Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών. στην Κλινική Φαρμακευτική και Φαρμακοθεραπεία ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών στην Κλινική Φαρμακευτική και Φαρμακοθεραπεία ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της anti-tnf θεραπείας σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου Δημήτριος Τσιώτος Φαρμακοποιός ΠΑΤΡΑ

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η παρούσα διπλωματική εργασία πραγματοποιήθηκε σε συνεργασία του τμήματος της φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου Πατρων και της Γαστρεντερολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην κα Ευαγγελία Παπαδημητρίου η οποία με δέχθηκε στο μεταπτυχιακό και με καθοδήγησε καθ όλη τη διάρκειά του. Ο ρόλος της στην εκπόνηση της διπλωματικής ήταν καταλυτικός καθώς με βοήθησε να θέσω τα κατάλληλα επιστημονικά ερωτήματα τόσο από την πλευρά του ιατρού όσο και του φαρμακοποιού. Ευχαριστώ θερμά και τον κο Κωνσταντίνο Θωμόπουλο ο οποίος με δέχθηκε στην Γαστρεντερολογική κλινική με σκοπό να συλλέξω το απαραίτητο υλικό για την εκπόνηση της διπλωματικής εργασίας. Ο ενθουσιασμός του για το θέμα της διπλωματικής εργασίας, οι άριστες επιστημονικές του γνώσεις και η μεταδοτικότητά του με βοήθησαν να ξεπεράσω κάθε πρόβλημα και απογοήτευση που μπορεί να είχα κατά τη συγγραφή της εργασίας μου. Ευχαριστώ και την διευθύντρια της Γαστρεντερολογικής κλινικής, κα Βασιλική Νικολοπούλου, η οποία δέχθηκε να είναι μέλος της τριμελούς εξεταστικής επιτροπής. Σε συνεννόηση με τον κο Θωμόπουλο μου επέτρεψε να συλλέξω το απαιτούμενο υλικό για την εκπόνηση της εργασίας μου. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια μου, τους γονείς μου, Αντωνία και Παναγιώτη και τον αδελφό μου Λέανδρο, για την αμέριστη υλική και ηθική συμπαράστασή τους κατά τη διάρκεια των σπουδών μου. Τέλος, πολλές θερμές ευχαριστίες στους φίλους μου για την υπομονή και την κατανόησή τους. 2

3 1 Εισαγωγή Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Επιδημιολογία Παράγοντες κινδύνου Κάπνισμα και σκωληκοειδεκτομή Βιταμίνη D και χρήση αντισυλληπτικών Μικροβιακή χλωρίδα και εντερικός φραγμός Έκθεση σε λοιμώξεις Οικογενειακό ιστορικό Άλλοι παράγοντες κινδύνου Παθογένεση Παθοφυσιολογία Νόσος του Crohn Ελκώδης Κολίτιδα Χυμική ανοσία Κυτταρική ανοσία Συνέπειες της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού Αιτιολογία των ΙΦΝΕ Εντερική μικροχλωρίδα Εντερικός φραγμός Βλάβες στις λειτουργίες της φυσικής ανοσίας στο εντερικό επιθήλιο Βλάβες στη λειτουργία του εντερικού φραγμού Βλάβες στην ακεραιότητα των επιθηλιακών κυττάρων Βλάβες στην παραγωγή βλέννας Γονίδια Βλάβες στη φυσική ανοσία CARD15/NOD IL-23R HLA Αυτοφαγία Βλάβες στη λειτουργία του εντερικού φραγμού

4 Αποφρακτικοί σύνδεσμοι και σύνδεσμοι προσκόλλησης Ακεραιότητα των επιθηλιακών κυττάρων Βλέννα Βλάβες στην επίκτητη ανοσία Ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων Επιβίωση και πολλαπλασιασμός των Τ-λεμφοκυττάρων Ανεπάρκειες Β-λεμφοκυττάρων Διάγνωση Κλινικές εκδηλώσεις ΙΦΝΕ Ελκώδης κολίτιδα Νόσος του Crohn Εξωεντερικές εκδηλώσεις και επιπλοκές των ΙΦΝΕ [86] Κλινικο εργαστηριακή διάγνωση των ΙΦΝΕ Ιστορικό και φυσική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος Ενδοσκοπικός έλεγχος [91, 92] Ιστολογική διάγνωση [93] Διαφορική διάγνωση των ΙΦΝΕ Ελκώδης κολίτιδα[33] Νόσος του Crohn [21] Θεραπεία των ΙΦΝΕ Φαρμακοθεραπεία των ΙΦΝΕ Αντιβιοτικά Αμινοσαλικυλικά Κορτικοστεροειδή Θειοπουρινικοί αντιμεταβολίτες Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Α Άλλοι ανοσορυθμιστικοί παράγοντες Βιολογικοί παράγοντες

5 Ινφλιξιμάβη και μελέτες αποτελεσματικότητας Νόσος του Crohn σε ενήλικες ασθενείς Ελκώδης κολίτιδα σε ενήλικες[138] Νόσος του Crohn σε παιδιατρικούς ασθενείς (6-17 ετών) [139] Παιδιατρική ελκώδης κολίτιδα (6-17 ετών) [140] Αδαλιμουμάβη και μελέτες αποτελεσματικότητας Νόσος του Crohn σε ενήλικες Ελκώδης κολίτιδα σε ενήλικες Παιδιατρική νόσος του Crohn [148] Ασφάλεια ινφλιξιμάβης και αδαλιμουμάβης Αντιδράσεις στο σημείο της έγχυσης [141] Αντιδράσεις κατά την έγχυση Ουδετεροπενία [151] Λοιμώξεις Απομυελινωτικές διαταραχές Καρδιακή ανεπάρκεια Δερματικές αντιδράσεις Κακοήθειες Ανοσογονικότητα Συμβάματα ήπατος και χοληφόρων Άλλες συχνές παρενέργειες Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία [131, 141] Άλλοι βιολογικοί παράγοντες Χειρουργική θεραπεία Ελκώδης κολίτιδα [33, 183] Νόσος του Crohn Σκοπός εργασίας Υλικό και Μέθοδοι Συλλογή δεδομένων Αξιολόγηση ασφάλειας και αποτελεσματικότητας Χορήγηση ινφλιξιμάβης και αδαλιμουμάβης

6 4 Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά ασθενών και νόσου Φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία Λήψη βιολογικών παραγόντων Ασφάλεια βιολογικών παραγόντων Αποτελεσματικότητα βιολογικών παραγόντων Συζήτηση Ασθενείς, νόσος και παράγοντες κινδύνου Φαρμακοθεραπεία Λήψη βιολογικών παραγόντων Ασφάλεια βιολογικών παραγόντων Αποτελεσματικότητα βιολογικών παραγόντων Περιορισμοί της μελέτης και μελλοντικοί στόχοι Βιβλιογραφία

7 1 Εισαγωγή 1.1 Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ) αποτελούν μια ομάδα νοσολογικών οντοτήτων με χρόνια πορεία, ουσιαστικά άγνωστη μέχρι στιγμής αιτιολογία και καλή ανταπόκριση στις ανοσοκατασταλτικές θεραπείες που χορηγούνται. Στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ) περιλαμβάνονται δύο επιμέρους παθήσεις με ευδιάκριτα, αλλά και επικαλυπτόμενα παθολογοανατομικά και κλινικά χαρακτηριστικά, την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn. Μια τρίτη νοσολογική οντότητα που μοιράζεται κλινικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά και από τις δύο προηγούμενες παθήσεις είναι η αδιευκρίνιστη κολίτιδα (indeterminate colitis) και αποτελεί λιγότερο από το 10% των ΙΦΝΕ. Στην παρούσα εργασία, θα περιγραφούν οι δύο αυτές παθήσεις με έμφαση στις θεραπείες (επεμβατικές και μη) που χρησιμοποιούνται, ιδιαιτέρως στη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Εκτός των παραπάνω, θα γίνει αναφορά σε επιδημιολογικά δεδομένα, στην παθοφυσιολογία και σε πληροφορίες που απαιτούνται για τη διάγνωση και την κατηγοριοποίηση των παθήσεων αυτών. Ελκώδης κολίτιδα: είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις φλεγμονής, που περιορίζεται στη βλεννογονική επιφάνεια του παχέος εντέρου. Σχεδόν πάντα προσβάλλει το ορθό και μπορεί να επεκταθεί προς τα εγγύς τμήματα του εντέρου κατά συνεχή τρόπο [1]. Ανάλογα με την έκταση της νόσου διακρίνεται σε: Πρωκτίτιδα Ορθοσιγμοειδίτιδα (όχι προσβολή κατιόντος κόλου) Αριστερή κολίτιδα (μέχρι τη σπληνική καμπή) Εκτεταμένη κολίτιδα (μετά τη σπληνική καμπή με ελεύθερο τυφλό) Πανκολίτιδα Νόσος του Crohn: διατοιχωματική φλεγμονή και τμηματικές βλάβες με ελεύθερο από φλεγμονή βλεννογόνο. Η διατοιχωματική φλεγμονώδης φύση της νόσου Crohn συχνά οδηγεί σε ίνωση και απόφραξη, κλινικές εκδηλώσεις που τυπικά δεν εμφανίζονται 7

