Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ ΟΣΤΟΥ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Δ/ΝΤΗΣ: ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ. Ι.Ε. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ ΟΣΤΟΥ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ Κ. ΚΙΤΣΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ CONSULTANT HAND SURGEON QUEEN S HOSPITAL, BURTON UPON TRENT, UK ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2006

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. Ε. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ. ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θ. ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ι. ΠΟΥΡΝΑΡΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΣΠΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΉΣ Ι. Ε. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Σ. ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΠΕΤΣΑΤΩΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Θ. ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, άρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΠΑΝΟΣ 3

4 4

5 Αφιερωμένο στην μνήμη του ιατρού Κωνσταντίνου Χ. Κίτση ( ), πατέρα, εμπνευστή και καλύτερού μου φίλου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 9 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11 Εισαγωγή στην ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς Εμβρυολογία του καρπού και ειδικότερα του σκαφοειδούς Ανατομία του σκαφοειδούς Αγγείωση του σκαφοειδούς Συνδεσμολογία του καρπού Εμβιομηχανική του καρπού Μηχανισμός κάκωσης του σκαφοειδούς Διάγνωση Ταξινόμηση καταγμάτων του σκαφοειδούς Αναπτυξη ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς Φυσική ιστορία της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς Θεραπεία Υλικά οστεοσύνθεσης 3. ΥΠΟΘΕΣΗ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37 4-Α ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΕΡΟΣ 39 Υλικά και μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση Περίληψη και συμπεράσματα του εργαστηριακού μέρους 4-Β ΚΛΙΝΙΚΟ ΜΈΡΟΣ 59 Ομάδα Α Υλικά ασθενείς και μέθοδοι Αποτελέσματα Ομάδα Β Υλικά ασθενείς και μέθοδοι Αποτελέσματα Στατιστική αξιολόγηση ομαδων Α και Β Συζήτηση αποτελεσμάτων ομάδων Α και Β Περίληψη και συμπεράσματα του κλινικού μέρους 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 103 7

8 8

9 Πρόλογος Η ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς οστού του καρπού αποτελεί αντικείμενο έντονης έρευνας και αντιπαράθεσης. Τα τελευταία 30 χρόνια η μελέτη του προβλήματος αυτού μας έδωσε την δυνατότητα να κατανοήσουμε την πολυπλοκότητα του αντικειμένου, να αναπτύξουμε τεχνικές διάγνωσης, αντιμετώπισης και θεραπείας και να επιτύχουμε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι περισσότεροι χειρουργοί της άκρας χειρός συμφωνούν οτι ακόμα και στις μέρες μας τα κατάγματα και οι ψευδαρθρώσεις του σκαφοειδούς δεν έχουν πλήρως κατανοηθεί και οτι υπάρχει περιθώριο βελτίωσης σε όλες τις πτυχές της αντιμετώπισής τους. Η πρόοδος στον τομέα των υλικών οστεοσύνθεσης στην δεκαετία του 90 ήταν αξιοσημείωτη και οι χειρουργοί βρέθηκαν να έχουν διαθέσιμο έναν μεγάλο αριθμό υλικών ειδικά σχεδιασμένων για χρήση σε μικρά οστά όπως το σκαφοειδές. Η εμπειρία με τα μικρά υλικά οστεοσύνθεσης στο σκαφοειδές είναι γενικώς περιορισμένη αφ ενός γιατί τα υλικά αυτά έγιναν διαθέσιμα σχετικά πρόσφατα και αφεταίρου γιατί υπάρχουν ακόμα ενδοιασμοί για την χρήση τόσο μικρών υλικών στα οστά του καρπού που υπόκεινται μεγάλες φορτίσεις. Η διατριβή αυτή αποσκοπεί να συμβάλλει στην μελέτη των υλικών αυτών τόσο σε εργαστηριακό όσο και σε κλινικό επίπεδο. Αποτελείται από ένα γενικό και ένα ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος αναπτύσσεται το υπόβαθρο της διατριβής για τα κατάγματα και τις ψευδαρθρώσεις του σκαφοειδούς οστού του καρπού με αναφορές στις βασικές επιστήμες, στην κλινική αντιμετώπιση και στα υλικά οστεοσύνθεσης. Το ειδικό μερος αποτελείται από το εργαστηριακό και το κλινικό τμήμα. Οι μετρήσεις του εργαστηριακού τμήματος έγιναν στο Εργαστήριο Εμβιομηχανικής Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου του Bath στο Ηνωμένο Βασίλειο. Τρεις τύποι μικρών βιδών οστεοσύνθεσης συκρίθηκαν με μία τέταρτη βίδα, οι ιδιότητες της οποίας θεωρήθηκε οτι αντιπροσωπεύουν τα μεγαλύτερα υλικά οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιούνται γενικότερα στο σκαφοειδές. Η θεραπεία των ψευδαρθρώσεων του σκαφοειδούς (κλινικό τμήμα) έγινε στο Queen s Hospital, Burton Upon Trent και στο Pulvertaft Hand Centre, Derby, Ηνωμένο Βασίλειο. Η προσοχή εστιάστηκε κυρίως σε ότι αφορά στην επίτευξη οστεοσύνθεσης ικανοποιητικής σταθερότητας, στην ασφάλεια χρήσης των υλικών αυτών και στην αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων. Από την θέση αυτή οφείλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη και τις ειλικρινείς ευχαριστίες μου προς τα μέλη της τριμελούς επιτροπής. Ειδικότερα ευχαριστώ τον προηγούμενο Διευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής ΑΠΘ, Καθηγητή Β. Παπαβασιλείου γιά την ανάθεση του θέματος της διατριβής και την καθοδήγησή του καθ όλη την διάρκεια αυτής. Ευχαριστώ θερμά τον νυν Διευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής ΑΠΘ, Αν. Καθ. Ι. Χριστοφορίδη που έκανε εφικτή την ολοκλήρωση της διατριβής. Ευχαριστώ τον Αν. Καθ. Σ. Νενόπουλο για τις εύστοχες παρατηρήσεις του και την γενικότερη συνεχή αμέριστη υποστήριξή του 9

10 από την έναρξη της διατριβής μέχρι το τέλος αυτής. Τον Επ. Καθ. Θ. Μπεσλίκα για την καθοριστική βοήθεια και για τις εποικοδομητικές παρεμβάσεις του στην διαμόρφωση και ολοκλήρωση της διατριβής. Επίσης ευχαριστώ τον Αν. Καθ. Χ. Δημητρίου γιά την ενθάρρυνση και τις ιδέες που μου προσέφερε πριν την αποχώρησή του από την τριμελή επιτροπή. Ευχαριστώ τα λοιπά μέλη της επταμελούς επιτροπής για την συνεισφορά τους στο τελικό στάδιο της διατριβής: τον Καθηγητή κ. Ι. Πουρνάρα, τον Καθηγητή κ. Γ. Καπετάνο, τον Καθηγητή κ. Π. Σπανό και τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Γ. Πετσατώδη. Θερμά ευχαριστώ τον πρώην ειδικευόμενο ιατρό της κλινικής μου Mr. DN Adla, FRCS για την συνεισφορά του στην εκτέλεση του εργαστηριακού τμήματος, τον πρώην επιμελητή μου Mr. P Sonsale, FRCS για την βοήθειά του στην συλλογή των στοιχείων του κλινικού τμήματος και τον φίλο μου Λεωνίδα Παρμενόπουλο, μηχανολόγο μηχανικό, για την βοήθεια στην μετάφραση των τεχνικών όρων και της μεθοδολογίας. Ευχαριστώ τους δάσκάλους μου στην χειρουργική της Ακρας Χειρός, Ass. Prof. Randy Bindra FRCS στο Littlerock, Arkansas, USA και Prof. Frank Burke FRCS, στο Pulvertaft Hand Centre, Derby, UK. Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζω για την σύζυγό μου Carrol που με ενθάρρυνε και υποστήριξε με κάθε φυσικό και ψυxικό τρόπο από την αρχή μέχρι το τέλος της διατριβής καθώς και για τις κόρες μου Ελλη και Λώρεν που με το τρόπο τους με βοήθησαν να εκπληρώσω το έργο μου. Ευχαριστώ την οικογένειά μου στην Ελλάδα, την μητέρα μου Βούλα, την θεία μου Αφρω και την αδερφή μου Αννα γιά την πίστη τους στις δυνατότητές μου και την συμπαράστασή τους. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ (ΥΠΟΒΑΘΡΟ & ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ) 11

12 12

13 ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Μεταξύ των κακώσεων του καρπού, τα κατάγματα του σκαφοειδούς οστού έρχονται δεύτερα σε συχνότητα μετά τα κατάγματα του περιφερικού της κερκίδας [Bentzon 1945, Bizzarro 1922, Cooney 1980, Speed 1945, Sprague 1974]. Ο επιπολασμός τους σε εφήβους και νέους ενήληκες έχει σημαντικές συνέπειες στην παραγωγικότητα αυτών των ομάδων ασθενών [Bondrum 1992, Dobyns 1975, Gelbermann&Wolock 1989, Stewart MJ 1954]. Η επιθυμία των ανθρώπων της εποχής μας για βελτίωση της φυσικής κατάστασης και για αθλήματα επαφής και υψηλού κινδύνου συμβάλλει στην αύξηση της συχνότητας των κακώσεων αυτών. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς συχνά συσχετίζονται με κακώσεις στα πέριξ οστά και συνδέσμους καθώς και με κακώσεις σε άλλες περιοχές του σώματος. Οι κακώσεις αυτές έχουν συχνά επιπλοκές, κυρίως ψευδάρθρωση, πώρωση σε πλημμελή θέση και όψιμη μετατραυματική αρθρίτιδα [Mack 1984, Mazet 1963, McLaughlin 1969, Soto-Hall 1934]. Αν και τα κατάγματα του σκαφοειδούς κυριαρχούν στους άνδρες, δεν είναι σπάνια στις ενεργείς γυναίκες έχουνε δε παρατηρηθεί και σε ακραίες ηλικίες (παιδιά και υπερήλικες) [Christodoulou & Colton 1986, Larson & Light 1987, Razemon 1988, Smith 1991, Southcott 1977]. Η συνοδός περίοδος νοσηρότητας ποικίλλει από μερικές εβδομάδες μέχρι και ολόκληρο το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς, εξαρτώμενη από την επάρκεια και την διάρκεια της θεραπείας. Η διάγνωση και θεραπεία των καταγμάτων του σκαφοειδούς έχουν βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία τριάντα χρόνια. Αυτό οφείλεται στην καλύτερη γνώση της παθοφυσιολογίας της περιοχής, στην καλύτερη δυνατότητα απεικόνισης, στην πρόοδο της τεχνογνωσίας στον σχεδιασμό των υλικών οστεοσύνθεσης και στη βελτίωση της εκπαίδευσης των χειρουργών. Πάραυτα, η θεραπεία των καταγμάτων αυτών μπορεί να δοκιμάσει την υπομονή τόσο του ασθενούς όσο και του ιατρού. Οι μέθοδοι ανακατασκευής (reconstruction) του κατεαγότος σκαφοειδούς εξελίσσονται συνεχώς καθώς κατανοείται καλύτερα ο σημαντικός ρόλος του οστού στην εμβιομηχανική του καρπού [Cooney Dobyns Linscheid 1980, Fisk 1980, Fisk 1983, Helfet 1952]. Αρχικά ο σκοπός της θεραπείας ήταν η πώρωση του κατάγματος. Αργότερα έγινε αποδεκτό οτι η επιτυχής θεραπεία προϋποθέτει την αποκατάσταση του προσανατολισμού τόσο των τεμαχίων του κατάγματος όσο και του οστού σε σχέση με τον υπόλοιπο καρπό. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς θεωρούνται κακώσεις που επηρεάζουν όλα τα στοιχεία του καρπού. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Η ανάπτυξη του άνω ακρου κατά την διάρκεια της κύησης προηγείται ελαφρώς της ανάπτυξης του κάτω άκρου. Κατά την 25 η ημέρα της κύησης εμφανίζονται οι εκβλαστήσεις των άνω άκρων. Την 35 η ημέρα μεσεγχυματικά κύτταρα 13

14 συγκεντρώνονται σε ομάδες για να σχηματίσουν τις βασικές δομές από τις οποίες θα προκύψουν τελικά τα οστά του καρπού και τα σχετικά μαλακά μόρια. Οπως και σε όλες τις περιπτώσεις αναπτυσσόμενων αρθρώσεων οι αρθρικοί χώροι δημιουργούνται από τον αρχικό σχηματισμό μιας μονόστιχης μεσεγχυματικής διαγράμμισης (interline). Αυτή η μονή στιβάδα στην συνέχεια εξελισσεται σε τρία στρώματα: δύο στρώματα πυκνών μεσεγχυματικών κυττάρων που διαχωρίζονται από μία ενδιάμεση ζώνη χαλαρώς διατεταγμένων μεσεγχυματικών κυττάρων. Τα δύο πυκνά στρώματα εξελίσσονται σε χόνδρο ενώ η ενδιάμεση ζώνη σχιζόμενη στα δύο δημιουργεί την αρθρική κοιλότητα. Παράλληλα με την δημιουργία αρθρικών κοιλοτήτων σχηματίζονται και οι αρθρικοί θύλακοι από τα μεσεγχυματικά κύτταρα που βρίσκονται στα άκρα της ενδιάμεσης ζώνης. Οι σύνδεσμοι σχηματίζονται από διακεκριμένες ομάδες μεσεγχυματικών κυττάρων που γρήγορα διαφοροποιούνται σε κύτταρα με μορφολογία ινοβλαστών. Περί την 37 η ημέρα περίπου τα δύο πυκνά στρώματα μεσεγχυματικών κυττάρων σχηματίζουν το χόνδρινο πρόπλασμα των οστών του καρπού. Το γεγονός αυτό συμπίπτει με την ανάπτυξη του βρέφους σε μήκος 24 mm, μήκος που σημαδεύει την στιγμή που ο καρπός του εμβρύου αποκτά όλα τα αναγνωρίσιμα στοιχεία του καρπού ενός ενήλικα. Τα οστά του καρπού παραμένουν σε χόνδρινη κατάσταση κατά την διάρκεια της ενδομήτριας ζωής όμως η ωρίμανση των συνδεσμικών και νευραγγειακών δομών συνεχίζεται. Η οστέωση των οστών του καρπού είναι σχετικά σταθερή. Σε ηλικία 6 μηνών (μετά την γέννηση) τα πρωτογενή κέντρα οστέωσης του κεφαλωτού και του αγκιστρωτού γίνονται εμφανή ενώ σε ηλικία 12 μηνών εμφανίζεται η περιφερική επίφυση της κερκίδας. Το πυραμοειδές οστούν αρχίζει να οστεοποιείται κατά το τρίτο έτος ακολουθούμενο από το μηνοειδές κατά το 4 ο έτος, το σκαφοειδές και μείζον πολύγωνο στο 5 ο έτος και το έλασσον πολύγωνο στο 6ο έτος [Berger 1998]. Η οντογένεση των οστών του καρπού μελετήθηκε μόνο κατά τον 20 ο αιώνα. Η λεπτομερειακή μελέτη του Cihák υπέδειξε οτι μόνο ορισμένα από τα οστά του καρπού (κεφαλωτό, μείζον και έλασσον πολύγωνο) προκύπτουν από τους αρχικούς τους πρόδρομους ιστούς ενώ τα υπόλοιπα υπόκεινται σημαντικές αλλαγές στην μορφή και την σχέση τους με τον χώρο [Cihák 1972]. Το σκαφοειδές προέρχεται από την συνένωση δύο χόνδρινων στοιχείων που ονομάζονται κεντρικά (centralia), το περιφερικό κερκιδικό και το περιφερικό ωλένιο. Απουσία αυτής της συνένωσης οδηγεί στην εμφάνιση της ανατομικής παραλλαγής του κεντρικού οστού (os centrale), ενός υπεράριθμου οστού ανάμεσα στο περιφερικό σκαφοειδές και τον αυχένα του κεφαλωτού. Το κεντρικό οστούν συναντάται στο 1,4% του γενικού πληθυσμού. [Garcia-Elias and Dobyns 1998]. Στο έμβρυο το κεντρικό οστούν του καρπού εμφανιζεται την 37 η -42 η μέρα και συνενώνεται με το σκαφοειδές την 49 η μέρα καταλήγοντας σε μια μικρή ανώμαλη προεξοχή [Boyes 1970]. Σε ορισμένους καρπούς το κεντρικό οστούν εκφυλίζεται σε μια ινώδη μάζα που στους ενήλικες συναντάται ως σύνδεσμος ανάμεσα στο σκαφοειδές και το κεφαλωτό. Ακτινολογικά αυτό φαίνεται ως ένας κενός χώρος ανάμεσα στο σκαφοειδές, το κεφαλωτό και το έλασσον πολύγωνο [Bogart 1932, Jones 1949]. 14

