Σηµείωµα του Εκδότη 3

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Σηµείωµα του Εκδότη 3"

Transcript

1 Τόµος 4 Τεύχος 1 Ιανουάριος-Μάρτιος 2005 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ ΚΩ ΙΚΟΣ: 6443 Ι. ΒΛΑΧΟΣ : EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: Σηµείωµα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Ιωάννης Βλάχος 5 Ορθοπεδικός Χειρουργός Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Ο ρόλος της ορθοπεδικής και των αυχενικών 11 τεχνικών στη θεραπεία ασθενών µε ζαλάδα Κλινική οκιµασία και Κλίµακα Βαθµολόγησης στην αξιολόγηση τραυµατισµών της Ποδοκνηµικής 17 Ιδιοπαθής Σκολίωση αιτιολογία - εµβιοµηχανική - αποκατάσταση νέες θεραπευτικές προτάσεις προφύλαξη 22 Το φαινόµενο της επικέντρωσης των σπονδυλικών συµπτωµάτων Μία ανασκόπηση 26 Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία Νέο σύστηµα κατάταξης 35 Μεγάλα και µικρά Νέα 9 ο Παγκόσµιο συνέδριο Mckenzie Αναλυτικά το επιστηµονικό πρόγραµµα 37 ιπλωµατούχοι Πτυχιούχοι 41 Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας του Ελληνικού Ινστιτούτου Mckenzie Εκπαιδευτικό Πρόγραµµα 43 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αµανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Βασιλείου Κων/νος Γρυπάρης Γιάννης αµανάκη Κατερίνα ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρτσακούλιας Στάθης Καρακουλµεζίδου Αγγελική Καρανάσιου Αγγελική Καπετανάκης Εµµανουήλ Μαρκοπούλου Άννα Μιχάλη Μαριάννα Πούλιου Αλεξάνδρα Σιφναίος ηµήτρης Σταφυλάκης Παναγιώτης Τζιούµα Μάγδα Τρούλη Μαριάννα Τσακίρη Γεωργία Χρυσανθόπουλος ηµήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αµανάκη Τιµή Τεύχους: 7.5

2

3 9 ο Παγκόσµιο Συνέδριο Μηχανικής ιάγνωσης & Θεραπείας του Ινστιτούτου Mckenzie, 3-5 Ιουνίου, 2005 Σε προηγούµενα τεύχη είχα αναφερθεί γενικώτερα, στη σπουδαιότητα του επιστηµονικού αυτού γεγονότος. Τώρα, 3 µήνες πριν την έναρξή του, θέλω να επισηµάνω τις ειδικώτερες σηµαντικές πτυχές του, ώστε να µπορέσουν όλοι οι έλληνιες κλινικοί που ενδιαφέρονται να το παρακολουθήσουν, να κατανοήσουν την αξία του. Ξεκινώ από το µέγεθός του! Η εµπλοκή τόσων πολλών «Ιερών Τεράτων» από τον παγκόσµιο χώρο της έρευνας και της εφαρµοσµένης κλινικής, τόσο από την πλευρά της φυσικοθεραπείας, όσο και από την ορθοπεδική πλευρά, το καθιστούν αµέσως «ασύγκριτο» σε σχέση µε οποιοδήποτε άλλο παρόµοιο επιστηµονικό γεγονός, τοπικής ή ευρωπαϊκής εµβέλειας.το ίδιο ισχύει και για τους συνέδρους που θα το παρακολουθήσουν. Ο ερχοµός στην Κρήτη, ανθρώπων από τα 4 σηµεία του ορίζοντα, στον πλανήτη µας, δίνει ένα µέρος από τις ασύλληπτες διαστάσεις του. Συνάδελφοι από την Αλάσκα µέχρι την Αργεντινή από την Ισλανδία µέχρι τη Νηγηρία, από όλη την Ευρώπη, Βόρεια και νότια Αµερική, Ασία,Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία, έχουν ήδη εγγραφεί. Πιστεύω ότι τα µηνύµατα είναι πολύ ηχηρά για τους κλινικούς της Ελλάδας που ασχολούνται µε τα µυοσκελετικά προβλήµατα.φυσικοθεραπευτές ή Ορθοπεδικοί, Φυσίατροι ή Ρευµατολόγοι,Παθολόγοι ή Νευροχειρουργοί της χώρας µας, πρέπει να αντιληφθούν τα ρεύµατα της εποχής. Να αντιληφθούν δηλαδή ότι στην αντιµετώπιση της µάστιγας των µυοσκελετικών παθήσεων, της χρονιότητας των συµπτωµάτων, της λειτουργικής ανικανότητας, της µείωσης της παραγωγικότητας και του κοινωνικού κόστους, η Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία, αποτελεί σηµαντικώτατο µέσο. Οι πρόσφατες έρευνες, που δηµοσιεύσαµε στο προηγούµενο τεύχος µας, σύµφωνα µε τις οποίες ο R. Mckenzie και το δικό του σύστηµα ιάγνωσης και Θεραπείας έχει επηρρεάσει περισσότερο από κάθε άλλο κλινικό την ορθοπεδική φυσικοθεραπεία στην Αµερική, είναι µία από τις τεκµηριωµένες αποδείξεις! Φυσικά, υπάρχουν και τόσες άλλες, γι αυτό και και ο τίτλος του συνεδρίου µας είναι «Η µέθοδος Mckenzie και η εφαρµογή της, στην εποχή των τεκµηριωµένων ερευνητικών αποδείξεων». Μιλώντας για ερευνητικές αποδείξεις, θέλω να υπογραµµίσω ένα άλλο µοναδικό στοιχείο του προσεχούς συνεδρίου µας! Είναι γνωστό εδώ και πολλά χρόνια, ότι η έλλειψη ερευνητικών αποδείξεων κρατά προσγειωµένη και υποβαθµισµένη την ορθοπεδική φυσικοθεραπεία,αντί της ισάξιας επιλογής της µεταξύ άλλων, στη συντηρητική αλλά και τη µετεγχειρητική αντιµετώπιση των µυοσκελετικών προβληµάτων από την πολιτεία! Στον αντίποδα ακριβώς, βρίσκεται η µέθοδος Mckenzie, όπως προανέφερα! Μία από τις θεµατικές ενότητες του Συνεδρίου είναι η επίσηµη ανακοίνωση µεγάλου ερευνητικών αποτελεσµάτων Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας. Αναφέρω ενδεικτικά µερικές από αυτές τις ανακοινώσεις που θα ακουστούν στο Συνέδριο. A. Long: Έχει σηµασία ποια άσκηση θα εφαρµόσουµε; Μία τυχαιοποιηµένη κλινική δοκιµασία ασκήσεων για τη θεραπεία της χαµηλής οσφυαλγίας» Spine, 2004;29: , H.Clare, R.Adams, C.Maher: Μία συστηµατική ανασκόπηση τυχαιοποιηµένων κλινικών δοκιµασίων της µεθόδου Mckenzie, στη θεραπεία του σπονδυλικού πόνου». Australian Journal of Physiotherapy:2004, 50: Mark Werneke: «Είναι οι αντιδράσεις του πόνου στις επαναλαµβανόµενες κινήσεις τελικού εύρους της Σ.Σ. ανεξάρτητες από τη σηµειολογία της «νοσηρής συµεπριφοράς» του ασθενή χαµηλής οσφυαλγίας µη ειδικής αιτιολογίας;» the MIMDTP Programme, 2004, the CSP Congress. H. Clare, R. Adams, C. Maher: «Η αξιοπιστία της διαγνωστικής κατάταξης της µεθόδου Mckenzie σε ασθενείς µε σπονδυλικό πόνο, µε τη χρήση της οµώνυµης φόρµας αξιολόγησης» Physiotherapy, 90 (2004): A. Aina, S. May, H. Clare: «Το φαινόµενο της επικέντρωσης των σπονδυλικών συµπτωµάτων. Μία συστηµατική α- νασκόπηση 43 µελετών του φαινοµένου της επικέντρωσης» Manual Therapy 2004:9, Βέβαια, θα υπάρξουν και άλλες παρουσιάσεις για την Έρευνα,από τους πλέον καταξιωµένους ερευνητές. Ο Ν. Bogduk θα µιλήσει για την ανάγκη ιπλών στάνταρντς στη χρήση των ερευνητικών στοιχείων και τι θέλουµε να αποδείξουµε µε την έρευνα. Ο Α.Nachemson θα µιλήσει για τη σηµασία της επίδρασης placebo στη θεραπεία. της χαµηλής οσφυαλγίας. Φυσικά,θα υπάρξουν πολλές πολλές άλλες προτάσεις, ώστε δικαίως να λέµε ότι η Μηχανική ιάγνωση και Θεραπεία είναι συνώνυµο της συνεχούς έρευνας. Το τρίτο σηµαντικό και ξεχωριστό στοιχείο του Συνεδρίου είναι η ίκη που θα γίνει για την αξία της εµβιοµηχανικής γνώσης της Σ.Σ. ή όχι, στην αντιµετώπιση της χαµηλής οσφυαλγίας. Στη διαµόρφωση της τελικής Απόφασης θα λάβει µέρος όλο το ακροατήριο βασιζόµενο τόσο στις δικές του απόψεις, όσο και στην ανάλυση των «Υπέρ» και «Κατά» από τους οµιλητές. Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 Το debate θα συνεχιστεί µε την αποσαφήσιση των αποτελεσµάτων και των επιδείξεων της µηχανικής διάγνωσης και θεραπείας αφενός, όσο και των ενδείξεων, την επιλογή του χρόνου και των επιπτώσεων των χειρουργικών επεµβάσεων στηναντιµετώπιση της χαµηλής οσφυαλγίας. Σηµαντικής αξίας είναι και η Στρογγυλή Τράπεζα µε θέµα «Οσφυαλγία όταν η χειρουργική επέµβαση αποτυγχάνει µετά τι;» Νοµίζω όµως, ότι εκ των πλέον σηµαντικών ενοτήτων του συνεδρίου µας θα είναι η µοναδική ευκαιρία παρακολούθησης δέκα (10) κλινικών εργαστηρίων το Σάββατο και οκτώ (8) την Κυριακή. Τα κλινικά εργαστήρια θα παρουσιαστούν από γίγαντες της Ορθοπεδικής και της Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας, όπως οι Nαchemson, Bogduk, April, Mooney, Croft, Werneke, May, Watson και τόσων άλλων. Ποτέ άλλοτε στη χώρα µας δεν υπήρξαν τόσες πολλές επιλογές κλινικών εργαστηρίων µε οµιλητές τόσο σπουδαίους κλινικούς. Οι εγγραφές έχουν ήδη αρχίσει, µε σηµαντική προσέλευση συναδέλφων, κυρίως, από το εξωτερικό. Οι Έλληνες, ως είθισται, καθυστέρησαν, σε σχέση µε τους αλλοδαπούς.όµως, από την πρώτη εβδοµάδα του Φεβρουαρίου, παρουσιάζεται σηµαντική κίνηση και από τους Έλληνες. Το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie, µετά από παράκληση πολλών συναδέλφων ελλήνων φυσικοθεραπευτών, οι οποίοι δεν µπορούν να προγραµµατίσουν τη συµµετοχή τους µέσα στην περίοδο των εγγραφών µε τη σηµαντική έκπτωση, που έληξε στο τέλος Φεβρουαρίου 2005, επεκτείνει το χρόνο της έκπτωσης µέχρι 2 Μαίου Φίλοι µας, αν και αυτή τη φορά δεν προλάβετε ΕΝ ΘΑ ΦΤΑΙΜΕ ΕΜΕΙΣ!!! Αγαπητοί συνάδελφοι, όταν αποφασίσαµε να οργανώσουµε αυτό το Παγκόσµιο Συνέδριο στην Ελλάδα είχαµε στο µυαλό µας τους έληνες φυσικοθεραπευτές και άλλους κλινικούς, για τους οποίους δεν είναι εύκολη η µετάβαση στο εξωτερικό για να παρακολουθούν Συνέδρια τέτοιας εµβέλειας. Επειδή λοιπόν Πιστεύω ότι κανείς δεν πρέπει να χάσει ένα ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΣΥΝΕ ΡΙΟ που πραγµατοποιείται στη χώρα µας, όταν µάλιστα, δεν έχουµε πολύ συχνά την ευκαιρία να παρακολουθούµε Παγκόσµια Συνέδρια στην Ελλάδα, επειδή πιστεύω ότι ως κλινικοί, που ασχολούµαστε µε το ευαίσθητο θέµα της Υγείας, πρέπει να είµαστε πάντοτε ενηµερω- µένοι για τις νέες έρευνες και τις τάσεις, όπως εξελίσσονται στο χώρο αυτό, επειδή πιστεύω ότι το Συνέδριό µας είναι υψηλών επιστηµονικών standards, κάτι που επιβεβαιώνεται από τους υψηλής επιστηµονικής αναγνώρισης οµιλητές αλλά και την άψογη οργάνωση την οποία έχουµε εξασφαλίσει για όλους αυτούς τους λόγους και πολλούς άλλους, θα ήταν µεγάλη τιµή µου να συναντήσω όσο γίνεται περισσότερους έλληνες συναδέλφους στο 9 ο Παγκόσµιο Συνέδριο του Ινστιτούτου Mckenzie, στις 3-5 Ιουνίου, στην Κρήτη. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόµος 4 ος Τεύχος

5 O κύριος Ιωάννης Βλάχος, είναι γιατρός, ορθοπαιδικός-χειρουργός. Είναι διδάκτωρ στην Ιατρική Σχολή του Πανεµιστηµίου Αθηνών και του Πανεπιστηµίου του Αννόβερου. Ο κύριος Βλάχος είναι, επίσης, διευθυντής της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής του Νοσοκοµείου «Ερρίκος Ντυνάν». Έχει διατελέσει Πρόεδρος του Τµήµατος Σ.Σ. της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. και είναι µέλος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μεταβολισµού των Οστών. Έχει ειδικότητα στη Σπονδυλική Στήλη και στις Αρθροπλαστικές. Κύριε Βλάχο, θα ήθελα να µας δώσετε λίγα στοιχεία για την επιδηµιολογία της οσφυαλγίας, αν έ- χετε την καλωσύνη. Βεβαίως. Να σας πώ πρώτα χρόνια πολλά και επίσης ότι είναι για µένα τιµητικό που µου ζητάτε να σας πω την ά- ποψή µου για ένα πρόβληµα που απασχολεί, όπως ξέρετε, ένα πολύ µεγάλο ποσοστό του πληθυσµού µας όχι µόνο του ελληνικού αλλά και διεθνώς. Η οσφυαλγία είναι µία πάθηση η οποία θα απασχολήσει περίπου το 85% των υγειών ενηλίκων τουλάχιστον µία φορά στη ζωή τους. Τόσο µεγάλο ποσοστό. Και όταν λέµε οσφυαλγία, επίσης, πρέπει να ξεκαθαρίσουµε τι εννοούµε. Αυτό που ονοµάζουµε οσφυαλγία είναι ένα σύµπτωµα. Είναι ση- µαντικό να το ξεκαθαρίσουµε αυτό, γιατί πολλές φορές, µε συναδέλφους και γιατρούς και φυσικοθεραπευτές, δυσκολευόµαστε να επικοινωνήσουµε. ηλαδή, πηγαίνει ο πάσχων στο γιατρό και του λέει «γιατρέ, πονάει η µέση µου». Τον εξετάζει ο γιατρός και του λέει «έχεις ο- σφυαλγία». Όµως, έτσι, δεν του λέει τίποτα, του λέει αυτό που ήδη έχει πει ο ασθενής. Λένε και οι δύο την ί- δια λέξη. Οσφύς+άλγος, θα πει στα ελληνικά πόνος στη µέση. Ο γιατρός πρέπει να πει «έχεις οσφυαλγία γιατί πάσχεις από δισκοκήλη, από όγκο, από, από» από κάτι. ηλαδή, να βάλει διάγνωση, γιατί έχεις οσφυαλγία, γιατί πονάει, δηλαδή, η µέση σου. Η µέση λοιπόν, ποναει σε όλους, µία φορά στη ζωή τους. Αυτό οφείλεται στο ότι η Σ.Σ., όπως γνωρίζουµε, είναι έτσι δοµηµένη ώστε κάθε σπόνδυλος στηρίζεται επάνω στο σπονδυλικό δίσκο και οι τελευταίοι δίσκοι παίρνουν όλο το υπερκείµενο φορτίο, µε συνέπεια, µετά την ηλικία των 35, προοδευτικά, συνεχώς να εκφυλίζονται, δηλαδή, να χάνουν µία ποσότητα από το υδαρές στοιχείο, από το υγρό που έ- χουν µέσα. Αν δούµε ένα δίσκο ατόµου 20 ετών, έχει µία σύσταση που µοιάζει µε σκληρό ζελέ. Ενώ ο δίσκος ατόµου 70 ετών, µοιάζει µε ένα φασόλι. Αυτή είναι η διαφορά. Και γι αυτό επίσης, όταν έρχεται ένας ασθενής, 75 ετών περίπου, και του λέµε ότι έχει δισκοκήλη, πρέπει να είµαστε πολύ προσεκτικοί στη διάγνωσή, πριν την τεκµηριώσουµε εργαστηριακά ή µε µία µανγητική τοµογραφία, γιατί η πιθανότητα να προβάλλει ένας δίσκος ενός 75χρονου, που είναι σκληρός σαν φασόλι, είναι πάρα πολύ µικρή. εν µπορεί πια να βγεί ο δίσκος, είναι σκληρός. Αν, πραγµατικά, ο πάσχων έχει κήλη δίσκου στα 75 του, αυτός ο άνθρωπος µπορεί να είναι µεν 75 ε- τών αλλά βιολογικά, είναι 60, είναι 50, είναι πολύ νεώτερος, στην πραγµατικότητα, για να είναι ο δίσκος του τόσο µαλακός, ώστε να µπορεί να κάνει κήλη. Αν µου επιτρέπετε, να κάνουµε µερικές παρενθέσεις για να µας διευκρινήσετε κάποια θέµατα από αυτά που, µέχρι στιγµής, µας είπατε. Πιστεύετε ότι ο εκφυλισµός µπορεί να είναι ένας µηχανισµός πόνου ή ενδεχοµένως και ένας µηχανισµός πόνου; Πολύ ενδιαφέρουσα ερώτηση. Σύµφωνα µε µία µελέτη που έγινε το 1999, στην Αυστραλία, ενώ µέχρι τώρα πιστεύαµε ότι ο οσφυϊκός πόνος µπορεί να είναι δισκογενής, λόγω των νευριδίων που υπάρχουν στο περίβληµα του δίσκου και επηρρεάζονται από την πρόσφατη ή την χρονίζουσα ρήξη, δηλαδή τη βλάβη του περιβλήµατος του δίσκου, στη µελέτη αυτή απεδείχθη ότι ο οσφυϊκός πόνος µπορεί να είναι δισκογενής και λόγω της εκφύλισης του δίσκου. ηλαδή ένας δίσκος ο οποίος στη µαγνητική τοµογραφία είναι µαύρος ή αρχίζει να γίνεται µαύρος, µπορεί να προκαλεί πόνο χωρίς να πιέζει τίποτα. ηλαδή υπάρχει και πόνος δισκογενής, οφειλόµενος στην εκφύλιση του δίσκου. Και εδώ, κάνω µία παρένθεση που ήθελα να την πω στο τέλος, εδώ είναι και η προσφορά η δική σας. Εννοώ, της µεθόδου Mckenzie. Ότι αντιµετωπίζει τον δισκογενή πόνο από την αρχή του. Ακόµη και τον πόνο που οφείλεται στην κατάσκευή του δίσκου, στη σύσταση του δίκου. Αυτό που λέω εγώ και που έτσι το ονοµάζουν και οι ξένοι, Black Disc. Άρα θέτετε µία σηµαντική παράµετρο, λέγοντας ότι ο εκφυλισµός µπορεί να είναι και µηχανισµός πόνου. Μπορεί όµως και να µην είναι; Ναι, µπορεί και να µην είναι. Η οσφυαλγία λοιπόν, είναι ένα σύµπτωµα. Είναι αυτό που νιώθει ο άρρωστος. Μπορεί να οφείλεται σε εκφύλιση του δίσκου, µπορεί να οφείλεται και σε προβολή του, η οποία επηρεάζει δύο πράγµατα: πρώτον, ακου- µπάει επάνω στον οπίσθιο επιµήκη σύνδεσµο, δηλαδή α- κουµπάει στοιχεία που βρίσκονται µέσα στο νωτιάιο σωλήνα, µπορεί η προβολή να είναι µεγαλύτερη και να αγγίζει το νωτιαίο σάκο, δηλαδή να ερεθίζει τη µήνιγγα και να προκαλεί πόνο. εύτερο, µπορεί να πιέζει µία ρίζα, οπότε πλέον δεν είναι µόνο οσφυαλγία αλλά είναι και ισχιαλγία. Όµως οσφυϊκός πόνος δεν σηµαίνει σώνει και καλά σπονδυλική στήλη που πάσχει από το δίσκο, µπορεί να είναι και ένας όγκος σπονδύλου ο οποίος να προκαλεί σπονδυλικό πόνο. Μπορεί να είναι ένας όγκος ο ο- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 ποίος να βρίσκεται µπροστά στη σπονδυλική στήλη και πιέζοντας αντανακλά και να δίνει οσφυϊκό πόνο. Μπορεί να είναι ένα ανεύρυσµα της κοιλιακής αορτής, που προκαλεί οσφυϊκό πόνο. Μπορεί να είναι ένα κάταγµα της σπονδυλικής στήλης από οστεοπόρωση, που επίσης προκαλεί οσφυϊκό πόνο. Θα το βάζαµε και αυτό στο τραύµα, γενικότερα; Ναι, θα σας πώ, τώρα θα τα ξεχωρίσω λιγάκι. Όλες οι παθήσεις του δίσκου δίνουν κλινικά ευρήµατα. Κάθε ο- σφυαλγία που κλινικά δεν σου δίνει συµπτώµατα δίσκου πρέπει να ελέγξεις πού αλλού οφείλεται. Οφείλεται σε κάταγµα; Θα πρέπει να υπάρχει στο ιστορικό κάποια πτώση. Αν πέσει, έστω και αθώα ένα υπερήλικο άτοµο, είναι πιθανό να έχει κάνει κάταγµα του σπονδύλου και να έχει οσφυϊκό πόνο. Πόνος ο οποίος από την κλινική εξέταση δεν δικαιολογείται, θα πρέπει να αρχίσεις να σκέφτεσαι κάτι άλλο. Έναν όγκο, θα ψάξεις να δείς µηπως είναι ανεύρυσµα και κάτι που είναι σπάνιο µεν αλλά υπάρχει, ο έρπης ζωστήρ. Ο έρπης κάνει ένα χαρακτηριστικό φυσαλιδώδες εξάνθηµα κατά µήκος της ρίζας και αν δεν γδύσεις τον πάσχοντα δεν το βλέπεις. Γι αυτό η κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται πάντα µε τον ασθενή γυµνό, µόνο µε το εσώρουχό του. ιότι δυστυχώς, αυτό δεν συµβαίνει συχνά, επειδή σήµερα έχουν αναπτυχθεί πάρα πολύ οι εργαστηριακές εξετάσεις, µε τη µαγνητική τοµογραφία κυρίως, που σηµειωτέον είναι η µόνη η ο- ποία µπορεί να µας δώσει ευρήµατα ακτινολογικά που µιλάνε για την πάθηση του δίσκου, για την ηλικία του για την εκφύλισή του. Ο εκφυλισµένος δίσκος δίνει µε τη µαγνητική τοµογραφία, δύο στοιχεία. Το ένα είναι πόσο έχει αλλάξει το χρώµα του και γι αυτό µιλάµε για µαύρους δίσκους, που είναι αυτοί που εκφυλίζονται και το άλλο είναι το σηµείο «modic» που δείχνει ότι στο ση- µείο που ο δίσκος σπάει λίγο και κάνει αντίδραση γύρω του, δηµιουργείται ένα στοιχείο φλεγµονής, το οποίο διαχωρίζεται από τον υπόλοιπο δίσκο που είναι άσπρος µε µία τελίτσα λευκή στην άκρη του µαύρου δίσκου. Αυτό το σηµείο «modic» είναι χαρακτηριστικό στις επίµονες οσφυαλγίες, οι οποίες δεν υποχωρούν µε κανένα τρόπο παρά µόνο, πάλι ξαναγυρίζω πάλι στη µέθοδό σας, µόνο µε Mckenzie, ή χειρουργικά. Επιτρέψτε µου ακόµη µία παρένθεση. Έχει κάποιο συσχετισµό το σηµείο «modic» µε αυτό που λέµε ΗΙΖ ή high intensity zone, που είναι υψηλής έντασης σήµα στη µαγνητική Τ2 ακολουθία; Σαφώς, βέβαια. Πολύ ωραία, συνεχίστε, παρακαλώ. Θα ήθελα τώρα να πώ, πώς ο γιατρός θα κάνει τη διαφορική διάγνωση, αν πρόκειται για δίσκο ή όχι. Πάνω α- πό όλα, το ιστορικό. Ξέρετε είναι αυτό που µαθαίνουν οι νέοι γιατροί, ότι πρέπει να παίρνουν καλό ιστορικό και να συζητάνε µε τον ασθενή. Στην πραγµατικότητα, το ι- στορικό σου δίνει όλες τις πληροφορίες. Ο ασθενής σού δίνει τη διάγνωση. Ο ασθενής ξέρει τι έχει. Ο ασθενής όταν σου λέει, «γιατρέ µου σήκωσα ένα βάρος και άκουσα ένα κρακ» κάνει εκείνη τη στιγµή διάγνωση. Και να πούµε και για το κρακ. Τι είναι αυτό το κράκ, µας απασχολεί όλους µας. Εδώ υπάρχει µία επιφύλαξη. Είναι µία ρήξη των συνδέσµων του µεσακανθίου και του υπακανθίου ή είναι µία ρήξη του περιβλήµατος του δίσκου; ηλαδή είναι «το αυγό που κάνει την κότα ή η κότα που κάνει το αυγό»; ιότι φαίνεται, θα µπορούσε να είναι ρήξη των συνδέσµων των οπισθίων σπονδυλικών συνδέσµων, οι οποίοι προκαλούν σχετική αστάθεια στο µεσοσπονδύλιο διάστηµα, στη σπονδυλική µονάδα, όπως λέµε εµείς που µιλάµε την ίδια γλώσσα, µε αποτέλεσµα να εκφυλίζεται σιγά σιγά ο δίσκος, επειδή είναι πια υπερκινητικός. Γι αυτό, βλέπουµε στους ανθρώπους που έχουν δισχιδή ράχη ή ατελή δισχιδή ράχη, ότι ο υ- περκείµενος δίσκος είναι πάντοτε µαύρος. Γιατί; ιότι υπάρχει αστάθεια. Πώς, όµως θα µπορούσαµε να στηρίξουµε την υπόθεση αυτή, ώστε να επιβεβαιώσουµε τον πιθανό µηχανισµό, ότι ίσως είναι ρήξη συνδέσµου; Εγώ το έχω παρουσιάσει αυτό σε διάφορες εργασίες. Υ- πάρχει και στο εξωτερικό αυτή η άποψη πια, ότι όταν χειρουργείς ένα µαύρο δίσκο, ο οποίος έχει κάνει κήλες και είσαι υποχρεωµένος να τον χειρουργήσεις, για να α- ποσυµπιέσεις τη ρίζα, σχεδόν πάντα, στο 95% των περιπτώσεων, βρίσκουµε µεγάλη χαλαρότητα του µεσακανθίου συνδέσµου. Η οποία µάλιστα κάνει το σύνδεσµο α- νυποχώρητο. Τον πιέζεις, δηλαδή, µε το εργαλείο ή το δάχτυλό σου και δεν υποχωρεί. Κανονικά, στην περιοχή του δίσκου, βάζεις το δάχτυλό σου και περνάει απέναντι. Φαίνεται, λοιπόν, µάλλον σίγουρο ότι πρόκειται περί πρωταρχικής ρήξης του µεσακανθίου συνδέσµου και σε δεύτερο χρόνο εκφύλιση δίσκου και ρήξη. Εποµένως, ο ασθενής που λέει ότι άκουσε κρακ και νιώθει οσφυαλγία, έχει ήδη κάνει ρήξη των οποισθίων συνδεσµικών στοιχείων. Τώρα, αν έκανε τη ρήξη σε κάµψη, εσύ, κλινικά, δε βρίσκεις κανένα σηµείο πίεσης. Του κάνεις laseque κι είναι αρνητικό, ελέγχεις τα αντανακλαστικά του είναι φυσιολογικά, αλλά πονάει φοβερά. Τι πρέπει να του κάνεις; Θα πρέπει να του κάνεις κάτι που θα είναι εντελώς αντίθετο από αυτό που του προκάλεσε το πρόβληµα. Έσκυψε και άκουσε το κρακ. Άρα τι πρέπει να κάνει; Πρέπει να κάνει υπερεκτάσεις, ώστε να πλησιάσουν τα στοιχεία που έχουν τη ρήξη, προκειµένου να αποκατασταθεί η βλάβη που υπήρξε. Άρα, ξαναγυρίζουµε στη µέθοδο Mckenzie, δεν ξέρω αν είναι καλό που σας το λέω αλλά ε- γώ, αυτό παρακολουθώ στο ιατρείο µου κάθε φορά, έρχεται ο άρρωστος που άκουσε το κρακ και δεν τον βάζω στο κρεβάτι πια, δεν του κάνω τίποτε άλλο, του λέω να κάνει ασκήσεις Mckenzie ανά µία ώρα. Γνωρίζω ότι είστε από τα λίγα άτοµα που έχει ε- φαρµόσει τη µέθοδο, σε ένα τέτοιο πλέον βαθµό και επίπεδο, που η γνώµη σας έχει βαρύνουσα ση- µασία. Λέτε λοιπόν ότι η λογική λέει ότι εφόσον ο ασθενής Σε κάµψη έπαθε τη βλάβη, πρέπει να κάνει εκτάσειςυπερεκτάσεις για να αποκαταστήσει αυτή τη βλάβη. Και µάλιστα τους βάζω και σε θέση Mckenzie, αν µπορώ να το εκφράσω έτσι, σε θέση υπερέκτασης, ώστε να ανακουφίσω την περιοχή που έχει τη βλάβη. Παρατεταµένη θέση σε πρηνή κατάκλιση, εννοείτε. Παρατεταµένη θέση σε πρηνή κατάκλιση, µε υπερύψωση του θώρακα. Μάλιστα. Και να παίρνει αναλγητικά µέχρι να του περάσει το σύµπτωµα. Βεβαίως, εννοείτε ότι η περιόδος του τραυµατισµού είναι µία περίοδος χωρίς κινητική δραστηριότητα. Ή δεν σας απασχολεί αυτό ή µέσω της κίνησης αποκαθιστάτε τον τραυµατισµό, π.χ. του µεσακανθίου; Του λέω, ότι απαγορεύεται να κάνει επικύψεις, αλλά του λέω να περπατάει, όσο το δυνατόν σε υπερέκταση. ηλαδή, να εφαρµόζει τη θέση Mckenzie όσο µπορεί, ακό- µα και στην όρθια θέση Μάλιστα, πολύ ωραία. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόµος 4 ος Τεύχος

