O[MΦPA~MA ΤΟΥΜΥΟΚΑΡΔ:ΟΥΙ

Transcript

1 ---_ Iι...,-- ~. Α O[MΦPA~MA ΤΟΥΜΥΟΚΑΡΔ:ΟΥΙ IVfXPONEI ΑΠΟΨΕΙΙ ΠΑ ΤΗΝ. tiσarqrii. ι,,' )., ΑΝΤΡΝΙΑΔΗΣ Λ.Κ. Kαρ~ιoλoγΙK6 Τμήμα. epomboj\ vrlkh AfQfH" Γεν~K6 ΝΟςίοκομείο Λευι<ωσίιις, Λευκωσία. Η θρoμboλυrι~~ 'θεραπεια έχει Kα~ιερώθεΙ στην κορδιολογια dav Ί~ια από τις σιιμαντίκότερες' θεραπευτικές παρεμβάσεις στην αντιμετώπιση του οξέως εμφρόγματος. του μυοκαρδιου. Ικανοποιητική διάσωση του μυοκαρδιου και' μειωση της θνητότητας 'επιτυυχάνεταl ανεξάρτητ~ του θρομβολυτικού φαρμqκου με την έγκαιρη έναρξη της θρομβολι,ιτικής αγωγής μέσα στις πρώτες' ώρες του εμφράγματος. χορήγηση θρoμboλυτι~ής αγωγής πέραν τών.6 ωρών και εφ' όσον δεν συνεχίζεται. η ισχαιμια δεν... ωφελει.ο ιστικός ενεργoπoιητήςτ~υ πλασμινογόνου (t-pa) lmεptxei ελαφρώς των άλλων θρομβολυτικών φαρμάκων ως προς. την.πιο γρήγορη διάνειξη του αγγειου και την μειωση της θνητότητας. Παρουσιάζει όμως ελαφρώς περισσότερες αιμοραγίκές επιπλοκές..η μεγάλη ηλικια δεν αποτελει α'(τένδειξη για θρoμbόλυcίη εφ' όσον προσέχουμε τις αν,τενδείξεις. κύριες αltιεςθανά~oυ άτιςανεm~γμένε.ς xώρ~ς του κόσμου. ti κύρια αlτια τo~ εμφράγματοςειναι η δημιουργία ενός. αποφρακτικού θρόμβου που επlπλέκεl την ρήξη της αθηρωματικής ηλάκας. Με την ουνειδητοπ9ιηση αυτής της γνώσης ξεκινησε η xp~ση των θρομβολυτικών φαρμ,άιsων.στο οξύ έμφρ"γμ,α τ~υ μυοκάρδιού (ΟΕΜ).., Από το 1984 άρχισε η' περιοδος των μεγάλω~ μελετών που KcieItρwo~y την θρομβολυτική ~γώγή σαν θεραπεια πρι:ίτης ε~λoγής.' στο οεμ, ε,φ' ρσον δεν υπάρχουν αντενδειξεlς. Με την oλo\!.λ~ρωση πολλών.k~λά σχεδιασμένων μελετών έχουμε σιισ~ω'ρεύσεl σήμερα αρ~ετές γνώσεις για την χρησιμότητα της.θρομβολυτικής Qγωγής. Η θρομβολυτική αγωγή έχει BαCΊΙKά 3 στόχους: Ι) Την. ταχεια και πλήρη λύση του θρόμβου και έγκαιρη. διάνο.ιξη του απεφραγμένου αγγείου με. σκοπό να ελαχιστοποιηθει η προς' νέκρωση μυοκαρδιακή' μάζq και κατ' επέκταση ν~ μειωθει η άμέση.και ιιπώτερη θνητότητα των ασθενών με ΟΕΜ. Ι)'Να δlατηρηθει η Βατότητα του αγγειου για μεγάλο ~νlkό διάστημα «αl 3) νq,ελαχιστοποιηθο'ύν οι επιπλοκές από την θρομβόλυ(ίη... ' -'. '.' -. t-ί ταχεια και πλήριις' λίιση του θρόμβου και η έγκαιρη διάνοιξη TQU ρτεφανιαιου ι\γγειου στρ ΟΕΜ έχει άμεση σχέση με την γρήγορη άφιξη του εμφραγμαυια στο νoσok~μειo και την έγκαιρη χορήγηση της 'θρομβολυτικής αγωγής. Εγκαιρη διάνοιξη τού αγγείου σημαινει μικρότερη περιοχή για νέκρωόη,.. μικρότερο έμφραγμα κα.ι κατ' επέκταση μικρότερη νοσηρότητα.και θνητότητα.,. Από διι\φορες μελετες [Ι] Βρέθηκε ό1l, όταν η θροβολυτική αγ~γή χορηγείται σε λιγώτερο από I~ρα από την έναρξη του πόνου, προλαμβάνει 65 θανάτοιιςόνά Ι(Χ)() ασθενεις με ΟΕΜ, Οταν χορηγειται μεσα σε χρονικο διάστημα Ι-3 ωρών τότε το όφελος εινάι Ι7 λιγώτεροl θάνατοι ανά Ι (Χ)() ασθενείς και όταν χορηγείται μετά 4,.6 ώρες από την έναρξη του πόνου τότε το όφελος ειναι Ι5 λιγώτερόι θάνατοι ανά l(χ)()ασθενεις με ΟΕΜ.. Σ111 μελέτη,μiτι [Ι] βρέθηκε ότι όταν η ~ρoμboλύτιkή αγωγή χορηγήθηκε σε JQJόo.o μιι<ρόιη.χ> αnό ΊΟ λεrmί αnό την t-,φfι] ΊW α.μτrψ:rιωv Ίόtε η ~ εm-jτόίηrα ήmv Ι%, 00 αιαν ι'ρχ4: 0ItI ]Ο. 100 λεrmί ήmv Ισ*'. Τα κυριότερα θρομβολυτικά φάρμακα' ειναι τριι;ι: Ι) Η Στρεmοκινάόη [StreΡtόklnase). ~) ο ιστικός ένεργοποιητής του πλασμινoγ~νoυ [t-ra, Actilyse, Aλτεπλ~ση] και 3).'