ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΑΙ ΑΣΤΑΘΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΜΑΡΙΑΣ Κ.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΑΙ ΑΣΤΑΘΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΜΑΡΙΑΣ Κ."

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ.ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΑΙ ΑΣΤΑΘΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΜΑΡΙΑΣ Κ. ΚΑΡΑΚΥΡΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΧΑΤΖΗΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΥ ΕΛΕΝΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΧΑΤΖΗΜΙΛΤΙΑΔΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΥ ΕΛΕΝΗ, ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΖΙΑΚΑΣ ΑΝΤΩΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (Νόµος 5343/32 αρθρ και ν.1268/82, αρθρ.50 8) 3

4 4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ 5

6 6

7 Στον Κώστα, την Ουρανία και τον Ανδρέα 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ Ι. ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Ι.1. ΟΡΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ι.2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΙΙ. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΙΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΙΙΙ.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΙΙΙ.2. ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙV. ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΠΡΟΣΘΕΣΕΙΣ ΙV.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜH ΙV.2. ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ ΙV.3. ΕΙΔΗ ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΩΝ V. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ.. 33 VI. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ VII. TΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ VII.1. ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ-ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ VII.2. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ VII.2.A. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ VII.2.B. O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ VII.2.Γ. ΑΛΛΟΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ VII.3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ VII.3.A. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

10 10 VII.3.B. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ VII.3.Γ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ VII.3.Δ. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ VIII. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗΣ IX. ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ IX.1. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΙΙΒ/ΙΙΙΑ IX.2. ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ IX.3. P2Y12 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ IX.4. ΣΤΑΤΙΝΕΣ IX.5. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ X. ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ X.1. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΑ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Χ.2. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΕ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Ι.ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ι.1. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Ι.2. ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΙ.1. ΓΕΝΙΚΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΙ.2. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΙ.2.1. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΙ.2.2. ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΙ.3 ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΟΤΑΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΚΕΥΗ ΙΙ.4. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΙ.5 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ... 82

11 III. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΙΙ. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙΙΙ. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΙV. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΜΒΟΛΩΝ V. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ VI. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ VII. ΜΕΓΙΣΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΕΜΒΟΛΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ VIII. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΜΒΟΛΩΝ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ι.1. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ I.2. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Ι.3. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΩΝ ΣΤΑ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Ι.4. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ SUMMARY AND CONCLUSIONS ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η στεφανιαία νόσος αποτελεί µια νοσολογική οντότητα που απαντάται σε ολοένα και υψηλότερα ποσοστά του πληθυσµού. Η αύξηση του προσδόκιµου ορίου επιβίωσης και ο σύγχρονος τρόπος ζωής µε τις νέες διατροφικές συνήθειες και τον περιορισµό της φυσικής δραστηριότητας έχουν επιφέρει προοδευτική αύξηση του αριθµού των ασθενών µε στεφανιαία νόσο. Οι σηµαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής και το τεράστιο κοινωνικοοικονοµικό κόστος αποκατάστασης αυτών, κάνουν επιτακτική την πρόληψη και αποτελεσµατική αντιµετώπιση της νόσου. H διαδερµική ενδοαγγειακή παρέµβαση στα στεφανιαία αγγεία και τα φλεβικά µοσχεύµατα για την αντιµετώπιση της ισχαιµικής νόσου, έχει σηµειώσει αλµατώδη πρόοδο. Αυτό είχε ως αποτέλεσµα την αξιοσηµείωτη µείωση της συχνότητας των µυοκαρδιακών εµφραγµάτων µε κύµα Q και της ενδονοσοκοµειακής θνησιµότητας. Ωστόσο, οι διαδερµικές ενδοαγγειακές παρεµβάσεις στα στεφανιαία αγγεία και τα φλεβικά µοσχεύµατα προκαλούν µηχανικό τραυµατισµό και θρυµµατισµό αθηρωµατικών πλακών, φαινόµενο που µπορεί να οδηγήσει σε περιφερικές µικροεµβολές. Οι περιφερικές µικροεµβολές αθηροσκληρωτικού υλικού ή θρόµβου κατά την επιτυχή διάνοιξη στενωµένων επικαρδιακών στεφανιαίων αγγείων και φλεβικών µοσχευµάτων ευθύνονται για την αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων και το φαινόµενο της «µη επαναρροής» (no reflow). Η χρήση των συσκευών προστασίας από περιφερικά µικροέµβολα στην κλινική πράξη προσέφερε περισσότερα στοιχεία για το φαινόµενο των περιφερικών µικροεµβολών, διότι επέτρεψε τη συλλογή, τη µέτρηση και την ανάλυση εµβολικού υλικού µετά από αγγειοπλαστική. Σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να αξιολογήσει το φαινόµενο των µικροεµβολών κατά την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων και φλεβικών µοσχευµάτων, να µετρήσει την ποσότητα του εµβολικού υλικού που απελευθερώνεται και συγκεντρώνεται στις συσκευές προστασίας και να προσδιορίσει υποοµάδες ασθενών µε το υψηλότερο εµβολικό φορτίο. 13

14 Το πρώτο µέρος της µελέτης περιλαµβάνει σύγχρονες θεωρητικές γνώσεις σχετικά µε την αθηροσκλήρωση, µία σύντοµη ιστορική αναδροµή της εξέλιξης της αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αγγείων και των φλεβικών µοσχευµάτων καθώς και των ενδοστεφανιαίων προσθέσεων. Παρουσιάζεται το φαινόµενο της µυονέκρωσης στην αγγειοπλαστική, οι πιθανοί παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί του, η προγνωστική σηµασία, η πρόληψη και αντιµετώπισή του. Στο δεύτερο µέρος της µελέτης παρουσιάζονται το υλικό και η µεθοδολογία, στο τρίτο µέρος τα αγγειογραφικά, βιοχηµικά και ιστοπαθολογικά αποτελέσµατα της µελέτης. Τέλος, στο τέταρτο µέρος πραγµατοποιείται κριτική ανάλυση και συζήτηση των ευρηµάτων της µελέτης σε σχέση µε τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδοµένα, παρουσιάζονται τα συµπεράσµατα αυτής και παρατίθεται η βιβλιογραφία. Η παρούσα Διδακτορική Διατριβή πραγµατοποιήθηκε στην Α Καρδιολογική Κλινική του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, µε Διευθυντή τον καθηγητή Καρδιολογίας και επιβλέποντα της Διατριβής κ. Ιωάννη Στυλιάδη τον οποίο θέλω να ευχαριστήσω θερµά, γιατί χάρη στην εµπιστοσύνη που µου έδειξε και την αµέριστη συµπαράστασή του, έγινε δυνατή η εκπόνηση της παρούσας διατριβής. Επίσης, θα ήθελα να εκφράσω την απέραντη ευγνωµοσύνη µου στον καθηγητή Καρδιολογίας κ. Σταύρο Χατζηµιλτιάδη για την ανεκτίµητη επιστηµονική του καθοδήγηση, το αµείωτο ενδιαφέρον και τις πολύτιµες συµβουλές του καθόλη τη διάρκεια της πραγµατοποίησης της παρούσας µελέτης. Η συµβολή του ήταν καίρια και καταλυτική, η ανταπόκρισή του άµεση και ουσιαστική σε όλες τις δυσκολίες που αντιµετώπισα. Πίστεψε στις δυνατότητές µου, µε στήριξε και αποτελεί για µένα φωτεινό.παράδειγµα άξιου επιστήµονα και ανθρώπου. Θα ήθελα, επίσης, να ευχαριστήσω την επίκουρη καθηγήτρια Ιστολογίας- Εµβρυολογίας κα Σουλτάνα Μεδίτσκου-Ευθυµιάδου που µε την καθοδήγηση, την υλικοτεχνική υποστήριξη και την ουσιαστική συµβολή της στην πραγµατοποίηση των ιστολοπαθολογικών εξετάσεων, έγινε εφικτή η διεκπεραίωση της παρούσης διατριβής. Αισθάνοµαι υποχρεωµένη να ευχαριστήσω την καθηγήτρια Ιστολογίας- Εµβρυολογίας Ελένη Νενοπούλου, τον καθηγητή Καρδιολογίας Χαράλαµπο Καρβούνη, τον καθηγητή Καρδιολογίας Ιωάννη Κανονίδη και τους Αναπληρωτές καθηγητές Καρδιολογίας Γεώργιο Ευθυµιάδη και Ζιάκα Αντώνη για τις πολύτιµες 14

15 υποδείξεις τους και την εποικοδοµητική κριτική τους κατά τη συγγραφή της παρούσας διατριβής. Θα ήταν µεγάλη παράλειψη να µην ευχαριστήσω το διδάκτορα Πάρη Βογαζιάνο για τη βοήθειά του στις στατιστικές αναλύσεις, την ιατρό Γεωργία Λοψίδου, τους διδάκτορες Στυλιανή Καρακύριου και Κωνσταντίνο Βιολάρη και τον Ηλία Φωτιάδη για την πολύτιµη βοήθεια αλλά και την αµέριστη συµπαράσταση κατά την εκπόνηση της παρούσας διατριβής. Τέλος, θα ήθελα να αναφερθώ µε συγκίνηση στους γονείς µου Καριοφύλλη και Ουρανία που µε βοήθησαν, µε στήριξαν και µε ενθάρρυναν µε κάθε τρόπο για την ολοκλήρωση της παρούσας διατριβής και αποτελούν για µένα πρότυπα ζωής. 15

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ 17

18 18

19 Ι. ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Ι.1. ΟΡΙΣΜΟΣ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η στεφανιαία νόσος αναπτύσσεται ως αποτέλεσµα της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων. Η αθηροσκλήρωση είναι µια προοδευτική, πολυπαραγοντική διαδικασία που περιλαµβάνει ένα ποικίλο συνδυασµό µεταβολών στον έσω χιτώνα των αρτηριών, που συνίσταται σε εστιακή συσσώρευση λιπιδίων, φλεγµονωδών κυττάρων, λείων µυϊκών κυττάρων και ινώδους ιστού. Πιο συγκεκριµένα, η ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης ακολουθεί το εξής πολύπλοκο µονοπάτι: Απαραίτητη προϋπόθεση για την έναρξη της διαδικασίας της αθηροσκλήρωσης αποτελεί η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Αυτή προκαλείται από πολλούς βλαπτικούς παράγοντες όπως το κάπνισµα, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιµία, γενετικοί παράγοντες, η οµοκυστεϊναιµία ή και συνδυασµοί αυτών. Το ενδοθήλιο αποτελεί έναν υψηλής εκλεκτικότητας φραγµό ο οποίος επιτρέπει την ανταλλαγή ουσιών µεταξύ του αίµατος και του αρτηριακού τοιχώµατος. Ανατοµική ή λειτουργική βλάβη του ενδοθηλίου τροποποιεί καθοριστικά τις τοπικές συνθήκες του αγγείου και επιτρέπει την είσοδο ποικίλων συστατικών του αίµατος µέσα στον έσω χιτώνα. Οι ουσίες αυτές συνήθως συσσωρεύονται στην ενδοθηλιακή στοιβάδα χωρίς να προκαλούν βλάβη στην αρτηρία. Ακολουθεί διήθηση και εναπόθεση λευκών αιµοσφαιρίων, λιπιδίων (µεταφερόµενα από µόρια LDL) και µακροφάγων που εγκαθίστανται στην έσω στοιβάδα του αρτηριακού τοιχώµατος. Στη συνέχεια πραγµατοποιούνται πολύπλοκες φλεγµονώδεις διαδικασίες που περιλαµβάνουν τη µετατροπή των µακροφάγων σε αφρώδη κύτταρα µετά από έντονη φαγοκυττάρωση της οξειδωµένης LDL. Τα αφρώδη κύτταρα συσσωρεύονται και δηµιουργούν τις λιπώδεις γραµµώσεις (fatty streaks), τις πρωιµότερες αθηρωµατικές βλάβες 1. Η αθηροσκλήρωση µπορεί να θεωρηθεί αναστρέψιµη σε αυτό το στάδιο εφόσον µειωθούν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης, αυξηθούν αυτά της HDL και αποκατασταθεί η βλάβη του ενδοθηλίου 2. 19

20 Υπό τη δράση αυξητικών και χηµειοτακτικών παραγόντων, τα λεία µυϊκά κύτταρα του µέσου χιτώνα µεταναστεύουν στον έσω χιτώνα, παράγουν κολλαγόνο και άλλες πρωτεΐνες της εξωκυττάριας ουσίας και πολλαπλασιάζονται. Με την πάροδο του χρόνου τα λεία µυϊκά κύτταρα µαζί µε τους ινοβλάστες σχηµατίζουν την ινώδη κάψα γύρω από το νεκρωτικό πυρήνα των αφρωδών κυττάρων. Η ινώδης κάψα µαζί µε το λιπώδη πυρήνα συνιστούν την πρώιµη αθηρωµατική πλάκα. Πρόκειται για µια σύνθετη βλάβη που δεν είναι πλέον πλήρως αναστρέψιµη και έχει τη δική της αιµάτωση µέσω µικροαγγειακού δικτύου (vasa vasorum). Η περαιτέρω εξέλιξη της αθηρωµατικής πλάκας χαρακτηρίζεται από αύξηση και βαθµιαία νέκρωση του λιπώδους πυρήνα, επασβέστωση αυτής, αιµορραγία µέσα στην πλάκα και διάβρωση της επιφάνειας µε δηµιουργία µη αποφρακτικών θρόµβων. Το αγγείο µπορεί να διαταθεί αυξάνοντας τη διάµετρό του, λόγω της αύξησης της πλάκας χωρίς τη δηµιουργία ισχαιµίας (αντιρροπιστική διατατική αναδιαµόρφωση), βαθµιαία, όµως, ο αρτηριακός αυλός µπορεί να περιοριστεί και να προκαλέσει ισχαιµία σε καταστάσεις αυξηµένης σωµατικής και συγκινησιακής φόρτισης. Η ισχαιµία µπορεί να είναι σιωπηρή ή να προκαλεί στηθάγχη. Η λέπτυνση της ινώδους κάψας λόγω της δράσης των µεταλλοπρωτεϊνασών που απελευθερώνονται από τα µακροφάγα σε συνδυασµό µε τη διατµητική τάση (shear stress) που προκαλείται από τη ροή του αίµατος µπορεί να προκαλέσει οξεία ρήξη της πλάκας. Προδιαθεσικοί παράγοντες όπως κάπνισµα, υπέρµετρη σωµατική ή ψυχολογική φόρτιση µπορεί να παίξουν σηµαντικό ρόλο στη ρήξη της αθηρωµατικής πλάκας λόγω αλλαγών στη ροή του αίµατος και την τάση των αρτηριακών τοιχωµάτων. Η πρόδροµη αθηρωµατική βλάβη που καταλήγει σε ρήξη και θρόµβωση, έχει προσδιορισθεί ως η αθηρωµατική βλάβη µε µεγάλο νεκρωτικό πυρήνα µε λεπτή κάψα <65 µ (thin cap fibroatheroma TCFA). Οι βλάβες αυτές εντοπίζονται συχνότερα στα κεντρικά τµήµατα των στεφανιαίων αγγείων. Τα αγγεία που εµφανίζουν TCFA δεν παρουσιάζουν σοβαρές στενώσεις, παρουσιάζουν, όµως, θετική αναδιαµόρφωση του τοιχώµατος και µεγάλο αθηρωµατικό φορτίο. Αθηρωµατικές βλάβες µε λεπτή ινώδη κάψα είναι συχνότερες σε ασθενείς µε υψηλές τιµές ολικής χοληστερόλης (TC), υψηλές τιµές στη σχέση TC/HDL, σε γυναίκες >50 ετών και σε ασθενείς µε υψηλά επίπεδα C αντιδρώσας πρωτεΐνης.2. Ρήξη ή διάβρωση της ινώδους κάψας προκαλεί έκθεση του κολλαγόνου και του λιπώδους πυρήνα στα στοιχεία του αίµατος και οδηγεί σε ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού και οξεία ενδοαγγειακή θρόµβωση. Ο βαθµός της απόφραξης που προκαλεί ο ενδοαγγειακός 20

21 θρόµβος στη στεφανιαία αρτηρία προκαλεί ένα σύνολο κλινικών εκδηλώσεων που ονοµάζονται οξέα στεφανιαία σύνδροµα και περιλαµβάνουν την ασταθή στηθάγχη, το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου και τον αιφνίδιο θάνατο λόγω κοιλιακής µαρµαρυγής 3. Άλλες κλινικές εκδηλώσεις της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αγγείων περιλαµβάνουν την σταθερή στηθάγχη ή στηθάγχη κόπωσης που εµφανίζεται όταν η πλάκα προκαλεί σηµαντικότατη απόφραξη του αυλού του αγγείου χωρίς ρήξη αυτής και η ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια 3. Ι.2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Σύµφωνα µε πρόσφατες επιδηµιολογικές έρευνες της Αµερικανικής Εταιρείας Καρδιολογίας, υπολογίζεται ότι στις Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής η στεφανιαία νόσος ευθύνεται για κάθε ένα στους έξι θανάτους. Το συνολικό άµεσο και έµµεσο κόστος των καρδιαγγειακών νοσηµάτων υπολογίζεται ετησίως στις ΗΠΑ περίπου στα δισεκατοµµύρια δολάρια, στα οποία περιλαµβάνονται έξοδα νοσηλείας, ιατροφαρµακευτικής περίθαλψης, αποκατάστασης, µειωµένης παραγωγικότητας εξαιτίας της θνητότητας και πρώιµης θνησιµότητας.4. Στην Ευρώπη, σύµφωνα µε την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία τα καρδιαγγειακά νοσήµατα προκαλούν πάνω από 4 εκατοµµύρια θανάτους κάθε χρόνο εκ των οποίων 1.9 εκατοµµύρια αντιστοιχούν σε κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης 5. Η στεφανιαία νόσος υπολογίζεται ότι κοστίζει στα εθνικά συστήµατα υγείας των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης περί τα 45 δισεκατοµµύρια ευρώ ετησίως 6. Στην Ελλάδα, δεν υπάρχουν επίσηµα στατιστικά στοιχεία. Σύµφωνα, όµως, µε επιδηµιολογικές µελέτες, η ετήσια συχνότητα εµφάνισης των καρδιαγγειακών παθήσεων, λαµβάνοντας υπόψη την κατανοµή της ηλικίας στον ελληνικό πληθυσµό, υπολογίζεται σε 2.1% στους άντρες και 1.2% στις γυναίκες. Τα στοιχεία αυτά ενισχύουν την υπόθεση ότι οι Έλληνες πλέον δεν αποτελούν χαµηλού κινδύνου πληθυσµό για καρδιαγγειακά συµβάµατα 7. 21

22 22

23 ΙΙ. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Η διαδικασία της αθηροσκλήρωσης, όπως ήδη αναφέρθηκε, οδηγεί σε στένωση του αυλού του αγγείου. Τα στεφανιαία αγγεία λόγω του µικρού αυλού τους είναι από τα πρώτα αγγεία που επηρεάζονται. Η απεικόνιση του αυλού των στεφανιαίων αγγείων µε την έγχυση ακτινοσκιερών ουσιών (στεφανιογραφία) συµβάλλει σηµαντικά στην αναγνώριση των αθηροσκληρυντικών τους αλλοιώσεων και αποτελεί την κύρια εξέταση για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Εισήχθη στην κλινική πράξη το 1958 από τον Mason Sones και παραµένει ακόµη και σήµερα µέθοδος αναφοράς στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου 8. Η προσπέλαση, προκειµένου να απεικονιστούν τα στεφανιαία αγγεία, γίνεται είτε µέσω της µηριαίας αρτηρίας είτε µέσω της κερκιδικής ή βραχιόνιας µε τη τεχνική Seldinger. Η επιλογή εξαρτάται τόσο από την εµπειρία του καθετηριαστή όσο από την παρουσία ή όχι νοσηµάτων στα περιφερικά αγγεία. Όσον αφορά στη µηριαία προσπέλαση, αυτή θα πρέπει να γίνεται παρακεντώντας το πρόσθιο τοίχωµα της κοινής µηριαίας αρτηρίας, 2-3 εκατοστά κάτω από το βουβωνικό σύνδεσµο και πάνω από το διχασµό της σε επιπολής και εν τω βάθει. Όσον αφορά στην προσπέλαση από το άνω άκρο, αν και στα πρώτα βήµατα της επεµβατικής καρδιολογίας γινόταν µε την χειρουργική αποκάλυψη της βραχιονίου αρτηρίας, τώρα µε τη βελτίωση των φαρµακευτικών και των τεχνικών µέσων γίνεται διαδερµικά µέσω της κερδικής αρτηρίας. Η αυξανόµενη εµπειρία των καθετηριαστών σε συνδυασµό µε τη µείωση των αιµορραγικών επιπλοκών συγκριτικά µε την µηριαία προσπέλαση, έχουν αυξήσει τη συχνότητα του τρόπου αυτού προσπέλασης σε όλα τα εργαστήρια 9. Αφού γίνει η προσπέλαση του αγγείου, ειδικοί διαγνωστικοί καθετήρες προωθούνται και τοποθετούνται στα στόµια της δεξιάς και αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, στα στόµια φλεβικών ή αρτηριακών µοσχευµάτων, προκειµένου να γίνει εκλεκτική έγχυση σκιαγραφικού υγρού και απεικόνιση του αυλού των αγγείων αυτών. Ένα πλήθος ειδικών καθετήρων έχουν αναπτυχθεί σε διάφορα µεγέθη και σχήµατα για το σκοπό αυτό

24 Στη συνέχεια πραγµατοποιείται έγχυση ειδικών ιωδιούχων σκευασµάτων, συνήθως µη ιονικών, χαµηλής ωσµωτικότητας, µε ταυτόχρονη ακτινογραφική καταγραφή µε ακτίνες Χ. Αυτές παράγονται από µία γεννήτρια και µία λυχνία, διέρχονται από το σώµα του ασθενούς, απορροφώνται σε διάφορο βαθµό και προσπίπτουν στον ενισχυτή εικόνας και τελικά το στεφανιαίο δένδρο απεικονίζεται σε τηλεοπτικές οθόνες για άµεση αξιολόγηση και καταγραφή. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι εικόνες που λαµβάνονται είναι εικόνες του αυλού του αγγείου και ως εκ τούτου η εκτίµηση του µεγέθους της αθηρωµατικής πλάκας και του βαθµού της στένωσης εξαρτάται από την εκτίµηση του µεγέθους του φυσιολογικού αυλού κεντρικά και περιφερικά των στενώσεων. Είναι προφανές ότι εάν η νόσος είναι διάχυτη, µία στένωση που υπολογίζεται 50%, στην πραγµατικότητα αντιστοιχεί µε στένωση µεγαλύτερης αιµοδυναµικής σηµασίας και µε µεγαλύτερο αθηρωµατικό φορτίο. Είναι, επίσης, προφανές ότι λόγω της δισδιάστατης απεικόνισης των αγγείων, χρειάζονται πολλαπλές προβολές για να αποκαλυφθεί η παρουσία και ο βαθµός των στενώσεων, που εµποδίζεται από την αλληλοεπικάλυψη των αγγείων, τη µη παράλληλη πορεία των αγγείων µε τον ενισχυτή και την συχνά έκκεντρη µορφολογία των στενώσεων 10,11. Με τη στεφανιογραφία ελέγχεται η µορφολογία και η ανατοµία των στεφανιαίων αρτηριών, διαπιστώνονται τυχόν στενώσεις (σοβαρότητα και τοπογραφική τους θέση) και η παρουσία και κατανοµή της παράπλευρης κυκλοφορίας. Ελέγχεται, επίσης, η βατότητα προηγούµενων στενώσεων που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική. Επίσης, σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαµψη ελέγχονται τα φλεβικά µοσχεύµατα και οι αρτηριακές παρακάµψεις. Ειδικοί καθετήρες (τύπου pig tail) µπορούν, επίσης, να προωθηθούν δια µέσου της αορτικής βαλβίδας στην αριστερά κοιλία. Εκεί, µπορεί να γίνει ταχεία έγχυση µεγαλύτερης ποσότητας σκιαγραφικού υλικού, µε τη βοήθεια ειδικών εγχυτών, και να καταγραφούν εικόνες της αριστεράς κοιλίας σε πλήρη συστολή και διαστολή. Από τις εικόνες αυτές, µε τη χρήση ειδικού λογισµικού, προσδιορίζεται µε σχετική ακρίβεια το κλάσµα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, που είναι ένας αξιόπιστος δείκτης της συστολικής της λειτουργικότητας 10.

