αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα

Transcript

1 αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα Χαράλαμπος Α. Μαργαριτίδης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικού Κέντρου Α ΠΡΠ Κλινικής Ν. ΑΧΕΠΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 πηγές HbA₁c: McCulloch DK, Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus, UpToDate 2015 Μεταβολισμός : Lexicomp 2015, UpToDate 2015 Aντενδείξεις, Προσοχή στη Χορήγηση: SPC των φαρμάκων όπως αυτά κυκλοφορούν στην Ευρώπη

3 παθογένεια του ΣΔ και μηχανισμός δράσης αντιδιαβητικών ουσιών ανεπάρκεια του β-κυττάρου -σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες -ινκρετινομιμητικά (GLP -1 ανάλογα και αναστολείς DPP 4) αντίσταση στην ινσουλίνη γλιταζόνες μετφορμίνη

4 αντιδιαβητικά φάρμακα με μηχανισμό δράσης ανεξάρτητο από την ινσουλίνη ακαρβόζη : αναστολέας α- γλυκοσιδάσης αναστολείς SGLT-2

5 φυσική ιστορία του ΣΔ τ2 50%

6 μετφορμίνη γλιταζόνες ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

7 μετφορμίνη μηχανισμός δράσης μετφορμίνη mgpd AMPK γλυκονεογένεση λιπίδια γαλακτικού οξέως αντίστασης στην ινσουλίνη Madiraju AK et al, Nature 2014 Jun;510(7506):542-6 Zhou G et al, J Clin Invest. 2001;108(8):1167

8 Τρόπος χορήγησης : 1 ή 2 φορές την ημέρα μετά το φαγητό mg ( ) Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013 Μεταβολισμος : Αποβάλλεται αναλλοίωτη στα ούρα

9 η 1 η επιλογή στις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ισχυρή δράση ( ΗbA₁c ~ 1-2 %) όχι υπογλυκαιμίες ουδέτερη επίδραση στο βάρος ευνοϊκή επίδραση στις μακροαγγειακές επιπλοκές φθηνή Nathan DM et al, Diabetes Care 2009; 32: Saenz A et al, Diabetes Care 2009; 32: ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές (τιτλοποίηση δόσης) Β₁₂ γαλακτική οξέωση ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σοβαρή ΧΝΑ (GFR<30ml/min) Σοβαρή καρδιακή, αναπνευστική, ηπατική ανεπάρκεια Βαρειές λοιμώξεις Pflipsen FC et al, J Am Board Fam Med Sep;22(5): Stang M et al, Diabetes Care. 1999;22(6):925

10 θειαζολιδινινεδιονες ή γλιταζόνες (TZDs) πιογλιταζόνη (ροσιγλιταζόνη) πρόσληψη γλυκόζης TDZs PPARγ αντίστασης στην ινσουλίνη γλυκονεογένεση Yki-Järvinen H, N Engl J Med. 2004;351(11):1106

11 Τρόπος χορήγησης : 1 φορά την ημέρα 15-45mg Αρκετές εβδομάδες για τη μέγιστη δράση Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ % Μεταβολισμός 99% 15-30%

12 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ικανοποιητική αποτελεσματικότητα ( ΗbA₁c ~ 0,5-1,4 %) όχι υπογλυκαιμίες Βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ ( Trg, HDL) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ αύξηση σωματικού βάρους κατακράτηση υγρών : οιδήματα, επιδείνωση καρδιακής ανεπαρκειας οστικής πυκνότητας, κατάγματα αναιμία Ca κύστης (;), οιδημα ωχράς (;) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ καρδιακή ανεπάρκεια οποιουδήποτε σταδίου ηπατική ανεπάρκεια Ιστορικό Ca κύστης, αιματουρία Ahmadian M et al, Nat Med May;19(5):557-66

13 σουλφονυλουρίες/γλινίδες ινκρετινομιμητικά -GLP-1 ανάλογα και αναστολείς DPP-4 ΕΚΚΡΙΤΑΓΩΓΑ

14 Σουλφονυλουρίες γλιβενκλαμίδη,γλιμεπυρίδη,γλικλαζίδη SU β-κύτταρο ins υπογλυκαιμία K+ εκπόλωση Ca+² ins

15 Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013 γλικλαζίδη Μεταβολισμός γλιβενκλαμίδη

16 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ισχυρή δράση ( ΗbA₁c ~ 1-2 %) φθηνά ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υπογλυκαιμίες αύξηση σωματικού βάρους preconditioning (;) -ΧΝΑ -ηλικία -υποσιτισμός -αλκοόλ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια γαλουχία προσοχή σε άτομα ιδιαίτερα ευάλωτα στην υπογλυκαιμία Shorr RI et al, J Am Geriatr Soc. 1996;44(7):751

17 Μεγλιτινίδες ρεπαγλινίδη,νατεγλινίδη GLN β-κύτταρο Βραχυχρόνια δράση (μεταγευματικά σάκχαρα) ΗbA₁c ~ % ins ins K+ εκπόλωση Ca+² Χορήγηση 1-3 φορες αμέσως πριν τα γεύματα νατεγλινίδη : mg ρεπαγλινίδη : 1-16 mg ρεπαγλινίδη : ασφαλής και σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ηπατικός μεταβολισμός) Hollander PA et al, Diabetes Care. 2001;24(6):983. Wolffenbuttel BH, Landgraf R, Diabetes Care. 1999;22(3):463.

