ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ. Περικλής Παναγόπουλος Παθολόγος Λοιμωξιολόγος

Transcript

1 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Περικλής Παναγόπουλος Παθολόγος Λοιμωξιολόγος

2 ΗΜΕΡΙΔΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

3 ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

4 ΑΝΟΣΙΑ Φυσική και Επίκτητη Μη Ειδική Ειδική 1. Κυτταρική 2. Χυμική

5 Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΟ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΜΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑ; 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ 3. ΔΕΝ ΞΕΡΩ / ΔΕΝ ΑΠΑΝΤΩ

6 ΠΟΙΟ ΑΝΟΣΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ; 1. Η μη ειδική ανοσία 2. Η ειδική ανοσία 3. Η κυτταρική ανοσία 4. Η χυμική ανοσία 5. Όλα τα ανωτέρω

7 Μη Ειδική Ανοσία (1) Μειώνεται η προσκολλητική ικανότητα των μακροφάγων στο ενδοθήλιο των αγγείων Περιορίζεται τόσο η φαγοκυττάρωση όσο και η μικροβιοκτόνος δράση αυτών Αναστέλλεται η σύνθεση των περισσοτέρων εκ των κυτοκινών από τα μονοκύτταρα μέσω της αναστολής των παραγόντων μεταγραφής (NF- Kb, AP-1) Zykova SN Diabetes 2000

8 TNFα (pg/ml) 30 pg/ml LPS 30 pg/ml 1000 pg/ml LPS 1000 pg/ml 1000 pg/ml ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ (Foss-Freitas MC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: 329 Geerlings SE, et al. Eur J Clin Invest 2000; 30: 995) IL -8, IL-6, ΤNFα (ούρων) Μάρτυρες ΣΔ1 ΣΔ2

9 Μη Ειδική Ανοσία (2) Μειώνεται η χημειοταξία Μειώνεται η οψωνινοποίηση Μειώνεται η συγκέντρωση των μακροφάγων στους πνεύμονες

10 Ειδική Ανοσία (1) Μείωση της παραγωγής των Τ λεμφοκυττάρων Αύξηση της απόπτωσής τους Μειώνεται η παραγωγή IL-10 (από τα κύτταρα του μυελού) καθώς και η έκφραση του MCH τάξης I Price CL J Cell Mol Med 2010 Ashwell JD et al Anu Rev Immunol 2000

11 Ειδική Ανοσία (2) Τα Β λεμφοκύτταρα επηρεάζονται πολύ λιγότερο (αριθμητικά) Δε φαίνεται να επηρεάζεται η παραγωγή των αντισωμάτων Cupps TR et al J Clin Invest 1985 Jabara HH et al J Immunol 1991

12 ΑΛΛΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Αυτόνομη Νευροπάθεια Περιφερική Νευροπάθεια Αγγειοπάθεια Αποικισμός δέρματος και βλεννογόνων Παράγοντες που σχετίζονται με ειδικά παθογόνα

13 ΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ; 1. Αυτόνομη Νευροπάθεια 2. Περιφερική Νευροπάθεια 3. Αγγειοπάθεια 4. Αποικισμός δέρματος και βλεννογόνων 5. Παράγοντες που σχετίζονται με ειδικά παθογόνα 6. Όλα τα παραπάνω

14 ΑΥΤΟΝΟΜΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Νευρογενής κύστη Ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης Στάση Λοιμώξεις του ουροποιητικού

15 ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Ισχαιμία περιοχών Μείωση τοπικής ανοσιακής απάντησης Μείωση απορρόφησης και επίτευξης θεραπευτικών σταθμών αντιμικροβιακών Ανάπτυξη μικροαερόφιλων και αναερόβιων μικροοργανισμών Αναερόβιος μεταβολισμός γλυκόζης

16 ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΙ Ινσουλινοθεραπευόμενοι (ενέσεις) Ρινική και δερματική φορεία Staphylococcus aureus MRSA Graham PL Ann Inter Med 2006

17 ΠΑΘΟΓΟΝΑ Αυξημένη προσκολλητική ικανότητα των εντεροβακτηριακών στο ουροθήλιο Αυξημένη προσκολλλητική ικανότητα Candida albicans στο κολπικό επιθήλιο Διαβητική κετοξέωση ρεδουκτάση (αναγωγάση) Ιδανικό περιβάλλον για ανάπτυξη Rhizopus spp (mucormycosis) Hostetter MK Diabetes 1990 Ferguson BJ Otolaryngol Clin North Am 2000

18 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συχνότερες Σοβαρότερες

19

20 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Γλυκοζουρία Αυξημένη προσκολλητική ικανότητα ουροπαθογόνων στο ουροθήλιο Μειωμένη έκκριση της πρωτείνης Tamm- Horsfall Meiland R. Drugs 2002

