ΠΝΕΥΜΩΝ. PNEUMON VOL. 26 No 2 ΑPRIL-jUNE 2013 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 26 ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙος-ΙΟΥΝιος 2013 PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΩΝ/PNEUMON ΤΟΜΟΣ/VOL. 26 ΤΕΥΧΟΣ/No 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ/APRIL - ΙΟΥΝΙΟΣ/JUNE 2013 ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο ΚΕΜΠ Αθηνών Αριθμός Άδειας 4/2007 ôåχíïãñáììámed Λ. Μεσογείων Áãßá ÐáñáóêåõÞ AÖÌ: PNEUMON VOL. 26 No 2 ΑPRIL-jUNE 2013 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 26 ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙος-ΙΟΥΝιος 2013 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Cited in: SCOPUS Εmbase Copernicus Index Google Scholar doaj ΑΘΗΝΑ ATHENS ISSN X e-issn

2 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÐÍÅÕÌÏÍÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ ΕΠΙΣΗΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÂÑÏÃ ÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ Ιδιοκτήτης: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ISSN X e-issn ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Περιοδικό ΠΝΕΥΜΩΝ Μεσογείων 152 Αθήνα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών "Η Σωτηρία" Τηλ.: , FREE ONLINE ACCESS ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Eσωτερικού Μέλη ΕΠΕ - ΕΒΕ Ειδικευόμενοι - Φοιτητές Εταιρείες - Οργανισμοί Βιβλιοθήκες Εξωτερικού Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Λ. Μεσογείων 380, Αγία Παρασκευή Τηλ: , fax: techn@hol.gr Εκδότης: Μ. Στεφανάκης Διευθυντής Σύνταξης: Βοηθοί σύνταξης: Διεθνής Συντακτική Επιτροπή Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) ΣυντακτικH ΕπιτροπH Δημοσθένης Μπούρος Κώστας Κωστίκας Στέλιος Λουκίδης Πέτρος Μπακάκος Ιωάννης Πνευματικός Γεώργιος Σταθόπουλος Joanna Floros PhD (USA) Μέλη Εθνικής Συντακτικής Επιτροπής Αντώνης Αντωνιάδης (Σέρρες) Νικόλαος Γαλάνης (Θεσ/νίκη) Δημήτριος Γεωργόπουλος (Ηράκλειο) Μίνα Γκάγκα (Αθήνα) Κώστας Γουργουλιάνης (Λάρισα) Γεώργιος Δημόπουλος (Αθήνα) Κώστας Ζαρογουλίδης (Θεσ/νίκη) Κωνσταντίνος Κατής (Αθήνα) Γεώργιος Κολιός (Αλεξανδρούπολη) Επαμεινώνδας Κοσμάς (Αθήνα) Νικόλαος Κουλούρης (Αθήνα) Αντωνία Κουτσούκου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντινίδης (Αλεξανδρούπολη) Κώστας Κωνσταντίνου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντόπουλος (Ιωάννινα) Κατερίνα Μαλαγάρη (Αθήνα) Αργύρης Μιχαλόπουλος (Αθήνα) Γεώργιος Μπαλτόπουλος (Αθήνα) Παναγιώτης Μπεχράκης (Αθήνα) Γεώργιος Νάκος (Ιωάννινα) Σπύρος Παπίρης (Αθήνα) Βλάσης Πολυχρονόπουλος (Αθήνα) Κώστας Πρίφτης (Αθήνα) Αντώνης Ρασιδάκης (Αθήνα) Νικόλαος Σιαφάκας (Ηράκλειο) Μιχάλης Τουμπής (Αθήνα) Γεώργιος Τσελέπης (Αθήνα) Μάριος Φρουδαράκης (Αλεξανδρούπολη)

3 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL THE HELLENIC THORACIC SOCIETY (HTS) OFFICIAL JOURNAL THE GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY (GBS) Owner: GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY ISSN X e-issn Address: PNEUMON Medical Journal Athens Chest Hospital (Sotiria) 152 Messogion Ave. Athens Greece Tel.: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS Annual Subscriptions Inland Members of HTS and GBS Interns-Medical Students Medical Societies Medical Libraries Abroad Publisher: Technogramma 380 Messogion Ave., Athens - Greece Tel.: , Fax: techn@hol.gr Editor-in-Chief: Associate Editors: Demosthenes Bouros, MD, PhD, FCCP Kostas Kostikas, MD, FCCP Stelios Loukidis, MD, FCCP Petros Bakakos, MD International Board Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy) Peter J. Barnes (UK) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Vincent Cotin (France) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Patricia Haslam (UK) Kazuhiro Ito (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando J. Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) EDITORIAL BOARD Ioannis Pneumatikos, MD, FCCP Georgios Stathopoulos, MD Joanna Floros PhD (USA) National Board Antonis Antoniadis (Serres) George Baltopoulos (Athens) Panagiotis Behrakis (Athens) George Dimopoulos (Athens) Marios Froudarakis (Alexandroupolis) Mina Gaga (Athens) Nikolaos Galanis (Thessaloniki) Demetrios Georgopoulos (Heraklion) Kostas Gourgoulianis (Larisa) Konstantinos Katis (Athens) George Kolios (Alexandroupolis) Stauros Konstantinidis (Alexandroupolis) Kostas Konstantinou (Athens) Stavros Konstantopoulos (Ioannina) Epameinondas Kosmas (Athens) Nikolaos Koulouris (Athens) Antonia Koutsoukou (Athens) Katerina Malagari (Athens) Argyris Michalopoulos (Athens) George Nakos (Ioannina) Spyros Papiris (Athens) Vlasis Polychronopoulos (Athens) Kostas Priftis (Athens) Antonis Rassidakis (Athens) Nikolaos Siafakas (Heraklion) Michael Toumbis (Athens) George Tselepis (Athens) Kostas Zarogoulidis (Thessaloniki)

4 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Άρθρα Σύνταξης Περιεχόμενα Παράγοντες κινδύνου ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης Δ. Μπούρος Αξιολόγηση των ασθενών με ΧΑΠ κατά GOLD 2011/2013: Περισσότερες γκρίζες ζώνες ή ένα βήμα προς την καλύτερη αντιμετώπιση; Κ. Κωστίκας, Π. Μπακάκος, Σ. Λουκίδης Πρωτότυπη Εργασία Ποιότητα Ζωής Ελλήνων Ασθενών με ΧΑΠ Χ. Δημητρόπουλος, Ε. Θεοδωρακοπούλου, Α. Κοπιτοπούλου, Α. Νικολάου, Χ. Τσάπας, Ν. Κουλούρης, Ι. Ντάνος, Ε. Κοσμάς Πλήρως Θωρακοσκοπική Λοβεκτομή: Μια νέα Πραγματικότητα στο Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου Θ. Καραΐσκος, O. Ανανιάδου, Κ. Διπλάρης, Ν. Μιχαήλ, Γ. Σαρηγιάννης, Γ. Δρόσος Παρουσίαση Περιστατικού Ασθενής με πνευμονική εμβολή και ανοιχτό ωοειδές τρήμα Η χρησιμότητα του διακρανιακού doppler Ι. Χούρης, Μ. Στουγιάννη, Α. Σαμαράς, Μ. Γεωργίου, Δ. Λαγονίδης Χειρουργική διόρθωση επίκτητης παράλυσης του διαφράγματος με την τεχνική της πτύχωσης Χ.Φ. Καμπόλης, Α.A. Λουκέρη, Δ. Πικάζης, Α. Σταυρούλιας, Ε. Σπάρταλης, Π. Τόμος Περιπτώσεις πνευμονικής λοίμωξης-μυκοβακτηριδίωσης από Mycobacterium Avium Complex με δευτεροπαθή (ιατρογενή) αντοχή στις μακρολίδες ως συνέπεια προηγούμενης χρήσης τους σε ασθενείς με βρογχεκτασίες Κ. Μανίκα, Α. Παπαβασιλείου, Σ. Τσικρικά, Μ. Γιαννουλοπούλου-Ρεμούνδου, Κ. Κωνσταντίνου Νεκρολογία Αργύρης Μιχαλόπουλος, MD, PhD, FCCP, FCCM, ( ) Γ. Πνευματικός ΠΝΕΥΜΩN Τόμος 26, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ Όσοι επιθυμούν να λαμβάνουν την έντυπη μορφή του περιοδικού "ΠΝΕΥΜΩΝ" ταχυδρομικά, παρακαλούνται να το δηλώσουν και να γνωστοποιήσουν τα στοιχεία της διεύθυνσης αποστολής του (Ονοματεπώνυμο, Ειδικότητα, Διεύθυνση, Τ.Κ., Πόλη και τηλέφωνα επικοινωνίας) στο της Γραμματείας του Περιοδικού andriana_tsimpoukh@hotmail.com

