απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις από σταφυλόκοκκο επέρχονται σε κάποιο κέντρο ιατρικής περίθαλψης, όπως νοσοκομείο ή γηροκομείο. Ο αποικίσας σταφυλόκοκκος μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παθήσεις όπως αποστήματα, οστεομυελίτιδα, σταφυλοκοκκική πνευμονία, σηψαιμία, σύνδρομο τοξικού σοκ και ενδοκαρδίτιδα2. Γύρω και εντός του οφθαλμού, η λοίμωξη από τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο μπορεί να είναι η αιτία προδιαφραγματικής και κογχικής κυτταρίτιδας, βλεφαρικού αποστήματος, επιπεφυκίτιδας, ελκών στον κερατοειδή, ενδοφθαλμίτιδας και οφθαλμικής κυστίτιδας 3. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΕΜΧΣ (MSSA) Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος ήταν σε γενικές γραμμές ευάλωτος σε αντιβιοτικά β-λακτάμης όταν αυτά είχαν εισαχθεί στις αρχές της δεκαετίας του Οι β-λακτάμες είναι η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη ομάδα αντιβιοτικών και περιλαμβάνουν την πενικιλλίνη, τα συνθετικά παράγωγα της πενικιλλίνης (μεθικιλλίνη, οξακιλλίνη, ναφκιλλίνη, κλοξακιλλίνη, δικλοξακιλλίνη και φλουκλοξακιλλίνη) και τις κεφαλοσπορίνες (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη, κεφαζολίνη και άλλες). Τα στελέχη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που επιδεικνύουν ευαισθησία στην αντιμικροβιακή δράση της πενικιλλίνης και των συνθετικών παραγώγων της αναφέρονται ως ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (ΕΜΧΣ, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus = MSSA). ΕΒΧΣ (VSSA) Η βανκομυκίνη είναι ένα γλυκοπεπτιδικό αντιβιοτικό που αναστέλλει τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος στα θετικά κατά Gram βακτήρια 4. Τα στελέχη του χρυσίζοντα σραφυλόκοκκου που επιδεικνύουν ευαισθησία στη βανκομυκίνη αναφέρονται ως ευαίσθητος στη βανκομυκίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (ΕΒΧΣ, vancomycin-susceptible staphylococcus aureus = VSSA). Η βανκομυκίνη είναι συχνά αποτελεσματική στη θεραπεία των θετικών κατά Gram βακτηρίων που δεν αποκρίνονται στις β-λακτάμες. Η βανκομυκίνη δεν διέρχεται από τον γαστρεντερικό βλεννογόνο, επομένως πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως για συστημική θεραπεία, απαιτώντας εισαγωγή του ασθενούς. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΑΜΧΣ (MRSA) Το 1944, διαπιστώθηκε ότι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος επεδείκνυε κάποια αντίσταση στην πενικιλλίνη, πιθανότατα ως απόκριση στην ευρύτατη χρήση των φαρμάκων με β-λακτάμες, καθιστώντας τον το πρώτο γνωστό βακτήριο που απέκτησε ανθεκτικότητα (αντίσταση) σε αντιβιοτικά5. Η ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη διαδόθηκε ευρέως κατά τη δεκαετία του 1950 και μία αυξανόμενη ανθεκτικότητα στους ημισυνθετικούς, ανθεκτικούς στην πενικιλλινάση, αντιμικροβιακούς παράγοντες (όπως η μεθικιλλίνη, η οξακιλλίνη, η ναφκιλλίνη) ακολούθησε στη δεκαετία του Η ανθεκτικότητα σε αυτές τις ημισυνθετικές πενικιλλίνες κατέστη τόσο επικρατής κατά τη δεκαετία του 1990, ώστε δεν μπορούσαν πλέον να χρησιμοποιηθούν ως πρώτης γραμμής εμπειρική θεραπεία για σοβαρές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις. Στα στελέχη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που ανέπτυξαν ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη και τα συνθετικά παράγωγά της δόθηκε η ονομασία ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (ΑΜΧΣ, methicillin-resistant Staphylococcus aureus =MRSA). ΑΒΧΣ (VRSA) Ενώ η βανκομυκίνη θεωρείται το φάρμακο επιλογής μετά την αποτυχία της θεραπείας με άλλα αντιβιοτικά, στη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών αναπτύχθηκε επίσης βακτηριακή ανθεκτικότητα στην βανκομυκίνη. Στα στελέχη του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που ανέπτυξαν ανθεκτικότητα στην βανκομυκίνη δόθηκε η ονομασία ανθεκτικός στη βανκομυκίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (ΑΜΧΣ, vancomycin-resistant Staphylococcus aureus =MRSA). ΤΥΠΟΙ ΤΟΥ ΑΜΧΣ (MRSA) Οι λοιμώξεις από τον ΑΜΧΣ έχουν καταστεί ένα μείζον πρόβλημα για τη δημόσια υγεία7. Πριν τη δεκαετία του 1980, ο ΑΜΧΣ εθεωρείτο πρωτίστως ότι επιφέρει νοσοκομειακή λοίμωξη λοίμωξη που επέρχεται σε ένα νοσοκομείο ή εγκατάσταση ιατρικής περίθαλψης (όπως τα γηροκομεία) δεν είναι παρών ή δεν αποικεί τον ασθενή πριν την εισαγωγή του στην εγκατάσταση ιατρικής περίθαλψης, αλλά η λοίμωξη επέρχεται εντός 72 ωρών μετά την εισαγωγή του ασθενούς στην εγκατάσταση8. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις λόγω ΑΜΧΣ αναφέρονται ως λοιμώξεις από τον «Σχετιζόμενο με την ιατρική περίθαλψη ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (ΣΙΠ-ΑΜΧΣ, Health Care-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus = HA-MRSAa) για να διακρίνονται από τις λοιμώξεις από τον ΑΜΧΣ που επέρχονται στην κοινότητα (μη νοσοκομειακές), εκτός των εγκαταστάσεων ιατρικής περίθαλψης υγείας 9,10. Αυτές οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις εμφανίζονται συχνότερα σε άτομα με εξασθενημένο ανοσολογικό σύστημα 7 και περιλαμβάνουν λοιμώξεις χειρουργικών πληγών, λοιμώξεις της ουροποιητικής οδού, λοιμώξεις του κυκλοφορικού και πνευμονία. Περίπου το 20% των κυκλοφορικών λοιμώξεων σε νοσοκομειακές εγκαταστάσεις προκαλούνται από τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και το ποσοστό των νοσοκομειακών λοιμώξεων από τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο έφθασε το 64,4% σε μονάδες εντατικής των ΗΠΑ το Το κανονικοποιημένο ποσοστό θνησιμότητας (σε ενδονοσοκομειακούς θανάτους) ήταν 6,3 ανά

2 Περίπου το 1% του πληθυσμού φέρει αποικίες του ΑΜΧΣ 1. Ο Klevens και οι συνεργάτες του7 αναφέρουν ότι η επιθετική λοίμωξη από ΑΜΧΣ είναι ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, σχετιζόμενο πρωτίστως με την ιατρική περίθαλψη, αλλά μη περιοριζόμενο πλέον στις εγκαταστάσεις ιατρικής περίθαλψης. Οι μη νοσοκομειακές λοιμώξεις από ΑΜΧΣ αναφέρονται ως λοιμώξεις από τον «Σχετιζόμενο με την κοινότητα ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (ΣΚ-ΑΜΧΣ, Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus = CA-MRSAb). Τα άτομα με αυτές τις λοιμώξεις δεν έχουν πρόσφατα εισαχθεί σε νοσοκομείο (εντός του προηγούμενου έτους) ούτε έχουν υποβληθεί σε κάποια ιατρική διαδικασία (όπως αιμοκάθαρση, χειρουργική επέμβαση, καθετηριασμό). Οι λοιμώξεις από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) τυπικά εκδηλώνονται ως δερματικές λοιμώξεις όπως βλατίδες, αποστήματα και δοθιήνες και άλλες πυώδεις αλλοιώσεις 9,10. Από το 1981, ο ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) έχει καταστεί η πιο συχνή αιτία λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών στους ασθενείς που προσφεύγουν στα τμήματα επειγόντων στις ΗΠΑ 7,11 και ο επιπολασμός του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) αυξάνεται ταχέως 5. Ο Naseri και οι συνεργάτες του 12 αναφέρουν σημαντική αύξηση στις λοιμώξεις της κεφαλής και του λαιμού από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) στον παιδιατρικό πληθυσμό από το 2001 έως το Ο Blomquist3 ανασκόπησε τα αρχεία των θετικών στον ΑΜΧΣ (MRSA) ασθενών σε ένα αστικό δημόσιο σύστημα ιατρικής περίθαλψης ( ) για να εξακριβώσει τους ασθενείς με οφθαλμική, κογχική λοίμωξη και λοίμωξη των εξαρτημάτων του οφθαλμού. Διαπίστωσε ότι η πιο κοινή εκδήλωση οφθαλμικών λοιμώξεων από τον ΑΜΧΣ (MRSA) ήταν η προδιαφραγματική κυτταρίτιδα και/ή το βλεφαρικό απόστημα, με επόμενη συνηθέστερη την επιπεφυκίτιδα. Επίσης, εμφανίζονταν και άλλες απειλητικές για την όραση λοιμώξεις, οι οποίες περιλάμβαναν έλκη του κερατοειδούς, ενδοφθαλμίτιδα, κογχική κυτταρίτιδα και οφθαλμική κυστίτιδα. Η διάκριση μεταξύ ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) και ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) βασίζεται σε γενετικές μελέτες που δείχνουν ότι τα στελέχη που προκαλούν λοιμώξεις από ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) και ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) είναι διαφορετικά είδη, γεγονός που σημαίνει ότι οι μικροοργανισμοί ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA- MRSA) δεν είναι μικροοργανισμοί ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) που απλώς εξαπλώθηκαν στην κοινότητα 13. Οι διαφορές στους παράγοντες λοιμοτοξικότητας μεταξύ των μικροοργανισμών ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) και ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) μπορεί να επιτρέψουν στα στελέχη της κοινότητας να διαδίδονται ευκολότερα ή να προκαλούν περισσότερες δερματικές νόσους από ό,τι τα παραδοσιακά, νοσοκομειακά στελέχη του ΑΜΧΣ (MRSA)1. Ο ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA- MRSA) είναι τυπικά ένας μικροοργανισμός ανθεκτικός σε πολλά φάρμακα, ενώ τα στελέχη του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) είναι συνήθως ευαίσθητα στους περισσότερους αντιμικροβιακούς παράγοντες που δεν περιέχουν β-λακτάμες 13. ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τα μέτρα ελέγχου της πρόληψης των λοιμώξεων στην κλινική πρακτική, να χρησιμοποιούν, ως ρουτίνα, τα μέτρα πρόληψης της μετάδοσης του ΑΜΧΣ (MRSA), και να γνωρίζουν το πώς θα μειώνουν την πιθανότητα λοίμωξης από τον ΑΜΧΣ (MRSA), μέσω των κατάλληλων συστάσεων και συμβουλών προς τους ασθενείς. ΣΙΠΑΜΧΣ (HA-MRSA) Οι πιο σημαντικές πηγές αποθεμάτων ΑΜΧΣ (MRSA) στα νοσοκομεία είναι οι προσβεβλημένοι ασθενείς ή αυτοί που έχουν αποικιστεί. Το νοσοκομειακό προσωπικό ταυτίζεται συχνότερα ως ο συνδετικός κρίκος της μετάδοσης μεταξύ των ασθενών, κυρίως μέσω των χεριών, τα οποία μπορεί να έχουν μολυνθεί μέσω της επαφής με μολυσμένους ή αποικισμένους ασθενείς, αποικισμένα ή μολυσμένα μέρη του σώματος του ίδιου του προσωπικού ή από την επαφή με συσκευές, εργαλεία, αντικείμενα ή επιφάνειες μολυσμένες με σωματικά υγρά που περιέχουν ΑΜΧΣ (MRSA) 14. Τα στελέχη του ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) μπορούν να επιβιώνουν σε μία πληθώρα ανόργανων επιφανειών, μερικές φορές και για εβδομάδες 15. Ο έλεγχος της λοίμωξης είναι το κλειδί για τον περιορισμό ή την εξάλειψη του ΑΜΧΣ (MRSA) και άλλων σχετιζόμενων με την ιατρική περίθαλψη παθογόνων μικροοργανισμών στα νοσοκομεία. Τα μέτρα ελέγχου περιλαμβάνουν σχολαστικά προγράμματα υγιεινής των χεριών, παρεμβάσεις για τη μείωση των σχετιζόμενων με καθετήρες λοιμώξεων του κυκλοφορικού, την σχετιζόμενη με τον εξαερισμό πνευμονία και των λοιμώξεων στα σημεία χειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και μπάνιο με χλωρεξιδίνη στους ασθενείς των ΜΕΘ Επιπρόσθετη πληροφόρηση για τον έλεγχο των λοιμώξεων στις εγκαταστάσεις ιατρικής περίθαλψης είναι διαθέσιμη από το Κέντρο Ελέγχου Νόσων (CDC) 20. ΣΚΑΜΧΣ (CA-MRSA) Οι παράγοντες που είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο εξάπλωσης των λοιμώξεων από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) του δέρματος και των μαλακών ιστών περιλαμβάνουν τη στενή δερματική επαφή, τις ασυνέχειες στο δέρμα, όπως κοψίματα ή γδαρσίματα, την κακή υγιεινή, τις συνθήκες συνωστισμού και τα μολυσμένα αντικείμενα και επιφάνειες 1. Η παρουσία στελεχών του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) σε αντικείμενα όπως ο ρουχισμός, οι πετσέτες και ο αθλητικός εξοπλισμός μπορεί να συμβάλλουν σε εκρηκτική εξάπλωση. Οι εγκαταστάσεις, οι συνθήκες και οι δραστηριότητες που ευνοούν συνθήκες στενής επαφής περιλαμβάνουν τα νοικοκυριά, τα σχολεία, τις εγκαταστάσεις ημερήσιας περίθαλψης, τα υπνωτήρια, τους στρατώνες, τα αναμορφωτήρια, τον αθλητισμό (ιδίως τα αθλήματα με στενή επαφή) και την ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων και ουσιών. Οι ομάδες του πληθυσμού που παρουσιάζουν μία τάση να έχουν μεγαλύτερη επίπτωση λοιμώξεων από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) περιλαμβάνουν τους ιθαγενείς αμερικανούς, τους κατοίκους των νήσων του Ειρηνικού και τους ομοφυλόφιλους άνδρες 15. Η νόσος από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε οικόσιτα ζώα και τους ιδιοκτήτες τους, όπως δείχνουν περιπτώσεις όπου τα οικόσιτα ζώα (σκυλιά, γάτες, κτηνοτροφικά ζώα και πουλιά) έχουν ταυτοποιηθεί ως φορείς του ΑΜΧΣ (MRSA) 21,22. Η συμβουλευτική για την πρόληψη της μετάδοσης του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) περιλαμβάνει την συνεπή πρακτική της κατάλληλης προσωπικής υγιεινής, την αποφυγή ενός μη καθαρού ή ανθυγιεινού περιβάλλοντος και τη χρήση φραγμών στη βακτηριακή μετάδοση. Οι βασικές συμβουλές για όλα τα άτομα πρέπει να περιλαμβάνουν τις ακόλουθες συστάσεις 16,23 : Εφαρμόζετε καλή προσωπική υγιεινή: Διατηρείτε τα χέρια σας καθαρά, πλένοντάς τα τακτικά με σαπούνι και νερό ή χρησιμοποιώντας ένα αλκοολούχο απολυμαντικό χεριών. Μην μοιράζεστε τα προσωπικά σας αντικείμενα που έρχονται σε άμεση επαφή με το δέρμα, όπως πετσέτες και ξυριστικές μηχανές. Αποφύγετε την επαφή με πληγές ή επιδέσμους άλλων ανθρώπων. Διατηρείτε καλυμμένα τα κοψίματα και τα γδαρσίματα στο δέρμα για πρόληψη της μόλυνσής τους (χρησιμοποιείτε πάντα καθαρούς, στεγνούς επιδέσμους μέχρι την ίασή τους).

3 Σχετικές τάσεις ποσοστών ΕΜΧΣ [(MSSA) μωβ] και ΑΜΧΣ [(MRSA) μπλε] σε σοβαρές οφθαλμικές λοιμώξεις (2000 έως 2005, βάσει της ανάλυσης της βάσης δεδομένων TSN) (κάθετος άξονας): Ποσοστό στελεχών του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου (Οριζόντιος άξονας): Έτος Αναπαραγωγή από Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol 34/5, PA Asbell, DF Sahm, M Shaw, DC Draghi and NP Brown, Increasing Prevalence of methicillin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus in the United States: , page 5, Copoyright 2008, με την άδεια από:elsevier. (28) Εικόνα 1. Σχετικές τάσεις ποσοστών ΕΜΧΣ [(MSSA) μωβ μπάρες] και ΑΜΧΣ [(MRSA) μπλε μπάρες] σε σοβαρές οφθαλμικές λοιμώξεις από το 2000 έως το 2005, βάσει της ανάλυσης της βάσης δεδομένων TSN. Διατηρείτε καθαρές τις επιφάνειες που έρχεστε συχνά σε επαφή: Οι επιφάνειες που έρχεστε συχνά σε επαφή μέσω των χεριών σας πρέπει να διατηρούνται καθαρές και όλες οι επιφάνειες που μπορεί να έρθουν σε άμεση επαφή με το δέρμα ανθρώπων πρέπει να καθαρίζονται σε τακτή βάση. Εφαρμόζετε σωστή υγιεινή κατά την άσκηση και τα αθλήματα: Πρέπει να χρησιμοποιείται κάποιο ρούχο ή πετσέτα ως φραγμός μεταξύ του δέρματος και του εξοπλισμού, όπως οι πάγκοι ανύψωσης βαρών. Πρέπει να κάνετε ντους αμέσως μετά τη συμμετοχή σας σε δραστηριότητες με στενή δερματική επαφή, όπως η άσκηση και τα αθλήματα. Οι βασικές συστάσεις για τον έλεγχο τυχόν λοίμωξης για τους ασκούντες κλινική πρακτική περιλαμβάνουν τη χρήση πρότυπων προφυλάξεων 24,25 : Διενεργείτε υγιεινή χεριών (σχολαστικό πλύσιμο των χεριών ή χρήση αλκοολούχου τζελ για τα χέρια): αφού έχετε αγγίξει αίμα, σωματικά υγρά, εκκρίσεις και μολυσμένα αντικείμενα ακόμη και εάν φοράτε γάντια μεταξύ των επισκέψεών σας στους ασθενείς όταν μετακινείτε τα χέρια σας από ένα μολυσμένο σημείο σε ένα καθαρό σημείο του σώματος του ίδιου ασθενή Φοράτε γάντια όταν φροντίζετε πληγές Φοράτε ρόμπα χειρουργείου και μάσκα/προστατευτικό ματιών ή προσωπίδα για διαδικασίες που πιθανόν να επιφέρουν εκτινάξεις ή ψεκασμούς αίματος, σωματικών υγρών, εκκρίσεων ή απεκκρίσεων

4 In vitro Ευαισθησία του χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκου Εικόνα 2. Αποτελέσματα για την In vitro Ευαισθησία του χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκου της μελέτης Ocular TRUST 3: Ongoing Longitudinal Surveillance of Antimicrobial Susceptibility in Ocular Isolates (Συνεχιζόμενη διαμήκης παρακολούθηση της αντιμικροβιακής ευαισθησίας σε οφθαλμικά απομονωθέντα στελέχη) Ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος Ocular TRUST 1 (n=164) Ocular TRUST 2 (n=71) Ocular TRUST 3 (n=84) (κάθετος άξονας) Ποσοστό των ευαίσθητων στελεχών Ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος Ocular TRUST 1 (n=33) Ocular TRUST 2 (n=84) Ocular TRUST 3 (n=78) (κάθετος άξονας) Ποσοστό των ανθεκτικών στελεχών CIP, σιπροφλαξίνη GAT, γκατιφλοξασίνη Lev, λεβοφλαξασίνη MOX, μοξιφλοξασίνη AZTH, αζιθρομυκίνη Pen, πενικιλλίνη PLX, πολυμυξίνη Β TOB, τομπραμυκίνη TMP, τριμεθοπρίμη Αναπαραγωγή με την άδεια από: Asbell P., Shedden A., από την ομάδα μελέτης Ocular TRUST. Ocular TRUST 3: Ongoing Longitudinal Surveillance of Antimicrobial Susceptibility in Ocular Isolates, Copyright 2009, American Society of Cataract and Refractive Surgery (30) Εικόνα 2. Αποτελέσματα για την In vitro Ευαισθησία του χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκου της μελέτης Ocular TRUST 3: Ongoing Longitudinal Surveillance of Antimicrobial Susceptibility in Ocular Isolates (Συνεχιζόμενη διαμήκης παρακολούθηση της αντιμικροβιακής ευαισθησίας σε οφθαλμικά απομονωθέντα στελέχη) Καθαρίζετε τον χρησιμοποιούμενο από κοινού εξοπλισμό μεταξύ των χρήσεων Αποφύγετε το συνωστισμό και τοποθετείστε ξεχωριστά τους προσβεβλημένους ασθενείς Καθαρίζετε τις επιφάνειες των εξεταστηρίων με εμπορικό απολυμαντικό ή 1:100 διάλυμα λευκαντικού (1 κουταλάκι λευκαντικό σε ένα 1,06 λίτρα νερό) Επιπρόσθετη πληροφόρηση για τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) τόσο για το κλινικό προσωπικό όσο και για το κοινό είναι διαθέσιμη από το Κέντρο Ελέγχου Νόσων (CDC) 10,26.

