ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ

Transcript

1

2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΉ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Α ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ Δ. ΣΥΜΕΩΝΙΔΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

4

5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 2. ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 4. ΠΕΤΣΑΤΩΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 5. ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 6. ΚΑΛΛΑΡΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 7. ΓΚΙΒΙΣΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

6

7 Στον Παύλο και τη Δέσποινα Στον Δημήτρη και την Ευγενία

8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ 1.1 Εισαγωγικές έννοιες Γενικά Ανατομικό διαμέρισμα Ευενδοτότητα Ενδοδιαμερισματική πίεση Ισότροπα / ανισότροπα υλικά Διατοιχωματική διαφορική πίεση Σωματικός δείκτης Σύνδρομο διαμερίσματος Ορισμός Παθοφυσιολογία συνδρόμου διαμερίσματος Κλινική εικόνα συνδρόμου διαμερίσματος Μέτρηση ενδοδιαμερισματικής πίεσης ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΙ ΜΥΕΣ Ανατομία διαμερίσματος παρασπονδυλικών μυών Ενδοδιαμερισματική πίεση παρασπονδυλικών μυών in vivo Επίδραση των χειρουργικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση στους παρασπονδυλικλούς μύες ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Γενικά Πειραματικά δεδομένα από πτωματικές μελέτες Κλινικές μελέτες Μελέτες σε σειρές ασθενών 20

10 Σελ Αναφορές μεμονωμένων περιπτώσεων 20 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ Γενικά Κριτήρια αποκλεισμού Τεχνική μετρήσεων Πρωτόκολλο μετρήσεων Ομάδα ελέγχου Μετρούμενες τιμές ενδοδιαμερισματικής πίεσης Φυσιολογικά όρια Παράμετροι μετρήσεων Ηλικία Φύλο Σωματικό βάρος Ύψος Σωματικός δείκτης Διάγνωση εισόδου Τύπος χειρουργικής επέμβασης Αριθμός επιπέδων χειρουργικής επέμβασης Διάρκεια χειρουργικής επέμβασης Διάρκεια χρήσης αυτόματων διαστολέων Τύπος σύγκλεισης χειρουργικού τραύματος Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά στοιχεία Καταγραφή πιέσεων Γενικά Υψηλές πιέσεις Σύνδρομο διαμερίσματος Συσχέτιση επιμέρους παραμέτρων Συσχέτιση με υψηλές πιέσεις 43

11 Σελ Συσχέτιση με σύνδρομο διαμερίσματος 48 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 55 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 61 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 63 ABSTRACT 65 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 67

12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αλματώδης ανάπτυξη της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών άνοιξε νέους ορίζοντες στη θεραπεία κακώσεων και παθήσεων της περιοχής και βοήθησε ουσιαστικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής μεγάλου αριθμού ασθενών. Αντίστοιχα αναπτύχθηκε και η γνώση σχετικά με την λειτουργία της σπονδυλικής στήλης καθώς και την επίδραση των χειρουργικών επεμβάσεων στη λειτουργία αυτή. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει πλέον μεγάλος όγκος πληροφοριών για τις ξεχωριστές ανατομικές δομές της περιοχής και τους παράγοντες που δρουν σε αυτές είτε ευεργετικά είτε βλαπτικά κατά τη διάρκεια ενός χειρουργείου. Αν και οι παρασπονδυλικοί μύες παίζουν σημαντικότατο ρόλο στην ομαλή λειτουργία της σπονδυλικής στήλης, έχουν τύχει λιγότερης προσοχής στις σχετικές έρευνες σε σύγκριση με τα υπόλοιπα στοιχεία που απαρτίζουν την σπονδυλική στήλη. Οι παρασπονδυλικοί μύες περιβάλλονται από οστικά και ινώδη στοιχεία που έχουν πολύ μικρές δυνατότητες παθητικής διάτασης σε περιπτώσεις αύξησης της υδροστατικής πίεσης στους παρακείμενους ιστούς. Με τον τρόπο αυτό λειτουργούν ως ξεχωριστό ανατομικό διαμέρισμα. Η διακύμανση της ιστικής υδροστατικής πίεσης μέσα σε αυτό το διαμέρισμα παρουσιάζει σημαντικές μεταβολές κάτω από φυσιολογικές συνθήκες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εξωτερικοί παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε εμμένουσα αύξηση της πίεσης αυτής και την κλινική εγκατάσταση του λεγόμενου συνδρόμου διαμερίσματος με επακόλουθο σημαντικές ιστικές βλάβες. Παρά την αύξηση του αριθμού και του φάσματος των χειρουργικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης, η πολυπαραγοντική επίδραση του χειρουργείου στην ενδοδιαμερισματική πίεση των παρασπονδυλικών μυών έχει ελάχιστα μελετηθεί. Επιπλέον, η μελέτη του φαινομένου δεν έχει επεκταθεί χρονικά σε μετρήσεις της πίεσης πριν και μετά την επέμβαση, σε βάθος χρόνου ικανό για την εξαγωγή χρήσιμων κλινικών συμπερασμάτων. Τέλος, αν και το σύνδρομο διαμερίσματος έχει επαρκώς μελετηθεί σε άλλες ανατομικές περιοχές των κάτω και των άνω άκρων, οι πληροφορίες σχετικά με την ανάπτυξή του στους παρασπονδυλικούς μύες παραμένουν αποσπασματικές και συχνά αντικρουόμενες. Η παρούσα εργασία αποτελεί την πρώτη από όσο μπορούμε να γνωρίζουμε απόπειρα καταγραφής της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των παρασπονδυλικών μυών περιεγχειρητικά. Περιλαμβάνει μετρήσεις πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις της θωρακοσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, για συνολικό διάστημα 24 ωρών. Έγινε προσπάθεια συσχέτισης των μεταβολών της πίεσης με ανεξάρτητες παραμέτρους τόσο των χειρουργηθέντων ασθενών, όσο και της ίδιας της επέμβασης. Ήδη από την αρχή της προετοιμασίας του ερευνητικού πρωτοκόλλου κατέστη εμφανές πως οι υπάρχουσες δημοσιευμένες εργασίες σχετικά με το θέμα είναι ελάχιστες. Η ύπαρξη ανατομικού διαμερίσματος στην περιοχή των παρασπονδυλικών μυών αποτελεί σχετικά νέα γνώση, ενώ οι περιγραφείσες κλινικές περιπτώσεις του συνδρόμου είναι λίγες σε αριθμό. Αντίστοιχα, η έρευνα σχετικά με τις ενδοδιαμερισματικές πιέσεις των παρασπονδυλικών μυών

14 σε υγιείς εθελοντές έχει περιορισθεί σε συγκεκριμένα κέντρα του εξωτερικού. Τέλος, μικρός είναι και ο αριθμός νεκροτομικών μελετών και βασικής έρευνας άνω στο αντικείμενο. Η ιδέα για την πραγματοποίηση αυτής της έρευνας ανήκει στον επιβλέποντα, Καθηγητή κ. Αναστάσιο Χριστοδούλου. Βασίστηκε στην κλινική παρατήρηση πως συχνά, προς το τέλος μιας επέμβασης σπονδυλικής στήλης οι παρασπονδυλικοί μύες στο χειρουργικό πεδίο εμφανίζουν μακροσκοπικά εικόνα ισχαιμίας. Οι μυικές ίνες χάνουν το ζωηρό ερυθρό τους χρώμα και την συσταλτικότητά τους, φαινόμενο που είναι εντονότερο στην περιοχή άμεσης πίεσης από τους αυτόματους διαστολείς. Η διεγχειρητική αυτή εικόνα παρουσιάζει αρκετές ομοιότητες με το σύνδρομο διαμερίσματος όπως αυτό έχει αναλυτικά μελετηθεί σε άλλες ανατομικές περιοχές. Τέθηκε λοιπόν το ερώτημα ποιες είναι οι πιέσεις που αναπτύσσονται στους παρασπονδυλικούς μύες κατά τη διάρκεια και πολύ περισσότερο μετά από ένα χειρουργείο της σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση. Υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση σχετικά με την ύπαρξη συνδρόμου διαμερίσματος στους παρασπονδυλικούς μύες; Ποιοι είναι οι παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν την άνοδο των πιέσεων των μυών σε παθολογικά επίπεδα και την παραμονή τους σε αυτά; Ποιες είναι οι συνηθέστερες κυματομορφές αυξομείωσης των πιέσεων στο βάθος του χρόνου; Αυτά και άλλα ερωτήματα οδήγησαν στην ιδέα εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Αποτελεί μεγάλη τιμή στο πρόσωπό μου η υπόδειξη του θέματος αυτού από τον επιβλέποντα Καθηγητή κ. Αναστάσιο Χριστοδούλου. Οφείλω να εκφράσω τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη τόσο για την εμπιστοσύνη με την οποία με περιέβαλε για την διερεύνηση του πρωτότυπου αυτού θέματος, όσο και για την αμέριστη υποστήριξή του καθ όλη τη διάρκεια της προετοιμασίας και του πειραματικού μέρους. Τέλος, τον ευχαριστώ θερμά για την ορθή και συνεχή καθοδήγησή του κατά τη συγγραφή και ολοκλήρωση της διατριβής. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα επίσης να απευθύνω στον Καθηγητή κ. Γεώργιο Καπετάνο για το ενδιαφέρον και τη συνεχή υποστήριξή του στην πραγματοποίηση της παρούσας εργασίας. Η μεγάλη εμπειρία του στον χώρο της σπονδυλικής στήλης με βοήθησε ιδιαίτερα. Τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη ευχαριστώ θερμά για την εμπιστοσύνη και ουσιαστική βοήθεια που προσέφερε τόσο στην προετοιμασία του παρόντος πονήματος όσο και σε όλη τη διάρκεια της μέχρι τώρα πορείας μου. Η εκπόνηση της διατριβής αυτής, παράλληλα με την εκπαίδευσή μου στην ειδικότητα της Ορθοπαιδικής, θα ήταν αδύνατη χωρίς τη συμπαράσταση του Διευθυντή μου, Καθηγητή κ. Ιωάννη Πουρνάρα, τον οποίο ευχαριστώ θερμά. Επίσης, για τον ίδιο λόγο ευχαριστώ τους συναδέλφους μου στην Α Ορθοπαιδική κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, οι οποίοι με κάθε τρόπο διευκόλυναν το έργο μου, ειδικά κατά την περίοδο ολοκλήρωσης του πειραματικού μέρους. Τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Κύρκο ευχαριστώ ιδιαίτερα για τις εύστοχες υποδείξεις του σχετικά με την συγγραφή και μορφοποίηση του κειμένου της διατριβής. Τον ευχαριστώ επίσης για την πολύπλευρη στήριξη που μου παρείχε από τα φοιτητικά ακόμα χρόνια έως και την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής μου. 2

15 Τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Γεώργιο Πετσατώδη ευχαριστώ θερμά για το ενδιαφέρον του σχετικά με την εξέλιξη της διατριβής μου. Πολύ χρήσιμες υπήρξαν οι υποδείξεις του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Κωνσταντίνου Καλλαρά τον οποίο ευχαριστώ για την βοήθειά του. Στον Επίκουρο Καθηγητή κ. Παναγιώτη Γκιβίση εκφράζω τις ιδιαίτερες ευχαριστίες μου καθώς του οφείλω μεγάλο μέρος της εμπειρίας μου στην συγγραφή επιστημονικών εργασιών. Η συμβολή του στην προετοιμασία και της παρούσας εργασίας υπήρξε σημαντική. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Αγγειοχειρουργό.κ. Άγγελο Μεγαλόπουλο ο οποίος με προθυμία μου παραχώρησε για τις ανάγκες της διατριβής την πρώτη συσκευή καταμέτρησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης η οποία χρησιμοποιήθηκε στους πρώτους ασθενείς. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων υπήρξε μακρά και επίπονη. Δεν θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί χωρίς την στενή συνεργασία με την ειδική στατιστικολόγο κ. Μπετίνα Χάιντιτς την οποία ευχαριστώ θερμά για την ιδιαίτερη αξιοπιστία και υπομονή με την οποία εργάσθηκε από την πρώτη στιγμή. Οι πολύτιμες συμβουλές της σχετικά με την οργάνωση του ερευνητικού πρωτοκόλλου και την μεθοδολογία της συλλογής των πληροφοριών οδήγησαν στην αποφυγή σφαλμάτων που θα έκαναν αδύνατη την ολοκλήρωση της διατριβής. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη στον Ακαδημαϊκό, Καθηγητή κ. Παναγιώτη Συμεωνίδη που μου εμφύσησε την αγάπη για την Ορθοπαιδική και την έρευνα και στάθηκε φωτεινός καθοδηγητής και σοφός σύμβουλος σε κάθε στιγμή της πορείας μου. Η προσήλωσή του στο επιστημονικό έργο αποτέλεσε για μένα ανεπανάληπτο μάθημα ζωής και το συνεχές ενδιαφέρον του για την πρόοδο της παρούσας εργασίας πηγή έμπνευσης. Τέλος, η ήρεμη δύναμη πίσω από την επίτευξη κάθε μικρού ή μεγάλου στόχου μου είναι η οικογένειά μου, για τους οποίους οι ευχαριστίες μου δεν θα μπορούν ποτέ να είναι αρκετές. Η ολοκλήρωση τη παρούσας εργασίας οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη δική τους στήριξη με κάθε τρόπο και σε κάθε στιγμή. 3

16 4

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ 1.1 Εισαγωγικές έννοιες Γενικά Στην παρούσα εργασία μελετώνται οι περιεγχειρητικές μεταβολές της ενδοδιαμερισματικής πίεσης στα ανατομικά διαμερίσματα των παρασπονδυλικών μυών εκατέρωθεν της θωρακοσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις της περιοχής με οπίσθια προσπέλαση. Για την καλύτερη κατανόηση του κειμένου παρατίθενται ορισμένες σχετικές εισαγωγικές έννοιες Ανατομικό διαμέρισμα Ως ανατομικό διαμέρισμα ορίζεται κάθε περιοχή που περιέχει μυς, αγγεία και νεύρα και περικλείεται πλήρως από δομές με περιορισμένη ευενδοτότητα όπως οστά και περιτονίες. Η έννοια του ανατομικού διαμερίσματος έχει πολλές και σημαντικές κλινικές εφαρμογές στη διαφορική διάγνωση παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος, στον σχεδιασμό χειρουργικών προσπελάσεων και ως όριο ριζικής εκτομής χωροκατακτητικών βλαβών. Τέλος, ξεχωριστή θέση στη μελέτη των ανατομικών διαμερισμάτων κατέχει το λεγόμενο σύνδρομο διαμερίσματος που αναλύεται παρακάτω Ευενδοτότητα Η έννοια της ευενδοτότητας αποδίδει τη σχέση αλλαγής του όγκου ενός υλικού με την πίεση που αναπτύσσεται εντός του υλικού. Ορίζεται δηλαδή ως πηλίκο: Ευενδοτότητα = Δv / Δp ( όπου v = volume, όγκος και p = pressure, πίεση) Η έννοια έχει ιδιαίτερη εφαρμογή σε περιπτώσεις όπου ένα υλικό (ή ομάδα αυτών) περικλείεται πλήρως από συγκεκριμένο τοίχωμα ή μεμβράνη. Ένα απλό παράδειγμα είναι το μπαλόνι. Καθώς το φουσκώνουμε αυτό διατείνεται (αύξηση όγκου) χωρίς να αυξάνεται σημαντικά η (ατμοσφαιρική) πίεση εντός αυτού. Αυτό γίνεται αντιληπτό από την πίεση που αισθανόμαστε καθώς φυσούμε περισσότερο αέρα. Επομένως, εμφανίζει υψηλή ευενδοτότητα. 5

18 Αντίθετα, ένα μεταλλικό δοχείο δεν διογκώνεται σχεδόν καθόλου καθώς το γεμίζουμε, άρα η ευενδοτότητα του ως υλικού είναι πολύ μικρή. Στο ανθρώπινο σώμα, οι γραμμωτοί μύες εμφανίζουν υψηλή ευενδοτότητα σε συνθήκες ηρεμίας. Λόγω αυτής τους της ιδιότητας, μία μετρίου βαθμού οξεία αύξηση του όγκου τους δεν συνοδεύεται από αντίστοιχες αυξήσεις της μεσοκυττάριας (υδροστατικής) πίεσης. Αυτή η αύξηση του όγκου εκδηλώνεται ως οίδημα, ουσιαστικά συγκέντρωση περισσότερου ύδατος, συνήθως ως αποτέλεσμα κόπωσης (επαναλαμβανόμενες συσπάσεις ή συσπάσεις διαρκείας), κάκωσης ή φλεγμονής. Αύξηση του όγκου μπορεί να προκληθεί και από αιμορραγία μετά από κάκωση. Από την άλλη μεριά, οι περιτονίες που περικλείουν τους μύες των ανατομικών διαμερισμάτων έχουν χαμηλή ευενδοτότητα ενώ τα οστά που συμμετέχουν στο τοίχωμα των διαμερισμάτων έχουν σχεδόν μηδενική (1). Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην παθοφυσιολογία των μεταβολών της ενδοδιαμερισματικής πίεσης Ενδοδιαμερισματική πίεση Ενδοδιαμερισματική είναι η πίεση που αναπτύσσεται εντός ενός ανατομικού διαμερίσματος. Για τα ανατομικά διαμερίσματα του μυοσκελετικού συστήματος αυτή εκφράζεται ως υδροστατική πίεση με μονάδα μέτρησης είτε τα εκατοστά στήλης νερού (cm H 2 O) είτε τα χιλιοστά στήλης υδραργύρου (mm Hg). Στην παρούσα εργασία χρησιμοποιούνται ως μονάδα ενδοδιαμερισματικής πίεσης μόνο τα mm Hg. Σε συνθήκες ηρεμίας σε φυσιολογικό μυ, η πίεση αυτή κυμαίνεται μεταξύ 2 και 8 mm Hg. Άλλα ανατομικά διαμερίσματα όπως αυτό της κοιλιακής χώρας μπορεί να περιέχουν κοίλα όργανα με ποσότητες αερίων των οποίων η αντίστοιχη ατμοσφαιρική πίεση συμμετέχει στις μεταβολές της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Αυτό δεν έχει εφαρμογή στην μελέτη των μυοσκελετικών διαμερισμάτων Ισότροπα / ανισότροπα υλικά Ως ισότροπο ορίζεται το υλικό εκείνο που έχει τις ίδιες μηχανικές και φυσικές ιδιότητες σε όλη του τη μάζα. Κατά αυτόν τον τρόπο εμφανίζει μια εσωτερική ομοιογένεια που απλοποιεί τη μελέτη του. Το περιεχόμενο ενός ανατομικού διαμερίσματος αποτελείται αποκλειστικά από δομές με χαρακτήρες ανισότροπου υλικού. Έτσι, ούτε οι μυς, ούτε τα νεύρα ή τα αγγεία ξεχωριστά έχουν τις ίδιες ιδιότητες σε όλη τους τη μάζα. Αυτό γίνεται πολύ περισσότερο εμφανές όταν μελετώνται ως σύνολο, όπως κατά την μέτρηση των μεταβολών της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Έτσι, σύμφωνα με τις μελέτες των Heckman και συν σε περίπτωση κάκωσης σε ένα διαμέρισμα, μετρήσεις της ενδοδιαμερισματικής πίεσης σε απόσταση μόλις 5cm κεφαλικά ή ουραία από το σημείο τραυματισμού διέφεραν σημαντικά από τις μετρήσεις στο σημείο της κάκωσης (2). Για τον ίδιο λόγο, οι επιπτώσεις της αύξησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης μπορεί να διαφέρουν κατά μήκος του διαμερίσματος, ακόμα και εντός της ίδιας μυικής ομάδας. 6

19 1.1.6 Διατοιχωματική διαφορική πίεση Η πίεση αυτή αναφέρεται στο επίπεδο των αρτηριδίων. Για να επιτευχθεί η ανταλλαγή των αερίων και η επαρκής αιμάτωση των ιστών είναι απαραίτητη η βατότητα των αρτηριακών τριχοειδών. Αυτή εξασφαλίζεται με την επαρκή διαφορά υδροστατικής πίεσης μεταξύ του εσωτερικού των αρτηριδίων και του μεσοκυττάριου χώρου του διαμερίσματος που εκφράζεται ως: Διατοιχωματική διαφορική πίεση = Αρτηριδιακή πίεση Ενδοδιαμερισματική πίεση Όταν αυτή ελαττωθεί πέραν ενός κρίσιμου ορίου, το τοίχωμα των αρτηριακών τριχοειδών συμπίπτει Σωματικός δείκτης Ο Σωματικός δείκτης είναι μια παράμετρος εκτίμησης του σωματότυπου. Είναι ακριβέστερη από την απλή μέτρηση του σωματικού βάρους καθώς λαμβάνεται υπόψη και το ύψος του ατόμου σύμφωνα με τον παρακάτω τύπο: Σωματικός δείκτης = Σωματικό βάρος (kgr) / Ύψος 2 (m 2 ) Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, τα άτομα διαχωρίζονται στις εξής ομάδες ανάλογα με το Σωματικό τους δείκτη (3): ΣΔ 18.5: Υπόβαρος 18.5 < ΣΔ < 25: Φυσιολογικός 25 ΣΔ < 30: Υπέρβαρος ΣΔ 30: Παχύσαρκος Πρόσφατα έχει αποδειχθεί πως τα παχύσαρκα άτομα πάσχουν από χρόνια άνοδο της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των κοιλιακών διαμερισμάτων (4, 5). Αντίθετα, η επίδραση του αυξημένου Σωματικού δείκτη στην πίεση των παρασπονδυλικών μυών δεν έχει έως τώρα μελετηθεί. 1.2 Σύνδρομο διαμερίσματος Ορισμός Σύνδρομο διαμερίσματος είναι η κατάσταση στην οποία η αιμάτωση και λειτουργία των ιστών που βρίσκονται μέσα σε ένα ανατομικό διαμέρισμα διαταράσσεται λόγω της αυξημένης ενδοδιαμερισματικής πίεσης και επακόλουθης μείωσης της ιστικής αιματικής ροής. Σε πλήρη 7

20 εγκατάσταση του συνδρόμου οι διαταραχές αυτές είναι μη αναστρέψιμες και οδηγούν σε ιστική νέκρωση (6). Αν και η αντοχή των μυών και των νεύρων σε συνθήκες ισχαιμίας έχει μελετηθεί ευρέως, δεν είναι δυνατό να καθορισθεί με ακρίβεια, όπως αναλύεται και παρακάτω, η απόλυτη τιμή της ενδοδιαμερισματικής πίεσης που να ορίζει το σύνδρομο διαμερίσματος. Αντίστοιχα, ο ορισμός του συνδρόμου δεν περιλαμβάνει μια συγκεκριμένη διάρκεια ανόδου της πίεσης σε παθολογικά επίπεδα. Πράγματι, είναι ιδιαίτερα δύσκολο να επέλθει μία συμφωνία σχετικά με το ποια είναι η διάρκεια παραμονής των πιέσεων σε υψηλά επίπεδα πέρα από την οποία εγκαθίσταται το σύνδρομο. Αφενός η αντοχή των ιστών στις υψηλές πιέσεις εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, θερμοκρασία, προηγηθείς τραυματισμός κλπ (7). Από την άλλη μεριά, έχει αποδειχθεί πως και πολύ μικρής διάρκειας διαταραχές της ιστικής αιματικής ροής επιφέρει διαταραχές σε μικροκυτταρικό επίπεδο, άλλοτε αναστρέψιμες και άλλοτε όχι, που μπορεί να μην γίνονται πάντα εμφανείς από την κλινική εικόνα (8) Παθοφυσιολογία συνδρόμου διαμερίσματος Η κοινή συνιστώσα κάθε μορφής συνδρόμου διαμερίσματος είναι η αύξηση της μεσοκυττάριας ιστικής πίεσης μέσα σε ένα ανατομικό διαμέρισμα. Τρεις παθοφυσιολογικές οδοί έχουν διατυπωθεί σχετικά με την εγκατάσταση του συνδρόμου (9): 1. Η αυξημένη ενδοδιαμερισματική πίεση οδηγεί σε αρτηριακό σπασμό με επακόλουθη ισχαιμία. 2. Η διατοιχωματική διαφορική πίεση των αρτηριδίων (βλέπε εισαγωγικές έννοιες) ελαττώνεται. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε με την ελάττωση της τριχοειδικής πίεσης σε περίπτωση υπότασης είτε με την αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης είτε με συνδυασμό των δύο παραγόντων. Η μείωση της διατοιχωματικής πίεσης οδηγεί τελικά σε σύμπτωση του τοιχώματος των αρτηριδίων. 3. Σύγκλειση των φλεβικών τριχοειδών από την αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Σύμφωνα με αυτόν τον μηχανισμό, προηγείται η διαταραχή της βατότητας στο επίπεδο των φλεβικών τριχοειδών που έχουν λεπτό τοίχωμα χωρίς μυικό χιτώνα. Καθώς η αιματική ροή συνεχίζεται, η φλεβική πίεση σταδιακά αυξάνει μέχρι που οδηγεί στην παθητική επαναδιάνοιξη του τοιχώματος με αποκατάσταση της βατότητας των φλεβικών τριχοειδών. Για να συμβεί αυτό η φλεβική πίεση αυξάνεται πάνω από το επίπεδο της ενδοδιαμερισματικής. Με τον τρόπο αυτό η διαφορά μεταξύ αρτηριακής και φλεβικής πίεσης ελαττώνεται ή μηδενίζεται γεγονός που μειώνει δραστικά την αιματική ροή και οδηγεί στην εγκατάσταση του συνδρόμου. Οι τρεις αυτοί μηχανισμοί συνυπάρχουν σε άλλοτε άλλο βαθμό σε κάθε περίπτωση συνδρόμου διαμερίσματος. Το συνηθέστερο αίτιο δημιουργίας συνδρόμου διαμερίσματος είναι ο μυικός τραυματισμός εντός περιγεγραμμένου ανατομικού διαμερίσματος (10). Αυτός οδηγεί σε δημιουργία οιδήματος, που είναι ανάλογο με την ένταση του τραυματισμού και το βαθμό της ιστικής 8

21 βλάβης. Τη στιγμή του τραυματισμού, η ενέργεια απορροφάται από τον ίδιο το μυ προκαλώντας μεσοκυττάριο οίδημα. Σε περίπτωση συνοδού υποκείμενου κατάγματος σε ένα από τα οστά που συμμετέχουν στο τοίχωμα του ανατομικού διαμερίσματος ή τρώσης αρτηριακού κλάδου που διατρέχει το διαμέρισμα, το προκαλούμενο αιμάτωμα επιτείνει το φαινόμενο το μεσοκυττάριου οιδήματος. Καθώς οι μύες διογκώνονται, περιορίζονται από τα τοιχώματα του ανατομικού διαμερίσματος (περιτονίες, οστά) που έχουν χαμηλή ευενδοτότητα και εμποδίζουν την περαιτέρω διόγκωση των μυών. Έτσι, προκαλείται τελικά διαταραχή της μικροκυκλοφορίας καθώς η αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης οδηγεί σε σύμπτωση των τοιχωμάτων των τριχοειδών αγγείων. Η επακόλουθη ισχαιμία επιτείνει την ιστική βλάβη και το οίδημα δημιουργώντας μηχανισμό φαύλου κύκλου (11). Σε βιοχημικό επίπεδο, η ισχαιμία οδηγεί σε εκφύλιση του σαρκοπλάσματος με απελευθέρωση νατρίου, καλίου, ασβεστίου και μυοσφαιρίνης. Παράλληλα απελευθερώνεται ισταμίνη η οποία επιτείνει το μεσοκυτάριο οίδημα με δύο τρόπους: α) αυξάνει την διαπερατότητα του τοιχώματος των τριχοειδών προκαλώντας περαιτέρω διαφυγή υγρού στον μεσοκυττάριο χώρο και β) προκαλεί διάταση του τοιχώματος των τριχοειδών. Αντίστοιχη δράση έχουν και άλλες ουσίες που απελευθερώνονται τοπικά όπως οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, οι λευκοτριένες και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF). Δευτερογενείς μηχανισμοί που επιτείνουν το φαινόμενο είναι η κατάργηση της λεμφικής κυκλοφορίας και το σύνδρομο επαναιμάτωσης μετά από ισχαιμία. Έτσι, ενώ η λεμφική κυκλοφορία αρχικά αυξάνεται σε μια προσπάθεια αντιρρόπησης της αύξησης του μεσοκυττάριου υγρού, γρήγορα καταργείται πλήρως από την αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης που προκαλεί σύμπτωση των λεμφαγγείων. Ένας ακόμα σημαντικός μηχανισμός στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου διαμερίσματος είναι η επαναιμάτωση προσωρινά ισχαιμούντων μυικών ομάδων (12). Σε περίπτωση αρτηριακής βλάβης (από πίεση ή άμεσο τραυματισμό αγγείου) ο μυς ισχαιμεί παροδικά γεγονός που προκαλεί ενδοκυττάριες αλλοιώσεις με την απελευθέρωση ουσιών που αυξάνουν την διαπερατότητα των τριχοειδών όπως προαναφέρθηκε. Όταν η κυκλοφορία αποκαθίσταται είτε λόγω άρσης της πίεσης ή μέσω της δημιουργίας αναστομώσεων, η απότομη επαναιμάτωση οδηγεί σε οίδημα των μυών από την δράση των ουσιών αυτών και άνοδο της μεσοκυττάριας πίεσης. Σε περίπτωση που αυτή ανέλθει σε επίπεδα 10 έως 20mm Hg κάτω της διαστολικής πίεσης αίματος προκύπτει περαιτέρω μείωση της ιστικής αιματικής ροής και οίδημα. Ο δεύτερος αυτός μηχανισμός έχει ιδιαίτερη εφαρμογή στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση, όπου η χρήση αυτόματων διαστολέων οδηγεί σε παροδική ισχαιμία των παρασπονδυλικών μυών λόγω της άμεσης πίεσης των τροφοφόρων τους αρτηριών. Επιπλέον, η ίδια η προσπέλαση συνοδεύεται από τρώση κάποιων από τους αρτηριακούς κλάδους των παρασπονδυλικών μυών (13). Κατά το τέλος της επέμβασης η πίεση αίρεται απότομα δημιουργώντας τον παραπάνω μηχανισμό επαναιμάτωσης. Οι επιπτώσεις της επαναιμάτωσης μετά ισχαιμία δεν αφορούν μόνο το προσβληθέν μυικό διαμέρισμα. Είναι δυνατόν μέσω της απελευθέρωσης δραστικών ουσιών στην συστηματική κυκλοφορία να επηρεασθούν και άλλα όργανα στόχοι που δεν 9

22 συγγενεύουν ανατομικά με τους μύες του συγκεκριμένου διαμερίσματος (14). Η κατάσταση αυτή εμπίπτει στα πλαίσια του γενικότερου συνδρόμου επαναιμάτωσης κατόπιν ισχαιμίας, η περιγραφή του οποίου ξεφεύγει από τα όρια της παρούσας εργασίας. Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν μεγαλύτερες ιστικές βλάβες μετά από 3 ώρες ισχαιμίας ακολουθούμενες από 1 ώρα απότομης επαναιμάτωσης από ότι μετά από 4 ώρες ισχαιμίας με σταδιακή επαναιμάτωση (15). Το επίπεδο της μεσοκυττάριας ιστικής πίεσης που μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο διαμερίσματος εξαρτάται από την κατάσταση του μυός (16). Έτσι, ενώ σε υγιείς μύες η πίεση αυτή πρέπει να φτάσει τα 10mm Hg κάτωθεν της διαστολικής αρτηριακής πίεσης για να προκληθεί ισχαιμία, σε τραυματισμένους μύες αρκεί μια άνοδος της τάξης των 20-30mm Hg κάτωθεν της διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Για παράδειγμα, σε φυσιολογικό άτομο με διαστολική πίεση 70mm Hg, μια άνοδος της ενδοδιαμερισματικής πίεσης στα 40mm Hg θα οδηγήσει σε σύνδρομο διαμερίσματος. Σε περίπτωση όμως υπότασης (λόγω αιμορραγίας ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης) με διαστολική πίεση πχ 50m Hg, ακόμα και άνοδος της ενδοδιαμερισματικής πίεσης στα 20mm Hg μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο. Η πληρέστερη αιτιολογική ταξινόμηση του συνδρόμου διαμερίσματος έχει γίνει από τον Matsen (7): I. Περιορισμός του όγκου ενός διαμερίσματος Α. Σύγκλειση περιτοναϊκών χασμάτων Β. Σφιχτή περίδεση Γ. Τοπική εφαρμογή εξωτερικής πίεσης ΙΙ. Αυξημένο περιεχόμενο ενός διαμερίσματος Α. Αιμορραγία 1. Τραυματισμός μείζονος αγγείου 2. Διαταραχές πηκτικότητας Β. Αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών 1. Οίδημα μετά από άρση τοπικής ισχαιμίας 2. Σωματική άσκηση 3. Τονικοκλονικοί σπασμοί / εκλαμψία 4. Κάκωση (εκτός τραυματισμού αγγείου) 5. Έγκαυμα 6. Ενδαρτηριακή χορήγηση φαρμάκων 7. Ορθοπαιδική επέμβαση Γ. Αυξημένη πίεση τριχοειδών 1. Σωματική άσκηση 2. Φλεβική συμφόρηση 3. Χρήση ναρθήκων Δ. Μυική υπερτροφία Ε. Έγχυση διαλυμάτων στον μεσοκυττάριο χώρο ΣΤ. Νεφρωτικό σύνδρομο 10

23 1.2.3 Κλινική εικόνα συνδρόμου διαμερίσματος Η τυπική κλινική εικόνα του συνδρόμου διαμερίσματος περιλαμβάνει τα εξής συμπτώματα και σημεία (9): α) Άλγος. Αυτό είναι το σταθερότερο, πρωιμότερο και πιο ευαίσθητο σύμπτωμα του συνδρόμου. Μεγάλη σημασία έχουν οι χαρακτήρες του άλγους, το οποίο είναι συνεχές, μη υφιέμενο με χειρισμούς ή χορήγηση αναλγησίας, βύθιο και συχνά δυσανάλογο με την βαρύτητα της αρχικής κάκωσης. Εξίσου χαρακτηριστική και σχεδόν παθογνωμονική είναι η οξεία επίταση του άλγους με την παθητική διάταση των προσβεβλημένων μυικών ομάδων. β) Εξάλειψη περιφερικών σφύξεων. γ) Ωχρότητα. δ) Αισθητικές διαταραχές (Υπαισθησίες/παραισθησίες) ε) Παράλυση. Πρέπει να τονισθεί πως η παρουσία όλων αυτών των σημείων σημαίνει και πλήρη εγκατάσταση του συνδρόμου, στάδιο στο οποίο οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση έχει πτωχά αποτελέσματα. Για παράδειγμα, οι αισθητικές διαταραχές και η παράλυση προϋποθέτουν παρατεταμένη ισχαιμία διάρκειας άνω της μίας ώρας. Γι αυτό και έχει μεγάλη σημασία η πρώιμη αναγνώριση του άλγους με τους χαρακτήρες που αναφέρθηκαν, το οποίο όμως έχει εφαρμογή μόνο σε ασθενείς που βρίσκονται σε πλήρη εγρήγορση. Σε περιπτώσεις απώλειας συνείδησης, κατάχρησης αλκοόλ ή οπιοειδών και γενικής αναισθησίας η πρώιμη διάγνωση του συνδρόμου βάσει της κλινικής εικόνας καθίσταται ιδιαίτερα δυσχερής αν όχι αδύνατη (17). Σε αυτές τις περιπτώσεις, όπως και σε κάθε περίπτωση που βάσει κλινικής υποψίας απαιτείται εργαστηριακή επιβεβαίωση της αύξησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης, έχει εφαρμογή η μέτρηση της πίεσης με ειδικές συσκευές. 1.3 Μέτρηση ενδοδιαμερισματικής πίεσης Η πρώτη αναφορά μέτρησης της μεσοκυττάριας ιστική πίεσης έγινε από τον Landerer το Μερικά χρόνια αργότερα ο Starling μελέτησε την ιστική πίεση με την έγχυση υποδορίως μερικών ml υγρού και ήταν ο πρώτος που παρατήρησε πως, μετά από μια αρχική άνοδο, η μεσοκυττάριος πίεση σταθεροποιείται σε ένα plateau στα 5 mm Hg. O Whitesides έκανε δημοφιλή τη μέτρηση των ενδοδιαμερισματικών πιέσεων στην κλινική πράξη με τη χρήση απλού εξοπλισμού που είναι διαθέσιμος σε κάθε νοσοκομειακή μονάδα (18). Το μειονέκτημα της μεθόδου του ήταν η ανάγκη συνεχούς έγχυσης φυσιολογικού ορού στο διαμέρισμα για τις ανάγκες της μέτρησης, γεγονός που επιτείνει την εικόνα του συνδρόμου. Οι εξελίξεις στη τεχνολογία κατασκευής των βελόνων και καθετήρων και η σύνδεσή τους με ενισχυτή και μετατροπέα μέτρησης της υδροστατικής πίεσης επέτρεψε την ευρεία εφαρμογή της μέτρησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Η μέθοδος μέτρησης με τις νέου τύπου 11

24 συσκευές επικράτησε μετά τις τροποποιήσεις από τους Mubarak και συν. (19) Με την μέθοδο αυτή οι καθετήρες μπορούν να παραμείνουν στο διαμέρισμα για μακρό χρονικό διάστημα. Έτσι γίνεται δυνατή και η συνεχής καταγραφή της ενδοδιαμερισματικής πίεσης χωρίς την ανάγκη νέας ένεσης με βελόνα για την κάθε μέτρηση. Σχετικό μειονέκτημα της μεθόδου εξακολουθεί να αποτελεί η πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου στο άκρο του καθετήρα. Στην παρούσα μελέτη πριν από κάθε μετεγχειρητική μέτρηση γινόταν έγχυση 1 ml ηπαρινισμένου ορού στον καθετήρα. Δεύτερη πιθανή επιπλοκή της μεθόδου είναι τυχόν παραμονή τμήματος του καθετήρα εντός του τραύματος. Οι δύο επικρατέστερες συσκευές μέτρησης της πίεσης σήμερα είναι: α) οι ευθείες βελόνες με πλάγιες οπές και β) οι σχισμοειδείς καθετήρες με θυσσανοειδές άκρο. Οι τελευταίοι έχουν σχετικό πλεονέκτημα στην αποφυγή δημιουργίας θρόμβων στο άκρο τους κατά την παραμονή τους στο διαμέρισμα (9). Σε πρόσφατη πειραματική εργασία των Boody και Wongworawat αποδείχθηκε η ακρίβεια και αξιοπιστία των δύο αυτών συσκευών έναντι των άλλων μεθόδων μέτρησης της ενδοδιαμερισματικής πίεσης (20). Αυτού του τύπου η βελόνα και ο καθετήρας χρησιμοποιήθηκαν και στην παρούσα εργασία. Σε σχέση με το θέμα του κρίσιμου ορίου πίεσης, υπάρχουν δύο προσεγγίσεις. Κάποιοι ερευνητές προσπάθησαν να αναγνωρίσουν μία απόλυτη τιμή πάνω από την οποία ο κίνδυνος ανάπτυξης συνδρόμου διαμερίσματος είναι τόσο μεγάλος που να απαιτεί την άμεση χειρουργική απελευθέρωση του διαμερίσματος. Ως μια τέτοια τιμή ορίστηκαν από πολλούς τα 30 και από άλλους τα 40mm Hg. Κλινικές μελέτες ωστόσο απέδειξαν πως η μέθοδος αυτή είναι επισφαλής καθώς οδηγεί σε υπερδιάγνωση του συνδρόμου και μη απαραίτητες χειρουργικές επεμβάσεις διάνοιξης των περιτονιών (21). Έτσι, η συσχέτιση του συνδρόμου διαμερίσματος με μια απόλυτη τιμή πίεσης σταδιακά εγκαταλείπεται στη σχετική βιβλιογραφία (22). Η δεύτερη προσέγγιση του θέματος είναι πως το κρίσιμο όριο δεν πρέπει να είναι μία απόλυτη τιμή, αλλά να αντικατοπτρίζει σαφώς την μείωση της αιματικής ροής στους ιστούς του συγκεκριμένου ασθενούς (23). Αυτή η μείωση γίνεται σημαντική όταν η ενδοδιαμερισματική πίεση πλησιάζει ή ξεπερνά την πίεση διάχυσης, όπως αυτή αντιστοιχεί αδρά στην διαστολική αρτηριακή πίεση. Επομένως σημασία δεν έχει τόσο η απόλυτη τιμή της ενδοδιαμερισματικής πίεσης αλλά η διαφορά της από την διαστολική αρτηριακή πίεση του ασθενούς. Η πίεση αυτή από αρκετούς συγγραφείς αποκαλείται πίεση δέλτα ή διαφορική πίεση ( ΔP ή DP). Το κρίσιμο όριο της πίεσης δέλτα κυμαίνεται από 10 έως 35 mm Hg. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη τιμή της πίεσης δέλτα για την δημιουργία συνδρόμου διαμερίσματος είναι τα 30 mm Hg και αυτή χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα εργασία. Πρέπει πάντως να τονισθεί πως η ανεύρεση υψηλής ενδοδιαμερισματικής ή δέλτα πίεσης σε κάποια χρονική στιγμή δεν θέτει από μόνη της την διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. Για παράδειγμα, κατά την διάρκεια ενδομυελικής ήλωσης μακρών οστών η πίεση στα πέριξ διαμερίσματα αυξάνεται σημαντικά, για βραχύ όμως χρονικό διάστημα. Ελάχιστο ποσοστό αυτών των περιπτώσεων θα οδηγηθούν σε εγκατάσταση του συνδρόμου. 12

25 2. ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΙ ΜΥΕΣ 2.1. Ανατομία διαμερίσματος παρασπονδυλικών μυών Η ανατομία των παρασπονδυλικών μυών εμφανίζει αξιοσημείωτη πολυπλοκότητα. Καθώς ακόμα εκφράζονται διαφορετικές απόψεις για την ακριβή δομή και λειτουργία τους, παρακάτω παρατίθενται όσα υποστηρίζουν οι περισσότεροι σχετικοί συγγραφείς (24-26). Σε εγκάρσια διατομή στο ύψος της οσφυικής μοίρας το διαμέρισμα αυτό εμφανίζει αδρά σχήμα σκαληνού τριγώνου. Οι τρεις πλευρές του τριγώνου αυτού αποτελούν και τις ανατομικές δομές που αφορίζουν το διαμέρισμα εκατέρωθεν της μέσης γραμμής: Η βάση φέρεται προσθιοπίσθια στο οβελιαίο επίπεδο και αποτελείται από τις ακανθώδεις αποφύσεις, τον επακάνθιο σύνδεσμο και τους μεσακάνθιους συνδέσμους. Η οπίσθια ραχιαία πλευρά του τριγώνου αυτού αποτελείται από την οπίσθια (επιπολής) μοίρα της οσφυονωτιαίας περιτονίας η οποία προσφύεται στη μέση γραμμή στον επακάνθιο σύνδεσμο (βάση του τριγώνου) και πορεύεται με κατεύθυνση έξω πρόσθια στο μετωπιαίο επίπεδο μέχρι που προσφύεται στο έσω χείλος της απονεύρωσης του εγκάρσιου κοιλιακού μυός που αποτελεί κα το έξω όριο του διαμερίσματος. Τέλος, η πρόσθια κοιλιακή πλευρά αποτελείται, ξεκινώντας από τη μέση γραμμή, από τα πέταλα, τις ανάντεις και κατάντεις αρθρικές αποφύσεις (οπίσθια επιφάνεια), τις εγκάρσιες αποφύσεις, τους μεσεγκάρσιους συνδέσμους και την πρόσθια (εν τω βάθει) μοίρα της οσφυονωτιαίας περιτονίας. Η μοίρα αυτή προσφύεται στην κορυφή των εγκαρσίων αποφύσεων και τους μεσεγκάρσιους συνδέσμους και πορεύεται με κατεύθυνση έξω οπίσθια στο μετωπιαίο επίπεδο μέχρι που προσφύεται και αυτή στο έσω χείλος της απονεύρωσης του εγκάρσιου κοιλιακού μυός. Επομένως τα όρια του διαμερίσματος είναι οστεοινώδη στη βάση και στην πρόσθια (κοιλιακή) πλευρά, ενώ η οπίσθια (ραχιαία) πλευρά δεν έχει οστικές δομές και αποτελείται μόνο από την επιπολής οσφυονωτιαία περιτονία. Τα κύρια ανατομικά στοιχεία που περικλείονται στο διαμέρισμα αυτό είναι: οι παρασπονδυλικοί μύες (εγκαρσιοακανθώδες σύστημα, μεσακάνθιοι μύες, ακανθώδης, μήκιστος και λαγονοπλευρικός μυς), οι τμηματικές οσφυικές αρτηρίες ( οι οποίες εκφύονται απευθείας από την κοιλιακή αορτή) και φλέβες και οι οπίσθιοι κλάδοι των νωτιαίων νεύρων. Οι παρασπονδυλικοί μύες ανήκουν στους λεγόμενους αυτόχθονες μύες της ράχης. Αποτελούν ομάδα μυών που φέρονται αδρά σαν δύο στήλες κατά τον επιμήκη άξονα της σπονδυλικής στήλης εκατέρωθεν των ακανθωδών αποφύσεων. Είναι πιο ανεπτυγμένοι στην οσφυική μοίρα και στο σύνολό τους αποκαλούνται ορθωτήρας μυς του κορμού. Οι μύες αυτοί μπορούν να διακριθούν αδρά σε δύο ομάδες, με διαφορετική συμμετοχή στις διάφορες μοίρες της σπονδυλικής στήλης: την έξω, επιπολής και την έσω, εν τω βάθει ομάδα. 13

26 Α. Έξω ομάδα Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι μεσεγκάρσιοι και οι εγκαρσιοακανθώδεις μύες. α) Μεσεγκάρσιοι μύες Λαγονοπλευρικός μυς Αυτός αποτελείται από τρεις μοίρες, την οσφυική, την θωρακική και την αυχενική. - Ο οσφυικός λαγονοπλευρικός εκφύεται από το ιερό οστούν, από το έξω χείλος της λαγόνιας ακρολοφίας και από τη θωρακοσφυική περιτονία και καταφύεται στις πλευροειδείς αποφύσεις των ανώτερων οσφυικών σπονδύλων και στις κατώτερες έξι έως εννέα πλευρές. - Ο θωρακικός λαγονοπλευρικός εκφύεται από τις κατώτερες έξι και καταφύεται στις ανώτερες έξι πλευρές. - Ο αυχενικός λαγονοπλευρικός εκφύεται από την τρίτη έως έκτη πλευρά και καταφύεται στις εγκάρσιες αποφύσεις του έκτου έως τέταρτου αυχενικού σπονδύλου αντίστοιχα. Μήκιστος μυς Αυτός υποδιαιρείται αντίστοιχα σε τρεις ομάδες: - Ο μήκιστος θωρακικός εκφύεται από το ιερό οστούν, από τις ακανθώδεις αποφύσεις των οσφυικών σπονδύλων και από τις εγκάρσιες αποφύσεις των κατώτερων θωρακικών σπονδύλων και καταφύεται στις δύο πρώτες πλευρές. Κατά τη διαδρομή του ο μυς αυτός δίνει πλαγίες προσφύσεις και προς τα έσω (μέση γραμμή ) και προς τα έξω. Συγκεκριμένα, προσφύεται προς τα έσω στις επικουρικές αποφύσεις των οσφυικών σπονδύλων και στις εγκάρσιες αποφύσεις των θωρακικών σπονδύλων και προς τα έξω, προς τις πλευρές, τις πλευροειδείς αποφύσεις των οσφυικών σπονδύλων και τέλος στο οσφυικό πέταλο της θωρακοσφυικής περιτονίας. - Ο μήκιστος αυχενικός εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των έξι ανωτέρων θωρακικών σπονδύλων και καταφύεται στα οπίσθια φύματα των εγκαρσίων αποφύσεων του δεύτερου έως πέμπτου αυχενικού σπονδύλου. - Ο μήκιστος κεφαλικός εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των τριών έως πέντε ανωτέρων θωρακικών και των τριών κατωτέρων αυχενικών σπονδύλων και καταφύεται στη μαστοειδή απόφυση. β) Εγκαρσιοακανθώδεις μύες Αυτοί είναι δύο, ο σπληνιοειδής αυχενικός και ο σπληνιοειδής κεφαλικός. Σπληνιοειδής αυχενικός Αυτός φέρεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των τρίτου έως και έκτου θωρακικού σπονδύλου προς τις εγκάρσιες αποφύσεις του πρώτου και δεύτερου αυχενικού σπονδύλου. Σπληνιοειδής κεφαλικός Ο μυς αυτός εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των τριών ανωτέρων θωρακικών και των τεσσάρων κατώτερων αυχενικών σπονδύλων και καταφύεται στη μαστοειδή απόφυση. Β. Έσω ομάδα Σε αυτήν την ομάδα ανήκουν οι ευθείς και οι λοξοί μύες. α) Ευθείς μύες. Μεσακάνθιοι μύες 14

27 Οι μύες αυτοί συνδέουν τις ακανθώδεις αποφύσεις συνεχομένων σπονδύλων. Βρίσκονται στην αυχενική και οσφυική μοίρα καθώς και στα διαστήματα Θ1-Θ2, Θ2-Θ3, Θ11-Θ12 και Θ12-Ο1 ενώ δεν απαντώνται στην υπόλοιπη θωρακική μοίρα. Μεσεγκάρσιοι μύες Αυτοί βρίσκονται επί τα εκτός των μεσακανθίων και διακρίνονται στις εξής υποομάδες: - Αυχενικοί μεσεγκάρσιοι Είναι συνολικά έξι (ένας εκατέρωθεν σε κάθε αυχενικό διάστημα) και συνδέουν τα παρακείμενα οπίσθια φύματα των εγκαρσίων αποφύσεων των Α2 έως Α7 σπονδύλων. - Οσφυικοί μεσεγκάρσιοι Αυτοί αντίστοιχα είναι τέσσερις βραχείς μύες που συνδέουν τα θηλοειδή και επικουρικά φύματα των παρακείμενων οσφυικών σπονδύλων. Ακανθώδης μυς Ο μυς αυτός υποδιαιρείται σε τρεις μοίρες: - Ακανθώδης θωρακικός Εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις του Ο3 έως και Θ10 σπονδύλου. - Αυχενικός ακανθώδης Εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις του Θ2 μέχρι και Α6 σπονδύλου και καταφύεται στις ακανθώδεις αποφύσεις του Α4 έως Α2 σπονδύλου. - Κεφαλικός ακανθώδης Μικρός, ασταθής μυς χωρίς μεγάλη λειτουργική σημασία. β) Λοξοί μύες Περιστροφείς των νώτων Αυτοί είναι ανεπτυγμένοι κυρίως στη θωρακική μοίρα. Αποτελούν μύες με μικρή διαδρομή που διακρίνονται επιμέρους σε δύο υποομάδες: - Βραχείς θωρακικοί Κάθε ένας από αυτούς τους μύες εκφύεται από την εγκάρσια απόφυση ενός θωρακικού σπονδύλου και καταφύεται φερόμενος λοξά στην βάση της εγκάρσιας απόφυσης του υπερκείμενου σπονδύλου. - Μακροί θωρακικοί Είναι αντίστοιχοι με μόνη τη διαφορά ότι η κατάφυσή τους γίνεται στον μεθεπόμενο υπερκείμενο σπόνδυλο. Πολυσχιδής μυς Ο μυς αυτός αποτελείται από μικρές δεσμίδες που φέρονται διαδοχικά από το ιερό οστούν μέχρι τον Α2 σπόνδυλο. Είναι καλύτερα ανεπτυγμένος στην οσφυική μοίρα. Η έκφυση των επιμέρους δεσμίδων γίνεται από την απονεύρωση του μήκιστου μυός, την ραχιαία επιφάνεια του ιερού οστού, τις θηλοειδείς αποφύσεις των οσφυικών σπονδύλων, τις εγκάρσιες αποφύσεις των θωρακικών σπονδύλων και τις αρθρικές αποφύσεις του Α7 έως Α4 σπονδύλου. Οι μυικές δεσμίδες διατρέχουν 2 έως 4 σπονδύλους και καταφύονται στις ακανθώδεις αποφύσεις των ανάλογων υπερκείμενων σπονδύλων. Ημιακανθώδης μυς 15

28 Ο μυς αυτός επικαλύπτει προς τα έξω (σε σχέση με τη μέση γραμμή) τον πολυσχιδή μυ και υποδιαιρείται σε θωρακική, αυχενική και κεφαλική μοίρα. - Ο αυχενικός και θωρακικός ημιακανθώδης εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις όλων των θωρακικών σπονδύλων. Καταφύονται στις ακανθώδεις αποφύσεις των έξι ανωτέρων και των τεσσάρων κατωτέρων αυχενικών σπονδύλων αντίστοιχα. - Ο κεφαλικός ημιακανθώδης είναι από τους ισχυρότερους μύες του αυχένα. Εκφύεται από τις εγκάρσιες αποφύσεις των τεσσάρων έως επτά ανωτέρων θωρακικών σπονδύλων και από τις αρθρικές αποφύσεις τεσσάρων κατώτερων αυχενικών σπονδύλων. Καταφύεται μεταξύ της άνω και της κάτω αυχενικής γραμμής του κρανίου. Για τις ανάγκες της μελέτης των μεταβολών της ενδοδιαμερισματικής πίεσης οι παρασπονδυλικοί μύες θα εξετασθούν ως ενιαίο σύνολο στο κάθε ανατομικό διαμέρισμα, μεθοδολογία που κλασικά ακολουθείται από όλους τους σχετικούς ερευνητές. Έτσι, η λεπτομερής περιγραφή των επιμέρους μοιρών του καθενός από τους παρασπονδυλικούς μύες ξεχωριστά ξεφεύγει από τα πλαίσια της παρούσας εργασίας. 2.2 Ενδοδιαμερισματική πίεση παρασπονδυλικών μυών in vivo Δεν υπάρχουν πολλές εργασίες μελέτης της φυσιολογικής ενδοδιαμερισματικής πίεσης των παρασπονδυλικών μυών in vivo. Οι Carr και συν μελέτησαν την ενδοδιαμερισματική πίεση των παρασπονδυλικών μυών σε 8 υγιή άτομα (27). Σε συνδυασμένη κάμψη σπονδυλικής στήλης και ισχίων στις 90 0, η πίεση ήταν 38mm Hg. Σε ισομετρική σύσπαση σε έκταση του κορμού για 2 λεπτά, η μέση πίεση ήταν 25mm Hg. Ο συνδυασμός έκτασης του κορμού και δοκιμασίας Valsalva είχε ως αποτέλεσμα άνοδο της πίεσης σε επίπεδα πάνω από τα 60 mm Hg. Οι Styf και συν (28) βρήκαν πιέσεις μέχρι και 175mm Hg σε άτομα που πραγματοποιούσαν εκούσιες ενεργητικές συσπάσεις των παρασπονδυλικών μυών κοντά στο μέγιστο της μυικής τους ισχύος. Κατά την άρση βάρους 5 20 κιλών αντίστοιχα, οι πιέσεις έφταναν τα mm Hg. Οι τιμές μειωνόταν σε mm Hg με τη συνεχιζόμενη άρση του βάρους. Οι Peck και συν αντίστοιχα μελέτησαν 18 υγιείς εθελοντές σε συνθήκες ηρεμίας και μετά από σωματική άσκηση και οδηγήθηκαν σε παρόμοια αποτελέσματα (24). Συγκεκριμένα, σε υπερέκταση της ΟΜΣΣ μετρήθηκε αύξηση των πιέσεων με μέση τιμή τα 95 mm Hg και ανώτατη τιμή τα 198 mm Hg. Μια από τις λεπτομερέστερες καταγραφές των πιέσεων in vivo έγινε από τους Mueller και συν (29). Αυτοί μελέτησαν 10 υγιείς εθελοντές σε 24 διαφορετικές δραστηριότητες σχετιζόμενες με την στάση και φόρτιση της σπονδυλικής στήλης. Κάθε δραστηριότητα επαναλαμβανόταν τρεις φορές κατά τον ίδιο τρόπο, με καταγραφή της μέσης πίεσης. Ένα από τα σημαντικότερα ευρήματα αυτής της εργασίας ήταν οι πολύ υψηλές πιέσεις που μετρηθήκαν σε συγκεκριμένες δραστηριότητες. Συγκεκριμένα, σε άρση βάρους με την σπονδυλική στήλη σε κυφωτική στάση 16

29 ή σε άρση βάρους μακριά από τον κορμό (με το άνω άκρο σε έκταση), οι ενδοδιαμερισματικές πιέσεις συχνά ξεπερνούσαν τα mm Hg. Τέτοιες τιμές δεν έχουν ποτέ καταγραφεί σε υγιή άτομα στα αντίστοιχα διαμερίσματα της κνήμης, όπου οποιαδήποτε τιμή μεγαλύτερη των 100mm Hg θεωρείται ιδιαίτερα υψηλή (10). Ένα ακόμα σημαντικό εύρημα της εργασίας αυτής ήταν οι μεγάλες διαφορές των πιέσεων μεταξύ του δεξιού και αριστερού διαμερίσματος της σπονδυλικής στήλης σε περίπτωση έκκεντρης (μόνο με το ένα άνω άκρο) άρσης βάρους. Στην περίπτωση αυτή οι πιέσεις του διαμερίσματος από την πλευρά του βάρους ήταν 2-4 φορές μικρότερες του αντίστοιχου διαμερίσματος στην άλλη πλευρά. Την μεγαλύτερη ως τώρα σειρά ασθενών με καταγραφή της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των παρασπονδυλικών μυών έχουν οι Konno και συν (30). Συνολικά μελετήθηκαν 122 άτομα, εκ ων οποίων 102 ήταν ασθενείς με διάφορες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης και 20 αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου από υγιείς εθελοντές. Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις σε 5 στάσεις σώματος και 2 δοκιμασίες. Τα υγιή άτομα της ομάδας ελέγχου είχαν πίεση 10mm Hg σε πρηνή θέση και 16mm Hg σε πλάγια κατακεκλιμένη. Από την έρευνα αυτή προκύπτει πως σε συνθήκες ηρεμίας σε ύπτια, πρηνή κα πλάγια κατακεκλιμένη θέση δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην πίεση μεταξύ των ασθενών και των υγιών ατόμων. Πρέπει να σημειωθεί πάντως πως οι ασθενείς που μελετήθηκαν έπασχαν από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, σπονδυλαρθρίτιδα, σπονδυλολίσθηση και προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, δηλαδή κανείς από τους ασθενείς δεν έπασχε από τοπική χωροκατακτητκή βλάβη. Τέλος σημαντικό εύρημα της μελέτης αυτής ήταν πως οι αυξημένες ενδοδιαμερισματικές πιέσεις σε συγκεκριμένες στάσεις και παθήσεις συσχετίζονταν με συμπτώματα χαμηλής οσφυαλγίας. 2.3 Επίδραση των χειρουργικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση στους παρασπονδυλικούς μύες Οι επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη με οπίσθια προσπέλαση απαιτούν κατά κανόνα εκτεταμένες αποκολλήσεις και σημαντικού βαθμού διεγχειρητικές κακώσεις των παρασπονδυλικών μυών (31). Η αναγνώριση του φαινομένου αυτού και των επιπτώσεών του στη μετεγχειρητική λειτουργία των μυών αυτών και κατ επέκταση της σπονδυλικής στήλης έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια και στη διάδοση λιγότερο επεμβατικών (less invasive) προσπελάσεων και χειρουργικών τεχνικών (32-34). Οι κλασικές ωστόσο οπίσθιες προσπελάσεις εξακολουθούν να επικρατούν στην πλειοψηφία των επεμβάσεων ιδιαίτερα στην θωρακοσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και όταν η επέμβαση αφορά περισσότερα από ένα επίπεδα (35). Οι επιπτώσεις των χειρουργικών επεμβάσεων στους παρασπονδυλικούς μύες μπορούν να ταξινομηθούν σε άμεσες και μακροπρόθεσμες. Λόγω της κλινικής τους σημασίας έχουν μελετηθεί τόσο στον ανθρώπινο οργανισμό όσο και σε πειραματόζωα. Από τις εργασίες αυτές προκύπτει πως ο μηχανισμός με τον οποίο η εγχείρηση οδηγεί στην εκφύλιση των 17

30 παρασπονδυλικών μυών είναι διπλός: Α. Μέσω της άμεσης κάκωσης των μυών (αποκόλληση και ισχαιμία) και των ραχιαίων κλάδων που τους νευρώνουν (απονεύρωση) κατά την προσπέλαση και Β. Λόγω της παρατεταμένης χαμηλής ιστικής αιματικής ροής στους μύες από την χρήση αυτόματων διαστολέων και την αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Ένα πλήθος παραγόντων επηρεάζουν το βαθμό στον οποίο ο καθένας από τους δύο αυτούς μηχανισμούς θα επιδράσουν στους παρασπονδυλικούς μύες. Συγκεκριμένα: Α. Οι διεγχειρητικές άμεσες κακώσεις των παρασπονδυλικών μυών εξαρτώνται κυρίως από το μήκος της προσπέλασης (αριθμός επιπέδων) και την χειρουργική τεχνική. Αυτή εξαρτάται από τον εκάστοτε χειρουργό και είναι δύσκολο να κατηγοριοποιηθεί για ερευνητικούς σκοπούς. Β. Η επίδραση της διεγχειρητικής χρήσης αυτόματων διαστολέων έχει μελετηθεί από ορισμένους συγγραφείς. Οι Kawaguchi και συν (31, 36) μελέτησαν την επίδραση των αυτόματων διαστολέων σε στους παρασπονδυλικούς μύες επιμύων, χοίρων και ανθρώπων. Σε μελέτη 10 χοίρων η πίεση διεγχειρητικά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε απόσταση 5mm από τους αυτόματους διαστολείς, με μέση τιμή 114mm Hg. Σε απόσταση 10mm η πίεση έπεφτε σε 38mm Hg ενώ στα 20mm ήταν σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα (13.7mm Hg). Με την χαλάρωση των διαστολέων, η πίεση επανερχόταν σε φυσιολογικά (προεγχειρητικά) επίπεδα. Ωστόσο, βιοψίες των μυών 3 ώρες μετεγχειρητικά έδειξαν νεκρωτική εκφύλιση των μυών που βρισκόταν 5mm από τους διαστολείς, μικρότερες βλάβες στα 10mm και φυσιολογική εικόνα στα 20mm. Ακολούθως, σε βιοψίες ατόμων που είχαν υποβληθεί σε εγχειρήσεις της σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση, οι ίδιοι συγγραφείς βρήκαν και πάλι αντίστοιχες νεκρωτικού τύπου εκφυλίσεις των παρασπονδυλικών μυών. Η έρευνα στους επίμυες έδειξε πως η διάρκεια χρήσης των διαστολέων συσχετίζεται με το βαθμό νέκρωσης των παρασπονδυλικών μυών, καθώς βαρύτερες εκφυλίσεις εμφανιζόταν σε ασθενείς με χρόνο χρήσης των διαστολέων μεγαλύτερο από 135 λεπτά. Οι Taylor και συν (37) μελέτησαν διεγχειρητικά την επίδραση των αυτόματων διαστολέων σε 20 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση σπονδυλικής στήλης με οπίσθια προσπέλαση. Οι ενδοδιαμερισματικές πιέσεις αυξανόταν σημαντικά και παρέμεναν σταθερά υψηλές κατά την εφαρμογή των αυτόματων διαστολέων, αν και οι ανευρεθείσες τιμές ήταν χαμηλότερες σε σχέση με άλλους συγγραφείς (<30mm Hg). Με την χαλάρωσή των διαστολέων, οι πιέσεις επανερχόταν σε φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε 5 λεπτά. Οι συγγραφείς δεν μελέτησαν τις πιέσεις μετεγχειρητικά. Ωστόσο, διεγχειρητικές βιοψίες των μυών που λήφθηκαν πριν και μετά τη δράση των διαστολέων επιβεβαίωσαν την ύπαρξη εκφυλιστικών βλαβών στο τέλος της επέμβασης. Οι Styf και Willen (38) μελέτησαν τρεις διαφορετικούς τύπους αυτόματων διαστολέων και την επίδρασή τους στην ενδοδιαμερισματική πίεση των παρασπονδυλικών μυών 12 ασθενών. Ανάλογα με τον τύπο του διαστολέα και την απόσταση μεταξύ των σκελών του, οι μέσες διεγχειρητικές πιέσεις κυμαινόταν από 39mm Hg έως 158mm Hg. Οι διαφορές μεταξύ των 18

31 διαφόρων τύπων διαστολέων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές, γεγονός ωστόσο που μπορεί να αποδοθεί στον μικρό αριθμό των μετρήσεων. Αντίθετα με τα ευρήματα των Taylor και συν, στις μετρήσεις των Styf και συν οι πιέσεις σταδιακά μειωνόταν με τη συνεχή χρήση των διαστολέων, εύρημα που αποδόθηκε στην ικανότητα μερικής προσαρμογής των μυών σε συνθήκες πίεσης. Μετεγχειρητικά, η μέση πίεση ήταν 14mm Hg με υψηλότερη καταγραφείσα τιμή τα 23mm Hg. Καμία από αυτές τις μετεγχειρητικές τιμές δεν ξεπερνούσε τα όρια της ιστικής ισχαιμίας (περίπου 30mm Hg) (16). 3. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΥΩΝ 3.1 Γενικά Τα τελευταία χρόνια έχει υποστηριχθεί θεωρητικά και αποδειχθεί πειραματικά η ύπαρξη ανατομικού διαμερίσματος των παρασπονδυλικών μυών στην θωρακοσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (24, 27, 28, 39-41). Αντίστοιχα αναγνωρίσθηκαν και κλινικές περιπτώσεις συνδρόμου διαμερίσματος στην περιοχή αυτή, οι οποίες πιστοποιήθηκαν με την μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των μυών και αντιμετωπίσθηκαν είτε συντηρητικά, είτε με την χειρουργική διάνοιξη του διαμερίσματος. Με την πάροδο του χρόνου οι χειρουργοί της σπονδυλικής στήλης εξοικειώθηκαν περισσότερο με την έννοια του συνδρόμου γεγονός που οδήγησε σε αυξημένες αναφορές σχετικών περιπτώσεων και πειραματικών μοντέλων. Έτσι προέκυψε πλήθος σχετικών γνώσεων που συνοπτικά μπορεί να ταξινομηθεί ως εξής: 3.2 Πειραματικά δεδομένα από πτωματικές μελέτες Η πρόκληση συνδρόμου διαμερίσματος στους παρασπονδυλικούς μύες έχει αποδειχθεί σε πτωματικές μελέτες από τους Peck και συν (24). Με έγχυση φυσιολογικού ορού σε νωπά πτωματικά παρασπονδυλικά διαμερίσματα οι συγγραφείς κατάφεραν να προκαλέσουν σταθερή άνοδο της ενδοδιαμερισματικής πίεσης σε τιμές συμβατές με σύνδρομο διαμερίσματος. Ένα από τα πειραματικά μοντέλα περιελάμβανε και την έγχυση κεχρωσμένου latex και κυανού του μεθυλενίου εντός των πτωματικών διαμερισμάτων. Επακόλουθες τομές έδειξαν την παραμονή των ουσιών ενδοδιαμερισματικά και εξάπλωσή τους από το σημείο έγχυσης σε κατεύθυνση κεφαλική και ουραία κατά μήκος του διαμερίσματος. Αντίθετα, δεν βρέθηκαν ίχνη χρωστικής ουσίας στις επιπολής μυικές στιβάδες και στο υποδόριο λίπος πάνω από το σημείο έγχυσης. Το γεγονός αυτό ενισχύει την άποψη πως τα παρασπονδυλικά διαμερίσματα παρουσιάζουν στεγανότητα με ελάχιστη δυνατότητα διάχυσης του μεσοκυττάριου υγρού δια της οσφυονωτιαίας περιτονίας που τα περιβάλλει. 19

32 Στην ίδια μελέτη αποδείχθηκε πως με την αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης σε νωπά πτωματικά παρασπονδυλικά διαμερίσματα οι μύες διατείνονται παθητικά με αποτέλεσμα την εξάλειψη της φυσιολογικής οσφυικής λόρδωσης και την ψηλαφητή σκληρία κατά μήκος των διαμερισμάτων. Τα φαινόμενα αυτά τεκμηριώθηκαν αργότερα και σε κλινικές μελέτες και αποτελούν μέρος της κλινικής εικόνας του συνδρόμου. Η ιδιαίτερη σημασία της παραπάνω εργασίας ήταν πως αποκλείσθηκε το ενδεχόμενο τα σημεία αυτά να οφείλονται σε μυικό σπασμό καθώς οι μετρήσεις έγιναν σε πτωματικούς μυς. Άλλωστε, ο ευθειασμός ενός εύκαμπτου κλειστού σωλήνα όταν η πίεση εντός αυτού αυξάνεται αποτελεί φαινόμενο επαρκώς μελετημένο στην φυσική, με την ονομασία the Bourdon Tube Effect και έχει πολλές αντίστοιχες εφαρμογές (24) 3.3 Κλινικές μελέτες Μελέτες σε σειρές ασθενών Οι Khan και συν μελέτησαν την περίπτωση οξέος συνδρόμου διαμερίσματος και συνέκριναν την κλινική και εργαστηριακή εικόνα με 3 άλλες περιπτώσεις ασθενών με εικόνα χρονίου συνδρόμου (40). Αναγνώρισαν τα εξής κοινά κλινικά σημεία: α) Αμφοτερόπλευρος μυικός σπασμός των οσφυικών παρασπονδυλικών μυών β) Ευθειασμός της ΟΜΣΣ με εξάλειψη της φυσιολογικής οσφυικής λόρδωσης γ) Έντονη τοπική ευαισθησία δ) Ελάττωση ή εξάλειψη των εντερικών ήχων Αντίστοιχα, τα κοινά εργαστηριακά ευρήματα ήταν η μυοσφαιρινουρία, φυσιολογικές τιμές στους δείκτες οξείας φάσης φλεγμονής και αυξημένες τιμές ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης, αλκαλικής αμινοτρανσφεράσης, μυοαιμοσφαιρίνης και κρεατινικής φωσφοκινάσης ορού. Τέλος, οι συγγραφείς σημειώνουν πως μόνο οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά είχαν πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων τους Αναφορές μεμονωμένων περιπτώσεων (case reports) Η πρώτη μεμονωμένη αναφορά περίπτωσης συνδρόμου διαμερίσματος στη σπονδυλική στήλη ανήκει στους Carr και συν (27). Στην δημοσίευσή τους παρουσιάζουν περίπτωση ασθενούς 24 ετών με εικόνα οξείας οσφυαλγίας, ψηλαφητού σπασμού των παρασπονδυλικών μυών και πυρετό μετά από έντονη σωματική άσκηση. Ο εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος έδειξε οίδημα και νέκρωση των παρασπονδυλικών μυών που αποδόθηκαν σε οξεία ισχαιμία από την άνοδο της ενδοδιαμερισματικής πίεσης. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά και εμφάνισε κλινική βελτίωση. Οι Styf και Lysell (28)είναι οι πρώτοι που αναφέρουν περίπτωση χρονίου συνδρόμου διαμερίσματος στους παρασπονδυλικούς μύες. Σε διάστημα τεσσάρων ετών, μετρήσεις της 20

33 ενδοδιαμερισματικής πίεσης διενεργηθήκαν σε 12 ασθενείς με χρόνια συμπτώματα διαλείπουσας οσφυαλγίας κατά την άσκηση χωρίς συνοδό νευρολογική σημειολογία. Ένας από τους ασθενείς βρέθηκε με σταθερά υψηλές πιέσεις στο ένα από τα δύο παρασπονδυλικά διαμερίσματα και αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με απελευθέρωση της θωρακοσφυικής περιτονίας. Οι συγγραφείς χαρακτηρίζουν το σύνδρομο ως ένα από τα σπανιότερα αίτια εμμένουσας οσφυαλγίας προκαλούμενης από σωματική άσκηση. Πρόσφατα περιγράφηκε και νέα περίπτωση τέτοιου συνδρόμου σε νεαρό αθλητή (42). Ο ασθενής έπασχε από χρόνια, μη ειδική οσφυαλγία μετά από κόπωση. Μετά από έντονη σωματική άθληση τα συμπτώματα του επιδεινώθηκαν οξέως και ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος έθεσε τη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος ετερόπλευρα. Και σε αυτήν την περίπτωση εντυπωσιακή ήταν η αύξηση της κρεατινικής φωσφοκινάσης και γαλακτικής δεϋδρογονάσης ορού. Αρχικά ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά. Οι πιέσεις στα δύο διαμερίσματα εκατέρωθεν της ΣΣ ήταν μόλις 44 και26 mm Hg αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε επιδείνωση και τελικά απαιτήθηκε χειρουργική διάνοιξη και απελευθέρωση της περιτονίας. Μακροσκοπικά οι προσβληθέντες μύες είχαν χρώμα λευκό με απουσία αιματώματος. Μετά την διάνοιξη του διαμερίσματος ο ασθενής εμφάνισε δραματική κλινικοεργαστηριακή βελτίωση. Επακόλουθη βιοψία επιβεβαίωσε την διάγνωση της ισχαιμικής νέκρωσης. Σε μια από τις πρώτες περιπτώσεις αμφοτερόπλευρου συνδρόμου με καταμέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης, οι συγγραφείς αναφέρουν τιμές 70 και 80 mm Hg αντίστοιχα στα προσβληθέντα διαμερίσματα (41). Από τον εργαστηριακό έλεγχο, εντυπωσιακή ήταν η αύξηση της κρεατινικής φωσφοκινάσης και γαλακτικής δευδρογονάσης. Ο απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία έδειξε υψηλό σήμα στις ακολουθίες Τ1 και Τ2 κατά μήκος των παρασπονδυλικών μυών, συμβατό με εικόνα αιμορραγικής νέκρωσης. Το σύνδρομο αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά με ανάπαυση και ενυδάτωση για την πρόληψη νεφρολογικών επιπλοκών από την μυοσφαιρινουρία. Την έκτη μέρα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων οι πιέσεις των παρασπονδυλικών διαμερισμάτων είχαν μειωθεί σε 10 και 15 mm Hg αντίστοιχα. Ο ασθενής είχε ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα και οι συγγραφείς προτείνουν την συντηρητική αντιμετώπιση του συνδρόμου ως μια δόκιμη εναλλακτική της χειρουργικής απελευθέρωσης των διαμερισμάτων με διάνοιξη των περιτονιών. Οι Osamura κα συν αναφέρουν περίπτωση μετεγχειρητικής ισχαιμικής νέκρωσης των παρασπονδυλικών μυών σε 67χρονο ασθενή που υποβλήθηκε σε αντικατάσταση κοιλιακής αορτής (43). Η ισχαιμία προκάλεσε οξεία οσφυαλγία, οίδημα και ευαισθησία στο προσβληθέν διαμέρισμα. Η μυονέκρωση αποδόθηκε σε οξύ μετεγχειρητικό σύνδρομο διαμερίσματος, αν και δεν υπήρχε τεκμηρίωση της ανόδου της ενδοδιαμερισματικής πίεσης με αντίστοιχες μετρήσεις. Οι άμεσες επιπτώσεις της απελευθέρωσης της θωρακοσφυικής περιτονίας σε περίπτωση εγκαταστημένου συνδρόμου διαμερίσματος των παρασπονδυλικών μυών δεν έχουν επαρκώς μελετηθεί. Οι Sava και συν είναι οι πρώτοι που αναφέρουν περίπτωση συνδρόμου επαναιμάτωσης κατόπιν ισχαιμίας μετά από οπίσθια σπονδυλοδεσία ΟΜΣΣ σε έδαφος συνδρόμου διαμερίσματος (44). Συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, δύο μέρες 21

34 μετά από πτώση από ύψος, παρατηρήθηκε μεγάλη τάση του παρασπονδυλικού διαμερίσματος. Με την διάνοιξή του, οι μύες πρόβαλλαν δια του τραύματος και εμφάνιζαν μακροσκοπικά σημεία ισχαιμίας. Αν και δεν μετρήθηκαν οι αντίστοιχες πιέσεις, τέθηκε κλινικά η διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. Άμεσα μετεγχειρητικά η ασθενής εμφάνισε υπόταση, υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Ακολούθησε μέσα σε λίγες ώρες εικόνα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας και συνδρόμου ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων. Απουσία οποιουδήποτε άλλου αιτίου, η εικόνα αποδόθηκε σε σύνδρομο επαναιμάτωσης κατόπιν ισχαιμίας. Από τις αναφορές αυτές γίνεται εύκολα αντιληπτό πως δεν υπάρχει μέχρι στιγμής επιτευχθεί πλήρης συμφωνία σχετικά με το τι συνιστά σύνδρομο διαμερίσματος παρασπονδυλικών μυών και ποια είναι η καλύτερη αντιμετώπισή του. Οι περισσότεροι ερευνητές πλέον συμφωνούν στην ανάγκη επιβεβαίωσης της κλινικής υποψίας με μέτρηση των πιέσεων των παρασπονδυλικών μυών. Επίσης, ο εργαστηριακός έλεγχος έχει αξία τόσο για την διάγνωση όσο και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στην θεραπεία. Αναφορικά με τη θεραπεία, αν και η συντηρητική αντιμετώπιση με ανάπαυση, αναλγησία και ενυδάτωση έχει ακόμα θέση στην θεραπεία του συνδρόμου, αυτή πρέπει μάλλον να ακολουθείται για σύντομο μόνο χρονικό διάστημα. Σε περίπτωση μη βελτίωσης της εικόνας του ασθενούς, η ενδεδειγμένη σύγχρονη θεραπεία είναι η χειρουργική διάνοιξη του προσβληθέντος διαμερίσματος. Πολλοί δε συγγραφείς προβαίνουν σε εγχείρηση άμεσα με τη διάγνωση του συνδρόμου διαμερίσματος. Τέλος, αξίζει να υπογραμμισθεί η σημασία του φαινομένου της επαναιμάτωσης τόσο τοπικά στους παρασπονδυλικούς μύες όσο και συστηματικά με την απελευθέρωση δραστικών ουσιών στην κυκλοφορία και την επίδρασή τους σε διάφορα όργανα στόχους. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη των περιεγχειρητικών μεταβολών της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των παρασπονδυλικών μυών στην θωρακοσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η μελέτη αυτή αφορά δύο κατευθύνσεις: 1) λεπτομερής καταγραφή της πορείας των μεταβολών της ενδοδιαμερισματικής πίεσης στον χρόνο με ξεχωριστές μετρήσεις πριν, κατά τη διάρκεια, και μετά την εγχείρηση. 2) συσχέτιση των μεταβολών αυτών με ανεξάρτητες κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους. 22

35 23

36 24

37 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ 1.1 Γενικά Οι μετρήσεις της ενδοδιαμερισματικής πίεσης των παρασπονδυλικών μυών και των περιεγχειρητικών μεταβολών τους έγιναν σε εθελοντές που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στην θωρακοσφυική μοίρα της ΣΣ. Όλες οι επεμβάσεις έγιναν με οπίσθια προσπέλαση με τον ασθενή σε πρηνή θέση (Εικ 1) από τον ίδιο χειρουργό στην Α Ορθοπαιδική κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ. Όλες οι μετρήσεις έγιναν από τον ίδιο ερευνητή. Οι εθελοντές ενημερώθηκαν για την έρευνα και έδωσαν έγγραφη συγκατάθεση για τη συμμετοχή τους σε αυτήν. Σε περίπτωση ανήλικων ασθενών, την συγκατάθεση υπέγραψαν οι κηδεμόνες του ασθενούς. Οι συμμετέχοντες δεν έτυχαν οικονομικών ή άλλων απολαβών. Το ερευνητικό πρωτόκολλο συγκροτήθηκε από τον συγγραφέα σε συνεργασία με την τριμελή επιτροπή και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας του ΑΠΘ. Εικ 1. Τοποθέτηση ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. 25

38 1.2 Κριτήρια αποκλεισμού Ως κριτήρια αποκλεισμού από την έρευνα χρησιμοποιήθηκαν τα εξής : α) Ιστορικό αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας β) Ιστορικό εγκαύματος στην περιοχή. γ) Ασθενείς με τρέχουσες νομικές διεκδικήσεις (αναμονή αναπηρικής σύνταξης, εργατικά ατυχήματα, εκκρεμούσες αποζημιώσεις κλπ). δ) Ασθενείς με αδυναμία επικοινωνίας ( ψυχιατρικοί ασθενείς, ασθενείς με γεροντική άνοια, αλλοδαποί ασθενείς με ανεπαρκή γνώση των ελληνικών). 1.3 Τεχνική μετρήσεων Οι μετρήσεις έγιναν με τον ειδικό μετρητή ενδοδιαμερισματικής πίεσης Stryker Quick Pressure Monitor instrument (Stryker Surgical, Kalamazoo, Michigan, USA), συσκευή που έχει χρησιμοποιηθεί σε πληθώρα αντίστοιχων ερευνών στα άνω και κάτω άκρα και της οποίας η αξιοπιστία έχει αποδειχθεί σε συγκριτικές μελέτες (45). Οι προεγχειρητικές και οι διεγχειρητικές μετρήσεις έγιναν μέσω βελόνης με πλάγιες οπές ενώ οι μετεγχειρητικές μετρήσεις μέσω ειδικού αυλοφόρου καθετήρα με θυσσανοειδές άκρο. Τόσο η βελόνη όσο και ο καθετήρας συνδέονταν με ηλεκτρονικό μετατροπέα (transducer) και η ενδοδιαμερισματική πίεση καταγράφονταν ως ψηφιακή ένδειξη στην οθόνη του monitor. Οι δύο μέθοδοι εμφανίζουν την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια σύμφωνα με πρόσφατες εργασίες (20, 46). Η επιλογή της βελόνης αρχικά και του καθετήρα στη συνέχεια έγινε με γνώμονα αφενός τις συνθήκες αντισηψίας και αφετέρου για την αποφυγή περιττών παρακεντήσεων μετεγχειρητικά στους συμμετέχοντες εθελοντές. Πριν από κάθε μέτρηση γινόταν μηδενισμός των ενδείξεων της συσκευής. Η εισαγωγή της βελόνης ή του καθετήρα γινόταν 2 έως 3 cm εκατέρωθεν της μέσης γραμμής, με γωνία 30 ο προς κεφαλική κατεύθυνση (Εικ 2). Μετά από το στρώμα του υποδορίου λίπους και την επιπολής μυική στιβάδα η βελόνα συναντούσε σημείο αντίστασης αντίστοιχα με την θωρακοσφυική περιτονία. Η βελόνη προωθούταν περαιτέρω, περίπου 5.5 cm μέσα στο διαμέρισμα των μυών, παράλληλα με τη μέση γραμμή. Η επιβεβαίωση της θέσης της βελόνης ενδοδιαμερισματικά γινόταν καθώς ο εξεταστής πίεζε στιγμιαία με το δάκτυλο το δέρμα πάνω από την κορυφή της βελόνης (ή του καθετήρα). Σε επιτυχή τοποθέτηση της βελόνας παρατηρούνταν απότομη άνοδος των πιέσεων που καταγράφονταν στην οθόνη του monitor. Η επιλογή της απόστασης από τη μέση γραμμή βασίστηκε σε προηγούμενες μελέτες (47). Για κάθε μέτρηση γινόταν αργή έγχυση 3 ml φυσιολογικού ορού. Το σημείο της μέτρησης καθοριζόταν ως εξής: α) στο ύψος της υποκείμενης πάθησης εφόσον αυτή εντοπιζόταν σε ένα σπόνδυλο ή σπονδυλικό διάστημα (πχ κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου), ή 26

39 β) στο μέσο της προβλεπόμενης χειρουργικής τομής εφόσον η πάθηση εμφανιζόταν σε περισσότερα διαστήματα (πχ σκολίωση). Προεγχειρητικά χρησιμοποιήθηκε ακτινοσκοπικός έλεγχος με C-arm για την επιβεβαίωση του επιπέδου της προσπέλασης. Εικ 2. Μέτρηση των πιέσεων προεγχειρητικά. 1.4 Πρωτόκολλο μετρήσεων Το πρωτόκολλο περιλάμβανε συνολικά πέντε διπλές (αριστερά/δεξιά) μετρήσεις ανά ασθενή: 1. Προεγχειρητικά. 2. Διεγχειρητικά. 3. Άμεσα μετεγχειρητικά, μετά το κλείσιμο του δέρματος, με τον ασθενή υπό αναισθησία. 4. Έξι ώρες μετεγχειρητικά. 5. Εικοσιτέσσερις ώρες μετεγχειρητικά. Κατά τη διάρκεια της κάθε μέτρησης γινόταν και καταγραφή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης του ασθενούς. Οι τρεις πρώτες μετρήσεις γινόταν στο χειρουργείο και η μέτρηση της διαστολικής πίεσης προερχόταν από την αντίστοιχη ένδειξη του αναισθησιολογικού monitor. Οι μετρήσεις 6 και 24 ώρες μετεγχειρητικά γίνονταν με τον ασθενή στον θάλαμο και η διαστολική πίεση λαμβανόταν με ηλεκτρονικό σφυγμομανόμετρο χειρός και τον ασθενή σε ύπτια θέση. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις της ενδοδιαμερισματικής πίεσης γινόταν με τον ασθενή σε πρηνή θέση στην αίθουσα του χειρουργείου, μετά την εισαγωγή της γενικής αναισθησίας και την τοποθέτηση του ασθενούς για την επέμβαση. Ειδική μέριμνα λήφθηκε για την αποφυγή λήψης μετρήσεων κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιας χορήγησης μυοχαλαρωτικών φαρμάκων. Οι διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές μετρήσεις επίσης έγιναν με τον ασθενή στην πρηνή θέση. Διεγχειρητικά η είσοδος της βελόνας γινόταν πλαγίως, δια του χειρουργικού τραύματος και με κατεύθυνση από τη μέση γραμμή προς τα πλάγια. Η βελόνα εισερχόταν απευθείας στη γαστέρα των παρασπονδυλικών μυών και όχι δια του δέρματος για την ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης λοιμώξεων. Οι άμεσες μετεγχειρητικές μετρήσεις διενεργήθηκαν μετά την 27