ΣΠΥΡΙΔΟΥ Κ. ΚΥΡΙΑΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΗΓΜΕΝΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΣΠΥΡΙΔΟΥ Κ. ΚΥΡΙΑΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΗΓΜΕΝΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗ"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΠΡΟΜΕΣΙΠ) ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΠΥΡΙΔΟΥ Κ. ΚΥΡΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΗΓΜΕΝΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: κ. ΧΑΤΖΗΛΕΟΝΤΙΑΔΗΣ ΛΕΟΝΤΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΟΛΥΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2006

2 2 Στις εγκύους, που βαστάζουν τη ζωή μέσα τους

3 3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...6 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ...8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ-ΣΧΗΜΑΤΩΝ...9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ...14 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1:...16 ΦΥΣΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΣΤΑΛΤΟΤΗΤΑΣ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΣΤΑΛΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΑΣΦΥΞΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑ...21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2:...23 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Βασικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (ΕΚΡ) α Εμβρυϊκή ταχυκαρδία β Εμβρυϊκή βραδυκαρδία γ Εμβρυϊκή αρρυθμία Μεταβλητότητα της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας α Αυξημένη μεταβλητότητα β Ελαττωμένη μεταβλητότητα γ Ημιτονοειδής /κυματοειδής μορφή ΕΚΡ (Sinusoidal pattern) Παροδικές αλλοιώσεις του ΕΚΡ (Επιταχύνσεις και Επιβραδύνσεις) α Πρώιμες επιβραδύνσεις...39

4 β Όψιμες επιβραδύνσεις γ Μεταβλητές επιβραδύνσεις δ Παρατεινόμενες επιβραδύνσεις Κατάταξη των μορφών του ΕΚΡ ΚΤΓ πριν τον τοκετό (Non-stress test (NST)) α Φυσιολογικό/ καθησυχαστικό β Ύποπτο/ αμφίβολο γ Παθολογικό/ μη φυσιολογικό ΚΤΓ κατά τον τοκετό α Φυσιολογική μορφή β Ύποπτη μορφή γ Παθολογική μορφή...51 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3:...54 ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΛΥΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗς ΤΟΥ ΕΚΡ Τυποποίηση (Standardization) της ερμηνείας Τυποποίηση (Standardization) της αντιμετώπισης...62 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4:...64 ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΕΣ...64 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5:...84 ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΥΜΑΤΙΔΙΩΝ (WAVELETS) ΣΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΣΗΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ FOURIER ΒΡΑΧΥΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ FOURIER (SHORT TIME FOURIER TRANSFORM (STFT)) ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΚΥΜΑΤΙΔΙΩΝ (WAVELET TRANSFORM (WT))...87 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6:...96 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΛΥΣΗΣ- ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ...99

5 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΠΡΟ ΤΟΚΕΤΟΥ Πεδίο χρόνου Πεδίο συχνότητας Πεδίο κυματιδίων ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Πεδίο χρόνου Πεδίο συχνότητας Πεδίο κυματιδίων ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΔΙΑΔΟΧΙΚΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ ΤΟΚΕΤΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ΧΩΡΙΣΤΑ Πεδίο χρόνου Πεδίο συχνότητας Πεδίο κυματιδίων ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΡΟ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΥΝΟΨΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΣΤΗΝ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ..166 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...167

6 6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η διπλωματική αυτή εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών Ιατρικής Πληροφορικής (ΠΡΟΜΕΣΙΠ) της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.) κατά το χρονικό διάστημα με τίτλο «Μελέτη του καρδιοτοκογραφήματος με τη χρήση προηγμένων μεθόδων επεξεργασίας σήματος στον Ηλεκτρονικό Υπολογιστή». Εύχομαι η πρόκληση ενδιαφέροντος για τη μελλοντική συνέχισή της προς όφελος των αγέννητων συνανθρώπων μας και των μητέρων τους να αποτελεί την κυριότερη συμβολή της στην επιστημονική κοινότητα. Η εργασία αυτή δε θα τελείωνε χωρίς τη συμβολή ορισμένων προσώπων, τα οποία αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω και από τη θέση αυτή. Ευχαριστώ τον Επίκουρο Καθηγητή του Τμήματος των Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιστών της Πολυτεχνικής Σχολής του Α.Π.Θ., κ. Χατζηλεοντιάδη Λεόντιο, ο οποίος ως επιβλέπων καθηγητής της εργασίας κατήυθυνε συνολικά την ερευνητική δραστηριότητα και συνέβαλε τα μέγιστα με τις υποδείξεις του στην αντιμετώπιση κάθε δυσκολίας. Ευχαριστώ τον Καθηγητή της Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. και Διευθυντή της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου», κ. Μπόντη Ιωάννη, για τη χορήγηση της άδειας για την πρόσβαση στα αρχεία των ασθενών της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής, προκειμένου να καταστεί δυνατή η συλλογή των δειγμάτων των καρδιοτοκογραφημάτων από τις ασθενείς που συμμετείχαν στην έρευνα. Ευχαριστώ τον Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ., κ. Αγοραστό Θεόδωρο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ., κ. Τζεβελέκη Φίλιππο, ιατρούς της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου», για τη συμπαράστασή τους και τη συμβολή τους στη συλλογή των προς μελέτη δειγμάτων. Ευχαριστώ το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» για τη δημιουργία φιλικού κλίματος συνεργασίας. Ευχαριστώ τα μέλη του Εργαστηρίου Επεξεργασίας Σήματος και Βιοϊατρικής Τεχνολογίας του Τομέα Τηλεπικοινωνιών του Τμήματος Ηλεκτρολόγων Μηχανικών

7 7 και Μηχανικών Υπολογιστών της Πολυτεχνικής Σχολής του Α.Π.Θ. για τη βοήθειά τους για την εκπόνηση αυτής της εργασίας. Ευχαριστώ την Τριμελή Εξεταστική Επιτροπή που αποτελείται από τον Καθηγητή της Πολυτεχνικής Σχολής, κ. Πανά Σταύρο, τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Ιατρικής Πληροφορικής και Διευθυντή του Εργαστηρίου της Ιατρικής Πληροφορικής, κ. Μαγκλαβέρα Νικόλαο, και τον Επίκουρο Καθηγητή της Πολυτεχνικής Σχολής και επιβλέποντα την εργασία, κ. Χατζηλεοντιάδη Λεόντιο. Τέλος, ευχαριστώ θερμά τους γονείς μου, Κωνσταντίνο και Ελισάβετ, οι οποίοι με την αμέριστη συμπαράσταση και την ανεκτικότητά τους κατέστησαν δυνατή την περάτωση της εργασίας αυτής. Θεσσαλονίκη, Δεκέμβριος 2006 Σπυρίδου Κυριακή

8 8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Apgar score: Βαθμολογία κατά Apgar του νεογνού το 1 ο και 5 ο λεπτό μετά τη γέννηση, ως άθροισμα της βαθμολογίας 5 σημείων, της αναπνοής, των καρδιακών παλμών, του χρώματος του δέρματος, του μυϊκού τόνου και της αντίδρασης στα ερεθίσματα. Συνολική βαθμολογία 8-10 σημαίνει φυσιολογικό νεογνό, 5-7 ότι υπάρχει καταστολή του ΚΝΣ και <5 ότι υπάρχει σοβαρή διαταραχή που πρέπει να αντιμετωπιστεί σε ειδικό νεογνολογικό κέντρο [107] ΑΥ: Αρτηριακή Υπέρταση Bpm: Beats per minute Cm/min: εκατοστά ανά λεπτό CPS: Cumulative Power Spectrum CWT: Continuous Wavelet Transform DWT: Discrete Wavelet Transform ΕΚΡ: Εμβρυϊκός Καρδιακός Ρυθμός FFT: Fast Fourier Transform FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics ΗΕΓ: Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ΗΚΓ: Ηλεκτροκαρδιογράφημα II: Interval Index ΚΝΣ: Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ΚΤΓ: Καρδιοτοκογράφημα LTI: Long Term Irregularity ΜΜ: Μονάδα Μοντεβιδέο mmhg: Χιλιοστά της στήλης του Υδραργύρου (μονάδα πιέσεως) NST: Non Stress Test po 2 : Μερική πίεση του οξυγόνου REM: Rapid Eye Movements (Ένα από τα στάδια του ύπνου) ΣΔ: Σακχαρώδης Διαβήτης STFT: Short Term Fourier Transform STV: Short Term Variability (Βραχυπρόθεσμη Μεταβλητότητα) SVM: Support Vector Machine WFT: Windowed Fourier Transform

9 9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ-ΣΧΗΜΑΤΩΝ Εικόνα 1: Παράδειγμα φυσιλογικής καρδιοτοκογραφικής καταγραφής στο δεύτερο στάδιο του τοκετού (στάδιο της διαστολής)...26 Σχήμα 1: Παράδειγμα όψιμης επιβράδυνσης...40 Σχήμα 2: Αμιγής μεταβλητή επιβράδυνση...43 Σχήμα 3: Απουσία του shouldering σε μεταβλητή επιβράδυνση...44 Σχήμα 4: Απουσία μεταβλητότητας στην καμπύλη της επιβράδυνσης...45 Σχήμα 5: Αργή ανάκαμψη στη βασική γραμμή...45 Σχήμα 6: Διφασική επιβράδυνση...45 Σχήμα 7: Παρατεταμένη δευτερογενής επιτάχυνση...46 Σχήμα 8: Συνέχιση του βασικού ΕΚΡ σε επίπεδο χαμηλότερο από αυτό πριν την επιβράδυνση...46 Σχήμα 9: Μετασχηματισμός Fourier ενός σήματος...85 Σχήμα 10: Σήματα στο πεδίο του χρόνου...86 Σχήμα 11: Φάσματα ισχύος των σημάτων...86 Σχήμα 12: Σύγκριση του ημιτονοειδούς κύματος με το κυματίδιο Daubechies Σχήμα 13: Συναρτήσεις βάσης κατά Fourier, τετραγωνίδια χρόνου-συχνότητας και κάλυψη της επιφάνειας χρόνου-συχνότητας...90 Σχήμα 14: Συναρτήσεις βάσης κυματιδίου Daubechies, τετραγωνίδια χρόνουσυχνότητας και κάλυψη της επιφάνειας χρόνου-συχνότητας...90 Σχήμα 15: Η διαδικασία κλίμακας και μετατόπισης του Διακριτού Μετασχηματισμού Κυματιδίου...92 Σχήμα 16: Διάσπαση ενός σήματος με τον STFT και τον DWT...94 Σχήμα 17: Σύγκριση των μέσων όρων του ΕΚΡ πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Σχήμα 18: Σύγκριση των μέσων όρων της βασικής γραμμής πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς...105

10 10 Σχήμα 19: Σύγκριση του μέσου όρου του δέλτα πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Σχήμα 20: Σύγκριση του μέσου όρου της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Σχήμα 21: Σύγκριση του μέσου όρου του Interval Index μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Σχήμα 22: Σύγκριση του μέσου όρου του LTI μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Σχήμα 23: Σύγκριση της αθροιστικής φασματικής πυκνότητας στο συχνοτικό διάστημα από 0 έως 2 Hz μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς.110 Σχήμα 24: Απεικόνιση συντελεστών μετά από CWT σε φυσιολογική τελειόμηνη κύηση σε διάγραμμα χρόνου συχνότητας Σχήμα 25: CWT σε φυσιολογική τελειόμηνη κύηση προ τοκετού Σχήμα 26: Απεικόνιση συντελεστών μετά από CWT σε φυσιολογική κύηση υπό τοκολυτική αγωγή με ριτοδρίνη, σε διάγραμμα χρόνου-συχνότητας Σχήμα 27: CWT σε φυσιολογική κύηση υπό τοκόλυση με ριτοδρίνη Σχήμα 28: CWT σε κύηση 30 εβδομάδων με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων σε διάγραμμα χρόνου συχνότητας Σχήμα 29: CWT σε κύηση 30 εβδομάδων με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων Σχήμα 30: Κατανομή της ενέργειας ως προς το χρόνο στο πεδίο των κυματιδίων συνολικά στις καταγραφές προ τοκετού Σχήμα 31: Κατανομή της ενέργειας ως προς τη συχνότητα στο πεδίο των κυματιδίων συνολικά στις καταγραφές προ τοκετού Σχήμα 32: Σύγκριση των τιμών του μέσου όρου του ΕΚΡ για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Σχήμα 33: Σύγκριση των τιμών για τη βασική γραμμή για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Σχήμα 34: Σύγκριση των τιμών του δέλτα για το σύνολο των σταδίων του τοκετού...121

11 11 Σχήμα 35: Σύγκριση βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για το σύνολο του τοκετού μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων Σχήμα 36: Απεικόνιση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για τις φυσιολογικές κυήσεις για το σύνολο του τοκετού Σχήμα 37: Απεικόνιση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για τις παθολογικές κυήσεις για το σύνολο του τοκετού Σχήμα 38: Σύγκριση Interval Index μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων για το σύνολο του τοκετού Σχήμα 39: Απεικόνιση Interval Index για τις φυσιολογικές κυήσεις για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Σχήμα 40: Απεικόνιση Interval Index για τις πάσχουσες από Σακχαρώδη Διαβήτη για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Σχήμα 41: Σύγκριση του LTI μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων για το σύνολο του τοκετού Σχήμα 42: Σύγκριση αθροιστικής φασματικής πυκνότητας μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων ανά στάδιο τοκετού Σχήμα 43: Απεικόνιση συντελεστών κυματιδίων για μία φυσιολογική κύηση 40 εβδομάδων στο στάδιο της αρχομένης διαστολής Σχήμα 44: Απεικόνιση συντελεστών κυματιδίου μετά CWT σε διάγραμμα χρόνου συχνότητας σε φυσιολογική κύηση 40 εβδομάδων κατά την αρχομένη διαστολή Σχήμα 45: Κύηση 40 εβδομάδων με Σακχαρώδη Διαβήτη-Απεικόνιση των συντελεστών κυματιδίου στο στάδιο της αρχομένης διαστολής Σχήμα 46: Απεικόνιση των συντελεστών κυματιδίου σε διάγραμμα χρόνουσυχνότητας σε κύηση 40 εβδομάδων με Σακχαρώδη Διαβήτη κατά την αρχομένη διαστολή Σχήμα 47: Κύηση 38 εβδομάδων με Υπερτασική Νόσο της κυήσεως-απεικόνιση των συντελεστών κυματιδίου κατά την αρχομένη διαστολή Σχήμα 48: Απεικόνιση των συντελεστών κυματιδίου σε κύηση 38 εβδομάδων με υπερτασική νόσο της κυήσεως κατά την αρχομένη διαστολή σε διάγραμμα χρόνου-συχνότητας Σχήμα 49: Κατανομή της ενέργειας των σημάτων ως προς το χρόνο για όλα τα στάδια του τοκετού...134

12 12 Σχήμα 50: Σύγκριση της κατανομής της ενέργειας των σημάτων ως προς τη συχνότητα ανά στάδιο τοκετού μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων Σχήμα 51: Σύγκριση του μέσου όρου του ΕΚΡ μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 52: Σύγκριση του μέσου όρου του ΕΚΡ μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις με Σακχαρώδη Διαβήτη Σχήμα 53: Σύγκριση της βασικής γραμμής του ΕΚΡ μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 54: Σύγκριση της βασικής γραμμής του ΕΚΡ μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 55: Σύγκριση του μέσου όρου της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 56: Σύγκριση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 57: Σύγκριση του μέσου όρου της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων τοκετού στις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 58: Σύγκριση του μέσου όρου της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων τοκετού στις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 59: Σύγκριση του μέσου όρου του Interval Index μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 60: Σύγκριση του Interval Index μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 61: Σύγκριση του μέσου όρου του Interval Index μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 62: Σύγκριση του Interval Index μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 63: Σύγκριση LTI μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις Σχήμα 64: Σύγκριση LTI μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 65: Σύγκριση αθροιστικής φασματικής πυκνότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις φυσιολογικές κυήσεις...152

13 13 Σχήμα 66: Σύγκριση αθροιστικής φασματικής πυκνότητας μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού για τις παθολογικές κυήσεις Σχήμα 67: Σύγκριση κατανομής ενέργειας σημάτων ως προς το χρόνο ανά στάδιο τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις χωριστά Σχήμα 68: Σύγκριση κατανομής ενέργειας σημάτων ως προς τη συχνότητα ανά στάδιο τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις χωριστά...157

14 14 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Παράγοντες της κύησης που συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αρνητικού εμβρυϊκού αποτελέσματος...24 ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Κατηγοριοποίηση των χαρακτηριστικών του ΕΚΡ...52 ΠΙΝΑΚΑΣ 3: Σύνοψη των χαρακτηριστικών του μελετώμενου πληθυσμού ΠΙΝΑΚΑΣ 4: Σύνοψη της σύγκρισης του συνόλου των παραμέτρων για τις καταγραφές προ τοκετού ΠΙΝΑΚΑΣ 5: Σύγκριση αθροιστικής φασματικής πυκνότητας ανά στάδιο τοκετού μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών εγκύων ΠΙΝΑΚΑΣ 6: Κατανομή ενέργειας σημάτων ως προς το χρόνο ανά στάδιο τοκετού ΠΙΝΑΚΑΣ 7: Κατανομή ενέργειας σημάτων ως προς τη συχνότητα ανά στάδιο τοκετού ΠΙΝΑΚΑΣ 8: Σύγκριση του συνόλου των χαρακτηριστικών στα πεδία του χρόνου, της συχνότητας και των κυματιδίων για όλα τα στάδια του τοκετού μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων ΠΙΝΑΚΑΣ 9: Σύγκριση μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού ως προς την Αθροιστική Φασματική Πυκνότητα για τις φυσιολογικές κυήσεις ΠΙΝΑΚΑΣ 10: Σύγκριση μεταξύ των διαδοχικών σταδίων του τοκετού ως προς την Αθροιστική Φασματική Πυκνότητα για τις παθολογικές κυήσεις ΠΙΝΑΚΑΣ 11: Σύγκριση μεταξύ των σταδίων του τοκετού ως προς όλες τις παραμέτρους στα πεδία χρόνου, συχνότητας και κυματιδίων για τις φυσιολογικές κυήσεις ΠΙΝΑΚΑΣ 12: Σύγκριση μεταξύ των σταδίων του τοκετού ως προς όλες τις παραμέτρους στα πεδία χρόνου, συχνότητας και κυματιδίων για τις παθολογικές κυήσεις...159

15 15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διαπίστωση ότι οι παραλλαγές στη συχνότητα των εμβρυϊκών καρδιακών παλμών μπορούν να αξιολογηθούν σωστά μόνο σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη εκτίμηση των συσπάσεων της μήτρας είναι παλαιότερη από 100 χρόνια (Schwartz, 1870) [1]. Ωστόσο, η ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) χρησιμοποιήθηκε αρχικά από το Πανεπιστήμιο του Yale μόλις το 1958 [2]. Έγινε εμπορικά διαθέσιμη τη δεκαετία του 1960 και τότε άρχισαν να αναπτύσσονται θεωρίες για τη μορφολογία του ΕΚΡ, καθώς και ένας περιορισμένος αριθμός από πειραματικές και εμπειρικές ενδείξεις για τη στήριξη της θεωρητικής βάσης της [3]. Το γεγονός αυτό οδήγησε σε μεγάλο ενθουσιασμό και στην ευρεία χρησιμοποίησή της για την ανίχνευση σε πρώιμο στάδιο των κινδύνων που διατρέχει το έμβρυο και την εκτίμηση της επίδρασης του ενδομήτριου περιβάλλοντος στην υγεία του εμβρύου, ώστε η έγκαιρη μαιευτική παρέμβαση να αποτρέψει τα δυσμενή αποτελέσματα [4]. Αν και η δυνατότητα αυτή αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα, υπάρχουν επίσης κίνδυνοι που περιλαμβάνουν τις ψευδώς θετικές καταγραφές που μπορεί να οδηγήσουν σε μη αναγκαίες χειρουργικές επεμβάσεις [2]. Η βασική προσδοκία των μαιευτήρων ήταν ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού θα λύσει δύο προβλήματα: πρώτον, θα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος μαζικού ελέγχου για την ανίχνευση της σοβαρής ασφυξίας (δηλαδή της ασφυξίας που είναι αρκετά σοβαρή, ώστε να προκαλέσει νευρολογική βλάβη ή εμβρυϊκό θάνατο), και δεύτερον, θα επιτρέπει την αναγνώριση της πρώιμης ασφυξίας, ώστε η έγκαιρη μαιευτική επέμβαση να αποτρέψει την εγκεφαλική βλάβη ή το θάνατο του νεογνού. Η προσδοκία αυτή εξηγεί και την ευρεία διάδοση της ηλεκτρονικής παρακολούθησης [3]. Στην παρούσα μελέτη γίνεται παρουσίαση της παθοφυσιολογίας της εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας και της συσταλτότητας του μυομητρίου, καθώς και ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας σχετικά με τις μεθόδους ανάλυσης του καρδιοτοκογραφήματος. Επιπλέον, παρουσιάζεται μία νέα προσέγγιση στην ανάλυση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού με τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή, με τη χρήση προηγμένων μεθόδων επεξεργασίας σήματος και συγκεκριμένα με τη χρησιμοποίηση της ανάλυσης με κυματίδια.

16 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΦΥΣΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΣΤΑΛΤΟΤΗΤΑΣ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ 1.1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Η καρδιά του εμβρύου βρίσκεται υπό τον έλεγχο νευρολογικών, ενδοκρινικών και τοπικών μηχανισμών [4]. Ο νευρολογικός έλεγχος πραγματοποιείται με την αλληλεπίδραση ανάμεσα στο εγκεφαλικό στέλεχος και σε συστήματα αισθητήρων (όπως οι πιεσοϋποδοχείς, οι χημειοϋποδοχείς), ανώτερα κέντρα (επηρεαζόμενα από καταστάσεις συμπεριφοράς), κέντρα που ελέγχουν άλλα ζωτικά συστήματα (π.χ. αναπνευστική δραστηριότητα, θερμορρύθμιση) και τις ίνες του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού συστήματος. Οι φυσιολογικοί μηχανισμοί που ρυθμίζουν την εμβρυϊκή καρδιά απαιτούν ακεραιότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Η ανικανότητα ενός εμβρύου να διατηρήσει ένα σταθερό ΕΚΡ μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή υποξαιμική εγκεφαλική βλάβη ή μπορεί να συνδέεται με σοβαρή διαταραχή της διάπλασης του εγκεφάλου. Επίσης, σε χρωμοσωματικώς παθολογικά έμβρυα, ειδικά τρισωμίες, το ΚΝΣ μπορεί να αποδιοργανωθεί, με αποτέλεσμα ανώμαλο καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ), ενώ η ανάπτυξη, ο όγκος του αμνιακού υγρού και οι εμβρυϊκές κινήσεις να είναι φυσιολογικές [5]. Βέβαια, η εμβρυϊκή καρδιά έχει τη δική της εσωτερική δραστηριότητα και ρυθμό που καθορίζονται από την αυτόματη δραστηριότητα του βηματοδότη στο φλεβόκομβο. Αυτή η δομή έχει τον ταχύτερο ρυθμό και καθορίζει το ρυθμό της φυσιολογικής καρδιάς, ενώ ο επόμενος ταχύτερος βηματοδότης βρίσκεται στον κολποκοιλιακό κόμβο [5]. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η πρώτη φυσική δραστηριότητα που αναπτύσσεται είναι ο εμβρυϊκός τόνος στις 8 εβδομάδες κύησης. Είναι επίσης η τελευταία δραστηριότητα που σταματά όταν το έμβρυο υπόκειται σε αυξανόμενη υποξαιμία. Οι εμβρυϊκές κινήσεις αναπτύσσονται στις 9 εβδομάδες και η εμβρυϊκή αναπνοή στις 20 εβδομάδες. Η δραστηριότητα του ΕΚΡ, που ρυθμίζεται από κέντρα που εδράζονται στον πρόσθιο υποθάλαμο και τον προμήκη [1], ωριμάζει τελευταία έως περίπου τις 28 εβδομάδες και είναι η πρώτη που επηρεάζεται από την υποξαιμία. Στην υποξαιμία, πρώτα τα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ μπορεί να γίνουν παθολογικά,

17 17 ακολουθούμενα από την αναπνοή, τις κινήσεις κορμού και άκρων και τελικά από τον τόνο. Ωστόσο, ξαφνικός θάνατος μπορεί να συμβεί παρά τη φυσιολογική μορφή του ΕΚΡ όταν υπάρχει ελαττωμένο αμνιακό υγρό [2]. Επίσης, η αίσθηση της ακοής είναι από τα πρώτα που επηρεάζονται από την υποξαιμία, οπότε αρνητική απάντηση σε ακουστικό ερεθισμό μπορεί να προειδοποιεί για την πιθανότητα υποξαιμίας [2]. Σύμφωνα με το «αξίωμα της κλιμακούμενης υποξίας» κατά Vintzileos [6], οι όψιμες επιβραδύνσεις εμφανίζονται ως πρώτη ένδειξη αρχόμενης υποξίας, επειδή τα κέντρα ελέγχου του ΕΚΡ στον υποθάλαμο και τον προμήκη είναι τα πλέον ευαίσθητα στην πτώση της μερικής πίεσης οξυγόνου (po2). Η επόμενη αντίδραση στην παραμένουσα υποξία, προερχόμενη από τα ίδια κέντρα, είναι η εξαφάνιση των επιταχύνσεων του ΕΚΡ. Ακολουθεί η παύση των εμβρυϊκών αναπνευστικών κινήσεων, που προέρχεται από τα κέντρα της 4 ης κοιλίας του εγκεφάλου, στη συνέχεια σταματούν οι κινήσεις του σώματος του εμβρύου, ως αντίδραση στη βαριά υποξία των αντίστοιχων φλοιωδών κέντρων και τέλος παύει και ο σωματικός τόνος του εμβρύου, ως αντίδραση στη βαρύτερη μορφή υποξίας των αντίστοιχων φλοιωδών και υποφλοιωδών κέντρων. 1.2 ΣΥΣΤΑΛΤΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Η μήτρα είναι όργανο που είναι σε θέση να δημιουργήσει αυτόνομες συσπάσεις στο επίπεδο των μυϊκών ινών του μυομητρίου. Οι συσπάσεις αυτές άλλοτε παραμένουν ως τοπικό φαινόμενο και άλλοτε συνδυάζονται με συσπάσεις άλλης περιοχής του μυομητρίου, ώστε συντονιζόμενες να καταλήγουν σε συνολική σύσπαση όλης της μήτρας, γεγονός που παρατηρείται κατά κανόνα κατά τη διάρκεια του τοκετού [1]. Η γνώση της μορφής, έντασης και ρυθμού συσταλτότητας του μυομητρίου δίνει πληροφορίες ως προς την ενδεχόμενη πρόωρη συσταλτική δραστηριότητα ή ως προς την ύπαρξη φυσιολογικών ή παθολογικών μορφών συσταλτότητας του μυομητρίου κατά την εξέλιξη του τοκετού. Η ταυτόχρονη εκτίμηση της μεταβλητότητας του ΕΚΡ σε συνάρτηση με την αντίστοιχη συσταλτική δραστηριότητα του μυομητρίου επιτρέπει την εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς την κατάσταση του εμβρύου. Κατά την τοκογραφία ελέγχεται ο βασικός τόνος του μυομητρίου και η συχνότητα, ένταση και διάρκεια των ωδίνων [1].

18 18 Μία ιδεώδης μεμονωμένη σύσπαση της μήτρας κατά τον τοκετό [1], όπως καταγράφεται αντικειμενικά με τη βοήθεια της εσωτερικής τοκογραφίας, παρουσιάζει μια φάση απότομης αύξησης της έντασης, διάρκειας περίπου 50 δευτερολέπτων, μια σύντομη φάση ακμής και τέλος μια φάση βαθμιαίας ελάττωσης της έντασης, διάρκειας περίπου 150 δευτερολέπτων. Σε αντίθεση με αυτήν τη σύσπαση του μυομητρίου κατά τη διάρκεια του τοκετού, μια σύσπαση κατά τη διάρκεια της κύησης παρουσιάζει μια λιγότερο απότομη φάση αύξησης της έντασης και μια πολύ μεγαλύτερης διάρκειας φάση ελάττωσης της έντασης. Η φάση ελάττωσης της έντασης της σύσπασης διακρίνεται σε δύο μέρη: το πρώτο, διάρκειας 50 δευτερολέπτων, του οποίου η διάρκεια συνήθως δεν επηρεάζεται από τη συχνότητα επέλευσης των συσπάσεων της μήτρας, και το δεύτερο, διάρκειας περίπου 100 δευτερολέπτων, που δε γίνεται κλινικά αντιληπτό με ψηλάφηση των κοιλιακών τοιχωμάτων και του οποίου η διάρκεια μπορεί να συντομευθεί ανάλογα με τη συχνότητα επέλευσης των ωδίνων. Σύμφωνα με το σύστημα της «τριπλής καθοδικής κλίμακας» των Caldeyro- Barcia και Poseiro (1960) στο πρώτο στάδιο του τοκετού α) τα κύματα των ερεθισμάτων και των συσπάσεων εξαπλώνται από τον πυθμένα προς τον ισθμό της μήτρας, β) η διάρκεια των συσπάσεων ελαττώνεται από τα ανώτερα προς τα κατώτερα τμήματα της μήτρας και γ) η ένταση των συσπάσεων ελαττώνεται από τον πυθμένα προς τον ισθμό [1]. Ως μέτρο της συχνότητας επέλευσης των συσπάσεων της μήτρας [1] κατά τον τοκετό έχει καθιερωθεί, σύμφωνα με την πρόταση του Caldeyro- Barcia (1960), ο αριθμός των συσπάσεων ανά 10 λεπτά. Φυσιολογική θεωρείται η συχνότητα των 3 συσπάσεων ανά 10 λεπτά. Ως μέτρο μέτρησης της συνολικής συσταλτότητας του μυομητρίου καθιερώθηκε η «Μονάδα Μοντεβιδέο», για να καθοριστεί το αποτέλεσμα συχνότητας και έντασης των συσπάσεων. Ως Μονάδα Μοντεβιδέο (ΜΜ) εννοείται το γινόμενο πολλαπλασιασμού της συχνότητας επέλευσης των συσπάσεων της μήτρας ανά 10 λεπτά επί το μέσο όρο των ακμών της αύξησης της ενδομητρικά μετρούμενης πίεσης της μήτρας, σε mmhg, κατά το ίδιο χρονικό διάστημα [1]. Ο Shifrin (1974) καθόρισε ως ικανοποιητική συσταλτότητα του μυομητρίου κατά τον τοκετό εκείνη που είναι μεγαλύτερη των 200 μονάδων Μοντεβιδέο. Η έναρξη του τοκετού σημειώνεται τελικά όταν η συσταλτότητα της μήτρας φτάσει τις τιμές των μονάδων Μοντεβιδέο. Η συσταλτότητα του μυομητρίου αυξάνεται βαθμιαία από την αρχή της φάσης διαστολής συνεχώς μέχρι το τέλος του τοκετού. Κατά τις φάσεις αυτές του τοκετού αυξάνει η ένταση των συσπάσεων από

19 19 25 mmhg στην αρχική φάση της διαστολής σε 50 mmhg στην τελική φάση της διαστολής και σε 60 mmhg στη φάση εξώθησης. Η συχνότητα επέλευσης των συσπάσεων αυξάνει αντίστοιχα από 3 συσπάσεις ανά 10 λεπτά σε 4 και, τέλος, σε 5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά. Κατά το στάδιο διαστολής μεταξύ των δυο συσπάσεων παρατηρείται υψηλότερος βασικός τόνος από ό,τι στο μεσοδιάστημα μεταξύ των συσπάσεων στην κύηση. Ο βασικός τόνος (τόνος ηρεμίας) της μήτρας αυξάνεται από την έναρξη του σταδίου διαστολής μέχρι το τέλος του τοκετού από 8 σε 15 mmhg περίπου. Έτσι η συνολική δραστηριότητα συσταλτότητα της μήτρας από 75ΜΜ στην αρχή του σταδίου διαστολής αυξάνεται σε 250 ΜΜ περίπου στο στάδιο εξώθησης. Όσον αφορά στην παθολογία της συσταλτότητας του μυομητρίου, διακρίνονται οι εξής παθολογικές μορφές [1]: 1) Μυομητρική υποσυσταλτότητα, με ενδοαμνιακές πιέσεις (ένταση ωδίνων) κάτω των mmhg ή χαμηλή συχνότητα επέλευσης των ωδίνων, μικρότερη των 2 ανά 10 λεπτά. Συνήθως ο βασικός τόνος ηρεμίας του μυομητρίου παραμένει κάτω των mmhg. Παρατηρείται συχνά σε έντονη διάταση της μήτρας (πολύδυμη κύηση, υδράμνιο, μεγάλο παιδί) και παροδικά στην αρχή του τοκετού σχεδόν σε κάθε επίτοκο. 2) Μυομητρική υπερσυσταλτότητα. Κύρια χαρακτηριστικά της είναι η μεγάλη ένταση των ωδίνων (ενδοαμνιακή πίεση >50 mmhg ή μεγαλύτερη), που λέγεται «υπερτοκία», ή η μεγάλη συχνότητα επέλευσης των ωδίνων (πάνω από 5 ωδίνες ανά 10 λεπτά), που λέγεται «ταχυσυστολή». Συνήθως και οι δυο αυτές παράμετροι παρατηρούνται ταυτόχρονα, αφού και οι δυο εξαρτώνται από το ηλεκτρικό δυναμικό της κυτταρικής μεμβράνης. Παρατηρείται σε ανώμαλες προβολές και θέσεις του εμβρύου, σε εμβρυοπυελική δυσαναλογία, σε πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα και σε υπερβολική χορήγηση οξυτοκίνης. Η συχνή επέλευση έντονων ωδίνων οδηγεί στην αδυναμία διατήρησης της απαιτούμενης μερικής πίεσης οξυγόνου στο μεσολάχνιο χώρο του πλακούντα, με αποτέλεσμα την αναπνευστική και σε σύντομο χρονικό διάστημα τη μεταβολική οξέωση του εμβρύου. 3) Υπέρτονη μυομητρική συσταλτότητα, η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλό (πάνω από 15 mmhg) βασικό τόνο ηρεμίας του μυομητρίου στα μεσοδιαστήματα των ωδίνων. Αποτελεί κίνδυνο για την πρόκληση οξέωσης του εμβρύου. 4) Διαταραχή συντονισμού μυομητρικής συσταλτότητας, όπου παρατηρείται διαταραχή της αρχής της «τριπλής καθοδικής κλίμακας», συχνά στην αρχή του σταδίου διαστολής, και μπορεί να εκφραστεί είτε ως αναστροφή της καθοδικής κλίμακας είτε ως πλήρης έλλειψη συντονισμού των επιμέρους συσπάσεων.

20 20 Παρατηρούνται τοπικές μικρότερης ή μεγαλύτερης διάρκειας και έντασης συσπάσεις περιοχών του μυομητρίου, οι οποίες είναι ανεξάρτητες από τις προερχόμενες από τον πυθμένα και πλήρως ασυντόνιστες ως προς αυτές. Υπάρχουν, δηλαδή, περισσότερα του ενός κέντρα δημιουργίας και προέλευσης ερεθισμάτων, τα οποία καταλήγουν σε συσπάσεις πολλών ανεξάρτητων περιοχών του μυομητρίου. 1.3 ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΑΣΦΥΞΙΑ Η ασφυξία ορίζεται ως η κατάσταση όπου η ανταλλαγή οξυγόνου είναι ελαττωματική. Όταν αυτή παρατείνεται οδηγεί σε υποξαιμία και υπερκαπνία. Κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, οι συσπάσεις του μυομητρίου προκαλούν παροδική ελάττωση στην ανταλλαγή οξυγόνου. Μετά τη σύσπαση, το έμβρυο ανανίπτει από μόνο του και υπάρχει φυσιολογική ροή αίματος και επομένως διάχυση οξυγόνου μέχρι την επόμενη συστολή. Εάν αυτοί οι φυσιολογικοί μηχανισμοί υπερκεραστούν, επακολουθεί υποξαιμική οξέωση, η οποία αν επιμείνει για ικανό χρόνο, μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικές βλάβες με νευρολογικές συνέπειες στα παιδιά που θα επιζήσουν, βλάβες άλλων οργάνων ή θάνατο κατά τον τοκετό ή τη νεογνική περίοδο [7]. Η κλασσική βαθμολόγηση (score) της νεογνικής κατάστασης, το Apgar-score, χρησιμοποιείται διεθνώς σήμερα για να ορίσει το βαθμό επηρεασμού του νεογνού από την περιγεννητική ασφυξία, καθώς και για την πρόγνωση της νεογνικής νοσηρότητας [1]. Η βαθμολογία κατά Apgar του νεογνού το 1 ο και 5 ο λεπτό μετά τη γέννηση ορίζεται ως άθροισμα της βαθμολογίας πέντε σημείων, της αναπνοής, των καρδιακών παλμών, του χρώματος του δέρματος, του μυϊκού τόνου και της αντίδρασης στα ερεθίσματα. Συνολική βαθμολογία 8-10 σημαίνει φυσιολογικό νεογνό, 5-7 ότι υπάρχει καταστολή του ΚΝΣ και <5 ότι υπάρχει σοβαρή διαταραχή που πρέπει να αντιμετωπιστεί σε ειδικό νεογνολογικό κέντρο [107]. Για τη διάγνωση της υποξαιμικής οξέωσης κατά τον τοκετό χρειάζεται η μέτρηση των αερίων του εμβρυϊκού αίματος μετά από λήψη δείγματος από τον ομφάλιο λώρο, η οποία δείχνει σημεία μεταβολικής οξέωσης (ph<7.0 και έλλειμμα βάσεως >16mmol/l). Αυτή η δειγματοληψία του εμβρυϊκού αίματος παρέχει ένα μέτρο της βαρύτητας της οξέωσης, αλλά όχι της διάρκειάς της. Μια ορισμένη αναλογία υποξαιμικής οξέωσης συμβαίνει λίγο πριν τη γέννηση, αλλά είναι βραχείας διάρκειας και είναι απίθανο να οδηγήσει σε αυξημένη νοσηρότητα ή θνησιμότητα. Αντίθετα, η μεταβολική οξέωση μπορεί να συνοδεύεται από ειδικά ευρήματα στο

21 21 νεογνό που υποδεικνύουν ασφυκτικό επεισόδιο ικανής έντασης που μπορεί να προκαλέσει ζημιά. Τέτοιες ενδείξεις είναι η δυσλειτουργία πολλών συστημάτων στην άμεση νεογνική περίοδο, παθολογική νευρολογική σημειολογία στο νεογνό (υποτονία, σπασμοί, κώμα), αέρια αίματος με ph<7.0 και έλλειμμα βάσεως >16mmol/l και Apgar scores από 0 έως 3 για 5 λεπτά ή περισσότερο. Τα σημεία αυτά πρέπει να είναι παρόντα όλα για να τεθεί η διάγνωση της ασφυξίας κατά τον τοκετό [7]. Ο σκοπός της παρακολούθησης του εμβρύου κατά τον τοκετό είναι η ανίχνευση των εμβρύων με υποξαιμική οξέωση σε σημείο που είναι ακόμα αναστρέψιμη με ενδομήτρια ανάνηψη ή επίσπευση τοκετού. Βέβαια, η επίπτωση της μεταβολικής οξέωσης αναφέρεται ότι βρίσκεται μεταξύ 0.5 και 2%. Ευτυχώς και οι εμβρυϊκές νευρολογικές βλάβες είναι σπάνιες. Ωστόσο, είναι σημαντικό ότι λιγότερο από 20% των νευρολογικών υπολειμμάτων των παιδιών οφείλεται σε ασφυξία κατά τον τοκετό [7]. 1.4 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑ Η μέθοδος της συνδυασμένης απεικόνισης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και της συσταλτότητας του μυομητρίου ονομάστηκε καρδιοτοκογραφία. Η καρδιοτοκογραφία επιτρέπει την παρακολούθηση της διακύμανσης της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας κατά την επέλευση, ακμή και αποδρομή μιας ωδίνης, κατά το μεσοδιάστημα μεταξύ των ωδίνων, καθώς και σε απουσία ωδίνων. Από τη μορφή της διακύμανσης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού σε σχέση με το τοκόγραμμα μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με την κατάσταση αιμάτωσης και οξυγόνωσης του εμβρύου, τα οποία πρέπει να εκτιμώνται ανάλογα με τη φάση κύησης ή το στάδιο του τοκετού. Για αυτό η καρδιοτοκογραφία δίνει τη δυνατότητα στο μαιευτήρα να αναγνωρίσει έγκαιρα επαπειλούμενες καταστάσεις ανοξίας του εμβρύου και να προβεί στις κατάλληλες ενέργειες για να τις αποφύγει [1]. Ο πρώτος εξοπλισμός χρησιμοποιούσε τη φωνοκαρδιογραφία για την ακρόαση και καταγραφή ήχων που προέρχονταν από την κοιλιά της μητέρας καθώς επίσης και την παραγωγή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού από το εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), μέσω ενός ηλεκτροδίου στο εμβρυϊκό κρανίο. Η φωνοκαρδιογραφία παράγει υποδεέστερες σε αξιοπιστία καταγραφές λόγω άλλων άσχετων ήχων που συγχέουν την ακουστική εντύπωση. Το πρόβλημα λύθηκε πολύ σύντομα με την εισαγωγή των κεφαλών της Doppler υπερηχογραφίας.

22 22 Όταν η κεφαλή του Doppler υπερηχογράφου εφαρμόζεται στη μητρική κοιλιά, ένα σήμα εκπέμπεται προς την εμβρυϊκή καρδιά, η θέση της οποίας έχει καθοριστεί με την ακρόαση. Το σήμα τροποποιείται από μία κινούμενη δομή, σύμφωνα με την αρχή της λειτουργίας του Doppler, και λαμβάνεται από την κεφαλή στην τροποποιημένη του μορφή. Η κινούμενη δομή είναι συνήθως η παλλόμενη καρδιά και το αίμα που ρέει μέσω αυτής. Η τεχνολογία της Doppler υπερηχογραφίας βελτιώθηκε σημαντικά τα τελευταία χρόνια και η τελευταία γενιά των μόνιτορ δίνει εξαιρετικής ποιότητας εξωτερικές καταγραφές, συγκρίσιμες με αυτές που παράγονται από την άμεση ηλεκτροκαρδιογραφία [1]. Η τελευταία πραγματοποιείται με την εφαρμογή ενός ηλεκτροδίου στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου σε σύνδεση με μία οθόνη ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Αυτό προϋποθέτει ρήξη των εμβρυϊκών υμένων και ενός βαθμού διαστολή του τραχήλου για την τοποθέτηση του ηλεκτροδίου [2]. Όλα τα μηχανήματα παρέχουν ευκολίες εξωτερικής τοκογραφίας μέσω μιας απλής σχετικά κεφαλής μετρητή τόνου. Η μέθοδος αυτή συνίσταται στην τοποθέτηση μιας ευαίσθητης μεμβράνης ή ακίδας ενσωματωμένης σε ειδική κεφαλή πάνω στα κοιλιακά τοιχώματα της εγκύου, ώστε η αύξηση του τόνου του μυομητρίου και η ελαφρά ανύψωση του πυθμένα της μήτρας κατά την ωδίνη να δώσουν ερέθισμα μετατοπίζοντας τη μεμβράνη, το οποίο μέσω του πιεζοηλεκτρικού φαινομένου μετατρέπεται σε ηλεκτρική ώση και καταγράφεται ως συνεχής γραμμή σε διάγραμμα [1]. Σημειώνεται ότι αυτό παρέχει μόνο μία έμμεση αξιολόγηση των συστολών της μήτρας, επειδή το πάχος και η τάση των κοιλιακών τοιχωμάτων της μητέρας επηρεάζουν την καταγραφή. Οι αποδιδόμενες τιμές μυομητρικής πίεσης και βασικού τόνου δεν αντικατοπτρίζουν τα πραγματικά μεγέθη, αλλά παίρνουν σχετικές τιμές για την εκτίμησή τους. Στην ασυνήθιστη κατάσταση που απαιτούνται άμεσα δεδομένα σχετικά με την ενδομήτρια πίεση, ένας ενδομήτριος καθετήρας είναι απαραίτητος. Εντούτοις, η κυρίαρχη τάση στον τοκετό δεν είναι η υπερβολική χρήση επεμβατικής τεχνολογίας και ο ρόλος της εσωτερικής παρακολούθησης περιορίστηκε. Ενδείξεις εφαρμογής της εσωτερικής τοκογραφίας αποτελούν: τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή ή εγχειρήσεις μήτρας, κυήσεις υψηλού κινδύνου, μη ικανοποιητική εξέλιξη του τοκετού με παθολογικές μορφές συσταλτότητας του μυομητρίου, προώθηση της ωδινοποιητικής δραστηριότητας με ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης ή προσταγλανδινών, παχύσαρκη μητέρα [1].

23 23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ 2.1 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Η ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος είναι διαφορετική όταν αυτό λαμβάνεται εκτός τοκετού από ό,τι κατά τη διάρκειά του. Ορισμένες ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, κυρίως οι επιβραδύνσεις, δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε απουσία συσπάσεων της μήτρας, αλλά και η εξήγησή τους από άποψη φυσιολογίας είναι διαφορετική. Επιπλέον, κατά τον τοκετό, οι μητρικές και εμβρυϊκές απαιτήσεις ενέργειας και οξυγόνου μεταβάλλονται, καθώς το έμβρυο εισέρχεται σε κατάσταση stress. Υπό φυσιολογικές συνθήκες το έμβρυο είναι ικανό να αντιμετωπίσει τις αλλαγές αυτές. Ωστόσο, για ένα έμβρυο σε κατάσταση κινδύνου πολύ πριν την έναρξη του τοκετού, το πρόσθετο stress των συσπάσεων της μήτρας ελαττώνει την ποσότητα οξυγόνου και κατά συνέπεια ενέργειας που μεταφέρεται από τη μητέρα σε τέτοιο βαθμό, ώστε επισυμβαίνει εμβρυϊκή δυσφορία. Επομένως, μια ανωμαλία του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού σε ΚΤΓ προ τοκετού μπορεί να απαιτεί διαφορετική αντιμετώπιση από την αντίστοιχη παρουσία της κατά τη διάρκειά του [8] ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Γενικά θεωρείται αποδεκτό ότι η εφαρμογή της ΚΤΓ πριν από τον τοκετό έχει ένδειξη περίπου 2 εβδομάδες πριν από την ηλικία κύησης κατά την οποία μπορούν να προσδοκώνται ικανοποιητικές συνθήκες επιβίωσης ενός πρόωρου νεογνού. Για αυτό, η καταγραφή του ΕΚΡ με σκοπό την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου συνιστάται συνήθως μετά την 24 η εβδομάδα κυήσεως (FIGO 1986) [1]. Ο κύριος στόχος της καταγραφής του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια της κύησης είναι η έγκαιρη αναγνώριση της εμβρυϊκής υποξίας, η οποία σχετίζεται κατά κανόνα με συνθήκες χρόνιας πλακουντιακής δυσλειτουργίας. Έτσι, εκτός από τις περιπτώσεις οξείας υποξίας, συνήθως η εμβρυϊκή υποξία αναπτύσσεται βραδέως και οφείλεται στη βαθμιαία έκπτωση της πλακουντιακής λειτουργίας, οπότε παθολογικά ΚΤΓ

24 24 παρουσιάζονται συνήθως αρκετές εβδομάδες πριν από την επέλευση ενός ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου [1]. Έχει βρεθεί θετική συσχέτιση μεταξύ παραγόντων που επιπλέκουν την κύηση και τον τοκετό και της ανάπτυξης νεογνικής εγκεφαλοπάθειας, εγκεφαλικής παράλυσης ή θανάτου του νεογνού. Τέτοιοι παράγοντες είναι η αρτηριακή υπέρταση, η πολύδυμη κύηση, η προωρότητα, η παράταση κυήσεως, η χοριοαμνιονίτιδα, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Αυτοί οι παράγοντες συσχετίζονται επίσης με αυξημένη επίπτωση ανωμαλιών του ΕΚΡ. Αν και δεν έχει αποδειχθεί ότι η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση στις ειδικές αυτές περιπτώσεις οδηγεί σε καλύτερο αποτέλεσμα από ό,τι η διαλείπουσα ακρόαση, φαίνεται λογικό να χρησιμοποιείται η πρώτη στις περιπτώσεις αυτές, οι οποίες φαίνονται στον Πίνακα 1 [7]. ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Παράγοντες της κύησης που συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αρνητικού εμβρυϊκού αποτελέσματος ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΠΟΥ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΕΜΒΡΥΪΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ* Καταστάσεις της μητέρας πριν τον τοκετό Καταστάσεις του εμβρύου πριν τον τοκετό Υπέρταση/ προεκλαμψία Σακχαρώδης διαβήτης Αιμορραγία προ τοκετού Νεφρική νόσος Υπερθυρεοειδισμός Σοβαρή αναιμία ήαγγειακή νόσος Ηλικία κάτω των 18 ή άνω των 45 Άλλα νοσήματα της μητέρας Προωρότητα Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων Ολιγο/υδράμνιο Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης Πολύδυμη κύηση Ισχιακή προβολή Ισοανοσοποίηση Ανώμαλη ομφαλική αρτηρία στις μετρήσεις με Doppler

25 25 Καταστάσεις της μητέρας κατά τον τοκετό Τοκετός Εμβρυϊκές καταστάσεις Αιμορραγία κολπική κατά τον τοκετό Ενδομήτρια λοίμωξη Προηγούμενη καισαρική τομή Παρατεταμένη ρήξη εμβρυϊκών υμένων Πρόκληση τοκετού Προσθήκη οξυτοκίνης κατά τον τοκετό Υπερτονία μήτρας Κεχρωσμένο αμνιακό υγρό Παράταση κύησης Ύποπτος ΕΚΡ κατά την ακρόαση *Αρνητικό εμβρυϊκό αποτέλεσμα: εγκεφαλική παράλυση, νεογνική εγκεφαλοπάθεια, περιγεννητικός θάνατος Προσαρμογή από RCOG Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May The use of electronic fetal monitoring [9]. Για τη δυνατότητα σωστής αξιολόγησης ενός ΚΤΓ, ιδίως σε μη τελειόμηνες κυήσεις, είναι σημαντική η γνώση ότι η ρύθμιση του ΕΚΡ είναι συνάρτηση του βαθμού εμβρυϊκής ωριμότητας, δηλαδή της ηλικίας κύησης [1]. Ο βασικός ΕΚΡ ελαττώνεται βαθμιαία από την 28η εβδομάδα μέχρι το τέλος της κύησης περίπου κατά 1 παλμό ανά εβδομάδα, η μεταβλητότητα είναι πριν την 28η εβδομάδα μικρότερη από ό,τι αργότερα, η συχνότητα των επιταχύνσεων του ΕΚΡ αυξάνεται μετά την 24η εβδομάδα και των επιβραδύνσεων αντίστοιχα ελαττώνεται. Γενικά μπορεί να λεχθεί ότι η ορολογία που αναπτύσσεται πιο κάτω ισχύει κατά κανόνα για ηλικία κύησης άνω των 32 εβδομάδων, επειδή οι παρατηρούμενες αλλαγές των παραμέτρων αυτών μετά από αυτήν την ηλικία κύησης είναι ελάχιστες και χωρίς κλινική σημασία [1]. Αξίζει να σημειωθεί ότι φυσιολογικά η δραστηριότητα του παιδιού μέσα στη μήτρα παρουσιάζει κυκλική εναλλαγή φάσεων ηρεμίας και κίνησης, η διάρκεια των οποίων ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία κύησης και σε τελειόμηνα έμβρυα μπορεί να φθάσει τα 70 λεπτά. Ορισμένοι συγγραφείς διαχώρισαν τις διάφορες αυτές φάσεις ως εξής: φάση ήρεμου ύπνου, φάση ενεργούς ύπνου, φάση ήρεμης εγρήγορσης και φάση ενεργούς εγρήγορσης. Ο ΕΚΡ παρουσιάζει κυκλικές εναλλαγές ως προς τη

26 26 μεταβλητότητα και το βασικό ΕΚΡ, οι οποίες αντιστοιχούν σε διάφορες φάσεις της κινητικής δραστηριότητας του εμβρύου [1] ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Οι απαιτούμενες ρυθμίσεις του καρδιοτοκογράφου ώστε να ακολουθεί τις διεθνείς σταθερές είναι: η ταχύτητα του χαρτιού να είναι 1 εκατοστό/λεπτό (cm/min), η ευαισθησία 20 bpm (beats per minute)/cm και το εύρος του ΕΚΡ που σχεδιάζεται στο χαρτί μεταξύ 50 και 210 bpm. Συνιστάται να ακολουθείται μία συστηματική προσέγγιση κατά την ανάγνωση των καρδιοτοκογραφημάτων, για να αποφεύγονται οι λανθασμένες ερμηνείες. Βέβαια, οι καταγραφές πρέπει να αξιολογούνται πάντα σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα, την ηλικία κύησης, την κατάσταση της υγείας της εγκύου, τα προηγούμενα αποτελέσματα σχετικά με την κατάσταση του εμβρύου, τα φάρμακα, και οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση οφείλει να λαμβάνει υπόψιν την κατάσταση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου [2]. Ένα παράδειγμα φυσιολογικής καρδιοτοκογραφικής καταγραφής στο δεύτερο στάδιο του τοκετού φαίνεται στην Εικόνα 1: Εικόνα 1: Παράδειγμα φυσιλογικής καρδιοτοκογραφικής καταγραφής στο δεύτερο στάδιο του τοκετού (στάδιο της διαστολής) Είναι σημαντικό να γίνεται τόσο ανάλυση, όσο και ερμηνεία του ΕΚΡ. Η ανάλυση αναφέρεται στον ορισμό και τις μετρήσεις των χαρακτηριστικών του δείγματος, ενώ η ερμηνεία αναφέρεται στην κλινική σημασία αυτών των μετρήσεων.

27 27 Βέβαια, προϋπόθεση για αυτά αποτελεί η λήψη επαρκούς και ποιοτικά καλής καταγραφής του δείγματος τόσο του ΕΚΡ όσο και των μυομητρικών συσπάσεων [7]. Θεωρείται γενικά αποδεκτό ότι η εξωτερική καρδιοτοκογραφία είναι κατά κανόνα για τόσο χρονικό διάστημα εφαρμόσιμη, όσο η ποιότητα καταγραφής παρέχει τις απαραίτητες και αναγκαίες πληροφορίες που απαιτούνται για την εκτίμηση του βαθμού οξυγόνωσης του εμβρύου. Η ποιότητα αυτή θεωρείται δεδομένη όταν ο βασικός ΕΚΡ και η μεταβλητότητα του ΕΚΡ καταγράφονται ικανοποιητικά τουλάχιστον στο 80% του συνολικού χρόνου καταγραφής (FIGO,1986) [1]. Η πλήρης περιγραφή του δείγματος του ΕΚΡ πρέπει να περιλαμβάνει την αναφορά των μητρικών παραγόντων κινδύνου, την ποιοτική και ποσοτική περιγραφή των χαρακτηριστικών της μυομητρικής δραστηριότητας (συχνότητα, διάρκεια, ένταση συστολών και τόνος ηρεμίας) και την ποιοτική και ποσοτική περιγραφή των ακόλουθων χαρακτηριστικών του ΕΚΡ [7]: 1. Ο βασικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (Baseline Rate) 2. Η μεταβλητότητα του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (Baseline Fetal Heart Rate (FHR) Variability) 3. Οι επιταχύνσεις (Accelerations) 4. Οι επιβραδύνσεις (Decelerations) Βασικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (ΕΚΡ) Ο βασικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός ορίζεται σε ένα χρονικό διάστημα 10 λεπτών και εκφράζεται σε παλμούς ανά λεπτό (Beats per minute-bpm) [4,7]. Είναι το κύριο επίπεδο του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου όπου αυτός είναι σταθερός, με μεταβλητότητα μικρότερη των 5 bpm [7], έχοντας αφαιρέσει α) τις επιταχύνσεις και τις επιβραδύνσεις β) τις περιόδους με αυξημένη μεταβλητότητα του ΕΚΡ (εύρος >25 bpm) και γ) τμήματα της βασικής γραμμής που διαφέρουν περισσότερο από 25 bpm [4]. Ο ρυθμός μπορεί να αλλάξει σταδιακά με το χρόνο, αλλά για μια συγκεκριμένη περίοδο παραμένει αρκούντως σταθερός [5]. Ο ΕΚΡ θεωρείται ότι έχει μεταβληθεί εάν η μεταβολή του επιμένει για περισσότερο από 15 λεπτά [2]. Σε οποιοδήποτε δεκάλεπτο παράθυρο, η ελάχιστη διάρκεια της βασικής γραμμής πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 λεπτά, διαφορετικά η βασική γραμμή για την περίοδο αυτή είναι ακαθόριστη. Στην περίπτωση αυτή, ο εξεταστής μπορεί να χρειαστεί να αναφερθεί σε προηγούμενα δεκάλεπτα τμήματα για να καθορίσει την τιμή της βασικής γραμμής [4].

28 28 Ο βασικός ΕΚΡ ελέγχεται κυρίως από το αυτόνομο νευρικό σύστημα του εμβρύου, το συμπαθητικό, που προκαλεί ταχυκαρδία, και το παρασυμπαθητικό, που προκαλεί βραδυκαρδία. Επίσης, ελέγχεται από υποδοχείς που βρίσκονται στο αορτικό τόξο και τα καρωτιδικά σωμάτια του εμβρύου, α) τους χημειοϋποδοχείς και β) τους τασεοϋποδοχείς. Οι πρώτοι διεγείρονται έπειτα από μεταβολές της περιεκτικότητας του αίματος σε οξυγόνο. Οι τασεοϋποδοχείς διεγείρονται από μεταβολές της αρτηριακής πίεσης. Η υπέρταση οδηγεί σε αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα και άρα σε ελάττωση του καρδιακού ρυθμού, ενώ αντίθετα αποτελέσματα έχει η υπόταση [8]. Σε φυσιολογικές συνθήκες επικρατεί ο τόνος του παρασυμπαθητικού [4] και το φυσιολογικό εύρος του ΕΚΡ σε τελειόμηνο έμβρυο κυμαίνεται από 110 έως 160 bpm [4,7]. Ο βασικός καρδιακός ρυθμός σχετίζεται ακόμη με την ηλικία κύησης και την ωριμότητα του πνευμονογαστρικού νεύρου [8]. Το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό σύστημα ωριμάζουν με ελαφρά διαφορετικούς ρυθμούς σε σχέση με την ηλικία κύησης. Το συμπαθητικό σύστημα ωριμάζει ταχύτερα και αυτό έχει ως αποτέλεσμα οριακά ταχύτερους βασικούς ρυθμούς κατά την περίοδο της προωρότητας [5]. Σε κύηση μικρότερη των 34 εβδομάδων ο ΕΚΡ τείνει να είναι υψηλότερος και ένας ρυθμός μέχρι 160 bpm είναι αποδεκτός [5], ενώ όσο πιο ώριμο είναι το έμβρυο, τόσο πιο φανερή γίνεται η επιβραδυντική δράση του πνευμονογαστρικού νεύρου στον καρδιακό ρυθμό [8]. Κάθε καταγραφή με βασικό ρυθμό μεγαλύτερο από 150 bpm πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά για άλλα ύποπτα χαρακτηριστικά. Καταγραφές με φυσιολογικό ρυθμό μπορεί να είναι παθολογικές ή δυσοίωνες εξαιτίας άλλων χαρακτηριστικών [5] α Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Ως εμβρυϊκή ταχυκαρδία ορίζεται η αύξηση του βασικού ΕΚΡ πάνω από 160 παλμούς για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 λεπτών [2]. Μεταξύ παλμών χαρακτηρίζεται ως ελαφρά, μεταξύ 180 και 200 παλμών ως έντονη και πάνω από 200 παλμούς ως εντονότατη ταχυκαρδία, που συνήθως οφείλεται σε εμβρυϊκή ταχυαρρυθμία (απότομη έναρξη, με ελάχιστη ή καθόλου μεταβλητότητα) ή συγγενείς ανωμαλίες μάλλον παρά υποξαιμία μόνο [2]. Ως ευνοϊκό προγνωστικό στοιχείο θεωρείται η εμβρυϊκή ταχυκαρδία που ακολουθεί κάποιο εξωτερικό (μηχανικό, ακουστικό, οπτικό) ή εσωτερικό (μηχανικό, θερμικό) ερέθισμα λόγω διέγερσης του ήδη σχετικά αυξημένου τόνου του

29 29 συμπαθητικού, η ταχυκαρδία που είναι αποτέλεσμα φαρμακευτικής δράσης (χορήγηση π.χ. συμπαθητικο-μιμητικών σκευασμάτων για την αναστολή πρόωρου τοκετού) ή stress ή νόσου της μητέρας (άγχος, πόνος, πυρετός, έντονη καταπόνηση, αφυδάτωση, υπερθυρεοειδισμός, αναιμία), λόγω έκλυσης κατεχολαμινών και εκείνη που οφείλεται σε μικρή ηλικία κύησης (για παράδειγμα κάτω από 32 εβδομάδες) λόγω της ανωριμότητας του πνευμονογαστρικού νεύρου και της κυριαρχίας του συμπαθητικού συστήματος [8]. Αντίθετα, η εμβρυϊκή ταχυκαρδία ως αποτέλεσμα εμβρυϊκής υπογλυκαιμίας, αναιμίας και υποξαιμίας (χρόνιας αλλά και οξείας) είναι σαφώς δυσμενές προγνωστικό στοιχείο [1]. Το έμβρυο δεν μπορεί να απαντήσει στην υποξαιμία αυξάνοντας τον όγκο παλμού και πρέπει να αυξήσει την καρδιακή παροχή αυξάνοντας τη συχνότητα του καρδιακού ρυθμού [5]. Η εμβρυϊκή ταχυκαρδία μπορεί να αποτελεί σημείο εμβρυϊκού στρες όταν επιμένει για 10 λεπτά ή περισσότερο, αλλά συνήθως δε συσχετίζεται με αυτό εκτός εάν συνυπάρχει ελαττωμένη μεταβλητότητα ή άλλη ανωμαλία. Η βαθμιαία αυξανόμενη ελαφρά εμβρυϊκή ταχυκαρδία παρατηρείται συνήθως ως σύμπτωμα αρχόμενου ή εγκατεστημένου συνδρόμου χοριοαμνιονίτιδας ιδίως σε συνδυασμό με πυρετό της μητέρας [2] β Εμβρυϊκή βραδυκαρδία Ως εμβρυϊκή βραδυκαρδία ορίζεται η πτώση του ΕΚΡ για διάστημα μεγαλύτερο των 3 λεπτών κάτω από 110 παλμούς [2]. Βραδυκαρδία που κυμαίνεται μεταξύ 100 και 120 bpm με φυσιολογική μεταβλητότητα δε συσχετίζεται με εμβρυϊκή οξέωση. Είναι συχνή σε παράταση κυήσεως και σε έμβρυα με οπίσθια ινιακή θέση ή εγκάρσιο σχήμα. Πολλές περιπτώσεις βραδυκαρδίας δεν έχουν φανερή αιτία, όμως υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν και τέτοιοι είναι οι εξής: 1) ηλικία κύησης μεγαλύτερη από 40 εβδομάδες. Ορισμένα υπερώριμα έμβρυα έχουν εξεσημασμένο τόνο πνευμονογαστρικού, που μπορεί να οδηγήσει σε βραδυκαρδία της τάξης των 90 με 110 bpm, 2) συμπίεση ή πρόπτωση του ομφαλίου λώρου, 3) συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες ή ελλείμματα του συστήματος αγωγής της καρδιάς, όπου η βραδυκαρδία είναι μικρότερη από 100 bpm [2], 4) ορισμένα φάρμακα, όπως οι βενζοδιαζεπίνες [8], 5) τετανικές συστολές της μήτρας, 6) επισκληρίδιος ή ραχιαία αναισθησία [2], 7) εμβρυϊκή υποθερμία και οξέωση [7]. Η ιατρογενής βραδυκαρδία του εμβρύου (μετά από ανεξέλεγκτη χορήγηση οξυτοκίνης ή προσταγλανδινών, που οδηγεί σε συσπάσεις διαρκείας του μυομητρίου και ελάττωση αιμάτωσης της μητροπλακουντιακής μονάδας), η βραδυκαρδία λόγω

30 30 του συνδρόμου πίεσης της κάτω κοίλης φλέβας, έντονου υπεραερισμού ή λόγω ορθοστατικής υπότασης της μητέρας θεωρούνται σχετικά καλής πρόγνωσης. Αντίθετα, η βραδυκαρδία του εμβρύου λόγω συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας ή λόγω παρατεινόμενης εμβρυϊκής οξέωσης θεωρείται σαφώς κακής πρόγνωσης. Ιδιαίτερα η βραδυκαρδία που παρουσιάζεται ως τελική κατάληξη μετά από συρροή παθολογικών εικόνων του ΕΚΡ αντικατοπτρίζει το στάδιο πριν την κατάληξη του εμβρύου και ονομάζεται «τελική βραδυκαρδία» [1]. Η μέτρια βραδυκαρδία μεταξύ 80 και 100 bpm δεν είναι καθησυχαστική μορφή και η σοβαρή παρατεταμένη βραδυκαρδία κάτω από 80 bpm για περισσότερο από 3 λεπτά υποδεικνύει σοβαρή υποξαιμία. Αν η αιτία δεν μπορεί να αποσαφηνιστεί, συνιστάται άμεσος τοκετός [2]. Κατά τη διάρκεια της βραδυκαρδίας, το έμβρυο ελαττώνει την καρδιακή παροχή του. Το CO 2 και άλλοι μεταβολίτες δεν μπορούν να απομακρυνθούν με την αναπνευστική λειτουργία του πλακούντα. Το ph κατά το τέλος της βραδυκαρδίας είναι χαμηλό με υψηλό CO 2 που υποδεικνύει αναπνευστική οξέωση. Όταν ο ΕΚΡ επανέλθει στο φυσιολογικό, οι παραπάνω μεταβολίτες απομακρύνονται και τα αέρια αίματος επανέρχονται στο φυσιολογικό σε λεπτά. Εάν το επεισόδιο της βραδυκαρδίας συνεχίζεται, τότε το έμβρυο στρέφεται σε αναερόβιο μεταβολισμό, με αποτέλεσμα μεταβολική οξέωση που είναι βλαπτική στο έμβρυο. Έτσι, υπερβολικά παρατεταμένη βραδυκαρδία καταλήγει σε δυσμενές αποτέλεσμα. Μία ενδομήτρια λοίμωξη, που χαρακτηρίζεται από υψηλούς μεταβολικούς ρυθμούς, παρουσιάζει μεγαλύτερη απαίτηση για οξυγόνο από το έμβρυο και μπορεί να αναπτυχθεί μεταβολική οξέωση με μικρή διατάραξη της αιμάτωσης του πλακούντα [5]. Η τελική βραδυκαρδία προηγείται πάντα του εμβρυϊκού θανάτου. Η καταγραφή που προηγείται μπορεί να δείχνει μία ποικιλία χαρακτηριστικών, συνηθέστερα μια ταχυκαρδία. Στην περίπτωση αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι ανεπανόρθωτη, ειδικά όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά μιας τυχαίας κυματοειδούς και ανεξέλεγκτης μορφής με απουσία μεταβλητότητας. Αυτή η μορφή υποδηλώνει την πιθανότητα βλάβης του ΚΝΣ λόγω της υποξαιμίας [5] γ Εμβρυϊκή αρρυθμία Περιστασιακή πτώση των παλμών ή έκτοποι παλμοί είναι σχετικά κοινό φαινόμενο σε κανονικά έμβρυα, αλλά πιο επίμονες αρρυθμίες μπορεί να συνδέονται με υποξαιμία [5].

31 Μεταβλητότητα της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας Η εμβρυϊκή καρδιά, μέσω ερεθισμάτων από το νευρικό σύστημα, αυξομειώνει το ρυθμό της (ΕΚΡ) από παλμό σε παλμό ανάλογα με την εκάστοτε προσφερόμενη ποσότητα αίματος [1]. Η αυξομείωση του βασικού ΕΚΡ γύρω από μια μέση τιμή, που σε φυσιολογικές συνθήκες παρατηρείται δύο ή περισσότερες [4] φορές το λεπτό, αναφέρεται ως μεταβλητότητα του βασικού ΕΚΡ (variability) και εκφράζει το βαθμό κατά τον οποίο μεταβάλλεται η βασική γραμμή μέσα σε ένα συγκεκριμένο πλάτος ζώνης και εξαιρώντας επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις [5]. Ο αριθμός των διακυμάνσεων του ΕΚΡ ανά λεπτό αναφέρεται ως μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα [5] (macro fluctuation long term variability frequency of variability) και η απόσταση μεταξύ της μέγιστης και της ελάχιστης τιμής του ΕΚΡ ανά λεπτό καλείται εύρος της μεταβλητότητας του ΕΚΡ (amplitude of variability) [1], το οποίο έχει φυσιολογικές τιμές από 10 έως 25 bpm. [5] Οι αυξομειώσεις αυτές είναι ακανόνιστες σε εύρος και συχνότητα και ποσοτικοποιούνται οπτικά ανάλογα με το εύρος ως εξής: 1) Εάν το εύρος δεν είναι ανιχνεύσιμο, τότε η μεταβλητότητα είναι απούσα. 2) Εάν το εύρος είναι ανιχνεύσιμο, αλλά μικρότερο ή ίσο με 5 bpm, τότε ορίζεται ως ελάχιστη μεταβλητότητα. 3) Εάν το εύρος κυμαίνεται μεταξύ 6 και 25 bpm, τότε θεωρείται μέτρια μεταβλητότητα. 4) Εάν το εύρος είναι μεγαλύτερο από 25 bpm, τότε θεωρείται εξεσημασμένη μεταβλητότητα του ΕΚΡ [4]. Σύμφωνα με τις παλαιότερες προτάσεις του Hammacher [1], διακρίνονται τέσσερις τύποι του εύρους διακύμανσης του ΕΚΡ: α) σιωπηρός (μεταβλητότητα <5 bpm) β) εστενωμένος κυματοειδής (μεταβλητότητα 5-10 bpm) γ) κυματοειδής (μεταβλητότητα bpm) δ) αλματοειδής (μεταβλητότητα >25 bpm). Ο σιωπηρός τύπος μπορεί να οφείλεται σε χορήγηση φαρμάκων κατασταλτικών του ΚΝΣ (π.χ. πεθιδίνη) ή παρασυμπαθητικολυτικών, σε ύπαρξη συγγενών εγκεφαλικών ή καρδιακών ανωμαλιών του εμβρύου και σε χρόνια υποξαιμία του εμβρύου. Ο εστενωμένος κυματοειδής τύπος μπορεί να παρατηρηθεί μετά τη χορήγηση των προαναφερθέντων φαρμάκων, όσο και σε συγγενείς εγκεφαλικές και

32 32 καρδιακές ανωμαλίες ή σε χρόνια υποξαιμία. Εφόσον αποκλειστεί η πιθανότητα ύπνου του εμβρύου, ο τύπος αυτός πρέπει να θεωρείται μεταβατικό στάδιο μεταξύ του φυσιολογικού και του παθολογικού εύρους διακύμανσης του ΕΚΡ. Ο κυματοειδής τύπος θεωρείται έκφραση της φυσιολογικής μεταβλητότητας του ΕΚΡ, ενώ ο αλματοειδής τύπος παρατηρείται σε έντονες κινήσεις του εμβρύου και σε περιπτώσεις αντιρρόπησης διαφόρων αιμοδυναμικών διαταραχών της ομφαλικοπλακουντιακής κυκλοφορίας. Γενικά εκφράζει ένα καρδιαγγειακό σύστημα σε καλή λειτουργική κατάσταση [1]. Ο σιωπηρός και ο εστενωμένος κυματοειδής τύπος διακύμανσης του ΕΚΡ, εφόσον αποκλεισθεί η πιθανή επίδραση φαρμάκων που χορηγήθηκαν στη μητέρα (όπως αναλγητικών, ηρεμιστικών, συμπαθητικομιμητικών), θεωρούνται σχετικά δυσμενή προγνωστικά στοιχεία, όπως και ο για μεγάλο χρονικό διάστημα παρατηρούμενος αλματοειδής τύπος μεταβλητότητας [1]. Η διαφοροποίηση του ΕΚΡ συμβαίνει με διάφορο κάθε φορά ρυθμό, ο οποίος εξαρτάται από την επίδραση των προσαγωγών νευρικών ινών στον καρδιακό φλεβόκομβο. Η διαφοροποίηση αυτή αποδίδει κατά βάση την παλμό- προς- παλμό διαφοροποίηση της καρδιακής συχνότητας και αναφέρεται ως βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα [5] (micro fluctuation short term variability STV) [1]. Αυτή έχει εύρος 5 με 10 bpm και κλινικά η ελάττωσή της είναι πιο σημαντική από αυτή της μακροπρόθεσμης μεταβλητότητας και μπορεί να αποδειχτεί δυσοίωνη [2]. Αν και η παλμό προς παλμό μεταβλητότητα δεν μπορεί να ερμηνευτεί μόνο με γυμνό μάτι, η ποσοτικοποίησή της είναι δυνατή με τη βοήθεια του ηλεκτρονικού υπολογιστή. Λόγω της συνεχούς επίδρασης των συμπαθητικών και παρασυμπαθητικών νεύρων καθώς και των τασεοϋποδοχέων του αορτικού τόξου στη λειτουργία της καρδιάς ως ανταπόκριση στις συνεχείς αλλαγές της φλεβικής επαναφοράς και των μεταβολικών απαιτήσεων του εμβρύου και λόγω της φυσιολογικής απόκλισης στα μεσοδιαστήματα του καρδιακού ηλεκτρικού κύκλου, η χρονική διάρκεια μεταξύ των επάλληλων παλμών συνεχώς διαφοροποιείται. Αυτό είναι ενδεικτικό σημείο της επαρκούς οξυγόνωσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος και της υγιούς λειτουργίας των χημειοϋποδοχέων, των τασεοϋποδοχέων και της δυνατότητας της καρδιάς να ανταποκριθεί [2] και θα πρέπει να εκτιμάται κατά τη διάρκεια μιας δραστήριας περιόδου σε τμήμα ενός λεπτού που εμφανίζει το μεγαλύτερο πλάτος ζώνης [5]. Αντίθετα, η ελάττωση ή και έλλειψη διαφοροποίησης της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας του ΕΚΡ συνηγορεί για αποκλεισμό των προσαγωγών αυτόνομων νευρικών ερεθισμάτων προς την καρδιά, έτσι ώστε αυτή να πάλλεται πια μόνο με

33 33 βάση το φλεβοκομβικό ρυθμό. Η κατάσταση αυτή μπορεί να ερμηνευθεί είτε ως αποτέλεσμα επίδρασης φαρμάκων κατασταλτικών του νευρικού συστήματος είτε (συνηθέστερα) ως αποτέλεσμα μιας δημιουργηθείσας κατάστασης υποξαιμίας στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) [1]. Έχει αναγνωριστεί ότι τα έμβρυα έχουν περιόδους ηρεμίας με REM κινήσεις και περιόδους δραστηριότητας χωρίς τέτοιες κινήσεις. Ενεργείς κινήσεις συνδέονται με καλή μεταβλητότητα και επιταχύνσεις. Ήρεμος ύπνος συνδέεται με επεισόδια ελαττωμένης μεταβλητότητας η οποία διαρκεί γενικά μέχρι 40 λεπτά (μπορεί να είναι σύντομα, 7 με 10 λεπτά, πριν τον τοκετό και να φτάνουν τα 25 με 40 λεπτά κατά τη διάρκεια του τοκετού) [5]. Η ερμηνεία της καταγραφής εξαρτάται από την αναγνώριση αυτού του φυσιολογικού φαινομένου. Η μεταβλητότητα της βασικής γραμμής (φυσιολογικά bpm) ερμηνεύεται καλύτερα κατά τη διάρκεια της ενεργητικής φάσης που αναγνωρίζεται από την παρουσία των επιταχύνσεων (τουλάχιστον δύο σε μια εικοσάλεπτη καταγραφή) και υποδηλώνει την καλή κατάσταση του εμβρύου. Για να οριστεί μια καταγραφή ως μη ενεργητική, πρέπει να τρέξει για μια περίοδο τουλάχιστον 40 λεπτών και κατά τη διάρκεια της οποίας δεν αναγνωρίζονται δύο επιταχύνσεις σε οποιαδήποτε εικοσάλεπτη περίοδο [5] α Αυξημένη μεταβλητότητα Η αρχική ανταπόκριση του εμβρύου στην οξεία υποξαιμία μπορεί να προκαλέσει μία παροδική αύξηση στη μεταβλητότητα (εύρος πάνω από 25 bpm) [2]. Αυτή η μορφή καλείται πολλές φορές αλματώδης και συνήθως προκαλείται από οξεία υποξαιμία ή μηχανική συμπίεση του ομφαλίου λώρου. Πιο συχνά η μορφή αυτή παρατηρείται κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού. Η παρουσία αλματώδους τύπου μεταβλητότητας, ιδίως όταν συνδυάζεται με επιβραδύνσεις, οφείλει να ανησυχεί τον κλινικό γιατρό, ώστε να προσπαθεί να αποκαλύπτει και να διορθώνει τις πιθανές αιτίες της οξείας υποξαιμίας. Αν και δεν είναι καθησυχαστική μορφή, ο αλματώδης τύπος συνήθως δεν αποτελεί ένδειξη για διενέργεια άμεσου τοκετού [2] β Ελαττωμένη μεταβλητότητα Αίτια: 1) Ύπνος του εμβρύου ή φάση ηρεμίας του ΚΤΓ κύκλου. Δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά πριν την επιστροφή της μεταβλητότητας εντός των φυσιολογικών ορίων.

34 34 2) Χορήγηση φαρμάκων στη μητέρα, όπως αντιυπερτασικών που δρουν στο ΚΝΣ (μεθυλντόπα), πεθιδίνης, μορφίνης ή ηρεμιστικών (διαζεπάμη). Δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 30 ως 40 λεπτά πριν την επιστροφή στα φυσιολογικά όρια. Η χορήγηση β-αδρενεργικών αγωνιστών, όπως της ριτοδρίνης ή της τερβουταλίνης για την αναστολή πρόωρου τοκετού, μπορούν να προκαλέσουν ελάττωση της μεταβλητότητας μόνο όταν δίνονται σε δοσολογία ικανή να προκαλέσει άνοδο του ΕΚΡ πάνω από 160 bpm [2]. 3) Ηλικία κύησης. Το ΚΤΓ ενός εμβρύου ηλικίας κύησης μικρότερης των 28 ως 30 εβδομάδων μπορεί να δείχνει ελαττωμένη μεταβλητότητα, πιθανώς λόγω της ανωριμότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος [8]. 4) Σοβαρή υποξαιμία. Ελάττωση της μεταβλητότητας της βασικής γραμμής και τελικά μια επίπεδη γραμμή είναι τα προοδευτικά χαρακτηριστικά σε μία αυξανόμενη υποξαιμία, που είναι κάτι ανάλογο με το γρήγορο νηματοειδή σφυγμό στους ενήλικες [5]. Στις περιπτώσεις σοβαρής οξείας ή χρόνιας υποξαιμίας του εμβρύου το αυτόνομο νευρικό σύστημα αποτυγχάνει να ανταποκριθεί στο stress και στις αλλαγές της φλεβικής επιστροφής και των μεταβολικών απαιτήσεων του εμβρύου, λόγω της ελάττωσης της μετάδοσης ώσεων μέσω του νευρικού συστήματος. Παρουσία φλοιικής υποξαιμίας, η μεταβλητότητα συνήθως είναι σοβαρά ελαττωμένη ή εξαφανίζεται. Ακόμα και με την παρουσία άλλων ανωμαλιών του ΕΚΡ δηλωτικών υποξαιμίας, εφόσον η μεταβλητότητα βρίσκεται εντός φυσιολογικών ορίων, η έκβαση είναι συνήθως καλή. Στις περιπτώσεις χρόνιας φλοιικής εμβρυϊκής υποξαιμίας, η ελάττωση ή η εξαφάνιση της μεταβλητότητας μπορεί να είναι η μοναδική παρούσα ανωμαλία του ΕΚΡ [8]. 5) Εμβρυϊκή ταχυκαρδία. 6) Αναισθησία (δραματική ελάττωση της μεταβλητότητας και απουσία επιταχύνσεων) [5]. 7) Συγγενείς ανωμαλίες (πιο συχνά του ΚΝΣ παρά του καρδιαγγειακού). 8) Καρδιακές αρρυθμίες. 9) Αναιμία του εμβρύου (Rhesus ασυμβατότητα ή εμβρυομητρική αιμορραγία). 10) Λοίμωξη του εμβρύου (ταχυκαρδία, ελαττωμένη μεταβλητότητα με ή χωρίς επιβραδύνσεις και με την απουσία επιταχύνσεων) [5]. Σε περιπτώσεις καταγραφής με ελαττωμένη μεταβλητότητα (πλάτος ζώνης <10 bpm) χρειάζεται ανασκόπηση των προηγούμενων τμημάτων της καταγραφής. Εάν το προηγούμενο τμήμα είναι ενεργητικό με καλή μεταβλητότητα, τότε το εν λόγω τμήμα

35 35 βρίσκεται πιθανόν στη φάση ηρεμίας και δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Αναμένεται η έναρξη ενός νέου ενεργητικού κύκλου, ειδικά αν δεν υπάρχουν επιβραδύνσεις ή αύξηση στο βασικό ρυθμό που θα έδειχναν την πιθανότητα υποξαιμίας. Εάν δεν υπάρχει προηγούμενο τμήμα της καταγραφής για εκτίμηση, λαμβάνεται υπόψιν η κλινική εικόνα περισσότερο για να εξακριβωθεί εάν το έμβρυο βρίσκεται σε κίνδυνο (για παράδειγμα μικρό ύψος πυθμένα μήτρας, παράταση κύησης, παχύρρευστο μηκώνιο, ποσότητα αμνιακού υγρού κατά τη ρήξη των υμένων, ελαττωμένες εμβρυϊκές κινήσεις, άλλοι παράγοντες μαιευτικού κινδύνου) και συνεχίζεται η καταγραφή μέχρι την πιθανή εμφάνιση ενεργητικότητας με καλή μεταβλητότητα βασικής γραμμής [5]. Η ανεπίπλεκτη ελάττωση της μεταβλητότητας συνήθως δε συνεπάγεται κανένα ή έναν ελάχιστα αυξημένο κίνδυνο οξέωσης ή χαμηλής βαθμολογίας κατά Apgar. Η ελαττωμένη μεταβλητότητα του ΕΚΡ σε συνδυασμό με όψιμες ή μεταβλητές επιβραδύνσεις υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκής προ-οξέωσης (ph 7.20 έως 7.25) ή οξέωσης (ph μικρότερο από 7.20) και σημαίνει ότι το έμβρυο θα εμφανίσει δυσφορία κατά τη γέννηση. Ο συνδυασμός όψιμων ή σοβαρών μεταβλητών επιβραδύνσεων με την ελάττωση της μεταβλητότητας είναι ιδιαίτερα δυσοίωνος. Αντίθετα, η ανάπτυξη ελαττωμένης μεταβλητότητας απουσία επιβραδύνσεων είναι μάλλον απίθανο να οφείλεται σε υποξία [10]. Η παρουσία όψιμων ή επιδεινούμενων μεταβλητών επιβραδύνσεων με φυσιολογική μεταβλητότητα υποδεικνύει γενικά ότι είτε το stress του εμβρύου είναι ήπιο είτε ότι είναι πρόσφατο. Γενικά, η μεταβλητότητα του ΕΚΡ δε θεωρείται καθησυχαστική όταν είναι μικρότερη από 5 bpm για περισσότερο από 40 λεπτά αλλά λιγότερο από 90 και θεωρείται ανώμαλη όταν είναι μικρότερη από 5 bpm για 90 λεπτά ή περισσότερο [9] γ Ημιτονοειδής /κυματοειδής μορφή ΕΚΡ (Sinusoidal pattern) Αναφέρεται ότι αληθινές ημιτονοειδείς μορφές είναι ασυνήθιστες και παρατηρούνται μόνο σε 0,3% των τοκετών που είναι σε παρακολούθηση [8]. Ωστόσο, υπάρχουν και είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται τέτοιες μορφές όταν υπάρχουν. Η αναγνώρισή τους συνίσταται στην κυματοειδή βασική γραμμή με κυκλικές αλλαγές στο βασικό ΕΚΡ, διάρκειας τουλάχιστον 10 λεπτών [10], με ορισμένη συχνότητα και εύρος, όπως σε ένα ημιτονοειδές κύμα [4]. Η παλμό προς παλμό μεταβλητότητα συνήθως απουσιάζει [10]. Πιστεύεται ότι οφείλεται σε συμπίεση του ομφαλίου λώρου που έχει ως αποτέλεσμα την εναλλασσόμενη υπερ-

36 36 και υπογκαιμία, ή στην αυξημένη ενδοπεριτοναϊκή πίεση λόγω της παρουσίας ασκίτη, ο οποίος οδηγεί στην ελάττωση και τελικά στη διακοπή της αιματικής ροής στην ομφαλική φλέβα. Στις καταστάσεις που αναφέρθηκαν μπορεί να επισυμβεί εμβρυϊκή υποξαιμία (O Connor et al 1980) [8]. Σοβαρή υποξία και οξέωση περιστασιακά εκδηλώνονται ως ημιτονοειδής μορφή του ΕΚΡ, για άγνωστο μέχρι στιγμής λόγο. Οι αληθείς ημιτονοειδείς μορφές είναι σχετικά σπάνιες. Μικρές, συχνές επιταχύνσεις χαμηλού εύρους είναι εύκολο να παρερμηνευθούν ως ημιτονοειδείς μορφές. Οι πρώτες είναι καλοήθεις και συμβαίνουν συχνότερα, ενώ οι τελευταίες, εάν πληρούν τα αυστηρά κριτήρια της ημιτονοειδούς μορφής, είναι πάντα μη καθησυχαστικές [11]. Η μορφή αυτή μπορεί να είναι ιδιοπαθής και μερικές φορές παρατηρείται μετά τη χορήγηση ναρκωτικής αναλγησίας στη μητέρα. Στις περιπτώσεις αυτές δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 20 με 30 λεπτά πριν επιστρέψει στη φυσιολογική διακύμανση. Ακόμη, μπορεί να εμφανιστεί στις περιπτώσεις αναιμίας του εμβρύου λόγω Rhesus ασυμβατότητας, αιμοσφαιρινοπάθειας, μετάγγισης μεταξύ διδύμων και μεγάλης εμβρυο-μητρικής μετάγγισης ή εμβρυϊκής αιμορραγίας. Σοβαρά αναιμικά έμβρυα δεν εμφανίζουν πάντα ημιτονοειδή μορφή, ενώ μπορεί αυτή να εκδηλωθεί από υγιή έμβρυα ορισμένες φορές [5]. Μία τυπικά παθολογική ημιτονοειδής μορφή θα πρέπει να έχει ένα σταθερό βασικό ρυθμό [5] bpm με κανονικές ταλαντώσεις εύρους 5-15 bpm (σπάνια μεγαλύτερο), μια σχετικά σταθερή συχνότητα 3-5 κύκλους ανά λεπτό [10] και μία σταθερή ή επίπεδη μεταβλητότητα. Συνήθως οι ταλαντώσεις πάνω και κάτω από τη βασική γραμμή είναι ίσες. Εντούτοις, το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό είναι ότι δεν υπάρχουν περιοχές με φυσιολογική μεταβλητότητα και απουσιάζουν οι επιταχύνσεις. Ενεργητικότητα και/ ή φυσιολογική μεταβλητότητα πριν ή μετά από επεισόδιο ημιτονοειδούς μορφής ΕΚΡ είναι υποδηλωτικό εμβρύου που βρίσκεται εκτός κινδύνου. Μια πριονωτή εμφάνιση της μεταβλητότητας αντί της λείας στρογγυλεμένης ημιτονοειδούς κυματομορφής μπορεί να υποδηλώνει ότι δεν πρόκειται για παθολογική ημιτονοειδή μορφή ΕΚΡ [5]. Σημειώνεται [8] ότι όταν οι ταλαντώσεις της μορφής αυτής έχουν ένταση μεγαλύτερη από 20 παλμούς και συχνότητα 1-2 ανά λεπτό, υπάρχει ένδειξη εμβρυϊκής υποξαιμίας και επομένως ο τοκετός πρέπει να επισπευσθεί. Αντίθετα, εάν το εύρος (amplitude) είναι μικρότερο από 10 παλμούς το λεπτό και η συχνότητα 3-5 ανά λεπτό, μπορεί να οφείλεται σε αναιμία του εμβρύου. Τότε αναφέρεται ως ψευδο-

37 37 ημιτονοειδές και συνήθως δεν απαιτείται άμεση επέμβαση, εκτός εάν συνυπάρχουν πρόσθετες ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού [8]. Στο ψευδο-ημιτονοειδές η παλμό προς παλμό μεταβλητότητα διατηρείται και δεν υπάρχει η ίδια κανονικότητα στο σχήμα και στο εύρος της μεταβλητότητας των κυμάτων [2] Παροδικές αλλοιώσεις του ΕΚΡ (Επιταχύνσεις και Επιβραδύνσεις) Οι αλλαγές του ΕΚΡ που αφορούν σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 10 λεπτών, ανεξάρτητα από το εύρος της απόκλισης του μέσου ΕΚΡ από το βασικό ΕΚΡ, αναφέρονται ως παροδικές αλλοιώσεις του ΕΚΡ και διακρίνονται σε επιταχύνσεις (accelerations) και επιβραδύνσεις (decelerations) [1]. Επιτάχυνση ορίζεται η παροδική απότομη (δηλαδή ορίζεται ότι η διάρκεια από την έναρξη της επιτάχυνσης μέχρι την κορυφή της πρέπει να είναι λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα) [4] αύξηση του ΕΚΡ κατά 15 bpm ή περισσότερο από το βασικό ΕΚΡ και διάρκειας 15 δευτερολέπτων μέχρι 2 λεπτών (από την έναρξη μέχρι την επιστροφή στη βασική γραμμή) [4,7]. Η αύξηση υπολογίζεται από το περισσότερο πρόσφατα ορισμένο τμήμα της βασικής γραμμής [4]. Σε ηλικία κύησης μικρότερη των 32 εβδομάδων η επιτάχυνση ορίζεται ως αύξηση του ΕΚΡ μεγαλύτερη των 10 bpm από το βασικό ΕΚΡ και διάρκειας μεγαλύτερης των 10 δευτερολέπτων. Ως παρατεταμένη επιτάχυνση ορίζεται αυτή που διαρκεί από 2 έως 10 λεπτά. Οι επιταχύνσεις που διαρκούν περισσότερο από 10 λεπτά συνιστούν αλλαγή του βασικού ΕΚΡ [4,7]. Παρουσιάζονται συνήθως σε συνδυασμό με εμβρυϊκές κινήσεις, κολπικές εξετάσεις [2], συσπάσεις του μυομητρίου και παροδικές υποξαιμικές καταστάσεις του εμβρύου [1]. Θεωρούνται ως καλό σημείο της υγείας του εμβρύου: το έμβρυο απαντά στα ερεθίσματα και παρουσιάζει ακεραιότητα των μηχανισμών που ρυθμίζουν την εμβρυϊκή καρδιά. Η καταγραφή τουλάχιστον 2 επιταχύνσεων μέσα σε ένα διάστημα 20 λεπτών θεωρείται ως ενεργητική καταγραφή [5]. Ελαττωμένη ενεργητικότητα μπορεί να αποδοθεί είτε σε περίοδο εμβρυϊκού ύπνου είτε στη χορήγηση ηρεμιστικών ή αναλγησίας στη μητέρα. Η ψηλάφηση από την κοιλιά ή η πόση κρύου νερού μπορούν να ενεργοποιήσουν το έμβρυο [8]. Παθοφυσιολογικώς, η επιτάχυνση του ΕΚΡ θεωρείται ως μηχανισμός αντιρρόπησης του εμβρυϊκού καρδιαγγειακού συστήματος σε σποραδικά ή περιοδικά ερεθίσματα. Οι σποραδικές επιταχύνσεις παρατηρούνται κατά κανόνα σε συνδυασμό

38 38 με κινήσεις του εμβρύου αυτόματες ή προκαλούμενες με μηχανικά, ακουστικά ή θερμικά ερεθίσματα. Οφείλονται στην έκκριση κατεχολαμινών ή στην προσφορά μεγαλύτερης ποσότητας αίματος που μετακινείται με τις κινήσεις από το φλεβικό δίκτυο στην εμβρυϊκή καρδιά [1] καθώς και στην αλληλεπίδραση του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος ως αποτέλεσμα της αύξησης των μεταβολικών αναγκών του εμβρύου κατά την ενεργό φάση [8]. Ως περιοδικές επιταχύνσεις αναφέρονται αυτές που παρατηρούνται ταυτόχρονα με τουλάχιστον τρεις επάλληλες συσπάσεις του μυομητρίου. Οφείλονται είτε σε ερεθισμό των χημειοϋποδοχέων, λόγω πλημμελούς αιμάτωσης της μητροπλακουντιακής μονάδας κατά τη σύσπαση του μυομητρίου, είτε σε ελάττωση των ερεθισμάτων των πιεζοϋποδοχέων της αορτής και της καρωτιδικής αρτηρίας, λόγω πτώσης της πίεσης μετά από συμπίεση της ομφαλικής φλέβας [1]. Η εμφάνιση επιταχύνσεων του ΕΚΡ λίγο πριν την έναρξη ή αμέσως μετά το τέλος μιας επιβράδυνσης εκφράζει επίσης αντιρροπιστικούς μηχανισμούς του εμβρύου και θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημείο [1]. Αντίθετα, η σημασία της απουσίας επιταχύνσεων σε ένα κατά τα λοιπά φυσιολογικό ΚΤΓ δεν έχει ξεκαθαριστεί [9]. Επιβράδυνση είναι μία παροδική αλλοίωση του ΕΚΡ που χαρακτηρίζεται από πτώση του ΕΚΡ κάτω από τη βασική γραμμή περισσότερο από 15 bpm και διάρκειας 15 δευτερολέπτων έως 3 λεπτά [1]. Εντούτοις ο κανόνας αυτός δεν εφαρμόζεται όταν η μεταβλητότητα της βασικής γραμμής είναι μικρότερη από 5 bpm και κάθε επιβράδυνση, ακόμη και λιγότερο από 15 bpm από τη βασική γραμμή, μπορεί να είναι δυσοίωνη, εκτός αν αποδειχτεί διαφορετικά [5]. Οι επιβραδύνσεις ποσοτικοποιούνται από το βάθος του ναδίρ, μετρημένο σε bpm, αποκλείοντας τις παροδικές αιχμές και τα ηλεκτρονικά artifact. Η διάρκειά τους υπολογίζεται σε λεπτά και δευτερόλεπτα από την έναρξη μέχρι το τέλος της επιβράδυνσης. Ορίζονται ως επαναλαμβανόμενες (recurrent) εάν συμβαίνουν σε περισσότερο από 50% των μυομητρικών συσπάσεων σε οποιοδήποτε τμήμα της καταγραφής διάρκειας 20 λεπτών [4]. Οι επιβραδύνσεις διακρίνονται σε τέσσερις τύπους: α) Πρώιμη επιβράδυνση, β) Όψιμη επιβράδυνση, γ) Μεταβλητή επιβράδυνση και δ) Παρατεινόμενη επιβράδυνση.

39 39 Ο ορισμός και η φυσιολογική εξήγηση της καθεμίας είναι διαφορετική. Είναι απαραίτητο να καταγράφονται με ακρίβεια οι μυομητρικές συσπάσεις ώστε να μπορεί να ταξινομηθεί ορθά κάθε παρατηρούμενη επιβράδυνση [8]. Οι επιβραδύνσεις χαρακτηρίζονται ως πλήρεις επαναλήψεων (repetitive) όταν η συνολική τους διάρκεια υπερβαίνει το 50% του δείγματος και συσχετίζονται με περισσότερο από 80% των μυομητρικών συσπάσεων, σύμφωνα με μια ποσοτική προσαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών της FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) [30] α Πρώιμες επιβραδύνσεις Η πρώιμη επιβράδυνση ορίζεται ως η σταδιακή πτώση του ΕΚΡ που αρχίζει κατά την έναρξη της σύσπασης του μυομητρίου και η διάρκειά της μέχρι το ναδίρ είναι μεγαλύτερη των 30 δευτερολέπτων. Η ελάττωση υπολογίζεται από το πιο πρόσφατα ορισμένο τμήμα της βασικής γραμμής [4]. Ο καρδιακός ρυθμός εγγίζει το χαμηλότερό του σημείο τη στιγμή της μέγιστης μυομητρικής σύσπασης και έχει ήδη επιστρέψει στη βασική γραμμή κατά το τέλος της σύσπασης. Τις περισσότερες φορές η έναρξη, το ναδίρ και η επιστροφή της επιβράδυνσης στη βασική γραμμή συμπίπτουν με την έναρξη, την κορύφωση και το τέλος της σύσπασης αντίστοιχα [4]. Το εύρος της επιβράδυνσης είναι 40 bpm ή λιγότερο [8]. Οι πρώιμες επιβραδύνσεις είναι συμμετρικές και έχουν σχήμα κωδωνοειδές [5]. Οι πρώιμες επιβραδύνσεις, ακόμα και όταν γίνονται βαθύτερες και αναπτύσσουν χαρακτηριστικά μεταβλητών επιβραδύνσεων, συνδέονται με τη συμπίεση της εμβρυϊκής κεφαλής κατά τη διάρκεια της σύσπασης και για αυτό εμφανίζονται κατά το τέλος του πρώτου σταδίου και κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού με την κάθοδο της κεφαλής καθώς και κατά τη διάρκεια κολπικής εξέτασης, καθώς επίσης και όταν διενεργείται τεχνητή ρήξη υμένων [5]. Η συμπίεση της κεφαλής οδηγεί στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και επομένως στην ελάττωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής και οξυγόνωσης. Η ελάττωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου ανιχνεύεται από τους εγκεφαλικούς χημειοϋποδοχείς και αυξάνεται η παρασυμπαθητική δραστηριότητα, με αποτέλεσμα τη βραδυκαρδία. Ακόμη, μπορεί να ασκηθεί πίεση πάνω στο κέντρο του πνευμονογαστρικού νεύρου στον εγκέφαλο, οπότε να αυξηθεί η παρασυμπαθητική δραστηριότητα. Επίσης, οι επιβραδύνσεις αυτές προκαλούνται από ήπια, παροδική υποξαιμία και δε συσχετίζονται με φτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα [8]. Διαβεβαίωση δίνεται με την καλή επάνοδο μετά από κάθε επιβράδυνση και

40 40 επιστροφή σε φυσιολογικό ρυθμό και φυσιολογική μεταβλητότητα πριν την επόμενη συστολή. Σημεία υποξαιμίας είναι η σταδιακή ταχυκαρδία, η μειωμένη μεταβλητότητα στο ενδιάμεσο και κατά τις επιβραδύνσεις, επιπρόσθετες όψιμες επιβραδύνσεις και αποτυχία του ΕΚΡ να επανέλθει στο βασικό ρυθμό μετά τις επιβραδύνσεις [5] β Όψιμες επιβραδύνσεις Κάθε επιβράδυνση της οποίας το χαμηλότερο σημείο παρατηρείται περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα μετά την κορυφή της σύσπασης του μυομητρίου και επιστρέφει στη βασική γραμμή μετά τη λήξη της σύσπασης του μυομητρίου θεωρείται όψιμη [7]. Σε καταγραφές χωρίς επιταχύνσεις και με μεταβλητότητα της βασικής γραμμής μικρότερη των 5 bpm, στον ορισμό των επιβραδύνσεων περιλαμβάνονται και εκείνες που έχουν εύρος μικρότερο των 15 bpm [9]. Η κάθοδος και η επιστροφή είναι βαθμιαίες και ομαλές [2]. Η διάρκεια από την έναρξη της επιβράδυνσης μέχρι το ναδίρ είναι συνήθως μεγαλύτερη ή ίση με 30 δευτερόλεπτα. Η ελάττωση υπολογίζεται από το πιο πρόσφατα ορισμένο τμήμα της βασικής γραμμής [4]. Η έναρξη, το ναδίρ και η ανάκαμψη της επιβράδυνσης συμβαίνουν μετά την έναρξη, κορύφωση και τέλος της συστολής αντίστοιχα [7]. Παράδειγμα όψιμης επιβράδυνσης φαίνεται στο Σχήμα 1: Σχήμα 1: Παράδειγμα όψιμης επιβράδυνσης Οι όψιμες επιβραδύνσεις προκύπτουν ως αποτέλεσμα της ελάττωσης στη μυομητρική ροή αίματος και επομένως στη μεταφορά του οξυγόνου κατά τη διάρκεια της σύσπασης του μυομητρίου. Η χαμηλή μερική πίεση του οξυγόνου ανιχνεύεται από τους χημειοϋποδοχείς του αορτικού τόξου, με αποτέλεσμα την αύξηση της δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού. Οι επιβραδύνσεις συμβαίνουν μετά τη σύσπαση λόγω του χρόνου που χρειάζεται ώστε το αίμα να φτάσει από τον

41 41 πλακούντα στο αορτικό τόξο. Μεταξύ των συσπάσεων ο ρυθμός μεταφοράς οξυγόνου ανάμεσα στον πλακούντα και το έμβρυο είναι ικανοποιητικός και ο βασικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός και η διακύμανση είναι φυσιολογικά, ένδειξη ικανοποιητικής εγκεφαλικής οξυγόνωσης. Σε ένα έμβρυο ήδη εκτεθειμένο σε υποξαιμία, η ελαττωμένη ποσότητα οξυγόνου που μεταφέρεται κατά τη διάρκεια μιας σύσπασης μπορεί να μην επαρκεί για τη διατήρηση της μυοκαρδιακής δραστηριότητας. Έτσι, ο ρυθμός μεταφοράς οξυγόνου μεταξύ των συσπάσεων μπορεί να μην είναι επαρκής για τη διατήρηση ικανοποιητικής οξυγόνωσης, το οποίο θα χαρακτηρίζεται από την ελάττωση ή την εξαφάνιση της διακύμανσης και τελικά από ταχυκαρδία της βασικής γραμμής [8]. Καθώς η συστολή ξεκινά, το έμβρυο χρησιμοποιεί το απόθεμα του οξυγόνου στον οπισθοπλακουντιακό χώρο. Λόγω της περιορισμένης παροχής αίματος, μια υποξαιμική επιβράδυνση ξεκινά, συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της συστολής και ανακάμπτει πλήρως λίγο χρόνο μετά τη συστολή, όταν η πλήρης οξυγόνωση έχει αποκατασταθεί. Η ταχύτητα αποκατάστασης στο ανιόν σκέλος μπορεί να αντανακλά την αιματική ροή και την ανθεκτικότητα του εμβρύου. Σε ένα μη υποξαιμικό έμβρυο υπάρχει αυξημένη μεταβλητότητα κατά τη διάρκεια μιας επιβράδυνσης εξαιτίας της απάντησης του ΑΝΣ. Όταν αναπτύσσεται υποξαιμία, υπάρχει η τάση για μειωμένη μεταβλητότητα [5]. Οποιαδήποτε κατάσταση προκαλεί ελάττωση στην αιματική ροή του πλακούντα μπορεί να προκαλέσει όψιμες επιβραδύνσεις, όπως για παράδειγμα: αποκόλληση πλακούντα, υπόταση της μητέρας, υπερβολική δραστηριότητα της μήτρας. Επίσης, οποιαδήποτε αρρώστια της μητέρας ή νόσος σχετιζόμενη με την κύηση που οδηγεί σε παθολογία του πλακούντα μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση όψιμων επιβραδύνσεων, όπως για παράδειγμα: σακχαρώδης διαβήτης, υπερτασική νόσος της κυήσεως, νεφρική νόσος. Κάθε έμβρυο που έχει έλλειψη του αποθηκευμένου γλυκογόνου ή ελαττωμένο αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων για τη μεταφορά του οξυγόνου βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη όψιμων επιβραδύνσεων. Παραδείγματα τέτοιων προδιαθεσικών καταστάσεων είναι: ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, προωρότητα, Rhesus ισοανοσοποίηση, μετάγγιση μεταξύ διδύμων. Οι όψιμες επιβραδύνσεις πάντοτε συνδέονται με εξεσημασμένη εμβρυϊκή υποξαιμία, ανεξάρτητα από το βάθος της επιβράδυνσης, και για αυτό ενδείκνυται η μέτρηση του εμβρυϊκού ph, ιδιαίτερα εάν συνοδεύεται από ελάττωση της μεταβλητότητας [2].

42 42 Οι όψιμες επιβραδύνσεις που συσχετίζονται με τη διατήρηση της μεταβλητότητας φαίνεται πως οφείλονται στην απόκριση των αρτηριακών χημειοϋποδοχέων στην ήπια υποξαιμία. Οι υποδοχείς αυτοί διεγείρονται όταν η po2 είναι κάτω από mmhg και προκαλούν α-αδρενεργική απάντηση που οδηγεί σε υπέρταση. Η υπέρταση με της σειρά της διεγείρει τους τασεοϋποδοχείς μέσω διέγερσης του πνευμονογαστρικού. Η έναρξη των αντανακλαστικών όψιμων επιβραδύνσεων τυπικά προηγείται της απώλειας των επιταχύνσεων. Οι όψιμες επιβραδύνσεις που συσχετίζονται με την απώλεια της μεταβλητότητας (όταν αυτή δεν προκαλείται από χορήγηση φαρμάκων) και, επομένως, προκαλούνται αντανακλαστικά μέσω του ΚΝΣ, γενικά γίνονται βαθύτερες όσο ο βαθμός υποξίας μεγαλώνει. Καθώς αναπτύσσεται μεταβολική οξέωση από την ιστική υποξία, τα αντανακλαστικά του στελέχους αμβλύνονται, οι όψιμες επιβραδύνσεις θεωρούνται το αποτέλεσμα άμεσης μυοκαρδιακής καταστολής και στο σημείο αυτό το βάθος της όψιμης επιβράδυνσης δεν είναι ενδεικτικό του βαθμού της υποξίας [12]. Η άμεση μυοκαρδιακή καταστολή προκαλεί ρηχές όψιμες επιβραδύνσεις και σε περιπτώσεις αρκετά σοβαρής μυοκαρδιακής καταστολής, οι όψιμες επιβραδύνσεις μπορεί να λείπουν τελείως. Οι περιστασιακές ή διαλείπουσες όψιμες επιβραδύνσεις δεν είναι σπάνιες κατά τη διάρκεια του τοκετού. Όταν γίνονται επίμονες, δηλαδή παρούσες με τις περισσότερες συσπάσεις, θεωρούνται μη καθησυχαστικές, ανεξάρτητα από το βάθος της επιβράδυνσης [10]. Οι επαναλαμβανόμενες όψιμες επιβραδύνσεις συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικής παράλυσης, μεταβολικής οξέωσης και με ένα Apgar score μικρότερο από 7 στα 5 λεπτά [9] γ Μεταβλητές επιβραδύνσεις Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις είναι οι πιο κοινές από όλες. Ονομάζονται μεταβλητές επειδή διαφέρουν σε διάρκεια, σχήμα, μέγεθος και μερικές φορές χρονικά η μία από την άλλη ως προς τη συσχέτισή τους με τις συσπάσεις της μήτρας. Συνήθως έχουν εύρος 40 bpm ή περισσότερο, προηγούνται και ακολουθούν την επιβράδυνση επιταχύνσεις, οπότε μοιάζουν με τα γράμματα U, V ή W, και χαρακτηρίζονται από ταχεία πτώση του ΕΚΡ με ποικίλη φάση επιστροφής. Ταξινομούνται ανάλογα με το βάθος και τη διάρκειά τους ως ήπιες, όταν το βάθος τους είναι πάνω από 80 bpm και η διάρκειά τους μικρότερη από 30 δευτερόλεπτα, μέτριες, όταν το βάθος τους είναι μεταξύ 70 και 80 bpm και η διάρκειά τους μεταξύ

43 43 30 και 60 δευτερολέπτων, και σοβαρές, όταν το βάθος τους είναι κάτω από 70 bpm και η διάρκειά τους μεγαλύτερη από 60 δευτερόλεπτα [2]. Συνήθως η διάρκειά τους από την έναρξη μέχρι το ναδίρ είναι μικρότερη από 30 δευτερόλεπτα. Η ελάττωση του ΕΚΡ υπολογίζεται από το πιο πρόσφατα ορισμένο τμήμα της βασικής γραμμής. Η επιβράδυνση πρέπει να είναι τουλάχιστον 15 bpm κάτω από το βασικό ΕΚΡ και διάρκειας τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων αλλά λιγότερο από 2 λεπτά από την έναρξη μέχρι την επιστροφή στη βασική γραμμή [4,7]. Στο Σχήμα 2 φαίνεται μία αμιγής μεταβλητή επιβράδυνση: Σχήμα 2: Αμιγής μεταβλητή επιβράδυνση Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις φαίνεται πως συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της παροδικής συμπίεσης του ομφαλίου λώρου, ανάμεσα στο έμβρυο και τα μέλη του ή τους περιβάλλοντες μητρικούς ιστούς κατά τη διάρκεια μιας μυομητρικής σύσπασης, ο οποίος κάθε φορά συμπιέζεται με διαφορετικό τρόπο [5]. Η ομφαλική φλέβα έχει λεπτότερο τοίχωμα και μικρότερη ενδοαυλική πίεση από τις ομφαλικές αρτηρίες. Όταν συμβαίνει συμπίεση, η αιματική ροή διαμέσου της φλέβας διακόπτεται πριν αυτό συμβεί στις αρτηρίες. Επομένως, το έμβρυο χάνει κάποιο τμήμα του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, επειδή τότε η φλεβική επιστροφή παρεμποδίζεται και οδηγεί έτσι σε μία ελάττωση της φλεβικής επιστροφής στην εμβρυϊκή καρδιά. Το γεγονός αυτό με τη σειρά του έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του καρδιακού όγκου παλμού και επομένως της αρτηριακής πίεσης. Οι τασεοϋποδοχείς του αορτικού τόξου ερεθίζονται και αυξάνεται η συμπαθητική δραστηριότητα, με αποτέλεσμα την αύξηση του καρδιακού ρυθμού με σκοπό τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης [8]. Μια μικρή, επομένως, επιτάχυνση εμφανίζεται κατά την έναρξη της μεταβλητής επιβράδυνσης, όταν το έμβρυο δεν είναι εκτεθειμένο σε κίνδυνο [5]. Με περαιτέρω συμπίεση του ομφαλίου λώρου, αποφράσσεται και η αρτηριακή ροή και επισυμβαίνει αρτηριακή υπέρταση του εμβρύου. Οι τασεοϋποδοχείς του αορτικού τόξου διεγείρονται και αυτή τη φορά οδηγούν σε αύξηση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας, με αποτέλεσμα την ελάττωση του εμβρυϊκού

44 44 καρδιακού ρυθμού, σε μια προσπάθεια για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα. Έτσι συμβαίνει η επιβράδυνση και βρίσκεται στο ναδίρ με όλα τα αγγεία αποφραγμένα [5]. Καθώς η απόφραξη υποχωρεί και η αρτηριακή απόφραξη αποκαθίσταται πρώτη, συμβαίνει εμβρυϊκή υπόταση μέχρι η φλεβική ροή να επιστρέψει στα φυσιολογικά, οπότε αναπτύσσεται αντιδραστική ταχυκαρδία, ρυθμιζόμενη από το ΑΝΣ, η οποία φαίνεται ως μικρή επιτάχυνση μετά την επιβράδυνση. Αυτές οι επιταχύνσεις, πριν και μετά τις επιβραδύνσεις, ονομάζονται επωμίδες (shouldering) και είναι εκδήλωση ότι το έμβρυο αντεπεξέρχεται καλώς με τη συμπίεση του ομφαλίου λώρου [5]. Όταν η σύσπαση τελειώσει, η φλεβική ροή επιστρέφει στο φυσιολογικό και ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός επιστρέφει στη βασική γραμμή [8]. Ο τρόπος με τον οποίο ο λώρος συμπιέζεται ποικίλλει ανάλογα με τον τρόπο που τοποθετείται σε σχέση με το αίτιο που τον συμπιέζει. Όμοια, οι μεταβλητές επιβραδύνσεις μπορεί να αλλάζουν εάν αλλάζει η στάση της εγκύου. Φυσιολογικά έμβρυα μπορούν να ανεχθούν τη συμπίεση του λώρου για ένα αξιοσημείωτο χρονικό διάστημα πριν γίνουν υποξαιμικά. Μικρά, καθυστερημένης ανάπτυξης έμβρυα δεν έχουν την ίδια αντοχή. Για την αξιολόγηση των επιβραδύνσεων είναι αναγκαίο να αναλύονται τα χαρακτηριστικά τους. Ευνοϊκά προγνωστικά στοιχεία θεωρούνται η γρήγορη επανάκαμψη του ΕΚΡ στα φυσιολογικά επίπεδα του βασικού ΕΚΡ, η καλή μεταβλητότητα στο ναδίρ της επιβράδυνσης, η παροδική αρχική επιτάχυνση και η αντιρροπιστική τελική επιτάχυνση [1]. Πιο συγκεκριμένα, επίταση του shouldering ή υπερύψωση θεωρείται προ-παθολογικό. Η απουσία του shouldering είναι παθολογική μπορεί να σημαίνει ολικό αποκλεισμό του ομφαλίου λώρου (Σχήμα 3). Σχήμα 3: Απουσία του shouldering σε μεταβλητή επιβράδυνση Η λείανση της μεταβλητότητας της μέσης γραμμής πάνω στην καμπύλη της επιβράδυνσης και ιδιαίτερα στο ναδίρ [7], η οποία συνδέεται με απουσία της

45 45 μεταβλητότητας στη βασική γραμμή θεωρείται παθολογική [5] (μπορεί να σημαίνει ήπια υποξαιμία) (Σχήμα 4), όπως και ο αλματώδης τύπος μεταβλητότητας [2]. Σχήμα 4: Απουσία μεταβλητότητας στην καμπύλη της επιβράδυνσης Η αργή ανάκαμψη έχει την ίδια παθολογική σημασία με την όψιμη επιβράδυνση, όπως και η διφασική επιβράδυνση, επειδή μπορεί να σημαίνει τη διακοπή της επιστροφής της αρχικής μεταβλητής επιβράδυνσης στη βασική γραμμή από μία δεύτερη μεταβλητή ή μία όψιμη επιβράδυνση [19] (Σχήματα 5 και 6 αντίστοιχα). Σχήμα 5: Αργή ανάκαμψη στη βασική γραμμή Σχήμα 6: Διφασική επιβράδυνση Εάν η διάρκεια της επιβράδυνσης είναι πάνω από 60 δευτερόλεπτα και το βάθος μεγαλύτερο από 60 παλμούς, η προοδευτική υποξαιμία γίνεται πιο πιθανή [5]. Επίσης ύποπτο χαρακτηριστικό είναι η κάθοδος του ΕΚΡ κάτω από τους 70 bpm σε μια επιβράδυνση που διαρκεί για περισσότερο από 60 δευτερόλεπτα, καθώς και η παρατεταμένη δευτερογενής επιτάχυνση (αύξηση πάνω από 20 bpm και/ ή διάρκεια πάνω από 20 δευτερόλεπτα), επειδή μπορεί να προκαλείται από την απόκριση των τασεοϋποδοχέων στην υπόταση που συμβαίνει παροδικά μετά τη λύση της συμπίεσης του ομφαλίου λώρου (Σχήμα 7).

46 46 Σχήμα 7: Παρατεταμένη δευτερογενής επιτάχυνση Ανησυχητικό σημείο είναι και η συνέχιση του βασικού ΕΚΡ σε επίπεδο χαμηλότερο από αυτό που υπήρχε πριν την επιβράδυνση (Σχήμα 8), όπως και η παρουσία εμβρυϊκής ταχυκαρδίας [7]. Σχήμα 8: Συνέχιση του βασικού ΕΚΡ σε επίπεδο χαμηλότερο από αυτό πριν την επιβράδυνση Οι ελαφρές μορφές μεταβλητών επιβραδύνσεων (χωρίς επιβαρυντικά προγνωστικά στοιχεία) δε συνοδεύονται από διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου, σε αντίθεση με τις επαναλαμβανόμενες μέτριας βαρύτητας ή και βαριές μεταβλητές επιβραδύνσεις, για τις οποίες έχει εξακριβωθεί ότι συνοδεύονται από στατιστικά σημαντική πτώση του ph του εμβρυϊκού αίματος. Η συχνότητα επέλευσης καθώς και ο βασικός τόνος του μυομητρίου παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση του μεγέθους της επίδρασης που έχουν οι διαταραχές αυτές του ΕΚΡ στην οξεοβασική κατάσταση του εμβρύου [1]. Οι συνέπειες των μεταβλητών επιβραδύνσεων στο έμβρυο ποικίλλουν, ανάλογα με τη διάρκεια και το βαθμό της συμπίεσης του ομφαλίου λώρου κατά τη διάρκεια της σύσπασης. Το πιο κρίσιμο χαρακτηριστικό είναι η εξέλιξη της καταγραφής στο χρόνο [5]. Όσο περισσότερο διαρκεί η επιβράδυνση και όσο μεγαλύτερο εύρος έχει, τόσο περισσότερο πιθανό είναι ότι έχει αρνητική επίδραση στο έμβρυο. Οι άτυπες μεταβλητές επιβραδύνσεις απομονωμένες συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μεταβολικής οξέωσης και με ένα Apgar score μικρότερο από 7 στα 5 λεπτά [9]. Ωστόσο, ο βασικός εμβρυϊκός ρυθμός, η διακύμανση μεταξύ των επιβραδύνσεων και

47 47 η παρουσία ή όχι επιταχύνσεων αποτελούν τους καλύτερους δείκτες της εμβρυϊκής οξυγόνωσης [8]. Ο απαιτούμενος χρόνος για να καταστεί ένα έμβρυο με προηγούμενη φυσιολογική καταγραφή οξεωτικό έχει μελετηθεί και βρέθηκε σε πολλές περιπτώσεις περισσότερο από 100 λεπτά [5]. Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις κυρίως παρατηρούνται όταν υπάρχει οποιαδήποτε μορφή συμπίεσης του ομφαλίου λώρου, όπως για παράδειγμα, ομφάλιος λώρος γύρω από το λαιμό ή το σώμα του εμβρύου, αληθής κόμβος του ομφαλίου, πρόπτωση του ομφαλίου [8]. Είναι πιο συχνές όταν το αμνιακό υγρό είναι ελαττωμένο και κυρίως σε πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων [2]. Εμφανίζονται επίσης και σε έμβρυα με ισχιακή προβολή, ιδίως σε ανώμαλη προβολή με τους γλουτούς ή ανώμαλη με τα πόδια, και οπίσθια ινιακή θέση, όπου εκτός από τη μεγαλύτερη πιθανότητα συμπίεσης του ομφαλίου λώρου, ο προβαλλόμενος μηχανισμός είναι πίεση στην περιοχή πάνω από τους κόγχους από τον πυθμένα της μήτρας. Ακόμη, οι μεταβλητές επιβραδύνσεις συνδέονται με μετωπική προβολή, κατά την οποία η κεφαλή κατέρχεται με την πωγωνο-ινιακή διάμετρο, με αποτέλεσμα συμπίεσή της λόγω μηχανικής δυσαναλογίας [5]. Αναπτυσσόμενη υποξαιμία και οξέωση υποδηλώνονται από την απουσία επιταχύνσεων, αύξηση του βασικού ρυθμού, ρηχές επιβραδύνσεις (εύρος μικρότερο από 15 παλμούς) και ελάττωση της μεταβλητότητας της βασικής γραμμής ( σιωπηλή μορφή) [5] δ Παρατεινόμενες επιβραδύνσεις Η παρατεινόμενη επιβράδυνση του ΕΚΡ είναι μια οπτικά εμφανής ελάττωση του ΕΚΡ κάτω από τη βασική γραμμή. Η ελάττωση υπολογίζεται από το πιο πρόσφατα ορισμένο τμήμα της βασικής γραμμής και είναι μεγαλύτερη ή ίση με 15 bpm και διάρκειας μεγαλύτερης ή ίσης με 2 λεπτά αλλά μικρότερης από 10 λεπτά από την έναρξη μέχρι την επιστροφή στη βασική γραμμή. Παρατεινόμενη επιβράδυνση διάρκειας μεγαλύτερης των 10 λεπτών συνιστά μεταβολή του βασικού ΕΚΡ [4]. Οι παρατεινόμενες επιβραδύνσεις οφείλονται στην ελάττωση της μεταφοράς οξυγόνου από τον πλακούντα προς το έμβρυο, συνήθως ως αποτέλεσμα μιας ελάττωσης στην αιματική ροή της μήτρας. Οι χημειοϋποδοχείς του αορτικού τόξου διεγείρονται, με αποτέλεσμα την αύξηση της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας και την πτώση στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό. Συνήθως συσχετίζονται με προηγούμενες μεταβλητές επιβραδύνσεις.

48 48 Ως αίτια των παρατεινόμενων επιβραδύνσεων αναφέρονται η καθολική σύγκλειση του ομφαλίου λώρου, για παράδειγμα σε πρόπτωση, η αποκόλληση του πλακούντα, η ρήξη μήτρας [5], η μητρική ορθοστατική υπόταση λόγω χορήγησης τοπικού αναισθητικού μέσω επισκληριδίου καθετήρα (7,9 12,5%) [14,15], η υπερτονία του μυομητρίου. Επίσης, παρατεινόμενες επιβραδύνσεις μπορούν να εμφανιστούν μετά από κολπική εξέταση ή τεχνητή ρήξη υμένων, λόγω πιθανώς της πίεσης που εφαρμόζεται στην εμβρυϊκή κεφαλή και επομένως στο κέντρο του πνευμονογαστρικού νεύρου στον εγκέφαλο. Στην περίπτωση που το ΚΤΓ ήταν πριν φυσιολογικό, η επιβράδυνση μπορεί να αποδοθεί σε ορισμένη αιτία, αρχίζει η κατάλληλη αγωγή και ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός επιστρέφει στα φυσιολογικά, η έκβαση συνήθως είναι καλή. Εάν η μεταβλητότητα ελαττώνεται ή παρουσιάζονται πρόσθετες ανωμαλίες του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, τότε αυξάνονται οι πιθανότητες ύπαρξης σημαντικής εμβρυϊκής υποξαιμίας [8]. Οι περισσότερες περιπτώσεις παρατεινόμενων επιβραδύνσεων εμφανίζουν σημεία επανόδου προς τη βασική γραμμή μέσα σε 6 λεπτά. Εάν η κλινική εικόνα δεν υποδηλώνει αποκόλληση, διάνοιξη ουλής ή πρόπτωση λώρου και εάν το έμβρυο έχει καλή ανάπτυξη με διαυγές αμνιακό υγρό και ενεργητικό ΚΤΓ πριν το επεισόδιο της βραδυκαρδίας, επαναφορά στη βασική γραμμή μέσα σε 9 λεπτά πρέπει να αναμένεται. Η επάνοδος προς τη βασική γραμμή μέσα σε 6 λεπτά, με καλή μεταβλητότητα κατά τη διάρκεια της βραδυκαρδίας και της επανόδου είναι σημεία που εξασφαλίζουν ότι ο ΕΚΡ θα επιστρέψει στη βασική γραμμή με φυσιολογική μορφή [5]. Ο βαθμός στον οποίο τέτοιες επιβραδύνσεις δεν είναι καθησυχαστικές εξαρτάται από το βάθος τους και τη διάρκεια, την απώλεια της μεταβλητότητας, την απάντηση του εμβρύου κατά την περίοδο ανάρρωσης και κυρίως από τη συχνότητα και την πρόοδο της εμφάνισης [10]. 2.2 ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΜΟΡΦΩΝ ΤΟΥ ΕΚΡ ΚΤΓ πριν τον τοκετό (Non-stress test (NST)) Η καταγραφή του ΕΚΡ για μία περίοδο λεπτών χωρίς την πρόκληση κάποιου στρες στο έμβρυο (όπως έγχυση οξυτοκίνης ή ερεθισμό των θηλών) για την παραγωγή συστολών της μήτρας ονομάζεται NST. Στη Μεγάλη Βρετανία αναφέρεται και ως ΚΤΓ πριν τον τοκετό. Εφαρμόζεται κυρίως για διαγνωστικούς σκοπούς, ενώ η αξία του ως δοκιμασία μαζικού ελέγχου (screening test) δεν έχει αποδειχθεί [5]. Αυτό

49 49 το τεστ πρέπει να διαρκεί μέχρι να παρατηρηθεί ενεργητικότητα, 2 επιταχύνσεις σε μια δεκάλεπτη περίοδο. Η φάση του ύπνου με απουσία εμβρυϊκών κινήσεων και επιταχύνσεων δεν ξεπερνά τα 40 λεπτά στην πλειονότητα των εμβρύων και περίπου όλα τα υγιή έμβρυα παρουσιάζουν ενεργητικότητα μέσα σε 90 λεπτά. Άρα, το NST παρατείνεται για 40 λεπτά όταν δεν είναι ενεργητικό στα πρώτα 20 λεπτά. Σε ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούνται δονητικά-ακουστικά ερεθίσματα για να προκαλέσουν δραστηριότητα εάν δεν υπάρχει ενεργητικότητα για 40 λεπτά [5]. Μια σύνοψη της ερμηνείας του NST βασίζεται στις συστάσεις της FIGO και είναι η εξής [5]: 2.2.1α Φυσιολογικό/ καθησυχαστικό Τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις (>15 παλμοί για >15 δευτερόλεπτα) μέσα σε 10 λεπτά (ενεργητική καταγραφή), βασικός ρυθμός bpm, βασική μεταβλητότητα 5-25 bpm, απουσία επιβραδύνσεων Σποραδικές ήπιες επιβραδύνσεις (εύρος <40 bpm, διάρκεια <30 δευτερόλεπτα) είναι αποδεκτές όταν ακολουθούν μια επιτάχυνση Σε περιπτώσεις μέτριας ταχυκαρδίας ( bpm) ή βραδυκαρδίας ( bpm), μια ενεργητική καταγραφή χωρίς επιβραδύνσεις είναι βεβαιωτική της καλής υγείας 2.2.1β Ύποπτο/ αμφίβολο Απουσία επιταχύνσεων για >40 λεπτά (μη ενεργητικό) Βασικός καρδιακός ρυθμός bpm ή bpm Βασική μεταβλητότητα >25 bpm με την απουσία επιταχύνσεων Σποραδικές επιβραδύνσεις οποιουδήποτε τύπου, εκτός από σοβαρές, όπως περιγράφονται παρακάτω 2.2.1γ Παθολογικό/ μη φυσιολογικό Βασικός καρδιακός ρυθμός <100 bpm ή >180 bpm «Σιωπηλή» μορφή (<5 bpm για >40 λεπτά) Κυματοειδής/ημιτονοειδής (Sinusoidal) μορφή (συχνότητα ταλάντωσης <2-5Hz,εύρος 2-10 bpm για >40 λεπτά με απουσία επιταχύνσεων και περιοχών με φυσιολογική βασική μεταβλητότητα)

50 50 Επαναλαμβανόμενες όψιμες, παρατεταμένες (>1 λεπτό) και σοβαρές μεταβλητές επιβραδύνσεις (>40 bpm) Ένα φυσιολογικό NST υποδεικνύει με μεγάλη πιθανότητα εμβρυϊκή υγεία/καλή κατάσταση με φυσιολογική οξεοβασική ισορροπία. Σε μία μελέτη [16] φάνηκε ότι τα πρώτα 30 λεπτά της ηλεκτρονικής παρακολούθησης ταυτοποίησαν το 50% περίπου των εμβρύων που αργότερα γεννήθηκαν με καισαρική τομή με την ένδειξη της «εμβρυϊκής δυσφορίας» και του μη καθησυχαστικού ΚΤΓ. Εντούτοις, με χρόνια δυσλειτουργία του πλακούντα, συμβαίνει εμβρυϊκή προσαρμογή και φυσιολογικό (ενεργητικό) NST δεν υποδεικνύει το βαθμό ελάττωσης της πλακουντιακής λειτουργίας. Έτσι, η προγνωστική αξία ενός NST εξαρτάται άμεσα από την κλινική κατάσταση. Εξάλλου, το NST μπορεί να μην είναι φυσιολογικό λόγω μιας σειράς αιτίων άλλων από την υποξαιμία: καρδιακές αρρυθμίες, ανωμαλίες εγκεφάλου (συγγενείς ή επίκτητες), χρωμοσωματικές ανωμαλίες, αναισθησία, φάρμακα και λοιμώξεις [5]. Οι θεωρούμενες «μη φυσιολογικές» καταγραφές είναι σχετικά μη ειδικές και δεν μπορούν αξιόπιστα να προβλέψουν εάν ένα έμβρυο είναι καλά οξυγονωμένο, δυσφορεί ή είναι οξεωτικό [10]. Όμως, μπορεί άλλοι παράγοντες από την υποξία να οδηγήσουν σε μη καθησυχαστικό ΕΚΡ. Επιπλέον, ένα ανώμαλο ΚΤΓ που συσχετίζεται με υποξία δεν μπορεί να υποδείξει τη βαρύτητα της υποξίας ούτε τον τρόπο με τον οποίο θα εξελιχθεί αν ο τοκετός προχωρήσει ΚΤΓ κατά τον τοκετό Η υποεπιτροπή της FIGO πρότεινε μια χρήσιμη κατάταξη του ΚΤΓ ως α) φυσιολογικό, β) ύποπτο και γ) παθολογικό [5] α Φυσιολογική μορφή Βασικός καρδιακός ρυθμός bpm Εύρος μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού μεταξύ 5 και 25 bpm. (Η FIGO δεν αναφέρεται σε επιταχύνσεις αλλά θα πρέπει να είναι παρούσες δύο επιταχύνσεις τουλάχιστον σε 20 λεπτά και απουσία επιβραδύνσεων) β Ύποπτη μορφή Βασικός καρδιακός ρυθμός μεταξύ 160 και 180 bpm ή μεταξύ 100 και 110 bpm.

51 51 Εύρος μεταβλητότητας μεταξύ 5 και 10 bpm για περισσότερα από 40 λεπτά. Αυξημένη μεταβλητότητα πάνω από 25 bpm. Μεταβλητές επιβραδύνσεις (και απουσία επιταχύνσεων (το πρώτο που γίνεται φανερό) που δεν αναφέρει η FIGO) γ Παθολογική μορφή Βασικός καρδιακός ρυθμός κάτω από 100 ή πάνω από 180 bpm. Επιμονή της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού σε λιγότερο από 5 bpm για περισσότερο από 40 λεπτά. Δριμείες μεταβλητές επιβραδύνσεις (διάρκεια >60 δευτερόλεπτα, μείωση παλμών >60 παλμούς, αργή ανάκαμψη, πτωχή μεταβλητότητα της βασικής γραμμής μεταξύ και /ή κατά τη διάρκεια των επιβραδύνσεων). Δριμείες επαναλαμβανόμενες πρώιμες επιβραδύνσεις. Παρατεταμένες επιβραδύνσεις. Όψιμες επιβραδύνσεις: η πιο δυσοίωνη καταγραφή είναι μία σταθερή βασική γραμμή χωρίς μεταβλητότητα και με μικρές επιβραδύνσεις μετά από κάθε συστολή. Κυματοειδής/ ημιτονοειδής (Sinusoidal) μορφή. Στις μη φυσιολογικές καταγραφές κατατάσσονται και οι επαναλαμβανόμενες, αβαθείς, ρηχές επιβραδύνσεις (κάτω από 15 bpm) με την παρουσία αξιοσημείωτα ελαττωμένης μεταβλητότητας (<5 bpm) σε μία μη-ενεργητική καταγραφή, παρόλο που ο βασικός ρυθμός μπορεί να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Φυσιολογικό ΚΤΓ σημαίνει ότι η καταγραφή επιβεβαιώνει την εμβρυϊκή υγεία. Ύποπτο υποδεικνύει ότι συνεχιζόμενη παρατήρηση ή πρόσθετες απλές δοκιμασίες απαιτούνται για να εξασφαλιστεί η υγεία του εμβρύου. Παθολογικό, καλύτερα περιγραφόμενο ως ανώμαλο, δικαιολογεί κάποια δράση με τη μορφή των πρόσθετων δοκιμασιών ή τοκετό ανάλογα με την κλινική εικόνα. Το ανώμαλο μπορεί να μην είναι παθολογικό με την ακριβή έννοια της λέξης. Η κλινική εικόνα και η δυναμική εξέλιξη των χαρακτηριστικών της καταγραφής με το χρόνο θα ξεκαθαρίσουν την κατάσταση [5]. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ απομονωμένα, με εξαίρεση τις όψιμες επιβραδύνσεις, δεν αρκούν για την πρόγνωση

52 52 ενός πτωχού περιγεννητικού αποτελέσματος. Επίσης, η ανεπίπλεκτη ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία δε φαίνεται να συσχετίζεται με πτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα [9]. Στη συνέχεια παρατίθεται ένας Πίνακας (Πίνακας 2) που κατηγοριοποιεί τα βασικά χαρακτηριστικά του ΕΚΡ, ώστε να χαρακτηριστεί ένα καρδιοτοκογράφημα ως καθησυχαστικό, μη καθησυχαστικό ή παθολογικό [9]: ΠΙΝΑΚΑΣ 2 : Κατηγοριοποίηση των χαρακτηριστικών του ΕΚΡ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΕΚΡ Χαρακτηριστικό Βασική Μεταβλητότητα γραμμή (bpm) (bpm) Επιβραδύνσεις Επιταχύνσεις Καθησυχαστικό >=5 Καμία Παρούσες Πρώιμες Μεταβλητές Μεμονωμένη Μη <5 για >=40, αλλά παρατεταμένη καθησυχαστικό <90 λεπτά Η απουσία επιβράδυνση επιταχύνσεων για < από 3 σε ένα κατά λεπτά τα άλλα Άτυπες φυσιολογικό μεταβλητές <100 ΚΤΓ έχει Όψιμες >180 αδιευκρίνιστη Μεμονωμένη Παθολογικό Ημιτονοειδής <5 για >= 90 λεπτά σημασία παρατεταμένη μορφή για επιβράδυνση >= 10 λεπτά για > από 3 λεπτά Με βάση τον ανωτέρω Πίνακα, ένα ΚΤΓ θεωρείται φυσιολογικό όταν και τα τέσσερα χαρακτηριστικά που εξετάζονται εμπίπτουν στην καθησυχαστική μορφή, θεωρείται ύποπτο όταν τα χαρακτηριστικά του εμπίπτουν σε μία από τις μη καθησυχαστικές κατηγορίες, ενώ τα υπόλοιπα είναι καθησυχαστικά, και θεωρείται

53 53 παθολογικό όταν τα χαρακτηριστικά του εμπίπτουν σε δύο ή περισσότερες μη καθησυχαστικές κατηγορίες ή σε μία ή περισσότερες παθολογικές κατηγορίες [9].

54 54 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ 3.1 ΚΡΙΤΙΚΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ Από την εισαγωγή της στα 1970, η ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου έχει καταστεί ένα συνηθισμένο τμήμα της κλινικής πρακτικής [16]. Στα τέλη του 1970 αυτή της η χρήση άρχισε να τίθεται υπό ερώτηση και από τότε η πρακτική αυτή συνεχώς αναθεωρείται και συζητείται. Ο αρχικός ενθουσιασμός με τη χρήση της ηλεκτρονικής παρακολούθησης αντικατοπτρίζει αυτόν άλλων ιατρικών τεχνολογιών: τα συμπεράσματα από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ακολουθούν αντί να προηγούνται της ευρείας διάδοσης. Όταν τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών δεν έδειξαν καθαρά οφέλη, η ηλεκτρονική παρακολούθηση ήταν ήδη μια πρακτική ρουτίνας και για τους κλινικούς ιατρούς ήταν δύσκολο να θέσουν υπό συζήτηση την εγκατάλειψη της μεθόδου [17]. Η ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου με τον καρδιοτοκογράφο αποτελεί κοινή πρακτική στις περισσότερες μαιευτικές μονάδες στο Δυτικό κόσμο. Η τεχνική εισήχθη ως μέθοδος μαζικού ελέγχου (screening test) τη δεκαετία του 1970 με την πεποίθηση ότι μπορεί να βελτιώσει την ανίχνευση της εμβρυϊκής υποξαιμίας και να ελαττώσει την εγκεφαλική παράλυση και την περιγεννητική θνησιμότητα, ειδικά σε κυήσεις υψηλού κινδύνου [18]. Πρώιμες αναδρομικές μελέτες υποστήριξαν την άποψη ότι ήταν καλύτερη από τη διαλείπουσα ακρόαση με τη χρήση του κοιλιοσκοπίου του Pinard ή της φορητής συσκευής των υπερήχων Doppler. Η χρήση του καρδιοτοκογράφου επεκτάθηκε γρήγορα ακόμα και στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου, όπου το έμβρυο βρίσκεται σε μικρότερο κίνδυνο για υποξαιμικά συμβάντα κατά τον τοκετό. Από το 1990 συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων μελετών για τη χρήση της ηλεκτρονικής παρακολούθησης έναντι της διαλείπουσας ακρόασης έδειξαν ότι δεν υπήρχε καμία επίδραση στην έκβαση του νεογνού, όπως στην ύπαρξη μεταβολικής οξέωσης κατά τη γέννηση, χαμηλών Apgar σκορ ή εισαγωγών στη νεογνική εντατική μονάδα. [19,20,21]. Παρατηρήθηκε αύξηση στους νεογνικούς σπασμούς στην ομάδα της διαλείπουσας ακρόασης, αλλά καμία αύξηση στα μακροπρόθεσμα νευρολογικά προβλήματα [22].

55 55 Ωστόσο, η ηλεκτρονική παρακολούθηση είχε επίδραση στις γυναίκες κατά τον τοκετό. Τα επίπεδα της μαιευτικής παρέμβασης, της επισκληριδίου αναισθησίας και των καισαρικών τομών σταθερά αυξήθηκαν [21], ειδικά όταν η ηλεκτρονική παρακολούθηση δε συνοδευόταν από δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος. Επομένως, ήταν σημαντική η επίδραση στις μητέρες και την εμπειρία τους κατά τον τοκετό, χωρίς σημαντικό όφελος για το νεογνό. Δυστυχώς η δραματική αύξηση των δικαστικών προσφυγών στη μαιευτική συντηρεί την κατάσταση αυτή, καθώς το καρδιοτοκογράφημα έχει γίνει σημαντικό νομικό έγγραφο. Το καρδιοτοκογράφημα εισαγωγής (admission cardiotocograph) εισήχθη για την ανίχνευση των εμβρύων που είναι σε κίνδυνο, τα οποία χρειάζονται στενότερη παρακολούθηση κατά τον τοκετό. Έτσι, εκείνα που δε δείχνουν σημεία δυσφορίας παρακολουθούνται με τη διαλείπουσα ακρόαση [23]. Στη μελέτη των Mires et al [24] φάνηκε ότι ακόμα και αυτό το σύντομο καρδιοτοκογράφημα κατά την εισαγωγή έχει παρόμοια επίδραση στις γυναίκες χαμηλού κινδύνου με τη χρήση του καρδιοτοκογράφου κατά τον τοκετό. Αυξάνεται δηλαδή σημαντικά ο ρυθμός παρέμβασης χωρίς επίδραση στο νεογνικό αποτέλεσμα. Για το λόγο αυτό, οι τρέχουσες ενδείξεις [24-27] δεν υποστηρίζουν τη χρήση του ΚΤΓ εισαγωγής στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου. Η καθιέρωσή του ως εξέταση ρουτίνας μπορεί να καθιερωθεί όταν αξιόπιστες μελέτες δείξουν ότι είναι ωφέλιμο [28]. Εξάλλου, στις χαμηλού κινδύνου κυήσεις τα ανεπιθύμητα συμβάντα κατά τον τοκετό που επηρεάζουν την ανάπτυξη του παιδιού είναι σπάνια. Οι περισσότερες περιπτώσεις εγκεφαλικής παράλυσης ξεκινούν την περίοδο πριν τον τοκετό [29] και μόνο το 10% των περιπτώσεων οφείλονται στον τοκετό. Ο επιπολασμός της περιγεννητικής θνησιμότητας ή της εγκεφαλικής παράλυσης λόγω αιτίων κατά τον τοκετό είναι περίπου 0.8 ανά 1000 περιπτώσεις και 0.1 ανά 1000 περιπτώσεις αντίστοιχα [9]. Για το λόγο αυτό προτείνεται από το Royal College of Obstetricians and Gynaecologists η ηλεκτρονική παρακολούθηση να μη χρησιμοποιείται ως ρουτίνα [9]. Η βασική σύσταση είναι ότι η διαλείπουσα ακρόαση είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος παρακολούθησης του εμβρύου για τις χαμηλού κινδύνου επιτόκους. Βέβαια αυτό προϋποθέτει συχνή ακρόαση ιδίως στο δεύτερο στάδιο του τοκετού και επομένως μία μαία για κάθε επίτοκο, κατάσταση που σπάνια επιτυγχάνεται στις αίθουσες τοκετού. Εάν με τη διαλείπουσα ακρόαση ανιχνευτεί κάποιο πρόβλημα ή η γυναίκα έχει μείζονες παράγοντες κινδύνου, τότε πρέπει να χρησιμοποιείται η ηλεκτρονική παρακολούθηση. Τότε το κυριότερο πρόβλημα

56 56 έγκειται στην ερμηνεία του καρδιοτοκογραφικού σήματος. Οι κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν διεθνώς παρέχουν καλά κριτήρια για την ανίχνευση των ύποπτων και των παθολογικών καταγραφών. Άλλη σημαντική σύσταση είναι ότι όλοι οι επαγγελματίες που εμπλέκονται στους τοκετούς οφείλουν να έχουν τακτική εκπαίδευση στην ερμηνεία των καρδιοτοκογραφημάτων. Αυτό υποστηρίχθηκε και στις τρεις έρευνες [30-32] που επανειλημμένα αναγνώρισαν την ανεπαρκή ερμηνεία των καρδιοτοκογραφημάτων ως την κύρια αιτία των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων. Αξίζει να σημειωθεί ότι πολλές μελέτες [33-35] έδειξαν ότι η διαλείπουσα ακρόαση του ΕΚΡ είναι ισοδύναμη με τη συνεχή ηλεκτρονική παρακολούθηση ως προς την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου όταν διενεργείται σε ορισμένα χρονικά διαστήματα με την αναλογία 1 μαία προς 1 επίτοκο. Επίσης, φαίνεται ότι δεν επαληθεύεται η υπόθεση ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση του εμβρύου θα ελαττώσει τις μακροπρόθεσμες νευρολογικές βλάβες και την εγκεφαλική παράλυση στα νεογνά που παρακολουθήθηκαν με τον τρόπο αυτό [36]. Η ηλεκτρονική παρακολούθηση του ΕΚΡ δεν έχει βρεθεί πιο αποτελεσματική στην ελάττωση του ρυθμού των χαμηλών Apgar σκορ κατά τη γέννηση και της μακροπρόθεσμης νευρολογικής νοσηρότητας από την εντατική παρακολούθηση με διαλείπουσα ακρόαση. Μία μελέτη ανέφερε ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα των σπασμών στα νεογνά [35], όμως η ελάττωση αυτή δεν παραμένει στην όψιμη παιδική ηλικία, ωστόσο άλλη μελέτη [37] έδειξε μείωση των περιγεννητικών θανάτων λόγω ασφυξίας στην ομάδα των ηλεκτρονικά παρακολουθούμενων κυήσεων. Σε μελέτη που έγινε για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρύου [38], που είναι σύνοψη από 12 δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες μελέτες και περιλαμβάνει περίπου ασθενείς, γίνεται εμφανές ότι οι αρχικές προσδοκίες για τα οφέλη της συνεχούς ηλεκτρονικής παρακολούθησης κατά τον τοκετό είναι περισσότερο μέτριες από ό,τι πιστευόταν. Φαίνεται να αφορούν κυρίως στην πρόληψη των νεογνικών σπασμών και στις μελέτες εκτός ΗΠΑ στην πρόληψη των τιμών κάτω από 4 στο Apgar score του πρώτου λεπτού (εκτιμάται ότι οι σπασμοί κατά τη νεογνική περίοδο είναι αποτέλεσμα περιγεννητικής ασφυξίας σε περίπου 2.5 γεννήσεις στις 1000 [3]). Όμως, οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές του αποτελέσματος αυτού εμφανίζονται λιγότερο σοβαρές από ό,τι παλαιότερα πιστευόταν. Όταν εισήχθηκε η ηλεκτρονική παρακολούθηση του ΕΚΡ, υπήρχε η πεποίθηση ότι σχεδόν όλοι οι θάνατοι κατά τον

57 57 τοκετό και οι περιπτώσεις εγκεφαλικής παράλυσης οφείλονται σε περιγεννητική ασφυξία [3]. Πιο πρόσφατα δεδομένα, όμως, δείχνουν ότι περίπου 10% των περιπτώσεων εγκεφαλικής παράλυσης οφείλονται σε περιγεννητική ασφυξία [39-41]. Η πλειονότητα των περιπτώσεων εγκεφαλικής παράλυσης φαίνεται να οφείλεται σε αναπτυξιακά ελλείμματα, λοιμώξεις, τοξίνες, ισχαιμικά ή ασφυκτικά επεισόδια του εμβρύου πριν τον τοκετό και σε άλλες αιτίες. Δυστυχώς, ο επιπολασμός της εγκεφαλικής παράλυσης δεν έχει μειωθεί μετά την είσοδο της ηλεκτρονικής παρακολούθησης του ΕΚΡ. Ακόμη, οι μη φυσιολογικές νευρολογικές επιπτώσεις δεν ήταν περισσότερες στα παιδιά που παρακολουθούνταν με διαλείπουσα ακρόαση από ό,τι σε αυτά που παρακολουθούνταν ηλεκτρονικά στη μελέτη που προαναφέρθηκε [38]. Επιπλέον, η μελέτη Cochrane [52] συμπέρανε ότι η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση δεν ελαττώνει το ποσοστό των περιγεννητικών θανάτων, των Apgar score που είναι μικρότερα από 7 ή τον αριθμό των εισαγωγών σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών, σε σύγκριση με τη διαλείπουσα ακρόαση των παλμών του εμβρύου, επειδή οι νευρολογικές ανωμαλίες δεν προέρχονται από τα διαλείποντα επεισόδια ασφυξίας που συχνά συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού. Επιπλέον, η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση βρέθηκε ότι έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερα ποσοστά καισαρικών τομών (σχετικός κίνδυνος: 1.33, μεσοδιάστημα εμπιστοσύνης: από 1.08 έως 1.59) και συνολικά επεμβατικών τοκετών (σχετικός κίνδυνος: 1.23, μεσοδιάστημα εμπιστοσύνης: από 1.15 έως 1.31). Οι λόγοι για τους οποίους η συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως, παρά τις αναφερθείσες επισημάνσεις [3], είναι ότι, πρώτον, πολλοί μαιευτήρες πιστεύουν ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση στα χέρια τους είναι αποτελεσματική στην πραγματικότητα και επομένως είναι δύσπιστοι ως προς τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων μελετών. Ο δεύτερος λόγος είναι ότι σχεδόν όλοι οι επαγγελματικοί μαιευτικοί οργανισμοί θεωρούν ότι κάποιος τρόπος παρακολούθησης είναι αναγκαίος κατά τον τοκετό. Εξάλλου, λογιστικά και οικονομικά είναι πιο εύκολη η χρήση ενός καρδιοτοκογράφου από την παρουσία μίας μαίας για κάθε επίτοκο κατά τον τοκετό. Έπειτα, πολλοί πιστεύουν ότι με πιο σαφείς οδηγίες ερμηνείας όπως έγινε με τις κατευθυντήριες οδηγίες του National Institute of Health και της International Federation of Gynecology and Obstetrics- μπορεί η ηλεκτρονική παρακολούθηση να γίνει αξιόπιστη, αν και πολλές μελέτες έχουν καταδείξει τη φτωχή συμφωνία μεταξύ ειδικών ως προς την ερμηνεία του ΚΤΓ [53]. Σημαντικά συμβάλλουν σε αυτή την προσπάθεια και τα προγράμματα για την

58 58 ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών μέσω ηλεκτρονικών υπολογιστών. Επίσης, ένας παράγοντας που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν είναι η έλλειψη αρκετού προσωπικού για την πραγματοποίηση της διαλείπουσας ακρόασης, αφού για τη σωστή εφαρμογή της τελευταίας απαιτείται η αναλογία 1 μαία προς 1 επίτοκο, για την ακρόαση για 15 ως 30 λεπτά κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού και κάθε 5 λεπτά κατά το δεύτερο. Πιο αναλυτικά, ο βαθμός της εντατικής παρακολούθησης του ΕΚΡ κατά τον τοκετό πρέπει να βασίζεται σε παράγοντες κινδύνου [10]. Όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου κατά τον τοκετό, η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις παρακάτω οδηγίες: - Κατά τη διάρκεια της ενεργού φάσης του πρώτου σταδίου του τοκετού, εάν χρησιμοποιείται η ακρόαση, ο ΕΚΡ πρέπει να εκτιμάται και να καταγράφεται το διάγραμμα τουλάχιστον κάθε 15 λεπτά μετά από μία μυομητρική σύσπαση. Εάν χρησιμοποιείται συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση, η καταγραφή πρέπει να εκτιμάται τουλάχιστον κάθε 15 λεπτά. - Κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού, με την ακρόαση ο ΕΚΡ πρέπει να εκτιμάται και να καταγράφεται στο διάγραμμα τουλάχιστον κάθε 5 λεπτά, ενώ εάν χρησιμοποιείται συνεχής ηλεκτρονική παρακολούθηση πρέπει να εκτιμάται τουλάχιστον κάθε 5 λεπτά. Δεν υπάρχουν συγκριτικά δεδομένα που να δείχνουν τη βέλτιστη συχνότητα με την οποία πρέπει να διενεργείται η διαλείπουσα ακρόαση απουσία παραγόντων κινδύνου [10]. Μία μέθοδος είναι η εκτίμηση και η καταγραφή του ΕΚΡ τουλάχιστον κάθε 30 λεπτά στην ενεργό φάση του πρώτου σταδίου του τοκετού και τουλάχιστον κάθε 15 λεπτά στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Το πρόβλημα της ηλεκτρονικής παρακολούθησης ως φτωχού δείκτη της εμβρυϊκής δυσφορίας επαυξάνεται από τη χαμηλή της ειδικότητα, δηλαδή την ικανότητα να προσδιορίσει ποια έμβρυα δε βρίσκονται σε δυσφορία, και την κατά συνέπεια αύξηση των επεμβατικών τοκετών, χωρίς να υπάρχει ελάττωση της περιγεννητικής θνησιμότητας ή της επίπτωσης της εγκεφαλικής παράλυσης. Το κέντρο MIDIRS [28] παρουσίασε ότι μόνη της η ηλεκτρονική παρακολούθηση αύξησε τον αριθμό των καισαρικών τομών κατά περίπου 250% στις πρώιμες τυχαιοποιημένες μελέτες και στις επόμενες κατά 30%. Απέδοσαν τη μεταβολή αυτή στη χρησιμοποίηση της δειγματοληψίας εμβρυϊκού αίματος ή στη βελτίωση των ικανοτήτων ερμηνείας. Αυτή η ανασκόπηση συμπέρανε ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση αύξησε τον αριθμό των επεμβατικών τοκετών κατά 30%. Εξαιτίας

59 59 του αυξημένου επιπέδου παρέμβασης που συνδέεται με την ηλεκτρονική παρακολούθηση, οι NICE (2001) [26] και MIDIRS and the NHS Centre for Reviews and Dissemination (2003) [28] συστήνουν ότι μέθοδος εκλογής για το φυσιολογικό τοκετό είναι η διαλείπουσα ακρόαση. Από την άλλη πλευρά, οι υποστηρικτές της τεχνολογίας της ηλεκτρονικής παρακολούθησης θεωρούν ότι τα οφέλη της επισκιάζονται από την έλλειψη ικανοτήτων γαι τη σωστή ερμηνεία. Σε πολλές μελέτες φαίνεται η μεγάλη ποικιλία της ερμηνείας των καταγραφών του ΕΚΡ, ακόμα και μεταξύ ειδικών [25,42,43]. Για το λόγο αυτό οφείλουν όλοι οι εμπλεκόμενοι στη διαδικασία του τοκετού να φροντίζουν για την εκπαίδευσή τους και την ενημέρωσή τους πάνω σε όλες τις μεθόδους εμβρυϊκής παρακολούθησης [28]. Ένας άλλος παράγοντας [3] που δεν είχε γίνει πλήρως κατανοητός κατά την εισαγωγή της καρδιοτοκογραφίας ήταν ότι ακόμα και αν εφαρμοζόταν η ηλεκτρονική παρακολούθηση σε κάθε έμβρυο κατά τον τοκετό, ορισμένα επεισόδια ασφυξίας είναι τόσο καταστροφικά και έχουν τόσο ταχεία εξέλιξη ώστε δεν είναι αναπότρεπτα όλα τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Η ελπίδα ότι η ηλεκτρονική παρακολούθηση του ΕΚΡ θα εξαφάνιζε την εγκεφαλική παράλυση αποδείχθηκε μη ρεαλιστικός στόχος. Ακόμα και η ελπίδα για στατιστικά σημαντική μείωση της εγκεφαλικής παράλυσης λόγω περιγεννητικής ασφυξίας αποδείχτηκε μη ρεαλιστική εξαιτίας της σπανιότητας της κατάστασης αυτής (περίπου 0.025%). Το γεγονός ότι οι ορισμοί των μορφών του ΕΚΡ δεν ήταν σαφείς για αρκετά χρόνια οδήγησε στο γεγονός ότι τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών δεν μπορούσαν να αθροιστούν για την εξαγωγή συμπερασμάτων [3]. Κατά συνέπεια η χρήση μιας τεχνολογίας ή τεχνικής που δεν έχει αποκτήσει σταθερές για την αξιοπιστία ή την εγκυρότητά της επηρεάζει την ικανότητα εξαγωγής κλινικών συμπερασμάτων. Σε άμεση συνάρτηση με την ποικιλία των ορισμών βρίσκεται και το γεγονός ότι η αξιοπιστία της ερμηνείας μεταξύ μελετητών όσο και του ίδιου μελετητή σε διαφορετική χρονική στιγμή είναι φτωχή. Πολλές μελέτες επεσήμαναν εξεσημασμένη ποικιλία στην ερμηνεία τόσο των φυσιολογικών όσο και των παθολογικών καταγραφών [44, 45], γεγονός που εξασθενίζει την αποτελεσματικότητα της παρακολούθησης του ΕΚΡ ως αξιόπιστου εργαλείου για μαζικό έλεγχο. Επιπλέον, δεν έχει αποδειχθεί η αξιοπιστία της παρακολούθησης στην ανίχνευση της ασφυξίας [3]. Παρόλο που κάποιες μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ

60 60 διαφόρων μορφών καταγραφής και ασφυξίας των νεογνών, υπάρχουν λίγες εργασίες σχετικά με τη δυνατότητα των καταγραφών του ΕΚΡ για την πρόβλεψη της ασφυξίας [46]. Ο επιπολασμός της ασφυξίας είναι χαμηλός και πολλές εργασίες έδειξαν ότι η παρακολούθηση έχει υψηλή ευαισθησία, δηλαδή είναι καλή για την ανίχνευση του εμβρύου σε κίνδυνο για ασφυξία. Όμως, η ειδικότητα είναι σχετικά φτωχή και η μεγάλη πλειονότητα των νεογεννήτων με ποικίλες μη φυσιολογικές καταγραφές δεν είναι ασφυκτικά κατά τη γέννηση. Κακή ερμηνεία και χειρισμοί συνεισφέρουν σε μη αναγκαίες εγχειρητικές παρεμβάσεις σε τέτοιες περιπτώσεις και υποβαθμίζουν τα πλεονεκτήματα της τεχνικής. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες [3] διάφορες ειδικές μορφές καταγραφών του ΕΚΡ θεωρήθηκαν ανώμαλες ή ενδεικτικές ασφυξίας εξαιτίας μη πλήρους γνώσης των υποκείμενων φυσιολογικών χαρακτηριστικών. Το γεγονός αυτό οδήγησε σε ανακριβή ερμηνεία της κατάστασης του εμβρύου και σε ακατάλληλη μαιευτική παρέμβαση. Το πρόβλημα αυτό παρατηρείται κυρίως στα εξής τέσσερα σημεία: 1) Το σύμπλεγμα της όψιμης επιβράδυνσης. Δόθηκε μεγάλη έμφαση στη σπουδαιότητα της όψιμης επιβράδυνσης αποκλείοντας άλλα χαρακτηριστικά της καταγραφής. Ωστόσο, ανακαλύφθηκε ότι υπάρχουν δύο μηχανισμοί όψιμων επιβραδύνσεων, ο πρώτος που προκαλείται από αντανακλαστικό του πνευμονογαστρικού και ο δεύτερος που οφείλεται σε μυοκαρδιακή υποξία [47,48]. Παρόλο που και οι δύο φαίνονται να προκαλούνται από μεταβολή στον κορεσμό του εμβρυϊκού αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο κατά τη συστολή του μυομητρίου, τον πρώτο τύπο τον ανέχεται καλύτερα το έμβρυο, ενώ ο δεύτερος σημαίνει κίνδυνο κεντρικής ασφυξίας. Κλινικά, οι δύο τύποι μπορούν να διακριθούν ανάλογα με την παρουσία ή όχι μεταβλητότητας του ΕΚΡ [49]. 2) Υπερεκτίμηση της ευπάθειας του ομφαλίου λώρου. Πριν από τριάντα χρόνια ο ομφάλιος λώρος θεωρούνταν ο πιο αδύναμος σύνδεσμος στην αλυσίδα που συνδέει το φυσιολογικά οξυγονούμενο έμβρυο στη γέννηση και στη μετάβαση στη φυσιολογική νεογνική κατάσταση. Σε ατυχήματα με το λώρο αποδίδονται πρακτικά όλοι οι ανεξήγητοι θάνατοι τελειομήνων και, παρόλο που η παρουσία περιτύλιξης του λώρου γύρω από το λαιμό παρατηρείται σε περίπου 30% των νεογνών, η μεγάλη πλειονότητα των οποίων είναι απολύτως φυσιολογικά κατά τη γέννηση, διατηρείται η εντύπωση ότι ο ομφάλιος λώρος παίζει σημαντικό ρόλο στις φτωχές εκβάσεις. Κόμβοι του ομφαλίου λώρου παρατηρούνται σε περίπου 1% των περιπτώσεων, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιο να υπάρχει εμβρυϊκή δυσφορία λόγω αληθούς κόμβου, με

61 61 την εξαίρεση των συμπλεκόμενων λώρων σε μονοαμνιακά δίδυμα. Οι μορφές των καταγραφών του ΕΚΡ που πιστευόταν ότι προκαλούνταν από συμπίεση του λώρου θεωρούνταν δυσοίωνες χωρίς τη σημασία άλλων μεταβλητών που εμπλέκονται, όπως του βασικού ΕΚΡ, της μεταβλητότητας και κυρίως της εξέλιξης της καταγραφής. 3) Μικρότερη σχετικά σημασία της μεταβλητότητας του ΕΚΡ σε σύγκριση με τις επιβραδύνσεις. Οι Ευρωπαίοι μαιευτήρες [50] αναγνώρισαν την προγνωστική αξία της μεταβλητότητας του ΕΚΡ στην ανίχνευση ενός δυσφορούντος εμβρύου. Παρά το γεγονός ότι αυτή η υψηλή ικανότητα για πρόγνωση φαίνεται να υπερέχει της σοβαρότητας των συνυπαρχουσών επιβραδύνσεων, η αλληλεπίδραση των επιβραδύνσεων και της μεταβλητότητας έχει διεισδύσει λίγο στη σύγχρονη κλινική ερμηνεία. Αυτό συνεπάγεται την ακατάλληλη αντίδραση στις επιβραδύνσεις με επεμβατικό τοκετό τη στιγμή που ο κολπικός τοκετός μπορούσε να πραγματοποιηθεί με μια πιο συντηρητική προσέγγιση. 4) Φτωχή κατανόηση της δυναμικής και της εξέλιξης των μορφών των καταγραφών. Η εξέλιξη των καταγραφών από το φυσιολογικά οξυγονούμενο έμβρυο στο έμβρυο με εξεσημασμένη ασφυξία ικανή να προκαλέσει νευρολογική βλάβη ή θάνατο είναι σήμερα σχετικά καλά κατανοητή [49]. Δεν είναι πλέον αρκετό να δηλώνει κανείς ότι οι όψιμες επιβραδύνσεις ισοδυναμούν με υποξαιμία και απαιτούν άμεσο τοκετό. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι επιβραδύνσεις μπορούν να τροποποιηθούν και να εξαφανιστούν και να πραγματοποιηθεί κολπικός τοκετός. Η αξιολόγηση των μορφών καταγραφής δεν είναι πλήρως κατανοητή μεταξύ των παροχέων υγείας και είναι πιθανώς υπεύθυνη για το μεγάλο αριθμό επεμβατικών τοκετών με τη χρήση της παρακολούθησης. 3.2 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΛΥΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΛΗΜΜΑ ΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΚΡ Τυποποίηση (Standardization) της ερμηνείας. Για το σκοπό αυτό το 1997 το National Institute of Child Health and Human Development και η Packard Foundation οργάνωσαν ένα εργαστήριο (workshop) με τίτλο Electronic Fetal Heart Rate Monitoring: Research Guidelines for Interpretation. Τα αποτελέσματα της μελέτης δημοσιεύτηκαν με σκοπό την ανάπτυξη σαφών ορισμών για τις καταγραφές ΕΚΡ, ικανών να ποσοτικοποιηθούν και να είναι εφαρμόσιμοι στην ερμηνεία του ΚΤΓ με γυμνό οφθαλμό ή με επεξεργασία με ηλεκτρονικό υπολογιστή [3].

62 Τυποποίηση (Standardization) της αντιμετώπισης. Στο workshop που προαναφέρθηκε έγινε προσπάθεια να συσταθούν οδηγίες για την κλινική αντιμετώπιση [3]. Αυτό αποδείχτηκε εξαιρετικά δύσκολο με εξαίρεση τις περιπτώσεις ακραίων καταγραφών ΕΚΡ. Υπήρξε συμφωνία ότι η φυσιολογική καταγραφή (π.χ., φυσιολογικός βασικός ΕΚΡ, φυσιολογική (μέτρια) μεταβλητότητα του ΕΚΡ, παρουσία επιταχύνσεων και απουσία επιβραδύνσεων) συνδέεται με μεγάλη πιθανότητα για ένα μη οξεωτικό και φυσιολογικά οξυγονούμενο έμβρυο. Στην άλλη άκρη του φάσματος, υπήρχαν μορφές καταγραφών (όπως η απουσία μεταβλητότητας ΕΚΡ με επαναλαμβανόμενες όψιμες ή μεταβλητές επιβραδύνσεις ή εξεσημασμένη βραδυκαρδία) για τις οποίες υπήρξε συμφωνία ότι είναι ενδεικτικές τρέχουσας ή επικείμενης εμβρυϊκής ασφυξίας τόσο σοβαρής ώστε το έμβρυο να βρίσκεται σε κίνδυνο νευρολογικής ή φυσικής βλάβης. Ως γενικός κανόνας, υπάρχει μικρή διαφωνία σχετικά με την αντιμετώπιση των ανωτέρω δύο καταγραφών [3]. Ωστόσο, πολλά έμβρυα έχουν καταγραφές ΕΚΡ ενδιάμεσες, ανάμεσα στα δύο άκρα, οπότε υπάρχει διαφωνία ως προς την πιθανή κατάσταση του εμβρύου, τον κίνδυνο ασφυξίας και την κλινική αντιμετώπιση. Στις καταγραφές αυτές περιλαμβάνονται όψιμες επιβραδύνσεις παρουσία μέτριας (φυσιολογικής) μεταβλητότητας του ΕΚΡ, σοβαρές μεταβλητές επιβραδύνσεις με φυσιολογική μεταβλητότητα ή μέτρια βραδυκαρδία (π.χ., 90 bpm) με φυσιολογική μεταβλητότητα. Ο ιδεώδης στόχος είναι η ανάπτυξη συστάσεων για την αντιμετώπιση, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι επεμβατικοί τοκετοί (γενικά οι καισαρικές τομές) και να ελαττωθεί η σημαντική μεταβολική οξέωση. Ωστόσο, θεωρήθηκε πρόωρο από την επιτροπή να δοθούν αυστηρές συστάσεις για την αντιμετώπιση των ενδιάμεσων αυτών μορφών καταγραφών του ΕΚΡ. Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν αρκετά ερείσματα για να δοθούν αναμφίβολες συστάσεις όσον αφορά στην αντιμετώπιση. Μία προσέγγιση στο πρόβλημα [3] στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια είναι η σύσταση επιτροπής από πολλές ειδικότητες με σκοπό τη δημιουργία ενός δένδρου αποφάσεων για την αντιμετώπιση των καταγραφών του ΕΚΡ. Μία άλλη προσέγγιση από το Πανεπιστήμιο του Plymouth στη Μεγάλη Βρετανία είναι η χρήση υπολογιστικού συστήματος νευρωνικών δικτύων για τη διαμόρφωση και την αξιολόγηση των διαφόρων αλγορίθμων αντιμετώπισης [51]. Αυτό το εργαλείο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βοηθητικό εργαλείο λήψης αποφάσεων σε σύνδεση με την

63 63 οθόνη του ΕΚΡ. Οι συγγραφείς έχουν δείξει κάποια εντυπωσιακά αποτελέσματα αναφορικά με την αποφυγή της μεταβολικής οξέωσης (ph <7.05 και έλλειμμα βάσεως < 11 meq/l) και την παρεμπόδιση της αδικαιολόγητης παρέμβασης. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της ηλεκτρονικής παρακολούθησης του ΕΚΡ είναι η δυνητική αύξηση του αριθμού των καισαρικών τομών, όπως φαίνεται σε αναδρομικές και τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες [10]. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να αποδοθεί στην παρουσία πολλών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων λόγω της μεταβλητότητας της ερμηνείας από παρατηρητή σε παρατηρητή, αλλά και ανάμεσα σε διαδοχικές ερμηνείες του ίδιου παρατηρητή, εξαιτίας των διαφορετικών επιπέδων εμπειρίας των διαφόρων ειδικών στην πρώτη περίπτωση, και λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων στη δεύτερη (π.χ. στρες). Η ανάγνωση του καρδιοτοκογραφήματος είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μια υποκειμενική διαδικασία και μπορεί ορισμένες φορές να οδηγήσει σε λανθασμένες αποφάσεις. Η προφανής συνέπεια σε μία ψευδώς θετική περίπτωση είναι η απόφαση εκτέλεσης καισαρικής τομής εκεί όπου δε χρειάζεται, ενώ σε μία ψευδώς αρνητική περίπτωση είναι η απόφαση συνέχισης της κυήσεως εκεί όπου όφειλε να γίνει καισαρική τομή. Για το λόγο αυτό, έχει προταθεί ένας αριθμός μεθόδων για την αντικειμενικότερη ερμηνεία των καρδιοτοκογραφικών καταγραφών και έχουν αναπτυχθεί ορισμένα συστήματα κατάλληλα για αυτόματο υπολογισμό ποσοτικών παραμέτρων. Σύμφωνα με τους Thacker et al [17], υπάρχουν διάφορα μαθήματα από την εμπειρία της ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρύου: 1) Η αύξηση των πληροφοριών δεν οδηγεί υποχρεωτικά σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. 2) Οι παρεμβάσεις που γίνονται προς όφελος μπορεί να έχουν κάποιες ανεπιθύμητες συνέπειες. 3) Οι νέες τεχνολογίες πρέπει να αξιολογούνται σε βάθος πριν την ευρεία διάδοσή τους. 4) Όλες οι τεχνολογίες έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

64 64 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΕΣ Ενώ η παρακολούθηση του ΕΚΡ καταξιώθηκε με την πάροδο του χρόνου και οι κλινικοί γιατροί αναγνωρίζουν τη σημασία των μορφών των καταγραφών του ΕΚΡ ειδικά σε συνάρτηση με τις συσπάσεις του μυομητρίου, τα αληθινά της οφέλη δεν έχουν συνειδητοποιηθεί σε πολλές κλινικές δοκιμές [3, 24, 38], καθώς είναι δύσκολο να αποδειχτεί η βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος. Μία πιθανή εξήγηση αποτελεί η ποιοτική φύση της ερμηνείας του ΕΚΡ από τους κλινικούς γιατρούς, κατά την οποία οι χαρακτηριστικές ανωμαλίες της ελαττωμένης μεταβλητότητας και των παροδικών επιβραδύνσεων ανιχνεύονται μόνο με γυμνό οφθαλμό. Με τον τρόπο αυτό η διαγνωστική ακρίβεια της καρδιοτοκογραφίας απέχει από το ικανοποιητικό [54]. Αναφέρονται πολύ διαφορετικές τιμές ευαισθησίας (από 30% έως 100%) και ειδικότητας (από 60% έως 100%) [55]. Τα αποτελέσματα αυτά αποδίδονται, επίσης, σε διαφορές του υπό μελέτη πληθυσμού (χαμηλού υψηλού κινδύνου κυήσεις) και στο τελικό σημείο που επιλέγεται για να υπολογιστεί η ακρίβεια (περιγεννητική θνησιμότητα, εμβρυϊκή δυσχέρεια κατά τον τοκετό, χαμηλό Apgar σκορ, οξέωση). Παραμένει απόλυτα δικαιολογημένη η υπόθεση ότι μία βελτιωμένη και ποσοτική ανάλυση των καταγραφών του ΕΚΡ μπορεί να οδηγήσει σε βελτιωμένο αποτέλεσμα [63]. Ένας από τους βασικούς παράγοντες που ενοχοποιούνται για τη μη απόλυτα ικανοποιητική διαγνωστική και προγνωστική αξία της καρδιοτοκογραφίας είναι η υποκειμενικότητα της εκτίμησης των καρδιοτοκογραφικών δεδομένων από τον εκάστοτε εξεταστή [1]. Έχουν αναφερθεί αποκλίσεις εκτιμήσεων τόσο του ίδιου του εξεταστή (intra-observer variability), όσο και μεταξύ διαφόρων εξεταστών (interobserver variability). Με στόχο την απάλειψη αυτού του παράγοντα έγιναν κατά καιρούς προσπάθειες αντικειμενικής ανάλυσης και αξιολόγησης των καρδιοτοκογραφικών δεδομένων από ηλεκτρονικό υπολογιστή, με βάση ορισμένα κριτήρια του ΚΤΓ [1]. Η ανάλυση του ΕΚΡ με ηλεκτρονικό υπολογιστή μπορεί να αποτελέσει μέσο υπερπήδησης του προβλήματος, τουλάχιστον εν μέρει. Επίσης, είναι πλεονέκτημα για το άπειρο προσωπικό. Τα υπολογιστικά συστήματα, επιπλέον, επιτρέπουν την αξιολόγηση παραμέτρων που δεν μπορούν να εκτιμηθούν σωστά από

65 65 το ανθρώπινο μάτι, όπως είναι η βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (short-term variability STV). Επιπλέον, παρέχουν έναν ασφαλή, εύκολα προσιτό, οργανωμένο και μη φθειρόμενο τρόπο αποθήκευσης, αναθεώρησης και μετάδοσης των δειγμάτων, που μπορεί να συνεισφέρει στην οικονομία του ΚΤΓ χαρτιού. Ακόμη, ενισχύουν τη δημιουργία βάσεων δεδομένων, με σημαντικές κλινικές και ερευνητικές εφαρμογές. Υπάρχει σχετικά μικρή απόκλιση στις απόψεις των ερευνητών σχετικά με τον ορισμό της φυσιολογικής καταγραφής του ΕΚΡ (δηλαδή, παρουσία φυσιολογικού βασικού ΕΚΡ, φυσιολογικής μεταβλητότητας, παρουσία επιταχύνσεων και απουσία επιβραδύνσεων). Όμοια, υπάρχει συμφωνία ότι μία τέτοια καταγραφή παρέχει εξαιρετικά μεγάλη δυνατότητα πρόβλεψης ενός φυσιολογικά οξυγονωμένου εμβρύου. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ορισμένες καταγραφές που οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι δηλώνουν υποκείμενη ή επερχόμενη ασφυξία του εμβρύου τόσο σοβαρή, ώστε το έμβρυο βρίσκεται σε κίνδυνο για νευρολογική ή άλλη βλάβη ή θάνατο. Αυτές οι μορφές καταγραφών περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες όψιμες ή μεταβλητές επιβραδύνσεις ή υποκείμενη βραδυκαρδία χωρίς μεταβλητότητα του ΕΚΡ [4]. Πολλά έμβρυα έχουν καταγραφές ΕΚΡ ενδιάμεσες μεταξύ των δύο αυτών άκρων και η κατάσταση και η κλινική αντιμετώπισή τους βρίσκονται υπό συζήτηση. Αυτή η ομάδα εμβρύων μπορεί να ωφεληθεί περισσότερο με την ανάπτυξη προγραμμάτων ηλεκτρονικού υπολογιστή για την ανάλυση του ΕΚΡ, με σκοπό τη βοήθεια στη σταθερότητα της ερμηνείας των κυματομορφών, για να ελαττωθούν οι άσκοπες παρεμβάσεις και οι περιπτώσεις σημαντικής μεταβολικής οξέωσης [4]. Παρά τις όποιες αρνητικές απόψεις σχετικά με τη χρησιμοποίηση της καρδιοτοκογραφίας, πιστεύεται ότι το σήμα του ΕΚΡ μεταφέρει πολύ περισσότερη πληροφορία από ό,τι ερμηνεύεται τελικά από το μαιευτήρα [56]. Στην προσπάθεια να αξιοποιηθούν όσο το δυνατόν καλύτερα οι δυνατότητες της σύγχρονης τεχνολογίας, έχουν αναπτυχθεί αρκετά συστήματα βασισμένα σε μεθόδους επεξεργασίας σήματος σε συνδυασμό με ηλεκτρονικό υπολογιστή, τα οποία ενσωματώνουν γνώση που παρέχεται από κάποιον έμπειρο μαιευτήρα ή κάποιο πρωτόκολλο, ώστε να χρησιμεύσουν ως βοηθητικά συστήματα λήψης απόφασης στη μαιευτική. Σε μελέτη που έγινε στις αρχές της δεκαετίας του 1990 [57] είχε φανεί το κενό στην ορολογία. Ζητήθηκε από 21 έμπειρους μαιευτήρες να ταξινομήσουν μορφές καταγραφών ΕΚΡ από 13 μαιευτικές περιπτώσεις, να τις ερμηνεύσουν και να προτείνουν τον ορθότερο τρόπο αντιμετώπισης. Φάνηκε τελικά ότι υπήρχε μέτρια

66 66 συμφωνία ως προς την ταξινόμηση των επιταχύνσεων, της βασικής γραμμής και των επιβραδύνσεων. Φτωχή συμφωνία υπήρχε στην ταξινόμηση της μεταβλητότητας της βασικής γραμμής και στον τύπο των επιβραδύνσεων. Κατά συνέπεια, δεν υπήρχε συμφωνία ως προς την κλινική εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου και της προτεινόμενης αντιμετώπισης. Σε άλλη μελέτη που έγινε [58] για την εκτίμηση του επιπέδου συμφωνίας μεταξύ των κλινικών ιατρών ως προς την ερμηνεία των καρδιοτοκογραφικών καταγραφών και περιελάμβανε 33 ΚΤΓ προ και κατά τη διάρκεια του τοκετού φάνηκε ότι η ανάλυση των καρδιοτοκογραφικών συμβάντων (βασική γραμμή, επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις, μυομητρική δραστηριότητα και μεταβλητότητα) δύσκολα αναπαράγεται, ακόμα και όταν οι ειδικοί χρησιμοποιούν τις οδηγίες της FIGO για την ερμηνεία. Πιο ειδικά, φάνηκε ότι η ανίχνευση των πιο σημαντικών και σταθερών καρδιοτοκογραφικών γεγονότων (τμήματα βασικής γραμμής του ΕΚΡ με φυσιολογική μεταβλητότητα, επιταχύνσεις και συσπάσεις του μυομητρίου) μπορεί να αναπαραχθεί ικανοποιητικά. Αντίθετα, η ανίχνευση λεπτών μεταβολών (διάφορα είδη επιβραδύνσεων, ελαττωμένη ή αυξημένη μεταβλητότητα του ΕΚΡ) πολύ δύσκολα μπορεί να αναπαραχθεί. Το γεγονός αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την ύπαρξη ακόμα ορισμένων ασαφών οδηγιών για την ανάλυση (για παράδειγμα, η βασική γραμμή ορίζεται ως η μέση τιμή ΕΚΡ απουσία επιταχύνσεων και επιβραδύνσεων, ενώ οι τελευταίες ορίζονται ως παροδικές αλλαγές του ΕΚΡ αναφορικά με τη βασική γραμμή), από τους περιορισμούς του γυμνού οφθαλμού στην εκτίμηση λεπτών μεταβολών του ΕΚΡ, όπως της ελαττωμένης μακροπρόθεσμης μεταβλητότητας, και από την ανικανότητα των πολυάσχολων κλινικών ιατρών να αξιολογήσουν πολύπλοκα καρδιοτοκογραφικά γεγονότα με συστηματικό και πειθαρχημένο τρόπο. Για το λόγο αυτό, προτείνεται η αναθεώρηση των οδηγιών της FIGO, ώστε οι ορισμοί να γίνουν πιο ακριβείς, αλλά και η πιο συστηματική ανάλυση των ΚΤΓ από τους ειδικούς, ενδεχομένως με τη χρήση γνώμονα. Τόσο οι μεθοδολογικές ανακρίβειες όσο και οι αδυναμίες του γυμνού οφθαλμού μπορούν να ξεπεραστούν με τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών για την ανάλυση. Άλλη μελέτη έγινε [59] με σκοπό τον καθορισμό της προγνωστικής αξίας κάθε μεταβλητής του ΕΚΡ και των μορφών των μεταβλητών του ΕΚΡ για την εμβρυϊκή ασφυξία κατά τον τοκετό. Περιέλαβε 71 νεογνά με έλλειμμα βάσης στην ομφαλική αρτηρία >16 mmol/l και μια ομάδα ελέγχου από 71 νεογνά με έλλειμμα βάσης στην ομφαλική αρτηρία <8 mmol/l. Οι μεταβλητές του ΕΚΡ που συσχετίζονταν με

67 67 εμβρυϊκή ασφυξία περιελάμβαναν την απούσα ή την ελάχιστη μεταβλητότητα της βασικής γραμμής και τις όψιμες και τις παρατεινόμενες επιβραδύνσεις. Οι καταγραφές ΕΚΡ με απούσα τη μεταβλητότητα της βασικής γραμμής ήταν οι πιο ειδικές, αλλά ταυτοποίησαν μόνο το 17% των περιπτώσεων της ομάδας με ασφυξία. Η ευαισθησία αυτής της δοκιμασίας αυξανόταν σε 93% με την προσθήκη λιγότερο ειδικών καταγραφών. Η εκτιμώμενη θετική προγνωστική αξία κυμαινόταν από 2.6% έως 18.1% και η αρνητική προγνωστική αξία από 98.3% έως 99.5%. Επομένως, ακόμα και ένα στενό παράθυρο μίας ώρας καταγραφής του ΕΚΡ που περιλαμβάνει ελάχιστη μεταβλητότητα της βασικής γραμμής και όψιμες ή παρατεινόμενες επιβραδύνσεις μπορεί να προβλέψει την έκθεση του εμβρύου σε ασφυκτικό περιβάλλον πριν προκληθεί εμβρυϊκή νοσηρότητα και συνεπώς, με προσεκτική ερμηνεία, οι μορφές αυτές καταγραφής του ΕΚΡ μπορούν να αποτελέσουν μία χρήσιμη διαγνωστική δοκιμασία για την εμβρυϊκή ασφυξία. Ωστόσο, απαιτούνται συμπληρωματικές δοκιμασίες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ταυτοποίηση του μεγάλου αριθμού των ψευδώς θετικών μορφών, ώστε να αποφευχθεί η άσκοπη παρέμβαση. Άλλη μελέτη [42] για το ίδιο θέμα που περιελάμβανε 33 καρδιοτοκογραφήματα έδειξε μέτρια επίπεδα συμφωνίας (Κ = 0.48) για το σύνολο των αναλύσεων των καταγραφών και ήταν καλύτερη για τα φυσιολογικά σε σχέση με τα ύποπτα ή τα παθολογικά καρδιοτοκογραφήματα. Ο βαθμός συμφωνίας αναφορικά με την κλινική απόφαση ήταν ελαφρώς υψηλότερος (Κ = 0.59), αλλά εστιαζόταν κυρίως στην απόφαση της «μη επέμβασης». Οι κλινικοί γιατροί διαφωνούσαν ιδίως στην απόφαση για «στενή παρακολούθηση» ή για «άμεση επέμβαση». Ήδη από το 1988 άρχισε να φαίνεται σε μελέτες [60] ότι η ανάπτυξη συστημάτων με τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών (Η/Υ) για την ερμηνεία του ΚΤΓ μπορεί να βοηθήσει στη λήψη αποφάσεων για τον τοκετό. Ο σκοπός ήταν ο περιορισμός της ποικιλομορφίας στην εκτίμηση των ΚΤΓ καταγραφών από παρατηρητή σε παρατηρητή ή και του ίδιου του παρατηρητή σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Η εργασία αυτή συνέκρινε ένα τέτοιο σύστημα Η/Υ με 4 ειδικούς μαιευτήρες ως προς την ταξινόμηση του ΚΤΓ τα τελευταία 30 λεπτά προ του τοκετού ως φυσιολογικού ή μη. Η εκτίμηση των νεογνών γινόταν με τη χρήση του Apgar score του 1 λεπτού, του ph της ομφαλικής αρτηρίας, του ελλείμματος βάσης και της ανάγκης για ανάνηψη. Βρέθηκε ότι η ακρίβεια του ηλεκτρονικού συστήματος ήταν σημαντικά καλύτερη.

68 68 Πολλές προσπάθειες έχουν γίνει για την ανάπτυξη αλγορίθμων για την αυτόματη ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών. Σε μία από αυτές [61], σκοπός ήταν η εκτίμηση βάσει του ηλεκτρονικού αλγορίθμου της βασικής γραμμής, της μεταβλητότητας, του αριθμού των επιταχύνσεων και των επιβραδύνσεων σε ΚΤΓ διάρκειας 25 λεπτών. Φάνηκε πως η αξιοπιστία του προσδιορισμού της βασικής γραμμής και του αριθμού των επιβραδύνσεων ήταν καλή, αντίθετα με την αξιοπιστία της μεταβλητότητας της βασικής γραμμής και των επιταχύνσεων, που ήταν φτωχή. Σε άλλη μελέτη [54] αναλύθηκαν με το 2CTG ηλεκτρονικό σύστημα και από 4 μαιευτήρες (2 ειδικούς και 2 μη) 63 τυχαία καρδιοτοκογραφήματα διάρκειας 25 λεπτών από κυήσεις υψηλού και χαμηλού κινδύνου μεταξύ 30 και 41 εβδομάδων. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν ο βασικός καρδιακός ρυθμός, η μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα σε bpm, ο αριθμός των επιταχύνσεων και των επιβραδύνσεων και ο τύπος των επιβραδύνσεων. Η συνολική συμφωνία και η ικανότητα για αναπαραγωγή της ίδιας ερμηνείας (reproducibility) μεταξύ των παρατηρητών ήταν ποικίλη από μέτρια μέχρι καλή για τις περισσότερες μεταβλητές, χωρίς να υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ειδικών ή μη. Αντίθετα, η συμφωνία μεταξύ οποιουδήποτε από τους παρατηρητές και του συστήματος 2CTG ήταν φτωχή για τη βασική γραμμή του ΕΚΡ. Ως προς τις άλλες μεταβλητές (μεταβλητότητα, επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις) η συμφωνία ήταν σχεδόν πάντα μέτρια μέχρι καλή. Στη μελέτη αυτή φάνηκε ότι η συμφωνία σχετικά με τον αριθμό των επιβραδύνσεων ήταν καλή, ενώ η συμφωνία σχετικά με τον τύπο των επιβραδύνσεων είναι φτωχή. Ο βαθμός εμπειρίας των παρατηρητών στην ερμηνεία των ΚΤΓ δεν επηρέασε το επίπεδο συμφωνίας. Άλλη μελέτη [36] έγινε με σκοπό τη σύγκριση της ανάλυσης με γυμνό οφθαλμό των καταγραφών του ΕΚΡ από παρατηρητές, σύμφωνα με τις οδηγίες του National Institute of Child Health and Human Development τόσο μεταξύ των παρατηρητών όσο και μεταξύ παρατηρητή και συστήματος ηλεκτρονικού υπολογιστή για την ανάλυση του ΕΚΡ. Το σύστημα που χρησιμοποιήθηκε ήταν το Hewlett-Packard TraceVue; HP GmbH, Boblingen, Germany, το οποίο λειτουργούσε με τη βοήθεια ενός έμπειρου συστήματος (expert system) που είχε προηγούμενα αξιολογηθεί με μία βάση δεδομένων 1400 ασθενών και με περισσότερες από 3600 ώρες καταγραφής ΕΚΡ. Οι παρατηρητές ήταν δύο διπλωματούχες μαίες και δύο μαιευτήρες. Η ανάλυση αφορούσε ένα τμήμα καταγραφής διάρκειας μίας ώρας κατά τον τοκετό και συγκρίθηκαν τα σημεία επιφυλακής, ο εκτιμώμενος βασικός ΕΚΡ, οι συχνότητες επιταχύνσεων και επιβραδύνσεων και η ποιότητα του δείγματος. Η μελέτη έδειξε ότι

69 69 η χρήση των οδηγιών του National Institute of Child Health and Human Development για την οπτική ανάλυση και ερμηνεία του ΕΚΡ δεν αύξησε τη συμφωνία στα περισσότερα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ πέρα από αυτά που αναμένονταν τυχαία ή σημειώθηκαν σε προηγούμενες αναφορές. Οι οδηγίες αυτές φάνηκε πως μετριάζουν ορισμένες διαφορές στην ερμηνεία, πιθανώς λόγω του υποβάθρου του εκάστοτε παρατηρητή. Παρόλο που τα επίπεδα συμφωνίας πάνω στα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ διέφεραν, υπήρχε συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών και του ηλεκτρονικού συστήματος όσον αφορά στα σημεία επιφυλακής. Επίσης, έγινε φανερό ότι η ανάλυση των καταγραφών με ηλεκτρονικό υπολογιστή μπορεί να ελαττώσει τις διαφορές ερμηνείας μεταξύ των παρατηρητών που προκύπτουν από την οπτική ανάλυση, ώστε να υπάρχει περισσότερο συνεπής κλινική ανταπόκριση στην κάθε φυσιολογική ή μη καταγραφή. Η μαιευτική κοινότητα περίμενε με ανυπομονησία την ανάπτυξη κοινά αποδεκτών κριτηρίων για τη με γυμνό οφθαλμό ανάλυση του ΚΤΓ κατά τον τοκετό. Η μελέτη αυτή [36] δεν πρέπει να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι οι οδηγίες του NICHD δεν είναι αξιόπιστες. Ωστόσο, επισημαίνει ότι παρά τη διασαφήνιση των κανόνων ερμηνείας του ΚΤΓ, οι άνθρωποι παρατηρητές εκτελούν αυτή την εργασία με τρόπο που διαφέρει σε κατεύθυνση και βαθμό από τα υπολογιστικά προγράμματα με όμοια δεδομένα ως υπόβαθρο και ανάλογα κριτήρια ερμηνείας. Ωστόσο, υπάρχουν και μελέτες με διαφορετικά συμπεράσματα. Μελέτη [62] που έγινε για την εκτίμηση της ακρίβειας της ερμηνείας της μεταβλητότητας του ΕΚΡ από έξι μαιευτήρες με γυμνό οφθαλμό, με τη χρήση των κριτηρίων του National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), σε σύγκριση με την υποβοηθούμενη από ηλεκτρονικό υπολογιστή ανάλυση ως χρυσό κανόνα (gold standard) πάνω σε 114 δείγματα καταγραφών ΕΚΡ κυήσεων υψηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια του τοκετού, έδειξε ότι η ακρίβεια στην ερμηνεία των μαιευτήρων ήταν κατά μέσο όρο 83.62% σε σύγκριση με τον υπολογιστή. Τα δείγματα λήφθηκαν με άμεση καρδιοτοκογραφία, με ηλεκτρόδιο στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου. Η μεγαλύτερη ακρίβεια σημειώθηκε κατά την ερμηνεία της μέτριας μεταβλητότητας (85.18 %) και η μικρότερη κατά την ερμηνεία της ημιτονοειδούς μορφής (sinusoidal pattern) (66.66%). Το συμπέρασμα της εργασίας ήταν ότι η ερμηνεία της μεταβλητότητας του ΕΚΡ με γυμνό οφθαλμό με τη χρήση των κριτηρίων του NICHD είναι αξιόπιστη και μπορεί αιτιολογημένα να χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική μαιευτική πράξη.

70 70 Για την ενίσχυση της κλινικής χρησιμότητας του ΚΤΓ, αναπτύχθηκαν ποσοτικά μέτρα των ανώμαλων χαρακτηριστικών των καταγραφών του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια του τοκετού, με σκοπό τον έλεγχο της υπόθεσης ότι η ποσοτική παρακολούθηση του ΕΚΡ μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της φροντίδας των αρρώστων. Η μελέτη αυτή [64] αφορούσε σε 69 περιπτώσεις τοκετού που δεν απαιτούσαν επείγουσα χειρουργική παρέμβαση λόγω εμβρυϊκής δυσφορίας. Για τον υπολογισμό του χρόνου και της έκτασης των μεταβολών του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια των μυομητρικών συσπάσεων, υιοθετήθηκε η ανάλυση με ετεροσυσχέτιση (cross-correlation analysis). Για τον υπολογισμό της μεταβλητότητας σε περιπτώσεις απουσίας κάποιων δεδομένων, υπολογίστηκε το περιοδόγραμμα Lomb (Lomb periodogram). Για την ανίχνευση συνύπαρξης ελαττωμένης μεταβλητότητας και παροδικών επιβραδύνσεων, υπολογίστηκε η εντροπία (Sample Entropy). Το σημαντικότερο εύρημα της μελέτης είναι ότι τα ιστογράμματα των παρατηρούμενων τιμών αντικατοπτρίζουν την κλινική εμπειρία. Τα κλινικά δεδομένα της μελέτης [64] συχνά περιείχαν artifacts ή σημεία που έλειπαν. Ωστόσο, καθεμία από τις αναλυτικές τεχνικές που περιγράφηκαν δεν επηρεάζονται από την έλλειψη δεδομένων. Στην ετεροσυσχέτιση, τα αποτελέσματα παραλείπονταν από τον υπολογισμό του μέσου όρου όταν κάποιος από τους όρους έλειπε. Το περιοδόγραμμα Lomb είναι σχεδιασμένο για την ανάλυση τυχαίων σημείων από το δείγμα. Για την ανίχνευση της ελαττωμένης μεταβλητότητας και των παροδικών επιβραδύνσεων, οι ελλείψεις σημείων έχουν μικρή επίδραση στην ανάλυση της εντροπίας του δείγματος, γεγονός που ερμηνεύτηκε ότι σημαίνει ότι η ανωμαλία αυτή δεν οφείλεται σε αλλαγή της τάξης. Το συμπέρασμα της μελέτης [64] είναι ότι η ποσοτική προσέγγιση της παρακολούθησης του ΕΚΡ μπορεί να οδηγήσει σε μια χρήσιμη κλινική στρατηγική για τη φροντίδα των ασθενών κατά τον τοκετό. Σε άλλη μελέτη [65] αναλύθηκε η μικροδιακύμανση (Microfluctuation) του ΕΚΡ, ως η πιο ευαίσθητη παράμετρος διάγνωσης της κατάστασης του εμβρύου σε 387 ΚΤΓ καταγραφές κατά τη διάρκεια του τοκετού. Επειδή με γυμνό μάτι μόνο αδρά μπορεί να αξιολογηθεί, χρησιμοποιήθηκε υπολογιστικό πρόγραμμα που καθόριζε τη διακύμανση του ΕΚΡ ως προς τις ακόλουθες παραμέτρους: τον αριθμό των ακραίων (υψηλών και χαμηλών) σημείων ανά λεπτό (ΕΧΤ), τη μέση παλμό προς παλμό μεταβλητότητα ανά λεπτό και το εύρος της ταλάντωσης (ΟΑ). Από την εργασία αυτή συνάγεται ότι όσο αυξάνεται η υποξία και η οξέωση, οι αναφερθείσες παράμετροι εμφανίζουν μία περίπλοκη μορφή που χαρακτηρίζεται από ταχυκαρδία, αύξηση του

71 71 ΕΧΤ και άνοιγμα του ΟΑ. Η απώλεια του ΕΧΤ και η ελάττωση του ΟΑ φαίνεται να είναι το αποτέλεσμα σοβαρής οξέωσης (ph<7). Βέβαια, η χρήση των παραμέτρων αυτών μόνο δεν μπορεί να οδηγήσει στην εκτίμηση του κινδύνου που διατρέχει το έμβρυο. Αριθμητικοί υπολογισμοί, όπως πολλαπλασιασμοί κάποιων παραμέτρων δεικτών βελτιώνουν την προγνωστική τους δύναμη. Σε άλλη μελέτη [66] φάνηκε ότι μπορούν να κατασκευαστούν προγράμματα σε ηλεκτρονικούς υπολογιστές που να προβλέπουν την οξέωση του εμβρύου κατά τη γέννηση. Αυτά τα προγράμματα χρησιμεύουν ως ερμηνευτικά του ΚΤΓ. Το συγκεκριμένο πρόγραμμα ήταν ικανό να προβλέψει ένα ph μικρότερο του 7.15 με ακρίβεια 77%, ευαισθησία 88% και ειδικότητα 75% και έλλειμμα βάσης κάτω από - 8 mmol/l με ακρίβεια 81%, ευαισθησία 76% και ειδικότητα 82%. Σε άλλες έξι μελέτες [67-72] έγινε σύγκριση ανάμεσα στην ερμηνεία των υπολογιστικών συστημάτων και των ανθρώπων. Σε τρεις από τις μελέτες αυτές [67-69], οι ικανότητες του υπολογιστή για την ανίχνευση των ποικίλων μορφών του ΕΚΡ συγκρίθηκαν με τις ικανότητες των ειδικών. Η συσχέτιση μεταξύ των ειδικών και των υπολογιστών ήταν καλή, με άριστη συμφωνία πάνω στον υπολογισμό της βασικής γραμμής, των επιβραδύνσεων και των επιταχύνσεων. Σε μία από τις μελέτες αυτές, οι συγκρίσεις έγιναν μεταξύ των ειδικών και των υπολογιστών όχι μόνο ως προς την ερμηνεία, αλλά και ως προς τις επακόλουθες ενέργειες [70]. Ο υπολογιστής έδειξε καλό επίπεδο συμφωνίας με την ομάδα των ειδικών και δε συνέστησε μη απαραίτητες παρεμβάσεις σε παιδιά με φυσιολογική έκβαση. Το υπολογιστικό σύστημα ανίχνευσε τον ίδιο αριθμό εμβρύων με δυσφορία με την ομάδα των ειδικών. Σε δύο άλλες από τις προαναφερθείσες μελέτες, έγινε εκτίμηση της ικανότητας των υπολογιστικών συστημάτων για την πρόβλεψη της οξέωσης [71,72]. Και για τα δύο συστήματα η ευαισθησία ήταν υψηλή, αλλά η ειδικότητα ήταν φτωχή. Σε μία από τις μελέτες αυτές, η ικανότητα του υπολογιστικού συστήματος για την πρόβλεψη της οξέωσης συγκρίθηκε με αυτή των ειδικών [72]. Οι ειδικοί βρέθηκε ότι είχαν πολύ μικρότερη ακρίβεια στις προβλέψεις τους για την οξέωση και τις χαμηλές βαθμολογίες κατά Apgar. Άλλη μελέτη [73] έγινε με σκοπό να ερευνήσει πρώτον εάν ένα έξυπνο σύστημα Η/Υ μπορεί να έχει απόδοση στο χειρισμό του τοκετού συγκρίσιμη με τους ειδικούς όταν χρησιμοποιούνται τα ΚΤΓ, το ιστορικό του ασθενή και η δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος και δεύτερον εάν οι ειδικοί μπορούν να είναι συνεπείς και να

72 72 συμφωνούν στις αποφάσεις τους για τον τρόπο περάτωσης του τοκετού. Η μελέτη περιελάμβανε 17 ειδικούς και 50 περιπτώσεις ασθενών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η συμφωνία του συστήματος με τους ειδικούς ήταν στατιστικώς σημαντική (Κ = 0.31, p < 0.001), συνέστησε να μη γίνει παρέμβαση σε περιπτώσεις με φυσιολογικό τοκετό και καλή έκβαση (ph ομφαλικής αρτηρίας> 7.15, φλέβας >7.20, Apgar > 9 στα 5 λεπτά και χωρίς ανάνηψη), πράγμα που ήταν καλύτερο από όλους εκτός από 2 ειδικούς, συνέστησε καισαρική τομή σε 11 περιπτώσεις, όπως έκαναν και οι 15 από τους 17 ειδικούς στις περιπτώσεις αυτές και ταυτοποίησε τόσες περιπτώσεις με ασφυξία κατά τη γέννηση (ph ομφαλικής αρτηρίας< 7.05, έλλειμμα βάσεως >12 και Apgar <7 στα 5 λεπτά με νεογνική νοσηρότητα) όσες και οι ειδικοί. Οι ειδικοί φάνηκαν συνεπείς και σύμφωνοι μεταξύ τους ακόμα και στο χρόνο της σύστασης για καισαρική τομή. Από την εργασία αυτή φάνηκε ότι το σύστημα του Η/Υ είχε την ίδια απόδοση με τους ειδικούς στις 50 περιπτώσεις που εξετάστηκαν και αυτό δείχνει τη δυνατότητα ενός έξυπνου συστήματος Η/Υ να βελτιώσει την ερμηνεία του ΚΤΓ και να ελαττώσει τις άσκοπες μαιευτικές παρεμβάσεις. Η ωφέλεια από τη χρήση των Η/Υ φαίνεται και από τη δυνατότητά τους για εκτίμηση παραμέτρων με δυσκολία στον ορισμό τους, όπως είναι η βασική γραμμή. Η εκτίμηση της βασικής γραμμής του ΕΚΡ γενικά θεωρείται ένα από τα πιο σημαντικά και με δυνατότητα αναπαραγωγής βήματα της ανάλυσης του ΚΤΓ [74]. Ωστόσο, δεν υπάρχει συμφωνία σχετικά με τον τρόπο που πρέπει αυτή να εφαρμόζεται. Οι οδηγίες της FIGO ορίζουν τη βασική γραμμή ως το μέσο επίπεδο του ΕΚΡ όταν αυτή είναι σταθερή, χωρίς την παρουσία επιταχύνσεων ή επιβραδύνσεων και κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 5 ή 10 λεπτών [75]. Οι οδηγίες του National Institute of Child Health and Human Development την ορίζουν ως τον κατά προσέγγιση μέσο όρο του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια ενός δεκάλεπτου τμήματος της καταγραφής γύρω από προσαυξήσεις της τάξης των 5 bpm, αποκλείοντας περιοδικές ή παροδικές μεταβολές, περιόδους αυξημένης μεταβλητότητας του ΕΚΡ και τμήματα της βασικής γραμμής που διαφέρουν περισσότερο από 25 bpm [4]. Και τα δύο σύνολα οδηγιών, επίσης, ορίζουν τις επιταχύνσεις και τις επιβραδύνσεις ως αλλαγές του ΕΚΡ σε σχέση με τη βασική γραμμή, η οποία φανερώνει μία καθαρή αλληλεξάρτηση των ορισμών. Εάν, από τη μία πλευρά, είναι αναγκαίο να απαλειφθούν οι επιταχύνσεις και οι επιβραδύνσεις πριν από τον υπολογισμό της βασικής γραμμής, από την άλλη πλευρά, οι τελευταίες δε θα μπορούσαν να ανιχνευτούν πριν τον καθορισμό της βασικής γραμμής. Τα προβλήματα που

73 73 ανακύπτουν από αυτή την αλληλεξάρτηση των ορισμών έχουν αναφερθεί και σε παλαιότερες μελέτες [76-78]. Στο Πανεπιστήμιο του Πόρτο προτάθηκε η αρχή ότι η βασική γραμμή πρέπει να θεωρείται ως «η καλύτερη δυνατή προσέγγιση του βασικού ΕΚΡ» [76]. Αυτή είναι μία φυσιολογική αντίληψη που ανταποκρίνεται στο μέσο όρο του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια περιόδων εμβρυϊκής ανάπαυσης, χωρίς εξωτερικά ερεθίσματα όπως μυομητρικές συσπάσεις, θόρυβο, φάρμακα, κλπ. Περιγράφεται ως ο μέσος όρος του ΕΚΡ όταν η ενδογενής αποπολωτική ικανότητα της καρδιάς βρίσκεται κάτω από σταθερή υποφλοιώδη νευρολογική επίδραση. Μετά από ανασκόπηση των κριτηρίων καθορισμού της βασικής γραμμής, με σκοπό να γίνουν εφαρμόσιμα σε όλες τις καταγραφές ικανού μήκους, με το τίμημα της αποδοχής μικρότερου βαθμού προσέγγισης στην αληθινή βασική γραμμή, η σύγχρονη πρόταση για τον ορισμό είναι ότι «η βασική γραμμή του ΕΚΡ πρέπει να υπολογίζεται σε καταγραφές διάρκειας τουλάχιστον 10 λεπτών. Είναι μία μόνο τιμή, δηλαδή μία ευθεία γραμμή, που ανταποκρίνεται στο ελάχιστο σταθερό οριζόντιο τμήμα (ή τμήματα) διάρκειας τουλάχιστον 2 λεπτών. Για την επιλογή των τμημάτων αυτών της καταγραφής, καλό είναι να πληρούνται οι ακόλουθες συνθήκες: μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα μικρότερη από 15 bpm, απουσία εμβρυϊκών κινήσεων και μυομητρικών συσπάσεων, μέσος ΕΚΡ εντός των φυσιολογικών ορίων» [74]. Οι υπολογιστικές μέθοδοι φαίνεται να είναι ο μόνος τρόπος για την αντιμετώπιση της φτωχής ικανότητας για αναπαραγωγή της ανάλυσης του ΚΤΓ με γυμνό οφθαλμό. Τόσο στη με γυμνό οφθαλμό, όσο και στην ανάλυση του ΕΚΡ με υπολογιστή, το βασικό βήμα αποτελεί ο υπολογισμός της βασικής γραμμής, καθώς είναι η αναφορά για την ανίχνευση των επιταχύνσεων και των επιβραδύνσεων. Σε μία μελέτη που έγινε [79] αξιολογήθηκε η αξιοπιστία μιας υπολογιστικής μεθοδολογίας για την ανάλυση του ΚΤΓ βάσει της με γυμνό οφθαλμό εκτίμησης της βασικής γραμμής, ώστε να αναπτυχθεί ορθολογιστικά ένας αλγόριθμος υπολογισμού της βασικής γραμμής που θα επιτρέψει την πλήρη αυτόματη ανάλυση του ΚΤΓ. Το υλικό απετέλεσαν 42 ΚΤΓ προ τοκετού από σταθερές κλινικά περιπτώσεις που έγιναν μέσα σε 48 ώρες πριν την προγραμματισμένη καισαρική τομή και 43 καταγραφές κατά τη διάρκεια του τοκετού ή μέχρι 30 λεπτά πριν επιλεγεί η καισαρική τομή. Η λήψη τους έγινε από το Porto System, η βασική γραμμή υπολογίστηκε με γυμνό οφθαλμό από έναν ειδικό στην ανάλυση ΚΤΓ βάσει μιας ορισμένης μεθοδολογίας (δηλαδή ορίζοντας αυτήν ως μία μόνο γραμμή, ορισμένη σε μία περίοδο 5-10 λεπτά και που

74 74 ανταποκρίνεται σε ένα μέσο ΕΚΡ σε ένα σταθερό τμήμα χωρίς εμβρυϊκές κινήσεις ή μυομητρικές συσπάσεις) και οι επιταχύνσεις, οι επιβραδύνσεις και η μεταβλητότητα υπολογίστηκαν ηλεκτρονικά σύμφωνα με μία ποσοτική προσαρμογή των οδηγιών της FIGO. Από τη μελέτη αυτή [79] φάνηκε ότι είναι δυνατό να υπάρχει καλή κλινική πρόβλεψη τόσο προ τοκετού όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού βάσει του αντικειμενικού αυτού υπολογισμού της βασικής γραμμής με τα κριτήρια που προαναφέρθηκαν. Επίσης, φάνηκε ότι η αξιοπιστία αυτή μπορεί να βελτιωθεί εάν σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν περισσότερα από ένα τέτοια σταθερά τμήματα ΕΚΡ επιλέγεται το τμήμα που είναι το πιο πιθανό να ανταποκρίνεται στην ανάπαυση του εμβρύου, δηλαδή το χαμηλότερο εντός των φυσιολογικών ορίων. Η ταξινόμηση του ΕΚΡ βασίστηκε σε μία ηλεκτρονική μέθοδο εκτίμησης της μεταβλητότητας του ΕΚΡ, των επιταχύνσεων και των επιβραδύνσεων. Βέβαια, χρειάζονται περαιτέρω μελέτες που να περιλαμβάνουν περισσότερες ύποπτες ή παθολογικές περιπτώσεις, για να βελτιωθεί η στατιστική δύναμη των αποτελεσμάτων και να λυθούν κλινικά ερωτήματα, όπως η επίδραση της ηλικίας κύησης. Έγιναν και άλλες ερευνητικές προσπάθειες για τη δημιουργία μεθόδων ανάλυσης και κατηγοριοποίησης του ΕΚΡ [56], ιδιαίτερα για τη βελτίωση της αξιολόγησης του ΚΤΓ, επειδή, αν και έχουν εκδοθεί συγκεκριμένες οδηγίες σχετικά με τον τρόπο ερμηνείας του ΚΤΓ, η εμπειρία του εκάστοτε μαιευτήρα παραμένει καταλυτικής σημασίας για την τελική διάγνωση. Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκαν αυτοματοποιημένες τεχνικές για την αξιόπιστη ερμηνεία του ΚΤΓ, ώστε να παρέχονται έγκαιρες και έγκυρες προειδοποιήσεις για την κατάσταση του εμβρύου. Στην εργασία αυτή [56] αναπτύχθηκαν τρεις μέθοδοι χρησιμοποιώντας τεχνικές από τα πεδία της επεξεργασίας σημάτων και της αναγνώρισης προτύπων. Και οι τρεις μέθοδοι βασίζονται στην ίδια φιλοσοφία, αυτήν της εξαγωγής παραμέτρων με αλγοριθμικό τρόπο από το σήμα του ΕΚΡ και της χρησιμοποίησής τους για την αναγνώριση ανεπιθύμητων επικίνδυνων καταστάσεων κατά το τελευταίο στάδιο του τοκετού. Η πρώτη μέθοδος χρησιμοποιεί ένα σύνολο παραμέτρων που εξάγονται στο πεδίο του χρόνου και στο πεδίο της συχνότητας και τα οποία τροφοδοτούν στη συνέχεια ένα ταξινομητή που βασίζεται σε Κρυμμένο Μοντέλο Μαρκόφ (Hidden Markov Model ΗΜΜ). Η δεύτερη μέθοδος χρησιμοποιεί το ίδιο σύνολο παραμέτρων, αλλά την κατηγοριοποίηση την πραγματοποιεί μία Support Vector Machine (SVM). Η τρίτη μέθοδος χρησιμοποιεί παραμέτρους που εξάγονται από τους

75 75 συντελεστές που προκύπτουν από το μετασχηματισμό κυματιδίου του σήματος του ΕΚΡ, οι οποίες στη συνέχεια τροφοδοτούν πάλι ένα SVM ταξινομητή. Και οι τρεις μέθοδοι απέδειξαν ότι ο ΕΚΡ μεταφέρει αρκετή πληροφορία για το διαχωρισμό των «υγιών» από τα «επίφοβα παθολογικά» έμβρυα, αλλά απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, λόγω του περιορισμένου αριθμού περιπτώσεων που χρησιμοποιήθηκαν. Ωστόσο, η τελική κρίση εξακολουθεί να παραμένει στο μαιευτήρα και το οποιοδήποτε σύστημα μπορεί να λειτουργήσει μόνο συμβουλευτικά. Τα περισσότερα συστήματα για την ερμηνεία του ΚΤΓ με ηλεκτρονικούς υπολογιστές χρησιμοποιούν δειγματοληψία του ΕΚΡ με σταθερά μεσοδιαστήματα αντί της καταγραφής κάθε καρδιακού παλμού [80]. Το πλεονέκτημα της χρήσης σταθερών μεσοδιαστημάτων για τη δειγματοληψία είναι η ευκολία διαχείρισης των δεδομένων από τον υπολογιστή. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν περιλαμβάνονται όλα τα δυνατά δεδομένα. Για την ανάλυση των δεδομένων του ΕΚΡ πρέπει να ληφθούν μεμονωμένες τιμές και αυτό γίνεται μόνο με τη δειγματοληψία του ΕΚΡ κατά τη διάρκεια του χρόνου. Άρα, οι διάφορες μετρήσεις της μεταβλητότητας από τον υπολογιστή μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο αφού ξεκαθαρίσει η επίδραση των διαφορετικών μεσοδιαστημάτων δειγματοληψίας. Σε μελέτη που έγινε [80] μελετήθηκε η υπόθεση ότι αυξάνοντας το μεσοδιάστημα δειγματοληψίας επηρεάζεται η μέτρηση της μεταβλητότητας του ΕΚΡ κατά τον τοκετό. Το συμπέρασμα ήταν ότι η υπόθεση αυτή είναι αληθής και ότι ένα παράθυρο δειγματοληψίας διάρκειας 2 δευτερολέπτων και η αποδοχή μίας μοναδικής τιμής από κάθε παράθυρο ως αντιπροσωπευτικής είναι κατάλληλα για τη μέτρηση τόσο της μικρο- όσο και της μακροπρόθεσμης μεταβλητότητας. Επίσης, επειδή ο ΕΚΡ ακολουθεί την κανονική κατανομή, προτείνουν τη χρησιμοποίηση αυτού αντί των διαστημάτων R-R για τους υπολογισμούς. Τέλος, προτείνουν να λαμβάνεται υπόψιν η διαφορά του ΕΚΡ κατά τον τοκετό από τον ΕΚΡ προ του τοκετού όταν αναπτύσσονται υπολογιστικά συστήματα για την ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε άλλη μελέτη [81] έγινε σύγκριση των επιπέδων συμφωνίας στην ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών προ τοκετού στο σύνολό του και για κάθε μεμονωμένο στοιχείο του μεταξύ τριών ιατρών και ενός υπολογιστικού προγράμματος, του Oxford Sonicaid System Το πρόγραμμα υπολόγιζε τη βασική γραμμή του ΕΚΡ, τον αριθμό των επιταχύνσεων (πάνω από 15 bpm πάνω από τη βασική γραμμή διάρκειας πάνω από 15 sec), τον αριθμό των επιβραδύνσεων και το ποσοστό απώλειας του σήματος. Ταξινομούσε τις καταγραφές σύμφωνα με τη συνολική μεταβολή, δηλαδή,

76 76 με το χρόνο διαφοροποίησης των μεσοδιαστημάτων μεταξύ των διαδοχικών παλμών, ως φυσιολογικές αν ήταν μεγαλύτερη από 30 msec, αμφίβολες αν ήταν μεταξύ msec και μη φυσιολογικές αν ήταν μικρότερη από 20 msec. Οι μαιευτήρες ανέλυσαν το σήμα σύμφωνα με ένα τροποποιημένο σύστημα βαθμολόγησης του ΚΤΓ, το οποίο λαμβάνει υπόψιν τη βασική γραμμή του ΕΚΡ, το εύρος της βασικής γραμμής, τη συχνότητα ταλάντωσης, τις επιταχύνσεις και τις επιβραδύνσεις. Οι καταγραφές κατηγοριοποιούνταν ως φυσιολογικές αν η συνολική βαθμολογία ήταν 8-10, αμφίβολες αν ήταν 5-7 και μη φυσιολογικές αν ήταν κάτω από 4 βαθμούς. Επιπλέον, οι καταγραφές ταξινομούνταν ως ενεργητικές ή μη από τους μαιευτήρες και τον υπολογιστή, ανάλογα με το αν υπήρχαν τουλάχιστον δύο επιταχύνσεις ανά δείγμα καταγραφής. Χρησιμοποιήθηκαν 121 ΚΤΓ καταγραφές από 54 γυναίκες ετών, ηλικίας κύησης 31 έως 43 εβδομάδων. Η μέση διάρκεια των καταγραφών ήταν 12 λεπτά (διακύμανση λεπτά). Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν ότι το επίπεδο συμφωνίας στην ερμηνεία των ΚΤΓ ήταν φτωχό για τα μεμονωμένα στοιχεία των ΚΤΓ τόσο μεταξύ των ιατρών όσο και μεταξύ των ιατρών και του ηλεκτρονικού υπολογιστή. Η χρησιμοποίηση του συστήματος βαθμολόγησης για την ταξινόμηση των ΚΤΓ δε βελτίωσε το επίπεδο συμφωνίας μεταξύ των ιατρών- επομένως η αιτία της ασυμφωνίας στην ερμηνεία του ΚΤΓ μεταξύ των παρατηρητών δεν οφείλεται απλώς στην ορολογία. Η λύση φαίνεται να είναι η ενιαία ανάγνωση των καταγραφών από υπολογιστικά συστήματα. Η συμφωνία μεταξύ των ερευνητών είναι ότι οι υπολογιστές είναι καλύτεροι στην ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών, επειδή έτσι παρέχεται μία ενιαία τυποποίηση της ανάλυσης. Ο ιατρός αποφασίζει τους περαιτέρω χειρισμούς λαμβάνοντας υπόψιν τους περιορισμούς και τις δυνατότητες της ανάλυσης του υπολογιστή. Στην ίδια εργασία [81] φάνηκε καλό επίπεδο συμφωνίας μεταξύ του υπολογιστή και των ιατρών πάνω στη βασική γραμμή του ΕΚΡ, αλλά φτωχή συμφωνία ως προς τη συνολική ερμηνεία. Η φτωχή συμφωνία μεταξύ ιατρών και υπολογιστή ως προς την ερμηνεία της ενεργητικότητας του ΕΚΡ μπορεί να οφείλεται στις ποικίλλουσες τιμές βασικής γραμμής που επιλέγονται από τον καθένα. Η οπτική ανάλυση βασίζεται στην ανίχνευση εάν η καταγραφή είναι ενεργητική ή όχι, ενώ η ανάλυση του υπολογιστή βασίζεται στο βαθμό της μεταβολής του ΕΚΡ. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη [82] που συνέκρινε τον περαιτέρω χειρισμό της κύησης με βάση την ερμηνεία του ΕΚΡ από ηλεκτρονικό υπολογιστή ή από γυμνό οφθαλμό έδειξε ότι η έκβαση ήταν ελαφρώς βελτιωμένη στην ομάδα του υπολογιστή.

77 77 Οι Gagnon et al. [83] μελέτησαν τη συμφωνία μεταξύ πέντε παρατηρητών και ενός προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή ως προς την ερμηνεία του ΚΤΓ. Συμπέραναν ότι υπήρχε καλή συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών και του ίδιου παρατηρητή στην εκτίμηση της βασικής γραμμής του ΕΚΡ, αλλά φτωχή συμφωνία ως προς την αναγνώριση των επιταχύνσεων και των επιβραδύνσεων. Οι Arduini et al. [84] είχαν 10 ειδικούς για την ερμηνεία 34 ΚΤΓ καταγραφών και τις συνέκριναν με αυτές ενός υπολογιστικού συστήματος. Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν ότι υπήρχε μέτρια ως καλή συμφωνία μεταξύ των ειδικών και καλή συσχέτιση μεταξύ των ειδικών και του υπολογιστή για τον καθορισμό της βασικής γραμμής, του αριθμού των επιταχύνσεων και του αριθμού των επιβραδύνσεων. Η συμφωνία μεταξύ των ειδικών για τη μεταβλητότητα και τον τύπο των επιβραδύνσεων ήταν φτωχή. Η μελέτη υποστήριξε ότι η ανάλυση με τους υπολογιστές είναι ανώτερη από την ερμηνεία με γυμνό οφθαλμό, επειδή ο υπολογιστής μπορεί να αναλύσει αντικειμενικά τη μεταβλητότητα του ΕΚΡ. Οι Abduljabbar et al. [85] συνέκριναν την ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών προ τοκετού μεταξύ τριών ειδικών και του ηλεκτρονικού υπολογιστή. Συμπέραναν ότι σε κυήσεις με καλή έκβαση οι ειδικοί και ο υπολογιστής συμφωνούσαν στην ταυτοποίηση των ενεργητικών μορφών ΕΚΡ. Ωστόσο, ο υπολογιστής ήταν πιο ακριβής από δύο από τους τρεις ειδικούς στην ταυτοποίηση των μη ενεργητικών καταγραφών που σχετίζονταν με ανεπιθύμητες εκβάσεις της κύησης. Ένα άλλο πρόγραμμα για την αυτόματη ανάλυση του ΚΤΓ που αναπτύχθηκε στο Πανεπιστήμιο του Πόρτο είναι το SisPorto 2.0 [86]. Δε γίνεται μείωση των σημάτων του ΕΚΡ και των μυομητρικών συσπάσεων ούτε χρησιμοποιούνται μέσοι όροι. Η ανάλυση βασίζεται στις κατευθυντήριες οδηγίες που δόθηκαν από τη FIGO και το National Institute of Health [4]. Έτσι, ενσωματώνει την προηγούμενη εμπειρία πολλών ετών πάνω στην καρδιοτοκογραφία και παρέχει ερμηνείες των ΚΤΓ οικείες προς τους κλινικούς ιατρούς. Αρχικά απομακρύνονται οι αιχμές του ΕΚΡ που οφείλονται σε artifacts. Υπολογίζεται η βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (short-term variability), ποσοτικοποιούνται οι κινήσεις του εμβρύου, υπολογίζεται η βασική γραμμή του ΕΚΡ, ανιχνεύονται οι επιταχύνσεις, οι επιβραδύνσεις, γίνεται ταξινόμηση των τελευταίων και υπολογίζεται η μακροπρόθεσμη μεταβλητότητα. Η υπολογιζόμενη από το σύστημα βασική γραμμή συγκρίθηκε με αυτή που εκτιμούσαν τρεις ειδικοί και η διαφορά ήταν κάτω από 8 bpm. Βρέθηκε μέτρια ως καλή συμφωνία με την ταυτοποίηση των επιταχύνσεων, επιβραδύνσεων, συσπάσεων

78 78 και φυσιολογικής ή ελαττωμένης μεταβλητότητας μεταξύ συστήματος και ειδικών. Η ευαισθησία και η ειδικότητα του συστήματος για την ανίχνευση των παθολογικών δειγμάτων και την πρόβλεψη για τη φτωχή έκβαση των νεογνών ήταν 100% και 99% αντίστοιχα. Το σύστημα αυτό διαφέρει από άλλα όπως το System 8000 [87] και το 2CTG [88] ως προς τον υπολογισμό της βασικής γραμμής. Το SisPorto 2.0 έχει το πλεονέκτημα της ορθότερης εκτίμησης των περισσότερων καταγραφών του δεύτερου σταδίου του τοκετού. Έτσι, σε αντίθεση με τα άλλα συστήματα, το SisPorto 2.0 μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια τόσο του πρώτου όσο και του δευτέρου σταδίου του τοκετού. Μία άλλη σημαντική διαφορά του είναι το γεγονός ότι το SisPorto 2.0 δεν κάνει καμία μείωση του σήματος, σε αντίθεση με το System 8000, όπου από τα σήματα βγαίνει ο μέσος όρος κάθε 3.7 δευτερόλεπτα, και με το 2CTG, όπου βγαίνει ο μέσος όρος κάθε 2.5 δευτερόλεπτα. Η ανάλυση όλων των εισερχομένων σημάτων επιτρέπει την πλησιέστερη εκτίμηση της μεταβλητότητας παλμό με παλμό. Σε άλλη εργασία [89] έγινε σύγκριση διαφόρων τεχνικών ταξινόμησης του ΚΤΓ σήματος, ώστε να εξελιχτεί σε ένα αξιόπιστο αυτόματο σύστημα ανάγνωσης και ανάλυσης του ΚΤΓ, με την ελπίδα της διάγνωσης οποιασδήποτε κατάστασης εμβρυϊκής δυσφορίας. Περιελήφθησαν στη μελέτη 815 ΚΤΓ καταγραφές διάρκειας τουλάχιστον 30 λεπτών. Η ηλικία κύησης ήταν από 28 έως 42 εβδομάδες και οι παθολογικές καταστάσεις που αναζητούνταν ήταν οι μεταβολές στη θρέψη του εμβρύου λόγω αρτηριακής υπέρτασης της μητέρας, υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας και εμβρυϊκή μακροσωμία. Υπολογίστηκαν διάφορες παράμετροι στο πεδίο του χρόνου και στο πεδίο της συχνότητας, οι περισσότερες από τις οποίες συσχετίζονται με τους φυσιολογικούς μηχανισμούς που ελέγχουν τον καρδιακό ρυθμό (αριθμός μεγάλων μικρών επιταχύνσεων, επιβραδύνσεων, συσπάσεων, μέσος ΕΚΡ, stdfhr, LTI, Delta, κλπ.). Στο σύνολο αυτών των παραμέτρων δοκιμάστηκαν διαφορετικές μεθοδολογικές προσεγγίσεις για τη διάκριση των παθολογικών περιπτώσεων. Οι μεθοδολογίες Multilayer Perceptron (MLP) neural network και Adaptive Neuro-Fuzzy Inference System (ANFIS) συγκρίθηκαν με τις κλασικές στατιστικές μεθόδους και φάνηκε ότι τόσο η νευρωνική όσο και η neuro-fuzzy προσέγγιση δίνει καλύτερα αποτελέσματα από οποιονδήποτε ταξινομητή που δοκιμάστηκε. Οι κλασικοί ταξινομητές με επίβλεψη απέτυχαν να διακρίνουν τα παθολογικά από τα φυσιολογικά έμβρυα, ενώ οι

79 79 αλγόριθμοι MLP και ANFIS πέτυχαν περίπου 80% σωστές ταξινομήσεις με ικανοποιητικά υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Πολλές από τις τρέχουσες μεθοδολογίες για την ερμηνεία των ΚΤΓ καταγραφών δείχνουν μια σχετικά μικρή προγνωστική αξία για τον εμβρυϊκό κίνδυνο και πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα [90]. Με σκοπό την αποκάλυψη της εμβρυϊκής δυσφορίας, το σήμα του ΕΚΡ θεωρήθηκε ότι αποτελείται από τη βασική γραμμή, πάνω στην οποία επιδρούν μηχανισμοί ελέγχου της συχνότητας, προκαλώντας τις λεγόμενες επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις. Κατά συνέπεια, η ανάλυση των ΚΤΓ καταγραφών σκόπευε στην ανίχνευση και την ταξινόμηση των αλλαγών αυτών που ταυτοποιούνταν ως επεισόδια επιτάχυνσης και επιβράδυνσης στην τιμή της υποθετικής αυτής βασικής γραμμής. Ακόμα και κάποια ΚΤΓ συστήματα (όπως το Sonicaid System 8000, το HP 2CTG) [87,88] που περιλαμβάνουν μια αυτόματη κατάταξη της εμβρυϊκής κατάστασης, βασίζονται σε διαδικασίες βαθμολόγησης που προσπαθούν να αναπαράγουν τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται από τους κλινικούς, με έναν ποσοτικό τρόπο [90]. Έτσι, όλες οι προτεινόμενες αλγοριθμικές προσεγγίσεις δεν οδηγούν σε σημαντικές κλινικές βελτιώσεις σε σχέση με την κλασική ανάλυση με γυμνό οφθαλμό, αλλά περιορίζουν μόνο την ποικιλία ερμηνείας μεταξύ του ίδιου παρατηρητή και διαφορετικών παρατηρητών. Τα συστήματα βαθμολόγησης στοχεύουν στην παροχή κάποιων κατευθυντήριων οδηγιών και στον περιορισμό της ποικιλότητας στην ανάγνωση και την ταξινόμηση του σήματος του ΕΚΡ. Αναλύοντας κριτικά τα συστήματα βαθμολόγησης, αμέσως φαίνεται ότι κυρίως διαιρούν το υπερδιάστημα των παραμέτρων σε σταθερές περιοχές μέσω κανόνων «εάν-τότε» ή με μεθόδους που χρησιμοποιούν κατώφλι. Το αποτέλεσμα αυτής της διαίρεσης, όσον αφορά στην έκβαση του εμβρύου, είναι μια προσπάθεια να συνταιριαστούν περίπλοκες μη γραμμικές ομάδες παραμέτρων σε υπερ-παραλληλεπίπεδες περιοχές, οι οποίες φυσικά οδηγούν σε μη ικανοποιητική ταξινόμηση. Παράλληλα με τις αναφερθείσες μεθοδολογικές προσεγγίσεις, πρόσφατες φυσιολογικές μελέτες σε ενηλίκους και νεογνά έδειξαν ότι πολλοί γραμμικοί και μη γραμμικοί νευρωνικοί ρυθμιστικοί μηχανισμοί ενεργούν για τη δημιουργία της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού [91]. Αυτή η πολύπλοκη αλληλεπίδραση ίσως να μην μπορεί να εξηγηθεί πλήρως με γραμμικές προσεγγίσεις, όπως παραδοσιακά γίνεται. Ακόμα και των επεισοδίων της εμβρυϊκής δυσφορίας προηγούνται μεταβολές των διαστημάτων μεταξύ των παλμών πριν από οποιαδήποτε ανιχνεύσιμη αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό καθεαυτό. Αυτές οι αλληλουχίες του ΕΚΡ

80 80 εάν παρατηρούνται στα μεσοδιαστήματα για πολύ χρόνο, επιδεικνύουν μορφές μη τακτικές που ταιριάζουν με την παρουσία ενός μη γραμμικού συστήματος [90]. Άρα, ο ΕΚΡ δείχνει έναν ενδογενή μη γραμμικό μηχανισμό ρύθμισης, δηλαδή μπορεί να μην τείνει πάντα σε μια κατάσταση ισορροπίας ή σε έναν φλεβοκομβικό ρυθμό, ακόμα και σε φυσιολογικές συνθήκες. Επομένως, η ποικιλομορφία του ΕΚΡ περιέχει την πληροφορία σχετικά με τα νευρωνικά γεγονότα που ελέγχουν την εμβρυϊκή καρδιά, αλλά τα μεθοδολογικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν μέχρι τώρα για την κλινική ανάλυση του ΚΤΓ δεν επέτρεψαν την αξιόπιστη ταξινόμηση της φυσιολογικής και της παθολογικής κατάστασης του εμβρύου. Το πρόβλημα έγκειται στο ότι οι μεθοδολογίες αυτές είτε απλώς θέτουν ένα κατώφλι για τις διάφορες παραμέτρους που υπολογίζουν είτε περιγράφουν τις μορφολογίες του σήματος χωρίς τις σχέσεις μεταξύ της ομάδας των παραμέτρων και της πιθανής παθολογικής κατάστασης του εμβρύου. Επιπλέον, δε χρησιμοποιούνται κάποιες σημαντικές παράμετροι της μεταβλητότητας του ΕΚΡ. Για τους λόγους αυτούς, στη μελέτη αυτή [90] έγινε η προσπάθεια να εξαχθεί η διαγνωστική πληροφορία από τα ΚΤΓ σήματα μέσω αρχικά της ταξινόμησης των μορφών του ΕΚΡ μέσω νευρωνικών δικτύων που είναι γνωστό ότι συμπεριφέρονται ως μη γραμμικοί ταξινομητές, και, στη συνέχεια, με τον υπολογισμό νέων δεικτών της μη-γραμμικής συμπεριφοράς του ΕΚΡ. Η εργασία περιέλαβε 119 δείγματα από 90 εγκύους, ηλικίας κύησης εβδομάδων. Τα αποτελέσματα της εργασίας έδειξαν ότι τόσο στην περίπτωση της ταξινόμησης της συμπεριφορικής κατάστασης του εμβρύου όσο και στην περίπτωση της διάκρισης των φυσιολογικών από τις παθολογικές καταστάσεις του σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας και της υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης τα νευρωνικά δίκτυα έχουν καλύτερη απόδοση από οποιαδήποτε άλλη μέθοδο ταξινόμησης έχει χρησιμοποιηθεί, ακόμα κι αν δημιουργήθηκαν με απλή αρχιτεκτονική και εκπαιδεύτηκαν με μικρό αριθμό περιπτώσεων. Αυτά τα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν παρόλο που δεν προστέθηκαν στην εργασία αυτή νέες παράμετροι από τις ήδη χρησιμοποιούμενες. Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες γραμμικές και μη παράμετροι που παρουσιάζουν υψηλότερη ευαισθησία στις παθοφυσιολογικές καταστάσεις, όπως είναι οι δείκτες της Προσεγγιστικής Εντροπίας (Approximate Entropy index) και της Φασματικής Πυκνότητας Ισχύος (Power Spectral Density index). Πιθανώς η χρήση αυτών των δεικτών ως είσοδος σε νέα νευρωνικά δίκτυα να μπορεί να βελτιώσει την ταξινόμηση των φυσιολογικών έναντι των παθολογικών καταστάσεων. Τελικά, παρόλο που τα νευρωνικά δίκτυα δεν είναι η μοναδική λύση για την καλή ανάλυση του σήματος του

81 81 ΕΚΡ, οι μη γραμμικοί ταξινομητές αποτελούν ένα αξιόπιστο εργαλείο για την ομαδοποίηση στο χώρο των παραμέτρων που απορρέουν από περίπλοκα συστήματα, όπως είναι οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί της μεταβλητότητας του ΕΚΡ. Η ποσοτική ανάλυση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού στους ενηλίκους είναι μια καλά μελετημένη επιστήμη [63]. Ωστόσο, η ανωμαλία που ενδιαφέρει είναι πολύ διαφορετική. Οι ενήλικες με διάφορες καρδιακές παθήσεις έχουν ελαττωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού, αλλά δεν εμφανίζουν παροδικές επιβραδύνσεις. Κατά συνέπεια, τα αναλυτικά μέτρα που χρησιμοποιούνται στη μελέτη των ενηλίκων αδυνατούν να διακρίνουν τις φυσιολογικές καταγραφές του ΕΚΡ από τις ανώμαλες. Για το λόγο αυτό, χρησιμοποιούνται ολοένα και νεότερες προσεγγίσεις για τη μαθηματική ανάλυση, ιδιαίτερα από το πεδίο της μη γραμμικής ανάλυσης ή της θεωρίας του χάους. Στα πλαίσια αυτά, οι ερευνητές Yum και Kim [92] εφάρμοσαν σε δεδομένα ΕΚΡ μερικές από τις λεγόμενες πολυκλασματοειδείς (multifractal) αναλυτικές τεχνικές που έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε μελέτες ενηλίκων. Πιο συγκεκριμένα, ένα μέτρο που απορρέει από το λεγόμενο singularity spectrum και καλείται «the very short-term intermittency» χρησιμοποιείται ως δείκτης του ΕΚΡ για τη μέτρηση της σοβαρότητας των παροδικών επιβραδύνσεων. Το σπουδαίο εύρημα είναι ότι το καινούριο αυτό μέτρο συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την ηλικία κύησης του εμβρύου και η συσχέτιση είναι σημαντικά μεγαλύτερη από αυτήν που αποκτάται με τις παραδοσιακές μεθόδους, όπως ο μέσος όρος, η τυπική απόκλιση SD, η ισχύς χαμηλής και υψηλής συχνότητας (low/high frequency power) των δεδομένων του καρδιακού ρυθμού, καθώς και από μέτρα που προκύπτουν από μονοκλασματοειδείς (monofractal) διαδικασίες. Εκτός από την απόδειξη της πολυκλασματοειδούς φύσης των δυναμικών του ΕΚΡ, φαίνεται πως οι νέες αυτές μαθηματικές προσεγγίσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιτυχώς για την εκτίμηση της υγείας και της ανάπτυξης του εμβρύου [63]. Απομένει περαιτέρω έρευνα πάνω σε πιθανές εκλεπτύνσεις της μεθόδου. Η μέθοδος που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του μέτρου της very short-term intermittency είναι περίπλοκη και κάπως υποκειμενική. Είναι πιο ωφέλιμη η αντικατάστασή της από μια πιο πρόσφατη προσέγγιση που χρησιμοποιεί την ανάλυση με κυματίδια (wavelet analysis) [93]. Πάντως, είναι γεγονός ότι η θεωρία του χάους, η μη γραμμική δυναμική και η μετάδοση σημάτων σε κυτταρικό επίπεδο μπορούν να διασαφηνίσουν βασικούς μηχανισμούς νοσημάτων και να παράγουν νέα χρήσιμα κλινικά εργαλεία [63]. Εάν παρόμοιες τέτοιες δοκιμές

82 82 τόσο προηγμένων συστημάτων παρακολούθησης αποδειχθούν αξιόπιστες, τότε η μετάβαση της ηλεκτρονικής παρακολούθησης του εμβρυϊκού ρυθμού από τον οπτικό τρόπο με γυμνό οφθαλμό στον υποβοηθούμενο από ηλεκτρονικό υπολογιστή θα γίνει ερώτημα όχι του γιατί αλλά του πότε [36]. Η ανάλυση με κυματίδια έχει χρησιμοποιηθεί από ένα υπολογιστικό σύστημα που συνδυάζει την καταγραφή της μεταβλητότητας του ΕΚΡ και την εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία με σκοπό την πρώιμη διάγνωση της εμβρυϊκής υποξαιμίας [103], βασισμένη στην από παλαιά διαπιστωμένη παρατήρηση [104] ότι προηγούνται της εμβρυϊκής δυσφορίας μεταβολές στα διαστήματα μεταξύ των παλμών πριν την εμφανή αλλαγή στον ΕΚΡ καθεαυτό. Εφαρμόστηκε σε κάθε δεκάλεπτη περίοδο στο δεύτερο στάδιο του τοκετού και εστιάστηκε στις μεταβολές της μακροπρόθεσμης μεταβλητότητας σε διαφορετικές κλίμακες (scales) και έγινε στατιστική ανάλυση στις συσχετιζόμενες δεκάλεπτες καταγραφές του κορεσμού σε οξυγόνο του εμβρυϊκού αρτηριακού αίματος (FSpO2-εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία). Χρησιμοποιήθηκαν αυτοργανούμενα νευρωνικά δίκτυα (Self-organising map neural networks) για την κατηγοριοποίηση των διαφόρων δεκάλεπτων μορφών των καταγραφών του ΕΚΡ και των αντίστοιχων τιμών του FSpO2. Η ευαισθησία του συστήματος ήταν 83.3% και η ειδικότητα 97.9% για την ανίχνευση των περιπτώσεων της ομάδας κινδύνου. Από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε οτι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της μεταβλητότητας του ΕΚΡ σε διάφορα όρια συχνοτήτων και του χρονικού διαστήματος κατά το οποίο ο κορεσμός του εμβρυϊκού αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο είναι κάτω από 30%. Η μέθοδος αυτή είναι μια πολλά υποσχόμενη τεχνική για την αντικειμενική διάγνωση της εμβρυϊκής υποξαιμίας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Σε άλλη μελέτη [105] η προσοχή επικεντρώθηκε στα τελευταία λεπτά προ του τοκετού για την αναζήτηση δεικτών σοβαρής εμβρυϊκής δυσφορίας, βάσει χαρακτηριστικών που εξάγονται μαθηματικά από την καταγραφή του ΕΚΡ. Το πρώτο στάδιο της μελέτης ασχολείται με την εξαγωγή μιας ομάδας χαρακτηριστικών που βασίζονται στους συντελεστές που παράγονται από την εφαρμογή του διακριτού μετασχηματισμού κυματιδίων στην καρδιοτοκογραφική καταγραφή. Το δεύτερο στάδιο χειρίζεται αυτούς τους συντελεστές μέσω ενός ταξινομητή (Support Vector Machine-SMV) με σκοπό το χαρακτηρισμό της εκάστοτε καταγραφής ως «φυσιολογικής» ή «ύποπτης». Αν και τα αποτελέσματα έδειξαν την ανάγκη για καλύτερη επιλογή της ομάδας των χαρακτηριστικών που μετρήθηκαν, τα πρώιμα συμπεράσματα της μελέτης υπέδειξαν ότι είναι δυνατό να εφευρεθούν αλγοριθμικές

83 83 διαδικασίες για τη διάκριση του φυσιολογικού από το υποξαιμικό αποτέλεσμα, κάτι που ήταν υπό αμφισβήτηση στις αρχές της δεκαετίας του 1990 [106].

84 84 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΚΥΜΑΤΙΔΙΩΝ (WAVELETS) ΣΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΣΗΜΑΤΩΝ Η θεμελιώδης ιδέα πίσω από τα κυματίδια είναι η ανάλυση σύμφωνα με την κλίμακα (scale) [97]. Τα κυματίδια είναι συναρτήσεις που ικανοποιούν ορισμένες μαθηματικές απαιτήσεις και χρησιμοποιούνται στην αναπαράσταση δεδομένων ή άλλων λειτουργιών. Η ιδέα δεν είναι καινούρια. Η προσέγγιση με τη χρήση επιθέσεων άλλων λειτουργιών υπάρχει από τις αρχές του 1800, όταν ο Joseph Fourier ανακάλυψε ότι μπορούσε να υπερθέσει ημίτονα και συνημίτονα για την αναπαράσταση άλλων λειτουργιών. Όμως, στην ανάλυση με κυματίδια (wavelet transform), η κλίμακα που χρησιμοποιείται παίζει σημαντικό ρόλο. Οι αλγόριθμοι των κυματιδίων επεξεργάζονται τα δεδομένα σε διαφορετικές κλίμακες (scales ή resolutions). Αν εξετάσουμε το σήμα με ένα μεγάλο παράθυρο, μπορούμε να αντιληφθούμε αδρά χαρακτηριστικά. Όμοια, αν το εξετάσουμε με μικρό παράθυρο, θα αντιληφθούμε λεπτά χαρακτηριστικά. Το αποτέλεσμα στην ανάλυση με κυματίδια είναι να βλέπει κανείς τόσο το δάσος όσο και το δέντρο. 5.1 ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ FOURIER Πιο συγκεκριμένα, είναι γνωστό από τη θεωρία του Fourier ότι ένα σήμα μπορεί να εκφραστεί ως το άθροισμα μιας πιθανώς ατέρμονης σειράς ημιτόνων και συνημιτόνων [98]. Αυτό το άθροισμα αναφέρεται και ως σειρά Fourier (Fourier expansion). Το χαρακτηριστικό του μετασχηματισμού Fourier που τον έχει καταστήσει ένα τόσο αξιόπιστο εργαλείο είναι η ικανότητά του να αποσυνθέτει οποιαδήποτε περιοδική λειτουργία, όπως οι δονήσεις μηχανών ή ένας σύνθετος ήχος σε ένα σύνολο από ορθοκανονικές συναρτήσεις βάσης (orthonormal basis functions), ημιτόνων και συνημιτόνων [96]. Οι συντελεστές αυτών των συναρτήσεων αναπαριστούν τη συνεισφορά των συστατικών των ημιτόνων και των συνημιτόνων του σήματος σε όλες τις συχνότητες. Η ανάλυση Fourier μπορεί να εννοηθεί και ως μία μαθηματική τεχνική για τη μεταβολή της άποψης του σήματος από το πεδίο του χρόνου στο πεδίο της συχνότητας [94]. Αυτό επιτρέπει την ανάλυση του σήματος όσον αφορά στα στοιχεία συχνότητάς του όπως φαίνεται στο Σχήμα 9:

85 85 Σχήμα 9: Μετασχηματισμός Fourier ενός σήματος Η χρησιμότητα του μετασχηματισμού Fourier έγκειται στην ικανότητά του να αναλύει ένα σήμα στον τομέα του χρόνου για το συχνοτικό του περιεχόμενο [97]. Ο μετασχηματισμός λειτουργεί μεταφράζοντας μια συνάρτηση από το πεδίο του χρόνου σε μια συνάρτηση στο πεδίο της συχνότητας. Το σήμα μπορεί τότε να αναλυθεί για το συχνοτικό του περιεχόμενο, επειδή οι συντελεστές Fourier της μετασχηματισμένης συνάρτησης αναπαριστούν τη συνεισφορά κάθε συνάρτησης ημιτόνου ή συνημιτόνου σε κάθε συχνότητα. Το μεγάλο μειονέκτημα της σειράς Fourier όμως είναι ότι διαθέτει διακριτική ικανότητα μόνο ως προς τη συχνότητα και καθόλου ως προς το χρόνο [98]. Αυτό σημαίνει ότι παρόλο που μπορούν να προσδιοριστούν όλες οι συχνότητες που είναι παρούσες σε ένα σήμα, δεν μπορεί να είναι γνωστός ο χρόνος κατά τον οποίο είναι παρούσες, αφού κατά τη μετάβαση στο πεδίο της συχνότητας, χάνεται η πληροφορία του χρόνου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα αποτελέσματα υπολογίζονται με το μέσο όρο της συνολικής διάρκειας του σήματος. Αυτό είναι πρόβλημα όταν αναλύονται σήματα μη στάσιμης φύσης, όπου είναι συχνά ωφέλιμο να είναι εφικτή η συσχέτιση ανάμεσα στα πεδία του χρόνου και της συχνότητας του σήματος [96]. Άλλο μειονέκτημα είναι ότι αδυνατεί να παραστήσει ακριβώς συναρτήσεις που έχουν μη-περιοδικά στοιχεία εντοπισμένα στο χρόνο ή το χώρο, όπως οι παροδικές ώσεις. Αυτό συμβαίνει λόγω του ότι ο μετασχηματισμός Fourier βασίζεται στην υπόθεση ότι το σήμα που μετασχηματίζεται είναι περιοδικό στη φύση του και απείρου μήκους [96]. Εάν οι ιδιότητες του σήματος δε μεταβάλλονται πολύ με το χρόνο, δηλαδή πρόκειται για ένα στάσιμο σήμα, το μειονέκτημα αυτό δεν είναι πολύ σημαντικό. Όμως, τα περισσότερα ενδιαφέροντα σήματα περιέχουν πολυάριθμα μη

86 86 στάσιμα ή παροδικά χαρακτηριστικά: μετακινήσεις, κλίσεις, απότομες μεταβολές και έναρξη ή τέλος γεγονότων. Αυτά τα χαρακτηριστικά συχνά είναι το πιο σημαντικό τμήμα του σήματος και η ανάλυση Fourier δεν μπορεί να τα ανιχνεύσει [94]. Για να επιδειχτούν τα μειονεκτήματα του μετασχηματισμού Fourier, αναφέρεται στη συνέχεια ένα παράδειγμα [96]. Τα Σχήματα 10 και 11 δείχνουν πως δύο σήματα που δεν έχουν καμία ομοιότητα στο πεδίο του χρόνου μπορούν να παραγάγουν σχεδόν ταυτόσημα φάσματα ισχύος: Σχήμα 10: Σήματα στο πεδίο του χρόνου Σχήμα 11: Φάσματα ισχύος των σημάτων

87 87 Η μπλε γραμμή είναι ένα στάσιμο σήμα που δημιουργήθηκε από τη διέγερση ενός γραμμικού συστήματος με λευκό θόρυβο, ενώ η κόκκινη γραμμή παριστά το ίδιο σύστημα να διεγείρεται από μία αρχική ώση. Όπως φαίνεται, είναι αδύνατη η ανακατασκευή ή ακόμα και ο καθορισμός του αρχικού πεδίου του χρόνου των σημάτων από τα φάσματα ισχύος τους. 5.2 ΒΡΑΧΥΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ FOURIER (SHORT TIME FOURIER TRANSFORM (STFT)) ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΚΥΜΑΤΙΔΙΩΝ (WAVELET TRANSFORM (WT)) Για πολλές δεκαετίες οι επιστήμονες ήθελαν πιο κατάλληλες συναρτήσεις από τα ημίτονα και τα συνημίτονα που αποτελούν τη βάση της ανάλυσης κατά Fourier για την προσέγγιση των μη-στάσιμων σημάτων [100]. Εξ ορισμού οι συναρτήσεις αυτές είναι μη-τοπικές και απλώνονται στο άπειρο. Επομένως, δεν είναι κατάλληλες για την προσέγγιση απότομων κορυφών. Αλλά με την ανάλυση με κυματίδια, χρησιμοποιούνται λειτουργίες που περιέχονται με έξυπνο και απλό τρόπο σε πεπερασμένους χώρους. Τα κυματίδια είναι κατάλληλα για την προσέγγιση δεδομένων με απότομες ασυνέχειες. Σε σύγκριση με το ημιτονοειδές κύμα που είναι ομαλό και απείρου μήκους, το κυματίδιο είναι άτακτο στο σχήμα και συμπτυγμένο. Η σύγκριση ενός κύματος ημιτόνου με ένα κυματίδιο (το κυματίδιο Debauchies 5 εδώ) φαίνεται στο Σχήμα 12 [96]: Σχήμα 12: Σύγκριση του ημιτονοειδούς κύματος με το κυματίδιο Daubechies 5 Η ανάγκη για μια συνδυασμένη αναπαράσταση χρόνου συχνότητας προέκυψε από την ανεπάρκεια της ανάλυσης είτε στον τομέα του χρόνου είτε στον τομέα της

88 88 συχνότητας για την πλήρη περιγραφή της φύσης των μη στάσιμων σημάτων. Η κατανομή ενός σήματος στο χρόνο και τη συχνότητα παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο που το φασματικό περιεχόμενο εξελίσσεται με το χρόνο, παρέχοντας έτσι ένα ιδανικό εργαλείο για το διαχωρισμό, την ανάλυση και την ερμηνεία των μη στάσιμων σημάτων. Αυτό πραγματοποιείται με τη χαρτογράφηση ενός μονοδιάστατου σήματος στον τομέα του χρόνου σε μια δισδιάστατη αναπαράσταση του σήματος στα πεδία χρόνου-συχνότητας. Για να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα στις προηγούμενες δεκαετίες αναπτύχθηκαν διάφορες λύσεις που ήταν περισσότερο ή λιγότερο ικανές να αναπαραστήσουν ένα σήμα στο πεδίο του χρόνου και της συχνότητας την ίδια στιγμή. Μια ποικιλία μεθόδων έχουν εφευρεθεί για τον υπολογισμό της πυκνότητας ενέργειας μιας συνάρτησης συγχρόνως στο χρόνο και τη συχνότητα, με κυριότερες το βραχύχρονο μετασχηματισμό Fourier (Short-Time Fourier Transform) και το μετασχηματισμό κυματιδίων (Wavelet Transform) [96]. Η ιδέα πίσω από αυτές τις αναπαραστάσεις σύζευξης χρόνου και συχνότητας είναι ο χωρισμός του σήματος σε διαδοχικά τμήματα και η ανάλυση κάθε τμήματος χωριστά. Είναι φανερό ότι η ανάλυση ενός σήματος κατά αυτόν τον τρόπο δίνει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το χρόνο εντόπισης των διαφόρων συχνοτικών στοιχείων, όμως οδηγεί συγχρόνως σε ένα θεμελιώδες πρόβλημα: πώς να γίνει ο χωρισμός του σήματος. Η υποκείμενη αρχή του φαινομένου που μόλις περιγράφηκε είναι η αρχή της απροσδιοριστίας του Heisenberg, η οποία με όρους επεξεργασίας σημάτων δηλώνει ότι είναι αδύνατο να γνωρίζει κανείς την ακριβή συχνότητα και τον ακριβή χρόνο κατά τον οποίο υπάρχει η συχνότητα αυτή σε ένα σήμα [98]. Με άλλα λόγια, ένα σήμα δεν μπορεί να αναπαρασταθεί ως ένα σημείο στο διάγραμμα χρόνου συχνότητας. Η αρχή της απροσδιοριστίας δείχνει πόσο σημαντικός είναι ο τρόπος με τον οποίο χωρίζεται το σήμα. Υπάρχουν δύο βασικές προσεγγίσεις στην ανάλυση χρόνου συχνότητας [96]. Η πρώτη είναι η αρχική διαίρεση του σήματος σε τεμάχια στο πεδίο του χρόνου και κατόπιν η ανάλυση καθενός από τα τμήματα αυτά χωριστά για τον έλεγχο του συχνοτικού τους περιεχομένου. Η άλλη προσέγγιση περιλαμβάνει το αρχικό φιλτράρισμα διαφορετικών ζωνών συχνοτήτων και στη συνέχεια η διαίρεση των ζωνών αυτών σε κομμάτια στο πεδίο του χρόνου και η ανάλυση του ενεργειακού τους περιεχομένου. Η πρώτη από τις προσεγγίσεις αυτές χρησιμοποιείται για την

89 89 κατασκευή του βραχύχρονου μετασχηματισμού Fourier, ενώ η δεύτερη χρησιμοποιείται κατά το μετασχηματισμό κυματιδίων. Πιο αναλυτικά, σε μία προσπάθεια για τη διόρθωση του μειονεκτήματος του μετασχηματισμού Fourier, ο Dennis Gabor (1946) προσάρμοσε το μετασχηματισμό Fourier για την ανάλυση μόνο ενός μικρού τμήματος του σήματος σε μικρό χρονικό διάστημα [94]. Αυτή η τεχνική καλείται παραθυροποίηση (windowing) του σήματος και ονομάστηκε βραχύχρονος μετασχηματισμός Fourier (Short-Time Fourier Transform (STFT)). Η τεχνική αυτή χαρτογραφεί το σήμα σε μία δισδιάστατη λειτουργία χρόνου και συχνότητας και αναπαριστά έναν τρόπο συνταιριάσματος μεταξύ των πεδίων χρόνου και συχνότητας ενός σήματος. Παρέχει κάποιες πληροφορίες σχετικά με το πότε και σε ποιες συχνότητες συμβαίνει ένα γεγονός του σήματος. Όμως, η πληροφορία αυτή αποκτάται με περιορισμένη ακρίβεια, ανάλογα με το μέγεθος του παραθύρου. Ενώ ο STFT μπορεί να φανεί χρήσιμος για τη συσχέτιση μεταξύ χρόνου και συχνότητας, το μειονέκτημα είναι ότι από τη στιγμή που επιλέγεται ένα συγκεκριμένο μέγεθος παραθύρου στο πεδίο του χρόνου, αυτό το παράθυρο παραμένει το ίδιο για όλες τις συχνότητες. Πολλά σήματα απαιτούν μία πιο ευέλικτη προσέγγιση, όπου το μέγεθος του παραθύρου μπορεί να ποικίλλει για τον ακριβέστερο καθορισμό είτε του χρόνου είτε της συχνότητας. Η ανάλυση με κυματίδια παριστά το επόμενο λογικό βήμα: μια τεχνική δημιουργίας παραθύρων με ποικίλα μεγέθη περιοχών. Η ανάλυση με κυματίδια επιτρέπει τη χρήση μεγαλύτερων διαστημάτων στο πεδίο του χρόνου για περισσότερο ακριβείς πληροφορίες χαμηλής συχνότητας και μικρότερων διαστημάτων για τη λήψη πληροφοριών υψηλής συχνότητας. Ένα μεγάλο πλεονέκτημα από τη χρήση των κυματιδίων είναι η ικανότητα εκτέλεσης τοπικής ανάλυσης, δηλαδή η ανάλυση μιας περιορισμένης περιοχής ενός μεγαλύτερου σήματος [94]. Στο ακόλουθο Σχήμα (Σχήμα 13) απεικονίζεται ο βραχύχρονος μετασχηματισμός Fourier, όπου το παράθυρο είναι απλά ένα τετραγωνικό κύμα, το οποίο εκτέμνει τη λειτουργία του ημιτόνου ή του συνημιτόνου για να τη συνταιριάξει με ένα παράθυρο ορισμένου πλάτους [97]. Επειδή χρησιμοποιείται ένα μοναδικό παράθυρο για όλες τις συχνότητες του Windowed Fourier Transform (WFT), η αναλυτικότητα (resolution) είναι η ίδια σε όλες τις θέσεις στο διάγραμμα χρόνου-συχνότητας.

90 90 Σχήμα 13: Συναρτήσεις βάσης κατά Fourier, τετραγωνίδια χρόνουσυχνότητας και κάλυψη της επιφάνειας χρόνου-συχνότητας Το πλεονέκτημα του μετασχηματισμού κυματιδίων είναι ότι τα παράθυρα ποικίλλουν [102]. Για να απομονωθούν ασυνέχειες του σήματος χρειάζονται πολύ σύντομες συναρτήσεις βάσης (basis functions). Συγχρόνως, για να επιτευχθεί λεπτομερής ανάλυση στη συχνότητα, απαιτούνται εκτενείς συναρτήσεις βάσης. Ο τρόπος με τον οποίο επιτυγχάνεται αυτό είναι ο σχεδιασμός σύντομων υψηλής συχνότητας και εκτενών χαμηλής συχνότητας συναρτήσεων βάσης. Στο ακόλουθο Σχήμα (Σχήμα 14) φαίνεται η κάλυψη σε ένα διάγραμμα χρόνου-συχνότητας με μία συνάρτηση κυματιδίου, το κυματίδιο Daubechies. Σχήμα 14: Συναρτήσεις βάσης κυματιδίου Daubechies, τετραγωνίδια χρόνου-συχνότητας και κάλυψη της επιφάνειας χρόνου-συχνότητας Βέβαια, ο μετασχηματισμός με κυματίδια δε διαθέτει μόνο μία απλή ομάδα συναρτήσεων βάσης, όπως ο μετασχηματισμός Fourier, ο οποίος χρησιμοποιεί μόνο τα ημίτονα και τα συνημίτονα [97]. Αντίθετα, διαθέτει έναν άπειρο συνδυασμό δυνατών συναρτήσεων βάσης. Για το λόγο αυτό, η ανάλυση με κυματίδια παρέχει άμεση πρόσβαση σε πληροφορίες που μπορεί να αποκρύπτονται με άλλες μεθόδους χρόνου-συχνότητας, όπως η ανάλυση Fourier. Ο μετασχηματισμός κυματιδίων είναι η πιο πρόσφατη λύση για να υπερκεραστούν τα μειονεκτήματα του μετασχηματισμού Fourier [98]. Στο μετασχηματισμό κυματιδίων η χρήση ενός παραθύρου μεταβλητής

91 91 κλίμακος λύνει το πρόβλημα του χωρισμού του σήματος. Το παράθυρο μετακινείται κατά μήκος του σήματος και για κάθε θέση υπολογίζεται το φάσμα. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται πολλές φορές με ένα λίγο μικρότερο (ή μεγαλύτερο) παράθυρο για κάθε νέο κύκλο. Στο τέλος, το αποτέλεσμα θα είναι μία συλλογή από αναπαραστάσεις χρόνου-συχνότητας του σήματος, που η καθεμία θα έχει διαφορετική αναλυτικότητα (resolution). Εξαιτίας αυτής της συλλογής αναπαραστάσεων, η διαδικασία αναφέρεται ως πολυδιακριτή ανάλυση (multiresolution analysis). Στην περίπτωση των κυματιδίων κανονικά δεν αναφέρεται αναπαράσταση χρόνου-συχνότητας, αλλά χρόνου-κλίμακας, η οποία κλίμακα είναι κατά κάποιο τρόπο το αντίθετο της συχνότητας, επειδή ο όρος συχνότητα χρησιμοποιείται στο μετασχηματισμό Fourier [98]. Η ανάλυση σε διαφορετικές κλίμακες και μετατοπίσεις του μητρικού κυματιδίου πραγματοποιούνται για τον υπολογισμό των συντελεστών των κυματιδίων, οι οποίοι αναπαριστούν τη συσχέτιση μεταξύ του κυματιδίου και ενός εντοπισμένου τμήματος του σήματος [96] και αναφέρονται σε διαφορετικές κλίμακες από διαφορετικά τμήματα του σήματος [94]. Οι συντελεστές των κυματιδίων υπολογίζονται για κάθε τμήμα του κυματιδίου, δημιουργώντας μία συνάρτηση χρόνου-κλίμακας που συνδέει τη συσχέτιση των κυματιδίων με το σήμα. Η διαδικασία αυτή φαίνεται διαγραμματικά στο παρακάτω Σχήμα (Σχήμα 15) [96]:

92 92 Σχήμα 15: Η διαδικασία κλίμακας και μετατόπισης του Διακριτού Μετασχηματισμού Κυματιδίου Πρέπει να αναφερθεί ότι η διαδικασία που περιγράφεται εδώ είναι ο Διακριτός Μετασχηματισμός Κυματιδίων (Discrete Wavelet Transform-DWT), κατά τον οποίο οι ανάλυσεις κατά τη μετατόπιση και την κλίμακα βασίζονται σε μια δύναμη του 2. Ο Συνεχής Μετασχηματισμός Κυματιδίων (Continuous Wavelet Transform (CWT)) είναι το άθροισμα στο χρόνο του σήματος πολλαπλασιασμένου με το κυματίδιο σε διαφορετικές κλίμακες και μετατοπίσεις. Χρησιμοποιεί δεδομένα που έχουν υποστεί διακριτή δειγματοληψία, όμως η διαδικασία της μετατόπισης είναι μια ομαλή πράξη κατά μήκος των δεδομένων του δείγματος, και η επιλογή της κλίμακας μπορεί να οριστεί από την ελάχιστη πρωτότυπη κλίμακα του σήματος στη μέγιστη που επιλέγεται από το χρήστη, δίδοντας έτσι πολύ καλύτερη διακριτική ικανότητα. Το

93 93 τίμημα για τη βελτιωμένη διακριτική ικανότητα είναι ο αυξημένος χρόνος και η περισσότερη απαιτούμενη μνήμη για τον υπολογισμό των συντελεστών των κυματιδίων [96]. Ο μετασχηματισμός κυματιδίων που αναφέρθηκε ως συνεχής μετασχηματισμός κυματιδίων (continuous wavelet transform ή CWT) επισήμως γράφεται ως εξής (1): * γ s, τ ) = f ( t) ψ ()dt t (1) ( s, τ όπου ο αστερίσκος * υποδηλώνει το μιγαδικό συζυγές [99]. Η εξίσωση αυτή δείχνει τον τρόπο με τον οποίο μία συνάρτηση ƒ(t) αποσυντίθεται σε ένα σύνολο από συναρτήσεις βάσης ψ s,τ (t), που ονομάζονται κυματίδια. Οι μεταβλητές s και τ είναι οι νέες διαστάσεις, η κλίμακα (scale) και η μετακίνηση (translation) αντίστοιχα, μετά το μετασχηματισμό κυματιδίων. Τα κυματίδια δημιουργούνται από ένα απλό βασικό κυματίδιο ψ (t), το επονομαζόμενο μητρικό κυματίδιο (mother wavelet), μέσω μεταβολής στην κλίμακα και τη μετακίνηση: ψ s, τ 1 t τ = (2) s s () t ψ ( ) Στην εξίσωση αυτή (2), ο παράγοντας s χρησιμοποιείται για την κανονικοποίηση της ενέργειας στις διαφορετικές κλίμακες [98]. Αξίζει να σημειωθεί ότι στις εξισώσεις που προαναφέρθηκαν οι συναρτήσεις βάσης των κυματιδίων δεν προσδιορίζονται ακριβώς. Αυτή είναι μία διαφορά μεταξύ του μετασχηματισμού κυματιδίων και του μετασχηματισμού Fourier ή άλλων μετασχηματισμών. Η θεωρία των μετασχηματισμών κυματιδίων ασχολείται μόνο με τις γενικές ιδιότητες των κυματιδίων και των μετασχηματισμών των κυματιδίων. Ορίζει ένα πλαίσιο μέσα από το οποίο μπορεί κανείς να σχεδιάσει τα κυματίδια που επιθυμεί και να τα δοκιμάσει [98]. Η λειτουργία «Scaling» ενός κυματιδίου απλώς σημαίνει την επέκταση (stretching) ή τη συρρίκνωση (compressing) αυτού [94]. Για το λόγο αυτό εισάγεται ο παράγοντας scale factor που συμβολίζεται με το γράμμα α. Ο scale factor δουλεύει με τον ίδιο ακριβώς τρόπο με τα κυματίδια. Όσο μικρότερος ο scale factor, τόσο πιο συρρικνωμένο ("compressed") το κυματίδιο. Η μετατόπιση (Shifting) ενός κυματιδίου σημαίνει την καθυστέρηση (delaying) ή την επίσπευση (or hastening) της έναρξής του. Το αποτέλεσμα της διαδικασίας του shifting και scaling είναι η παραγωγή μίας αναπαράστασης χρόνου-κλίμακας, όπως φαίνεται στο Σχήμα 16. Όπως φαίνεται από

94 94 τη σύγκριση με το STFT, ο μετασχηματισμός κυματιδίου προσφέρει ανώτερη αναλυτικότητα στο χρόνο των στοιχείων υψηλής συχνότητας και στην κλίμακα των στοιχείων χαμηλής συχνότητας. Αυτό είναι συχνά ωφέλιμο, καθώς επιτρέπει τα στοιχεία χαμηλής συχνότητας, τα οποία συνήθως προσδίδουν στο σήμα τα κύρια χαρακτηριστικά ή την ταυτότητα, να διακριθούν από τα άλλα όσον αφορά στο συχνοτικό τους περιεχόμενο, ενώ παράλληλα παρέχουν μια άριστη διακριτική ικανότητα στο χρόνο για τα υψηλής συχνότητας στοιχεία, που προσθέτουν τις λεπτές διαφορές στη συμπεριφορά των σημάτων. Σχήμα 16: Διάσπαση ενός σήματος με τον STFT και τον DWT Για να γίνει αντιληπτή η σημασία των συντελεστών αυτών, αναπαρίστανται γραφικά, ώστε ο x-άξονας να δείχνει τη θέση κατά μήκος του σήματος (χρόνος), ο y- άξονας να αναπαριστά τις κλίμακες, και το χρώμα σε κάθε x-y σημείο να αναπαριστά το μέγεθος του συντελεστή κυματιδίου C. Αυτά είναι τα διαγράμματα των συντελεστών που δημιουργούνται με τα γραφικά εργαλεία. Τα διαγράμματα των συντελεστών του συνεχούς μετασχηματισμού κυματιδίου είναι ακριβώς η άποψη του σήματος ως προς το χρόνο και την κλίμακα, που αναφέρθηκε ήδη. Αποτελεί μια διαφορετική όψη των δεδομένων του σήματος από την όψη χρόνου-συχνότητας με το μετασχηματισμό Fourier, αλλά σχετίζονται μεταξύ τους. Στα διαγράμματα των συντελεστών τα scales (που φαίνονται ως ετικέτες στον y- άξονα) παίρνουν τιμές από 1 έως 31. Βέβαια, τα υψηλά scales αντιστοιχούν στα πιο εκτεταμένα κυματίδια [94]. Όσο πιο εκτεταμένα τα κυματίδια, τόσο μακρύτερο το τμήμα του σήματος με το οποίο συγκρίνεται, και επομένως τόσο πιο αδρά τα χαρακτηριστικά του σήματος που μετρώνται με τους συντελεστές κυματιδίου.

95 95 Κατά συνέπεια, υπάρχει αντιστοίχιση μεταξύ των κλιμάκων των κυματιδίων και της συχνότητας, όπως φαίνεται από την ανάλυση με τα κυματίδια: Χαμηλό scale a < Συρρικνωμένο (Compressed) κυματίδιο < Λεπτομέρειες που μεταβάλλονται γρήγορα < Υψηλή συχνότητα ω. Υψηλό scale a < Εκτεταμένο (Stretched) κυματίδιο < Αδρά χαρακτηριστικά που μεταβάλλονται αργά < Χαμηλή συχνότητα ω. Το μητρικό κυματίδιο είναι μια συνάρτηση συνεχής τόσο στο χρόνο όσο και στη συχνότητα και χρησιμεύει ως η αρχική λειτουργία από την οποία κατασκευάζονται οι υπόλοιπες συναρτήσεις βάσης. Μπορεί να είναι μιγαδικό ή πραγματικό [95]. Το περισσότερο χρησιμοποιούμενο CWT κυματίδιο- το οποίο χρησιμοποιήθηκε και στην ανάλυση των σημάτων αυτής της μελέτης- είναι το κυματίδιο Morlet, ένα μιγαδικό ημιτονοειδές που ορίζεται ως εξής (3) [97]: ^ g ( ω) e 2 2 π ( ν ν ) 2 0 = (3) Η ανάλυση με κυματίδια μπορεί να αποκαλύπτει πληροφορίες τις οποίες χάνουν άλλες τεχνικές ανάλυσης σήματος, όπως είναι οι κλίσεις, τα σημεία διακοπής, οι ασυνέχειες σε ανώτερες τάξεις και η αυτο-ομοιότητα. Επιπλέον, επειδή προσφέρει μια διαφορετική άποψη των δεδομένων από αυτή που παρουσιάζουν οι παραδοσιακές τεχνικές, η ανάλυση με κυματίδια μπορεί να συμπιέσει ή να αποθορυβοποιήσει ένα σήμα χωρίς αξιόλογη υποβάθμιση πληροφορίας [94]. Η χρήση των κυματιδίων σε ορισμένους τομείς είναι πολύ παραγωγική. Η ιατρική είναι ένας από αυτούς. Υπάρχουν μελέτες σχετικά με την εξαγωγή μικροδυναμικών στα ηλεκτροκαρδιογραφήματα (ΗΚΓ), στην τοποθέτηση στο χρόνο του δεματίου του His στην ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς, στην αποθορυβοποίηση των ΗΚΓ. Στα ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα (ΗΕΓ) ένα σύντομο παροδικό σήμα εμφανίζεται μέσα στο σύνηθες. Τα κυματίδια έχουν τη δυνατότητα να διακρίνουν εάν το σύντομο σήμα υπάρχει, και σε θετική περίπτωση, μπορούν να το τοποθετήσουν στο χρόνο. Υπάρχουν προσπάθειες για την ενίσχυση των εικόνων της μαστογραφίας για τη διάκριση των όγκων από τις μικρο-επασβεστώσεις [94]. Άλλοι τομείς όπου γίνεται χρήση των κυματιδίων είναι η αστρονομία, η ακουστική, η επεξεργασία εικόνας, η νευροφυσιολογία, η μουσική, η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία, η οπτική, η πρόγνωση σεισμών, τα ραντάρ, ο ανθρώπινη όραση, καθώς και αμιγείς μαθηματικές εφαρμογές, όπως η επίλυση διαφορικών εξισώσεων [97].

96 96 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΛΥΣΗΣ- ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 6.1 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Στη μελέτη αυτή παρουσιάζεται μία μέθοδος που αναπτύχθηκε με τη χρήση τεχνικών από το πεδίο της επεξεργασίας σημάτων. Ο σκοπός ήταν η εξαγωγή παραμέτρων με αλγοριθμικό τρόπο από το σήμα του ΕΚΡ και η χρησιμοποίησή τους για την ανίχνευση των μεταβολών που υφίσταται το σήμα σε κυήσεις με συνυπάρχοντα νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερτασική νόσος της κύησης. Οι καρδιοτοκογραφικές καταγραφές ελήφθησαν με μηχάνημα του τύπου Sonicaid FM800 και χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της εξωτερικής καρδιοτοκογραφίας, με το μετατροπέα τοποθετημένο στα κοιλιακά τοιχώματα της επιτόκου. Για τη λήψη των δειγμάτων των καρδιοτοκογραφικών καταγραφών προηγήθηκε η ψηφιοποίηση του σήματος μέσω σάρωσης με σαρωτή υψηλής ανάλυσης και στη συνέχεια η ανίχνευση της καμπύλης του σήματος του ΕΚΡ με τη βοήθεια του προγράμματος Curve Unscan. Με αυτό η καταγραφή λήφθηκε με μεγάλη ακρίβεια, δεδομένου ότι η δειγματοληψία από τη σαρωμένη εικόνα έγινε με συχνότητα 50 Hz. Η συχνότητα δειγματοληψίας της καταγραφής ήταν 0.8 Hz, οπότε σε κάθε καταγραφή διάρκειας 20 λεπτών αντιστοιχούσαν 1000 τιμές καρδιακού ρυθμού. Απαραίτητο βήμα ήταν η αποθορυβοποίηση του σήματος, επειδή πρόκειται για σήμα με αρκετό θόρυβο λόγω των κινήσεων του εμβρύου και άλλων εξωγενών παραγόντων. Για το σκοπό αυτό τα artifacts και οι έκτοποι παλμοί απομακρύνθηκαν από την κάθε καταγραφή με το χέρι με τη χρησιμοποίηση του προγράμματος Curve Unscan και εφαρμόστηκε η μέθοδος της γραμμικής παρεμβολής (linear interpolation) όταν η διάρκεια των artifacts ήταν κάτω από 30 δευτερόλεπτα. Όταν η απώλεια των δειγμάτων υπερέβαινε τη διάρκεια των 30 δευτερολέπτων, το σήμα θεωρούνταν ακατάλληλο και απορριπτόταν από την περαιτέρω ανάλυση.

97 97 Μετά το στάδιο της αποθορυβοποίησης, έγινε η ταξινόμηση των καταγραφών με βάση τη χρονική τους απόσταση από τον τοκετό σε έξι κατηγορίες: 1) δείγματα προ του τοκετού, 2) δείγματα κατά τον τοκετό με αρχομένη διαστολή του τραχήλου χωρίς καθόλου ή με λίγες μυομητρικές συσπάσεις, 3) δείγματα κατά τον τοκετό με αρχομένη διαστολή του τραχήλου μέχρι 3 εκ. με τακτικές μυομητρικές συσπάσεις, 4) δείγματα κατά τον τοκετό με διαστολή του τραχήλου από 4 έως 7 εκ., 5) δείγματα κατά τον τοκετό με σχεδόν τελεία ή τελεία διαστολή του τραχήλου από 8 έως 10 εκ. και 6) δείγματα κατά την εξώθηση. Κάθε καταγραφή είχε διάρκεια ίση με 20 λεπτά. Η μέθοδος ανάλυσης που ακολουθήθηκε χρησιμοποιεί ένα σύνολο παραμέτρων που εξάγονται τόσο από το πεδίο του χρόνου και το πεδίο της συχνότητας, όσο και από τους συντελεστές που προκύπτουν από το μετασχηματισμό κυματιδίου του σήματος του ΕΚΡ. Για τις συγκρίσεις των αποτελεσμάτων με σκοπό την ανίχνευση ύπαρξης στατιστικά σημαντικής διαφοράς χρησιμοποιήθηκε το κριτήριο t (t-test) για επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p = Οι παράμετροι που χρησιμοποιήθηκαν για σύγκριση υπολογίστηκαν από το πεδίο του χρόνου, το πεδίο της συχνότητας και προστέθηκε και μία παράμετρος από το πεδίο του χρόνου που υπολογίστηκε μακροσκοπικά με γυμνό οφθαλμό, όπως γίνεται από τους μαιευτήρες κατά την κλασική ερμηνεία του καρδιοτοκογραφήματος. Οι παράμετροι από το πεδίο του χρόνου είναι οι ακόλουθες: N 1 Μέση τιμή του ΕΚΡ (mean), mean = ΕΚΡ( i), όπου Ν είναι ο N αριθμός των δειγμάτων κατά το προς εξέταση χρονικό διάστημα i= 1 N 1 Τυπική απόκλιση (std) του ΕΚΡ, std = ( ΕΚΡ( i) mean) N 1 i= 1 2, όπου Ν είναι ο αριθμός των δειγμάτων κατά το προς εξέταση χρονικό διάστημα Δέλτα: delta m max [( k 1) , k 240] ( ΕΚΡ() i ) m [( k 1) , k ] i i k = = min ( ΕΚΡ() i ) m είναι τα λεπτά που διαρκεί το προς εξέταση χρονικό διάστημα., όπου

98 98 Βραχυπρόθεσμη Μεταβλητότητα (Short term Variability - STV) STV 24 sεκρ i = 1 = i ( i + 1) sεκρ( ) 24 λαμβανόμενη κάθε 2.4 δευτερόλεπτα. STV II = (Interval Index) std sεκρ i [ ()], όπου sεκρ(i) είναι η τιμή του ΕΚΡ(i) LTI (Long Term Irregularity), που είναι η διατεταρτημοριακή κλίμακα 1 3, της κατανομής m(i) όπου m () i = ΕΚΡ () i + ΕΚΡ ( i + 1) Στο πεδίο της συχνότητας υπολογίστηκε η Αθροιστική Φασματική Πυκνότητα (Cumulative Spectral Power) για κάθε μία από τις παρακάτω τέσσερις περιοχές συχνοτήτων: Hz Hz Hz Hz Τελευταία παράμετρος ήταν η βασική γραμμή υπολογιζόμενη με γυμνό οφθαλμό, με βάση τις διεθνείς οδηγίες προσδιορισμού της, όπως αυτές αναφέρθηκαν σε προηγούμενο κεφάλαιο (Βλ ). Επειδή το καρδιοτοκογραφικό σήμα, όπως τα περισσότερα φυσιολογικά σήματα, επιδεικνύει μη-στάσιμη συμπεριφορά, η κλασική ανάλυση Fourier δεν είναι κατάλληλη για αυτόν τον τύπο σήματος, οπότε στη συνέχεια της μελέτης αυτής χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση με κυματίδια (ανάλυση κυματομορφής σε πολλαπλά εύρη συχνοτήτων). Το πιο χρήσιμο χαρακτηριστικό τους είναι η αποσύνθεση ενός σήματος σε διαφορετικές κλίμακες, καθεμία από τις οποίες αναπαριστά διαφορετικά χαρακτηριστικά του σήματος και δημιουργεί μια αναπαράσταση τόσο στο χρόνο όσο και σε κλίμακα, οπότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό των χαρακτηριστικών του σήματος και στα δύο αυτά πεδία. Χρησιμοποιήθηκε ο συνεχής μετασχηματισμός κυματιδίων (Continuous Wavelet Transform, CWT) και το μητρικό κυματίδιο Morlet.

99 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Στη μελέτη περιελήφθησαν καρδιοτοκογραφικές καταγραφές από 45 εγκύους, από την Α Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης, στο Νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου». Οι έγκυες γυναίκες ήταν ηλικίας από 15 έως 41 ετών, βρίσκονταν σε ηλικία κύησης από 28 μέχρι 41 εβδομάδες. Από αυτές, οι 13 δε βρίσκονταν σε τοκετό, ενώ στις υπόλοιπες ο τοκετός περατώθηκε εντός 24 ωρών από την προσαγωγή τους στο Μαιευτήριο, με αυτόματη ή τεχνητή ρήξη θυλακίου και με κεφαλική προβολή. Από τις προ τοκετού καταγραφές, οι 9 από τις 15 εγκύους ελάμβαναν αγωγή με τοκολυτικό φάρμακο (ριτοδρίνη) κατά τη διάρκεια της καταγραφής με την ένδειξη των πρόωρων συσπάσεων και του επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού σε μία κατά τα λοιπά φυσιολογική εγκυμοσύνη. Αποκλείστηκαν από τη μελέτη καταγραφές διάρκειας μικρότερης των 20 λεπτών καθώς και κακής ποιότητας καταγραφές, πολύδυμες κυήσεις, κυήσεις με ισχιακή προβολή, καταγραφές από εγκύους με ηλικία κύησης μικρότερη των 28 εβδομάδων και από επίτοκες με τελεία διαστολή κατά την παραλαβή τους. Από τον υπό μελέτη πληθυσμό, 9 έγκυες (16%) είχαν εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου, εξαιτίας σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας (οι 4), υπερτασικής νόσου της μητέρας (οι 3) και προωρότητας με ή χωρίς υπερτασική νόσο (<36 εβδομάδες) (οι 3). Στον ακόλουθο Πίνακα (Πίνακας 3) φαίνονται αναλυτικά τα χαρακτηριστικά των εγκύων που περιελήφθησαν στη μελέτη.

100 100 ΠΙΝΑΚΑΣ 3: Σύνοψη των χαρακτηριστικών του μελετώμενου πληθυσμού ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣ ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Ηλικί- Ταξινόμηση ως προς τη χρονική απόσταση από τον τοκετό Ηλικίες εγκύων (σε έτη) ες κυήσεως (σε εβδο- Τόκος Έκβαση (Φυσιολογικός τοκετός ή Καισαρική τομή) Παθολογία κυήσεως Αpgar score μάδες) Φυσιολογικές (6) 24 (1) 25 (2) 30 (2) 31 (1) 39 (1) 40 (3) 41 (2) 1 (4) 3 (1) 4 (1) 4 Φ.Τ. 2 Κ.Τ. _ 8,9 (5) 7,9 (1) Προ τοκετού Φυσιολογικές με ριτοδρίνη (6) 24 (1) 27 (2) 28 (1) 31 (1) 36 (1) 30 (1) 33 (1) 34 (2) 36 (1) 37 (1) 1 (2) 2 (1) 3 (2) 5 (1) 5 Φ.Τ. 1 Κ.Τ. _ 8,9 (6) 1 Πρόωρο- Παθο- Υπερτασική λογικές με ριτοδρίνη 28 (1) 35 (1) 38 (1) 28 (1) 30 (2) 2 (1) 3 (2) 3 Κ.Τ. νόσος 2 Πρόωρα- Αυτόματη 6,8 (1) 7,8 (2) (3) ρήξη εμβρ. Υμένων

101 (1) 28 (1) Φυσιολογικές (9) Αρχομένη διαστο- 29 (1) 30 (3) 31 (1) 40 (3) 41 (6) 1 (7) 2 (2) 6 Φ.Τ. 3 Κ.Τ. _ 8,9 (8) 3,8 (1) λή με 33 (1) λίγες 35 (1) συσπάσεις Παθολογικές (4) 29 (2) 38 (1) 48 (1) 38 (2) 40 (2) 1 (3) 5 (1) 4 Κ.Τ. Υπερτασική νόσος (2) Σακχ. Διαβήτης (2) 8,9 (4) 15 (1) 18 (1) 20 (1) 23 (1) 24 (2) Φυσιολογικές (19) Αρχομέ- 25 (2) 27 (1) 28 (1) 29 (1) 38 (2) 39 (3) 40 (8) 41 (6) 1 (15) 2 (3) 3 (1) 13 Φ.Τ. 6 Κ.Τ. _ 3.8 (1) 8,9 (18) νη 30 (4) διαστο- 31 (1) λή με 32 (1) συσπά- 33 (1) σεις 35 (1) Παθολογικές (4) 28 (1) 29 (2) 31 (1) 39 (2) 40 (1) 41 (1) 1 (2) 2 (2) 2 Φ.Τ. 2 Κ.Τ. Σακχ. Διαβήτης 6,9 (1) 8,9 (3)

102 (1) Φυσιολογικές (9) Μεσαία διαστολή 24 (1) 28 (2) 29 (2) 30 (1) 31 (1) 35 (1) 36 (1) 39 (3) 40 (4) 41 (1) 1 (5) 2 (3) 4 (1) 8 Φ.Τ. 1 Κ.Τ. _ 3,8 (1) 8,9 (8) Παθολογικές (3) 29 (2) 31 (1) 39 (2) 41 (1) 1 (1) 2 (2) 3 Φ.Τ. Σακχ. Διαβήτης 6,9 (1) 8,9 (2) Φυσιολογικές (4) Παθολογικές (3) Τελεία διαστολή 28 (1) 30 (2) 35 (1) 29 (2) 31 (1) 39 (1) 40 (2) 41 (1) 39 (2) 41 (1) 1 (3) 2 (1) 1 (1) 2 (2) 4 Φ.Τ. _ 3 Φ.Τ. Σακχ. Διαβήτης 3,8 (1) 8,9 (3) 6,9 (1) 8,9 (2) Φυσιολογικές (3) Εξώ- 28 (1) 30 (1) 35 (1) 39 (1) 40 (1) 41 (1) 1 (2) 2 (1) 3 Φ.Τ. _ 3,8 (1) 8,9 (2) θηση Παθολογικές (3) 29 (2) 31 (1) 39 (2) 41 (1) 1 (1) 2 (2) 3 Φ.Τ. Σακχ. Διαβήτης 6,9 (1) 8,9 (2)

103 103 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 7.1 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΠΡΟ ΤΟΚΕΤΟΥ Πεδίο χρόνου Στο πεδίο του χρόνου προέκυψαν τα εξής από τον υπολογισμό των εξεταζομένων παραμέτρων: Όσον αφορά στο μέσο όρο (mean) του ΕΚΡ, δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά με βάση το κριτήριο t και για επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p = 0.05 μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων και αυτών που έλαβαν αγωγή με τοκολυτικό φάρμακο (ριτοδρίνη) (p = ) ούτε μεταξύ των παθολογικών κυήσεων (προώρων) και των φυσιολογικών με την τοκολυτική αγωγή (p = ). Αντίθετα, υπήρχε διαφορά μεταξύ των προώρων και των φυσιολογικών που δεν έλαβαν ριτοδρίνη (p = ), καθώς τα πρόωρα είχαν υψηλότερες τιμές ΕΚΡ. Τα αποτελέσματα απεικονίζονται στο Σχήμα 17.

104 104 Σχήμα 17: Σύγκριση των μέσων όρων του ΕΚΡ πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς

105 105 Αντίστοιχα με τα αναφερθέντα αποτελέσματα βρέθηκαν να είναι και αυτά κατά τον υπολογισμό της βασικής γραμμής του ΕΚΡ με γυμνό οφθαλμό. Δεν παρατηρήθηκε δηλαδή στατιστικώς σημαντική διαφορά με βάση το κριτήριο t μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων και αυτών που έλαβαν αγωγή με το τοκολυτικό φάρμακο (p = ) ούτε μεταξύ των παθολογικών κυήσεων (προώρων) και των φυσιολογικών με την τοκολυτική αγωγή (p = ). Αντίθετα, υπήρχε διαφορά μεταξύ των προώρων και των φυσιολογικών που δεν έλαβαν αγωγή με ριτοδρίνη (p = ), καθώς οι κυήσεις με τα πρόωρα έχουν υψηλότερες τιμές ΕΚΡ. Τα αποτελέσματα απεικονίζονται στο Σχήμα 18. Σχήμα 18: Σύγκριση των μέσων όρων της βασικής γραμμής πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς

106 106 Όσον αφορά στην τιμή του δέλτα δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά με βάση το ίδιο κριτήριο t μεταξύ των συγκρινομένων ομάδων κυήσεων. Σχηματικά αυτό φαίνεται στο Σχήμα 19. Σχήμα 19: Σύγκριση του μέσου όρου του δέλτα πριν από τον τοκετό μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς

107 107 Αναφορικά με τη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (STV), βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά με βάση το κριτήριο t για επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 0.05 μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων και των φυσιολογικών που έλαβαν αγωγή με τοκολυτικό φάρμακο (p = e-005) καθώς και μεταξύ των προώρων και αυτών με την τοκολυτική αγωγή (p = e-005). Αντίθετα, δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών χωρίς τοκολυτική αγωγή και των προώρων (p = 1). Τα ανωτέρω φαίνονται στο Σχήμα 20. Σχήμα 20: Σύγκριση του μέσου όρου της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Όσον αφορά στον Interval Index (II), βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά με βάση το κριτήριο t για επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 0,05 μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων και των φυσιολογικών που έλαβαν αγωγή με τοκολυτικό φάρμακο (ριτοδρίνη) (p = ) καθώς και μεταξύ των προώρων και αυτών με την τοκολυτική αγωγή (p = e-004). Αντίθετα, δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών

108 108 που δεν έλαβαν τοκολυτική αγωγή και των προώρων (p = ). Τα αποτελέσματα αυτά φαίνονται στο Σχήμα 21. Σχήμα 21: Σύγκριση του μέσου όρου του Interval Index μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς

109 109 Ως προς τον LTI, δε βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των εξεταζομένων ομάδων εγκύων. Τα αποτελέσματα φαίνονται στο ακόλουθο Σχήμα (Σχήμα 22). Σχήμα 22: Σύγκριση του μέσου όρου του LTI μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς Πεδίο συχνότητας Όσον αφορά στην Αθροιστική Φασματική Πυκνότητα (Cumulative Spectral Power) βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων και των φυσιολογικών που έλαβαν τοκολυτικό φάρμακο μόνο στο διάστημα από 0 έως 0.5 Hz (p = ) και σε κανένα από τα υπόλοιπα τρία διαστήματα (0.5 με 1, 1με 1.5 και 1.5 με 2 Hz). Επίσης, βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο ίδιο συχνοτικό διάστημα (0 έως 0.5 Ηz) μεταξύ των φυσιολογικών κυήσεων χωρίς τοκολυτική αγωγή και των προώρων (p = ), ενώ στα υπόλοιπα συχνοτικά διαστήματα μέχρι τα 2 Hz δεν παρατηρήθηκε διαφορά στατιστικώς σημαντική. Τέλος, ανάμεσα στις φυσιολογικές

110 110 εγκύους που έλαβαν τοκολυτική αγωγή και στα πρόωρα παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στην περιοχή συχνοτήτων από 0 έως 1 Hz (p = και p = αντίστοιχα για 0 με 0.5 και 0.5 έως 1 Hz) και όχι στις περιοχές από 1 έως 2 Hz. Τα αποτελέσματα απεικονίζονται στο ακόλουθο Σχήμα 23. Σχήμα 23: Σύγκριση της αθροιστικής φασματικής πυκνότητας στο συχνοτικό διάστημα από 0 έως 2 Hz μεταξύ φυσιολογικών κυήσεων προ του τοκετού, κυήσεων υπό τοκόλυση και κυήσεων που κατέληξαν σε πρόωρους τοκετούς

111 Πεδίο κυματιδίων Αρχικά, παρατίθενται αντιπροσωπευτικά σχήματα από το πεδίο των κυματιδίων στα οποία φαίνεται ο τρόπος με τον οποίο αναπαρίστανται οι συντελεστές του συνεχούς μετασχηματισμού κυματιδίου όταν εφαρμόζεται στο καρδιοτοκογραφικό σήμα καθεμιάς από τις κατηγορίες εγκύων που αναφέρθηκαν αντίστοιχα στις προ τοκετού καταγραφές. Σε καθεμιά από τις τρεις περιπτώσεις, στο πρώτο σχήμα απεικονίζονται οι συντελεστές κυματιδίων στο διάγραμμα χρόνου συχνότητας, ενώ στο δεύτερο στο διάγραμμα χρόνου scales. Από μία από τις φυσιολογικές καρδιοτοκογραφικές καταγραφές προ τοκετού (χωρίς συσπάσεις) σε τελειόμηνη εγκυμοσύνη προκύπτουν τα ακόλουθα Σχήματα (Σχήματα 24 και 25). Σχήμα 24: Απεικόνιση συντελεστών μετά από CWT σε φυσιολογική τελειόμηνη κύηση σε διάγραμμα χρόνου συχνότητας

112 112 Σχήμα 25: CWT σε φυσιολογική τελειόμηνη κύηση προ τοκετού Αντίστοιχα για τις φυσιολογικές κυήσεις υπό αγωγή με ριτοδρίνη έχουμε αντιπροσωπευτικά σε μία κύηση 33 εβδομάδων με πρόωρες συσπάσεις τα ακόλουθα Σχήματα (Σχήματα 26 και 27).

113 113 Σχήμα 26: Απεικόνιση συντελεστών μετά από CWT σε φυσιολογική κύηση υπό τοκολυτική αγωγή με ριτοδρίνη, σε διάγραμμα χρόνου-συχνότητας Σχήμα 27: CWT σε φυσιολογική κύηση υπό τοκόλυση με ριτοδρίνη

114 114 Τέλος, για τις παθολογικές κυήσεις τα αντίστοιχα διαγράμματα των συντελεστών κυματιδίων φαίνεται στα ακόλουθα Σχήματα (Σχήματα 28 και 29), για μία κύηση 30 εβδομάδων με αυτόματη ρήξη εμβρυϊκών υμένων. Σχήμα 28: CWT σε κύηση 30 εβδομάδων με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων σε διάγραμμα χρόνου συχνότητας

115 115 Σχήμα 29: CWT σε κύηση 30 εβδομάδων με πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων Ως προς την κατανομή της ενέργειας των σημάτων ως προς το χρόνο στο πεδίο των κυματιδίων, η οποία υπολογίζεται από την ολοκλήρωση των τετραγώνων των συντελεστών κυματιδίου ως προς τα scales, παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά τόσο μεταξύ των φυσιολογικών και των φυσιολογικών που έλαβαν τοκολυτική αγωγή (p = e-097), όσο και μεταξύ των φυσιολογικών χωρίς τοκολυτική αγωγή και των προώρων (p = ) καθώς και μεταξύ των προώρων και των φυσιολογικών που έλαβαν τοκολυτική αγωγή (p = 0). Τα αποτελέσματα φαίνονται σχηματικά ως εξής (Σχήμα 30).

116 116 Σχήμα 30: Κατανομή της ενέργειας ως προς το χρόνο στο πεδίο των κυματιδίων συνολικά στις καταγραφές προ τοκετού Όσον αφορά στην κατανομή της ενέργειας ως προς τη συχνότητα, που υπολογίζεται από την ολοκλήρωση του τετραγώνου των συντελεστών κυματιδίου ως προς το χρόνο, παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μόνο μεταξύ των φυσιολογικών τελειόμηνων κυήσεων και αυτών που έλαβαν τοκολυτική αγωγή (p = ). Μεταξύ των προώρων και των φυσιολογικών καθώς και μεταξύ των προώρων και των φυσιολογικών με την τοκολυτική αγωγή δεν παρατηρήθηκε διαφορά στατιστικώς σημαντική. Τα αποτελέσματα φαίνονται διαγραμματικά στο ακόλουθο Σχήμα (Σχήμα 31).

117 117 Σχήμα 31: : Κατανομή της ενέργειας ως προς τη συχνότητα στο πεδίο των κυματιδίων συνολικά στις καταγραφές προ τοκετού Συνολικά τα αποτελέσματα από όλες τις παραμέτρους που υπολογίστηκαν φαίνονται στο συγκεντρωτικό Πίνακα που ακολουθεί (Πίνακας 4).

118 118 ΠΙΝΑΚΑΣ 4: Σύνοψη της σύγκρισης του συνόλου των παραμέτρων για τις καταγραφές προ τοκετού ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΠΡΟ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ, ΠΡΟΩΡΩΝ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΡΙΤΟΔΡΙΝΗΣ (ύπαρξη ή όχι στατιστικά σημαντικής διαφοράς με βάση το κριτήριο t (p = 0.05)) Χαρακτηριστικό Φυσιολογικά με Φυσιολογικά λήψη Φυσιολογικά - Φυσιολογικά με τοκολυτικού Πρόωρα λήψη τοκολυτικού (Ριτοδρίνης) - (Ριτοδρίνης) Πρόωρα Mean * Βασική γραμμή (με γυμνό οφθαλμό) * Delta _ STV _ ** ** II (Interval Index) _ * * LTI _ CPS 0 0,5 Hz * * * Αθροιστική 0,5 1 Hz * φασματική πυκνότητα 1 1,5 Hz 1,5 2 Hz Ενέργεια ως προς χρόνο * ** ** Ενέργεια ως προς συχνότητα _ * _ Σημειώνεται ότι ο αστερίσκος * σημαίνει την ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς σε επίπεδο p=0.05, ενώ ο διπλός αστερίσκος ** σημαίνει την ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς σε επίπεδο p=0.01.

119 ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Πεδίο χρόνου Στο πεδίο του χρόνου κατά τη διάρκεια του τοκετού, από τη σύγκριση των αντίστοιχων παραμέτρων μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων, προέκυψαν τα εξής αποτελέσματα: όσον αφορά στο μέσο όρο (mean) του ΕΚΡ, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στο σύνολο των σταδίων του τοκετού μεταξύ των φυσιολογικών εγκύων και εκείνων που έπασχαν από Σακχαρώδη Διαβήτη, καθώς στις τελευταίες ο μέσος όρος ήταν σε όλα τα στάδια του τοκετού χαμηλότερος, όπως φαίνεται στο Σχήμα 32. Σχήμα 32: Σύγκριση των τιμών του μέσου όρου του ΕΚΡ για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Με βάση το κριτήριο t, οι μέσοι όροι του ΕΚΡ για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις διαφέρουν μεταξύ τους και έχουν στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = ).

120 120 όσον αφορά στη βασική γραμμή, όπως υπολογίζεται με γυμνό οφθαλμό από τους μαιευτήρες με βάση τις διεθνείς οδηγίες ερμηνείας του καρδιοτοκογραφήματος, τα αποτελέσματα απεικονίζονται στο Σχήμα 33. Σχήμα 33: Σύγκριση των τιμών για τη βασική γραμμή για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Με βάση το κριτήριο t, η βασική γραμμή, όπως υπολογίζεται με γυμνό οφθαλμό από τους μαιευτήρες με βάση τις διεθνείς οδηγίες ερμηνείας του καρδιοτοκογραφήματος του ΕΚΡ για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις δεν έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = ).

121 121 όσον αφορά στην τιμή του δέλτα, η απεικόνιση είναι η εξής (Σχήμα 34). Σχήμα 34: Σύγκριση των τιμών του δέλτα για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Με βάση το κριτήριο t, η τιμή του δέλτα για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις δεν έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p = 0.05 (p = ).

122 122 όσον αφορά στη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (STV), τα αποτελέσματα φαίνονται στα Σχήματα 35, 36 και 37. Σχήμα 35: Σύγκριση βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για το σύνολο του τοκετού μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων Σε διαφορετική, πιο αναλυτική απεικόνιση, οι φυσιολογικές έγκυες έχουν το εξής διάγραμμα:

123 123 Σχήμα 36: Απεικόνιση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για τις φυσιολογικές κυήσεις για το σύνολο του τοκετού

124 124 ενώ οι παθολογικές με το Σακχαρώδη Διαβήτη το εξής: Σχήμα 37: Απεικόνιση της βραχυπρόθεσμης μεταβλητότητας για τις παθολογικές κυήσεις για το σύνολο του τοκετού Με βάση το κριτήριο t, η τιμή του STV για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = e-016).

125 125 όσον αφορά στον Interval Index (II), τα διαγράμματα που σχηματίζονται φαίνονται στο Σχήμα 38. Σχήμα 38: Σύγκριση Interval Index μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων για το σύνολο του τοκετού Σε πιο αναλυτική απεικόνιση, τα σχήματα για τις φυσιολογικές κυήσεις και για τις πάσχουσες από Σακχαρώδη Διαβήτη είναι αντίστοιχα τα Σχήματα 39 και 40.

126 126 Σχήμα 39: Απεικόνιση Interval Index για τις φυσιολογικές κυήσεις για το σύνολο των σταδίων του τοκετού Σχήμα 40: Απεικόνιση Interval Index για τις πάσχουσες από Σακχαρώδη Διαβήτη για το σύνολο των σταδίων του τοκετού

127 127 Με βάση το κριτήριο t, η τιμή του II για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = ). όσον αφορά στο συντελεστή LTI, τα αποτελέσματα της σύγκρισης είναι τα εξής (Σχήμα 41). Σχήμα 41: Σύγκριση του LTI μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών κυήσεων για το σύνολο του τοκετού Με βάση το κριτήριο t, η τιμή του LTI για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = ) Πεδίο συχνότητας Στο πεδίο της συχνότητας, με βάση το κριτήριο t, η αθροιστική φασματική πυκνότητα για το σύνολο του τοκετού για τις φυσιολογικές και τις παθολογικές κυήσεις έχει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε επίπεδο σημαντικότητας p = 0.05 (p = 0,0469). Αναλυτικά για κάθε στάδιο του τοκετού, τα αποτελέσματα φαίνονται στον ακόλουθο Πίνακα (Πίνακας 5).

1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ 1. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΣΚΟΠΟΣ: Διαφύλαξη της υγείας της μητέρας Έγκαιρη διάγνωση της ενδομητρίου υποξίας ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΚΤΓ) Κατά την διάρκεια της κυήσεως οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται

Διαβάστε περισσότερα

Σεμινάριο Μαιών Μάιος ΓΑΙΑ

Σεμινάριο Μαιών Μάιος ΓΑΙΑ Σεμινάριο Μαιών Μάιος 2013 - ΓΑΙΑ Καρδιοτοκογράφημα - CTG Παπαϊωάννου Γεώργιος-Κων/νος ΜD, PhD, Diploma in Fetal Μedicine Υπεύθυνος Ιατρικής Εμβρύου Maιευτικό & Γυναικολογικό Κέντρο ΓΑΙΑ CTG Έλεγχος για

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος Γράφει: Δρ. Νικηφόρος Κλήμης, Χειρουργός Μαιευτήρας Γυναικολόγος Η πρόκληση τοκετού αποτελεί μία προσπάθεια ενάρξεώς του σε περιπτώσεις που η συνέχιση της κύησης δεν είναι επιθυμητή για λόγους απειλούμενης

Διαβάστε περισσότερα

Παρακολούθηση του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό

Παρακολούθηση του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό 1 Παρακολούθηση του εμβρύου στην κύηση και στον τοκετό ΣΚΟΠΟΣ: Ο σκοπός της παρακολούθησης του εμβρύου είναι η πρόληψη του ενδομητρίου θανάτου ή των σοβαρών επιπλοκών που οφείλονται στην ενδομήτρια ασφυξία.

Διαβάστε περισσότερα

25. RHESUS (Rh) ANOΣΟΠΟΙΗΣΗ

25. RHESUS (Rh) ANOΣΟΠΟΙΗΣΗ Η Rh ανοσοποίηση οφείλεται σε εμβρυο-μητρική μετάγγιση (ΕΜΜ), όπου ποσότητα Rh θετικού εμβρυϊκού αίματος εισέρχεται στη μητρική κυκλοφορία Rh αρνητικής εγκύου και δημιουργούνται αντισώματα κατά του παράγοντα

Διαβάστε περισσότερα

Νικόλαος Βλαχάδης MD, DMD, MSc, MPH

Νικόλαος Βλαχάδης MD, DMD, MSc, MPH Νικόλαος Βλαχάδης MD, DMD, MSc, MPH Ιστορική Αναδρομή Η κλινική πρακτική της ακρόασης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (Fetal Heart Rate, FHR) αναφέρεται εδώ και 2 αιώνες. 1818: Ο Ελβετός Francoise Mayor

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ

ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ ΑΠΟΚΌΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΎΝΤΑ Παθοφυσιολογία, Διάγνωση και Αντιμετώπιση Alexander Kofinas, MD Director Kofinas Perinatal Associate Professor Clinical Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΗΜΑΤΟΣ (ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ) ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΗΜΑΤΟΣ (ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ) ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΜΑΘΗΣΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ & ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΤΟΜΕΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ & ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΗΜΑΤΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής!

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής! Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής Το θαύµα... της ζωής! Οι Υπέρηχοι Εγκυμοσύνης... Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής Στο Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής της ΡΕΑ Μαιευτικής Γυναικολογικής

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΤΙ ΕΊΝΑΙ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ? Ετοιμολογία : είναι ο λόγος για το πάθος, δηλαδή την αρρώστια Ασχολείται με το μηχανισμό και τους

Διαβάστε περισσότερα

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενος επεμβατικός έλεγχος στη Μαιευτική Νικόλαος Δ. Βραχνής Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εμβρυομητρικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΚΡΙΘΑΡΙΩΤΗ ΙΩΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΙΜΠΡΙΣΙΜΗ ΑΝΝΑ ΤΕ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΕΝΑ ΜΑΓΙΚΟ ΤΑΞΙΔΙ Ένα μακρύ «υπεραντλαντικό αεροπορικό

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ. Η Αίθουσα Τοκετών - Επείγοντα Προβλήματα και η Επίλυσή τους. σημεία δυσαναλογίας (προκεφαλή, εφίππευση)

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ. Η Αίθουσα Τοκετών - Επείγοντα Προβλήματα και η Επίλυσή τους. σημεία δυσαναλογίας (προκεφαλή, εφίππευση) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ 1 Η αντιμετώπιση που αναφέρεται παρακάτω αφορά κυήσεις χαμηλού κινδύνου Εάν ο τοκετός δεν έχει μπει στην ενεργό φάση ( διαστολή < 3 cm ): έχει σημασία η καλή θρέψη, ενυδάτωση, ξεκούραση,

Διαβάστε περισσότερα

Ανασκόπηση Καρδιοτοκογραφία κατά τον τοκετό

Ανασκόπηση Καρδιοτοκογραφία κατά τον τοκετό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ 20(2):167-172, 2008 Ανασκόπηση Α. Σόρτσης Γ. Πάντος Π.Χ. Σταματόπουλος Ι.Ν. Μπόντης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η καρδιοτοκογραφία βασίζεται στη σύγχρονη καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού

Διαβάστε περισσότερα

Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας. Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας. Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών Μέθοδοι ανίχνευσης εμβρυϊκής υποξίας Νικόλαος Βιτωράτος, MD Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών Η εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου περιλαμβάνει 2 φάσεις. Η πρώτη φάση αφορά το α μισό της εγκυμοσύνης και

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ηλίας I. Χιντιπάς, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Συνεργάτης ΓΑΙΑ

Γράφει: Ηλίας I. Χιντιπάς, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Συνεργάτης ΓΑΙΑ Γράφει: Ηλίας I. Χιντιπάς, Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Συνεργάτης ΓΑΙΑ Η προεκλαμψία είναι μια σοβαρή διαταραχή που εμφανίζεται στην εγκυμοσύνη, η οποία

Διαβάστε περισσότερα

Ηλίας Ι. Χιντιπάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής «ΓΑΙΑ»

Ηλίας Ι. Χιντιπάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής «ΓΑΙΑ» Ηλίας Ι. Χιντιπάς Μαιευτήρας Γυναικολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής «ΓΑΙΑ» Η εκτίμηση της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου στη διάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας Εισηγητής: Μ. Αντώνιος Καθηγητής: Πιτσιλαδής Βασίλης Σχ. έτος: 2016-2017 ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ Η καρδιά είναι ένα μυώδες

Διαβάστε περισσότερα

AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ & ΚΥΗΣΗΣ

AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ & ΚΥΗΣΗΣ AΣΘΜΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Το άσθμα είναι ένα από τις πιο συχνές νόσους που περιπλέκει την εγκυμοσύνη. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως περίπου 8-10% των εγκύων έχουν άσθμα και μπορεί να επηρεάσει την εγκυμοσύνη

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΚΠΑ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ STRESS ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΕΓΑΛΟΥ ΥΨΟΜΕΤΡΟΥ Η ατμοσφαιρική

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ, ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΡΟΥΝΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ, ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΡΟΥΝΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ, ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΡΟΥΝΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία)

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Ανδρέας Χ. Γιαννόπουλος Αναπλ. Καθηγητής Παιδιατρικής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. 8 ο Επιστημονικό συνέδριο Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. ΚΕΔΕΑ Θεσ/νίκης 14-16/3/2019

Διαβάστε περισσότερα

Η πρόκληση συμβαίνει σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των μυομητρικών συστολών.

Η πρόκληση συμβαίνει σε 2 φάσεις: στη φάση της ωρίμανσης του τραχήλου και στη φάση των μυομητρικών συστολών. Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η δημιουργία συστολών του μυομητρίου πριν την αυτόματη έναρξή τους. Γενικώς η πρόκληση τοκετού ως θεραπευτική επιλογή έχει αξία όταν τα οφέλη από την περάτωση, είναι

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα»

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Παρακάτω θα αναφερθούμε χωριστά στις επιπτώσεις και την αντιμετώπιση (α) του

Διαβάστε περισσότερα

Φυσιολογία της Άσκησης

Φυσιολογία της Άσκησης ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ & ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ Φυσιολογία της Άσκησης Λειτουργία καρδιαγγειακού συστήματος Καρδιαγγειακός έλεγχος κατά τη διάρκεια της

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

«ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ. Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

«ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ. Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης «ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ Μαρία Μαλιδάκη, Χαράλαμπος Ν. Βερβερίδης Κτηνιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης «ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ» ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΘΗΛΥΚΗ ΓΑΤΑ Ο ωοθηκικός κύκλος και

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Κόγιας Ιωάννης: Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας Μουλατζίκος Θωμάς:

Διαβάστε περισσότερα

Πρόκληση Τοκετού. Στόχος της πρόκλησης είναι η επίτευξη ικανοποιητικής μυομητρικής δραστηριότητας:

Πρόκληση Τοκετού. Στόχος της πρόκλησης είναι η επίτευξη ικανοποιητικής μυομητρικής δραστηριότητας: 2 Πρόκληση Τοκετού Σκοπός της πρόκλησης τοκετού είναι η δημιουργία συστολών του μυομητρίου πριν την αυτόματη έναρξή τους. Γενικώς η πρόκληση τοκετού ως θεραπευτική επιλογή έχει αξία όταν τα οφέλη από την

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες. Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Κύηση και συγγενείς καρδιοπάθειες Στέλλα Μπρίλη Α! Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Αιµοδυναµικές αλλαγές κατά την εγκυµοσύνη Όγκος αίµατος 30-50% Μέγιστο 20-24 εβδ Όγκος παλµού Καρδιακή Συχνότητα

Διαβάστε περισσότερα

Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ

Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ Κύηση Υψηλού Κινδύνου Δεδομένα ΜΕΝΝ ΡΕΑ 2011-2017 Αντωνία Χαρίτου Συντονίστρια-Διευθύντρια ΜΕΝΝ ΡΕΑ Αντιπρόεδρος ΕΕΠΙ Γενικός Γραμματέας ΕΝΕ 30ο Συνέδριο ΕΕΚΠΠΥ- Τήνος 1 Κύηση Υψηλού Κινδύνου Κύηση στην

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 7ο ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Δρ. Μαρία Τζητηρίδου- Χατζοπούλου Παιδίατρος Νεογνολόγος-Αναπτυξιολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Π.Ο.Υ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΟΡΙΣΜΟΣ Ως ινιακή πλαγιοκεφαλία χαρακτηρίζεται η ασυμμετρία και αποπλάτυνση του οπισθίου τμήματος της κεφαλής (βρεγματοϊνιακή χώρα) (όπως αναφέρεται και στο κεφάλαιο των κρανιοσυνοστεώσεων). Ο προσδιορισμός

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΟΣ Θ.

ΣΤΕΦΟΣ Θ. Επηρεάζει την αύξηση του βάρους κατά τη διάρκεια της κύησης Επηρεάζει τη μακροχρόνια διατήρηση των προσληφθέντων κιλών κατά τη διάρκεια της κύησης (5-9μήνες) Επηρεάζει την εμφάνιση παχυσαρκίας σε γυναίκες

Διαβάστε περισσότερα

«Παλμική οξυμετρία κατά την παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό»

«Παλμική οξυμετρία κατά την παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό» «Παλμική οξυμετρία κατά την παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό» ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΗΣ Επικουρικός Επιμελητής Β Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης

ΠΡΟΛΟΓΟΣ. Νίκος Παπαντωνίου Γεώργιος Δασκαλάκης Σταύρος Σηφάκης Πρόεδρος ΕΕΥΜΓ Πρόεδρος ΕΕΠΙ Συντονιστής εκδήλωσης ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο πρόωρος τοκετός και οι συνέπειες της προωρότητας στη νεογνική ηλικία και στη μετέπειτα ζωή παραμένουν μείζονα προβλήματα της σύγχρονης Ιατρικής. Η προωρότητα ευθύνεται για το 75% της περιγεννητικής

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη. Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ

Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη. Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ Αιμορραγίες κατά την εγκσμοσύνη Σωηήξεο Ν. Μήηξνπ 12/11/2012 127.000 θάνατοι κατά την κύηση και τον τοκετό λόγω αιμορραγίας παγκοσμίως Η αιμορραγία αποτελεί μία από τις κυριότερε ς αιτίες άμεσου θανάτου

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΖΩΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΖΩΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΖΩΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Ι. ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Η πίεση στην αορτή, στην αρτηρία του βραχίονα και σε άλλες µεγάλες αρτηρίες σ' ένα ενήλικο άτοµο µεταβάλλεται από 120 mmhg (συστολική

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ

ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙ Α ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής ΕΚΠΑ, σε συνεργασία με Αναπλ. Καθηγητή Ν. Παπαντωνίου, Α Μαιευτική και Γυναικολογική

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ 2014 Βασιλική Δηµ. Μιχαλίτση Μαιευτήρ-Γυναικολόγος, MD, PhD, MSc, RCR/RCOG in Maternal Medicine, Heart Disease and Pregnancy Specialist, Υπότροφος ΕΚΠΑ,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 Τυχαίο εύρημα καρδιακής αρρυθμίας σε ασυμπτωματικό παιδί Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

5 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ

5 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 5 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 19-12-2015 Αρρυθμίες στο έμβρυο και το νεογνό. Τι κάνουμε ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΘΩΜΑΪΔΗς ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΚΑΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ηµήτρης Γ. Χατζηχρήστου Καθηγητής Ουρολογίας Ανδρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 01 ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Ποια είναι τα αγγειακά προβλήµατα της στύσης; Τα αγγειακά

Διαβάστε περισσότερα

Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ. Υποβάλλεται στην

Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ. Υποβάλλεται στην Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ Υποβάλλεται στην ορισθείσα από την Γενική Συνέλευση Ειδικής Σύνθεσης του Τμήματος Πληροφορικής Εξεταστική

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ

ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ Εισαγωγή Οι δύο πιο ζωτικές λειτουργίες του οργανισμού μας, η αναπνευστική και η κυκλοφορική, αλληλοσυνδέονται και επιδρούν η μία πάνω στην άλλη κατά τρόπο αρμονικό και

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘ. ΑΘ.ΜΑΝΩΛΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘ. ΑΘ.ΜΑΝΩΛΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘ. ΑΘ.ΜΑΝΩΛΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ COPYRIGHT 2008 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

- Γιατί πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης ;

- Γιατί πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης ; Σύμφωνα με τις εξετάσεις που σας έγιναν ο γιατρός σας αποφάσισε ότι πρέπει να σας γίνει εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Η τοποθέτηση του δεν αποτελεί μειονέκτημα ούτε αναπηρία αλλά αντιθέτως θα σας επιτρέψει

Διαβάστε περισσότερα

Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ. Υποβάλλεται στην

Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ. Υποβάλλεται στην Η μεταβλητότητα των εμβρυϊκών παλμών, κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ Υποβάλλεται στην ορισθείσα από την Γενική Συνέλευση Ειδικής Σύνθεσης του Τμήματος Μηχανικών Η/Υ &

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Περιλαμβάνει: Λήψη ατομικού ιστορικού Κλινική Εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπερηχογράφημα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 57 ετών προσέρχεται στα επείγοντα νοσοκομείου παραπονούμενος για θωρακικό άλγος που επεκτείνεται στην κάτω γνάθο και αντανακλά στο αριστερό

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ.

ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ----------------- ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΔΗ ΜΗΤΡΙΟΣ ΛΩΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ/ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΟΙΑ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ ΣΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

ΑΝΟΙΑ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ ΣΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ ΣΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Δ.Α. ΚΑΖΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ 3Η ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΝΟΣ «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Άνοια Ύπνος Αποφρακτική άπνοια Ορισμοί

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΩΡΓΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΑΡΔΑΒΕΛΑ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ

ΓΕΩΡΓΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΑΡΔΑΒΕΛΑ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ ΑΝΟΙΚΤΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΣ ΠΟΡΟΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΓΕΩΡΓΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΑΡΔΑΒΕΛΑ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ Συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς, είναι οι ατέλειες στη δομή της καρδιάς, που είναι παρούσες κατά τη γέννηση. Μια από αυτές είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (Α.Π.)

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (Α.Π.) ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η καρδιά προωθεί το αίμα στον οργανισμό μέσω των αρτηριών, με αποτέλεσμα οι αρτηρίες να βρίσκονται υπό πίεση. Η πίεση αυξάνει όταν είμαστε αναστατωμένοι, όταν τρομάζουμε, όταν καταβάλουμε κάποια

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση του εµφράγµατος

Διαβάστε περισσότερα

Περιστατικό ατέρμονης ταχυκαρδίας με στενά QRS.

Περιστατικό ατέρμονης ταχυκαρδίας με στενά QRS. Περιστατικό ατέρμονης ταχυκαρδίας με στενά QRS. Δρ. Διονύσιος Θ. Καλπάκος Γενικός Αρχίατρος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ Δεν υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων Ιστορικό Ασθενής, 25 ετών, διακομίστηκε

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ. Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ. Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Εμμ. Μ. Καραβιτάκης Παιδίατρος ΥΠΝΟΣ αναζωογόνηση του οργανισμού επηρεάζει την καθημερινή λειτουργικότητα επηρεάζει τη σωματική και διανοητική υγεία ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ τακτική,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ VO2=COX A VO2 CO=ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ A VO=ΑΡΤΗΡΙΟ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης

Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Παράρτημα ΙΙΙ Τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης Σημείωση: Αυτές οι τροποποιήσεις στις σχετικές παραγράφους της περίληψης

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. Ηµερίδα ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ. ωρεάν συµµετοχή. Μαρτίου. Ξενοδοχείο Galaxy. Καβάλα. Προκαταρκτικό Πρόγραμμα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. Ηµερίδα ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ. ωρεάν συµµετοχή. Μαρτίου. Ξενοδοχείο Galaxy. Καβάλα. Προκαταρκτικό Πρόγραμμα ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Ηµερίδα ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΑΣ ωρεάν συµµετοχή 16 Προκαταρκτικό Πρόγραμμα Ξενοδοχείο Galaxy Μαρτίου 2019 Καβάλα 1 Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Εμβρυομητρικής

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδο της συνείδησης

Επίπεδο της συνείδησης Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 20-25 Επίπεδο της συνείδησης Η µερική ή ολική απώλεια της συνείδησης του πάσχοντος είναι µια σοβαρή κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Θ ΕΞΑΜΗΝΟ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΙΔΙ Θ ΕΞΑΜΗΝΟ ΠANEΠIΣTHMIO IΩANNINΩN - IATPIKH ΣXOΛH TOMEAΣ YΓEIAΣ TOY ΠAIΔIOY T.Θ. 1186, 451 10 IΩANNINA, - Tηλ. 2651-007544 - Fax: 2651-007032 Ηλ. ταχυδροµείο: paediatr@cc.uoi.gr - Ιστός: http://users.uoi.gr/paediatr

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Ρήξεις περινέου αιδοίου - κόλπου - τραχήλου Ρήξη της μήτρας Εκστροφή της μήτρας Ανωμαλίες Εμφύτευσης του Πλακούντα στο Mυομήτριο Κατακράτηση κοτυληδόνας Ατονία της μήτρας Διαταραχές

Διαβάστε περισσότερα

Συνιστώνται για... Οι δονήσεις είναι αποτελεσματικές...

Συνιστώνται για... Οι δονήσεις είναι αποτελεσματικές... ΠΕΔΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ Εκφυλιστικές αλλοιώσεις Αγγειακές παθήσεις Παθολογίες των πνευμόνων Ουρο-γυναικολογικές διαταραχές Καρδιακές παθήσεις Παθολογίες σπονδυλικής στήλης Παθολογίες αρθρώσεων Παθολογίες συνδέσμων

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ,MSc ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑΣ Επιδημιολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Τι πρέπει να γνωρίζετε για την προεκλαµψία

Τι πρέπει να γνωρίζετε για την προεκλαµψία Τι πρέπει να γνωρίζετε για την προεκλαµψία Η προεκλαµψία είναι πολύ πιο συνήθης από ό,τι πιστεύουν οι περισσότεροι άνθρωποι. Στην πραγµατικότητα είναι η συνηθέστερη σοβαρή επιπλοκή της κύησης. Η προεκλαµψία

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ Α.Π.Θ. ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ Αρτηριακή Υπέρταση είναι η επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από τα φυσιολογικά όρια και ενώ το άτομο βρίσκεται σε ηρεμία, συστολική πάνω από 150 mmhg και διαστολική

Διαβάστε περισσότερα

Ποια είναι: Θερμοκρασία. Αρτηριακός σφυγμός. Αναπνοή. Αρτηριακή πίεση

Ποια είναι: Θερμοκρασία. Αρτηριακός σφυγμός. Αναπνοή. Αρτηριακή πίεση ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 1 Θερμοκρασία Ποια είναι: Αρτηριακός σφυγμός Αναπνοή Αρτηριακή πίεση 2 Θερμοκρασία σώματος Ορισμός: Είναι το αποτέλεσμα του ισοζυγίου μεταξύ παραγόμενης και αποβαλλόμενης θερμότητας. Ρυθμίζεται

Διαβάστε περισσότερα

Πειραµατική Εργοφυσιολογία

Πειραµατική Εργοφυσιολογία Πειραµατική Εργοφυσιολογία Αρτηριακή πίεση Βασίλης Πασχάλης Επίκουρος καθηγητής ΤΕΦΑΑ - ΕΚΠΑ Καρδιά Η καρδιά είναι μυϊκό όργανο και περικλείεται από το περικάρδιο (ινώδης σάκος). Η καρδιά χωρίζεται σε

Διαβάστε περισσότερα

Βιοϊατρική τεχνολογία

Βιοϊατρική τεχνολογία Τμήμα Μηχανικών Πληροφορικής & Τηλεπικοινωνιών Βιοϊατρική τεχνολογία Ενότητα 1: Εισαγωγή στη Βιοϊατρική Τεχνολογία Αν. καθηγητής Αγγελίδης Παντελής e-mail: paggelidis@uowm.gr ΕΕΔΙΠ Μπέλλου Σοφία e-mail:

Διαβάστε περισσότερα

ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ

ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ ΣYΓΧΡΟΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ ΤΗΣ ΑIΘΟΥΣΑΣ ΤΟΚΕΤΩΝ Χριστοδουλοπούλου Βάσω ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εισαγωγή στη μαιευτική πράξη νέων μεθόδων εκτίμησης της εξέλιξης και της συμπεριφοράς του εμβρύου συνετέλεσε ώστε η Μαιευτική

Διαβάστε περισσότερα

Ανταλλαγή αερίων. Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής

Ανταλλαγή αερίων. Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση. Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ανταλλαγή αερίων Ενότητα 1: Αερισμός και αιμάτωση Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Ανταλλαγή αερίων 2 Ανταλλαγή αερίων Η συγκέντρωση O 2 στον ατμοσφαιρικό αέρα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό

Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό Μητρική θνησιμότητα στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό Α. Παπανικολάου Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας Β Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου θεσσαλονίκης Ορισμoί Θάνατος

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ Περιεχόμενα Πρόλογος συγγραφέων... 7 Εισαγωγή... 9 Πώς να διαβάσετε αυτό το βιβλίο... 11 Απλές συμβουλές για την ώρα των εξετάσεων... 13 Βασικές γνώσεις για τα νοσοκομεία και τους νοσηλευτές... 17 Κατάλογος

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΣΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΑΦΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΣΤΟ Γ.Ν.Α «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ( Η.Κ.Γ ), ως απλή και εύχρηστος εργαστηριακή μέθοδος, είναι βοηθητικό και πολλές

Διαβάστε περισσότερα

Περιγεννητικά χαρακτηριστικά και κίνδυνος ιδιοπαθούς επιληψίας

Περιγεννητικά χαρακτηριστικά και κίνδυνος ιδιοπαθούς επιληψίας 27 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας Σπάρτη και Μονεμβασιά, 9-10 Οκτωβρίου 2015 Περιγεννητικά χαρακτηριστικά και κίνδυνος ιδιοπαθούς επιληψίας Γεωργάκης

Διαβάστε περισσότερα

Στρογγυλή Τράπεζα Νεογνολογίας «Νεογνολογικά θέματα»

Στρογγυλή Τράπεζα Νεογνολογίας «Νεογνολογικά θέματα» 24 o Επιστημονικό Συνέδριο Φοιτητών Ιατρικής Ελλάδος (Ε.Σ.Φ.Ι.Ε.) & 12 o Διεθνές Forum Φοιτητών Ιατρικής και Νέων Ιατρών Στρογγυλή Τράπεζα Νεογνολογίας «Νεογνολογικά θέματα» Η μετάβαση από την ενδομήτρια

Διαβάστε περισσότερα

Διεθνές Συμβούλιο Εξεταστών Συμβούλων Γαλουχίας

Διεθνές Συμβούλιο Εξεταστών Συμβούλων Γαλουχίας I. Ανάπτυξη και Διατροφή 26 A. Βρέφος 1. Διατροφικές συμπεριφορές σε διαφορετικές ηλικίες 2. Διατροφικές δυσανεξίες/αλλεργίες 3. Ανατομία βρεφών και ανατομικές ιδιαιτερότητες/ ιδιαιτερότητες στο στόμα

Διαβάστε περισσότερα

Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ. Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος

Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ. Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος Η κλινική Προσέγγιση του Ασθενούς σε Κωματώδη Κατάσταση στο ΤΕΠ Βασίλης Γροσομανίδης Αναισθησιολόγος Αίτια κώματος coma c erebral o verdose m etabolic a sphyxia tipps t trauma i infection p psychogenic

Διαβάστε περισσότερα

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνά εμφανιζόμενη αρρυθμία

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 4 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ 1 Στις 2 Απριλίου

Διαβάστε περισσότερα

Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα. Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη

Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα. Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη Καρδιακή Ανεπάρκεια Ορισµός Ταξινόµηση Επιδηµιολογία Παθογένεια Κλινική εικόνα Διαγνωστικά κριτήρια Επιπλοκές Πρόγνωση Προσέγγιση Θεραπεία Πρόληψη Η ικανότητα της καρδιάς να ανταποκρίνεται άµεσα στις απαιτήσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς,

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιά. Καρδιά. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Άσκηση και αρτηριακή πίεση. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία. Πασχάλης Βασίλης, Ph.D.

Καρδιά. Καρδιά. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Άσκηση και αρτηριακή πίεση. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία. Πασχάλης Βασίλης, Ph.D. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία Μεταβολικές ασθένειες και άσκηση Άσκηση και αρτηριακή πίεση Πασχάλης Βασίλης, Ph.D. Καρδιά Καρδιά Η καρδιά είναι ένα μυϊκό όργανο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ. Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος

ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ. Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΩΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΣΤΗΝ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ Δημήτρης Α. Λαγονίδης MD, PhD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολογος ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμία σύγκρουση συμφερόντων σχετικά

Διαβάστε περισσότερα

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Μαιευτήρας Πόσο συχνή είναι; Ο αριθμός των μητέρων που γεννούν με καισαρική έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Περίπου ένα στα τέσσερα μωρά που γεννήθηκαν

Διαβάστε περισσότερα

ΟΞΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΟΞΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ SHOCK ΟΞΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΙΔΟΣ SHOCK ανάλογα με το αίτιο Εκτεταμένη ισχαιμία Πιθανή πτώση ΑΠ Πιθανώς ωχρά κρύα άκρα (ισχαιμία αγγειοσύσπαση) Πιθανώς ιδρώτες ταχυκαρδία (υπερέκκριση αδρεναλίνης)

Διαβάστε περισσότερα

Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία.

Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία. Αρχικά θα πρέπει να προσδιορίσουμε τι είναι η παχυσαρκία. Παχυσαρκία είναι η παθολογική αύξηση του βάρους του σώματος, που οφείλεται σε υπερβολική συσσώρευση λίπους στον οργανισμό. Παρατηρείται γενικά

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από

Διαβάστε περισσότερα