η :Ανιστρεπλάση [Anlstreplase, ArSAC, Emlnase]. Οι' θρομβολυtl!<ές αυτές ουσιες, η δo~λoγία ΤΩυς. ο τρόπος χορήγησής τους και το ~όσroς τους περιγράφονται στον ΠΙνακα Ι _.. _ _...:._---:-- ~- ----~...-.-:--._._._-_. ο 8 : ΣριηΤΟΙΙIΝΙΙΣΗ (K.. bjkjn.. 5e. Strept"5el Κόστος:' 63 λίρες, μον4δες.ενδoφλ~61ι.ις σε 60 ί\επτά -._-~._------_._ ι-ρα (AJCepJ.. se. ActJJY5e)...: κόστος: 680 λl(>ε'ς 8 8 ΑΙ δαο... ό- οχήμα. II0Qmg ~νδoφλ4βiωι; εν.δι; 3 ωρών). Ι Ο σε "φ' άπ~ξ.ένεση..'...50 mg σε στάγδην έγχυση σε.' ώρ.α,'ακολούθως 20 mg σε στάγδην έγχυση Τιιν επόμενω Ι ώρ<1 και 20 mg σ~ στάγδην έγχυση Τι1ν τριτη ώ.ρα. - _... _.- " " _-_. "'--' ' _ _._._---_...-. '-'-~'-'" ---"--"-; λνiστριηλαση,(λ.ρsλς~ E,MINASf) Κόστος: 53'8 λιρες 30 μονάδες σε ] 5 ίit;nt4. ~_.., - δι Σχή.. α &π... αχυνό.. ένηι; χορ~γ.ηοηc; mg ενδοφλελlωι; οε ~O iιεπ... ά). Ι 5 mg σε εφ' άπαξ ένεση 50, mg σε στάγδην έγχμση σε 30 ίίentc,\ KC\I 35 rηb σε στάγδιιν έγχυση σε 60 λε πτά , ,--~ _ _._---_._.-_.._-_._-_._... Από: Γονδέβξνος Ι. Οξύ έμφραγμα μuokαρδι~υ. Πρώψη αντιμετώπιση. Cardiol 1995,36: (ελαφρώς ΤΡΟΠΟΤ10ιημένη) tniaorh θρομβολυτικου ΦλΡΜΑΚΟΥ ΤΟ'θέματου πιο θρομβολυ1lκό φάρμακο tiptnei να χρήσημοποίείται ειναι πάv:rα επίκαιρο. Στην μελέ~η GISSI-l 13] επι σιινόλου ιό.768 ασθενών που θρομβοηύθηκαν η t-ra 'και η στρ~mοκινόση 'tsk) ειχαν την ιδία περίπου θνιιτότητα (8.9% έναντι 8.4%) και την Ιδια επίmωση κοιλιακής μαρμαρυγής, επανεμφράγματος και ι<ορδιογενούς.σιόιι. Αναφέρθηκαν όμως σημαντικά περισσότερα εγκεφαλικά επεισόδια στην ομόδα ΠOιιπr\ρε t:ra. '..... Στην ISIS-3 [4] επισης δεν Βρέθηκε σημαντική διαφορά στην θνητότητα μεταξύ SK και t-ra. Οι αλλεργικές αντιδράσεις ήταν λιγώτερες στην ομάδα που πήρε t-ra και η συχνότητα επανεμφράγματος μικρότερπ. Αντιθέτως η επίπτωση' των σοβαρών ή θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδιων ήτι:ιν υψηλότερη 9Την ρμάδα που πήρε t-ra (1,55% έν.αντι 1,22% της SK). Στην ίδια μελειη.έγινε σύγκρωιι μεταξύ στρεητοιιινάοης (SK) και (Ινιστρι;:πλάσης (ArSAC). Η θεραπεία με ανιστρεπλάση είχε σιιμαντικa περισότερες αλλεργικές αντιδράσέις, περισσότι;ρες εγkεφαλlιι.~ς αιμορραγίξς και. περισότερα θανqτllφόρα εγκεφαλικά επεισόδια, δεν παρατrpι'ιθηκε όμως διαφορί\ σmν ClU)(Vότηtα επανεμφράγμαιος ή την Qλική evltioo1tg στις 3? I~ και οιους 6 μiwες ΠαΡαιωλόύθηοης. Στην μελέτη GUSTO (5) ΠQυ περιέλα~ε 41,92 Ι ασθενείς ρπό 1081 νocίokoμεία 15 χωρών δι.απιστ~θηkε ότι με το επμαχυνόμενό σχήμα χορήγησις της t-pa (στα 90 λεmό αντι σrις' 3 ώρες) επi1'μυχάνεται βατότητα του απεφραγμένου αγγείου (ροή ΤΙΜΙ: ΙΗΙΙ) ~α 90 λεπτά σε ποσόστό 81 %, ~νι;j με τηv-sκ σε πόcίoστό.6 J %.' l';rις Ι4 ώρες ~αι στις 7 ημέρες η Βατότητα ήτιιν όμως η ίδια και στα δύο φάρμακα. Η. ταχύτερη αυτή διάνοίξη τ.ου αγγειου μεταφρqζετάl οε μικρότερη θνητότητα n>υ QEM: Ετσι στην μελέ-τη αυτή. ι