15 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Το σκαφοειδές είναι το μεγαλύτερο οστούν του εγγύς στοίχου του καρπού και είναι ένας πολύ σημαντικός σταθεροποιητικός δεσμός ανάμεσα στον εγγύς και τον άπω στοίχο του καρπού. [Fisk 1984, Taleisnik 1985]. Λόγω του ιδιαίτερου σχήματός του ως βάρκα με μια κοιλότητα έσω και περιφερικά, οι ανατόμοι του έδωσαν το όνομα του σκάφους. Εχει τέσσερεις αρθρικές επιφάνειες και κατά το 80% καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο. Στην παλαμιαία επιφάνεια ανάμεσα στην εγγύς και την άπω αρθρική επιφάνεια, βρίσκεται μία στρογγυλή προπέτεια που καλείται φύμα του σκαφοειδούς. Το φύμα αποτελεί σημείο πρόσφυσης του κερκιδο-σκαφο-κεφαλωτού (radioscaphocapitate), του σκαφοπολύγωνικού (scapho-trapezium-trapezoid) συνδέσμου, του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού ταυτόχρονα δε χρησιμεύει και ώς υπομόχλιο του τένοντα του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού. Η μη αρθρική επιφάνεια του σκαφοειδούς είναι στενή και συχνά αναφέρεται ώς μεσότητα (waist). Στρέφεται γύρω από το οστούν κυρίως στην έξω (εγγύς κερκιδική) επιφάνεια απέναντι από την αρθρική επιφάνεια με το κεφαλωτό και καταλήγει στο φύμα του σκαφοειδούς. [Taleisnik 1976] Στην μεσότητα του σκαφοειδούς υπάρχουν τρήματα για τα τροφοφόρα αγγεία. Η περιοχή αυτή χρησιμεύει επίσης για την κατάφυση συνδέσμων και αρθρικών θυλάκων. ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Η εξωοστική και ενδοστική αιμάτωση του καρπού μελετήθηκαν εκτεταμένα σε μικραγγειακό επίπεδο με την βοήθεια τεχνικών έγχυσης θειϊκού βαρίου, κυανού latex του Ward και καθαρισμού τύπου Spatzhold. Το σκαφοειδές αιματώνεται από αγγεία που εισέρχονται στο οστούν διά των συνδεσμικών προσφύσεων στην περιοχή του φύματος και περιμετρικά στην μεσότητα. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν οτι το περιφερικό τμήμα του οστού λαμβάνει σημαντικά περισσότερη αιμάτωση από το κεντρικό. Το εγγύς τρίτο του οστού είναι ουσιαστικά ένας ενδαρθρικός πόλος ή κεφαλή παρόμοια με την κεφαλή του μηριαίου, που καλύπτεται από υαλοειδή χόνδρο. O κερκιδοσκαφομηνοειδής σύνδεσμος (radioscapholunate), καταφύεται στον εγγύς πόλο κατά τρόπο παρόμοιο με τον στρογγύλο σύνδεσμο της κεφαλής του μηριαίου δηλαδή, με μιά κατάφυση πολύ μικρών διαστάσεων σε ένα περιορισμένο βοθρίο με άγνωστη συνεισφορά στην αιμάτωση του οστού. Επίσης ο σκαφομηνοειδής (μεσοστεος) σύνδεσμος καταφύεται στην έσω αρθρική επιφάνεια αλλά η συνεισφορά του στην αιμάτωση του σκαφοειδούς δεν έχει ακόμα πλήρως κατανοηθεί. Ο Grettve [Grettve 1955] έδειξε οτι η κύρια αγγείωση του σκαφοειδούς γίνεται από αγγεία που εισέρχονται από μία στενή περιοχή στην κερκιδική πλευρά που χωρίζονται σε τρεις ομάδες: ραχιαία, εγγύς και παλαμιαία. Οι Taleisnik & Kelly [Taleisnik & Kelly, 1966] εδειξαν επίσης τρείς ομάδες αγγείων. Τα πλάγια-παλαμιαία αγγεία πλησιάζουν το οστούν ακριβώς περιφερικά της εγγύς-κερκιδικής (έξω) αρθρικής του επιφάνειας. Τα ραχιαία αγγεία 15

16 διεισδύουν τον ραχιαίο φλοιό στην αντίστοιχη επιφάνεια της μεσότητας ενώ τα περιφερικά αγγεία εισέρχονται από την παλαμιαία πλευρά του εγγύς πόλου. Τα πλάγια - παλαμιαία και τα ραχιαία αγγεία αναστομώνονται ελεύθερα. Τα περιφερικά αιματώνουν μόνο μια συγκεκριμένη περιοχή του φύματος. Κατά τους Taleisnik & Kelly τα πλάγια-παλαμιαία αγγεία είναι η κύρια πηγή ενδοστικής αιμάτωσης του σκαφοειδούς. Μετά την διείσδυσή τους χωρίζονται σε κλάδους που επεκτείνονται κεντρικά προς τις αρθρικές επιφάνειες με την κερκίδα και το κεφαλωτό. Τα ραχιαία αγγεία έχουν σχεδόν ίδιες διαστάσεις με τα πλάγιαπαλαμιαία και συνεισφέρουν σημαντικά στην αιμάτωση των κεντρικών 2/3 του οστού. Τα περιφερικά αγγεία είναι μικρότερα και δεν αναστομώνονται με τα υπόλοιπα. Οι Gelberman &Menon [Gelberman & Menon 1980] σε μια πιό πρόσφατη μελέτη περιγράφουν δύο ομάδες αγγείων: τα ραχιαία κατά μήκος της σπειροειδούς αύλακος (μεσότητα) και τα παλαμιαία που περιορίζονται στην περιοχή του φύματος, παρόμοια με τα περιφερικά αγγεία των Taleisnik & Kelly. Δεν περιγράφουν άλλα παλαμιαία αγγεία ή άλλα σταθερά αγγεία αλλά αναφέρουν την ύπαρξη πολλών μικρών αγγείων που δεν διεισδύουν στο οστούν στην περιοχή του εγγύς πόλου, αναμφισβήτητα συσχετισμένα με τον κερκιδοσκαφομηνοειδή και τον σκαφομηνοειδή σύνδεσμο. Συγκρίνοντας τις φωτογραφίες των δύο ανωτέρω εργασιών μπορεί κανείς να παρατηρήσει την αξιοπρόσεκτη ομοιότητα τους και να πιθανολογήσει οτι τα ραχιαία αγγεία των Gelberman & Menon και τα πλάγια παλαμιαία αγγεία των Taleisnik & Kelly είναι τα ίδια. (ΕΙΚΟΝΕΣ 1 ΚΑΙ 2). 1. Ενδοστική αιμάτωση του σκαφο- 2. Ενδοστική αιμάτωση του σκαφοειδούς ειδούς (Taleisnik & Kelly, 1966) (Gelberman & Menon, 1980) Σε μιά μελέτη ξηρών παρασκευασμάτων [Obletz & Halbstein 1938] εξετάστηκαν τα τροφοφόρα τρήματα 297 σκαφοειδών. Σε ποσοστό 13% δεν παρατηρήθηκαν τρήματα κεντρικότερα της μεσότητας ενώ τα περισσότερα τρήματα παρατηρήθηκαν στην περιοχή του φύματος και στην πλάγια-παλαμιαία επιφάνεια. Αυτό το ποσοστό είναι σχεδόν ίσο με το 14% που αναφέρουν οι Gelberman & Menon σε αναφορά με την ανυπαρξία τροφοφόρων αγγείων κεντρικότερα της μεσότητας. Κατά συνέπεια ένας στους επτά ασθενείς με κάταγμα της μεσότητας θα παρουσιάσει σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης του κεντρικού ημίσεως του 16

17 σκαφοειδούς. Η μελέτη των Obletz & Halbstein έδειξε ύπαρξη ενός τροφοφόρου τρήματος κεντρικότερα της μεσότητας σε ποσοστό 20% και δύο ή περισσότερων τρημάτων σε ποσοστό 67%. Πολυάριθμες μελέτες βοήθησαν στην κατανόηση της αιμάτωσης του καρπού και στην ανάπτυξη επεμβάσεων με την χρήση αγγειούμενων μισχωτών μοσχευμάτων [Gelberman & Bowman1980, Gelberman, Bowman &Gross 1986, Gelberman, Bowman1980&Panagis 1983, Sheetz 1995, Zaidemberg 1991] ΣΥΝΔΕΣΜΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ Οι σύνδεσμοι του καρπού χωρίζονται σε εξωγενείς που πορεύονται από το αντιβράχιο ή το μετακάρπιο προς τα οστά του καρπού και σε ενδογενείς που εκφύονται και καταφύονται μεταξύ των οστών του καρπού. Μία εκτενής αναφορά στο σύστημα των εξωγενών και ενδογενών συνδέσμων του καρπού θα ξέφευγε από τα όρια της διατριβής αυτής. Ωστόσο πρέπει να γίνει αναφορά τουλάχιστον στους λειτουργικά και χειρουργικά σημαντικούς συνδέσμους. 1. Εξωγενείς σύνδεσμοι: Κερκιδοσκαφοκεφαλωτός (radioscaphocapitate) σύνδεσμος εκφύεται από την παλαμιαία επιφάνεια της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας και καταφύεται στο κεφαλωτό αφού διασχίσει την μεσότητα του σκαφοειδούς στο οποίο καταφύεται χαλαρά. [Taleisnik 1976]. Μακρός κερκιδομηνοειδής (long radiolunate) σύνδεσμος. Κερκιδοσκαφομηνοειδής (radioscapholunate Testut ligament) σύνδεσμος. Bραχύς κερκιδομηνοειδής (short radiolunate) σύνδεσμος. Στην πλήρη κάμψη του σκαφοειδούς ο κερκιδοσκαφομηνοειδής και ο κερκιδοσκαφοκεφαλωτός σύνδεσμος δρούν ως υπομόχλιο στον εγγύς πόλο του σκαφοειδούς στην άρθρωσή του με την κερκίδα. Στην πλήρη έκταση του σκαφοειδούς συγκρατούν τον εγγύς πόλο από υπέρμετρη παλαμιαία παρεκτόπιση [Jeanne and Mouchet, Testut and Latarjet κατά τον Taleisnik 1985]. Ο βραχύς κερκιδομηνοειδής σύνδεσμος είναι ένας σημαντικός παράγοντας σταθερότητας του μηνοειδούς και είναι ο μοναδικός σύνδεσμος που παραμένει ακέραιος μετά από περιμηνοειδή εξαρθρήματα. [Berger 1998]. 2. Ενδογενείς (μεσόστεοι) σύνδεσμοι: Σκαφομηνοειδής (scapholunate) σύνδεσμος. Μηνοπυραμοειδής (lunotriquetral) σύνδεσμος. Εχουν υφή φυσιολογικών συνδέσμων με τυπική οργάνωση ινών κολλαγόνου, με μεμβρανώδεις αποφύσεις προς τα παρακείμενα οστά και μοιάζουν με τους μηνίσκους του γόνατος. Ειναι σχήματος C και γεφυρώνουν το κενό στην ραχιαία, εγγύς και παλαμιαία πλευρά των αντίστοιχων αρθρικών επιφανειών. Η πηχεοκαρπική άρθρωση καθίσταται έτσι πλήρως μονωμένη από την μεσοκάρπια. Η κλινική σημασία των ανωτέρω συνδέσμων θα αναλυθεί περαιτέρω στην περιγραφή της παθοφυσιολογίας των ψευδαρθρώσεων του σκαφοειδούς. 17

18 ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ Η εμβιομηχανική είναι η επιστήμη που μελετά την δράση των δυνάμεων, εσωτερικών ή εξωτερικών, στο ανθρώπινο σώμα (Miller, 1996) 1. Κινηματική είναι η μελέτη της κίνησης με την μορφή της μετατόπισης, ταχύτητας και επιτάχυνσης χωρίς απαραίτητη αναφορά στην αιτία της κίνησης. Ο φυσιολογικός συνδυασμός αξόνων κίνησης είναι ο λεγόμενος άξονας του καρπού που πετάει βελάκια ;όπου η έκταση του καρπού συνδυάζεται με κερκιδική απόκλιση ενώ η κάμψη με ωλένια απόκλιση (dart throwing motion). Κατά μέσο όρο ο καρπός εκτείνεται 75º-90º και κάμπτεται 75º-90º. Η κερκιδική απόκλιση είναι 15º-20º και η ωλένια απόκλιση 25º-40º. Ο παθητικός πρηνισμός και υπτιασμός της πηχεοκαρπικής και της μεσοκάρπιας άρθρωσης με το αντιβράχιο ακινητοποιημένο είναι συνολικά 40º και ελαττώνεται στις 10º υπό αντίσταση. Τα κέντρα στροφής του καρπού κατά την κάμψη, έκταση, κερκιδική και ωλένια απόκλιση διέρχονται διά της κεφαλής του κεφαλωτού οστού (An, Berger& Cooney 1991). O Taliesnik (Taliesnik 1978) επανέφερε την ιδέα των στηλών (columns)του καρπού που περιγράφηκε αρχικά από τον Navarro το Η θεωρία του Navarro προτείνει οτι ο καρπός αποτελείται από τρείς κάθετες στήλες : (α) την κεντρική (κάμψη έκταση) δηλαδή το μηνοειδές, το κεφαλωτό και το αγκιστρωτό, (β) την έξω (ευκίνητη) δηλαδή το σκαφοειδές, το μείζον και το έλασσον πολύγωνο και (γ) την έσω (στροφική) δηλαδή το πυραμοειδές και το πισοειδές. Το πυραμοειδές οστούν αναγνωρίζεται ως σημαντικός σταθεροποιητικός παράγοντας του καρπού. Oι τροποποιήσεις του Taliesnik είναι δύο: (α) το πισοειδές οστούν αφαιρείται από όλη θεωρία ως μή σημαντικό (σησαμοειδές οστούν) και (β) το μείζον και έλασσον πολύγωνο κατατάσσονται στην κεντρική στήλη λόγω των ισχυρών συνδέσμων μεταξύ τους. Το σκαφοειδές εξακολουθεί να έχει μέγιστη σημασία ως σταθεροποιητικός παράγοντας που συνδέει τον εγγύς και το άπω στοίχο ενώ το πυραμοειδές οστούν αποκτά σημασία για την σταθεροποίηση του καρπού κατά τις στροφικές κινήσεις. Ο Lichtman [Lichtman 1981, Alexander & Lichtman 1984] βασιζόμενος στην παρατήρηση οτι το μηνοειδές είναι εξαιρετικά ευκίνητο σε σχέση με το κεφαλωτό υποστηρίζει την θεωρία του δακτυλίου. Κατ αυτήν ο καρπός είναι ένας δακτύλιος με δύο κινητούς δεσμούς που επιτρέπουν αλληλένδετη κίνηση του εγγύς και του άπω στοίχου κατά την κερκιδική και ωλένια απόκλιση. Οι δεσμοί αυτοί είναι η ευκίνητη σκαφοπολυγωνική άρθρωση και η στροφική άρθρωση μεταξύ του πυραμοειδούς και του κεφαλωτού. Διάσπαση του δακτυλίου σε οποιοδήποτε σημείο, δηλαδή κάταγμα ή ρήξη συνδέσμου, προκαλεί παθολογική κίνηση και αστάθεια. Αν και φανταζόμαστε συχνά τον καρπό ως δύο στοίχους οστών οι ανωτέρω θεωρίες δεν μπορούν να αγνοηθούν. Οι θεωρίες αυτές συμβιβάζουν τις ανατομικές σχέσεις των οστών του καρπού με την μηχανική συμπεριφορά τους κατά την κίνηση. Η πηχεοκαρπική και η μεσοκάρπια άρθρωση συμβάλλουν σχεδόν εξίσου στο εύρος κίνησης της κάμψης και της έκτασης του καρπού όταν αυτή μετρηθεί στο επίπεδο της κερκιδομηνοειδούς / μηνοκεφαλωτής άρθρωσης. Αντίθετα αν η 18

