ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ (ΤΕΠ) ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ» Δημητρόπουλος Βασίλειος Επιβλέπουσα Kαθηγήτρια Γελαστοπούλου Ελένη Πάτρα, Οκτώβριος 2016

2 Πανεπιστήμιο Πατρών, Τμήμα Ιατρικής Βασίλειος Δημητρόπουλος 2016 Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος 2

3 Τριμελής Επιτροπή Γελαστοπούλου Ελένη, Αναπλ. Καθηγήτρια Υγιεινής, Εργαστήριο Υγιεινής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών Γώγος Χαράλαμπος, Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών Σακελλαρόπουλος Γεώργιος, Αναπλ. Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής και Ιατρικής Πληροφορικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών 3

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Υγιεινής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Γελαστοπούλου Ελένη. Η συμβολή της στη διεξαγωγή της έρευνας αυτής ήταν καθοριστική και ανεκτίμητη σε όλα τα στάδια. Ευχαριστώ θερμά τα υπόλοιπα μέλη της Τριμελούς Επιτροπής, τον Καθηγητή Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Χαράλαμπο Γώγο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή του Ιατρικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Γεώργιο Σακελλαρόπουλο που με την παρουσία και τις συμβουλές τους συνέβαλαν ουσιαστικά στο να εκπονήσω την παρούσα έρευνα μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία. Θερμές ευχαριστίες οφείλω και στους κ. Γεώργιο Πάνο, πρώην Αναπληρωτής Καθηγητής του Ιατρικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών, κ. Μαρία Κρίγκου, Προϊσταμένη στη Γραμματεία του Τμήματος Παθολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών και Νικόλαο Λαζάρου, Διευθυντή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών που βοήθησαν στην επίτευξη της συλλογής των δεδομένων. 4

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σε όλο τον κόσμο όπως και στην χώρα μας η κατανάλωση αντιμικροβιακών φαρμάκων αποτελεί «απειλή» για τον ίδιο τον άνθρωπο. Η αύξηση της κατανάλωσης των αντιμικροβιακών σκευασμάτων έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η καταγραφή της συχνότητας των ουρολοιμώξεων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (ΠΓΝΠ) όπως και η διερεύνηση της αντιμικροβιακής ανθεκτικότητας. Υλικό και Μέθοδος: Διεξήχθη μία αναδρομική μελέτη παρατήρησης ασθενών που προσήλθαν από τις 20 Μαρτίου 2015 έως τις 19 Μαρτίου 2016 διαδοχικά στο ΤΕΠ, είτε με συμπτώματα ουρολοίμωξης είτε με εργαστηριακά τεκμηριωμένη θετική γενική ούρων και θετική καλλιέργεια ούρων κατά την εξέτασή τους στο ΠΓΝΠ, τις ημέρες εφημερίας κάθε εβδομάδας. Όλα τα περιστατικά συλλέχτηκαν από το πρόγραμμα Medilab-i του ΠΓΝΠ και από τα βιβλία των γιατρών του ΤΕΠ και καταχωρήθηκαν σε μια βάση δεδομένων. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το SPSS v Αποτελέσματα: Ο συνολικός αριθμός ασθενών που εξετάστηκαν στο ΤΕΠ ήταν , εξ αυτών σε (37,7%) ασθενείς πραγματοποιήθηκε εξέταση ούρων. Εργαστηριακά τεκμηριωμένη ουρολοίμωξη (πυοσφαίρια >10 κ.ο.π.) διαγνώστηκε σε (29%) και σε (67%) εξ αυτών έγινε καλλιέργεια ούρων. Βρέθηκαν 534 (42%) θετικές και 569 (44%) αρνητικές καλλιέργειες και 182 (14%) καλλιέργειες επανάληψης. Απομονώθηκαν κυρίως Escherichia coli (65,2%) και ακολουθούσαν Klebsiella pneumonia (11,9%) και Proteus mirabilis (6,52%). Τα υψηλότερα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli παρατηρούνται στην Αμπικιλλίνη (64,68%) και Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (43,38%), ενώ μικρή αντοχή παρατηρούνται στην Αμικασίνη 5

6 (0,34%), Ιμιπενέμη (0,54%) και Νετελμικίνη (1,94%). Για την Klebsiella pneumonia παρατηρούνται πολύ μεγάλες αντοχές στην Αμπικιλλίνη (92,9%), Τομπραμυκίνη (82,4%), Κεφακλόρη (79,3%) και Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (67,8%). Συμπεράσματα: Η Escherichia coli είναι με απόσταση το πιο συχνό αίτιο της ουρολοίμωξης σε ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. Ανησυχητική εμφανίζεται η ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής και αναδεικνύει ένα μεγάλο πρόβλημα της δημόσιας υγείας, το οποίο καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε. Λέξεις Κλειδιά: Ουρολοίμωξη, ανθεκτικότητα, μικρόβια, αντιβιοτικά, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia 6

7 ABSTRACT All over the world, as in Greece, the consumption of antimicrobials is a "threat" for humanity. The consumption of antimicrobial drugs has the effect of increasing the resistance of microorganisms towards antibiotics. Purpose: The purpose of this study was to identify the incidence of Urinary Tract Infections in the Emergency Department (ED) of the General University Hospital of Patras (GUHP) as well as to investigate the antimicrobial resistance. Methodology: A retrospective observational study was conducted. All patients coming successively in the period from March 20, 2015 until March 19, 2016 in the ED, either with UTI symptoms or laboratory documented positive urinalysis and culture were investigated. All data regarding these patients were collected from the Medilab-i program of GUHP and were entered in a new database. Statistical analyzes were performed with SPSS v Results: The total number of examined patients in the ED during the whole study period, were 17,404, of these 6,568 (37.7%) patients were laboratory tested for UTI. Laboratory documented urinary tract infections were diagnosed in 1,919 (29%) patients and in 1,285 (67%) out of them urine culture was performed. A total of 534 (42%) had positive and 569 (44%) negative cultures and 182 (14%) were repeated tests. Mainly Escherichia coli (65.2%) was detected, followed by Klebsiella pneumonia (11.9%) and Proteus mirabilis (6.52%). The highest resistance rates for Escherichia coli were observed in Ampicillin (64.68%) and Amoxicillin / clavulanic acid (43.38%), whereas low rates were observed in Amikacin (0.34%), Imipenem (0.54%) and Netelmicin (1.94%). Klebsiella pneumonia shows a high resistance to ampicillin (92.9%), Tobramycin (82.4%), Cefaclor (79.3%) and Amoxicillin / clavulanic acid (67.8%). 7

8 Conclusions: Escherichia coli is by far the most common cause of urinary tract infections in patients presenting to the ED of GUHP. The development of antimicrobial resistance is a warning and reveals a major problem of public health. Key Words: urinary tract infections (UTIs), resistance, microorganisms, antibiotics, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia 8

9 Ευρετήριο Συντμήσεων Ελληνικοί όροι Κ.Ο.Π.: κατά οπτικό πεδίο Διεθνείς όροι ABU: asymptomatic bacteriuria ESBL: extended-spectrum β-lactamase EUCAST: European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing MSU: mid-stream sample of urine NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards UTI: Urinary Tract Infection 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σύμφωνα με τον Ν.3370/2005 άρθρο 1 και 2 "Η Δημόσια Υγεία είναι επένδυση για τη διατήρηση και βελτίωση του ανθρώπινου κεφαλαίου της χώρας. Ως Δημόσια Υγεία ορίζεται το σύνολο των οργανωμένων δραστηριοτήτων της πολιτείας και της κοινωνίας, που είναι επιστημονικά τεκμηριωμένες και αποβλέπουν στην πρόληψη νοσημάτων, στην προστασία και την προαγωγή της υγείας του πληθυσμού, στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής...". Ένα μεγάλο θέμα της Δημόσιας Υγείας είναι η μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά συνδέοντάς την με το πρόβλημα των λοιμώξεων σε χώρους παροχής υγείας. Σε όλο τον κόσμο όπως και στην χώρα μας η κατανάλωση φαρμάκων (αντιμικροβιακά σκευάσματα) αποτελεί «απειλή» για τον ίδιο τον άνθρωπο. Η αύξηση της κατανάλωσης των αντιμικροβιακών σκευασμάτων έχει ως αποτέλεσμα να αυξάνει την αντοχή των μικροβίων έναντι των φαρμάκων. Η συγκεκριμένη μελέτη καταγράφει τις ουρολοιμώξεις και διερευνά την μικροβιακή ανθεκτικότητα στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. 10

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Ορισμός της ουρολοίμωξης Παθογένεια των Ουρολοιμώξεων Μικροβιολογικά και άλλα εργαστηριακά ευρήματα ουρολοιμώξεων ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Η Κυστίτιδα και η πυελονεφρίτιδα στους ενήλικες Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου Επεισόδιο οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας (κατώτερου ουροποιητικού) σε ενήλικες Κλινική διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση Διαχείριση της νόσου Οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα σε ενήλικες Κλινική διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση Διάγνωση απεικόνησης Διαχείριση της νόσου Σοβαρές περιπτώσεις Μετά την θεραπεία Υποτροπιάζουσες μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις σε ενήλικες γυναίκες Διαχείριση και παρακολούθηση της νόσου Παράγοντες κινδύνου και τροποποιήσεις της συμπεριφοράς Μη-αντιμικροβιακή προφύλαξη Ανοσοδραστική προφύλαξη Προφύλαξη με προβιοτικά (Lactobacillus sp) Προφύλαξη με d-μαννόζη Αντιμικροβιακή προφύλαξη Ασυμπτωματική Βακτηριουρία σε ενήλικες (ABU) Επιδημιολογία, αιτιολογία και παθοφυσιολογία Ασθενείς με ABU και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, κατά τα άλλα υγιείς Έγκυες γυναίκες Σακχαρώδης διαβήτης

12 Ηλικιωμένοι νοσηλευμένοι ασθενείς Ασθενείς με καθετήρες στην ουροφόρο οδό ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ Aνάπτυξη Bακτηριακής Aντοχής Στοιχεία ποσοστών ανθεκτικότητας στην Ελλάδα Στοιχεία Ευρωπαικής Ένωσης για την ανθεκτικότητα του Escherichia coli στα αντιμικροβιακά σκευάσματα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός Βασικά Ερευνητικά Ερωτήματα ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Υλικό και Μέθοδος Προστασία ευαίσθητου υλικού Η διαδικασία συλλογής δεδομένων ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα στοιχεία της μελέτης Αποτελέσματα ανά εποχή Αποτελέσματα ανά ημέρα εφημερίας Αποτελέσματα αντιβιογραμμάτων ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

13 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε γυναίκες Πίνακας 2: Προτεινόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία σε οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες Πίνακας 3: Προβλεπόμενη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε ήπια και μέτρια οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα Πίνακας 4: Προβλεπόμενη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε σοβαρή οξεία μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας Πίνακας 5: Η ανθεκτικότητα της Ε. coli στα ποικίλλα αντιμικροβιακά σε καλλιέργειες ούρων εξωνοσοκομειακών ασθενών (WHONET Greece, 2005 και 2010) Πίνακας 6: Η Ισημερίαγια τα έτη 2015 και Πίνακας 7: Το σύνολο των δεδομένων ανά Εποχή Πίνακας 8: Αναλυτικός Πίνακας Αποτελεσμάτων ανά Εποχή Πίνακας 9: Δεδομένα αποτελέσματα καλλιεργειών. Βοηθητικός Πίνακας για την Εικόνα Πίνακας 10: Δεδομένα Καλλιεργειών (Εικόνα 10) Πίνακας 11: Το σύνολο των αποτελεσμάτων ανά ημέρα εφημερίας Πίνακας 12: Αριθμός και ποσοστό περιστατικών για τα μικρόβια στους άνδρες και στις γυναίκες Πίνακας 13: Ποσοστά και αριθμοί αντοχής και ευαισθησίας του μικροβίου Escherichia coli Πίνακας 14: Ποσοστά αντοχής της Klebsiella pneumoniae στα αντιμικροβιακά στο ΤΕΠ του ΠΓΝΠ Πίνακας 15: Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος Πίνακας 16: Τα μικρόβια από καθετήρα στο ΤΕΠ του ΠΓΝΠ Πίνακας 17: Τα μικρόβια από τις Θετικές Καλλιέργειες στο Τμήμα ΤΕΠ του ΠΓΝΠ (χωρίς καθετήρα) ΕΙΚΟΝΕΣ Εικόνα 1: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Κινολόνες ανά χώρα Εικόνα 2: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Κεφαλοσπορίνες ανά χώρα Εικόνα 3: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Αμινογλυκοσίδες ανά χώρα Εικόνα 4: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Καρβαπενέμες ανά χώρα Εικόνα 5: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις 3 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες ανά χώρα Εικόνα 6: Η βεβαίωση καταχώρησης αιτήματος για την συλλογή των δεδομένων Εικόνα 7: Το ποσοστό των καλλιεργειών στη διάρκεια της μελέτης Εικόνα 8: Το σύνολο των ασθενών & της εξέτασης ούρων ανά εποχή Εικόνα 9: Το ποσοστό των θετικών και των υπόλοιπων καλλιεργειών ανά εποχή Εικόνα 10: Το ποσοστό καλλιεργειών ούρων από αυτούς που είχαν Πυοσφαίρια πάνω από Εικόνα 11: Το σύνολο των ασθενών ανά ημέρα εφημερίας Εικόνα 12: Ποσοστά μικροβίων στο τμήμα ΤΕΠ του ΠΓΝΠ Εικόνα 13: Το ποσοστό μικροβίων στους άνδρες Εικόνα 14: Το ποσοστό μικροβίων στις γυναίκες Εικόνα 15: Το σύνολο των ασθενών και ο αριθμός των Θετικών Καλλιεργειών Εικόνα 16: Μία τυχαία καλλιέργεια ούρων στο πρόγραμμα Medilab-i Εικόνα 17: Η πρώτη σελίδα του προγράμματος Medilab-I του ΠΓΝΠ

14 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 14

15 1. ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 1.1. Ορισμός της ουρολοίμωξης Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος (ουρολοίμωξη), όπως προδίδει και η ονομασία της, είναι μια μόλυνση σε οποιοδήποτε μέρος του ουροποιητικού μας συστήματος (ουρήθρα, ουροδόχος κύστη, ουρητήρας, νεφρά) δηλαδή του οργανισμού που παράγει, συγκρατεί και αποβάλλει τα ούρα. Οι περισσότερες λοιμώξεις αναφέρονται στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, δηλαδή την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Η ουρολοίμωξη αποτελεί ένα συχνό τύπο λοίμωξης τόσο μεταξύ των ασθενών μιας περιοχής όσο και μεταξύ των νοσηλευμένων ασθενών (ΚΕΕΛΠΝΟ, 2007). Μια λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος (UTI) είναι η λοίμωξη που επηρεάζει μέρος του ουροποιητικού συστήματος (CDC, 2015). Όταν επηρεάζει το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα είναι γνωστό ως μια μόλυνση της ουροδόχου κύστης (κυστίτιδα) και όταν αυτή επηρεάζει το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα είναι γνωστή ως λοίμωξη των νεφρών (πυελονεφρίτιδα). Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα περιλαμβάνουν πόνο κατά την ούρηση, συχνουρία και αισθάνεται την ανάγκη να ουρήσει παρά το γεγονός ότι είναι κενή η ουροδόχος κύστη. Τα συμπτώματα της λοίμωξης των νεφρών περιλαμβάνουν πυρετό και πόνο στα πλευρά (Lane & Takhar, 2011). Σπάνια τα ούρα μπορεί να εμφανίσουν με αίμα (Salvatore S et al., 2011). Στους ηλικιωμένους και στα μικρά παιδιά, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφείς ή μη ειδικά (Woodford & George, 2011). Μια λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να περιλαμβάνει μόνο το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, οπότε είναι γνωστό ως μια μόλυνση της ουροδόχου κύστης. Εναλλακτικά, μπορεί να περιλαμβάνει την άνω των ουροφόρων οδών, στην οποία περίπτωση 15

