Λέξειρ-κλειδιά: ζπνλδπιηθή αξηεξία, απρεληθή κνίξα ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ίιηγγνο, νζηεόθπηα

Transcript

1 Πεπίληψη Τν ζύλδξνκν ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο (ΣΒΑ) ζπλίζηαηαη ζε ππνηξνπηάδνληα επεηζόδηα ηζραηκίαο ηεο ζπνλδπινβαζηθήο αξηεξίαο θαη ησλ θιάδσλ ηεο. Παξαηεξείηαη ζε πνζνζηό 5% ησλ αηόκσλ πνπ πάζρνπλ από ρξόληα πξνθερσξεκέλε απρεληθή ζπνλδύισζε. Αλ θαη ην ελ ιόγσ ζύλδξνκν απνηειεί κηα εύθνια αληηκεησπίζηκε αηηία ΑΔΔ, είλαη κάιινλ ππνδηαγλσζκέλν. Οη ζπνλδπιηθέο αξηεξίεο αθνύ δηέιζνπλ από ηα εγθάξζηα ηξήκαηα ηνπ 7νπ έσο 1νπ απρεληθνύ ζπνλδύινπ, ελώλνληαη θαη ζρεκαηίδνπλ ηε βαζηθή αξηεξία, θαζηζηώληαο έηζη ην ζπνλδπινβαζηθό ζύζηεκα ππεύζπλν γηα ηελ αηκάησζε ηνπ εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο, ηνπ ζαιάκνπ, ηνπ ηληαθνύ ινβνύ, ηνπ ιαβπξίλζνπ, ησλ αηζνπζαίσλ ππξήλσλ θαη ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ. Η ζπνλδπιηθή αξηεξία δύλαηαη λα ζπκπηεζηεί-απνθξαρζεί ζε νπνηνδήπνηε ζεκείν από ηελ έθθπζε ηεο έσο ηελ είζν δν ηεο ζηνλ νπίζζην θξαληαθό βόζξν. Τν πην ζπρλό αίηην ηνπ ζπλδξόκνπ αλεπάξθεηαο ηνπ ζπνλδπινβαζηθνύ ζπζηήκαηνο θαηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο ζεσξείηαη ε ύπαξμε νζηενθπηηθώλ αιινηώζεσλ ζηελ ππναηιαληηθή κνίξα ηεο ΑΜΣΣ, θαη ιηγόηεξν ζπρλά ε ύπαξμε ηλσδώλ ζπλδεζκηθώλ ηαηληώλ ζηνλ απρέλα, πνπ πηέδνπλ εμσηεξηθά ηελ αξηεξία. Τν ΣΒΑ εθδειώλεηαη ζπλεζέζηεξα κε ζπγθνπηθά ή πξνιηπνζπκηθά επεηζόδηα, δάιε, ίιηγγν, λπζηαγκό, ζόισζε όξαζεο, δηπισπία, δπζθαηαπνζία, δηαηαξαρέο αθνήο θαη αηζζεηηθά ή θηλεηηθά ειιείκκαηα, εθιπόκελα κε ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο πξνο κία πιεπξά. Οη ζεξαπεπηηθέο πξνζεγγίζεηο πεξηιακβάλνπλ ηε ρξήζε απρεληθνύ θνιάξνπ, ηνλ πεξηνξηζκό ζηξνθηθώλ θηλήζεσλ ηεο θεθαιήο, ηελ απνθπγή θαηαπόλεζεο ηεο ΑΜΣΣ θαη ηειηθά ηε ρεηξνπξγηθή απνζπκπίεζε, επί εδάθνπο ζνβαξήο ζπκπησκαηνινγίαο θαη ζεκαληηθήο, αηκνδπλακηθά, ζπκπίεζεο ηεο πάζρνπζαο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο. Λέξειρ-κλειδιά: ζπνλδπιηθή αξηεξία, απρεληθή κνίξα ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ίιηγγνο, νζηεόθπηα

2 Ειζαγωγή Τν ζύλδξνκν ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο (ΣΒΑ) αλαθέξεηαη ζην 5% πεξίπνπ ησλ αζζελώλ κε ρξόληα πξνρσξεκέλε απρεληθή ζπνλδύισζε1,2. Σπλίζηαηαη ζε ππνηξνπηάδνληα επεηζόδηα πεξηνδηθήο ηζραηκίαο ηεο ζπνλδπινβαζηθήο αξηεξίαο θαη ησλ θιάδσλ ηεο, πνπ νθείινληαη ζε πεξηνδηθή κείσζε ή κόληκε δηαθνπή ηεο ξνήο2,3 κε ζπκπησκαηνινγία από ην ΚΝΣ. Η ζπνλδπινβαζηθή αλεπάξθεηα είλαη κηα ζνβαξή θαηάζηαζε πνπ πξνθαιεί αληθαλόηεηα. Παξά ην γεγνλόο όηη αλαγλσξίδεηαη εδώ θαη θαηξό, απηό ην ζύλδξνκν είλαη κάιινλ ππνδηαγλσζκέλν θαη απνηειεί κηα επθόισο ζεξαπεύζηκε αηηία εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ. Η ζπνλδπιηθή αξηεξία κπνξεί λα ζπκπηεζηεί ή λα απνθξαρηεί ζε νπνηνδήπνηε ζεκείν από ηελ έθθπζή ηεο ζηελ ππνθιείδηα αξηεξία κέρξη ην ζεκείν ηεο ζθιεξάο κήληγγαο θαηά ηελ είζνδό ηεο εληόο ηνπ νπίζζηνπ βόζξνπ. Σπλήζσο, κε ην δηαθξαληαθό Doppler δηαπηζηώλεηαη κηα ζεκαληηθή κείσζε ησλ ηαρπηήησλ ησλ νπίζζησλ εγθεθαιηθώλ αξηεξηώλ θαηά ηε δηάξθεηα ζηξνθήο ηεο θεθαιήο ζρεηηδόκελεο κε ηα ζπκπηώκαηα, ε νπνία αθνινπζείηαη από αληηδξαζηηθή ππεξαηκία θαηά ηελ επαλαθνξά ηεο θεθαιήο ζηελ νπδέηεξε ζέζε. Η ζσζηή δηεξεύλεζε, ε αθξηβήο δηάγλσζε θαη αληηκεηώπηζε είλαη απαξαίηεηεο γηα ηελ απνθαηάζηαζε ηεο θπζηνινγηθήο αηκνδπλακηθήο ηεο νπίζζηαο θπθινθνξίαο, ηε βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη ηελ πξόιεςε εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ. Δίλαη γλσζηό όηη ν νζηενπαζεηηθόο ρεηξηζκόο θαη ε ζηξνθή ηνπ απρέλα πξνθαινύλ δπλεηηθά βιάβε ζηηο ζπνλδπιηθέο αξηεξίεο4,5. Ο Ford6 πεξηέγξαςε ηo 1952 ηελ πεξίπησζε ελόο αζζελνύο κε ζπκπηώκαηα ζπγθνπήο, ηιίγγνπ, λπζηαγκνύ, ζάκβνπο όξαζεο θαη δάιεο πνπ απνδόζεθαλ ζηε δηαιείπνπζα ζπκπίεζε θαη ησλ δύν ζπνλδπιηθώλ αξηεξηώλ ζηελ πεξηνρή Α1-Α2. Οη Tatlow θαη Bammer αξγόηεξα ην 1957 πεξηέγξαςαλ ην «Σύλδξνκν ζπνλδπινβαζηθήο ηζραηκίαο θαηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο»7. Η εμσαπιηθή (εμσγελήο) ζπκπίεζε ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο από νζηεόθπηα θαηά ηε δηάξθεηα ζηξνθήο ηεο θεθαιήο θαηαδείρηεθε κεηέπεηηα, αξρηθά ζε πησκαηηθά δείγκαηα8,7 θαη ζηε ζπλέρεηα ζε αζζελείο9, Κιηληθή Αλαηνκηθή Βάζε Η ζπνλδπιηθή αξηεξία εθθύεηαη από ην θπξηό ηνπ ηόμνπ πνπ ζρεκαηίδεη ε ππνθιείδηα αξηεξία θαηά ηελ πνξεία ηεο, έζσζελ ηνπ πξνζζίνπ ζθαιελνύ11. Δλαιιαθηηθά, ε ζπνλδπιηθή αξηεξία κπνξεί λα εθθύεηαη από ην ανξηηθό ηόμν ή από άιια ζεκεία ηεο ππνθιεηδίνπ αξηεξίαο ζε ιηγόηεξν από ην 45% ησλ πεξηπηώζεσλ12. Μεηά ηελ έθθπζε ηεο αλέξρεηαη κπξνζηά από ηελ εγθάξζηα απόθπζε ηνπ έβδνκνπ απρεληθνύ ζπνλδύινπ Α7. Αθνύ δηέιζεη δηακέζνπ ηνπ ηξήκαηνο ηεο εγθάξζηαο απόθπζεο ηνπ έθηνπ απρεληθνύ ζπνλδύινπ (Α6) (90% ησλ πεξηπηώζεσλ12) εηζέξρεηαη ζηνλ εγθάξζην ζσιήλα. Σπαληόηεξα θαη ζπγθεθξηκέλα, ζην 5% ησλ πεξηπηώζεσλ κπνξεί λα πεξάζεη από ην ηξήκα ηνπ Α5, ζην 2% από ην ηξήκα ηνπ Α4 ή Α7 θαη ζην 1% από ηνπ Α312,13. Σηε ζπλέρεηα, αθνύ δηαηξέμεη πξνο ηα πάλσ ηνλ εγθάξζην ζσιήλα, αλαδύεηαη από ην εγθάξζην ηξήκα ηνπ άηιαληα θαη θέξεηαη ζηελ αύιαθα ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο απηνύ11. Καηόπηλ, δηαηξππά ηνλ νπίζζην επηπσκαηηθό πκέλα θαη ηε ζθιεξή κήληγγα θαη δηακέζνπ ηνπ ηληαθνύ ηξήκαηνο εηζέξρεηαη ζην θξαλίν11,13. Μεηά από βξαρεία πνξεία κπξνζηά από ηνλ πξνκήθε, ε ζπνλδπιηθή αξηεξία ζπλελώλεηαη κε ηελ αληίζεηή ηεο δεκηνπξγώληαο ηε βαζηθή αξηεξία, ε νπνία κεηά από 3-4 εθ. δηράδεηαη ηειηθά ζηηο νπίζζηεο εγθεθαιηθέο αξηεξίεο, πνπ αλαζηνκώλνληαη κε ηηο έζσ θαξσηίδεο θαη καδί θαη κε ηηο πξόζζηεο εγθεθαιηθέο αξηεξίεο ζρεκαηίδνπλ u964 ην εμάγσλν ηνπ Willis11,13.

3 Η ζπνλδπιηθή αξηεξία, πξηλ εηζέιζεη ζην θξαλίν (εμσθξαληαθή κνίξα), ρνξεγεί κπτθνύο θιάδνπο γηα ηνπο ηληναπρεληθνύο κπο θαη λσηηαίνπο θιάδνπο, νη νπνίνη αηκαηώλνπλ ηελ απρεληθή κνίξα ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ θαη ηνπο απρεληθνύο ζπνλδύινπο11. Στρέβλφση σπονδσλικής αρτηρίας κατά τη στρουή και κάμυη τοσ αστένα. Δλδνθξαληαθά, ε ζπνλδπιηθή αξηεξία ρνξεγεί: 1) ηελ νπίζζηα θάησ παξεγθεθαιηδηθή αξηεξία, ε νπνία δηαλέκεηαη ζηελ παξεγθεθαιίδα, ζηνλ πξνκήθε κπειό θαη ζην ρνξηνεηδέο πιέγκα ηεο ηέηαξηεο θνηιίαο, 2) ηελ πξόζζηα λσηηαία θαη ηηο νπίζζηεο λσηηαίεο αξηεξίεο, πνπ δηαλέκνληαη ζην λσηηαίν κπειό, 3) κεληγγηθνύο θιάδνπο πνπ δηαλέκνληαη ζηα νζηά θαη ζηε ζθιεξά κήληγγα ηνπ νπίζζηνπ θξαληαθνύ βόζξνπ θαη 4) ηηο πξνκεθηθέο αξηεξίεο11,13. Η βαζηθή αξηεξία ρνξεγεί: 1) ηελ έζσ αθνπζηηθή ή ιαβπξηλζηθή αξηεξία, ε νπνία εηζέξρεηαη ζηνλ έζσ αθνπζηηθό πόξν θαη αηκαηώλεη ην έζσ νπο, 2) ηελ άλσ παξεγθεθαιηδηθή αξηεξία, ε νπνία δηαλέκεηαη ζηελ άλσ επηθάλεηα ηεο παξεγθεθαιίδαο, ηε γέθπξα θαη ηελ ππόθπζε, 3) ηελ πξόζζηα θάησ παξεγθεθαιηδηθή αξηεξία, πνπ δηαλέκεηαη ζηελ πξόζζηα θαη θάησ επηθάλεηα ηεο παξεγθεθαιίδαο, 4) ηελ νπίζζηα παξεγθεθαιηδηθή αξηεξία, ε νπνία ρνξεγεί θιάδνπο γηα ηνλ νπηηθό θινηό, κέξε ηνπ ζαιάκνπ, ηνλ θαθνεηδή ππξήλα, ην έζσ γνλαηώδεο ζώκα θαη ην ρνξηνεηδέο πιέγκα ηεο ηξίηεο θνηιίαο θαη 5) γεθπξηθέο αξηεξίεο11, Αηκνδπλακηθή θαη Παζνγέλεηα ζηε Σηξνθή Όηαλ θάπνηνο ζηξέθεη ηελ θεθαιή, ππάξρεη ζπλήζσο ζπκπίεζε ηεο αληίπιεπξεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο ζην επίπεδν ηεο αηιαληναμνληθήο άξζξσζεο, ε νπνία εμηζνξξνπείηαη από ηελ παξνπζία θπζηνινγηθήο νκόπιεπξεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο πνπ αηκαηώλεη ην βαζηθό ζύζηεκα (Δηθόλα 1). Δίλαη ζεκαληηθό λα επηζεκαλζεί όηη ζηνπο αζζελείο κε ζηξνθηθή ζπνλδπινβαζηθή ηζραηκία, ε κία ζπνλδπιηθή αξηεξία είλαη ζπλήζσο ππνπιαζηηθή ή απνθξαγκέλε9,14, θαη δελ ππάξρεη ζεκαληηθή παξάπιεπξε ξνή αίκαηνο από ηελ πξόζζηα θπθινθνξία ζην βαζηθό ζύζηεκα κέζσ ησλ νπίζζησλ αλαζηνκσηηθώλ αξηεξηώλ. 3. Κιηληθά επξήκαηα Τα πην ζπλεζηζκέλα ζπκπηώκαηα ηεο ζηξνθηθήο ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο είλαη ε ζπγθνπή ή ε αίζζεζε ιηπνζπκίαο, δάιε, ίιηγγνο, ζάκβνο όξαζεο, επεηζόδηα πηώζεο, εκβνέο, ππναθντα, θαη αηζζεηηθά ή θηλεηηθά ειιείκκαηα εθιπόκελα θαηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο πξνο κία ζπγθεθξηκέλε πιεπξά7,15. Τα ζπκπηώκαηα ραξαθηεξηζηηθά ακβιύλνληαη ακέζσο κεηά ηελ επαλαθνξά ηεο θεθαιήο ζηελ νπδέηεξε ζέζε7,14,15. Μόληκν λεπξνινγηθό έιιεηκκα κεηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο έρεη επίζεο πεξηγξαθεί ζην ζύλδξνκν «εγθεθαιηθό επεηζόδην ηόμνπ θπλεγνύ» ζηελ πεξηγξαθή ηνπ Sorensen17 ζε αζζελή ν νπνίνο απέθηεζε εγθεθαιηθό επεηζόδην νπίζζηνπ

4 βόζξνπ κεηά από άζθεζε ηνμνβνιίαο. Αξθεηά δηαθνξεηηθά κεραληθά αίηηα πεξηγξάθνληαη παξαθάησ. 3.1 Βαζηθή Σπκπησκαηνινγία Τα ζπκπηώκαηα ηεο ΣΒΑ ραξαθηεξίδνληαη από δάιε, ιηπνζπκία, απρελνγελή θεθαιαιγία θαη λεπξνινγηθέο εθπηώζεηο από ηα εκηζθαίξηα θαη ην ζηέιερνο ηνπ εγθεθάινπ, όπσο δπζαξζξία, πεξηζηνκαηηθή αηκσδία, δηπισπία, ππαηζζεζία θαη πάξεζε ζην πξόζσπν ή ζηα άθξα, δπζθαηαπνζία θαη θαξπγγηθή δπζαηζζεζία, δηαηαξαρέο όξαζεο (ζάκβνο, νπηηθή καξκαξπγή ή ζπηλζεξνβόιν αίζζεκα), λπζηαγκό, αηθλίδηα θώθσζε ή βαξεθνΐα θαη ππναθνπζία ιόγσ ηζραηκίαο ηεο έζσ αθνπζηηθήο αξηεξίαο (αηζνπζνθνριηαθό ζύλδξνκν)3. Πνιιά από ηα αλσηέξσ νθείινληαη ζε ηζραηκία ησλ ππξήλσλ ησλ εγθεθαιηθώλ ζπδπγηώλ. Σπάληα εκθαλίδνληαη δηαηαξαρέο κλήκεο από ηζραηκία ησλ καζηίσλ3. Δπαλεηιεκκέλεο πξνζβνιέο κπνξεί λα θαηαιήμνπλ ζε εγθεθαιηθά έκθξαθηα ή απρεληθή κπεινπάζεηα. 4. Αίηηα Πεξηγξάθνληαη παξαθάησ ηα αίηηα πνπ πξνθαινύλ πξνζσξηλή ή κόληκε αηκνδπλακηθά ζεκαληηθή ζπκπίεζε ή πιήξε απόθξαμε ηεο θύξηαο εμσθξαληαθήο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο θαηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο, κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε ξνή αίκαηνο πξνο ην αγγεηαθό ζύζηεκα ηεο βαζηθήο αξηεξίαο. Μεκνλσκέλε απόθξαμε κε θύξηαο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο ή θαη ακθνηεξόπιεπξε απόθξαμε ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο πνπ πξνθαιείηαη θαηά ηε ζηξνθή ηεο θεθαιήο έρνπλ επίζεο αλαθεξζεί17,18. Πνιιαπιά επεηζόδηα έθηαζεο θαη ζπκπίεζεο ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο κπνξεί επίζεο λα νδεγήζνπλ ζε ηξαπκαηηζκό ηνπ έζσ ρηηώλα θαη ζρεκαηηζκό ζξόκβσλ, κε επαθόινπζε εκβνιή θαη εγθεθαιηθό επεηζόδην15, Η ζπνλδπιηθή αξηεξία κπνξεί λα ζπκπηεζηεί ή λα απνθξαρηεί ζε νπνηνδήπνηε ζεκείν από ηελ έθθπζή ηεο κέρξη ηελ είζνδό ηεο ζηνλ u959 νπίζζην βόζξν. Ωο κεραληθά αίηηα πνπ πξνθαινύλ ζηέλσζε ή απόθξαμε ηεο ζπνλδπινβαζηθήο αξηεξίαο έρνπλ πεξηγξαθεί νη ηλώδεηο ζπλδεζκηθέο ηαηλίεο ηνπ απρέλα22, ν πξόζζηνο ζθαιελόο κπο ζην ζθαιελνζπνλδπιηθό ηξίγσλν9,23,24, νζηεόθπηα ζην εγθάξζην ηξήκα14,25-27, ππεμάξζξεκα ηεο απνθπζηαθήο άξζξσζεο θαη ππέξκεηξε ζηξνθή ηεο εγθάξζηαο απόθπζεο16, ππεμάξζξεκα ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ππεξηξνθία ηεο αγθηζηξσηήο απόθπζεο ή ησλ απνθπζηαθώλ αξζξώζεσλ ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, απρεληθή δηζθνθήιε29,30, έθηαζε ηεο αξηεξίαο θαηά ηελ πνξεία ηεο από ην Α2 ζην εγθάξζην ηξήκα ηνπ Α120,14,31-35, ή ε έθηαζε ζην ζεκείν δηείζδπζεο ηεο ζθιεξάο κήληγγαο ζην ηληαθό ηξήκα36. Μέρξη ζηηγκήο ην πην ζπρλό αίηην ηεο ζηξνθηθήο ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο είλαη ε ύπαξμε νζηεόθπηνπ πξνεξρόκελνπ από ηελ αγθηζηξσηή (Luscka) απόθπζε πνπ ζπκπηέδεη ηε ζπνλδπιηθή αξηεξία θαηά κήθνο ηεο πνξείαο ηεο ζηελ ππναηιαληηθή απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο15,27. Έλαο ηλώδεο δαθηύιηνο πξνζθνιιεκέλνο ζηνλ εμσηεξηθό ρηηώλα ηεο αξηεξίαο βξίζθεηαη ζπρλά ζηελ πεξηνρή ηεο ζπκπίεζεο, πηέδνληαο ηελ αξηεξία, θαη ν νπνίνο θαίλεηαη λα παίδεη ζεκαληηθό ξόιν ζηελ παζνγέλεζε ηνπ ζπλδξόκνπ απηνύ15,27. Σε ζρέζε κε ηελ θαηεύζπλζε ηεο ζηξνθήο ηεο θεθαιήο, ε ζπνλδπιηθή αξηεξία πνπ ζπκπηέδεηαη είλαη ζπλήζσο ε αληίπιεπξε ζηηο πεξηπηώζεηο ζπκπίεζεο ζην επίπεδν Α1-Α2 θαη ε νκόπιεπξε όηαλ ε ζπκπίεζε είλαη ζηελ ππναμνληθή (Α2) απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο35.

5 5. Απεηθνληζηηθή Γηάγλσζε Μία αθξηβήο δηάγλσζε εμαξηάηαη όρη κόλν από ηα θιηληθά ζπκπηώκαηα, αιιά επίζεο θαη από ηνλ αηκνδπλακηθό θαη αγγεηνγξαθηθό έιεγρν. Η αλαγλώξηζε ησλ ηδηαίηεξσλ θιηληθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ ηεο ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο (κηθξή δηάξθεηα θαη αλαπαξαγσγηκόηεηα κε κηα ζπγθεθξηκέλε θίλεζε ηεο θεθαιήο) θαη ε ρξήζε δηαθξαληαθνύ Doppler (TCD) σο αξρηθό εξγαιείν ειέγρνπ είλαη ζεκαληηθά γηα ηελ νξζή επηινγή ησλ αζζελώλ γηα δπλακηθό αγγεηόγξακκα. Πνιινί αζζελείο έρνπλ ζπκπηώκαηα πνπ δελ είλαη ηόζν ραξαθηεξηζηηθά θαη εύθνια αλαπαξαγώγηκα θάζε θνξά πνπ ζηξέθνπλ ην θεθάιη. Η απεηθνληζηηθή επηβεβαίσζε όηη ηα ζπκπηώκαηα ηνπ αζζελνύο έρνπλ κεηξήζηκε αηκνδπλακηθή δηαηαξαρή ζπκβάιιεη ηα κέγηζηα ζηε δηάγλσζε. Γελ είλαη πάληα δπλαηή ε αμηόπηζηε αλίρλεπζε ησλ ζεκάησλ ιόγσ ηερληθώλ δπζθνιηώλ θαηά ηελ εθηέιεζε παζεηηθήο ζηξνθήο ηεο θεθαιήο. Απαξαίηεηε είλαη ε πξνζεθηηθή εξκελεία ησλ απνηειεζκάησλ, ώζηε λα απνθεπρζεί ε ιαλζαζκέλε εθηίκεζε. Ο απεηθνληζηηθόο έιεγρνο ζπλίζηαηαη ζε: Α. Τν δηαθξαληαθό Doppler (TCD) γηα ηελ αμηνιόγεζε θαη δηάγλσζε ησλ ζπνλδπινβαζηθώλ ζπκπησκάησλ θαηά ηε ζηξνθή14,37 είλαη πνιύ ρξήζηκν σο αξρηθό δηαγλσζηηθό εξγαιείν ιόγσ ρακεινύ θόζηνπο, αλαπαξαγσγηκόηεηαο, θαζώο θαη ηεο δπλαηόηεηαο εθηέιεζεο ζπζρεηηζκνύ ζε πξαγκαηηθό ρξόλν κεηαμύ ησλ ηαρπηήησλ ησλ ΟΔΑ θαη ησλ ζπκπησκάησλ14. Γηαπηζηώλεηαη ζπλήζσο κείσζε ζηηο ηαρύηεηεο ησλ ΟΔΑ ηνπιάρηζηνλ 50%, αιιά πην ζπρλά θαηά κηα κέζε ηηκή 20% ηεο βαζηθήο ηηκήο, όηαλ νη αζζελείο ζηξέθνπλ ην θεθάιη ηνπο14. Απηό αθνινπζείηαη από κηα αληηδξαζηηθή ππεξαηκία θαηά ηνπιάρηζηνλ 10% πάλσ από ηελ αξρηθή ηηκή ηαρπηήησλ, όηαλ ν αζζελήο επαλέξρεηαη ζηελ νπδέηεξε ζέζε, ε νπνία ζπζρεηίδεηαη κε ηελ εμαθάληζε ησλ ζπκπησκάησλ14. Απηή ε αληηδξαζηηθή ππεξαηκία είλαη κηα θπζηνινγηθή αληίδξαζε ζηελ ηζραηκία θαη αληηθαηνπηξίδεη έλα αγγεηνδηαζηαιηηθό θαηλόκελν πνπ ιακβάλεη ρώξα ζην επίπεδν ησλ αξηεξηδίσλ θαη ηξηρνεηδηθώλ θνηηώλ. Μόλν ιίγνη ζπγγξαθείο έρνπλ ρξεζηκνπνηήζεη ην δηαθξαληαθό Doppler (TCD) ή άιιεο κε επεκβαηηθέο κειέηεο αηκνδπλακηθήο ζπκπεξηθνξάο ησλ εγθεθαιηθώλ αγγείσλ πξνεγρεηξεηηθά σο βνεζεηηθά εξγαιεία γηα ηε δηάγλσζε θαη ηε κειέηε ηεο νπίζζηαο αηκνδπλακηθήο θπθινθνξίαο ζε αζζελείο κε ζηξνθηθή ζπνλδπινβαζηθή ηζραηκία. Οη Vates et al.30 αλέθεξαλ 50% κείσζε ησλ ηαρπηήησλ ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο ζην επίπεδν ηνπ ηληαθνύ ηξήκαηνο κε ηε ρξήζε δηαθξαληαθνύ Doppler (TCD) ζε πεξίπησζε απρεληθήο δηζθνθήιεο πνπ πξνθαινύζε ζπνλδπινβαζηθή αλεπάξθεηα. Οη Jargiello et αl.38 έδεημαλ ηε ρξεζηκόηεηα ηνπ έγρξσκνπ Doppler γηα ηελ απεηθόληζε ηεο ζπκπίεζεο ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο ζηελ ππναμνληθή (Α2) απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο ζε πεξηπηώζεηο ζπνλδπινβαζηθήο αλεπάξθεηαο. Οη Nakamura et αl.19, κε ηε ρξήζε duplex ππεξερνγξαθήκαηνο, ήηαλ ζε ζέζε λα ηεθκεξηώζνπλ ηελ εμαθάληζε ηεο ηεινδηαζηνιηθήο ξνήο ζηε δεμηά ζπνλδπιηθή αξηεξία θαηά ηε δηάξθεηα ζηξνθήο ηεο θεθαιήο, ε νπνία ζπζρεηηδόηαλ κε ηα ζπκπηώκαηα ηνπ αζζελνύο. Τν δηαθξαληαθό Doppler είλαη εμαηξεηηθά ρξήζηκν γηα ηελ ηεθκεξίσζε ηεο δηαηαξαγκέλεο αηκνδπλακηθήο πξνεγρεηξεηηθά θαη ηνλ έιεγρν ηεο επαλαθνξάο ησλ θπζηνινγηθώλ ηαρπηήησλ ηεο νπίζζηαο θπθινθνξίαο κεηά ηε ρεηξνπξγηθή απνζπκπίεζε ζε αζζελείο κε ζηξνθηθή ζπνλδπινβαζηθή ηζραηκία. Οη Matsuyama et αl.35 αλέθεξαλ πέληε αζζελείο ζηε ρεηξνπξγηθή ηνπο ζεηξά πνπ είραλ αλσκαιίεο αηκάησζεο ζηνλ νπίζζην βόζξν ζηελ ηνκνγξαθία εθπνκπήο κνλήξνπο θσηνλίνπ πξνεγρεηξεηηθά.

6 Β. Οη Γπλακηθέο αγγεηνγξαθίεο κε πξννδεπηηθή ζηξνθή ηεο θεθαιήο είλαη επίζεο αλεθηίκεηεο γηα ηνλ έιεγρν θαη ηε δηάγλσζε. Απεηθνλίδνπλ ηελ αγγεηαθή αλαηνκία ηεο πξόζζηαο θαη νπίζζηαο θπθινθνξίαο θαη θαηαδεηθλύνπλ ηε ζέζε ηεο ζπκπίεζεο. Δίλαη ζεκαληηθή ε απεηθόληζε όιεο ηεο πνξείαο θαη ησλ δύν ζπνλδπιηθώλ αξηεξηώλ από ηελ έθθπζή ηνπο κέρξη ηνλ νπίζζην βόζξν Θεξαπεία θαη Χεηξνπξγηθέο Δπηινγέο Οη κε ρεηξνπξγηθέο ζεξαπεπηηθέο επηινγέο πεξηιακβάλνπλ πεξηνξηζκό ηεο ζηξνθήο ηεο θεθαιήο, απρεληθό θνιάξν θαη απνθπγή θαηαπόλεζεο ηεο ΑΜΣΣ θαζώο θαη παξαθνινύζεζε θιηληθά θαη απεηθνληζηηθά ηεο εμέιημεο ηεο ζπκπίεζεο κέρξη λα απνθαζηζζεί ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε. Η ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία είλαη απνηειεζκαηηθή. Η εγρεηξεηηθή απνζπκπίεζε ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο ελδείθλπηαη όηαλ ηα ζπκπηώκαηα πξνθαινύλ αληθαλόηεηα θαη ππάξρεη αηκνδπλακηθά ζεκαληηθή ζπκπίεζε ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο15. Οη Hardin et al39 αλέθεξαλ ην 1960 ηελ πξώηε πεξίπησζε ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο ζε έλαλ αζζελή κε ζπκπηώκαηα ζηξνθηθήο ζπνλδπινβαζηθήο ηζραηκίαο. Η απιή απνζπκπίεζε είλαη πνιύ απνηειεζκαηηθή όηαλ εθαξκόδεηαη ζηε ζηξνθηθή ζπνλδπινβαζηθή ηζραηκία πνπ πξνέξρεηαη από δηάθνξεο αηηίεο θαηά κήθνο ηεο ππναμνληθήο (Α2) απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο14,15,22-25,26,27,29,30. Η εθινγή ηεο ρεηξνπξγηθήο ηερληθήο πξνζαξκόδεηαη κε βάζε ηελ αλαηνκηθή ζέζε, ηελ παζνγέλεζε θαη ηνλ κεραληζκό ζπκπίεζεο ηεο ζπνλδπιηθήο αξηεξίαο, π.ρ. αθαίξεζε ησλ νζηενθύησλ, δηζθεθηνκή, απνζπκπίεζε ζην επίπεδν Α1-Α2, ζπνλδπινδεζία θιπ. Abstract Vertebrobasilar insufficiency syndrome (SDS) consists of recurrent ischemic episodes of the vertebral artery and its branches. It occurs in 5% of individuals who suffer from chronic cervical spondylosis outpost. Although this syndrome is an easily treatable cause of stroke, it seems to be hypodiagnosed. The vertebral arteries, after passing through the lateral foramina from the seventh to the first cervical vertebra, are joined to form the basilar artery, making the vertebrobasilar system responsible for the perfusion of the brain stem, the thalamus, the occipital lobe, the labyrinth, the vestibular nuclei and of the spinal cord. The vertebral artery may be compressed anywhere from its origin to its entry in the posterior fossa. The most frequent cause of the SDS is the existence of osteophytes in the cervical spine, and less often the presence of ligands fibrous bands in the neck, pushing against the outer site of the artery. The most common symptoms of the SDS are loss of consciousness, dizziness, vertigo, nystagmus, blurred vision, double vision, difficulty in swallowing, impaired hearing and sensory or motor deficits, which are caused during turning the head to one side. The therapeutic approaches include the use of cervical collar, the restriction of chiral head movements, avoid stressing the cervical spine and eventually surgical decompression, on the ground of serious symptomatology and significant hemodynamic compression of the affected vertebral artery. Keywords: vertebral artery, cervical spine, vertigo, osteophytes.

7 Βιβλιογπαφία 1. Γνπιέο Γεκήηξηνο, Απρεληθό ζύλδξνκν. Δθδόζεηο ΔΔΛΙΑ- Γ. Γόκπξηηο, Αζήλα Βνrenstein D., Wiessel S., and Boden S. The neck pain. Philadelphia. Saunders, Oostendrop RAB. Funktionele Vestebrobasillaire insufficiέntie.nijmegen. Catholic University, (Dissertation) 4. Mas JL, Bousser MG, Hasboun D, Laplane D: Extracranial vertebral artery dissections. Stroke 18: , Weintraub MI, Khoury A: Critical neck position as an independent risk factor for posterior circulation stroke: A magnetic resonance angiographic analysis. J Neuroimaging 5:16 22, Ford RF: Syncope, vertigo and disturbances of vision resulting from intermittent obstruction of the vertebral arteries due to defect in the odontoid process and excessive mobility of the second cervical vertebra. Bull Johns Hopkins Hosp 91: , Tatlow WF, Bammer HG: Syndrome of vertebral artery compression. Neurology 7: , Hutchinson EC, Yates PO: The cervical portion of the vertebral artery: A clinicopathological study. Brain 79: , Husni EA, Bell HS, Storer J: Mechanical occlusion of the vertebral artery: A new clinical concept. JAMA 196: , Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS: Vertebral artery compression in cervical spondylosis. Neurology 10: , Καηξίηζεο Δ., Παπαδόπνπινο Ν. Αλαηνκηθή ηνπ αλζξώπνπ, Βηβιίν ΙΙ: Μπτθό ζύζηεκα, πεξηθεξηθό θπθινθνξηθό ζύζηεκα, πεξηθεξηθό λεπξηθό ζύζηεκα θαη νδεγόο αλαηνκηθώλ παξαζθεπώλ. Δθδόζεηο Λίηζαο, Αζήλα, Lippert H., Pabst R. Arterial variations in man. Classification and frequency. Bergmann, Muenchen, Standring S., Borley N.R., Collins P., Crossman A.R., Gatzoulis M.A., Healy J.C., Johnson D., Mahadevan V., Newell R.L.M, Wigley C.B. (eds.). Gray s anatomy. The anatomical basis of clinical practice. Elsevier, Edinburgh, Sturzenegger M, Newell DW, Douville C, Byrd S, Schoonover K: Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia. Stroke 25: , Nagashima C: Vertebral artery insufficiency and cervical spondylosis, in Fein JM, Flamm ES (eds): Cerebrovascular Surgery. New York, Springer, 1985, pp Sorensen BF: Bow hunter s stroke. Neurosurgery 2: , Kimura T, Sako K, Tohyama Y, Hodozuka A: Bow hunter s stroke caused by simultaneous occlusion of both vertebral arteries. Acta Neurochir (Wien) 141: , Morimoto T, Kaido T, Uchiyama Y, Tokunaga H, Sakaki T, Iwasaki S: Rotational obstruction of nondominant vertebral artery and ischemia. J Neurosurg 85: , Nakamura K, Saku Y, Torigoe R, Ibayashi S, Fujishima M: Sonographic detection of haemodynamic changes in a case of vertebrobasilar insufficiency. Neuroradiology 40: , 1998

8 20. Shimizu T, Waga S, Kojima T, Niwa S: Decompression of the vertebral artery for bow hunter s stroke. J Neurosurg 69: , Tramo MJ, Hainline B, Petito F, Lee B, Caronna J: Vertebral artery injury and cerebellar stroke while swimming: Case report. Stroke 16: , Mapstone T, Spetzler RF: Vertebrobasilar insufficiency secondary to vertebral artery occlusion from a fibrous band. J Neurosurg 56: , Kojima N, Tamaki N, Fujita K, Matsumoto S: Vertebral artery occlusion at the narrowed scalenovertebral angle : Mechanical vertebral occlusion in the distal first portion. Neurosurgery 16: , Sell JJ, Rael JR, Orrison WW: Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness. J Neurosurg 81: , Nagashima C: Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis. J Neurosurg 32: , Ogino M, Kawamoto T, Asakuno K, Maeda Y, Kim P: Proper management of the rotational vertebral artery occlusion secondary to spondylosis. Clin Neurol Neurosurg 103: , Pasztor E: Decompression of vertebral artery in cases of cervical spondylosis. Surg Neurol 9: , Kawaguchi T, Fujita S, Hosoda K, Shibata Y, Iwakura M, Tamaki N: Rotational occlusion of the vertebral artery caused by transverse process hyperrotation and unilateral apophyseal joint subluxation. J Neurosurg 86: , Nemecek AN, Newell DW, Goodkin R: Transient rotational compression of the vertebral artery caused by herniated cervical disc: Case report. J Neurosurg 98[Suppl 1]:80 83, Vates GE, Wang KC, Bonovich D, Dowd CF, Lawton MT: Bow hunter stroke caused by cervical disc herniation: Case report. J Neurosurg Spine 96:90 93, Fox MW, Piepgras DG, Bartleson JD: Anterolateral decompression of the atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the vertebral artery. J Neurosurg 83: , Garg BP, Edwards-Brown MK: Vertebral artery compression due to head rotation in thalamic stroke. Pediatr Neurol 12: , Hanakita J, Miyake H, Nagayasu S, Nishi S, Suzuki T: Angiographic examination and surgical treatment of bow hunter s stroke. Neurosurgery 23: , Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Barnell SL: Rotational vertebral artery occlusion: A mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 41: , Matsuyama T, Morimoto T, Sakaki T: Comparison of C1 2 posterior fusion and decompression of the vertebral artery in the treatment of bow hunter s stroke. J Neurosurg 86: , Akar Z, Kadafar AM, Tanriover N, Dashti RS, Islak C, Kocer N, Kuday C: Rotational compression of the vertebral artery at the point of dural penetration: Case report. J Neurosurg 93[Suppl 2]: , 2000

9 37. Brautaset NJ: Provokable bilateral vertebral artery compression diagnosed with transcranial Doppler. Stroke 23: , Jargiello T, Pietura R, Rakowski P, Trojanowska-Szczerbo M, Szanjer M, Janczarek M: Power Doppler imaging in the evaluation of extracranial vertebral artery compression in patients with vertebrobasilar insufficiency. Eur J Ultrasound 8: , Hardin CA, Williamson WP, Steegmann AT: Vertebral artery insufficiency produced by cervical osteoarthritic spurs. Neurology 10: , 1960