Ψυχογενής βήχας στα παιδιά: ανασκόπηση 114 περιστατικών

Transcript

1 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: , Παιδιατρική 2012 ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Ψυχογενής βήχας στα παιδιά: ανασκόπηση 114 περιστατικών Ε. Χατζηαγόρου, Σ. Νικόπουλος, Β. Αβραμίδου, Φ. Κυρβασίλης, Ι. Τσανάκας Παιδοπνευμονολογική Μονάδα, Γ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Psychogenic cough in children: a retrospective study Hatziagorou E, Nicopoulos S, Avramidou V, Kyrvasilis F, Tsanakas I Pediatric Pulmonology unit, 3 rd Pediatric Dept, AUTh, Hippocration Hospital, Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2012, 24: Περίληψη: Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογήσει την ευαισθησία των εκδηλώσεων και ευρημάτων του ψυχογενή βήχα στη διάγνωση της νόσου. Υλικό-Μέθοδοι: Μελετήθηκαν αναδρομικά τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα 114 παιδιών που διεγνώσθησαν με ψυχογενή βήχα και είχαν τακτικό έλεγχο στη Παιδοπνευμολογική Μονάδα της Γ Παιδιατρικής Πανεπιστημιακής Κλινικής της Θεσσαλονίκης για περίοδο 9 ετών ( ). Αποτελέσματα: Σε παιδιά σχολικής ηλικίας με χρόνιο βήχα, τα πιο σημαντικά κλινικά χαρακτηριστικά ενδεικτικά της ψυχογενούς φύσης του είναι: η πλήρης ύφεσή του κατά τη διάρκεια της νύχτας, το φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα χωρίς εισπνευστικό σιγμό ή εκπνευστικό συριγμό, η μη συσχέτισή του με την άσκηση και η μη ανταπόκριση στα αντιβηχικά/αντιασθματικά φάρμακα. Συμπεράσματα: Η αναγνώριση από τον παιδίατρο των χαρακτηριστικών του ψυχογενή βήχα σε ένα παιδί σχολικής ηλικίας με χρόνιο βήχα μη ειδικής αιτιολογίας, συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιμετώπιση, ώστε να αποφευχθούν δαπανηρές και μη απαραίτητες εξετάσεις καθώς και άσκοπη χορήγηση φαρμάκων.. Abstract: Aim: The aim of this study was to evaluate the sensitivity of the clinical characteristics of psychogenic cough in the diagnosis of the disease. Sample-Methods: Retrospective study of clinical and laboratory findings of 114 children with psychogenic cough who had regular follow up over a 9 year period ( ) in the Pediatric Pulmonology Unit of the 3rd Pediatric Univesity Department of Thessaloniki, was performed. Results: In children of school age with chronic cough the most important characteristics suggestive of its psychogenic origin are: night cessation, absence of wheezing, no exacerbation with exercise and no response to antitussives/antiasthmatic drugs. Conclusions: The recognition by the pediatrician of the characteristic pattern of the psychogenic cough in a child of school age with chronic non-specific cough will result in the early diagnosis and treatment, avoiding unnecessary and expensive tests. Λέξεις-Κλειδιά: παιδιά σχολικής ηλικίας, χρόνιος βήχας, ψυχογενής βήχας Key-words: children of school age, chronic cough, psychogenic cough 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως βήχας ψυχογενούς αιτιολογίας έχει χαρακτηριστεί ένας θορυβώδης σαν ήχος κορναρίσματος βήχας σε ένα κατά τα άλλα υγιές παιδί σχολικής ηλικίας που επιδεινώνεται με την παρουσία άλλων

