ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΟΥΛΟΛΙΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕΠ Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Transcript

1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΟΥΛΟΛΙΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕΠ Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 Μια από τις συχνότερες αιτίες προσέλευσης ασθενών στα ΤΕΠ είναι ο θωρακικός πόνος. Ο αριθµός προσερχόµενων στο ΤΕΠ υπερβαίνει τα άτοµα ετησίως στην Αµερική, εκ των οποίων το 75% δεν έχει εµφανές οξύ ισχαιµικό σύνδροµο ενώ το 10% εµφανίζει οξύ ισχαιµικό σύνδροµο. Από µία µελέτη το 12,5% των προσερχόµενων έχει ΟΕΜ, το 10% ασταθή στηθάγχη και το 3,7% αιφνίδιο θάνατο και οι υπόλοιποι παρουσιάζουν πόνο µη καρδιολογικής αιτιολογίας.

3 ΑΙΤΙΑ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Ισχαιµικά: Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη προσπαθείας Διαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής Περικαρδίτιδα Πρόπτωση µιτροειδούς Στένωση αορτής Υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια

4 ΑΙΤΙΑ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Πνευµονική εµβολή Πνευµονία Πνευµοθώρακας Πνευµονική υπέρταση Νοσήµατα οισοφάγου Νοσήµατα στοµάχου-ήπατοςχοληφόρων Ψυχιατρικά αίτια

5 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Σύντοµο ιατρικό ιστορικό Χαρακτήρας άλγους: συσφιγκτικό διαξιφιστικό - νυγµώδες -αίσθηµα πίεσης ή βάρους στο στήθος Εντόπιση άλγους: κύρια εντόπιση-αντανάκλαση Διάρκεια άλγους Εκλυτικό αίτιο άλγους: µετά από δραστηριότητα-άγχος- µετά από φαγητό-κανένα Θέση ή φάρµακα που ανακουφίζουν Μεταβολές του άλγους κατά την κίνηση ή µε την αναπνοή. ΣΤΑ ΤΕΠ

6 Συνοδά συµπτώµατα Δύσπνοια: συχνό σύµπτωµα καρδιοπάθειας Ναυτία έµετος Βήχας που µπορεί να συνοδεύεται από αιµόπτυση Αδυναµία ή κόπωση(συχνό καρδιακό σύµπτωµα λόγω µείωσης του κατά λεπτόν όγκου αίµατος) Ζάλη(µπορεί να οφείλεται σε κοιλιακές αρρυθµίες ή διαταραχή κολποκοιλιακής αγωγιµότητας) Ωχρότητα(λόγω ελαττωµένης αιµάτωσης του δέρµατος) Εφίδρωση

7 Παράγοντες κινδύνου θωρακικού άλγους στο Ο.Σ.Σ. Ηλικία Φύλο Κάπνισµα Υπέρταση Υπερλιπιδαιµία Ακινητοποίηση Θετικό οικογενειακό ιστορικό

8 Το ιατρικό ιστορικό το συµπληρώνει η φυσική εξέταση Έλεγχος ζωτικών σηµείων(θ-απ-σφ-αν- SpO2) Ακρόαση (πνευµόνων-καρδιάς-αγγείων) Επισκόπηση θωρακικού τοιχώµατος (αποκλεισµό έρπητα ζωστήρφυσαλιδώδες εξάνθηµα) Έλεγχο κάτω άκρων (θροµβοφλεβίτιδασηµεία καρδιακής ανεπάρκειας)

9 ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΥΠΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Καρδιαγγειακό σύστηµα Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου Αίσθηµα πίεσης, πόνου, καύσου Δύσπνοια, αίσθηµα παλµών, ναυτία, εφίδρωση, αντανάκλαση πόνου σε άλλες θέσεις Διαχωρισµός αορτής Ασταθής στηθάγχη αιφνίδια έναρξη, σοβαρή ένταση, διαξιφιστικός Όπως στο ΟΕΜ µε την εξαίρεση της επεισοδιακής εµφάνισης Άλγος στη ράχη, νευραγγειακά ελλείµµατα Όπως στο ΟΕΜ Περικαρδίτιδα Οξύ άλγος, πλευριτικού τύπου Πυρετός, δύσπνοια Μυοκαρδίτιδα Όπως στο ΟΕΜ ή την περικαρδίτιδα Δύσπνοια, αίσθηµα παλµών, ΣΚΑ Αναπνευστικό σύστηµα Πνευµονική εµβολή Οξύ πλευριτικό άλγος ή οπισθοστερνικό άλγος Δύσπνοια, βήχας, αιµόπτυση, οίδηµα κάτω άκρων, παράγοντες κινδύνου Πνευµοθώρακας Αιφνίδια έναρξη, οξύ πλευριτικό άλγος Δύσπνοια, βήχας

