ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Θ. ΜΟΥΛΛΑΣ Οδοντίατρος-Ορθοδοντικός ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ Διευθυντής: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Ε. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΦΙΛ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΤΟΜΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΟΔΟ ΑΥΞΗΣΗΣ ΜΕ ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1 ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Θ. ΜΟΥΛΛΑΣ Οδοντίατρος-Ορθοδοντικός ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Θεσσαλονίκη 2010

2

3 ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Ε. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ (επιβλέπων) ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΣΩΣΣΑΝΗ ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ-ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Ε. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ (επιβλέπων) ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΟΠΟΥΖΕΛΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΟΥΛΙΑ ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ-ΜΑΡΑΘΙΩΤΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΟΣΧΟΣ A. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΣΜΑΡΑΓΔΑ ΚΑΒΒΑΔΙΑ-ΤΣΑΤΑΛΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΣΩΣΣΑΝΗ ΣΙΔΗΡΟΠΟΥΛΟΥ-ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από το Τμήμα Οδοντιατρικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Ν. 5343/32, άρθρο 202, παρ.2).

4

5 Στους γονείς και φίλους μου, για την αμέριστη κατανόηση και συμπαράσταση καθ όλη τη διάρκεια των σπουδών μου.

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ V ΠΕΡΙΛΗΨΗ 1 SUMMARY 5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 9 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΟΔΟΝΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΕΞΩΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΩΝ 11 ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΤΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΕΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ 15 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 19 ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1 23 o Οδοντικά και οδοντοφατνιακά χαρακτηριστικά 24 o Οδοντοσκελετικά χαρακτηριστικά 26 o Λειτουργικά χαρακτηριστικά 32 o Αιτιοπαθογένεια 32 Γενετικοί παράγοντες 32 Περιβαλλοντικοί παράγοντες 33 ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 35 o Πρότυπο αύξησης Τάξης ΙΙ σε σχέση με το πρότυπο φυσιολογικής αύξησης 40 o Εξέλιξη των συγκλεισιακών σχέσεων και της πλάγιας όψης του προσώπου στη συγκλεισιακή ανωμαλία τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 χωρίς ορθοδοντική θεραπεία 41

8 ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΗΣ ΑΝΩΜΑΛΙΑΣ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1 43 o Επίδραση της ορθοδοντικής θεραπείας στην αύξηση του προσώπου και στις οδοντοπροσωπικές δομές 43 o Θεραπεία με τροποποίηση της αύξησης και διάπλασης του προσώπου 48 o Θεραπεία με εξαγωγή προγομφίων 53 o Συνεργασία ασθενή 60 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 63 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ 65 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 67 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 69 o Υλικό 69 o Μέθοδος 73 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ 81 o Συστηματικά λάθη 82 o Τυχαία λάθη 84 o Μέγεθος σφάλματος μεθόδου 85 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 87 o Περιγραφικά μέτρα, Έλεγχοι κανονικότητας και Σύγκριση αρχικών και τελικών τιμών 87 o Διαφοροποίηση των 4 ομάδων στις αρχικές μετρήσεις 93 o Διαφοροποίηση των 4 ομάδων στις τελικές μετρήσεις 94

9 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 103 o Επιλογή δείγματος 104 o Τυχαιοποιημένες προοπτικές (prospective randomized) μελέτες σε αντίθεση με αναδρομικές (retrospective) μελέτες 106 o Ερμηνεία αποτελεσμάτων 110 o Σύγκριση με άλλες μελέτες 113 o Κλινική σημασία των ευρημάτων 116 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 119 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 121

10

11 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ο σχεδιασμός και η επιτυχής πραγματοποίηση της διδακτορικής διατριβής ήταν το αποτέλεσμα στενής και εποικοδομητικής συνεργασίας με όλα τα μέλη της Συμβουλευτικής Επιτροπής. Για το λόγο αυτό, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή κ. Αθανάσιο Αθανασίου, τον Ομότιμο Καθηγητή Γεώργιο Κολοκυθά και την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Σωσσάνη Σιδηροπούλου-Χατζηγιάννη, η συμβολή, η παρότρυνση και η αμέριστη συμπαράσταση των οποίων ήταν ιδιαιτέρως πολύτιμη κατά τη διάρκεια της συγγραφής της διδακτορικής μου διατριβής. Αισθάνομαι επίσης την ανάγκη να ευχαριστήσω όλους τους Καθηγητές που συμμετείχαν στην Εξεταστική Επιτροπή για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις τους κατά το τελικό στάδιο προετοιμασίας της διδακτορικής διατριβής. Τέλος, θα επιθυμούσα να ευχαριστήσω όλα τα μέλη ΔΕΠ και ΕΤΕΠ του Εργαστηρίου της Ορθοδοντικής για την πρόθυμη βοήθειά τους σε οτιδήποτε τους ζητήθηκε κατά την πραγματοποίηση της παρούσας ερευνητικής εργασίας, καθώς επίσης και όλους τους μεταπτυχιακούς φοιτητές ορθοδοντικής για τη συνεισφορά τους στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών που συμμετείχαν στην κλινική ερευνητική μελέτη. Αλέξανδρος Θ. Μούλλας Θεσσαλονίκη Απρίλιος 2010 V

12

13 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΦΙΛ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΤΟΜΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΟΔΟ ΑΥΞΗΣΗΣ ΜΕ ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1. Ο σκοπός αυτής της έρευνας ήταν να αξιολογηθούν οι μεταβολές που παρατηρούνται στα μαλακά μόρια του προφίλ του προσώπου σε πλάγιες φωτογραφίες μετά από ορθοδοντική θεραπεία σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 με διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Για αυτή την εργασία χρησιμοποιήθηκε το φωτογραφικό υλικό διαδοχικών ασθενών με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 από τα αρχεία της Μεταπτυχιακής Κλινικής του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης. Ο τελικός αριθμός των ατόμων είναι εκατό δέκα (110) άτομα και χωρίστηκαν σε τέσσερις ομάδες ανάλογα με το σχέδιο θεραπείας: 1) Πρώτη ομάδα, περιλαμβάνει άτομα που θεραπεύτηκαν σε μια φάση με δυο εξαγωγές (1 φάση-2 εξαγωγές) και ήταν εικοσιένα άτομα, 2) Δεύτερη ομάδα, περιλαμβάνει άτομα που θεραπεύτηκαν σε μια φάση με τέσσερις εξαγωγές (1 φάση-4 εξαγωγές) και ήταν δεκατέσσερα άτομα, 3) Τρίτη ομάδα, περιλαμβάνει άτομα που θεραπεύτηκαν σε μια φάση χωρίς εξαγωγές (1 φάσηχωρίς εξαγωγές) και ήταν πενήντα άτομα, 4) Τέταρτη ομάδα, περιλαμβάνει άτομα που θεραπεύτηκαν σε δύο φάσεις χωρίς εξαγωγές (2 φάσεις-χωρίς εξαγωγές) και ήταν είκοσι πέντε άτομα. Χρησιμοποιήθηκαν οι αρχικές και τελικές έγχρωμες, εξωστοματικές, πλάγιες φωτογραφίες των ασθενών με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορία 1. Όλες οι καταγραφές έγιναν με συγκεκριμένη στανταρισμένη μέθοδο (το κλινικό επίπεδο της Φρανκφούρτης παράλληλο με το έδαφος, τα δόντια σε μέγιστη συνγόμφωση και τα χείλη σε θέση ανάπαυσης). Τα φωτογραφικά αρχεία, 35mm slides, αρχικά μετατράπηκαν σε ψηφιακά αρχεία με τη χρήση του σαρωτή HP στα 1200 dpi. Στη συνέχεια έγινε η ανάλυση με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και του λογισμικού Viewbox 3. Η ανάλυση περιλαμβάνει μεταβλητές που αφορούν στο 1

14 προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου. Συγκεκριμένα η ανάλυση περιλαμβάνει 15 ανατομικά σημεία με τα οποία υπολογίστηκαν 15 γωνιακές μεταβλητές και μια αναλογία (ο λόγος του Άνω προς το Κάτω πρόσθιο ύψος του προσώπου). Για τον προσδιορισμό του πειραματικού λάθους 33 φωτογραφίες αναλύθηκαν για δεύτερη φορά και υπολογίσθηκε το μέγεθος του λάθους με τον τύπο του Dahlberg. Για να ελεγχθεί η ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς ανάμεσα σε αρχικές τελικές μεταβλητές, και δεδομένης της κανονικότητας των κατανομών, πραγματοποιήθηκε paired samples t-tests για κάθε ζευγάρι μετρήσεων σε κάθε ομάδα. Η σύγκριση των μεταβολών των μαλακών μορίων της πλάγιας όψης του προσώπου που πραγματοποιούνται μετά από ορθοδοντική θεραπεία σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 με διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα κατέδειξε τις ακόλουθες σημαντικές μεταβολές. 1) Μείωση της κυρτότητας του προσώπου, 2) αύξηση της ρινοχειλικής γωνίας, 3) αύξηση της γενειοχειλικής γωνίας, 4) αύξηση της γωνίας προβολής των χειλέων (Sn-Ls/Li-Ils) και στις τέσσερις ομάδες. Δεν εντοπίστηκε καμία μεταβολή στην αναλογία του άνω προς κάτω πρόσθιου ύψους του προσώπου (UAFH/LAFH) και της μετωπορινικής γωνίας και της αυχενογενειακής γωνίας και στις τέσσερις ομάδες. Οι τρεις αυτές μετρήσεις κατέδειξαν ότι αποτελούν τμήματα του κρανιοπροσωπικού συστήματος που δεν επηρεάζονται από την οποιαδήποτε ορθοδοντική θεραπεία. Τα μαλακά μόρια του προφίλ του προσώπου σε περιπτώσεις συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1, επηρεάζονται, ως ένα βαθμό, κατά τη διάρκεια της ορθοδοντικής θεραπείας ανεξάρτητα από το πρωτόκολλο θεραπείας που έχει ακολουθηθεί. Οι αλλαγές που παρατηρήθηκαν στα μαλακά μόρια της πλάγιας όψης του προσώπου και στις τέσσερις ομάδες σε αυτήν την μελέτη έχουν στατιστική σημασία. Ωστόσο, μεγαλύτερη σημασία για τους ορθοδοντικούς έχει το εύρος που μπορεί να παρατηρηθεί σε αυτές τις αλλαγές και η κατεύθυνση μεταβολής. Η ανάλυση του προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου και η σύγκρισή τους με φυσιολογικές μετρήσεις είναι απαραίτητο βοήθημα σε όλους τους τομείς που εμπλέκονται με την εκτίμηση του προσώπου και μπορούν να επιφέρουν κάποιες αλλαγές σε αυτό. Η φωτογραμμετρική ανάλυση του προφίλ του 2

15 προσώπου με γωνιακές μετρήσεις παρέχει στον ορθοδοντικό εναλλακτική μέθοδο για να καθορίσει τα προβλήματα που συνδέονται με τα διάφορα τμήματα των μαλακών μορίων του προσώπου. Η μέθοδος αυτή είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί σε επιδημιολογικές έρευνες ευρύτερης κλίμακας. 3

16

17 SUMMARY PHOTOGRAMMETRIC STUDY OF SOFT TISSUE PROFILE CHANGES AFTER ORTHODONTIC TREATMENT OF GROWING INDIVIDUALS WITH CLASS II, DIVISION 1 MALOCCLUSION. The purpose of this study was to use standardized lateral facial photographs in order to evaluate the soft tissue profile changes in persons with Class II, Division 1 malocclusion who received different therapeutic protocols. The material for this study was obtained consecutive patients records of the Graduate Clinic of the Department of Orthodontics, School of Dentistry, Aristotle University of Thessaloniki. Following application of certain inclusion and exclusion criteria, the final number of patients with Class II, Division 1 malocclusion consisted of 110 individuals and was distributed for each group as follows: First group (1 phase-2 extractions) 21 individuals, second group (1 phase-4 extractions) 14 individuals, third group (1 phase non-extractions) 50 individuals and fourth group (2 phases non-extractions) 25 individuals. The initial and final, colored, profile, photographs of the patients were used. All the photographic records were taken with the subjects clinical Frankfurt plane parallel to the floor, the teeth in maximal intercuspal position and the lips in repose. The photographic files, 35mm slides, firstly were converted to digital files with the use of scanner HP in the 1200 dpi, and then were digitized and analyzed using Viewbox 3 Image software for Windows. The analysis includes variables that concern the soft tissue profile and based on 15 anatomic points by which 16 measurements were calculated: 1 ratio and 15 angular. For the determination of the method of error, 33 photographs were analyzed for second time by the author and the intra-operator reliability of the method was analyzed with the formula Dahlberg. In order to check the existence of statistically significant differences between initial and final observations, and given the regularity of the data, paired samples t-tests for each pair of observations in each group were used. The comparison of the soft tissue profile changes after orthodontic treatment in individuals with Class II, division 1 malocclusion with different 5

18 therapeutic protocols disclosed the following important changes: Reduction of the convexity of the face and increase of nasolabial angle in all four groups. With regards to the morphology of lips, observed increase of the angle of the lips and increase of mentolabial angle in all four groups. No change was observed in the ratio of the upper to lower facial height (UAFH/LAFH) in all four groups. The nasofrontal and the cervicomental measurements showed that they constitute parts of the cranio-facial system that are not influenced by any orthodontic treatment. The soft tissue profile is influenced, in some degree, by the orthodontic treatment and improvement was observed in all patients regardless of the therapeutic approach used. Even if the small changes that appear between the four groups in this study have some statistical importance, the orthodontists consider that they have clinical importance when they examine the range and the direction of change. The analysis of the soft tissue of the face and their comparison with standard measurements are essential tools in all medical specialties that are involved with the face and its changes. Angular photogrammetric profile analysis can provide the orthodontist with a way of determining problems associated with various soft tissue segments of the face. This method is possible to be used in epidemiological study of wider scale. 6

19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

20

21 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πολυπλοκότητα της δομής του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος του ανθρώπου και οι μεταβολές του κατά την αύξηση αποτελούν αντικείμενο πολλών ιατρικών οδοντιατρικών ειδικοτήτων. Όσον αφορά στην Ορθοδοντική η μελέτη της επίδρασής της στο πρόσωπο αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αντιμετώπιση των συγκλεισιακών ανωμαλιών. Επίσης, η Ορθοδοντική, συμβάλλει στη βελτίωση της αισθητικής του προσώπου των ασθενών με συγκλεισιακά και κρανιοπροσωπικά προβλήματα. Σημαντικές αλλαγές μπορούν να επιτευχθούν στην εμφάνιση των ασθενών ως αποτέλεσμα της ορθοδοντικής θεραπείας. Ο προβληματισμός σχετικά με την επίδραση που μπορεί να έχει μια ορθοδοντική θεραπεία στη βελτίωση ή όχι του προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου (μύτη, χείλη, ρινοχειλικό περίγραμμα, γενειοχειλική αύλακα, πώγωνας) οδήγησαν στην παρούσα ερευνητική μελέτη. Από τους πρώτους που ασχολήθηκαν με την ανάλυση των μαλακών μορίων ήταν ο C. Case (Case 1921). Σύμφωνα με τη μελέτη του είναι εφικτό να διαπιστωθεί η σχέση ανάμεσα στο μέτωπο, τις παρειές, τη μύτη και τον πώγωνα και να προσδιοριστούν οι σχέσεις των χειλέων με το πώγωνα, των χειλέων μεταξύ τους και η θέση των χειλέων σε ανάπαυση, κατά την ομιλία και το γέλιο. Σε παρόμοιες διαπιστώσεις κατέληξαν οι Φούρκα (1985) και Τοπουζέλης (1986). Οι σχέσεις των μαλακών μορίων του προσώπου και των υποκειμένων σκελετικών δομών έχουν ερευνηθεί εκτενώς (Angle 1907, Broadbent 1937, Brodie 1941, Tweed 1946, Bjork 1947, Riedel 1950, Burstone 1959, Downs 1956, Subtelny 1959). Επίσης, ένας μεγάλος αριθμός ερευνών αφορά στη μελέτη της επίδρασης της ορθοδοντικής θεραπείας στην αισθητική του προσώπου (Drobocky και Smith 1989, Bishara και συν. 1995, 1997, Cummins και συν. 1995, Bravo και συν. 1994, 1997, Auger και Turley 1999, Berger και συν. 1999, Bass 2003, Flores και συν. 2006, Quintao και συν. 2006, Scott και Jernigan 2006, Erdinc και συν. 2007). Στην παρούσα εργασία μελετήθηκαν οι διάφορες παράμετροι του προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου σε άτομα με συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 κατά τη διάρκεια της αύξησης. Στην παρούσα αναδρομική ομαδική μελέτη (retrospective cohort study) αξιολογήθηκε η επίδραση των διαφορετικών πρωτοκόλλων ορθοδοντικής θεραπείας στα μαλακά μόρια του 9

22 προφίλ των ασθενών με συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Επίσης, πραγματοποιήθηκε προσπάθεια να προσδιορισθούν ορισμένα χαρακτηριστικά του προφίλ του προσώπου σε άτομα με συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 πριν και μετά την ορθοδοντική θεραπεία. Η προσπάθεια αυτή βασίστηκε σε μετρήσεις σε πλάγιες εξωστοματικές φωτογραφίες ασθενών, οι οποίες προσδιόριζαν τις σχέσεις των μαλακών μορίων του προσώπου σε οβελιαία και κατακόρυφη διάσταση και αποσκοπούσε στη συγκέντρωση πληροφοριών, ώστε να συμβάλλουν στη διερεύνηση της επίδρασης της ορθοδοντικής θεραπείας στην αισθητική του προσώπου. 10

23 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΟΔΟΝΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΕΞΩΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΩΝ Η ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την αισθητική του προσώπου. Οι περισσότερες αναφορές για τις αλλαγές του οδοντοπροσωπικού συμπλέγματος στηρίζονται σε κεφαλομετρικά ακτινογραφικά στοιχεία. Οι ασθενείς, όμως, δεν είναι εξοικειωμένοι με τη χρήση και ερμηνεία των κεφαλομετρικών ακτινογραφιών και των ιχνογραφιών τους. Επίσης, η χρήση κεφαλομετρικών ακτινογραφιών συνεπάγεται τη έκθεση των ασθενών στην ακτινοβολία. Τέλος, οι φωτογραφίες αποτελούν έναν πιο καθημερινό και συνήθη τρόπο για την απεικόνιση των μαλακών μορίων του προσώπου. Οι Tanner και Weiner (1949) πρότειναν τη χρήση της φωτογραφίας για ακριβείς ανθρωπομετρικές μετρήσεις. Αυτοί εξέτασαν την αξιοπιστία της διαδικασίας και παρέθεσαν μερικά πλεονεκτήματα της χρήσης της φωτογραμμετρίας σε σύγκριση με τις απευθείας ανθρωπομετρικές μετρήσεις, συμπεριλαμβανομένου του γεγονότος ότι οι φωτογραφίες παρέχουν ένα μόνιμο αρχείο του ασθενούς πάνω στο οποίο μπορεί να γίνει ένας πολύ μεγάλος αριθμός μετρήσεων χωρίς να ασκείται χρονική πίεση στον ερευνητή (Γιαννιού 2001). Οι Gavan και συν. (1952) ασχολήθηκαν με κάποια από τα ελαττώματα της αξιολόγησης τέτοιου είδους μετρήσεων, εφόσον οι φωτογραφίες μπορούν να διαστρεβλωθούν από τη συστολή (συρρίκνωση), τη μεγέθυνση του χαρτιού ή εξαιτίας του ότι η απόσταση ανάμεσα στο φακό και το αντικείμενο ήταν πολύ μικρή. Η ύπαρξη μικρής απόστασης ανάμεσα στο φακό και το αντικείμενο προδιαθέτει το φωτογράφο να κάνει δύο ειδών λάθη: (1) οι φωτογραφικές παράμετροι να είναι μικρότερες από τις κανονικές, και (2) τα τμήματα του αντικειμένου που βρίσκονται πιο κοντά στο φακό να παρουσιάζονται μεγεθυσμένα. Μία άλλη πηγή λαθών πηγάζει από τις διαφορές στο φωτισμό που μπορούν να επηρεάσουν τα χαρακτηριστικά του προσώπου. Σύμφωνα με πρόταση των Gavan και συν. (1952) όλες αυτές οι πηγές των λαθών μπορούν να εξαλειφθούν με τον κατάλληλο σχεδιασμό του φωτογραφικού περιβάλλοντος (Γιαννιού 2001). Ο Stoner (1955) περιέγραψε μία μέθοδο ανάλυσης φωτογραφιών έτσι ώστε να υπολογιστούν οι επιπτώσεις της ορθοδοντικής θεραπείας. Ειδικότερα, προσδιόρισε τα χαρακτηριστικά ασθενών οι οποίοι παρουσίαζαν «εξαιρετική 11

24 μορφή και ισορροπία» μελετώντας 34 φωτογραφίες της κατατομής του προσώπου των ασθενών μετά τη θεραπεία. Ο Neger (1959) διεξήγαγε μια παρόμοια έρευνα χρησιμοποιώντας τα ίδια σημεία αλλά διαφορετικές γραμμές αναφοράς και γωνίες. Προχώρησε, επίσης, σε σύγκριση ανάμεσα σε μία ομάδα ασθενών η οποία παρουσίαζε «κανονική σύγκλειση δοντιών» και σε ασθενείς οι οποίοι παρουσίαζαν συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, Τάξης ΙΙ κατηγορίας 2 και Τάξης ΙΙΙ. Η μέθοδος του Neger θεωρήθηκε αρκετά ευαίσθητη έτσι ώστε να ανιχνεύσει τις διαφορές ανάμεσα στα άτομα με διαφορετικούς τύπους σύγκλισης. Οι Farkas και συν. (1980) αποτίμησαν 104 επιφανειακές μετρήσεις του προσώπου τόσο απευθείας όσο και μέσω φωτογραφιών. Τα σημεία είχαν υποδειχθεί στο πρόσωπο πριν από τις μετρήσεις και τη φωτογράφηση. Εξήντα δύο από τα σημεία μπορούσαν να αντιγραφούν στις φωτογραφίες και από αυτά τα 26 κρίθηκαν αξιόπιστα. Οι πλάγιες φωτογραφίες χαρακτηρίστηκαν από μεγαλύτερη αξιοπιστία από τις κατά μέτωπο. Οι Phillips και συν. (1984) αποτίμησαν την αξιοπιστία της φωτοκεφαλομετρικής μεθόδου, της αλληλεπίθεσης συντεταγμένων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών και φωτογραφιών χρησιμοποιώντας μία ανάλυση δικτύου (grid analysis). Συμπέραναν ότι οι ακριβείς συγκρίσεις που γίνονται ανάμεσα στην ανατομία των μαλακών και σκληρών μορίων, απλώς εναποθέτοντας τις εικόνες, δεν είναι εφικτές εξαιτίας των διαφορών ως προς τους παράγοντες μεγέθυνσης ανάμεσα στις φωτογραφίες και τις κεφαλομετρικές ακτινογραφίες. Συμπέραναν, επίσης, ότι οι ποσοτικές πληροφορίες σε σχέση με τα μαλακά μόρια μπορούν να αποκτηθούν από μια σταθερή θέση της κάμερας καθώς και από φωτογραφίες που έχουν μεγεθυνθεί. Σε μια προσπάθεια να εκφράσουν τις αλλαγές του προσώπου που λαμβάνουν χώρα ανάμεσα στις ηλικίες των 4 και 13 χρόνων, με ποσοτικό τρόπο, ο Jorgensen (1991) αποτίμησε τις φωτογραφίες 20 φυσιολογικών ασθενών (10 αντρών και 10 γυναικών) στο Iowa Growth Center. Αυτό που συμπέρανε ήταν ότι, σε γενικές γραμμές, η αναγνώριση των ανατομικών σημείων στις φωτογραφίες μπορούσε να αναπαραχθεί όπως, επιπλέον, αναφέρθηκε από τη Γιαννιού (2001). Το 1990, η Αμερικανική Εταιρεία Ορθοδοντικών ξεκίνησε μία πανεθνική διαφημιστική εκστρατεία σε μία προσπάθεια να προβάλει στο κοινό την Ορθοδοντική. Το διαφημιστικό πρόγραμμα, που λεγόταν «Χαμόγελα» πρόβαλε 12

25 μια φωτογραφία του ασθενή πριν από τη θεραπεία, αντικαθιστώντας απλά την εικόνα των μη ευθυγραμμισμένων δοντιών του με την εικόνα των σωστά ευθυγραμμισμένων δοντιών με σκοπό να γίνει κατανοητή, με ένα απλό και άμεσο τρόπο στο ευρύ κοινό, η σημαντικότητα ενός ωραίου χαμόγελου στην αισθητική ενός προσώπου. Η χρήση υπολογιστών για το σχεδιασμό της θεραπείας και την παρουσίαση των περιστατικών γίνεται όλο και πιο δημοφιλής. Επί του παρόντος, τα διαθέσιμα λογισμικά για την πρόβλεψη των αλλαγών της κατατομής του προσώπου κατά τη θεραπεία βασίζονται στην ικανότητα του κλινικού ορθοδοντικού να υπολογίσει τις αναμενόμενες οδοντικές και σκελετικές αλλαγές. Τα συστήματα Dolphin Imaging Systems (Dolphin Imaging Systems, Inc., Valencia, California, USA), Quick Ceph Image (Quick Ceph Systems, Inc., Coronado, California, USA.), Prescription Portrait (Rx Data, Oolfewah, Tennessee, USA) και Dentofacial Planner Plus (Dentofacial Software Inc., Toronto, Canada) χρησιμοποιούν κεφαλομετρικές εικόνες και/ή εικόνες που ελήφθησαν από βιντεοκάμερα με ένα πρόγραμμα που επιτρέπει την πρόβλεψη της εμφάνισης του προσώπου μετά τη θεραπεία. Για να γίνει η πρόβλεψη αυτή, ο ορθοδοντικός πρέπει να υπολογίσει τις οδοντικές και σκελετικές αλλαγές οι οποίες θα προκύψουν (Γιαννιού 2001). Το λογισμικό του υπολογιστή, χρησιμοποιώντας περίπλοκους αλγόριθμους θα προβλέψει και θα προβάλλει τις επακόλουθες αλλαγές στα μαλακά μόρια του προσώπου. Οι αλγόριθμοι που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις προβλέψεις βασίζονται σε κανονιστικά δεδομένα που προέρχονται από διατμηματικές και μεικτές μακροχρόνιες μελέτες πάνω σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν θεραπευτεί. Οι αλλαγές εξαιτίας της θεραπείας, υπολογίζονται στη συνέχεια χρησιμοποιώντας τις αναλογίες τομέων-χειλέων για τη μετακίνηση τους. Παρόλα αυτά, η ακρίβεια των προβλέψεων εξαρτάται από τη γνώση, εμπειρία και διαίσθηση του ορθοδοντικού να υπολογίσει τις αλλαγές στη θεραπεία. 13

