ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ SCHEUERMANN ΗΛΙΑ ΦΩΤΙΑ Η ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ

Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΜΕΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΘΟΥΛΑ ΓΡΗΓΟΡΙΑ ΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ SCHEUERMANN ΗΛΙΑ ΦΩΤΙΑ Η ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΘΟΥΛΑ ΓΡΗΓΟΡΙΑ ΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΚΗΣ ΠΗΓΑ ΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΘΟΥΛΑ ΓΡΗΓΟΡΙΑ ΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΚΗΣ ΠΗΓΑ ΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΛΑΜΑΤΕΝΙΑ ΒΑΓΙΩΝΑ - ΑΡΒΑΝΙΤΙ ΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΘΕΟ ΩΡΟΣ ΑΡ ΑΒΕΣΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΙΟΣ ΜΠΕΝΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΟΡΜΑ ΒΑΒΑΤΣΗ-ΧΡΙΣΤΑΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ. ISBN «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα». (Νόµος 5343/32, άρθρ. 202, παρ. 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50, παρ.8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4 4

5 Στην µνήµη των γονέων µου 5

6 6

7 7 Στη σύζυγό µου Μαρία Στα παιδιά µου Κατερίνα, Παντελή, Σαββίνα

8 8

9 9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.Σελ ΕΙΣΑΓΩΓΗ..Σελ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΚΥΡΤΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ..Σελ Οστεοποίηση της σπονδυλικής στήλης.σελ Παράγοντες που επιδρούν στην αύξηση και ανάπτυξη της Σ.Σ.Σελ. 24 α. Συστηµατικοί παράγοντες..σελ β. Τοπικοί παράγοντες Σελ Ανάπτυξη ειδικών τµηµάτων της Σ.Σ.Σελ Αύξηση της Σ.Σ. ιαµόρφωση των φυσιολογικών κυρτωµάτων της..σελ Β. ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ..Σελ Σπονδυλική στήλη...σελ Κοινά χαρακτηριστικά των σπονδύλων..σελ Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των σπονδύλων Σελ Ανατοµική συσχέτιση τµηµάτων της Σ.Σ...Σελ Γ. ΟΜΗ ΤΩΝ ΣΠΟΝ ΥΛΩΝ Σελ Μακροσκοπική σύσταση.σελ. 48 α. Περιόστεο...Σελ. 48 β. Οστέινη ουσία Σελ γ. Μυελός των σπονδύλων Σελ. 50 δ. Αγγεία και νεύρα...σελ

10 10 2. Μικροσκοπική σύσταση..σελ. 51 Ι. Οργανικό τµήµα.σελ. 51 α. Οστεοβλάστης...Σελ β. Οστεοκλάστη.Σελ γ. Οστεοκύτταρο Σελ. 53 δ. Θεµέλια ουσία Σελ. 53 ΙΙ. Ανόργανο τµήµα..σελ. 53. ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ.Σελ Ε. ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ...Σελ ΣΤ. ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ.Σελ Ανάλυση των δυνάµεων και ροπών που ασκούνται στη φυσιολογική Σ.Σ Σελ Η κινητικότητα της Σ.Σ. στο φυσιολογικό πληθυσµό. Η φυσιολογική κινητική µονάδα..σελ Τροχιά κίνησης της Σ.Σ Σελ. 62 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ.Σελ Β. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ. Σελ. 70 Γ. ΥΛΙΚΟ- ΜΕΘΟ ΟΣ...Σελ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ.. Σελ. 78 Ε. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σελ ΣΤ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σελ

11 11 Ζ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σελ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σελ ABSTRACT Σελ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.Σελ

12 12

13 13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι παθήσεις που προσβάλλουν τον αξονικό σκελετό είναι πάρα πολλές και αποτελούν επιπτώσεις συγγενών, λοιµωδών, αναπτυξιακών, τραυµατικών και σπάνια εκφυλιστικών και νεοπλασικών εξεργασιών. Η εγκατάσταση της ασθένειας αποτελεί µια δυναµική της ανάπτυξης και µπορεί να προσβάλλει εστιακά ένα τµήµα της σπονδυλικής στήλης, όπως στην σπονδυλόλυση ή µια µικρή περιοχή της, όπως συµβαίνει στην νόσο του Scheuermann ή τέλος ολόκληρη την σπονδυλική στήλη και την λεκάνη σαν µια ενιαία µονάδα, όπως συµβαίνει στην νευροµυïκή σκολίωση. Η κλινική εµφάνιση κάθε νόσου µπορεί να είναι οξεία και προφανής ή περισσότερο ύπουλη και δυσδιάκριτη. Οι δοµικές ανωµαλίες και παραµορφώσεις της σπονδυλικής στήλης που εµφανίζονται κατά την παιδική ηλικία, δεν αποτελούν µια σπάνια οντότητα. Εκτός από τα λειτουργικά προβλήµατα, που συνοδεύουν αυτές τις παραµορφώσεις τόσο στην εφηβική ηλικία όσο και στην ενήλικο ζωή, υπάρχει και µια έντονη ψυχολογική επιβάρυνση των ασθενών. Οι περισσότεροι ασθενείς µε σπονδυλικές παραµορφώσεις απαιτούν µόνο στενή παρακολούθηση ή συντηρητική αντιµετώπιση. Χειρουργικά αντιµετωπίζεται ένα µικρό µόνο ποσοστό των ασθενών. Η στενή παρακολούθηση των παιδιών αυτών είναι σηµαντική για τον έλεγχο της επιδείνωσης της παραµόρφωσης και για τον περιορισµό όψιµων επιπλοκών, όπως η περιοριστική πνευµονοπάθεια, η εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια, ο πόνος και οι νευρολογικές επιπλοκές σε µεταγενέστερα στάδια. Σηµαντική βοήθεια στην αντιµετώπιση των αναπτυξιακών παθήσεων της σπονδυλικής στήλης προσφέρει η γρήγορη διάγνωσή τους και η έγκαιρη παρέµβαση. Η έλλειψη ενηµέρωσης των γονέων και η ολοένα και µικρότερη χρονικά ενασχόληση µε τα παιδιά συντελούν στο να µην γίνονται αντιληπτές αρκετές από τις αναπτυξιακές παθήσεις και η διάγνωσή τους να συντελείται σε προχωρηµένα ήδη στάδια. Το κενό αυτό έρχονται να καλύψουν διάφοροι σχολικοί έλεγχοι που εξετάζουν µαζικά µεγάλες πληθυσµιακές οµάδες µαθητών. Όµως και αυτοί δεν αποτελούν τον κανόνα αλλά διενεργούνται χάρη στην επιστηµονική φιλοδοξία πολλών από τους ερευνητές. Οι σχολικοί έλεγχοι για την πρόληψη αναπτυξιακών παθήσεων είναι υποχρεωτικοί σε πολλές πολιτείες των Ηνωµένων Πολιτειών για µαθητές ηλικιών χρονών. Μια ανάλογη εργασία αποτελεί και αυτή η επιδηµιολογική µελέτη, που διερευνά τα επιδηµιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου του Scheuermann σε µαθητές Γυµνασίων του Νοµού Θεσσαλονίκης. Ελάχιστες είναι οι επιδηµιολογικές έρευνες διεθνώς που αφορούν την συγκεκριµένη νόσο και που περιλαµβάνουν µεγάλο αριθµό µαθητών. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει παρόµοια µελέτη που να αναφέρεται στην επίπτωση της νόσου στον µαθητικό πληθυσµό, όπως και στα επιδηµιολογικά της χαρακτηριστικά. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι ο καθορισµός των επιδηµιολογικών χαρακτηριστικών της νόσου στον Ελλαδικό χώρο, οι αιτιολογικές συσχετίσεις της µε πιθανούς προδιαθεσικούς παράγοντες καθώς και ο προσδιορισµός κλινικών ευρηµάτων που να είναι παθογνωµονικά για την νόσο. Για την βοήθειά τους στην εκπόνηση της διατριβής αυτής ευχαριστώ θερµά: τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Γεώργιο Παπαδηµητρίου, για τις κατευθυντήριες οδηγίες του, όσον αφορά την επιλογή του θέµατος της διατριβής µου. Αισθάνοµαι την ανάγκη να πω ένα εγκάρδιο ευχαριστώ στην αείµνηστη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Υγιεινής κ. Κυριακή ελίδου, η οποία ως αρχικό µέλος της τριµελούς µου επιτροπής µε βοήθησε µε την πολύτιµη καθοδήγησή της.

