Αποφλοιωτική ουλίτιδα: Κλινική και Ιστοπαθολογική μελέτη ιδίων περιπτώσεων και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Σουλτάνα Β.

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αποφλοιωτική ουλίτιδα: Κλινική και Ιστοπαθολογική μελέτη ιδίων περιπτώσεων και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Σουλτάνα Β."

Transcript

1 Διπλωματική Διατριβή Αποφλοιωτική ουλίτιδα: Κλινική και Ιστοπαθολογική μελέτη ιδίων περιπτώσεων και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Σουλτάνα Β. Χατζησυμεωνίδου Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Στοματολογίας 2014

2 Διπλωματική Διατριβή Αποφλοιωτική ουλίτιδα: Κλινική και Ιστοπαθολογική μελέτη ιδίων περιπτώσεων και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Σουλτάνα Β. Χατζησυμεωνίδου Επιβλέπων καθηγητής : κ. Αναστάσιος Μαρκόπουλος, Καθηγητής Στοματολογίας ΑΠΘ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Στοματολογίας - 2 -

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 6 ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΟΡΙΣΜΟΣ - ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 9 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 10 Στοματικό επιθήλιο ούλων 11 Ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος 16 Πεμφιγοειδές 19 Νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA 22 Πέμφιγα 23 Πολύμορφο ερύθημα 26 Ερυθηματώδης λύκος 29 Ψωρίαση 33 Ερπητοειδής δερματίτιδα ή Νόσος Duhring-Brocq 35 Χρόνια ελκωτική στοματίτιδα 38 Επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση 40 Νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή 42 Ο ρόλος των ορμονών στην αιτιοπαθογένεια της αποφλοιωτικής Ουλίτιδας 47 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ - ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 49 Ιατρικό ιστορικό

4 Ενδοστοματική κλινική εξέταση 53 Αξιολόγηση σημείων και συμπτωμάτων σε δέρμα και λοιπούς βλεννογόνους 54 Ιστοπαθολογική μελέτη και ανοσολογικός έλεγχος 54 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΠΟΦΛΟΙΩΤΙΚΗΣ ΟΥΛΙΤΙΔΑΣ 55 ΘΕΡΑΠΕΙΑ 57 Τοπική θεραπεία 57 Συστηματική θεραπεία υποκείμενων νοσημάτων 60 ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 67 ΤΡΙΤΟ ΜΕΡΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 69 Φύλο ασθενών 69 Ηλικία ασθενών 70 Συστηματικό νόσημα 70 Β. ΕΙΔΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 72 Εντόπιση και έκταση των αλλοιώσεων 72 Εξωστοματική εντόπιση αλλοιώσεων σε ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα 79 Το κάπνισμα στους ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα 82 Η κατανάλωση οινοπνεύματος στους ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα 84 Συνοδά ιατρικά προβλήματα σε ασθενείς με αποφλοιωτική Ουλίτιδα

5 Η αποφλοιωτική ουλίτιδα σε γειτνίαση με προσθετικές αποκαταστάσεις και επανορθωτικές εμφράξεις 103 Ιστοπαθολογική μελέτη ιδίων περιπτώσεων αποφλοιωτικής Ουλίτιδας 105 ΤΕΤΑΡΤΟ ΜΕΡΟΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Φύλο και ηλικία ασθενών 113 Υποκείμενο νόσημα 114 Έκταση και εντόπιση αλλοιώσεων 116 Εξωστοματική εντόπιση αλλοιώσεων σε ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα 118 Κάπνισμα και αποφλοιωτική ουλίτιδα 119 Κατάχρηση οινοπνεύματος και αποφλοιωτική ουλίτιδα 120 Συστηματικά νοσήματα και αποφλοιωτική ουλίτιδα 120 Αποφλοιωτική ουλίτιδα και γειτνίαση με προσθετικές αποκαταστάσεις και επανορθωτικές εμφράξεις 121 Ιστοπαθολογική εικόνα ιδίων περιπτώσεων αποφλοιωτικής ουλίτιδας 122 ΠΕΜΠΤΟ ΜΕΡΟΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 123 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 135 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η μελέτη περιγράφει τα δημογραφικά, κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά ομάδας ασθενών με την κλινική εικόνα της αποφλοιωτής ουλίτιδας την τελευταία δεκαετία ( ). Ασθενείς και μέθοδοι: Η παρούσα κλινικοστατιστική μελέτη περιλαμβάνει δείγμα 200 ασθενών, που προσήλθαν στην Κλινική Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. το χρονικό διάστημα Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν το φύλο, η ηλικία των ασθενών, η υποκείμενη αιτιολογία της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, συνοδά ιατρικά προβλήματα και έξεις (κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ), ενώ διενεργήθηκε ιστολογική εξέταση σε μικρότερο πληθυσμό του δείγματος (110 ασθενείς). Επίσης, καταγράφηκαν λεπτομερώς η έκταση και η εντόπιση των βλαβών επί των ουλικών ιστών, η γειτνίαση τους με οδοντιατρικές εργασίες και η ύπαρξη εξωστοματικών αλλοιώσεων. Αποτελέσματα: Οι 158 ασθενείς ήταν γυναίκες (ποσοστό 79%) προσδίδοντας στο δείγμα αναλογία γυναικών/ανδρών 3:1. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών προσδιορίστηκε στα 57,97 έτη. Ο ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος αποτέλεσε τη συχνότερη υποκείμενη αιτία εμφάνισης της αποφλοιωτικής ουλίτιδας σε ποσοστό 55,50% των περιπτώσεων. Η αποφλοιωτική ουλίτιδα συναντάται κυρίως σε εντοπισμένη μορφή και βρέθηκε να προσβάλλει συχνότερα την άνω γνάθο σε σύγκριση με την κάτω και τους προστομιακούς ουλικούς ιστούς σε σύγκριση με τα υπερώια και γλωσσικά ούλα. Μικρό ποσοστό στο δείγμα (14%) καταγράφηκε με εξωστοματική εντόπιση αλλοιώσεων, με το δέρμα (ποσοστό 10%) και τα γεννητικά όργανα (ποσοστό 4%) να αποτελούν τις συχνότερες θέσεις προσβολής. Το κάπνισμα και η κατάχρηση οινοπνεύματος δεν καταγράφηκαν ως ερεθιστικοί παράγοντες σε ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα. Η υπέρταση, η υπερχοληστεριναιμία, ο υποθυρεοειδισμός και η οστεοπόρωση βρέθηκε να επηρεάζουν συχνότερα τους ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα και ομαλό λειχήνα, ενώ ο σακχαρώδης διαβήτης εκείνους που παρουσίαζαν πεμφιγοειδές των βλεννογόνων. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η αποφλοιωτική ουλίτιδα συναντάται σε γειτνίαση με οδοντιατρικές εργασίες. Συζήτηση-Συμπέρασμα: Στους ασθενείς της παρούσας μελέτης, η αποφλοιωτική ουλίτιδα συναντάται συνήθως σε γυναίκες μέσης ηλικίας, οφείλεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων στον ομαλό λειχήνα και προσβάλλει συχνότερα την άνω γνάθο και - 6 -

7 τους προστομιακούς ουλικούς ιστούς. Το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ δε φαίνεται να επηρεάζουν την εμφάνισή της. Η αντιμετώπιση της αποφλοιωτικής ουλίτιδας περιλαμβάνει βελτίωση της στοματικής υγιεινής για την ελαχιστοποίηση των ερεθιστικών παραγόντων, θεραπευτική αγωγή των υποκείμενων συστηματικών νοσημάτων και τοπική εφαρμογή ανοσοκατασταλτικών παραγόντων

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΟΡΙΣΜΟΣ- ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η «αποφλοιωτική ουλίτιδα» (ΑΟ) αποτελεί κλινικό, μη παθογνωμονικό όρο, ο οποίος αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τους Tomes και Tomes το 1894, αλλά περιγράφηκε ως κλινική οντότητα των ούλων για πρώτη φορά από τον Prinz το 1932 ως ουλίτιδα που υποδηλώνει την παρουσία ερυθήματος, οιδήματος, αποφλοίωσης, διαβρώσεων και φυσαλίδων κατά κύριο λόγο των προστομιακών, ελεύθερων ή και προσπεφυκότων ούλων (Tomes J, Tomes G 1894, Prinz 1932). Ένα χρόνο αργότερα, ο Merritt παρουσίασε σειρά περιστατικών αποφλοιωτικής ουλίτιδας εμπλουτίζοντας τις γνώσεις για αυτή την ιδιαίτερη παθολογική κατάσταση (Merritt 1933). Όπως προτάθηκε από τους Glickman και Smulow το 1964 και επικυρώθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Περιοδοντολογίας το 2003 (Glickman I, Smulow J- 1964, American Academy of Periodontology-2003) η «αποφλοιωτική ουλίτιδα» δεν συνιστά συγκεκριμένη παθολογική οντότητα, αλλά αποτελεί την κλινική εκδήλωση δερματοβλεννογόνιων διαταραχών και συστηματικών παθήσεων. Έως σήμερα νοσολογικές οντότητες, οι οποίες τεκμηριωμένα συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα είναι ο ομαλός λειχήνας, η πέμφιγα, το πεμφιγοειδές, το πολύμορφο ερύθημα, η ερπητοειδής δερματίτιδα ή νόσος Duhring-Brocq, η νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA, η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση, η χρόνια ελκωτική στοματίτιδα, η ψωρίαση, ο ερυθηματώδης λύκος και η νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή, ενώ τέλος έχουν καταγραφεί αταξινόμητες περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται ως ιδιοπαθείς (Lo Russo et al 2008). Τα δεδομένα αυτά συνοψίζονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. Νοσολογικές οντότητες που σχετίζονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα 1.Γραμμική IgA νόσος 2.Επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση 3.Ερπητοειδής Δερματίτιδα 4.Ερυθηματώδης Λύκος 5.Ομαλός λειχήνας 6.Πέμφιγα 7.Πεμφιγοειδές 8.Πολύμορφο Ερύθημα 9.Χρόνια ελκωτική στοματίτιδα 10.Νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή 11.Ψωρίαση 12.Ιδιοπαθής - 8 -

9 Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, η αποφλοιωτική ουλίτιδα αποτελεί έναν κλινικό και περιγραφικό όρο και αποτελεί σημείο δερματοβλεννογόνιων διαταραχών και συστηματικών παθήσεων. Γενικά, η εικόνα της χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδη ούλα, κυρίως προστομιακά, οίδημα, ατροφία, απώλεια της στιλπνότητας και δημιουργία φυσαλίδων και πομφολύγων, οι οποίες μετά τη ρήξη τους ή μετά από ελαφρά τριβή οδηγούν σε διαχωρισμό του επιθηλίου από τον υποκείμενο συνδετικό ιστό και το σχηματισμό επώδυνων εξελκώσεων και/ή ελκώσεων. Εντούτοις, δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η αποφλοιωτική ουλίτιδα είναι σε θέση εγγενώς να προκαλέσει απώλεια της επιθηλιακής πρόσφυσης και καταστροφή του φατνιακού οστού (Ramon-Fluixa et al 1999, Tricamo et al 2006). Η αποφλοίωση μπορεί να κυμαίνεται από ήπια, σχεδόν ασήμαντη, έως διάχυτο ερύθημα με λεία εμφάνιση. Περιστασιακά, οι αλλοιώσεις παρατηρούνται και σε νωδές φατνιακές ακρολοφίες. Παρά το γεγονός ότι ορισμένοι ασθενείς δεν παραπονιούνται για έντονο πόνο, τα χρόνια ενοχλήματα αποτελούν συχνό σύμπτωμα που επιδεινώνεται με τη λήψη ερεθιστικών τροφών (ξινών και αλμυρών) όπως οι ντομάτες, τα εσπεριδοειδή και τα αλκοολούχα ή ανθρακούχα ποτά (Rogers et al 1982, Sklavounou & Laskaris 1983). Όλες οι διαταραχές, που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα, έχουν τη δυνατότητα να επηρεάσουν οποιοδήποτε σημείο της στοματικής κοιλότητας και να παρουσιάσουν εξωστοματική συμμετοχή από άλλα όργανα και ιστούς. Το δέρμα, το τριχωτό της κεφαλής, τα νύχια και οι βλεννογόνοι με διαφοροποιημένο πλακώδες επιθήλιο όπως ο ρινικός, του λάρυγγα, του οισοφάγου, των γεννητικών οργάνων και του επιπεφυκότα, αντιπροσωπεύουν πιθανές θέσεις προσβολής (Scully & Laskaris 1998). Επιπρόσθετα, επειδή η πλειοψηφία των συγκεκριμένων παθήσεων έχουν συστηματικό χαρακτήρα, οι στοματικές και εξωστοματικές εκδηλώσεις τους είναι πιθανό να προκαλέσουν υψηλή νοσηρότητα και σε ορισμένες περιπτώσεις να καταστούν απειλητικές για τη ζωή (American Academy of Periodontology 2003). Ως εκ τούτου, η επαρκής γνώση των νοσημάτων που σχετίζονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα καθίσταται υποχρεωτική. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Στην μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών η αποφλοιωτική ουλίτιδα σχετίζεται με τον ομαλό λειχήνα και το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων και σε μικρότερο βαθμό με την πέμφιγα. Οι τρεις αυτές δερματοβλεννογόνιες νόσοι είναι υπεύθυνες για το 80-98% των περιστατικών αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Scully & Porter 1997, Leao et al 2008, Lo Russo et al 2009). Ειδικότερα το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων έχει - 9 -

10 καταγραφεί ως η συχνότερη υποκρυπτόμενη νόσος της αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Vaillant et al 2000, Yih et al 2000, Lo Russo et al 2009). Αντίθετα, οι Σκλαβούνου και συν. παρουσίασαν στα ευρήματά τους ελαφρώς υψηλότερη επικράτηση του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος (40.6% έναντι 31.5%), ενώ ισότητα στα ποσοστά ανεύρεσης μεταξύ των δύο νοσημάτων περιγράφηκε από τους Μαρκόπουλο και συν. το 1996 (Sklavounou et al 1983, Markopoulos et al 1996). Οι επιδημιολογικές αυτές διαφορές προκύπτουν ενδεχομένως από την γεωγραφική κατανομή των πληθυσμιακών δειγμάτων. Σπανιότερα, περιστατικά αποφλοιωτικής ουλίτιδας μπορεί να σχετίζονται και με άλλες νοσολογικές οντότητες όπως καταγράφονται στον πίνακα 1. Η ακριβής συχνότητα τους είναι δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω αναφοράς μεμονωμένων περιστατικών ή ελλιπών μελετών (Nisengard & Neiders 1981, Vaillant et al 2000). Οι παθολογικές καταστάσεις, που εκδηλώνονται με την κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, παρουσιάζονται συχνότερα μεταξύ της τρίτης και έκτης δεκαετίας της ζωής (Mariott 1991). Περιστατικά σε παιδιά και εφήβους έχουν καταγραφεί αλλά είναι πολύ σπάνια (Roche & Field 1997, Sklavounou & Laskaris 1990, Ariyawardana et al 2005, Laeijendecker et al 2005). Παρατηρείται, επίσης, σαφής προτίμηση στο γυναικείο φύλο, γεγονός που στο παρελθόν αποτέλεσε αντικείμενο μελέτης για τη σύνδεση της αποφλοιωτικής ουλίτιδας με μία μικρή ομάδα μη-ανοσοεξαρτώμενω νοσημάτων όπως ενδοκρινικές διαταραχές (Nisengard & Rogers 1987). Ωστόσο, υπάρχουν ακόμη πολύ λίγα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία για να υποστηριχθεί η υπόθεση της ορμονο-εξαρτώμενης αποφλοιωτικής ουλίτιδας. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Οι ιστοπαθολογικές μεταβολές, που λαμβάνουν χώρα στα νοσήματα τα οποία υποκρύπτονται από την αποφλοιωτική ουλίτιδα, αποτελούν το αποτέλεσμα της δράσης ανοσολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην παθογένεση τους (Bagan et al 2005). Αυτοί οι μηχανισμοί εκλύονται από άγνωστους αιτιολογικούς παράγοντες σε γενετικά προκαθορισμένους ασθενείς και περιλαμβάνουν διαφορετικούς πληθυσμούς ανοσιακών κυττάρων, πολλαπλά δίκτυα κυτοκινών και την παραγωγή συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων (Black et al 2005, Mignogna et al 2004, Hertl et al 2006, Sitaru & Zillikens 2005). Οι ανοσομεσολαβούμενες διαδικασίες τροποποιούν

11 τη βιολογία των επιθηλιακών και υποεπιθηλιακών περιοχών του βλεννογόνου, έχοντας ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη φλεγμονής, βλάβες στη ζώνη της βασικής μεμβράνης, δυσλειτουργία και καταστροφή των επιθηλιακών κυτταρικών συνδέσεων, και τον επακόλουθο σχηματισμό φυσαλίδων ή/και πομφολύγων και την πάχυνση ή λέπτυνση του επιθηλίου (Scully et al 2005, Castellanos et al 2002, Κωνσταντινίδης 2003). Στο πλαίσιο αυτό, στους πίνακες 2 & 3, οι βασικοί ανοσοπαθολογικοί μηχανισμοί και τα μόρια στόχοι του ανοσιακού συστήματος που ενοχοποιούνται για τις παθολογικές αλλοιώσεις που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα στα πλαίσια της υποκείμενης νόσου (Hernandez et al 1999, Bermejo & López 1996, Eversole 1994). Στοματικό επιθήλιο ούλων Το πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο του δέρματος και του βλεννογόνου του στόματος, αποτελεί μία σύνθετη δομή η οποία απαιτεί πολλά μόρια για τη διατήρηση της συνέχειας και ακεραιότητας της. Το επιθήλιο του στοματικού βλεννογόνου δομείται, κυρίως, από κερατινοκύτταρα, τα οποία συνδέονται μεταξύ τους μέσω των δεσμοσωματίων και των μορίων προσκόλλησης και προσφύονται στην βασική μεμβράνη και κατ επέκταση στο υποκείμενο χόριο μέσω των ημιδεσμοσωματίων (Scully et al 2005). Το επιθήλιο του βλεννογόνου των ούλων προέρχεται εμβρυολογικά από το εξώδερμα (O Rahilly & Muller 2000). Καλύπτει τα ελεύθερα και προσπεφυκότα ούλα, είναι τυπικό κερατινοποιημένο ή παρακερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο που χαρακτηρίζεται από βαθιές επιθηλιακές καταδύσεις προς τον υποκείμενο συνδετικό ιστό. Το πάχος του κυμαίνεται ανάμεσα στα 0,2-0,3 mm (Schroeder & Theilade 1966). Το στοματικό επιθήλιο των ούλων αποτελείται από τέσσερις στιβάδες, τη βασική ή βλαστική στιβάδα, την αμέσως υπερκείμενη ακανθωτή στιβάδα, την κοκκώδη και την επιφανειακή στιβάδα που ονομάζεται κερατίνη στιβάδα (Avery 2000). Κάθε στοιχείο του στοματικού επιθηλίου αποτελείται από πρωτεΐνες με σημαντικές λειτουργίες, όπως η αναγνώριση και η σηματοδότηση μεταξύ των κυττάρων. Τα δεσμοσωμάτια αποτελούν τις συχνότερες διεπιθηλιακές συνδέσεις των ούλων (Lodish et al 1995). Σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό και τη διατήρηση της ακεραιότητας των δεσμοσωματίων παίζει η οικογένεια των καντερινών, στην οποία εντάσσονται μόρια προσκόλλησης που συγκρατούν σε επαφή παρακείμενες

12 Πίνακας 2. Μηχανισμοί επιθηλιακών κυτταρικών συνδέσεων (Castellanos et al 2002). ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Συνδέσεις προσκόλλησης μεταξύ των κερατινοκυττάρων ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Διαφορετικές οικογένειες πρωτεϊνών με ηλεκτροστατική ικανότητα πρόσφυσης στην επιφάνεια τους, που συμπεριλαμβάνουν τις καντερίνες, δεσμογλεϊνες, δεσμοπλακίνες, πλακοσφαιρίνες και γλυκοπρωτεΐνες. Δεσμοσωμάτια Σχηματίζονται από μία πυκνή κυτταροπλασματική πλάκα, αποτελούμενη από ένα σύμπλεγμα πρωτεϊνών προσκόλλησης (δεσμοπλακίνη Ι και ΙΙ-πλακοσφαιρίνη) που είναι υπεύθυνες για την προσκόλληση στον κυτταρικό σκελετό και διαμεμβρανικές γλυκοπρωτεΐνες σύνδεσης (δεσμογλεϊνες-δεσμοκολλίνες). Βασική μεμβράνη Η περιοχική επικοινωνία μεταξύ του επιθηλίου των ουλικών ιστών και του υποκείμενου συνδετικού ιστού, μεσολαβείται από διάφορους μηχανισμούς σύνδεσης ανάμεσα στους δύο ιστούς. Η διαυγής ζώνη αποτελεί την περιοχή που βρίσκεται πλησιέστερα στην επιθηλιακή βασική στιβάδα και περιέχει τις πρωτεΐνες λαμινίνη, φιμπρονεκτίνη, εντακτίνη, πρωτεογλυκάνες και εξωκυττάρια μόρια προσκόλλησης, τα οποία διεκπεραιώνουν τη σύνδεση με τις ιντεγκρίνες της βασικής στιβάδας των κερατινοκυττάρων. Σε γειτνίαση με το συνδετικό ιστό βρίσκεται η σκοτεινή ζώνη, η οποία αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο τύπου IV και «αγκυρώνεται» με αυτό του υποκείμενου συνδετικού ιστού. Η διαυγής και σκοτεινή ζώνη αποτελούν όρους του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου, και αναφέρονται αντίστοιχα σε διαυγείς και σκοτεινές περιοχές. Ημιδεσμοσωμάτια Αποτελούνται από δύο πρωτεϊνικές πλάκες στην εσωτερική επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης, που ενώνονται με τα άκρα των ενδιάμεσων ινιδίων του κυτταροσκελετού. Οι πρωτεΐνες αυτές διαφέρουν από εκείνες των δεσμοσωματίων και είναι η α6β4 ιντεγκρίνη, η λαμινίνη 5 και 6, τα ΒΡ αντιγόνα 1 και 2, το αντιγόνο uncein και το κολλαγόνο τύπου IV και VII

13 Πίνακας 3. Μηχανισμοί ανοσιακού συστήματος (Castellanos et al 2002). ΤΥΠΟΣ Τύπος Ι ή αναφυλακτικός: Παρατηρείται στα αλλεργικά φαινόμενα. Τύπος ΙΙ ή κυτταροτοξικός: Αυτές αποτελούν αντιδράσεις, στις οποίες αυτοαντισώματα επιτίθενται σε ιστούς και όργανα του ξενιστή, προκαλώντας την καταστροφή τους και επάγοντας την εμφάνιση πρόσθετων φλεγμονωδών φαινομένων. ΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - Αντισώματα ΙgE και ένας τύπος αντιγόνου (αλλεργιογόνο). -Ενεργά βιοχημικά προϊόντα όπως αμίνες, ένζυμα, ισταμίνη, ηπαρίνη, λευκοτριένες, κινίνες, προσταγλανδίνες και κυτοκίνες. -Κύτταρα (βασεόφιλα και μαστοκύτταρα). - Αντισώματα IgG και IgM. - Αυτοαντιγόνα. Στοιχεία που λανθασμένα αναγνωρίζονται από το ανοσιακό σύστημα του ξενιστή ως ξένα, λόγω δομικών ή βιοχημικών αλλαγών ή διασταυρούμενων αντιδράσεων. - Σύστημα του συμπληρώματος. Τα κλάσματα του συμπληρώματος ενεργοποιούνται από τη σύζευξη αντιγόνου- αντισώματος, προκαλώντας λυτική καταστροφή των κυττάρων και κυτταρικών προϊόντων, όπως το κολλαγόνο. Το συμπλήρωμα ενεργοποιεί υποπροϊόντα, που ασκούν χημειοτακτική δράση στα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και αγγειοενεργά αποτελέσματα, που αυξάνουν την διαπερατότητα και διευκολύνουν τη διαπήδηση. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Στις αναφυλακτικές αντιδράσεις, παρατηρείται παραγωγή IgE μετά την επαφή με το αντιγόνο. Η IgE συνδέεται με αυτόλογα κύτταρα, όπως τα βασεόφιλα και τα μαστοκύτταρα.το σύμπλεγμα κυττάρου-αντισώματος που προκύπτει από την καθήλωση των κυκλοφορούντων αντιγόνων επάγει την έκκριση δραστικών ουσιών, οι οποίες προκαλούν τη διαστολή των αιμοφόρων αγγείων, αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας και της συσταλτικότητας των λείων μυϊκών ινών. Τα φαινόμενα αυτά οδηγούν σε κλινικές μεταβολές, όπως η εμφάνιση βλατίδων, ερύθημα, οίδημα, βρογχόσπασμος έως και απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης-με επικίνδυνες συνέπειες Φυσικές, χημικές ή βιολογικές μεταβολές οδηγούν στην εμφάνιση κυτταρικών κλασμάτων που προηγουμένως δεν είχαν εκτεθεί στο ανοσοποιητικό σύστημα ή επάγουν σημαντικές δομικές αλλαγές που έχουν ως αποτέλεσμα το προσβεβλημένο κύτταρο να εμφανίζεται ως ξένο προς τον ξενιστή. Ένα παράδειγμα αυτού αποτελεί η πιθανή ιική συμμετοχή σε κυτταρικές λειτουργικές και μορφολογικές αλλαγές, με την επαγωγή ανοσιακής απάντησης. Ένα άλλο πιθανό φαινόμενο είναι η ανταλλαγή ξένων στοιχείων των μοριακών αλυσίδων παρόμοιων με εκείνα των ιστών του ξενιστή, προκαλώντας διασταυρούμενες αντιδράσεις. Νοσήματα, όπως η κοινή πέμφιγα και το καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, αναπτύσσονται μέσω αυτών των μηχανισμών

14 Τύπος ΙΙΙ ή εξ ανοσοσυμπλεγμάτων:αυτοαντισώματα συμμετέχουν και σε αυτό τον τύπο αντίδρασης υπερευαισθησίας. Τύπος ΙV ή διά κυττάρων επιτελούμενη κυτταροτοξικότητα: Αυτές οι ανοσοπαθολογικές μεταβολές περιλαμβάνουν ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα, CD8+ (άμεση κυτταροτοξικότητα) και CD4+ πληθυσμούς. Τα ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα παράγουν άφθονα ενεργά προφλεγμονώδη προϊόντα, γνωστά ως λεμφοκίνες. - Αντιγόνα. - Αντισώματα. - Συμπλήρωμα. - Ενεργά βιολογικά υποπροϊόντα. - Ειδικά αντιγόνα. - Ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα. Τα λεμφοκύτταρα παράγουν κυτταρο-διεγερτικούς, προφλεγμονώδεις, χημειοτακτικούς και κυτταροτοξικούς παράγοντες. - Λεμφοκίνες και κυτοκίνες. Η εμφάνιση και παραγωγή τους εξαρτάται πιθανώς από τον τύπο του αντιγόνου που εμπλέκεται. Περιλαμβάνουν: 1) Παράγοντες κυτταρικής επικάλυψης και ενεργοποίησης: CSF. M-CSF. G-CSF. GM-CSF. CSF. 2) Νεοπλασματικούς παράγοντες ελέγχου: Παράγοντες νέκρωσης όγκων, TNF-α, TNF-β. Λέμφοκυτοτοξίνη. 3) Ιντερφερόνες: IFN-γ. 4) Ιντερλευκίνες: IL-2, 3, 4, 5, 6, 10, 13. 5) Υποπροϊόντα ιστικής καταστροφής: Προσταγλανδίνες: PGE2. Ιντερλευκίνες: IL-1β,IL-6, IL-8. Περίσσεια αντιγόνων προκαλούν τη μετανάστευση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων μέσω της αιματικής κυκλοφορίας, τα οποία παγιδεύονται στα αγγεία μικρότερης διαμέτρου των διαφόρων ιστών και οργάνων, όπου ενεργοποιείται το συμπλήρωμα- έχοντας ως αποτέλεσμα την τοπική καταστροφή του ιστού με θετική ανάδραση της ιστικής λύσης, την εμφάνιση ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων και κλασμάτων του συμπληρώματος και την παραγωγή προφλεγμονωδών υποπροϊόντων. Μέσω των αντίστοιχων λεμφοκινών τους, Τ λεμφοκύτταρα (CD8+ y CD4+) διεγείρουν την ενεργοποίηση άλλων Τ και Β λεμφοκυττάρων επάγοντας την αυξημένη παρουσία κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων και το σχηματισμό αντισωμάτων. Οι λεμφοκίνες προσελκύουν με χημειοταξία μονοκύτταρα, τα οποία συμβάλλουν στην παραγωγή κυτοκινών που μεγεθύνουν, ενισχύουν και παρατείνουν τη φλεγμονώδη απάντηση. Η αντίδραση κυτταροτοξικότητας αποτελεί φυσιολογικό τμήμα της άμυνας του οργανισμού σε ιογενείς, βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις και συνιστά έναν πρώτο μηχανισμό για τον έλεγχο νεοπλασματικών κυττάρων και την απόρριψη αλλογενών μοσχευμάτων. Από παθολογικής απόψεως, ο μηχανισμός αυτός ενοχοποιείται για διαταραχές, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο ομαλός λειχήνας, η υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα, καθώς και η χρόνια περιοδοντική νόσος