26

27 ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΤΗΣ ΦΩΤΟΓΡΑΜΜΕΤΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ Οι φωτογραμμετρικές μετρήσεις, ακόμα και όταν είναι τυποποιημένες ως προς την τοποθέτηση της κεφαλής, την απόσταση από τη φωτογραφική μηχανή και το φωτισμό, έχουν συγκεκριμένους περιορισμούς, όταν συγκριθούν με τις κεφαλομετρικές τεχνικές (Cummins, 1995). Αυτοί οι περιορισμοί αναλύονται ως εξής: 1. Τις τυποποιημένες πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες και φωτογραφίες που αποτελούν δυσδιάστατες εικόνες τρισδιάστατων αντικειμένων. Όμως, τα περισσότερα ανατομικά σημεία που αναγνωρίζονται στις κεφαλομετρικές ακτινογραφίες βρίσκονται είτε στο οβελιαίο επίπεδο είτε, όπως στην περίπτωση των αμφίπλευρων ανατομικών σημείων, προβάλλονται στο οβελιαίο επίπεδο. Αυτές οι προβολές δεν είναι συμβατές με τις φωτογραφίες και για αυτό οι κεφαλομετρικές μετρήσεις δεν ενσωματώνουν τις παραμορφώσεις των φωτογραφικών μετρήσεων. 2. Την τοποθέτηση της κεφαλής η οποία ελέγχεται πολύ περισσότερο με τις κεφαλομετρικές ακτινογραφίες παρά με τις φωτογραφίες εξαιτίας της χρήσης στις πρώτες του κεφαλοστάτη. Η χρήση των συμβατικών βάσεων του κεφαλιού και/ή της μύτης για να τυποποιηθεί η τοποθέτηση του κεφαλιού μπορεί να αποκρύπτει ή να παραμορφώνει τους μαλακούς ιστούς στη φωτογραφική εικόνα. 3. Τη διακύμανση στην ένταση του φωτισμού και/ ή στην κατεύθυνσή του, η οποία προκαλεί αλλοίωση στις λεπτομέρειες από τη μια φωτογραφία στην άλλη. Η διακύμανση στα χιλιοαμπέρ, στα κιλοβόλτ και στην πυκνότητα του οστού έχουν ως αποτέλεσμα παρόμοια αλλά λιγότερο δραστική αλλοίωση στην ποιότητα των κεφαλομετρικών ακτινογραφιών. Σχετικές μελέτες υποδεικνύουν ότι υπάρχουν επιπρόσθετοι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τις μετρήσεις από τις φωτογραφίες προσώπου (Cummins 1995, Farkas 1980, Phillips 1984). Αυτές περιγράφονται ως ακολούθως: 1. Τοποθέτηση του υποκειμένου: Αυτή η μεταβλητή επηρεάζει σημαντικά τις μετρήσεις οι οποίες αποκτώνται από τις κατά μέτωπο φωτογραφίες. Οι διαφορές που καταγράφηκαν αποδείχτηκαν πολύ σημαντικότερες από αυτές οι οποίες θα 15

28 μπορούσαν να ερμηνευτούν μόνο από τη διακύμανση της τοποθεσίας των ανατομικών σημείων. 2. Διαφορική μεγέθυνση: Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν μία ευδιάκριτη τάση τα αντικείμενα που βρίσκονται κοντά στη φωτογραφική μηχανή να είναι μεγαλύτερα και τα αντικείμενα που βρίσκονται μακρύτερα από τη μηχανή να είναι μικρότερα. Αυτός ο παράγοντας είναι αποφασιστικός μόνο όταν επιχειρείται να καταγραφεί από μια φωτογραφία το μέγεθος μιας δομής που εντοπίζεται σε διαφορετικά επίπεδα χώρων και μετά να χρησιμοποιηθεί η μέτρηση ως το «πραγματικό» μέγεθος για ανθρωπομετρικούς σκοπούς. Από την άλλη πλευρά, οι συγκρίσεις των δομών που εντοπίζονται σε παρόμοιες αποστάσεις αντικειμένου-φακού δε επηρεάζονται από αυτή την πηγή λάθους. Αυτό το μειονέκτημα θα μπορούσε να επηρεάσει τις μετρήσεις οι οποίες αποκτήθηκαν από διάφορα υποκείμενα με μεγάλες αποκλίσεις στις διαστάσεις της κεφαλής των. Επίσης τέτοιου είδους λάθη είναι πολύ πιθανό να επηρεάσουν κάποιες από τις μετρήσεις στην κατά μέτωπο φωτογραφίες. Εφόσον τα περισσότερα σημεία στις πλάγιες φωτογραφίες βρίσκονται στη μεσαία γραμμή, αυτό το πρόβλημα επηρεάζει ελάχιστα τις μετρήσεις (Athanasiou 1995, Cummins 1995, Farkas 1980, Philips 1984). Όταν αναλύονται τα αποτελέσματα της αξιοπιστίας, γίνεται εμφανής μία τάση: η αξιοπιστία του ενδοεξεταστή (intra-examiner) θεωρείται ότι είναι πολύ καλύτερη από την αξιοπιστία μεταξύ πολλών εξεταστών (inter-examiner)(cummins 1995). Επομένως, αν η φωτογραμμετρία μοιάζει να είναι χρήσιμη ως κλινικό εργαλείο ή εργαλείο έρευνας, ο χειριστής χρειάζεται να έχει λεπτομερή ορισμό των ανατομικών σημείων και πρέπει να εκπαιδεύεται στην αναγνώριση αυτών των σημείων στις φωτογραφικές εικόνες. Με τις πλάγιες φωτογραφίες, τα σημεία της κατατομής είναι κάποιες φορές δύσκολο να αναγνωριστούν επακριβώς εξαιτίας της έλλειψης μιας ακριβούς μετάβασης ανάμεσα στο πρόσωπο και το φόντο της φωτογραφίας. Αυτό θα μπορούσε να ελαχιστοποιηθεί φωτίζοντας με συνέπεια το υποκείμενο με τον καταλληλότερο τρόπο (Cummins 1995). Τα δεδομένα της αξιοπιστίας υποδεικνύουν επίσης ότι ακόμα και μέσα στην ίδια προβολή συγκεκριμένα σημεία αναγνωρίζονται με λιγότερη αξιοπιστία. Για παράδειγμα, στις κατά μέτωπο φωτογραφίες, το μήκος του κάτω χείλους (sime) ήταν λιγότερο αξιόπιστο από άλλες μετρήσεις. Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στη δυσκολία του να εντοπιστεί το γενείδιο (menton) ιδιαίτερα σε 16

29 αυξημένου βάρους άτομα που έχουν περιττό λίπος κάτω από το πώγωνα (Cummins 1995). Στις πλάγιες φωτογραφίες, οι μετρήσεις που περιλάμβαναν τον πώγωνα (pogonion) μπορούν επίσης να αναπαραχθούν λιγότερο ακριβείς. Για αυτούς τους λόγους μία γραμμή εφαπτόμενη στη μύτη και στον πώγωνα χρησιμοποιήθηκε για να βοηθήσει στην επιλογή των σημείων που καθορίζουν το αισθητικό επίπεδο και έχουν αποδειχθεί ότι είναι πιο αξιόπιστα (Cummins 1995). Έγιναν πολλές μετρήσεις από τις πλάγιες φωτογραφίες σχετικές με μία γραμμή κάθετη σε σχέση με τo οριζόντιο επίπεδο της Φρανκφούρτης. Με τον ίδιο τρόπο που το οριζόντιο επίπεδο της Φρανκφούρτης είναι δύσκολο να καθοριστεί με ακρίβεια σε κάποιες πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες εξαιτίας της δυσκολίας στο να εντοπιστεί επακριβώς ο οφθαλμικός κόγχος ή/και ο έξω ακουστικός πόρος, παρομοίως η ίδια προσπάθεια σε κάποια φωτογραφία απαιτεί ένα υποκειμενικό προσδιορισμό. Αυτό μπορεί να προκαλεί διακυμάνσεις στην κατασκευή των γραμμών αναφοράς ανάμεσα στις επακόλουθες φωτογραφίες, οι οποίες στη συνέχεια προκαλούν διακυμάνσεις στις μετρήσεις. Τα συνδυασμένα αποτελέσματα όλων αυτών των παραγόντων προσθέτουν ένα σταθερό βαθμό τυχαίου σφάλματος στα αποτελέσματα (Cummins 1995). Αποτελέσματα έρευνας υποδεικνύουν ότι η φωτογραμμετρία έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, αλλά καταλήγουν ότι χρειάζεται περισσότερη έρευνα που θα έχει ως στόχο τη βελτίωση των φωτογραμμετρικών τεχνικών (Cummins και συν. 1995). Οι διαφορές στις φωτογραμμετρικές μετρήσεις ακολουθούν καθορισμένες τάσεις και είναι ουσιωδώς παρόμοιες με αυτές που παρατηρήθηκαν από τις κεφαλομετρικές μετρήσεις. Πρέπει, όμως, να δοθεί έμφαση στο ότι η διαδικασία είναι ευαίσθητη ως προς το χειριστή. Σε μια πρόσφατη έρευνα οι Zhang και συν. (2007) αναφέρουν ότι τόσο οι γραμμικές όσο και οι γωνιακές μετρήσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν αξιόπιστα στις φωτογραφίες προσώπου για το χαρακτηρισμό της προσωπικής μορφολογίας. Παρόλα αυτά, και ενώ είναι στατιστικά σημαντικές οι συσχετίσεις ανάμεσα στις αντίστοιχες φωτογραφικές και κεφαλομετρικές μετρήσεις, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλάξ. Η κεφαλομετρία παραμένει η μέθοδος που επιλέγεται για την κλινική φροντίδα του ασθενούς και οι φωτογραφίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν καλύτερα για επιδημιολογικές έρευνες μεγάλης κλίμακας, ειδικά 17

30 όταν υπάρχει ανάγκη για μέθοδο χαμηλού κόστους που δε θα είναι λεπτομερής και η οποία θα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διάφορα κλινικά περιβάλλοντα και πεδία. 18

31 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Η πλειοψηφία των ασθενών που επισκέπτονται τον ορθοδοντικό επιθυμεί θεραπεία εξαιτίας αισθητικού προβλήματος της σύγκλεισης ή/και του προσώπου. Είναι κατανοητό ότι οι ασθενείς δεν ενδιαφέρονται για τις αλλαγές των γνάθων ή τις σχέσεις των δοντιών, όπως αυτές αποτυπώνονται στις κεφαλομετρικές αναλύσεις. Οι ασθενείς ενδιαφέρονται για τις θετικές αλλαγές στην εμφάνισή τους που τις περισσότερες φορές περιλαμβάνουν τις περιοχές των χειλέων και τον πώγωνα. Ο Rutzen (1973) μελέτησε 250 ασθενείς πέντε έτη μετά το τέλος της ορθοδοντικής τους θεραπείας και τους συνέκρινε με 67 άτομα που δεν είχαν δεχτεί ορθοδοντική θεραπεία. Αυτοί που είχαν κάνει ορθοδοντική θεραπεία είχαν σημαντικά πιο θετική γνώμη για την εμφάνισή τους. Ανέφεραν πιο συχνά ότι τα οδοντοστοματικά χαρακτηριστικά τους είναι πιο ελκυστικά από τα χαρακτηριστικά του προσώπου τους. Αν και οι ομάδες μελέτης δεν διέφεραν ως προς το μορφωτικό ή το κοινωνικό επίπεδο, αυτοί που είχαν θεραπευτεί κατείχαν υψηλότερες επαγγελματικές θέσεις. Η αξιολόγηση των μαλακών μορίων του προσώπου στην εξέταση του ορθοδοντικού ασθενούς εξέλαβε διαφορετική έμφαση και προτεραιότητα διαχρονικά: Ο Angle (1907) θεώρησε το άγαλμα του Apollo Belvedere ως το πρότυπο της σωματικής και προσωπικής ομορφιάς. Παρόλα αυτά θα ήταν δύσκολο να επιτύχει ορθοδοντικά, με τη θεωρία του σχετικά με τη μη εξαγωγή των δοντιών, την κατακόρυφη, σχεδόν κοίλη κατατομή του. Ο Angle υποστήριζε ότι η σωστή σύγκλειση όλων των δοντιών και στις δύο γνάθους ήταν απαραίτητη για να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή εμφάνιση του προσώπου. Ο Case (1921), σύγχρονος του Angle, δεν προσπάθησε να ακολουθήσει ένα μοναδικό πρότυπο που να αναπαριστά την ιδανική ομορφιά και κατά αυτό τον τρόπο το σκοπό της θεραπείας. Προσπάθησε να εξατομικεύσει τον προσωπικό αισθητικό σκοπό της θεραπείας. Αναζητούσε την καλύτερη δυνατή εμφάνιση του προσώπου του κάθε ατόμου, σύμφωνα με τα δικά του μορφολογικά χαρακτηριστικά και προσπάθησε να ενοποιήσει τους σκοπούς σχετικά με τη σύγκλειση και το πρόσωπο στο ορθοδοντικό σχέδιο της θεραπείας. Μετά την εμφάνιση και τυποποίηση της κεφαλομετρικής ακτινογραφίας (Broadbent 1931, 1981, Hofrath 1931), υποβαθμίστηκε σχετικά η σημασία της 19

32 ανάλυσης του μαλακών μορίων του προσώπου και οι οδοντοσκελετικές σχέσεις έγιναν αποφασιστικός παράγοντας στη διάγνωση και το σχεδιασμό της θεραπείας (Athanasiou 1995). Ο Downs (1948) ξεκίνησε να χρησιμοποιεί μετρήσεις μαλακών μορίων στις κεφαλομετρικές μετρήσεις. Ο αντικειμενικός σκοπός ήταν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τη σχέση μεταξύ των μαλακών μορίων και των υποκείμενων σκελετικών δομών. Ο Stoner (1955) άρχισε να χρησιμοποιεί την ανάλυση των μαλακών μορίων του προσώπου στα φωτογραφικά αρχεία. Ο Ricketts (1968, 1981, 1982) μελετώντας το προφίλ των ηθοποιών του Hollywood εισήγαγε τη γραμμή E ως «γραμμή αρμονίας του προσώπου». Η γραμμή αυτή ορίζεται από την κορυφή της μύτης Prn και το Pg μαλακών μορίων. Τα άνω και κάτω χείλη θα έπρεπε να βρίσκονται ελαφρώς πίσω από τη γραμμή Ε, με το κάτω χείλος πιο κοντά σε αυτήν (2 χιλ.). Ο Steiner (1960) περιέγραψε τη γραμμή S (S-Pg) ως εφαπτομένη στα άνω και κάτω χείλη. O Merrifield (1966) δημιούργησε τη γραμμή της κατατομής η οποία είναι εφαπτομένη στον πώγωνα (pog) και το πιο εξέχων χείλος, συνήθως το άνω χείλος. Η γραμμή σχηματίζει τη γωνία Ζ με το επίπεδο της Φρανκφούρτης (FH). Ο Burstone (1967) παρουσίασε μια συστηματική αισθητική ανάλυση της κατατομής του προσώπου στην οποία συμπεριέλαβε τη ρινοχειλική γωνία (Cm-Sn- Ls), τη γενειοχειλική γωνία (Li-Sli-Me) και το συνολικό προσωπικό περίγραμμα (G- Sn-Me). Ο Farkas (1981) χρησιμοποιώντας ένα δείγμα νέων ανθρώπων (6-18 ετών) και των δύο φύλων, τυποποίησε τη φωτογραφική τεχνική και τη λήψη αρχείων στη φυσιολογική θέση κεφαλής (ΝΗΡ). Αυτά τα οποία συμπεριλήφθηκαν στις γραμμικές του μετρήσεις ήταν το ρινικό μήκος (N-Sn), το ύψος του μεσαίου και κατώτερου τρίτου του προσώπου (Sn-Me) και το μήκος του άνω χείλους (Sn-Sto). Αργότερα παρατήρησε ότι οι μετρήσεις στις μελέτες του σε νεαρά άτομα λευκής φυλής ήταν διαφορετικές από τα νεοκλασικά πρότυπα της προσωπικής αισθητικής που χρησιμοποιούνταν ως κανόνας για τους σκοπούς της Ορθοδοντικής (Farkas και συν. 1985). Ο Holdaway (1983, 1984) όρισε τη γραμμή Η (Ls-Pg) και τη γωνία που σχηματίζει με το προσωπικό επίπεδο (γωνία Η). Με τη γραμμή Η αποτίμησε την 20

33 υπορρίνια θέση (Sn-H) και τις θέσεις της άνω χειλικής αύλακας (Sls-H), της κάτω χειλικής αύλακας (Sli-H) και του κάτω χείλους (Li-H). Όρισε, επίσης, τη ρινική προεξοχή και το πάχος του άνω χείλους στο επίπεδο του σημείου Α και τον πώγωνα στο Pg. Οι Arnett και Bergman (1993a,b) έκαναν ανάλυση της κατατομής των μαλακών μορίων του προσώπου σε φωτογραφικά αρχεία τα οποία είχαν ληφθεί με το κεφάλι στη φυσική θέση (Natural Head Position). Οι αναλύσεις τους σχετικά με τη συμμετρία, τόσο κατακόρυφη όσο και οριζόντια, τη γραμμή του χαμόγελου, τις μεσαίες γραμμές του προσώπου και το περίγραμμα του προσώπου ήταν σημαντικές. Στις γραμμικές τους μετρήσεις, ανέλυσαν τη θέση των άνω και κάτω χειλών σε σχέση με τη γραμμή Sn-Pg (η οποία είχε χρησιμοποιηθεί προηγουμένως από τον Burstone), το μήκος των άνω (Sn-Ls) και κάτω (Li-Me) χειλέων, την έκθεση του άνω τομέα σε ηρεμία (1-5 χιλιοστά) και την ενδοχειλική απόσταση. Οι συγγραφείς υποστήριξαν την ισότητα ανάμεσα στα προσωπικά τριτημόρια Tri-G/ G-Sn/ Sn-Me (55-65 χιλ.). Είναι γενικά αποδεκτό ότι μακροχρόνια, η μελέτη των μαλακών μορίων έχει απασχολήσει την επιστημονική κοινότητα που ασχολείται με το πρόσωπο τόσο για την αποτίμηση των φυσιολογικών τιμών σε όμορφα πρόσωπα, αγάλματα, ζωγραφικούς πίνακες και φωτομοντέλα, όσο και για τη μέτρηση της διαφοροποίησης ανάμεσα στις φυσιολογικές τιμές και τις τιμές των υπό θεραπεία ανθρώπων (Athanasiou 1995). 21

34

35 ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1 Είναι γενικά αποδεκτό από τους ορθοδοντικούς ότι τα συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ αποτελούν τα πιο συχνά στην καθημερινή πράξη οδοντοσκελετικά προβλήματα της οβελιαίας διάστασης, με βαθμό βαρύτητας που ποικίλει (Graber 1969). Σύμφωνα με τους Goldstein και Stanton (1936), Massler και Frankel (1951) και Proffit και συν. (1998) το συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ εμφανίζεται στο ένα τρίτο του πληθυσμού. Σε αντιδιαστολή με αυτούς ο Bishara (1998) ανέφερε μια αναλογία 1:6 στα συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης Ι και ΙΙ στα παιδιά της μαύρης φυλής στην Αμερική ηλικίας 12 έως 16 ετών. Οι Ast και συν. (1965) εξέτασαν 1413 μαθητές ηλικίας 15 με 18 ετών από τη Νέα Υόρκη και διαπίστωσαν ότι το 23,8 % είχε συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Αυτή η σχετική συχνότητα, που φτάνει περίπου το 1:3, ήταν παρόμοια με αυτή που αναφέρθηκε από τους Goldstein και Stanton (1936) σε παιδιά της λευκής φυλής από την Αμερική ηλικίας 2 με 12 ετών και από τους Massler και Frankel (1951) σε παιδιά ηλικίας 14 με 18 ετών. Από την άλλη, η συχνότητα της Τάξης ΙΙ σε σχέση με την Τάξη Ι ήταν περίπου 1 προς 6 σε ομάδα Αμερικανών της μαύρης φυλής, η οποία εξετάστηκε από τον Altemus (1959), το μισό δηλαδή σε σχέση με αυτούς της λευκής φυλής. Για τους Έλληνες, οι Ξενιώτου και Τουτουντζάκης (1973) βρήκαν ποσοστό συχνότητας της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ 8,68%. Οι Κολοκυθάς και συν. (1988) σε έρευνα τους στη Βόρεια Ελλάδα σε 8018 παιδιά 1 ης και 2 ης τάξης γυμνασίου βρήκαν συχνότητα εμφάνισης της ανωμαλίας 11,81%. Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ είναι η δυσαρμονία στη σχέση των γνάθων κατά το προσθιοπίσθιο επίπεδο. Γενικά, οι περιπτώσεις Τάξης ΙΙ με προσθοπίσθια σκελετική δυσαναλογία χαρακτηρίζονται από μεγάλη γωνία ΑΝΒ και αυξημένο Witts Appraisal, αντανακλώντας την κακή σχέση ανάμεσα στη άνω και κάτω γνάθο. Η προσθοπίσθια σκελετική δυσαναλογία είναι πιθανόν επίσης, να συνοδεύεται από κατακόρυφη δυσαναλογία, παραδείγματος χάρη ένα σχετικά μακρύ ή βραχύ πρόσθιο πρόσωπο (δολιχοκέφαλο ή βραχυκέφαλο τύπο προσώπου), καθώς και με προβλήματα της εγκάρσιας διάστασης, ιδιαίτερα στην άνω γνάθο που είναι συνήθως στενή. 23

36 Οδοντικά και οδοντοφατνιακά χαρακτηριστικά Ο Angle (1907) πρότεινε ένα σύστημα ταξινόμησης βασισμένο στη σχέση των πρώτων μόνιμων γομφίων της κάτω γνάθου με τους πρώτους μόνιμους γομφίους της άνω γνάθου. Χαρακτήρισε τη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ λέγοντας ότι τα δόντια της κάτω γνάθου έχουν μια άπω σχέση, σε σχέση με τα δόντια της άνω γνάθου για περισσότερο από το μισό του πλάτους του φύματος. Η αξιοπιστία της χρήσης της σχέσης των πρώτων μόνιμων γομφίων ως το κύριο κριτήριο για την ταξινόμηση των συγκλεισιακών ανωμαλιών έχει αμφισβητηθεί, καθώς κάθε Τάξη ανωμαλιών ενσωματώνει πολλές διαφοροποιήσεις που με τη σειρά τους επηρεάζουν σημαντικά το σχέδιο θεραπείας. Παρά τους εμφανείς αυτούς περιορισμούς, η ταξινόμηση του Angle χρησιμοποιείται ακόμα ευρέως εξαιτίας της απλότητας της ως μεθόδου περιγραφής και επικοινωνίας μεταξύ των οδοντιάτρων. Ο Angle περιέγραψε δύο τύπους συγκλεισιακών ανωμαλιών Τάξης ΙΙ, βασισμένος στην απόκλιση των κεντρικών τομέων της άνω γνάθου. Η συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 παρουσιάζει τομείς της άνω γνάθου με χειλική απόκλιση, με αυξημένη οριζόντια πρόταξη με ή χωρίς ένα σχετικά στενό τόξο της άνω γνάθου. Η κατακόρυφη επικάλυψη των τομέων μπορεί να εκδηλωθεί ποικιλοτρόπως, από μια βαθιά υπερσύγκλειση έως μία ανεωγμένη δήξη. Η συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 2 περιγράφεται σαν να παρουσιάζει υπερβολική γλωσσική απόκλιση των κεντρικών τομέων της άνω γνάθου, και πλάγιους τομείς της άνω γνάθου με χειλική απόκλιση. Σε κάποιες περιπτώσεις, τόσο οι κεντρικοί όσο και οι πλάγιοι τομείς αποκλίνουν γλωσσικά και οι κυνόδοντες επικαλύπτουν τους πλάγιους τομείς χειλικά. Η συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 2 συνοδεύεται συχνά από μια βαθιά κατακόρυφη επικάλυψη και ελάχιστη οριζόντια πρόταξη. Σε περιπτώσεις με ακραία κατακόρυφη επικάλυψη, οι κοπτικές άκρες των κάτω τομέων μπορεί να έχουν επαφή με τους μαλακά μόρια της υπερώας. Σε ορισμένες περιπτώσεις συγκλεισιακών ανωμαλιών Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 2 τα ούλα της κάτω γνάθου, χειλικά μπορεί να τραυματιστούν από τους τομείς της άνω γνάθου που έχουν γλωσσική απόκλιση, ιδίως όταν απουσιάζει η οριζόντια πρόταξη. Ένα 24

37 ανεστραμμένο συγκλεισιακό επίπεδο της άνω γνάθου συχνά γίνεται εμφανές με δύο ξεχωριστά συγκλεισιακά επίπεδα, ένα με υπερέκφυση των πρόσθιων δοντιών και ένα με σχετική υπέκφυση για τα οπίσθια τμήματα. Μια υπερβολική καμπύλη του Spee μπορεί να είναι εμφανής στο τόξο της κάτω γνάθου με υπερέκφυση των τομέων της κάτω γνάθου. Στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 ή 2 η σχέση των γομφίων μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφίπλευρη. Οι μονόπλευρες περιπτώσεις ταξινομούνται ως «υποκατηγορία» της επηρεασμένης πλευράς. Ο Frolich (1962) αξιολόγησε τη μορφή του οδοντικού τόξου κατά τη διάρκεια του μεικτού φραγμού στα παιδιά με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ που δεν ακολούθησαν ορθοδοντική θεραπεία. Το δείγμα χωρίστηκε σε τέσσερις υποομάδες: α) Τάξη ΙΙ, κατηγορία 2, β) Τάξη ΙΙ στα όρια ανάμεσα στις κατηγορίες 1 και 2, γ) Τάξη ΙΙ, κατηγορία 1 με άνω γνάθο σε σχήμα V και δ) Τάξη ΙΙ, κατηγορία 1 με πρόταξη και διαστήματα ανάμεσα στους τομείς της άνω γνάθου. Δεν εντοπίστηκαν εμφανώς αξιόλογες διαφορές ανάμεσα σε φυσιολογικά άτομα και σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ όσον αφορά το απόλυτο μήκος και πλάτος του οδοντικού τόξου. Το μήκος του πρόσθιου τόξου φάνηκε να αυξάνεται σημαντικά κατά τη διάρκεια της μεταβατικής περιόδου για όλους τους τύπους Τάξης ΙΙ εκτός από την ομάδα κατηγορίας 2. Η κατακόρυφη επικάλυψη και η οριζόντια πρόταξη αυξάνονταν σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που δεν ακολουθούσαν θεραπεία ενώ σε περιπτώσεις κατηγορίας 2 αυξανόταν μόνο η υπερβολική κατακόρυφη επικάλυψη. O Frolich κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το σχήμα του οδοντικού τόξου της κάτω γνάθου ήταν παρόμοιο και στις τέσσερις κατηγορίες της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, αλλά το οδοντικό τόξο της άνω γνάθου ήταν πιο ευρύ στις περιπτώσεις κατηγορίας 2. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι διαπιστώθηκε πως οι τέσσερις υποκατηγορίες Τάξης ΙΙ που περιγράφονται από τον Frolich, αναπτύσσονται από ένα παρόμοιο μορφολογικά νεογιλό φραγμό. Έτσι, είναι πολύ δύσκολο να διακριθεί και να προβλεφθεί το τελικό σχήμα του οδοντικού τόξου πριν την ανατολή των μόνιμων τομέων. Έχει αποδειχθεί ότι η προσθιοπίσθια σχέση των οδοντικών τόξων σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ που δεν ακολούθησαν θεραπεία δε βελτιώθηκε με την ηλικία, 25