14 14 Βαθιά ευχαριστώ την Καθηγήτρια Υγιεινής κ. Ανθούλα Γρηγοριάδου, µέλος της τριµελούς µου επιτροπής, για τις πολύτιµες συµβουλές και υποδείξεις της, για την υποµονή της, την υποδειγµατική βοήθειά της και για τον πολύτιµο χρόνο που αφιέρωσε κατά την διάρκεια της εκπόνησης αυτής της µελέτης. Στον Καθηγητή Ορθοπαιδικής και δάσκαλό µου κ. Γεώργιο Καπετάνο, χρωστώ ένα µεγάλο ευχαριστώ για την συνολική υποστήριξη και εµπιστοσύνη που έδειχνε στις επιστηµονικές µου ανησυχίες, για την σηµαντική του βοήθεια και τις καίριες επισηµάνσεις του στη συγγραφή αυτής της διατριβής. Ευχαριστώ θερµά επίσης τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Αναστάσιο Χριστοδούλου για την αρωγή του, τις πολύτιµες παρατηρήσεις του και την συνεργασία του στην εκπόνηση αυτής της διατριβής. Οφείλω να ευχαριστήσω επίσης τον Επίκουρο Καθηγητή Υγιεινής κ. Άλκη Πηγαδά για την υποστήριξη και τη συνεργασία του στην ολοκλήρωση της µελέτης. Σηµαντική ήταν η συµβολή και των υπολοίπων µελών της επταµελούς εξεταστικής επιτροπής, Καθηγήτριας κ. Μαλαµατένιας Βαγιωνά-Αρβανιτίδου, Επίκουρου Καθηγητή κ. Θεόδωρου αρδαβέση, Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Αλέξιου Μπένου και της Καθηγήτριας κ. Νόρµας Βαβάτση-Χριστάκη, όσον αφορά τις χρήσιµες παρατηρήσεις τους και την υποστήριξή τους στην ολοκλήρωση της διατριβής µου, τους οποίους και ευχαριστώ θερµά. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω το σεβασµό µου για τον καθηγητή Ορθοπαιδικής και δάσκαλό µου κ. Ιωάννη Πουρνάρα για την συνολική του συµβολή στην εξέλιξή µου ως Ορθοπαιδικός. Τον ευχαριστώ θερµά. Στην εξέλιξη µου ως Ορθοπαιδικός δεν µπορώ να ξεχάσω την σηµαντική συµβολή και πολύπλευρη υποστήριξή των δασκάλων µου κ.κ. Καθηγητή Ορθοπαιδικής Ιωάννη Χριστοφορίδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής Γεώργιου Πετσατώδη, /ντή Ε.Σ.Υ. Ορθοπαιδικού Χρήστου ηµητρίου, Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής Ιπποκράτη Χατζώκου, Αναπληρωτών /ντών Ε.Σ.Υ. Γρηγόριου Βενετσανάκη και Κωνσταντίνου Ζωγράφου, Λέκτορα Ορθοπαιδικής Παναγιώτη Γκιβίση και του Λέκτορα Ορθοπαιδικής Περικλή Παπαδόπουλου, τους οποίους από καρδιάς ευχαριστώ θερµά. Εγκάρδιες ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στον συνάδελφο µου Ορθοπαιδικό κ. Ευστάθιο Κενανίδη, που επιµελήθηκε τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων µου, για την αµέριστη βοήθειά του και τον πολύτιµο χρόνο που αφιέρωσε, κατά την συγγραφή της µελέτης. Στις Αναπληρώτριες Καθηγήτριες της Βιολογίας κ.κ. Ζαφειρούλα Κρίτση και Ελευθερία Μυόγλου οφείλω ένα θερµό ευχαριστώ, για την συµπαράστασή τους την επιστηµονική, όσο και την ανθρώπινη. Θέλω να εκφράσω την βαθιά µου ευγνωµοσύνη στους θανόντες γονείς µου, οι οποίοι µε την αγάπη τους και την συµπαράστασή τους µε όπλισαν µε δύναµη, υποµονή, εργατικότητα και αστείρευτη αισιοδοξία για τη ζωή. Τέλος ιδιαίτερα ευχαριστώ τη σύζυγό µου και τα παιδιά µου για την πολύπλευρη συµπαράσταση, την κατανόηση και την υποδειγµατική υποµονή τους καθ όλη την διάρκεια της εκπόνησης της διδακτορικής µου διατριβής.

15 15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κατάσταση της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ) αλλά και η στάση των εφήβων ήταν και θα είναι πάντα, ένα πεδίο µεγάλης ανησυχίας για τους σχολιάτρους καθώς επίσης και για τους ενηµερωµένους γονείς. Το 1921 ο Scheuermann περιέγραψε µια σπονδυλική παραµόρφωση, που ο ίδιος πίστευε ότι έπρεπε να διαχωριστεί από την διορθώσιµη κύφωση λόγω στάσεως. Η κατάσταση αυτή γνωστή ως κύφωση του Scheuermann, αποτελεί µια άκαµπτη δοµική ανωµαλία της σπονδυλικής στήλης. Στη νόσο αυτή τα σώµατα των προσβαλλόµενων σπονδύλων υφίστανται πρόσθια γωνίωση, µε το οπίσθιο ύψος να είναι µεγαλύτερο από ότι το αντίστοιχο πρόσθιο παράγοντας έτσι µια κυφωτική παραµόρφωση. Παράλληλα παρατηρούνται ανωµαλίες των τελικών σπονδυλικών πλακών και στένωση των µεσοσπονδυλίων διαστηµάτων. Η νόσος αποτελεί µια σταθερή στροφικά παραµόρφωση, δεδοµένου ότι ο άξονας της περιστροφής της κύφωσης είναι τοποθετηµένος προσθίως και η δυσµορφία εποµένως υπάρχει κατά ένα µεγάλο µέρος σε ένα µόνο επίπεδο. Η πάθηση εµφανίζεται σε φυσιολογικά κατά τα άλλα αναπτυσσόµενα παιδιά. Το ενδιαφέρον για την νόσο του Scheuermann εστιάζεται αφ ενός στο γεγονός ότι µερικές φορές είναι επώδυνη κατά την διάρκεια της οξείας φάσης και αφ ετέρου και σηµαντικότερο ότι προκαλεί σηµαντικές θωρακικές παραµορφώσεις, που µπορεί να είναι εξελισσόµενες. Σηµαντικές προεκτάσεις του θέµατος αποτελούν η ψυχολογική επιβάρυνση των παιδιών µε τη νόσο αλλά και οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις της Σ.Σ. στην ενήλικο ζωή, που ίσως περιορίζουν την ικανότητα για εργασία, λόγω του πόνου που προκαλούν. Η νόσος του Scheuermann προσβάλλει την Σ.Σ. µε δύο µορφές. Ο κλασσικός τύπος της νόσου χαρακτηρίζεται από µια άκαµπτη κύφωση στην θωρακική µοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΘΜΣΣ) και ο ακτινολογικός έλεγχος εµφανίζει γωνίωση των σωµάτων των σπονδύλων, στην κορυφή της κύφωσης, µεγαλύτερη από 5 µοίρες. Συνοδά ευρήµατα αποτελούν οι κήλες του Schmorl ( αποτελούν προσεκβολές του µεσοσπονδύλιου δίσκου εντός των σπονδυλικών σωµάτων), οι ανωµαλίες των τελικών σπονδυλικών πλακών (η άνω και κάτω επιφάνεια των σπονδυλικών σωµάτων) και οι στενώσεις των παρακείµενων µεσοσπονδυλίων διαστηµάτων. Μια δεύτερη µορφή της νόσου έχει περιγραφεί στην θωρακοοσφυïκή (ΘΟΜΣΣ) και στην οσφυïκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ). Οι ασθενείς µε αυτή τη µορφή της νόσου γενικά αναφέρουν οσφυαλγία και εµφανίζουν ανωµαλίες των τελικών σπονδυλικών πλακών, πρόσθιες κήλες του Schmorl και στένωση των µεσοσπονδυλίων διαστηµάτων. Αυτή η οµάδα των ασθενών διαφέρει από αυτήν της κλασσικής νόσου από την εντόπιση της παραµόρφωσης και από την ανυπαρξία θωρακικής κύφωσης και αξιοσηµείωτης γωνίωσης των σπονδυλικών σωµάτων. Η αιτιολογία της νόσου παραµένει άγνωστη. Πολλές αιτιοπαθογενετικές θεωρίες έχουν προταθεί. Οι περισσότερες συνηγορούν ότι οι µηχανικοί παράγοντες παίζουν ένα σηµαντικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου Scheuermann. Επίσης έχει περιγραφεί ένας αυτοσωµατικός τύπος κληρονοµικότητας της νόσου µε υψηλή διεισδυτικότητα και ποικίλη εκφραστικότητα, που υποδηλώνει ότι σε µερικούς ασθενείς µπορεί να υπάρχει µια βιολογική προδιάθεση. Σίγουρα όµως το τοπίο όσον αφορά την αποµόνωση του παθογόνου αιτίου είναι ακόµη δυσδιάκριτο. Ο Sorensen το 1964 περιέγραψε κάποια ειδικά διαγνωστικά κριτήρια της νόσου, που αφορούσαν την παρουσία στον ακτινολογικό έλεγχο 3 διαδοχικών παρακείµενων σπονδύλων µε πρόσθια γωνίωση του σώµατος τους τουλάχιστον 5 µοίρες ο καθένας. Από τότε τα ειδικά αυτά κριτήρια της νόσου έχουν υποστεί αλλαγές κατά καιρούς από τους διάφορους συγγραφείς. Τα διαγνωστικά κριτήρια κατά Sorenson

