ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Η ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Μ. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΛΩΡΕΝΤΙΑ ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ-ΤΣΑΚΑΛΙΔΟΥ, ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΕΡΣΕΦΟΝΗ ΣΑΒΒΟΠΟΥΛΟΥ-ΑΥΓΟΥΣΤΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ ΤΡΑΧΑΝΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΛΩΡΕΝΤΙΑ ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ-ΤΣΑΚΑΛΙΔΟΥ, ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΕΡΣΕΦΟΝΗ ΣΑΒΒΟΠΟΥΛΟΥ-ΑΥΓΟΥΣΤΙΔΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ ΤΡΑΧΑΝΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ-ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΡΙΑ ΧΑΤΖΗΣΤΥΛΙΑΝΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ 3

4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ 5

6

7 Στους γονείς μου Στο σύζυγό μου, Δημήτρη Στη Βασιλική και το Θεόφιλο 7

8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 17 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΝΙΑ) Ι. Ορισμός-ταξινόμηση Συστηματική αρθρίτιδα Ολιγοαρθρίτιδα Πολυαρθρίτιδα οροαρνητική Πολυαρθρίτιδα οροθετική Ψωριασική αρθρίτιδα Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με ενθεσίτιδα.. 25 Αταξινόμητη αρθρίτιδα II. Aνοσοπαθογένεση της ΝΙΑ.. 26 ΙII. Αναδρομή στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΝΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ I. Η θέση των βιολογικών παραγόντων στην αντιμετώπιση της Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας II. Χαρακτηριστικά των βιολογικών παραγότων Παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF-α).. 35 i) Ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης των όγκων TNF-α (αντι-tnf-α βιολογικοί παράγοντες) Etanercept (ET, Enbrel ) Infliximab (INFL, Remicade ).. 37 Adalimumab (AD, Humira ) ii) Ανταγωνιστές υποδοχέων κυτταροκινών Ιντερλευκίνη-1 (IL-1).. 38 Ανταγωνιστές του υποδοχέα της IL-1 (IL-1Rα) Anakinra (Kineret ) Rilonacept (Arcalist ) Canakinumab (Ilaris ) Ιντερλευκίνη-6 (IL-6) Ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-6 (IL-6Rα) Tocilizumab (MRA, RoActemra, Actemra ) iii) Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων Ανταγωνιστής του κυτταροεπιφανειακού μορίου CTLA-4 των κυτταροτοξικών Τ κυττάρων Αbatacept (Orencia ) Ανταγωνιστής του κυτταροεπιφανειακού μορίου CD20 των Β κυττάρων Rituximab (Rituxan, Mabthera )

10 III. Ενδείξεις και αντενδείξεις χορήγησης των βιολογικών παραγόντων στη Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα Αντι-TNF-α παράγοντες Ανταγωνιστές της IL Ανταγωνιστής της IL Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων IV. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις-δυνητικοί κίνδυνοι από τη χρήση των βιολογικών παραγόντων V. Εμπειρία από τη χορήγηση των βιολογικών παραγόντων στη Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα Ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας Aντι-TNF-α παράγοντες Ανταγωνιστές της IL Ανταγωνιστής της IL Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων ΑΝΤΙ-TNF-α ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΙΡΙΔΟΚΥΚΛΙΤΙΔΑ (IK) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ Τ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασφάλεια Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες Σημαντικές ιατρικά λοιμώξεις Έλεγχος αυτοαντισωμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. 74 Εκτίμηση της επίδρασης της θεραπείας στην πορεία της ιριδοκυκλίτιδας Αποτελεσματικότητα Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με INFL Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με ΕΤ Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με AD Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με anakinra Επίδραση της αντι-tnf θεραπείας στην ακτινολογική εξέλιξη της νόσου Μεταπήδηση ασθενών από την μία ομάδα αντι-tnf στην άλλη (switchers) switchers υπό θεραπεία με ΕΤ switchers υπό θεραπεία με AD ανάλυση ομάδας ασθενών με 3 συνεδρίες διαφορετικών αντι-tnf Επίδραση της θεραπείας στη συγχορήγηση στεροειδών Επίδραση της θεραπείας στην επίτευξη πλήρους ύφεσης

11 Επίδραση της θεραπείας στη συστηματική μορφή της ΝΙΑ Σύγκριση των ευρημάτων ως προς τη λειτουργικότητα των λεμφοκυττάρων μεταξύ των παιδιών με ΝΙΑ υπό συμβατική θεραπεία και των παιδιών με ΝΙΑ υπό αντι-tnf θεραπεία πριν και μετά 12 και 24 μήνες θεραπείας ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12

13 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΝIA ILAR ΝΡΑ MHC HLA JIA ANA RF ΡΑ ΦΝΕ ΤΚΕ NSAIDs DMARDs ΜΤΧ CSA PDN FDA IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-6 IL-8 IL-12 IL-23 TNF-α CD4+ CD8+ APC Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα International League Against Rheumatism Νεανική Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Μείζον Σύμπλεγμα Ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex) Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας (Human Leucocyte Antigen) Juvenile Idiopathic Arthritis Αντιπυρηνικά αντισώματα (Anti-nuclear Antibodies) Ρευματοειδής παράγοντας (Rheumatoid Factor) Ρευματοειδής αρθρίτιδα Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs) Τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) Μεθοτρεξάτη Κυκλοσπορίνη Πρεδνιζολόνη (Prednisolone) United States Food and Drug Administration Ιντερλευκίνη-1 Ιντερλευκίνη-2 Ιντερλευκίνη-3 Ιντερλευκίνη-4 Ιντερλευκίνη-6 Ιντερλευκίνη-8 Ιντερλευκίνη-12 Ιντερλευκίνη-23 Παράγοντας νέκρωσης των όγκων (Tumour Necrosis Factor-α) Τ βοηθητικό κύτταρο Τ κυτταροτοξικό/κατασταλτικό κύτταρο Αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο (Antigen Presenting Cell) 13

14 Τh17 TGF-β Treg IFN-γ TcR CDs CTLA-4 ΕΤ INFL AD kda TNFR1 TNFR2 Fc IgA IgM IgG IgE Fab IL-1Rα IL-6Rα sil-6r TB HIV HAV HBV T κύτταρα που εκκρίνουν την ιντερλευκίνη-17 Αυξητικός παράγοντας της βλαστικής μεταμόρφωσης-β (Transforming Growth Factor-β) Τ ρυθμιστικά κύτταρα Ιντερφερόνη-γ Υποδοχέας Τ κυττάρου (T cell Receptor) Αντιγόνα διαφοροποίησης (Clusters of Differentiation) Αντιγόνο που σχετίζεται με τα κυτταροτοξικά CD8+ T κύτταρα (Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Antigen-4) Etanercept Infliximab Adalimumab kilodalton Υποδοχέας 1 του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (Tumour necrosis factor-α receptor 1) Υποδοχέας 2 του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (Tumour necrosis factor-α receptor 2) Fragment crystallizable Ανοσοσφαιρίνη Α (Immunoglobulin A) Ανοσοσφαιρίνη M (Immunoglobulin M) Ανοσοσφαιρίνη G (Immunoglobulin G) Ανοσοσφαιρίνη E (Immunoglobulin E) Fragment antigen binding Αναστολέας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-1 Αναστολέας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-6 Διαλυτός υποδοχέας της ιντερλευκίνης-6 Φυματίωση (Tuberculosis) Ιός της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου (Human Immunodefficiency Virus) Ιός της ηπατίτιδας Α (Hepatitis A Virus) Ιός της ηπατίτιδας Β (Hepatitis B Virus) 14

15 ACRped Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση (American College of Rheumatology -pediatric version) CHAQ Childhood Health Assessment Questionnaire CHQ Childhood Health Questionnaire ENA Αντισώματα έναντι εκχυλισμάτων του πυρήνα (Extractable Nuclear Antigen) Anti-URNP Αντισώματα έναντι της U1-RNA ριβονουκλεοπρωτεΐνης (Anti-U1-RNA ribonucleoprotein) Anti-Cenp-B Αντισώματα έναντι της Β πρωτεΐνης του κεντρομεριδίου (Anti-Centromere protein-b) R 1 Αντισώματα έναντι της δικτυωτής ουσίας (Antireticular antibodies) LKM Ηπατονεφρικά αντισώματα (Liver Kidney Microsomal antibodies) ANCA Αντισώματα έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων (Anti-Neutrophilic Cytoplasmic Antibodies p-anca: perinuclear ANCA c-anca: cytoplasmic ANCA) PCA Αντιγαστρικά αντισώματα (Parietal Cells Antibodies) SMA Αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (Smooth Muscle Antibodies) ACL Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (Anti-cardiolipin Antibodies) ATA Αντιθυρεοειδικά αντισώματα (Anti-thyroid Antibodies) ΠΑΡΚΑ Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς ΣΕΛ Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος CMV Κυτταρομεγαλοϊός (Cytomegalovirus) SoJIA ΝΙΑ συστηματικού τύπου έναρξης (Systemic onset JIA) CRP C-αντιδρώσα πρωτείνη (C-Reactive Protein) ΝΔΜ Νεανική Δερματομυοσίτιδα ΙΚ Ιριδοκυκλίτιδα TRECs T Cell Receptor Excision Circles ΟΑΚ Οπτική Αναλογική Κλίμακα ALT Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase 15

16 MAEs SAEs MIIs ΡΙ BrdU PHA Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες (Mild Adverse Events) Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (Serious Adverse Events) Σημαντικές ιατρικά λοιμώξεις (Medically Important Infections) Ιωδιούχο προπίδιο (Propidium Iodide) Βρωμοδεοξυουριδίνη (Bromodeoxyuridine) Φυτοαιμοσυγκολλητίνη (Phytohemagglutinin) 16

17 ΠΡΟΛΟΓΟΣ H Nεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα (ΝΙΑ, Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA), είναι το πιο συχνό ρευματικό νόσημα στην παιδική ηλικία. Ο όρος ΝΙΑ αναφέρεται σε μια ετερογενή ομάδα αρθριτίδων άγνωστης αιτιολογίας, οι οποίες εμφανίζονται πριν το 16 ο έτος της ζωής, έχουν διάρκεια τουλάχιστον 6 εβδομάδες και δεν οφείλονται σε άλλη αιτία/νόσο που είναι δυνατόν να προβάλλει κλινικά ως χρόνια αρθρίτιδα. Διακρίνεται σε διάφορες μορφές ανάλογα με τον τύπο έναρξης, την πορεία και εξέλιξη της νόσου και την παρουσία ή μη ορισμένων ευρημάτων «δεικτών» της νόσου. Η κάθε μορφή ανάλογα με την πορεία-έκβαση έχει διαφορετική πρόγνωση και απαιτεί ανάλογη θεραπευτική στρατηγική. Την τελευταία δεκαετία έχουν συμβεί δραματικές αλλαγές στην αντιμετώπιση της ΝΙΑ με σκοπό όχι μόνο τη μακροχρόνια ύφεση της νόσου, αλλά και την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών και υπολειμμάτων. Νέες θεραπείες, όπως οι βιολογικοί παράγοντες, έχουν συνεισφέρει τα μέγιστα σ αυτό, παράλληλα με την καλύτερη και πιο τεκμηριωμένη χρήση των ήδη γνωστών χρησιμοποιούμενων φαρμάκων, των «τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων» (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) όπως αποκαλούνται. Η μεθοτρεξάτη αποτελεί το DMARD πρώτης εκλογής για τη θεραπεία πολλών μορφών της ΝΙΑ. Χορηγείται μόνη ή σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή/και με άλλα DMARDs (κυκλοσπορίνη, λεφλουνομίδη, σουλφασαλαζίνη, υδροξυχλωροκίνη). Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποτυχία ή η δυσανοχή της συμβατικής θεραπείας και η επιμονή της ενεργότητας της νόσου επιβάλλουν την εφαρμογή νέων πιο ειδικών θεραπειών, όπως είναι οι βιολογικοί παράγοντες. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται σήμερα οι βιολογικοί παράγοντες οι οποίοι αναστέλλουν είτε τη δράση του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (αντι-tnf) όπως το etanercept, το infliximab και το adalimumab, είτε της ιντερλευκίνης-1 (αντι- IL-1) όπως το anakinra, το rilonacept και το canakinumab, είτε της ιντερλευκίνης-6 (αντι-il-6) όπως το tocilizumab είτε τέλος τη δράση κυτταροεπιφανειακών μορίων και συγκεκριμένα του CTLA-4 όπως το abatacept, και του CD20 των Β κυττάρων όπως το rituximab. Τα σκευάσματα αυτά αναστέλλουν αποτελεσματικά και εκλεκτικά τις αντίστοιχες κυτταροκίνες της φλεγμονής ή τα αντίστοιχα κυτταροεπιφανειακά μόρια των Τ και Β λεμφοκυττάρων, τα οποία εμπλέκονται στους ανοσοπαθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου. Τα πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα της τελευταίας 10ετίας στα ρευματικά νοσήματα καθιέρωσαν τη χρήση των βιολογικών παραγόντων και στη θεραπεία της ΝIA, που είναι ανθεκτική στα συμβατικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα. Είναι αναγκαία όμως η εκτίμηση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας και ασφάλειας αυτών των σκευασμάτων, καθώς και της επίδρασής τους σε ορισμένες λειτουργικές διαταραχές του ανοσιακού συστήματος που παρατηρούνται στη ΡΑ και στη ΝΙΑ. Προς την κατεύθυνση αυτή πιστεύουμε ότι θα συμβάλει σημαντικά η πα- 17

18 ρούσα διδακτορική διατριβή, δεδομένου ότι η χρήση των παραγόντων αυτών είναι σχετικά πρόσφατη και είναι περιορισμένη η εμπειρία της μακροχρόνιας εφαρμογής τους στα παιδιά με ΝΙΑ. Επιπλέον, η επίδραση των βιολογικών παραγόντων στην αυξημένη ενεργοποίηση των Τ κυττάρων και στην ελαττωμένη βλαστογενετική τους μεταμόρφωση παρουσία μιτογόνων που είναι γνωστό ότι υπάρχουν στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα των ενηλίκων (ΡΑ) αλλά και στη ΝΙΑ, σύμφωνα και με τα ευρήματα προηγούμενης μελέτης από την ίδια κλινική που αποτέλεσε τμήμα διδακτορικής διατριβής (Ταπάρκου Άννα: «Εφαρμογή της κυτταρομετρίας ροής για τον έλεγχο της λειτουργικότητας των λεμφοκυττάρων. Μελέτη σε υγιή παιδιά και παιδιά με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα») δεν έχει μελετηθεί διεθνώς. Για τους παραπάνω λόγους ο κύριος σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να εκτιμηθούν η μακροχρόνια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των αντι-tnf παραγόντων etanercept, infliximab και adalimumab και του αντι-il-1 παράγοντα anakinra σε ασθενείς με ΝΙΑ και να διερευνηθεί η επίδρασή τους στη λειτουργικότητα των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων. H μελέτη είναι αναδρομική (ασθενείς που έχουν ήδη πάρει συμβατική θεραπεία ή βιολογικούς παράγοντες πριν από την έναρξη της μελέτης) και προοπτική (νέοι ασθενείς οι οποίοι άρχισαν τη θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες κατά τη διάρκεια της μελέτης με έναν και/ή προσθήκη στη συνέχεια περισσοτέρων). Χωρίζεται σε δύο μέρη: α) Στο γενικό, το οποίο αναφέρεται: 1) στον ορισμό, τις μορφές, την παθοφυσιολογία και την συμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση της ΝΙΑ 2) στην περιγραφή των βιολογικών παραγόντων, τις ενδείξεις χορήγησής τους στη ΝΙΑ, τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις και δυνητικούς κινδύνους από τη χρήση τους 3) στην ανασκόπηση της ελληνικής και παγκόσμιας βιβλιογραφίας σχετικά με την εμπειρία από τη χορήγησή τους σε ασθενείς με ΝΙΑ και 4) στα δεδομένα σχετικά με την επίδρασή τους σε διαταραχές του ανοσιακού συστήματος που παρατηρούνται στη ΡΑ των ενηλίκων αλλά και στη ΝΙΑ, όπως είναι η αυξημένη ενεργοποίηση των Τ κυττάρων αλλά και η ελαττωμένη βλαστογενετική τους μεταμόρφωση παρουσία μιτογόνων. β) Στο ειδικό, το οποίο περιλαμβάνει την περιγραφή του υλικού και της μεθοδολογίας που χρησιμοποιήθηκε, τα ευρήματα (αποτελέσματα) της μελέτης, την ανάλυση/συζήτηση των αποτελεσμάτων, τη βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε και τέλος την περίληψη της μελέτης. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την Ομότιμη Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και τέως Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου για την ανάθεση της διδακτορικής διατριβής καθώς και για την πολύτιμη καθοδήγηση και συμβολή της στο σχεδιασμό, τη διεξαγωγή και τη συγγραφή της. Οι καίριες υποδείξεις της ως πρώτης επιβλέπουσας της διατριβής μου είχαν καθοριστική σημασία για την ολοκλήρωσή της. 18

19 Οφείλω επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Επίκουρη Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ κ. Μαρία Τραχανά, δεύτερο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για την αμέριστη συμπαράσταση, τη συνεχή επίβλεψη, την κριτική καθοδήγηση και τις πολύτιμες συμβουλές και παρατηρήσεις της σε όλο το διάστημα της μελέτης οι οποίες ήταν πολύ εποικοδομητικές για τη συγγραφή της. Εκφράζω επίσης τις ευχαριστίες μου στην Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ κ. Περσεφόνη Αυγουστίδου-Σαββοπούλου, τρίτο μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για το ενδιαφέρον και τις συμβουλές της. Στη Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά που διαδέχτηκε την κυρίως επιβλέπουσα Καθηγήτρια κ. Φλωρεντία Κανακούδη- Τσακαλίδου εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου, γιατί επί της θητείας της ολοκληρώθηκε η διατριβή αυτή. Θερμές ευχαριστίες οφείλω στους Παιδιάτρους του Παιδιατρικού Ανοσολογικού και Ρευματολογικού Κέντρου Αναφοράς, την άμισθη επιστημονικώς συνεργαζόμενη με το ΑΠΘ κ. Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση για τη συνεχή υποστήριξή της όποτε προέκυπτε πρακτικό ή θεωρητικό πρόβλημα και τον Διευθυντή του Ε.Σ.Υ κο Γρηγόρη Παρδαλό για την βοήθειά του στην εξεύρεση της βιβλιογραφίας. Ευχαριστώ θερμά τη βιολόγο του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Άννα Ταπάρκου για την πολύτιμη βοήθεια και συμβολή της όσον αφορά τη διενέργεια του εργαστηριακού μέρους της μελέτης και κυρίως τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων και την περιγραφή τους καθώς και τη διαμόρφωση των σχημάτων. Παράλληλα, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τη βιολόγο του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Βίκυ Τζιμούλη για τη συμμετοχή της στο εργαστηριακό μέρος της μελέτης. Θερμές ευχαριστίες εκφράζω και στην τεχνολόγο του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Α Παιδιατρικής Κλινικής κ. Ολυμπία Κοψαχείλη για τη βοήθειά της στη συλλογή και αποθήκευση των ορών των ασθενών της μελέτης καθώς και σε όλο το προσωπικό του Ανοσολογικού Εργαστηρίου της Α Παιδιατρικής Κλινικής για τη βοήθεια που μου προσέφεραν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Θα ήταν παράλειψη αν δεν ευχαριστούσα θερμά και το σύλλογο Φίλων των Παιδιών με Χρόνιες Ρευματοπάθειες για την κάλυψη του κόστους ορισμένων αντιδραστηρίων που ήταν απαραίτητα για την ολοκλήρωση της διατριβής. 19

20

21 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22

23 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ 1. ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ I. Ορισμός-ταξινόμηση Η Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα (ΝΙΑ, Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA), είναι το πιο συχνό ρευματικό νόσημα στην παιδική ηλικία. Ο όρος ΝΙΑ υιοθετήθηκε από τον διεθνή οργανισμό International League Against Rheumatism (ILAR) και αντικατέστησε τον παλιά χρησιμοποιούμενο όρο Νεανική Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΝΡΑ, Juvenile Rheumatoid Arthritis) 1. Η συχνότητά της ΝΙΑ ποικίλλει σημαντικά μεταξύ διαφορετικών εθνών και διαφορετικών γεωγραφικά πληθυσμών. Συνολικά υπολογίζεται ότι προσβάλλει 1 στα 1000 υγιή παιδιά με επικράτηση των κοριτσιών 2. Ο όρος αναφέρεται σε μια ετερογενή ομάδα αρθριτίδων άγνωστης αιτιολογίας, οι οποίες εμφανίζονται πριν το 16 ο έτος της ζωής, έχουν διάρκεια τουλάχιστον 6 εβδομάδες και δεν οφείλονται σε άλλη αιτία/νόσο που είναι δυνατό να προβάλλει κλινικά ως χρόνια αρθρίτιδα. Ως αρθρίτιδα ορίζεται η παρουσία διόγκωσης της άρθρωσης ή δύο ή περισσοτέρων από τα παρακάτω: περιορισμός της κίνησης (limitation of motion), τάση (tenderness), πόνος κατά την κίνηση (pain with motion) ή θερμή άρθρωση (joint warmth) 1,3. Η αιτία της ΝΙΑ είναι άγνωστη, ωστόσο γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες αλλά και τυχαία γεγονότα αθροιζόμενα κατά τη διάρκεια της ζωής έχουν ενοχοποιηθεί 4. Η πιθανότητα γενετικής προδιάθεσης έχει στηριχθεί σε παρατηρήσεις εμφάνισης ΝΙΑ σε μέλη οικογενειών. Επίσημες γενετικές μελέτες σε οικογένειες και σε μονοζυγωτικούς και διζυγωτικούς διδύμους έχουν επιβεβαιώσει αυτή την συσχέτιση 4. Το γενετικό υπόστρωμα που έχει μελετηθεί περισσότερο είναι το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (major histocompatibility complex, MHC) 1. Στις αρχικές μελέτες φάνηκε να σχετίζεται η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ) των ενηλίκων με το σύστημα των λευκοκυτταρικών αντιγόνων του ανθρώπου (human leucocyte antigen, HLA) και συγκεκριμένα με τα αλλήλια HLA-DR4 και HLA-DRB1. Από τον τρόπο ζωής μόνο το κάπνισμα έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΡΑ, ενώ έχει συζητηθεί αρκετά το ενδεχόμενο της βακτηριακής ή ιογενούς λοίμωξης η οποία μπορεί να πυροδοτεί την εμφάνιση της ΝΙΑ 1. Η παθογένεια της ΝΙΑ έχει αποδειχθεί ότι είναι αυτοάνοση. Η διάγνωσή της τίθεται εξ αποκλεισμού άλλων νοσημάτων και απαιτεί έναν συνδυασμό κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Η πορεία της νόσου ποικίλλει ευρέως. Η πρόγνωση ως προς την εξέλιξη και έκβαση των διαφόρων μορφών της ΝΙΑ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, ενώ η θνητότητα είναι πολύ μικρή (<1%) και σχετίζεται κυρίως με λοιμώξεις 1,2,5. Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση κατά ILAR το η ΝΙΑ διακρίνεται σε 7 μορφές/κατηγορίες αρθρίτιδας ανάλογα με τον τύπο έναρξης (type of onset), τις κλινικές εκδηλώσεις κατά τους πρώτους 6 μήνες της νόσου, την πορεία και εξέλιξη της νόσου και την παρουσία ή μη ορισμένων ευρημάτων «δεικτών» της νόσου. Οι μορφές αυτές είναι: 23

24 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ i) Συστηματική αρθρίτιδα (systemic JIA). Αποτελεί το 10-15% περίπου όλων των περιπτώσεων ΝΙΑ. Ορίζεται ως αρθρίτιδα σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις με/ή προηγηθέντα πυρετό (χαρακτηριστικό πυρετικό διάγραμμα) και ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: α) φευγαλέο ερυθηματώδες εξάνθημα β) γενικευμένη διόγκωση λεμφαδένων γ) ηπατομεγαλία ή/και σπληνομεγαλία δ) ορογονίτιδα. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, εξίσου και στα δύο φύλλα, συχνότερα όμως εμφανίζεται μεταξύ 1-6 ετών. Όσον αφορά στην πρόγνωση περίπου 50% των παιδιών εμφανίζουν ύφεση μέσα σε ένα χρόνο ενώ 25% καταλήγουν σε καταστροφική αρθροπάθεια 1,5,7. ii) Ολιγοαρθρίτιδα (oligoarthritis). Αποτελεί το 40-60% περίπου όλων των περιπτώσεων ΝΙΑ. Ορίζεται ως αρθρίτιδα που προσβάλλει 1-4 αρθρώσεις κατά το πρώτο 6μηνο της νόσου. Διακρίνεται σε δύο υποτύπους ανάλογα με την πορεία της νόσου μετά τους πρώτους 6 μήνες: i) επίμονη ολιγοαρθρίτιδα (persistent oligoarthritis) όταν δεν προσβάλλει περισσότερες από τέσσερις αρθρώσεις καθ όλη την πορεία της και ii) επεκταθείσα ολιγοαρθρίτιδα (extended oligoarthritis) όταν προσβάλλει πάνω από τέσσερις αρθρώσεις μετά τους πρώτους έξι μήνες από την έναρξη. Εμφανίζεται τυπικά μεταξύ 1-5 ετών συχνότερα στα κορίτσια σε αναλογία 4:1. Θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) έχουν το 75-85% των παιδιών και αποτελούν κατηγορία υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη πρόσθιας ραγοειδίτιδας. Συνολικά 30-50% των παιδιών με ολιγοαρθρική ΝΙΑ αναπτύσσουν ραγοειδίτιδα η οποία είναι ασυμπτωματική σε ποσοστό 80% 1. Η μορφή αυτή έχει πολύ καλή πρόγνωση. Ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ποσοστό ύφεσης 23-47% μετά από 6-10 χρόνια 5. Τη χειρότερη πρόγνωση έχει η ομάδα των παιδιών που μεταπίπτουν σε πολυαρθρίτιδα και καταστροφική αρθροπάθεια 1. iii) Πολυαρθρίτιδα (ορίζεται ως αρθρίτιδα που προσβάλλει πέντε ή περισσότερες αρθρώσεις τους πρώτους έξι μήνες) οροαρνητική (ρευματοειδής παράγων (RF) αρνητικός), (polyarthritis RF-negative). Αποτελεί περίπου το 25% όλων των περιπτώσεων ΝΙΑ. Είναι πιο συχνή στα κορίτσια. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, συχνότερα όμως στα 2-4 χρόνια και στην εφηβεία. Σε 10% περίπου οδηγεί σε καταστροφική αρθροπάθεια 1,5. iv) Πολυαρθρίτιδα οροθετική (RF θετικός, polyarthritis RF-positive). Αποτελεί το 3-5%. Εμφανίζεται τυπικά σε κορίτσια >6 ετών ενώ η πορεία, έκβαση και θεραπεία είναι όπως στη ΡΑ των ενηλίκων. Τα παιδιά με οροθετική πολυαρθρίτιδα εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη σοβαρής διαβρωτικής νόσου και έτσι έχουν τη χειρότερη πρόγνωση 1,5. v) Ψωριασική αρθρίτιδα (psoriatic arthritis). Αποτελεί το 2-15% περίπου όλων των περιπτώσεων. Ορίζεται ως αρθρίτιδα με συνύπαρξη ψωρίασης ή ως αρθρίτιδα με συνύπαρξη τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω: α) δακτυλίτιδα β) στικτά νύχια ή ονυχόλυση γ) ψωρίαση σε συγγενή 1 ου βαθμού. Εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία συχνότερα όμως στις ηλικίες 2-4 και 9-11 ετών. Οι περισσότεροι ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζουν πρώιμη έναρξη, ασύμ- 24

