Μη Hodgkin λέμφωμα όρχεως Σύγχρονη προσέγγιση. Ευδοξία Χατζηχαρίση Αιματολόγος Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο»

Transcript

1 Μη Hodgkin λέμφωμα όρχεως Σύγχρονη προσέγγιση Ευδοξία Χατζηχαρίση Αιματολόγος Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο»

2 Σπάνια 5% νεοπλάσματα όρχεως 1-2% Μη Ηodgkin Λέμφωμα (ΜΗΛ) επίπτωση ,69/ Εξωλεμφαδενικά Εξωλεμφαδενικός τροπισμός Θέσεις υποτροπών ΚΝΣ Δέρμα Υπεζωκότας Ετερόπλευρος όρχις Κακής πρόγνωσης έκβαση από τα λεμφαδενικά ΜΗΛ απουσία plateau στο DFS & OS Υποτροπές μέχρι και > 15 έτη 2-14 νέες περιπτώσεις ετησίως Συχνότερο νεόπλασμα των όρχεων άνδρες > 60 έτη αμφοτερόπλευρη εντόπιση

3 Κλινικό σενάριο - Δm ηλικία έτη - Aνώδυνη διόγκωση - Δm διάμετρο: 6 cm - 40% υδροκήλη % αμφοτερόπλευρη εντόπιση - Γενικά συμπτώματα: (-) - Περιορισμένη νόσος - σταδίου Ι/ΙΙΕ, 60-79% ασθενών - Δm ηλικία 35 έτη - HIV οροθετικοί - εξωλεμφαδενικά λεμφώματα - Έλεγχος HIV: σαφής παθογενετική συσχέτιση - φτωχή πρόγνωση (6μηνες), πριν τη συνδυασμένη αντιική αγωγή - Προχωρημένη νόσος - σταδίου ΙΙΙ/ΙV, 20-30% ασθενών

4 Ορχεκτομή συχνότερη διαγνωστική προσέγγιση Διάγνωση Υπερηχογράφημα: εστιακή ή διάχυτη υποηχοική περιοχή με αυξημένη αγγείωση, Βιοδείκτες: α-fp, β-hg CTs, MRI, PET/CT: έκταση της νόσου (παρουσία λεμφαδενοπάθειας & προσβολής οργάνου) αποδεκτή ως τακτική μόνο σε νόσο σταδίου Ι/ΙΙΕ ιστολογική ταυτοποίηση και κατάταξη του λεμφώματος Βιοψία όρχεως ο κίνδυνος διασποράς της νόσου επάρκεια του βιοπτικού υλικού Δ/Δ του νεοπλάσματος κατευθυνόμενη βιοψία με υπερηχογράφο για εστιακές βλάβες Soh E et al, Eur Radiol 2008;18(12):2990e2996

5 Ιστολογικοί υπότυποι Διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα 80-90%, φαινότυπο των ενεργοποιημένων Β-κυτταρικής αρχής ΜΗΛ CD10-, BCL-6+/- and MUM1+ Από κύτταρο του μανδύα Πλασμαβλαστικό Λέμφωμα Burkitt s T-κυτταρικής αρχής ΜΗΛ Λεμφοζιδιακό λέμφωμα των ανηλίκων

6 Σταδιοποίηση - Ιδιαιτερότητες Σταδιοποίηση (Ann Arbor) Απεικονιστικός έλεγχος (CTs, PET/CT? ) Οστεομυελική βιοψία Σταδιοποίηση ΚΝΣ ΟΝΠ Κυτταρολογική εξέταση ΕΝΥ Ανοσοφαινότυπος ΕΝΥ MRI εγκεφάλου Ενδελεχής επισκόπηση του δέρματος συνύπαρξη δερματικού ΜΗΛ των άκρων και λεμφώματος όρχεως

7 Σταδιοποίηση Στάδιο ΙΕ: μονήρης ή αμφοτερόπλευρη διήθηση όρχεων χωρίς λεμφαδενοπάθεια Στάδιο ΙΙΕ: διήθηση όρχεως και προσβολή 2 λεμφαδενικών ομάδων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος Στάδιο ΙΙΙ: διήθηση όρχεως + προσβολή 2 λεμφαδενικών ομάδων εκατέρωθεν του διαφράγματος Στάδιο ΙV: διήθηση όρχεως + διάχυτη προσβολή άλλου εξωλεμφαδενικού οργάνου ή ιστού (π.χ πνεύμονας, μυελός, ήπαρ κ.λ.π) Η διάκριση είναι δύσκολη λεμφαδενικό ή εξωλεμφαδενικό αντιμετώπιση ως λεμφαδενικού ΜΗΛ