15 κυτταρικές μεμβράνες μέσω ενός Ca++ εξαρτώμενου μηχανισμού. Αποτελούνται δομικά από μία εξωκυττάρια περιοχή, η οποία συμμετέχει στην σύνδεση γειτονικών κυττάρων, μία διαμεμβρανική και μία ενδοκυττάρια περιοχή, μέσω της οποίας συνδέονται με τις κατενίνες και την ακτίνη. Τα δεσμοσωμάτια σχηματίζονται από διαμεμβρανικές πρωτεΐνες σύνδεσης, τις δεσμογλεϊνες και τις δεσμοκολλίνες. Οι δεσμογλεϊνες είναι γλυκοπρωτεΐνες, μέλη της οικογένειας των καντερινών, και συνδέονται με στοιχεία του κυτταρικού σκελετού γειτονικών κυτταρικών μεμβρανών μέσω των δεσμοπλακινών Ι και ΙΙ και της πλακοσφαιρίνης (Masayuki 2010). Έχουν αναγνωρισθεί ως σήμερα τέσσερις ισομερείς μορφές της δεσμογλεϊνης που ορίζονται ως δεσμογλεϊνη 1-4 (Dsg 1-4). Η έκφραση των δεσμογλεϊνών 1 και 3 περιορίζεται στο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, καθώς ανευρίσκονται και οι δύο στο δέρμα ενώ στο στοματικό επιθήλιο κυρίως το 130 KDA μόριο της δεσμογλεϊνης 3. H επιθηλιακή κατανομή της έκφρασης των δεσμογλεϊνών 1 και 3 στο δέρμα και τους βλεννογόνους του οργανισμού διαφέρει. Στο δέρμα, η δεσμογλεϊνη 1 εκφράζεται σε όλο το πλάτος της επιδερμίδας, αλλά εντονότερα στις ανώτερες στιβάδες. Αντίθετα, η δεσμογλεϊνη 3 εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα της επιδερμίδας και κυρίως στα κύτταρα της βασικής και υπερβασικής στιβάδας (Scully & Georgela 1998). Συνολικά, στο στοματικό επιθήλιο ο αριθμός των δεσμοσωματίων ανά μονάδα επιφάνειας αυξάνει από τη βασική προς την επιφανειακή κυτταρική στιβάδα, τόσο στο κερατινοποιημένο επιθήλιο των ούλων, όσο και στο μη κερατινοποιημένο επιθήλιο του βλεννογόνου του στόματος (Alberts et al 1989). Η σύνδεση των κυττάρων της βασικής στιβάδας του επιθηλίου με την υποκείμενη βασική μεμβράνη μεσολαβείται κατά κύριο λόγο από τα ημιδεσμοσωμάτια, τα οποία ομοιάζουν μόνο μορφολογικά (στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο) σαν μισά δεσμοσωμάτια. Συνδέοντας τις ίνες του κυτταροσκελετού με τις ίνες της βασικής μεμβράνης στη <<διαυγή ζώνη>> (lamina lucida) αυξάνουν την ολική σταθερότητα των επιθηλιακών ιστών. H <<σκοτεινή ζώνη>> (lamina densa) προσφύεται σταθερά με το υποκείμενο θηλώδες χόριο μέσω ινιδίων αγκύρωσης. Οι πρωτεΐνες, που αποτελούν τα ημιδεσμοσωμάτια όμως, διαφέρουν από εκείνες των δεσμοσωματίων και είναι η α6β4 ιντεγκρίνη, η λαμινίνη 5 και 6, τα ΒΡ αντιγόνα 1 και 2, το αντιγόνο uncein και το κολλαγόνο τύπου IV και VII (Daniela et al 2007). Τόσο τα δεσμοσωμάτια όσο και τα ημιδεσμοσωμάτια λειτουργούν έτσι ώστε οι δυνάμεις έκτασης και απόσχισης να κατανέμονται ομοιόμορφα μέσω του επιθηλίου στον υποκείμενο συνδετικό ιστό. Βλάβες ή ανωμαλίες σε οποιαδήποτε από αυτές τις επιθηλιακές πρωτεΐνες, που συμμετέχουν στο σχηματισμό τους, επιφέρουν απώλεια

16 της διακυτταρικής προσκόλλησης ή της πρόσφυσης των κυττάρων της βασικής στιβάδας στην υποκείμενη βασική μεμβράνη οδηγώντας σε φυσαλιδοποίηση. Πολλές από τις διαταραχές, που καταστρέφουν τα μόρια αυτών των πρωτεϊνών, αποδίδονται σε αυτοάνοσα αίτια και συνδέονται με συστηματικές καταστάσεις (Rinaggio et al 2007). Παραδοσιακά, οι φυσαλιδο-εξελκωτικές διαταραχές, που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα, διακρίνονται σε ενδοεπιθηλιακές (κοινή πέμφιγα) και υποεπιθηλιακές (καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, φυσαλιδώδηςπομφολυγώδης μορφή του ομαλού λειχήνα, πολύμορφο ερύθημα, επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση, ερπητοειδής δερματίτιδα και γραμμική IgA νόσος) ανάλογα με τη θέση διαχωρισμού του επιθηλίου στο μικροσκόπιο, η οποία αντιστοιχεί και στην τοποθεσία της ανοσολογικής επίθεσης (Porter et al 1990, Economopoulou & Laskaris 1986, Campos et al 2006). Η μοριακή ταυτοποίηση πολλών από των αυτοαντιγόνων στόχων έχει προσθέσει, τα τελευταία χρόνια, πολύτιμη γνώση για την κατανόηση αυτών των διαταραχών. Ορισμένες από τις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις, όπως το πεμφιγοειδές και η πέμφιγα, φαίνεται να αποτελούν πολύπλοκες οντότητες και περιλαμβάνουν διαφορετικούς υποτύπους (Bagan et al 2005). Μία λεπτομερής περιγραφή των παθογενετικών μηχανισμών των νοσημάτων που προκαλούν αλλοιώσεις αποφλοιωτικής ουλίτιδας παρέχεται στα ακόλουθα τμήματα, καθώς και αναφορά στα κύρια κλινικά, ιστολογικά και ανοσολογικά χαρακτηριστικά τους. Ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος (ΟΛ) Ο ομαλός λειχήνας είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος του δέρματος και των βλεννογόνων, προσβάλλοντας περίπου το 1%-2% του ενήλικου πληθυσμού (Axell & Rundquist 1987). Η αιτιοπαθογένεια της νόσου παραμένει άγνωστη παρά την πληθώρα μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί. Η επικρατέστερη θεωρία στις μέρες μας αποδίδει την εκδήλωση της νόσου σε τροποποιημένη σε σχέση με το φυσιολογικό, κυτταρικού τύπου ανοσιακή αντίδραση που μεσολαβείται από Τ- λεμφοκύτταρα (αυτο-κυτταροτοξικά CD8+ T λεμφοκύτταρα), τα οποία επάγουν την απόπτωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας του στοματικού επιθηλίου (Eversole 1997). Ο υποκείμενος ανοσοπαθολογικός μηχανισμός ανήκει στον επιβραδυνόμενο τύπο υπερευαισθησίας (τύπος IV). Η καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων της βασικής στιβάδας που παρατηρείται αποδίδεται στην εμφάνιση των CD8+ λεμφοκυττάρων, τα οποία μαζί με τα κύτταρα Langerhans και τη βλάβη των

17 κερατινοκυττάρων που παράγεται, απελευθερώνουν κυτοκίνες και προφλεγμονώδεις μεσολαβητές υποεπιθηλιακά (TNF-γ, IL-1α, IL-1ß, IFN-α και άλλων παραγόντων), προκαλώντας ως εκ τούτου την ιστική λύση και την παράταση της φλεγμονώδους απόκρισης και της σοβαρότητάς της (Lavanya et al 2011). Σε ασθενείς με ομαλό λειχήνα παρατηρείται, επίσης, αύξηση του αριθμού των κυττάρων Langerhans και του πληθυσμού των δενδριτικών κυττάρων, τόσο στο επιθήλιο όσο και στο υποκείμενο χόριο, τα οποία διαθέτουν αντιγονοπαρουσιαστική ικανότητα και παρουσιάζουν στα CD4+ και βοηθητικά Τ- λεμφοκύτταρα τα αντιγονικά συστατικά, επάγοντας την ενεργοποίηση των κυτταροτοξικών CD8+Tλεμφοκυττάρων, με απώτερο αποτέλεσμα την υδρωπική εκφύλιση της βασικής στιβάδας του επιθηλίου. Αυτές οι κυτταροτοξικές αλλαγές οδηγούν, με τη σειρά τους, στην εμφάνιση ιντεγκρινών, λαμινινών και του ICAM-1 (μόριο ενδοκυττάριας προσκόλλησης) που σε φυσιολογικές συνθήκες δεν παράγονται σε ακέραια κύτταρα (Castellanos et al 2002, Sapp et al 1998). Οι κυτταρικές μεταβολές στο σύνολό τους προκαλούν, τέλος, την έκφραση αντιγόνων του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας MCH-I και MCH-II, τα οποία προσελκύουν αυξημένους αριθμούς λεμφοκυττάρων και άλλων ανοσιακών κυττάρων που είναι αρμόδια για την ιστική καταστροφή, με έναν αθροιστικό τρόπο (Lodi et al 2005). Αρκετοί ασθενείς με ΟΛ παρουσιάζουν οικογενειακό αναμνηστικό ή γενετική προδιάθεση της νόσου. Οι Lowe και συν. πρώτοι ανέφεραν την παρουσία σημαντικά αυξημένης συχνότητας του HLA Α3 σε δείγμα Βρετανών ασθενών με δερματικό ομαλό λειχήνα (Lowe et al 1976). Έχει βρεθεί, επίσης, ότι ασθενείς με ΟΛ της ιδίας οικογένειας έχουν σε υψηλή συχνότητα το HLA-Β7 (Copeman et al 1978). Άλλοι ερευνητές έχουν εξετάσει τη συσχέτιση μεταξύ ιδιοπαθούς ΟΛ του στόματος και της παρουσίας των αντιγόνων HLA-DR1 και DR10 (La Nasa 1995). Ωστόσο, σε έρευνα του 1996 δεν βρέθηκε συσχέτιση με συγκεκριμένο αντιγόνο HLA σε οικογενείς περιπτώσεις ομαλού λειχήνα (Porter et al 1997). Τελευταία έχει αναφερθεί ότι στον ΟΛ του στόματος, η αυξημένη παραγωγή του παράγοντα νέκρωσης όγκου TNF-α και της ιντερφερόνης-γ είναι το αποτέλεσμα μιας γενετικής δυσλειτουργίας της ανοσιακής απόκρισης (Carrozzo et al 2001). Σε κλινικό επίπεδο ο ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος παρουσιάζει χρόνια διαδρομή με περιόδους υφέσεων και εξάρσεων και ιδιαίτερη ποικιλομορφία, με αποτέλεσμα να αναγνωρίζονται επτά μορφές της νόσου στη διεθνή βιβλιογραφία, οι οποίες είναι: η δικτυωτή-τυπική μορφή, η διαβρωτική, η

18 ατροφική, η βλατιδώδης, η υπερτροφική ή κατά πλάκας μορφή, η φυσαλιδώδηςπομφολυγώδης και η μελαγχρωματική μορφή (Andreasen 1968). Oι στοματικές εκδηλώσεις του ομαλού λειχήνα απαντώνται κυρίως στον παρειακό βλεννογόνο, τα πλάγια χείλη της γλώσσας και τα ούλα ως λευκό δίκτυο γραμμώσεων και βλατίδων που προσομοιάζει με δίχτυ ή δαντέλα. Το κλινικό αυτό σημείο είναι γνωστό με τον όρο γραμμώσεις ή δίκτυο του Wickham. Οι λευκές αλλοιώσεις είναι συνήθως ασυμπτωματικές, ωστόσο, ήπια δυσφορία ή αίσθημα καύσου αποτελούν τις πιο κοινές παρατηρήσεις των ασθενών στις συμπτωματικές περιπτώσεις (Scully & El- Kom 1985). Ο ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος αποτελεί, πιθανώς, την συχνότερη υποκείμενη αιτία των περιστατικών αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Scully et al 1998). Περίπου 10% των ασθενών παρουσιάζει αλλοιώσεις μόνο στους ουλικούς ιστούς (Scully & El-Kom 1985). Η ατροφική και διαβρωτική μορφή της νόσου αντιπροσωπεύουν μαζί περίπου το 10% έως το 15% των περιπτώσεων και είναι δυνατό να εντοπίζονται αποκλειστικά στα ούλα δίνοντας την κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας. Πράγματι, έχει εκτιμηθεί ότι η αποφλοιωτική ουλίτιδα εμφανίζεται κατά προσέγγιση στο 25% των ασθενών με τη διαβρωτική μορφή του ομαλού λειχήνα και μπορεί να συνιστά το αρχικό ή το μόνο σημείο της ενδοστοματικής προσβολής (Jadinski & Shklar 1976). Ο ομαλός λειχήνας στο δέρμα χαρακτηρίζεται από μικρές, ιώδεις και κνησμώδεις βλατίδες, που διατάσσονται σε γραμμοειδείς σχηματισμούς ή συρρέουν σε αθροίσματα δημιουργώντας κερατινοποιημένες πλάκες (Mollaoglu 2000). Οι αλλοιώσεις του δέρματος παρατηρούνται συνηθέστερα σε άτομα μεταξύ 25 και 60 ετών και δεν παρουσιάζουν προτίμηση στο φύλο ή την καταγωγή (Scully et al 1998). Οι εντοπίσεις των αλλοιώσεων στο δέρμα αφορούν τυπικά τις καμπτικές επιφάνειες των άνω άκρων, τις κνήμες και την οσφυϊκή χώρα και ως επί το πλείστον είναι αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί και στα νύχια, καθώς και σε άλλους βλεννογόνους, όπως για παράδειγμα ο βλεννογόνος των γεννητικών οργάνων, του λάρυγγα και οι επιπεφυκότες (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Σε μικροσκοπικό επίπεδο, τα χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα στον ομαλό λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος αποτελούν η ύπαρξη βαθυχρωματικής ταινίας στις επιπολής στιβάδες του χορίου που διατάσσεται παράλληλα με τη βασική μεμβράνη και σε άμεση γειτνίαση με αυτή και δημιουργείται από την πυκνή λεμφοκυτταρική και ιστιοκυτταρική διήθηση (Neville et al 2002). Tα κύτταρα της βασικής στιβάδας του επιθηλίου υφίστανται υδρωπική εκφύλιση που συνοδεύεται

19 από απόπτωση των κερατινοκυττάρων. Κατά περιοχές, παρατηρείται επιθηλιακή υπερπλασία με αύξηση της ακανθωτής και της κοκκιώδους στιβάδας και ποικίλος βαθμός υπέρ-, ορθο- ή παρακεράτωσης, ενώ κατά τόπους παρουσιάζεται λέπτυνση και ατροφία του επιθηλίου (Regezi & Sciubba 2000, Edwards & Kelsch 2002, Dissemond 2004). Οι επιθηλιακές καταδύσεις απουσιάζουν ή υπερπλάσσονται και συχνά εμφανίζουν πριονωτή εικόνα. Στις εν τω βάθει στιβάδες του επιθηλίου, εντοπίζονται εκφυλισμένα στρογγυλά ή ωοειδή κερατινοκύτταρα, που εμφανίζονται ως άμορφα ηωσινόφιλα σωμάτια και ονομάζονται κολλοειδή σωμάτια ή σωμάτια του Civatte (Sugerman et al 2000, Anuradha et al 2008). Η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού είναι θετική στο 65,8% των ασθενών με ομαλό λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος (Sano et al 2008). Κριτήρια για την επιβεβαίωση της νόσου θεωρούνται η ύπαρξη και η εναπόθεση επί της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου IgΜ και σπανιότερα IgA, IgG, ή C3, καθώς και ινωδογόνου χωρίς συγκεκριμένο μοτίβο (Helander & Rogers 1994). Ο βλεννογόνος της παρειάς, των χειλέων και της σκληρής υπερώας αποτελούν τις πιο ευαίσθητες στην τεχνική ενδοστοματικές περιοχές, ενώ οι ουλικοί ιστοί και η ράχη της γλώσσας θα πρέπει να αποφεύγονται (Sano et al 2008). Η τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού βαίνει, συνήθως, αρνητική (Mollaoglu 2000). Πεμφιγοειδές Με το γενικό όρο πεμφιγοειδές αναφέρεται μία ομάδα χρόνιων φυσαλιδoπομφολυγωδών δερματοβλεννογόνιων νόσων, οι οποίες έχουν παρόμοιο αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό και παρουσιάζουν παραπλήσια βιολογική συμπεριφορά (Chan et al 2002). Το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων προσβάλλει κατεξοχήν τους βλεννογόνους ( στόματος, λάρυγγα, οισοφάγου, γενετικών οργάνων, επιπεφυκότες κ.α.), αλλά σπανιότερα το δέρμα. Όταν η νόσος εκδηλώνεται στους επιπεφυκότες χρησιμοποιείται ο όρος ουλωτικό πεμφιγοειδές. Αντίθετα, όταν προσβάλλει αποκλειστικά τον βλεννογόνο του στόματος, καλείται πιο συχνά πεμφιγοειδές του βλεννογόνου του στόματος. Η αποφλοιωτική ουλίτιδα αποτελεί μια συχνή ενδοστοματική εκδήλωση της νόσου (Robinson & Wray 2003). Το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων αναπτύσσεται μέσω ανοσοπαθολογικών μηχανισμών κυτταροτοξικότητας (τύπος ΙΙ των αντιδράσεων υπερευαισθησίας) και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση υποεπιθηλιακών φυσαλίδων και πομφόλυγων, που προκύπτουν από την αποκόλληση του επιθηλίου από τον υποκείμενο

20 συνδετικό ιστό (Castellanos 1988). Ένας μεγάλος αριθμός μορίων των ημιδεσμοσωμάτων ή συστατικών της διαυγούς ζώνης, όπως το ΒΡ 180, η λαμινίνη 5 και 6, η α6β4 ιντεγκρίνη και το ΒΡ 230, έχουν αναγνωρισθεί ως αυτοαντιγόνα στο πεμφιγοειδές των βλεννογόνων (Kurihara et al 2001). Η παραγωγή αυτοαντισωμάτων, που κατευθύνονται έναντι αυτών των πρωτεϊνών ή των επιτόπων τους, επάγει τη διαμεσολαβούμενη από το συμπλήρωμα δέσμευση των λευκοκυττάρων, κυρίως των ουδετερόφιλων, και τη συνακόλουθη απελευθέρωση κυτοκινών και ενζύμων. Κυτταρική λύση, μεσολαβούμενη από το σύστημα του συμπληρώματος, είναι επίσης πιθανό να συμβαίνει (Eversole 1994). Η σύνδεση των ειδικών αντισωμάτων με τα αντιγόνα-στόχους των ημιδεσμοσωμάτων αποτελεί ένα βασικό γεγονός, αλλά επαρκεί για τη δημιουργία των φυσαλίδων. Η απελευθέρωση πρωτεασών, κολλαγενασών και ελαστασών από ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα απαιτείται εξίσου (Borrego et al 1996, Liu et al 2000). Το καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων προκαλεί φυσαλιδο-εξελκωτικές αλλοιώσεις που ακολουθούν χρόνια πορεία με εμπλοκή της στοματικής κοιλότητας, των γεννητικών οργάνων, του λάρυγγα, του οισοφάγου και των οφθαλμικών μεμβρανών αλλά σπανίως του δέρματος. H δερματική προσβολή αγγίζει μόλις το 25% και περιορίζεται στο πρόσωπο, τον τράχηλο, το τριχωτό της κεφαλής, τον κορμό και τα άκρα (Bagan et al 2005, Vincent et al 1993) ). Γυναίκες στην έκτη δεκαετία της ζωής τους τείνουν να πλήττονται συχνότερα από τη νόσο, ενώ άνδρες και άτομα άλλων ηλικιακών ομάδων επηρεάζονται επίσης (Weinberg et al 1997). Οι εξωστοματικές εκδηλώσεις του καλόηθους πεμφιγοειδούς οδηγούν σε ορισμένες περιπτώσεις σε σοβαρές επιπλοκές. Οι επιπεφυκότες προσβάλλονται στο υψηλό ποσοστό των 80% των περιστατικών με το 15% αυτών να αναπτύσσει μόνιμη τύφλωση ως αποτέλεσμα της ουλοποίησης των μεμβρανών και την ατροφία του επιθηλίου. Λιγότερο συχνά, ο σχηματισμός στενώσεων στο βλεννογόνο του λάρυγγα λόγω των συνεχών υποτροπών είναι δυνατό να προκαλέσει θανατηφόρο απόφραξη των αεραγωγών οδών (Williams 1990, Dayan et al 1999, Scully et al 1999, Chan et al 2002). Η στοματική κοιλότητα αποτελεί την πρώτη και πολλές φορές τη μόνη θέση προσβολής της νόσου. Οι ενδοστοματικές εκδηλώσεις του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων περιλαμβάνουν φυσαλίδες και πομφόλυγες με ορώδες ή αιμορραγικό περιεχόμενο, που αναπτύσσονται σε οποιοδήποτε σημείο του βλεννογόνου του στόματος και διαρρηγνύονται γρήγορα, εγκαταλείποντας επώδυνες

21 εξελκώσεις ακανόνιστου σχήματος και μεγέθους. Οι ασθενείς, συχνά, εμφανίζουν θετικό το χαρακτηριστικό σημείο του νοσήματος (σημείο Nickolsky) όπου παρατηρείται αποκόλληση του επιθηλίου (Scott & Ahmed 1998, Scully et al 1999). Οι περιοχές που προσβάλλονται συνήθως είναι ο βλεννογόνος των παρειών, η υπερώα και η γλώσσα, ενώ οι αλλοιώσεις τείνουν να επουλώνονται χωρίς ουλές (Porter et al 1993). Οι ουλικοί ιστοί αποτελούν τη συχνότερη κλινική εντόπιση της νόσου και το καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων μία από τις κύριες αιτίες αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Laskaris et al 1981). Σύμφωνα με στατιστικά δεδομένα ερευνών, σχεδόν όλοι οι ασθενείς που πάσχουν από καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων παρουσιάζουν βλάβες στους ουλικούς ιστούς που σε πολλές περιπτώσεις συνιστούν το πρώτο ή/και το μοναδικό σημείο της νόσου (Laskaris et al 1982, Venning et al 1988). Η ιστοπαθολογική εικόνα του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό υποεπιθηλιακής φυσαλίδας. Η δημιουργία της οδηγεί σε πλήρη διαχωρισμό ολόκληρου του επιθηλίου από την βασική μεμβράνη (Dayan et al 1999). Ακόμη, παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση του υποκείμενου χορίου από λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, ηωσινόφιλα και πλασματοκύτταρα. Δεν διαπιστώνεται ακανθόλυση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται ο σχηματισμός νέων τριχοειδών αγγείων στο συνδετικό ιστό (Odell et al 1998, Scully et al 1999, Kurihara et al 2001). Ανοσολογικά, το καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων χαρακτηρίζεται από την καθίζηση ανοσοσφαιρινών της τάξης G (IgG) σε ποσοστό 97% και του παράγοντα του συμπληρώματος C3 με ένα ομοιογενές γραμμικό πρότυπο στη ζώνη της βασικής μεμβράνης και συγκεκριμένα κατά μήκος της θέσης σύνδεσης επιθηλίουσυνδετικού ιστού. Σε μικρότερα ποσοστά ανευρίσκονται τα αυτοαντισώματα IgA (27%) και IgΜ (12%). Οι διάφοροι τύποι ανοσοσφαιρινών που κατευθύνονται εναντίον διαφορετικών αντιγόνων στη βασική μεμβράνη του επιθηλίου, συμβάλλουν στη διάκριση των υποτύπων του πεμφιγοειδούς (Chan et al 2002, Bagan et al 2005). Mε την τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού διαπιστώνεται η παρουσία στην κυκλοφορία του αίματος αντιμεμβρανικών αυτοαντισωμάτων έναντι των αντιγόνων ΒΡ-1 και ΒΡ-2, και ειδικότερα του επιτόπου NC16A (Mutasim & Adams 2000, Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Ωστόσο, στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι μη ανιχνεύσιμα και δεν βοηθούν στην τεκμηρίωση οριστικής διάγνωσης (Mutasim 1997)

22 Τα τελευταία χρόνια και η νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA αναφέρεται ως υποκατηγορία του πεμφιγοειδούς. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1901 σε παιδιά με μη-εφελκιδοποιημένες φυσαλίδες με κύρια εντόπιση τα γεννητικά όργανα (Bowen 1901). Ωστόσο, αναγνωρίστηκε ως παθολογική οντότητα, διακριτή από την ερπητοειδή δερματίτιδα και το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, μόλις το 1979 (Chorzelski & Jablonska 1979). Αποτελεί μία αυτοάνοση φυσαλιδο-φλυκταινώδη νόσο, η οποία είναι ιδιοπαθής ή ακολουθεί τη λήψη φαρμάκων. Απαντάται συχνότερα στην Κίνα, τη Μαλαισία, τη Σρι Λάνκα και την Ταϊλάνδη (Jin et al 1993). Η νόσος παρουσιάζει διττή ηλικία έναρξης: ο παιδικός τύπος [αρχικά γνωστός ως χρόνια πομφολυγώδης νόσος της παιδικής ηλικίας (CBDC)] εμφανίζεται πριν τα 5 έτη, ενώ η νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA των ενηλίκων εκδηλώνεται μετά την τέταρτη δεκαετία της ζωής, με ελαφρά προτίμηση στο γυναικείο φύλο (Monia et al 2011). Μία ισχυρή σχέση μεταξύ της νόσου και των αυτοάνοσων απλοτύπων HLA - B8, CW7 και DR3 έχει αναφερθεί (Zone et al 1990). Ανοσοπαθολογικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από τη γραμμική εναπόθεση ανοσοσφαιρινών της τάξης A (IgA) κατά μήκος της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου σε αλλοιώσεις από το δέρμα ασθενών (Guide & Marinkovich 2001). Επιπρόσθετα, με τον έμμεσο ανοσοφθορισμό διαπιστώνεται στην κυκλοφορία του αίματος η παρουσία αυτοαντισωμάτων IgA έναντι συστατικών της <<διαυγούς ζώνης>>, που στρέφονται συγκεκριμένα έναντι μίας πρωτεΐνης 97kD (LABD97) και ενός πολυπεπτιδίου 120 kd (LAD-1), τα οποία αποτελούν προϊόντα της πρωτεολυτικής λύσης της εξωκυττάριας περιοχής του αντιγόνου BP180 (κολλαγόνο τύπου XVII) (Marinkovich et al 1996, Pas et al 1997, Hirako et al 1998, Zone et al 1998, Hirako et al 2003). Η καθίζηση των αντισωμάτων οδηγεί σε ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τη χημειοταξία των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, που προάγουν το διαχωρισμό του επιθηλίου από τον υποκείμενο συνδετικό ιστό και τη δημιουργία φυσαλίδων (Zone et al 1998). Σε ορισμένους ασθενείς, η έναρξη της νόσου ακολουθεί τη λήψη φαρμάκων και κυρίως της βανκομυκίνης (Danielsen & Thomsen 1999, Palmer et al 2001). Μεταξύ άλλων έχουν ενοχοποιηθεί, επίσης, η καπτοπρίλη, η πενικιλλίνη, η κεφτριαξόνη, οι σουλφοναμίδες, η φουροσεμίδη, το λίθιο, η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, η γλιβενκλαμίδη, η ατορβαστατίνη και τα μη-στεροειδή- αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Friedman et al 1998, Nousari et al 1998). Η νόσος έχει συσχετιστεί και με άλλες ασθένειες όπως ο τύφος, η ανεμευλογιά, η φυματίωση, ο έρπης ζωστήρας, ορισμένες γυναικολογικές λοιμώξεις και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος,

23 ενώ σπάνια συνδέεται με την ύπαρξη λεμφώματος ή άλλων νεοπλασμάτων, μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας και ελκώδους κολίτιδας (Godfrey et al 1990, Egan et al 2000). Η νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA αποτελεί μία σπάνια δερματοβλεννογόνια διαταραχή με μεγάλη ποικιλομορφία στην κλινική της εικόνα, η οποία χαρακτηρίζεται κυρίως από κνησμώδες φυσαλιδο-εξελκωτικό εξάνθημα (Leonard et al 1982). Oι βλάβες εμφανίζονται συνήθως σε αθροίσματα και αναπτύσσονται επί του κορμού και των ώμων, στη βουβωνική χώρα και τα κάτω άκρα. Σε μερικές περιπτώσεις εμπλέκονται το δέρμα του προσώπου και το περίνεο (Cohen et al 1999). Οι δερματικές εκδηλώσεις της νόσου ομαδοποιούνται σε σωρούς ή πλάκες, που εδράζονται σε ερυθηματώδη βάση, και παρουσιάζουν χαρακτηριστική δακτυλιοειδή, πολυκυκλική ή περιστρεφόμενη κατανομή με περιφερικό κνιδωτικό δακτύλιο φυσαλίδων (Peters & Rogers 1989, Wojnarowska & Briggaman 1990). Κλινικά, οι βλάβες είναι δυνατό να μιμούνται εκείνες του ομαλού λειχήνα, του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων και του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς (Kumar et al 1980, Wojnarowska & Briggaman 1990, Cohen et al 1999). Η εμπλοκή των βλεννογόνων αναφέρεται έως στο 50% των περιπτώσεων σύμφωνα με μελέτες, συμπεριλαμβανομένων της στοματικής κοιλότητας, των επιπεφυκότων και των γεννητικών οργάνων (Kelly et al 1988, Kirtschig et al 1998). Η στοιχειώδης βλάβη στη νόσο με γραμμοειδή εναπόθεση IgA κατά την μικροσκοπική εξέταση είναι ο σχηματισμός υποεπιθηλιακής φυσαλίδας ή πομφόλυγας. Η φλεγμονώδης διήθηση του χορίου αποτελείται κυρίως από ηωσινόφιλα, ενώ μικροαποστήματα παρατηρούνται στο 50% των δειγμάτων (Kelly et al 1988). Oι φυσαλίδες εντοπίζονται στη ζώνη της βασικής μεμβράνης (Cohen et al 1999). Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης κατέδειξαν μη-ειδικές εξελκώσεις με φλεγμονώδη διήθηση κυρίως από μονοπύρηνα (Gogate et al 1980, Argenyi et al 1987, Cowan et al 1995). Πέμφιγα Στην πέμφιγα εντάσσονται ορισμένες χρόνιες πομφολυγώδεις δερματοβλεννογόνιες νόσοι και διακρίνονται οι παρακάτω μορφές: κοινή, φυλλώδης, βλαστική, ερυθηματώδης, παρανεοπλασματική, φαρμακευτική, ερπητόμορφη και IgA πέμφιγα. Μεταξύ των διαφορετικών μορφών της πέμφιγας παρατηρούνται διαφορές στα αντιγόνα, η παρουσία των οποίων προκαλεί την

