Θέρμη, Σεπτεμβρίου ΚΙΝΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Θεσσαλονίκη, 8 Μαρτίου 2013 ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΕΙΣΗΓΗΣΕΩΝ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θέρμη, 28-29 Σεπτεμβρίου 2012. ΚΙΝΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Θεσσαλονίκη, 8 Μαρτίου 2013 ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΕΙΣΗΓΗΣΕΩΝ"

Transcript

1 1 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΙΟ ΦΟΡΟΥΜ ΕΠΙΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΝ 21ο ΑΙΩΝΑ Θέρμη, Σεπτεμβρίου 2012 ΗΜΕΡΙΙΔΑ ΕΠΙΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΙΑΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ - ΕΦΗΒΩΝ ΚΙΝΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Θεσσαλονίκη, 8 Μαρτίου 2013 ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΕΙΣΗΓΗΣΕΩΝ

2 Εξώφυλλο: Μαρμάρινη κεφαλή Υγείας από την Τεγέα, Εθνικό Αρχαιολογικό Μουσείο, αρ. 3602

3 1 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΦΟΡΟΥΜ ΕΠΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΝ 21ο ΑΙΩΝΑ Θέρμη, Σεπτεμβρίου 2012 ΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ ΚΙΝΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Θεσσαλονίκη, 8 Μαρτίου 2013 ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΕΙΣΗΓΗΣΕΩΝ

4 Επιμέλεια παρουσίασης και έκδοσης : Πρίνου Ηλιάνα Επισκέπτρια Υγείας Κέντρο Υγείας Θέρμης

5 1 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΦΟΡΟΥΜ ΕΠΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ «ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΝ 21 ο ΑΙΩΝΑ» Θέρμη, Σεπτεμβρίου

6 2

7 ΟΜΙΛΗΤΕΣ- ΠΡΟΕΔΡΟΙ- ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΕΣ Ανταχόπουλος Χαράλαμπος: Επίκουρος καθηγητής Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. Αργυροπούλου Πατάκα Παρασκευή: Καθηγήτρια Πνευμονολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου. Αστεριάδου Φλώρα: Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας παιδιών-εφήβων, Νοσοκομείο Ψυχιατρικό Θεσσαλονίκης. Βαλιαντζά Εφη: Νηπιαγωγός, Διδάκτωρ Πανεπιστήμιο Αιγαίου. Βλαχάκη Θεοδώρα: Γενική Ιατρός, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Γιαννόπουλος Ανδρέας: Επίκουρος καθηγητής Παιδιατρικής-Καρδιολογίας, Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Δαρδαβέσης Θεόδωρος: Αναπληρωτής Καθηγητής Υγιεινής και Κοινωνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Δούδου Αγγελική: Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Οφθαλμολογίας, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Ελευθερίου Νικόλαος: Τέως Συντονιστής - Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. Ζαφρανά Μαρία: Ομότιμη καθηγήτρια Ψυχολογίας, Παιδαγωγική Σχολή Α.Π.Θ. Καβαλιώτης Ιωάννης: Παιδίατρος Λοιμωξιολόγος, τέως Διευθυντής Παιδιατρικής, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. Καραβά Έφη: Επισκέπτρια Υγείας, Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας. Καραγιαννάκη Ιωάννα: Παιδοψυχίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. Καραγιαννοπούλου Κόγιου Σοφία: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. Κιουμής Ιωάννης: Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης. Κυριακίδου Βασιλική: Κυτταρολόγος, Γενική Κλινική ΙΑΣΩ General Αθήνα. Κυρέλτση Παναγιώτα: Επισκέπτρια Υγείας, Αντιφυματικό Ιατρείο Θεσσαλονίκης. Λάγιου Αρετή: Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης κακοήθων Νεοπλασιών, Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Τ.Ε.Ι. Αθήνας. Λιάκος Μιχάλης: Τέως Συντονιστής- Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. Μακέδου Αρετή: Βιοπαθολόγος, Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ., Διευθύντρια Τμήματος Πρόληψης Καρδιαγγειακών Νοσημάτων Παιδικής-Εφηβικής ηλικίας, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Μιχαηλίδου Ελίζα: Παιδίατρος, Επιμελήτρια Α, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. Μπαρμπούνη Αναστασία: Παιδίατρος, Επιμελήτρια Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Μπένος Αλέξης: Καθηγητής Κοινωνικής Ιατρικής και Π.Φ.Υ., Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Νταφούλης Βάιος: Παιδοψυχίατρος, Επιμελητής Α, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. Πρίνου Ηλιάνα: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. Σκεντέρης Νικόλαος: Παιδίατρος Αναπτυξιολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Λάρισας. Σμυρνάκης Εμμανουήλ: Λέκτορας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Α.Π.Θ. Τανιμανίδης Γεώργιος: Τέως Συντονιστής - Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης Τριχοπούλου Αντωνία: Πρόεδρος συνεργαζόμενου γραφείου Διατροφής του Π.Ο.Υ, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Αντιπρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος Υγεία. Τσώνη Κωνσταντίνα: Παιδίατρος Επιμελήτρια Β, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. Τυροβολά Βασιλεία: Επισκέπτρια Υγείας, Πρόεδρος Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας. Φυτιάνος Κων/νος: Καθηγητής Χημείας Α.Π.Θ. Ψαροπούλου Ελένη: Επισκέπτρια Υγείας (Ο.Ψ.Σ.Ε.Τ.), Νοσοκομείο Ψυχιατρικό Θεσσαλονίκης. 3

8 ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΣΤΕΡΙΑΔΟΥ ΦΛΩΡΑ: Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας παιδιών εφήβων, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. ΒΛΑΧΑΚΗ ΘΕΟΔΩΡΑ: Γενική Ιατρός, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΑΡΑΓΙΑΝΟΠΟΥΛΟΥ ΚΟΓΙΟΥ ΣΟΦΙΑ: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΑΡΑΒΑ ΕΦΗ: Επισκέπτρια Υγείας Β Επιθεωρητής Σ.Ε.Υ.Υ.Π., Υπουργείο Υγείας. ΛΙΑΚΟΣ ΜΙΧΑΛΗΣ: Παθολόγος, τέως Συντονιστής - Δ/ντής Ε.Σ.Υ, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΜΟΥΣΤΟΥ ΙΩΑΝΝΑ: Γενική Ιατρός, Συντονίστρια Διευθύντρια, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΟΥΚΛΗ ΜΑΡΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΛΩΘΟΣ ΜΑΝΩΛΗΣ: Επισκέπτης Υγείας, Γραμματέας Π.Σ.Ε.Υ. ΠΡΙΝΟΥ ΗΛΙΑΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΣΑΚΕΛΛΑΡΗ ΕΥΑΝΘΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Καθηγήτρια Εφαρμογών, Τ.Ε.Ι. Αθήνας. ΤΣΑΚΙΡΗ ΔΗΜΗΤΡΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΤΥΡΟΒΟΛΑ ΒΑΣΙΛΕΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Πρόεδρος Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας. ΨΥΧΟΓΙΟΥ ΜΑΡΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Διοίκηση Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Αθήνα. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΤΑΧΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ: Παιδίατρος, Λοιμωξιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. ΑΣΤΕΡΙΑΔΟΥ ΦΛΩΡΑ: Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας παιδιών έφηβων, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. ΒΛΑΧΑΚΗ ΘΕΟΔΩΡΑ: Γενική Ιατρός, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ: Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής Καρδιολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ: Αναπληρωτής Καθηγητής Υγιεινής και Κοινωνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. ΔΟΥΔΟΥ ΚΑΡΑΒΟΥΤΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ: Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Οφθαλμολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΣ: Παθολόγος, τέως Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΙΟΥΜΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Θεσσαλονίκης. ΛΑΓΙΟΥ ΑΡΕΤΗ: Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Κακοήθων Νεοπλασιών, Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας, Τ.Ε.Ι. Αθήνας. ΛΙΑΚΟΣ ΜΙΧΑΛΗΣ: Παθολόγος, τέως Συντονιστής - Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΥ ΚΟΓΙΟΥ ΣΟΦΙΑ: Παιδίατρος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΥΠΑΡΙΣΣΗ ΙΩΑΝΝΑ: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Σκύδρας. ΚΥΡΙΑΚΙΔΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ: Κυτταρολόγος, ΙΑΣΩ GENERAL Αθήνα. ΜΟΥΣΤΟΥ ΙΩΑΝΝΑ: Συντονίστρια-Δ/ντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΜΠΕΝΟΣ ΑΛΕΞΗΣ: Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. ΣΚΕΝΤΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Αναπτυξιολόγος Παιδίατρος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Λάρισας. ΣΜΥΡΝΑΚΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ: Λέκτορας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. ΤΑΝΙΜΑΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ: Οδοντίατρος, τέως Δ/ντής, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΤΣΩΝΗ ΚΩΝ/ΝΑ: Παιδίατρος, Νεογνολόγος, Επιμελήτρια, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. 4

9 ΤΙΜΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΤΑΚΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ: Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης. ΖΑΦΡΑΝΑ ΜΑΡΙΑ: Ομότιμη Καθηγήτρια Ψυχολογίας, Παιδαγωγική Σχολή Α.Π.Θ. ΛΑΓΙΟΥ ΑΡΕΤΗ: Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Κακοήθων Νεοπλασιών και Χρόνιων Νοσημάτων, Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας, Τ.Ε.Ι. Αθήνας. ΚΑΒΑΛΙΩΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Παιδίατρος, Λοιμωξιολόγος, τέως Δ/ντής Παιδιατρικής Κλινικής, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. ΚΑΡΑΒΑ ΕΦΗ: Επισκέπτρια Υγείας, Β Επιθεωρητής Σ.Ε.Υ.Υ.Π., Υπουργείο Υγείας. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΑΚΗ ΙΩΑΝΝΑ: Παιδοψυχίατρος, Διευθύντρια Παιδοψυχιατρικής Κλινικής, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. ΚΥΡΛΕΣΗ ΑΘΗΝΑ: Προϊσταμένη Γενικής Διεύθυνσης Δημόσιας Υγείας και Ποιότητας Ζωής, Υπουργείο Υγείας. ΜΑΚΕΔΟΥ ΑΡΕΤΗ: Καθηγήτρια Βιοπαθολόγος, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Διευθύντρια Τμήματος Πρόληψης Καρδιαγγειακών Νοσημάτων παιδικής εφηβικής ηλικίας, Νοσοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α. Θεσσαλονίκης. ΜΠΑΡΜΠΟΥΝΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ: Παιδίατρος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιμελήτρια, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. ΜΠΕΝΟΣ ΑΛΕΞΗΣ: Καθηγητής Υγιεινής Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. ΣΑΜΠΑΤΑΚΑΚΗΣ ΜΙΧΑΛΗΣ: Γενικός Επιθεωρητής Σώματος Επιθεωρητών, Υπουργείο Υγείας. ΣΤΟΙΚΙΔΟΥ ΜΕΛΠΟΜΕΝΗ: τέως Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Τ.Ε.Ι. Αθήνας. ΤΡΙΧΟΠΟΥΛΟΥ ΑΝΤΩΝΙΑ: Καθηγήτρια, Πρόεδρος του Συνεργαζόμενου Κέντρου Διατροφής του Π.Ο.Υ., Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Αντιπρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος «Υγεία». ΦΥΤΙΑΝΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ: Καθηγητής Χημείας Α.Π.Θ. ΧΡΙΣΤΙΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ: Χειρουργός, Διοικητής, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ: ΔΗΜΑΡΧΟΣ ΘΕΡΜΗΣ ΤΑΝΙΜΑΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ: Οδοντίατρος, τέως Συντονιστής- Δ/ντής, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΗΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ: Επισκέπτης Υγείας, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. ΓΟΥΤΑ ΜΑΡΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Ν. Μουδανιών. ΔΡΑΓΓΕΛΑ ΕΙΡΗΝΗ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Ζαγκλιβερίου. ΖΗΒΑ ΒΙΚΥ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Διαβατών. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ: Υπεύθυνος Τεχνικής Υπηρεσίας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΟΥΜΑΝΔΑΡΗ ΣΟΦΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Αντιφυματικό Ιατρείο Θεσσαλονίκης. ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ ΜΕΛΙΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Σκύδρας. ΜΟΣΧΟΥ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ: Τεχνικός Υπάλληλος, Πολιτιστικό Κέντρο Δήμου Θέρμης. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΤΕΛΗΣ: Ιδιοκτήτης εστιατορίου ΘερμαΪς. ΠΕΠΕΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ: Διοικητικός Υπάλληλος, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΤΣΟΥΓΕΝΗ ΚΑΤΕΡΙΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Νοσοκομείο Εδέσσης. ΦΩΣΤΗΡΟΠΟΥΛΟΥ ΙΩΑΝΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Μάνας Παιδιού, Ι.Κ.Α. Θεσσαλονίκης ΧΑΛΚΙΑ ΔΑΦΝΗ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Εύοσμου. 5

10 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Παρασκευή 28/9/2012 Σελίδα Προσέλευση Εγγραφή συνέδρων Εισαγωγή - Χαιρετισμοί 10 Κύρλεση Αθηνά, Προϊσταμένη της Γεν. Δ/νσης Δημόσιας Υγείας και Ποιότητας Ζωής 20 Τυροβολά Βασιλεία, Πρόεδρος Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας (Π.Σ.Ε.Υ) Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Προεδρείο: Λιάκος Μιχάλης, Τανιμανίδης Γεώργιος 24 Σμυρνάκης Εμμανουήλ, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: έννοια ξεπερασμένη ή πιο επίκαιρη από ποτέ; 28 Πρίνου Ηλιάνα, Ο Επισκέπτης Υγείας στην Π.Φ.Υ Συζήτηση Πρόγραμμα Πρόληψης και Προαγωγής Υγείας στην Παιδική και Εφηβική ηλικία Προεδρείο: Γιαννόπουλος Ανδρέας, Ελευθερίου Νίκος 31 Χίτογλου Μακέδου Αρετή, Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων από την παιδική ηλικία 33 Δούδου Αγγελική, Εξωγενείς παράγοντες που συμβάλλουν στην όραση και νόηση παιδιών και εφήβων, νεότερα δεδομένα 40 Αργυροπούλου Πατάκα Παρασκευή, Κάπνισμα Συζήτηση Διάλειμμα Πρωτογενής Πρόληψη-Εμβολιασμοί παιδιών ενηλίκων Προεδρείο: Καβαλιώτης Ιωάννης, Μιχαηλίδου Ελίζα 43 Ανταχόπουλος Χαράλαμπος, Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων 51 Κιουμής Ιωάννης, Το κοινωνικό πρόσωπο της Φυματίωσης σήμερα 54 Κυρέλτση Παναγιώτα, Πεπραγμένα του πρότυπου αντιφυματικού Ιατρείου Θεσσαλονίκης για το σχολικό έτος Συζήτηση Διάλειμμα Πρόληψη και Προαγωγή Υγείας στην Π. Φ Υ. Ο ρόλος του Επισκέπτη Υγείας. Προεδρείο: Λάγιου Αρετή 21 Καραβά Εφη, Επισκέπτης Υγείας και Υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας 20 Τυροβολά Βασιλεία, Η ταυτότητα, οι δραστηριότητες και οι στόχοι του Πανελλήνιου Συλλόγου Ε.Υ. 55 Μιχαηλίδου Μελίνα, Πρόγραμμα Παρέμβασης για την Πρόληψη Καρδιαγγειακών Νοσημάτων στα παιδιά του Κ.Υ. Σκύδρας 56 Ψαροπούλου Ελένη, Ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη. Μια Κοινωνική Ψυχιατρική Παρέμβαση με ιδιαιτερότητες Συζήτηση Πρόληψη και Προαγωγή Υγείας βασισμένη σε ερευνητικά (επιδημιολογικά) δεδομένα. Προεδρείο: Λάγιου Αρετή 58 Μπαρμπούνη Αναστασία, Η Προαγωγή και η Αγωγή Υγείας στα Σχολεία. Το Πρόγραμμα e-bug 13 Τριχοπούλου Αντωνία, Υδρία: Επιδημιολογική έρευνα Υγείας και Διατροφής στην Ελλάδα Ερωτήσεις-Προτάσεις 6

11 ΤΕΛΕΤΗ ΕΝΑΡΞΗΣ Χαιρετισμοί Παπαδόπουλος Θεόδωρος, Δήμαρχος Θέρμης 16 Λάγιου Αρετή, Προϊσταμένη τμήματος της Σχολής Επισκεπτών Υγείας (Τ.Ε.Ι.Α.). Σαμπατακάκης Μιχάλης Γενικός Επιθεωρητής του Σώματος των Επιθεωρητών Υ.Υ. Διάλεξη: Μπένος Αλέξης, Πολιτική της Υγείας-Σύγχρονα διλλήματα Τιμητική Διάκριση: Αντωνία Τριχοπούλου Μουσική βραδιά Σάββατο 29/9/ Κοινωνία - Περιβάλλον - Παιδί - Οικογένεια και ψυχική υγεία. Εξελίξεις στο χώρο των λοιμώξεων Προεδρείο: Καβαλιώτης Ιωάννης 62 Κυριακίδου Βασιλική, To τεστ Παπανικολάου ως προληπτικός έλεγχος με την έναρξη της σεξουαλικής Ζώης 66 Καβαλιώτης Ιωάννης, Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων πρόληψη 68 Τσώνη Κωνσταντίνα, Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιόκοκκου στους ενήλικες Συζήτηση Ψυχική και νοητική ανάπτυξη του παιδιού Προεδρείο: Σκεντέρης Νικόλαος 77 Βαλιάντζα Ευσταθία, Βιωματική επικοινωνιακή μάθηση με έμφαση στα φυσικά ερεθίσματα 81 Ζαφρανά Μαρία, Ψυχική υγεία και νοητική ανάπτυξη στη προσχολική ηλικία Συζήτηση Ψυχική Υγεία-Συμπεριφορά Προεδρείο: Καραγιαννάκη Ιωάννα Καραγιαννάκη Ιωάννα, Σεξουαλική Διαπαιδαγώγηση του εφήβου 87 Νταφούλης Βάιος, Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση στην παιδική ηλικία 88 Αστεριάδου Φλώρα, Προγράμματα ψυχικής Υγείας παιδιών και εφήβων -Κινητή μονάδα ψυχικής Υγείας Συζήτηση Καραγιαννοπούλου Κόγιου Σοφία, Κακοποιημένο παιδί Διάλειμμα Ασκητής Θάνος, Ψυχική και Σεξουαλική Υγεία, Σεξ : μύθος και πραγματικότητα Συζήτηση Άτομο- Περιβάλλον-Υγεία 93 Δαρδαβέσης Θεόδωρος, Κλιματικές αλλαγές και επιπτώσεις στη δημόσια υγεία 94 Φυτιάνος Κων/νος, Άτομο, περιβάλλον και υγεία Συζήτηση Συμπεράσματα: Λάγιου Αρετή 7

12 Αγαπητοί Σύνεδροι Σκοπός της Πρόληψης είναι η ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ή της εξέλιξης μιας νόσου, τραύματος ή ανικανότητας και η προστασία της θετικής Υγείας. Δεδομένου ότι «οι μεγαλύτεροι εχθροί για την υγεία δεν είναι τα μικρόβια, οι ιοί και ο καρκίνος αλλά η φτώχεια, η άγνοια και η εκμετάλλευση του ανθρώπου από τον άνθρωπο» (ΤΡΙΧΟΠΟΥΛΟΣ 1982), οι υπηρεσίες υγείας, που φιλοδοξούν να προάγουν την Πρόληψη, θα πρέπει να επικεντρωθούν στη βελτίωση του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου του πληθυσμού, στην εκπαίδευσή του και στην αναθεώρηση των ανθρώπινων σχέσεων (ΤΟΥΝΤΑΣ Ι.Περ.Ν.Υ.2012). Με την πεποίθηση ότι ο τομέας της Υγείας μπορεί και οφείλει να συμβάλλει στην ενδυνάμωση της Ελληνικής ταυτότητας και συνείδησης με βάση τις αξίες της συλλογικότητας και της αλληλεγγύης την ποιότητα της επικοινωνίας την ανάπτυξη δημιουργικών σχέσεων με άνοιγμα στην κοινότητα και με την αναγνώριση της σημασίας της ψυχικής συναισθηματικής και σωματικής υγείας του πολίτη αλλά και με σεβασμό στη διαφορετικότητα την ισότητα και τα ανθρώπινα δικαιώματα. Ευχαριστούμε θερμά όσους συνέβαλαν στη πραγματοποίηση του 1 ου ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΥ ΦΟΡΟΥΜ και ιδιαίτερα την Διευθύντρια της Σχολής Επισκεπτών Υγείας, κα Λάγιου Αρετή για την πολύτιμη βοήθεια της σε όλα τα επίπεδα, την κα Καραβά Έφη, Επισκέπτρια Υγείας β Επιθεωρητή Σ.Ε.ΥΠ για την καθοδήγηση της στο χώρο του Υπουργείου Υγείας, τους τ. Δ/ντές του Κ.Υ.Θ., κο Μ. Λιάκο, κο Γ. Τανιμανίδη και τον κο Ν. Ελευθερίου, για την ουσιαστική παρουσία τους, την έμπρακτη και δεδομένη βοήθεια τους, την κα Καραγιαννοπούλου Κόγιου Σοφία, Παιδίατρο Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. και την κα Μούστου Ιωάννα, Γενική Ιατρό, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Ευχαριστούμε θερμά τους Συμμετέχοντες Επιστήμονες που κόσμησαν με την παρουσία τους το πρώτο Πανελλήνιο Φόρουμ Επισκεπτών Υγείας και όσους ανταποκρίθηκαν στο κάλεσμα. ευχόμαστε να μακροημερεύσει 8

13 Στόχος του Φόρουμ είναι να υπάρξει διαρκής ανάμεσα μας: Δικτύωση και συνεργασία με αποτέλεσμα την διενέργεια και προβολή των προγραμμάτων ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ καθώς και της ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΤΗΣ ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ. Διαρκής εκπαίδευση στους τομείς της Υγείας και θεμάτων που άπτονται της ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ώστε: Το προβάδισμα να έχει πάντα η ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ. Να πρωτοστατεί στα προγράμματά μας, συλλογικά και ατομικά, τόσο σε επίπεδο κοινότητας, στο εργασιακό περιβάλλον, στο μαθητικό πληθυσμό της περιοχής ευθύνης των Κ.Υ., όσο και μεμονωμένα στους πολίτες χρήστες των υπηρεσιών κάθε Κέντρου Υγείας. Ειδικότερα στο μαθητικό πληθυσμό, στα τμήματα της Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης της περιοχής ευθύνης σας, η εφαρμογή του προληπτικού πολυφασικού ελέγχου, του ΑΤΟΜΙΚΟΥ ΔΕΛΤΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ, να αποτελεί μύηση στην πρόληψη, ο προληπτικός έλεγχος να εμπεριέχει και ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ σε θέματα διατροφής, στοματικής υγείας, αντικαπνιστικής αγωγής, εμβολιαστικής κάλυψης και ευαισθητοποίησης στον τομέα της ψυχικής υγείας, σε μαθητές, γονείς και εκπαιδευτικούς. Η Π.Φ.Υ. πέρασε και περνά από σαράντα κύματα και εδάρη όπως θα έλεγε και η ποιήτρια Κική Δημουλά, όμως υπάρχει και ο καθένας από την θέση που βρίσκεται πρέπει να βοηθήσει για την ανάταξη της όποιας δυσλειτουργίας της. Όπως υποστηρίζει ο Π.Ο.Υ. : PRIMARY HEALTH CARE NOW MORE THAN EVER (2008) Το μέλος της Οργανωτικής Επιτροπής Ηλιάνα Πρίνου Σημείωση: Οφείλω θερμές ευχαριστίες στην κα Ελένη Κατσικά για την πολύτιμη βοήθειά της κατά τη διεξαγωγή τόσο του Πανελλήνιου Φόρουμ όσο και της Ημερίδας, καθώς και για τη συμβολή της στη διόρθωση του παρόντος τόμου. 9

14 Αξιότιμοι κυρίες και κύριοι, Αγαπητοί συνάδελφοι, Χαιρετίζω με μεγάλο ενθουσιασμό το 1 ο Πανελλήνιο Φόρουμ Επισκεπτών Υγείας με θέμα «Πρόληψη και Προαγωγή της Υγείας τον 21 ο Αιώνα», το οποίο θεωρώ εξαιρετική πρωτοβουλία στο χώρο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Δυστυχώς έκτακτοι υπηρεσιακοί λόγοι με εμπόδισαν να παρευρεθώ σε αυτήν την ενδιαφέρουσα εκδήλωση, παρότι εκδήλωσα εξ αρχής μεγάλη προθυμία στο να συμμετάσχω στις εργασίες σας. Όπως πιθανότατα γνωρίζουν πολλοί από εσάς, το πρώτο μου πτυχίο είναι Επισκέπτρια Υγείας και αυτό μου έδωσε πολύτιμα εφόδια στην επαγγελματική μου πορεία στο χώρο της Δημόσιας Υγείας. Αναμφισβήτητα οι Επισκέπτες Υγείας διαδραματίζουν έναν αναντικατάστατο ρόλο και αποτελούν απαραίτητο κρίκο στην αλυσίδα της Δημόσιας Υγείας και ιδιαίτερα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα. Εύχομαι καλή επιτυχία στις εργασίες του Φόρουμ και βρίσκομαι στη διάθεσή σας για κάθε περαιτέρω συνεργασία, αναμένοντας και τα αποτελέσματα των εργασιών σας. Αθηνά Κύρλεση Προϊσταμένη της Γεν. Δ/νσης Δημόσιας Υγείας και Ποιότητας Ζωής 10

15 «Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας απαρτιώνει την πρωτογενή πρόληψη, τη δευτερογενή πρόληψη και την πρώτη γραμμή άμυνας στη νόσο που έχει ήδη εμφανιστεί. Αποτελεί έτσι τον πυρήνα των υπηρεσιών υγείας και παρέχει τις γέφυρες για την ορθολογική πρόσβαση στη δευτεροβάθμια και την τριτοβάθμια φροντίδα. Όλοι μας αποτελούμε αθόρυβους εργάτες για την υγεία των κοινωνιών που υπηρετούμε. Για εμάς δεν υπάρχει κατά κανόνα προσωποποιημένη αναγνώριση, υπάρχει όμως πάντα η ικανοποίηση της προσφοράς στο συνάνθρωπο στις κατεξοχήν δύσκολες ώρες της ζωής του. Σε μια περίοδο δοκιμασίας και σκληρών απαιτήσεων, εμείς θα πρέπει να παραμείνουμε στις επάλξεις». Καθηγητής Δημήτριος Τριχόπουλος Ακαδημαϊκός (Μήνυμα, χαιρετισμός του Καθ. κ. Δ. Τριχόπουλου με αφορμή την 25χρονη επέτειο λειτουργίας του Κέντρου Υγείας Θέρμης). Εικόνα: Τμήμα αναθηματικού ανάγλυφου από το Ασκληπιείο του Πειραιά. Αρχαιολογικό Μουσείο Πειραιά. 11

16 Το 1 ο Πανελλήνιο Φόρουμ Επισκεπτών Υγείας αποτελεί υλοποίηση της ιδέας της καθηγήτριας κυρίας ΑΝΤΩΝΙΑΣ ΤΡΙΧΟΠΟΥΛΟΥ επίσημης προσκεκλημένης στα 25 χρόνια της ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ Κ.Υ. Θέρμης (14/10/2011). Επιθυμία του Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας ήταν να τιμήσουμε την καθ. κα Τριχοπούλου Αντωνία, η οποία αποδέχτηκε την πρόσκληση παρουσιάζοντας στο Φόρουμ το ερευνητικό πρόγραμμα ΥΔΡΙΑ. 12

17 Ερευνητικό Πρόγραμμα ΥΔΡΙΑ Αντωνία Τριχοπούλου (Καθηγήτρια, Πρόεδρος του Συνεργαζόμενου Κέντρου Διατροφής του Π.Ο.Υ., Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Αντιπρόεδρος του Ελληνικού Ιδρύματος «Υγεία») Η καταγραφή των διατροφικών επιλογών, καθώς και η παρακολούθηση της υγείας ενός πληθυσμού, είναι πρωταρχικού ενδιαφέροντος κατά το σχεδιασμό, την εφαρμογή και την αξιολόγηση εθνικών πολιτικών και δράσεων στον τομέα της δημόσιας υγείας. Η μελέτη ΥΔΡΙΑ (Υγεία, Διατροφή, Ιατρική) έχει ως στόχο τη συλλογή εναρμονισμένων και συγκρίσιμων με αυτά των άλλων Ευρωπαϊκών χωρών στοιχείων, για την υγεία, τη διατροφική πρόσληψη, τις επιλογές διαβίωσης, και τον επιπολασμό της παχυσαρκίας, σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού στην Ελλάδα. Το δείγμα θα αποτελείται από τουλάχιστον ενήλικες, ηλικίας 18 ετών και άνω, βάσει της τελευταίας απογραφής της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής (ΕΛ.ΣΤΑΤ.) του 2011 (http://www.hydria-nhns.gr). Η διαδικασίες κατά την διεξαγωγή της έρευνας πεδίου περιλαμβάνουν τη: α) συλλογή διατροφικών πληροφοριών, μέσω της συμπλήρωσης δύο μνημονικών ανακλήσεων 24ώρου, καθώς και ενός μη ποσοτικού ερωτηματολογίου συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Επιπλέον, θα χορηγηθεί και ένα ερωτηματολόγιο καταγραφής των τάσεων της εκτός σπιτιού σίτισης β) συλλογή πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση της υγείας, την παρουσία χρόνιων νοσημάτων ή προβλημάτων υγείας, καθώς και της υποκειμενικής αντίληψης για την υγεία, μέσω των κατά δήλωση στοιχείων γ) συλλογή πληροφοριών σχετικά με το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, τις καπνιστικές συνήθειες, καθώς και άλλες επιλογές του τρόπου διαβίωσης δ) μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ε) μέτρηση σωματομετρικών χαρακτηριστικών (ανάστημα, σωματικό βάρος, περιφέρεια μέσης, περιφέρεια ισχίων) ζ) πραγματοποίηση αιμοληψίας για τον προσδιορισμό των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, καθώς και της ολικής, και της HDL χοληστερόλης. Ως κέντρα εξέτασης θα χρησιμοποιηθούν οι εγκαταστάσεις των τοπικών Κέντρων Υγείας του Εθνικού Συστήματος Υγείας, καθώς και άλλων τοπικών δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης. 13

18 Η μελέτη ΥΔΡΙΑ αποτελεί την πρώτη εθνική έρευνα για την υγεία, η οποία θα πραγματοποιηθεί σε αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού στην Ελλάδα. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης θα μας παρέχουν τη δυνατότητα συλλογής αξιόπιστων και συγκρίσιμων δεδομένων για τις διατροφικές προσλήψεις του πληθυσμού στην Ελλάδα, παρέχοντας τα απαραίτητα στοιχεία για τη διαμόρφωση μίας τεκμηριωμένης εθνικής πολιτικής δημόσιας υγείας. Το ερευνητικό πρόγραμμα ΥΔΡΙΑ συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους. *Κωδικός MIS , Θεματικός Άξονας Προτεραιότητας "Εδραίωση της μεταρρύθμισης στον Τομέα της Ψυχικής Υγείας. Ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και προάσπιση της Δημόσιας Υγείας του πληθυσμού", Επιχειρησιακό Πρόγραμμα "Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού", ΕΣΠΑ Με τη συγχρηματοδότηση της Ευρωπαϊκής Ένωσης 14

19 «Εκείνος που δεν ξέρει τίποτε, δεν αγαπά τίποτε. Εκείνος που δεν μπορεί να κάνει τίποτε, δεν καταλαβαίνει τίποτε. Εκείνος που δεν καταλαβαίνει τίποτε, είναι άχρηστος. Εκείνος όμως που καταλαβαίνει, μπορεί και αγαπά και προσέχει και βλέπει Όσο πιο πολύ γνώση σε ένα πράγμα, τόσο μεγαλύτερη η αγάπη Όσοι φαντάζονται ότι όλα τα φρούτα ωριμάζουν την ίδια εποχή με τις φράουλες δεν ξέρουν τίποτα για τα σταφύλια.» Παράκελσος ( ) 15

20 Πρόληψη και προαγωγή Υγείας. Ο ρόλος του Επισκέπτη Υγείας. Αρετή Λάγιου, MSc, PhD (Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Κακοήθων Νεοπλασιών, Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας, Τ.Ε.Ι. Αθήνας) Εισαγωγή Η άσκηση του επαγγέλματος του Επισκέπτη/τριας Υγείας (ΕΥ) συνίσταται σε συντονισμένες ενέργειες που στοχεύουν στην προστασία και στην προαγωγή της φυσικής, ψυχικής, συναισθηματικής και κοινωνικής υγείας και ευημερίας του ατόμου, της οικογένειας και των κοινωνικών ομάδων. Αρχές και αξίες του επαγγελματία Επισκέπτη Υγείας Η προστασία και η προαγωγή της υγείας επιτυγχάνεται μέσω της εφαρμογής βασικών αρχών και επιμέρους μεθοδολογικών προσεγγίσεων που ταυτοποιήθηκαν για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1970 στη Μεγάλη Βρετανία (Council for the Education and Training of Health Visitors CETHV 1977) και επικεντρώνονται: - στην αναζήτηση και ταυτοποίηση των αναγκών υγείας - στην ενθάρρυνση της συνειδητοποίησης των αναγκών υγείας - στην ενίσχυση των ατόμων/ομάδων προκειμένου να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά τις ανάγκες υγείας - στην καθοδήγηση και τον συντονισμό των ενεργειών και των παρεχόμενων υπηρεσιών - στην συμμετοχή στη διαμόρφωση πολιτικών υγείας Οι αρχές που διέπουν το έργο του ΕΥ βασίζονται σε μια κυρίαρχη φιλοσοφία σύμφωνα με την οποία: - η υγεία αντιμετωπίζεται ως διαδικασία -και όχι ως υφιστάμενη (ή μη) κατάσταση- που προσδιορίζεται και εκτιμάται στο συνολικό κοινωνικόπολιτιστικό πλαίσιο που βιώνεται - οι στάσεις, οι επιλογές και οι συμπεριφορές των ατόμων ή των ομάδων σχετικά με ζητήματα υγείας είναι καταρχήν αποδεκτές και σε καμιά περίπτωση καταδικαστέες ή απορριπτέες Η αποδοχή της φιλοσοφίας και η ορθή και αποτελεσματική εφαρμογή των επαγγελματικών αρχών και αξιών κατευθύνουν και εξασφαλίζουν την ποιοτική παροχή φροντίδας υγείας, ενώ καθιστούν τον ΕΥ τον πλέον προσβάσιμο επαγγελματία στην κοινότητα. Σε ένα τέτοιο πλαίσιο εξασφαλίζεται η προστασία και η προαγωγή της υγείας του ατόμου, της οικογένειας και της κοινότητας καθώς ο ΕΥ επικεντρώνει την προσοχή του και κατευθύνει τις ενέργειες του: 16