38 ούτε στο νεογιλό, ούτε στο μικτό, ούτε στο μόνιμο οδοντικό φραγμό (Frolich 1962, Bishara και συν. 1988). Οδοντοσκελετικά χαρακτηριστικά Ο προσδιορισμός του βαθμού δυσπλασίας επιχειρείται συνήθως με τη σύγκριση των γναθοπροσωπικών χαρακτηριστικών των ατόμων που εντάσσονται σε μια συγκεκριμένη Τάξη συγκλεισιακής ανωμαλίας με μια άλλη ομάδα ατόμων με φυσιολογική σύγκλιση και χαρακτηριστικά προσώπου. Υφίσταται η υπόθεση ότι τα άτομα με τον ίδιο τύπο συγκλεισιακής ανωμαλίας έχουν κοινά κεφαλομετρικά χαρακτηριστικά και ότι αυτά τα χαρακτηριστικά διαφοροποιούνται σημαντικά σε άτομα που έχουν είτε φυσιολογική σύγκλιση είτε άλλους τύπους συγκλεισιακών ανωμαλιών. Αυτή η υπόθεση τίθεται υπό αμφισβήτηση. Επιχειρήθηκε να περιγραφούν κατά το οβελιαίο επίπεδο τα οδοντοσκελετικά χαρακτηριστικά του συγκλεισιακού προβλήματος Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 με χρήση της ταξινόμησης κατά Angle. Ο Fisk (1971) περιέγραψε τις ακόλουθες έξι πιθανές μορφολογικές διακυμάνσεις στο γναθοπροσωπικό σύμπλεγμα που συμβάλουν στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ: α) Η άνω γνάθος και τα δόντια είναι τοποθετημένα σε πρόσθια θέση σε σχέση με το κρανίο. β) Τα δόντια της άνω γνάθου είναι τοποθετημένα σε πρόσθια θέση στην άνω γνάθο. γ) Η κάτω γνάθος είναι κανονικού μεγέθους, αλλά βρίσκεται τοποθετημένη σε οπίσθια θέση. δ) Η κάτω γνάθος δεν είναι αναπτυγμένη. ε) Τα δόντια της κάτω γνάθου είναι τοποθετημένα σε οπίσθια θέση σε μια ικανοποιητική βάση. στ) Η τελική διακύμανση περιλαμβάνει διάφορους συνδυασμούς των προαναφερθέντων παραγόντων (Bishara 1998). Οι κεφαλομετρικές έρευνες (Drelich 1948, Renfroe 1948, Craig 1951, Ricketts 1952, Blair 1954, Κολοκυθά, 2002) που ασχολήθηκαν με τη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η σχέση της άνω γνάθου με τη βάση του κρανίου δεν είχε σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε αυτά τα άτομα και σε αντίστοιχα φυσιολογικά άτομα. Από την άλλη, η κάτω γνάθος βρισκόταν σε αρκετά οπίσθια θέση, με το πηγούνι να βρίσκεται σε ακόμα περισσότερο οπίσθια θέση, κάτι που είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη γωνία κυρτότητας του προσώπου. Ο Craig (1951) πιστεύει ότι τα φυσιολογικά άτομα 26

39 καθώς και αυτά που παρουσιάζουν συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ έχουν σε γενικές γραμμές το ίδιο σύνθετο πρότυπο εκτός από το ότι το σώμα της κάτω γνάθου εμφανίζεται πιο κοντό και οι κάτω πρώτοι γομφίοι βρίσκονται περισσότερο προς τα άπω σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Οι Blair (1954) και Gilmore (1950) εντόπισαν μικρές διαφορές στα μέσα σκελετικά πρότυπα των συγκλεισιακών ανωμαλιών Τάξης Ι και Τάξης ΙΙ, κατηγορία 1 και συμπέραναν ότι μπορεί να υπάρξει υψηλός βαθμός μεταβλητότητας σε καθεμία από αυτές τις δύο συγκλεισιακές ανωμαλίες. Οι Maj και συν. (1960) εξέτασαν πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες 220 ατόμων και βρήκαν ότι το συνολικό μήκος της κάτω γνάθου σε άτομα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 ήταν παρόμοιο με αυτό φυσιολογικών ατόμων της αντίστοιχης ηλικίας. Στο 96% των περιπτώσεων, η προσθοπίσθια κλίση των άνω και κάτω τομέων ήταν πολύ κοντά στα όρια που βρέθηκαν σε φυσιολογικά άτομα. Διαπίστωσαν ότι το επίπεδο της κάτω γνάθου είναι πιο κεκλιμένο σε περισσότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων. Πρότειναν ότι σε κάποιες περιπτώσεις, η απόκλιση των πρόσθιων δοντιών είτε αυξάνει είτε συγκαλύπτει τις διαφορές ανάμεσα στις βάσεις των οστών. Συμπέραναν ότι οι σκελετικές διαφορές δεν οφείλονται σε κάποια αντικανονική ανάπτυξη του μεγέθους κάποιου συγκεκριμένου σκελετικού τμήματος, αλλά είναι περισσότερο το αποτέλεσμα μιας μη φυσιολογικής σχέσης ανάμεσα στα τμήματα, δηλαδή το αποτέλεσμα των μεταβολών στην θέση των σκελετικών δομών, προς την κατεύθυνση της δυσαρμονίας. Οι κεφαλομετρικές έρευνες παρουσιάζουν αντικρουόμενα συμπεράσματα, όσον αφορά το ποια γνάθος δεν είναι φυσιολογική. Σε μελέτες που έγιναν από τους Ricketts (1968, 1981) και McNamara (1981), ανάμεσα στις ομάδες της Τάξης Ι και Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 διαπιστώθηκε ότι η σχέση της άνω γνάθου με την κρανιακή βάση δεν παρουσίαζε σημαντική διαφορά. Ο McNamara (1981) πραγματοποίησε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεκαέξι μελετών. Αυτό που διαπιστώθηκε ήταν ότι δώδεκα από τις μελέτες υποστήριζαν ότι συνυπάρχει οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου στην συγλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Οι υπόλοιπες τέσσερις μελέτες υποστήριξαν ότι η κάτω γνάθος ήταν φυσιολογική. Στην ίδια μελέτη ανέφερε ότι με βάση τα ευρήματα των δικών του ερευνών τα περισσότερα άτομα υπό εξέταση με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1, είχαν οπίσθια σκελετική απόκλιση στην κάτω γνάθο και ένα 27

40 μικρότερο ποσοστό παρουσίαζε πρόσθια απόκλιση της άνω γνάθου. Αντίθετα, ο Rothstein (1971) συνέκρινε τα άτομα υπό εξέταση που παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 με άτομα υπό εξέταση που παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης Ι και το συμπέρασμά ήταν ότι η κάτω γνάθος παρουσίαζε πολύ συχνά κανονική θέση, ενώ η βάση της άνω γνάθου προεξείχε. Επιπρόσθετα, διαπίστωσε ότι το συνολικό μήκος της κάτω γνάθου στο 96% των ασθενών που παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης ΙΙ ήταν παρόμοιο με αυτό των ασθενών της ίδιας ηλικίας που παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης Ι. Το συμπέρασμά του ήταν ότι οι διαφορές ανάμεσα στις οστικές βάσεις δεν ήταν το αποτέλεσμα μη φυσιολογικής ανάπτυξης κάποιου συγκεκριμένου τμήματος, αλλά περισσότερο μία μη φυσιολογική σχέση μεταξύ των γνάθων. Οι Buschang και συν. (1986) χρησιμοποίησαν ορθογώνια πολυώνυμα για να μελετήσουν την κρανιοπροσωπική ανάπτυξη εφήβων αγοριών ηλικίας έντεκα έως δεκατεσσάρων ετών, αποτιμώντας την απόκλιση μεταξύ της σύγκλεισης Τάξης Ι και της σύγκλεισης Τάξης ΙΙ. Τα αποτελέσματα της έρευνας τους έδειξαν ότι η γωνιακή σχέση με την κρανιακή βάση παραμένει σταθερή σε κάθε σημείο της διακύμανσης της ηλικίας ανάμεσα στις δύο ομάδες. Οι μετρήσεις της κάτω γνάθου οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η ταχύτητα και η επιτάχυνση της ανάπτυξης είναι ενδεικτικές της μεγάλης ανάπτυξης των εφήβων. Κατά τη σύγκριση των αγοριών με σύγκλειση Τάξης Ι με αυτά τα οποία παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης ΙΙ, αποδείχτηκε ότι το 80% των μετρήσεων δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές. Παρόλα αυτά, η μέση ταχύτητα ανάπτυξης ήταν αρκετά μεγαλύτερη για τα άτομα με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Το συνολικό μήκος της κάτω γνάθου και η γωνία ΑΝΒ έδειξαν αρκετές διαφορές στο μέσο μέγεθος ανάμεσα στα αγόρια με φυσιολογική σύγκλειση και σε αυτά με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, τα οποία δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες σε μεγέθη όπως η ταχύτητα και η επιτάχυνση της ανάπτυξης, δείχνοντας έτσι ότι οι διαφορές στο μέγεθος είχαν καθιερωθεί πριν από την ηλικία των έντεκα ετών και είχαν διατηρηθεί κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Σε μια άλλη μελέτη που έγινε από τους Buschang και συν. (1988), έγινε σύγκριση της μακροχρόνιας ανάπτυξης της κάτω γνάθου παιδιών με ηλικίες που κυμαίνονταν από τα έξι έως τα δώδεκα έτη, τα οποία παρουσίαζαν φυσιολογική σύγκλειση και συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1, η οποία δεν είχε 28

41 υποβληθεί σε θεραπεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι με την εξαίρεση της ετήσιας ταχύτητας ανάπτυξης, οι καμπύλες που περιγράφουν την ποσότητα και την κατεύθυνση της αύξησης για το κεφαλομετρικό σημείο του γναθιαίου ήταν συγκρίσιμες μεταξύ των παιδιών και των δύο ομάδων. Αναφέρθηκε επίσης, ότι υπήρχε, για τα αγόρια και τα κορίτσια με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, σταθερή τάση προς κατακόρυφη κατεύθυνση ανάπτυξης, η οποία θα αύξανε περαιτέρω την προσθιοπίσθια απόκλιση της κάτω γνάθου. Κλινικά, υπήρχε συσχέτιση που υπεδείκνυε ότι η κατεύθυνση της ανάπτυξης για τα άτομα με κατακόρυφη και οριζόντια διεύθυνση αύξησης έτεινε να παραμένει κατακόρυφη και οριζόντια αντίστοιχα, με το πέρασμα του χρόνου. Επομένως, τα άτομα με σύγκλειση Τάξης ΙΙ και κατακόρυφο πρότυπο ανάπτυξης έτειναν να αυξάνουν την προσθιοπίσθια δυσαναλογία σε μεγαλύτερο βαθμό από αυτό των παιδιών που παρουσίαζαν μόνο συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης ΙΙ. Τα άτομα με οριζόντια κατεύθυνση αύξησης και με σύγκλειση Τάξης ΙΙ παρουσίαζαν τις μεγαλύτερες πιθανότητες για μια επιτυχημένη ορθοδοντική θεραπεία, μειώνοντας την ανάγκη για ορθοπεδική διόρθωση (Buschang και συν. 1988). Μέχρι το 1995, λίγες μελέτες στη βιβλιογραφία παρουσίαζαν πληροφορίες για την κρανιοπροσωπική ανάπτυξη πέραν της εφηβικής περιόδου. Οι Pollard και Mamandras (1995) εξέτασαν την μετεφηβική ανάπτυξη του προσώπου στους άνδρες. Το δείγμα αποτελούσαν 39 άνδρες οι οποίοι παρουσίαζαν σκελετικά χαρακτηριστικά Τάξης ΙΙ. Τα άτομα ήταν μεταξύ 16 και 20 ετών και δεν είχαν υποβληθεί σε πρότερη ορθοδοντική θεραπεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχαν σημαντικές αλλαγές στις μέσες μετρήσεις της άνω και κάτω γνάθου όσο περνούσε η ηλικία. Η μέση αύξηση της κάτω γνάθου (Co-Gn) ήταν περίπου τρεις φορές μεγαλύτερη από αυτή της ανάπτυξης της άνω γνάθου (Co-A). Η συνολική μέση αύξηση της κάτω γνάθου με την πάροδο της ηλικίας ήταν περίπου 4,3 χιλ. Η κάτω γνάθος φάνηκε να περιστρέφεται προς τα μπροστά και προς τα πάνω, κάτι το οποίο απεικονιζόταν από τη μέση μείωση της γωνίας της κάτω γνάθου κατά 1,47º. Σημειώθηκε, επίσης, μεγαλύτερη αύξηση στο πρόσθιο σε σύγκριση με το οπίσθιο ύψος του προσώπου. Στατιστικά δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στη κλίση των τομέων. Στα άτομα με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, οι μέσες αλλαγές στην ανάπτυξη συγκρίνονταν με αυτές που είχαν καταγραφεί προγενέστερα για τους άνδρες ασθενείς με συγκλεισιακό πρόβλημα Τάξης Ι για την ίδια ηλικιακή ομάδα. 29

42 Επομένως, υπήρχε υπόνοια ομοιότητας στην μετεφηβική ανάπτυξη ανάμεσα στις ομάδες με συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης Ι και ΙΙ. Η συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ συχνά εκδηλώνεται με απόκλιση από τις φυσιολογικές τιμές και στα τρία επίπεδα (κατακόρυφο, εγκάρσιο και προσθοπίσθιο). Οι Bishara και συν. (1996) εξέτασαν μακροχρόνια τις αλλαγές των οδοντικών τόξων σε άτομα που παρουσίαζαν σύγκλειση Τάξης Ι και ΙΙ, κατηγορίας 1 τα οποία δεν είχαν θεραπευτεί. Οι ερευνητές εκτίμησαν το σχήμα των οδοντικών τόξων σε δεκαπέντε αγόρια και είκοσι δύο κορίτσια της ομάδας με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 και είκοσι οχτώ αγοριών και είκοσι επτά κοριτσιών της ομάδας Τάξης Ι. Τα ευρήματα υπέδειξαν ότι οι αυξητικές τάσεις στις διάφορες παραμέτρους του οδοντικού τόξου που εξετάστηκαν ήταν παρόμοιες στις ομάδες της σύγκλεισης Τάξης Ι και της Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Οι διαφορές ανάμεσα στις μετρήσεις του διαγομφιακού εύρους της άνω και κάτω γνάθου ήταν μεγαλύτερες στους άνδρες της Τάξης Ι από τους άνδρες με σύγκλειση Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Οι γυναίκες είχαν παρόμοιες τάσεις, παρόλα αυτά οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Συμπερασματικά, οι Bishara και συν. (1996) όρισαν ότι ο ορθοδοντικός θα πρέπει να υποθέσει ότι οι αλλαγές στο μήκος και στο εύρος των οδοντικών τόξων, τόσο στα άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 όσο και στα άτομα με σύγκλειση Τάξης Ι ακολουθούν τα ίδια πρότυπα. Αντίθετα, όρισαν ότι η σχετική στένωση του άνω οδοντικού τόξου σε σχέση με το τόξο της κάτω γνάθου, στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, είναι έκδηλη από τα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του οδοντικού φραγμού. Οι αναφερόμενες τάσεις εξακολουθούν να υφίστανται στους μικτούς και μόνιμους φραγμούς και δε διορθώνονται χωρίς θεραπεία. Επομένως, όταν αυτές οι τάσεις διαγνωστούν, πρέπει να επιχειρείται πρώιμη διόρθωση της εγκάρσιας ανεπάρκειας μαζί με αυτήν της προσθοπίσθιας ανεπάρκειας. Παρομοίως, οι Tollaro και συν. (1996) ερεύνησαν το ρόλο της οπίσθιας εγκάρσιας ανεπάρκειας (posterior transverse interarch discrepancy-ptid), στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 κατά τη διάρκεια του μικτού οδοντικού φραγμού. Η έρευνα περιλάμβανε 60 άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που χωρίστηκαν σε δύο ίσες ομάδες με ή χωρίς οπίσθια εγκάρσια ανεπάρκεια. Χρησιμοποιήθηκε ομάδα ελέγχου τριάντα ατόμων Τάξης Ι με μικτό φραγμό για σύγκριση. Βρέθηκε ότι η οπίσθια εγκάρσια ανεπάρκεια 30

43 υπήρχε εξαιτίας ενός σημαντικά στενού τόξου της άνω γνάθου στην ομάδα της Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Η ομάδα της Τάξης ΙΙ που παρουσίαζε οπίσθια εγκάρσια ανεπάρκεια επέδειξε οπισθογναθισμό της κάτω γνάθου, η οποία συνδεόταν με μετατοπισμένη προς τα πίσω κάτω γνάθο κανονικού μεγέθους (λειτουργικός οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου). Η ομάδα της Τάξης ΙΙ που δεν παρουσίαζε οπίσθια εγκάρσια ανεπάρκεια επέδειξε οπισθογναθισμό της κάτω γνάθου εξαιτίας μικρογναθικής κάτω γνάθου (ανατομικός οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου). Οι συγγραφείς τόνισαν τη συνάφεια αυτών των ευρημάτων με το σχεδιασμό της θεραπείας στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορία 1 στο μικτό φραγμό. Κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας (longitudinal) έρευνας από τους Bishara και συν. (1997, 1998), οι αλλαγές στις οδοντοπροσωπικές δομές στα άτομα της Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία συγκρίθηκαν με τα άτομα της Τάξης Ι που ομοίως δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία. Η έρευνα επικεντρώθηκε στις αλλαγές στις οδοντοπροσωπικές δομές από το νεογιλό στο μόνιμο οδοντικό φραγμό. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα έρευνας διατομής (crosssectional), μόνο το μήκος της κάτω γνάθου (Ar-Pog) διέφερε σημαντικά στις δύο ομάδες και μόνο κατά τη διάρκεια των πρώιμων σταδίων της ανάπτυξης. Η διαφορά δεν ήταν σημαντική στα μεταγενέστερα στάδια ανάπτυξης. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι αυτό το εύρημα υποδείκνυε ότι στα άτομα της Τάξης ΙΙ ήταν πιθανόν να παρουσιαστεί υπολειπόμενη ανάπτυξη προκειμένου να καλύψει τη διαφορά (catch up) σε σχέση με τα άτομα της Τάξης Ι. Οι συγγραφείς, επίσης, διαπίστωσαν ότι οι μακροχρόνιες συγκρίσεις των αυξητικών τάσεων ανάμεσα στα άτομα της Τάξης Ι και Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 υποδείκνυαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες με εξαίρεση την προεξοχή του άνω χείλους. Η σύγκριση μεταξύ της συνολικής αλλαγής από το νεογιλό στο μόνιμο φραγμό αποκάλυψε σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα άτομα Τάξης Ι και Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Ειδικότερα οι διαφορές χαρακτηρίζονταν από μεγαλύτερο μέγεθος στο μήκος της άνω και κάτω γνάθου στην ομάδα της Τάξης Ι και μεγαλύτερη κυρτότητα του προφίλ του προσώπου τόσο στις γνάθους όσο και στα μαλακά μόρια στην ομάδα Τάξης ΙΙ. 31

44 Λειτουργικά χαρακτηριστικά Η μη φυσιολογική μυϊκή δραστηριότητα μπορεί να σχετίζεται με οποιονδήποτε τύπο συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ (Haas, 1970; Harvold, 1963). Έτσι και στην Τάξη ΙΙ, κατηγορία 1, η αυξημένη οριζόντια πρόταξη μπορεί να επιτρέψει στο κάτω χείλος να παραμείνει ανάμεσα στους τομείς της άνω και κάτω γνάθου, διατηρώντας ή επιτείνοντας την οριζόντια πρόταξη. Επιπλέον, κατά την κατάποση, μια αφύσικη μυϊκή δραστηριότητα του γενειακού μυ και παρεκκλίνουσα δραστηριότητα του βυκανήτη, μαζί με αντισταθμιστική λειτουργία και θέση της γλώσσας, μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στις γναθοπροσωπικές δομές, όπως συμπίεση των οπίσθιων τμημάτων της άνω γνάθου και δημιουργία σταυροειδούς σύγκλεισης, πρόταξη και δημιουργία διαστήματος μεταξύ των τομέων της άνω γνάθου και μη φυσιολογική κλίση των τομέων της κάτω γνάθου (Brodie, 1953; Graber, 1963). Ο Ricketts (1952) έδειξε ότι πριν τη θεραπεία οι κόνδυλοι στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 βρίσκονταν σε σχετικά πρόσθια θέση στο βοθρίο. Μετά τη θεραπεία, οι κόνδυλοι μετακινήθηκαν προς τα πίσω σε φυσιολογική θέση. Η αρχική πρόσθια θέση των κονδύλων εξηγήθηκε ως προσπάθεια διατήρησης ενός επαρκούς αεραγωγού σ αυτούς τους ασθενείς. Χρησιμοποιώντας τομογραφία, ο Ricketts βρήκε ότι και οι δύο κόνδυλοι καθώς και το μονοπάτι του κλεισίματος της κάτω γνάθου έδειξαν σημαντικά περισσότερη άπω κίνηση από τη θέση ανάπαυσης στην κεντρική σύγκλιση σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 απ ότι σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 2. Αιτιοπαθογένεια Οι αιτίες για τη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ είναι πολυπαραγοντικές και συχνά αποτέλεσμα συνδυασμού κληρονομικότητας και περιβάλλοντος. Γενετικοί παράγοντες Ένα κληρονομικό χαρακτηριστικό από ένα γονέα ή ένας συνδυασμός από χαρακτηριστικά και από τους δύο γονείς μπορεί να παράγει παρόμοια ή 32

45 τροποποιημένα χαρακτηριστικά στον απόγονο. Επιπλέον η μίξη των γονιδίων μέσα σ ένα πληθυσμό μπορεί είτε να δημιουργήσει νέα χαρακτηριστικά ή να αλλάξει τη συχνότητα της έκφρασης των ήδη υπαρχόντων χαρακτηριστικών (Graber 1963, Lundstrom 1948). Ο Lundstrom (1948) ανέφερε ότι στα μονοζυγωτικά δίδυμα διαπιστώθηκε 68% γεννητική αρμονία του να υπάρχει συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Αντίθετα, στα διζυγωτικά δίδυμα εντοπίστηκε 24% συμφωνία. Αυτά τα ευρήματα διέφεραν σημαντικά σε άτομα με ανεωγμένη δήξη, στα οποία η συμφωνία ήταν 100% για τα μονοζυγωτικά και 10% για τα διζυγωτικά δίδυμα. Τέτοια ευρήματα αποτελούν ένδειξη ότι ακόμα και σε άτομα με πανομοιότυπο γονότυπο μια συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ δεν αναπτύσσεται πάντα. Οι μελέτες σε διαφορετικές εθνικές ομάδες, ειδικά σ αυτές με περιορισμένη επαφή με τον έξω κόσμο, έχουν αρκετό ενδιαφέρον. Σύμφωνα με τον Graber (1963), οι Aleuts δεν παρουσίαζαν καθόλου συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, ενώ οι Νοτιοαφρικανοί της μαύρης φυλής παρουσίασαν συχνότητα εμφάνισης της τάξης του 2,7%. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Το περιβάλλον μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη κάποιων τύπων συγκλεισιακών ανωμαλιών. Για παράδειγμα, η πρώιμη απώλεια των δεύτερων νεογιλών γομφίων της άνω γνάθου σε έναν ασθενή με σύγκλιση Τάξης Ι μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εγγύς μετατόπιση, την περιστροφή και την απόκλιση των πρώτων γομφίων της άνω γνάθου και τη δημιουργία συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ. Στο μικτό φραγμό ένα πλήρες τελικό επίπεδο (flush terminal plane) σχέσης ανάμεσα στους πρώτους μόνιμους γομφίους παρατηρείται συχνά. Η ύπαρξη έξης των δακτύλων εκτοπίζει το οδοντικό τόξο της άνω γνάθου προς τα εμπρός με αποτέλεσμα την απόκλιση της σύγκλισης περισσότερο προς την ανάπτυξη μιας σχέσης Τάξης ΙΙ των γομφίων. Επιπλέον, σε ασθενείς που επιμένουν στη έξη των δαχτύλων και έχουν υπερβολική οριζόντια πρόταξη, το κάτω χείλος μπορεί να παγιδευτεί πίσω από τους τομείς της άνω γνάθου, προκαλώντας αντικανονική σύσπαση του γενειακού μυός και άλλων περιστοματικών μυών που οδηγούν τους 33

46 τομείς της άνω γνάθου να αποκλίνουν περισσότερο χειλικά. Η συγκλεισιακή ανωμαλία σ αυτό το σημείο εκφράζει τις συσσωρευτικές επιδράσεις της αντισταθμιστικής δυσλειτουργίας των περιστοματικών μυών που τοποθετούνται πάνω από την αρχική συγκλεισιακή ανωμαλία (Graber 1963). Έτσι, η έξη των δαχτύλων, της γλώσσας ή των χειλέων μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ ή να οξύνει τις ήδη υπάρχουσες (Harvold, 1963). Συμπερασματικά, για την πλειοψηφία των συγκλεισιακών προβλημάτων Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 ή 2 δεν υπάρχουν συγκεκριμένα προληπτικά μέτρα που μπορούν να ληφθούν, εκτός από εκείνα που σχετίζονται με περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως οι βλαβερές έξεις και η πρώιμη απώλεια νεογιλών δοντιών. 34