8 στην ελκώδη κολίτιδα. Η διατοιχωματική φλεγμονή μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δημιουργία σηραγγωδών πόρων που διασχίζουν και διατριταίνουν τον ορογόνο, προκαλώντας διατρήσεις και συρίγγια. Η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλλει όλο το γαστρεντερικό σωλήνα, από το στόμα έως και τον πρωκτό[1]. Τα δύο νοσήματα έχουν υποταξινομηθεί (πίνακες 1 και 2) με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και την έκταση προσβολής. Η ταξινόμηση αυτή χρησιμοποιείται σε μελέτες που αξιολογούν τους γενετικούς, ορολογικούς και κλινικούς παράγοντες που προδιαθέτουν τα νοσήματα αυτά. Πίνακας 1: Ταξινόμηση κατά Montreal της νόσου του Crohn[1] Ηλικία διάγνωσης Εντόπιση Συμπεριφορά A1: <16χρ L1: ειλεός B1: μη B2 μη B3 A2: 17-40χρ L2: κόλον B2: στενωτική A3: >40χρ L3: ειλεός κόλον B3: διατριταίνουσα L4: μόνο ανώτερο πεπτικό P: περιεδρική νόσος Πίνακας 2: Ταξινόμηση κατά Montreal της ελκώδους κολίτιδας[1] Σοβαρότητα Ορισμός S0 κλινική ύφεση ασυμπτωματική S1 ήπια <4 κενώσεις/μέρα, με ή χωρίς αίμα, χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις και ΤΚΕ φυσιολογική S2 μέτρια >4 κενώσεις/μέρα με ελάχιστα ή απόντα σημεία συστηματικής τοξικότητας S3 σοβαρή >6 κενώσεις, αιματηρές, παλμοί>90/min, >37,5 C, Hb<10,5g/dL, ΤΚΕ>30mm/H ΤΚΕ: ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, Hb: αιμοσφαιρίνη Χαρακτηριστικό γνώρισμα των ΙΦΝΕ είναι η φλεγμονή σε διάφορα σημεία του γαστρεντερικού σωλήνα, όπως παρατηρείται από τους ορισμούς και υποδηλώνει και το όνομά τους. Η αιτιολογία της φλεγμονής δεν είναι αρκετά σαφής, παρόλα αυτά οι 8

9 επικρατέστερες υποθέσεις θα συζητηθούν παρακάτω. Τα συμπτώματα είναι αρκετά ενοχλητικά και επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την καθημερινότητα και συνεπώς και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Όπως είναι αναμενόμενο, ο τρόπος ζωής καθώς και κάποια συνοδά νοσήματα επηρεάζουν άλλοτε θετικά και άλλοτε αρνητικά την πρόγνωση της ασθένειας. Δυστυχώς η ασθένεια δεν εντοπίζεται μόνο στον γαστρεντερικό σωλήνα αλλά συνοδεύεται και από εξωεντερικές εκδηλώσεις εκ των οποίων ορισμένες είναι πολύ σοβαρές και απαιτούν άμεση ιατρική βοήθεια. Άρα βλέπουμε πως τα ΙΦΝΕ αποτελούν μια πάθηση που απαιτεί όχι μόνο την καλή συνεργασία μεταξύ των διάφορων επαγγελματιών υγείας αλλά και την καλή επικοινωνία αυτών με τους ασθενείς. 1.2 Επιδημιολογία Έχουν πραγματοποιηθεί ποικίλες επιδημιολογικές μελέτες οι οποίες μας έχουν τροφοδοτήσει με σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη γεωγραφική, την ηλικιακή και τη φυλετική κατανομή των ΙΦΝΕ. Επίσης, από τέτοιου είδους μελέτες έχουμε αντλήσει και πληροφορίες σχετικά με προδιαθεσικούς παράγοντες για είτε την ελκώδη κολίτιδα είτε τη νόσο του Crohn. Σύμφωνα με δεδομένα που δημοσιεύτηκαν εντός της δεκαετίας, φαίνεται πως η επίπτωση των ΙΦΝΕ είναι ιδιαιτέρως αυξημένη, τόσο στη βόρεια Αμερική (Η.Π.Α. και Καναδάς) όσο και στη βόρεια Ευρώπη και το Ηνωμένο Βασίλειο (Η.Β.)[2, 3]. Σύμφωνα με τις μεγαλύτερες αλλά και τις πιο πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες που πραγματοποιηθήκαν στον αμερικανικό πληθυσμό, η επίπτωση της ελκώδους κολίτιδας (9 12/ άτομα) είναι μεγαλύτερη από της νόσου Crohn (6 8/ άτομα) [4, 5]. Η ίδια ακριβώς σχέση παρατηρήθηκε όταν επικεντρωθήκαν στον επιπολασμό των δυο παθήσεων, με αυτόν της ελκώδους κολίτιδας να κυμαίνεται από 205 έως 240/ άτομα και τον αντίστοιχο της νόσου Crohn από 100 έως 200/ άτομα [4, 5]. Σε μια κεντρική πολιτεία του Καναδά, πραγματοποιήθηκε μια δεκαετής επιδημιολογική μελέτη, η οποία κατέληξε πως η επίπτωση της νόσου Crohn (14,6/ άτομα) είναι έστω και σε μικρό βαθμό αυξημένη σε σχέση με της ελκώδους κολίτιδας (14,30/ άτομα) [6]. Αντίστοιχη σχέση εντοπίστηκε και στον επιπολασμό τους (νόσος του Crohn: 198,5/ άτομα, ελκώδης κολίτιδα: 9

10 169,7/ άτομα) [6]. Τα πρώτα αξιόλογα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την επίπτωση των ΙΦΝΕ στο Ηνωμένο Βασίλειο αντλήθηκαν από μια πανευρωπαϊκή μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθησαν τόσο χώρες της βόρειας Ευρώπης, όσο και της νότιας. Στη συγκεκριμένη μελέτη, η οποία δυστυχώς δεν ασχολήθηκε καθόλου με τον επιπολασμό των ΙΦΝΕ, η επίπτωση της ελκώδους κολίτιδας ήταν 9,2/ άτομα ενώ της νόσου Crohn ήταν 3,8/ άτομα. Τα αποτελέσματα μιας μεταγενέστερης μελέτης που διεξήχθη το 2005 και βασίστηκε σε ασθενείς από το Ηνωμένο Βασίλειο έδειξαν πως η επίπτωση της ελκώδους κολίτιδας είναι 11/ άτομα ενώ της νόσου Crohn είναι 8/ άτομα [7]. Η διαφορά στα αποτελέσματα, που εύκολα εντοπίζεται ανάμεσα στις δυο μελέτες, σχετίζεται κυρίως με την επιλογή του δείγματος της μελέτης (ειδικότερα με τις διαφορετικές ηλικίες ασθενών που συμπεριλήφθηκαν) [8]. Όσον αφορά στην Ελλάδα, δυο μελέτες πραγματοποιηθήκαν την περίοδο και επικεντρώθηκαν σε δυο περιοχές της Ελλάδος, τα Τρίκαλα και την Κρήτη, με σκοπό τον προσδιορισμό της επίπτωσης της ελκώδους κολίτιδας. Η μελέτη στα Τρίκαλα συμπεριλάμβανε άτομα άνω των 10 ετών, καθώς η εμφάνιση ελκώδους κολίτιδας είναι εξαιρετικά απίθανη σε μικρότερες ηλικίες. Οι ερευνητές κατέληξαν στο γεγονός ότι η επίπτωση της ελκώδους κολίτιδας ήταν 11,2/ άτομα [9]. Ταυτόχρονα, στην Κρήτη όπου μελετούνταν κάτοικοι του Ηρακλείου όλων των ηλικιών, η επίπτωση ήταν 8,9/ άτομα [10]. Σχετικά με τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες, τα δεδομένα από μελέτες μας τροφοδοτούν με χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την επίπτωση, τόσο της ελκώδους κολίτιδας όσο και της νόσου Crohn, σε χώρες του βορρά και του νότου. Μεγαλύτερη επίπτωση ελκώδους κολίτιδας παρουσιάζεται στη βόρεια Ευρώπη και ιδιαιτέρα στην Ισλανδία (24,3/ άτομα) και τη Νορβηγία (15,6/ άτομα), με τον μέσο όρο να διαμορφώνεται στο 11,4/ άτομα. Αντίθετα, στις χώρες τις νότιας Ευρώπης, η επίπτωση δεν ξεπέρνα το 10/ άτομα, με εξαίρεση την περίπτωση της Κρήτης (μέσος όρος = 8/ άτομα). Η επίπτωση της νόσου Crohn είναι αισθητά μικρότερη με τον μέσο όρο στις χώρες του βορρά να είναι 6,3/ άτομα, με πρώτη πάλι την Ισλανδία (8,2/ άτομα) και δεύτερη τη Γαλλία (8,1/ άτομα). Όπως και στην περίπτωση της ελκώδους κολίτιδας, έτσι και στη νόσο Crohn η επίπτωση είναι μικρότερη στις χώρες του νότου (μέσος όρος = 3,6/ άτομα) [7]. 10