2 192 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 3 ατόμων και υφίεται πλήρως κατά τη διάρκεια του ύπνου 1. Αυτό το μοντέλο του βήχα που περιγράφεται στην διεθνή βιβλιογραφία από το αποτελεί αίτιο χρόνιου βήχα μη ειδικής αιτιολογίας σε ποσοστό 3-10% 3. Χρόνιος χαρακτηρίζεται ο βήχας που διαρκεί περισσότερο από 4 εβδομάδες. Διακρίνεται σε ειδικό όταν οφείλεται σε υποκείμενη πάθηση και μη ειδικό όταν δεν ανευρίσκεται εμφανής αιτιολογία 4. Μετα-ανάλυση των διαγνωστικών και θεραπευτικών αλγορίθμων του χρόνιου βήχα στη παιδική ηλικία έδειξε ότι θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένη αντιμετώπισή του ανάλογα με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα του ασθενούς 5. Αυτή η μη ύπαρξη αλγορίθμου βασισμένου σε ενδείξεις, σε συνδυασμό με το άγχος των γονέων οδηγούν πολλές φορές σε δαπανηρές και μη απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις ή/και θεραπείες. Η συστηματική αξιολόγηση των κλινικών γνωρισμάτων των παθήσεων που προκαλούν χρόνιο βήχα και η γνώση τους από τον παιδίατρο είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε μια ορθολογική αντιμετώπιση του προβλήματος 6. Ο ψυχογενής βήχας στα παιδιά δεν έχει μελετηθεί ούτε συστηματικά αλλά ούτε και προοπτικά. Τα συμπεράσματα για τον κλινικό φαινότυπο της νόσου έχουν εξαχθεί από δημοσιευμένες μεμονωμένες περιπτώσεις και αναδρομικές μελέτες σε μικρές σειρές ασθενών 7,8. Συνολικά υπάρχουν 17 αναφορές στη βιβλιογραφία που έχουν περιγράψει 153 περιστατικά 9. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου των Πνευμονολόγων τα χαρακτηριστικά του ψυχογενούς βήχα είναι ενδεικτικά και όχι διαγνωστικά της νόσου, ενώ η παρουσία ή μη του νυχτερινού βήχα δε θα πρέπει να διαγιγνώσκει ή να αποκλείει τον ψυχογενή βήχα 9. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογήσει την ευαισθησία των κλινικών και εργαστηριακών γνωρισμάτων του ψυχογενή βήχα στη διάγνωση της νόσου σε παιδιατρικούς ασθενείς. Υλικό και μέθοδοι. Μελετήθηκαν 114 παιδιά που παραπέμφθηκαν στο Αναπνευστικό Εργαστήριο της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ. για διερεύνηση χρόνιου βήχα, σε περίοδο 9 ετών ( ) και εξήλθαν της Κλινικής με τη διάγνωση του ψυχογενή βήχα. Διενεργήθηκε αναδρομική μελέτη των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων των παιδιών αυτών και υπολογίστηκε η συχνότητα των κλινικών Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά Χαρακτηριστικά Τιμές Αριθμός ασθενών 114 Φύλο άρρεν (%) 46 Ηλικία, χρόνια (Mean, (SD)) 7.8 (3.5) Διάρκεια βήχα, μήνες (Mean, (SD)) 8.66 (11.1) Παρουσία ατοπικής νόσου (%) 29 Παθητικό κάπνισμα (%) 4 και εργαστηριακών ευρημάτων που παρουσίασαν τα παιδιά αυτά. Στα πλαίσια διερεύνησης του χρόνιου βήχα πραγματοποιήθηκαν ακτινογραφία θώρακος και έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας με σπιρομέτρηση σε όλα τα παιδιά, βρογχοσκόπηση στο 21% των περιπτώσεων, ενώ αλλεργικές δοκιμασίες έγιναν στο 15.8%. Όλα τα παιδιά παραπέμφθηκαν για παιδοψυχιατρική εκτίμηση. Εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών προσεγγίσεων που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του ψυχογενούς βήχα. Αποτελέσματα Από τα 114 παιδιά της μελέτης τα 52 (46%) ήταν αγόρια και τα 62 (54%) ήταν κορίτσια με μέση ηλικία τα 7.8 χρόνια (εύρος χρόνια). Στο 29% των περιπτώσεων υπήρχε ιστορικό ατοπικής νόσου, ενώ στο 4% παθητικού καπνίσματος. Η μέση διάρκεια του βήχα ήταν 8.66 μήνες (Πίνακας 1). Σε 112 παιδιά (98%) υπήρχε πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στο ίδιο ποσοστό των περιπτώσεων ο βήχας δεν συνοδευόταν από εκπνευστικό συριγμό. Σε 97 περιστατικά (85%) ο βήχας ήταν τραχύς και εκρηκτικός, ενώ σε 16 (14%) είχε λαρυγγικό χαρακτήρα. Η τυπική θέση πηγούνι στο στήθος παρατηρήθηκε σε 60 παιδιά (53%). Η άσκηση δεν προκαλούσε έξαρση του βήχα σε 93 παιδιά (82%) (Πίνακας 2). Κυριότεροι εκλυτικοί παράγοντες του βήχα ήταν η παρουσία ιατρικού προσωπικού (62%) και η ύπαρξη ψυχολογικής επιβάρυνσης (46%). Αναφορικά με το ψυχολογικό υπόβαθρο των παιδιών αυτών στο 28% των περιπτώσεων υπήρχε φοβία για το σχολείο, αίσθημα παραμέλησης και άγχος, ενώ

