Direct Oral AntiCoagulants. DOACs

Transcript

1 Direct Oral AntiCoagulants DOACs

2 Ενδείξεις δοσολογικά σχήματα Αλληλεπιδράσεις Γεφύρωση από και προς άλλες αντιπηκτικές Διαχείριση καταστάσεων με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο και αιμορραγιών Εργαστηριακή παρακολούθηση

3 Ποια Είναι Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) Στόχος Anti-IIa Anti-Xa Anti-Xa Ενδείξεις Θρομβοπροφύλαξη μετά από εκλεκτική ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος Προφύλαξη από ισχαιμικό ΑΕΕ και συστεμική εμβολή σε ενήλικες με μη βαλβιδική ΚΜ με 1 παράγοντα κινδύνου Θεραπεία ΕΒΦΘ & ΠΕ και πρόληψη των υποτροπών τους σε ενήλικες - Συγχορήγηση με ASA ή clop. ή ticlop. Ως πρόληψη αθηροθρόμβωσης σε ενήλικες με ΟΣΕ με αύξηση βιοδεικτών -

4 Χαρακτηριστικά Pradaxa Xarelto Eliquis Απέκκριση 80% νεφρά 20% χοληφόρα 66% νεφρά 28% εντερική/ ηπατική 30% νεφρική 50% εντερική Χρόνος έναρξης δράσης Χρόνος μέγιστης συγκέντρωσ ης Διάρκεια υπολ. αντιθρομβωτι κής δράσης Χρόνος ημίσειας ζωής 30 2 h ~ 2 x T½ h h 24 h 7-11 h h h 8-15 h

5 Θρομβοπροφύλαξη σε ολική αρθροπλαστική Φυσιολογική CrCl CrCl 30-50ml/min ή άλλοι λόγοι για ελαττωμένη δόση Pradaxa Xarelto Eliquis D 1 : 110mg x1 (1-4h post) D 2 έως : 220mg x1 συγχορήγηση verapamil, amiodarone, quinidine (αναστολείς P-gp) ή >75 ετών: D 1 : 75mg x1 (1-4h post) D 2 έως : 150mgx1 10mg μία φορά ημερησίως 6-10 ώρες μετεγχειρητικά για 5 εβδομάδες για ισχίο ή 2 εβδομάδες για γόνατο 2,5mg x2 για ώρες μετεγχειρητικά για 32-38ημ για ισχίο ή ημέρες για γόνατο

6 Προφύλαξη από ΑΕΕ και συστεμικές εμβολές Φυσιολογική CrCl CrCl 30-50ml/min ή άλλοι λόγοι για ελαττωμένη δόση Pradaxa Xarelto Eliquis 150mg x2 20mg x1 5mg x2 110mg x2 συγχορήγηση verapamil, >80 ετών. Όταν ετών ή άλλους παράγοντες αιμορραγικού κινδύνου (γαστρίτις, οισοφαγίτις, ΓΟΠ κτλ.): εξατομίκευση σταθμίζοντας παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης 15mg x1 (ακόμη και σημαντική έκπτωση νεφρικής λειτουργίας CrCl 15-29mL/min) 2,5mg x2 σε ασθενείς με 2 από τα παρακάτω: ηλικία 80, ΣΒ 60kg, Cr 1,5mg/dL

7 Θεραπεία/Προφύλαξη από ΕΒΦΘ & ΠΕ Οξεία φάση Συνέχιση θεραπείας Pradaxa Xarelto Eliquis Παρεντερική αντιπηκτική για τουλάχιστον 5ημ 150mg x2 ή 110mg x2 όταν: ηλικία>80, λήψη verapamil. Σε ηλικία 75-80, παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας ή CrCl 30-50mL/min εξατομίκευση με στάθμιση κινδύνου αιμορραγίας/θρόμβωσης 15mg 2 για τις πρώτες 21 ημέρες 20mg x1. Μείωση της δόσης σε 15mg x1 όταν έκπτωση νεφρικής λειτουργίας CrCl 15-50mL/min, εφόσον αιμορραγικός > θρομβωτικού κινδύνου 10mg x2 για 7 ημέρες 5mg x2. Σε ασθενείς με σημαντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (CrCl 15-29mL/min) συνιστάται προσοχή