11 Στις χώρες της Ασίας έχουν δημοσιευτεί 52 επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τα ΙΦΝΕ, αλλά δυστυχώς, υπάρχουν διάφοροι περιορισμοί που επηρεάζουν τα αποτελέσματα αυτών. Στην Ασία, οι περισσότερες χώρες δεν έχουν οργανωμένα κέντρα καταγραφής των ασθενών ή της εξέλιξης της ασθένειάς τους και συνεπώς, είναι δύσκολη η παρακολούθηση τους και η ενσωμάτωσή τους σε μεγάλες μελέτες. Παρόλα αυτά, έχουν γίνει προσπάθειες ώστε οι μελέτες να είναι όσο το δυνατόν πιο ελεγχόμενες, ώστε να καταφέρουν να αποδώσουν όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστα αποτελέσματα. Πολύ συνοπτικά, ο ετήσιος επιπολασμός στις ασιατικές χώρες είναι μεταξύ 4,9 168,3/ άτομα για την ελκώδη κολίτιδα και 0,88 67,9/ άτομα για τη νόσο Crohn. Η επίπτωση είναι 0,1 6,3/ άτομα για την ελκώδη κολίτιδα και 0,04 5,0/ άτομα για τη νόσο Crohn [11]. Στις παρακάτω εικόνες απεικονίζεται η επίπτωση της νόσου του Crohn (εικόνα 1), της ελκώδους κολίτιδας (εικόνα 2) αλλά και των ΙΦΝΕ συνολικά, παγκοσμίως (εικόνα 3). Εικόνα 1: Επίπτωση νόσου του Crohn [2] γκρι: ανεπαρκή στοιχεία, ανοιχτό πράσινο: 0 1,9, σκούρο πράσινο: 2 3,9, κίτρινο: 4 5,9, ανοιχτό πορτοκαλί: 6 7,9, σκούρο πορτοκαλί: 8 9,9, κόκκινο: >12 / άτομα 11

12 Εικόνα 2: Επίπτωση ελκώδους κολίτιδας [2] γκρι: ανεπαρκή στοιχεία, ανοιχτό πράσινο: 0 1,9, σκούρο πράσινο: 2 3,9, κίτρινο: 4 5,9, ανοιχτό πορτοκαλί: 6 7,9, σκούρο πορτοκαλί: 8 9,9, ροζ: 10 12, κόκκινο: >12 / άτομα Εικόνα 3: Επίπτωση ΙΦΝΕ παγκοσμίως [3] λευκό: ανεπαρκή στοιχεία, κίτρινο: χαμηλή και αυξανόμενη, πράσινο: < 4,0, πορτοκαλί: 5 10, κόκκινο: >10 / άτομα 12

13 Όπως εύκολα παρατηρείται στις παραπάνω εικόνες, αλλά και βάσει των πληροφοριών που προαναφέρθηκαν, η επίπτωση των ΙΦΝΕ μειώνεται κατά τη μετάβαση από χώρες του βορρά προς το νότο, με χαρακτηριστικά παραδείγματα την βόρεια Αμερική με τη νότια και τις ευρωπαϊκές χώρες του βορρά με αυτές του νότου. Επιπλέον, αυτή η τάση εντοπίζεται ακόμα και μέσα σε ίδιες χώρες (για παράδειγμα στις Η.Π.Α. και στην Γαλλία [12]). Επιπλέον, εντοπίζονται υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης των ΙΦΝΕ στις χώρες της δύσης (Β. Αμερική και Ευρώπη), σε αντίθεση με αυτές της ανατολής. Υπάρχει, επίσης, η υπόθεση πως όσο απομακρυνόμαστε από τον ισημερινό, τόσο πιο αυξημένη θα είναι η επίπτωση των ΙΦΝΕ, κάτι που μπορεί να δικαιολογήσει τα ποσοστά που εντοπίζονται στη Νέα Ζηλανδία [2]. Η νόσος του Crohn εμφανίζεται πιο συχνά σε άτομα μεταξύ 20 και 30 ετών, ενώ η ελκώδης κολίτιδα λίγο αργότερα, από ετών. Υποστηρίζεται πως η συχνότητα εμφάνισης των παθήσεων αυξάνεται περίπου στα χρόνια ζωής, αλλά δεν είναι επιβεβαιωμένο από αξιόπιστες μελέτες. Σε γενικές γραμμές, οι περιπτώσεις εμφάνισης ΙΦΝΕ σε παιδιά αποτελούν το 7 20 % όλων των περιπτώσεων βάση μελετών γενικού πληθυσμού [3]. Σχετικά με την κατανομή των παθήσεων ανά φύλο, παρατηρείται μια ίση αναλογία μεταξύ ανδρών και γυναικών για την περίπτωση της ελκώδους κολίτιδας. Αυτό δεν ισχύει για τη νόσο Crohn, όπου η αναλογία ανδρών και γυναικών είναι 1 1,8/1 [13]. Τέλος, μελέτες που προσπάθησαν να συσχετίσουν την επίπτωση των ΙΦΝΕ μεταξύ πληθυσμών από άλλες φυλές, διαπίστωσαν πως η επίπτωση ακολουθεί την εξής σειρά: Εβραίοι > Μη Εβραίοι λευκοί > Αφροαμερικάνοι > Ισπανόφωνοι > Ασιάτες [13] Παράγοντες κινδύνου Σημαντική θεωρητική πρόοδος έχει επιτελεσθεί τα τελευταία χρόνια στην κατανόηση του ρόλου των γονιδίων, του εντερικού ανοσολογικού συστήματος και του εντερικού μικροβιακού περιεχομένου στην παθογένεση της νόσου Crohn και της ελκώδους κολίτιδας. Επίσης, έχουν ενοχοποιηθεί αρκετοί περιβαλλοντικοί παράγοντες που σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με τον δυτικό τρόπο ζωής και οι οποίοι φαίνεται να επιδρούν στον κίνδυνο εμφάνισης και τη φυσική πορεία των ΙΦΝΕ [14]. 13

14 Κάπνισμα και σκωληκοειδεκτομή Το κάπνισμα είναι ο πρώτος περιβαλλοντικός παράγοντας που συσχετίστηκε με την εμφάνιση της νόσου του Crohn. Έχει αποδειχθεί πως οι καπνιστές έχουν περίπου διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης νόσου του Crohn απ ότι άτομα που δεν καπνίζουν [15, 16]. Ακόμα και μετά τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος παραμένει αυξημένος για αρκετά χρόνια [15]. Αντίθετα, φαίνεται πως το κάπνισμα παίζει προστατευτικό ρόλο όσον αφορά στην εμφάνιση της ελκώδους κολίτιδας και αντίστοιχα, η διακοπή του αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, ήδη από τον πρώτο χρόνο [15, 16]. Η σκωληκοειδεκτομή έχει παρατηρηθεί πως επηρεάζει με διαφορετικό τρόπο τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα. Πιο συγκεκριμένα, η εγχείρηση πριν τα 20 έτη ζωής φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ελκώδους κολίτιδας, ενώ στοιχεία δείχνουν πως αυξάνει (σε μικρό βαθμό) τον αντίστοιχο της νόσου Crohn Βιταμίνη D και χρήση αντισυλληπτικών Η βιταμίνη D συνήθως διερευνάται σχετικά με τον ρόλο της στη διατήρηση των επιπέδων του ασβεστίου στο πλάσμα, αλλά και της δομής των οστών. Την τελευταία δεκαετία, όμως, μέσα από μελέτες έχει παρατηρηθεί ένας νέος ρόλος της βιταμίνης D στη διαδικασία της έμφυτης ανοσιακής απόκρισης. Μειωμένα επίπεδα της βιταμίνης D έχουν συσχετιστεί με υψηλότερη έκφραση φλεγμονώδων μεσολαβητών όπως διάφορες κυτταροκίνες και κατά συνέπεια, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΙΦΝΕ και συγκεκριμένα νόσου Crohn. Υπάρχουν όμως και μελέτες που δεν υποδηλώνουν κάποια συσχέτιση [14]. Η χρήση αντισυλληπτικών από προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νόσου Crohn, αλλά όχι ελκώδους κολίτιδας. Αντίθετα, η ορμονική υποκατάσταση σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αυξάνει το ρίσκο εμφάνισης ελκώδους κολίτιδας σε αξιοσημείωτο βαθμό [14, 17]. Τόσο για την βιταμίνη D όσο και για τα αντισυλληπτικά είναι αναγκαίο να γίνουν πρόσθετες μελέτες, ώστε να καθοριστεί ο συσχετισμός τους ή μη με την εμφάνιση των ΙΦΝΕ Μικροβιακή χλωρίδα και εντερικός φραγμός Η αλληλεπίδραση μεταξύ των συμβιωτικών βακτηρίων, του εντερικού φραγμού και του ανοσοποιητικού συστήματος έχει κομβικό ρόλο στα ΙΦΝΕ. Κατά συνέπεια, τόσο η χρήση αντιβιοτικών (διαταραχή μικροβιακής χλωρίδας), όσο και μη στεροειδών 14