25 ΙΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΙΙΙ.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Όπως ήδη έχει αναφερθεί, πρώτος ο Mason Sones το 1958 εισήγαγε και ανέπτυξε την τεχνική της εκλεκτικής στεφανιογραφίας, χρησιµοποιώντας τη βραχιόνιο αρτηρία ως οδό προσπέλασης 12. Τρία χρόνια αργότερα οι Ricketts και Abrams πραγµατοποίησαν στεφανιογραφικό έλεγχο µέσω της µηριαίας αρτηρίας χρησιµοποιώντας προσχηµατισµένους καθετήρες 13. Το 1967 ο Judkins χρησιµοποίησε θερµοπλαστικό υλικό και τροποποιώντας τους καθετήρες, εισήγαγε τη µέθοδο της στεφανιογραφίας που πλέον χρησιµοποιείται ευρέως στον κόσµο 14. Το ενδιαφέρον για την εύρεση ενός απλού τρόπου επαναιµάτωσης του µυοκαρδίου οδήγησε τον Dotter στην ανάπτυξη µιας τεχνικής διαστολής περιφερικών αρτηριοσκληρυντικών στενώσεων εφαρµόζοντας τη θεραπευτική χρήση των καθετήρων και ονοµάζοντας τη µέθοδο διαδερµική αγγειοπλαστική 15. Η τεχνική εγκαταλείφθηκε και µόνο λίγοι ερευνητές στην Ευρώπη ιδιαίτερα ο Zeitler, συνέχισαν να πειραµατίζονται µε την τεχνική αυτή. Το 1976, ο Gruetzing εκπαιδευόµενος από τον Zeitler και επηρεασµένος από τον καθετήρα µε µπαλόνι του Portsmann 16 δηµιούργησε ένα λεπτότερο καθετήρα διπλού αυλού, που στο άκρο του είχε ένα µπαλόνι από πολυβινυλοχλωρίδιο και το χρησιµοποίησε µε επιτυχία σε αγγειοπλαστικές µηριαίων και λαγόνιων αρτηριών 17. Το 1977, οι Gruentzing, Myler και Hanna πραγµατοποίησαν την πρώτη στεφανιαία αγγειοπλαστική σε άνθρωπο κατά τη διάρκεια αορτοστεφανιαίας παράκαµψης, για να µελετήσουν την πιθανότητα απελευθέρωσης εµβολικού υλικού µε τη διαστολή της αθηρωµατικής πλάκας. Στη Ζυρίχη, το Σεπτέµβριο της ίδιας χρονιάς και πάλι ο Gruentzing έκανε την πρώτη διαδερµική στεφανιαία αγγειοπλαστική και σύντοµα δηµοσίευσε τα αποτελέσµατα των πρώτων 50 περιστατικών 18. Η αρχική εφαρµογή της µεθόδου που ονοµάστηκε διαδερµική διαυλική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων (PTCA) περιορίστηκε σε ασθενείς µε κεντρικές, συγκεντρικές, βραχείες, µη επασβεστωµένες στενώσεις ενός αγγείου, σε ασθενείς µε 25

26 σχετικά ανθεκτική στη φαρµακευτική αγωγή στηθάγχη, που θεωρούνταν κατάλληλοι για εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης. Η τεχνολογική εξέλιξη στους οδηγούς καθετήρες και η προσθήκη ενός ελεύθερου λεπτού σύρµατος στο κεντρικό αυλό του καθετήρα- µπαλονιού, που προσέδωσε τη δυνατότητα ελέγχου της κατεύθυνσής του, επέκτεινε τις εφαρµογές της αγγειοπλαστικής και σε αγγεία µε περίπλοκη ανατοµία και περιφερικές στενώσεις. Παρά τη συνεχή βελτίωση στη σχεδίαση του εξοπλισµού και την εµπειρία των ιατρών την επόµενη δεκαετία, δύο βασικές επιπλοκές περιόρισαν την ευρεία χρήση της αγγειοπλαστικής µε µπαλόνι. Η πρώτη ήταν η αιφνίδια απόφραξη του αγγείου στο οποίο είχε γίνει η αγγειοπλαστική σε ποσοστό 5% µε 8% των περιπτώσεων. Ένα ποσοστό 3-5% των ασθενών αυτών υποβάλλονταν και σε επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαµψη. Η δεύτερη ήταν η υποτροπή των συµπτωµάτων λόγω επαναστένωσης του αγγείου στο 15 µε 30% των ασθενών µέσα σε 6 µε 9 µήνες από την αρχική διαδικασία. Μια σειρά νέων στεφανιαίων συσκευών αναπτύχθηκαν στις αρχές του 1990 µε σκοπό τη βελτίωση της έκβασης της αγγειοπλαστικής µε µπαλόνι. Αν και οι καινούριες µέθοδοι αποµάκρυναν (κατευθυνόµενη αθηρεκτοµή, περιστροφική αθηρεκτοµή), κατέστρεφαν (αγγειοπλαστική µε laser) την αθηροσκληρωτική πλάκα ή µετατόπιζαν και συγκρατούσαν το νοσούν τµήµα της αρτηρίας (ενδοστεφανιαίες προσθέσεις), µόνο η τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προσθέσεων (stents) βελτίωσε τα άµεσα αποτελέσµατα, την ασφάλεια της επέµβασης και τα όψιµα κλινικά αποτελέσµατα. Η τεχνική της αγγειοπλαστικής, για να περιλάβει όλους τους τύπους παρέµβασης στα στεφανιαία αγγεία έχει πάρει το όνοµα διαδερµική ενδοστεφανιαία παρέµβαση (PCI). Οι ενδοστεφανιαίες προσθέσεις χρησιµοποιούνται πλέον σε ποσοστό µεγαλύτερο από το 80% των PCI, ενώ η αθηρεκτοµή σε λιγότερο από το 10%, µε ένδειξη σε ασθενείς µε περίπλοκες αγγειακές βλάβες. Ως αποτέλεσµα των εξελίξεων αυτών, τα αποτελέσµατα της PCI έχουν βελτιωθεί σηµαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες

27 ΙΙΙ.2. ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Όπως έχει ήδη αναφερθεί ο εξοπλισµός που απαιτείται για να λάβει χώρα µια αγγειοπλαστική αποτελείται από τρία βασικά εξαρτήµατα. Αυτά είναι: 1. Ο οδηγός καθετήρας χάρη στον οποίο εξασφαλίζεται σταθερή πρόσβαση προς τα στόµια των στεφανιαίων αρτηριών ενώ λειτουργεί και ως αγωγός διόδου του υπόλοιπου εξοπλισµού που χρησιµοποιείται κατά την αγγειοπλαστική. 2. Το οδηγό σύρµα το οποίο προωθείται δια µέσου του οδηγού καθετήρα προς την περιοχή «στόχο», στην οποία διέρχεται για να καταλήξει στο τµήµα του αγγείου που βρίσκεται περιφερικότερα της βλάβης. Το οδηγό σύρµα λειτουργεί και αυτό ως βάση προώθησης των καθετήρων µε µπαλόνι. 3. Ο καθετήρας µε µπαλόνι, µε την εφαρµογή του οποίου πραγµατοποιείται η διάταση και αποκατάσταση της βλάβης 10. Αφού διαπιστωθεί η εντόπιση και το µέγεθος της βλάβης µε τη στεφανιογραφία, τοποθετείται το οδηγό σύρµα, στο άκρο του οποίου έχει δοθεί καµπυλότητα κατάλληλη για το συγκεκριµένο στεφανιαίο αγγείο όπου εντοπίζεται η βλάβη και προωθείται διαµέσου του οδηγού καθετήρα προς την περιοχή υπό συνεχή ακτινοσκόπηση. Ένας καθετήρας αγγειοπλαστικής µε µπαλόνι που έχει επιλεγεί σε κατάλληλη για τη βλάβη διάµετρο, προωθείται κατά µήκος του οδηγού σύρµατος µέχρι τη στένωση, όπου εφαρµόζεται η διαστολή για διάστηµα συνήθως όχι µεγαλύτερη του ενός λεπτού, και µε τέτοια πίεση ώστε το µπαλόνι να εκπτυχθεί πλήρως. Η πίεση που συνήθως εφαρµόζεται είναι η πίεση που το µπαλόνι αποκτά την αναγραφόµενη διάµετρο εκτός σώµατος συνήθως 9 µε 12 ατµόσφαιρες. Στην περίπτωση που το αποτέλεσµα δεν κρίνεται ικανοποιητικό είναι δυνατόν να εφαρµοσθεί και νέα διαστολή σε υψηλότερη πίεση ή να χρησιµοποιηθεί µπαλόνι και καθετήρας µεγαλύτερης διαµέτρου. Θα πρέπει να σηµειωθεί ότι τα µπαλόνια ανάλογα µε την κατασκευή τους µπορεί να αυξάνουν τη διάµετρο τους ανάλογα µε την εφαρµοζόµενη πίεση σε µεγάλο βαθµό (ευένδοτα µπαλόνια-compliant) ή σε µικρό βαθµό (µη ευένδοτα, non-compliant). Η εφαρµογή της διαστολής από τον καθετήρα µε µπαλόνι έχει ως αποτέλεσµα την άλλοτε άλλου βαθµού ρήξη της αθηρωµατικής πλάκας µε συνοδό αποκόλληση της από τον υποκείµενο µέσο χιτώνα, διάταση του µέσου και έξω χιτώνα, ενώ µερικές φορές επέρχεται και διαχωρισµός του µέσου χιτώνα της αρτηρίας. Οι µηχανισµοί που 27

28 εξασφαλίζουν την εγκατάσταση του καλού αιµοδυναµικού αποτελέσµατος είναι οι εξής: α) Συµπίεση της αθηρωµατικής πλάκας η οποία ωστόσο διαδραµατίζει περιορισµένο ρόλο σε στενώσεις από ασβεστοποιηµένο ινώδη ιστό, χαρακτηριστικές της χρόνιας νόσου των στεφανιαίων αγγείων. β) Εστιακή ρήξη ή θραύση της αθηρωµατικής πλάκας µε αποτέλεσµα την προσωρινή µερική ή πλήρη αποκατάσταση της αιµατικής ροής. Ωστόσο, το µακροχρόνιο αποτέλεσµα, η διάµετρος δηλαδή του αγγείου, εξαρτάται από την επακόλουθη επούλωση της πλάκας και την αναδιαµόρφωση του αγγείου. γ) Εστιακή ρήξη της πλάκας µε τοπικό διαχωρισµό του µέσου χιτώνα. δ) Διάταση µε ελάχιστη συµπίεση των συγκεντρικών πλακών. Ο µηχανισµός αυτός εξασφαλίζει την άµεση βελτίωση της διαµέτρου του αγγείου, αποτέλεσµα που µπορεί να διατηρηθεί µερικώς ή καθόλου λόγω της ελαστικής επαναφοράς του τοιχώµατος του αγγείου. ε) Διάταση σε έδαφος έκκεντρης βλάβης οπότε είναι δυνατόν να επέλθει αύξηση της διαµέτρου του αυλού του αγγείου απλώς και µόνο λόγω διάτασης του τµήµατος χωρίς αθηρωµατική βλάβη, χωρίς συνοδό ρήξη ή συµπίεση της έκκεντρης πλάκας. Στην περίπτωση αυτή η τάση προς επαναφορά στην προ της διάτασης κατάσταση είναι υψηλή. Η αγγειοπλαστική µε µπαλόνι είχε σαν αποτέλεσµα τη βελτίωση της ισχαιµίας στο 90% των περιπτώσεων αλλά η άµεση ελαστική επαναφορά του τοιχώµατος του αγγείου άφηνε µία µέση υπολειπόµενη στένωση της τάξης του 30-35%, ενώ όσο µεγαλύτερη ήταν η υπολειπόµενη στένωση τόσο µεγαλύτερη ήταν η επακόλουθη συχνότητα υποτροπής. Πριν τις ενδοστεφανιαίες προσθέσεις, η διαδικασία διάτασης είχε σε κάποιες περιπτώσεις ως αποτέλεσµα το διαχωρισµό των στεφανιαίων, ο οποίος επεκτεινόταν και οδηγούσε σε αιφνίδια απόφραξη του αγγείου στο 5 µε 8% των ασθενών. Η αγγειοπλαστική µε µπαλόνι παραµένει ένα αναπόσπαστο τµήµα της διαδερµικής παρέµβασης στα στεφανιαία αγγεία είτε για την περαιτέρω διάταση του αγγείου πριν την τοποθέτηση µιας ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης είτε για την περαιτέρω διάταση µιας πρόθεσης µετά την τοποθέτηση αυτής. 28

29 ΙV. ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΠΡΟΣΘΕΣΕΙΣ Οι ενδοστεφανιαίες προσθέσεις έχουν προκαλέσει επανάσταση στην επεµβατική καρδιολογία περισσότερο από όλες τις άλλες νέες συσκευές, µειώνοντας τις πρώιµες επιπλοκές και βελτιώνοντας το όψιµο κλινικό αποτέλεσµα σε µία ευρεία οµάδα ασθενών. ΙV.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜH Ο Dotter πρώτος εισήγαγε την ιδέα του ενδαγγειακού «νάρθηκα» όταν δηµοσίευσε το ιστορικό του άρθρο για τη διαδερµική αγγειοπλαστική 25. Η πρώτη εµφύτευση σε ανθρώπινη στεφανιαία αρτηρία πραγµατοποιήθηκε το Μάρτιο του Επρόκειτο για αυτοεκπτυσσόµενη ενδοστεφανιαία ενδοπρόσθεση που ήταν προσαρτηµένη σε σύρµα, που, όµως, δε χρησιµοποιήθηκε ευρέως στην κλινική πράξη λόγω των υψηλών συχνοτήτων θρόµβωσης. Αντίθετα, µια σειρά προσθέσεων µε εκπτυσσόµενο µπαλόνι, που ήταν διαθέσιµη στις ΗΠΑ από το 1994, χρησιµοποιούνται τώρα σε ποσοστό µεγαλύτερο από το 80% των PCI τόσο λόγω της βελτίωσης του σχεδιασµού τους όσο και λόγω των τυχαιοποιηµένων µελετών που δείχνουν σαφές όφελος σε ειδικές υποοµάδες βλαβών 22, Οι ενδοστεφανιαίες προσθέσεις σε σχετικά µεγάλα (>3mm) στεφανιαία αγγεία βελτιώνουν τα βραχυπρόθεσµα και τα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα σε σύγκριση µε την απλή αγγειοπλαστική µε µπαλόνι. Η Stent Restenosis Study (STRESS) και οι µελέτες Belgium Netherlands Stent (BENESTENT) έδειξαν ότι η τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης Palmaz-Schatz οδήγησε σε µείωση της τάξης του 26-31% της αγγειογραφικής επαναστένωσης και σε µείωση των κλινικών συµβαµάτων σε ένα χρόνο, της τάξης του 27 µε 31% συγκριτικά µε την αγγειοπλαστική µε µπαλόνι 22,27. Η κλινική χρήση των ενδοστεφανιαίων προσθέσεων στην αντιµετώπιση των επιπλοκών της αγγειοπλαστικής έχει µειώσει την συχνότητα επείγουσας αοορτοστεφανιαίας παράκαµψης σε λιγότερο από 1%. 29

30 ΙV.2. ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Η αγγειοπλαστική µε µπαλόνι στα φλεβικά µοσχεύµατα έχει υψηλά ποσοστά άµεσης επιτυχίας (88%) αλλά η κλινική υποτροπή που σχετίζεται µε επαναστένωση ή µε την εξέλιξη της νόσου σε άλλες θέσεις των φλεβικών µοσχευµάτων είναι συχνή. Η µελέτη Saphenous Vein Graft De Novo (SAVED) περιλαµβάνει 220 ασθενείς τους οποίους τυχαιοποίησαν σε δύο οµάδες. Στη µία οµάδα η θεραπεία περιελάµβανε την τοποθέτηση της ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης Palmaz-Schatz και στην άλλη µόνο αγγειοπλαστική µε µπαλόνι 28. Η τοποθέτηση της ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης συσχετίστηκε µε υψηλότερες συχνότητες επιτυχίας (92% έναντι 69% αυτών που αντιµετωπίστηκαν µε αγγειοπλαστική µε µπαλόνι, p<0,001). Αν και η επαναστένωση δεν ήταν σηµαντικά µικρότερη στους ασθενείς που είχε τοποθετηθεί ενδοστεφανιαία πρόσθεση (37%) από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική µε µπαλόνι (46%), η απουσία σηµαντικών καρδιολογικών συµβαµάτων ήταν σηµαντικότερη στην οµάδα των ασθενών µε την ενδοπρόσθεση (73% έναντι 58% στην οµάδα των ασθενών µε απλή αγγειοπλαστική µε µπαλόνι, p=0,03). Οι ενδοπροσθέσεις αποτελούν τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς µε βλάβες του στοµίου ή του σώµατος των φλεβικών µοσχευµάτων, όπου το ποσοστό επαναστένωσης µόνο µε µπαλονι είναι υψηλό. Ο µεγαλύτερος κίνδυνος της αγγειοπλαστικής φλεβικών µοσχευµάτων, που δεν έχει ελαττώσει η χρήση των stent, είναι το φαινόµενο της µη επαναιµάτωσης ή των περιφερικών µικροεµβολών. Η χρήση της θροµβεκτοµής και των συσκευών προστασίας από τις περιφερικές µικροεµβολές φαίνεται να έχουν βελτιώσει το τελικό αποτέλεσµα. ΙV.3.ΕΙΔΗ ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΩΝ Κάθε ενδοπρόσθεση διαφέρει όσον αφορά στο µέταλλο κατασκευής, το πάχος και τη µορφολογία, τις συνδέσεις των συρµάτων από τα οποία αποτελείται, την επικάλυψη των συρµάτων, το µήκος της, το σύστηµα µεταφοράς και ανάπτυξής της. Αν και υπάρχουν σηµαντικές διαφορές στην ελαστικότητα, την ευκολία µεταφοράς και την πρόσβαση σε πλάγιους κλάδους µεταξύ των διαφόρων τύπων ενδοστεφανιαίων προσθέσεων, τυχαιοποιηµένες µελέτες σύγκρισης των διαφόρων ενδοπροσθέσεων, έχοντας ως σηµείο αναφοράς την πρόσθεση Palmaz-Schatz, δεν έχουν καταφέρει γενικά να δείξουν σηµαντικές διαφορές στην υποξεία θρόµβωση των προσθέσεων ή στην επαναστένωση αυτών

31 Σε πλήρη αντιδιαστολή µε τις απλές ενδοπροσθέσεις και τις αποτυχηµένες απόπειρες πρόληψης της επαναστένωσης µε τη συστηµατική φαρµακευτική θεραπεία, µια νέα σειρά ενδοστεφανιαίων προθέσεων µε σύστηµα επικάλυψης συνεχούς τοπικής απελευθέρωσης φαρµάκων (Drug-Eluting Stents, DES) αποδείχθηκε πολύ αποτελεσµατική στην καταστολή της υπερπλαστικής αντίδρασης των τοιχωµάτων των αγγείων που προκαλεί επαναστένωση. Δύο είναι οι κυριότεροι τύποι DES, αυτά που απελευθερώνουν sirolimus ή ουσία παρόµοιας κατηγορίας, µια αντιµικροβιακή και ανοσοκατασταλτική ουσία, και αυτά που απελευθερώνουν πακλιταξέλη, µια ουσία που αναστέλλει τη λειτουργία των µικροσωληναρίων και εµποδίζει τη διαίρεση του κυττάρου. Η απελευθέρωση του φαρµάκου, ανάλογα µε τον τύπο της ενδοπρόσθεσης, ολοκληρώνεται τις πρώτες 30 ηµέρες από την εµφύτευση των ενδοπροσθέσεων. Ο στόχος του σχεδιασµού των DES ήταν να επιτευχθεί η καταστολή της υπερπλαστικής αντίδρασης που οδηγεί στην επαναστένωση χωρίς να επηρεαστεί σηµαντικά η ενδοθηλιοποίση της ενδοπρόσθεσης. Συστηµατικές παρενέργειες από τα χηµειοθεραπευτικά των επικαλυµµένων ενδοπροσθέσεων δεν παρουσιάστηκαν, παρατηρήθηκε, όµως, καθυστερηµένη ενδοθηλιοποίηση και παρατεταµένη φλεγµονώδης αντίδραση του τοιχώµατος, που αποδόθηκε στον τύπο του πολυµερούς απ όπου απελευθερώνεται η φαρµακευτική ουσία 34. Αυτή η καθυστέρηση στην ενδοθηλιοποίηση των DES και η εµφάνιση του φαινοµένου της όψιµης θρόµβωσης των DES, κατέστησε αναγκαία τη µακροχρόνια χορήγηση διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής µε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη και µελέτη ενδοπροσθέσεων µε νέα πολυµερή ή και µε βιοαπορροφήσιµα πολυµερή 35. Πολλές µεγάλες τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες (SIRIUS, RAVEL, TAXUS II και IV) σύγκριναν τις απλές ενδοπροσθέσεις µε τις επικαλυµµένες µε φαρµακευτικές ουσίες. Τόσο αυτές της πακλιταξέλης (TAXUS II και IV) όσο και αυτές του sirolimus (SIRIUS, RAVEL) έδειξαν σταθερά µειωµένα ποσοστά επαναστένωσης σε σύγκριση µε αυτά των απλών stent, παρόµοια, όµως, ποσοστά καρδιαγγειακού θανάτου και εµφραγµάτων. Οι επικαλυµµένες µε φάρµακα ενδοστεφανιαίες προθέσεις αποτελούν αποτελεσµατική στρατηγική έναντι της επαναστένωσης του αγγείου, µετά από αγγειοπλαστική, σε πολυάριθµες οµάδες πληθυσµού, όπως οι γυναίκες, οι ηλικιωµένοι, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη, σε αυτούς µε βλάβες στα µικρά στεφανιαία αγγεία, µε διάχυτη στεφανιαία νόσο, µε στοµιακές βλάβες, σε φλεβικά 31

32 µοσχεύµατα, σε χρόνιες ολικές αποφράξεις και σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. Η εξέλιξη της τεχνολογίας και της έρευνας στην καρδιολογία είχε ως αποτέλεσµα την εµφάνιση και µελέτη των πλήρως βιοαποδοµούµενων ενδοπροσθέσεων µε everolimus 35 (µελέτη ABSORB). Η ειδική αυτή ενδοπρόσθεση φέρει πλήρως βιοαποδοµούµενο σκελετό από γαλακτικό οξύ που αποδοµείται σε δύο έτη και είναι επενδυµένο µε everolimus 36. Επίσης, µελετώνται ειδικές ενδοπροσθέσεις επενδυµένες µε αντισώµατα που δεσµεύουν αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (GENOUS). Ο σκοπός της χρήσης αυτού του είδους ενδοπροσθέσεων είναι η ταχύτερη δηµιουργία ενδοθηλίου µε στόχο τη µείωση του κινδύνου πρώιµων και όψιµων επιπλοκών

33 V. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ Ο στόχος της διαδερµικής και χειρουργικής επαναγγείωσης των στεφανιαίων είναι η ανακούφιση από τα συµπτώµατα και τα σηµεία της ισχαιµικής στεφανιαίας νόσου 38. Η διαδερµική παρέµβαση µπορεί να µειώσει τη θνησιµότητα και τον κίνδυνο επακόλουθου εµφράγµατος του µυοκαρδίου συγκριτικά µε τη φαρµακευτική θεραπεία σε ασταθείς ασθενείς 39,40 αλλά αυτά τα συµβάµατα αντιµετωπίζονται καλύτερα µε συστηµατικές θεραπείες που στόχο έχουν τη µείωση της αθηροσκλήρυνσης, όπως είναι η αντιλιπιδαιµική αγωγή, ο έλεγχος της υπέρτασης και η διακοπή του καπνίσµατος 41. Αντίθετα, η αορτοστεφανιαία παράκαµψη παρατείνει τη ζωή των ασθενών που ανήκουν σε συγκεκριµένες ανατοµικές υποοµάδες, όπως είναι οι ασθενείς µε νόσο στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, µε νόσο τριών αγγείων ή µε νόσο του κατιόντος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και ενός ή δύο ακόµη αγγείων, ανεξάρτητα από τη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας 42. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη από την επαναγγείωση των στεφανιαίων πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά και να συζητούνται µε τον ασθενή και την οικογένειά του, ώστε να λαµβάνεται η καλύτερη δυνατή απόφαση για την αντιµετώπιση του προβλήµατος, πάντα σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες. Οι ασυµπτωµατικοί ασθενείς ή αυτοί που έχουν µόνο ήπια συµπτώµατα, γενικά αντιµετωπίζονται καλύτερα µε φαρµακευτική θεραπεία, εκτός αν υπάρχουν µία ή περισσότερες σηµαντικές βλάβες που αφορούν µια µέτρια ή µεγάλη περιοχή βιώσιµου µυοκαρδίου, αν ο ασθενής επιθυµεί να διατηρήσει έναν επιθετικό τρόπο ζωής, αν κάνει ένα υψηλού κινδύνου επάγγελµα και αν η διαδικασία µπορεί να γίνει µε υψηλή πιθανότητα επιτυχίας και µικρή πιθανότητα επιπλοκών 38. Οι ασθενείς µε µέτρια προς σοβαρού βαθµού στηθάγχη, ειδικά εκείνοι των οποίων η στηθάγχη είναι ανθεκτική στη φαρµακευτική αγωγή, είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση των στεφανιαίων, µε την προϋπόθεση ότι η βλάβη αφορά µια µέτρια προς µεγάλη περιοχή βιώσιµου µυοκαρδίου, όπως καθορίζεται από µη επεµβατικές µελέτες. Οι ασθενείς που έχουν υποτροπιάζοντα συµπτώµατα, ενώ λαµβάνουν 33