8 Σε περίπτωση ξεχασμένης δόσης Δεν διπλασιάζουμε ποτέ τη δόση για να καλύψουμε τη χαμένη Για Xarelto & Eliquis ο ασθενής λαμβάνει άμεσα την ξεχασμένη δόση και συνεχίζει κανονικά με το δοσολογικό σχήμα 2φορές / ημέρα Για το Pradaxa ο ασθενής λαμβάνει άμεσα τη χαμένη δόση μέχρι 6 ώρες πριν την επόμενη, αλλιώς «πηδάει» τη χαμένη και παίρνει την επόμενη προγραμματισμένη στην ώρα της

9 Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (>1% - <10%) Pradaxa Xarelto Eliquis Αιμορραγίες Αιμορραγία Αιμορραγία Ηπατοτοξικότητα Αναιμία Αναιμία Ναυτία Ναυτία Ναυτία Διάρροιες Διάρροια Κνησμός Ίλιγγος Κεφαλαλγία Υπόταση Αύξηση τρανσαμινασών

10 Αλληλεπιδράσεις των DOACs Επίδραση στην συγκέντρωση στο πλάσμα Drug Drug Interaction Category Combined P-gp and strong CYP3A4 inhibitors4 Combined P-gp and weak/moderate CYP3A4 inhibitors Combined P-gp and strong CYP3A4 inducers Anticoagulants and antiplatelets Examples Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Azole antimycotics (eg, ketoconazole, itraconazole) or HIV protease inhibitors (eg, ritonavir) Macrolide antibiotics, amiodarone/dronedarone, diltiazem/verapamil, quinidine, ranolazine, felodipine Carbamazepine, phenytoin, St. John s wort, rifampin Heparins, antiplatelets (eg, aspirin, clopidogrel, NSAIDs)

11 Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Κύριες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και αντενδείξεις Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Inhibitors (Incr) of CYP3A4 : imatinib -azole drugs : i.e antifungals like ketoconazol itraconazole, voriconazole, posaconazole, except fluconazole, selective serotonin reuptake inhibitors, diltiazem, and cimetidine HIV protease inhibitors (i.e ritonavir) of P-glycoprotein Cyclosporine, nilotinib, sunitinib, lapatinib, tamoxifen rifampicine amiodarone, quinidine, macrolides (clarithromicin), verapamil, phenytoine, phenobarbital, St. John s wort, minor interactions with atorvastatin of CYP3A4 dexamethasone of P-glycoprotein doxorubicin, vinblastine Inducers (Decr) αντενδείξεις creatinine clearance < 15 ml/min Hepatic disease associated with coagulopathy and clinically relevant bleeding risk including cirrhotic patients with Child Pugh B and C creatinine clearance < 15 ml/min Hepatic disease associated with coagulopathy and clinically relevant bleeding risk Contraindication if creatinine clearance < 30 ml/min Hepatic impairment or liver disease expected to have any impact on survival systemic ketoconazole, cyclosporine, itraconazole and dronedarone recent brain or spinal injury, recent brain, spinal or ophthalmic surgery, recent intracranial haemorrhage, known or suspected oesophageal varices