47 ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΠΛΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Η κρανιοπροσωπική ανάπτυξη στον άνθρωπο, σύμφωνα με τους Moyers και συν. (1979) καθορίζεται τόσο από τον τύπο ανάπτυξης (pattern) όσο και την αύξηση (growth). Το πρότυπο περιγράφεται ως η διατήρηση της διαμόρφωσης του προσώπου με την πάροδο του χρόνου. Ως αύξηση περιγράφονται οι γεωμετρικές αλλαγές στο μέγεθος και το σχήμα των κρανιοπροσωπικών δομών. Η αύξηση και διάπλαση του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος συμπεριλαμβάνει την αύξηση του απόλυτου μεγέθους των διαφόρων οστών καθώς και αλλαγές στη θέση και στη μορφή τους. Στη δεκαετία του 1950, ο Moss (Moss 1979, Moss and Rankow 1968) παρουσίασε την έννοια της «λειτουργικής μήτρας» (functional matrix theory). Σύμφωνα με την έννοια της θεωρίας αυτής, η αλληλεπίδραση ανάμεσα στο μαλακούς και σκληρούς ιστούς στο κρανιοπροσωπικό σύμπλεγμα καθορίζει την κρανιοπροσωπική μορφολογία μέσω της λειτουργίας. Η έννοια του Moss ήταν επαναστατική διότι σύμφωνα με αυτή, μέσω της λειτουργίας, η ανάπτυξη του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος θα μπορούσε να επηρεαστεί από βιολογικές και μηχανικές δυνάμεις. Μέχρι τότε, ήταν επικρατούσα η άποψη ότι υπάρχει μία προκαθορισμένη γενετική προδιάθεση στα κύτταρα της κρανιοπροσωπικής περιοχής. Οι Enlow και συν. (Enlow 1962, 1966, Enlow και συν. 1971, Enlow και McNamara 1973) αναφέρθηκαν στο πρότυπο (pattern) μεγάλης κλίμακας της κρανιοπροσωπικής αύξησης και ανάπτυξης. Σύμφωνα με την έρευνα των Enlow και συνεργατών η άνω γνάθος του ανθρώπου αυξάνεται προς τα άνω και προς τα πίσω στην ανώτερη της επιφάνεια, όπως, επίσης, και ο κόνδυλος της κάτω γνάθου. Το αποτέλεσμα αυτής της αύξησης προς τα άνω και προς τα πίσω, καθώς επίσης και η αναδιαμόρφωση (remodeling) της επιφάνειας, συντελεί στη μετατόπιση (translation) προς τα κάτω και προς τα μπροστά της άνω και της κάτω γνάθου. Το σύμπλεγμα της άνω γνάθου συνήθως μετατοπίζεται (displacement) προς τα κάτω και προς τα μπροστά (Enlow 1962, 1966, 1971). Το οστό εναποτίθεται στην οπίσθια επιφάνεια του κυρτώματος της άνω γνάθου, γεγονός που αυξάνει το μήκος του οδοντικού τόξου καθώς και στην προσθοπίσθια διάσταση της άνω γνάθου για να διευκολύνει την ανατολή των οπίσθιων δοντιών. 35

48 Καθώς η άνω γνάθος κινείται κάτω και μπροστά σε σχέση με την κρανιακή βάση, το οστό εναποτίθεται στο περιφερειακό σύστημα των ραφών της άνω γνάθου. Οι ζυγωματικές ακρολοφίες μεγαλώνουν επίσης σε οπίσθιες και πλάγιες διευθύνσεις. Καθώς η άνω γνάθος μετακινείται προς τα εμπρός παρατηρείται, επίσης, απορρόφηση (resorption) του οστού στην πρόσθια επιφάνειά του. Η άνω επιφάνεια της άνω γνάθου που σχηματίζει το ρινικό όριο υπόκειται απορρόφηση (resorption) και η επιφάνεια της υπερώας υπόκειται σε εναπόθεση (apposition). Συνεπώς, το ρινικό όριο και η υπερώα κινούνται προς τα κάτω παράλληλα. Η ανατολή της οδοντοφυΐας επιτρέπει στις φατνιακές αποφύσεις να αυξήσουν το κατακόρυφο ύψος της υπερώας (Enlow 1962, 1966, 1971). Η ιδέα του Enlow έγινε αποδεκτή ως το πρότυπο της αύξησης και ανάπτυξης του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος. Ο Scott (1953, 1967) πρότεινε ότι οι χόνδροι του ρινικού διαφράγματος αποτελούν επέκταση του τμήματος του χόνδρου της κρανιακής βάσης και καθώς το ρινικό διάφραγμα μεγαλώνει, δρα ως κινητήριος δύναμη που φέρει την άνω γνάθο κάτω και μπροστά. Έτσι, σύμφωνα με τον Scott, το ρινικό διάφραγμα αποτελεί πρωτεύον κέντρο ανάπτυξης, δηλαδή έχει δύναμη διαχωρισμού του ιστού, ενώ οι περιφερειακές ραφές της άνω γνάθου αποτελούν δευτερεύουσες θέσεις ανάπτυξης, δηλαδή προσαρμόζονται παθητικά. Ο Moss (1962, 1979) πρότεινε τη θεωρεία της «λειτουργικής μήτρας» (functional matrix theory), σύμφωνα με την οποία τα οστά προσαρμόζονται στις λειτουργικές απαιτήσεις των διαφόρων κρανιοπροσωπικών τομέων. Η αύξηση του ρινικού διαφράγματος καθώς και των ραφών είναι κατά συνέπεια παθητικές διαδικασίες, δηλαδή δευτερεύουσες θέσεις ανάπτυξης που προσαρμόζονται στις λειτουργικές ανάγκες των διαφόρων ζωτικών συστημάτων, συμπεριλαμβανομένης της αναπνοής και του μασήματος. Η ίδια αμφισβήτηση που αφορά το αν το ρινικό διάφραγμα είναι κέντρο ανάπτυξης ή θέση αύξησης επεκτείνεται και στην κάτω γνάθο. Οι Moss (1962) και Koski (1968) προώθησαν το ενδεχόμενο της δευτερεύουσας αύξησης για τους κονδύλους, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι αποτελούν πρωτεύον κέντρο αύξησης (Scott 1953). Ανεξάρτητα από το αν η αύξηση των κονδύλων είναι πρωτεύουσα ή δευτερεύουσα, το αποτέλεσμά της μεταφέρει την κάτω γνάθο σε μια θέση προς τα κάτω και προς τα μπροστά. Υπάρχει εναπόθεση (apposition) του οστού στο οπίσθιο όριο του κλάδου της κάτω γνάθου, στο κάτω όριο του σώματος της κάτω 36

49 γνάθου και στις χειλικές επιφάνειες, καθώς και στις φατνιακές αποφύσεις, ενώ τα δόντια συνεχίζουν να ανατέλλουν. Παρατηρείται επίσης παράλληλη απορρόφηση του οστού στις πρόσθιες επιφάνειες των κορωνοειδών αποφύσεων, στους κλάδους της κάτω γνάθου και στην πρόσθια επιφάνεια της σύμφυσης πάνω από το πηγούνι. Η ένταση της προς τα κάτω και εμπρός αύξησης της κάτω γνάθου συνήθως υπερβαίνει αυτήν της άνω γνάθου με αποτέλεσμα το πρόσωπο να γίνεται λιγότερο κυρτό καθώς περνούν τα χρόνια (Graber 1963). Αυτή η περιγραφή αφορά τις αλλαγές αύξησης που κατά μέσο όρο συμβαίνουν στην άνω και κάτω γνάθο. Στην πραγματικότητα, υπάρχει σημαντικό ποσοστό ατομικής διαφοροποίησης που έχει ως αποτέλεσμα μια σχετικά μεγαλύτερη αλλαγή της άνω ή κάτω γνάθου είτε προς τα μπροστά είτε προς τα κάτω. Η μεγάλη έκταση της διαφοροποίησης στην αύξηση έχει παρουσιαστεί εκτεταμένα στις μελέτες του Bjork (1969) με τα εμφυτεύματα. Χρησιμοποιώντας μεταλλικά εμφυτεύματα, o Bjork (1969) περίγραψε την κάτω γνάθο ως ικανή να περιστραφεί είτε προς τα μπροστά είτε προς τα πίσω με την αύξηση. Η περιστροφή προς τα εμπρός μπορεί να προκύψει με κέντρο της τους κονδύλους στους κάτω κοπτήρες ή τους προγόμφιους. Τέτοια περιστροφή προς τα εμπρός ευνοεί τη διόρθωση των συγκλεισιακών ανωμαλιών Τάξης ΙΙ. Από την άλλη μεριά, η περιστροφή της προς τα πίσω μπορεί να προκύψει με κέντρο της τους κονδύλους ή στον τελευταίο συγκλεισιακό γομφίο και γενικά δεν ευνοεί τη θεραπεία περιπτώσεων Τάξης ΙΙ. Έτσι, η κατεύθυνση και η ένταση της αύξησης σε ένα άτομο, καθώς και ο τύπος της περιστροφής της κάτω γνάθου είτε ευνοεί είτε όχι τη θεραπεία, μαζί με το βαθμό της συνεργασίας του ασθενή καθώς και την ικανότητα του ορθοδοντικού στη χρήση της καταλληλότερης τεχνικής θα καθορίσουν την πρόγνωση για την επιτυχημένη διόρθωση μιας συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ με οπισθογναθική κάτω γνάθο. Στην Ορθοδοντική, η έννοια του «προτύπου» έχει μορφολογικές και αναπτυξιακές εφαρμογές. Οι ορθοδοντικοί δηλώνουν ότι ένας ασθενής μπορεί να έχει πρότυπο προσωπικής κατατομής «Τάξης ΙΙ» ή «Τάξης ΙΙΙ». Παρόλα αυτά, στην Ορθοδοντική και στην ανάπτυξη του προσώπου προκύπτουν σημαντικά προβλήματα με τη σημασία της λέξης «πρότυπο». Η ποσοτική έκφραση των αλλαγών του «προτύπου» του προσώπου μπορεί να έχει τεράστιο αντίκτυπο στις προσπάθειες ανάλυσης της κρανιοπροσωπικής μορφολογίας. Οι ορθοδοντικοί 37

50 ενδιαφέρονται για τους τύπους προσώπου, τις φυλετικές διαφορές, τις διαφορές μεταξύ των φύλων ή για την ερμηνεία του σκελετού του προσώπου κάθε ξεχωριστού ασθενή πριν από την έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας. Το πρότυπο, σύμφωνα με τον τρόπο που χρησιμοποιείται ως όρος από τους ορθοδοντικούς, σημαίνει μία μη μεταβλητότητα των σχέσεων. Οι Moyers και συν. (1979) υποστήριξαν τα παρακάτω: «Το πρότυπο είναι ένα σύνολο από περιορισμούς οι οποίοι λειτουργούν για να διατηρήσουν την ενσωμάτωση των μερών κάτω από διαφορετικές συνθήκες με την πάροδο του χρόνου. Το κρανιοπροσωπικό πρότυπο μπορεί να περιγραφεί και να καθοριστεί ποσοτικά από τον προσδιορισμό των, σχετικά σταθερών, κρανιοπροσωπικών τιμών. Η αύξηση είναι η αλλαγή που προσδιορίζεται καλύτερα από την ανάλυση αυτών των μετρήσεων του μεγέθους και του σχήματος που διαφοροποιούνται περισσότερο αισθητά με την πάροδο του χρόνου μέσω των αναπτυξιακών σταδίων. Οι πολλές παραδοσιακές κεφαλομετρικές μετρήσεις, που δεν αντιπροσωπεύουν ούτε το πρότυπο ούτε την αύξηση, χρησιμεύουν κλινικά λιγότερο τόσο από τους καθαρούς δείκτες του προτύπου όσο και από τους δείκτες της αύξησης. Επίσης, ο αναλυτικός και θεμελιώδης διαχωρισμός του προτύπου και της αύξησης φαίνεται να είναι χρήσιμος στην ανάλυση της μορφολογίας, της αύξησης, στην πρόβλεψη της αύξησης και στο σχεδιασμό της κλινικής θεραπείας». Σύμφωνα με τον Brown (1970), το τυπικό πρότυπο ανάπτυξης ενός παιδιού χαρακτηρίζεται από ρυθμό ανάπτυξης που μειώνεται μετά τη γέννηση, με μία δεύτερη πολύ μεγάλη περίοδο ανάπτυξης μεταξύ έξι και οκτώ ετών, ένα προεφηβικό ελάχιστο και μία πολύ μεγάλη εφηβική ανάπτυξη. Παρόλα αυτά, ο συγχρονισμός των γεγονότων ανάπτυξης διαφέρει αρκετά από παιδί σε παιδί. Η αναπτυξιακή κατάσταση κάθε παιδιού μπορεί να αποτιμηθεί καλύτερα με βάση διάφορες ψυχολογικές παραμέτρους παρά με βάση τη χρονολογική ηλικία. Αυτές οι παράμετροι μπορεί να περιλαμβάνουν την ταχύτητα αύξησης του ύψους, τις αλλαγές της φωνής στα αγόρια, την έναρξη της εμμήνου ρύσης στα κορίτσια, την οδοντική ανάπτυξη και τη σκελετική οστεοποίηση (Moore και συν. 1990). Πολλές μελέτες έχουν γίνει αναφορικά με τη σχέση της σκελετικής ωριμότητας και της ανάπτυξης του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος (Thompson και συν. 1973, Greulich 1950, 1960, Pyle και συν. 1959, Tanner και συν. 1975, Liebgott 1978). Βρέθηκε ότι η περιεφηβική αύξηση της κάτω γνάθου είναι στενά 38

51 συνδεδεμένη με τη σκελετική ηλικία παρά με τη χρονολογική ηλικία (Liebgott 1978, Pileski και Woodside 1973) και ανέφεραν ότι η οστεοποίηση του απαγωγέα σησαμοειδούς προηγείται του μέγιστου σημείου (peak) ανάπτυξης της κάτω γνάθου κατά 1,1 έτος στα κορίτσια και κατά 0,7 έτη στα αγόρια. Συναφής ερώτηση, σχετική με τα παραπάνω, αφορά στο αν η πολύ μεγάλη ανάπτυξη στην εφηβεία παρατηρείται ή όχι στην πραγματικότητα σε όλα τα παιδιά και ειδικά στις κρανιοπροσωπικές τους δομές. Ο Mitani (1977) διαπίστωσε ότι τα κορίτσια και τα αγόρια επιδείκνυαν πολύ μεγάλη ανάπτυξη στις γραμμικές διαστάσεις της βάσης του κρανίου, στη άνω γνάθο και στη κάτω γνάθο. Κατά μέσο όρο, περίπου 60% του δείγματός του, έδειξε σύμπτωση στο συγχρονισμό του ανώτατου ορίου του περιστατικού. Παρομοίως, οι Lewis και συν. (1985) ανέφεραν ότι εφηβική εξαιρετικά έντονη αύξηση (peak), πάνω από τη συνεχή αύξηση, πραγματοποιήθηκε στη βάση του κρανίου και στην κάτω γνάθο, στο 77% των κοριτσιών και στο 85% των αγοριών, σύμφωνα με τη μελέτη τους. Σε αντίθεση, οι Bishara και συν. (1981) ανέφεραν ότι οι εφηβικές πολύ μεγάλες αλλαγές στην κάτω γνάθο ήταν ασυνήθιστες και μη προβλέψιμες, όταν λάμβαναν χώρα. Το 1984, οι Bishara και συν. πραγματοποίησαν μελέτη που καθόρισε ποσοτικά τις αλλαγές στις διαστάσεις του προσώπου και στη σχέση μεταξύ τους, καθώς επίσης και στο σταθερό ύψος, που λαμβάνει χώρα ανάμεσα στις ηλικίες των πέντε και είκοσι πέντε ετών. Αναφέρθηκε ότι ο συγχρονισμός και το μέγεθος της αλλαγής στις διάφορες προσωπικές παραμέτρους διαφέρουν κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου ανάπτυξης, καθώς επίσης μεταξύ αγοριών και κοριτσιών. Γενικά, οι περισσότερες αλλαγές στις παραμέτρους των κοριτσιών συνέβησαν κατά τη διάρκεια των 5-10 ετών και των ετών. Στα αγόρια, οι αλλαγές του προσώπου ήταν σχετικά επιμερισμένες ανάμεσα στις τρεις περιόδους ανάπτυξης. Κατά τη διάρκεια των 15-25,5 ετών, κάποιες παράμετροι παρουσίασαν κλινικά σημαντική αλλαγή. Στα κορίτσια, η αναλογία του πρόσθιου ύψους του προσώπου μειώθηκε σημαντικά. Στα αγόρια, υπήρξε σημαντική αύξηση στις μετρήσεις των Ar-Pog, SNB ΚΑΙ Sn-Pog. Αντίθετα, η σχέση άνω και κάτω γνάθου, η αναλογία ανάμεσα στα πρόσθια και οπίσθια ύψη του προσώπου, η γωνία MP-SN και η κυρτότητα της κατατομής των μαλακών μορίων συνέχιζαν να μειώνονται σημαντικά. Κατά τη διάρκεια της τρίτης περιόδου (15-25,5 ετών), με εξαίρεση το σταθερό ύψος και το βάθος της κάτω γνάθου, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές 39

52 στο μέγεθος των αλλαγών ανάμεσα στις ηλικίες των δεκαπέντε και δεκαεπτά ετών και στις αλλαγές μετά την ηλικία των δεκαεπτά ετών. Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν μία μέση τάση, όχι σε ατομικό επίπεδο, για συγκεκριμένες παραμέτρους του προσώπου κατά τη διάρκεια της όψιμης περιόδου ανάπτυξης που μπορεί να επηρεάσει την ορθοδοντική και/ή την ορθογναθική θεραπεία, είτε ευεργετικά είτε όχι. Πρότυπο αύξησης Τάξης ΙΙ σε σχέση με το πρότυπο φυσιολογικής αύξησης Γενικά, το πρότυπο αύξησης σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που δεν ακολουθούν θεραπεία δεν φαίνεται να διαφέρει από αυτό που παρατηρείται σε φυσιολογικά άτομα. Ο Lande (1952) συμπέρανε ότι και στις δύο ομάδες η άνω και κάτω γνάθος γενικά μεγαλώνουν με διεύθυνση προς τα κάτω και μπροστά. Οι προσθοπίσθιες δυσαναλογίες ανάμεσα στην άνω και κάτω γνάθο στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ εμφανίζονται συχνά νωρίς και διατηρούνται, εκτός αν διορθωθούν ορθοδοντικά. Ο Moore (1959) πίστευε ότι ένα πρόσωπο σε μεγάλο βαθμό οπισθογναθικό στην παιδική ηλικία, χωρίς διαφοροποίηση εξελίσσεται σε οπισθογναθικού τύπου ενήλικο πρόσωπο. Επιπλέον, οι ασθενείς με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ που δεν ακολουθούν θεραπεία με οπισθογναθικό πρόσωπο θα διατηρήσουν την οδοντική σχέση Τάξης ΙΙ, ακόμα και όταν η αύξηση έχει βελτιώσει τη σκελετική οπίσθια θέση της κάτω γνάθου. Οι Bishara και συν. (1997) μελέτησαν τις οδοντοπροσωπικές τάσεις αύξησης σε άτομα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που δεν ακολουθούσαν θεραπεία και σε φυσιολογικά άτομα, τόσο σε έρευνες διατομής (cross sectional study) όσο και σε διαχρονικές (longitudinal) στον νεογιλό, στο μικτό και στο μόνιμο φραγμό. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι στις διατμηματικές συγκρίσεις υπήρχαν λίγες σταθερές διαφορές ανάμεσα στα άτομα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 και στα φυσιολογικά άτομα που αξιολογήθηκαν στις διάφορες ηλικίες. Οι διαφορές στο μήκος και τη θέση της κάτω γνάθου ήταν πιο εμφανείς στα πρώτα στάδια ανάπτυξης απ ότι στα τελευταία. Αυτό μπορεί να υποδηλώνει την πιθανότητα μιας «αργοπορημένης» (catch up) περιόδου στην ανάπτυξη της κάτω γνάθου στα άτομα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 στα μετέπειτα στάδια ανάπτυξης (Bishara 1997). 40

53 Οι συγκρίσεις σε διαχρονικές μελέτες έδειξαν, επίσης, ότι τα προφίλ ή οι τάσεις αύξησης είναι στην ουσία όμοια ανάμεσα σε ασθενείς Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 και σε φυσιολογικά άτομα, όσον αφορά τις διαφορετικές οδοντοπροσωπικές παραμέτρους που συγκρίθηκαν, εκτός από την πρόταξη του άνω χείλους. Από την άλλη μεριά, η ένταση της αύξησης υπέδειξε την παρουσία μεγαλύτερης κυρτότητας τόσο των σκληρών όσο και των μαλακών μορίων του προσώπου στα άτομα Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν τη σημασία της αξιολόγησης των αλλαγών στις παραμέτρους του προσώπου ως άθροισμα σε βάθος χρόνου και όχι τόσο τμηματικά σε κάποιο σημείο της αύξησης. Εξέλιξη των συγκλεισιακών σχέσεων και της πλάγιας όψης του προσώπου στη συγκλεισιακή ανωμαλία τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 χωρίς ορθοδοντική θεραπεία Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του οδοντικού φραγμού, οι άπω επιφάνειες των άνω και κάτω δεύτερων νεογιλών γομφίων καταλαμβάνουν διαφορετικές σχέσεις, δηλαδή, εγγύς, πλήρες ή άπω. Σε διαχρονική μελέτη (longitudinal) για τις αλλαγές των σχέσεων των γομφίων, από το νεογιλό έως το μόνιμο φραγμό, ο Bishara και συν. (1988) παρατήρησαν ότι όλες οι περιπτώσεις που ξεκινούσαν με άπω βήμα στο νεογιλό φραγμό εξελίχθηκαν να έχουν σχέση γομφίων Τάξης ΙΙ στο μόνιμο, δηλαδή καμία απ αυτές τις περιπτώσεις δεν διορθώθηκε από μόνη της. Το 45% απ αυτές τις περιπτώσεις, όπου οι πρώτοι μόνιμοι γομφίοι ανέτειλαν σε μια θέση από τη μία άκρη στην άλλη παρέμειναν έτσι ή ανέλαβαν μια πλήρη σύγκλιση Τάξης ΙΙ. Το υπόλοιπο 55% ανέλαβε σχέση Τάξης Ι. Επιπλέον, παρατήρησαν ότι όσο μεγαλύτερο ήταν το εγγύς βήμα, τόσο μικρότερη ήταν η πιθανότητα σχέσης Τάξης ΙΙ. Τα ευρήματά τους έδειξαν επίσης ότι εφόσον καθιερωθεί η σχέση γομφίων Τάξης ΙΙ, είτε στο νεογιλό, είτε στο μικτό, είτε στο μόνιμο φραγμό δεν διορθώνεται από μόνη της παρά το ότι η αύξηση της κάτω γνάθου μπορεί να συμβεί με γρηγορότερο ρυθμό και για μεγαλύτερο χρόνο απ αυτόν της άνω γνάθου. Έτσι, αυτή η αύξηση, διαφοροποιείται από μόνη της και δεν είναι επαρκής για να διορθώσει την οδοντική συγκλεισιακή ανωμαλία (Bishara 1988). Περιληπτικά, οι τάσεις της ατομικής αύξησης σε αθεράπευτους ασθενείς Τάξης ΙΙ μπορεί να ευνοούν ή όχι τη θεραπεία και είναι δύσκολο να προβλεφθούν 41

54 επακριβώς. Παρόλα αυτά, οι ορθοδοντικοί χρειάζεται να συνειδητοποιήσουν ότι κάθε άτομο έχει το δικό του/ της μοναδικό πρότυπο αύξησης που με τη σειρά του επηρεάζει την ανταπόκριση της θεραπείας. Παραδείγματος χάρη, σε έναν ασθενή η διόρθωση της Τάξης ΙΙ μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την κίνηση των δοντιών, ενώ άλλος ασθενής μπορεί να επωφεληθεί από μία αλλαγή στις σκελετικές σχέσεις. Σε έναν ασθενή, η επιθυμητή αύξηση μπορεί να βοηθήσει την προσθοπίσθια διόρθωση, ενώ σε έναν άλλο ασθενή μη επιθυμητή αύξηση μπορεί ακόμα και να αυξήσει τη δυσκολία της διόρθωσης της Τάξης ΙΙ ή να την καταστήσει αδύνατη να γίνει χωρίς χειρουργική παρέμβαση. Προτάθηκε, επίσης, από τον Moore, ότι το προφίλ του προσώπου αθεράπευτων ασθενών τείνει να διατηρήσει την πρωτότυπη διαμόρφωσή του, ενώ αυτό των ασθενών υπό θεραπεία δείχνει μια τάση για βελτίωση (Moore 1959). 42

55 ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΓΚΛΕΙΣΙΑΚΗΣ ΑΝΩΜΑΛΙΑΣ ΤΑΞΗΣ ΙΙ, ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1 Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη θεραπεία της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1, όπως και κάθε άλλης συγκλεισιακής ανωμαλίας, είναι το μέγεθος της προσθιοπίσθιας δυσαρμονίας των γνάθων, η ύπαρξη ή μη υπολειπόμενης αύξησης, ο κατακόρυφος σκελετικός τύπος του ασθενούς (βραχυπρόσωπος-δολιχοπρόσωπος) και ο βαθμός συνωστισμού των οδοντικών τόξων. Επίδραση της ορθοδοντικής θεραπείας στην αύξηση του προσώπου και στις οδοντοπροσωπικές δομές Όπως ήδη αναφέρθηκε, οι ασθενείς με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ μπορεί να έχουν φυσιολογικό σκελετικό τύπο, προγναθισμό της άνω γνάθου ή οπισθογναθισμό της κάτω γνάθου, ο οποίος συχνά συνυπάρχει με κατακόρυφη οδοντική και/ ή σκελετική δυσαναλογία. Ως αποτέλεσμα αυτών, η θεραπεία πρέπει να σχεδιάζεται για να διορθώσει ή να βελτιώσει τις δυσαρμονίες που διαγνώσθηκαν στον κάθε ασθενή. Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπεία της άνω γνάθου σε συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ σύμφωνα με τον Moore (1959) είναι: α) αναστολή της φυσιολογικής αύξησης της άνω γνάθου προς τα μπροστά και προς τα κάτω, β) αναστολή της φυσιολογική κίνησης του οδοντικού φραγμού της άνω γνάθου προς τα μπροστά, γ) κίνηση του οδοντικού φραγμού της άνω γνάθου προς τα πάνω, δ) επηρεασμός του προτύπου ανατολής των δοντιών της άνω γνάθου και ε) δημιουργία διαστημάτων με επιλεκτικές εξαγωγές για να επιτραπεί η διαφοροποιημένη κίνηση των δοντιών. Και οι πέντε αυτοί παράγοντες σχεδιάστηκαν είτε για να ελεγχθεί η κατακόρυφη και προς τα εμπρός αύξηση της άνω γνάθου είτε για να μειωθεί η πρόταξη του οδοντικού φραγμού της άνω γνάθου με τη χρήση εξωστοματικών και ενδοστοματικών δυνάμεων, ορθοδοντικών εμφυτευμάτων, λειτουργικών συσκευών ή ελαστικών διαγναθικών έλξεων Τάξης ΙΙ. Η αποτελεσματικότητα της προσπάθειας αναστολής της αύξηση του συμπλέγματος της άνω γνάθου έχει αμφισβητηθεί για πολλά χρόνια. Ο Brodie 43

