Κυρίες και Κύριοι Συνάδελφοι

Transcript

1

2

3 Κυρίες και Κύριοι Συνάδελφοι Η Δ Χειρουργική Κλινική του ΑΠΘ, με την ευκαιρία των είκοσι ετών λειτουργίας του ΕΠΕΜ- ΒΑΤΙΚΟΥ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ διοργανώνει, υπό την αιγίδα του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, επιστημονική εκδήλωση με θέμα «Ενδοσκοπική και Χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων του πεπτικού : Σύγχρονες απόψεις» Στον κορμό του επιστημονικού προγράμματος της εκδήλωσης περιλαμβάνονται αντιπροσωπευτικές παθήσεις του πεπτικού, που βρίσκονται στην ιατρική επικαιρότητα και οι οποίες θα αναπτυχθούν από διακεκριμένους Έλληνες και ξένους ομιλητές ή σχολιαστές, με βαθειά γνώση του αντικειμένου σε συνδυασμό με προσωπική εμπειρία, είναι δε κατανεμημένες σε τέσσερις στρόγγυλες τράπεζες και τρεις διαλέξεις. Επιπλέον επιδιώχθηκε, με κριτήριο τόσο τη σύγχρονη όσο και την αντίθετη άποψη, η ανάπτυξη των επί μέρους θεμάτων από ενδοσκοπική και χειρουργική σκοπιά. Τα κείμενα που περιλαμβάνονται στον τόμο πρακτικών που έχετε στα χέρια σας, ως ένθετο του με Ιατρική Θεματολογία περιοδικού «Medicall», αντιστοιχούν στις συνόψεις των εισηγήσεων των στρόγγυλων τραπεζών, όπως ακριβώς περιλαμβάνονται στο επίσημο πρόγραμμα της επιστημονικής εκδήλωσης. Η ανάπτυξη αυτών αποτυπώνει, με ευθύνη των ομιλητών συγγραφέων, τον πυρήνα της εκτενούς εισήγησής τους όπως θα παρουσιαστούν κατά τη διάρκεια της αντίστοιχης συνεδρίασης, με έμφαση στο νεώτερο σε σχέση με τις θεραπευτικές εξελίξεις και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Τα κείμενα αυτά εμπλουτισμένα με το σχολιασμό και τα συμπεράσματα που θα υπάρξουν κατά τις επί μέρους συνεδριάσεις, μπορεί να αποτελέσουν για τον αναγνώστη οδηγό κατά την άσκηση της κλινικής ιατρικής πράξεις αλλά και ερέθισμα για μελέτη και κατανόηση των επιμέρους εξειδικευμένων θεμάτων. Καταλήγοντας θα ήταν παράληψη εάν δεν ευχαριστούσα προσωπικά τον καθένα από τους συμμετέχοντες στην επιστημονική αυτή εκδήλωση και ιδιαίτερα τους ομιλητές και σχολιαστές των στρόγγυλων τραπεζών και διαλέξεων, για τη θερμή και άμεση ανταπόκρισή τους, τόσο στο να συμμετάσχουν ως ομιλητές όσο και στο να καταθέσουν έγκαιρα τις εισηγήσεις τους, ώστε να γίνει δυνατή η εκτύπωση του τόμου των πρακτικών της εκδήλωσης. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Εμμανουήλ Χρ. Χριστοφορίδης Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ 3

4 Πεπτικό Έλκος: από τον Pavlov στον G. Sachs, από τον Dragstedt στον Eric Amdrup και από τον Λυκούδη στον Barry Marshall και στο σήμερα χρόνια ιστορίας Εμμανουήλ Χρ. Χριστοφορίδης Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Το 1904 ο Ivan Pavlov ( ) κατά τη μνημειώδη ομιλία του, στην απονομή του Βραβείου Nobel το 1904, διατύπωσε τη θεωρία της μέσω των νευρικών ερεθισμάτων δια των πνευμονογαστρικών νεύρων διαδικασία της γαστρικής έκκρισης ( nervism ), τοποθετώντας ταυτόχρονα τα θεμέλια της μοντέρνας φυσιολογίας της πέψης. Ιστορικά τον όρο πέψη εισήγαγε πρώτος ο Ιπποκράτης τον 5 ο πχ αιώνα και έπρεπε να περάσουν σχεδόν 2000 χρόνια έως τον Παράκελσο ( μ.Χ), καθηγητή της Ιατρικής στη Βασιλεία και το Στρασβούργο ή έως τον A. Vesalius (1543), για να υπάρξει μια αρχική περιγραφή των πνευμονογαστρικών νεύρων. Ήταν όμως μακρύς ο δρόμος της μετάβασης από τη φιλοσοφική θεώρηση της γαστρικής λειτουργίας και έκκρισης, έως το δεύτερο ήμισυ του 19 ου αιώνα, αρχικά με την εμπειρική παρατήρηση και στη συνέχεια έως στις αρχές του 20 ου αιώνα, με τη με επιστημονικά κριτήρια μελέτη της γαστρικής λειτουργίας. Αφού είχε προηγηθεί το 1902 από τον Emest Henry Starling ( ) η αναγνώριση πέραν της νευρικής και της ορμονικής, μέσω της γαστρίνης, συμμετοχής στην εκκριτική λειτουργία του στομάχου, το 1910 διατυπώθηκε από το χειρουργό Dragutin (Carl) Schwarz το αξίωμα: no acid-no ulcer. Ο ίδιος εισήγαγε και τις σημαντικές έννοιες του «βλεννογονικού φραγμού» (gastric mucosal barrier) και της «βλεννογονικής άμυνας» (mucosal defense) καθώς και την αντίληψη ότι η διάσπαση του βλεννογονικού φραγμού αντιπροσωπεύει το αρχικό βήμα της διαβρωτικής διαδικασίας του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτή είναι και η αφετηρία της μοντέρνας φυσιολογίας της πέψης, που σηματοδοτείται από την έρευνα και τα πειράματα του Ivan Pavlov γεγονός που της έδωσε περαιτέρω ώθηση. Όμως για να φθάσουμε στον Pavlov είχαν προηγηθεί Ivan Pavlov πολύ σοβαρές μελέτες, βασισμένες κυρίως σε παρατηρήσεις όπως : του Ιταλού φυσιολόγου Lazzaro Spalazani ( ) το 17 ο αιώνα με τη θεωρία της chemical solution περί της οξυντικής φύσης του γαστρικού υγρού, του William Prout [ ], που διατύπωσε τη θεωρία «για τη φύση του οξέος και των υγρών στοιχείων του στομάχου των θηλαστικών» εισάγοντας για πρώτη φορά την έννοια του υδροχλωρικού οξέος (HCL). Τη θεωρία του αυτή την παρουσίασε στις 11 Δεκεμβρίου του 1823, με μία δομημένη μελέτη με τον τίτλο «the final resolution» και στην οποία αποφαίνεται ότι : το HCL εκκρίνεται από την κυκλοφορία στον αυλό του στομάχου μετά από ηλεκτρικό ερέθισμα. Έπρεπε να περάσουν 110 χρόνια πριν επιβεβαιωθεί αυτή του η θεωρία, η οποία επιβεβαιώθηκε στα μέσα και έως τα τέλη του 19 ου αιώνα από τον Ιταλό Camillo Bartolomeo Emilio Golgi ( ), που τελικά βραβεύτηκε με το Βραβείο Nobel το