34 φαρµακευτική θεραπεία, είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση, ακόµα και αν έχουν υψηλότερο κίνδυνο για ανεπιθύµητη έκβαση µε την επαναγγείωση 39. Ο καθετηριασµός της καρδιάς και η επαναγγείωση των στεφανιαίων σε ασθενείς µετρίου προς υψηλού κινδύνου, οι οποίοι εµφανίζονται µε ασταθή στηθάγχη ή µε έµφραγµα µυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI), µπορεί να βελτιώσουν την πρόγνωση και να µειώσουν τη συχνότητα υποτροπής του εµφράγµατος

35 VI. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ Η ανατοµική (ή αγγειογραφική) επιτυχία µετά από αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης ορίζεται ως η επίτευξη υπολειπόµενης στένωσης της διαµέτρου του αγγείου µικρότερης από 10% (µε ιδανικό στόχο την κατά το δυνατόν προσέγγιση του 0%) και φυσιολογική ΤΙΜΙ 3 ροή. Η επιτυχία της επέµβασης ορίζεται ως η αγγειογραφική διάνοιξη της στένωσης χωρίς να συµβούν µείζονες επιπλοκές (θάνατος, έµφραγµα µυοκαρδίου ή αορτοστεφανιαία παράκαµψη) µέσα σε 30 µέρες. Η κλινική επιτυχία ορίζεται ως η αγγειογραφική και επεµβατική επιτυχία µε την ταυτόχρονη άµεση ανακούφιση του ασθενή από συµπτώµατα στηθάγχης για διάστηµα τουλάχιστον εννέα µηνών από την επέµβαση επαναγγείωσης 38. Οι κυριότερες άµεσες επιπλοκές της αγγειοπλαστικής και τοποθέτησης ενδοπροσθέσεων είναι η αποτυχία τοποθέτησης µε ή χωρίς εµβολισµό της ενδοπρόσθεσης, η in- situ θρόµβωση της ενδοπρόσθεσης, η ασυµπτωµατική αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων, η κλινική εµφάνιση εµφράγµατος µυοκαρδίου, η απόφραξη παρακείµενου κλάδου, αιµορραγίες και επιπλοκές από τα περιφερικά αγγεία. Άλλες επιπλοκές της αγγειοπλαστικής είναι ο διαχωρισµός, η διάτρηση του αγγείου και παρενέργειες από τη χρήση του σκιαστικού, όπως η αλλεργία και η νεφρική ανεπάρκεια 10. Αγγειογραφικοί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται µε αυξηµένα καρδιαγγειακά συµβάµατα σε ασθενείς µε αρχικά επιτυχή τοποθέτηση της ενδοπρόσθεσης είναι το φτωχό αγγειογραφικό αποτέλεσµα (σοβαρή υπολειπόµενη βλάβη, ΤΙΜΙ ροή <3, ο διαχωρισµός του αγγείου που προκαλεί απόφραξη), µη καλή έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης, που επιβεβαιώνεται µε IVUS, και απόφραξη παρακείµενου κλάδου 43. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται µε τον ασθενή και έχει αποδειχθεί στατιστικά ότι επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσµα είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, κυρίως ο ινσουλινοεξαρτώµενος, η νεφρική ανεπάρκεια, το οξύ έµφραγµα του 35

36 µυοκαρδίου, φτωχή λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και η µη συµµόρφωση του ασθενούς µε τη λήψη της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής µε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη 44. Με την τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόσθεσης για τον έλεγχο του διαχωρισµού ή της οξείας απόφραξης, η πιο συχνή επιπλοκή της σύγχρονης PCI είναι το έµφραγµα του µυοκαρδίου στη διάρκεια ή µετά την τοποθέτηση της ενδοπρόσθεσης. Η επίπτωση του εµφράγµατος µε κύµα Q είναι 1 µε 2%. Τα πιο συχνά συµβάµατα είναι τα εµφράγµατα χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) που διαγιγνώσκονται από την αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων. Χρησιµοποιούνται δύο συστήµατα ταξινόµησης: 1) Αυτό της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας, που περιλαµβάνει µια συνολική αύξηση του ισοενζύµου της κρεατινικής φωσφοκινάσης (CPK) σε τιµή υπερδιπλάσια της κανονικής σε συνδυασµό µε αύξηση της ισοµορφής CPK-MB και συµβαίνει στο 1 µε 2% των PCI και 2) το σύστηµα ταξινόµησης FDA, που περιλαµβάνει αύξηση της CPK-MB στο τριπλάσιο του φυσιολογικού ή περισσότερο µετά την αγγειοπλαστική και συµβαίνει στο 5 µε 10% των περιπτώσεων 45. Η επίπτωση τέτοιων συµβαµάτων µπορεί να είναι σηµαντικά υψηλότερη, όταν χρησιµοποιούνται οι συσκευές αθηρεκτοµής σε υποοµάδες βλαβών υψηλού κινδύνου, όπως είναι τα φλεβικά µοσχεύµατα. Περιφερικές µικροεµβολές αθηρωµατικής πλάκας, θρόµβου και αιµοπεταλίων που προκαλούν απόφραξη µικρών κλάδων των στεφανιαίων θεωρούνται η κυριότερη αιτία της αύξησης των µυοκαρδιακών ενζύµων µετά από µια αγγειογραφικά επιτυχή αγγειοπλαστική. Αν και πολλές µελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση της CPK ή της CPK-MB σε τιµή πενταπλάσια ή οκταπλάσια της ανώτερης φυσιολογικής επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση, η αιτιολογική σχέση των µικρών αυξήσεων στην όψιµη θνητότητα δεν είναι σαφής. Κάποιες µελέτες υποδηλώνουν χειρότερη µακροχρόνια έκβαση ακόµη και µε τριπλάσια αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων, αλλά δεν είναι σαφές αν αυτό συνιστά µια σχέση αιτίας και αποτελέσµατος ή αν αποτελεί µια αντανάκλαση της ικανότητας των πιο διάχυτων αθηροσκληρωτικών βλαβών να προκαλούν µεγαλύτερη αύξηση της CPΚ στη διάρκεια και µετά την επέµβαση αλλά και χειρότερη µακροχρόνια έκβαση. Το φαινόµενο της «µη επαναρροής» (no reflow) ή «βραδείας επαναρροής» (slow reflow) είναι η σηµαντική µείωση της στεφανιαίας ροής (TIMI ροή 2) χωρίς εµφανή απόφραξη του επικαρδιακού αγγείου εξαιτίας υπολειπόµενης στένωσης ή in situ θρόµβωσης ή διαχωρισµό, σπασµό ή απόφραξη µεγάλου παρακείµενου κλάδου. 36

37 Το φαινόµενο αυτό φαίνεται ότι σχετίζεται µε περιφερικές µικροεµβολές, έκλυση φλεγµονωδών παραγόντων και αγγειοσύσπαση από την ενεργοποίηση των α- αδρενεργικών υποδοχέων και συχνά συνοδεύεται από αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων. Το φαινόµενο της «βραδείας επαναρροής» (slow reflow) εµφανίζεται στο 5 µε 10% των διαδερµικών επεµβάσεων, είναι πιο συχνό στους διαβητικούς και σχετίζεται κυρίως µε πρωτογενείς αγγειοπλαστικές και αγγειοπλαστικές διάσωσης µετά από οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου, παρουσία θρόµβου, επεµβάσεις σε φλεβικά µοσχεύµατα και τη χρήση «rotablator». Παραδόξως, η παρουσία προεµφραγµατικής στηθάγχης µπορεί να εξαλείψει το φαινόµενο της «µη επαναρροής», πιθανώς εξαιτίας του ισχαιµικού «preconditioning» 46.Το φαινόµενο της «µη επαναρροής» (no reflow) ή «βραδείας επαναρροής» (slow reflow) µπορεί να εκτιµηθεί ηµιποσοτικά µε καρδιακό καθετηριασµό στο αιµοδυναµικό εργαστήριο (ροή TIMI ίση ή λιγότερη από 2,ή ΤΙΜΙ ιστική άρδευση ίση ή λιγότερη από 2). 37

38 38

39 VII. TΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Οι εξελίξεις της τεχνολογίας και φαρµακευτικής έρευνας µετά την εµφάνιση των ενδοπροσθέσεων οδήγησαν στη βελτίωση των φαρµακευτικών θεραπειών και των επεµβατικών τεχνικών µε αποτέλεσµα τη σηµαντική µείωση στις µείζονες ισχαιµικές επιπλοκές κατά τη διάρκεια των διαδερµικών παρεµβάσεων στα στεφανιαία αγγεία. Αυτό µε τη σειρά του οδήγησε στην αύξηση του αριθµού και της πολυπλοκότητας των βλαβών των στεφανιαίων αγγείων που αντιµετωπίζονται επιτυχώς µε αγγειοπλαστική στο αιµοδυναµικό εργαστήριο. Παρόλ αυτά, όµως, ακόµη και σήµερα, καταγράφεται σε αξιοσηµείωτο ποσοστό ασθενών µυονέκρωση, δηλαδή αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων µετά από καθόλα επιτυχείς διαδερµικές επεµβάσεις. 47,48 VII.1. ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ-ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Ο ορισµός της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης αποτελεί αντικείµενο µελέτης εδώ και µια δεκαετία. Αρχικά ταυτίστηκε µε τον ορισµό του οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου, που δεν σχετιζόταν µε επαναιµάτωση, δηλαδή αρκούσε να πληρεί δύο από τα τρία κριτήρια: παρατεταµένο οπισθοστερνικό άλγος, κύµα Q στο ηλεκτροκαρδιογράφηµα και αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων. Αργότερα, πολυάριθµες µελέτες έδειξαν την προγνωστική σηµασία της αύξησης των ενζύµων CK και CK-MB ακόµη και χωρίς την παρουσία Q κύµατος στο ΗΚΓ. Υπήρξε, όµως, µεγάλη ποικιλία στα όρια των τιµών των ενζύµων που θεωρήθηκαν παθολογικά. Άλλοι µελετητές χρησιµοποίησαν την απλή αύξηση πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά ενώ άλλοι έκριναν απαραίτητη την τριπλάσια, πενταπλάσια ή και οκταπλάσια αύξηση αυτών για να την χαρακτηρίσουν περιεπεµβατική µυονέκρωση. Πιο σύγχρονες δηµοσιεύσεις χρησιµοποιούν την αύξηση των επιπέδων της τροπονίνης και της µυοσφαιρίνης, που αποτελούν πιο ευαίσθητους δείκτες µυονέκρωσης. Αύξηση πάνω από τα φυσιολογικά όρια της τροπονίνης, όταν προεπεµβατικά είναι φυσιολογική ή τριπλάσια αύξηση σε περιπτώσεις παθολογικών τιµών πριν την αγγειοπλαστική χαρακτηρίζεται µυονέκρωση σχετιζόµενη µε την επαναιµάτωση

40 Σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο (STEMI ή NSTEMI) η αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων συµπίπτει µε τη διενέργεια της αγγειοπλαστικής όταν αυτή πραγµατοποιείται νωρίς. Υπάρχουν, όµως, ισχυρές ενδείξεις ότι αυτή η αύξηση και πτώση των τιµών των µυοκαρδιακών ενζύµων σχετίζεται τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά µε µη αναστρέψιµη µυοκαρδιακή βλάβη. Σε µελέτες στις οποίες χρησιµοποιήθηκε η µαγνητική τοµογραφία µε χρήση σκιαγραφικού για την απεικόνιση µυονέκρωσης µετά από αγγειοπλαστική, διαπιστώθηκαν περιοχές αυξηµένου εµπλουτισµού (hyperenhancement) ενδεικτικές µη αναστρέψιµης µυονέκρωσης, στους ασθενείς που εµφάνισαν είτε αύξηση της CK- MB 48 είτε αύξηση της τροπονίνης 49. Υπήρχε µάλιστα γραµµική συσχέτιση της αύξησης της τροπονίνης µε την έκταση του αυξηµένου εµπλουτισµού στην περιοχή του αγγείου που υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική. Επιπρόσθετα, η εντόπιση του αυξηµένου εµπλουτισµού στη µαγνητική τοµογραφία που σχετιζόταν µε την περιοχή αιµάτωσης του αγγείου-στόχου, µπορεί να ρίξει φως στους υποκείµενους παθοφυσιολογικούς µηχανισµούς της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Πιο συγκεκριµένα, όταν η εντόπιση του αυξηµένου εµπλουτισµού ήταν κοντά στην περιοχή της επαναγγείωσης, η απόφραξη παρακείµενου κλάδου ήταν η επικρατέστερη θεωρία ενώ όταν η εντόπιση ήταν µακριά, πιθανότεροι παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί ήταν οι µικροεµβολές, η αντίδραση των αιµοπεταλίων ή φλεγµονώδεις διαδικασίες 49,51. Η διεθνής βιβλιογραφία παρουσιάζει µεγάλες αποκλίσεις όσον αφορά στη συχνότητα της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Αυτό οφείλεται κυρίως στην επιλογή του αξιολογούµενου βιοδείκτη, στην οριζόµενη τιµή αύξησής του που θα χαρακτηρίσει την µυονέκρωση και στο κατά πόσο οι µετρήσεις του βιοδείκτη γίνονται ρουτίνα στο εργαστήριο ή κατ επίκληση ανάλογα µε την κλινική εικόνα του ασθενούς. Όταν οι µετρήσεις των ενζύµων γίνονται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική η συχνότητα της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης είναι µεγαλύτερη από αυτήν που καταγράφεται όταν οι µετρήσεις γίνονται µετά την εµφάνιση συµπτωµάτων ή σηµείων ισχαιµίας του µυοκαρδίου. Αυτό οφείλεται στον εντοπισµό ενός αρκετά σηµαντικού ποσοστού σιωπηρής µυοκαρδιακής ισχαιµίας µε µικρή αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων. Σε µεγάλες σειρές ασθενών, αφού εξαιρέθηκαν αυτοί µε αυξηµένες τιµές ενζύµων προεπεµβατικά, η µέση συχνότητα περιεπεµβατικής µυονέκρωσης χρησιµοποιώντας την αύξηση της CK-MB, της τροπονίνης Τ και τροπονίνης Ι ήταν 23±12%, 23±12% και 27±12% αντίστοιχα

41 Επίσης, µεγάλη συχνότητα µυονέκρωσης διαπιστώνεται όταν µετρώνται τα επίπεδα τροπονίνης (µέχρι και 44%) σε σύγκριση µε τις µελέτες που χρησιµοποίησαν για τον ορισµό της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης την αύξηση της CK και CK-MB 52. Άλλοι σηµαντικοί παράγοντες που έπαιξαν ρόλο στην ετερογένεια των αποτελεσµάτων των διαφόρων µελετών είναι η ανοµοιογένεια των χαρακτηριστικών των πληθυσµών τόσο στην έναρξη όσο και περιεπεµβατικά, τα κριτήρια εισόδου και αποκλεισµού των ασθενών στις µελέτες καθώς και ο χρόνος αιµοληψίας 52. VII.2. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Όπως, ήδη, αναφέρθηκε η µαγνητική τοµογραφία καρδιάς σε ασθενείς που παρουσίασαν αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων µετά από αγγειοπλαστική, ανάλογα µε την εντόπιση του αυξηµένου εµπλουτισµού, ενδεικτική µυοκαρδιακής νέκρωσης, ανέδειξε δύο είδη περιεπεµβατικής µυονέκρωσης: τη µυονέκρωση που εντοπίζεται µακριά από την περιοχή άρδευσης του αγγείου που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική και τη µυονέκρωση που ο τραυµατισµός εντοπίζεται κοντά στην περιοχή διενέργειας της αγγειοπλαστικής 49,53. Η «εγγύς» µυονέκρωση αποδίδεται συνήθως σε διαταραχές στην αιµάτωση από παρακείµενο κλάδο της αρτηρίας που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική ενώ η «άπω» µυονέκρωση οφείλεται συνηθέστερα σε πιθανή απόφραξη στη µικροκυκλοφορία από περιφερικές µικροεµβολές. VII.2.A. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ Την τελευταία δεκαετία το φαινόµενο των µικροεµβολών κατά την αγγειοπλαστική έχει µελετηθεί ιδιαίτερα και διάφορες δηµοσιεύσεις έχουν επισηµάνει τη σηµασία του. Η χρήση των συσκευών προστασίας έδωσε την ευκαιρία για τη συλλογή, την ανάλυση και µέτρηση εµβολικού υλικού- θρόµβων ή αθηροσκλυρυντικού υλικού -που παγιδεύτηκε µετά από αγγειοπλαστική 54. Μελέτες που χρησιµοποίησαν ενδοστεφανιαίο υπέρηχο (IVUS) προσέφεραν επιπρόσθετες πληροφορίες για τη σχέση εµβολισµού αθηρωµατικού υλικού και µυονέκρωσης. Πιο συγκεκριµένα, ο Prati και οι συνεργάτες του εξέτασαν τη σχέση της µείωσης του όγκου της πλάκας µετά την έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης και την αύξηση της CK-MB σε 54 ασθενείς. Διαπιστώθηκε ότι στους ασθενείς µε ασταθή στηθάγχη παρουσιάστηκε µεγαλύτερη µείωση του µεγέθους της πλάκας και µεγαλύτερη αύξηση της CK-MB

42 Μια άλλη µελέτη από τους Porto και συνεργάτες που περιέλαβε 62 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική σύµπλοκων βλαβών ανέδειξε σηµαντική συσχέτιση ανάµεσα στη µεταβολή του µεγέθους της αθηρωµατικής πλάκας όπως εκτιµήθηκε µε IVUS και στη µάζα της µυονέκρωσης όπως αυτή µετρήθηκε µε µαγνητική τοµογραφία καρδιάς µετά την αγγειοπλαστική. Οι συγγραφείς, επίσης, συσχέτισαν την επηρεασµένη ροή στη µικροκυκλοφορία (ροή ΤΙΜΙ 0-1) µε περιοχές αυξηµένου εµπλουτισµού από τη µαγνητική τοµογραφία περιφερικά της αρτηρίας που υποβάλλονταν σε αγγειοπλαστική, προτείνοντας ότι αθηρωµατικό υλικό κατά την αγγειοπλαστική εµβόλισε περιφερικά τη µικροκυκλοφορία προκαλώντας αποφράξεις και µυονέκρωση 53. Η χρήση των συσκευών προστασίας από περιφερικά µικροέµβολα στην κλινική πράξη προσέφερε περισσότερα στοιχεία για το φαινόµενο αυτό διότι επέτρεψε τη συλλογή, τη µέτρηση και την ανάλυση εµβολικού υλικού µετά από αγγειοπλαστική. Το υλικό αυτό αποτελείται κυρίως από θραύσµατα αθηρωµατικής πλάκας και θροµβωτικά στοιχεία. Επίσης, εντοπίστηκαν ουδετερόφιλα και µακροφάγα κύτταρα. Το µέγεθος των σωµατιδίων που αποµονώθηκαν ποικίλει από 50µm µέχρι >600µm. Αν και η χρήση των συσκευών προστασίας έχει καθιερωθεί κυρίως για διαδερµικές επεµβάσεις στα φλεβικά µοσχεύµατα, υπάρχουν κάποιες µελέτες που υποδεικνύουν ότι οι περιφερικές µικροεµβολές είναι εξίσου συχνές και στα στεφανιαία αγγεία µε ανάλογο υλικό τόσο σε σύσταση όσο και σε ποσότητα 56,57,58. Ο Bose και συνεργάτες σε µια µελέτη ασθενών µε σταθερή στηθάγχη µε τη χρήση ενδοστεφανιαίου υπερήχου (IVUS) έδειξαν σηµαντική συσχέτιση µεταξύ νεκρωτικού πυρήνα της βλάβης και περιεπεµβατικής αύξησης των µυοκαρδιακών ενζύµων και της τροπονίνης που αποτελούν δείκτες µυονέκρωσης 59. Παρόµοια αποτελέσµατα είχαν και ο Kawamoto και συν. που ανέφεραν τη σηµασία του νεκρωτικού πυρήνα της πλάκας στην παρουσία µικροεµβόλων και φαινοµένου noreflow κατά την αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε στηθάγχη 60. VII.2.B. O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Η ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων παίζει σηµαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασµό των αποφράξεων στην περιφερική µικροκυκλοφορία µετά από αγγειοπλαστική. Εξορισµού η διαδερµική χρήση συσκευών για την αντιµετώπιση 42

43 στενώσεων σε επικαρδιακά αγγεία προκαλεί θραύση της επιφάνειας του ενδοθηλίου και απελευθέρωση υλικού στην κυκλοφορία. Τα εκτιθέµενα συστατικά της κατεστραµµένης πλάκας προκαλούν την ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιµοπεταλίων τόσο στην περιοχή της αγγειοπλαστικής όσο και πιθανόν στην περιφερική µικροκυκλοφορία. Η συσσώρευση των αιµοπεταλίων δεν προκαλεί µόνο µηχανική απόφραξη αλλά οδηγεί και σε βιοχηµικές αλληλεπιδράσεις του τραυµατισµένου ενδοθηλίου µε ουδετερόφιλα και άλλα αιµοπετάλια. Η απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών όπως η σεροτονίνη και η ενδοθηλίνη-ι από τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια και το ενδοθήλιο οδηγούν σε αγγειοσύσπαση στη µικροκυκλοφορία εντείνοντας την ισχαιµία και οδηγώντας σε µυονέκρωση 50,54. Ο Chen και οι συνεργάτες του σε µια µελέτη τους για την αντίσταση των ασθενών στην ασπιρίνη τόνισαν το ρόλο της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων στην παθοφυσιολογία της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Πιο συγκεκριµένα, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που είχαν αντίσταση στην ασπιρίνη παρουσίαζαν στατιστικά σηµαντική συχνότητα περιεπεµβατικής µυονέκρωσης, οριζόµενης ως αύξηση της CK-MB, σε σχέση µε αυτούς που δεν είχαν 61. VII.2.Γ. ΑΛΛΟΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Οι περιφερικές εµβολές αθηρωµατικού υλικού και η ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων µε όλες τις µεταβολικές συνέπειες πιθανόν είναι οι πρωταρχικοί µηχανισµοί που οδηγούν στην περιεπεµβατική µυονέκρωση όταν δεν υπάρχουν άλλες επιπλοκές όπως απόφραξη παρακείµενου κλάδου ή διαχωρισµοί που περιορίζουν τη ροή. Πραγµατοποιήθηκαν µελέτες που ανέδειξαν µια τοπική φλεγµονώδη αντίδραση του µυοκαρδίου. Πάρθηκαν αιµατολογικά δείγµατα από τους στεφανιαίους κόλπους πριν και µετά την αγγειοπλαστική και αναδείχθηκε ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων µε ταυτόχρονη αύξηση της CRP και της ιντερλευκίνης-6 του ορού. Η αύξηση αυτών των βιοδεικτών συσχετίστηκε µε απελευθέρωση τροπονίνης µετά την αγγειοπλαστική. Αυτό υποδηλώνει µια φλεγµονώδη αντίδραση στο επίπεδο του µυοκαρδίου µετά τους ενδοστεφανιαίους χειρισµούς που πιθανόν να συµβάλλει και στη νέκρωση των µυοκυττάρων 50,62. Επίσης, καταγράφηκε αύξηση στην παραγωγή των ελεύθερων ριζών οξυγόνου µετά την αγγειοπλαστική. Παραµένει, όµως, ακόµη αδιευκρίνιστο και πεδίο περαιτέρω έρευνας ο βαθµός που επηρεάζουν τη 43