21 - στην αναζήτηση, ταυτοποίηση και ικανοποίηση των αναγνωρισμένων αλλά και των μη αναγνωρισμένων αναγκών υγείας - στην προληπτική δράση δίνοντας έμφαση στην ορθή διαχείριση παραγόντων που επηρεάζουν την υγεία Η προσπάθεια ταυτοποίησης και ικανοποίησης των μη «αναγνωρισμένων» από τα άτομα/ομάδες αναγκών υγείας, προκαλεί πιθανόν σύγχυση στο πλαίσιο λειτουργίας ενός συστήματος υγείας που είναι δομημένο στην αρχή του να λειτουργεί και να καθοδηγείται από τις αναγνωρισμένες και εκφρασμένες ανάγκες των «πελατών» του. Παρόλα αυτά η προληπτική δράση είναι μια στρατηγική που μακροπρόθεσμα αποδεικνύεται αποτελεσματικότερη και αποδοτικότερη (Βillings 2000, Cowley 1996, Kelsey 2000). Πεδίο δράσης του επαγγελματία ΕΥ Ενώ η δημόσια υγεία σαν αντίληψη και σαν πρακτική λειτουργεί σε συλλογικό επίπεδο, δεν μπορεί να επιτύχει τους στόχους της αγνοώντας το άτομο. Η δημόσια υγεία επιδρά στην υγεία του κάθε ατόμου αλλά και η υγεία κάθε ατόμου έχει επιδράσεις στην συνολική υγεία του πληθυσμού (Cowley, 2002). Η συγκεκριμένη αποσαφήνιση καθίσταται καθοριστικής σημασίας για την αποφυγή συγχύσεων και αντιφάσεων που αφορούν τόσο την επικέντρωση των δράσεων και των παρεμβάσεων του επαγγελματία ΕΥ όσο και τον ρόλο και τις αρμοδιότητες των εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας. Έτσι, ο ΕΥ δραστηριοποιείται σε ένα ευρύ πλαίσιο δομών όπως στο σπίτι, στο σχολείο, στο εργασιακό περιβάλλον, σε υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, στην κοινότητα. Ασχολείται κύρια και κατά προτεραιότητα με την προστασία και την προαγωγή της υγείας των περισσότερο ευάλωτων πληθυσμιακών ομάδων όπως οι επίτοκες, τα βρέφη/παιδιά, οι έφηβοι, τα άτομα τρίτης ηλικίας, άτομα με ειδικά προβλήματα υγείας, δυσχέρεια στη δημιουργία και διατήρηση υγειών διαπροσωπικών σχέσεων, αλλά και άτομα που κινδυνεύουν με κοινωνικό αποκλεισμό. Ο ΕΥ επικεντρώνεται στην προσέγγιση και ενίσχυση των ατόμων και των κοινωνικών ομάδων αναγνωρίζοντας την οικογένεια ως τη βασική μορφή κοινωνικής ομάδας. Στο σημείο αυτό θεωρείται επιβεβλημένο να αναφερθεί ότι προηγμένα συστήματα υγείας, όπως αυτό της Μεγάλης Βρετανίας, έχουν αντιληφθεί και καθιερώσει την οικογένεια ως τη βασική και πρωταρχική κοινωνική ομάδα δράσης όπου ο καταξιωμένος επαγγελματίας ΕΥ καλείται να επιτελέσει ουσιαστικό έργο στο πλαίσιο συντονισμένης προσπάθειας για την επίτευξη ενός καλού επιπέδου δημόσιας υγείας (Αppleton, 1995, Apletton and Cowley, 2003). Ικανότητες και δεξιότητες του επαγγελματία Επισκέπτη Υγείας Είναι κρίσιμης σημασίας για την επίτευξη των στόχων του ο ΕΥ, να είναι σε θέση να: Α) Aντιλαμβάνεται και εκτιμά: 17

22 - το βαθμό και την έκταση που οι παράγοντες δρούν ώστε τελικά να διαμορφώσουν αναγνωρισμένες, ή μη, ανάγκες υγείας στα άτομα ή στις κοινωνικές ομάδες - τη λειτουργία και τη δυναμική των ομάδων, καθώς και των ατόμων ως μέλη των ομάδων, και να αναγνωρίζει πότε το έργο του και οι «παρεμβάσεις» του είναι ενδεδειγμένο να μετακινούνται από την ομάδα στο άτομο ή και το αντίστροφο - τη δυνατότητα των ατόμων/ομάδων να αναγνωρίσουν και να χρησιμοποιήσουν αποτελεσματικά τα προσωπικά τους μέσα, πόρους και δυνατότητες, βραχυπρόθεσμα ή/και μακροπρόθεσμα για την επίλυση των προβλημάτων τους (συμπεριλαμβανομένης της εμπιστοσύνης που έχει το άτομο στον εαυτό του αλλά και στο περιβάλλον του) - το είδος και το μέγεθος της υποστήριξης που ενδείκνυται κατά περίπτωση λαμβάνοντας υπόψη ότι οι ανάγκες μεταβάλλονται και εξελίσσονται στη διάρκεια του χρόνου Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι η επίδραση επιμέρους παραγόντων είναι δυνατόν δημιουργήσει ανάγκες υγείας σε ένα άτομο ή μια ομάδα αλλά όχι σε ένα άλλο άτομο ή μια άλλη ομάδα που διαθέτει και διαχειρίζεται διαφορετικούς πόρους και χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένες προσδοκίες των μελών της. B) Καλλιεργεί σχέσεις αποδοχής και εμπιστοσύνης. Γ) Παρέχει υποστήριξη ώστε να ενδυναμώνει τα άτομα και να ενισχύει την εμπιστοσύνη τους στις δικές τους δυνατότητες και πόρους για τη βελτίωση της υγείας τους. Δ) Δρα ως φορέας διασύνδεσης συντονίζοντας δράσεις που ανταποκρίνονται στις ανάγκες της συγκεκριμένης κοινότητας και των μελών της. H επαγγελματική υπόσταση του ΕΥ Διαχρονική εξέλιξη Το έργο και το πεδίο δράσης του ΕΥ έχει κατά καιρούς τροποποιηθεί εξαιτίας κυρίως των διαφοροποιημένων προτεραιοτήτων που ετίθεντο στο πλαίσιο των πολιτικών υγείας που εφαρμόζονταν στις αντίστοιχες περιόδους. Η δημόσια υγεία άλλωστε συνιστά μια κοινωνική και πολιτική αντίληψη (ΠΟΥ, 1998). Έτσι τα πρώτα χρόνια, ο ΕΥ ασχολούνταν κατά κύριο λόγο με την υγιεινή και με πρακτικές βελτίωσης της υγιεινής του ατόμου και του χώρου που αυτό διαβιώνει. Στη συνέχεια όμως και ιδιαίτερα το τελευταίο τέταρτο του 20ου αιώνα ο ρόλος του ΕΥ επικεντρώθηκε στην αγωγή και την προαγωγή της υγείας καθώς οι έννοιες αυτές απέκτησαν μια περισσότερο σημασιοδοτημένη έννοια, ενώ επίσης αναπτύχθηκε σχετική μεθοδολογία προσέγγισης και επίτευξης του στόχου. Ήταν ακριβώς η περίοδος που οι πρακτικές δημόσιας υγείας άρχιζαν να μετακινούνται από μια θεραπευτική προσέγγιση της υγείας/νόσου (Ashton and Seymour, 1988) σε μια προσπάθεια αναγνώρισης, κατανόησης και τροποποίησης των παραγόντων που επηρεάζουν και διαμορφώνουν την υγεία. 18

23 Ο βασικός λοιπόν τομέας δραστηριότητας του ΕΥ παραμένει η προστασία και η προαγωγή υγείας των ατόμων, των οικογενειών και των κοινωνικών ομάδων. Στο γενικό αυτό πλαίσιο δίνεται έμφαση στην ενίσχυση προγραμμάτων που απευθύνονται στην οικογένεια, αναγνωρίζοντας την ως τη βασική μορφή κοινωνικής ομάδας, καθώς και στην αναγνώριση και συστηματική εφαρμογή του παραδοσιακού εργαλείου του ΕΥ που είναι η οργανωμένη «κατ οίκον» επίσκεψη. Μια τέτοια προσέγγιση συμβάλλει καθοριστικά στην επίτευξη ενός καλού επιπέδου δημόσιας υγείας. Ένα θέμα που προκύπτει και χρήζει αναφοράς είναι η συνεργασία του ΕΥ με συγγενή επαγγέλματα. Η υφιστάμενη συνάφεια καθιστά συχνά τους ρόλους ρευστούς και σε κάποιες περιπτώσεις ίσως επικαλυπτόμενους. Το γεγονός αυτό δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται από τους εμπλεκόμενους επαγγελματίες ως απειλή, με μια στενή συντεχνιακή αντίληψη. Σύμφωνα άλλωστε με τον Hicks (1999), ο ρόλος και η συνεισφορά του κάθε επαγγελματία υγείας δικαιολογείται έστω και αν με τη δράση του επηρεάζει έναν από τους παράγοντες που εμπλέκονται στο αιτιολογικό πλέγμα εκδήλωσης αναγκών υγείας. Βιβλιογραφία 1. Acheson D. Public Health in England. Report of the Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function (Acheson Report). London: The Stationery Office, Appleton J. Health visitor assessment of vulnerability Health visitor 1995; 68: Appleton J, Cowley S. Valuing professional judgement in health visiting practice. Community Practitioner 2003; 76: Ashton J, Seymour H. The New Public Health. Milton Keynes: Open University Press, Billings J. Lay Perspectives on Health needs. In: Search for Health Needs: research for health visiting practice (eds Appleton J and Cowley S). Basingstoke: Macmillan Press, Council for the Education and Trainign og Health Visitors. An Investigation into the Principles of Health Visiting. London: CETHV, Cowley S. Reflecting on the past:preparing for the next century. Health Visitor 1996; 68: Cowley S. Public Health practice in nursing and health visiting.in: Public health policy and practice (ed S Cowley). Edinburgh: Bailliere Tindall, Hicks N. Public Health and Clinical practice. In: Perspectives in Public Health (eds Griffiths S, Hunter D). Abingdon: Radcliffe Medical Press Kelsey A. The challenge for research. In: Search for Health Needs: research for health visiting practice (eds Appleton J and Cowley S). Basingstoke: Macmillan Press, World Health Organization (WHO) Health Promotion Glossary. Geneva: WHO

24 Η Ταυτότητα, οι Δραστηριότητες και οι Στόχοι του Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας Βασιλεία Τυροβολά Επισκέπτρια Υγείας, Πρόεδρος Πανελλήνιου Συλλόγου Επισκεπτών Υγείας (ΠΣΕΥ) Στα πλαίσια του 1 ου Πανελλήνιου Φόρουμ Επισκεπτών Υγείας η πρόεδρος κα Τυροβολά Βασιλεία αναφέρθηκε στη δράση του Συλλόγου τα τελευταία χρόνια. Έγινε σύντομη παρουσίαση της ιστοσελίδας του συλλόγου (www.psey.gr) καθώς και των παρεμβάσεων του ΠΣΕΥ σε θέματα που αφορούν τον κλάδο τόσο στο Υπουργείο Υγείας όσο και στον ΕΟΠΥΥ καθώς και στα πλαίσια της τοπικής αυτοδιοίκησης αλλά και της εκπαίδευσης. Παρουσίαση των εθελοντικών δράσεων και των εκπαιδευτικών σεμιναρίων και ημερίδων που διοργανώθηκαν καθώς και αυτών που συμμετείχε ο Σύλλογος ως συνδιοργανωτής ή συνεργαζόμενος φορέας. Στόχος η εκπαίδευση των συναδέλφων σε θέματα Ψυχικής Υγείας και Αντικαπνιστικής Αγωγής. Οι εθελοντικές δράσεις έγιναν σε συνεργασία με τον Δήμους Αθηναίων και Πατρών στα πλαίσια της Προαγωγής - Αγωγής Υγείας που αφορούσε αφενός στους αστέγους (προληπτικός εμβολιασμός), στον γυναικείο πληθυσμό της Αθήνας για την πρόληψη του καρκίνου του μαστού και αφετέρου στην έγκαιρη ανίχνευση του σακχαρώδη διαβήτη στον γενικό πληθυσμό της Πάτρας. Τονίστηκε ιδιαίτερα η συμμετοχή του ΠΣΕΥ στα μέλη του HORATIO, του πανευρωπαϊκού οργανισμού για ψυχιατρικούς νοσηλευτές, στο διοικητικό συμβούλιο του οποίου εξελέγη η πρώην πρόεδρος του ΠΣΕΥ. Τέλος, με ιδιαίτερη χαρά ανακοινώθηκε η σύσταση ΝΠΔΔ με την επωνυμία Πανελλήνιος Σύλλογος Επισκεπτών Υγείας υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας. Επισημαίνοντας τη σπουδαιότητα και αναγκαιότητα της δημιουργίας του ΝΠΔΔ κάλεσε τους συναδέλφους να σταθούν δίπλα στο σύλλογο, καθώς η δύναμη του κάθε επαγγελματικού συλλόγου είναι τα ίδια τα μέλη του. 20

25 Επισκέπτης Υγείας και υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας Έφη Καραβά (Επισκέπτρια Υγείας, Β Επιθεωρητής Σ.Ε.Υ.Υ.Π., Υπουργείο Υγείας) Το τελευταίο διάστημα, στον τομέα της Υγείας επιχειρείται μια ριζική στροφή από μια νοσοκεντρική συμπεριφορά των πολιτών, σε μία ενεργή στάση ζωής απαλλαγμένης από εξαρτήσεις και εκτεθειμένης σε παράγοντες κινδύνου. Στην προσπάθεια αυτή οι Επισκέπτες Υγείας, καλούμαστε να παίξουμε πρωταγωνιστικό ρόλο, καθώς διαθέτουμε τις απαραίτητες επιστημονικές γνώσεις και δεξιότητες ώστε να ασχοληθούμε με τον σχεδιασμό, την ανάπτυξη, την εφαρμογή και την αξιολόγηση προγραμμάτων που αφορούν την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας. Στην Κεντρική Υπηρεσία του Υπουργείου Υγείας, οι Επισκέπτες Υγείας εργάζονται με κύρια αντικείμενα: την αποτελεσματική διοίκηση του συστήματος και την αύξηση της συνολικής του απόδοσης, την επιτήρηση και τον έλεγχο της εφαρμογής των πολιτικών υγείας, την ορθή κατανομή και διαχείριση της νοσοκομειακής περίθαλψης και γενικότερα συμβάλλουν στη διαμόρφωση ενιαίων και επιστημονικά τεκμηριωμένων υπηρεσιών. Υπηρετούν στο Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (ΣΕΥΥΠ) και στις εξής Δ/νσεις: Ανάπτυξης Μονάδων Υγείας, Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, Αγωγής Υγείας, Δημόσιας Υγείας, Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σε ορισμένες δε προΐσταται Τμημάτων τους. Πραγματοποιούνται από το Υπουργείο Υγείας, δράσεις Δημόσιας Υγείας που αποβλέπουν στην βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και της ποιότητας ζωής του πληθυσμού. Στην πραγμάτωση αυτών, οι Επισκέπτες Υγείας συμμετέχουν ενεργά στις ομάδες εργασίας. Ενδεικτικά: 1) Για το κάπνισμα, ο στόχος δεν είναι μόνο ο έλεγχος και η επιβολή προστίμων στους καπνιστές, αλλά η ενδυνάμωση των μαθητών ώστε να αποφύγουν την έναρξη αυτής της βλαβερής συνήθειας. Σε συνεργασία με το Υπουργείο Παιδείας, Δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων, από τον Οκτώβριο του 2010 άρχισε η εφαρμογή του προγράμματος αγωγής υγείας για την πρόληψη του καπνίσματος σε εξακόσια (600) σχολεία της χώρας. 2) Σε συνεργασία με το Δήμο Αθηναίων υλοποιείται μία ολοκληρωμένη δέσμη μέτρων με σκοπό τη βελτίωση της καθημερινότητας των κατοίκων του Κέντρου της Αθήνας και την προάσπιση της δημόσιας υγείας. Οι Επισκέπτες Υγείας έχουν κι εδώ ενεργό ρόλο. 21

26 3) Στις παρεμβάσεις που γίνονται σε περιβαλλοντικά επιβαρυμένες περιοχές συμμετέχουν στα προγράμματα πρόληψης και παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στον πληθυσμό της περιοχής. 4) Στην επιδημιολογική επιτήρηση νοσημάτων που προκαλούνται από τον ιο του Δυτικού Νείλου και από πλασμώδιο P. Vivax που προκαλεί ελονοσία. Ο Επισκέπτης Υγείας παρά τις ελλείψεις, τις αδυναμίες, τις πικρίες και τα προβλήματα του, μπορεί να δώσει την δική του απάντηση και να διαχωρίσει το παρόν από το μέλλον. Και τελικά να είναι εκεί που θα κριθεί η προοπτική του χώρου της Υγείας, η στήριξη των συνανθρώπων μας και εν τέλει η ποιότητα του πολιτισμού της χώρας μας. 22

27 «Η τέχνη της Υγείας είναι στην Πρόληψη και στην Προαγωγή της Υγείας» Νικόλαος Ματσανιώτης Ακαδημαϊκός ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ Κ.Υ.ΘΕΡΜΗΣ 23

28 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: έννοια ξεπερασμένη ή πιο επίκαιρη από ποτέ; Εμμανουήλ Σμυρνάκης (Λέκτορας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ.) Το 1978 στην Άλμα Άτα στη διάσκεψη υπό την αιγίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) και της Unicef οι Υπουργοί Υγείας 100 χωρών υπέγραψαν το κείμενο της διακήρυξης που θέτει ως κλειδί για την επίτευξη του στόχου «Υγεία για όλους το 2000» την ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.). 1 Η διακήρυξη της Άλμα Άτα ήρθε σε μια εποχή που χαρακτηρίζονταν από την αποτυχία του ισχύοντος μηχανιστικού παραδείγματος (με κύρια χαρακτηριστικά την επικέντρωση στο πάσχον όργανο, τη θεραπεία του πάσχοντος οργάνου για την ίαση, το νοσοκομείο υψηλής τεχνολογίας, το γιατρό σε εξουσιαστικό ρόλο και τα «παραϊατρικά επαγγέλματα») να πετύχει την ισότητα στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού. Σύμφωνα με τη διακήρυξη «η Π.Φ.Υ. είναι βασική φροντίδα η οποία στηρίζεται σε πρακτικές, επιστημονικά τεκμηριωμένες και κοινωνικά αποδεκτές μεθόδους και τεχνολογία, καθολικά διαθέσιμη σε άτομα και οικογένειες, με ουσιαστική συμμετοχή της κοινότητας στο σχεδιασμό της και με ένα κόστος που η κοινότητα και η χώρα μπορούν να αντέξουν.» 1 Τη δεκαετία του 1980 που ακολούθησε, οι στόχοι της Alma - Ata θεωρήθηκαν ιδιαίτερα επαναστατικοί, με τις κυβερνήσεις να φοβούνται την ιδέα της χειραφέτησης των πληθυσμών. Στις συνθήκες «στενότητας των πόρων» ο Π.Ο.Υ. εγκαταλείπει το σχέδιο υλοποίησης των ολιστικών στόχων που έθετε η διακήρυξη και επικρατεί η πολιτική της υιοθέτησης αποδοτικών (cost effective) δράσεων στις πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου (ORS packets), επιλεκτικής έναντι ολοκληρωμένης Π.Φ.Υ. 2 Το 2008, τριάντα χρόνια μετά, ο Π.Ο.Υ. σε νέα του έκθεση 3 έρχεται να διαπιστώσει πως παρά το γεγονός ότι πολλές χώρες προσπάθησαν να εφαρμόσουν στην πράξη την Π.Φ.Υ. ο στόχος «Υγείας για Όλους» δεν επιτεύχθηκε. Μια πολύ σημαντική επίσης διαπίστωση είναι πως το μεγαλύτερο μέρος των χρημάτων δαπανάται σε υπηρεσίες περίθαλψης αγνοώντας πως η πρόληψη και η προαγωγή της υγείας μπορούν να μειώσουν κατά 70% την παγκόσμια επιβάρυνση από τα νοσήματα. 4 Τόσο η διακήρυξη της Άλμα Άτα του 1978, όσο και η έκθεση του 2008 υποστηρίζουν την κοινωνική δικαιοσύνη, την ισότητα, την αλληλεγγύη αν και αυτές οι αξίες είναι όλο και περισσότερο υπό πίεση στο πλαίσιο της παγκοσμιοποίησης και στο αυξανόμενο χάσμα μεταξύ πλούσιων και φτωχών χωρών. Η πιο σημαντική όμως διαφορά μεταξύ του 2008 και του 1978 είναι ότι σήμερα υπάρχουν περισσότερες αποδείξεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα της Π.Φ.Υ. 5 Μερικές από τις αποδείξεις παραθέτονται στη συνέχεια: 24

29 Οι άνθρωποι που λαμβάνουν φροντίδα από γιατρούς της Π.Φ.Υ. είναι πιο υγιείς. 6 Η αύξηση των ιατρών Π.Φ.Υ. που εργάζονται σε μια περιοχή συνδυάζεται με καλύτερη γενική υγεία του πληθυσμού 7 και με αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. 8 Άτομα που λαμβάνουν φροντίδα σε Κέντρα Υγείας δέχονται περισσότερες προληπτικές υπηρεσίες σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. 9 Περιοχές με τα υψηλότερα ποσοστά ιατρών Π.Φ.Υ. στον πληθυσμό είχαν πολύ χαμηλότερο συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης από ό, τι άλλες περιοχές, πιθανώς λόγω της καλύτερης προληπτικής φροντίδας και των χαμηλότερων ποσοστών νοσηλείας. 10 Η ευεργετική επίδραση της Π.Φ.Υ. στην υγεία του πληθυσμού εξασφαλίζεται καθώς η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας επιτρέπει καλύτερη πρόσβαση στις αναγκαίες υπηρεσίες, συμβάλει στην παροχή ποιοτικής κλινικής φροντίδας, εστιάζεται καλύτερα από οποιονδήποτε άλλο στην πρόληψη, συμβάλει στην έγκαιρη αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας, μέσω της ολιστικής προσέγγισης εξασφαλίζει την πιο κατάλληλη για τον ασθενή φροντίδα, μειώνει την περιττή ή ακατάλληλη υπερεξειδικευμένη φροντίδα. 5 H Π.Φ.Υ. όχι μόνο δεν είναι μια έννοια ξεπερασμένη, αλλά είναι πιο επίκαιρη από ποτέ. Με την έκθεση του ο Π.Ο.Υ. υπό τον τίτλο Primary Health care: Now more than ever θέτει ως νέο στόχο το 2028 ο παγκόσμιος πληθυσμός να έχει δίκαιη, καλής ποιότητας και οικονομικά αποτελεσματική Π.Φ.Υ. με παραπομπή στην δευτεροβάθμια και στην τριτοβάθμια φροντίδα μόνο όταν χρειάζεται. 11 Πρόσθετος στόχος είναι η διεύρυνση του φάσματος των προβλημάτων που μπορούν να αντιμετωπιστούν στην Π.Φ.Υ. και η βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών χάρη στις εξελίξεις της πληροφορικής και της επικοινωνίας. 11 Σήμερα, σε αντίθεση με το 1978, έχουμε τη γνώση πώς να αντιμετωπίσουμε την πρόκληση. Βιβλιογραφία 1. WHO UNICEF. Declaration of Alma-Ata: international conference on primary health care, Alma-Ata, USSR, 6 12 September Available at (accessed Sept ). 2. Gillam S. Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care? BMJ 2008;336: World Health Organization, Report PHC: Now more than ever (accessed Sept 5, 2012) 4. World Health Organization, A summary of the 2008 WHO Report PHC: Now more than ever Available at (accessed Sept 5, 2012). 25

30 5. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly 2005; 83: Engstrom, S., M. Foldevi, and L. Borgquist. Is General Practice Effective? A Systematic Literature Review. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2001; 19: Shi, L. The Relationship between Primary Care and Life Chances. Journal of Health Care for the Poor and Underserved 1992; 3: Vogel, R.L., and R.J. Ackermann.. Is Primary Care Physician Supply Correlated with Health Outcomes? International Journal of Health Services 1998; 28: Agency for Healthcare Research and Quality National Healthcare Disparities Report AHRQ Publication no Rockville, Md. 10. Franks, P., and K. Fiscella. Primary Care Physicians and Specialists as Personal Physicians. Health Care Expenditures and Mortality Experience. Journal of Family Practice 1998; 47: Rawaf S, De Maeseneer J, Starfield B. From Alma-Ata to Almaty: a new start for primary health care The Lancet 2008; 372:

31 «Θα προτιμούσα να ήξερα κάτι περισσότερο για τον άνθρωπο που έχει την αρρώστια, τουλάχιστον όσα ξέρω για την αρρώστια που έχει ο άνθρωπος» Fendall 27

32 Ο Επισκέπτης Υγείας στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Ηλιάνα Πρίνου (Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης) Η ΠΡΩΤΟΒΑΘΝΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ διακηρύσσεται ως η πλέον διακριτή και σημαντική στρατηγική υγείας. Η σύγχρονη νοσηρότητα και η περιορισμένη αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής Ιατρικής, αναδεικνύουν τη σημασία του κοινωνικού και φυσικού περιβάλλοντος και της συμπεριφοράς στην πρόληψη της αρρώστιας. Προβάδισμα στα προγράμματα πρόληψης και προαγωγής υγείας έχει η ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ, όπου συμπεριφορά και περιβάλλον διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στη διαμόρφωση των φαινομένων της υγείας και της αρρώστιας. Γνωρίζοντας ότι η υγεία ενός ατόμου η ενός πληθυσμού εξαρτάται 20% από βιολογικούς παράγοντες 30% από το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον 10% από τις υπηρεσίες υγείας 40% από την ανθρώπινη συμπεριφορά καταλήγουμε ότι η Π.Φ.Υ. παρέχει τα προσδοκώμενα αποτελέσματα, όταν εξασφαλίζεται η ουσιαστική κινητοποίηση όλων των πολιτών και των κοινωνικών φορέων με κατάλληλη ενημέρωση για την σημασία της ατομικής και συλλογικής ευθύνης και δράσης στα θέματα υγείας. Η Π.Φ.Υ. του 21 ου αιώνα θα πρέπει να παρέχει: Προστασία Μητρότητας και παιδιού Αγωγή υγείας Σχολική υγιεινή Οδοντιατρική φροντίδα Υγιεινή της εργασίας Πρόληψη και αντιμετώπιση των ναρκωτικών Προστασία της ψυχικής υγείας Προστασία της τρίτης ηλικίας Ανάπτυξη της κοινωνικής εργασίας Επιδημιολογική έρευνα Διαχρονική παρακολούθηση ασθενών Νοσηλεία στο σπίτι Διακομιδή ασθενών Βραχεία νοσηλεία 28

33 Στροφή στην πρόληψη, προτεραιότητα στη ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ, διαρκής εκπαίδευση αποτελούν τους βασικούς άξονες, ώστε οι λειτουργοί υγείας να φροντίζουν και να προσεγγίζουν όχι μόνο τον ασθενή αλλά και τον υγιή πολίτη. Στα πλαίσια της ψυχικής υγείας απαιτείται συνεργασία και διασύνδεση των υπηρεσιών με στόχο την καλύτερη αντιμετώπιση και δυνατή επίλυση των προβλημάτων του ψυχικά αρρώστου. Εστιάζουμε στη Ψυχική Υγεία των νέων μέσω της εκπαίδευσης Ψυχική Υγεία των ηλικιωμένων Πρόληψη της κατάθλιψης και των αυτοκτονιών Αντιμετώπιση του στίγματος και του κοινωνικού αποκλεισμού. Οι νέες προκλήσεις που απειλούν τον άνθρωπο: Φτώχεια- πείνα, σύγχρονη νοσηρότητα, ψυχικές διαταραχές και πληθυσμιακή γήρανση. Οι Παγκόσμιες πιέσεις προσφοράς και ζήτησης των υπηρεσιών σε πρωτοβάθμιο επίπεδο σηματοδοτούν την ενεργή συμμετοχή όλων σε προγράμματα πρόληψης, γρήγορης παρέμβασης και αποτελεσματικής διαχείρισης. Η ολιστική αλλά και η εστιασμένη αντιμετώπιση της αρρώστιας σε παθήσεις προτεραιότητας πραγματοποιείται με την παροχή υπηρεσιών που χρειάζεται κάποιος τη στιγμή που τις έχει ανάγκη. Για την παροχή των παραπάνω υπηρεσιών λειτουργεί η ομάδα υγείας, τα μέλη της οποίας συνεργάζονται ώστε να επιτευχθούν υψηλά επίπεδα παροχής υπηρεσιών υγείας. Ο πολυδύναμος ρόλος της Π. Φ. Υ. ταυτίζεται με το πολυδύναμο έργο του Επισκέπτη Υγείας στα πλαίσια της ολιστικής αντίληψης της Υγείας. Συγκεκριμένα στα πλαίσια της Πρωτογενούς-Δευτερογενούς Πρόληψης ο Επισκέπτης Υγείας πραγματοποιεί Αγωγή Υγείας στην κοινότητα, στο σχολείο, στην εργασία εστιάζοντας σε θέματα: Διατροφής (Προβολή της Μεσογειακής Διατροφής), Αντικαπνιστικής Αγωγής, Εμβολιαστικής Κάλυψης παιδιών ενηλίκων (Ευαισθητοποίηση σε ζητήματα που αφορούν στον εμβολιασμό όλων των ηλικιών. Οργανώνει και υποστηρίζει τον αντίστοιχο χώρο και απευθύνεται στον πληθυσμό τόσο για ενημέρωση όσο και την εμβολιαστική του κάλυψη σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών). Σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης (ακροθιγώς), Περιβάλλοντος (στα λοιμώδη νοσήματα του παρελθόντος και τα νοσήματα φθοράς του παρόντος προστίθενται τα προβλήματα περιβάλλοντος με κυρίαρχο την λειψυδρία, τον 21 ο αιώνα που θα είναι ο πλέον περιζήτητος φυσικός πόρος Αντιφυματικού αγώνα (Διενεργεί MANTOYX και B.C.G. και πραγματοποιεί ανίχνευση νέων περιπτώσεων με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης). Ατομικό Δελτίο Υγείας: Οργανώνει την λειτουργία του Α.Δ.Υ. και υλοποιεί τον προληπτικό έλεγχο σε συνεργασία με τους Παιδιάτρους, τους Γενικούς Ιατρούς, τους Οδοντίατρους, τους Εκπαιδευτικούς, τους γονείς (Πρωτογενής Δευτερογενής Πρόληψη). 29

34 Ειδικότερα: Πραγματοποιεί Αγωγή Υγείας προσεγγίζοντας θέματα διατροφής, αντικαπνιστικής αγωγής, ζητήματα επικοινωνίας μεταξύ των μαθητών εμβολιαστικής κάλυψης και διενεργεί μετρήσεις: οπτικής οξύτητας, ακοής, αχρωματοψίας, έλεγχο της σπονδυλικής στήλης, λήψη ύψους και βάρους, δείκτη μάζας σώματος και αρτηριακής πίεσης. Συμμετέχει σε Επιδημιολογικές μελέτες-έρευνες όσον αφορά στην οργάνωση και στην υλοποίησή τους, ακολουθώντας συγκεκριμένο πρωτόκολλο. Ανίχνευση μελέτη και αξιολόγηση των αναγκών υγείας των ευπαθών ομάδων και παραπομπή τους στις αρμόδιες υπηρεσίες διευκολύνοντας τις διαδικασίες πρόσβασης. Συμμετέχει στην έγκαιρη διάγνωση του αυτισμού με την χρήση συγκεκριμένου screening test, που απευθύνεται στους γονείς και το παιδί με 9 ερωτήσεις και 5 παρατηρήσεις, σε συνεργασία πάντα με την υπεύθυνη παιδοψυχίατρο του προγράμματος. Ο προληπτικός αυτός έλεγχος περιλαμβάνει πληροφορίες για την κοινωνική και επικοινωνιακή ανάπτυξη του παιδιού, εξετάζει τη συνδυασμένη προσοχή, το δείξιμο, την αλληλοεπίδραση με τον γονέα και το παιχνίδι προσποίησης. Στην Εργασιακή Υγεία (Επαγγελματική Υγιεινή): διενεργεί προγράμματα πρόληψης και προαγωγής της υγείας: Εμβολιασμοί, Διατροφική Αγωγή, Αντικαπνιστική Αγωγή, Ατομική Υγιεινή, και μέτρα προστασίας. Σακχαρώδης Διαβήτης: Πρωτογενής πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση ανίχνευση του σακχαρώδη διαβήτη στο γενικό πληθυσμό. Δευτερογενής Πρόληψη: Υποστηρίζει την λειτουργία του συγκεκριμένου Ιατρείου, (παρακολουθώντας την πορεία των ασθενών σε συνεργασία με τον ιατρό. Κατ οίκον επίσκεψη: Σκοπός της η παρακολούθηση και ενδυνάμωση των ασθενών που νοσηλεύονται στο σπίτι. Μια εμπειρία που δεν διδάσκεται αλλά βιώνεται. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η κατ οίκον επίσκεψη αφορά όλη την ομάδα υγείας. Οργάνωση αιμοδοσίας: Ενημέρωση- ευαισθητοποίηση και Οργάνωση εθελοντικής αιμοδοσίας. Στα 30 χρόνια που πέρασαν η Π.Φ.Υ. παρερμηνεύτηκε, περιορίσθηκε στους στόχους και στην εμβέλεια της, κατακερματίσθηκε ή αγνοήθηκε. Όπου αντίθετα εφαρμόσθηκε, είχε σημαντική επίδραση στην υγεία του πληθυσμού. Ο Π.Ο.Υ. εξέδωσε την αναφορά Primary health care now more than ever. Βιβλιογραφία 1. Τούντας, Κοινωνία και Υγεία Νόμος 1397/1983 Ε.Σ.Υ.-Π.Φ.Υ. 3. ΠΔ 351/1989(ΦΕΚ 159 Τεύχος Α 14/6/1989) Επαγγελματικά Δικαιώματα των επισκεπτών και επισκεπτριών υγείας. 4. Ε. Παπαχρήστου, Περιοδικό Νέα Υγεία, Τεύχος 69, Chr. Lionis, PRIMIRE HEALTH CARE

35 Πρόληψη των Καρδιαγγειακών Νοσημάτων από την Παιδική Ηλικία Αρετή Χίτογλου Μακέδου (Βιοπαθολόγος, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Υπεύθυνη Ιατρείου Λιπιδίων και Πρόληψης Καρδιαγγειακών Νοσημάτων (ΚΑΝ) από την Παιδική Ηλικία, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης) Η αθηροσκλήρωση, που αποτελεί την κυριότερη αιτία εμφάνισης των καρδιαγγειακών νοσημάτων (ΚΑΝ) αρχίζει από την παιδική ηλικία και εξελίσσεται κατά την ενηλικίωση. Εναπόθεση λίπους στο αορτικό τοίχωμα ανευρίσκεται σε παιδιά από την ηλικία των τριών ετών και στα αγγεία της καρδιάς από δέκα ετών (1). Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην διεργασία της αθηρωμάτωσης διακρίνονται σε λιπιδαιμικούς και μη λιπιδαιμικούς. 1.) Λιπιδαιμικοί είναι: αυξημένη ολική χοληστερόλη, αυξημένη χαμηλής περιεκτικότητας χοληστερόλη (LDL), χαμηλή υψηλής περιεκτικότητας χοληστερόλη (HDL), αυξημένα τριγλυκερίδια (TG) και αυξημένη Lp(α). Οι μη λιπιδαιμικοί παράγοντες κινδύνου είναι: υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα, φύλο, ηλικία, παχυσαρκία, απουσία άσκησης, ινωδογόνο, stress, ομοκυστεϊνη, θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΚΑΝ και φλεγμονή. Από αυτούς άλλοι είναι αναστρέψιμοι όπως: αυξημένη ολική χοληστερόλη, αυξημένη LDL-χοληστερόλη, ελαττωμένη HDL-χοληστερόλη, αυξημένη τριγλυκερίδια- Κάπνισμα-παχυσαρκία, αυξημένη Ομοκυστεϊνη αυξημένο Ανδρογόνο - Υπέρταση Διαβήτης και άλλοι μη αναστρέψιμοι όπως : η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, η Lp(α). H καρδιαγγειακή νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε ενήλικες οικογενειών, των οποίων τα μέλη-παιδιά έχουν αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης. Ήδη από το 1970 (2) έχουμε τα πρώτα συμπεράσματα από την συσχέτιση της οικογενούς συνδυασμένης υπερλιπιδαιμίας (FCHL) με την πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος. Αποτελέσματα του Τακτικού Εξωτερικού Ιατρείου Πρόληψης Καρδιαγγειακών Νοσημάτων από την Παιδική Ηλικία πού διενεργείται από το 1993 από την Β Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ δείχνουν ότι τα παιδιά με υπερχοληστερολαιμία υψηλού βαθμού ( >200mg %) είναι σε ποσοστό 42,4% με θετικό οικογενειακό ιστορικό για ΚΑΝ και σε ποσοστό 52,8% είναι από οικογένειες με υπερχοληστερολαιμία. Οπωσδήποτε παιδιά με φυσιολογικά λιπίδια δεν πρέπει να θεωρούνται χαμηλού κινδύνου για ΚΑΝ εφόσον συνυπάρχουν και άλλοι από τους παράγοντες κινδύνου, όπως το οικογενειακό ιστορικό για ΚΑΝ σε ηλικία < 55 ετών ή ένας από τους γονείς με ολική χοληστερόλη > 240 mg%. Η έκθεση του 1982 της επιτροπής ειδικών της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου αναφέρει ότι η ολοκληρωμένη δράση πρέπει 31