5 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETYPNEUMON SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL Editorials Contents Risk factors for idiopathic pulmonary fibrosis D. Bouros Assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in GOLD 2011/2013: More grey zones or a step towards better management? K. Kostikas, P. Bakakos, S. Loukides Original Studies The health related quality of life of Greek patients with chronic obstructive pulmonary disease C. Dimitropoulos, E. Theodorakopoulou, A. Kopitopoulou, A. Nikolaou, C. Tsapas, N. Koulouris, I. Ntanos, E Kosmas Complete Thoracoscopic Lobectomy: A new era at the G. Papanikolaou Hospital T. Karaiskos, O. Ananiadou, K. Diplaris, N. Michael, G. Sarigiannis, G. Drossos Case Reports A patient with pulmonary embolism and patent foramen ovale The value of transcranial doppler I. Chouris, M. Stougianni, A. Samaras, M. Georgiou, D. Lagonidis Surgical correction of acquired unilateral diaphragmatic paralysis by plication technique C.F. Kampolis, A.A. Loukeri, D. Pikazis, A. Stavroulias, E. Spartalis, P. Tomos Three cases of infection with pulmonary Mycobacterium Avium complex with resistance to macrolides secondary to prolonged prior use for bronchectasis Κ. Manika, A. Papavasileiou, S. Tsikrika, Μ. Yannoulopoulou-Remoundou, Κ. Konstantinou Ιn Memoriam Argiris Michalopoulos, MD, PhD, FCCP, FCCM, ( ) J. Pneumatikos PNEUMON Vol. 26, No 2 April - June 2013

6 Άρθρο Σύνταξης Παράγοντες κινδύνου ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης Δημοσθένης Μπούρος Καθηγητής Πνευμονολογίας ΔΠΘ, Πνευμονολογική Κλινική Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης και Πανεπιστημιακού, Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης Λέξεις κλειδιά - Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση - Πνευμονική ίνωση - Κάπνισμα - Περιβαλλοντική έκθεση - Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση - Παράγοντες κινδύνου Αλληλογραφία: Δημοσθένης Μπούρος Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Αλεξανδρούπολη, Τηλ./Fax: debouros@gmail.com H ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (ΙΠΙ) είναι ειδική μορφή χρονίας, εξελικτικής ινοποιού διάμεσης πνευμονίας, άγνωστης αιτιολογίας, που περιορίζεται μόνο στους πνεύμονες και σχετίζεται με το ιστολογικό ή και το απεικονιστικό πρότυπο της συνήθους διάμεσης πνευμονίας 1. Είναι η πιο συχνή από τις ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες, με μέση επιβίωση 3-5 χρόνια 2,3. Η ΙΠΙ είναι 3 έως 5 φορές πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερα των 75 ετών συγκριτικά με άτομα μικρότερα των 55 ετών. Η νόσος είναι σπάνια σε άτομα κάτω των 50 ετών, ενώ είναι συχνότερη στους άρρενες. Η παθογένεια της νόσου παραμένει εν πολλοίς άγνωστη, αν και τελευταία έχουν γίνει σημαντικά βήματα προς την κατεύθυνση αυτή 4,5. Η θεραπεία της νόσου παραμένει ανεπιτυχής, αν και πρόσφατα έχει εγκριθεί το πρώτο φάρμακο για την ήπια-μέτριας βαρύτητας ΙΠΙ 5, ενώ ερευνάται ο ρόλος πρωτοπόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων, περιλαμβανομένων και των στελεχιαίων βλαστικών κυττάρων (stem cells) 6,7. Σύμφωνα με τις ισχύουσες διεθνείς οδηγίες 1 η διάγνωση της απαιτεί τον αποκλεισμό άλλων αιτίων διαμέσων πνευμονοπαθειών, όπως οικιακή ή επαγγελματική έκθεση, νοσήματα του συνδετικού ιστού ή τοξικότητα από φάρμακα. Αν και η ΙΠΙ είναι εξ ορισμού νόσος άγνωστης αιτιολογίας, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυτή (πίνακας 1). Ωρισμένοι περιβαλλοντικοί παράγοντες θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για την ΙΠΙ. Ασθενείς με ΙΠΙ έχουν συχνή επαγγελματική έκθεση σε μεταλλική σκόνη, σκόνη ξύλου, σκόνη πετρώματος ή άμμου, καθώς και έκθεση σε παράγοντες κατά τις αγροτικές ασχολίες, την κτηνοτροφία, την πτηνοτροφία, την εργασία σε κομμωτήριο, κοπή πέτρας / στίλβωση κ.λπ Σε μετα-ανάλυση εξι ελεγχομένων μελετών η ΙΠΙ βρέθηκε να σχετίζεται με εξι παράγοντες κινδύνου που περιλαμβάνουν (summary odds ratios [95% confidence intervals]), το κάπνισμα (1.58 [ ]), τη αγροτική εργασία (1.65 [ ]), τη κτηνοτροφία (2.17 [ ]), έκθεση σε σκόνη ξύλου (1.94 [ ]), μετάλλου (2.44 [ ]), και πέτρας/άμμου (1.97 [ ]) 8. Παρά τους περιορισμούς των μελετών αυτών που δεν επιτρέπουν την αιτιολογική συσχέτιση, εκφράζονται αμφιβολίες αν η νόσος είναι πραγματικά ιδιοπαθής και όχι γνωστής αιτιολογίας από περιβαλλοντικούς ή επαγγελματικούς παράγοντες 8,9. Επιπλέον, η ΙΠΙ συγκαταλέγεται στις πνευμονικές νόσους που σχετίζονται