44 µυονέκρωση τόσο η φλεγµονώδης αντίδραση όσο και το αυξηµένο οξειδωτικό stress 63. Τέλος, µελέτες έδειξαν ότι η σταδιακή απώλεια συστολικής λειτουργικότητας του µυοκαρδίου στην περιοχή των περιφερικών µικροεµβολών δεν ήταν αποτέλεσµα εµφράγµατος. Η φλεγµονώδης αντίδραση στα µικροέµφρακτα µε διήθηση των λευκοκυττάρων, µονοκυττάρων και µακροφάγων, οδήγησε στην προοδευτική απώλεια συστολικής εφεδρείας του µυοκαρδίου 64. VII.3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ Κατά τη διάρκεια διερεύνησης νέων διαδερµικών συσκευών, ενδοπροσθέσεων και του ρόλου των ανταγωνιστών των γλυκοπρωτεινών (GP) IIb/IIIa σε µεγάλες κλινικές µελέτες, καθώς και την επίπτωση την περιεπεµβατικής µυονέκρωσης σε µεγάλες σειρές ασθενών, εντοπίστηκαν κάποιες υποοµάδες ασθενών που είχαν αυξηµένο κίνδυνο για περιεπεµβατική µυονέκρωση. Τα χαρακτηριστικά που καθόριζαν αυτές τις οµάδες ήταν κλινικά, σχετιζόµενα µε τις βλάβες, την επέµβαση καθώς και τις ενδοπροσθέσεις που χρησιµοποιήθηκαν. VII.3.A. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Ο κίνδυνος για περιεπεµβατική µυονέκρωση αυξάνεται σηµαντικά σε ασθενείς µε ενδείξεις σοβαρότερης αθηροσκληρωτικής νόσου. Νόσος τριών αγγείων και/ή διάχυτη αθηρωµατική νόσος σχετίζεται µε περίπου 50% αύξηση στο σχετικό κίνδυνο για εµφάνιση περιεπεµβατικής µυονέκρωσης 65,66. Μεγάλες αθηρωµατικές πλάκες όπως αναδεικνύονται από το IVUS αυξάνουν τον κίνδυνο για περιεπεµβατική µυονέκρωση 52,54. Επίσης, η κλινική εικόνα πριν την αγγειοπλαστική παίζει σηµαντικό ρόλο στην έκβαση της επέµβασης και στην εµφάνιση µυονέκρωσης ή άλλων καρδιαγγειακών συµβαµάτων. Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική µετά από οξύ στεφανιαίο σύνδροµο έχουν αυξηµένο κίνδυνο για εµφάνιση µυονέκρωσης 50. Υπάρχουν όµως κάποιοι περιορισµοί στη µελέτη αυτών των ασθενών. Αρχικά, δεν είναι δυνατό να µετρηθεί περιεπεµβατική µυονέκρωση σε ασθενείς µε ήδη αυξηµένα µυοκαρδιακά ένζυµα. Στις περισσότερες µελέτες, βέβαια, περιλαµβάνεται στα 44

45 κριτήρια αποκλεισµού. Ωστόσο, ακόµη και όταν οι ασθενείς που οδηγούνται στο αιµοδυναµικό εργαστήριο λίγες ώρες µετά την εµφάνιση συµπτωµάτων µε αρνητικά µυοκαρδιακά ένζυµα, κανείς δεν µπορεί να αποκλείσει το ενδεχόµενο η µυονέκρωση να αποτελεί εξέλιξη των αρχικών συµπτωµάτων και όχι δυσµενή εξέλιξη της αγγειοπλαστικής 50,65,66. Ένας άλλος προγνωστικός δείκτης εµφάνισης δυσµενών αποτελεσµάτων όπως η µυονέκρωση είναι η έντονη φλεγµονώδης κατάσταση του οργανισµού πριν την αγγειοπλαστική. Οι µελέτες που υποστήριξαν αυτή τη θεωρία µελετούν προεπεµβατικά τα επίπεδα της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) στον οργανισµό. Πιο συγκεκριµένα, σε ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική βρέθηκε συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα της CRP του ορού προεπεµβατικά και την αύξηση της τροπονίνης µετά 67,68. VII.3.B. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Είναι γνωστό ότι οι στενώσεις στα φλεβικά µοσχεύµατα αποτελούν βλάβες υψηλού κινδύνου για περιεπεµβατική µυονέκρωση λόγω της αυξηµένης συχνότητας τόσο µάκρο όσο και µικροεµβολών και κατά συνέπεια slow reflow και no-reflow φαινόµενο. Με τα µέχρι τώρα δεδοµένα η µη χρήση συσκευών προστασίας από µικροέµβολα αυξάνει τον κίνδυνο µυονέκρωσης- όπως αυτή ορίζεται ως τριπλάσια αύξηση της CK-MB σε 13,7% Αυτό το ποσοστό διπλασιάζεται αν ο ορισµός της µυονέκρωσης διαφοροποιηθεί σε απλή αύξηση των επιπέδων της CK-MB πάνω από το φυσιολογικό 67. Τα τελευταία χρόνια η εµφάνιση των συσκευών προστασίας από τα µικροέµβολα µείωσε σηµαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης µυονέκρωσης µετά από αγγειοπλαστική σε φλεβικά µοσχεύµατα Υπάρχουν πολλά χαρακτηριστικά των στενώσεων στα αγγεία που συσχετίστηκαν µε αυξηµένα ποσοστά µυονέκρωσης. Κυρίως ήταν αυτά που περιέγραφαν αστάθεια στη βλάβη όπως έκκεντρες στενώσεις µε ανώµαλη παρυφή και ορατούς θρόµβους. Σύµπλοκες βλάβες συνήθως περιλαµβάνουν τέτοια χαρακτηριστικά και αποτελούν αυξηµένου κινδύνου βλάβες για µυονέκρωση. Επίσης, στενώσεις που περιλαµβάνουν και το στόµιο παρακείµενου κλάδου θεωρούνται από τις πιο σύµπλοκες βλάβες µε τάση για µυονέκρωση λόγω αυξηµένου κινδύνου για απόφραξη του παρακείµενου κλάδου. Τέλος, βλάβες που χαρακτηρίζονται από αυξηµένο όγκο αθηρωµατικού φορτίου όπως επιµήκεις στενώσεις ή διάχυτα 45

46 αθηρωµατικά αγγεία θεωρούνται βλάβες υψηλού κινδύνου για περιεπεµβατική µυονέκρωση 72. VII.3.Γ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η απόφραξη παρακείµενου κλάδου, οι διαχωρισµοί που προκαλούν περιορισµό στη ενδοστεφανιαία ροή και αιφνίδια παροδική απόφραξη στα στεφανιαία αγγεία είναι οι πιο συνήθεις επιπλοκές κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής που έχουν ως αποτέλεσµα σχετικά µεγάλες περιεπεµβατικές µυονεκρώσεις 73-76,66. Ωστόσο, αυτές οι επιπλοκές είναι σπάνιες και οι περισσότερες περιεπεµβατικές µυονεκρώσεις εντοπίζονται σε επεµβάσεις ρουτίνας χωρίς εµφανείς επιπλοκές 50,53. Με την ευρεία χρήση των ενδοπροσθέσεων, το φαινόµενο της αιφνίδιας απόφραξης του αγγείου έχει σχεδόν εκλείψει (συχνότητα<1%) 53.Η αποτελεσµατικότητα της εµφύτευσης των stents και η ανακάλυψη ισχυρών αντιαιµοπεταλιακών φαρµάκων είναι οι πρωταρχικοί µηχανισµοί που οδήγησαν στη µείωση κατά 50% των σοβαρών περιεπεµβατικών εµφραγµάτων και την ανάγκη για επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαµψη 77,79. Η απόφραξη παρακείµενου κλάδου αποτελεί ακόµη τη συνηθέστερη περιεπεµβατική επιπλοκή που αναγνωρίζεται αγγειογραφικά και οδηγεί σε µυονέκρωση 74,66. Μάλιστα το φαινόµενο όχι µόνο δεν έχει µειωθεί µε τη χρήση των ενδοπροσθέσεων, όπως συνέβη µε την αιφνίδια απόφραξη του αγγείου που πραγµατοποιείται αγγειοπλαστική, αλλά έγινε και το κυριότερο αίτιο οξείας απόφραξης κατά την αγγειοπλαστική 78. Αποφράξεις µεγάλων κλάδων οδηγούν σε εκτεταµένα εµφράγµατα ενώ αποφράξεις και σε µικρούς κλάδους έχουν συσχετιστεί µε περιοχές αυξηµένου εµπλουτισµού στη µαγνητική τοµογραφία, ενδεικτικές µυονέκρωσης. Με την απόφραξη παρακείµενου κλάδου η κατανοµή του αυξηµένου εµπλουτισµού είναι δίπλα και όχι περιφερικά της στένωσης. Η πιθανότητα να αναπτυχθεί νέα περιοχή αυξηµένου εµπλουτισµού δεκαεξαπλασιάζεται όταν υπάρχει ορατή αγγειογραφικά απόφραξη παρακείµενου κλάδου 54. Κατά τη µελέτη εµφύτευσης DES σε σύµπλοκες βλάβες υπήρξαν κάποιες ενδιαφέρουσες διαπιστώσεις όσον αφορά στη µυονέκρωση µετά από απόφραξη παρακείµενου κλάδου. Στη µελέτη TAXUS V που περιέλαβε 1172 ασθενείς παρατηρήθηκε αυξηµένη συχνότητα απόφραξης παρακείµενων κλάδων σε αυτούς που έλαβαν επικαλυµµένες µε πακλιταξέλη ενδοπροσθέσεις σε σχέση µε αυτούς που έλαβαν απλή ενδοπρόσθεση. Αυτό είχε ως αποτέλεσµα την αυξηµένη συχνότητα του φαινοµένου 46

47 της βραδείας ροής (<ΤΙΜΙ 3) στην υποοµάδα των επικαλυµµένων ενδοπροσθέσεων. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι τo αυξηµένο πάχος των στηριγµάτων της ενδοπρόσθεσης που προκαλείται από το πολυµερές των επικαλυµµένων stents αυξάνει την προσκόλληση των αιµοπεταλίων και το σπασµό 79. VII.3.Δ. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Πολλοί ερευνητές έστρεψαν το ενδιαφέρον τους στην περιεπεµβατική µυονέκρωση καθώς µελετούσαν νέες συσκευές και τεχνικές αγγειοπλαστικής. Πιο συγκεκριµένα, στοιχεία από τη µελέτη CAVEAT-I έδειξαν ότι η αθηρεκτοµή σχετίζεται µε περισσότερες αιφνίδιες αποφράξεις, ενδείξεις περιεπεµβατικής µυονέκρωσης και ακολούθως αυξηµένα ποσοστά εµφάνισης καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε σχέση µε την απλή αγγειοπλαστική µε µπαλόνι 80,81. Τα δεδοµένα αυτά επιβεβαιώνονται και από τα ευρήµατα της µελέτης BOAT. Στη µελέτη αυτή έγινε προσπάθεια να αποδειχτούν τα πλεονεκτήµατα της χρήσης πιο εξελιγµένης τεχνικά αθηρεκτοµής όµως η συχνότητα της µυονέκρωσης παρέµεινε υψηλότερη σε σχέση µε την απλή αγγειοπλαστική (16% έναντι 6%) 84. Η αθηρεκτοµή σχετίζεται µε περιφερικές µικροεµβολές, κυρίως στα φλεβικά µοσχεύµατα 81. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις αυξηµένης ενεργοποίησης αιµοπεταλίων µε την αθηρεκτοµή που εκδηλώνονται τόσο µε µηχανική απόφραξη όσο και µε φλεγµονώδεις και θροµβωτικούς µηχανισµούς στην περιφερική µικροκυκλοφορία 84. Ανάλογα ισχύουν και για την περιστροφική αθηρεκτοµή. Σχετίζεται µε αυξηµένη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων και περιφερικές µικροεµβολές αθηρωµατικού υλικού σε σχέση µε την απλή αγγειοπλαστική 85. Παρά το γεγονός ότι η χρήση των ενδοπροσθέσεων µείωσε τη συχνότητα των περιεπεµβατικών επιπλοκών (αποφράξη, διαχωρισµοί, επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαµψη, επαναστένωση), είχε ως αποτέλεσµα την αύξηση της συχνότητας εµφάνισης µυονέκρωσης σε σχέση µε τη απλή αγγειοπλαστική µε µπαλόνι κατά 20% 50,54,86. Ο Inoue και συν. παρατήρησαν, επίσης, ότι οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε εµφύτευση ενδοπρόσθεσης στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο παρουσίαζαν σε µεγαλύτερο βαθµό ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων και των ουδετερόφιλων σε σχέση µε αυτούς που υποβάλλονταν σε απλή αγγειοπλαστική µε µπαλόνι 87. Ακόµη διάταση του µπαλονιού µε υψηλές πιέσεις µε σκοπό την 47

48 υπερέκταση των ενδοπροσθέσεων και τη µείωση του φαινοµένου της επαναστένωσης µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων της CK-MB

49 VIII. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗΣ Είναι γεγονός ότι στη βιβλιογραφία υπάρχουν µεγάλες αντιθέσεις όσον αφορά στον ορισµό και τον επιπολασµό του φαινοµένου της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Ωστόσο, δεν υπάρχει αµφιβολία ότι η περιεπεµβατική µυονέκρωση σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο θνητότητας. Διαµάχη ανάµεσα στους µελετητές αφορά µόνο στους παθοφυσιολογικούς µηχανισµούς και το µέγεθος της µυονέκρωσης που θα οδηγήσει σε αύξηση της θνητότητας. Κατά γενική οµολογία, όµως, οποιαδήποτε µυονέκρωση σχετίζεται σε κάποιο βαθµό µε αυξηµένο κίνδυνο θανάτου ειδικότερα σε µακροχρόνια παρακολούθηση. Πρώτος ο Abdelmeguid και οι συν. έδειξαν ότι η αύξηση της CK και CK-MB µετά από αγγειοπλαστική µπαλόνι και αθηρεκτοµή σχετίζεται µε περίπου 30% σχετική µείωση στην τριετή επιβίωση 75. Στη µελέτη EPIC, τριετή παρακολούθηση ασθενών που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική και αθηρεκτοµή, επίσης, ανέδειξε οριακή αύξηση της θνητότητας σε αυτούς µε αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων. Από τους ασθενείς που συµπεριλήφθησαν στη µελέτη ο κίνδυνος θνησιµότητας αυξήθηκε από 7,3% που παρατηρήθηκε σε αυτούς χωρίς ενζυµική δραστηριότητα, σε 13,1% σε αυτούς µε τριπλάσια αύξηση της κρεατοφωσφορικής κινάσης (CK) και σε 16,5% σε αυτούς µε δεκαπλάσια 89. Παρόµοια αποτελέσµατα καταγράφηκαν και στη µελέτη EPISTENT. Στη µελέτη αυτή τοποθετήθηκαν ενδοπροσθέσεις στο 75% των ασθενών και παρατηρήθηκε διπλασιασµός της ετήσιας θνητότητας στους ασθενείς που παρουσίασαν από τριπλάσια µέχρι και δεκαπλάσια αύξηση της CK-MB σε σχέση µε αυτούς µε µηδαµινή µέχρι ελάχιστη αύξηση 90. Μεταγενέστερα, πολλές δηµοσιεύσεις που µελέτησαν ασθενείς µεγάλων κλινικών µελετών ή registries κέντρων του εξωτερικού κατέληξαν στα ίδια συµπεράσµατα 65,66,80,90,91. Αν και η συσχέτιση περιεπεµβατικής µυονέκρωσης και θνησιµότητας είναι αποδεκτή, οι παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί αυτής της συσχέτισης δεν είναι ξεκάθαροι. Το µέγεθος της µυονέκρωσης είναι περιορισµένο, µπορεί, όµως, να αποτελεί εστία αρρυθµιογένεσης. Από την άλλη πλευρά, έχει προταθεί ότι η συσχέτιση µυονέκρωσης και µεταγενέστερης θνησιµότητας απλά αντικατοπτρίζει τον 49

50 αυξηµένο κίνδυνο σε ένα σύνολο ασθενών µε πιο προχωρηµένη στεφανιαία νόσο 51. Η υπόθεση αυτή έχει καταρριφθεί διότι έχει αποδειχτεί ότι χρησιµοποιώντας πιο επιθετική αντιαιµοπεταλιακή αγωγή προεπεµβατικά µε θειοπυριδίνες και αναστολείς της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa µειώνεται η περιεπεµβατική µυονέκρωση και ακολούθως η θνησιµότητα και τα ανεπίθυµητα καρδιαγγειακά συµβάµατα, άρα πρόκειται για έναν παράγοντα που µπορεί να τροποποιηθεί. Αντικείµενο αντιπαραθέσεων αποτελεί το µέγεθος της µυονέκρωσης που θεωρείται προγνωστικής σηµασίας. Περιεπεµβατική µυονέκρωση ορίζεται η τριπλάσια αύξηση της CK-MB αν και οι πιο πρόσφατες οδηγίες επισηµαίνουν ότι η πενταπλάσια αύξηση αυτής θα πρέπει να θεωρείται ο ορισµός της µυονέκρωσης. Υπάρχουν και άλλες µελέτες στις οποίες φαίνονται οι αποκλίσεις στον ορισµό της µυονέκρωσης. Ο Ghazzal και συν. κατέγραψαν στατιστικά µη σηµαντική αύξηση της θνησιµότητας σε ασθενείς µε µικρή αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων (λιγότερο από τριπλάσια) 66. Άλλοι ερευνητές υποστήριξαν πως θα πρέπει να υπάρξει µεγάλη αύξηση µυοκαρδιακών ενζύµων (>δεκαπλάσια) για να θεωρηθεί προγνωστικής σηµασίας για αύξηση θνητότητας στην τριετία 93. Ωστόσο, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι ακόµη και µικρή απελευθέρωση µυοκαρδιακών ενζύµων σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο θανάτου. Ο Abdelmeguid και οι συν. εξέτασαν ειδικά αυτό το ερώτηµα και κατέληξαν στο ότι κάθε αύξηση της CK-MB πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα περιλαµβάνει κάποιου βαθµού κίνδυνο κάτι που επισηµάνθηκε και σε µεταγενέστερες µεταναλύσεις 75,66. Συχνά, πολύ µεγάλη περιεπεµβατική µυονέκρωση (8-10πλάσια αύξηση CK- MB) οφείλεται σε σοβαρές επιπλοκές της επέµβασης ή σε ανεπιτυχή επαναιµάτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αύξηση της θνησιµότητας αποδίδεται στην αποτυχία της αγγειοπλαστικής 93. Γι αυτό το λόγο, άλλωστε στις περισσότερες µελέτες που αξιολογήθηκε η προγνωστική σηµασία της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης εξαιρέθηκαν οι περιπτώσεις αποτυχηµένων επεµβάσεων ή αγγειοπλαστικών µε σοβαρές επιπλοκές όπως διαχωρισµούς, θροµβώσεις των ενδοπροσθέσεων ή ανάγκη για επείγουσα επαναιµάτωση. Σε πιο πρόσφατες µελέτες εξετάστηκε η προγνωστική σηµασία της αύξησης της τροπονίνης µετά από αγγειοπλαστική. Η συσχέτιση της θνητότητας και της περιεµφραγµατικής µυονέκρωσης, όπως αυτή ορίζεται από την αύξηση της τροπονίνης, δεν είναι και τόσο ισχυρή. Σε µια µελέτη 1577 ασθενών που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική, η ετήσια θνητότητα αυξήθηκε στην οµάδα των 50

51 ασθενών που παρουσίασαν οκταπλάσια αύξηση της τροπονίνης Ι µετά την επέµβαση 94. Ωστόσο, στη µεγαλύτερη προοπτική πολυκεντρική µελέτη µε σχεδόν 3500 ασθενείς, δεν αναδείχθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µεταξύ της αύξησης της τροπονίνης περιεπεµβατικά και της διετούς θνησιµότητας. Όπως αναµενόταν εντοπίστηκε αύξηση της τροπονίνης σε πολύ µεγαλύτερο αριθµό ασθενών σε σχέση µε αυτούς που παρουσίασαν αύξηση της CK-MB, γεγονός που αποδεικνύει τη µεγαλύτερη ευαισθησία της τροπονίνης ως βιοδείκτη µυονέκρωσης. Αυτή, όµως, η µεγάλη ευαισθησία της µειώνει την προγνωστική της σηµασία 95. Σε µια µεταγενέστερη ανάλυση που αφορούσε στην προγνωστική σηµασία της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης στους ασθενείς της µελέτης ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) διαπιστώθηκε ότι η περιεπεµβατική µυονέκρωση µπορεί να συσχετίζεται µε το αθηρωµατικό φορτίο και την πολυπλοκότητα της αγγειοπλαστικής, όµως η ίδια δε φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη

52 52

53 IX. ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗΣ Η πλειοψηφία των περιπτώσεων της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης είναι ασυµπτωµατική και η διάγνωση γίνεται µε τον έλεγχο των µυοκαρδιακών ενζύµων µετά την αγγειοπλαστική. Δεν υπάρχει συγκεκριµένη αγωγή θεραπείας του φαινοµένου διαφορετική από αυτή που χορηγείται στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική. Οι αναστολείς των β-αποκλειστών, η αντιαιµοπεταλιακή και αντιλιπιδαιµική αγωγή και ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου είναι η θεραπεία αντιµετώπισης του φαινοµένου. Στις περιπτώσεις µεγάλης αύξησης των µυοκαρδιακών ενζύµων συνιστάται η παράταση της νοσηλείας των ασθενών καθώς και η µεγαλύτερη δυνατή αύξηση της δόσης των β-αποκλειστών. Λαµβάνοντας υπόψη την προγνωστική αξία του φαινοµένου της µυονέκρωσης γίνεται αντιληπτή η σηµασία της ανάπτυξης στρατηγικών πρόληψης αυτού. Αυτό µπορεί να επιτευχθεί µε φαρµακευτικά και µη µέσα. Οι θεραπείες που πέτυχαν σηµαντική διαφορά είναι τα αντιαιµοπεταλιακά (αρχικά οι ενδοφλέβιοι ανταγωνιστές των υποδοχέων της γλυκοπρωτείνης ΙΙb/IIIa και οι αναστολείς των θειενοπυριδινών που χορηγούνται από το στόµα) και οι στατίνες. Οι µη φαρµακευτικές µέθοδοι περιλαµβάνουν τη χρήση των συσκευών προστασίας από τους εµβολισµούς, κυρίως στα φλεβικά µοσχεύµατα. IX.1. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΙΝΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΙΙΒ/ΙΙΙΑ Η αναστολή των γλυκοπρωτεινικών υποδοχέων ΙΙb/IIIa εµποδίζει τη σύνδεση των υποδοχέων αυτών µε το ινώδες και τη δηµιουργία των συνδέσεων αιµοπεταλίωνινώδους οι οποίες είναι απαραίτητες για το σχηµατισµό του θρόµβου. Η περιεπεµβατική χρήση αυτών των φαρµακευτικών ουσιών παρέχουν άµεση και σχεδόν πλήρη αναστολή της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. Η αµπσιξιµάµπη, η πρώτη ουσία αυτής της κατηγορίας, χρησιµοποιήθηκε σε πολλές κλινικές µελέτες κα 53

