Νικόλαος Λιακόπουλος, Καρδιολόγος Υπεύθυνος Τομέα Καρδιοαναπνευστικής Αποκατάστασης

Transcript

1 ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΚΑΙ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Νικόλαος Λιακόπουλος, Καρδιολόγος Υπεύθυνος Τομέα Καρδιοαναπνευστικής Αποκατάστασης

2 Τα καρδιαγγειακά νοσήματα συνεχίζουν να αποτελούν την κορυφαία αιτία νοσηρότητας και θνητότητας ιδιαίτερα στις ανεπτυγμένες χώρες. Παρόλα αυτά το προσδόκιμο επιβίωσης μετά από οξέα ισχαιμικά επεισόδια αλλά και χρόνια καρδιαγγειακά νοσήματα έχει αυξηθεί λόγω : 1) Εξέλιξη των επεμβάσεων επαναιμάτωσης 2) Εξέλιξη των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων 3) Χρήση νεότερων τεχνολογιών στην αντιμετώπιση δυνητικά κακοηθών αρρυθμιών (Βηματοδότες, ICD s) 4) Κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών με αποτέλεσμα βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ

3 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1772 O Heberden μετά την περιγραφή της στηθάγχης, αναφέρει τη θεραπεία ασθενούς με την κοπή ξύλων διάρκειας μισής ώρας ημερησίως Περιγράφεται το ΟΕΜ για πρώτη φορά από τον Herrick. Κλινοστατισμός για 2 μήνες Έπειτα από την τεκμηρίωση παθολογοανατομικά του σχηματισμού ουλώδους ιστού κλινοστατισμός για 6 εβδομάδες Κλινοστατισμός για 4 εβδομάδες και σταδιακά στις 2 εβδομάδες μειώνοντας τις επιπλοκές του κλινοστατισμού. Αποδιοργάνωση Φλεβοθρόμβωση-Πνευμονική Εμβολή Σταδιακή μείωση χρόνου κλινοστατισμού έναρξη μελετών αποκατάστασης. (Saltin et al.)

4 CLASS I Όλοι οι επιλέξιμοι ασθενείς με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή αγγειοπλαστική θα πρέπει να συμμετάσχουν σε ένα συνολικό πρόγραμμα καρδιολογικής αποκατάστασης είτε άμεσα μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο είτε μετά τον πρώτο τους επανέλεγχο. (Level of Evidence A) Όλοι οι επιλέξιμοι ασθενείς με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή αγγειοπλαστική (Level of Evidence A), χρόνια στηθάγχη (Level of Evidence B) και/ή περιφερική αρτηριακή νόσο (Level of Evidence A) το τελευταίο έτος θα πρέπει να συμμετάσχουν σε ένα συνολικό πρόγραμμα καρδιολογικής αποκατάστασης. AHA/ACCF (2011)

5 Καρδιολογική αποκατάσταση, ονομάζεται το σύνολο των θεραπευτικών παρεμβάσεων (ιατρικές, φυσιοθεραπευτικέςεργοθεραπευτικές, διατροφολογικές, ψυχολογικές), οι οποίες αποσκοπούν τόσο στην ταχύτερη σωματική, ψυχική και κοινωνική αποκατάσταση ασθενών με καρδιολογικά προβλήματα, όσο και στην δευτερογενή πρόληψη αυτών.

6 ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ 1. Εποπτευόμενη Άσκηση 2. Διαιτητική Καθοδήγηση Έλεγχος Σωματικού Βάρους (ΒΜΙ,ΠΜ) 3. Έλεγχος Λιπιδίων Αίματος 4. Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη 5. Έλεγχος Αρτηριακής Υπέρτασης 6. Διακοπή Καπνίσματος 7. Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη

7 ΦΑΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Φάση Ι (Παλαιότερα Ι-ΙΙ) Ενοποιημένη αντιμετώπιση από το εισιτήριο του ασθενούς στο νοσοκομείο έως περίπου τρεις εβδομάδες και αφορά αυστηρά εποπτευόμενη εξατομικευμένη άσκηση, σε νοσοκομεία, κλινικές αποκατάστασης ή εξειδικευμένο κατ οίκον προσωπικό. 1. Αναπνευστική Φυσιοθεραπεία - Κινησιοθεραπεία 2. Συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση και επίβλεψη από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό 3. Ήπια ή πολύ ήπια αερόβια άσκηση, προοδευτικά αυξανόμενης έντασης 4. Σταδιακή εισαγωγή ασκήσεων με αντιστάσεις προοδευτικά αυξανόμενης έντασης (προς το τέλος της φάσης)

