Εμβολιαστική κάλυψη ασθενών με καρδιομεταβολικά νοσήματα

Transcript

1 1 ο Σχολείο Θεραπευτικής για τα Καρδιομεταβολικά Νοσήματα: Από τη Θεωρία στην Πράξη Ναύπλιο Οκτωβρίου 2016 Εμβολιαστική κάλυψη ασθενών με καρδιομεταβολικά νοσήματα Αικατερίνη Κ. Μασγάλα Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Α Παθολογική Κωνσταντοπούλειο ΓΝΝΙ

2 Τι είναι εμβόλιο? Βιολογικό παρασκεύασμα που παρέχει ενεργό επίκτητη ανοσία σε συγκεκριμένο νόσημα. Αποτελείται από εξασθενημένες ή μη ζώσες (αδρανοποιημένες) μορφές του μικροοργανισμού, ή από τις τοξίνες του ή από πρωτεϊνες της επιφάνειάς του. Διεγείρει το ανοσολογικό σύστημα του οργανισμού το οποίο αναγνωρίζει την μορφή του μικροοργανισμού σαν απειλή, το καταστρέφει και κρατά «αντίγραφο» ούτως ώστε να μπορεί να αναγνωρίσει και να καταστρέψει οποιονδήποτε από τους μικροοργανισμούς που θα «εισβάλλουν» σε δεύτερο χρόνο.

3 Αντισωματική απάντηση

4 Αποτελεσματικότητα -Ανεπαρκής προστασία γιατί υπάρχουν: Νοσήματα ή καταστάσεις που επηρεάζουν το ανοσολογικό σύστημα του δέκτη (ΣΔ, ηλικία, κορτικοστεροειδή, HIV λοίμωξη) Συγγενείς διαταραχές των Β κυττάρων και ανεπάρκεια του οργανισμού να παράγει αντισώματα -Αργή ανταπόκριση του οργανισμού στο εμβόλιο

5

6

7

8

9 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

10 Εμβολιασμός ενηλίκων με καρδιομεταβολικά νοσήματα

11 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

12 Εμβόλια απαραίτητα στους ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα Ασθενείς με ΣΔ 1. Αντιγριπικό 1. Αντιγριπικό 2. Αντιπνευμονιοκοκκικό 2. Αντιπνευμονιοκοκκικό 3. Διφθερίτιδος/τετάνου 3. Διφθερίτιδος/τετάνου 4. Κατά του έρπητα ζωστήρα 4. Κατά του έρπητα ζωστήρα 5. Κατά της ηπατίτιδας Β cdc.vaccination schedule for children and adults

13 Γιατί οι ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα πρέπει να εμβολιάζονται Οι ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα έχουν αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών από γρίπη ή λοιμώξεων από πνευμονιόκοκκο. Στην Καρδιακή Ανεπάρκεια τα επίπεδα των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF, IL-6, διαλυτών υποδοχέων TNF) είναι αυξημένα και σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα. H γρίπη προάγει την αθηροσκλήρωση μέσω έκκρισης προφλεγμονωδών κυτταροκινών με αποτέλεσμα την αύξηση της επίπτωσης οξέων ισχαιμικών επεισοδίων μυοκαρδίου. Αυξημένα επίπεδα των ίδιων κυτταροκινών συνδέονται με αυξημένη βαρύτητα λοιμώξεων από γρίπη και πνευμονιόκκκο. Garcia-Ramirez RA et al. Plos One 2015 Dec 14;10(12) A.Deswal et al. Circulation 2001;103: JE Fildes et al. J Am Coll Cardiol 2009; M. Madjid et al. Circulation 2003.