5 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Το Κέντρο Ελέγχου Νόσων (CDC) παίζει μεγάλο ρόλο στην παρακολούθηση του ΑΜΧΣ (MRSA) καταγράφοντας την επίπτωση των σχετιζόμενων με την ιατρική περίθαλψη λοιμώξεων, τους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι σχετίζονται με παθογόνα, μέσω της συλλογής στοιχείων μέσω του National Healthcare Safety Network (NHSN, Εθνικό Δίκτυο για την Ασφάλεια της Ιατρικής Περίθαλψης) 27, ένα εθελοντικό σύστημα αναφορών από όλα τα νοσοκομεία των ΗΠΑ, τις εγκαταστάσεις μακρόχρονης περίθαλψης, άλλους οργανισμούς ιατρικής περίθαλψης και το Κέντρο Ελέγχου Νόσων (CDC). Το Κέντρο Ελέγχου Νόσων (CDC) συμμετέχει επίσης στην πρόληψη, την επιδημιολογική και εργαστηριακή έρευνα για τον ΑΜΧΣ (MRSA) και τις εξάρσεις του και την εργαστηριακή υποστήριξη 27. Ένα άλλο χρήσιμο πρόγραμμα είναι το The Surveillance Network (TSN, Το Δίκτυο Παρακολούθησης) το οποίο ιδρύθηκε το 1994 ως μία ηλεκτρονική «αποθήκη» των λοιμωδών μικροοργανισμών, των πηγών των διαφόρων ειδών τους και των δεδομένων αντιμικροβιακής ευαισθησίας 28. Το TSN καταγράφει τα πρότυπα της αντιμικροβιακής ευαισθησίας των παθογόνων, όπως ο ΑΜΧΣ (MRSA), σε λοιμώξεις που χρειάζονται διαγνωστικές εξετάσεις. Παρότι τα περισσότερα δεδομένα του TSN αφορούν συστημικές λοιμώξεις, έχουν επίσης καταγραφεί στοιχεία από καλλιέργειες οφθαλμικών λοιμώξεων, δείχνοντας μία αύξηση του ποσοστού των οφθαλμικών λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA) κατά 12,1% σε μία πενταετή περίοδο (από 29,5% το 2000 σε 41,6% το 2005) (Εικόνα 1) 28. Ο Asbell και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα στελέχη του ΑΜΧΣ (MRSA) μπορεί σύντομα να καταστούν ο επικρατής φαινότυπος στις σοβαρές οφθαλμολογικές λοιμώξεις από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο 28. Τα στοιχεία του TSN έδειξαν επίσης ότι ο ΑΜΧΣ (MRSA) στις οφθαλμικές λοιμώξεις μπορεί να καταταχτεί ως ανθεκτικός σε πολλά φάρμακα, περιλαμβανομένων όλων των ελεγχθέντων φλουοροκινολονών, και ότι η τριμεθοπρίμη ήταν η πιο αποτελεσματική ουσία κατά του ΑΜΧΣ (MRSA)28. Λίγο μετά την έναρξη του TSN, το 1996 εγκαινιάστηκε το πρόγραμμα Tracking Resistance in U.S. Today (TRUST, Ανιχνεύοντας την ανθεκτικότητα στις ΗΠΑ σήμερα) για να αξιολογήσει την ευαισθησία των παθογόνων στις φλουοροκινολόνες και άλλες μικροβιακές ουσίες όταν η λεβοφλοξασίνη εισάχθηκε πρώτη φορά για συστημική χρήση. 29 Το συνεχιζόμενο πρόγραμμα επιτρέπει την παρακολούθηση των τάσεων της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά με στοιχεία για την ευαισθησία σε εθνικό επίπεδο. Ωστόσο, το πρόγραμμα TRUST δεν ανιχνεύει συστηματικά την in vitro ευαισθησία σε οφθαλμικά απομονωθέντα στελέχη. Για να καλυφθεί αυτό το κενό, το 2005 ξεκίνησε η μελέτη Ocular TRUST ως ένα διαμήκες πανεθνικό πρόγραμμα παρακολούθησης της ευαισθησίας, διερευνώντας τα πρότυπα αντιμικροβιακής ευαισθησίας των κοινών οφθαλμικών παθογόνων. Τα οφθαλμικά απομονωθέντα στελέχη ελέγχονται έναντι μίας γκάμας αντιμικροβιακών ουσιών οι οποίες αντιπροσωπεύουν έξι φαρμακολογικές τάξεις: τις φλουοροκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη), τους αναστολείς της αναγωγάσης του διυδροφυλλικού (τριμεθοπρίμη), τις μακρολίδες (αζιθρομυκίνη), τις αμινογλυκοσίδες (τομπραμυκίνη), τα πολυπεπτίδια (πολυμυξίνη Β) και τις β-λακτάμες (πενικιλλίνη) 30. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από τον τρίτο χρόνο του Ocular TRUST 31 (Εικόνα2): Οι περισσότερες αντιμικροβιακές ουσίες, εκτός της πενικιλλίνης και της πολυμυξίνης Β, συνεχίζουν να είναι ισχυρά δραστικές έναντι του ΕΜΧΣ (MSSA), με την αζιθρομυκίνη να επιδεικνύει μόνον μέσου βαθμού δραστικότητα. Με την εξαίρεση των τριμεθοπρίμης και τομπραμυκίνης, λιγότερο από το ένα τρίτο των στελεχών του ΑΜΧΣ (MRSA) είναι ευαίσθητα στις οφθαλμικές αντιμικροβιακές ουσίες. Τα προφίλ ευαισθησίας των φλουοροκινολονών παραμένουν αδύναμα έναντι του ΑΜΧΣ (MRSA). ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΜΧΣ (MRSA) Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι για τα τρέχοντα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα, τα οποία ενσωματώνουν τις νέες γνώσεις όσον αφορά τα πιο αποτελεσματικά αντιβιοτικά χορηγούμενα συστημικά ή τοπικά τόσο για τον ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) όσο και για τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA). ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) Δεδομένου ότι τα στελέχη του ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) είναι μικροοργανισμοί με πολυφαρμακευτική ανθεκτικότητα, η τελική θεραπεία πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα των εξετάσεων ευαισθησίας από καλλιέργειες που ελήφθησαν πριν την έναρξη της εμπειρικής θεραπείας 11,13,15,25. Για την αρχική εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για τον ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA), ο Gayson25 προτείνει βανκομυκίνη, λινεζολίδη, δαπτομυκίνη ή ριφαμπικίνη συν τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η θεραπεία για σοβαρές λοιμώξεις (όταν ο ασθενής εμφανίζει τοξικότητα, οι ενδείξεις ζωτικότητας είναι ασταθείς και υπάρχει σηπτικό σύνδρομο) πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Είναι προτιμώμενη η ενδοφλέβια θεραπεία για τον ΑΜΧΣ (MRSA). Η βανκομυκίνη παραμένει θεραπεία πρώτης γραμμής (αν και λόγω ανησυχιών για πιθανή ανάπτυξη βακτηρίων ανθεκτικών στη βανκομυκίνη, η χρήση της έχει περιοριστεί στα περισσότερα νοσοκομεία και απαιτεί την έγκριση της Μονάδας Λοιμωδών Νοσημάτων)4 Η τελική θεραπεία βασίζεται στα αποτελέσματα της καλλιέργειας και των εξετάσεων ευαισθησίας Συμβουλή από ειδικούς επί των λοιμωδών νοσημάτων και της εντατικής περίθαλψης ΣΚΑΜΧΣ (CA-MRSA) Οι λοιμώξεις από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) αρχίζουν συχνά ως αλλοιώσεις του δέρματος και των μαλακών ιστών, όπως ένας δοθιήνας ή απόστημα και/ή κυτταρίτιδα, με τους ασθενείς να αναφέρουν συχνά αλλοίωση που είναι ερυθρόχρωμη, πρησμένη και επώδυνη 24. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η μόλυνση από ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) ιδίως εάν ο ασθενής αναφέρει, ή εμφανίζεται με, μία πληγή που μοιάζει με δήγμα αράχνης, δεδομένου ότι τα στελέχη του ΑΜΧΣ (MRSA) μπορεί να προκαλέσουν επώδυνες αλλοιώσεις απουσία προτέρου δερματικού τραύματος 11.