19 μέτρηση γίνει στο επίπεδο της κερκιδοσκαφοειδούς / σκαφοπολυγωνικής άρθρωσης τα 2/3 της κίνησης γίνονται στην πηχεοκαρπική άρθρωση. Ως μονάδα ο κεντικός στοίχος εμφανίζει αλληλένδετη (reciprocating) κίνηση με τον περιφερικό στοίχο. Ετσι κατά την κερκιδική απόκλιση του καρπού τα οστά του κεντρικού στοίχου εκτελούν κάμψη. Αντίθετα κατά την ωλένια απόκλιση του καρπού ο κεντρικός στοίχος εκτείνεται. 2. Κινητική: Είναι η μελέτη των δυνάμεων κίνησης και της δρασης τους στο σώμα. Διάφορες πειραματικές μελέτες και αναλύσεις της κατανομής δυνάμεων στον καρπό που βρίσκεται σε ουδέτερη θέση φαίνεται να συμφωνούν οτι περίπου το 80% των φορτίων φορτίζουν την κερκιδοκαρπική άρθρωση και 20% την ωλενοκαρπική (14% ωλενιο-μηνοειδής και 6% ωλενιο-πυραμοειδής άρθρωση). Μιά μελέτη[viegas 1989] έδειξε οτι το 78% των δυνάμεων που επιδρούν επιμήκως στον καρπό που βρίσκεται σε ουδέτερη θέση κατανέμονται διά της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης (46% κερκιδοσκαφοειδής και 32% κερκιδομηνοειδής). Η ωλένια απόκλιση του καρπού αυξάνει την κατανομή των δυνάμεων στην ωλενοκαρπική άρθρωση στο 28%. Η κερκιδική απόκλιση του καρπού αυξάνει την κατανομή δυνάμεων στην κερκιδοκαρπική άρθρωση στο 87%. Η κάμψη και η έκταση του καρπού επιφέρουν μικρές αλλαγές στην κατανομή των δυνάμεων. 3. Εμβιομηχανικές επιπτώσεις της ψευδάρθρωσης και της πώρωσης σε πλημμελή θέση του σκαφοειδούς. Η φυσιολογική ενδοστική γωνίωση του σκαφοειδούς στο οβελιαίο επίπεδο είναι η γωνία που σχηματίζει η εφαπτομένη στον παλαμιαίο φλοιό του κεντρικού πόλου γραμμή με την εφαπτομένη στον ραχιαίο φλοιό του περιφερικού πόλου είναι 32º.(ΕΙΚΟΝΑ 3) Διασκαφοειδής γωνία (πλάγια) 19

20 Η αντίστοιχη ενδοστική γωνίωση στο οριζόντιο επίπεδο είναι η γωνία που σχηματίζει η εφαπτομένη στον έσω εγγυς φλοιό και η εφαπτομένη στον περιφερικό φλοιό είναι 40º. Οπως και στην περίπτωση ρήξης του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, μια ψευδάρθρωση ή πώρωση σε πλημμελή θέση οδηγεί τον καρπό σε κατάσταση αστάθειας. Το κεντρικό και το περιφερικό τμήμα του σκαφοειδούς (σε κάταγμα ή ψευδάρθρωση) κινούνται προς διαφορετικές διευθύνσεις. Το κεντρικό τμήμα παραμένει συνδεδεμένο με το μηνοειδές οστούν μέσω του ακέραιου μεσόστεου σκαφομηνοειδούς συνδέσμου και το ακολουθεί σε έκταση. Το περιφερικό τμήμα κάμπτεται και η ενδοστική γωνία αυξάνεται με αποτέλεσμα την δημιουργία κύφωσης (humpback deformity) και παραμόρφωσης τύπου DISI (ραχιαία εμβόλιμη τμηματική αστάθεια Dorsal Intercalated Segmental Instability). Κατά συνέπεια δημιουργείται ανακατανομή των φορτίων με αύξηση των δυνάμεων στην κερκιδοσκαφοειδή άρθρωση στην περιοχή της στυλοειδούς αποφύσεως της κερκίδας και στην μεσοκάρπια άρθρωση. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Ο πλέον συνήθης μηχανισμός κάκωσης είναι η πτώση με τον καρπό σε υπερέκταση [Weber & Chao, 1978, Taliesnik 1985]. Οι δυνάμεις ασκούνται στην κερκιδική πλευρά του καρπού που βρίσκεται σε έκταση Ο κεντρικός πόλος παγιδεύεται ανάμεσα στην κερκίδα και τον ισχυρό κερκιδοσκαφοκεφαλωτό σύνδεσμο. Καθώς οι δυνάμεις εξακολουθούν να ασκούνται περιφερικά και κυρίως στο φύμα του σκαφοειδούς ο παλαμιαίος φλοιός διασπάται οδηγώντας έτσι στην δημιουργία κατάγματος (ΕΙΚΟΝΑ 4). 4. Μηχανισμός κάκωσης (α) Κάταγμα με αυτόν τον μηχανισμό συναντάται συχνά στους τερματοφύλακες. Ενας πιό σπάνιος μηχανισμός κάκωσης του σκαφοειδούς μετά από γροθιά, περιγράφτηκε πρόσφατα [Horii 1994]. Με τον καρπό σε ουδέτερη θέση η εξωτερική δύναμη μετά από γροθιά μεταδίδεται κατά μήκος του δευτέρου μετακαρπίου διά του μείζονος και ελάσσονος πολυγώνου στο περιφερικό τμήμα του σκαφοειδούς, οδηγόντας τον περιφερικό πόλο του σε κάμψη. Οι παλαμιαίοι 20

21 σύνδεσμοι δρούν ώς υπομόχλιο και διάσπαση του οστού συμβαίνει επιμήκως, οδηγόντας έτσι στην δημιουργία ενός καθέτου λοξού κατάγματος (ΕΙΚΟΝΑ 5). 5. Μηχανισμός κάκωσης (β) Τα κατάγματα του σκαφοειδούς συνυπάρχουν με κατάγματα της περιφερικής κερκίδας σε ποσοστό 5% κυρίως σε κακώσεις υψηλού βαθμού ενέργειας. Η θέση του καρπού σε σχέση με το έδαφος την στιγμή της πρόσκρουσης φαίνεται να καθορίζει την περιοχή του κατάγματος. Λαμβάνοντας υπόψη οτι έκταση καταλήγει σε κατάγματα της περιφερικής κερκίδας ενώ έκταση μεγαλύτερη από 90 σε κατάγματα του σκαφοειδούς φαίνεται οτι ο ίδιος μηχανισμός μπορεί να δημιουργήσει κατάγματα και στα δύο οστά. Εξίσου συνήθης είναι η συνύπαρξη κατάγματος της κεφαλής ή του αυχένος της κερκίδας. Ενας άλλος συνδυασμός κακώσεων είναι η συνύπαρξη σκαφομηνοειδούς διαχωρισμού με κάταγμα της μεσότητας του σκαφοειδούς. Παλαιότερα οι δύο αυτές κακώσεις θεωρούνταν να αποκλείουν η μία την άλλη. Πρόσφατα όμως έχουν περιγραφεί μαζί [Braithwaite 1992] και πιστεύεται οτι ο ίδιος μηχανισμός μπορεί να προκαλέσει και τις δύο κακώσεις με την αρχική υπερέκταση να δημιουργεί σκαφομηνοειδή διαχωρισμό. Η συνεχιζόμενη άσκηση δύναμης στο φύμα του σκαφοειδούς καταλήγει σε κάταγμα του οστού. Η μεγάλου βαθμού αστάθεια του καρπού στην περίπτωση αυτή επιβάλλει την θεραπεία και των δύο κακώσεων. Τα κατάγματα του σκαφοειδούς μπορεί να συνυπάρχουν με περιμηνοειδή εξαρθρήματα (ΕΙΚΟΝΑ 6) που αποτελούν βαρύτατες κακώσεις του καρπού. 21

22 6. Διασκαφοειδές περιμηνοειδές εξάρθρημα ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πολλές φορές η κάκωση έχει συμβεί εβδομάδες ή και μήνες πριν και απλά η κατάσταση δεν έχει βελτιωθεί με την πάροδο του χρόνου. Το κάταγμα κατά την εμφάνισή του μπορεί να είναι πρόσφατο, καθυστερημένο ή ψευδάρθρωση. Το κύριο σύμπτωμα είναι άλγος και αδυναμία στον καρπό. Στην κλινική εξέταση το εύρος κίνησης του καρπού είναι ελαττωμένο σε σχέση με τον υγιή καρπό. Υπάρχει συνήθως ευαισθησία στην περιοχή της ανατομικής ταμβακοθήκης αλλά το εύρημα αυτό θα πρέπει πάντα να ερμηνεύεται μετά από σύγκριση με τον υγιή καρπό γιατί η περιοχή αυτή είναι γενικά ευαίσθητη λόγω της παρουσίας κλαδων του επιπολής κερκιδικού νεύρου. Αλγος εκλύεται κατά την κίνηση κυρίως κάμψη και κερκιδική απαγωγή του καρπού καθώς και κατά τον υπτιασμό υπό αντίσταση. Η ισχύς δραγμού είναι ελαττωμένη. Τα ανωτέρω ευρήματα δεν είναι ειδικά ούτε παθογνωμονικά. Η διάγνωση γίνεται κατά κύριο λόγο ακτινολογικά. Η λήψη τεσσάρων προβολών είναι απαραίτητη γιατί μας βοηθά να αντλήσουμε πληροφορίες για το κάταγμα από περισσότερες γωνίες και ταυτόχρονα να αξιολογήσουμε τον προσανατολισμό και την σταθερότητα του καρπού. Η απλή προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία του καρπού συμπληρώνονται από μιά λοξή ακτινογραφία 45 σε πρηνισμό και από μιά ακόμη προσθιοπίσθια λήψη με τον καρπό σε έκταση 30 και ωλένια απαγωγή 20 [Tiel-van Buul 1992]. Η τελευταία λήψη μπορεί να μην είναι ανεκτή από το ασθενή λόγω του πόνου που προκαλεί. Αντ αυτής μπορεί κανείς να κλίνει την δέσμη των ακτίνων και να επιτύχει ανάλογη εικόνα. Οταν ο ασθενής εξεταστεί αμέσως μετά την κάκωση, το κάταγμα μπορεί να μήν είναι προφανές στις απλές ακτινογραφίες. Κατά παράδοση, ο καρπός ακινητοποιείται για 2 εβδομάδες και οι ακτινογραφίες επαναλαμβάνονται. Στο διάστημα αυτό οι οστεοκλαστική δραστηριότητα 22

23 δημιουργεί τοπική οστεόλυση των επιφανειών του κατάγματος και το κάταγμα γίνεται καλύτερα ορατό στις απλές ακτινογραφίες. Η τακτική αυτή είναι ακόμα και σήμερα αποδεκτή αν και οι απαιτήσεις των ασθενών έχουν πλέον αλλάξει και μιά πιό σύντομη διάγνωση είναι επιθυμητή. Το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο Tc-99m θετικοποιείται σε 24 ώρες αλλά υποδηλώνει απλά και μόνο αυξημένη οστεοβλαστική δραστηριότητα [Tiel-van Buul 1993, Bellmore 1983]. Το σπινθηρογράφημα είναι μία πολύ ευαίσθητη αλλά μή ειδική μέθοδος (πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα που συνήθως οφείλονται σε κακώσεις του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου ή του αρθρικού θυλάκου) σε σύγκριση με την μαγνητική τομογραφία που είναι πιό ειδική και βοηθά στην απεικόνιση και διάγνωση άλλων συνυπάρχουσων κακώσεων [Kitsis 1998]. Τα σπειροειδή τομογραφήματα και κυρίως η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμα στην απεικόνιση των προσφάτων κακώσεων του σκαφοειδούς καθώς και των απώτερων προβλημάτων τους (ΕΙΚΟΝΑ 7). 7. Αξονική τομογραφία σκαφοειδούς ψευδάρθρωση της μεσότητας του οστού Το σπινθηρογράφημα έχει ακόμα μιά σχετική αξία γιατί όταν είναι αρνητικό επιτρέπει την άμεση κινητοποίηση του καρπού, ζήτημα σημαντικό σε άτομα υψηλών απαιτήσεων (πχ αθλητές). Η χρήση μικροδονήσεων στην διάγνωση των μή ακτινολογικά ορατών (occult) καταγμάτων [Finkenberg, 1993] δεν είναι διαδεδομένη. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Τα κατάγματα της μεσότητας (waist) του σκαφοειδούς είναι τα πλέον κοινά με συχνότητα περίπου 65%. Σε ποσοστό 20% μέχρι 35% αφορούν στον κεντρικό πόλο ενώ τα υπόλοιπα είναι κατάγματα του περιφερικού τριτημορίου και του φύματος. Διάφορες ταξινομήσεις έχουν προταθεί κατά καιρούς. 23

24 1. Russe [1960] - τρείς τύποι: οριζόντια λοξά, εγκάρσια και κάθετα λοξά (ΕΙΚΟΝΑ 8). Η αυξανόμενη λοξότητα του κατάγματος υποδηλώνει και αυξανόμενη αστάθεια. 8. Ταξινόμηση κατά Russe 2. ΑΟ [Μüller 1970] 3. Mayo [Sennwald, 1990] κατά την θέση του κατάγματος: (1) φύμα, (2) περιφερική αρθρική επιφάνεια, (3) περιφερικό τριτημόριο, (4) μεσότητα και (5) κεντρικός πόλος (ΕΙΚΟΝΑ 9) 9. Ταξινόμηση κατά Mayo 4. Herbert [1984] (Α) Σταθερά κατάγματα φύματος και ατελή κατάγματα της μεσότητας (Β) Ασταθή πρόσφατα κατάγματα: Β1- περιφερικό λοξό κάταγμα Β2- πλήρες κάταγμα της μεσότητας Β3- κάταγμα του κεντρικού πόλου Β4- διασκαφοειδές περιμηνοειδές κάταγμα-εξάρθρημα του καρπού 24

25 (C) Καθυστερημένη πώρωση (D) Ψευδάρθρωση D1- ινώδης ψευδάρθρωση D2- αληθής ψευδάρθρωση 5. Filan & Herbert [1996]: αναθεώρηση της ταξινόμησης του 1984 (ΕΙΚΟΝΑ 10) 10. Αναθεωρημένη ταξινόμηση κατά Herbert Οι κατηγορίες A και C αφαιρέθηκαν. Η κατηγορία Β (πρόσφατα κατάγματα μέχρι 6 εβδομάδων) μένει ώς έχει. Η κατηγορία D (κατάγματα παλαιότερα των 6 εβδομάδων) έχει ώς εξής: D1- ινώδης ψευδάρθρωση D2- ψευδάρθρωση με πρώϊμη παραμόρφωση D3- ψευδάρθρωση με προχωρημένη παραμόρφωση και σκληρυντικό πόλο D4- ψευδάρθρωση με ισχαιμική νέκρωση του κεντρικού πόλου 6. Weber [1978] Οι ταξινομήσεις που βασίζονται στην ενδογενή σταθερότητα του κατάγματος παραμένουν και σήμερα αποδεκτές. Η αστάθεια καθορίζεται ώς μετατόπιση >1mm, συντριβή, σκαφομηνοειδής γωνία >60 και / ή κερκιδομηνοειδής γωνία >15. Η σημασία της αστάθειας έγκειται στο γεγονός οτι αν δεν αποκατασταθεί αυτή, τα ποσοστά ψευδάρθρωσης είναι πολύ υψηλά. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Τα κατάγματα του σκαφοειδούς παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ψευδάρθρωσης που αγγίζει το 8-10% [Buckholz 2001]. Η τάση των καταγμάτων του σκαφοειδούς να εξελίσσονται σε ψευδάρθρωση και όπως προσφάτως αναγνωρίστηκε σε πώρωση σε πλημμελή θέση, αποδίδεται σε πολλούς παράγοντες [Amadio 1989, Linscheid 1983]. Ο Gilford [1943] αναγνώρισε την τάση που έχει η 25