24 ανοσιακή απάντηση του οργανισμού. Η κοινή πέμφιγα (ΚΠ) είναι ο πιο σημαντικός υποτύπος της νόσου με ενδοστοματικές εκδηλώσεις, οι οποίες ενδέχεται να αποτελούν την αρχική θέση εμφάνισης στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων (Weinberg et al 1997). Αιτιολογικά, ο σχηματισμός των φυσαλίδων και των πομφόλυγων οφείλεται στη λύση της συνοχής των επιθηλιακών κυττάρων, φαινόμενο που ονομάζεται ακανθολυσία, συμβαίνει συνήθως μεταξύ της βασικής/υπερβασικής στιβάδας και των κυττάρων της ακανθωτής στιβάδας, λόγω καταστροφής των δεσμοσωμάτων (Bermejo & López 1996). Η αποκόλληση αυτή πυροδοτείται από τη σύνδεση αυτοαντισωμάτων σε εξωκυττάριες περιοχές των δεσμογλεϊνών (Dsg), μόρια που ανήκουν στην οικογένεια των καδερινών και αποτελούν δομικές πρωτεΐνες των δεσμοσωμάτων (Amagai 1999, Bystryn & Rudolph 2005, Black et al 2005). Συγκεκριμένα, η δεσμογλεΐνη-3 (Dsg-3) αποτελεί το αντιγόνο-στόχο στην κοινή πέμφιγα που εκδηλώνεται αποκλειστικά στου βλεννογόνους, ενώ η δεσμογλεΐνη-1 (Dsg-1) είναι το υπεύθυνο αντιγόνο για τις δερματικές αλλοιώσεις της νόσου (Miyagawa et al 1999). Σήμερα γνωρίζουμε ότι στην παθογένεια της πέμφιγας εμπλέκονται η ενεργοποίηση πρωτεασών και διαφορετικών σηματοδοτικών μονοπατιών, συμπεριλαμβανομένης της απόπτωσης (Kitajima et al 1999, Kowalewski et al 2001, Wang et al 2004). Οικογενείς περιπτώσεις πέμφιγας είναι σπάνιες, ωστόσο έχει περιγραφεί γενετική συσχέτιση της νόσου με ορισμένα αντιγόνα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας, που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα 6 και διαφέρουν μεταξύ των πληθυσμών που έχουν μελετηθεί. Συγκεκριμένα, σε εβραϊκούς πληθυσμούς το αντιγόνο DRB1*0402 υπερεκφράζεται, φαινόμενο λιγότερο συχνό στους Δυτικοευρωπαίους πάσχοντες. Αντίθετα, το αλληλόμορφο DRB1*1401 υπερεκφράζεται σε ευρωπαϊκούς και ιαπωνικούς πληθυσμούς (Τron et al 2006). Άλλα αντιγόνα που έχουν συσχετισθεί με τη νόσο είναι τα DQB1* 0302 και DQB1*1503 (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Η κοινή πέμφιγα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, αποτελεί τον πιο κοινό κλινικά υπότυπο, συνδεόμενο με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, ο οποίος συνθέτει το 70% του συνόλου των αναφερθέντων περιπτώσεων (Black et al 2005). H νόσος συνηθέστερα επηρεάζει αρχικά τη στοματική κοιλότητα και ακολουθεί η δερματική συμμετοχή (Lamey et al.-1992). Άλλοι βλεννογόνοι που είναι δυνατό να εμπλέκονται είναι αυτοί του οισοφάγου, του φάρυγγα, του λάρυγγα, ο ρινικός και ο βλεννογόνος

25 των γεννητικών οργάνων. Αν και οφθαλμικές αλλοιώσεις έχουν παρατηρηθεί στις διάφορες μορφές της πέμφιγας, αυτές τείνουν να είναι παροδικές και να επουλώνονται πλήρως χωρίς τη δημιουργία ουλών (Williams 1989). Οι βλάβες στο δέρμα παρουσιάζονται ως φυσαλίδες-πομφόλυγες με υγρό περιεχόμενο γενικά σε σημεία του σώματος που ασκείται τριβή ή πίεση. Οι αλλοιώσεις επεκτείνονται προοδευτικά και, όπως στους βλεννογόνους, επέρχεται γρήγορα ρήξη τους, εγκαταλείποντας εκτεταμένες απογυμνωμένες περιοχές στο δέρμα (Weinberg et al 1997). Στο παρελθόν, η θνητότητα της κοινής πέμφιγας άγγιζε το 30% των περιπτώσεων λόγω της απώλειας ηλεκτρολυτών, διαταραχή των επιπέδων τους και σηψαιμία (Korman 1988). Δυνητικά η νόσος μπορεί να αποβεί ακόμη μοιραία, ωστόσο, το ποσοστό αυτό έχει περιοριστεί αισθητά, μετά την είσοδο των κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στη θεραπευτική της αντιμετώπιση (Harman et al 2003). H εμπλοκή του βλεννογόνου του στόματος, συμπεριλαμβανομένων των ουλικών ιστών, έχει καταγραφεί σε πρώιμα στάδια της κοινής πέμφιγας σε ποσοστό 70% των περιστατικών (Sirois et al 2000). Oι φυσαλίδες-πομφόλυγες προσβάλλουν περιοχές του στοματικού βλεννογόνου που υποβάλλονται σε πίεση ή τριβή και κυρίως την υπερώα, ενώ μετά τη γρήγορη ρήξη τους κλινικά παρατηρούνται επώδυνες διαβρώσεις με ακανόνιστο σχήμα και οιδηματώδη όρια (Mignogna et al 2001). Φυσιολογικές δραστηριότητες, όπως οι διαδικασίες στοματικής υγιεινής και η λήψη τροφών καθίστανται εξαιρετικά επώδυνες για τους ασθενείς, καθώς απαλή πίεση μπορεί να οδηγήσει στο διαχωρισμό του επιθηλίου (Navarro et al 1999). H εντόπιση των αλλοιώσεων στα ούλα είναι σχετικά σπάνια και δίνει την κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Mignogna et al 2001). Εντούτοις, η αποφλοίωση των ούλων παρατηρείται περισσότερο σοβαρή σε σχέση με άλλες φυσαλιδο-εξελκωτικές διαταραχές (Sklavounou & Laskaris 1983). Στοματικές εκδηλώσεις έχουν, επίσης, σημειωθεί σε περιπτώσεις IgA πέμφιγας, σε όλα τα καταγεγραμμένα περιστατικά παρανεοπλασματικής πέμφιγας και σε περιπτώσεις πέμφιγας σχετιζόμενη με φλεγμονώδη νόσου του εντέρου (Borradori et al 1992, Camisa et al 1992, Prendiville et al 1994). Η ακανθόλυση και ο σχηματισμός ενδοεπιθηλιακής φυσαλίδας αποτελούν τις χαρακτηριστικές βλάβες που παρατηρούνται στην ιστοπαθολογική εικόνα της κοινής πέμφιγας. Ο διαχωρισμός των κερατινοκυττάρων της ακανθωτής στιβάδας συμβαίνει λόγω της καταστροφής των δεσμοσωμάτων και πάνω από τη στιβάδα των βασικών

26 κυττάρων, η οποία παραμένει άθικτη και σε επαφή με τη βασική μεμβράνη (Black et al 2005). Λόγω της ακανθολυτικής διαδικασίας τα κύτταρα της ακανθωτής στιβάδας χάνουν το χαρακτηριστικό πολυγωνικό σχήμα τους και μετατρέπονται σε στρογγυλά, με τον πυρήνα να τοποθετείται στο κέντρο τους. Τα κερατινοκύτταρα αυτά ονομάζονται κύτταρα Τzanck και ανευρίσκονται εντός των ενδοεπιθηλιακών φυσαλίδων (Neville et al 2002, Bystryn & Rudolph 2005). Στο υποκείμενο χόριο παρατηρείται μετρίου βαθμού φλεγμονώδης διήθηση (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού διαπιστώνεται καθίζηση αυτοαντισωμάτων IgG, IgG4 και του κλάσματος του συμπληρώματος C3 μεμονωμένα ή σε ποικίλους συνδυασμούς στα μεσοκυττάρια διαστήματα των κερατινοκυττάρων με μοτίβο τύπου δικτύου (Morrison 2001, Black et al 2005, Bystryn & Rudolph 2005). Χρήσιμο διαγνωστικό βοήθημα στη διερεύνηση της κοινής πέμφιγας και τη διαφοροδιάγνωσή της από τις άλλες μορφές της νόσου αποτελεί και η τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού. Στον ορό του αίματος του ασθενούς, ανιχνεύεται η ύπαρξη κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων της τάξης G (IgG) και συμπληρώματος (κλάσμα C3) έναντι των αντιγόνων Dsg3 ή/και Dsg1, που δεσμεύονται στο επιθήλιο, σε ποσοστό 80-90% των περιπτώσεων με κοινή πέμφιγα (Harman et al 2003). H αξιολόγηση των τίτλων των αντισωμάτων συμβάλλει στον ορισμό της κατεύθυνσης της κατάλληλης θεραπείας και της πρόγνωσης της νόσου (Miyagawa et al 1999, Cheng et al 2002). Πολύμορφο ερύθημα (ΠΕ) Ως πολύμορφο ερύθημα ορίζεται η οξείας διαδρομής, υποτροπιάζουσα δερματοβλεννογόνια νόσος που αποδίδεται σε αντίδραση υπερευαισθησίας. Ο υποκείμενος ανοσοπαθογενετικός μηχανισμός φαίνεται να διαφέρει ανάλογα με τον εκλυτικό παράγοντα που προκαλεί το νόσημα (Kokuba et al 1999). Για την εκδήλωσή του έχουν ενοχοποιηθεί διάφορα φάρμακα (πίνακας 4), λοιμώξεις, κυρίως από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 1 (HSV-1) και άλλων μελών της οικογένειας των ερπητοϊών [ιός ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (VZV), κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ιός Epstein-Barr (EBV)], βακτήρια (Mycoplasma pneumoniae και πολλά άλλα), μύκητες (Histoplasma capsulatum) και παράσιτα (Toxoplasma gondii), τροφές και χημικές ουσίες, φυσικά αίτια και υποκείμενες νόσοι, όπως του συνδετικού ιστού και νεοπλάσματα (Farthing et al 2005). Στο πολύμορφο ερύθημα που πυροδοτείται από λοιμώξεις η ανοσολογική αντίδραση έχει τα χαρακτηριστικά του επιβραδυνόμενου

27 τύπου υπερευαισθησίας (τύπος IV) και η ιστική καταστροφή επιτελείται από κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα, τα φυσικά φονικά κύτταρα (ΝΚ) ή χημειοκίνες που παράγονται ως συνέπεια των μοριακών γεγονότων που επιφέρει η ενεργοποίηση των ειδικών για τον ιό CD4+ βοηθητικών Τ1-λεμφοκυττάρων και η παραγωγή ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) (Aurelian et al 2003). Στο οφειλόμενο σε φάρμακα πολύμορφο ερύθημα, η πυκνότητα της φλεγμονώδους διήθησης είναι μικρότερη και η ιστική καταστροφή προκύπτει κυρίως από την διαδικασία της απόπτωσης, η οποία επάγεται από την παραγωγή του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF-α) και την ενεργοποίηση της σηματοδοτικής οδού Fas FasL (Paul et al 1996, Iwai et al 1994). Πίνακας 4. Φάρμακα που ενοχοποιούνται για την εκδήλωση πολύμορφου ερυθήματος ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) Αντιμικροβιακά χημειοθεραπευτικά φάρμακα Αντιεπιληπτικά Διουρητικά Φάρμακα κατά της ουρικής αρθρίτιδας και της υπερουριχαιμίας Υπνωτικά ΚΥΡΙΟΙ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΙ Ασπιρίνη Πενικιλλίνες, Κεφαλοσπορίνες, Κινολόνες, Σουλφοναμίδες Καρβαμαζεπίνη, Φαινυντοϊνη Φουροσεμίδη Αλλοπουρινόλη Βαρβιτουρικά To πολύμορφο ερύθημα αποτελεί μέρος ενός πολύπλοκου συμπλέγματος ανοσομεσολαβούμενων, αντιδραστικών, δερματοβλεννογόνιων διαταραχών, στο οποίο παρατηρείται συχνά συμμετοχή του στοματικού βλεννογόνου, ιδιαίτερα των χειλέων, με ερύθημα, σχηματισμό κηλίδων, φυσαλίδων και εξελκώσεων (Ayangco & Rogers 2003, Al-Johani et al 2007). To σύμπλεγμα περιλαμβάνει τέσσερις κλινικές καταστάσεις που αλληλοεπικαλύπτονται όσων αφορά τα κλινικά χαρακτηριστικά τους και την πιθανή αιτιολογία και παθογένεσή τους. Το έλασσον πολύμορφο ερύθημα χαρακτηρίζεται, κατά κύριο λόγο, από εμπλοκή του δέρματος με την εμφάνιση βλαβών που ομοιάζουν με στόχο ή ίριδα του ματιού και σπάνια, ήπια συμμετοχή του βλεννογόνου του στόματος. Στο μείζον πολύμορφο ερύθημα οι αλλοιώσεις προσβάλλουν το δέρμα και τουλάχιστον έναν ακόμη βλεννογόνο, εκτός του

28 στοματικού. Και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι σχετικά καλοήθεις και αυτοπεριοριζόμενες και πιστεύεται ότι σχετίζονται έντονα με λοιμώξεις από μικροοργανισμούς. Το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) αναφέρεται ως η σοβαρή, μορφή της νόσου, μια υποτροπιάζουσα νοσολογική οντότητα με συμμετοχή έως το 10% της επιφάνειας του σώματος του ασθενή. Τέλος η τοξική επιδερμική νεκρόλυση ή νόσος του Lyell θεωρείται μία ιδιαίτερα βαριά κλινική μορφή του πολυμόρφου ερυθήματος καθώς η έκταση των αλλοιώσεων φθάνει το 30% της επιφάνειας σώματος. Για την εκδήλωση των δύο τελευταίων καταστάσεων έχει ενοχοποιηθεί η λήψη συγκεκριμένων κατηγοριών φαρμάκων (50% και 95% αντιστοίχως), που παρατίθενται στον πίνακα 4 (Schifter et al 2010). Εκδηλώνεται συνήθως γενική συμπτωματολογία και ο ασθενής παραπονείται για κακουχία και πυρετό πριν την εμφάνιση των δερματικών και βλεννογόνιων βλαβών. Οι αλλοιώσεις στο σύνδρομο Stevens -Johnson και τη νόσο του Lyell παρουσιάζουν προοδευτικό χαρακτήρα, είναι σε ορισμένες περιπτώσεις απειλητικές για τη ζωή και απαιτούν άμεση ιατρική θεραπεία (Farthing et al 2005). Όπως γίνεται αντιληπτό, ο βαθμός της συμμετοχής των βλεννογόνων αποτελεί το διακριτό γνώρισμα μεταξύ των μειζόνων και ελασσόνων μορφών του πολυμόρφου ερυθήματος (Huff et al 1983). Οι στοματικές εκδηλώσεις της νόσου παρουσιάζουν οξεία έναρξη και μπορεί να προηγούνται ή να έπονται των αλλοιώσεων σε άλλα πλακώδη επιθήλια, ενώ είναι δυνατό και να είναι οι μοναδικές εκδηλώσεις της νόσου (Porter & Scully 1990). Η καταγεγραμμένη συχνότητα των βλαβών στο βλεννογόνο του στόματος φαίνεται να εξαρτάται από το εάν οι μελέτες προέρχονται από δερματολογικές ή στοματολογικές κλινικές, ωστόσο υπολογίζεται ότι το 25% των προσβεβλημένων παιδιών και έως το 72% των ενηλίκων που εμφάνισαν τη νόσο παρουσιάζουν αλλοιώσεις στη στοματική κοιλότητα (Lozada-Nur et al 1989, Farthing et al 1995). Αυτές περιλαμβάνουν κηλίδες μεμονωμένες ή συσσωρευμένες σε αθροίσματα, σε οποιαδήποτε περιοχή του στοματικού βλεννογόνου αλλά κυρίως προς τα εμπρός του κοίλου του στόματος, που εξελίσσονται σε φυσαλίδεςπομφόλυγες, οι οποίες πολύ σύντομα σπάζουν εγκαταλείποντας επώδυνες εξελκώσεις. Το ερυθρό κράσπεδο των χειλέων παρουσιάζεται οιδηματώδες και ατροφικό με διαβρώσεις που καλύπτονται από αιμορραγικές εφελκίδες, κλινικό σημείο που θεωρείται από πολλούς μελετητές χαρακτηριστικό στη διάγνωση της νόσου (Ayangco & Rogers 2003). Εκδηλώσεις στους ουλικούς ιστούς έχουν καταγραφεί αλλά αποτελούν ασυνήθιστο φαινόμενο (εμφανίζονται περίπου στο 3% των περιπτώσεων), πλην όμως πρέπει να τονιστεί ότι σε ορισμένες μελέτες είναι δυνατό να έχουν αγνοηθεί λόγω ευρείας επέκτασης της νόσου (Barrett et al 1993)

29 Η ιστοπαθολογική εικόνα της νόσου δεν είναι ειδική και ως εκ τούτου δεν θεωρείται παθογνωμική. Κατά τα πρώιμα στάδια, διαπιστώνεται στο υποκείμενο χόριο πυκνή φλεγμονώδης διήθηση, κυρίως από λεμφοκύτταρα που αθροίζονται γύρω από τα αιμοφόρα αγγεία, και ενδοεπιθηλιακό οίδημα και σπογγείωση (Al- Johani et al 2007). Κατά την εξέλιξη της νόσου, ιστολογικά διαπιστώνεται ακανθόλυση και σχηματισμός ενδοεπιθηλιακών και υποεπιθηλιακών φυσαλίδων, υδρωπική εκφύλιση, αγγειοδιαστολή και νέκρωση μεμονωμένων βασικών κερατινοκυττάρων, η οποία είναι δυνατό να εξελιχθεί σε πλήρη νέκρωση του επιθηλίου ή της επιδερμίδας εστιακά (Farthing et al 2005). Με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού παρατηρείται καθίζηση ινώδους και του κλάσματος C3 του συμπληρώματος στη βασική μεμβράνη του επιθηλίου. Επιπρόσθετα, είναι δυνατό να παρατηρείται περιαγγειακή εναπόθεση αυτοαντισωμάτων IgΜ, C3 και ινικής. Ωστόσο, τα συγκεκριμένα ανοσολογικά χαρακτηριστικά ανευρίσκονται και σε άλλες διαταραχές, δεν είναι ειδικά για τη νόσο και ο άμεσος ανοσοφθορισμός αποδεικνύεται διαγνωστικώς χρήσιμος μόνο για των αποκλεισμό νοσολογικών οντοτήτων με παρόμοια κλινική εικόνα. Η τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού αποβαίνει συνήθως αρνητική και δεν χρησιμοποιείται (Farthing et al 2005, Schifter et al 2010). Ερυθηματώδης Λύκος (ΕΛ) Ο ερυθηματώδης λύκος αποτελεί μία χρόνια, πολυσυστηματική, αυτοάνοση νόσο του συνδετικού ιστού με άγνωστη αιτιολογία και ποικίλλη κλινική εικόνα (Tiffin et al 2013). Η νόσος διακρίνεται σε δύο κύριες μορφές, το δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο, που αποτελεί μία ήπια μορφή της νόσου, προσβάλλοντας κυρίως το δέρμα, και το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο με πολυσυστηματική προσβολή και σοβαρή πρόγνωση. Επιδημιολογικές μελέτες σε ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές στο φύλο, την ηλικία, την καταγωγή και το χρόνο εμφάνισης της νόσου υποδεικνύοντας γενετικούς, ορμονικούς και περιβαλλοντολογικούς επαγωγικούς παράγοντες (Siegel & Lee 1973, Ramsey- Goldman & Manzi 2000, Danchenko et al 2006). Η αναλογία γυναικών-ανδρών, που παρατηρείται κατά την αιχμή της αναπαραγωγικής ηλικίας ανέρχεται σε 9:1, με σταδιακή μείωση του δείκτη μετά την εμμηνόπαυση. Διαταραχές στο μεταβολισμό των οιστρογόνων έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο και των δύο φύλων, ενώ οι γυναίκες παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά ανδρογόνων στο

30 πλάσμα, όπως της τεστοστερόνης, της διϋδροτεστοστερόνης, της δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA ) και της θειϊκής δεϋδροεπιανδροστερόνης (Lahita et al 1979, Jungers et al 1982, Lahita et al 1987). Επομένως, η υπερβολική οιστρογονική αλλά και η ανεπαρκής ορμονική δραστηριότητα των ανδρογόνων, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες με ερυθηματώδη λύκο, ενδεχομένως να συμβάλει στην εμφάνιση της ανοσιακής απάντησης του ερυθηματώδη λύκου(mok & Lau 2000, Hochberg 1992). Μεταξύ των ανδρών με ερυθηματώδη λύκο, η ηλικία έναρξης της νόσου παρατηρείται περισσότερο ομοιόμορφα κατανεμημένη (Petri 2002). Φυλετικές μελέτες κατέδειξαν ότι ο ερυθηματώδης λύκος προσβάλλει συχνότερα τους μη- Καυκάσιους πληθυσμούς. Στις Η.Π.Α., για παράδειγμα, η νόσος προσβάλλει κυρίως Αφρο-Αμερικανούς, Ισπανόφωνους και Ασιάτες. Η παρατήρηση αυτή τονίζει τη σημασία της γενετικής προδιάθεσης για την εκδήλωση του ερυθηματώδους λύκου, καθώς και της έκθεσης σε διαφορετικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (Hochberg 1997). Πρόσφατες συνεισφορές από διαφορετικούς τομείς και καινούριες πληροφορίες έχουν συμβάλει στην κατανόηση των παθογενετικών μοντέλων ανάπτυξης του ερυθηματώδους λύκου και αφορούν γονίδια σχετιζόμενα με την έκφραση της νόσου, μοριακές ανωμαλίες των ανοσιακών κυττάρων που οδηγούν σε αυτοάνοση παθολογία, το ρόλο των ορμονών και των φυλετικών χρωμοσωμάτων στην ανάπτυξη των διαταραχών και σε περιβαλλοντολογικούς και επιγενετικούς παράγοντες που πιστεύεται ότι ενεργοποιούν την ασθένεια (Crispín et al 2010, Tsokos & Kammer 2000, Moser et al 2009). Τα γονίδια για το μείζων σύστημα ιστοσυμβατότητας (MHC) έχουν εκτεταμένα μελετηθεί για τη συμβολή τους στον ερυθηματώδη λύκο. Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLA-DR2 και HLA-DR3 έχουν συσχετιστεί με την εκδήλωση της νόσου και τη παρουσία συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων όπως τα anti-sm (μικρή πυρηνική ριβονουκλεοπρωτεΐνη), anti-ro, anti-la, anti-hnrnp (πυρηνική ριβονουκλεοπρωτεΐνη), και τα anti-dna αντισώματα (Schur 1995). Τα γονίδια HLA τάξης ΙΙΙ, ιδιαίτερα εκείνα που κωδικοποιούν τα συστατικά του συμπληρώματος C2 και C4, προσδίδουν κίνδυνο ανάπτυξης ερυθηματώδη λύκου. Επιπρόσθετα, η νόσος σχετίζεται με κληρονομικές ανεπάρκειες των C1q, C1r / s και C2 (Atkinson 1986). Τέλος, πολυμορφισμοί σε γονίδια μη- MCH έχουν αναφερθεί ότι συνδέονται με τον ερυθηματώδη λύκο. Αυτοί αφορούν γονίδια που κωδικοποιούν την πρωτεΐνη πρόσδεσης της μαννόζης (ΜΒΡ), τον παράγοντα νέκρωσης όγκων α (TNF-α), τον υποδοχέα των Τ κυττάρων, την ιντερλευκίνη 6 (ΙL-6), τη CR1, τους αλλοτύπους των ανοσοσφαιρινών Gm και Κm, τους υποδοχείς IgG Fc, FcgRIIA και FcgRIIIA, και τη θερμικού σοκ πρωτεΐνη 70 (Sullivan 2000)

31 Στους ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο, τα Τ-λεμφοκύτταρα συμβάλλουν υπερβολικά στην ενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων και αυξάνουν την φλεγμονώδη απάντηση, ενώ αποτυγχάνουν στην παραγωγή επαρκών επιπέδων ιντερλευκίνης-2 (IL-2). Η ενεργοποίηση των Τ κυττάρων καθώς η εμπλοκή του υποδοχέα (TCR ) / CD3 οδηγεί σε μία πρώιμη και εμπλουτισμένη σηματοδοτική απόκριση, η οποία εκδηλώνεται με αυξημένη ενδοκυτταροπλασματική ροή ασβεστίου και τη φωσφορυλίωση της πρωτεΐνης τυροσίνης (Krishnan et al 2008). Οι ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο παρουσιάζουν ανώμαλη παραγωγή κυτοκινών (ΙL-2, IL-6,IL-17, IL-21) με αποτέλεσμα, αλλαγές στις λειτουργίες που επιτελούν, καθώς και παθολογικά αυξημένη έκφραση του μορίου προσκόλλησης CD44 (Li et al 2007, Doreau et al 2009, Korn et al 2009, Nalbandian et al 2009). Στην παθογένεια του ερυθηματώδους λύκου αναμφισβήτητη θεωρείται η επίδραση του περιβάλλοντος, καθώς η έκθεση σε υπεριώδες φως, διάφορες τοξίνες, το κάπνισμα, και ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα από τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV), τον ιό Epstein-Barr και τον παρβοϊό Β19, έχουν ενοχοποιηθεί και μελετηθεί σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες (McClain et al 2005, Aslanidis et al 2008, Rahman & Ιsenberg 2008, Ramos-Casals et al 2008). Tα κλασσικά συμπτώματα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου περιλαμβάνουν χρόνιο πυρετό, απώλεια βάρους, εφιδρώσεις, δερματικό εξάνθημα, μυαλγίες και αρθραλγίες. Στη μορφή αυτή της νόσου προσβάλλονται και διάφορα όργανα, όπως οι νεφροί και η καρδιά, ενώ σε μικρότερο ποσοστό παρατηρούνται εκφυλιστικές αλλοιώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος και περιφερικές νευρίτιδες. Το εξάνθημα του προσώπου στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο εντοπίζεται συχνά στο δέρμα της μύτης και επεκτείνεται συμμετρικά προς τις παρειές, δίνοντας την χαρακτηριστική κλινική εικόνα της πεταλούδας με ανοιγμένα φτερά. Είναι δυνατό να συνυπάρχουν και άλλες δερματικές αλλοιώσεις, όπως δισκοειδείς πλάκες στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής, αλωπεκία και φυσαλιδοεξελκωτικές βλάβες (Condemi 1987, McCauliffe 2001). Ο δερματικός ερυθηματώδης λύκος εκδηλώνεται ως οξεία, υποξεία ή χρόνια (δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος) νόσος. Το εξάνθημα που χαρακτηρίζει τη νόσο παρουσιάζεται κατά κύριο λόγο σε περιοχές του σώματος που εκτίθενται στην ηλιακή ακτινοβολία ή παρατηρείται σημαντική επιδείνωσή του όταν προϋπάρχει. Οι βλάβες χαρακτηρίζονται από μεγάλη ποικιλομορφία αλλά συνήθως είναι έντονα ερυθρές,

32 σαφώς αφοριζόμενες πλάκες που κατά τόπους εμφανίζουν ευρυαγγείες, ατροφία και ουλές (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Εκδηλώσεις από το βλεννογόνο του στόματος παρατηρούνται περίπου στο 40% των ασθενών με ερυθηματώδη λύκο. Η στοματική κοιλότητα προσβάλλεται και στις δύο μορφές της νόσου αλλά η προσβολή της είναι λίγο πιο συχνή στο δερματικό ερυθηματώδη λύκο (Meyer et al 2000). Οι αλλοιώσεις στο στοματικό βλεννογόνο χαρακτηρίζονται από την παρουσία ερυθρών κεντρικά διαβρώσεων και εξελκώσεων που περιβάλλονται από λευκή υπερκερατωσική άλω, η οποία σχηματίζεται από γραμμώσεις που διατάσσονται ακτινοειδώς γύρω από τις βλάβες. Συνηθέστερα, εντοπίζονται στο βλεννογόνο της σκληρής και μαλακής υπερώας, στον παρειακό βλεννογόνο και το όριο του ερυθρού κρασπέδου των χειλέων. Οι ουλικοί ιστοί είναι δυνατό να πάρουν την κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας και οι ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα καύσου και ήπια ενοχλήματα (Jorizzo et al 1992, Meyer et al 1997). Η νόσος επηρεάζει τις επιφάνειες και άλλων βλεννογόνων, ανάμεσα στους οποίους περιλαμβάνονται ο βλεννογόνος του στοματοφάρυγγα, ο ρινικός, ο βλεννογόνος του λάρυγγα και η επιγλωττίδα (Burge et al 1989). Κατά τη μικροσκοπική εξέταση αλλοιώσεων ερυθηματώδη λύκου αποκαλύπτεται ο σχηματισμός κενοτοπίων στο εσωτερικό των κερατινοκυττάρων και υδρωπική εκφύλιση τους, με αποτέλεσμα την καταστροφή της βασικής στιβάδας. Διαπιστώνεται, επίσης, υποεπιθηλιακή PAS-θετική καθίζηση και πάχυνση της βασικής μεμβράνης. Στο υποκείμενο χόριο παρατηρείται οίδημα και πυκνή φλεγμονώδης διήθηση, κυρίως περιαγγειακά και κατά κύριο λόγο από λεμφοκύτταρα (Schiodt & Pindborg 1984, Bonaccorso & Tripi 1998). Στην εξέταση ιστοτεμαχίου με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού παρατηρείται κοκκώδης καθίζηση των ανοσοσφαιρινών IgM, IgG, IgA, του κλάσματος C3 του συμπληρώματος και ινωδογόνου στη βασική μεμβράνη του επιθηλίου, καθώς και περιστασιακή παρουσία κολλοειδών σωματίων (Reibel & Schiodt 1986, Helander & Rogers 1994). Στο περιφερικό αίμα των ασθενών, με την τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού, παρατηρείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων η παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ), η ανεύρεση των οποίων, ωστόσο, δεν είναι παθογνωμική καθώς ανιχνεύονται και σε άλλες νόσους αυτοάνοσης αιτιολογίας. Για την οριστική διάγνωση του νοσήματος, αναζητούνται τα αυτοαντισώματα αντι-dsdna και τα αντι-sm (Sarzi-Puttini et al 2005, Fairhurst et al 2006)

33 Ψωρίαση Η ψωρίαση είναι δερματοβλεννογόνια νόσος και προσβάλλει το 1% έως 3% του παγκόσμιου πληθυσμού με περίπου ίση κατανομή ανάμεσα στα δύο φύλα (Stern et al 2004). H συχνότητα της ψωρίασης είναι μεγαλύτερη μεταξύ συγγενών, αν και επιδημιολογικές αναλύσεις δεν δείχνουν σαφές τύπο κληρονομικότητας (Brandrup et al 1982, Pietrzyk et al 1982, Duffy et al 1993). H ενδοστοματική προσβολή στην ψωρίαση είναι σπάνια. Το ποσοστό εκδήλωσης σημειολογίας στο βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας ανέρχεται περίπου στο 2%-4% του συνόλου των περιπτώσεων (Richardson et al 2005). Το αίτιο της ψωρίασης παραμένει άγνωστο, αλλά πληθώρα μελετών καταδεικνύουν ότι η νόσος προκύπτει από μία πολύπλοκη και δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που πυροδοτούν μία έντονη φλεγμονώδη αντίδραση (Monteleone et al 2011). Τα Τ λεμφοκύτταρα και τα δενδριτικά κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην εμφάνιση των αλλοιώσεων και οι κυτοκίνες, οι οποίες παράγονται από αυτά τα κύτταρα, διεγείρουν τα κερατινοκύτταρα προς πολλαπλασιασμό και αυξάνουν τη μετανάστευση των φλεγμονωδών κυτταρικών πληθυσμών, επάγοντας την επιδερμική υπερπλασία και τη φλεγμονώδη αντίδραση. Οι ασθενείς με ψωρίαση παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα αρκετών κυτοκινών, ιδιαίτερα των Th1/Th17 κυτοκινών, οι οποίες κατέχουν σημαντική θέση στην παθογένεση της νόσου μέσω της ενεργοποίησης και μεσολάβησης σε ανοσοφλεγμονώδεις μηχανισμούς. Για το λόγο αυτό, τα τελευταία θεραπευτικά δεδομένα κατευθύνονται στην αναστολή της έκκρισής τους (Coimbra et al 2010, Sabat et al 2007). Στον ίδιο άξονα, πολλές χημειοκίνες και αυξητικοί παράγοντες έχουν εντοπιστεί εντός των ψωριασικών αλλοιώσεων, ενώ έχει επισημανθεί η δερματική και συστηματική υπερέκφραση διαφόρων προφλεγμονωδών κυτοκινών, όπως οι ιντερλευκίνες (IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-18, IL-19, IL-20, IL-22, IL-23), η ιντερφερόνη-γ (IFN-γ) και ο TNF-α (Pietrzak et al 2008). Ωστόσο, δεδομένης της ποικιλίας και της πολυπλοκότητας του δικτύου των κυτοκινών, είναι δύσκολο να διευκρινισθεί η διασταύρωση τους μέσα σε αυτό (Coimbra et al 2012). Οι βλάβες που αναπτύσσονται στο δέρμα εντοπίζονται στα γόνατα, τους αγκώνες, το τριχωτό της κεφαλής και στην περιοχή του ιερού οστού και είναι συχνά συμμετρικές. Παρουσιάζονται ως εντοπισμένες ή γενικευμένες πλάκες ή βλατίδες ερυθρής χροιάς και καλύπτονται από λευκά υπερκερατωσικά λέπια. Οι πλάκες