6 Συστημικά αντιβιοτικά με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη θεραπεία του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου και των λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA) Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (συν-τριμοξαζόλη), ως ένας αντιβακτηριακός συνδυασμός σουλφαναμιδών, είναι αποτελεσματική κατά του ΑΜΧΣ (MRSA) γιατί αναστέλλει συνεργατικά διαδοχικά βήματα στη μεταβολική οδό σύνθεσης του φυλλικού, στερώντας τα βακτήρια από το φυλλικό οξύ που είναι απαραίτητο για την αντιγραφή και τη μεταγραφή του DNA. Η κλινδαμυκίνη (μία αντιβιοτική λινκοζαμίδη) μπορεί να είναι αποτελεσματική κατά των λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA) γιατί μειώνει την παραγωγή των εξωτοξινών του σταφυλόκοκκου και μπορεί επίσης να επάγει αλλαγές στην επιφανειακή δομή των βακτηρίων γεγονός που τα καθιστά πιο ευαίσθητα στην επίθεση του ανοσολογικού συστήματος (οψωνινοποίηση και φαγοκυττάρωση). Η δοξυκυκλίνη, ως μία ημισυνθετική τετρακυκλίνη, είναι αποτελεσματική κατά των λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA) πρωτίστως μέσω της αναστολής της βακτηριακής πρωτεϊνοσύνθεσης οδηγώντας σε βακτηριόσταση. Η δαπτομυκίνη, ένα κυκλικό λιποπεπτίδιο, δρα στη βακτηριακή κυτταροπλασματική μεμβράνη και είναι βακτηριοκτόνος προς τα περισσότερα θετικά κατά Gram βακτήρια, συμπεριλαμβανομένου του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου. Η λινεζολίδη, μία οξαζολιδινόνη, είναι δραστική έναντι όλων σχεδόν των στελεχών του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) και της ομάδας Α των στρεπτοκόκκων. Το υψηλό κόστος, η έλλειψη διαθέσιμου σχήματος ρουτίνας, οι αιματολογικές παρενέργειες και η πιθανότητα ανθεκτικότητας στελεχών του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου είναι οι σχετικές αντενδείξεις στη χρήση της. Η ριφαμπίνη (ή ριφαμπικίνη) είναι ισχυρά δραστική έναντι των ευάλωτων σχετιζόμενων με την κοινότητα (εξωνοσοκομειακών) στελεχών του ΑΜΧΣ (MRSA), αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθπξαζόλη ή δοξυκυκλίνη λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης ανθεκτικότητας όταν η ριφαμπίνη χρησιμοποιείται μόνη της. Οι φλουοροκινολόνες διακόπτουν το βακτηριακό πολλαπλασιασμό μέσω της πρόσδεσής τους τόσο στη γυράση όσο και στην τοποϊσομεράση IV του δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος (DNA). Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στη θεραπεία λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών προκαλούμενων από ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) δεδομένου ότι η ανθεκτικότητα του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου αναπτύσσεται γρήγορα και είναι ήδη ευρέως επικρατής. Το Augmentin (GlaxoSmithKline) ένας συνδυασμός αμοξυκιλλίνης, ενός αντιβιοτικού β-λακτάμης, και κλαβουλανικού οξέος, ενός αναστολέα της β-λακταμάσης έχει στόχο τη βακτηριακή ανθεκτικότητα στη β-λακτάμη, με το κλαβουλανικό οξύ να ανταγωνίζεται το ένζυμο β-λακταμάση προσδεόμενο μη αναστρέψιμα σε αυτό και επιτρέποντας στην αμοξυκιλλίνη να προσβάλλει τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος. Το Augmentin είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία των λοιμώξεων από ΕΜΧΣ (MSSA), αλλά δεν είναι αποτελεσματικό κατά του ΑΜΧΣ (MRSA). Η μελέτη Ocular TRUST άρχισε το έργο της το 2005 ως ένα διαμήκες πανεθνικό πρόγραμμα παρακολούθησης της ευαισθησίας, διερευνώντας πρότυπα αντιμικροβιακής ευαισθησίας των κοινών οφθαλμικών παθογόνων. Τα οφθαλμικά στελέχη ελέγχονται έναντι μίας γκάμας αντιμικροβιακών ουσιών Με την εξαίρεση των τριμεθοπρίμης και τομπραμυκίνης, λιγότερο από το ένα τρίτο των στελεχών του ΑΜΧΣ (MRSA) είναι ευαίσθητα στις οφθαλμικές αντιμικροβιακές ουσίες. Ο Moran και οι συνεργάτες του 11 ανέφεραν ότι, ενώ ποσοστό άνω του 80% των ασθενών με λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών που σχετίζονται με τον ΑΜΧΣ (MRSA) υποβάλλονται σε εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για τις λοιμώξεις τους, ποσοστό 57% αυτών των ασθενών ήταν προσβεβλημένοι από ένα απομονωθέν στέλεχος του ΑΜΧΣ (MRSA) που ήταν ανθεκτικό στον συνταγογραφημένο παράγοντα. Οι εξετάσεις ευαισθησίας για τα απομονωθέντα στελέχη του ΑΜΧΣ (MRSA) σε αυτήν τη μελέτη αποκάλυψαν ότι ήταν 100% ευαίσθητα στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, 95% στην κλινδαμυκίνη, 92% στην τετρακυκλίνη και 60% στις φλουοροκινολόνες. Σε επίρρωση των ευρημάτων τους όσον αφορά την ευαισθησία στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ο Asbell28 ανέφερε ότι η τριμεθοπρίμη είναι το πιο αποτελεσματικό αντιβιοτικό τοπικής εφαρμογής κατά των οφθαλμικών λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA). Στη θεραπεία της μη πυώδους κυτταρίτιδας, όπως και στην προδιαφραγματική κυτταρίτιδα, υπάρχει μία πιθανότητα να εμπλέκεται στη λοίμωξη ομάδας Α στρεπτόκοκκος 31, ο οποίος είναι πολύ ανθεκτικός στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 11,15. Για την κάλυψη της λοίμωξης από τον στρεπτόκοκκο, μπορεί να είναι προτιμητέα η θεραπεία με κλινδαμυκίνη ή με ένα συνδυασμό μίας β-λακτάμης συν τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 11. Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και οι τετρακυκλίνες είναι αιτιολογημένες επιλογές σε περιπτώσεις όπου οι λοιμώξεις από ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) είναι είτε επιβεβαιωμένες είτε εμφανίζονται ισχυρές ενδείξεις της ύπαρξής τους μέσω της παρουσίας πυώδους υλικού 15. Ο Asbell28 πρότεινε ότι είναι φρόνιμο οι κλινικοί ιατροί να λαμβάνουν υπόψιν τους την πιθανότητα ανθεκτικότητας στη μεθικικλίνη ή της πολυφαρμακευτικής ανθεκτικότητας σε κάθε οφθαλμική λοίμωξη από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, ακόμη και απουσία αναγνωρίσιμων παραγόντων κινδύνου, λόγω των πρόσφατων αυξήσεων στον επιπολασμό του ΑΜΧΣ (MRSA) και την αδυναμία να γίνει αξιόπιστη διάκριση μεταξύ του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) και του ΕΜΧΣ (MSSA) μέσω των κλινικών ή επιδημιολογικών παραγόντων κινδύνου32. Ιδανικά, θα πρέπει να διενεργούνται καλλιέργειες εάν υπάρχει υποψία για λοίμωξη από ΑΜΧΣ (MRSA) και το προφίλ ευαισθησίας του(ων) μικροοργανισμού(ών) να καθοδηγεί τελικώς την αντιβιοτική θεραπεία 11,24. Τα ακόλουθα είναι μία σύνοψη της θεραπευτικής αγωγής για την αρχική εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία. Για τον ΕΜΧΣ (MSSA), πρέπει να χρησιμοποιείται ανθεκτική στην πενικιλλινάση πενικιλλίνη ή πρώτης γενεάς κεφαλοσπορίνη25. [Να σημειωθεί ότι οι πενικιλλίνες είναι πιο αποτελεσματικές από την βανκομυκίνη στη θεραπεία του ΕΜΧΣ (MSSA)] Για τον ΑΜΧΣ (MRSA): Γενικά: Αποφύγετε αντιβιοτικά β-λακτάμης (δηλαδή όχι πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες) για τον ΑΜΧΣ (MRSA) Βάσει του ΣΙΠ- ή ΣΚΑΜΧΣ (HA- ή CA-MRSA): - ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA): - Βανκομυκίνη25. Οι εναλλακτικές επιλογές αντί της βανκομυκίνης, ιδίως για την αντιμετώπιση του ανθεκτικού στη βανκομυκίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου (ΑΒΧΣ = VRSA), περιλαμβάνουν τη λινεζολίδη, τη δαπτομυκίνη, την τριμεθοπρίμη ή τη ριφαμπίνη συν τριμεθοπρίμησουλφαμεθοξαζόλη6,25,28. Ο Asbell28 αναφέρει ότι η τριμεθοπρίμη μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική με την βανκομυκίνη τόσο στις συστημικές όσο και στις οφθαλμικές λοιμώξεις από ΑΜΧΣ (MRSA) - ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA):

7 - Συστημικώς: Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, κλινδαμυκίνη ή μία μακράς δράσης τετρακυκλίνη όπως η δοξυκυκλίνη 15,25 Ο ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) μπορεί να προκαλέσει σοβαρές και μερικές φορές θανατηφόρες επιθετικές νόσους 7,33. Όταν μία λοίμωξη από ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) είναι σοβαρή, πρέπει να υποβάλλεται σε θεραπευτική αγωγή κατά τον ίδιο τρόπο που περιγράφηκε προηγουμένως για τις σοβαρές λοιμώξεις από ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) - Οφθαλμικώς: ενώ οι φλουοροκινολόνες χρησιμοποιούνται συνήθως στη θεραπεία των επιφανειακών οφθαλμικών λοιμώξεων, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν εναλλακτικές επιλογές 29. Έχει αναφερθεί ότι η τριμεθοπρίμη είναι το πιο αποτελεσματικό αντιβιοτικό τοπικής εφαρμογής και δραστική κατά του ΑΜΧΣ (MRSA) Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΜΧΣ (MRSA) Ο αυξανόμενος επιπολασμός του ΑΜΧΣ (MRSA) έχει επιφέρει μία αλλαγή παραδείγματος ώστε να συμπεριληφθεί και αυτή η ομάδα μικροοργανισμών στη διαφορική διάγνωση πολυάριθμων νόσων, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων οι οποίες προσβάλλουν τους οφθαλμικούς ιστούς. Η εξάπλωση του ΑΜΧΣ (MRSA) μπορεί να ελεγχθεί μέσω κατάλληλων βημάτων από το κάθε άτομο και το κλινικό προσωπικό πρέπει να λαμβάνει, ως ρουτίνα, μέτρα για την πρόληψη της μετάδοσης αυτών των μικροοργανισμών. Για τη θεραπεία των λοιμώξεων από ΑΜΧΣ (MRSA), οι κλινικοί ιατροί πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν τους τα τρέχοντα συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα, τα οποία ενσωματώνουν τις νέες γνώσεις όσον αφορά τα πιο αποτελεσματικά συστημικά και τοπικά αντιβιοτικά για τον ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) και τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA). Αναφορές 1. Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated MRSA information for clinicians. Διαθέσιμο στο: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html# Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Lab Tests Online. Staph wound infections and methicillin resistant Staphylococcus aureus. Διαθέσιμο στο: labtestsonline.org/understanding/ conditions/staph.