36 να περιλαμβάνει τρία στοιχεία: 1) στρατηγική πληθυσμών για να τροποποίηση σε ολόκληρο τον πληθυσμό τον τρόπο ζωής και τους περιβαλλοντικούς παράγοντες πού θεωρούνται παράγοντες κινδύνου της μαζικής εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου, 2) πρόληψη πρωτογενή, δηλ. πριν από την εμφάνιση ΚΑΝ, για την αναγνώριση όλων των ατόμων υψηλού κινδύνου και τη δράση ώστε να μειωθούν τα επίπεδα των παραγόντων κινδύνου στα άτομα αυτά και 3) δευτερογενή πρόληψη σε άτομα με κλινική εκδήλωση της νόσου για την αποφυγή της υποτροπής και εξέλιξης της νόσου. Ο τελικός στόχος της πρόληψης είναι να μειωθεί ο κίνδυνος για ΚΑΝ και η θνησιμότητα και να αυξηθεί η επιβίωση, αρχίζοντας την πρόληψη από την παιδική ηλικία. Η υπερχοληστερολαιμία κατά την παιδική ηλικία αποτελεί τον κυριότερο στόχο Πρόληψης κατά την ηλικία αυτή συνεκτιμώντας και τους άλλους παράγοντες, όπως παχυσαρκία και υπέρταση. Είναι σκόπιμο η πρόληψη να αρχίζει μετά την συμπλήρωση των δύο ετών του παιδιού όπως συστήνει η Παιδιατρική Ακαδημία Αμερικής (ΑΑΡ). Η λήψη οικογενειακού ιστορικού σε σχέση με ΚΑΝ και ο χρόνος εμφάνισης τους, πρέπει να αποτελεί το έναυσμα για τον περεταίρω έλεγχο αυτών των παιδιών. Η λιπιδαιμική ταυτότητα είναι ο ανάλογος έλεγχος για τα παιδιά αυτά και περιλαμβάνει: χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL-χοληστερόλη (καλή χοληστερόλη), LDL-χοληστερόλη (κακή χοληστερόλη) και τις αποπρωτεΐνες που συμβάλλουν στο μεταβολισμό των λιπιδίων. Η λιπιδαιμική ταυτότητα μας δίνει την δυνατότητα αναγνώρισης του παιδιού που χρειάζεται την ανάλογη παρακολούθηση. Ακολουθεί η προσέγγιση του παιδιού και της οικογένειας με σκοπό την αναγνώριση και των άλλων παραγόντων κινδύνου για την δημιουργία των ΚΑΝ. Συστήνεται αλλαγή του τρόπου ζωής εξατομικευμένα, ως προς την διατροφή και την άσκηση. Η υγιεινή διατροφή με όσπρια και λαχανικά, σαλάτες και φρούτα καθημερινά, μία φορά την εβδομάδα κατανάλωσης κόκκινου κρέατος, κοτόπουλου και ψαριού 2-3 φορές την εβδομάδα και μικρή κατανάλωση τυριών, με αποφυγή λιπαρών τροφών, αλλαντικών, γλυκών και αποφυγή των προϊόντων του περίπτερου, αποτελεί την σωστή διατροφή όχι μόνο των παιδιών με δυσλιπιδαιμία αλλά και όλων των άλλων παιδιών. Συστήνεται το περπάτημα ή άλλη μορφή άσκησης έτσι ώστε το παιδί να μην είναι καθηλωμένο στην τηλεόραση ή το ηλεκτρονικό παιχνίδι. Η Πρόληψη ασκείται μέσω της αγωγής της υγείας. Η Αγωγή της Υγείας γίνεται με την μετάδοση της γνώσης από άτομα ικανά να διαχειριστούν την προαγωγή της υγείας με σκοπό την υιοθέτηση, από το ευρύτερο κοινό, συμπεριφορών ωφέλιμων για την υγεία. Η Αγωγή της Υγείας επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση των Επαγγελματιών Υγείας από την Πρωτοβάθμια Υγεία όπως στα Κέντρα Υγείας, Δευτεροβάθμια Υγεία, στα Σχολεία από τους Εκπαιδευτικούς, στους Παιδικούς Σταθμούς από το προσωπικό και τους μάγειρες και από τους γονείς και την οικογένεια γενικότερα. 32

37 Εξωγενείς Παράγοντες, που συμβάλλουν στην ΟΡΑΣΗ και ΝΟΗΣΗ Παιδιών και Εφήβων. Νεότερα δεδομένα. Αγγελική Κακαβούτη-Δούδου, Άγγελος Μάλαμας, Αγγελική Χρανιώτη, Ωραία Λελιοπούλου, Ελένη Κέζου Οι διανοητικές λειτουργίες της μέλλουσας γενιάς αναπτύσσονται μέσα στη μήτρα και ο καταλληλότερος χρόνος για να αρχίσουν οι μητέρες να συμπληρώνουν τα συστατικά που απαιτούνται στον οργανισμό τους είναι πριν από τη σύλληψη των παιδιών τους. 1 Η διατροφή της εγκύου και της θηλάζουσας μητέρας, παίζει σπουδαίο ρόλο για την υγεία του εμβρύου και του μελλοντικού παιδιού. Ορισμένες τροφές θεωρούνται εντελώς απαραίτητες. Εξαιτίας της μεγάλης και ταχείας ανάπτυξης της βιοτεχνολογίας, ο αριθμός των προώρων που επιζούν είναι πολύ μεγάλος. Με πόσα όμως συνοδά προβλήματα υγείας? Μέσω μελετών ζωικών μοντέλων με αμφιβληστροειδοπάθεια που προκαλείται από οξυγόνο (oxygen-induced retinopathy) (OIR), που μοιάζει με την αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας έχει αρχίσει να αναδύεται ο ρόλος των Ω-3 λιπαρών οξέων, που προέρχονται από την μητέρα. 2, 3 Μετά από μακροχρόνια έρευνα στην αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας φάνηκε ότι τα Ω- 3 λιπαρά οξέα (ΕΡΑ, DHA) είναι απαραίτητα στην διατροφή της εγκυμονούσας και θηλάζουσας μητέρας, τόσο για το τελειόμηνο, όσο και για το πρόωρο νεογνό, για την ανάπτυξη της όρασης και του εγκεφάλου τους. Ποια είναι τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα; Υπάρχουν τρεις κατηγορίες λιπαρών οξέων: τα κορεσμένα (ζωικής προέλευσης), τα μονοακόρεστα (ελαιόλαδο) και τα πολυακόρεστα. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: στα Ω-3 και στα Ω-6 λιπαρά οξέα. Στα Ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα ανήκουν το α-λινολενικό οξύ( πράσινα φυλλώδη, καρύδια, λαχανικά, σόγια, λιναρόσπορο), το EPA και το DHA (λιπαρά ψάρια όπως σολομός, σκουμπρί, ρέγγα, πέστροφα, και ιχθυέλαια). Το α-λινολενικό οξύ με τη βοήθεια ενζύμων, μετατρέπεται σε EPA και μέσω επόμενων μεταβολικών βημάτων σε DHA, μέσα στον οργανισμό μας. Η οικογένεια των Ω-6 λιπαρών οξέων περιλαμβάνει το λινολεϊκό οξύ (LA) και το αραχιδονικό οξύ (ΑΑ). Τα Ω-6 βρίσκονται στους σπόρους τροφών του φυτικού βασιλείου όπως ηλιόσποροι, φύτρα σιταριού, σουσάμι, σόγια, καλαμπόκι και τα έλαιά τους (το αραβοσιτέλαιο, το καρθαμέλαιο, το ηλιέλαιο, το αραχιδέλαιο, το βαμβακέλαιο, σουσαμέλαιο). Ο συνδυασμός λιπών που έχει αποδειχτεί ότι προωθεί την άριστη υγεία είναι άφθονες ποσότητες μονοακόρεστων λιπαρών οξέων(ελαιόλαδο) 80%, σχετικά λίγο κορεσμένο λίπος 10%, πολυακόρεστα λίπη 10% και μια αναλογία πολυακόρεστων 33

38 λιπαρών οξέων Ω-6/Ω-3 μικρότερη του 4/1. Στην Δυτική Διατροφή η αναλογία Ω-6/Ω-3 φθάνει στα 30/1 και αποτελεί αιτία για κακή υγεία. Η αναλογία των Ω-3 και Ω-6 στον αμφιβληστροειδή και στον εγκέφαλο επηρεάζει την αγγειακή και νευρωνική επιβίωση. Τα Ω-3 λιπαρά οξέα την προάγουν. Τα Ω-6 λιπαρά οξέα έχουν την εντελώς αντίθετη δράση. Από τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα Ω-3 και Ω-6 δημιουργούνται τα εικοσανοειδή (λιπιδικοί μεταβολίτες). Τα εικοσανοειδή είναι ισχυρές αυτοκρινείς ορμόνες, συντίθενται απ όλα τα κύτταρα του σώματος και εμπλέκονται σε χιλιάδες μεταβολικά μονοπάτια. Επηρεάζουν την πίεση του αίματος, ενισχύουν ή αποδυναμώνουν το ανοσοποιητικό, μεταβάλλουν τα αισθήματα του πόνου, μας κάνουν λιγότερο ή περισσότερο επιρρεπείς στις αλλεργίες και στις φλεγμονές, δρούν στην πήξη ή θρομβόλυση του αίματος κ.λ.π. Από τα Ω-3 παράγονται τα καλά εικοσανοειδή. Από τα Ω-6 παράγονται τα κακά εικοσανοειδή. Η καλή Υγεία εξαρτάται από την ισορροπία και την σωστή αναλογία τους, που εξαρτάται από την αναλογία λήψης πολυακόρεστων λιπαρών οξέων Ω-6/Ω-3< (4/1), με την διατροφή. Μπορεί κανείς να τροποποιήσει την παραγωγή του οργανισμού σε «εικοσανοειδή» αλλάζοντάς τα λίπη της διατροφής, γιατί τα «εικοσανοειδή» που παράγονται από ωμέγα-6 λιπαρά οξέα έχουν το αντίθετο αποτέλεσμα από τα «εικοσανοειδή» που παράγονται από ωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Παραδείγματος χάρη, αν το διαιτολόγιο έχει υψηλή περιεκτικότητα σε ωμέγα-6, τότε ο οργανισμός θα παράγει περισσότερα «εικοσανοειδή» που ευνοούν την πρόκληση φλεγμονών, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο της προσβολής από άσθμα, αλλεργίες, αρθρίτιδα, ψωρίαση, κολίτιδα και άλλες φλεγμονώδεις νόσους. Πολλές χρόνιες ασθένειες προκαλούνται από την υπερπαραγωγή στον οργανισμό «εικοσανοειδών» που προέρχονται από ωμέγα-6 λιπαρά οξέα. Αν όμως υπάρχει ισορροπία στη διατροφική λήψη ωμέγα-6 και ωμέγα-3 από τον οργανισμό, τότε θα ελαττωθεί η παραγωγή των κακών «εικοσανοειδών», και ο οργανισμός θα θωρακισθεί από αυτές τις νόσους. Στην πραγματικότητα, δεν υπάρχουν καλά και κακά εικοσανοειδή. Γιατί και τα δύο είναι απαραίτητα για την καλή λειτουργία του οργανισμού. Έχουν απλώς αντίθετες δράσεις. Π.χ. τα κακά εικοσανοειδή συμβάλλουν στην σύσπαση των αγγείων, αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος και ευθύνονται για τη δημιουργία θρόμβων. Αυτό είναι εντελώς απαραίτητο για να σταματήσει μια αιμορραγία μετά από κάποιο τραυματισμό, αλλά είναι πολύ επικίνδυνο, όταν συμβάλλουν στη δημιουργία θρόμβου μέσα στα αγγεία και κατά συνέπεια συντελούν στη δημιουργία εμφραγμάτων, αν ο θρόμβος καταλήξει στην καρδιά, ή εγκεφαλικού αν πάει στον εγκέφαλο 4. Αντίθετα τα καλά εικοσανοειδή ασκούν ακριβώς την αντίθετη δράση, δηλ. αυξάνουν την ρευστότητα του αίματος, τη διαστολή των αγγείων, που σημαίνει ότι βοηθούν στην πρόληψη των εμφραγμάτων, των καρδιαγγειακών επεισοδίων γενικότερα, αλλά η υπερβολική τιμή τους μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες. Άρα δεν υπάρχουν καλά και κακά εικοσανοειδή. Και τα δύο είναι εντελώς απαραίτητα. Το σημαντικό είναι να βρίσκονται στη σωστή αναλογία. Δεν έχει τόση σημασία τα επίπεδα του αραχιδονικού (ΑΑ)(Ω-6) και του ΕΠΑ(Ω-3), όσο η αναλογία 34

39 ΑΑ/ΕΠΑ. Γι αυτό η αναλογία αυτή αποτελεί διαγνωστικό δείκτη για την καλή λειτουργία του κυττάρου. Έχει βρεθεί ότι όταν η τιμή της κυμαίνεται μεταξύ 1,5/1και 3/1 ό οργανισμός βρίσκεται στη Ζώνη ευεξίας. Δηλ. βιώνουμε τέλεια υγεία σωματική και ψυχική. Κάθε ανισορροπία υπέρ του ενός η του άλλου, δημιουργεί προβλήματα και είναι δείκτης φλεγμονών, κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων κ.λ.π. Συνήθως, λόγω της κακής διατροφής,ο δείκτης αυτός είναι πολύ υψηλός, το αραχιδονικό οξύ (ΑΑ) υπερτερεί κατά πολύ, διότι η διατροφή μας περιέχει υπερβολική ποσότητα σε Ω-6 και ελάχιστη σε Ω-3 λιπαρά οξέα. Αυτή η ανισορροπία κάνει τους ανθρώπους περισσότερο ευπρόσβλητους στα καρδιακά νοσήματα, στον καρκίνο, στην παχυσαρκία, στις φλεγμονές, στα αυτοάνοσα νοσήματα, στις αλλεργίες, στο διαβήτη τύπου -2 και στην κατάθλιψη, όλες εκείνες τις ασθένειες δηλαδή που αποκαλούνται ασθένειες του δυτικού πολιτισμού. Η παραγωγή των καλών και κακών εικοσανοειδών, ξεκινάει από το λινολεϊκό οξύ, ένα ω-6 λιπαρό οξύ, που βρίσκεται σε κάθε φαγητό. Μάλιστα όσο μεγαλύτερη η περιεκτικότητα του φαγητού σε λίπος, τόσο περισσότερο λινολεϊκό περιέχει. Με την επίδραση του ενζύμου δέλτα-6-δεσατουράση, το λινολεϊκό οξύ μετατρέπεται σε γ- λινολενικό οξύ και αυτό στη συνέχεια σε δίχομο γάμα λινολενικό (DGLA). Από το σημείο αυτό αρχίζει ο διαχωρισμός καλών και κακών εικοσανοειδών. Το DGLA είναι η πρόδρομος ουσία για την παραγωγή καλών εικοσανοειδών. Με την παρουσία όμως του ενζύμου δέλτα -5- δεσατουράση, μετατρέπεται σε αραχιδονικό όξύ (ΑΑ), την πρόδρομο ουσία για τα κακά εικοσανοειδή. Η παρουσία του -εικοσα-πεντα-εν-οϊκού οξέος (ΕΠΑ Ω3), αναστέλλει τη δράση του ενζύμου δέλτα -5- δεσατουράση. Το-εικοσα-πεντα-ενοϊκό οξύ (ΕΠΑ) είναι Ω-3 λιπαρό οξύ, που συντίθεται στον οργανισμό, αλλά που κυρίως υπάρχει στις τροφές και ιδιαίτερα στα ψάρια και το ιχθυέλαιο. Η ποσότητα του, ρυθμίζει την αναλογία καλών και κακών εικοσανοειδών, διότι αναστέλλοντας το ένζυμο δέλτα -5- δεσατουράση, μειώνει την παραγωγή ΑΑ (αραχιδονικού οξέος) και συνεπώς την παραγωγή κακών εικοσανοειδών και ευνοείται η μετατροπή του DGLA(δίχομο γάμα λινολενικό) σε καλά εικοσανοειδή. Το ένζυμο δέλτα-6-δεσατουράση, που συμμετέχει στην έναρξη παραγωγής των εικοσανοειδών, δεν υπάρχει στο έμβρυο τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του. Πράγμα που σημαίνει ότι το έμβρυο δεν παράγει γ-λινολενικό οξύ.για να το προμηθευτεί, ώστε να μπορεί να σχηματίσει εικοσανοειδή χρειάζεται να θηλάσει, τουλάχιστον για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του, γιατί μόνο το μητρικό γάλα περιέχει το γ-λινολενικό οξύ και όχι τα ξένα γάλατα. Εάν το βρέφος δεν θηλάσει στους πρώτους έξι μήνες της ζωής του, στον οργανισμό του θα παράγεται πολύ περισσότερο αραχιδονικό οξύ (ΑΑ) και περισσότερα κακά εικοσανοειδή, με αποτέλεσμα περισσότερες φλεγμονές, λιγότερη ανοχή στον πόνο, κακή αντιμετώπιση λοιμώξεων. Η λήψη Ω-3 λιπαρών οξέων (ΕΡΑ, DHA) μέσω των ψαριών και των ιχθυελαίων ή με συμπληρώματα διατροφής ή με συμβατικά τρόφιμα εμπλουτισμένα με Ω-3 λιπαρά οξέα είναι απαραίτητη για όλες τις ηλικίες ιδιαίτερα για τα παιδιά, τις εγκύους και τις θηλάζουσες μητέρες. 35

40 Ο Αμφιβληστροειδής και τα Ω-3 λιπαρά οξέα. Η ανάπτυξη του αμφιβληστροειδούς και της αγγείωσής του επιτελείται το τελευταίο τρίμηνο της κύησης και το πρώτο τρίμηνο της ζωής στα τελειόμηνα. Τα κύρια Ω λιπαρά οξέα του αμφ/δούς είναι το δοκοσαεξαενοϊκό οξύ (DHA)(Ω3), το εικοσαπενταενοϊκό οξύ (EPA) (Ω3) και το αραχιδονικό οξύ (Ω6). Και τα τρία ανευρίσκονται στα φωσφολιπίδια των νευρικών, αγγειακών και αμφ/δικών κυτταρικών μεμβρανών. 5 Ο Αμφιβληστροειδής, μία λειτουργική προέκταση του εγκεφάλου, περιέχει ραβδία και κωνία που έχουν μεμβράνες πλούσιες σε DHA(Ω-3). Στα εξωτερικά τμήματα των ραβδίων, το DHA(Ω-3) αποτελεί το 35% των συνολικών λιπαρών οξέων. Το EPA(Ω-3) ανευρίσκεται στο αμφιβληστροειδικό αγγειακό ενδοθήλιο. 6 Ο Αμφιβληστροειδής χιτώνας έχει την υψηλότερη συγκέντρωση Ω-3- λιπαρών οξέων (20%). Το DHA συντελεί στη δημιουργία των νευρικών συνάψεων του αμφιβληστροειδούς. 6 Τα Ω-3 υπηρετούν ζωτικές λειτουργίες στη φυσιολογική αμφιβληστροειδική αρχιτεκτονική και λειτουργία. Το DHA και το ΕΡΑ πιθανόν δρουν ως προστατευτικοί παράγοντες στον αμφιβληστροειδή, λόγω της επίδρασής τους στην γονιδιακή έκφραση, στη διαφοροποίηση των κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και στην κυτταρική επιβίωση. 7,8 Μελέτες τελειόμηνων νεογνών έχουν δείξει ότι χαμηλά επίπεδα Ω-3 λιπαρών οξέων στην πρώιμη ηλικία, σχετίζονται με φτωχότερη στερεοσκοπική όραση και φτωχότερο έλεγχο προσήλωσης αργότερα. 9,10 Ω-3 λιπαρά οξέα και Εγκέφαλος. Περισσότερο από το 60% του καθαρού βάρους του εγκεφάλου είναι «δομικό» λίπος. Το DHA (Ω-3) αποτελεί το βασικό συστατικό του δομικού λίπους του εγκεφάλου. Το DHA (Ω-3) παίζει ιδιαίτερο δομικό ρόλο στις κυτταρικές μεμβράνες των εγκεφαλικών κυττάρων. Βοηθά τόσο στην αρχιτεκτονική, όσο και στη λειτουργία του νευρικού συστήματος. Οι νευρώνες, που μεταδίδουν χημικά μηνύματα, είναι εξαιρετικά πλούσιοι σε Ω-3 λιπαρά οξέα. 11 Μεταξύ της 23 ης και 40 ης εβδ. κυήσεως το βάρος του εγκεφάλου αυξάνεται από 75 σε 400γρ. Το DHA(Ω-3) είναι απολύτως απαραίτητο για την ανάπτυξη της αντίληψης, του αισθητικού, του γνωστικού, και του κινητικού νευρικού συστήματος, κατά τη διάρκεια της εγκεφαλικής ωρίμανσης. 11 Το DHA(Ω-3) διαδραματίζει ρόλο-κλειδί στη γνωστική λειτουργία. Βελτιώνει την ικανότητα μάθησης και τη μνήμη, τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Έχει άμεση 12,13,14, 15 σχέση με την ευφυία. Η διαδικασία της μάθησης και της μνήμης περιλαμβάνει τη διαβίβαση διαφόρων χημικών ουσιών από τη μια απόληξη του νεύρου στην άλλη. Αυτές οι χημικές ουσίες βρίσκονται αποθηκευμένες σε μικροσκοπικούς θύλακες, που ονομάζονται «συναπτικά κυστίδια». Όσο πιο πολλά συναπτικά κυστίδια βρίσκονται στην απόληξη ενός νεύρου, τόσο περισσότερες χημικές ουσίες μπορούν να διαβιβαστούν. Τα Ω-3 πιθανόν να αυξάνουν τον αριθμό των συναπτικών κυστιδίων. Στο πλαίσιο μιας έρευνας για την ικανότητα μάθησης δύο ομάδες ποντικών τράφηκαν με διαιτολόγιο είτε ανεπαρκές σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα είτε διατροφικά πλήρες. Στην αρχή και οι δύο 36

41 ομάδες ποντικών διέθεταν παρόμοιους αριθμούς συναπτικών κυστιδίων. Ύστερα όμως από ένα μηνιαίο πρόγραμμα εκμάθησης τα ποντίκια που είχαν τραφεί με ωμέγα-3 λιπαρά οξέα απέκτησαν πολύ περισσότερα συναπτικά κυστίδια στις απολήξεις των νεύρων τους και σημείωσαν καλύτερες επιδόσεις στα τεστ του πειράματος. Αυτή η έρευνα δείχνει ότι μπορεί να υπάρχει άμεση σχέση ανάμεσα στην ποσότητα των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων της διατροφής, στον αριθμό των συναπτικών κυστιδίων, στους νευρώνες και στην ικανότητα για μάθηση. 16 Ένας φυσιολογικός εγκέφαλος δεν μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς τις απαιραίτητες ποσότητες ωμέγα-3 λιπαρών οξέων, και ίσως να μην υπάρξει δεύτερη ευκαιρία αργότερα για να αποκατασταθούν οι συνέπειες της έλλειψης ωμέγα-3 λιπαρών οξέων στο έμβρυο, από τη στιγμή που θα έχει διαμορφωθεί το νευρικό του σύστημα. 1 Μία από τις επιπτώσεις της ανάπτυξης του οργανισμού με ανεπάρκεια σε Ω-3 λιπαρά οξέα μπορεί να είναι και ο αυξημένος κίνδυνος να εκδηλώσει «διαταραχή μειωμένης προσοχής», ADHD ( Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) ή Σύνδρομο Διάσπασης Προσοχής. Εξετάσεις αίματος δείχνουν ότι τα παιδιά που πάσχουν από διαταραχή μειωμένης προσοχής, ή αλλιώς ADHD, διαθέτουν ασυνήθιστα χαμηλά επίπεδα ωμέγα-3 λιπαρών οξέων. Αυτό σχετίζεται με ξεσπάσματα οργής, παρορμητικότητα, διαταραχές ύπνου και αδυναμία συγκέντρωσης. 17 Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα είναι απαραίτητα για τη φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου του αγέννητου βρέφους, ειδικά κατά τους τρεις τελευταίους μήνες της κύησης, οπότε αυτός τριπλασιάζεται σε όγκο. Αν η μητέρα δεν καταφέρει να εφοδιαστεί με αρκετά από αυτά τα θρεπτικά συστατικά από το διαιτολόγιό της, το έμβρυο θα φροντίσει να αποσπάσει όσα χρειάζεται από τα αποθέματα των ιστών της ακόμα και του εγκεφάλου της. Εργαστηριακά πειράματα έχουν δείξει πως οι νέες μητέρες έχουν στο αίμα τους το ήμισυ από το επίπεδο των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων που απαιτείται φυσιολογικά. (Πριν από πολλές δεκαετίες ήταν κοινή πρακτική για τις εγκύους γυναίκες να παίρνουν μουρουνέλαιο). 1 Μάλιστα οι γυναίκες που θηλάζουν έχουν ακόμα χαμηλότερα επίπεδα DHA, γιατί με το θηλασμό εξακολουθούν να καλύπτουν τις ανάγκες του βρέφους τους σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Η έλλειψη DHA έχει συνδεθεί με την επιλόχεια κατάθλιψη. 1 Η έρευνα έχει δείξει ότι το EPA είναι αυτό που είναι απαραίτητο για τις περιπτώσεις που αφορούν την ψυχική ισορροπία (κατάθλιψη), αλλά και τις περιπτώσεις υπερκινητικότητας, έλλειψης προσοχής, δυσλεξίας, αυτισμού κ.λπ. Με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία το EPA έχει μια πολύ σημαντική επίδραση (μείωση) στην παραγωγή της ιντερφερόνης -γ (INF-γ). Οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες, συμπεριλαμβανομένης και της INF-γ ευθύνονται για την δημιουργία της κατάθλιψης, καθώς μειώνουν τα επίπεδα της σεροτονίνης (μέσω της μείωσης της πρόδρομης ουσίας τρυπτοφάνης). Το EPA αναστέλλει αυτή τη δράση. 18 Άλλες εμπεριστατωμένες μελέτες υποστηρίζουν πως σημαντικό στοιχείο για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ίσως να μην είναι απλά η πρόσληψη Ω-3 λιπαρών οξέων, αλλά και η σωστή αναλογία μεταξύ Ω-3 και Ω-6 λιπαρών οξέων. Ο σύγχρονος 37

42 δυτικός τρόπος διατροφής, συνεισφέρει στην μεγάλη πρόσληψη λιπαρών της οικογένειας Ω-6, γεγονός που διαταράσσει την αναλογία του κλάσματος Ω-6 προς Ω ,20 Το EPA μπορεί να δοθεί σε ασθενείς με κατάθλιψη, τόσο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της κατάθλιψης, αλλά και για την προστασία τους από καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες, που ως γνωστόν παίζουν σημαντικό ρόλο στην αθηρογέννεση, έχουν παράλληλα δράση και στην κατάθλιψη και το EPA προσφέρει τη δυνατότητα μείωσης τους, χαρίζοντας έτσι στον ασθενή μια διπλή ωφέλεια. 21 Αλλά και μετά την γέννηση, συνεχίζεται η ανάπτυξη όλου του νευρικού συστήματος, και οι ανάγκες σε Ω-3 είναι μεγάλες. Ο μητρικός θηλασμός είναι η λύση. Τα ξένα γάλατα δεν περιέχουν Ω-3, μόνο Ω-6 λιπαρά οξέα. Μόνο το μητρικό γάλα περιέχει Ω-3 και γ-λινολενικό οξύ, απαραίτητο για την δημιουργία των καλών εικοσανοειδών. Η λιπιδική σύσταση του μητρικού γάλακτος(αναλογία Ω-6/Ω-3) αντανακλά τη διατροφή της μητέρας, και οι διατροφικές αλλαγές της μητέρας μεταφέρονται στα κουτάβια (ποντικών). 22 Οι διαιτητικές αλλαγές της μητέρας, μεταφέρονται στο νεογέννητο. Η συγκέντρωσή των Ω-3 στο μητρικό γάλα εξαρτάται από την περιεκτικότητά τους στη διατροφή της θηλάζουσας. Πρέπει να λαμβάνει επαρκείς ποσότητες Ω-3 λιπαρών οξέων, έτσι ώστε το βρέφος να εξασφαλίζει τις απαιτούμενες ποσότητες. Όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα τα βρέφη τρέφονται με το γάλα της μητέρας τους, τόσο περισσότερα DHA (Ω-3) λαμβάνουν. Ο ελάχιστος χρόνος που το βρέφος επιβάλλεται να θηλάσει είναι οι τέσσερις με έξι πρώτοι μήνες της ζωής του. 10 Συμπέρασμα: Ο εμπλουτισμός της διατροφής τόσο της εγκύου όσο και της θηλάζουσας μητέρας με Ω-3 λιπαρά οξέα είναι υψίστης σημασίας για την υγεία της όρασης και του εγκεφάλου του παιδιού, αλλά και την υγεία της μητέρας. Βιβλιογραφία 1. Holman, R. T., S.B. Johnson, and P.L. Ogburn. «Deficiency of essential fatty acids and membrane fluidity during pregnancy and lactation». Proc Natl Acad Sci, USA, 1991; 88: Smith LE, Wesolowski E, McLellan A, Kostyk SK, D Amato R, Sullivan R, D Amore PA.: Oxygen-induced retinopathy in the mouse. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35: Andreas Stahl, Kip M. Connor, Przemyslaw Sapieha, Jing Chen,Roberta J. Dennison, Nathan M. Krah, Molly R. Seaward, Keirnan L. Willett, Christopher M. Aderman, Karen I. Guerin, Jing Hua, Chatarina Lo fqvist, Ann Hellstro m, and Lois E. H. Smith:The Mouse Retina as an Angiogenesis Model Invest Ophthalmol Vis Sci.2010;51: Chapkin RS, Kim W, Lupton JR, McMurray DN : Dietary docosahexaenoic and eicosapentaenoic acid: emerging mediators of inflammation.prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids Aug-Sep;81(2-3): Fliesler SJ, Anderson RE.: Chemistry and metabolism of lipids in the vertebrate retina. Prog Lipid Res 1983;22:

43 6. SanGiovanni JP, Chew EY.: The role of omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids in health and disease of the retina. Prog Retin Eye Res 2005;24: Elaine W-T. Chong; Andreas J. Kreis; Tien Y. Wong; Julie A. Simpson; Robyn H. Guymer. Dietary {omega} 3 Fatty Acid and Fish Intake in the Primary Prevention of Age Related Macular Degeneration: A Systematic Review and Meta analysis. Arch Opthalmol, 2008;126(6): AREDS Report No. 20. The relationship of Dietary Lipid Intake and Age Related Macular Degeneration in a Case Control Study. Arch Opthalmol, 2007;125: Uauy, R., et al. «Role of essential fatty acids in the function of the developing nervous system». Lipids, 1996; 31 (Suppl): S Simopoulos, A. P.: Omega-3 fatty acids part I:Metabolic effects of Omega-3 fatty acids and essentiality. In Handbook of lipids in Human Nutrition, 1996, CRC Press Inc.: Boca Raton, p Salem, N. «Omega-3 fatty acids. Molecular and biochemical aspects». In New Protective Roles for Selected Nutrients, J. Spiller, erd. 1989, Alan R. Liss: New York, Lamptey, M.S., and B. L. Walker. «A possible essential role for dietary linolenic acid in the development of the young ra t». J of Nutrition, 1976; 106: Nakashima, Y., S. Yuasa, Y. Hukamizu, and T Nabeshima. «Effect of a high linoleate and a high apha-linolenate diet on general behavior and drug sensitivity in mice». J of Lipid Research, 1993; 34: Stevens, L. J., et al. «Omega-3 fatty acids in boys with behavior, learning, and health problems». Physiology Behavior, 1996; 59 (4/5): Myanaga, K., K. Yonemura, and K. Yazawa. «DHA shortens P300 latency in healthy persons». In International Conference on Highly Unsaturated Fatty Acids in Nutrition and Disease Prevention, Barcelona, Spain. 16. Yoshida, S.,A.Yasuda, and H. Okuyama. «Synaptic vesicle ultrastructural changes in the rat hippocampus induced by a combination of alpha-linolenic deficiency and a learning task». J of Neurochamistry, 1997; 68: Stevens, L.J., S.S. Zentall, and J. R. Burgess. «Essential fatty acid metabolism in boys with attention-deficit hyperactivity disorder». Amer J of Clinical Nutrition, 1995; 62: Hibbeln, J. R., and N. Salem. «Dietary polyunsaturated fatty acids and depression: when cholesterol does not satisfy». Amer J of clin Nutr. 1995; 62: Klerman,G.L.,and Weissman M.M.: Increasing rates of depression.jama, 1989, 261(15): Zigler, E.F., and M. Finn-Stevenson. Children: Development and Social Issues. 1987, Washington, D.C.: Heath and Co 21. Maes M et al., Fatty acid composition in major depression: decreased omega-3 fractions in cholesteryl esters, J Affect Disord, 1996, 38, Connor KM, SanGiovanni JP, Lofqvist C, Aderman CM, Chen J, Higuchi A, Hong S, Pravda EA, Majchrzak S, Carper D, Hellstrom A, Kang JX, Chew EY, Salem N Jr, Serhan CN, Smith LE.: Increased dietary intake of omega3 polyunsaturated fatty acids reduces pathological retinal angiogenesis. Nat Med. 2007;13:

44 Κάπνισμα Παρασκευή Αργυροπούλου Πατάκα (Πνευμονολόγος, Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Α.Π.Θ., Μονάδα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας νοσηρότητας και θνησιμότητας, που μπορεί να αποφευχθεί. Κάθε χρόνο ο καπνιστής που συνεχίζει να καπνίζει μετά την ηλικία των 30, χάνει 3 μήνες από το προσδόκιμο επιβίωσης. Παγκοσμίως, περίπου 5 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως οφείλονται σε παθήσεις που σχετίζονται με το κάπνισμα. Η εξάρτηση από το κάπνισμα είναι μία σύνθετη συμπεριφορά που ενέχει περιβαλλοντολογικές όσο και γενετικές επιρροές. Η νικοτίνη είναι το κύριο συστατικό που συμβάλλει στον εθισμό, αλλά ψυχολογικοί παράγοντες και η συνήθεια, επίσης παίζουν ρόλο και οι ψυχολογικοί παράγοντες.. Γιατί όμως αρχίζει ένα άτομα το κάπνισμα και κυρίως γιατί τα παιδιά και οι έφηβοι αρχίζουν να καπνίζουν. Οι κύριες αιτίες έναρξης είναι η εικόνα τους προς τους άλλους, η αποδοχή, ο έλεγχος και η ανεξαρτησία, η προσωπική οριοθέτηση και η επιβεβαίωση, η κοινωνικοποίηση, ο χειρισμός της διάθεσης (χαλάρωση, συγκέντρωση), η επιβράβευση είναι αιτίες που οδηγούν τον έφηβο στο κάπνισμα. Τα παιδιά και οι έφηβοι συνεχίζουν να καπνίζουν λόγω χαμηλής αυτοεκτίμησης πρόκλησης προς το περιβάλλον και διέξοδο θυμού, για διατήρηση χαμηλού σωματικού βάρους, έχοντας γονείς καπνιστές και έχοντες εύκολα πρόσβαση σε προϊόντα καπνού. Το γονικό κάπνισμα αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα για να αποδεχθούν τα παιδιά το κάπνισμα ως συνηθισμένη συμπεριφορά και δίνοντας σε αυτά διπλάσιες πιθανότητες να γίνουν καπνιστές. Η προσέγγιση των παιδιών για την πρόληψη του καπνίσματος έχει ως γνώμονα την ηλικιακή και αναπτυξιακή τους φάση. Θα πρέπει να συνειδητοποιήσουμε ότι παιδιά προσχολικής ηλικίας (3-5 ετών) κάνουν ό,τι βλέπουν. Σε μελέτη σε νηπιαγωγεία στην Κρήτη σε 2809 νήπια, το 63% είχε ένα γονέα καπνιστή και 25%και τους δύο. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας (6-12 ετών) η προσέγγιση του καπνίσματος δεν πρέπει να γίνεται με το μοντέλο της τιμωρίας ή της επικίνδυνης συμπεριφοράς, διότι αυτό πιθανώς να είναι πρόκληση ρίσκου για το παιδί έφηβο. Η εφηβεία είναι ένας δρόμος αυτο-ανακάλυψης, προσδιορισμού, απομάκρυνσης από τους γονείς και εξισορρόπησης λογικής και συναισθήματος. Στην Ελλάδα όπως φαίνεται σε μία μελέτη των Κυρλέση και συν σε μαθητές λυκείου ετών το 32,1% έχει ήδη καπνίσει, το 16% συνεχίζει να καπνίσει, το 95% 40