14 Γιατί οι ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα πρέπει να εμβολιάζονται Οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) είναι επιρρεπείς σε λοιμώξεις όπως αναπνευστικού (γρίπη, πνευμονιόκοκκος), μαλακών μορίων, ηπατίτιδας Β, φυματίωση. Η υπεργλυκαιμία εμποδίζει την παραγωγή IL- 10 από τα μυελοκύτταρα και της ιντερφερόνης-γάμμα από τα Τ κύτταρα ενώ μειώνει την έκφραση της τάξης Ι του μεγίστου συστήματος ιστοσυμβατότητας στην επιφάνεια των μυελοκυττάρων επηρεάζοντας την κυτταρική ανοσία. Επίσης μειώνει την κινητοποίηση, τη χημειοταξία και τη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των πολυμορφοπυρήνων. J Casquiero et al Ind J Endocrinol Metabol 2012, 16 (suppl) S27-S36 A. Atreja et al. Primary Care Diabetes, Vol 65, No 9, 2015

15 Αντιγριπικός εμβολιασμός

16 Ιοί γρίπης Τα στελέχη της γρίπης ταξινομούνται με βάση τις πρωτεϊνες του πυρήνα σε A, B, C. Οι ιοί της γρίπης Α ταξινομούνται σε υπότυπους ανάλογα με τους συνδυασμούς των πρωτεϊνών επιφανείας. Ανάμεσα στους υπότυπους της γρίπης Α οι Α(Η1Ν1) και Α(Η3Ν2) προσβάλλουν ανθρώπους. Ο τύπος C προκαλεί νόσο πολύ σπάνια. Η γρίπη Α είναι υπεύθυνη για ετήσιες εξάρσεις ή επιδημίες ποικίλης έντασης και μερικές φορές πανδημίες, ενώ η γρίπη Β προκαλεί εξάρσεις κάθε 2 με 4 χρόνια. Επιμέρους μεταλλάξεις στο γονιδίωμα του ιού= αντιγονικές εκτροπές (antigenic drifts) Συνολική μετάλλαξη στο γονιδίωμα του ιού= αντιγονική παραλλαγή (antigenic shifts)

17 Ιός γρίπης Α

18 Επιδημιολογία γρίπης H εποχική γρίπη είναι υπεύθυνη για σχεδόν 200,000 νοσηλείες και 35,000 θανάτους κάθε χρόνο στις ΗΠΑ. Από τους 35,000 θανάτους το 90% αφορά ηλικιωμένους. Το επιδημικό κύμα συμβαίνει μεταξύ Ιανουαρίου και Μαρτίου, με κορύφωση της δραστηριότητας μεταξύ Φεβρουαρίου-Μαρτίου Η αντισωματική απάντηση ολοκληρώνεται σε 2 εβδομάδες. Διαρκεί 4-6 μήνες. Καλύτερη περίοδος εμβολιασμού Οκτώβριος-Νοέμβριος Κυκλοφορούν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο ποσοστό όλα τα στελέχη γρίπης [ Α(Η1Ν1)pdm09, Α(Η3Ν2) και Β] Τα σοβαρά κρούσματα γρίπης που χρειάζονται νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ., οφείλονται ακόμα κατά κύριο λόγο στο πανδημικό στέλεχος Α(Η1Ν1)pdm09. D. Frasca et al Curr Opin Immunol 2014;29:

19 Επιδημία γρίπης στην Ελλάδα Κατά την περίοδο γρίπης καταγράφηκαν 435 σοβαρά κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένης γρίπης, εκ των οποίων τα 408 νοσηλεύτηκαν σε Μ.Ε.Θ. Μ.Ε.Θ 242 άνδρες, 166 γυναίκες/ διάμεση ηλικία 57 έτη 97,8% τύπου Α (98,9% Α(Η1Ν1)pdm09) 2,2% τύπου Β 310 (76%) από τα 408 προαναφερθέντα κρούσματα ανήκαν σε κλινική ομάδα υψηλού κινδύνου Θάνατοι 197/ διάμεση ηλικία 61 έτη 166 (84,3%) από τα 197 ανήκαν σε κλινική ομάδα υψηλού κινδύνου

20 Εμβόλιο γρίπης IIV3(Inactivated Influenza Vaccine) TIV (Trivalent Inactivated Vaccine) (παλαιότερο) Το εμβόλιο της γρίπης για την περίοδο για το Βόρειο ημισφαίριο (Νοέμβριος- Απρίλιος) και 2014 για το Νότιο Ημισφαίριο Mάϊος- Οκτώβριος) περιέχει: A /California/7/2009 (H1N1)-like virus (against 2009 pandemic H1N1 influenza){α(η1ν1)pdm09} A/Τexas/50/2012 (H3N2)-like virus B/Massachusetts/2/2012-like virus