16 16 περιλαµβάνουν την αυξηµένη θωρακική κύφωση µεγαλύτερη από 45 µοίρες, την στένωση του µεσοσπονδύλιου διαστήµατος, τις ανωµαλίες των τελικών σπονδυλικών πλακών και την γωνίωση του σώµατος τουλάχιστον 3 διαδοχικών σπονδύλων 5 µοίρες ή περισσότερο ο καθένας. Ο Bradford τροποποίησε αυτά τα κριτήρια µε το χρόνο, σε θωρακική κύφωση µεγαλύτερη από 35 µοίρες και την ύπαρξη ενός µόνο γωνιωµένου σπονδύλου πάνω από 5 µοίρες, για την ακτινολογική διάγνωση της νόσου. Η επίπτωση της νόσου Scheuermann ποικίλει ανάλογα µε τα διαγνωστικά κριτήρια και έχει αναφερθεί ότι κυµαίνεται από 0,4-8%. Σε µια µεγάλη µελέτη που έγινε κατά την διάρκεια σχολικού ελέγχου (School screening) και περιλάµβανε µαθητές, βρέθηκε ότι ο επιπολασµός της νόσου ήταν περίπου 1%, ενώ η αναλογία ανδρώνγυναικών ήταν 1: 1,4. Σε µια άλλη µελέτη που έγινε σε ανούς στρατιώτες βρέθηκε ότι ο επιπολασµός της νόσου ήταν 4-5%. εν υπάρχουν άλλες τέτοιες µεγάλες σειρές στην βιβλιογραφία. Σε πολύ µικρότερο αριθµό ασθενών διαφορών βιβλιογραφικών αναφορών εκτιµάται ότι ο επιπολασµός της νόσου κυµαίνεται µεταξύ 4-8%. Όσον αφορά την επίπτωση της νόσου µεταξύ ανδρών- γυναικών υπάρχει µια ποικιλία συχνοτήτων από 1:2 έως 2,1:1 αντίστοιχα. Η ηλικία προσβολής της νόσου του Scheuermann είναι δύσκολο να καθοριστεί. Φαίνεται ότι η αρχική ηλικία προσβολής είναι γύρω στα 10 µε 11 χρόνια αλλά οι ακτινολογικές αλλοιώσεις της νόσου είναι καλύτερα εµφανείς µεταξύ ετών. Η κύφωση Scheuermann συνήθως εµφανίζεται στην περίοδο της εφηβείας ως µια προβολή της θωρακικής ή της θωρακοοσφυïκής µοίρας της Σ.Σ. Ο πόνος είναι ένα σύνηθες χαρακτηριστικό και επιδεινώνεται µε την ορθοστασία, την παρατεταµένη καθιστική θέση και τις έντονες φυσικές δραστηριότητες. Συνήθως εµφανίζεται στην περιοχή της παραµόρφωσης και µειώνεται µετά την ολοκλήρωση της εφηβείας. Μια ήπια σκολίωση συνοδεύει το 1/3 των περιπτώσεων. Επιπρόσθετα παρατηρείται µια αύξηση της τάσης των οπίσθιων µηριαίων µυών δευτεροπαθής στην αυξηµένη κλίση της λεκάνης, λόγω της αντισταθµιστικής οσφυïκής υπερλόρδωσης. Πολύ σπάνια, νευρολογικά προβλήµατα, όπως η σπαστική παραπάρεση µπορεί να συµβούν σαν αποτέλεσµα πίεσης του νωτιαίου µυελού, λόγω σοβαρών παραµορφώσεων της Σ.Σ. στην κορυφή της κυφωτικής καµπύλης. Η εξέλιξη της νόσου του Scheuermann είναι διφορούµενη. Η κατάσταση τείνει να είναι συµπτωµατική κατά την διάρκεια της εφηβείας αλλά στο τέλος αυτής της περιόδου ο πόνος ελαττώνεται. Οι ασθενείς µε Scheuermann µπορεί να έχουν σηµαντικούς λειτουργικούς περιορισµούς λόγω του πόνου. Ασθενείς µε µεγάλη κύφωση περισσότερο από 75 µοίρες µπορεί να εµφανίζουν σηµαντικό θωρακικό πόνο, λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην Σ.Σ. και σηµαντικό περιορισµό των δραστηριοτήτων τους. Παράλληλα οι σχέσεις µεταξύ της στάσης των ασθενών και της αυτοεκτίµησης, του αυτοσεβασµού και των δεξιοτήτων κοινωνικοποίησης είναι αναµφίβολα κριτικές τόσο για τους ίδιους όσο και για τους γονείς τους. Η θεραπεία της νόσου διακρίνεται σε συντηρητική και χειρουργική. Οι ασθενείς που εµφανίζουν κυφωτικές καµπύλες µέχρι 50 ο παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήµατα για την πρόληψη µιας µελλοντικής επιδείνωσης. Ασθενείς µε κυφώσεις µεταξύ ο αντιµετωπίζονται µε την χρήση ενός αντικυφωτικού κηδεµόνα. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν καµπύλες µεγαλύτερες από 75 ο ή αυτοί που έχουν καµπύλες µεγαλύτερες από 65 ο και πόνο που δεν υποχωρεί µε συντηρητικές µεθόδους, έχουν ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση της παραµόρφωσης.

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 19 Α. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΚΥΡΤΩΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Η σπονδυλική στήλη προέρχεται από το µεσόδερµα. Κατά το τέλος της 2 ης εβδοµάδας της αναπτύξεως και ενώ ο εµβρυïκός δίσκος αποτελείται από την εξωδερµική και την εσωδερµική πλάκα, στην επιφάνεια της εξωδερµικής πλάκας (προς την αµνιακή κοιλότητα), εµφανίζεται µια ασαφής γραµµή. Στο πρόσθιο (κεφαλικό άκρο) της γραµµής, παρατηρείται ένα βοθρίο που περιβάλλεται από πάχυνση της εξωδερµικής πλάκας και ονοµάζεται αρχικό κοµβίο ή κοµβίο του Hensen 1. Κατά την τρίτη εβδοµάδα της διαπλάσεως, κύτταρα του έξω βλαστικού δέρµατος του εµβρυïκού δίσκου, καταδύονται µέσα από την αρχική γραµµή και το κοµβίο του Hensen και τοποθετούνται ανάµεσα στο έξω και το έσω βλαστικό δέρµα. Καθώς καταδύονται, τα κύτταρα αλλάζουν σχήµα και µετατρέπονται σε κύτταρα του µέσου βλαστικού δέρµατος. Τα κύτταρα που µεταναστεύουν από το κοµβίο του Hensen κατευθύνονται προς το κεφαλικό άκρο του εµβρύου και ειδικότερα προς την προχορδιαία πλάκα. Τα κύτταρα αυτά σχηµατίζουν έναν άξονα, τη νωτιαία χορδή, γύρω από την οποία θα σχηµατισθεί αργότερα η σπονδυλική στήλη 2. (Σχήµα 1) Τα κύτταρα του µέσου βλαστικού δέρµατος που διαχέονται στο υπόλοιπο σώµα του εµβρύου, οργανώνονται και σχηµατίζουν, εκατέρωθεν της νωτιαίας χορδής, οµάδες κυττάρων που ονοµάζονται σωµίτες 2. (Σχήµα 2) Κάθε σωµίτης περιλαµβάνει τρία µέρη, το δερµοτόµιο από το οποίο θα σχηµατισθεί το χόριο του δέρµατος, το µυοτόµιο που θα σχηµατίσει τους γραµµωτούς µύες και το σκληροτόµιο από το οποίο θα σχηµατισθούν τα οστά. Τελικά στο τέλος της 5 ης εβδοµάδας έχουµε το σχηµατισµό ζεύγη σωµιτών, που αποτελούνται από 4 ζεύγη ινιακών, 8 αυχενικών, 12 θωρακικών, 5 ισχιακών, 5 ιερών και 8-10 κοκκυγικών. Ο πρώτος ινιακός και οι τελευταίοι κοκκυγικοί σωµίτες εξαφανίζονται 1,3.

20 20 Σχήµα 1. Σχηµατισµός του τρίστιβου εµβρυïκού δίσκου ( Moore K., Βασική Εµβρυολογία και Συγγενείς Ανωµαλίες, 1978, Αθήνα)

21 21 Στην αρχή της 4 ης εβδοµάδας τα κύτταρα του σκληροτοµίου γίνονται πολύµορφα, πολλαπλασιάζονται και σχηµατίζουν το µεσέγχυµα ή τον εµβρυïκό συνδετικό ιστό. Τα κύτταρα του µεσεγχύµατος θα διαφοροποιηθούν αργότερα Σχήµα 2. Σχηµατισµός και πρώτη διαφοροποίηση των σωµιτών (Moore K., Bασική Εµβρυολογία και Συγγενείς Ανωµαλίες, 1978, Αθήνα) σε οστεοβλάστες, οστεοκλάστες και χονδροβλάστες που θα σχηµατίσουν αντίστοιχα τα υµενώδη και χονδρογενή οστά και περιβάλλοντας την νωτιαία χορδή και το νευρικό σωλήνα είναι αυτά που θα δηµιουργήσουν την σπονδυλική στήλη στο µέλλον 2. (Σχήµα 3)

22 22 1. Οστεοποίηση της σπονδυλικής στήλης Τα οστά ανάλογα µε τον τρόπο σχηµατισµού τους διακρίνονται σε δύο µεγάλες κατηγορίες: α) σε υµενογενή β) σε χονδρογενή Σχήµα 3. Εξέλιξη σωµιτών (Moore K., Βασική Εµβρυολογία και Συγγενείς Ανωµαλίες, 1978, Αθήνα) Στα υµενογενή οστά ανήκουν κυρίως τα πλατιά οστά του κρανίου και η κλείδα, όπου τα µεσεγχυµατικά κύτταρα διαφοροποιούνται απευθείας σε οστεοβλάστες, οι οποίοι παράγουν το προ-οστούν ή οστεοειδές, που µετατρέπεται σε ώριµο οστούν µε εναπόθεση των αλάτων ασβεστίου. Στα χονδρογενή ανήκουν τα οστά των άκρων και του κορµού, όπου τα κύτταρα του µεσεγχύµατος διαφοροποιούνται αρχικά σε χονδροβλάστες, που παράγουν υαλοειδή χόνδρο, σχηµατίζοντας έτσι τα προπλάσµατα των οστών. Αργότερα τους χονδροβλάστες διαδέχονται οι οστεοβλάστες και ο υαλοειδής χόνδρος µετατρέπεται σε ώριµο οστούν 4. Η οστεοποίηση της σπονδυλικής στήλης ακολουθεί την πορεία της χόνδρινης οστεοποίησης. ιακρίνονται τρία στάδια: Ι. Προχόνδρινο στάδιο ΙΙ. Στάδιο χονδροποίησης ΙΙΙ. Στάδιο οστεοποίησης Στο προχόνδρινο στάδιο, κατά τη διάρκεια της 4 ης εβδοµάδας, µεσεγχυµατικά κύτταρα από τους σωµίτες µεταναστεύουν σε τρεις κύριες κατευθύνσεις (σχήµα 4): 1. Κύτταρα µετακινούνται µεσοκοιλιακά κατά τέτοιο τρόπο ώστε να περιβάλλουν τη νωτιαία χορδή. Το σώµα από κάθε σπόνδυλο αναπτύσσεται από το ουραίο τµήµα ενός σωµίτη µαζί µε το κρανιακό τµήµα του επόµενου σωµίτη. Η νωτιαία χορδή τελικά υποστρέφεται και εξαφανίζεται δίνοντας τη

