Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης

Transcript

1 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης Δάφνη Ι. Θεοδώρου, Σταυρούλα Ι. Θεοδώρου Εισαγωγή Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ)- αν και δεν είναι τόσο συχνές όσο οι κακώσεις σε άλλες ανατομικές περιοχές- δεν είναι σπάνιες στους επαγγελματίες αθλητές και στα ερασιτεχνικά αθλούμενα άτομα. Οι αθλητικές κακώσεις της ΣΣ είναι συνηθέστερες σε αθλητές υψηλών επιδόσεων (επαγγελματίες, αγωνιζόμενοι στα πλαίσια σχολικού ή κολλεγιακού πρωταθλήματος, κλπ) που αποτελούν και μικρό ποσοστό του γενικού πληθυσμού. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ αναφέρει συχνότητα κακώσεων στη ΣΣ της τάξης του 6% σε νεαρούς αθλητές. Διάφορες μελέτες έχουν επιδείξει αυξημένη συχνότητα κακώσεων στη ΣΣ αθλητών σε σύγκριση με μη αθλητές και έχουν συσχετίσει σαφώς την έκταση και βαρύτητα της κάκωσης με τον τύπο και τη χρονική διάρκεια της ενεργού αθλητικής δραστηριότητας. Οι αθλητικές κακώσεις της ΣΣ περιλαμβάνουν απλή μυϊκή θλάση, συνδεσμική κάκωση καθώς και σοβαρότερους τραυματισμούς όπως κακώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου και διαφόρους τύπους καταγμάτων στο σπονδυλικό σώμα, τις σπονδυλικές επιφύσεις, τις ανάντεις και κατάντεις αρθρικές αποφύσεις και τις ακανθώδεις ή εγκάρσιες αποφύσεις. Η διερεύνηση μιας πιθανής κάκωσης στη ΣΣ αρχίζει με τον απλό ακτινογραφικό έλεγχο. Η απεικόνιση με πολυτομική υπολογιστική τομογραφία (ΥΤ) με οβελιαίες και στεφανιαίες ανασχηματοποιήσεις, μπορεί να βοηθήσει σε περιπτώσεις πολύπλοκων καταγμάτων με ή χωρίς ενδοκαναλικό ελεύθερο σώμα. Η απεικόνιση της ΣΣ με μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) θεωρείται ουσιαστική για τη διάγνωση της κάκωσης και την ανάδειξη της ανατομίας 199

2 200 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 13 Εικ. 1. Σπονδυλόλυση Ο5 σπονδύλου σε αθλητή. Το οστικό έλλειμμα στον αριστερό ισθμό είναι εμφανές τόσο στην πλάγια (α) όσο και στην προσθιοπίσθια (β) ακτινογραφία της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ (βέλη). στην περιοχή που υπέστη τον τραυματισμό. Η ΜΤ έχει αποδειχθεί εξαιρετικά χρήσιμη στην ανάδειξη ευρέος φάσματος τραυματικών παθολογικών καταστάσεων στη ΣΣ που αφορούν πρωτίστως το νευρικό ιστό αλλά και τα οστά, τους συνδέσμους, τα παρασπονδυλικά μαλακά μόρια, το μεσοσπονδύλιο δίσκο και τα αγγεία. Στο στάδιο του οξέως τραυματισμού η ΜΤ βοηθά στην εκτίμηση της σταθερότητας της κάκωσης και συμβάλλει ουσιαστικά στον καθορισμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης του τραυματία. Σε απώτερο στάδιο του τραυματισμού, η ΜΤ χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της προηγηθείσας κάκωσης και για τη διερεύνηση τυχόν επιπλοκών όπως το μετατραυματικό άλγος και η προοδευτική παραμόρφωση. Η γνώση των απεικονιστικών ευρημάτων που συνοδεύουν τις κακώσεις της ΣΣ είναι σημαντική για τον ακτινολόγο, προκειμένου να εκτιμήσει σωστά τον τραυματία αθλητή. 2. Οστικό Τραύμα 2.1. Σπονδυλόλυση- Σπονδυλολίσθηση Η σπονδυλόλυση και η σπονδυλολίσθηση αποτελούν συχνά αίτια οσφυαλγίας στους αθλητές. Η σπονδυλόλυση συνιστά λύση της συνέχειας του σπονδυλικού τόξου στο επίπεδο του ισθμού (pars interarticularis) ανάμεσα στις ανάντεις και κατάντεις αρθρικές αποφύσεις (Εικ. 1). Η πάθηση είναι συχνότερη σε αθλητές της ενόργανης γυμναστικής και της άρσης βαρών που εκτελούν ασκήσεις υπερέκτασης, κάθετης φόρτισης και στροφής της ΣΣ, όπως και σε κολυμβητές και ποδοσφαιριστές όπου η επίπτωση της σπονδυλόλυσης κυμαίνεται από 5%-47%. Επανειλημμένα μικροκατάγματα εκ κοπώσεως (fatigue fractures) στον ισθμό που δεν πωρώνονται πιθανολογείται ότι οδηγούν σε σαφή λύση της συνέχειάς του και σπονδυλόλυση. Τη θεωρία του κατάγματος εκ κοπώσεως στην παθογένεση της σπονδυλόλυσης ενισχύει πρόσφατη παρατήρηση σε αθλητές με μονόπλευρη σπονδυλόλυση οι οποίοι σε ποσοστό 23% υπέστησαν εκ νέου σπονδυλόλυση στο ακέραιο ετερόπλευρο σπονδυλικό τόξο. Παρόμοια ευρήματα αναφέρονται και σε επαγγελματίες αθλητές του cricket που εκτελούν ταχείες ρίψεις οι οποίοι αναπτύσσουν οστική αντίδραση από καταπόνηση (stress reaction) στον ισθμό σε πολλαπλά επίπεδα στη μη-κυρίαρχη πλευρά, με ευρήματα μυελικού οιδήματος στη ΜΤ. Η σπονδυλολίσθηση αφορά σε παρεκτόπιση και