15 αντιφλεγμονωδών (ρήξη εντερικού φραγμού), αποτελεί παράγοντα που μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση του κίνδυνου εμφάνισης της νόσου. Στις μελέτες που διερευνήθηκε η χρήση αντιβιοτικών, φάνηκε πως σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ έχει η ηλικία της έκθεσης, η συχνότητα και η διάρκεια χρήσης. Όσο πιο νωρίς στη ζωή, όσο πιο συχνά και όσο περισσότερες δόσεις αντιβιοτικών λαμβάνονται, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης ΙΦΝΕ [14, 17]. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) συμβάλλουν στην παθογένεση της νόσου, μέσω της άμεσης καταστροφής του βλεννογόνου του εντερικού σωλήνα, αλλά και της μείωσης των επίπεδων των προσταγλαδινών. Υποστηρίζεται, βάσει μελετών, ότι τα ΜΣΑΦ αυξάνουν το ρίσκο εμφάνισης αλλά και των υποτροπών, τόσο της ελκώδους κολίτιδας, όσο και της νόσου Crohn. Είναι χαρακτηριστικό πως η αύξηση αυτή εξαρτάται από τη δόση, τη διάρκεια χορήγησης και τη συχνότητα χορήγησης [14, 17] Έκθεση σε λοιμώξεις Αρκετοί λοιμογόνοι παράγοντες έχουν διερευνηθεί σχετικά με την πιθανότητα να επηρεάζουν την εμφάνιση ή την εξέλιξη των ΙΦΝΕ. Παραδείγματα αποτελούν βακτήρια που προκαλούν γαστρεντερίτιδες, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και η έκθεση σε έλμινθες. Κατά γενική ομολογία, έχει παρατηρηθεί μια αμφίδρομη σχέση ανάμεσα στις ποικίλες λοιμώξεις και την εμφάνιση των ΙΦΝΕ. Από τη μια πλευρά, οι λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ και από την άλλη, οι ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν προδιάθεση σε εντερικές λοιμώξεις, ιδιαιτέρα από clostridium difficile [14, 15]. Γαστρεντερίτιδες που προκαλούνται από βακτηρία σαλμονέλας ή Campylobacter έχουν διερευνηθεί σχετικά με την επίδραση τους στη συχνότητα εμφάνισης των ΙΦΝΕ. Δυστυχώς, τα αποτελέσματα των διαφορετικών μελετών είναι αμφιλεγόμενα και έτσι, δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο οι γαστρεντερίτιδες επηρεάζουν την εμφάνιση των ΙΦΝΕ. Το ίδιο ισχύει και για την περίπτωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, αν και φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση των ΙΦΝΕ. Πειραματικά, έχει διαπιστωθεί πως το γονιδίωμά του έχει ορισμένες ανοσορυθμιστικές ιδιότητες, οι οποίες μπορούν να ελαττώσουν (downregulate) φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Οι έλμινθες έχουν διερευνηθεί για πιθανώς προστατευτικό ρόλο στα ΙΦΝΕ, ο οποίος έχει επιβεβαιωθεί από αρκετές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί [14, 15]. 15

16 Οικογενειακό ιστορικό Η ύπαρξη ΙΦΝΕ σε ένα μέλος της οικογένειας είναι ένας από τους αρκετά σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ελκώδους κολίτιδας και νόσου Crohn. Η σημασία του οικογενειακού ιστορικού ως παράγοντα κινδύνου υποδηλώνει πως είναι πιθανό να υπάρχει ένα γενετικό υπόβαθρο σχετικά με την εμφάνιση των ΙΦΝΕ. Είναι χαρακτηριστικό πως αποτελέσματα μελετών σε μονοζυγωτικά και διζυγωτικά δίδυμα έχουν δείξει πως ο κίνδυνος εμφάνισης ΙΦΝΕ είναι 8 10 φορές μεγαλύτερος μεταξύ συγγενών [18]. Επιπλέον, το ποσοστό συμπτωτικότητας μονοζυγωτικών διδύμων ήταν περίπου % για την ελκώδη κολίτιδα και % για την περίπτωση της νόσου Crohn, γεγονός που αφενός μεν δείχνει τη γενετική βάση των ΙΦΝΕ και αφετέρου τον σημαντικό ρόλο που έχουν μη γενετικοί παράγοντες στην ανάπτυξη ελκώδους κολίτιδας, σε αντίθεση με τη νόσο Crohn [19]. Έχουν εντοπιστεί περίπου 30 γονιδιακοί τόποι που να σχετίζονται αποκλειστικά με τη νόσο Crohn και άλλοι 23 με την ελκώδη κολίτιδα, ενώ 110 γονιδιακοί τόποι (από τους συνολικά 163) έχουν συσχετιστεί και με τις δυο παθήσεις[20]. Πολύ συνοπτικά, τα γονίδια που έχουν βρεθεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης των ΙΦΝΕ ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες [18]: Γονίδια που επηρεάζουν την αναγνώριση μικροβίων μέσω της έμφυτης ανοσιακής απόκρισης. Γονίδια που ρυθμίζουν την αυτοφαγία. Γονίδια που σχετίζονται με μονοπάτια που ρυθμίζουν την ειδική ανόσια. Γονίδια σχετικά με το μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας. Ο συσχετισμός των γονιδίων αυτών με την εμφάνιση των ΙΦΝΕ θα συζητηθεί παρακάτω, καθώς συμβάλλουν στην παθογένεια των ΙΦΝΕ Άλλοι παράγοντες κινδύνου Είναι αποδεκτό το γεγονός ότι η δίαιτα που ακολουθούν άτομα που μετέπειτα εκδηλώνουν ΙΦΝΕ, έχει κάποιον ρόλο στην εμφάνιση της ασθένειάς τους, καθώς συμβάλει στη διαμόρφωση της εντερικής μικροχλωρίδας, η οποία αν τροποποιηθεί όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι πιθανό να οδηγήσει στην εμφάνιση ασθένειας. Πιο συγκεκριμένα, άτομα τα οποία καταναλώνουν χαμηλή ποσότητα φυτικών ινών (φρούτα και λαχανικά) και ταυτόχρονα φαγητά με υψηλό ποσοστό λίπους (εξαίρεση αποτελούν τα ω-3 λιπαρά), έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΙΦΝΕ [14]. Η δίαιτα των ατόμων δεν 16

17 είναι εύκολο να μελετηθεί και να ελεγχθεί αυστηρά και ως αποτέλεσμα, τα δεδομένα από τις μελέτες δεν είναι εύκολο να δείξουν με καθοριστικό τρόπο μια συσχέτιση μεταξύ δίαιτας και εμφάνισης ΙΦΝΕ. Γενικά πάντως, πιστεύεται ότι η μεσογειακή δίαιτα προσφέρει προστασία στην εμφάνισή τους. Εκτός από τη δίαιτα, η εμφάνιση ελκώδους κολίτιδας ή νόσου Crohn έχει συσχετιστεί με τη διάρκεια θηλασμού των βρεφών από τη μητέρα τους. Ορισμένες μελέτες έχουν καταλήξει πως όσο περισσότερο η μητέρα θηλάζει το βρέφος, τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης ΙΦΝΕ, άλλες όμως δεν έχουν δείξει ανάλογη συσχέτιση, θέτοντας υπό ερώτηση το ρόλο του θηλασμού[14, 15]. Η επίδραση των παραγόντων που προαναφέρθηκαν στην ελκώδη κολίτιδα και στη νόσο του Crohn, απεικονίζεται στον Πίνακα 3 παρακάτω. Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου και ΙΦΝΕ Παράγοντας Ελκώδης κολίτιδα Νόσος του Crohn Κάπνισμα + - Σκωληκοειδεκτομή + - Έλλειψη βιταμίνης D + + Αντισυλληπτικά - + Ορμονική υποκατάσταση + - ΜΣΑΦ + + Αντιβιοτικά + + Λοιμώξεις + + Έλμινθες - - Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού + + Οικογενειακό ιστορικό + + Δίαιτα με φυτικές ίνες + + Δίαιτα υψηλή σε ζωικά λίπη - - Θηλασμός +/- +/- +: προστατευτικός ρόλος -: παράγοντας κινδύνου +/-: μη επιβεβαιωμένη σχέση 17