7 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Παράγοντες κινδύνου ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης. Παράγων Αυξημένος κίνδυνος Σχόλια Ηλικία 3 έως 5 φορές πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερα των 75 ετών συγκριτικά με άτομα μικρότερα των 55 ετών. Δύσκολος ο καθορισμός της ακριβούς έναρξης της νόσου. Νεότερα άτομα πιθανόν να έχουν πιο βαριά νόσο. Κάπνισμα 70% των ασθενών είναι καπνιστές ή πρώην καπνιστές. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο κατά 1.5 έως 2.5 φορές. Κίνδυνος σε καπνιστές με >20 πακέτα-έτη. Αυξημένος κίνδυνος σε οικογενή και σποραδική ΙΠΙ. Φύλο Άνδρες:Γυναίκες = 60/40 Οι άνδρες έχουν αυξημένο κίνδυνο σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η επιβίωση μεγαλύτερη στις γυναίκες. Περιβαλλοντική έκθεση Μεταλλική σκόνη Κίνδυνος αυξημένος 2 έως 3 φορές. Απαιτούνται πολλά χρόνια έκθεσης. Κυριότερα μέταλλα ο χάλυβας, ο μόλυβδος και ο ορείχαλκος. Σκόνη ξύλου Κίνδυνος αυξημένος 2 έως 3 φορές. Απαιτούνται πολλά χρόνια έκθεσης. Σκόνη πετρώματος ή άμμου Κίνδυνος αυξημένος 1.5 έως 2.5 φορές. Η έκθεση σε μικρά σωματίδια άμμου μπορεί επίσης να προκαλέσει πυριτίαση. Αγροτικές ασχολίες, Συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο. κτηνοτροφία, πτηνοτροφία, κομμωτήριο, κοπή πέτρας / στίλβωση Μικροβιολογικοί παράγοντες Epstein-Barr virus (EBV), κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ανθρώπειος ερπητοϊός (HHV)-7, and HHV-8, αντισώματα κατά της ηπατίτιδας C (HBV) Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) Οικογενειακό ιστορικό Οριστικά συμπεράσματα για τον ρόλο της λοίμωξης στην ΙΠΙ δεν υπάρχουν. Η ΓΟΠ είναι κοινή στην ΙΠΙ. 2 5% των ασθενών με ΙΠΙ μπορεί να εμφανίζουν οικογενή ΙΠΙ (προσβολή 2 ή περισσοτέρων ατόμων της ίδιας βιολογικής οικογένειας), η οποία μπορεί να επανεμφανισθεί ξανά μετά από μία γενεά. Μπορεί να εκδηλώσουν και άλλες μορφές διαμέσων πνευμονοπαθειών. Κλινικά σιωπηλή στους περισσότερους. Η αλκαλική ΓΟΠ επίσης συχνή. Τείνει να εκδηλώνεται σε νεαρότερες ηλικίες, να είναι πιο επιθετική και να υπάρχει πολλά χρόνια πριν εμφανισθούν τα συμπτώματα. Συσχέτιση με γονίδια surfactant protein C, human telomerase reverse transcriptase (htert), human telomerase RNA (htr). Δεν συνιστάται γενετικός έλεγχος. με το κάπνισμα 13,14. Περισσότερο από το 70% των ασθενών είναι καπνιστές ή πρώην καπνιστές. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο κατά 1.5 έως 2.5 φορές. Κίνδυνος υπάρχει σε καπνιστές με >20 πακέτα-έτη. Η επιβίωση είναι μεγαλύτερη σε μη καπνιστές, παρά σε πρώην καπνιστές ή συνολικά σε καπνιστές και πρώην καπνιστές 14. Εσχάτως έχει δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε μορφή ΙΠΙ με συνοδό πνευμονικό εμφύσημα 15. Μικροβιολογικοί παράγοντες που ενέχονται στην εκδήλωση της ΙΠΙ περιλαμβάνουν τον ιό Epstein-Barr (EBV) 16-22, τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV) 23, τον ανθρώπειο ερπητοϊό (HHV)-7 24, τον HHV-8 25, και την παρουσία αντισωμάτων κατά της ηπατίτιδας C (HBV) Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), διαγνωσμένη με 24-h ph monitoring, είναι πιο συχνή, σχεδόν 90%, σε ασθενείς με ΙΠΙ Όμως, πολύ μικρότερο ποσοστό ασθενών παραποιούνται για οπισθοστερνικό καύσο, γεγονός που καθιστά τη διάγνωση της λιγότερο πιθανή. Σε αρκετές δημοσιεύσεις έχει ευρεθεί μεγαλύτερη επιβίωση με την λήψη αντιπαλινδρομικής θεραπείας 32. Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου για την ΙΠΙ 33.

8 116 Τέλος, το οικογενειακό ιστορικό σχετίζεται με την ΙΠΙ. Περίπου 2 5% των ασθενών με ΙΠΙ μπορεί να εμφανίζουν οικογενή ΙΠΙ (προσβολή 2 ή περισσοτέρων ατόμων της ίδιας βιολογικής οικογένειας), η οποία μπορεί να επανεμφανισθεί ξανά μετά από μία γενεά. Η οικογενής ΙΠΙ εκδηλώνεται σε νεαρότερες ηλικίες, είναι πιο επιθετική και υπάρχει πολλά χρόνια πριν εμφανισθούν τα συμπτώματα. Υπάρχει συσχέτιση με γονίδια surfactant protein C, ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 human telomerase reverse transcriptase (htert), human telomerase RNA (htr). Σύμφωνα με την διεθνή επιτροπή των οδηγιών που βασίζονται σε αποδείξεις δεν συνιστάται γενετικός έλεγχος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Βλέπε κείμενο στα Αγγλικά.

9 Editorial Risk factors for idiopathic pulmonary fibrosis Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Professor of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, Editor-in Chief PNEUMON Key words - Idiopathic pulmonary fibrosis - Pulmonary fibrosis - Smoking - Environmental exposure - Gastroesophageal reflux - Risk factors Αλληλογραφία: Professor Demosthenes Bouros Dept. Pneumonology University Hospital of Alexandroupolis Τel./Fax: debouros@gmail.com Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) represents a specific disease of chronic progressive interstitial pneumonia, of unknown etiology, occurring primarily in older adults, limited to the lungs, and associated with the histopathologic and/or radiologic pattern of UIP 1. It is the most common idiopathic interstitial pneumonia, with a mean survival of 3-5 years 2,3. It is 3 to 5 times most common in older than 75 years-old as compared to less than 55 years old persons. The disease is rare in people than 55 years old, and is most common in male. Its pathogenesis is in most aspects unknown, however, great advances have been made last years 4,5. The treatment of IPF remains unsuccessful, although recently the first drug has been approved for the treatment of mild to moderate disease 5, and the promising role of stem cell application is explored 6,7. The definition of IPF requires the exclusion of other forms of interstitial pneumonia including other idiopathic interstitial pneumonias and ILD associated with environmental exposure, medication, or systemic disease 1,12. Although IPF is by definition of unknown etiology, there are certain known risk factors (Table 1). Environmental exposure is considered as risk factor. Patients with IPF have more common occupational exposure to metal dust, (brass, lead, and steel) and wood dust (pine). Farming, raising birds, hair dressing, stone cutting/polishing, and exposure to livestock and to vegetable dust/ animal dust have also been associated with IPF In a meta-analysis of six case-controlled studies IPF was found to be associated with six risk factors including (summary odds ratios [95% confidence intervals]), smoking (1.58 [ ]), farming (1.65 [ ]), livestock (2.17 [ ]), wood dust exposure (1.94 [ ]), metal dust (2.44 [ ]), and stone/sand work (1.97 [ ]). 8 Despite the limitations of these studies not allowing to an etiologic correlation, there are concern if IPF is a really idiopathic or of known etiology from environmental or occupational factors 8,9. A history of smoking is associated with an increased risk for the development of IPF. More than 70% of IPF patients are smokers or ex-smokers. Smoking increases the risk by 1.5 to 2.5 times. The risk is higher in smokers of >20 pack-years. Survival is higher in non smokers than in ex-smokers or ex-smokers and smokers as a group 13,14. Recently increased attention has been given to the, so-called, combined pulmonary fibrosis emphysema syndrome 15. Several studies have investigated the possible role of chronic viral

10 118 PNEUMON Number 2, Vol. 26, April - June 2013 TABLE 1. Risk factors for idiopathic pulmonary fibrosis. Factor Increased risk Comments AGE SMOKING 3 to 5 times more common in individuals of more than 75 years-old as compared to people less than 55 years-old. 70% of the patients are smokers or ex-smokers. Smoking increases the risk by times. Risk in smokers of >20 pack-years. Difficult the detection of the exact begging of the disease. Younger people have more severe disease. Increased risk in both sporadic and familial IPF. SEX male: female = 60/40 Male have increased risk in all age groups. Survival is higher in female. Environmental Exposure Metal dust Risk 2-3 times higher. Requires many years of exposure. Main metals steal, brass and lead. Wood dust Risk 2-3 times higher. Requires many years of exposure. Stone dust or sand Risk times higher. Exposure to fine particles of sand may cause silicosis. Farming, livestock, hair dressing, stone Correlation with higher risk cutting/polish Viral agents Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), human herpes virus (HHV)-7, and HHV-8, antibodies against hepatitis C (HBV) Definite conclusions about the role of infection in IPF does not exist. May develop other forms of interstitial pneumonias. Gastroesophageal reflux (GER) GER is common in IPF. Clinically silent in many. Alkaline GER is common. Familial history 2 5% of I PF patients may develop familial IPF Tends to be more prevalent in younger ages, to be more aggressive and to exist many years before the symptoms. Correlation with surfactant protein C, human telomerase reverse transcriptase (htert), human telomerase RNA (htr). Genetic testing is not recommended. infection in the etiology of IPF, including Epstein-Barr virus 16-22, cytomegalovirus, (CMV) 23, human herpes virus (HHV)-7 24, and HHV-8 25, and serum antibodies for hepatitis C (HBV) 26,27. An increasing body of evidence has provided useful insights about a potential link between diffuse lung fibrosis and gastroesophageal reflux (GER) through its presumed association with microaspiration. A high prevalence of abnormal acid gastro-esophageal reflux (identified by 24-h ph monitoring) in patients with IPF almost 90% was first reported in two different cohorts However, a much smaller proportion of patients complain of heartburn-related symptoms, making the diagnosis of abnormal acid GER clinically occult and thus insidious. Several reports have associated anti-reflux treatment with improved survival and substantial functional and radiological benefits in patients with IPF Diabetes mellitus may also be a risk factor for IPF 33. Familial history is correlated with IPF 33,34. About 2-5% of the patients may present with familial forms of IPF (defined as affecting two or more members of the same primary biological family), which may reappear after the next generation. Familial IPF is developed in younger people, may be more aggressive, and to exists many years before symptoms. Is correlated with surfactant protein C, human telomerase reverse transcriptase (htert), and human telomerase RNA (htr). The evidence-based committee does not recommend genetic testing in patients with either familial or sporadic IPF as part of clinical evaluation

