ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ H. PYLORI. Δ. Καμπέρογλου Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ H. PYLORI Δ. Καμπέρογλου Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

2 Επιδημιολογία Γαστρικού Καρκίνου 5 ος σε συχνότητα καρκίνος (1975: 1 ος ). 3 ος σε συχνότητα ως αιτία θανάτου μεταξύ των καρκίνων διάγνωση ετησίως θάνατοι ετησίως. Περιοχές με αυξημένη επίπτωση: Περιοχές Αν. Ευρώπης, Κίνας και Ρωσίας, Κορέα, Ιαπωνία, Ν. Αμερική (Χιλή). GLOBOCAN 2012, IARC

3 Ο καρκίνος στομάχου είναι πολυπαραγοντιακή νόσος και αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης διαφόρων παραγόντων Μικροβιακοί παράγοντες Cancer Res 1992, Corea P Περιβαλλοντικοί, Διατροφικοί παράγοντες Καρκίνος Στομάχου Γενετικοί, Γονιδιακοί παράγοντες

4 H. PYLORI & ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ 4 μελέτες: 1990 Cancer, Korrea 1991 NEJM (Nomura, Parsonnet) BMJ (Forman) 1994: IARC (International Agency for Research on Cancer) της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας κατέταξε το H. pylori στα καρκινογόνα κατηγορίας I.

5 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ H. pylori Φυσιολογικό Επιφανειακή γαστρίτις Ατροφική γαστρίτις Γονίδια Εντερική μεταπλασία Δίαιτα Κάπνισμα Δυσπλασία Γαστρικός καρκίνος Cancer Res 1992, Corea P

6 Σημαντικά επιδημιολογικά στοιχεία 1% με λοίμωξη Ηp γαστρικός καρκίνος Ηp ευθύνεται 60-70% Ca στομάχου Σαφής πτώση επίπτωσης πριν την διάδοση της αγωγής εκρίζωσης Ηp: χρήση ψυγείων, κατανάλωσης άλατος & κατανάλωσης φρέσκων φρούτων + λαχανικών. Συνήθως επίπτωση Ηp Ca στομάχου: συμβαδίζουν Αφρικανικό και Ινδικό παράδοξο: δυσανάλογα υψηλό ποσοστό Ηp και χαμηλό Ca στομάχου

7 Ερωτηματικά - Προβληματισμοί Προκαλεί το Hp Ca στομάχου? Μήπως είναι παράγων κινδύνου? Είναι δυνατόν η εκρίζωση της λοίμωξης να υποστρέψει προκαρκινικές καταστάσεις κατά την διάρκεια της αλληλουχίας, η οποία οδηγεί στον καρκίνο? Και εάν ναι σε ποία χρονική φάση? Είναι δυνατόν η μαζική εκρίζωση της λοίμωξης να εμποδίσει ή και να εξαφανίσει το Ca στομάχου?

8 H. PYLORI & ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ισχυρή συσχέτιση του Η. pylori με Ca στομάχου δεικνύουν πληθώρα πειραματικών και επιδημιολογικών μελετών.

9 Πειραματικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου Η γνωστή αλληλουχία της καρκινογένεσης στον στόμαχο έχει αναπαραχθεί με σαφή τρόπο σε γερβίλους Μογγολίας. Gastroenterology 1998, Watanabe T Cancer Res 1998, Honda S

10 Πειραματικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου Hp μπορεί να προάγει επιγενετικούς (epigenetic) μηχανισμούς καρκινογένεσης όπως η μεθυλίωση ενώ η εκρίζωση υποστρέφει την διαδικασία Chan, GUT 2003 & Current Molecular Medicine 2006 Hp: κυτταρικού πολ/σμού με αποτέλεσμα μεταβολές στον κυτταρικό κύκλο Eur J Gastroenterol Hepatol 1994, Cahill

11 Πειραματικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου Hp: προστατευτικού στρώματος της βλέννης Am J Gastroenterol 1993, Go Hp: αντιοξειδωτικών ουσιών όπως βιταμίνης C, η οποία αναστρέφεται μετά από εκρίζωση Rokkas, Dig Dis Sci 1995 & Aditi, Dig Dis Sci 2012

