HORTHLE CELL ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚ ΙΝΩΜΑΤΑ ΘΥΡ ΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΟ Σ *

Transcript

1 Ι ΑΤ Ρ Ι ΚΗ Π Α Ι ΔΕΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 4, 1993, σελ HORTHLE CELL ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚ ΙΝΩΜΑΤΑ ΘΥΡ ΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΟ Σ * ΕΥΣΤΑΘΙΟΥ Δ., ΤΣΟΥΛΚΑΣ Θ., ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ Λ., ΠΑΝΤΕΛΙΔΗΣ Κ., ΠΑΠΑΔΟΠΟΥ ΛΟΥ Ε., ΧΑΜΟΥΡΤΖΙΑΔΗΣ Γ. Χ ε ιρουργ ική Κλ ινική Β ' Γεν. ΝΟΣ. ΙΚΑ Θεσ/νικης "ΠΑΝΑΓΙΑ" Περίλ ηψη : Κατά την 15ετία χειρουργήθηκαν στην Κλινική μας 1518 ασθενείς για παθήσεις ΘΑ. Βρέθηκαν σvvολικά 18 αδενώματα και 2 καρκινώματα εκ HUrthle κυττάρων (0,01%). Προεγχειρητική διάγνωση ψυχρών όζων είχαν 534 περιστατικά (0,35%). Σ' αυτά βρέθηκαν 11 Η C αδενώματα (0,02%) και 2 HC ca (0,003 %). Η εγχειρητική τακτική ήταν: Εκπνρήνηση σε 1. Υφολική λοβεκτομή σε 2. Ολική λοβεκτομή σε 6. Υφολική Θ/Ε σε 4. Ο ασθενής με την εκπνρήvηση επαναχειρονργήθηκε μετά 6ετία και βρέθηκε ca. Προεγχειρητική διάγνωση Πολνο ζόδονς Βρογχοκήλης είχαv 528 περιστατικά (0,34%). Η εγχειρητική τακτική: Υφολική Θ/Ε σε 5 και βρέθηκαν όλα HC αδενώματα (0,009%) και κανένα ca. Η βιοψία δια βελόvης (FNAB) σε 2 ασθενείς έδειξε HC αδένωμα. Υποβλήθηκαν σε ολική Θ/Ε. Η ιστολογική επιβεβαίωσε το HC α δένωμα. Συμπέρασμα: 1. στα αδενώματα η ολ ική λοβεκτομή και η ισθμεκτομή αρκεί. Η παρακολούθηση της βιολογικής συμπεριφοράς τον είναι σπουδαιότερη από το μέγεθος τον όγκον. 2. Για τα Η C ca η ολική Θ/Ε και η παρακολούθηση για με ταστάσει ς σε λεμφαδένες, πνεύμονες και οστά αρκεί. 3. Για ηλικίες ά νω των 40 ετώv συνιστάται έ γκαιρη επέμβαση. 4. Για τη ΔΔ, η εμπειρία τον παθολογοανατομον είvαι καθοριστική. ΣΚΟΠ ΟΣ Με αφορμή 20 περιπτώσεις Η C αδ ε νωμάτων - καρκινωμάτων που απαντήθηκαν στους 1518 χειρουργηθέντες στην Κλινική μας για παθήσεις θυρεο ε ιδούς, την 15 ετια , επιχειρείται σύντομη αναφορά και διεξοδική σύνδεσή τους με την πρόσφατη βιβλιογραφία. Ι ΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΉ Ο Baber (1877), ο HUrtWe (1894) πε ριέγραψαν τα κύτταρα σ ε ζώα. Ο Ewing (1928), ο Willis (1948) και ο Bloom (1934) διευκρίνισαν ότι είναι μια λειτουργική διαφορποίηση του θυρεοειδικού επιθηλίου. Επεκράτησε ο όρος ' ΉUrthl e Cell Tumor". Το 1974 η ΠΟΥ ταξινόμησε το HUrthle Ce\I Ca (HCCa) σαν υπότυπο του θυλακιώδους καρκινώματος. Σήμερα αναγνωρίζεται σαν ξεχωριστή οντότητα, ιστολογικ ά συσχετισμένη με τα καλής διαφοροποίησης θυρεοειδικά καρκινώματα. 1,2,4,S ιο Υ ΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΙ Κατά τη 15ετία , 1518 α σθ ενείς υποβλήθηκαν σε εγχείρηση για * Ανακοινώθηκε στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων, Αλεξανδρούπολη Οκτωβρίου 1993