45 έχει ελεύθερη πρόσβαση σε προϊόντα καπνού και το 94,1% έχει εκτεθεί σε παθητικό γονικό κάπνισμα. Παρόμοια ευρήματα έχουμε από μελέτες των Σιχλετίδη και συν. Σε μαθητές Ετών το 2005 σε 30% καπνιστές και των Κοκκέβη και συν το 2000 σε μαθητές ετών με ποσοστό 40% καπνιστών. Η ενημέρωση των εφήβων για τους κινδύνους της έκθεσης σε παθητικό κάπνισμα, διπλασιάζει τα ποσοστά διακοπής καπνίσματος. Οι έφηβοι καπνιστές δεν αναγνωρίζουν ότι είναι εξαρτημένοι στην νικοτίνη, δεν έχουν ως επιλογή την διακοπή του καπνίσματος και η προοπτική των επιπτώσεων τους φαίνεται μακρινή. Επίσης δεν υπάρχει εξειδικευμένο προσωπικό επαγγελματιών υγείας για την προσέγγιση των εφήβων. Οι συνήθεις παρεμβάσεις διακοπής καπνίσματος που εφαρμόζονται στους ενηλίκους συχνά αποτυγχάνει στους εφήβους όπου απαιτείται ειδική προσέγγιση. Βασικό μοντέλο πρόληψης είναι η ενημέρωση, η συναισθηματική εκπαίδευση (affective Education model) και η κοινωνική επιρροή και αντίσταση (social influence resistance model). Η ενημέρωση των εφήβων γίνεται διαδραστικά με συζήτηση, παρουσιάσεις από τους ίδιους, με πρόσφατες μελέτες και επιδείξεις προϊόντων. Η συναισθηματική εκπαίδευση έχει ως στόχο την αύξηση της αυτοεκτίμησης, της άσκηση, την λήψη αποφάσεων και την προσωπική εξέλιξη. Η εκπαίδευση σε δεξιότητες κοινωνικής επιρροής και αντίστασης ως στόχο έχει την ανάπτυξη της αντίληψης αυτής και επιτυγχάνεται με συζήτηση στην τάξη, ενίσχυση παραδειγμάτων παιδιών σε ρόλο μέντορα (peer education) και άσκηση σε δυνατότητα αντίστασης. Οι τεχνικές συμβουλευτικής για το κάπνισμα σε παιδιά και εφήβους αυξάνει τα ποσοστά διακοπής καπνίσματος εφόσον γίνει από εκπαιδευμένο προσωπικό που σέβεται την προσωπικότητα του εφήβου, διατηρεί εχεμύθεια και απόρρητο των συζητήσεων χωρίς την παρουσία των γονέων, κατανοεί το γλωσσικό επίπεδό τους, συζητά και για γενικές τοποθετήσεις σε σχέση με τη ζωής τους χωρίς κηρύγματα και ηθικολογίες και αφήνει χώρο και χρόνο για να αναπτύξει ο έφηβος τις σκέψεις του. Έτσι δίνεται στον έφηβο το δικαίωμα της επιλογής συμπεριφοράς μετά από πλήρη ενημέρωση. Οι έφηβοι και τα παιδιά είναι ένας απαραίτητος πληθυσμός όσον αφορά την πρόληψη και διακοπή του καπνίσματος, με πλέον αποτελεσματική παρέμβαση στο μοντέλο της κοινωνικής αντίστασης από άτομα με ειδική εκπαίδευση. 41

46 Τα 10 μεγαλύτερα επιτεύγματα στη δημόσια υγεία των βιομηχανικών χωρών στον 20 ο αιωνα Εμβολιασμός Χλωρίωση πόσιμου νερού Ασφάλεια μεταφορικών μέσων Ασφάλεια στο χώρο εργασίας Έλεγχος λοιμωδών νοσημάτων Μείωση θανάτων από καρδιαγγειακά αίτια Μείωση θανάτων από εγκεφαλικά επεισόδια Μέτρα για ασφαλή εγκυμοσύνη, τοκετό, φροντίδα νεογνών Οικογενειακός προγραμματισμός Αναγνώριση του καπνού ως βλαπτικού παράγοντα της υγείας (CDC.MMWR.1999,48:243) Τα εμβόλια προλαμβάνουν όλο και περισσότερα νοσήματα Πανδημική γρίπη Καρκίνος τραχήλου της μήτρας, καρκίνος αιδοίου και κόλπου, Γενν κονδυλώματα, Έρπητας ζωστήρας, Γαστρεντερίτιδα από ροταϊό Πνευμονιοκοκκική νόσος (συζευγμένο εμβόλιο) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος (συζευγμένο εμβόλιο) Ηπατίτιδα A Ανεμευλογιά, κοκκύτης (ακυτταρικό εμβόλιο) Αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου b Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα Ηπατίτιδα B Πνευμονιοκοκκική νόσος (πολυσακχαριδικό εμβόλιο) Ερυθρά Άνθρακαςx Παρωτίτιδα Ιλαρά Πολιομυελίτιδα (πόσιμο εμβόλιο) Πολιομυελίτιδα (ενέσιμο εμβόλιο) Εγκεφαλίτιδα από κρότωνα, τύφος από Rickettsia Κίτρινος πυρετός, Γρίπη > 200 υποψήφια εμβόλια σε ανάπτυξη Δάγκειος πυρετός Ελονοσία Χρυσίζων σταφυλόκοκκος Κλωστηρίδιο difficile Κυτταρομεγαλοϊός Νόσος από μηνιγγιτιδόκοκκο Β Φυματίωση (εκτός BCG) Εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο- Escherichia coli Ιός HIV Ιός Ebola Ιός SARS Κοκκύτης, Φυματίωση, Τέτανος Διφθερίτιδα Νικοτίνη Κοκαΐνη Smallpox Πανώλη Τυφοειδής πυρετός, χολέρα Λύσσα Tomorrow Αλλεργίες Νόσος Alzheimer Σκλήρυνση κατά πλάκας (1) European Federation of Pharmaceutical Industries and Association, Medecines for Mankind Today s research, Tomorrow s Cure Better Health Through Vaccination, (2) EVM brochure, April 2008; (3) IFPMA brochure Από την εισήγηση-παρουσίαση του κου Ανταχόπουλου Χαράλαμπου 42

47 Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων Χαράλαμπος Ανταχόπουλος (Παιδίατρος, Λοιμωξιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης) Η ευρεία εφαρμογή των εμβολιασμών μαζί με τη χλωρίωση του πόσιμου νερού αποτέλεσαν τα δύο σημαντικότερα επιτεύγματα στη δημόσια υγεία των βιομηχανικών χωρών κατά τον 20 ο αιώνα. Συγκριτικά με άλλες παρεμβάσεις στον τομέα της δημόσιας υγείας οι εμβολιασμοί θεωρούνται από τις πιο αποδοτικές σε κόστος όφελος δράσεις. Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές πρόοδοι στην εισαγωγή και ανάπτυξη νέων εμβολίων, που μεταξύ άλλων περιλαμβάνουν τα συζευγμένα εμβόλια έναντι του πνευμονιοκόκκου και μηνιγγιτιδοκόκκου, τα εμβόλια για τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων, την ανεμευλογιά, τον έρπητα ζωστήρα, το ροταϊό, καθώς και την παρασκευή συνδυασμένων (πολυδύναμων) εμβολίων. Η κατάρτιση και εφαρμογή εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών, σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες, αποσκοπεί στην αποτελεσματική κάλυψη και προστασία του πληθυσμού από τα λοιμώδη νοσήματα για τα οποία υπάρχουν διαθέσιμα εμβόλια, με βάση την επιδημιολογική εικόνα και τις ανάγκες κάθε χώρας σε συνδυασμό με το υπολογιζόμενο κόστος όφελος των εμβολιασμών. Παράγοντες όπως η ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών εμβολίων, οι μεταβολές στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και κοινωνικο-οικονομικές μεταβολές σε εθνικό επίπεδο, καθιστούν απαραίτητη την περιοδική αναθεώρηση των εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών. Στο πλαίσιο αυτό, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών προχώρησε το 2011 σε αναθεώρηση του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών για παιδιά, εφήβους και ενήλικες (Εικόνες 1 και 2). Όσον αφορά τα παιδιά και εφήβους, από την προσεκτική σύγκριση μεταξύ του νέου Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών (2011) με το αμέσως προηγούμενο (2008), προκύπτει ότι για αρκετά εμβόλια, όπως της διφθερίτιδας-τετάνου-κοκίτη του αιμοφίλου ινφλουέντζας τύπου Β, της πολιομυελίτιδας, της ηπατίτιδας Α, του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων και της γρίπης, δεν υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις. Ωστόσο για μια σειρά εμβολίων, όπως της ηπατίτιδας Β, του πνευμονιοκόκκου, του μηνιγγιτιδοκόκκου, της ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς & ανεμευλογιάς, της φυματίωσης και του ροταϊού οι σχετικές συστάσεις έχουν σε κάποια σημεία αναθεωρηθεί. Οι διαφοροποιήσεις αυτές αναφέρονται συνοπτικά παρακάτω για καθένα από τα εμβόλια αυτά. Ηπατίτιδας Β: Με βάση το πρόγραμμα του 2008, στην περίπτωση που το νεογνό εμβολιασθεί στη γέννηση (επειδή η μητέρα είναι πιθανή ή γνωστή φορέας του ιού της ηπατίτιδας Β) ο βασικός εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β έπρεπε να περιλαμβάνει ακόμα 3 δόσεις (1 ο, 2 ο, 6 ο μήνα), δηλαδή συνολικά 4 δόσεις. Αντίθετα με βάση το 43

48 πρόγραμμα του 2011 αρκούν συνολικά 3 δόσεις, ακόμη και στην περίπτωση που η 1 η δόση χορηγηθεί στη γέννηση (γέννηση, 1 ο -2 ο, 6 ο μήνα). Εξαίρεση αποτελούν τα νεογνά με βάρος γέννησης 2000 g τα οποία θα πρέπει να λαμβάνουν συνολικά 4 δόσεις. Πνευμονιοκόκκου: Στη χώρα μας, όπως και σε άλλες χώρες, κυκλοφόρησε από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 το 7δύναμο συζευγμένο εμβόλιο έναντι του πνευμονιοκόκκου (PCV7) το οποίο περιελάμβανε κεκαθαρμένα πολυσακχαριδικά αντιγόνα 7 οροτύπων (4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) συζευγμένα με την πρωτεΐνη φορέα CRM197 (μη τοξική παραλλαγή της διφθεριτικής τοξίνης). Την εποχή που εγκρίθηκε το PCV7 κάλυπτε το 82% και 72% των οροτύπων που προκαλούσαν διεισδυτική νόσο σε ΗΠΑ και Ευρώπη αντίστοιχα. Στην Ελλάδα, το 71% των οροτύπων πνευμονιοκόκκου που απομονώθηκαν το 2004 από το ρινοφάρυγγα ασυμπτωματικών παιδιών περιλαμβάνονταν στο 7δύναμο εμβόλιο. Το 7δύναμο συζευγμένο εμβόλιο ήταν εξαιρετικά αποτελεσματικό στην πρόληψη των διεισδυτικών λοιμώξεων από οροτύπους του πνευμονιοκόκκου που περιλαμβάνονταν στο εμβόλιο (δραστικότητα 94-97%). Με την ευρεία εφαρμογή του παρατηρήθηκε σε πολλές χώρες σημαντική μείωση των διεισδυτικών λοιμώξεων από οροτύπους του εμβολίου όχι μόνο σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών αλλά και σε μη εμβολιασμένα βρέφη ηλικίας κάτω των 2 μηνών ή ενήλικες 65 ετών (έμμεση προστασία). Παράλληλα όμως, μέσα σε λίγα χρόνια άρχισε να παρατηρείται αύξηση της συχνότητας πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων (διεισδυτικών και μη) από οροτύπους που δεν περιλαμβάνονταν στο 7δύναμο εμβόλιο. Το φαινόμενο αυτό της αντικατάστασης οροτύπων παρατηρήθηκε ταυτόχρονα σε πολλές χώρες συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας. Σε μια προσπάθεια αντιμετώπισης του φαινόμενου της αντικατάστασης οροτύπων αναπτύχθηκαν νέα εμβόλια που περιλαμβάνουν περισσότερους οροτύπους. Από τα εμβόλια αυτά, το 10δύναμο (PCV10) και το 13δύναμο (PCV13) πήραν άδεια κυκλοφορίας στη χώρα μας το 2009 και 2010 αντίστοιχα. Με βάση το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, τα νεότερα συζευγμένα εμβόλια (PCV10 ή PCV13) συνιστώνται σε όλα τα υγιή παιδιά 5 ετών. Για τα υγιή παιδιά μηνών που έχουν ήδη εμβολιασθεί με PCV7 ή PCV10 συνιστάται μια επιπλέον δόση με PCV13. Τέλος τα παιδιά που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις και είναι > 2 ετών συνιστάται να εμβολιάζονται επιπλέον και με το 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο, 2 μήνες μετά την τελευταία δόση PCV. Μηνιγγιτιδοκόκκου: Όπως είναι γνωστό, οι οροομάδες του μηνιγγιτιδοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική λοίμωξη είναι οι A, B, C, W-135 και Υ. Στην Ελλάδα εφαρμόζεται από χρόνια ο εμβολιασμός των παιδιών με συζευγμένο εμβόλιο έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας C (MCC), γεγονός που έχει οδηγήσει σε σημαντικότατη μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας / μικροβιαιμίας από μηνιγγιτιδόκοκκο C με βάση τα στοιχεία του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μηνιγγίτιδας. Από τα στοιχεία αυτά προκύπτει επίσης ότι στη χώρα μας, όπως και σε άλλες χώρες, δύο είναι οι ηλικιακές 44

49 ομάδες με την υψηλότερη επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων: τα παιδιά βρεφικής-νηπιακής ηλικίας καθώς και οι έφηβοι. Εκτός από τα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδας C (MCC) τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και τετραδύναμα συζευγμένα εμβόλια (MCV4) έναντι των 4 οροομάδων A, C, W-135 και Y. Ένα από αυτά τα τετραδύναμα εμβόλια, στο οποίο τα αντιγόνα των ομάδων A, C, W-135 και Y είναι συζευγμένα με την πρωτεΐνη φορέα CRM197, κυκλοφόρησε στη χώρα μας το 2010 με ένδειξη για εμβολιασμό εφήβων (ηλικίας 11 ετών) και ενηλίκων. Η αντισωματική απάντηση που προκαλεί το εμβόλιο αυτό σε εφήβους και ενήλικες είναι συγκρίσιμη με παλαιότερα, συζευγμένα ή μη, τετραδύναμα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, οι αναθεωρημένες οδηγίες του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών 2011 για τα εμβόλια έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου περιλαμβάνουν τη χορήγηση του MCC σε 3 δόσεις (2 μηνών, 4 μηνών και 6 μηνών 6 ετών) καθώς και τη χορήγηση μιας δόσης MCV4 σε εφήβους ηλικίας 11 ετών. Ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας και ανεμευλογιάς: Τα τελευταία χρόνια έχει κυκλοφορήσει συνδυασμένο εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς-ανεμευλογιάς (MMRV) που περιλαμβάνει ζώντα εξασθενημένα στελέχη και των τεσσάρων παραπάνω ιών. Η ανοσολογική απόκριση που επάγει το συνδυασμένο εμβόλιο MMRV έναντι καθενός από τους ιούς αυτούς είναι ισοδύναμη με αυτή των εμβολίων MMR και ανεμευλογιάς όταν συν-χορηγούνται σε διαφορετικά σημεία του σώματος. Στο νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, εκτός της χωριστής χορήγησης των εμβολίων MMR και ανεμευλογιάς, παρέχεται και η δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμένου εμβολίου MMRV σε παιδιά 12 μηνών, σε δύο δόσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 3 μήνες. Φυματίωσης: Το διαθέσιμο σήμερα εμβόλιο κατά της φυματίωσης (BCG) περιέχει εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια βοείου τύπου (Mycobacterium bovis). Το εμβόλιο παρέχει προστασία έναντι των σοβαρών μορφών φυματίωσης (μηνιγγίτιδα, κεγχροειδής) αλλά δεν προλαμβάνει αποτελεσματικά την πρωτοπαθή πνευμονική νόσο. Στη χώρα μας εφαρμόζεται μαζικά ο εμβολιασμός με BCG σε παιδιά 4-6 ετών που δεν έχουν ήδη μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Με βάση δεδομένα που δείχνουν ότι περισσότερο ευάλωτα σε σοβαρές μορφές φυματίωσης είναι τα βρέφη και μικρά νήπια καθώς και το ότι η νόσος προσβάλλει περισσότερο μετανάστες από αναπτυσσόμενες χώρες, το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, συνιστά εκτός από τον καθολικό εμβολιασμό με BCG στην ηλικία των 4-6 ετών και τη χορήγηση του BCG στη γέννηση σε παιδιά πληθυσμιακών ομάδων με υψηλό δείκτη διαμόλυνσης (όπως μετανάστες, αθίγγανοι) ή όταν υπάρχει ιστορικό φυματίωσης στο άμεσο περιβάλλον της οικογένειας. Ροταϊού: Από το δύο ασφαλή και αποτελεσματικά εμβόλια έναντι του ροταϊού πήραν άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στη χώρα μας. Τα εμβόλια αυτά χορηγούνται από το στόμα, περιέχουν ζώντα εξασθενημένα στελέχη του ιού και παρέχουν προστασία έναντι των συχνότερων οροτύπων ροταϊού που 45

50 κυκλοφορούν στην Ευρώπη. Στο Πρόγραμμα του 2011, ο εμβολιασμός έναντι του ροταϊού έχει περιληφθεί ως συνιστώμενος και όχι ως υποχρεωτικός. Τα δύο διαθέσιμα εμβόλια στη χώρα μας χορηγούνται σε 3 δόσεις (2, 4, 6 μηνών) και 2 δόσεις (2, 4 μηνών) αντίστοιχα. Σε ότι αφορά τους ενήλικες, επισημαίνεται η σύσταση για εμβολιασμό έναντι του ιού της γρίππης (μία δόση ετησίως) για κάθε άτομο > 60 ετών, καθώς και για εμβολιασμό έναντι του πνευμονιοκόκκου με μία δόση PCV13 για κάθε άτομο > 50 ετών. Επιπλέον, επειδή ο εμβολιασμός κατά του κοκκύτη που γίνεται στην παιδική ηλικία δεν καταλείπει μακράς διάρκειας ανοσία, με αποτέλεσμα αρκετοί ενήλικες να είναι επίνοσοι και με τη σειρά τους να μολύνουν ανεμβολίαστα νεογνά και μικρά βρέφη (που στη συνέχεια μπορεί να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές), συνιστάται η αντικατάσταση μιας δόσης Td με TdaP (ή TdaP-IPV αν δεν υπάρχει) και στη συνέχεια μία δόση Td ανά 10ετία (Εικόνα 2). Με άλλα λόγια συνιστάται μια αναμνηστική δόση έναντι του κοκκύτη μαζί με αυτή του τετάνου διφθερίτιδας. Ιδιαίτερη σύσταση για τον εμβολιασμό έναντι του κοκκύτη γίνεται για όλες τις μητέρες μετά τον τοκετό καθώς και για ενήλικες που έρχονται σε άμεση επαφή με βρέφη. Μεταξύ άλλων επισημαίνεται επίσης και η σύσταση για εμβολιασμό έναντι ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας και ανεμευλογιάς όλων των επίνοσων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας εφόσον δεν είναι έγκυες. Ιδιαίτερα τονίζεται επίσης η σύσταση για εμβολιασμό έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), τόσο των παιδιών-εφήβων όσο και των ενηλίκων, με βάση τις οδηγίες του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών. Στη χώρα μας από το και μετά κυκλοφορούν δύο αποτελεσματικά εμβόλια έναντι της λοίμωξης από τον ιό HPV, από τα οποία το ένα είναι διδύναμο (τύποι 16, 18) και το άλλο τετραδύναμο (τύποι 6, 11, 16, 18). Όλο και περισσότερες μελέτες, από τις οποίες αρκετές περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια παρακολούθηση ατόμων που εμβολιάστηκαν έναντι του HPV, καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των παραπάνω εμβολίων στην πρόληψη των τύπων καρκίνου που σχετίζονται με λοίμωξη από τον ιό αυτό καθώς και (για το τετραδύναμο εμβόλιο) των οξυτενών κονδυλωμάτων. Συμπερασματικά, το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών του 2011 περιέχει επικαιροποιημένες οδηγίες για τα υποχρεωτικά και συνιστώμενα εμβόλια σε παιδιά και εφήβους στη χώρα μας. Οι παιδίατροι αλλά και γιατροί άλλων ειδικοτήτων που ασκούν πρωτοβάθμια περίθαλψη οφείλουν να συνειδητοποιήσουν ότι η στάση τους στο θέμα των εμβολιασμών ξεπερνά τη στενή σχέση γιατρού ασθενούς και αφορά τη δημόσια υγεία. Οι οδηγίες που δίνονται από τις υπεύθυνες υπηρεσίες σε εθνικό επίπεδο βασίζονται σε γνώσεις (επιδημιολογίας, λοιμωξιολογίας, οικονομικών της υγείας) που οι κλινικοί γιατροί στην πλειονότητά τους δεν διαθέτουν. Η συμμόρφωση όλων μας με τις οδηγίες αυτές είναι απαραίτητη όχι μόνο για την επίτευξη των στόχων κάλυψης και προστασίας του πληθυσμού από τα λοιμώδη νοσήματα και τις επιπλοκές τους, αλλά και για την ευρεία αποδοχή από την Ελληνική κοινωνία της αξίας των εμβολιασμών. 46

51 Βιβλιογραφία 1. CDC. Impact of vaccines universally recommended for children--united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999, 48: Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2006, 332: Saari TN. Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2003, 112: Stein KE. Thymus-independent and thymus-dependent responses to polysaccharide antigens. J Infect Dis. 1992, 165 Suppl 1: S Arguedas A, Soley C, Abdelnour A. Prevenar experience. Vaccine. 2011, 29 Suppl 3: C Poulakou G, Katsarolis I, Matthaiopoulou I, Tsiodras S, Kanavaki S, Hatzaki D, et al. Nationwide surveillance of Streptococcus pneumoniae in Greece: patterns of resistance and serotype epidemiology. Int J Antimicrob Agents. 2007, 30: Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, Beall BW, Bennett NM, Craig AS, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl J Med. 2009, 360: Lepoutre A, Varon E, Georges S, Gutmann L, Levy-Bruhl D. Impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in France, Euro Surveill. 2008, Syriopoulou V, Syrogiannopoulos GA, Koutouzis E, Tsolia M, Daikos GL, Georgakopoulou T, et al. Serotype distribution and antimicrobial susceptibilities of S. pneumoniae following introduction of pneumococcal conjugate vaccines in Greece. 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases June 7-11, 2011; The Hague, The Netherlands. 10. Rodgers GL, Klugman KP. The future of pneumococcal disease prevention. Vaccine. 2011, 29 Suppl 3: C Yogev R, Tan T. Meningococcal disease: the advances and challenges of meningococcal disease prevention. Hum Vaccin. 2011, 7: Cramer JP, Wilder-Smith A. Meningococcal disease in travelers: update on vaccine options. Curr Opin Infect Dis. 2012, 25: Gossger N, Snape MD, Yu LM, Finn A, Bona G, Esposito S, et al. Immunogenicity and tolerability of recombinant serogroup B meningococcal vaccine administered with or without routine infant vaccinations according to different immunization schedules: a randomized controlled trial. JΑΜΑ. 2012, 307: Schuster V, Otto W, Maurer L, Tcherepnine P, Pfletschinger U, Kindler K, et al. Immunogenicity and safety assessments after one and two doses of a refrigeratorstable tetravalent measles-mumps-rubella-varicella vaccine in healthy children during the second year of life. Pediatr Infect Dis J. 2008, 27:

52 15. Ottenhoff TH, Kaufmann SH. Vaccines against tuberculosis: where are we and where do we need to go? PLoS Pathog. 2012, 8: e Syridou G, Mavrikou M, Amanatidou V, Spyridis N, Prasad P, Papaventsis D, et al. Trends in the epidemiology of childhood tuberculosis in Greece. Int J Tuberc Lung Dis. 2012, 16: Cruz AT, Starke JR. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev. 2007, 8: Koukou D, Grivea I, Roma E, Tsioni H, Trimis G, Galanakis E, et al. Frequency, clinical characteristics, and genotype distribution of rotavirus gastroenteritis in Greece ( ). J Med Virol. 2011, 83: Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI, Parashar UD. Real-world impact of rotavirus vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2011, 30: S Syriopoulou V, Kafetzis D, Theodoridou M, Syrogiannopoulos GA, Mantagos S, Trimis G, et al. Evaluation of potential medical and economic benefits of universal rotavirus vaccination in Greece. Acta Paediatr. 2011, 100: Widdice LE. Human papillomavirus disease in adolescents: management and prevention. Adolesc Med State Art Rev. 2012, 23: , xii-xiii. 22. Pandhi D, Sonthalia S. Human papilloma virus vaccines: Current scenario. Indian J Sex Transm Dis. 2011, 32: Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012, 13: Etter DJ, Zimet GD, Rickert VI. Human papillomavirus vaccine in adolescent women: a 2012 update. Curr Opin Obstet Gynecol Jul 8 [Epub ahead of print]. 48

53 Εικόνα 1 49

54 Εικόνα 2 50

55 Το κοινωνικό πρόσωπο της φυματίωσης σήμερα Ιωάννης Π. Κιουμής (Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης) Η φυματίωση υπήρξε για τουλάχιστον δύο αιώνες η ασθένεια που προκαλούσε φόβο και δέος σε γιατρούς και ασθενείς ανεξάρτητα από οποιαδήποτε γεωγραφική εντόπιση και οικονομική θέση. Ακόμη και σήμερα παραμένει η δεύτερη κατά σειρά μεγέθους θανατηφόρα λοίμωξη στον κόσμο και μολύνει το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού. Περίπου 9 εκατομμύρια άνθρωποι προσβάλλονται κατ έτος ενώ 1,5-2 εκατομμύρια πεθαίνουν από τη νόσο, Η θνητότητα είναι ιδιαίτερα σημαντική για τα άτομα που ασθενούν από τον HIV. Η «έκρηξη» της φυματίωσης στον δυτικό κόσμο υπήρξε αποτέλεσμα της αύξησης της πληθυσμιακής και αστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια της βιομηχανικής επανάστασης (1750 και μετέπειτα) αποτελώντας την αιτία θανάτου του 25 % των ενηλίκων εκείνης της εποχής. Η αντιμετώπιση της φυματίωσης άρχισε να συγκροτείται οργανωμένα με τα Σανατόρια των οποίων η ιστορία ξεκινά στο δεύτερο ήμισυ του 19 ου αιώνα και διήρκεσε περίπου ένα αιώνα. Από τα μέσα της δεκαετίας η σύγχρονη χημειοθεραπεία της φυματίωσης πήρε τη μορφή που εξακολουθεί να έχει σχεδόν μέχρι σήμερα, δημιουργώντας αρχικά υπέρμετρη ευφορία και την ψευδαίσθηση ότι η νόσος θα αποτελεί σύντομα παρελθόν. Δυστυχώς από το 1985 αρχίζει μια πορεία «επιστροφής» της φυματίωσης, καθώς η πανδημία του AIDS δημιούργησε ιδιαίτερα ευνοϊκές προϋποθέσεις. Η μετάδοση της φυματίωσης μέσω των σταγονιδίων που εκτοξεύει ο ασθενείς καθώς βήχει, σε συνδυασμό με τον μικρό αριθμό των μικροβίων που απαιτούνται για να προκληθεί λοίμωξη και την απουσία για μακρό χρονικό διάστημα κατά το παρελθόν οποιασδήποτε αποδεδειγμένα δραστικής θεραπείας, σμίλευσαν σε σημαντικό βαθμό την εικόνα της φυματίωσης που υπήρχε στη συνείδηση των ανθρώπων που έζησαν προ του Η εικόνα αυτή, παρά το γεγονός ότι η αποτελεσματική θεραπεία αποτελεί (ακόμη ) τον κανόνα, δεν έχει ολοκληρωτικά διαγραφεί από την κοινωνική μνήμη. Η αυξημένη μετάδοση της νόσου μεταξύ των ατόμων που ζουν σε πολυμελείς οικογένειες, χρησιμοποιούν μέσα μαζικής μεταφοράς, συγχρωτίζονται σε περιορισμένους χώρους και διατρέφονται ανεπαρκώς, υποδεικνύει την αναμφισβήτητα ισχυρή σχέση μεταξύ της νόσου και της οικονομικής και κοινωνικής κατάστασης των ασθενών. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει κατά κανένα τρόπο ότι τα οικονομικά εύπορα μέλη της κοινωνίας διαθέτουν αποτελεσματική ασπίδα προστασίας έναντι της φυματίωσης, καθώς οι ευκαιρίες μόλυνσης πολλαπλασιάζονται μέσα στους δαιδάλους των μετακινήσεων που επιβάλει η παγκοσμιοποίηση. 51

56 Καθώς η νόσος προσβάλλει με αυξημένη συχνότητα όχι μόνο τα οικονομικά ασθενέστερα στρώματα αλλά και τα άτομα που πάσχουν από τον HIV ή κάνουν χρήση ενδοφλεβίων ουσιών, συντηρείται ισχυρή η εικόνα του λεγόμενου «κοινωνικού στίγματος». Την εικόνα αυτή ενισχύει το γεγονός της ανάγκης αρχικής απομόνωσης των ασθενών που εμφανίζουν θετική απόχρεμψη για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) προκειμένου να προστατευθεί η υγιής κοινότητα. Δυστυχώς, οι πολιτικές και ενίοτε- οι κοινωνικές ηγεσίες συχνά δεν φαίνεται να έχουν αντιληφθεί σωστά τη σημασία της στοχευμένης παρέμβασης στις κοινωνικές ομάδες που είναι περισσότερο ευάλωτες από τη νόσο. Την κατάσταση δυσκολεύει ακόμη περισσότερο το γεγονός ότι το υπάρχον εμβόλιο (BCG) δεν είναι παρέχει ιδιαίτερα αποτελεσματική προστασία, με εξαίρεση την κεχροειδή φυματίωση και τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Η φυματίωση παραμένει μέχρι σήμερα ένα κρίσιμο πρόβλημα υγείας στις φτωχές χώρες και ιδίως σ εκείνες που εμφανίζουν τα υψηλότερα ποσοστά διασποράς του HIV, καθώς το 80% των παγκόσμιων περιστατικών της νόσου καταγράφεται εκεί. Όμως, τόσο στις χώρες αυτές, όσο και στις υγειονομικά ανεπτυγμένες περιοχές του πλανήτη μας αναδύεται με ταχείς ρυθμούς το εξ ίσου σημαντικό πρόβλημα της ανθεκτικής στην θεραπεία φυματίωσης. Παρά την αριθμητική μείωση των κρουσμάτων και την συνεχή βελτίωση των συστημάτων καταγραφής τους στις ανεπτυγμένες χώρες (περιλαμβάνοντας και την Ελλάδα) τα περιστατικά ανθεκτικής φυματίωσης επεκτείνονται ολοένα και περισσότερο δημιουργώντας τον εύλογο φόβο ότι σε ορατό χρονικό διάστημα θα επιστρέψουμε στην προ των αντιβιοτικών περίοδο. Καθώς τα κρούσματα ανθεκτικής νόσου είναι συχνότερα μεταξύ των οικονομικών μεταναστών γίνεται φανερό ότι απαιτείται η εγκατάσταση και ενίσχυση ενός συστήματος ασφαλούς και έγκαιρου εντοπισμού των κρουσμάτων που μεταξύ άλλων θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διάθεση όλων των σύγχρονων διαγνωστικών μέσων (IGRA, μέθοδοι μοριακής ανίχνευσης και ταχείας καλλιέργειας του μυκοβακτηριδίου, ανίχνευση γονοτύπων αντοχής, κ.α.). Παράλληλα, επειδή η ανάπτυξη πολυαντοχής (MDR) και εκτεταμένης αντοχής (XDR) είναι ουσιαστικά ιατρογενή φαινόμενα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να υπάρχουν επαρκείς γνώσεις ως προς τον σχεδιασμό της θεραπείας, την αποτελεσματική επίβλεψη της εφαρμογής της (Directly Observed Therapy DOT) αλλά και αυτονόητα- την ανεμπόδιστη πρόσβαση στο θεραπευτικό οπλοστάσιο. Θα πρέπει να αναδειχθεί προς κάθε αρμόδιο ότι η ανάπτυξη της αντοχής του μυκοβακτηριδίου έχει τεράστιο κόστος τόσο σε ανθρώπινες ζωές όσο και σε οικονομικούς πόρους. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η θεραπεία των πολυανθεκτικών μορφών της φυματίωσης 25πλασιάζει τη χρηματική δαπάνη. Άρα η ανάπτυξη και διατήρηση αποτελεσματικών δομών αντιμετώπισης της νόσου δικαιολογούν απόλυτα τη χρηματοδότησή τους. Οι επαγγελματίες του χώρου της υγείας που θα στελεχώσουν τις ομάδες ελέγχου της φυματίωσης των δομών αυτών πρέπει να αναπτύξουν τις αναγκαίες 52

57 γνώσεις και ικανότητες που θα τους επιτρέψουν να ασκήσουν το έργο τους αποτελεσματικά. Ασφαλώς χρειάζονται επειγόντως νέα δραστικά φάρμακα και αποτελεσματικά εμβόλια. Ακόμη περισσότερο όμως απαιτείται ευαισθητοποίηση και κινητοποίηση της κοινωνίας ώστε να υποστηριχθούν οι αναγκαίες ειδικές δομές, να αναπτυχθεί ένα ορθό πρότυπο συμπεριφοράς σε θέματα υγείας και να καταπολεμηθεί η αντίληψη του κοινωνικού στίγματος που πέραν των άλλων- θέτει φραγμούς στην έγκαιρη διάγνωση, στη συμμόρφωση στην αναγκαία θεραπεία και στον επιδημιολογικό έλεγχο των νέων κρουσμάτων. 53