3 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης 201 Εικ. 2. Η πλάγια ακτινογραφία της οσφυοϊερής μοίρας της ΣΣ δείχνει σπονδυλόλυση στον Ο5 με σπονδυλολίσθηση του Ο5 επί του Ι1. ολίσθηση ενός σπονδύλου επί του υποκειμένου σπονδύλου. Επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί με συγκέντρωση μηχανικών φορτίων καταπόνησης στον ισθμό αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία πρόκλησης σπονδυλολίσθησης στους αθλητές (ισθμική σπονδυλολίσθηση). Σπανιότερα, σπονδυλολίσθηση μπορεί να συμβεί μετά από άσκηση μεγάλης βίας (αλεξιπτωτιστές, αεροπτεριστές, εκτινάξεις από όχημα σε αγώνες ταχύτητας) με επακόλουθο συμμετρικό κάταγμα του ισθμού (τραυματική σπονδυλολίσθηση). Παιδιά ηλικίας 9-15 ετών που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες (σχολικό πρωτάθλημα, κλπ) διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για την προοδευτική ανάπτυξη σπονδυλολίσθησης. Συνήθως η σπονδυλόλυση και η σπονδυλολίσθηση εντοπίζονται στην κατώτερη οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ (Εικ. 2). Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται συνήθως από οσφυαλγία που σπανιότερα προσλαμβάνει ριζιτική κατανομή. Η ισχιακή κατανομή του άλγους οφείλεται σε πίεση των νευρικών ριζών από τον υπερτροφικό ινοχόνδρινο ουλώδη ιστό που αναπτύσσεται στη θέση του οστικού ελλείμματος. Συμπτώματα σπονδυλικής στένωσης μπορεί να συνυπάρχουν. Ο ακτινογραφικός έλεγχος με λοξές κυρίως προβολές αποκαλύπτει το οστικό έλλειμμα του ισθμού, ενώ στην πλάγια προβολή αναδεικνύεται ο βαθμός ολίσθησης. Στην ΥΤ αποκαλύπτεται το κλασσικό σημείο του ατελούς σπονδυλικού τόξου που αντιστοιχεί στο οστικό έλλειμμα του ισθμού. Σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται χρόνια οστική αντίδραση στον ισθμό (χωρίς κάταγμα-λύση) η ΥΤ αναδεικνύει σκλήρυνση του οστικού φλοιού και πάχυνση των οστικών δοκίδων. Η ΜΤ σε διαδοχικές παραοβελιαίες τομές Τ1-w και STIR επίσης αναδεικνύει το οστικό έλλειμμα ή την οστική αντίδραση. Συγκεκριμένα, η ΜΤ μπορεί να συμβάλει στην πρώιμη διάγνωση της σπονδυλόλυσης αφού αναδεικνύει οίδημα στον οστικό μυελό του σπονδυλικού τόξου πριν την ανάπτυξη κατάγματος. Το μυελικό οίδημα αποδίδεται σε οξεία/υποξεία οστική αντίδραση στα υπερβολικά μηχανικά φορτία που ασκούνται κατά την άθληση. Η ΜΤ εκτιμά αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου σε περιπτώσεις σπονδυλόλυσης/σπονδυλολίσθησης. Σε 50%-60% των πασχόντων παρατηρούνται προβολή ή κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου και σπονδυλική στένωση. Η ψευδοπροβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου από το οπίσθιο άκρο του ολισθήσαντος σπονδυλικού σώματος έως το οπίσθιο άκρο του υποκειμένου σπονδύλου είναι χαρακτηριστικό εύρημα στις εικόνες σε εγκάρσιο επίπεδο ασθενών με σπονδυλολίσθηση. Αντιδραστική μεταβολή στον οστικό μυελό, συνήθως λιπώδης διήθηση τύπου ΙΙ παρόμοια με αυτή που περιέγραψε ο Modic στις σπονδυλικές επιφύσεις, μπορεί να παρατηρηθεί στους παρακείμενους σπονδυλικούς αυχένες Οξύ Τραύμα-Σπόνδυλοι Οι σπονδυλικές κακώσεις συνοδεύονται από παραμόρφωση της ΣΣ συνήθως σε οβελιαίο επίπεδο, μεταβολή του περιγράμματος του σπονδυλικού σώματος και απώλεια της συνέχειας του οστικού φλοιού. Στην αυχενική μοίρα της ΣΣ κατάγματα παρατηρούνται σε αθλήματα όπου υπάρχει σωματική επαφή μεταξύ των αθλητών όπως το ποδόσφαιρο, η πάλη, το rugby, το hockey και το boxing, ή σε αθλήματα που εκθέτουν τον αυχένα σε τραυματισμό όπως η γυμναστική, οι καταδύ-