54 έδειξε µείωση στην επίπτωση της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Στις µελέτες EPIC, EPILOG, EPISTENT η περιεπεµβατική µυονέκρωση ορίστηκε ως η τριπλάσια αύξηση της CPK-MB. Η σχετική µείωση του κινδύνου για έµφραγµα στις πρώτες 30 ηµέρες κυµαινόταν µεταξύ 40% και 60% 76,78. IX.2. ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Έχει αποδειχτεί ότι η εντατική αναστολή των αιµοπεταλίων φαρµακευτικά µειώνει την περιεπεµβατική µυονέκρωση, ωστόσο µεγάλο προβληµατισµό προκαλεί η αύξηση του αιµορραγικού κινδύνου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι αιµορραγικές επιπλοκές µετά την αγγειοπλαστική αυξάνουν την ετήσια θνητότητα 97. Το γεγονός αυτό ενίσχυσε τη χρήση του άµεσου αναστολέα της θροµβίνης, της µπιβαλιρουδίνης, ως πρωταρχική αντιθροµβωτική αγωγή κατά την αγγειοπλαστική τα τελευταία χρόνια. Παράγεται µε την τεχνική ανασυνδυασµού και αναστέλλει άµεσα τη συνδεδεµένη µε το θρόµβο θροµβίνη χωρίς να χρειάζεται κάποιον συµπαράγοντα. Οι άµεσοι αναστολείς της θροµβίνης έχουν µεγαλύτερη ικανότητα να αναστέλλουν τόσο τη θροµβίνη της υγρής φάσης όσο και τη συνδεδεµένη µε θρόµβο. Η µπιβαλιρουδίνη αποκτά έναν ολοένα και πιο σηµαντικό ρόλο στην αντιπηξία κατά την αγγειοπλαστική καθώς µεγάλες µελέτες που την συνέκριναν µε το συνδυασµό ηπαρίνης και αναστολέων των ΙΙb/IIIa υποδοχέων της γλυκοπρωτείνης ανέδειξαν τη µη κατωτερότητα της πρώτης στη µείωση της περιεµφραγµατικής µυονέκρωσης και τη σαφή υπεροχή της στη µείωση των αιµορραγικών επιπλοκών 98,99. IX.3. P2Y12 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Ο αδιαµφισβήτητος ρόλος των γλυκοπρωτεινικών αναστολέων ΙΙb/IIIa στη µείωση της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης καταδεικνύει τη σηµασία της συσσώρευσης και ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων στην παθοφυσιολογία της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Η διαπίστωση αυτή ενισχύεται ακόµη περισσότερο από το γεγονός της παρουσίας αυξηµένης συχνότητας µυονέκρωσης και καρδιαγγειακών συµβαµάτων στους ασθενείς µε αντίσταση στην ασπιρίνη. Οι θειενοπυριδίνες, όπως η κλοπιδογρέλη και η τικλοπιδίνη, αναστέλλουν την επαγόµενη από τη διφωσφορική αδενοσίνη (ADP) συσσώρευση των αιµοπεταλίων µέσω του υποδοχέα Ρ2Υ12. Η κλοπιδογρέλη γενικά προτιµάται από την τικλοπιδίνη, λόγω της ισοδύναµης αποτελεσµατικότητάς της µε καλύτερα χαρακτηριστικά ασφαλείας. 54

55 Η διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή µε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ή τικλοπιδίνη έχει πλέον εδραιωθεί. Όπως και µε τα άλλα αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα η δόση και ο χρόνος χορήγησης αποτέλεσαν αντικείµενο έρευνας ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσµα όσον αφορά στη περιεπεµβατική µυονέκρωση και τα µείζονα ανεπιθύµητα καρδιακά συµβάµατα. Η µελέτη CREDO τυχαιοποίησε ασθενείς που θα υποβάλλονταν σε αγγειοπλαστική να λάβουν δόση εφόδου 300mg κλοπιδογρέλης ή placebo 3 εώς 24ώρες πριν την επέµβαση. Όλοι οι ασθενείς λάµβαναν ασπιρίνη. Ακολούθησε δεύτερη τυχαιοποίηση στις 28 µέρες για συνέχιση της κλοπιδογρέλης και της ασπιρίνης για διάστηµα 9 µηνών. Τα αποτελέσµατα έδειξαν µείωση των µείζονων ανεπιθύµητων καρδιαγγειακών συµβαµάτων στις πρώτες 30 ηµέρες (κυρίως στα πρώιµα εµφράγµατα) στους ασθενείς που έλαβαν δόση εφόδου της κλοπιδογρέλης 6ώρες πριν την αγγειοπλαστική 100. Στη µελέτη PCI-CURE διαπιστώθηκε ότι όσο µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα έλαβαν κλοπιδογρέλη οι ασθενείς πριν την αγγειοπλαστική, ειδικά οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, τόσο µεγαλύτερη προστασία είχαν έναντι της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης 101. Μελετήθηκε, επίσης, η αύξηση της δόσης εφόδου και σύµφωνα µε τη µελέτη ARMYDA-2 διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση 600mg κλοπιδογρέλης σε σχέση µε τα 300mg πριν από την αγγειοπλαστική έχουν καλύτερα αποτελέσµατα µε µείωση της περιεπεµβατικής µειωνέκρωσης 102. Η συσχέτιση της αποτελεσµατικότερης αναστολής των αιµοπεταλίων µε καλύτερα αποτελέσµατα σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο επεισόδιο που αντιµετωπίστηκαν επεµβατικά, ενισχύθηκε ακόµη περισσότερο από τα αποτελέσµατα κλινικών µελετών που συνέκριναν την πρασουγκρέλη και το τικάγκρελορ µε την κλοπιδογρέλη. Παρά το γεγονός ότι η συχνότητα της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης δεν αναφέρθηκε άµεσα και οι δύο νέες φαρµακευτικές ουσίες συσχετίστηκαν µε στατιστικά σηµαντική µείωση των ισχαιµικών επεισοδίων στην πρώιµη µετεπεµβατική περίοδο, η έναρξη των οποίων είναι συνήθως περιεπεµβατικά 103,104. IX.4. ΣΤΑΤΙΝΕΣ Η φλεγµονώδης απάντηση στις περιφερικές µικροεµβολές και η αλληλεπίδραση µεταξύ συσσώρευσης αιµοπεταλίων και λευκών αιµοσφαιρίων 55

56 συµβάλλουν στη µυονέκρωση µετά από αγγειοπλαστική. Παρατηρήσεις σε µεγάλα registries κατέγραψαν µείωση της περιεπεµβατικής νέκρωσης σε ασθενείς λάµβαναν στατίνες την περίοδο που υπεβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική 105. Η αντιφλεγµονώδης δράση των στατινών και η προαγωγή της παραγωγής του οξείδιου του αζώτου από αυτές είναι οι πιθανοί µηχανισµοί που µπορεί να εξηγήσουν αυτά τα ευρήµατα 106. Σε µια ανάλυση 803 ασθενών που υπεβλήθησαν σε περιστροφική αθηρεκτοµή, η συχνότητα της µυονέκρωσης µειώθηκε µε τη χρήση στατινών από 52% σε 24%. Αυτές οι διαπιστώσεις επιβεβαιώθηκαν σε δύο προοπτικές τυχαιοποιηµένες µελέτες. Και στις δύο οι στατίνες τέθηκαν στη φαρµακευτική αγωγή των ασθενών πριν την προγραµµατισµένη αγγειοπλαστική και καταγράφηκε µειωµένη αύξηση της τροπονίνης µετά την επέµβαση στην οµάδα των ασθενών που λάµβαναν στατίνες σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου.(23,5% έναντι 32% αντίστοιχα, p=0,04) 107. Στη µελέτη ARMYDA, µια οµάδα ασθενών τυχαιοποιήθηκε να λαµβάνει ατορβαστατίνη έναντι placebo. Διαπιστώθηκε >50% µείωση της συχνότητας της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης όπως αυτή περιγράφηκε µε την καταγραφή της CK-MB, της τροπονίνης Ι και της µυοσφαιρίνης στους ασθενείς που λάµβαναν ατορβαστατίνη 108. Στην ARMYDA-2, υπήρξε σηµαντικότατο όφελος από τη λήψη στατινών και δόσης φόρτισης κλοπιδογρέλης καταγράφοντας εντυπωσιακή µείωση της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης της τάξεως του 80% 109. Επίσης, επισηµάνθηκε το όφελος από τη λήψη µια δόσης στατινών πριν την επέµβαση µε µηχανισµό δράσης διαφορετικό από τη µείωση των λιπιδίων. Πιο συγκεκριµένα, στη µελέτη NAPLES (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events) II διαπιστώθηκε ότι µία εφάπαξ δόση των 80mg ατορβαστατίνης προεπεµβατικά µείωσε τη συχνότητα της περιεπεµβατικής µυονέκρωσης. Παρατηρήθηκε µυονέκρωση στο 9.5% στην οµάδα της ατορβαστατίνης έναντι 15.8% στην οµάδα ελέγχου (p=0.014) 109. Λαµβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική λαµβάνει ήδη στατίνες, προβληµατισµός υπάρχει για το όφελος της δόσης εφόδου. Στην κλινική µελέτη ARMYDA-RECAPTURE τυχαιοποιήθηκαν 380 ασθενείς υπό ατορβαστατίνη που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική και έλαβαν µια δόση επανεφόδου 80mg 12ώρες πριν την επέµβαση και 40mg αµέσως µετά, ενώ η οµάδα ελέγχου λάµβανε σταθερή δόση ατορβαστατίνης. Η συχνότητα της µετεπεµβατικής αύξησης της CK-MB και της τροπονίνης ήταν σηµαντικά µειωµένη στην οµάδα επανεφόδου µε ατορβαστατίνη (13% έναντι 24% p=0.017 και 37% έναντι 49% p =0.021 αντίστοιχα). Όµως, όπως 56

57 και στις µελέτες της αµπσιξιµάµπης, το όφελος περιορίστηκε στους ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο πιθανόν λόγω του µεγαλύτερου κινδύνου για περιεπεµβατική µυονέκρωση 111. IX. 5. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Σήµερα, ελάχιστες επιλογές µηχανικής παρέµβασης είναι διαθέσιµες για να µειώσουµε την περιεπεµβατική µυονέκρωση. Αρχικά, είχε προταθεί η τεχνική της απευθείας εµφύτευσης ενδοπρόσθεσης (χωρίς προδιαστολή µε µπαλόνι) για να ελαττωθεί ο τραυµατισµός της πλάκας και οι περιφερικές µικροεµβολές. Μια µικρή µελέτη συνέκρινε την απευθείας εµφύτευση ενδοπρόσθεσης µε την κλασική προδιαστολή που ακολουθείται από εµφύτευση ενδοπρόσθεσης και διαπίστωσε σηµαντική µείωση στη περιεπεµβατική µυονέκρωση 112. Μεγαλύτερες, όµως, µελέτες που ακολούθησαν δεν επιβεβαίωσαν τους ισχυρισµούς αυτούς όσον αφορά στη µείωση της µυονέκρωσης και των καρδιαγγειακών συµβαµάτων 113. Μία άλλη µέθοδος που δοκιµάστηκε για τον περιορισµό του τραυµατισµού των µυοκυττάρων κατά την επαναιµάτωση ήταν το ισχαιµικό pre-conditioning (ICP). Σύµφωνα µε τη µέθοδο αυτή µικρά, προκλητά, ισχαιµικά επεισόδια που ακολουθούνται από επαναιµάτωση του µυοκαρδίου µπορούν να παρέχουν προστασία από µυοκαρδιακό τραυµατισµό και βλάβη. Στη µελέτη CRISP (Remote Ischemic Preconditioning and Coronary Stenting) τυχαιοποιήθηκαν 242 ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη που υπεβλήθηκαν σε ICP (3 πεντάλεπτες διαστολές του αεροθαλάµου της περιχειρίδας του πιεσόµετρου στις 200mmHg γύρω από το άνω άκρο και στη συνέχεια πεντάλεπτα διαλείµµατα επαναιµάτωσης). Διαπιστώθηκε ότι στην οµάδα ελέγχου που δεν υποβάλλονταν σε αυτή τη διαδικασία υπήρξε µεγαλύτερη µέση αύξηση της Τn I 24h µετά την αγγειοπλαστική σε σχέση µε την πρώτη οµάδα (0.16ng/ml έναντι 0.06 p=0.04). Ο µηχανισµός προστασίας της µεθόδου αυτής είναι πολυπαραγοντικός. Υπάρχουν ενδείξεις ότι επιτυγχάνεται πρώιµη διάνοιξη των διαύλων καλίου στα µιτοχόνδρια και όψιµη αντιφλεγµονώδης δράση που προάγεται από τροποποιηµένη γονιδιακή έκφραση

58 58

59 X. ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΜΙΚΡΟΕΜΒΟΛΕΣ Αν και οι µικροεµβολές των αθηροσκληρωτικών συντριµµάτων δε θεωρούνταν πρόβληµα στη διάρκεια των πρώτων χρόνων των ενδοστεφανιαίων επεµβάσεων µε καθετήρα, τώρα πλέον είναι ευρέως αποδεκτή η σηµασία του φαινοµένου στην περιεπεµβατική µυονέκρωση. Η πρώτη ένδειξη εµβολής από αθηροσκληρωτικό υλικό έγινε σε νοσούντα φλεβικά µοσχεύµατα, ενώ τέτοιες εµβολές θεωρούνται τώρα η πρωταρχική αιτία αύξησης των καρδιακών ενζύµων µετά από αγγειοπλαστική (στο 17% των περιπτώσεων) και του φαινοµένου της «µη επαναρροής» (στο 8% των περιπτώσεων) που εκδηλώνεται ως µειωµένη αιµάτωση του µυοκαρδίου, παρά το γεγονός ότι το αντίστοιχο επικαρδιακό αγγείο είναι βατό. Ο µικροαγγειακός σπασµός (των αρτηριολίων) και η συσσώρευση των αιµοπεταλίων είναι µηχανισµοί που συµβάλλουν, αλλά µόνο η προστασία από τις εµβολές αθηροσκληρωτικού υλικού έχει αποδειχθεί ότι µειώνει την επίπτωση αυτών των επιπλοκών. 59

60 Εικόνα 1. Μηχανισµοί αποµάκρυνσης µικροεµβόλων µε τους τρεις τύπους συσκευών προστασίας Τρεις κατηγορίες συσκευών προστασίας από τις περιφερικές µικροεµβολές αξιολογούνται σήµερα (Εικόνα 1). Η πρώτη συσκευή που χρησιµοποιήθηκε ήταν η συσκευή PercuSurge GuardWire (Medronic Vascular, Santa Rosa, CA), ένα µπαλόνι χαµηλής πίεσης προσαρτηµένο σε ένα ειδικό κοίλο οδηγό σύρµα, που µέσω µιας ειδικής βαλβίδας φουσκώνει µέσω του σύρµατος, λειτουργεί προκαλώντας απόφραξη του αγγείου περιφερικά της στένωσης, κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής Η διάµετρος του µπαλονιού ρυθµίζεται µε την ποσότητα του υγρού στη συσκευή φουσκώµατος και ποικίλει από 3 έως 6mm. Πραγµατοποιείται κανονικά η αγγειοπλαστική, η έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης και οι µεταδιαστολές και έτσι κάθε θραύσµα που δηµιουργείται από τις παρεµβάσεις αυτές παραµένει παγιδευµένο στη στάσιµη στήλη του αίµατος. Τότε προωθείται ο καθετήρας αναρρόφησης και ό,τι εµβολικό υλικό παγιδεύται στη στήλη αίµατος αναρροφάται, πριν το µπαλόνι απόφραξης ξεφουσκώσει για να αποκατασταθεί η ροή. Στη συνέχεια ξεφουσκώνει το µπαλόνι και το GuardWire αφαιρείται. Ακολουθεί έγχυση σκιαγραφικού για να ελεγχθεί η περιφερική ροή 69. Μελέτες έδειξαν ότι η χρήση των συσκευών αυτών είχε ως αποτέλεσµα την αναρρόφηση εµβολικού υλικού και την επακόλουθη µείωση της αύξησης των καρδιακών ενζύµων 115. Μειονεκτήµατα της συσκευής αυτής είναι ότι ο χρόνος 60

61 ισχαιµίας είναι παρατεταµένος και η πιθανότητα να παρασυρθεί το µπαλόνι αποκλεισµού από τη θέση του κατά τη φάση ανταλλαγής µπαλονιών-ενδοπρόσθεσης είναι ιδιαίτερα αυξηµένη, αν ο οδηγός καθετήρας δεν προσφέρει καλή υποστήριξη. Η δεύτερη κατηγορία συσκευών προστασίας από τις εµβολές είναι µη αποφρακτικές και αποτελούνται από ένα περιφερικό φίλτρο. Οι συσκευές αυτές όπως είναι το AngioGuard filter wire (Cordis Inc.), το Filter wire (Boston Scientific, Natwick, MA), το SpiderFX Embolic Protection Device (Covidien) περνούν τη βλάβη στόχο συµπιεσµένα σε µικροκαθετήρα. Ο µικροκαθετήρας αποσύρεται και τα ελαστικά φίλτρα ανοίγουν και αποκτούν σχεδόν το µεγαλύτερο µέγεθός τους, καταλαµβάνοντας όλο το εµβαδό της εγκάρσιας διατοµής του αυλού του αγγείου. Παραµένουν στη θέση τους για να παγιδεύσουν τα θραύσµατα του εµβολικού υλικού, µε µέγεθος µεγαλύτερο από το µέγεθος των πόρων του φίλτρου (συνήθως 100 µε 150 µm), που απελευθερώνονται κατά την τοποθέτηση και έκπτυξη τη ενδοπρόσθεσης και µεταδιαστολής µε µπαλόνια. Μετά το τέλος της αγγειοπλαστικής ένας µικροκαθετήρας προωθείται µέχρι το φίλτρο, το συµπιέζει µαζί µε όλο το υλικό που περιέχει και όλο το σύστηµα αποσύρεται 71 (Εικόνα 2). Αυτός ο τύπος των συσκευών έχει το πλεονέκτηµα ότι διατηρεί τη ροή προς τα εµπρός και επιτρέπει τη σκιαγράφηση της στένωσης και περιφερικού αγγείου αλλά είναι πιο ογκώδης κατά την προώθηση, µε αποτέλεσµα σε ορισµένες περιπτώσεις να χρειάζεται προδιαστολή της στένωσης για την επιτυχή τοποθέτηση της συσκευής. Το µειονέκτηµά τους είναι ότι επιτρέπουν σε θραύσµατα µε διάµετρο µικρότερη από τη διάµετρο των πόρων του φίλτρου να περάσουν, όταν η συσκευή δεν είναι σε καλή επαφή µε το τοίχωµα του αγγείου. Άλλα µειονεκτήµατα αποτελούν και η υπερφόρτωση της συσκευής, όταν η ποσότητα του υλικού είναι µεγάλη και αποφραχθούν οι πόροι του φίλτρου µε αποτέλεσµα τη διαφυγή υλικού κατά την απόσυρση της συσκευής. Από τις συσκευές αυτές, η συσκευή Spider FX (Covidien) (Εικόνα 3) έχει το πλεονέκτηµα ότι τοποθετείται µε ένα σύρµα αγγειοπλαστικής ενώ οι άλλες τοποθετούνται µε χειρισµούς όλης της συσκευής. Το Embolic Protection Incorporated Filterwire (Boston Scientific, Natick, MA) είναι ένα από τα πρώτα φίλτρα που µελετήθηκαν και η σύγκρισή του µε τη συσκευή απόφραξης Guardwire έδειξε ότι ήταν ισοδύναµο ή και καλύτερο όσον αφορά στα µείζονα ανεπιθύµητα συµβάµατα στις 30 µέρες

62 Εικόνα 2. Η συσκευή προστασίας FilterWire µε τον καθετήρα µέσα στον οποίο αποσύρεται (1), έκπτυξη εντός του αγγείου, περιφερικά της στένωσης, µε συγκράτηση των εµβόλων που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής(2,3).υπάρχει ένα µέγεθος συσκευής που προσαρµόζεται στο µέγεθος του αγγείου Εικόνα 3. Η συσκευή προστασίας Spider FX κατασκευάζεταιι σε διάφορα µεγέθη και τοποθετείται µέσα από ειδικό µικροκαθετήρα που έχει ήδη τοποθετηθεί µε τη βοήθεια σύρµατος αγγειοπλαστικής, περιφερικά της στένωσης. 62

63 Ο τρίτος τύπος συσκευών προστασίας από τις περιφερικές µικροεµβολές περιλαµβάνει την εγγύς απόφραξη του αγγείου µε µπαλόνι στο άκρο ή ακριβώς κάτω από το άκρο ενός ειδικού οδηγού καθετήρα, όπως µε το σύστηµα Proxis (St. Jude Medical). Με την απόφραξη της εισόδου της ροής στο αγγείο, η προς τα πίσω ροή που δηµιουργείται από περιφερικά παράπλευρα ή η έγχυση µέσω ενός καθετήρα «έκπλυσης», µπορεί να προωθήσει οποιαδήποτε θραύσµατα πίσω, µέσα στον αυλό του οδηγού καθετήρα.(εικόνα 4) Αν και οι συσκευές του τύπου αυτού έχουν το πλεονέκτηµα ότι παρέχουν προστασία ακόµα και πριν προωθηθεί το πρώτο σύρµα κατά µήκος της βλάβης-στόχου και απορροφούν εµβολικό υλικό και αγγειοσυσπαστικές ουσίες που παγιδεύονται, ωστόσο, προκαλούν παροδική ισχαιµία καθώς η συσκευή χρησιµοποιείται, εκτός αν υπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία που αιµατώνει παλίνδροµα. Εικόνα 4. Η συσκευή προστασίας Proxis system. µε το αποφρακτικό µπαλόνι (Α ) στο άκρο του καθετήρα (Β) κεντρικά της στένωσης. X.1. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΑ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Το όφελος της χρήσης των συσκευών προστασίας από περιφερικά έµβολα κατά την αγγειοπλαστική φλεβικών µοσχευµάτων καταγράφηκε σε πολλές µελέτες. Στη µελέτη Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomised (SAFER), περιελήφθησαν 801 ασθενείς µε προηγηθείσα αορτοστεφανιαία παράκαµψη που υποβάλλονταν σε αγγειοπλαστική των φλεβικών µοσχευµάτων και χωρίστηκαν σε 63

64 δύο οµάδες. Στην πρώτη οµάδα ασθενών χρησιµοποιήθηκε συσκευή προστασίας από τις περιφερικές µικροεµβολές (Percusurge Guardwire) και στη δεύτερη ένα συµβατικό οδηγό σύρµα. Τα αποτελέσµατα έδειξαν σηµαντική µείωση των κύριων καρδιαγγειακών ανεπιθύµητων συµβαµάτων στις 30 µέρες στους ασθενείς µε τη χρήση συσκευής προστασίας (9,6% έναντι 16,9%), καθώς και µείωση του φαινοµένου της µη επαναιµάτωσης (3,3% έναντι 8,3%) 69. Επιπρόσθετα, στη µελέτη SAFER υπολογίστηκε το οικονοµικό όφελος από τη χρήση των συσκευών αυτών. Διαπιστώθηκε ότι η µείωση των ισχαιµικών επιπλοκών µειώνει τη συνολική διάρκεια νοσηλείας άρα και το κόστος αυτής, γεγονός που καλύπτει τα έξοδα από τη χρήση συσκευών προστασίας. Επίσης, οι συσκευές αυτές αύξησαν την επιβίωση, µειώνοντας τις πρώιµες επιπλοκές γεγονός που τις καθιστά απαραίτητες στην αγγειοπλαστική των φλεβικών µοσχευµάτων. Πραγµατοποιήθηκαν και άλλες µελέτες οι οποίες συνέκριναν το Percusurge Guardwire και το FilterWire µε άλλα συστήµατα προστασίας κατά την αγγειοπλαστική φλεβικών µοσχευµάτων και διαπιστώθηκαν ανάλογα οφέλη 116,117. Παρά τις αποδείξεις για την αναγκαιότητα των συσκευών προστασίας από µικροεµβολές κατά την αγγειοπλαστική σε φλεβικά µοσχεύµατα, η χρήση τους δεν έχει καθιερωθεί από τους επεµβατικούς καρδιολόγους στην καθηµερινή πράξη. Στοιχεία από τη µελέτη SoS (Stenting of Saphenous Vein Grafts) έδειξαν ότι οι συσκευές προστασίας χρησιµοποιήθηκαν στο 54% των επεµβάσεων. Αν και σε µερικές περιπτώσεις η µη χρήση τους αποδόθηκε σε ανατοµικές δυσκολίες, υπάρχουν ενδείξεις ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ήταν κατά προτίµηση του επεµβατικού καρδιολόγου 118. Τα ευρήµατα αυτά καταδεικνύουν την αναγκαιότητα για εκπαίδευση και επιµόρφωση των επεµβατικών καρδιολόγων στη χρήση των συσκευών αυτών καθώς και τη βελτίωση αυτών ώστε να επιτυγχάνεται γρηγορότερη και ευκολότερη, άρα και συχνότερη, τοποθέτησή τους. 64

65 Εικόνα 5. Η χρήση της συσκευής προστασίας από µικροεµβολές PercuSurge GuardWire στα φλεβικά µοσχεύµατα. Το σύρµα της συσκευής είναι κενό εσωτερικά και επικοινωνεί µε το µπαλόνι στο ένα άκρο και έχει µία οπή µε βαλβίδα στο άλλο άκρο. Τοποθετείται σε µία ειδική συσκευή φουσκώµατος (Α)όπου µέσα από την οπή στο σύρµα φουσκώνει το µπαλόνι σε προκαθορισµένο µέγεθος (Β). Μετά την αγγειοπλαστική αναρροφάται η στήλη αίµατος µε καθετήρα αναρρόφησης που προωθείται επάνω στο σύρµα (C). Το µπαλόνι ξεφουσκώνει µε τη χρησιµοποίηση και πάλι της ειδικής συσκευής φουσκώµστος. Χ.2. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΕ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Τα ενθαρρυντικά αποτελέσµατα της χρήσης των συσκευών προστασίας στα φλεβικά µοσχεύµατα οδήγησαν στη δοκιµή αυτών και στις πρωτογενείς αγγειοπλαστικές. Οι βλάβες στα αγγεία µε οξεία απόφραξη περιλαµβάνουν συχνά ένα νεκρωτικό πυρήνα και θρόµβο και είναι δυνητικά πηγές περιφερικών εµβόλων, άρα η υπόθεση ότι οι συσκευές προστασίας θα βελτίωναν τα αποτελέσµατα φαινόταν 65