2 ο ~ ο ο Βρέθηκε ότι η θρομβόλυση με t-pa συνοδέυεταl με θνητότητα 63% ενώ με την SK 7_4%. Αυτό ομε απλό λόγtα σημαlνεl 10 λιγώτερουςθανάτους ανά 1000 θεραπευμένους όσθενεlςμε t-pa. Το τlμημα όμως για το κέρδος που πεtυvχαlνoυμε από την θρομβόλυση με t-pa εlναl Ι περισσότερες εγκεφαλικές αιμορραγlες για κάθε 1000 ασθενεlς με ΟΕΜ που θρομβολύονταl με t-pa. από τις οποlες η μια θανατηφόρος. ο' Τα Ο διδάγμάτa της ο μελέτη~ GUSTO εlναl ότι ο,το σχήμα επιταχυνόμενης χφήγησης t-pa υπερέχει ελαφρώς των άλλων θρομβολυτικών φαρμάκων και σχημάτων ως προςο την επl61ωσηο των ασθενών με ΟΕΜ. Πρέπει όμως να τονισθεl ότι το μικρό αυτό όφελος περlορlζεταl σε τρεις συγκεκριμένες ομάδες ασθενών με ΟΕΜ. Ι) Ατομά κάτω τωυ 70 ετών. ι) Ασθενεlς μί οξιί ο πρόσθιο έμφραγμα και,3) ο όταν η θρομβόλυση εφαρμόζεπαl μέσα στις πρώτες 4 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Στον αντlποδα της aφέλειας αυτής ευρlσκεταl η αύξηση των' εγκεφ~λlkών επεlσοδlων με την χορήγηση t-pa. και η υψηλή τιμή του φαρμάκου: ". Συμπερόσματικά η επιλογή του ποιο θρομβολυτίκό φάρμακο θα χρησιμοποιήσουμε πρέπει να βασlζεται στις πληροφορlες ποιι έχουμε για κάθε ασθενή όσον αφορά το μέγεθος του εμφράγματος. το χρονικό' διάστημα που μεσολόβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων. την ηλικlα του ασθενούς και τ~ν κlνδυνο των επιπλοκών κυρlως δε Τήν εγκεφαλική αιμορραγlα. Πρακτικά: [αl ΠΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ συνιστάται: 1) Στους ηλικιωμένους και μέσης ηλικlας ασθενεlς. Ι) Στα μικρού και μεσαιου μεγέθους εμφράγματα. 3) Στα' εμφράγματά που έρχονται καθυστφημένα(πέραντων 4 ώρών) [ΒΙ t-pa συνιστάται: ο 1) Σε νεαρά άτομα με εκτεταμένο έμφραγμα που έρχονται τις πρώτες 4 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων: Προτιμώτερο να χορηγεlται το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγησης t-pa Ι) ΚαθαΡή ένδειξη για t-poa εlναι η προηγηθεlσα θρομβόλυση με SK ή APSAC τόυς προηγούμενούς 6-1 Ζ μήνες. ο [γι οχι ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ: 1) Σε πολύ μικρά εμφράγματα και Ζ) Εμφράγματα που έρxvται με μεγάλη K~θυστέρησηO (πέραν των 6-1 Ζ ωρών) δεν ε(ναι απαραιτητο να χορηγέlται θρομβολυτική αγωγή διότι το αναμενόμενο όφελος εlναι μικρό οκαι δεν αντισταθμιζει το κ(νδυνο μlός ενδεχόμενης επιπλοκής. 3) ΜΙα μετα-ανάλυση αρκετών εργασιών (6) έδειξε ότι η ΘVΗτότητα στα (1μι~ κατώτερα εμφράγματα ειναι η Ιδια ειτε πάρουν ο θρομβόλυση ειτε όχι. ο Στον ΠΙνακα Ζ παραθέτουμε συγιφιτικά την ο αποτελεσματικότήτα και τις κύριες επίπλοκές των δύο κύριων θρoμboλυτιk~ν φαρμάκων (της SK και του t-pa). \_.. _._-~-- 'ninakal 1. lyrkrilh ΘΡΟΜ80ΛΥΤΙΚ.IΣ ArQrHl ΜΙ ΣΤΡΗΙΤΟΚΙΝΑΣΗ ΚΑΙ t-ra Ι.τριηΤΟΚΙΝΑΙ.Η ιηιταχυνομινη ΧΟΡΗrΗΣΗ t-pa..._ o ''----ι--: τ o-~-o ο ΘΝΗΤΟΤΗΤΑι 7.4% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑι 6.3% ο Ο ο ιrkέ... AΛIKO. 3% Ολοι οι τύποι: Ι.ΖΖ% ΑμΟΡΡC1γΊκό: 0.49% Μή Αιμόρραγικό: 0,53% _ (ΔΙκα λιγώτεροl ο θάνατοι ανα 1000 θεραπευόμενους ασθεν'ειςl _ --'' ;- oo ~oo ιrιιιφaλiko 6% Ολοι οι τύποι: 1.55% Αιμορραγικό: 0.7Ζ% Μή Αιμορραγικό: 0,64% Ηλικlα < 75 ετών Αιμορραγικό: 0,4Ζ% Όλοι οι τύποι: 1,08% Ηλικlα < 75 ετών,ο Aιj.ιOρΡαγΙKό: 0,5Ζ% Ολοι οι τύποι:,ι.ζο% Ηλικία> 75 ετών ΑιμΟΡΡC1γικό: Ι οζ3% Ολοι οι τύποι: 3,05% l:iλικιc1 > 75 ετών 'Αιμορραγικό: 2.08% Ολοι σι τύ,ποl: 3.93% (4 πφισσότφc1 εγκεφctλokά επεισόδια CMt 1000,_00 0_0 ο _0 0_.0_. ~~-'-., ---Ιi-' ::;ασθε:νε1::;:,==c:J---- _~ --'._:.. ΙΙΑΤΟΤΗΤΙ\ ΑηΙΙΟΥ Πλήρής ΒC1τότητα στ" 90 min: 19% Μερική Βατότητα στα 90 mln: 54% Πλήρης ~ατότητ" 5-7η ημlρc1: 51 % ΗΠΑΡΙΝΗ 54% 81%00 58% _~ ~ ' ,- SΚ+ΗπαρΙνη (1νι ΘνητότητC1: 7.4%, Εγκεφαλικό: 0,6% SΚ+ΗΠC1ρΙνη (5C) ΘνηtότητC1: 7.