4 202 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 13 Εικ. 3. Εγκάρσια εικόνα αξονικής τομογραφίας. Παρατηρείται εκρηκτικό κάταγμα του Ο5 σπονδύλου με οστικό τεμάχιο ενδοκαναλικά (κεφαλή βέλους). σεις και το τραμπολίνο. Ειδικά για τους ποδοσφαιριστές περιγράφεται το ασταθές κάταγμα στην αυχενική μοίρα δίκην "σταγόνας δακρύου" (teardrop fracture) στην προσπάθειά τους να αποκρούσουν τη μπάλα χτυπώντας τη με το κεφάλι. Το κάταγμα συμβαίνει συνήθως στον Α5 σπόνδυλο ως αποτέλεσμα συνδυασμού κάμψης της ΣΣ και κατακόρυφης φόρτισης. Στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ τα σφηνοειδή-συμπιεστικά κατάγματα συμβαίνουν σε τραυματισμό της πρόσθιας κολώνας κατά την κατακόρυφη φόρτιση και κάμψη, συνήθως στους αθλητές άρσης βαρών. Στην πλάγια ακτινογραφία, το ύψος της πρόσθιας επιφάνειας του σπονδύλου εμφανίζεται ελαττωμένο, ενώ αυτό της οπίσθιας επιφάνειας είναι φυσιολογικό (σφηνοειδής παραμόρφωση). Ο έλεγχος με ΥΤ αναδεικνύει ακέραιο το οπίσθιο ήμισυ του σπονδυλικού σώματος και το σπονδυλικό τόξο, όπως και τη χαρακτηριστική απεικόνιση της διπλής παρυφής (rim sign) πέριξ του σπονδύλου που αντιστοιχεί σε κάταγμα της πρόσθιας κολώνας. Στον έλεγχο, με ΜΤ τα συμπιεστικά κατάγματα εμφανίζουν αυξημένη ένταση σήματος στις εικόνες Τ2-w όπου αναδεικνύεται το κάταγμα της άνω σπονδυλικής επίφυσης, με ή χωρίς προβολή του φλοιού στην πρόσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος. Τα εκρηκτικά κατάγματα (burst fractures) συμβαίνουν από κάκωση στη μέση κολώνα της ΣΣ κατά την εφαρμογή βίαιης ισχυρής κάθετης δύναμης, ή κάμψης όπου μπορεί να συνυπάρχει ενδοκαναλικό οστι- Εικ. 4. Παραοβελιαία εικόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ2-w αναδεικνύει εξάρθρημα των αρθρικών αποφύσεων στο επίπεδο Α6-Α7 (κεφαλή βέλους) και παρουσία υγρού (βέλος) μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων που αντιστοιχεί σε ρήξη του θυλάκου αυτών. κό θραύσμα ή και κάταγμα στην οπίσθια κολώνα. Το κάταγμα μπορεί να είναι σταθερό ή ασταθές, γεγονός το οποίο καθορίζει και τον τρόπο αντιμετώπισής του. Ο ακτινογραφικός έλεγχος αναδεικνύει απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος, κατακερματισμό της άνω ή και της κάτω σπονδυλικής επίφυσης, παρεκτόπιση οστικού τεμαχίου εντός του νωτιαίου σωλήνα, όπως και αύξηση της απόστασης μεταξύ των αυχένων των σπονδύλων. Ο έλεγχος με ΥΤ (με ή χωρίς οβελιαίες ανασχηματοποιήσεις) αναδεικνύει λεπτομερώς τις οστικές δομές που έχουν υποστεί κάταγμα και απεικονίζει καθαρά το παρεκτοπισμένο οστικό τεμάχιο, την πιθανή τραυματική κήλη δίσκου και

5 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης 203 τα πιθανά πιεστικά φαινόμενα στις νευρικές δομές (Εικ. 3). Δεδομένου ότι σε αυτό τον τύπο κατάγματος παρατηρείται οπίσθια συνδεσμική κάκωση στο 30% των περιπτώσεων, η ΜΤ εφαρμόζοντας ακολουθία STIR κρίνεται απαραίτητη για τον πλήρη χαρακτηρισμό της κάκωσης. Επιπλέον της ανάδειξης του κατάγματος, η MT εκτιμά τον τύπο και βαθμό κάκωσης του νωτιαίου μυελού, την πιθανή ύπαρξη επισκληριδίου αιματώματος, όπως και κάκωσης των μεσοσπονδυλίων δίσκων. Ανάδειξη μυελικού οιδήματος στο σπονδυλικό σώμα χωρίς συνοδό εμφανές κάταγμα στον οστικό φλοιό παρατηρείται σε κακώσεις όπου ασκείται αξονική φόρτιση στη ΣΣ και αποδίδεται σε δοκιδικό τραυματισμό (bone bruise). Κάταγμα με ή χωρίς εξάρθρημα των αρθρικών αποφύσεων του σπονδύλου αναδεικνύεται καλύτερα σε YT με ανασύνθεση της εικόνας σε παραοβελιαίο επίπεδο ή παραοβελιαίες τομές MT (Εικ. 4). Τα κατάγματα του σπονδυλικού τόξου αναδεικνύονται λεπτομερώς σε εγκάρσιο επίπεδο, όπου συγκριτικές μελέτες αποδεικνύουν υπεροχή της YT έναντι της MT. H YT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη μελέτη της κατώτερης αυχενικής μοίρας της ΣΣ και ειδικά για την αυχενοθωρακική συμβολή που δύσκολα διερευνάται με απλές ακτινογραφίες. Επειδή δεδομένη κάκωση στη ΣΣ μπορεί να προξενήσει πολλαπλά κατάγματα σε διαφορετικά, μη συνεχόμενα μεταξύ τους επίπεδα, αρχικά επιβάλλεται ο ακτινογραφικός έλεγχος ολόκληρης της ΣΣ. Για παράδειγμα, έχουν αναφερθεί κατάγματα στο ιερό οστό που συνυπάρχουν με κατάγματα στη θωρακο-οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Απεικόνιση σε οβελιαίο επίπεδο με εικόνες Τ2-w ολόκληρης της ΣΣ και σε εγκάρσιο επίπεδο στην περιοχή ακτινογραφικής ανάδειξης του κατάγματος έχει προσδιορίσει τη συχνότητα πολλαπλών, πολυεπίπεδων και μη συνεχόμενων καταγμάτων σε 39% των περιπτώσεων με οξύ τραυματισμό της ΣΣ. 3. Συνδεσμικά στοιχεία Η ΜΤ αποτελεί τη μοναδική απεικονιστική μέθοδο για την άμεση εκτίμηση της ακεραιότητας των συνδεσμικών στοιχείων της ΣΣ. Τα συνδεσμικά στοιχεία της ΣΣ (πρόσθιος και οπίσθιος επιμήκης Εικ. 5. Οβελιαία εικόνα μαγνητικής τομογραφίας με ακολουθία STIR σε αθλητή με κάταγμα