5 Ο Golgi ήταν μάλιστα ο πρώτος που περιέγραψε τόσο τους γαστρικούς αδένες και την ενδοκυττάρια προέλευση του γαστρικού οξέος, όσο και τη μεταμόρφωση, με τη διάταση των εκκριτικών σωληνίσκων, ως πηγών του γαστρικού οξέως, στη φάση της διέγερσης των τοιχωματικών κυττάρων, από τον ερεθισμό τους κατά τη διαδικασία της πέψης. Πολύ αργότερα επιβεβαιώθηκαν οι περιγραφές του από το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Σημαντική ήταν η συνεισφορά του στρατιωτικού ιατρού William Beaumont [ ], πρωτοπόρου Αμερικανού φυσιολόγου, που μελέτησε, μέσω του τραυματικού γαστροδερματικού συριγγίου του αγνώμονα 19χρονου ασθενούς του Alexis st. Martin, από το 1822 έως το 1833, τις φυσιολογικές εκδηλώσεις της πέψης και παρήγαγε το 1833 μια επική κλασική εργασία στο συγκεκριμένο αντικείμενο, με την οποία κατάφερε να διατυπώσει τις βασικές αρχές της πέψης του ανθρώπινου οργανισμού και να επιβεβαιώσει την παρουσία του υδροχλωρικού οξέος στο γαστρικό υγρό. Λίγο αργότερα, ο Claude Bernard [ ] στη διατριβή του που παρουσίασε στις 7 Δεκεμβρίου του 1843, περιέγραψε για πρώτη φορά το ρόλο της πεψίνης στη διαδικασία της πέψης και της παγκρεατικής λειτουργίας. Το δρόμο όμως στον Ivan Pavlov άνοιξαν και πρωτοποριακές για την εποχή τους μελέτες όπως των John Newport Langley και Rudolf Heidenhain. Μεταξύ ο John Newport Langley [ ], δημοσίευσε σειρά εργασιών για τα βασικά χαρακτηριστικά της έκκρισης της πεψίνης και της μορφολογίας των αδένων που περιέχουν πεψινογόνο. Ο ίδιος δημοσίευσε μαζί με τον Edkins το Νοέμβριο του 1886, πραγματεία όπου προβάλλει αποδείξεις της ύπαρξης της γαστρίνης. Αν και θεμελιώδους σημασίας αυτές oi δημοσιεύσεις, για την κατανόηση της φυσιολογίας του πεπτικού, παρέμειναν ατυχώς αναξιοποίητες για 50 περίπου χρόνια. Την ίδια περίπου εποχή ο Rudolf Heidenhain, καθηγητής Φυσιολογίας στο Breslau [ ], που να σημειωθεί είχε φοιτητές μεταξύ άλλων τους Pavlov και Starling, περιέγραψε τον τρίτο τύπο κυττάρων, γνωστών τώρα ως εντεροχρωμόφυλων [enterochromofine like cell (ECL)], υπεύθυνων για τη σύνθεση της ισταμίνης. Υπέδειξε αρχικά την ισταμίνη ως τον πιο ουσιαστικό τελικό χημικό διεγέρτη της γαστρικής έκκρισης, μέσω των οξυντικών κυττάρων (oxyntitic cells). Επιπρόσθετα, αποκάλυψε ότι, η ισταμίνη εκκρίνεται από τα ECL μέσω ερεθισμού από την παρουσία της τροφής στον στόμαχο και μέσω άλλων διεγερτών, όπως είναι η γαστρίνη. Παρόλη την πρόοδο όμως, παρέμενε αναπάντητο το ερώτημα σχετικά με το μηχανισμό της γαστρικής έκκρισης: how does it happen? ή How does it look like? Περιέργως με αργά βήματα έπρεπε να φτάσουμε στα μέσα του εικοστού αιώνα για να μπούμε στην γνωστή ως εποχή των χημικών διαβιβαστών ή την προ των Η2 υποδοχέων εποχή. Το γεγονός αυτό καθυστέρησε την ορθολογιστική θεραπευτική αντιμετώπιση κλινικών εκδηλώσεων του πεπτικού έλκους, όπως του πόνου, της διάτρησης, της αιμορραγίας, αφήνοντας περισσότερο χώρο στη χειρουργική σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία. Πολύ αργότερα, μόλις το 1955, ο C. Code επανακαθόρισε με σαφήνεια το ρόλο της ισταμίνης ως τον κύριο φυσιολογικό ρυθμιστή της έκκρισης από το τοιχωματικό κύτταρο. Επιπλέον έθεσε τις βάσεις για την περιγραφή της παθογένειας της ελκωτικής αλλοίωσης και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι : το γαστρικό υγρό αποτελεί τον παράγοντα πρόκλησης πεπτικού έλκους και προσδιόρισε τη συμμετοχή της ισταμίνης σε αυτή τη διαδικασία. Τη δεκαετία 1970, ο J.R Vane, με την έρευνά του για την οποία τιμήθηκε με το Βραβείο Nobel, περιέγραψε την έννοια κυτταροπροστασία και την ταυτόχρονη αναγνώριση του ρόλου των προσταγλανδινών. Ο J.R Vane περιέγραψε επίσης τη επίδραση, τόσο της ασπιρίνης όσο και των NSAIDs, που εμποδίζουν τη σύνθεση προσταγλανδινών στο γαστρικό βλεννογόνο. Την ίδια δεκαετία και μεταξύ , ο Sir James Black, φαρμακολόγος, διατύπωσε τη θεωρία ότι: ο αποκλεισμός των Η2 υποδοχέων μπορεί να δώσει απάντηση στο αμφιλεγόμενο ερώτημα εάν και κατά πόσον η ισταμίνη ήταν ο τελικός κοινός διαβιβαστής της γαστρικής έκκρισης. Έτσι, ανέπτυξε ένα σύμπλεγμα ανταγωνιστών Η2 υποδοχέων (ένα σύμπλοκο που προσομοιάζει με τον ημιδαζολικό δακτύλιο) και κατέδειξε για πρώτη φορά, τη συνοδό θεραπευτική του αξία. Η μελέτη αυτή του έδωσε το Βραβείο Nobel Ιατρικής και Φυσιολογίας το Ο τροχός του χρόνου αφού έκανε ήδη μια πλήρη περιστροφή και από την εποχή της θεωρίας του Pavlov περί nervism περάσαμε στην εποχή των χημικών διαβιβαστών, ήλθε το τέλος της καλούμενης προ cimetidine εποχής. 5

6 Sir James Black Αν και ήταν πλέον ξεκάθαρο ότι υπάρχει μια χημική φάση ερεθισμού της γαστρικής έκκρισης, απέμενε ακόμη να δοθεί απάντηση στο ερώτημα κλειδί : πώς δια των πνευμονογαστρικών νεύρων, τη γαστρίνη ή την ισταμίνη, ο ερεθισμός αυτός δρα μέσω των υποδοχέων της βασικής μεμβράνης του τοιχωματικού κυττάρου και πώς οι ενδοκυττάριοι διαβιβαστές προκαλούν τη γαστρική έκκριση. Στα τέλη της δεκαετίας του 1970, η ανακάλυψη της ομάδας των ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων σηματοδότησε το τέλος της προ cimetidine εποχής και συνετέλεσε στην παραγωγή αντίστοιχων φαρμάκων (cimetidine), τα οποία εμφάνιζαν πολύ λιγότερες παρενέργειες από τα μέχρι τότε δοκιμασθέντα φάρμακα (Beladona, αντιόξινα αντιχοληνεργικά). Επίσης ήταν εξαιρετικά αποτελεσματικά, τόσο για την ύφεση του πόνου, όσο και για την επίτευξη επούλωσης του πεπτικού έλκους και μείωσης του ποσοστού υποτροπών του. Όμως στη δεκαετία του 1990 περιορίστηκε δραστικά η χρήση και αυτών των φαρμάκων, αφενός επειδή τεκμηριώθηκε η ανάπτυξη φαρμακευτικής αντοχής στην παρατεταμένη χρήση των Η2 ανταγωνιστών και αφετέρου διότι μετά το 1984 αποκαλύφθηκε διαδοχικά ο ρόλος των ανασταλτών της αντλίας πρωτονίου (PPIs) και της εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (Helicobacter pylori-hp). Αντίστοιχα με την έρευνα της φυσιολογίας της γαστρικής έκκρισης, μακρύς ήταν και o παράλληλος χειρουργικός δρόμος, από τη γαστρεκτομή και γαστροεντεροαναστόμωση των Billroth και Pean στα τέλη του 18ου αιώνα, ως τη βαγοτομή, στα μέσα του 20ου αιώνα των Latarjet, Dragstedt (στελεχιαία με ή χωρίς παροχέτευση) και τη βαγοτομή (υπερεκλεκτική) του Amdrup στα τέλη του 20ου αιώνα. Ιστορικά λοιπόν αναπτύχθηκαν δύο ομάδες χειρουργικών τεχνικών: ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΚΤΟΜΗΣ: Η γαστρεκτομή από τους Billroth (1981), Pean, Moynihan and Ridiger, με σκοπό την αφαίρεση του έλκους αλλά και η κυρίαρχη επέμβαση αυτής της εποχής, η γαστρο-εντεροαναστόμωση (M. Jaboulay απο την Γαλλία). Παρενέργειες όπως dumping, διάρροια, καθυστερημένη κένωση και απώλεια βάρους, με τη συνύπαρξη επιπλοκών ή την ανεπαρκή θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα, οδηγούσαν σε κακή ποιότητα ζωής για τους ασθενείς και λειτούργησαν ως ερέθισμα για περαιτέρω έρευνα από τους Latarjet και Dragstet για την επινόηση εναλλακτικών τεχνικών. Lester Dragstedt 6

7 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ: Σχεδόν παράλληλα με την έρευνα για τη γαστρική έκκριση, εξελίχθηκε επίσης, τόσο η έρευνα γύρω από την ανάδειξη της σημασίας του πνευμονογαστρικού, με την αξιοθαύμαστη δουλειά των Andre Raphael Latarjet το 1923 (στη Λιόν) και Lester Dragstedt (στο Σικάγο) το 1943, όσο και η ανάδειξη του ρόλου και του είδους της βαγοτομής στη θεραπεία των πεπτικών ελκών, στις δεκαετίες του 1950 και 1960, από τους Griffith και Eric Amdrup ( ). Eric Amdrup Ο Καθηγητής Ανατομίας στο Πανεπιστήμιο της Λιόν, Andre Raphael Latarjet ( ) το 1923, υπέδειξε τη διατομή των πνευμονογαστικών ως μέθοδο αντιμετώπισης του πεπτικού έλκους, σε πραγματεία με θέμα: De J Enervation Gastrigus. Ο Latarjet εφάρμοσε τη μέθοδο σε 24 ασθενείς με δυσπεψία, χωρίς να πείσει ότι η βαγοτομή μπορεί να προσφέρει επιτυχή θεραπεία του πεπτικού έλκους και δεν έκανε καμία δημοσίευση σχετική με αυτή τη μέθοδο. Σχεδόν 30 χρόνια μετά, ο αρχικά φυσιολόγος και πολύ αργότερα χειρουργός Lester Dragstedt, το 1943 στο Πανεπιστήμιο του Σικάγου, πραγματοποίησε την πρώτη στελεχιαία βαγοτομή στη Βόρεια Αμερική και ταυτόχρονα μας μετέφερε στην εποχή της μοντέρνας χειρουργικής έρευνας και θεραπείας του πεπτικού έλκους, την εποχή της βαγοτομής Ο Lester Dragstedt θεωρούσε ότι, ενώ τα 12δακτυλικά έλκη είναι νευρογενούς αιτιολογίας, (με ερέθισμα που μεταφέρεται με τα πνευμονογαστρικά νεύρα), τα γαστρικά έλκη προκαλούνται από παθολογική υπερέκκριση ορμονών, λόγω της γαστρικής στάσης και υπερέκκρισης γαστρίνης. Με βάση αυτό το ισχυρό θεωρητικό υπόστρωμα, πραγματοποίησε 200 βαγοτομές, σε 4 χρόνια, με αριστερή θωρακοτομή και αμφοτερόπλευρη βαγοτομή. Ο ίδιος μετέτρεψε σύντομα την προσπέλαση σε υποδιαφραγματική, με συνοδό παροχετευτική γαστροεντεροαναστόμωση και αργότερα πυλωροπλαστική. Δεν έπεισε όμως τους συντηρητικούς της Mayo Clinic και την American Gastroenterolocal Association που το 1952 απεφάνθησαν ότι: η πιο σοβαρή επιπλοκή της μεθόδου ήταν η γαστρική στάση και έτσι παρά την τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητά της αντιστάθηκαν στη μέθοδο. Έπρεπε να περάσουν 10 χρόνια έως ότου το 1957 οι Griffith και Harkins αναπτύξουν αρχικά σε θεωρητική βάση και πειραματικό μοντέλο σε σκυλιά, την εκλεκτική ή κεντρική (selective) βαγοτομή, σε συνδυασμό με πυλωροπλαστική, και άλλα δέκα χρόνια έως το 1969 οι Eric Amdrup και D. Jonston πραγματοποιήσουν ξεχωριστά την υπερεκλεκτική βαγοτομή (Parietal cell ή Highly selective vagotomy) (PCV) ή (HSV) αντίστοιχα, χωρίς να συνδυάζεται με παροχετευτική επέμβαση. Από τη δημοσιευμένη εμπειρία της μεθόδου με πολυκεντρικές μελέτες από Μ.Βρετανία, Ηνωμένες Πολιτείες και Σκανδιναβία, καταδείχτηκε η δραματική μείωση της γαστρίτιδας και του dumping, καθώς και μικρότερο του 5% ποσοστό υποτροπής. Και ενώ έως τις αρχές της δεκαετίας του 1980 ουσιαστικά είναι παράλληλοι οι θεραπευτικοί δρόμοι της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, με υπεροχή όμως της τελευταίας, στα τέλη αυτής της δεκαετίας φαίνεται η τάση αυτή να αντιστρέφεται και να πραγματοποιείται μια ουσιαστική στροφή προς τη συντηρητική θεραπεία: αρχικά με τους PPIs, που προκαλούν καταστολή της γαστρικής έκκρισης, για χρονική διάρκεια από 8-16 ώρες και λίγο αργότερα με την εκρίζωση του HP. Αυτό οφείλεται αφενός στην παρασκευή πανίσχυρων ανασταλτών της αντλίας πρωτονίων φαρμάκων και αφετέρου στο ότι η χειρουργική κοινότητα αρχίζει να ανακαθορίζει τη στρατηγική της για την αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους. 7