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Blomquist PH. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the eye and orbit (an American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2006, 104: The Drug Monitor. Anaizi N. Vancomycin (2002) Διαθέσιμο στο: thedrugmonitor.com/vanco.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος ClinLab Navigator. Methicillin resistant Staphylococcus aureus. Διαθέσιμο στο: clinlabnavigator.com/tests/ MethicillinResistantStaphylococcusAureus. html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. Investigation and control of VISA/VRSA. A guide for health departments and infection control personell. Ενημέρωση: Σεπτέμβριος Διαθέσιμο: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_prevention.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Active bacterial Core surveillance (ABCs) MRSA Investigators. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007, 298: MedicineNet. Definition of nosocomial. Διαθέσιμο στο: medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4590 Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA). Διαθέσιμο στο: cdc.gov/ ncidod/dhqp/ar_mrsa.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Διαθέσιμο στο: cdc. gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections amaong patients in the emergency department. N Engl J Med. 2006, 355: Naseri I, Jerris RC, Sobol SE. Nationwide trends in pediatric Staphylococcus aureus head and neck infections. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2009, 135: Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti KM, et al. Comparison of community and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003, 290: Centers for Disease Control and Prevention. Information about MRSA for health care personell. Διαθέσιμο: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ healthcarefs.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Daum RS. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2007, 357: Medline Plus. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. MRSA. Διαθέσιμο στο: nlm.nih.gov/medlineplus/mrsa.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, Διαθέσιμο: cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, Διαθέσιμο: cdc.gov/ncidod/ dhqp/pdf/guidelines/disinfection_nov_2008.pdf Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Diekema DJ, Climo M. Preventing MRSA infections: findimg it is not enough. JAMA. 2008, 299: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings, Διαθέσιμο: cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Infect Dis. 2009, 9: Leonard FC, Markey BK. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in animals: a review. Vet J. 2008, 175: Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), October 2007 CDC podcast transcript. Διαθέσιμο: www2.cdc.gov/podcasts/player.asp?f=6936#transcript Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. Disaster recovery fact sheet, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) information for clinicians. Διαθέσιμο: emergency.cdc.gov/disasters/disease/mrsaclinicians.asp Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Grayson ML. The treatment triangle for staphylococcus infections. N Engl J Med. 2006, 355: Centers for Disease Control and Prevention. National MRSA education initiative: Preventing MRSA skin infections. Διαθέσιμο στο: cdc.gov/mrsa/ Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Centers for Disease Control and Prevention. What is CDC doing about MRSA? Διαθέσιμο στο: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_cdcactions.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Asbell PA. Sahm DF, Shaw M, Draghi DC, Brown NP. Increasing prevalence of methicillin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus ih the United States: 2000 to J Cataract Refract Surg. 2008, 34:

8 29. Asbell PA, Colby KA, Deng S, et al. Ocular TRUST: nationwide antimicrobial susceptibility patterns in ocular isolates. Am J Ophthalmol. 2008, 145: Asbell PA, Sahm D, Shedden A, for the Ocular TRUST Study Group. Ocylar TRUST 3: Ongoing Longitudinal Surveillance of Antimicrobial Susceptibility in Ocular Isolates. Διαθέσιμο στο: ascrs2009.abstractsnet.com/handouts/000229_ot3_ascrs_posterupload-asslides-final.ppt Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Bernard P, Bedane C, Mounier M, denis F, Catanzano G, Bonnetblanc JM. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults: a microbiologic study using a direct immunofluorescence technique. Arch dermatol. 1989, 125: Miller LG, Perdreau-Remington F, Bayer AS, et al. Clinical and epidemiologic characteristics cannot distinguish community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus infection from methicillin-susceptible S. aureus infection: a prospective investigation. Clin Infect Dis. 2007, 44: Hidron Al, Low CE, Honig EG, Blumberg HM. Emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis. 2009, 9: Συγγραφείς: Ron Melton (OD, FAAO), Randal Thomas (OD, MPH, FAAO) και Chris Snyder (OD, MS, FAAO) Μέρος 2: Ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus) στην οφθαλμική φροντίδα και την πρακτική χρήσης των φακών επαφής Τα θετικά κατά Gram παθογόνα βακτήρια (ιδίως οι Staphylococcus aureus και epidermidis) είναι οι συνηθέστερες αιτίες των οφθαλμικών λοιμώξεων 1. Μία εξελισσόμενη άποψη για την προστασία και την ασφάλεια των ασθενών εστιάζει στον αυξανόμενο επιπολασμό των λοιμώξεων από τον ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (ΑΜΧΣ MRSA) και, επομένως, το 2009 διερευνήσαμε τις κλινικές όψεις της λοίμωξης από τον ΑΜΧΣ (MRSA) στη μελέτη μας Clinical Guide to Ophthalmic Drugs (Κλινικός Οδηγός για τα Οφθαλμικά Φάρμακα)1. Αυτό το άρθρο μας επιτρέπει να αναπτύξουμε διεξοδικά το ζήτημα του ΑΜΧΣ (MRSA) και το πώς σχετίζεται με τους επαγγελματίες της οφθαλμικής φροντίδας, τις κλινικές τους πρακτικές και τους ασθενείς τους. Υπάρχουν δύο τύποι ΑΜΧΣ (MRSA), διαφοροποιούμενοι κυρίως από γονοτυπικά και περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά: Ο Σχετιζόμενος με την Ιατρική Περίθαλψη ΑΜΧΣ (ΣΙΠ-ΑΜΧΣ, Healthcare-Associated MRSA = HA-MRSA) και ο Σχετιζόμενος με την Κοινότητα ΑΜΧΣ (ΣΚ-ΑΜΧΣ, Community- Associated MRSA = CA-MRSA). Ο ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) απαντάται σε εγκαταστάσεις ιατρικής περίθαλψης, όπως τα νοσοκομεία ή τα γηροκομεία, και συνήθως σε ανθρώπους με κακή κατάσταση της υγείας ή σε ανοσοκαταστολή. Η λοιμοτοξικότητα και η ευαισθησία στα αντιβιοτικά των μικροοργανισμών ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA-MRSA) είναι κατά κάποιον τρόπο διαφορετικές από ό,τι του ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA), ο οποίος απαντάται στην κοινότητα (εξωνοσοκομειακός), έχει περισσότερες γενετικές παραλλαγές, είναι ευαίσθητος σε διάφορα αντιβιοτικά (ενώ ο ΣΙΠ-ΑΜΧΣ = HA-MRSA έχει την τάση να παρουσιάζει πολυφαρμακευτική ανθεκτικότητα), εξαπλώνεται πιο εύκολα προκαλώντας περισσότερες δερματικές νόσους από ό,τι ο ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (HA- MRSA) και μπορεί να σχετίζεται με σοβαρή πνευμονία στα παιδιά. Ενημερωνόμαστε συνεχώς από την επιστημονική βιβλιογραφία έτσι ώστε οι κλινικές πρακτικές μας να βασίζονται σε στοιχεία και να εναρμονίζονται με τις τρέχουσες γνώσεις και απόψεις για την οφθαλμική και ιατρική περίθαλψη. Ένα πρόσφατο άρθρο από τον Blomquist2 παρείχε μία ανασκόπηση των ιατρικών αρχείων των καταγεγραμμένων περιπτώσεων λοιμώξεων των οφθαλμών και των οφθαλμικών εξαρτημάτων από ΑΜΧΣ (MRSA) σε μία αστική περιοχή για μία διετή περίοδο. Ο Blomquist ανέφερε ότι οι λοιμώξεις από τον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) ήταν συνήθως προδιαφραγματική κυτταρίτιδα και/ή βλεφαρικό απόστημα, με δεύτερη συνηθέστερη την επιπεφυκίτιδα. Επίσης καταγράφηκαν έλκη του κερατοειδούς, ενδοφθαλμίτιδα και κογχική κυτταρίτιδα. Συνολικά, τα αποτελέσματά του συμφωνούσαν με αυτά άλλων πρόσφατων ερευνών, γεγονός που δείχνει ότι ο επιπολασμός του ΣΚ- ΑΜΧΣ (CA-MRSA) αυξάνεται ταχέως. ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΜΧΣ (MRSA) Παρουσιάζουμε μία σύντομη υπενθύμιση της αιτιολογημένης θεραπευτικής προσέγγισης για τις συνηθέστερες λοιμώξεις των οφθαλμών και των οφθαλμικών εξαρτημάτων από ΑΜΧΣ (MRSA) οι οποίες αναφέρθηκαν στη μελέτη του Blomquist2. Όταν υπάρχει παρουσία προδιαφραγματικής κυτταρίτιδας και/ή βλεφαρικό απόστημα, η τριμεθοπρίμη είναι ένα εξαίρετο, ευρέος φάσματος βακτηριοστατικό αντιβιοτικό, το οποίο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό κατά των θετικών κατά Gram μικροοργανισμών, όπως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο ΑΜΧΣ (MRSA). Συστημικώς, η τριμεθοπρίμη σε συνδυασμό με την σουλφαμεθοξαζόλη ιστορικά διατιθέμενη στο εμπόριο ως Bactrim (AR Scientific) ή Septra (Monarch Pharmaceuticals) είναι ένα φάρμακο επιλογής στη συστημική θεραπεία των λοιμώξεων των μαλακών ιστών από παθογόνους ΑΜΧΣ (MRSA). Για την προκαλούμενη από ΑΜΧΣ (MRSA) επιπεφυκίτιδα, το τοπικά εφαρμοζόμενο διάλυμα τριμεθοπρίμης είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό και διαθέσιμο ως γενόσημο σε συνδυασμό με πολυμυκίνη Β [αρχικά γνωστό υπό την εμπορική επωνυμία Polytrim (Allergan)]. Λόγω του ότι αυτό το συνδυαστικό φάρμακο είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό κατά των Streptococcus pneumonia και Haemophilus influezae, δύο συνήθη παθογόνα στον παιδιατρικό πληθυσμό, το φάρμακο αυτό είναι το φάρμακο επιλογής για παιδιά με βακτηριακή επιπεφυκίτιδα.