58 Πεπραγμένα του πρότυπου αντιφυματικού Ιατρείου Θεσσαλονίκης για το σχολικό έτος Παναγιώτα Κυρέλτση (Επισκέπτρια Υγείας, Αντιφυματικό Ιατρείο Θεσσαλονίκης) Εντός του ιατρείου: Εξετάσθηκαν άτομα Έγιναν φυματινοαντιδράσεις mantoux Έγιναν 657 εμβόλια BCG Πραγματοποιούμε ελέγχους με φυματίνη σε παιδιά παιδικών σταθμών όταν εγγράφονται σε αυτούς, στο προσωπικό των παιδικών σταθμών κάθε δυο χρόνια, σε μετανάστες, σε ιερόδουλες και σε συγγενείς των ατόμων που παρουσιάζουν Τβ φυματίωση. Επίσης σε ασθενείς μετά από υπόδειξη του θεράποντα ιατρού εφόσον ο έλεγχος επιβάλλεται για την επιλογή θεραπείας. Εκτός του ιατρείου: 1. Στα σχολεία 2. Σε τόπους επιδημιολογικής επιτήρησης Έγιναν φυματινοαντιδράσεις Έγιναν εμβόλια BCG ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΕΙΝΑΙ: 1. H ολοκλήρωση του εμβολιασμού στα 5 δημοτικά σχολειά που αφορούν στην προηγούμενη σχολική χρόνια. 2. Ο επιτυχής εμβολιασμός για την φετινή σχολική χρόνια στους μαθητές της Α τάξης σε όλη την περιοχή ευθύνης μας.(σύνολο 180 σχολειά) 3. Η αντιμετώπιση των περιπτώσεων επιδημιολογικής επιτήρησης που μας κοινοποιούνται από την διεύθυνση υγιεινής. 4. Η αποτελεσματική παροχή των υπηρεσιών μας μέσα στο ιατρείο δεδομένου του αυξανόμενου όγκου πολιτών που προσέρχονται σε αυτό. Άμεση στελέχωση του ιατρείου με γιατρό και επισκέπτριες υγείας. Άμεση μηχανοργάνωση του ιατρείου μας 54

59 Πρόγραμμα Παρέμβασης για την Πρόληψη της Παχυσαρκίας - Καρδιαγγειακών Νοσημάτων στα παιδιά του Κ.Υ. Σκύδρας. Μελίνα Μιχαηλίδου (Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Σκύδρας) Οι σύγχρονοι ρυθμοί ζωής που οδηγούν σε λανθασμένα πρότυπα και συνήθειες σε θέματα διατροφής και διαχείρισης του προσωπικού χρόνου, έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας. Ένας απ` τους πολλούς χαρακτηρισμούς που της προσδίδονται είναι και αυτός της «Σύγχρονης Νόσου», αφού έχει απώτερες συνέπειες στη νοσηρότητα και θνησιμότητα, όπως επίσης άμεσες και μεσοπρόθεσμες επιπτώσεις στον ψυχισμό και τη γενικότερη υγεία των παιδιών. Η πρόληψη και αντιμετώπιση αυτής της παγκόσμιας επιδημίας επιτάσσει μια ειδική προσέγγιση και ομαδική εργασία. Παρόλο που δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία για τον ορισμό της παχυσαρκίας σε παιδία και εφήβους, οι απόψεις των παιδιάτρων όσον αφορά την πρόληψη και αντιμετώπιση αυτής, συγκλίνουν σε έναν βασικό σκοπό: Στην διατήρηση ενός ρεαλιστικού Δείκτη Μάζας Σώματος, με βασικό στόχο να αποφύγουν το επιπλέον βάρος. Ο ρόλος των επαγγελματιών υγείας σ αυτή την προσπάθεια είναι να ελέγχουν τα παιδιά για παχυσαρκία και να δρουν συμβουλευτικά και εξατομικευμένα με σκοπό την αλλαγή συμπεριφοράς του παιδιού και της οικογένειας. Με αφορμή όλα τα παραπάνω που ανέφερα κι το γεγονός που ολοένα προσέρχονται καθημερινά στο παιδιατρικό ιατρείο παιδιά με υπέρβαρα και παχύσαρκα, γι αυτό δημιουργήθηκε το ιατρείο πρόληψης παχυσαρκίας. Στο ιατρείο πρόληψης παχυσαρκίας εκτός από την λήψη του ιστορικού που λαμβάνεται, θέτονται από κοινού στόχοι και επιλέγονται μέθοδοι αντιμετώπισης όσον αφορά κυρίως τις διατροφικές συνήθειες και την φυσική δραστηριότητα για να ευδοκιμήσει η προσπάθεια αυτή καθώς πρέπει να υπάρχει συνεχής υποστήριξη αλλά και προγραμματισμός συναντήσεων για επανέλεγχο. Συμπερασματικά, η επάρκεια δεξιοτήτων του επαγγελματία υγείας, η επαγγελματική συνεργασία, η συμφωνία του παιδιού αλλά και η ενεργητική συμμετοχή της οικογένειας, είναι παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο ώστε να προωθηθεί ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα παρέμβασης με επιθυμητά αποτελέσματα. 55

60 Ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη. Μια κοινωνική ψυχιατρική παρέμβαση με ιδιαιτερότητες Έλενα Ψαροπούλου (Επισκέπτρια Υγείας (Ο.Ψ.Σ.Ε.Τ.), Νοσοκομείο Ψυχιατρικό Θεσσαλονίκης) Ένα από τα προγράμματα της ομάδα ψυχοκοινωνικής στήριξης επαρχιακού τύπου 2 (ΟΨΣΕΤ 2) του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, είναι η ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη ψυχωσικών ασθενών που αφορά σε ασθενείς με ψυχωσική διαταραχή (δηλαδή χρόνιους σοβαρά πάσχοντες) οι οποίοι διαμένουν μόνοι τους ή με την οικογένειά τους στην περιοχή ευθύνης του κέντρου υγείας Διαβατών. Σκοπός του προγράμματος είναι η βιοψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ασθενών καθώς και η ψυχοκοινωνική στήριξη των οικογενειών τους. Με την ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη πετυχαίνουμε την άμεση παρατήρηση της φυσικής, ψυχικής και κοινωνικής κατάστασης των ασθενών στο δικό τους περιβάλλον και παρεμβαίνουμε ενεργητικά σε τρία επίπεδα: - στην παθολογία του αρρώστου - στην οικογένεια - στην κοινότητα. Η ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη είναι μία κοινωνική ψυχιατρική παρέμβαση, ισότιμη με τις άλλες ψυχιατρικές παρεμβάσεις (ψυχοθεραπεία, εισαγωγή σε νοσοκομείο, επίσκεψη στο ιατρείο κ.ά.) αλλά διαφοροποιείται από αυτές καθώς παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τα οποία διαμορφώνουν το ρόλο του θεραπευτή που την ασκεί. Τέτοιες ιδιαιτερότητες εντοπίζονται : στο πλαίσιο της παρέμβασης στην υποδοχή στη σχέση που αναπτύσσεται. Επαγγελματίες ψυχικής υγείας διαφόρων ειδικοτήτων μπορούν να πραγματοποιήσουν ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη. Το ερώτημα που προκύπτει είναι κατά πόσον αυτοί οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας, εκτός από την επαγγελματική τους κατάρτιση, είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι για την πραγμάτωση αυτού του πολυδύναμου έργου. Η έλλειψη εξειδικευμένης βιβλιογραφίας στην ψυχιατρική επίσκεψη στο σπίτι (πέρα από σποραδικές αναφορές όπως και κάποιες γενικές κατευθυντήριες γραμμές που αποτελούν κοινό τόπο στις περισσότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις), δυσκολεύει την εκπαίδευση των θεραπευτών που ασκούν τέτοιου είδους παρέμβαση. Η ψυχιατρική κατ οίκον επίσκεψη στερείται μιας εδραιωμένης και ευρέως αποδεκτής μεθοδολογίας στηριζόμενης σε ένα δομημένο θεωρητικό πλαίσιο, με αποτέλεσμα οι θεραπευτές να προβαίνουν σε εκείνους τους στόχους και χειρισμούς τους οποίους θεωρούν οικείους ανάλογα με τη θεραπευτική ομάδα στην οποία ανήκουν. 56

61 ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ Άρρηκτα συνδεδεμένη με το σχολείο, το μαθητή, τους γονείς και την κοινωνία. Σύμφωνα με την ευρύτερη ερμηνεία, η Αγωγή Υγείας αφορά όλες εκείνες τις εμπειρίες ενός ατόμου, μιας ομάδας ή μιας κοινότητας, που επιδρούν και επηρεάζουν τις αξίες, τις στάσεις, τις συμπεριφορές που σχετίζονται με την υγεία. Αυτή η ερμηνεία αναγνωρίζει ότι πολλές εμπειρίες, θετικές και αρνητικές, επιδρούν στη σκέψη, στα αισθήματα και στην πράξη των ανθρώπων. Ο καρκίνος, τα καρδιαγγειακά, τα ατυχήματα, τα ψυχικά νοσήματα, τα χρόνια εκφυλιστικά και ορισμένα σύγχρονα λοιμώδη (π.χ. AIDS), θα μπορούσαν να καταπολεμηθούν σε μεγάλο βαθμό, αν ο άνθρωπος τροποποιούσε ορισμένες ανθυγιεινές καθημερινές του συνήθειες και βελτίωνε το περιβάλλον του. Γι ' αυτό και η αποτελεσματικότητα κάθε Πολιτικής Υγείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το επίπεδο συνειδητότητας του πληθυσμού στα θέματα που αφορούν την υγεία του και από την ετοιμότητα και την αποφασιστικότητα του καθένα ατομικά και όλων μαζί συλλογικά για εποικοδομητική δράση στην υπόθεση της υγείας 1. Οι νέοι αποτελούν το πλέον ενεργό και δραστήριο τμήμα του πληθυσμού επομένως η επικέντρωση της Αγωγής Υγείας σ αυτούς εξυπηρετεί αφ ενός βιοιατρικούς στόχους, αφ ετέρου αποτελεί τη φυσική έκφραση ενός ορθολογικού κοινωνικού σχεδιασμού. Επιπρόσθετα με τη συμβολή της Κοινωνικής Παιδαγωγικής κορυφαίος στόχος της Αγωγής είναι στην ουσία τρία βασικά σημεία: διαμόρφωση του συναισθήματος, καλλιέργεια της συνείδησης, αφύπνιση της πίστης με σκοπό την διαμόρφωση της στάσης απέναντι στη ζωή, ενώ η Φροντίδα του Σώματος σύμφωνα με τους κανόνες της Υγιεινής είναι προϋπόθεση της σωματικής ψυχικής και πνευματικής ευεξίας 2. Η λειτουργία του προληπτικού πολυφασικού ελέγχου (Ατομικό Δελτίο Υγείας) του μαθητικού πληθυσμού στη Πρωτοβάθμια και Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση με την συμμετοχή των μαθητών, γονέων και του εκπαιδευτικού συμβάλλει στη διαμόρφωση της Υγειονομικής παιδείας τόσο του μαθητικού όσο και του γενικού πληθυσμού (Γραφείο Κοινωνικής Φροντίδας, Επισκέπτριες Υγείας Κ.Υ. Θέρμης). Η Αγωγή Υγείας λοιπόν εντάσσει την Φροντίδα για την Υγεία στον ευρύτερο χώρο των κοινωνικών δραστηριοτήτων, στοιχειοθετεί στην πράξη την σύγχρονη αντίληψη ότι η Υγεία είναι δικαίωμα συνδεδεμένο με υποχρεώσεις που υπαγορεύουν συνεχή προσπάθεια και ενεργό συμμετοχή. Τεκμηριώνει, τέλος τη θέση ότι η κοινωνική ευθύνη στον τομέα της Υγείας δεν εκφράζεται μόνο με την εξασφάλιση έγκαιρης, αποτελεσματικής και ισόμετρης Ιατρικής Περίθαλψης αλλά και με την παροχή των προϋποθέσεων για την συνειδητή ανάληψη από όλους των ευθυνών τους για την υγεία 3. Ηλιάνα Πρίνου Το κείμενο παραχωρήθηκε για το οπισθόφυλλο του βιβλίου Καραγιαννοπούλου Κόγιου Σοφία, Αγωγή Υγείας (2013) 1 ΤΟΥΝΤΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ, ΜΙΧΑΛΗΣ ΚΑΝΑΒΑΚΗΣ, ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗ Ι, 2 Η ΈΚΔΟΣΗ, ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΑΙΒΑΖΗ 3 ΤΡΙΧΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ, 1986, ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ 57

62 H προαγωγή και η αγωγή υγείας στα σχολεία. Το πρόγραμμα e-bug Αναστασία Μπαρμπούνη (Παιδίατρος, Επιμελήτρια, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας) Η τήρηση των βασικών κανόνων υγιεινής μπορεί να αποτρέψει την εγκατάσταση και μετάδοση μικροβιακών λοιμώξεων, την υπερκατανάλωση αντιβιοτικών και την εμφάνιση ανθεκτικών, στα αντιμικροβιακά, μικροοργανισμών. 1,2 Σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες, η συνταγογράφηση αντιβιοτικών είναι ιδιαίτερα υψηλή στους παιδιατρικούς ασθενείς, 3,4 σε σύγκριση με αυτή των ενηλίκων. Στο πλαίσιο πρόσφατης μελέτης, με απώτερο σκοπό την ανάπτυξη, εφαρμογή και διάχυση, στις χώρες της Ευρώπης, διαδραστικού εκπαιδευτικού υλικού (www.ebug.eu) και την υλοποίηση ουσιαστικής παρέμβασης στην μετάδοση μηνυμάτων υγείας και διαμόρφωση συμπεριφορών σε παιδιά και εφήβους, πραγματοποιήθηκε έρευνα σε 18 ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Βέλγιο, Ισπανία, Πολωνία, Ελλάδα, Τσεχία, Ιταλία, Δανία, Πορτογαλία, Κροατία, Φιλανδία, Ουγγαρία, Ιρλανδία, Λετονία, Λιθουανία, Σλοβακία, Σλοβενία). Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε, συντάχθηκε έτσι ώστε α) να διαπιστωθεί ο βαθμός ενσωμάτωσης θεμάτων, που αφορούν κανόνες υγιεινής, μικροοργανισμούς και χρήση αντιμικροβιακών, στο αναλυτικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα τα ευρωπαϊκών σχολείων και β) να καταγράψει την πολιτική υγείας, κάθε χώρας, (διενέργεια Προγραμμάτων Προαγωγής Υγείας, ύπαρξη δικτυακών τόπων ενημέρωσης του κοινού, κατανάλωση αντιμικροβιακών, μεταδοτικές νόσοι, ήθη και έθιμα της κάθε χώρας και πανευρωπαϊκές εκστρατείες ενημέρωσης και εκπαίδευσης) στα παραπάνω θέματα. Καταγράφηκε ότι στην εκπαίδευση των νέων της Ευρώπης, θέματα αγωγής υγείας, υγιεινής, μικροοργανισμών και αντιβιοτικών είναι διάσπαρτα στα μαθήματα Φυσικών Επιστημών και ποικίλουν σημαντικά στην κάθε χώρα. Η ποσοστιαία κάλυψη του περιεχόμενου των παραπάνω θεμάτων τόσο στο επίσημο αναλυτικό σχολικό πρόγραμμα κάθε χώρας, όσο και σε εθνικά προγράμματα προαγωγής υγείας ποικίλλει: κάλυψη κατά 95% στο θέμα των βασικών κανόνων υγιεινής, κατά 60% στις πληροφορίες και πηγές για τους μικροοργανισμούς, κατά 65% στην παρουσία τους στην φύση και κατά 65% στην ωφέλεια ή/και βλάβη που προκαλούν. Μικρότερα ποσοστά κάλυψης παρατηρούνται για την ύπαρξη αντιβιοτικών (20%), τη χρήση και κατάχρησή τους (30%) καθώς και για την εμφάνιση ανθεκτικών σ αυτά μικροοργανισμών (35%). Στις περισσότερες χώρες, οι μαθητές και μαθήτριες της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης διδάσκονται ότι υπάρχουν «ωφέλιμα» και «βλαβερά» μικρόβια, τα οποία βρίσκονται παντού στη φύση, αλλά μόνο στη δευτεροβάθμια μαθαίνουν ότι διακρίνονται σε βακτήρια, ιούς και μύκητες και ότι μόνο τα βακτήρια («ωφέλιμα» και «βλαβερά») είναι ευαίσθητα στα αντιβιοτικά. Το καλό πλύσιμο το χεριών και η τήρηση 58

63 κανόνων υγιεινής (π.χ. φτέρνισμα, βήχας) διδάσκεται θεωρητικά αλλά συνήθως δεν εφαρμόζεται πρακτικά, αφού δεν ενισχύεται με εποπτικά μέσα και συμμετοχή σε πειράματα και ασκήσεις. Η ανθεκτικότητα των μικροβίων στα αντιβιοτικά αναφέρεται συχνά επιγραμματικά και σπάνια γίνεται κατανοητή. «Εκστρατείες» ενημέρωσης και πληροφόρησης σε θέματα υγείας στην Ευρώπη είναι σπάνιες (1-2 ετησίως, π.χ. Ελλάδα, Ιταλία) έως αρκετές (8-10 ετησίως, π.χ. Βέλγιο, Δανία, Ηνωμένο Βασίλειο) αλλά όλες υλοποιούνται σε εθνικό επίπεδο και μέχρι σήμερα πανευρωπαϊκά, μόνο η εκστρατεία κατά του καπνίσματος έχει λάβει χώρα. Συνολικά πενήντα πέντε (55) εθνικά προγράμματα στις δεκαοχτώ (18) χώρες του προγράμματος σχετίζονταν με κανόνες υγιεινής, μικροοργανισμούς και κατανάλωση αντιβιοτικών. Ως μέθοδοι επικοινωνίας επιλέχθηκαν κυρίως έντυπο υλικό, διαφημίσεις στην τηλεόραση και καταχωρήσεις στο Διαδίκτυο, ενώ τα μηνύματα απευθύνονταν κυρίως σε εργαζομένους ή ασθενείς/επισκέπτες στον χώρο της Υγείας και σπάνια σε μαθητικό πληθυσμό. Ταυτόχρονα, οι περισσότερες «παρεμβάσεις» αφορούν οδηγίες, χωρίς να γίνονται κατανοητές οι αιτίες που τις επιβάλλουν (π.χ. γιατί η αλόγιστη χρήση φαρμάκων επιβαρύνει την υγεία). Η Ελλάδα και σε μικρό ποσοστό η Ισπανία είναι οι μόνες χώρες που σχεδόν τα περισσότερα αντιβιοτικά είναι διαθέσιμα στο κοινό, χωρίς συνταγή, από τα φαρμακεία. Στο Ηνωμένο Βασίλειο 1 στους 3 ασθενείς δεν ολοκληρώνει την θεραπευτική, αντιμικροβιακή, αγωγή του. Η υπερκατανάλωση αντιβιοτικών φαίνεται να είναι συνδυασμός υπερβολικής συνταγογράφησης, ανεξέλεγκτης διάθεσης και κακής πληροφόρησης σε θέματα αποτελεσματικότητας της θεραπείας, στις χώρες της Ευρώπης. Αρκετές χώρες διοργανώνουν σχολικές γιορτές και διαγωνισμούς «επιστήμης και τεχνολογίας» και υπάρχουν επιστημονικές οργανώσεις και σύλλογοι, που δέχονται να «φιλοξενήσουν» εκπαιδευτικό υλικό στις εκδηλώσεις τους και να το προβάλλουν στο Διαδίκτυο. Πανευρωπαϊκές εκπαιδευτικές εκστρατείες και προγράμματα (CALIBRATE, EURYDICE, Insight, MyEurope) βρίσκονται σε εξέλιξη και θα μπορούσαν να ενσωματώσουν το, υπό σχεδιασμό, εκπαιδευτικό υλικό στις δραστηριότητες τους. Είναι φανερό ότι οι μικροοργανισμοί είναι κυρίως αντικείμενο μελέτης των μαθητών της δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, αλλά ένα βασικό επίπεδο γνώσεων είναι απαραίτητο να διατηρηθεί και στην πρωτοβάθμια. Ταυτόχρονα, αν και το μήνυμα της πρόληψης μετάδοσης ασθενειών του αναπνευστικού και του γαστρεντερικού, με την τήρηση βασικών κανόνων υγιεινής είναι σαφές, ο τρόπος εφαρμογής ποικίλει και συχνά προκαλεί σύγχυση. Είναι λοιπόν απαραίτητο να διευκρινιστεί, π.χ. πως και πότε πλένω τα χέρια μου, πως καλύπτω το στόμα μου όταν φτερνίζομαι ή/και βήχω, τι κάνω μετά το φτέρνισμα ή/και το βήχα. Επιπλέον, η χορήγηση αντιμικροβιακών στις χώρες της Ευρώπης, στην θεραπεία λοιμώξεων, παρουσιάζει διακυμάνσεις και σχετίζεται περισσότερο με πεποιθήσεις και συμπεριφορές παρά με τεκμηριωμένη άσκηση της Ιατρικής. Αυτό υπογραμμίζει την 59

64 ανάγκη παροχής περισσοτέρων πληροφοριών και αποδείξεων για τις συνέπειες της ανεπαρκούς ή αλόγιστης χρήσης των αντιβιοτικών. Αναφορικά με Προγράμματα Προαγωγής Υγείας στην Ευρώπη, είναι φανερό πως απευθύνονται κυρίως σε ενήλικες, εστιάζουν στους χώρους Υγείας, δίνουν κατευθύνσεις χωρίς να παρέχουν εξηγήσεις και συνεπώς ελάχιστα πείθουν, ιδιαίτερα τους νέους. Τα παιδιά και οι έφηβοι της Ευρώπης «γνωρίζουν» βασικούς κανόνες υγιεινής, χωρίς να «κατέχουν» το γιατί η εφαρμογή τους είναι απαραίτητη, τόσο στην διατήρηση όσο και την βελτίωση της υγείας τους, ενώ ελάχιστα παιδιά «αντιλαμβάνονται» την σημασία της ορθολογιστικής χρήσης αντιβιοτικών και εν γένει φαρμάκων, στην αντιμετώπιση ασθενειών, που προκαλούνται από μερικούς μικροοργανισμούς. Η ανάπτυξη του κατάλληλου εκπαιδευτικού υλικού, που θα υποστηρίξει την αποδοχή και υιοθέτηση θετικών, για την υγεία, συμπεριφορών στα παραπάνω θέματα κρίνεται απαραίτητη. Το e-bug είναι μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα πρωτοβουλία με στόχο τη δημιουργία υλικού αγωγής υγείας για τις τρείς τελευταίες τάξεις του δημοτικού και τις τάξεις του γυμνασίου. Ο κύριος στόχος του είναι να διδάξει τους μαθητές για τους μικροοργανισμούς (μικρόβια)για το πως μεταδίδονται οι βακτηριακές λοιμώξεις. Το υλικό αυτό διδάσκει ότι τα αντιβιοτικά είναι πολύτιμες ουσίες που δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με λανθασμένο τρόπο. Το υλικό αποτελείται από εννέα ενότητες. Η κάθε ενότητα περιέχει γενικές πληροφορίες, σχέδια μαθήματος, φύλλα εργασίας και διαδραστικό δικτυακό παιχνίδι. Οι δραστηριότητες είναι βασισμένες στη δημιουργική διερεύνηση που προάγει την ενεργό μάθηση. Περιλαμβάνει μηνύματα ενθάρρυνσης των μαθητών για να είναι πιο υπεύθυνοι για την υγεία τους και δίνει έμφαση στη σοβαρότητα της συνετής χρήσης αντιβιοτικών. Η εκπαιδευτική διαδικασία μπορεί να ολοκληρωθεί με τις παρουσιάσεις, εικόνες και βίντεο από την ιστοσελίδα του e-bug: Βιβλιογραφία 1. European Commission. Council Resolution of 8 June 1999 on antibiotic resistance «A strategy against the microbial threat» (1999/C 195/01). Official Journal of the European Communities 199; C195 ( ): European Commission. Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/ec). Official Journal of the European Communities 34; L34 ( ): McNulty CAM, Boyle P, Nichols T, Clappison DP, Davey P. Don t wear me out the public s knowledge of and attitude to antibiotic use. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; In press. 4. McNulty CAM, Boyle P, Nichols T, Clappison DP, Davey P. Antimicrobial drugs in the home, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2006;12(10):

65 5. Γκούβρα Μ, Κυρίδης Α, Μαυρικάκη Ε. Η έννοια και τα χαρακτηριστικά της Υγείας στο βιβλίο: «Αγωγή Υγείας και Σχολείο, Παιδαγωγική και Βιολογική Προσέγγιση», Τυπωθήτω Γ. Δαρδανός, Αθήνα 2003, σελ και Δαμανάκης Μ. Αγωγή, κοινωνικοποίηση, παιδεία. Σύγχρονη Εκπαίδευση 1988; 43: 7. Hutchinson ED. «Dimensions of Human Behaviour. Person and Environment». Thousand Oaks, California: Pine Forge Press 1999, pp (www.pineforge.com) 8. Merakou K., Kourea-Kremastinou J. Peer Education Method: An Evaluation in Schools, European Journal of Public Health 2006;16(2):

66 To τεστ Παπανικολάου ως προληπτικός έλεγχος με την έναρξη της σεξουαλικής Ζώης Βασιλική Κυριακίδου (Κυτταρολόγος, Γενική Κλινική ΙΑΣΩ General Αθήνα) Η έννοια της πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, περιλαμβάνει την πρωτογενή και την δευτερογενή πρόληψη. Η πρωτογενής πρόληψη είναι ο εμβολιασμός που στοχεύει στην παρεμπόδιση ανάπτυξης της νόσου μέσω της πρόληψης της λοίμωξης από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων. Η δευτερογενής πρόληψη με την εξέταση του κολποτραχηλικού επιχρίσματος κατά Παπανικολάου στοχεύει στην προσυμπτωματική διάγνωση ή στη διάγνωση προκαρκινικών αλλοιώσεων ή του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο 2 ος κατά σειρά συχνότητας μετά τον καρκίνο του μαστού σε γυναίκες ηλικίας ετών στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως. Σύμφωνα με τη διεθνή επιτροπή έρευνας για τον καρκίνο (IARC) κατά το 2004 διαγνώσθηκαν γυναίκες με καρκίνο τραχήλου μήτρας στα 27 μέλη κράτη της Ευρωπαϊκής ένωσης και αποτέλεσε αιτία θανάτου για περίπου γυναίκες. Η υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται στη Ρουμανία (13,7 ανά γυναίκες ανά έτος) και η χαμηλότερη στην Φινλανδία (1,1 ανά γυναίκες ανά έτος).στην Ελλάδα περίπου 1000 γυναίκες ετησίως εμφανίζουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου. Οι περισσότερες από αυτές ποτέ δεν είχαν κάνει τεστ Παπανικολάου. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι συχνότερος στις λιγότερο αναπτυγμένες χώρες, ήτοι Αφρική, Κεντρική και Νότια Αμερική και Καραϊβική. Χαμηλότερες τιμές βρίσκονται στην Φινλανδία, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, Καναδά, Αυστραλία, Μεγάλη Βρετανία και Ολλανδία. Η Ελλάδα βρίσκεται στη μέση. Ο συστηματικός προληπτικός έλεγχος των γυναικών ιδιαίτερα αυτών που βρίσκονται στις ομάδες υψηλού κινδύνου, έχει αποδειχθεί ότι συμβάλλει αποτελεσματικά στην χαμηλή επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ήδη από το 1982(Βoyes et al). Το τεστ Παπανικολάου ή τεστ Παπ όπως είναι ευρέως γνωστό εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον ιατρό Γεώργιο Παπανικολάου ο οποίος ερευνούσε την επίδραση των ωοθηκικών ορμονών στο επιθήλιο του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Το 1928 ανέφερε ότι καρκινικά κύτταρα μπορούσαν να παρατηρηθούν στις κολπικές εκκρίσεις μιας γυναίκας πάσχουσας από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Το 1944 δημοσίευσε 62

67 το άρθρο "Διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας από το κολπικό επίχρισμα". Η πρώτη δε κλινική προληπτικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας λειτούργησε στη Μασαχουσέτη το Το τεστ Παπανικολάου ως μέθοδος ανίχνευσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιείται σήμερα παγκοσμίως ως προληπτική εξέταση για αυτό το τόσο συχνό και σοβαρό νόσημα εμπλουτισμένο με νέες τεχνικές όπως αυτή της κυτταρολογίας υγρής φάσης και διάφορες μοριακές, ανοσοκυτταροχημικές κ.λ.π. Η τεχνική συλλογής του δείγματος των επιφανειακών επιθηλιακών κυττάρων είναι απλή και ανώδυνη. Γίνεται με μία σπάτουλα από την επιφάνεια του τραχήλου και με μία ψήκτρα από το στόμιο του ενδοτραχήλου. Τα κύτταρα μεταφέρονται σε γυάλινη επιφάνεια (slide), μονιμοποιούν-ται με διάφορα μονιμοποιητικά υγρά με βάση την αιθυλική αλκοόλη, χρώννυνται με τη μέθοδο Παπανικολάου και εξετάζονται στο οπτικό μικροσκόπιο. Οι γυναίκες με παθολογικά επιχρίσματα παραπέμπονται για περαιτέρω έρευνα (κολποσκοπικό έλεγχο, PCR, HPV-DNA test κλπ) και θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μία νέα μέθοδος, αυτή της υγρής φάσης (LBC) κατά την οποία το συλλεγόμενο δείγμα τοποθετείται σε μονιμοποιητικό υγρό και συλλέγεται στις αντικειμενοφόρες πλάκες (slides) με φίλτρα. Αυτή η τεχνική έχει το πλεονέκτημα της επαναληψιμότητας και της εφαρμογές μοριακών και άλλων τεχνικών στο εναπομείναν δείγμα έως ότου εξαντληθεί το υπάρχον υλικό. Ο πρωταρχικός στόχος βέβαια της εφαρμογής του τεστ Παπανικολάου είναι η πρώιμη διάγνωση των προκαρκινικών αλλοιώσεων, του μικροδιηθητικού καρκίνου ή η όσο πρωιμότερη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Όμως και μια ποικιλία παθογόνων μικροοργανισμών μπορούν να ανιχνευθούν επίσης όπως μύκητες, τριχομονάδες, χλαμύδες, κ.λ.π. Η έννοια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως πολυσταδιακή νόσος χρονικά τοποθετείται στις αρχές του 20 ου αιώνα. Αφορά δε είτε το πλακώδες (πλακώδες καρκίνωμα ),είτε το αδενικό επιθήλιο (αδενοκαρκίνωμα). Είναι αποδεκτό σήμερα ότι στα περισσότερα διηθητικά πλακώδη καρκινώματα έχει προηγηθεί ένα ασυμπτωματικό προδιηθητικό στάδιο της νόσου, στο οποίο τα άτυπα κύτταρα περιορίζονται στο επιθήλιο του τραχήλου και αντικαθιστούν τα φυσιολογικά πλακώδη κύτταρα. Αυτό ονομάζεται τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN). Αν δεν αντιμετωπισθεί, πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει ότι εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνωμα. Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για το αδενοκαρκίνωμα του ενδοτραχήλου, το οποίο αντίστοιχα ονομάζεται ενδοτραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεο-πλασία (CGIN). O κυριότερος παράγων κινδύνου για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV). Μεταδίδεται μέσω της σεξουαλικής επαφής και έχει μεγάλη μεταδοτικότητα. Κινδυνεύει κάθε σεξουαλικά ενεργό άτομο ανεξαρτήτως ηλικίας. Υπολογίζεται ότι 8 στις 10 γυναίκες θα εκτεθούν στον ιό κάποια στιγμή της ζωής τους. Περισσότερο όμως κινδυνεύουν οι νεαροί έφηβοι ετών με 63

68 ότι αυτό συνεπάγεται στην κοινωνική, οικογενειακή ζωή τους και την σωματική και ψυχική τους υγεία. Η λοίμωξη βέβαια από τον ιό στον τράχηλο της μήτρας στις περισσότερες περιπτώσεις (90%) υποστρέφει, παραμένει όμως ως λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα της βασικής στιβάδας του επιθηλίου και μπορεί να επανεμφανισθεί οποτεδήποτε. Αν όμως εξελιχθεί, προκαλεί προκαρκινικές βλάβες που αν δεν αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο σε περίπου χρόνια κατά μέσο όρο. Για πρώτη φορά η μόλυνση με τον HPV ιό συνδέθηκε με την καρκινογένεση το 1977 οπότε δημοσιεύθηκαν δύο αναφορές (Meiseis & Fortin,Puroia & savia). Οι συγγραφείς παρατήρησαν κύτταρα με κοιλοκυττάρωση σε κολποτραχηλικά επιχρίσματα και βιοψίες γυναικών με CIN.Τις αλλοιώσεις αυτές τις ονόμασαν επίπεδα κονδυλώματα. Περαιτέρω έρευνα επιβεβαίωσε την παρουσία των αντιγόνων και του DNA του ιού στον πυρήνα των επιθηλιακών κυττάρων και εδραιώθηκε η άποψη ότι η παρουσία του DNA του ιού σχετιζόταν πολύ συχνά με ύπαρξη εστίας CIN1. Γενικά οι ιοί HPV χωρίζονται σε δύο πολύ μεγάλες ομάδες. Η μία σχεδόν πάντα σχετίζεται με ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού (CIN1) και εξωφυτικά κονδυλώματα, έχουν δε χαμηλό ποσοστό κινδύνου εξέλιξης σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Κυριότεροι είναι οι:6, 11, 42, 44, 53, 54, 62,66.Η δεύτερη ομάδα ιών HPV βρίσκεται πιο συχνά σε υψηλόβαθμες ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN2, CIN3) και έχουν υψηλό ποσοστό κινδύνου εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο. Κυριότεροι είναι οι:16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, Οι ιοί από την ομάδα υψηλού κινδύνου, έχουν την ικανότητα να διαιωνίζουν ανθρώπινα κερατινοκύτταρα, δηλ. επεκτείνουν την διάρκεια ζωής τους σε αντίθεση με τους ιούς χαμηλού κινδύνου οι οποίοι δεν επεκτείνουν τη διάρκεια ζωής τους. Επίσης οι ιοί της ομάδος υψηλού κινδύνου ενσωματώνουν το DNA τους στον πυρήνα του κυττάρου ξενιστή αντίθετα με τους ιούς της ομάδος χαμηλού κινδύνου των οποίων το DNA συνήθως διατηρείται ξεχωριστά ως επίσωμα στο DNA του κυττάρου ξενιστή. Έτσι οι υψηλού κινδύνου ιοί επηρεάζουν σημαντικά τον πολλαπλασιασμό και την λειτουργία του μολυσμένου κυττάρου. Τελικώς όμως μόνο η λοίμωξη με τον ιό HPV υψηλού κινδύνου ή ακόμη και η ενσωμάτωσή του στον πυρήνα του κυττάρου δεν είναι από μόνη της επαρκής για πλήρη κακοήθη εξαλλαγή του τραχηλικού επιθηλίου. Η λοίμωξη π.χ. με HPV 16 είναι συχνή ενώ ο διηθητικός καρκίνος είναι σπάνιος. Επίσης έχει παρατηρηθεί και ενσωμάτωση του DNA ιού της ομάδας χαμηλού κινδύνου. Για την εξήγηση αυτών των παρατηρήσεων έχουν προταθεί συνεργοί παράγοντες όπως η εξασθένηση της ανοσολογικής αντίδρασης, η επιμονή του ιού, το κάπνισμα, η έκθεση σε στεροειδείς ορμόνες όπως τα αντισυλληπτικά η απώλεια γονιδίων καταστολής καρκινογένεσης και η δράση ογκογονιδίων. 64