Ζ% ΕγκεφC1λικό: 0.5% Ι-ΡΑ+ΗπαρΙνη (Ιν) ο Θνη~ότητά: 6,3% ΕγκεφC1λικό: 0.6%' Η ενδοφλέβια χορήγrl<"l ΗπC1ΡΙvη<; δεν πλεolfεκ"ει της υποδόρια.; χορήγησής, με την, ι:ν'δοφλtbια χορήγηση ηπαρινης' περιtισότερoι θάνατοι και. εγr,εφcιλιkά. ΑΣήlΡlΝΗ mg με την ένcφξη των συμππ,,!-ιd1'ων., AσmρΙνη μαζ! με SΚ μηώvoιn την θvηότηm Kmd 41%. Ασπιρlνη μόνή της μειώνη την 'θνητότι1τα K<lTd 13%: (ISIS-Z) ΙΙΖΙ ' AπαρaΙτητη. χoρήvηση boius 1,000 μονόδες και l!vo i;!ιnεxεια 1000 μονάδες ανό ώρ<t ενδοφλεβιως. Στην μελέτη GlISTO όλοι έλοβαν HnC1pIVIl IV. Το όφελος του OU\IδUC1σμσύ δεν tχει τεκμηριωθει σε μελέτη θνητότητος. --_.---_._ mg με τη~ lνc1ρξή των OIJμπτωμάτωlf. Μή στατισfιkό σημαντικ".0 Στατιστικά σημαντική Το στoιxειcι ελεlφθησcιν από την μελίτη GUSTD. The C,osto Investlgalors: Αη InternatIonaI randomlzed trial comparlng four thromboiytl~ strategles for acule myocardlaj Infarctlon. Ν fngi M.. d : ο

3 ErΚAIPH ΧΟΡΗrΗΣΗ ΤΗΣ θρομβολυτiκησ θεραπεiασ Η θρομβολυτική αγωγή λοιπόν θεωρείται αναμφισβήτητ9 πλέον ως η θεραπεια εκλογής. στο ΟΕΜ. Αυτό που έχει ρημασία όμ\.ο>ς δεν είναι τόσο η επι!\ογή του θρομβολυτικού φαρμάκου όσο η αποφυγή καθυστέρl]σης και Ι] έγκαιρη χορήγηση της θρομβοπυτικής θεραπείας. Με την γνώση της σημαντικής Βοήθειας που προσφέρει η. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 θρομβόπυση θα αναμέγετο όη όποι οι ασθενείς με ΟΕΜ θα ιιποβάποντο σε θρομβοπυηκή αγωγή και μάπιστα έγι<αιρα. Η ΠP.Gγματικότητα όμως είναι διαφορετικl\: Από δίάφορες μεπέτες.στην Ευρώπη και Αμερική (7) Βρέθηκε ότι μόνο το 30-35% των ασθενών με ΟΕΜ ~oβάπλoνται έγκαιρα σε θρομβόλυση. Πιθανές αιτίες γι'αυτό είναι, η πολύ μεγάλη ηλικία,. το ασαφές ηλεκτροκαρδιογράφημα κατά την' εισαγωγή του εμφραγματία,. η'. ύπαρξη.. αντενδείξεων για χορήγηση θρομβολυτικών ουσιών και άλλοι παραγοντες. Το κυριώτερο όμως άιτιο για το οποίο δεν UπOBdnnOv..aI όλοι όι ασθενεις σε θρομβόλυση ειναι η μεγάλη καθυστέρηση!?την άφιξη τους στό ν9c?οκομείο και ακτ' επέκταση η "πώλεια πολύτιμου χρόνόυ για την. εφαρμογή της θρομβολυτικής αγωγής. Από τους 31, '826 ασθενειςτης μελετης 01S ) που εισι'ιχθηκαν στην στεφανιαια μονι.\δα με ynomo ΟΕΜ περισσότεροι από τους μιι;ϊούς απεκλείσθηκαν από την μελέτη διότι καβυστέρησαν πανω από 12 ώρες από την έναρξη τωνσυμmωμάτ\.ο>ν για να έλθουν στο νοσοκομεlο. ~την μελέτη GU5TO (5) μόνο το 71% των ασθενών με ΟΕΜ έλαβε θρομβόλυση σε' χρόνο μικρότερο των Ί ωρών από την έναρξη του πόνου. Το 51 % των ασθενών έλαβε θρoμboλυτu<ή 'αγωγή οε χρόνο Ί-4 ωρών από την έναρξη των συμmωμάτιυν. Τα αίτια της καθυστερημένης άφιξης στο'νοσοκομείο είναι συνήθως η μή έγκαιρη αξιολόγηση και ανογνώριqη τω\( συμmωμάτων του ΟΕΜ και ~ατ' επέkτ~ση η καθυστερημένη προσέλευση' στο νοq9κομείο.. Αλλη αιτια είναι. η Kαθυστερημtνη άφιξη στο νοσοκομείο. λόγω κυκλοφοριακών" συνθηκών ή μεγάλων απoστά~εων. Η κλιση του γι~ψoύ στο σπιτι έχει σαν αποτέλσμα μικρή λlτιισ ΤΙΑ ΤΙΣ Ο"ΟIΙΣ ΔΙΝ vn08aλaontai ιrκιιiρα ΣΙ OPOM80AVTIlUt ArnrH ΟΙ ΑΣθΙΝJIΕΣ ΜΙ 9Ξν ΙΜΦΡΑrΜΑ τον ΜΥΟΚΑΡΔlον.. ΕΙΙGΙΒΙΙΙ:ΙV ΙΟ8..1ΗΚΟΜΒΟΙ YSIS ΑΠΟ: Muller DWM et' al. Selectlon of patlent wlth.acute myocardlal Infarclon (οι thromboly\lc therapy, Αηη Ιηι:ιη Med 19?Ο, 113: 949 καθυστέρηόη ι;πην άφιξη στο νοσοκομείο, αυτισταθμιζετι1ι όμως από την σωvιή διάγνωσή και την προτροπή για γρήγορη μετάβαση στο νοσοκομεlο. Εχουν προταθεί ηολπά προγράμμοτα.