66 λογική. Όµως, οι µεγάλες µελέτες που ακολούθησαν δεν επιβεβαίωσαν την υπόθεση αυτή. Πιο συγκεκριµένα, στη µελέτη EMERALD (Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by Aspiration of Liberated Debris) που ήταν µια διεθνής προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη µελέτη περιελήφθησαν 501 ασθενείς µε οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου µε ανάσπαση του ST που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική ή αγγειοπλαστική διάσωσης. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αυτούς που η αγγειοπλαστική συνοδεύτηκε µε τη χρήση PercuSurge GuardWire και σε αυτούς που δε χρησιµοποιήθηκε συσκευή προστασίας. Από τους 252 ασθενείς στους οποίους χρησιµοποιήθηκε η συσκευή στο 73% αποµονώθηκε εµβολικό υλικό, όµως, δεν υπήρξε διαφορά ανάµεσα στις δύο οµάδες όσον αφορά στην πτώση του ST όπως φάνηκε στη συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή, στο µέγεθος του εµφράγµατος όπως αυτό απεικονίστηκε µε σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου και στα ανεπιθύµητα καρδιαγγειακά συµβάµατα 119. Στη µελέτη PROMISE (Protection Devices in PCI treatment of myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium) µελετήθηκε η χρήση του FilterWire σε οξέα εµφράγµατα χωρίς ανάσπαση του ST. Μετρήθηκε η στεφανιαία ταχύτητα ροής µε ενδοστεφανιαίο Doppler και το µέγεθος του εµφράγµατος µε MRI τρεις µέρες µετά την αγγειοπλαστική. Τα αποτελέσµατα ήταν εξίσου απογοητευτικά, η συσκευή προστασίας δεν προσέφερε κανένα επιπλέον όφελος 120. Υπάρχουν ποικίλες πιθανές εξηγήσεις για την αποτυχία των συσκευών προστασίας να βελτιώσουν το αποτέλεσµα στα οξέα στεφανιαία σύνδροµα, παρά την συγκράτηση µικροεµβόλων. Πιθανολογείται ότι η χρήση τους καθυστερεί την επαναιµάτωση του επικαρδιακού αγγείου και προκαλεί ήδη εµβολισµούς µε τη δίοδό τους από τη βλάβη. Η ατελής αναρρόφηση ή συγκράτηση όλου του εµβολικού υλικού καθώς και η απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών από τις πλάκες που έχουν ραγεί µπορεί να προκαλούν περαιτέρω βλάβη κατά την αφαίρεση των συσκευών. Οι εµβολές σε παρακείµενους κλάδους παίζουν επίσης ρόλο, ιδιαίτερα στην αριστερή στεφανιαία, όπου σε αντίθεση µε την δεξιά στεφανιαία και προφανώς µε τα µοσχεύµατα υπάρχουν πολλοί κλάδοι µεταξύ στένωσης και εκπτυγµένης συσκευής. 66

67 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Όπως ήδη αναφέρθηκε η χρήση συσκευών προστασίας από τις περιφερικές εµβολές µελετήθηκαν κυρίως στα φλεβικά µοσχεύµατα, όπου φάνηκε µείωση των κλινικών ανεπιθύµητων συµβαµάτων και του φαινοµένου της µη επαναρροής Δεν ήταν, όµως, τόσο ενθαρρυντικά τα αποτελέσµατα µελετών της χρήσης τους σε στεφανιαία αγγεία ασθενών µε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου. Μεγάλες µελέτες, όπως η EMERALD, η ASPARAGUS, η PROMISE, η PREMIAR και η DIPLOMAT δεν έδειξαν όφελος από τη χρήση συσκευών προστασίας από τις περιφερικές εµβολές στο εύρος της πτώσης του ST διαστήµατος, στη µείωση του µεγέθους του εµφράγµατος και την επαναιµάτωση µετά την πρωτογενή αγγειοπλαστική 117, Τα λιγοστά στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας για ασθενείς µε σταθερή και ασταθή στηθάγχη δείχνουν αυξηµένη επίπτωση του φαινοµένου των περιφερικών µικροεµβολών µετά από αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε µεγάλη ηλικία και ασταθή στηθάγχη. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι να αξιολογήσει το φαινόµενο των µικροεµβολών κατά την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων και φλεβικών µοσχευµάτων, να µετρήσει την ποσότητα του εµβολικού υλικού που απελευθερώνεται και συγκεντρώνεται στις συσκευές προστασίας, και να προσδιορίσει υποοµάδες ασθενών µε το υψηλότερο εµβολικό φορτίο. 67

68 68

69 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ 69

70 70

71 Ι.ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ι.1. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Το δείγµα της µελέτης αποτέλεσαν εκατόν τέσσερις (n=104) ασθενείς στους οποίους έγιναν επεµβάσεις σε 107 αγγεία µε τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων ενδοπροσθέσεων σε 112 στενώσεις, µε χρησιµοποίηση συσκευών προστασίας από περιφερικές µικροεµβολές, από τον Ιανουάριο του 2001 µέχρι τον Ιανουάριο του 2009 στο Aιµοδυναµικό εργαστήριο της Α Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ. Τα γενικά κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσιάζονται στους Πίνακες 1.και 2. Στους ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη περιλαµβάνονται ασθενείς σε αγωγή µε από του στόµατος αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη αλλά και ασθενείς µόνο σε δίαιτα. Ασθενείς µε υπέρταση ήταν αυτοί µε ιστορικό αρτηριακής πίεσης >140/80mmHg ή οι ασθενείς σε αντιυπερτασική φαρµακευτική αγωγή. Ως υπερλιπιδαιµικοί ασθενείς χαρακτηρίστηκαν οι ασθενείς µε επίπεδα ολικής χοληστερόλης ορού >220mg/dl, σε εξέταση πριν την αγγειοπλαστική, και αυτοί που λάµβαναν υπολιπιδαιµική αγωγή µε στατίνες. Ασθενείς µε οικογενειακό ιστορικό πρώιµης εµφάνισης στεφανιαίας νόσου χαρακτηρίστηκαν οι ασθενείς που είχαν συγγενή πρώτου βαθµού µε εµφάνιση της στεφανιαίας νόσου σε ηλικία <55 ετών. Όλα τα περιστατικά που εντάχθηκαν στη µελέτη είχαν στηθάγχη ή/και ενδείξεις ισχαιµίας µε ηλεκτροκαρδιογραφικές ή ραδιοϊσοτοπικές µεθόδους. Ι.2.ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Τα κλινικά καρδιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρουσιάζονται στους πίνακες 3 και 4. Η στηθάγχη χαρακτηρίστηκε σταθερή όταν παρέµεινε αµετάβλητη σε χαρακτήρα εντός περιόδου δύο µηνών. Ασταθής χαρακτηρίστηκε η εντός ενός µηνός πριν την αγγειοπλαστική πρωτοεµφανισθείσα στηθάγχη κόπωσης, η αλλαγή του χαρακτήρα της στηθάγχης και η µετεφραγµατική στηθάγχη. 71

72 72

73 ΙΙ. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΙ.1.ΓΕΝΙΚΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Αριθµός αγγείων µε στενώσεις: Ορίστηκε ως ο αριθµός των αγγείων (πρόσθιος κατιών κλάδος, περισπώµενος κλάδος, δεξιά στεφανιαία αρτηρία) µε στενώσεις 50%. Υπεύθυνη βλάβη: Χαρακτηρίστηκε εκείνη η στένωση του αγγείου στην οποία αποδόθηκε η κλινική εικόνα του ασθενούς. Είδος αγγειοπλαστικής: Καταγράφηκε το είδος της αγγειοπλαστικής: α) Πρωτογενής σε ασθενείς µε STEMI β) Facilitated δηλαδή διενέργεια αγγειοπλαστικής µετά από θροµβόλυση γ) Διάσωσης µετά από ανεπιτυχή θροµβόλυση δ) Αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο- ασταθή στηθάγχη και ε) αγγειοπλαστική σε ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη. Επαναιµάτωση: Ο βαθµός της επαναιµάτωσης χαρακτηρίστηκε ανατοµικά πλήρης όταν η αγγειοπλαστική των στενώσεων ήταν επιτυχής και δεν υπήρχαν στενώσεις >50% σε άλλα αγγεία ή µεγάλους κλάδους. Σε αντίθετη περίπτωση η επαναιµάτωση ήταν µερική. Επαναρροή: Το φαινόµενο της «µη επαναρροής» (no reflow) ή «βραδείας επαναρροής» (slow reflow) είναι η σηµαντική µείωση της στεφανιαίας ροής (ροή ΤΙΜΙ ΙΙ) χωρίς εµφανή απόφραξη του επικαρδιακού αγγείου εξαιτίας υπολειπόµενης στένωσης ή in situ θρόµβωσης ή διαχωρισµό, σπασµό ή απόφραξη µεγάλου παρακείµενου κλάδου. Τα γενικά αγγειογραφικά χαρακτηριστικά παρουσιάζονται στους πίνακες 5 και 6. Το µεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών είχε νόσο τριών αγγείων. 73

74 Πίνακας 1. Γενικά κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών Αριθµός ασθενών 104 Ηλικία (έτη) 60.9±12.05 Άνδρες % Γυναίκες 3 2.9% Υπέρταση 60 58% Σακχαρώδης διαβήτης 15 14% Υπερχοληστερολαιµία 86 83% Ιστορικό καπνίσµατος 47 53% Ιστορικό πρόσφατου καπνίσµατος ( 1 µήνας) 30 29% Οικογενειακό ιστορικό πρώιµης στεφανιαίας νόσου ( 55ετών) 21 22% Παλαιό έµφραγµα(>6µηνών) 49 48% Περιφερική αγγειοπάθεια 9 8.6% Προηγούµενη αγγειοπλαστική 26 25% Προηγούµενη αορτοστεφανιαία παράκαµψη 51 52% 74

75 Πίνακας 2. Γενικά κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών ανά τύπο αγγείου Στεφανιαία αγγεία (n=52) Φλεβικά µοσχεύµατα (n=52) Ηλικία (έτη) 54,87±11,44 66,92±9,42 <0,0001 Άνδρες 50 (96) 51 (98) 0,79 Υπέρταση 24 (50) 36 (70 ) 0,025 Διαβήτης 8 (16 ) 7 (14 ) 0,748 Υπερλιπιδαιµία 40 (82 ) 46 (84 ) 0,08 Κάπνισµα 21 (45 ) 9 (19 ) 0,008 Οικογενειακό ιστορικό 0,764 πρώιµης στεφανιαίας νόσου ( 55ετών) 11 (23 ) 10 (20) Παλαιό έµφραγµα (>6µήνες) 20 (40 ) 29 (58 ) 0,07 P Περιφερική αγγειοπάθεια Προηγούµενη Αγγειοπλαστική 2 (4 ) 7 (14 ) 0,09 10 (20 ) 16 (32 ) 0,171 75

76 Πίνακας 3. Κλινικά καρδιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών (Ι) Αριθµός ασθενών 104 Σταθερή στηθάγχη (διάρκεια >2 µηνών) % Ασταθής στηθάγχη % Πρωτοεµφανιζόµενη στηθάγχη 47 57% Επιδεινούµενη στηθάγχη % Μετεµφραγµατική στηθάγχη % Περίοδος χωρίς στηθάγχη Τελευταίο επεισόδιο <48 ώρες 7 6.8% Τελευταίο επεισόδιο 48 ώρες 2 εβδοµάδες % Τελευταίο επεισόδιο >2 εβδοµάδες % Έµφραγµα 6 µήνες % Προηγούµενη αγγειοπλαστική % Πίνακας 4. Κλινικά καρδιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών (II) Είδος στηθάγχης (τελευταίο επεισόδιο στηθάγχης ηρεµίας (p=0.067) Στεφανιαία αγγεία Φλεβικά µοσχεύµατα <=2 εβδοµάδες 23 (44) 14 (28 ) >2 εβδοµάδες 29 (56) 36 (72 ) >1 µήνα 7 (13) 13 (26) 76

77 Πίνακας 5 Γενικά αγγειογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών (Ι) Αριθµός αγγείων µε >50% στενώσεις p< Αριθµός αγγείων µε >50% στενώσεις Στεφανιαία αγγεία (n=52) Φλεβικά µοσχεύµατα (n=52) Σύνολο ασθενών Ένα αγγείο 20 (38%) 1 (2 %) Δύο αγγεία 15 (29%) 3 (6 %) Τρία αγγεία 17 (33 %) 48 (92 % ) Αριθµοί στην παρένθεση (%) 20.4% 17.5% 62.5% Πίνακας 6. Γενικά αγγειογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών (ΙΙ) Είδος αγγείου Φλεβικό µόσχευµα % Δεξιάς στεφανιαίας 18 31% Περισπωµένης 25 43% Προσθίου κατιόντος 15 26% Στεφανιαίο αγγείο 53 Δεξιά στεφανιαία αρτηρία 30 27% Περισπωµένη στεφανιαία αρτηρία 3 3% Πρόσθιος κατιόντας 20 18% Υπεύθυνη βλάβη % 77

78 ΙΙ.2. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΙ.2.1.ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Μέγιστη εκατοστιαία στένωση: Καθορίστηκε υποκειµενικά ως η εκατοστιαία ελάττωση της διαµέτρου του «φυσιολογικού» τµήµατος του αγγείου, στο σηµείο όπου, στην τελοδιαστολική αγγειογραφική προβολή, η στένωση ήταν η πλέον σοβαρή. Περιφερική ροή: Η κλίµακα βαθµολόγησής της ήταν από το 0 εως το 3, µε 0 να χαρακτηρίζεται η έλλειψη ροής και 3 η φυσιολογική ροή, ίδια σε ταχύτητα πλήρωσης µε την ταχύτητα πλήρωσης των µη στενωµένων αγγείων. Σε περίπτωση µερικής µόνο πλήρωσης του αγγείου, καθόλη τη διάρκεια µίας λήψης, δινόταν ο βαθµός 1, ενώ σε περίπτωση ολικής αλλά βραδείας πλήρωσης του αγγείου δινόταν ο βαθµός 2. Μυοκαρδιακή άρδευση (blush score): Πέρα από τη ροή στα στεφανιαία αγγεία, που εξαρτάται από την έκταση των µικραγγειακών αντιστάσεων, όταν δεν υπάρχουν κεντρικές στενώσεις /αποφράξεις, υπάρχει η πιθανότητα απόφραξης της µικροκυκλοφορίας κατά περιοχές. Αυτό δίνει την εικόνα του παραµένοντος σκιαστικού και µετά το πέρας της έγχυσης. Αυτό µπορεί να βαθµολογηθεί ως µυοκαρδιακή άρδευση 0 όταν δεν σκιαγραφείται καθόλου το µυοκάρδιο, ως 1 όταν το σκιαστικό παραµένει, ως 2 όταν το σκιαστικό εξαφανίζεται από το µυοκάρδιο σε τρεις συστολές και 3 όταν η εικόνα είναι φυσιολογική. Απόφραξη κλάδων: Απότοµη διακοπή στην οµαλή λέπτυνση του αγγείου προς την περιφέρεια θεωρείτο εµβολική απόφραξη, ανεξάρτητα από την ταχύτητα ροής. Μήκος: Το µήκος της στένωσης υπολογίστηκε από το µήκος του µπαλονιού που χρησιµοποιήθηκε και έγινε κατάταξη σε τρεις κατηγορίες: <10mm, 10-20mm και >20mm. Συµµετρία: Η στένωση χαρακτηρίστηκε ως έκκεντρος σε σοβαρό βαθµό όταν ο αυλός της στένωσης βρισκόταν παρεκτοπισµένος περισσότερο από 75% προς τη µία πλευρά. Θρόµβος: Ενδεικτικά παρουσίας µεγάλης ποσότητας θρόµβου θεωρούνταν: α) η ατελής απόφραξη µε παρουσία ενδοαυλικού ελλείµµατος περιβαλλόµενου από την ακτινοσκιερή ουσία, µε µέγιστο µήκος µεγαλύτερο του τριπλάσιου της διαµέτρου αναφοράς β) εικόνα πλήρους απόφραξης µε απότοµα χείλη (cutoff pattern) γ) 78

79 παρουσία συσσωρευµένου θρόµβου µε µήκος µεγαλύτερο από 5mm εγγύς της απόφραξης δ) παρουσία κινητού θρόµβου εγγύς της απόφραξης ε) παραµένουσα ακτινοσκιερή ουσία εντός του υλικού της στένωσης και στ) εµβολή περιφερικά της στένωσης 130. Επασβέστωση: Καταγράφηκε η παρουσία ασβέστωσης στην περιοχή της βλάβης η οποία ήταν ορατή µε ή χωρίς σκιαστικό. Ανώµαλη παρυφή: Η παρυφή χαρακτηριζόταν ανώµαλη αν σε µια τουλάχιστον προβολή υπήρχε ασάφεια ή οδόντωση της παρυφής. Εξέλκωση: Χαρακτηρίστηκε µια διεύρυνση του αυλού του αγγείου στη θέση της στένωσης µε τη µορφή κρατήρα. Φλεβικά µοσχεύµατα: Χαρακτηρίστηκαν λεία ή εκφυλισµένα, καταγράφηκε το ποσοστό της στένωσης αυτών καθώς και η ηλικία του µοσχεύµατος. ΙΙ.2.2 ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Γωνίωση: Μία στένωση θεωρούνταν ότι περιελάµβανε µία γωνίωση της αρτηρίας, όταν η απόσταση από την κορυφή της γωνίας ήταν µικρότερη από το ήµισυ του µήκους του µπαλονιού. Η γωνία µετρήθηκε ως η γωνία την οποία σχηµάτιζε η προέκταση των φυσιολογικών τµηµάτων του αγγείου εκατέρωθεν αυτής. Ανάλογα µε τη θέση της αθηρωµατικής πλάκας χωρίστηκαν σε οµάδες µε τη στένωση πριν ή µετά τη γωνία ή µε τη στένωση στη γωνία. Στόµιο της αρτηρίας: Όταν η στένωση περιλάµβανε το στόµιο του αγγείου γινόταν διάκριση µεταξύ των στενώσεων µε τη µέγιστη στένωση σε απόσταση <3mm από το στόµιο της αρτηρίας και στενώσεων που περιλάµβαναν το στόµιο αλλά µε τη µέγιστη στένωση 5mm µετά το στόµιο της αρτηρίας. Κλάδοι: Οι κλάδοι θεωρούνταν µέρος της στένωσης αν ήταν σε απόσταση <10mm από την κυρίως στένωση. Καταγράφηκε η χρήση διπλού σύρµατος και η µη δυνατότητα προστασίας στη διάρκεια αγγειοπλαστικής τέτοιου είδους στενώσεων. ΙΙ.3 ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΟΤΑΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΣΥΣΚΕΥΗ Ο συνήθης τρόπος αγγειοπλαστικής στο εργαστήριο µας ήταν µέσω της µηριαίας αρτηρίας µε τοποθέτηση του κατάλληλου οδηγού καθετήρα στο στόµιο του 79

80 αγγείου. Ο πρωταρχικός σκοπός ήταν να περαστεί διαµέσου της στένωσης η συσκευή προστασίας µε όσο το δυνατόν λιγότερη απελευθέρωση εµβολικού υλικού, πριν την έκπτυξη της συσκευής. Η συσκευή Spider FX (Covidien) είχε το πλεονέκτηµα ότι µπορούσε να τοποθετηθεί αφού πρώτα διαπερνούνταν η στένωση µε οδηγό σύρµα αγγειοπλαστικής χωρίς πολλούς χειρισµούς. Σε περίπτωση που δεν ήταν δυνατή η προώθηση της συσκευής γινόταν προδιαστολή της στένωσης µε ένα µπαλόνι µικρής διαµέτρου, και η συσκευή προωθούνταν είτε επάνω στο ήδη υπάρχoν σύρµα (SpiderFX Embolic Protection Device (Covidien) ή παράλληλα µε το σύρµα (AngioGuard filter wire(cordis Inc), Filter Wire(Boston Scientific, Natwick, MA). Ανάλογα µε τη µορφολογία της στένωσης και την ευκολία προώθησης της σχετικά ογκώδους συσκευής γινόταν διαστολή της στένωσης πριν την προώθηση της ενδοπρόσθεσης ενώ σε ορισµένες περιπτώσεις η έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης ήταν άµεση χωρίς προδιαστολή (direct stenting). Η απρόσκοπτη προώθηση της ενδοπρόσθεσης είχε σαν αποτέλεσµα η συσκευή συγκράτησης εµβόλων να παραµένει στη θέση της, χωρίς κινήσεις και πιθανό τραυµατισµό του αγγείου. Η έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης γινόταν σε πιέσεις <14 atm ενώ οι περαιτέρω διαστολές σε υψηλότερες πιέσεις µε µη ευένδοτα µπαλόνια. Η τελική έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης γινόταν µε µπαλόνια µη ευένδοτα, συχνά µεγαλύτερης διαµέτρου από το µπαλόνι της ενδοπρόσθεσης, µε πίεση τόση ώστε να επιτευχθεί πλήρης έκπτυξη του µπαλονιού ή εξαφάνιση κάθε στένωσης εντός της ενδοπρόσθεσης. Σε περιπτώσεις όπου η αρχική τοποθέτηση της ενδοπρόσθεσης δεν ήταν ακριβής ή το µήκος της στένωσης ή του διαχωρισµού ήταν µεγάλο ή δηµιουργούνταν νέος διαχωρισµός και δεν υπήρχε πλήρης κάλυψη της στένωσης ή του διαχωρισµού, εκπτύσσονταν νέα ενδοπρόσθεση. Οι στενώσεις <50% κεντρικά ή περιφερικά της ενδοπρόσθεσης συνήθως δε διαστέλλονταν, εκτός και αν ήταν σε απόσταση µικρότερης της διαµέτρου του αγγείου. Μετά την τελική έκπτυξη της ενδοπρόσθεσης γινόταν µε προσοχή η σύλληψη και συµπίεση της συσκευής συγκράτησης εµβόλων µε τον ειδικό µικροκαθετήρα, περιφερικά του stent και απόσυρση όλου του συστήµατος. Σε περιπτώσεις που ο µικροκαθετήρας κατά την προώθηση σκάλωνε στο εκπτυγµένο stent γινόταν και πάλι διαστολή µε µπαλόνι σε υψηλότερες πιέσεις. 80

81 ΙΙ.4. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μετά την αφαίρεση της συσκευής προστασίας, το άκρο αυτής τοποθετούνταν σε δοκιµαστικό σωλήνα µε διάλυµα φορµόλης 10% και µεταφερόταν στο ιστοπαθολογικό εργαστήριο. Οι συσκευές προστασίας ανοίγονταν κατά τον επιµήκη άξονα και αφαιρούνταν τα ιστοτεµαχίδια για περαιτέρω επεξεργασία. Τα φίλτρα µε τα µικροσκοπικά υπολείµµατα υλικού ξεπλένονταν στο διάλυµα φορµόλης το οποίο φυγοκεντρούνταν και λαµβάνονταν το ίζηµα ιστοτεµαχιδίων κυττάρων για εγκλεισµό σε κύβους παραφίνης ή κυτταρολογικό επίχρισµα. Ακολουθούσε αφυδάτωση, διαύγαση και εγκλεισµός των ιστοτεµαχιδίων και των ιζηµάτων σε κύβους παραφίνης. Στη συνέχεια λαµβάνονταν τοµές πάχους 7µm, στις οποίες µετά την αποπαραφίνωση εφαρµοζόταν η χρώση αιµατοξυλίνης-εωσίνης. Μετρήθηκε ο αριθµός των ιστοτεµαχιδίων, η µικρότερη και µεγαλύτερη διάµετρος καθώς και η επιφάνεια αυτών (Εικόνα 6). Οι µετρήσεις έγιναν χρησιµοποιώντας το αυτόµατο ενσωµατωµένο, σε µικροσκόπιο, µορφοµερτικό σύστηµα της ψηφιακής φωτογραφικής βιντεοκάµερας Nikon DS- Fi1- L2. Χρησιµοποιήθηκε µεγέθυνση Χ 4. Από το πρόγραµµα εργαλείων του συστήµατος επιλέχθηκε το πρόγραµµα µέτρησης απόστασης δύο σηµείων (για τη µέτρηση της µικρότερης και µεγαλύτερης διαµέτρου των ιστοτεµαχιδίων) ή το πρόγραµµα µέτρησης εµβαδού (για την επιφάνεια των ιστοτεµαχιδίων). Με τον ενσωµατωµένο αλγόριθµο της Nikon, κάθε µέτρηση διορθωνόταν µε µαθηµατική παράµετρο αντίστοιχη της µεγέθυνσης (Χ 0,05) και προέκυπταν τα νούµερα των µετρήσεων µε ακρίβεια χιλιοστού του χιλιοστού. Στην περίπτωση που το ιστοτεµάχιο είχε διάµετρο µεγαλύτερη από 2870µm τότε η µέτρηση γινόταν σε διαδοχικά οπτικά πεδία µεγέθυνσης Χ 4. 81