9 Πίνακας 1. Διαθέσιμα σήμερα προϊόντα διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) και ένα προϊόν υπεροξειδίου του υδρογόνου ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ ΑΠΟΛΥΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΜΒΑΠΤΙΣΗΣ AQuify CIBA Vision PHMB 6 ώρες COMPLETE Easy Rub Abbot Medical Optics PHMB 6 ώρες renu fresh Bausch + Lomb PHMB 4 ώρες OPTI-FREE Express Alcon Laboratories POLYQUAD και ALDOX 6 ώρες OPTI-FREE ReplenishSH Alcon Laboratories POLYQUAD και ALDOX 6ώρες Clear Care CIBA Vision Υπεροξείδιο του υδρογόνου 6 ώρες Πίνακας 1. Διαθέσιμα σήμερα προϊόντα διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) και ένα προϊόν υπεροξειδίου του υδρογόνου. Για τα έλκη κερατοειδούς, εάν η αλλοίωση είναι σαφώς λοιμώδης, μία εξαίρετη αρχική προσέγγιση είναι η συνταγογράφηση μίας φλουοροκινολόνης κάθε ώρα ενόσω ο ασθενής είναι ξύπνιος και αλοιφή Polysporin στη διάρκεια του ύπνου. Εάν δεν υπάρξει απόκριση ή η απόκριση δεν είναι η βέλτιστη, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ανά ώρα θειικό άλας της πολυμυκίνης Β και τριμεθοπρίμη, δεδομένου ότι εάν το έλκος οφείλεται σε βακτήριο ΑΜΧΣ (MRSA), η φλουοροκινολόνη δεν αποτελεί τη βέλτιστη προσέγγιση αλλά η τριμεθοπρίμη θα εξαλείψει τυχόν ανθεκτικά βακτήρια. ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΑΜΧΣ (MRSA) ΚΑΙ ΟΙ ΕΥΘΥΝΕΣ ΜΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Ποια είναι η ημερήσια έκθεσή σας στον ΑΜΧΣ (MRSA); Για κάθε 100 ασθενείς που εξετάζετε, οι 25 με 30 θα έχουν αποικίες χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου στα ρουθούνια τους και 1 στους 100 θα έχει αποικιστεί από τον ΑΜΧΣ (MRSA) 3. Τα άτομα με αποικίες δεν είναι απαραίτητα προσβεβλημένα αλλά μάλλον είναι φορείς, έτοιμοι να μεταδώσουν τους μικροοργανισμούς σε άλλους (ή ίσως να μολύνουν τους εαυτούς τους). Το πλύσιμο των χεριών είναι εξαιρετικά σημαντικό για την πρόληψη της μετάδοσης των μικροοργανισμών και των λοιμώξεων. Ως συμπλήρωμα του σωστού και συχνού πλυσίματος των χεριών, θα πρέπει να είναι εύκολα διαθέσιμο σε διάφορα σημεία του γραφείου σας ένα αλκοολούχο απολυμαντικό χεριών. Εκτός του σχολαστικού πλυσίματος των χεριών, η χρήση φραγμών στη μετάδοση, όπως τα γάντια και οι επίδεσμοι, μπορεί να συντελέσουν στην πρόληψη και/ή τον έλεγχο της μετάδοσης του ΑΜΧΣ (MRSA). Είναι ζήτημα κριτικής σημασίας η απολύμανση ως διαδικασία ρουτίνας των αντικειμένων, των εργαλείων, των επιφανειών των πάγκων και άλλων επιφανειών που αγγίζετε συχνά. Ένα εμπορικό απολυμαντικό ή ένα διάλυμα 1:100 λευκαντικού (1 κουταλάκι σε 1,06 λίτρα νερό) μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την απολύμανση των επιφανειών των πάγκων και άλλων επιφανειών. Εν συντομία, πρέπει να έχετε σε ετοιμότητα ένα πρωτόκολλο για τον έλεγχο των λοιμώξεων σε κάθε πρακτική ιατρικής περίθαλψης, με τακτική εξάσκηση και ενημέρωση για όλο το προσωπικό. Θα πρέπει να εκπαιδεύετε τους ασθενείς για το πώς θα ελαχιστοποιούν τη μετάδοση των λοιμώξεων. Συμβουλεύετέ τους να εφαρμόζουν ορθή προσωπική υγιεινή και υπενθυμίζετέ τους αυτά τα απλά βήματα για την υποβοήθηση της αποτροπής της εξάπλωσης των μικροβίων και των λοιμώξεων: Διατηρείτε τα χέρια καθαρά χρησιμοποιώντας σαπούνι και νερό ή ένα αλκοολούχο απολυμαντικό χεριών Μην μοιράζεστε τα προσωπικά σας αντικείμενα που έρχονται σε άμεση επαφή με γυμνό δέρμα, όπως οι πετσέτες και οι ξυριστικές μηχανές Διατηρείτε καθαρές τις επιφάνειες που έρχεστε συχνά σε επαφή Χρησιμοποιείτε κάποιο ρούχο ή πετσέτα ως φραγμό μεταξύ του δέρματος και του κοινού εξοπλισμού άθλησης/άσκησης Κάνετε ντους αμέσως μετά τη συμμετοχή σας σε δραστηριότητες που εμπλέκουν στενή δερματική επαφή Ο ΑΜΧΣ (MRSA) ΚΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΟΥ ΦΟΡΑ ΦΑΚΟΥΣ ΕΠΑΦΗΣ: ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΩΝ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Υπάρχουν περίπου 38 εκατομμύρια άνθρωποι οι οποίοι φορούν φακούς επαφής στις ΗΠΑ4. Η οφθαλμική έκθεση στον ΣΚ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) μπορεί να είναι μεγαλύτερη σε όσους φορούν φακούς επαφής γιατί πολλοί ασθενείς τοποθετούν στα μάτια τους χρησιμοποιημένους ήδη φακούς, οι οποίοι μπορεί να είναι μολυσμένοι, και αγγίζουν συχνά τα βλέφαρά τους. Επομένως, είναι πολύ σημαντικό να τους υπενθυμίζετε τη σωστή χρήση των προϊόντων φροντίδας των φακών επαφής και να πλένουν τα χέρια τους για να ελαχιστοποιήσουν τη μικροβιακή έκθεση στους οφθαλμούς και τα οφθαλμικά εξαρτήματα. Ωστόσο, αποτελεί αναμφισβήτητο γεγονός ότι οι ασθενείς συνήθως δεν ακολουθούν τις κατάλληλες κατευθυντήριες οδηγίες για την «χρήση και φροντίδα» των φακών επαφής. Στα παραδείγματα της συνήθους μη συμμόρφωσης περιλαμβάνονται: Ο χειρισμός των φακών κάτω από ανθυγιεινές συνθήκες Το μη σωστό πλύσιμο των χεριών Μη ορθή εφαρμογή του πρωτοκόλλου καθαρισμού των φακών με τρίψιμο ή χωρίς τρίψιμο (ενθαρρύνουμε όλους τους ασθενείς μας να τρίβουν τους φακούς κατά την αφαίρεσή τους κάθε βράδυ) Χρήση βρώμικων φακών Χρήση ελάχιστου διαλύματος στη θήκη των φακών Προσθήκη καθαρού διαλύματος στο ήδη χρησιμοποιημένο στη θήκη των φακών («απογέμισμα» της θήκης)

10 Διαδικασία ISO Stand-Alone του FDA για τα Απολυμαντικά Προϊόντα Διαλυμάτων Πολλαπλών Χρήσεων (MPS)* (κάθετος άξονας) Σωρευτικές λογαριθμικές μειώσεις * Αποτελέσματα από την in vitro μελέτη κατά την οποία εφαρμόστηκε η διαδικασία ISO stand-alone του FDA για τα απολυμαντικά προϊόντα. Η λογαριθμική μείωση υπολογίζεται για έναν ελάχιστο χρόνο εμβάπτισης χωρίς οργανικούς ρύπους. Τα γράφημα δείχνει μέση λογαριθμική μείωση μετρημένη σύμφωνα με τον συνιστώμενο από τον κατασκευαστή χρόνο απολύμανσης (εμβάπτιση μόνον) ** Αποτελέσματα από ξεχωριστή in vitro μελέτη διενεργηθείσα με εφαρμογή των αυθεντικών πρότυπων διαδικασιών του τεστ ελέγχου. Εικόνα 1. Διαδικασία ISO Stand-Alone του FDA για τα Απολυμαντικά Προϊόντα Διαλυμάτων Πολλαπλών Χρήσεων (MPS) Ένας αριθμός μελετών έχει δείξει ότι το συνολικό ποσοστό μη συμμόρφωσης στη φροντίδα των φακών επαφής κυμαίνεται από 50% έως 99%, παρότι ότι πολλοί χρήστες φακών επαφής πιστεύουν ότι επιδεικνύουν συμμόρφωση. Ο Yung5 αξιολόγησε τα επίπεδα συμμόρφωσης σε έμπειρους χρήστες φακών επαφής και ανέφερε ότι όλοι τους επέδειξαν κάποιου βαθμού μη συμμόρφωση στη φροντίδα των φακών επαφής τους ή των συνέργων των φακών, με μία πλειοψηφία (60%) μη συμμόρφωσης σε τουλάχιστον έξι από τις συνολικά 15 διαδικασίες φροντίδας των φακών. Η συμμόρφωση των ασθενών στη φροντίδα των φακών επαφής εξαρτάται, εν μέρει, από την τήρηση από τους ασθενείς του συνιστώμενου ελάχιστου χρόνου εμβάπτισης προς απολύμανση. Ο Yung5 διαπίστωσε επίσης ότι το 12% των συμμετεχόντων δεν τοποθετούσαν προς εμβάπτιση τους φακούς τους για τον ελάχιστο ενδεικνυόμενο χρόνο απολύμανσης ή επιπλέον αυτού. Ακόμη και με τα εύκολα στη χρήση διαλύματα πολλαπλών χρήσεων, οι επαγγελματίες της οφθαλμικής περίθαλψης πρέπει να αναμένουν ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν θα χρησιμοποιούν σωστά και με συνέπεια τα διαλύματα. Όλοι οι επαγγελματίες της οφθαλμικής περίθαλψης πρέπει να χρησιμοποιούν ευκολοκατανόητες, σημαντικές από κλινική άποψη κατευθυντήριες οδηγίες δίνοντας σε κάθε ασθενή ο οποίος φορά φακούς επαφής ένα ενημερωτικό φυλλάδιο. Αυτό το υλικό πρέπει να δίνει έμφαση στη σχολαστική υγιεινή, περιλαμβανομένου του πλυσίματος των χεριών, της προσκόλλησης στα συνταγογραφημένα σχήματα χρήσης και αντικατάστασης των φακών, της τήρησης των αναγραφομένων στη συσκευασία οδηγιών για την επεξεργασία των φακών μετά την αφαίρεσή τους και για το κατά πόσον ενδείκνυται σχήμα φροντίδας για το φακό με τρίψιμο ή χωρίς