23 23 θέση της στο αναπτυσσόµενο σπονδυλικό σώµα. Ανάµεσα στους σπονδύλους επεκτείνεται και σχηµατίζει τη ζελατινώδη µάζα του µεσοσπονδυλίου δίσκου που καλείται πηκτοειδής πυρήνας. 2. Κύτταρα µεταναστεύουν ραχιαία και περιβάλλουν το νευρικό σωλήνα. Αυτά τα µεσεγχυµατικά κύτταρα δίνουν γένεση στα σπονδυλικά τόξα. 3. Άλλα κύτταρα περνούν πλαγιοκοιλιακά µέσα στο τοίχωµα του σώµατος και σχηµατίζουν τις πλευρικές αποφύσεις, που θα εξελιχθούν σε πλευρές της θωρακικής περιοχής 2, 5. Σχήµα 4. Μετανάστευση κυττάρων από τους σωµίτες ( Moore K. Βασική Εµβρυολογία και Συγγενείς Ανωµαλίες, 1978, Αθήνα) Το στάδιο της χονδροποίησης αρχίζει µε την εµφάνιση των πυρήνων χονδροποίησης κατά την διάρκεια της 6 ης εµβρυïκής εβδοµάδας. Σε κάθε σπονδυλικό σώµα υπάρχουν δύο πυρήνες χονδροποίησης. Στο τέλος της εµβρυïκής ζωής, οι πυρήνες ενώνονται για να σχηµατίσουν το χόνδρινο κέντρο του σπονδυλικού σώµατος. Ακόµη δύο πυρήνες εµφανίζονται στο σπονδυλικό τόξο που και αυτοί ενώνονται µεταξύ τους και µε τον πυρήνα του σώµατος. Η περαιτέρω ανάπτυξη έχει ως αποτέλεσµα τον σχηµατισµό της ακανθώδους και των εγκαρσίων αποφύσεων. Το σπονδυλικό τόξο σταδιακά συνενώνεται ραχιαία, µε αρχή τη θωρακική µοίρα της σπονδυλικής στήλης και ακολουθεί η αυχενική και οσφυïκή µοίρα. Το στάδιο της οστεοποίησης αρχίζει κατά την διάρκεια της εµβρυïκής ζωής και τελειώνει περίπου στην ηλικία των 25 ετών. Στην εµβρυïκή περίοδο,

24 24 εµφανίζονται τρεις πρωτογενείς πυρήνες οστέωσης, ο ένας κοιλιακά, στο σπονδυλικό σώµα και δύο ραχιαία, στο µελλοντικό σπονδυλικό τόξο 6, 7 (σχήµα 5). Σχήµα 5. Πρωτογενείς και δευτερογενείς πυρήνες οστέωσης σπονδύλων ( Τσούρας Σ.Ι., Μαθήµατα Εµβρυολογίας του Ανθρώπου, 1978, Θεσσαλονίκη) 2. Παράγοντες που επιδρούν στην αύξηση και ανάπτυξη της Σ.Σ. ιακρίνονται σε συστηµατικούς και τοπικούς παράγοντες. Α) Συστηµατικοί παράγοντες: Ι) Επίδραση ορµονών Αυξητική ορµόνη : εκκρίνεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης και επηρεάζει την ενεργοποίηση των χονδροκυττάρων. Η ανεπάρκειά της οδηγεί σε καθυστέρηση του πολλαπλασιασµού των χονδροκυττάρων και του χονδρικού ιστού, η σπονδυλική στήλη έχει ελαττωµένο ύψος και ο οστεοποιηµένος χόνδρος αντικαθίσταται από ώριµο οστούν, αλλά οι αυξητικές πλάκες παραµένουν ανοιχτές και µπορεί να αφυπνιστούν µε ένεση αυξητικής ορµόνης. Υπερβολική έκκρισή της πριν την σύγκλειση των επιφύσεων οδηγεί σε γιγαντισµό και οι επιφυσιακές πλάκες γίνονται πλατιές. Ορµόνη θυρεοειδούς αδένα: επηρεάζει κυρίως τον ενδοχόνδριο σχηµατισµό οστού. Η ανεπάρκεια της ορµόνης οδηγεί σε καθυστερηµένη

25 25 εµφάνιση των κέντρων οστεοποίησης και παχιές επιφυσιακές πλάκες που δεν κλείνουν ποτέ. Φαίνεται ότι υπάρχει µια διαταραχή στην ενεργότητα των µουκοπολυσακχαριδών, έτσι ώστε τα πολυµερή της θειïκής χονδροïτίνης δεν διαλύονται. Μουκοπολυσακχαρίδες συγκεντρώνονται στους υποδόριους ιστούς και εµφανίζουν το υποδόριο µυξοίδηµα. Η υπερβολική έκκριση της ορµόνης οδηγεί σε αυξηµένη σύνθεση και διάσπαση του χόνδρου, γρήγορη αύξηση του σκελετού, ενώ η οστική ηλικία δεν συµβαδίζει µε την χρονολογική. Κορτικοστεροειδή : επηρεάζουν και αυτά µε την σειρά τους την επιφυσιακή πλάκα. Τα ανδρογόνα υποστηρίζουν την σύνθεση οστεοειδούς και αυξάνουν το µήκος και το εύρος των οστών. Η αυξηµένη σύνθεση όµως οστεοειδούς είναι µεγαλύτερη του ρυθµού πολλαπλασιασµού των χονδροκυττάρων, µε αποτέλεσµα τη πρώïµη σύγκλειση των επιφύσεων. Η ανεπάρκειά τους έχει σαν αποτέλεσµα την καθυστέρηση της σύγκλεισης των επιφύσεων και την επιµήκυνση της περιόδου ανάπτυξης. Τα οιστρογόνα δηµιουργούν µια έντονη αύξηση της ανάπτυξης ακολουθούµενη όµως από µια πρώïµη αναστολή της. Η απουσία τους οδηγεί σε σύγκλειση των επιφύσεων. Παραθορµόνη : συµµετέχει στην αφαλάτωση των οστών αυξάνοντας την ενεργότητα των οστεοκλαστών, µε αποτέλεσµα την µεταφορά ιόντων ασβεστίου από το οστούν στο πλάσµα. Καθώς απελευθερώνονται τα ιόντα ασβεστίου διαλύεται το οργανικό υπόστρωµα του οστούν. Σε έλλειψή της υπάρχει µια διαταραχή στις τιµές του ασβεστίου του ορού. Καλσιτονίνη : βοηθά στην εναπόθεση του φωσφορικού ασβεστίου στο οστεοειδές και στην µεταλλοποίησή του. Η έκκρισή της ενεργοποιείται από τα υψηλά επίπεδα ασβεστίου στον ορό του αίµατος. Οι ορµόνες παίζουν σηµαντικό ρόλο στην επιφυσιακή πλάκα των οστών και στην αύξηση αυτών γενικότερα. Η συνολική επίδραση της ορµονικής έκκρισης επηρεάζει τις αναλογίες του σώµατος, που διαφέρουν στα διαδοχικά στάδια της ανάπτυξης. ΙΙ) ιατροφικοί παράγοντες Βιταµίνη Α : είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη των κυττάρων του φυσιολογικού χόνδρου των επιφύσεων καθώς και την ωρίµανσή τους. Όταν παρατηρείται έλλειψη αυτής η κατασκευή του οστού δεν είναι φυσιολογική. Η βιταµίνη έχει µια ισχυρή επίδραση στον µεταβολισµό των µουκοπολυσακχαριδών και πιθανόν εξασκεί την δράση της µέσω αυτού του µηχανισµού. Βιταµίνη C : η ανεπάρκειά της οδηγεί σε διαταραχή του µεταβολισµού του µεσεγχύµατος, που είναι απαραίτητος για τον σχηµατισµό φυσιολογικού κολλαγόνου και οστεοειδούς.

26 26 Βιταµίνη D : προκαλεί αύξηση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο και τους νεφρούς. Όταν απουσιάζει παράγεται οστεοειδές που δεν µεταλλοποιείται. Μέταλλα : επαρκής λήψη ασβεστίου και φωσφόρου είναι πολύτιµη για την µεταλλοποίηση. Σπάνια η έλλειψη ασβεστίου στο διαιτολόγιο µπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή οστική νόσο. ΙΙΙ) Φάρµακα Κορτιζόνη : η χορήγησή της στα παιδιά σε µεγάλες δόσεις καθυστερεί την κυτταρική διαίρεση και µειώνει την ανάπτυξη, πιθανόν επιδρώντας στην υπόφυση έµµεσα και µειώνοντας την έκκριση αυξητικής ορµόνης. ΙV) Χρόνια νοσήµατα Παθήσεις νεφρών : οι νεφροί συµµετέχουν στην ισορροπία του µεταβολισµού του ασβεστίου και του φωσφόρου και σε σοβαρές νεφρικές παθήσεις, η παραγόµενη οξέωση για µεγάλες χρονικές περιόδους, προκαλεί χρόνια απώλεια ασβεστίου από τα οστά. Β) Τοπικοί παράγοντες Ι) Μηχανικές πιέσεις : οι µηχανικές πιέσεις απαιτούνται για την ωρίµανση του σκελετού του παιδιού στον τύπο του ενηλίκου. Χωρίς φυσιολογικό stress τα πετάλια του οστίτη ιστού παραµένουν ακανόνιστα, χωρίς προσανατολισµό, πράγµα που οδηγεί σε πολλές συγγενείς και αναπτυξιακές διαταραχές του σκελετού. Η απουσία φορτίων στον σκελετό οδηγεί σε αποµετάλλωση. Η παρουσία φορτίων συντελεί στην µετατροπή του ινώδους χόνδρου σε ώριµο οστούν, όπως του ενήλικα και είναι ένας σηµαντικός παράγοντας της κατασκευής των οστών στη διάρκεια των παιδικών χρόνων. Οι εξωτερικές δυνάµεις µπορούν επίσης να επιδράσουν στην διαµόρφωση του σχήµατος των οστών, ειδικά στα βρέφη. Στα νήπια συνεχόµενη πίεση είναι ικανή να παράγει σοβαρές παραµορφώσεις εξαιρετικά γρήγορα. Η παρουσία φυσιολογικής τάσης στους γύρω ιστούς φαίνεται να επιδρά στη λειτουργία των επιφυσιακών πλακών. Απώλεια της µυïκής ισορροπίας σε παραλυτικές καταστάσεις ίσως συνδυάζεται µε ανώµαλη ανάπτυξη στη µια πλευρά, προκαλώντας δυσµορφία που επιδεινώνεται µε το χρόνο περισσότερο. Πλήρης παράλυση ενός σκέλους οδηγεί σε γενική µείωση της αύξησης σε αυτό και είναι δύσκολο να πει κανείς, αν αυτό είναι συνέπεια αλληλεπιδράσεων στην πίεση τοπικά, ή από γενική µείωση της αγγειακής παροχής του σκέλους, λόγω της απουσίας ζήτησης από τους µη ενεργούς µύες 8. II) Αιµατική παροχή : ο Trueta σε µια σειρά πειραµάτων, διαπίστωσε ότι τα χονδροκύτταρα εξαρτώνται ολοκληρωτικά από τα επιφυσιακά αγγεία για την επιβίωσή τους και αν καταστραφούν η ανάπτυξή τους διακόπτεται 9. Η διαταραχή της αγγείωσης της µετάφυσης δεν οδηγεί απαραίτητα σε αναστολή της ανάπτυξης, αλλά προκαλεί αύξηση στο πάχος της επιφυσιακής πλάκας και µια προσωρινή ευόδωση της