3 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Πίνακας 2. Κλινικά χαρακτηριστικά του ψυχογενούς βήχα. Κλινικά χαρακτηριστικά του βήχα Ποσοστό (%) Πλήρης ύφεση κατά τον ύπνο 98 Απουσία εκπνευστικού συριγμού 98 Τραχύς και εκρηκτικός 85 Απουσία έξαρσης κατά την άσκηση 82 Λήψη θέσης «πηγούνι στο στήθος» 53 Λαρυγγικός 14 στο 18% υπήρχε ιστορικό διαμάχης μεταξύ των γονέων. Η ακτινογραφία θώρακος και η αναπνευστική λειτουργία ήταν φυσιολογική σε όλα τα παιδιά (FEV1:101.47±16.97%, FVC:105.64±18.38%). Στο 21% των περιπτώσεων διενεργήθηκε ερευνητική βρογχοσκόπηση με φυσιολογικά ευρήματα. Αλλεργικές δοκιμασίες πραγματοποιήθηκαν σε 15.8% των περιστατικών με την ολική IgE να ανευρίσκεται αυξημένη στο 38.8% αυτών των παιδιών και θετικά δερματικές δοκιμασίες νυγμού στο 33.3% (Πίνακας 3). Σε 63 παιδιά (55%) είχε γίνει δοκιμαστική χρήση με αντιβηχικά/ βλεννολυτικά σκευάσματα, ή αντιασθματική αγωγή (εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά και στεροειδή) καθώς και αντιισταμινικά φάρμακα πριν παραπεμφθούν στην Κλινική χωρίς όμως βελτίωση των συμπτωμάτων. Η εξήγηση της φύσης του βήχα και η συζήτηση των προβλημάτων που φαινόταν να σχετίζονται με την εμφάνισή τους, είχαν ως αποτέλεσμα ύφεση του βήχα στο 81% των περιστατικών. Στο 6% των περιπτώσεων τα συμπτώματα ήταν επίμονα παρά τις διαβεβαιώσεις, και έγινε παραπομπή για περαιτέρω ψυχιατρική προσέγγιση. Συζήτηση Μία από τις πιο πρώιμες αναφορές στη βιβλιογραφία για το χρόνιο βήχα μη ειδικής αιτιολογίας με ψυχογενές υπόβαθρο γίνεται το 1963 από τον Bernstein 2, ο οποίος περιγράφει σε ένα κορίτσι 12 ετών τον «λαρυγγικό βήχα της εφηβείας». Το 1966 ο Berman δημοσίευσε 6 περιστατικά όπου ο χρόνιος βήχας ήταν αποτέλεσμα συνήθειας μετά από προηγηθείσα λοίμωξη του αναπνευστικού χωρίς να υπάρχει εμφανής ψυχοπαθολογία και εισάγει τον όρο «καθ έξιν βήχας» 10. Έκτοτε η πλειοψηφία των μελετών στην διεθνή βιβλιογραφία έχει συμπεριλάβει τους όρους ψυχογενής και καθ έξιν βήχας κάτω από την ίδια ομπρέλα για να περιγράψει έναν ιδιότυπο θορυβώδη βήχα μη οργανικής αιτιολογίας, ο οποίος πυροδοτείται από ψυχολογικά και συναισθηματικά ερεθίσματα 8. Σύμφωνα με τη δική μας μελέτη τα πιο ευαίσθητα κλινικά χαρακτηριστικά για τη διάγνωση του ψυχογενή βήχα σε παιδιά σχολικής ηλικίας ήταν η απουσία των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια του ύπνου, η φυσιολογική κλινική εξέταση και αναπνευστική λειτουργία, η μη απάντηση στα αντιβηχικά/αντιασθματικά φάρμακα, ο τραχύς χαρακτήρας του και η μη έξαρση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της άσκησης. Τα ευρήματα αυτά είναι σύμφωνα με την κλινική εικόνα που έχει περιγραφεί σε άλλη αναδρομική μελέτη 22 ασθενών 8. Αυξημένη συχνότητα συγκριτικά με τη μελέτη αυτή παρατηρήθηκε στη θέση «πηγούνι στο στήθος» που λαμβάνουν τα παιδιά καθώς και στην πρόκληση επιπρόσθετου βήχα με την παρουσία ιατρικού προσωπικού. Πολύ χαμηλή ευαισθησία (14%) είχε η λαρυγγική χροιά του βήχα η οποία αναφέρεται στο 100% των ασθενών της προηγούμενης μελέτης. Πίνακας 3. Εργαστηριακές εξετάσεις Εργαστηριακές εξετάσεις Ποσοστό εφαρμογής (%) Αποτέλεσμα Α/α θώρακος 100 Όλες φυσιολογικές Σπιρομέτρηση 100 Όλες φυσιολογικές Βρογχοσκόπηση 21 Όλες φυσιολογικές Oλική IgE (IU/ml) % αυξημένη Δερματικές εξετάσεις νυγμού % θετική

