Νίκος Σ. Πουλιέζος, Ph.D. Διερευνητής

Transcript

1 1 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ - ΓΕΣ/ΓΕΠΣ/ΓΑΠΕ Διερεύνηση Αεροπορικών Ατυχημάτων και Συμβάντων Πολιτικής Αεροπορίας Νίκος Σ. Πουλιέζος, Ph.D. Διερευνητής ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

2 Νομοθεσία Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλεια Πτήσεων Διερευνηθέντα Ατυχήματα και Αθ Ανθρώπινος Παράγοντας (HFACS) ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

3 Νομοθεσία Διεθνής Οργανισμό Πολιτικής Αεροπορίας (ICAO) Παράρτημα ρ 13 της Σύμβασης του Σικάγου Ευρωπαϊκή Ένωση Οδηγίας 94/56 του Συμβουλίου Ελληνική Νομοθεσία Ν. 2912/2001 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

4 Υπουργός Υποδομών, Μεταφορών & Δικτύων Δ. Ρέππας Επιτροπή Πρόεδρος της Επιτροπής Α. Τσολάκης Γραμματεία Μέλη της Επιτροπής Μονάδα Γ. Κυριακόπουλος, Δικηγόρος Λέκτωρ Παν. Αθηνών Η. Νικολαΐδης, Κυβερνήτης Γ. Στύλιος, Καθηγητής ΤΕΙ Τρ. Τσιτινίδης, Αεροναυπηγός Μηχανικός Μονάδα Διερεύνησης Διευθυντής Τμήμα Α Τμήμα B Τμήμα Γ Εξωτερικοί Διερευνήσεων Πρόληψης, Μελετών, Ανάλυσης, Εφαρμογών και Στατιστικής Διοικητικής και Οικονομικής Υποστήριξης. Εμπειρογνώμονες ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

5 Ατύχημα: Περιστατικό συνδεόμενο με τη πτητική λειτουργία ενός α/φους, το οποίο συντελείται μεταξύ της στιγμής επιβίβασης στο α/φος οποιουδήποτε προσώπου, το οποίο προτίθεται να πραγματοποιήσει πτήση και της στιγμής κατά την οποία όλα τα πρόσωπα που έχουν επιβιβασθεί με αυτή την πρόθεση, έχουν αποβιβασθεί, εφόσον: α. Επέλθει θάνατος ή σοβαρός τραυματισμός προσώπου. β. Το α/φος υποστεί ζημιά ή δομική βλάβη. γ. Το α/φος έχει χαθεί ή είναι τελείως απροσπέλαστο. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

6 Συμβάν: Περιστατικό, που δεν είναι ατύχημα, αλλά σχετίζεται με την πτητική λειτουργία ενός α/φους/ και το οποίο επηρεάζει ή θα μπορούσε να επηρεάσει, την ασφάλεια της πτητικής λειτουργίας του. Σοβαρό Συμβάν: Συμβάν που περιλαμβάνει καταστάσεις, οι οποίες δείχνουν ότι παρά λίγο να συμβεί ατύχημα. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

7 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ Ο μοναδικός αντικειμενικός σκοπός της διερεύνησης ενός ατυχήματος ή συμβάντος, είναι η πρόληψη αυτών. Δεν έχει ως σκοπό να αποδώσει κατηγορία ή ευθύνη. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

8 Έτος Αριθμός Πορισμάτων Συστάσεις Ασφαλείας ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

9 1 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ - ΓΕΣ/ΓΕΠΣ/ΓΑΠΕ - Διερευνηθέντα Ατυχήματα και Ανθρώπινος Παράγοντας - Εφαρμογή HFACS σε ατυχήματα που διερευνήθηκαν, από Ανάλυση 213 Ατυχημάτων / Συμβάντων - Επγος (Ι) Ιωάννης Μάρκου (Proceedings EASS Athens 2006) ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

10 Επιδράσεις Οργανισμού 4. Οργανισμός Διαχείριση Πόρων Νοοτροπία Οργανισμού Διαδικασίες Λειτουργίας Επίβλεψη 3. Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Σχεδιασμός Ενεργειών Αποτυχία Επίλυσης Προβλημάτων Παραβάσεις Επίβλεψης Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Ατομικοί Παράγοντες 2. Προϋποθέσεις Ενεργειών Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό- Προσκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Πνευματικές Καταστάσεις Δυσμενείς Φυσιολογικές Καταστάσεις Φυσικοί/ Νοητικοί Περιορισμοί Επισφαλείς Ενέργειες 1. Ενέργειες Λάθη Παραβάσεις Κρίσης Απόφασης Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-αποδεκτές (Shappell & Wiegmann, 1997)