για την μειωοη του χρόνου που μεοολαβει από την έναρξη των συμmωμάτων μέχρι την χορήγηση της θρομβολυτικής αγωγής. Τα κυρίώτερα προγράμματα εισηγούνται την ενημέρωση και εκπαιδευση του κοινού στην έγκαιρη ανογνώριση των συμmωμάτων του OEl\1 και την έγκαιρη άφιξη στο νοσοκομέίο, την ενημέρωση και εκπαίδευση των YEVIK<;Jv γιατρών για εφαρμογή της θρομβοπυτικής αγι,ιγής στο σπίτι του ασθενούς και την έναρξη της θρομβόλυσης στο ασθενοφόρο που μεταφέρει τον ασθενή με ΟΕΜ στο νοσοκομείο. Στην Κύπρο. όπου οι αποστάσεις είναι μικρές, δεν υπάρχουν σημανι'ικά προβλήματα συγκοινωνίας και η ευαισθηοία του πληθυσμού στα καρδιολογικά προβλήαμταέίναι αυξημένη δεν :παρατηρούνται σημαντικές καθυστερήοεις οτην άφιξι] στο νοοοκομείο και τι]ν χορήγηση της θρομβολυτικής άγωγής. Το 67.5%-των ασθενών μ~ ΟΕΜ φθάνουν στο νοσοκομείο μέσα στις Ί πρώτες ώρες από τη,:, έναρξη των συμmωμάτων, το 77,7% μέσα στις πρώτες 3 ώρες κ"ι ΤΡ 92..5% μέοα στις πρώτες 6 ώρες. Το 49% των οσθενώ\( με O~ λαμβάνουν θρομβολυτική αγωγή μές;α στις "2 πρώτες ώρt;ς και το 80% μέσα στις πρώιες 4 ώρες [9]., ΚΑθ\'ΣΤΙΡΗΜΕΝΗ θρομβολ \'ΣΗ Με. τα δεδομένα αυτά ΠΡOKύmει το ερώτημα εάν ~ελει η καθυστερημένη χορήγηοη της θρoμβoλ~τιkής αγωγής. Οι μελέτες GISSI-I (8), ISIS-3 (4) και ιδιαιτερα η ιατε (10) έδειξαν ότι δεν ιιπάρχβ μειωοη της θνητότητας όταν ή θρομβόλυοη χορηγείται πέραν των 1 Ί ωρών από την έναρξη των συμmωμάτων. Για τ.ο χρονικό διάστημα των 6 έως Ι Ί ωρών υπάρχει μικρή ελάπ~oη της θνητότητας Ι] οποία είναι συζητήσιμη.... ΜπορεΙ να ειπωθή ότι: Ι) Για μεγάλου και μεσαιου μεγέθους εμφράγματα θρομβόλύοη μπορεί να χορl]γείται μέχρι και 6 ώρες από την έναρξη των συμmωμάτων,. Ί) για μικρά εμφράγματα μετι; τις 3 'ώρες μάλλον ειναι χωρίς αποτέλεομα εφ' όσον δεν ουνεχίζεταιο ισχαιμικός πόνος. 3) Η χορήγηοη θρομβολυτικής αγωγής οε ΟΕΜ χωρίς ουνεχιζόμενη ιόχαψια, πέραν των 6 ωp~ν ενέχει μάλλον κίνδυνο βλάβης "αρά οφέλεlας...' '.. 4) Δεν παρατηρείται μειωση της θνητότητα.ς όταν χορηγείται μετά τις Ι Ί ώρες από την έναρξη των ουμmωμάτων. 5) Για το χρόνο μεταξύ 6 έως 12 ωρών υπάρχει μικρή ελάττωση της θνητό(\]τας που ειναι ουζητήσιμη. θρομβολ ΥΤιΚΗ ArorH ΣΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ATO~ Η μεγάλη ι]λlκία δεν αποτελει αντένδειξη γία θρόμβολυτική θεραπεία. Είναι γν<.>στό ότι η μεγάλη ηλικία ουνοδεύεται από υψηλl' θνη'ιότητα στο ΟΕΜ. Συνοψίζοντας τους ασθενείς των μεi!ετών ASSET (11). GISSI-I [8]. ΙSΙS-Ί [ΙΊ). ISIS-3 (4). και AIMS [13] βλέποι.ιμε ότι στους ασθενεις άνω των 75 ετών με ΟΕΜ που δεν θρoμ~oλύθηkαν Ι] θνητότητα ήταν 36,5%, ενώ ο"\"ους ασθενείς που θρομβολύθηκαν Ί 1.8%. Το πρόβλημα με την ~ρoμβόλυoη στα ηλικιωμένα άτομα είναι ότι αυτά είναι επιρρεπεί σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια μετά χορήγηση θρομβολυtlκών φαρμάκων με (ίυχνότητα 3.4% στα άτομο άνω των 75 ετών και Ι,8% στα άτομα κάτω των 75 ετών. Αρα στους ηλικιωμένους δίδουμε θρομβολυτική αγωγή αλλά με προσοχή οτις αντενδείξεις κω παρακολουθούμε συχνά την αρτηριακή πίεσή και τους μηχανισμούς πήξεως.. lnδιi~111 ΚΑΙ ΑΝΤΙΝΔΙΙΞΙΙΙ ΤΗΙ θρ«;)μβ,ολ ΥΤιΚΗΣ AtorHI ΟlενδεΙξεlς κ(\1 αντενδειξεlς της θρομβολυτικής θεραπεlας έχουν επανεξεταστεl τελευταια από ομάδα εργασιας της IrιerrιatlollaI. SocIet Υ μnd Federatlon of CardioIogy, γι την έπαναιμάτω"11 του μυοκαρδιου [14] και περιγράφονται στους Πίνακες 4 και 5.