21 Αποτελεσματικότητα Η αποτελεσματικότητα του αδρανοποιημένου εμβολίου (αξιολόγηση 15 μελετών κατά τη διάρκεια του 2006) άγγιζε το 80% (95% CI, 56-91%) για τις εργαστηριακά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις γρίπης όταν το εμβόλιο αντιστοιχούσε στα τρέχοντα στελέχη σε αντίθεση με το 50% (95% CI, 27-65%) όταν αυτό δε συνέβαινε Για άτομα>65 ετών η αντισωματική απάντηση στον εμβολιασμό είναι μειωμένη. Mε την πάροδο της ηλικίας μειώνεται η κυτταροτοξικότητα από τα φυσικά κύτταρα φονείς, μειώνεται ο αριθμός και η λειτουργικότητα των δενδριτικών κυττάρων, μειώνεται η λειτουργικότητα των Τ κυττάρων και η έκφραση των CD28, μειώνονται ο αριθμός και η λειτουργικότητα των Β κυττάρων. Η επίδραση όσον αφορά τη θνητότητα στους ηλικιωμένους (>65 ετών) σε άλλες μελέτες κρίνεται θετική σε άλλες μη στατιστικά σημαντική. Κλινική μελέτη που έγινε σε επαγγελματίες υγείας που εργάζονταν σε οίκους ευγηρίας κατέδειξε ότι στην ομάδα των εμβολιασθέντων επαγγελματιών υγείας για γρίπη η θνητότητα των ηλικιωμένων ασθενών μειώθηκε σημαντικά το 6μηνο του χειμώνα σε σχέση με την ομάδα των μη εμβολιασθέντων. Jefferson TO et al Cohrane Database Syst Rev 2007;CD Nichol KL et al. N Engl J Med 2007; 357: 1373 Jackson LA et al. Am J Resp Crit Care Med 2008; 178: 439. Potter J et al. J Infect Dis 1997;175:1 D. Frasca et al. Curr Opin Immunol 2014;29:

22 Aποτελεσματικότητα για τους ασθενείς με ΚΑ Ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια φαίνεται πως έχουν μειωμένη απάντηση των Τ κυττάρων στον ιό της γρίπης σε σχέση με τους υγιείς παρά το ίδιο ποσοστό ορομετατροπής και προστασίας μετά τον εμβολιασμό. Αναδρομική μελέτη κοορτική παρατήρησης μέτρησε την αποτελεσματικότητα του εμβολίου ορίζοντάς την σαν μείωση του κινδύνου που παρέχεται από το εμβόλιο μετρώντας δεδομένη κατάληξη (εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη). Σε ασθενείς <65 ετών με παράγοντες κινδύνου η αποτελεσματικότητα βρέθηκε 59.6%. Η αποτελεσματικότητα ως προς τη μείωση των νοσηλειών για γρίπη και πνευμονία ήταν 19.3% ενώ για πνευμονία και ΧΑΠ 26.7%. Η αποτελεσματικότητα ως προς τη μείωση του θανάτου από γρίπη και πνευμονία ήταν 37.9%. D. Frasca et al Curr Opin Immunol 2014 ;29: Simpson CR et al. NIHR Journals Library 2013.