11 1. Επίπεδο Αιχμής Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση i Ικανότητας Απόφαση Errors Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

12 Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση Απόφαση Errors Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές Λάθη Κρίσης Απόφασης «Πτωχή» Απόφαση Μη-σωστή εφαρμογή διαδικασιών 22 11

13 Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση Απόφαση Errors Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές 61 Λάθη Ικανότητας «Πτωχή» Απόφαση Μη-σωστή Μη-Ικανοποιητική εφαρμογή Τεχνική Παράληψη διαδικασιών βημάτων από τον κατάλογο ενεργειών 55.9

14 Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση Απόφαση Errors Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές Λάθη Αντίληψης Αποπροσανατολισμός Ψευδαίσθηση 9,7 17,11

15 Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση Απόφαση Errors Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές Παραβάσεις Ρουτίνας Παραβάσεις Κανόνων Εκπαίδευσης Μη εξουσιοδοτημένη προσέγγιση 36,66 20,7

16 Επισφαλείς UNSAFE Ενέργειες ACTS Errors Λάθη Παραβάσεις Decision Κρίση Απόφαση Errors Ικανότητας Αντίληψης Ρουτίνας Μη-Αποδεκτές Μη-Αποδεκτές Εκτέλεση μη-εξουσιοδοτημένων αεροβατικών Υπέρβαση έ β ορίων πτητικού μέσου 0 0

17 1 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ - ΓΕΣ/ΓΕΠΣ/ΓΑΠΕ 2. Επίπεδο Λανθανουσών καταστάσεων Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Πνευματικές Καταστάσεις Δυσμενείς Φυσιολογικές Καταστάσεις Φυσικοί/ Νοητικοί Περιορισμοί ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

18 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Μετεωρολογικές Συνθήκες 26,8 13.8

19 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Μετεωρολογικές Συνθήκες Αυτοματισμός μ Εργονομία 73 7,3

20 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Απώλεια Αντίληψης Κατάστασης Πνευματική Κούραση 46,3 46.9

21 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Υποξία Ασθένεια ηλητηρίαση 49 4,9 4.1

22 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Υποξία ηλητηρίαση Νυκτερινή Όραση Φόρτος Εργασίας 49 4,9 0

23 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Νυκτερινή Όραση Μη-ομαδική Υποξία εργασία Φόρτος Εργασίας Ελλιπής ηλητηρίαση συντονισμός πληρώματος Ελλιπής ενημέρωση πριν την πτήση Ελλιπής συντονισμός της πτήσης 39 9

24 Προϋποθέσεις Επισφαλών Ενεργειών Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ατομικοί Παράγοντες Φυσικό Περιβάλλον Τεχνολογικό Περιβάλλον Κατάσταση Προσωπικού Συντονισμοί / Επικοινωνίας / Σχεδίασης Αυτό-προκαλούμενο Άγχος & Καταπόνηση Δυσμενείς Δυσμενείς Φυσικοί/ Πνευματικές Φυσιολογικές Νοητικοί Καταστάσεις Καταστάσεις Περιορισμοί Αά Ανάπαυση υη Χρήση Αλκοόλ Μη-ομαδική εργασία Χρήση φαρμάκων χωρίς συνταγή γιατρού Υποξία Μη-σωστή διατροφή Ελλιπής συντονισμός Νυκτερινή πληρώματος Όραση Ελλιπής ενημέρωση Φόρτος πριν Εργασίας την πτήση Ελλιπής ηλητηρίαση συντονισμός της πτήσης 2,4 0

25 3. Επίπεδο ιευθυντικό Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Αποτυχία Παραβάσεις Σχεδιασμός Επίλυσης Επίβλεψης Ενεργειών Προβλημάτων ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

26 Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Σχεδιασμός Ενεργειών Αποτυχία Επίλυσης Προβλημάτων Παραβάσεις Επίβλεψης Έλλειψη Εκπαίδευσης Ολοκληρωμένης ιαχείρισης Πληρώματος 7,3 0