25 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ μετρη ολιγοαρθρίτιδα, έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ιριδοκυκλίτιδας και είναι συχνά ANA θετικοί. Γενικά οι ασθενείς αυτοί έχουν χειρότερη πρόγνωση και συχνότερα προσβολή περισσότερων κυρίως μικρών αρθρώσεων σε σχέση με τους ασθενείς με ολιγοαρθρίτιδα 1,5. vi) Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με ενθεσίτιδα (enthesitis related arthritis). Αποτελεί το 3-11% περίπου όλων των περιπτώσεων. Ορίζεται ως αρθρίτιδα με συνύπαρξη ενθεσίτιδας ή ως αρθρίτιδα ή ως ενθεσίτιδα με τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω: α) παρουσία ή ιστορικό ευαισθησίας στις ιερολαγόνιες και/ή φλεγμονώδης πόνος στην οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης β) παρουσία του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLA-B27 γ) έναρξη αρθρίτιδας σε αγόρι ηλικίας >6 ετών δ) οξεία (συμπτωματική) πρόσθια ραγοειδίτιδα ε) θετικό οικογενειακό ιστορικό για αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα, ιερολαγονίτιδα που σχετίζεται με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΦΝΕ), σύνδρομο Reiter ή οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα σε συγγενή 1 ου βαθμού. Εμφανίζεται στην όψιμη παιδική ηλικία ή στην εφηβεία συχνότερα στα αγόρια. Η πορεία της νόσου ποικίλλει. Τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν ομαλή πορεία με καλή λειτουργική έκβαση των αρθρώσεων. Ένα ποσοστό ασθενών εξελίσσεται σε νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα ή αρθροπάθεια της ΦΝΕ ή σύνδρομο Reiter 1,3. vii) Αταξινόμητη αρθρίτιδα (unclassified arthritis). Αποτελεί το 11-21% όλων των περιπτώσεων. Ορίζεται ως αρθρίτιδα που δεν πληρεί τα κριτήρια για την κατάταξή της σε μία από τις περιγραφείσες κατηγορίες ή που πληρεί κριτήρια για δύο ή περισσότερες κατηγορίες. Συνήθως εμφανίζεται μετά την ηλικία των 6 ετών. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καλή έκβαση 1,5. Η κάθε μορφή ανάλογα με τον τύπο έναρξης και πορείας έχει διαφορετική πρόγνωση και απαιτεί διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση 9. Στο παρελθόν η ΝΙΑ θεωρούνταν ως μία περισσότερο «καλοήθης» νόσος από ότι πιστεύεται ότι είναι σήμερα. Μελέτες των τελευταίων 10 ετών έχουν δείξει ότι μόνο 40-60% των παιδιών με ΝΙΑ έχουν ανενεργό νόσο ή κλινική ύφεση της νόσου μακροχρόνια (7-28 χρόνια μετά) 5. Αντίθετα, πάνω από 40% έχουν ενεργό αρθρίτιδα κατά την ενηλικίωση, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά κινητικά προβλήματα ή/και λειτουργική ανικανότητα 10. Έτσι, η ανάγκη για έγκαιρη επιθετική θεραπεία ακόμη και από την έναρξη της νόσου, με σκοπό την εξασφάλιση μιας καλής ποιότητας ζωής, έχει γίνει επιτακτική ιδιαίτερα στις περιπτώσεις με φτωχούς προγνωστικούς δείκτες 11. Αν και δεν υπάρχουν καθιερωμένοι δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες για την έκβαση της ΝΙΑ, από ορισμένους ερευνητές έχουν προταθεί οι εξής 2 : α) Ενεργός νόσος στη συστηματική μορφή αρθρίτιδας 6 μήνες μετά την έναρξη (πυρετός, ανάγκη για χορήγηση κορτικοστεροειδών, θρομβοκυττάρωση) β) Πολυαρθρικός τύπος έναρξης και πορείας γ) Επεκταθείσα ολιγοαρθρίτιδα 25

26 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ δ) Θήλυ φύλο ε) Παρουσία ΑΝΑ στ) Επίμονη πρωινή δυσκαμψία ζ) Τενοντοθηκίτιδα η) Υποδόρια οζίδια θ) Ταχεία προσβολή των μικρών αρθρώσεων των χεριών ή των ποδιών με διαβρώσεις ι) Προσβολή ισχίων κ) Υψηλή ΤΚΕ λ) Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια II. Ανοσοπαθογένεση της ΝΙΑ Αν και η ακριβής παθογένεση της ΝΙΑ παραμένει αδιευκρίνιστη, είναι πλέον ξεκάθαρο ότι τα Τ κύτταρα, τα Β κύτταρα, τα μακροφάγα, τα ουδετερόφιλα και οι ινοβλάστες του αρθρικού υμένα αποτελούν τους πρωταγωνιστές της αρθρικής φλεγμονής και εξέλιξης της νόσου μέσω της παραγωγής φλεγμονωδών κυτταροκινών. Οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνες που έχει βρεθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της φλεγμονής του αρθρικού υμένα είναι ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (tumour necrosis factor-α, TNF-α) και οι ιντερλευκίνες IL-1 και IL Συγκεκριμένα, ο μηχανισμός συντήρησης της αρθρικής φλεγμονής περιγράφεται ως εξής: τα ενεργοποιημένα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα διεγείρουν τα μακροφάγα να παράγουν τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες TNF-α, IL-1 και IL-6. Αυτές είναι ρυθμιστικές πρωτεΐνες που παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στη φυσιολογική λειτουργία του ανοσιακού συστήματος όσο και στην αλληλουχία των αντιδράσεων που προκαλεί τη φλεγμονώδη διεργασία. Στη ΡΑ των ενηλίκων αλλά και στη ΝΙΑ, οι κυτταροκίνες αυτές διεγείροντας τα χονδροκύτταρα, τους ινοβλάστες και τους οστεοκλάστες επάγουν την καταστροφή του χόνδρου και του οστού 12,13,14 (Εικ.1). Επιπρόσθετα, οι κυτταροκίνες που εκκρίνονται από τα μακροφάγα και άλλα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (APC), διαφοροποιούν τα παρθένα Τ κύτταρα (naïve T cells) σε δραστικούς υποπληθυσμούς. Πρόσφατα, ταυτοποιήθηκε ένας υποπληθυσμός των CD4+ T κυττάρων, τα Th 17 τα οποία εκκρίνουν την IL-17 η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην επαγωγή και συντήρηση της φλεγμονής στη ΝΙΑ. 26

27 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Εικόνα 1. Παθογενετικός μηχανισμός της ΝIΑ (Choy EH, Panayi GS. Engl J Med 2001). Ειδικότερα, τα APC εκκρίνουν τον αυξητικό παράγοντα TGF-β ο οποίος με τη συνέργεια ορισμένων κυτταροκινών διαφοροποιεί τα παρθένα Τ κύτταρα σε Τ ρυθμιστικά (Treg) ή σε Th17. Επί παρουσίας των IL-12 και IFN-γ η διαφοροποίηση κατευθύνεται προς τα Treg, ενώ επί παρουσίας των IL-6 και IL-23 η διαφοροποίηση κατευθύνεται προς τα Th17, τα οποία ευνοούν την αυτοάνοση αντίδραση σε αντίθεση με τα Treg τα οποία την καταστέλλουν. Είναι προφανές ότι η ευαίσθητη ισορροπία μεταξύ των κυτταροκινών που εκκρίνονται από τα APC είναι αυτή που θα καθορίσει τελικά την αυτοάνοση ή όχι απάντηση15 (Εικ.2). 27

28 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Εικόνα 2. Διαφοροποίηση των παρθένων Τ κυττάρων ανάλογα με το περιβάλλον των κυτταροκινών (J Clinical Investigation 2007). APC: αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο Treg: Τ ρυθμιστικά κύτταρα Τh17: T κύτταρα που εκκρίνουν την ιντερλευκίνη 17 IFN-γ: ιντερφερόνη γ Decreased autoimmunity: επαγωγή της αυτοανοσίας Increased autoimmunity: καταστολή της αυτοανοσίας Εκτός από τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, τα τελευταία χρόνια δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στην αρχική διαδικασία ενεργοποίησης των Τ κυττάρων και στους τρόπους αναχαίτισής της. Η πλήρης ενεργοποίηση των Τ κυττάρων ξεκινά με την αναγνώριση του αντιγόνου που παρουσιάζεται σε ένα APC, από τον υποδοχέα του Τ κυττάρου (TcR) και ολοκληρώνεται με τη λήψη του συνδιεγερτικού σήματος (συνδιέγερση, costimulation). Έχουν προσδιοριστεί διάφορες οδοί συνδιέγερσης των Τ κυττάρων, αλλά η πιο καλά μελετημένη είναι η σύνδεση του επιφανειακού μορίου CD80/CD86 που εκφράζεται στα APCs με το CD28 που εκφράζεται στα Τ κύτταρα. Η σύνδεση CD80/86:CD28 προάγει την πλήρη ενεργοποίηση των Τ κυττάρων, την αναπαραγωγή τους και την παραγωγή των κυτταροκινών. Αντίστοιχα συνδιεγερτικές οδοί μπορούν να παρεμποδίσουν την ενεργοποίηση των Τ κυττάρων. Έτσι η μέσω 28

29 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ CD80/86:CD28 ενεργοποίηση των Τ κυττάρων αναστέλλεται με την έκφραση του ενδογενούς κυτταροεπιφανειακού μορίου CTLA-4 (αντιγόνο που σχετίζεται με τα κυτταροτοξικά CD8+ T κύτταρα, cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4), το οποίο συνδέεται με το CD80/CD86 με πολύ μεγαλύτερη συγγένεια από ότι το CD28 (Εικ.3 ). Εικόνα 3. Αναστολή της συνδιέγερσης των Τ κυττάρων (Το CTLA-4 διακόπτει ή αποτρέπει την αλληλεπίδραση του CD28 με το CD80/86 και αναστέλλει τη συνδιέγερση). Είναι προφανές ότι η εκλεκτική τροποποίηση της συνδιέγερσης των Τ κυττάρων μέσω της αναστολής της σύνδεσης του CD80/86 με το CD28 μπορεί να αποτελέσει νέα θεραπευτική προσέγγιση της ΝΙΑ. Προς την κατεύθυνση αυτή οι μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη. Επιπλέον, έχει μελετηθεί και μία δεύτερη οδός συνδιέγερσης η οποία σχετίζεται με το CD40 επιφανειακό μόριο (CD40:CD40L). Μέσω αυτής της οδού τα Τ κύτταρα αλληλεπιδρούν με τα Β κύτταρα και έτσι διευκολύνεται η ενεργοποίηση των Β κυττάρων και η παραγωγή των αυτοαντισωμάτων

30 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Τέλος, στόχος στις έρευνες των τελευταίων ετών έγιναν και τα Β λεμφοκύτταρα τα οποία εμπλέκονται μαζί με τα Τ λεμφοκύτταρα στην παθογένεια της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (ΡΑ) των ενηλίκων με έκκριση κυτταροκινών ή με παρουσίαση αντιγόνων στο Τ κύτταρο και ενεργοποίηση του Τ κυττάρου ή τέλος με παραγωγή αυτοαντισωμάτων (ρευματοειδής παράγοντας) τα οποία και αυτά ενδεχομένως προάγουν και συντηρούν τη νόσο 17,20 (Εικ.4). Εικόνα 4. Ρόλος των Β κυττάρων στην παθογένεση της ΝΙΑ. Έτσι, νέες θεραπείες που στοχεύουν στην εξάλειψη (depletion) των Β λεμφοκυττάρων υποστηρίζεται ότι αποτελούν αξιόπιστη εναλλακτική επιλογή στην αντιμετώπιση της ΡΑ, όταν οι συμβατικές θεραπείες δεν έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Τέλος, οι πιο πρόσφατες μελέτες για την παθοφυσιολογία της ΝΙΑ εστιάζονται στον ρόλο της διαταραχής της ισορροπίας Treg/Τh17 κυττάρων και των κυτταροκινών IL-7, IL-17 και IL-32 με προοπτική την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών στόχων (για παράδειγμα την αποκατάσταση της ισορροπίας Treg/Τh17 ή την εξουδετέρωση της δράσης της IL-17 και άλλων συνεργικών κυτταροκινών)

31 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ IIΙ. Αναδρομή στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΝΙΑ Οι διάφορες θεραπευτικές στρατηγικές που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της ΝΙΑ στοχεύουν στην αναχαίτιση της εξέλιξης της χρόνιας φλεγμονής του αρθρικού υμένα, στην ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και στη διατήρηση του εύρους της κινητικότητας των αρθρώσεων ώστε να αποτραπεί η εγκατάσταση μόνιμης σύγκαμψης, μυϊκής ατροφίας και παραμόρφωσής τους 22,23. Για την επιτυχία αυτού του στόχου έχουν χρησιμοποιηθεί τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Non-steroidal anti-inflammatory drugs ή NSAIDs), τα κορτικοστεροειδή και ένα ή περισσότερα τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα (Disease modifying antirheumatic drugs ή DMARDs) όπως η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ), η κυκλοσπορίνη, η λεφλουνομίδη, η σουλφασαλαζίνη, η υδροξυχλωροκίνη και παλιότερα τα άλατα χρυσού και η D-πενικιλλαμίνη 1,2,11,24. Τα δύο τελευταία έχουν περάσει στο περιθώριο τουλάχιστον για τις ρευματοπάθειες της παιδικής ηλικίας Για πολλές δεκαετίες τα NSAIDs αποτελούσαν την κύρια θεραπεία της νόσου. Σήμερα αποτελούν καθαρά συμπτωματική και παροδική θεραπεία μέχρις ότου οριστικοποιηθεί η διάγνωση. Τα NSAIDs ασκούν τις αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές δράσεις τους μέσω της αναστολής της σύνθεσης των προσταγλανδινών. Ένας μικρός αριθμός NSAIDs έχει εγκριθεί από το FDA (United States Food and Drug Administration) για τα παιδιά, μεταξύ των οποίων τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα είναι η ιμπουπροφένη, η ναπροξένη και η ινδομεθακίνη. Είναι συνήθως καλά ανεκτά. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των NSAIDs προέρχονται από το γαστρεντερικό σύστημα (έμετοι, διάρροιες), το ήπαρ (ηπατοτοξικότητα, ηπατίτιδα), τους νεφρούς (σπειραματοπάθεια, διάμεση νεφρίτιδα), το κεντρικό νευρικό σύστημα (κεφαλαλγίες, ίλιγγος), το αίμα (αναιμία, καταστολή μυελού), το αναπνευστικό (άσθμα) και το δέρμα (κνίδωση), ωστόσο είναι σπανιότερες από τους ενήλικες 1,2. Τα κορτικοστεροειδή, χρησιμοποιούνται ευρέως στα παιδιά με ΝΙΑ, χορηγούμενα από το στόμα, ενδοφλέβια, ενδοαρθρικά ή ενδοοφθαλμικά σε περίπτωση εμφάνισης ιριδοκυκλίτιδας. Η δράση τους είναι ταχεία και αποτελεσματική καθώς επιτυγχάνουν ύφεση του πόνου και της δυσκαμψίας. Η χορήγησή τους κρίνεται απαραίτητη στα παιδιά με συστηματική ΝΙΑ και παρουσία απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων όπως πλευρίτιδας, περικαρδίτιδας ή μυοκαρδίτιδας, όπως επίσης και σε παρουσία ιριδοκυκλίτιδας. Μερικές φορές συγχορηγούνται ως συμπληρωματική θεραπεία των DMARDs. Έτσι, μία χαμηλή δόση πρεδνιζολόνης (5-10 mg ημερησίως) κατά την έναρξη της χορήγησης ενός ανοσοτροποποιητικού φαρμάκου μπορεί να βοηθήσει έως ότου η θεραπευτική δράση του τελευταίου γίνει εμφανής. Ωστόσο, η μακροχρόνια χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών (αναστολή της ανάπτυξης λόγω πρόωρης σύγκλεισης των επιφύσεων, άσηπτη νέκρωση, οστεοπόρωση, νόσος Cushing) 1,5,11,24. Πληθώρα μελετών έχουν καταδείξει ότι περίπου τα 2/3 των παιδιών με επίμονη ενεργό νόσο απαιτούν ένα ή περισσότερα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (DMARDs) ώστε να επιβραδυνθεί το ταχύτερο δυνατό η κλινική και ακτινολογική εξέλιξη της νόσου 1. Η μεθοτρεξάτη για περισσότερο από μία εικοσαετία τουλά- 31

32 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ χιστον, αποτελεί το DMARD πρώτης εκλογής (gold standard) για τη θεραπεία των περισσότερων μορφών της ΝΙΑ, μόνη ή σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή/και με άλλα DMARDs. Η αποτελεσματικότητά της στη ΝΙΑ οφείλεται στην αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητική της δράση. Ειδικότερα, αναστέλλοντας τη διυδροφυλική αναγωγάση, ανταγωνίζεται το φυλικό οξύ ως υπόστρωμα του ενζύμου και αναστέλλει έτσι τη σύνθεση των πουρινών οι οποίες είναι απαραίτητες για τη σύνθεση του DNA που οδηγεί στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Επιπλέον, αυξάνοντας τα εξωκυττάρια επίπεδα της αδενοσίνης, η οποία συνδέεται σε αντίστοιχους κυτταροεπιφανειακούς υποδοχείς και αναστέλλοντας την έκφραση των κυτταροκινών στα λευκοκύτταρα καταστέλλει τη φλεγμονή 25,26. Χορηγείται από το στόμα, υποδόρια ή ενδομυϊκά, καθώς η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου είναι παρόμοια στην υποδόρια ή ενδομυϊκή χορήγηση, σε δόση mg/m 2 /εβδομάδα. Η δόση έναρξης είναι συνήθως 7,5-10 mg/εβδομάδα. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί στα mg σε 1-2 εβδομάδες στην προσπάθεια να επιτευχθεί η μέγιστη κλινική αποτελεσματικότητα σε σχέση πάντα με τους πιθανούς περιορισμούς της ανοχής. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι εμφανές συνήθως μετά από 6-12 εβδομάδες ενώ το μέγιστο όφελος μπορεί να επιτευχθεί ακόμη και μετά από 9-12 μήνες θεραπείας 24. Το προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου έχει μελετηθεί επαρκώς και βρέθηκε ότι είναι ασφαλής και γενικά καλά ανεκτή από τα παιδιά. Η για μακρύ χρονικό διάστημα αποτελεσματικότητα και ανοχή της μεθοτρεξάτης από τους ασθενείς, είναι ο κύριος λόγος για την επιλογή αυτού του φαρμάκου σε σχέση με τα υπόλοιπα DMARDs ως του ακρογωνιαίου λίθου της μακροχρόνιας θεραπείας της ΝΙΑ, μόνου ή σε συνδυασμό με άλλα DMARDs ή βιολογικούς παράγοντες. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες στα παιδιά, οι οποίες είναι και δοσοεξαρτώμενες είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές και η ηπατοτοξικότητα, ενώ η ταυτόχρονη χορήγηση του φολινικού οξέος συντελεί στη μείωση της συχνότητας και βαρύτητας των ανεπιθύμητων ενεργειών 1. Η θεραπεία με μεθοτρεξάτη αντενδείκνυται σε περίπτωση σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (επειδή η μέγιστη κάθαρση της ουσίας επιτελείται από τους νεφρούς), και σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο. Επίσης αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη και στο θηλασμό. Εκτός από τη μεθοτρεξάτη και ορισμένα άλλα DMARDs έχουν ιδιαίτερο ρόλο στη θεραπευτική φαρέτρα της ΝΙΑ. Η σουλφασαλαζίνη είναι αποτελεσματική στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ όψιμης σε ηλικία έναρξης και ιδιαίτερα στην αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα. Η χορήγηση ξεκινάει από τα 500mg-1g/24h και η δόση αυξάνεται κατά 500mg/24h έως το επιθυμητό επίπεδο των 2-6 g/24h. H δράση της εμφανίζεται μετά από 4 εβδομάδες ενώ για το μέγιστο κλινικό αποτέλεσμα συνήθως απαιτούνται τρεις μήνες θεραπείας. Είναι γενικά καλά ανεκτή. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι η ναυτία, η διάρροια, ο κοιλιακός πόνος, η δυσπεψία, το εξάνθημα και ο πυρετός που εμφανίζονται συνήθως στους πρώτους μήνες χορήγησής της. Σπάνια η σουλφασαλαζίνη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ακοκκιοκυτταραιμία. Η χρήση της πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αλλεργία στις σουλφοναμίδες 2,11,24. Η κυκλοσπορίνη σε πληθώρα μελετών έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ανθεκτικές μορφές ΝΙΑ ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τη μεθοτρεξάτη. Ασκεί την ευεργετική της δράση καταστέλλοντας την παραγωγή διαφόρων κυτταροκινών 32

33 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ μεταξύ των οποίων τις IL-2, IL-3, IL-4 καθώς και τον πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση των Τ κυττάρων. Η συνιστώμενη δόση έναρξης της κυκλοσπορίνης στα παιδιά είναι 2,5-3,5 mg/kg/24h σε δύο δόσεις καθημερινά, με ανώτερη δόση τα 5mg/kg/24h. Ωστόσο, η τοξικότητα υπήρξε πάντα ένας περιοριστικός παράγοντας στη χρήση της. Πιο συγκεκριμένα η νεφροτοξικότητα συνήθως οδηγεί σε υπέρταση και αύξηση της κρεατινίνης του ορού. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της κυκλοσπορίνης είναι οι γαστρεντερικές διαταραχές, η υπερτρίχωση, ο τρόμος, οι παραισθησίες και η υπερπλασία των ούλων. Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος για εκδήλωση λοιμώξεων. Αν και η κυκλοσπορίνη συσχετίστηκε με την ανάπτυξη καρκίνου του λεμφικού συστήματος πληθώρα μελετών απέδειξε ότι η χορήγησή της δεν αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης λεμφοϋπερπλαστικής νόσου. Ωστόσο, η θεραπεία με κυκλοσπορίνη απαιτεί συστηματική παρακολούθηση για την έγκαιρη αντιμετώπιση των παραπάνω ανεπιθύμητων ενεργειών 2,11. Η λεφλουνομίδη είναι ένα σχετικά νέο DMARD που εγκρίθηκε πρόσφατα για τη θεραπεία της ΝΙΑ 24. Ασκεί τη δράση της μέσω της αναστολής της σύνθεσης των πυριμιδινών με αποτέλεσμα την αναστολή του πολλαπλασιασμού των Τ κυττάρων. Χορηγείται δια της στοματικής οδού σε δόση 100mg/24h για 3 συνεχείς ημέρες και κατόπιν σε δόση συντήρησης 20mg/24h. Οι παρενέργειες της λεφλουνομίδης είναι παρόμοιες με αυτές της μεθοτρεξάτης και περιλαμβάνουν διάρροια, κοιλιακό άλγος, ναυτία, στοματικά έλκη, αλωπεκία, εξάνθημα και ηπατοτοξικότητα. Σε διάφορες μελέτες η λεφλουνομίδη εμφανίζεται με παρόμοια ωφελιμότητα με αυτή της μεθοτρεξάτης ή της σουλφασαλαζίνης όσον αφορά στην κλινική εικόνα, στην ακτινολογική εξέλιξη της αρθρικής νόσου και στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπρόσθετο όφελος μπορεί να επιτευχθεί όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με την μεθοτρεξάτη 2,11,24,27,28. Ορισμένοι μάλιστα συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η λεφλουνομίδη αποτελεί μία αποτελεσματική και ασφαλή εναλλακτική θεραπευτική επιλογή σε παιδιά με ανοχή ή δυσανεξία στη μεθοτρεξάτη και η χορήγησή της πρέπει να προηγείται αυτής των βιολογικών παραγόντων 27. Οι θεραπείες αυτές είναι αποτελεσματικές όσον αφορά στην υποχώρηση των συμπτωμάτων και στην επίτευξη ύφεσης της νόσου σε ένα ποσοστό περίπου 15% των παιδιών με ΝΙΑ 28. Ωστόσο, πολλές φορές η συμβατική θεραπεία αποτυγχάνει ακόμη και με τα πιο επιθετικά σχήματα ή δε γίνεται καλά ανεκτή. Αυτό έχει ως συνέπεια την επιμονή της ενεργότητας της νόσου, η οποία οδηγεί σε καταστροφική αρθροπάθεια και σε σοβαρή κινητική αναπηρία με όλες τις επιδράσεις που αυτή συνεπάγεται ιδιαίτερα στον αναπτυσσόμενο παιδικό οργανισμό 28. Το γεγονός αυτό καθώς και η βαθύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ΝΙΑ σε συνδυασμό με την ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας οδήγησαν τους ερευνητές, την τελευταία κυρίως δεκαετία, στην παραγωγή και χρήση ανταγωνιστών διαφόρων προϊόντων του ανοσιακού συστήματος, τα οποία εμπλέκονται άμεσα ή έμμεσα στην παθογένεση της νόσου και θεωρητικά τουλάχιστον θα μπορούσαν να αναστείλουν την εξέλιξη της χρόνιας φλεγμονής. Οι ανταγωνιστές αυτοί καλούνται βιολογικοί παράγοντες

34 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 2. ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ I. Η θέση των βιολογικών παραγόντων στην αντιμετώπιση της Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας Την τελευταία δεκαετία νέες επαναστατικές θεραπείες προστέθηκαν στη θεραπευτική φαρέτρα της ΝΙΑ, η οποία ως γνωστό αποτελεί το συχνότερο αυτοάνοσο νόσημα της παιδικής ηλικίας. Πρωταρχικός στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης στη ΝΙΑ παραμένει από τις πρώτες κιόλας βιβλιογραφικές αναφορές η επίτευξη και διατήρηση μακροχρόνιας ύφεσης ώστε να αποτραπούν οι ακτινολογικές αλλοιώσεις και να διατηρηθεί ικανοποιητική η λειτουργικότητα των αρθρώσεων και η ποιότητα ζωής των ασθενών 3,10,11. Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα που αναφέρονται στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα των ενηλίκων συνδέουν την ενεργότητα της νόσου και άρα τη φλεγμονώδη διαδικασία με την αρθρική βλάβη. Υποστηρίζεται ότι η φλεγμονή προδιαθέτει σε αρθρική βλάβη και αντίστροφα η αρθρική βλάβη μπορεί να πυροδοτήσει τη φλεγμονή με αποτέλεσμα να δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος 35. Τα τελευταία χρόνια μάλιστα δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη και επιθετική θεραπεία της νόσου και ιδιαίτερα της ΝΙΑ ώστε να αποφευχθεί μακροπρόθεσμα η αρθρική καταστροφή με όλες τις επιπτώσεις που αυτή συνεπάγεται στην ποιότητα ζωής του παιδιού 36. Όλα τα παραπάνω έχουν ξεχωριστή σημασία καθώς αφορούν έναν αναπτυσσόμενο παιδικό οργανισμό στον οποίο οφείλουμε να εξασφαλίσουμε μία ενήλικο ζωή χωρίς κινητικά προβλήματα και με όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής. Για το σκοπό αυτό σε περιπτώσεις ΝΙΑ που είναι ανθεκτικές στη συμβατική θεραπεία επιβάλλεται η έγκαιρη αντικατάστασή της από θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες που είναι προϊόντα της τελευταίας δεκαετίας. Στο γεγονός αυτό οδήγησε η μεγάλη πρόοδος που συντελέστηκε στην κατανόηση της παθογένειας της ΝΙΑ αλλά και η ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας. Οι συνεχείς έρευνες έριξαν φως σε νέα μονοπάτια που εμπλέκονται στη φλεγμονή και στους μηχανισμούς της αυτόανοσίας και έτσι προέκυψαν νέοι θεραπευτικοί στόχοι και βιοπροϊόντα κατά ορισμένων ουσιών/δράσεων του ανοσιακού συστήματος που περιλαμβάνονται στον όρο «βιολογικοί παράγοντες». Οι βιολογικοί παράγοντες στοχεύουν σε κυτταροκίνες «κλειδιά», οι οποίες ευθύνονται κύρια για τη διαδικασία της φλεγμονής γενικά και ιδιαίτερα στη ΝΙΑ όπως είναι ο TNF-α, η IL-1, η IL-6 αλλά και σε μόρια που σχετίζονται με την ενεργοποίηση των Τ και Β κυττάρων. Από τους βιολογικούς παράγοντες θα αναφερθούν αυτοί που χρησιμοποιούνται σήμερα κυρίως για την αντιμετώπιση της ΝΙΑ: οι αναστολείς της δράσης του TNF-α ή αντι-tnf-α παράγοντες όπως etanercept (ΕΤ), infliximab (INFL) και adalimumab (AD), οι ανταγωνιστές του υποδοχέα της IL-1 (anakinra, rilonacept και canakinumab), ο ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-6 (tocilizumab), ο αναστολέας της συνδιέγερσης των Τ κυττάρων (abatacept) και το μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του επιφανειακού μορίου CD20 του Β λεμφοκυττάρου (rituximab) 23, Το etanercept είναι ο πρώτος βιολογικός παράγοντας που εγκρίθηκε επίσημα από το FDA το 1999 για τη θεραπεία της πολυαρθρικής ΝΙΑ. Ακολούθησε αρκετά χρόνια αργό- 34