4 194 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 3 Η κλινική εξέταση θα πρέπει να ολοκληρώνεται με προσεκτική εκτίμηση για ψυχολογικά προβλήματα όπως άγχος, φοβίες, κατάθλιψη, κακοποίηση και αίσθημα παραμέλησης, που σχετίζονται με σωματοποίηση του άγχους 8. Σε μια μικρή σειρά ασθενών που περιελάμβανε και ενήλικες, υποκείμενο ψυχιατρικό νόσημα υπήρχε στο 62.5%, ενώ ο κύριος ψυχογενής παράγοντας στα παιδιά ήταν η φοβία για το σχολείο 7. Η παρούσα μελέτη που αφορούσε παιδιά ηλικίας έως 18 ετών ανέδειξε επιβαρυντικό ψυχολογικό παράγοντα στο 48% των περιπτώσεων με τη φοβία για το σχολείο, το άγχος, το αίσθημα παραμέλησης και το ιστορικό διαμάχης μεταξύ των γονέων να είναι τα πιο συχνά αίτια. Επειδή όμως στη διαφορική διάγνωση του χρόνιου βήχα της παιδικής ηλικίας συμπεριλαμβάνονται παθήσεις όπως η κυστική ίνωση, το βρογχικό άσθμα και η εισρόφηση ξένου σώματος είναι πολύ σημαντικό ο παιδίατρος να αποκλείσει πρώτα οργανικά αίτια προτού θέσει με ασφάλεια τη διάγνωση του ψυχογενή βήχα. Ο παραγωγικός χαρακτήρας του βήχα βρέθηκε να έχει υψηλή ευαισθησία (96%) σε παιδιά με υποκείμενο νόσημα αλλά χαμηλή ειδικότητα (26%) 11. Παθολογικά κλινικά σημεία όπως η ταχύπνοια σε συνδυασμό με παθολογικά ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακος και την σπιρομέτρηση αυξάνουν την ειδικότητα σε 94% 11. Με βάση τα δεδομένα αυτά που βασίζονται σε προοπτική μελέτη, το ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, η φυσιολογική κλινική εξέταση και η διενέργεια απλών εργαστηριακών εξετάσεων χωρίς παθολογικά ευρήματα φαίνεται ότι μπορούν να βεβαιώσουν την απουσία σοβαρής υποκείμενης οργανικής νόσου, περιορίζοντας τον εκτεταμένο και δαπανηρό έλεγχο 12. Στη δική μας σειρά ασθενών βρογχοσκόπηση διενεργήθηκε στο 21% των περιπτώσεων συγκριτικά με το 32% άλλης μελέτης 8. Στόχος θα πρέπει να είναι η περαιτέρω μείωση παρόμοιων επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων. Η συνιστώμενη θεραπευτική προσέγγιση στον ψυχογενή βήχα είναι η αναλυτική εξήγηση της φύσης του προβλήματος στον ασθενή και η κατανόηση από τον ίδιο τον ασθενή ότι δύναται να καταστείλει το βήχα 13. Αναδρομικές μελέτες αναφέρουν αποτελεσματικότητα της μεθόδου έως και 100% με άμεση ύφεση των συμπτωμάτων 10,13, ενώ σε περίπτωση που δεν χρησιμοποιηθεί εγκαίρως επισταμένη ψυχολογική προσέγγιση του προβλήματος, οι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα για αρκετά χρόνια 14. Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες-σταθμισμένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν τα ευρήματα, το Αμερικανικό Κολλέγιο των Πνευμονολόγων συστήνει ότι η μη ανταπόκριση στη θεραπεία θα πρέπει να οδηγήσει σε αναθεώρηση της διάγνωσης 9. Στην παρούσα μελέτη παρατηρήθηκε αποτελεσματικότητα της ψυχολογικής προσέγγισης σε ποσοστό 81%. Η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση περιλάμβανε διάφορες προσεγγίσεις, όπως γνωστική συμπεριφορική, υποστηρικτική, ή συμβουλευτική θεραπεία. Σε περίπτωση αποτυχίας της προηγούμενης μεθόδου εναλλακτικές επιλογές που αναφέρονται στη βιβλιογραφία 9 αποτελούν η λογοθεραπεία και η τεχνική της ύπνωσης. Η λογοθεραπεία είχε στατιστικά σημαντικά οφέλη σε τυχαιοποιημένη μελέτη που αφορούσε ενήλικες μόνο με χρόνιο βήχα ανθεκτικό στη φαρμακευτική θεραπεία 