18 ινκρετίνες GLP-1 ανάλογα και αναστολείς DPP-IV γλυκόζη GLUT-2 GLP-1 ins ins β-κύτταρο Lee YS, Jun HS, Metabolism Jan;63(1):9-19

19 Ταχεία διάσπαση του GLP-1 στο αίμα από το ένζυμο DPP-IV DPP-4

20 αναστολείς DPP-IV 25,50, 4. Λιναγλιπτίνη 5. Αλογλιπτίνη 6.25,12.5,25 25 Τρόπος χορήγησης : 1 ή 2 φορές την ημέρα ανεξάρτητα από το φαγητό ΗbA₁c ~ 0,5-0,8 % Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013, τροποποιημένο

21 αναστολέις DPP-IV Μεταβολισμός λιναγλιπτίνη : κατά 98% στα κόπρανα ασφαλής σε ΧΝΑ εως τελικού σταδίου

22 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ εύκολη χορήγηση όχι υπογλυκαιμίες όχι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος χορήγηση σε ΧΝΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές λοιμώξεις (;) δερματικές αντιδράσεις, αντιδράσεις υπερευαισθησίας παγκρεατίτιδα (;) κόστος καρδιακή ανεπάρκεια ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ υπερευαισθησία στα συστατικά προσοχή σε ιστορικό παγκρεατίτιδας Karagiannis T et al, Ther Adv Drug Saf Jun;5(3):138-46

23 GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη Απώλεια βάρους? Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2015 ;38:

24 GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη Λιξισενατίδη 10/20 mcg mcg Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013, τροποποιήμενο ΗbA₁c ~ 0,5-1%

25 GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη βραχείας δράσης (εξενατίδη, και λιξισενατίδη) μεταγευματικά μακράς δράσης (λιραγλουτίδη και εξενατίδη LAR) νηστειας Owens DR et al, Diabetes Metab Dec;39(6): Μεταβολισμός : από το DPP-4 με αργότερο ρυθμό και αποβολή των μεταβολιτών από τα κόπρανα και τα ούρα

26 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους προστασία των β-κυττάρων (;) καρδιαγγειακών συμβαμάτων (λιραγλουτίδη) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ενέσιμη θεραπεία κόστος ναυτία Παγκρεατίτιδα Ca θυρεοειδούς σε πειραματόζωα ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Παγκρεατίτιδα ΧΝΑ Σοβαρές ΓΕΣ διαταραχές Shyangdan DS et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011

27 αναστολείς α-γλυκοσιδάσης SGLT-2 αναστολείς ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΔΡΟΥΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

28 αναστολείς α- γλυκοσιδάσης ακαρβόζη Μηχανισμός δράσης : καθυστερεί την απορρόφηση της γλυκόζης από το εντέρο ΗbA₁c ~ 0,5-0,8% Van de Laar FA et al, Cochrane Database Syst Rev κόπρανα Μεταβολισμός χλωρίδα <2%

29 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους τοπική δραση, μηδαμινή απορρόφηση ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές (μετεωρισμός, διάρροια) 3 φορές την ημέρα ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ έλκη, φλεγμονές παχέως εντερική απόφραξη Σ. δυσαπορρόφησης Van de Laar FA et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006

30 αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη γλυκόζη Bakris GL et al., Kidney Int Jun;75(12): SGLT-2

31 αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη γλυκόζη Bakris GL et al., Kidney Int Jun;75(12): SGLT-2

32 αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη Τρόπος χορήγησης : 1 φορά την ημέρα ανεξάρτητα από το φαγητό ΗbA₁c ~ 0,5-0,7% Vasilakou D et al., Ann Intern Med Aug 20;159(4): Μεταβολισμός

33 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους ΑΠ Trg, HDL καρδιαγγειακών συμβαμάτων (εμπαγλιφλοζίνη) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ λοιμώξεις (γεννητικού σ., ουρολοιμώξεις) δράση σε μειωμένη νεφρική λειτουργία αφυδάτωση (ηλικία, υπόταση, + διουρητικά αγκύλης) κόστος LDL ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ XNA Διουρητικά αγκύλης Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2015 ;38:

34 ΝΑΙ! υπάρχει ιεραρχία ή ΝΑΙ! βάζουμε ό,τι θέλουμε;

35 Standards of Medical Care in Diabetes 2017

36 το 1 ο βήμα ADA Σκχ νηστείας 130 mg/dl HbA1c= 6,6% μετφορμίνη γιατί όχι δίαιτα; Σκχ νηστείας 200 mg/dl HbA1c= 8,5% μετφορμίνη αρκεί ένα φάρμακο; Σκχ νηστείας 290 mg/dl HbA1c= 9,8% Πολυδιψία, πολυουρία, απώλεια βάρους μετφορμίνη ινσουλίνη;

37 Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013

38 συμπεράσματα σήμερα υπάρχει πληθώρα αντιδιαβητικών φαρμάκων με αλληλοσυμπληρούμενους μηχανισμούς δράσης μετφορμίνη: βάση της θεραπείας του ΣΔτ2 και το 1 ο φάρμακο που χρησιμοποιείται σε αποτυχία της μετφορμίνης προσθέτουμε 2 ο και 3 ο φάρμακο,το ποιο εξαρτάται από τον ασθενή, μεχρι να πετύχουμε τους στόχους λόγω της προϊουσας φύσης του ΣΔτ2, και της εξάντλησης των β-κυττάρων, πολλοί ασθενείς οδηγούνται τελικά στην ινσουλίνη χωρίς αυτό να σημαίνει αποτυχία του ασθενή ή του γιατρού

39 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

40

41

42

43 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 NGT IGT διάγνωση αντισταση στην ινσουλίνη έκκριση ινσουλίνης Insulin Resistance Insulin production Glycemia IDC, Minnesapolis, Minnnesota τροποποιημένο

44 Αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα

45 Standards of Medical Care in Diabetes 2015