69 Η συσχέτιση του ΗPV με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι συγκρίσιμη με αυτήν της χρόνιας ηπατίτιδας Β και του καρκίνου του ήπατος και μεγαλύτερη από αυτήν του καπνίσματος και του καρκίνου του πνεύμονα. Σήμερα είναι ευτύχημα το ότι έχουμε τη δυνατότητα της πρωτογενούς πρόληψης με τη διενέργεια εμβολιασμού, και της δευτερογενούς πρόληψης με την έγκαιρη διάγνωση με το τεστ Παπανικολάου, η εφαρμογή του οποίου έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ειδικά στις χώρες που εφαρμόζεται συστηματικά. Ο συνδυασμός δε με μοριακές τεχνικές (HPV-DNA test, mrna test) που διαθέτει η κλινική κυτταρολογία έχει σαν σκοπό την πλήρη εξάλειψή του. Η εξέταση κατά Παπανικολάου πρέπει να εφαρμόζεται και σε γυναίκες που έχουν εμβολιασθεί για τον κίνδυνο μόλυνσής τους από στελέχη ιών που δεν προφυλάσσει το εμβόλιο. Ο εμβολιασμός έναντι του ιού HPV και ο τακτικός έλεγχος με τεστ Παπανικολάου συναποτελούν την ολοκληρωμένη προστασία έναντι των σοβαρών νοσημάτων που προκαλεί ο ιός HPV. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ο πολύ σημαντικός ρόλος των υγειονομικών φορέων και ιδιαίτερα των επισκεπτών,-τριών υγείας που έρχονται σε επαφή με πολύ νεαρά άτομα και μπορούν με την σωστή ενημέρωση των τρόπων προφύλαξης από την μόλυνση με τον ιό HPV (εμβολιασμός, τεστ Παπανικολάου, χρήση προφυλακτικού κατά την σεξουαλική επαφή) να βοηθήσουν στην σημαντική μείωση της επίπτωσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. 65

70 Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων πρόληψη Ιωάννης Θ. Καβαλιώτης (Παιδίατρος Λοιμωξιολόγος, τέως Διευθυντής Παιδιατρικής, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης) Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Ηuman Papilloma Virus HPV) ανήκει στην πιο συνήθη οικογένεια ιών και αποτελεί το συχνότερο σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα. Ένα νόσημα που το προσλαμβάνεις εύκολα αλλά από το οποίο νοσείς όχι τόσο συχνά. Υπάρχουν πάνω από 100 τύποι του ιού. Οι περισσότεροι είναι αβλαβείς. Περίπου 30 προσβάλλουν την περιγεννητική περιοχή. Οι τύποι χαμηλού ρίσκου (6,11) προκαλούν κονδυλώματα, ενώ οι τύποι υψηλού ρίσκου (16, 18) καρκινικές αλλοιώσεις. Τα νοσήματα που γενικώς προκαλούνται από τον HPV είναι: γεννητικά κονδυλώματα, αναπνευστική θηλωμάτωση λάρυγγα, καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, άλλοι καρκίνοι γεννητικής χώρας όπως καρκίνος αιδοίου, κόλπου, πέους, πρωκτού, στοματοφάρυγγα-λάρυγγα. Ο ιός μεταδίδεται με σεξουαλική επαφή, αλλά κυρίως με επαφή δέρμα-μεδέρμα. Επίσης μπορεί να μεταδοθεί με τον στοματικό έρωτα και με το εν τω βάθει φιλί. Παράγοντες κινδύνου για την απόκτηση του ιού είναι η μικρή ηλικία, οι πολλαπλοί σύντροφοι, το κάπνισμα και η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών. Να σημειωθεί ότι το προφυλακτικό μερική μόνο προστασία προσφέρει. Ο ιός είναι συνήθως σιωπηλός, υφίεται στο 80% των περιπτώσεων, ενώ στο 10-20% εμμένει προκαλώντας χρόνια λοίμωξη που οδηγεί σε ένα μικρό ποσοστό σε κακοήθειες. Συνολικά οι θάνατοι από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ανέρχονται διεθνώς σε περίπου ετησίως. Η διάγνωση της λοίμωξης από τον HPV γίνεται με το ιστορικό, την επισκόπηση, το Pap τεστ και το DNA τεστ. Η πρόληψη από τον HPV μπορεί να είναι δευτερογενής ή πρωτογενής. Η δευτερογενής συνίσταται σε τακτικό έλεγχο των γυναικών με Pap τεστ, στην ύπαρξη απολύτως μονογαμικών σχέσεων ή στην απουσία σχέσεων. Οι δύο τελευταίοι τρόποι είναι ουσιαστικά ανέφικτοι και παραμένει ο περιοδικός έλεγχος που και σ αυτόν όμως ο γυναικείος πληθυσμός δείχνει μικρή συμμόρφωση. Τα τελευταία χρόνια έγινε δυνατή η παρασκευή και κυκλοφορία εμβολίου κατά του HPV. Συνεπώς, υπάρχει πλέον πρωτογενής πρόληψη, που πάντα είναι καλύτερη της δευτερογενούς. Κυκλοφορούν ήδη δύο εμβόλια. Το ένα περιέχει τους τύπους 16, 18 που αφορούν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και το άλλο τους ίδιους και δυο επιπλέον, 6, 11, που αφορούν τα κονδυλώματα. Βασικός λοιπόν στόχος και του διδύναμου και του τετραδύναμου εμβολίου είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, 66

71 ενώ του τετραδύναμου και τα κονδυλώματα. Στην πορεία του χρόνου διαπιστώθηκε ότι το τετραδύναμο καλύπτει και άλλους καρκίνους, κυριότερος (και συχνότερος) των οποίων είναι ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα. Και τα δύο εμβόλια χορηγούνται σε 3 δόσεις: 0, 1 ή 2, 6 μήνες σε κορίτσια χρόνων, με βάση το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών. Το εύρος ηλικιών που μπορεί να χορηγηθούν τα εμβόλια είναι 9 έως 26 χρόνων, ενώ τελευταία υπάρχει επέκταση της ηλικίας μέχρι τα 45 χρόνια. Το τετραδύναμο εμβόλιο έχει σύσταση ήδη και για αγόρια 9-26 χρόνων. Καλύτερη ηλικία χορήγησης θεωρείται η μικρότερη δυνατή και ειδικά πριν τα παιδιά αποκτήσουν σχέσεις. Στις μικρές ηλικίες υπάρχει καλύτερη ανοσολογική απάντηση και φυσικά καλύτερη συμμόρφωση στην ολοκλήρωση του εμβολιαστικού σχήματος. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου είναι πολύ μεγάλη, έχει μελετηθεί σε χιλιάδες άτομα και εγγίζει το 100%, φυσικά για τα στελέχη που καλύπτει: CIN AIS %, κονδυλώματα %, εμμένουσα HPV λοίμωξη 96%, HPV 16 ή 18 CIN 2/3 100%, οποιουδήποτε βαθμού CIN %, HPV 16, 18 VIN 2/3 ή VaIN 2/3 100%. Με βάση τελευταίες μελέτες το διδύναμο θεωρείται ότι προστατεύει εμμέσως για 14 τύπους. Η ασφάλεια του εμβολίου είναι αποδεδειγμένη παγκοσμίως με βάση όλες τις ανακοινώσεις της ACIP, τις μελέτες επιτήρησης και αξιολόγησης της ασφάλειας ανεξάρτητων επιστημονικών αρχών, το οργανωμένο παγκόσμιο δίκτυο φαρμακοεπαγρύπνισης, τις θέσεις της WHO. Οι ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολίου αφορούν πόνο, οίδημα τοπικό, ερύθημα, κνησμό, λιποθυμίες. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως Guillain-Barré Syndrome και θρομβώσεις είναι ελάχιστες και έχουν χρονική μόνο συσχέτιση με το εμβόλιο και όχι αιτιολογική. Για να επιτύχει φυσικά το εμβόλιο τους στόχους του απαιτείται υψηλή εμβολιαστική κάλυψη (85-90%). Και για να επιτευχθεί υψηλή κάλυψη απαιτούνται: καλή ενημέρωση έως και εκπαίδευση των γονέων, παροχή αληθών πληροφοριών σε κατανοητή γλώσσα αποσύνδεση του εμβολίου από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (εμβόλιο δεν σημαίνει σεξ και ειδικά ελεύθερο), μείωση ηλικίας-στόχου εμβολιασμού τουλάχιστον στον 10 ο 11 ο χρόνο, πρόγραμμα εμβολιασμού που βασίζεται στο σχολείο. Η σύσταση από τον επαγγελματία υγείας είναι το ισχυρότερο κίνητρο για εμβολιασμό. Πιστεύουμε ότι η χορήγηση του HPV εμβολίου σε αγόρια και κορίτσια συγχρόνως, πριν αυτά αρχίσουν τη σεξουαλική τους δραστηριότητα, θα αποτελέσει την πλέον αποτελεσματική στρατηγική παρέμβασης στη δημόσια υγεία. Να σημειωθεί ότι ο εμβολιασμός βαίνει παράλληλα με τη δευτερογενή πρόληψη που δεν καταργείται. Επίσης να σημειωθεί ότι είναι απαραίτητη η χρήση προφυλακτικού παντού και πάντα. 67

72 Εμβολιασμός έναντι του πνευμονιόκοκκου στους ενήλικες Κωνσταντίνα Τσώνη (Παιδίατρος - Νεογνολόγος Επιμελήτρια Β, Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης) O στρεπτόκοκκος της πνευμονίας ή πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae, S pneumoniae) είναι ένας gram θετικός, καταλάση αρνητικός κόκκος, φυσιολογικός ξενιστής στο ρινοφάρυγγα του ανθρώπου σε ποσοστό 5-70%, με πρωταγωνιστικό ρόλο στις ανθρώπινες βακτηριακές λοιμώξεις ήδη από την ανακάλυψη του στις αρχές του 19 ου αιώνα. Αποτελεί την κύρια αιτία της πνευμονίας της κοινότητας, της μέσης ωτίτιδας αλλά και διεισδυτικών λοιμώξεων όπως της μηνιγγίτιδας και της βακτηριαιμίας και συνολικά, έναν από τους κύριους παράγοντες κοινωνικοοικονομικής επιβάρυνσης, θνησιμότητας και θνητότητας παγκοσμίως. (1)(2)(3)(4) Σύμφωνα με στοιχεία της Αμερικάνικης Επιτροπής Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC), ο πνευμονιόκοκκος στα παιδιά ευθύνεται για περιστατικά μηνιγγίτιδας και βακτηριαιμίας, και περιστατικά πνευμονίας ανά έτος. Σε μία μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, από τους Weycker et al., η οποία ανακοινώθηκε το 2012 καταγράφηκαν σε ενήλικες >50 ετών, περιστατικά δεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων, πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας και θάνατοι σχετιζόμενοι με πνευμονιοκοκκική νόσο. (1) Ο S pneumoniae παρουσιάζει μεγάλη γενετική ετερογένεια και διακρίνεται σε πάνω από 90 ορότυπους. Η δυνατότητα προληπτικού εμβολιασμού έναντι πνευμονιοκοκκικών στελεχών επιτεύχθηκε το 1945, με το πρώτο εμβόλιο από καψιδιακό πολυσακχαριδικό αντιγόνο. (5) Κατά τις επόμενες δεκαετίες, η αύξουσα ανθεκτικότητα πνευμονιοκοκκικών στελεχών στα ήδη υπάρχοντα αντιβιοτικά, η ευρεία εξάπλωσή τους, σε συνδυασμό με την υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα των διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων οδήγησαν στην πίεση για την ανάπτυξη νέων επιλογών εμβολιασμού. Το 1977 παρουσιάστηκε το 14δύναμο, (6) και το 1983 το 23δύναμο, πολυσακχαριδικό εμβόλιο που εξακολουθεί μέχρι και σήμερα να κυκλοφορεί (Pneumovax-23 TM -Merck KGaA,Darmstadt, Germany-, Pnu-Imune TM - Wyeth, Pfizer Inc-). (7) Στις αρχές του 2000 κυκλοφόρησε το πρώτο συζευγμένο με πρωτεϊνη εμβόλιο έναντι του πνευμονιόκοκκου (Prevenar TM -Wyeth, Pfizer Inc-). Περιείχε επτά στελέχη (ορότυποι 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) συνδεδεμένο με τη γενετικά ανασυνδυασμένη πρωτεϊνη της τοξίνης της διφθερίτιδας CRM 197. To 2009 κυκλοφόρησε το 10δύναμο συζευγμένο με την προσθήκη των οροτύπων 1, 5, 7F και τη χρήση της πρωτεϊνης του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντζας (Synflorix TM - Glaxosmithkline plc-). Τέλος, από το 2010 είναι διαθέσιμο το 13δύναμο συζευγμένο με 68

73 την πρωτεϊνη CRM 197, με επιπλέον προσθήκη των τριών οροτύπων (Prevenar13 TM - Wyeth, Pfizer Inc-) (πιν.1). (8) Πίνακας 1. Ιστορική ανασκόπηση των εμβολίων έναντι του πνευμονιόκοκκου και οι αντίστοιχοι ορότυποι Ορότυποι Πολυδύναμα πολυσακχαριδικά PPSV4 1, 2, 5, 7 PPSV14 PPSV23 1, 2, 3, 4, 5, 6Β, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Συζευγμένα με πρωτεϊνη PCV7 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F PCV10 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F PCV13 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A Όσον αφορά το 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο (23-valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, PPSV23) κατασκευάστηκε έτσι ώστε να καλύπτει το 85% - 90% των υπεύθυνων οροτύπων για διεισδυτικές λοιμώξεις, βάσει των επιδημιολογικών δεδομένων των Η.Π.Α. Παρουσιάζει μάλιστα διασταυρούμενη προφύλαξη έναντι επιπλέον 8% του συνόλου των οροτύπων, που δεν περιέχονται στο εμβόλιο. Το PPSV23 επάγει Τ-κυτταροανεξάρτητη απάντηση, με παραγωγή IgM αντισωμάτων και απουσία (9) ανοσολογικής μνήμης (πιν. 2). Με τη χορήγηση του εμβολίου, αναμένεται αντισωματική απάντηση σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% των υγιών ενηλίκων, με οροτυπο-ειδικά αντισώματα. Ικανοποιητική απάντηση αναμένεται και στην υποομάδα των ηλικιωμένων ενώ σε ανοσοκατασταλμένους καθώς και σε παιδιά ηλικίας κάτω των δύο ετών αναμένεται μικρότερη απάντηση. Τα επαγόμενα αντισώματα παραμένουν για περίπου πέντε έτη, με φθίνουσα συγκέντρωση. (10)(11)(12)(9) Σειρά μελετών και μετααναλύσεων έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα του PPSV23 έναντι της πνευμονιοκοκκικής διεισδυτικής νόσου (βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα) σε ποσοστό που κυμαίνεται από 26 μέχρι 70%, (13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(1) ενώ ασαφής παραμένει η αποτελεσματικότητά του στην πρόληψη, την ανάγκη νοσηλείας και τη θνητότητα σε σχέση με την πνευμονία της κοινότητας. (15)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28) Ακόμα, ασαφής είναι η αποτελεσματικότητα του εμβολίου και έναντι του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, (29)(30)(31) ενώ δεν μειώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. (29) Ο σχεδιασμός και η ανάπτυξη ενός συζευγμένου με πρωτεϊνη αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολίου (Pneumococcal Conjugate Vaccine, PCV), στα τέλη της δεκαετίας του 90, σκόπευε να απαντήσει, κύρια, στην ανοσογονικότητα σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των δύο ετών, στην επίτευξη ανοσοενίσχυσης με επανεμβολιασμό, στο περιορισμό των μη διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων ή και στην έμμεση ανοσοποίηση (ανοσία αγέλης). Η προσθήκη της πρωτεϊνης επιτυγχάνει τους ως άνω σκοπούς, τροποποιώντας την ανοσολογική απάντηση σε Τ-κυτταροεξαρτώμενη, με 69

74 παραγωγή IgG αντισωμάτων υψηλής συγγένειας, μακρά ανοσία, ανοσολογική μνήμη και ισχυρή απάντηση αναζωπύρωσης. Επιπλέον, ο Τ-κυτταροεξαρτώμενος χαρακτήρας της, την καθιστά ικανή για χρήση στη βρεφική ηλικία και επιτυγχάνει έμμεση ανοσοποίηση και μείωση του πνευμονιοκοκκικού ρινοφαρυγγικού αποικισμού (πιν. 2). (32)(33) Πίνακας 2. Χαρακτηριστικά - διαφορές ανοσολογικής απάντησης στα εμβόλια έναντι του πνευμονιόκοκκου (PPVS και PVC) χαρακτηριστικά ανοσολογικής απάντησης PPVS Τ-κυτταροανεξάρτητη IgM Βραχεία διάρκεια ανοσίας Απουσία ανοσολογικής μήμης Μη απάντηση σε 2 η επαφή Απάντηση πάνω από 2 ετών PCV Τ-κυτταροεξαρτώμενη IgG υψηλής συγγένειας Μακρά ανοσία Ανοσολογική μνήμη Ισχυρή απάντηση αναζωπύρωσης Απάντηση από τη βρεφική ηλικία - Έμμεση ανοσοποίηση Μείωση αποικισμού ρινοφάρυγγα PPSV: Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, PCV: Protein Conjugate Vaccine Η χορήγηση του 7-δυναμου συζευγμένου εμβολίου ξεκίνησε τον Ιούνιο του 2001, με ένδειξη χορήγησης σε παιδιά <5ετών. Η χρήση του μείωσε κατά 97% τα περιστατικά διεισδυτικών λοιμώξεων από τους ορότυπους του εμβολίου και κατά 89% για ορότυπους εκτός του εμβολίου, ενώ φάνηκε να παρέχει έμμεση ανοσία και στις μεγαλύτερες ηλικίες. Παράλληλα, φάνηκε να αυξάνεται η νόσηση από στελέχη που δεν περιέχονται στο 7-δυναμο εμβόλιο, με κυρίαρχο νοσογόνο ορότυπο τον 19Α. Η συχνότητα της βακτηριαιμίας και της μηνιγγίτιδας μειώθηκε, ενώ τα ποσοστά της πνευμονίας και της επιπλοκής της με εμπύημα αυξήθηκαν. (34) Ο εμβολιασμός αποτελεί το πιο ισχυρό όπλο απέναντι στον πνευμονιόκοκκο, όπως ισχύει και για άλλα παθογόνα. Το σκεύασμα επιλογής για την ανοσοποίηση των ενηλίκων έναντι του πευμονιόκοκκου, οι απόλυτες ή σχετικές ενδείξεις εμβολιασμού, η αποσαφήνιση των παραγόντων υψηλού κίνδυνου και ο βέλτιστος συνδυασμός των κυκλοφορούντων σκευασμάτων αποτελούν ακόμα αντικείμενα έρευνας για την παγκόσμια ιατρική κοινότητα. Το PPSV23 περιλαμβάνεται από έτη στις καθιερωμένες συστάσεις για την ανοσοποίηση των υγιών ενηλίκων άνω των 65 ετών. (35)(36) Αντιθέτως, το PCV13 μόλις το 2011 έλαβε, βάσει μελετών ασφάλειας και αποτελεσματικότητας, την έγκριση του U.S. Food and Drug Administration (FDA) για τη χρήση του σε υγιείς ενήλικες άνω των 50 ετών. (37) Η Αμερικανική Επιτροπή Εμβολιασμού (ACIP) το 2012 συστήνει αμφότερα τα PPSV23 και PCV για την ανοσοποίηση των ενηλίκων 19 ετών και άνω, που πληρούν τα κριτήρια υψηλού κινδύνου πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, όπως ορίζονται στην ίδια 70

75 σύσταση και αφορούν ανοσοκατασταλμένα ή ανοσοανεπαρκή άτομα, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία (πιν. 3). Συνολικά, μελέτες αποτελεσματικότητας αποδεικνύουν ότι η ανοσογονικότητα του PCV για τους ορότυπους που περιλαμβάνει είναι τουλάχιστον ίδια με την αντίστοιχη του PPSV23 («non inferior») αλλά είναι αμφίβολο εάν επιτυγχάνει ακόμα μεγαλύτερη ανοσογονικότητα («non superior»). (38)(39)(40)(37)(41) Ο ορισμός της ομάδας υψηλού κινδύνου, τουλάχιστον από άποψη ηλικίας, αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης και συνεχιζόμενης έρευνας. (15)(37)(42)(43)(44)(45)(46) Οι συστάσεις της ACIP για το 2012 είναι οι παρακάτω: 1) Για ασθενείς που δεν έχουν λάβει στο παρελθόν κανένα εκ των PPSV23 και PCV13 συστήνεται η χορήγηση μίας δόσης PCV13 ακολουθούμενης από μία δόση PPSV23 με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 8 εβδομάδων. 2) Για ασθενείς που έχουν λάβει μία η περισσότερες δόσεις PPSV23 συστήνεται η χορήγηση μίας δόσης PCV13 με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός έτους από την τελευταία δόση PPSV23. 3) Για ασθενείς που χρήζουν επαναληπτικών δόσεων PPSV23 συστήνεται, η πρώτη εξ αυτών, να δίνεται με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 8 εβδομάδων από το PCV13 και τουλάχιστον πέντε ετών από το τελευταία δόση PPSV23. Τέλος, αναφορικά με τον επανεμβολιασμό των ενηλίκων, η ACIP συστήνει μία απλή επαναληπτική δόση με PPSV23 σε υγιή άτομα άνω των 65 ετών που έλαβαν PPSV σε ηλικία μικρότερη των 65, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον πέντε ετών καθώς και μία απλή επαναληπτική δόση PPSV23 σε ανοσοκαταστελμένα άτομα και άτομα με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον πέντε ετών από την πρώτη δόση. (36)(42) Ως ομάδα υψηλού κινδύνου θεωρούνται άτομα με χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθεια, διαβήτη, ασπληνία, κίρρωση, αλκοολισμό, απώλεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή που φέρουν κοχλιακό εμφύτευμα, ανοσοανεπάρκεια λόγω νόσου ή φαρμακευτικής αγωγής. Επίσης, στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται και οι καπνιστές και νοσούντες από άσθμα. Επίσης, το PCV13 είναι το μόνο συζευγμένο εμβόλιο που έχει λάβει έγκριση ασφάλειας και χορήγησης σε ενήλικες > 50 ετών. (34) Η χορηγούμενη δόση αμφότερων των κυκλοφορούντων εμβολίων έναντι του πνευμονιόκοκκου είναι 0,5 ml σε ενδομυική χορήγηση. (47)(48) Όσον αφορά στην ασφάλεια αυτών, συνηθέστερες είναι οι ήπιες, αναστρέψιμες, τοπικές αντιδράσεις από τον εμβολιασμό (άλγος, οίδημα, ερύθημα). Σπάνιες είναι οι σοβαρότερες τοπικές αντιδράσεις ή οι ήπιες, μη ειδικές, συστηματικές αντιδράσεις. Αμφότερα τα κυκλοφορούντα σκευάσματα παρουσιάζουν παρόμοιο προφίλ ασφάλειας. (35,36) Είναι δεδομένο ότι ο εμβολιασμός έναντι του πνευμονιόκοκκου, παρά την βελτίωση της πνευμονιοκοκκικής επίπτωσης, θνησιμότητας και θνητότητας παγκοσμίως, παραμένει πεδίο πρόκλησης για την περαιτέρω βελτίωσή του. Από τη μία πλευρά, τα ήδη κυκλοφορούντα εμβόλια μένει να αξιοποιηθούν στο έπακρο με την 71

76 περαιτέρω βάσει καταγεγραμμένων στοιχείων- μελέτη της οικονομικής, ανοσολογικής και επιδημιολογικής αποτελεσματικότητάς τους. (15)(43)(44)(45)(46) Μια από τις μελέτες που αναμένεται να βοηθήσει είναι η «CAPITA» (49) σε πληθυσμό ενηλίκων άνω των 65 ετών, όπου συγκρίνεται η χορήγηση PCV13 έναντι εικονικού εμβολίου. Τα πρώτα αποτελέσματα δείχνουν μείωση της συχνότητας της πνευμονίας σε ενήλικες >50 ετών. Από την άλλη, η έρευνα επεκτείνεται στην ανάπτυξη πρόσθετων, νέων αντιπνευμονιοκοκκικών εμβολίων. Η πρόκληση σε αυτήν τη περίπτωση είναι η ευκολία μετατροπής του πνευμονιόκοκκου εξαιτίας της μεγάλης γενετικής του ετερογένειας και την ταχύτητα εξάπλωσης ανθεκτικών στελεχών. Η ιδιότητα αυτή ανάγεται στη μοριακή ευελιξία της κάψας του και βασίζεται στην πολυμορφική γονιδιακή της δομή. (50) Συνεπώς, στόχοι για την ανάπτυξη εμβολίων αποτελούν οι υψηλά διατηρημένες πνευμονιοκοκκικές πρωτεΐνες, όπως είναι η πνευμολυσίνη ή η πρωτεϊνη επιφάνειας Α, και ήδη βρίσκονται υπό εξέλιξη πρωτόκολλα ανάπτυξης νέων, ελπιδοφόρων εμβολιαστικών επιλογών. (51) Βιβλιογραφία 1. Icardi G, Sticchi L, Bagnasco A, Iudici R, Durando P. Pneumococcal vaccination in adults: rationale, state of the art and perspectives. Journal of preventive medicine and hygiene [Internet] Jun [cited 2013 Mar 14];53(2): Available from: 2. Lynch JP, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines. Current opinion in pulmonary medicine May;16(3): CCDC - ABCs: 2008 GAS Surveillance Report - Active Bacterial Core surveillance. 4. CDC - ABCs: 2007 Strep pneumoniae Surveillance Report - Active Bacterial Core surveillance. 5. Macleod CM, Hodges RG, Heidelberger M, Bernhard WG. PREVENTION OF PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA BY IMMUNIZATION WITH SPECIFIC CAPSULAR POLYSACCHARIDES. The Journal of experimental medicine Nov;82(6): Austrian R, Douglas RM, Schiffman G, Coetzee AM, Koornhof HJ, Hayden-Smith S, et al. Prevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. Transactions of the Association of American Physicians Jan;89: Bruyn GA, Van Furth R. Pneumococcal polysaccharide vaccines: indications, efficacy and recommendations. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology Nov;10(11): Περσιάνης Ν. ΣΥΝΤΟΜΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΩΝ Λευκωσία: Glaxosmithkline, MSD; Van der Poll T, Opal SM. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia. Lancet Oct;374(9700):

77 10. Rodriguez-Barradas MC, Musher DM, Lahart C, Lacke C, Groover J, Watson D, et al. Antibody to capsular polysaccharides of Streptococcus pneumoniae after vaccination of human immunodeficiency virus-infected subjects with 23-valent pneumococcal vaccine. The Journal of infectious diseases Mar;165(3): Manoff SB, Liss C, Caulfield MJ, Marchese RD, Silber J, Boslego J, et al. Revaccination with a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine induces elevated and persistent functional antibody responses in adults aged 65 > or = years. The Journal of infectious diseases Feb;201(4): Musher DM, Manof SB, Liss C, McFetridge RD, Marchese RD, Bushnell B, et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years, after primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middleaged and older adults. The Journal of infectious diseases Feb;201(4): Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome C V, Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA : the journal of the American Medical Association Oct;270(15): Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margolis A, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. The New England journal of medicine Nov;325(21): Moberley SA, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online) Jan;(1):CD Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. The New England journal of medicine May;348(18): Dominguez A, Salleras L, Fedson DS, Izquierdo C, Ruiz L, Ciruela P, et al. Effectiveness of pneumococcal vaccination for elderly people in Catalonia, Spain: a case-control study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America May;40(9): Musher DM, Rueda-Jaimes AM, Graviss EA, Rodriguez-Barradas MC. Effect of pneumococcal vaccination: a comparison of vaccination rates in patients with bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Oct;43(8): Jackson LA, Janoff EN. Pneumococcal vaccination of elderly adults: new paradigms for protection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Nov;47(10): Grabenstein JD. Effectiveness and serotype coverage: key criteria for pneumococcal vaccines for adults. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Jul;55(2):

78 21. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, Höfer M, Leinonen M, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet Feb;351(9100): Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l Association medicale canadienne Jan;180(1): Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Hospital I, Ansa X, Vilanova A, Rodríguez T, et al. Protective effects of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly population: the EVAN-65 study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Oct;43(7): Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, Morser J, Kobayashi H, Kobayashi T, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ (Clinical research ed.) Jan;340:c Johnstone J, Marrie TJ, Eurich DT, Majumdar SR. Effect of pneumococcal vaccination in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. Archives of internal medicine Oct;167(18): Johnstone J, Eurich DT, Minhas JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Impact of the pneumococcal vaccine on long-term morbidity and mortality of adults at high risk for pneumonia. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Jul;51(1): Andrews R, Moberley SA. The controversy over the efficacy of pneumococcal vaccine. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l Association medicale canadienne Jan;180(1): Jefferson T. Pneumococcal vaccines: confronting the confounders. Lancet Jun;373(9680): Tseng HF, Slezak JM, Quinn VP, Sy LS, Van den Eeden SK, Jacobsen SJ. Pneumococcal vaccination and risk of acute myocardial infarction and stroke in men. JAMA : the journal of the American Medical Association May;303(17): Lamontagne F, Garant M-P, Carvalho J-C, Lanthier L, Smieja M, Pilon D. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l Association medicale canadienne Oct;179(8): Madjid M, Musher DM. Preventing myocardial infarction with vaccination: myths and realities. JAMA : the journal of the American Medical Association May;303(17): Black SB, Shinefield HR, Hansen J, Elvin L, Laufer D, Malinoski F. Postlicensure evaluation of the effectiveness of seven valent pneumococcal conjugate vaccine. The Pediatric infectious disease journal Dec;20(12):

79 33. Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, et al. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children s hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics Mar;113(3 Pt 1): Muñoz-Almagro C, Navarro-Torne A, Pallares R. Epidemiologic and Clinical Implications of Second-Generation Pneumococcal Conjugate Vaccines. Current infectious disease reports [Internet] Feb 5 [cited 2013 Mar 14]; Available from: 35. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46: Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using the 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPSV23). 37. Licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for adults aged 50 years and older. MMWR. Morbidity and mortality weekly report Jun;61(21): Musher DM, Sampath R, Rodriguez-Barradas MC. The potential role for proteinconjugate pneumococcal vaccine in adults: what is the supporting evidence? Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Mar;52(5): De Roux A, Schmöle-Thoma B, Schmöele-Thoma B, Siber GR, Hackell JG, Kuhnke A, et al. Comparison of pneumococcal conjugate polysaccharide and free polysaccharide vaccines in elderly adults: conjugate vaccine elicits improved antibacterial immune responses and immunological memory. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Apr;46(7): Goldblatt D, Southern J, Andrews N, Ashton L, Burbidge P, Woodgate S, et al. The immunogenicity of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine versus 23-valent polysaccharide vaccine in adults aged years. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Nov;49(9): Paradiso PR. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: a new paradigm. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Jul;55(2): Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. Morbidity and mortality weekly report Oct;61(40): Smith KJ, Wateska AR, Nowalk MP, Raymund M, Nuorti JP, Zimmerman RK. Costeffectiveness of adult vaccination strategies using pneumococcal conjugate vaccine 75

80 compared with pneumococcal polysaccharide vaccine. JAMA : the journal of the American Medical Association Feb;307(8): Shapiro ED. Prevention of pneumococcal infection with vaccines: an evolving story. JAMA : the journal of the American Medical Association Feb;307(8): Sisk JE, Whang W, Butler JC, Sneller V-P, Whitney CG. Cost-effectiveness of vaccination against invasive pneumococcal disease among people 50 through 64 years of age: role of comorbid conditions and race. Annals of internal medicine Jun;138(12): Greene CM, Kyaw MH, Ray SM, Schaffner W, Lynfield R, Barrett NL, et al. Preventability of invasive pneumococcal disease and assessment of current polysaccharide vaccine recommendations for adults: United States, Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Jul;43(2): Pfizer Inc. Prevnar13. Full Prescribing Information Merck&Co. I. Pneumovax23 (Pneumococcal Vaccine Polyvalent). Full prescribing Information. Whitehouse Station, NJ 08889, USA; Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, Verheij TJM, Bolkenbaas M, Huijts SM, et al. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. The Netherlands journal of medicine Oct;66(9): Caimano MJ, Hardy GG, Yother J. Capsule genetics in Streptococcus pneumoniae and a possible role for transposition in the generation of the type 3 locus. Microbial drug resistance (Larchmont, N.Y.) Jan;4(1): Musher DM. Editorial commentary: should 13-valent protein-conjugate pneumococcal vaccine be used routinely in adults? Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America Jul;55(2):

81 Αποτελέσματα μεταδιδακτορικής έρευνας του Τμήματος Εκπαίδευσης και Αγωγής στην Προσχολική Ηλικία (ΤΕΑΠΗ) του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) με τίτλο: «Βιωματική - Επικοινωνιακή Μάθηση με έμφαση στα φυσικά ερεθίσματα» Δρ. Ευσταθία Ο. Βαλιάντζα - Αφτιά (Διδάσκουσα στο Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας) Κ. Χρυσαφίδης (Επιβλέπων καθηγητής της Παιδαγωγικής του ΤΕΑΠΗ-ΕΚΠΑ) Στόχοι της έρευνας ήταν : (α) Να διαπιστώσει το μέγεθος της επίδρασης του φυσικού περιβάλλοντος και των φυσικών υλικών εν γένει στην ανάπτυξη των παιδιών της προσχολικής ηλικίας (ομάδα έρευνας) διατηρώντας σε πρώτη φάση (Σεπτέμβρης Μάρτης 2010) σταθερή την παιδαγωγική παρέμβαση και για τις δύο ομάδες, με μόνη διαφορά τον χρόνο επαφής των μελών της κάθε ομάδας με το φυσικό περιβάλλον και τα φυσικά υλικά. (β) Να επιβεβαιώσει την υπόθεση της ερευνήτριας για την σχετική ενεργειακή αυτονομία του εγκεφάλου, που επιτελείται με την αξιοποίηση των προσλαμβανόμενων από τον εγκέφαλο φυσικών ερεθισμάτων, με μετατροπή τους σε ύλη-ενέργεια (μνήμες μάθηση - ανάπτυξη) εντός του εγκεφάλου. (γ) Να διαπιστώσει την διαφορά της επίδρασης στην εν γένει ανάπτυξη των παιδιών προσχολικής ηλικίας, αν στα φυσικά ερεθίσματα προστεθεί και η εφαρμογή της Βιωματικής Επικοινωνιακής Μάθησης (Απρίλης-Μάης 2010). Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στο Κέντρο Προσχολικής Αγωγής του Ταμείου του Συλλόγου των Υπαλλήλων της Τραπέζης Ελλάδος στο Χαλάνδρι Αττικής. Πήραν μέρος 60 παιδιά από τα οποία τα 20 αποτελούσαν την ομάδα ερεύνης και τα 40 την ομάδα ελέγχου. Η κατανομή των παιδιών στις δύο ομάδες ήταν τυχαία, με φροντίδα ωστόσο και στις δύο ομάδες να περιλαμβάνονται παιδιά από όλες τις ηλικιακές υποομάδες από τριών (3) έως πέντε(5) ετών. Η αίθουσα της ερευνητικής ομάδας είχε ξύλινη επένδυση και δάπεδο, πάνω στο οποίο κυκλοφορούσαν τα νήπια χωρίς υποδήματα. Από την αίθουσα είχαν απομακρυνθεί κάθε μορφής συνθετικά υλικά και είχαν αντικατασταθεί με φυσικά υλικά. Δόθηκε ιδιαίτερη φροντίδα να περνούν τα νήπια της ομάδας ερεύνης ένα μεγάλο μέρος του διαλείμματος στον μεγάλο κήπο, να παίζουν με χώματα και λάσπες και γενικά να έρχονται σε επαφή με τη γη, ενώ τα παιδιά της ομάδας ελέγχου συνέχισαν όπως πάντα να παίζουν στον μικρό κήπο-αυλή όπου υπήρχε επίστρωση μπετόν και πλαστικά παιχνίδια. Η έρευνα χωρίστηκε σε δύο φάσεις: 77