56 (1941) υποστήριξε ότι το πρότυπο αύξησης της άνω γνάθου καθιερώνεται νωρίς και ότι η θεραπεία μπορεί να επηρεάσει μόνο τις φατνιακές αποφύσεις. Ο Moore (1959) υποστήριξε ότι η ορθοδοντική θεραπεία με εξωστοματικό στους γομφίους δεν επηρεάζει σημαντικά την αύξηση προς τα εμπρός της άνω γνάθου, αλλά επιδρά περισσότερο στον οδοντικό φραγμό της άνω γνάθου. Ο Weislander (1963) παρατήρησε ότι με τη χρήση εξωστοματικού αυχενικής έλξης, η πρόσθια ρινική άκανθα (ANS) παρουσίασε σημαντικά λιγότερη πρόσθια κίνηση από την ομάδα ελέγχου. Το μήκος της άνω γνάθου δεν άλλαξε, αλλά ολόκληρη η άνω γνάθος απέκτησε σχετικά σημαντικότερη τοποθέτηση προς τα κάτω ή περιστροφή προς τα κάτω και προς τα πίσω. Οι Watson (1955), Klein (1957) και Newcomb (1958) κατέληξαν σε παρόμοια αποτελέσματα με αυτά του Weislander. Οι Moore, Weislander, Klein, Newcomb, Watson απέδειξαν ότι η θεραπεία αυτού του είδους μπορεί να αναστείλει τη φυσιολογική πρόσθια κίνηση του οδοντικού φραγμού της άνω γνάθου και αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση είτε εξωστοματικών είτε ενδοστοματικών συσκευών. Οι αλληλοεπιθέσεις (superimpositions) της άνω γνάθου έχουν δείξει ότι κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι γομφίοι της άνω γνάθου μπορούν να κινηθούν προς τα άπω με μια ποικιλία συσκευών σε προβλέψιμες αποστάσεις. Αυτή η άπω κίνηση των πρώτων γομφίων μπορεί να υποτροπιάσει όταν η άπω δύναμη διακοπεί. Οι αλληλοεπιθέσεις (superimpositions) των μεταθεραπευτικών αλλαγών έδειξαν ότι οι πρώτοι γομφίοι συχνά κινούνται εγγύς προς τη θέση τους πριν τη θεραπεία στην άνω γνάθο παρουσιάζοντας κάποια υποτροπή. Παρόλα αυτά, ο κρίσιμος παράγοντας που πρέπει να αναδειχθεί είναι ότι όταν μια σταθερή σύγκλιση Τάξης Ι επιτευχθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η εγγύς κίνηση των γομφίων της άνω γνάθου συνήθως συγχρονίζεται με την εγγύς κίνηση των δοντιών της κάτω γνάθου, διατηρώντας έτσι τη διόρθωση της σχέσης των γομφίων στις περισσότερες περιπτώσεις. Κατά τη διάρκεια της ορθοδοντικής θεραπείας της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ παρατηρήθηκαν αλλαγές στο πρότυπο ανατολής των δοντιών της άνω γνάθου. Ο Moore βρήκε ότι σε ασθενείς δίχως θεραπεία τα οπίσθια δόντια της άνω γνάθου ανέτειλαν προς τα εγγύς και κάτω, ενώ σε ομάδες υπό θεραπεία ανέτειλαν με διεύθυνση προς τα κάτω ή προς τα κάτω και άπω. Ο Coben (1966) διαπίστωσε πιο άπω και κατακόρυφη ανατολή των γομφίων, όταν χρησιμοποιήθηκε εξωστοματικό, αντί για τη συνηθισμένη ανατολή προς τα κάτω 44

57 και μπροστά. Παρόμοιες οδοντικές αλλαγές επιτεύχθηκαν, όταν διορθώθηκαν με τη χρήση λειτουργικών συσκευών (Bishara 1989). Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη θεραπεία της κάτω γνάθου σε συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ σύμφωνα με τον Moore (1959) είναι: α) διέγερση της οριζόντιας αύξησης της κάτω γνάθου, β) πρόσθια επανατοποθέτηση του σώματος της κάτω γνάθου, γ) επηρεασμός του προτύπου ανατολής των δοντιών της κάτω γνάθου, δ) μετακίνηση του οδοντικού φραγμού της κάτω γνάθου προς τα μπροστά στη σκελετική του βάση και ε) δημιουργία διαστήματος με επιλεκτικές εξαγωγές που θα επιτρέψουν τις επιθυμητές κινήσεις των δοντιών. Έγινε προσπάθεια για διέγερση της οριζόντιας αύξησης της κάτω γνάθου, αλλά υπάρχουν λίγες αποδείξεις ότι σε ανθρώπους μια κλινικά σημαντική μακροπρόθεσμη αύξηση του μήκους της κάτω γνάθου μπορεί να προκληθεί πέρα από την γενετικά προκαθορισμένη δυνατότητα του ασθενή (Bjork 1951, Forsberg και Obenrick 1981, Watson 1981, Williams και Melsen 1982, Birkebaek και συν. 1984, Gianelly και συν. 1984, Panchers 1984, McNamara και συν. 1985, McNamara 1986), όπως αναφέρθηκε από τον Bishara (1989). Πρόσθια επανατοποθέτηση της κάτω γνάθου μπορεί να επιτευχθεί με λειτουργικές συσκευές. Η επανατοποθέτηση επιτυγχάνεται μόνο αν συνοδεύεται από επιθυμητή ανάπτυξη του κονδύλου. Διαφορετικά ο ασθενής θα καταλήξει είτε με διπλή δήξη ανάμεσα στην κεντρική σχέση και στην κεντρική σύγκλιση είτε με ολική επαναφορά στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Η αλλαγή του προτύπου ανατολής των δοντιών της κάτω γνάθου σε μια πιο εγγύς διεύθυνση, κινώντας ολόκληρη την οδοντοστοιχία της κάτω γνάθου προς τα μπροστά, κατά μήκος της σκελετικής βάσης, μπορεί να επιτευχθεί με θεραπεία με λειτουργικές συσκευές ή με τη χρήση ελαστικών δυνάμεων Τάξης ΙΙ. Η πρόσθια απόκλιση των τομέων της κάτω γνάθου, οι υπερεκφύσεις των γομφίων και η μακροχρόνια σταθερότητα της θεραπείας με τη χρήση διαγναθικών ελαστικών έλξεων ως μέθοδοι διόρθωσης σκελετικών δυσαρμονιών είναι αμφισβητούμενοι, κυρίως κατά την απουσία ευνοϊκής αύξησης της κάτω γνάθου, εφόσον η υπερέκφυση των γομφίων θα προκαλέσει περιστροφή της κάτω γνάθου προς τα πίσω (Schudy 1964, 1968). Ο Schudy (1964, 1968) περιέγραψε τις τέσσερις ακόλουθες περιοχές της κατακόρυφης ανάπτυξης στο οδοντοπροσωπικό σύμπλεγμα: α) κατακόρυφη 45

58 αύξηση του σώματος της κάτω γνάθου, β) κατακόρυφη αύξηση της φατνιακής απόφυσης της άνω γνάθου, γ) κατακόρυφη αύξηση της φατνιακής απόφυσης της κάτω γνάθου και δ) κατακόρυφη αύξηση των κονδύλων. Η ισορροπία ανάμεσα στους κατακόρυφους και τους οριζόντιους φορείς ανάπτυξης καθορίζει τη θέση της γνάθου. Παραδείγματος χάρη, αν η αύξηση των κονδύλων εκφράζει ένα σημαντικό φορέα προς τα μπροστά αλλά συνοδεύεται από μεγαλύτερη κατακόρυφη φατνιακή αύξηση στις περιοχές των γομφίων της άνω και κάτω γνάθου, το αποτέλεσμα θα είναι περιστροφή προς τα πίσω του πώγωνα της γνάθου. Η κατακόρυφη αύξηση των φατνιακών αποφύσεων της άνω και κάτω γνάθου θα αναιρέσει κατά κάποιο τρόπο τα αποτελέσματα της αύξησης με οριζόντια διεύθυνση στον κόνδυλο. Από την άλλη, αν οι αυξήσεις της κατακόρυφης φατνιακής ανάπτυξης είναι σχετικά μικρότερες, ο πώγωνας θα τοποθετηθεί πιο πρόσθια. Το τελευταίο σενάριο θεωρείται ευνοϊκό πρότυπο αύξησης, όταν θεραπεύονται η συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Έτσι, σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ παρουσιάζει πλεονεκτήματα η χρήση ορθοδοντικών συσκευών που ελέγχουν τους φορείς της κατακόρυφης αύξησης ώστε να ελαχιστοποιηθεί η περιστροφή προς τα πίσω της κάτω γνάθου, χρησιμοποιώντας για παράδειγμα υψηλές εξωστοματικές δυνάμεις εξαγωγής. Μια τέτοια προσέγγιση θα βελτιώσει τη διόρθωση των συγκλεισιακών ανωμαλιών Τάξης Ι, εφόσον ο έλεγχος των φορέων της κατακόρυφης αύξησης της άνω γνάθου θα επιτρέψει στην κάτω γνάθο να εκφράσει την ανάπτυξή της με διεύθυνση σχετικά προς τα εμπρός. Με την πάροδο των χρόνων, προτάθηκαν από τους ορθοδοντικούς διαφορετικές φιλοσοφίες θεραπείας και εμβιομηχανικής προσέγγισης. Ο Coben (1966) έδωσε έμφαση στην ατομική διαφοροποίηση που βρέθηκε σε πρότυπα αύξησης και στη σημασία του να υπάρχει εξατομικευμένο πλάνο θεραπείας, σχεδιασμένο ώστε να μεγιστοποιηθεί η δυνατότητα αύξησης του ασθενή. Εφόσον η προσωπική διαφοροποίηση αποτελεί τον κανόνα και όχι την εξαίρεση, δεν είναι ορθή η πρόταση μιας συνηθισμένης ή μιας τυποποιημένης προσέγγισης σε κάθε περίπτωση. Πριν χρησιμοποιήσει, δηλαδή, μια συγκεκριμένη μέθοδο, ο ορθοδοντικός πρέπει να εκτιμήσει προσεκτικά τα οδοντοπροσωπικά χαρακτηριστικά του ασθενή. Η συνεχής επίβλεψη της ανταπόκρισης του ασθενή σε αυτό το θεραπευτικό πρωτόκολλο καθώς προχωρά είναι πολύ σημαντική. 46

59 Κάποιες από τις μεθόδους θεραπείας πρότειναν να περιληφθεί η τοποθέτηση της κάτω γνάθου προς τα μπροστά με οδηγό επικλινή επίπεδα ή λειτουργικές συσκευές σε μια προσπάθεια να διεγερθεί η αύξηση του κονδύλου. Άλλες θεωρούν ότι η κάτω γνάθος δεν μπορεί να διεγερθεί πέρα από τις γενετικές της δυνατότητες και δίνουν έμφαση στην ανάγκη να τροποποιηθεί η κατεύθυνση (redirect) της αύξησης του συμπλέγματος της άνω γνάθου ή να οδηγηθούν τα άνω δόντια προς τα άπω με εξωστοματική έλξη, ενώ η κάτω γνάθος συνεχίζει να αυξάνεται προς τα εμπρός (Tweed 1941, Coben 1966). Ο West (1957) εκτίμησε ότι τα άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που υπόκεινται σε θεραπεία στο μικτό οδοντικό φραγμό χρησιμοποιώντας εξωστοματική έλξη της άνω γνάθου, είχαν ως συμπλήρωμα διαγναθικές ελαστικές έλξεις. Μια ικανοποιητική διόρθωση της σύγκλισης, μαζί με σημαντική βελτίωση της αισθητικής του προσώπου επιτεύχθηκε, σε 8 με 13 μήνες. Οι περισσότερες βελτιώσεις ήταν αποτέλεσμα συνδυασμού ευνοϊκής ανάπτυξης της κάτω γνάθου μαζί με αλλαγές στον οδοντικό φραγμό της άνω γνάθου από τις εξωστοματικές δυνάμεις. Σύμφωνα με το West, λίγοι ασθενείς επέδειξαν σημαντική αύξηση της κάτω γνάθου προς τα μπροστά, σε σχέση με την αύξηση της άνω γνάθου με μικρή κίνηση των δοντιών. Άλλοι ασθενείς παρουσίασαν μικρή ανάπτυξη της κάτω γνάθου και η διόρθωση επιτεύχθηκε ολοκληρωτικά με την άπω κίνηση του οδοντικού φραγμού της άνω γνάθου. Ο West παρατήρησε ότι παρά το ότι η εκάστοτε αντίδραση του κάθε ασθενή δεν μπορεί να προβλεφθεί, η πρώιμη διόρθωση της σχέσης των γομφίων με εξωστοματικό φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Ο Moore (1959) εκτίμησε τις αλλαγές σε 46 ασθενείς Τάξης ΙΙ που βρίσκονταν σε θεραπεία. Όλοι ήταν αρχικά οπισθογναθικοί και διαπιστώθηκε ότι η κάτω γνάθος έγινε πιο προγναθική στο 50% των περιπτώσεων, δεν υπήρξε αλλαγή στο 25% των περιπτώσεων και έγινε ακόμα πιο οπισθογναθική στο 25% των περιπτώσεων. Συμπερασματικά οι ορθοδοντικές δυνάμεις μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τον οδοντικό φραγμό. Από την άλλη, η επιτυχία της σκελετικής διόρθωσης εξαρτάται από τις δυνατότητες αύξησης του ασθενή, την κατάλληλη θεραπεία, το σχεδιασμό της συσκευής καθώς και τη συνεργασία του ασθενή στη χρήση της συσκευής. Άρα, η έλλειψη επαρκούς ευνοϊκής αύξησης και συνεργασίας 47

60 του ασθενή κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να μην επιφέρει την καλύτερη δυνατή διόρθωση της σκελετικής σχέσης ή τη σημαντική βελτίωση του προφίλ του προσώπου. Θεραπεία με τροποποίηση της αύξησης και διάπλασης του προσώπου Οι διάφορες συσκευές που χρησιμοποιήθηκαν με επιτυχία για τη διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ περιλαμβάνουν: 1. Ορθοπεδικό Hawley: αυτή η συσκευή χρησιμοποιείται στο μικτό φραγμό για τη διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 χρησιμοποιώντας εξωστοματική έλξη και μια κινητή συσκευή Hawley στην άνω γνάθου με ένα χειλικό τόξο στα πρόσθια δόντια. Περιφερειακά άγκιστρα τοποθετούνται γύρω από δακτυλίους στους πρώτους γομφίους, για να ελαχιστοποιηθεί η άπω κίνηση των πρώτων γομφίων με την εξωστοματική δύναμη. Αν είναι απαραίτητο, μια πρόσθια πλάκα δήξης μπορεί να ενσωματωθεί στη συσκευή Hawley προκειμένου να βελτιώσει τη βαθιά κατακόρυφη επικάλυψη και επιπλέον να βοηθήσει με την προσθοπίσθια διόρθωση (Lager 1967). Επίσης, είναι δυνατόν να ενσωματωθούν ελατήρια για να διορθώσουν τις τοπικές οδοντικές ανωμαλίες, όπως τη σταυροειδή σύγκλιση ενός μόνο δοντιού ή μπορεί να προστεθεί μια εξελίκτρα διεύρυνσης για να διορθωθεί η οπίσθια σταυροειδής σύγκλιση. 2. Η εξωστοματική έλξη μαζί με ένα υπερώιο τόξο ανάμεσα στους πρώτους γομφίους μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ελαχιστοποιηθεί η άπω κίνηση αυτών των δοντιών σε μια προσπάθεια να μεγιστοποιηθεί το ορθοπεδικό αποτέλεσμα πάνω στην άνω γνάθο. Το πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι περιορίζει το βαθμό της συνεργασίας του ασθενή στο να φοράει το εξωστοματικό και το μειονέκτημα είναι ότι λιγότερα δόντια της άνω γνάθου ενσωματώνονται στη συσκευή, η οποία μειώνει τη δυνατότητα ορθοπεδικού αποτελέσματος. Ο Haas (1970) προώθησε τη χρήση «ορθοπεδικού πλέγματος της άνω γνάθου». Μετά την διεύρυνση της άνω γνάθου, η συσκευή χρησιμοποιείται για τη σταθεροποίηση του άνω τόξου και ένα εξωστοματικό υψηλής έλξης χρησιμοποιείται για να κατευθύνει την αύξηση της άνω γνάθου. 48

61 1. Με τη χρήση εξωστοματικών συσκευών και υπερώιων τόξων, συγκολλούνται, επίσης, ορθοδοντικά αγκύλια (brackets) στους τομείς της άνω γνάθου για να ευθυαστούν, να μετατοπιστούν προς τα πίσω ή να αποκλίνουν χειλικά, ανάλογα. Αυτές οι συσκευές συχνά αναφέρονται ως συσκευές 2x4 ή 4x4 (αν περιλαμβάνονται οι δεύτεροι νεογιλοί γομφίοι). 2. Ανεξάρτητα από την προσέγγιση θεραπείας, ο Lager (1967) προτείνει τη χρήση μιας πλάκας δήξης για να εξαφανίσει το κλείδωμα της σύγκλισης και να διευκολύνει τη διόρθωση της σχέσης Τάξης ΙΙ. 3. Οι λειτουργικές συσκευές που περιλαμβάνουν διαφόρους τύπους εργοποιητών, Bionator, Twin Block και τη συσκευή Fraenkel είναι αποτελεσματικές, όταν ενδείκνυται. 4. Ένα επιτυχημένο αποτέλεσμα με τη χρήση όλων των συσκευών που περιγράφτηκαν ως άνω εξαρτάται απόλυτα από τη συνεργασία του ασθενή. Αν η συνεργασία δεν μπορεί να επιτευχθεί, είναι δυνατή η χρήση μιας μεγάλης ποικιλίας συσκευών που δεν εξαρτώνται από τη συνεργασία του ασθενή, συμπεριλαμβανομένης της ακίνητης λειτουργικής συσκευής Herbst, της συσκευής Pentulum και των ορθοδοντικών εμφυτευμάτων (Papadopoulos 2006). Η έγκαιρη θεραπεία σε περιπτώσεις μικτού οδοντικού φραγμού επιτρέπει στους ορθοδοντικούς να κατευθύνουν τα δόντια στις φυσιολογικές θέσεις καθώς και να κατευθύνουν την ανάπτυξη του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος. Ο Wagers (1976) διαχώρισε την έγκαιρη θεραπεία σε δύο κατηγορίες, την προορθοδοντική καθοδήγηση και στην επανορθωτική ορθοδοντική θεραπεία. Οι ασθενείς που δε χρειάζονται επανορθωτική ορθοδοντική θεραπεία αλλά αντιμετωπίζουν συγκλεισιακά προβλήματα στον πρώιμο ή μικτό φραγμό χρειάζονται προορθοδοντική καθοδήγηση. Η ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να αναβληθεί μέχρι να αποκτήσει ο ασθενής τo μόνιμο φραγμό. Ένας τέτοιος ασθενής μπορεί να χρειάζεται αντιμετώπιση για διατήρηση χώρου, πολλαπλές εξαγωγές (serial extractions) ή αντιμετώπιση έξεων (θηλασμός δακτύλου γλώσσας). Τα σκελετικά προβλήματα όπως η σταυροειδής σύγκλιση, ο προγναθισμός, ή ο οπισθογναθισμός της άνω ή κάτω γνάθου κατά το νεογιλό, μικτό ή μόνιμο φραγμό αντιμετωπίζονται με εφαρμογή επανορθωτικής ορθοδοντικής θεραπείας. Ο ορθοδοντικός απαιτείται να περιμένει να ανατείλουν τα μόνιμα δόντια των ασθενών που ξεκινούν την πρώιμη θεραπεία τους κατά το μικτό 49

62 φραγμό. Ωστόσο, εφόσον ληφθεί η απόφαση για πρώιμη θεραπεία, καλό είναι η τελευταία να παραμένει όσο το δυνατόν πιο απλή σύμφωνα με τους προκαθορισμένους θεραπευτικούς στόχους. H επιλογή του κατάλληλου χρόνου έναρξης της θεραπείας αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την επιτυχημένη εφαρμογή της ορθοδοντικής θεραπείας. Οι Weiss και ο Eiser (1977) υποστήριξαν ότι ένα παιδί προεφηβικής ηλικίας είναι συναισθηματικά πιο ώριμο ως προς την ορθοδοντική θεραπεία και κατά συνέπεια ακολουθεί τις οδηγίες πιο πιστά από έναν έφηβο. Η συνεργασία ορθοδοντικού και ασθενούς βελτιώνεται όταν ο ασθενής είναι ψυχολογικά έτοιμος για την θεραπεία. Σύμφωνα με τους Proffit και Tulloch (2002), η χρυσή τομή για το χρόνο έναρξης της πρώιμης θεραπείας είναι η περίοδος του όψιμου μικτού φραγμού, κατά την οποία συντελείτε ακόμα κάποια αύξηση που μπορεί να βοηθήσει τη θεραπεία. Αυτή την περίοδο, έχουν ανατείλει τα μόνιμα δόντια τα οποία μπορούν να πάρουν πλέον την οριστική τους θέση. Υπάρχουν βέβαια και ορισμένα επιχειρήματα κατά της πρώιμης θεραπείας, όπως ότι ο ορθοδοντικός οφείλει να περιμένει την εμφάνιση του μόνιμου φραγμού και το τέλος της έντονης ανάπτυξης του νεαρού ασθενή. Ο σωστός χρόνος για μια πετυχημένη ορθοδοντική θεραπεία καθορίζεται ανάλογα με το είδος του προβλήματος του ασθενή. Οι στόχοι της θεραπείας πριν την ανατολή όλων των μόνιμων δοντιών είναι 1) Η διόρθωση των σκελετικών δυσαρμονιών μεταξύ των γνάθων, 2) Η βελτίωση της λειτουργίας και της αισθητικής του προσώπου παράλληλα με την ομαλή ανάπτυξη, 3) Η βελτιστοποίηση της σχέσης οριζόντιας και κατακόρυφης πρόταξης, 4) Η ευθυγράμμιση των προσθίων μόνιμων δοντιών (τομέων) και η μείωση της πιθανότητας τραυματισμού τους. Η διαδικασία αυτή βελτιώνει το μήκος του οδοντικού τόξου και μειώνει τον κίνδυνο εξαγωγών μόνιμων δοντιών κατά το μόνιμο φραγμό καθώς και την ανάγκη ορθογναθικής χειρουργικής σε σοβαρές περιπτώσεις. Βασισμένος στην προσωπική του εμπειρία ο Viazis (1995) συμπεραίνει ότι ορθοδοντικά προβλήματα που δεν υποβάλλονται σε σωστή παρακολούθηση και θεραπεία μπορούν να οδηγήσουν σε περαιτέρω προβλήματα στην άρθρωση του λόγου, στη μάσηση, και στην απώλεια ή στον τραυματισμό των δοντιών. Ο χρόνος έναρξης της ορθοδοντικής θεραπείας παραμένει ακόμη ζήτημα που προκαλεί έντονο προβληματισμό. Αν η θεραπεία ξεκινήσει πολύ νωρίς, κατά 50

63 το νεογιλό φραγμό, μπορεί η διάρκεια της να φτάσει και τα 10 χρόνια, απαιτώντας πολλές φορές 3 στάδια θεραπευτικής αγωγής και οδηγώντας κατά συνέπεια στην κόπωση του ασθενή και προκαλώντας τη δυσαρέσκεια των γονιών (Dugoni 1998). Η αναμονή της έναρξης της θεραπείας μέχρι τον όψιμο μικτό φραγμό έχει επίσης τα μειονεκτήματα της. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μειώθηκε σε περιπτώσεις θήλεων ασθενών οι οποίες είχαν ξεπεράσει την κορύφωση της σκελετικής τους ανάπτυξης και στις οποίες εφαρμόστηκαν μέθοδοι ελέγχου της αύξησης (Dugoni 1998). Η θεραπεία κατά την περίοδο του όψιμου μικτού φραγμού αφήνει το περιθώριο για μία μόνο προσπάθεια διόρθωσης. Δυστυχώς όμως ο ασθενής γίνεται συνεχώς όλο και λιγότερο συνεργάσιμος ενώ το επίπεδο συμμόρφωσης του με τις οδηγίες του ορθοδοντικού μειώνεται συνεχώς. Ο Dugoni (1998) υποστηρίζει ότι στη θεραπεία που αρχίζει κατά το μόνιμο φραγμό εμπλέκονται περισσότερα προβλήματα συμμόρφωσης των εφήβων ασθενών. Ενδεικτικά αναφέρει το παράδειγμα των θήλεων ασθενών μετά την αρχή της εμμήνου ρύσης όπου η εναπομένουσα αύξηση είναι ελάχιστη. Γενικά, η διόρθωση της σκελετικής δυσαρμονίας μπορεί να επιτευχθεί καλύτερα κατά τη διάρκεια περιόδων ενεργής ανάπτυξης. Οι υποστηρικτές της ιδέας για πρόωρη θεραπεία προτείνουν η ότι η διόρθωση των σκελετικών δυσαρμονιών είναι τόσο αποτελεσματική στα χρόνια της προεφηβείας, όσο και κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Άλλοι ορθοδοντικοί πιστεύουν ότι η θεραπεία πρέπει να αναβάλλεται για να συμπίπτει με την αιχμή ανάπτυξης στην εφηβεία. Ανεξάρτητα από την προσέγγιση, πρέπει να τονιστεί ότι οι κλινικά σημαντικές αιχμές ανάπτυξης της κάτω γνάθου δεν επέρχονται στα περισσότερα άτομα. Σ αυτές τις περιπτώσεις όπου όντως επέρχονται, η πρόβλεψη για το χρόνο, τη διάρκεια και την ένταση δεν είναι αρκετά ακριβής για να φανεί κλινικά χρήσιμη. Επιπλέον, η επιτάχυνση στο μήκος της κάτω γνάθου δεν θεωρείται συνήθως αντίστοιχα ευνοϊκή αλλαγή για τις σχέσεις της κάτω γνάθου. Έτσι, δεν είναι συνετό για τον ορθοδοντικό να περιμένει να συμβούν (ή να μη συμβούν) τέτοια απρόβλεπτα γεγονότα σε κάποιο χρονικό σημείο στο μέλλον, ενώ αγνοεί τη σημαντική αύξηση που συμβαίνει συνεχώς, στα προεφηβικά και πρώτα εφηβικά χρόνια. Μια άλλη μεταβλητή πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη σ αυτό το περιβάλλον: στην εφηβεία δεν υπάρχει μεγάλος ενθουσιασμός για τη χρήση εξωστοματικών ή λειτουργικών συσκευών σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια. 51