16 είναι γνωστή ως πυελονεφρίτιδα. Αν τα ούρα περιέχουν σημαντικά βακτήρια, αλλά δεν υπάρχουν συμπτώματα, η κατάσταση είναι γνωστή ως ασυμπτωματική βακτηριουρία (Lane & Takhar, 2011). Εάν μια ουρολοίμωξη περιλαμβάνει την ανώτερη οδό, και το άτομο έχει διαβήτη, είναι έγκυος, είναι αρσενικό ή σε ανοσοκαταστολή, θεωρείται περίπλοκη (Salvatore S et al., 2011). Διαφορετικά εάν μια γυναίκα είναι υγιής και σε προεμμηνοπαυσιακή περίοδο τότε θεωρείται απλή (Colgan & Williams, 2011). Σε παιδιά όταν μια λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σχετίζεται με πυρετό, θεωρείται να είναι μία ανώτερη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος (Bhat et al, 2011) Παθογένεια των Ουρολοιμώξεων Οι μικροοργανισμοί μπορούν να φτάσουν στο ουροποιητικό σύστημα με αιματογενή ή λεμφική εξάπλωση, αλλά υπάρχει άφθονη κλινική και πειραματική απόδειξη που δείχνει ότι η ανάβαση των μικροοργανισμών από την ουρήθρα είναι η πιο κοινή οδός που οδηγεί σε μια λοίμωξη του ουροποιητικού, ειδικά οργανισμούς που προέρχονται από το έντερο (π.χ. Εσερίχια κόλι και άλλα Εντεροβακτηρίδια). Αυτό παρέχει μια λογική εξήγηση για την αυξημένη συχνότητα των ουρολοιμώξεων στις γυναίκες παρά στους άνδρες, όσο και για τον αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης μετά τον καθετήρα της ουροδόχου κύστης ή των οργάνων. Μια ενιαία εισαγωγή ενός καθετήρα εντός της ουροδόχου κύστεως σε περιπατητικούς ασθενείς οδηγεί σε λοίμωξη του ουροποιητικού σε 1 με 2 ποσοστιαίες μονάδες των περιπτώσεων. Μόνιμους καθετήρες με συστήματα ανοικτού τύπου αποχέτευσης μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριουρία σε επίπεδο που αγγίζει το 100% των περιπτώσεων μέσα σε 3-4 ημέρες. Η χρήση ενός συστήματος κλειστού τύπου αποχέτευσης, περιλαμβάνει μία βαλβίδα για την αποτροπή ανάδρομη ροή, καθυστερεί την έναρξη της μόλυνσης, αλλά τελικά δεν την εμποδίζει. Πιστεύεται ότι τα βακτήρια μεταναστεύουν εντός του βλεννοπυώδους χώρου μεταξύ της ουρήθρας και του καθετήρα και 16

17 ότι αυτό οδηγεί στην ανάπτυξη της βακτηριουρίας σχεδόν σε όλους τους ασθενείς εντός 4 εβδομάδων. Η αιματογενής λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι περιορισμένη σε λίγους σχετικά σπάνια μικροοργανισμούς, όπως Σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus), Κάντιντα (Candida sp.), Σαλμονέλα (Salmonella sp.) και Μυκοβακτηρίδιο (Mycobacterium tuberculosis), τα οποία προκαλούν πρωτοπαθείς λοιμώξεις σε άλλα σημεία του σώματος. Η Κάντιντα (Candida albicans) προκαλεί άμεσα μια κλινική ουρολοίμωξη μέσω της αιματογενούς διαδρομής, αλλά αυτό είναι επίσης μια σπάνια αιτία αυξάνουσα λοίμωξης εφόσον ένας μόνιμος καθετήρας είναι παρών, ή μετά από θεραπεία με αντιβιοτικά. Η έννοια της βακτηριακής μόλυνσης ή παθογένειας στο ουροποιητικό συνάγει ότι δεν είναι όλα τα είδη βακτηρίων εξίσου ικανά να επάγουν σε λοίμωξη. Όσο περισσότερο εκτίθεται ο μηχανισμός άμυνας (π.χ. απόφραξη, ή καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης), τόσο λιγότερες είναι οι απαιτήσεις μολυσματικότητας του κάθε βακτηριακού στελέχους να προκαλέσει μόλυνση. Αυτό υποστηρίζεται από την καλά τεκμηριωμένη μελέτη παρατήρησης όπου βακτήρια που απομονώθηκαν από ασθενείς με μία περίπλοκη ουρολοίμωξη συχνά αποτυγχάνουν να εκφράσουν λοιμογόνους παράγοντες. Η έννοια μολυσματικότητα δείχνει επίσης ότι ορισμένα βακτηριακά στελέχη μέσα σε ένα είδος είναι μοναδικά εξοπλισμένα με εξειδικευμένα λοιμογόνους παράγοντες, π.χ. διαφορετικούς τύπους τριχίδια, τα οποία διευκολύνουν την ανάβαση των βακτηρίων από την χλωρίδα των κοπράνων, την είσοδο στην κοιλότητα του κόλπου (vaginae) ή στην περιουρηθρική περιοχή μέχρι την ουρήθρα μέσα στην κύστη, ή λιγότερο συχνά, επιτρέπουν στους οργανισμούς να φθάσουν στα νεφρά όπου επάγει συστημική φλεγμονή. 17

18 1.3. Μικροβιολογικά και άλλα εργαστηριακά ευρήματα ουρολοιμώξεων Ο αριθμός των βακτηρίων θεωρείται συναφής για τη διάγνωση της ουρολοίμωξης. Το 1960, ο Kass ανέπτυξε την έννοια της σημαντικής βακτηριουρίας ( 10 5 cfu/ml) στο πλαίσιο της πυελονεφρίτιδας στην εγκυμοσύνη. Αν και αυτή η έννοια έχει εισαχθεί στη ποσοτική μικροβιολογία στη διάγνωση των λοιμωδών νοσημάτων, και ως εκ τούτου εξακολουθεί να είναι γενικής σημασίας, και έχει γίνει πρόσφατα σαφές ότι δεν υπάρχει σταθερός αριθμός βακτηρίων που είναι ενδεικτικό της σημαντικής βακτηριουρίας, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα είδη των ουρολοιμώξεων και σε όλες τις περιπτώσεις (Hooton et al, 2013). Όπως περιγράφεται στο παράρτημα, οι ακόλουθοι αριθμοί βακτηριδίων είναι κλινικά σχετικά με: 10 3 cfu / ml των ουροπαθογόνων σε ένα δείγμα μέσης ροής των ούρων (MSU), στην οξεία μη επιπλεγμένης κυστίτιδας σε γυναίκες cfu / ml των ουροπαθογόνων σε ένα δείγμα μέσης ροής των ούρων (MSU) σε οξεία μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας σε γυναίκες cfu / ml των ουροπαθογόνων σε ένα δείγμα μέσης ροής των ούρων (MSU) στις γυναίκες, ή 10 4 cfu / ml των ουροπαθογόνων σε ένα δείγμα μέσης ροής των ούρων (MSU) στους άνδρες, ή σε καθετήρα σε γυναίκες, σε μια περίπλοκη ουρολοίμωξη (UTI). Σε μία υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης, οποιαδήποτε καταμέτρηση των βακτηρίων είναι σχετικό. Ωστόσο, το πρόβλημα της καταμέτρησης χαμηλού αριθμού πρέπει να ληφθεί υπόψη. Εάν ένα εμβόλιο των 0,1 ml ούρων χρησιμοποιείται για 10 πανομοιότυπες αποικίες οι οποίες είναι απαραίτητες για στατιστικούς λόγους εμπιστοσύνης, τότε σε αυτό το σκηνικό, ο χαμηλότερος αριθμός που μπορεί να μετρηθεί είναι 100 cfu/ml των ουροπαθογόνων. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία διαγιγνώσκεται όταν δύο ομάδες από το ίδιο 18

19 βακτηριακό στέλεχος (στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο τα είδη είναι διαθέσιμα), οι οποίες ελήφθησαν 24 ώρες χώρια, δείχνουν βακτηριουρία 10 5 cfu/ml ουροπαθογόνων. Είναι προφανές ότι οι μέθοδοι συλλογής των ούρων και των ομάδων, καθώς και την ποιότητα των εργαστηριακών ερευνών, μπορεί να διαφέρουν. Ως εκ τούτου, δύο επίπεδα πρότυπο πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση των ασθενών. Ένα βασικό πρότυπο επίπεδο είναι απαραίτητο για μια αξιολόγηση ρουτίνας, ενώ ένα υψηλότερο επίπεδο απαιτείται για την επιστημονική αξιολόγηση και σε ειδικές κλινικές συνθήκες, π.χ. πυρετός άγνωστης προέλευσης σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Στην έρευνα, η ανάγκη για ακριβή ορισμό των μεθόδων δειγματοληψίας, όπως ο χρόνος που διατηρούνται τα ούρα στην κύστη, πρέπει να αναγνωριστεί, και αυτές οι παράμετροι προσεκτικά να καταγράφονται. Σε μία κλινική αξιολόγησης ρουτίνας, μια σειρά από βασικά κριτήρια πρέπει να εξεταστούν προτού να μπορέσει να δημιουργηθεί μια διάγνωση, συμπεριλαμβανομένων: κλινικά συμπτώματα, τα αποτελέσματα των επιλεγμένων εργαστηριακών δοκιμών (αίμα, ούρα ή την έκφραση της έκκρισης του προστάτη), απόδειξη παρουσίας μικροοργανισμών με καλλιέργεια ή άλλες ειδικές εξετάσεις, οι περισσότερες από αυτές τις έρευνες μπορεί να γίνουν σήμερα σε κάθε εργαστήριο. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, ωστόσο, ότι οι μικροβιολογικές μέθοδοι και ορισμοί που εφαρμόζονται πρέπει να ακολουθούν τα αποδεκτά πρότυπα όσον αφορά τις μεταφορές του δείγματος, την ταυτοποίηση των παθογόνων, και αντιμικροβιακή δοκιμή ευαισθησίας. Αυτές οι μέθοδοι και μικροβιολογικοί ορισμοί μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των χωρών και των θεσμών. Ένα παράδειγμα είναι τα όρια ευαισθησίας για την ταξινόμηση της ευαισθησίας παθογόνων 19

20 μικροοργανισμών. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε όχι μόνο τα αποτελέσματα, αλλά και ποιες μέθοδοι και πρότυπα εφαρμόζονται, όπως η Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τον Αντιμικροβιακό Έλεγχο Ευαισθησίας (EUCAST) ή η Εθνική Επιτροπή των Ηνωμένων Πολιτειών για τα Πρότυπα Κλινικών Εργαστηρίων (NCCLS). Η ανάμιξη αποτελεσμάτων που λαμβάνονται με διαφορετικές μεθόδους, π.χ. τα ποσοστά της βακτηριακής αντοχής - ανθεκτικότητας, μπορεί να είναι προβληματική και απαιτεί προσεκτική ερμηνεία. Η ιστολογική έρευνα δείχνει μερικές φορές την παρουσία της μη-εξειδικευμένης φλεγμονής. Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως ευρήματα (π.χ. προστατίτιδα σε ασθενείς οι οποίοι έχουν αυξημένα επίπεδα του ειδικού προστατικού αντιγόνου) μπορεί να βοηθήσει να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπεία, ενώ σε πιο συγκεκριμένες φλεγμονές, όπως η φυματίωση και ακτινομυκητίαση, η ιστολογία μπορεί να είναι διαγνωστική. Σε γενικές γραμμές, πάντως, τα ιστολογικά ευρήματα συνήθως συνεισφέρουν πολύ λίγο στις αποφάσεις για τη θεραπεία. 2. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ 2.1. Η Κυστίτιδα και η πυελονεφρίτιδα στους ενήλικες Οι οξείες μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις σε ενήλικες περιλαμβάνουν σποραδικά ή επαναλαμβανόμενα, εξωνοσοκομειακά επεισόδια οξείας κυστίτιδας και οξείας πυελονεφρίτιδας σε κατά τα άλλα υγιή άτομα. Αυτές οι ουρολοιμώξεις εξετάζονται ως επί το πλείστον σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες χωρίς σχετικές δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες εντός του ουροποιητικού συστήματος, παθήσεις των νεφρών, ή συννοσηρότητες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε πιο σοβαρές συνέπειες και, ως εκ τούτου απαιτούν πρόσθετη προσοχή (Wagenlehner et al, 2011). Μόνο ένας μικρός αριθμός των ανδρών θα υποφέρουν από λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. 20

21 2.2. Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου Σχεδόν το ήμισυ όλων των γυναικών θα βιώσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Σχεδόν 1 στις 3 γυναίκες θα είχαν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης από την ηλικία των 24 ετών (Foxman, 2003). Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου ανά ηλικιακή ομάδα για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε γυναίκες αναφέρονται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος σε γυναίκες. Νέες και προεμμηνοπαυσιακές Μετεμμηνοπαυσιακές και ηλικιωμένες γυναίκες γυναίκες Σεξουαλική επαφή Χρήση σπερματοκτόνου Ένα νέο σεξουαλικό σύντροφο Μια μητέρα με ιστορικό ουρολοιμώξεων Ιστορικό με ουρολοίμωξη κατά την παιδική ηλικία Ιστορικό με ουρολοίμωξη πριν από την εμμηνόπαυση Ακράτεια ούρων Ατροφική κολπίτιδα λόγω έλλειψης οιστρογόνων Κυστεοκήλη Αυξημένη μετά κενός όγκος ούρων ομάδα αίματος κατάσταση εκκριτική αντιγόνο Ούρα καθετηριασμός και λειτουργική κατάσταση επιδείνωση σε ηλικιωμένους θεσμοθετημένη γυναίκες Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology Στις ηλικίες από 15 έως 50 ετών τα ποσοστά οξείας μη επιπλεγμένη κυστίτιδα στον ανδρικό πληθυσμό είναι χαμηλά. Μάλιστα, όπως αναφέρουν οι Funfstuck et al. (2012), η ουρολοίμωξη και συγκεκριμένα η κυστίτιδα και η πυελονεφρίτιδα εμφανίζεται πιο συχνά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ο οποίος μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Είναι, ωστόσο, δύσκολο να προσδιοριστεί η επίδραση της νεφρικής ανεπάρκειας στην 21