35 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ τερα η έγκριση των adalimumab (Φεβρουάριος 2008) και abatacept (Μάρτιος 2008) για τη θεραπεία της μέτριας βαρύτητας και της σοβαρής πολυαρθρικής μορφής ΝΙΑ 28. Στη διεθνή βιβλιογραφία οι περισσότερες μελέτες αναφέρονται στην εφαρμογή των βιολογικών παραγόντων στη ΡΑ των ενηλίκων. Στα παιδιά η εμπειρία είναι μικρότερη αν και την τελευταία δεκαετία ολοένα και περισσότερες μελέτες εμφανίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία με σκοπό την αναζήτηση της θέσης των βιολογικών παραγόντων στη θεραπευτική φαρέτρα της ΝΙΑ και την εδραίωσή τους σε αυτήν. Ωστόσο, πολλά ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των βιολογικών θεραπειών στους μικρούς ασθενείς με ΝΙΑ ζητούν απαντήσεις και δημιουργούν την αναγκαιότητα για επέκταση των μελετών. Το γεγονός αυτό αποτέλεσε το έναυσμα και για την παρούσα μελέτη. II. Χαρακτηριστικά των βιολογικών παραγόντων Παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF-α) Ο TNF-α αποτελεί μέλος μιας μεγάλης οικογένειας πρωτεϊνών και υποδοχέων που εμπλέκονται στην ανοσορύθμιση. Είναι μία κυτταροκίνη που προάγει τη φλεγμονή (pro-inflammatory cytokine που για συντομία επικράτησε ελληνικά ο όρος προφλεγμονώδης που δεν μεταφράζει ακριβώς τον Αγγλικό όρο) με πολλαπλές βιολογικές δράσεις που παράγεται κυρίως από τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα. Έχει βρεθεί ότι χορήγηση in vivo μικρών ποσοτήτων TNF-α προκαλεί πυρετό, λευκοκυττάρωση και αύξηση των πρωτεϊνών οξείας φάσης. Η μελέτη της παθοφυσιολογίας της ΝΙΑ έχει αναδείξει τον TNF-α ως την επικρατούσα και καθοριστική κυτταροκίνη στη φλεγμονώδη διεργασία της νόσου. Υψηλές συγκεντρώσεις του TNF-α βρέθηκαν στο αρθρικό υγρό παιδιών με ΝΙΑ και σχετίζονται με αυξημένη δραστηριότητα της νόσου. Επιπλέον, αρχικές μελέτες ανέδειξαν την υπόθεση, ότι ο TNF-α βρίσκεται στην κορυφή ενός καταρράκτη από φλεγμονώδεις κυτταροκίνες και ότι η αδρανοποίησή του θα καταστείλει την παραγωγή άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών όπως των κυτταροκινών IL-1, IL-6 και IL-8, του νιτρικού οξειδίου και των προσταγλαδινών. Αυτό οδηγεί και σε ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως συστηματικές εκδηλώσεις (για παράδειγμα πυρετός) αλλά και σε αύξηση των πρωτεϊνών οξείας φάσης, σε αγγειογένεση και σε καταστολή του μυελού των οστών. Επιπλέον, ο TNF-α διεγείρει τα ενδοθηλιακά κύτταρα να παράγουν την IL-8 και να εκφράσουν μόρια προσκόλλησης. Τέλος, αυξάνει τον ρυθμό σύνθεσης μεταλλοπρωτεϊνασών από τα μεμβρανικά μακροφάγα,τους ινοβλάστες, τους οστεοκλάστες και τα χονδροκύτταρα και αναστέλλει τη σύνθεση πρωτεογλυκανών στο χόνδρο. Οι φλεγμονώδεις δράσεις του TNF-α προκαλούνται μέσω δύο υποδοχέων στην επιφάνεια των κυττάρων, των 55 και 75 kda, τους TNFR1 και TNFR2. Και οι δύο υποδοχείς του TNF-α υπάρχουν φυσιολογικά στην κυτταρική μεμβράνη συνδεδεμένοι ή σε διαλυτή μορφή. Οι διαλυτοί υποδοχείς πιστεύεται ότι ρυθμίζουν τη βιολογική δραστηριότητα του TNF-α και τα επίπεδά τους στον ορό όπως και του TNF-α στο πλάσμα είναι δυνατόν να μετρηθούν. Αυξημένα επίπεδα των διαλυτών υποδοχέων 35

36 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ στον ορό έχουν συσχετιστεί με συστηματικές εκδηλώσεις, υποκλινικές διαταραχές πήξης και ανάπτυξη του συνδρόμου ενεργοποίησης των μακροφάγων σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ 13,14,22,37,38. i) Ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης των όγκων TNF-α (αντι-tnf-α βιολογικοί παράγοντες) Etanercept (ET, Enbrel ) Είναι διμερές μιας χιμαιρικής πρωτεΐνης που προκύπτει από τη σύντηξη του εξωκυττάριου τμήματος του κυτταρικού υποδοχέα-2 του ανθρώπινου TNF-α με το τμήμα Fc της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης IgG1. Παρασκευάζεται με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA στην ωοθήκη κινέζικου hamster. Το σκεύασμα δρα ως αναστολέας της σύνδεσης του TNF-α με τους επιφανειακούς κυτταρικούς υποδοχείς του και συνεπώς εξουδετερώνει τη βιολογική του δράση 11,23, Το ET συνδέεται με τον TNF-α με χημική συγγένεια φορές περισσότερο απ ότι οι φυσιολογικοί υποδοχείς και αυξάνει το αποτέλεσμα της δράσης του συνδεόμενο και με άλλες κυτταροκίνες όπως με την λεμφοτοξίνη-α και τον TNF-β. Χορηγείται υποδόρια σε δόση 0,4-1 mg/kg 1-2 φορές την εβδομάδα. Κλινικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η εφάπαξ εβδομαδιαία χορήγηση του etanercept είναι εξίσου αποτελεσματική στην επίτευξη ή τη διατήρηση της ύφεσης 39,40 (Εικ 5). Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση της δράσης του etanercept. 36

37 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Infliximab (INFL, Remicade ) Είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό IgG1 αντίσωμα ανθρώπου-ποντικού που αποτελείται κατά 25% από IgG1 ποντικού (Fab τμήμα) και κατά 75% από IgG1 ανθρώπου (Fc τμήμα). Το πρώτο αποτελεί το τμήμα σύνδεσης του INFL με το διαλυτό και διαμεμβρανικό TNF-α ενώ το δεύτερο (Fc τμήμα) αναστέλλει τις άλλες βιολογικές δράσεις του TNF-α. In vivo, το infliximab σχηματίζει γρήγορα σταθερά σύμπλοκα με ανθρώπινο TNF-α, μια διεργασία που είναι παράλληλη με την απώλεια της βιολογικής δράσης του TNF-α (Εικ.6). Χορηγείται ενδοφλέβια, πάντα σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη για να αποφευχθούν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (για παράδειγμα αυτοανοσία) καθώς και αφυλακτικές αντιδράσεις στο συστατικό του ποντικού 22. Το δοσολογικό σχήμα περιλαμβάνει χορήγηση του φαρμάκου σε δόση 3-5 mg/kg στις εβδομάδες 0,2,6 και στη συνέχεια ανά 4 ή 8 εβδομάδες. Έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής από το ET και μπορεί να έχει μεγαλύτερης διάρκειας θεραπευτικό αποτέλεσμα καθώς προκαλεί με το μηχανισμό της απόπτωσης εξάλειψη των Τ κυττάρων που παράγουν TNF-α 11,22,23, Εικόνα 6. Σχηματική απεικόνιση της δράσης του infliximab. Adalimumab (AD, Humira ) Πρόκειται για το πρώτο ανασυνδυασμένο, πλήρως ανθρώπινο IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα, το οποίο διαθέτει υψηλή εξειδίκευση και συγγένεια προς τον TNF-α 11, Δεν διακρίνεται ως προς τη δομή και τη λειτουργία του από τη φυσική ανθρώπινη IgG1 και έχει τελικό χρόνο ημίσειας ζωής παρόμοιο με εκείνον της ανθρώπινης IgG1 (περίπου 14 ημέρες). Το AD προσδένεται ειδικά στον TNF-α προλαμβάνοντας έτσι την πρόσδεση του TNF-α στους υποδοχείς p55 και p75 και έτσι εξουδετερώνει 37

38 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ τη δράση της κυτταροκίνης. Δεν συνδέεται με άλλες κυτταροκίνες Η απορρόφηση και η κατανομή του φαρμάκου είναι σχετικά βραδείες και η μέγιστη συγκέντρωση στον ορό επιτυγχάνεται σε 5 ημέρες περίπου (Εικ.7 ). Εικόνα 7. Σταδιακή εξέλιξη του αντι-tnf μονοκλωνικού αντισώματος. ii) Ανταγωνιστές υποδοχέων κυτταροκινών Ιντελευκίνη-1 (IL-1) Η IL-1 διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην παθοφυσιολογία της ΝΙΑ καθώς αποτελεί μαζί με τον TNF-α μία βασική προφλεγμονώδη κυτταροκίνη η οποία ενισχύει και συντηρεί την παθολογική διεργασία στη ΝΙΑ και ιδιαίτερα στη συστηματική ΝΙΑ 44. Μελέτες σε πειραματόζωα αλλά και κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει αυτή τη διαπίστωση. Συγκεκριμένα, εξωγενής χορήγηση IL-1 οδηγεί σε αρθρίτιδα στα πειραματόζωα, ενώ τα επίπεδα της IL-1 στο πλάσμα και το αρθρικό υγρό ασθενών με συστηματική ΝΙΑ συσχετίζονται με την δραστηριότητα της νόσου. Μεταξύ των διαφόρων δράσεών της η IL-1: α) ενεργοποιεί τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα και έτσι προάγει τη φλεγμονή β) επάγει τη διήθηση των ινοβλαστών οδηγώντας στο σχηματισμό του πάννου (νεόπλαστου φλεγμονώδους ιστού) γ) ενεργοποιεί τα χονδροκύτταρα και τους οστεοκλάστες προκαλώντας καταστροφή του χόνδρου και οστική απορρόφηση. Ο IL-1Rα είναι φυσικός αναστολέας του υποδοχέα της IL-1 και ο κύριος φυσιολογικός ρυθμιστής της δράσης της IL-1 στη φλεγμονή. 38

39 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Ανταγωνιστές του υποδοχέα της IL-1 (IL-1Rα) Anakinra (Kineret ) Eίναι ο πρώτος ανταγωνιστής του υποδοχέα της ανθρώπινης IL-1 ο οποίος παράγεται με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA. Το anakinra (Kineret ) μιμούμενο τον φυσικό αναστολέα της IL-1 (IL-1Rα) εμποδίζει τη σύνδεσή της IL-1 με τον υποδοχέα της, τόσο τον IL-1α όσο και τον IL-1β και με τον τρόπο αυτόν εξουδετερώνει την καταστροφική της δράση. Έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και απαιτεί καθημερινή υποδόρια χορήγηση σε δόση 1-2,5 mg/kg Το anakinra μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων αλλά και των εργαστηριακών παραμέτρων της νόσου μέσα σε χρονικό διάστημα 2-16 εβδομάδων. Είναι καλά ανεκτό με ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας (Εικ. 8). Rilonacept (Arcalist ) Είναι μία ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη σύντηξης που αποτελείται από τα εξωκυττάρια τμήματα του ανθρώπινου κυτταρικού υποδοχέα της IL-1 και το Fc τμήμα της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης. Σε αντίθεση με το anakinra που απαιτεί καθημερινή χορήγηση, το rilonacept είναι ένας αναστολέας της IL-1 μακράς διάρκειας και χορηγείται μία φορά την εβδομάδα υποδόρια 28,34,45,46. Canakinumab (Ilaris ) Είναι ένα πλήρως ανθρώπινο αντι-il-1β μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται ειδικά με τον ισότυπο β της IL-1 και έτσι αναστέλλει τη δράση της. Χορηγείται με υποδόρια ένεση ή ενδοφλέβια έγχυση σε δόση 2-4 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες. Πλεονεκτεί έναντι του anakinra και του rilonacept λόγω του μεγαλύτερου χρόνου δράσης και του μικρού ποσοστού των τοπικών ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Έχει δοκιμαστεί σε ενήλικες. Δύο μελέτες σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ βρίσκονται σε εξέλιξη 28,34,46. Εικόνα 8. Σχηματική απεικόνιση της δράσης του anakinra (Kineret). IL-1: Ιντερλευκίνη 1 IL-1Ra: Φυσικός ανταγωνιστής του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 1 39

40 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ιντερλευκίνη-6 (IL-6) Η IL-6 είναι μία κυτταροκίνη, η οποία παράγεται από διάφορους τύπους κυττάρων όπως τα Τ και τα Β λεμφοκύτταρα, τα μονοκύτταρα/μακροφάγα, τα ουδετερόφιλα, οι ινοβλάστες, τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα ηπατοκύτταρα, τα μεσαγγειακά κύτταρα καθώς και από διάφορους τύπους καρκινικών κυττάρων. Η IL-6 ρυθμίζει ποικιλία διεργασιών σε διάφορους κυτταρικούς τύπους, όπως την ενεργοποίηση, τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση, την επιβίωση αλλά και την απόπτωση των κυττάρων. Έχει σημαντικές βιολογικές δράσεις καθώς σε συνδυασμό με τον διαλυτό υποδοχέα της (sil-6r) καθορίζει τη μετάβαση από την οξεία στη χρόνια φλεγμονή αλλά και τη διατήρηση και ενίσχυση της φλεγμονής. Επιπρόσθετα, ενεργοποιεί τα Τ και Β λεμφοκύτταρα, τους οστεοκλάστες και τους ινοβλάστες και προάγει την αυτοανοσία. Ο πλειοτροπισμός της έχει ως αποτέλεσμα η αυξημένη παραγωγή της να συνδέεται άμεσα με μεγάλο αριθμό νοσημάτων όπως η ΡΑ αλλά και η συστηματική μορφή της ΝΙΑ, στην παθογένεση της οποίας φαίνεται ότι παίζει πιλοτικό ρόλο. Σε ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ τα επίπεδα της IL-6 έχουν συσχετιστεί με την ενεργότητα της νόσου και την κλινική εικόνα, ενώ πειραματικές μελέτες σε ποντικούς αποδεικνύουν ότι η IL-6 παίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της αρθρικής φλεγμονής 47. Ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-6 (IL-6Rα) Tocilizumab (MRA, RoActemra, Actemra ) Είναι το πρώτο ανασυνδυασμένο ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του ανθρώπινου υποδοχέα της IL-6 (τόσο του συνδεδεμένου στην κυτταρική μεμβράνη όσο και της διαλυτής του μορφής), το οποίο εμποδίζει τη σύνδεση της IL- 6 με τον υποδοχέα της εξουδετερώνοντας έτσι την δράση της να προάγει τη φλεγμονή. Χορηγείται ενδοφλέβια σε δόση 4-8 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες και η ύφεση διαρκεί 2-6 εβδομάδες 14,28-34,46,48-50 (Εικ.9). iii) Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων Ανταγωνιστής του κυτταροεπιφανειακού μορίου CTLA-4 των κυτταροτοξικών Τ κυττάρων Αbatacept (Orencia, Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4IgG ή αντιγόνο 4 που σχετίζεται με τα κυτταροτοξικά CD8+ Τ κύτταρα). Είναι μια πλήρως ανθρώπινη, διαλυτή, ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη σύντηξης ενός επιφανειακού μορίου του Τ κυττάρου με τη σταθερή περιοχή της βαριάς αλυσίδας της ανθρώπινης IgG1. Ανήκει σε μια νέα γενιά βιολογικών παραγόντων, οι οποίοι είναι γνωστοί ως αναστολείς της συνδιέγερσης (costimulation blockers) 28-34,46. Η πρωτείνη σύντηξης CTLA-4 IgG, συνδέεται με το μόριο CD80/CD86 της 40

41 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ επιφάνειας του αντιγονοπαρουσιαστικού κυττάρου (APC) αναστέλλοντας έτσι τη σύνδεσή του με το μόριο CD28 της επιφάνειας του Τ κυττάρου και κατ επέκταση αναστέλλεται η διέγερση του Τ κυττάρου. Χορηγείται με ενδοφλέβιες εβδομαδιαίες εγχύσεις σε δόση 10 mg/kg. Βελτίωση εμφανίζεται μέσα σε 16 εβδομάδες ενώ επιπρόσθετα οφέλη μπορεί να εμφανιστούν μέχρι και 2 χρόνια μετά την έναρξη της θεραπείας Εικόνα 9. Μηχανισμός δράσης του tocilizumab. Ανταγωνιστής του κυτταροεπιφανειακού μορίου CD20 των Β κυττάρων Rituximab (Rituxan, Mabthera ) Το CD20 αντιγόνο είναι μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια του Β λεμφοκυττάρου στα προ-β και ώριμα Β λεμφοκύτταρα. Δεν εκφράζεται στα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα και στα πλασματοκύτταρα ούτε σε κύτταρα άλλων φυσιολογικών ιστών. Για τον λόγο αυτόν το CD20 αντιγόνο είναι ένας ιδανικός μοριακός στόχος για χρήση βιολογικού παράγοντα, ο οποίος δεν θα προκαλεί τοξικότητα σε άλλα συστήματα ή σε άλλους ιστούς 55. Το rituximab είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα που προέρχεται από τη σύνδεση του σταθερού τμήματος ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης με το μεταβλητό 41

42 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ τμήμα ανοσοσφαιρίνης ποντικού 28-34,46. Ο μηχανισμός δράσης του αντι-cd20 μονοκλωνικού αντισώματος για την εξάλειψη των CD20+ Β κυττάρων είναι τριπλός: επάγει τον θάνατο των Β κυττάρων 1) μέσω αυξημένης απόπτωσης 2) μέσω ενεργοποίησης του μηχανισμού του συμπληρώματος και κυτταρόλυσης (complementdependent cytotoxicity) και 3) μέσω ενεργοποίησης των κυτταροτοξικών CD8+ T κυττάρων (antibody-depended cell-mediated cytotoxicity) (Εικ.10,11). Έτσι, για 6-12 μήνες δεν ανιχνεύονται Β λεμφοκύτταρα στον ορό των ασθενών, γεγονός το οποίο ευθύνεται για μικρή αύξηση της συχνότητας των λοιμώξεων στο διάστημα αυτό. Πρόκειται για βακτηριακές συνήθως λοιμώξεις που σπάνια είναι βαριές, εφόσον οι ανοσοσφαιρίνες, τα ουδετερόφιλα του περιφερικού αίματος και τα Τ λεμφοκύτταρα σπάνια επηρεάζονται. Η συνήθης δόση του rituximab είναι mg/m 2, ανά τακτά χρονικά διαστήματα (εφαρμόζονται διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα). Η βελτίωση είναι συνήθως εμφανής σε 8-16 εβδομάδες. Εικόνα 10. Μηχανισμός δράσης του αντι-cd20 μονοκλωνικού αντισώματος για την εξάλειψη των Β κυττάρων από την κυκλοφορία. Επαγωγή: -της απόπτωσης, -της κυτταρόλυσης μέσω ενεργοποίησης του συμπληρώματος και -της αντισωματοεξαρτώμενης κυτταροτοξικότητας 42

43 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Εικόνα 11. Έκφραση αντιγόνων στο Β λεμφοκύτταρο. III. Ενδείξεις και αντενδείξεις χορήγησης των βιολογικών παραγόντων στη Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα i) Αντι-TNF-α παράγοντες Οι αντι-tnf-α παράγοντες χορηγούνται σε ασθενείς με ΝΙΑ οι οποίοι εμπίπτουν σε ορισμένες κατηγορίες σε ότι αφορά τον τύπο έναρξης και πορείας της νόσου καθώς και την απάντηση ή όχι στη συμβατική θεραπεία Ειδικότερα, χορηγούνται σε: α) Ασθενείς με ΝΙΑ με πολυαρθρικό τύπο έναρξης (οροθετική ή οροαρνητική πολυαρθρίτιδα). β) Ασθενείς με συστηματικό τύπο έναρξης και μετάπτωση σε επίμονη πολυαρθρίτιδα. γ) Ασθενείς με ολιγοαρθρικό τύπο έναρξης, με πορεία επέκτασης σε περισσότερες από 4 αρθρώσεις, όταν δεν απαντούν στη συμβατική θεραπεία, που έχει δοκιμασθεί για τουλάχιστον 3-6 μήνες. δ) Ασθενείς που ανήκουν σε άλλες μορφές ταξινόμησης (ψωριασική αρθρίτιδα, αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα) και που επίσης δεν απαντούν στη συμβατική θεραπεία μετά από τουλάχιστον 3 μήνες. Η αντοχή στη συμβατική θεραπεία και η επίμονη ενεργότητα της νόσου είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την έναρξη της αντι-tnf θεραπείας στις δύο τελευταίες ομάδες ασθενών, ενώ στην πολυαρθρική οροθετική μορφή είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής από την πρώιμη ακόμη φάση της νόσου. Βέβαια προς το παρόν, 43

44 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ απαραίτητη προϋπόθεση για την έναρξη της θεραπείας της ΝΙΑ με αντι-tnf-α παράγοντα αποτελεί η αποτυχία στη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων DMARDs περιλαμβανομένης της μεθοτρεξάτης σε επαρκείς θεραπευτικές δόσεις (15mg/m 2 / εβδομάδα) 60,61. Οι αντι-tnf-α παράγοντες φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα όταν συγχορηγούνται με ΜΤΧ ή κάποιο άλλο DMARD επί δυσανοχής στη ΜΤΧ (για παράδειγμα, κυκλοσπορίνη, λεφλουνομίδη, σουλφασαλαζίνη, υδροξυχλωροκίνη) και η κλινική βελτίωση είναι συνήθως εμφανής μέσα σε 4-12 εβδομάδες. Μελέτες μακροχρόνιας παρακολούθησης συμπεραίνουν ότι σε αποτυχία ενός αντι-tnf-α παράγοντα μπορεί να χορηγηθεί ένας άλλος με επιτυχία Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα που να υποστηρίζουν την υπεροχή όσον αφορά στην κλινική αποτελεσματικότητα του ενός σε σχέση με τον άλλο αντι-tnf-α παράγοντα και η μη ικανοποιητική απάντηση στη χορήγηση του ενός δεν προδικάζει αποτυχία στη χορήγηση ενός άλλου. Σε περίπτωση μερικής ανταπόκρισης στη θεραπεία με αντι-tnfα μπορεί είτε να αυξηθεί η δόση του παράγοντα, είτε να μειωθεί το μεσοδιάστημα χορήγησης του παράγοντα. Σε ότι αφορά τις αντενδείξεις, παρά το γεγονός ότι η χορήγηση των αντι-tnf-α παραγόντων είναι γενικά καλά ανεκτή από τα παιδιά πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη ορισμένες καταστάσεις, οι οποίες αποτελούν αντένδειξη για την έναρξη της θεραπείας. Οι καταστάσεις αυτές είναι: σοβαρή λοίμωξη, TB, συγγενής καρδιακή ανεπάρκεια, πολλαπλή σκλήρυνση ή οπτική νευρίτιδα, ιστορικό κακοήθειας. Η εγκυμοσύνη, ο θηλασμός και η λοίμωξη από HIV, HAV, HBV αποτελούν σχετικές αντενδείξεις καθώς δεν είναι γνωστή η επίδραση των αντι-tnf-α παραγόντων στις παραπάνω καταστάσεις 60. Επιπλέον, όπως έχει προκύψει από μελέτες, σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση βιολογικών παραγόντων επί τόσο χρονικό διάστημα, όσο αντιστοιχεί στο διπλάσιο-πενταπλάσιο του χρόνου ημίσειας ζωής του κάθε παράγοντα πριν και μετά την επέμβαση ανάλογα με τη βαρύτητά της και να καλύπτεται ο ασθενής με αντιβιοτικά. Όσον αφορά στα εμβόλια, μόνον αυτά που περιέχουν ζώντες ή εξασθενημένους μικροοργανισμούς δεν συγχορηγούνται με τους βιολογικούς παράγοντες, ενώ τα άλλα επιτρέπονται και παρέχουν ικανοποιητική ανοσιακή απάντηση 60, ii) Ανταγωνιστές της IL-1 Από τους ανταγωνιστές του υποδοχέα της IL-1 μόνο το anakinra έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της ενεργού ΡΑ ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλο DMARD 28-34, Έχει χρησιμοποιηθεί στη ΝΙΑ ενώ μπορεί να αποτελέσει τη θεραπεία εκλογής για τη συστηματική μορφή της ΝΙΑ και τη νόσο του Still που ξεκινά στην εφηβική ηλικία 75. Ωστόσο, η ακριβής θέση του anakinra στη θεραπευτική φαρέτρα της ΝΙΑ (για παράδειγμα αν πρέπει να χρησιμοποιείται πριν ή μετά τους αντι-tnf-α παράγοντες και σε ποιες περιπτώσεις) έχει καθοριστεί σύμφωνα με πρόσφατες βιβλιογραφίες κυρίως για την αντιμετώπιση της συστηματικής μορφής ή της συστηματικής με μετάπτωση σε πολυαρθρική 46,76. 44

45 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Επιπλέον, οι ανταγωνιστές της IL-1 (anakinra, rilonacept, canakinumab) έχουν εγκριθεί από το FDA για τη θεραπεία του CAPS (cryopyrin-associated periodic syndrome), μιας σπάνιας διαταραχής η οποία χαρακτηρίζεται από υπερπαραγωγή IL-1. iii) Ανταγωνιστής της IL-6 To tocilizumab προτείνεται στη διεθνή βιβλιογραφία για την αντιμετώπιση της συστηματικής ΝΙΑ 28-34,46, iv) Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων Το rituximab έχει εγκριθεί από το FDA στις ΗΠΑ για τη θεραπεία της μέτριας προς σοβαρή αρθρίτιδας μετά από αποτυχία στη χορήγηση συμβατικών DMARDs ή αντι-tnf-α παραγόντων 28-34,46, Το abatacept έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της μέτριας και σοβαρής αρθρίτιδας, ανθεκτικής στα συμβατικά DMARDs ή στους αντι-tnf-α παράγοντες 28-34, Σύμφωνα με πρόσφατη βιβλιογραφία φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικό στη ΝΙΑ 46,77. Η απάντηση στη θεραπεία καθορίζεται από διεθνή κριτήρια τα οποία ονομάστηκαν «βασικές παράμετροι εκτίμησης της έκβασης της ΝΙΑ (Core set of outcome)». Τα κριτήρια αυτά που αναφέρονται στον πίνακα 1 καθορίζουν αν υπάρχει βελτίωση (κατά 30%, 50%, 70%, 90% ή 100%) ή όχι του ασθενή σε σχέση με τη θεραπεία που παίρνει και ονομάζονται διεθνώς ACRped (American College of Rheumatology-pediatric version). Η ελάχιστη κλινική βελτίωση όπως ορίστηκε από τους Giannini και συν 78 είναι η βελτίωση κατά 30% σε τουλάχιστον 3 παραμέτρους χωρίς ταυτόχρονη επιδείνωση κατά 30% σε περισσότερες από μία. Η απόφαση για τη συνέχιση της θεραπείας απαιτεί βελτίωση τουλάχιστον 30% κατά ACR. Η μη επίτευξη των ACR κριτηρίων εντός 12 εβδομάδων ή η δυσανοχή αποτελούν αιτίες διακοπής της θεραπείας με βιολογικό παράγοντα. Πίνακας 1. Παράμετροι εκτίμησης της πορείας της ΝΙΑ. Εκτίμηση της βαρύτητας της NIA από τον θεράποντα ιατρό Εκτίμηση της ευεξίας (well-being) του ασθενούς από το γονέα ή τον ίδιο τον ασθενή (ανάλογα με την ηλικία) Βαθμολόγηση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς με χρήση των σταθμισμένων ερωτηματολογίων CHAQ και CHQ αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα ΤΚΕ Βελτίωση: βελτίωση 30% σε 3 παραμέτρους, Επιδείνωση κατά 30% σε 1 παράμετρο 45

46 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ IV. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις Δυνητικοί κίνδυνοι από τη χρήση των βιολογικών παραγόντων Σχετικά με τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη χρήση των αντι-tnf-α παραγόντων αναφέρονται 79,80 α) Αυξημένη συχνότητα ή αναζωπύρωση λοιμώξεων 81, ιδιαίτερα της φυματίωσης που αφορά κυρίως τους ενήλικες γιατί τα παιδιά δεν έχουν μολυνθεί ακόμη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης εκτός και αν υπάρχει στο περιβάλλον πηγή διασποράς. Γι αυτό η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος και δοκιμασίας Mantoux κρίνονται απαραίτητα πριν την έναρξη της αντι-tnf θεραπείας. β) Τοπικές αντιδράσεις (ερύθημα και οίδημα τα οποία συνήθως υποχωρούν εντός λίγων ωρών) στην υποδόρια έγχυση ΕΤ ή AD ή συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της έγχυσης του INFL 86. Οι αντιδράσεις αυτές προλαμβάνονται ή ελαχιστοποιούνται, αν πριν την έγχυση χορηγηθεί ακεταμινοφαίνη, διφαινυδραμίνη και σε μερικές περιπτώσεις υδροκορτιζόνη. γ) Δημιουργία νέων αυτοαντισωμάτων (αντιπυρηνικά, έναντι της δικτυωτής ουσίας, ηπατονεφρικά, αντιθυρεοειδικά), που κατά κανόνα δεν συνδυάζονται με αντίστοιχη νοσολογική οντότητα. Σε μελέτες που έχουν δημοσιευθεί το ποσοστό εμφάνισης νέων αυτοαντισωμάτων σε παιδιά με ΝΙΑ που λαμβάνουν αντι-tnf θεραπεία κυμαίνεται από 1-8,33% Υψηλότερο ποσοστό (23,1%) επίμονων (διάρκειας 12μήνες) νέων αντισωμάτων βρέθηκε σε μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς (ΠΑΡΚΑ) της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ και αφορούσε 26 ασθενείς με ΝΙΑ που υποβάλλονταν σε μακράς διάρκειας θεραπεία με αντι-tnf-α παράγοντες 81. Ο μηχανισμός της παραγωγής νέων αυτοαντισωμάτων κατά τη διάρκεια της αντι-tnf θεραπείας δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί πλήρως. δ) Πιθανώς αυξημένη συχνότητα δυσμυελινωτικών συνδρόμων του ΚΝΣ και κακοηθειών, κυρίως λεμφωμάτων στους ενήλικες. Στα παιδιά έχουν περιγραφεί ελάχιστες περιπτώσεις οπτικής νευρίτιδας 92 καθώς και ελάχιστες περιπτώσεις δυσμυελινωτικών συνδρόμων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ET 93. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις από τη χρήση του anakinra περιλαμβάνουν: α) Τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης. Αποτελεί την πιο κοινή και συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια. Οι περισσότερες είναι ήπιες ή μέτριες και συνήθως υποχωρούν με τη συνέχιση της θεραπείας. Χαρακτηρίζονται συνήθως από 1 ή περισσότερα από τα ακόλουθα: ερύθημα, εκχύμωση, φλεγμονή και άλγος. Ασθενείς οι οποίοι δεν εμφάνισαν αντίδραση στο σημείο της ένεσης μέσα στις πρώτες 4 εβδομάδες της θεραπείας, είναι σπάνιο να εμφανίσουν στη συνέχειά της. β) Σοβαρές λοιμώξεις. Η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων σε μελέτες που διεξήχθησαν σε ενήλικες ήταν υψηλότερη στους ασθενείς στους οποίους 46