26 μεσοκάρπια άρθρωση να κατερειπώνεται (collapse) όταν το σκαφοειδές αναπτύσσει ψευδάρθρωση. Ο Fisk [1970, 1984] αναφέρθηκε στην κατάσταση αυτή ως φαινόμενο ακορντεόν (concertina effect). Δύο γενικοί όροι για την τραυματική αστάθεια του καρπού επινοήθηκαν αργότερα [Linscheid 1972]. Ο αποσταθεροποιημένος κεντρικός στοίχος (εκπροσωπούμενος από το μηνοειδές) λαμβάνει θέση έκτασης ή κάμψης. Οι παθολογικές αυτές θέσεις υποδηλώνονται από τους όρους DISI από τα αρχικά των λέξεων Dorsal Intercalated Segmental Instability (ραχιαία εμβόλιμη τμηματική αστάθεια δηλ. του μηνοειδούς) και VISI από τα αρχικά των λέξεων Volar Intercalated Segmental Instability (παλαμιαία εμβόλιμη τμηματική αστάθεια). Καί οι δύο αυτές αστάθειες χαρακτηρίζονται αστάθειες διαχωριστικού τύπου (CID, carpal instability dissociative) ανάμεσα σε οστά του ιδίου στοίχου, όπου η φυσιολογική κατ ακολουθία κίνηση των οστών του εγγύς στοίχου έχει απωλεσθεί. Το οτι η αστάθεια είναι η αιτία και όχι το αποτέλεσμα της ψευδάρθρωσης ή της πώρωσης σε πλημμελή θέση έγινε κατανοητό αργότερα. Το σκαφοειδές βρίσκεται σε λοξή θέση σχηματίζοντας γωνία 45 ανάμεσα στον κεντρικό και τον περιφερικό στοίχο όπου σταθεροποιεί την ασταθή μεσοκάρπια άρθρωση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες συμπίεση του σκαφοειδούς ανάμεσα στην κερκίδα και το μείζον πολύγωνο προκαλεί κάμψη του σκαφοειδούς και κατ επέκταση και του μηνοειδούς, μέσω του ακέραιου σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Η ισορροπιστική συμπεριφορά του πυραμοειδούς οστού είναι να εκτείνεται. Τα δύο αυτά οστά (δηλαδή το σκαφοειδές και το πυραμοειδές) μέσω των μεσόστεων συνδέσμων τους με το μηνοειδές, προσπαθούν να επηρεάσουν την θέση του αλλά πρός αντίθετες κατευθύνσεις. Αν η εξισορρόπιση διαταραχθεί το μηνοειδές γωνιώνεται υπό την επίδραση του ισχυρότερου ακέραιου οστού. Ετσι ένα κάταγμα του σκαφοειδούς αναστέλλει την εξισορροπιστική του δράση με αποτέλεσμα το μηνοειδές να λάβει θέση έκτασης. Αυτή η αστάθεια τύπου DISI δεν είναι άμεσα εμφανής αλλά καθώς οι συμπιεστικές δυνάμεις εξακολουθούν να δρούν σταδιακά η γωνίωση ανάμεσα στο μηνοειδές και το κεφαλωτό αυξάνει. Ο κεντρικός πόλος του σκαφοειδούς ακολουθεί (μέσω του ακέραιου σκαφομηνοειδούς συνδέσμου) το μηνοειδές σε έκταση. Ο κερκιδοσκαφοκαφαλωτός σύνδεσμος δρα ως υπομόχλιο (ΕΙΚΟΝΑ 11) και το χάσμα του κατάγματος ανοίγει ραχιαία ενώ οι περιοχές επαφής των οστικών επιφανειών ελαττώνονται δραματικά [Linscheid 1972, Linscheid 1983, Dias 1989]. 11. Ο σκαφομηνοειδής σύνδεσμος δρά ώς υπομόχλιο και το χάσμα του κατάγματος ανοίγει ραχιαία 26

27 Επαναληπτικού τύπου μικροκινήσεις οδηγούν σε σταδική διάβρωση των παλαμιαίων φλοιών και στην χαρακτηριστική παραμόρφωση κύφου (humpback deformity- ΕΙΚΟΝΑ 12). 12. Παραμόρφωση humpback (κύφος). PF scap = κεντρικό τμήμα και εγγύς πόλος, DFscap = περιφερικό τμήμα και φύμα Υπάρχει επίσης τάση του περιφερικού τμήματος του σκαφοειδούς να μετατοπίζεται ραχιαία ως προς το κεντρικό τμήμα υπό την επίδραση του κεφαλωτού που εφιππεύει την κοιλότητα της άπω αρθρικής επιφάνειας του μηνοειδούς. Παραμόρφωση υπάρχει επίσης και ως προς το εγκάρσιο επίπεδο με πρηνισμό του περιφερικού τμήματος καθώς και ως προς το μετωπιαίο επίπεδο με κερκιδική γωνίωση. Από τα παραπάνω γίνεται προφανές οτι το πρόβλημα της ψευδάρθρωσης είναι κατ αρχήν εμβιομηχανικό και επιπλέκεται σε διάφορο βαθμό από την ανεπαρκή αιμάτωση του κεντικού τμήματος του οστού [Mjoberg 1989] καθώς και από την αδυναμία επίτευξης επαρκούς ακινητοποίησης. Η αλλοίωση των σχέσεων των οστών του καρπού οδηγεί σε σημαντική διαταραχή της εμβιομηχανικής του καρπού [Burgess 1987, Leslie 1981, Smith 1989, Youm 1978] και σε αστάθεια τύπου DISI (ΕΙΚΟΝΑ 13). 13. Παραμόρφωση τύπου DISI με σκαφομηνοειδή γωνία 90 και ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς 27

28 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Η ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς μπορεί να έχει υπερτροφική ή ατροφική εμφάνιση. Η υπερτροφική ψευδάρθρωση χαρακτηρίζεται από σκληρωτικές οστικές επιφάνειες ενώ η ατροφική από ανώμαλες οστεοπορωτικές επιφάνειες με κυστικές αλλοιώσεις (EIKONA 14). Ρήξη καμπτήρων τενόντων και ύδραρθρο της πηχεοκαρπικής άρθρωσης έχουν περιγραφεί στην βιβλιογραφία [McLain 1990]. Η πλέον σημαντική όμως επιπλοκή της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς είναι η ανάπτυξη μιάς ειδικού τύπου οστεοαρθρίτιδας του καρπού. Μελέτες με μεγάλους αριθμούς ασθενών [Leslie 1981, Mack 1985, Ruby 1985, Vender 1987] απέδειξαν οτι η ψευδάρθρωση του 14. Ατροφική ψευδάρθρωση με μερική απορρόφηση του εγγύς πόλου σκαφοειδούς οδηγεί νομοτελειακά στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας στον καρπό. Αν και οι προηγούμενες μελέτες δέχτηκαν κριτική κυρίως για τις στατιστικές μεθόδους που χρησιμοποίησαν, φαίνεται να υπάρχει συμφωνία οτι η εμφάνιση και κατανομή των οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων είναι συνάρτηση του χρόνου που παρήλθε από την αρχική κάκωση [Kerluke 1993]. Η ανάπτυξη των οστεοαρθριτικών αυτών αλλοιώσεων είναι πλέον σαφώς αναγνωρισμένη με τον όρο καρπός SNAC (από τα αρχικά των λέξεων Scaphoid Nonunion Advanced Collapse προχωρημένη κατάρριψη λόγω ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς) που είναι σαφώς παρόμοια με την μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα μετά από ρήξη του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου (SLAC wrist, Watson 1984). Η αρθρίτιδα SNAC χαρακτηρίζεται από στένωση της κερκιδοσκαφοειδούς άρθρωσης με σχηματισμό οστεοφύτων στην περιοχή της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας, διάβρωση του κεντρικού πόλου και του σκαφοειδούς βοθρίου της κερκίδας, καταστροφή της ωλένιας πλευράς της κεφαλής του κεφαλωτού και στην συνέχεια επέκταση στην μεσοκάρπια επιφάνεια του μηνοειδούς ενώ τελικά επέρχεται σχηματισμός κύστεων. Περιέργως, η κερκιδομηνοειδής άρθρωση και η άρθρωση μεταξύ του πυραμοειδούς και του αγκιστρωτού προσβάλλονται σπάνια. Ο καρπός λαμβάνει εκσεσημασμένη θέση DISI με σημαντική βράχυνση του σκαφοειδούς και γίνεται όλο και πιό επωδυνος και αδύναμος. Το ποσοστό των ασθενών που αναπτύσσουν ασυμπτωματική (ακτινολογική) αρθρίτιδα του καρπού μετά από κάταγμα του σκαφοειδούς είναι άγνωστο μιάς και η επίπτωσή της στον γενικό πληθυσμό δεν έχει καθοριστεί. Είναι σίγουρο όμως οτι 28

29 υπάρχουν άτομα με ακτινολογικά σημεία αρθρίτιδας με ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα. Ωστόσο. σε ασθενείς της παραγωγικής ηλικίας πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια ώστε να ανακοπεί η προέλαση της μετατραυματικής αρθρίτιδας [Linscheid 1998]. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Ινώδης συνοστέωση. Η μέθοδος αυτή περιγράφηκε από τους Bentzón και Randløv-Madsen [Bentzón 1945] και αργότερα από τον Eaton [Eaton 1989]. Ενα τμήμα του αρθρικού θυλάκου παρεμβάλλεται ανάμεσα στις δύο καταγματικές επιφάνειες για να δημιουργηθεί έτσι μία ανώδυνη ψευδάρθρωση. Μακροχρόνιες μελέτες έδειξαν οτι οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις είναι συχνές [Boeckstyns 1984, 1985]. Η μέθοδος αυτή έχει γενικά εγκαταληφθεί. 2. Αρθροδέσεις. Η αρθρόδεση της πηχεοκαρπικής μόνο άρθρωσης (κερκιδοσκαφομηνοειδής αρθρόδεση) απαιτεί την ύπαρξη φυσιολογικών αρθρικών επιφανειών στην μεσοκάρπια άρθρωση γι αυτό και δεν χρησιμοποιείται συχνά. Η αρθρόδεση αυτή μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο αλλά το τίμημα είναι η σημαντική ελάττωση του εύρους κινήσεων και της λειτουργικότητας του καρπού. Η προοδευτική ανάπτυξη οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων και επανεμφάνιση του πόνου είναι συχνά φαινόμενα [Watson 1981]. Η πλέον δημοφιλής μέθοδος αρθρόδεσης είναι η τετράγωνη αρθρόδεση (fourcorner fusion) μεταξύ του μηνοειδούς, του πυραμοειδούς, του κεφαλωτού και του αγκιστρωτού που γίνεται σε συνδυασμό με αφαίρεση του σκαφοειδούς οστού (ΕΙΚΟΝΑ 15). 15. Αποτυχία οστεοσύνθεσης με βίδα Herbert. Επιτυχής αντιμετώπιση με αφαίρεση του σκαφοειδούς και τετράγωνη αρθρόδεση Ειναι σημαντικό να τονιστεί οτι κάθε μερική αρθρόδεση οδηγεί αργότερα σε ανάπτυξη αλλοιώσεων σε άλλες περιοχές του καρπού και το τίμημα είναι αδύνατο να αποφευκτεί. 29

30 Η αφαίρεση του εγγύς στοίχου του καρπού (PRC proximal row carpectomy) και η ολική αρθρόδεση του καρπού είναι επίσης επεμβάσεις διάσωσης [Watson 1980]. 3. Αφαίρεση / αντικατάσταση. Η αφαίρεση του επώδυνου και παραμορφωμένου σκαφοειδούς σε συνδυασμό με τοποθέτηση πρόθέσης σιλικόνης ήταν μια αρκετά δημοφιλής μέθοδος στο παρελθόν. Οι υποστηρικτές της μεθόδου αυτής πίστευαν οτι το αντικατασταθέν οστούν θα πρόσφερε σταθερότητα στον καρπό (Agner 1963, Swanson 1970, 1986). Προβλήματα της μεθόδου είναι το εξάρθρημα της πρόθεσης, η υποτροπή της παραμόρφωσης DISI και η υμενίτιδα από σιλικόνη [Smith 1985]. Η μέθοδος έχει εγκαταληφθεί. 4. Ηλεκτομαγνητικοί παλμοί. Η θεραπεία με την χρήση ηλεκτρομαγνητικών παλμών (PEMS Pulse ElectroMagnetic Stimulation) είναι ένα θέμα αντιπαράθεσης. Το πρόβλημα φαίνεται να βρίσκεται στην απουσία κατάλληλων συγκριτικών μελετών [Basset 1982, Bora 1984]. Η χρήση των ηλεκτρομαγνητικών παλμών έχει συστηθεί και για περιπτώσεις αποτυχίας οστεοσύνθεσης με μόσχευμα όταν ο καρπός παραμένει σταθερός [Frykman 1986]. 5. Οστεοσύνθεση Η εγχείρηση Russe με τοποθέτηση μοσχεύματος έχει αποτελέσει την βασική θεραπεία της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς τα τελευταία τριάντα χρόνια. Πρώτος ο Matti (Matti 1936) περιέγραψε την τεχνική εναπόθεσης ενός οστικού μοσχεύματος με ραχιαία προσπέλαση. Ο Russe τροποποίησε την εγχείρηση Matti χρησιμοποιώντας παλαμιαία προσπέλαση, με αφαίρεση του ινώδους ιστού της ψευδάρθρωσης και τοποθέτηση σπογγώδους οστικού μοσχεύματος [Russe 1960]. Μετέπειτα τροποποίησε την τεχνική του χρησιμοποιώντας δύο επιμήκη φλοιοσπογγώδη μοσχεύματα με τις φλοιώδεις επιφάνειες σε επαφή για να επιτύχει καλύτερη σταθεροποίηση. Ο Russe όπως αναφέρεται στην ιστορική εργασία του Green [Green 1985] επισήμανε οτι η στικτή αιμορραγία που μπορεί να παρατηρηθεί στον κεντρικό πόλο του σκαφοειδούς είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας ικανοποιητικής αγγείωσης και πιθανής πώρωσης. Η χρησιμοποίηση μιας βελόνας Kirschner για επιπλέον σταθεροποίηση του κατάγματος ανέβασε τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης μέχρι και 95% [Stark 1988]. Για τις απλές, καλά ευθυγραμισμένες και πρώιμες ψευδαρθρώσεις του σκαφοειδούς καθώς και για την καθυστερημένη πώρωση, η εγχείρηση Russe αποτελεί ακόμα και σήμερα μια αποδεκτή μέθοδο. Οσο προχωρημένη είναι η ψευδάρθρωση, τόσο η παραμόρφωση αυξάνεται. Η ανάγκη να διορθωθεί η γωνίωση του κατάγματος και η αστάθεια του καρπού γίνονται προφανείς [Fernandez 1984, 1990, Cooney 1988]. Η διόρθωση απαιτεί την χρήση ενός φλοιοσπογώδους μοσχεύματος που συνήθως λαμβάνεται από την λαγόνια ακρολοφία αν και μερικοί χειρουργοί λαμβάνουν το μόσχευμα από την περιφερική κερκίδα ή αφαιρούν την στυλοειδή απόφυση και την μετατρέπουν σε σφηνοειδές μόσχευμα. Το μέγεθος και το σχήμα καθορίζονται από τις προεγχειρητικές ακτινογραφίες τόσο του πάσχοντος όσο και του υγιούς καρπού καθώς και από διεγχειρητική εκτίμηση του χάσματος μετά από τον χειρουργικό καθαρισμό της ψευδάρθρωσης. Κατά την τοποθέτηση ο έσω αυτός φλοιός του λαγονίου τοποθετείται έτσι ώστε να αντικρίζει την μεσοκάρπια άρθρωση. Το μόσχευμα πρέπει να εφαρμόζει καλά στο χάσμα ώστε να υπάρχει ενδογενής 30

31 σταθερότητα. Η οστεοσύνθεση χρησιμοποιείται για να συγκρατήσει το μόσχευμα στην θέση αυτή. Τα κατάγματα του κεντρικού τριτημορίου, τα διασκαφοειδή περιμηνοειδή κατάγματα-εξαρθρήματα και η ισχαιμία του κεντρικού πόλου με άσηπτη νέκρωση απαιτούν συνήθως ραχιαία προσπέλαση [DeMaagd 1989]. ΥΛΙΚΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΑΦΟΕΙΔΟΥΣ Διάφορα υλικά οστεοσύνθεσης έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα: βελόνες Kirschner (Stark 1988), βίδα συμπίεσης (lag screw) της ΑΟ (Fernandez 1990, Kaulezar Sukul 1990, Christodoulou 1999), βίδα Herbert (Herbert 1984, Cooney 1988, Manske 1988), πλάκα ήλωσης Ender (Huene 1991) και οστεοσύνθεση με αγκύλη (staple) συμπιέσεως (Korkala 1989) και πολλές παραλλαγές όλων των ανωτέρω υλικών είναι διαθεσιμες από διάφορους κατασκευαστές. Οι βελόνες Kirschner χρησιμοποιήθηκαν αρχικά γιά την οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς. Είναι εύκολες στην χρήση τους αλλά δεν επιτυγχάνουν σταθερή οστεοσύνθεση ούτε συμπιέζουν τις καταγματικές επιφάνειες απαιτώντας έτσι μακρόχρονη ακινητοποίηση του καρπού [Carter 1991]. Οι βελόνες προεξέχουν από το οστούν, κοντά σε αρθρικές επιφάνειες και μία δεύτερη επέμβαση απαιτείται για να αφαιρεθούν πρίν να αρχίσει η μετεγχειρητική κινητοποίηση του καρπού. Αν και σε ορισμένες μελέτες η επιτυχία της οστεοσύνθεσης έχει αναφερθεί στο 90-95% [Stark 1988] άλλες μελέτες έχουν δείξει οτι το ποσοστό αυτό είναι περί το 55% [Christodoulou 2001]. Οι οστικές αγκύλες (staples) και οι πλάκες οστεοσύνθεσης δεν κατάφεραν να αποκτήσουν μεγάλη δημοσιότητα πιθανώς λόγω του γεγονότος οτι εφαρμόζονται εξωμυελικά και η τοποθέτησή τους στο σκαφοειδές (που καλύπτεται κατ εξοχήν από αρθρικό χόνδρο) είναι δύσκολη και περιορισμένη. Η εφαρμογή συμπίεσης μεταξύ καταγματικών επιφανειών προάγει την πώρωση ενός κατάγματος [Müller 1980] και σε αυτόν τον βασικό κανόνα στηρίζονται οι περισσότερες τεχνικές οστεοσύνθεσης τα τελευταία 30 χρόνια. Προσφάτως όμως η απολύτως σταθερή (rigid) οστεοσύνθεση έχει πάψει να είναι ο αυτοσκοπός μιάς εγχείρησης. Η σημασία της διατήρησης της αιμάτωσης των οστικών τεμαχίων καθώς και της αποκατάστασης των μαλακών μορίων σε συνδυασμό με μία σχετική σταθερότητα των στοιχείων της οστεοσύνθεσης (stable fixation) φαίνεται να παίζει πρωταρχικό ρόλο στην επιτυχία της οστεοσύνθεσης. Στην διεθνή βιβλιογραφία η τάση αυτή αναφέρεται με τον όρο βιολογική οστεοσύνθεση (biological fixation). Ενας από τους πιό αποτελεσματικούς τρόπους επίτευξης ισχυρής και αποτελεσματικής συμπίεσης είναι η χρησιμοποίηση της βίδας διακαταγματικής συμπίεσης (lag screw). Ο όρος lag σημαίνει στην κυριολεξία ακολουθώ. Οποιαδήποτε βίδα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την δημιουργία του φαινομένου διακαταγματικής συμπίεσης (lag effect), αρκεί να πληρούνται τρία κριτήρια: 1. Το εγγύς τμήμα της βίδας (με ή χωρίς σπείρωμα/έλικα ) δεν πρέπει να αγγίζει οστούν. Αυτό στις βίδες με σπείρωμα σε όλο το μήκος τους (fully threaded) επιτυγχάνεται με τρυπανισμό μόνο του εγγύς οστικού φλοιού ίσο με την εξωτερική διάμετρο της βίδας (overdrilling) 31