11 PNEUMON Number 2, Vol. 26, April - June REFERENCES 1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(6): doi: /rccm GL. 2. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment: international consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Bouros D. Idiopathic interstitial pneumonias:classification revision. Pneumon 2010;23: Tzouvelekis A, Karameris A, Tsiambas E, et al. Telomerase in pulmonary fibrosis. A link to alveolar cell apoptosis and differentiation. Pneumon 2010; 23: Bouros D. Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011 May 21;377(9779): doi: /S (11) Bouros D, Laurent G. Regenerative medicine and stem cells: Prometheus revisited. Respiration 2013;85:1-2. doi: / Tzouvelekis A, Antoniadis A, Bouros D. Stem cell therapy in pulmonary fibrosis.curr Opin Pulm Med 2011;17(5): Taskar VS, Coultas DB. Is idiopathic pulmonary fibrosis an environmental disease? Proc Am Thorac Soc 2006;3: Taskar V, Coultas D. Exposures and idiopathic lung disease. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29: Hubbard R, Lewis S, Richards K, Johnston I, Britton J. Occupational exposure to metal or wood dust and aetiology of cryptogenic fibrosing alveolitis. Lancet 1996;347: Hubbard R, Cooper M, Antoniak M, et al. Risk of cryptogenic fibrosing alveolitis in metal workers. Lancet 2000;355: Kitamura H, Ichinose S, Hosoya T, et al. Inhalation of inorganic particles as a risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis: elemental microanalysis of pulmonary lymph nodes obtained at autopsy cases. Pathol Res Pract 2007;203: Baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, Waldron JA. Cigarette smoking: a risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: outcome in relation to smoking status. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: Bouros D. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Pneumon 2009;22: Egan JJ, Stewart JP, Hasleton PS, Arrand JR, Carroll KB, Woodcock AA. Epstein-Barr virus replication within pulmonary epithelial cells in cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax 1995;50: Wangoo A, Shaw RJ, Diss TC, Farrell PJ, du Bois RM, Nicholson AG. Cryptogenic fibrosing alveolitis: lack of association with Epstein- Barr virus infection. Thorax 1997;52: Stewart JP, Egan JJ, Ross AJ, et al. The detection of Epstein-Barr virus DNA in lung tissue from patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Tsukamoto K, Hayakawa H, Sato A, Chida K, Nakamura H, Miura K. Involvement of Epstein-Barr virus latent membrane protein 1 in disease progression in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 2000;55: Lok SS, Stewart JP, Kelly BG, Hasleton PS, Egan JJ. Epstein-Barr virus and wild p53 in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2001;95: Kelly BG, Lok SS, Hasleton PS, Egan JJ, Stewart JP. A rearranged form of Epstein-Barr virus DNA is associated with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Tang YW, Johnson JE, Browning PJ, et al. Herpesvirus DNA is consistently detected in lungs of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Microbiol 2003;41: Yonemaru M, Kasuga I, Kusumoto H, et al. Elevation of antibodies to cytomegalovirus and other herpes viruses in pulmonary fibrosis. Eur Respir J 1997;10: Procop GW, Kohn DJ, Johnson JE, et al. BK and JC polyomaviruses are not associated with idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Microbiol 2005;43: Zamo A, Poletti V, Reghellin D, et al. HHV-8 and EBV are not commonly found in idiopathic pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005;22: Ueda T, Ohta K, Suzuki N, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis and high prevalence of serum antibodies to hepatitis C virus. Am Rev Respir Dis 1992;146: Irving WL, Day S, Johnston ID. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148: Yamaguchi S, Kubo K, Fujimoto K, Honda T, Sekiguchi M, Sodeyama T. Analysis of bronchoalveolar lavage fluid in patients with chronic hepatitis C before and after treatment with interferon alpha. Thorax 1997;52: Tobin RW, Pope CE II, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery J, Raghu G. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: D Ovidio F, Singer LG, Hadjiliadis D, et al. Prevalence of American Thoracic Society Documents 817 gastroesophageal reflux in end-stage lung disease candidates for lung transplant. Ann Thorac Surg 2005;80: Tzouvelekis A, Bouros D. Anti-acid treatment for idiopathic pulmonary fibrosis. THELANCETRM. Published Online June 14, Lee JS, Collard HR, Anstrom KJ, et al, for the IPFnet Investigators. Anti-Acid Therapy Slows Progression in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Multi-Center Prospective Cohort Study. THELANCETRM. Published Online June 14, doi: / S (13)70105-X 33. Enomoto T, Usuki J, Azuma A, Nakagawa T, Kudoh S. Diabetes mellitus may increase risk for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2003;123: Steele MP, Speer MC, Loyd JE, et al. Clinical and pathologic features of familial interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Lee H, Ryu JH, Wittmer MH, et al. Familial idiopathic pulmonary fibrosis: clinical features and outcome. Chest 2005;127:

12 Άρθρο Σύνταξης Αξιολόγηση των ασθενών με ΧΑΠ κατά GOLD 2011/2013: Περισσότερες γκρίζες ζώνες ή ένα βήμα προς την καλύτερη αντιμετώπιση; Κωνσταντίνος Κωστίκας, Πέτρος Μπακάκος, Στέλιος Λουκίδης Συντακτική Επιτροπή Περιοδικού Πνεύμων Αλληλογραφία: Κωνσταντίνος Θ. Κωστίκας Σταμούλη 3, Καρδίτσα Τηλ Η Παγκόσμια πρωτοβουλία για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) ξεκίνησε το 1998 και δημοσίευσε τις πρώτες συστάσεις για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ στην αναφορά «Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD» το Από τότε έχουν γίνει δύο πλήρεις αναθεωρήσεις, το 2006 (δημοσιεύθηκε το 2007) 1 και το , σε μια διαρκή προσπάθεια να παρέχεται μια ετήσια ενημέρωση, η πιο πρόσφατη από τις οποίες δημοσιεύθηκε στις αρχές του Οι προτάσεις της GOLD βασίζονται σε μια καλά οργανωμένη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που ακολουθείται από αναλυτική αποτίμηση από τα μέλη της επιτροπής της GOLD. Η σημαντικότερη αλλαγή της αναθεώρησης του 2011 ήταν μια προσπάθεια να γίνει μια καινούρια ταξινόμηση των ασθενών με ΧΑΠ σε 4 ομάδες (A έως D), με βάση ένα πολυπαραγοντικό σύστημα που περιλαμβάνει την αξιολόγηση των συμπτωμάτων των ασθενών και το μελλοντικό κίνδυνο εμφάνισης παροξύνσεων 2. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν ανάλογα με την παρουσία λιγότερων (ομάδες A και C) ή περισσότερων συμπτωμάτων (ομάδες B και D) με βάση την τροποποιημένη κλίμακα MRC (modified MRC, mmrc) ή το COPD Assessment Test (CAT) (Εικόνα 1). Στην αναθεώρηση του 2013 συμπεριλήφθηκε επίσης το (Clinical COPD Questionnaire, CCQ) 3. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν επίσης με βάση τον κίνδυνο εμφάνισης κλινικά σημαντικών συμβαμάτων στο μέλλον (παροξύνσεις, νοσηλείες, θάνατος) σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (ομάδες Α και Β) και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (ομάδες C και D), ανάλογα με τη βαρύτητα της απόφραξης των αεραγωγών και το ιστορικό παροξύνσεων ( 2 το προηγούμενο έτος). Στην αναθεώρηση του 2013, το ιστορικό 1 νοσηλείας το προηγούμενο έτος αποτελεί ένα επιπρόσθετο κριτήριο με το οποίο ένας ασθενής ταξινομείται στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, καθώς η επιτροπή της GOLD αναγνώρισε ότι μια σοβαρή παρόξυνση που χρειάστηκε νοσηλεία στο νοσοκομείο αρκεί για να αποτελέσει ένδειξη υψηλού κινδύνου για επόμενες παροξύνσεις 3. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με αυτήν την ταξινόμηση υπάρχουν σε πρόσφατο συμπληρωματικό τεύχος του περιοδικού Πνεύμων 4. Η νέα ταξινόμηση προτείνεται ως ένας πιο ολοκληρωμένος τρόπος