4 11 Γνωστή αιμορραγική διάθεση 2], Ανεξέλεκτη σοβαρή αρτηριακή υπέρταόή > 180/120mmHg) 31 ' Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο:, 4) MtyMrl χειρουργική επέμβαση μέσα στις προηγούμενες 20 ημέρες, 5) ΣοΒctρός τραυματισμός μέσα στις προηγούμενες-δύο εβδομάδες. (εδ~ περιλαμβάνεται ι<αι η τραυματική καρδιοπνευμονική ανάνηψη εφ' όσον προκλήθηκε,κάκωση του θώρακα, κάταγμα πλευρών και, τραυματισμός της τραχειας κατά την διασωλήνωση 6] Χρόνια λήψη αντιπηκτικών 7) ΔιαΒητική αμφιβληστρόειδοπάθεια.81 ΕλκοπαθεΙς με ιστόρικό γαστρορραγιας, 9] ΣοΒαρή ηπατοπόθειά,.1 Ο) Εγκυμοσύνη. τοκετός τις προηγούμενες 1 Ο ημέρες., 11) ΠροηγηθεΙσα χρήση στρεπτοκινάσης ή ΌνιστΡξπλάσης μέσα στον προηγούμενο χρόνο, πρόσφά;'η στρεmοκοκική ~olμώξη, και γνωστή αλλεργία ttrην στρεmοκινάση (για την SK).. ni ΑΚΑΣ 5 ΑΙ ΒΑΙΙΚΙΙ ΙΝΔΙΙΞΙΙΙ ΑσθενεΙς με πόνο στο στήθος συμβατό με. οεμ κάι τουλάχιστο Ο. 1 m ν ανύψωση τόυ διαστήματος 5-Τ σε δύο συνεχείς απαγωγές, δεδoμ~νoυ ότι δεν έχουν περάσει 12 ώρες από την,έναρξη των σύμmωμάτων. Β),ΔΙΙ"ΡΥΙΜΙΝΙΙ ίνλιιξιιι t] Μεγάλη ηλικία 2] Ελενχόμενη άρτηριακή υπέρταση 3] Ιστορικό μή τραυματικής αν<ινηψης 4) Αποκλtισμός αριστερού σκέλους.,',. ' Τη στoιxε1cι των πινάκων 4.5 ελήφθηkcιν οπό την ternational50cie~y and federiιtlon of tardlology and World Health,Task force oh myotardlal Reperfuslon: Rererfuslon Ιη acute,myoc-ardlallnfarctlon, CΙrculatlon Ο:ΙΟI9-ιlόι '. " ΣυνοψΙζοντας, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα,της θρoμ~oλυτιkής αγωγής στο oέ~ ειναι τα ακόλουθα: ΠΛΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤ Α [1 J ΕΙναι ctπλή. μπο;π( να εφαρμοστή σε κάθε νοσοκομειο μικρό η μεγάj'lο, (2) Δεν CιπαιτεΙ αιμοδυναμικό εργαστήριο [3] Είναι φθηνή (SK), [4] 'EΠΙΤUΓΧάνει Βατότητα του απεφραγμένου αγγειου σε ttοσοστό 81 % (t-i'a) στα 90 λεmό αrtό την χορήγησή της. [5] Μειώνει την θνητότητα του ΟΕΜ στο 6,3% (t-i'a) εως 7,4% (SK)... ΜΕιΟΝΕΚΤΗΜΑτΑ. [1] Σε ποσοστό 20-25% 5εν επιτuγχόνεται Βατότητα του αγγειου. ' [χ] Σε μεγάλο ποσοστό πctραμένει σημαντική υπολειπόμενη ισχαιμίά (3) YiτdPXtI KlνδUΝoς επανέμφραξης του στενωμένου αυγειοι.ί σε ποσοστό 6-16%:' [4] Σημαντικές αιμορραγικές επιπλοκές (1,2%-1,5%) εκ των οποιων σημαντικότερ'η ειναι η εγκεφαλική αιμoρρeιγιά (0,5%'με SK και 0,7% με t-i'm. [5] ΠολλοΙ ασθενεις έχουν αντένδειξη για θρoμbόλυσtι. [6] Εχει πόλύ μικρό όφελος σε ασθενέις με ι<αρ5ιογενές σιόκ ή ti:\vr,o έμφραγμct οφεlλετάι σε απόφραξη φλεβικού μοσχεύματος. ΙΠΑΝΑΛΗΨΗ ΘΡΟΜΒΟΛΠΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ.Σ ΚΟΙ RιscUt THROMBOLYSIS Είναι 'γνωσrό ότι στους ασθενεις μ~, ΟΕΜ που' δεν επiτuγχdνετάι λύση του ~~όμboυ κάιεπαναιμάτωση' της. 'περιοχής' του, ' έμφρόγματος, οι έπιπλοκές και, θνητότητα εινάι Όυ~ημένες. 'Οι ασθενεις αυτοl ειναι υψηλού κινδύνου και τιθεται το διλημα αντιμετώπισής τους με επανάληψη της θρομβολυτικής' ργωγής ή ΈπεΙγουοο αγγείοπλαστική. Yπάρxouγ μελέτες [15] πού αναφέρουν ότι σεασθενεις με ΟΕΜ που δεν παρατηρήθηκαν σtqixela επαναιμάτωσης μετά από θρομβόλυση με SK. η επανάληψη της θρομβόλυσης με t-pa οδήγησε σε μειωση της έκτασης τόυ εμφράγματος κάι ΒελτΙωση του κλάσματος εξώθηση'ς της αριστερ{iς κοιλlας" ΤΟ lδιο θεραπευτικό διλημct υπάρχει και στην ατνιμετώπιση των ασθενών μt ΟΕΜ που παρουσιάζουν 'κλινικό και εργαστηριακά ευρήματα συνεχιζόμενης ιοχnιμιας.,όπως κοι οτους (Ισθενεlς που πάρουσιάζουν υποτροπή ή επέkτασtι του εμφράγματος, ' Στις περιmώσεις αυτές η θεραπευτική: ανttμεtωπιση εινόι επειγοuoo αγγειοπλαστική ή έπανόληψη τικ θρομβόλυσης Οπως προαναφέρθηκε η επανάληψη της θρομβόλυσης με t-pa μειώνει την έκταση του ΟΕΜ και τις επιπλοκές του. ' Υπάρχουν επίσης μελέτες [16] που δειχνουν ότι η επανόληψη της θρoμbόλtίσης με SK μέχρι και μετά 48 ώρες άπό την 'πρώτή δόση SK ειναιασφαλής χωρις αλλεργικές αντιδράσεις και οδηγεl σε περιορισμό της επέκταση< του ΟΕΜ και ΒελτΙωζιη τoll κλάσματος εξώθηc;iης της αριστεράς κοιλιας;,