34 αποτελούν χαρακτηριστικό σημείο της νόσου και ονομάζονται ψωριασικές πλάκες. Κλινικά, η ψωρίαση μπορεί να εκδηλώνεται και με κάποιες άλλες ειδικές μορφές, με τη φλυκταινώδη μορφή της νόσου να έχει περιγραφεί επίσης (Koo 1999). Ενδοστοματικά, οι ψωριασικές αλλοιώσεις αποτελούν σχετικά σπάνιο φαινόμενο. Είναι δυνατό να εμφανιστούν σε παρουσία ή απουσία δερματικών βλαβών, εντούτοις συνηθέστερα συνοδεύουν τις αλλοιώσεις στο δέρμα. Η κλινική εικόνα των αλλοιώσεων της στοματικής κοιλότητας δεν είναι χαρακτηριστική. Οι εκδηλώσεις στο βλεννογόνο του στόματος κυμαίνονται από ερυθρές κηλίδες ή πλάκες ακανονίστου μεγέθους που περιβάλλονται από υπερκερατωσική άλω έως άτυπα έλκη. Όταν οι βλάβες εντοπίζονται στους ουλικούς ιστούς δίνουν τη χαρακτηριστική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Matarasso et al 1989, Richardson et al 2000, Younai & Phelan 1997). Παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, σε ορισμένες περιπτώσεις οι αλλοιώσεις συνοδεύονται από αίσθημα καύσου ή τάσης, πόνο και τραχύτητα στις πληγείσες περιοχές (Zunt & Tomich 1989). Οι βλάβες που αφορούν το βλεννογόνο των ούλων επηρεάζουν την περιοδοντική κατάσταση των ασθενών με ενδοστοματικές εκδηλώσεις ψωρίασης (Yamada et al 1992, Brice & Danesh-Meyer 2000). Οι εκδηλώσεις της ψωρίασης στο βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας περιλαμβάνουν ακόμη αλλοιώσεις που ομοιάζουν με εκείνες που παρατηρούνται στη μεταναστευτική γλωσσίτιδα (γεωγραφική γλώσσα) και στοματίτιδα και το σύνδρομο Reiter (Espelid et al 1991, Morris et al 1992, Femiano 2001). Η ιστοπαθολογική εικόνα της ψωρίασης χαρακτηρίζεται από πάχυνση του επιθηλίου και επιμήκυνση των επιθηλιακών καταδύσεων, που προκαλούνται από την υπερπλασία των κερατινοκυττάρων και κατά συνέπεια την εμφάνιση υπερκεράτωσης και παρακεράτωσης, ενώ παράλληλα διαπιστώνεται ελάττωση ή εξαφάνιση της κοκκώδους στιβάδας. Στο υποκείμενο χόριο, παρατηρείται χρόνια φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα κοκκιοκύτταρα, τα οποία εντοπίζονται συνήθως περιαγγειακά, καθώς και νεοαγγειογένεση (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011, Coimbra et al 2012). Χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα της ψωρίασης αποτελούν τα μικροαποστημάτια Munro, τα οποία σχηματίζονται από την μετανάστευση των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων από το χόριο εντός των στιβάδων του επιθηλίου και τη συσσώρευση τους σε αθροίσματα (Ulmansky al 1995, Neville et al 2002)

35 H τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού είναι πιθανό να αποκαλύψει εναπόθεση αυτοαντισωμάτων στην κερατίνη στιβάδα του επιθηλίου (Koo 1999). Εντούτοις, τα εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι παθογνωμικά για τη νόσο και τόσο ο άμεσος όσο και ο έμμεσος ανοσοφθορισμός δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νόσου, η οποία τίθεται μόνο από ειδικό δερματολόγο με βάση την κλινική εικόνα και το ατομικό-οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς και επιβεβαιώνεται από την ιστοπαθολογική εξέταση (Menter & Griffiths 2007) Ερπητοειδής δερματίτιδα ή Νόσος Duhring-Brocq Η ερπητοειδής δερματίτιδα περιγράφηκε αρχικά από το Louis Duhring το 1884 (Duhring 1884). Αποτελεί μία νόσο αυτοάνοσης αιτιολογίας, που συνδέεται με την ευαισθησία στην γλουτένη και παρουσιάζει σαφή σχέση με την κοιλιοκάκη (celiac disease). Για την εμφάνιση και των δύο παθολογικών καταστάσεων μεσολαβούν αυτοαντισώματα της τάξης IgA και η διάγνωση της ερπητοειδούς δερματίτιδας εξαρτάται από την ανίχνευση εναπόθεσης IgA στην κοκκώδη στιβάδα της επιδερμίδας (Zone et al 1996, Lever & Elder 2009). Η καθίζηση των ανοσοσφαιρινών IgA πιστεύεται ότι πυροδοτεί έντονη φλεγμονώδη απάντηση, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί στη διήθηση από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και δημιουργία φυσαλίδων στο δέρμα (Kawana & Segawa 1993, Hull et al 2008). Σαφώς, υπάρχει μία υποκείμενη γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη της νόσου, ωστόσο οι περιβαλλοντικοί παράγοντες δείχνουν να είναι επίσης σημαντικοί (Bolotin & Petronic-Rosic 2011). Η συχνότητα και η εμφάνιση της ερπητοειδούς δερματίτιδας ποικίλλει γεωγραφικά. Ο μεγαλύτερος αριθμός περιστατικών συνολικά καταγράφεται στους πληθυσμούς της Βόρειας Ευρώπης, αν και εκδήλωση της νόσου με έναρξη κατά την παιδική ηλικία τείνει να είναι πιο κοινή στις χώρες της Μεσογείου (Reunala 2001). Το εύρος επιπολασμού κυμαίνεται από 1.2 έως 39.2 ανά άτομα και η επίπτωση 0.4 έως 2.6 ανά άτομα ανά έτος (Reunala & Lokki 1978, Gawkrodger et al 1984, Mobacken et al 1984, Moi 1984). Η νόσος είναι πολύ σπάνια στην Ασία και ακόμα πιο σπάνια μεταξύ των Αφρο-Αμερικανών (Hall et al1990, Shibihara et al 2002). Η ερπητοειδής δερματίτιδα εμφανίζει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στο ανδρικό φύλο με την αναλογία ανδρών-γυναικών να κυμαίνεται από 1.5:1 έως 2:1 (Smith et al 1992). Είναι ενδιαφέρον ότι το ακριβώς αντίθετο συμβαίνει με τα ποσοστά εμφάνισης μεταξύ των δύο φύλων στην κοιλιοκάκη με τις αναλογίες να

36 κυμαίνονται από 2:1 έως 4:1 με σαφή γυναικεία επικράτηση (Reunala 2001, Lanzini et al 2005). Η παθοφυσιολογία της ερπητοειδούς δερματίτιδας περιλαμβάνει πιθανόν μία δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ παραγόντων αυτοάνοσης αιτιολογίας, γενετικών παραγόντων και του περιβάλλοντος (Hervonen et al 2000). Στενή σχέση ανάμεσα στην εκδήλωση της νόσου με τα HLA-DQ2 και HLA-DQ8 έχει σημειωθεί σε μία σειρά μελετών (Spurkland et al 1997, Marietta et al 2004). Υπεύθυνο αυτοαντιγόνο στην ερπητοειδή δερματίτιδα θεωρείται η επιδερμική τρανσγλουταμινάση (etg) και συνεντοπίζεται με τις εναποθέσεις των ανοσοσφαιρινών IgA σε δερματικές αλλοιώσεις (Sardy et al 2002). H etg είναι ομόλογη της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (ttg), κυρίαρχο αυτοαντιγόνο στην κοιλιοκάκη, στις ενζυμικά δραστικές περιοχές. Οι κύριες λειτουργίες της περιλαμβάνουν τη σύνδεση και τη διατήρηση του κερατινοποιημένου επιθηλίου της επιδερμίδας (Lorand & Graham 2003, Hitomi 2005). Η έκφραση της etg είναι πιο περιορισμένη από αυτήν της ttg και παρατηρείται κυρίως στην επιδερμίδα, τον εγκέφαλο, το λεπτό έντερο και τους όρχεις. Όπως με κάθε πολυπαραγοντική νόσο, ο τρόπος ζωής τροποποιεί την παθογένεση της ερπητοειδούς δερματίτιδας και την ευαισθησία στη γλουτένη. Η χρήση ιωδίου και δίαιτες με υψηλή περιεκτικότητα σε ιώδιο (π.χ. οστρακοειδή) αναφέρονται πως επάγουν εξάρσεις της νόσου (Charlesworth et al 1976). Όξυνση της νόσου καταγράφηκε μετά από έκθεση σε υλικό που περιείχε την ουσία triiodomethane και χρησιμοποιείται κατά την οδοντιατρική πράξη (Katz et al 2009). Ο καπνός μπορεί, επίσης, να επηρεάσει τη βαρύτητα της ερπητοειδούς δερματίτιδας και σύμφωνα με μελέτες δρα προστατευτικά. Οπωσδήποτε, επιπρόσθετες έρευνες απαιτούνται για να καθοριστεί η νικοτινική θεραπεία ως επιλογή διαχείρισης αυτής της παθολογικής κατάστασης (Lear et al 1997, Smith et al 1998). H μορφολογία, η εντόπιση και η κατανομή των αλλοιώσεων του δέρματος αποτελούν τα κύρια χαρακτηριστικά της ερπητοειδούς δερματίτιδας (Collin & Reunala 2003, Nicolas et al 2003). Oι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν την έναρξη των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών του έτους (Smith et al 1992). Οι πρώιμες εκδηλώσεις της ερπητοειδούς δερματίτιδας χαρακτηρίζονται από αθροίσματα ερυθρών βλατίδων οι οποίες εξελίσσονται σε φυσαλίδες. Λόγω του έντονου κνησμού που συνοδεύει τη συγκεκριμένη διαταραχή, οι πάσχοντες συχνά αποξέουν τις φυσαλίδες και ως εκ τούτου παρατηρούνται κατά την κλινική εξέταση

37 διαβρώσεις και εκδορές (Zone 2005). Οι αλλοιώσεις διανέμονται συμμετρικά στις επιφάνειες των εκτεινόντων μυών των άνω και κάτω άκρων, τους αγκώνες, τα γόνατα, την αυχενική περιοχή, το τριχωτό της κεφαλής και τους γλουτούς. Η δερματική περιοχή του προσώπου και της βουβωνικής χώρας είναι, επίσης, πιθανό να εμπλέκονται. Σε γενικές γραμμές, οι βλάβες επουλώνονται χωρίς να εγκαταλείπουν ουλές, αν και σημαντικές μεταφλεγμονώδεις αλλαγές του χρώματος μπορούν να συμβούν (Hall et al 1990, Shibihara et al 2002). Μία ασυνήθιστη δερματική εκδήλωση της ερπητοειδούς δερματίτιδας αποτελεί η παλαμοπελματιαία πορφύρα. Το εύρημα αυτό είναι συχνότερο στα παιδιά που εμφανίζουν τη νόσο αλλά έχει περιγραφεί και σε περιπτώσεις προσβεβλημένων ενήλικων (Zone et al 2004, McGovern & Bennion 1994). Κλινικά, παρατηρούνται πετέχειες στις παλάμες ή/και τα πέλματα χωρίς να έχει καταγραφεί συμμετοχή των ραχιαίων επιφανειών των χεριών ή των ποδιών. Οι βλάβες ανευρίσκονται πιο ενεργά στην υπερισχύουσα πλευρά, γεγονός που υποδηλώνει το τραύμα ως αιτιολογικό παράγοντα (Marks & Jones 1971, Pierce et al 1987, McCleskey et al 2002, Hofmann et al 2009). H συμμετοχή των βλεννογόνιων επιφανειών στην ερπητοειδή δερματίτιδα είναι σπάνια (Nicolas et al 2003). Οι περισσότερες μελέτες, που αναφέρουν αλλοιώσεις της στοματικής κοιλότητας, δεν έχουν επιβεβαιωθεί με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού σε ιστοτεμάχια από το βλεννογόνο του στόματος. Επίσης, διαταραχές που συνδέονται με την ερπητοειδή δερματίτιδα, όπως η κοιλιοκάκη (Celiac disease) και αυτοάνοσες νόσοι του συνδετικού ιστού, είναι δυνατόν να περιπλέξουν την κλινική εικόνα των ασθενών με ερπητοειδή δερματίτιδα. Οι στοματικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν φυσαλίδες, επώδυνες διαβρώσεις ή εξελκώσεις και μη ειδικές ελκώσεις στο βλεννογόνο της σκληρής και μαλακής υπερώας, στις υπερώιες καμάρες, στον παρειακό βλεννογόνο και τους ουλικούς ιστούς κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας προσβολής (Wiesenfeld et al 1982, Lahteenoja et al 1998, Nicolas et al 2003). H κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας αποτελεί ένα ασυνήθιστο χαρακτηριστικό της ερπητοειδούς δερματίτιδας αλλά εξελκώσεις που συνοδεύονται από ερυθρές και λευκές βλάβες στους ουλικούς ιστούς ενδέχεται να αναπτυχθούν σε προσβεβλημένους από τη νόσο ασθενείς (Fraser et al 1973, Nisengard et al 1982, Economopoulou & Laskaris 1986). Οι Chan και συν. έχουν δημοσιεύσει ένα σπάνιο περιστατικό, στο οποίο οι αλλοιώσεις του βλεννογόνου του στόματος αποτελούσαν τη μόνη εκδήλωση της νόσου για 5 χρόνια (Chan et al 1990). Τέλος, οδοντικές ανωμαλίες με οριζόντιες αυλακώσεις των

38 οδόντων, δυσχρωμίες της αδαμαντίνης και καθυστερημένη ανατολή της μόνιμης οδοντοφυΐας έχουν καταγραφεί σε παιδιά και ενήλικες με ερπητοειδή δερματίτιδα (Aine et al 1991, Aine et al 1992, Campisi et al 2007). Tα κλασσικά ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της ερπητοειδούς δερματίτιδας περιλαμβάνουν το σχηματισμό υποεπιθηλιακής φυσαλίδας και διήθηση του υποκείμενου χορίου από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, τα οποία θεωρούνται υπεύθυνα για το διαχωρισμό του επιθηλίου από τον υποκείμενο συνδετικό ιστό (Bonciolini et al 2012). Στις κορυφές της θηλώδους μοίρας του χορίου ανευρίσκονται, επίσης, λίγα ηωσινόφιλα, ενώ συχνά η φλεγμονώδης διήθηση εντοπίζεται περιαγγειακά (Ohshima et al 2003, Caproni et al 2009). Ωστόσο, ενώ τα παραπάνω ιστολογικά ευρήματα θεωρούνται παθογνωμικά, σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με ερπητοειδή δερματίτιδα, η ιστοπαθολογική εικόνα είναι μη-ειδική και δεν επιβεβαιώνει τη διάγνωση (Warren & Cockerell 2002). Στην εξέταση αλλοιώσεων του βλεννογόνου με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού διαπιστώνεται η κοκκώδης καθίζηση αυτοαντισωμάτων IgA κατά μήκος της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου, που συνοδεύονται ή όχι από την παρουσία του κλάσματος C3 του συμπληρώματος και/ή ινώδους (Mutasim & Adams 2000). Οι δοκιμές στον ορό του περιφερικού αίματος αποτελούν χρήσιμο διαγνωστικό συμπλήρωμα για τη νόσο. Σε αντίθεση με άλλες πομφολυγώδεις διαταραχές, στους ασθενείς με ερπητοειδή δερματίτιδα δεν παρατηρούνται κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα, που δεσμεύονται στα συστατικά ή άλλες δομές προσκόλλησης της βασικής μεμβράνης, αλλά ανευρίσκονται αυτοαντισώματα IgA έναντι της επιδερμικής (etg) και της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (ttg) (Karpati 2012). Χρόνια ελκωτική στοματίτιδα Η χρόνια ελκωτική στοματίτιδα αποτελεί μία σπάνια και πρόσφατα περιγραφείσα δερματοβλεννογόνιο νόσο που προσβάλλει κυρίως τους βλεννογόνους, συμπεριλαμβανομένου του στοματικού, και περιστασιακά το δέρμα. Συγκεκριμένα, η πρώτη αναφορά στη συγκεκριμένη παθολογική οντότητα πραγματοποιήθηκε από τους Jaremko και συν. το Ο αριθμός των περιστατικών χρόνιας ελκωτικής στοματίτιδας στη διεθνή βιβλιογραφία είναι περιορισμένος μέχρι σήμερα (Jaremko et al 1990, Worle et al 1997, Lorenzana et al 2000). H νόσος χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαβρωτικών και ελκωτικών αλλοιώσεων στο βλεννογόνο του στόματος

39 που επουλώνονται χωρίς την κατάληψη ουλών και εμφανίζουν μοναδικά χαρακτηριστικά με τις τεχνικές του άμεσου και έμμεσου ανοσοφθορισμού (Beutner et al 1989). Η χρόνια ελκωτική στοματίτιδα, τυπικά, προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας (μέσος χρόνος διάγνωσης τα 58,9 έτη) ενώ παρουσιάζει εναλλασσόμενες περιόδους εξάρσεων και υφέσεων (Chorzelski et al 1998). Κλινικά, ομοιάζει και δύσκολα μπορεί να διακριθεί από τον ομαλό λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος, το καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, την κοινή πέμφιγα, το πολύμορφο ερύθημα, τις λειχηνοειδείς αντιδράσεις, την ερπητοειδή δερματίτιδα, τη νόσο με γραμμοειδή εναπόθεση IgA, τη βλαστική πυοστοματίτιδα και την επίκτητη πομφολυγώδη επιδερμόλυση (Scully & Porter 1997). Για το λόγο αυτό, η οριστική τεκμηρίωση της διάγνωσης της χρόνιας ελκωτικής στοματίτιδας απαιτεί τις τεχνικές του άμεσου και έμμεσου ανοσοφθορισμού σε συνδυασμό με τη συνήθη ιστολογική εξέταση (Solomon et al 2003). Η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού σε ιστοτεμάχια από αλλοιώσεις του βλεννογόνου του στόματος και του δέρματος αποκαλύπτει λεπτή, στικτή και κοκκώδη εναπόθεση ανοσοσφαιρινών της τάξης G (IgG) στους πυρήνες των κερατινοκυττάρων. Αυτά τα ειδικά για το πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο αντιπυρηνικά αντισώματα (SES-ANAs) περιορίζονται στα βασικά κύτταρα και το κατώτερο τρίτο της ακανθωτής στιβάδας. Αυτό το χαρακτηριστικό μοτίβο ενδέχεται να συνδυάζεται με καθίζηση ινωδογόνου κατά μήκος της βασικής μεμβράνης (Lewis et al 1996). Ο αντιγονικός στόχος των αυτοαντισωμάτων στη νόσο, είναι μια πρωτείνη που έχει ταυτοποιηθεί ως μία μη διενεργοποιητική ισομορφή του p63 70 kd και το γονίδιό της έχει κλωνοποιηθεί (Lee et al 1999, Hibi et al 2000, Dellavalle et al 2001). H πρωτεΐνη αυτή συμβάλλει στην ανάπτυξη και την αναγέννηση του επιθηλίου και η παρουσία των αυτοαντισωμάτων παρεμβαίνει στη φυσιολογική λειτουργία της, οδηγώντας σε πλημμελή επούλωση των αλλοιώσεων και χρόνιες ελκώσεις (Yamaguchi et al 2000). To αποτέλεσμα αυτών των φαινομένων είναι ο εκφυλισμός των κυττάρων της βασικής στιβάδας και η φλεγμονώδης διήθηση του χορίου από μονοκύτταρα, ενώ έχει περιγραφεί και υποεπιθηλιακός διαχωρισμός σε κάποιες περιπτώσεις (Lewis et al 1996, Worle et al 1997). Οι μελέτες στον ορό του αίματος των ασθενών για τον έμμεσο ανοσοφθορισμό αποτελούν πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα για τη νόσο και καταδεικνύουν ειδικά αντιπυρηνικά αυτοαντισώματα (SES-ANAs) έναντι της πρωτεΐνης της χρόνιας ελκωτικής στοματίτιδας (CUSP), η οποία έχει αναγνωρισθεί ως το υπεύθυνο αυτοαντιγόνο (Chorzelski et al 1998, Lee et al 1999)

40 H χρόνια ελκωτική στοματίτιδα ακολουθεί χρόνια πορεία και παρουσιάζει κλινικές και ιστολογικές ομοιότητες με άλλες αυτοάνοσες νόσους (Lorenzana et al 2000). Η κλινική εικόνα της νόσου προσομοιάζει με αυτήν της διαβρωτικής μορφής του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος, του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων, της κοινής πέμφιγας, του πολυμόρφου ερυθήματος, των λειχηνοειδών αντιδράσεων, της ερπητοειδούς δερματίτιδας, της νόσου με γραμμοειδή εναπόθεση IgA, της βλαστικής πυοστοματίτιδας και της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης (Scully & Porter 1997). Οι ελκωτικές βλάβες που χαρακτηρίζουν τη νόσο εντοπίζονται κυρίως στη γλώσσα και τον παρειακό βλεννογόνο, ενώ λιγότερο συχνά προσβάλλονται ο βλεννογόνος των χειλέων και αυτός της σκληρής υπερώας (Worle et al 1997, Solomon et al 2003). H χρόνια ελκωτική στοματίτιδα είναι δυνατό να εκδηλωθεί και με την κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, της οποίας βασικό γνώρισμα αποτελεί η ανθεκτικότητα στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή (Robinson & Wray 2003). Tα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά των αλλοιώσεων της χρόνιας ελκωτικής στοματίτιδας προσομοιάζουν και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν μπορούν να διακριθούν από εκείνα του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος (Scully et al 1998). Οι βλάβες αποτελούνται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, ατροφικό και παρακερατινοποιημένο, όπου παρατηρούνται εστιακές περιοχές υδρωπικής εκφύλισης και εκφυλισμού των κερατινοκυττάρων της βασικής στιβάδας, ενώ οι επιθηλιακές καταδύσεις εμφανίζουν πριονωτή εικόνα (Solomon 2008). H φλεγμονώδης διήθηση του υποκείμενου χορίου αποτελείται κυρίως από μονοπύρηνα, αλλά έχουν περιγραφεί, επίσης, διηθήσεις από λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και πλασματοκύτταρα (Lewis et al 1996, Worle et al 1997,Lorenzana et al 2000). Επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση Η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση είναι μία χρόνια φυσαλιδώδης ασθένεια, που προσβάλλει το δέρμα και τους βλεννογόνους και χαρακτηρίζεται από την παρουσία υποεπιδερμικών φυσαλίδων και κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα έναντι συστατικών της ζώνης της βασικής μεμβράνης. Αποτελεί σπάνια παθολογική κατάσταση, η οποία παρουσιάζει χρόνια πορεία με υφέσεις και εξάρσεις (Woodley et al 1984, Woodley et al 1988). Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες, αν και περιπτώσεις σε παιδιά έχουν επίσης αναφερθεί, ενώ είναι περισσότερο συχνή σε Ασιάτες (κυρίως Κορεάτες) και σε έγχρωμους Αμερικανούς (Schmidt et al 2002,

41 Mayuzumi et al 2006). H πρόγνωση της νόσου, δυστυχώς, είναι επιφυλακτική λόγω πρόκλησης δυσμορφιών και σοβαρών επιπλοκών. Συχνά, παρατηρείται συνύπαρξη της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης με άλλα νοσήματα όπως τη ρευματοειδής αρθρίτιδα, το συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το πολλαπλούν μυέλωμα, το σακχαρώδης διαβήτης, λεμφώματα, θυρεοειδίτιδες, τη νόσο του Crohn, τη φυματίωση, Ca πνεύμονος, τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία κ.α. (Herron &, Zone 2003). Το προκολλαγόνο τύπου VII με μοριακό βάρος 290 kd, το οποίο αποτελεί το κύριο συστατικό των ινιδίων αγκύρωσης, έχει αναγνωρισθεί ως το αυτοαντιγόνο της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης (Woodley et al 1990). Στους ασθενείς της νόσου παρατηρείται, με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού, καθίζηση ανοσοσφαιρινών της τάξης G και/ή συστατικών του συμπληρώματος (C3) στην περιοχή κάτω από τη διαυγή ζώνη στη σύνδεση χορίου-επιθηλίου (Υaoita et al 1981). Με τον έμμεσο ανοσοφθορισμό, ανιχνεύονται αυτοαντισώματα τύπου IgG στον ορό του 50% των ασθενών (Briggaman et al 1985). Τα αυτοαντισώματα στην επίκτητη πομφολυγώδη επιδερμόλυση σε συνδυασμό με την ενεργοποίηση του συμπληρώματος ευθύνονται για τη φλεγμονώδη διήθηση. Συγκεκριμένα, παρατηρείται άθροιση και ενεργοποίηση ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων, ηωσινόφιλων ή λεμφοκυττάρων στην άνω μοίρα του χορίου. Τα ανωτέρω φαινόμενα συμβάλλουν στο διαχωρισμό του χορίου από το επιθήλιο και τη δημιουργία υποεπιθηλιακής πομφόλυγας (Fine et al 1989, Sitaru 2007). Επίσης, η παθογένεια της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης φαίνεται να παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA- DR2 (Herron & Zone 2003). H επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση αποτελεί μία σπάνια, μη κληρονομούμενη, δερματοβλεννογόνια διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία φυσαλίδων στο δέρμα και/ή τους βλεννογόνους της στοματικής κοιλότητας, των οφθαλμών, των γεννητικών οργάνων και της ανώτερης αναπνευστικής οδού ακόμη και με ελάχιστο μηχανικό ερεθισμό ή τραυματισμό. Δυστυχώς, οι αλλοιώσεις επουλώνονται μόνο με το σχηματισμό ουλών και ως αποτέλεσμα παρατηρείται σοβαρή ατροφία των προσβεβλημένων ιστών (Dabelsteen 1998). Η νόσος παρουσιάζει έναρξη στην πρώιμη ενήλικη ζωή και ως εκ τούτου συγχέεται στην κλινική πράξη με άλλες φυσαλιδο-εξελκωτικές διαταραχές, ιδιαίτερα το πεμφιγοειδές και τους διάφορους υποτύπους του (Gammon et al 1984)

42 Στο δέρμα, εκδηλώνεται κλινικά με δύο μορφές, τη φλεγμονώδη και τη μη φλεγμονώδη. Η μη φλεγμονώδης μορφή της νόσου είναι η συχνότερα απαντώμενη και χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πομφολύγων, οι οποίες εγκαταλείπουν κατά την επούλωση ατροφικές ουλές, κέχρια και υπό- ή υπερμελάγχρωση του δέρματος. Οι βλάβες εντοπίζονται σε περιοχές ερεθισμού και κυρίως στα γόνατα, τους αγκώνες, την άνω επιφάνεια των άκρων και τα δάχτυλα. Η προσβολή των άκρων είναι δυνατό να οδηγήσει σε δυσμορφίες των δακτύλων, συνδακτυλία, δυστροφία των ονύχων ή και πλήρη απουσία τους. Όταν οι αλλοιώσεις εδράζονται στο τριχωτό της κεφαλής επουλώνονται δύσκολα και επιφέρουν ως αποτέλεσμα ουλωτική αλωπεκία (Briggaman et al 1985, Woodley et al 1990). O φλεγμονώδης τύπος της νόσου, ομοιάζει με την κλινική εικόνα του πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς και του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων, όπου ανευρίσκονται μεγάλες φυσαλίδες και πομφόλυγες συνηθέστερα στις καμπτικές επιφάνειες των άνω και κάτω άκρων, οι οποίες ωστόσο επουλώνονται χωρίς κέχρια ή ουλές (Kurzhals et al 1991). Στους βλεννογόνους συχνό εύρημα αποτελεί η εμφάνιση επώδυνων διαβρωτικών βλαβών και υπό τάση φυσαλίδων στη στοματική κοιλότητα, στο λάρυγγα, στον οισοφάγο, στα γεννητικά όργανα και στους οφθαλμούς. Αντίστοιχα, οι αλλοιώσεις αυτές είναι δυνατό να οδηγήσουν σε δυσφαγία, δυσκαταποσία, στένωση του λάρυγγα, δυσλειτουργία των γεννητικών οργάνων ακόμη και τύφλωση (Mayuzumi et al 2006). H νόσος, ενδοστοματικά, μπορεί να προκαλέσει αποφλοιωτική ουλίτιδα, αλλά το ακριβές ποσοστό συχνότητας σε αυτήν την ασθένεια παραμένει ασαφές (Kossard et al 1979, Sklavounou & Laskaris 1983). H ιστολογική εξέταση αλλοιώσεων της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης χαρακτηρίζεται από την παρουσία υποεπιθηλιακής φυσαλίδας ή πομφόλυγας, η οποία δεν συνοδεύεται από ακανθόλυση. Στον φλεγμονώδη τύπο της νόσου παρατηρείται έντονη φλεγμονώδης διήθηση από ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, ηωσινόφιλα ή λεμφοκύτταρα, ενώ στον μη φλεγμονώδη τύπο η κυτταρική διήθηση είναι ήπια έως απούσα (Briggaman et al 1985). Νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (Graft versus host disease, GVHD) Η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων περιφερικού αίματος αποτελεί εδώ και πολλά χρόνια μία αποτελεσματική θεραπείας μεγάλου αριθμού νεοπλασμάτων του αίματος, ανοσολογικών παθήσεων, μεταβολικών νόσων και ορισμένων συμπαγών όγκων. Ως νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή ορίζεται η νοσολογική οντότητα που