8 Προβληματισμοί στη Θεραπεία Αναδρομικές μελέτες αριθμό ασθενών Απουσία προοπτικών τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών Σπάνιο νεόπλασμα Ηλικιωμένοι ασθενείς Δυσμενής πρόγνωση Βιολογικές ιδιαιτερότητες υποτροπές σε εξωλεμφαδενικές θέσεις

9 Εξωλεμφαδενικός τροπισμός Υποτροπές στον ετερόπλευρο όρχι - 35%, χωρίς προφυλακτική Α/Θ - 10% μετά από προφυλακτική Α/Θ - υποτροπή μήνες την Α/Θ - 4%, μείωση των υποτροπών σε πρόσφατες ανασκοπήσεις - διαφορές στη δόση της Α/Θ και στο είδος της Χ/Θ

10 Υποτροπή στο ΚΝΣ 381 patients, retrospective study 64% of CNS relapses involved brain parenchyma The 5- and 10-year actuarial risks of 19% and 34% Time to CNS recurrence in the International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG) retrospective study, demonstrating ongoing risk of late CNS relapses in the pre-rituximab era Zucca E et al, J Clin Oncol. 2003; 21(1):20-27

11 Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Age >70 y Advanced stage B symptoms ECOG performance status >1 >1 extranodal site Involvement of extranodal sites other than testis Tumor diameter >10 cm LDH b2-μ Hypoalbuminemia Involvement of the left testis Adverse prognostic factors for PFS & OS in studies of PTL Chan Y et al, Blood 2014, 123:

12 Gundrum JD et al, J Clin Oncol. 2009; 27(31):

13 Προοπτικές κλινικές μελέτες no of patients Treatment Avile ś. A, et al 16 VCAP VECP-bleo Regional RT Linassier. C, et al 38 R-CEOP d14 CNS prophylaxis CNS relapse n, (%) Outcome IT- MTX-all 1, (6) 6-y OS, 65% MTX 6 g/m 2 IV X 4 (0) 5-y EFS, 70% Vitolo. U, et al 56 R-CHOP d21 IT- MTX X 4 1, (6) 5-y PFS, 74% 5-y OS, 85%

14 pts=53 *CNS prophylaxis: 12 mg intrathecal methotrexate (IT MTX) during the first 2 RCHOP. Testicular radiotherapy (RT): prophylactic testicular irradiation at the contralateral testis at Gy; involved field RT (IF-RT) at Gy in stage II patients in complete response (CR), at Gy in stage II patients in CR unconfirmed/partial response (PR) after RCHOP

15 «standard of care» Αddition of rituximab to CHOP (R-CHOP) Prophylactic RT to the contralateral testis (20-30 Gy) CNS prophylaxis: IT-MTX 12mg /weekly x 4 median follow-up 65m 5-year PFS and OS, of 74%, 85% No contralateral testis relapses Low incidence of CNS relapse (6%)

16 Στάδιο Ι και ΙΙΕ Ορχεκτομή ; Θεραπευτικός Αλγόριθμος Συστηματική χημειοθεραπεία R-CHOP Χ 6-8 (Rituximab + cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, prednisone ) Προφύλαξη ΚΝΣ IT MTX 12 mg(methotrexate)/ weekly X 4 high dose MTX (1.5-3 gr/m2) iv Ακτινοθεραπεία Στάδιο Ι: Scrotal, Gy Στάδιο ΙΙ: Scrotal, para-aortic lymph nodes, and bilateral pelvic lymph nodes After Complete Response: Gy After Partial Response: Gy Στάδιο ΙII και ΙV Αντιμετώπιση ως επί λεμφαδενικού ΜΗΛ Συστηματική χημειοθεραπεία (R-CHOP) Προφύλαξη ΚΝΣ

17 Θεραπευτικά διλήμματα Ο βέλτιστος τρόπος προφύλαξης του ΚΝΣ Ενδορραχιαίες εγχύσεις ΜΤΧ ; - συχνότερες οι παρεγχυματικές βλάβες - σπάνια η λεπτομηνιγγική διήθηση Συστηματική χορήγηση υψηλών δόσεων ΜΤΧ και Ara-C; τοξικότητα - μη ανεκτή από τους ηλικιωμένους ασθενείς

18 Θεραπευτικές προοπτικές R 2 -CHOP R-CHOP + Lenalidomide (Revlimid) φαρμακοκινητικά δεδομένα έδειξαν ότι η λεναλιδομίδη είναι παρούσα στο ανθρώπινο σπέρμα R-CHOP + Imbrutinib Imbrutinib περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό

19