15. Με επιτυχία έως 95% έχει εφαρμοστεί η τεχνική της ύπνωσης σε μία μεγάλη σειρά παιδιατρικών ασθενών που εκτός από βήχα είχαν και άλλα αναπνευστικά συμπτώματα ψυχογενούς αιτιολογίας, όπως υπεραερισμό 16. Σε ανθεκτικές μορφές της νόσου με σύνθετο ψυχιατρικό προφίλ θα πρέπει να γίνεται παραπομπή για εξειδικευμένη αντιμετώπιση 11. Στη δική μας μελέτη αυτό αφορούσε το 6% των περιστατικών. Συμπερασματικά σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας ο κλινικός φαινότυπος του ψυχογενή βήχα χαρακτηρίζεται από πλήρη ύφεση κατά τη διάρκεια της νύχτας, φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα χωρίς εκπνευστικό συριγμό, απουσία εξάρσεων με την άσκηση και μη απάντηση σε αντιβηχικά/αντιασθματικά φάρμακα. Αναμένοντας έναν αλγόριθμο για τη διερεύνηση του χρόνιου βήχα στην παιδική ηλικία που θα είναι βασισμένος σε ενδείξεις 6, η απουσία προγνωστικών στοιχείων που είναι ενδεικτικά οργανικής νόσου 11 σε συνδυασμό με την αναγνώριση της κλινικής εικόνας του ψυχογενή βήχα θα θέσουν με ασφάλεια τη διάγνωση περιορίζοντας τις δαπανηρές και περιττές εξετάσεις και θα υποδειχτεί η σωστή θεραπευτική παρέμβαση για την αντιμετώπισή του.

5 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Βιβλιογραφία 1. Shields MD. Diagnosing chronic cough in children, Thorax 2006, 61: Bernstein L. A respiratory tic: the barking cough of puberty. Report of a case treated successfully. Laryngoscope 1963, 73: Holinger L, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991, 101: Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R and on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008, 63: Bailey EJ, Morris PS, Kruske SG, Chang AB. Clinical pathways for chronic cough in children, Cochrane Database Syst Rev 2008, Apr 16:(2):CD Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP, Glasgow NJ, Master IB, Mellis CM et al. Can a management pathway for chronic cough in children improve clinical outcomes: protocol for a multicentre evaluation. Trials 2010,11: Bhatia MS, Chandra R, Vaid L. Psychogenic cough: a profile of 32 cases. Int J Psychiatry Med. 2002, 32(4): Shuper A, Mukamel M, Mimouni M, et al. Psychogenic cough. Arch Dis Child 1983, 58 (9): Richard S, Irwin, William B, Glomb and Anne B, Chang AB. Practice Habit Cough, Tic Cough, and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations. Guidelines ACCP Evidence-Based Clinical, Chest 2006,129:174S-179S. 10. Berman BA. Habit cough in adolescent children. Ann Allergy 1966, 24: Marchant M, Masters IB, Taylor SM, Chang AB. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006, 61: Weinberger Μ. Disabling cough: habit disorder or tic syndrome? Lancet 2003, 361: Lokshin B, Lindgren S, Weinberger M, Koviach J. Outcome of habit cough in children treated with a brief session of suggestion therapy. Ann Allergy 1991, 67: Rojas AR, Sachs MI, Yunginger JW, O Connell EJ. Childhood involuntary cough syndrome: a long-term follow-up study. Ann Allergy 1991, 66: Vertigan AE, Theodoros DG, Gibson PG, Winkworth AL. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax 2006, 61: Anbar RD, Geisler SC. Identification of children who may benefit from self-hypnosis at a pediatric pulmonary center. BMC Pediatr, 2005:5:6. Αλληλογραφία Ιωάννης Τσανάκας Κωνσταντινουπόλεος , Θεσσαλονίκη Τηλ.: tsanakasj@ath.forthnet.gr Corresponding author Ioannis Tsanakas 49 Konstantinoupoleos Str Thessaloniki, Greece Tel.: tsanakasj@ath.forthnet.gr