43 προκύπτει μετά από αλλογενή μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων και η οποία προέρχεται από την αντίδραση του μοσχεύματος κατά του οργανισμού του ξενιστή (Grebe & Streilein 1976). Η νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή διακρίνεται σε δύο μορφές, οξεία και χρόνια, και κριτήριο για το διαχωρισμό αυτό είναι ο χρόνος εκδήλωσης της. Συγκεκριμένα, ο όρος οξεία νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή περιγράφει ένα σαφές σύνδρομο με εκδηλώσεις κατά κύριο λόγο από το δέρμα, το γαστρεντερικό σύστημα και το ήπαρ, το οποίο αναπτύσσεται εντός των πρώτων 100 ημερών από τη μεταμόσχευση. Αντίθετα, η χρόνια μορφή της νόσου εκδηλώνεται μετά τις 100 ημέρες και αποτελεί ένα περισσότερο πλειοτροπικό σύνδρομο (Ferrara & Deeg 1991). Οι χρόνιες μορφές της νόσου διακρίνονται σε περιορισμένη και εκτεταμένη (Johnson & Farmer 1998). Υπολογίζεται ότι η οξεία μορφή της νόσου εκδηλώνεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 50% έως και 80% και η χρόνια μορφή από 20% έως και 65% των περιπτώσεων αλλογενών μεταμοσχεύσεων (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Οι βασικές προϋποθέσεις για την ανάπτυξη αυτής της διαταραχής έχουν αναγνωρισθεί από τις αρχές της δεκαετίας του Αυτές περιλαμβάνουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1. Το μόσχευμα πρέπει να περιέχει ανοσολογικώς ικανά κύτταρα για την πρόκληση της αντίδρασης. 2. Ο ξενιστής οργανισμός θα πρέπει να διαθέτει ιστικά αντιγόνα που δεν υπάρχουν στο δότη του μοσχεύματος (ασυμβατότητα HLA), με αποτέλεσμα να εμφανίζονται ξένα ως προς το μόσχευμα. Στη συνέχεια, τα κύτταρα του ξενιστή διεγείρουν τα κύτταρα του δότη μέσω ειδικών αντιγονικών παραγόντων. 3. Ο οργανισμός του ξενιστή πρέπει να είναι ανίκανος να επάγει αντίδραση έναντι του μοσχεύματος για επαρκή χρονική περίοδο (ανοσοκαταστολή του ξενιστή) ώστε να επιτρέψει στα κύτταρα του μοσχεύματος να επιτεθούν σε αυτόν (Billingham 1966). Γνωρίζουμε σήμερα ότι τα ανοσολογικώς υπεύθυνα κύτταρα για την εκδήλωση της νόσου είναι τα Τ- λεμφοκύτταρα. Η νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή προκύπτει όταν τα Τ- κύτταρα του δότη, κυρίως της τάξης των CD4+ ή των CD8+ ή και των δύο, ανταποκρίνονται σε γενετικά καθορισμένες πρωτεΐνες στα κύτταρα του ξενιστή (Krensky et al 1990, Petersdorf et al 1995, Welniak et al 2007). Δύο σημαντικές αρχές θα πρέπει να εξεταστούν όσων αφορά την παθοφυσιολογία της οξείας μορφής της νόσου μοσχεύματος έναντι του ξενιστή. Πρώτον, η νόσος είναι

44 ενδεικτική υπερβολικών αλλά τυπικών φλεγμονωδών μηχανισμών, οι οποίοι προκαλούνται από τα λεμφοκύτταρα του δότη που εγχέονται στο δέκτη και διεγείρονται λόγω του ξένου περιβάλλοντος. Δεύτερον, οι ιστοί του δέκτη, που διεγείρουν τα λεμφοκύτταρα του δότη, έχουν συνήθως καταστραφεί λόγω του υποκείμενου νοσήματος, των προτέρων λοιμώξεων και του θεραπευτικού σχήματος για την προετοιμασία της μεταμόσχευσης (Ferrara & Deeg 1991). Ως αποτέλεσμα, οι ιστοί αυτοί παράγουν μόρια όπως προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, συμπεριλαμβανομένων του TNF-α και των ιντερλευκινών 1 και 6, χημειοκίνες, μόρια προσκόλλησης και αντιγόνα του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας, τα οποία αυξάνουν την έκφραση των βασικών υποδοχέων των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (APCs), ενισχύοντας κατά συνέπεια την παρουσίαση των πολυπεπτιδικών πρωτεϊνών στα ανοσιακά κύτταρα του δότη (Xun et al 1994, Shlomchik et al 1999, Matzinger 2002, Teshima et al 2002, Reddy et al 2005). Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή διακρίνεται στην οξεία και χρόνια μορφή με κριτήριο το χρόνο εμφάνισης της (Ferrara et al 2009). Σε μία συνολική μελέτη 740 ασθενών που λάμβαναν αγωγή για την αντιμετώπιση της οξείας μορφής της νόσου, οι Martin και συν. κατέγραψαν δερματικές εκδηλώσεις στο 81%, εμπλοκή του γαστρεντερικού σωλήνα στο 54% και προσβολή του ήπατος στο 50% των περιπτώσεων (Martin et al 1990). Το δέρμα αποτελεί, συνήθως, το πρώτο όργανο στο οποίο εμφανίζονται αλλοιώσεις και προσβάλλεται συχνότερα από τα υπόλοιπα, ενώ η εκδήλωση δερματικών βλαβών συμπίπτει γενικά με το χρόνο εμφύτευσης των κυττάρων του δότη. Το χαρακτηριστικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα είναι κνησμώδες και μπορεί να εξαπλωθεί σε όλο το σώμα με εξαίρεση το τριχωτό της κεφαλής. Σε σοβαρές περιπτώσεις, παρουσιάζονται φυσαλίδες και ελκώσεις που με την πάροδο του χρόνου οδηγούν στην ανάπτυξη ινώσεων (Vogelsang et al 2003). Σε κρούσματα προσβολής του γαστρεντερικού σωλήνα στην οξεία νόσο μοσχεύματος κατά του ξενιστή, ο ασθενής παρουσιάζει διάρροιες, ναυτία, εμετούς, ανορεξία, κοιλιακά άλγη ή συνδυασμό των παραπάνω συμπτωμάτων σε σοβαρές περιπτώσεις (Ferrara & Deeg 1991). Οι διάρροιες είναι εκκριτικές και συνήθως ογκώδεις (> 2 λίτρα ανά ημέρα), ενώ αιμορραγία στις κενώσεις παρατηρείται ως αποτέλεσμα εξελκώσεων του βλεννογόνου και έχει κακή πρόγνωση (Nevo et al 1999, Ponec et al 1999). Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν διάταση του αυλού με πάχυνση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου και πραγματοποιείται έλεγχος των

45 επιπέδων αέρα ή υγρών στο γαστρεντερικό σωλήνα για τον κίνδυνο εμφάνισης ειλεού (Vogelsang et al 2003). Ηπατική νόσος προκαλείται στην οξεία μορφή της νόσου μοσχεύματος έναντι του ξενιστή και συνήθως εκδηλώνεται με ηπατομεγαλία, ωστόσο καθίσταται δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες ηπατικές δυσλειτουργίες, που παρατηρούνται σε φλεβοαποφρακτική νόσο, στις τοξικές αντιδράσεις φαρμάκων, στις ιογενείς λοιμώξεις, στη σήψη ή στην υπερσιδήρωση λόγω της ανοσοανεπάρκειας που συνοδεύει τη νόσο (Fujii et al 2001). Η βαρύτητα της οξείας μορφής της νόσου αξιολογείται από την έκταση της συμμετοχής των τριών βασικών οργάνων-στόχων. Συνολικά, ο οξύς τύπος διακρίνεται σε στάδιο Ι (ήπια), ΙΙ (μέτρια), ΙΙΙ (σοβαρή) και IV (πολύ σοβαρή). Τα στάδια ΙΙΙ και IV έχουν φτωχή πρόγνωση με 25% μακροχρόνια επιβίωση (5 έτη) για τους ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ και 5% για το στάδιο IV (Cahn et al 2005). Ενίοτε αλλά σε μικρότερο ποσοστό προσβάλλονται βλεννογόνοι, συμπεριλαμβανομένου του στοματικού, οι επιπεφυκότες, οι εξωκρινείς αδένες, το βρογχικό δένδρο και η ουροδόχος κύστη (Johnson & Farmer 1998). Η χρόνια μορφή της νόσου μοσχεύματος έναντι του ξενιστή αναπτύσσεται 40 ημέρες έως 4 μήνες (μέσος όρος 100 ημέρες) μετά τη μεταμόσχευση και θεωρείται συνέχεια του οξέος τύπου, αν και είναι δυνατό να παρατηρηθεί de novo σε ασθενείς χωρίς ιστορικό προηγηθείσας οξείας νόσου ή μετά από ύφεσή της. Ο χρόνιος τύπος της νόσου διακρίνεται στην περιορισμένη και την εκτεταμένη μορφή (Horwitz & Sullivan 2006). Τα συνήθη συμπτώματα της χρόνιας νόσου μοσχεύματος κατά ξενιστή προσομοιάζουν εκείνα πολλών αυτοάνοσων διαταραχών. Παρά το γεγονός ότι τα κλινικά ευρήματα μπορεί να είναι προοδευτικά, η κύρια επίδραση της νόσου είναι αυτή στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι λοιμώξεις ευθύνονται για την πλειονότητα των περιστατικών θνησιμότητας σε αυτούς τους ασθενείς (Parkman 1993, Weinberg et al 1995, Weinberg et al 2001). Σε αντίθεση με την οξεία μορφή της νόσου, ο χρόνιος τύπος είναι δυνατό να προσβάλλει οποιοδήποτε όργανο. Το δέρμα, το ήπαρ και η στοματική κοιλότητα αποτελούν τους συχνότερους στόχους (Sullivan et al 1991). Εκδηλώσεις της νόσου παρατηρούνται, επίσης, στο γαστρεντερικό σωλήνα, το μυοσκελετικό σύστημα, τους οφθαλμούς, στα εξαρτήματα του δέρματος, το βλεννογόνο των γεννητικών οργάνων, τους πνεύμονες, τους νεφρούς, την καρδιά και το αιμοποιητικό σύστημα (Vogelsang et al 2003). Ο βλεννογόνος του στόματος προσβάλλεται πρώιμα στους περισσότερους ασθενείς με χρόνια νόσο μοσχεύματος κατά του ξενιστή. Οι αλλοιώσεις στη

46 στοματική κοιλότητα είναι δυνατό να αποτελούν τη μοναδική εκδήλωση και σχετίζονται σημαντικά με την εγκατάσταση και την ανάπτυξη της νόσου (Schwarer et al 1992). Περιλαμβάνουν ερύθημα, λειχηνοειδείς αντιδράσεις, ατροφία του βλεννογόνου και εξελκώσεις. Οι λειχηνοειδείς αλλοιώσεις είναι αποτέλεσμα της εστιακής υπερκεράτωσης και παρουσιάζουν την εικόνα λευκωπών γραμμώσεων ή δικτύου, ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις σχηματίζονται εκτεταμένες πλάκες. Οι εξελκώσεις αναπτύσσονται τυπικά κατά μήκος της γραμμής δήξεως του παρειακού βλεννογόνου, ενίοτε καλύπτονται από ψευδομεμβράνες και ανευρίσκονται, επίσης, στα πλάγια χείλη της γλώσσα, στο βλεννογόνο των χειλέων και τους ουλικούς ιστούς δίνοντας την εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας (Eggleston et al 1998, Holmstrup 1999, Majorana et al 2000, Nicolatou-Galitis et al 2001). Οι βλάβες ομοιάζουν κλινικά και ιστολογικά με εκείνες του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος, των λειχηνοειδών αντιδράσεων από φάρμακα και του ερυθηματώδους λύκου (McCartan & McCreary 1997). Επί προσβολής των σιαλογόνων αδένων (μειζόνων και ελασσόνων) παρουσιάζεται έντονη ξηροστομία και οι ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα καύσου και ευαισθησία σε όξινες τροφές ή καρυκεύματα (Nakamura et al 1996). Επιπρόσθετα, οι στοματικές εκδηλώσεις της χρόνιας μορφής της νόσου μπορεί να μιμούνται την κλινική εικόνα των λοιμώξεων από Candida albicans, τον ιό του απλού έρπητα και τον κυτταρομεγαλοϊό, οι οποίες συχνά αποτελούν δευτεροπαθείς επιπλοκές της νόσου και συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα (Eisen et al 1997). Η διάγνωση βασίζεται στην ιστολογική εξέταση αλλοιώσεων του δέρματος και του βλεννογόνου του στόματος, τα κλινικά ευρήματα και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (Loughran & Sullivan 1990). Οι ανοσολογικές δοκιμές δεν παρέχουν πολύτιμα διαγνωστικά βοηθήματα. H μικροσκοπική εξέταση, σε δείγματα δέρματος ή βλεννογόνου, δε δίνει παθογνωμική για τη νόσο εικόνα, καθώς παρατηρούνται αλλοιώσεις μη-ειδικής φλεγμονής και, επιπρόσθετα, ομοιάζει με αυτήν του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος. Κατά συνέπεια, ιστολογικά διαπιστώνονται υπερκεράτωση ή δυσκεράτωση, υπερκόκκωση και υπερακάνθωση, ενώ τα κερατινοκύτταρα της βασικής στιβάδας του επιθηλίου παρουσιάζουν κενοτόπια. Η φλεγμονώδης διήθηση είναι ήπια και περιορίζεται στη θηλώδη μοίρα του υποκείμενου χορίου, αποτελούμενη από πλασματοκύτταρα και ηωσινόφιλα, που εντοπίζονται κυρίως περιαγγειακά (McCartan & McCreary 1997, Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Στα πρώιμα στάδια της νόσου, η ιστοπαθολογική εικόνα ελάσσονος σιαλογόνου αδένα χαρακτηρίζεται από έντονη φλεγμονώδη διήθηση γύρω από τους εκφορητικούς πόρους, ενώ καθώς εξελίσσεται η νόσος παρατηρείται

47 βαθμιαία καταστροφή των αδενοκυψελών και εκτεταμένη ίνωση (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Ο ρόλος των ορμονών στην αιτιοπαθογένεια της αποφλοιωτικής ουλίτιδας Οι κλινικές αναφορές διόγκωσης των ουλικών ιστών στην έναρξη της εφηβείας και κατά τη διάρκεια της κύησης ή η ύπαρξη ατροφίας και επιφανειακής αποφλοίωσης σε αυτούς στην εμμηνόπαυση, οδήγησαν ορισμένους ερευνητές στη θεώρηση τους ως ένα δευτερογενή στόχο της άμεσης δράσης των οιστρογόνων (Richman & Abarbanel 1943, Goldman et al 1964, Loe 1968, Steelman & Holmes 1992, Whitaker et al 1994). H θεωρία αυτή ενισχύθηκε περισσότερο από το εύρημα ότι οι ανθρώπινοι ουλικοί ιστοί μεταβολίζουν τα οιστρογόνα (Neville et al 1995). Οι αλληλεπιδράσεις των ορμονών αυτών προς τους υποδοχείς τους μεσολαβούν στην κυτταρική αύξηση, διαφοροποίηση και ανάπτυξη, και προάγουν την παραγωγή μορίων προσκόλλησης, κυτοκινών, αυξητικών παραγόντων, ενζύμων και συστατικών της θεμέλιας ουσίας. Για τους παραπάνω λόγους, η προσκόλληση των οιστρογόνων στους υποδοχείς τους διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην κυτταρική αλληλεπίδραση, τη φλεγμονή και την ιστική βλάβη και επαναδιαμόρφωση. Ως εκ τούτου, τα οιστρογόνα έχουν την ικανότητα να επηρεάζουν τις δραστηριότητες των κυττάρων πολλών ιστών και πέρα από εκείνους που συνδέονται με το φύλο (Brinkman 1994). Η αποφλοιωτική ουλίτιδα, η οποία κλινικά χαρακτηρίζεται από ερύθημα με επιθηλιακή αποφλοίωση, ελκώσεις και/ή παρουσία φυσσαλιδοεξελκωτικών αλλοιώσεων στα ούλα, προκαλείται από δερματοβλεννογόνιες νόσους και συστηματικές παθήσεις που κατά κανόνα επηρεάζουν γυναίκες μέσης ηλικίας (Yih et al 1998). Ωστόσο, ορισμένες περιπτώσεις αποφλοιωτικής ουλίτιδας δεν ανταποκρίνονται στους διαγνωστικούς δείκτες για τις συγκεκριμένες διαταραχές και δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε κάποια νοσολογική οντότητα. Το εύρημα αυτό οδήγησε τους ερευνητές στην πεποίθηση ότι αυτές οι περιπτώσεις, ενδεχομένως, αντιπροσωπεύουν μία μορφή ορμονοεξαρτώμενης αποφλοιωτικής ουλίτιδας. Προσπάθειες για αντιμετώπιση περιπτώσεων αποφλοιωτικής ουλίτιδας με οιστρογόνα απέδωσαν διφορούμενα αποτελέσματα (Neville et al 1995). Οι προηγούμενες κλινικές παρατηρήσεις παρείχαν, δυστυχώς, λίγα κατηγορηματικά δεδομένα για να υποστηρίξουν ή να αντικρούσουν την υπόθεση ότι τα οιστρογόνα ασκούν συγκεκριμένη βιολογική δράση στους ουλικούς ιστούς. Οι Wingrove και συν. (1979) μελέτησαν την ανάπτυξη των ούλων μετά από διέγερση

48 των ορμονών των ωοθηκών, αξιολογώντας ιστολογικές παραμέτρους. Οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν εάν η ατροφία και/ή η αποφλοίωση των ούλων προήλθαν ως απάντηση στις ορμόνες σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Λίγα χρόνια νωρίτερα, οι Rubright και συν. (1971) είχαν εκπονήσει μελέτη των βιολογικών αποτελεσμάτων μετά από ωοθηκεκτομή και θεραπεία με οιστρογονική υποκατάσταση στα ούλα ενήλικων θηλυκών κουνελιών. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν, επίσης, μη μετρήσιμες ιστολογικές αλλαγές στους ουλικούς ιστούς. Η ενσωμάτωση Η3-θυμιδίνης σε πιθήκους χρησιμοποιήθηκε από τους Litwack και συν. (1970) για τον προσδιορισμό της ανταπόκρισης του στοματικού επιθηλίου στην αποκατάσταση των οιστρογόνων μετά από ωοθηκεκτομή, χωρίς να παρατηρηθεί σημαντική πολλαπλασιαστική απάντηση στο επιθήλιο των ούλων. Αντιθέτως, την ίδια χρονιά, παρατηρήθηκε ότι μετά από ενέσιμη χορήγηση υποδορίως Η3-οιστραδιόλης σε επίμυες κατόπιν ωοθηκεκτομής, ανίχνευσή της στο στοματικό επιθήλιο. Για το λόγο αυτό, οι συγγραφείς πρότειναν ότι τα οιστρογόνα είναι σε θέση να επηρεάσουν τους ουλικούς ιστούς σε τοπικό κυτταρικό επίπεδο (Formicola et al 1970). Η υπόθεσή τους ενισχύθηκε από τα ευρήματα της μελέτης των Vittek και συν. (1982), η οποία κατέδειξε ότι το κυτταρόπλασμα των φυσιολογικών ανθρωπίνων ούλων περιέχει έναν υποδοχέα ικανό να δεσμεύει ειδικά 17-β οιστραδιόλη. Απέδειξαν, επιπρόσθετα, διαφορά στην ποσότητα των θέσεων πρόσδεσης των οιστρογόνων ανά mg πρωτεΐνης σε φυσιολογικό ιστό σε σύγκριση με υπερπλασίες ούλων από φαινυτοΐνη. Τα αποτελέσματα αυτά αποτέλεσαν την πρώτη άμεση απόδειξη ότι οι ανθρώπινοι ουλικοί ιστοί μπορεί να λειτουργούν ως όργανοστόχος για τα οιστρογόνα. Σε μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2000 και αφορούσε 24 περιπτώσεις αποφλοιωτικής ουλίτιδας, εκ των οποίων έντεκα διεγνώσθησαν ως καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, δέκα ως ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος, μία ως πέμφιγα και τρεις παρέμειναν αδιάγνωστες με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού και χαρακτηρίστηκαν ως ιδιοπαθείς, δεν αποδείχθηκε η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ των νοσημάτων και της έκφρασης των οιστρογονικών υποδοχέων. Η έκφρασή τους στους ουλικούς ιστούς δε φαίνεται να σχετίζεται με την παρουσία ή την απουσία των συμπληρωμάτων οιστρογόνων. Αν και το μέγεθος του δείγματος ήταν πολύ μικρό για να εξαχθούν πειστικά αποτελέσματα, τα ευρήματα αυτής της μελέτης δεν υποστηρίζουν ούτε τη χρήση των οιστρογόνων στη θεραπεία περιστατικών ιδιοπαθούς αποφλοιωτικής ουλίτιδα (Yih et al 2000). Αρχικά, η ορμονική βάση στην ανάπτυξη της αποφλοιωτικής ουλίτιδας υποστηρίχθηκε έντονα

49 και πιστεύεται από ορισμένους επιστήμονες μέχρι σήμερα, ωστόσο, κρίνεται απαραίτητη περισσότερη έρευνα στο μέλλον τόσο για τη διερεύνηση του ρόλου των ορμονών του φύλου στην αιτιοπαθογένειά της, όσο και στη χρησιμοποίηση αυτών ως μέσο θεραπείας με ευνοϊκά αποτελέσματα ή όχι. Γενικά, τα νοσήματα, στα οποία παρατηρείται η αποφλοιωτική ουλίτιδα, εκτός του πολυμόρφου ερυθήματος, παρουσιάζουν υποξεία έναρξη και χρόνια πορεία. Τα κλινικά χαρακτηριστικά τους είναι δυνατό να μεταβληθούν με την πάροδο του χρόνου στη μορφολογία, την έκταση και τη κατανομή των αλλοιώσεων (Zhu et al 1996, Eisen 2003, Solomon et al 2003, Eisen et al 2005, Black et al 2005, Imanguli et al 2006). Επίσης, χαρακτηρίζονται από την παρουσία εξάρσεων, καθώς και υποτροπών κατά τη διάρκεια ή μετά το τέλος της θεραπείας (Scully et al 1999, Fleming & Korman 2000). Τα επώδυνα συμπτώματα, που συνοδεύουν την αποφλοιωτική ουλίτιδα, επηρεάζουν τις διαδικασίες στοματικής υγιεινής και προκαλούν τη συσσώρευση μικροβιακής πλάκας, ώστε η αποφλοιωτική ουλίτιδα να συγχέεται συχνά με την ουλίτιδα που οφείλεται σε αυτήν, ειδικά σε περιπτώσεις απουσίας τυπικών κλινικών σημείων. Το γεγονός αυτό επιτείνει την ταλαιπωρία του ασθενούς, που υποβάλλεται σε επανειλημμένες συνεδρίες περιοδοντικής θεραπείας, και δύναται να καθυστερήσει την τελική διάγνωση με αύξηση της νοσηρότητας και του κινδύνου εμφάνισης απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Για το λόγο αυτό η διάγνωση των διαταραχών που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα απαιτεί τη λογική διαδοχή των κλινικών, εργαστηριακών και ιστοπαθολογικών διαδικασιών (Lo Russo et al 2008). ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ- ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση των νοσημάτων, στις οποίες παρατηρείται η κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, απαιτεί την αξιολόγηση των κλινικών, εργαστηριακών και ιστοπαθολογικών ευρημάτων. Η διαφορική διάγνωση αυτών των διαταραχών καθίσταται σημαντική καθώς τα υπεύθυνα υποκείμενα νοσήματα παρουσιάζουν διαφορές στην πρόγνωση και την αντιμετώπιση. Η διαγνωστική μεθοδολογία σε ασθενείς με αποφλοιωτική ουλίτιδα συνοψίζεται στο σχεδιάγραμμα 1. Ιατρικό ιστορικό Το πρώτο διαγνωστικό βήμα συνίσταται στη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού. Ο χρόνος έναρξης, η διάρκεια και η εξέλιξη των αλλοιώσεων στα ούλα θα πρέπει να διερευνάται προσεκτικά, διότι έτσι αντλούνται πολύτιμες πληροφορίες που

50 μπορεί να συμβάλλουν στον προσανατολισμό της διάγνωσης. Για παράδειγμα η πλειονότητα των νοσημάτων, στα οποία απαντάται η αποφλοιωτική ουλίτιδα, παρουσιάζουν υποξεία έναρξη και οι ασθενείς στα αρχικά στάδια τις αγνοούν (πχ ομαλός λειχήνας, πεμφιγοειδές). Αντίθετα, οι ασθενείς με πολύμορφο ερύθημα, γενικά, είναι σε θέση να προσδιορίσουν την περίοδο έναρξης των συμπτωμάτων και ενδεχομένως της εξάπλωσης σε άλλες θέσεις της στοματικής κοιλότητας, συχνά με επακόλουθη εμπλοκή άλλων βλεννογόνων και του δέρματος (Black et al 2005). Αντίστοιχα η μεγάλη διάρκεια των συμπτωμάτων με τάση επέκτασης των βλαβών προσανατολίζει περισσότερο προς τη διάγνωση πέμφιγας παρά πεμφιγοειδούς που χαρακτηρίζεται από ύπαρξη υποτροπών και υφέσεων. Στις περιπτώσεις του πολύμορφου ερυθήματος, ένα πολύ προσεγμένο ιστορικό των ημερών και των εβδομάδων που προηγήθηκαν θα πρέπει να ληφθεί για τον εντοπισμό πρόδρομων σημείων ή συμπτωμάτων και των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων (λοιμώξεις ή φάρμακα) (Farthing et al 2005). H παρουσία πρόδρομων σημείων και συμπτωμάτων θα πρέπει να εξετάζεται επισταμένως λόγω της υποψίας εκδήλωσης των μειζόνων μορφών του πολύμορφου ερυθήματος και συνοδών διαταραχών, ειδικά εάν σε αυτά συμπεριλαμβάνονται γενικευμένη κακουχία, πυρετός, εξανθήματα, βήχας, δυσκαταποσία, αρθραλγίαμυαλγία και μυοκαρδίτιδα (Farthing et al 2005). Επίσης, πρέπει να καταγράφονται η ύπαρξη προηγούμενων λοιμώξεων και η λήψη φαρμάκων καθώς τα τελευταία εμπλέκονται στον αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό του πολύμορφου ερυθήματος, της κοινής πέμφιγας αλλά και του ερυθηματώδη λύκου (Auquier-Dunant et al 2002, Ayangco & Rogers 2003, Black et al 2005, Sarzi-Puttini et al 2005). Η τοπική εφαρμογή στους ουλικούς ιστούς, όπως προϊόντων στοματικής υγιεινής, καλλυντικών, πρόσθετων τροφίμων και συντηρητικών, είναι δυνατό να πυροδοτήσει την εμφάνιση πολύμορφου ερυθήματος και για προληπτικούς λόγους θα πρέπει να αναστέλλεται η χρήση τους (Farthing et al 2005). Τέλος, η περιγραφή του ασθενούς για τα ενοχλήματα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τον κλινικό καθώς σχετίζεται άμεσα με τη μελλοντική διαχείριση του και τη θεραπεία (Eisen et al 2005). Σύμφωνα με τα ανωτέρω, ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο για τη συλλογή των συμπτωμάτων, παραδείγματος χάριν σύστημα βαθμολογίας του πόνου, συνιστάται για την τεκμηρίωση της σοβαρότητας και τη μέτρηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με ακρίβεια. Το ιατρικό ιστορικό πρέπει, επιπλέον, να περιλαμβάνει πληροφορίες για την ύπαρξη συστηματικής νόσου και την εφαρμοζόμενη θεραπεία, εφόσον αποτελούν πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα στις περιπτώσεις της νόσου

51 Σχεδιάγραμμα 1. Διαγνωστικός αλγόριθμος σε ασθενείς με αλλοιώσεις αποφλοιωτικής ουλίτιδας. Το σχήμα περιλαμβάνει τα διαγνωστικά βήματα που πρέπει να εκτελούνται, τις παραμέτρους αξιολόγησης, τα στοιχεία που θα πρέπει να συλλεχθούν και τις κατάλληλες διαδικασίες για τη συγκέντρωσή τους (Lo Russo et al 2008) Προσδιορισμός αποφλοιωτικών αλλοιώσεων στους ουλικούς ιστούς Έναρξη Οξεία - Υποξεία Περιγραφή ασθενούς Εξέλιξη - Συμπτώματα Ιατρικό Ιστορικό Λοιμώξεις Ιοί, Βακτήρια, Μύκητες, Παράσιτα Τοπικές Ουσίες Τύπος Άρση Αιτιολογικών Παραγόντων Λήψη Φαρμάκων Τύπος και Χρονική Σχέση με τις Αλλοιώσεις Γενική Υγεία Προηγούμενες Ασθένειες και Θεραπευτικές Διαδικασίες Ενδοστοματική Κλινική Εξέταση Παρουσία Άλλων Αλλοιώσεων Οδοντιατρικά Υλικά Μορφολογία - Θέση Τύπος και Τοπογραφική Συσχέτιση με Αλλοιώσεις Σημείο Νikolsky

52 Εξωστοματική Κλινική Εξέταση Άλλοι Βλεννογόνοι Δέρμα Θέση, Μορφολογία, Έκταση Αλλοιώσεων- Συμπτώματα Παραπομπή Εσωτερικά Όργανα Συστηματικά Σημεία και Συμπτώματα Εργαστηριακή Επεξεργασία Επιθηλιακές Μεταβολές Λέπτυνση Επιθηλίου - Λύση Κυτταρικών Συνδέσεων- Ακανθολυτικά Κύτταρα Ιστοπαθολογική Εξέταση Αλλαγές Βασικής Μεμβράνης Πάχος- Ακεραιότητα- Χρώση Βασικής Μεμβράνης Βιοψία Βλεννογόνου ή/και Δέρματος Φλεγμονώδης Διήθηση Θέση-Έκταση- Σύνθεση Ιστοτεμάχιο Θέση-Τύπος-Μοτίβο Κατανομής Αυτοαντισωμάτων Άμεσος Ανοσοφθορισμός Ανοσολογικός Έλεγχος Ορός Περιφερικού Αίματος Ειδικότητα-Τίτλοι Αυτοαντισωμάτων Έμμεσος Ανοσοφθορισμός Τεκμηρίωση Οριστικής Διάγνωσης Κατάλληλη Γενική και Περιοδοντική Διαχείριση