8 ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΦΑΣΗ ΙA ΣΤΗ ΙB 1) Δεν παρουσιάστηκε νέος ή επαναλαμβανόμενος καρδιακός πόνος τις τελευταίες 8 ώρες 2) Δεν παρουσιάστηκαν σημεία καρδιακής ανεπάρκειας ( π.χ. δύσπνοια σε ηρεμία κ.τ.λ.) 3) Δεν παρουσιάστηκαν σημαντικές διαταραχές του ρυθμού ή ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές τις τελευταίες 8 ώρες Στη διάρκεια της άσκησης: 1) Ικανοποιητική αύξηση καρδιακής συχνότητας <30 b.p.m. 2) Ικανοποιητική διακύμανση Α/Π (10-40 mmhg) 3) Μη εμφάνιση νέων αρρυθμιών και διαταραχών του ST 4) Μη εμφάνιση νέων καρδιακών συμπτωμάτων όπως αίσθημα παλμών, δύσπνοια ή προκάρδιου πόνου

9 ΦΑΣΗ ΙΙ - ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ i. Εξατομικευμένη άσκηση, σε κέντρα, νοσοκομεία ή σε χώρους προτίμησης του ασθενούς ii. iii. Είτε εποπτευόμενη άσκηση είτε ελεύθερη ανάλογα τον ασθενή Προοδευτικά αυξανόμενης έντασης αερόβια άσκηση και άσκηση αντιστάσεων iv. Διαρκεί περίπου από 3 έως και 9 μήνες, και όχι πάνω από 12 μήνες από την εμφάνιση πιθανής επιπλοκής, ανάλογα πάντα με την πορεία του ασθενούς

10 ΦΑΣΗ III- ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ I. Εξατομικευμένη άσκηση, εποπτευόμενη από την ομάδα παρακολούθησης II. III. IV. Πραγματοποιείται σε χώρους εκτός κέντρων και νοσοκομείων Αερόβια και αναερόβια άσκηση, αυξανόμενης έντασης Μη καθορισμένη διάρκεια Τρόπος ζωής

11 ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 1) Συχνότητα άσκησης 2) Ένταση άσκησης 3) Διάρκεια άσκησης 4) Είδος άσκησης 5) Εξειδίκευση Έξατομίκευση

12 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΝΤΑΣΗΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ 1) Ποσοστό ως προς τη μέγιστη Κ/Σ (220-Ηλικία) 2) Ποσοστό ως προς τις εφεδρείες της HRmax (ποσοστό Χ (HRmax- HRrest)+ HRrest) εξίσωση Karvonen 3) Καρδιακή συχνότητα σε ποσοστό της VO 2max 4) Βorg scale ή κλίμακα υποκειμενικής αντίληψης στην κόπωση

13 ΚΛΙΜΑΚΑ BORG

14 ΘΕΜΕΛΙΟΣ ΛΙΘΟΣ ΤΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΥΤΗΣ ΟΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ 1) Μέγιστης έντασης : Bruce protocol 2) Υπομέγιστης Έντασης : α) Ένα συγκεκριμένο όριο καρδιακής συχνότητας με βάση το αναμενόμενο για τον ασθενή β) Ποσοστό της μέγιστης καρδιακής συχνότητας γ) Ένα συγκεκριμένο επίπεδο METs αντιλαμβανόμενης εξάντλησης ( τα τεστ αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν 4-6 ημέρες μετά από ένα οξύ επεισόδιο) 3) Κόπωση σε συσχέτιση με συμπτώματα δύναται να πραγματοποιηθεί 14 ημέρες μετά ένα καρδιακό επεισόδιο 4) 6 minutes test υπό καταγραφή καρδιακού ρυθμού

15 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ 6MW TEST 1) Δυνατότητα εφαρμογής σε όλα τα στάδια καρδιολογικής αποκατάστασης, ιδιαιτέρως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και γνωστά αναπνευστικά προβλήματα. 2) Προσομοιάζει περισσότερο στις καθημερινές ασχολίες. 3) Δύναται να χρησιμοποιηθεί σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με κινητικά βοηθήματα. 4) Η δυνατότητα τηλεμετρικής καταγραφής του καρδιακού ρυθμού επιτρέπει την καταγραφή πιθανών επικίνδυνων αρρυθμιών. 5) Μεγαλύτερη επαναληψιμότητα για την εκτίμηση της εξέλιξης του ασθενούς.