2 Ιατρική Παιδεία 1993, 1: παθήσεις του θυρεοειδούς. Από αυτούς 1290 ήταν γυ ναίκ ες και 228 άνδρες. Η κλ ινική διάγνωση ήταν, σε 534 (35,1%) ψυχρός όζος του ΘΑ, σε 528 (34,7%) πολυοζώδ ης βρογχοκήλη, ενώ σε 456 (30,04%) διάχυτη βρογχοκήλη, ν. Graves, υποτροπή βρογχοκήλης κλπ. Εκτός των άλλων εργαστηριακών εξετάσεων (σπινθηρογράφημα, ECHO, ορμονικός προσδιορισμός, αιματολογικός έλεγχος, ακτινογραφίες θώρακος και τ ραχήλου), με βάση τα οποία οι ασθενείς οδηγήθηκαν στο χειρουργείο, τα τελευταία 7 χρόνια άρχισε να καθιερώ νεται και η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNAB) σε ασθενείς με οζώδη βρογχοκήλη, η ο ποία και κατέδειξε 2 HC αδενώματα. Η ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων κατ έδειξε 20 περιπτώσεις όγκων από HUrthle Cell, ποσοστό 1,31 % στο σύνολο των χειρουργηθέντων. Από αυτά 2 ήταν HC Ca (10%) και 18 HC αδενώματα (90%). Η εγχειρητική αντ ιμετώπιση των 20 αυτών ασθενών ήταν: από τους 13 κλινικά ψυχρούς οζους, α) 1 υποβλήθηκε σε εκπυρήνιση οζου το 1979 και το 1984 σε ολ ική θυρεοειδεκτομή λόγω υποτροπής. Το παρασκεύασμα έδειξε HC Ca. β) 2 σε υφολική λοβεκτομή, γ) 6 σε ολική λοβεκτομή και δ) 4 σε υφολική θυρεοειδεκτομή. Οι 5 με κλινικά πολυοζώδη βρογχοκήλη σε υφολ ική θυρ εοειδεκτομή. Οι 2 με τ ο διαγνωσμένο HC αδένωμα (με FNAB) σε ολική θυρεοειδεκτομή. Οι ανωτέρω ασθενείς έχουν τεθεί σε παρακολούθηση, με κλινικό κα ι εργαστη ριακό έλεγχο, γ ια τον εντοπισμό υποτροπ ής. Οι 2 ασθενείς με HC Ca ήταν άνδρες, ο πρώτος, ηλικ ίας 47 χρονών και ο δεύτερος ηλ ικίας 59 χρονών. ΣΥΖΉΤΗΣΗ Τα HC αδενώματα - καρκ ινώματα είνα ι πάθηση των ενηλίκων. Συνήθως διαγ ιγνώσκονται την 4η έως 7η δεκαετία με μ έ ση ηλικία διάγνωσης τα 50 χρό νια. 3,4, 13 Το φάσμα ηλικίας στη δική μας σειρά κυμάνθηκε από 26 χρονών μέχρ ι 71 χρονών. Όπως και στις άλλες κακοήθεις ή δυνητικά κακοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς, έτσι και στα HC αδενώματα - καρκινώματα η υπεροχή του γυναικείου πληθυσμού σε σύγκριση με τον ανδρικό είναι εμφανής. Αναφέρονται σειρές από 2:1 μέχρι 7:1. Στη δική μας σ ε ιρά ήταν 14 γυναίκες : 6 άνδρες, 2,3: 1. Σε ασθενείς που εμφανίζεται HC ό γκος συνήθως προϋπάρχει ψυχρός όζος, πολυοζώδης βρογχοκήλη ή και διάχυτος βρογχοκήλη. Έχει παρατηρηθεί ότι τα HC Ca σχετίζονται με προηγηθείσα ακτινοθεραπεία της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου. Η τοπική λεμφαδενοπάθεια όπως και στους υπόλοιπους θυλακ ιώδεις όγκους είναι σπάνια. Στα 10-15% των περιπτώσεων υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις κατά το χρόνο της αρχικής διάγνωσης με προτίμηση στους πνεύμονες και τα οστ ά. Παθολογική Ανατομία: Τα HC είναι γνωστά σαν ογκοκύτταρα, οξύφιλα ή κύτταρα Askanzy. Είνα ι μεγάλα, πολυγων ικά, με υπερχρωματικούς πυρήνες και κοκκιώδες πρωτόπλασμα πλήρ ες μι τοχονδρ ίων και οξειδωτικών ενζύμων. Πιθανολογείται η προέλευσή τους από το θυλακιώδες θυρεοειδικό επιθήλιο. 