23 Aποτελεσματικότητα για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και ΙΙ Μεταανάλυση 11 μελετών παρατήρησης σε ασθενείς με ΣΔ όλων των ηλικιών κατέδειξε ότι ο η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ήταν: Ι. Σε ασθενείς ετών: 58% (95% CI, 6-81%) όσον αφορά την πρόληψη νοσηλείας για οποιαδήποτε αιτία 43% όσον αφορά (95% CI, 28-54%) τη νοσηλεία για γρίπη ή πνευμονία Καμιά επίδραση στη συνολική θνητότητα από άλλες αιτίες και το κοινό κρυολόγημα (flu like illness) ΙΙ. Σε ασθενείς>65 ετών: 38% (95% CI, 32-43%) όσον αφορά θνητότητα από άλλες αιτίες 23% (95% CI, 1-40%) όσον αφορά νοσηλεία από άλλες αιτίες 45% (95% CI, 34-53%) όσον αφορά νοσηλεία που οφείλεται σε γρίπη ή πνευμονία 13% (95% CI,10-16%) όσον αφορά το σύνδρομο flu like illness C. Remschmidt et al. BMC medicine :53

24 Aποτελεσματικότητα για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και ΙΙ Ποσοστά μείωσης που κυμαίνονται από 11-79% όσον αφορά τη νοσηλεία μετά τον αντιγριπικό εμβολιασμό και 58% όσον αφορά τη θνητότητα, δίνουν άλλες κλινικές μελέτες. Σημειώνεται ότι σε όλες παρατηρείται μείωση της αποτελεσματικότητας στους ασθενείς >65 ετών σε όλες τις παραμέτρους. Δεν διαχωρίζονται οι ασθενείς σε ΣΔ Ι και ΣΔ ΙΙ (μειωμένη ανοσιακή απάντηση Τ κυττάρων στο ΣΔ Ι) J Colquoun et al. Epidemio Infect 1997, 119; I. Looijmans Van der Aker et al Diabetes Care 2006, 29; Wang Ik et al Vaccine 2013, 11(3):718-24

25 Αντενδείξεις Άτομα που έχουν αναπτύξει σύνδρομο Guillain-Barré μέσα σε 6 εβδομάδες στον προηγούμενο εμβολιασμό γρίπης Η αλλεργία σε αυγά δεν αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα για τον αντιγριπικό εμβολιασμό. Τα άτομα που είναι αλλεργικά εμβολιάζονται και απλώς υπάρχει επαγρύπνηση τις επόμενες ώρες για τυχόν αλλεργικές αντιδράσεις National Institut of Allergy and Infectious Diseases: Updated Recommendations on influenza vaccine and people allergy. // Allergy.aspx

26 Παρενέργειες Ηπιος ερεθισμός στη θέση της ένεσης Δεκατική πυρετική κίνηση και ήπια συστηματικά συμπτώματα για 8 έως 24 ώρες από τον εμβολιασμό

27 Aντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός

28 Eμβόλια κατά του πνευμονιοκόκκου 1. Πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPV23) Περιέχει 23 καψιδιακά πολυσακχαριδικά αντιγόνα (1,2,3,4,5,6Β,7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F) 2. Πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο εμβόλιο (PCV13) Περιέχει 12 κοινούς ορότυπους με το πολυσακχαριδικό + τον ορότυπο 6Α.

29 Διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσος Invasive pneumococcal disease is defined as an infection confirmed by the isolation of Streptococcus pneumoniae from a normally sterile site (eg, blood or cerebrospinal fluid but not sputum).

30 Eνδείξεις εμβολιασμού ενηλίκων με εμβόλια κατά του πνευμονιοκόκκου Άτομα 65 ετών. Άτομα ετών με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑ, καρδιομυοπάθεια), χρόνια αναπνευστικά νοσήματα (άσθμα, ΧΑΠ), ΣΔ, αλκοολισμό, χρόνια ηπατοπάθεια (κίρρωση), διαφυγή ΕΝΥ, κοχλιακά προθέματα, καπνιστές. Άτομα ετών που διαβιούν σε ιδρύματα Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία (Δρεπανοκυτταρική αναιμία ή άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες, συγγενή ή επίκτητη ασπληνία, σπληνική δυσλειτουργία ή σπληνεκτομή). Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς 19 ετών συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με HIV,κακοήθεια (λευχαιμία, λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα και άλλες νεοπλασίες), ΧΝΑ, νεφρωσικό σύνδρομο, συγγενή ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (ανεπάρκεια Β και Τ λεμφοκυττάρων, ανεπάρκεια συμπληρώματος) φαγοκυτταρικές διαταραχές (εκτός από τη χρόνια κοκκιωματώδη νόσο), ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων και γλυκοκορτικοειδών επί μακρόν) ή έχουν ακτινοβοληθεί, καθώς και οι μεταμοσχευμένοι συμπαγών οργάνων.