13 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος Εικόνα 1. Ταξινόμηση των ασθενών σε ομάδες ανάλογα με τα συμπτώματα και την παρουσία αυξημένου κινδύνου σύμφωνα με τις GOLD Στην αξιολόγηση του κινδύνου θα πρέπει να επιλέγεται πάντοτε ο μεγαλύτερος κίνδυνος ανάλογα με τη βαρύτητα της απόφραξης στη σπιρομέτρηση κατά GOLD ή το ιστορικό παροξύνσεων (μία ή περισσότερες νοσηλείες για παρόξυνση ΧΑΠ θα πρέπει να κατατάσσει τον ασθενή στην ομάδα υψηλού κινδύνου) 3. αξιολόγησης των ασθενών με ΧΑΠ πέρα από τη μονοδιάστατη σπιρομετρική προσέγγιση. Η εισαγωγή της υποχρεωτικής αξιολόγησης των συμπτωμάτων αντανακλά τη μακροχρόνια κλινική μας πρακτική να αξιολογούμε τη δύσπνοιά των ασθενών μας, χρησιμοποιώντας (εσκεμμένα ή ακόμη και υποσυνείδητα) κάποιες από τις ερωτήσεις που περιλαμβάνει η κλίμακα mmrc. Τα προτεινόμενα ερωτηματολόγια (CAT ή CCQ) είναι περισσότερο περιεκτικά, αλλά απαιτούν περισσότερο χρόνο και δεν έχουν ενσωματωθεί στην κλινική πράξη, παρά την ευρεία χρήση τους σε ερευνητικές εργασίες. Η πιο σημαντική, ωστόσο, καινοτομία του κειμένου των νέων GOLD 2011/2013, είναι η πρώτη προσπάθεια για φαινοτυπική προσέγγιση της αντιμετώπισης των ασθενών με ΧΑΠ, συμπεριλαμβάνοντας το φαινότυπο των ασθενών με συχνές παροξύνσεις. Η εμφάνιση παροξύνσεων αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου για κακή έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ 5. Οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις (που ορίζονται αυθαίρετα ως 2 ή περισσότερες το προηγούμενο έτος στη μελέτη ECLISE 6 ) αποτελούν έναν καλά διακεκριμένο φαινότυπο που παραμένει σχετικά σταθερός μετά από παρακολούθηση 3 ετών 6. Πόσο εύκολο είναι για τον κλινικό γιατρό να αναγνωρίσει αυτούς τους ασθενείς; Η λήψη ενός καλού ιατρικού ιστορικού με ιδιαίτερη έμφαση στα επεισόδια που χρειάστηκαν αντιμετώπιση με συστηματικά κορτικοστεροειδή ή/και αντιβιοτικά πιθανότατα αρκεί και αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό παράγοντα μελλοντικών παροξύνσεων 6. Παρά το γεγονός ότι αυτή η νέα προσέγγιση της πρωτοβουλίας GOLD φαίνεται λογική σε πρώτη ανάγνωση, τα βιβλιογραφικά δεδομένα στα οποία στηρίχθηκε ήταν μάλλον περιορισμένα κατά τη στιγμή της αρχικής ανακοίνωσής της και το γεγονός αυτό έχει σχολιαστεί εκτεταμένα 6-8 αλλά έχει υποστεί και σημαντική κριτική από κάποιους ειδικούς στη ΧΑΠ 9. Το τελευταίο έτος υπήρξαν κάποιες δημοσιεύσεις που επιχείρησαν να αξιολογήσουν αυτή τη νέα πρόταση ταξινόμησης κατά GOLD 2011 σε καλά χαρακτηρισμένες σειρές ασθενών Στην πλειοψηφία αυτών των μελετών η ταξινόμηση των ασθενών στις 4 ομάδες ήταν ανισότιμη και αρκετά διαφορετική από την προηγούμενη ταξινόμηση, με τις ομάδες A και D να είναι οι μεγαλύτερες και τις B και C να είναι μικρότερες. Στην καλά καθορισμένη σειρά ασθενών της μελέτης ECLIPSE, η ταξινόμηση ήταν 24% στην ομάδα A, 14% στην ομάδα B, 23% στην ομάδα C και 40% στην ομάδα D (σε σύγκριση με την ταξινόμηση κατά GOLD % στο στάδιο II, 42% στο στάδιο III και 14% στο στάδιο IV) 10. Κατά τα 3έτη της παρακολούθησης, οι περισσότεροι ασθενείς των ομάδων A και D παρέμειναν στην αρχική τους ταξινόμηση, ενώ οι ασθενείς των ομάδων B και C εμφάνιζαν μεγαλύτερη μεταβολή στη διάρκεια του χρόνου, με τους ασθενείς της ομάδας Β να παραμένουν στην ίδια κατηγορία, να βελτιώνονται ή να επιδεινώνονται σε αντίστοιχα ποσοστά, ενώ η πλειοψηφία των ασθενών της ομάδας C έμειναν σταθεροί ή επιδεινώθηκαν 10. Σε μια άλλη προοπτική σειρά ασθενών της μελέτης COPDgene, οι Han και συν. έδειξαν αντίστοιχα αποτελέσματα, με την ομάδα Β να είναι αυτή τη φορά η μικρότερη 11. Ωστόσο, αυτή η μελέτη ανέδειξε σημαντικές διαφορές στην ταξινόμηση των ασθενών με βάση την αξιολόγηση των συμπτωμάτων με την κλίμακα δύσπνοιας mmrc ή το ερωτηματολόγιο Saint George Respiratory Questionnaire (ως υποκατάστατο του CAT, με βάση τη σημαντική συμφωνία ανάμεσα στα δύο ερωτηματολόγια) 11. Αυτό το σημαντικό εύρημα υπογραμμίζει την ανάγκη για καλύτερο καθορισμό των ορίων που επιλέγονται για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων ώστε να μπορούν να χρησιμοποιούνται εναλλακτικά τα διαφορετικά ερωτηματολόγια, κάτι που έχει γίνει μάλλον αυθαίρετα στο κείμενο της GOLD Το πιο σημαντικό μήνυμα που προκύπτει από όλες αυτές τις μελέτες είναι οι μεγάλες διαφορές της πρόβλεψης της επιβίωσης με βάση τις ομάδες A-D σε σύγκριση με τη σπιρομετρική ταξινόμηση της GOLD Σε μια συνολική ανάλυση 11 σειρών από την Ισπανία που παρακολουθήθηκαν έως και για 10 έτη, οι Soriano και συν.

