Περιεγχειρητική Σίτιση/ Νοσοκομεικά Διατροφικά σχήματα σε χειρουργικούς ασθενείς. Δρ Αμαλία Τσαγκάρη Κλινική διαιτολόγος ΓΝΑ ΚΑΤ 2.3.

Transcript

1 Περιεγχειρητική Σίτιση/ Νοσοκομεικά Διατροφικά σχήματα σε χειρουργικούς ασθενείς Δρ Αμαλία Τσαγκάρη Κλινική διαιτολόγος ΓΝΑ ΚΑΤ

2 Περιεχόμενα Περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη Υποθρεψία σε χειρουργικούς ασθενείς (Επιδημιολογία, Αξιολόγηση, Επιπτώσεις) Διατροφική Αξιολόγηση στο Νοσοκομείο Διατροφική Διαχείριση υποσιτισμένου χειρουργικού ασθενούς Νοσοκομειακά Διατροφικά Σχήματα σε χειρουργικούς ασθενείς

3 Μετεγχειρητικές Διατροφικές Ανάγκες Σε μικρές χειρουργικές επεμβάσεις, Προεγχειρητικές διατροφικές ανάγκες Μετεγχειρητικές διατροφικές ανάγκες Σε σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις, Μετεγχειρητικές διατροφικές ανάγκες Προεγχειριτικές διατροφικές ανάγκες (π.χ.λόγο σήψης) Manual of Dietetic Practice by Briony Thomas in conjunction with The British Dietetic Association, Third Edition, Blackwell Science.

4 Ο ρόλος της Διατροφής σε χειρουργικούς ασθενείς Στόχοι διατροφικής υποστήριξης σε χειρουργικούς ασθενείς είναι: Ενίσχυση επούλωσης των τραυμάτων Μείωση μετεγχειρητικών επιπλοκών Μείωση χρόνου αποκατάστασης Πρόληψη ή αποτροπή περαιτέρω επιδείνωσης της διατροφικής κατάστασης. Manual of Dietetic Practice by Briony Thomas in conjunction with The British Dietetic Association, Third Edition, Blackwell Science.

5 Περιεγχειρητική διατροφική φροντίδα Enhanced Recovery After Surgery (προτόκολο ERAS) Σκοποί: μείωση του χειρουργικού στρες και ταχεία αποκατάσταση της λειτουργικότητας μη επιδείνωση διατροφικής κατάστασης μείωση κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών μείωση κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης και παραμονής στο νοσοκομείο

6 ΕRAS: ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΗΣΤΕΙΑ ΚΑΙ ΦΟΡΤΩΣΗ ΥΔΑΤΑΝΘΡΆΚΩΝ Υδρική δίαιτα μέχρι 2 ώρες προ χειρουργείου Στερεά τρόφιμα μέχρι 6 ώρες προ έναρξης αναισθησίας Οφέλη της πρακτικής αυτής περιλαμβάνουν τη μείωση της προεγχειρητικής δίψας, πείνας και άγχους Επιπρόσθετα μειώνουν την ινσουλινοαντίσταση στο χειρουργικό στρες Εφαρμογή Πρωτοκόλλων Φόρτωσης CHO Brady M et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD Soreide E et al. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand. Sep 2005;49(8):

7 ERAS: ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ Εισαγωγή συνήθους διαιτητικής πρόσληψης ή εντερικής σίτισης όσο το δυνατό συντομότερα μετά το χειρουργείο Και μετά το χειρουργείο του εντέρου Η διαιτητική πρόσληψη, θα πρέπει να προσαρμόζεται στην ατομική ανεκτικότητα και στο τύπο του χειρουργείου

8 Μετεγχειρητικές διατροφικές προτιμήσεις Μετεγχειρητικές διατροφικές προτιμήσεις Μ.Χ. 1 τα ευρύτερα προτιμώμενα τρόφιμα και ροφήματα από τους ασθενείς είναι: τοστ, χυμός φρούτου, ζωμός, πατάτα βραστή, αυγό, καφές/ τσάι, παγωτό, κράκερς, γιαούρτι, σάντουιτς Μ.Χ. 2 : βραστά λαχανικά, ζεστά δημητριακά τύπου βρώμης, γιουβέτσι (ελαφρά μαγειρεμένο) Δε φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ναυτίας/ τάσης προς έμετο Yeung SE, Fenton TR. Colorectal surgery patients prefer simple solid foods to clear fluids as the first postoperative meal. Dis Colon Rectum. Sep 2009;52(9):