18 1.3 Παθογένεση Παθοφυσιολογία Νόσος του Crohn Η αλληλεπίδραση των δραστικών Τ-λεμφοκυττάρων με τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα είναι κομβικής σημασίας στην παθογένεση της νόσου Crohn. Τα αντιγόνα, τα οποία προκαλούν τη φλεγμονώδη αντίδραση, αρχικά διεγείρουν τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, τα οποία τα απορροφούν [21]. Έπειτα, το πρωτεάσωμα διασπά τα αντιγόνα και παρουσιάζει ξεχωριστούς επίτοπους με τη βοήθεια των μορίων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας τάξης ΙΙ (MHC II). Η σύνδεση μεταξύ του MHC II και του υποδοχέα των Τ-λεμφοκυττάρων (CD3) οδηγεί σε μία αλληλεπίδραση ανάμεσα στο μακροφάγο και στο CD4 + Τ-λεμφοκύτταρο, ειδική για το κάθε αντιγόνο. Αυτό είναι απαραίτητο, αλλά δεν επαρκεί για να ενεργοποιηθεί το Τ- λεμφοκύτταρο. Ένα δεύτερο συνδιεγερτικό σήμα χρειάζεται, καθώς η σύνδεση του CD3 στο MHC II καταλήγει σε απόπτωση εάν δεν υπάρξει το συνδιεγερτικό σήμα. Ένα παράδειγμα συνδιεγερτικού σήματος αποτελεί η σύνδεση του παράγοντα νέκρωσης όγκου α (TNF-α) στον υποδοχέα του. Έτσι, τα Τ-λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται και παράγουν ιντερλευκίνη-2 (IL-2), η οποία συμβάλει σημαντικά στον πολλαπλασιασμό τον Τ-λεμφοκυττάρων [21]. Οι φλεγμονώδεις διαδικασίες ελέγχονται από μια ενεργή διαδικασία που ονομάζεται ανοσολογική ανοχή. Η φύση του συνδιεγερτικού σήματος, ο τύπος του αντιγονοπαρουσιαστικού κυττάρου και οι κυτταροκίνες που εκκρίνονται, επηρεάζουν τη διαφοροποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων σε ενεργά Τ-λεμφοκύτταρα που συμμετέχουν σε ανοσολογικές αποκρίσεις, και σε ρυθμιστικά Τ-λεμφοκύτταρα που βελτιώνουν την ανοσολογική απόκριση [21]. Τα δενδριτικά κύτταρα του χορίου ελέγχουν το περιεχόμενο του εντερικού αυλού και έχουν ζωτικό ρόλο, καθώς διαμορφώνουν τις ανοσολογικές αποκρίσεις [21]. Η υπομονάδα p40 είναι κοινή για την IL-12 και για την IL-23, η καθεμία από τις οποίες έχει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της ανοσολογικής απόκρισης που προκαλείται από τα βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου 1 και 17 (Th1 και Th17), η οποία χαρακτηρίζει τη νόσο του Crohn. Επιπρόσθετα, στην IL-23, η παρουσία του αυξητικού παράγοντα μετασχηματισμού τύπου β (TGF-β) και της IL-6 διευκολύνουν τη διαφοροποίηση των αθώων Τ-λεμφοκυττάρων σε παθογενετικά Th17 κύτταρα [22]. Τα ενεργοποιημένα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα διευρύνουν την ανοσολογική απόκριση με την παραγωγή της IL-2 και των προφλεγμονωδών κυτταροκίνων IL-1 και 18

19 TNF-α. Στα μονοπύρηνα κύτταρα, ο βασικός πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας είναι ο πυρηνικός παράγοντας-κβ (NF-κB), ο οποίος ρυθμίζει τη μεταγραφή των IL-1, IL-6, TNF-α, IL-8 και άλλων πεπτιδίων που συμβάλλουν στη φλεγμονώδη αντίδραση [23]. Η ρύθμιση του NF-κB ελέγχεται πολύ αυστηρά μέσα στο κύτταρο. Στην ανενεργή φάση, ο NF-κB βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα, προσκολλημένος στον αναστολέα ΙκBα. Κατά την ενεργοποίηση του κυττάρου μετά την πρόσδεση στον υποδοχέα, διάφορες κινάσες φωσφορυλιώνουν τον αναστολέα ΙκBα, προκαλώντας την αποδόμησή του. Με αυτόν τον τρόπο, ο NF-κB αποδεσμεύεται και μεταφέρεται στον πυρήνα, όπου συνδέεται στους υποκινητές διαφόρων γονιδίων που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη αντίδραση. Τέτοια γονίδια αποτελούν αυτά που κωδικοποιούν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως ο TNF-α, μόρια προσκόλλησης και χημειοκίνες. Ο TNF-α, εκτός του ότι ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα σε συνεργασία με την ιντερφερόνη-γ (IFN-γ), επάγει την έκφραση του MHC II στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα. Τέλος, ο TNF-α και άλλες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες συμβάλλουν στην έκφραση μορίων προσκόλλησης στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων του εντέρου. Η έκφραση των μορίων προσκόλλησης είναι κομβικής σημασίας για την ενίσχυση της ανοσολογικής απόκρισης, διότι δεν αρκούν τα υπάρχοντα κοκκιοκύτταρα και μονοκύτταρα για να οδηγήσουν στην έντονη ανοσιακή απόκριση που χαρακτηρίζει τα ΙΦΝΕ. Μόρια προσκόλλησης στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων και οι προσδέτες τους στο ενδοθήλιο των φλεβιδίων στο χορίο, αλληλεπιδρούν με έναν οργανωμένο τρόπο και επιτρέπουν το πέρασμα των κυττάρων στο βλεννογόνο. Αρχικά, μια ασθενής αλληλεπίδραση των σελεκτινών στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων και του ενδοθηλίου, οδηγεί στην κύλιση των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο. Μετά, παρουσία χημειοκινών όπως η IL-8, το ενδοθήλιο ενεργοποιείται και εκφράζονται οι ιντεγκρίνες στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων. Οι ιντεγκρίνες αλληλεπιδρούν με μόρια προσκόλλησης στην επιφάνεια του ενδοθηλίου και τα κύτταρα διαπερνούν το ενδοθήλιο, μια διαδικασία που ονομάζεται διαπίδυση [24]. Οι ιντεγκρίνες α 4 β 7 και αεβ7 είναι ιδιαίτερης σημασίας για τα ΙΦΝΕ, καθώς οι φυσιολογικοί προσδέτες τους, τα μόρια κυτταρικής προσκόλλησης αντρεσίνη (addressin) και Ε-καντερίνη, είναι ειδικά για το έντερο. Μόλις τα κύτταρα βρεθούν στο χορίο, τα μονοπυρηνικά κύτταρα και τα κοκκιοκύτταρα απελευθερώνουν ποικίλες προφλεγμωνώδεις ουσίες, οι οποίες οδηγούν σε καταστροφή του ιστού [24]. Σε 19

20 αυτές τις ουσίες περιλαμβάνονται οι προσταγλαδίνες, μεταβολίτες δραστικών μορφών οξυγόνου, μονοξείδιο του αζώτου, λευκοτριένια και πρωτεϊνάσες. Η κολλαγενάση και άλλες μεταλλοπρωτεϊνάσες συμβάλλουν στην καταστροφή του ιστού που παρατηρείται στα ΙΦΝΕ [25]. Σε μια προσπάθεια εξισορρόπησης αυτών των βλαπτικών ουσιών, υπάρχουν ουσίες οι οποίες προστατεύουν και επιδιορθώνουν το ενδοθήλιο, όπως η IL- 11, πεπτίδια trefoil και αυξητικοί παράγοντες, όπως ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας και ο αυξητικός παράγοντας κερατινοκυττάρων Ελκώδης Κολίτιδα Χυμική ανοσία Η ιστολογική μελέτη του φλεγμονώδους παχύ εντέρου ασθενών με ΙΦΝΕ αναδεικνύει αυξημένο αριθμό πλασματοκυττάρων. Αυτή η αύξηση δεν είναι ομοιόμορφη όσον αφορά στις ανοσοσφαιρίνες που παράγουν. Ένα μεγαλύτερο ποσοστό παρατηρείται στη σύνθεση της ανοσοσφαιρίνης G (IgG). Η αύξηση της σύνθεσης της IgG στην ελκώδη κολίτιδα είναι πιο έντονη στις υποκατηγορίες IgG 1 και IgG 3, σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn όπου παρατηρείται περισσότερη IgG 2 [26, 27]. Η ανομοιότητα αυτή είναι πιθανό να εξηγεί τις διαφορές στην αντιγονική διέγερση ή στις ανοσορυθμιστικές αποκρίσεις που εμφανίζονται ανάμεσα στους ασθενείς με τις δύο αυτές παθήσεις. Η αυξημένη σύνθεση της IgG σε ασθενείς με ΙΦΝΕ ίσως να αντιπροσωπεύει πολυκλωνική διέγερση, καθώς οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα συχνά έχουν κυκλοφορούντα αντισώματα ενάντια σε αντιγόνα από τροφές, βακτηρία, ακόμα και εαυτού. Η θεωρία πως η ελκώδης κολίτιδα είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα υποστηρίζεται από τη συσχέτισή της με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως οι παθήσεις του θυρεοειδή, ο σακχαρώδης διαβήτης και η κακοήθης αναιμία [28]. Ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα έχουν αυξημένα επίπεδα αυτοαντισωμάτων σε λεμφοκύτταρα, ριβονουκλεϊκά οξέα, λείους μύες και γαστρικά τοιχωματικά κύτταρα. Το κύριο αυτοαντιγόνο που έχει χαρακτηριστεί είναι ένα επιθηλιακό αντιγόνο περίπου 40-kDa που εντοπίζεται στο φυσιολογικό επιθήλιο του παχέος εντέρου [29]. Αυτό το αντιγόνο αναγνωρίζεται από IgG στον φλεγμονώδη βλεννογόνο ασθενών με ελκώδη κολίτιδα [30]. Φαίνεται πως τα αντισώματα για αυτό το αντιγόνο είναι μοναδικά για την περίπτωση της ελκώδους κολίτιδας, καθώς δεν παρατηρούνται στη νόσο Crohn ή σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα. 20