4 Οι καλοήθε ις όγκοι, είνα ι μαλακοί, στερε οί, έχουν κάψα και είνα ι συνήθως μονήρεις, εμφανίζονται σε ηλικ ία μικρό τερη των 40 χρόνων, ενώ τα HC Ca είναι λοβώδη, στερεά, χωρίς κάψα κα ι παρουσιάζουν πυρηνική ατυπία και μιτώ σεις. ι,2, ι 3 Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων από Η C συναντ ά τις εξής δυσκολίες: α) Η παρου σία της κάψας δε ν είναι απόλυτ ο Δ Δ κριτήριο. Είναι δυνατό να υπάρχουν και οζώδ ε ις μάζες χωρίς κάψα. β) Η ανά πτυξη και το ποσοστό κολλοειδούς ποικί -

3 216 Hϋrthle cell αδενώματα και καρκινώματα θυρεοειδούς αδένος λει και στις δυο μορφές. γ) Υπάρχουν ά τυποι πυρήνες και χαρακτηριστικοί πυρηνίσκοι και στις δυο μορφές, έτσι όπως και στα θυλακιώδη καρκινώματα τόσο η άτυπη αρχιτεκτονική όσο και τα κυτταρικά χαρακτηριστικά δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες κακοήθειας. Κριτήρια κακοήθειας μπορούν να εί ν.αι: α) Η απόδειξη άνισης ή ανισομερούς αγγειακής διήθησης ή τουλάχιστον διήθηση που καταλαμβάνει πλήρως το πάχος της κάψας, β) η κυτταρική ατυπία, γ) οι συνεχείς μιτώσεις και δ) η σύστοιχη λεμφαδενική διήθηση. Διάγνωση: Οι κλασσικές προεγχειρητικές εξετάσεις του θυρεοειδούς, το ECHO και το σπινθηρογράφημα δεν μπορούν να δώσουν σαφή στοιχεία. Η FNAB δε βρίσκει τους συγύραφείς σύμφωνους Ύια την ακρίβεια και αξιοπιστία της, λόύω της δυσκολίας στον προσδιορισμό των κυτταρικών στοιχείων. Η βιοψία πολλές φορές τιτλοφορείται "ύποπτη για νεόπλασμα από HC κύτταρα" χωρίς να διευκρινίζει ακριβώς την βλάβη. Η εμπειρία του παθολογοανατόμου παίζει σημαντικό ρόλο. Οι Σμπαρούνης και Χαρσούλης αναφέρουν καλά αποτελέσματα.6, 7 Άλλες μέθοδοι διάγνωσης που μπορεί να χρησιμποιηθούν για τον προσδιορισμό της βιολογικής συμπεριφορά είναι: α) Η ποσοτική μέτρηση του περιεχομένου DNA του πυρήνα και ο χαρακτηρισμός πλοϊδικότητας (σχήματα, δομές πλοϊδικότητας). Εν τούτοις κανένα ειδικό σχήμα δεν μπορεί να αποκλείσει την κακοήθεια. β) Διαφορές στον αριθμό των S και G2M φάσης κυτταροπυρηνισιών, πυρηνικού μεγέθους και σχήματος, δε βρέttηκε να είναι χρήσιμα στη διάκριση ανάμεσα σε καλοήθεις όγκους και καρκινώματα. Ύ) Οι υπερμικροσκοπικές μελέτες, με τη χρήση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου δεν έ χουν βοηθήσει σημαντικά στο διαχωρισμό καλοήθους από την κακοήθη μορφή των Η C. δ) Οι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες, α ποδείχτηκαν απογοητευτικοί στην ανίχνευση και διάγνωση των Η C Ca. ε) Μια τεχνική με δυναμική διαγνωστική χρησιμότητα είναι ο προσδιορισμός της Αδενυλο-κυκλάσης, στην θυρεοτροπική α νταπόκριση. Οι καλοήθεις παθήσεις είχαν μεύαλ ύτερη ανταπόκριση στην αδε νυλ-κυκλάση Θεραπεία: ΛόΎω