32 2. Το άπω τμήμα της βίδας να συγκρατεί ικανοποιητικά τον άπω φλοιό. Στην περίπτωση χρήσης βίδας με σπείρωμα μερικού μήκους (partially threaded) που είναι συνήθως βίδες σπογγώδους οστού, το σπείρωμα δέν πρέπει να διασχίζει την καταγματική επιφάνεια. 3. Η κεφαλή της βίδας πρέπει να εφάπτεται σταθερά στον εγγύς φλοιό ή σε ένα παξιμάδι στην περίπτωση σπογγώδους οστού. Οι συνήθεις βίδες φλοιώδους και σπογγώδους οστού με διακαταγματική συμπίεση έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν. Ο McLaughlin [McLaughlin 1954] χρησιμοποίησε σπογγώδεις βίδες στην οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς και αναφέρθηκε στις μεγάλες διεγχειρητικές δυσκολίες που αντιμετώπισε. Τα μειονεκτήματα της εγχείρησης ήταν: η αδυναμία να καθοριστεί επακριβώς το μήκος της βίδας, η διάσταση μεταξύ των καταγματικών επιφανειών καθώς η της βίδας διέσχιζε το κάταγμα και η δυσκολία στην επίτευξη κεντρικής τοποθέτησης της βίδας. Η χρήση μιάς οδηγού βελόνας επιτρέπει την ακριβή τοποθέτηση των νεότερων βιδών με αυλό (ιδίας διαμέτρου με την δίαμετρο της οδηγού βελόνας) που ονομάζονται βίδες cannulated. Το μειονέκτημα του μεγάλου μεγέθους της κεφαλής της βίδας που καταστρέφει ανάλογη επιφάνεια χόνδρου παρέμεινε άλυτο [Herbert 1984]. Με αφορμή αυτά τα προβλήματα ο Herbert σχεδίασε μια νέα βίδα όπου η κεφαλή αντικαταστάθηκε από ένα σπείρωμα (ΕΙΚΟΝΑ 16). 16. Βίδα Herbert (μη αυλοφόρος) και βίδα Herbert Whipple (αυλοφόρος) Το μήκος τους σπειρώματος της κορυφής της βίδας είναι μικρό αλλά επιτρέπει την σταθερή συγκράτηση μικρών οστικών τεμαχίων. Το βήμα του σπειρώματος (pitch of the thread) στο πρόσθιο τμήμα της βίδας (κορυφή) είναι μεγαλύτερο από αυτό του οπισθίου τμήματος (κεφαλή). Ετσι κατά την οστεοσύνθεση το πρόσθιο τμήμα της βίδας προχωρά περισσότερο σε σχέση με το οπίσθιο με αποτέλεσμα την δημιουργία συμπίεσης (μεταβλητό μήκος σπειρώματος differential pitch). Η απουσία κεφαλής επιτρέπει την εισαγωγή ολόκληρης της βίδας διά της περιφερικής ή της κεντρικής αρθρικής επιφάνειας. Η βίδα Herbert έχει σχεδιαστεί 32

33 για να εισάγεται μετά από ανάταξη του κατάγματος το οποίο συγκρατείται συμπιεσμένο από έναν οδηγό ευθυγράμμισης τύπου Huene (ΕΙΚΟΝΑ 17). 17. Οδηγός ευθυγράμμισης Huene Ο οδηγός Huene επιτρέπει την ακριβή τοποθέτηση της βίδας και επίσης επαυξάνει την διακαταγματική συμπίεση [Lo 1998]. Η βίδα Herbert χρησιμοποιείται πλέον παγκοσμίως στην οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς και η τεχνική της εγχείρησης οστεοσύνθεσης με την βίδα αυτή περιγράφεται στα περισσότερα συγγράματα αναφοράς. Ομως παρά τον αρχικό ενθουσιασμό στην κοινότητα των χειρουργών του χεριού, η χρησιμοποίηση της βίδας αυτής καθώς και των άλλων συμπαγών βιδών είναι τεχνικά δύσκολη. Ο Pring [Pring 1987] αναφέρει οτι τα δύο πλέον συχνά προβλήματα ήταν η ανεπαρκής εισαγωγή της βίδας στον κεντρικό πόλο και η ανεπαρκής σταθεροποίηση του οδηγού ευθυγράμμισης Huene γύρω από τον κεντρικό πόλο. Η σωστή τοποθέτηση του οδηγού ευθυγράμμισης Huene συχνά απαιτεί την δημιουργία μιάς αύλακας στο μείζον πολύγωνο και υπάρχουν ακόμα φόβοι γιά την δημιουργία οστεοαρθρίτιδας στην σκαφοπολυγωνική άρθρωση [Barton 1992]. Επιπλέον σημαντικού βαθμού καταστροφή του αρθρικού χόνδρου του εγγύς πόλου μπορεί να συμβεί μετά από επανειλημένες αποτυχείς προσπάθειες τοποθέτησης του οδηγού ευθυγράμμισης Huene [Christodoulou 2001]. Η ιδέα της βίδας Herbert χρησιμοποιήθηκε για την σχεδίαση μιας ανάλογης αυτοκόπτουσας βίδας με αυλό (cannulated Herbert/Whipple screw, Zimmer, Warzaw USA). Η βίδα Acutrak (Acumed, Beaverton USA) είναι και αυτή βασισμένη στην ιδέα της δημιουργίας συμπίεσης με μεταβλητό μήκος του σπειρώματος (differential pitch). H βίδα εχει κωνικό σχήμα με σπείρωμα διαφόρου μήκους καθόλο το σώμα της (ΕΙΚΟΝΑ 18), είναι αυτοκόπτουσα [Conrad 1993] και έχει αυλό. Είναι διαθέσιμη σε πέντε διαφορετικά μεγέθη γιά εφαρμογή σε κατάγματα μεγάλων και μικρών οστών. Για το σκαφοειδές 18. Βίδα Acutrak με οδηγό βελόνα 33

34 υπάρχουν διαθέσιμες δύο βίδες Acutrak, η standard και η mini. Το συνεχώς μεταβαλλόμενο μήκος του σπειρώματος της βίδας επιτυγχάνει διακαταγματική συμπίεση ασχέτως με την θέση του κατάγματος κατα μήκος του σκαφοειδούς. Αυτό συμβαίνει γιατί με κάθε στροφή της βίδας το περιφερικό τμήμα της εισέρχεται στο οστούν γρηγορότερα από το κεντρικό πλατύτερο τμήμα. Πολλές μελέτες εμβιομηχανικής με επίκεντρο τις ιδιότητες των διαφόρων υλικών οστεοσύνθεσης του σκαφοειδούς έχουν πρόσφατα δημοσιευτεί [Kaulezar Sukul 1990, Carter 1991, Rankin 1991, Shaw 1987, 1991, Shall 1993, Newport 1996,Toby 1997, Wheeler 1998, Faran 1999]. Σε γενικές γραμμές οι βίδες με κεφαλή φαίνεται να επιτυγχάνουν μεγαλύτερη συμπίεση αλλά έχουν το μειονέκτημα της προεκβολής της κεφαλής στην αρθρική επιφάνεια. Ο Shaw [Shaw 1987] μέτρησε τις συμπιεστικές δυνάμεις που επιτυγχάνουν οι βίδες Herbert και AO/ASIF 4.0mm σπογγώδους οστού και βρήκε οτι η βιδα ΑΟ παράγει στατιστικά μεγαλύτερη συμπίεση (p<0.0001). Με βάση αυτά τα ευρήματα ο Shaw πρότεινε τον σχεδιασμό μιας βίδας με κεφαλή και αυλό (headed cannulated). Σε μία μελέτη που ακολούθησε [Shaw 1991] μετρήθηκαν οι συμπιεστικές δυνάμεις των μικρών βιδών με αυλό (AO 3.5mm cannulated) και βρέθηκαν περίπου ίσες (148Ν) με την σχεδόν παρόμοιου μεγέθους βίδα Herbert. Ο Rankin [Rankin 1991] σε μία παρόμοια μελέτη διαφόρων βιδών βρήκε οτι η βίδα AO 3.5mm cannulated επιτυγχάνει μεγαλύτερες συμπιεστικές δυνάμεις από την βίδα Herbert. Ο Lo [Lo 1998] μέτρησε την συμπίεση που επιτυγχάνει η βίδα Herbert σε συνδυασμό με τον οδηγό ευθυγράμμισης Huene και βρήκε οτι η τελική συμπίεση είναι μεγαλύτερη από αυτήν που μέτρησαν οι Shaw και Rankin. Διάφορες άλλες εμβιομηχανικές ιδιότητες όπως κάμψη (bending test), ικανότητα ελκυσμού (tensile strength) και κυκλική κάμψη (cyclical bending) μελετήθηκαν στο παρελθόν για μεγαλύτερου μεγέθους βίδες. O Kaulesar [Kaulezar Sukul 1990] δεν βρήκε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των βιδών Herbert, AO 2.7mm και 3.0mm φλοιώδους οστού και ΑΟ 4mm σπογγώδους οστού. Η μελέτη αυτή εξέτασε την αντοχή της βίδας σε κάμψη, την ισχύ ελκυσμού και την σταθερότητα σε στροφικές δυνάμεις χωρίς όμως την χρήση κυκλικών φορτίων. Το εργαστηριακό υλικό ήταν από ξύλο μελίας (ash wood). Ο Carter [Carter 1991] βρήκε ελάχιστες διαφορές στην αντοχή σε κάμψη της βίδας και της βίδας ΑΟ 3.5mm cannulated σε πτωματικά σκαφοειδή. Οι Toby και συν [Toby 1997] απέδειξαν οτι τα αποτελέσματα δοκιμών αντοχής σε κυκλικά καμπτικά φορτία διαφόρων βιδών αντιστοιχούν στα ευρήματα των εμβιομηχανικών μελετών των Rankin και Shaw. Οι παραπάνω τρείς μελέτες έδειξαν επίσης οτι η βίδα ΑΟ 3.5mm cannulated επιτυγχάνει ισχυρότερη συμπίεση από την βίδα Herbert. Οι διαφορές ήταν στατιστικά σημαντικές. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν αναμενόμενα μιάς και μεγάλες συμπιεστικές δυνάμεις οδηγούν σε συμπλοκή (interdigitation) μεταξύ των καταγματικών επιφανειών και συνεπώς σε μεγαλύτερη στροφική σταθερότητα. Κατ επέκταση όμως φάνηκε οτι μέτρηση συμπίεστικών δυνάμεων βοηθά στην πρόγνωση των άλλων εμβιομηχανικών χαρακτηριστικών των υλικών οστεοσύνθεσης. 34

35 ΥΠΟΘΕΣΗ Τα συνήθη υλικά οστεοσύνθεσης του σκαφοειδούς (standard size implants) έχουν μελετηθεί εκτενώς στο παρελθόν αλλά τα μικρά υλικά (mini implants) δέν έχουν ακόμα εξεταστεί. [Christodoulou 2001]. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν την χρήση μικρών υλικών για την οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς ιδιαίτερα στην περίπτωση τεχνικών ελάχιστης (minimally invasive) προσπέλασης [Whipple 1995]. Επισης τα μικρά υλικά οστεοσύνθεσης είναι χρήσιμα σε περιπτώσεις οστών μικρού μεγέθους. Το μικρό εμβαδό των mini υλικών οστεοσύνθεσης αφήνει μεγαλύτερου εμβαδού οστικές επιφάνειες διαθέσιμες σε επαφή. Παράλληλα, λόγω του μικρού μεγέθους των υλικών, μικρότερες δυνάμεις διακαταγματικής συμπίεσης μπορεί να επιτρέπουν κάποιο βαθμό μικροκινήσεων μετατρέποντας έτσι το περιβάλλον της οστεοσύνθεσης από απόλυτη σε σχετική σταθερότητα. Δεν είναι γνωστό αν η πώρωση της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς απαιτεί οστεοσύνθεση με απόλυτη σταθερότητα (rigid fixation) ή αν οστεοσύνθεση με σχετική σταθερότητα (stable fixation) αρκεί για να επιτευχθεί πώρωση διά της βιολογικής οδού. Αν υποθέσουμε οτι η πώρωση της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς απαιτεί μόνο σταθερή οστεοσύνθεση (stable fixation) και η πώρωση μπορεί να επιτευχθεί μέσω της βιολογικής οδού, τότε τα ποσοστά επιτυχίας θα πρέπει να είναι τουλάχιστον παρόμοια σε σχέση με αυτά των μεγαλύτερων υλικών οστεοσύνθεσης. Παρομοίως υπό συνθήκες σχετικής σταθερότητας η πώρωση θα πρέπει να συμβαίνει σε παρόμοιο ή ελαφρώς πιό μακρό χρονικό διάστημα απ οτι στην περίπτωση της οστεοσύνθεσης με απόλυτη σταθερότητα. Μία συγκριτική μελέτη των μικρών υλικών οστεοσύνθεσης θα βοηθούσε στην επιλογή της βίδας για οστεοσύνθεση αυτού του τύπου. Κύρια ιδιότητα υπό εξέταση θεωρείται η διακαταγματική συμπίεση επειδή αυτή καθορίζει σε μέγιστο βαθμό την σταθερότητα της οστεοσύνθεσης και τα καλά κλινικά αποτελέσματα [Rankin 1991, Shaw 1987, Shaw 1991, Bradeisky 1989, Homstrom 1985]. Τα υλικά υπό εξέταση είναι: 1. Η βίδα Acutrak mini (Acumed, Beaverton USA) 2. Η βίδα Herbert/Whipple (Zimmer, Warzaw USA) 3. Η βίδα AO/ASIF 2.0mm (Synthes, Paoli USA) 4. Η βίδα AO/ASIF 3.5mm (Synthes, Paoli USA) ως αντιπροσωπευτικό δείγμα των μεγαλύτερων υλικών οστεοσύνθεσης προς σύγκριση. Στην συνέχεια θα γίνει αξιολόγηση των κλινικών αποτελεσμάτων με την χρήση δύο εκ των ανωτέρω βιδών με σκοπό την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την χρήση τους στην βιολογική οστεοσύνθεση της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς. 35