64 Ως αποτέλεσμα αυτών των παραγόντων, ο Mathews (1971) προτείνει μια προσέγγιση δύο σταδίων πάνω στη θεραπεία. Στο πρώτο στάδιο οι στόχοι αφορούν την πρώιμη διόρθωση των προτεταμένων τομέων, τη σχέση των γομφίων και τη σταυροειδή σύγκλιση (αν υπάρχει) που ακολουθείται από μια περίοδο συγκράτησης. Η θεραπεία ολοκληρώνεται στο δεύτερο στάδιο μετά την ανατολή του μόνιμου φραγμού. Η πρώιμη διόρθωση των γομφίων και της σταυροειδούς σύγκλισης απλοποιεί σημαντικά τη θεραπεία στο δεύτερο στάδιο, ενώ η προς τα πίσω μετατόπιση των τομέων της άνω γνάθου ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο τραυματικής κάκωσης και βελτιώνει τη μη φυσιολογική θέση των χειλιών. Από την άλλη, οι υποστηρικτές της θεραπείας ενός σταδίου πιστεύουν ότι το αυξημένο μήκος και κόστος της θεραπείας δεν υποστηρίζει την ανάγκη για δύο στάδια θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις. Τα ακόλουθα συνιστούν δείκτες για την αρχή της θεραπείας στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ: Με ελαφρές έως μέτριες οδοντικές ή σκελετικές δυσαρμονίες η θεραπεία μπορεί να αναβληθεί μέχρι τα τελευταία στάδια του μικτού ή τα πρώτα στάδια του μόνιμου φραγμού. Με πιο σοβαρές δυσαρμονίες, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει νωρίς, όταν ο ασθενής είναι έτοιμος να συνεργαστεί ή να ανεχθεί να φορέσει τη συσκευή. Στις σοβαρές περιπτώσεις, ο ορθοδοντικός επιδιώκει να μεγιστοποιήσει τη δυνατότητα βελτίωσης της σκελετικής δυσαρμονίας και ταυτόχρονα να ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα τραυματισμού των προτεταμένων τομέων της άνω γνάθου. Αν η θεραπεία ξεκινήσει στον πρώιμο μικτό φραγμό, ο ορθοδοντικός πρέπει να είναι ενήμερος ότι, χρησιμοποιώντας εξωστοματικό προσαρτημένο στους πρώτους μόνιμους γομφίους, είναι σημαντικό να αξιολογήσει τη θέση των δεύτερων γομφίων της άνω γνάθου που δεν έχουν ανατείλει ακόμα σε σχέση με τις ρίζες των πρώτων γομφίων, για να αποφευχθεί ο εγκλεισμός τους. Η καλύτερη σχέση εντοπίζεται κατά το χρονικό διάστημα που οι μύλες των δεύτερων μόνιμων γομφίων έχουν ανατείλει πέρα από το κορυφαίο τρίτο των ριζών των πρώτων γομφίων, όπως φαίνεται από περιακροριζικές ή πανοραμικές ακτινογραφίες. 52

65 Θεραπεία με εξαγωγή προγομφίων Οι Bishara και συν. (1995) συνέκριναν τις αλλαγές σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 που θεραπεύονται με ή χωρίς την εξαγωγή των τεσσάρων πρώτων προγομφίων. Οι πλάγιες κεφαλομετρικές 91 ασθενών (44 με εξαγωγή και 47 χωρίς) εκτιμήθηκαν σε τρία στάδια: πριν τη θεραπεία, μετά από αυτήν και δύο χρόνια αργότερα. Τα ευρήματά τους έδειξαν ότι πριν τη θεραπεία τα άνω και κάτω χείλη ήταν περισσότερο προτεταμένα σε σχέση με το αισθητικό επίπεδο στους ασθενείς που υπέστησαν εξαγωγή των τεσσάρων πρώτων προγομφίων. Η υπερβολική πρόταξη των χειλών ήταν ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του προφίλ πριν τη θεραπεία που επηρέασε την απόφαση για εξαγωγή μαζί με την παρουσία μιας δυσαρμονίας ανάμεσα στο μέγεθος του δοντιού και το μήκος του τόξου. Μετά τη θεραπεία τα άνω και κάτω χείλη κατέλαβαν περισσότερο οπίσθια θέση στην ομάδα που έγιναν οι εξαγωγές και περισσότερο προτεταμένη θέση στην ομάδα που δεν έγιναν οι εξαγωγές. Η πρώτη ομάδα είχε την τάση να παρουσιάζει πιο ευθεία πρόσωπα και ελαφρώς πιο ανορθωμένους τομείς της άνω και κάτω γνάθου, ενώ η δεύτερη ομάδα είχε τις αντίθετες τάσεις. Παρατήρησαν, επίσης, ότι κατά μέσο όρο οι μετρήσεις των μαλακών και σκληρών μορίων και για τις δύο ομάδες ήταν κοντά στους αντίστοιχους μέσους όρους που προέρχονταν από τα κανονιστικά στερεότυπα της Iowa. Αυτά τα ευρήματα έδειξαν ότι τόσο η απόφαση εξαγωγής όσο και η αντίθετη, αν βασιστούν σε στέρεα διαγνωστικά κριτήρια, φαίνεται να μην έχουν επιβλαβή αποτελέσματα για το προφίλ του προσώπου. Οι εξαγωγές των προγομφίων είναι μέθοδος θεραπείας των οδοντικών δυσαρμονιών καθώς και των ελαφρών σκελετικών δυσαρμονιών στη συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Στους ενηλίκους, η σκελετική σχέση δεν μπορεί να αλλάξει σημαντικά με την ορθοδοντική θεραπεία. Ως αποτέλεσμα αυτού, η εξαγωγή των πρώτων προγομφίων της άνω γνάθου θα επιτρέψει τη διόρθωση της οριζόντιας πρόταξης, διατηρώντας ταυτόχρονα τη σχέση των γομφίων Τάξης ΙΙ. Μια διαπίστωση που προκύπτει από ένα τέτοιο σχέδιο θεραπείας είναι ότι το κάτω τόξο μπορεί να ευθυαστεί και να επιπεδωθεί χωρίς την αναγκαστική εξαγωγή δοντιών. Στην ουσία, οι οδοντικές αντισταθμίσεις εισάγονται για να συγκαλύψουν την ελαφριά σκελετική δυσαρμονία (Kessel 1963). 53

66 Γενικά, η εξαγωγή των προγομφίων στο οδοντικό τόξο της κάτω γνάθου, προκειμένου να ευθυγραμμιστεί ένας σοβαρά συνωστισμένος φραγμός και να μετατοπιστούν προς τα πίσω οι προτεταμένοι τομείς, δε θα βοηθήσει στη διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, εκτός αν μέρος του διαστήματος εξαγωγής χρησιμοποιηθεί για να μετατοπίσει προς τα μπροστά τους γομφίους της κάτω γνάθου. Αν ο οδοντικός φραγμός της κάτω γνάθου είναι ελαφρώς συνωστισμένος, οι εξαγωγές των δεύτερων προγομφίων και η μετατόπιση προς τα μπροστά των πρώτων γομφίων θα βοηθήσει στη διόρθωση της σχέσης των γομφίων. Από την άλλη μεριά, σε περιπτώσεις Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 με σοβαρές σκελετικές δυσαρμονίες, οι εξαγωγές στο τόξο της κάτω γνάθου συχνά δεν ενδείκνυνται, εφόσον η όποια ανόρθωση των κάτω τομέων θα αυξήσει την απόσταση στην οποία θα πρέπει να μετατοπιστούν προς τα πίσω τα άνω πρόσθια δόντια για να διορθωθεί η οριζόντια πρόταξη. Στους ενηλίκους, η σκελετική διόρθωση μπορεί να επιτευχθεί μόνο με συνδυασμένη χειρουργική και ορθοδοντική θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί η τάση στην Ορθοδοντική για επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπεία (Evidence-Based Therapy), ακολουθώντας παρόμοια τάση της Ιατρικής. Ο χρόνος έναρξης και τα μέσα της ορθοδοντικής θεραπείας της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ έχουν γίνει αντικείμενο πολλών συζητήσεων. Σύμφωνα με πολλές κλινικές παρατηρήσεις η έγκαιρη θεραπεία της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ αποφέρει τα επιθυμητά αποτελέσματα. Στην περίπτωση της θεραπείας Τάξης ΙΙ, επιθυμητά αποτελέσματα θεωρούνται κατά τους Tulloch, Proffit και Phillips (1997) η μείωση της δυσαρμονίας των γνάθων και της οριζόντιας πρόταξης, καθώς και η αποκατάσταση της κυνοδοντικής και της γομφιακής σχέσης. Ο κατάλληλος χρόνος έναρξης της ορθοδοντικής θεραπείας της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 μπορεί να είναι α) η περίοδος του μικτού φραγμού (θεραπεία σε δύο στάδια) με σκοπό την τροποποίηση της αύξησης και ανάπτυξης (growth modification) του οδοντογναθικού συστήματος, β) η περίοδος του μόνιμου φραγμού (θεραπεία σε ένα στάδιο) με σκοπό τη θεραπεία των οδοντοφατνιακών σχέσεων (dentoalveolar changes) και τέλος γ) η περίοδος της ενηλικίωσης (συνδυασμός ορθοδοντικής θεραπείας και ορθογναθικής 54

67 χειρουργικής) σε περιπτώσεις όπου η δυσαρμονία είναι εκσεσημασμένη και συνοδεύεται από αντιαισθητική εμφάνιση του προσώπου (skeletal changes). Όταν διαγνωστεί η προσθιοπίσθια δυσαρμονία των γνάθων και υπάρχει δυνατότητα τροποποίησης της αύξησης συνιστάται ως θεραπευτική προσέγγιση η χρήση των λειτουργικών συσκευών με σκοπό την αναχαίτιση της προς τα εμπρός και κάτω αύξησης της άνω γνάθου και της προς τα εμπρός ανάπτυξης της κάτω γνάθου. Σ αυτές τις περιπτώσεις προτείνονται οι κλασσικές λειτουργικές συσκευές τύπου Activator, Bionator, Twin Block και Herbst. Όταν η δυσαρμονία εντοπίζεται στην άνω γνάθο οι δυνάμεις εξωστοματικής έλξης ενδείκνυνται ως θεραπευτικό μέσο εκλογής. Επιτυχημένα θεραπευτικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί και με τη χρήση διαγναθικών ελαστικών δυνάμεων Τάξης ΙΙ. Υπάρχουν διάφορα επιχειρήματα υπέρ και κατά της θεραπείας σε δύο στάδια. Γι αυτό το λόγο έγινε συγκριτική έρευνα από τους Livieratos και Johnston (1995) όσον αφορά τη θεραπεία της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ σε ένα ή δύο θεραπευτικά στάδια. Οι ασθενείς ήταν Καυκάσιοι, 7 έως 14 χρονών και παρουσίαζαν συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ, κατηγορία 1. Το σχέδιο θεραπείας απέκλειε αρχικά τις εξαγωγές κατά τη διάρκεια της θεραπείας είτε αυτή πραγματοποιούνταν σε ένα στάδιο (Θεραπεία Α) είτε σε δύο (Θεραπεία Β). Στη Θεραπεία Β, το πρώτο στάδιο περιλάμβανε τη χρήση του Bionator για την διόρθωση της ανάπτυξης της κρανιοπροσωπικής μορφολογίας και το δεύτερο στάδιο την τοποθέτηση ακίνητων ορθοδοντικών συσκευών. Στη Θεραπεία Α έγινε χρήση μόνο ακίνητων ορθοδοντικών συσκευών. Από τους ασθενείς οι 25 ακολούθησαν τη Θεραπεία Α και οι 28 τη Θεραπεία Β, χωρίς να γίνουν εξαγωγές σε καμία από τις δύο ομάδες. Με βάση τα στοιχεία, ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών που ακολούθησαν τη Θεραπεία Β ήταν μικρότερης ηλικίας. Στους ασθενείς αυτούς παρατηρήθηκαν σημαντικότερες συγκλεισιακές ανωμαλίες. Στο τέλος της έρευνας, τα αποτελέσματα ήταν σχεδόν ταυτόσημα και στις δύο ομάδες. Δεν υπήρχαν διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες ούτε μετά την κεφαλομετρική αξιολόγηση αλλά ούτε και με βάση τα θεωρητικά πρότυπα. Η αποκατάσταση της γομφιακής σχέσης και η διόρθωση του προγναθισμού ήταν η ίδια και στις δύο ομάδες, καθώς με τη βοήθεια της μετακίνησης των δοντιών ρυθμίστηκε η προσθιοπίσθια σχέση τους. Η αποκατάσταση της γομφιακής σχέσης και η διόρθωση του προγναθισμού ήταν πιο αποτελεσματική με τη Θεραπεία Α. Η 55

68 αιτία αυτών των αλλαγών και στις δύο περιπτώσεις ήταν η ανομοιογενής ανάπτυξη της γνάθου, η οποία ήταν πολύ πιο έντονη στους ασθενείς που ακολούθησαν τη Θεραπεία Β. Το εύρημα αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι χρειάστηκε σημαντικά περισσότερος χρόνος για την ολοκλήρωση της Θεραπείας Β διότι μπορεί να παρατηρηθεί μεγαλύτερη ανάπτυξη εφόσον αυξάνεται η διάρκεια της θεραπείας (Livieratos και Johnston 1995). Το ποσοστό ανάπτυξης της κάτω γνάθου σε σχέση με την πρόσθια βάση του κρανίου δεν παρουσίαζε ιδιαίτερη στατιστική σημασία σε καμία από τις δύο ομάδες. Παρομοίως το μήκος της κάτω γνάθου δεν παρουσίαζε καμία σημαντική διαφορά τόσο ως προς την ετήσια ανάπτυξή της όσο και ως προς το τελικό μέγεθος. Οι Livieratos και Johnston (1995) κατέληξαν στο ότι δεν υπάρχει καμία διαφορά ανάμεσα στην ορθοδοντική θεραπεία σε ένα ή σε δύο στάδια. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι δε χρησιμοποίησαν λειτουργικές συσκευές στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και στις περιπτώσεις ήπιων συγκλεισιακών προβλημάτων Τάξης ΙΙ. Επίσης, επισημάνθηκε ότι η χρήση λειτουργικών συσκευών είναι πιο αποτελεσματική στους ασθενείς μικρότερης ηλικίας. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής δεν ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά για τους υπέρμαχους της θεραπείας σε δύο στάδια. Οι συγγραφείς παρά τα αποτελέσματα της μελέτης τους θεωρούν ότι οι ορθοδοντικοί θα συνεχίσουν να χρησιμοποιούν λειτουργικές συσκευές στη θεραπεία σε δύο στάδια. Και αυτό γιατί το θέμα τίθεται περισσότερο στην καθημερινή πρακτική παρά στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυτής. Το 1998 η Katzan μελέτησε τα αποτελέσματα της ορθοδοντικής θεραπείας σε ένα στάδιο σε σύγκριση με τη θεραπεία σε δύο στάδια χρησιμοποιώντας το δείκτη PAR. Για το σκοπό αυτής της μελέτης λήφθηκαν ως δείγμα 200 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τη Θεραπεία Α (1 η ομάδα) και 201 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τη Θεραπεία Β (2 η ομάδα), όλοι από τον ίδιο κλινικό ορθοδοντικό. Το μοντέλο των ασθενών της πρώτης ομάδας κρίθηκε στη χρονική στιγμή 0 (αρχική) και στη χρονική στιγμή 2 (τελική). Τα μοντέλα των ασθενών της δεύτερης ομάδας κρίθηκαν στη χρονική στιγμή 0, 2, και 1 (αρχική του δεύτερου σταδίου). Τα αποτελέσματα της μελέτης απέδειξαν ότι οι ασθενείς της 2 ης ομάδας ξεκίνησαν τη θεραπεία σε μικρότερη ηλικία απ ότι οι ασθενείς της 1 ης ομάδας. Ο μέσος όρος ηλικίας για τους ασθενείς της 2 ης ομάδας ήταν 10 χρονών με απόκλιση 56

69 ± 1,5 χρόνου σε αντίθεση με τους ασθενείς της 1 ης ομάδας που ήταν 13 χρονών με απόκλιση ± 2 χρόνων. Με βάση τα αποτελέσματα του δείκτη PAR ο μέσος όρος ασθενών της 2 ης ομάδας παρουσίαζε σημαντικότερες μορφές συγκλεισιακής ανωμαλίας απ ό,τι οι ασθενείς της 1 ης ομάδας. Ο δείκτης PAR στην αρχική φάση ήταν 31,9 για τους ασθενείς της 2 ης ομάδας και 26,9 για τους ασθενείς της 1 ης ομάδας, γεγονός που αποκάλυπτε τη βαρύτητα των συγκλεισιακών ανωμαλιών. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, τόσο στους ασθενείς της 1 ης όσο και της 2 ης ομάδας είχε επιτευχθεί σχεδόν ίδια διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας, με βάση τη μείωση του δείκτη PAR. Και στις δύο ομάδες η μείωση του δείκτη PAR κατέληξε να είναι κάτω από 5. Η διάρκεια της θεραπείας για τους ασθενείς της 2 ης ομάδας ήταν κατά μέσο όρο 3 χρόνια μεγαλύτερη από αυτή των ασθενών της 1 ης ομάδας. Αυτή η χρονική περίοδος συμπεριλάμβανε και μια περίοδο αναμονής ανάμεσα στα δύο στάδια. Στους περισσότερους ασθενείς της 2 ης ομάδας παρατηρήθηκε συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες συσκευές κατά το πρώτο στάδιο της θεραπείας ήταν οι εξωστοματικές (high-pull, combination and cervical), συσκευές διεύρυνσης της υπερώας καθώς και ακίνητα ορθοδοντικά αγκύλια (brackets) 2 x 4 στα δόντια. Το συνολικό ποσοστό μείωσης του δείκτη PAR ήταν στατιστικά το ίδιο και για τις δύο ομάδες μετά το τέλος της θεραπείας. Στη Θεραπεία Β το μεγαλύτερο μέρος της διόρθωσης της συγκλεισιακής ανωμαλίας έγινε κατά το δεύτερο στάδιο. Ο εξαγωγές που έγιναν στους ασθενείς της 2 ης ομάδας ήταν σε γενικές γραμμές λιγότερες από αυτές που έγιναν στην πρώτη ομάδα. Ο ερευνητής κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι ορθοδοντικοί μπορούν να διορθώσουν μια βαριά συγκλεισιακή ανωμαλία με θεραπεία σε ένα στάδιο, έχοντας τα ίδια αποτελέσματα με θεραπεία σε δύο στάδια. Οι King και συν. (1999) μελέτησαν πώς οι ορθοδοντικοί αντιλαμβάνονται τη βαρύτητα των απαιτήσεων της Θεραπείας Α σε σύγκριση με τη Θεραπεία Β. Ως δείγμα επέλεξαν 242 ασθενείς Τάξης ΙΙ, ηλικίας 10 έως 15, που είχαν λάβει μέρος σε τυχαία κλινική δοκιμή (RCT) στη Φλόριντα των Ηνωμένων Πολιτειών και από αυτούς στους 85 χρησιμοποιήθηκαν εξωστοματικές συσκευές, στους 78 Bionators, ενώ οι υπόλοιποι 79 αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου. Στη συνέχεια, επιλέχθηκαν τυχαία 5 ορθοδοντικοί για εξέταση των στοιχείων. Στους ορθοδοντικούς στάλθηκαν για κάθε ασθενή ξεχωριστά τα ορθοδοντικά του αρχεία σε video, ένα 57

70 ερωτηματολόγιο, το ιατρικό του δελτίο καθώς και μια κεφαλομετρική ακτινογραφία (King και συν. 1999). Σημειώθηκε σημαντική διαφορά στο μέσο όρο ηλικίας ανάμεσα στις ομάδες, με την ομάδα που χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου να περιλαμβάνει μικρότερες ηλικίες από την ομάδα στην οποία χρησιμοποιήθηκαν Bionators. Δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά ανάμεσα στις ομάδες όσον αφορά το γένος, την αρχική βαρύτητα του προβλήματος ή της γωνίας της κάτω γνάθου (King και συν. 1999). Με εξαίρεση την ηλικία, το δείγμα των νεαρών ασθενών που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη ήταν ομοιόμορφα κατανεμημένο και στις τρεις ομάδες θεραπείας. Η ομάδα η οποία χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου διακρινόταν από μικρότερες ηλικίες (κατά πέντε ή λιγότερους μήνες) σε σύγκριση με τις άλλες δύο ομάδες. Παρατηρήθηκε, επίσης, ότι μερικοί ασθενείς είχαν ήδη δεχθεί κάποια μορφή θεραπείας. Στη συνέχεια, ζητήθηκε από τους 5 ορθοδοντικούς να σχολιάσουν πόσο αναγκαία είναι η θεραπεία, τη γενικότερη προσέγγιση, την ανάγκη εξαγωγών, τη δυσκολία της θεραπείας και άλλους καθοριστικούς παράγοντες. Η μελέτη απέδειξε ότι δεν υπήρχε σχεδόν καμία διάσταση απόψεων όσον αφορά την αναγκαιότητα θεραπευτικής αγωγής (το 95% ήταν σύμφωνοι), και ότι υπήρχε συμφωνία ως προς την προσέγγιση και την ανάγκη εξαγωγών κατά 84% και 80% αντιστοίχως. Από τις πληροφορίες που συγκεντρώθηκαν με αυτή τη μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι ορθοδοντικοί δεν αντιμετώπισαν τη θεραπεία σε ένα στάδιο για την Τάξη ΙΙ ως κάτι που αποκλείει την ανάγκη ενός δεύτερου θεραπευτικού σταδίου, αλλά ούτε και προσφέρει κάποιο ιδιαίτερο πλεονέκτημα, καθώς δε μειώνει κατ ανάγκη τις εξαγωγές ή τη χρήση άλλων θεραπευτικών αγωγών του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος. Οι περισσότεροι ορθοδοντικοί υποστήριξαν ότι η έγκαιρη θεραπεία Τάξης ΙΙ αποτελεί σημαντικό παράγοντα μείωσης της δυσκολίας και της εφαρμογής ενός δεύτερου σταδίου (King και συν. 1999). Οι Bishara και συν. (1994) μελέτησαν τις επιπτώσεις της αύξησης της σωματικής διάπλασης σε σχέση με την ορθοδοντική θεραπεία σε ασθενείς Τάξης ΙΙ. Οι ερευνητές συνέκριναν ασθενείς που παρουσίαζε σχέση γομφίων και κυνοδόντων Τάξης ΙΙ με την ομάδα ελέγχου της έρευνας, που παρουσίαζε σχέση γομφίων και κυνοδόντων Τάξης Ι. Η ομάδα ασθενών Τάξης ΙΙ αποτελούνταν από Καυκάσιους και υπήρχε αντιστοιχία ηλικίας με την ομάδα ελέγχου. Το δείγμα έρευνας αποτελούσαν ασθενείς της Μελέτης Κρανιοπροσωπικής Ανάπτυξης της 58

71 Iowa που δεν είχαν υποβληθεί σε θεραπεία. Από τους 91 ασθενείς της ομάδας ασθενών Τάξης ΙΙ, στους 46 έγινε προσέγγιση χωρίς εξαγωγές, ενώ στους 45 έγινε εξαγωγή των τεσσάρων πρώτων προγομφίων. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται τόσο από την ικανότητα του θεράποντα ορθοδοντικού όσο και από την ευνοϊκή ανάπτυξη του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος. Μια μη επαρκής ή αντίξοη ανάπτυξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να δυσκολέψει τη διόρθωση των σκελετικών ανωμαλιών που υφίστανται στο κρανιοπροσωπικό σύστημα και κατά συνέπεια τη βελτίωση του προφίλ. Οι ερευνητές αξιολόγησαν τις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες και τα εκμαγεία σε τρεις χρονικές στιγμές : α) πριν τη θεραπεία, β) μετά τη θεραπεία, γ) δύο χρόνια μετά τη θεραπεία. Οι κεφαλομετρικές ακτινογραφίες πριν την θεραπεία έδειχναν ότι, για τους ασθενείς στους οποίους έγιναν εξαγωγές, τα χείλη προεξήχαν. Παρατηρήθηκε, επίσης, μεγαλύτερη ανομοιομορφία ανάμεσα στο μέγεθος των δοντιών και το οδοντικό τόξο. Μετά τη θεραπεία τα χείλη ήταν σε πιο φυσιολογική θέση στην ομάδα όπου έγιναν εξαγωγές και το αντίθετο στην άλλη ομάδα. Τα πρόσωπα των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε εξαγωγές ήταν πιο επίπεδα και διέθεταν πιο κάθετους τομείς στο άνω και κάτω οδοντικό τόξο. Οι ασθενείς με συγκλεισιακά προβλήματα Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 παρουσίασαν διάφορες οδοντοπροσωπικές μεταβολές, ανταποκρίθηκαν ο καθένας διαφορετικά στη θεραπεία και ανέπτυξαν δικά τους προσωπικά πρότυπα ανάπτυξης (Bishara και συν. 1994). Πριν τη θεραπεία υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στην ομάδα ασθενών Τάξης ΙΙ και στην ομάδα ελέγχου της έρευνας όσον αφορά το οδοντικό τόξο, το προφίλ των μαλακών μορίων και το προφίλ του σκελετού. Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο υπομάδες (με εξαγωγές ή χωρίς εξαγωγές των πρώτων προγομφίων) της ομάδας ασθενών Τάξης ΙΙ ήταν λιγότερο σημαντικές. Οι ερευνητές παρατήρησαν και τις δύο ομάδες για 5 χρόνια. Στο διάστημα αυτό παρατηρήθηκαν αλλαγές και στις δυο ομάδες. Οι διαφορές ήταν το αποτέλεσμα του συνδυασμού της θεραπείας με την αύξηση της σωματικής τους διάπλασης (Bishara και συν. 1994). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης απέδειξαν ότι, σε γενικές γραμμές, η ορθοδοντική θεραπεία που περιλαμβάνει επιπλέον ορθοπεδικές δυνάμεις και τη χρήση υπερελαστικών ελατηρίων Τάξης ΙΙ συντελεί στην «επαναφορά» των κρανιοπροσωπικών δομών. Οι Bishara και συν. (1994) κατέληξαν στο ότι η 59