12 Kλινικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου 1526 Ιάπωνες: 1246 Hp (+) 36 καρκίνοι (2.9%) (follow up: 7.8 yrs) 280 Hp (-) 0 καρκίνοι Uemura, NEJM Κινέζοι σε επαρχία με υψηλή επίπτωση Ca στομάχου (follow up: 7.5 yrs) : παρόμοια ποσοστά καρκίνου είτε έγινε εκρίζωση είτε όχι. Όμως σε όσους έγινε εκρίζωση χωρίς παρουσία προκαρκινικών αλλοιώσεων: ποσοστό Ca σημαντικά χαμηλότερο Wong, JAMA 2004

13 Kλινικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου 1120 Ιάπωνες, follow up 3.4 έτη: Ca 0.8% με εκρίζωση Ca 2.8% χωρίς εκρίζωση p= 0.04 Take, Am J Gastroenterol 2005 Επαρχία Shandong Κίνα: 2258 ασθ. follow up 15 έτη, μακροβιότερη μελέτη Ca 3% με εκρίζωση Ca 4.6% χωρίς εκρίζωση p= 0.03, 39% συχνότητα Ca Ma, J Natl Cancer Inst 2012

14 Kλινικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου Νησί Matsu κοντά στο Ταϊβάν με υψηλή επίπτωση Ca (5000 ασθ.): 25% μείωση Ca μετά από εκρίζωση (ΝS) αλλά σημαντική μείωση (77%) ατροφίας. Lee, Gut 2012 Φινλανδία με χαμηλή επίπτωση Ca: 10ετής παρακολούθηση σε ασθ.: εκρίζωση μείωσε σημαντικά Ca ( ). Kosunen, Int J Cancer 2011

15 Kλινικές μελέτες συσχέτισης Hp & Ca στομάχου Κινέζικη μελέτη με 2258 ασθ. και 15 έτη follow up. Αγωγή εκρίζωσης μείωσε σημαντικά επίπτωση και θνητότητα Ca στομάχου στις εξής υποομάδες: ηλικία >55, προχωρημένη ιστολογική εικόνα (μεταπλασία, δυσπλασία) ασχέτως αν έγινε εκρίζωση ή όχι. Li, J Natl Cancer Inst 2014

16 Μεταναλύσεις συσχέτισης Hp & Ca στομάχου 6 ελεγχόμενες μελέτες με 6695 ασθ. και follow up 4-10 έτη (Ανατολική Ασία): εκρίζωση μειώνει σημαντικά κίνδυνο Ca (1.1% vs 1.7%, RR=0.65%) Fuccio, Ann Intern Med ελεγχόμενες μελέτες με 6497 ασθ. και follow up έτη (κύρια Αν. Ασία): εκρίζωση μειώνει σημαντικά κίνδυνο Ca (1.6% vs 2.4%, RR=0.66%) Ford, BMJ 2014

17 Συσχέτιση Ηp με προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Βελτίωση ατροφίας & ΙΜ μετά από εκρίζωση Όχι βελτίωση ατροφίας & ΙΜ μετά από εκρίζωση Ito, APT 2002 Zhou, Chin Med 2003 Watanabe, Int Med Res 2003 Lu, World J Gastroenterol 2005 Forbes, J Gastroenterol Hepatol 1996 Annibale, APT 2000 van der Hulst, Gastroenterology 1997

18 Συσχέτιση Ηp με προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Νησί Matsu: σημαντική μείωση (77%) ατροφίας μετά από εκρίζωση. Φαίνεται ότι η μεταπλασία είναι το point of no return Lee, Gut 2012 Μεταανάλυση: 8 μελέτες / 1154 ασθενείς: εκρίζωση μειώνει σημαντικά την ατροφία (άντρο & σώμα) αλλά όχι την εντερική μεταπλασία. Rokkas, Helicobacter 2007

19 Συσχέτιση Ηp με προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Μεταανάλυση σε 12 μελέτες με 2658 ασθ.: εκρίζωση μειώνει σημαντικά την ατροφία στο σώμα αλλά όχι στο άντρο. Wang, Digestion 2011 Υπόθεση ειδικών για εντερική μεταπλασία: ευεγερτική επίδραση εκρίζωσης εξαρτάται από έκταση ΙΜ και βαθμό εποικισμού Hp. Ribeiro, Endoscopy 2012

20 Ωφελεί η εκρίζωση του H. pylori μετά από αφαίρεση πρώιμου γαστρικό Ca? Ναι 5ετές follow up: 0% vs 15% Uemura, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev % κινδύνου (544 ασθ. / 3 έτη) Fukase, Lancet 2008 Suheun, Gastroenterology 2011 Όχι Kato, Gut 2013 Maehata, Gastrointest Endosc 2012

21 Σxέση κόστους αποτελέσματος στην πρόληψη γαστρικού Ca μετά από εκρίζωση του Hp Σημαντικό: διαγνωστικά test & θεραπεία εκρίζωσης έχουν χαμηλό κόστος. Κόστος < $ per LYG (life year gain) Όλες οι μελέτες συμπεραίνουν ότι η τακτική διάγνωση & εκρίζωση είναι cost-effective για την πρόληψη του γαστρικού καρκίνου. Lansdorp-Vogelaar, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013

22 Σxέση κόστους αποτελέσματος στην πρόληψη γαστρικού Ca μετά από εκρίζωση του Hp Cost-effectiveness αυξάνει όταν αφορά πληθυσμό με υψηλή επίπτωση λοίμωξης H. pylori vs πληθυσμού με χαμηλή επίπτωση Harris, Helicobacter 1999

23 Παρενέργειες από μαζική εκρίζωση του H. pylori Δημιουργία ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά Αύξηση συχνότητας Ca Ο-Γ συμβολής Αύξηση συχνότητας βρογχικού άσθματος Αύξηση συχνότητας αλλεργιών

24 Συστάσεις Διεθνών Εταιριών Asia Pacific Consensus: Η τακτική test & treat για την πρόληψη του γαστρικού καρκίνου θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε πληθυσμούς με υψηλή επίπτωση του συγκεκριμένου καρκίνου. Fock, J Gastroenterol Hepatol 2009

25 Συστάσεις Διεθνών Εταιριών Maastricht IV, Florence: Αν και το H. pylori είναι ο σημαντικότερος παράγων κινδύνου στη διαδικασία της καρκινογένεσης στον στόμαχο, η εκρίζωση αυτού για την πρόληψη του γαστρικού καρκίνου θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε πληθυσμούς με υψηλή επίπτωση του συγκεκριμένου καρκίνου. Malfertheiner et al, Gut 2013

26 Συστάσεις Διεθνών Εταιριών Maastricht IV, Florence: Το H. pylori θα πρέπει προληπτικά να αναζητείται και να εκριζώνεται σε συγγενείς α βαθμού ασθενών με γαστρικό καρκίνο, σε μακροχρόνια χρήση PPIs, σε νεοπλασίες μετά από ενδοσκοπική ή χειρουργική θεραπεία, σε άτομα εκτεθειμένα σε βλαπτικούς παράγοντες (κάπνισμα, σκόνη, κάρβουνο, τσιμέντο), σε άτομα έχοντα τον φόβο του καρκίνου: level of evidenve 1a - 4 Malfertheiner et al, Gut 2013

27 Συμπέρασμα για πρόληψη γαστρικού καρκίνου Διάγνωση και θεραπεία λοίμωξης H. pylori σε όσο το δυνατόν πρωιμότερο στάδιο πριν εγκατασταθεί η εντερική μεταπλασία ( point of no return?) Πληθυσμός με υψηλή επίπτωση γαστρικού καρκίνου Το εμβόλιο θα ήταν χρήσιμο

28 Συμπέρασμα για τον ρόλο του H. pylori στην πρόληψη του γαστρικού καρκίνου Σχεδόν όλες οι μελέτες, ανασκοπήσεις και μεταναλύσεις καταλήγουν στην ίδια φράση: χρειάζονται επιπλέον μελέτες, καλύτερα σχεδιασμένες, με μεγαλύτερο αρ. ασθενών και μακρύτερο χρόνο παρακολούθησης. Επιπλέον η εκρίζωση του H. pylori θα πρέπει να συνδυασθεί με την καλύτερη μελέτη των γενετικών, επιγενετικών και άλλων παραγόντων, οι οποίοι συμμετέχουν στην διαδικασία καρκινογένεσης στον στόμαχο.