7 Ο άλλος όµως, που έρχεται και σου λέει ότι πριν από 5 χρόνια, πριν από 3 χρόνια, σήκωσα ένα βάρος και άκουσα ένα κρακ και από τότε, περιοδικά, έχω συµπτώµατα οσφυαλγίας και κάνω κρίσεις που µε κρατάνε στο κρεβάτι, αυτό το ιστορικό σου λέει ήδη τη διάγνωση. Αυτό είναι άλλο πράγµα. Πρόκειται για µαύρο δίσκο. Νάτος λοιπόν, ο µαύρος δίσκος. Έσπασε ο µεσακάνθιος, έκανε εκφύλιση ο δίσκος, έρχεται η συνέχεια του µηχανισµού. Είναι το ποσοστό από το 85% που είπαµε των υγειών ανθρώπων που θα περάσουν µία φορά οσφυαλγία, το 60% θα ξανακάνει οσφυαλγία. Από αυτούς, πηγαίνουν όλοι στο γιατρό; Η απάντηση είναι ότι ο µέσος ευρωπαίος, δεν πηγαίνει. Και το ερώτηµα είναι πόσοι από αυτούς χρειάζονται πραγµατικά ιατρική φροντίδα. ιότι η φύση, τα θεραπεύει όλα, στην πραγµατικότητα, ή µάλλον προσπαθεί να τα θεραπεύσει όλα. Η φύση, λοιπόν, κάνει τον κύκλο της, ο δίσκος κάνει τον κύκλο του. Κάνει το οίδηµα µόλις γίνει η ρήξη, αρχίζει µετά, λίγο λίγο να υποχωρεί, ο ασθενής µένει λίγες µέρες στο κρεβάτι, σηκώνεται και σιγά σιγά χωρίς να το ξέρει κάνει κινήσεις υ- περέκτασης στην καθηµερινότητά του, αποφεύγει το σκύψιµο και σιγά σιγά αυτοθεραπεύεται. Μέσα σε 6 εβδοµάδες, αυτό κάνει τον κύκλο του. Όµως, έχει µείνει η βλάβη. Η βλάβη που αφορά και τον ινώδη δακτύλιο πια, αν έχει επαναληφθεί η ρήξη, και την ίδια τη σύσταση του δίσκου, ο οποίος έχοντας χάσει το περίβληµά του, αρχίζει και χάνει τα υγρά του. Από αυτούς τους ανθρώπους, πόσοι θα οδηγηθούν στο χειρουργικό τραπέζι; Πάµε στην επόµενη φάση, λοιπόν. Η εκφύλιση του δίσκου έχει εξασθενίσει τις αντιστάσεις τις περιφερικές και σε µία κίνηση κάµψεως και στροφής, σκίζεται πολύ εύκολα, διότι ο ινώδης δακτύλιος είναι πάρα πολύ ισχυρός, εµπρός πίσω, όχι όµως στα πλάγια. Γι αυτό, αν πέσει κάποιος από ύψος θα πάθει κάταγµα σπονδύλου, αλλά δεν θα πάθει ρήξη δίσκου. Και γι αυτό οι κήλες κυρίως, είναι πλάγιες δεν είναι οπίσθιες. Που, σύµφωνα, όµως, µε κάποιες έρευνες ξεκινάνε οπίσθιες κεντρικές για να δώσουν µετά µία κατάνοµή πλάγια ή αµιγώς πλάγια. Ναι, όµως δε βλέπουµε κήλες οι οποίες να χρειάζονται χειρουργική αντιµετώπιση, µε παραίσεις κεντρικές. Αυτό που βλέπουµε είναι πλάγιες. Ή αριστερές ή δεξιές. Που σηµαίνει ότι εκεί υπάρχει πιο ευένδοτο τοίχωµα από αυτό στον ινώδη δακτύλιο. Έχουµε λοιπόν τον ασθενή ο ο- ποίος έρχεται κουτσαίνοντας, και σου λέει ότι εδώ και πέντε ηµέρες ενώ είχα οσφυαλγίες περιοδικές και µε ξανάπιασε µία από τις κρίσεις που ξέρω, ξαφνικά δεν πονάω στη µέση µου, πονάω στο πόδι µου. Αυτός λοιπόν, σου λέει τη διάγνωση, πάλι από την πόρτα. Και σου τη λέει και τον βλέπεις. Μπαίνει κουτσαίνοντας. Το πρώτο που πρέπει να κάνεις είναι να βγάλει τα παπούτσια και να του πεις περπάτα στα δάχτυλα, περπάτα στις φτέρνες. Αν δεν µπορεί να περπατήσει στα δάχτυλα, έ- χει αδυναµία η Ι1 ρίζα. Αν δεν µπορεί να περπατήσει στις φτέρνες έχει αδυναµία της 5 ης ρίζας. ηλαδή, ακούγοντας και βλέποντας τον άνθρωπο να περπατάει έχεις βάλει ήδη διάγνωση. ε χρειάζεται µαγνητική τοµογραφία. Αυτή θα χρειαστεί για να πεις, αυτό που βλέπω οφείλεται σε κήλη και είναι µεγάλη, ή πρόκειται για ρήξη του δίσκου και κοµµάτι ελεύθερο µέσα στο νωτιαίο σωλήνα και χρειάζεται χειρουργική επέµβαση. Βλέπεις λοιπόν, έναν ασθενή µε δυσκολία στη βάδιση και χωλότητα, πονάει στο πόδι του και τον εξετάζεις και δεν βλέπεις να έχει lasegue. Σηκώνεις το πόδι του τεντωµένο και δεν πονάει καθόλου. Τι µπορεί να έχει συµβεί; ύο πράγµατα. Το ένα είναι να έχει προχωρήσει τοσο πολύ η πάραιση ώστε δεν έχει πια αισθητική αντίληψη του πόνου κατά µήκος της ρίζας. Έχει πάθει πλήρη βλάβη. Πρόκειται για ένα τεράστιο δίσκο ο οποίος έχει µπει µέσα στο νωτιαίο σωλήνα και έχει συµβεί αυτό που έλεγαν οι παλιοί νευροχειρουργοί, έχει «κόψει» τη ρίζα. Αυτό βέβαια είναι σχήµα λόγου. εν έχουµε δει ποτέ κο- µένη ρίζα. Όµως έχει γίνει τέτοια βλάβη ώστε η ρίζα δε δίνει πια ούτε το αίσθηµα του πόνου. Σηκώνεις το πόδι και δεν πονάει. Εκεί λοιπόν είναι απαραίτητη η µανγητική τοµογραφία γιατί πολλές φορές βλέπουµε ότι ένας δίσκος ο οποίος έχει κάνει ρήξη και ο οποίος δεν έχει µπεί µέσα στο νωτιαίο σωλήνα, έχει κάνει πάραιση και ο άνθρωπος δε χρειάζεται χειρουργείο. εν είναι πολύ συχνό αλλά είναι αρκετά «ξυνό». Βλέπεις τον άνθρωπο µε πάραιση, υποψιάζεσαι ότι µπορεί να συµβαίνει και κάτι άλλο. Γιατί η πάραιση µπορεί να εντάσσεται σε µία γενικότερη νευρολογική πάθηση η οποία υποδύεται την ο- σφυαλγία και την ισχιαλγία. Πάµε λοιπόν τώρα στην κλινική εικόνα του ασθενούς. Έρχεται, λοπόν, ο ασθενής ο οποίος µας λέει ότι εντελώς ξαφνικά ένιωσε να πονάει φοβερά η µέση του και πόνος του δεν είναι τόσο την ηµέρα, κατά τις δραστηριότητές του, ο πόνος του παρουσιάζεται τη νύχτα. εν µπορεί να κοιµηθεί. Σηµειώνουµε λοιπόν Οσφυαλγία, κυρίως νυχτερινή. Η νυχτερινή οσφυαλγία είναι πολύ ύποπτη. εν πρόκειται για δίσκο, διότι ο δίσκος πονάει µηχανικά κατά την ώρα που είσαι όρθιος ή καθιστός. Με µεγαλύτερα φορτία, στην εκτέλεση δραστηριοτήτων. Ακριβώς µε µεγαλύτερα φορτία. Όταν ξαπλώνεις, λογικά, πρέπει να ελαττώνεται ο πόνος. Όταν λοιπόν, ο πόνος ξεκινάει τη νύχτα υποψιαζόµαστε ότι κάτι άλλο συµβαίνει και µάλιστα σοβαρό. Ή έχει όγκο, και πρέπει να κάνουµε µαγνητική τοµογραφία, ή ο πόνος ο νυχτερινός, όπως και ο πόνος µετά την κόπωση και ο πόνος ο πρωινός, πολλές φορές υποδηλώνουν δισκίτιδα ή σπονδυλοδισκίτιδα, δηλαδή, φλεγµονή. Επιτρέψτε µου εδώ µία ερώτηση. Αυτός που πονάει, ιδιαίτερα, το βράδυ µε οσφυαλγία, τις άλλες ώρες που βρίσκεται εκτός κρεβατιού, δεν πονάει; Όταν πρόκειται για µία κακοήθεια ή κάποια σοβαρή άλλη βλάβη; Με την κακοήθεια, συνήθως, πονάει αλλά όχι τόσο πολύ, όσο τη νύχτα. Και ποιος πιστεύετε ότι είναι ο µηχανισµός; Αυτό δεν το ξέρω, γιατί πονάει ο όγκος τη νύχτα και δεν πονάει την ηµέρα. Την ηµέρα κινούνται οι άρρωστοι, πονάνε, δεν λέω ότι δεν πονάνε, αλλά αυτό που τους α- πασχολεί είναι ότι τη νύχτα δεν µπορούν να κλείσουν µάτι. Ενώ, αντίθετα, η σπονδυλοδισκίτιδα πονάει στην έγερση, κατά την έγερση από την καρέκλα και µε την κόπωση. Γυρίζει ο ασθενής το βράδυ και πονάει πάρα πολύ. Η σπονδυλοδισκίτιδα έχει ένα ιστορικό που θα σας οδηγήσει; Όχι. Η σπονδυλοδισκίτιδα δυστυχώς συµπεριφέρεται διαφορετικά. Ενώ οι άλλες φλεγµονές έχουν κάποια χαρακτηριστικά, π.χ. κάνουν έναν πυρετό, η σπονδυλοδισκίτιδα σπάνια δίνει πυρετό, εκτός από τις φυµατιώδεις που δίνουν χαρακτηριστικό πυρετό ή αυτές που οφείλονται σε βρουκέλωση κ.λπ., κάνουν κάποιο πυρετό. Όπως, οι σπονδυλοδισκίτιδες από µικρόβια, κάνουν πυρετό, µέχρι και 39 και να παραµένει. Όµως οι χρόνιες σπονδυλοδισκίτιδες δεν κάνουν πυρετό και ο µόνος τρόπος για να τις διαγνώσεις είναι τα ανεβασµένα CRT και η µαγνητική τοµογραφία, η οποία πραγµατικά ήρθε και έδωσε µία α- πάντηση σε αυτό το πρόβληµα που είχαµε. Ενώ η α- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 ξονική δεν το δείχνει. Πάρα πολύ ωραία. Και αφού τώρα µας αναλύσατε αυτή την εικόνα, για πείτε µας σας, τα χειρουργικά αποτελέσµατα πώς πάνε; Ας µιλήσουµε πρώτα για τις χειρουργικές ενδείξεις. Είπαµε λοιπόν, ότι υπάρχει η αλπλή οσφυαλγία που οφείλεται σε µία κάκωση του µεσακανθίου, ο εκφυλισµένος δίσκος δίνει οσφυαλγία και οφείλεται ίσως σε δισκογενή πόνο, ίσως στον ινώδη δακτύλιο που περνάνε τα νευρίδια, η ρήξη του ινώδη δακτυλίου που κάνει µία προβολή η οποία αρχίζει να πιέζει το νωτιαίο σάκο ή τον οπίσθιο επιµήκη σύνδεσµο, όλα αυτά καµιά φορά, τα ονοµάζου- µε εµείς οι ορθοπεδικοί, σύνδροµο αστάθειας. Λέµε, δηλαδή, αφού λόγω της προβολής του δίσκου έχει ελαττωθεί το ύψος του, άρα ελαττούµενο το ύψος πίσω, οι οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις πλησιάζουν και έτσι προκαλείται µεγαλύτερη τριβή. Εκεί στηρίχτηκε και το περίφηµο σύνδροµο facets. Που το συζητάµε Είναι κάτι προγενέστερο, που συζητήθηκε στη 10ετία του 70. Ναι στη δεκαετία Ο Vert Mooney, νοµίζω, ήταν ο πρώτος που το έ- θεσε. Όντως, συζητήθηκε πολύ τότε, όµως όλα αυτά σήµερα τα βλέπουµε µε άλλο µάτι, όπως και η έννοια της ασταθειας, τα τελευταία χρόνια, χάνει έδαφος. Μία έρευνα που έγινε το 2002, όπου µπήκαν στη σειρά οι αιτίες της οσφυαλγίας, όλα αυτά που είπαµε, στο τέλος δεν υπήρξε πουθενά η λέξη αστάθεια. Ενώ παλαιότερα, έµπαινε αν όχι πρώτη, ανάµεσα στις πρώτες. Θεωρούµε λοιπόν ότι όλα αυτά κάνουν, σίγουρα, αστάθεια αλλά δεν ξέρουµε αν η αστάθεια είναι στην πραγµατικότητα η αιτία της οσφυαλγίας. Και δεν ορίζεται, θα µου επιτρέψετε να πώ και τόσο εύκολα. Όπως ξέρετε, την περίοδο του 1998 είχε γίνει εκείνη η µεγάλη κίνηση να ελέγχουµε την αστάθεια της Σ.Σ. µε ακτινογραφία, σε κάµψη έκταση και σε πλάγιες θέσεις. Σήµερα, δεν υπάρχουν εργασίες οι οποίες να συνδυάζουν τις πλάγιες, τουλάχιστον, αποκλίσεις της Σ.Σ. µε τα κλινικά ευρήµατα. Βέβαια, εάν υπάρχει µία µετατόπιση του σπονδύλου, όπως συµβαίνει στη σπονδυλολίσθηση, τότε µιλάµε, επίσηµα, για αστάθεια. Να πούµε εδώ ότι η σπονδυλολίσθηση, αν και δεν την αναφέραµε, είναι µία από τις κύριες αιτίες οσφυαλγίας, και κατά περιόδους, και ισχιαλγίας είναι απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, όταν δίνει νευρολογικά ευρήµατα. ιότι βέβαια, υπάρχουν ασθενείς που έχουν σπονδυλολίσθηση αλλά δεν έχουν καµία ενόχληση, έχουν περιοδικά µία οσφυαλγία. Αυτό δεν είναι ένδειξη για σπονδυλοδεσία. Τι α- ντιµετωπίζουµε, λοιπόν, χειρουργικά, που έχει να κάνει µε την οσφυαλγία; Πρώτα από όλα όµως, πως αντιµετωπίζουµε την οσφυαλγία; Η οσφυαλγία ακολουθεί τη φυσική της ιστορία, δηλαδή, θα δώσει το πρόβληµα, θα κάνει τον κύκλο της µέχρι ενάµιση µήνα, το περισσότερο, και θα τελειώσει. Μπορεί να µην ξαναενοχλήσει ποτέ. Πώς πρέπει να προστατεύσουµε τον άνθρωπο ώστε να µην τον ξαναενοχλήσει ποτέ; Πρώτα, να έχει καλούς κοιλιακούς, ώστε σκύβοντας να µην παίρνει µεγάλα φορτία στη σπονδυλική στήλη και να κάνει τις ασκήσεις Mckenzie συνεχώς, εγώ λέω συνεχώς. Όπως πλένει τα δόντια του, µία φορά την ηµέρα. Κάθε βράδυ να κάνει τις ασκήσεις Mckenzie, ώστε να διατηρεί συνεχώς τον καλύτερο µεταβολισµό στο δίσκο που πάσχει. ιότι εγώ πιστεύω ότι η µέθοδος Mckenzie αυτό κάνει. Βοηθάει το µεταβολισµό του δίσκου. Σωστά. Μετά, πώς αντιµετωπίζουµε τον ασθενή που έχει επανειληµµένες κρίσεις; Εδώ, πρέπει να αποφασίσουµε τι έ- χει. Αν έχει κήλες αν έχει ινώδη, τι έχει. Αυτός ο ασθενής λοιπόν, εάν, κάνοντας Mckenzie για µεγάλο διάστη- µα, δεν δει διαφορά στα συµπτώµατά του και είναι ένας νέος άνθρωπος 35 ετών ή 40, ο οποίος κινείται όλη µερα και εργάζεται, δεν µπορεί να ζει σαν ανάπηρος επειδή πονάει η µέση του. Πρέπει λοιπόν να ελέγξουµε εάν α- κολουθεί σωστά το πρόγραµµα, αν κάνει πραγµατικά σωστά Mckenzie, κι γι αυτό εσείς που είστε οι πλέον ειδικοί, είστε οι απαραίτητοι να δώσετε αυτήν τη γνώση, γιατί ο Mckenzie, θυµάµαι, όταν τον είχα γνωρίσει, είχε πεί «Εγώ δεν προτείνω µία µέθοδο όπου κάνουµε εµείς µόνο κάποια πράγµατα, αλλά µαθαίνουµε τον ίδιο τον ασθενή να την εφαρµόζει µόνος του». Πολύ σωστά. Αυτοθεραπεία. Είναι η θεραπεία του ειδικού σε συνεργασία µε τον α- σθενή, µέχρι ο ασθενής να πάψει να είναι ασθενής και να ξέρει ότι θα συνεχίσει πλέον προληπτικά, όπως προφυλάσσει τα δόντια του από την τερηδόνα. Θίγετε ένα πάρα πολύ σοβαρό και σωστό θέµα. Λέτε λοιπόν ότι αυτό το άτοµο, εφόσον κάνει Mckenzie και δεν βελτιώνεται Μετά από τρεις µήνες το πολύ, πρέπει να είναι καλύτερα. Εκεί λοιπόν, πρέπει να τον ξαναδούµε, κλινικά, να αξιολογήσουµε τα εργαστηριακά του ευρήµατα και να του πούµε ότι έχει µία βλάβη στο δίσκο που ερεθίζει τα στοιχεία πέριξ αυτού, κι ο µόνος τρόπος για να αποκατασταθεί, είναι ο δίσκος αυτός να µην κινείται. Τον οδηγούµε πλέον αναγκαστικά σε σπονδυλοδεσία. Βλέπετε, το λέω αυτό κύριε Σπανέ, µε µεγάλη επιφύλαξη διότι η σπονδυλοδεσία είναι µία τελεσίδικη θεραπεία. Έκανες σπονδυλοδεσία, αυτό είναι. Έχεις, πια, ένα σπονδυλικό τµήµα ακίνητο. Αυτό θα επηρεάσει οπωσδήποτε τα υ- περκείµενα και τα υποκείµενα τµήµατα. Συνεπώς, αυτό πρέπει να το λάβει υπόψη του και ο ασθενής και ο χειρουργός που θα πραγµατοποιήσει τη σπονδυλοδεσία. Αντιλαµβάνοµαι, ότι έχει πολύ µεγάλη σηµασία πότε θα παρθεί η απόφαση και ποιες είναι οι ενδείξεις. Αλλά πάλι, µένω στο γεγονός ότι δίνετε βάση σε µία διαδικασία η οποία βοηθάει στην απόφαση που θα πάρετε για τη χειρουργική επέµβαση. ίνετε δηλαδή βάση στη µέθοδο Mckenzie, ως προς το κατά πόσον θα αποφασίσετε να προχωρήσετε σε χειρουργείο ή όχι. Ναι. Όταν έχω εξαντλήσει τα όρια της µεθόδου Mckenzie, όταν έχω καταλάβει ότι ο ασθενής κάνει πραγµατικά Mckenzie για τρεις µήνες και δεν βλέπει δαφορά, τότε συζητάω την επέµβαση. Είµαι ενθουσιασµένος, γιατί υπάρχουν στη βιβλιογραφία τα τελευταία 6-7 χρόνια, πάρα πολλά άρθρα και µελέτες, καταχωρηµένα µάλιστα σε ιδιαιτέρως σοβαρά επιστηµονικά περιοδικά, SPINE, BACK PAIN κ.λπ., που επιβεβαιώνουν τη µηχανική διαγνωστική ικανότητα της µεθόδου Mckenzie και τη σηµαντική βοήθεια που παρέχει στην απόφαση, αν θα πρέπει να γίνει ένα χειρουργείο ή όχι. ιότι πολύ γρήγορα µπορεί να πει η µέθοδος, ξέρετε, προχωρήστε σε χειρουργείο, ή αντίθετα εξαντλήστε τα συντηρητικά µέσα. Γι αυτό χαίροµαι πάρα πολύ που αυτό το ακούω και από εσάς. Όπως, ξέρετε και οι σπονδυλοδεσίες έχουν προχωρήσει πάρα πολύ. Είναι κάτι που αναπτύχθηκε στη 10ετία του 1970, η όλη ιστορία ξεκίνησε από τη σκολίωση µε τις ράβδους Harighton. Τότε ξεκίνησε να µπαίνει η Σ.Σ. σε Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόµος 4 ος Τεύχος