του Θ1 σπονδύλου και εξάρθρημα των αρθρικών αποφύσεων στο Α6-Α7 δείχνει αποκόλληση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου (βέλος) από την οπίσθια επιφάνεια του σώματος του Α7 σπονδύλου. Οίδημα με υψηλή ένταση σήματος παρατηρείται στα οπίσθια παρασπονδυλικά μαλακά μόρια (αστερίσκος) και στα μεσακάνθια διαστήματα που σχετίζεται με ρήξη των μεσακανθίων συνδέσμων. Υψηλή ένταση σήματος παρατηρείται στα μεσοσπονδύλια διαστήματα Α7-Θ1 και Θ1- Θ2 συμβατή με τραυματική ρήξη των αντίστοιχων δίσκων. σύνδεσμος, ωχροί σύνδεσμοι, μεσακάνθιος, επακάνθιος και θύλακοι των αρθρικών αποφύσεων) απεικονίζονται ως λεπτοφυείς δομές χαμηλής έντασης σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών. Οι συνδεσμικές κακώσεις περιλαμβάνουν ρήξη συνδέσμων, μερική απόσπαση ή αποκόλλησή τους και συνδυασμένη οστεοσυνδεσμική κάκωση (Εικ. 5). Οι συνδεσμικές κακώσεις αναδεικνύονται καλύτερα σε εικόνες Τ2-w με καταστολή του σήματος του λίπους και STIR. Η ρήξη του μεσακανθίου συνδέσμου απεικονίζεται με υψηλή ένταση σήματος μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων που μπορεί να συνοδεύεται από αύξηση της μεταξύ τους απόστασης. Η ανάδειξη αποκόλλησης

6 204 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 13 Εικ. 6. Οβελιαία εικόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ2- προσανατολισμού αναδεικνύει τραυματική ενδο-οστική κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου (Schmorl s node). Συνυπάρχει έλλειμμα στην άνω επιφυσιακή πλάκα (κεφαλή βέλους). του προσθίου και οπισθίου επιμήκους συνδέσμου στα εκρηκτικά κατάγματα των σπονδύλων αποκτά κλινική σημασία για την αντιμετώπισή τους με συνδεσμοπηξία. Η ρήξη των θυλακικών στοιχείων στις αρθρικές αποφύσεις (π.χ. σε κωπηλάτες) απεικονίζεται με διάσταση των αρθρικών επιφανειών και παρουσία ποσότητας υγρού μεταξύ των αποφύσεων (Εικ. 4). Η ανάδειξη προσπονδυλικού οιδήματος υποδηλώνει ρήξη του προσθίου επιμήκους συνδέσμου με μηχανισμό υπερέκτασης της αυχενικής μοίρας της ΣΣ. 4. Μεσοσπονδύλιος δίσκος Τραύμα στο μεσοσπονδύλιο δίσκο μπορεί να οδηγήσει σε ενδοδισκική αιμορραγία και οίδημα, ρήξη του ινώδους δακτυλίου, ή απόσπαση του δίσκου και κήλη προς τον επισκληρίδιο χώρο ή το σπονδυλικό σώμα. Αθλητές που υφίστανται μεγάλες δυνάμεις κατακόρυφης φόρτισης, κάμψης και στροφής της ΣΣ κατά την άρση βαρών και αθλημάτων στα οποία επισυμβαίνει πρόσκρουση ή ρίψεις, εκτίθενται σε μεγαλύτερο κίνδυνο τραυματικής κάκωσης του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Στον ακτινογραφικό έλεγχο της ΣΣ η ανάδειξη ασύμμετρης στένωσης ή διεύρυνσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος είναι ενδεικτική τραυματισμού του δίσκου. Η ΜΤ απεικονίζει το μεσοσπονδύλιο δίσκο και την ανατομική θέση του ως προς το μυελικό σωλήνα και τις νευρικές ρίζες μετά την κάκωση. Στην οξεία τραυματική φάση, το οίδημα και η αιμορραγία εμφανίζουν υψηλή ένταση σήματος στις εικόνες Τ2-w και STIR, ενώ στην υποξεία φάση η ενδοδισκική αιμορραγία παρουσιάζει υψηλή ένταση σήματος στις εικόνες Τ1-προσανατολισμού (Εικ. 5). Ρήξη του ινώδους δακτυλίου παρατηρείται σε κακώσεις κάμψης και υπερέκτασης της ΣΣ με αποτέλεσμα διαταραχή στη χαμηλή ένταση σήματος με την οποία απεικονίζεται περιφερικά ο φυσιολογικός ινώδης δακτύλιος στις εικόνες Τ2-w. Απόσπαση του δίσκου από τη σπονδυλική επίφυση περιγράφεται σε κακώσεις υπερέκτασης της αυχενικής μοίρας της ΣΣ ή υπερβολικής κάθετης φόρτισης (π.χ. αθλητές άρσης βαρών) και απεικονίζεται ως εστία υψηλής έντασης σήματος στις εικόνες Τ2-w στο πρόσθιο τμήμα του μεσοσπονδυλίου διαστήματος παράλληλα προς την επίφυση. Μετατραυματική κήλη του δίσκου εμφανίζεται συνήθως ως αποτέλεσμα κάκωσης που περιλαμβάνει υπερέκταση και κάταγμα-εξάρθρημα στην αυχενική μοίρα της ΣΣ. Συχνά συνοδεύεται από αιμάτωμα στα τρωθέντα συνδεσμικά στοιχεία, ή επισκληρίδιο αιμάτωμα. Η αναγνώριση της τραυματικής κήλης του δίσκου στην προεγχειρητική εκτίμηση με ΜΤ είναι εξαιρετικής σημασίας για την αποφυγή όψιμης νευρολογικής συνδρομής λόγω παραμονής μέρους του δίσκου στο μυελικό σωλήνα μετά την ανάταξη και σταθεροποίηση της ΣΣ. Η τραυματική ενδο-οστική κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου (Schmorl s node) προς την επιφυσιακή πλάκα είναι ασυνήθης και παρατηρείται κυρίως στις κακώσεις της θωρακο-οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ (Εικ. 6, 7). 5. Νωτιαίος μυελός Ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού συνιστά το πλέον δυσοίωνο σενάριο της κάκωσης της ΣΣ