31 Γιατί οι ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα πρέπει να εμβολιάζονται Οι ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑ, ισχαιμική νόσος μυοκαρδίου, βαλβιδοπάθεια) έχουν μέχρι 3.3 φορές περισσότερο κίνδυνο για πνευμονία της κοινότητας και 9.9 φορές περισσότερο κίνδυνο για πνευμονιοκοκκικκή διεισδυτική νόσο. Οι ασθενείς με καρδιομυοπάθεια όπως και αυτοί που λαμβάνουν διουρητικά αγκύλης ή αμιωδαρόνη θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για νοσηλεία για πνευμονία της κοινότητας. Ο κίνδυνος θνητότητας τόσο για τις επόμενες 30 ημέρες όσο και για τους επόμενους 12 μήνες από την πνευμονία της κοινότητας αυξάνεται σημαντικά για τους ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα A Torres et al. Thorax 2015;70: Shea KM et al. Open Forum Infect Dis Sibila O et al Eur Resp ; Kang CI et al. J Infect 2013;66: 34-40

32 Γιατί οι ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα πρέπει να εμβολιάζονται Oι ασθενείς με ΣΔ έχουν αυξημένο κίνδυνο μέχρι φορές για πνευμονία της κοινότητας. Η ύπαρξη ΣΔ αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο γα πνευμονιοκοκκική διεισδυτική νόσο ειδικά στους ασθενείς 40 ετών. Η αυξημένη ευαισθησία των ασθενών με ΣΔ για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις αποδίδεται στην επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην ανοσιακή απάντηση του ξενιστή και στην πνευμονική λειτουργία (μειώνει την ενδοτικότητα των πνευμόνων). A Torres et al. Thorax 2015;70: Shea KM et al. Open Forum Infect Dis 2014 van Hoek AJ et al. J Infect 2012;65: van der Borst et al. Chest 2010; 138:

33 Πρόγραμμα εμβολιασμού για άτομα 65 ετών Αν δεν έχουν εμβολιασθεί με PCV13 ή PPV23 ή είναι άγνωστο το ιστορικό εμβολιασμού προτείνεται να γίνεται πρώτα το PCV13 και μετά 6-12 μήνες το PPV23. Αν δεν έχουν εμβολιασθεί με PCV13 και έχουν λάβει μία δόση PPV23 σε ηλικία 65 ετών, συστήνεται να γίνει μία δόση PCV13 1 χρόνο μετά το PPSV23. Αν δεν έχουν εμβολιασθεί με PCV13 και έχουν λάβει 1 PPV23 σε ηλικία ετών, συστήνεται να γίνει μία δόση PCV13 1 χρόνο μετά το PPV23, και 2η δόση PPV23 μετά 6-12 μήνες μετά το PCV13, και 5 χρόνια μετά το PPV23. Αν έχουν εμβολιασθεί με PCV13 και όχι με PPV23 σε ηλικία ετών, συστήνεται να γίνει μία δόση PPV23 μετά 6-12 μήνες. Αν έχουν εμβολιασθεί με PCV13 και μετά 1 χρόνο με PPV23 σε ηλικία ετών, συστήνεται μία επαναληπτική δόση PPV23, 5 χρόνια μετά την πρώτη δόση PPV23. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

34 Πρόγραμμα εμβολιασμού για ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα Για ασθενείς από ετών: 1 δόση εμβολίου PPV23 Για ασθενείς 65 ετών: 1 χρόνο μετά PCV13, 1 χρόνο μετά PPV23, 5 χρόνια μετά PPV23 cdc.vaccination schedule for children and adults