82 Η Α φάση αφιερώθηκε στην επαφή των νηπίων με την φύση και το φυσικό περιβάλλον (διάρκεια 5 μήνες). Η Β φάση (διάρκειας 2 μηνών) παρενέβαλε ταυτόχρονα με την επαφή με τα φυσικά ερεθίσματα τον παράγοντα της Βιωματικής-Επικοινωνιακής Μάθησης (ΒΕΜ), όπου τα νήπια σε ένα κλίμα ισότιμης επικοινωνιακής σχέσης εργάστηκαν με βάση τα ενδιαφέροντα τους, τους προβληματισμούς και απορίες καθώς και τις προσωπικές και ομαδικές ανάγκες τους (Πρόγραμμα ΒΕΜ-project). Η παρατήρηση αφορούσε συνολικά έξι (6) τομείς ανάπτυξης των νηπίων : Πρωτοβουλία Κοινωνικές σχέσεις Δημιουργικότητα Κίνηση και Μουσική Γλώσσα Μαθηματικά /Επιστήμες Ως εργαλείο παρατήρησης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το COR (Child Observation Record) που χρησιμοποιείται για παρατήρηση επίδοσης παιδιών προσχολικής ηλικίας, του Ηigh Scope Education Research Foundation των ΗΠΑ (έκδοση 2003). Η συλλογή στιγμιότυπων έγινε : Με την καταγραφή ημερολογίου Με κατάλληλα δομημένα παιχνίδια ή δοκιμές, όπως ορίζονται από τις οδηγίες του COR Με βιντεοσκοπήσεις Για την συλλογή των στοιχείων κυρίως όσο αφορά την βιντεοσκόπηση, ζητήθηκε η έγκριση των γονέων και ταυτόχρονα υπήρξε φροντίδα, ώστε να μην γίνονται οι βιντεοσκοπήσεις αντιληπτές από τα νήπια. Υπήρξαν συνολικά τρεις περίοδοι μετρήσεων: Κατά την έναρξη της Α φάσης, Στο μεσοδιάστημα μεταξύ Α και Β φάσης Στο τέλος της Β φάσης Τα αποτελέσματα έδειξαν τα εξής: (α) Ύστερα από τους πρώτους 5 μήνες έκθεσης των νηπίων σε φυσικά ερεθίσματα οι ποσοστιαίες διαφορές ανάπτυξης της ομάδας έρευνας έναντι της ομάδας ελέγχου ήταν όλες αυξητικές ως εξής: Πρωτοβουλία +75% 78

83 Δημιουργικότητα +44% Κίνηση και Μουσική +176% Γλώσσα +20% Μαθηματικά/Επιστήμες +39% Στις κοινωνικές σχέσεις (συναισθηματική κυρίως έκφραση) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά των δύο ομάδων. (β) Μετά την εφαρμογή του προγράμματος Βιωματικής Επικοινωνιακής Μάθησης που έγινε την άνοιξη, παρατηρήθηκαν επί πλέον (αυξητικές) διαφορές ανάπτυξης της ομάδας έρευνας έναντι της ομάδας ελέγχου, μόνον σε δύο τομείς ως εξής: Γλώσσα +35% Πρωτοβουλία +24% (γ) Στο τέλος του σχολικού έτους (μετά δηλαδή 10 μήνες έκθεσης στα φυσικά ερεθίσματα και 2 μήνες εφαρμογής προγράμματος βιωματικής επικοινωνιακής μάθησης, οι ποσοστιαίες διαφορές ανάπτυξης της ομάδας έρευνας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ήταν όλες αυξητικές ως εξής: Πρωτοβουλία +52% Δημιουργικότητα +24% Κίνηση και Μουσική +19% Γλώσσα +29% Μαθηματικά/Επιστήμες +5% Στις κοινωνικές σχέσεις (συναισθηματική κυρίως έκφραση) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά των δύο ομάδων. Η μικρή θετική διαφορά στα μαθηματικά θα μπορούσε να είναι μεγαλύτερη, όπως έχουν αποδείξει άλλες σχετικές έρευνες και εφαρμογές σε αυτή την ηλικία, αν είχε δοθεί ειδική παιδαγωγική έμφαση στην μαθηματική άσκηση των νηπίων, αλλά δεν ήταν αυτός ο στόχος της παρούσης έρευνας. Το γενικό συμπέρασμα είναι ότι η επαφή με την Φύση και τα φυσικά υλικά για τα νήπια των 3-5 ετών είναι καθοριστικός παράγων για σημαντικά βελτιωμένη διανοητική ανάπτυξη των μηχανισμών λογικής κυρίως του εγκεφάλου (και όχι τόσο των μηχανισμών συναισθηματικής έκφρασης), καθώς και για ωρίμανση των κινητικών τους δυνατοτήτων. Η Βιωματική Επικοινωνιακή Μάθηση βελτιώνει σημαντικά έτι περαιτέρω τον τομέα της γλώσσας και της πρωτοβουλίας. Η πειραματική αυτή απόδειξη της μεγαλύτερης ανταπόκρισης του εγκεφάλου στα φυσικά έναντι των τεχνητών ερεθισμάτων, που οδηγούν σε μάθηση (ήτοι μεγαλύτερη δημιουργία νευρωνικών κυκλωμάτων μόνιμης μνήμης στον εγκέφαλο, η οποία με την σειρά της οδηγεί σε αλλαγές συμπεριφοράς), επιβεβαιώνουν την υπόθεση που η ερευνήτρια διατύπωσε στην διδακτορική της διατριβή για την ύπαρξη μηχανισμού συσσώρευσης ενεργείας στον εγκέφαλο. Επισημαίνεται ότι η μόνιμη μνήμη απαιτεί δομικές αλλαγές (αύξηση των δενδριτών των νευρώνων) ήτοι μετατροπή των εξωτερικών ερεθισμάτων ενεργείας σε 79

84 ύλη (που είναι επίσης μορφή ενέργειας). Αυτό όμως συμβαίνει πολύ καλύτερα με τα φυσικά ερεθίσματα (φυσικό περιβάλλον-φυσικά υλικά και όχι τα τεχνητά) όπως απέδειξε η έρευνα για τα νήπια, διότι σε αυτά αποκρίνεται καλύτερα το «σιωπηλό DNA» του ανθρώπινου γονιδιώματος, αυτού δηλαδή του τμήματος του ανθρωπίνου γονιδιώματος που «εντέλλεται» την «έκφραση των γονιδίων», και το οποίο είναι το πρώτο που αποκρίνεται στα εξωτερικά ερεθίσματα, δεδομένου ότι το «σιωπηλό DNA» προέκυψε από τα εκατομμύρια χρόνια εξέλιξης του ανθρωπίνου είδους στο φυσικό περιβάλλον. Σημειώνεται ότι, η επιστημονική γνώση για την ύπαρξη και λειτουργία του «σιωπηλού DNA» είναι πολύ πρόσφατη (της τελευταίας δεκαετίας), δηλαδή μετά την αποκωδικοποίηση του γονιδιώματος το Τα τελευταία 200 χρόνια μετά την βιομηχανική επανάσταση, βιώνουμε την «τεχνικοποίηση» του περιβάλλοντος διαβίωσης των ανθρώπων, που δεν προσφέρει ικανοποιητικώς αναγνωρίσιμα από το «σιωπηλό DNA» ερεθίσματα, υποβιβάζοντας έτσι την δυνατότητα ενεργοποίησης των κυττάρων του, στον βαθμό που θα είχαν αλλιώς την δυνατότητα να ενεργοποιηθούν. Αναλυτικότερα οι βιολογικοί μηχανισμοί του εγκεφάλου, αναπτύσσονται στο βιβλίο της ερευνήτριας «Η ενέργεια του Εγκεφάλου» των εκδόσεων Καλέντη (2012). 80

85 Ψυχική Υγεία και Νοητική Ανάπτυξη στην Προσχολική Ηλικία Μαρία Ζαφρανά (Ομότιμη Καθηγήτρια Ψυχολογίας, Παιδαγωγική Σχολή Α.Π.Θ.) Περίληψη Σύμφωνα με τα πρόσφατα, εντυπωσιακά ευρήματα των Νευροεπιστημών που ασχολούνται με τη μελέτη της δομής και λειτουργίας του εγκεφάλου, γνωρίζουμε, σήμερα, ότι τα προσχολικά χρόνια, από τη γέννηση μέχρι τα έξι, είναι η "χρυσή εποχή" του ανθρώπου. Είναι η εποχή κατά την οποία ο εγκέφαλος "καλωδιώνεται νευρωνικά", ήτοι τα νευρικά κύτταρα "συνδέονται" το ένα με το άλλο δημιουργώντας ένα δίκτυο, με αποτέλεσμα το μικρό παιδί να προικίζεται με εκπληκτικές ικανότητες μάθησης. Επομένως, ο στόχος της προσχολικής εκπαίδευσης δεν είναι η φύλαξη του παιδιού αλλά η ανάπτυξη του παραπάνω δυναμικού και η αξιοποίηση των "περιόδων ειδικής ευαισθησίας" ή, όπως αλλιώς λέγονται, των "παραθύρων ευκαιρίας" του εγκεφάλου. Τα "παράθυρα ευκαιρίας" είναι χρονικές περίοδοι κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος είναι βιολογικά προγραμματισμένος για την ανάδυση μιας ικανότητας. Είναι δηλαδή η εποχή κατά την οποία ο εγκέφαλος οργανώνει "νευρωνικά κυκλώματα" που εξυπηρετούν επί μέρους λειτουργίες, όπως π.χ. η λογικήμαθηματική σκέψη ή οι γλωσσικές ικανότητες. Με άλλα λόγια, το παιδί έχει έντονη εσωτερική παρόρμηση να αναπτύξει μια επί μέρους ικανότητα και επιζητά με πάθος ανάλογα ερεθίσματα και εμπειρίες Σήμερα γνωρίζουμε, από νευρολογικές μελέτες, μερικά από τα "παράθυρα ευκαιρίας", το πότε δηλαδή ο ανθρώπινος εγκέφαλος δημιουργεί τις νευρωνικές υποδομές για τις ικανότητες αυτές. Έτσι, Το "παράθυρο ευκαιρίας" για τη συναισθηματική ωρίμανση και την κοινωνικοποίηση κυριαρχεί μεταξύ 0-2 (δηλαδή από τη γέννηση μέχρι και το τέλος του δευτέρου έτους). Το "παράθυρο ευκαιρίας" για τη γλώσσα, που περιλαμβάνει και τη γραφή και την ανάγνωση κυριαρχεί από 0-6 (δηλαδή από τη γέννηση μέχρι και τα έξι χρόνια). Με άλλα λόγια, κατά το χρονικό αυτό διάστημα "καλωδιώνεται" στον εγκέφαλο του παιδιού και το "κέντρο της γραφής" και το "κέντρο της ανάγνωσης". Τα κέντρα αυτά, λοιπόν, οργανώνονται νευρωνικά πριν το παιδί φοιτήσει στην πρώτη τάξη του Δημοτικού, οπότε και διδάσκεται παραδοσιακά για πρώτη φορά γραφή και ανάγνωση. Είναι προφανές ότι θα 81

86 πρέπει να προσφέρονται στα παιδιά της προσχολικής ηλικίας, βιωματικά και με τρόπο παιγνιώδη, πλούσια ερεθίσματα γραφής και ανάγνωσης. Το "παράθυρο ευκαιρίας" για τη μαθηματική-λογική σκέψη είναι 1-4. Το "παράθυρο ευκαιρίας" για την ξένη γλώσσα είναι 0-6. Το "παράθυρο ευκαιρίας" για τη μουσική είναι 3-0. Βλέπουμε, λοιπόν, ότι, με εξαίρεση τη μουσική, τα "παράθυρα ευκαιρίας" ανοίγουν πολύ νωρίς και κλείνουν πριν το παιδί αρχίσει την υποχρεωτική του εκπαίδευση στο Δημοτικό Σχολείο. Για να αναπτυχθεί, ωστόσο, όπως είπαμε, μια δεδομένη ικανότητα, είναι απαραίτητο να προσφερθούν στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο, κατά τις περιόδους αυτές, επαρκή σε ποσότητα και κατάλληλα σε ποιότητα ερεθίσματα. Στέρηση κατάλληλων ερεθισμάτων στις περιόδους αυτές, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ελλιπή ή στρεβλή ανάπτυξη των αντίστοιχων περιοχών του εγκεφάλου, με προφανείς αρνητικές επιπτώσεις στη μελλοντική ανάπτυξη του ατόμου. Επομένως, πρωταρχικός στόχος της εκπαίδευσης και ιδιαίτερα της προσχολικής, θα έπρεπε να είναι η δημιουργία ενός περιβάλλοντος, υλικού και πνευματικού, που θα διασφαλίζει πρωτίστως τις συνθήκες για την ψυχική υγεία διευκολύνοντας έτσι την απρόσκοπτη ανάπτυξη του εγκεφάλου του παιδιού. Η ανάπτυξη αυτή επιτυγχάνεται μέσω της αυτοαγωγής, της ατομικής εργασίας και της βιωματικής μάθησης, μέσα σ' ένα περιβάλλον κατάλληλα οργανωμένο και πλούσια εξοπλισμένο με επιστημονικά σχεδιασμένο εκπαιδευτικό υλικό, όπως είναι για παράδειγμα το υλικό της Μ. Μοντεσσόρι για τα μαθηματικά, που το 2005 αξιολογήθηκε ως το καλύτερο στον κόσμο για την ανάπτυξη της λογικής-μαθηματικής σκέψης του παιδιού της προσχολικής ηλικίας και του Δημοτικού. Το περιβάλλον αυτό επιτρέπει την ελεύθερη κίνηση και τη γόνιμη προσωπική σκέψη, μέσα στα όρια μιας αρμονικής κοινωνικής συμβίωσης ισότιμων σχέσεων. Έννοιες και πρακτικές όπως αυτή της τιμωρίας, του αρνητικού χαρακτηρισμού του παιδιού και της απόρριψής του λεκτικής ή και μη λεκτικής, δημιουργούν συνθήκες βαθιά αρνητικές για τη νοητική του ανάπτυξη και την ψυχική του υγεία. Τα επιτεύγματα του παιδιού, εφόσον διασφαλιστούν αυτές οι συνθήκες, μπορεί να είναι εντυπωσιακά, κυρίως στους τομείς των μαθηματικών και της γλώσσας, όσον αφορά τη νοητική ανάπτυξη και υγιής αυτοεκτίμηση, όσον αφορά την ψυχική του υγεία. Στον τομέα των μαθηματικών -ανάλογα με τα ενδιαφέροντά του- το παιδί μπορεί να κατακτήσει, αβίαστα, το δεκαδικό σύστημα αρίθμησης και να εκτελεί πράξεις όπως πρόσθεση, αφαίρεση, πολλαπλασιασμό και διαίρεση. Στον τομέα της γλώσσας το παιδί -ανάλογα με τα ενδιαφέροντά του- μπορεί να κατακτήσει σταδιακά την ικανότητα της γραφής αλλά και της ανάγνωσης, γεγονός που το οδηγεί να αγαπά τον γραπτό λόγο και το διάβασμα, μια σχέση-κλειδί για τη δια βίου μάθηση. 82

87 Κακοποιημένο παιδί Σοφία Καραγιαννοπούλου Κόγιου (Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης, Πρόεδρος Κοινωνικής Παιδιατρικής) Κακοποίηση Παραμέληση: φαινόμενο σύμφωνα με το οποίο ένας ή περισσότεροι ενήλικες που έχουν τη φροντίδα ενός παιδιού, προκαλούν ή επιτρέπουν να προκληθούν στο παιδί σωματικές κακώσεις, ή συνθήκες στέρησης σε τέτοιο βαθμό, ώστε συχνά να επιφέρουν σοβαρές διαταραχές σωματικής, νοητικής, συναισθηματικής ή κοινωνικής μορφής, ακόμα και το θάνατο. Είδη κακοποίησης Α. Σωματική Κακοποίηση Β. Ψυχολογική (απόρριψη, εκφοβισμός, απομόνωση, εκμετάλλευση, υποτίμηση) Γ. Παραμέληση (ιατρική φροντίδα, ένδυση, στέγαση, σχολική φοίτηση) Δ. Ανεπάρκεια αύξησης/ δυστροφία μη οργανικής αιτιολογίας(β:σ <3η Ε.Θ.) Ε. Σύνδρομο Μινχάουζεν δι αντιπροσώπου. Ζ. Μη τυχαία δηλητηρίαση ή χημική κακοποίηση Η. Σύνδρομο αθέατου θεατή (ενδοοικογενειακή βία) Θ. Σεξουαλική Παραβίαση Αιμομιξία (βιασμός, επίδειξη, θωπείες, ασελγείς πράξεις) Ι. Παιδική εργασία (250 εκατ. παιδιά) Κ. Τελετουργική και σατανιστική κακοποίηση Λ. Κακοποίηση και παραμέληση παιδιών από σύστημα και θεσμούς. Σωματική κακοποίηση (Μελανιές ή σημάδια από χτύπημα, Διαστρέμματα, εξαρθρώσεις, δαγκώματα, κοψίματα, Κατάγματα στο κεφάλι και στα άκρα, ιδιαίτερα σε βρέφη, Πληγές ή εκδορές, Δηλητηρίαση, Κακώσεις από τράνταγμα σε βρέφη, π.χ. αιμορραγία αμφιβληστροειδούς, υποσκληρίδιο αιμάτωμα). Εσωτερικές κακώσεις (κάψιμο από τσιγάρο ή άλλα εγκαύματα). Άλλα διαγνωστικά χαρακτηριστικά Καθυστέρηση στην αναζήτηση βοήθειας Ιστορικό με ασάφειες, που δεν ταιριάζουν με την κλινική εικόνα ούτε με την εξελικτική φάση του παιδιού (π.χ. ένα βρέφος 2-3 μηνών δεν πέφτει μόνο του από το κρεβάτι). Βλάβες, συχνά πολλαπλές και πολύμορφες (π.χ. κάταγμα και εκχυμώσεις). Βλάβες, συχνά διαφορετικής ηλικίας (επανειλημμένα επεισόδια βίας). Βλάβες χαρακτηριστικές κακοποίησης (π.χ. ρήξη χαλινού άνω χείλους, έγκαυμα σε πέλμα βρέφους). Ο τρόπος που οι γονείς μιλούν στο ή για το παιδί τους δείχνει απόρριψη: «δύσκολο», «χαζό», «γκρινιάρικο» «αρρωστιάρικο» ή δεν αναφέρονται ονομαστικά σε αυτό το παιδί, σε αντίθεση με τα άλλα τους παιδιά. Οι βλάβες υποχωρούν μόλις εισαχθεί το παιδί στο νοσοκομείο. 83

88 Απότομη και σταθερή αύξηση βάρους δυστροφικών παιδιών μετά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Το παιδί αναφέρει κάκωση από τους γονείς του ή δίνει αταίριαστη εξήγηση για κάποια κάκωση. Το παιδί δεν αντιδρά στον αποχωρισμό από τους γονείς, φαίνεται να προτιμάει το νοσοκομείο από το παιδί, ακολουθεί εύκολα τους επαγγελματίες. Παραμέληση Συστηματική κακή σίτιση. Δυστροφία μη-οργανικής αιτιολογίας. Κακή υγιεινή. Ακατάλληλη ένδυση (π.χ. καλοκαιρινά ρούχα στα μέσα του χειμώνα). Εγκατάλειψη. Στέρηση τροφής. Ασταθής σχολική φοίτηση ή εγκατάλειψη του σχολείου. Παράταση της παραμονής στο σχολείο χωρίς συγκεκριμένο λόγο. Συνεχής κόπωση, απάθεια, ή ύπνος μέσα στην τάξη. Το παιδί αναφέρει ότι δεν υπάρχει κανείς για να το φροντίζει. Χρήση οινοπνευματωδών ή τοξικών ουσιών από το παιδί. Γενικά χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς του παραμελημένου ή κακοποιημένου παιδιού Δυσκολία να επενδύει στις σχέσεις με τους ενήλικες. Ανησυχία όταν άλλα παιδιά κλαίνε (υπερευαισθησία). Φόβος προς τους γονείς του. Φόβος να επιστρέψει στο σπίτι του. Προσκόλληση σε άγνωστα άτομα. «Παγωμένο» βλέμμα. Εξαιρετικά χαμηλή αυτοεκτίμηση. Παιδί υπερβολικά υπάκουο, παθητικό, αποσυρμένο. Έκδηλο άγχος. Παιδί που παρουσιάζει σοβαρές δυσκολίες στις συναναστροφές με συνομήλικους ή ενήλικες. Καθυστερημένη ή διαταραγμένη ομιλία. Παλινδρομημένη συμπεριφορά (ενούρηση, εγκόπριση, κλπ.) Επιπτώσεις της κακοποίησης και παραμέλησης στα παιδιά Σοβαρά σωματικά, νευρολογικά, νοητικά και συναισθηματικά προβλήματα. Χαμηλό γενικό νοητικό πηλίκο, ιδιαίτερα λεκτικό. Επιδράσεις στη συναισθηματική ανάπτυξη. χαμηλή εκτίμηση εαυτού. χαμηλές ατομικές προσδοκίες, λίγοι φίλοι.. καθυστέρηση στο λόγο. Επιπτώσεις στη συμπεριφορά. Επιθετικότητα προς τους συνομηλίκους. 84

89 Διαταραχές συμπεριφοράς στο σχολείο. Επιθετική συμπεριφορά στο σπίτι (καταστροφικότητα, λεκτική και σωματική βία). Νεανική παραβατικότητα. Επιθετικότητα στους συνομηλίκους (παραβατικότητα). Browne 1993 σε νεαρούς παραβάτες: 97% των αγοριών είχαν σωματική τιμωρία και κακοποίηση στην οικογένεια. 24 φορές συχνότερα έκαναν εμπρησμούς. 58 φορές συχνότερα βιασμούς. 2 φορές συχνότερα επιθέσεις. Αν κακοποιήθηκε κάποιος στην παιδική ηλικία, οι πιθανότητες να κακοποιήσει το δικό του παιδί είναι 1:14 Αν δεν υπάρχει ιστορικό κακοποίησης, οι πιθανότητες είναι 1:400 Στην Ελλάδα δεν υπάρχει νόμος απαγόρευσης της σωματικής τιμωρίας στα πλαίσια της οικογένειας. Το Π.Δ. 497/81 ΦΕΚ 134Α απαγορεύει τις σωματικές ποινές στα πλαίσια της εκπαίδευσης. Με τις νέες προτεινόμενες αλλαγές: Απαγορεύεται ρητά η σωματική βία σε βάρος ανηλίκων ως μέσο σωφρονισμού στο πλαίσιο της ανατροφής τους. Υποχρεώνονται οι εκπαιδευτικοί δημόσιων & ιδιωτικών σχολείων να ενημερώνουν αμέσως τον αρμόδιο εισαγγελέα ή την αστυνομική Αρχή, όταν διαπιστώνουν περίπτωση κακοποίησης μαθητή. Προβλέπονται αυστηρότερες ποινές για τα εγκλήματα που τελέστηκαν εντός της οικογένειας σε σχέση με τα κοινά εγκλήματα βίας. Το ίδιο αν οι εργαζόμενοι σε φορείς παροχής κοινωνικής φροντίδας κακοποιούν ηλικιωμένους, ανήμπορους κλπ. Θεραπευτική Προσέγγιση Πρέπει να ενημερώνονται οι αρμόδιες αρχές (εισαγγελέας, αστυνομία) και να εισάγεται το παιδί στο νοσοκομείο προκειμένου, κατ αρχήν, να προστατευθεί η ζωή του και ν αντιμετωπιστούν τα ιατρικά προβλήματα. Παρέχεται βοήθεια στο παιδί και στην οικογένεια από διεπιστημονική ομάδα ειδικών (παιδίατρος, κοινωνικός λειτουργός, ψυχολόγος και παιδοψυχίατρος) με: Μεταφορά του παιδιού σε ασφαλές πλαίσιο διαμονής (μακριά από τους γονείς, για κάποιο τουλάχιστον διάστημα, αν κριθεί αναγκαίο). Ψυχοδιαγνωστική εκτίμηση παιδιού και γονέων για την πιθανότητα ύπαρξης ψυχολογικών ή άλλων αναπτυξιακών (για το παιδί) δυσκολιών που χρειάζονται φροντίδα. Συμβουλευτική στήριξη ψυχοθεραπεία γονέων. Ψυχοθεραπευτική βοήθεια παιδιού. 85

90 Διευθετούνται νομικά ζητήματα, όπως αφαίρεση (προσωρινή ή όχι) της επιμέλειας από τους γονείς, εάν ενδείκνυται, προκειμένου να είναι ασφαλές το παιδί. Σημαντικότερο όλων όμως είναι να αναπτυχθούν ενέργειες και προγράμματα που προλαμβάνουν την ΠΣΚ πριν την εκδήλωσή της. Πρώτο Επίπεδο Πρόληψης Ανάπτυξη κοινωνικής πολιτικής που ενισχύει τις οικογένειες χαμηλού εισοδήματος τόσο με προγράμματα γενικά (π.χ. μείωση ανεργίας, οικονομική ενίσχυση στους χαμηλόμισθους γονείς), όσο και με παροχή ειδικότερων υπηρεσιών (π.χ. δημόσιοι βρεφονηπιακοί σταθμοί, κοινοτικά κέντρα συμβουλευτικής στήριξης). Προγράμματα κοινωνικής ευαισθητοποίησης για την τροποποίηση στάσεων και αντιλήψεων που ενθαρρύνουν την ΠΣΚ (π.χ. αποδοχή σωματικής τιμωρίας, το απαραβίαστο των ενδο-οικογενειακών υποθέσεων, ακόμα και όταν το παιδί κινδυνεύει. Προγράμματα οικογενειακού προγραμματισμού για πρόληψη ανεπιθύμητων εγκυμοσύνων που οδηγούν σε ανεπιθύμητα παιδιά με κίνδυνο ΠΣΚ. Ψυχο-εκπαιδευτικά προγράμματα ανάπτυξης γονεϊκών ικανοτήτων για μελλοντικούς ή νέους γονείς ή και νέους, φοιτητές ή μαθητές λυκείων. Εντοπισμός γονέων/οικογενειών «υψηλού κινδύνου» για ΠΣΚ ακόμα και πριν τη γέννηση του παιδιού και παραπομπή σε προγράμματα ψυχολογικής στήριξης και ανάπτυξης γονεϊκών ικανοτήτων. Δεύτερο Επίπεδο Πρόληψης Ευαισθητοποίηση των επαγγελματιών που ασχολούνται με παιδιά (εκπαιδευτικοί, παιδίατροι, κ.α.) στην έγκαιρη αναγνώριση και παραπομπή για βοήθεια των παιδιών και οικογενειών «υψηλού κινδύνου». Τροποποίηση της υπάρχουσας νομοθεσίας προκειμένου: α) να ενισχυθεί η υποχρεωτική αναφορά περιστατικών κακοποίησης στις αρχές και β) να επιλύονται οι υποθέσεις κακοποίησης και γονεϊκής επιμέλειας έγκαιρα από αρμόδιο οικογενειακό δικαστήριο. Ανάπτυξη κατάλληλων εναλλακτικών δομών φιλοξενίας του παιδιού όταν απομακρύνεται από τους βίαιους γονείς (π.χ. θετές οικογένειες, στέγες νέων, κατάλληλα θεραπευτικά κέντρα/ κοινότητες κλπ. Κάποτε θα ρθουν να σε βρουν στην καταιγίδα ΥΠΕΡΑΣΠΙΣΟΥ το ΠΑΙΔΙ γιατί αν γλιτώσει το παιδί ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΛΠΙΔΑ 86

91 Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση στην παιδική ηλικία Βάϊος Νταφούλης (Παιδοψυχίατρος, Επιμελητής Α, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης) Συχνά τα θέματα περί τη σεξουαλικότητα αντανακλούν προσωπικά συναισθήματα ντροπής, άγχους, φόβου και αμηχανίας τα οποία συνοδεύουν τον άνθρωπο από την παιδική ηλικία έως και την ενηλικίωση. Η διαπαιδαγώγηση περί τα σεξουαλικά θέματα καλό θα είναι να γίνεται βασικά από την οικογένεια. Το παιδί είναι έτοιμο να ακούσει και αισθάνεται καλύτερα όταν ενημερωθεί με εντιμότητα και αλήθεια από το γονέα συνήθως του ίδιου φύλου. Η ενασχόληση του παιδιού με το σώμα του αρχίζει ήδη από τα 3-4 πρώτα χρόνια της ζωής του, όταν αντιλαμβάνεται πως είναι αγόρι ή κορίτσι, ενώ αργότερα ταυτίζεται σε ρόλους του φύλου του όταν έχει ενεργό πρότυπο κυρίως στο σπίτι από τον πατέραμητέρα. Ο ρόλος του γονέα είναι πολύ σημαντικός στο να αισθανθεί άνετα το παιδί με το φύλο του, το σώμα του, τα χαρακτηριστικά του που αλλάζουν όσο μεγαλώνει σωματικά, π.χ. το κορίτσι να ενημερωθεί από την μητέρα για την έμμηνο ρύση, την εμμηναρχή ώστε να βιώσει στην εφηβεία μετέπειτα ομαλά την εξέλιξή της από κορίτσι σε γυναίκα. Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση στην παιδική ηλικία αφορά την εμπιστοσύνη προς τον γονέα και την ενημέρωση λύση αποριών για το σώμα του, το φύλο και τα χαρακτηριστικά του, τις παρέες και φιλίες, τη συμπάθεια ή αντιπάθεια για τα άτομα του αντίθετου φύλου, θέματα περί την σεξουαλική ενασχόληση με τον εαυτό (αυνανισμός, υποκατάστατο της ερωτικής συνεύρεσης αργότερα στη ζωή). Η πληροφόρηση από τρίτους είναι η πιο συχνή πηγή ενημέρωσης στην παιδική εφηβική ηλικία. Η ασφάλεια ωστόσο την οποία παρέχει, η συζήτηση σχέση με το γονέα και ανάλογα σχολικά μαθήματα, βοηθά σημαντικά στην ομαλή ψυχοσυναισθηματική εξέλιξη του παιδιού σε έφηβο. 87

92 Προγράμματα ψυχικής Υγείας παιδιών και εφήβων -Κινητή μονάδα ψυχικής Υγείας Φλώρα Αστεριάδου (Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας παιδιών-εφήβων, Νοσοκομείο Ψυχιατρικό Θεσσαλονίκης) ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΙΑΠΑΙΔΑΓΩΓΗΣΗ (Σ.Δ.) είναι η διαδικασία με την οποία το νέο άτομο αποκτά πληροφορίες, διαμορφώνει στάσεις και «πιστεύω» για την σεξουαλική του ταυτότητα τις σχέσεις και τη σεξουαλική επαφή. Οι ΣΤΟΧΟΙ της ΣΔ είναι 1) να ελαττώσει τους κινδύνους από τα δυνητικά αρνητικά αποτελέσματα της σεξουαλικής συμπεριφοράς. 2) Να συνεισφέρει στην θετική εμπειρία της σεξουαλικότητας του ατόμου, βελτιώνοντας την ποιότητα των σχέσεων του και την ικανότητα του να παίρνει συνειδητές αποφάσεις, κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής του ζωής. Η Σ.Δ. πρέπει να δίνει ευκαιρίες στους νέους να αναπτύξουν τις κατάλληλες δεξιότητες, για να μπορούν να διαχειριστούν τις σχέσεις και τα προβλήματα τους. Οι δεξιότητες που αποκτούν συνδέονται με πιο γενικές ικανότητες, που είναι απαραίτητες στην καθημερινή τους ζωή. Οι νέοι ασκούνται να επικοινωνούν, να ακούν την γνώμη των άλλων, να διεκδικούν, να διαπραγματεύονται και να λαμβάνουν αποφάσεις. Να αναγνωρίζουν τις πιέσεις από άλλους ανθρώπους και να αντιστέκονται σ αυτές, να διαχειρίζονται και να αμφισβητούν τις προκαταλήψεις και να έχουν τη δυνατότητα να αναζητούν βοήθεια από τους μεγαλύτερους, όπως γονείς και επαγγελματίες. Τα νέα άτομα πληροφορούνται για θέματα που αφορούν το σεξ από ένα ευρύ πεδίο πηγών όπως μεταξύ τους, τα ΜΜΕ, τη διαφήμιση, τα βιβλία, το διαδίκτυο κ.α. Μερικές πηγές είναι αξιόπιστες άλλες όχι, και τα μηνύματα που λαμβάνουν μπορεί να είναι ασαφή και αντικρουόμενα. Η Σ.Δ. ενημερώνει και εξοπλίζει τους νέους με τις ανάλογες δεξιότητες, για να μπορούν να συζητούν και να κρίνουν τις πληροφορίες. Αρχικά οι εκπαιδευτές πρέπει να διαπιστώσουν τι ήδη είναι γνωστό για να προσθέσουν στην υπάρχουσα γνώση και να διορθώσουν τις παρανοήσεις. Η ενημέρωση αποτελεί τη βάση με την οποία οι νέοι μπορούν να αναπτύξουν καλά πληροφορημένες στάσεις και απόψεις σ αυτά τα θέματα. Χωρίς σωστή πληροφόρηση μπορεί να θέσουν τον εαυτό τους σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Τα πιο συνηθισμένα θέματα που προτείνονται από τους ειδικούς είναι: 1) σεξουαλική ανάπτυξη και αναπαραγωγή, 2) αντισύλληψη, 3) έλεγχος γεννήσεων 4) θέματα σχέσεων, 5) θρησκευτικές και πολιτιστικές απόψεις για την σεξουαλικότητα, το σεξ, την ομοφυλοφιλία, την έκτρωση κ.α. και τέλος πληροφόρηση για τις 88

93 διαθέσιμες υπηρεσίες τοπικά και πανεθνικά. Η ενημέρωση πρέπει να γίνεται με αμερόληπτο τρόπο, χωρίς προσπάθεια επιβολής συγκεκριμένων απόψεων, ή ανάγκη συμφωνίας με όσα λέγονται. Οι εκπαιδευτές έχουν δικά τους πιστεύω και στάσεις και δεν θα πρέπει να τα αφήνουν να τους επηρεάζουν αρνητικά, στην παροχή γνώσεων. Προσπάθειες να εφαρμοστούν αυστηρές ηθικές στάσεις και απόψεις για το σεξ και την σεξουαλικότητα στους νέους μέσω της Σ.Δ. απέτυχαν. Αντί να γίνεται προσπάθεια να αποτραπούν ή να φοβηθούν πρέπει να επεξεργαστούν οι στάσεις και τα πιστεύω τους, και να βοηθηθούν να αναπτύξουν ταυτόχρονα δεξιότητες που θα τους κάνουν ικανούς να επιλέγουν να έχουν, ή όχι σεξουαλικές σχέσεις, λαμβάνοντας υπόψη τους δυνητικούς κινδύνους κάθε επαφής. Ακόμη, θα πρέπει να τους δοθεί η ευκαιρία να εξερευνήσουν τις διαφορές των φύλων, τις αιτίες των σχέσεων και τη δυνατότητα να σκεφτούν, πώς εμπλέκονται αισθήματα σεβασμού προς τον εαυτό μας και τους άλλους. Να εξετάσουν τα συναισθήματα τους, να κρίνουν την λήψη αποφάσεων και τη διάθεση του σώματος τους. Να αναλογιστούν πως η προσωπικότητα η κουλτούρα και η εθνικότητα τους, μπορούν να επηρεάσουν τα συναισθήματα και τις απόψεις των άλλων ανθρώπων. Πρέπει να είναι ικανοί να αποφασίζουν από μόνοι τους ποια είναι η θετική αξία κάθε σχέσης. Είναι σημαντικό να καταλάβουν πως η παρενόχληση, η στερεοτυπία, η κακοποίηση και η εκμετάλλευση μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά, τις επαφές τους. ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΡΧΙΖΕΙ Η ΣΔ. Η αποτελεσματική ΣΔ αρχίζει πρώιμα, πριν τα νέα άτομα φτάσουν στην εφηβεία και πριν αναπτύξουν καθορισμένα πρότυπα συμπεριφοράς. H ακριβής ηλικία, εξαρτάται από τη φυσική, τη συναισθηματική και τη νοητική ανάπτυξη των νέων, καθώς και από το επίπεδο κατανόησης τους. Τι θέματα θα καλυφθούν και με ποιο τρόπο, εξαρτάται από το ποιος και πότε κάνει τη διαπαιδαγώγηση, με τι πλαίσιο, καθώς και από τις ανάγκες τους. Πρέπει επίσης η Σ.Δ. να διατηρείται σε βάθος χρόνου γιατί οι νέοι αποθηκεύουν την πληροφορία που τους παρέχεται και τη χρησιμοποιούν όταν τη χρειαστούν.. Προσφέροντας τις θεμελιώδεις πληροφορίες, παρέχεται η βάση στην οποία σταδιακά χτίζεται πιο σύνθετη γνώση. Υπάρχουν απόψεις ότι η πρώιμη Σ.Δ. εγείρει την περιέργεια των νέων και μπορεί να οδηγήσει σε σεξουαλικούς πειραματισμούς. Όμως έρευνες στις ΗΠΑ δείχνουν το αντίθετο. ΠΟΙΟΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΧΕΙ ΣΔ: 1) ΓΟΝΕΙΣ. Στο σπίτι, οι νέοι εύκολα μπορεί να έχουν διάλογο, για τις απόψεις και τις στάσεις τους, σε συγκεκριμένα θέματα, ερωτήσεις, ή ενδιαφέροντα. Η Σ.Δ. συνήθως διαρκεί πολύ χρόνο και περιλαμβάνει πολλές σύντομες αλληλεπιδράσεις, μεταξύ γονέων κ παιδιών. Μερικές φορές είναι δύσκολο για τους γονείς να αποφασίσουν ποια είναι η κατάλληλη στιγμή που θα αρχίσουν να συζητάνε για το σεξ και πολλές φορές 89