7 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης 205 Εικ. 7Α. Εγκάρσια εικόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ1-w σε πρωταθλητή τεχνικής κολύμβησης αναδεικνύει όζο Schmorl που περιβάλλεται από σκληρυντική άλω (βέλος) με χαμηλή ένταση σήματος. που μπορεί να οφείλεται σε ενδοκαναλικό οστικό θραύσμα ή θραύσματα, τραυματική κήλη του δίσκου ή ενδοκαναλική συμπίεση του νωτιαίου μυελού από βίαιη υπερέκταση, εξελκυσμό, ή κάμψη. Κάθε χρόνο στις ΗΠΑ, κακώσεις του νωτιαίου μυελού αποδίδονται σε αθλητικές δραστηριότητες που αφορούν κυρίως σε άτομα νεαρής ηλικίας. Πολλά από τα οργανωμένα αθλήματα όπως η ενόργανη γυμναστική, η πάλη, οι καταδύσεις, το Αμερικανικό ποδόσφαιρο, hockey επί πάγου, skiing, snowboarding και η ιππασία θεωρούνται επικίνδυνα αφού εκθέτουν τον αθλητή σε αυξημένο κίνδυνο για τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Η ΜΤ αποτελεί τη μοναδική απεικονιστική μέθοδο που μπορεί αξιόπιστα να αναδείξει κάκωση του νωτιαίου μυελού και των συνδεσμικών στοιχείων της ΣΣ παρέχοντας ταυτόχρονα σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση δεδομένης κάκωσης της ΣΣ. Για παράδειγμα, τραυματικές κακώσεις με εκτεταμένη ενδομυελική βλάβη (αιμορραγία, θλάση, οίδημα) έχουν πτωχή πρόγνωση σε σύγκριση με μη-αιμορραγικές βλάβες όπου το περιορισμένο οίδημα του νωτιαίου μυελού δεν ξεπερνά σε έκταση το ύψος ενός σπονδυλικού σώματος. Εικ. 7Β. Στον ίδιο αθλητή εγκάρσια τομή μαγνητικής τομογραφίας Τ1-w μετά Ι.V. χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, αναδεικνύει περιφερική πρόσληψη (κεφαλή βέλους) από τον όζο. (Παραχώρηση: Α. Καραντάνας) Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι συχνότερο στην κατώτερη αυχενική ή τη θωρακο-οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Η ένταση σήματος του επισκληρίδιου αιματώματος εξαρτάται από τη χρονιότητα της κάκωσης. Συνήθως αναδεικνύεται μια σαφώς περιγεγραμμένη συλλογή ανομοιογενούς σήματος με περιοχές χαμηλής έντασης σήματος που αποδίδονται στην ύπαρξη αιμοσιδηρίνης. Στην οξεία φάση, το ενδομυελικό αιμάτωμα εμφανίζεται ως εστιακή αλλοίωση χαμηλής έντασης σήματος στις εικόνες Τ2-w χωρίς μεταβολή στην ένταση σήματος του μυελού στις εικόνες Τ1- w (Τύπος 1). Η ύπαρξη οιδήματος συνοδεύεται από διόγκωση του νωτιαίου μυελού με διάχυτη αύξηση της έντασης σήματος στις εικόνες Τ2-w (Τύπος 2). Ο μικτός τύπος κάκωσης συνίσταται στην ανίχνευση μικρής κεντρικής περιοχής χαμηλής έντασης σήματος που περιβάλλεται από ατρακτοειδή περιοχή οιδήματος (Τύπος 3). Στην υποξεία φάση του τραυματισμού, η αιμορ-

8 206 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 13 ραγία απεικονίζεται με υψηλή ένταση σήματος στις εικόνες Τ1- και Τ2-w λόγω της ύπαρξης μεθαιμοσφαιρίνης (Εικ. 8). Η μη-αιμορραγική θλάση του νωτιαίου μυελού εμφανίζεται ως εστιακή αλλοίωση χαμηλής έντασης σήματος στις εικόνες Τ1-w με συνοδό υψηλή ένταση σήματος στις εικόνες Τ2-w. Γενικά, η ενδομυελική αιμορραγία απεικονίζεται καλύτερα στις ακολουθίες Τ2-w βαθμιδωτής ηχούς (gradient echo), ενώ αντίστοιχα το οίδημα του μυελού απεικονίζεται καλύτερα στις ακολουθίες Τ2-w spin echo ή Turbo/Fast spin echo. Η μετατραυματική συριγγομυελία και η μετατραυματική ατροφία του νωτιαίου μυελού αποτελούν γνωστές και σοβαρές επιπλοκές που συνοδεύονται από νευρολογικό έλλειμμα. Η μετατραυματική συριγγομυελία ως όψιμη επιπλοκή έχει παρατηρηθεί ακόμη και μετά από ελάσσονα τραυματισμό στην αυχενική μοίρα της ΣΣ. Η ΜΤ αναδεικνύει τη βλάβη, βοηθά τη διαφορική διάγνωση και συμβάλλει καθοριστικά στην προεγχειρητική εκτίμηση από το νευροχειρουργό. Ο όρος αυχενική νευραπραξία αναφέρεται στην παροδική διαταραχή της νευρικής λειτουργίας των άκρων που απαντάται με συχνότητα στους αθλητές. Κακώσεις υπερέκτασης στην αυχενική μοίρα της ΣΣ μπορεί να προκαλέσουν βαρύ οξύ τραυματισμό του νωτιαίου μυελού με μηχανισμό