72 απόφαση εξαγωγών ή μη εξαγωγών, εφόσον στηρίζεται σε αδιάσειστα διαγνωστικά στοιχεία, δεν έχει καθοριστική επίδραση στο προφίλ. Ο κλινικός ορθοδοντικός οφείλει να γνωρίζει τις αισθητικές επιπτώσεις και των δύο θεραπευτικών αγωγών (εξαγωγών/μη εξαγωγών) ώστε να αποφύγει να τονιστούν κάποια ανεπιθύμητα αισθητικά χαρακτηριστικά (Bishara και συν. 1994). Συνεργασία ασθενή Οι στόχοι της πρώιμης θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν αποφασίζεται η εφαρμογή της σε ασθενείς προεφηβικής ηλικίας. Κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή πρέπει να καθορίζεται ποιο είναι το καλύτερο σχέδιο θεραπείας για αυτόν. Η συνεργασία του ασθενή είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που πρέπει να λαμβάνει υπόψη του ο ορθοδοντικός (Nanda και συν. 1992). Η ικανότητα του ορθοδοντικού να πείσει τον ασθενή να είναι συνεργάσιμος αποτελεί ένα από τα βασικά στοιχεία για μια πετυχημένη ορθοδοντική θεραπεία, είτε αυτή ξεκινάει στην περίοδο του μικτού φραγμού είτε του μόνιμου. Οι Allan και Hodgson (1968) διαπίστωσαν ότι η ηλικία είναι το καλύτερο προγνωστικό για το πόσο συνεργάσιμος θα είναι ο ασθενής. Οι νεαρότεροι ασθενείς, σύμφωνα με τα δεδομένα της έρευνάς τους, είχαν την τάση να είναι πιο συνεργάσιμοι. Οι Weiss και Eiser (1975) συμπέραναν ότι οι ασθενείς έως και 12 χρονών ήταν πιο συνεργάσιμοι από μεγαλύτερούς τους ηλικιακά. Παρόλα αυτά οι ασθενείς αυτοί έδειξαν λιγότερη συνέπεια ως προς την τήρηση των ραντεβού τους και την προστασία των ορθοδοντικών συσκευών τους. Οι Lewit και Virolainen (1968) παρατήρησαν ότι αντίληψη που έχουν οι ασθενείς για το πρόβλημα τους αποτελεί προγνωστικό του βαθμού συνεργασίας τους με τον ορθοδοντικό, πολύ πιο σημαντικό από την ίδια την πρόγνωση του ορθοδοντικού. Επίσης, παρατηρήθηκε ότι οι εξαρτημένοι από τις οικογένειες τους έφηβοι δίνουν πολύ μεγαλύτερο βάρος στην επιθυμία των γονιών τους σε σύγκριση με τους πιο ανεξαρτητοποιημένους οι οποίοι έχουν την τάση να δίνουν βάρος στην εικόνα που έχουν για αυτούς οι φίλοι και οι παρέες τους. Οι συνεργάσιμοι ασθενείς δείχνουν μεγάλο αυτοέλεγχο και αυξημένη αυτοπεποίθηση (Robinson, 1975). Κατά τους Sergl και συν. (1992, 2000) διακρίνονται τέσσερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας που διαφοροποιούνται μεταξύ των 60

73 συνεργάσιμων και μη συνεργάσιμων ασθενών: Επιθετικότητα, ανδροπρέπεια, παρορμητικότητα και αποφυγή προσπάθειας. Η δυσαρέσκεια των θηλέων ασθενών ως προς την εμφάνιση των δοντιών τους ήταν πολύ πιο κοινή από των αρρένων (Sergl και συν. 1992, 2000). Επίσης τα κορίτσια ωριμάζουν πολύ νωρίτερα από τα αγόρια της ηλικίας τους και κατά συνέπεια τείνουν να αντιμετωπίζουν τα ορθοδοντικά προβλήματα πιο ώριμα (Starnbach 1974). Σύμφωνα με μελέτη των Kreit και συν. (1968) μια από τις κυριότερες αιτίες μειωμένου βαθμού συνεργασίας του ασθενή με τον ορθοδοντικό είναι οι κακές σχέσεις με την οικογένεια. Η σχέση παιδιού-γονέα παίζει καταλυτικό ρόλο στο βαθμό συνεργασίας του παιδιού με τον ορθοδοντικό κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Γι αυτό ο ορθοδοντικός θα πρέπει να αποτρέπει τη σύγκρουση παιδιών και γονέων όσον αφορά τη θεραπεία. Ο ορθοδοντικός αποτελεί το υποκατάστατο του γονέα όταν ο ασθενής του βρίσκεται υπό θεραπεία. Στον νεαρό έφηβο παρατηρείται έντονη επιθυμία ανεξαρτητοποίησης από τον κύκλο της οικογένειας κατά την ίδια περίοδο που γίνεται η θεραπεία. Ο συγκεκριμένος ασθενής δεν επιθυμεί συνειδητά να μην είναι συνεργάσιμος, αλλά διακατέχεται από μια έντονη τάση ανεξαρτητοποίησης και αυτονομίας. 61

74

75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

76

77 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ Οι αιτιολογικοί παράγοντες των μεταβολών των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου ατόμων με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 σχετίζονται με την αύξηση και τη διάπλαση του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος, με το πάχος των χειλέων, με την απόκλιση των άνω τομέων, με την οριζόντια πρόταξη, με τη θέση και μέγεθος της άνω και κάτω γνάθου, με το μέγεθος και το σχήμα του πώγωνα και τέλος με τον τρόπο που η ορθοδοντική θεραπεία επηρεάζει καθέναν από τους παραπάνω παράγοντες. Οι μεταβολές των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου σε ασθενείς με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 ως αποτέλεσμα της ορθοδοντικής θεραπείας έχουν τεκμηριωθεί σε προγενέστερες εργασίες (Luppanapornlarp και Johnston 1993, Bishara και συν. 1995, Basciftci και Usumez 2003, Cozza και συν. 2006, Scott Conley και Jernigan 2006, Flores-Mir και συν. 2006, Erdinc και συν. 2007). Έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες για την επίδραση της ορθοδοντικής θεραπείας στα μαλακά μόρια του προσώπου με διάφορα θεραπευτικά σχήματα ωστόσο, δεν υπάρχει καμία φωτογραμμετρική έρευνα που να αναφέρεται συνολικά και άμεσα στην επίδρασή των τεσσάρων πιο διαδεδομένων θεραπευτικών πρωτοκόλλων στα μαλακά μόρια του προφίλ του προσώπου. Η ερευνητική υπόθεση της παρούσας μελέτης είναι ότι oι μεταβολές των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου όπως απεικονίζονται σε πλάγιες, έγχρωμες, εξωστοματικές φωτογραφίες είναι ανεξάρτητες από το θεραπευτικό σχήμα που έχει επιλεχτεί για τη διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1. Με άλλα λόγια δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ των ομάδων που θεραπεύτηκαν με διαφορετικά πρωτόκολλα ορθοδοντικής θεραπείας. 65

78

79 ΣΚΟΠΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να αξιολογηθούν οι μεταβολές των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου που πραγματοποιούνται μετά από ορθοδοντική θεραπεία σε άτομα με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 με διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Για το λόγο αυτό σχεδιάστηκε κάτω από ελεγχόμενες συνθήκες μια αναδρομική ομαδική μελέτη (retrospective cohort study) με στόχο να μετρηθούν ποσοτικά και να αξιολογηθούν ποιοτικά οι μεταβολές στο προφίλ του προσώπου κατά το στάδιο της ενεργούς φάσης της ορθοδοντικής θεραπείας, με καταγραφές που έγιναν στις πλάγιες φωτογραφίες του προσώπου πριν και μετά τη θεραπεία. Η μελέτη χρησιμοποίησε φωτογραφίες του προφίλ του προσώπου, οι οποίες μαζί με άλλες φωτογραφίες (ενδοστοματικές και «unface» προσώπου), ακτινογραφίες και εκμαγεία μελέτης αποτελούν τα βασικά διαγνωστικά στοιχεία. Η επιλογή των φωτογραφιών έγινε προκειμένου να επιτευχθεί η καλύτερη απεικόνιση του σχήματος και της μορφής του προσώπου, χωρίς να περιοριστεί σε ανάλυση μόνο του περιγράμματός του όπως συμβαίνει στις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες. Επίσης, η χρήση φωτογραφιών συνεπάγεται τη μη έκθεση των ασθενών στην ακτινοβολία και μηδενικό κόστος. Επιπλέον, η ευκολία ανάγνωσης της φωτογραφίας από τους ασθενείς σε σχέση με την ανάγνωση των ακτινογραφιών που απαιτούν εξειδικευμένη γνώση αποτέλεσε κριτήριο επιλογής της χρήσης της φωτογραφίας. Επίσης, η ανάλυση των μαλακών μορίων του προσώπου από τα φωτογραφικά αρχεία παρέχει πληροφορίες για τη μορφολογία του προφίλ του προσώπου, οι οποίες είναι απαραίτητες σε κάθε ιατρική ειδικότητα που ασχολείται με τη βελτίωση της αισθητικής του προσώπου. Τέλος, επιλέχτηκε η φωτογραμμετρική ανάλυση επειδή η κεφαλομετρική έχει ήδη αποτελέσει πεδίο μελέτης αρκετών ερευνών (Κολοκυθάς 1981, Τοπουζέλης 1986, Σιδηροπούλου 1989). 67

80

81 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΥΛΙΚΟ Στην παρούσα διδακτορική διατριβή χρησιμοποιήθηκαν οι φάκελοι με τα διαγνωστικά στοιχεία όλων των ασθενών με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1 από τα αρχεία της Μεταπτυχιακής Κλινικής του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης. Τα περιστατικά που επιλέχθηκαν ήταν διαδοχικά. Η επιλογή και η συμμετοχή των περιστατικών στην παρούσα έρευνα έγινε με τα ακόλουθα κριτήρια: 1) Όλα τα περιστατικά να έχουν διαγνωστεί ως Τάξης ΙΙ, κατηγορίας 1, 2) Όλα τα περιστατικά να μην παρουσιάζουν συγγενείς ελλείψεις μονίμων δοντιών, 3) Οι φάκελοι με τα ορθοδοντικά διαγνωστικά στοιχεία όλων των περιστατικών να περιλαμβάνουν τουλάχιστον τις εξωστοματικές φωτογραφίες, τα εκμαγεία και τις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες πριν και μετά την ορθοδοντική θεραπεία. 4) Όλα τα περιστατικά να έχουν θεραπευτεί πλήρως με αρμονική σύγκλειση, δηλαδή να έχει αποκατασταθεί η σύγκλειση Τάξης Ι σε γομφίους και κυνόδοντες, η κατακόρυφη υπερκάλυψη να είναι μεταξύ 10% και 20%, και τα οδοντικά τόξα να είναι πλήρως ευθυγραμμισμένα. 5) Ασθενείς με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, σύνδρομα, και σχιστίες έχουν αποκλεισθεί από την παρούσα έρευνα. Το υλικό χωρίστηκε αρχικά σε επτά ομάδες ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα που εφαρμόστηκε για την διόρθωση της συγκλεισιακής ανωμαλίας. Η πρώτη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν μόνο ακίνητοι μηχανισμοί και πραγματοποιήθηκαν εξαγωγές των δυο άνω πρώτων προγομφίων (θεραπεία ενός σταδίου: 1Φ-2Ε). Η δεύτερη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν μόνο ακίνητοι μηχανισμοί και πραγματοποιήθηκαν εξαγωγές των δυο άνω και δυο κάτω προγομφίων (θεραπεία ενός σταδίου: 1Φ-4Ε). Η τρίτη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν μόνο ακίνητοι μηχανισμοί χωρίς εξαγωγές, όπου χρησιμοποιήθηκαν εξωστοματική έλξη ή/και διαγναθικές ελαστικές έλξεις Tάξης ΙΙ 69

82 (θεραπεία ενός σταδίου: 1Φ-ΟΕ). Η τέταρτη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν λειτουργικά μηχανήματα και ακίνητοι μηχανισμοί χωρίς εξαγωγές (θεραπεία δύο σταδίων-τροποποίηση του σχεδίου αύξησης και διάπλασης: 2Φ-ΟΕ). Η πέμπτη και έκτη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν λειτουργικά μηχανήματα και ακίνητοι μηχανισμοί με δύο ή τέσσερις εξαγωγές αντίστοιχα (θεραπεία δύο σταδίων-τροποποίηση του σχεδίου αύξησης και διάπλασης). Η έβδομη ομάδα αποτελείται από ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε η ακίνητη λειτουργική συσκευή Herbst και ακίνητοι μηχανισμοί (θεραπεία δύο σταδίων-τροποποίηση του σχεδίου αύξησης και διάπλασης). Η πέμπτη και η έκτη ομάδα δεν περιλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη διότι περιλάμβαναν ανεπαρκές αριθμό ατόμων. Η έβδομη ομάδα δεν περιλήφθηκε στη παρούσα μελέτη διότι αποτέλεσε υλικό άλλης μελέτης όπου οι τελικές καταγραφές δεν αντιστοιχούσαν στο τέλος της συνολικής θεραπείας αλλά στο χρόνο αφαίρεσης της συσκευής Herbst (Nasiopoulos και συν. 2006). Ο μέσος όρος, η τυπική απόκλιση, το ελάχιστο και το μέγιστο της ηλικίας των ασθενών ανά ομάδα κατά την έναρξη της θεραπείας παρουσιάζεται στον Πίνακα 1, ενώ η αναλογία αγοριών-κοριτσιών και ο συνολικός αριθμός των ατόμων στην κάθε ομάδα παρουσιάζεται στον Πίνακα 2. Συνολικά το δείγμα αποτελείται από εκατό δέκα (110) άτομα. Πίνακας 1. Περιγραφικά μέτρα για την ηλικία των ασθενών στο δείγμα. Ομάδα Μέσος Όρος Τυπική Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο 1Φ-2Ε 13 έτη, 8 μήνες 1 έτος, 10 μήνες 10 έτη, 2 μήνες 17 1Φ-4Ε 13 έτη, 3 μήνες 2 έτη 10 έτη 16 1/3 1Φ-ΟΕ 11 έτη, 10 μήνες 1 έτος 11 μήνες 8 έτη 16 έτη 2Φ-ΟΕ 10 έτη, 9 μήνες 1 έτος, 4 μήνες 7 έτη, 8 μήνες 13 έτη 70 Πίνακας 2. Αναλογία αγοριών-κοριτσιών στο δείγμα. Ομάδα Άνδρες Γυναίκες Σύνολο 1Φ-2Ε Φ-4Ε Φ-ΟΕ Φ-ΟΕ Σύνολο

83 Οι στατιστικοί έλεγχοι που εφαρμόστηκαν (t-tests, Anova και οι αντίστοιχοι μη παραμετρικοί) μπορούν να εφαρμοστούν και σε άνισου πλήθους δείγματα. Συνήθως επιδιώκεται τα δείγματα να είναι ίσου πλήθους, χωρίς αυτό όμως να σημαίνει ότι δεν είναι αποδεκτή η χρήση τους σε άνισου πλήθους δείγματα (Κολυβά-Μαχαίρα 1998). Από τον φάκελο των διαγνωστικών στοιχείων του κάθε ασθενούς που επιλέχτηκε χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα διδακτορική διατριβή οι αρχικές και τελικές έγχρωμες, εξωστοματικές, πλάγιες φωτογραφίες. Η λήψη όλων των φωτογραφιών έγινε με συγκεκριμένη μέθοδο, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της κλινικής του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής. Σύμφωνα με αυτό, το κλινικό επίπεδο της Φρανκφούρτης ήταν παράλληλο με το έδαφος, τα δόντια σε μέγιστη συνγόμφωση και τα χείλη σε θέση ανάπαυσης. Το τελικό δείγμα αποτελείται από διακόσιες είκοσι εξωστοματικές πλάγιες φωτογραφίες του προφίλ του προσώπου. 71

84

85 ΜΕΘΟΔΟΣ Η λήψη των πλάγιων εξωστοματικών φωτογραφιών των εκατόν δέκα επιλεγμένων ασθενών έγινε με την προηγούμενη περιγραφείσα συγκεκριμένη μέθοδο, χωρίς τη χρήση κεφαλοστάτη. Τα φωτογραφικά αρχεία, 35mm slides, αρχικά, μετατράπηκαν σε ψηφιακά αρχεία με τη χρήση του σαρωτή HP στα 1200 dpi και στη συνέχεια έγινε ανάλυση τους με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή και του λογισμικού Viewbox 3 (dhal Software, Κηφισιά, Ελλάδα) (Dean και συν. 1998, Moullas 2002). Η ανάλυση περιλάμβανε 15 ανατομικά σημεία του προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου από τα οποία υπολογίστηκαν 16 μεταβλητές: Ο λόγος του άνω προς το κάτω πρόσθιου ύψους του προσώπου και 15 γωνιακές μετρήσεις. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η αξιοπιστία των μετρήσεων, αφού αποφεύγονται προβλήματα που έχουν σχέση με τη διαφορική μεγέθυνση, την τοποθέτηση του υποκειμένου σε συγκεκριμένη απόσταση και την τοποθέτηση του κεφαλιού με τη χρήση κεφαλοστάτη. Οι συγκεκριμένες δεκαέξι μεταβλητές επιλέχτηκαν επειδή αποτελούν μέρος γνωστών και επιστημονικά αναγνωρισμένων κεφαλομετρικών ή/και φωτογραμμετρικών αναλύσεων των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου (Steiner 1953, 1960, Merrifield 1966, Burstone 1967, Ricketts 1968, Holdaway 1983, 1984, Farkas και συν. 1985, Arnett και Bergman 1993). Από τις πολυάριθμες μεταβλητές που χρησιμοποιήθηκαν στις παραπάνω σημαντικές έρευνες και μετά από προσεχτική μελέτη αρχικά εξαιρέθηκαν όλες οι γραμμικές μετρήσεις και επιλέχτηκαν οι συγκεκριμένες δεκαπέντε γωνιακές μετρήσεις και η μια αναλογία. Η επιλογή και η σημαντικότητά τους οφείλεται στο γεγονός ότι περιγράφουν άμεσα τις αλλαγές των μαλακών μορίων του προφίλ του προσώπου και ειδικότερα της μύτης, των χειλέων και του πώγωνα. Τα ανατομικά σημεία που χρησιμοποιήθηκαν στη φωτογραμμετρική ανάλυση του προφίλ των μαλακών μορίων και ο ορισμός τους περιγράφονται στον Πίνακα 3 και στην Εικόνα 1 με σειρά σύμφωνα με τη φορά των δεικτών ρολογιού (clockwise). Ενώ, οι μεταβλητές που χρησιμοποιήθηκαν κατά την φωτογραμμετρική ανάλυση του προφίλ των μαλακών μορίων και ο ορισμός τους περιγράφονται στον Πίνακα 4 και στην Εικόνα 2. 73

86 Πίνακας 3. Ορισμός ανατομικών σημείων της φωτογραμμετρικής ανάλυσης του προφίλ του προσώπου. Ανατομικά σημεία Ορισμός G (soft tissue glabella) Tο πιο προέχον σημείο του μετώπου στο μέσο οβελιαίο επίπεδο, που αντιστοιχεί στο μεσόφρυο N (soft tissue nasion) Tο πιο βαθύ σημείο των μαλακών ιστών του περιγράμματος της ρίζας της ρινός Prn (pronasale) Tο πιο προέχων σημείο της μύτης Cm (columella) Tο μέσο σημείο μεταξύ του Prn και Sn Sn (subnasale) Tο σημείο όπου το κάτω όριο της μύτης συναντά το εξωτερικό περίγραμμα του άνω χείλους Sls (Superior labial sulcus) Tο βαθύτερο σημείο μεταξύ μύτης και άνω χείλους ή soft tissue A-point Ls (labrale superior) Tο μέσο σημείο του ελεύθερου κράσπεδου του άνω χείλους St (stomion) Tο μέσο σημείο μεταξύ του άνω και κάτω στομίου Li (labrale inferior) Tο μέσο σημείο του ελεύθερου κρασπέδου του κάτω χείλους Ils (Inferior labial sulcus) Tο βαθύτερο σημείο της γενειοχειλικής αύλακας ή Sm (supramentale) ή soft tissue B-point Pg (soft tissue pogonion). Tο πιο προέχων σημείο του περιγράμματος των μαλακών ιστών του πώγωνα Me (soft tissue menton). Tο κατώτερο σημείο του περιγράμματος των μαλακών ιστών του γενείου C (cervical), Το πιο έσω σημείο μεταξύ του γενείου και του λαιμού Trg (tragus) ή soft tissue Το μέσο του άνω χείλους του έξω ακουστικού πόρου Porion Orb (orbitale) Το κατώτερο σημείο του οφθαλμικού κόγχου 74

87 Εικόνα 1. Ανατομικά σημεία της φωτογραμμετρικής ανάλυσης του προφίλ του προσώπου. 75

88 Πίνακας 4. Ορισμός μεταβλητών της φωτογραμμετρικής ανάλυσης του προφίλ του προσώπου. ΑΝΑΛΟΓΙΑ Αγγλική Ορολογία Ελληνική Ορολογία Συντόμευση Glabella-Subnasale/ anterior facial λόγος άνω προς Soft UAFH/LAFH Subnasale-Menton height ratio κάτω πρόσθιου (G -Sn)/Sn-Me ) ύψους προσώπου ΓΩΝΙΑΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Glabella-Nasion-Pronasale nasofrontal angle μετωπορινική γωνία G -N /Ν -Prn Columella-Subnasale-Labrale nasolabial angle ρινοχειλική γωνία Cm-Sn/Sn-Ls superior Labrale inferior-supramentale- mentolabial angle γενειοχειλική γωνία Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg Pogonion Glabella-Pogonion/ cervicomental αυχενογενειακή G -Pg /C-Me Cervical-Menton angle γωνία Nasion-Pogonion/FH facial angle προσωπική γωνία N -Pg /FH Nasion-Superior labial sulcus/ γωνία κυρτότητας N -Sls/Sls-Pg Superior labial sulcus- Pogonion Glabela-Superior labial sulcus/ γωνία ολικής G -Sls/Sls-Pg Superior labial sulcus- κυρτότητας Pogonion Nasion-Pogonion/ Η angle γωνία Η N -Pg /Pg -Ls Pogonion-Labrale superior Glabella-Subnasale-Pogonion facial convexity προσωπική κυρτότητα G -Sn/Sn-Pg Glabella-Pronasale-Pogonion total facial ολική κυρτότητα G -Prn/Prn-Pg convexity προσώπου Subnasale-Labrale superior/ upper lip angle γωνία άνω χείλους Sn-Ls/FH FH Labrale inferior-inferior labial lower lip angle γωνία κάτω χείλους Li-Ils/FH sulcus/fh H Line/FH Merrifield Z angle Merrifield Z γωνία H Line (Ls-Pg )/FH (Columela-Pogonion/FH) Steiner angle Steiner γωνία Cm-Pg /FH Subnasale-Labrale superior/ Labrale inferior-inferior labial sulcus lip projection angle γωνία προβολής χειλέων Sn-Ls/Li-Ils 76

89 Εικόνα 2. Μεταβλητές της φωτογραμμετρικής ανάλυσης του προφίλ του προσώπου. 1. soft (G -Sn/Sn-Me ) UAFH/LAFH 2. G -N /Ν -Prn 3. Cm-Sn/Sn-Ls 4. Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg 77

90 Εικόνα 2. (συνεχίζεται) 5. G -Pg /C-Me 7. N -Sls/Sls-Pg N -Pg /FH 8. G -Sls/Sls-Pg

91 Εικόνα 2. (συνεχίζεται) 9. N -Pg /Pg -Ls 11. G -Prn/Prn-Pg 10. G -Sn/Sn-Pg 12. Sn-Ls/FH 79

92 Εικόνα 2. (συνεχίζεται) 13. Li-Ils/FH 15. Cm-Pg /FH H Line (Ls-Pg )/FH 16. Sn-Ls/Li-Ils

93 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ Για την επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι της περιγραφικής στατιστικής για τον υπολογισμό της μέσης τιμής (mean) του δείγματος, της τυπικής απόκλισης (standard deviation) και του τυπικού μέσου σφάλματος (standard error). Ως επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε α=0,05 για όλους τους ελέγχους. Οι έλεγχοι για την κανονικότητα των δεδομένων έγινε με χρήση του ελέγχου Kolmogorov-Smirnov με τη διόρθωση Lilliefors, ενώ οι έλεγχοι ομοιογένειας διασπορών έγιναν με το Levene s test (Neter και συν. 1985). Εξετάστηκε η ύπαρξη διαφοροποίησης για κάθε μεταβλητή ανάμεσα στις τέσσερις ομάδες κάνοντας χρήση Two Way Anova σε αρχικές μετρήσεις, σε τελικές, και ανάμεσα σε αρχικές-τελικές για κάθε ομάδα ασθενών ξεχωριστά. Όπου αυτό δεν ήταν δυνατό λόγω μη παραμετρικότητας των δεδομένων, η ύπαρξη διαφοροποίησης ανάμεσα στις τέσσερις ομάδες, ξεχωριστά σε αρχικές και τελικές μετρήσεις, εξετάστηκε κάνοντας χρήση One Way Anova ή Kruskal Wallis κατά περίπτωση. Όπου εμφανίστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφοροποιήσεις, αυτές μελετήθηκαν περαιτέρω με post-hoc ελέγχους με χρήση διόρθωσης Bonferroni. Για να ελεγχθεί η ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς στους μέσους όρους ανάμεσα σε αρχικές τελικές μετρήσεις, και ανάλογα της ύπαρξης ή όχι κανονικότητας των δεδομένων, πραγματοποιήθηκε Student s t-test για εξαρτημένα δείγματα (paired) ή ο έλεγχος Wilcoxon σε κάθε ομάδα ξεχωριστά (Field 2005, Norusis 2002). Οι στατιστικοί έλεγχοι που εφαρμόστηκαν (t-tests, Anova και οι αντίστοιχοι μη παραμετρικοί) μπορούν να εφαρμοστούν και σε άνισου πλήθους δείγματα. Συνήθως επιδιώκεται τα δείγματα να είναι ίσου πλήθους, χωρίς αυτό όμως να σημαίνει ότι δεν είναι αποδεκτή η χρήση τους σε άνισου πλήθους δείγματα (Κολυβά-Μαχαίρα 1998). Για να υπολογιστεί το μέγεθος του λάθους της μεθόδου, για κάθε μεταβλητή που χρησιμοποιήθηκε, οι εξωστοματικές φωτογραφίες ενός επιλεγμένου υποδείγματος αναλύθηκαν για δεύτερη φορά από το συγγραφέα είκοσι μέρες μετά από την πρώτη ανάλυση και υπολογίσθηκαν οι μέσες τιμές των διαφορών μεταξύ πρώτης [t1] και δεύτερης μέτρησης [t2]. Η επιλογή του υποδείγματος αυτού έγινε με τυχαία επιλογή από το συνολικό δείγμα μας, καθώς για πληθυσμό μικρότερο των 1000 ατόμων και για τη συγκεκριμένη διαδικασία, ελάχιστο επαρκές μέγεθος 81