94 γονείς και παιδιά ντρέπονται να μιλάνε για κάποια θέματα. Όμως η γνώση ότι η Σ.Δ. είναι μια συνεχής συζήτηση, για τις αξίες, τις στάσεις τα ζητήματα και τα γεγονότα της σεξουαλικής ζωής, φαίνεται ότι βοηθά τη λύση των αναστολών. Κάποιες φορές οι νέοι δείχνουν απροθυμία να συμμετέχουν, όμως οι γονείς δεν πρέπει να ερμηνεύουν την διστακτικότητα σαν έλλειψη ενδιαφέροντος, αλλά να επανέρχονται αργότερα. Επίσης είναι σημαντικό οι απορίες και τα ζητήματα να λύνονται γρήγορα, γιατί μπορεί να υποτεθεί, ότι υπάρχει απροθυμία να διευκρινιστούν. Οι γονείς μπορούν να είναι διαδραστικοί να εκμεταλλεύονται ευκαιρίες όπως π.χ. θέματα που προβάλλονται στην TV για να εμπλέκουν τους νέους σε ανάλογες συζητήσεις. Το πιο σημαντικό, είναι να κρατάνε ανοιχτή σχέση με τα παιδιά τους, ώστε να τους δίνουν ευκαιρίες να ρωτήσουν, όταν έχουν απορίες. Ο ρόλος των γονέων σαν παιδαγωγών αλλάζει, καθώς τα παιδιά μεγαλώνουν και έχουν περισσότερες ευκαιρίες για πιο επίσημη ενημέρωση, μέσω του σχολείου και της κοινότητας, όμως δεν χάνει την αξία του. Επειδή η Σ.Δ. στα σχολεία γίνεται σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα, δεν μπορεί να καλύπτει πάντα έγκαιρα τα θέματα που ενδιαφέρουν το νέο. Οι γονείς είναι ιδιαίτερα σημαντικοί, γιατί μπορεί να παρέχουν πληροφορίες και ευκαιρίες να συζητούνται τα θέματα, μόλις εγείρονται. 2) Εκπαιδευτικοί. Στο σχολείο η αλληλεπίδραση μεταξύ εκπαιδευτικών και μαθητών λαμβάνει διαφορετική μορφή και συχνά παρέχεται με οργανωμένες σειρές μαθημάτων. Δε συνηθίζεται να γίνεται ατομική συμβουλευτική, αλλά να παρέχεται αμερόληπτη πληροφορία. Τα σχολικά προγράμματα που συμπεριλαμβάνουν και γονείς, υπογραμμίζουν τι έχει ειπωθεί και πότε και μπορούν να στηρίξουν την έναρξη διαλόγου στο σπίτι. Γονείς και εκπαιδευτικοί χρειάζεται να ασχοληθούν με τα μηνύματα από τα ΜΜΕ και να δώσουν ευκαιρία στους νέους για συζήτηση. 3) ΣΥΝΟΜΗΛΙΚΟΙ. Σε μερικές χώρες αυξήθηκε η εμπλοκή μαθητών, στην ανάπτυξη και παροχή Σ.Δ., σαν μέσο που εξασφαλίζει την εύκολη πρόσβαση και την εφαρμογή της. Η συμβολή τους κατά τον σχεδιασμό των προγραμμάτων βοηθάει στην επιλογή κατάλληλου υλικού, ενώ η συμμετοχή τους στην εκτέλεση τους, ενισχύει τα μηνύματα με την ταύτιση στάσεων και συμπεριφορών από τους συνομηλίκους τους. Στην Μ.Β έφηβοι εμπλέκονται στη Σ.Δ. με στόχο να επιτύχουν θετικές συμπεριφορές μεταξύ των μαθητών και να ελαττώσουν τα ποσοστά της πρώτης επαφής πριν τα δέκα έξη. Αποτελεσματική σ.δ. στα σχολεία: Πολλές έρευνες υποστηρίζουν ότι η Σ.Δ. πρέπει να περιλαμβάνεται στο τακτικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα, για να αυξηθεί η γνώση και να βελτιωθούν οι στάσεις και οι συνήθειες των μαθητών. Αποτελεσματικά προγράμματα, περιλαμβάνουν τα κάτωθι: Α) Εστίαση στην ελάττωση επικίνδυνων συμπεριφορών. Β) Θεωρητική βάση που να εξηγεί τι επηρεάζει τις σεξουαλικές επιλογές και τις συμπεριφορές των ατόμων. 90

95 Γ) Σαφές και συνεχώς ενισχυόμενο μήνυμα, για ασφαλή σεξουαλική συμπεριφορά και ελάττωση των κινδύνων. Δ) Ακριβείς πληροφορίες για τους κινδύνους που συνδέονται με την σεξουαλική δραστηριότητα, για την αντισύλληψη και τον έλεγχο των γεννήσεων και μεθόδους για την καθυστέρηση ή την αποφυγή της επαφής. Ε) Αντιμετώπιση της πίεσης των συνομηλίκων και άλλων κοινωνικών πιέσεων στα νέα άτομα, και παροχή ευκαιριών για να κάνουν πρακτική σε ικανότητες επικοινωνίας, διαπραγμάτευσης και διεκδίκησης. ΣΤ) Χρήση πολλαπλών προσεγγίσεων, για την διδασκαλία και την κατανόηση της εμπλοκής και της δέσμευσης των νέων σε σεξουαλικές σχέσεις και βοήθεια να προσωποποιήσουν τις πληροφορίες. Ζ) Αυτές οι μέθοδοι να είναι κατάλληλες για την ηλικία των μαθητών, τις εμπειρίες τους και το πολιτιστικό τους υπόβαθρο. Η) Παροχή από έμπειρους και ικανούς εκπαιδευτές, με συνεχή εκπαίδευση και στήριξη από άλλες υπηρεσίες. Έχει βρεθεί ότι επίσημα προγράμματα με όλα αυτά τα χαρακτηριστικά, αύξησαν το επίπεδο γνώσης των μαθητών για το σεξ και την σεξουαλικότητα, καθυστέρησαν το μέσο όρο ηλικίας έναρξης της πρώτης επαφής, ή/και ελάττωσαν τους κινδύνους. Επιπλέον η αποτελεσματική ΣΔ διασυνδέεται και υποστηρίζεται από άλλες υπηρεσίες που αφορούν τη σεξουαλική υγεία, λαμβάνει υπόψη της τα μηνύματα για τις αξίες και τις συμπεριφορές που αφορούν τη σεξουαλική ζωή των νέων που παίρνουν από άλλες πηγές (όπως φίλοι κ ΜΜΕ), είναι προσαρμοσμένη στη γνώση, την ηλικία και τις εμπειρίες τους, ευαισθητοποιείται στις επιθυμίες τους και ανταποκρίνεται στις ανάγκες όλων των μαθητών του τμήματος. ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΣΔ.: Η Σ.Δ. φαίνεται αποθαρρυντική και δύσκολη γιατί προσπαθεί να αντιμετωπίσει ευαίσθητα θέματα με την εμπλοκή πολλών ομάδων ατόμων. Καλύπτει όμως πολλές ατομικές δραστηριότητες, σε διάφορα περιβάλλοντα και σε διάρκεια χρόνου, και γι αυτό υπάρχουν πολλές πιθανότητες να ευοδωθεί με τη συμμετοχή μας. Η φύση της συνεισφοράς κάθε ατόμου, εξαρτάται από τη σχέση του, το ρόλο του, την επαγγελματική εξειδίκευση και την εμπειρία σε σχέση με τους νέους. Η αποτελεσματικότητα της Σ.Δ. εξαρτάται και από τη σύνδεση όλων αυτών των στοιχείων με κατανοητό τρόπο, ώστε να καλύψει τις ανάγκες των νέων. Είναι επιβεβλημένο να δοθεί περισσότερη προσοχή στις ανάγκες ειδικών ομάδων νέων, όπως γονείς, ομοφυλόφιλους, αμφίφυλους, σε αυτούς που δεν έχουν επαφή με τις υπηρεσίες και τα σχολεία και τους κοινωνικά ευάλωτους πχ πρόσφυγες, ασυλικούς σε ιδρύματα, στις φυλακές και άστεγους. Οι συνθήκες και το πλαίσιο που είναι διαθέσιμο στους γονείς και τους άλλους παρόχους είναι διαφορετικό στην κάθε περίσταση. Η πρακτική και ή πολιτική πραγματικότητα σε κάθε χώρα μπορεί να περιορίζει την 91

96 ικανότητα, να παρέχουμε κατανοητή Σ.Δ. που να συνδυάζει όλα αυτά τα στοιχεία, με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Όμως οι βασικές αρχές που υπογραμμίστηκαν, μπορεί να εφαρμοστούν παντού. Με τη δική μας συνεισφορά και την αξιοποίηση αυτών των αρχών, μπορούμε να προσφέρουμε αποτελεσματική Σ.Δ., που θα βοηθήσει τους νέους να κάνουν συνειδητές επιλογές με λιγότερους κινδύνους, να καλύψουν τις συναισθηματικές και σεξουαλικές τους ανάγκες και να βελτιώσουν την ποιότητα της ζωής τους στο βάθος του χρόνου. 92

97 Κλιματικές αλλαγές και επιπτώσεις στη δημόσια υγεία Θεόδωρος Ι. Δαρδαβέσης (Αναπληρωτής Καθηγητής Υγιεινής και Κοινωνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ.) Σε πολλές περιπτώσεις παρατηρούνται εκδηλώσεις λοιμωδών νοσημάτων με εποχική συχνότητα και με τρόπο, ο οποίος υποδηλώνει ένα ρυθμιστικό ρόλο παραμέτρων του κλίματος στη διαμόρφωση εξάρσεων νόσων και στην εμφάνιση επιδημιών. Στις συγκεκριμένες παραμέτρους συγκαταλέγονται η θερμοκρασία, η υγρασία, οι άνεμοι, τα θαλάσσια ρεύματα και το φαινόμενο El Nino. Τα λοιμώδη νοσήματα, των οποίων ο επιπολασμός συναρτάται με κλιματολογικές συνθήκες, διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη εντάσσονται τα λοιμώδη νοσήματα, για τα οποία υπάρχουν σαφείς ενδείξεις συσχετίσεων της συχνότητας εμφάνισής των σε σχέση με διάφορους κλιματολογικούς παράγοντες (ελονοσία, δάγγειος πυρετός, πνευμονικό σύνδρομο του ιού hanta κ.ά.). Στη δεύτερη κατηγορία εντάσσονται τα νοσήματα εκείνα, για τα οποία, παρουσιάζοντας περιοδικότητα στην εμφάνισή τους, πιθανολογείται κάποια σχέση με το κλίμα (χολέρα, λοίμωξη από Campylobacter κ.ά.). Η δυνατότητα των υπηρεσιών υγείας να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα των εφαρμοζόμενων προγραμμάτων πρόληψης, αξιοποιώντας πληροφορίες και γνώσεις οι οποίες αφορούν σε συσχετίσεις του κλίματος με τον επιπολασμό των λοιμωδών νοσημάτων, επιβάλλει την ανάπτυξη διεπιστημονικών προγραμμάτων παγκόσμιας κλίμακας με το συγκεκριμένο αντικείμενο, στα οποία πρέπει να συνεκτιμώνται οι επιδράσεις της ανθρώπινης συμπεριφοράς, καθώς και οι ποικίλες μεταβολές, οι οποίες συμβαίνουν στα είδη των ξενιστών και στα οικοσυστήματα στα οποία διαβιούν. 93

98 Άτομο, περιβάλλον και υγεία Κωνσταντίνος Φυτιάνος (Καθηγητής Τμήματος Χημείας Α.Π.Θ.) Περίληψη Οι επιπτώσεις των ρύπων στον άνθρωπο είναι πολλές και σοβαρές. Το κυριότερο σύστημα που προσβάλλεται είναι το καρδιαγγειακό. Περισσότερο ευάλωτα άτομα είναι οι υπερήλικες που πάσχουν από αγγειακά και καρδιαγγειακά προβλήματα. Εξίσου σοβαρές είναι οι συνέπειες και στα παιδιά επειδή έχουν αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα και το νευρικό, αναπνευστικό και αναπαραγωγικό σύστημά τους δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένα. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ε.Ε., 1 στα 7 παιδιά προσβάλλεται από άσθμα, αλλεργίες και άλλα αναπνευστικά νοσήματα. Σημαντικές είναι και οι επιπτώσεις του παθητικού καπνίσματος. Η ρύπανση της ατμόσφαιρας αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες οικολογικές καταστροφές στον κόσμο. Μεγάλη είναι η επίδραση στην υγεία των ανθρώπων από τα αιωρούμενα μικροσωματίδια. Η έκθεση των ανθρώπων σε αιωρούμενα μικροσωματίδια αυξάνει τη θνησιμότητα κατά 26% σε σύγκριση με τις καθαρές πόλεις, αφαιρώντας κατά μέσο όρο 1 2 χρόνια ζωής και υπάρχει γενικά άμεση συσχέτιση θνησιμότητας με την αύξηση των ρύπων. Ειδικά στα παιδιά η ατμοσφαιρική ρύπανση σχετίζεται με τη βρεφική θνησιμότητα, την ανάπτυξη άσθματος και την εμφάνιση οξείας βρογχίτιδας και χρόνιου βήχα. Οι βλάβες εμφανίζονται και από το εμβρυϊκό στάδιο. Οι έγκυες γυναίκες που εισπνέουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βλαβερές ουσίες έχουν αυξημένες πιθανότητες να γεννήσουν παιδιά που θα παρουσιάσουν σοβαρές καρδιακές ανωμαλίες. Επίσης, η ατμοσφαιρική ρύπανση μειώνει το IQ των παιδιών. Επειδή η ατμοσφαιρική ρύπανση δεν γίνεται αντιληπτή συχνά με το μάτι ή με την όσφρηση, είναι απαραίτητο όλοι, όσοι ενδιαφέρονται, να μάθουν τα σχετικά με τους δείκτες ρύπανσης του περιβαλλοντικού αέρα. Έτσι θα μπορούν να απαιτούν την άμεση λήψη μέτρων εξυγίανσης του αέρα που αναπνέουμε, προς όφελος της δημόσιας υγείας και ιδιαίτερα της υγείας των μικρών παιδιών. 94

99 Θέρμη, Σεπτεμβρίου

100

101 ΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΙΣΚΕΠΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ «ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ» ΚΙΝΗΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Θεσσαλονίκη, 8 Μαρτίου 2013 Υ Π Ο Τ Η Ν Α Ι Γ Ι Δ Α 97

102 98

103 ΟΜΙΛΗΤΕΣ ΑΣΤΕΡΙΑΔΟΥ ΦΛΩΡΑ: Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΒΟΓΙΝΔΡΟΥΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Λογοπαιδικός, Ιατροπαιδαγωγικό Κέντρο Βορείου Ελλάδος, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΓΚΑΤΖΩΡΗ ΜΑΤΙΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΟΥ ΜΑΡΙΑ: Παιδοψυχίατρος, Διευθυντήρια Ε.Σ.Υ., Ιατρικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΥ ΚΟΓΙΟΥ ΣΟΦΙΑ: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΝΤΑΦΟΥΛΗΣ ΒΑΙΟΣ: Παιδοψυχίατρος,Επιμελητής Α, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΣΤΕΡΙΑΔΟΥ ΦΛΩΡΑ: Παιδοψυχίατρος, Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΚΑΡΑΒΑ ΕΦΗ: Β Επιθεωρητής Σ.Ε.Υ.Π., Επισκέπτρια Υγείας, Υπουργείο Υγείας. ΓΚΑΤΖΩΡΗ ΜΑΤΙΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κινητή Μονάδα Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΥ ΚΟΓΙΟΥ ΣΟΦΙΑ: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Κέντρο Υγείας Θέρμης, ΚΟΥΚΛΗ ΜΑΡΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΚΛΩΘΟΣ ΜΑΝΩΛΗΣ: Επισκέπτης Υγείας, Γραφείο Υποστήριξης του Πολίτη, Γ.Ν.Π.Α ΠΡΙΝΟΥ ΗΛΙΑΝΑ: Επισκέπτρια Υγείας Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΤΥΡΟΒΟΛΑ ΒΑΣΙΛΕΙΑ: Επισκέπτρια Υγείας, Σταθμός Προστασίας Μητέρας Παιδιού και Εφήβου, Ε.Ο.Π.Π.Υ. ΤΣΑΚΙΡΗ ΔΗΜΗΤΡΑ: Επισκέπτρια, Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ-ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: ΑΣΤΕΡΙΑΔΟΥ ΦΛΩΡΑ, Παιδοψυχίατρος Υπεύθυνη Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Εφήβων, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΒΟΓΙΝΔΡΟΥΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ: Λογοπαιδικός, Ιατροπαιδαγωγικό Κέντρο Βορείου Ελλάδος, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΟΥ ΜΑΡΙΑ: Παιδοψυχίατρος, Διευθυντήρια Ε.Σ.Υ., Ιατρικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θεσσαλονίκης, ΔΙΑΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟ Ψ.Ν.Θ. ΛΑΓΙΟΥ ΑΡΕΤΗ: Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Κακοήθων Νεοπλασιών και Χρόνιων Νοσημάτων, Προϊσταμένη Τμήματος Επισκεπτών Υγείας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας Τ.Ε.Ι. Αθήνας. ΚΑΡΑΒΑ ΕΦΗ: Β Επιθεωρητής Σ.Ε.Υ.Π. Επισκέπτρια Υγείας Υπουργείο Υγείας. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΥ ΚΟΓΙΟΥ ΣΟΦΙΑ: Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης. ΝΤΑΦΟΥΛΗΣ ΒΑΙΟΣ: Παιδοψυχίατρος, Επιμελητής Α, Γενικό Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. 99

104 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Σελίδα Εγγραφές Χαιρετισμοί-Εισαγωγή 103 Λάγιου Αρετή, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Χρονίων Νοσημάτων, Πρόεδρος Τμήματος Επισκεπτών Υγείας Καραγιαννοπούλου Κόγιου Σοφία, Επιληψία Ερωτήσεις Ελευθεριάδου Μαρία, Συναισθηματικές αντιδράσεις των εφήβων και παράγοντες κινδύνου Ερωτήσεις Βογινδρούκας Ιωάννης, Αναπτυξιακές και επικοινωνιακές διαταραχές Ερωτήσεις Διάλλειμα Νταφούλης Βάϊος, Υπερκινητικότητα, Διάσπαση Ερωτήσεις προσοχής Αστεριάδου Φλώρα, Διάχυτες Αναπτυξιακές Διαταραχές Ερωτήσεις Ματζώρη Ματίνα, Ο Επισκέπτης Υγείας στην Πρόληψη και αντιμετώπιση προβλημάτων Ψυχικής Υγείας Συζήτηση Συμπεράσματα 100

105 Αγαπητοί, Η καλή Ψυχική Υγεία των ανθρώπων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη του δυναμικού τους και την εκπλήρωση του κοινωνικού τους ρόλου. Ωστόσο οι ψυχικές ασθένειες παρουσιάζουν συνεχώς αυξητική τάση. Η κατάθλιψη είναι ένα κυρίαρχο πρόβλημα υγείας σε πολλά κράτη, ενώ η αυτοκτονία είναι μια από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου. Ο στιγματισμός παραμένει ακόμη ως ένα βαθμό ισχυρός καθώς επικρατεί συχνά η αντίληψη ότι τα άτομα που πάσχουν από ψυχική νόσο είναι συχνά επιθετικά και βίαια. Το ενδιαφέρον και οι προσπάθειες σε ευρωπαϊκό αλλά και παγκόσμιο επίπεδο στρέφονται πλέον στην προαγωγή της ψυχικής υγείας με σκοπό όχι μόνο την μείωση των παραγόντων κινδύνου για την πρόληψη των ψυχικών νόσων αλλά και την ενίσχυση των προστατευτικών προς την ψυχική υγεία παραγόντων. Τέτοιες δράσεις μπορούν να υλοποιηθούν σε ατομικό επίπεδο και στο γενικό πληθυσμό η σε υποομάδες όπως τα παιδιά και οι έφηβοι, το εργατικό δυναμικό και οι ευπαθείς κοινωνικές ομάδες. Προγράμματα κοινωνικής επανένταξης, κοινοτικής ανάπτυξης αλλά και εκστρατείες για την βελτίωση των γνώσεων και την αύξηση της ευαισθητοποίησης τόσο των Λειτουργών Υγείας όσο και των πολιτών σε θέματα Ψυχικής Υγείας αποτελούν επιτακτική ανάγκη (Ε. Παπαχρήστου, Περιοδικό Νέα Υγεία Μάρτιος Η Ημερίδα με θέμα «Προβλήματα Ψυχικής Υγείας παιδιών και Εφήβων» ήταν αίτημα συναδέλφων που συμμετείχαν στο 1 ο Πανελλήνιο Φόρουμ Επισκεπτών Υγείας στο Πολιτιστικό Κέντρο του Δήμου Θέρμης στις Σεπτεμβρίου Στόχος της είναι να εστιάσει μέσα από την επιμόρφωση στην ευαισθητοποίηση, έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των προβλημάτων της Ψυχικής Υγείας από την νηπιακή έως και την εφηβική ηλικία. Γνωρίζοντας ότι ο επιπολασμός των Ψυχικών Διαταραχών μπορεί να επηρεασθεί από τις παρεμβάσεις σε Πρωτοβάθμιο επίπεδο τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε ατομικό επίπεδο, αλλά και η διαρκής επαφή μας με το μαθητικό πληθυσμό, τους γονείς και τους εκπαιδευτικούς στα πλαίσια του Ατομικού Δελτίου Υγείας, μας υποδεικνύουν την αναγκαιότητα τόσο της ευαισθητοποίησης όσο και της έγκαιρης ανίχνευσης και αντιμετώπισης προβλημάτων που άπτονται της Ψυχικής Υγείας. 101

106 Για την πραγματοποίηση αυτής της Ημερίδας θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε την κα Αστεριάδου Φλώρα, Υπεύθυνη της Κινητής Μονάδας Ψυχικής Υγείας, που χωρίς την ουσιαστική συμβολή της δεν θα ήταν εφικτή αυτή η εκδήλωση. Η συνεργασία μας οικοδομήθηκε από δεκαετίας στα πλαίσια της Αντικαπνιστικής Αγωγής στο μαθητικό πληθυσμό των Γυμνασίων της περιοχής ευθύνης μας διευρύνθηκε στα πλαίσια του Ατομικού Δελτίου Υγείας, με κλινική εξέταση και συμβουλευτική σε παιδιά και γονείς με προβλήματα Ψυχικής Υγείας, και βεβαίως στην εφαρμογή του chat με σκοπό την πρώιμη ανίχνευση του αυτισμού στο νηπιακό πληθυσμό μας, ενώ είναι σημαντικό κα να αναφερθούμε στην πρώτη επιτυχημένη συνδιοργάνωση μας που πραγματοποιήθηκε στο Κ.Υ.Θ. στις 14/12/2011 με ομιλητή τον κο Χριστιανόπουλο Κρίτωνα με θέμα: «Παιδί Οικογένεια Κατάθλιψη» στα πλαίσια της Αγωγής Υγείας στον γενικό πληθυσμό της περιοχής μας. Κυρία Αστεριάδου σας εκφράζουμε τις εγκάρδιες ευχαριστίες μας για την πολύτιμη συνεργασία σας. Το Μέλος της Οργανωτικής Επιτροπής Ηλιάνα Πρίνου 102

107 Αγαπητοί συνάδελφοι, Αξιότιμοι κύριες και κύριοι, Χαιρετίζω με μεγάλη χαρά και ικανοποίηση την Εκπαιδευτική Επιστημονική Ημερίδα Επισκεπτών Υγείας με θέμα: Προβλήματα Ψυχικής Υγείας στην παιδική και εφηβική ηλικία. Αν και θα το επιθυμούσα πραγματικά, οι ραγδαίες εξελίξεις στο χώρο της Παιδείας, δυστυχώς, δεν μου επιτρέπουν να παρευρεθώ στην σημερινή συνάντηση και να έχω την ευκαιρία να μοιραστώ μαζί σας ιδέες και προβληματισμούς. Το σχέδιο ΑΘΗΝΑ, θέτει ζητήματα, τροφοδοτεί συζητήσεις αλλά και βαθύτερους, ουσιαστικούς προβληματισμούς στο χώρο της Παιδείας γενικά αλλά και για τον κλάδο μας ειδικότερα. Στο πλαίσιο αυτό, σας διαβεβαιώνω ότι προσωπικός μου στόχος, αλλά και στόχος του συνόλου των μελών Εκπαιδευτικού Προσωπικού (ΕΠ) του Τμήματος αποτελεί η ανάδειξη του έργου που έχει επιτελεσθεί στο Τμήμα και που το φέρει σε θέση να διεκδικεί επάξια το διακριτό χώρο και ρόλο που του αναλογεί στη δημόσια υγεία μέσω μεθοδολογικά ορθών παρεμβάσεων στο πεδίο της κοινοτικής υγείας. Εύχομαι καλή επιτυχία στις εργασίες σας και βρίσκομαι πάντα στη διάθεση σας για την στήριξη συντονισμένων και στοχευμένων ενεργειών και δράσεων για την ανάδειξη και προώθηση των θέσεων του Τμήματος, των αποφοίτων του και των επαγγελματιών επισκεπτών υγείας. Με τιμή Αρετή Λάγιου, MSc, PhD Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Πρόληψης Χρονίων Νοσημάτων Πρόεδρος Τμήματος Επισκεπτών Υγείας 103

108 Επιληψία Σοφία Καραγιαννοπούλου Κόγιου (Παιδίατρος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Κέντρο Υγείας Θέρμης, Πρόεδρος Κοινωνικής Παιδιατρικής) Η λέξη «επιληψία» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη ( π.χ.) και σημαίνει την αιφνίδια κατάληψη. Η επιληψία είναι μία από τις πιο κοινές αλλά και πιο σοβαρές νευρολογικές παθήσεις και το αποτέλεσμα μιας προσωρινής κακής λειτουργίας όλου του εγκεφάλου ή μιας περιοχής του. Επιληψία είναι μία χρόνια διαταραχή του εγκεφάλου, η οποία χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντες δηλαδή επαναλαμβανόμενους επιληπτικούς σπασμούς. Η επιληψία ξεκινά από τον εγκέφαλο. Ο εγκέφαλος αποτελείται από εκατομμύρια νευρικά κύτταρα η λειτουργία και η επικοινωνία των οποίων γίνεται με μικρές ποσότητες ηλεκτρικού ρεύματος και με τη βοήθεια μιας πολύ ευαίσθητης χημικής ισορροπίας. Ένας σπασμός συμβαίνει όταν η φυσιολογική αυτή χημική ισορροπία διαταράσσεται, με αποτέλεσμα το ξέσπασμα μιας βραχυχρόνιας ηλεκτρικής θύελλας. Πολυάριθμες παθήσεις ή οι συνέπειες τους όπως σήμερα γνωρίζουμε μπορεί να είναι η αιτία εμφάνισης επιληπτικών σπασμών. Αυτά τα αίτια βέβαια διαφέρουν ανάλογα με την ηλικιακή περίοδο στην οποία βρίσκεται ο ασθενής. Όταν εντοπίσουμε συγκεκριμένη αιτία της επιληψίας μιλάμε για «συμπτωματική (δευτεροπαθή) επιληψία», σ αντίθεση με την ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) όπου το αίτιο δεν ανιχνεύεται. Όταν η κλινική εικόνα του ασθενούς μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι πρέπει να υπάρχει αιτία την οποία όμως δεν έχουμε καταφέρει να εντοπίσουμε με τον διαγνωστικό μας έλεγχο χρησιμοποιούμε τον όρο «κρυψιγενής επιληψία». Πριν από 20 ή 30 χρόνια η κατηγορία των κρυψιγενών επιληψιών ήταν πολύ μεγάλη, γεγονός που αποτελούσε έκφραση ελλιπούς γνώσης, ενώ σήμερα με τις αρτιότερες εργαστηριακές μεθόδους είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε συχνά τα αίτια της επιληψίας. Εδώ συμπεριλαμβάνονται διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος που συμβαίνουν κατά την εμβρυογένεση (δυσπλαστικά δυσγενετικά σύνδρομα), χρωμοσωμιακές ανωμαλίες, νευροδερματικά σύνδρομα, ενδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού κ.α. Μερικοί από τους γνωστούς αιτιολογικούς παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν προγεννητικές διαταραχές της εγκεφαλικής ανάπτυξης και να οδηγήσουν σε επιληψία είναι λοίμωξη της Εγκύου, χρήση οινοπνεύματος ή ναρκωτικών ουσιών, ορισμένα φάρμακα κλπ. Εγκεφαλικές διαταραχές λόγω προβλημάτων κατά τον τοκετό (περιγεννητική ασφυξία). Τέτοιες καταστάσεις συνήθως εμφανίζονται σε δύσκολους και παρατεταμένους τοκετούς, σε κακή θέση του εμβρύου, αιμορραγίες κατά τον τοκετό, 104

109 χρήση ειδικών οργάνων (εμβρυουλκός) και βεβαίως σε τοκετό προώρου νεογνού. Φλεγμονώδεις παθήσεις των μηνίγγων και του εγκεφάλου (4,00%). Μηνιγγίτιδες ή και εγκεφαλίτιδες μπορεί να οδηγήσουν σε βλάβη των νευρικών κυττάρων με αποτέλεσμα την εμφάνιση επιληψίας. Οι σπασμοί αποτελούν πρώιμο σημείο εκφυλιστικών παθήσεων της φαιάς ουσίας, συχνά δε συνοδεύουν αδιευκρίνιστες προϊούσες νευρολογικές παθήσεις, όπως π.χ. το σύνδρομο Rett. Στο σημείο αυτό πάντως είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων π.χ. περιγεννητικής βλάβης ή φλεγμονώδους πάθησης (μηνιγγίτιδας) κλπ και της εμφάνισης της επιληψίας μπορεί να μεσολαβήσει αρκετό χρονικό διάστημα. Έτσι εάν η επιληψία ξεκινά ακόμη και αρκετά χρόνια μετά τη γέννηση, πρέπει κανείς να σκεφτεί και τους ανωτέρω αναφερθέντες αιτιολογικούς παράγοντες. Το αίτιο της επιληψίας σε αρκετές περιπτώσεις παραμένει άγνωστο. Αυτό δημιουργεί ανασφάλεια και ερωτηματικά στους ασθενείς και τις οικογένειές τους όπως πώς αυτές θεραπεύονται; Μήπως η πρόγνωσή τους είναι χειρότερη; Μήπως είναι κάτι άλλο και όχι επιληψία; Σ αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να τους καθησυχάζει το γεγονός ότι ο θεράπων Ιατρός τους διαβεβαιώνει ότι δεν έχουν όγκο, ο οποίος πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά ή ότι δεν πρόκειται για σοβαρή ή εξελισσόμενη πάθηση η οποία χρήζει ειδικής αγωγής. Άλλωστε ένα μεγάλο μέρος των επιληπτικών κρίσεων αγνώστου αιτιολογίας είναι «ιδιοπαθείς» και συνδέονται με καλή πρόγνωση. Η κλινική εικόνα της επιληπτικής κρίσης εξαρτάται από τη λειτουργία του πληθυσμού των νευρώνων που εκφορτίζει ανώμαλα. Οι κρίσεις αυτές ονομάζονται εστιακές και μπορεί να είναι εκδηλώσεις από την κινητικότητα (π.χ. ακούσιες κινήσεις), από την αισθητικότητα (π.χ. παραισθησίες), από το νευροφυτικό σύστημα (π.χ. ναυτία) αλλά και από την ψυχική σφαίρα (σύμπλοκες εστιακές κρίσεις, ψυχοκινητικές, ψυχοαισθητικές, συναισθηματικές κ.α.). Αν η διαταραχή αυτή επεκταθεί σε όλο τον εγκέφαλο, τότε οι εστιακές κρίσεις γενικεύονται δευτερογενώς με αποτέλεσμα την απώλεια της συνείδησης του ασθενούς. Ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια με την αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων έχει αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των εγκεφαλικών κακώσεων σαν αιτίες εμφάνισης επιληψίας. Όγκοι εγκεφάλου (1,50%) Υπάρχουν όγκοι εγκέφαλου που για αρκετό χρονικό διάστημα παρουσιάζουν ως μοναδικό σύμπτωμα επιληπτικές κρίσεις. Γι αυτό κρίνεται σκόπιμο να διερευνάται αμέσως το αίτιο της επιληψίας καθότι σε περίπτωση όγκων, η δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσής τους προσφέρει την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή Αλκοολισμός (1,50%) 105

110 Φλεγμονώδεις παθήσεις εγκεφάλου: Αυτές βέβαια είναι πολύ σπάνιες σαν αιτία επιληψίας στην ενήλικο ζωή, σ αντίθεση με την παιδική ηλικία, μ εξαίρεση την αυξανόμενη συχνότητα του AIDS που πιθανώς παίζει σημαντικότερο ρόλο τα τελευταία χρόνια. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν εκδήλωση μόνο γενικευμένης κρίσης χωρίς να είναι δυνατόν να διευκρινιστεί η εστιακή έναρξη. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι κρίσεις τύπου Petit-mal (κυρίως σε παιδιά τα οποία διακόπτουν για μερικά δευτερόλεπτα τη δραστηριότητά τους και μετά τη συνεχίζουν κανονικά χωρίς να έχουν ανάμνηση του συμβάντος) και οι κρίσεις τύπου grand-mal (απώλεια συνείδησης με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς διάρκειας περίπου 20''). Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι όλα τα ανωτέρω συμπτώματα εμφανίζονται μόνο κατά τη διάρκεια της επιληπτικής κρίσης, ενώ κατά τα μεσοδιαστήματα ο ασθενής είναι απόλυτα φυσιολογικός. Η συχνότητα και το είδος των κρίσεων διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Συνήθως οι σπασμοί συμβαίνουν χωρίς κανένα εκλυτικό αίτιο. Όμως συχνά εξωτερικοί παράγοντες μπορεί να υποβοηθήσουν την εμφάνισή τους. Αν τους γνωρίζουμε, μπορούμε να τους αποφύγουμε και να μειώσουμε τη συχνότητα των κρίσεων. Ένας από τους πιο συνηθισμένους παράγοντες είναι ο πυρετός, ιδιαίτερα όταν είναι υψηλός. Επίσης η έλλειψη ύπνου, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η σωματική και πνευματική καταπόνηση, το στρες και η εμμηνορρυσία στις γυναίκες. Ιδιαίτερα επικίνδυνος είναι &om