27 Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Σχεδιασμός Ενεργειών Αποτυχία Επίλυσης Προβλημάτων Παραβάσεις Επίβλεψης Έλλειψη Εκπαίδευσης Ολοκληρωμένης ιαχείρισης Πληρώματος Μη-σωστός προγραμματισμός πτήσεων Μη-σωστή επιλογή πληρωμάτων 9,8 3.4

28 Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Σχεδιασμός Ενεργειών Αποτυχία Επίλυσης Προβλημάτων Παραβάσεις Επίβλεψης Αποτυχία διόρθωσης λαθών σε εγχειρίδια Αποτυχία εντοπισμού επικίνδυνων ίδ χειριστών 9,8 0

29 Επίβλεψη Ανεπαρκής Επίβλεψη Λανθασμένος Σχεδιασμός Ενεργειών Αποτυχία Επίλυσης Προβλημάτων Παραβάσεις Επίβλεψης Χρησιμοποίηση μη πιστοποιημένου πληρώματος 14,6 7

30 1 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ - ΓΕΣ/ΓΕΠΣ/ΓΑΠΕ 4. Επίπεδο Θεμελίων Επιδράσεις Οργανισμού Διαχείριση Νοοτροπία Διαδικασίες Πόρων Οργανισμού Λειτουργίας ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

31 Επιδράσεις Οργανισμού Διαχείριση Πόρων Νοοτροπία Οργανισμού Διαδικασίες Λειτουργίας Ανθρώπινο υναμικό / Στελέχωση Προϋπολογισμός Εξοπλισμός / Εγκαταστάσεις 4,9

32 Επιδράσεις Οργανισμού Διαχείριση Νοοτροπία Διαδικασίες Πόρων Οργανισμού Λειτουργίας Οργανωτική ομή Πολιτική Κουλτούρα 9,8 0

33 Επιδράσεις Οργανισμού Διαχείριση Πόρων Νοοτροπία Οργανισμού Διαδικασίες Λειτουργίας Τρόπος Λειτουργίας ιαδικασίες Επίβλεψη 12,22

34 1. Επισφαλείς Ενέργειες Crew skill error Crew decision error Crew perceptual error 40 Crew violations 0 Total Comme Comme Comme General General General Total Comme Comme Comme General General General ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

35 2. Προϋποθέσεις Επισφαλών Adverse Mental States 80 Adverse Physiological States Poor CRM Physical environment Technical environment 0 Total Co l l mmercial l Co l mmercial Co mmercial General Gen neral fatal Ge neral non Total Co mmercial Co mmercial Co mmercial General Gen neral fatal Ge neral non Source : I. Markou, Ι. Papadopoulos, Ν. Pouliezos, S. Polimenakos ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

36 3. Μη-Ασφαλής Επίβλεψη Total mmercial mmercial mmercial General General General Total mmercial mmercial mmercial General General General Inadequate Supervision Planned Inappropriate Operations Failure to Correct Problem Supervisory Violations Co Co Co Co Co Co Source : I. Markou, Ι. Papadopoulos, p Ν. Pouliezos, S. Polimenakos ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

37 Επίδοση Οργανισμού Company Resource Management Organizational Climate Organizational Process Tot al Commerci ial Commerci Commerci General General fat al al al General non Tot al Commerci ial Commerci Commerci General General fat al al al General non Source : I. Markou, Ι. Papadopoulos, Ν. Pouliezos, S. Polimenakos ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

38 Σύγκριση Ελληνικής - ΗΠΑ (FAR ) 135) Sample Markou et all Shappell and Wiegmann 41 accidents 119 accidents Skill-based Errors 61% 60,5% Decision error 22% 28,6% Perceptual error 17,1% 14,3% Violations 36,6% 26,9% Adverse Mental States 46,3% 13,4% Adverse Physiological Sates 4,9% 1,7 % Physical/mental Limitations 4,9% 10,9 % Poor CRM 39% 29,4 % Inadequate Supervision 7,3% 5% Planned Inappropriate Operations 9,8% 0,8% Failed to Correct Known Problem 9,8% 1,7% Supervisory Violations 14,6 % 1,7% 17% Resource Management 4,9% 2,5% Organizational Climate 9,8% 0% Organizational Process 12,2% 2% 8,4% 84% ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ

39 1 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ - ΓΕΣ/ΓΕΠΣ/ΓΑΠΕ Ευχαριστώ για την προσοχή σας. Στη διάθεσή σας, για παρατηρήσεις και ερωτήσεις. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