8 Έτσι, παρά τις προσπάθειες της χειρουργικής κοινότητας να αναπτύξουν ήδη από τη δεκαετία του 1970, πιο ορθολογιστικές, απλοποιημένες και λιγότερο ακρωτηριαστικές χειρουργικές τεχνικές, η στροφή προς μόνο φαρμακευτική αγωγή ήταν μονόδρομος. Η προσχώρηση σε αυτήν την τάση και της χειρουργικής κοινότητας, οδήγησε την τελευταία να διατηρήσει το ρόλο της μόνο για τα ανθεκτικά έλκη, την υποτροπή και τις επιπλοκές (αιμορραγία, πυλωρική στένωση ή διάτρηση) του πεπτικού έλκους. Το 1989 σηματοδοτεί την έναρξη της εποχής των ανασταλτών της αντλίας πρωτονίων (Η+/Κ+- ΑΤPάση) που συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά (90%) καταστολής και ταχύτερης (δύο έως τέσσερις εβδομάδες) επούλωσης του πεπτικού έλκους (12δακτυλικού και γαστρικού). Ήδη από το 1979 αναγνωρίστηκε στις ΗΠΑ από τους Ganser, John Forte και George Sachs στα οξυντικά κύτταρα το ένζυμο (κοινό στα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου των θηλαστικών και του ανθρώπου) της Η-K+-ΑΤPάσης, που αποτελεί και το τελικό βήμα για την πλήρη ερμηνεία της οξυντικής έκκρισης της οξυντικής αντλίας (acid pump). Ήταν θέμα χρόνου μαζί με την ανακάλυψη της θέσης, της φύσης και της μοριακής δομής της αντλίας πρωτονίου, να επέλθει και η ανάπτυξη διαφόρων παραγώγων - προφαρμάκων, σταδιακά κατά τα έτη 1971, 1974, 1976 και τελικά, στα τέλη του 1979, ασθενούς βάσης με υψηλή συγγένεια στο όξινο περιβάλλον της οξυντικής αντλίας, της γνωστής ομεπραζόλης. Τα παράγωγα αυτά δρουν κατευθείαν στην αναστολή της οξυντικής έκκρισης, ανεξάρτητα από τον τύπο του ερεθίσματος που δρα στο τοιχωματικό κύτταρο. Ειδικά η εργασία των John Forte και George Sachs, υπήρξε καθοριστική για τον προσδιορισμό της θέσης και των χαρακτηριστικών του ενζύμου της οξυντικής αντλίας, που αναγνωρίζεται και ως το τελικό βήμα της γαστρικής έκκρισης. Το 1989 σηματοδοτεί και την έναρξη της εποχής που το ενδιαφέρον στρέφεται πλέον προς την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (Helicobacter pylori-hp). Ήδη από τις αρχές του δεύτερου ήμισυ του 20 ου αιώνα στρώθηκε ο δρόμος για την ανακάλυψη της συσχέτισης του HP και του πεπτικού έλκους από τον παθολογοανατόμο Robin Warren (1979) και το νεαρό τότε βοηθό γαστρεντερολογίας στο Royal Perth Hospital Barry Marsall (1982), με Βραβείο Nobel το 2004, οι οποίοι περιέγραψαν τον σχήματος S Campylobacter -like οργανισμό και τη φλεγμονώδη φύση του, με το να προκαλέσουν γαστρίτιδα. Barry Marsall & Robin Warren Πολύ πριν από αυτούς υπήρξε μελέτη από τον E.D. Palmer, χωρίς όμως να καταφέρει να αποδείξει την παρουσία βακτηριδίων και στα έλκη του στομάχου, καθώς και άλλων άγνωστων στη βιβλιογραφία πρωτοπόρων, με πιο χαρακτηριστική την περίπτωση του Έλληνα Ιατρού Ιωάννη Λυκούδη, την 10ετία του Με αυτήν την ανακάλυψη άρχισε η μοντέρνα εποχή του HP, που οδήγησε στην διαπίστωση ότι συνιστά τον κύριο αιτιοπαθολογικό παράγοντα για την παθογένεια της γαστρίτιδας, του πεπτικού έλκους, του γαστρικού καρκίνου και των MALT λεμφωμάτων. Απόδειξη της σημαντικής αυτής ανακάλυψης αποτελεί το γεγονός ότι, ακολούθησε ένας καταρράκτης δημοσιευμένων μελετών, που μόνο τη δεκαετία , ήταν περισσότερες από κλινικές μελέτες και την ίδια περίοδο περισσότερα από δημοσιευμένα άρθρα. Έτσι το αξίωμα που διατυπώθηκε το 1910 από τον χειρουργό Dragutin(Carl) Schwarz. no acid-no ulcer. μπορεί τώρα, 100 χρόνια μετά, να παραφρασθεί σε treatment of ph but also of Hp αφού το HP συνιστά σημαντικό παθογόνο παράγοντα για τη φλεγμονή του στομάχου και του 12δακτύλου, με συνέπεια την πρόκληση εξέλκωσης. Η φλεγμονή αυτή αποδείχθηκε ότι τροποποιεί τη γαστρική έκκριση μέσω κιτοκινών και ιντερλευκινών. Αυτή η επαναστατική θεώρηση οδήγησε στη χρήση αντιβιοτικών για την 8

9 εκρίζωση του HP, με αγωγές θεραπείας εκρίζωσης πρώτης, δεύτερης και τρίτης γραμμής, η επιτυχία των οποίων απέχει ακόμη από το ιδανικό ποσοστό του 100%, για αυτό και οι προσπάθειες στρέφονται σήμερα στην ανάπτυξη εμβολίου. Ιωάννης Λυκούδης ΠΟΙΟΣ ΣΗΜΕΡΑ ΕΙΝΑΙ ΛΟΙΠΟΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ? Ποιος ο ρόλος της χειρουργικής του πεπτικού έλκους σήμερα? Σε ασθενείς με διάτρηση Γενικότερα : Απλή συρραφή της που συνοδεύεται από φαρμακευτική αγωγή, αποτελεί την ασφαλέστερη επιλογή. Ειδικότερα : Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την υπερεκλεκτική βαγοτομή (PCV ή HSV ) ως τη gold standard μέθοδο, η οποία όμως στις περιπτώσεις με γενικευμένη περιτονίτιδα πρέπει να αποφεύγεται. Σε ασθενείς με αιμορραγία Ασθενείς με έλκη που αιμορραγούν αντιμετωπίζονται αρχικά ενδοσκοπικά. Μαζική αιμορραγία μη ελεγχόμενη αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Άλλες σύγχρονες ενδείξεις Η εκλεκτική χειρουργική (PCV) για 12δακτυλικό έλκος έχει ένδειξη: σε ανθεκτικό έλκος12δακτύλου με «μη θετικό» HP ή σε έλκη που ανθίστανται στη θεραπεία εκρίζωσης του HP Σημείωση : Η επιλογή της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής (Βαγοτομή) δεν αλλάζει τις ενδείξεις της χειρουργικής. Ποια η ιστορία και ο ρόλος της ενδοσκόπησης τότε, τώρα και στο μέλλον? Η καταγεγραμμένη μικρή συχνότητα του πεπτικού έλκους κατά τον 19ο αιώνα αποδίδεται στην αδυναμία διάγνωσης της νόσου κατά τη διάρκεια ζωής των ασθενών και ως εκ τούτου όλες οι στατιστικές βασίζονταν σε νεκροτομικά ευρήματα. Ιστορικά η πρώτη γαστροσκόπηση καταγράφεται το 1868 και αποδίδεται στον Adolf Kussmaul ( ). Από την περίοδο , που η διάγνωση ήταν αμιγώς ή κυρίως ακτινολογική, κάτι άλλαξε στον ερευνητικό τομέα, στην αρχή αργά, με την εισαγωγή το 1932 από τον Rudolf Schindler του ημιεύκαμπτου ενδοσκόπιου ή από το 1954 ταχύτερα, με την επανάσταση που ήλθε από την παρουσίαση του πρώτου ινοπτικού ενδοσκόπιου, από τον Hirchowitz. Ήταν όμως η 10ετία του 1970 που καθιέρωσε την ενδοσκόπηση, ως τη gold standard μέθοδο διάγνωσης του πεπτικού έλκους ενώ η εισβολή της Βιοτεχνολογίας και ειδικότερα από το 1983 της Ηλεκτρονικής Video τεχνολογίας (Welch -Allyin Inc.1983), επέφερε επανάσταση, τόσο στη διάγνωση όσο και στην εκπαίδευση. Τέλος, η σύγχρονη ανάπτυξη νέων τεχνικών ενδοσκόπησης, όπως της ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας, ανέδειξαν τη δυνατότητα απεικόνισης και πέραν των δυνατοτήτων του ψυχρού φωτισμού και του βλεννογόνιου χιτώνα. 9