22 επιδημιολογία της ουρολοίμωξης λόγω της μεγάλης ποικιλίας των υποκείμενων νοσημάτων (Funfstuck, 2006). Το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων είναι παρόμοιο σε επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού, με τον νοσογόνο παράγοντα E. coli στο 70 έως 95% των περιπτώσεων και Σταφυλόκοκκο σαπροφυτικός σε 5 έως 10%. Περιστασιακά, άλλα εντεροβακτηρίδια, όπως Proteus mirabilis και Klebsiella sp, απομονώνονται (Naber, 2008) Επεισόδιο οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας (κατώτερου ουροποιητικού) σε ενήλικες Κλινική διάγνωση Η διάγνωση της οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας μπορεί να γίνει με μεγάλη πιθανότητα με βάση ένα εστιασμένο ιστορικό συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα (δυσουρία, συχνότητα και επείγων χαρακτήρας) και την απουσία κολπικών εκκρίσεων ή ερεθισμών, σε εκείνες τις γυναίκες που δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για περίπλοκες ουρολοιμώξεις (Wagenlehner, 2011). Στις ηλικιωμένες γυναίκες τα ουροποιητικά συμπτώματα δεν είναι κατ' ανάγκη σχετικά με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (Foxman et al, 2001). Από την άλλη μεριά οι υγιείς διαβητικοί ασθενείς με σταθερό γλυκαιμικό μεταβολισμό, μία σποραδική ή ακόμη και επαναλαμβανόμενη κυστίτιδα μπορεί επίσης να θεωρηθεί απλή. Ωστόσο, οι μακροχρόνιοι ασθενείς με διαβήτη μπορούν να αναπτύξουν μία νευρογενή ουροδόχο κύστη με διαταραχές στην ούρηση που μπορεί να δηλώνει ένα σημαντικό περιπλέκοντα παράγοντα (Funfstuck et al, 2012). Σε κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς με ήπια και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια χωρίς άλλες σχετικές δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες εντός του ουροποιητικού συστήματος και των νεφρών, μια 22

23 σποραδική ή υποτροπιάζουσα κυστίτιδα μπορεί επίσης να θεωρηθεί μη επιπλεγμένη επειδή δεν υπάρχει άλλη σοβαρή έκβαση προς εξέταση. Συμπτωματική ουρολοίμωξη θα πρέπει να διαφοροποιηθεί από την ασυμπτωματική βακτηριουρία, η οποία δεν θεωρείται μια μόλυνση, αλλά μάλλον ένας συμβιωτικός εποικισμός, ο οποίος συνήθως δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται και ως εκ τούτου δεν ελέγχεται, εκτός εάν θεωρείται παράγοντας κινδύνου σε ειδικές περιπτώσεις Εργαστηριακή διάγνωση Η εξέταση ούρων, σε αντίθεση με ουρική μικροσκοπία, είναι μια λογική εναλλακτική λύση για την καλλιέργεια για τη διάγνωση της οξείας μη επιπλεγμένη κυστίτιδας (Lifshitz E, 2000). Οι καλλιέργειες ούρων συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις: Υποψία οξεία πυελονεφρίτιδας, Τα συμπτώματα που συνεχίζουν ή επαναλαμβάνονται μέσα σε 2-4 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, Οι γυναίκες που παρουσιάζονται με άτυπα συμπτώματα (Foxman, 2003), Οι έγκυες γυναίκες, και Οι άνδρες με υποψία ουρολοίμωξης. Μία αποικία πάνω από 10 3 cfu / ml ουροπαθογόνων είναι μικροβιολογικά διαγνωστική σε γυναίκες που παρουσιάζουν τα συμπτώματα της οξείας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας (Kunin, 1997). Οι γυναίκες που παρουσιάζονται με άτυπα συμπτώματα, δηλαδή με οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα ή οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα, καθώς και εκείνες που αποτυγχάνουν να 23

24 ανταποκριθούν στις κατάλληλες αντιμικροβιακές θεραπείες θα πρέπει να εξετάζονται για πρόσθετες διαγνωστικές μελέτες. Ουρολογικής αξιολόγησης συμπεριλαμβανομένων την εξέταση του ορθού πρέπει πάντα να πραγματοποιείται σε άνδρες για να αποκλείσει σχετικούς παράγοντες επιπλοκής Διαχείριση της νόσου Η αντιβιοτική θεραπεία συνιστάται, διότι η κλινική επιτυχία είναι πολύ πιο πιθανό να συμβεί σε γυναίκες υπό αγωγή με αντιβιοτικά σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (Falagas, 2009). Η επιλογή της θεραπείας με αντιβιοτικά θα πρέπει να καθοδηγείται από (Wagenlehner, 2011): πρότυπα φάσματος και ευαισθησίας των αιτιολογικών ουροπαθογόνων, αποτελεσματικότητα για την συγκεκριμένη αγωγή σε κλινικές μελέτες, ανεκτικότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες, αρνητικές οικολογικές επιπτώσεις, κόστος και διαθεσιμότητα. Σύμφωνα με αυτές τις αρχές και τα διαθέσιμα σχήματα ευαισθησίας στην Ευρώπη, φωσφομυκίνη τρομεταμόλη 3 γρ εφάπαξ δόση, Πιβμεκιλλινάμη 0,4 γρ για 3 ημέρες, και νιτροφουραντοϊνη μακροκρυσταλλική 0,1 γρ δύο φορές ημερησίως για 5 ημέρες, θεωρούνται ως φάρμακα πρώτης επιλογής σε πολλές χώρες, όταν είναι διαθέσιμα (Gupta, 2007). Αυτά τα σχήματα συνιστώνται για τις γυναίκες, αλλά όχι για τους άνδρες (Πίνακας 2). Τα περισσότερα ESBL 1 - παράγοντας E. Coli, είναι ακόμη ευαίσθητα στη φωσφομυκίνη. 1 Φάσμα β-λακταμάσης (Extended-spectrum β-lactamase). 24

25 Πίνακας 2: Προτεινόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία σε οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες. Αντιβιοτικά Ημερήσια Δόση Διάρκεια Πρώτη επιλογή θεραπείας Σχόλια Φωσφομυκίνη τρομεταμόλη 3 γρ Μονή Δόση 1 Μέρα - Νιτροφουραντοϊνη 0,1 γρ 5 Μέρες Αποφυγή σε G6PD 2 Πιβμεκιλλινάμη 0,4 γρ 3 Μέρες Εναλλακτικά Σιπροφλοξασίνη 0,25 γρ 3 Μέρες Όχι σε εγκύους Λεβοφλοξασίνη 0,25 γρ 3 Μέρες Όχι σε εγκύους Οφλοξασίνη 0,20 γρ 3 Μέρες Όχι σε εγκύους Κεφαλοσπορίνη 0,5 γρ 3 Μέρες - Αν η τοπική ανθεκτικότητα είναι γνωστή (Αντοχή E. Coli <20%) Τριμεθοπρίμη 0,2 γρ 5 Μέρες Όχι στο πρώτο τρίμηνο κύησης Σουλφαμεθοξαζόλη Τριμεθοπρίμη 0,16/0,8 γρ 3 Μέρες Όχι στο τελευταίο τρίμηνο κύησης Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology Εναλλακτικά αντιβιοτικά περιλαμβάνουν τριμεθοπρίμη μόνο ή σε συνδυασμό με σουλφοναμίδες, και τάξη φλουοροκινολόνων. Κοτριμοξαζόλη (160 / 800 mg δύο φορές ημερησίως για 3 ημέρες) ή τριμεθοπρίμης (200 mg για 5 ημέρες) θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως φάρμακα πρώτης επιλογής σε περιοχές με γνωστά ποσοστά αντοχής για E. coli του < 20% (Gupta, 2002). Παρά τα χαμηλά ποσοστά αντοχής σε ορισμένους τομείς, οι φθοριοκινολόνες δεν 2 Glucose-6-phosphate dehydrogenase 25

26 θεωρούνται πρώτη επιλογή, λόγω των αρνητικών επιπτώσεων συμπεριλαμβανομένων των αρνητικών οικολογικών επιπτώσεων και την επιλογή της ανθεκτικότητας. Οι αμινοπενικιλλίνες δεν είναι πιο κατάλληλες για την εμπειρική θεραπεία λόγω της παγκόσμιας υψηλής αντίστασης E.coli. Οι αμινοπενικιλλίνες σε συνδυασμό με έναν αναστολέα β- λακταμάσης, όπως αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη ή αμοξυκιλλίνη / σλαβουλανικό οξύ και από το στόμα τις κεφαλοσπορίνες σε γενικές γραμμές δεν είναι τόσο αποτελεσματικές όσο σε μία βραχυπρόθεσμη θεραπεία και δεν συνιστώνται για εμπειρική θεραπεία λόγω της οικολογικής παράπλευρης απώλειας, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις (Hooton et al, 2012). Βραχυχρόνια αντιμικροβιακή θεραπεία μπορεί επίσης να θεωρηθεί θεραπεία της κυστίτιδας σε εγκυμονούσα, αλλά δεν είναι κατάλληλα όλα τα αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε γενικές γραμμές πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, φωσφομυκίνη, νιτροφουραντοϊνη (όχι σε περίπτωση ανεπάρκειας G6PD και στο τέλος της εγκυμοσύνης), μπορούν να θεωρηθούν κατάλληλες όπως και τριμεθοπρίμη όχι στο πρώτο τρίμηνο και όχι σουλφοναμίδες στο τελευταίο τρίμηνο. Στους άνδρες μία θεραπεία τουλάχιστον 7 ημερών συνιστάται, κατά προτίμηση με τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη ή φθοριοκινολόνες, εφόσον είναι σύμφωνα με τη δοκιμή ευαισθησίας. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, η επιλογή των αντιμικροβιακών μπορεί να επηρεαστεί από τη μειωμένη νεφρική απέκκριση. Περισσότερα αντιβιοτικά, ωστόσο, έχουν ένα ευρύ θεραπευτικό φάσμα. Δεν είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δόσης μέχρι τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης < 20 ml / min, εκτός από τα αντιβιοτικά με νεφροτοξικές δυνατότητες, 26

27 π.χ. αμινογλυκοσίδες. Συνδυασμός των διουρητικών της αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη) και μία κεφαλοσπορίνη είναι νεφροτοξική. Η νιτροφουραντοϊνη και οι τετρακυκλίνες αντενδείκνυνται, αλλά όχι η δοξυκυκλίνη. Μία ανάλυση ούρων μετά τη θεραπεία ή καλλιέργεια ούρων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν ενδείκνυνται (Nicolle, 2005), με εξαίρεση τις έγκυες γυναίκες, εφόσον η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι ένα θέμα της θεραπείας. Σε γυναίκες στις οποίες τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν μέχρι το τέλος της θεραπείας, καθώς και σε εκείνους στους οποίους τα συμπτώματα υποχωρήσουν, αλλά επαναληφθούν μέσα σε 2 εβδομάδες, θα πρέπει να γίνει καλλιέργεια ούρων και αντιμικροβιακές δοκιμασίες ευαισθησίας. Για την θεραπεία σε αυτή την κατάσταση, θα πρέπει κανείς να υποθέσει ότι ο μολυσματικός οργανισμός δεν είναι ευαίσθητος στον παράγοντα που χρησιμοποιήθηκε αρχικά. Η επανάληψη της θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιηθεί με μια θεραπευτική αγωγή 7 ημερών χρησιμοποιώντας ένα άλλο μέσο Οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα σε ενήλικες Κλινική διάγνωση Η οξεία πυελονεφρίτιδα προτείνεται από πόνο στα πλευρά, ναυτία και έμετο, πυρετό (> 38 C), ή ευαισθησία πλευροσπονδυλικής γωνίας, και μπορεί να συμβεί από απουσία των συμπτωμάτων της κυστίτιδας (Scholes et al, 2005). Οι έγκυες γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή, επειδή αυτό το είδος της λοίμωξης μπορεί να έχει όχι μόνο αρνητικές επιπτώσεις στη μητέρα με αναιμία, νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια, αλλά και για το αγέννητο με πρόωρο τοκετό (Hill et al., 2005). 27

28 Οι περισσότεροι άνδρες με εμπύρετη ουρολοίμωξη έχουν μία ταυτόχρονη λοίμωξη του προστάτη, όπως μετράται από παροδικές αυξήσεις ειδικού προστατικού αντιγόνου και του όγκου του προστάτη. Έτσι, η ουρολογική αξιολόγηση θα πρέπει να γίνεται συστηματικά σε άνδρες με εμπύρετη ουρολοίμωξη, πυελονεφρίτιδα, ή υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, ή όποτε υπάρχει υποψία παράγοντα που περιπλέκει. Σε διαβητικούς ασθενείς με διαταραχές του μεταβολισμού οξείας πυελονεφρίτιδας, π.χ. υποκαι υπεργλυκαιμία, υπερωσμωτική αφυδάτωση, ή κετοξέωση, πρέπει προσεκτικά να παρακολουθούνται (Funfstuck R et al., 2012). Οι διαβητικοί ασθενείς μπορούν επίσης να αναπτύξουν την εξέλιξη της λοίμωξης νεφρικής παρεγχύματος στην οποία μερικές φορές προκαλείται από οργανισμούς σχηματισμού αερίου, με υψηλή θνησιμότητα (εμφυσηματική πυελονεφρίτιδα), που χαρακτηρίζεται ιστολογικά από οξεία πυογόνων διήθηση με μικροαποστήματα και την ανάπτυξη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η καταγωγή των οργανισμών μπορεί να είναι αιματογόνος. Τα ενδονεφρικά αποστήματα μπορεί να διαρραγούν, οδηγώντας σε μια περινεφρική συλλογή. Η θηλωειδής νέκρωση είναι κοινή σε διαβητικούς, ειδικά σε συνδυασμό με οξεία πυελονεφρίτιδα, καταλήγοντας σε νεφρική παρεγχυματική ουλή, αν και είναι δύσκολο να αποκλειστεί απόφραξη από την νεκρωμένη θηλή ως την αιτία της νεφροπάθειας. Ο κίνδυνος της χρόνιας νεφρικής νόσου και νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από πυελονεφρίτιδα είναι χαμηλός. Υποκείμενες βλάβες, συμπεριλαμβανομένων κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, κατάχρηση αναλγητικών, νεφρολιθίαση και απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος πρέπει να παρατηρούνται. Ωστόσο, η οξεία βακτηριακή λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένων της πυελονεφρίτιδας, μπορεί να επηρεάσει δραματικά την εξέλιξη της 28