10 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΥΠΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Πνευµοµεσοθωράκιο Ποικίλα χαρακτηριστικά Κοκαίνη, ΧΑΠ, ιατρογενείς διαδικασίες Πνευµονία Οξύ πλευριτικό άλγος Βήχας, πυρετός, δύσπνοια Πλευρίτιδα Αιφνίδιας έναρξης πλευριτικό άλγος Βήχας, πυρετός Νόσοι οισοφάγου Ρήξη Βοrhaave ς Αιφνίδια έναρξη, σοβαρής έντασης Έµετος, αιµατέµεση Σπασµός οισοφάγου Ίδια χαρακτηριστικά µε το ΟΕΜ Παλινδρόµηση, ναυτία Ρήξη εξωµήτριου κύησης Οξύ, πλευριτικού τύπου άλγος Κοιλιακό άλγος, αιµορραγία από τράχηλο της µήτρας, πόνος στον Μυοσκελετικό ώµο σύστηµα Ρήξη µεσοσπονδύλιου δίσκου ΑΜΣΣ Άλγος κατά την κίνηση του αυχένα Νευρολογικά σηµεία, άλγος ριζιτικού τύπου κατά την πορεία του νεύρου Πλευροχονδρίτιδα Οξύ πλευριτικού τύπου άλγους Εντοπισµένη ευαισθησία και φλεγµονή Διάφορα Έρπης ζωστήρας Αίσθηµα καύσου, διαξιφιστικό άλγος Πόνος κατά την κατανοµή του δερµοτοµίου, εξάνθηµα, παραισθήσεις Μεθερπητική νευραλγία Αίσθηµα καύσου, διαξιφιστικό άλγος Ιστορικό έρπητα ζωστήρα

11 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ 12 ΑΠΑΓΩΓΩΝ (ΗΚΓ) : αποτελεί το σπουδαιότερο εργαλείο για διάγνωση ΟΣΣ αφού αποτελεί το ταχύτερο µέσο διάγνωσης STEMI αποκαλύπτει ισχαιµικά επεισόδια, επι υπόνοιας πόνου µυοκαρδιακής ισχαιµίας το ΗΚΓ πρέπει να επαναλαµβάνεται 2-3 ώρες µετά. Ανάσπαση SΤ µεγέθους 1mm σε 2 ή περισσότερες απαγωγές δηλώνει ΟΕΜ Κατασπάσεις του ST συνεπικουρούν τη διάγνωση για ΟΕΜ

12 Η ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Στην ακτινογραφία θώρακος εξετάζουµε τους πνεύµονες και την καρδιά. Η καρδιά εµφανίζεται ως µια οµοιογενής σκίαση. Ελέγχουµε µε την ακτινογραφία για διόγκωση της καρδιακής σκιάς και για πιθανό διαχωρισµό αορτής.

13 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ(ECHO):Είναι χρήσιµη για την εκτίµηση της λειτουργίας της δεξιάς και αριστερής κοιλίας. Είναι επίσης χρήσιµη για τη διαφοροδιάγνωση περικαρδιακού επιπωµατισµού ή διαχωρισµού της αορτής.

14 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ:CK, CK-MB και η Τροπονίνη (TnI) η οποία κερδίζει σε χρόνο και αξιοπιστία σε σχέση µε τα παραπάνω. Οι δείκτες ανευρίσκονται σε παθολογικά επίπεδα 4-6 ώρες µετά την έναρξη του πόνου και µε την προυπόθεση ότι υπάρχει µυοκαρδιακή νέκρωση. H αύξηση ή η πτώση των επιπέδων της TnI διαφοροδιαγιγνώσκουν την οξεία από την χρόνια µυοκαρδιακή βλάβη.όσο µεγαλύτερη είναι η απόλυτη διαφορά µεταξύ των δύο µετρήσεων (από 0-3 ώρες)τόσο και µεγαλύτερη η πιθανότητα παρουσίας ΕΜ. Η γενική αίµατος: αποτελεί σηµαντική εξέταση αφού τα ευρήµατά της δίνουν πολύτιµες διαγνωστικές πληροφορίες για την κατάσταση και την εικόνα της υγείας του ασθενούς.

15 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Αποτελεί ένα πιο εξειδικευµένο διαγνωστικό µέσο για τον αποκλεισµό ή όχι της πνευµονικής εµβολής καθώς και για τον αποκλεισµό ή όχι του διαχωριστικού ανευρύσµατος.

16 Για περαιτέρω διάγνωση: ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ:(µε αρνητικά ένζυµα µπορεί να γίνει την ίδια µέρα) Επί αρνητικών ευρηµάτων και απουσίας πόνου ο ασθενής µετά από ώρες υποβάλλεται σε Stress Echo. Το stress echo µε δοβουταµίνη παρουσιάζει αρνητική προγνωστική αξία 98,5%. Το ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ(Spect): έχει υψηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της ΣΝ και φθάνει στα επίπεδα του 95%.

17 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ: Γίνεται για να διαγνωσθεί η ακριβής θέση και έκταση των στενώσεων ή αποφράξεων ώστε να υπάρξει η κατάλληλη θεραπευτική αντιµετώπιση. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΑΡΤΗΡΙΩΝ(CTA): Αποτελεί καλή επιλογή για την αξιολόγηση χαµηλού ή ενδιάµεσου κινδύνου ασθενείς µε πόνο στα ΤΕΠ. Αρνητική CTA σχετίζεται µε πολύ χαµηλά ποσοστά συµβάντων.

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Σε περίπτωση όπου όλες οι εξετάσεις είναι αρνητικές και υπάρχει υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόµου, ο ασθενής τίθεται σε παρακολούθηση µε επανειληµένα ΗΚΓ και λήψη ενζύµων.

19 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής µας το σιωπηλό έµφραγµα, το οποίο αποτελεί το 1/3 του συνολικού αριθµού των εµφραγµάτων µε θνητότητα που φθάνει το 23% και παρουσιάζει µεγαλύτερη επίπτωση στους ηλικιωµένους ασθενείς, διαβητικούς, γυναίκες, ασθενείς µε ιστορικό ΑΕΕ, προηγούµενη καρδιακή ανεπάρκεια και άτοµα µη λευκής φυλής.

20 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