21 Ένα αυτοαντίσωμα που είναι ιδιαίτερης σημασίας σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα είναι το panca. Εντοπίζεται περίπου στο 60-85% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα [31], συντίθεται στο χορίο και ανήκει στην υποκατηγορία IgG 1. Το αντιγόνο έναντι του οποίου έχει σχηματιστεί το panca δεν έχει ακόμα εντοπιστεί και διάφορα αντιγόνα έχουν προταθεί, όπως διάφορες ιστόνες και μη ιστόνες του πυρήνα. Σύμφωνα με την πιο έγκυρη μελέτη, το αντιγόνο φαίνεται να είναι πρωτεΐνη του πυρηνικού φακέλου, η οποία είναι ειδική για τα μυελοειδή κύτταρα [32]. Όπως ισχύει και για τα υπόλοιπα αυτοαντισώματα που έχουν εντοπιστεί, έτσι και για το panca, η συμβολή του στην παθογένεση είναι άγνωστη. Η επικρατέστερη άποψη είναι πως το panca δεν έχει κάποιο παθογενετικό ρόλο, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης ευαισθησίας και γενετικά διαφορετικών υποτύπων της ελκώδους κολίτιδας. Τα επίπεδά του δε συσχετίζονται με την ένταση της ασθένειας, αλλά φαίνεται να μειώνεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνια ύφεση ή σε ασθενείς που έχουν κάνει κολεκτομή τα τελευταία 10 έτη [33] Κυτταρική ανοσία Η απορύθμιση του ανοσοποιητικού που παρατηρείται στην ελκώδη κολίτιδα περιλαμβάνει και την κυτταρική ανοσία. Η κυτταρική ανοσία αποτελείται από τη φυσική και την επίκτητη ανοσία. Η φυσική ανοσία περιλαμβάνει κυρίως μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα, δεν είναι ειδική και λειτουργεί ως η πρώτη γραμμή άμυνας του οργανισμού ενάντια σε αντιγόνα, ιδιαίτερα σε βακτηριακά αντιγόνα. Συγκεκριμένοι υποδοχείς που θα συζητηθούν παρακάτω αναγνωρίζουν τα αντιγόνα και έτσι, ξεκινά ένας καταρράκτης σηματοδότησης με τελικό αποτέλεσμα την απελευθέρωση ιντερλευκίνων, χημειοκινών, TNF-α, συνδιεγερτικών μορίων και μορίων προσκόλλησης. Όλοι αυτοί οι παράγοντες οδηγούν στη δημιουργία φλεγμονής. Η επίκτητη ανοσία είναι ειδική και μεσολαβείται από τα Τ- και τα Β-λεμφοκύτταρα. Τα λεμφοκύτταρα που βρίσκονται στο βλεννογόνο χωρίζονται σε δυο κατηγορίες, τα λεμφοκύτταρα του χορίου και τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα. Τα λεμφοκύτταρα του χορίου εκφράζουν στην επιφάνεια τους ένα μόριο προσκόλλησης (α 4 β 7 ), το οποίο έλκει κύτταρα του ανοσοποιητικού από την περιφέρεια στο βλεννογόνο [34]. Στο χόριο υπάρχει περίπου η ίδια αναλογία CD4 + και CD8 + Τ-λεμφοκυττάρων μεταξύ ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και φυσιολογικών ατόμων. Η λειτουργία των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων δεν έχει 21

22 χαρακτηριστεί πλήρως, αλλά εικάζεται πως έχουν κυτταροτοξικό ρόλο και ρόλο στην καταστολή της ανοσολογικής απόκρισης. Ανεξάρτητα από τις λειτουργίες του κάθε κυτταρικού τύπου, στα λεμφοκύτταρα του βλεννογόνου και στα περιφερικά λεμφοκύτταρα έχουν εντοπιστεί δείκτες ενεργοποίησης, που σημαίνει πως παίζουν ρόλο στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας [35]. Αν και η μεσολαβούμενη από Τ-λεμφοκύτταρα ανοσία έχει τραβήξει την προσοχή στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας, η μη ειδική φυσική ανοσία επίσης διαφοροποιείται. Σε ασθενείς με ενεργή νόσο, εντοπίζεται μια υπερπαραγωγή κυκλοφορούντων μονοκυττάρων, όπως επίσης και μακροφάγων, στο βλεννογόνο Συνέπειες της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού Η ενεργοποίηση των μακροφάγων, των λεμφοκυττάρων και των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων οδηγεί στην απελευθέρωση κυτταροκίνων και μεσολαβητών που διευρύνουν την ανοσολογική και φλεγμονώδη απόκριση στην ελκώδη κολίτιδα, με αποτέλεσμα την καταστροφή του ιστού. Ανάλογα με τις κυτταροκίνες που παράγουν, τα CD4 + κύτταρα χωρίζονται σε τρεις ομάδες: Th1, Th2 και Th17. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα Th1 παράγουν IL-2 και IFN-γ, και η διαφοροποίηση των κυττάρων προς τα Th1 γίνεται με τη βοήθεια της IL-12. Τα Th2 παράγουν IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, οι οποίες συμμετέχουν στη χυμική ανοσία. Διαμέσου των ξεχωριστών ιντερλευκινών, τα Th1 και Th2 αλληλοεξουδετερώνονται [36]. Γενικά, πιστεύεται πως η επίκτητη ανοσία στη νόσο του Crohn μεσολαβείται από τα Th1 κύτταρα, ενώ η ελκώδης κολίτιδα από τα Th2. Φαίνεται όμως πως οι διαδικασίες που οδηγούν στη φλεγμονή είναι πιο περίπλοκες. Τα μακροφάγα στο φλεγμονώδες παχύ έντερο ασθενών με ελκώδη κολίτιδα συνθέτουν IL-1β, TNF-α και IL-6, ενώ τα λεμφοκύτταρα στο χορίο συνθέτουν IL-2 και IFN-γ, όπως προαναφέρθηκε. Η ανοσιακή απόκριση ενισχύεται από την αντιγονοπαρουσίαση των CD4 + λεμφοκυττάρων στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα που εκφράζουν MHC II στην επιφάνειά τους [37]. Ένα καινοτόμο μεσολαβούμενο από Τ-λεμφοκύτταρα φλεγμονώδες μονοπάτι φαίνεται να εμπλέκεται στην παθογένεση της ελκώδους κολίτιδας και επικεντρώνεται στη δράση των Th17. Τα Th17 κύτταρα παράγουν πολλές κυτταροκίνες, με πιο σημαντικές τις IL-6 και IL-17. Η IL-17 είναι μια ισχυρή προφλεγμονώδης κυτταροκίνη, η οποία όχι μόνο διευκολύνει την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων, αλλά επίσης 22