35 Aποτελεσματικότητα PPV23 Το πολυσακχαριδικό 23δύναμο εμβόλιο για τους ασθενείς > 65 ετών και όσον αφορά τη πνευμονιοκοκκική διεισδυτική νόσο, μείωσε κατά 1/3 την επίπτωση σε αυτή την ομάδα των ασθενών. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου φαίνεται να μειώνεται σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα. Με την είσοδο του επταδύναμου (PCV7) στα παιδιά το 2006, μειώθηκε η επίπτωση της πνευμονιοκοκκικής διεισδυτικής νόσου και στις ηλικίες > 65 ετών, αλλά υπήρχε αύξηση των οροτύπων που δεν περιέχονταν στο εμβόλιο. Επιπλέον παρατηρήθηκε μείωση της αποτελεσματικότητας του εμβολίου στη διάρκεια των 5 χρόνων από 45% σε 18%. Mooney JD et al. BMC Infect Dis. 2008, 23;8:53 Moberley et al. Cochraine Database Syst Rev 2013, 31(1) Andrews NJ et al. Vaccine ;30(48)

36 Aποτελεσματικότητα PPV23 Πρόσφατη μεταανάλυση καταδεικνύει αποτελεσματικότητα του πολυσακχαριδικού όσον αφορά την πνευμονιοκοκκική διεισδυτική νόσο 50% για τις κοορτικές μελέτες και 54% για τις μελέτες ασθενώνμαρτύρων, ενώ για την πνευμονία της κοινότητας η αποτελεσματικότητα καταγράφεται 4% για τις κλινικές δοκιμές, 17% για τις κοορτικές μελέτες και 7% για τις μελέτες ασθενών μαρτύρων. Kraicer-Melamed H et al Vaccine 2016, 18;34(13):

37 Aποτελεσματικότητα PCV13 CAPITA (Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) προοπτική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, placebo-control μελέτη. Στόχος η κατάδειξη αποτελεσματικότητας του PCV13 σε άτομα > 65 ετών και αφορά πνευμονία κοινότητας και πνευμονιοκοκκική διεισδυτική νόσο. Αποτελεσματικότητα 45.6% για το πρώτο επεισόδιο πνευμονία κοινότητας για στέλεχος που περιέχεται στο εμβόλιο. Αποτελεσματικότητα 75% για το πρώτο επεισόδιο πνευμονιοκοκκικής διεισδυτικής νόσου Αποτελεσματικότητα 30.56% για το πρώτο επεισόδιο πνευμονία κοινότητας (όλοι οι ορότυποι) Αντισωματική απάντηση σταθερή για 4 χρόνια (διάρκεια μελέτης) Bonten MJ et al. N Engl J Med ;372(12):

38 Aποτελεσματικότητα PCV13 Συνολική επίπτωση (παιδιά και ενήλικες) διεισδυτικής πενυμονιοκοκκικής νόσου σε Αγγλία-Ουαλλία: 86% μείωση στους ορότυπους που καλύπτονται από το PCV7 αλλά και 63% μείωση όσον αφορά τους επιπλέον ορότυπους που καλύπτονται από το PCV13 (κοορτική μελέτη παρατήρησης). Όσον αφορά την επίπτωση της μη βακτηριαιμικής πνευμονίας κοινότητας από οροτύπους που ανήκουν στο PCV13, σημειώνεται 12.6% στο σύνολο των πνευμονιών κοινότητας και 41% στο σύνολο των πνευμονιοκοκκικών πνευμονιών (μετα-ανάλυση). PA Waight et al. Lancet Infect dis 2015;15Q JD Chalmers et al BMC Pulm Med :77