9 ένα κανάλι χειρουργικό, πρίν δεν υπήρχε τίποτα. Κάνα- µε σπονδυλοδεσίες µόνο µε µοσχεύµατα από την κνήµη τύπου RPM και στις φυµατιώσεις. Τίποτε άλλο δεν κάνα- µε τότε. Μόνο δίσκους και αυτό. Από τότε που µπήκαν τα Harrighton άρχισε µία διαδικασία, η οποία εξέλιξε πάρα πολύ τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης και φτάσαµε να χρησιµοποιούµε αυτά που ξέρετε, σήµερα. Χρησιµοποιούµε βίδες που µπαίνουν στον αυχένα των σπονδύλων, εκατέρωθεν, και συνδέονται µε ράβδους και τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και εµφυτεύ- µατα, τα οποία αντικαθιστούν το δίσκο που έχει φθαρεί αλλά και εκεί υπήρχε συζήτηση κι εξακολουθεί να υπάρχει και δεν θα πάψει να υπάρχει, µέχρι να πειστούµε πραγµατικά, ότι βάζοντας εµφύτευµα µε ή χωρίς σπονδυλοδεσία, µπορεί να πετύχει η Σ.Σ. µία σταθερότητα τέτοια, ώστε να µην προκαλείται οσφυαλγία, γιατί αυτό που προσπαθούµε να κάνουµε, δεν είναι να έχει µία πολύ καλή ακτινογραφία ο ασθενής, αλλά να µην πονάει. Να είναι ασυµπτωµατικός. Να σου πει ο ασθενής δεν πονάω και µπορώ να κάνω αυτά που ήθελα πριν αλλά δεν µπορούσα. Ο ασθενής µε οσφυαλγία, ξέρετε, παραπονείται ότι πονάει, δεν µπορεί να εργαστεί, δεν µπορεί να κάνει σπορ. Αυτό λοιπόν που πρέπει εµείς να κάνουµε, είναι να του δώσουµε τη δυνατότητα να κάνει όλα αυτά τα πράγµατα, χωρίς πόνο. Είναι, φυσικά, και η ψυχολογική πλευρά του ασθενούς. Βέβαια, θίγετε κάτι πολύ σοβαρό, γιατί όπως ξέρετε η ψυχολογική πλευρά είναι ένα πολύ σηµαντικό µέρος. Οι ασθενείς φτάνουν στο ιατρείο µου µε ψυχολογικά προβλήµατα, τα οποία µορφοποιούν και τα κάνουν οσφυϊκό πόνο, αυχενικό πόνο και πολλές φορές χειρουργούνται και, όπως καταλαβαίνετε, τα αποτελέσµατα είναι τραγικά. Είναι αυτοί που γυρίζουν γύρω γύρω τα ιατρεία προσπαθώντας να βρουν τρόπο να λύσουν ένα πρόβληµά το οποίο, στην ουσία, δεν υπάρχει. Είναι µη οργανικοί ασθενείς πολλές φορές. Είναι η σωµατοποίηση του ψυχολογικού προβλήµατος. Είναι οι κίτρινες σηµαίες, όπως αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία. Άρα, που θα καταλήγατε; Ένας ασθενής µε οσφυαλγία, θα πρέπει να αντιµετωπίζεται επί µακρόν, και δη, λέω πάλι, µε τη µέθοδο Mckenzie, γιατί αυτό κάνω, εγώ τουλάχιστον Θα µπορούσατε να πείτε και κάτι άλλο, αν έχετε δει κάποια αποτελέσµατα ή κάποια βιβλιογραφία να το υποστηρίζει. Όχι. Απλώς, µέσα από το διαδύκτιο είδα, τελευταίως, α- ναφορές σε µία activator method, την οποία όµως, δεν την ξέρω. Είδατε και κάποια βιβλιογραφία; Είδα και µία βιβλιογραφία η οποία αναφέρεται και θα ή- θελα να µου πείτε, αν έχετε κάτι υπ όψιν σας. Ευχαρίστως. εν έχουµε µέχρι στιγµής κάποιο follow-up ή µία συστηµατική µελέτη αυτής της αντι- µετώπισης που να µας λέει ότι είναι µία εναλλακτική λύση, αξιόπιστη. Εγώ, µέχρι στιγµής, δεν βρίσκω άλλη εναλλακτική λύση για τη συντηρητική αντιµετώπιση της οσφυαλγίας, παρά τη µέθοδο Mckenzie. ηλαδή, αυτό που κάνω εγώ σε έναν ασθενή που έρχεται µε οξεία οσφυαλγία, του κάνω, επειδή έχω εδώ και χρόνια ασκηθεί σ αυτό, διηθύσεις, µπορεί να του κάνω διήθυση στο facet, µπορεί να του κάνω επισκληρίδιο, µπορεί να του κάνω διήθυση στο µεσακάνθιο, µπορεί να του κάνω διήθυση στη ρίζα, αναλόγως µε το σύµπτωµα. Μετά τον βάζω και κάνει Mckenzie. ηλαδή του κάνω αναλγητική θεραπεία στο ι- ατρείο, γιατί πιστεύω ότι ο άρρωστος που έρχεται στο γιατρό, πρέπει να φύγει χωρίς να πονάει. Αυτό πρέπει να κάνουµε όλοι. Φεύγει λοιπόν από εδώ χωρίς να πονάει. Μετά όµως πρέπει να κάνει κάτι ώστε να µην του ξαναέρθει ο πόνος. Τον βάζω λοιπόν, γι αυτόν το λόγο, για να µην ξαναπονέσει, να κάνει Mckenzie. Πάρα πολύ καλά. Και η ίδια διαδικασία τηρείται και για την ισχιαλγία; Όταν είναι µία µη χειρουργήσι- µη κατάσταση; Όταν υπάρχει ισχιαλγία, τότε διηθώ τη ρίζα. Για να περάσει το ισχιαλγικό ενόχληµα. Εάν στη µαγνητική τοµογραφία υπάρχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, και έχει και πάρεση, δηλαδή αν έχει πάρεση και έχει και δίσκο έξω, δεν παίζω. Την άλλη µέρα χειρουργώ. Και νοµίζω ότι µετά από 10 µέρες, θα είναι ο άνθρωπος ευτυχής και πραγµατικά θα θεωρεί ότι του έκανες κάτι και τον έφερες εκεί που θα ήθελε να είναι. Να είναι υγιής και να πηγαίνει στη δουλειά του. Εάν όµως δεν έχει εργαστηριακά ευρήµατα, στη µαγνητική τοµογραφία, που να δικαιολογούν χειρουργείο, εγώ δεν χειρουργώ. εν ανοίγω δίσκο ο οποίος δεν έχει ένδειξη. ίσκο ο οποίος δεν έχει ανοίξει, δεν τον ανοίγω. Νοµίζω πραγµατικά, ότι αυτό είναι λάθος, ο γιατρός να πάει να χαλάει ένα δίσκο µόνος του... Άρα λέτε ότι στις ενδείξεις τις χειρουργικές προχωρείτε και πολύ σωστά, αλλά, ίσως τώρα, µε την τοποθέτησή σας πάτε και λίγο παρακάτω την περιγραφή σας και µετεγχειρητικά, γνωρίζω αλλά θέλω να το ακούσω και από εσάς να το λέτε, πάλι τη µέθοδο τη συνιστάτε. Ναι, πράγµατι αυτό το έχετε δει κι εσείς. Βέβαια το έχω δεί. Ισχιαλγίες πάρα πολύ αλλά καραδοκούν οι οσφυαλγίες. υστυχώς, στη χειρουργική θεραπεία, υπάρχει ένα ποσοστό που δεν πηγαίνει καλά. Και είναι αυτό το ποσοστό που δεν µπαίνει στο χειρουργείο µε καλή ένδειξη. ηλαδή, όταν κάνεις το λάθος και ανοίξεις ένα δίσκο ο ο- ποίος δεν έχει τίποτα, θα το πληρώσεις. Ο άρρωστος θα αρχίσει να πονάει και να γυρίζει από ιατρείο σε ιατρείο και λέει «έχω συµφύσεις και µου λένε αυτό και µου λένε το άλλο», και οι άλλοι συνάδελφοι προχωράνε και σκέφτονται να κάνουν καινούρια επέµβαση για σπονδυλοδεσία Εγώ πριν αποφασίσω να κάνω σπονδυλοδεσία σε αποτυχηµένη χειρουργηµένη δισκοκήλη, συνιστώ στον άρρωστο να κάνει επί µακρό διάστηµα, πολύ µακρό διάστηµα, τουλάχιστον 6 µήνες, να κάνει Mckenzie. Θεωρώ ότι θα βοηθηθεί επειδή πιέζονται τα οπίσθια στοιχεία του δίσκου. Στην περιοχή που έχει γίνει ουλώδης ιστός, η µέθοδος Mckenzie, νοµίζω ότι επιδρά θετικά και γι αυτό τους πείθω και κάνουν τουλάχιστον 6 µήνες Mckenzie. Εάν µετά τους 6 µήνες πονάνε, τότε το ξανασυζητάω µαζί τους για σπονδυλοδεσία. Όµως, δεν θίξαµε ένα θέµα. εν µιλήσαµε για τη σπονδυλική στένωση. Να µιλήσουµε, βεβαίως. Υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών σε µεγάλη ηλικία, µετά τα 70, που έρχονται σε εµάς επειδή έχουν συµπτώµατα χαµηλής οσφυαλγίας και κυρίως έχουν σύµπτωµα διαλείπουσας χωλότητας. εν µπορούν να περπατήσουν πάνω από κάποια µέτρα. Νευρογενής χωλότητα. Σωστά το είπατε, είναι νευρογενής χωλότητα. Πρέπει Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 λοιπόν να γίνει διαφορική διάγνωση ότι δεν είναι αγγειακής αιτιολογίας. Ποια είναι τα ευρήµατα σε αυτόν τον ασθενή; ιότι υπάρχει, και µεταξύ συναδέλφων, η εντύπωση ότι ο ασθενής που έχει στένωση δεν έχει ευρή- µατα. Έχει ευρήµατα. Και lasegue έχει. Ένας φυσιολογικός άνθρωπος σηκώνει το πόδι του Όταν έχει στένωση δεν µπορεί να το σηκώσει πάνω από Ίσως, λέει η βιβλιογραφία, δεν έχει την ίδια τάση όπως έχει στην κήλη, όχι ίσως, είµαι σίγουρος ότι το λέει. Ναι το λέει, όµως η δική µου εµπειρία λέει ότι ο ασθενής δεν µπορεί να σηκώσει το πόδι του πάνω από Επίσης, έχει σχεδόν πάντα καταργηµένα αντανακλαστικά. Λοιπόν, σ αυτόν τον άνθρωπο, ο οποίος είναι 78 ε- τών, του λές, ελαφρά τη καρδία, έλα αύριο να σου κάνω πεταλεκτοµή και σπονδυλοδεσία; Όχι, είναι η απάντηση. Τον βάζεις σε µία διαδικασία συντηρητικής θεραπείας. Τι κάνω εγώ; Τους κάνω θεραπεία επισκληριδίως. Οι επισκληρίδιες, µε µεγάλη ποσότητα υγρού, δηλαδή βάζεις πολύ φυσιολογικό ορό µέσα, δηµιουργεί ένα µπαλόνι γύρω από το νωτιαίο σάκκο και τον ξεκολλάει λίγο. Αυτό το µπαλόνι δεν κρατάει πάνω από 5 µέρες. Όµως,ο ασθενής µπορεί να έχει την τύχη να ξαναγυρίσει σε αυτό που ήταν πριν. ηλαδή, ο αυτός ο άνθρωπος που έ- χει στένωση, δεν την έπαθε χθες. Μπορεί να την έχει εδώ και δέκα χρόνια αλλά δεν είχε συµπτώµατα. Τώρα αρχίζει και διαµαρτύρεται. Αν µπορείς λοιπόν να τον γυρίσεις σε αυτό που είχε δέκα χρόνια, είναι ευχής έργο. Και αυτός είναι καλά κι εσύ είσαι ευχαριστηµένος. Εκεί λοιπόν τους βάζω να κάνουν Mckenzie, που ξέρω ότι τους βοηθάει. εν ξέρω γιατί, εσείς θα µου πείτε γιατί. Πάντως βοηθάει. Πολύ ευχαρίστως να σας πω την άποψή µου, αλλά σήµερα ακούω εγώ εσάς. Να σας πω πάντως µε δύο λόγια Ναι πείτε µου. Έχουµε δύο κατηγορίες. Η µία είναι ότι στο στενωτικό αυτό περιβάλλον του νωτιαίου καναλιού υ- πάρχει ακόµα κάτι που αντιστρέφεται, που µεταβάλλεται σε αυτόν καθαυτό το δίσκο. Έτσι, έχει µία προτίµηση κινητικής διεύθυνσης, εκτατικής µερικές φορές, όπου µπορούµε να µεταβάλλουµε τη δισκική µετατόπιση η οποία συνυπάρχει αλλά δεν είναι τόσο εµφανής, άρα αυτός πάει καλά µε εκτάσεις, ενώ έχουµε και την άλλη πλευρά, η οποία µε εκτάσεις δεν πάει καλά αλλά πάει ακριβώς αντίθετα, µε κάµψεις, ανοίγοντας σε όποιο βαθµό είναι εφικτό και προσωρινά το χώρο, τις διαστάσεις του νωτιαίου καναλιού, δίνοντας έτσι, κάποιες στιγµές αποπίεσης σε έναν ιστό ο οποίος προσαρµόζεται κάποια στιγµή και µαθαίνουµε τον ασθενή σε έναν άλλο τρόπο στάσης, σε ένα πρότυπο στη µέση τροχιά και κάπως καµπτικό παρά στην ευθυτενή και λορδωτική θέση που µέχρι στιγµής του διδάσκαµε. Κατάλαβα. Πολύ ωραία, πολύ ωραία. Αλλά παρακαλώ, ο λόγος σε σας, γιατί σήµερα θέλουµε να ακούσουµε εσάς. Όταν όµως η σπονδυλική στένωση επιµένει και µετά από αυτή τη συντηρητική προσπάθειά µου, τότε βέβαια κάνω πεταλεκτοµή και σπονδυλοδεσία. Κι εδώ επίσης, υπάρχει µία νέα θεώρηση των πραγµάτων. Οι ευρείες σπονδυλοδεσίες, καµιά φορά δεν χρειάζονται. Μπορείς να κάνεις τρηµατεκτοµές κάνοντας µία µίνι επέµβαση. Πείτε µου κάτι που µε έχει προβληµατίσει. Είναι δύσκολη η απόφαση σε ποιο επίπεδο θα επέµβεις σε µία στένωση; Όχι. Όχι. Έχω πάντοτε µπροστά το κλινικό µου εύρηµα. Ο ασθενής, σου λέει που πονάει. Κι εσύ βρίσκεις που πονάει. Κι όταν θεραπεύσεις αυτό ο ασθενής είναι καλά. Μάλιστα. Πάρα πολύ ωραία, µιλήσαµε και για τις στενώσεις, οπότε θεωρώ ότι σε ένα µεγάλο βαθµό έχουµε καλύψει και τη συντηρητική πλευρά, όταν δεν έχει χειρουργικές ενδείξεις, εσείς είστε από τους πρώτους που προτείνετε συντηρητική θεραπεία και επί µακρόν Mckenzie Ναι, ναι, προτείνω συντηρητική θεραπεία επί µακρόν και δη Mckenzie. Μιλήσατε όµως και από την άλλη πλευρά, τη χειρουργική, για τις χειρουργικές ενδείξεις και περιγράψατε και τι θα συµβεί και µετεγχειρητικά, όταν χρειάζεται ο ασθενής να συνεχίζει µε ασκήσεις και µέσω της µεθόδου Mckenzie. Χαίροµαι πάρα πολύ γι αυτό. Αυτό προσπαθούµε κι εµείς να ανακοινώσουµε, γενικά, στον κλινικό χώρο που ασχολείται µε την οσφυαλγία ή µε τον σπονδυλικό πόνο µηχανικής αιτιολογίας. Θα ήθελα, όµως, να σας ρωτήσω εάν γνωρίζετε και τις άλλες µας επιστηµονικές δραστηριότητες, όπως ηµερίδες, συνέδρια, παγκόσµια συνέδρια Βεβαίως. Και όπως ξέρετε έχω ήδη συµµετάσχει. Ναι βέβαια και ήταν µεγάλη µας τιµή που σας είχαµε οµιλητή στην περυσινή ηµερίδα µας. Θα χαρώ µια φορά που θα ξέρω ότι υπάρχει ρήξη µεσακανθίου, µια και το θίξαµε και είδα ότι σας προκάλεσε ενδιαφέρον που είπαµε αν είναι «το αυγό ή κότα», να σας προσκαλέσω στο χειρουργείο µε συνεργάτη σας, για να δείτε τι εννοώ. Με µεγάλη µου χαρά, σας ευχαριστώ. Θα µας επιτρέψετε να βιντεοσκοπήσουµε και κάτι από τη διαδικασία; Βεβαίως, βεβαίως. Φαντάζοµαι ότι γνωρίζετε και για το περιοδικό µας. Το λαµβάνετε ελπίζω. Πως, Βέβαια. Πείτε µας τώρα την άποψή σας, βλεπετε και στον ευρύτερο φυσικοθεραπευτικό χώρο τέτοια πρωτοβουλία; εν παίρνω άλλη τέτοια έκδοση. Εγώ τουλάχιστον δεν παίρνω άλλη τέτοια έκδοση και βρίσκω ότι ασχολείστε µε πολύ σοβαρά θέµατα σε κάθε έκδοση και µάλιστα ό- ταν πήρα το πρώτο τεύχος, αναρωτιόµουν τι υλικό θα είχε στη συνέχεια το περιοδικό. Τώρα, µπορώ να πω ότι το υλικό που βάζετε είναι σοβαρό, δεν καταφεύγετε σε τερτίπια, να περνάτε µέσα άσχετα πράγµατα προκειµένου να γεµίσουν οι σελίδες. Ευχαριστώ πολύ. Γνωρίζετε, κύριε Βλάχο, ότι εµείς επί 20 χρόνια, κάνουµε παγκόσµια συνέδρια και τώρα, τον Ιούνιο, τη σκυτάλη έχει πάρει η Ελλάδα, οργανωτής είναι το Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie και έχουµε ένα panel από πολύ καλούς επιστήµονες. Θέλουµε τη γνώµη σας για τα συνέδριά µας, γιατί ξέρω πολύ καλά ότι έχετε παρευρεθεί σε α- ντίστοιχο Παγκόσµιο Συνέδριο, στο Maastricht, το Θα µας τιµήσετε µε την παρουσία σας και στην Ελλάδα; Θα συµµετάσχω µε πολύ µεγάλη χαρά. Σας ευχαριστούµε πάρα πολύ. Και σας ευχαριστώ πάρα πολύ και για τις πολύτιµες θέσεις σας, όπως µας τις αναλύσατε. Εγώ σας ευχαριστώ. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόµος 4 ος Τεύχος