36 36

37 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

38 38

39 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΜΕΡΟΣ Ο σκοπός του εργαστηριακού μέρους ήταν να μετρηθούν οι δυνάμεις συμπίεσης που ασκούν τρείς διαφορετικές βίδες οστεοσύνθεσης μικρού μεγέθους που έχουν προσφάτως χρησιμοποιηθεί στην οστεοσύνθεση της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς. Μία τέταρτη βίδα μεγαλύτερου μεγέθους μετρήθηκε επίσης ώς άμεσο μέτρο σύγκρισης με τα μεγαλύτερα και πιό ευρέως χρησιμοποιούμενα υλικά οστεοσύνθεσης. Οι μετρήσεις του εγαστηριακού μέρους έγιναν στο Κέντρο Ορθοπαιδικής Εμβιομηχανικής του Πανεπιστημίου του Bath, UK. με την χρήση αφρώδους υλικού. Η σύσταση αυτού του υλικού ήταν από πολυουρεθάνη και επιλεχθηκε ειδικά για την περίπτωση αυτή. Είναι γνωστό οτι υπάρχει μεγάλη διακύμανση στις μηχανικές ιδιότητες των πτωματικών οστών και η ερμηνία των αποτελεσμάτων μπορεί να είναι προβληματική [Ansell 1968, Marshall 1993]. Τα γνήσια υλικά οστεοσύνθεσης και όχι υποκατάστατα αυτών χρησιμοποιήθηκαν κατά την διάρκεια των μετρήσεων. Ολα τα υλικά χρησιμοποιήθηκαν σύμφωνα με τις οδηγίες και με την βοήθεια των σχετικών ειδικών εργαλείων του κατασκευαστή τους. Οι αντιπρόσωποι των κατασκευαστών προμήθευσαν της βίδες και τα σχετικά σετ εργαλείων. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Μία συσκευή ευαίσθητη στην πίεση επιλέχθηκε γιά την μέτρηση των δυνάμεων συμπίεσης που δημιουργούνται μεταξύ των τεμαχίων πολυουρεθάνης. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε ένας δακτύλιος ιδιοκατασκευής με την παρεμβολή δύο πιεζοευαίσθητων στοιχείων ανάμεσα σε δύο πλάκες αλουμινίου (ΕΙΚΟΝΑ 19). 19. Δακτύλιος ιδιοκατασκευής με πιεζοευαίσθητα στοιχεία 39

40 Κατά την αρχική διαβάθμιση (calibration) η συσκευή αυτή δεν έδωσε σταθερά και αναπαράξιμα (reproducible) αποτελέσματα, ιδιαίτερα κατά τις μετρήσεις μεγάλων φορτίων γι αυτό και εγκαταλήφθηκε. Αντί αυτής επιλέχθηκε ένας κοινός δακτύλιος μετρησης (load cell) φόρτισης με μία κεντρική οπή που διευκολύνει την δίοδο μίας βίδας (ΕΙΚΟΝΑ 20). 20. Κοινός δακτύλιος μέτρησης φόρτισης Ο δακτύλιος αυτός κατασκευάζεται από την Omegadyne Inc. (LC ) έχει εύρος φορτίου lbs, διέγερσιμότητα (excitation) 10vdc και εύρος θερμοκρασίας F. Ο δακτύλιος αυτός έχει πάχος 6mm εξωτερική διάμετρο 20mm και εσωτερική διάμετρο 6mm. Στην συνέχεια συνδέεται με ένα ψηφιακό βολτόμετρο (ΕΙΚΟΝΑ 21). 21. Ψηφιακό βολτόμετρο 40

41 Διαβάθμιση έγινε έξι φορές χρησιμοποιώντας αυξομειούμενες κλίμακες φορτίων κατά 2Ν (ΕΙΚΟΝΑ 22). 22. Ρύθμιση δακτυλίου μέτρησης με εφαρμογή διαδοχικών φορτίων Ως υποκατάστατο σπογγώδους οστού χρησιμοποιήθηκε το αφρώδες υλικό Herex C (Impag UK Ltd, Gloucestershire). Αποτελείται από κλειστές κυψέλες με τις ακόλουθες ιδιότητες: Πινακας 1 Herex C Σπογγώδες οστούν Πυκνότητα Kg/m Ισχύς tensile MPa 6, Ισχύς συμίεσης MPa 4,8 4,60 +/- 1,7 Ισχύς shear MPa 3,5 4,64 +/-3.1 Το αφρώδες υλικό κόπηκε σε ίσα τεμάχια διαστάσεων μήκους 26mm, πλάτους 28mm και ύψους 25 mm. Στην συνέχεια καθένα απο αυτά τα τεμάχια διαιρέθηκε σε δύο ίσα τμήματα πάχους 12,5mm. Το πάχος αυτό επιλέχθηκε γιατί οι υπό εξέταση βίδες είχαν μήκος 26mm. Το μήκος αυτό είναι το πλέον συχνά χρησιμοποιούμενο στην οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς. Οι τεμαχισμοί αυτοί έγιναν με μηχανικό πριόνι και βασίστικαν σε ένα πρότυπο με σκοπό να δημιουργηθούν τεμάχια ίσου μεγέθους και οι αντιτασσόμενες επιφάνειες να είναι παράλληλες και επίπεδες. Για να συκρατηθούν τα τεμάχια της πολυουρεθάνης σταθερά κατά την οστεσύνθεση κατασκευάστηκε μία βάση. Η βάση αυτή απέκλεισε το ενδεχόμενο της στροφής των τεμαχίων κατά την εισαγωγή των βιδών (ΕΙΚΟΝΑ 23). 23. Τεμάχια αφρώδους υλικού και τοποθέτηση τους στην βάση 41

42 Η όλη κατασκευή συγκρατήθηκε στο τραπέζι του εργαστηρίου. Οι βίδες τοποθετήθηκαν στο κέντρο των τεμαχίων χωρίς η κορυφή τους να διαπεράσει την κάτω επιφάνεια του κάτω τεμαχίου. Οι μετρήσεις από τον ψηφιακό μετρητή άρχισαν να καταγράφονται μόλις η βίδα εισέρχονταν στο κάτω τεμάχιο. Η βίδα στρεφόταν με το κατσαβίδι κατά μισή περιφορά (180 ). Γιά να αποκλειστεί το ενδεχόμενο μετάδοσης δυνάμεων κατά μήκος της βίδας και γιά να δοθεί περιθώριο χαλάρωσης της προέντασης (stress relaxation) του υλικού, γινόταν πάυση 5sec ανάμεσα σε κάθε γύρισμα της βίδας. Μόλις επιτυγχάνονταν η μέγιστη συμπίεση και δεν παρατηρούνταν αύξηση της συμπίεσης με την επόμενη στροφή της βίδας το κατσαβίδι αφαιρούνταν. Τέσσερεις μετρήσεις λαμβανόταν ανά 5sec, τρείς ανά 10 sec, 30 sec και 60 sec. Στα πέντε λεπτά λαμβανόταν ακόμη δύο μετρήσεις και στην συνέχεια το βίδωμα συνεχιζοταν γιά να εξεταστεί ο τρόπος με τον οποίο η ισχύς της βίδας εξασθενεί. Οι διάφορες βίδες, λόγω της σχεδίασής τους, ανέχονται διαφορετικές ροπές κατα την στροφή τους. Γι αυτόν τον λόγο όλες οι βίδες σφιχτηκαν με την δύναμη που ασκούνε μόνο τα δάκτυλα του χειρουργού και όχι η παλάμη, όπως ακριβώς γίνεται και στην κλινική χρήση τους. Οι βίδες τοποθετήθηκαν κάθετα στην επιφάνεια του πάνω τεμαχίου πολυουρεθάνης όπως γίνεται και στην καθημέρα κλινική πράξη. Μετά το τέλος των μετρήσεων οι βίδες προωθήθηκαν και καταγράφηκε ο τρόπος απώλειας της συμπίεσης. 1. Βίδα Acutrak mini Η βίδα Acutrak mini έχει τα εξής χαρακτηριστικά: 1. Κωνικό σχήμα 2. Τιτάνιο 3. Φέρει αυλό 0,7 mm (cannulated) 4. Αυτοκόπτουσα (δεν χρειάζεται κολαούζο) 5. Φέρει σπείρωμα σε όλο το μήκος της 6. Το βήμα του σπειρώματος της είναι μεταβλητό, δηλαδή αυξάνει από την βάση προς την κορυφή του κώνου Οι βασικοί κανόνες χρήσης του κατασκευαστή είναι: 1. Πάντοτε να εισάγεται βίδα ενός μεγέθους μικρότερου μήκους από το μήκος του τρυπανισμού. Αυτό βοηθάει στον ενταφιασμό της βάσης της βίδας κάτω από το επίπεδο της αρθρικής επιφάνειας 2. Αν κατά την εισαγωγή της βίδας παρατηρηθεί σημαντική αντίσταση, ο χειρουργός πρέπει να σταματήσει και να τρυπήσει το οστούν τουλάχιστον κατά ένα μέγεθος μεγαλύτερο, ή αντίθετα να χρησιμοποιήσει βίδα μικρότερη κατά ένα μέγεθος. Στην βάση της βίδας βρίσκεται μία εξάγωνη εσοχή γιά το αντίστοιχο κατσαβίδι 1,5mm. Η βίδα 26mm έχει διάμετρο 3,5mm στην βάση της και 2,8mm στην κορυφή της. 42

43 Η διαδικασία εισαγωγής της βίδας αυτής είχε ως εξής (ΕΙΚΟΝΑ 24): Μία οδηγός βελόνα 0,7mm εισάγεται διά του άνω τεμαχίου αφρώδους υλικού, του δακτυλίου και του κάτω τεμαχίου μέχρι βάθους 28mm. Ακολούθησε τρυπανι-σμός μέχρι βάθους 28mm. Η βίδα μεγέθους 26mm εισάχθηκε μέσω της οδηγού βελόνας. Καθώς η βίδα άρχισε να εισέρχεται στο κάτω τεμάχιο του αφρώδους υλικού παρατηρήθηκαν αλλαγές στην ένδειξη του βολτομέτρου. Μετρήσεις πάρθηκαν μετά από κάθε περιστροφή της βίδας κατά 180 και αφού πέρασαν 5 sec. Η βίδα εισάχθηκε μέχρι 2mm κάτω από την επιφάνεια του άνω τεμαχίου. Μετά την επίτευξη της μέγιστης συμπίεσης πάρθηκαν μετρήσεις από το 24. Εισαγωγή βίδας Αcutrak στο εργαστήριο βολτόμετρο κατά τακτά χρονικά διαστήματα. Εξι βίδες μετρήθηκαν διαδοχικά κατ αυτόν τον τρόπο. 2. Βίδα Herbert-Whipple Η βίδα Herbert-Whipple όπως και η Acutrak είναι αυλοφόρος και δεν έχει κεφαλή. Ειναι σαφώς μικρότερη από την κλασσική βίδα Herbert. Φέρει σπείρωμα (thread) και στα δύο άκρα της. Τα σπειρώματα στο περιφερικό άκρο της (leading end) δηλαδή στην κορυφή της έχουν μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ τους σε σύγκριση με αυτές του κεντρικού άκρου (trailing end) όπως φαίνεται στην εικόνα 25 (ΕΙΚΟΝΑ 25). 25. Αρχή λειτουργίας της βίδας Herbert 43

44 Ειδικά εργαλεία (άγκιστρα και οδηγός ευθυγράμμισης) είναι διαθέσιμα για να αναταχθούν και να συγκρατηθούν πρόσκαιρα οι καταγματικές επιφάνειες κατά την διάρκεια της οστεοσύνθεσης. 26. Χρήση του οδηγού ευθυγράμμισης Huene Ο οδηγός ευθυγράμμισης Huene (EIKONA 26) επίσης φέρεται να επιτυγχάνει και κάποιου βαθμού συμπίεση και γι αυτό η χρησιμοποίησή του συμπεριλήφθηκε στην μελέτη αυτή. Ο οδηγός Huene αποτελείται από ένα βραχίονα που στην κορυφή του έχει μια ακίδα, καθώς και από ένα κύλινδρο. Η ακίδα χρησιμεύει στην σταθεροποίηση του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς. Ο κύλινδρος σχεδιάστηκε για να εφαρμόζει πίεση στο περιφερικό τμήμα του σκαφοειδούς. Ο κύλινδρος βοηθά στην επικέντρωση και εισαγωγή της οδηγού βελόνας η οποία διατηρεί την ανάταξη και δεν επιτρέπει την περιστροφή των καταγματικών επιφανειών κατά την εισαγωγή της βίδας. Ακόμα ο κύλινδρος χρησιμεύει στην ευθυγράμμιση κατά τον τρυπανισμό και την εισαγωγή της βίδας [Whipple 1995]. Ο οδηγός είναι ρυθμισμένος ώστε να γίνεται εφικτή η μέτρηση του μήκους για την βίδα που θα χρησιμοποιηθεί (μήκος βίδας = μήκος κατά την μέτρηση 2mm). Τελικά με την χρήση του οδηγού αποφεύγεται η τοποθέτηση της βίδας πιό βαθειά και η διάτρηση της αρθρικής επιφάνειας του κεντρικού πόλου. Οι κανόνες χρήσης κατά τον κατασκευαστή είναι: 1. Το σπείρωμα της βίδας δεν πρέπει ποτέ να βρίσκονται στην περιοχή του κατάγματος δηλαδή όλα το σπείρωμα της κορυφής (leading end) της βίδας πρέπει να διασχίσουν τελείως την γραμμή του κατάγματος. 2. Το τμήμα του οστού που θα δεχτεί την κορυφή της βίδας πρέπει να προετοιμαστεί κατάλληλα με τον ανάλογο κολαούζο (tap) 3. Οι καταγματικές επιφάνειες πρέπει να βρίσκονται σε επαφή πρίν από την εισαγωγή της βίδας. Αφού τα τεμάχια αφρώδους υλικού και ο δακτύλιος μέτρησης τοποθετήθηκαν στην βάση μέτρησης, ο οδηγός ευθυγράμμισης τοποθετήθηκε έτσι ώστε να συγκρατούνται τα τεμάχια μαζί. Μετά την εφαρμογή του οδηγού ευθυγράμμισης 44

45 παρατηρήθηκε στο βολτόμετρο κάποια ένδειξη συμπίεσης. Στην συνέχεια εισάχθηκε η οδηγός βελόνα και δημιουργήθηκε σπείρωμα στο οστούν με την χρήση ενός κολαούζου με αυλό (cannulated tap) μέχρι βάθους 28mm. Με την οδηγό βελόνα ακόμα στην θέση της εισάχθηκε η βίδα μήκους 26mm. Παρατηρήθηκε αλλαγή στην ένδειξη του βολτομέτρου (συμπίεση) μόλις το σπείρωμα της βίδας μπήκε στο κάτω τεμάχιο του αφρώδους υλικού. Αφαιρέθηκε η οδηγός βελόνα και συμπληρώθηκε η εισαγωγή της βίδας μέχρι βάθους 2mm από την επιφάνεια του άνω τεμαχίου. Οι μετρήσεις έγιναν με την γνωστή ακολουθία για έξι βίδες. 3. Βίδα ΑΟ/ASIF 2mm Η φλοιώδης βίδα ΑΟ 2mm φέρει σπείρωμα σε όλο της το μήκος και έχει κεφαλή. Είναι συμπαγής, μη αυλοφόρος (non-cannulated) και η κάτω επιφάνεια της κεφαλής της είναι σφαιρική έτσι ώστε να επιτυγχάνεται μέγιστη επαφή ανάμεσα στην βίδα και το οστούν μετά τον ενταφιασμό της (countersinking). Ο ενταφιασμός επίσης δεν επιτρέπει την ανάπτυξη μεγάλων δυνάμεων πίεσης σε πολύ μικρές περιοχές του οστού και την επακόλουθη δημιουργία περαιτέρω κατάγματος. Η βίδα είναι φτιαγμένη από ανοξείδωτο ατσάλι των κοινών υλικών οστεοσύνθεσης. Η διάμετρος του σπειρώματος της βίδας είναι 2mm ενώ η διάμετρος του άξονα (shaft) είναι 1.5mm. Χρησιμοποιήθηκαν βίδες μήκους 28mm με την μέθοδο της διακαταγματικής συμπίεσης της ΑΟ (ΕΙΚΟΝΑ 27) δηλαδή με την χρήση της οπής ολίσθησης 2mm (gliding hole). 27. Διακαταγματική συμπίεση με βίδα ΑΟ Κατά τις μετρήσεις το άνω τεμάχιο αφρώδους υλικού τρυπανίστηκε σε διάμετρο 2mm ώστε να διανοιχθεί η οπή ολίσθησης. Στν συνέχεια το κάτω τεμάχιο τρυπανίστηκε σε διάμετρο 1.5mm διά της οπής ολίσθησης και ενός οδηγού με οπή επικέντρωσης 1.5mm (sleeve). Στην συνέχεια διανοίχθηκε σπείρωμα για την βίδα με κολαούζο 2mm και προετοιμάστηκε η άνω επιφάνεια για ενταφιασμό της κεφαλής (countersinking) έτσι ώστε η κεφαλή της βίδας να μήν προεξέχει, όπως γίνεται και στην κλινική πράξη σε περιπτώσεις ενδαρθρικών καταγμάτων. 45