47 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ χορηγήθηκε το anakinra σε σύγκριση με τους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε το εικονικό φάρμακο. Οι λοιμώξεις αυτές είναι συνήθως βακτηριακές όπως κυτταρίτιδα, πνευμονία, λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων και πολύ σπάνια ευκαιριακές, μυκητιασικές ή ιογενείς. γ) Ουδετεροπενία, θρομβοπενία και ηωσινοφιλία 94,95. Το rituximab γίνεται γενικώς καλά ανεκτό από τα παιδιά. Τα συχνότερα συμβάματα παρατηρούνται κατά την έγχυση του φαρμάκου ή μέσα σε 24 ώρες από την έγχυση, οφείλονται στην απελευθέρωση κυτταροκινών και περιλαμβάνουν αδιαθεσία, πυρετό, ρίγος, εξάψεις, πονοκέφαλο, κνησμό, υπόταση ή υπέρταση, ναυτία, ρινίτιδα, ερεθισμό του λαιμού. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί βρογχόσπασμος και αγγειοοίδημα. Οι περισσότερες αντιδράσεις είναι ήπιες και υποχωρούν αυτόματα μετά τη διακοπή της έγχυσης. Άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις που εμφανίστηκαν σε μελέτες με ενήλικες είναι: λοιμώξεις (ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, ουρολοιμώξεις), παρασιτώσεις, διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος (δυσπεψία, κοιλιακό άλγος), διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης (υπερχοληστερολαιμία), διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος (αρθραλγίες, μυοσκελετικό άλγος), διαταραχές του νευρικού συστήματος (παραισθησίες, ημικρανία). Πολύ σπάνια αναφέρθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις όπως αγγειίτιδα, ορονοσία, σοβαρή απώλεια όρασης και ακοής, πεμφιγοειδές, όψιμη ουδετεροπενία, απλαστική αναιμία, καρδιαγγειακά συμβάματα, διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα και νεφρική ανεπάρκεια. Οι αντιδράσεις αυτές οφείλονται σε άγνωστους ανοσολογικούς μηχανισμούς 55. Λίγα είναι γνωστά σχετικά με την άμεση και μακροπρόθεσμη ασφάλεια των tocilizumab και abatacept. Χρειάζεται οπωσδήποτε περαιτέρω έρευνα σε βάθος χρόνου για να διευκρινιστεί το προφίλ ασφάλειας αυτών των βιολογικών παραγόντων. V. Εμπειρία απο τη χορήγηση των βιολογικών παραγόντων στη Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα Ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας i) Aντι-TNF-α παράγοντες Μεγαλύτερη εμπειρία από τη χορήγηση αντι-tnf-α παραγόντων στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει για τις μορφές της ΝΙΑ με πολυαρθρικό τύπο έναρξης ή/και πορείας. Στις μελέτες που δημοσιεύονται και αφορούν τη χρήση των βιολογικών παραγόντων 28,45,46,96 η αξιολόγηση των ασθενών έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια ACRped που αναφέρθηκαν παραπάνω. Πρώτοι οι Lovell και συν 97 ανακοίνωσαν το 2000 τα ενθαρρυντικά και πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής μελέτης, η οποία περιέλαβε αρχικά 69 ασθενείς με ΝΙΑ, ηλικίας 4-17 ετών. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε το ET σε δόση 0,4 mg/kg (max 25 mg) υποδορίως 2 φορές την εβδομάδα. Στο τέλος της 47

48 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ανοιχτής φάσης της μελέτης, διάρκειας 3 μηνών, 51/69 ασθενείς (ποσοστό 74%) εμφάνισε βελτίωση. Στην επόμενη φάση (διπλή-τυφλή μελέτη) 21/26 ασθενείς που έλαβαν placebo (ποσοστό 81%) εμφάνισαν υποτροπή και αποσύρθηκαν ενώ από τους ασθενείς που έλαβαν ΕΤ 7/25 αποσύρθηκαν λόγω υποτροπής (ποσοστό 28%) (p=0.003). Μετά από τέσσερις μήνες θεραπείας, ACRped 50 πέτυχε το 72% των ασθενών που έλαβαν ΕΤ και ACRped 70 το 44%. Όσον αφορά στη συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες. Ένας ασθενής που έλαβε ΕΤ αποσύρθηκε λόγω αλλεργικής αντίδρασης, ενώ δύο ασθενείς εμφάνισαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (κατάθλιψη ο ένας και σύνδρομο γαστρεντερίτιδας-γρίππης, που χρειάστηκε νοσηλεία, ο άλλος) 97. Οι ίδιοι συγγραφείς δημοσίευσαν αργότερα την εμπειρία τους μετά από δύο χρόνια συνεχούς χορήγησης ΕΤ σε 58 παιδιά που επιλέχθηκαν από την προηγούμενη μελέτη με ΝΙΑ και πολυαρθρική πορεία. Η μελέτη περιέλαβε τελικά 43 ασθενείς που συμπλήρωσαν δύο χρόνια θεραπείας από τους οποίους ποσοστό 81% πέτυχε ACRped 30, 79% ACRped 50 και 67% ACRped 70. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν ήταν ήπιες (κεφαλαλγία, κοιλιακός πόνος, λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, δερματικές λοιμώξεις, γριππώδης συνδρομή). Δύο παιδιά εμφάνισαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (ανεμευλογιά με άσηπτη μηνιγγίτιδα το ένα και επιπεπλεγμένη σήψη το άλλο) 98,99. Ακολούθησε το 2006 η ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της επέκτασης της παραπάνω μελέτης, η οποία περιέλαβε τελικά 32 παιδιά με ΝΙΑ, τα οποία συμπλήρωσαν 4 χρόνια θεραπείας με ET 100. Aπό τους ασθενείς αυτούς το 94% πέτυχε ACRped 30 ενώ το 78% πέτυχε ACRped 75. Η συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν 0,13/ασθενή/έτος ενώ η συχνότητα σοβαρών λοιμώξεων ήταν 0,04/ ασθενή/έτος. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η υποτροπή. Δεν αναφέρθηκαν θάνατοι ή κακοήθειες. Πολύ πρόσφατα δημοσιεύτηκαν από τους ίδιους συγγραφείς τα αποτελέσματα μετά από οκτώ χρόνια συνεχούς χορήγησης ET σε παιδιά με ΝΙΑ. Είκοσι έξι ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη ενώ 11/26 συμπλήρωσαν τελικά οκτώ χρόνια. Το σύνολο των ασθενών πέτυχε τουλάχιστον ACRped 70. Η συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών παρέμεινε χαμηλή (0,12/ασθενή/έτος). Δεν αναφέρθηκαν ευκαιριακές λοιμώξεις, περιπτώσεις φυματίωσης, κακοήθειες, λεμφώματα, ΣΕΛ, δυσμυελινωτικές διαταραχές ή θάνατοι. Συμπέραναν λοιπόν οι συγγραφείς ότι το προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου αλλά και η βελτίωση που παρατηρήθηκε στα σημεία και συμπτώματα της ΝΙΑ διατηρείται μέχρι και οκτώ χρόνια 101. Λίγα είναι γνωστά σχετικά με την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του ΕΤ σε παιδιά μικρότερα από την ηλικία των 4 ετών. Σε μία γερμανική μελέτη από τους Horneff και συν 102 χορηγήθηκε ΕΤ σε 25 παιδιά με ΝΙΑ ηλικίας <4 ετών (15 είχαν συστηματική μορφή). Οι συγγραφείς βρήκαν ότι οι ασθενείς με συστηματική ΝΙΑ δεν απάντησαν το ίδιο ικανοποιητικά στη θεραπεία σε σχέση με τους υπόλοιπους. Ωστόσο, το φάρμακο ήταν πολύ καλά ανεκτό από όλους τους ασθενείς. Έτσι οι συγγραφείς θέτουν υπό αμφισβήτηση την επιλογή του φαρμάκου μόνο σε παιδιά >4 48

49 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ετών και θεωρούν ασφαλή τη χορήγησή του και σε μικρότερες ηλικίες. Τα δεδομένα της παραπάνω μελέτης περιλαμβάνονται σε ένα αρχείο καταγραφής ασθενών με ΝΙΑ υπό ΕΤ, το οποίο ήταν το πρώτο που οργανώθηκε από τους Horneff και συν 93. Το αρχείο αυτό περιελάμβανε 322 ασθενείς από τους οποίους το 84% εκτιμήθηκε ως προς την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του φαρμάκου με ένα follow-up 4 ετών 86. Παρόμοια αρχεία σχεδιάστηκαν και από άλλες χώρες όπως η Ολλανδία 103 αλλά και η Ελλάδα. Στοιχεία από το ελληνικό αρχείο βιολογικών θεραπειών σχετικά με την ασφάλεια των αντι-tnf-α παραγόντων παρουσιάστηκαν το 2006 στο Άμστερνταμ 104. Μέχρι τον Ιούνιο 2006 καταγράφηκαν 914 ασθενείς από τους οποίους οι 50 (5,5%) ήταν παιδιά με ΝΙΑ. 75,2% από όλους τους ασθενείς λάμβαναν INFL, 15,3% AD και 9,5% ΕΤ. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν ήταν ήπιες και αφορούσαν κυρίως το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (20%), το ουροποιητικό σύστημα (10%), το δέρμα (11%) και τοπικές αντιδράσεις (16,5%). Από τους 3 βιολογικούς παράγοντες που χορηγήθηκαν το INFL ευθύνεται για το μεγαλύτερο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών (95%) 104. Παράλληλα, δημοσιεύτηκαν και άλλες μελέτες με όλους τους αντι-tnf-α παράγοντες με μικρότερο χρόνο παρακολούθησης σε σύγκριση με τη μελέτη των Lovell και συν και με αποτελέσματα κατά κανόνα ενθαρρυντικά. Οι Kietz και συν 105 δημοσίευσαν το 2002 μία μελέτη, η οποία περιέλαβε 22 παιδιά με ΝΙΑ και πολυαρθρική πορεία. Μετά από 2 χρόνια θεραπείας με ΕΤ, όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν σημαντική κλινική βελτίωση των διογκωμένων αρθρώσεων κατά 49%, των ευαίσθητων αρθώσεων κατά 94% και του συνόλου των προσβεβλημένων αρθρώσεων κατά 48%. Επιπλέον, η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας μειώθηκε σε λιγότερο από δέκα λεπτά. Δεν αναφέρθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι Lahdenne και συν 106 το 2003 μελέτησαν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του infliximab και του etanercept σε ασθενείς με ανθεκτική ΝΙΑ. Η μελέτη περιέλαβε 24 ασθενείς από τους οποίους οι 14 έλαβαν INFL ενώ οι υπόλοιποι 10 έλαβαν ET. Η βελτίωση των ασθενών εκτιμήθηκε σε 3, 6 και 12 μήνες. Και οι 2 ομάδες εμφάνισαν σημαντική κλινική βελτίωση. ACRped 50 πέτυχαν στους 3, 6 και 12 μήνες οι 9/10 (90%), 8/9 (89%) και 8/9 (89%) ασθενείς με ET και οι 8/12 (67%), 10/12 (83%) και 7/9 (78%) ασθενείς με INFL αντίστοιχα. Στους 12 μήνες, ACRped 75 πέτυχε το 67% των ασθενών και στις δύο ομάδες. Οι Gerloni και συν 107 σε μία μονοκεντρική προοπτική μελέτη το 2005 χορήγησαν INFL σε 56 ασθενείς με ανθεκτική ΝΙΑ. Από τους 23 ασθενείς που ολοκλήρωσαν 2 μήνες θεραπείας ποσοστό 50% πέτυχε ACRped 50. Οι συγγραφείς αναφέρουν υψηλά ποσοστά υποτροπής (19,6%) και ανεπιθύμητων ενεργειών από την 1 η έγχυση (50%). Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται είναι αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της έγχυσης (δύσπνοια, πονοκέφαλος, ρίγος, υπόταση, ταχυκαρδία και σε δύο περιπτώσεις οίδημα λάρυγγα), νευρολογικές ή ψυχιατρικές διαταραχές, υπέρταση, πνευμονική λοίμωξη από CMV, μακροσκοπική αιμα- 49

50 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ τουρία. Σε 5 ασθενείς (8,9%) αναπτύχθηκαν αντι-dna αντισώματα τα οποία δε σχετίζονταν με αντίστοιχη κλινική οντότητα. Το 2007 οι Ruperto και συν 108 σε μία διεθνή, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη συμπέραναν ότι η υψηλότερη δόση του INFL (6 mg/kg) στην πολυαρθρική μορφή της ΝΙΑ είναι πιθανότατα ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική σε σχέση με τη χαμηλότερη (3 mg/kg). Τα μη ανιχνεύσιμα επίπεδα του φαρμάκου μεταξύ των δόσεων και η συσσώρευση των αντι-infl και άλλων αυτοαντισωμάτων στους ασθενείς με τη χαμηλότερη δόση, οδήγησαν στην μειωμένη αποτελεσματικότητα και τις περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (ιδιαίτερα αντιδράσεις κατά την έγχυση). Έτσι, οι συγγραφείς προτείνουν την επιλογή της υψηλότερης δόσης για τη θεραπεία της ΝΙΑ. Σε μία άλλη πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη από τους Lovell και συν 109 το 2008 χορηγήθηκε adalimumab σε 171 παιδιά με ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία πολυαρθρική ΝΙΑ, ηλικίας 4-17 ετών. Μετά από 16 εβδομάδες (ανοικτή φάση), ACRped 30/50/70/90 πέτυχε το 84/77/58/27% των ασθενών αντίστοιχα. Οι ασθενείς με ACRped 30 εντάχθηκαν στην επόμενη φάση (τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη) όπου χορηγήθηκε adalimumab ή placebo. Οι περισσότεροι ασθενείς που έλαβαν placebo υποτροπίασαν. Μετά από 48 εβδομάδες η ομάδα του adalimumab πέτυχε σημαντικά μεγαλύτερες ACRped 30/50/70 αποκρίσεις (60/59/56%) σε σχέση με την ομάδα του placebo (35/35/28%). Μετά τον πρώτο χρόνο συνέχισαν 128 ασθενείς, ενώ δύο χρόνια συμπλήρωσαν τελικά 117 ασθενείς. Από αυτούς ACRped 30 πέτυχε το 97%, ACRped 50 το 93%, ACRped 70 το 80% και ACRped 90 το 50%. Μετά από 104 εβδομάδες θεραπείας, σε αυτή τη φάση της μελέτης, 40% των ασθενών πέτυχε ACRped 100. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίστηκαν σε 14 ασθενείς (7 έπαθαν σοβαρές λοιμώξεις όπως βρογχοπνευμονία, πνευμονία, λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα και έρπη ζωστήρα). Περίπου 16% των ασθενών εμφάνισαν τουλάχιστον μία φορά θετικά αντι-adalimumab αντισώματα, ποσοστό που υπερβαίνει αρκετά το αντίστοιχο (5%) που παρατηρήθηκε σε κλινικές μελέτες με ενήλικες, χωρίς όμως αυτά να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Συμπέραναν λοιπόν οι συγγραφείς ότι η βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων της ΝΙΑ που επιτυγχάνεται με το adalimumab διατηρείται μέχρι και 104 εβδομάδες και ότι η χορήγησή του είναι ασφαλής. Όσον αφορά στη ΝΙΑ συστηματικού τύπου έναρξης (SoJIA), παρά τον αρχικό ενθουσιασμό στις πρώτες μικρές μελέτες για την αποτελεσματικότητα των αντι- TNF-α παραγόντων, αρχίζει να διαφαίνεται πλέον η μειωμένη ή μικρής διάρκειας ανταπόκριση της μορφής αυτής σε αυτού του είδους τη θεραπεία Οι διάφορες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί και αφορούν τη χορήγηση του ΕΤ σε παιδιά με συστηματική ΝΙΑ εμφανίζουν ένα ποσοστό περίπου 50% απάντησης στη θεραπεία 10,112. Έτσι, η έρευνα στράφηκε σε άλλες κατευθύνσεις όσον αφορά στην αντιμετώπιση των παιδιών με SoJIA στις οποίες θα αναφερθώ εκτενώς παρακάτω

51 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ii) Ανταγωνιστές της IL-1 Η εμπειρία από τη χρήση του anakinra στη ΝΙΑ είναι περιορισμένη 115. Την τελευταία διετία ήρθαν στο φως οι πρώτες ενθαρρυντικές δημοσιεύσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα, την ταχύτητα δράσης και την ασφάλεια του anakinra στη συστηματική μορφή της ΝΙΑ, σε μικρό αριθμό περιπτώσεων Οι Verbsky και συν 116 ανακοίνωσαν για πρώτη φορά το 2004 την άμεση αποτελεσματικότητα και τη διατήρηση της ύφεσης για 6-12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με anakinra σε δύο παιδιά 4 και 12 ετών που έπασχαν από ανθεκτική SoJIA. Το 2005 οι Pascual και συν 44 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της χορήγησης του anakinra σε 9 παιδιά με ανθεκτική SoJIA. Πλήρης ύφεση παρατηρήθηκε σε 7 παιδιά. Το 2006 οι Mirkinson και συν 118 δημοσίευσαν την περίπτωση ενός τρίχρονου παιδιού με SoJIA στο οποίο χορηγήθηκε anakinra και η ύφεση διήρκεσε για 6 μήνες. Μία άλλη πολυκεντρική μελέτη που δημοσιεύτηκε από τους Ilowite και συν 119 περιέλαβε έναν μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (n=79) με πολυαρθρική ΝΙΑ στους οποίους χορηγήθηκε anakinra σε δόση 1mg/kg/24h για 12 εβδομάδες. Τελικά 76/79 ασθενείς συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο θεραπείας. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια κατά τη διάρκεια της μελέτης ήταν οι αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης. Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές λοιμώξεις ή θάνατοι. Το συνολικό ποσοστό απάντησης στη θεραπεία ήταν 55%. Και η εμπειρία του δικού μας κέντρου είναι παρόμοια. Σε 3 παιδιά με ανθεκτική σε κάθε θεραπεία SoJIA η χορήγηση του Kineret επέφερε ύφεση επί 12 μήνες (αδημοσίευτα δεδομένα). Προκαταρκτικά δεδομένα από μία μελέτη χορήγησης του rilonacept στη συστηματική ΝΙΑ ανακοινώθηκαν από τους Lovell και συν 28,46,121 στην επιστημονική συνάντηση του ACR το 2007, ενώ δύο χρόνια αργότερα, στην ίδια επιστημονική συνάντηση ανακοινώθηκαν από τους ίδιους συγγραφείς τα αποτελέσματα της μελέτης. Από τους 23 ασθενείς που εγγράφηκαν στη μελέτη, 12 μήνες μετά, ποσοστό 48% (10/21) πέτυχε ACRped 70. Σε τρείς ασθενείς αναφέρθηκαν 6 ανεπιθύμητες ενέργειες που περιλάμβαναν: σύνδρομο ενεργοποίησης των μακροφάγων (2), πνευμονική ίνωση (1), αναιμία (1) και υποτροπή της νόσου (2). Όσον αφορά στο canakinumab, σύμφωνα με πολύ πρόσφατη βιβλιογραφία βρίσκονται σε εξέλιξη δύο ανεξάρτητες τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές μελέτες σε παιδιά με συστηματική μορφή ΝΙΑ με σκοπό να εκτιμηθεί η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του φαρμάκου αλλά και η επίδρασή του στην υποτροπή της νόσου 34,46. iii) Ανταγωνιστής της IL-6 Τα πρώτα αποτελέσματα της χορήγησης tocilizumab σε παιδιά με SoJIA ανακοινώθηκαν από την Woo και συν 48 το Στη μελέτη συμμετείχαν 18 παιδιά με SoJIA από το Ηνωμένο Βασίλειο και τη Γαλλία. Σε όλα τα παιδιά χορηγήθηκε εφάπαξ ενδοφλέβια tocilizumab σε δόση 2,4 ή 8 mg/kg. Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν κλινική βελτίωση σε 48 ώρες. Απόκριση κατά ACRped 30 στην πρώτη εβδομάδα επιτεύχθηκε στο 70% των ασθενών ενώ τα κλινικά και εργαστηριακά οφέλη 51

52 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ διήρκεσαν περισσότερο στις ομάδες που έλαβαν υψηλότερες δόσεις. Απόκριση κατά ACRped 50 και ACRped 70 στην πρώτη εβδομάδα επιτεύχθηκε σε 4 και 2 ασθενείς αντίστοιχα, στην ομάδα που έλαβε 4mg/kg. Η κλινική βελτίωση σε αυτά τα παιδιά διατηρήθηκε για περισσότερες από 8 εβδομάδες. Δεκαπέντε ασθενείς εμφάνισαν ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες. Πέντε ασθενείς εμφάνισαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (ανεμευλογιά, πανκυτταροπενία, υποτροπή της νόσου). Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις Πολύ πρόσφατα το 2008 δημοσιεύτηκαν από το πανεπιστήμιο της Yokohama τα αποτελέσματα της χορήγησης του tocilizumab σε 56 παιδιά με ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία SoJIA 120. Αρχικά χορηγήθηκαν 3 δόσεις tocilizumab (8 mg/kg) ανά δύο εβδομάδες. Μετά από 6 εβδομάδες ACRped 30, 50 και 70 πέτυχαν 51/56 (91%), 48/56 (86%) και 38/56 (68%) αντίστοιχα. Οι ασθενείς που πέτυχαν ACRped 30 και εμφάνιζαν τιμή C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) <5mg/L εισήχθησαν στη δεύτερη τυφλή τυχαιοποιημένη φάση της μελέτης διάρκειας 12 εβδομάδων όπου έλαβαν placebo ή tocilizumab. Όσοι ασθενείς πέτυχαν ACRped 30 και CRP<15mg/L συνέχισαν τη θεραπεία με tocilizumab για 48 εβδομάδες. Στην ομάδα του placebo αυτό συνέβη σε 4/23 ασθενείς (17%) ενώ στην ομάδα του tocilizumab σε 16/20 (80%) (p<0.0001). Στο τέλος των 48 εβδομάδων ACRped 30, 50 και 70 πέτυχαν οι 47 (98%), 45 (94%), και 43 (90%) από τους 48 ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν αναφυλακτοειδής αντίδραση, αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα, βρογχίτις και γαστρεντερίτις. Στην προσπάθεια λοιπόν εύρεσης μιας αποτελεσματικής θεραπείας της SoJIA φαίνεται ότι το μονοκλωνικό αυτό αντίσωμα κατά του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-6 έχει ικανοποιητικά και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τόσο στις συστηματικές εκδηλώσεις όσο και στην προσβολή των αρθρώσεων, ακόμη και σε ασθενείς με σοβαρή νόσο ανθεκτική σε άλλες θεραπείες. iv) Ανταγωνιστές κυτταροεπιφανειακών μορίων Το abatacept έχει πολύ πρόσφατα δοκιμασθεί στη ΝΙΑ με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι Ruperto και συν 77 έκαναν το 2008 μία διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη που περιέλαβε 190 ασθενείς ηλικίας 6-17 ετών με ΝΙΑ ανθεκτική σε τουλάχιστον ένα ανοσοτροποποιητικό φάρμακο συμπεριλαμβανομένων και των αντι-tnf-α παραγόντων. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε abatacept (10mg/kg σε κάθε επίσκεψη με μέγιστη δόση 1000 mg) με ενδοφλέβια έγχυση διάρκειας 30 λεπτών τις ημέρες 1, 15, 29, 57, και 85 στους πρώτους 4 μήνες της ανοικτής φάσης της μελέτης. Από τους 170 ασθενείς που συμπλήρωσαν την αρχική φάση οι 47 δεν πέτυχαν ACRped 30 και αποχώρησαν. Οι υπόλοιποι πέρασαν στην επόμενη φάση της μελέτης οπότε τους χορηγήθηκε abatacept ή placebo για 6 μήνες ή μέχρι να συμβεί υποτροπή. Υποτροπή συνέβη σε 33/62 (53%) από τους ασθενείς που έλαβαν placebo και σε 12/60 (20%) ασθενείς που έλαβαν abatacept (p=0.0003). Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο 52

53 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ομάδες. Οπωσδήποτε χρειάζεται περαιτέρω έρευνα προκειμένου να προσδιοριστεί η ακριβής θέση του εκλεκτικού αυτού αναστολέα της συνδιέγερσης στη θεραπευτική φαρέτρα της ΝΙΑ. Όσον αφορά στον ανταγωνιστή του κυτταροεπιφανειακού μορίου CD20 των Β κυττάρων rituximab, η πρώτη εφαρμογή του αφορούσε κακοήθη νοσήματα Β κυτταρικής προέλευσης, όπως το μη-hodgkin λέμφωμα, η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, το πολλαπλούν μυέλωμα και η λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή μετά από μεταμόσχευση. Στη συνέχεια χορηγήθηκε σε αυτοάνοσα νοσήματα, η παθογένεια των οποίων σχετίζεται με την ανεξέλεγκτη παραγωγή αντισωμάτων από παθολογικό κλώνο Β λεμφοκυττάρων, όπως οι αυτοάνοσες κυτταροπενίες (η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και η αυτοάνοση θρομβοπενία) 122,123. Πρόσφατα έχει δοκιμασθεί επιτυχημένα σε νοσήματα του συνδετικού ιστού όπως στο Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ) , τη ΡΑ 128, και τη Νεανική Δερματομυοσίτιδα (ΝΔΜ). Η εμπειρία στη ΝΙΑ είναι ακόμη πολύ περιορισμένη για να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα 129,130. Η πρώτη δημοσιευμένη περίπτωση χορήγησης του rituximab στη ΝIA αφορά μία γυναίκα 26 ετών στην οποία η νόσος (πολυαρθρική οροαρνητική ΝΙΑ) διαγνώστηκε σε ηλικία 8 ετών. Μετά από αποτυχία στη χορήγηση πληθώρας ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων συμπεριλαμβανομενων και των τριών αντι-tnf-α παραγόντων, οι οποίοι χορηγήθηκαν διαδοχικά, δοκιμάστηκε το rituximab (1 gr του φαρμάκου χορηγήθηκε την 1 η και 15 η ημέρα). Μετά από 6 εβδομάδες η ασθενής εμφάνισε σημαντική κλινική και εργαστηριακή βελτίωση, η οποία διατηρήθηκε για 3 μήνες επιπλέον 130. Είναι βέβαιο ότι τα τελευταία χρόνια η εισαγωγή των βιολογικών παραγόντων στο θεραπευτικό οπλοστάσιο της ΝΙΑ έχει αλλάξει ριζικά την πορεία της νόσου. Επιπλέον, έχει ήδη προχωρήσει η έρευνα με στόχους νέες φλεγμονώδεις κυτταροκίνες όπως η IL-7, IL-17 και IL-32 που φαίνεται ότι παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στην επαγωγή της αρθρικής φλεγμονής Οπωσδήποτε απαιτούνται συνεχείς μελέτες και αδιάκοπη έρευνα για την ανακάλυψη ίσως και νέων στοχευμένων θεραπειών με μοναδικό σκοπό την επίτευξη παρατεταμένης ύφεσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των μικρών ασθενών με ΝΙΑ. 53