των προβλημάτων στο διαχωρισμό καλοήθων και κακοήθων μορφών, ορισμένοι χειρουργοί προτείνουν την ολική θυρεοειδεκτομή για όλους τους τύπους. Άλλοι, προτείνουν την ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή, για ό γκους που αποδεικνύεται η ιστολογική διήθηση και άλλα χαρακτηριστικά κακοήθειας. Στα περισσότερα χειρουργικά κέντρα οι ασθενείς με εμφανώς καλοήθεις όγκους θεραπεύονται με λοβεκτομή και προσεκτικό follow up. Ορισμένοι προτείνουν ολική θυρεοειδεκτομή σε καλοήθεις αλλοιώσεις, εάν υπάρχει ιστορικό ακτινοβολίας στην παιδική ηλικία, λόγω του συσχετισμού μεταξύ των δόσεων l:ης α κτινοβολίας στην κεφαλή και τον τράχηλο με τα HC Ca. Άλλοι συύγραφείς προτείνουν την δειγματοληψία του έσω σφαγιτιδικού όζου για εντοπισμό μεταστατικής νόσου. Επί θετικότητας συνίσταται ο ευρύτερος καθαρισμός του τραχήλου. 3,4,5, 13 Το ραδιενεργό Ιώδιο Ύενικά θεώρείται αναποτελ εσματικό στη θεραπεία του μεταστατικού όγκου, λόγω μη πρόσληψης του από τις μετα-εστίες. Στη βιβλιογραφία όμως αναφέρεται ύφεση πνευμονικής μετάστασης μετά από υψηλές δόσεις Ι 131. Η Χημειοθεραπεία δεν προσφέρει. Τα HC Ca δεν ανταποκρίνονται ούτε στον συνδυασμό ισχυρών αντινεοπλασματι κών φαρμάκων. Πρόγνωση: Οι όγκοι από Η C είναι σπάνιοι. Στη διεθνή βιβλιούραφία αναφέρονται 300 περιπτώσεις HUrthle Cell Ca. Η έκταση τη ς νόσου κατά τη διάγνωση και ο τρόπος της χειρουργ ικής αντιμετώπισης είναι μείζονος σημασίας. Η ηλικία του ασθενούς, ο ιστολούικός τύπο ς του ό -

4 Ιατρική Παιδεία 1993, 1: γκου και ο βαθμός πλοϊδικότητας του DNA έχουν επισης προγνωστική αξία. Αναπλοϊδία συσχετίζεται άμεσα με ελαττωμένη βιωσιμότητα ασθενών με HC Ca. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ποσοστό θνητότητας από 25-88% σε ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους HC Ca που ε ίχαν αναπλοϊδικό DNA. Αντίθετα σ' άλλη εργασία αναφέρονται μόνο δύο θάνατοι σε σύνολο 40 ασθενών με HC Ca, τα ιστολογ ικά παρασκευάσματα των οποίων έδει ξαν δ ιπλο-, τετρα- ή πολυπλοϊδικό DNA. Τα HC Ca είναι περισσότερο επιθετ ικοί όγκο ι σε σύγκριση με τα θηλώδη και θυλακ ιώδη καρκινώματα. Η δεκαετής επιβίωση φθάνει στα HC Ca το 65%, στα θυλακιώδη το 85% και στα θηλώδη το 95%. ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΑΤΑ όζο, αρκεί η σύστοιχη λοβεκτομή. 2. Στα HC Ca έχε ι ένδε ιξη η ολική θυρεοειδεκτομή και η παρακολούθηση γ ια μεταστάσεις σε λεμφαδένες, πνεύ μονες κα ι οστά. 3. Η χειρουργική αντιμετώπιση πρέ πει να είναι έγκα ιρη για ηλικίες άνω των 40 χρόνων. 4. Στο ανεγχείρητο HC Ca, όπως και στις μεταστάσεις HC Ca, τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας και της χημειο θεραπείας είναι απογοητευτικά. 5. Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και η ανοσοϊστοχημική εξέταση, συμβάλλουν στη σαφή διάκριση μεταξύ αδενώματος - καρκινώματος. 