46 Συμπιεστικές δυνάμεις παρατηρήθηκαν μόλις η κεφαλή της βίδας άγκισε το άνω τεμάχιο και η καταγραφή τους συνεχίστηκε μέχρι την επίτευξη της μέγιστης συμπίεσης. Στην συνέχεια οι μετρήσεις συνεχίστηκαν κατά τον συνήθη τρόπο. Συνολικά έγιναν μετρήσεις γιά εξι βίδες. 4. Βίδα AO/ASIF 3.0mm/5.5mm H βίδα αυτή είναι σαφώς μεγαλύτερου μεγέθους και μελετήθηκε εδώ ως μέτρο σύγκρισης των μικρών βιδών με τις συνήθως χρησιμοποιούμενες μεγαλύτερες βίδες (Herbert STD, AO/ASIF 4mm και 2.7mm cancellous, Howmedica Universal Compression screw). Η βίδα αυτή αποτελείται από ανοξείδωτο ατσάλι, φέρει σπείρωμα 3mm μόνο στην κορυφή της (μερικού μήκους) και είναι αυλοφόρος (cannulated). Χρησιμοποιέιται σε συνδυασμό με μία βίδα - παξιμάδι υποστήριξης (support screw) διαμέτρου 5.5mm (EIKONA 28). 28. Βίδα ΑΟ 3mm cannulated με βίδα (παξιμάδι) υποστήριξης. Η βίδα υποστήριξης είναι αυτοκόπτουσα, έχει μήκος 3mm με εξαγωνική εσοχή διαμέτρου 3.2mm γιά το ανάλογο κατσαβίδι. Η βίδα υποστήριξης αγκιστρώνεται στο οστούν διά του σπειρώματός της και υποστηρίζει την κεφαλή της βίδας ΑΟ που έτσι δεν προεξέχει από την επιφάνεια του οστού. Η ανάταξη και συγκράτηση του κατάγματος επιτυγχάνονται από την σπογγώδη βίδα 3.5mm με αυλό που είναι επίσης αυτοκόπτουσα με κεφαλή διαμέτρου 4mm. Η κεφαλή έχει αύλακες γιά την χρησιμοποίηση σταυρωτού κατσαβιδιού. Το σπείρωμα έχει διάμετρο 3mm ενώ ο άξονας έχει διάμετρο 1.9mm απόσταση μεταξύ των ελίκων 1.25mm. Η οδηγός βελόνα έχει διάμετρο 1.1mm και όλες οι βίδες που χρησιμοποιήσαμε είχαν μήκος 26mm. Σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή και σε αυτή την περίπτωση όλο το σπείρωμα της βίδας πρέπει να διαπεράσουν την περιοχή του κατάγματος. Η οδηγός βελόνα εισήχθη μέχρι βάθους 28mm. Ο ενταφιαστής με αυλό (cannulated countersink) διάνοιξε την περιοχή εισαγωγής της βίδας υποστήριξης σε βάθος 46

47 5mm. Διά της οδηγού βελόνας τοποθετήθηκε η βίδα υποστήριξης και στην συνέχεια η βίδα 26mm. Μόλις η κεφαλή άρχισε να πιέζει την βίδα υποστήριξης παρατηρήθηκε αλλαγή στην ένδειξη του βολτομέτρου. Ακολούθησαν μετρήσεις κατά την γνωστή ακολουθία για έξι βίδες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ Η ρύθμιση του πιεζοηλεκτρικού δακτύλιου Omegadyne έγινε έξι φορές και οι μετρήσεις ηλεκτρικής τάσης και μηχανικού φορτίου λήφθηκαν κατά την φόρτιση και αποφόρτιση του δακτυλίου. Η μέση φόρτιση ήταν 4.34 με τυπικό σφάλμα Η μέση αποφόρτιση ήταν με τυπικό σφάλμα Πίνακας 2 Σύνοψη ρυθμίσεων: Φόρτιση Αποφόρτιση Διαβάθμιση Σφάλμα Βάρος Διαβάθμιση Σφάλμα Βάρος Set Set Set Set Set Set Μέση φόρτιση Μέση αποφόρτιση Η μετατροπή της τάσης σε φορτίο έγινε κατ αντιστοιχία 1Volt = 4.33Newtons. Τα αποτελέσματα των μετρήσεων λήφθηκαν σε Volts και μετατράπηκαν σε Newtons κατά την ανωτέρω αντιστοιχία. Η συμπίεση της βίδας Acutrak-mini παρατηρήθηκε μόλις η βίδα άρχισε να εισέρχεται στο κάτω τεμάχιο του αφρώδους υλικού και η αύξησή της ήταν σταδιακή με κάθε περιστροφή. Η μέση μέγιστη συμπίεση ήταν 56.92Ν με τυπική απόκλιση Η μέγιστη συμπίεση ελαττώθηκε σταδιακά σε 400sec στην μέση συμπίεση που ήταν 50.37Ν με τυπική απόκλιση 6.22 (ΕIKONA 29) 47

48 Acutrak screw - test Load (N) Time (s) 29. Τυπικό γράφημα της συμπίεσης της βίδας Acutrak Ο οδηγός ευθυγράμμισης Huene της βίδας Herbert Whipple πέτυχε μέση συμπίεση 2.85Ν. Με την εισαγωγή της βίδας, μόλις η κορυφή αυτής εισήλθε στο κάτω τεμάχιο και η βάση της στο άνω, παρατηρήθηκε απότομη αύξηση της συμπίεσης. Η μέση μέγιστη συμπίεση ήταν 53.10Ν με τυπική απόκλιση 6.22 η οποία ελαττώθηκε σταδιακά 400sec αργότερα στα 46Ν με τυπική απόκλιση 5.5 (ΕIKONA 30) Herbert/Whipple - test load (N) time (s) 30. Τυπικό γράφημα της συμπίεσης της βίδας Herbert - Whipple 48

49 Η βίδα ΑΟ/ASIF 2.0mm χρησιμοποιήθηκε με την μέθοδο διακαταγματικής συμπίεσης (lag screw principle) και άρχισε να ασκεί δυνάμεις συμπίεσης απότομα, μόλις η κεφαλή άγγιξε το άνω τεμάχιο του αφρώδους υλικού. Οι δυνάμεις συμπίεσης αυξήθηκαν όταν η βίδα ενταφιάστηκε. Η μέση μέγιστη συμπίεση ήταν 44.37Ν η οποία ελαττώθηκε σταδιακά, 400sec αργότερα, στα 37.5Ν με τυπική απόκλιση 5.72 (ΕIKONA 31) AO 2 mm - test 4 Load (N) Time (s) 31. Τυπικό γράφημα της συμπίεσης της βίδας AO 2mm Η βίδα ΑΟ/ASIF 3.0mm με την βίδα υποστήριξης επίσης έδειξε μία απότομη αύξηση της δύναμης συμπίεσης μόλις η κεφαλή της βίδας εισήλθε στην βίδα υποστήριξης. Η μέση μέγιστη φόρτιση ήταν 85.95Ν με μέση τυπική απόκλιση Η απομένουσα δύναμη συμπίεσης στα 400sec παρουσίασε αξιοσημείωτη ελάττωση στα 70.5Ν με τυπική απόκλιση 4.28 (ΕIKONA 32) AO 3mm - test LOad (N) Time (s) 32. Τυπικό γράφημα της συμπίεσης της βίδας AO 3mm 49

50 Περίπου 1000sec μετά την έναρξη κάθε μέτρησης κάθε βίδας και αφού είχαν γίνει όλες οι καταγραφές οι βίδες προωθήθηκαν περαιτέρω γιά να διερευνηθεί αν η συμπίεση ελαττώνεται και πώς. Η βίδα Acutrak mini και η βίδα Herbert-Whipple έπαψαν να ασκούν συμπίεσή τους μόλις η κορυφή της βίδας (leading thread) διαπέρασε τις κατώτερες επιφάνειες του κάτω τεμαχίου του αφρώδους υλικού. Οι βίδες ΑΟ έπαψαν να συμπιέζουν όταν βιδώθηκαν κατά περίπου δύο πλήρεις περιστροφές. Οι δυνάμεις συμπίεσης όλων των βιδών με τις μέγιστες τιμές τους και τις μέσες τιμές στα 400sec φαίνονται στην ΕIKONA 33. Compressive Load Pmax = peak load P400=Load after 400s Load N Pmax P AO 3mm AO 2mm Acutrack Herbert 33. Συγκριτική απεικόνιση των μέσων και μέγιστων τιμών συμπίεσης Στις εικόνες 34 και 35 φαίνονται οι απώλειες συμπίεσης των βιδών με την πάροδο του χρόνου. Load N Pmax = Mean Maximum force P400=Mean force after 400s AO 3mm AO 2mm Acutrack Herbert 34. Ελάττωση συμπίεσης με την πάροδο 400 sec Pmax P400 50

51 Force (N) Time (S) Acutrak AO 3.0mm AO 2.0 mm Herbert/Whipple 35. Συγκριτική ελάττωση συμπίεσης με την πάροδο του χρόνου ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ Διάφορα υλικά έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί για την οστεοσύνθεση καταγμάτων αρθρικών επιφανειών, σπογγώδους οστού και μικρών οστών του χεριού και του ποδιού. Οι βελόνες Kirschner έχουν χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα στο παρελθόν για την οστεοσύνθεση καταγμάτων του σκαφοειδούς και χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα γιατί απαιτούν ελάχιστη προσπέλαση και είναι εύκολες στην εισαγωγή τους. Ωστόσο δεν παρέχουν καμμία συμπίεση των οστικών επιφανειών και αναγκαστικά οι ασθενείς απαιτούν μακρόχρονη μετεγχειρητική ακινητοποίηση σε γύψο [Carter 1991]. Η πώρωση των καταγμάτων βελτιώνεται με την εφαρμογή συμπιεστικών δυνάμεων στις καταγματικές επιφάνειες και με την οστεοσύνθεση απόλυτης σταθερότητας (rigid fixation). Η οστεοσύνθεση με βίδες και διακαταγματική συμπίεση οδηγεί σε υψηλά ποσοστά πώρωσης [Brandeinski 1989, Homstrom 1986]. Η συμπίεση ασκεί το ευεργετικό της αποτέλεσμα στην πώρωση ενός κατάγματος με την δημιουργία ενός περιβάλλοντος απόλυτης σταθερότητας όπου δέν υφίσταται καμμία μικροκίνηση μεταξύ των καταγματικών επιφανειών. Η πώρωση γίνεται πρωτογενώς (άμεση πώρωση direct or primary union). Ο αρθρικός χόνδρος επιβοηθείται από την παρουσία απόλυτης σταθερότητας γιατί αυτή είναι απαραίτητη για την αναγέννηση και την ίαση των αρθρικών επιφανειών [Mitchell and Shepard 1980]. Η διακαταγματική συμπίεση οδηγεί σε στερρή παράθεση των οστικών τεμαχίων και σε σημαντική αύξηση της αντίστασης τριβής (frictional resistance) κατά την κίνηση. Είναι συνεπώς η πλέον σημαντική και αποτελεσματική μέθοδος αποκατάστασης της δομικής και λειτουργικής συνέχειας ενός οστού. Επιπλέον, ελαχιστοποιούνται οι δυνάμεις τις οποίες φέρουν τα διάφορα υλικά οστεοσύνθεσης (load bearing) γιατί η μεταφορά του φορτίου γίνεται απ ευθείας από οστικό τεμάχιο σε οστικό τεμάχιο (load sharing). Ετσι η σταθερότητα επιτυγχάνεται όχι από την ακαμψία του υλικού οστεοσύνθεσης αλλά από την οστική επαφή 51

52 [Shatzker and Tile 1996]. Η ανατομική ανάταξη σε συνδυασμό με την σταθερή οστεοσύνθεση σε ένα βιολογικά βιώσιμο οστούν προάγουν την εγκαιρη κινητοποίηση των μαλακών μορίων και είναι σημαντικά στοιχεία γιά την επιτυχία πώρωσης με εσωτερική οστεοσύνθεση. Οι βίδες χρησιμοποιούνται από τους ανθρώπους εδώ και αιώνες και αποτελούν μιά βασική μηχανική συσκευή για έργα συναρμολόγησης. Οστικές βίδες χρησιμοποιήθηκαν από τα μέσα του 19 ου αιώνα. Είναι σημαντικό να μην ξεχνάμε οτι οι οστικές βίδες δεν διαφέρουν σε τίποτα με τις κοινές βίδες σε ότι αφορά τις μηχανικές αρχές. Η βίδα είναι μία μηχανική συσκευή που μετατρέπει την κυκλική κίνηση γύρω από τον άξονά της σε γραμμική κίνηση. Ο τύπος της βίδας που χρησιμοποιείται στην Ορθοπαιδική είναι σπειροειδής -ελικοειδής (helix thread) γύρω από έναν επιμήκη άξoνα (shaft). Με την περιστροφή της κεφαλής η βίδα προωθείται μέσα σε ένα σταθερό υλικό. Αυτό το υλικό μπορεί να φέρει μια ανάλογη αύλακα που δέχεται το σπείρωμα της βίδας ή εναλλακτικά, η βίδα μπορεί να ανοίγει από μόνη της την αύλακα οπότε και λέγεται αυτοκόπτουσα [Muller et al 1979, Rowley et al 1998]. Οι περισσότερες βίδες της AO/ASIF έχουν ασύμμετρα σπειρώματα που είναι επίπεδα στην άνω επιφάνειά τους που έρχεται σε επαφή με το οστούν και κυρτά στην κάτω επιφάνεια. Αυτός ο συνδυασμός προσφέρει μία ευρεία επιφάνεια στην πλευρά που έλκει οστούν και μια επιφάνεια με μικρή αντίσταση τριβής. Ετσι μεγαλύτερο ποσοστό της ροπής χρησιμοποιείται για την συμπλησίαση των οστικών επιφανειών και μικρότερο ποσοστό της καταναλώνεται στο ξεπέρασμα των αντιστάσεων κατά την εισαγωγή της βίδας. Η απόσταση μεταξύ δύο διαδοχικών ελίκων (thread pitch) μιας βίδας είναι η γραμμική απόσταση που διασχίζει η βίδα όταν συμπληρωθεί μία πλήρης περιστροφή της κεφαλής της. Η βίδες χωρίς κεφαλή Herbert-Whipple και Acutrak χρησιμοποιούν μεταβαλλόμενη απόσταση μεταξύ των ελίκων γιά να δημιουργήσουν συμπίεση [Herbert 1984, Conrad 1993]. Οι συμπιεστικές δυνάμεις που δημιουργούνται κατ αυτόν τον τρόπο εξαρτώνται από την έλξη των ελίκων της βίδας στα δύο υπό συμπίεση οστικά τεμάχια [Rankin 1991]. Με κάθε περιστροφή η κορυφή της βίδας (leading thread) διασχίζει μεγαλύτερη απόσταση μέσα στο περιφερικό οστικό τεμάχιο από οτι η βάση της βίδας (trailing end) στο κεντρικό οστικό τεμάχιο (εικόνες 16 και 25). Το αποτέλεσμα είναι να έλκεται το περιφερικό τεμάχιο προς το κεντρικό και να δημιουργείται συμπίεση ανάμεσά τους. Βίδες χωρίς κεφαλή έχουν χρησιμοποιηθεί γιά την οστεοσύνθεση καταγμάτων μικρών οστών του χεριού και του ποδιού [Hughes 1985, Ceh 1985], οστεοτομίες μικρών οστών [Polansky et al 1985], ενδαρθρικά κατάγματα [Goh 1989], αρθρόδεση μικρών αρθρώσεων [Faithful & Herbert 1984], κατάγματα με οστεοχόνδρινα τεμάχια [Davies & McLaren 2001], κατάγματα της περιφερικής κερκίδας και αποσπαστικά κατάγματα των επιφύσεων και μεταφύσεων [Whipple 1997]. Ολα τα πειράματα έγιναν σε τεχνητό μέσο που ήταν ένα αφρώδες υλικό υψηλής πυκνότητας. Αληθινό οστούν δεν χρησιμοποιήθηκε γιά τους παρακάτω λόγους: 52