πίεσης από πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου ή αναστροφή του ωχρού συνδέσμου εντός του σπονδυλικού σωλήνα που προκαλεί στένωση της τάξης του 30% της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του, ιδίως σε άτομα με στενό σπονδυλικό σωλήνα, οστεοαρθριτιδικές αλλοιώσεις, είτε σε αυτομάτως αναταχθέν εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα, οπότε και ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού είναι δυνατό να είναι εκτεταμένος και να φθάνει μέχρι πλήρους διατομής. Στη ΜΤ παρατηρείται υψηλή ένταση σήματος στο νωτιαίο μυελό στις εικόνες Τ2-w χωρίς να απεικονίζεται αιμορραγία. Τραυματισμός του νωτιαίου μυελού που δεν συνοδεύεται από απεικονιστικά ευρήματα οστικής κάκωσης (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality, SCIWORA) παρατηρείται κυρίως στα παιδιά. Ο αναπτυσσόμενος σκελετός με τους ανοιχτούς πυρήνες οστέωσης, Εικ. 8. Οβελιαία εικόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ2-w σε αθλητή με κάταγμα στο Θ7 σπόνδυλο και τραυματική κήλη δίσκου 2 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, αναδεικνύει περιοχή με υψηλή ένταση σήματος στο νωτιαίο μυελό (βέλος) συμβατή με ενδομυελική αιμορραγία. Παρόμοια ένταση σήματος στο νωτιαίο μυελό παρατηρήθηκε και στις Τ1-w εικόνες. Συνυπάρχει αποκόλληση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου (κεφαλή βέλους). τους υποπλαστικούς μύες του τραχήλου και την οριζόντια διαμόρφωση των μεσοσπονδυλίων διαρθρώσεων δικαιολογούν την ελαστικότητα και φυσιολογικά αυξημένη κινητικότητα της ΣΣ. Κατά την εκτέλεση ασκήσεων υπερβολικής κάμψης ή υπερέκτασης ο νωτιαίος μυελός των παιδιών μπορεί να τραυματισθεί χωρίς να σημειωθεί κάταγμα ή εξάρθρημα με αποτέλεσμα την εμφάνιση παροδικής νευρολογικής συνδρομής ή και μόνιμης νευρολογικής βλάβης.

9 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης 207 Εικ. 9B. Στον ίδιο αθλητή, στη μαγνητική μυελογραφία σε στεφανιαίο επίπεδο δεν απεικονίζεται η νευρική ρίζα, ενώ υπάρχει συλλογή υγρού που εκτείνεται στα μαλακά μόρια της κατώτερης αυχενικής μοίρας. Εικ. 9Α. Στεφανιαία εκόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ2-w με συμπίεση του σήματος του λίπους αναδεικνύει συλλογή υγρού στο αριστερό Α7-Θ1 μεσοσπονδύλιο τρήμα με επέκταση στα μαλακά μόρια του κατώτερου αυχένα που αντιστοιχεί σε τραυματική ψευδομηνιγγοκήλη (βέλος). 6. Νευρικές ρίζες Τραυματισμός στον αυχένα ή βίαιος τραυματικός εξελκυσμός του άνω άκρου μπορεί να προκαλέσει κάκωση των νευρικών ριζών, συνήθως στο επίπεδο του Α7. Ο καθορισμός του επιπέδου της βλάβης (προγαγγλιακή ή μεταγαγγλιακή) έχει σημασία για την αντιμετώπιση του τραυματία. Η συνύπαρξη ρήξης στη σκληρά και αραχνοειδή μήνιγγα οδηγεί στη δημιουργία επισκληρίδιας συλλογής εγκεφαλονωτιαίου υγρού, δηλαδή ψευδομηνιγγοκήλης. Στον έλεγχο με ΜΤ η τραυματική ψευδομηνιγγοκήλη εμφανίζεται ως σαφώς αφοριζόμενη συλλογή υγρού με επέκταση από το νωτιαίο σωλήνα προς το μεσοσπονδύλιο τρήμα (Εικ. 9α). Η μυελογραφία με ΥΤ ή ΜΤ είναι οι μέθοδοι εκλογής στην ανίχνευση κάκωσης της νευρικής ρίζας (Εικ. 9β). 7. Αγγεία Αγγειακός τραυματισμός συνήθως παρατηρείται στις κακώσεις της αυχενικής μοίρας της ΣΣ από βίαιη άσκηση δυνάμεων κάμψης και υπερέκτασης, σε αθλήματα όπως η πάλη. Η κάκωση αφορά συνήθως στην εξωκράνια μοίρα της σπονδυλικής αρτηρίας και σπανιότερα στις καρωτίδες, εξαιτίας της ανατομικής θέσης των σπονδυλικών αρτηριών ως προς τα οπίσθια στοιχεία τα οποία σε δεδομένο τραυματισμό μπορεί να συμπιέσουν και να αποφράξουν ή να προκαλέσουν διατομή των αγγείων. Ρήξη του έσω χιτώνα, ψευδοανεύρυσμα και διατομή της ανώνυμης αρτηρίας επίσης αναφέρονται μετά από τραυματισμό στον αυχένα. Η κλασσική και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, όπως και η αγγειογραφία με ΥΤ ή ΜΤ, χρησιμοποιούνται στην ανίχνευση της αγγειακής κάκωσης. Απόφραξη των σπονδυλικών αρτηριών έχει καταγραφεί σε ποσοστό 83% των ασθενών μέχρι και 2 έτη μετά τον αρχικό τραυματισμό. Αναμφίβολα η πιστοποίηση της βατότητας ή μη του αγγείου αποκτά ιδιαίτερη σημασία στις περιπτώσεις όπου σχεδιάζεται περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση στην αυχενική μοίρα της ΣΣ.