29 χρόνιας νεφρικής νόσου και αντιστρόφως μία χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να μεταβάλει τη σοβαρότητα της λοίμωξης (Funfstuck et al, 2006). Είναι πιο σημαντικό να διαφοροποιηθούν πολύ νωρίς με κατάλληλη απεικόνιση μεταξύ της οξείας μη επιπλεγμένης και επιπλεγμένης, ως επί το πλείστον αποφρακτικής μορφής πυελονεφρίτιδας, επειδή ο τελευταίος μπορεί πολύ γρήγορα να οδηγήσει σε ουροσηψία Εργαστηριακή διάγνωση Η ανάλυση ούρων (π.χ. χρησιμοποιώντας μια μέθοδο δείκτη στάθμης), συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης των λευκών και των ερυθρών αιμοσφαιρίων και τα νιτρώδη άλατα, συνιστάται για τη συνήθη διάγνωση. Απαριθμήσεις αποικιών μετρά για πάνω από 10 4 cfu / ml ουροπαθογόνων όπου θεωρούνται ενδεικτικές κλινικά σχετικές βακτηριουρίας Διάγνωση απεικόνησης Η αξιολόγηση του ανώτερου ουροποιητικού με υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνει για να αποκλείσει την ουρική απόφραξη ή την νεφρική νόσο. Πρόσθετες έρευνες, όπως μία μη ενισχυμένη ελικοειδής αξονική τομογραφία ή μία απεκκριτική ουρογραφία, θα πρέπει να εξετάζεται αν ο ασθενής παραμένει εμπύρετος μετά από 72 ώρες θεραπείας. Για διαγνώσεις με περίπλοκους παράγοντες σε έγκυες γυναίκες, το υπερηχογράφημα ή η μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά προτίμηση για την αποφυγή του κινδύνου ακτινοβολίας στο έμβρυο Διαχείριση της νόσου Ως αποτέλεσμα της έλλειψης των κατάλληλων μελετών επιτήρησης, τα πλαίσια του φάσματος και της ευαισθησίας των ουροπαθογόνων που προκαλούν μη επιπλεγμένη κυστίτιδα μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως οδηγός για την εμπειρική θεραπεία (Naber, 2008). Ωστόσο, ο 29

30 Σταφυλόκοκκος σαπροφύτικος είναι λιγότερο συχνός στην οξεία πυελονεφρίτιδα, σε σύγκριση με την οξεία κυστίτιδα. Σε ήπια και μέτρια περίπτωση οξείας μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας (Πίνακα 3), μία θεραπεία από το στόμα των 10 έως 14 ημερών είναι συνήθως επαρκής. Μια φθοριοκινολόνη για 7 έως 10 ημέρες μπορεί να συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής, εφόσον το ποσοστό ανθεκτικότητας του E. coli εξακολουθεί να είναι μικρότερο από 10%. Εάν η δόση της φθοριοκινολόνης αυξάνεται, η θεραπεία μπορεί πιθανώς να μειωθεί σε 5 ημέρες (Klausner et al, 2007). Ωστόσο, οι φθοριοκινολόνες αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πίνακας 3: Προβλεπόμενη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε ήπια και μέτρια οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα. Θεραπεία σε ήπια και μέτρια μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας Αντιβιοτικά Ημερήσια δόση Διάρκεια θεραπείας Αναφορά Σιπροφλοξασίνη 0,5-0,75 γρ 7-10 ημέρες (Talan, 2000) Λεβοφλοξασίνη 0,5 γρ 7-10 ημέρες (Richard et al, 1998) Λεβοφλοξασίνη 0,75 γρ 5 ημέρες (Klausner et al, 2007) Κεφποδοξίμη προξετίλη Εναλλακτικά 0,2 γρ 10 ημέρες (Naber et al, 2001) Κεφτιβουτίνη 0,4 γρ 10 ημέρες (Cronberg et al, Σουλφαμεθοξαζόλη - Τριμεθοπρίμη Μόνο αν το παθογόνο είναι γνωστό (όχι για εμπειρικές θεραπείες) 2001) 0,16-0,8 γρ 14 ημέρες (Rubin, 1992) Κο-αμοξυκλάβη 0,5/0,125 γρ 14 ημέρες Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 30

31 Μια τρίτη γενιά κατάποσης κεφαλοσπορίνης, όπως «Cefpodoxime proxetil» ή «ceftibuten», θα μπορούσε να είναι μια εναλλακτική λύση (Cronberg, 2001). Ωστόσο, οι διαθέσιμες μελέτες έχουν δείξει ισοδύναμα μόνο κλινικά, αλλά όχι μικροβιολογικά, αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τη σιπροφλοξασίνη. Ως αποτέλεσμα της αύξησης των ποσοστών αντοχής Ε. coli > 10%, η κοτριμοξαζόλη δεν είναι κατάλληλη για εμπειρική θεραπεία στους περισσότερους τομείς, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από ευαισθησία όπου έχει επιβεβαιωθεί μέσω δοκιμών ευαισθησίας. Η Κο-αμοξυκλάβη δεν συνιστάται ως φάρμακο πρώτης επιλογής εμπειρικής θεραπεία για κατάποση της οξείας πυελονεφρίτιδας. Συνιστάται όταν οι δοκιμές ευαισθησίας δείχνουν μία ευαισθησία κατά Gram θετικό οργανισμό. Σε κοινότητες με υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας στις φθοριοκινολόνες και ESBL -παράγοντας E. coli (> 10%), η αρχική εμπειρική θεραπεία με αμινογλυκοσίδη ή καρβαπενέμες πρέπει να συνίστανται μέχρι η δοκιμή ευαισθησίας αποδείξει ότι μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως φάρμακο κατάποσης Σοβαρές περιπτώσεις Οι ασθενείς με σοβαρή πυελονεφρίτιδα που δεν μπορούν να λάβουν φάρμακα από το στόμα λόγω των συστημικών συμπτωμάτων όπως ναυτία και έμετος, πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με ένα από τα ακόλουθα παρεντερικά αντιβιοτικά (Πίνακας 4). Η εισαγωγή στο νοσοκομείο θα πρέπει να εξετάζει αν οι περιπλεκόμενοι παράγοντες δεν μπορούν να αποκλειστούν από τις διαθέσιμες διαγνωστικές διαδικασίες ή / και αν ο ασθενής έχει κλινικά σημεία και συμπτώματα της σήψης. 31

32 Μετά τη βελτίωση, ο ασθενής μπορεί να αλλάξει σε μια στοματική αγωγή χρησιμοποιώντας έναν από τα αντιβακτηριακά που αναφέρονται στον πίνακα 4, εφόσον είναι ενεργός έναντι του μολυσματικού οργανισμού, για να ολοκληρωθεί η πορεία 1 έως 2 εβδομάδων της θεραπείας. Σε έγκυες γυναίκες με πυελονεφρίτιδα, εφόσον τα συμπτώματα είναι ήπια μπορεί να διαχειριστεί και στα εξωτερικά ιατρεία με τα κατάλληλα αντιβιοτικά και στενή παρακολούθηση. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας, η νοσηλεία και η υποστηρικτική θεραπεία είναι συνήθως δεδομένες. Μετά την κλινική θεραπεία και την παρεντερική βελτίωση μπορεί επίσης να αλλάξει θεραπεία από το στόμα για συνολική διάρκεια θεραπείας 7 έως 10 ημερών. Πίνακας 4: Προβλεπόμενη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε σοβαρή οξεία μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας. Αντιβιοτικά Σιπροφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Κεφοταξίμη Κεφτριαξόνη Κεφταζιδίμη Κεφεπίμη Κο-αμοξυκλάβη Πιπερακιλλίνη /Ταζομπακτάμη Ημερήσια δόση 0,4 γρ 0,25-0,5 γρ 0,75 γρ 2 γρ 1-2 γρ 1-2 γρ 1-2 γρ 1,5 γρ 2,5-4,5 γρ Γενταμικίνη 0,005 γρ / κιλό Αμικασίνη 0,015 γρ / κιλό Ερταπενέμη 1 γρ Ιμιπενέμη/σιλαστατίνη 0,5 γρ Μεροπενέμη 1 γρ Δοριπενέμη 0,5 γρ Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 32

33 Σε άνδρες με εμπύρετη ουρολοίμωξη, πυελονεφρίτιδα ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη ή οποιοσδήποτε παράγοντας που περιπλέκει, συνιστάται μια ελάχιστη διάρκεια θεραπείας 2 εβδομάδων και κατά προτίμηση με φθοριοκινολόνη Μετά την θεραπεία Σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή μπορεί να μην ενδείκνυται μία ανάλυση ή καλλιέργεια ούρων, με εξαίρεση στις έγκυες γυναίκες εφόσον η ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι ένα ζήτημα θεραπείας. Σε ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα πυελονεφρίτιδας δεν βελτιωθούν μέσα σε 3 ημέρες, ή θα επιλυθούν και στη συνέχεια θα επαναληφθούν μέσα σε 2 εβδομάδες, τότε χρειάζεται η επανάληψη της καλλιέργειας των ούρων και εξετάσεις αντιμικροβιακές ευαισθησίας και θα πρέπει να εκτελείται μία κατάλληλη έρευνα, όπως το υπερηχογράφημα νεφρών, η υπολογιστική τομογραφία ή το σπινθηρογράφημα νεφρών. Σε ασθενείς χωρίς ουρολογικές ανωμαλίες, θα πρέπει να γίνει η υπόθεση ότι ο μολυσματικός οργανισμός δεν είναι ευαίσθητος στον παράγοντα που χρησιμοποιείται αρχικά, και μία εναλλακτική προσαρμοσμένη θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Για τους ασθενείς που υποτροπιάζουν με το ίδιο παθογόνο, θα πρέπει να επανεξεταστεί η διάγνωση μη επιπλεγμένης πυελονεφρίτιδας. Τα κατάλληλα διαγνωστικά βήματα είναι απαραίτητα για να αποκλείσουν όλους τους παράγοντες που περιπλέκονται. 33

34 2.5. Υποτροπιάζουσες μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις σε ενήλικες γυναίκες Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι κοινές μεταξύ των νέων, υγιών γυναικών, ακόμα κι αν έχουν γενικά ανατομικά και φυσιολογικά κανονικό το ουροποιητικό τους σύστημα. Οι κοινοί παράγοντες κινδύνου δίνονται στον Πίνακα 1. Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις πρέπει να διαγνωστούν από καλλιέργεια ούρων. Η απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και η κυστεοσκόπηση δεν συνιστώνται συνήθως για την αξιολόγηση των γυναικών με επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις, αλλά θα πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση σε άτυπες περιπτώσεις. Επίσης, η κατακράτηση ούρων θα πρέπει να αποκλειστεί. Στους άντρες οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις δεν περιλαμβάνονται εδώ, διότι αυτό μπορεί να είναι ένα σημάδι της επιδείνωσης από χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα. Επίσης, δεν περιλαμβάνονται εδώ και οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού που οφείλονται σε επιπλοκές ουρολογικών παραγόντων, όπως ουροκαθετήρες, νεφρολιθίαση και νευροπαθητικές διαταραχές της ουροδόχου κύστης, μεταξύ άλλων Διαχείριση και παρακολούθηση της νόσου Η πρόληψη της υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης περιλαμβάνει i) την παροχή συμβουλών και τροποποιήσεων της συμπεριφοράς, δηλαδή την αποφυγή των παραγόντων κινδύνου, ii) μηαντιμικροβιακά μέτρα και iii) αντιμικροβιακή προφύλαξη, η οποία θα πρέπει να τηρηθεί επίσης με αυτή τη σειρά. Οι ουρολογικοί παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να αναζητηθούν και να εξαλειφθούν όσο το δυνατόν περισσότερο. 34

35 Παράγοντες κινδύνου και τροποποιήσεις της συμπεριφοράς Μια σειρά από μέτρα, όπως η πρόσληψη υγρών και προσωπικές συμπεριφορές υγιεινής (π.χ. μειωμένη πρόσληψη υγρών, κατακράτηση των ούρων, το σκούπισμα από πίσω προς τα εμπρός μετά την αποστασία) έχουν προταθεί για να αυξήσουν τον κίνδυνο ουρολοιμώξεων. Ωστόσο, μελέτες που έχουν διερευνήσει αυτούς τους παράγοντες κινδύνου έχουν τεκμηριώσει με συνέπεια την έλλειψη σύνδεσης με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Σε νεαρές υγιείς γυναίκες, η σεξουαλική επαφή είναι ο παράγοντας κινδύνου που σχετίζονται περισσότερο με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Άλλες χρησιμοποιούν σπερματοκτόνα, διότι έχουν έναν νέο σεξουαλικό σύντροφο, οι οποίες έχουν μια μητέρα με ιστορικό από ουρολοιμώξεις, και έχουν ουρολοίμωξη κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Οι πιο κοινοί παράγοντες κινδύνου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες δίνονται στον Πίνακα 1. Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι ουρολοιμώξεις σε παιδιά και ενήλικες σχετίζονται με γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν το έμφυτο ανοσοποιητικό σύστημα Μη-αντιμικροβιακή προφύλαξη Υπάρχουν πολλά μη-αντιμικροβιακά μέτρα που συνιστώνται για υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, αλλά μόνο λίγα αποτέλεσμα από καλά σχεδιασμένες μελέτες και είναι συνεπώς σε θέση να κάνουν τεκμηριωμένες συστάσεις (Beerepoot, 2013) Ανοσοδραστική προφύλαξη Το OM-89 (Uro-Vaxom) είναι επαρκώς καλά τεκμηριωμένο και έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματικό από το εικονικό φάρμακο σε αρκετές τυχαιοποιημένες δοκιμές με ένα καλό προφίλ ασφάλειας. Ως εκ τούτου, μπορεί να συνιστάται για ανοσοπροφύλαξη σε γυναίκες ασθενείς με υποτροπιάζοντα μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη (Beerepoot, 2013). Η 35

36 αποτελεσματικότητα σε άλλες ομάδες ασθενών και η σχέση με αντιμικροβιακή προφύλαξη μένει να αποδειχθεί. Τα παρεντερικά ανοσοθεραπευτικά προϊόντα στην αγορά συνεχίζουν να λείπουν από μελέτες φάσης ΙΙΙ. Σε μελέτες μικρότερες φάσης ΙΙ, το StroVac και το SOLCO-Urovac έχουν δειχθεί να είναι αποτελεσματικά όταν χορηγούνται με ένα κύκλο των ίδιων παραγόντων. Για άλλα ανοσοθεραπευτικό προϊόντα, δεν υπάρχουν διαθέσιμες μελέτες. Ως εκ τούτου, δεν υπάρχουν συστάσεις Προφύλαξη με προβιοτικά (Lactobacillus sp) Προσβασιμότητα στα κλινικά αποδεδειγμένα προβιοτικά για προφύλαξη ουρολοίμωξης δεν είναι προς το παρόν καθολικά. Τα ελεγμένα στελέχη Lactobacillus σύμφωνα με μελέτες θα πρέπει να εξετάζονται μόνο για προφύλαξη. Όταν διατίθενται στο εμπόριο, είναι λογικό να εξεταστεί η χρήση των ενδοκολπικών προβιοτικών που περιέχουν L. rhamnosus GR-1 και L. reuteri RC-14 για την πρόληψη των επαναλαμβανόμενων ουρολοιμώξεων (Anukam, 2006), και αυτά τα προϊόντα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μία ή δύο φορές την εβδομάδα. Η κολπική εφαρμογή του Lactobacillus crispatus μείωσε το ποσοστό των επαναλαμβανόμενων ουρολοιμώξεων σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε μία μελέτη, και μπορούν επίσης εάν είναι διαθέσιμες να χρησιμοποιηθούν (Stapleton, 2011) Προφύλαξη με d-μαννόζη Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μη τυφλή κλινική δοκιμή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, έχει δειχθεί ότι η ημερήσια δόση του 2g D-Μαννόζης ήταν σημαντικά ανώτερη από το εικονικό φάρμακο και εξίσου αποτελεσματικό με 50 mg νιτροφουραντοίνης στην πρόληψη 36