τρίψιμο, της χρήσης νέου διαλύματος κάθε βράδυ με ιδιαίτερη αποφυγή της τακτικής του «απογεμίσματος» και της αντικατάστασης τουλάχιστον ανά τρίμηνο της θήκης των φακών επαφής. (Στον ιστότοπο της American Optometric Association είναι διαθέσιμο προς καταφόρτωση («κατέβασμα») ένα αντίγραφο του «Τι πρέπει να γνωρίζετε σχετικά με την υγιεινή των φακών επαφής και τη συμμόρφωση»)6. Η εξάλειψη των μικροοργανισμών από την επιφάνεια των φακών είναι ουσιώδες συστατικό της σωστής φροντίδας των φακών επαφής, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες για ανεπιθύμητα συμβάντα, όπως η κερατίτιδα από βακτήρια, μύκητες ή πρωτόζωα. Λόγω της σχέσης μεταξύ αυτών των συμβάντων, των πρακτικών ανεπαρκούς υγιεινής και της μη συμμόρφωσης με τα σχήματα φροντίδας των φακών (όπως ο καθαρισμός, το ξέβγαλμα και η απολύμανση), είναι επιθυμητή η χρήση των διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) με υψηλά επίπεδα απολύμανσης. Μία ποικιλία από τα διαθέσιμα σήμερα προϊόντα διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) καταγράφονται στον Πίνακα 1. Ένας κατάλληλος τρόπος για να αξιολογηθεί η επίδοση των κύριων προϊόντων διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) είναι η χρήση ευρέως αποδεκτών εργαστηριακών διαδικασιών και πρωτοκόλλων ελέγχου. Σύμφωνα με τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (Food and Drug Administration, FDA) και τον Οργανισμό Διεθνούς Τυποποίησης (International Standards Organization, ISO) απαιτείται αξιολόγηση της βιοκτόνου αποτελεσματικότητας με τη διαδικασία stand-alone, χρησιμοποιώντας μία τυποποιημένη συλλογή από πέντε μικροοργανισμούς. Η απαιτούμενη εργαλειοσειρά των μικροοργανισμών έχει ως στόχο να αντιπροσωπεύει τις ποικίλες μικροβιακές προκλήσεις που θα μπορούσε κάποιος να αντιμετωπίσει: 1. Δύο αρνητικά κατά Gram βακτήρια (Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens) 2. Ένα θετικό κατά Gram βακτήριο (Staphylococcus aureus = χρυσίζων Σταφυλόκοκκος) 3. Δύο μικροοργανισμούς της κατηγορίας των μυκήτων (τη μούχλα Fusarium solani και τον ζυμομύκητα Candida albicans) Αυτό το τυποποιημένο τεστ ελέγχου χρησιμοποιεί μικροβιακά στελέχη από την American Type Culture Collection (ATCC), εφαρμόζοντας τα πρωταρχικά κριτήρια της διαδικασίας stand-alone για την αποτελεσματική απολύμανση, η οποία είναι μία μείωση του αριθμού των βακτηρίων κατά ένα ελάχιστο της τάξης των 3 λογαριθμικών μονάδων (99,9%) και μία μείωση των μυκήτων κατά ένα ελάχιστο της τάξης 1 λογαριθμικής μονάδας (90%) εντός του συνιστώμενου χρόνου απολύμανσης7. Αυτά τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται πλήρως για να εγκριθεί στις ΗΠΑ η εμπορική διάθεση ενός προϊόντος φροντίδας των φακών επαφής. Τα αποτελέσματα της διαδικασίας stand-alone του βιοκτόνου ελέγχου δείχνουν ότι κάθε ένα από τα προϊόντα διαλυμάτων πολλαπλής χρήσης πληροί τα κριτήρια των FDA/ISO όσον αφορά τη λογαριθμική μείωση και ότι υπάρχουν διαφορές μεταξύ των προϊόντων όσον αφορά την επίδοσή τους σχετικά με την απολύμανση (Εικόνα 1).

11 Στη διάρκεια μίας συνάντησης του Ophthalmic Devices Panel του FDA τον Ιούνιο του 2008, έγιναν συστάσεις για τον προκλινικό έλεγχο των προϊόντων για τους φακούς επαφής, περιλαμβανομένων και πιο αυστηρών και τυποποιημένων σεναρίων «πραγματικού κόσμου», τα οποία αναπαριστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τις συνθήκες και το περιβάλλον όσον αφορά την οφθαλμική υγεία των καταναλωτών. (Δεν έχουμε κάποια ενημέρωση για τυχόν επίσημες νέες απαιτήσεις όσον αφορά τη διαδικασία ελέγχου μέχρι την ημερομηνία δημοσίευσης του παρόντος άρθρου). Η αξιολόγηση της βιοκτόνου αποτελεσματικότητας των διαλυμάτων φροντίδας των φακών έναντι μικροοργανισμών απομονωθέντων από κλινικούς ασθενείς που φορούν φακούς επαφής και από χρησιμοποιημένες θήκες φακών είναι ένα παράδειγμα σεναρίου «πραγματικού κόσμου». Οι μικροοργανισμοί που συλλέγονται υπό κλινικές συνθήκες αναφέρονται ως κλινικά απομονωθέντα στελέχη και αναπαριστούν μία ποικιλία των μικροβιακών στελεχών της κοινότητας. Η απομόνωση και ο έλεγχος των μικροοργανισμών από συνήθεις περιβαλλοντικές/της κοινότητας πηγές παρέχει ευρύτερη και βαθύτερη κατανόηση των βιοκτόνων προφίλ των διαφόρων προϊόντων για τη φροντίδα των φακών από αυτήν που επιτυγχάνεται με τον έλεγχο βάσει των τυποποιημένων μικροοργανισμών της ATCC. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η χρήση τέτοιων πρωτοκόλλων ελέγχου έναντι των κλινικά απομονωθέντων στελεχών δεν απαιτείται για την έγκριση της εμπορικής διάθεσης. Μόνον ο απαιτούμενος τυποποιημένος έλεγχος αποδεικνύει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των προϊόντων φροντίδας των φακών. Οι έλεγχοι (τεστ) έναντι των κλινικά απομονωθέντων στελεχών, ακόμη και εάν χρησιμοποιούν τα αυθεντικά πρωτόκολλα που εφαρμόζονται για τον έλεγχο έναντι των τυποποιημένων μικροοργανισμών, υποδεικνύουν απλώς διαφορές στα προφίλ επίδοσης όσον αφορά την απολύμανση των προϊόντων φροντίδας των φακών. Ο ΑΜΧΣ (MRSA) δεν περιλαμβάνεται στους τυποποιημένους μικροοργανισμούς (κατά ISO και FDA) ως ένας από τους μικροοργανισμούς της εργαλειοσειράς ελέγχου των διαλυμάτων φροντίδας των φακών, παρόλα αυτά, όπως έχουμε ήδη αναφέρει, ο ΑΜΧΣ (MRSA) είναι ένας μικροοργανισμός με αυξανόμενο επιπολασμό εντός της κοινότητας. Ο έλεγχος της βιοκτόνου αποτελεσματικότητας των χρησιμοποιούμενων σήμερα κύριων προϊόντων διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) και ενός προϊόντος με υπεροξείδιο του υδρογόνου αποκάλυψε αξιοσημείωτες διαφορές στην επίδοση μεταξύ των διαλυμάτων όσον αφορά την απολύμανση έναντι των οφθαλμικών κλινικά απομονωθέντων στελεχών του Staphylococcus aureus [χρυσίζων Σταφυλόκοκκος (Εικόνα 2)] και του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκου [ΑΜΧΣ = MRSA (Εικόνα 3)]9. Οι κουκίδες δεδομένων πάνω ή επί της οριζόντιας γραμμής της μείωσης κατά 3 λογαριθμικές μονάδες πληρούν τα καθορισμένα κριτήρια της διαδικασίας stand-alone όσον αφορά την αποτελεσματικότητα έναντι των τυποποιημένων μικροοργανισμών της ATCC. Staphylococcus aureus (χρυσίζων Σταφυλόκοκκος) (n=10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη, ελεγχθέντα 3 φορές το καθένα) (κάθετος άξονας) Λογαριθμικές μειώσεις (οριζόντιος άξονας) Διαλύματα (εντός του διαγράμματος) Τυποποίηση της μείωσης κατά 3 λογαριθμικές μονάδες χρησιμοποιούμενη στον έλεγχο με τη διαδικασία stand-alone* Αποτελέσματα μίας in vitro μελέτης σύμφωνα με τη διαδικασία stand-alone κατά FDA/ISO για τα απολυμαντικά προϊόντα. Η λογαριθμική μείωση εκτιμάται για έναν ελάχιστο χρόνο εμβάπτισης με παρουσία οργανικών ρύπων. Κάθε κουκίδα αντιπροσωπεύει τα αποτελέσματα του ελέγχου για το καθένα από τα κλινικά απομονωθέντα στελέχη. 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη ελέγχθηκαν 3 φορές το καθένα. Η σκουρόχρωμη γραμμή εκφράζει τη μέση λογαριθμική μείωση, μετρούμενη σύμφωνα με τον συνιστώμενο από τους κατασκευαστές χρόνο (μόνον εμβάπτισης), για τις τρεις επαναλήψεις για όλα τα 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη. *Ο διενεργηθείς έλεγχος δεν απαιτείται σύμφωνα με την τυποποίηση κατά FDA/ISO