11 Vincent Whalen MPT,OCS, Cert MDT; Janine Pawley DPT Οι ασθενείς συχνά παρουσιάζονται στα φυσικοθεραπευτήρια µε πρωτοπαθές πρόβληµα ζαλάδας. Ο όρος ζαλάδα όµως, είναι ουσιαστικά µόνο ένα σύµπτωµα υποβόσκουσας παθολογικής διεργασίας, όπως είναι η ναυτία ή ο αυχενικός πόνος.η ζαλάδα µπορεί να οριστεί ως ο αισθητήριος κακός συνδυασµός µεταξύ αιθουσαίων, οπτικών και ιδιοδεκτικών ερεθισµάτων. Αυτός ο ορισµός εµπλέκει πολλαπλά συστήµατα του σώµατος καθένα εκ των οποίων µπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει την αίσθηση της ζάλης του ασθενούς. Στην πραγµατικότητα, αυτά τα συστήµατα συνδέονται στενά. Ο εγκέφαλος δέχεται πληροφορίες από τα τρία βασικά συστήµατα ισορροπίας, συµπεριλαµβανοµένων του οπτικού, του αιθουσαίου και του ιδιοδεκτικού συστήµατος. Αυτές οι πληροφορίες ενοποιούνται µέσω του αιθουσαίου πυρήνα και των παρεγκεφαλιδικών οδών. Άρα, µια δυσλειτουργία σε οποιοδήποτε από τα 3 συστήµατα ή τις οδούς τους, µπορεί να συντελέσει στην δηµιουργία αισθήµατος ζάλης. Η ΑΜΣΣ είναι αναπόσπαστο κοµµάτι του συστήµατος της ιδιοδεκτικότητας. Αν ο αυχένας δε λειτουργεί καλά, βιοµηχανικά, αυτό µπορεί να αποτελεί αποκλειστική πηγή ζάλης. Πάντως, αν η ζαλάδα προέρχεται από κάποιο άλλο σύστηµα του σώ- µατος, η ΑΜΣΣ, συχνά, ενδίδει και προσπαθεί να λειτουργήσει αντισταθµιστικά.γι αυτό το λόγο, κάποια σύνδροµα ζάλης µπορεί να αντιµετωπιστούν επιτυχώς µε τη µέθοδο McKenzie και άλλες ορθοπεδικές τεχνικές για την ΑΜΣΣ µε τη συνδροµή, ή σε κάποιες περιπτώσεις χωρίς αυτήν, θεραπειών για το αιθουσαίο σύστηµα ή άλλων συστηµάτων. Εκτός από τα συστήµατα ισορροπίας, µία δυσλειτουργία στο καρδιοαναπνευστικό σύστηµα µπορεί να οδηγήσει σε αίσθηµα ζαλάδας. Οι θεραπευτές McKenzie, που αντιµετωπίζουν ασθενείς µε ζάλη, πρέπει να είναι ικανοί να αναγνωρίζουν τα συµπτώµατα που προέρχονται από αυχενικά σύνδρο- µα και να τα διαφοροδιαγιγνώσκουν από τα συµπτώµατα ζάλης για τα οποία ενοχοποιούνται άλλα, κοινά, µη αυχενικά σύνδροµα. Η αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από 7 αυχενικούς σπονδύλους.όµως, η κίνηση στην ΑΜΣΣ αναπτύσσεται µεταξύ σε 8 διαφορετικών αρθρώσεων. Η ανώτερη άρθρωση βρίσκεται ανάµεσα στο ινίο και τον Α1 σπόνδυλο, ενώ η κατώτερη ανάµεσα στους Α7 και Θ1 σπονδύλους. Μια λειτουργική διάκριση γίνεται συχνά µεταξύ της ανώτερης και κατώτερης ΑΜΣΣ. Όταν οι σπονδυλικές κινήσεις δεν είναι αποµονωµένες, οι ανώτεροι τρεις σπόνδυλοι, ως σύνολο, επιτρέπουν περισσότερη στροφή από ό,τι η κατώτερη ΑΜΣΣ, ενώ η κατώτερη, όταν λειτουργεί ενιαία, επιτρέπει λιγότερη στροφή αλλά περισσότερη πλάγια κάµψη 2. Οι ανώτεροι τρεις αυχενικοί σπόνδυλοι διαφέρουν, επίσης, λειτουργικά, αφού παίζουν ένα διακριτό ρόλο στην ιδιοδεξία µέσω µίας απευθείας επικοινωνίας µε τους αιθουσαίους πυρήνες 3. Όταν οι ιδιοδεκτικές πληροφορίες, των ανώτερων 3 αυχενικών σπονδύλων, συνδυάζονται µε πληροφορίες από το αιθουσαίο και το οπτικό σύστηµα, τα τρία συστήµατα ισορροπίας λειτουργούν µαζί για να προσφέρουν ακριβείς πληροφορίες σχετικά µε τη θέση του σώµατος σε σχέση µε το περιβάλλον. Οι αυχενικοί σπόνδυλοι είναι διατεταγµένοι κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να έχει σωστή βιοµηχανική λειτουργία ο αυχένας. Όµως, αν η βιοµηχανική της ανώτερης ΑΜΣΣ µεταβληθεί, τότε οι ιδιοδεκτικές πληροφορίες που στέλνονται στον αιθουσαίο πυρήνα από τον αυχένα δε συµφωνούν µε τις πληροφορίες που προέρχονται από τα άλλα συστήµατα κι έτσι προκαλείται ζαλάδα. Η αυχενική βιοµηχανική µπορεί να µεταβληθεί,ενώ τα υπόλοιπα συστήµατα ισορροπίας λειτουργούν φυσιολογικά. Αυτό, συνήθως, παρουσιάζεται ως αποτέλεσµα τραύµατος, ειδικά µαστιγίου 4,5 ή κατά τη διάρκεια διατήρησης κακών στάσεων, πράγµα το οποίο µπρεί να προκαλέσει αυχενογενή ζαλάδα χωρίς άλλους ενεχόµενους παράγοντες. Μεταβολή στη µηχανική της ΑΜΣΣ µπορεί να υ- πάρχει παράλληλα µε µια δυσλειτουργία σε κάποιο άλλο σύστηµα. Αυτό συµβαίνει, συνήθως, σε χρό- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 νια σύνδροµα ζάλης, όπου ζαλάδα µη αυχενικής αιτίας παρουσιάζεται ταυτοχρόνως µε µια δυσλειτουργία στην ΑΜΣΣ, µε αποτέλεσµα ζαλάδα λόγω µιας πολυπαραγοντικής αιτίας. Αν και οι δύο πλευρές, του αιθουσαίου και του οπτικού συστήµατος, λειτουργούν κανονικά, τότε οι ασθενείς έχουν λιγότερες πιθανότητες να νιώσουν ζάλη. Όµως, αν η µηχανική του αυχένα έχει υποστεί µεταβολή και υπάρχει παθολογία και σε επιπλέον σύστηµα ισορροπίας, τότε ο ασθενής, το πιο πιθανό είναι να έ- χει συµπτώµατα ζάλης. Στους ασθενείς µε ζάλη πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, τα υπολειπόµενα σωστά λειτουργούντα συστήµατα ισορροπίας, είναι ανίκανα να αντισταθµίσουν τη έλλειψη ισορροπίας, µέχρι να αποκατασταθεί η µηχανική του αυχένα και η Σ.Σ. να µπορεί να βοηθήσει και όχι να α- φαιρεί από την ικανότητα ισορροπίας. Οι θεραπευτές πρέπει να λάβουν υπόψη τους τη στενή ορθοπεδική σχέση του αυχένα µε τα άλλα συστήµατα, όταν αναλαµβάνουν να θεραπεύσουν ασθενείς µε ζάλη. Η ολοκληρωµένη φυσικοθεραπευτική αντι- µετώπιση της ζαλάδας πρέπει να περιλαµβάνει α- ξιολόγηση και θεραπεία, αν είναι δυνατόν, της µηχανικής του αυχένα, του αιθουσαίου συστήµατος, των ισχίων, των ποδοκνηµικών, των ποδιών και των σιαγόνων. Η φυσικοθεραπευτική αντιµετώπιση της ζαλης πρέπει να συνδέεται µε ιατρική αντι- µετώπιση όλων των υπαρχόντων παθολογιών, σε άλλα συστήµατα και κυρίως στο καρδιοαγγειακό. Η αυχενογενής ζάλη ορίζεται ως µία «µη συγκεκριµένη αίσθηση µεταβολής του προσανατολισµού στο χώρο και έλλειψη ισορροπίας, η οποία προέρχεται από παθολογική κεντροµόλο δραστηριότητα του αυχένα 5». Ασθενείς µε καθαρά αυχενογενή ζαλάδα δεν θα αισθανθούν ποτέ πραγµατικό ίλιγγο ή αίσθηση περιδίνησης. Η περιγραφή για τη ζάλη τους, είναι περισσότερο «έλλειψη ισορροπίας» ή αίσθηση «ελαφρού κεφαλιού». Μια δυσκολία στη διάγνωση της αυχενογενούς ζάλης είναι η έλλειψη ενός καθοριστικού διαγνωστικού τεστ. Λόγω της έλλειψης τέτοιου αντικειµενικού τεστ οι κλινικοί πρέπει να καταφεύγουν στη διαφοροδιάγνωση της αυχενογενούς ζάλης από άλλες αιτίες, µέσω πληροφοριών που προέρχονται από το ιστορικό του α- σθενούς. Ο κλινικός πρέπει πάντα να ρωτά σχετικά µε τη θέση ύπνου του ασθενούς. Σηµαντικός παράγοντας κινδύνου για κακή αυχενική βιοµηχανική είναι η πρηνής θέση ύπνου, στο ιστορικό του ασθενούς. Ο κλινικός πρέπει, επίσης, να προσδιορίσει και τη συµπτωµατολογία που υπάρχει ταυτόχρονα µε τη ζαλάδα. Ο αυχενικός πόνος είναι ένα από τα συµπτώµατα που συνυπάρχουν συχνότερα µε την αυχενογενή ζάλη η οποία συνοδεύεται από πονοκεφάλους 5.Όµως, συχνά, ο ασθενής µε αυχενογενή ζάλη µπορεί να παρουσιαστεί χωρίς πόνο στον αυχένα αλλά, παρόλα αυτά, µε διαταραγµένη µηχανική. Άλλες ενδείξεις εµπεριέχουν ιστορικό προηγούµενου αυχενικού διαστρέµµατος, τραυµατισµού τύπου µαστιγίου, ή µονόπλευρου πονοκεφάλου. Η ζάλη, συνήθως, χειροτερεύει στην πρόοδο της ηµέρας και είναι επεισοδιακή µε ποικίλη διάρκεια, που µπορεί να διαρκέσει από λεπτά µεχρι και ώρες. Αντικειµενικά ευρήµατα κατά την ε- ξέταση της ΑΜΣΣ µπορεί να δείξουν ασυµµετρία στην αυχενική στροφή, ασυµµετρία στην στροφή της άνω αυχενικής µοίρας ή στην πλάγια κάµψη, ασύµµετρα trigger points ή µυϊκή ευαισθησία και ασύµµετρο αυχενικό πόνο ή πονοκέφαλο που επιδεινώνεται µε την αυξανόµενη αυχενική χρήση 3. Σε αυτούς τους ασθενείς η χρήση ενός δονητή που θα δονήσει τον αυχένα πάνω σε σφιχτές µυϊκές οµάδες, συχνά, αναπαράγει τα συµπτώµατα. Αυτό θεωρείται ως θετική δοκιµασία δόνησης και δείχνει ένα στοιχείο αυχενικής ζαλάδας. Στην αξιολόγηση ενός ασθενούς µε στοιχείο αυχενογενούς ζάλης, οι κλινικοί θα πρέπει να αναζητούν το λόγο της διαταραχής της αυχενικής βιο- µηχανικής. Στα πρωταρχικά κλινικά σύνδροµα που θα µπορούσαν να συµβάλλουν στην αυχενογενή ζάλη, περιλαµβάνονται οι αυχενικές διαταραχές, οι δυσλειτουργίες, η αστάθεια ή τα σύνδροµα υπέρχρησης. Όταν ενοχοποιείται η ΑΜΣΣ για την πρόκληση ζάλης, επέρχεται µια µακροχρόνια µεταβολή στα σηµεία και τα συµπτώµατα του ασθενούς µετά τη θεραπεία της ΑΜΣΣ. Στην έρευνα των Galm et al 7, αναφέρεται ότι στο 77,4% των ασθενών µε αυχενική ζάλη, παρατήρησε αξιοσηµείωτη βελτίωση των συµπτώµατά, µε φυσικοθεραπεία που βασιζόταν σε αυχενικές τεχνικές δια των χειρών και ένα επιπλέον 16,1% εξ αυτών, παρουσίασε πλήρη θεραπεία από τη ζάλη. Ξέχωρα από την στάνταρντ αξιολόγηση κατά McKenzie, οι κλινικοί πρέπει να επαγρυπνούν για σηµεία αστάθειας πριν την κινητοποίηση της ΑΜΣΣ, κατά τη διάρκεια των δοκιµασιών και της θεραπείας. Αυχενικές διαταραχές που µπορεί να προκαλέσουν ζάλη συµβαίνουν, συνήθως, σε µεταβολές της βιο- µηχανικής θέσης του Α1 σπονδύλου ή σε διαταραχές στο Α2-Α3 επίπεδο ή στο επίπεδο του ινίου µε τον Α1. Οι ασθενείς µε διαταραχές που συµβαίνουν στην ανώτερη ΑΜΣΣ, παρουσιάζονται µερικές φορές µόνο µε ζαλάδα, ως σύµπτωµα, αντί για πόνο. Οπότε, ανάταξη της διαταραχής µπορεί να οδηγήσει και σε κατάργηση της ζάλης. Στη δική µας κλινική εµπειρία έχουµε βρει ότι ένα αντικει- µενικό µέτρο σύγκρισης των αποτελεσµάτων της ανάταξης της διαταραχής στη µείωση της ζαλάδας, είναι να ελέγξουµε τη στήριξη των ασθενών στο έ- να πόδι µε τα µάτια κλειστά, κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής συνεδρίας. Ο χρόνος στήριξης του ασθενούς πρέπει να µετρηθεί πριν και ακριβώς µετά τις τεχνικές κινητοποίησης. Αφού η µέθοδος McKenzie ορίζει τις διαταραχές ως απώλεια της ανατοµικής ακεραιότητας και µετατόπισης του µεσοσπονδυλίου δίσκου, ο Α1 µπορεί, επίσης, να υποστεί µηχανική µετατόπιση σε σχέση και µε το ινίο και τον Α2 και να προκαλέσει παρόµοια συµπτώµατα. Μία πιθανότητα είναι αυτή στην οποία το ινίο είναι πλάγια µετατοπισµένο επί του Α1 σπονδύλου και απαιτεί κινητοποίηση ολίσθησης για να ανακτήσει τη φυσιολογική του θέση επί του Α1. Η δεύτερη πιθανότητα είναι ο Α1 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόµος 4 ος Τεύχος

13 σπόνδυλος να έχει περιστραφεί επί του Α2. Μία ειδική δοκιµασία εύρους τροχιάς για τη στροφική ικανότητα του Α1, µπορεί να µας δώσει το πλέον αντικειµενικό εύρηµα αυχενικής δυσλειτουργίας, αφού το επίπεδο του Α1 έχει αποδειχθεί ως το πλέον συχνά εµπλεκόµενο επίπεδο σε ασθενείς µε διαγνωσµένη δυσλειτουργία της ΑΜΣΣ 7. Αυτή η δοκιµασία επιτρέπει την στροφή του Α1, µέσα από µια πλήρη κάµψη της ΑΜΣΣ, έχοντας τον ασθενή σε ύπτια κατάκλιση. Με αυτόν τον τρόπο όλη η κίνηση κάµψης και έκτασης έχει αποµονωθεί κι έτσι παρατηρείται καθαρή στροφή του Α1. Εναλλακτική τεχνική αξιολόγησης της στροφής του Α1 είναι η πλήρης πλάγια κάµψη του αυχένα και προς τις δύο κατευθύνσεις και η αξιολόγηση της παθητικής στροφής του σ αυτή τη θέση. Αυτή η τεχνική σταθεροποιεί όλη την κίνηση πλάγιας κάµψης κι έτσι η στροφή του Α1 µπορεί να αποµονωθεί. Εάν ο Α1 είναι στροφικά µετατοπισµένος επί του Α2, τότε η τεχνική Mulligan 8 στην κινητοποίηση του Α1 είναι αποτελεσµατική για την ανάκτηση της φυσιολογικής του θέσης. Οι διαταραχές στο Α2 Α3 επίπεδο είναι πιο δύσκολο να εντοπιστούν. Ο κλινικός πρέπει να παρατηρεί προσεκτικά για παρεκκλίσεις από το πλήρες εύρος τροχιάς τού αυχένα σε όλα τα ε- πίπεδα, συµπεριλαµβανοµένων της στροφής, της πλάγιας κάµψης, της κάµψης και έκτασης. Οι αρθρικές δυσλειτουργίες που οφείλονται σε ουλοποίηση και προσαρµοστικές βραχύνσεις των µυών, των συνδέσµων και των νευρολογικών δοµών µπορούν, επίσης, να προκαλέσουν αυχενογενή ζάλη. Οι δυσλειτουργίες εκδηλώνονται λόγω του πόνου σε τελική τροχιά κίνησης και τον αναµενόµενο αµετάβλητο πόνο στις επαναλαµβανόµενες κινήσεις. Η δοκιµασία που µπορεί να δείξει την παρουσία δυσλειτουργίας, κλινικά, είναι η τοποθέτηση των προσφυόµενων στην ΑΜΣΣ µυών «εκτός τάσης» 9. Ο ασθενής, έχοντας τα χέρια σταυρωµένα στο στήθος µε το θεραπευτή να υποστηρίζει το βάρος των χεριών και το πάνω µέρος του σώµατος, η τάση των µυών χαλαρώνει. Σ αυτήν τη θέση, ασθενείς µε δυσλειτουργία, συχνά, παρουσιάζουν µείωση της ζάλης και των πονοκεφάλων και αύξηση του εύρους κίνησης. Οι περιπτώσεις των αρθρικών δυσλειτουργιών που συνδέονται µε ζάλη, µπορούν να βρουν λύση µε τις θεραπευτικές διαδικασίες McKenzie και τη µυϊκή διάταση. Όταν η ζάλη είναι σύµπτωµα δυσλειτουργίας, η διάταση µπορεί να αυξήσει τη ζάλη, προσωρινά. Αυτό είναι ανάλογο της προσωρινής αύξησης του πόνου που αισθάνεται ο ασθενής κατά τη θεραπεία οποιασδήποτε αυχενικής δυσλειτουργίας. Αδιάκοπος πόνος στο κεφάλι ή στην περιοχή του αυχένα, ο οποίος δε βελτιώνεται µε καµία µηχανική αντιµετώπιση, µπορεί να υποδηλώνει πρωτογενή χηµικό παράγοντα σχετικό µε τον αυχενικό πόνο και τη ζάλη. Χηµικός πόνος στον αυχένα µπορεί να πηγάζει από φλεγµονώδη διεργασία, τραύ- µα, ανεπίλυτο καλοήθη παροξυσµικό ίλιγγο θέσεως και µπορεί να είναι οξύς ή χρόνιος. ιάχυτος χηµικός πόνος µπορεί, επίσης, να παράγει συµπτωµατολογία που µιµείται την ηµικρανία. Ο χηµικός πόνος πρέπει να αντιµετωπίζεται πριν τη θεραπεία του υπάρχοντος εµβιοµηχανικού ελλείµµατος. Η αστάθεια στην ανώτερη ΑΜΣΣ µπορεί επίσης, να προκαλέσει ζάλη, όταν ασταθείς δοµές προάγουν φτωχή εµβιοµηχανικά θέση. Αθλητές µε προηγού- µενους τραυµατισµούς ή άτοµα µε συνυπάρχουσα ρευµατοειδή αρθρίτιδα, είναι επιρρεπείς σε αστάθεια αυτής της περιοχής. Μια µελέτη των Ordway et al 10 δείχνει ότι το 23% των ατόµων µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα, έχουν µετατοπισµένο άτλαντα. Σε ασθενείς µε υποψία αστάθειας, πρέπει να απόφεύγονται έντονες δοκιµασίες, ασκήσεις και κινητοποιήσεις, µέχρι να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι η αστάθεια µπορεί να προκαλέσει τραυµατισµό στη ΣΣ. Ακτινολογικός έλεγχος της ΑΜΣΣ σε κάµψη κι έκταση πρέπει να πραγµατοποιηθεί για πιθανή ύ- παρξη αστάθειας. Κλινικές παρατηρήσεις που υποδηλώνουν ύπαρξη αστάθειας, συµπεριλαµβάνουν την ικανότητα του Α1 να ολισθαίνει πλάγια ή την ολίσθηση του Α2 προς την ίδια µε το κεφάλι κατεύθυνση, κατά τη διάρκεια της πλάγιας κάµψης. Ο στόχος της φυσικοθεραπείας για αυτούς τους πληθυσµούς πρέπει να εστιάζεται στη µυϊκή σταθεροποίηση του ασταθούς σπονδυλικού τµήµατος. Για ανάκτηση της σωστής µηχανικής, ενδείκνυται περισσότερο σπονδυλική σταθεροποίηση,µέσω ενδυνάµωσης του αδύναµου µυϊκού ιστού, παρά µε κινητοποιήσεις.σπονδυλική µετατόπιση, µεγαλύτερη των 5mm ενδείκνυται για χειρουργική µάλλον, παρά για συντηρητική αντιµετώπιση. Μυοπεριτονιακά σύνδροµα ή σύνδροµα υπέρχρησης µπορεί να προκληθούν λόγω των απαιτήσεων της εργασίας ή του τρόπου ζωής, που αναγκάζουν τον ασθενή να χρησιµοποιεί κάποιους µύες συχνά και άλλους σπάνια ή ποτέ. Οι µύες που χρησιµοποιούνται συνεχώς γίνονται δυνατοί και σφιχτοί ε- νώ αυτοί που δε χρησιµοποιούνται γίνονται αδύναµοι και χαλαροί. Όταν οι µύες υπερχρησιµοποιούνται σε σηµαντικό βαθµό, γίνονται οδυνηροί και ευπαθείς, ακόµα και σε απαλό άγγιγµα. Trigger points µπορεί να βρεθούν µεταξύ διαφόρων µυών. Υπάρχει ένα κοινό πρότυπο µυϊκής ανελαστικότητας και αδυναµίας που συνήθως συµβαίνει σε µύες που προσφύονται στην ΑΜΣΣ. Ο υπινιακός, η α- νώτερη µοίρα του τραπεζοειδή, ο ανελκτήρας της ωµοπλάτης, ο θωρακικός, ο στερνοκλειδοµαστοειδής και οι σκαληνοί, είναι µύες πιο επιρρεπείς στο να γίνουν σφιχτοί. Οι εν τω βάθει αυχενικοί καµπτήρες, ο πρόσθιος οδοντωτός, ο ροµβοειδής και η µέση και κατώτερη µοίρα του τραπεζοειδούς είναι πολύ πιθανό να χαλαρώσουν 11. Συγκεκριµένες παθολογίες, επίσης, έχουν χαρακτηριστικά πρότυπα µεταβολής του µυϊκού τόνου. Σε ασθενείς µε καλοήθη παροξυσµικό ίλιγγο θέσεως, ένας εκ των υπινιακών µυών συσπάται µε σύγχρονη σύσπαση του αντίθετου στερνοκλειδοµαστοειδούς. Ένα στοιχείο της επιτυχηµένης θεραπείας ασθενών, µε στοιχεία αυχενικής ζαλάδας, είναι η πολύ καλή εκπαίδευση του ασθενούς. Όλοι οι ασθενείς µε αυχενογενή ζάλη θα έχουν κέρδος από την εκ- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 παίδευση της σωστής στάσης και εξάσκησης, που τους βοηθάει να διατηρήσουν τη φυσιολογική αυχενική µηχανική, και να αποφύγουν περεταίρω ε- πεισόδια ζάλης, µετά τη θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς θα χρειαστούν, επίσης, ως τµήµα της θεραπείας τους, ενδυνάµωση του µυοσκελετικού τους συστήµατος, χρησιµοποιώντας µία προοδευτική προσέγγιση σπονδυλικής σταθεροποίησης. Σε ασθενείς µε ανάγκη αιθουσαίας αποκατάστασης, πλέον της αυχενικής, η ενδυνάµωση του αυχένα γίνεται περισσότερο σηµαντική. Λόγω των νευρολογικών συνδέσεων µεταξύ του αυχένα και του αιθουσαίου συστήµατος, ο αυχένας πρέπει να έχει σηµαντικό ποσό δύναµης και κίνησης πριν ανεχτεί τις απαιτήσεις που υπάρχουν σε ένα πρόγραµµα αιθουσαίας αποκατάστασης. Από την κλινική µας εµπειρία έ- χουµε βρει ότι η επιτυχηµένη αιθουσαία αποκατάσταση ξεκινάει όταν ο αυχένας έχει πλήρες εύρος στροφικής κίνησης χωρίς πόνο 12 και η συνδυασµένη κάµψη αυχάνα και κεφαλής βαθµολογείται µε 4/5. Όταν αξιολογείται ένας ασθενής µε στοιχεία ζάλης αυχενικής αιτιολογίας, οι κλινικοί πρέπει να είναι ι- κανοί να αναγνωρίζουν και να διαφοροδιαγιγνώσκουν την ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής αρτηρίας από άλλη µορφή αυχενογενούς ζάλης. Η σπονδυλοβασική ανεπάρκεια (ΣΒΑ) έχει ως αποτέλεσµα, µεταξύ άλλων, ζαλάδα, όταν υπάρχει παρεµπόδιση της αιµάτωσης του λαβυρίνθου στο ένα ή το άλλο έσω ους. Η ισχαιµία αυτή, διακόπτει την αιθουσαία λειτουργία και µπορεί να εκδηλωθεί, µε σύντοµο επεισόδιο ιλίγγου, που ξεκινάει ξαφνικά και διαρκεί λιγότερο από 5 λεπτά 3. Οι φυσικοθεραπευτές πρέπει να γνωρίζουν ότι οι κινητοποιήσεις στην ανώτερη ΑΜΣΣ µπορεί να επιδεινώσουν συµπτώµατα ζάλης, σε άτοµα που πάσχουν από ΣΒΑ. Οι χειρισµοί που, πιθανότερα, προκαλούν αποκλεισµό των σπονδυλαβασικών αγγείων και ανεπάρκεια είναι αυτοί που πραγµατοποιούνται στην α- τλαντο-αξονική περιοχή. Υπερβολική στροφή της ΑΜΣΣ, είναι δυνατόν να προκαλέσει διάταση της αντίθετης σπονδυλικής αρτηρίας στο επίπεδο Α1 Α2 11. Ασθενείς µε επεισόδια ανεπάρκειας, συχνά αισθάνονται ζάλη, ναυτία, εµβοές, έχουν αλλαγή της διαµέτρου της κόρης του οφθαλµού και πιθανότατα νυσταγµό. Οι κλινικοί πρέπει να προχωρούν µε προσοχή εάν τα συµπτώµατα µε την κινητοποίηση επιδεινώνονται. Απόλυτες δοκιµασίες για τη ΣΒΑ δεν υπάρχουν. Η σπονδυλική αρτηρία καταπονείται πιο πολύ µε την έλξη, την αυχενική στροφή και έκταση. Συµπτώµατα µπορεί να παραχθούν σε αυτήν τη θέση, αλλά υπάρχει και ένα µεγάλο ποσοστό ψευδο-θετικών αποτελεσµάτων.η ίδια θέση της αυχενικής έκτασης µε στροφή µπορεί, επίσης, να προκαλέσει ζάλη σε ασθενείς µε ευαισθησία θέσεων οι οποίοι δεν έχουν, όµως, ε- πεισοδιακή ΣΒΑ. Αυτοί οι ασθενείς εµφανίζονται µε περιορισµένο, ασυµπτωµατικό εύρος κίνησης και γι αυτό, προσεκτικός έλεγχος της µηχανικής της ΑΜΣΣ είναι απαραίτητος, εάν υπάρχει πιθανότητα ΣΒΑ. Αν ο ασθενής παραµένει ασυµπτωµατικός µε µικρούς χειρισµούς τότε η πρόοδος των δυνάµεων πρέπει να είναι πολύ αργή όταν κινητοποιείται επιπλέον η σπονδυλική στήλη για την α- νάκτηση των µηχανικών ιδιοτήτων του αυχένα. Εκτός από τις αµιγώς αυχενογενείς µορφές ζάλης και άλλα γνωστά σύνδροµα έχει φανεί ότι µπορεί να µιµούνται την αυχενογενή ζαλάδα. Αυτά τα σύνδροµα µπορεί να υπάρχουν την ίδια χρονική περίοδο και να αλληλεπικαλύπτονται µε την αυχενική ζάλη. Μπορεί, επίσης, να είναι και οι αποκλειστικοί δηµιουργοί των συµπτωµάτων της ζάλης. Τα κοινά σύνδροµα περιλαµβάνουν κεντρικές και περιφερικές αιθουσαίες ανωµαλίες, καρδιογενείς πηγές ζάλης και δυσλειτουργίες της κροταφογναθικής άρθρωσης (ΚΓΑ). Παρότι αυτά τα σύνδροµα προέρχονται από διαφορετικές προελεύσεις ορθοπεδικών, ωτολογικών, καρδιακών και νευρολογικών πηγών, πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν µια συνυπάρχουσα, αυχενικής αιτιολογίας ζάλη. Οι κεντρικές αιθουσαίες ανωµαλίες εµπεριέχουν παθολογία ή των ίδιων των αιθουσαίων πυρήνων ή των φυγόκεντρων συνδέσεων που στέλνονται από αυτούς τους πυρήνες. Συγκεκριµένες παθολογίες συµπεριλαµβάνουν σύνδροµα ηµικρανίας, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) που προκλήθηκε στο στέλεχος του εγκεφάλου ή στην παρεγκεφαλίδα, εγκεφαλικούς όγκους ή πολλαπλή σκλήρυνση. Οι κλινικοί που θεραπεύουν ασθενείς µε κεντρικές αιθουσαίες ανωµαλίες πρέπει να ση- µειώσουν ότι σε αυτή τη µορφή ζάλης είναι πιο πιθανό να παρουσιάζεται έκδηλη αίσθηση γενικής έλλειψης ισορροπίας και, επίσης, πολύ πιθανό να σχετίζεται µε άλλα νευρολογικά σηµεία, παρά µε περιφερικές αιθουσαίες ανωµαλίες 13. Στο ιστορικό ενός ασθενή µε ζάλη, που υποπτευόµαστε ότι είναι κεντρικής αιτιολογίας, είναι πιθανό ο ασθενής να δώσει ασαφή εικόνα για τη ζάλη του. Αντί για αίσθηµα έντονης κίνησης ή στροβιλισµού, αυτοί οι ασθενείς περιγράφουν µια αίσθηση «λικνίσµατος» στο κεφάλι τους ή περιγράφουν διπλοπία. Στην α- ντικειµενική εξέταση ο κλινικός πρέπει να σηµειώσει τον εξασθενισµένο συντονισµό ή τις εξασθενισµένες οφθαλµικές κινήσεις, όπως είναι οι αργές κινήσεις αναζήτησης, οι οποίες είναι κεντρικά προερχόµενες. Η αξιολόγηση και η θεραπεία του αυχένα ασθενών µε συµπτώµατα ζάλης µετά από προηγηθέν νευρολογικό επεισόδιο, δίνει σηµαντικό στοιχείο όσoν αφορά στην αντιµετώπιση της ζαλάδας. Τα νευρολογικά επεισόδια µπορούν να ε- πηρεάσουν τη µηχανική του αυχένα, µέσω του µονόπλευρα τροποποιηµένου µυϊκού τόνου και των µονόπλευρα τροποποιηµένων αυχενικών α- ντανακλαστικών οδών. Σε ασθενείς οι οποίοι είχαν υποστεί οποιασδήποτε µορφής αιθουσαίο τραυµατισµό, η βελτίωση της µηχανικής του αυχένα θα δώσει καλύτερες πληροφορίες ισορροπίας στα υ- πόλοιπα συστήµατα ισορροπίας και κατά συνέπεια βελτιώνεται η ποιότητα της ισορροπιστικής ανάδρασης 12. Ένας τύπος κεντρικής αιθουσαίας ανωµαλίας, οι η- µικρανικoί πονοκέφαλοι, µιµούνται εξαιρετικά τους Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόµος 4 ος Τεύχος