39

40 JD Chalmers et al. BMC Pulm onary Medecine 2016, 16:77

41 Αποτελεσματικότητα στους ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα Ηλικιωμένοι ασθενείς με ΣΔ οι οποίοι εμβολιάσθηκαν με PPV23 είχαν μειωμένο κίνδυνο διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου, αναπνευστικής ανεπάρκειας και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας σε σχέση με εκείνους που δεν είχαν εμβολιασθεί (αναδρομική κοορτική μελέτη). Ο εμβολιασμός με PPV23 συσχετίζεται με λιγότερα επεισόδια οξέος ισχαιμικού επεισοδίου του μυοκαρδίου σε ασθενείς >65 ετών (μεταανάλυση/9 μελέτες από τις οποίες 5 κοορτικές και 4 ασθενών μαρτύρων. (Συμμετοχή ασθενών). Ο εμβολιασμός με PPV23 συσχετίζεται με μείωση κατά 35% του κινδύνου για Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ισχαιμικής αιτιολογίας σε ασθενείς >60 ετών (προοπτική κοοορτική μελέτη-the CAPAMIS study). Cha-Sheng Kuo et al. Medecine 2016, 95:26 Shu Ren et al Open Heart 2015; Angel Vila-Corcoles et al. BMC Public Health 2012, 12:222

42 Παρενέργειες PPV23: Αλγος στο σημείο της ένεσης, πυρετός, μυϊκά άλγη PCV13: Αλγος στο σημείο της ένεσης, διάρροιες, έμετοι, εξάνθημα, πυρετός

43 Εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β

44 Επιδημιολογία Ασθενείς με ΣΔ έχουν διπλάσιο κίνδυνο σε σχέση με υγιείς να εμφανίσουν οξεία ηπατίτιδα Β. Επιπλέον η επίπτωση των αντισωμάτων στο αντιγόνο του πυρήνα (anti-hbc) είναι 60% υψηλότερη μεταξύ των ασθενών με ΣΔ σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν ΣΔ. Το 2011 η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμού των ΗΠΑ (ACIP) συνέστησε το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β σε όλους τους ενήλικες με ΣΔ από ετών ενώ για τους ασθενείς>65 ετών η σύσταση αφορούσε την κρίση του θεράποντος. O. Van Der Meeren et al Human Vaccines and Immunotherapeutics 2016, 12(8),

45 Αντισωματική Απάντηση Η προστασία από τη νόσο φαίνεται να αγγίζει το 80% με το γνωστό σχήμα (0, 1, 6 μήνες) τουλάχιστον για τις νεώτερες ηλικίες. Ο έλεγχος για επαρκή αντισωματική απάντηση γίνεται στο τρίμηνο. Ο τίτλος του αντισώματος πρέπει να είναι τουλάχιστον 10 IU/ml. Αν είναι μικρότερος τότε επαναλαμβάνεται όλη η σειρά των εμβολίων. Η όποια μειωμένη απάντηση στον εμβολιασμό αποδίδεται στην φορεία των ασθενών με ΣΔΙ ειδικών HLA μορίων συμπεριλαμβανομένου και του DQ2. S.Walayet et al World J Hepatol 2015, 28, 7 (24): G. Zanoni et al. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2015, 11: 1, 58-62

46 Αντισωματική Απάντηση Στην προσπάθεια βελτίωσης της ανοσολογικής απάντησης στους ασθενείς με ΣΔΙ χρησιμοποιήθηκε η ενδοδερμική οδός εμβολιασμού με αντικρουόμενα αποτελέσματα αλλά και συμπληρώματα διατροφής όπως το σελήνιο. A. Jambakhsh et al. Casp J Intern Med 2013;4(1); S.L. Volti et al. Arch Dis Child 1998;78: M. Filipelli et al. World J Gastreonterology 2014, 20(30):

47 Λοιπά εμβόλια

48 Εμβόλιο τετάνου- διφθερίτιδας και ακυτταρικό κοκκύτη (Td/TdaP) Άτομα ηλικίας 11 ετών που δεν έχουν εμβολιασθεί με Tdap ή είναι άγνωστο το ιστορικό εμβολιασμού, θα πρέπει να εμβολιάζονται με μια δόση Tdap και ακολούθως με Td κάθε 10 χρόνια. Το Tdap μπορεί να χορηγηθεί ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα που έχει μεσολαβήσει από προηγούμενο εμβολιασμό με Td. Ενήλικες με άγνωστο ή ελλιπή εμβολιασμό με 3-δόσεις εμβολίου που περιείχε τοξοειδές τετάνου και διφθερίτιδας, πρέπει να αρχίζουν ή να συμπληρώνουν με μία δόση Tdap. Σε ενήλικες που πρωτοεμβολιάζονται πρέπει να χορηγούνται οι πρώτες 2 δόσεις τουλάχιστον με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων και η τρίτη δόση 6 έως 12 μήνες μετά τη δεύτερη. Για ατελώς εμβολιασμένους ενήλικες (δηλαδή με λιγότερες από 3 δόσεις) συμπληρώνονται οι δόσεις που υπολείπονται. Παρενέργειες: Ευαισθησία στο σημείο της ένεσης, πυρετός, κεφαλαλγία Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