53 μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (ιστορικό μεταμόσχευσης ή μετάγγισης), του ερυθηματώδη λύκου (δυσκρασίες του αίματος, νεφρική ή καρδιακή δυσλειτουργία), της ερπητοειδούς δερματίτιδας (γαστρεντερικές διαταραχές, ευαισθησία στη γλουτένη) και σε περιστατικά κοινής πέμφιγας, που προκλήθηκαν μετά από εμβολιασμό (Mignogna et al 2000, Cozzani et al 2002, Fry 2002, Neville et al 2002, Gupta et al 2004). Η αξιολόγηση της συνολικής κατάστασης του ασθενούς, συν τις άλλοις, κατέχει πρωταρχική σημασία στο σχεδιασμό της θεραπείας, καθώς οι περισσότερες νόσοι, που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα, αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με τη συστηματική λήψη μέτριων ή υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών ή/και ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, φάρμακα τα οποία μπορεί να οδηγούν σε σοβαρές ανεπιθύμητες δράσεις (Lo Russo et al 2008). Ενδοστοματική κλινική εξέταση Ο ενδελεχής κλινικός έλεγχος του βλεννογόνου του στόματος έχει ιδιαίτερη αξία στην διερεύνηση των σχετιζόμενων με την αποφλοιωτική ουλίτιδα νόσων. Ο σκοπός της κλινικής εξέτασης συγκεντρώνεται στην ανεύρεση στοματικών εκδηλώσεων με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, τα οποία είναι δυνατό να προσανατολίσουν στη διαφορική διάγνωση των παραπάνω διαταραχών. Το στοιχείο αυτό βρίσκει εφαρμογή στη διάγνωση του ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος, όπου κλινικά παρατηρείται μεγάλη ποικιλομορφία και διακρίνονται διαφορετικές μορφές, στα όρια των αλλοιώσεων των οποίων εντοπίζεται, σχεδόν πάντα, έστω και υποτυπωδώς το τυπικό λευκωπό δίκτυο γραμμώσεων (Eisen 2003, Eisen et al 2005). Σε αυτή την περίπτωση, η κλινική εξέταση στοχεύει, επίσης, στον προσδιορισμό οδοντιατρικών υλικών αποκατάστασης (αμάλγαμα, ρητίνες, κοβάλτιο, χρυσός) και της τοπογραφικής σχέσης τους με τις βλάβες, δεδομένου του γεγονότος ότι εμπλέκονται στην εμφάνιση λειχηνοειδών αντιδράσεων. Οι αντιδράσεις αυτές ομοιάζουν κλινικά, ιστολογικά και ανοσολογικά με το στοματικό ομαλό λειχήνα, ωστόσο, παρουσιάζουν περιορισμένη έκταση, εφάπτονται των οδοντιατρικών αποκαταστάσεων και η αντικατάσταση του υπεύθυνου υλικού έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση ή την πλήρη ίασή τους. Η δοκιμή patch επιβεβαιώνει την κλινική υποψία της αντίδρασης υπερευαισθησίας (Yiannias et al 2000). Σε υπόνοια καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων, κοινής πέμφιγας ή άλλων πομφολυγωδών νοσημάτων, ο κλινικός έλεγχος της στοματικής κοιλότητας θα πρέπει να υποστηρίζεται από την ανεύρεση θετικού σημείου Nikolsky, το οποίο αποδεικνύει το διαχωρισμό του επιθηλίου από τον υποκείμενο συνδετικό ιστό σε

54 φαινομενικά υγιή βλεννογόνο, παρακείμενο ενεργού βλάβης. Στον ομαλό λειχήνα του υπόλοιπου στοματικού βλεννογόνου αποτελεί ασυνήθιστο φαινόμενο (Mignogna et al 2005). Αξιολόγηση των σημείων και συμπτωμάτων στο δέρμα και λοιπούς βλεννογόνους Η ύπαρξη εξωστοματικών σημείων και συμπτωμάτων πρέπει να διερευνάται πάντα στις διαταραχές που σχετίζονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα. Για την αξιολόγηση των βλαβών στο δέρμα και τους υπόλοιπους βλεννογόνους απαιτείται συνεργασία με ιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων (δερματολόγοι, γυναικολόγοι, ωτορινολαρυγγολόγοι, οφθαλμίατροι). Επιπρόσθετα σε ορισμένα από τα νοσήματα, στα οποία απαντάται η κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, παρατηρείται προσβολή των εσωτερικών οργάνων, όπως συμβαίνει στον ερυθηματώδη λύκο, τις μείζονες μορφές του πολύμορφου ερυθήματος και τη νόσο μοσχεύματος κατά του ξενιστή, ή σύνδεση με άλλη συστηματική νόσο, παραδείγματος χάριν στην περίπτωση της ερπητοειδούς δερματίτιδας (Rogers 1982, Farthing et al 2005, Ayangco & Rogers 2006, Fairhurst et al 2006). Ως εκ τούτου, οποιοδήποτε εξωστοματικό σημείο ή σύμπτωμα θα πρέπει να αναφέρεται, να καταγράφεται και να παρακολουθείται επαρκώς (Lo Russo et al 2008). Ιστοπαθολογική εξέταση και ανοσολογικός έλεγχος Η ιστοπαθολογική εξέταση και ο ανοσολογικός έλεγχος αποτελούν απαραίτητα βήματα στη διαγνωστική μεθοδολογία. Η επιλογή της θέσης της βιοψίας, καθώς και ο χειρισμός των ιστών κατά τη χειρουργική διαδικασία, πρέπει να πραγματοποιούνται με ιδιαίτερη προσοχή, ειδικά στις περιπτώσεις φυσαλιδωδών και πομφολυγωδών αλλοιώσεων. Τμήμα του δείγματος βιοψίας τοποθετείται σε διάλυμα ουδέτερης φορμόλης για τη διενέργεια της ιστολογικής εξέτασης, ενώ δεύτερο μέρος καταψύχεται άμεσα σε υγρό άζωτο για χρήση του με την τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού σε ορισμένα από τα νοσήματα. Ο έμμεσος ανοσοφθορισμός, που εκτελείται στον ορό του περιφερικού αίματος του ασθενή, συμπληρώνει συνήθως τη διαφοροδιαγνωστική διαδικασία (Lo Russo et al 2008). Η ειδικότητα των αυτοαντισωμάτων, όπως ορίζεται από την τεχνική του έμμεσου ανοσοφθορισμού, αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό μέσο και ο καθορισμός των τίτλων τους συμβάλλει

55 στον έλεγχο της ενεργότητας της νόσου, στις περιπτώσεις της κοινής πέμφιγας και του καλόηθους πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων (Setterfield et al 1999, Cheng et al 2002). Συνολικά, η προσεκτική ενδοστοματική και εξωστοματική κλινική εξέταση, η λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, η βιοψία και οι εργαστηριακές δοκιμές αποτελούν τα διαθέσιμα διαγνωστικά εργαλεία, η ορθή χρήση των οποίων παρέχει στον κλινικό ιατρό τη δυνατότητα επίτευξης οριστικής και σωστής διάγνωσης. Η τεκμηρίωση της διάγνωσης του υποκείμενου νοσήματος κατέχει πρωταρχική σπουδαιότητα, προκειμένου να παρασχεθεί η κατάλληλη θεραπεία (Gagari & Damoulis 2011). ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΠΟΦΛΟΙΩΤΙΚΗΣ ΟΥΛΙΤΙΔΑΣ Κάθε σχετιζόμενη με την αποφλοιωτική ουλίτιδα νόσος χαρακτηρίζεται από πιθανές στοματικές και συστηματικές επιπλοκές. Οι επώδυνες αλλοιώσεις των ούλων και, γενικότερα, του βλεννογόνου του στόματος είναι δυνατό να αλλάξουν αισθητά ή να παρεμποδίσουν την ορθή εκτέλεση των διαδικασιών καθημερινής στοματικής υγιεινής, με αποτέλεσμα την αύξηση εναπόθεσης μικροβιακής πλάκας και πέτρας. Το γεγονός αυτό αυξάνει τη φλεγμονή στους ουλικούς ιστούς, προκαλεί ενίσχυση των ήδη ενοχλητικών συμπτωμάτων, επάγει ή επιδεινώνει την δραστηριότητα της νόσου και δυνητικά πολλαπλασιάζει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης περιοδοντικής νόσου (Mignogna et al 2005, Tricamo et al 2006). H πιθανή άμεση συσχέτιση των νοσημάτων, στα οποία παρατηρείται η κλινική εικόνα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας, με την περιοδοντική υγεία δεν έχει διερευνηθεί εκτενώς. Ωστόσο, σύμφωνα με μελέτες, ο ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος ή το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων δεν συνιστούν ανεξάρτητο αιτιολογικό παράγοντα πρόκλησης απώλειας της περιοδοντικής πρόσφυσης (Ramon-Fluixa et al 1999, Tricamo et al 2006). Φαίνεται, ότι η παρουσία αλλοιώσεων αποφλοιωτικής ουλίτιδας μπορεί δυνητικά να ασκήσει βλάβες στους περιοδοντικούς ιστούς μόνο έμμεσα, μέσω της συσσώρευσης μικροβιακής πλάκας. Επιπρόσθετα, ο έλεγχος της συσσώρευσης της μικροβιακής πλάκας εμποδίζει την περιοδοντική βλάβη και μειώνει τα συμπτώματα της αποφλοιωτικής ουλίτιδας. Ακόμη, η συστηματική ή τοπική θεραπευτική αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος συμβάλλει στη μείωση της φλεγμονής και συνεπακόλουθα στη συνολική βελτίωση της στοματικής υγιεινής. Επομένως, οι διαδικασίες στοματικής υγιεινής, καθώς και συνεδρίες περιοδοντικής

56 θεραπείας πρέπει να πραγματοποιούνται σχολαστικά με προσοχή για την αποφυγή τραυματισμών και την επιδείνωση των αλλοιώσεων, διότι τα περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα που συνδέονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα χαρακτηρίζονται από το φαινόμενο Koebner (Eisen et al 2005). Οι συστηματικές επιπλοκές των νόσων, στις οποίες εμφανίζεται η αποφλοιωτική ουλίτιδα, σε πολλές περιπτώσεις σχετίζονται με υψηλή νοσηρότητα και σπάνια μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή. Η νοσηρότητα προκύπτει από την εξέλιξη της νόσου ή/και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων.θνησιμότητα παρατηρείται στις επιπλοκές της εκτεταμένης συμμετοχής του δέρματος και των βλεννογόνων στις αλλοιώσεις (εσχαροποίηση του δέρματος, απώλεια ηλεκτρολυτών, βακτηριακές/ιογενείς/μυκητιασικές λοιμώξεις και σηψαιμία) όπως συμβαίνει στην πέμφιγα και στις μείζονες μορφών του πολύμορφου ερυθήματος, σπάνια σε στένωση των αεραγωγών και απόφραξη του λάρυγγα σε περιστατικά πεμφιγοειδούς των βλεννογόνων, σε υποκείμενες διαταραχές που σχετίζονται με τον ερυθηματώδη λύκο και τη νόσο μοσχεύματος έναντι του ξενιστή αλλά και ως αποτέλεσμα των δυσμενών επιδράσεων της συστηματικής φαρμακολογικής θεραπείας (Scully et al 1999, Rogers 1982, Whiteside et al 2003, Black et al 2005, Tokano et al 2005, Horwitz & Sullivan 2006). Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών και άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, τα οποία αποτελούν φάρμακα εκλογής, μπορεί να προκαλέσει αιματολογικές και μεταβολικές αλλαγές, οστεοπόρωση, ενδοκρινολογικές και ψυχολογικές διαταραχές, λοιμώξεις και περαιτέρω επιπλοκές που σχετίζονται με τους διάφορους βαθμούς ανοσοκαταστολής. Η εξέλιξη της εκάστοτε νόσου με επακόλουθα εξουθενωτικά αποτελέσματα, αφορά κυρίως τις υποκείμενες συστηματικές διαταραχές (ερυθηματώδης λύκος, νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή) και τα νοσήματα, στα οποία παρατηρείται δημιουργία υποεπιθηλιακής φυσαλίδας στους βλεννογόνους (Tokano et al 2005, Horwitz & Sullivan 2006). Η επούλωση των υποεπιθηλιακών φυσαλίδων-πομφολύγων ακολουθείται από την δημιουργία ουλών, ο συνεχής σχηματισμός των οποίων επιφέρει έναν αριθμό επιπλοκών που κυμαίνονται από στένωση του λάρυγγα, του πρωκτού, των γεννητικών οργάνων, του οισοφάγου έως και τύφλωση συνεπεία συμβλέφαρου ή καταστροφής του κερατοειδούς (Korman 1988, Fleming et al 2005, Goldstein et al 2005, Laforest et al 2005, Setterfield et al 2006). Τέλος, σε ένα μικρό ποσοστό αναφέρεται κακοήθης εξαλλαγή σε περιπτώσεις ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος (1-2%), με τους ουλικούς ιστούς να αναφέρονται σε μελέτη ως η θέση προσβολής στο 19% των περιπτώσεων αυτών (Mignogna et al 2002, Epstein et al 2003, Rodstrom et al 2004)

57 Ο ρόλος του οδοντιάτρου στη διαχείριση των ασθενών με αποφλοιωτική ουλίτιδα δεν περιορίζεται μόνο στην παροχή υποστηρικτικής οδοντιατρικής φροντίδας αλλά πρέπει να στοχεύει, επίσης, στην τακτική παρακολούθηση για την εκδήλωση εξωστοματικών αλλοιώσεων, υποτροπών, πρώιμων σημείων της εκάστοτε νόσου, επιπλοκών ή ανεπιθύμητων αντιδράσεων στη θεραπεία. Αυτό επιτυγχάνεται με το συστηματικό έλεγχο του ασθενούς ανά τακτά χρονικά διαστήματα (Mignogna et al 2001, Mignogna et al 2006). ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία των αλλοιώσεων της αποφλοιωτικής ουλίτιδας στοχεύει στον έλεγχο της έκτασης των βλαβών και των συμπτωμάτων τους και στην πρόληψη της εξέλιξης της υποκείμενης νόσου. Τοπική θεραπεία Τα κορτικοστεροειδή παραμένουν η πρώτη θεραπευτική επιλογή. Άλλοι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας στα αυτοάνοσα δερματοβλεννογόνια νοσήματα είναι η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, η δαψόνη, η μυκοφαινολική μοφετίλη και η τακρόλιμους, καθώς και βιολογικοί παράγοντες όπως η ριτουξιμάμπη (rituximab) (Matthews et al 1989, Porter et al 1993, Suresh et al 2006). Βελτίωση της κλινικής εικόνας της αποφλοιωτικής ουλίτιδας παρατηρήθηκε, επίσης, σε ασθενείς με πεμφιγοειδές των βλεννογόνων μετά τη χορήγηση ορισμένων αντιμικροβιακών φαρμάκων, όπως οι τετρακυκλίνες και οι σουλφοναμίδες, μέσω της ανοσοτροποποιητικής λειτουργίας της δράσης τους (Ronbeck et al 1990, Thornhill et al 2000). Σε περιπτώσεις δερματοβλεννογόνιων νόσων, όπως το πεμφιγοειδές των βλεννογόνων και ο ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος, με εντοπισμένες εκδηλώσεις μόνο στη στοματική κοιλότητα και περιορισμένες βλάβες αποφλοιωτικής ουλίτιδας, αποτελεσματική θεραπεία είναι δυνατό να επιτευχθεί με την τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών με κατάλληλα προσκολλητικά έκδοχα. Τα κορτικοστεροειδή για τοπική χρήση κατηγοριοποιούνται με βάση τη δραστικότητά τους σε 4 ομάδες, με τις νεότερες, οι οποίες εμπεριέχουν φθοριούχες ενώσεις να είναι και οι πιο ισχυρές. Αλλοιώσεις ήπιας έντασης και μικρής έκτασης, κυρίως στο στοματικό ομαλό λειχήνα, ανταποκρίνονται θετικά στη βηταμεθαζόνη και

58 φθοριοκινονίδη 0,05%, ενώ εκτεταμένες εκδηλώσεις στους ουλικούς ιστούς απαιτούν την εφαρμογή ενώσεων υψηλότερης ισχύος, με κυριότερο εκπρόσωπο της ομάδας την προπιονική κλομπεταζόλη 0,05%. Η δραστικότητα της προπιονικής κλομπεταζόλης στην αντιμετώπιση της αποφλοιωτικής ουλίτιδας έχει ελεγχθεί σε πρόσφατες μελέτες, δίνοντας ενθαρρυντικά αποτελέσματα (Corrocher et al 2006, Motta et al 2009). Η προπιονική κλομπεταζόλη είναι το ισχυρότερο από όλα τα τοπικά κορτικοστεροειδή και ασκεί κυρίως αντιφλεγμονώδη, ήπια ανοσοκατασταλτική και αντιμιτωτική δράση, επηρεάζοντας την ανάπτυξη, τη λειτουργία και τη διαφοροποίηση διαφόρων κυτταρικών πληθυσμών και αναστέλλοντας την έκφραση κυτοκινών. Συγκεκριμένα, η κλομπεταζόλη παρεμποδίζει την παραγωγή της φωσφολιπάσης Α2 και των υποπροϊόντων λιποοξυγενάση και κυκλοοξυγενάση, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την αυξημένη αποτελεσματικότητά της (Pels et al 2008). Σε πρόσφατη μελέτη χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με εκχύλισμα Calendula officinalis L 3%, IU/ml νυστατίνης και 5% πηκτίνη. Οι ασθενείς εφάρμοζαν τη γέλη για 15 λεπτά, 3 φορές την ημέρα, και απείχαν από φαγητό και ποτό για τουλάχιστον 30 λεπτά μετά την τοποθέτηση (Naval-Machado et al 2010). Η Calendula officinalis L αποτελεί ένα φαρμακευτικό φυτό με βακτηριοκτόνο, αντισηπτική και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες (Hamburger et al 2003). Tα άνθη του περιέχουν σαπωνίνες και αλκοόλες τριτερπενίου, καθώς και τους εστέρες των λιπαρών οξέων τους, καροτενοειδή, φλαβονοειδή, κουμαρίνες, υδρογονάνθρακες, λιπαρά οξέα και αιθέριο έλαιο. Στοιχεία αποδεικνύουν ότι η χρήση του είναι αποτελεσματική στη μείωση του χρόνου επούλωσης των τραυμάτων και οι ευεργετικές ιδιότητές του φυτού αποδίδονται, κυρίως, στους εστέρες των λιπαρών οξέων τριτερπενίου (Perri de Carvalho et al 1991). Η νυστατίνη προστίθεται στη γέλη προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη δευτερογενούς καντιντιάσεως του βλεννογόνου του στόματος, μία από τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της μακροχρόνιας λήψης κορτικοστεροειδών, ενώ η πηκτίνη χρησιμοποιείται ως πηκτικός παράγοντας και συντελεί στη διατήρηση της γέλης σε επαφή με τους ουλικούς ιστούς (Al-Hashimi et al 2007, Naval-Machado et al 2010). Η τοπική εφαρμογή των κορτικοστεροειδών στους ουλικούς ιστούς στοχεύει στη μεγιστοποίηση της διείσδυσης της δραστικής ουσίας στο επιθήλιο, στην ενίσχυση της απορρόφησης, στον περιορισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών και συνολικά, στη βελτίωση της αποτελεσματικότητάς τους (Gonzalez-Moles et al 2003). Η σύνθεση και η μέθοδος εφαρμογής τους αποτελούν παράγοντες, που επηρεάζουν αυστηρά τη

59 δραστικότητά τους λόγω των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της στοματικής κοιλότητας. Η συνεχής παρουσία σιέλου και η διαβροχή του βλεννογόνου από αυτόν, επιβάλλει τη χρήση σκευασμάτων γέλης από τις επαλείψεις κρεμών ή αλοιφών, οι οποίες αποδεικνύονται δύσχρηστες από τους ασθενείς, ή σε υδατικά διαλύματα για στοματοπλύσεις, επιλογή ιδιαίτερα καλά ανεκτή (Mallet et al 1989, Gagari & Damoulis 2011). Τέλος, σε κάποιες αρκετά επίμονες βλάβες συστήνεται η ενδοαλλοιωσική χορήγηση κορτικοστεροειδών (Hurt 1984). Η συστηματική λήψη κορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη) απαιτείται σε περιστατικά εκτεταμένων ενδοστοματικών αλλοιώσεων ή/και εκδηλώσεων από άλλους βλεννογόνους ή όργανα, καθώς και σε εμμένουσες περιπτώσεις (Mignogna et al 2001, Bagan et al 2005). Σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης στην θεραπεία με κορτικοστεροειδή τοπικά, προτείνεται η εφαρμογή στους ουλικούς ιστούς tacrolimus σε συγκεντρώσεις 0,1% έως 0,3% σε πηκτίνη, η οποία έχει συσχετισθεί με αποτελεσματικότητα και ανοχή στην αντιμετώπιση φλεγμονωδών δερματικών παθήσεων και έχει χρησιμοποιηθεί για τις στοματικές εκδηλώσεις νοσημάτων αυτοάνοσης αιτιολογίας (Nazzaro & Cestari 2002, Morrison et al 2002, Hodgson et al 2003, Beck 2005, Schachner et al 2005). Το φάρμακο ανήκει στην κατηγορία των μακρολιδίων, παρουσιάζει ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες και αναστέλλει τη δράση της καλσινευρίνης, μίας σημαντικής ενδοκυτταρικής φωσφατάσης και, ως εκ τούτου, την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων (Tocci et al 1989, Panhans-Gross et al 2001). Επιπλέον, σύμφωνα με μελέτες, οι μεταβολίτες της tacrolimus στον ορό του αίματος είναι μη ανιχνεύσιμοι όταν χρησιμοποιείται τοπικώς και κατ επέκταση στον περιορισμό της τοξικότητας που συνδέεται με το φάρμακο (Anderson et al 2004, Pacor et al 2004). H απόκριση των αλλοιώσεων της αποφλοιωτικής ουλίτιδας στη θεραπεία βελτιώνεται, συν τις άλλοις, με την εξάλειψη των τοπικών ερεθιστικών παραγόντων. Η σωστή αφαίρεση της οδοντικής πλάκας μέσω ήπιων αλλά συστηματικών περιοδοντικών καθαρισμών στο οδοντιατρείο, καθώς και η σχολαστική στοματική υγιεινή από τον ασθενή ενισχύουν την επούλωση των βλαβών χωρίς, ωστόσο, την πλήρη ίασή τους. Επίσης, συνιστάται η αντικατάσταση των κακότεχνων αποκαταστάσεων (εμφράξεων, στεφανών, γεφυρών) (Holmstrup et al 1990, Damoulis & Gagari 2000, Guiglia et al 2007). Απαιτείται επίσης η διακοπή της χρήσης καπνού, αλκοόλης, στοματικών αντισηπτικών διαλυμάτων) και αποφυγή

60 λήψεως ερεθιστικών τροφών και ποτών για τη μείωση των ενοχλημάτων των ασθενών (Staines et al 1998). Συστηματική θεραπεία υποκείμενων νοσημάτων Δυστυχώς, η αιτιοπαθογένεια των περισσοτέρων υποκείμενων νοσημάτων, που σχετίζονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα, δεν είναι γνωστή και, επομένως, δεν υπάρχει και αιτιολογική θεραπεία. Στα τελευταία τμήματα της παρούσας διατριβής, παρατίθενται συνοπτικά όλες οι θεραπευτικές προσεγγίσεις που έχουν προταθεί για τα επιμέρους νοσήματα, μέχρι σήμερα. Ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος (ΟΛ) Γενικά, η θεραπεία κατευθύνεται στην ανακούφιση των επώδυνων συμπτωμάτων και την ταχεία επούλωση των διαβρωτικών αλλοιώσεων. Πολλές φαρμακευτικές ουσίες έχουν χρησιμοποιηθεί, κατά περιόδους, ωστόσο τα κορτικοστεροειδή παραμένουν η πλέον αποτελεσματική επιλογή με τις λιγότερες παρενέργειες (Carrozzo & Gandolfo 1999, Eisen 2003). Πέραν των τοπικά εφαρμοζόμενων θεραπευτικών αγωγών, που αναλύθηκαν με λεπτομέρειες παραπάνω, σε περιπτώσεις εκτεταμένων ενδοστοματικών αλλοιώσεων ή/και προσβολής του δέρματος, απαιτείται συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, όπως πρεδνιζολόνης (20-30mg/24ωρο), με σταδιακή μείωση της δοσολογίας μετά την πρώτη εβδομάδα (Pedersen & Klausen 1984). Η συστηματική ή τοπική εφαρμογή κυκλοσπορίνης έχει δείξει ελπιδοφόρα αποτελέσματα, αν και η χρήση της περιορίζεται από το κόστος της (Ho et al 1990, Frances et al 1988). Άλλες φαρμακευτικές ουσίες που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του ομαλού λειχήνα με μέτρια αποτελεσματικότητα είναι η γκριζεοφουλβίνη, η αζαθειοπρίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η δαψόνη, η θαλιδομίδη, η μετρονιδαζόλη, η λεβαμιζόλη, τα ρετινοειδή και η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Επιπρόσθετα, η δυνητική ικανότητά τους για σοβαρές παρενέργειες περιορίζουν τη χρήση τους (Lozada-Nur 1981, Aufdemorte et al 1983, Ferguson et al 1984, Lamey et al 1987, Hodak et al 1998, Lu et al 1998, Stefanidou et al 1999, Chan et al 2000, Buyuk & Kavala 2000, Nasr 2000, Camisa & Popovsky 2000). Σε μελέτη του 1995 αναφέρονται τα οφέλη της φωτοθεραπείας με υπεριώδες φως Α ψωραλενίου (PUVA) σε περιπτώσεις ομαλού λειχήνα του βλεννογόνου του στόματος, ωστόσο η ογκογόνος δυναμική του υπεριώδους φωτός θέτει τη χρησιμοποίησή της υπό αμφισβήτηση (Lundquist et al 1995)

61 Πεμφιγοειδές των βλεννογόνων Όταν η νόσος περιορίζεται στη στοματική κοιλότητα ακολουθεί σχετικά καλή πορεία αλλά σε εκτεταμένη ενδοστοματική και εξωστοματική προσβολή απαιτείται συστηματική χορήγηση, συνηθέστερα, κορτικοστεροειδών (Lamey et al 1992). Οι δαψόνες έχουν αποδειχθεί, επίσης, αποτελεσματικές σε ασθενείς με καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις οφθαλμικών αλλοιώσεων. Κατά τη χορήγησή τους, θεωρείται αναγκαίος ο περιοδικός αιματολογικός έλεγχος του ασθενούς λόγω της δυνατότητας των να επάγουν αιμολυτική αναιμία και άλλες αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες (Rogers et al 1982, Rogers & Mehregan 1988, Ciarrocca & Greenberg 1999, Sacher & Hunzelmann 2005). Φάρμακα επίσης αποτελεσματικά στη θεραπεία του νοσήματος, αλλά με σοβαρές παρενέργειες, οι οποίες περιορίζουν τη χρήση τους, αποτελούν η αζαθειοπρίνη, η κυκλοφωσφαμίδη, η μεθοτρεξάτη, η λεβαμιζόλη και η μυκοφαινολική μοφετίλη (Lever 1979, Gorlin 1985, Lu et al 1998). Επιτυχής θεραπευτική προσέγγιση έχει καταγραφεί και με χημειοθεραπευτικούς αντιμικροβιακούς παράγοντες, συγκεκριμένα παράγωγα τετρακυκλινών, όπως η μινοκυκλίνη σε δόση 50mg/ 24ωρο ή συνδυασμό τετρακυκλίνης και νιασιναμίδης (Thornfeldt & Menkes 1987, Poskitt & Wojnarowska 1995, Reiche et al 1998, Kreyden et al 2001). Πέμφιγα Η έναρξη της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου βασίζεται κατά κύριο λόγο στη συστηματική χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών (Ferguson & Taybos 1985, Lamey et al 1992). Επιβοηθητικά ή εναλλακτικά, στο θεραπευτικό σχήμα έχουν χρησιμοποιηθεί με αποτελεσματικότητα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη Α και η κυκλοφωσφαμίδη (Page et al 1986, Mignogna et al 2000). Στη θεραπεία της κοινής πέμφιγας έχει χρησιμοποιηθεί με μέτρια αποτελέσματα η δαψόνη, ενώ η χορήγηση ανθρώπινων ανοσοσφαιρινών ενδοφλεβίως έχει αποδειχθεί επιτυχής και ασφαλής σε περιπτώσεις που ανθίστανται στα κορτικοστεροειδή (Basset et al 1987, Yeh et al 2005). Λόγω των υψηλών δόσεων των κορτικοστεροειδών απαιτείται προσεκτικός έλεγχος ασθενειών που επάγονται ή επιδεινώνονται από αυτά, όπως υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση. Για τη μακροπρόθεσμη διαχείριση των ασθενών με κοινή πέμφιγα και συντήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της πρώτης φάσης, ακολουθείται

62 εφ όρου ζωής λήψη μικρών δόσεων κορτικοστεροειδών ή αζαθειοπρίνης, μυκοφαινολάτης και ριτουξιμάμπης (Dupuy et al 2004) Πολύμορφο ερύθημα (ΠΕ) Δεν υπάρχουν λεπτομερείς ανασκοπήσεις σχετικά με την κατάλληλη θεραπεία όσων αφορά το πολύμορφο ερύθημα. Βασικές πτυχές περίθαλψης αποτελούν η αναγνώριση και η θεραπεία του λοιμογόνου παράγοντα ή η ταυτοποίηση από το ιατρικό ιστορικό και η διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Οι ήπιες μορφές του συνδρόμου είναι, κάποιες φορές, αυτοπεριοριζόμενες, και μπορεί να παρατηρηθεί βελτίωση με την τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών εντός 2 έως 6 εβδομάδων (Katz et al 1999, Farthing et al 2005). Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών φαρμάκων, (πρεδνιζολόνη 0,5-1mg/kg/24ωρο για πάνω από 7 έως 10 ημέρες και σταδιακή μείωση στη συνέχεια) απαιτείται σε σοβαρές περιπτώσεις, ενώ το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) και η τοξική επιδερμική νεκρόλυση απαιτούν ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση λόγω των ποσοστών θνησιμότητας, που παρουσιάζουν (Farthing et al 2005). Ωστόσο, η συστηματική χρήση των κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση του πολύμορφου ερυθήματος αποτελεί αντικείμενο αντιπαράθεσης, με ορισμένους ερευνητές να ισχυρίζονται υψηλό ποσοστό αρνητικών αποτελεσμάτων (Herndon 1995). Επικουρικά συνίσταται η λήψη χημειοθεραπευτικών αντιμικροβιακών παραγόντων για την αποφυγή δευτερογενών λοιμώξεων και αναλγητικών για τον αποτελεσματικό έλεγχο του πόνου, καθώς και υποστηρικτικά μέτρα ενυδάτωσης και διατροφικής υποστήριξης του ασθενούς (Stewart et al 1994). Ερυθηματώδης Λύκος (ΕΛ) Ύφεση των ενδοστοματικών εκδηλώσεων της νόσου επιτυγχάνεται συνήθως με την τοπική ή ενδοαλλοιωσική χορήγηση κορτικοστεροειδών (Neville et al 2002). Ωστόσο, η θεραπευτική αντιμετώπιση των μορφών του ερυθηματώδους λύκου βασίζεται κατά κύριο λόγο στη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, μόνη ή σε συνδυασμό με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, όπως με κυκλοφωσφαμίδη. Ικανοποιητικός έλεγχος των αλλοιώσεων παρατηρείται, επίσης, με τη λήψη ανθελονοσιακών φαρμάκων (υδροξυχλωροκίνη), ενώ ευεργετικά αποδεικνύονται και τα ρετινοειδή. Με επιτυχία, έχουν χρησιμοποιηθεί ακόμη στην αγωγή του ερυθηματώδους λύκου τα άλατα χρυσού και η κυκλοσπορίνη (Heule et al 1986)