15 µηχανικούς από µυϊκή τάση, πονοκεφάλους. Οι πονοκέφαλοι και των δύο τύπων µπορεί να σχετίζονται µε συµπτώµατα ζάλης. Στο ιστορικό του α- σθενή µε πονοκεφάλους, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να ρωτήσει για παρουσία πονοκεφάλων στο οικογενειακό ιστορικό, άν ο ασθενής έχει ευαισθησία στο θόρυβο και το φως ή ποιο περιβάλλον εµποδίζει τη δηµιουργία πονοκεφάλου. Όλα αυτά τα συµπτώµατα υποδηλώνουν σύνδροµο ηµικρανίας. Σηµαντικό ποσοστό ασθενών που έχουν ηµικρανικούς πονοκεφάλους, παρουσιάζουν και επεισοδιακό ίλιγγο. Αυτοί οι ασθενείς µπορεί να βιώνουν πραγµατικό αίσθηµα «περιστροφής» κατά τη διάρκεια των επεισοδίων ηµικρανίας. Ο ίλιγγος αυτού του τύπου διαφέρει από το αίσθηµα περιστροφής, το οποίο συνήθως συσχετίζεται µε καλοήθη παροξυσµικό ίλιγγο θέσης, στο ότι µε την ηµικρανία, οι κινήσεις της κεφαλής ή του σώµατος δεν επηρεάζουν, συνήθως, την αίσθηση του ιλίγγου.τα η- µικρανικά επεισόδια µε αίσθηµα περιστροφής, διαφέρουν επίσης, στο ότι διαρκούν περισσότερο, α- πό αρκετά λεπτά έως αρκετές ηµέρες. Περιστασιακά, ηµικρανία που επιφέρει ίλιγγο µπορεί να συµβεί µε απουσία συµπτωµάτων ηµικρανικού πονοκεφάλου. Συνήθως, η αντιµετώπιση της ηµικρανίας οδηγεί, αρχικά, τον ασθενή σε ειδικό ιατρό για φαρµακευτική και ιατρική αντιµετώπιση. Η αποκατάσταση του αυχένα θα είναι πολύ περισσότερο αποτελεσµατική, αφού ο πονοκέφαλος του ασθενή αντιµετωπιστεί ιατρικά, διότι µόνο τότε θα είναι έ- τοιµος να ανταπεξέλθει στις απαιτήσεις της φυσικοθεραπείας. Οι ηµικρανίες πρέπει να διαφοροποιηθούν από τους µηχανικούς πονοκεφάλους που µπορεί να συνοδεύονται και από ζάλη σε καθαρά αυχενογενή σύνδροµα. Οι µηχανικοί πονοκεφάλοι δηµιουργούνται λόγω µη φυσιολογικής βιοµηχανικής του αυχένα. Είναι η πηγή του αναφερόµενου πόνου από µύες, αρθρώσεις και συνδέσµους ή από παγίδευση του µεγάλου ινιακού νεύρου στον ηµιακανθώδη κεφαλικό µυ. Αυτοί οι πονοκέφαλοι µπορούν να α- νταποκριθούν απόλυτα σε µηχανική θεραπεία, δεδοµένου ότι δεν υπάρχει φλεγµονώδης αιτία πόνου. Μπορεί, επίσης, να ανταποκρίνονται µερικώς στη µηχανική θεραπεία εάν ο πονοκέφαλος προέρχεται από συνδυασµό ηµικρανίας και αυχεναλγίας. Συχνά οι ασθενείς µε µηχανικό πονοκέφαλο και ζάλη µένουν ασυµπτωµατικοί όταν ανακτηθεί η φυσιολογική µηχανική του αυχένα. Κατά τη θεραπεία ασθενών µε πονοκεφάλους πρέπει πάντα να εξετάζεται η ΑΜΣΣ. Μη φυσιολογική µηχανική της ΑΜΣΣ είναι ευθεία αιτία πονοκεφάλου µηχανικής αιτιολογίας. Πάντως, µη φυσιολογική µηχανική στον αυχένα που προκαλεί πόνο, µπορεί επίσης, να δηµιουργήσει και ηµικρανία, µεσω της αύξησης του συνολικού ποσού των ερεθισµάτων πόνου στον εγκέφαλο. Ασθενείς µε ηµικρανίες πιστεύεται, ότι έχουν στον εγκέφαλο συστήµατα ελέγχου του πόνου που είναι λιγότερο σταθερά σε σχέση µε των ανθρώπων που δεν υ- ποφέρουν από ηµικρανία. Τα ασταθή αυτά συστή- µατα πόνου µπορεί να ανταποκρίνονται σε σχετικά µικρά οδυνηρά ερεθίσµατα, µέσω συνεχών απόφορτίσεων πόνου οδηγώντας σε συνεχή και δυσανάλογο πόνο 11. Αν ο εξεταστής-φυσικοθεραπευτής υποπτευθεί ότι ο πονοκέφαλος του ασθενή προκύπτει εν µέρει ή ολοκληρωτικά από ηµικρανία µάλλον, παρά από µηχανική αιτιολογία, θα πρέπει να περιορίσει την αξιολόγηση και θεραπεία του αυχένα για να µη δηµιουργήσει επιπλέον πονοκέφαλο. Οι θεραπευτικές τεχνικές πρέπει να ελαχιστοποιούνται κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής συνεδρίας. Αυτό εξυπηρετεί δύο σκοπούς: αφενός τη µείωση του κινδύνου να προκληθεί ή να επιδεινωθεί ο πονοκέφαλος και αφετέρου την ελαχιστοποίηση των µεταβλητών της θεραπείας, ώστε να εντοπιστεί η σωστή τεχνική. Υπάρχουν πολλές γνωστές περιφερικές αιθουσαίες διαταραχές που προκαλούν ζάλη, συµπεριλαµβανοµένων του παροξυσµικού ιλίγγου θέσης, της α- σθένειας του Meniere s και οξέων αιθουσαίων α- πωλειών. Ο καλοήθης παροξυσµικός ίλλιγος θέσης (ΚΠΙΘ) είναι ένα µηχανικό πρόβληµα του αυτιού. Ένας ή πολλαπλοί ωτόλιθοι µετατοπίζονται από το ελλειπτικό κυστίδιο και βρίσκονται να επιπλέουν ε- λεύθεροι στο ηµικυκλικό κανάλι του αυτιού. Με τις κινήσεις της κεφαλής στο επίπεδο του επηρεασµένου καναλιού, το αιθουσαίο νεύρο αυτής της πλευράς ερεθίζεται υπερβολικά. Αυτή η πρόσκαιρη κατάσταση υπερλειτουργίας, προκαλεί ίλιγγο και ανισορροπία. Στο ιστορικό του ασθενή συνιστάται να υπάρχει αιθουσαίο τεστ για ΚΠΙΘ, αν ο ασθενής περιγράψει ότι είχε παροδικό αίσθηµα «στροβιλισµού», που κράτησε λιγότερο από ένα λεπτό. Τα συµπτώµατα, συνήθως, συνδέονται µε συγκεκριµένες κινήσεις, όπως στριφογύρισµα στο κρεβάτι, έγερση µετά από κατάκλιση, κοίταγµα ψηλά ή σκύψιµο. Ο νυσταγµός, εµφανίζεται πάντοτε µε κινήσεις που προκαλούν ίλιγγο. Η ασθένεια του Menier και οι οξείες αιθουσαίες απώλειες οδηγούν, και οι δύο, σε υπολειτουργία του έσω ωτός. Η α- σθένεια του Menier είναι µια περιφεριακή δυσλειτουργία που µπορεί να παρουσιαστεί µονόπλευρα ή αµφίπλευρα. Τα συµπτώµατα περιλαµβάνουν ε- παναλαµβανόµενο ίλιγγο που διαρκεί από 30 λεπτά µέχρι δύο ώρες, εµβοές, ελάττωση ακοής, λόγω των κατεστραµένων κυττάρων λήψης ερεθισµάτων και το αίσθηµα ότι το αυτί είναι «γεµάτο». Οι οξείες αιθουσαίες απώλειες έχουν ως αποτέλεσµα την υπολειτουργία της µίας πλευράς του αιθουσαίου συστήµατος. Οι αιτίες συµπεριλαµβάνουν και ιογενή βλάβη του 8 ου κρανιακού νεύρου, αιθουσαία νευρίτιδα ή αιθουσαία λαβυρινθίτιδα. Τα αιθουσαία συµπτώµατα, λόγω αυτών των αιτιών, είναι σφοδρά, κατά το οξύ στάδιο. Τα αρχικά συµπτώµατα εµπεριέχουν συνεχή ίλιγγο, αυθόρµητο νυσταγµό, ναυτία και εµετό και άτακτο πρότυπο βάδισης 3. Οι οξείες αιθουσαίες απώλειες αυτού του τύπου πιστεύεται ότι είναι διφασικές. Τα αρχικά έ- ντονα συµτώµατα, βελτιώνονται µετά από µερικές εβδοµάδες και το δεύτερο υποξύ στάδιο, ξεκινάει την 6 η εβδοµάδα. Στην υποξεία φάση, τα συµπτώ- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 µατα είναι λιγότερο σφοδρά και εξαρτώνται από το βαθµό της βλάβης του αιθουσαίου συστήµατος που προκλήθηκε στην οξεία φάση της ασθένειας. Τα συµπτώµατα στη διάρκεια αυτής της φάσης περιλαµβάνουν ταλαντευόµενη όραση, ως αντίδραση σε κινήσεις της κεφαλής,αταξία στη βάδιση µε µειωµένη οπτική ικανότητα, έλλειψη προσανατολισµού και γενική κινητική ευαισθησία 3,6. Όταν οι αιθουσαίες αισθητικές πληροφορίες είναι συγκεχυµένες, λόγω µιας περιφερικής παθολογίας, αντισταθµιστικοί µηχανισµοί παρουσιάζονται στην ΑΜΣΣ, που µπορεί να επιδεινώσουν επιπλέον τη ζάλη του ασθενή. Αυτό συµβαίνει ως µια α- ντανακλαστική αντίδραση για να αντικρούσει ο ε- γκέφαλος τα αισθητικά ερεθίσµατα που δέχεται α- πό τον αυχένα και το αιθουσαίο σύστηµα. Οι µύες που περιστοιχίζουν στενά την ανώτερη ΑΜΣΣ δέχονται πυκνά αιθουσαία ερεθίσµατα από τη σπονδυλοαιθουσαία οδό, ώστε να συγκροτήσουν τα αυχενοαιθουσαία αντανακλαστικά. Τα αυχενοαιθουσαία αντανακλαστικά δηµιουργούνται στους αιθουσαίους πυρήνες και στοχεύουν στη διατήρηση της κεφαλής στο οριζόντιο επίπεδο. Με την παρουσία ανώµαλων αιθουσαίων ερεθισµάτων,όµως, αυτό το αντανακλαστικό µπορεί να επηρεάσει τη βιοµηχανική της ανώτερης αυχενικής µοίρας και τελικά να επιφέρει µια αξονική στροφή στον Α1 επί του Α2 ή να υποκινήσει την αυχενική σπονδυλική στήλη να στρέψει, ως αποτέλεσµα της αιθουσαίας δυσλειτουργίας 1. Συνεπώς, µε το πέρασµα του χρόνου οι αυχενικοί ιδιοδεκτικοί υποδοχείς αντιδρούν στα ανώµαλα αυχενοαιθουσαία αντανακλαστικά, που παράχθηκαν από την εσφαλµένη λειτουργία του αιθουσαίου συστήµατος και η εµβιοµηχανική του αυχένα µεταβάλλεται. Στη θεραπεία της ζάλης µε περιφερειακό αιθουσαίο στοιχείο είναι αναγκαίο να συνεργαστούν ιατρική αντιµετώπιση και φυσικοθεραπεία. Η ζάλη που σχετίζεται µε περιφερειακή αιθουσαία παθολογία, συνήθως, επιδεινώνεται από τη συµβιωτική φύση της αυχενικής µοίρας και της αιθουσαίας λειτουργίας. Εάν το πρόβληµα του αυτιού ή της αίθουσας παραµείνει χωρίς θεραπεία, η ΑΜΜΣ δεν θα διατηρήσει τη φυσιολογική βιοµηχανική λειτουργία, για το λόγο ότι µη φυσιολογικά αυχενοαιθουσαία αντανακλαστικά θα συνεχίσουν να δη- µιουργούνται από τον αιθουσαίο πυρήνα. Γενικά, όσο περισσότερο διαρκεί ένα περιφερικό αιθουσαίο πρόβληµα, η βιοµηχανική του αυχένα θα µεταβληθεί σε µεγαλύτερο βαθµό και θα απαιτεί α- νάκτηση της φυσιολογικής λειτουργικότητας µέσα από περισσότερο έντονα µηχανικά µέσα. Ωστόσο, οι ασθενείς που έχουν ανάγκη αιθουσαίας αποκατάστασης χρειάζονται, συνήθως, ανάκτηση της αυχενικής βιοµηχανικής πριν δεχτούν επιτυχή αιθουσαία θεραπεία. Συνεπώς, η ιατρική αντιµετώπιση της υποκείµενης αιθουσαίας παθολογίας ή η ε- πανατοποθέτηση τεχνικών για ΚΠΙΘ πρέπει να είναι µέρος του όλου θεραπευτικού πλάνου το οποίο περιλαµβάνει, επίσης, αυχενική αποκατάσταση. Οι κλινικές φυσικοθεραπείας που ασχολούνται µε ανάταξη των οτολίθων, πρέπει πάντα να πραγµατοποιούν ορθοπεδική αξιολόγηση της ΑΜΣΣ. Κοινές καρδιογενείς πηγές ζάλης περιλαµβάνουν το σύνδροµο ορθοστατικής ταχυκαρδίας στάσεως (ΣOTΣ) και το αγγειοκινητικό σύνδροµο. Το ΣΟΤΣ είναι µια αγγειακή ορθοστατική δυσλειτουργία που χαρακτηρίζεται από σηµαντική πτώση της αρτηριακής πιέσεως, 20mmHg για τη συστολική πίεση ή 10mmHg για τη διαστολική πίεση, µε συνακόλουθο ταχυκαρδικό επεισόδιο και µε σηµαντική αύξηση των καρδιακών παλµών της τάξης των 20-30/ sec. Το αγγειοκινητικό σύνδροµο είναι η δεύτερη ορθοστατική αιτία ζάλης. Αυτό το σύνδροµο παρουσιάζεται ως αποτέλεσµα δυσλειτουργίας του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος. Όπως το ΣΟΤΣ, και το αγγειοκινητικό σύνδροµο χαρακτηρίζεται α- πό ορθόσταση και υπόταση. Όµως, αυτή η µορφή ορθόστασης παρουσιάζεται µε ταυτόχρονη βραδυκαρδία. Μια τελική διάγνωση για το συγκεκριµένο τύπο ορθοστατικής δυσλειτουργίας είναι δυνατή, τοποθετώντας τον ασθενή σε ένα επικλινές κρεβάτι για έλεγχο, ενώ επιτηρείται ο καρδιακός παλµός και η αρτηριακή πίεση. Κλινικά, µια γενική ορθοστατική διάγνωση µπορεί να τεθεί κατά την επιτήρηση της αλλαγής της πιέσεως του ασθενούς, ενώ µετακινείται από ύπτια κατάκλιση σε καθιστή και µετά σε όρθια θέση, αφού αυτή η µορφή ορθοστάσεως παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς που εγείρονται απότοµα, µετά από κατάκλιση. Όταν παρατηρούνται ορθοστατικά επεισόδια, µε ο- ποιοδήποτε σύνδροµο, ο ασθενής αισθάνεται ζάλη και µπορεί να νιώσει αδυναµία, θολή όραση, παραισθησίες και σύγχυση. Πολλοί ασθενείς µπορεί να περιγράψουν τα συνοδά συµπτώµατα σαν ζάλη. Για την αποκατάσταση της καρδιογενούς ζάλης πρέπει να σχεδιάζεται ένα πρόγραµµα καρδιακής ρύθµισης, παρά µια ορθοπεδική προσέγγιση. Η φυσικοθεραπεία µπορεί να έχει θετική επίπτωση στη µείωση της ζάλης του ασθενούς. Η ορθοπεδική και η νευρολογική φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση, µπορούν να αποκλείσουν άλλες συνυπάρχουσες αιτίες ζάλης, από την ΑΜΣΣ ή το αιθουσαίο σύστηµα. Συχνά, παρατηρείται µια σχέση µεταξύ αιθουσαίας και ορθοστατικής µορφής ζάλης. Οι α- σθενείς µε συχνά επεισόδια αιθουσαίας ζάλης τα αντιµετωπίζουν περνώντας µεγάλο χρόνο στο κρεβάτι ή ξαπλώνοντας για να µειώσουν τα συµπτώ- µατα που επιδεινώνονται από τις κινήσεις του σώ- µατος, της κεφαλής ή των µατιών. Ορθοστατικά λυποθυµικά επεισόδια, γενικά, είναι πιο συχνά σε γηραιότερους ή σε άτοµα που, συνήθως, κάθονται ή µένουν στο κρεβάτι για µεγάλο χρονικό διάστη- µα 6. Εποµένως, ξοδεύοντας περισσότερο χρόνο στο κρεβάτι και µειώνοντας την ενεργητικότητα, οι ασθενείς γίνονται πιο επιρρεπείς σε καρδιακή α- πορρύθµιση και ορθόσταση 12. Η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης (ΚΓΑ) µπορεί, επίσης, να δηµιουργήσει ζάλη. Συµπτώµατα που δηµιουργούνται από τη δυσλειτουργία της ΚΓΑ είναι πόνος, κριγµός, αίσθηµα «γεµάτου» αυτιού, ζαλάδα, εµβοές και αίσθηµα αστάθει- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόµος 4 ος Τεύχος