23 διεγείρει διάφορα κύτταρα, μεταξύ των οποίων ινοβλάστες, μακροφάγα, επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους παράγουν άλλους μεσολαβητές, όπως οι IL-1, IL-6, TNF-α και χημειοκίνες [38]. Η ανάπτυξη των Th17 αναστέλλεται από τα Th1 και Th2 κύτταρα, αλλά προάγεται από τις IL-6, TGF-β, IL-21 και IL-23R [39]. Με βάση τα παραπάνω, εύκολα διαπιστώνεται ο σημαντικός ρόλος των λεμφοκυττάρων και των κυτταροκινών στην παθογένεση τόσο της νόσου του Crohn, όσο και της ελκώδους κολίτιδας. Φαίνεται πως ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο παίζουν ο TNFα και η IL-2. Παρακάτω θα συζητηθούν παράγοντες που επηρεάζουν αυτούς τους μηχανισμούς φλεγμονής και κατά συνέπεια οδηγούν στα ΙΦΝΕ. 1.4 Αιτιολογία των ΙΦΝΕ Εντερική μικροχλωρίδα Η εντερική μικροχλωρίδα αλληλεπιδρά άμεσα με το βλεννογόνο του εντέρου, συμβάλλοντας στο μεταβολισμό θρεπτικών συστατικών, όπως επίσης και στην ωρίμανση και την εκπαίδευση των κυττάρων του ανοσοποιητικού που βρίσκονται στο έντερο [40]. Αν και ο ρόλος της στη διατήρηση της υγείας του ατόμου είναι πολύ σημαντικός, έχει συνδεθεί με την ανάπτυξη ΙΦΝΕ. Πιο συγκεκριμένα, σε άτομα με γενετική προδιάθεση, μια ανοσολογική απόκριση ενάντια σε ορισμένα συμβιωτικά μικρόβια η οποία οδηγεί σε ελκώδη κολίτιδα ή νόσο Crohn [41]. Σε αυτήν την περίπτωση, τα μικρόβια μπορεί να δρουν τόσο ως ανοσοενισχυτικά, όσο και ως αντιγόνα. Ως ανοσοενισχυτικά, ενεργοποιούν τη φυσική ανοσία μέσω δενδριτικών και άλλων αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων. Από την άλλη πλευρά, όταν δρουν ως αντιγόνα, ενεργοποιούν τη μεσολαβούμενη από Τ-λεμφοκύτταρα ανοσολογική απόκριση [42]. Έχει δειχθεί σε μελέτες ότι χρόνια φλεγμονή του εντέρου σχετίζεται με αλλαγές στη σύσταση της μικροβιακής μικροχλωρίδας. Ο όρος δυσβίωση χρησιμοποιείται για να περιγράψει αυτήν ακριβώς την παθολογική κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από ανισσοροπία μεταξύ επιβλαβών και προστατευτικών βακτηρίων [43]. Αίτια της δυσβίωσης εικάζεται πως είναι η δίαιτα, η χρήση αντιβιοτικών και εμβολίων, και η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού [44]. Αν και σε ασθενείς με ΙΦΝΕ εντοπίζεται συχνά μειωμένη ποικιλότητα εντερικών μικροβίων, σε συνδυασμό με μειωμένο αριθμό Gram θετικών και ταυτόχρονα αυξημένο αριθμό Gram-αρνητικών 23

24 βακτηρίων, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ένα γενικό μοτίβο μικροβιακής σύστασης που να σχετίζεται με τη νόσο [41]. Έχουν μελετηθεί γονίδια που συμβάλλουν στη σύσταση της μικροβιακής χλωρίδας ή στην ανοσολογική απόκριση ενάντια στα συμβιωτικά βακτήρια, και θα συζητηθούν παρακάτω Εντερικός φραγμός Ο γαστρεντερικός σωλήνας, από τη στιγμή της γέννησης, εκτίθεται συνεχώς σε πληθώρα αντιγόνων, σε διάφορους μικροοργανισμούς και σε τοξικά μόρια. Συνεπώς, η ικανότητα του να λειτουργήσει ως ένας φραγμός ενάντια στα εν δυνάμει επιβλαβή μόρια και να αποτελέσει άμυνα ενάντια σε παθογόνους μικροοργανισμούς είναι καίρια ώστε να διατηρηθεί η εντερική ομοιόσταση. Υπάρχουν διαφορετικοί μηχανισμοί με τους οποίους ο εντερικός σωλήνας λειτουργεί ως αποτελεσματικός προστατευτικός φραγμός. Ιδιαίτερης σημασίας είναι το εντερικό επιθήλιο, στο οποίο τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα αποτελούν τον πρώτο κυτταρικό τύπο που έρχεται σε επαφή με το περιβάλλον και δρουν ως η πρώτη γραμμή άμυνας απέναντι σε πιθανώς επιβλαβή μόρια [45]. Παρά τη μη αιμοποιητική καταγωγή τους, τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα αποτελούν ένα βασικό στοιχείο της φυσικής ανοσίας με ποικίλες ανοσολογικές λειτουργίες. Τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα αναγνωρίζουν παθογόνους μικροοργανισμούς μέσω της έκφρασης υποδοχέων, απελευθερώνουν αντιμικροβιακά μόρια και εκκρίνουν κυτταροκίνες και χημειοκίνες, οι οποίες συνδέουν τη φυσική και την ειδική ανοσιακή απόκριση. Επιπλέον, τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα είναι το κύριο δομικό στοιχείο του φυσικού φραγμού ανάμεσα στο μικροπεριβάλλον του σωλήνα και το άτομο, επιτρέποντας την επιλεκτική απορρόφηση θρεπτικών συστατικών και αποτρέποντας την είσοδο επιβλαβών μορίων και αντιγόνων. Το εντερικό επιθήλιο έχει τη μεγαλύτερη εκτιθέμενη επιφάνεια του ανθρώπινου σώματος, και η διαπερατότητά του ρυθμίζεται από την παρουσία στενών συνδέσμων (tight junctions), μεγάλων μοριακών συμπλεγμάτων, οι οποίοι μαζί με συνδέσμους προσκόλλησης (adherens junctions) συνδέουν τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα μεταξύ τους και σφραγίζουν τα μεσοκυττάρια διαστήματα στην αυλική επιφάνεια, επιτρέποντας το πέρασμα μορίων μόνο στον παρακυττάριο χώρο. Τέλος, τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα παράγουν ένα στρώμα βλέννας, το οποίο καλύπτει κατά μήκος ολόκληρο τον γαστρεντερικό σωλήνα, του οποίου ο ρόλος είναι να παρέχει επιπρόσθετη προστασία από επιβλαβή μόρια και βακτήρια και έτσι να ενισχύει τον 24

25 εντερικό φραγμό. Από όλα τα παραπάνω, παρατηρείται πως οποιαδήποτε βλάβη στις παραπάνω διαδικασίες είναι πιθανό να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του εντερικού φραγμού. Αυτό με τη σειρά του προκαλεί χρόνια, μη ελεγχόμενη φλεγμονή, όπως αυτή που εντοπίζεται στα ΙΦΝΕ [45] Βλάβες στις λειτουργίες της φυσικής ανοσίας στο εντερικό επιθήλιο Τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα εκφράζουν στην επιφάνεια τους υποδοχείς για την αναγνώριση μοριακών σχηματισμών που σχετίζονται με τον παθογόνο μικροοργανισμό (pathogen associated molecular patterns/pamps), οι οποίοι εντοπίζονται στους μικροοργανισμούς. Στην ομάδα αυτών των υποδοχέων ανήκουν οι υποδοχείς Toll (toll like receptors/tlrs), που είναι διαμεμβρανικές γλυκοπρωτεΐνες και παρουσιάζουν διαφορετικές ισομορφές (TLR4, TLR5). Μέσω ενός εξωκυτταρικού πεδίου που συγκροτείται από έναν αριθμό πλούσιων σε λευκίνη επαναλήψεων, αναγνωρίζουν διαφορετικά PAMPs (Pathogen associated molecular patterns) όπως λιποπολυσακχαρίτες (LPS), πεπτιδογλυκάνη (PGN), το μουραμικό διπεπτίδιο (MDM), λιποτειχοϊκά οξέα (lipoteichoic acids/ltas) και βακτηριακό DNA [46]. Η αναγνώριση του κάθε PAMP από τους Toll υποδοχείς σηματοδοτεί την έναρξη της μετάδοσης του σήματος διαμέσου δύο βασικών μονοπατιών: μέσω του μονοπατιού που εξαρτάται από την πρωτεΐνη πρωτοπαθούς απάντησης της διαφοροποίησης του μυελού που ονομάζεται και MyD88, και του εναλλακτικού μονοπατιού το οποίο είναι MyD88 ανεξάρτητο. Και τα δύο μονοπάτια οδηγούν στην ενεργοποίηση του μεταγραφικού παράγοντα NF-kB, ο οποίος πυροδοτεί την παραγωγή κυτταροκίνων και χημειοκινών και εν τέλει, την ενεργοποίηση της ειδικής ανοσολογικής απόκρισης [46]. Μελέτες σε ποντίκια τα οποία δεν είχαν Toll υποδοχείς (ειδικότερα χωρίς TLR4/5) έδειξαν πως τα ποντίκια αυτά δεν εμφάνιζαν φλεγμονή στον εντερικό σωλήνα. Το εύρημα αυτό επισήμανε τη συμβολή της ενεργοποίησης του NF-kB στη δημιουργία φλεγμονής και στην εξέλιξή της στην εμφάνιση ΙΦΝΕ [47]. Επιπλέον, αναλύσεις του εντερικού βλεννογόνου ασθενών με ΙΦΝΕ έχουν δείξει πως υπάρχει αυξημένος αριθμός TLR4 (TLR4 upregulation), κάτι το οποίο δεν παρατηρείται σε φυσιολογικά, υγιή άτομα [48]. Επιπλέον δεδομένα για τη σημασία των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων στη 25