14 122 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 έδειξαν ότι η ταξινόμηση κατά 2011 δεν διέφερε από την παλιά ταξινόμηση στην πρόβλεψη της επιβίωσης, με τη σημαντική ετερογένεια των 11 βασικών σειρών να αποτελεί το κυριότερο μειονέκτημα αυτής της μελέτης 15. Αντίστοιχα αποτελέσματα παρείχε η σειρά των ασθενών της μελέτης GenKOLS στη Νορβηγία 12. Αντίθετα, σε μια άλλη σειρά ασθενών από τη μελέτη HUNT στη Νορβηγία, οι Leivseth και συν. έδειξαν ότι η σπιρομετρική ταξινόμηση του 2007 προέβλεπε καλύτερα τη θνησιμότητα από τις ομάδες της GOLD 2011, με τις ομάδες A και Β να εμφανίζουν παρόμοια θνησιμότητα, όπως και οι ομάδες C και D 14. Σε μια ανάλυση από τη μελέτη ECLIPSE, οι δύο ταξινομήσεις είχαν αντίστοιχη ικανότητα πρόβλεψης της συνολικής θνησιμότητας, αλλά στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων της GOLD 2011 η θνησιμότητα ήταν ελάχιστη στην ομάδα Α και μέγιστη στην ομάδα D, αλλά αντίστοιχη (και ενδιάμεση) στις ομάδες Β και C 10. Τέλος, σε μια μελέτη από 2 σειρές ασθενών από την Κοπεγχάγη, οι ασθενείς της ομάδας Β είχαν σημαντικά χειρότερη επιβίωση από τους ασθενείς «υψηλού κινδύνου» της ομάδας C, γεγονός που αποδόθηκε στην αυξημένη θνητότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις και κακοήθειες στην ομάδα B 13. Η τελευταία μελέτη δείχνει ότι οι συνυπάρχουσες παθήσεις στους ασθενείς της ομάδας Β που χαρακτηρίζονται από σημαντικά συμπτώματα με σχετικά καλή αναπνευστική λειτουργία απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή κατά την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Οι παροξύνσεις και οι νοσηλείες, που αποτελούν κεντρικό θέμα στις GOLD 2011, είναι αυξημένες στις δύο ομάδες υψηλού κινδύνου C και D 10,11,13. Μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι η διαφορά στις παροξύνσεις ανάλογα με το λόγο για τον οποίο ταξινομήθηκε κάθε ασθενής στις δύο αυτές ομάδες. Στη μελέτη της Κοπεγχάγης, οι Lange και συν. ταξινόμησαν αυτούς τους ασθενείς ανάλογα με τη χαμηλή τιμή FEV 1 (C1 ή D1), 2 παροξύνσεις το προηγούμενο έτος (C2 ή D2), ή και τα δύο (C3 ή D3). Με την ταξινόμηση αυτή οι συγγραφείς της μελέτης έδειξαν ότι (1) η πλειοψηφία των ασθενών ταξινομήθηκε με βάση την παρουσία σοβαρής απόφραξης των αεραγωγών (C1 75% και D1 79%) και (2) οι ασθενείς που ταξινομήθηκαν με βάση το κριτήριο των συχνών παροξύνσεων (C2/ C3 και D2/D3) ήταν εκείνοι που εμφάνιζαν πιο συχνά παροξύνσεις κατά την παρακολούθηση 13. Σε μια αντίστοιχη ανάλυση από τη μελέτη COPDgene, οι Han και συν. έδειξαν ότι οι ασθενείς με ιστορικό παροξύνσεων (με ή χωρίς FEV 1 <50%) είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης παροξύνσεων σε σύγκριση με εκείνους που ταξινομήθηκαν αποκλειστικά λόγω σοβαρής απόφραξης των αεραγωγών, ιδιαίτερα στην ομάδα D 11. Αυτά τα ευρήματα ενισχύουν ακόμη περισσότερο τη σημασία ενός ιστορικού συχνών παροξύνσεων ως προγνωστικού δείκτη μελλοντικών συμβαμάτων. Το σημαντικότερο μειονέκτημα των προαναφερθεισών μελετών είναι το γεγονός ότι βασίζονται σε αναδρομικές αναλύσεις ή στην καλύτερη περίπτωση σε αναλύσεις δεδομένων από προοπτικές μελέτες σε δεύτερο χρόνο και αυτό αποτελεί πιθανώς το σημαντικότερο αίτιο για τις διαφορές στα αποτελέσματά τους. Ωστόσο, αυτές οι μελέτες μας παρέχουν σημαντικά δεδομένα για την αξιολόγηση της νέας ταξινόμησης που προτείνεται από τα κείμενα της GOLD 2011/2013 και υποστηρίζουν την ανάγκη για πολυδιάστατη αξιολόγηση του κάθε ασθενούς με ΧΑΠ. Τα σημαντικότερα μηνύματα από αυτούς τους πληθυσμούς είναι (1) η σημασία των συμπτωμάτων και ιδιαίτερα της δύσπνοιας, με ιδιαίτερη προσοχή στους συμπτωματικούς ασθενείς με διατηρημένη αναπνευστική λειτουργία της ομάδας Β, (2) η σημασία του ιστορικού παροξύνσεων που αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα μελλοντικών συμβαμάτων και (3) η διαχρονική σημασία της σπιρομετρικής ταξινόμησης που παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της αξιολόγησης των ασθενών μας. Αυτό που αναδείχθηκε επιπρόσθετα από αυτές τις μελέτες είναι κάτι που οι αναφορές της GOLD2011/2013 απλά αναφέρουν ψιθυριστά: οι συνυπάρχουσες παθήσεις. Η παρουσία συνυπαρχουσών παθήσεων, με πιο σημαντικές τις καρδιαγγειακές παθήσεις, είναι κεντρικός προγνωστικός παράγοντας του μελλοντικού κινδύνου στους ασθενείς με ΧΑΠ 16 και αποτελεί τη νέα διάσταση στην οποία η πνευμονολογική κοινότητα θα πρέπει άμεσα να προσανατολιστεί για την καλύτερη αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Τα νέα κείμενα της πρωτοβουλίας GOLD αποτελούν σίγουρα ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση, το οποίο θα πρέπει να βελτιωθεί μέσα από καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες. Μέχρι να γίνουν τέτοιες μελέτες, θα πρέπει να αντιμετωπίζουμε την ταξινόμηση της GOLD 2011/2013 απλά ως μια υπενθύμιση όλων όσων είμαστε υποχρεωμένοι να κάνουμε ως κλινικοί γιατροί με βάση τα καλύτερα δεδομένα που έχουμε σήμερα στη διάθεσή μας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)

15 Editorial Assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in GOLD 2011/2013: More grey zones or a step towards better management? Konstantinos Kostikas, Petros Bakakos, Stelios Loukides Editorial Board, Pneumon Corespondence: Konstantinos Kostikas Stamouli 3, Karditsa Tel ktk@otenet.gr The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) was initiated in 1998 and provided the first recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD report that was issued in Since then two complete revisions have been made, in 2006 (published in 2007) 1 and in , with continuous attempts to provide a yearly update of the GOLD report, the most recent being that in early The recommendations of the GOLD report are based on a well-established literature review followed by thorough evaluation by the GOLD committee members. The major change in the 2011 GOLD report was an attempt to provide a new classification of patients with COPD into 4 categories, groups A to D, based on a multi-component system that includes evaluation of the patient s symptoms and the future risk of exacerbation 2. Patients were classified as less (groups A or C) or more symptomatic (groups B or D) based on the modified Medical Research Council (mmrc) scale or the COPD Assessment Test (CAT) (Figure 1). In the 2013 revision, the Clinical COPD Questionnaire (CCQ) was also included 3. Patients were additionally classified according to their risk for future events (exacerbation, hospitalization or death) into low risk (groups A and B) and high risk (groups C and D), according to the severity of airflow obstruction and the history of exacerbations ( 2 in the previous year). In the 2013 revision, a history of one hospitalization in the previous year is a further criterion that classifies patients into the high-risk group, as the GOLD Committee recognized that one severe exacerbation requiring hospital admission was sufficient to indicate a high risk of subsequent exacerbations 3. Details of this classification system can be found in a supplementary issue of Pneumon 4. This new classification is now proposed as a more comprehensive way of evaluating the individual patient with COPD beyond the single-dimensional spirometric approach. The inclusion of evaluation of symptoms incorporates the long-standing clinical practice of asking our patients questions about their dyspnoea, using (deliberately or automatically) questions included in