54 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 3. ΑΝΤΙ-TNF-α ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΙΡΙΔΟΚΥΚΛΙΤΙΔΑ (IK) Η χρόνια ιριδοκυκλίτιδα αποτελεί μία σοβαρή και συχνή επιπλοκή της ΝΙΑ (περίπου 5-30% των ασθενών) 134,135. Η συχνότητά της ποικίλλει όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών γεωγραφικά πληθυσμών αλλά και μεταξύ των επτά υποτύπων της ΝΙΑ, με το μεγαλύτερο ποσοστό (12%) να απαντά σε νεαρά κορίτσια με ολιγοαρθρική μορφή και θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα. Σε μικρότερη συχνότητα (4,3%) εμφανίζεται στα παιδιά με πολυαρθρική ΝΙΑ. Στη συστηματική ΝΙΑ είναι εξαιρετικά σπάνια. Ο Lovell σε μια πρόσφατη σχετικά μελέτη αναφέρει ποσοστό 1,8% 10. Στην πλειονότητα των ασθενών η ιριδοκυκλίτιδα είναι ασυμπτωματική και ανευρίσκεται συνήθως κατά τη διάρκεια των τεσσάρων πρώτων ετών από τη διάγνωση της ΝΙΑ, μπορεί όμως και να προηγείται της εμφάνισης της ΝΙΑ. Σε ένα ποσοστό 10% των παιδιών η ιριδοκυκλίτιδα μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ρευματικού νοσήματος 136. Η χρόνια ιριδοκυκλίτιδα μπορεί πολύ συχνά να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές όπως καταρράκτης (20%), γλαύκωμα (19%), ζωνοειδής κερατοπάθεια (band keratopathy, 16%), ενώ μακροπρόθεσμα έχουν αναφερθεί μειωμένη όραση ή/και τύφλωση 10. Η αντιμετώπιση της σοβαρής αυτής επιπλοκής της ΝΙΑ αποτελεί πρόκληση για την παιδοοφθαλμολογία. Σε αποτυχία της τοπικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή ή της συστηματικής θεραπείας με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (μεθοτρεξάτη ή/και κυκλοσπορίνη) οι αντι-tnf-α παράγοντες φαίνεται ότι αποτελούν μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής χρόνιας ιριδοκυκλίτιδας Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η χρήση των αντι-tnf-α παραγόντων στη θεραπεία της ανθεκτικής ΙΚ έχει ελαττώσει την απώλεια της όρασης από 22-66% που ήταν πριν το 1990 σε 3-25% στην τελευταία εικοσαετία 134. Ωστόσο, όλοι οι αντι-tnf-α παράγοντες δεν έχουν την ίδια επίδραση στη ραγοειδίτιδα που συνδέεται με ΝΙΑ και γενικά η επίδραση των αντι-tnf-α παραγόντων στην ΙΚ είναι αμφιλεγόμενη. Οι Reiff και συν 140 αναφέρουν βελτίωση της ραγοειδίτιδας με τη χορήγηση του ΕΤ, ενώ άλλοι συγγραφείς όπως ο Hashkes PJ 141 και οι Schmeling H και Hornef 142 σημειώνουν έξαρση ή ανάπτυξη ραγοειδίτιδας με τον ίδιο παράγοντα. Ασθενείς με υποτροπιάζουσα ΙΚ πριν τη χορήγηση του ΕΤ φαίνεται ότι παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν υποτροπές ΙΚ παρά τη θεραπεία με τον παράγοντα αυτόν 143,144. Φαίνεται τελικά ότι το INFL και το AD είναι πιο αποτελεσματικά στη χρόνια ιριδοκυκλίτιδα 139,145. Τα τελευταία χρόνια η παρατήρηση αυτή επιβεβαιώνεται με πληθώρα μελετών οι οποίες υποστηρίζουν την αποτελεσματική αλλά φθίνουσα με την πάροδο του χρόνου δράση του INFL 145,146, ενώ τονίζουν τη σαφή υπεροχή του AD στον έλεγχο της φλεγμονής του ματιού 147. Έτσι οι Biester και συν 148 μελέτησαν 18 ασθενείς με ιριδοκυκλίτιδα και/ή ΝΙΑ (17 παιδιά είχαν ΝΙΑ ενώ 1 είχε ακαθόριστη υποκείμενη διαταραχή) στους οποίους χορηγήθηκε adalimumab. Όσον αφορά στην ιριδοκυκλίτιδα 17/18 παιδιά (88%) εμφάνισαν ύφεση, ενώ σε ένα παιδί το φάρμακο δεν είχε καμία επίδραση. Σε μία πιο πρόσφατη μελέτη οι Tynzala και συν 149 μελέτησαν 20 ασθενείς με ΝΙΑ και ραγοειδίτιδα οι οποίοι βρίσκονταν υπό θεραπεία με adalimumab ενώ 54

55 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ προηγουμένως είχαν λάβει άλλους αντι-tnf-α παράγοντες με μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Σε 7/25 ασθενείς (35%) η ιριδοκυκλίτιδα βελτιώθηκε, σε 1/25 (5%) επιδεινώθηκε, ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς δεν εμφάνισαν μεταβολή στην ενεργότητα της ιριδοκυκλίτιδας. Οι ασθενείς με την ευνοϊκή απάντηση ήταν αυτοί με τη μικρότερη ηλικία και μικρότερη διάρκεια νόσου. 55

56 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ 4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ Τ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΝΕΑΝΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Αποτελεί παλιά γνώση το ότι στη ΡΑ των ενηλίκων αλλά και στη ΝΙΑ, τα Τ λεμφοκύτταρα είναι ενεργοποιημένα, δηλαδή εκφράζουν στην επιφάνειά τους μόρια που καλούνται «αντιγόνα ή δείκτες ενεργοποίησης» και τα οποία δεν εκφράζονται ή εκφράζονται ελάχιστα στα κύτταρα που βρίσκονται σε ηρεμία. Αυτή η ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων είναι αποτέλεσμα της χρόνιας αντιγονικής τους διέγερσης 150,151. Πρόκειται για τους δείκτες ενεργοποίησης CD25, CD69, CD71 και HLA- DR οι οποίοι είναι εύκολο να προσδιοριστούν με τη χρήση κατάλληλων μονοκλωνικών αντισωμάτων που είναι σεσημασμένα με φθορίζουσες χρωστικές. Επιπλέον, η βλαστογενετική απάντηση των λεμφοκυττάρων στην επίδραση μιτογόνων, που είναι ενδεικτική της λειτουργικής τους ικανότητας να πολλαπλασιάζονται, έχει από χρόνια μελετηθεί κυρίως στη ΡΑ των ενηλίκων και σε πολύ περιορισμένο βαθμό στη ΝΙΑ των παιδιών Τα αποτελέσματα διαφόρων μελετών της διεθνούς βιβλιογραφίας αλλά και δικών μας, οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η βλαστογενετική απάντηση των λεμφοκυττάρων σε διάφορα μιτογόνα τόσο σε ασθενείς με ΡΑ όσο και με ΝΙΑ είναι ελαττωμένη σε σχέση με φυσιολογικά άτομα 152,153. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι, όταν οι ασθενείς με ΝΙΑ υποβάλλονταν σε θεραπεία με τα συμβατικά DMARDs, τα Τ κύτταρα μολονότι παρουσίαζαν σταδιακή αποκατάσταση της ενεργοποίησής τους (απώλεια των δεικτών ενεργοποίησης), δεν αποκαθιστούσαν τη λειτουργικότητά τους σε ότι αφορά τη βλαστογενετική απάντησή τους σε μιτογόνα Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ακόμη ότι, σε αυτοάνοσα νοσήματα στην παθογένεση των οποίων εμπλέκονται τα Τ κύτταρα (όπως η ΡΑ και η ΝΙΑ) παρατηρούνται διαταραχές του ανοσιακού συστήματος παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στην τρίτη ηλικία. Οι διαταραχές αυτές αποδίδονται στη γήρανση του ανοσιακού συστήματος ή στο φαινόμενο της «ανοσογήρανσης» όπως αναφέρεται στη βιβλιογραφία που χαρακτηρίζεται από αλλαγές στον φαινότυπο και στη λειτουργία των Τ κυττάρων. Ειδικότερα, τα Τ κύτταρα εμφανίζουν διαταραχές στην απόπτωση, ελαττωμένο μήκος τελομερών στα χρωμοσώματά τους (TRECs) αλλά και απώλεια του συνδιεγερτικού επιφανειακού μορίου CD28. Παράλληλα, παρατηρείται βαθμιαία μείωση του αριθμού των CD45RA+ παρθένων Τ κυττάρων Τα παραπάνω ευρήματα που ταυτοποιούν τη γήρανση των Τ λεμφοκυττάρων διαπιστώθηκαν σε ασθενείς με ΡΑ και σε παιδιά με ΝΙΑ. Η επίδραση των βιολογικών παραγόντων στη λειτουργικότητα των Τ κυττάρων στα ρευματικά νοσήματα δεν έχει μελετηθεί επαρκώς στη διεθνή βιβλιογραφία και θα είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον να διερευνηθεί κατά πόσον η χρήση τους στην ΡΑ και στη ΝΙΑ επηρεάζει την παρατεταμένη ενεργοποίησή τους αλλά και τη βλαστογενετική τους απάντηση σε μιτογόνα, τη συμπεριφορά τους δηλαδή ως «γεγηρασμένα κύτταρα». Είναι βέβαιο ότι το μέλλον των βιολογικών παραγόντων στα ρευματικά νοσήματα υπόσχεται πολλά. Η καλύτερη κατανόηση των ανοσιακών απαντήσεων που 56

57 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ διέπουν τα νοσήματα αυτά, θα οδηγήσει στην εντόπιση νέων και καλύτερων θεραπευτικών στόχων Σήμερα αξιολογούνται συνδυασμοί βιολογικών παραγόντων για συνεργική δράση στα χρόνια αυτοάνοσα νοσήματα. Οι εξελίξεις αυτές μπορεί να επιτρέψουν στους κλινικούς γιατρούς να επιτύχουν κλινικά οφέλη, τα οποία προηγουμένως θεωρούνταν ακατόρθωτα. Οπωσδήποτε χρειάζονται περισσότερες κλινικές μελέτες και μεγαλύτερος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών που χρησιμοποιούν βιολογικούς παράγοντες ώστε να δοθούν απαντήσεις στα ερωτήματα και τους προβληματισμούς μας. Η συσσώρευση της διεθνούς εμπειρίας θα καθορίσει τελικά την καλύτερη στρατηγική εφαρμογής της θεραπείας με τους βιολογικούς παράγοντες. 57

58

59 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 59

60

61 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ Ασθενείς Μελετήθηκαν 69 ασθενείς με ΝΙΑ (Κ/Α: 51/18) ηλικίας 2-17 ετών ως προς την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των βιολογικών παραγόντων. Οι 38/69 ασθενείς είχαν ήδη δοκιμάσει έναν ή περισσότερους βιολογικούς παράγοντες πριν από την έναρξη της μελέτης, ενώ οι 31/69 ασθενείς άρχισαν τη θεραπεία με βιολογικό παράγοντα κατά τη διάρκεια της μελέτης. Όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν τουλάχιστον ένα χρόνο χορήγησης με έναν ή περισσότερους από τους παρακάτω βιολογικούς παράγοντες: α) αντι-tnf παράγοντες infliximab (INFL) n=13, n 1 =13, etanercept (ET) n=31, n 1 =44 και adalimumab (AD) n=22, n 1 =39 και β) ο αντι-il1 παράγοντας anakinra n=3, n 1 =3 (όπου n=ο αριθμός των ασθενών και n 1 =ο αριθμός των θεραπευτικών συνεδριών που κατάγράφηκαν στους ασθενείς). Τα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών στη μελέτη ήταν: Α) Η διάγνωση της ΝΙΑ σ όλα τα παιδιά να έχει γίνει σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια (αναθεωρημένα κριτήρια Edmonton 2001) της επιτροπής της ILAR (International League Against Rheumatism) 6. Β) Όλοι οι ασθενείς πριν αρχίσουν θεραπεία με βιολογικό παράγοντα να έχουν πάρει ένα ή περισσότερα ανοσοτροποποιητικά της νόσου φάρμακα (Disease modifying antirheumatic drugs ή DMARDs), μεταξύ των οποίων οπωσδήποτε μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) ή κυκλοσπορίνη (CSA) για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών και να έχουν φτωχή απάντηση. Αναλυτικά, το είδος της προηγηθείσας θεραπείας καταγράφεται στον πίνακα 2. Σε όλους τους ασθενείς είχε ληφθεί γραπτή συγκατάθεση των γονέων τους ή/και των ιδίων (μετά την ηλικία των 16 ετών), προκειμένου να τους χορηγηθεί βιολογικός παράγοντας ενδοφλέβια ή με υποδόριες ενέσεις. Οι παράγοντες που χορηγήθηκαν στους πρώτους ασθενείς ήταν οι αντι-tnf παράγοντες INFL και ET. Αρχικά, η απόφαση για την επιλογή του φαρμάκου βασίστηκε στην απόσταση του τόπου διαμονής από το κέντρο της μελέτης (για παράδειγμα, προτιμήθηκε η υποδόρια χορήγηση του ET σε όσους ήταν δύσκολο λόγω μακρινής απόστασης να προσέρχονται στα προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα για ενδοφλέβια έγχυση του INFL) ή/και στην επιθυμία τους. Το AD κυκλοφόρησε στη χώρα μας το 2003 και έτσι προστέθηκε άλλος ένας αντι- TNF παράγοντας στη θεραπευτική φαρέτρα. Αρχικά το AD χορηγήθηκε ως δεύτερη επιλογή στους ασθενείς με φτωχή απάντηση στο ET. Ωστόσο, την τελευταία τριετία αποτέλεσε την πρώτη επιλογή σε παιδιά με ΝΙΑ και ιριδοκυκλίτιδα (ΙΚ), καθώς η πιο πρόσφατη βιβλιογραφία υποστηρίζει την υπεροχή του AD έναντι του ET, όσον αφορά στον καλύτερο έλεγχο της ΙΚ 139, Τέλος, το anakinra χορηγήθηκε σε ασθενείς με συστηματική μορφή ΝΙΑ λόγω υπεροχής του έναντι των αντι-tnf παραγόντων στην αντιμετώπιση της συγκεκριμένης μορφής της νόσου Οι ασθενείς που κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν είχαν ικανοποιητική απάντηση σε έναν από τους προαναφερόμενους βιολογικούς παράγοντες, μεταπηδούσαν σε άλλον (για παράδειγμα, από ET σε AD ή και αντίστροφα) συνήθως μία ή σπανιότερα δύο φορές (τρεις ασθενείς οι δύο με σοβαρή πολυαρθρική και ο τρίτος με ολιγοαρθρική επεκταθείσα μορφή πήραν τον ίδιο παράγοντα 2 φορές στη διάρκεια της μελέτης). Επίσης, μετά την επίτευξη ύφεσης γινόταν διακοπή του βιολογικού παράγοντα, ενώ σε εκ νέου υποτροπή στον ίδιο ασθενή χορηγούνταν ένας άλλος ή και ο ίδιος κάποιες φορές παράγοντας, οπότε ο ασθενής κατατάσσονταν στην αντίστοιχη ομάδα θεραπείας. Έτσι, οι 69 ασθενείς έλαβαν συνολικά 99 θεραπευτικές συνεδρίες. Έντεκα ασθενείς είχαν διαγνωσμένη ΙΚ κατά την έναρξη της θεραπείας με βιολογικό παράγοντα, ενώ 5 ασθενείς εμφάνισαν ΙΚ (για πρώτη φορά ή υποτροπίασαν) κατά τη 61

62 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ διάρκειά της και η πορεία της ΙΚ σε σχέση με τη θεραπεία εκτιμήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης. Στον πίνακα 2 αναφέρονται τα κυριότερα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών των τεσσάρων θεραπευτικών ομάδων. Επίσης, στον ίδιο πίνακα σημειώνεται το δοσολογικό σχήμα των βιολογικών παραγόντων που εφαρμόσθηκε στη μελέτη. Ειδικότερα, το σκεύασμα INFL χορηγήθηκε ενδοφλέβια σε δόση ~5 mg/kg, στην αρχή, σύμφωνα με το προτεινόμενο από την παρασκευάστρια εταιρεία σχήμα, στις 0, 2, 6, 14 εβδομάδες και μετά ανά 8 εβδομάδες. Στην πορεία όμως και στους πρώτους 3 ασθενείς διαπιστώθηκε ότι στο χρονικό διάστημα των 8 εβδομάδων που μεσολαβούσε μετά τις πρώτες 3 εγχύσεις δεν συντηρούνταν το καλό αποτέλεσμα. Έτσι, καθορίστηκε το διάστημα των 4 εβδομάδων ως ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ των εγχύσεων. Το σκεύασμα ET χορηγήθηκε υποδόρια σε δόση 0,4 mg/kg δύο φορές εβδομαδιαίως και τα τελευταία δύο χρόνια στη διπλάσια δόση μία φορά την εβδομάδα. Το σκεύασμα AD χορηγήθηκε σε δόση 25 mg/m 2 /15ήμερο και σε ορισμένες περιπτώσεις ανά δεκαήμερο ή ανά εβδομάδα σε περίπτωση μη ικανοποιητικής απάντησης. To anakinra χορηγήθηκε υποδόρια καθημερινά σε δόση 1-2,5 mg/kg. Οι πρώτες 2-3 ενέσεις γίνονταν στο Παιδορευματολογικό Ιατρείο, ενώ ακολουθούσε εκπαίδευση των γονέων όσον αφορά στην τεχνική της υποδόριας χορήγησης του σκευάσματος. Σε περίπτωση αδυναμίας τους, οι υποδόριες ενέσεις γίνονταν με ευθύνη του παιδιάτρου ή άλλου επαγγελματία υγείας του Νοσοκομείου ή του Κέντρου Υγείας της περιοχής του κάθε ασθενούς. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, οι βιολογικοί παράγοντες έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα όταν συγχορηγούνται με άλλα DMARDs Έτσι, όλοι οι ασθενείς μας έπαιρναν ταυτόχρονα ΜΤΧ ή CSA ή/και πρεδνιζολόνη (PDN σε χαμηλή δόση και σε παρήμερο σχήμα), που διεκόπη σε σύντομο χρονικό διάστημα (6-12 μήνες) μετά την έναρξη του βιολογικού παράγοντα (Πίν. 2). Για τη διερεύνηση της επίδρασης των βιολογικών παραγόντων στη λειτουργικότητα των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων, λαμβάνονταν περιφερικό αίμα από ασθενείς με ΝΙΑ υπό ή χωρίς θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες. Ειδικότερα, οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες, Α και Β. Η ομάδα Α περιελάμβανε 24 ασθενείς ηλικίας 2,5-16 ετών που έπασχαν από Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα (ΝΙΑ) και έπαιρναν συμβατική θεραπεία (για παράδειγμα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μεθοτρεξάτη ή/και κυκλοσπορίνη, πρεδνιζολόνη) χωρίς να έχει προηγηθεί χορήγηση βιολογικού παράγοντα. Οι ασθενείς της ομάδας αυτής χρησίμευσαν ως ομάδα ελέγχου για τη σύγκριση των ευρημάτων με εκείνα της ομάδας Β. Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών της ομάδας Α συνοψίζονται στον πίνακα 3. Η ομάδα Β περιελάμβανε 13 ασθενείς ηλικίας 3-20 ετών που έπασχαν από Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα και έλαβαν θεραπεία με βιολογικό παράγοντα για χρονικό διάστημα τουλάχιστον δύο ετών. Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών της ομάδας Β συνοψίζονται στον πίνακα 4. Όλοι οι ασθενείς προέρχονταν από το Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς (ΠΑΡΚΑ) της Α Παιδιατρικής Κλινικής του ΑΠΘ, Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Ιπποκράτειο». Στους ασθενείς αυτούς προσδιορίστηκε η επίδραση της συμβατικής θεραπείας ή της θεραπείας με βιολογικούς παράγοντες: 1. Στο ποσοστό των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων πριν τη θεραπεία και μετά από 12 και 24 μήνες θεραπευτικής αγωγής και 2. Στη βλαστογενετική μεταμόρφωση των λεμφοκυττάρων παρουσία μιτογόνων παραγόντων πριν και μετά τη θεραπεία. Για τη σύγκριση των ευρημάτων με τις φυσιολογικές τιμές χρησιμοποιήθηκε ομάδα παιδιών συγκρίσιμης ηλικίας από τη δεξαμενή υγιών παιδιών-μαρτύρων του Εργαστηρίου. Τα δημογραφικά στοιχεία των παιδιών-μαρτύρων συνοψίζονται στον πίνακα 5. 62

63 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 2. Κυριότερα κλινικά δεδομένα των 69 ασθενών που μελετήθηκαν. INFL Ολιγοαρθρίτιδα επεκταθείσα ΕΤ AD ANAKINRA Σύνολο Αρχικός αριθμός ασθενών Φύλο (Κ/Α) 6/7 26/5 17/5 2/1 51/18 ασθενών που μεταπήδησαν από άλλη ομάδα αντι-tnf* /69 αντι-tnf θεραπευτικών συνεδριών που καταγράφηκαν στους 69 ασθενείς Μέση ηλικία έναρξης NIA [σε έτη] (x±sd) 6,12±4,05 4,5±3,39 4,91±3,88 7,47±5,65 5,75±1,34 Μέση ηλικία έναρξης αντι-tnf θεραπείας [σε έτη] (x±sd) 11,51±4,74 10,51±5,17 11,63±5,56 9,39±4,82 10,76±1,04 Τύπος αρθρίτιδας Συστηματική πολυαρθρίτιδα Συστηματική συστηματική Πολυαρθρίτιδα (RF θετική) 7(2) 16(5) 6(1) 0 29(8) Ολιγοαρθρίτιδα επίμονη Ψωριασική Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα Υποτροπιάζουσα ιριδοκυκλίτιδα υπό αντι-tnf Μέση διάρκεια νόσου πριν την έναρξη θεραπείας με αντι-tnf [έτη] (x±sd, διάμεση τιμή-εύρος) 5,38±5,59 3,17 (0,008-16,5) 6,008±4,2 5,04 (0-16,5) 6,85±4,47 5,9 (0-19,5) 1,92±1,8 1 (0,75-4) Προηγούμενη θεραπεία στο σύνολο των αντι-tnf συνεδριών που ΜΤΧ 4/13 7/44 5/39 2/3 18/99 χορηγήθηκαν στους 69 ασθενείς (Ν=99) Καμία 1/13 2/44 0/39 1/3 4/99 PDN 13/13 42/44 35/39 2/3 92/99 CSA 0/13 0/44 1/39 0/3 1/99 ΜΤΧ+CSA 7/13 17/44 11/39 0/3 35/99 ΜΤΧ+άλλα DMARDs 1/13 1/44 0/39 0/3 2/99 ΜΤΧ+CSA+άλλα DMARDs 0/13 4/44 4/39 0/3 8/99 ΜΤΧ+γ-σφαιρίνη 0/13 0/44 0/39 1/3 1/99 5,04±2,16 5,69 (0,008-19,5) 65

64 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ INFL ΕΤ AD ANAKINRA Σύνολο INFL 0/13 0/44 1/39 0/3 1/99 INFL+άλλα DMARDs 0/13 6/44 5/39 0/3 11/99 ΕΤ+άλλα DMARDs 0/13 0/44 9/39 0/3 9/99 AD+άλλα DMARDs 0/13 2/44 0/39 0/3 2/99 AD+ΕΤ+άλλα DMARDs 0/13 1/44 0/39 0/3 3/99 INFL+ΕΤ+άλλα DMARDs 0/39 0/44 3/39 0/3 3/99 INFL+AD+άλλα DMARDs 0/39 4/44 0/39 0/3 4/99 Δοσολογικό σχήμα βιολογικών παραγόντων 3-5 mg/kg στις εβδ 0,2,6 και μετά ανά 4 ή 8 εβδ 0.4 mg/kg δις/εβδ ή 0,8 mg/kg άπαξ/εβδ 25 mg/m 2 /15 ημ 1-2,5 mg/kg/ημέρα Παράλληλη θεραπεία στο σύνολο των θεραπευτικών συνεδριών που καταγράφηκαν στους 69 ασθενείς (Ν=99) PDN 11/13 25/44 17/39 3/3 56/99 Καμία 2/13 1/44 1/39 0/3 4/99 MTX 10/13 37/44 33/39 3/3 83/99 CSA 1/13 3/44 4/39 0/3 8/99 MTX ή CSA 0/13 1/44 0/39 0/3 1/99 CSA ή Arava 0/13 2/44 0/39 0/3 2/99 MTX+CSA 0/13 0/44 1/39 0/3 1/99 ΜΤΧ+γ-σφαιρίνη 0/13 0/44 0/39 1/3 1/99 =μετάπτωση σε, συστηματική συστηματική=συστηματικός τύπος έναρξης και πορείας, RF=ρευματοειδής παράγοντας, ΕΤ=Etanercept, AD=Adalimumab, PDN=Πρεδνιζολόνη, MTX=Μεθοτρεξάτη, CSA=Κυκλοσπορίνη *3/27 ασθενείς πήραν 2 φορές είτε ΕΤ (2) είτε AD (1), αντίστοιχα Κανένα DMARD λόγω δυσανοχής ή ανεπιθύμητων ενεργειών Ομάδα INFL: υδροξυχλωροκίνη (1) Ομάδα ΕΤ: λεφλουνομίδη (1), σουλφασαλαζίνη (2), υδροξυχλωροκίνη (3, o ένας έλαβε και INFL), άλατα χρυσού (1) Ομάδα AD: λεφλουνομίδη (3), υδροξυχλωροκίνη (1), σουλφασαλαζίνη (3) Δόση<0.5mg/kg/24h με φθίνουσα ελάττωση, που διεκόπη μετά διάστημα 6-12 μηνών

65 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 3. Δημογραφικά στοιχεία των ασθενών με Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα και συμβατική θεραπεία (ομάδα A). A/α ΑΣΘΕΝΕΙΣ (αρχικά ονόματος) ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΝΟΣΟΥ (έτη) ΜΟΡΦΗ ΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1 ΧΕ Θ 2,5 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 2 ΚΜ Θ 8 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 3 ΛΞ Θ 15 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 4 ΤΔ Θ 4,5 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 5 ΘΖ Θ 3 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 6 ΚΔ Α 7 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 7 ΤΧ Α 6,5 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 8 ΠΣ Θ 7 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 9 ΠΑ Θ 3 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 10 ΘΑ Θ 3 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 11 ΜΧ Θ 7,5 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 12 ΜΝ Θ 12,5 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ+ PDN 13 ΒΠ Θ 4 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 14 ΨΧ Θ 8 Ολιγοαρθρική ΜΣΑΦ + PDN 15 ΤΜ Α 13 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 16 ΓΑ Θ 8 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 17 ΟΓ Θ 11 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 18 ΠΦ Θ 11 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 19 ΠΝ Α 8 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 20 ΤΔ Θ 4 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 21 ΣΜ Θ 16 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ + PDN 22 ΑΧ Α 13,5 Συστηματική ΜΤΧ + PDN 23 ΤΖ Θ 10 Συστηματική ΜΤΧ + PDN 24 ΦΜ Θ 7 Ολιγοαρθρική επεκταθείσα ΜΤΧ + PDN Θ=Θήλυ, Α=Άρρεν, ΝΙΑ=Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα, RF=Ρευματοειδής παράγοντας, ΜΣΑΦ=Mη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ΜΤΧ=Μεθοτρεξάτη, PDN=Πρεδνιζολόνη 65

66 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 4. Δημογραφικά στοιχεία των ασθενών με Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα και αντι- TNF θεραπεία (ομάδα Β). A/α ΑΣΘΕΝΕΙΣ (αρχικά ονόματος) ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΝΟΣΟΥ (έτη) ΜΟΡΦΗ ΝΙΑ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΟΣ ΑΝΤΙ-TNF 1 ΓΟ Θ 3,5 Ολιγοαρθρική ΜΤΧ+PDN ET 2 ΣΧ Θ 14 Πολυαρθρική RF(+) MTX ET 3 ΤΕ Θ 1,5 Ολιγοαρθρική MTX ET 4 ΚΜ Θ 3,7 Ολιγοαρθρική ΜΤΧ+PDN ET 5 ΙΧ Θ 4 Πολυαρθρική RF(+) ΜΤΧ ET 6 ΜΜ Α 2,2 Ολιγοαρθρική CSA ET 7 ΣΚ Α 13 Πολυαρθρική RF(+) ΜΤΧ+PDN ET 8 ΝΚ Α 11,5 ΕΡΑ ΜΤΧ+PDN AD 9 ΜΠΜ Θ 9,5 Ολιγοαρθρική ΜΤΧ+PDN AD 10 ΠΕ Θ 9,75 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ ET 11 ΚΑ Θ 1,3 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ ET 12 ΚΣ Θ 2,75 Πολυαρθρική RF(-) ΜΤΧ AD 13 ΜΑ Θ 3,17 Ολιγοαρθρική ΜΤΧ AD Θ=Θήλυ, Α=Άρρεν, RF=Ρευματοειδής παράγοντας, ΕΡΑ=Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα, ΜΤΧ=Μεθοτρεξάτη, PDN=Πρεδνιζολόνη, ΕΤ=Etanercept, AD=Adalimumab, PDN=Πρεδνιζολόνη Πίνακας 5. Δημογραφικά στοιχεία της ομάδας των παιδιών υγιείς μάρτυρες. Α=Άρρεν, Θ=Θήλυ A/α ΥΓΙΗ ΠΑΙΔΙΑ (αρχικά ονόματος) ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 1 ΖΝ Α 3,5 2 ΛΠ Α 5 3 ΓΣ Α 3,5 4 ΚΚ Α 2 5 ΧΝ Α 16 6 ΤΚ Θ 9 7 ΤΒ Α 8 8 ΓΑ Α 2 9 ΓΚ Α 7 10 ΑΙ Α 6 11 ΤΑ Θ 2,5 12 ΓΚ Θ ΓΕ Θ 7 14 ΠΙ Α 5,5 15 ΠΠ Α ΦΜ Θ ΤΜ Θ 8 18 ΤΕ Α 10,5 19 ΚΠ Α ΚΑ Α 8 21 ΤΚ Θ 4 22 ΠΓ Α 9 23 ΠΞ Α 2,5 24 ΠΕ Θ ΚΒ Α 3,5 66