12 Εικόνα 2. Επίδοση προϊόντων φροντίδας των φακών επαφής έναντι κλινικά απομονωθέντων στελεχών του Staphylococcus aureus. N = 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη, ελεγχθέντα 3 φορές το καθένα. Ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (ΑΜΧΣ = MRSA) (n=10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη ΑΜΧΣ (MRSA), ελεγχθέντα 3 φορές το καθένα) (κάθετος άξονας) Λογαριθμικές μειώσεις (οριζόντιος άξονας) Διαλύματα (εντός του διαγράμματος) Τυποποίηση της μείωσης κατά 3 λογαριθμικές μονάδες χρησιμοποιούμενη στον έλεγχο με τη διαδικασία stand-alone* Αποτελέσματα μίας in vitro μελέτης σύμφωνα με τη διαδικασία stand-alone κατά FDA/ISO για τα απολυμαντικά προϊόντα. Η λογαριθμική μείωση εκτιμάται για έναν ελάχιστο χρόνο εμβάπτισης παρουσία οργανικών ρύπων. Κάθε κουκίδα αντιπροσωπεύει τα αποτελέσματα του ελέγχου για το καθένα από τα κλινικά απομονωθέντα στελέχη. 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη ελέγχθηκαν 3 φορές το καθένα. Η σκουρόχρωμη γραμμή εκφράζει τη μέση λογαριθμική μείωση, μετρούμενη σύμφωνα με τον συνιστώμενο από τους κατασκευαστές χρόνο (μόνον εμβάπτισης), για τις τρεις επαναλήψεις για όλα τα 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη. *Ο διενεργηθείς έλεγχος δεν απαιτείται σύμφωνα με την τυποποίηση κατά FDA/ISO Εικόνα 3. Επίδοση προϊόντων φροντίδας των φακών επαφής έναντι κλινικά απομονωθέντων στελεχών του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (ΑΜΧΣ = MRSA). N = 10 κλινικά απομονωθέντα στελέχη ΑΜΧΣ (MRSA), ελεγχθέντα 3 φορές το καθένα. Μία άλλη διαφορά μεταξύ των προϊόντων φροντίδας των φακών επαφής, όσον αφορά το πώς απολυμαίνουν, είναι το ποσοστό απολύμανσης του καθενός. Υπενθυμίζοντας ότι το 12% των ασθενών δεν τοποθετούν προς εμβάπτιση τους φακούς τους για τον ελάχιστο συνιστώμενο χρόνο απολύμανσης ή επιπλέον αυτού5, ένα καλό ερώτημα για την κλινική πρακτική θα ήταν το ακόλουθο: «Ποια είναι η επίδοση των διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της απολύμανσης, εάν οι ασθενείς δεν ακολουθούν τις οδηγίες των κατασκευαστών για τον ελάχιστο χρόνο εμβάπτισης;» Από τα αποτελέσματα μιας μελέτης η οποία εξέτασε, μέσω της διαδικασίας stand-alone, την απολυμαντική αποτελεσματικότητα πέντε διαφορετικών προϊόντων διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων (MPS) για χρόνο εμβάπτισης 10, 20 και 30 λεπτών έναντι διαφόρων παθογόνων 10, αποκτήσαμε γνώσεις για το πώς μπορεί να διαφέρουν τα προφίλ απολύμανσης μεταξύ των κύριων προϊόντων φροντίδας σε αυτήν την προσομοιωμένη κατάσταση συμπεριφοράς μη συμμόρφωσης των ασθενών για τις χρονικές περιόδους που αξιολογήθηκαν. Αλλά εν πρώτοις, μία σημαντική προειδοποίηση για τον αναγνώστη: όπως ακριβώς συμβαίνει και με τον έλεγχο των διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων έναντι των κλινικά απομονωθέντων στελεχών, το ποσοστό απολυμαντικής αποτελεσματικότητας δεν απαιτείται για την έγκριση της εμπορικής διάθεσης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η μελέτη που αναφέρεται εδώ δεν έχει ως σκοπό ούτε να δείξει ούτε να υπονοήσει ότι οποιοδήποτε διάλυμα πολλαπλών χρήσεων μπορεί να χρησιμοποιείται για λιγότερο χρόνο από τον αναγραφόμενο στη συσκευασία, συνιστώμενο χρόνο εμβάπτισης προς απολύμανση. Δύο από τα διαλύματα πολλαπλών χρήσεων για τη φροντίδα των φακών επαφής (renu fresh, προηγουμένως ReNu MultiPlus [Bausch + Lomb] AQuify [CIBA Vision]) επέδειξαν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά απολύμανσης στα 30 λεπτά έναντι του Staphylococcus aureus (ATCC 6538) 10. Ο ελάχιστος χρόνος εμβάπτισης για τα περισσότερα κύρια προϊόντα φροντίδας των φακών επαφής ώστε να επιτευχθεί επαρκής απολύμανση είναι 6 ώρες (το ελάχιστο), με την εξαίρεση ενός (renu fresh, Bausch + Lomb) το οποίο απαιτεί μόνον 4 ώρες (το ελάχιστο) (Πίνακας 1), ακόμη και έναντι του ΑΜΧΣ (MRSA) (Εικόνα 3). ΕΝΘΑΡΡΥΝΕΤΕ ΤΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ, ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΕΤΕ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Παρουσιάσαμε μία σύντομη επισκόπηση του ΑΜΧΣ (MRSA), του ελέγχου της λοίμωξης από αυτόν και της θεραπευτικής αγωγής στην κλινική πρακτική της οφθαλμικής περίθαλψης. Τα κατά Gram θετικά παθογόνα βακτήρια, ιδίως τα είδη του σταφυλόκοκκου, είναι μερικά από τα συνηθέστερα αίτια οφθαλμικών λοιμώξεων. Ο επιπολασμός του ΣΙΠ-ΑΜΧΣ (CA-MRSA) αυξάνεται ταχέως. Είναι γνωστό ότι η συμμόρφωση με τα βήματα της σωστής φροντίδας των φακών επαφής και της υγιεινής κατά την εφαρμογή και τη χρήση τους, ακόμη και με την ευκολία της χρήσης διαλυμάτων πολλαπλών χρήσεων, βρίσκεται, σε γενικές γραμμές, σε χαμηλά επίπεδα. Με αμφισβητήσιμο το ζήτημα της συμμόρφωσης, η σύσταση προς τους ασθενείς σας της χρήσης ενός διαλύματος για τους φακούς επαφής το οποίο έχει ισχυρή απολυμαντική δράση (> 3 λογαριθμικές μονάδες μείωση) έναντι κλινικά απομονωθέντων στελεχών του Staphylococcus aureus (ακόμη και εάν αυτό δεν απαιτείται συγκεκριμένα από την κατά FDA/ISO τυποποίηση) και ιδίως έναντι του ΑΜΧΣ (MRSA), μπορεί να είναι προς το καλύτερο συμφέρον των ασθενών σας και της δικής σας πρακτικής.

13 Ειδική Βιβλιογραφία 1. Melton R, Thomas R Clinical Guide to Ophthalmic Drugs. Rev of Optom (Suppl), 15 Ιουνίου Blomquist PH. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the eye and orbit (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Society. 2006, 104: Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated MRSA information for clinicians. Διαθέσιμο στο: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_ MRSA_ca_clinicians.html# Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος American Optometric Association, συνέντευξη τύπου, Απρίλιος Yung AM, Boost MV, Cho P, Yap M. The effect of compliance enhancement strategy (self-review) on the level of lens care compliance and contamination of contact lenses and lens care accessories. Clin Exp Optom. 2009, 90: American Optometric Association. What you need to know about contact lens hygiene and compliance. Διαθέσιμο στο: aoa.org/x8024.xml. Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος Rosenthal RA, Henry CL, Schlech BA. Contribution of regimen steps to disinfection of hydrophilic contact lenses. Cont lens Anterior Eye. 2004, 27: Tu, EY. Contact lens disinfection systems: recommendations for preclinical testing and development. US Food and Drug Administration Website David B, Callahan D, Mcgrath D, et al. Evaluation of multipurpose solutions for in vitro biocidal efficacy against a challenge of ocular clinical isolates including methicillin-resistant Staphylococcus aureus and methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis strains. Πόστερ που παρουσιάστηκε το 2009 στην συνάντηση της American Academy of Optometry, Scheuer C, Zhao F, Erb T, Orsborn G. Multipurpose solutions and rates of biocidal efficacy. Eye Contact Lens. 2009, 35: Γενική Βιβλιογραφία Asbell PA, Sahm DF, Shaw M, Draghi DC, Brown NP. Increasing prevalence of methicillin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus in the United States: 2000 to J cataract Refract Surg. 2008, 34: Donshik PC, Ehlers WH, Anderson LD, Suchecki JK. Strategies to better engage, educate, and empower patient compliance and safe lens wear: compliance: what we know, what we do not know, and what we need to know. Eye Contact Lens. 2007, 33: FDA/CDRH website. Premarket Notification FDA (510{k}). Guidance Document for Contact Lens care Products. Διαθέσιμο στο: fda.gov/cdrh/ode/ contlens.pdf Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος International Standards Organization ISO Ophthalmic Optics Contact Lens Care products. Microbiological requirements and test methods for products and regimens for hygienic management of contact lenses, Lapple WJ. Multipurpose solution disinfection performance. Στο: Contact Lens Solutions: A Performance Review. Rev of Optom, Suppl, σελ. 3-6, Μάιος Centers for Disease Control and Prevention. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Διαθέσιμο στο: Cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html Τελευταία πρόσβαση Νοέμβριος 2009.