82 Εικόνα 6. Ιστοτεµάχια εµβολικού υλικού ΙΙ.5 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η επιτυχία της αγγειοπλαστικής χαρακτηριζόταν αγγειογραφικά και κλινικά. Οι ασθενείς µε αγγειογραφικά επιτυχή τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης και χωρίς έµφραγµα, επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαµψη ή θάνατο κατά τη διάρκεια της επέµβασης και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας είχαν και επεµβατική επιτυχία στην αγγειοπλαστική. Η αγγειοπλαστική θεωρούνταν και κλινικά επιτυχής όταν και κατά τη διάρκεια του πρώτου µήνα µετά την αγγειοπλαστική δεν παρουσιάζονταν µείζονα ανεπιθύµητα καρδιαγγειακά συµβάµατα. Η χρήση της συσκευής προστασίας χαρακτηριζόταν ως ασφαλής όταν η τοποθέτηση και η απόσυρση δε συνοδευόταν από επιπλοκές που είχαν άµεσα ή έµµεσα σχέση µε τη χρήση της συσκευής και επιτυχής εάν πέρα από την ασφάλεια η αγγειοπλαστική δεν ακολουθείτο από ενδείξεις εµβολισµού όπως απόφραξη κλάδων ή βραδεία ροή. Οι ασθενείς µετά το πέρας της αγγειοπλαστικής νοσηλεύονταν στην καρδιολογική κλινική. Μετά την έξοδο τους από το Νοσοκοµείο είχαν άµεση τηλεφωνική πρόσβαση για οποιοδήποτε ιατρικό πρόβληµα και επιπλέον υπήρχε η 82

83 δυνατότητα άµεσης εισαγωγής στην καρδιολογική κλινική και αντιµετώπισης στο αιµοδυναµικό εργαστήριο. Έµφραγµα: Η εµφάνιση νέου κύµατος Q (διάρκειας τουλάχιστον 0,04sec) και η αύξηση της CPK MB πάνω από τα φυσιολογικά όρια χαρακτηριζόταν ως έµφραγµα. Επίσης, έµφραγµα χαρακτηριζόταν η τριπλάσια αύξηση της CPK MB µετά την αγγειοπλαστική ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι συµπτωµάτων. Στηθάγχη: Η νέα εµφάνιση του τυπικού, πριν την αγγειοπλαστική, πόνου του ασθενή ή η εµφάνιση νέου πόνου µε τυπικά χαρακτηριστικά στηθάγχης χαρακτηρίστηκε ως στηθάγχη. 83

84 84

85 III. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση των δεδοµένων έγινε µε το πρόγραµµα SPSS v17 για windows (Chicago, IL, USA). Η επεξεργασία των δεδοµένων περιελάµβανε περιγραφική στατιστική (στατιστικοί δείκτες ανά µεταβλητή) και συµπερασµατική στατιστική επεξεργασία (συσχετίσεις δύο µεταβλητών). Στην περιγραφική στατιστική οι συνεχείς µεταβλητές εκφράστηκαν ως µέσος όρος ± σταθερή απόκλιση, ενώ οι κατηγορικές µεταβλητές ως απόλυτος αριθµός (ποσοστό). Όλες οι συνεχείς µεταβλητές ελέγχθηκαν ως προς την κανονικότητα της κατανοµής µε τη δοκιµασία Kolmogorov-Smirnov. Για τη διερεύνηση της ύπαρξης στατιστκά σηµαντικής διαφοράς των µέσων τιµών δύο ποσοτικών µεταβλητών µεταξύ δύο διαφορετικών οµάδων εφαρµόστηκαν αντίστοιχα οι έλεγχοι student t-test για ανεξάρτητα δείγµατα ή ο έλεγχος Mann Whitney U test για τις µεταβλητές µε κανονική ή µη κατανοµή αντίστοιχα. Η συσχέτιση των τιµών µεταξύ δύο ποσοτικών µεταβλητών διερευνήθηκε µε το συντελεστή συσχέτισης r του Pearson. Η ικανότητα µιας µεταβλητής να προβλέπει την παρουσία ή όχι εµβολής ελέγχθηκε µε µονοπαραγοντική ανάλυση ευθύγραµµης εξάρτησης (univariate linear regression analysis). Οι µεταβλητές που είχαν p<0.1 στην µονοπαραγοντική ανάλυση εισήχθησαν στο πολυπαραγοντικό µοντέλο Cox regression analysis και µε βηµατική παλινδρόµηση προς τα πίσω προσδιορίστηκαν οι µεταβλητές που παρουσιάζουν ανεξάρτητη προγνωστική αξία. Το επίπεδο σηµαντικότητας για την αποδοχή ή όχι της µηδενικής υπόθεσης για όλες τις δοκιµασίες ήταν το p<0,05. 85

86 86

87 ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 87

88 88

89 Ι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Στους παρακάτω πίνακες παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της αγγειογραφικής µελέτης των στενώσεων τόσο στα στεφανιαία αγγεία όσο και στα φλεβικά µοσχεύµατα. Οι περισσότερες στενώσεις ήταν σύµπλοκες, 70% αυτών τύπου C (AHA/ACC) και οι τύπου C στενώσεις ήταν στατιστικά περισσότερες στα φλεβικά µοσχεύµατα (Chi square value=12,972, p=0.011). Πίνακας 7: Μορφολογικά χαρακτηριστικά των στενώσεων ανά αγγείο. Δεξιά ΣΑ Πρόσθιος ΚΚ Περισπώ- µενη ΣΑ Μοσχεύ- µατα Σύνολο n=30 n=20 n=3 n=59 n=112 Μορφολογικά κτηριστικά Μήκος >20mm 19/30 (63) 9/20 (45) 1/3 (33) 36/56 (64) 65/109 (60) 10-20mm 11/30 (37) 8/20 (40) 2/3 (67) 16/56 (29) 37/109 (34) <10mm 0 3/20 (15) 0 4/56 (7) 7/109 (6) Έκκεντρη στένωση 21/28 (75) 15/20(75) 3/3 (100) 45/53 (85) 84/104 (81) Παρυφή 14/28 (50) 7/19 (37) 2/3 (67) 36/56 (64) 59/106 (56) (ανώµαλη) Γωνίωση <45 ο 19/30 (63) 18/20 (90) 3/3 (100) 53/56 (94) 93/109 (85) 45 ο -90 ο 8/30 (27) 2/20 (10) 0 1/56 (2) 11/109 (10) >90 ο 3/30 (10) 0 0 2/56 (4) 5/109 (5) Επασβέστωση 1/30 (3) 0 0 3/56 (5) 4/109 (4) Στόµιο 1/30 (3) 0 1/3 (33) 11/56 (20) 13/109 (12) Θρόµβος 1/30 (3) 1/20 (5) 0 2/58 (3) 4/111 (4) Αριθµοί εντός παρένθεσης είναι η εκατοστιαία αναλογία (%) επί του συνόλου των στενώσεων. Δεξιά ΣΑ=Δεξιά στεφανιαία αρτηρία, Πρόσθιος ΚΚ= Πρόσθιος Κατιών κλάδος, Περισπώµενη ΣΑ=Περισπώµενη Στεφανιαία αρτηρία 89

90 Πίνακας 8: Αριθµός στενώσεων ανά αγγείο µε µία ή περισσότερες παρακείµενες ενδοπροσθέσεις. Δεξιά ΣΑ Πρόσθιος Περισπώ- Μοσχεύ- Σύνολο ΚΚ µενη ΣΑ µατα n=30 n=20 n=3 n=59 n=112 Αριθµός ενδοπροσθέσεων 1 ενδοπρόσθεση 22/30 (73) 16/20 (80) 2/3 (67) 43/54 (80) 83/107 (78) 2 ενδοπροσθέσεις 7/30 (23) 4/20 (20) 1/3 (33) 5/54 (10) 17/107 (16) 3 ενδοπροσθέσεις /54 (5) 3/107 (3) 4 ενδοπροσθέσεις /54 (5) 3/107 (3) Αριθµοί εντός παρένθεσης είναι η εκατοστιαία αναλογία (%) επί του συνόλου των στενώσεων. Δεξιά ΣΑ=Δεξιά στεφανιαία αρτηρία, Πρόσθιος ΚΚ=Πρόσθιος Κατιών κλάδος, Περισπώµενη ΣΑ=Περισπώµενη στεφανιαία αρτηρία Πίνακας 9 Αγγειογραφικά και αιµοδυναµικά χαρακτηριστικά των στενώσεων (µέση τιµή ± τυπική απόκλιση )(Ι) Μεταβλητές Μέση τιµή ± τυπική απόκλιση Μέγιστη διάµετρος ενδοπροσθέσεων (mm) 3,81±0,05 Συνολiκό µήκος ενδοπροσθέσεων (mm) 29,99±2,04 Μέγιστη πίεση διαστολής µπαλονιού (atm) 17,98±0,31 Αριθµός διαστολών µπαλονιού 4,32±0,31 Μέγιστη διάµετρος µπαλονιού (mm) 4,15± 0,30 Στένωση % προεπεµβατικά 83,97±1,25 Στένωση % µετά την αγγειοπλαστική 5,64±0,54 Ηλικία φλεβικών µοσχευµάτων 13,11±0,55 90

91 Πίνακας 10: Αγγειογραφικά και αιµοδυναµικά χαρακτηριστικά των στενώσεων (µέση τιµή ± τυπική απόκλιση) ανα τύπο αγγείου (ΙΙ). Στεφανιαία αγγεία Φλεβικά µοσχεύµατα Μεταβλητές Μέση τιµή ± τυπική απόκλιση P Μέγιστη διάµετρος ενδοπροσθέσεων (mm) Συνολiκό µήκος ενδοπροσθέσεων (mm) Μέγιστη πίεση διαστολής µπαλονιού (atm) Αριθµός διαστολών µπαλονιού Μέγιστη διάµετρος µπαλονιού (mm) 3.686±0.26 (n=51) 3.917±0.66 (n=54) 0.023* ±10.88 (n=51) ±26.34 (n=54) 0.037* ±2.97 (n= 51) ±3.26 (n=53) ±3.08 (n=52) 4.057±3.27 (n=53) ±0.36 (n=52) 4.509±4.32 (n=53) Στένωση % προ PCI ±11.82 (n=53) ±13.97 (n=56) Στένωση % µετά PCI 6.132±5.77 (n= 53) 5.179±5.00 (n=56) Εντός παρένθεσης είναι ο αριθµός των στενώσεων. *Στατιστικα σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων(στεφανιαίων και φλεβικών p<0.05) 91

92 Πίνακας 11: Αγγειογραφικά και αιµοδυναµικά χαρακτηριστικά των στενώσεων (µέση τιµή ± τυπική απόκλιση) ανα τύπο αγγείου (ΙΙΙ). RCA n=30 LAD+LCX n=20 SVG n=56 Παράµετρος mean±se P Μέγιστη διάµετρος ενδοπρόσθεσης (mm) 3,75± 0,04 3,65±0,05 3,93±0,09 0,073 Συνολiκό µήκος ενδοπροσθέσεων (mm) 27,62±1,95 23,40±2,44 33,75±3,56 0,132 Αριθµός ενδοπροσθέσεων 1,20±0,08 1,23±0,09 1,36±0,06 0,494 Μέγιστη πίεση διαστολής (atm) 18,10±0,51 17,15±0,73 18,07±0,45 0,508 Αριθµός διαστολών 5,10±0,63 3,95±0,54 3,92±0,43 0,239 Διαφορά µεγέθους µπαλονιού µεταδιαστολής 0,01±0,05 0,12±0,07 0,07±0,04 0,396 και stent (mm) Στένωση % προ PCI 87,158±2,846 82,813±2,957 82,900±2,498 0,249 Στένωση % µετά PCI 7,631±1,345 4,375±1,281 5,333±1,043 0,139 92

93 Πίνακας 12: Αγγειογραφικά και τεχνικά χαρακτηριστικά (%) εκατοστιαία αναλογία επί του συνόλου Χαρακτηριστικά Συχνότητα Εκατοστιαία αναλογία (%) Τοποθέτηση συσκευής προστασίας πριν 80/ τους ενδοστεφανιαίους χειρισµούς Προδιαστολή για την προώθηση της 31/ συσκευής Τύποι συσκευών: PercuSurge GuardWire 3/111 3 AngioGuard filter wire 24/ Filter Wire 72/ SpiderFX 12/ ΤΙΜΙ ροή I προεπεµβατικά 4/111 4 ΤΙΜΙ ροή II προεπεµβατικά 10/111 9 ΤΙΜΙ ροή III προεπεµβατικά 90/ ΤΙΜΙ ροή I µετά την αγγειοπλαστική 0/111 0 ΤΙΜΙ ροή II µετά την αγγειοπλαστική 5/111 4 ΤΙΜΙ ροή III µετά την αγγειοπλαστική 105/ Χορήγηση GIIa/IIIa 9/

94 94

95 ΙΙ. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Καταγράφηκε αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων (CPK, CPK-MB) πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα σε 8 ασθενείς από τους 46 (17,4%) µετά από αγγειοπλαστική σε βλάβες στα στεφανιαία αγγεία και σε 2 ασθενείς από τους 42 (4,76%) µετά από αγγειοπλαστική στα φλεβικά τους µοσχεύµατα. Πραγµατοποιήθηκε Chi-square (Fisher s exact) για τον έλεγχο της ανεξαρτησίας της αύξησης της CPK από το είδος του αγγείου (στεφανιαίο-φλεβικό µόσχευµα) που ανέδειξε στατιστικά οριακή εξάρτηση της αύξησης του µυοκαρδιακού ενζύµου από το είδος του αγγείου (p=0,06). Δηλαδή, η αύξηση της CPK ήταν οριακά πιο συχνή στα στεφανιαία αγγεία σε σχέση µε τα φλεβικά µοσχεύµατα. Η στρατηγική της εµφύτευσης της ενδοπρόσθεσης µε χαµηλές πιέσεις και στη συνέχεια η τοποθέτηση της προστατευτικής συσκευής και διενέργεια διαστολών µε υψηλές πιέσεις, όταν απαιτήθηκε για τεχνικούς λόγους, σχετίστηκε µε ψηλότερες τιµές CK-MB µετά την αγγειοπλαστική, σε σύγκριση µε την εκ των προτέρων τοποθέτηση της συσκευής προστασίας µε ή χωρίς προδιαστολή (ANOVA F(2,23), p<0,0001, post hoc Scheffe p<0,0001). Η τεχνική της προδιαστολής που ακολουθούνταν από την τοποθέτηση της προστατευτικής συσκευής δε σχετίστηκε µε υψηλότερες τιµές CPK-MB σε σχέση την απλή τοποθέτηση της συσκευής χωρίς προδιαστολή (Scheffe p=0,939). 95

96 96

97 ΙΙΙ. ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εµβολικό υλικό εντοπίστηκε σε 82 από τις 111 συσκευές προστασίας (74%), 68% στα φλεβικά µοσχεύµατα, 77% στην αριστερή στεφανιαία αρτηρία και 83% στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Μελετήθηκε ο αριθµός των στεφανιαίων αγγείων που πάσχουν, ένδειξη της βαρύτητας της στεφανιαίας νόσου, σε σχέση µε τη µέγιστη διάµετρο των εµβόλων, ενδεικτική του µεγέθους αυτών. Εφαρµόστηκε Chi-square test independence το οποίο ανέδειξε τη µέγιστη διάµετρο των εµβόλων ως εξαρτηµένη της βαρύτητας της νόσου (p<0,035). Όσο αυξάνει ο αριθµός των στεφανιαίων αγγείων που νοσούν τόσο αυξάνει και η µέγιστη διάµετρος των εµβόλων. Τα αποτελέσµατα της ιστοπαθολογικής ανάλυσης παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες. 97

98 Πίνακας 13: Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά του υλικού των συσκευών προστασίας σε στεφανιαία αγγεία και φλεβικά µοσχεύµατα(ι) Στεφανιαία αγγεία n=48 Φλεβικά µοσχεύµατα n=50 Σύνολο n=98 Παρουσία εµβολικού υλικού κατά 41/48 (85) 40/50 (80) 82/98 (82) την µικροσκοπική εξέταση Μέσος όρος συνολικής επιφάνειας 1.56± ± ±2.77 εµβόλων (mm 2 ) Μέγιστη διάµετρος εµβόλων (µm) Εύρος 1203± ± ± εώς Αριθµός εµβόλων ανά συσκευή 11.17± ± ±21.13 Συσκευές προστασίας που περιλάµβαναν έµβολα µε µεγιστη διάµετρο: <300µm 11/41(27 ) 6/40 (15 ) 17/80 ( 21) 300µm /41 (27) 6/40 (15 ) 56/80(70 ) 600µm /41(7 ) * 13/40 (33)* 39/80(49 ) >1000µm 16/41(39 ) 15/40 ( 38) 23/80(29 ) *Στατιστικα σηµαντική διαφορά µεταξύ των οµάδων ( p<0.05) Αριθµοί εντός παρένθεσης είναι η εκατοστιαία αναλογία (%) επί του συνόλου των στενώσεων. 98

99 Πίνακας 14: Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά του υλικού των συσκευών προστασίας σε στεφανιαία αγγεία και φλεβικά µοσχεύµατα(ιι) RCA n=29 LAD+LCX n=23 SVG n=59 Παρουσία εµβολικού υλικού 24/29(83%) 18/23(77%) 40/59(68%) Συνολική επιφάνεια εµβόλων (mm 2 ) 2.14± ± ±2.66 Μέγιστη διάµετρος εµβόλων (µm) 1644± ± ±1279 Αριθµός εµβόλων ανά συσκευή 10± ± ±27 Πίνακας 15: Μέγιστη διάµετρος εµβόλων ανά τύπο αγγείου Μέγιστη διάµετρος εµβόλων RCA LAD&LCX SVG <300µm 3/24 (13%) 8/17 (47%) 6/40 (15%) µm 7/24 (29%) 4/17(24%) 6/40 (15%) µm 2/24 (8%) 1/17(6%) 13/40 (33%) >1000µm 12/24 (50%) 4/17(24%) 15/40 (38%) Εφαρµόστηκε Chi-square test για τη σύγκριση των παραπάνω οµάδων εµβόλων που παγιδεύτηκαν στις συσκευές προστασίας ανάλογα µε τη µέγιστη διάµετρό τους. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι τα µεγαλύτερα έµβολα ήταν συχνότερα µετά από αγγειοπλαστική στα φλεβικά µοσχεύµατα και στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία (p=0,01). 99

100 100

101 ΙV. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΕΜΒΟΛΩΝ Στα ακόλουθα διαγράµµατα παρουσιάζονται οι κατανοµές της συνολικής επιφάνειας, της µέγιστης διαµέτρου και του αριθµού των εµβόλων σε φλεβικά µοσχεύµατα και στεφανιαία αγγεία (Σχήµατα 1-7). total area (mm 2 ) Σχήµα 1: Ιστόγραµµα κατανοµής εµβόλων ως προς την επιφάνεια 101

102 . Σχήµα 2: Ιστόγραµµα κατανοµής εµβόλων ως προς τη µέγιστη διάµετρο Σχήµα 3: Ιστόγραµµα κατανοµής εµβόλων ως προς τον αριθµό τους 102

103 Στα ακόλουθα θηκογράµµατα παρουσιάζονται οι κατανοµές της συνολικής επιφάνειας, της µέγιστης διαµέτρου και του αριθµού των εµβόλων ως προς τον τύπο του αγγείου. Το πράσινο σκιασµένο πλαίσιο αναπαριστά το ενδοτεταρτηµοριακό εύρος (interquartile range) που οριοθετείται από τις τιµές των δεδοµένων που αντιστοιχούν στο 25ο και 75ο τεταρτηµόριο. Πενήντα τοις εκατό των τιµών των δεδοµένων εµπίπτουν σε αυτό το πλαίσιο, και το µήκος του αναπαριστά το ενδοτεταρτηµοριακό εύρος. Η µαύρη γραµµή στα σκιασµένα πλαίσια είναι ο διάµεσος. Οι µύστακες (whiskers) είναι οι µεγαλύτερες και µικρότερες τιµές δεδοµένων που δεν είναι εκτός των ορίων όπου µια τιµή µπορεί να θεωρηθεί ύποπτη ακραία τιµή δεδοµένων (outlier). Οι τιµές των δεδοµένων που είναι µεταξύ 1,5 και 3 φορές το ενδοτεταρτηµοριακό εύρος από το 25ο ή 75ο τεταρτηµόριο θεωρούνται ύποπτες ακραίες τιµές και αναπαριστώνται στο σχήµα µε µαύρες τελείες. Τιµές δεδοµένων που είναι πάνω από 3 φορές το ενδοτεταρτηµοριακό εύρος, πάνω ή κάτω από το 25ο και 75ο τεταρτηµόριο, ονοµάζονται ακραίες τιµές (extreme) και αναπαριστώνται µε αστερίσκο. Μελετήθηκε η κατανοµή του µεγέθους των εµβόλων που παγιδεύτηκαν µετά από αγγειοπλαστική στα φλεβικά µοσχεύµατα, στη δεξιά και την αριστερή στεφανιαία αρτηρία συγκρίνοντας το ποσοστό των εµβόλων που ανήκαν στις παρακάτω οµάδες µε βάση τη µέγιστη διάµετρό τους: <300µm, µm, µm, >1000µm µε chi- square ανάλυση. Δεν αναδείχτηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των οµάδων (chi- square value=4,59, p=0,603), διαφάνηκε, όµως, µία τάση τα µεγαλύτερα έµβολα να παγιδεύονται µετά από αγγειοπλαστική της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και των φλεβικών µοσχευµάτων σε σχέση µε την αριστερή στεφανιαία αρτηρία. Έµβολα µε διάµετρο µεγαλύτερη από 600µm ήταν το 30,33%των εµβόλων των φλεβικών µοσχευµάτων, 27,28%των εµβόλων της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και 21,84% αυτών της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (Σχήµα 4). 103

104 Longest diameter of the largest particle (µm) F(2;78) = 2,1453; p = 0, SVBG RCA LEFT type of vessel Mean Mean±SE Mean±SD Outliers Extremes Σχήµα 4. Μέγιστη διάµετρος εµβόλων σε στεφανιαία αγγεία και φλεβικά µοσχεύµατα 104

105 Σχήµατα 5-6: Θηκογράµµατα κατανοµής εµβόλων ως προς τον τύπο του αγγείου. 105

106 Στα παρακάτω θηκογράµµατα παρουσιάζονται οι κατανοµές της συνολικής επιφάνειας, της µέγιστης διαµέτρου και του αριθµού των εµβόλων σε διάφορες χρονικές περιόδους από το χρόνο του τελευταίου επεισοδίου στηθάγχης (Σχήµατα 7-8). Σχήµατα 7-8: Θηκογράµµατα κατανοµής εµβόλων ως προς το χρόνο του τελευταίου επεισοδίου στηθάγχης 106

107 107

108 Σχήµατα Θηκογράµµατα κατανοµής εµβόλων ως προς το τελευταίο επεισόδιο στηθάγχης και το είδος του αγγείου. 108

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,Γ.ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ, Γ.ΜΑΜΑ ΑΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Θ.ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ,.ΚΟΥΛΑΞΗΣ, Γ.ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα

ICE 2014. 12-13 Δεκεμβρίου 2014

ICE 2014. 12-13 Δεκεμβρίου 2014 1 ICE 2014 12-13 Δεκεμβρίου 2014 ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. Καλικάζαρος, Πρόεδρος ΕΚΕ Σ. Φούσσας, Αντιπρόεδρος ΕΚΕ Γ. Παρχαρίδης (τ. Πρόεδρος) Ι. Βλασερός, Γραμματέας ΕΚΕ Α. Κρανίδης (Ταμίας) Ι. Κανακάκης

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΙΑΚΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΜΕ IVUS KAI FFR

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΙΑΚΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΜΕ IVUS KAI FFR ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΡΙΑΚΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΜΕ IVUS KAI FFR Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Ν.ΧΑΜΟΥΡΑΤΙ ΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ EUROMEDICA-ΚΥΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 1 ης ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα ηλικίας 82 ετών προσήλθε