67 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ΜΕΘΟΔΟΙ Η μεθοδολογία της μελέτης περιελάμβανε τα εξής: 1. Εκτίμηση της ενεργότητας της ΝΙΑ πριν από την έναρξη της χορήγησης του βιολογικού παράγοντα με βάση τις παραμέτρους εκτίμησης της πορείας της ΝΙΑ, όπως περιγράφηκαν από τους Giannini και συν 78. Οι παράμετροι αυτές, αντικειμενικές και υποκειμενικές, εκτιμούν τη γενική κατάσταση και ευεξία του ασθενούς, τη λειτουργική του ικανότητα σε συγκεκριμένους τομείς της καθημερινής του ζωής και την ποιότητα της ζωής του σε σχέση με τη νόσο στη χρονική στιγμή της περιλαμβάνουν εκτίμησης. Ειδικότερα, 1. Τη σφαιρική εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου από τον θεράποντα ιατρό: βαθμολόγηση σε Οπτική Αναλογική Κλίμακα (ΟΑΚ) των 10cm. 2. Τη σφαιρική εκτίμηση της γενικής ευεξίας (well-being) του παιδιού από το γονέα ή τον ίδιο τον ασθενή (βαθμολόγηση σε ΟΑΚ) με βάση τις απαντήσεις στο ειδικό ερωτηματολόγιο CHAQ (Child Health Assessment Questionnaire). Υπάρχει η ελληνική έκδοση του CHAQ, η οποία έχει εγκριθεί από Διεθνείς Παιδορευματολογικούς Οργανισμούς και έχει δημοσιευτεί το Στο κέντρο μας εφαρμόζεται επί 10 περίπου χρόνια στους ασθενείς με ΝΙΑ. 3. Την εκτίμηση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων (Ερωτηματολόγιο CHAQ, Δείκτης Μειονεκτικότητας-Disability Index). Ο Δείκτης Μειονεκτικότητας αντανακλά τη συνολική μέση βαθμολογία (score) που καταγράφεται από την ικανότητα ή μη του ασθενή να εκτελέσει δραστηριότητες της καθημερινής ζωής σε 8 προκαθορισμένους τομείς (ντύσιμο και περιποίηση, έγερση στην όρθια θέση, όταν τρώει, βάδισμα, φροντίδα της υγιεινής του σώματος, προσέγγιση αντικειμένων, ικανότητα να σφίγγει με τα δάκτυλα και άλλες καθημερινές δραστηριότητες). 4. Τον προσδιορισμό των αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα. Ως άρθρωση με ενεργό αρθρίτιδα ορίζεται κάθε άρθρωση με διόγκωση που δεν οφείλεται σε οστική αύξηση, ή, σε απουσία διόγκωσης, κάθε άρθρωση με περιορισμένη κινητικότητα που συνοδεύεται είτε από πόνο στην κίνηση είτε από ευαισθησία στην εξέταση. 5. Τον προσδιορισμό των αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα. 6. Τη μέτρηση των εργαστηριακών δεικτών ενεργότητας ΤΚΕ ή/και CRP. Οι παραπάνω παράμετροι υιοθετήθηκαν από το ACR (American College of Rheumatology) προκειμένου να καθοριστεί ο ορισμός της βελτίωσης (definition of improvement) στη ΝΙΑ και ονομάζονται πλέον ACR pediatric criteria (ACRped). Τα κριτήρια αυτά εφαρμόζονται πλέον σε όλες τις κλινικές μελέτες διεθνώς και καθορίζουν αν υπάρχει βελτίωση κατά 30, 50, 70, 90 ή 100% του ασθενούς με ΝΙΑ (ACRped 30, 50, 70, 90, 100) σε σχέση με τη θεραπεία που παίρνει. Ως ελάχιστη βελτίωση θεωρείται το ACRped 30, που ερμηνεύεται ως βελτίωση κατά 30% σε τουλάχιστον 3 παραμέτρους χωρίς ταυτόχρονη επιδείνωση κατά 30% σε περισ- 67

68 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ σότερες από μία από τις υπόλοιπες. Ως ACRped 50, 70, 90, και 100 ορίστηκε η βελτίωση τουλάχιστον κατά 50%, 70%, 90%, ή 100% αντίστοιχα, σε τουλάχιστον 3 από τις 6 παραμέτρους χωρίς ταυτόχρονη επιδείνωση >30% σε περισσότερες από μία από τις εναπομείνασες. Στη μελέτη αυτή, όπως εξάλλου ισχύει και στις περισσότερες διεθνείς μελέτες, θεωρούμε ως ικανοποιητική τη βελτίωση τουλάχιστον κατά 50% και ως πολύ ικανοποιητική τη βελτίωση κατά 70% και 90%. Ως υποτροπή ορίζεται η παρουσία ευρημάτων ενεργότητας είτε ως προς την αρθρίτιδα είτε ως προς τις συστηματικές εκδηλώσεις. Πρόσφατα αναπτύχθηκαν από παιδορευματολόγους κριτήρια για τον ορισμό «μη ενεργού νόσου» (inactive disease) και δύο τύπων «κλινικής ύφεσης» (clinical remission): υπό θεραπεία και εκτός θεραπείας Ως «μη ενεργός νόσος» ορίζεται η ΝΙΑ που πληρεί τα εξής κριτήρια: 1. Απουσία ενεργού αρθρίτιδας 2. Απουσία πυρετού, εξανθήματος, ορογονίτιδας, σπληνομεγαλίας ή γενικευμένης λεμφαδενοπάθειας που οφείλονται στη ΝΙΑ και όχι σε άλλη αιτία 3. Απουσία ενεργού ΙΚ 4. Απουσία αυξημένης ΤΚΕ ή/και CRP 5. Η σφαιρική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς ως προς τη ΝΙΑ από το θεράποντα ιατρό (physician s global assessement) είναι αρνητική για ενεργό νόσο 162. Ως «κλινική ύφεση υπό θεραπεία» ορίζεται η μη ενεργός νόσος ενώ ο ασθενής είναι για τουλάχιστον 6 μήνες υπό θεραπεία. Ως «κλινική ύφεση εκτός θεραπείας» ορίζεται η μη ενεργός νόσος για τουλάχιστον 12 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας Εκτίμηση της βελτίωσης-έκβασης της νόσου σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα (ανά έτος μέχρι και τη συμπλήρωση 5-7 ετών από την έναρξη της θεραπείας) με τη μεθοδολογία που περιγράφηκε. 3. Εκτίμηση της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας με βάση κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν περιοδικά σε κλινικό αλλά και εργαστηριακό, απεικονιστικό, καρδιολογικό και οφθαλμολογικό έλεγχο σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα (πριν την έναρξη της θεραπείας και κατά τη διάρκειά της). Ειδικότερα: α) Αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος επαναλαμβανόταν ανά τρίμηνο, ενώ ανοσολογικός έλεγχος ανά εξάμηνο καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ο αιματολογικός έλεγχος περιελάμβανε τη γενική εξέταση του αίματος και την ΤΚΕ. Ο βιοχημικός έλεγχος περιελάμβανε τον έλεγχο της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας (προσδιορισμός στο πλάσμα της ουρίας, κρεατινίνης, ALT/AST, γ- GT και γενική εξέταση ούρων), τη μέτρηση της γλυκόζης πλάσματος και τη μέτρηση της C-αντιδρώσης πρωτεΐνης (CRP). Τέλος, ο ανοσολογικός έλεγχος περιελάμβανε τη μέτρηση με συγκεκριμένες τεχνικές: α) των επιπέδων των ανοσοσφαιρινών (IgA, IgM, IgG, IgE) και των υποτάξεων της IgG β) των κλασμάτων του συμπληρώματος C3, C4 γ) του ρευματοειδούς παράγοντα RF. Επίσης, σημαντικό κομμάτι του ανοσολογικού ελέγχου αποτελούσε η ανίχνευση και ο προσδιορισμός του τίτλου των εξής αυτοαντισωμάτων: α) αυτοαντι- 68

69 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ σωμάτων που η ανεύρεσή τους σχετίζεται με ρευματικά νοσήματα όπως τα αντιπυρηνικά (ΑΝΑ), κατά του DNA του πυρήνα (αντι-dna), κατά εκχυλισμάτων του πυρήνα (ENA: αντι-ssa ή Ro, αντι-ssb ή La, αντι-sm, αντι-urnp, αντι-jo, αντι-scl70, αντι-cenp-b, αντι-ριβοσωματικά και αντι-ιστόνες), κατά του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων (c-anca και p-anca) και τα αντικαρδιολιπινικά (ACL). β) αυτοαντισωμάτων που η παρουσία τους δε σχετίζεται με ρευματικά νοσήματα, όπως τα αντιθυρεοειδικά (ΑΤΑ), αντιγαστρικά (PCA), κατά των λείων μυικών ινών (SMA), ηπατονεφρικά (LKM) και κατά της δικτυωτής ουσίας (R1). β) Ο ακτινολογικός έλεγχος επαναλαμβανόταν ανά έτος και γινόταν συγκριτική εκτίμηση των ευρημάτων. Προκειμένου να εκτιμηθεί ο βαθμός της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου στους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε το Poznanski score το οποίο ορίζεται ως ο λόγος του μήκους από τη βάση του 3 ου μετακαρπίου μέχρι τη μεσότητα της επίφυσης της κερκίδας προς το μήκος του 2 ου μετακαρπίου και απεικονίζει το βαθμό προσβολής των καρπών Το Poznanski score είναι το μοναδικό εργαλείο το οποίο είναι σταθμισμένο αποκλειστικά σε παιδιά και έχει χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες μελέτες για την εκτίμηση του βαθμού της ακτινολογικής βλάβης σε ασθενείς με ΝΙΑ 166. Έτσι, το Poznanski score προσδιορίστηκε σε 16 ασθενείς με ΝΙΑ, οι οποίοι είχαν προσβολή των χεριών και διαθέσιμες ακτινογραφίες κατά την έναρξη της θεραπείας με αντι-tnf και μετά 1-3 έτη. Η ακτινολογική εξέλιξη της νόσου προσδιορίστηκε υπολογίζοντας τη μεταβολή στο Poznanski score μεταξύ των αρχικών ακτινογραφιών και αυτών που έγιναν μετά 1-3 χρόνια. Οι θετικές τιμές δείχνουν βελτίωση, ενώ οι αρνητικές επιδείνωση και μάλιστα όσο μεγαλύτερη είναι η αρνητική τιμή τόσο πιο σοβαρή είναι η οστική βλάβη. Σε κάθε ασθενή χρησιμοποιήσαμε το score που προέκυπτε από το χέρι που είχε τη σοβαρότερη προσβολή 165,166. γ. Ο καρδιολογικός έλεγχος επαναλαμβανόταν ανά έτος για τα δύο πρώτα χρόνια του INFL και ET και στη συνέχεια επειδή δεν παρατηρήθηκε κάποια μεταβολή κάθε 2 έτη. Περιελάμβανε ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς 2 διαστάσεων και Doppler. δ. Ο οφθαλμολογικός έλεγχος επαναλαμβανόταν ανά τετράμηνο και περιελάμβανε εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και βυθοσκόπηση. ε. Τέλος, σε όλους τους ασθενείς γινόταν δερμοαντίδραση Mantoux και ακτινογραφία θώρακος πριν την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια ανά έτος. Εκτίμηση της ασφάλειας Η εκτίμηση της ασφάλειας περιελάμβανε την καταγραφή των ήπιων ανεπιθύμητων ενεργειών (mild adverse events, MAEs), των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (serious adverse events, SAEs), των σημαντικών ιατρικά λοιμώξεων (medically important infections, MIIs) και του θανάτου. Ως σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ορίστηκαν γεγονότα τα οποία ήταν μοιραία ή απειλητικά για τη ζωή, 69

70 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ απαιτούσαν νοσοκομειακή νοσηλεία ή παρέτειναν μία ήδη υπάρχουσα νοσηλεία, ή είχαν ως αποτέλεσμα μία μόνιμη ή σημαντική ανικανότητα ή αναπηρία, ή τέλος προκαλούσαν μία συγγενή ανωμαλία. Ως σημαντικές ιατρικά λοιμώξεις ορίστηκαν οι λοιμώξεις που απαιτούσαν νοσηλεία και/ή ενδοφλέβια θεραπεία 101. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες καταγράφονταν από τους γονείς ή από τον ίδιο τον ασθενή σε προσχεδιασμένο ημερολόγιο, ως άμεσες (για παράδειγμα, τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, αναφυλακτικές αντιδράσεις και άλλες) ή απώτερες και αξιολογούνταν από τον θεράποντα ιατρό στην προγραμματισμένη επίσκεψη. Η βαρύτητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων καθόριζε κάθε φορά τη συνέχιση ή μη της χορήγησης του βιολογικού παράγοντα. Επίσης, καταγράφονταν κάθε αξιοσημείωτη αλλαγή στη γενική κατάσταση του παιδιού, κάθε εύρημα ενδεικτικό υποτροπής της νόσου αλλά και η εμφάνιση τυχόν νέας νόσου (για παράδειγμα, λοιμώξεις, άλλο αυτοάνοσο νόσημα, κακοήθεια). Επειδή ορισμένες από τις ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται μήνες ή έτη μετά τη διακοπή του βιολογικού παράγοντα, (εμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτων, δυσμυελινωτικών διαταραχών ή ακόμη και νεοπλασιών), οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν επί 3ετία (τέλος της μελέτης) μετά τη διακοπή της θεραπείας. Σημειωτέον ότι η παρακολούθηση συνεχίζεται ανά έτος μέχρι τη συμπλήρωση δεκαετίας από την έναρξη της βιολογικής θεραπείας. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας στα προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα έγινε σύμφωνα με τα ACR pediatric criteria 30, 50, 70, 90, 100 τα οποία περιγράφηκαν αναλυτικά παραπάνω. 4. Για τη διερεύνηση της επίδρασης των βιολογικών παραγόντων στη λειτουργικότητα των ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων έγινε προσδιορισμός του ποσοστού των ολικών Β κυττάρων (CD19 + ) και των Τ κυττάρων (CD3 + ) καθώς και των υποπληθυσμών τους (CD3 + CD4 +, CD3 + CD8 + ) με κυτταρομετρία ροής. Επίσης, προσδιορίστηκαν οι δείκτες ενεργοποίησης CD69, CD71, CD25, HLA-DR στα CD3 + Τ κύτταρα 150,151. Ο έλεγχος της λειτουργικότητας των λεμφοκυττάρων πραγματοποιήθηκε με την εκτίμηση της βλαστογενετικής μεταμόρφωσής τους υπό την επίδραση (σε in vitro καλλιέργεια) μιτογόνων ουσιών που επάγουν τη μη ειδική διαφοροποίηση (προκαλώντας σύνθεση του DNA) και τη βλαστογένεση. Ο καθορισμός της φάσης πολλαπλασιασμού των CD3 + Τ λεμφοκυττάρων έγινε με κυτταρομετρία ροής αφενός με την ποσοτική ανάλυση του DNA και τον προσδιορισμό της S φάσης (φάσησύνθεσης του DNA) μετά από χρώση του DNA με ιωδιούχο προπίδιο (ΡΙ) και αφετέρου με τον προσδιορισμό του ποσοστού ενσωμάτωσης της βρωμοδεοξυουριδίνης BrdU (ένα ανάλογο της θυμιδίνης) στο νεοσυντιθέμενο DNA 167,168. Ως μιτογόνο επιλογής για την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος χρησιμοποιήθηκε η φυτοαιμοσυγκολλητίνη (PHA) σε συγκέντρωση 5 μg/ml και η καλλιέργεια παρουσία PHA διήρκεσε 72 ώρες. 70

71 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Τα δημογραφικά στοιχεία καθώς και τα εργαστηριακά ευρήματα των δύο ομάδων των ασθενών με ΝΙΑ (ομάδα Α: ασθενείς υπό συμβατική θεραπεία, ομάδα Β: ασθενείς υπό αντι-tnf θεραπεία) και της ομάδας των υγιών μαρτύρων, που αποτελούν το υλικό της μελέτης, καταχωρήθηκαν σε ένα πακέτο φύλλων εργασίας (spreadsheet/excel Microsoft) οπότε διαμορφώθηκε μια βάση δεδομένων (data base) ώστε να είναι δυνατή η ανάκληση των δεδομένων για έλεγχο της εγκυρότητας των καταγραφών. Στη συνέχεια όλα τα δεδομένα μεταφέρθηκαν σε ένα στατιστικό πακέτο για τη στατιστική ανάλυσή τους. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS 17.0 for Windows software (LEAD Technologies, Inc). Ο έλεγχος της κανονικότητας των κατανομών (normal distribution goodness of fit) των ποσοτικών μεταβλητών (quantitative variables) έγινε με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov. Βρέθηκε ότι καμία από τις παραμέτρους που προσδιορίσθηκαν δεν ακολουθεί κανονική κατανομή. Ως εκ τούτου εφαρμόσθηκε η μη παραμετρική μέθοδος (non parametric) Kruskall-Wallis one way ANOVA για την εκτίμηση των μεταβολών των παραμέτρων και στη συνέχεια όπου εμφανίζονταν σημαντικές διαφορές οι ακριβείς τιμές του p υπολογίζονταν με τη χρήση της μη παραμετρικής δοκιμασίας Mann-Whitney U test (αντίστοιχη της δοκιμασίας t-student που εφαρμόζεται για ποσοτικές μεταβλητές που ακολουθούν κανονική κατανομή). Από τις παραμέτρους περιγραφικής στατιστικής (descriptive statistics) που αφορούν την έκφραση της κεντρικής τάσης αλλά και τη μεταβλητότητα των τιμών χρησιμοποιήθηκε η διάμεση τιμή (median) και το εύρος τιμών (range): μικρότερη τιμή μέγιστη τιμή (min max) για την απόδοση των αποτελεσμάτων. Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσες τιμές ± τυπική απόκλιση. Στατιστικά σημαντικές θεωρήθηκαν οι διαφορές στις οποίες το p ήταν <0,05 ενώ με NS χαρακτηρίστηκε η μη στατιστικά σημαντική διαφορά. Οι πίνακες και τα σχήματα έγιναν στο πρόγραμμα WORD, EXCELL, POWER POINT. H ανάλυση των δεδομένων που προέκυψαν από την DNA ανάλυση έγινε από το ειδικό λογισμικό Multi-CYCLE AV software (Phoenix Flow Systems, San Diego, CA, USA). 71

72

73 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασφάλεια Και οι τρείς αντι-tnf (INFL, ET και AD) αλλά και ο αντι-il-1 (anakinra) παράγοντας που χορηγήθηκαν στους 69 ασθενείς της μελέτης αποδείχθηκαν ασφαλείς για τους περισσότερους από αυτούς. Συνολικά, σε 69 ασθενείς εμφανίστηκαν 56 ανεπιθύμητες ενέργειες (Πίν. 6). Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες Σε 24/99 θεραπευτικές συνεδρίες (ποσοστό 24,2%) σημειώθηκαν συχνές, κοινές λοιμώξεις κυρίως του αναπνευστικού και λιγότερο του ουροποιητικού. Τρεις από τους 69 ασθενείς (2 από την ομάδα του INFL-η μία τα εμφάνισε και κατά τη θεραπεία με ΕΤ- και μία από την ομάδα του AD) παρουσίασαν μετά τις πρώτες εγχύσεις παροδικά συμπτώματα γριππώδους συνδρομής διάρκειας 3-4 ημερών (πονόλαιμος, πυρετός, αίσθημα κακουχίας, κεφαλαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες), τα οποία στη συνέχεια υποχώρησαν. Ήπιες, τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις και πόνος στο σημείο της ένεσης σημειώθηκαν σε 5/99 θεραπευτικές συνεδρίες (μία ασθενής από την ομάδα του ET, 3 από την ομάδα του AD και 1 από την ομάδα του anakinra). Ήπιες, συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίσθηκαν σε 5/99 θεραπευτικές συνεδρίες (όλοι οι ασθενείς ήταν από την ομάδα του AD), τριχόπτωση σε δύο άλλες (μία από την ομάδα του ET και η άλλη από την ομάδα του AD) ενώ τέλος διαταραχές της εμμήνου ρύσης (μηνορραγία ή παρατεταμένη έμμηνος ρύση) σημειώθηκαν σε 7/99 θεραπευτικές συνεδρίες (δύο ασθενείς από την ομάδα του ET και 5 από την ομάδα του AD). Μία ασθενής από την ομάδα του AD εμφάνισε υπερχολρερυθριναιμία, ενώ σε κανέναν άλλον ασθενή δεν παρουσιάστηκε τοξικότητα που να μπορούσε να αποδοθεί στην βιολογική θεραπεία (μυελο-, ηπατο-, νεφρο-, καρδιο-τοξικότητα). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες Σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που είχαν ως αποτέλεσμα την άμεση διακοπή της θεραπείας παρουσίασαν 3 ασθενείς της ομάδας του INFL και μία ασθενής της ομάδας του AD. Οι τρεις ασθενείς από την ομάδα του INFL εμφάνισαν αφυλακτικό shock ή preshock κατάσταση με απότομη πτώση της πίεσης, έντονο αίσθημα ναυτίας-ζάλης, λαρυγγόσπασμο και αλλεργικό εξάνθημα προσώπου και άκρων. Αξίζει να αναφερθεί ότι μόνο ένας από τους ασθενείς είχε πρώιμη αφυλακτική αντίδραση (μετά τη 2 η έγχυση του INFL) ενώ οι άλλοι 2 όψιμη (κατά τη 13 η έγχυση του INFL ο ένας και ο άλλος 18 μήνες μετά τη διακοπή του ίδιου φαρμάκου και τη 2 η επαναχορήγησή του). Η μία ασθενής από την ομάδα του AD αναγκάστηκε να διακόψει τη θεραπεία καθώς εμφάνισε αλλεργικό εξάνθημα προσώπου και άκρων, flash προσώπου με συνοδό «έξαψη» και διαταραχές εμμήνου ρύσης. 73

74 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σημαντικές ιατρικά λοιμώξεις Ένας ασθενής από την ομάδα του ΕΤ παρουσίασε έρπητα ζωστήρα με παρατεταμένη πορεία και χρειάστηκε αγωγή με ακυκλοβίρη. Μία ασθενής από την ομάδα του ΕΤ στα πλάισια του ετήσιου προληπτικού ελέγχου για TB εμφάνισε θετική Mantoux και έλαβε αντιφυματική αγωγή. Επιπλέον, ένας άλλος ασθενής από την ομάδα του AD νοσηλεύτηκε δύο φορές λόγω σοβαρών λοιμώξεων (απόστημα του βραχίονα την πρώτη, το οποίο όμως αποδόθηκε σε εσφαλμένη τεχνική της χορήγησης του φαρμάκου και εκκριτική ωτίτιδα-μαστοειδίτιδα τη δεύτερη). Τέλος, μία άλλη ασθενής κατέληξε, 2 μήνες μετά τη χορήγηση του AD και αφού είχε προηγηθεί θεραπεία επί 2 έτη πάλι με AD και στη συνέχεια 9μηνη θεραπεία με ΕΤ. Η ασθενής εμφάνισε εμπύρετο ακαθόριστης αιτιολογίας και έντονη κεφαλαλγία. Είχε προηγηθεί ταξίδι σε αναπτυσσόμενη χώρα. Το 3 ο 24ωρο η ασθενής εισήχθη σε κατάσταση shock (εγκατεστημένη ανουρία και χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση) σε νοσοκομείο της περιφέρειας, όπου και κατέληξε ένα 24ωρο αργότερα με πιθανή διάγνωση «λοίμωξη του ΚΝΣ». Δυστυχώς δεν έγινε νεκροτομή και έτσι δεν διευκρινίστηκε η ακριβής αιτία θανάτου. Έλεγχος αυτοαντισωμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας Νέα αυτοαντισώματα (RF, anti R1, SMA, LKM, ANA, ANCA, ATA) ανιχνεύτηκαν σε 18/69 (ποσοστό 26%) ασθενείς κατά τη διάρκεια της αντι-tnf θεραπείας. Στους περισσότερους ασθενείς (10/69, 14,5%) ήταν σε χαμηλούς τίτλους, εξαφανίστηκαν μέσα σε λίγους μήνες και δεν είχαν κλινική σημασία. Στους υπόλοιπους ασθενείς (8/69, 11,6%) μερικά από τα αυτοαντισώματα (anti R1, ATA) επέμεναν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 12 μηνών. Σε μία περίπτωση που αφορούσε ένα κορίτσι 16 ετών με ψωριασική μορφή ΝΙΑ, τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα συσχετίστηκαν με την ανάπτυξη θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Η νόσος εμφανίστηκε 9 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με το βιολογικό παράγοντα ΕΤ και 6 μήνες μετά την ανίχνευση των ΑΤΑ σε τίτλους που κυμαίνονταν από 1/160 μέχρι 1/320 και ήταν παροδική (διήρκεσε περίπου 3 μήνες). Αξιοσημείωτο είναι ότι υπήρχε θετικό οικογενειακό ιστορικό για αυτοάνοσο νόσημα (πατέρας με αυτοάνοσο μυξοίδημα). Εκτίμηση της επίδρασης της θεραπείας στην πορεία της ιριδοκυκλίτιδας Σε 16/69 ασθενείς της μελέτης διαγνώσθηκε ΙΚ η οποία είτε προϋπήρχε της θεραπείας με βιολογικό παράγοντα είτε εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Συγκεκριμένα, σε 11/16 ασθενείς η ΙΚ προϋπήρχε και κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρέμεινε σε ύφεση, είτε με INFL (σε 3 ασθενείς), είτε με ΕΤ (σε 4 ασθενείς), είτε με AD (σε 4 ασθενείς οι δύο είχαν λάβει και INFL ενώ η μία και ΕΤ). Σε έναν ασθενή το ΕΤ δε φάνηκε να επηρέασε την ενεργότητα της ΙΚ καθώς εμφανίστηκαν σοβαρές επιπλοκές (καταρράκτης, γλαύκωμα) που οδήγησαν σε επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις. Στον ίδιο ασθενή η χορήγηση του AD είχε ευνοϊκή επίδραση στην πορεία της ΙΚ. Επιπλέον, σε μία ασθενή η ΙΚ 74

75 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ υποτροπίασε στον 4 ο χρόνο χορήγησης του AD λόγω επικάλυψης της ΝΙΑ με νόσο Αδαμαντιάδη-Behçet. Σε δύο ασθενείς ο λόγος έναρξης της χορήγησης του AD ήταν αποκλειστικά και μόνο η πολύ επίμονη ΙΚ με παρουσία επιπλοκών (ταινειοειδής κερατοπάθεια - band keratopathy-, οπίσθιες συνέχειες και μεμβράνη στην πρόσθια επιφάνεια του φακού, πτώση ενδοφθάλμιας πίεσης με αποκόλληση κυκλικού σώματος και έναρξη φθίσης). Και στους δύο ασθενείς η χορήγηση του AD είχε ευνοϊκή επίδραση στην πορεία της ΙΚ. Κατά τη διάρκεια της αντι-tnf θεραπείας ανέπτυξαν ΙΚ 5/16 ασθενείς (4 υπό ΕΤ και 1 υπό AD). Οι δύο παρουσίασαν επίμονη ΙΚ για πρώτη φορά μετά την έναρξη της ΝΙΑ, 10 και 15 χρόνια αργότερα. Στην μία ασθενή η ΙΚ δεν ελέγχθηκε με την αύξηση της δόσης του ΕΤ και το φάρμακο διακόπηκε, ενώ η άλλη ήταν αυτή που κατέληξε δύο μήνες μετά την αλλαγή από ΕΤ σε AD για δεύτερη φορά. Η τρίτη ασθενής μετακινήθηκε στην ομάδα του AD αλλά ούτε και αυτό είχε ευνοϊκή επίδραση στην πορεία της ΙΚ και έτσι μετά από ένα χρόνο επαναχορηγήθηκε η συμβατική θεραπεία. Άλλη μία ασθενής εμφάνισε ΙΚ κατά την προσπάθεια μείωσης του ΕΤ λόγω επίτευξης πλήρους ύφεσης και το φάρμακο διακόπηκε. Τέλος, σε μία μόνο ασθενή η ΙΚ αναπτύχθηκε 16 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με AD και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τοπική θεραπεία και ελάττωση του μεσοδιαστήματος χορήγησης του φαρμάκου (ανά 10 αντί ανά 15 ημέρες). Όλα τα παραπάνω απεικονίζονται συνοπτικά στον πίνακα 7. Πίνακας 6. Ανεπιθύμητα συμβάματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας (99 θεραπευτικές συνεδρίες). Είδος ανεπιθύμητης αντίδρασης INFL (n=13) ΕΤ (n=44) AD (n=39) Anakinra (n=3) Σύνολο Συχνές λοιμώξεις ουροποιητικού Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού Τοπικές αντιδράσεις (πόνος, ερύθημα και κνησμός στο σημείο της ένεσης ) Ήπιες συστηματικές αντιδράσεις (κνίδωση, ζάλη) Σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις (λιποθυμική τάση, έντονη αλλεργική αντίδραση ή/και αλλεργικό shock ) Γριππώδης συνδρομή Τριχόπτωση Διαταραχές εμμήνου ρύσης Υπερχολερυθριναιμία Θετική Mantoux Σοβαρές λοιμώξεις Θάνατος* *2 μήνες μετά την έναρξη του AD και μετά από προηγηθείσα διετή θεραπεία με AD και 9μηνη θεραπεία με ΕΤ (βλέπε κείμενο) 75