10 208 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο Πρώιμη εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια Η άσκηση κατακόρυφων μηχανικών φορτίων καταπόνησης στη ΣΣ κατά την καθημερινή προπόνηση των αθλητών προδιαθέτει στην πρώιμη ανάπτυξη εκφυλιστικής σπονδυλαρθροπάθειας. Η πάθηση είναι συχνότερη σε αθλητές που επιδίδονται σε αθλήματα όπου ασκούνται ισχυρές πιέσεις στην οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ όπως παλαιστές, κωπηλάτες, αθλητές της γυμναστικής και αθλημάτων όπως το bowling και το cricket, ποδοσφαιριστές και ιππείς. Η νόσος εγκαθίσταται βαθμιαία με την εκφύλιση αρχικά των μεσοσπονδυλίων δίσκων και στη συνέχεια των αντίστοιχων μεσοσπονδύλιων διαρθρώσεων. Με την ελάττωση του ύψους του δίσκου και τη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ο ινώδης δακτύλιος του δίσκου προβάλλει προς τα έξω και αποσπά το περιόστεο το οποίο γρήγορα οστεοποιείται σχηματίζοντας οστεόφυτα. Προβολή του δίσκου κατά την οπίσθια και πλάγια επιφάνεια μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό ή πίεση των ριζών των σπονδυλικών νεύρων εντός του μυελικού σωλήνα ή κατά την πορεία τους στο σπονδυλικό τρήμα. Η ΜΤ αναγνωρίζει πρώιμα τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου εκτιμώντας παραμέτρους όπως η μορφολογία, το ύψος και η ένταση σήματος του δίσκου. Ο όζος του Schmorl παριστά ενδο-οστική κήλη του δίσκου στο παρακείμενο σπονδυλικό σώμα (Εικ. 6,7). Οι όζοι αυτοί οι οποίοι εμφανίζονται ως απότοκοι επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών που αποδυναμώνουν τη σπονδυλική επίφυση μπορεί να είναι επώδυνοι. Πέριξ του όζου, η ανάπτυξη οιδήματος του οστικού μυελού με θολωτή μορφολογία αναγνωρίζεται στη ΜΤ και συνήθως χαρακτηρίζει επώδυνους όζους Schmorl. Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου αναδεικνύει περιφερική πρόσληψη από τον όζο (Εικ. 7β). Πολλαπλοί όζοι Schmorl έχουν παρατηρηθεί στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων σε νεαρούς αθλητές και σχετίζονται με την άσκηση υπερβολικών φορτίων καταπόνησης στην αναπτυσσόμενη ΣΣ. Τέλος, ανώμαλη διαμόρφωση πολλαπλών σπονδυλικών επιφύσεων, κυρίως στην κατώτερη θωρακική μοίρα της ΣΣ νεαρών αθλητών, με ελάττωση του ύψους της πρόσθιας Εικ. 10. Στεφανιαία τομή μαγνητικής τομογραφίας, ακολουθία STIR, σε πρωταθλήτρια (τρίαθλο) αναδεικνύει τη γραμμή του κατάγματος εκ κοπώσεως (βέλος) στην αριστερά πτέρυγα του ιερού οστού. Το κάταγμα περιβάλλεται από περιοχή υψηλής έντασης σήματος που οφείλεται στην ανάπτυξη μυελικού οιδήματος. (Παραχώρηση: Α. Καραντάνας) επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων και συνοδό κύφωση χαρακτηρίζουν την επιφυσίτιδα της ΣΣ (εφηβική κύφωση) ή νόσο του Scheuermann. 9. Κατάγματα εκ κοπώσεως του ιερού οστού Τα κατάγματα εκ κοπώσεως του ιερού οστού στους αθλητές αναγνωρίζονται ως αιτία χαμηλής οσφυαλγίας. Εμφανίζονται συνήθως στις γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων ως αποτέλεσμα μηχανικής καταπόνησης του οστού που δημιουργείται από την επαναλαμβανόμενη και με αυξανόμενη ένταση αθλητική δραστηριότητα. Η κλινική πορεία της κάκωσης είναι παρατεταμένη και συνήθως μεσολαβούν 6 μήνες επώδυνων συμπτωμάτων στην οσφύ και το ιερό οστούν πριν την ύφεση του άλγους και την πώρωση του κατάγματος. Ο ακτινογραφικός έλεγχος αμέσως μετά την έναρξη των

11 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων Σπονδυλικης Στηλης 209 συμπτωμάτων συνήθως αποβαίνει αρνητικός. Η ΜΤ, με δεδομένη την υψηλή ευαισθησία της στην απεικόνιση των παθήσεων του οστικού μυελού, κρίνεται ως εξαιρετικά σημαντική στην εκτίμηση του αθλητή που προσέρχεται με άλγος στο ιερό οστούν και την οσφύ. Το μυελικό οίδημα και η αιμορραγία απεικονίζονται με χαμηλή ένταση σήματος στις εικόνες Τ1-w και υψηλή αντίστοιχα ένταση στις εικόνες Τ2-w και STIR (Εικ. 10). Η γραμμή του κατάγματος (παθογνωμονικό εύρημα για την πιστοποίησή του) που απεικονίζεται με χαμηλή ένταση σήματος σε όλες τις ακολουθίες, συνήθως εκτείνεται από την άνω επιφάνεια της πτέρυγας του ιερού οστού μέχρι το πρώτο ιερό τρήμα. Η ΥΤ μπορεί να αναδείξει περιοχές γραμμοειδούς οστικής σκλήρυνσης που φέρονται οριζόντια και αντιστοιχούν σε δοκιδικά κατάγματα, όπως και διακοπή της συνέχειας του οστικού φλοιού. 