Διαβάστε περισσότερα

Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους

Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους Σύγχρονη αντιµετώπιση της νόσου των καρωτίδων στους ηλικιωµένους Αδαµαντία Α. Πολυδώρου Εδικ. Καρδιολόγος 251 Γ.Ν.Αεροπορίας Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σύµφωνα µε την µελέτη Rochester αυξάνουν µε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ. ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ. Καφαντάρης Ι., Μεϊμέτη Ε., Δόνου Α., Βογιατζόγλου Δ. Γενικό Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Οι δυσλιπιδαιμίες είναι παθολογικές καταστάσεις με διαταραχές των λιπιδίων του αίματος ποσοτικές αλλά

Διαβάστε περισσότερα

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων Athens Heart Center Διευθυντής: Καθηγητής Χριστόδουλος. Στεφανάδης Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Καρδιολογική Κλινική Ι. Γιαλάφος Δ/ντης Κ. Αθανασόπουλος

Διαβάστε περισσότερα

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση

Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Στεφανιαία νόσος: Σύγχρονη διάγνωση - θεραπευτική αντιμετώπιση Αθανάσιος Μανώλης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ασκληπιείου Βούλας, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Emory University, Ατλάντα, ΗΠΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΡΑΙ ΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ, FSCAI ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ EUROMEDICA-ΚΥΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Ρήξη αθηρωµατικής πλάκας και δηµιουργία

Διαβάστε περισσότερα

8 ο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα

8 ο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα 1 8 ο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Καρδιολογική Κλινική Γ. Ν. Θεσσαλονίκης «Γ. Γεννηματάς» 2013-2014 2 Σεπτέμβριος 2013, Θεσσαλονίκη Ετήσια Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Ετήσιο Εκπαιδευτικό

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΙΧΑΣΜΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΙΧΑΣΜΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΙΧΑΣΜΩΝ ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΟΣ, FSCAI ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ EUROMEDICA-KYANOYΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΙΧΑΣΜΩΝ ΚΑΤA MEDINA ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΙΧΑΣΜΩΝ ΚΑΤA MEDINA

Διαβάστε περισσότερα

24-26 January καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

24-26 January καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 24-26 January 2014 Under the Auspices: Hellenic Cardiovascular Research Society Organization: Κosmos Travel Venue: Divani Apollon Palace, Kavouri επιστημονικό

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή

Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασυµπτωµατικό διαβητικό ασθενή Κωνσταντίνος Αζναουρίδης Επιµελητής Καρδιολογίας 1 η Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΧΕΔΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ / ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

ΠΡΟΣΧΕΔΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ / ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αγαπητοί συνάδελφοι, κατά την τελευταία συνεδρίαση του πυρήνα της Ομάδας Εργασίας παρουσιάστηκε από τον κο Βασ. Σπανό και τον Κύριο Εμμ. Βαβουρανάκη ένα προσχέδιο για την εκπαίδευση/πιστοποίηση των επεμβατικών

Διαβάστε περισσότερα

Α' Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Αθηνών. Τµήµα Επιστήµης Διαιτολογίας Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήµιο

Α' Καρδιολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Αθηνών. Τµήµα Επιστήµης Διαιτολογίας Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήµιο Βραχυπρόθεσµη και µακροπρόθεσµη πρόγνωση Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόµου ανάλογα µε τη βαρύτητα της νόσου: επιδηµιολογική µελέτη Hellenic Heart Failure study. Μ. Κούβαρη 1,2, Χ. Χρυσοχόου 1, Π. Αγγελόπουλος

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ GUIDELINERΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ MOTHER AND CHILD : ΠΡΩΙΜΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ GUIDELINERΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ MOTHER AND CHILD : ΠΡΩΙΜΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ GUIDELINERΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ MOTHER AND CHILD : ΠΡΩΙΜΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Σκοπός Σκοπός της εργασίας είναι η αξιολόγηση του καθετήρα GuideLiner

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΑΜΠΡΑΧΙΜ ΣΑΡΑ-ΕΛΕΝΗ & ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙΘ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: κ. ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΕΙΑΔΟΥ ΣΑΒΒΑΤΩ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ Το καρδιαγγειακό

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler

Διαβάστε περισσότερα

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Παπάζογλου Κωνσταντίνος Επικ. Καθηγητής Ε Χειρ/κή Κλινική Α.Π.Θ. Ενδαρτηρεκτοµή Συντηρητική αγωγή? 1 Ενδαρτηριεκτοµή του

Διαβάστε περισσότερα

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία» Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 57 ετών προσέρχεται στα επείγοντα νοσοκομείου παραπονούμενος για θωρακικό άλγος που επεκτείνεται στην κάτω γνάθο και αντανακλά στο αριστερό

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

Αορτοστεφανιαία παρακάμψη ή Bypass

Αορτοστεφανιαία παρακάμψη ή Bypass Αορτοστεφανιαία παρακάμψη ή Bypass Είναι γνωστό ότι η στεφανιαία νόσος οφείλεται σε στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Η εγχειρητική τεχνική παράκαμψης των στεφανιαίων στενώσεων ονομάζεται αορτοστεφανιαία

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τριάντης Γεώργιος Καρδιολόγος ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ-ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2014 Θεσσαλονίκη Νεφραγγειακή νόσος, εντόπιση και χαρακτηριστικά

Διαβάστε περισσότερα

Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ - ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ιωάννης Χ. Στυλιάδης ΚΑΘΗΓΗΤΕΣ Σταύρος Γαβριηλίδης Γεώργιος Γιαννόγλου Κωνσταντίνος Γκεμιτζής Χαράλαμπος Καρβούνης ΕΠΙΚΟΥΡΟΙ ΚΑΘΗΓΗΤΕΣ Βασίλειος Βασιλικός

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Εισαγωγή Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΙΔΩΝ Α. ΑΠΛΕΣ ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΠΡΟΘΕΣΕΙΣ (BMS:BARE METAL STENTS) κατασκευασμένες είτε από κράματα Χρωμίου,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

Λειτουργική µελέτη και ενδαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αγγείων (CFR, FFR,IVUS, OCT)

Λειτουργική µελέτη και ενδαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αγγείων (CFR, FFR,IVUS, OCT) Λειτουργική µελέτη και ενδαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αγγείων (CFR, FFR,IVUS, OCT) OCT CFR VH IVUS Cath Lab Suite FFR Thermography Σοφία Βαϊνά, FESC Επιµελήτρια Καρδιολογίας Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική

Διαβάστε περισσότερα

Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς

Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Συνοπτική παρουσίαση διδακτέας ύλης Εισαγωγικά σχόλια Επανάληψη θεμελιωδών γνώσεων ανατομίας και ιστολογίας της καρδιάς Συμφορητική καρδιακή νόσος: - Ορισμός, σχόλια για την αιτιοπαθογένεια

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αλλιώς καρδιακή προσβολή συμβαίνει όταν μία ή περισσότερες αρτηρίες φράζουν και έτσι τμήμα του μυοκαρδίου πεθαίνει. Γενικά οι αρτηρίες φράζουν από πλάκες

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ Η. Καπιτσίνης 1, Α. Σιαφάκας 2, Χ. Δοντάς 2, Γ. Μπομπότης 2, Λ. Ζιτιρίδου 2, Ι. Στυλιάδης 2 1. ΠΕΔΥ Μονάδα Υγείας Νεαπόλεως Θεσσαλονίκης ειδικός καρδιολόγος,

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου

Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου Προστάτεψε την καρδία σου Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου Καρδιοαγγειακές παθήσεις και γυναικείο φύλο Εισαγωγή Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν σε παγκόσμιο επίπεδο την κυριότερη αιτία θανάτου στο γυναικείο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Ανευρύσματα Εγκεφάλου

Ανευρύσματα Εγκεφάλου Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.

Διαβάστε περισσότερα

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

www.cirse.org Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Περιφερική Αγγειοπάθεια Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe Cardiovascular and Interventional

Διαβάστε περισσότερα

20ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με τα μάτια στο μέλλον

20ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με τα μάτια στο μέλλον 20ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Με τα μάτια στο μέλλον Σύγκριση μηριαίας και κερκιδικής προσπέλασης στον καρδιακό καθετηριασμό. Συστηματική Ανασκόπηση Καλλιρρόη Κοζομπόλη, RN, MSc, Ωνάσειο

Διαβάστε περισσότερα

Μπαλόνια που εκλύουν φάρμακο. Αθανάσιος Αγγελής Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Μπαλόνια που εκλύουν φάρμακο. Αθανάσιος Αγγελής Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ Μπαλόνια που εκλύουν φάρμακο Αθανάσιος Αγγελής Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ Αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων - 1 1977 1.Balloon (PTCA) Andreas Gruntzig performs the first PTCA

Διαβάστε περισσότερα

e-cardio.gr e-cardio.gr Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο

e-cardio.gr e-cardio.gr Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο e-cardio.gr e-cardio.gr Ελληνικό Ινστιτόύτό Καρδιαγγειακών Νόσηματών Ενημερωτικό Φυλλάδιο Στεφανιαία Νόσος Γνώση Διάγνωση Θεραπεία Η καρδιά μας Η καρδιά μας H καρδιά είναι ένα μυώδες όργανο το οποίο είναι

Διαβάστε περισσότερα

Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση.

Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση. Bασίλης Παπαγιάννης - Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση 17 Στένωση της Νεφρικής Αρτηρίας : Ενδοαγγειακή Αποκατάσταση. Παπαγιάννης Βασίλης Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείου Γ.Ν.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ,

Διαβάστε περισσότερα

Με συναδελφικούς χαιρετισμούς

Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Αγαπητοί/ές συνάδελφοι, Για 10 η συνεχή χρονιά η Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική στο «Αττικόν» Νοσοκομείο πραγματοποιεί το Ετήσιο Διεθνές Συνέδριο «Εξελίξεις και Προοπτικές στην Καρδιολογία». Κατά

Διαβάστε περισσότερα

Οξύ θωρακικό άλγος Παρουσίαση περιστατικών. Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτις ΕΚΠΑ ΠΓΝ «Αττικόν»

Οξύ θωρακικό άλγος Παρουσίαση περιστατικών. Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτις ΕΚΠΑ ΠΓΝ «Αττικόν» Οξύ θωρακικό άλγος Παρουσίαση περιστατικών Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτις ΕΚΠΑ ΠΓΝ «Αττικόν» Περίπτωση 1 Άνδρας 26ετ Οξύ προκάρδιο άλγος Αύξηση τροπονίνης (400ng/ml) ΗΚΓ ανωμαλίες Ελεύθερο ιστορικό

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

Μέθοδοι απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων με πολυτομική υπολογιστική τομογραφία

Μέθοδοι απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων με πολυτομική υπολογιστική τομογραφία ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΡΑΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Μέθοδοι απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων με πολυτομική υπολογιστική τομογραφία

Διαβάστε περισσότερα

Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Στατίνες στην πρωτογενή πρόληψη Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων Πρωτογενής πρόληψη : το σύνολο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Άννα Ιµπρισίµη, ΤΕ Νοσηλεύτρια, Δ Παθολογική κλινική, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Δάφνη Μαυροπούλου, ΤΕ Νοσηλεύτρια, Δ Παθολογική κλινική, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Ελένη Καλαϊτζή,

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΧΥΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ,ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ ΗΜΟΚΡΙΤΟΣ. Επεµβατικός καρδιολόγος EUROMEDICA-KYΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ

ΙΑΧΥΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ,ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ ΗΜΟΚΡΙΤΟΣ. Επεµβατικός καρδιολόγος EUROMEDICA-KYΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΙΑΧΥΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ,ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΜΕΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ ΗΜΟΚΡΙΤΟΣ Επεµβατικός καρδιολόγος EUROMEDICA-KYΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ 1ο ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ 27/6/2009 PORTO CARAS, ΧΑΛΚΙ ΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΡΑΪΔΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Επεμβατικός Καρδιολόγος, FSCAI Euromedica-Κυανούς Σταυρός. 31 Ιανουαρίου-1 Φεβρουαρίου 2013 Ξενοδοχείο Αιγές, Βέροια

ΓΡΑΪΔΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Επεμβατικός Καρδιολόγος, FSCAI Euromedica-Κυανούς Σταυρός. 31 Ιανουαρίου-1 Φεβρουαρίου 2013 Ξενοδοχείο Αιγές, Βέροια ΓΡΑΪΔΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ Επεμβατικός Καρδιολόγος, FSCAI Euromedica-Κυανούς Σταυρός 31 Ιανουαρίου-1 Φεβρουαρίου 2013 Ξενοδοχείο Αιγές, Βέροια ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα ηλικίας 36 ετών με επανειλημμένα επεισόδια

Διαβάστε περισσότερα

Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα

Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα Αγγελής Αθανάσιος Ά Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ Ιστορικό εργαστηριακό προφίλ! Αθλητής, 17 ετών από 4ηµέρου αναφέρει εµπύρετο, οπισθοστερνικό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 10/09/2016 09:00-13:00 Παρουσίαση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:00-14:00 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:00-16:00 Εισαγωγή νέων ΜΦ ακαδημαϊκού

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΕΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΕΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΕΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΓΕΩΜΕΤΡΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΔΕΞΙΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ Κατράνας Σωτήριος¹, Αντωνιάδης Αντώνιος¹, Κελέκης Αναστάσιος ², Γιαννόγλου Γεώργιος¹!! ¹ Εργαστήριο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΕΚΒΑΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΟΕΜ ΣΤΟ Ν. ΡΟΔΟΠΗΣ Α. Γκότσης, Ι. Κερασίδου, Α. Γκαγκάλης, Α. Ρησγγίτς, Α. Κουτσογιάννη, Λ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ.

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ. Γιατί μας απασχολεί Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 συνοδεύονται από μικρο και μακροαγγειακές επιπλοκές Σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του διαβητικού πληθυσμού Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή

Διαβάστε περισσότερα

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο

Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958. Περιεχόμενο Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 3 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Περιεχόμενο Συνδεση με τα προηγουμενα Πριν

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Περιφερικά αγγεία Ενδιαφέροντα περιστατικά Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Η Περιφερική

Διαβάστε περισσότερα

Ηπειρος Προτάσεις για πιλοτικό πρόγραµµα πρόληψης και αντιµετώπισης των καρδιαγγειακών νοσηµάτων

Ηπειρος Προτάσεις για πιλοτικό πρόγραµµα πρόληψης και αντιµετώπισης των καρδιαγγειακών νοσηµάτων Ηπειρος Προτάσεις για πιλοτικό πρόγραµµα πρόληψης και αντιµετώπισης των καρδιαγγειακών νοσηµάτων Λάµπρος Μιχάλης Καθηγητής Καρδιολογίας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων Σκοπός πιλοτικού προγράµµατος

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πνευμονική Εμβολή Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πήξη αίματος Αιμόσταση: διακοπή της απώλειας αίματος Μηχανισμοί αιμόστασης : Αγγειοσύσπαση

Διαβάστε περισσότερα

Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ ό Π ρ ό γ ρ α μ μ α

Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ ό Π ρ ό γ ρ α μ μ α 19.00-19.30 Τελετή Έναρξης Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ ό Π ρ ό γ ρ α μ μ α Παρασκευή, 22 Νοεμβρίου 2013 19.30-20.00 Διάλεξη «Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας: η κλινική

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΟΥ ΤΑΤΙΑΝΑ ακτινολόγος ΚΑΡΑΔΗΜΗΤΡΑΣ ΝΕΚΤΑΡΙΟΣ καρδιολόγος Τι είναι αξονική στεφανιογραφία; Είναι μέθοδος απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων με πολυτομικό αξονικό τομογράφο

Διαβάστε περισσότερα

4 ο Διεθνές Συνέδριο Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Current Advances in Cardiac Surgery and Cardiology

4 ο Διεθνές Συνέδριο Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Current Advances in Cardiac Surgery and Cardiology 4 ο Διεθνές Συνέδριο Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Current Advances in Cardiac Surgery and Cardiology ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Μέσα στο 2007 αναμένεται να αρχίσει και στο Ωνάσειο η διαδερμική αντιμετώπιση των

Διαβάστε περισσότερα

Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής Καθ. Αθ. Μανώλης ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής Καθ. Αθ. Μανώλης ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής Καθ. Αθ. Μανώλης ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ 1 ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αλλιώς καρδιακή

Διαβάστε περισσότερα

της µιτροειδούς βαλβίδος

της µιτροειδούς βαλβίδος Πότε και πως θα αντιµετωπίσω επεµβατικά τον ασθενή µε ασυµπτωµατική ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδος Αθανάσιος Τσούκας,, MD, FESC ιευθυντής Γ. Ν. «Ασκληπιείο Βούλας» ΜΙΤΡΟΕΙ ΗΣ ΒΑΛΒΙ Α Αποτελείται από

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Μαθήτρια: Κ. Σοφία Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής Σχολ. Έτος: 2015-2016 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ-BYPASS Αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι η χειρουργική διαδικασία της παράκαμψης των θρομβώσεων ή των

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Βιβλιογραφική ενημέρωση Γεωργακόπουλος Παναγιώτης Ειδικευόμενος Παθολογίας Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Α. ΚΑΤ Ως ΑΕΕ ορίζεται σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο

Διαβάστε περισσότερα

Μεικτή αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία: βελτιώνοντας το συνολικό λιπιδαιμικό προφίλ

Μεικτή αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία: βελτιώνοντας το συνολικό λιπιδαιμικό προφίλ Μεικτή αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία: βελτιώνοντας το συνολικό λιπιδαιμικό προφίλ Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ LDL-C : μείζων

Διαβάστε περισσότερα

ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ AΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ AΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ AΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Αθήνα 1 η Φεβρουαρίου 2012 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Σήμα κινδύνου για την επικίνδυνη αύξηση της επίπτωσης της καρδιακής ανεπάρκειας με ταυτόχρονη μείωση του μέσου

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό

Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΑΣ Επιστημονική Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στον έλεγχο βιωσιμότητας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου: ενδιαφέρον περιστατικό Ιωάννης

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση του εµφράγµατος

Διαβάστε περισσότερα

Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα

Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση { Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα Το νοσηλευτικό έργο στις ΜΤΝ Σκοπός της η παροχή εξειδικευµένης φροντίδας

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ. Αγαπητέ συνάδελφε

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ. Αγαπητέ συνάδελφε ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ Αγαπητέ συνάδελφε Εκ μέρους της οργανωτικής επιτροπής σας καλώ να παρακολουθήσετε την καρδιολογική ημερίδα που οργάνωσε η Α Καρδιολογική Κλινική προς τιμή του τέως Διευθυντή της κλινικής και

Διαβάστε περισσότερα

2015-2016 ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ. Εκπαιδευτικό πρόγραμμα. 1 η ΥΠΕ Αττικής, Γενικό Νοσοκομειο Αθηνών Ιπποκράτειο

2015-2016 ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ. Εκπαιδευτικό πρόγραμμα. 1 η ΥΠΕ Αττικής, Γενικό Νοσοκομειο Αθηνών Ιπποκράτειο ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ 1 η ΥΠΕ Αττικής, Γενικό Νοσοκομειο Αθηνών Ιπποκράτειο Εκπαιδευτικό πρόγραμμα 2015-2016 Συντονιστής Διευθυντής: Ι.Ε. Καλλικάζαρος EBΔΟΜΑΔΙΑΙΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2015-2016

Διαβάστε περισσότερα

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Ποια στοιχεία σχετικά με την κατάσταση της υγείας του ασθενή μας δίνει η δοκιμασία κόπωσης; Η δοκιμασία κόπωσης σε τάπητα χρησιμοποιείται κυρίως ως αναίμακτη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς 1 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η καρδιακή ανεπάρκεια προέρχεται από τη μειωμένη ικανότητα της καρδιάς να αντλεί αίμα, από και προς τον υπόλοιπο οργανισμό. Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλει από ελαφριά, μέχρι πολύ

Διαβάστε περισσότερα

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1]

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1] Ολόγοςλεπτίνης/αδιπονεκτίνης ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1],

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΕΝ ΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΕΝ ΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΕΝ ΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. Χ. ΓΡΑΪ ΗΣ 1,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ 1, Α. ΝΤΑΤΣΙΟΣ 2, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΒΙ ΗΣ 2, Φ. ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ 2, Χ. ΜΠΑΣΑΓΙΑΝΝΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ, ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Αρτηριακές οδοί: α) Μηριαία αρτηρία: - πλεονεκτήµατα: -µεγαλύτερο αγγείο - µεγαλύτερη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΑΘΗΝΑΣ ΓΙΑΓΚΙΝΗ ΧΗΜΙΚΟΥ Μελέτη των ιστολογικών και βιοχημικών αλλοιώσεων

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ) ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Τα ΑΕΕ είναι η συχνότερη αιτία πρόκλησης αναπηρίας στους ενήλικες και η δεύτερη αιτία θανάτου άνω των 60 ετών. Ένας στους έξι ανθρώπους

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 8 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Μία παρακώλυση της ροής του αίµατος οφείλεται συχνά σε στένωση και µπορεί να σταµατήσει τη ροή του αίµατος µερικώς ή τελείως. Κάθε µία από

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση.

Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Γεώργιος Ζιμπιλίδης - Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. 25 Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Ζιμπιλίδης Γεώργιος Τμήμα Αγγειογράφου και Επεμβατικής

Διαβάστε περισσότερα

ΗΜΥ 001 -Υγεία και Τεχνολογία

ΗΜΥ 001 -Υγεία και Τεχνολογία ΗΜΥ 001 -Υγεία και Τεχνολογία Αντλίες και Ρεύµατα (Αγγειοπλαστική, αορτοστεφανιαία παράκαµψη, εξωσωµατική κυκλοφορία) Θυµάστε τι έγινε µε την Π.Κ.; Η Π.Κ. ένοιωσε ένα ισχυρό πόνο στο κέντρο του στήθους,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ): Ο Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) ως βασικό διαγνωστικό µέσο της ΠΑΝ Dr. ΜΕΛΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, PhD ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΛΟΓΟΣ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Στρατιωτικός Ιατρός

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ ΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προς τα εµπρός ανεπάρκεια: αδυναµία προώθησης του αίµατος στη συστηµατική κυκλοφορία Προς τα πίσω ανεπάρκεια: αύξηση του όγκου

Διαβάστε περισσότερα

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος»

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Νικολούδη Μαρία Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» Ο όρος δυσλιπιδαιμία εκφράζει τις ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των λιπιδίων του αίματος. Τα λιπίδια όπως η χοληστερόλη και

Διαβάστε περισσότερα

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Πρώιμες κοιλιακές συστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

Διαβάστε περισσότερα

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ηµήτρης Γ. Χατζηχρήστου Καθηγητής Ουρολογίας Ανδρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 01 ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Ποια είναι τα αγγειακά προβλήµατα της στύσης; Τα αγγειακά

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ hs-crp ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΉ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΤΡΟΠΟΝΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ hs-crp ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΉ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΤΡΟΠΟΝΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ hs-crp ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΉ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΤΡΟΠΟΝΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Φ Τρυποσκιάδης 1, Α Κουτσοβασίλης 2, Δ Λεβισιανού 2, Γ Κουκούλης 1, Ι Σκουλαρίγκης

Διαβάστε περισσότερα

Η αξονική στεφανιογραφία έχει θέση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων

Η αξονική στεφανιογραφία έχει θέση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων Σεμινάριο Ομάδων Εργασίας ΕΚΕ, Φεβρουάριος 2010 Ομάδα Εργασίας Επιδημιολογίας, Πρόληψης και Μεταβολικού Συνδρόμου Η αξονική στεφανιογραφία έχει θέση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων Νικόλαος

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Κυκλοφορικό σύστημα Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Η καρδία Χτύπα 2 δισεκατομμύρια φορές σε όλη μας τη ζωή. Βρίσκεται στο θώρακα, κέντρο προς αριστερά. Έχει το μέγεθος μιας γροθιάς. Αλεξάνδρα, Αναστασία,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΕ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΚΦΥΣΗ Οι ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών συμβαίνουν σε περίπου 1% του πληθυσμού, χωρίς να συνυπάρχουν άλλες συγγενείς δυσπλασίες της

Διαβάστε περισσότερα

«Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ»

«Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ» «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ» 21 22 ΜΑΡΤΙΟΥ 2014 Macedonia Palace, Θεσσαλονίκη «Ο ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ» ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΕΙΑΔΟΥ ΣΑΒΒΑΤΩ Νοσηλεύτρια ΤΕ Παθολογίας, Msc, PhD ΤΕΦΑΑ -ΑΠΘ. Μονάδα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Σαατσόγλου Βασιλική Ειδικευόμενη καρδιολογίας ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ ΔΡΑΜΑΣ ΣΚΟΠΟΣ Η παρουσίαση περιστατικού μη αποφρακτικής

Διαβάστε περισσότερα