17 ας. Μερικοί ασθενείς µπορεί να αισθανθούν αναπαραγωγή των συµπτωµάτων τους µε δόνηση επί της ΚΓΑ 12. Ο ακριβής µηχανισµός που σχετίζεται µε την ΚΓΑ δεν είναι γνωστός. Ο Cavanaugh προτείνει ότι η µη φυσιολογική ευθυγράµµιση κατά τη στάση στην ΑΜΣΣ, µπορεί να συντελέσει στην παραγωγή συµπτωµάτων στην ΚΓΑ και σε αρθρικές αλλαγές. Η ΚΓΑ βρίσκεται σε κοντινή γειτνίαση µε την άρθρωση του Α1 στο ινίο. Μεταβολές στη µηχανική είτε της ΚΓΑ είτε της Α1 µε το ινίο µπορεί να επηρεάσουν δυσµενώς η µία τη µηχανική της άλλης. Όταν εξετάζουµε την ΚΓΑ, το εύρος κίνησης στο άνοιγµα και το κλείσιµο, η ικανότητα της πλάγιας ολίσθησης του σαγονιού, η προβολή του σαγονιού, η οπίσθια έλξη του και ο έλεγχος της κινητικότητας, εν γένει, πρέπει να αξιολογούνται. Ο εξεταστής πρέπει να δίνει πολύ προσοχή σε παρεκκλίσεις από τη φυσιολογική γραµµή της κίνησης κατά την αξιολόγηση της άρθρωσης. Όταν αρχίζει την εξέταση κάθε ασθενή µε ζάλη, ο εξεταστής πρέπει να έχει επίγνωση της έκτασης και των τρόπων µε τους οποίους η ζάλη επηρεάζει τη ζωή του ασθενούς. Ένα ερωτηµατολόγιο για την «αναπηρία λόγω ζάλης», αποτελούµενο από 25 ερωτήσεις, είναι ένα εργαλείο που βοηθάει τον εξεταστή να αξιολογήσει τους αυτο-παρατηρούµενους τρόπους, µε τους οποίους η ζάλη επιδρά στη λειτουργική, φυσική και συναισθηµατική ζωή του ασθενή 14. Κάθε µια από τις ερωτήσεις του ερωτη- µατολογίου οδηγεί σε καθένα από τα παραπάνω τρία αντικείµενα µελέτης. Υψηλά σκορ στο ερωτη- µατολόγιο σχετίζονται µε υψηλή αντίληψη ανικανότητας που ακολουθεί τη ζάλη. Όταν το ερωτη- µατολόγιο συµπληρώνετα,ι κατά την έναρξη και το τέλος της θεραπείας, δίδει µια αντικειµενική µέτρηση κατά πόσον ο ασθενής αισθάνεται να βελτιώνεται η ζαλάδα του, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Επιπροσθέτως, το ερωτηµατολόγιο δίνει µια αρχική ιδέα στον εξεταστή για τις δραστηριότητες που µπορεί ή δεν µπορεί να κάνει ο ασθενής, λόγω της ζάλης. Το ερωτηµατολόγιο µπορεί να δώσει πληροφορίες σχετικές µε τη συναισθηµατική κατάσταση του ασθενή. Αυτό µπορεί να είναι ση- µαντικό στο να καθοδηγήσει περαιτέρω την πορεία του υποκειµενικού ιστορικού του ασθενή, που ο- φείλεται στο συσχετισµό του ιλίγγου και των ψυχιατρικών διαταραχών. Οι ασθενείς µε φυσιολογική ζάλη µπορεί να αναπτύξουν, δευτερογενώς, και το στοιχείο του άγχους. Αυτό µπορεί να πάρει αρκετές µορφές. Ασθενείς µε αιθουσαίες δυσλειτουργίες µπορεί να αναπτύξουν φοβίες σε διαφορετικά περιβάλλοντα ή οµάδες ανθρώπων, λόγω του φόβου µιας επιδεινούµενης ζάλης 6. Ασθενείς µε ηµικρανική ζάλη µπορεί να αναπτύξουν άγχος όταν ή ηµικρανία ή η ζάλη ξεκινούν. Σε αυτούς, το άγχος µπορεί να τροφοδοτήσει τον ηµικρανιακό κύκλο και τελικά να επιδεινώσει τα συµπτώµατα. Αντιθέτως, ασθενείς µε ψυχολογικές δυσλειτουργίες µπορεί να αναζητούν θεραπεία για µη συγκεκρι- µένης αίσθησης ζάλη. Σε αυτούς, τα φυσιολογικά σηµεία µπορεί να είναι απόντα και οι υποκειµενικές αναφορές ζάλης είναι πολύ ευµετάβλητες και δεν ακολουθούν φυσιολογικό µοντέλο 6. Ο εξεταστής πρέπει να είναι πληροφορηµένος για αυτή τη συσχέτιση και να επικοινωνήσει µε ένα γιατρό ή να του αναφέρει την παρουσία συναισθηµατικών θεµάτων που προκύπτουν. Η ζάλη είναι σύµπτωµα που µπορεί να ξεκινήσει από πολλά συστήµατα του σώµατος. Η αξιολόγηση και η θεραπεία της ζάλης, στο φυσικοθεραπευτήριο, απαιτεί αναλυτική προσέγγιση σχετιζόµενη µε την ορθοπεδική, καρδιακή και αιθουσαία γνώση. Η ζάλη, συνήθως, απαιτεί ισορροπηµένη αντιµετώπιση µε τη συνεργασία της ιατρικής και της φυσικοθεραπείας. Θεραπεύοντας τον ασθενή µε ζάλη µε φυσικοθεραπεία, η ΑΜΣΣ πρέπει πάντα να αξιολογείται και να θεραπεύεται µε σκοπό τη διασφάλιση της σωστής εµβιοµηχανικής. Κοιτώντας τη ζάλη ως εκδήλωση δυσλειτουργίας πολλαπλών συστη- µάτων, µπορούµε να προσφέρουµε πιο ολοκληρωµένες θεραπείες στους ασθενείς µας και την πιο επιτυχηµένη αντιµετώπιση των συµπτωµάτων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cherion Ν. Dlzzlness: Α Νew Perspectlve. Lecture Presented at Department of Neuoroscience Grand Rounds. The Cleveland Clinic Foundation. Jan. 12, 2004: Cleveland. Oh. 2. McKenzie RA. The Cervical and Thoracic Spine Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications LTD Oas JG. Episodic Vertigo. Rankel and Bope: Conn's Current Therapy W. B. Saunders Company, Gimpse R. TjeII C, Bjorgen I, Saunte C. Disturbed Eye Μονements after Whiplash due to Injuries tο the Posture Control System. Joumal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1996; 18 (2): Wrisley D. Spataro Ρ. Whitney S, Furman J. Cervicogenlc Dizziness: Α Review of Diagnosis and Treatment. Joumal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2000:30(12): Cavanaugh JT. Examining the Patient with Dizziness of an Unknown Etiology. Neurology Report. 1999: 23(3): Galm R. Rittmeister Μ, Schnitt Ε. Vertigo in Patients with Cervical Spine Dysfunction. Euro Spine Joumal. 1998; 7 (1): Mullgan BR. Manual Therapy: Nags, Snags, MWMS. Hutcheson Bowrnan & Stewart, Rath W. The Duffy Rath System. Lecture Presented at Wadsworth Family Physical Therapy.Sept 24-26, 1999;Wadsworth. Oh. 10. Ordway NR et al. Cervical Flexion, Extension, Protrusion and Retraction. Spine. 1990; 240 (24). 11. Groom D. Cervical Spine and Ηeadaches ed. 12. Oas JG. Weekly Dizziness Rehabilitation Meeting. Lecture Presented at The Cleveland Clinlc Foundation. Αρril 8, Furman JM. Central Causes of Dizziness. Physical Therapy. 2000; 80 (2). 14. Jacobson GP, Newman CW.The Development of the Dizziness Handicap Inventory. Archives of Otolaryngology -Head and Neck Surgery. 1990: 116 (4): Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Auvo Kaikkonen MD, Pekka Kannus MD, PhD, & Maikku Jarvinen MD, PhD. Από το τµήµα Κλινικής Ιατρικής και Ορθοπεδικής, του Πανεπιστήµιο Tampere και τµήµα Χειρουργικής Επέµβασης, Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο του Tampere και Ερευνητικό Κέντρο Ατυχηµάτων και Τραύµατος και Ερευνητικό Κέντρο Αθλητικής Ιατρικής, Tampere, Φιλανδία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο στόχος της µελέτης ήταν να εισαχθεί και αξιολογηθεί ένα τυποποιηµένο πρωτόκολλο δοκιµασιών και µία κλίµακα επιδόσεων για την αξιολόγηση των τραυµατισµών της Ποδοκνηµικής (Π Κ). Μετά από αξιολόγηση 11 διαφορετικών λειτουργικών δοκιµών της Π Κ, απαντήσεων του ερωτηµατολογίου και αποτελεσµάτων της κλινικής εξέτασης της Π Κ, το τελικό πρωτόκολλο δοκιµασίας α- ποτελείτο από 3 απλές ερωτήσεις που περιέγραφαν την υποκειµενική αξιολόγηση της τραυµατισµένης ποδοκνηµικής, 2 κλινικές µετρήσεις (εύρος κίνησης, χαλαρότητα της άρθρωσης), µία δοκιµασία µέτρησης της λειτουργικής σταθερότητας (κατεβαίνοντας σκάλα), 2 δοκιµασίες µέτρησης της µυϊκής δύναµης (στήριξη στις φτέρνες και τα δάχτυλα) και µία δοκιµασία µέτρησης της ισορροπίας (ισορροπία σε τετράγωνη δοκό). Κάθε δοκιµασία που επελέγη έδειξε έξοχη αναπαραγωγικότητα ό- ταν δοκιµάστηκε µε µία οµάδα αναφοράς 100 µη τραυµατισµένων ατόµων. Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της δοκιµασίας ενός πληθυσµού 148 α- σθενών µε χειρουργικά αντιµετωπισµένο 3 ου βαθ- µού πλευρικό τραυµατισµό συνδέσµων της Π Κ, κάθε δοκιµασία θα µπορούσε σηµαντικά να διαφοροποιήσει τους υγιείς µηχανισµούς και τους ασθενείς µε άριστη θεραπεία, από εκείνους µε φτωχή ή µέτρια αποκατάσταση. Το τελικό συνολικό αποτέλεσµα της δοκιµασίας, συσχετίστηκε σηµαντικά µε τα ισοκινητικά αποτελέσµατα της δύναµης της Π Κ, της υποκειµενικής άποψης για την αποκατάσταση, και της υποκειµενικής-λειτουργικής αξιολόγησης. Η κλίµακα που παρουσιάζεται συστήνεται για τις µελέτες που αξιολογούν τη λειτουργική αποκατάσταση µετά από τραυµατισµό της Π Κ. Οι τραυµατισµοί των πλάγιων συνδέσµων της Π Κ είναι οι πιο κοινοί τραυµατισµοί στον αθλητισµό. Τα διαστρέµµατα της Π Κ είναι ταξινοµηµένα σε τρεις οµάδες αναλόγως της δριµύτητας του διαστρέµµατος. Ήπιος ή Ιου βαθµού τραυµατισµός ο- ρίζεται το τέντωµα των συνδέσµων χωρίς µακροσκοπική φθορά, ελάχιστo οίδηµα ή ευαισθησία, µικρή ή καµία λειτουργική απώλεια και καµία µηχανική αστάθεια της άρθρωσης. Μέτριος ή ΙΙου βαθ- µού τραυµατισµός είναι µία µερική µακροσκοπική φθορά των συνδέσµων µε µέτριο πόνο, οίδηµα και ευαισθησία πέρα από τις εµπλεκόµενες δοµές, µε κάποια απώλεια κίνησης, και ήπια ή µέτρια αστάθεια της άρθρωσης. Ο τραυµατισµός ΙΙΙου βαθµού περιλαµβάνει πλήρη ρήξη των συνδέσµων µε σοβαρό οίδηµα, αιµοραγία και ευαισθησία µε απώλεια κίνησης και µε αρκετά ανώµαλη κίνηση και α- στάθεια της άρθρωσης. Η θεραπεία συνδέσµων µε Ιου και ΙΙου βαθµού τραυµατισµό δεν είναι, συνήθως,χειρουργική. Η α- ντιµετώπιση του ΙΙΙου βαθµού τραυµατισµού είναι αµφισβητούµενος και η συζήτηση αν η θεραπεία πρέπει να είναι χειρουργική ή όχι, συνεχίζεται. Ό- µως, τελικός στόχος της θεραπείας, χειρουργικής ή µη, είναι η αποκατάσταση της λειτουργικότητας της Π Κ, στα προ του τραυµατισµού επίπεδα. Προηγούµενες µελέτες δείχνουν ότι η περιφερειακή αίσθηση είναι σηµαντική για τη διατήρηση της σταθερότητας, κατά την όρθια στάση του σώµατος. Η κακή απόδοση συνδέεται µε µειωµένη αίσθηση στα χαµηλότερα άκρα όπως µετριέται από την αίσθηση της θέσης της άρθρωσης, την αισθητική ευαισθησία και αίσθηση δόνησης µε µειωµένη δύναµη του γαστροκνηµίου και της ραχιαίας κάµψης της Π Κ και µε αργό χρόνο αντίδρασης. Η µετρηση της σταθεροποίησης, είναι µία εξελιγµένη µέθοδος της ποσοστικής µέτρησης της ισορροπίας στάσης 11. Ενώ αρκετοί συγγραφείς θεωρούν τη σταθερότητα της όρθιας θέσης, στην προσθιοπίσθια κατεύθυνση, πρωταρχικής σηµασίας, φαίνεται ότι η σταθεροποίηση στο µετωπιαίο επίπεδο α- ξίζει να ερευνάται, όταν εξετάζεται ο µηχανισµός του τραυµατισµού του πλαγίου αρθρικού συστή- µατος της ποδοκνηµικής. Η Π Κ άρθρωση έχει βασικό ρόλο στη διόρθωση της στάσης. Η θέση του κέντρου της πίεσης συσχετίζεται ιδιαίτερα µε τη θέση της ποδοκνηµικής και τη δραστηριότητα των περονιαίων µυών. Έχει αποδειχθεί ότι ο έλεγχος της στάσης, κατά τη στήριξη στο ένα πόδι σε όρθια θέση, έχει εξασθενίσει σε αθλητές µε λειτουργική αστάθεια της ποδοκνηµικής άρθρωσης. Ο Nashner, έχει προτείνει ότι, υπό φυσιολογικές συνθήκες, ένας από τους πρωταρχικούς συντελεστές στη σταθεροποίηση ταλάντευσης είναι η ιδιοδεκτικότητα της ποδοκνη- µικής. Αν ο συντελεστής αυτός είναι µειωµένος (π.χ., µετά από τραυµατισµό της Π Κ), η ταλάντευση αυξάνεται. Ο Freeman et al έχουν προτείνει ότι όταν η ταλάντευση αυξάνεται αυτό οφείλεται σε µειωµένα αντανακλαστικά αντίδρασης των µυών που ευθύνονται για την κίνηση της ποδοκνηµικής άρθρωσης. Ο Brian et al παρατήρησαν ότι µετά από ένα διάστρεµµα ποδοκνηµικής, το ηλεκτροµυογράφηµα έδειξε αµφίπλευρη καθυστέρηση στις αντιδράσεις της στάσης. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόµος 4 ος Τεύχος

19 Η αποκατάσταση των περονιαίων και των µυών της ραχιαίας κάµψης της ποδοκνηµικής είναι ση- µαντική για να έχουµε καλή λειτουργική σταθερότητα της άρθρωσης. Πάντως, η λειτουργική αστάθεια της Π Κ, τα υποτροπιάζοντα διαστρέµµατα, ή η αίσθηση «χάνω το πόδι», είναι συχνά, µετά από σοβαρά διαστρέµµατα. Σε ισοκινητικό έλεγχο δύναµης, ασθενείς µε λειτουργική αστάθεια της Π Κ, φάνηκε ότι έχουν αδυναµία στους πρηνιστές µύες (µακρύς και βραχύς περονιαίος), στην πλευρά που έχει προσβληθεί. Στη µελέτη των Garn & Newton οι ασθενείς είχαν σηµαντικά µεγαλύτερη δυσκολία στην ανίχνευση της παθητικής κίνησης της άρθρωσης µε το διάστρεµµα, από ό,τι στη µη τραυµατισµένη άρθρωση. Ε- πιπλέον, τα 2/3 των ασθενών είχαν έλειµµα ισορροπίας στην τραυµατισµένη πλευρά. Για αυτούς τους λόγους, η ανάγκη αξιόπιστης εξέτασης της απώλειας ιδιοδεκτικότητας, µετά από πλάγιο τραυµατισµό των συνδέσµων καθώς κι η ανάγκη για την α- νάπτυξη κατάλληλων πρωτόκολλων που θα θεραπεύσουν αυτά τα λειτουργικά ελλείµµατα, έχουν δηλωθεί σαφώς στην πρόσφατη βιβλιογραφία. Με άλλα λόγια, έχουν εκφραστεί απαιτήσεις από τους κλινικούς για καλύτερη αξιολόγηση των κιναισθητικών α- πωλειών της Π Κ και το σχεδιασµό προγραµµάτων για βελτίωση της κιναισθητικής αντίληψης των ατόµων µε πολλαπλά διαστρέµµατα ποδοκνηµικής. Οι Tegner et al περιέγραψαν ένα πρωτόκολλο ε- κτέλεσης δοκιµασίας για τον έλεγχο της αποκατάστασης και αξιολόγησης των τραυµατισµών των πρόσθιων χιαστών συνδέσµων του γόνατος. Το πρωτόκολλο αποτελείται από δοκιµασίες λειτουργικότητας, όπως αναπήδηση στο ένα πόδι, γρήγορο ανεβοκατέβασµα σκαλοπατιών και τρέξιµο. Η µελέτη έδειξε ότι τέτοιες δοκιµασίες µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να κατατάξουν την επιτυχή επούλωση των πρόσθιων χιαστών. Παρόµοιες δοκιµασίες µπορεί να είναι χρήσιµες, επίσης, για την αξιολόγηση των τραυµατισµών της Π Κ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ οκιµασίες λειτουργικότητας της Π Κ Από τη βιβλιογραφία βρέθηκαν 6 πρωτόκολλα δοκιµασίας της λειτουργικότητας της Π Κ, κατάλληλα για: δοκιµασία στατικής ισορροπίας σε ένα πόδι, αναπήδηση σε ένα πόδι, γρήγορο ανεβοκατέβασµα σκάλας και τρέξιµο. Συµπεριλήφθηκαν ακό- µη 5 δοκιµασίες, για αρχική αξιολόγηση. οκιµασία ισορροπίας σε αυτοµατοποιηµένο πίνακα, δοκιµασία αναπήδησης σε ηλεκτρονική πλατφόρµα, ανύψωση στα δάχτυλα του ενός ποδιού και τρέξι- µο σε κυρτή διαδροµή. Χρησιµοποιήθηκαν 100 ά- τοµα ως οµάδα αναφοράς, κι 148 ασθενείς. Όλοι, διδάχτηκαν τις δοκιµασίες και εξασκήθηκαν σε αυτές. Όλα τα αποτελέσµατα καταγράφηκαν από την οµάδα αξιολόγησης, η οποία αποτελούνταν από έ- να γιατρό και 3 φυσικοθεραπευτές. Σύµφωνα µε τις στατιστικές συγκρίσεις επιλέχθηκαν 4 δοκιµασίες εκτελεσµένες ανά ζεύγη, για την τελική κλί- µακα επίδοσης. - Κατέβασµα σκάλας - Ανύψωση στις φτέρνες της τραυµατισµένης πλευράς (εικ.1) - Ανύψωση στα δάχτυλα της τραυµατισµένης πλευράς (εικ.2) - οκιµασία ισορροπίας µε το τραυµατισµένο πόδι σε τετράγωνη δοκό (εικ.3) Εικ.1 Εικ. 2 Εικ.3 Υποκειµενική και κλινική αξιολόγηση Από τα αρχεία του νοσοκοµείου διαλέξαµε όλους τους ασθενείς που είχαν αντιµετωπιστεί χειρουργικά (5-10 έτη πριν), µετά από πλάγιο τραυµατισµό συνδέσµου της Π Κ, και είχαν λάβει τυπική µετεγχειρητική θεραπεία (6 εβδοµάδες σε γύψο µε πλήρη φόρτιση και ακολούθησε βαθµιαία αυξανόµενη κινητοποίηση και αποκατάσταση της τραυµατισµένης άρθρωσης). Εντοπίσαµε 251 ασθενείς, τους στείλαµε ερωτηµατολόγια και ζητήσαµε να τα επιστρέψουν για follow-up. Από 164 που απάντησαν (65%) εξετάστηκαν 148 ασθενείς. Ένας πέθανε κατά το χρόνο της επανεξέτασης, 13 µετακόµισαν σε άγνωστη διεύθυνση, και 2 δεν έδειξαν ενδιαφέρον για συµµετοχή στην επανεξέταση. Πριν τη συµµετοχή του στις προαναφερθείσες δοκιµασίες, κάθε ένας από τους 148 ασθενείς απάντησε σε ένα µεγάλο, µη τυποποιηµένο ερωτηµατολόγιο, σχετικά µε τις δραστηριότητες, πριν και µετά τον τραυµατισµό και την αποκατάσταση της Π Κ. Από τις 23 ερωτήσεις διαλέξαµε, για την κλί- µακα βαθµολογίας, 3 ερωτήσεις που περιέγραφαν καλύτερα την υποκειµενική αξιολόγηση της τραυ- µατισµένης άρθρωσης (Πίν.1, ερωτ. 1-3). Στην κλινική αξιολόγηση µετρήσαµε ξεχωριστά το εύρος κίνησης της άρθρωσης σε ραχιαία και πελ- µατιαία κάµψη (γόνατο κεκαµµένο στις 90 ο ). Κατόπιν καταγράψαµε, το πρήξιµο, την ατροφία των γαστροκνηµίων και τη σταθερότητα της ποδοκνη- Τόµος 4 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 µικής (πρόσθιο συρταροειδές σηµείο, σχ.1) και την εξέταση της κλίσης του αστραγάλου. Σχ 1.: Εξέταση Πρόσθιου Συρταροειδούς σηµείου Σύστηµα βαθµολόγησης Το σύστηµα βαθµολόγησης των τραυµατισµών της Π Κ παρουσιάζεται στον πίν. 2. Το µέγιστο αποτέλεσµα προσαρµόστηκε σε 100 βαθµούς, που είναι το πιο συνηθισµένο στις ορθοπεδικές κλίµακες βαθµολογίας. Σύµφωνα µε αυτό το σύστηµα, η α- πολύτως φυσιολογική άρθρωση είχε 100 βαθµούς. Συνολικό αποτέλεσµα βαθµών αξιολογείται ως άριστο, από καλό, µέτριο, και ίσο ή µικρότερο των 50 βαθµών φτωχό αποτέλεσµα. Η διαβάθµιση αυτή σε τέσσερις κατηγορίες, χρησι- µοποιήθηκε σύµφωνα µε τα κριτήρια των κλινικών κλιµάκων βαθµολόγησης του γόνατος. Πίνακας 1: Υποκειµενική γνώµη για την ανάρρωση µετά τη θ ή ή Η ποδοκνηµική σου έχει επανέλθει πλήρως, µετά τον 1. τραυµατισµό; α. Ναι, στο επίπεδο πριν τον τραυµατισµό β. Όχι, αλλά είναι καλύτερα από ότι ήταν πριν τη θεραπεία γ. Όχι, αλλά είναι όσο καλά ήταν πριν από τη θεραπεία δ. Όχι, και είναι ακόµα χειρότερα από όσο ήταν πριν τη θεραπεία 2. Μπορείς να περπατάς φυσιολογικά; Ναι Όχι 3. Μπορείς να τρέχεις φυσιολογικά; 4. Ναι Όχι Επανήλθε η ικανότητά σου για άσκηση στο επίπεδο πριν τον τραυµατισµό σου; Ναι Όχι Οµάδα αναφοράς Ως οµάδα αναφοράς εξετάστηκε ένας αριθµός 100 υγιών ατόµων (53 άνδρες και 47 γυναίκες µε µέση ηλικία 32 ± 11 έτη), χωρίς ιστορικό προβληµάτων γόνατος ή ποδοκνηµικής αλλά µε παρόµοιες αθλητικές δραστηριότητες µε την οµάδα των ασθενών. Οµάδα ασθενών Μέσος χρόνος από τη χειρουργική επέµβαση ήταν 7 έτη. Η οµάδα αποτελείτο από τους προαναφερθέντες 148 ασθενείς, 91 άνδρες και 57 γυναίκες µε µέσο όρο ηλικίας 36 ± 12 έτη. Αναπαραγωγικότητα Για να επιβεβαιωθεί η δυνατότητα αναπαραγωγής των δοκιµασιών απόδοσης για τις αρθρώσεις ποδοκνηµικής, η οµάδα αναφοράς εξετάστηκε δύο φορές σε διάστηµα 1 έως 4 εβδοµάδων. Η οµάδα εκτιµητών αποτελούνταν από 1 γιατρό και 3 φυσικοθεραπευτές και οι δοκιµές απόδοσης εκτελέσθηκαν ακριβώς µε τον ίδιο τρόπο σε κάθε περίπτωση. Εγκυρότητα Η απόδοση κάθε ατόµου, σε κάθε µια από τις δοκι- µασίες, συγκρίθηκε µε την τελική απόδοση των α- σθενών. Επιπλέον, µία αντικειµενική και αξιόπιστη αξιολόγηση της µυϊκής δύναµης της ποδοκνηµικής άρθρωσης δοκιµάστηκε ισοκινητικά, σε όλους τους ασθενείς µε τη χρήση του δυναµόµετρου Cybex II. Οι ροπές της πελµατιαίας και ραχιαίας κάµψης µετρήθηκαν σε γωνιακή ταχύτητα 60 βαθµών/sec µε γωνία γονάτων 90 o. Η τελική επίδοση συγκρίθηκε µε τις σχετικές ισοκινητικές µέγιστες ροπές της τραυµατισµένης ποδοκνηµικής. Για ακόµα καλύτερη επιβεβαίωση της εγκυρότητας της κλίµακας βαθµολόγησης, συµπεριλήφηκε στο τελικό α- ποτέλεσµα και η υποκειµενική γνώµη του ασθενούς για την αποκατάσταση της άρθρωσης και τη λειτουργικότητά της. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η τελική κλίµακα βαθµολόγησης, αποτελέσθηκε α- πό την υποκειµενική αξιολόγηση των συµπτωµάτων και της λειτουργικότητας της τραυµατισµένης Π Κ, 4 τελικές δοκιµασίες (µια για την ισορροπία, δύο για τη δύναµη µυών και την αντοχή, και µια για τη λειτουργική σταθερότητα) και την κλινική αξιολόγηση της χαλαρότητας της άρθρωσης και του εύρους της κίνησης στη ραχιαία κάµψη. Κάθε ατοµική δοκιµασία ήταν αναπαραγώµενη και µπορούσε να διαφοροδιαγνώσει, σηµαντικά, τις υγιείς οµάδες ελέγχου και τους ασθενείς µε άριστη συνολικά επούλωση, από εκείνους µε φτωχή ή µέτρια αποκατάσταση. Οι δοκιµασίες δεν απαίτησαν πρόσθετες συσκευές, ήταν εύκολες στην εκτέλεση και τα αποτελέσµατα ήταν, επίσης, εύκολο να ερµηνευθούν. Κατά συνέπεια, πιστέψαµε ότι το πρότυπο της δοκιµασίας µας θα µπορούσε να βελτιώσει την αντικειµενική αξιολόγηση της αποκατάστασης της Π Κ άρθρωσης. Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατά µας, η λειτουργική αστάθεια (π.χ. η αίσθηση «χάνω το πόδι»), αξιολογείται καλύτερα στην κίνηση σε σκαλοπάτια και ιδιαίτερα στο κατέβασµα σκαλοπατιών. Ένα άτοµο µε ασταθή ποδοκνηµική άρθρωση ξοδεύει περισσότερο χρόνο σε σκαλοπάτια, γεγονός εµφανές για τον κλινικό. Το πρόβληµα µε αυτού του προ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόµος 4 ος Τεύχος

Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση )

Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση ) Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση ) Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιµετώπιση Γ. Στράντζαλης Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήµιο Αθηνών, Θεραπευτήριο Ευαγγελισµός ΓΕΝΙΚΑ Η οσφυo-ισχιαλγία ή ο «πόνος

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Τι είναι το σύνδροµο µηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης; Φυσιολογικά, η κεφαλή του ισχίου δεν προσκρούει στο χείλος της κοτύλης κατά

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005)

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005) ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005) Αγαπητοί Συνάδελφοι, Κυρίες και Κύριοι, Αρχίζουμε την ενδιαφέρουσα αυτή στρογγυλή τράπεζα που έχει θέμα της, την Χρόνια οσφυαλγία, ελπίζοντας

Διαβάστε περισσότερα

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ Μία από της σημαντικότερες παθήσεις που αλλοιώνουν την ποιότητα της ζωής του ανθρώπου, στην ώριμη ηλικία, είναι και η σπονδυλική

Διαβάστε περισσότερα

Παρακάτω παραθέτω για σύγκριση μια φυσιολογική (αριστερά) με μια ε κ φ υ λ ι σ μ έ ν η ( δ ε ξ ι ά ) Σ π ο ν δ υ λ ι κ ή Σ τ ή λ η

Παρακάτω παραθέτω για σύγκριση μια φυσιολογική (αριστερά) με μια ε κ φ υ λ ι σ μ έ ν η ( δ ε ξ ι ά ) Σ π ο ν δ υ λ ι κ ή Σ τ ή λ η Εκφυλιστικη Νοσος Οσφυικης Μοιρας ΓΕΝΙΚΑ: Η εκφυλιστική νόσος συνήθως παρουσιάζεται σε πιο προχωρημένες ηλικίες και αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα της φυσιολογικής διαδικάσίας εκφύλισης/ γήρανσης του οργανισμού.