12 Πέρασμα από/προς DOACs Είδος αντιπηκτικής Παρεντερική Κουμαρινικά Pradaxa Xarelto Eliquis Pradaxa => 12h => παρεντερική Παρεντερική=> Pradaxa 2ώρες πριν την επόμενη δόση Συνεχής ΙV=> άμεσα Pradaxa VKA=> Pradaxa όταν INR<2 Pradaxa =>VKA επί CrCl>50: ταυτόχρονα 3ημ. CrCl 30-50: ταυτόχρονα 2ημ. Xarelto => παρεντερική αντί της επόμενης δόσης Παρεντερική=> Xarelto 2ώρες πριν την επόμενη δόση Συνεχής ΙV=> άμεσα Xarelto VKA=> Xarelto όταν προφύλαξη για ΑΕΕ & εμβολές: INR 3 VKA=> Xarelto όταν θεραπεία για ΕΒΦΘ ή ΠΕ: INR 2,5 Xarelto => VKA συγχορήγηση έως INR 2 (24h μετά την τελευταία λήψη Xarelto ) Eliquis παρεντερική στην επόμενη προγραμματισμένη δόση VKA=> Eliquis όταν INR<2 Eliquis => VKA συγχορήγηση έως INR 2 (αιμοληψία πριν την επόμενη δόση Eliquis )

13 Προεγχειρητική διαχείριση Είδος επέμβασης Pradaxa Xarelto Eliquis Εκλεκτική μέτριου ή αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας Με συνήθη/ μικρό κίνδυνο αιμορραγίας Επείγουσα CrCl>80mL/min: Διακοπή 48h CrCl 50-<80: 2-3d CrCl 30-<50: 4d CrCl>80mL/min: Διακοπή 24h CrCl 50-<80: 1-2d CrCl 30-<50: 2-3d Αναμονή 12h εάν είναι δυνατό Διακοπή τουλάχιστον 24h («πηδάμε» 1-2 δόσεις) προεγχειρητικά αναλόγως του αιμορραγικού κινδύνου Στάθμιση αιμορραγικού κινδύνου με τον επείγοντα χαρακτήρα επέμβασης Διακοπή 48h («πηδάμε» 4 δόσεις) προεγχειρητικά Διακοπή 24h προεγχειρητικά Στάθμιση αιμορραγικού κινδύνου με κίνδυνο από καθυστέρηση επέμβασης

14 Διαχείριση αιμορραγίας Praxbind (idarucizumab) Andexanet alfa (μελέτες φάσης 3) 4 παραγοντικά PCC (II, VII, IX, X, PC & PS) Pradaxa Xarelto & Eliquis 2,5g σε 2 διαδοχικές εγχύσεις 10 IV πριν από επείγουσα επέμβαση ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία Συνεχής ενδοφλέβια έγχυση Σε ενδοκράνια, υποσκληρίδια, ενδοφθάλμια ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία: Beriplex 50iu/kg Σε άλλη μείζονα αιμορραγία: εάν επίπεδα φαρμάκου <30ng/mL υποστήριξη και αιμοστατικοί χειρισμοί. Εάν >30ng/mL: Beriplex 25-50iu/kg Έναρξη δράσης 10-15, διάρκεια: 12-24h

15 Therapeutic Window for VKA Stroke risk increases at INR < 2 Bleeding risk increases at INR >3 Hylek - NEJM 1996;335:540

16 Oral anticoagulant with a wide therapeutic window Thrombosis Therapeutic window Bleeding Dose (concentration) of anticoagulant

17 Ποιες εξετάσεις πήξης επηρεάζουν Εξέταση Pradaxa Xarelto / Eliquis PT + (prolonged) ++ aptt ++ (prolonged) + TT +++ (prolonged) - Clauss Fib ± (low) - AT (Fxa based) - ++ (overestimated) AT (FIIa based) ++ (overestimated) - PC activity (clot based) ++ (overestimated) ++ (overestimated) PC activity (chromogenic) - - PS activity (clot based) ++ (overestimated) ++ (overestimated) Free PS Ag - - APTT-based APCR ++ elevated ration ++ elevated ratio aptt-based FactorsVIII, IX, XI ++ Low ++ Low PT-based Factors II, V, VII, X ++ Low ++ Low Chromogenic FVIII activity - ++ Low aptt mixing study Incomplete correction Incomplete correction PT mixing study Incomplete correction Incomplete correction LA tests ± misclassification ± misclassification