10 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΙΚΟΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ Στην εποχή του «ανθρώπινου πολιτισμού» ο με την ευρεία έννοια εξωτερικός κόσμος του γαστρο- 12δακτυλικού βλεννογόνου βρίσκετε κάτω από μόνιμη επίθεση. Η ιστορία της ιατρικής μας έχει διδάξει ότι η γαστρική έκκριση παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόκληση του γαστρο12δακτυλικού έλκους, και ταυτόχρονα επιτεύχθηκε η κατανόηση και η ουσιαστική ερμηνεία της παθοφυσιολογίας του. Κατά τα τελευταία 50 χρόνια έχουμε καταστεί μάρτυρες μεγάλης και ουσιαστικής προόδου, τόσο στην κατανόηση της αιτιοπαθογένεσης του γαστρο12δακτυλικού έλκους, όσο και στην παραγωγή ανασταλτών της οξυντικής έκκρισης και νέων μεθόδων ή τεχνικών ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού. Τα ερωτήματα που ακόμη μένει και ίσως πρέπει να απαντηθούν μελλοντικά είναι; εάν χρειαζόμαστε ιδιαίτερο τρόπο προσέγγισης για τη στρατιά των ασθενών που έχουν ιδιαίτερους παράγοντες κινδύνου για τη μελλοντική προσβολή τους από γαστρο-12δακτυλικό έλκος ή εάν χρειαζόμαστε πιο ισχυρή καταστολή ή πιο παρατεταμένη αναστολή της οξυντικής έκκρισης. Ίσως η απάντηση δοθεί από τους γενετιστές, σε συνδυασμό με την ανάπτυξη πρωτοκόλλων για την εκρίζωση της φλεγμονής από H. pylori και τη δραστική πρόληψη ανάπτυξης της γαστρικής ατροφίας. Βλέποντας λοιπόν το παρελθόν, πρέπει να αναγνωρισθεί ότι είναι πολλά ακόμη που έχουμε να μάθουμε στο μέλλον σχετικά με το πεπτικό έλκος, καθώς διαθέτουμε πλέον προηγμένη τεχνολογία και τεχνογνωσία Βιβλιογραφία Nickolas Byrge, Richard G. Barton,, Toby M. Enniss, Raminder Nirula, M.P.H. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer: a National Surgical Quality Improvement Program analysis The American Journal of Surgery, 206 (2013) doi: /j.amjsurg Hakanson R, Chen D, Andersson K, etc: The biology and physiology of the ECL cell. Yale J Biol Med 67:123, Anthony O Connor, Javier Molina-Infante, Javier P. Gisbert and Colm O Morain Treatment of Helicobacter pylori Infection 2013 Helicobacter ISSN doi: /hel Peetsalu A, Maaroos H-I, Sipponen P, Peetsalu M. Long-term effect ofvagotomy on gastric mucosa and Helicnbucfer pylori in duodenal ulcer patients. Scand J Gastroenterol 1991, 26(suppl 186) John Robin Warren Spotlight on gastroenterology The Nobel Prize Laureates in Physiology or Medicine 2005: Acta chir belg, 2005, 105, W. Mistiaen, R. Van Hee, H. Bortier Barry James Marshall Current Status of Proximal Gastric Vagotomy, One Hundred Years after Pavlov :is it Finally History? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2005; 40: B. Olokoba, O. A. Obateru1, M. O. Bojuwoye Helicobacter pylori eradication therapy: A review of current trends com on Tuesday, March 04, 2014, IP: ] Banic M., Malfertheiner P., Babic Z.,at al. Historical impact to drive research in peptic ulcer disease. Digestive Diseases, 29 (5).pp ISSN

11 Evaluation of upper gastrointestinal cancer. Claus Hovendal prof.dr.med, Surgical department A Odense Universitetshospital Denmark The diagnostic setup may be very limited and include only a CT-scan and upper gastrointestinal endoscopy or for pancreatic cancer and ERCP. The number of non resectable or non-curable tumours induces a high number of unnecessary laparotomies and don t fulfil the criteria for optimal treatment. One need a reliable assessment of the TNM stage and resectability, and all diagnostic imaging has to elucidate these two basal needs. The diagnostic evaluation may include a more extended diagnostic imaging such as upper endoscopy, CT-scan, Endoscopic ultrasound(eus), EUS FNA(fine needle aspiration/biopsy), 3D EUS, EUS contrast, EUS sonoelastography, Laparoscopy, laparoscopic ultrasound(lus) and LUS including extended technique. This seems a little over kill, but the right combination of imaging technique may decrease the number of unnecessary laparotomies to 3%. A high number of unnecessary surgery induces high cost. The multidisciplinary treatment approach with preoperative down staging, groups of tumours not operated and reliable information for the patients call for a high accuracy in the evaluation. All the imaging techniques are able to demonstrate big tumours, while the evaluation of small tumours, lymph nodes and metastasis are more demanding. A reliable evaluation is cost effective. The optimal combination may depend on tumour localisation and tumour type. For the main part a strategy including CT-scan, EUS, laparoscopy and in a case of any doubt a FNA biopsy for the group of patients not offered surgery or for the need of oncologic treatment. The use of an in optimal expensive imaging strategy has to be avoided. One has to be aware of the limitations of the individual techniques. Conclusion: All tumour imaging should inform about the TNM stage, the resectability and try to reduce the number of unnecessary laparotomies to around a few percentage. 11

12 Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα ήπιας ή νεκρωτικής μορφής: «Ενδείξεις και κατάλληλος χρόνος για Ενδοσκοπική παρέμβαση». Η θέση του Ενδοσκόπου Δρ. Κωνσταντίνα Παρασκευά Διευθύντρια Γαστρεντερολογικού Τμήματος Γ.Ν. «Κωνσταντινοπούλειο» Αθήνα Μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευτεί 7 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες 1-7 και αρκετές μετααναλύσεις αυτών 8-12, με σκοπό να διερευνηθεί η αποτελεσματικότητα της επείγουσας ERCP στην οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα (ΟΛΠ). Το συμπέρασμα το οποίο εξάγεται από την υπάρχουσα βιβλιογραφία είναι ότι η επείγουσα ERCP με συνοδό σφιγκτηροτομή (ΕΣΦ) φαίνεται να ωφελεί τουλάχιστον μια υποομάδα ασθενών με ΟΛΠ. Αυτοί είναι ασθενείς με συνοδό χολαγγειίτιδα ή με σοβαρή ΟΛΠ στους οποίους η κλινική κατάσταση επιδεινώνεται και έχουν στοιχεία συνεχιζόμενης απόφραξης των χοληφόρων. Στους ασθενείς με διαγνωσμένη χοληδοχολιθίαση, η οποία όμως δεν επιπλέκεται με χολαγγειίτιδα ή επιδείνωση της κλινικής κατάστασης, η ERCP θα πρέπει να αναβάλλεται για μετά την κλινική ύφεση του επεισοδίου της ΟΛΠ. Η MRCP και το EUS μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά για τη διάγνωση της χοληδοχολιθίασης και την αποτροπή διενέργειας περιττών ERCP 13. Στους ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα, η επείγουσα ERCP θα πρέπει να διενεργείται εντός ωρών. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν στοιχεία για το ποιο είναι το ευνοϊκότερο χρονικό διάστημα για τη διενέργεια ERCP στους ασθενείς με ΟΛΠ χωρίς χολαγγειίτιδα. Προγραμματισμένη ERCP και ΕΣΦ έχει ένδειξη σε ασθενείς με πιθανή απόφραξη των χοληφόρων, σε αυτούς που είναι φτωχοί υποψήφιοι για χολοκυστεκτομή και σε αυτούς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση μετά από χολοκυστεκτομή Βιβλιογραφία Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2: Fan ST, Lai EC, Mok FP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328: Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336(4): Zhou M, Li N, Lu R. Duodenoscopy in treatment of acute gallstone pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002;1(4): Or a A, Cimmino D, Ocampo C, et al. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg 2007;245(1):10 7. Van Santvoort HC, Besselink M, Vries A, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis: a prospective multicenter study. Ann Surg 2009;250(1): Chen P, Hu B, Wang C, et al. Pilot study of urgent endoscopic intervention without fluoroscopy on patients with severe acute biliary pancreatitis in the intensive care unit. Pancreas 2010;39(3): Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94(11): Petrov M, van Santvoort H, Besselink M, et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2008;247(2): Uy M, Daez M, Sy P, et al. Early ERCP in acute gallstone pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis. JOP 2009;10(3): Moretti A, Papi C, Aratari A, Festa V, Tanga M, Koch M Capurso L. Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A metaanalysis of randomized controlled trials. Dig Liver Dis 2008; 40: [PMID Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012;(5):CD Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tso WK, Wong Y, Poon RT, et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:

13 Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα ήπιας ή νεκρωτικής μορφής: «Ενδείξεις και κατάλληλος χρόνος για Ενδοσκοπική παρέμβαση». Η θέση του χειρουργού Ευθύμιος Χατζηθεόκλητος Συντονιστής Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Θ. «Άγιος Δημήτριος» H οξεία παγκρεατίτιδα συνήθως ακολουθεί ελαφρά πορεία, όπου η χειρουργική παρέμβαση δεν έχει θέση στη θεραπεία. Σε αντίθεση με τις βαριές της μορφές που χαρακτηρίζονται από μεγάλη θνητότητα λόγω των σηπτικών επιπλοκών, των οποίων η χειρουργική θεραπεία θεωρείται απαραίτητη 1. Η χειρουργική έχει θέση και στην πρόληψη των μελλοντικών προσβολών στους ασθενείς με λιθίαση των χοληφόρων. Οι ασθενείς με οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα που εξέρχονται από το νοσοκομείο χωρίς χολοκυστεκτομή, κινδυνεύουν σε ποσοστό 25% να εμφανίσουν επεισόδια επαναλαμβανόμενης οξείας παγκρεατίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας ή χολαγγειίτιδας μέσα σε 6 εβδομάδες. Κατά συνέπεια η αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως μετά από ένα επεισόδιο λιθιασικής παγκρεατίτιδας κρίνεται αναγκαία. Το πότε θα γίνει η χολοκυστεκτομή αποτελεί αντικείμενο διαφωνιών. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι στις περιπτώσεις ήπιας λιθιασικής παγκρεατίτιδας, ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται συντηρητικά και αφού έχει επιτευχθεί πλήρης υποχώρηση των κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων της νόσου (συνήθως μετά την έλευση 6-7 ημερών) να υποβάλλεται σε χολοκυστεκτομή στην ίδια νοσηλεία. Δεν ισχύει όμως για τη σοβαρή παγκρεατίτιδα, όπου η χολοκυστεκτομή συνοδεύει επέμβαση για άλλο λόγο π.χ. αφαίρεση νεκρωμάτων ή όταν έχει υποχωρήσει πλήρως το επεισόδιο. 1 Περίπου 5-10% των ασθενών με ΟΠ (οξεία παγκρεατίτιδα) θα χρειαστούν εκτομή των νεκρωμάτων (necrosectomy), οι ενδείξεις είναι οι ακόλουθες: Παρουσία επιμολυσμένης παγκρεατικής νέκρωσης αποδεδειγμένης με CM-CT (contrast mediated-computed tomography) (εξωαυλικός αέρας) ή καλλιέργεια βιοψίας με FNA. Σε ασθενείς με >50% νέκρωση, κλινική επιδείνωση παρά την εντατική υποστηρικτική θεραπεία για τουλάχιστον 2 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων, ή υποψία λοίμωξης παγκρεατικής νέκρωσης σε απουσία θετικών ευρημάτων από την CT ή την FNA. Σε ασθενείς με >50% νέκρωση και εμμένουσα νόσο ή συνεχή συμπτώματα (κοιλιακός πόνος, έμετος, αδυναμία λήψης τροφής) παρότι η δυσλειτουργία οργάνων έχει αποκατασταθεί. Η κατάλληλη χρονική στιγμή χειρουργικής ή επεμβατικής αντιμετώπισης έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια, διότι παρατηρήθηκε θνητότητα άνω του 65% σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε πρώιμη εκτομή των νεκρωμάτων. 2 Τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι καλύτερα όταν αυτή λαμβάνει χώρα 30 ημέρες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων, καθώς επιτρέπει καλύτερο διαχωρισμό του νεκρωτικού από τον υγιή ιστό. 3 Οι τρόποι διενέργειας εκτομής των νεκρωμάτων είναι η διαδερμική, η ενδοσκοπική, η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και η ανοικτή χειρουργική. 4 Οι χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης των νεκρωμάτων έχουν ως σκοπό να εξαλείψουν το νεκρωτικό ιστό διατηρώντας όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος της εξωκρινούς και της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Οι τεχνικές είναι οι ακόλουθες: α. η ανοικτή αφαίρεση των νεκρωμάτων με ανοικτό επιπωματισμό και προγραμματισμένη νέα λαπαροτομία (Bradley) β. η ανοικτή εκτομή των νεκρωμάτων και προγραμματισμένες ερευνητικές λαπαροτομίες (Sarr) γ. η ανοικτή αφαίρεση των νεκρωμάτων με κλειστό επιπωματισμό (Warshaw) δ. η ανοικτή εκτομή των νεκρωμάτων με συνεχές σύστημα πλύσεων (Beger) (Πίνακας 1). Οι δύο τελευταίες τεχνικές πλεονεκτούν στο γεγονός πως η μία και μοναδική διερεύνηση της περιτοναΐκής κοιλότητας μειώνει την πιθανότητα περαιτέρω επιμόλυνσης και ελαττώνει το χειρουργικό τραύμα, ενώ εμφανίζουν και χαμηλότερα 13

14 Πίνακας 1. Θνητότητα των ανοικτών μεθόδων αφαίρεσης των νεκρωμάτων (necrosectomy) ποσοστά θνητότητας. 5 Πέρα από την ανοικτή χειρουργική, τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αναπτυχθεί και διάφορες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές εκτομής των νεκρωμάτων που αποσκοπούν στην ελάττωση του χειρουργικού τραύματος και στην αποφυγή βακτηριακής επιμόλυνσης. 6 Οι πιο συχνές προσπελάσεις στη νεκρωτική περιοχή είναι η λαπαροσκοπική διαπεριτοναΐκή ή οπισθοπεριτοναΐκή προσπέλαση. Το πλεονέκτημα της οπισθοπεριτοναΐκής προσπέλασης είναι η αποφυγή της βακτηριακής περιτοναΐκής διασποράς κατά τη διάρκεια της εκτομής των νεκρωμάτων. Η προσπέλαση στο νεκρωτικό ιστό γίνεται αφού έχει προηγηθεί CT-καθοδηγούμενη τοποθέτηση παροχετεύσεων. Μετά τον καθαρισμό τοποθετούνται παροχετεύσεις στην περιτοναική κοιλότητα για συνέχιση των εκπλύσεων. Το μειονέκτημα είναι πως πιθανές επιπλοκές συμπεριλαμβανομένης μιας πιθανής ισχαιμίας του κόλου δεν μπορούν να γίνουν αντιληπτές. 7 Η διαπεριτοναΐκή λαπαροσκοπική τεχνική χρησιμοποιεί τη διαμεσοκολική οδό για να προσεγγίσει τον ελάσσονα επιπλοΐκό θύλακο. Η οπισθοπεριτοναΐκή προσπέλαση φαίνεται να είναι η πιο ευρέως αποδεκτή τεχνική, καθώς είναι ασφαλέστερη και εφαρμόζεται στα περισσότερα κέντρα. Μειονέκτημά της, όπως και όλων των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, είναι η ατελής αφαίρεση των νεκρωμάτων και το αυξημένο ποσοστό τοπικών επιπλοκών. H τελική επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να βασιστεί στο αξίωμα του A. Einstein everything should be made as simple as possible but not simpler Συμπερασματικά, η ΟΠ και ειδικά η βαριά νεκρωτική παγκρεατίτιδα, είναι μία νόσος με υψηλή θνητότητα και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται από εξειδικευμένες ομάδες. Η πρωταρχική θεραπεία της ΟΠ είναι συντηρητική. Σε περιπτώσεις επιμολυσμένης νέκρωσης όπου απαιτείται χειρουργική επέμβαση ο κατάλληλος χρόνος είναι οι 4 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Η ελάχιστη επεμβατική ή η ανοικτή χειρουργική αποτελούν τη μέθοδο εκλογής ανάλογα με την εμπειρία του κάθε κέντρου Βιβλιογραφία Α. Μπαστούνης, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ,Τόμος Γ οξεία παγκρεατίτιδα Fernandez-Cruz L, Navarro S, Valderrama R, et al. Acute necrotizing pancreatitis: a multicenter study. Hepatogastroenterology 1994; 41:185. Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2007; 142:1194. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, et al. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut 2005; 54:426. Buchler et. al. Acute pancreatitis with emphasis on infection. Clinics 2010;24:921 Bucher P, Pugin F, Morel P. Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis. Pancreas 2008; 36:113. Connor S, Ghaneh P, Raraty M, et al. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy. Dig Surg 2003; 20:270. Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: a new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006;141:

15 Πολύποδες του παχέος εντέρου: Eνδοσκοπική και Xειρουργική προσέγγιση σε σχέση με την Παθολογοανατομική αξιολόγηση. Δρ. Δημήτρης Καπετάνος Επιμελητής Α Γαστρεντερολογική Κλινική Γ.Ν.Θ. «Γ.Παπανικολάου» Είναι γνωστό πλέον ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου δημιουργείται ακολουθώντας τη διαδοχή αδενώματος-καρκινώματος, ξεκινώντας από μικρούς πολύποδες. Η κολοσκόπηση γίνεται για να διαγνωσθούν οι πολύποδες σε μικρό μέγεθος και με καλοήθεις χαρακτήρες για να αφαιρεθούν έγκαιρα. Έχει αποδειχθεί ότι η πολυποδεκτομή μειώνει τον κίνδυνο ορθοκολικού καρκίνου κατά 53%. 1 Η τρέχουσα πρακτική είναι να αφαιρούνται όποιοι πολύποδες ανευρίσκονται κατά την κολοσκόπηση και να εξετάζονται ιστολογικά. Όμως, λόγω του κόστους της παθολογοανατομικής εξέτασης, που αυξάνει και το συνολικό κόστος της κολοσκόπησης, εξετάζεται το ενδεχόμενο κάποιοι μικροί πολύποδες να μην αφαιρούνται αν κριθεί ότι δεν είναι νεοπλάσματα (κυρίως υπερπλαστικοί) μειώνοντας έτσι και τους κινδύνους της πολυποδεκτομής (τακτική διαγιγνώσκω και αφήνω). Επίσης εξετάζεται η δυνατότητα διάγνωσης, αφαίρεσης και απόρριψης του πολύποδα χωρίς να δοθεί για ιστολογική εξέταση. Η υιοθέτηση αυτών των πρακτικών προϋποθέτει την ύπαρξη τεχνολογικής υποστήριξης που θα προσφέρει αξιόπιστη «οπτική» βιοψία με πολύ καλή αρνητική προγνωστική αξία και ευαισθησία (>90%). Η μεγεθυντική ενδοσκόπηση, η χρωμοενδοσκόπηση, η virtual χρωμοενδοσκόπηση (NBI, FICE, iscan) και η laser ενδομικροσκόπηση βοηθούν στην παρατήρηση της επιφάνειας των πολυπόδων και ιδιαίτερα της μικροαγγείωσης και της μικροεπιφάνειας (μορφή των βοθρίων). 2 Δυστυχώς, ενώ αυτές οι τεχνικές εμφανίζουν καλή ακρίβεια όταν τις εξασκούν ειδικοί με μεγάλη εμπειρία σε αυτές, δεν συμβαίνει το ίδιο όταν αναλαμβάνουν λιγότερο εκπαιδευμένοι ενδοσκόποι. 3 Ενθαρρυντικά αποτελέσματα προέκυψαν σε μια πρόσφατη μελέτη με την High Resolution MicroEndoscopy που επιπρόσθετα είναι πολύ οικονομική μέθοδος. 4 Ένα άλλο ερώτημα που καλείται να απαντήσει ο ενδοσκόπος είναι αν ο συγκεκριμένος πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά. Οι μισχωτοί πολύποδες γενικά μπορούν να αφαιρεθούν όσο μεγάλοι και αν είναι, ανάλογα με την εμπειρία του ενδοσκόπου. Οι πολύποδες που βρίσκονται στη σκωληκοειδή απόφυση ή την ειλεοτυφλική βαλβίδα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο διάτρησης κατά την εξαίρεση. Πρόκληση αποτελούν οι μεγάλοι άμισχοι και οι επίπεδοι πολύποδες. Οι σύγχρονες τεχνικές (ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή και ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή) προσφέρουν τη δυνατότητα αφαίρεσης τέτοιων μεγάλων πολυπόδων με σχετική ασφάλεια αλλά και en bloc, που είναι σημαντικό για την ιστολογική αξιολόγηση και την μετέπειτα αντιμετώπιση. Προβληματισμός υπάρχει όταν τίθεται η διάγνωση του κακοήθους πολύποδα (διήθηση της βλεννογόνιας μυικής στιβάδας). Τότε θα πρέπει να συνεκτιμηθούν διάφορες παράμετροι όπως τα χείλη εκτομής, το βάθος διήθησης, η διαφοροποίηση, η λεμφαγγειακή διήθηση και ο τρόπος αφαίρεσης (τμηματικά ή en bloc). Υπολογίζεται ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής ή λεμφαδενικών μεταστάσεων, ο κίνδυνος του χειρουργείου και η θέληση του ασθενή. 5 Σε περίπτωση που επιλεγεί η ενδοσκοπική παρακολούθηση αντί του χειρουργείου, τότε συστήνεται επανέλεγχος του σημείου εκτομής σε 3 μήνες, ανά εξάμηνο παρακολούθηση για τα προσεχή 1-2 έτη και επαγρύπνηση για μετάχρονα νεοπλάσματα. Οι καλοήθεις πολύποδες (με ή χωρίς υψηλού βαθμού δυσπλασία) αποτελούν ένδειξη επανάληψης της κολοσκόπησης σε 1-5 έτη, ανάλογα με τον αριθμό, το μέγεθος, τον βαθμό της προετοιμασίας και τον τρόπο εκτομής Βιβλιογραφία Zauber AG, Winawer SJ, O Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF, et al. Colonoscopic polypectomy and longterm prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med Feb 23;366(8): Sharma P, Gupta N, Kuipers EJ, Repici A, Wallace M. Advanced imaging in colonoscopy and its impact on quality. Gastrointest Endosc Jan;79(1): Aisenberg J. Optical biopsy for colorectal polyps: moving along the S-shaped curve. Gastrointest Endosc Mar;79(3): Parikh ND, Perl D, Lee MH, Shah B, Young Y, Chang SS, et al. In vivo diagnostic accuracy of high-resolution microendoscopy in differentiating neoplastic from non-neoplastic colorectal polyps: a prospective study. Am J Gastroenterol Jan;109(1): Williams JG, Pullan RD, Hill J, Horgan PG, Salmo E, Buchanan GN, et al. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis Aug;15 Suppl 2:

16 Πολύποδες του παχέος εντέρου: Eνδοσκοπική και Xειρουργική προσέγγιση σε σχέση με την Παθολογοανατομική αξιολόγηση. Παθολογοανατομική προσέγγιση των πολυποειδών εξεργασιών του παχέος εντέρου Αγγελική Χέβα Επιμελήτρια Α Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Αδρή κατάταξη Υπερπλαστικός πολύποδας (hyperplastic polyp-hp) Νεανικός πολύποδας (juvenile polyp) Πολύποδας στα πλαίσια του συνδρόμου Peutz-Jeghers (Peutz-Jeghers polyp) Φλεγμονώδης πολύποδας (inflammatory polyp / pseudopolyp ) Σωληνώδες αδένωμα (tubular adenoma - TA 70-90%) Λαχνωτό αδένωμα (villous adenoma - VA 5%) Σωληνολαχνωτό αδένωμα (tubulovillous adenoma TVA 10-25%) Επίπεδο οδοντωτό αδένωμα (sessile serrated adenoma SSA) Κλασσικό οδοντωτό αδένωμα (traditional serrated adenoma TSA) Μεικτές αλλοιώσεις από συνδυασμούς των παραπάνω αλλοιώσεων Υπερπλαστικός πολύποδας (hyperplastic polyp-hp) Υπερπλασία του βλεννογόνου με επιμήκυνση των κρυπτών, θηλώδεις προσεκβολές, μη-δυσπλαστικό επιθήλιο και συχνά οδοντωτή διαμόρφωση. Στατιστικά: Συνήθως μδ<5 χιλ. Συχνότερη εντόπιση: σιγμοειδές ορθό Διαφορική Διάγνωση: Υπερπλαστική πολυποδίαση, Επίπεδο οδοντωτό αδένωμα, Κλασσικό οδοντωτό αδένωμα, Μικτός υπερπλαστικός/ αδενωματώδης πολύποδας, Φλεγμονώδης πολύποδας, Υπερπλασία του επιθηλίου πλησίον άλλης αλλοίωσης π.χ. ΙΦΝΕ, Καρκίνωμα Αδενώματα παχέoς εντέρου (σωληνώδη λαχνωτά σωληνολαχνωτά) Δυσπλαστικές εξ ορισμού, κλονικές, υπερπλαστικές εξεργασίες του εντερικού επιθηλίου. Πρόδρομες αλλοιώσεις του αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου. Το επιθήλιο σχηματίζει σωλήνια (TA) ή λαχνωτές/θηλώδεις προσεκβολές (VA) ή συνδυασμό και των και των δύο (TVA), υπερπλάσεται, είναι κυτταροβριθές, δεν ωριμάζει, εμφανίζει υπερχρωματικούς πυρήνες, μιτώσεις, και ενίοτε απώλεια προσανατολισμού Χαρακτηρισμός δυσπλασίας Χαμηλόβαθμη δυσπλασία του επιθηλίου (low-grade dysplasia): περιλαμβάνει την παλαιότερη οριζόμενη ως ήπιου ή μέτριου βαθμού δυσπλασία, παρατηρείται συνάθροιση παράλληλων κρυπτών, χωρίς ηθμοειδή διαμόρφωση ή εφαπτόμενα αδένια. Πυρήνες κοντά στην βασική μεμβράνη, άτυπες μιτώσεις: ελάχιστες ή καθόλου. Υψηλόβαθμη δυσπλασία του επιθηλίου (high-grade dysplasia): περιλαμβάνει τη σοβαρού βαθμού δυσπλασία και το καρκίνωμα in situ, παρατηρείται αυξημένος πολυμορφισμός, εφαπτόμενα αδένια, ηθμοειδής διαμόρφωση ή και συμπαγείς ομάδες, έντονη απώλεια προσανατολισμού, αλληλοεπικάλυψη πυρήνων, αραιοχρωματικοί πυρήνες, εμφανή πυρήνια, αύξηση των άτυπων μιτώσεων. Στατιστικά: 60-70% των ενδοσκοπικά αφαιρούμενων πολυποειδών εξεργασιών του π.ε. Αύξηση συχνότητας με την ηλικία, Α:Γ=2:1, 5-7% με υψηλόβαθμη δυσπλασία κατά την εμφάνιση, 3-5% με εστίες καρκινώματος κατά την διάγνωση. Διαφορική Διάγνωση: Αντιδραστικού / αναγεννητικού τύπου ατυπία, διηθητικό καρκίνωμα, ψευδοδιηθητική αλλοίωση. Οδοντωτά αδενώματα επίπεδα (SESSILE) ή κλασσικά (traditional): Υπερπλασία του επιθηλίου με οδοντωτή διαμόρφωση των προσεκβολών ή εντός των κρυπτών σε σχήμα L ή T, διακλάδωση αυτών κατά μήκος της βλεννογονίου μυΐκής στιβάδας, αναστροφή της ωρίμανσης, αύξηση των μιτώσεων, συνήθως απουσία της εμφανούς - ξεκάθαρης δυσπλασίας. Οδός εξέλιξης: HP > SSA/P > TSA > καρκίνωμα. Γρηγορότερη εξέλιξη σε σχέση με τα κλασσικά αδενώματα του π.ε. (TA, VA, TVA) Απουσία APC/KRAS/p53 mutation - Ανίχνευση BRAF mutation (75%) Στατιστικά: 2-10% των πολυποειδών εξεργασιών του π.ε., 8-18% των οδοντωτών εξεργασιών του π.ε., συχνότερα στο δεξιό κόλον, μ.δ.>1εκ, επίπεδα. Διαφορική Διάγνωση: Υπερπλαστικός πολύποδας, μικτές εξεργασίες Βιβλιογραφία WHO Classification of tumours of the Digestive System, Bosman, Carneiro et al, Lyon 2010 Biopsy Interpretation of the Gastrointestinal Tract Mucosa, Vol.2, 2nd Edition, Elizabeth A. Montgomery, Lysandra Voltaggio, LWW 2011 Diagnostic Pathology, Gastrointestinal, Greenson, Lamps et al. Amirsys 2010 Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Ιστολογική Διάγνωση κακοηθών νεοπλασμάτων, Ελληνική Εταιρεία Παθολογικής Ανατομικής, Αθήνα

