Ενδοσκοπική παρακολούθηση προκαρκινικών αλλοιώσεων στομάχου

Transcript

1 Ενδοσκοπική παρακολούθηση προκαρκινικών αλλοιώσεων στομάχου Xρήστος Καρακόιδας Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΝΑ Ενδοσκοπική Ημερίδα ΕΓΕ, 20 Απριλίου 2013

2 ΟΥΔΕΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

3 ESGE ASGE - BSG Guidelines Management of Precancerous conditions and lesion in the Stomach (MAPS): (ESGE, EHSG, ESP, SPED) Endoscopy 2012;44:74-94 ASGE Guidelines:The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract G.I. Endoscopy 2006;63:570 ;63: The management of gastric polyps (BSG) Gut 2010;59:

4 ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ατροφική γαστρίτιδα εντερική μεταπλασία- επιθηλιακή δυσπλασία Η.pylori πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα (MAG) Γαστρικοί (αδενωματώδεις) πολύποδες Σύνδρομο Peutz-Jeghers Jeghers, σ. Nεανικής Πολυποδίασης Σύνδρομο Οικογενούς Αδενωματώδους Πολυποδίασης (FAP) Μετά μερική γαστρεκτομή Κακοήθης αναιμία αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα σώματος Νόσος Menetrier

5 καρκίνος στομάχου (γενικά) Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τον 4 ο σε συχνότητα καρκίνο παγκοσμίως (πνεύμονας, μαστός και παχύ έντερο), αλλά τη 2 η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο Καθοριστική η έγκαιρη διάγνωση και πρώιμη αντιμετώπιση Ατροφία εντερική μεταπλασία επιθηλιακή δυσπλασία αποτελούν προκαρκινωματώδεις καταστάσεις (οι 2 πρώτες) και βλάβες (η 3 η )

6 Φυσιολογικός γαστρικός βλεννογόνος Γαστρική καρκινογένεση (Correa s s cascade) Χρόνια γαστρίτιδα Ατροφική γαστρίτιδα Εντερική μεταπλασία Επιθηλιακή δυσπλασία Γαστρικός καρκίνος Cancer Res 1988;48: , 1992;52:

7 χρόνιες - μη ειδικές γαστρίτιδες Diffuse antral predominant gastritis (DAG) (χρόνια μη ατροφική καθ υπεροχήν γαστρίτιδα άντρου) Multifocal atrophic gastritis (MAG) (πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα) Diffuse corporal atrophic gastritis (DCAG) (autoimmune) (διάχυτη ατροφική γαστρίτιδα σώματος)

8 Χρόνια μη ειδική γαστρίτιδα

9 Χρόνια μη ατροφική καθ υπεροχήν γαστρίτιδα άντρου (DAG) υποχλωρυδρία, Hp.pylori (+), 12δακτυλίτιδα δακτυλίτιδα, έλκος βολβού 12λου λου, όχι Ca, μπορεί να μεταπέσει σε MAG (1-3% ετησίως) Πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα (MAG) επεκτείνεται σε όλο το στόμαχο (πανγαστρίτιδα), υποχλωρυδρία, γαστρικό έλκος Ca στομάχου ατροφία-εντερική μεταπλασία (όσο επιτείνεται τόσο μειώνεται η παρουσία Hp.pylori) Διάχυτη ατροφική γαστρίτιδα σώματος (DCAG) αχλωρυδρία ή υποχλωρυδρία, άντρο:κφ κφ, μεγαλοβλαστική/κακοήθη κακοήθη αναιμία, αυτοαντισώματα, υπερπλασία G κυττάρων (υπεργαστριναιμία), αδενοca στομάχου καρκινοειδή (υπερπλασία ECL κυττάρων)

10 Γαστρική ατροφία Αντικατάσταση των φυσιολογικών αδενίων από μεταπλαστικούς αδένες ή ίνωση Σε εντερικού τύπου γαστρικό καρκίνο υπάρχει γαστρική ατροφία ακόμα και χωρίς εντερική μεταπλασία (ισχυρότερος προκαρκινωματώδης δείκτης) DAG: φλεγμονή στο άντρο χωρίς ατροφία και/ή μεταπλασία MAG: ατροφία αδενίων και/ή πολυεστιακή μεταπλασία (έλασσον τόξο από σώμα έως θόλο)