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ. 08/Φεβ/2013 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ. 08/Φεβ/2013 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας 1 2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας

Διαβάστε περισσότερα

Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Το σήμα στην Μαγνητική Τομογραφία Τ1 ακολουθία: το λίπος έχει το νερό έχει Τ2 ακολουθία: το νερό έχει Τ1 Τ2

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ. Άσκηση και τρίτη ηλικία Μάθημα Επιλογής Κωδικός: 005 Εαρινό εξάμηνο 2015

ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ. Άσκηση και τρίτη ηλικία Μάθημα Επιλογής Κωδικός: 005 Εαρινό εξάμηνο 2015 ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Άσκηση και τρίτη ηλικία Μάθημα Επιλογής Κωδικός: 005 Εαρινό εξάμηνο 2015 ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Περιεχόμενα προηγούμενης διάλεξης Περιγραφή παθολογιών

Διαβάστε περισσότερα

ΡΑΧΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ

ΡΑΧΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΡΑΧΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΡΑΧΗ Αποτελεί τον μυοσκελετικό άξονα στήριξης του κορμού με κύριο οστικό στοιχείο τους σπονδύλους και την παράλληλη συμβολή

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ. ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ. ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟ ΔΥΤΙΚΟ ΚΟΣΜΟ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Ρήξη του Επιχείλιου Χόνδρου του Ισχίου Labral Tear

Ρήξη του Επιχείλιου Χόνδρου του Ισχίου Labral Tear Ρήξη του Επιχείλιου Χόνδρου του Ισχίου Labral Tear Τι είναι ο επιχείλιος χόνδρος; Ο επιχείλιος χόνδρος είναι µία δοµή από ινώδη ιστό που περιβάλλει κυκλοτερώς την κοτύλη την κοίλη δηλαδή αρθρική επιφάνεια

Διαβάστε περισσότερα

The Keele STarT Back Screening Tool

The Keele STarT Back Screening Tool The Keele STarT Back Screening Tool Σκεπτόμενος (-η) τις 2 τελευταίες εβδομάδες σημειώστε την απάντησή σας στα ακόλουθα ερωτήματα: Διαφωνώ Συμφωνώ 0 1 1 Ο πόνος στην μέση μου απλώθηκε κάτω στο (-α) πόδι

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα

Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα Το σύνδροµο του καρπιαίου σωλήνα είναι µία συνήθης αιτία πόνου και διαταραχής της αισθητικότητας στα χέρια. Οφείλεται σε πίεση του µέσου νεύρου στην περιοχή του καρπού. Στην περιοχή

Διαβάστε περισσότερα

Μικροδισκεκτομή. πληροφορίες για ασθενείς

Μικροδισκεκτομή. πληροφορίες για ασθενείς πληροφορίες για ασθενείς Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου της μικροδισκεκτομής: Αν ο γιατρός σας έχει προτείνει μικροδισκεκτομή (μικροχειρουργική οσφυική δισκεκτομή) για θεραπεία από την ισχιαλγία (πόνος στο

Διαβάστε περισσότερα

Παθήσεις & παραµορφώσεις θωρακικής µοίρας σπονδυλικής στήλης Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήµατος Κλινική Μυοσκελετική Φυσικοθεραπεία ΙΙ

Παθήσεις & παραµορφώσεις θωρακικής µοίρας σπονδυλικής στήλης Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήµατος Κλινική Μυοσκελετική Φυσικοθεραπεία ΙΙ Παθήσεις & παραµορφώσειςθωρακικής µοίραςσπονδυλικήςστήλης Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήµατος Κλινική Μυοσκελετική Φυσικοθεραπεία ΙΙ Παθήσεις & παραµορφώσεις θωρακικήςµοίρας Σκολίωση Νόσο Scheuermann Αγκυλοποιητική

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

ΦΥΣΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ ΦΥΣΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Α1-Α7 ΑΜΣΣ Μοίρες της ΣΣ Θ1-Θ12 ΘΜΣΣ Ο1-Ο5 ΟΜΣΣ Κόκκυγας Ι1-Ι5 Ιερά μοίρα Υπερηχογράφημα κύησης: Σπονδυλική στήλη εμβρύου Ανατομία ΑΜΣΣ Α1 άτλας Εγκάρσιο τρήμα Α4 εκ των άνω Σώμα

Διαβάστε περισσότερα

«Πούλα τα όσο θες... πούλα ας πούµε το καλάµι από 200 ευρώ, 100. Κατάλαβες;»

«Πούλα τα όσο θες... πούλα ας πούµε το καλάµι από 200 ευρώ, 100. Κατάλαβες;» «Πούλα τα όσο θες... πούλα ας πούµε το καλάµι από 200 ευρώ, 100. Κατάλαβες;» Οπου (Α) ο καλούµενος - χρήστης της υπ' αριθ. 698... (µέλος της Χ.Α.) Οπου (Β) ο καλών Ηµεροµηνία: 20/09/2013 Εναρξη: 22:12':00''

Διαβάστε περισσότερα

Οι Μηνίσκοι του Γόνατος και η Αρθροσκοπική Mηνισκεκτομή

Οι Μηνίσκοι του Γόνατος και η Αρθροσκοπική Mηνισκεκτομή Οι Μηνίσκοι του Γόνατος και η Αρθροσκοπική Mηνισκεκτομή Τι είναι οι μηνίσκοι του γόνατος; Οι μηνίσκοι του γόνατος είναι ινοχόνδρινοι δίσκοι σχήματος C οι οποίοι παρεμβάλλονται μεταξύ του μηριαίου και της

Διαβάστε περισσότερα

Θέσεις & Αντιθέσεις στην Ιατρική. Παντελής Κρανιώτης Ακτινολόγος, Επ. Επιμελητής Β Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ Πατρών, Ρίο

Θέσεις & Αντιθέσεις στην Ιατρική. Παντελής Κρανιώτης Ακτινολόγος, Επ. Επιμελητής Β Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ Πατρών, Ρίο Θέσεις & Αντιθέσεις στην Ιατρική Παντελής Κρανιώτης Ακτινολόγος, Επ. Επιμελητής Β Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ Πατρών, Ρίο CT vs MRI Οξεία οσφυαλγία (με ή χωρίς ριζιτική συνδρομή)* Πολύ συχνό πρόβλημα

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογική κύφωση Στενός σπονδυλικός σωλήνας Προσανατολισμός των οπισθίων αρθρώσεων Πλευρές σταθερότητα Μυελικός κώνος Θ12-Ο1

Φυσιολογική κύφωση Στενός σπονδυλικός σωλήνας Προσανατολισμός των οπισθίων αρθρώσεων Πλευρές σταθερότητα Μυελικός κώνος Θ12-Ο1 Φυσιολογική κύφωση Στενός σπονδυλικός σωλήνας Προσανατολισμός των οπισθίων αρθρώσεων Πλευρές σταθερότητα Μυελικός κώνος Θ12-Ο1 Φυσιολογική λόρδωση Μεγαλύτερα σπονδυλικά σώματα Προσανατολισμός οπισθίων

Διαβάστε περισσότερα

ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο

ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ Trigger Points: Mια τεχνική που αφοπλίζει τον πόνο ΒΕΛΟΝΙΣΜΟΣ ΕΠΩΔΥΝΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ.(ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ/ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ/ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ) ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ Γ. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΘΕΙΣ ΣΤΗΝ ΖΥΡΙΧΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Ασθενέστερο Επίπεδο. 08/Φεβ/2013 ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ. Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ NAHEMSON

ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Ασθενέστερο Επίπεδο. 08/Φεβ/2013 ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ. Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ NAHEMSON ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας ΟΡΙΣΜΟΣ Πόνος στην οσφυϊκή χώρα οποιασδήποτε αιτιολογίας. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Δεύτερη σε συχνότητα αιτία επίσκεψης στον γιατρό. Πρώτη αιτία αποχής από

Διαβάστε περισσότερα

11/6/2015 TA KATAΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ. Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού. Εισαγωγικά στοιχεία

11/6/2015 TA KATAΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ. Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού. Εισαγωγικά στοιχεία TA KATAΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού Σπονδυλική στήλη: 7 αυχενικοί, 12 θωρακικοί, 5 οσφυϊκοί, 5 ιεροί και 4-5 κοκκυγικοί

Διαβάστε περισσότερα

σόκ. Σιώπησε και έφυγε μετανιωμένος χωρίς να πει τίποτα, ούτε μια λέξη.» Σίμος Κάρμιος Λύκειο Λειβαδιών Σεπτέμβριος 2013

σόκ. Σιώπησε και έφυγε μετανιωμένος χωρίς να πει τίποτα, ούτε μια λέξη.» Σίμος Κάρμιος Λύκειο Λειβαδιών Σεπτέμβριος 2013 Εμπειρίες που αποκόμισα από το Διήμερο Σεμινάριο που αφορά στην ένταξη Παιδιών με Απώλεια Ακοής στη Μέση Γενική και Μέση Τεχνική και Επαγγελματική Εκπαίδευση Είχα την τύχη να συμμετάσχω στο διήμερο σεμινάριο

Διαβάστε περισσότερα

Πλατυποδία σε Παιδιά και Ενήλικες

Πλατυποδία σε Παιδιά και Ενήλικες Πλατυποδία σε Παιδιά και Ενήλικες Τι είναι Πλατυποδία; Πλατυποδία είναι η απουσία καμάρας στο πέλμα του ποδιού που μπορεί να εμφανιστεί σε μικρά παιδιά και σε ενήλικες. Όταν το παιδί ή ο ενήλικας στέκονται

Διαβάστε περισσότερα

διαρκεί ένα µικρό χρονικό διάστηµα 2. Τέτοιες ασθένειες είναι σοβαρές καταστάσεις για την υγεία

διαρκεί ένα µικρό χρονικό διάστηµα 2. Τέτοιες ασθένειες είναι σοβαρές καταστάσεις για την υγεία Σας παρακαλούµε να µας πείτε πόσο συµφωνείτε ή διαφωνείτε µε τις ακόλουθες προτάσεις σχετικά µε ασθένειες, όπως ο καρκίνος µαστού σηµειώνοντας ένα a στο αντίστοιχο κουτάκι. ΟΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΑΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπεία παθήσεων αυχενικής µοίρας (6o µάθηµα)

Θεραπεία παθήσεων αυχενικής µοίρας (6o µάθηµα) Θεραπεία παθήσεων αυχενικής µοίρας (6o µάθηµα) Ασκήσεις κινητικότητας (ROM) ΑΜΣΣ Σε αυτές τις ασκήσεις κινητικότητας (Εικ. 1), στο εργαστήριο εφαρµόστηκαν & έγινε πρακτική άσκηση στις εξής ασκήσεις: Κάµψη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Professional Skills Seminars ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ: PHYSIOSCIENCE O.E.

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Professional Skills Seminars ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ: PHYSIOSCIENCE O.E. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Professional Skills Seminars ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ: PHYSIOSCIENCE O.E. 2 STATE OF THE ART στη μυοσκελετική παθολογία του κάτω άκρου. Σύγχρονες ενδείξεις

Διαβάστε περισσότερα

Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία.

Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία. Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία. KINETRAC KNX-7000 ρομποτικό σύστημα συνδυασμένης εφαρμογής για ξηρή

Διαβάστε περισσότερα

«Το θέµα είναι που θα πάει; Τουλάχιστον µετά να πήγαινε Μαλανδρίνο, δεν ξέρω»

«Το θέµα είναι που θα πάει; Τουλάχιστον µετά να πήγαινε Μαλανδρίνο, δεν ξέρω» «Το θέµα είναι που θα πάει; Τουλάχιστον µετά να πήγαινε Μαλανδρίνο, δεν ξέρω» Στον αποµαγνητοφωνηµένο δάλογο που ακολουθεί συνοµιλεί συγγενής του Γ. Ρουπακιά (Α) µε τον (Β) - Οπου Α η καλούσα - Οπου Β

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΦΥΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ.

ΙΑΦΥΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ. ΙΑΦΥΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ (CT)( N.Λασανιάνος, Ν.Κανακάρης, Α.Παπαθανασόπουλος, Π.Γιαννούδης 65o Πανελλήνιο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί;

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί; www.agaliazo.gr ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Λεωσθένους 21-23, 18536 Πειραιάς - Τ: 210 4181641 - F: 210 4535343 e: oekk@otenet.gr - www.oekk.gr ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ν. ΑΧΑΙΑΣ Πατρέως 8-10, 26221 Πάτρα - Τ/F: 2610 226122 e:

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση στάσης. Τυπικές στάσεις & βασικά χαρακτηριστικά αυτών

Αξιολόγηση στάσης. Τυπικές στάσεις & βασικά χαρακτηριστικά αυτών Αξιολόγηση στάσης Τυπικές στάσεις & βασικά χαρακτηριστικά αυτών Εικόνα 1. Τυπικές όρθιες στάσεις. Τέλια όρθια στάση (Α), κυφω-λορφωτική στάση (Β), στάση επίπεδης ράχης (C) & χαλαρή στάση (D). Τέλεια όρθια

Διαβάστε περισσότερα

Διανοσοκομειακή Ημερίδα

Διανοσοκομειακή Ημερίδα Υπό την Αιγίδα του Κολλεγίου Ελλήνων Χειρουργών Ορθοπαιδικών της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Διανοσοκομειακή Ημερίδα ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Νοσοκομείο,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΑΣ ΥΠΟΥΛΟΣ ΕΧΘΡΟΣ

ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΑΣ ΥΠΟΥΛΟΣ ΕΧΘΡΟΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΑΣ ΥΠΟΥΛΟΣ ΕΧΘΡΟΣ Το παιδί µου «γέρνει», «στραβώνει» η πλάτη του, πάσχει από «σκολίωση», µια συνειρµική έκφραση που ακούγεται από τους γονείς των παιδιών, λόγω σχολείου, κακού θρανίου κ.λ.π.

Διαβάστε περισσότερα

ΖΩΝΤΑΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Αγγελική Πρεφτίτση

ΖΩΝΤΑΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Αγγελική Πρεφτίτση ΖΩΝΤΑΣ ΜΕ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Αγγελική Πρεφτίτση Όταν, σε ηλικία 11 ετών, µου ανακοίνωσαν ότι πάσχω από Κυστική Ίνωση, µια ασθένεια παντελώς άγνωστη σε µένα µέχρι τότε, είναι αλήθεια πως δεν θορυβήθηκα

Διαβάστε περισσότερα

17.Γ. ΠΡΟΣΤΧΑ ΑΝΕΚΔΟΣΑ ΜΕ ΣΟΝ ΣΟΣΟ 4 - ΧΑΣΖΗΑΛΕΞΑΝΔΡΟΤ ΜΑΡΙΑ

17.Γ. ΠΡΟΣΤΧΑ ΑΝΕΚΔΟΣΑ ΜΕ ΣΟΝ ΣΟΣΟ 4 - ΧΑΣΖΗΑΛΕΞΑΝΔΡΟΤ ΜΑΡΙΑ το Δημοτικό η δασκάλα λέει στους μαθητές της: -Παιδιά, ελάτε να κάνουμε ένα τεστ εξυπνάδας! Ριχάρδο, πες μου ποιο είναι αυτό το ζωάκι: Περπατά στα κεραμίδια, έχει μουστάκι, κάνει νιάου και αλλά έχει και

Διαβάστε περισσότερα

Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος του Γόνατος και η Συνδεσμοπλαστική

Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος του Γόνατος και η Συνδεσμοπλαστική Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος του Γόνατος και η Συνδεσμοπλαστική Ποιά είναι η ανατομική κατασκευή του γόνατος; Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από το μηριαίο οστό και από την κνήμη. Τα άκρα των οστών

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΣΩΜΑ ΜΑΣ. Ένας «χάρτης» από λέξεις. αρθρώσεις. σκελετό. είναι γερό όταν. φροντίζουμε. για τη διατροφή μας. προσέχουμε.

ΤΟ ΣΩΜΑ ΜΑΣ. Ένας «χάρτης» από λέξεις. αρθρώσεις. σκελετό. είναι γερό όταν. φροντίζουμε. για τη διατροφή μας. προσέχουμε. 103-112_22ENOTHTA5 4/3/2013 12:35 µµ Page 103 ENOTHTA 5 ENOTHTA 5 ΓΝΩΡΙΖΟΥΜΕ ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΧΟΥΜΕ ΤΟ ΣΩΜΑ ΜΑΣ (Άτομο - Άνθρωπος) Ένας «χάρτης» από λέξεις μυς αρθρώσεις σκελετό άλλα όργανα: μάτια, έχει έχει έχει

Διαβάστε περισσότερα

Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ

Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ Α. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων. Ο ρόλος

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΓΙΑΝΝΗΣ ΓΥΜΝΑΖΕΤΑΙ (Κωµικό σκετς)

Ο ΓΙΑΝΝΗΣ ΓΥΜΝΑΖΕΤΑΙ (Κωµικό σκετς) 1 Ο ΓΙΑΝΝΗΣ ΓΥΜΝΑΖΕΤΑΙ (Κωµικό σκετς) ΠΑΙΖΟΥΝ ΛΟΧΑΓΟΣ ΛΟΧΙΑΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΩΣΤΑΣ ΝΙΚΟΣ (στρατιώτες) Σήµερα θα πάµε µαζί να κάνουµε ασκήσεις και θεωρία. Για κάντε γραµµή. Αρχίζω. Προσέξτε. Πρώτα πρώτα ν ακούτε

Διαβάστε περισσότερα

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων

Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Χειρουργική Θεραπεία των Οστεοπορωτικών Καταγμάτων Η εμφάνιση καταγμάτων αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή της οστεοπόρωσης. Τα περισσότερα κατάγματα επουλώνονται χωρίς να υπάρχει ανάγκη χειρουργικής επέμβασης,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 8 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Μία παρακώλυση της ροής του αίµατος οφείλεται συχνά σε στένωση και µπορεί να σταµατήσει τη ροή του αίµατος µερικώς ή τελείως. Κάθε µία από

Διαβάστε περισσότερα

Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008

Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008 ΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Τρίτη 7 Οκτωβρίου 2008 Ο καρκίνος του µαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες. Οι Ελληνίδες φαίνεται να ανησυχούν αρκετά για το ενδεχόµενο να νοσήσουν οι ίδιες, χωρίς

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική αξιολόγηση παθήσεων σπονδυλικής στήλης (2 ο μάθημα) 1. Παρατήρηση (η οποία χωρίζεται περαιτέρω σε γενική & ειδική.