16

17

18

19 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΗ ΔΥΝΑΜΕΝΟΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ 6 MINUTES TEST: 1) Αρχικώς προθέρμανση με ήπιες διατάσεις και χαμηλής έντασης για 5-10 λεπτά 2) Η ένταση του κυρίου τμήματος άσκησης οφείλει να κυμαίνεται μεταξύ 2-4 MET s (PRE 11-14), διάρκειας λεπτά, 3-5 συνεδρίες εβδομαδιαίως, επί διαδρόμου, εργόμετρο κάτω ή/και άνω άκρων, κλίμακα. 3) Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης περιλαμβάνουν όλες τις μυϊκές ομάδες εφόσον τηρούνται οι ακόλουθες παράμετροι: I. Ελάχιστη περίοδος 5 εβδομάδων από Ο.Ε.Μ. ή CABG, όπου συμπεριλαμβάνονται 4 εβδομάδες εντατικής συμμετοχής σε υπό παρακολούθηση πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης. II. Ελάχιστη περίοδος 3 εβδομάδων από αγγειοπλαστική, όπου συμπεριλαμβάνονται 2 εβδομάδες εντατικής συμμετοχής σε υπό παρακολούθηση πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης. III. Απουσία σημείων συμφορητικής καρδιοπάθειας, στηθάγχης, μη ελεγχόμενων αρρυθμιών, μη ελεγχόμενης αρτηριακής πίεσης ( Σ.Α.Π >160, Δ.Α.Π> 100mmHg) 4) Οι ασκήσεις αντίστασης θα πρέπει: I. Να γίνονται σε θέση μικρής δυσφορίας χωρίς πόνο και να εκτελούνται με αργό σταθερό τρόπο. Σταδιακά θα πρέπει να κλιμακώνονται από μικρότερο σε μεγαλύτερο εύρος κίνησης. II. III. Σταδιακή αύξηση από 30 sec σε 90 sec για κάθε έκταση με κανονική αναπνοή και συνολικά 3-5 επαναλήψεις, σε 2-3 συνεδρίες/ εβδομάδα. Οι ασκήσεις θα πρέπει να γίνονται στατικά, με έμφαση στη ράχη και τα κάτω άκρα.

20 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΔΥΝΑΜΕΝΟΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ 6 MINUTES TEST Η ΑΛΛΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ 1) Η ένταση της άσκησης δύναται να κυμαίνεται από 20-40% του μέγιστου HR ή VO2 αποθεματικού ή μέγιστου VO2 2) Το πλαίσιο αερόβιων ασκήσεων δύναται να κυμαίνεται από 11 έως 16 στην κλίμακα Borg 3) Η άσκηση οφείλει να διακόπτεται 10 τουλάχιστον καρδιακούς παλμούς λιγότερο, από το επίπεδο καρδιακής συχνότητας όπου εμφανίζονται: I. Στηθαγχικά ενοχλήματα II. III. IV. Πτώση Α.Π ή Σ.Α.Π.> 180 ή Δ.Α.Π. > 110 mmhg >2 cm πτώση ST διαστήματος Σημεία δύσπνοιας, ζάλης ή μυικού κάματου V. Αύξηση έκτακτων κοιλιακών συστολών ή αρρυθμίες 4) Η διάρκεια της άσκησης να κυμαίνεται μεταξύ λεπτά με προθέρμανση 5-10 λεπτά, ακολούθως λεπτά άσκησης και 5-10 λεπτά αποθεραπεία. 5) Οι ασκήσεις αντίστασης θα πρέπει: I. Να επιτρέπουν επαναλήψεις χωρίς σημάδια κόπωσης II. RPE III. Ολοκληρωμένες κινήσεις με συγχρονισμό της αναπνοής για αποφυγή πρόκλησης χειρισμού Valsalva IV. Τουλάχιστον ένα σετ/άσκηση το οποίο προοδευτικά δύναται να αυξηθεί σε 2-3 σετ/άσκηση σε 2-3 συνεδρίες/ εβδομάδα. Προτιμώνται πακέτα 8-10 ασκήσεων, τα οποία να καλύπτουν το σύνολο των μυοσκελετικών ομάδων. V. Τα φορτία άσκησης δύναται να αυξηθούν κατά 5% εάν ο ασθενής δύναται να επαναλάβει τον αριθμό των προαναφερθέντων επαναλήψεων.