11 εντερική μεταπλασία (ΕΜ) - καρκίνος Ο τύπος Ι (τέλεια ΕΜ, λεπτού εντέρου, μικρός κίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου) και οι τύποι ΙΙ,ΙΙΙ ΙΙΙ (ατελής ΕΜ, εντεροκολικός κολικός, αυξημένος κίνδυνος) (δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη) Η κατανομή της ΕΜ και όχι ο τύπος θεωρείται δείκτης υψηλότερης προγνωστικής αξίας ανάπτυξης καρκίνου ΕΜ που αφορά το έλασσον τόξο από την καρδία έως τον πυλωρό (υψηλότερος κίνδυνος γαστρικού καρκίνου) ) > εστιακή ΕΜ ή την ΕΜ του άντρου SPEM (Spasmolytic polypeptide-expressing expressing metaplasia): σώμα άντρο, ψευδοπυλωρική μεταπλασία, χρόνια φλεγμονή με Hp.pylori, συσχέτιση με γαστρικό καρκίνο (νέο μονοπάτι καρκινογένεσης?, ερευνητική παράμετρος)

12 Συστήματα παθολογοανατομικής ταξινόμησης Updated Sydney System (grading & staging gastritis) OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia) Am J Surg Pathol 1994;20: Gastroenterology 2005;129: Dig Liver Dis 2008;40:

13 επιθηλιακή δυσπλασία Νεοπλασματικό επιθήλιο που μπορεί να συσχετίζεται με ή να οδηγεί σε ανάπτυξη διηθητικού καρκινώματος Κυτταρική ατυπία, ανώμαλη διαφοροποίηση, αποδιοργάνωση αδενικής αρχιτεκτονικής Χαμηλόβαθμη/υψηλόβαθμη Άνδρες / 6 η -7 η δεκαετίας της ζωής Συχνότερα στο έλασσον τόξο, πλησίον της γωνιαίας εντομής και του άντρου (+εντερική μεταπλασία) Συνώνυμη με ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία Ταξινομήσεις Padova, Vienna, WHO (2010)

14 Vienna International Classification Κατηγορία 1 Βλεννογόνος αρνητικός για νεοπλασία/δυσπλασία Κατηγορία 2 Βλεννογόνος ακαθόριστος για νεοπλασία/δυσπλασία Κατηγορία 3 Μη διηθητική χαμηλόβαθμη νεοπλασία (χαμηλόβαθμο αδένωμα/δυσπλασία δυσπλασία) Κατηγορία 4 Μη διηθητική υψηλόβαθμη νεοπλασία 4.1 Υψηλόβαθμο αδένωμα/δυσπλασία δυσπλασία 4.2 Μη διηθητικό καρκίνωμα (καρκίνωμα in situ) 4.3 Υποψία διηθητικού καρκινώματος Κατηγορία 5 Διηθητική νεοπλασία 5.1 Ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα 5.2 Υποβλεννογόνιο καρκίνωμα ή βαθύτερη διήθηση Gut 2000;47:

15 Padova International Classification - WHO Βλεννογόνος αρνητικός για δυσπλασία 1.0 Φυσιολογικός 1.1 Αντιδραστική βοθριακή υπερπλασία 1.2 Εντερική μετάπλαση (ΕΜ) ΕΜ πλήρους τύπου ΕΜ ατελούς τύπου 2. Βλεννογόνος ακαθόριστος για δυσπλασία 2.1 Υπέρμετρη βοθριακή υπερπλασία 2.2 ΕΜ με υπέρμετρη υπερπλασία 3. Μη διηθητική νεοπλασία (επίπεδη ή αδένωμα) 3.1 Χαμηλόβαθμη 3.2 Υψηλόβαθμη Ύποπτο ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα Ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα 4. Βλεννογόνος ύποπτος για διηθητικό καρκίνωμα 5. Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα Am J Surg Pathol 2000;24:

16 Δυσπλασία ή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (WHO Classification 2010) 1. αρνητική για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία/δυσπλασία 2. ακαθόριστη για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία/δυσπλασία 3. χαμηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία/δυσπλασία 4. υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία/δυσπλασία 5. διηθητική ενδοβλεννογόνια νεοπλασία/καρκίνωμα Lyon: IARC Press; 2010:48-58

17 Λήψη βιοψιών (χαρτογράφηση) Αναθεωρημένο Σύστημα Sydney (5 βιοψίες) 1. 2 από το άντρο, 3εκ. από τον πυλωρό, έλασσον και μείζον τόξο 2. 1 από τη γωνιαία εντομή 3. 2 από το σώμα, μία από το έλασσον τόξο, 4 εκ. εγγύτερα από τη γωνιαία εντομή και μία από τη μεσότητα του μείζονος τόξου Συνιστάται λεπτομερής χαρτογράφηση του στομάχου και λήψη επιπρόσθετων βιοψιών από κάθε ορατή ενδοσκοπικά βλάβη Η ατροφική γαστρίτιδα και η εντερική μεταπλασία παρουσιάζουν ανομοιόμορφη κατανομή στο στόμαχο Am J Surg Pathol 1994:20;