27 27 ανάπτυξης συνδυαζόµενη µε µια αντισταθµιστική αύξηση των επιφυσιακών αγγείων. ΙΙΙ) Αυξητικοί παράγοντες- Κυτοκίνες: Μικρά πολυπεπτίδια, όπως οι αυξητικοί παράγοντες ή οι κυτοκίνες συνεισφέρουν περισσότερο στον τοπικό έλεγχο της ανάπτυξης. Αυτοί οι παράγοντες είναι σηµαντικοί στην εµβρυογένεση της επιφυσιακής πλάκας. Μετά την σύνθεσή τους από οµάδες κυττάρων και την έξοδό τους από την κυτταρική µεµβράνη, µπορούν να συνδεθούν µε υποδοχέα στην επιφάνεια του κυττάρου προέλευσής τους (αυτοκρινής ρύθµιση), ή εναλλακτικά µε υποδοχέα του κυττάρου- στόχου (παρακρινής ρύθµιση). Οι ποικίλοι αυξητικοί παράγοντες των ινοβλαστών (FGFs) επαυξάνουν την ενδοθηλιακή κυτταρική διαίρεση, την νεοαγγείωση και τον πολλαπλασιασµό των χονδροκυττάρων 10. Οι FGFs και ο ινσουλινοειδής αυξητικός παράγοντας Ι (IGF-I) δρουν συνεργικά στην αύξηση των µιτώσεων, στην ζώνη πολλαπλασιασµού του αυξητικού χόνδρου των επιφύσεων 11, 12. Η υπεροικογένεια του µετατρεπτικού αυξητικού παράγοντα β (TGF-b), αποτελείται από πολλούς άλλους διαφορετικούς παράγοντες, όπως οι οστικές µορφογενετικές πρωτεḯνες (BMPs), που επαυξάνουν µε τη σειρά τους την ανακατασκευή και επούλωση τόσο του χονδρικού ιστού όσο και των οστών 13. Η Ιντερλευκίνη-1, η οποία αποτελεί µια φλεγµονώδη κυτοκίνη, προάγει την αποδόµηση της θεµέλιας ουσίας, διαµέσου των µεταλλοπρωτεïνασών, ενώ ο TGF-b αναστέλλει την δράση της. Τέλος οι προσταγλανδίνες έχουν ποικίλες δράσεις στο συνδετικό ιστό. Στην επίφυση οι προσταγλανδίνες αυξάνουν την σύνθεση πρωτεογλυκανών αλλά µειώνουν την σύνθεση του κολλαγόνου και την ενεργότητα της αλκαλικής φωσφατάσης 14. Ολοκληρώνοντας την αναφορά των παραγόντων που επιδρούν στην αύξηση και ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης, είναι χρήσιµο ιστορικά να αναφέρουµε πως η πρώτη δηµοσιευµένη µελέτη της ανθρώπινης ανάπτυξης έγινε από τον Count Philibert de Montbeillard, ο οποίος κατέγραψε την αύξηση του ύψους του γιου του από την γέννηση ως τα 18 του χρόνια. Σηµείωσε τις αυξήσεις του ύψους και ζωγράφισε µια καµπύλη ταχύτητας, τα χαρακτηριστικά της οποίας λίγο διαφέρουν από αυτά των σύγχρονων µελετών 15. Ακολούθησαν παρόµοιες µελέτες για παιδιατρική χρήση που συνδυάζουν το ύψος και το βάρος του παιδιού και δείχνουν τις φυσιολογικές τιµές Ανάπτυξη ειδικών τµηµάτων της σπονδυλικής στήλης Σπονδυλικά Τόξα: Τα δύο πρωτογενή κέντρα οστεοποίησης των σπονδυλικών τόξων αρχίζουν να αναπτύσσονται κατά την 8 η µε 10 η εβδοµάδα της εµβρυïκής ζωής. Αυτά εµφανίζονται πρώτα στην αυχενική µοίρα και η οστεοποίηση εξελίσσεται προς το ουραίο τµήµα του εµβρύου. Υπάρχει ένα κέντρο σε κάθε πλευρά, στην βάση του πετάλου και η οστεοποίηση εξελίσσεται στις ακανθώδεις, αρθρικές και εγκάρσιες αποφύσεις. Μια χόνδρινη περιοχή, η

28 28 νευροκεντρική συγχόνδρωση, υπάρχει µεταξύ του οστεοποιηµένου τόξου και κέντρου. Αυτή η περιοχή βρίσκεται µπροστά από τη συνένωση του σπονδυλικού σώµατος και του αυχένα. Η συνένωση των οστεοποιηµένων τόξων και του κέντρου αρχίζει από την άνω οσφυïκή µοίρα και επεκτείνεται προς το κρανιακό και το ουραίο άκρο. Αυτή η διαδικασία αρχίζει κατά την εµβρυïκή ζωή και συνεχίζεται και µετά τη γέννηση. Έτσι µε τη γέννηση υπάρχουν τρία πρωτογενή κέντρα οστεοποίησης συνδεόµενα µεταξύ τους µε γέφυρες χόνδρου. Μετά την γέννηση ακολουθούν η συνένωση των δύο ηµίσεων του σπονδυλικού τόξου κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής, στην αυχενική µοίρα της σπονδυλικής στήλης, ενώ η συνένωση αυτή ολοκληρώνεται στο ιερό οστό το 10 ο έτος της ηλικίας. ιαταραχή ή καθυστέρηση της ανάπτυξης των πρωτοπαθών κέντρων µπορεί να προκαλέσει ατελή σύγκλειση του σπονδυλικού τόξου οπισθίως, µε προβολή τµηµάτων του νωτιαίου µυελού και των περιβληµάτων του (δισχιδής ράχη). Η συνένωση του τόξου µε το σπονδυλικό σώµα γίνεται µεταξύ 3 ου και 6 ου έτους ενώ η εµφάνιση των πέντε δευτερογενών πυρήνων οστέωσης πραγµατοποιείται µετά την είσοδο στην εφηβεία 6. (Σχήµα 6) Από αυτούς ένας βρίσκεται στο ραχιαίο άκρο της ακανθώδους απόφυσης, από ένας στα περιφερικά άκρα των εγκαρσίων αποφύσεων και δύο ακόµη που ο καθένας σχηµατίζει ένα δακτυλιοειδές κέντρο οστεοποίησης στην άνω και κάτω επιφάνεια κάθε σπονδυλικού σώµατος. ιαταραχή ή καθυστέρηση της ανάπτυξης των επιφυσιακών πλακών στα δευτερογενή κέντρα οστεοποίησης προκαλεί σκολίωση ή κύφωση στους εφήβους 17. ιαταραχές µπορεί να συµβούν και στην ανάπτυξη των δευτερογενών κέντρων στις εγκάρσιες αποφύσεις του 6 ου και 7 ου αυχενικού ή του 1 ου οσφυïκού σπονδύλου και να προκληθεί ο σχηµατισµός αυχενικής ή οσφυïκής πλευράς αντίστοιχα 17. Σπόνδυλοι όπως ο άτλας, ο άξων και το ιερό οστούν, εµφανίζουν παρεκκλίσεις από τον προαναφερθέντα τρόπο οστεοποίησης των σπονδύλων. Σχήµα 6. ευτερογενείς πυρήνες οστέωσης θωρακικού σπονδύλου ( Τσούρας Σ.Ι., Μαθήµατα Εµβρυολογίας του Ανθρώπου, 1978, Θεσσαλονίκη)