16 124 PNEUMON Number 2, Vol. 26, April - June 2013 Figure 1. Classification of patients into groups A, B, C and D, according to their symptoms and the presence of high risk according to the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. (One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk) 3. COPD = chronic obstructive pulmonary disease, mmrc = modified Medical Research Council scale, CAT = COPD Assessment Test. the mmrc dyspnoea scale. The proposed questionnaires (CAT or CCQ) are more comprehensive but rather timedemanding and have not been widely incorporated in everyday clinical practice, despite their increasing use in research. What is more welcome in the GOLD 2011/2013 report is that it represents the first attempt at a phenotypic approach to the management of patients with COPD, by including the frequent exacerbator phenotype, as acute exacerbations are the major risk factor for unfavourable outcomes in the natural history of COPD 5. Patients with frequent exacerbations (defined arbitrarily as 2 or more in the previous year in the ECLIPSE cohort 6 ) represent an independent susceptibility phenotype that remains quite stable over 3-year follow-up 6. How easy is it for the practising clinician to identify these frequent exacerbators? A detailed history of events treated with systemic corticosteroids and/or antibiotics in the previous year, as recollected by the patients themselves, is probably sufficient and constitutes the best predictor of future exacerbations 6. Although this new GOLD approach appeared to be reasonable, the evidence behind the new classification system was somewhat scarce at the time of its initial presentation, and it has been widely commented upon 6-8 and even criticized by COPD experts 9. In the past year, a few publications have attempted to evaluate the GOLD 2011 proposal in well-characterized cohorts of patients In the majority of the relevant studies, the classification of patients into the 4 groups was uneven and quite different from the distribution with the previous system, with groups A and D being the largest and groups B and C the smallest. In the well-defined prospective ECLIPSE cohort, the classification was 24% in group A, 14% in group B, 23% in group C and 40% in group D (compared with 44% in stage II, 42% in stage III and 14% in stage IV) 10. During the 3-year follow-up, most of the patients in groups A and D remained in their original classification, whereas the patients in groups B and C showed greater temporal variability, with group B patients remaining in the same category, improving or deteriorating in similar proportions, while the majority of group C patients either remained stable or deteriorated 10. In another prospective study, that of the COPDgene cohort, Han and colleagues documented similar findings, but with the group B being the smallest; that study, however, showed significant differences between the classification of symptoms according to the mmrc dyspnoea scale and the Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (as a surrogate for the CAT score, based on the significant agreement between the two tools) 11. This important finding underlines the need for better standardization of the cut-off points of the various different symptom assessment tools, so that they can be used interchangeably, as the classification is currently rather arbitrary in the GOLD 2011 paper. The most important message derived from all these cohort studies is the wide discrepancy between the ability to predict survival of patients with COPD of the 4 groups, A-D, and that of the GOLD 2007 classification that was based only on spirometry. In a cumulative analysis of 11 cohorts in Spain followed for up to 10 years, Soriano and colleagues showed that the 2011 classification did not differ from the old classification in its prognostic validity to predict time to death 15 ; an important drawback of this study, however, was the significant heterogeneity of the 11 original cohorts. Similar results were derived in the cohort of the GenKOLS study in Norway 12. In contrast, in another cohort from the HUNT study in Norway, Leivseth and colleagues showed that the spirometric classification of GOLD 2007 actually predicted mortality better than the GOLD 2011; in the latter mortality was generally similar in groups A and B, and in groups C and D 14. In an analysis of

17 PNEUMON Number 2, Vol. 26, April - June the ECLIPSE cohort, both classifications were similar in the prediction of all-cause mortality, but in the comparison among individual groups, mortality was lowest in group A and highest in group D, but similar (and intermediate) in patients from groups B and C 10. Finally, in a study of a cohort generated from two population studies in Copenhagen, patients in group B had significantly worse survival than the higher-risk patients in group C, a finding that was attributed to higher mortality from cardiovascular disease and cancer in group B 13. This study suggests that the presence of comorbidities in group B patients, who are characterized by significant symptoms in the presence of relatively well preserved lung function, needs special attention in the management of these patients. Regarding the hot issue of COPD exacerbations and hospitalizations, these have been reported in the currently available studies to be relatively increased in the two high-risk groups, C and D 10,11,13. An interesting observation, however, lies in the differences in exacerbation rates according to the reasons for classification in these two groups. In the Copenhagen study, Lange and colleagues classified patients according to the presence of low FEV 1 (C1 or D1), 2 exacerbations in the previous year (C2 or D2), or both (C3 or D3). Using this classification, these authors showed that: 1) the majority of patients had been classified according to the presence of severe airflow obstruction (C1 75% and D1 79%),and 2) the patients that had been classified based on the frequent exacerbations criterion (C2/C3 and D2/D3) were those who presented more exacerbations during follow-up 13. In a similar analysis, Han and colleagues provided further support of these results in the COPDgene cohort, showing that patients with a history of exacerbations (with or without FEV 1 <50%) were more likely to develop exacerbations during longitudinal follow-up, compared with those characterized only by severe airflow obstruction, especially those in group D 11. These findings further strengthen the importance of a history of frequent exacerbations as a strong predictor of future events. The most important disadvantage of all the studies discussed here is the fact that they are based on retrospective or at best post-hoc analysis of previously collected data, and this is the most plausible explanation of their discrepancies. In spite of their drawbacks, however, these studies have provided important insight into the new classification system proposed by the 2011/2013 GOLD document and they do support the need for multidimensional assessment of each individual patient with COPD. The messages derived across all these populations are: 1) the importance of symptoms, and especially dyspnoea, with special attention to be given to the symptomatic patients with well preserved lung function in group B, 2) the importance of the history of exacerbations, which constitute the single most important predictor of future events, and 3) the overriding importance of spirometric classification that remains the cornerstone of evaluation of patients with COPD. One other issue that has been raised by these studies is something that the GOLD 2011/2013 reports simply whisper: comorbidities. The presence of comorbidities, the most important of which is cardiovascular disease, has emerged as a significant predictor of future risk for patients with COPD 16 and this is the new dimension that the pulmonary community should start considering routinely in their management. The new GOLD reports are definitely a step in the right direction, but the classification needs to be refined through welldesigned and carefully conducted prospective clinical trials. Until the findings of such trials are available, we should treat the current GOLD 2011/2013 document simply as a reminder of what we, as clinicians, should have been doing, based on the best currently available evidence. REFERENCES 1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176: Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Accessed June 16, 2013, at org/guidelines/guidelines-resources.html.) 4. Kostikas K, Hillas G, Michaelides SA, Kontakiotis T, Kosmas EN, Tzanakis N. Chronic obstructive pulmonary disease. Pneumon 2012;25: Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60: Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363: Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. Frequently asked questions (FAQs) about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD. Eur Respir J [Epub ahead of print] 8. Wedzicha JA. GOLD and ABCD a good start, but now for the evidence? Lancet Respir Med 2013: Rabe KF, Cooper CB. Global initiative on obstructive lung

18 126 PNEUMON Number 2, Vol. 26, April - June 2013 disease revised. Am J Respir Crit Care Med 2013;187: Agusti A, Edwards LD, Celli B, et al. Characteristics, stability and outcomes of the GOLD 2011 COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J [Epub ahead of print] 11. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classifi cation in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013: Johannessen A, Nilsen RM, Storebo M, Gulsvik A, Eagan T, Bakke P. Comparison of 2011 and 2007 GOLD Guidelines for Predicting Mortality and Hospitalization. Am J Respir Crit Care Med [Epub ahead of print] 13. Lange P, Marott JL, Vestbo J, et al. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med 2012;186: Leivseth L, Brumpton BM, Nilsen TI, Mai XM, Johnsen R, Langhammer A. GOLD classifications and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the HUNT Study, Norway. Thorax [Epub ahead of print] 15. Soriano JB, Alfageme I, Almagro P, et al. Distribution and prognostic validity of the new global initiative for chronic obstructive lung disease grading classification. Chest 2013;143: Papaioannou AI, Bartziokas K, Tsikrika S, et al. The impact of depressive symptoms on recovery and outcome of hospitalised COPD exacerbations. Eur Respir J 2013;41:

19 Πρωτότυπη Εργασία Ποιότητα Ζωής Ελλήνων Ασθενών με ΧΑΠ Χαράλαμπος Δημητρόπουλος 1, Ελπίδα Θεοδωρακοπούλου 2, Αλεξάνδρα Κοπιτοπούλου 1, Αριστείδης Νικολάου 1, Χαρίλαος Τσάπας 2, Νικόλαος Κουλούρης 3, Ιωάννης Ντάνος 1, Επαμειώνδας Κοσμάς η Πνευμονολογική Κλινική, 2 3 η Πνευμονολογική Κλινική, 3 1 η Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακα Αθηνών Η Σωτηρία Λέξεις-κλειδιά: - Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής, - Ποιότητα Ζωής, - Kόστος φαρμακευτικής αγωγής, - Έλληνες ασθενείς, - SGRQ, - SF-12 Αλληλογραφία: Δημητρόπουλος Χαράλαμπος, 9 η Πνευμονολογική Κλινική, Ν.Ν.Θ.Α. Η Σωτηρία, Μεσογείων 152, Αθήνα Tel.: xdimitr@yahoo.com Περiληψη. Εισαγωγή: Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος, που επιδεινώνει την αναπνευστική λειτουργία. Η επίπτωση της νόσου στην υγεία του ανθρώπου είναι σοβαρή και επηρεάζει τη Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) σε κάθε πτυχή. Η μελέτη αξιολογεί τη ΣΥΠΖ Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ, τη συσχέτισή της με δημογραφικές - κλινικές παραμέτρους, και συγκρίνει τα αποτελέσματα με ασθενείς άλλων εθνικοτήτων. Επιπροσθέτως, η μελέτη αξιολογεί το κόστος φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών. Υλικό - Μέθοδοι: 136 Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ (103 άνδρες, μέσης ηλικίας 64.7±9.2 ετών, μέσης FEV 1 59±25.6%προβλεπόμενης) παρείχαν πληροφορίες σχετικά με δημογραφικές - κλινικές παραμέτρους. Τα SGRQ και SF-12 χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση της ΣΥΠΖ. Αποτελέσματα: Η ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ βρέθηκε στατιστικά χαμηλότερη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό και με ασθενείς ΧΑΠ άλλων χωρών. Η ΣΥΠΖ παρουσίασε συσχέτιση με φύλο, μορφωτικό - οικονομικό επίπεδο, διάρκεια συμπτωμάτων, ηλικία έναρξης συμπτωμάτων, pack-years, στάδιο νόσου, επίπεδο δύσπνοιας, επίπεδα po 2 και pco 2, αριθμό ιατρικών επισκέψεων και εισαγωγών νοσοκομείου, παρακολούθηση προγραμμάτων αναπνευστικής αποκατάστασης και συνοσηρότητες (καρδιαγγειακές παθήσεις/σακχαρώδη διαβήτη). Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής υπολογίστηκε στα 110±63 /μηνιαίως και συσχετίστηκε με στάδιο νόσου, καπνιστική συνήθεια, επίπεδο δύσπνοιας, ετήσιο αριθμό ιατρικών επισκέψεων και εισαγωγών, χρήση νεφελοποιητή, και σχεδόν όλες τις κλίμακες ΣΥΠΖ. Συμπεράσματα: Η ΣΥΠΖ Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες, οι οποίοι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν σχεδιάζονται θεραπευτικοί χειρισμοί. Θα πρέπει να γίνουν μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας στους Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ και θα πρέπει να δωθεί μεγαλύτερη έμφαση στα προγράμματα αναπνευστικής αποκατάστασης στην Ελλάδα. Πνεύμων 2013, 26(2):

20 128 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θνητότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως και υπολογίζεται ότι μέχρι το 2020 θα βρίσκεται στην 3 η θέση αιτιών θανάτου και στην 5 η θέση αιτιών αναπηρίας 1. Το κάπνισμα παραμένει ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας της νόσου, η οποία προοδεύει αργά και επιδεινώνει την αναπνευστική λειτουργία με απόφραξη των αεραγωγών, οδηγώντας σε αναπνευστική ανεπάρκεια 2. Η επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα σύμφωνα με τις τελευταίες μετρήσεις υπολογίστηκε στο 8.4% του πληθυσμού, με τους άνδρες να πάσχουν 2.5 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες (άνδρες 11.6%, έναντι γυναίκες 4.8%) 3. Η επίπτωση βρέθηκε επίσης υψηλότερη (23%) στον πληθυσμό άνω των 70 ετών 3. Ήπια ΧΑΠ βρέθηκε πιο συχνά και στα δύο φύλα του ελληνικού πληθυσμού (57.4% ήπια, 25.3% μέτρια και 16% σοβαρή), αλλά το 81.4% αυτών που διαγνώστηκαν με ήπια ΧΑΠ δεν γνώριζαν ότι έπασχαν από τη νόσο 3. Αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να αποκάλυψαν την υψηλή επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα, αλλά δεν απεικόνισαν τα υψηλά ποσοστά της καπνιστικής συνήθειας στην Ελλάδα, που είναι από τα υψηλότερα παγκοσμίως 3. Η θνητότητα της ΧΑΠ στην Ελλάδα είναι 6/ κατοίκους 4. Το κόστος νοσηλείας της σοβαρής παρόξυνσης στη ΧΑΠ στην Ελλάδα έχει υπολογιστεί στα , αλλά ελάχιστες μελέτες εκτίμησης του κόστους ή μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας έχουν διενεργηθεί στον ελλαδικό χώρο 5,6. Τις τελευταίες δεκαετίες, όλο και περισσότερη έρευνα αναπτύσσεται γύρω από τη δημιουργία και εγκυροποίηση ερωτηματολογίων, τα οποία ποσοτικοποιούν τις επιπτώσεις της νόσου στην καθημερινότητα και την ευεξία, από την οπτική γωνία των ασθενών με ΧΑΠ 7. Η Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ), μαζί με την αξιολόγηση της θνητότητας και θνησιμότητας, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την λήψη ιατρικών αποφάσεων σχετικές με θεραπευτικά μέτρα, καθότι περιλαμβάνει στοιχεία ικανότητας, σωματικής αναπηρίας, συμπτωμάτων και ψυχολογικών επιπτώσεων της νόσου 8. Έτσι, η ΣΥΠΖ και τα βασισμένα σε προτιμήσεις ερωτηματολόγια ΣΥΠΖ, χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά σε κλινικές μελέτες και στη σύγκριση διαφορετικών πληθυσμών. Τα ερωτηματολόγια The Medical Outcomes Study Short Form 12 (SF-12) και St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) είναι αντίστοιχα γενικά και ειδικά για τη ΧΑΠ ερωτηματολόγια ΣΥΠΖ 9,10 και αμφότερα έχουν χρησιμοποιηθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών για τη ΧΑΠ. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να υπολογίσει το επίπεδο ΣΥΠΖ των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ, βασιζόμενο στα ερωτηματολόγια SGRQ και SF-12, να αξιολογήσει τις συσχετίσεις μεταξύ ΣΥΠΖ και δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων, καθώς και να συγκρίνει τα αποτελέσματα αυτά με ασθενείς με ΧΑΠ άλλων εθνικοτήτων. Επιπροσθέτως, υπολογίστηκε το κόστος φαρμακευτικής αγωγής αυτών των ασθενών και ερευνήθηκε η συσχέτισή του με διάφορες παραμέτρους και κλίμακες ΣΥΠΖ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Δείγμα πληθυσμού 136 ασθενείς με ΧΑΠ επιλέχθηκαν από τα Εξωτερικά Ιατρεία του Ν.Ν.Θ.Α Η Σωτηρία κατά την περίοδο Οκτώβριος 2007 Φεβρουάριος Όλοι οι συμμετέχοντες συμφώνησαν για τη συμμετοχή στη μελέτη και παρέδωσαν γραπτή δήλωση. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή του Νοσοκομείου. Σχεδιασμός μελέτης Η μελέτη αποτελεί ένα συγχρονικό υπολογισμό αποτελεσμάτων από μία κλίμακα δύσπνοιας, ένα γενικό ερωτηματολόγιο ΣΥΠΖ και ένα ειδικό ερωτηματολόγιο για νόσους αναπνευστικού, στον ελληνικό πληθυσμό. Οι ασθενείς που συμμετείχαν ήταν μη, πρώην ή νυν καπνιστές, άνω των 35 ετών, που είχαν διαγνωστεί προηγουμένως με ΧΑΠ, σε σταθερή κλινική κατάσταση, χωρίς παροξύνσεις ή αλλαγές στη θεραπεία τους κατά τους τελευταίους 3 μήνες. Ασθενείς με άσθμα, βρογχεκτασίες, καρκίνο του πνεύμονα ή με άλλες ενεργείς παθήσεις του αναπνευστικού, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Οι ασθενείς ερωτήθηκαν για δημογραφικά στοιχεία, καπνιστική συνήθεια, καθημερινά επίπεδα δύσπνοιας και άλλες κλινικές παραμέτρους και συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση και καθορισμό αρτηριακών αερίων αίματος. Η ταξινόμηση κατά GOLD χρησιμοποιήθηκε για τον καθορισμό σταδίου της νόσου σύμφωνα με την τιμή της FEV 1 μετά βρογχοδιαστολής 2. Οι κλίμακες ΣΥΠΖ συγκρίθηκαν με τιμές ασθενών άλλων πληθυσμών που βρέθηκαν στη βιβλιογραφία. Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής υπολογίστηκε σύμφωνα με τη συνήθη δοσολογία που λάμβαναν οι ασθενείς και τις τρέχουσες τιμές φαρμάκων του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων 11, και συσχετίστηκε με δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, καθώς και κλίμακες ΣΥΠΖ.