Κλινική αξιολόγηση παθήσεων σπονδυλικής στήλης (2 ο μάθημα) 1. Παρατήρηση (η οποία χωρίζεται περαιτέρω σε γενική & ειδική. Κλινική αξιολόγηση παθήσεων σπονδυλικής στήλης (2 ο μάθημα) Στόχος αυτού του μαθήματος είναι να μάθει ο σπουδαστής ποιες είναι οι βασικές αρχές της κλινικής αξιολόγησης (αντικειμενικής εξέτασης) των μυοσκελετικών

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Όλα όσα θέλετε να ξέρετε αν κάποιο αγαπημένο σας πρόσωπο είναι ασθενής

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Όλα όσα θέλετε να ξέρετε αν κάποιο αγαπημένο σας πρόσωπο είναι ασθενής www.agaliazo.gr ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Λεωσθένους 21-23, 18536 Πειραιάς - Τ: 210 4181641 - F: 210 4535343 e: oekk@otenet.gr - www.oekk.gr ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ν. ΑΧΑΙΑΣ Πατρέως 8-10, 26221 Πάτρα - Τ/F: 2610 226122 e:

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΟΜΣΣ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΗΣΗ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ)

ΜΑΘΗΜΑ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΟΜΣΣ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΗΣΗ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ) ΜΑΘΗΜΑ ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ, ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΟΜΣΣ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΗΣΗ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗ) 10 Ευθύµιος Σαµολαδάς Α. ΔΙΣΚΟΠΑΘΕΙΑ Α.1 Οσφυαλγία Είναι σύµπτωµα πολλών παθήσεων που περιγράφει

Διαβάστε περισσότερα

ΙΕ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΕΜΕΣΟΥ (Κ.Α.) ΣΧΟΛΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ:

ΙΕ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΕΜΕΣΟΥ (Κ.Α.) ΣΧΟΛΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ: ΙΕ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΕΜΕΣΟΥ (Κ.Α.) ΣΧΟΛΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ: 2007-2008 Τάξη: Γ 3 Όνομα: Η μύτη μου είναι μεγάλη. Όχι μόνο μεγάλη, είναι και στραβή. Τα παιδιά στο νηπιαγωγείο με λένε Μυτόγκα. Μα η δασκάλα τα μαλώνει: Δεν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ

ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ 2 ΠΩΣ ΕΝΑΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΘΑ ΙΑΓΝΩΣΕΙ ΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ Κατά κανόνα, η διάγνωση µιας συγγενούς καρδιοπάθειας γίνεται στη βρεφική ηλικία, αν και αρκετές περιπτώσεις µπορούν να διαγνωσθούν σε οποιαδήποτε

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΦΑΣΗ 1 η )

ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΦΑΣΗ 1 η ) ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (ΦΑΣΗ 1 η ) 1 ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΟΥ JACKSON POLLOCK ΣΤΟΝ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΟ WILLIAM WRIGHT ΤΟ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ ΤΟΥ 1950. Το καλοκαίρι του 1950 o δημοσιογράφος William Wright πήρε μια πολύ ενδιαφέρουσα ηχογραφημένη

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ

ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ ΦΥΣΙΟ 4 ΠΥΕΛΟΣ - ΙΣΧΙΑ ΠΥΕΛΟΣ 1. Πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα, 2. Ιερό οστό, 3. Πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα, 4. Ηβική σύμφυση, 5. Λαγόνιο οστό, 6. Κόκκυγας, 7. 5ος οσφυϊκός σπόνδυλος, 8. Ιερολαγόνια άρθρωση,

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Οι περισσότεροι όγκοι όπως προαναφέθηκε είναι μεταστατικής αιτιολογίας. Οι στόχοι της θεραπείας εδώ είναι κυρίως η στήριξη, η ανακούφιση απο τον πόνο και η αποσυμπίεση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ

ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ ΚΑΡΤΕΛΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ Ονοματεπώνυμο Φοιτητή (-τριας) ΑΜ.. Εξάμηνο.. Απουσίες.. Α. Θέματα ασφάλειας * Νοσοκομείο /Κλινική /Ίδρυμα. Επάρκεια γνώσεων σχετικά με τον ασφαλή

Διαβάστε περισσότερα

«Ο Αϊούλαχλης και ο αετός»

«Ο Αϊούλαχλης και ο αετός» ΠΑΡΑΜΥΘΙ #25 «Ο Αϊούλαχλης και ο αετός» (Φλώρινα - Μακεδονία Καύκασος) Διαγωνισμός παραδοσιακού παραμυθιού ebooks4greeks.gr ΠΑΡΑΜΥΘΙ #25 Ψηφίστε το παραμύθι που σας άρεσε περισσότερο εδώ μέχρι 30/09/2011

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω;

Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω; Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω; MegalakriaBroshure.indd 1 17/11/2010 1:27:39 μμ Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΩΝ ΚΑΙ ΜΥΩΝ ΤΩΝ ΙΣΧΙΩΝ

ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΩΝ ΚΑΙ ΜΥΩΝ ΤΩΝ ΙΣΧΙΩΝ ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΩΝ ΚΑΙ ΜΥΩΝ ΤΩΝ ΙΣΧΙΩΝ 1. ΑΡΣΕΙΣ ΑΠΟ ΒΑΘΥ ΚΑΘΙΣΜΑ ΜΕ ΑΛΤΗΡΕΣ 2. ΑΡΣΕΙΣ ΑΠΟ ΒΑΘΥ ΚΑΘΙΣΜΑ ΜΕ ΜΠΑΡΑ ΜΠΡΟΣΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΤΡΑΧΗΛΟ 3. ΑΡΣΕΙΣ ΑΠΟ ΒΑΘΥ ΚΑΘΙΣΜΑ ΜΕ ΜΠΑΡΑ ΠΙΣΩ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΓΕΝΙΚΑ: Αποτελούν τη μειονότητα των όγκων που απαντώνται στη σπονδυλική στήλη, καθότι οι περισσότεροι είναι αποτέλεσμα μεταστατικής νόσου ή συστηματικής παθήσεως (μυέλωμα,

Διαβάστε περισσότερα

1 / 15 «ΟΙ ΓΛΩΣΣΕΣ ΚΑΙ ΕΓΩ» Ερωτηµατολόγιο για τους µαθητές της 3 ης Γυµνασίου. Μάρτιος 2007

1 / 15 «ΟΙ ΓΛΩΣΣΕΣ ΚΑΙ ΕΓΩ» Ερωτηµατολόγιο για τους µαθητές της 3 ης Γυµνασίου. Μάρτιος 2007 1 / 15 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΑΝΟΙΚΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Έρευνα υποστηριζόµενη από τη Γενική ιεύθυνση Εκπαίδευσης και Πολιτισµού της Ε.Ε., στο πλαίσιο του προγράµµατος Σωκράτης «ΟΙ ΓΛΩΣΣΕΣ ΚΑΙ ΕΓΩ» Ερωτηµατολόγιο

Διαβάστε περισσότερα

Συγγενές Εξάρθρηµα του Ισχίου. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Συγγενές Εξάρθρηµα του Ισχίου. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Συγγενές Εξάρθρηµα του Ισχίου Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΙΣΧΙΟΥ ΟΡΙΣΜΟΣ Συγγενής διαταραχή του ισχίου που προκαλείται από την ανώµαλη ανάπτυξη ενός ή όλων των

Διαβάστε περισσότερα

ΤΡΙΣΔΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΉΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

ΤΡΙΣΔΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΉΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΡΙΣΔΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΉΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Δρ. Π. Κωνσταντινίδης Η Μαγνητική Τοµογραφία της σπονδυλικής στήλης αποτελεί εδώ και χρόνια την κορυφαία µέθοδο

Διαβάστε περισσότερα

Γιατί πρέπει να κάνω εμβόλια;

Γιατί πρέπει να κάνω εμβόλια; Για τους μικρούς μας φίλους Γιατί πρέπει να κάνω εμβόλια; Σε ύ Είµαι το µικρόβιο. Μου αρέσει να κάνω τα µικρά παιδιά να αρρωσταίνουν. Εγώ και η οικογένειά µου βρισκόµαστε παντού στο περιβάλλον που ζεις,

Διαβάστε περισσότερα

Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 21 Ιούνιος :14

Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 21 Ιούνιος :14 Γράφει: Ιωάννης Τσαπακίδης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός Αποτελεί την πιο συχνή περιφερική συμπιεστική νευροπάθεια που καλούμαστε να θεραπεύσουμε είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά (5% του πληθυσμού). Περιγράφηκε

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ STATE OF THE ART στη μυοσκελετική παθολογία της Οσφυϊκής Μοίρας, της Πυέλου και των Ιερολαγονίων αρθρώσεων. Σύγχρονες ενδείξεις και εφαρμογές στην κλινική πράξη ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΓΟΝΑΤΟΣ: ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΓΟΝΑΤΟΣ: ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΓΟΝΑΤΟΣ: ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ Γ. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΘΕΙΣ ΣΤΗΝ ΖΥΡΙΧΗ ΕΛΒΕΤΙΑΣ ΚΝΩΣΣΟΥ 236 -ΚΑΣΤΕΛΛΙ ΠΕΔΙΑΔΟΣ ΤΗΛ 2810 327988 6937 363 880 Η αρθρίτιδα

Διαβάστε περισσότερα

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Του Δρ. Κωνσταντίνου Δ. Στρατηγού Δ/ντού Ορθοπαιδικής Επανορθωτικής Χειρουργικής

Διαβάστε περισσότερα

Κείμενα Κατανόησης Γραπτού Λόγου

Κείμενα Κατανόησης Γραπτού Λόγου Κέντρο Ελληνικής Γλώσσας Πιστοποίηση Επάρκειας της Ελληνομάθειας 18 Ιανουαρίου 2013 A2 Κείμενα Κατανόησης Γραπτού Λόγου Διάρκεια Εξέτασης 30 λεπτά Διάρκεια Εξέτασης 30 λεπτά Ερώτημα 1 (7 μονάδες) Διαβάζετε

Διαβάστε περισσότερα

Λαµβάνοντας τη διάγνωση: συναισθήµατα και αντιδράσεις

Λαµβάνοντας τη διάγνωση: συναισθήµατα και αντιδράσεις Λαµβάνοντας τη διάγνωση: συναισθήµατα και αντιδράσεις Πιθανότατα αισθάνεστε πολύ αναστατωµένοι αφού λάβατε µια διάγνωση καρκίνου. Συνήθως είναι δύσκολο να αποδεχθείτε τη διάγνωση αµέσως και αυτό είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει

ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει ΜΑΡΚΟΣ ΜΠΟΛΑΡΗΣ (Υπουργός Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης): Ευχαριστώ πολύ, κύριε Πρόεδρε. Αγαπητέ συνάδελφε, ευχαριστώ πολύ για την ερώτηση. Κατ αρχάς θα πρέπει να σας πω ότι στο αρχείο μου έχω έγγραφη

Διαβάστε περισσότερα

«Οδική ασφάλεια... για κλάµατα!» (Θεατρικό γραµµένο από τα παιδιά της Β 1)

«Οδική ασφάλεια... για κλάµατα!» (Θεατρικό γραµµένο από τα παιδιά της Β 1) «Οδική ασφάλεια... για κλάµατα!» (Θεατρικό γραµµένο από τα παιδιά της Β 1) Πρόσωπα: Μαθητές ασκάλα Κύριος Τροχαιάκης (αστυνοµικός της τροχαίας) Παιδιά ΣΚΗΝΗ 1 (στην τάξη) Χτυπά κουδούνι και µπαίνει µέσα

Διαβάστε περισσότερα

«διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ 30/11/2013 6/52

«διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ 30/11/2013 6/52 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ - ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ ΗΜΕΡΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ 31 ΜΑΡΤΙΟΥ 2012 «διάστρεμμα» - «Ro ΠΔΚ F+Pr» ΕΠΩΔΥΝΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΣΤΟΝ ΑΘΛΗΤΗ Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Consultant

Διαβάστε περισσότερα

κάνουμε τι; Γιατί άμα είναι να είμαστε απλώς ενωμένοι, αυτό λέγεται παρέα. Εγώ προτιμώ να παράγουμε ένα Έργο και να δούμε.

κάνουμε τι; Γιατί άμα είναι να είμαστε απλώς ενωμένοι, αυτό λέγεται παρέα. Εγώ προτιμώ να παράγουμε ένα Έργο και να δούμε. Εισήγηση του Ν. Λυγερού στη 2η Παγκόσμια Συνδιάσκεψη Ποντιακής Νεολαίας "Οι προκλήσεις του 21ου αιώνα, η ποντιακή νεολαία και ο ρόλος της στο οικουμενικό περιβάλλον". Συνεδριακό Κέντρο Ιωάννης Βελλίδης

Διαβάστε περισσότερα

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο Προσέγγιση του παιδιού με θωρακικό άλγος Steven M. Selbst, MD Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1221 1234 Παρουσίαση : Νίκος Α. Καρανταγλής Επιστημονικός Συνεργάτης Γ ΠΔ Α.Π.Θ. 10/01/2011 www.pd3.gr Το θωρακικό

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι ο Κερατόκωνος?

Τι είναι ο Κερατόκωνος? Τι είναι ο Κερατόκωνος? Ο Κερατόκωνος είναι µια διαταραχή του κερατοειδούς - του διαφανούς προσθίου τµήµατος του οφθαλµού Ο κερατοειδής είναι εκείνος που εστιάζει το φως στο πίσω µέρος του µατιού. Έτσι

Διαβάστε περισσότερα

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ

ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Τ.Ε.Ι. ΛΑΡΙΣΑΣ Σ.Ε.Υ.Π. ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ ΙΔΡΥΜΑΤΑ 7 ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ Ονοματεπώνυμο φοιτητριών: ΤΣΙΜΗΤΡΑ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΤΣΙΩΡΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Υπεύθυνη καθηγήτρια: κ. ΚΥΠΑΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης

Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης Κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις και επιδημιολογία της οστεοπόρωσης Μύρων Μαυρικάκης Αναπλ. Καθηγητής Θεραπευτικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Παθολόγος - Ρευματολόγος ριν αρχίσω την ομιλία μου θα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ ΣΚΟΛΙΩΣΗ, ΚΥΦΩΣΗ, ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

ΜΑΘΗΜΑ ΣΚΟΛΙΩΣΗ, ΚΥΦΩΣΗ, ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΑΘΗΜΑ ΣΚΟΛΙΩΣΗ, ΚΥΦΩΣΗ, ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 11 Ευθύµιος Σαµολαδάς Α. ΣΚΟΛΙΩΣΗ Η φυσιολογική σπονδυλική στήλη στο οβελιαίο επίπεδο εµφανίζει φυσιολογικά κυρτώµατα στην αυχενική θωρακική και οσφυϊκή

Διαβάστε περισσότερα

Ημερίδα με Θέμα Η ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΩΣ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΟ ΑΙΤΗΜΑ:

Ημερίδα με Θέμα Η ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΩΣ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΟ ΑΙΤΗΜΑ: Ημερίδα με Θέμα Η ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΩΣ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΟ ΑΙΤΗΜΑ: ΓΝΩΡΙΖΩ-ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΩ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΩ 2 Ιουνίου 2014 / 14 O Δημοτικό Σχολείο Ιλίου ΒΡΟΧΙΚΟ ΑΣΜΑ & ΠΑΙΔΙΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Π. ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή. Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο. Πώς να ζήσετε 150 χρόνια µε Υγεία

Εισαγωγή. Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο. Πώς να ζήσετε 150 χρόνια µε Υγεία Εισαγωγή «Όποιος έχει υγεία, έχει ελπίδα. Και όποιος έχει ελπίδα, έχει τα πάντα.» Τόμας Κάρλαϊλ Γιατί είναι χρήσιμο το παρόν βιβλίο Ο πατέρας μου είναι γιατρός, ένας από τους καλύτερους παθολόγους που

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ & ΣΚΕΛΕΤΟΥ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ & ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ & ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΥΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΕΝΟΝΤΩΝ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΣΤΩΝ 2. ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ Α. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ. 06/Φεβ/2013 ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΔΡ. ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ I.

ΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ. 06/Φεβ/2013 ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ ΒΛΑΙΣΟΠΛΑΤΥΠΟΔΙΑ ΔΡ. ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ I. ΒΛΑΙΣΟ ΔΡ. ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ 1 2 ΒΛΑΙΣΟ I. ΜΟΝΑΔΙΚΗ ΟΝΤΟΤΗΤΑ ΒΛΑΙΣΟ II. ΜΕΡΟΣ ΑΛΛΟΥ ΠΙΟ ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ Γενικευμένης Χαλάρωσης Συνδέσμων Νευρολογικής ή Μυϊκής Πάθησης Γενετικής

Διαβάστε περισσότερα

Δυσκοίλιο, θεωρούμε ένα άτομο όταν εμφανίζει δύο τουλάχιστον από τα παρακάτω προβλήματα για 3 ή περισσότερους μήνες:

Δυσκοίλιο, θεωρούμε ένα άτομο όταν εμφανίζει δύο τουλάχιστον από τα παρακάτω προβλήματα για 3 ή περισσότερους μήνες: Δυσκοιλιότητα. Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα του κατώτερου πεπτικού σωλήνα, επηρεάζοντας κάθε χρόνο ένα μεγάλο αριθμό ασθενών, κυρίως των χωρών του δυτικού κόσμου. Εικόνα 1.

Διαβάστε περισσότερα

ΟΛΥΜΠΙΟΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΤΡΩΝ Βόλου και Μειλίχου, Κάτω Συχαινά, Πάτρα Τηλ.: 2610. 464000

ΟΛΥΜΠΙΟΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΤΡΩΝ Βόλου και Μειλίχου, Κάτω Συχαινά, Πάτρα Τηλ.: 2610. 464000 ΟΛΥΜΠΙΟΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΤΡΩΝ Βόλου και Μειλίχου, Κάτω Συχαινά, Πάτρα Τηλ.: 2610. 464000 ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΟΝΟΜΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ:

Διαβάστε περισσότερα

Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ)

Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ) Παγκόσµια Ηµέρα Οστεοπόρωσης (20 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ) Όπως είναι πλέον γνωστό ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO),εδώ και µερικά χρόνια έχει αφιερώσει µια ηµέρα του χρόνου στο πρόβληµα της Οστεοπόρωσης. Το ιεθνές

Διαβάστε περισσότερα

«Δουλεύω Ηλεκτρονικά, Δουλεύω Γρήγορα και με Ασφάλεια - by e-base.gr»

«Δουλεύω Ηλεκτρονικά, Δουλεύω Γρήγορα και με Ασφάλεια - by e-base.gr» Επεξήγηση web site με λογικό διάγραμμα «Δουλεύω Ηλεκτρονικά, Δουλεύω Γρήγορα και με Ασφάλεια - by e-base.gr» Web : www.e-base.gr E-mail : support@e-base.gr Facebook : Like Twitter : @ebasegr Πολλοί άνθρωποι

Διαβάστε περισσότερα

Π Ι Σ Τ Ο Π Ο Ι Η Σ Η Ε Π Α Ρ Κ Ε Ι Α Σ Τ Η Σ ΕΛΛΗΝΟΜΑΘΕΙΑΣ Κ Α Τ Α Ν Ο Η Σ Η Π Ρ Ο Φ Ο Ρ Ι Κ Ο Υ Λ Ο Γ Ο Υ ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ Δ Ε Ι Γ Μ Α Τ Ω Ν 02

Π Ι Σ Τ Ο Π Ο Ι Η Σ Η Ε Π Α Ρ Κ Ε Ι Α Σ Τ Η Σ ΕΛΛΗΝΟΜΑΘΕΙΑΣ Κ Α Τ Α Ν Ο Η Σ Η Π Ρ Ο Φ Ο Ρ Ι Κ Ο Υ Λ Ο Γ Ο Υ ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ Δ Ε Ι Γ Μ Α Τ Ω Ν 02 Π Ι Σ Τ Ο Π Ο Ι Η Σ Η Ε Π Α Ρ Κ Ε Ι Α Σ Τ Η Σ ΕΛΛΗΝΟΜΑΘΕΙΑΣ Κ Α Τ Α Ν Ο Η Σ Η Π Ρ Ο Φ Ο Ρ Ι Κ Ο Υ Λ Ο Γ Ο Υ ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΕΙΡΑ Δ Ε Ι Γ Μ Α Τ Ω Ν 2 5 Μ 0 Ν Α Δ Ε Σ 1 Y Π Ο Υ Ρ Γ Ε Ι Ο Π Α Ι Δ Ε Ι Α Σ Κ Α Ι Θ

Διαβάστε περισσότερα

Προφυλαξεις Μετα την Αρθροπλαστικη του Γόνατος

Προφυλαξεις Μετα την Αρθροπλαστικη του Γόνατος Προφυλαξεις Μετα την Αρθροπλαστικη του Γόνατος Κοινωνική Βοήθεια Αν και μετά την επέμβαση ο ασθενής μπορεί να βαδίζει με βακτηρίες ή Πι έχει ανάγκη βοήθειας στην καθημερινότητα με το μαγείρεμα, τα ψώνια,

Διαβάστε περισσότερα

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΤ ΠΑΛΙΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΙ SOS

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΤ ΠΑΛΙΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΙ SOS ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΤ ΠΑΛΙΑ ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΙ SOS www.npiatrikis.gr ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΤ Η κλινική δε συνηθίζει πλέον να εξετάζει σε προαιρετικές. Η εξέταση είναι µε πέντε θέµατα ανάπτυξης, ποικίλων περιεχοµένων, σε δύο

Διαβάστε περισσότερα

(συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08)

(συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08) (συνέντευξη: ραδιοφωνικός σταθμός Αθήνα, 9.84, ο σφυγμός της μέρας, 06/02/08) Φ.Κ.: ας επιστρέψουμε τώρα στο μεγάλο θέμα της ημέρας σε παγκόσμια κλίμακα, της Αμερικάνικές προκριματικές εκλογές. Πήραμε

Διαβάστε περισσότερα

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού

Ερωτηματολόγιο Προγράμματος Ασφαλώς Κυκλοφορώ (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς Κυκλοφορώ" (αρχικό ερωτηματολόγιο) Για μαθητές Δ - Ε - ΣΤ Δημοτικού Tάξη & Τμήμα:... Σχολείο:... Ημερομηνία:.../.../200... Όνομα:... Ερωτηματολόγιο Προγράμματος "Ασφαλώς

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΗΜΟΣΥΝΗ Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΝΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΔΙΑΛΛΑΓΕΣ

ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΗΜΟΣΥΝΗ Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΝΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΔΙΑΛΛΑΓΕΣ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΗΜΟΣΥΝΗ Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΝΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΥ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΔΙΑΛΛΑΓΕΣ Αγγελική Γουδέλη, 2011 Κοινωνικό Άγχος Αμηχανία Φόβος Το κοινωνικό άγχος, ή αλλιώς κοινωνική φοβία, θεωρείται

Διαβάστε περισσότερα

Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με ρευματοειδή αρθρίτιδα Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με ρευματοειδή αρθρίτιδα Μετάφρασ η σε: Ολοκληρώθ ηκε από: Email: ΠΠ 1 Οι άνθρωποι με συμπτώματα ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) θα πρέπει να έχουν έγκαιρη πρόσβαση

Διαβάστε περισσότερα

Αν δούµε κάπου τα παρακάτω σήµατα πώς θα τα ερµηνεύσουµε; 2. Πού µπορείτε να συναντήσετε αυτό το σήµα; (Κάθε σωστή απάντηση 1 βαθµός)

Αν δούµε κάπου τα παρακάτω σήµατα πώς θα τα ερµηνεύσουµε; 2. Πού µπορείτε να συναντήσετε αυτό το σήµα; (Κάθε σωστή απάντηση 1 βαθµός) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Φύλλο εργασίας 1 Ερµηνεύουµε σύµβολα! Αν δούµε κάπου τα παρακάτω σήµατα πώς θα τα ερµηνεύσουµε; Επικοινωνούµε έτσι κι αλλιώς 26 2. Πού µπορείτε να συναντήσετε αυτό το σήµα; Σύνολο: (Κάθε σωστή.

Διαβάστε περισσότερα

Ρήξη του Τενοντίου Πετάλου του Ώμου: Γενικές Πληροφορίες

Ρήξη του Τενοντίου Πετάλου του Ώμου: Γενικές Πληροφορίες Ρήξη του Τενοντίου Πετάλου του Ώμου: Γενικές Πληροφορίες Ποιά είναι η ανατομική κατασκευή του ώμου; Η άρθρωση του ώμου σχηματίζεται από την σύνδεση τριών οστών: του βραχιονίου, της ωμοπλάτης και της κλείδας.

Διαβάστε περισσότερα

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ: ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ: ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ: ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Ασκήσεις για εύρος κινήσεων Κάμψη ισχίου και γόνατος: Ξαπλωμένος με τη πλάτη και τα πόδια τεντωμένα, τα δάκτυλα των ποδιών να βλέπουν κατά το ταβάνι και

Διαβάστε περισσότερα

Τράντα Βασιλική Β εξάμηνο Ειδικής Αγωγής

Τράντα Βασιλική Β εξάμηνο Ειδικής Αγωγής Τράντα Βασιλική Β εξάμηνο Ειδικής Αγωγής Ο Μικρός Πρίγκιπας έφτασε στη γη. Εκεί είδε μπροστά του την αλεπού. - Καλημέρα, - Καλημέρα, απάντησε ο μικρός πρίγκιπας, ενώ έψαχνε να βρει από πού ακουγόταν η

Διαβάστε περισσότερα

Συνέντευξη από τη. ηµοσιογράφοι. κα Τατιάνα Στεφανίδου. Είµαι πολλά χρόνια δηµοσιογράφος, από το 1992.

Συνέντευξη από τη. ηµοσιογράφοι. κα Τατιάνα Στεφανίδου. Είµαι πολλά χρόνια δηµοσιογράφος, από το 1992. ΑΞΙΖΕΙ ΝΑ ΤΟ ΙΑΒΑΣΕΙΣ Συνέντευξη από τη δηµοσιογράφο κα Τατιάνα Στεφανίδου ηµοσιογράφοι Χάρης Μιχαηλίδης ηµήτρης Μαρούδας Φένια Πάσσα Αµαλία Τζήµα Λυδία Τούµπη Συντονισµός -επιµέλεια κειµένου Όµιλος δηµοσιογραφίας

Διαβάστε περισσότερα

13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο. Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες

13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο. Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες 13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής Ελλάδος 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες Σε ασθενείς µε οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια

Διαβάστε περισσότερα

Μοντέλα Υγείας. Βασικές Αρχές Βιοϊατρικού Μοντέλου. Θετικές επιπτώσεις Βιοϊατρικής προσέγγισης. 2 Βασικές Ιδεολογίες για Υγεία & Αρρώστια

Μοντέλα Υγείας. Βασικές Αρχές Βιοϊατρικού Μοντέλου. Θετικές επιπτώσεις Βιοϊατρικής προσέγγισης. 2 Βασικές Ιδεολογίες για Υγεία & Αρρώστια ΜΟΝΤΕΛΑ ΥΓΕΙΑΣ-ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΝΑΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΑΡΡΩΣΤΙΑΣ 2 Βασικές Ιδεολογίες για Υγεία & Αρρώστια Μοντέλα Υγείας Βιοιατρικό Μοντέλο Ολιστικό, Βιοψυχοκοινωνικό Μοντέλο Αρχαία Ελλάδα (Ιπποκράτης 400π.Χ.)

Διαβάστε περισσότερα

Μηχανικές ιδιότητες των οστών

Μηχανικές ιδιότητες των οστών Τα οστά δρουν σαν κατασκευές υποστήριξης και μεταφέρουν φορτία: h Απλή συμπίεση h Λυγισμός (φόρτιση του ενός φλοιού ελκυσμός του άλλου) h Στρέψη Μηχανικές ιδιότητες των οστών h Ισχυρότερα στη συμπίεση

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΔΡΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ

ΑΠΟΔΡΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ ΑΠΟΔΡΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ - Α,α,α,α,α,α,α! ούρλιαξε η Νεφέλη - Τρομερό! συμπλήρωσε η Καλλιόπη - Ω, Θεέ μου! αναφώνησα εγώ - Απίστευτα τέλειο! είπε η Ειρήνη και όλες την κοιτάξαμε λες και είπε

Διαβάστε περισσότερα