29 29 Άτλας και Άξων: Ο άτλας έχει 5 πρωτογενή κέντρα οστεοποίησης, 3 πρόσθια και 2 για το νευρικό τόξο. Ο άξων έχει 5 πρωτογενή και 2 δευτερογενή κέντρα οστεοποίησης. Εκτός από τα τρία συνηθισµένα για το κέντρο και το σπονδυλικό τόξο και επειδή ο άξων εξελίσσεται από περισσότερα από ένα σκληροτόµια, υπάρχουν 2 επιπλέον πλάγια κέντρα για την οδοντοειδή απόφυση. Αυτά τα δύο κέντρα ενώνονται κοντά στο τέλος της κύησης, αλλά η συνένωση µεταξύ του κέντρου και αυτών µπορεί να καθυστερήσει µέχρι τη 2 η εβδοµάδα της ζωής τους. Ένα δευτερογενές κέντρο οστεοποίησης παρουσιάζεται στην άκρη της οδοντοειδούς απόφυσης τον 2 ο χρόνο και ένα άλλο δευτερογενές κέντρο στη δακτυλιοειδή απόφυση του κέντρου, το οποίο παρουσιάζεται στην εφηβεία. Ιερό Οστούν: Η οστεοποίηση του ιερού πραγµατοποιείται από πρωτογενή κέντρα στο µέσον µε υπολειµµατικές επιφυσιακές πλάκες, χωρίς τη δηµιουργία δακτυλιοειδών αποφύσεων. Κάθε σπονδυλικό τόξο του ιερού δηµιουργεί 2 κέντρα, ενώ 3 επιπλέον κέντρα εµφανίζονται στα πλάγια για την παραγωγή της ιεράς αλέας. Η συνένωση όλων αυτών των στοιχείων αρχίζει στην εφηβεία και δεν ολοκληρώνεται πριν την 3 η δεκαετία. Οι κοκκυγικοί σπόνδυλοι δεν παρουσιάζουν σπονδυλικό τόξο και έτσι µόνο ένα µοναδικό πρωτογενές κέντρο οστέωσης δηµιουργείται για κάθε σπόνδυλο Αύξηση της Σ.Σ. - ιαµόρφωση των φυσιολογικών κυρτωµάτων της Η µέτρηση του ύψους καθήµενου αποτελεί ένα έµµεσο τρόπο προσδιορισµού της αύξησης της σπονδυλικής στήλης, η οποία αντιπροσωπεύει το 60% αυτού του ύψους, ενώ η κεφαλή το 20% και η λεκάνη το 20% επίσης 18. Η αύξηση των οπίσθιων τµηµάτων της σπονδυλικής στήλης, η οποία είναι στενά συνδεδεµένη µε την ανάπτυξη του νευρικού σωλήνα, διαφέρει από αυτή του σπονδυλικού σώµατος, που προσοµοιάζει περισσότερο σε αυτή των µακρών οστών 19. ιαφορές υφίστανται και µεταξύ των σπονδύλων. Έτσι οι οσφυοïεροί σπόνδυλοι είναι σχετικά µικρότεροι κατά τη γέννηση, από ότι οι θωρακικοί και οι αυχενικοί. Ωστόσο κατά τη διάρκεια του 1 ου χρόνου της ανάπτυξης, αυτοί µεγαλώνουν πολύ πιο γρήγορα. Μεταξύ των ηλικιών 3-15 χρονών, οι οσφυïκοί σπόνδυλοι και οι µεσοσπονδύλιοι δίσκοι τους µεγαλώνουν γύρω στα 2 mm κάθε χρόνο, ενώ οι θωρακικοί και οι δίσκοι τους κατά 1 mm, αντίστοιχα. Οι µεσοσπονδύλιοι δίσκοι συµµετέχουν στο 30% του ύψους της σπονδυλικής στήλης κατά τη γέννηση. Στην ωρίµανση του σκελετού η παραπάνω αναλογία µειώνεται στο 25%, µε τους δίσκους να αποτελούν το 22% του ύψους της αυχενικής µοίρας, το 18% της θωρακικής και το 35% της οσφυïκής 20.

30 30 Τα πρόσθια και οπίσθια τµήµατα της σπονδυλικής στήλης δεν αυξάνονται µε τον ίδιο ρυθµό. Στην θωρακική περιοχή, τα οπίσθια στοιχεία µεγαλώνουν µε γρηγορότερο ρυθµό από ότι τα αντίστοιχα πρόσθια Το αντίθετο συµβαίνει στην οσφυïκή περιοχή. Η δυνατότητα ανάπτυξης εποµένως ποικίλλει από το ένα επίπεδο στο άλλο και µεταξύ των οπίσθιων και πρόσθιων τµηµάτων. Επίσης καθώς οι σπόνδυλοι αναπτύσσονται, υπάρχει µια συνεχής οστική ανακατασκευή της ανατοµικής διάρθρωσης της σπονδυλικής στήλης, όπως για παράδειγµα συµβαίνει µε τις µορφολογικές και αλλαγές διευθύνσεως των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων 21. Το ύψος της σπονδυλικής στήλης σχεδόν θα τριπλασιαστεί από την γέννηση εως την ενήλικο ζωή. Η σπονδυλική στήλη του ενήλικου άνδρα έχει µήκος περίπου 70 cm, ενώ της γυναίκας περίπου 65 cm κατά µέσο όρο, µε την αυχενική µοίρα να έχει µήκος περίπου 12 cm, τη θωρακική 28 cm, την οσφυïκή 18 cm και το ιερό 12 cm. Κατά τη γέννηση η σπονδυλική στήλη είναι περίπου 24 cm σε µήκος και µόνο το 30% αυτής έχει οστεοποιηθεί 22. Αυχενική Μοίρα Κατά τη γέννηση η αυχενική µοίρα είναι περίπου 3,7 cm και θα αυξηθεί γύρω στα 9 cm για να φτάσει το µήκος του ενήλικα που είναι τα cm. Το µήκος της διπλασιάζεται σχεδόν στα πρώτα 6 χρόνια της ζωής και θα κερδίσει άλλα 3,5 cm, στη διάρκεια της εφηβείας. Η αυχενική µοίρα αντιπροσωπεύει το 22% του µήκους από τον Α1-Ι1 σπόνδυλο και το 15 έως 16% του ύψους καθήµενου 22. Θωρακική Μοίρα Η θωρακική µοίρα είναι περίπου 11 cm κατά τη γέννηση και θα φτάσει το µήκος των 28 cm στα αγόρια και των 26 cm περίπου στα κορίτσια στο τέλος της ανάπτυξης. Η αύξηση της εµφανίζει µια γρήγορη φάση από τη γέννηση µέχρι 5 ετών ( 7cm), µια πιο αργή περίοδο από 5-10 χρονών (4 cm) και τέλος πάλι µια γρήγορη έως την εφηβεία (7 cm). Η µοίρα αυτή αντιπροσωπεύει το 30% του ύψους καθήµενου 20. Οσφυïκή Μοίρα Η µοίρα αυτή έχει περίπου 7 cm µήκος κατά τη γέννηση και αυξάνεται στα 16 cm στους άνδρες και 15,5 cm στις γυναίκες. Όπως και στη θωρακική µοίρα η αύξηση δεν είναι γραµµική και υπάρχουν περίοδοι γρήγορης και αργής ανάπτυξης. Η οσφυïκή µοίρα αντιπροσωπεύει το 18% του ύψους καθήµενου.

31 31 Κυρτώµατα Σπονδυλικής Στήλης Κατά τη διάρκεια της φυλογονίας των ειδών, η αλλαγή από την τετράποδη στη δίποδη στήριξη, οδήγησε πρώτα στην επιπέδωση και ακολούθως στην αναστροφή του οσφυïκού κυρτώµατος, το οποίο αρχικά ήταν κοίλο πρόσθια, σε αντίθεση µε την φυσιολογική οσφυïκή λόρδωση ( το κοίλο οπίσθια). Η οσφυïκή λόρδωση ποικίλλει σύµφωνα µε το βαθµό της πρόσθιας ή οπίσθιας κλίσης της λεκάνης 23 (Σχήµα 7). Σχήµα 7. Εξέλιξη σπονδυλικής στήλης από την τετράποδη στη δίποδη στήριξη. ( Kapandji I.A. The Physiology of the joints, Vol. 3, 1995, USA) Κατά τη διάρκεια της οντογονίας, οι ίδιες αλλαγές µπορούν να παρατηρηθούν στην οσφυïκή περιοχή. Την πρώτη µέρα της ζωής (a) η οσφυïκή µοίρα είναι κοίλη προς τα εµπρός. Σε 5 µήνες (b) το οσφυïκό κύρτωµα είναι ακόµη ήπια κοίλο πρόσθια και εξαφανίζεται στους 13 µήνες (c). Από την ηλικία των 3 ετών αρχίζει να εµφανίζεται η οσφυïκή λόρδωση (d), γίνεται προφανής στα 8 χρόνια της ζωής (e) και αποκτά την οριστική ενήλικο στάση (f) γύρω στα 10 έτη.( Σχήµα 8)

32 32 Σχήµα 8. ιαµόρφωση κυρτωµάτων σπονδυλικής στήλης ανάλογα µε την ηλικία ( Kapandji I.A. The Physiology of the joints, Vol. 3, 1995, USA) Η σπονδυλική στήλη σαν σύνολο είναι ευθεία όταν την παρατηρούµε από µπροστά ή από πίσω. Ωστόσο σε µερικούς ανθρώπους ίσως υπάρχει µια πολύ ήπια πλάγια καµπύλη, η οποία όµως παραµένει εντός φυσιολογικών ορίων. (Σχήµα 9) Σχήµα 9. Η σπονδυλική στήλη σε µετωπιαίο επίπεδο. ( Kapandji I.A., The Physiology of the joints, Vol. 3, 1995, USA)

33 33 Από την άλλη πλευρά η σπονδυλική στήλη, όσον αφορά το προσθιοπίσθιο επίπεδο εµφανίζει τα ακόλουθα κυρτώµατα: (Σχήµα 10) Σχήµα 10. Κυρτώµατα σπονδυλικής στήλης ( Kapandji I.A., The Physiology of the joints, Vol. 3, 1995, USA) 1. Το Ιερό κύρτωµα, που είναι σταθερό, σαν αποτέλεσµα συνοστέωσης των ιερών σπονδύλων και είναι κυρτό προς τα πίσω 2. Το Οσφυïκό κύρτωµα, που είναι κοίλο προς τα πίσω 3. Το Θωρακικό κύρτωµα, που είναι κυρτό προς τα πίσω 4. Το Αυχενικό κύρτωµα, που είναι κοίλο προς τα πίσω. Όταν κάποιος στέκεται όρθιος, φυσιολογικά το οπίσθιο τµήµα του κεφαλιού, της ράχης και των γλουτών βρίσκονται εφαπτόµενα σε ένα κάθετο επίπεδο. Τα κυρτώµατα της σπονδυλικής στήλης αυξάνουν την αντίστασή της σε αξονικές συµπιεστικές δυνάµεις. Οι µηχανικοί έδειξαν ότι η αντίσταση µιας κυρτωµένης στήλης είναι άµεσα ανάλογη µε το τετράγωνο του αριθµού των κυρτωµάτων συν ένα. Έτσι η αντίσταση της σπονδυλικής στήλης, που έχει τρία εύκαµπτα κυρτώµατα, ισοδυναµεί µε 10 φορές µεγαλύτερη, από µια τελείως ευθεία στήλη 23 (Σχήµα 11).