37 υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος (Kranjcec et al, 2014). Αυτό είναι ενδεικτικό αλλά όχι επαρκή για μια σύσταση. Η D-Μαννόζη πρέπει προς το παρόν να χρησιμοποιηθεί μόνο στο πλαίσιο της υψηλής ποιότητας κλινικών ερευνών Αντιμικροβιακή προφύλαξη Η αντιμικροβιακή προφύλαξη μπορεί να δοθεί συνεχώς (ημερήσια, εβδομαδιαία) για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους (3 έως 6 μήνες), ή ως μία ενιαία δόση. Η συνεχής αντιμικροβιακή προφύλαξη για την πρόληψη των επαναλαμβανόμενων ουρολοιμώξεων πρέπει να εξετάζεται μόνο μετά την παροχή συμβουλών. Στις κατάλληλες γυναίκες με υποτροπιάζοντα μη επιπλεγμένη κυστίτιδα, θα πρέπει να θεωρείται υπόψη η αυτό - διάγνωση και η αυτό - θεραπεία με μια σύντομη αγωγή ενός αντιμικροβιακού παράγοντα. Η επιλογή των αντιβιοτικών είναι η ίδια όπως και για τις σποραδικές οξείες μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού (Πίνακας 2). Η προφύλαξη θα πρέπει να εξετάζεται σε έγκυες γυναίκες με ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων πριν από την έναρξη της εγκυμοσύνης, για να μειώσουν τον κίνδυνο της ουρολοίμωξης κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι συνεχείς αντιμικροβιακές προφυλάξεις - αγωγές για τις γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις περιλαμβάνουν π.χ. νιτροφουραντοίνη (μακροκρυσταλλική) 50 mg ή 100 mg ημερησίως, φωσφομυκίνη τρομεταμόλη 3 g ανά 10 ημέρες, και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, π.χ. κεφαλεξίνη 125 mg ή 250 mg ή κεφακλόρη 250 mg ημερησίως. Γενικά, η επιλογή των αντιβιοτικών θα πρέπει να βασίζεται στην αναγνώριση και στην ευαισθησία πρότυπου οργανισμού που προκαλεί την ουρολοίμωξη, στο ιστορικό του ασθενούς από αλλεργίες, ναρκωτικά και οικολογικές παρενέργειες συμπεριλαμβανομένων βακτηριακές 37

38 επιλογές ανθεκτικότητας από επιλεγμένα αντιμικροβιακά. Χρησιμοποιώντας αυτές τις αρχές, αρκετά θέματα πρέπει να εξεταστούν: Οικολογικές παράπλευρες επιπτώσεις σημαίνουν ότι η κατάποση των φθοριοκινολόνων και των κεφαλοσπορίνων πλέον δεν συνίστανται, εκτός από ειδικές κλινικές καταστάσεις. Η παγκόσμια αύξηση της ανθεκτικότητας E. coli κατά της τριμεθοπρίμης δημιουργεί αμφιβολίες σχετικά με την τριμεθοπρίμη με ή χωρίς την σουλφοναμίδη ώστε να είναι ένας αποτελεσματικός προφυλακτικός παράγοντας ακόμα. Υπάρχουν πρόσφατες προειδοποιήσεις από κυβερνητικές υπηρεσίες για την μακροπρόθεσμη προφυλακτική χρήση των νιτροφουραντοϊνων, λόγω των σπάνιων αλλά σοβαρών πνευμονικών και ηπατικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Συνολικά αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη για την εξέταση μακροχρόνιας αντιβιοτικής προφύλαξης σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και εκτιμά, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση αποτελεσματικά εναλλακτικά προληπτικά μέτρα Ασυμπτωματική Βακτηριουρία σε ενήλικες (ABU) Η ανάπτυξη βακτηρίων στα ούρα σε έναν ασυμπτωματικό άτομο (ABU) είναι κοινή, και αντιστοιχεί σε ένα συμβιωτικό αποικισμό (Lutay, 2013). Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ABU μπορεί να προστατεύσει από υπερμόλυνση συμπτωματική ουρολοίμωξη, έτσι η θεραπεία της ABU θα πρέπει να γίνεται μόνο σε περιπτώσεις οφέλους για τον ασθενή ώστε να αποφύγει τον κίνδυνο της επιλογής μικροβιακής αντοχής και την εξάλειψη δυνητικά προστατευτικού στελέχους της ABU (Cai, 2012). Ο στόχος αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών είναι να στηρίξει τον κλινικό γιατρό να αποφασίσει αν η ABU θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ή όχι. 38

39 Επιδημιολογία, αιτιολογία και παθοφυσιολογία Η ABU συμβαίνει σε ένα εκτιμώμενο 1 έως 5% των υγιών προεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Η ABU αυξάνει σε: 4 έως 19% σε κατά τα άλλα υγιείς ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες, 0,7 έως 27% σε ασθενείς με διαβήτη, 2 έως 10% σε έγκυες γυναίκες, 15 έως 50% σε ηλικιωμένους πληθυσμούς που νοσηλεύονται, και 23 έως 89% σε ασθενείς με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού (Nicolle LE, 2005). Η ABU σε νεότερους άνδρες είναι ασυνήθιστο, αλλά όταν ανιχνεύεται, θα πρέπει να θεωρείται μια χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα. Το φάσμα των βακτηρίων της ABU είναι παρόμοιο με είδη που βρίσκονται σε απλή ή πολύπλοκη ουρολοίμωξη, ανάλογα με την παρουσία ή όχι ενός παράγοντα κινδύνου Ασθενείς με ABU και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, κατά τα άλλα υγιείς Σε γυναίκες με υποτροπιάζουσα συμπτωματική ουρολοίμωξη και χωρίς προσδιορισμένους παράγοντες κινδύνου, η προστατευτική επίδραση της αυθόρμητης αναπτυγμένης ABU έχει αποδειχθεί (Cai, 2012). Με τον τρόπο αυτό, η θεραπεία της ABU σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες συμπτωματικές ουρολοιμώξεις δεν συνιστάται. Ωστόσο, μερικές φορές η εξάλειψη ενός στελέχους που θεωρείται ο αιτιολογικός παράγοντας της υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης, μπορεί να δικαιολογηθεί. Σε άνδρες με υποτροπιάζουσα συμπτωματική ουρολοίμωξη και με ABU, η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα πρέπει να εξετάζεται και αν διαγνωστεί, θεραπεύεται Έγκυες γυναίκες Η ABU είναι κοινή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (2 με 10%) και συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για συμπτωματικές ουρολοιμώξεις και πυελονεφρίτιδα. Αποδεικτικά στοιχεία για τη συσχέτιση μεταξύ ABU και πρόωρου τοκετού/χαμηλού βάρους γέννησης είναι ωστόσο αδύνατα. Η προφύλαξη και θεραπεία της ABU σε έγκυες γυναίκες συνιστάται από κατευθυντήριες 39

40 οδηγίες, αλλά τα στοιχεία για ένα βελτιωμένο αποτέλεσμα είναι χαμηλά και δεν υποστηρίζονται. Ως εκ τούτου, δεν υπάρχει γενική σύσταση που μπορεί να γίνει και σε περίπτωση αμφιβολίας συνιστάται για τις εγκύους διαβούλευση με την εθνική σύσταση Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης, επίσης καλά ρυθμισμένος, συσχετίζεται με υψηλή συχνότητα με την ABU στις γυναίκες (Turan et al., 2008). Η εξάλειψη της ABU δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο της συμπτωματικής ουρολοίμωξης και τις λοιμώδεις επιπλοκές σε ασθενείς με διαβήτη, και η μη θεραπευμένη ABU δεν συσχετίζεται με διαβητική νεφροπάθεια (Harding et al., 2002). Η προφύλαξη και θεραπεία της ABU σε καλά ρυθμισμένο σακχαρώδη διαβήτη δεν συνιστάται. Ωστόσο, ο ανεπαρκώς ρυθμισμένος διαβήτης μπορεί να είναι ένας παράγοντας κινδύνου για συμπτωματικές ουρολοιμώξεις και λοιμώδεις επιπλοκές Ηλικιωμένοι νοσηλευμένοι ασθενείς Το ποσοστό της ABU είναι υψηλό (15 με 50%) σε νοσηλευμένους ηλικιωμένους ασθενείς (Nicolle, 1997). Η διαφορική διάγνωση σε συμπτωματική ουρολοίμωξη είναι δύσκολη σε πολύνοσούντες και ψυχικά επιδεινωμένους ασθενείς, και είναι ίσως μία αιτία της περιττής αντιβιοτικής θεραπείας (Trautner, 2011). Έχει δειχθεί ότι η αγωγή της ABU σε αυτήν την ομάδα ασθενών δεν ωφελεί. Επιπλέον, πριν από τη θεραπεία δίνεται η πιθανή προστατευτική δράση της αυθορμήτως αναπτυσσόμενης ABU, η οποία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Ως εκ τούτου, η προφύλαξη και η θεραπεία της ABU δεν συνιστάται σε αυτή ομάδα ασθενών. 40

41 Ασθενείς με καθετήρες στην ουροφόρο οδό Ασθενείς με μόνιμους ή υπερηβικούς καθετήρες και με σωλήνες νεφροστομίας, πάντα γίνονται φορείς της ABU, δείχνοντας κανένα όφελος με αντιβιοτική θεραπεία, η οποία ισχύει επίσης για ασθενείς με ABU και στεντς στο εσωτερικό του ουρητήρα (Tenke, 2008) όπου η θεραπεία δεν συνιστάται. 3. ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ 3.1. Aνάπτυξη Bακτηριακής Aντοχής Η παρούσα κατάσταση της ανάπτυξης της μικροβιακής αντοχής είναι ανησυχητική (Carlet J, 2011). Η χρήση αντιβιοτικών σε διαφορετικές Ευρωπαϊκές χώρες αντικατοπτρίζει τη συνολική αύξηση των ανθεκτικών στελεχών (Gyssens, 2011). Η παρουσία του διευρυμένου φάσματος β-λακταμάσης (ESBL) που παράγουν βακτήρια δείχνοντας ανθεκτικότητα στα περισσότερα αντιβιοτικά, εκτός από την ομάδα του καρβαπενέμης, αυξάνεται σταθερά στον πληθυσμό. Ακόμη πιο ανησυχητικό είναι οι πρόσφατες αναφορές από όλες τις ηπείρους για την εμφάνιση και τον αυξημένο επιπολασμό διαφορετικών καρβαπενεμάσης (carbapenemase) παράγοντας οργανισμούς καθιστώντας τους ανθεκτικούς ακόμη και στην ομάδα των αντιβιοτικών καρβαπενέμης. Ιδιαίτερα προβληματική είναι η αυξανόμενη αντίσταση στα αντιβιοτικά ευρέου φάσματος, ιδίως στις φθοριοκινολόνες και στις κεφαλοσπορίνες, λόγω της υπερκατανάλωσης των δύο αυτών ομάδων και την παράλληλη ανάπτυξη σε συνεργασία με άλλα αντιβιοτικά (παράπλευρες βλάβες) (Cassier P, 2011). Η εξέλιξη αυτή αποτελεί απειλή για ασθενείς που υποβάλλονται σε ουρολογικές επεμβάσεις σε γενικές γραμμές και ειδικότερα σε άνδρες που υποβάλλονται σε βιοψία του προστάτη. 41

42 3.2. Στοιχεία ποσοστών ανθεκτικότητας στην Ελλάδα Η Escherichia coli είναι το gram-αρνητικό βακτήριο που απομονώνεται συχνά πλέον από καλλιέργειες αίματος και ούρων. Είναι η πιο συχνή αιτία για λοιμώξεις του αίματος, της τοπικής κοινότητας και ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Πίνακας 5: Η ανθεκτικότητα της Ε. coli στα ποικίλλα αντιμικροβιακά σε καλλιέργειες ούρων εξωνοσοκομειακών ασθενών (WHONET Greece, 2005 και 2010). Αντιμικροβιακά φάρμακα % ανθεκτικότητας % ανθεκτικότητας στην Ελλάδα, 2005 στην Ελλάδα, 2010 Aμπικιλλίνη 34,8 38,8 Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ 9,9 14,6 Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 9,9 21,7 Κεφακλόρη 11,5 - Κεφαμανδόλη 7,5 - Κεφοξιτίνη 2,7 2,3 Κεφτριαξόνη 2,2 - Κεφταζιδίμη 1,4 3,4 Nετελμικίνη 1,1 2,7 Αμικασίνη 1,1 1,1 Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ 12,0 14,2 Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 3,0 4,6 Ιμιπενέμη 0,2 0,1 Μεροπενέμη 0,3 - Nαλιδιξικό οξύ 8,9 13,2 Νορφλοξασίνη 6,9 6,9 Σιπροφλοξασίνη 6,4 9,1 Τετρακυκλίνη 28,0 28,0 Tριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 22,3 24,2 Κεφαλοθίνη - 29,1 Κεφοταξίμη - 4,3 Κεφεπίμη - 4,1 Αζρεονάμη - 4,6 Γενταμικίνη - 4,2 Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 42

43 Συνδέεται με αυθόρμητη και μετεγχειρητική περιτονίτιδα και είναι ένας από τους μεγαλύτερους αιτιολογικούς παράγοντες σε λοιμώξεις από τρόφιμα σε όλο τον κόσμο. Στον παραπάνω πίνακα (Πίνακας 5) υπάρχουν τα αντιμικροβιακά φάρμακα και τα ποσοστά ανθεκτικότητας του μικροβίου E coli στην Ελλάδα. Συνεπώς απαιτείται μια επείγουσα και ισχυρή πρόσφυση σε αυτήν την απειλητική εξέλιξη. Με λίγα μόνο νέα αντιβιοτικά που αναμένονται στα επόμενα 5 έως 10 χρόνια, μία περιορισμένη χρήση των διαθέσιμων αντιβιοτικών είναι η μόνη επιλογή για να καθυστερήσει την ανάπτυξη ανθεκτικότητας (Gyssens, 2011) και η ουρολογική κοινότητα έχει την ευθύνη να συμμετέχει σε αυτόν τον αγώνα. Είναι απαραίτητο να γίνει εξέταση σε τοπικό επίπεδο του μικροβιακού περιβάλλοντος και μοντέλου αντοχής, καθώς και στους παράγοντες κινδύνου για υπόθαλψη ανθεκτικών μικροβίων σε μεμονωμένους ασθενείς. Η ανάπτυξη βακτηριακής ανθεκτικότητας είναι μια απειλή: Για τη θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Για προφύλαξη σε ουρολογικές επεμβάσεις. Υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της χρήσης των αντιβιοτικών και της ανάπτυξης αντοχής ανθεκτικότητας. Υπάρχει επείγουσα ανάγκη για την καταπολέμηση της ανάπτυξης αντοχής - ανθεκτικότητας με μία συνετή χρήση των διαθέσιμων αντιβιοτικών. Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 43