94 δείγματος θεωρείται στη βιβλιογραφία το 30% του πληθυσμού (Neter και συν. 1985). Η παρούσα έρευνα περιλάμβανε 110 άτομα, έτσι, με χρήση του SPSS (SPSS Inc ) έγινε τυχαία επιλογή από το σύνολο του δείγματος και επιλέχθηκαν τριάντα τρεις εξωστοματικές φωτογραφίες. Στη συνέχεια, εντοπίστηκαν τα συστηματικά και τυχαία λάθη της μεθόδου, και υπολογίστηκε το μέγεθος του σφάλματος της μεθόδου (magnitude of the method s error) με τον τύπο του Dahlberg (Πίνακας 9). Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS (SPSS Inc ), (Norusis 2002). Συστηματικά λάθη Για τον προσδιορισμό των συστηματικών λαθών εφαρμόστηκε το Student s t-test (για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις) σε επίπεδο σημαντικότητας α=0,05, αφού πραγματοποιήθηκε έλεγχος κανονικότητας ώστε να διασφαλιστεί η δυνατότητα για t-test. Όλες οι μεταβλητές ακολουθούν κανονική κατανομή. Η εφαρμογή του t- test έδειξε ότι δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο μετρήσεις (t1 και t2) για καμία μεταβλητή. Επίσης, παρατηρήθηκε ότι η τυπική απόκλιση των διαφορών των μετρήσεων περιορίζεται σε τιμές μικρότερες του 3, πράγμα που υποδεικνύει ικανοποιητικά μικρή διασπορά των συστηματικών λαθών (Πίνακας 5), δηλαδή οι μετρήσεις είχαν περιθώριο συστηματικού λάθους μικρότερο των τριών μοιρών. 82

95 Πίνακας 5: Στατιστικές παράμετροι 1 ης και 2 ης μέτρησης για κάθε μεταβλητή για τα συστηματικά λάθη της μεθόδου (Ν=33). Μεταβλητή Soft UAFH(G'- Sn')/LAFH(Sn'-Me') t 1 t 2 Δt (t 1 -t 2 ) Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Διαφορά Μέσης Τιμής ± Τυπικής Απόκλισης 90,515 ± 8,55 90,215 ± 8,48 0,3 ± 1,62 0,295 NS P Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 138,912 ± 5,9 138,736 ± 5,683 0,176 ± 1,731 0,564 NS Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li- Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg' Cervicomental G'- Pg'/Cervical-menton Facial angle (soft tissue) N'- Pg '/FH N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)- Pg' G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)- Pg' 112,915 ± 11, ,739 ± 11,236 0,176 ± 1,333 0,454 NS 121,285 ± 15, ,024 ± 14,186 0,261 ± 2,703 0,584 NS 100,503 ± 6, ,47 ± 7,008 0,033 ± 1,255 0,880 NS 87,549 ± 4,207 87,63 ± 4,278-0,082 ± 0,437 0,290 NS 20,464 ± 4,82 20,57 ± 4,857-0,106 ± 0,963 0,531 NS 17,246 ± 4,803 17,352 ± 4,866-0,106 ± 0,922 0,514 NS H angle Na'-Pg'/Pg'-Ls 16,921 ± 4,062 17,146 ± 4,021-0,224 ± 1,088 0,245 NS Facial Convexity (G-Sn-Pg') 18,912 ± 4,838 18,924 ± 4,781-0,012 ± 0,952 0,942 NS Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg' 43,742 ± 4,687 43,773 ± 4,668-0,03 ± 1,191 0,885 NS Subnasale-Ls / FH 91,597 ± 7,29 91,491 ± 7,155 0,106 ± 1,99 0,761 NS Li-Labiomental(Ils)/FH 37,824 ± 12,637 37,539 ± 12,682 0,285 ± 2,686 0,547 NS Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH Steiner angle Columella(Soft below Prn)- Pg'/FH Lip projection angle Sn- Ls/Li-Ils 70,618 ± 6,809 70,473 ± 6,956 0,145 ± 1,216 0,497 NS 69,433 ± 5,101 69,609 ± 5,491-0,176 ± 0,936 0,289 NS 126,221 ± 14, ,058 ± 13,857 0,164 ± 2,563 0,716 NS a=0,05 NS= Non Significant 83

96 Τυχαία λάθη Μια εκτίμηση της συμβολής του τυχαίου λάθους στη συνολική διασπορά των μετρήσεων αποτελεί ο συντελεστής συσχέτισης r (correlation coefficient r), μεταξύ της πρώτης και δεύτερης μέτρησης. Στον Πίνακα 6 παρουσιάζονται οι συσχετίσεις αυτές μεταξύ πρώτης και δεύτερης μέτρησης. Πίνακας 6: Συντελεστής συσχέτισης (r) μεταξύ 1 ης και 2 ης μέτρησης για τα τυχαία λάθη της μεθόδου (Ν=33). Μεταβλητή Συντελεστής Συσχέτισης Pearson (r) 1ης-2ης μέτρησης Soft UAFH(G'-Sn')/LAFH(Sn'-Me') 0,982 0,000*** Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 0,956 0,000*** Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls 0,993 0,000*** Mentolabial Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg' 0,985 0,000*** Cervicomental G'-Pg'/Cervical-menton 0,984 0,000*** Facial angle (soft tissue) N'-Pg'/FH 0,995 0,000*** N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,980 0,000*** G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,982 0,000*** H angle Na'-Pg'/Pg'-Ls 0,964 0,000*** Facial Convexity (G-Sn-Pg') 0,980 0,000*** Total facial convexity G'-Prn/Prn-Pg' 0,968 0,000*** Subnasale-Ls / FH 0,962 0,000*** Li-Labiomental(Ils)/FH 0,978 0,000*** Merrifield Z angle Ls-Pg'(Hline)/FH 0,985 0,000*** Steiner angle Columella(Soft below Prn)- Pg'/FH P 0,987 0,000*** Lip projection angle Sn-Ls/Li-Ils 0,984 0,000*** ***= P<0,001 Παρατηρείται ότι όλα τα ζεύγη μετρήσεων (αρχικών-επαναμετρήσεων) έχουν συντελεστή συσχέτισης (correlation coefficient r) άνω του 0,95 σε επίπεδο σημαντικότητας α=0,001. Ως εκ τούτου, τα τυχαία λάθη στην παρούσα μέθοδο είναι ελαχιστοποιημένα. 84

97 Μέγεθος σφάλματος μεθόδου Το μέγεθος σφάλματος της μεθόδου (magnitude of the method s error) s(i) για κάθε μία υπό εξέταση μεταβλητή (i=1,...,16), περιλαμβάνει τα συστηματικά και τα τυχαία λάθη και υπολογίζεται από το δείγμα ελέγχου σφάλματος μεθόδου σύμφωνα με τον τύπο του Dahlberg: 2 () Δt s i =, Δ t = t1 t2, 2n όπου t 1 και t 2 είναι η πρώτη και η δεύτερη μέτρηση αντίστοιχα. Από τα αποτελέσματα στον Πίνακα 7, γίνεται αντιληπτό ότι όλες οι τιμές του σφάλματος μεθόδου κυμάνθηκαν σε ικανοποιητικά επίπεδα με μεγαλύτερη τιμή αυτή του 1,891. Πίνακας 7: Μέγεθος σφάλματος της μεθόδου σύμφωνα με τον τύπο Dahlberg. Μεταβλητή Σφάλμα μεθόδου Soft UAFH(G'-Sn')/LAFH(Sn'-Me') 1,148 Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 1,212 Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls 0,937 Mentolabial Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg' 1,891 Cervicomental G'-Pg'/Cervical-menton 0,874 Facial angle (soft tissue) N'-Pg'/FH 0,31 N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,675 G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,647 H angle Na'-Pg'/Pg'-Ls 0,774 Facial Convexity (G-Sn-Pg') 0,663 Total facial convexity G'-Prn/Prn-Pg' 0,83 Subnasale-Ls / FH 1,387 Li-Labiomental(Ils)/FH 1,881 Merrifield Z angle Ls-Pg'(Hline)/FH 0,853 Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH 0,664 Lip projection angle Sn-Ls/Li-Ils 1,789 85

98

99 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης αναλύονται τα περιγραφικά μέτρα και οι έλεγχοι κανονικότητας, η διαφοροποίηση των τεσσάρων ομάδων στις αρχικές και τελικές μετρήσεις και η σύγκριση αρχικών-τελικών μετρήσεων στις τέσσερις ομάδες ξεχωριστά. Για όλες τις μεταβλητές εκτός της αυχενογενειακής γωνίας G'- Pog'/Cervical-menton δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ των δύο φύλων, αποτέλεσμα που συμπίπτει με τα ευρήματα της έρευνας των Κολοκυθά και συν. (2007). Ως εκ τούτου, κάθε ομάδα συμπεριλαμβάνει το σύνολο αγοριών και κοριτσιών και η μεταβλητή αυτή δεν περιλαμβάνεται στην στατιστική ανάλυση. Περιγραφικά μέτρα, Έλεγχοι κανονικότητας και Σύγκριση αρχικών και τελικών τιμών Για καθεμία από τις 15 μεταβλητές εφαρμόστηκε το τεστ Kolmogorov-Smirnov για να ελεγχθεί αν προσαρμόζονται σε κανονική κατανομή. Ένδειξη καλής προσαρμογής στην κανονική κατανομή αποτελεί η τιμή της σημαντικότητας P>0,05. Για όλες τις μεταβλητές οι τιμές της σημαντικότητας είναι κατά πολύ μεγαλύτερες από την κρίσιμη τιμή 0,05, επομένως τα δεδομένα προέρχονται από κανονική κατανομή. Για καθεμία από τις 15 μεταβλητές υπολογίστηκαν σε κάθε ομάδα ο μέσος όρος και η τυπική απόκλιση. Για να ελεγχθεί η ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς στους μέσους όρους ανάμεσα σε αρχικές τελικές τιμές των μεταβλητών, και ανάλογα της ύπαρξης ή όχι κανονικότητας των δεδομένων, πραγματοποιήθηκε ή paired samples t-tests για κάθε ζευγάρι μεταβλητών σε κάθε ομάδα ή Wilcoxon test. Στα ζεύγη μεταβλητών με τιμή σημαντικότητας P>0,05 δεν υφίσταται στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση στο μέσο όρο ανάμεσα σε αρχικές και τελικές μεταβλητές, ενώ αντίθετα στα ζεύγη 87

100 παρατηρήσεων με τιμή σημαντικότητας P<0,05 υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση στο μέσο όρο ανάμεσα σε αρχικές και τελικές μεταβλητές (Πίνακες 8-11). Από την επεξεργασία των δεδομένων προκύπτει ότι στην πρώτη (πίνακας 8) και δεύτερη (πίνακας 9) ομάδα εννιά μετρήσεις μεταβλήθηκαν στατιστικώς σημαντικά, στη τρίτη (πίνακας 10) ομάδα έντεκα μετρήσεις μεταβλήθηκαν στατιστικώς σημαντικά και στην τέταρτη (πίνακας 11) ομάδα οκτώ μετρήσεις μεταβλήθηκαν στατιστικώς σημαντικά. Συνεπώς αποδεικνύεται, ότι οι μεταβολές των μετρήσεων έγιναν προς την κατεύθυνση βελτίωσης του περιγράμματος του προφίλ του προσώπου και στις τέσσερις ομάδες. 88

101 Πρώτη ομάδα (1 φάση 2 εξαγωγές, 1Φ-2Ε) Πίνακας 8: Μέση τιμή και τυπική απόκλιση αρχικής μέτρησης [Τ 1 ], τελικής μέτρησης [Τ 2 ] και της διαφοράς τους [ΔΤ] για κάθε μεταβλητή στην 1 η ομάδα (Ν=21) Μεταβλητή Soft UAFH(G'- Sn')/LAFH(Sn'-Me') Τ 1 Τ 2 ΔΤ (Τ 2 -Τ 1 ) P Διαφορά Μέση Τιμή ± Τυπική Μέση Τιμή ± Τυπική Μέσης Τιμής ± Τυπικής Απόκλιση Απόκλιση Απόκλισης 93,595 ± 7,821 92,976 ± 8,345-0,619 ± ,565 Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 138,605 ± 5, ,929 ± 5,884-0,676 ± 3,99 0,446 Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li- Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pog' Facial angle (soft tissue) N'-Pog'/FH N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 109,443 ± 12, ,595 ± 9,419 2,152 ± 8,813 0, ,71 ± 12, ,11 ± 11,065 8,4 ± 11,471 0,006 ** 88,7 ± 3,752 89,795 ± 3,784 1,095 ± 2,947 0,104 18,567 ± 4,81 14,552 ± 5,379-4,014 ± 2,259 0,000 *** 14,919 ± 5,133 11,424 ± 5,47-3,495 ± 2,005 0,000 *** H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls 15,614 ± 3,652 12,31 ± 3,665-3,304 ± 2,189 0,000 *** Facial Convexity (G-Sn- Pg') Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg' 17,071 ± 5,236 14,648 ± 6,024-2,423 ±2,789 0,001 ** 42,286 ± 5,628 42,810 ± 5,183 0,524 ± 2,709 0,386 Subnasale-Ls / FH 94,233 ± 8,624 90,176 ± 6,398-4,057 ± 8,947 0,014 * Li-Labiomental(Ils)/FH 41,01 ± 10,548 49,324 ± 7,414 8,314 ± 8,125 0,000 *** Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH Lip projection angle Sn- Ls/Li-Ils a=0,05 *=p<0,05 **=p<0,01 ***=p<0,001 73,1 ± 6,156 77,495 ± 6,58 4,395 ± 3,459 0,000 *** 71,09 ± 4,433 72,971 ± 5,296 1,881 ± 3,794 0,034 * 126,776 ± 17, ,143 ± 9,296 12,367 ± 13,14 0,000 *** 89

102 Δεύτερη ομάδα (1 φάση 4 εξαγωγές, 1Φ-4Ε) Πίνακας 9: Μέση τιμή και τυπική απόκλιση αρχικής μέτρησης [Τ 1 ], τελικής μέτρησης [Τ 2 ] και της διαφοράς τους [ΔΤ] για κάθε μεταβλητή στην 2 η ομάδα (Ν=14) Μεταβλητή Soft UAFH(G'-Sn')/LAFH(Sn'- Me') Τ 1 Τ 2 ΔΤ (Τ 2 -Τ 1 ) Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Διαφορά Μέσης Τιμής ± Τυπικής Απόκλισης 92,779 ± 8,93 93,929 ± 7,822 1,15 ± ,606 P Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 139,529 ± 7, ,586 ± 6,247-2,943 ± 4,569 0,031 * Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)- Pog' Facial angle (soft tissue) N'- Pog'/FH 115,264 ± 8, ,821 ± 7,471 3,557± 6,422 0, ,2 ± 12, ,8 ± 7,497 5,6 ± 13,616 0,133 87,8 ± 3,907 88,679 ± 3,421 0,879 ± 2,955 0,286 N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 19,029 ± 3,898 15,579 ± 5,068-3,45 ± 4,126 0,008 ** G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 16,214 ± 3,443 12,443 ± 4,797-3,771 ± 3,729 0,002 ** H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls 15,879 ± 3,242 12,814 ± 3,895-3,065 ± 2,865 0,002 ** Facial Convexity (G-Sn-Pg') 19,486 ± 2,995 16,900 ± 4,275-2,586 ± 3,186 0,012 ** Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg' 44,807 ± 2,172 44,786 ± 2,93-0,021 ± 3,275 0,9 Subnasale-Ls / FH 89,571 ± 7,823 84,529 ± 4,406-5,042 ± 7,264 0,012 ** Li-Labiomental(Ils)/FH 41,336 ± 10,545 47,600 ± 8,832 6,264 ± 9,011 0,022 * Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH Lip projection angle Sn-Ls/Li- Ils a=0,05 *=p<0,05 **=p<0,01 71,907 ± 6,482 75,857 ± 6,817 3,95 ± 4,453 0,005 ** 69,336 ± 3,941 69,471 ± 4,187 0,135 ± 3,377 0, ,750 ±15, ,05 ± 8,45 11,3 ± 13,596 0,008 ** 90

103 Τρίτη ομάδα (1 φάση χωρίς εξαγωγές, 1Φ-ΟΕ) Πίνακας 10: Μέση τιμή και τυπική απόκλιση αρχικής μέτρησης [Τ 1 ], τελικής μέτρησης [Τ 2 ] και της διαφοράς τους [ΔΤ] για κάθε μεταβλητή στην 3 η ομάδα (Ν=50) Μεταβλητή Soft UAFH(G'- Sn')/LAFH(Sn'-Me') Τ 1 T 2 ΔΤ (Τ 2 -Τ 1 ) P Διαφορά Μέση Τιμή ± Τυπική Μέση Τιμή ± Τυπική Μέσης Τιμής ± Τυπικής Απόκλιση Απόκλιση Απόκλισης 89,302 ± 7,034 90,788 ± 7,131 1,486 ± 5,452 0,05 Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 137,184 ± 7, ,146 ± 9,337-2,038 ± 8,42 0,218 Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li- Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pog' Facial angle (soft tissue) N'-Pog'/FH N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 110,092 ± 11,32 112,646 ± 10,965 2,554± 8,589 0,031 * 125,4 ± 14,3 131,404 ± 13,629 6,004 ± 14,983 0,003 ** 88,514 ± 3,69 88,982 ± 3,475 0,467 ± 2,931 0,27 17,484 ± 5,426 16,612 ± 12,08-0,872 ± 11,273 0,000 *** 13,792 ± 5,486 13,206 ± 12,505-0,586 ± 11,705 0,000 *** H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls 14,922 ± 4,182 14,242 ± 11,943-0,68 ± 11,434 0,000 *** Facial Convexity (G-Sn- Pg') Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg' 15,36 ± 5,358 15,694 ± 12,22 0,334 ± 11,173 0,044 * 40,62 ± 5,233 42,829 ± 8,782 2,209 ± 7,854 0,006 ** Subnasale-Ls / FH 94,364 ± 7,195 91,342 ± 8,338-3,022 ±7,141 0,007 ** Li-Labiomental(Ils)/FH 42,216 ± 12,896 49,407 ± 11,195 7,191 ± 14,086 0,002 ** Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH Lip projection angle Sn- Ls/Li-Ils a=0,05 *=p<0,05 **=p<0,01 ***=p<0,001 73,590 ± 6,678 76,622 ± 6,471 3,032 ± 5,462 0,000 *** 71,732 ± 4,689 72,571 ± 5,373 0,839 ±4,234 0, ,864 ± 16, ,278 ± 14,851 8,414 ± 17,303 0,000 *** 91

104 Τέταρτη ομάδα (2 φάσεις χωρίς εξαγωγές, 2Φ-ΟΕ) Πίνακας 11: Μέση τιμή και τυπική απόκλιση αρχικής μέτρησης [Τ 1 ], τελικής μέτρησης [Τ 2 ] και της διαφοράς τους [ΔΤ] για κάθε μεταβλητή στην 4 η ομάδα (Ν=25) Μεταβλητή Soft UAFH(G'- Sn')/LAFH(Sn'-Me') T 1 T 2 ΔΤ (Τ 2 -Τ 1 ) Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Μέση Τιμή ± Τυπική Απόκλιση Διαφορά Μέσης Τιμής ± Τυπικής Απόκλισης 89,344 ± 7,942 91,08 ± 9,892 1,736 ± 5,982 0,16 P Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 138,532 ± 8, ,432 ± 7,818-0,1 ± 8,589 0,954 Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li- Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pog' Facial angle (soft tissue) N'-Pog'/FH N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 110,244 ± 10, ,220 ± 8,085 1,976± 7,879 0, ,976 ± 16, ,812 ± 13,711 3,836 ± 13,398 0,169 85,836 ± 4,647 86,576 ± 3,943 0,74 ± 3,446 0,294 22,712 ± 7,186 15,004 ± 6,961-7,708 ± 4,421 0,000 *** 19,348 ± 6,796 12,452 ± 6,764-6,896 ± 4,489 0,000 *** H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls 18,444 ± 5,356 13,32 ± 5,246-5,124 ± 3,751 0,000 *** Facial Convexity (G-Sn- Pg') Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg' 19,168 ± 5,573 15,212 ± 6,021-3,956 ± 4,239 0,000 *** 43,644 ± 4,96 44,468 ± 5,439 0,824 ± 3,45 0,244 Subnasale-Ls / FH 96,62 ± 9,04 90,228 ± 7,2-6,392 ± 6,54 0,000 *** Li-Labiomental(Ils)/FH 34,032 ± 15,524 41,988 ± 10,952 7,956 ± 13,391 0,011 * Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH Lip projection angle Sn- Ls/Li-Ils a=0,05 *=p<0,05 ***=p<0,001 67,392 ± 7,735 73,244 ± 7,801 5,852 ± 5,944 0,000 *** 68,228 ± 5,745 69,236 ± 5,596 1,008 ± 4,381 0, ,42 ± 20, ,772 ± 15,034 14,352 ± 15,544 0,000 *** 92

105 Διαφοροποίηση των 4 ομάδων στις αρχικές μετρήσεις Εξετάστηκε η ύπαρξη διαφοροποίησης στις αρχικές μετρήσεις κάθε μεταβλητής ανάμεσα στις τέσσερις ομάδες κάνοντας χρήση Two-Way Anova ή One Way Anova / Kruskal Wallis (με post-hoc ελέγχους με χρήση διόρθωσης Bonferroni όπου χρειάστηκε). Επιλέχτηκε επίπεδο σημαντικότητας α=0,05 (Πίνακας 18). Πίνακας 12: Αποτελέσματα Αnova για διαφοροποίηση αρχικών μετρήσεων ανάλογα με ομάδα Μεταβλητή P Ζεύγη ομάδων με διαφοροποίηση Soft UAFH(G'-Sn')/LAFH(Sn'-Me' 0,097 Nasofrontal G'-N'/N'-Prn 0,681 Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls 0,414 Mentolabial Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pog' 0,787 Facial angle (soft tissue) N'-Pog'/FH 0,035 * 3-4 N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,003 ** 3-4 G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' 0,001 ** H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls 0,012 * 3-4 Facial Convexity (G-Sn-Pg') 0,003 ** Total facial convexity G'-Prn/Prn-Pg' 0,015 * 2-3 Subnasale-Ls / FH 0,078 Li-Labiomental(Ils)/FH 0,074 Merrifield Z angle Ls-Pg'(Hline)/FH 0,003 ** Steiner angle Columella(Soft below Prn)- Pg'/FH Lip projection angle Sn-Ls/Li-Ils 0,05 a=0,05 *=P<0,05 **=P<0, ,023 *

106 Διαφοροποίηση των 4 ομάδων στις τελικές μετρήσεις Εξετάστηκε η ύπαρξη διαφοροποίησης για κάθε μεταβλητή ανάμεσα στις τέσσερις ομάδες κάνοντας χρήση, One Way Anova με post-hoc ελέγχους με χρήση διόρθωσης Bonferroni και Kruskal Wallis. Επιλέχτηκε επίπεδο σημαντικότητας α=0,05 (Πίνακας 19). Πίνακας 13: Αποτελέσματα Αnova για διαφοροποίηση τελικών μετρήσεων ανάλογα με ομάδα Μεταβλητή P Ζεύγη ομάδων με διαφοροποίηση Soft UAFH(G'-Sn')/LAFH(Sn'-Me' Nasofrontal G'-N'/N'-Prn Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls Mentolabial Li-Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pog' Facial angle (soft tissue) N'-Pog'/FH 0.021* N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)-Pg' H angle Na'-Pog'/Pog'-Ls Facial Convexity (G-Sn-Pg') Τotal facial convexity G'-Prn/Prn-Pg' Subnasale-Ls / FH 0.028* 2-3 Li-Labiomental(Ils)/FH 0.009** Merrifield Z angle Ls-Pg'(Hline)/FH 0.15 Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH a=0,05 *=P<0,05 **=P<0, * Lip projection angle Sn-Ls/Li-Ils

107 Τέλος, ακολουθούν οι γραφικές παραστάσεις, στις οποίες απεικονίζονται οι μέσοι όροι κάθε μεταβλητής σε κάθε ομάδα κατά την αρχική και τελική μέτρηση. Οι ράβδοι (error bars) εκτείνονται ±2 τυπικές αποκλίσεις (standard deviations) από τη μέση τιμή (mean) (Εικόνες 3-18). Εικόνα 3. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής (G -Sn/Sn-Me ) soft UAFH/LAFH σε κάθε ομάδα Εικόνα 4. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Nasofrontal G'-N'/N'-Prn σε κάθε ομάδα : p<.05 95

108 Εικόνα 5. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Nasolabial angle Cm(below Prn)-Sn/Sn-Ls σε κάθε ομάδα : p<.05 Εικόνα 6. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Mentolabial Li- Ils(Sm)/Ils(Sm)-Pg'σε κάθε ομάδα : p<.01 96

109 Εικόνα 7. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Cervicomental G'- Pg'/Cervical-menton σε κάθε ομάδα : p<.05 Εικόνα 8. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Facial angle (soft tissue) N'- Pg '/FH σε κάθε ομάδα : p<.01 97

110 Εικόνα 9. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής N'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)- Pg'σε κάθε ομάδα : p<.01 : p<.001 Εικόνα 10. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής G'-Soft A'(Sls)/Soft A'(Sls)- Pg' σε κάθε ομάδα : p<.01 : p<

111 Εικόνα11. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής H angle Na'-Pg'/Pg'-Ls σε κάθε ομάδα : p<.01 : p<.001 Εικόνα 12. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Facial Convexity (G-Sn- Pg')σε κάθε ομάδα : p<.05 : p<.01 : p<

112 Εικόνα 13. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Total facial convexity G'- Prn/Prn-Pg'σε κάθε ομάδα : p<.01 Εικόνα 14. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Subnasale-Ls / FH σε κάθε ομάδα : p<.05 : p<.01 : p<

113 Εικόνα 15. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Li-Labiomental(Ils)/FH σε κάθε ομάδα : p<.05 : p<.01 : p<.001 Εικόνα 16. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Merrifield Z angle Ls- Pg'(Hline)/FH σε κάθε ομάδα : p<.01 : p<

114 Εικόνα 17. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Steiner angle Columella(Soft below Prn)-Pg'/FH σε κάθε ομάδα : p<.05 Εικόνα 18. Αρχικές-τελικές τιμές της μεταβλητής Lip projection angle Sn- Ls/Li-Ils σε κάθε ομάδα : p<.01 : p<