5 ~POMBOΛ)Ίιι ή Ar(~I~ΠΛAZTIKtt ΑναμφισΒήτητα η αγγειοπλαοτική είναι rl καλύτερη θεραπεία που μπορεί να προοφερθεί οτο ΟΕΜ διότι προσφέρει αναrομική',. διάνοιξη του κλειοτού αγγείου.,...., Αποτελεί εναλλακτική λύση στους ασθενείς με μεγάλ~ εμφράγματα πoυ~ν μπορούν να πάρουν θρομβολυτική αγωγή λόγω αvrtνδειξης ή σε νοσοκομεία που λειτουργει εργαοτήριο καθετηριασμών επι ~4ώρoυ Βάσεως. Είναι η μόνη λύσηόε ασθενείς με καρδιογενές σιόκ διότι μειώνει την θνητότrιτα~π~ 65~80% στο 40-50%... E~ιτυyxάνει Βατότητα του κλειοτού αγγειου ~o 90% των περιmώσεων. : Με την επιτυχή αγγειοπλαοτική δεν παραμένει uπoλειματιkή οτένωση. άρα δεν παρατηρείται μετεμφραγματική ισχαιμια. αυτό μεταφράζεται σε μειωμένη' συχνότητα επανέφραξη του αγγ,ειου και λιγότερες μετεμφραγματικέςεισαγωγές. Μαιφόπρόθεσμα είγα.ι. πιο οικονομική. διότι μειώνει την l)ιάρκεια νοσηλείας κ(ιι υπάρχουν λιγώτερες έπαν,εισ."γωγές., '. ' Με την επεμβατική αυτιι τακτική παίρνουμε μια,εικόνα της ανατομlας Τι..)ν οτεφανιαιων αγγείων και έτσι αναγνωριζονται οι ασθενείς υψηλού κινδύνου μερικοι απο τους οποιους χρήζουν επείγουσας αορτοοτεφανιαίας παράκαμψης. Αναγνι,.ιρΙζονται. επίσης οι ασθενεις χαμηλού κινδύνου για τους οποιους χρείάζετα.ι.μιkpότερqς χρόνος νοσηλειας... Η αγγειοπί\ί:ισnκή μπορει να εφαρμοι;πή με:rά ανεπι~υxή Ε!ρομΒόλυσή αλλδ τα' απρ:rελέοματα ',είναι συζητήοιμα.. 4ιάφορες μελέτες δεν έδειξαν να ~περέxη της συνήθo~ς oυντηρητι~ής "γωγής μετά απο θρομβ6λυοη [Ι 7, 18). Τα αποτελέσματα από πέντε μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες [ Ι 9.20;21.22) έδειξαν όίτ η αγγειοπλαοτική μπορεί να είναι καλύτερη. από την θρομβόλυση, έχει. μικρότερη θνητότητα. λιγώτερες ισχαιμικές.υποτροπές και καθόλου αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Μία άλλη μελετη (23) που παρακολούθιισε για ΧΡονικό διάοτημα 'μεjίρι 3 Ι μήνες. ασθενείς με ΟΕΜ n~υ αντιμετωπίσθηkα~ συγκριτικά με θρομβόλυση με SK ή αγγειoπλ~στιkή, έδειξε ότί η θνητότητα στους ασθενείς. που αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαοτική ήταν σήμαντικά μικρότερη αμτής της 5Κ. Επίσης φάνηκε ότι οι ασθενείς με αγγειοπλαοτική είχαν λιγότερα νέα εμφράγματ<\, καλύτερο κλάσμα εξώθησης της <ιριοτεράς κοιλίας και το τελικό κόοτος θερ~πειας ήταν.το ίδιο και στις δύο ομάδες." Συμπερ(\~αΤΙKά μπορούμε να πούμε 9ιτ. η αυγειοπλαοτική όταν γινραl από έμπειρα χέρια μπορεί να πετύχει αποτέλέσματα καλύτερα της θρομβόλυσης..,. I.YMnErAZMATA Η θρομβόλυση ano'l'eiiei την θεραπεία εκλογής στο ΟΕΜ. Στόχός μας είναι rl'όσο το δυνάτό πιο έγκαίρη χορήγιιόή της αηό Τιιν έναρξη των συμmωμάτων του ΟΕΜ. Η μείωση της θνητότητας οτο ΟΕΜ έχει σχέση με την έγκαιρη έναρξη της θρομβολυτικής αγωγής και την ηλικία του άσθενούς.. Σήμερα η θνητότητα κυμάίνετqι.μεταξύ 6.3% 'Iaccelerated t-pa) και 7.4% (5Κ). Με το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγιισης της θρoμboλuτikής αγωγής επετεύχθη ικανοποιητική Bατότηrα του απεφραγμένου αγγείου οτα 90 iiemd. Η ηλικια δεν αποτελει avrtνδειξη για' θρομβόλυοη. άι ηλικιωμένοι' όμως α~θενεις έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αγγεlql(όεγκεφαλlκό επειοόδιο. Η KαθUστερημένη θρομβόλυση (6-12 ώρες) μετά την εισβολή του εμφράγματος δεν έχει ενδειξεις άε μικρά εμφράγματα. εφ' όσον δεν ουνεχίζεται ο ισχαιμικός πόνος. Θρομ6όλυση περαν των Ι 2 ωρών δεν οφελεί. Η. αγγεloπλαoτι~ή αποτε.ί\εί έναλλακ,τική λύση. όμως δεν είναι διαθέσιμη οτα περισσότερα.νοσοκομεία διότι απαιτεί τιιν ύπαρξη αιμοδυναμικού εργαοτηρίου ΤO'~πoίo να λειτουργει επι 24ώρου βάσει.ις. ΒΙΒΛΙΟΡΑΦΙΑ, Ι) Flbrlnolytlc Therapy Trlals (m) Collaboratlve Group: Indlcatlons for flfrlnolytlc therapy Ιη suspected ~cute myocardial inf~rction: Collaborative overview of early mortality and jampr morbility results from ail randomized trials of mor~ than lαxj patients. Lancet 1994,343: ) Weaver WD, Cerqueira Μ, HaIIstrom ΑΙ'. et al, for the Myocardial Infarctin Triage and Intervention (ΜΙΤΙ) triai:.prehospitalinitiated vs hospital-initiated thr~m~oiytic therapy. jama 1993, 2701 Ι ~ Ι 6. 3) The International Study Group: In-hospltal mortality aiιd clinical co\jrse.of patients with suspected acute myocardial infarction rand.omized between ateplase arid treptokinase with or without heparin, Lancet ~6: 7 Ι ) Α randomized comparison of streptokini\se vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase anρ aspirin plus heρarίn vs. aspiril\.alone amol1g' cases of $uspecjeq acute myocardial infarctio.n. Lancet : , 5) The GU5TO investigators: Αη international randqmized tricιl comparing four thrombolytic srat~gies fo( acute Inyocardial infarcti()n. Ν ε.ngl Ι Med 1993,329: ) Τ οαι: TJM: Is trhombolytic ther apy ίη acute Il)yocardial Inf arction re~lly bett~r than conventional treatm~nt? Br Heart Ι Ι : ι.'. 7) MuIIer οννμ.et al. 5electionof patients with acute my,?cardial Infarction for. thrombolytic therapy. Αη Intern Med Ι 13: 949, 19QO.