10. Συμπέρασμα Οι αθλητικές κακώσεις της ΣΣ είναι λιγότερο συχνές απ ότι οι κακώσεις στον περιφερικό σκελετό και συνήθως οφείλονται σε βίαιο τραυματισμό υψηλής ενέργειας. Συνήθως παρατηρούνται σε επαγγελματίες αθλητές υψηλών επιδόσεων με έντονη δραστηριότητα. Συνυπάρχουσα κάκωση του νωτιαίου μυελού επιδεινώνει την πρόγνωση για πλήρη αποκατάσταση και επάνοδο στην αθλητική δραστηριότητα. Με αυτό το πρίσμα απαιτούνται ακριβής διάγνωση της κάκωσης και άμεση και σωστή αντιμετώπιση του τραυματία αθλητή. Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει ακτινογραφίες της ΣΣ για την ανάδειξη εμφανούς οστικής κάκωσης. Η ΥΤ αναλύει πολύπλοκα κατάγματα και διερευνά την ύπαρξη ενδοκαναλικού οστικού θραύσματος ή παρεκτόπισης του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η ΜΤ ενδείκνυται για τον προσδιορισμό παθολογικών ευρημάτων στον οστικό μυελό (π.χ κάταγμα εκ κοπώσεως) που διαφεύγουν της διάγνωσης με τις λοιπές απεικονιστικές μεθόδους, όπως και για τη διάγνωση κάκωσης των συνδεσμικών στοιχείων, μαλακών μορίων, του μεσοσπονδύλιου δίσκου και του νωτιαίου μυελού. Η ακριβής διάγνωση και περιγραφή της δεδομένης αθλητικής κάκωσης στη ΣΣ καθοδηγεί τον κλινικό γιατρό στην ορθή αντιμετώπιση του τραυματία. Προτεινόμενη βιβλιογραφία 1. Benedetti P. MR imaging in emergency medicine. RadioGraphics 1996;16: Brandser E, El-Khoury G. Thoracic and lumbar spine trauma. Radiol Clin North Am 1997;35: Dunn I, Proctor M, Day A. Lumbar spine injuries in athletes. Neurosurg Focus 2006;21:E4. 4. Featherstone T. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of sacral stress fracture. Br J Sports Med 1999;33: Hassankhani A, Bencardino J. Magnetic resonance imaging of sports injuries of the spine. Top Magn Reson Imaging 2003;14: Hollenburh G, Beattie P, Meyers S, Weinburg E, Adams M. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: The development of a new MRI classification system. Spine 2002;27: Horne J, Cockshott P, Shannon H. Spinal column damage from water ski jumping. Skeletal Radiol 1987;16: Ikata T, Miyake R, Katoh S, Morita T, Murase M. Pathogenesis of sports-related spondylolisthesis in adolescents: Radiographic and magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med 1996;24: Johnson A, Weiss C, Stento K, Wheeler D. Stress fractures of the sacrum: An atypical cause of low back pain in the female athlete. Am J Sports Med 2001;29: Kathol M. Cervical spine trauma. What is new? Radiol Clin North Am 1997;35: Launay F, Leet A, Sponseller P. Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality. Clin Orthop Rel Res 2005;433: Major N, Helms C. Sacral stress fractures in long-distance runners. ΑJR Am J Roentgenol 2000;174: Ranson C, Kerslake R, Burnett A, Batt M, Abdi S. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in asymptomatic professional fast bowlers in cricket. J Bone Joint Surg 2005;87B: Saiffudin A. MRI of acute spinal trauma. Skeletal Radiol 2001;30: Sairyo K, Katoh S, Sasa T, et al. Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of stress fracture at the contralateral pedicle and pars interarticularis. Am J Sports Med 2005;33: Tehranzadeh J, Kerr R, Amster J. Magnetic resonance imaging of tendon and ligament abnormalities: Part I. Spine and upper extremities. Skeletal Radiol 1992;21: Torg G, Corcoran T, Thilbault L, et al. Cervical cord neuropraxia: Classification, pathomechanics, morbidity and management guidelines. J Neurosurg 1997;87: Vaccaro A, Klein G, Flanders A, Albert T, Balderston R, Cotler J. Long-term evaluation of vertebral artery injuries following cervical spine trauma using magnetic resonance angiography. Spine 1998;23:

12