18 ESGE Guidelines (2012) ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) EHSG (European Helicobacter Study Group) ESP (European Society of Pathology) SPED (Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva) - 63 ειδικοί από 24 χώρες, - οι προτάσεις αφορούν τον αυξημένο κίνδυνο γαστρικού καρκίνου σε ασθενείς με γαστρική ατροφία και εντερική μεταπλασία και επικέντρωσαν στην ανάγκη ικανοποιητικής ταξινόμησης της υψηλόβαθμης δυσπλασίας και την επαρκή επιτήρηση αυτών των ασθενών με ενδείξεις και μεθόδους Endoscopy 2012;44:74-94

19 Συστάσεις Επιτροπής Η συμβατική ενδοσκόπηση δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει με ακρίβεια μεταξύ φυσιολογικού βλεννογόνου και προνεοπλασματικής κατάστασης/βλάβης (LE:2,RG:B) Η μεγενθυντική χρωμοενδοσκόπηση και το NBI (Narrow Band Imaging) βελτιώνει τη διάγνωση αυτών των βλαβών (LE:2,RG:B) 4 τουλάχιστον στοχευμένες βιοψίες για σταδιοποίηση ταξινόμηση: έλασσον και μείζον τόξο από άντρο και σώμα στομάχου (LE:2,RG:C) Τα παθολογοανατομικά συστήματα ταξινόμησης (OLGA,OLGIM) μπορεί να φανούν χρήσιμα στον καθορισμό του κινδύνου εξέλιξης προς καρκίνο (LE:2,RG:C) Η ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού γαστρικού καρκίνου πρέπει να αξιολογείται (LE:2,RG:B) Τα επίπεδα πεψινογόνου μπορεί να προβλέψουν την έκταση της ατροφικής γαστρίτιδας (LE:2,RG:C) (χαμηλά( επίπεδα PGI, χαμηλός λόγος PGI/II: ατροφική γαστρίτιδα) Endoscopy 2012;44:74-94

20 Συστάσεις επιτροπής Hp.Pylori Ο ορολογικός έλεγχος για H.Pylori μπορεί να αποβεί χρήσιμος στον καθορισμό ασθενών υψηλού κινδύνου (LE:2,RG:C) Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου επουλώνει τη μη ατροφική χρόνια γαστρίτιδα και μπορεί να οδηγήσει σε μερική υποστροφή την ατροφική γαστρίτιδα (LE:1,RG:B) Η εκρίζωση δεν αναστρέφει την εντερική μεταπλασία, αλλά μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη σε νεοπλασία και για αυτό προτείνεται (LE:1,RG:B) Η εκρίζωση προτείνεται σε ασθενείς με προηγηθείσα νεοπλασία μετά από ενδοσκοπική ή χειρουργική θεραπεία (LE:1,RG:A) Endoscopy 2012;44:74-94

21 Hp.Pylori επιθηλιακή δυσπλασία Hp.pylori: καρκινογόνο τύπου Ι (WHO 1994) Αντιφατικά και σπάνια τα δεδομένα για το αποτέλεσμα της εκρίζωσης στην εξέλιξη της δυσπλασίας Οι δυσπλαστικές βλάβες δεν επηρεάζονται από την εκρίζωση Εντούτοις οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από τη μείωση της συχνότητας των μετάχρονων βλαβών στο στόμαχο Gut 2005;54:

22 επιτήρηση Δύο κατηγορίες ασθενών: 1. ασθενείς με γαστρική ατροφία και/ή εντερική μεταπλασία 2. ασθενείς με επιθηλιακή δυσπλασία

23 Επιτήρηση - δυσπλασία Ασθενείς με δυσπλασία χωρίς ορατή ενδοσκοπική βλάβη θα πρέπει να παρακολουθούνται αρχικά άμεσα και ακολούθως σε διάστημα 6-12 μηνών για υψηλόβαθμη δυσπλασία ή σε διάστημα 12 μηνών για χαμηλόβαθμη δυσπλασία με τη λήψη εκτεταμένων βιοψιών (LE:2, RG:C) Ασθενείς με ορατή ενδοσκοπική βλάβη πρέπει να υποβληθούν σε ενδοσκοπική αφαίρεση για ακριβή ιστολογική διάγνωση (LE:2, RG:C) Ασθενείς με δυσπλασία ή καρκίνο σε ορατή ενδοσκοπική βλάβη πρέπει να υποβάλλονται σε σταδιοποίηση και εκτομή αφαίρεση για ακριβή ιστολογική διάγνωση Καθοριστικοί παράγοντες: 1. η παρουσία ή όχι ορατής ενδοσκοπικής βλάβης 2. ο βαθμός επιθηλιακής δυσπλασίας