17 Πολύποδες του παχέος εντέρου: Eνδοσκοπική και Xειρουργική προσέγγιση σε σχέση με την Παθολογοανατομική αξιολόγηση. Η θέση του Χειρουργού Ιωάννης Μαντζώρος Λέκτορας Χειρουργικής ΑΠΘ Γ.Ν.Θ. «Γ.Παπανικολάου» Οι πολύποδες που εμφανίζονται στο παχύ έντερο και το ορθό απαιτούν διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης. Αυτοί που εντοπίζονται στο ορθό είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν με διορθική τοπική εκτομή, ενώ οι άλλοι στο παχύ έντερο μπορεί να αφαιρεθούν με ενδοσκοπική πολυπεκτομή. Και στις δύο περιπτώσεις η επιλογή των ασθενών γίνεται με κριτήρια που λαμβάνουν υπόψη τόσο τον κίνδυνο κακοήθειας όσο και την δυνατότητα πλήρους εκτομής. 1 Ένα συχνό ερώτημα είναι τι γίνεται όταν ο πολύποδας εμπεριέχει κάποια εστία κακοήθειας; Όταν ο πολύποδας εντοπίζεται στο ορθό μπορεί να εκτιμηθεί με την κλινική εξέταση, το διορθικό υπερηχογράφημα και τη μαγνητική τομογραφία. Οι πολύποδες του κόλου από την άλλη αξιολογούνται με βάση την ενδοσκοπική εμφάνιση, τη χρωματογραφία και ενδοσκοπική υπερηχογραφία. 2 Και στις δύο περιοχές η απόφαση για χειρουργική εκτομή είναι απαραίτητη σε δύο περιπτώσεις, όταν υπάρχει ιστολογική έκθεση που επιβεβαιώνει ή αναιρεί την κακοήθη εξαλλαγή και όταν δεν υπάρχει. Η επιθυμία των ασθενών μετά από συζήτηση που περιλαμβάνει έκθεση των κλινικών και παθολογικών προγνωστικών παραγόντων είναι ζωτικής σημασίας παράμετρος για την λήψη της απόφασης. Εκτίμηση πριν την ιστολογική εξέταση Στους πολύποδες ορθού Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής σχετίζεται με διάφορους παράγοντες, όπως την παρουσία σκληρίας στη ψηλάφηση, το μέγεθος, η μορφολογία και το χρώμα. 3 Η πιο σημαντική ένδειξη της κακοήθειας είναι η παρουσία της σκλήρυνσης στον πολύποδα ή τη βάση του. Αυτό είναι σχεδόν βέβαιη απόδειξη της κακοήθειας. 4 Όταν έχει προηγηθεί ενδοσκόπηση με χρήση διαθερμίας υπάρχει δυσκολία στην αξιολόγηση της σκληρίας καθώς η διαθερμία αφήνει ουλή αισθητή ως σκλήρυνση. Ένας πολύποδας με διάμετρο 10mm έχει μόνο περίπου μια πιθανότητα 1% να περιέχει εστία εξαλλαγής, ενώ όταν η διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 20mm, ο κίνδυνος ξεπερνά το 20%. 5 Κακοήθης εξαλλαγή είναι πιο πιθανή σε άμισχους ή επίπεδους πολύποδες, στους οποίους εξέλκωση είναι επίσης ενδεικτική εξαλλαγής. 3 Το σκούρο κόκκινο ή πορφυρό χρώμα υποδηλώνει μια αγγειακά ενεργή βλάβη, η οποία είναι πιο πιθανό να υποστεί κακοήθη εξαλλαγή. 4 Το υπερηχογράφημα του ορθού είναι μέθοδος ακριβής στον προσδιορισμό στάδιο Τ σε πάνω από το 90% των ασθενών. 4 Είναι, δυστυχώς, λιγότερο ακριβής στον προσδιορισμό της διείσδυσης στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα. 5 Έτσι, δεν είναι αξιόπιστη στη διαφοροποίηση ανάμεσα στο αδένωμα και το πρώιμο καρκίνωμα T1. Η μαγνητική τομογραφία (MR) δεν προσθέτει τίποτα στην εκτίμηση αυτών των πρώιμων όγκων. 5 Έτσι, η υποψία κακοήθειας εξακολουθεί να βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε κλινικούς παράγοντες. Προφανώς μόνο η ιστολογική εξέταση θα επιλύσει την αμφιβολία. Είναι υποχρεωτικό να παρέχει ένα επαρκές δείγμα. Αν το αδένωμα είναι ομοιόμορφο μαλακό και προσβάσιμο σε τοπική εκτομή, τότε ενδείκνυται να αφαιρεθεί τοπικά. Η υποβλεννογόνια τεχνική είναι η προτιμώμενη μέθοδος όταν ο πολύποδας αφαιρείται ενδοσκοπικά. 6 Από την άλλη η χειρουργική εκτομή παρέχει τη δυνατότητα της εκτομής μαζί με πλήρους πάχους του τοιχώματος του ορθού. Το παρασκεύασμα που αφαιρείται πρέπει να είναι σωστά προσανατολισμένο για τον παθολογοανατόμο. Μια κατάλληλη μέθοδος είναι να τοποθετείται σε πλάκα από φελλό ανοιγμένο σε όλες τις διαστάσεις του και ακινητοποιημένο με βελόνες. 1 Ο φελλός στη συνέχεια τοποθετείται ανάποδα σε ένα δοχείο φορμαλδεΰδης. Όταν η προεγχειρητική εκτίμηση δείχνει ότι η βλάβη είναι διηθητικό καρκίνωμα, τότε θα πρέπει να εφαρμόζονται τα κριτήρια για την τοπική εκτομή. Αυτά περιλαμβάνουν το μέγεθος του όγκου (<3cm), την προσβασιμότητα στο ορθό (<8cm από την οδοντωτή γραμμή και οπίσθιο τοίχωμα), να μην υπερβαίνει το στάδιο Τ1, την ηλικία και τη γενική φυσική κατάσταση 17

18 του ασθενούς, τη συμμετοχή <1/3 της περιμέτρου του ορθού. 7 Ένα μεγάλο λαχνωτό αδένωμα, το οποίο δεν επιδέχεται τοπική εκτομή με βάση τα παραπάνω κριτήρια πρέπει να αντιμετωπίζεται με χαμηλή πρόσθια εκτομή. Όταν το αδένωμα επεκτείνεται στο πρωκτικό κανάλι πρέπει να αφαιρεθεί με ορθο - πρωκτεκτομή και κολοορθική αναστόμωση. Στους πολύποδες του παχέος εντέρου Κακοήθης εξαλλαγή μπορεί να είναι ύποπτη από τη μακροσκοπική εμφάνιση και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Οι μακροσκοπικές ενδείξεις είναι η ίδιες με τους πολύποδες του ορθού. Προφανώς οι πολύποδες του παχέος εντέρου δεν ψηλαφώνται. Παρ όλα αυτά, η σκληρότητα και η ακαμψία στην κίνηση μπορεί να εκτιμηθεί έμμεσα με τη μετακίνηση του από το ενδοσκόπιο. Το σημάδι non-lift είναι ο πιο χρήσιμος δείκτης της υποβλεννογόνιας διήθησης, όπως υποδεικνύεται από την αποτυχία του οποιουδήποτε τμήματος της βλάβης να αρθεί μετά υποβλεννογόνια ένεση φυσιολογικού ορού. 8 Μόλις επιβεβαιωθεί το σημείο, θα πρέπει να παραπέμπεται ο ασθενής για χειρουργική επέμβαση χωρίς καμία προσπάθεια ενδοσκοπικής εκτομής. 9 Είναι σημαντικό να κάνει τατουάζ με μαύρο μελάνι για τη διευκόλυνση της αναγνώρισης κατά τη χειρουργική επέμβαση, καθώς οι περισσότεροι επίπεδοι καρκίνοι δεν είναι ψηλαφητοί κατά τη λαπαροτομία. 10 Μεγεθυμένη χρωματο-ενδοσκόπηση έχει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία για τη διαφοροποίηση μεταξύ νεοπλασματικών και μη νεοπλασματικών αλλοιώσεων. 11 Σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά Kudo et al βλάβες τύπου Vn συνδέονται με την παρουσία εξαλλαγής. 12 Μορφολογία κάτα Kudo Vn (Α) είναι ενδεικτική της διήθησης του υποβλεννογόνιο χιτώνα, ενώ υποομάδες Vn(Β) ή Vn(C) δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική εκτομή λόγω του υψηλού κινδύνου λεμφαδενικών μεταστάσεων. 13 Τα επίπεδα καρκινώματα έχουν υψηλό κίνδυνο λεμφαδενικών μεταστάσεων και η χειρουργική επέμβαση είναι υποχρεωτική. 12,14 Ενδοσκοπική αφαίρεση καλοήθους πολύποδα παχέος εντέρου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος και την τοποθεσία. Αν η μορφολογία υποδηλώνει καρκίνο, τότε χειρουργική εκτομή αντί ενδοσκοπική αφαίρεση ενδείκνυται. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν η διήθηση αφορά μόνο το ανώτερο τρίτο της υποβλεννογόνιου στιβάδας, τοπική εκτομή μπορεί να επιχειρηθεί. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί κανείς στη λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ενδοσκοπική αφαίρεση των πολύποδων που επιτρέπει την σε βάθος αφαίρεση ελαττώνοντας τους κινδύνους από μία πιθανή διάτρηση του κόλου. 15 Αξιολόγηση μετά την ιστολογική έκθεση Πολύποδες παχέος εντέρου και Ορθού Πολλές φορές υπάρχει το σενάριο της ενδοσκοπικής αφαίρεσης ενός πολύποδα του κόλου ή του ορθού στην ιστολογική εξέταση του οποίου ανευρίσκεται κακοήθης εξαλλαγή. Εδώ για να αποφασίσει κανείς τη συμπληρωματική χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να λάβει υπόψη του την πιθανότητα τοπικής υποτροπής και μετάστασης και να τη να συγκρίνει με τη νοσηρότητα και θνητότητα μετά από χειρουργική επέμβαση. Η απόφαση θα εξαρτηθεί και από την επιθυμία του ασθενούς μετά από σωστή ενημέρωση. Ελλιπής ή αμφίβολα πλήρης αφαίρεση του καρκίνου καθιστά αναγκαία τη χειρουργική εκτομή. 16 Το όριο των 2χιλ από τη διηθητική βλάβη θεωρείται επαρκές για πλήρη εκτομή. 12 Ο κίνδυνος της συμμετοχής των λεμφαδένων εξαρτάται από το στάδιο Τ, το βαθμό διαφοροποίησης και την αγγειακή και λεμφική διήθηση. Όταν η διήθηση περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο, οι μεταστάσεις των λεμφαδένων εμφανίζονται μόνο στο 5% των περιπτώσεων, αλλά αυτή η συχνότητα αυξάνεται σε πάνω από 20% σε όγκους Τ2. 17 Η διαφοροποίηση παίζει επίσης σημαντικό ρόλο καθώς πολύποδες χαμηλής διαφοροποίησης παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο λεμφαδενικών μεταστάσεων. 16,18 Παρ όλα αυτά χαμηλή διαφοροποίηση είναι ιδιαίτερα ασυνήθιστη σε κακοήθεις πολύποδες. Οι περισσότεροι είναι συνήθως μέσης και καλής διαφοροποίησης ενώ η συχνότητα χαμηλής είναι μικρότερη από 5%. 18 Η λεμφαγγειακή διήθηση έχει θεωρηθεί από τους περισσότερους ογκολόγους ως δυσμενές χαρακτηριστικό, με αυξημένο κίνδυνο μετάστασης στους λεμφαδένες. 18 Τα υποβλεννογόνια λεμφαγγεία όμως είναι δύσκολο να εξεταστούν και υπάρχει μεγάλη απόκλιση των αποτελεσμάτων ανάμεσα σε διαφορετικούς παρατηρητές. 18,19 Μεταστάσεις στους λεμφαδένες μπορούν να ανιχνευθούν από τον υπερηχογραφικό έλεγχο έως και 50% σε έμπειρα χέρια. 20 Το διαορθικό υπερηχογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία 50-65% στην ανίχνευση των διηθημένων λεμφαδένων. 21 Η μαγνητική τομογραφία είναι σε θέση να εντοπίσει λεμφαδένες που εμπλέκονται με ακρίβεια της τάξης του 75-85%. 22 Οι ίδιες σκέψεις ισχύουν για τη μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση αδενώματος του ορθού όπου μπορεί 18