63 Ψωρίαση Γενικά, δεν έχει καθιερωθεί ένα σαφές πρωτόκολλο θεραπευτικής αντιμετώπισης για την ψωρίαση. Η διαχείριση της νόσου βασίζεται στην έκταση των αλλοιώσεων και περιλαμβάνει ποικιλία τοπικών παραγόντων (γέλες, αλοιφές, κρέμες, λοσιόν), φωτοθεραπεία (UVB και PUVA) ή συμβατική συστηματική θεραπεία (Menter & Griffiths 2007). Oι συστηματικώς χορηγούμενοι παράγοντες, που έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα, είναι τα κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη και η μυκοφαινολική μοφετίλη, και τα ρετινοειδή (ακιτρετίνη), που συνταγογραφούνται είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό ή χρησιμοποιούνται διαδοχικά με βιολογικούς παράγοντες (Koo 1999, Geilen et al 2001, Menter & Griffiths 2007,). Η χρήση των ανωτέρω φαρμάκων απαιτεί ακρίβεια στην επιλογή και συνεχή παρακολούθηση των ασθενών λόγω των δυσμενών ανεπιθύμητων αντιδράσεων που προέρχονται από την τοξικότητά τους (Menter & Griffiths 2007). Κατά την τελευταία δεκαετία, βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι στοχεύουν σε μόρια που εμπλέκονται στην παθογένεση των ψωριασικών πλακών, έχουν αλλάξει τα δεδομένα στην αντιμετώπιση των συγκεκριμένων ασθενών. Πέντε παράγοντες, η ινφλιξιμάμπη (infliximab), η αδαλιμουμάμπη (adalimumab), η ετανερσέπτη (etanercept), η ουστεκινουμάμπη (ustekinumab) και η αλεφασέπτη (alefacept), έχουν εγκριθεί για χρήση στη θεραπεία της ψωρίασης (Krueger et al 2002, Castelo-Soccio & Van Voorhees 2009, Kircik & Del Rosso 2009, Scanlon et al 2009). Ερπητοειδής δερματίτιδα ή Νόσος Duhring-Brocq H δίαιτα ελεύθερη γλουτένης είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με κοιλιοκάκη και ερπητοειδή δερματίτιδα, δεδομένου ότι, τόσο η εντερική νόσος, όσο και τα δερματικά εξανθήματα δρομολογούνται από τη γλουτένη (Hardman et al 1997, Turchin & Barankin 2005). H δίαιτα ανακουφίζει πολύ γρήγορα τα γαστρεντερικά συμπτώματα, ενώ απαιτείται κατά μέσο όρο 2 χρόνια τήρησή της για την πλήρη εξάλειψη των δερματικών αλλοιώσεων, οι οποίες επανεμφανίζονται σταθερά εντός 12 εβδομάδων μετά την εκ νέου εισαγωγή της γλουτένης στο διαιτολόγιο (Garioch et al 1994). H δαψόνη αποτελεί την εγκυρότερη θεραπευτική επιλογή σε περιπτώσεις ερπητοειδούς δερματίτιδας, κυρίως λόγω της καταλυτικής επίδρασής της στις δερματικές βλάβες και τον επακόλουθο κνησμό. Το φάρμακο χορηγείται κατά τη διάρκεια μακράς περιόδου 1 έως 2 ετών σε ημερήσια δόση 1mg/kg μέχρι η δίαιτα

64 ελεύθερη γλουτένης να είναι αποτελεσματική. Οι φυσαλίδες συνήθως περιορίζονται εντός 2 ημερών με πλήρη εξάλειψη τους εντός μίας εβδομάδας. Οι ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, ειδικά για τη νεφρική και ηπατική λειτουργία τους, λόγω των πιθανών σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλεί (Kosann 2001, Mery et al 2003, Alves-Rodrigues et al 2005, Talarico & Metro 2005, Damodar et al 2005, Lee et al 2005, Chalioulias et al 2006). Εναλλακτικά, όταν η δαψόνη αποτυγχάνει να ελέγξει την ασθένεια ή η χρήση της οδηγεί σε παρενέργειες, χρησιμοποιούνται η σουλφαπιριδίνη, η σουλφασαλαζίνη και η σουλφαμεθοξυπυριδαζόνη με ικανοποιητική αποτελεσματικότητα (McFadden et al 1989, Willsteed et al 2005). Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών παρουσιάζει φτωχά αποτελέσματα, ενώ τα τρίτης γενιάς αντισταμινικά με εξειδικευμένη δράση στα ηωσινόφιλα κατατάσσονται στο τρίτο επίπεδο θεραπευτικής επιλογής, κυρίως για τον έλεγχο του κνησμού. Άλλοι παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ερπητοειδούς δερματίτιδας περιλαμβάνουν το νικοτιναμίδιο, τις τετρακυκλίνες ή συνδυασμό των δύο, την ηπαρίνη, την κυκλοσπορίνη και την κολχικίνη (Silvers et al 1980, Lang 1985, Stenveld et al 1993, Shah & Ormerod 2000, Cardones & Hall 2012). Νόσος με γραμμοειδή εναπόθεση IgA Πολλές διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν αναπτυχθεί για τη νόσο με γραμμοειδή εναπόθεση IgA, ωστόσο η θεραπεία της παραμένει δύσκολο έργο για τους κλινικούς (Wojnarowska & Briggaman 1990). Οι αλλοιώσεις των βλεννογόνων ανταποκρίνονται συνήθως στην τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών, στην πλειονότητα όμως των περιπτώσεων ενδείκνυται συστηματική θεραπεία. Πολλοί ασθενείς ανταποκρίνονται στη δαψόνη ή στις σουλφοναμίδες (σουλφαπιριδίνη). Πιο πρόσφατες θεραπευτικές δοκιμές με τετρακυκλίνες, νικοτιναμίδιο και κολχικίνη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό έχουν δώσει υποσχόμενα αποτελέσματα (Aram 1984, Nisengard & Rogers 1987, Cohen et al 1999). Χρόνια ελκωτική στοματίτιδα Φάρμακο εκλογής για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της χρόνιας ελκωτικής στοματίτιδας θεωρείται ένα ανθελονοσιακό φάρμακο, η υδροξυχλωροκίνη, καθώς οι αλλοιώσεις της νόσου δεν ανταποκρίνονται κατά κανόνα στα κορτικοστεροείδη. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται συνδυασμός μικρών δόσεων

65 κορτικοστεροειδών και υδροξυχλωροκίνης για την ύφεση των βλαβών (Worle et al 1997, Chorzelski et al 1998, Lorenzana et al 2000). H υδροξυχλωροκίνη χορηγείται σε δόσεις 200mg, 2 φορές την ημέρα για χρονικό διάστημα ενός μήνα και στη συνέχεια λαμβάνεται δόση συντήρησης 200mg/24ωρο (Kολοκοτρώνης & Επιβατιανός 2011). Επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση Oι εκδηλώσεις της νόσου συνήθως ανταποκρίνονται με επιτυχία στη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. Σε κάποιες περιπτώσεις, για τον έλεγχο της επίκτητης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης απαιτείται συνδυασμός με δαψόνη ή ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες, όπως η αζαθειοπρίνη, η κυκλοφωσφαμίδη και η μεθοτρεξάτη (Dabelsteen 1998). Επίσης, η κολχικίνη, η κυκλοσπορίνη και η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών φαίνεται να παρουσιάζουν καλά θεραπευτικά αποτελέσματα (Gammon et al 1984). Νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (Graft versus host disease, GVHD) Όλοι οι υποψήφιοι για αλλογενή μεταμόσχευση λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για την πρωτογενή πρόληψη εμφάνισης της νόσου μοσχεύματος κατά ξενιστή. Η βασική προληπτική αγωγή συνίσταται στη χορήγηση κυκλοσπορίνης, κορτικοστεροειδών, μεθοτρεξάτης, τακρόλιμους, μυκοφαινολικής μοφετίλης και αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης (ATG). H μείωση της συχνότητας εκδήλωσης και της βαρύτητας της νόσου οφείλεται στη χρήση των φαρμάκων αυτών και κυρίως της κυκλοσπορίνης και της μεθοτρεξάτης (Storb et al 1986, Hale et al 1998, Chao et al 2000, Nash et al 2000, Bacigalupo et al 2001, Basara et al 2001). Mετά την εγκατάσταση της οξείας μορφής της νόσου μοσχεύματος έναντι του ξενιστή, τα κορτικοστεροειδή αποτελούν την θεραπεία εκλογής λόγω της ισχυρής αντιλεμφοκυτταρικής και αντιφλεγμονώδους δράσης τους. Η μεθυλπρεδνιζολόνη είναι το στεροειδές που συνηθέστερα χορηγείται (Martin et al 1990, MacMillan et al 2002). Η χορήγηση αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης ως κύρια θεραπεία δεν αυξάνει το ποσοστό ανταπόκρισης σε σύγκριση με τα κορτικοστεροειδή και η χρήση της περιορίζεται στις περιπτώσεις που ανθίστανται σε αυτά (Cragg et al 2000, Arai et al 2002). Μία ανερχόμενη προσέγγιση στη θεραπεία της οξείας μορφής της νόσου είναι, επίσης, η εξωσωματική φωτοφόρηση (Gatza et al 2008). H ετανερσέπτη, ένας αναστολέας του παράγοντα νέκρωσης όγκων α (TNF-α), παρέχει σημαντικά

66 αποτελέσματα όταν προστίθεται στην αρχική θεραπεία με τα συστηματικώς χορηγούμενα κορτικοστεροειδή, γεγονός που την εντάσσει στις θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της νόσου (Levine et al 2008). Η επιλογή πρώτης γραμμής για τη θεραπεία της χρόνιας μορφής της νόσου μοσχεύματος κατά ξενιστή είναι η χορήγηση πρεδνιζολόνης και κυκλοσπορίνης Α σε εναλλασσόμενο σχήμα (Sullivan et al 1988). Ωστόσο, η παθοφυσιολογία της νόσου, η οποία παραμένει ελάχιστα κατανοητή καθώς και η απρόβλεπτη ανταπόκριση στους θεραπευτικούς παράγοντες, επιβάλλουν τη διερεύνηση εναλλακτικών θεραπευτικών προσεγγίσεων, καμία από τις οποίες δεν τυγχάνει ευρείας υποδοχής μέχρι σήμερα. Η χορήγηση μυκοφαινολικής μοφετίλης, θαλιδομίδης, υδροξυχλωροκίνης, ακιτρετίνης, πεντοστατίνης, εξωσωματικής φωτοφόρησης, υπεριώδους φωτός Α ψωραλενίου (PUVA) και ολικής ακτινοβόλησης του λεμφικού ιστού αποτελούν άλλες θεραπευτικές επιλογές (Vogelsang et al 1992, Vogelsang et al 1996, Marcellus et al 1999, Mookerjee et al 1999, Arai & Vogelsang 2000, Gilman et al 2000, Vogelsang 2000, Vogelsang 2001)

67 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στην παρούσα κλινικοστατιστική μελέτη καταγράφονται και αναλύονται τα επιδημιολογικά, κλινικά, ιστοπαθολογικά και λοιπά χαρακτηριστικά 200 ασθενών που παρουσίασαν αλλοιώσεις αποφλοιωτικής ουλίτιδας και προσήλθαν στην Κλινική του Εργαστηρίου Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. για το χρονικό διάστημα Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν σύμφωνα με το διαγνωστικό πρωτόκολλο που περιγράφεται προηγουμένως (Lo Russo et al 2008). Εν συντομία, η διαφορική διάγνωση των νόσων που σχετίζονται με την αποφλοιωτική ουλίτιδα τεκμηριώθηκε μετά από μία σειρά κλινικών, εργαστηριακών και ιστολογικών κριτηρίων. Συγκεκριμένα, σε όλους τους ασθενείς που μετείχαν στη μελέτη, πραγματοποιήθηκε λήψη λεπτομερούς ιατρικού και οικογενειακού ιστορικού, όπου συλλέχθηκαν γενικά στοιχεία (φύλο, ηλικία, χρήση καπνού, λήψη οινοπνεύματος) και καταγράφηκαν συστηματικά νοσήματα όπως αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, αναιμία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, υπό ή υπερθυρεοειδισμός και υπερχοληστεριναιμία, καθώς και η λήψη των φαρμακευτικών σκευασμάτων των ασθενών για τα παραπάνω νοσήματα. Ακολούθησε ενδελεχής κλινική εξέταση του βλεννογόνου του στόματος για την καταγραφή της μορφολογίας, της εντόπισης και της έκτασης των αλλοιώσεων. Σε περιπτώσεις παρουσίας δερματικών βλαβών ή αλλοιώσεων σε άλλους βλεννογόνους και όργανα, οι ασθενείς παραπέμφθηκαν σε ειδικούς κλινικούς ιατρούς (δερματολόγους, οφθαλμιάτρους, γαστρεντερολόγους) για αξιολόγηση των ευρημάτων. Τα κλινικά κριτήρια περιελάμβαναν την παρουσία: 1. Ερυθήματος 2. Οιδήματος 3. Διαβρώσεων ή Εξελκώσεων και 4. Αποκόλλησης του επιθηλίου των ούλων μετά από τριβή με τολύπιο βάμβακος

68 Η ιστολογική εξέταση και η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού, όπου θεωρήθηκε απαραίτητη στη διαγνωστική μεθοδολογία, εκτελέστηκαν σε ιστοτεμάχια που ελήφθησαν με βιοψία και εγκιβωτίστηκαν σε φορμόλη ή υγρό άζωτο ανάλογα με την μετέπειτα επεξεργασία. Η αξιολόγηση των μικροσκοπικών ευρημάτων πραγματοποιήθηκε σε τομές αιματοξυλίνης-ηωσίνης. Οι επανεξετάσεις συστήθηκαν για όλους τους ασθενείς και η συχνότητά τους βασίστηκε στη μορφή της νόσου, την ένταση των επώδυνων συμπτωμάτων και την ανάγκη για θεραπευτική αντιμετώπιση των βλαβών. Οι ασθενείς εξετάσθηκαν τουλάχιστον 1 φορά / έτος. Για τη στατιστική ανάλυση των ευρημάτων χρησιμοποιήθηκε το chi square test με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού προγράμματος SPSS To επίπεδο σημαντικότητας τέθηκε στο 0,05 (α=0,05)

69 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α. Γενικά Στατιστικά στοιχεία 1. Φύλο ασθενών Από το σύνολο των 200 ασθενών οι 158 ήταν γυναίκες (ποσοστό 79% ) και οι 42 άνδρες (ποσοστό 21%). Πίνακας 1. Φύλο Φύλο Ασθενείς Ποσοστό % Άρρεν 42 21% Θήλυ % Σύνολο % Σχεδιάγραμμα 1. Σχηματική απεικόνιση του φύλου των ασθενών 42 Γ υναίκες Ά ντρες

70 2. Ηλικία ασθενών Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν τα 57,97έτη με μέση τυπική απόκλιση τα 15,45 έτη. Ο μέσος όρος ηλικίας στις γυναίκες ήταν τα 59,58 έτη και στους άνδρες τα 51,93, με μέση τυπική απόκλιση τα 13,16 έτη και 20,95 έτη αντίστοιχα. Ο μικρότερος σε ηλικία ασθενής ήταν 15 ετών, ανήκε στο ανδρικό φύλο και έπασχε από πολύμορφο ερύθημα, ενώ ο μεγαλύτερος ασθενής της μελέτης ήταν γυναίκα 86 ετών και παρουσίαζε καλόηθες πεμφιγοειδές των βλεννογόνων. Πίνακας 2. Μέσοι όροι ηλικίας και τυπική απόκλιση Φύλο Μέσος όρος ηλικίας Τυπική απόκλιση Άρρεν 51,93 έτη 20,95 έτη Θήλυ 59,58 έτη 13,16 έτη Σύνολο 59,97 έτη 15,45 έτη 3. Υποκείμενο νόσημα Σύμφωνα με τα κλινικά, ιστολογικά και ανοσολογικά ευρήματα τέθηκαν οι ακόλουθες διαγνώσεις: ομαλός λειχήνας του βλεννογόνου του στόματος σε ποσοστό 55,50%, πεμφιγοειδές των βλεννογόνων σε ποσοστό 29,50%, ερυθηματώδης λύκος σε ποσοστό 2%, πέμφιγα σε ποσοστό 6% και πολύμορφο ερύθημα σε ποσοστό 7%

71 Σχεδιαγράμματα 2 & 3. Σχηματική αναπαράσταση των υποκείμενων συστηματικών νοσημάτων

ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες

ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Π.Ε ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες (ΜΣΑΦ κ.ά) Ισχαιμική Μετακτινική

Διαβάστε περισσότερα

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Χ. Μ. ΜουτσόπουΛος Αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών α ρευματικά νοσήματα είναι ασθένειες που προσβάλλουν

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω Σκληρόδερµα;

Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΕΡΓΙΑ: Ο ΑΟΡΑΤΟΣ ΕΧΘΡΟΣ ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΠΟΙΟΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΣ;

ΑΛΛΕΡΓΙΑ: Ο ΑΟΡΑΤΟΣ ΕΧΘΡΟΣ ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΠΟΙΟΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΣ; ΑΛΛΕΡΓΙΑ: Ο ΑΟΡΑΤΟΣ ΕΧΘΡΟΣ ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΠΟΙΟΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΣ; Αλλεργία, όπως ορίζει και η λέξη, σημαίνει άλλο έργο. Είναι η μη αναμενόμενη αντίδραση του ανοσιακού συστήματος του οργανισμού εναντίον ακίνδυνων

Διαβάστε περισσότερα

Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ

Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ Παραδόσεις του μαθήματος Επιμέλεια: Γιάννης Αργύρης Βιολόγος M.Sc. Καθηγητής 3 ου Γεν. Λυκ. Ηλιούπολης Κεφάλαιο 1ο Άνθρωπος και υγεία 2. Μηχανισμοί Άμυνας του Ανθρώπινου

Διαβάστε περισσότερα

Μικροοργανισμοί. Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς

Μικροοργανισμοί. Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς Μικροοργανισμοί Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς Παθογόνοι μικροοργανισμοί Παθογόνοι μικροοργανισμοί ονομάζονται οι μικροοργανισμοί που χρησιμοποιούν τον άνθρωπο ως ξενιστή

Διαβάστε περισσότερα

Συχνότητα. Άντρες Γυναίκες 5 1. Νεαρής και μέσης ηλικίας

Συχνότητα. Άντρες Γυναίκες 5 1. Νεαρής και μέσης ηλικίας Η αιτιολογία της πάθησης είναι άγνωστη, αν και έχει μεγάλη σχέση με το κάπνισμα καθώς το 90% των ασθενών είναι ενεργείς καπνιστές Συχνότητα Άντρες Γυναίκες 5 1 Νεαρής και μέσης ηλικίας Στο 60% των περιπτώσεων

Διαβάστε περισσότερα

ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ ΟΙΔΗΜΑ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΟΙΔΗΜΑ ΓΛΩΣΣΑΣ ΟΙΔΗΜΑ ΧΕΙΛΕΩΝ ΚΝΗΣΜΟΣ

ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ ΟΙΔΗΜΑ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΟΙΔΗΜΑ ΓΛΩΣΣΑΣ ΟΙΔΗΜΑ ΧΕΙΛΕΩΝ ΚΝΗΣΜΟΣ ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΞΑΝΘΗΜΑΤΑ ΟΙΔΗΜΑ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ΟΙΔΗΜΑ ΓΛΩΣΣΑΣ ΟΙΔΗΜΑ ΧΕΙΛΕΩΝ ΚΝΗΣΜΟΣ Τι είναι κνίδωση; Κνίδωση είναι η αλλεργική αντίδραση που εμφανίζεται στο δέρμα, έναντι εξωγενών ή ενδογενών ερεθισμάτων. Εκδηλώνεται

Διαβάστε περισσότερα

Aποµυελινωτικά νοσήµατα Γεώργιος Καρκαβέλας Καθηγητής Παθολογικής

Aποµυελινωτικά νοσήµατα Γεώργιος Καρκαβέλας Καθηγητής Παθολογικής Aποµυελινωτικά νοσήµατα Γεώργιος Καρκαβέλας Καθηγητής Παθολογικής Ανατοµικής ΑΠΘ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΣΗ καταστροφή µυελίνης αποκλείονται παθολογικές καταστάσεις από αποτυχία σχηµατισµού µυελίνης (δυσµυελίνωση) ή

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΗ ΣΗ ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ ΣΗΝ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΩΝ ΠΕΡΙΟΔΟΝΣΙΚΩΝ ΙΣΩΝ

Η ΕΠΙΔΡΑΗ ΣΗ ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ ΣΗΝ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΩΝ ΠΕΡΙΟΔΟΝΣΙΚΩΝ ΙΣΩΝ 10 ο σνέδριο Φοιηηηών Οδονηιαηρικής τολής Πανεπιζηημίοσ Αθηνών ΓΝΩΣΙΚΟ ΑΝΣΙΚΕΙΜΕΝΟ ΠΕΡΙΟΔΟΝΣΟΛΟΓΙΑ Η ΕΠΙΔΡΑΗ ΣΗ ΕΓΚΤΜΟΤΝΗ ΣΗΝ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΩΝ ΠΕΡΙΟΔΟΝΣΙΚΩΝ ΙΣΩΝ σμμεηέτονηες: Λαμπροπούλοσ Ν. Οσρανία* Παπαγεωργίοσ

Διαβάστε περισσότερα

Αυτοάνοσα νοσήματα. Χ.Μ. Μουτσόπουλος

Αυτοάνοσα νοσήματα. Χ.Μ. Μουτσόπουλος Αυτοάνοσα νοσήματα Χ.Μ. Μουτσόπουλος Καθηγητής Παθολογίας στην Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Η έγκαιρη αντιμετώπιση αποτελεί «κλειδί» για τον έλεγχο των αυτοάνοσων ασθενειών- της μεγάλης αυτής κατηγορίας

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Εισαγωγή Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Μ.Ν. Μανουσάκης En. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων (Πιν. 1). Με τον όρο χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων,

Διαβάστε περισσότερα

ρ Έλενα Κουλλαπή 2014

ρ Έλενα Κουλλαπή 2014 ρ Έλενα Κουλλαπή 2014 Το µεγαλύτερο όργανο του σώµατο Μέση επιφάνεια περίπου 2 m2 Το βάρο του δέρµατο (χωρί το υποδόριο λίπο ) είναι κατά µέσο όρο 4,85 Kgr στον ενήλικο άνδρα και 3,18 Kgr στην ενήλικη

Διαβάστε περισσότερα

VIN (Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία αιδοίου)

VIN (Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία αιδοίου) VIN (Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία αιδοίου) Διαφορές μεταξύ τραχήλου και αιδοίου Κύτταρο-στόχος: κυρίως πλακώδες δεν υπάρχει εκτεθειμένος πολυδύναμος πληθυσμός, όπως στον τράχηλο Σχετιζόμενοι HPV: κυριαρχούν

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ) Dr Αφροδίτη Ν. Παντζάκη Αναπληρώτρια διευθύντρια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ) Dr Αφροδίτη Ν. Παντζάκη Αναπληρώτρια διευθύντρια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ) Dr Αφροδίτη Ν. Παντζάκη Αναπληρώτρια διευθύντρια ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΣΕΛ Συστηματική αυτοανοσοποιητική νόσος Προσβολή πολλών οργάνων Νεφρός Δέρμα, αρθρώσεις, ορώδεις μεμβράνες,

Διαβάστε περισσότερα

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Τι είναι η τροφική αλλεργία; Τροφική αλλεργία είναι η αναπάντεχη και μη κανονική ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού εναντίον ενός τμήματος μιας τροφής (συνήθως

Διαβάστε περισσότερα

είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα

είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα Χ.Μ. Μουτσόπουλος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ο ανοσολογικό (αμυντικό) σύστημα έχει σκοπό την προστασία του οργανισμού από ξένους εισβολείς, όπως είναι τα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΚΛΑΒΟΥΝΟΥ-ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

ΣΚΛΑΒΟΥΝΟΥ-ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Καρκίνος στόµατος ΣΚΛΑΒΟΥΝΟΥ-ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Καθηγήτρια Διευθύντρια Εργαστηρίου Στοµατολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Παν/µiου Αθηνών ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΦΑΡΥΓΓΑ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ στόμα Η Στοματολογία αποτελεί σημαντικό μέρος της Παθολογίας

ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ στόμα Η Στοματολογία αποτελεί σημαντικό μέρος της Παθολογίας ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Αν και το στόμα αποτελεί μικρό τμήμα του σώματος είναι στόχος πολυάριθμων νόσων, τοπικών και συστηματικών Νοσήματα βλεννογόνου στόματος Νοσήματα χειλέων Νοσήματα σιαλογόνων αδένων Νοσήματα

Διαβάστε περισσότερα

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock 1 Τι συμβαίνει στο σώμα σας σε μια αλλεργική αντίδραση; Μια ξένη ουσία εισέρχεται μέσω της τροφής στο σώμα Τα

Διαβάστε περισσότερα

Στηρικτικά Κύτταρα και Εξωκυττάρια Ουσία. Κοτσίνας Αθανάσιος Επικ. Καθηγητής Εργ. Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρική Σχολή - ΕΚΠΑ

Στηρικτικά Κύτταρα και Εξωκυττάρια Ουσία. Κοτσίνας Αθανάσιος Επικ. Καθηγητής Εργ. Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρική Σχολή - ΕΚΠΑ Στηρικτικά Κύτταρα και Εξωκυττάρια Ουσία Κοτσίνας Αθανάσιος Επικ. Καθηγητής Εργ. Ιστολογίας-Εμβρυολογίας Ιατρική Σχολή - ΕΚΠΑ Συνδετικός Ιστός - Ορισμός Παρέχει το: Υποστηρικτικό και Συνδετικό πλαίσιο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΚΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΚΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΣ ΚΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ Πνευμονική αγγειίτις και κοκκιωμάτωση είναι ένας περιγραφικός όρος που χαρακτηρίζεται από κυτταρική διήθηση του τοιχώματος των αγγείων (αγγειίτις) με καταστροφή και

Διαβάστε περισσότερα

ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ. Τ λεµφοκύτταρα:

ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ. Τ λεµφοκύτταρα: ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ Προέλευση: µυελός των οστών. Μερικά µεταναστεύουν στο θύµο, όπου παραµένουν για ποικίλες περιόδους πριν διασκορπισθούν στο σώµα. Βίος: η ζωή τους ποικίλει. Τα µνηµοκύτταρα ζουν για πολλά χρόνια

Διαβάστε περισσότερα

ρ Ελενα Κουλλαπή 2014

ρ Ελενα Κουλλαπή 2014 ρ Ελενα Κουλλαπή 2014 Κυρτέ κερατίνε πλάκε. Καλύπτουν τη ραχιαία επιφάνεια του τελευταίου τµήµατο των δακτύλων. Το χρώµα του είναι υπόλευκο ή ελαφρώ ρόδινο (οφείλεται στι αγκύλε των αγγείων του χορίου,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΘΕΜΑ 1 ο Α. Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής 1. γ 2. α 3. β 4. δ 5. δ Β. Ερωτήσεις σωστού - λάθους 1. Σωστό 2. Λάθος 3. Λάθος 4. Λάθος 5. Σωστό ΘΕΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΑ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΧΛΑΜΥΔΙΑ - ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ - ΕΡΠΗΣ - ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ - ΣΥΦΙΛΗ - HIV - ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΑ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΧΛΑΜΥΔΙΑ - ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ - ΕΡΠΗΣ - ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ - ΣΥΦΙΛΗ - HIV - ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΑ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΧΛΑΜΥΔΙΑ - ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ - ΕΡΠΗΣ - ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ - ΣΥΦΙΛΗ - HIV - ΓΟΝΟΡΡΟΙΑ Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ή σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες ή αφροδίσια νοσήματα ονομάζονται

Διαβάστε περισσότερα

Επίδραση εξωγενών παραγόντων στο δέρμα

Επίδραση εξωγενών παραγόντων στο δέρμα Επίδραση εξωγενών παραγόντων στο δέρμα Επίδραση εξωγενών παραγόντων στο δέρμα Οι παράγοντες που ασκούν επίδραση στο δέρμα είναι: 1)Η τριβή και η πίεση 2)οι τραυματισμοί 3)η θερμότητα και το ψύχος 4)η ηλιακή

Διαβάστε περισσότερα

Ανοσιακή απάντηση (immune response)

Ανοσιακή απάντηση (immune response) Ανοσιακή απάντηση (immune response) Το σύνολο των μηχανισμών που καθιστούν τον οργανισμό ικανό να αναγνωρίζει,να εξουδετερώνει και να απομακρύνει κάθε ξένη ουσία προς αυτόν χαρακτηρίζεται ως ανοσία. Αποτέλεσμα

Διαβάστε περισσότερα

Βασικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του δέρματος έπειτα από δράση παραγόντων που προξενούν βλάβη. Αναφορά βασικών μακροσκοπικών και μικροσκοπικών όρων

Βασικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του δέρματος έπειτα από δράση παραγόντων που προξενούν βλάβη. Αναφορά βασικών μακροσκοπικών και μικροσκοπικών όρων ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Συνοπτική παρουσίαση διδακτέας ύλης Εισαγωγικά σχόλια Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ιστολογίας Βασικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του δέρματος έπειτα από δράση παραγόντων που προξενούν

Διαβάστε περισσότερα

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί:

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Το λεμφικό σύστημα αποτελείται από τα λεμφαγγεία, τη λέμφο και τους λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες είναι δομές που αποτελούνται από εξειδικευμένη μορφή συνδετικού ιστού, το λεμφικό

Διαβάστε περισσότερα

Ιδιαίτερες νοσολογικές οντότητες στα λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας

Ιδιαίτερες νοσολογικές οντότητες στα λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας Ιδιαίτερες νοσολογικές οντότητες στα λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοηθείας Απαρτιωμένη διδασκαλία στην Αιματολογία 2015 Αργύρης Σ. Συμεωνίδης Οντότητες μη Hodgkin λεμφωμάτων που θα αναφερθούν Πρωτοπαθές Β-λέμφωμα

Διαβάστε περισσότερα

- Θεωρία- Δρ. ΠέτρουΚαρκαλούσου

- Θεωρία- Δρ. ΠέτρουΚαρκαλούσου - Θεωρία- Έκδοση2008 Πρόλογος Αγαπητοίσπουδαστέςοισημειώσειςπουκρατάτεσταχέριασαςέχουνσκοπόνασας εισαγάγουνστιςβασικέςγνώσειςμιαςαπότιςσημαντικότερεςβιοιατρικέςεπιστήμες, της ανοσολογίας. Η ανοσολογίαείναιμιασχετικάνέαεπιστήμηηοποίαεμφανίστηκεστοτέλοςτου

Διαβάστε περισσότερα

Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» ΝΟΣΟΣ PAGET ΑΙΔΟΙΟΥ

Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» ΝΟΣΟΣ PAGET ΑΙΔΟΙΟΥ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ» ΝΟΣΟΣ PAGET ΑΙΔΟΙΟΥ Κουτρούµπα Ι, Χαϊδόπουλος Δ, Θωµάκος Ν, Σωτηροπούλου Μ, Καθοπούλης Ν, Βλάχος

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ ΑΡΧΗ 1ΗΣ ΣΕΛΙΔΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΑΛ (ΟΜΑΔΑ Β ) ΣΑΒΒΑΤΟ 26 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΣΕΛΙΔΩΝ: ΠΕΝΤΕ (5) Θέμα Α Μονάδες 25 Α1.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ. Εργαστήριο Γενετικής, ΓΠΑ

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ. Εργαστήριο Γενετικής, ΓΠΑ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Στάδια μικροβιακής λοίμωξης δημιουργία αποικίας σε εξωτερική επιφάνεια διείσδυση στον οργανισμό τοπική μόλυνση συστηματική (γενικευμένη) μόλυνση H σημασία

Διαβάστε περισσότερα

Kυτταρική$Bιολογία$ Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ ΔIAΛEΞΕΙΣ*15*&*16! (18!&!21/5/2012)! Δρ.$Xρήστος$Παναγιωτίδης,$Τμήμα$Φαρμακευτικής$Α.Π.Θ.