21 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Κυστίτιδα Οξεία Πυελονεφρίτιδα Νεφρικό και περινεφρικό απόστημα Νεκρωτική πυελίτιδα Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα Ασυμπτωματική βακτηριουρία

22 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 ο Ασθενής 75 ετών, Σακχαροδιαβητικός, με μόνιμο ουροκαθετήρα λόγω υπερτροφίας προστάτου έχει θετική κ/α ούρων με Klebsiella spp ευαίσθητη σε σιπροφλοξασίνη, αμικασίνη και κοτριμοξαζόλη. Δεν αναφέρει συμπτώματα από το ουροποιητικό, είναι απύρετος, αλλά πρόκειται να κάνει την τακτική αλλαγή του ουροκαθετήρα του σε δύο ημέρες.

23 Τι πρέπει να κάνει; 1. Να ξεκινήσει από σήμερα κοτριμοξαζόλη και να συνεχίσει για 7 ημέρες 2. Να κάνει μία ένεση αμικασίνης κατά την αλλαγή του ουροκαθετήρα 3. Τίποτα από τα ανωτέρω

24

25 Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,2 Richard Colgan,4 Suzanne E. Geerlings,7 James C. Rice,5,a Sanjay Saint,3 Anthony J. Schaeffer,6 Paul A. Tambayh,8 Peter Tenke,9 and Lindsay E. Nicolle10, Clinical Infectious Diseases 2010; 50:

26 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ

27 ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑΣ Σε γυναίκα δύο δείγματα με 105 cfu/ml Σε άνδρα ένα δείγμα με 105 cfu/ml Σε ασθενείς (ανεξαρτήτως φύλου) με ουροκαθετήρα 10² cfu/ml Τα πυοσφαίρια δεν υποδηλώνουν λοίμωξη CID IDSA Guidelines

28 ΟΡΙΣΜΟΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ >105 cfu/ml ουροπαθογόνου σε δείγμα στο μέσο της ούρησης (γυναίκες) >104 cfu /ml ουροπαθογόνου σε δείγμα στο μέσο της ούρησης (άνδρες) ή σε καθετηριασμό κύστης (γυναίκες) Οποιοδήποτε αριθμός αποικιών ουροπαθογόνων σε δείγμα από υπερηβική παρακέντηση (>100 cfu/ ml) European Association of Urology Guidelines 2012

29 Σε ποιές από τις ακόλουθες περιπτώσεις ασυμπτωματικής βακτηριουρίας θα πρέπει να δώσουμε αντιμικροβιακή αγωγή; 1. Γυναίκα σε κύηση 2. Γυναίκα με Σακχαρώδη Διαβήτη 3. Προεγχειρητικά σε ουρολογική επέμβαση Όλα τα παραπάνω

30 ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Πυελονεφρίτις Χολοκυστίτις

31

32 ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΔ 80% Πυελονεφρίτιδες 50% Πυελίτιδες 70% Κυστίτιδες >60 ετών Γυναίκες Huang JJ et al Arch Inter Med 2000

33

34 ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΙΚΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Υποκλινική εικόνα (αρκετές εβδομάδες) Κοιλιακό άλγος, οσφυαλγία 80% ΠΝΕΥΜΑΤΟΥΡΙΑ (μετά από καθετηριασμό της κύστης) 7-10% Μικροβιαιμία (50%) Grupper M et al Medicine (Baltimore) 2007

35 ΠΟΙΑ Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΚΛΟΓΗΣ; 1. Ακτινογραφία κοιλίας 2. Υπερηχογράφημα κοιλίας 3. Αξονική Τομογραφία κοιλίας 4. Μαγνητική Τομογραφία κοιλίας

36 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Class 1 (πυελικό σύστημα) Class 2 (και ενδοπαρεγχυματικά) Class 3A (και περινεφρικά) Class 3B (και παρανεφρικά) Class 4 (αμφοτερόπλευρα)

37 ΘΕΡΑΠΕΙΑ; 1. Αντιμικροβιακή αγωγή 2. Παροχέτευση διαδερμική 3. Νεφρεκτομή 4. Τίποτε από τα παραπάνω 5. Όλα τα παραπάνω

38 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Αντιμικροβιακή αγωγή (Gram -, αναερόβια, Enterococcus) Διαδερμική παροχέτευση Νεφρεκτομή (αναλόγως του σταδίου) Somani BK et al J Urol 2008

39 ΜΥΚΗΤΕΣ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΣΔ και ξένα σώματα (παράγοντες κινδύνου) Candida spp Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis Μυκητουρία Μυκήτωμα (fungus ball) Προσοχή : Αυξανόμενη αντοχή σε Φλουκοναζόλη Ιδανικό: Αφαίρεση καθετήρα ή ξένου σώματος Sobel JD, Kaye D UTIs in Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases 7 th Edition

40