76 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 7. Επίδραση των αντι-tnf παραγόντων στην ιριδοκυκλίτιδα. Είδος αντι-tnf παράγοντα Νο ασθενών με ΙΚ προ αντι-tnf Νο ασθενών με ΙΚ υπό αντι-tnf Τρόπος αντιμετώπισης-έκβαση της ΙΚ υπό αντι-tnf Έκβαση της προϋπάρχουσας ΙΚ INFL 3 0 Καλή ET 4 (5 θεραπ. συνεδρ. 1/4 πήρε και AD) AD 4 (9 θεραπ. συνεδρ. 4/9 πήραν και ΕΤ, 2/9 πήραν και INFL) Anakinra μετακίνηση σε AD μη βελτίωση συμβατική θεραπεία 1 μετακίνηση σε AD θάνατος από άλλη αιτία πλην ΙΚ 1 διακοπή τοπική θεραπεία βελτίωση 1 διακοπή τοπική θεραπεία επιπλοκές 4/5 καλή 1/5 επιπλοκές και χειρουργικές επεμβάσεις AD 1 Τοπική θεραπεία βελτίωση 6/9 καλή 1 επιπλοκές 2 υποτροπές (η 2 η μετά από 6 έτη) Αποτελεσματικότητα Στους πίνακες 8, 9, 10 και 11 παρουσιάζεται η μεταβολή στις επιμέρους παραμέτρους που μελετήθηκαν προκειμένου να εκτιμηθεί η βελτίωση της νόσου κατά τη διάρκεια των 99 θεραπευτικών συνεδριών με τα τέσσερα σκευάσματα, INFL (Πίν. 8), ET (Πίν. 9), AD (Πίν.10) και anakinra (Πίν. 11). Στα σχήματα 1, 2, 3, 4 καταγράφεται η ανά έτος εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των τεσσάρων αυτών σκευασμάτων που χορηγήθηκαν στους 69 ασθενείς της μελέτης (99 θεραπευτικές συνεδρίες), με τα ACRped κριτήρια. Πίνακας 8. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του infliximab, με βάση τα κριτήρια ACRped* στους ασθενείς της μελέτης. Χρόνος (έτη) Έναρξη θεραπείας (N=13) 1 (Ν=11) 2 (Ν=5) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα (x±sd, median) 19,38±17, ,18±15, ±11,59 9 διογκωμένων αρθρώσεων (x±sd, median) 10,62±10,9 5,55±6,47 8,6±10, αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα (x±sd, median) 18,31±17,8 11 8,27±14, ,8±11,64 8 Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) 1,06±0,93 1 0,58±0,72 0,25 0,70±0,45 0,75 Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) 5,16±2,39 6 3,41±2,95 3 3,3±2,66 2,5 Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) 5,69±2,14 6 3,5±2,96 3 4,9±1,74 5 ΤΚΕ (x±sd, median) 50,62±20,50 36,18±32,30 47,6±27,6 CRP (x±sd, median) ,66±56, ,71±37,8 19 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίαςπαιδιατρική έκδοση 36 59,4±58,31 60

77 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 9. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του etanercept, με βάση τα κριτήρια ACRped* στους ασθενείς της μελέτης. Χρόνος (έτη) Έναρξη θεραπείας (N=44) 1 (Ν=44) 2 (Ν=38) 3 (Ν=22) 4 (Ν=15) 5 (Ν=7) 6 (Ν=2) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα (x±sd, median) διογκωμένων αρθρώσεων (x±sd, median) αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα (x±sd, median) Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ (x±sd, median) 11,32±12,03 6 7,16±9, ,59±11,86 6 0,81±0,71 0,69 3,93±2,5 3 5,42±6,4 4,25 48,16±25,07 46,5 2,68±6,20 0 1,86±4,86 0 2,36±5,45 0 0,20±0,39 0 1,07±1,7 0,5 1,07±1,7 0,5 22,27±9, ,87±5,12 0 1,26±4,6 0 1,84±5,13 0 0,17±0,38 0 0,94±1,5 0,35 1,005±1,36 0,5 22,5±20,77 14,5 2,73±7,04 0 2,18±6,42 0 2,64±7,05 0 0,20±0,36 0 1,03±1,81 0 1,32±1,88 0,5 21,77±18, ±10,63 1 2,53±8,18 0 4,87±10,68 0 0,24±0,39 0 1,13±2,17 0 1,23±2,08 0,5 22±14, ,71±5,49, 0 0,57±0,97 0 2,57±5,53 0 0,11±0,23 0 1,21±2,1 0 1,6±3,28 0,5 25,57±15, ±4,24, 7 7 3±1,41 3 6±6,65 6 0,19±0,26 0,19 5±2,82 5 2,75±1,76 2,75 52,5±39,59 52 CRP (x±sd, median) 44,81±40,78 38,4 13,49±22 48, 3 16,9±33 74, 3 12,2±21,02 3 7,87±19, ,43±68, ,47±44,5 9 39,47 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 79 7 (Ν=2) 4±5,65 4 0,5±0,7 0,5 4±5,65 4 0,18±0,09 0,18 3,5±0,70 3,5 2,5±1,41 2,5 38±16, ,95±0,35 22,95 77

78 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 10. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του adalimumab, με βάση τα κριτήρια ACRped* στους ασθενείς της μελέτης. Χρόνος (έτη) Έναρξη θεραπείας (N=39) 1 (Ν=36) 2 (Ν=30) 3 (Ν=12) 4 (Ν=9) 5 (Ν=2) 6 (Ν=1) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα (x±sd, median) διογκωμένων αρθρώσεων (x±sd, median) αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα (x±sd, median) Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ (x±sd, median) 8±8,76 5 5,05±6,94 3 7,44±8,07 4 0,49±0,53 0,38 3,16±2,23 3 3,88±2 4 33,10±23, ,83±7,24 0 1,53±4,19 0 3,25±6,47 0 0,14±0,31 0 0,79±1,23 0 1,2±1,85 0,5 20,14±18,72 11,5 3,3±5,75 0,5 1,77±3,82 0 3,2±5,7 0 0,16±0,42 0 1,26±2,02 0,5 1,26±2,02 0,5 20,07±15,87 14,5 2,67±4,96 0 2±4,57 0 1,58±3,14 0 0,11±0,24 0 0,71±1,43 0 0,96±1,46 0,5 16,83±13,2 11 0,67±2 0 1,11±2,26 0 0,67±2 0 0,07±0,14 0 1,22±1,73 0,5 1±1,37 0,5 26,44±22, ,48±36,89 9,14±12,5 8,64±10,85 14,42±28,46 14,42±28,46 CRP (x±sd, median) *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση ,25±0,35 0,25 0,5±0,7 0,5 0,25±0,35 0,25 6±2, ,5±20,5 17,

79 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 11. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του anakinra, με βάση τα κριτήρια ACRped* στους ασθενείς της μελέτης. αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα (x±sd, median) διογκωμένων αρθρώσεων (x±sd, median) αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα (x±sd, median) Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ (x±sd, median) CRP (x±sd, median) Έναρξη θεραπείας (N=3) 2,33±3,21 1 2,33±3,21 1 2,33±3,21 1 0,04±0,07 0 1,67±2,08 1 3,33±0, ±12, ,23±46,29 111,7 Χρόνος (έτη) 1 (Ν=3) 2 (Ν=1) ,84±1, ,34±9, ,67±2,88 3 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίαςπαιδιατρική έκδοση 19 <3,5 Ποσοστό θεραπευτικών συνεδριών Έτη θεραπείας Σχήμα 1. Ετήσια αποτελεσματικότητα του infliximab σύμφωνα με τα κριτήρια ACRped. 79

80 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ποσοστό θεραπευτικών συνεδριών Έτη θεραπείας Σχήμα 2. Ετήσια αποτελεσματικότητα του etanercept σύμφωνα με τα κριτήρια ACRped. Ποσοστό θεραπευτικών συνεδριών Έτη θεραπείας Σχήμα 3. Ετήσια αποτελεσματικότητα του adalimumab σύμφωνα με τα κριτήρια ACRped. 80

81 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Ποσοστό θεραπευτικών συνεδριών Έτη θεραπείας Σχήμα 4. Ετήσια αποτελεσματικότητα του anakinra σύμφωνα με τα κριτήρια ACRped. Αναλυτικά, προκύπτουν τα εξής: Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με INFL Το INFL χορηγήθηκε στους 13/69 ασθενείς της μελέτης. Δύο από τους 13 ασθενείς (ένας με πολυαρθρική και ένας με ολιγοαρθρική επίμονη ΝΙΑ) διέκοψαν τη θεραπεία στο τέλος του εξαμήνου επειδή παρουσίασαν θεαματική ύφεση μετά τις πρώτες εγχύσεις, η οποία διατηρήθηκε μέχρι το τέλος της εξάμηνης θεραπείας. Ο πρώτος ασθενής παρέμεινε σε ύφεση επί 18 μήνες μετά τη διακοπή. Στη συνέχεια υποτροπίασε και στην επαναχορήγηση του INFL εμφάνισε βαρύτατη αναφυλακτική αντίδραση, λόγω της οποίας διακόπηκε η αντι-tnf θεραπεία. Ο δεύτερος ασθενής παρέμεινε σε ύφεση επί 7 μήνες. Στη συνέχεια και οι δύο ασθενείς υποτροπίασαν (μετά από 18 και 7 μήνες αντίστοιχα) και έλαβαν ET, οπότε και αξιολογήθηκαν στην ομάδα του ET. Δώδεκα μήνες θεραπείας συμπλήρωσαν οι 11/13 ασθενείς. Πλήρη ύφεση (ACRped 100), σύμφωνα με τα κριτήρια της Wallace όπως περιγράφηκαν στη μεθοδολογία, πέτυχαν οι 3/11 (ποσοστό 27,3%) και διέκοψαν τη θεραπεία (ο ένας εμφάνισε επιπλέον και αλλεργική αντίδραση κατά την 13 η έγχυση). ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν αντίστοιχα οι 7/11, 5/11, 3/11, 3/11 ασθενείς και τα αντίστοιχα πο- 81

82 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ σοστά ήταν 63,6%, 45,5%, 27,3% και 27,3%. Οι 4/11 (ποσοστό 36,4%) υποτροπίασαν (ACRped<30) και διέκοψαν τη θεραπεία. Στον 2 ο χρόνο συνέχισαν 5/13 ασθενείς, οι οποίοι όμως αναγκάστηκαν να διακόψουν το INFL μέχρι τον 24 ο μήνα λόγω συνεχούς φθίνουσας απάντησης (ACRped<30). Όσον αφορά στην πορεία της νόσου στους ασθενείς οι οποίοι διέκοψαν το INFL είτε λόγω ύφεσης είτε λόγω υποτροπής, οι 12/13 υποτροπίασαν και έλαβαν σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα έναν ή δύο άλλους αντι-tnf παράγοντες (ET ή AD). Ο άλλος ασθενής βρίσκεται σε ύφεση μέχρι και σήμερα. Στους πίνακες 12, 13, 14 παρουσιάζονται αναλυτικά οι τιμές των παραμέτρων που μελετήθηκαν, σύμφωνα με τα ACRped κριτήρια, πριν την έναρξη της θεραπείας, στους 12 και 24 μήνες. 82

83 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 12. Αξιολόγηση των ασθενών σύμφωνα με τις παραμέτρους του ACRped* κατά την έναρξη του INFL (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΧ , ΓΕ <3,5 3 ΚΔ , ΚΑ ,38 4, ,2 5 ΜΓ , ΜΠΓ , ΜΝ , ΠΜ , ΠΓ ΡΙ ΣΧ , ,4 12 ΣΦ , ΤΜ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 83 83

84 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας Εκτίμηση της της αποτελεσματικότητας του INFL, του με βάση INFL, τα με κριτήρια βάση ACRped*, τα κριτήρια στους ACRped*, 12 μήνες θεραπείας στους 12 (αναλυτικά μήνες θεραπείας στοιχεία) (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΧ <3,5 2 ΓΕ <3,5 3 ΚΔ , ΚΑ , ΜΓ , ΜΠΓ , ,8 7 ΜΝ ,25 2,5 3 6 <3,5 8 ΠΑ <3,5 9 ΠΠ ΡΙ , ΤΜ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 14. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του INFL, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 24 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΓΕ ,125 0,5 2, ΚΔ ,375 1, ΜΓ ,75 2, ΜΝ , ΡΙ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

85 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με ΕΤ Το ΕΤ χορηγήθηκε σε 42/69 ασθενείς μας. Οι 11/42 είχαν λάβει στο παρελθόν έναν ή δύο άλλους αντι-tnf παράγοντες (INFL ή AD). Δύο ασθενείς έλαβαν το ΕΤ δύο φορές σε διαφορετικούς χρόνους και η πορεία τους περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω. Έτσι, οι 42 ασθενείς έλαβαν συνολικά 44 θεραπείες. Στον 1 ο χρόνο θεραπείας των ασθενών, σε ποσοστό 21,43% των θεραπευτικών συνεδριών σημειώθηκε πλήρης ύφεση (ACRped 100), σύμφωνα με τα κριτήρια της Wallace όπως περιγράφηκαν στη μεθοδολογία, ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 επιτεύχθηκε αντίστοιχα σε ποσοστά 97,7%, 86,4%, 63,6% και 36,4%. Μία ασθενής με πολυαρθρική ΝΙΑ ανέπτυξε ΙΚ στον 9 ο μήνα θεραπείας με ΕΤ και 15 χρόνια μετά την έναρξη της ΝΙΑ και ένας δεύτερος με συστηματική ΝΙΑ υποτροπίασε στους 12 μήνες (ACRped<30). Και οι δύο ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία και μεταπήδησαν στην ομάδα του AD. Μία ασθενής διέκοψε τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης, μία δεύτερη από μόνη της και ενώ βρισκόταν σε ύφεση, ενώ 2 ασθενείς δε συμπλήρωσαν περισσότερους από 12 μήνες παρακολούθησης αλλά συνεχίζουν τη θεραπεία. Τον 2 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 37/42 ασθενείς και έλαβαν 38 συνεδρίες. Πλήρης ύφεση (ACRped 100) επιτεύχθηκε στο 32,4% των συνεδριών, ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν αντίστοιχα το 91,9%, 91,9%, 59,5% και 43,2%. Τρείς ασθενείς υποτροπίασαν (ACRped<30) και διέκοψαν τη θεραπεία. Άλλοι 5 ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία, 4 λόγω πλήρους ύφεσης της νόσου (ο ένας από αυτούς με συστηματική ΝΙΑ εμφάνιζε επιπλέον συχνές υποτροπές της νόσου με προέχουσες τις συστηματικές εκδηλώσεις) και μία λόγω ιριδοκυκλίτιδας (πρώτη εμφάνιση) και μετακινήθηκε στην ομάδα του AD. Σε 4 ασθενείς διακόπηκε η παρακολούθηση ενώ συνέχιζαν τη θεραπεία (παραπέμφθηκαν λόγω ενηλικίωσης σε ρευματολόγο ενηλίκων) και 3 ασθενείς δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Τον 3 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 22/42 ασθενείς και έλαβαν ισάριθμες συνεδρίες. Πλήρη ύφεση (ACRped 100) πέτυχαν το 31,82% των ασθενών, ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν αντίστοιχα το 95,5%, 90,1%, 59,1% και 40,1%. Μία ασθενής με συστηματική ΝΙΑ υποτροπίασε (ACRped<30) και διέκοψε τη θεραπεία. Άλλοι τρεις ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης της νόσου (η μία επιπλέον και λόγω μη συμμόρφωσης στις οδηγίες των θεραπόντων ιατρών σχετικά με αποφυγή κακών συνήθειών όπως κάπνισμα και αλκοόλ), ενώ μία ασθενής σταμάτησε τη θεραπεία από μόνη της. Άλλοι 3 ασθενείς δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Τον 4 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 15/42 ασθενείς. Πλήρη ύφεση (ACRped 100) πέτυχε το 20% των ασθενών ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν αντίστοιχα το 93,3%, 86,7%, 53,3% και 40% των ασθενών. Μία ασθενής υποτροπίασε και διέκοψε τη θεραπεία. Άλλοι τρεις ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία, οι δύο λόγω πλήρους ύφεσης της νόσου και ο ένας λόγω δικής του επιθυμίας για πιο «εύκολο» δοσολογικό σχήμα μετακινήθηκε στην ομάδα του AD. Σε έναν ασθενή διακόπηκε η 85

86 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ παρακολούθηση λόγω ενηλικίωσης και παραπομπής σε ρευματολόγο ενηλίκων ενώ ένας δε συμπλήρωσε τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Τον 5 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 7/42 ασθενείς. Πλήρη ύφεση (ACRped 100) πέτυχε μία ασθενής και διέκοψε τη θεραπεία ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν το 100%, 85,7%, 57,1% και 28,6% των ασθενών. Άλλοι 4 ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία, οι 2 λόγω ύφεσης της νόσου, ένας λόγω επίμονης ΙΚ με επιπλοκές και μετακινήθηκε στην ομάδα του AD και μία λόγω επικάλυψης της νόσου με νόσο του Crohn. Έτσι, στον 6 ο χρόνο παρακολούθησης παρέμειναν 2 ασθενείς. Ο ένας εμφάνισε σημαντική βελτίωση (ACRped 70) ενώ ο άλλος οριακή (ACRped 30). Και οι δύο παραπάνω ασθενείς συμπλήρωσαν 7 χρόνια παρακολούθησης. Στη συνέχεια ο ένας με οριακή βελτίωση (ACRped 30) συνέχισε τη θεραπεία αλλά παραπέμφθηκε λόγω ενηλικίωσης σε ρευματολόγο ενηλίκων ενώ ο δεύτερος με σημαντική βελτίωση (ACRped 50) μπήκε στον 8 ο χρόνο θεραπείας. Στους πίνακες παρουσιάζονται αναλυτικά οι τιμές των παραμέτρων που μελετήθηκαν, σύμφωνα με τα ACRped κριτήρια, πριν την έναρξη της θεραπείας, στους 12, 24, 36, 48, 60, 72 και 84 μήνες. Στον πίνακα 23 καταγράφεται η ανά έτος εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με τα ACRped κριτήρια, στους 42 ασθενείς (44 θεραπευτικές συνεδρίες) της μελέτης. 86

87 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 15. Αξιολόγηση των ασθενών σύμφωνα με τις παραμέτρους του ACRped* κατά την έναρξη του ΕΤ (αναλυτικά στοιχεία). α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΕ ΓΟ , <3,5 3 ΓΑ ,25 2, ΔΖ ,25 6, ΔA , ΕΝ ,5 8 <3,5 7 ΙΧ ,625 1, ΚΔ , ΚΓ , ,46 10 ΚΑ , ΚΑΑΝ , ,1 12 ΚΡΜ , ,2 13 ΚΜ , ,8 14 ΚΔ , ΚΡΜΑ , , ΜΜ , ΜΓ ,8 2, ,875 1, ΜΠΓ , ΜΙ ,13 4, ,5 20 ΜΝ ,875 2, ΜΔ , <3,5 22 ΝΚ ΠΝ , ΠΑ ,5 3, ΠΠ ΠΜ ,

88 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 27 ΠΕ ,4 28 ΡΙ , ,2 29 ΣΧ ,75 5, ΣΦ ,375 0, ΣΚΧ , ΣΔ ΣΚ ,38 4, <3,5 34 ΣΖ ,25 1,5 3, ΤΜ ,25 5 4, ΤΕ , ΤΔ , ΦΧ ,13 2 2,5 30 9,35 39 ΧΕ ΨΧ ,25 8,8 4, , ΜΧ ,25 3 2, ,2 42 ΠΚ , <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 88

89 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 16. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 12 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΕ <3,5 2 ΓΟ ,38 1 0,5 6 <3,5 3 ΓΑ ,38 2 1,5 15 <3,5 4 ΔΖ <3,5 5 ΔΕ ,5 0 4 <3,5 6 ΕΝ <3,5 7 ΙΧ , <3,5 8 ΚΔ <3,5 9 ΚΓ ,1 0,5 8 <3,5 10 ΚΑ ,63 6, ΚΑΑΝ <3,5 12 ΚΡΜ , ,8 13 ΚΜ <3,5 14 ΚΔ ,38 2,5 0 6 <3,5 15 ΚΡΜΑ ,5 1 1,5 43 <3,5 16 ΜΜ <3,5 17 ΜΓ <3,5 ΜΓ ,5 15 <3,5 18 ΜΠΓ <3,5 19 ΜΙ ΜΝ ,5 3,5 11 <3,5 21 ΜΔ ,5 15 <3,5 22 ΝΚ ,13 0,5 1, ΠΝ <3,5 24 ΠΑ , <3,5 25 ΠΠ ,

90 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 26 ΠΜ ΠΜ <3,5 28 ΡΙ , ,1 29 ΣΧ ,4 30 ΣΦ ΣΚΧ ,5 0,5 15 <3,5 32 ΣΔ <3,5 33 ΣΚ , <3,5 34 ΣΖ ,13 1, ΤΜ ,125 0,5 0, ΤΕ , <3,5 37 ΤΔ ΦΧ ,25 0 1,5 20 <3,5 39 ΧΕ ΨΧ , <3,5 ΨΧ ,125 0,5 0, ΜΧ ,4 42 ΠΚ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 90

91 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 17. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 24 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΕ <3,5 2 ΓΑ , ΕΝ ,5 25 <3,5 4 ΙΧ ,625 0, ,6 5 ΚΔ <3,5 9 ΚΓ ,5 0,5 6 <3,5 6 ΚΑ ,38 4 2, ΚΑΑΝ <3,5 8 ΚΜ <3,5 9 ΚΔ <3,5 10 ΚΡΜΑ ,5 24 <3,5 11 ΜΜ <3,5 12 ΜΓ ΜΓ ,75 0, ,8 13 ΜΠΓ , ΜΙ <3,5 15 ΜΝ , ,5 13 <3,5 16 ΜΔ <3,5 17 ΝΚ ,75 1 1, ΠΝ <3,5 19 ΠΑ <3,5 20 ΠΠ ΠΜ ,5 0, ΠΕ ,5 16 <3,5 23 ΣΧ ,5 2 0, ΣΦ ,5 0,

92 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 25 ΣΚΧ , <3,5 26 ΣΔ ΣΚ <3,5 28 ΣΖ ΤΖΜ <3,5 30 ΤΕ <3,5 31 ΤΔ ,2 11 <3,5 32 ΦΧ ,5 12 <3,5 33 ΧΕ <3,5 34 ΨΧ , ΜΧ ,2 0, ,8 36 ΠΚ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 92

93 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 18. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 36 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΑ <3,5 2 ΙΧ ,75 1 1,5 25 <3,5 3 ΚΔ <3,5 4 ΚΑ ,38 3 2, ΚΜ ,5 4 <3,5 6 ΚΡΜΑ ,5 17 <3,5 7 ΜΓ ,88 0,5 2,5 22 8,4 8 ΜΠΓ , ΜΝ , ,5 12 <3,5 10 ΜΔ <3,5 11 ΝΚ , ΠΝ ΠΑ <3,5 14 ΠΠ , ΠΜ ΠΕ <3,5 17 ΣΦ , ΣΖ ,13 1,5 3, ΤΕ , ,5 57 <3,5 20 ΤΔ <3,5 21 ΧΕ <3,5 22 ΨΧ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

94 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 19. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 48 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Πίνακας 19. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 48 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΕ <3,5 2 ΙΧ ,75 0, <3,5 3 ΚΔ <3,5 4 ΚΑ , ΚΜ <3,5 6 ΚΡΜΑ <3,5 7 ΜΠΓ ,5 0 0,5 8 <3,5 8 ΜΝ ,25 1, <3,5 9 ΝΚ ,25 0,5 0,5 19 <3,5 10 ΠΑ <3,5 11 ΠΠ , ΠΜ ΣΦ ,125 0, <3,5 14 ΤΕ <3,5 15 ΤΔ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

95 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 20. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 60 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΑΕ <3,5 2 ΚΑ ΚΡΜΑ 0 0 0* 0 0 0,5 19 <3,5 4 ΜΠΓ , ΠΜ ,5 0, ΣΦ , , ΤΔ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 21. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 72 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΚΑ ,5 24 7,94 2 ΜΠΓ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 22. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του ΕΤ, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 84 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΚΑ , , ,7 2 ΜΠΓ ,25 3 1, ,2 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

96 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 23. Διαχρονική παρακολούθηση των θεραπευτικών συνεδριών του ΕΤ που έλαβαν οι 42 ασθενείς. Νέοι ασθενείς Ασθενείς που μεταπήδησαν από Σύνολο στο ΕΤ άλλον αντι-tnf ασθενών στην έναρξη θεραπευτικών συνεδριών στην έναρξη ος χρόνος ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή ΕΤ λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 2/0** 0/1** 2/1** 2 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 2 χρόνια* 27 2* 11 0* 38 2* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή ΕΤ λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 4/1** 4/1** 3 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 3 χρόνια* 14 6* 8 2* 22 8* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή ΕΤ λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 4/0** 4/0** 4 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 4 χρόνια* 8 1* 7 1* 15 2* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή ΕΤ λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 2/0** 2/0** 5 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 5 χρόνια* 4 2* 3 3* 7 5* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi

97 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Νέοι ασθενείς Ασθενείς που μεταπήδησαν από Σύνολο στο ΕΤ άλλον αντι-tnf Διακοπή ΕΤ λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 3/1** 0/1** 3/2** 6 ος χρόνος ACR Pedi ACR Pedi ος χρόνος ACR Pedi ACR Pedi * Δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης, αλλά συνεχίζουν τη θεραπεία ** θεραπευτικών συνεδριών που διακόπηκαν λόγω ύφεσης ή άλλης αιτίας (ιριδοκυκλίτιδα, ν. Crohn, ανεπιθύμητες ενέργειες) Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με AD Το AD χορηγήθηκε σε 38/69 ασθενείς μας. Οι 16/38 είχαν λάβει στο παρελθόν έναν ή δύο άλλους αντι-tnf παράγοντες (INFL ή ET). Σε δύο ασθενείς με ολιγοαρθρική ΝΙΑ η χορήγηση του συγκεκριμένου αντι-tnf παράγοντα έγινε αποκλειστικά και μόνο λόγω της εμφάνισης επίμονης ιριδοκυκλίτιδας με επιπλοκές, ενώ όσον αφορά στις αρθρώσεις βρίσκονταν και οι δύο σε πλήρη ύφεση. Έτσι, στους δύο αυτούς ασθενείς δεν είναι δυνατή η εκτίμηση της νόσου σύμφωνα με τα ACRped κριτήρια και η πορεία τους περιγράφεται ξεχωριστά παρακάτω. Μία ασθενής έλαβε το AD δύο φορές σε διαφορετικούς χρόνους και ήταν αυτή που κατέληξε 2 μήνες μετά την αλλαγή από ET σε AD (για 2 η φορά) και περιγράφεται αναλυτικά παρακάτω. Έτσι, οι 38 ασθενείς έλαβαν συνολικά 39 θεραπείες. Μία ακόμη ασθενής διέκοψε τη θεραπεία στους 6 μήνες λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (έντονο flash προσώπου με έξαψη, αλλεργικό εξάνθημα προσώπου και άκρων και διαταραχή εμμήνου ρύσης). Τα αποτελέσματα όπως περιγράφονται παρακάτω ήταν παρόμοια με αυτά της ομάδας του ET. Στον 1 ο χρόνο θεραπείας των ασθενών σε ποσοστό 23,53% των θεραπευτικών συνεδριών σημειώθηκε πλήρης ύφεση (ACRped100). ACRped 30, 50, 70, 90 επιτεύχθηκε αντίστοιχα σε ποσοστά 91,18%, 85,29%, 67,65% και 29,41%. Δύο ασθενείς υποτροπίασαν και διέκοψαν τη θεραπεία (ACRped<30) (η μία διέκοψε επιπλέον και λόγω παρενεργειών), μία άλλη λόγω επανεμφάνισης της ιριδοκυκλίτιδας, ενώ 2 ασθενείς δε συμπλήρωσαν περισσότερους από 12 μήνες παρακολούθησης αλλά συνεχίζουν τη θεραπεία. Τον 2 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 29/34 ασθενείς. Πλήρης ύφεση (ACRped 100) σημειώθηκε σε ποσοστό 31% των θεραπευτικών συνεδριών, ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 επιτεύχθηκε αντίστοιχα σε ποσοστά 86,2%, 79,31%, 65,52% και 37,9%. Τέσσερις ασθενείς (ποσοστό 13,8%) υποτροπίασαν (ACRped<30) και διέκοψαν τη θεραπεία (η μία επιπλέον και λόγω παρενεργειών). Άλλοι 2 ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης της νόσου, ενώ σε 1 ασθενή διακόπηκε η παρα- 97

98 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ κολούθηση (παραπέμφθηκε λόγω ενηλικίωσης σε ρευματολόγο ενηλίκων) και 10 ασθενείς δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Τον 3 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 12/34 ασθενείς. Πλήρη ύφεση (ACRped 100) πέτυχαν το 33,33% ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν το 91,67%, 91,67%, 75% και 50% αντίστοιχα. Ένας ασθενής με συστηματική ΝΙΑ υποτροπίασε (ACRped<30) και διέκοψε τη θεραπεία. Άλλος ένας ασθενής διέκοψε τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης της νόσου και 1 ασθενής δε συμπλήρωσε τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Τον 4 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 9/34 ασθενείς. Πλήρη ύφεση (ACRped 100) πέτυχαν 22,22% των ασθενών ενώ ACRped 30, 50, 70, 90 πέτυχαν το 88,9%, 88,9%, 77,8% και 44,4% αντίστοιχα. Μία ασθενής υποτροπίασε (ACRped<30) και διέκοψε τη θεραπεία, ενώ άλλη μία διέκοψε τη θεραπεία λόγω υποτροπής της ΙΚ και επικάλυψης της ΝΙΑ με νόσο Αδαμαντιάδη Behçet. Σε 3 ασθενείς διακόπηκε η παρακολούθηση λόγω ενηλικίωσης και παραπομπής σε ρευματολόγο ενηλίκων, ενώ δύο ασθενείς δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης. Έτσι τον 5 ο χρόνο θεραπείας συνέχισαν 2/34 ασθενείς. Και οι δύο εμφάνισαν σημαντική βελτίωση (ACRped 70). Στη συνέχεια ο ένας παραπέμφθηκε σε ρευματολόγο ενηλίκων ενώ ο δεύτερος συμπλήρωσε 6 χρόνια παρακολούθησης με ACRped 70 και συνεχίζει τη θεραπεία. Στους πίνακες παρουσιάζονται αναλυτικά οι τιμές των παραμέτρων που μελετήθηκαν, σύμφωνα με τα ACRped κριτήρια, πριν την έναρξη της θεραπείας, στους 12, 24, 36, 48, 60 και 72 μήνες. Στον πίνακα 31 καταγράφεται η ανά έτος εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με τα ACRped κριτήρια, στους 38 ασθενείς (39 θεραπευτικές συνεδρίες) της μελέτης. Στους πίνακες 32 και 33 παρουσιάζεται η αποτελεσματικότητα των ΕΤ και AD κατά ACRped ανάλογα με τη μορφή έναρξης της νόσου. 98