9 ΟΔΗΓΙΕΣ ESPEN/ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΙΣΧΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Χρήση διατροφικής υποστήριξης σε ασθενείς υψηλού διατροφικού κινδύνου ημέρες προ σοβαρής επέμβασης Υψηλός διατροφικός κίνδυνος αναφέρεται σε: Απώλεια βάρους >10-15% τους τελευταίους 6 μήνες ΔΜΣ <18.5 kg/m 2 Subjective Global Assessment Βαθμός C Συγκέντρωση αλβουμίνης ορού < 30 g/l (χωρίς ενδείξεις ηπατικής ή νεφρικής δυσλειτουργίας)

10 συνέχεια Εισαγωγή διατροφικής υποστήριξης ( μέσω της εντερικής οδού εάν κάτι τέτοιο είναι εφικτό) χωρίς καθυστέρηση: Ακόμα και σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις υποθρεψίας, εάν αναμένεται ότι ο ασθενής δε θα φάει για περισσότερες από 7 ημέρες περιεγχειρητικά Σε ασθενείς που αδυνατούν να διατηρήσουν επαρκή διαιτητική πρόσληψη > 60% της συνιστώμενης για περισσότερες από 10 ημέρες

11 συνέχεια Συνδυασμός με παρεντερική σίτιση σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει ένδειξη για διατροφική υποστήριξη και στους οποίους οι ενεργειακές ανάγκες δε καλύπτονται (πρόσληψη < 60% διατροφικών αναγκών) μέσω της εντερικής οδού Αντενδείξεις εντερικής σίτισης: Προτιμήστε την εντερική οδό εκτός από την περίπτωση: ειλεού, σοβαρού σοκ, εντερικής ισχαιμίας

12 Υποθρεψία στο Νοσοκομείο Εντοπισμός υποθρεψίας Επιπολασμός υποθρεψίας Οργανόγραμμα δράσης

13 Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου Πρακτικά, αξιολογημένα εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου Ειδικά σχεδιασμένα για διαφορετικούς πληθυσμούς Παραδείγματα περιλαμβάνουν: MUST/ MNA/ NRS 2002 For hospital and community patients For older people For adult hospital patients For children NRS 2002 MUST Εντούτοις, δυστυχώς δε χρησιμοποιούνται ως διαδικασία ρουτίνας με αποτέλεσμα η υποθρεψία συχνά να μη διαγιγνώσκεται

14 Επιπολασμός υποθρεψίας σε ηλικιωμένους ασθενείς Η υποθρεψία είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένα άτομα, το γεγονός ότι ο πληθυσμός της γης γηράσκει θα επιδεινώσει το πρόβλημα Περίπου 1 στους 3 ηλικιωμένους στο νοσοκομείο είναι σε κίνδυνο υποθρεψίας Περισσότεροι από 1 στους 3 ηλικιωμένους σε οίκο ευγηρίας είναι σε κίνδυνο υποθρεψίας Περίπου 1 στους 3 ηλικιωμένους που ζουν στην κοινότητα είναισ ε κίνδυνο υποθρεψίας 1. Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010; 29(1): Kaiser MJ et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58(9): Vanderweek et al. J Adv Nurs 2011; 67(4): Suominen MH et al. Eur J Clin Nutr 2009; 63(2): Lelovics Z et al. Arch Gerontol Geriatr 2009; 49(1): Parsons EL et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E Elia M. & Russell C. Redditch: BAPEN, 2009./

15 Επιπολασμός υποθρεψίας σε νοσοκομειακούς ασθενείς παγκοσμίως Περίπου 1 στους 4 ασθενείς στο νοσοκομείο είναι σε κίνδυνο υποθρεψίας 1. Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Meijers JM et al. Br J Nutr 2009; 101(3): Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010; 29(1): Schindler K et al. Clin Nutr 2010; 29(5): /

16 Η υποθρεψία είναι συχνή σε μεγάλο εύρος ασθενειών Επιπολασμός κινδύνου υποθρεψίας σε νοσοκομειακούς ασθενείς ανάλογα με τη διάγνωση Republic of Ireland n = 1102 ( MUST medium + high risk), UK n = 7521 ( MUST medium + high risk) 1, The Netherlands n = 8028 (defined by BMI, undesired weight loss, nutritional intake) Russell C & Elia M. Redditch, BAPEN Meijers JM et al. Br J Nutr 2009; 101(3): / ENHA

17 Κατά τη διάρκεια νοσηλείας Ενδονοσοκομειακά η υποθρεψία επιδεινώνεται λόγο: μη αποδοχής ή/και μη οικειότητας με το νοσοκομειακό φαγητό μη αποδοχής των διαιτητικών απαγορεύσεων(π.χ. η χαμηλή σε λιπαρά δίαιτα για ασθενείς μετά από χολοκυστεκτομή) nil-peros για πραγματοποίηση εξετάσεων/κίνδυνος καθυστέρησης ή ακύρωσης τους παρατεταμένης χρήσης περιοριστικών διατροφικών σχημάτων Αύξηση διατροφικών απαιτήσεων μετεγχειρητικά Manual of Dietetic Practice by Briony Thomas in conjunction with The British Dietetic Association, Third Edition, Blackwell Science.