26 δημιουργία φλεγμονής έχουν αντληθεί από γενετικές μελέτες και θα αναφερθούν παρακάτω. Είναι πιθανό η συμβολή του μονοπατιού TLR/NF-kB στην παθογένεια των ΙΝΦΕ να είναι κύτταρο-εξαρτώμενη, καθώς η ενεργοποίηση του στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα φαίνεται να είναι προστατευτική, ενώ σε κύτταρα που συμμετέχουν στην επίκτητη ανοσία οδηγεί σε εντερική φλεγμονή Βλάβες στη λειτουργία του εντερικού φραγμού Ήδη από το 1972, έχει αναφερθεί η υπόθεση πως η χρόνια φλεγμονή του εντέρου μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία του εντερικού επιθηλίου, με αποτέλεσμα να αλλάζει η διαπερατότητά του [49]. Μελέτες σε ζωικά μοντέλα με φλεγμονή του εντέρου αλλά και σε ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν δείξει πως η διαπερατότητα του επιθηλίου διαταράσσεται εξαιτίας δομικών αλλαγών στους αποφρακτικούς συνδέσμους μεταξύ των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων. Ο σημαντικός ρόλος των αποφρακτικών συνδέσμων αναφέρθηκε πολύ συνοπτικά παραπάνω. Αυτοί οι σύνδεσμοι οι οποίοι αποτελούνται από περίπου 50 διαφορετικές πρωτεΐνες και συνδέουν γειτονικά κύτταρα, ελέγχουν σε μεγάλο βαθμό τη διαπερατότητα του επιθηλίου και τη διάχυση ιόντων και μορίων από την αυλική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων [50]. Σε ασθενείς με ΙΦΝΕ υπάρχουν μελέτες που τεκμηριώνουν την επίδραση που έχουν οι αλλαγές στη διαπερατότητα του επιθηλίου στην ανάπτυξη της ασθένειας. Πιο συγκεκριμένα, έχει παρατηρηθεί μείωση της λειτουργίας του εντερικού φραγμού και διαφοροποιημένη έκφραση των πρωτεϊνών που σχηματίζουν τους αποφρακτικούς συνδέσμους σε ασθενείς με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα [51, 52]. Σύμφωνα με μελέτες, τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα ασθενών με ΙΦΝΕ εκφράζουν περισσότερη κλωντίνη 2 (claudin 2) και λιγότερη αποφραξίνη (occludin) σε σχέση με υγιή άτομα [53]. Επίσης, έχει δειχθεί σε ασθενείς με νόσο Crohn πως η αύξηση της διαπερατότητας του επιθηλίου προηγείται της εμφάνισης συμπτωμάτων και της υποτροπής της ασθένειας [54]. Τέλος, για τους αποφρακτικούς συνδέσμους έχουν εντοπιστεί γονίδια υπεύθυνα για τη δυσλειτουργία τους, τα οποία θα αναφερθούν παρακάτω. 26

27 Βλάβες στην ακεραιότητα των επιθηλιακών κυττάρων Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, ο ρόλος των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων είναι πολύ σημαντικός στην παθογένεση των ΙΦΝΕ. Οποιαδήποτε τροποποίηση σε λειτουργικές πρωτεΐνες του κυττάρου ή σε οργανίδια που συμβάλλουν στη διατήρηση της κυτταρικής ομοιόστασης, μπορούν να οδηγήσουν στην καταστροφή του κυττάρου και κατά συνέπεια, σε βλάβη στον εντερικό φραγμό. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ανεξέλεγκτη διαρροή μορίων και κυττάρων προς την κυκλοφορία, γεγονός που διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα και οδηγεί σε φλεγμονή. Διαταραχή στη διαδικασία της διαφοροποίησης και του πολλαπλασιασμού των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων, όπως επίσης και απενεργοποίηση της διαδικασίας του στρες του ενδοπλασματικού δικτύου, προκαλεί φλεγμονή [55]. Επίσης, μεγάλη συμβολή στην κυτταρική ομοιόσταση έχει και η P γλυκοπρωτεΐνη 170 (P-gp170), ένας μεταφορέας απομάκρυνσης μακρομορίων από το εσωτερικό του κυττάρου [56]. Ελεγχόμενη μη έκφραση αυτής της διαμεμβρανικής πρωτεΐνης σε γενετικά τροποποιημένα ποντίκια (ΚΟ mice) οδηγεί σε πολύ σοβαρή φλεγμονή του εντέρου. Γενετικές μελέτες σε ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν εντοπίσει γονίδια που κωδικοποιούν και άλλες πρωτεΐνες-μεταφορείς και θα σχολιαστούν παρακάτω Βλάβες στην παραγωγή βλέννας Τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα παράγουν μεγάλες ποσότητες βλέννας. Υπεύθυνα για την έκκριση της βλέννας είναι μια ξεχωριστή ομάδα κυττάρων που ονομάζονται καλυκοειδή/λαγηνοειδή κύτταρα. Το στρώμα της βλέννας λειτουργεί ως αμυντικός μηχανισμός του εντερικού φραγμού και συντίθεται από αρνητικά φορτισμένα μόρια, κυρίως φωσφολιπίδια και βλεννίνες [45]. Τα καλυκοειδή κύτταρα συμμετέχουν στην ενεργοποίηση της φλεγμονώδους διαδικασίας στο έντερο. Ένας μηχανισμός με τον οποίο αυτό επιτυγχάνεται είναι το σύστημα καλλικρεΐνης κινίνης. Η καλλικρεΐνη είναι ένα ένζυμο με ποικίλες ισομορφές, το οποίο διασπά το υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνο ώστε να απελευθερωθεί βραδυκινίνη και συνεπώς, ενεργοποιεί τη διαδικασία τόσο της πήξης όσο και της φλεγμονής. Η καλλιστατίνη είναι ο φυσιολογικός ανταγωνιστής της καλλικρεΐνης. Σε ασθενείς με ΙΦΝΕ έχει παρατηρηθεί πως η καλλικρεΐνη δεν εντοπίζεται στα καλυκοειδή κύτταρα όπως σε υγιή άτομα, αλλά βρίσκεται στο μεσοκυττάριο υγρό και ως αποτέλεσμα, προκαλεί φλεγμονή [57]. 27

28 Αλλοιώσεις στη σύσταση της βλέννας επίσης οδηγούν σε φλεγμονή. Μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε ποντίκια τα οποία δεν παρήγαγαν καθόλου τη βλεννίνη MUC2 (MUC2 KO mice), έδειξαν πως αυτά τα ποντίκια ανέπτυσσαν άμεσα κολίτιδα. Μειωμένη παραγωγή MUC2 έχει αναφερθεί και σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, αν και δεν έχει τεκμηριωθεί το κατά πόσο αυτό είναι αποτέλεσμα ή αιτία της φλεγμονής [58]. Τέλος, έχουν εντοπιστεί γονίδια που σχετίζονται με την παραγωγή και τη σύσταση της βλέννας, τα οποία θα συζητηθούν παρακάτω Γονίδια Μελέτες συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα έχουν εντοπίσει συγκεκριμένους γονιδιακούς τόπους που είναι μοναδικοί για τη νόσο Crohn και την ελκώδη κολίτιδα. Η πλειονότητα των τόπων φαίνεται να είναι κοινοί για τις δύο ασθένειες, με σχετικά λιγότερους ειδικούς τόπους για τη μία ή την άλλη πάθηση. Από τους 163 γονιδιακούς τόπους που έχουν εντοπιστεί, οι 110 σχετίζονται και με τις δύο ασθένειες, ενώ 30 είναι ειδικοί για τη νόσο του Crohn και 23 για την ελκώδη κολίτιδα [20, 59] Βλάβες στη φυσική ανοσία CARD15/NOD2 Το γονίδιο CARD15/NOD2 ήταν το πρώτο που εντοπίστηκε και συσχετίστηκε με τη νόσο του Crohn το 2001 [60, 61]. Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16 και οι πιο συνηθισμένες μεταλλάξεις που σχετίζονται με τη νόσο του Crohn (Arg702Trp [rs ], Gly908Arg [rs ], Leu1007fsinsC [rs ]) βρίσκονται είτε μέσα, είτε κοντά στο C τελικό τμήμα που είναι πλούσιο σε λευκίνες, και το οποίο απαιτείται για την αναγνώριση μικροβίων [60, 61]. Το γονίδιο NOD2 κωδικοποιεί μια ενδοκυτταρική πρωτεΐνη, η οποία εκφράζεται στα μονοκύτταρα, στα μακροφάγα, στα δενδριτικά, επιθηλιακά και Paneth κύτταρα, και αναγνωρίζει τμήματα μικροβίων, γεγονός που οδηγεί στην ενεργοποίηση του NF kb και την επαγωγή απόπτωσης [62]. Η καταστροφή των βακτηρίων όμως, δεν είναι ο μόνος τρόπος με τον οποίο το CARD15/NOD2 ενισχύει τη λειτουργία του εντερικού φραγμού. Έχει δειχθεί πως πολυμορφισμοί του γονιδίου CARD15/NOD2 σχετίζονται με αυξημένη εντερική διαπερατότητα σε ασθενείς με νόσο Crohn και τους συγγενείς τους [63]. Παρόλα αυτά, ο ακριβής μηχανισμός που συνδέει τη μεταλλαγμένη πρωτεΐνη και την αυξημένη εντερική διαπερατότητα δεν έχει προσδιοριστεί ακόμα. Οι 28