6 8) Gruppo Itallano per 10 5tudlo della 5treptothlnasl nell~lnfartb Mlocardlco (Gl551). Effectlveness όf lntravenous thrombc:>lytlc treatment lη acu~e mυόcardlal lηfarctlon. Lancet 1: ) Αντωνlαδης Λ, Σ.ιμάμονιαν Κρ, ΖCιμπClρτClς Κ. Οξύ τμφρdγμcl MUOKClpCjlotJ και θρομμλύρη. χρόνος άφιξης στο νοσοκομειο και χορήγησης της θρομβόλυτlκής αγωγής - ΚυπρlClκό δεδομένα.. 1 Ο) LΑ ΤΕ 5tudy Group: Late Assess~ent of ThromboIytlc Erflcacy (LΑ ΤΕ) sttjdywith' ateplase 6 24 hours after onset of myocardlal Ihfarctlon. Lancet 1993, 342: Ι 1 j Wilcox RG et.al. for the Α55ΕΤ study Group. Trlal' of tlssue plasmlnogen actlvator for mortaiity redύctlοη lη acute myocartllal lnfarctlon. lancet 1988, 2:525. (2) (5et:ond lηterηatlόηal 5tudy of lι'ιfarct 5urvlval) CoIIaboratlve Grop Randoiτllzed trlal of Intravenous streptoklnase, oral asplrin, b6th, οτ nelther among Ι 7, 187 cases of suspected atute myocardlallnfarctlon. Lancet 1988:2:349, 13) ΑΙΜ5 Τrlal 5tudy GrόΡ. Effect of lntravenous AP5AC οη mortallty after acute mυόcardlal lηfarctloη: Prelimlnary report ofa place-bo-controiied clinlcill trlal. i-ancet 1986, 1: 545. (4) lnternatlonal 50clety and Federatlon of Cardlology and World Health fask Force οη Myocardlal'Reperfuslon:. Reperfuslon Ιη acute mυόcardlal lnfarctlon. Circulatlon ί 994, 90: (5) Rescue thrombolysis: altepplase as adjuvant treatment ater streptoklnase lη acute myocardial lnfarctlon.. Mounsey 11', 5klnner.15, Hawklhs Τ, et al: ΒΓ Heart Ι 1995,74: '. 16) Rescure trombolysiis wlth rep~ated doses of streptoklnas~ Ιη ~ctίte myocardlal Infarct. Α prellminary reort.. Arrlaga,Nava R, Ollvas Bolorguez Μ, lerles 5anchez C. Arch lnst Cardlol Mex 1995, 65: ) Lange RA. HIIlIs LD: Immediate angioplasty for acute myocardlal lηfarctiόη. Ν Engll Med 1993: 328: (8) McKendal GR, Forman 5, 50pko G, Braunwald Ε, Williams 00: Am Ι Cardiol 1995, 76: (9) Grines CL. Browne KF. Marco Ι, et <ιl: Α comparison of iinmedlate angioplasty wlth tromblytic for acute myocardlai lnfarction. Ν Engl / Med 1993,328: ' 20) Zljlstra F,De Boer ΜΙ, Hoorntje /ta, et al: Α comparison of imm~diate c6ronary angioplasty wiyh intravenous streptokinase lη acute myocardial infarction. Ν Engl / Med : Ι) Ribiero ΕΕ, 511va LA. Carnelro R, et <ιl Randomiz~d trial of direct ~oronary angloplasty versus intravenous streptokinase Ιη acute myocardiallnfarction. Ι Am ColI Cardiol 1993, Π: Π) de Boer ΜΙ, Hoorntje ICA,Ottervahger 'Ρ, Relffers 5, 5uyapranata /-f, Zijlstra F: Immedlate coronary angiplaty νs, Intravenousstreptoklnase lη acute myocardial lnfarttl~: left ventrlcular ejectlon fractlon, hospital mortallty and relnfarctlon. j Am. ColI Cardiol 1994,23: ) Zijlstra F, De Boer ΜΙ. Beukema WP, Liem ΑΙ, et al: Eur Heart,/ 1996, 17! Summary AcιJte Myocardlal Infarctlon and thrombolytlc therapy - Α revlew. Ι. Antonlades Thrombolytlc therapy Is an established treatment Ιη acute myocarcιlal infarctlon. Άιι thrombolytlc a,gents are effective I~ limltlng. the slze of myocardlal infarction and Improvlng survlvallf they are glven'wlthln the flrst hours after the onset of symptoms. When applled after 6 hούrs thrombolyttc therapy Is lneffectlve especlally when Ischaemla is not present. From <ι1l thrombolytic drugs t-pa has a 5mall advifntage concernlng survlval and early patency of occluded artery. Old people 'can also recelve thrombolytlc therapy but wlth special care to the contiaindlcatlons.... Δ ι ε ύ θ U V G ηυ Ι Ο ο λ λ η λ ο Υ Ρ ο φ (οι. Ι _, Δρ,Λοϊζος ΑντωνlιΊδης Εώlκός Καρδιολόγος Καρδιολογίκό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο ΛευκωσΙας,.... ΛευκωσΙα. Κύπρος "