21 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Κοιλιακή μαρμαρυγή : 1/111,996 ασθ-ώρες θνησιμότητα μετά καρδ.απινίδωση : 1/783,972 ασθ-ώρες ΟΕΜ : 1/ 294,118 ασθ-ώρες Κοιλ/Υπερκοιλ. Αρρυθμίες : Συχνές/όχι πρόβλημα Στηθάγχη/ Σιωπηρή ισχαιμία : συχνές/ασθ Ορθοστατ. Υπόταση : πλέον συχνή β-blockers, νιτρώδη (υποχώρηση σε 30 min) Bethell et al, Heart 2009

22 ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Αγγειακοί ασθενείς με εκδήλωση στο ΚΝΣ ή/και Περιφερική Αγγειοπάθεια. Σ.Δ. Περιφερική Πολυνευροπάθεια Πολυνευροπάθεια και Μυοπάθεια της κριτικής νόσου. Ρευματοειδής Αρθρώσεις (Οστεοαρθρίτιδα) Ελλειπής κινητοποίηση - Κλινοστατισμός Κατάθλιψη Σύνδρομο Μονάδος Περιεγχειριτικοί περιορισμοί (ασταθής θώρακας)

23 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Άλγος Νοητικά ελλείμματα (cognitive disorders) Ψυχολογικά ελλείμματα (stress, κατάθλιψη) Έλλειμμα μυϊκής ισχύος Έλλειμμα σε εύρος κίνησης των αρθρώσεων Έλλειμμα μυϊκού τόνου (υπερτονία σπαστικότητα υποτονία) Ελλείμματα συντονισμού ισορροπίας ιδιοδεκτικότητας Ακεραιότητα δέρματος (χειρουργικά τραύματα,έλκη πίεσης) Αύξηση του ρυθμού οστικής αποδόμησης Κίνδυνος παθολογικού κατάγματος

24 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΕΝΤΡΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ 1) Δυνατότητα βέλτιστης παρακολούθησης και αντιμετώπισης ιατρικών παραμέτρων (λήψη Φ/Α ισοζύγιο υγρών αρρυθμίες χειρουργικά τραύματα κτλ) 2) Ελεγχόμενη και στοχευμένη αναπνευστική φυσιοθεραπεία 3) Δυνατότητα για μεγαλύτερη συχνότητα και ένταση θεραπειών 4) Δυνατότητα για ειδικές θεραπείες σε σχέση με προεγχειρητικές ή/και μεταγχειρητικές νευρολογικές ή/και μυοσκελετικές ανωμαλίες (φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία) 5) Δυνατότητα αντιμετώπισης ειδικών πληθυσμιακών ομάδων (υπερήλικες, ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια κτλ)

25 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΕΝΤΡΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ 1) Εκπαίδευση των ασθενών σε θέματα διατροφής, διακοπής καπνίσματος, οργάνωση καθημερινών αναγκών. 2) Δυνατότητα συμμετοχής σε ομάδες θεραπείας ασκήσεων και ενδυνάμωσης του αισθήματος κοινωνικής επανένταξης. 3) Συμβουλευτική ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών και των οικείων τους.

26 ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Ιατρική Ομάδα: καρδιολόγος, φυσίατρος ιατρός αποκατάστασης Νοσηλευτές αποκατάστασης Φυσικοθεραπευτές Εργοθεραπευτές Λογοθεραπευτές Ψυχολόγοι Διατροφολόγοι Κοινωνικό Λειτουργοί

27 J Stroke Cerebrovasc Dis Jul;23(6): doi: /j.jstrokecerebrovasdis Epub 2014 Apr 5. Outcomes in people after stroke attending an adapted cardiac rehabilitation exercise program: does time from stroke make a difference? Comprehensive Cardiac Rehabilitation for Secondary Prevention After Transient Ischemic Attack or Mild Stroke: I: Feasibility and Risk Factors Stroke. 2011;STROKEAHA published online before print September , J Am Coll Cardiol May;25(6): Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles.

28 ΠΟΣΟΣΤΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ -Ηνωμένες πολιτείες Καναδάς 45-50% -Ηνωμένο Βασίλειο 35-40% -Γαλλία 35-45% -Γερμανία 45-55% -Ελλάδα -

29 "Η Καρδιά πονάει όταν ψηλώνει"

30 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ! Νικόλαος Λιακόπουλος, Καρδιολόγος Υπεύθυνος Τομέα Καρδιοαναπνευστικής Αποκατάστασης