99 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 24. Αξιολόγηση των ασθενών σύμφωνα με τις παραμέτρους του ACRped* κατά την έναρξη του AD (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΒΠ <3,5 2 ΒΜ ,5 15 6,6 3 ΓΕΛ , <3,5 4 ΓΑ , ΓΕ ΔΖ ΙΜ , ,34 8 ΚΔ ,25 4, ΚΑ ,25 2,5 3,5 14 <3,5 10 ΚΣ <3,5 11 ΚΑΜ , ,8 12 ΜΑ , ,1 13 ΜΜ <3,5 14 ΜΒ , ,5 15 ΜΓ , ,5 16 ΜΧ ,38 2, ΜΙ ,38 0,5 2, ,3 18 ΜΠΑ , ΜΠΜ ΜΕ <3,5 21 ΜΝ , <3,5 22 ΝΚ , ΝΤΚ ,25 0,5 0,5 19 <3,5 24 ΠΑ ,5 1, ΠΜ ,5 2, ΡΙ ΡΙ , ,

100 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 27 ΡΔ ,7 5 8 <3,5 28 ΣΣ , ΣΙ , ΣΦ , ,5 29 9,32 31 ΣΔ ΣΘ , ,5 31 <3,5 33 ΤΒ ,5 2, <3,5 34 ΤΜ , ΤΖΜ , ,24 36 ΤΣΜ , ,2 37 ΧΑ , <3,5 38 ΨΧ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 25. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 12 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΒΠ <3,5 2 ΒΜ <3,5 3 ΓΕΛ , ,6 4 ΓΕ <3,5 5 ΔΖ ,1 0 7 <3,5 6 ΙΜ , ,4 7 ΚΑ <3,5 8 ΚΣ <3,5 100

101 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 9 ΚΑΜ ,875 2, ,14 10 ΜΑ , ΜΜ <3,5 12 ΜΒ <3,5 13 ΜΓ ,5 2,5 2, ,75 14 ΜΧ <3,5 15 ΜΙ ,5 47 7,3 16 ΜΠΑ ,5 0,5 9 <3,5 17 ΜΠΜ <3,5 18 ΜΕ , ,9 19 ΜΝ , <3,5 20 ΝΚ ,5 2 <3,5 21 ΝΤΚ <3,5 22 ΠΑ ,5 3, ΠΜ , <3,5 24 ΡΙ , ΡΔ ,5 0,5 6 <3,5 26 ΣΣ ΣΙ , <3,5 28 ΣΦ , <3,5 29 ΣΔ ,2 4 <3,5 30 ΣΘ <3,5 31 ΤΒ <3,5 32 ΤΜ ,13 1 2, ΤΖΜ <3,5 34 ΤΣΜ <3,5 35 ΧΑ ,5 13 <3,5 36 ΨΧ , <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 101

102 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 26. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 24 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΒΠ <3,5 2 ΒΜ ,5 18 <3,5 2 ΓΕΛ ,5 1,5 1,5 14 <3,5 3 ΓΕ <3,5 4 ΔΖ , ,6 5 ΙΜ ,81 6 ΚΑ <3,5 7 ΚΣ ,5 15 <3,5 8 ΜΑ ,25 3 0, ΜΒ <3,5 10 ΜΧ , ,5 11 ΜΠΑ , <3,5 12 ΜΠΜ ,2 0,2 9 <3,5 13 ΜΝ ,875 2, ΝΚ <3,5 15 ΝΤΚ <3,5 16 ΠΜ <3,5 17 ΡΙ , ,2 18 ΡΔ <3,5 19 ΣΣ <3,5 20 ΣΙ <3,5 21 ΣΦ ΣΔ ,5 5 <3,5 23 ΣΘ , ΤΒ <3,

103 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 25 ΤΜ , ΤΖΜ <3,5 27 ΤΣΜ <3,5 35 ΧΑ ,5 1 5 <3,5 28 ΨΧ *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 27. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 36 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΓΕΛ ,5 0,5 1, ,3 2 ΓΕ <3,5 3 ΙΜ ,5 21 <3,5 4 ΜΧ <3,5 5 ΜΠΑ ,5 9 <3,5 6 ΜΠΜ ,5 7 <3,5 7 ΝΤΚ ,75 1, ΠΜ ,5 10 <3,5 9 ΣΣ ,7 10 ΣΔ <3,5 11 ΤΜ ,5 0, ΤΖΜ ,5 7 <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση 103

104 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 28. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 48 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΓΕΛ ,375 1,5 0,5 17 <3,5 2 ΓΕ , <3,5 3 ΙΜ <3,5 4 ΜΧ ,25 3 2, ,2 6 ΜΠΜ ,5 8 <3,5 5 ΠΜ <3,5 6 ΣΣ ΤΜ ΤΖΜ ,5 7 <3,5 Πίνακας 29. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 60 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). 8 Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΓΕΛ ,5 1 0,5 8 <3,5 2 ΤΜ *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση Πίνακας 30. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του AD, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 72 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΤΜ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

105 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 31. Διαχρονική παρακολούθηση των θεραπευτικών συνεδριών του AD που έλαβαν οι 38 ασθενείς. Νέοι ασθενείς στο AD 105 Ασθενείς που μεταπήδησαν από άλλον αντι-tnf Σύνολο ασθενών στην έναρξη θεραπευτικών συνεδριών στην έναρξη ος χρόνος * Δε συμπλήρωσαν 1 χρόνo* 0* 3* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας** 0/1** 0/1** 2 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 2 χρόνια* 1* 1* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας ** 2/0** 2/0** 3 ος χρόνος 6 6 Δε συμπλήρωσαν 3 χρόνια* 10* 1* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας ** 1/0** 1/0** 4 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 4 χρόνια* 1* 0* ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi ACR Pedi< Διακοπή λόγω ύφεσης/άλλης αιτίας ** 0/1 ** 0/1 ** 5 ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 5 χρόνια* 3* 2* ACR Pedi ος χρόνος Δε συμπλήρωσαν 6 χρόνια* 1* 0* ACR Pedi * 12 11* * Δε συμπλήρωσαν τον προβλεπόμενο χρόνο παρακολούθησης, αλλά συνεχίζουν τη θεραπεία ** θεραπευτικών συνεδριών που διακόπηκαν λόγω ύφεσης ή άλλης αιτίας (ιριδοκυκλίτιδα, ν. Αδαμαντιάδη Behçet, ανεπιθύμητες ενέργειες) 1* 5* 1*

106 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 32. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών συνεδριών του ΕΤ με το ACRped ανάλογα με τον τύπο έναρξης της ΝΙΑ. Σύνολο θεραπευτικών συνεδριών Έναρξη 12 μήνες 24 μήνες 36 μήνες 48 μήνες 60 μήνες 72 μήνες 84 μήνες n=44 n=44 n=38 n=22 n=15 n=7 n=2 n=2 ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Συστηματική n=9 n=9 n=8 n=5 n=3 n=1 n=1 n=1 ΝΙΑ ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Πολυαρθρική n=7 n=7 n=2 n=2 n=2 n=0 n=0 n=0 ΝΙΑ RF+ ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Πολυαρθρική n=17 n=17 n=15 n=10 n=6 n=4 n=1 n=1 ΝΙΑ RF- ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Ολιγοαρθρική n=10 n=10 n=7 n=5 n=4 n=2 n=0 n=0 ΝΙΑ ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Ψωριασική ΝΙΑ n=1 n=1 n=1 n=0 n=0 n=0 n=0 n=0 ACRped ACRped ACRped<

107 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 33. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών συνεδριών του AD με το ACRped ανάλογα με τον τύπο έναρξης της ΝΙΑ. Σύνολο θεραπευτικών συνεδριών Έναρξη 12 μήνες 24 μήνες 36 μήνες 48 μήνες 60 μήνες 72 μήνες Ν=39 Ν=34* Ν=29 Ν=12 Ν=9 Ν=2 Ν=1 ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Συστηματική ΝΙΑ Ν=6 Ν=6 Ν=5 Ν=4 Ν=2 Ν=1 Ν=1 ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Πολυαρθρική ΝΙΑ Ν=2 Ν=1 Ν=1 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Ν=0 RF+ ACRped ACRped Πολυαρθρική ΝΙΑ Ν=11 Ν=10 Ν=8 Ν=2 Ν=2 Ν=1 Ν=0 RF- ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Ολιγοαρθρική Ν=17 Ν=15 Ν=13 Ν=6 Ν=5 Ν=0 Ν=0 ΝΙΑ ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped ACRped< Ψωριασική ΝΙΑ Ν=1 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Αρθρίτιδα που σχετίζεται με ενθεσίτιδα Ν=2 Ν=2 Ν=1 Ν=0 Ν=0 Ν=0 Ν=0 ACRped ACRped ACRped * Σε 2 ασθενείς όπου η χορήγηση του AD έγινε αποκλειστικά και μόνο λόγω της επίμονης ιριδικυκλίτιδας δεν ήταν δυνατή η εφαρμογή του ACRped. 107

108 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με anakinra Εντυπωσιακά ήταν τα αποτελέσματα της χορήγησης του αντι-il-1 παράγοντα anakinra σε 3/69 ασθενείς μας με συστηματική ΝΙΑ. Όλοι οι ασθενείς πέτυχαν πλήρη ύφεση (ACRped 100). Οι 2/3 διέκοψαν τη θεραπεία στους 12 μήνες, ενώ η τρίτη ασθενής συμπλήρωσε 24 μήνες θεραπείας. Στην τελευταία ασθενή προσπάθεια διακοπής του φαρμάκου δεν ήταν επιτυχής λόγω εμφάνισης κλινικών και εργαστηριακών δεικτών υποτροπής της νόσου. Οι ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης υποτροπίασαν 6 μήνες αργότερα. Η υποτροπή είχε πιο ήπιους χαρακτήρες. Ο ένας αντιμετωπίστηκε με επαναχορήγηση του anakinra και η δεύτερη με κορτικοστεροειδή και DMARDs (μεθοτρεξάτη και κυκλοσπορίνη). Στους πίνακες παρουσιάζονται αναλυτικά οι τιμές των παραμέτρων που μελετήθηκαν, σύμφωνα με τα κριτήρια, πριν την έναρξη της θεραπείας, στους 12 και 24 μήνες. Επίδραση της θεραπείας στην ακτινολογική εξέλιξη της νόσου Προσδιορίσαμε το Poznanski score σε 16/69 ασθενείς. Οι 15/16 ασθενείς είχαν επίμονη ΝΙΑ με πολυαρθρική πορεία ενώ μία ασθενής είχε επίμονη ολιγοαρθρική ΝΙΑ. Όλοι οι ασθενείς είχαν σημαντικού βαθμού προσβολή των καρπών και διαθέσιμες ακτινογραφίες άκρων χειρών πριν την έναρξη της θεραπείας και μετά από 1-3 έτη. Πριν τη θεραπεία η μέση τιμή του Poznanski score ήταν: -3,8±0,45 ενώ μετά από 1 έως 3 έτη θεραπείας ήταν: -3,75±0,45. Η μέση μεταβολή στο Poznanski score μεταξύ της έναρξης της θεραπείας και μετά 1-3 έτη ήταν +0,05, γεγονός που σημαίνει ότι σε όλους τους ασθενείς σημειώθηκε όχι μόνο αναχαίτηση της εξέλιξης της ακτινολογικής βλάβης αλλά και βελτίωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας. 108

109 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας Πίνακας Αξιολόγηση Αξιολόγηση των των ασθενών ασθενών σύμφωνα σύμφωνα με με τις τις παραμέτρους παραμέτρους του του ACRped* ACRped* κατά κατά την την έναρξη έναρξη του του anakinra anakinra (αναλυτικά (αναλυτικά στοιχεία). στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΚΕ ΚΓ ΜΑ , ,7 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση. Πίνακας 35. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του anakinra, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 12 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΚΕ <3,5 2 ΚΓ <3,5 3 ΜΑ , *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση. Πίνακας 36. Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του anakinra, με βάση τα κριτήρια ACRped*, στους 24 μήνες θεραπείας (αναλυτικά στοιχεία). Α/α Ασθενείς (Αρχικά ονόματος) αρθρώσεων με ενεργό αρθρίτιδα διογκωμένων αρθρώσεων αρθρώσεων με περιορισμένη κινητικότητα Δείκτης μειονεκτικότητας CHAQ (0-3) Σφαιρική εκτίμηση ευεξίας από τους γονείς (0-10) Σφαιρική εκτίμηση ιατρού (0-10) ΤΚΕ CRP 1 ΜΑ <3,5 *ΑCRped: American College of Rheumatology-pediatric version, Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας-παιδιατρική έκδοση

110 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Μεταπήδηση ασθενών από την μία ομάδα στην άλλη (switchers) Οι λόγοι μεταπήδησης από τη μία ομάδα στην άλλη ήταν είτε η υποτροπή είτε η εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών είτε η ύφεση της νόσου αρχικά και στη συνέχεια νέα υποτροπή μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Συνολικά, 22/69 ασθενείς (32%) μετακινήθηκαν από έναν αντι-tnf παράγοντα σε άλλο. Switchers είχαμε και στις δύο ομάδες των αντι-tnf παραγόντων (ΕΤ και AD). α) Switchers υπό θεραπεία με ΕΤ Το ΕΤ χορηγήθηκε σε 42/69 ασθενείς. Οι 11/42 (ποσοστό 26,2%) είχαν λάβει στο παρελθόν έναν ή δύο άλλους αντι-tnf παράγοντες (INFL ή/και AD). Όπως αναφέρθηκε, 1 ασθενής έλαβε το ΕΤ δύο φορές σε διαφορετικούς χρόνους. Έτσι, οι 11 switchers έλαβαν συνολικά 12 θεραπείες. Οι 5/11 διέκοψαν τη θεραπεία (μετά από μήνες) οι περισσότεροι λόγω υποτροπής (4/11) και ένας λόγω ιριδοκυκλίτιδας. Οι υπόλοιποι 6/11 συνέχισαν τη θεραπεία έχοντας πετύχει τουλάχιστον ACRped 30 (2 ασθενείς έχουν συμπληρώσει 7 έτη συνεχούς θεραπείας). Η πορεία τους παρουσιάζεται αναλυτικά στον πίνακα 23. β) Switchers υπό θεραπεία με AD Το AD χορηγήθηκε σε 38/69 ασθενείς μας. Οι 16/38 (ποσοστό 42,1%) είχαν λάβει στο παρελθόν έναν ή/και δύο άλλους αντι-tnf παράγοντες (INFL ή/και ΕΤ). Μία ασθενής έλαβε το AD δύο φορές σε διαφορετικούς χρόνους. Έτσι, οι 16 switchers έλαβαν συνολικά 17 θεραπείες. Οι 11/17 θεραπευτικές συνεδρίες διακόπηκαν (μετά από 3-36 μήνες) είτε λόγω υποτροπής (7/17), είτε λόγω μη ελέγχου της προϋπάρχουσας ιριδοκυκλίτιδας (1/17), είτε λόγω εμφάνισης ν. Αδαμαντιάδη Behçet (1/17), είτε τέλος λόγω εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (1/17) και θανάτου (1/17). Ένας ασθενής διέκοψε τη θεραπεία μετά από 36 μήνες λόγω ύφεσης, ενώ οι υπόλοιποι 6/17 συνέχισαν τη θεραπεία έχοντας πετύχει τουλάχιστον ACRped 30 (1 ασθενής έχει συμπλήρώσει 6 χρόνια συνεχούς θεραπείας). Η πορεία τους περιγράφεται αναλυτικά στον πίνακα 31. γ) Ανάλυση ομάδας ασθενών με 3 συνεδρίες αντι-tnf (2 φορές ΕΤ και 1 AD ή 2 φορές AD και 1 ΕΤ) Σε τρείς ασθενείς χορηγήθηκε ο ίδιος αντι-tnf παράγοντας δύο φορές, σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα, μετά από αποτυχία στον άλλο, στους δύο το ΕΤ και στον τρίτο το AD. Ο ένας ασθενής που χρησιμοποίησε δύο φορές το ΕΤ διέκοψε το φάρμακο μετά 24 μήνες λόγω υποτροπής της νόσου και μετακινήθηκε στην ομάδα του AD. Στους 12 όμως μήνες θεραπείας και λόγω νέας σοβαρής υποτροπής επαναχορηγήθηκε ο πρώτος αντι-tnf παράγοντας. Στη συνέχεια και μετά από 10 μήνες θεραπείας με ΕΤ εμφάνισε για πρώτη φορά ΙΚ, 10 χρόνια μετά τη διάγνωση της ΝΙΑ. Η ΙΚ ήταν επίμονη παρά τη συνεχή τοπική αγωγή με στεροειδή και μυδριατικά φάρμακα, αλλά λόγω της προηγούμενης αποτυχίας στη χορήγηση του 110

111 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ AD συνεχίστηκε η θεραπεία με το ΕΤ σε μεγαλύτερη δόση. Μετά από 36 μήνες θεραπείας η ασθενής παραμένει σε ύφεση της αρθρίτιδας αλλά η ΙΚ δεν ελέγχθηκε και το φάρμακο διακόπηκε. Ο δεύτερος ασθενής που χρησιμοποίησε δύο φορές το ΕΤ, αρχικά διέκοψε τη θεραπεία μετά από 3 χρόνια λόγω ύφεσης. Ένα χρόνο μετά εμφάνισε υποτροπή της νόσου και λόγω της προϋπάρχουσας ΙΚ χορηγήθηκε το AD. Δύο χρόνια μετά επαναχορηγήθηκε το ΕΤ λόγω μη επίτευξης ύφεσης της νόσου αλλά και λόγω εμφάνισης παρενεργειών (διαταραχές της εμμήνου ρύσης). Η τρίτη ασθενής που χρησιμοποίησε δύο φορές το AD ήταν αυτή που κατέληξε 2 μήνες μετά την αλλαγή από ΕΤ σε AD (για 2 η φορά). Αρχικά το AD χορηγήθηκε επί 2 χρόνια οπότε η ασθενής υποτροπίασε και μετακινήθηκε στην ομάδα του ΕΤ. Εννέα μήνες αργότερα και λόγω εμφάνισης ΙΚ για πρώτη φορά 15 χρόνια μετά την έναρξη της ΝΙΑ, επαναχορηγήθηκε το AD αλλά η ασθενής κατέληξε 2 μήνες μετά από λοίμωξη ακαθόριστης αιτιολογίας. Επίδραση της θεραπείας στη συγχορήγηση στεροειδών Σε 58/99 (58,6%) θεραπευτικές συνεδρίες ταυτόχρονα με την έναρξη της θεραπείας χορηγούνταν πρεδνιζολόνη, ενώ σε 8/99 χορηγήθηκαν στεροειδή στο ενδιάμεσο της θεραπείας για μικρό χρονικό διάστημα (από 3 μήνες έως και 1 χρόνο) λόγω εμφάνισης υποτροπών σε δόση 0,5 mg/kg/24h. Στις 29/58 (50%) συνεδρίες οι ασθενείς διέκοψαν σταδιακά τα στεροειδή μέσα στο πρώτο έτος από την έναρξη της θεραπείας και στις υπόλοιπες 29/58 είτε συνέχισαν σε πολύ χαμηλή δόση 0,1 mg/kg/24h σε παρήμερο σχήμα μέχρι το τέλος της μελέτης, είτε διέκοψαν σε άλλοτε άλλο χρόνο λόγω επίτευξης πλήρους ύφεσης. Επίδραση της θεραπείας στην επίτευξη πλήρους ύφεσης Το ένα τρίτο περίπου των ασθενών (18/69, 26,1%) που έλαβαν είτε έναν από τους αντι-tnf παράγοντες (ΕΤ=11, AD=5, INFL=2) είτε το anakinra (2/18) διέκοψαν τη θεραπεία λόγω πλήρους ύφεσης. Οι 7/18 (38,9%) υποτροπίασαν σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα (μετά από 2-16 μήνες). Η υποτροπή είχε ηπιότερη εικόνα από αυτήν που είχαν πριν τη θεραπεία. Αντιμετωπίστηκαν με τη χορήγηση ενός άλλου βιολογικού παράγοντα (3/6) ή με την επαναχορήγηση του ίδιου (1/6) ή με συνδυασμό 2 DMARDs με ή χωρίς στεροειδή (3/6). Οι υπόλοιποι ασθενείς παραμένουν σε ύφεση. Επίδραση της θεραπείας στη συστηματική μορφή της ΝIA Οι 15/69 ασθενείς της μελέτης είχαν συστηματική μορφή ΝΙΑ (9/15 με προέχουσες τις συστηματικές εκδηλώσεις και 6/15 με μετάπτωση σε πολυαρθρική μορφή). Στους 3/9 οι οποίοι είχαν συστηματικές εκδηλώσεις χορηγήθηκε ο αντι-il-1 παράγοντας anakinra με θεαματικά αποτελέσματα. Από τους υπόλοιπους στους 111

112 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ οποίους χορηγήθηκαν 1 ή περισσότεροι αντι-tnf παράγοντες οι 8/12 πέτυχαν τουλάχιστον ACRped είτε με έναν (5/12) είτε με 2 (7/12) αντι-tnf παράγοντες. Οι 4/12 είχαν πτωχή απάντηση και είναι αυτοί που είχαν μετάπτωση σε επίμονη διαβρωτική πολυαρθρίτιδα. Σύγκριση των ευρημάτων ως προς τη λειτουργικότητα των λεμφοκυττάρων μεταξύ των παιδιών με ΝΙΑ υπό συμβατική θεραπεία και των παιδιών με ΝΙΑ υπό αντι-tnf θεραπεία πριν και μετά 12 και 24 μήνες θεραπείας Τα ευρήματα που προέκυψαν από την κυτταρομετρική ανάλυση για τη λειτουργικότητα των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος ασθενών με ΝΙΑ τοσο πριν όσο και μετά 12 και 24 μήνες από την έναρξη της αντι-tnf θεραπείας σε σχέση με την ομάδα των παιδιών με ΝΙΑ με συμβατική θεραπεία και την ομάδα των μαρτύρων συνοψίζονται στους πίνακες 37, 38 και 39 και απεικονίζονται στα σχήματα 5 και 6. Αναλυτικά: α) Όσον αφορά στους δείκτες ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος: - Οι τιμές των CD3+CD69+ και CD3+CD71+ Τ κυττάρων ήταν συγκρίσιμες τόσο μεταξύ των δύο ομάδων των ασθενών (με συμβατική και με αντι-tnf θεραπεία) πριν και μετά τη θεραπεία (p=0.254, p=0.198) όσο και με τις τιμές των υγιών παιδιών-μαρτύρων (p=0.262, p=0.199). - Οι τιμές των CD3+CD25+ και CD3+HLA-DR+ T κυττάρων ήταν συγκρίσιμες μεταξύ των δύο ομάδων των ασθενών (με συμβατική και με αντι-tnf θεραπεία) πριν την έναρξη της θεραπείας (p=0.186, p=0.234), αλλά ήταν σημαντικά αυξημένες σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων (p<0.01). 12 και 24 μήνες μετά τη θεραπεία και στις δύο ομάδες των ασθενών, οι δύο αυτοί κυτταρικοί πληθυσμοί ελαττώθηκαν σημαντικά σε σύγκριση με τις τιμές πριν τη θεραπεία και έγιναν συγκρίσιμες με τις τιμές της ομάδας των μαρτύρων (p=0.189, p=0.242). Η διαφορά στις τιμές μεταξύ 12 και 24 μηνών μετά τη θεραπεία δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.271) (Eικ. 12) β) Όσον αφορά στο ποσοστό των λεμφοκυττάρων που βρίσκονταν σε φάση πολλαπλασιασμού (φάση S): - Το ποσοστό % των CD3+ Τ κυττάρων που βρίσκονταν στην S-φάση (μετά από χρώση με ΡΙ και την ενσωμάτωση BrdU) ήταν σημαντικά χαμηλότερο και στις δύο ομάδες των ασθενών πριν τη θεραπεία σε σχέση με τους μάρτυρες (p<0.05). 12 και 24 μήνες μετά τη θεραπεία το ποσοστό αυτό παρέμεινε σημαντικά χαμηλότερο (p<0.05). Η μεταβολή που παρατηρήθηκε μεταξύ 12 και 24 μηνών μετά τη θεραπεία δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.224). 112

113 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Πίνακας 37. Βασικός ανοσοφαινότυπος των λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. Υγιείς μάρτυρες Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 24 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf CD19 CD3 CD3+CD4+ CD3+CD8+ 11, (6-22) (56-80) (31-49) (18-38) 14,5 71,1 48,9 23,5 (8,2-23,2) (60-82,2) (38-62,3) (17,4-38) 12, ,3 (6,9-24) (60-84,2) (33-57) (17-36) 14, ,7 (8-24) (52-78) (29-49,6) (16,9-36) 12, ,9 (6,8-22) (62,3-81,1) (32-55,7) (18,4-39) 13,1 68, ,2 (7,8-24) (60-80,5) (33,3-56) (19,5-38,3) Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε εκατοστιαία αναλογία λεμφοκυττάρων θετικών για τα αντίστοιχα επιφανειακά μόρια (CD19, CD3, CD4, CD8) στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. Διάμεση τιμή (Median), Εύρος τιμών (Range: min max) Πίνακας 38. Έκφραση των δεικτών ενεργοποίησης στα CD3+ Τ κύτταρα του περιφερικού αίματος στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. Υγιείς μάρτυρες Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 24 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf CD3+CD69+ CD3+CD71+ CD3+CD25+ CD3+HLADR+ 6,12 4,3 9,7 11,4 (5,7-6,8) (3,6-5,4) (8,2-11,7) (10,3-13,6) 6,6 4,4 14,8 18,3 (5,2-7,4) (3,7-4,9) (12,2-16) (16,5-26,7) 5,8 3,9 11,2 13,4 (4,6-7,6) (3,2-4,3) (9,1-12,3) (10,8-14,5) 6,5 4,6 15,5 19,1 (5,1-7,4) (3,3-5,4) (11,8-17,6) (15,9-27,6) 6,6 4,7 10,3 11,8 (5,7-7,2) (3,3-5,6) (8,8-12,6) (10,1-15,3) 6,2 4,1 9,9 11,1 (4,9-6,6) (3,3-4,7) (8,3-10,9) (10,1-12,4) Τα αποτελέσματα για τους δείκτες ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος εκφράζονται ως μέση ένταση φθορισμού (Mean Flurescence Intensity, MFI). 113

114 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πίνακας 39. CD3+ T κύτταρα που βρίσκονται σε φάση πολλαπλασιασμού στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. Υγιείς μάρτυρες Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη συμβατική θεραπεία Ασθενείς με ΝΙΑ πριν τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 12 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf Ασθενείς με ΝΙΑ 24 μήνες μετά τη θεραπεία με αντι-tnf S-φάση με ΡΙ 29,8 (19,3-49,1) 13,5 (7,07-25,9) 17,7 (11,2-35,8) 15,6 (8,8-24,8) 21,3 (12,8-37,3) 23,4 (12,6-39,1) S-φάση με BrdU 38,7 (23,4-49,3) 19,3 (9,9-22,4) 24,6 (12,8-36,2) 18,6 (9,9-21,4) 23,3 (10,5-36,8) 26,5 (11,4-38,2) Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως % ποσοστό CD3+ T κυττάρων που βρίσκονταν στην S-φάση μετά τη χρώση με ιωδιούχο προπίδιο (ΡΙ) και ως ποσοστό CD3+ T κυττάρων που βρίσκονταν στην S-φάση και ενσωμάτωσαν BrdU. (α) (β) Εικ. 12. Στικτογράμματα κυτταρομετρίας ροής όπου απεικονίζονται τα CD3+CD25+ και CD3+HLA-DR+ ενεργοποιημένα T κύτταρα περιφερικού αίματος παιδιού με NIA πριν (α) και 24 μηνες μετά την αντι-tnf θεραπεία (β). 114

115 ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑΣ Σ. ΔΙΑΦΑ Σχήμα 5. Έκφραση των δεικτών ενεργοποίησης στα CD3+ Τ κύτταρα του περιφερικού αίματος στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. Σχήμα 6. CD3+ T κύτταρα που βρίσκονται σε φάση πολλαπλασιασμού στους ασθενείς και σε υγιείς μάρτυρες. 115