18 Περιεγχειρητικά Διατροφικά Σχήματα ΥΔΡΙΚΗ ΠΟΛΤΩΔΗ ΕΛΑΦΡΑ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΔΙΚΗ-ΥΠΕΡΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ

19 Υδρική Δίαιτα (διαυγή υγρά) Σκοπός: παρέχει υγρά, ηλεκτρολύτες, και ενέργεια σε μορφή που απαιτεί ελάχιστη πέψη & διέγερση του γαστρεντερικού σωλήνα. Ενδείξεις χρήσης: προετοιμασία για Χ/Ο γαστρεντερικού σωλήνα προ εξέτασης κολονοσκόπησης έναρξη σίτισης οξείες γαστρεντερικές ενοχλήσεις ( π.χ. γαστρεντερίτιδα ή παγκρεατίτιδα) Δε συνίσταται για μακροχρόνια εφαρμογή (όχι παραπάνω από 24-48h) Περιγραφή: συνίσταται από διαυγή υγρά + τρόφιμα τα οποία είναι διαυγή σε θερμοκρασία περιβάλλοντος και αφήνουν ελάχιστο υπόλειμμα στο γαστρεντερικό σωλήνα Στο Νοσοκομείο μας: Πρωινό: τσάι Μεσημεριανό: ζωμός, ζελέ, τσάι Βραδινό: ζωμός, ζελέ, τσάι American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition

20 Μετεγχειρητικά συμπτώματα σχετιζόμενα με Ναυτία Έμετο Αερισμό Τυμπανισμό οφείλονται σε αναισθησία! Στόχος η ταχεία επιστροφή σε προεγχειρητικό διαιτολόγιο! Σε ασθενείς με δυσανεξία στη λακτόζη προσοχή σε τρόφιμα που περιέχουν λακτόζη American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition

21 Πολτώδη Περιγραφή: περιλαμβάνει υδατάνθρακες, μικρές ποσότητες πρωτεΐνης και ελάχιστα λιπαρά. Στο Νοσοκομείο μας: Πρωινό: τσάι ή γάλα, ζάχαρη, κρέμα Μεσημεριανό: σούπα, πουρέ, γιαούρτι, ζελέ, κοτόπουλο βραστό ή μπιφτέκι ατμού Βραδινό: το ίδιο Ενδείξεις χρήσης: Μετεγχειρητική μεταβατική δίαιτα Δε συνίσταται για μακροχρόνια εφαρμογή Είναι ανεπαρκής σε μικροθρεπτικά συστατικά (π.χ. νιασίνη, φυλλικό οξύ) και ενέργεια American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition

22 Παραλλαγές της μετεγχειρητικής δίαιτας πολτώδη στο Νοσοκομείο μας Υγρά Πολτώδη Άλιπα Πρωινό: τσάι, ζάχαρη Μεσημεριανό: νερόσουπα, ½ μερίδα πουρέ άλιπος, ζελέ διαβητικό, κοτόπουλο βραστό ή μπιφτέκι ατμού Βραδινό: το ίδιο Υγρά Πολτώδη Διαβητικού Πρωινό: τσάι ή γάλα, ζάχαρη, κρέμα άγλυκη Μεσημεριανό: σούπα, ½ μερίδα πουρέ, γιαούρτι, ζελέ διαβητικό, κοτόπουλο βραστό ή μπιφτέκι ατμού Βραδινό: το ίδιο

23 Περιγραφή: περιλαμβάνει μαλακά μέρη κρέατος, γαλακτοκομικά, επεξεργασμένα δημητριακά, βραστά λαχανικά και φρούτα χωρίς φλούδα. Δεν περιλαμβάνει φαγητά με καρυκεύματα, τηγανιτά, λαχανικά που μπορεί να προκαλέσουν αερισμό όπως τα σταυρανθή. American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition Ελαφρά Δίαιτα Ενδείξεις χρήσης: Μετεγχειρητική μεταβατική δίαιτα Δε συνίσταται για μακροχρόνια εφαρμογή Δεν υπάρχουν ενδείξεις για ανάγκη μακροχρόνιας παραμονής σε αυτό το διατροφικό σχήμα. Στο Νοσοκομείο μας: Πρωινό: τσάι ή γάλα,μαργαρίνη, μαρμελάδα, κρέμα Μεσημεριανό: μοσχάρι βραστό ή κοτόπουλο ψητό ή ψάρι λαδολέμονο με πουρέ/ ζυμαρικά/ ρύζι/ πατάτες βραστές ή φούρνου, σαλάτα βραστή, κομπόστα, ψωμί Βραδινό: το ίδιο