34 34 Σχήµα 11. Αντίσταση σπονδυλικής στήλης σε αξονικές συµπιεστικές δυνάµεις (Kapandji I.A., The Physiology of the joints, Vol. 3, 1995, USA) Β. ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 1. Σπονδυλική Στήλη Η σπονδυλική στήλη αποτελεί το βασικό σκελετό του κορµού και µέσω αυτής επιτελούνται ποικίλες και πολύπλοκες κινήσεις. ιαιρείται λειτουργικά σε 2 τµήµατα : το ανώτερο (Superior) που είναι µακρύ, εύκαµπτο και υποστηρίζει την κεφαλή, ενώ µεταφέρει τα φορτία του θώρακα και της κοιλιάς και το κατώτερο (Inferior), κοντό, άκαµπτο πυελικό τµήµα, που µεταφέρει τα φορτία στα κάτω άκρα. Αποτελείται από σπονδύλους και µεσοσπονδύλιους δίσκους, που είναι τοποθετηµένοι ο ένας πάνω στον άλλο και συγκρατούνται από µια σειρά πολύ ισχυρών συνδέσµων και ισορροπούν στη θέση τους από την ενέργεια δυνατών µυών 24.

35 35 Οι σπόνδυλοι ενώνονται µεταξύ τους µε τις µεσοσπονδύλιες διαρθρώσεις για να σχηµατίσουν µια σταθερή αλλά εύκαµπτη στήλη, που υποστηρίζει το θώρακα και τα εξαρτήµατά του, ενώ εξασφαλίζει µια προστατευτική κάλυψη για το νωτιαίο µυελό και τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων. Οι σπόνδυλοι διακρίνονται σε 7 αυχενικούς, 12 θωρακικούς, 5 οσφυïκούς, που συγκροτούν το κινητό προïερό τµήµα της σπονδυλικής στήλης, 5 ιερούς και 4-5 κοκκυγικούς. Οι ιεροί σπόνδυλοι συνενώνονται (συνοστεώνονται) και σχηµατίζουν το άκαµπτο ιερό οστό, που συνδέεται µε τα οστά της λεκάνης, µε τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις και οι κοκκυγικοί σπόνδυλοι, αποτελούν ανώµαλα µικρά οστάρια, ουραίως του ιερού, που συνενώνονται και σχηµατίζουν τον κόκκυγα 25. Οι αυχενικοί, θωρακικοί και οσφυïκοί σπόνδυλοι είναι ανεξάρτητοι µεταξύ τους και χαρακτηρίζονται ως γνήσιοι σπόνδυλοι. Η σπονδυλική στήλη εµφανίζει τέσσερις επιφάνειες: Η πρόσθια επιφάνεια σχηµατίζεται από τα σώµατα των σπονδύλων και από τους µεταξύ αυτών µεσοσπονδύλιους δίσκους. Η οπίσθια επιφάνεια εµφανίζει στη µέση γραµµή τη νωτιαία άκανθα, που σχηµατίζεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων και συνεχίζεται στο κάτω τµήµα της σπονδυλικής στήλης µε τη µέση ιερή ακρολοφία Ανάµεσα στη νωτιαία άκανθα και τις εγκάρσιες αποφύσεις των σπονδύλων, βρίσκεται η νωτιαία αύλακα, που το έδαφός της αποτελείται από τα πέταλα και τις αρθρικές αποφύσεις των σπονδύλων. Μεταξύ των πετάλων υπάρχουν τα µεσοτόξια διαστήµατα, τα οποία πληρούνται από τους µεσοτόξιους συνδέσµους. Οι πλάγιες επιφάνειες της σπονδυλικής στήλης εµφανίζουν τα µεσοσπονδύλια τρήµατα και τις εγκάρσιες αποφύσεις των σπονδύλων. Ο σπονδυλικός σωλήνας σχηµατίζεται από τα σπονδυλικά τρήµατα όλων των σπονδύλων και περιέχει το νωτιαίο µυελό µε τις µήνιγγές του, τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων και αγγεία. Προς τα πάνω επικοινωνεί µε την κοιλότητα του κρανίου (ινιακό τρήµα), ενώ προς τα κάτω τελειώνει στο ιερό σχίσµα. Η σπονδυλική στήλη όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω στο οβελιαίο επίπεδο εµφανίζει τέσσερα κυρτώµατα που είναι από πάνω προς τα κάτω το αυχενικό, το θωρακικό, το οσφυïκό και το ιερό. Από αυτά το αυχενικό και το οσφυïκό στρέφουν το κυρτό προς τα εµπρός και είναι αντισταθµιστικά κυρτώµατα, ενώ το θωρακικό και το ιερό προς τα πίσω. Η υπέρµετρη ανάπτυξη του θωρακικού κυρτώµατος λέγεται κύφωση, ενώ του οσφυïκού κυρτώµατος λόρδωση 26. Το θωρακικό και ιεροκοκκυγικό κύρτωµα συµµετέχουν στο σχηµατισµό της θωρακικής και πυελικής κοιλότητας και προσθέτουν αξιόλογα στην αύξηση του εύρους τους.

36 36 2. Κοινά χαρακτηριστικά των σπονδύλων Μια και 97 διαρθρώσεις και ακόµη µεγαλύτερος αριθµός αµφιαρθρώσεων συµµετέχουν στις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης, ο κάθε σπόνδυλος πρέπει να έχει πολλαπλές αποφύσεις και επιφανειακά στηρίγµατα για την πρόσφυση πολλαπλών συνδέσµων και τενόντων. Παρά το γεγονός ότι αυτά τα χαρακτηριστικά µπορεί να ποικίλουν σηµαντικά από τη µια περιοχή στην άλλη, η οµόλογη σκληροτοµική καταγωγή των σπονδύλων επιτρέπει µια γενική περιγραφή της βασικής µορφολογίας όλων, εκτός από τα πολύ ανώτερα και κατώτερα στοιχεία 3. Ο τυπικός σπόνδυλος αποτελείται από δύο κύρια τµήµατα: (Σχήµα 12) α) το σπονδυλικό σώµα : που είναι το µεγαλύτερο τµήµα του σπονδύλου, έχει σχήµα σχεδόν κυλινδρικό, µε πλάτος µεγαλύτερο του ύψους του και αποτελείται από σπογγώδες οστούν. Η λειτουργία του όπως των επιµήκων οστών είναι να στηρίζει βάρος. Το µέγεθός του είναι αυξανόµενο από την αυχενική προς την οσφυïκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης και ειδικά από τον Θ4 και κάτω, γίνεται προοδευτικά µεγαλύτερο µε σκοπό να αντέχει σταδιακά περισσότερο βάρος. Η άνω και κάτω επιφάνειές του είναι αδρές και επίπεδες εκτός από τα λεία οστέïνα χείλη τους στην περιφέρεια. Υπάρχει ένα τροφοφόρο τρήµα στην πρόσθια επιφάνεια του σώµατος, ενώ υπάρχει ένα µεγαλύτερο τρήµα στην οπίσθια επιφάνειά του, για την έξοδο της βασικοσπονδυλικής φλέβας. β) το σπονδυλικό τόξο: που έχει το σχήµα πετάλου και περισσότερο σύνθετη δοµή. Αυτό σε κάθε πλευρά φέρει τις αρθρικές αποφύσεις, που το διαιρούν σε δύο τµήµατα: ένα πρόσθιο στενότερο, που αποτελεί τον αυχένα και ένα οπίσθιο πλατύτερο, που αποτελεί το πέταλο. Το σπονδυλικό τόξο ενώνεται µε το σώµα του σπονδύλου µε τους αυχένες. Ο αυχένας εµφανίζει στο άνω και κάτω χείλος του την άνω και κάτω σπονδυλική εντοµή αντίστοιχα, από τις οποίες η κάτω του υπερκειµένου σπονδύλου και η άνω του υποκειµένου αφορίζουν, στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης το µεσοσπονδύλιο τρήµα. ( Σχήµα 13) Από το τρήµα αυτό εξέρχονται το σύστοιχο νωτιαίο νεύρο και η µεσοσπονδύλια φλέβα, ενώ εισέρχεται η σύστοιχη πλάγια νωτιαία αρτηρία. Τα πέταλα των σπονδύλων συνδέονται µεταξύ τους µε τους µεσοτόξιους ή ωχρούς συνδέσµους 27.