49 Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα Μία δόση εμβολίου κατά του έρπητα ζωστήρα συστήνεται για ενήλικες ηλικίας 60 ετών ανεξάρτητα, αν αναφέρεται προηγούμενο επεισόδιο έρπητα ζωστήρα. Άτομα ηλικίας 60 ετών με χρόνια ιατρικά προβλήματα μπορεί να εμβολιασθούν εκτός αν η κατάστασή τους αποτελεί αντένδειξη (πχ ανοσοκαταστολή) Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στους ασθενείς με χρόνια νοσήματα (ΣΔ, ΧΝΑ), είναι η ίδια με του γενικότερου πληθυσμού (48%) Παρενέργειες: Αλγος στο σημείο της ένεσης, εξάνθημα. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015 Langan SM et al. Nephrol Dial Transplant 2016,

50 Εμβόλιο ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (MMR) Τα άτομα που γεννήθηκαν πριν από το 1970, θεωρούνται άνοσα. Οι ενήλικες που γεννήθηκαν το 1970 ή μετά, θα πρέπει να εμβολιασθούν με μία ή περισσότερες δόσεις MMR, εκτός και υπάρχει αντένδειξη ή επιβεβαιωμένη ανοσία (ανίχνευση αντισωμάτων) έναντι ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς. Η κλινική διάγνωση δεν θεωρείται αξιόπιστη. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

51 Εμβόλιο ανεμευλογιάς (VAR) Όλοι οι ενήλικες, χωρίς αποδεδειγμένη ανοσία στην ανεμευλογιά (προηγηθείσα νόσηση ή εμβολιασμός), πρέπει να εμβολιάζονται με 2 δόσεις εμβολίου ανεμευλογιάς, εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη. Η επιβεβαίωση της ανοσίας στην ανεμευλογιά περιλαμβάνει για τους ενήλικες τα εξής: Πιστοποίηση 2 δόσεων εμβολίου ανεμευλογιάς με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Νόσηση από ανεμευλογιά ή έρπητα ζωστήρα πιστοποιημένη από ιατρό ή εργαστηριακή επιβεβαίωση της ανοσίας Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

52 Εμβόλιο ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) Εμβολιασμός κατά του HPV γίνεται είτε με το 4δύναμο(HPV4) ή με το διδύναμο (HPV2) εμβόλιο. Το εμβόλιο HPV συνιστάται στις γυναίκες ετών (τρείς δόσεις) Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2015

53 Συμπεράσματα Όλοι οι ενήλικες ασθενείς με καρδιομεταβολικά νοσήματα πρέπει να εμβολιάζονται ανεξαρτήτως ηλικίας με τα εμβόλια κατά της γρίπης, πνευμονιόκοκκου, διφθερίτιδος τετάνου, ηπατίτιδας Β (ασθενείς με ΣΔ) και του έρπητα ζωστήρα (>60 ετών). Το εμβόλιο της γρίπης γίνεται κάθε χρόνο τέλη Οκτωβρίου-Νοέμβριο. Το εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου Για ετών 1 δόση PPV23 Για 65 ετών PCV13 1 χρόνο μετά PPV23 5 χρόνια μετά PPV23 Το εμβόλιο διφθερίτιδος τετάνου σε 1 δόση Tdap και ακολούθως με Td κάθε 10 χρόνια. Το εμβόλιο ηπατίτιδας Β σε 0, 1, 6 μήνες. Το εμβόλιο έρπητα ζωστήρα σε 1 δόση.

54 Ευχαριστώ