19 να βρεθεί από τον παθολογοανατόμο να περιέχει κακοήθεια κάτι που κυρίως ισχύει για πολύποδες του παχέος εντέρου. Εάν η βλάβη είναι επηρμένη, με διήθηση σε επίπεδο Haggitt 3 ή λιγότερο, το όριο εκτομή είναι σαφές και ο όγκος έχει καλή διαφοροποίηση, τότε είναι λογικό ο ασθενής να υποβληθεί σε απλή παρακολούθηση. 23 Όμως καρκίνος έστω και πολυποειδής που είναι Haggitt 4 θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως άμισχος πολύποδας. 24 Όπου η διήθηση των όγκων περιλαμβάνει μόνο το άνω μέρος της υποβλεννογονίου (τύπος SM1), η πιθανότητα μετάστασης λεμφαδένα είναι σχεδόν μηδενική και η ενδοσκοπική αφαίρεση είναι επαρκής. 12 Αντίθετα η συχνότητα διήθησης των λεμφαδένων μπορεί να αυξηθεί σε 10% και 25% στις sm2 και sm3 στάδια. Αυτές οι βλάβες απαιτούν χειρουργική εκτομή. 12,25 Είναι ευκολότερο να αξιολογήσει το βάθος της διήθησης στην υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα σε ενδοσκοπικά δειγμάτα. 26 Όταν το βάθος είναι millimicron ή λιγότερο, δεν υπάρχει κανένας κίνδυνος μετάστασης σε λεμφαδένα, αλλά αν η διήθηση είναι βαθύτερη απαιτείται χειρουργική επέμβαση. 12 Όταν ο πολύποδας αφαιρείται με πλημμελή τεχνική, οι αποφάσεις είναι πιο περίπλοκες. Το δείγμα είναι δύσκολο για τον παθολογοανατόμο να εξεταστεί γιατί αν είναι κατακερματισμένος ο πολύποδας, όπου υπάρχει μια περιοχή της κακοήθειας, δεν μπορούν να αναγνωριστούν σαφή όρια. Περιπτώσεις όπου η πληρότητα της εκτομής είναι αμφίβολη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χειρουργική επέμβαση. 23 Τα κριτήρια για την αξιολόγηση και παρακολούθηση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πολυπεκτομή δημοσιεύτηκαν από τον ACGBI (Association of Coloproctology of Great Britain And Ireland) και περιγράφονται στον Πινάκα Συμπεράσματα Η αντιμετώπιση των κακοήθων πολυπόδων του παχέος εντέρου και του ορθού παραμένει μια πρόκληση για τη διεπιστημονική ομάδα του παχέος εντέρου. Από τη μια οι πολύποδες αυτοί γίνονται όλο και πιο συχνά αντιληπτοί εξαιτίας του προληπτικού ενδοσκοπικού έλεγχου. Επιπλέον, ενώ υπάρχει μια μεγάλη βιβλιογραφία σχετικά με το θέμα αυτό, η εκτίμηση του κινδύνου υπολειπόμενης νόσου μετά από ενδοσκοπική αφαίρεση είναι ακόμη μια πρόκληση. Πλέον αναγνωρίζεται ότι υπάρχουν μια σειρά από χαρακτηριστικά σε έναν κακοήθη πολύποδα που μεταφέρουν προγνωστική σημασία και αυτά θα πρέπει να αξιολογηθούν. Πώς αυτοί οι παράγοντες συνδυάζονται για να δημιουργήσουν ένα συνολικό κίνδυνο της υπολειπόμενης νόσου είναι πολύπλοκη υπόθεση, επειδή ορισμένοι παράγοντες φέρουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τους άλλους. Κάθε ασθενής με κακοήθη πολύποδα πρέπει να εξεταστεί από τη διεπιστημονική ομάδα και να γίνει εκτίμηση του κινδύνου της υπολειμματικής νόσου. Πίνακας 1. Α) Βαθμολόγηση του κινδύνου υπολειπόμενης νόσου μετά από τοπική αφαίρεση κακοήθους πολύποδα

20 Β) Διαβάθμιση του κινδύνου με βάση το άθροισμα των επιμέρους παραγόντων κινδύνου 0 + <3% <5% % % >20% Βιβλιογραφία Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T, Galle PR, Buchler MW. Colorectal cancer. Lancet 2005; 365: Majumdar D, Patnick J, Nickerson C, Rutter MD. Analysis of colorectal polyps detected in the englishnhsbowel cancer screening programme with emphasis on advanced adenomaand polyp cancer detected. Gut 2012; 61(Suppl. 2): A67. Atkin W, Cook C, Cuzick J, Edwards R, Northover J, Wardle J. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan JS, Koroukian SM, Schluchter MD. Management of malignant colonic polyps: a population-based analysis of colonoscopic polypectomy versus surgery. Cancer 2012; 118: Sailer M, Leppert R, Kraemer M, Fuchs KH, Thierde A The value of endorectal ultrasound in the assessment of adenomas, T1 and T2 carcinomas. Int J Colorectal Dis 1997;12: Probst A, Golger D, Anthuber M, Markl B, Messmann H. Endoscopic submucosal dissection in large sessile lesions of the rectosigmoid: learning curve in a European center. Endoscopy 2012; 44: Gill MD, Rutter MD, Holtham SJ. Management andshort-term outcome of malignant colorectal polyps in the north of England (1). Colorectal Dis 2013; 15: Deprez PH, Bergman JJ, Meisner S, Ponchon T, Repici A, Dinis-Ribeiro M, et al. Current practice with endoscopic submucosal dissection in Europe: position statement from a panel of experts. Endoscopy 2010; 42: Moss A, Bourke MJ, Williams SJ, Hourigan LF, Brown G, Tam W, et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140: Askin MP, Waye JD, Fiedler L, Harpaz N. Tattoo of colonic neoplasms in 113 patients with a new sterile carbon compound. Gastrointest Endosc 2002; 56: Brown SR, Baraza W. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25: Endoscopic Classification Review Group. Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005; 37: Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM, et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: Chang PF, YC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid= Lin YC, uid= Chen Y, Yeh SJ. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy for juvenile polyp in children: a new minimal-invasive therapeutic approach. \o Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17:442-3 Mitchell PJ, Haboubi NY. The malignant adenoma: when to operate and when to watch. Surg Endosc 2008; 22: Boenicke L, Fein M, Sailer M, Isbert C, Germer CT, Thalheimer A. The concurrence of histologically positive resection margins and sessile morphology is an important risk factor for lymph node metastasis after complete endoscopic removal of malignant colorectal polyps. Int J Colorectal Dis 2010; 25: Quirke P, Morris E. Reporting colorectal cancer. Histopathology 2007; 50: Foss F, West K, McGregor A. Pathology of polyps detected in the bowel cancer screening programme. Diagn Histopathol 2011; 17: R.J. Nicholls, R. Zinicola, G.A. Binda Indications for colorectal resection for adenoma efore and after polypectomy Tech Coloproctol :S291 S294 Samdani T, Aguilar%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid= Garcia-Aguilar J. Imaging in rectal cancer: magnetic resonance imaging versus endorectal ultrasonography \o Surgical oncology clinics of North America. Surg Oncol Clin N Am ;23:59-77 Mu oz E, Granero-Castro P, Frasson M, Escartin J, Esclapez P, Campos S, Flor-Lorente B, Garcia-Granero E. Modified Wong s classification improves the accuracy of rectal cancer staging by endorectal ultrasound and MRI. Dis Colon Rectum ;56: Komuta K, Batts K, Jessurun J, Snover D, Garcia-AguilarJ, Rothenberger D, et al. Interobserver variability in the pathological assessment of malignant colorectal polyps. Br J Surg 2004; 91: Saito Y, Matsuda T, Fujii T. Endoscopic submucosal dissection of non-polypoid colorectal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010; 20: Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda T, Antillon MR. Successful complete cure en-bloc resection of large nonpedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol 2009; 16: Williams JG, R. Pullan D, Hill J, Horgan PG, Salmo E, Buchanan GN, Rasheed S, McGee SG, Haboubi N. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013 ;15: S1 S38 20