Kυτταρική$Bιολογία$ Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ ΔIAΛEΞΕΙΣ*15*&*16! (18!&!21/5/2012)! Δρ.$Xρήστος$Παναγιωτίδης,$Τμήμα$Φαρμακευτικής$Α.Π.Θ. Kυτταρική$Bιολογία$ ΔIAΛEΞΕΙΣ*15*&*16! (18!&!21/5/2012)! Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ Ας+ξαναθυμηθούμε+για+λίγο+ τη+κυτταρική+θεωρία+ Η*κυτταρική*θεωρία*! OΛOI!OI!ZΩNTANOI!OPΓANIΣMOI! AΠOTEΛOYNTAI!AΠO!KYTTAPA!H!AΠO!

Διαβάστε περισσότερα

Ηλίας Κουρής - Ρευματολόγος. www.rheuma,gr

Ηλίας Κουρής - Ρευματολόγος. www.rheuma,gr Πολλες από τις ρευματικες παθησεις των ενηλικων προσβαλουν και τα παιδια,αν και σε μικροτερη συχνοτητα. Επιπλεον καποιες παθησεις όπως είναι ο συστηματικης έναρξης ή ο ολιγοαρθρικος τυπος εναρξης της Νεανικης

Διαβάστε περισσότερα

Μαντάς Αθανάσιος Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης B Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων Α.Π.Θ Γ.Ν.

Μαντάς Αθανάσιος Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης B Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων Α.Π.Θ Γ.Ν. Νόσος Queyrat Μαντάς Αθανάσιος Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης B Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων Α.Π.Θ Γ.Ν. «Παπαγεωργίου» ΟΡΙΣΜΟΣ Η ερυρθροπλασία του Queyrat είναι μία

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή στην Ανοσολογία

Εισαγωγή στην Ανοσολογία Εισαγωγή στην Ανοσολογία ρ. Γιώργος Κρασιάς Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου Τµήµα Μοριακής Ιολογίας Τι είναι το Ανοσοποιητικό Σύστηµα (ΑΣ)? Το ΑΣ (Immune System) είναι ένα σύστηµα άµυνας του

Διαβάστε περισσότερα

σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου επί τουλάχιστον 3

σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου επί τουλάχιστον 3 Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) ανήκει σε μια ομάδα λειτουργικών διαταραχών του πεπτικού σωλήνα. Το κοιλιακό άλγος, ο μετεωρισμός και η εναλλαγή των συνηθειών του εντέρου αποτελούν τυπικά συμπτώματα.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ BP180 ΚΑΙ BP230 ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΟΥΣ

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ BP180 ΚΑΙ BP230 ΩΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΦΡΟΔΙΣΙΩΝ ΚΑΙ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Δ.ΔΕΒΛΙΩΤΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΟΥ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ: 2007-2008 Αριθμ. 2588

Διαβάστε περισσότερα

Λεμφώματα πνεύμονα (συνέχεια) Πηνελόπη Κορκολοπούλου Επ. Καθηγήτρια Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Λεμφώματα πνεύμονα (συνέχεια) Πηνελόπη Κορκολοπούλου Επ. Καθηγήτρια Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Πανεπιστημίου Αθηνών Λεμφώματα πνεύμονα (συνέχεια) Πηνελόπη Κορκολοπούλου Επ. Καθηγήτρια Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Πανεπιστημίου Αθηνών Αγγειοκεντρική ανοσοϋπερπλαστική νόσος / λέμφωμα πνεύμονος ΕΒV B T/NΚ Λεμφωματώδης

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμικροβιακά πεπτίδια και ψωρίαση

Αντιμικροβιακά πεπτίδια και ψωρίαση Αντιμικροβιακά πεπτίδια και ψωρίαση Ψωρίαση: Πέρα από τα όρια Πορταριά, 18-20 Ιανουαρίου 2013 Ελισάβετ Λαζαρίδου Επικ. Καθηγήτρια Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας Α Δερματολογική Κλινική Α.Π.Θ. Αντιμικροβιακά

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ

ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΕΝΤΥΠΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ Τίτλος Μελέτης: Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και προκαρκινικές αλλοιώσεις /καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. Παρακαλώ διαβάστε προσεκτικά αυτό

Διαβάστε περισσότερα

Διαβάστε περισσότερα στο διαδικτυακό τόπο www.psorinfo.gr

Διαβάστε περισσότερα στο διαδικτυακό τόπο www.psorinfo.gr Αυτό το φυλλάδιο είναι μέρος του «Προγράμματος Ενημέρωσης για την Ψωρίαση», το οποίο δημιουργήθηκε για να παρέχει πληροφορίες για την πάθηση. Το φυλλάδιο κάνει μία εισαγωγή στην ψωρίαση και στις θεραπείες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΚΜΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

ΑΚΜΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΑΚΜΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Κόγια Μαρία Δερματολόγος Αφροδισιολόγος H παρούσα διάλεξη δε σχετίζεται με κάποιο προσωπικό συμφέρον ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Νεογνική ακμή (1-28 ημέρες ζωής) Βρεφική ακμή (3-16 μηνών)

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδρομο Sjogren: αυτοάνοση επιθηλπτιδα

Σύνδρομο Sjogren: αυτοάνοση επιθηλπτιδα Σύνδρομο Sjogren: αυτοάνοση επιθηλπτιδα Α. Γ. Τζιούφας Αναπλ. Καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ο σύνδρομο Sjogren ή αυτοάνοση επιθηλιΐτιδα είναι ένα χρόνιο αυτοάνοσο

Διαβάστε περισσότερα

Νοσολογία_Νοσ. 1201 Παθήσεις των Αρθρώσεων και Οστών. C.D.A. Εβδ.9

Νοσολογία_Νοσ. 1201 Παθήσεις των Αρθρώσεων και Οστών. C.D.A. Εβδ.9 1.Γενικά περί Ρευµατικών Νοσηµάτων 2.Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος ( Σ. Ε. Λ.) 3. Ρευµατοειδής Αρθρίτιδα 4. Οστεοαρθρίτιδα 5. Σκληρόδερµα, Προοδευτική Συστηµατική Σκλήρυνση 01/15 1.Γενικά περί Ρευµατικών

Διαβάστε περισσότερα

Το μυϊκό σύστημα αποτελείται από τους μύες. Ο αριθμός των μυών του μυϊκού συστήματος ανέρχεται στους 637. Οι μύες είναι όργανα για τη σωματική

Το μυϊκό σύστημα αποτελείται από τους μύες. Ο αριθμός των μυών του μυϊκού συστήματος ανέρχεται στους 637. Οι μύες είναι όργανα για τη σωματική Μύες Το μυϊκό σύστημα αποτελείται από τους μύες. Ο αριθμός των μυών του μυϊκού συστήματος ανέρχεται στους 637. Οι μύες είναι όργανα για τη σωματική κινητικότητα, την σπλαχνική κινητικότητα και τη κυκλοφορία

Διαβάστε περισσότερα

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας.

Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας. CUMMULATINE SUCCESS SCORE % ΙΣΧΙΟ CUMMULATINE SUCCESS RATE % YΛΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 42 ΑΝΔΡΕΣ 16 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 26 ΗΛΙΚΙΑ 63.1 (42-92) ΥΨΟΣ 171 (162-191) Δ.Μ.Σ 36 (22-47) Το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν

Διαβάστε περισσότερα

1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ 1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Φωτεινή Kαρασαββίδου Επιμελήτρια Β Παθολογοανατόμος Γ.Π.Π.Ν. Θεσσαλίας Oξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Oξεία μεταλοιμώδης

Διαβάστε περισσότερα

ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΡΜΑΤΟΣ. Κωνσταντίνα Φραγκιά, Παθολογοανατόµος. Τετάρτη,, 1 Απριλίου 2009

ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΡΜΑΤΟΣ. Κωνσταντίνα Φραγκιά, Παθολογοανατόµος. Τετάρτη,, 1 Απριλίου 2009 ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΡΜΑΤΟΣ Χρησιµοποιούµενη ορολογία. Είδη βιοψιών ιαγνωστικά πρότυπα (pattern) και αλγόριθµος αξιοποίησής τους στην καθηµερινή πράξη Κωνσταντίνα Φραγκιά, Παθολογοανατόµος ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

φυσιολογικό δέρμα - 1

φυσιολογικό δέρμα - 1 φυσιολογικό δέρμα -1 Επιδερμίδα (επιθήλιο, εξωδερμική προέλευση) Α Α Α Μ θηλώδες χόριο (επιπολής) ακανθωτή στιβάδα βασική στιβάδα χόριο Μ = Μελανοκύτταρο (νευροεξωδερμική προέλευση, νευρική ακρολοφία)

Διαβάστε περισσότερα

Σήμερα η hyaluronan αναφέρεται ως υαλουρονικό οξύ.

Σήμερα η hyaluronan αναφέρεται ως υαλουρονικό οξύ. Μαρία Καρδάση Το 1934 ο Κάρλ Μάγιερ απομόνωσε από το υαλώδες υγρό του βόειου οφθαλμού μια άγνωστη μέχρι τότε μη θεϊκή γλυκοζαμινογλυκάνη και την ονόμασε hyaluronan. Σήμερα η hyaluronan αναφέρεται ως υαλουρονικό

Διαβάστε περισσότερα

IΣTOΛOΓIA. Tα δείγµατα του βιολογικού υλικού λαµβάνονται µε > βελόνες ενδοσκοπικούς σωλήνες εύκαµπτους καθετήρες

IΣTOΛOΓIA. Tα δείγµατα του βιολογικού υλικού λαµβάνονται µε > βελόνες ενδοσκοπικούς σωλήνες εύκαµπτους καθετήρες IΣTOΛOΓIA H ιστολογία κλάδος της ιατρικής που µελετά > υφή βιολογικού υλικού και τους τρόπους που τα επιµέρους συστατικά στοιχεία σχετίζονται µεταξύ τους δοµικά & λειτουργικά Tα δείγµατα του βιολογικού

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Μαρία Γ. Τεκτονίδου Επίκουρος Καθηγήτρια Ρευματολογίας Α Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Αθηνών

Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Μαρία Γ. Τεκτονίδου Επίκουρος Καθηγήτρια Ρευματολογίας Α Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Αθηνών Ρευματοειδής αρθρίτιδα Μαρία Γ. Τεκτονίδου Επίκουρος Καθηγήτρια Ρευματολογίας Α Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Αθηνών Ρόλος Ανοσοποιητικού Συστήματος Προστασία του οργανισμού έναντι εξωτερικών εισβολέων

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ/ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ. Dr ΒΑΪΚΟΥΣΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ. Οφθαλμολογικής Κλινικής Γ.Κ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά «ΑΓΙΟΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ/ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ. Dr ΒΑΪΚΟΥΣΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ. Οφθαλμολογικής Κλινικής Γ.Κ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά «ΑΓΙΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΗΜΙΚΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ/ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ Dr ΒΑΪΚΟΥΣΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Δ/ντής Οφθαλμολογικής Κλινικής Γ.Κ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά «ΑΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ» ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

HPV. Τι είναι τα κονδυλώματα?

HPV. Τι είναι τα κονδυλώματα? HPV O HPV (Human papilloma virus) ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων είναι ιός που βασίζεται στο DNA και μολύνει το δέρμα και τις βλεννογόνες μεμβράνες ανθρώπων και ορισμένων ζώων. Μέχρι στιγμής έχουν αναγνωριστεί

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ Με τον όρο βλεννογόνος περιγράφεται η υγρή επένδυση του πεπτικού σωλήνα, των αναπνευστικών οδών και άλλων κοιλοτήτων του

ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ Με τον όρο βλεννογόνος περιγράφεται η υγρή επένδυση του πεπτικού σωλήνα, των αναπνευστικών οδών και άλλων κοιλοτήτων του 1 ΣΤΟΜΑΤΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ Με τον όρο βλεννογόνος περιγράφεται η υγρή επένδυση του πεπτικού σωλήνα, των αναπνευστικών οδών και άλλων κοιλοτήτων του σώματος που επικοινωνούν με το εξωτερικό περιβάλλον. Ο

Διαβάστε περισσότερα

Kυτταρική$Bιολογία$ Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ ΔIAΛEΞΕΙΣ*19*&*20! (21!&!28/5/2014)! Δρ.$Xρήστος$Παναγιωτίδης,$Τμήμα$Φαρμακευτικής$Α.Π.Θ.

Kυτταρική$Bιολογία$ Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ ΔIAΛEΞΕΙΣ*19*&*20! (21!&!28/5/2014)! Δρ.$Xρήστος$Παναγιωτίδης,$Τμήμα$Φαρμακευτικής$Α.Π.Θ. Kυτταρική$Bιολογία$ ΔIAΛEΞΕΙΣ*19*&*20! (21!&!28/5/2014)! Πολυκυτταρική+οργάνωση+και+ καρκίνος+ Ας+ξαναθυμηθούμε+για+λίγο+ τη+κυτταρική+θεωρία+ Η*κυτταρική*θεωρία*! OΛOI!OI!ZΩNTANOI!OPΓANIΣMOI! AΠOTEΛOYNTAI!AΠO!KYTTAPA!H!AΠO!

Διαβάστε περισσότερα

Φυσική Ανοσία. Ανοσολογικοί µηχανισµοί. Κυτταροκίνες

Φυσική Ανοσία. Ανοσολογικοί µηχανισµοί. Κυτταροκίνες Ανοσολογικοί µηχανισµοί Ειδικοί ανοσολογικοί µηχανισµοί (επίκτητη ανοσία) εξαρτώνται από την ειδική αναγνώριση από τα λεµφοκύτταρα της ξένης ουσίας ή κυττάρου Φυσική Ανοσία Μηχανισµοί φυσικής (µη ειδικής)

Διαβάστε περισσότερα

που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα υγειές σύστημα με ισχυρά οστά είναι απαραίτητο για την γενική υγεία και ποιότητα ζωής.

που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα υγειές σύστημα με ισχυρά οστά είναι απαραίτητο για την γενική υγεία και ποιότητα ζωής. ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΙΤΛΟΣ : ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΚΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΙΣ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ! Εισαγωγή : Τα οστά είναι το σπίτι για να μείνουμε, είναι η στέγη που φιλοξενεί τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Ένα

Διαβάστε περισσότερα

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1]

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1] Ολόγοςλεπτίνης/αδιπονεκτίνης ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1],

Διαβάστε περισσότερα

Πέννυ Εμμανουήλ. Δερματολόγος Αφροδισιολόγος. Διευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Παίδων Πεντέλης. (Δημοσίευση στο περιοδικό Υγεία και Παιδί.)

Πέννυ Εμμανουήλ. Δερματολόγος Αφροδισιολόγος. Διευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Παίδων Πεντέλης. (Δημοσίευση στο περιοδικό Υγεία και Παιδί.) Πέννυ Εμμανουήλ Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Παίδων Πεντέλης. (Δημοσίευση στο περιοδικό Υγεία και Παιδί.) Η ατοπική δερματίτιδα ή έκζεμα είναι μια χρόνια κνησμώδης δερματοπάθεια κυρίως

Διαβάστε περισσότερα

Επίκτητη Ανοσιακή Απάντηση (χυμικό σκέλος) Β λεμφοκύτταρα

Επίκτητη Ανοσιακή Απάντηση (χυμικό σκέλος) Β λεμφοκύτταρα Επίκτητη Ανοσιακή Απάντηση (χυμικό σκέλος) Β λεμφοκύτταρα φυσική ή μη ειδική ανοσία δεν απαιτεί προηγούμενη έκθεση στο παθογόνο και δεν διαθέτει μνήμη. σε επίκτητη ή ειδική ανοσία χυμική ανοσία με παραγωγή

Διαβάστε περισσότερα

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Οστεοπόρωση. Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία. Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Οστεοπόρωση Διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία Δρ. Χρήστος Κ. Γιαννακόπουλος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Η οστεοπόρωση είναι πιο συχνή από τις παθήσεις της καρδιάς και των πνευμόνων Οστεοπόρωση: Η σιωπηλή επιδημία

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΟΣΟΒΙΟΛΟΓΙΑ. Εξεταστική Ιανουαρίου 2010

ΑΝΟΣΟΒΙΟΛΟΓΙΑ. Εξεταστική Ιανουαρίου 2010 Εξεταστική Ιανουαρίου 2010 Ποιες είναι οι διαφορές μιας πρωτογενούς από μια δευτερογενή χυμική ανοσολογική απόκριση; Περιγράψετε τους μηχανισμούς ενεργοποίησης στις δυο περιπτώσεις. ΘΕΜΑ 2 (1 μονάδα) Περιγράψετε

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΥΔΡΟΚΗΛΗ Είναι η συλλογή υγρού μεταξύ των πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα

Διαβάστε περισσότερα

οµή Ανοσιακού Συστήµατος Ελένη Φωτιάδου-Παππά Τµήµα Ανοσολογίας Γ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά

οµή Ανοσιακού Συστήµατος Ελένη Φωτιάδου-Παππά Τµήµα Ανοσολογίας Γ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά οµή Ανοσιακού Συστήµατος Ελένη Φωτιάδου-Παππά Τµήµα Ανοσολογίας Γ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά Ανοσολογικό σύστηµα Βασικό σύστηµα του οργανισµού Λειτουργικές µονάδες του ανοσολογικού συστήµατος Οργανωµένος λεµφικός

Διαβάστε περισσότερα

Θεωρία ενιαίων αεραγωγών. το 80% των περιπτώσεων λλεργικής ρινίτιδος υνυπάρχει αλλεργικό άσθµα

Θεωρία ενιαίων αεραγωγών. το 80% των περιπτώσεων λλεργικής ρινίτιδος υνυπάρχει αλλεργικό άσθµα Τί είναι το άσθμα- Θεωρία ενιαίων αεραγωγών το 80% των περιπτώσεων λλεργικής ρινίτιδος υνυπάρχει αλλεργικό άσθµα Τί είναι το άσθμα γµονή των αεραγωγών που χαρακτηρίζεται από αναστρέψιµη απόφρα των βρόγχων

Διαβάστε περισσότερα

Δεκαπεντάλεπτη προετοιμασία του φοιτητή ιατρικής για το μάθημα του καρκίνου του όρχη βασικές γνώσεις :

Δεκαπεντάλεπτη προετοιμασία του φοιτητή ιατρικής για το μάθημα του καρκίνου του όρχη βασικές γνώσεις : Δεκαπεντάλεπτη προετοιμασία του φοιτητή ιατρικής για το μάθημα του καρκίνου του όρχη βασικές γνώσεις : Οι όρχεις αποτελούν κομμάτι του αναπαραγωγικού συστήματος (παραγωγή σπερματοζωάριων) του άνδρα αλλά

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος. Note: Σήμερα όμως πάνω από το 50% των διαφόρων καρκινικών τύπων είναι θεραπεύσιμοι

Καρκίνος. Note: Σήμερα όμως πάνω από το 50% των διαφόρων καρκινικών τύπων είναι θεραπεύσιμοι Ο πιο απλός ορισμός είναι ότι ο καρκίνος είναι μια ομάδα ασθενειών που χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και διασπορά ανώμαλων κυττάρων. Αν η εξάπλωση δεν ελεγχθεί θα οδηγήσει στο θάνατο. Ποσοστό

Διαβάστε περισσότερα

Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου

Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου Διαβήτης. Ακούμε καθημερίνα γύρω μας πως εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο πάσχουν από διαβήτη ή παχυσαρκία. Όμως, τι πραγματικά είναι αυτό; Τι ειναι ο σακχαρώδης

Διαβάστε περισσότερα

Η φλεγμονή των βρόγχων προκαλεί οίδημα και παραγωγή εκκρίσεων, και έτσι περιορίζεται περισσότερο η ροή του αέρα μέσα από τους βρόγχους.

Η φλεγμονή των βρόγχων προκαλεί οίδημα και παραγωγή εκκρίσεων, και έτσι περιορίζεται περισσότερο η ροή του αέρα μέσα από τους βρόγχους. Βρογχικό Άσθμα Το άσθμα είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από χρόνια κυτταρική φλεγμονή των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Έτσι προκαλείται μια μεταβλητή απόφραξη των αεροφόρων οδών που

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΦΥΣΗΣ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΒΑΝΤΖΑΣ Επίκουρος Καθηγητής

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΦΥΣΗΣ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΒΑΝΤΖΑΣ Επίκουρος Καθηγητής ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΒΑΝΤΖΑΣ Επίκουρος Καθηγητής ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΦΥΣΗΣ Επιφυσιοβλάστωµα Επιφυσιοκύττωµα Ογκος

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ 1. Η πήξη του αίματος συμβάλλει στην άμυνα του οργανισμού 2. Η φαγοκυττάρωση είναι αποτελεσματική μόνο έναντι των βακτηρίων 3. Οι ιντερφερόνες δρουν άμεσα

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΘΕΜΑ 1 ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθμό καθεμιάς από τις παρακάτω ημιτελείς προτάσεις 1 έως 5 και δίπλα το γράμμα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη φράση, η οποία

Διαβάστε περισσότερα

Aιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο ή Αιμοφαγοκυτταρική Λεμφοϊστιοκυττάρωση HLH

Aιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο ή Αιμοφαγοκυτταρική Λεμφοϊστιοκυττάρωση HLH Aιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο ή Αιμοφαγοκυτταρική Λεμφοϊστιοκυττάρωση HLH Aιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο ή Αιμοφαγοκυτταρική Λεμφοϊστιοκυττάρωση HLH Υπερφλεγμονώδες σύνδρομο Aιμοφαγοκυτταρικό Σύνδρομο ή Αιμοφαγοκυτταρική

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΠΟ ΤΟ FALK SYMPOSIUM 196 6 & 7 MARCH, 2015 FRANKFURT, GERMANY

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΠΟ ΤΟ FALK SYMPOSIUM 196 6 & 7 MARCH, 2015 FRANKFURT, GERMANY ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΠΟ ΤΟ FALK SYMPOSIUM 196 6 & 7 MARCH, 2015 FRANKFURT, GERMANY Βασικά σημεία ενδιαφέροντος στο τελευταίο Falk Symposium No196 στη Φρανκφούρτη της Γερμανίας αποτέλεσαν οι εξελίξεις στο πεδίο της

Διαβάστε περισσότερα

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 5 1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ 7 1.1 Γενικά 8 1.2 Στιβάδες του Δέρματος 10 1.2.1 Επιδερμίδα 10 1.2.2 Χόριο 14 1.2.3 Υπόδερμα ή Υποδόριο Λίπος 17 1.3 Εξαρτήματα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι συχνοί και αποτελούν το συχνότερο ενδοκρινολογικό πρόβλημα σε πολλές χώρες. Οι πιθανότητες ότι κάποιος θα ανακαλύψει έναν τουλάχιστον όζο θυρεοειδούς είναι 1 στις 10 ενώ σε

Διαβάστε περισσότερα

Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας.

Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας. Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας. Ηλίας Κουρής - Ρευματολόγος Η κλινική εικόνα της πάθησης περιλαμβάνει την παρουσια γενικων συμπτωματων

Διαβάστε περισσότερα

«Πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών της κοιλιοκάκης» 12 η Εκπαιδευτική Διημερίδα της ΕΠΕΓΕ Αθήνα 2014

«Πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών της κοιλιοκάκης» 12 η Εκπαιδευτική Διημερίδα της ΕΠΕΓΕ Αθήνα 2014 «Πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών της κοιλιοκάκης» 12 η Εκπαιδευτική Διημερίδα της ΕΠΕΓΕ Αθήνα 2014 Κοιλιοκάκη Ι Η κοιλιοκάκη είναι ανοσολογική πάθηση, που προκαλεί κυρίως βλάβες στο λεπτό έντερο αλλά και

Διαβάστε περισσότερα

Επιθήλιο. Υπατία Δούση-Αναγνωστοπούλου, MD PhD Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Εργαστήριο Ιστολογίας Εμβρυολογίας

Επιθήλιο. Υπατία Δούση-Αναγνωστοπούλου, MD PhD Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Εργαστήριο Ιστολογίας Εμβρυολογίας Επιθήλιο Υπατία Δούση-Αναγνωστοπούλου, MD PhD Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Εργαστήριο Ιστολογίας Εμβρυολογίας Επιθήλιο σύνολο στενά συνδεδεμένων επιθηλιακών κυττάρων, που καλύπτουν ή επενδύουν επιφάνειες του

Διαβάστε περισσότερα

ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ. Ιωάννα Οικονοµίδου. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών

ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ. Ιωάννα Οικονοµίδου. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ Ιωάννα Οικονοµίδου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών Το ανοσιακό σύστηµα θεωρείται αποφασιστικός παράγοντας για την διατήρηση της υγείας και την επιβίωση στους ηλικιωµένους

Διαβάστε περισσότερα

Σμηγματορροικές υπερκερατώσεις. Μιχαέλα Πλάκα Δερματολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Nος. «Α. Συγγρός»

Σμηγματορροικές υπερκερατώσεις. Μιχαέλα Πλάκα Δερματολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Nος. «Α. Συγγρός» Σμηγματορροικές υπερκερατώσεις Μιχαέλα Πλάκα Δερματολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Nος. «Α. Συγγρός» Σμηγματορροική υπερκεράτωση (μυρκηκία) Εξαιρετικά συχνή, καλοήθης δερματική βλάβη Συνήθως αφορά τις

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ Μεταβολισμός της κορτιζόλης Η κορτιζόλη μεταβολίζεται στο ήπαρ. Στην συνέχεια οι μεταβολίτες συζευγνύνται με γλυκουρονιδικές και θειικές ομάδες, γίνονται υδατοδιαλυτά, εισέρχονται

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Ποια είναι τα αίτια που προκαλούν την οστεοπόρωση ;

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ. Ποια είναι τα αίτια που προκαλούν την οστεοπόρωση ; ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ο σ τ ε ο π ό ρ ω σ η καλείται η ελάττωση της οστικής μάζας, χωρίς όμως να έχουμε διαταραχή της χημικής σύστασης του οστού. Η φυσιολογική αποδόμηση του οστού δεν ακολουθείται από αντίστοιχη

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΑΚΑ ΗΜΙΑ ΑΙΜΟ ΟΣΙΑΣ ΕΒ ΟΜΑ Α ΑΙΜΟ ΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ ΑΘΗΝΑ, 31/5 4/6/2010 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, 20/9 24/9/2010 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ Ηλίας Σπ. Κυριάκου

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2.

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΠΛΗΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ (Charcot) ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙ ΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙ ΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙ ΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ Ρευµατικά οζίδια, γαγγραινώδες πυόδερµα, αγγειίτιδα µικρών και µεσαίου µεγέθους αγγείων. Ουδετεροφιλικές δερµατοπάθειες PNGD (Palisaded( neutrophilic and granulomatous dermatosis)

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΑΠΟΦΟΙΤΟΙ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΑΠΟΦΟΙΤΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ 01-02-2015 ΑΠΟΦΟΙΤΟΙ ΘΕΜΑ 1Ο Α. Να επιλέξετε τη σωστή απάντηση: (Μονάδες 10) 1. Το ινώδες είναι ένα πλέγµα πρωτεϊνικής σύστασης που: α. Η δηµιουργία του σταµατά την

Διαβάστε περισσότερα

αυτοάνοσα νοσήματα πενήντα εκατομμύρια Αμερικανοί,

αυτοάνοσα νοσήματα πενήντα εκατομμύρια Αμερικανοί, Αυτοάνοσα Νοσήματα Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι ασθένειες που προκύπτουν γιατί το σώμα μας επιτίθεται και καταστρέφει τα δικά του κύτταρα και όργανα. Ένας στους δέκα πολίτες στην Ευρωπαϊκή Ένωση πάσχει

Διαβάστε περισσότερα

Οδοντιατρική Επιστήμη

Οδοντιατρική Επιστήμη Οδοντιατρική Επιστήμη Επιστήμη της Yγείας του Στόματος & των Δοντιών «Επιστήμη των Mεταμορφώσεων» Ανδρεάδης Δημήτριος Οδοντίατρος-Στοματολόγος Λέκτορας Εργαστηρίου Στοματολογίας Οδοντιατρικής Σχολής ΑΠΘ

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικό σκληρόδερμα

Συστηματικό σκληρόδερμα Συστηματικό σκληρόδερμα Π.Γ. Βλαχογιαννόπουλος En. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ο συστηματικό σκληρόδερμα είναι μία χρόνια νόσος η οποία λειτουργεί με αυτοάνοσο μηχανισμό. Τα ερωτήματα

Διαβάστε περισσότερα

Νοσοι από ψειρες και από αλλα παρασιτα του δερματος. Δρ.Πολύκαρπος Ευριπίδου C.D.A. College Limassol 2014/2015

Νοσοι από ψειρες και από αλλα παρασιτα του δερματος. Δρ.Πολύκαρπος Ευριπίδου C.D.A. College Limassol 2014/2015 Νοσοι από ψειρες και από αλλα παρασιτα του δερματος Δρ.Πολύκαρπος Ευριπίδου C.D.A. College Limassol 2014/2015 Μερικα από τα παρασιτα του δερματος,αν και φαινομενικα εμφανιζονται ακινδυνα στη συμβιωση τους

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Κατάκλιση ορίζεται η εξέλκωση του δέρματος εξαιτίας πίεσης σε διάφορες περιοχές του σώματος υπερκείμενες οστικών προεξοχών Συχνότητα εμφάνισης

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑ Ζ.Σ. ΜΑΝΤΖΑΒΙΝΟΣ Οδοντίατρος Ιατρός Ειδικευθείς στην Περιοδοντολογία στο Πανεπιστήμιο Pennsylvania ΗΠΑ Καθηγητής Διευθυντής Εργαστηρίου Περιοδοντολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Fellow

Διαβάστε περισσότερα