24 Επιτήρηση ατροφία & μεταπλασία Ασθενείς με εκτεταμένη (άντρο και σώμα) ατροφία και/ή εκτεταμένη εντερική μεταπλασία θα πρέπει να επιτηρούνται ενδοσκοπικά (LE: LE:2,RG:,RG:Β) κάθε 3 έτη (LE:4,RG:D) Το κόστος-αποτελεσματικότητα της ανωτέρω παρέμβασης θα πρέπει να αξιολογηθεί σε περισσότερες μελέτες (LE: LE:1,RG:,RG:Β) Ασθενείς με ήπια προς μέτρια ατροφία/εντερική μεταπλασία που περιορίζεται στο άντρο δεν απαιτείται περαιτέρω επιτήρηση (LE: LE:4,RG:D) Σε παρουσία Hp.Pylori, η εκρίζωση είναι δυνατό να προλάβει την υψηλόβαθμη δυσπλασία ή τον καρκίνο Καθοριστικός παράγοντας θεωρείται η έκταση της γαστρικής ατροφίας και/ή της εντερικής μεταπλασίας (άντρο ή σώμα και άντρο)

25

26 Γαστρικοί πολύποδες Κυστικοί πολύποδες αδενίων θόλου σώματος (fundic gland polyps) Υπερπλαστικοί Αδενωματώδεις Σύνδρομα πολυποδίασης 1. αμαρτωματώδεις (Peutz-Jeghers, Cowden, νεανική πολυποδίαση) 2. οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP)

27

28 Κυστικοί πολύποδες αδενίων θόλου σώματος Σποραδικοί, μπορεί να σχετίζονται με τη λήψη PPIs ή να συνυπάρχουν με FAP (25-41% δυσπλασία) Άμισχοι, μονήρεις ή πολλαπλοί, συνήθως 1-5mm Δεν σχετίζονται με την ανάπτυξη καρκίνου (<1% δυσπλασία) και δεν απαιτείται πολυποδεκτομή Σε FAP μπορεί να παρουσιάζουν επιθηλιακή δυσπλασία και είναι απαραίτητη η εκτομή Συνιστάται η λήψη βιοψίας προς αποκλεισμό δυσπλασίας Όχι ενδοσκοπική επιτήρηση Gut 2010;59:

29 υπερπλαστικοί πολύποδες Μπορεί να αναπτυχθούν επί εδάφους βλεννογονικής βλάβης (Hp.pylori, ΓΟΠ, μετά γαστρεκτομή, αυτοάνοση γαστρίτιδα ) Συνήθως στο άντρο, σχετίζονται με ατροφία μεταπλασία,, 30-93% των γαστρικών πολυπόδων Σπανίως περικλείουν επιθηλιακή δυσπλασία,, 2% κίνδυνος καρκινωματώδους εξαλλαγής Πρέπει να λαμβάνεται βιοψία και να ελέγχεται ο στόμαχος για βλεννογονικές βλάβες Εκτομή πολύποδα σε ανεύρεση επιθηλιακής δυσπλασίας Εκρίζωση Hp.pylori (έως 80% των πολυπόδων υποχωρούν) Όχι ενδοσκοπική επιτήρηση Gut 2010;59:

30 Αδενωματώδεις πολύποδες 10% των γαστρικών πολυπόδων Κυρίως στο άντρο Σχετίζονται με ατροφία εντερική μεταπλασία, συχνά στη FAP Επιβάλλεται η ενδοσκοπική αφαίρεση (ή χειρουργική εξαίρεση σε μεγάλο μέγεθος) Επιτήρηση: ένα έτος μετά την αφαίρεση και επανέλεγχος ανά 3ετία, εξατομίκευση σε υψηλόβαθμη δυσπλασία & πρώιμο γαστρικό καρκίνο

31 γαστρικοί πολύποδες Σε πολυάριθμους πολύποδες συνιστάται να λαμβάνεται βιοψία από τους μεγαλύτερους ή να διενεργείται πολυποδεκτομή σε ύποπτους Όχι ενδοσκοπική επιτήρηση μετά από βιοψία ή αφαίρεση πολυπόδων χωρίς δυσπλαστικά στοιχεία G.I. Endoscopy 2006;63:

32 Σύνδρομα πολυποδίασης Ιστολογία εντόπιση Οικογενής Αδενωματώδης Πολυποδίαση (FAP) Αδενώματα στο κόλον Κυστικοί αδενικοί πολύποδες Κόλον 100% Στόμαχος % 12λο 50-90% Νήστιδα 50% Ειλεός 20% Σύνδρομο Gardner αδενώματα Κόλον, στόμαχος, 12λο Σύνδρομο Νεανικής Πολυποδίασης αμαρτώματα επίσης αδενώματα και υπερπλαστικοί πολύποδες Συνήθως στο κόλον, μπορεί και στο στόμαχο λεπτό έντερο Σύνδρομο Peutz-Jeghers αμαρτώματα Λεπτό έντερο 96% Κόλον 27% Ορθό 24% Στόμαχος 24% Σύνδρομο Cowden αμαρτώματα Κόλον 66% Στόμαχος 75% 12λο 37% Οισοφάγος 66% Σύνδρομο Cronkite-Canada αμαρτώματα Από το στόμαχο έως τον πρωκτό

33 Σύνδρομα πολυποδίασης Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP) Κίνδυνος γαστρικού καρκίνου Σύνδρομο Peutzh-Jeghers 2-13% (όλοι οι καρκίνοι του πεπτικού) Ενδοσκόπηση επιτήρησης 0,5% - Γαστροσκόπηση κάθε 1-3 έτη - Έναρξη μετά την κολεκτομή ή μετά την ηλικία των 20 ετών - Γαστροσκόπηση κάθε 2 έτη - Έναρξη μετά την ηλικία των 10 ετών Σύνδρομο Νεανικής Πολυποδίασης σπάνιος - Γαστροσκόπηση κάθε 3 έτη - Έναρξη στην εφηβική ηλικία (18 έτη) Σύνδρομο Cowden σπάνιος - Εκρίζωση Hp.Pylori - Δεν απαιτείται ενδοσκόπηση Gut 2010;59:

34 σύνδρομο Peutz-Jeghers Κληρονομούμενο σύνδρομο αμαρτωματώδους πολυποδίασης Αμαρτώματα πεπτικού σωλήνα (κυρίως λεπτού εντέρου) ) & βλεννογονοδερματικές κηλίδες Γαστροσκόπηση κάθε 2 έτη μετά την ηλικία των 18 ετών Λήψη βιοψιών >5 πολύποδες και αφαίρεση πολυπόδων >1εκ

35 Gut 2010;59:

36 μετά μερική γαστρεκτομή Το γαστρικό κολόβωμα αποτελεί έδαφος ανάπτυξης καρκίνου έτη μετά από τη γαστρεκτομή για καλοήθη νόσο (πεπτικό έλκος) Συχνότητα 0,8-8,9% 8,9% σε διάφορες μελέτες Σε ενδοσκοπήσεις επιτήρησης έχει ανευρεθεί γαστρικός καρκίνος σε ποσοστό 4-6% Αρχική ενδοσκόπηση: έλεγχος για Hp.pylori (εκρίζωση), γαστρική ατροφία και εντερική μεταπλασία Ενδοσκόπηση επιτήρησης: μετά από έτη από την επέμβαση με λήψη πολλαπλών βιοψιών από την περιοχή της αναστόμωσης και το γαστρικό κολόβωμα G.I. Endoscopy 2006;63: , Lancet 1986;2: , NEJM 1988;319:

37 κακοήθης αναιμία (ν.addison-biermer) Μεγαλοβλαστική αναιμία, αυτοαντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων και/ή ενδογενούς παράγοντα, έλλειμμα Β12, διάχυτη ατροφική γαστρίτιδα σώματος Σχετίζεται με ατροφία, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία και καρκίνο θόλου και σώματος 1-3% των ασθενών θα αναπτύξει εντερικού τύπου γαστρικό καρκίνο & 1-7% 1 γαστρικά καρκινοειδή Η ανάγκη ενδοσκοπικής επιτήρησης είναι αμφιλεγόμενη και δεν συνιστώνται προγράμματα επιτήρησης Θα ήταν σκόπιμη μία ενδοσκόπηση κατά τη διάγνωση και/ή επί συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό G.I. Endoscopy 2006;63:

38 Νόσος Menetrier Σπανιότατη νόσος άγνωστης αιτιολογίας ( άτομα) Γιγαντιαίες, οιδηματώδεις γαστρικές πτυχές με υπερπλασία του επιθηλίου, προσβολή σώματος Βιοψία ολικού πάχους Υπερπλασία γαστρικών βοθρίων, υποχλωρυδρία, protein- loosing gastropathy, απουσιάζει το σημείο φλεγμονής (γαστροπάθεια) 15% γαστρικός καρκίνος

39

40 Ευχαριστώ