44 3.3. Στοιχεία Ευρωπαικής Ένωσης για την ανθεκτικότητα του Escherichia coli στα αντιμικροβιακά σκευάσματα Οι παρακάτω εικόνες δείχνουν τα διάφορα αντιμικροβιακά φάρμακα και την αντοχή του μικροβίου Escherichia coli στις χώρες της Ευρωπαικής Ένωσης. Από την (Εικόνα 1), τα δεδομένα για την Ελλάδα απέναντι στην ανθεκτικότητα του μικροβίου στις κινολόνες είναι μεταξύ του 25% και 50%. Εικόνα 1: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Κινολόνες ανά χώρα. Πηγή: Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014), ECDC. 44

45 Εικόνα 2: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Κεφαλοσπορίνες ανά χώρα. Πηγή: Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014), ECDC. Επίσης, από την παραπάνω εικόνα (Εικόνα 2) παρουσιάζονται τα δεδομένα για άλλο σκεύασμα, της 3ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες έναντι του ποσοστού αντοχής της Escherichia coli. Το ποσοστό αντοχής, για την Ελλάδα είναι 10% με 25%. Με τον ίδιο τρόπο γίνεται και η απεικόνιση για το αντιμικροβιακό αμινογλυκοσίδες και της αντοχής της Escherichia coli. Η Ελλάδα έχει το ίδιο ποσοστό με το αντιμικροβιακό Κεφαλοσπορίνες, 10% - 25%. (Εικόνα 3) 45

46 Εικόνα 3: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Αμινογλυκοσίδες ανά χώρα. Πηγή: Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014), ECDC. Εικόνα 4: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις Καρβαπενέμες ανά χώρα. Πηγή: Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014), ECDC. 46

47 Εικόνα 5: Τα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli στις 3 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνες ανά χώρα. Πηγή: Antimicrobial resistance surveillance in Europe (2014), ECDC. Τα ποσοστά αντοχής για τα αντιμικροβιακά καρβαπενέμες και 3 ης γενιά Καφαλοσπορίνες, για την Ελλάδα είναι 1% έως 5 % και 10% - 25% αντίστοιχα (Εικόνες 4, 5). 47

48 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 48

49 4. ΣΚΟΠΟΣ 4.1. Σκοπός Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν ένα μεγάλο κομμάτι των λοιμώξεων και είναι σε ένα μεγάλο ποσοστό η αιτία για να εξεταστεί ένας ασθενής. Από την άλλη μεριά, η αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος είναι σε μία αμφιλεγόμενη θέση με τα μικρόβια να γίνονται ολοένα και πιο ανθεκτικά στα αντιμικροβιακά σκευάσματα. Σκοπός της εργασίας αυτής ήταν η καταγραφή των ουρολοιμώξεων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών, για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα όπως και η διερεύνηση της αντιμικροβιακής ανθεκτικότητας. Πιο ειδικά μελετήθηκαν εξετάσεις ούρων και καλλιέργειες ούρων με στόχο την καταγραφή τους και την εύρεση της ανθεκτικότητας στα διάφορα αντιμικροβιακά φάρμακα. Επίσης, έγινε η καταγραφή στο σύνολο των ασθενών που εξετάστηκαν στα ΤΕΠ στη διάρκεια που πραγματοποιήθηκε η μελέτη όπως και το φύλλο Βασικά Ερευνητικά Ερωτήματα Τα κύρια ερωτήματα της παρούσας ερευνητικής εργασίας είναι: Ποιος είναι ο αριθμός των ασθενών στα ΤΕΠ για το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα; Ποια είναι η ανθεκτικότητα στα διάφορα αντιμικροβιακά φάρμακα; Ποιο είναι το ποσοστό των ανδρών και γυναικών στις θετικές Καλλιέργειες; Ποιος είναι ο αριθμός των ουρολοιμώξεων στις τέσσερις (4) εποχές του χρόνου; Ποια είναι τα κύρια μικρόβια του ουροποιητικού συστήματος; Από την επεξεργασία των δεδομένων της παρούσας εργασίας αναμένεται να προκύψουν χρήσιμα συμπεράσματα που ενδέχεται να βοηθήσουν τους επαγγελματίες υγείας που 49

50 ασχολούνται με την πρόληψη και την αντιμετώπιση των μικροβίων αλλά και τους γιατρούς ώστε πιθανά να βελτιώσουν το παρεχόμενο όφελος των ιατρικών υπηρεσιών όπως είναι η αποτελεσματική χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων. 50

51 5. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 5.1. Υλικό και Μέθοδος Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη παρατήρησης ασθενών που προσήλθαν από τις 20 Μαρτίου 2015 έως τις 19 Μαρτίου 2016 διαδοχικά στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) είτε με συμπτώματα ουρολοίμωξης είτε που διαγνώστηκαν εργαστηριακά με θετική γενική ούρων και θετική καλλιέργεια ούρων αντίστοιχα κατά την εξέτασή τους στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών τις ημέρες εφημερίας κάθε εβδομάδας, όπου καταγράφηκαν τα περιστατικά. Η συγκεκριμένη μελέτη χωρίστηκε στις 4 εποχές του χρόνου για να δειχθεί αν υπάρχει σχέση εποχής και μικροβίων. Η ημερομηνία που επιλέχτηκε ήταν 20 Μαρτίου γιατί σύμφωνα με την Ισημερία τότε αρχίζει η Άνοιξη για το έτος Πίνακας 6: Η Ισημερίαγια τα έτη 2015 και Ημερομηνία και ώρα της Ισημερίας3 Μήνας Μάρτιος Ιούνιος Σεπτέμβριος Δεκέμβριος Χρόνος Ημέρα Ώρα Ημέρα Ώρα : : : : : : : :44 Γύρω στις 20 Μαρτίου δηλώνει την εαρινή περίοδο και περίπου στις 23 Σεπτεμβρίου αρχίζει η φθινοπωρινή ισημερία. Για το τρέχον έτος εξέτασης και μελέτης η ακριβής περίοδος για την Ισημερία δείχνεται παραπάνω. United States Naval Observatory ( ). "Earth's Seasons: Equinoxes, Solstices, Perihelion, and Aphelion, ". Retrieved

52 Για λόγους ευκολίας θα ονομάσουμε τις περιόδους από τις 20/3/2015 μέχρι 20/6/2015 «Άνοιξη», από 21/6/2015 μέχρι 22/9/2015 ως «Καλοκαίρι», από τις 23/9/2015 μέχρι τις 21/12/2015 ως «Φθινόπωρο» και από τις 22/12/2015 μέχρι τις 19/3/2016 ως «Χειμώνα». Ακόμα, οι ημέρες που συλλέχτηκαν για τα δεδομένα αυτής της μελέτης είναι οι ημέρες εφημερίες δηλαδή οι ημέρες εφημερίας του ΠΓΝΠ είναι η Δευτέρα, Τετάρτη, Παρασκευή και Σάββατο Προστασία ευαίσθητου υλικού Τα δεδομένα έχουν συλλεχθεί από το Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών με την σύμφωνη άδεια Ηθικής και Δεοντολογίας. Μία από τις πηγές των δεδομένων ήταν τα βιβλία που κρατούν οι γιατροί στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Εικόνα 6: Η βεβαίωση καταχώρησης αιτήματος για την συλλογή των δεδομένων. Η δεύτερη και κύρια πηγή ήταν το πρόγραμμα Medilabi για την συλλογή των δεδομένων όπως εξετάσεις και καλλιέργειες, το οποίο είναι πρόγραμμα βάσης δεδομένων του ΠΓΝΠ για την καταγραφή των ασθενών. Η διαχείριση, επεξεργασία και τα αποτελέσματα των δεδομένων 52

53 πραγματοποιήθηκαν στο χώρο του ΠΓΝΠ. Τηρήθηκαν όλοι οι κανονισμοί για την προστασία των δεδομένων. Η εικόνα που ακολούθησε (Εικόνα 6) δηλώνει την κατάλληλη βεβαίωση καταχώρησης του αιτήματος με Αρ. Πρωτ.: 12101/ Η διαδικασία συλλογής δεδομένων Το αρχικό στάδιο πραγματοποιήθηκε με την συλλογή σε μορφή «pdf» των ημερών εφημερίας για τον χρόνο μελέτης μέσω του προγράμματος Medilab-i. Με τον τρόπο αυτό, χρησιμοποιήθηκαν τα φίλτρα του προγράμματος για να βρεθούν τα αποτελέσματα μόνο του τμήματος που έγινε η μελέτη δηλαδή του τμήματος ΤΕΠ. Παράλληλα, η αναζήτηση εκτελέστηκε για κάθε ημέρα ξεχωριστά εώς ότου ολοκληρωθεί η συλλογή από όλες τις εφήμερες ημέρες, λόγω πολλών αποτελεσμάτων το πρόγραμμα δεν ήταν διαθέσιμο να εμφανίσει αποτελέσματα για πάνω από μία ημέρα. Στη συνέχεια, έγινε η κατάλληλη εύρεση και αντιστοίχηση στοιχείων με τα βιβλία των γιατρών για τυχόν ελλείψεις που είχε το πρόγραμμα. Με τα παραπάνω στοιχεία συνεχίστηκε το δεύτερο στάδιο το οποίο ήταν η αναζήτηση των ασθενών, από τα παραπάνω αρχεία, που είχαν κάνει εξετάσεις ούρων και τα Πυοσφαίρια ήταν πάνω από 10 διότι με αυτό το κριτήριο χαρακτηρίζεται αρκετό για ουρολοίμωξη. Με τον τρόπο αυτό, γινόταν η καταγραφή των ασθενών που είχαν Πυοσφαίρια πάνω από 10 με στόχο να γίνει η αναζήτηση κάθε ασθενούς για καλλιέργεια ούρων. Σε αυτό το σημείο πρέπει να ειπωθεί πως στη καλλιέργεια ούρων μπορεί να ληφθούν τα αποτελέσματα από 0 έως 7 ημέρες μετά την εξέταση. Δηλαδή θα μπορούσε να βγει το αποτέλεσμα από μία καλλιέργεια ούρων την ημέρα Τρίτη την οποία δεν έγινε συλλογή διότι δεν είναι ημέρα εφημερίας. Τέλος, ολοκληρώθηκε η συλλογή των δεδομένων με την εύρεση του αιτίου κάθε ασθενούς που εξετάστηκε στο τμήμα των ΤΕΠ από τα βιβλία των γιατρών. 53

54 Κατά τη διάρκεια της καταγραφής των δεδομένων και συγκεκριμένα στη διαδικασία συλλογής της ανθεκτικότητας χρειάστηκε να ληφθούν τα αποτελέσματα από τα αντιβιογράμματα κάθε ασθενούς για να γίνει στη συνέχεια η κατάλληλη επεξεργασία και να ολοκληρωθεί το κομμάτι της ανθεκτικότητας. 54

55 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1. Τα στοιχεία της μελέτης Στην περίοδο εξέτασης ο συνολικός αριθμός ασθενών που εξετάστηκαν στο Τμήμα των Επειγόντων Περιστατικών ήταν Από αυτούς τους ασθενείς, η εξέταση ούρων πραγματοποιήθηκε στους ασθενείς δηλαδή το 37,7% του συνολικού αριθμού των ασθενών. Σύμφωνα με την εξέταση ούρων ο αριθμός των ασθενών που είχαν Πυοσφαίρια πάνω από 10 κατά οπτικό πεδίο (κ.ο.π.), τα οποία θεωρούνται «αρκετά» ως χαρακτηρισμός απάντησης από την εξέταση για ουρολοίμωξη, είναι ασθενείς και 29% επί των ασθενών που έκαναν εξέταση ούρων. Επιπρόσθετα, ο συνολικός αριθμός των Καλλιεργειών Ούρων ανέρχεται στο ή στο 67% από τους ασθενείς που είχαν Πυοσφαίρια πάνω από 10. Επιπρόσθετα, στην περίοδο που μελετάμε βρέθηκαν 534 θετικές Καλλιέργειες έναντι 751 αρνητικών Καλλιεργειών και επανάληψης δηλαδή 569 αρνητικές Καλλιέργειες και 182 Καλλιέργειες επανάληψης. (Εικόνα 7) Δηλαδή το 42% από το σύνολο των Καλλιεργειών Ούρων είναι Θετικές Αποτελέσματα ανά εποχή Στον επόμενο πίνακα (Πίνακας 7) είναι τα αποτελέσματα συνοπτικά ανά εποχή από τα δεδομένα της μελέτης σε ένα συνοπτικό πίνακα. Ακόμα, οι παρακάτω εικόνες όπως την Εικόνα 8 δείχνει το σύνολο των ασθενών που εξετάστηκαν καθώς και τον αριθμό εξέτασης ούρων στις εποχές μελέτης. Στη συνέχεια, μετά την Εικόνα 8 φαίνεται στην επόμενη Εικόνα το ποσοστό των θετικών και των υπόλοιπων καλλιεργειών ανά εποχή δηλαδή την άνοιξη το ποσοστό των θετικών καλλιεργειών ήταν 43,1% καθώς οι υπόλοιπες καλλιέργειες ήταν στο 56,9%. Για το καλοκαίρι, 55

56 το φθινόπωρο και το χειμώνα τα ποσοστά για τις θετικές καλλιέργειες είναι 40,72%, 38,92% και 44,33% αντίστοιχα. (Εικόνα 9) Πίνακας 7: Το σύνολο των δεδομένων ανά Εποχή. Εποχές Ανοιξη Καλοκαίρι Φθινόπωρο Χειμώνας Σύνολο Σύνολο ασθενών Εξέταση Ούρων Πυοσφαίρια >10 Καλλιέργεια ουρων Θετικές Καλλιέργειες Αρνητικές Καλλιέργειες Καλλιέργεια Επανάληψη Εικόνα 7: Το ποσοστό των καλλιεργειών στη διάρκεια της μελέτης. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ Θετικές καλλιέργειες Αρνητικές καλλιέργειες Καλλιέργεια Επανάληψη 14% 42% 44% 56