24 2 η Μετεγχειρητική ημέρα Τη 2 η μετεγχειρητική ημέρα μπορεί να πραγματοποιηθεί μετάβαση στο προεγχειρητικό διαιτολόγιο. Σε περίπτωση επίμονου τυμπανισμού ή έντονου αερισμού, μικρότερα, συχνότερα γεύματα μπορεί να βοηθήσουν. Σε περίπτωση επίμονης ναυτίας ή αερισμού, ξηρά τρόφιμα σε μικρές ποσότητες θα πρέπει να προσφέρονται και να μεταβεί ο ασθενής σταδιακά σε συχνά, μικρά γεύματα από απλής παρασκευής, εύγευστα τρόφιμα. Τόσο τα ζεστά ροφήματα (τσάι, σούπες), όσο και τα κρύα (παγωμένο τσάι ή αναψυκτικά) συνήθως είναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς. American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition

25 Υπερθερμιδική- Υπερπρωτεινική Διάιτα Σκοπός: παρέχει ενέργεια και θρεπτικά συστατικά σε μεγαλύτερη από τη συνήθη ποσότητα Βελτίωση της διατροφικής κατάστασης και επίτευξη ενός ή περισσότερων των ακόλουθων στόχων: πρόληψη υποθρεψίας, προαγωγή αύξησης σωματικού βάρους, κάλυψη αυξημένων αναγκών, βελτιστοποίηση ατομικής ικανότητας ανταπόκρισης σε θεραπεία Ενδείξεις χρήσης: Σε ασθενείς με νοσήματα που αυξάνουν θερμιδικές και/ή πρωτεϊνικές ανάγκες ή σε ασθενείς με μειωμένη όρεξη για μεγιστοποίηση θερμιδικής και/ή πρωτεϊνικής πρόσληψης. Π.χ. σε ασθενείς με καρκίνο, HIV, χρόνια γαστρεντερικά προβλήματα, έγκαυμα, πολυτραυματίες, νεφροπαθείς (σε διάλυση), πρωτεινοθερμιδικός υποσιτισμός, κυστική ίνωση, σε παιδιά με αδυναμία ανάπτυξη, αθετοειδής εγκεφαλική παράλυση, πομφολυγώδη επιδερμολυσία, σε προεγχειρητικούς ασθενείς Περιγραφή: συνίσταται από τρόφιμα πρωτεινο- και θερμιδο- πλούσια. Περιέχει > 30% της ενέργειας από λιπαρά, > % των Μέσων Ημερήσιων Αναγκών σε πρωτεΐνη και ενέργεια. Τρόφιμα πλούσια σε ενέργεια & πρωτεΐνη είναι: Γάλα και γαλακτοκομικά προιόντα, ξηροί καρποί και όσπρια, κρέας, κοτόπουλο, ψάρι και τα αυγά Τρόφιμα πλούσια σε ενέργεια είναι: μαργαρίνη/ βούτυρο, μαγιονέζα, κρέμα γάλακτος, αποξηραμένα φρούτα, ζάχαρη, κρέμα γάλακτος American Academy of Nutrition & Dietetics Manual of Clinical Dietetics, Edited by Chicago Dietetic Association, 6th Edition

26 Στο Νοσοκομείο μας ΥΠΕΡΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΧΟΣ ΕΛΑΦΡΑ Πρωινό: γάλα, ζάχαρη, φρυγανιές, μαργαρίνη, μαρμελάδα, κρέμα, αυγό Μεσημεριανό: κρέας ή κοτόπουλο ή μπιφτέκι ή ψάρι διαίτης, Ρύζι ή ζυμαρικό ή πατάτα διαίτης ή πουρέ σαλάτα βραστή ( κολοκύθι ή καρότο), ψωμί, κομπόστα +γιαούρτι Βραδινό: κρέας ή κοτόπουλο ή μπιφτέκι ή ψάρι διαίτης, Ρύζι ή ζυμαρικό ή πατάτα διαίτης ή πουρέ σαλάτα βραστή ( κολοκύθι ή καρότο), ψωμί, κομπόστα ΥΠΕΡΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΧΟΣ Πρωινό: γάλα, ζάχαρη, φρυγανιές, μαργαρίνη, μαρμελάδα, κρέμα ή ρυζόγαλο, αυγό Μεσημεριανό: κρέας ή κοτόπουλο ή μπιφτέκι ή ψάρι διαίτης, Ρύζι ή ζυμαρικό ή πατάτα διαίτης ή πουρέ σαλάτα εποχής, φέτα, ψωμί, φρούτο, γιαούρτι Βραδινό: κρέας ή κοτόπουλο ή μπιφτέκι ή ψάρι διαίτης, Ρύζι ή ζυμαρικό ή πατάτα ή πουρέ σαλάτα εποχής, φέτα, ψωμί, φρούτο Σε περίπτωση οσπρίου σερβίρουμε αντί για κρέας/ κοτόπουλο/ ψάρι

27 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας