ΟΓΚΟΙ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΟΓΚΟΙ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

2 Όγκοι ουροδόχου κύστης Όγκοι ουρητήρων Όγκοι νεφρικής πυέλου-καλύκων Μεταβατικό επιθήλιο - TCC

3 καρκίνος της ουροδόχου κύστης Έρχεται δεύτερος σε συχνότητα, μετά τον καρκίνο του προστάτη, και παρουσιάζει μία προτίμηση προς τους άνδρες (σχέση ανδρών- γυναικών με όγκο στην κύστη 3:1) Οι καπνιστές παρουσιάζουν στο πενταπλάσιο την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου στην κύστη, όπως και τον κίνδυνο των υποτροπών που χαρακτηρίζουν τους όγκους αυτούς σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Τα τσιγάρα περιέχουν τις καρκινογόνες ουσίες 4-αμινοδιφενύλιο και 2-ναφθυλαμίνη, που απεκκρίνονται στα ούρα των καπνιστών και είναι ουσίες παρόμοιες με την ανιλίνη, την αρωματική αμίνη που περιέχεται στα ούρα των εργαζόμενων σε χημικές βιομηχανίες, σε βιομηχανίες χρωμάτων, πετρελαιοειδών και βιομηχανίες δερμάτων, οι εργαζόμενοι των οποίων επίσης παρουσιάζουν καρκινώματα στην κύστη. Επίσης άλλα αίτια ανάπτυξης καρκίνου στην ουροδόχο κύστη αποτελούν η χρόνια απόφραξη των ούρων (παραμελημένος προστάτης) και ο χρόνιος ερεθισμός της κύστης (χρόνια λοίμωξη, λιθίαση, χρόνια χρήση καθετήρα).

4 Προέλευση και Σταδιοποίηση Στην πλειονότητα τους (90%) οι κακοήθεις όγκοι προέρχονται από το μεταβατικό επιθήλιο. Οι υπόλοιποι όγκοι αντιπροσωπεύονται από: τα καρκινώματα του πλακώδους επιθηλίου (7%). τα αδενοκαρκινώματα (2%). τα σαρκώματα, που προέρχονται από τον εξωστήρα μύ.

5 Προέλευση και Σταδιοποίηση Α. Τα καρκινώματα από το μεταβατικό επιθήλιο (transitional cell carcinomas) ταξινομούνται, σύμφωνα με το ΤΝΜ σύστημα ως προς την τοπική κατάσταση και επέκταση του όγκου (Τ), σε 4 κατηγορίες. Οι όγκοι σταδίου Τa και Τ1, που αναφέρονται σε αρχικά στάδια και περιορίζονται αντίστοιχα στο επιθήλιο μόνο ή έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη και έχουν επεκταθεί στο χόριο του βλεννογόνου, ονομάζονται επιφανειακοί (μη διηθητικοί) όγκοι, σε αντίθεση με τους όγκους Τ2, Τ3 και Τ4, που αναφέρονται σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χιτώνα της κύστης ή το περιτόναιο και το περικυστικό λίπος ή έχουν διηθήσει και παρακείμενα όργανα και αποτελούν την κατηγορία των διηθητικών όγκων της κύστης. Οι όγκοι της κύστης από το μεταβατικό επιθήλιο, μονήρεις ή πολλαπλοί, παρουσιάζουν συνήθως μορφή θηλώματος, με λεπτή βάση, που επικάθεται στην επιφάνεια της κύστης και με πολλαπλές προσεκβολές, σαν μικρά πλοκάμια, που του προσδίδουν και θυσανωτή όψη. Σπανιότερα η εμφάνιση των όγκων είναι συμπαγής, με ευρεία βάση πρόσφυσης, με ανάπτυξη κατά πλάτος κυρίως και επιφάνεια ανώμαλη, σαν κουνουπίδι Εδώ υπεισέρχεται και ο βαθμός της διαφοροποίησης των κυττάρων (grade) και αποδεικνύεται ότι οι όγκοι θηλωματώδους εμφάνισης, είναι συχνά επιφανειακοί με καλώς διαφοροποιημένα κύτταρα (grade I), ενώ οι συμπαγείς όγκοι είναι διηθητικοί και αποτελούνται από αδιαφοροποίητα κύτταρα (grade II ή III).

6 Β. Από τους άλλους όγκους, τα καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο (squamous cell carcinomas) που είναι συχνά συμπαγείς και διηθητικοί όγκοι, παρατηρούνται σε καταστάσεις χρόνιων φλεγμονών της κύστης, όπως εκείνοι που προκαλούνται από τη λιθίαση ή τα ξένα σώματα της κύστης (καθετήρες Foley), όπως και από το σχιστόσωμα της βιζαρλίασης, που ενδημεί στην Αίγυπτο κυρίως. Τα αδενοκαρκινώματα (adenocarcinomas), που είναι ελκωτικοί συνήθως όγκοι, εμφανίζονται κυρίως στο θόλο της κύστης και προέρχονται από τον ουραχό, ενώ όταν εντοπίζονται στη βάση της κύστης προέρχονται από υπολείμματα εμβρυϊκά του παχέος εντέρου, που εγκλωβίστηκαν στο τοίχωμα της κύστης.

7 Επιφανειακοί ή Διηθητικοί Οι όγκοι σταδίου Τa και Τ1, που αναφέρονται σε αρχικά στάδια περιορίζονται αντίστοιχα στο επιθήλιο μόνο ή έχουν διασπάσει τη βασική μεμβράνη και έχουν επεκταθεί στο χόριο του βλεννογόνου, ονομάζονται επιφανειακοί (μη διηθητικοί) όγκοι. Οι όγκοι Τ2, Τ3 και Τ4, που αναφέρονται σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χιτώνα της κύστης ή το περιτόναιο και το περικυστικό λίπος ή έχουν διηθήσει και παρακείμενα όργανα και αποτελούν την κατηγορία των διηθητικών όγκων της κύστης. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ Επιφανειακοί Διηθητικοί - Δεν έχουν επεκταθεί στο μυϊκό χτώνα - Έχουν διηθήσει το μυϊκό χιτών - Όγκοι μισχωτοί με θηλωματώδη εμφάνιση - Όγκοι συμπαγείς, ευρείας βάσεως - Όγκοι καλής διαφοροποίησης (grade I) -Αδιαφοροποίητοι όγκοι (Grade II, III) - Σπάνιες μεταστάσεις - Συχνά μεταστατικοί

8 TNM Classification in Bladder Tumors Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Ta: Noninvasive papillary carcinoma Tis: Carcinoma in situ (i.e., flat tumor) T1: Tumor invades subepithelial connective tissue T2: Tumor invades muscle pt2a: Tumor invades superficial muscle (inner half) pt2b: Tumor invades deep muscle (outer half) T3: Tumor invades perivesical tissue pt3a: Microscopically pt3b: Macroscopically (extravesical mass) T4: Tumor invades any of the following: prostate, uterus, vagina, pelvic wall, or abdominal wall T4a: Tumor invades the prostate, uterus, vagina T4b: Tumor invades the pelvic wall, abdominal wall [Note: The suffix "m" should be added to the appropriate T category to indicate multiple lesions. The suffix "is" may be added to any T to indicate the presence of associated carcinoma in situ.] Regional lymph nodes (N) NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single lymph node 2 cm or smaller in largest dimension N2: Metastasis in a single lymph node larger than 2 cm but 5 cm or smaller in largest dimension; or multiple lymph nodes 5 cm or smaller in largest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 5 cm in largest dimension Distant metastasis (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis

9 Συμπτώματα και Διάγνωση Κύριο σύμπτωμα των όγκων της κύστης είναι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ανώδυνη, ολική αιματουρία. Πρέπει να ξέρετε πως, Οποιαδήποτε ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ θα πρέπει να ελέγχεται από τον ουρολόγο προς αποκλεισμό καρκίνου, ιδιαίτερα, όταν είναι ανώδυνη. Ερεθιστικά από την κύστη συμπτώματα (συχνουρία, καύσος ή άλγος στην ούρηση, επιτακτική ούρηση), που επιμένουν ή υποτροπιάζουν γρήγορα μετά από συμπτωματική θεραπεία. Όγκοι που εντοπίζονται κοντά στον αυχένα, μπορεί να προκαλούν αποφρακτικά συμπτώματα της ουρήθρας (δυσουρία, μειωμένης έντασης και μήκους ακτίνα των ούρων). Όγκοι που εμποδίζουν ή αποφράσσουν την κάθοδο των ούρων από τον ουρητήρα μπορεί να εκδηλωθούν με συμπτώματα χρόνιας απόφραξης του νεφρού (νεφρικός πόνος βύθιος στην οσφυϊκή χώρα ή ψηλαφητή μάζα στην πλάγια κοιλιακή χώρα).

10 Η διάγνωση στηρίζεται Διάγνωση Στο ιστορικό και τα συμπτώματα. Την εξέταση των ούρων (αιματουρία.) Τον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο της κύστης και των νεφρών. Την ενδοφλέβια ουρογραφία. Την αξονική τομογραφία Την μαγνητική τομογραφία Την κυστεοσκόπιση Κυτταρολογική ούρων.

11 Διάγνωση Στο υπερηχογράφημα της κύστης το ανηχοϊκό, μαύρου χρώματος περιεχόμενο της κύστης, διακόπτεται από ηχογενή μορφώματα που προβάλλουν σον αυλό της και εφάπτονται ή συνέχονται με το τοίχωμα.

12 Στο κυστεόγραμμα, της ενδοφλέβιας ουρογραφίας, φαίνονται οι χαρακτηριστικές εικόνες έλλειψης πλήρωσης, που προκαλούνται από τους όγκους.

13 Η κυστεοσκόπηση επιβεβαιώνει την παρουσία του όγκου και προσδιορίζει τα χαρακτηριστικά της μορφολογίας του. Όσο ευρύτερη είναι η βάση ενός όγκου και όσο συμπαγέστερη η εμφάνισή του, τόσο πιο αδιαφοροποίητος είναι ο όγκος και πιθανότερη η διήθηση του τοιχώματος της κύστης.

14 Θεραπεία Μετά τη διάγνωση του όγκου, ακολουθεί η διουρηθρική αφαίρεση και η βιοψία. Αν η απάντηση του Παθολογοανατόμου δείξει όγκο διηθητικό, που επεκτείνεται στο υποκείμενο μυϊκό χιτώνα, ακολουθεί και ο έλεγχος με αξονική τομογραφία, της άνω και κάτω κοιλίας, που βοηθά στη μελέτη της τοπικής κατάστασης (όγκος μέσα στο τοίχωμα ή επέκταση εκτός της κύστης ή σε παρακείμενα όργανα). Με την αξονική τομογραφία ελέγχουμε την κατάσταση των επιχωρίων λεμφογαγγλίων της κύστης (λεμφογάγγλια έξω λαγονίων αγγείων) και των οπισθοπεριτοναϊκών γαγγλίων, όπως και των συμπαγών οργάνων και των οστών της σπονδυλικής στήλης και της λεκάνης. Οι όγκοι του μεταβατικού επιθηλίου της κύστης, διακρίνονται σε επιφανειακούς όγκους, μη διηθητικούς (όγκοι Ta και T1) και σε όγκους διηθητικούς (Τ2, Τ3 και Τ4). Ο διαχωρισμός αυτός γίνεται με τη βιοψία, όπου φαίνεται αν τα κύτταρα του όγκου, έχουν διηθήσει ή έχουν επεκταθεί στον μυϊκό χιτώνα της κύστης, ο οποίος έχει τα κύρια φλεβικά και λεμφικά αγγεία, με τα οποία μπορούν τα κύτταρα να μεταφερθούν και σε άλλα όργανα (μεταστάσεις).

15 Επιφανειακοί όγκοι (pta, pt1) - Θεραπεία Έχουν την τάση να επανεμφανίζονται αργότερα και μετά την πλήρη αφαίρεσή τους, συνοδεύονται δηλαδή από υποτροπές. Οι υποτροπές μπορεί να είναι του ίδιου συνήθως σταδίου ή και πιο προχωρημένου (αυτό παρατηρείται πιο συχνά σε επιφανειακούς όγκους με κύτταρα αδιαφοροποίητα ή όγκους πολλαπλούς, στην αρχική τους εμφάνιση) και αυτό σημαίνει, ότι αφ ενός μεν οι όγκοι παρουσιάζουν ένα είδος δυνητικής κακοήθειας, αφ ετέρου δε δείχνει ότι ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά μετά τη διουρηθρική αφαίρεση. Η παρακολούθηση γίνεται με ασφάλεια με την κυστεοσκόπηση, που γίνεται σε τακτά, ανά τρίμηνο χρονικά διαστήματα τον 1ο και 2ο χρόνο, όπου τα μεσοδιαστήματα μπορεί να είναι και τετράμηνα και εφ όσον δεν υπάρχουν υποτροπές, στη συνέχεια ο έλεγχος με την κυστεοσκόπηση γίνεται ανά εξάμηνο, μέχρι να συμπληρωθούν 5 χρόνια, από την αρχική θεραπεία (διουρηθρική αφαίρεση). Σε κάθε υποτροπή, ο κύκλος παρακολούθησης αρχίζει από την αρχή.

16 Όταν οι επιφανειακοί όγκοι υποτροπιάσουν, και αυτό συμβαίνει όπως ήδη αναφέρθηκε συχνότερα σε όγκους με κύτταρα αδιαφοροποίητα (pt1g3) ή όγκους με πολλαπλή αρχική εντόπιση (multifocal tumors), είναι φρόνιμο να ακολουθήσει μετά τη διουρηθρική τους αφαίρεση και συμπληρωματική θεραπεία, με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας για νέα υποτροπή. Η συμπληρωματική θεραπεία συνίσταται στην ενδοκυστική χορήγηση (έγχυση) διαλυμάτων χημειοθεραπευτικών παραγόντων (Μιτομυκίνης C, Αδριαμυκίνης, Μιτοξανδρόνης), που γίνεται ανά εβδομάδα, επί 6 συνήθως εβδομάδες και ελαττώνουν τις υποτροπές σε ποσοστά 25-40%. Πολύ αποτελεσματική θεωρείται η ενδοκυστική χορήγηση, με την ίδια συχνότητα, διαλύματος του εμβολίου της φυματίωσης (BCG, που ελαττώνει τις υποτροπές σε ποσοστά μέχρι 60%. Όμως η θεραπεία αυτή, που γίνεται μέσω της διέγερσης του ανοσοποιητικού συστήματος και της αυτοάμυνας (ανοσοθεραπεία), είναι περισσότερο τοξική από τη χημειοθεραπεία και προκαλεί ερεθιστικά συμπτώματα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, όπως και χαμηλό πυρετό και μυαλγίες στο 25% περίπου αυτών. Σπάνια, στη διάρκεια της θεραπείας προκαλείται και υψηλός πυρετός, που όταν επιμένει αντιμετωπίζεται με αντιφυματικά φάρμακα.

17 Όσον αφορά τους διηθητικούς όγκους, πρέπει μετά τη διουρηθρική βιοψία, να αντιμετωπίζονται πιο ριζικά. Η ριζική κυστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση της κύστης με τον προστάτη στους άνδρες ή της κύστης με τη μήτρα και τα εξαρτήματά της στις γυναίκες, όπως και η αφαίρεση των επιχώριων λεμφογαγγλίων, αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπεία. Αυτό αφορά κυρίως τις εντοπίσεις στο οπίσθιο ή τα πλάγια τοιχώματα της κύστης, μακριά από το τρίγωνο και τα ουρητηρικά στόμια. Όμως οι διηθητικοί όγκοι, ιδιαίτερα σε άτομα με γενικότερα προβλήματα υγείας, αλλά και σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί η ριζική κυστεκτομή ή όταν αυτή προτείνεται αλλά δεν γίνεται αποδεκτή, μπορεί να αντιμετωπίζονται και με συμπληρωματική ακτινοθεραπεία, μετά την διουρηθρική αφαίρεση. Όταν υπάρχει τοπική επέκταση της νόσου, έξω από την κύστη (στάδια pt3, pt4) ή υπάρχουν μεταστάσεις, μπορεί να ακολουθήσει συμπληρωματική χημειοθεραπεία.

18 Θεραπεία ΕΚΤΡΟΠΕΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ. ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ Με τον όρο εκτροπή των ούρων (Urinary Diversion), ενοούμε τη μεταφορά ή μετακίνηση των ούρων από τη φυσιολογική τους έξοδο, που είναι η ουρήθρα, "προς άλλη κατεύθυνση μπορεί να γίνει σε όλα τα επίπεδα, του ανώτερου, του μέσου και του κατώτερου ουροποιητικού, προσωρινά, με τη χρήση καθετήρων ή και μόνιμα, όταν παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής μοίρας

19 Ουρητηρο-ειλεο-δερματική αναστόμωση. Αποτελεί τον πλέον διαδεδομένο τρόπο εκτροπής των ούρων, σε περιπτώσεις αφαίρεσης της ουροδόχου κύστης για καρκινώματα, πριν την περίοδο των καλούμενων σύγχρονων τρόπων εκτροπής των ούρων και αντικατάστασης της ουροδόχου κύστης, που άρχισε στην αρχή της δεκαετίας του Μέχρι τότε αποτελούσε τον χρυσό κανόνα σε περιπτώσεις κυστεκτομών, ενώ συνεχίζει να εφαρμόζεται ακόμη και σήμερα σε εξειδικευμένες περιπτώσεις, όπως σε υπερήλικες, σε ασθενείς με γενικώτερα προβλήματα υγείας ή ασθενείς με μικρή επιβίωση, που πρέπει να υποβληθούν σε κυστεκτομή. Με τον τρόπο αυτό τα ούρα εκτρέπονται προς το δέρμα της κοιλιάς, όπου δημιουργείται κυκλοτερές άνοιγμα (το στόμα της εκτροπής), όπου καθηλώνεται το ένα άκρο (περιφερικό) έλικας λεπτού εντέρου, μήκους εκ. που απομονώνεται από τη συνέχεια του τελικού ειλεού. Στο άλλο άκρο της έλικας, το κεντρικό που συρράπτεται, αναστομώνονται τελικοπλάγια οι δύο ουρητήρες και έτσι τα ούρα τους, με την παρεμβολή της ειλεακής αυτής έλικας φθάνουν στο στόμα της εκτροπής (ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση).

20 Σύγχρονοι τρόποι και μέθοδοι αντικατάστασης της κύστης. (Εγκρατείς δερματικές και ορθότοπες νεοκύστεις). Στη διάρκεια τηςτελευταίας εικοσαετίας έχουν επικρατήσει και εφαρμόζονται οι νεοκύστεις με εγκράτεια των ούρων. Τμήματα του λεπτού ή του παχέος εντέρου, που απομονώνονται με το μεσεντέριό τους, αποσωληνοποιούνται αρχικά και επανασυρράπτονται στη συνέχεια, ώστε να δημιουργηθούν νεοκύστεις με σφαιροειδές σχήμα (neobladder ή pouch ). Η μετατροπή αυτή προσφέρει στις νεοκύστεις από έντερο, μεγαλύτερη χωρητικότητα και μικρότερες ενδοαυλικές πιέσεις, γεγονός που βοηθά στην αντιπαλινδρομική τους σύνδεση με τους ουρητήρες, αλλά και στην εγκράτεια τους. Τα ούρα που κατέρχονται από τους ουρητήρες, συσσωρεύονται στην κύστη και δεν παλινδρομούν προς τους νεφρούς, ενώ ο σωληνοειδής μηχανισμός εγκράτειας, που σχηματίζεται από επιπλέον τμήμα εντέρου και παρεμβάλλεται μεταξύ της νεοκύστης και του δέρματος της κοιλιάς, επιτρέπει την παραμονή των ούρων στη νεοκύστη και προσφέρει στον ασθενή τη δυνατότητα να την αδειάζει με αυτοκαθετηριασμούς. Για τη δημιουργία των εγκρατών αυτών δερματικών νεοκύστεων (continent neobladder ή continent pouch), έχουν χρησιμοποιηθεί το ανιόν κόλο (Indiana pouch, Mainz pouch) και ο τελικός ειλεός (Koch pouch, Heal "W" neobladder) με πολύ καλά αποτελέσματα και προσφέρουν ποιότητα στη ζωή των ασθενών, που δεν χρειάζεται να φέρουν τις συσκευές συλλογής των ούρων, προσκολλημένες γύρω από το στόμα της εκτροπής. Όταν αντιλαμβάνονται την πληρότητα της νεοκύστης, την αυτοκαθετηριάζουν και αδειάζουν το περιεχόμενο της, επιτρέποντας να πληρωθεί και πάλι με τα κατερχόμενα από τους ουρητήρες ούρα. Λίγα χρόνια αργότερα, οι νεοκύστεις, από τμήματα του δεξιού κόλου, του ειλεού ή του σιγμοειδούς, χρησιμοποιήθηκαν και ως ορθότοπες νεοκύστεις (orthotopic neobladders), και τοποθετούνται στη θέση της αφαιρεθείσας, την ορθή θέση, εξ ου και η ονομασία τους.

21 Όγκοι νεφρικής πυέλου-ουρητήρα Οι όγκοι αυτοί εμφανίζονται σπανιότερα και αποτελούν το 8% των νεφρικών όγκων και μόνο το 5% των όγκων του ουροποιητικού από μεταβατικό επιθήλιο. Οι όγκοι από το μεταβατικό επιθήλιο εμφανίζονται πολύ συχνά στην ουροδόχο κύστη, με τους οποίους οι όγκοι των νεφρών έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά, ως προς την προέλευση και την παθογένεια, αλλά και την εξέλιξη και σταδιοποίηση τους, που γίνεται σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ. Στους ίδιους όγκους περιλαμβάνονται και οι όγκοι των ουρητήρων, που επίσης έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά, προκαλούν τα ίδια συμπτώματα και επιβάλλουν την ίδια θεραπεία.

22 Ο έλεγχος με την αξονική τομογραφία ή με τη μαγνητική τομογραφία, βοηθούν στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση, όπως και στη σταδιοποίηση της νόσου, όμως σε αμφίβολες περιπτώσεις, που συγχέονται με άλλες βλάβες, όπως οι ακτινοδιαπερατοί λίθοι, οι μονήρεις πολύποδες ή η εκ των έξω πίεση των ουρητήρων, εφαρμόζεται η ουρητηροσκόπηση, που διευκρινίζει καλύτερα τη διάγνωση. Θεραπεία: Η συνιστώμενη θεραπεία είναι η νεφρο-ουρητηρεκτομή, είτε με διακοιλιακή προσπέλαση, με μέση υπερ-υπομφάλιο τομή, είτε εξωπεριτοναϊκά με δύο ξεχωριστές τομές. Στην τελευταία περίπτωση με μία οσφυϊκή τομή γίνεται η νεφρεκτομή και με μία βουβωνική τομή, αφαιρείται το κάτω τριτημόριο του ουρητήρα, με ένα κυκλοτερές τμήμα της κύστης, γύρω από το ουρητηρικό στόμιο. Αυτό γίνεται διότι αν αφαιρεθεί μόνο ο νεφρός με το γειτονικό τμήμα του ουρητήρα, παρατηρούνται υποτροπές στον ουρητήρα που μένει, σε ποσοστά μέχρι και 50%. Με το ίδιο ποσοστό (50% περίπου) παρουσιάζονται και υποτροπές του όγκου στην κύστη, γι αυτό και στους ασθενείς αυτούς συνιστάται ο περιοδικός έλεγχος τόσο με τους υπερήχους, όσο και με κυστεοσκόπηση, για την έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής και την έγκαιρη αντιμετώπισή της.

23

24

25