57 Στον ακόλουθο Πίνακα δείχνονται τα δεδομένα με τα ποσοστά ανά Εποχή. (Πίνακας 8) Πίνακας 8: Αναλυτικός Πίνακας Αποτελεσμάτων ανά Εποχή. Εξέταση Ούρων Πυοσφαίρια >10 Καλλιέργεια Ούρων Θετικές Καλλιέργειες Αρνητικές Καλλιέργειες Καλλιέργειες Επανάληψεις Ισημερία Σύνολ ο ασθεν ών Αριθμ ός Ποσοσ τό επί του συνόλ ου Ανοιξη % Αριθμ ός Ποσοσ τό επί της Εξέτασ ης Ούρων ,73 % Αριθμ ός Ποσοστό επί των Πυοσφαιρ ίων >10 Αριθμ ός Ποσοστό επί των Καλλιεργε ιών Αριθμ ός Ποσοστό επί των Καλλιεργε ιών Αριθμ ός Ποσοστό επί των Καλλιεργε ιών % % % % Καλοκαί ρι % ,63 % % % % % Φθινόπ ωρο % ,72 % % % % % Χειμώνα ς % ,27 % % % % % Αθροισμ α ,74 % ,21 % ,96% ,56% ,28% ,16% 57

58 Εικόνα 8: Το σύνολο των ασθενών & της εξέτασης ούρων ανά εποχή. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Συνολο ασθενών & Αριθμός Εξέτασης Ούρων Ανοιξη Καλοκαίρι Φθινόπωρο Χειμώνας ΕΠΟΧΗ Σύνολο ασθενών Εξέταση Ούρων Εικόνα 9: Το ποσοστό των θετικών και των υπόλοιπων καλλιεργειών ανά εποχή. Ποσοστό συνολικών & θετικών καλλιεργειών ανά εποχή Θετικές Καλλιέργειες Υπόλοιπες Καλλιέργειες 70.00% 60.00% 56.90% 59.28% 61.08% 55.67% 50.00% 40.00% 43.10% 40.72% 38.92% 44.33% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% ΑΝΟΙΞΗ '15 ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ '15 ΦΘΙΝΟΠΩΡΟ '15 ΧΕΙΜΩΝΑΣ '16 58

59 Πίνακας 9: Δεδομένα αποτελέσματα καλλιεργειών. Βοηθητικός Πίνακας για την Εικόνα 9. ΑΝΟΙΞΗ '15 ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ '15 ΦΘΙΝΟΠΩΡΟ '15 ΧΕΙΜΩΝΑΣ '16 Σύνολο Καλλιέργεια ουρων Θετικές Καλλιέργειες (41.5%) Υπόλοιπες Καλλιέργειες (58.5%) Στο τμήμα των ΤΕΠ το σύνολο των ασθενών που εξετάστηκαν με την ανάλυση ούρων και βρέθηκαν με Πυοσφαίρια πάνω από 10 και στη συνέχεια έγινε καλλιέργεια ούρων είναι το 67% έναντι του 33% που δεν έκαναν καλλιέργεια ούρων. Εικόνα 10: Το ποσοστό καλλιεργειών ούρων από αυτούς που είχαν Πυοσφαίρια πάνω από 10. Εξέταση καλλιέργειας ούρων 80.00% 70.00% 67.76% 69.87% 72.12% 60.00% 58.20% 50.00% 41.80% 40.00% 30.00% 32.24% 30.13% 27.88% 20.00% 10.00% 0.00% ΑΝΟΙΞΗ '15 ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ '15 ΦΘΙΝΟΠΩΡΟ '15 ΧΕΙΜΩΝΑΣ '16 Καλλιέργεια ουρων Χωρίς Καλλιέργεια ουρων Πίνακας 10: Δεδομένα Καλλιεργειών (Εικόνα 10). ΑΝΟΙΞΗ '15 ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ '15 ΦΘΙΝΟΠΩΡΟ '15 ΧΕΙΜΩΝΑΣ '16 Σύνολο Πυοσφαίρια > Καλλιέργεια ουρων (67%) Χωρίς καλλιέργεια ούρων (33%) 59

60 6.3. Αποτελέσματα ανά ημέρα εφημερίας Επίσης, ο παρακάτω πίνακας δείχνει τα αποτελέσματα των στοιχείων ανά εφήμερη ημέρα για όλη την μελέτη (Πίνακας 11). Πίνακας 11: Το σύνολο των αποτελεσμάτων ανά ημέρα εφημερίας. Ημέρα Δευτέρα Τετάρτη Παρασκευή Σάββατο Σύνολο Σύνολο Εξέταση Ούρων Πυοσφαίρια > Καλλιέργεια ουρων Καλλιέργεια Καλλιέργεια Καλλιέργεια Επανάληψη Οι ασθενείς που εξετάσθηκαν στο Νοσοκομείο με βάση τις ημέρες εφημερίας είναι 31% την Δευτέρα, 26% την Τετάρτη, 27% την Παρασκευή και 16% το Σάββατο. (Εικόνα 11) 60

61 Εικόνα 11: Το σύνολο των ασθενών ανά ημέρα εφημερίας. Σύνολο ασθενών ανά ημέρα εφημερίας 16% 31% Δευτέρα Τετάρτη 27% Παρασκευή 26% Σάββατο 6.4. Αποτελέσματα αντιβιογραμμάτων Όπως αναφέρθηκε για την εύρεση της ανθεκτικότητας χρησιμοποιήθηκαν τα αντιβιογράμματα κάθε ασθενούς για να αναζητηθεί η αντοχή των μικροβίων στα ΤΕΠ. Συνολικά τα αντιβιογράμματα είναι όσες και οι θετικές καλλιέργειες, δηλαδή 534. Εδώ θα γίνει ο χωρισμός στα μικρόβια από τους καθετήρες (28 περιστατικά) και από τους μη καθετηριασμένους (506 περιστατικά). Τα κυριότερα μικρόβια από τους μη καθετηριασμένους της μελέτης είναι 330 περιστατικά Escherichia coli (65,22%), η Klebsiella pneumonia με 60 περιστατικά (11,86%), το Proteus 61

62 mirabilis με 33 περιστατικά (6,52%), η Pseudomonas aeruginosa με 14 περιστατικά (2,77%), η Candida albicans με 13 περιστατικά (2,57%), ο Enterococcus faecalis με 10 περιστατικά (1,98%) και τα λοιπά μικρόβια με 46 περιστατικά ή 9,09%. (Εικόνα 12) Εικόνα 12: Ποσοστά μικροβίων στο τμήμα ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. Ποσοστά Μικροβίων σε μη καθετηριασμένους 9% 2% 3% 3% 6% 65% 12% 1 Escherichia coli 2 Klebsiella pneumoniae 3 Proteus mirabilis 4 Pseudomonas aeruginosa 5 Candida albicans 6 Enterococcus faecalis 7 Λοιπά μικρόβια Επίσης, ο αριθμός των ανδρών στα περιστατικά είναι 165 ή 32,6% και ο αντίστοιχος αριθμός για τις γυναίκες είναι 341 ή 67,4%. Στο παρακάτω πίνακα (Πίνακας 12) εμφανίζονται τα αποτελέσματα μικροβίων από τα δεδομένα για τους άνδρες και τις γυναίκες. Όπως και στις επόμενες Εικόνες (Εικόνα 13,Εικόνα 14). 62

63 Πίνακας 12: Αριθμός και ποσοστό περιστατικών για τα μικρόβια στους άνδρες και στις γυναίκες. Περιστατικά Άνδρες Γυναίκες A/A Μικρόβια Αριθμό Ποσοστό Αριθμό Ποσοστό Αριθμό Ποσοστό 1 Escherichia coli % % % 2 Klebsiella pneumoniae % % % 3 Proteus mirabilis % % % 4 Pseudomonas aeruginosa % % % 5 Candida albicans % % % 6 Enterococcus faecalis % % % 7 Λοιπά μικρόβια % % % Σύνολο % % % Εικόνα 13: Το ποσοστό μικροβίων στους άνδρες. 63

64 Εικόνα 14: Το ποσοστό μικροβίων στις γυναίκες. Η ανθεκτικότητα του μικροβίου Escherichia coli στο τμήμα ΤΕΠ του ΠΓΝΠ για το χρονικό διάστημα εξέτασης είναι πολύ σημαντική στην Aμπικιλλίνη με 64%, στην Aμοξικιλλίνη/ κλαβουλανικό οξύ με 43%, στην Τομπραμυκίνη με 32%, στην Κεφακλόρη με 28%, στην Tριμεθοπρίμη/ σουλφαμεθοξαζόλη με 26%, στην Κεφοξιτίνη με 22%, στην Σιπροφλοξασίνη και στο Nαλιδιξικό οξύ με 18%. (Πίνακας 13) Στους καθετηριασμένους τα περιστατικά μικροβίων είναι η Klebsiella pneumoniae με 7 περιστατικά, η Escherichia coli με 6 περιστατικά, η Pseudomonas aeruginosa και ο Proteus mirabilis από 3 περιστατικά το κάθε μικρόβιο. 64

65 Πίνακας 13: Ποσοστά και αριθμοί αντοχής και ευαισθησίας του μικροβίου Escherichia coli. Αντιμικροβιακά φάρμακα Απαντήσεις Αντιβιογραμμάτων Αριθμός Ευαισθησίας Ποσοστό Ευαισθησίας Αριθμός Μέτριας Ευαισθησίας Ποσοστό Μέτριας Ευαισθησίας Αριθμός Αντοχής Ποσοστό Αντοχής Aμπικιλλίνη % % % Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανι κό οξύ % % % Αμπικιλλίνη/σουλμπακτά μη Κεφακλόρη % % % Κεφαμανδόλη Κεφοξιτίνη % % % Κεφτριαξόνη % % % Κεφταζιδίμη % % % Nετελμικίνη % % % Αμικασίνη % % % Τικαρκιλλίνη/κλαβουλαν ικό οξύ Πιπερακιλλίνη/ταζομπακ τάμη Ιμιπενέμη % % % Μεροπενέμη Nαλιδιξικό οξύ % % % Νορφλοξασίνη % % % Σιπροφλοξασίνη % % % Τετρακυκλίνη Tριμεθοπρίμη/σουλφαμε θοξαζόλη % % % Κεφαλοθίνη % % % Κεφοταξίμη % % % Κεφεπίμη % % % Αζρεονάμη % % % Γενταμικίνη % % % Κεφουροξίμη % % % Τομπραμυκίνη % % % 65

66 Τα ποσοστά αντοχής της Klebsiella pneumoniae στα αντιμικροβιακά στο συγκεκριμένο τμήμα (ΤΕΠ) φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 14: Ποσοστά αντοχής της Klebsiella pneumoniae στα αντιμικροβιακά στο ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. Ποσοστό Αντιμικροβιακά φάρμακα ανθεκτικότητας ΤΕΠ ΠΓΝΠ, 2016 Aμπικιλλίνη 92,85(42) Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ 67,79(59) Κολιστίνη 6,67(30) Κεφακλόρη 79,31(58) Τιγεκυκλίνη 0(30) Κεφτριαξόνη 56,09(41) Κεφταζιδίμη 56,25(48) Nετελμικίνη 36,36(44) Αμικασίνη 29,92(52) Ιμιπενέμη 40,38(52) Nαλιδιξικό οξύ 60,86(23) Νορφλοξασίνη 60,71(28) Σιπροφλοξασίνη 52,38(42) Tριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 47,45(59) Κεφεπίμη 46,80(47) Αζρεονάμη 51,42(35) Γενταμικίνη 30,61(49) Κεφουροξιμη 63,63(22) Τομπραμυκίνη 82,35(17) στα 66

67 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Με βάση τα αποτελέσματα του προηγούμενου Κεφαλαίου αξίζει να σημειωθούν τα υψηλά επίπεδα ανθεκτικότητας ειδικά των δύο (2) μικροβίων Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae στο τμήμα ΤΕΠ του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Από τα πρώτα αποτελέσματα και από το Πίνακα 8 φαίνεται ότι ο αριθμός των Θετικών καλλιεργειών αυξάνεται από την Άνοιξη μέχρι και το Φθινόπωρο. (Εικόνα 15) Αντίθετα από την Εικόνα 9 τα ποσοστά επί των καλλιεργειών μειώνονται στο συγκεκριμένο διάστημα. Επιπρόσθετα, η παρακάτω Εικόνα δείχνει την αύξηση του αριθμού των Θετικών Καλλιεργειών (15,2%) από την Εποχή της Άνοιξης μέχρι και το Φθινόπωρο καθώς υπάρχει μείωση (5%) του συνολικού αριθμού ασθενών που εισάγονται στα ΤΕΠ. Εικόνα 15: Το σύνολο των ασθενών και ο αριθμός των Θετικών Καλλιεργειών. Αριθμός ασθενών με θετικές Καλλιέργειες Αριθμός Ασθενών Sum of Καλλιέργεια + Sum of Σύνολο /03-20/06 21/06-22/09 23/09-20/12 21/12-19/03 Εποχές 67

68 Κατά συνέπεια η αύξηση των καλλιεργειών των ούρων στο συγκεκριμένο διάστημα οφείλεται στην εποχή στην οποία αυξάνονται τα περιστατικά των μικροβίων. Αυτό συμβαίνει τις περισσότερες φορές διότι η ανάπτυξη των μικροβίων σε θερινούς μήνες είναι μεγαλύτερη από τους μήνες που επικρατεί ψύχος. Επίσης ένας λόγος αύξησης των περιστατικών είναι η συμπεριφορά των πολιτών προς την υγιεινή. Στις διάφορες εποχές του χρόνου υπάρχει μια σταθερότητα στον αριθμό των ασθενών που εξετάστηκαν στα ΤΕΠ αλλά και μία αύξηση του αριθμού κατά 16% που υπάρχει από το Φθινόπωρο προς τον Χειμώνα. (Εικόνα 8) Η εξέταση ούρων ως ποσοστό στις εποχές του χρόνου μένει περίπου σταθερό σε αντίθετη περίπτωση από το ποσοστό των πυοσφαιρίων (>10) το οποίο αυξάνεται στο διάστημα Άνοιξη μέχρι Φθινόπωρο από 26,73% στο 33,72% ή αλλιώς από τους 428 στους 513 ασθενείς. Στο συγκεκριμένο διάστημα τα ποσοστά των καλλιεργειών των ούρων αυξάνονται από το 67,76% στο 72,12% ή από τους 290 στους 370 ασθενείς. (Εικόνα 10) Στη συνέχεια οι ασθενείς που έχουν πυοσφαίρια πάνω από 10 κ.ο.π., τα οποία χαρακτηρίζονται αρκετά για ουρολοίμωξη, πραγματοποιούν καλλιέργεια ούρων. Το ποσοστό που έκαναν καλλιέργεια ούρων από αυτούς που είχαν πάνω από 10 κ.ο.π. πυοσφαίρια ήταν το 67% έναντι του 33% που δεν έκαναν καλλιέργεια ούρων δηλαδή ο ένας στους τρεις. Το μικρότερο ποσοστό είναι το Φθινόπωρο με 27,88% και το μεγαλύτερο ήταν το Χειμώνα με 41,80%. Στα αποτελέσματα ανά ημέρα εφημερίας φαίνεται πως οι περισσότεροι ασθενείς εξετάστηκαν ημέρα Δευτέρα με 31% ή 5442 ασθενείς και οι λιγότεροι εξετάστηκαν την ημέρα Σάββατο με 16% ή 2746 ασθενείς. Ένας λόγος είναι πως η Δευτέρα είναι εργάσιμη ημέρα και με τον τρόπο 68