37 37 Σχήµα 12. Τυπικός Ο2 σπόνδυλος: άνω όψη (Moore K.L., Κλινική Ανατοµία, 3 η έκδοση, Τόµος 1, 1998, Αθήνα) Σχήµα 13. Ο οσφυïκός σπόνδυλος Ο2 εκ του πλαγίου. (Moore K.L., Κλινική Ανατοµία, 3 η έκδοση, Τόµος 1, 1998, Αθήνα)

38 38 Οι αυχένες, τα πέταλα των σπονδύλων και η οπίσθια επιφάνεια του σώµατος, σχηµατίζουν ένα πλήρη οστέïνο δακτύλιο, το σπονδυλικό τρήµα. Από τα σπονδυλικά τρήµατα όλων των σπονδύλων συγκροτείται ο σπονδυλικός σωλήνας, µέσα στον οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος µυελός, οι µήνιγγες, οι ρίζες των νωτιαίων νεύρων και αγγεία. Από το σπονδυλικό τόξο ξεκινούν και οι αποφύσεις των σπονδύλων, από τις οποίες άλλες χρησιµεύουν για την πρόσφυση µυών και συνδέσµων (µυïκές αποφύσεις) και άλλες για την άρθρωση µε παρακείµενους σπονδύλους (αρθρικές αποφύσεις). Οι µυïκές αποφύσεις είναι η ακανθώδης απόφυση, που αναδύεται από το µέσον του πετάλου του σπονδυλικού τόξου και φέρεται προς τα πίσω και οι δύο εγκάρσιες αποφύσεις, που προβάλλουν στα πλάγια του σπονδύλου, στο ύψος της συνένωσης του αυχένα µε το πέταλο του σπονδυλικού τόξου. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι τέσσερις και εµφανίζονται στα όρια µεταξύ αυχένα και πετάλου, πίσω από τις σπονδυλικές εντοµές. Οι δύο άνω φέρουν αρθρική επιφάνεια που κατευθύνεται προς τα πίσω, ενώ οι δύο κάτω προς τα εµπρός. ιαφόρων σχηµάτων οστικές προεξοχές (θηλοειδείς αποφύσεις), µπορεί να ανευρίσκονται πλαγίως των αρθρικών αποφύσεων και χρησιµεύουν για τις εκφύσεις και καταφύσεις των νωτιαίων µυών Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των σπονδύλων Οι σπόνδυλοι στις διαφορετικές µοίρες της σπονδυλικής στήλης δείχνουν κάποια διαφοροποίηση. Εκτός από τα περιοχικά χαρακτηριστικά κάθε µοίρας, που βοηθούν στην αναγνώρισή της, υπάρχουν εµφανείς διαφορές στο µέγεθος του σπονδυλικού τρήµατος των ίδιων µοιρών διαφορετικών ατόµων, όπως και διαφοροποιήσεις στο µέγεθος και το σχήµα του σπονδυλικού σωλήνα. Οι διαφορές αυτές υπάρχουν γιατί ο νωτιαίος µυελός µεγεθύνεται στις αυχενικές και οσφυοïερές µοίρες για την νεύρωση των άκρων. Αυχενικοί σπόνδυλοι Είναι οι µικρότεροι από τους κινητούς σπονδύλους. Τα πιο ευδιάκριτα χαρακτηριστικά τους είναι τα ωοειδή εγκάρσια τρήµατα ή τρήµατα της εγκάρσιας απόφυσης. Οι σπονδυλικές αρτηρίες διαπερνούν τα εγκάρσια τρήµατα, εκτός από του Α7, ο οποίος µεταβιβάζει µικρές µόνο επικουρικές σπονδυλικές φλέβες. Οι αυχενικοί σπόνδυλοι έχουν την τυπική δοµή των σπονδύλων εκτός από τον Α1 και Α2. Ένα άλλο χαρακτηριστικό των αυχενικών σπονδύλων είναι το σχεδόν ίσο µέγεθος των σπονδυλικών τους εντοµών. Οι αυχενικοί σπόνδυλοι εµφανίζουν επίσης κοντή και δισχιδή ακανθώδη απόφυση. Ο 5 ος αυχενικός σπόνδυλος είναι ο τελευταίος µε δισχιδή ακανθώδη απόφυση, γεγονός που µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως στοιχείο προσανατολισµού κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεµβάσεων. Υπάρχουν όµως και εξαιρέσεις και ανατοµικές παραλλαγές αυτής της εκδοχής. Η ακανθώδης απόφυση του 7 ου αυχενικού είναι µακριά και ψηλαφάται κάτω από το δέρµα. Σε ένα τυπικό αυχενικό σπόνδυλο οι αρθρικές αποφύσεις είναι επίπεδες ενώ οι εγκάρσιες αποφύσεις είναι διφυείς, διάτρητες, κοντές και πλάγιας διεύθυνσης.

39 39 Ο σπονδυλικός σωλήνας στο ύψος του 1 ου αυχενικού σπονδύλου είναι µεγάλος και πενταγωνικός, ενώ στη µεσότητα της αυχενικής µοίρας της Σ.Σ. το κανάλι είναι ευρύ και τριγωνικό 24. Οι Α1 και Α2 είναι άτυποι σπόνδυλοι. Ο Α1 έχει σχήµα δακτυλιδιού και ονοµάζεται άτλας. εν διαθέτει ακανθώδη απόφυση, ούτε σώµα και αποτελείται από πρόσθιο και οπίσθιο τόξο, που το καθένα έχει από ένα φύµα και ένα πλάγιο όγκωµα. Ο Α2 ο δυνατότερος των αυχενικών σπονδύλων, ονοµάζεται άξονας, επειδή ο Α1 που φέρει το κρανίο περιστρέφεται πάνω του. Το κυριότερο χαρακτηριστικό του είναι η τεράστια σαν δόντι απόφυση (οδοντοειδής απόφυση), που προβάλλει πάνω από το σώµα του 27. Θωρακικοί σπόνδυλοι Τα χαρακτηριστικά τους είναι τα πλευρικά ηµιγλήνια για την διάρθρωσή τους µε τις πλευρές. Οι ακανθώδεις αποφύσεις τους είναι επιµήκεις και λεπτές και αυτές που βρίσκονται στο µέσο κατευθύνονται προς τα κάτω καλύπτοντας τα σπονδυλικά τόξα των σπονδύλων που βρίσκονται από κάτω τους. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι τοποθετηµένες κάθετα ενώ οι εγκάρσιες είναι µακριές και παχιές, διευθύνονται προς τα πίσω και εµφανίζουν αρθρικές αποφύσεις για την άρθρωση µε τις πλευρές 24. Ο σπονδυλικός σωλήνας έχει µικρό εύρος και σχεδόν κυλινδρικό. Οι τέσσερις µεσαίοι θωρακικοί είναι τυπικοί. Το περίγραµµα των σωµάτων τους, όταν τους κοιτούµε από πάνω, έχει σχήµα καρδιάς και το σπονδυλικό τους τρήµα είναι κυκλικό. (Σχήµα 14) Μερικές φορές είναι ορατό ένα εντύπωµα στις αριστερές πλευρές των σωµάτων αυτών των σπονδύλων, που δηµιουργείται από την πορεία της θωρακικής αορτής. Οι σπόνδυλοι από τον Θ1 µέχρι τον Θ4 διαθέτουν µερικά χαρακτηριστικά των αυχενικών σπονδύλων. Ο Θ1 είναι άτυπος σπόνδυλος κατά το ότι έχει µια επιµήκη, σχεδόν οριζόντια εγκάρσια απόφυση που µπορεί να προεξέχει τόσο, όσο και του προέχοντος σπονδύλου. Επίσης διαθέτει πλήρη πλευρική γλήνη στο ανώτερο άκρο του σώµατός του για την πρώτη πλευρά και ένα πλευρικό ηµιγλήνιο στο κάτω άκρο που συµµετέχει στην άρθρωση µε την δεύτερη πλευρά. Οι σπόνδυλοι Θ9 µέχρι Θ12 είναι επίσης άτυποι, στο βαθµό που διαθέτουν φύµατα όµοια µε αυτά των οσφυïκών σπονδύλων 27 (Σχήµα 15).

40 40 Σχήµα 14. Τυπικός θωρακικός σπόνδυλος. Α. άνω όψη. Β. πλάγια όψη δυο σπονδύλων που αρθρώνονται µεταξύ τους. ( Moore K.L., Κλινική Ανατοµία, 3 η έκδοση, Τόµος 1, 1998, Αθήνα) Οσφυïκοί σπόνδυλοι Αναγνωρίζονται από τα συµπαγή σώµατά τους, τα δυνατά πέταλά τους και από την απουσία των πλευρικών ηµιγληνίων. Είναι υπεύθυνοι για το πάχος που προσδίδουν στο χαµηλό µέρος του κορµού, στο µέσο επίπεδο. Τα σώµατά τους όταν παρατηρούνται από πάνω έχουν νεφροειδές σχήµα και οι αποφύσεις τους ποικίλλουν σε σχήµα από ωοειδές µέχρι τριγωνικές. Η ακανθώδης απόφυση των οσφυïκών σπονδύλων είναι παχιά τετράπλευρη και κατευθύνεται προς τα πίσω. Οι επιφάνειες των αρθρικών αποφύσεων βρίσκονται σε ένα οβελιαίο επίπεδο, ενώ οι εγκάρσιες αποφύσεις των σπονδύλων αυτών είναι µακριές και οριζόντιες. Ο σπονδυλικός σωλήνας έχει στενό εύρος και τριγωνικό σχήµα. Η ακανθώδης απόφυση του Ο4 αντιστοιχεί σε επίπεδο που διέρχεται από τα υψηλότερα σηµεία των λαγόνιων ακρολοφιών και χρησιµεύει ως οδηγό σηµείο για την αρίθµηση των σπονδύλων 26. Ο µεγαλύτερος από τους κινητούς σπονδύλους είναι ο Ο5, ο οποίος χαρακτηρίζεται από τις ισχυρές εγκάρσιες (πλευροειδείς ) αποφύσεις του. Αυτός είναι ο σπόνδυλος που συµµετέχει στο σχηµατισµό της οσφυοïερής γωνίας και µέσω αυτού µεταβιβάζεται το βάρος του σώµατος στη βάση του ιερού οστού.