6. Σε περιοχές ενδημίας, όπως στη χώρα μας, ενδεικνύεται η χειρουργική θεραπεία. 1. Στα HC αδενώματα, με μονήρη HORTHLE CELL ADENOMAS AND CARCINOMAS OF ΤΗΕ THYROID GLAND Efstathiou D., Tsoulkas Τ., Daniilidis L., Pantelidis Κ., Papadopoulou Η., Hamourtziadis G. Surgical Department, Β' ΙΚΑ Hospital "PANAGIA" Thessaloniki - GREECE. We reviewed 20 cases of HUrthle ce/i tumors of the thyroid from a tota/ of 1518 patients for various thyroid disorders, during the period from 1978 to There were 18 adenomas and 2 carcinomas amongst the 14 women and 6 men, mean average of50 years old. The preoperative diagnosis was cold nodule in 13 cases from which 11 HUrthle ce/i adenomas and 2 carcinomas apeared. Preoperative diagnosis ο/' muftinodular goiter was made in 5 cases ο/' which a/l were histologicaly adenomas. Two HC adenomas were dίagnosed preoperative/y by F.N.A. Biopsy in patient with nodular goiteτ. Greece is an endemic country and so we consider that surgery is def'inetely recommended f'or cases of' these tumors. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Thyroid neoplasia in 'Έndocrinology". Leslie Degroot, Saunder:; co: Thyroid carcinoma in 'Έndocrin and Metabol Clinics of ΝΑ". Sept Mazza.f'eπi ΕΙ, Young RL: Papillary thyroid carcίnoma. Α ι Ο year follow up report of the im-

5 218 Hϋrthle cell αδενώματα και καρκινώματα θυρεοειδούς αδένος pact of therapy in 576 patients. Am J Med 70: , Αηδοvόπονλος Α, Βαλτής Δ, Γραμματικος Φ: Σχέσεις του κλινικώς μονήρους όζου προς το καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένος. Γαληνός 1971;13, 5, Μαvωλάκης Π, Κρασσάς Γ, Φαλτσής Σ: Η διερεύνηση του ψυχρού οζου του σπινθη ρογραφήματος με Β Υπερηχογραφική μέθοδο. ΧΙ Παν. Συν. Χειρ., Πρακτικά, Τόμος 1: , Harsouns Ρ, Leontsίnί Μ, Economou Α, Gerasίmidis Τ, Sbarounίs C: Br J Surg 1986 Vol 73, June, Bondeson L, Azavedo Ε et a/: Nuclear DNA content and behavior of Oxyphil Thyroid Tumors. Cancer 58: , Gundry SR et a/: Total Thyroidectomy of HUrthle cel\ neoplasms of the Thyroid. Ann Surg 1983: 118: F/ίnt Α, Davenport R, et a/: Cytophotometric measurements of HUrthle cell tumors of the thyroid. Cancer 61: , Johnson Τ, Lioyd R et a/: HUrthke cel\ tumors. Απ Immunohistochemical study. Cancer 59: , Campora RG, Zapatero ΑΗ: HUrthle cell and mitochondrion rich tumors. Α clinicopathologic study. Cancer 57: , Κεραμϊδάς ΓΔ: Παθολο γ ία τ ου καρκίνου. Τα νεοπλάσματα των ενδοκρινών αδένων. "ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ" Follicular and HUrthle Cell Carcinoma of the Thyroid Endocrinology and Metabolism. Clin of Ν Am: Vol 19 Νον;1990; Ryan JJ, Hay ID, et al: Flow Cytometric DNA Measurements in Benign and Malignant HUrthle Cell Tumors of the Thyroid. World J Surg: 12, , 1988.