69 αυτό, εισαγωγής στο τμήμα ΤΕΠ του Νοσοκομείου ορισμένοι αποφεύγουν πιθανώς να εργαστούν. (Εικόνα 11) Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των αντιβιογραμμάτων το μεγαλύτερο ποσοστό κατείχε το μικρόβιο Escherichia coli (65,22%) που απομονώθηκε στις θετικές καλλιέργειες από το τμήμα ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. Στη δεύτερη θέση είναι η Klebsiella pneumonia με 60 περιστατικά (11,86%). Επίσης, το φύλο που υπερτερεί στα περιστατικά μικροβίων είναι το γυναικείο φύλο με ποσοστό 67,4% και το ανδρικό με 32,6%. Οι γυναίκες με ποσοστό 68,62% κατέχουν το μικρόβιο Escherichia coli σε σύγκριση με τα άλλα μικρόβια ενώ οι άνδρες με 58,18%. Το δεύτερο μικρόβιο και για τα δύο φύλα είναι η Klebsiella pneumonia με ποσοστό 15,76% στους άνδρες και 9,97% στις γυναίκες. Επομένως, οι άνδρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να ασθενούν από το συγκεκριμένο μικρόβιο σε αντίθεση με τις γυναίκες. (Πίνακας 12) Η ανθεκτικότητα στην Ελλάδα στα διάφορα αντιμικροβιακά έναντι της Escherichia coli το 2005 στην Αμπικιλλίνη ήταν 34,8% ενώ το 2010 αυξήθηκε στο 38,8% (WHONET). (Πίνακας 5) Στο τμήμα που γίνεται η μελέτη και σύμφωνα με τα δεδομένα η αντοχή στην αμπικιλλίνη φτάνει το 64,68%. Το δεύτερο σε θέση ποσοστό είναι η Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ με αντοχή 43,38% καθώς στην Ελλάδα το 2010 ήταν στο 14,6%. Τα επόμενα σε θέση αντιμικροβιακά απέναντι στην ανθεκτικότητα του συγκεκριμένου μικροβίου είναι η Τομπραμυκίνη με 31,75%, η Κεφακλόρη με 27,85%, η Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη με 25,94% και η Σιπροφλοξασίνη με 18,45%. Στην Ελλάδα η Κεφακλόρη το 2005 ήταν 11,5% ενώ το 2010 δεν υπάρχει αναφορά. Σε ένα αντιμικροβιακό που δεν αυξήθηκε πολύ από το 2010 ήταν η Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη με 24,2% και στο ΤΕΠ 25,94%. (Πίνακας 13) 69

70 Σε αντίθεση με τα υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας δείχνει η Αμικασίνη με 0,34%, η Ιμιπενέμη με 0,54% και η Νετελμικίνη με 1,94%. Σύμφωνα με το WHONET η Ελλάδα το 2005 και το 2010 το επίπεδο της Αμικασίνης ήταν στο 1,1%. Επομένως το ποσοστό είναι μειωμένο στο τμήμα των ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. Η Ιμιπενέμη ήταν το 2005 στο 0,2% και το 2010 στο 0,1%. Στα ΤΕΠ είναι αυξημένη κατά 4,4 φορές. 70

71 8. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στην εργασία αυτή καταγράφηκαν τα δεδομένα των ασθενών για ουρολοίμωξη από το τμήμα ΤΕΠ του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Συγκεκριμένα είναι οι εξετάσεις ούρων και οι καλλιέργειες ούρων. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων φάνηκε ότι η ανθεκτικότητα παραμένει ένα μεγάλο πρόβλημα για την Δημόσια Υγεία και θα απασχολεί τους επαγγελματίες υγείας αενάως. Ο Χειμώνας φαίνεται ότι είναι μια εποχή με τους περισσότερους σε αριθμό ασθενείς σε αντίθεση με τις θετικές καλλιέργειες που μειώνονται σε σύγκριση με τις άλλες εποχές. Από την άλλη μεριά το φθινόπωρο έχει τα υψηλά ποσοστά στην ομάδα ασθενών με πάνω από 10 κ.ο.π. Πυοσφαίρια όπως και το μεγαλύτερο ποσοστό στις καλλιέργειες ούρων. Επίσης, το Καλοκαίρι όπως και το συνολικό ποσοστό από όλο τον χρόνο, ένας στους τρεις ασθενείς που είχε Πυοσφαίρια πάνω από 10 κ.ο.π. δεν έκανε καλλιέργεια ούρων. Η ημέρα Δευτέρα ως ημέρα εφημερίας είχε τους περισσότερους ασθενείς έως και δύο (2) φορές από το Σάββατο στη συνολική διάρκεια της μελέτης αυτής 20/3/ /3/2016. Το μικρόβιο Escherichia coli κατέχει την πρωτιά μεταξύ των άλλων μικροβίων αλλά και την μεγαλύτερη πιθανότητα όταν ένας ασθενής έχει θετική καλλιέργεια. Το δεύτερο μικρόβιο στη σειρά και για τα δύο φύλα είναι η Klebsiella pneumonia. Τα μεγαλύτερα ποσοστά αντοχής της Escherichia coli είναι στα αντιμικροβιακά Αμπικιλλίνη, Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, Τομπραμυκίνη, Κεφακλόρη, Τριμεθοπρίμη/ 71

72 Σουλφαμεθοξαζόλη και Σιπροφλοξασίνη. Από την άλλη μεριά, τα μικρότερα ποσοστά αντοχής του ίδιου μικροβίου είναι στα αντιμικροβιακά Αμικασίνη, Ιμιπενέμη και Νετελμικίνη. Η Klebsiella pneumonia κατέχει σε πολύ μικρότερο ποσοστό ασθενείς μετά την Escherichia coli και η ανθεκτικότητα στα αντιμικροβιακά είναι με φθίνων σειρά η Αμπικιλλίνη, η Τομπραμυκίνη, η Κεφακλόρη, η Aμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ και η Κεφουροξίμη. Γενικά έχει μεγάλη αντοχή στα μικροβιακά σκευάσματα εκτός από την Τιγεκυκλίνη. 72

73 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Anukam KC, Osazuwa E, Osemene GI, Ehigiagbe F, Bruce AW, Reid G, Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect, pp. 8(12-13): p Beerepoot, M.A.J., Geerlings, S.V., van Haarst, E.P., van Charante, N.M. and Ter Riet, G., Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of urology, 190(6), pp Bhat, R.G., Katy, T.A. and Place, F.C., Pediatric urinary tract infections. Emergency medicine clinics of North America, 29(3), pp Cai, T., Mazzoli, S., Mondaini, N., Meacci, F., Nesi, G., D'Elia, C., Malossini, G., Boddi, V. and Bartoletti, R., The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat?. Clinical infectious diseases, 55(6), pp Carlet, J., Collignon, P., Goldmann, D., Goossens, H., Gyssens, I.C., Harbarth, S., Jarlier, V., Levy, S.B., N'Doye, B., Pittet, D. and Richtmann, R., Society's failure to protect a precious resource: antibiotics. The Lancet, 378(9788), pp Cassier, P., Lallechere, S., Aho, S., Astruc, K., Neuwirth, C., Piroth, L. and Chavanet, P., Cephalosporin and fluoroquinolone combinations are highly associated with CTX M β lactamase producing Escherichia coli: a case control study in a French teaching hospital. Clinical Microbiology and Infection, 17(11), pp Colgan, R. and Williams, M., Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. American family physician, 84(7), p.771. Cronberg, S., Banke, S., Bergman, B., Boman, H., Eilard, T., Elbel, E., Hugo-Persson, M., Johansson, E., Kuylenstierna, N., Lanbeck, P. and Lindblom, A., Fewer bacterial relapses after oral treatment with norfloxacin than with ceftibuten in acute pyelonephritis initially treated with intravenous cefuroxime. Scandinavian journal of infectious diseases, 33(5), pp Falagas, M. E., Kotsantis, I. K., Vouloumanou, E. K., & Rafailidis, P. I., Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect, pp. 58(2): p Fihn, Stephan D., Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med, pp. 349(3): p

74 Foxman, B., Somsel, P., Tallman, P., Gillespie, B., Raz, R., Colodner, R., et al, Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual riskfactors. J Clin Epidemiol, pp. 54(7): p Foxman, Betsy, Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence,and costs. Infect Dis Clin North Am, pp. 17(2): p Fünfstück, R., Ott, U. and Naber, K.G., The interaction of urinary tract infection and renal insufficiency. Int J Antimicrob Agents, 28 Suppl 1: p. S72-7. Fünfstück, R., Nicolle, L. E., Hanefeld, M., & Naber, K. G., Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Clin Nephrol, pp. 77(1): p Grabe, M., Bjerklund-Johansen, T.E., Botto, H., Çek, M., Naber, K.G. and Tenke, P., Guidelines on urological infections. European Association of Urology. Update April Gupta, Kalpana, and Walter E. Stamm, Outcomes associated with trimethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/SMX resistant communityacquired UTI. Int J Antimicrob Agents, pp. 19(6): p Gupta, K., Hooton, T.M., Roberts, P.L. and Stamm, W.E., Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med, 167(20): p Gyssens, Inge C, Antibiotic policy. Int J Antimicrob Agents, pp. 38 Suppl: p Harding, G.K., Zhanel, G.G., Nicolle, L.E. and Cheang, M., Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. NEngl J Med, 347(20), pp Hill, J. B., Sheffield, J. S., McIntire, D. D., & Wendel Jr, G. D., Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol, pp. 105(1): p Hooton, T.M., Roberts, P.L. and Stapleton, A.E., Cefpodoxime vs ciprofloxacin for shortcourse treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. Jama, 307(6): p Hooton, T. M., Roberts, P. L., Cox, M. E., & Stapleton, A. E., Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. NEngl J Med, pp. 369(20): p Klausner, H. A., Brown, P., Peterson, J., Kaul, S., Khashab, M., Fisher, A. C., & Kahn, J. B., et al, A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis.. Curr Med Res Opin, pp. 23(11): p Kranjčec, B., Papeš, D., & Altarac, S., D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol, pp. 32(1): p

75 Kunin, C.M., Urinary tract infections. Detection, prevention, and management. 5 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins. Lane, D.R. and Takhar, S.S., Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis. Emergency medicine clinics of North America, 29(3), pp Lifshitz E, Kramer L., Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med, 160(16): p Lutay, N., Ambite, I., Hernandez, J. G., Rydström, G., Ragnarsdóttir, B., Puthia, M., Bacterial control of host gene expression through RNA polymerase II. J Clin Invest, pp. 123(6): p Naber, K. G., Schito, G., Botto, H., Palou, J., & Mazzei, T., Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, pp. 54(5): p Nicolle, L. E., Bradley, S., Colgan, R., Rice, J. C., Schaeffer, A., & Hooton, T. M., Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, pp. 40(5): p Oteo, J., Pérez-Vázquez, M., & Campos, J., Extended-spectrum [beta]-lactamase producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis, pp. 23(4): p Salvatore, S., Salvatore, S., Cattoni, E., Siesto, G., Serati, M., Sorice, P. and Torella, M., Urinary tract infections in women. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 156 (2): Scholes, D., Hooton, T.M., Roberts, P.L., Gupta, K., Stapleton, A.E. and Stamm, W.E., Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Annals of internal medicine, 142(1), pp Stapleton, A. E., Au-Yeung, M., Hooton, T. M., Fredricks, D. N., Roberts, P. L., Czaja, C. A., Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis, pp. 52(10): p Tenke, P., Kovacs, B., Johansen, T. E. B., Matsumoto, T., Tambyah, P. A., & Naber, K. G., European and Asian guidelines on management and prevention of catheterassociated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, pp. 31 Suppl 1: p. S Trautner, B.W., Asymptomatic bacteriuria: when the treatment is worse than the disease. Nature Reviews Urology, 9(2), pp

76 Turan, H., Serefhanoglu, K., Torun, A. N., Kulaksizoglu, S., Kulaksizoglu, M., Pamuk, B., & Arslan, H., Frequency, risk factors, and responsible pathogenic microorganisms of asymptomatic bacteriuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Jpn J Infect Dis, pp. 61(3): p Wagenlehner, F.M., Hoyme, U., Kaase, M., Funfstuck, R., Naber, K.G. and Schmiemann, G., Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, 108(24): p Wagenlehner, F. M., Vahlensieck, W., Bauer, H. W., Weidner, W., Piechota, H. J., & Naber, K. G., Prevention of recurrent urinary tract infections. Minerva Urol Nefrol, pp. 65(1): p Woodford, H. & George, J., Diagnosis and management of urinary infections in older people. Clinical Medicine. London., p. 11 (1): ΚΕΕΛΠΝΟ, Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων, Αθήνα: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Διαθέσιμο από: Παθογόνα/Infections_Book.pdf). 76

77 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 15: Κλινικοεργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Κατηγορία 1. Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε γυναίκες 2. Οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα 3. Επιπλεγμένη λοίμωξη του ουροποιητικού - κυστίτιδα - πυελονεφρίτιδα Κλινική διάγνωση Εργαστηριακή διάγνωση Συχνουρία, επιτακτική ούρηση, δυσουρία, υπερηβικός πόνος, έλλειψη συμπτωμάτων για χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων πριν το τρέχον επεισόδιο Πυρετός, ρίγος, οσφυϊκός πόνος, άλλες διαγνώσεις αποκλείονται ελλείψει ιστορικού ή κλινικής απόδειξης ανωμαλίας του ουροποιητικού Οποιοσδήποτε συνδυασμός συμπτωμάτων από τις κατηγορίες 1 και 2 με ύπαρξη μίας ή περισσοτέρων λειτουργικών ή ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος 10 πυοσφαίρια / ml ούρων Συνήθης η μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία 103 αποικίες / ml σε δείγμα ούρων που λήφθηκε κατά το μέσο της ούρησης 10 πυοσφαίρια/ml ούρων Ήπια λευκωματουρία και κυλινδρουρία ενισχύει τη διάγνωση 104 αποικίες/ml σε δείγμα ούρων που λήφθηκε κατά το μέσο της ούρησης 10 πυοσφαίρια/ml ούρων 105 αποικίες/ml σε γυναίκες, σε δείγμα ούρων που λήφθηκε κατά το μέσο της ούρησης 104 αποικίες/ml σε άνδρες, σε δείγμα ούρων που λήφθηκε κατά το μέσο της ούρησης ή σε δείγμα ούρων που λήφθηκε με καθετήρα Πηγή: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology 77

78 Εικόνα 16: Μία τυχαία καλλιέργεια ούρων στο πρόγραμμα Medilab-i. 78

79 Εικόνα 17: Η πρώτη σελίδα του προγράμματος Medilab-I του ΠΓΝΠ. Πίνακας 16: Τα μικρόβια από καθετήρα στο ΤΕΠ του ΠΓΝΠ. A/A Μικρόβια Περιστατικά 1 Klebsiella pneumoniae 7 2 Escherichia coli 6 3 Pseudomonas aeruginosa 3 4 Proteus mirabilis 3 5 Pseudomonas sp. 2 6 Candida albicans 2 7 Enterobacter cloacae 1 8 Candida glabrata 1 9 Candida lipolytica 1 10 Candida tropicalis 1 11 Staphylococcus cohnii 1 79