53 Τα φορτία υπό τα οποία το οστούν υποχωρεί και θρυμματίζεται είναι παρόμοια με αυτά τα φορτία υπό τα οποία αποτυγχάνει το αφρώδες υλικό [Shaw, 1987]. Η πυκνότητα και γενικότερα η ποιότητα του πτωματικού οστού ποικίλουν σημαντικά από δείγμα σε δείγμα και γι αυτόν τον λόγο είναι απαραίτητη η επανάληψη των μετρήσεων σε μεγάλο αριθμό οστών ώστε να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα. [Shaw, 1991]. Οι τεχνικές συντήρησης του οστού μπορεί να επηρεάσουν τις ιδιότητές του [Goh et al 1989]. Οι επιδόσεις των διαφόρων υλικών τείνουν να διαφέρουν ανάλογα με τις διάφορετικές πιθανές οστικές πυκνότητες [Faran et al, 1999]. Είναι δύσκολο στις μέρες μας να βρεί κανείς μεγάλο αριθμό πτωματικών οστών. 1. Βίδα Acutrak-mini Σε προηγούμενες μελέτες η βίδα Acutrak-standard βρέθηκε να έχει παρόμοια ικανότητα συμπίεσης με μία βίδα σπογγώδους οστού AO/ASIF 4mm με σπείρωμα σε όλο της το μήκος [Wheeler & McLoughlin 1998]. Οι δύο αυτές βίδες πέτυχαν δυνάμεις συμπίεσης μεγαλύτερες από αυτήν της βίδας Herbert. Οι μετρήσεις αυτές έγιναν και σε αφρώδες υλικό αλλά και σε πτωματικό οστούν. Η βίδα Acutrak standard διατήρησε την συμπιεστική της δυνατότητα υπό κυκλική φόρτιση. Οταν οι βίδες Acutrak-standard και Herbert δοκιμάστηκαν σε υλικά με αυξανόμενη πυκνότητα, η πρώτη βίδα δημιούργησε μεγαλύτερη συμπίεση καθως η πυκνότητα αυξάνονταν. Οι μέσες τιμές συμπίεσης των δύο βιδών ήταν συγκρίσιμες σε χαμηλότερες πυκνότητες [Faran et al 1999]. Η βίδα Acutrak-mini δημιούργησε σταδιακή αύξηση της δύναμης συμπίεσης καθώς η κορυφή της βίδας (leading thread) εισήλθε στο κάτω τεμάχιο του αφρώδους υλικού. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται στο κωνικό σχήμα της βίδας και στο μεταβλητό διάστημα μεταξύ των ελίκων της (variable pitch). Η μέγιστη συμπίεση της βίδας Acutrak-mini ήταν 56.92Ν με τυπική απόκλιση 7.24, τιμή μικρότερη της βίδας AO/ASIF 3.0mm και μεγαλύτερη της AO/ASIF 2.0mm. Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στις μέγιστες συμπιεστικές δυνάμεις μεταξύ της βίδας Acutrak-mini και Herbert-Whipple (p>0.05). Η βίδα Acutrak-mini, παρά το μικρότερό της μέγεθος κατάφερε να επιτύχει το 72% της συμπίεσης που άσκησε η βίδα AO/ASIF 3.0mm. Οι δυνάμεις συμπίεσης ελατώθηκαν όταν τα σπειρώματα της κορυφής της βίδας άρχισαν να διαπερνούν την κάτω επιφάνεια του κάτω τεμαχίου του αφρώδους υλικού. Ολες οι βίδες στα 400sec μετά την εισαγωγή τους έχασαν ένα τμήμα από την μέγιστη συμπίεση που ασκούσαν. Αυτό μπορεί να οφείλεται στις ρευστοελαστικές (viscoelastic) ιδιότητες του αφρώδους υλικού Herex [Kaulesar et al 1990, Mack et al 1984] καθώς και στην χαλάρωση της προέντασης του μετάλλου (stress relaxation). Η συμπεριφορά των βιδών μετά την εισαγωγή τους φαίνεται συγκριτικά στην εικόνα 35. Ο τρόπος με τον οποίο οι διάφορες βίδες έχασαν την 53

54 ικανότητα συμπίεσης έχει σημαντικά κλινικά επακόλουθα. Η χρήση μιάς βίδας με κεφαλή μπορεί να είναι επισφαλής αν ο χειρουργός δεν είναι ιδιαίτερα προσεκτικός κατά το σφίξιμό της. Το σφίξιμο πρέπει να γίνεται μόνο με την χρήση των δακτύλων και οχι της παλάμης για καλύτερη αίσθηση της ασκούμενης δύναμης. Υπερβολικό σφίξιμο οδηγεί τελικά στην καταστροφή της αύλακας του οστού που δέχεται την βίδα (stripping). Μιά πιθανή λύση του προβλήματος αυτού θα ήταν η σχεδίαση ενός ειδικού κατσαβιδιού που δέν επιτρέπει σύσφιξη πέρα από ένα προκαθορισμένο όριο. Τέτοιο κατσαβίδι είναι διαθέσιμο σε συστήματα υλικών οστεοσύνθεσης μεγαλύτερων οστών όπως το ΑΟ-LCP (Locked Compression Plate) όπου οι κεφαλή των βιδών οστεοσύνθεσης βιδώνεται ( κλειδώνεται ) στην οπή της πλάκας. Το σύστημα των βιδών Acutrak προσφέρει την δυνατότητα χρήσης αυλοφόρου κατσαβιδιού (οταν η οδηγός βελόνα είναι ακόμα τοποθετημένη στο οστούν) ή συμπαγούς κατσαβιδιού, χωρίς αυλό. Καί τα δύο κατσαβίδια φέρουν μία εγκοπή κοντά στην κορυφή τους που καθιστά την περιοχή αυτή λιγότερο ισχυρή. Αν ο χειρουργός εφαρμόσει μεγαλύτερη δύναμη συμπίεσης ή αν η βίδα είναι μεγαλύτερη από την οπή που έχει ήδη τρυπανιστεί το κατσαβίδι σπάει. Αυτό το φαινόμενο δεν είναι μειονέκτημα της βίδας. Αντίθετα πρόκειται για πλεονέκτημα της σχεδίασης της βίδας, που προλαμβάνει έτσι το υπερβολικό σφίξιμο και την υπέρμετρη προώθησή της αποφεύγοντας επίσης την καταστροφή (stripping) του οστού. 2. Βίδα Herbert-Whipple To 1984 οι Herbert και Fisher περιέγραψαν την εμπειρία τους με μία νέα βίδα που σχεδιάστηκε ειδικά για την οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς [Herbert & Fisher, 1984]. H βίδα αυτή σχεδιάστικε βασιζόμενη στο μεταβλητό βήμα του σπειρώματός της όπως έχει ήδη περιγραφεί. Τα υπό συμπίεση οστικά τεμάχια πρέπει να βρίσκονται σε επαφή κατά την εισαγωγή της βίδας. Αν αυτό δεν συμβεί η βίδα δεν θα ασκήσει συμπίεση. Η συγκράτηση των οστικών τεμαχίων γίνεται από έναν οδηγό ευθυγράμμισης παρόμοιo με αυτόν που περιγράφηκε στο εργαστηριακό μέρος. Λόγω της μη ύπαρξης κεφαλής και του μικρού μεγέθους της, η βίδα Herbert έχει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τις συνήθεις οστικές βίδες όταν χρησιμοποιείται στην οστεοσύνθεση του σκαφοειδους και των ενδαρθρικών καταγμάτων [Toby et al 1997]. Η βίδα που δοκιμάστηκε στην μελέτη αυτή ήταν μια τροποποίηση της κλασσικής βίδας Herbert, η βίδα Herbert-Whipple που είναι φτιαγμένη από τιτάνιο, είναι αυλοφόρος και αυτοκόπτουσα και επιτρέπει την ακριβέστερη και ευκολότερη τοποθέτησή της με την χρήση οδηγού βελόνας. Η βίδα αυτή έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς και με τεχνικές ελάχιστης προσπέλασης [Bucholz 2001]. Οι ιδιότητες της βίδας αυτής δέν είχαν δοκιμαστεί μέχρι την έναρξη αυτής της μελέτης σε υποκατάστατο οστού. Η μόνη μελετη που υπάρχει διαθέσιμη στην διεθνή βιβλιογραφία [Newport et al 1996] έγινε σε πτωματικά σκαφοειδή και έδειξε οτι η μέγιστη εφικτή συμπίεση ήταν παρόμοια με αυτήν άλλων συμβατικών βιδών (AO/ASIF 2.7mm, 3.5mm cannulated, Herbert, Howmedica Universal Compression Screw). 54

55 Στο παρελθόν έχει αναφερθεί οτι η κλασσική βίδα Herbert (μεγαλύτερη μη αυλοφόρος) ασκεί μικρότερη συμπίεση σε σχέση με τις συμβατικές βίδες (Shaw 1987). Στην παρουσα μελέτη οι συμπιεστική δύναμη της νεότερης βίδας Herbert- Whipple ήταν σημαντικά μεγαλύτερη από αυτήν της βίδας AO/ASIF 2.0mm (p=0.01) γεγονός που μπορεί να οφέιλεται στην συγκριτικά μεγαλύτερη διάμετρο και το μέγεθος της αύλακός της. Η συμπεστική δύναμη που ασκεί η βίδα Herbert- Whipple (53.1Ν με τυπική απόκλιση 5.07) ήταν μικρότερη από την βίδα Herbert χωρίς αυλό που μέτρησε ο Shaw [Shaw 1991]. Η διαφορά αυτή μπορεί να οφείλεται στις διαφορετικού μεγέθους διαμέτρους των βιδών. Σε σύγκριση με την βίδα Acutrak-mini, η βίδα Herbert-Whipple δεν άσκησε στατιστικά μεγαλύτερη δύναμη συμπίεσης (p>0.05) παρά το σχετικά μεγαλύτερο μέγεθός της. Ο οδηγός ευθυγράμμισης δημιούργησε συμπίεση 2.97Ν όταν εφαρμόστηκε γιά να συγκρατήσει τα οστά μαζί. Σε σύγκριση με προηγούμενες εργασίες η δύναμη αυτή ήταν σημαντικά μικρότερη [Wheeler & McLoughlin 1998]. Οταν η βίδα προωθήθηκε περισσότερο η συμπίεση ελαττώθηκε απότομα μόλις η κορυφή της βίδας (leading thread) διαπέρασε την κάτω επιφάνεια του κάτω τεμαχίου του αφρώδους υλικού. Η παρουσία του οδηγού ευθυγράμμισης δεν επιτρέπει την προώθηση της βίδας παραπάνω από 2mm από το προκαθορισμένο μήκος γι αυτό και ο κατασκευαστής συνιστά πάντοτε την χρήση του. 3. Βίδα ΑΟ/ASIF 2.0mm Η βίδα ΑΟ/ASIF 2.0mm φέρει κεφαλή με εξαγωνική εσοχή γιά το αντίστοιχο κατσαβίδι και σπείρωμα 2.0mm σε όλο της το μήκος. Η διάμετρος του άξονα (shaft) της βίδας είναι 1.5mm. Η βίδα αυτή μετατρέπει τις δυνάμεις ροπής σε δυνάμεις συμπίεσης όταν χρησιμοποιηθεί με την μέθοδο της διακαταγματικής συμπίεσης δηλαδή με την χρήση μιας οπής ολίσθησης [Muller et al 1979]. Οι μετρήσεις έδειξαν οτι η βίδα αυτή πέτυχε την μικρότερη μέση συμπίεση (44.37Ν). Η συμπίεση εμφανίστηκε την στιγμή που η κεφαλή της βίδας ακούμπησε το άνω τεμάχιο του αφρώδους υλικού. Καθώς η κεφαλή ενταφιάστηκε η συμπίεση αυξήθηκε στο μέγιστο. Μετά την πάροδο 1000sec η βίδα σφίχτηκε ακόμα περισσότερο μέχρι που σταμάτησε να συμπιέζει. Αυτό συνέβη γιατί καταστράφηκε η αύλακά της μέσα στο κάτω (περιφερικό) τεμάχιο του αφρώδους υλικού και το τεμάχιο αυτό έπαψε να έλκεται πρός το άνω τεμάχιο. Η απώλεια της επαφής αυτής ήταν άμεσα ορατή και η συμπίεση ελαττώθηκε απότομα. Το αποτέλεσμα αυτό ήταν αναμενόμενο. H βίδα αυτή είναι κατά κύριο λόγο βίδα φλοιώδους οστού (cortical), έχει σχετικά μικρή διάμετρο (2mm) ενώ ο άξονάς της έχει διάμετρο 1.5mm και το βάθος της αύλακας ανάμεσα σε δύο διαδοχικά σπειράματα είναι 0.5/2=0.25mm. Κατά συνέπεια λιγότερος οστικός όγκος έλκεται από τα σπειράματα της βίδας. Η βιδα ΑΟ 2.0mm έχει χρησιμοποιηθεί γιά οστεοσύνθεση σε περιπτώσεις ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς με την μέθοδο διακαταγματικής συμπίεσης και με την προσωρινή χρήση μιάς μικρής εξωτερικής οστεοσύνθεσης που συγκρατεί τα οστικά τεμάχια κατά την διάρκεια της εγχείρησης [Christodoulou 1999]. Τα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου συγκρίθηκαν [Christodoulou et al 2001] με μία παρόμοια σειρά όπου 55

56 χρησιμοποιήθηκε η μεγαλύτερη βίδα Herbert (όχι η Herbert-Whipple) χωρίς να βρεθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά. 4. Bίδα AO/ASIF 3.0mm/5mm Η βίδα AO/ASIF 3.0mm είναι αυλοφόρος, αυτοκόπτουσα και μερικώς καλυπτόμενη από σπείρωμα. Είναι βίδα σπογγώδους οστού και το βάθος της αύλακας μεταξύ δύο διαδοχικών ελίκων είναι 0.55mm (περισσότερο από το διπλάσιο αυτού της βίδας 2mm) επιτρέποντας έτσι την έλξη μεγαλύτερου όγκου οστού από τα σπειρώματά της. Αυτά βρίσκονται μόνο στο περιφερικό τμήμα της βίδας (κορυφή) και έλκουν το περιφερικό οστικό τεμάχιο πρός το κεντρικό. Το κεντρικό τμήμα της βίδας είναι λείο χωρίς σπείρωμα και επιτρέπει την επίτευξη συμπίεσης στην εστία του κατάγματος [Rowley et al 1998]. Η ύπαρξη αυλού επιτρέπει την χρήση της οδηγού βελόνας που βοηθά στην ακριβέστερη τοποθέτηση της βίδας ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα απώλειας οστικής μάζας από λανθασμένη τοποθέτηση [Rankin 1991]. Οι ιδιότητες αυτές έχουν αξιόλογη κλινική σημασία και είναι επιθυμητές στην οστεοσύνθεση του σκαφοειδούς και άλλων μικρών οστών. Μία συγκριτική μελέτη της βίδας Herbert με την μεγάλη σπογγώδη βίδα της AO/ASIF 6.5mm [Marshall et al 1993] έδειξε οτι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην συμπίεση που επιτυγχάνουν οι δύο βίδες όταν δεν χρησιμοποιείται παξιμάδι (washer). Οι δυνάμεις συμπίεσης αυξήθηκαν σημαντικά με την προσθήκη παξιμαδιού. Δυστυχώς τα κατάγματα του σκαφοειδούς και τα ενδαρθρικά κατάγματα απαιτούν να μήν υπάρχει προεξοχή των υλικών στην επιφάνεια του οστού και έτσι αποκλείεται η χρήση παξιμαδιών. Για τον λόγο αυτό σχεδιάστηκε η βίδα υποστήριξης που στην ουσία είναι ένα βιδωτό παξιμάδι που επιτρέπει τον ενταφιασμό της κεφαλής της βίδας. Οι μέγιστη εφικτή συμπίεση από την βίδα αυτή ήταν 85.95Ν. Το αποτέλεσμα αυτό ήταν παρόμοιο με τα ευρήματα μιας προηγούμενης μελέτης [Marshall et al 1993]. Ο Shaw στην δεύτερη μελέτη του (Shaw 1991) έδειξε οτι η παλαιότερη βίδα σπογγώδους οστού AO/ASIF 4mm έδωσε δυνάμεις συμπίεσης 148.9Ν ενώ η βίδα Herbert έδωσε 148Ν. Οι δυνάμεις αυτές είναι διαφορετικές από αυτές που μετρήθηκαν στο εργαστηριακό μέρος. Οι διαφορές μπορεί να οφείλονται στην διαφορετική διάμετρο των βιδών και στα διαφορετικά υλικά δοκιμών. Μιά άλλη μελέτη [Rankin et al 1991] έδειξε οτι η βίδα AO/ASIF (3.5mm cannulated) ασκεί μεγαλύτερη συμπίεση σε σύγκριση με την βίδα Herbert. Συγκριτικά με την βίδα AO/ASIF φλοιώδους οστού 2.0mm, η σπογγώδης βίδα AO/ASIF 3.0mm άσκησε μεγαλύτερες συμπιεστικές δυνάμεις (Student T test, p= ). Αυτό συνέβη λόγω της μεγαλύτερης επιφάνειας επαφής μεταξύ της κεφαλής και του οστού (μέσω της βίδας υποστήριξης) και λόγω του μεγαλύτερου μεγέθους των ελίκων της βίδας. H βίδα AO/ASIF 3.0mm πέτυχε συμπίεση σημαντικά ισχυρότερη σε σύγκριση με την βίδα Acutrak-mini (p=0.0004, Student T-test). Η συμπίεση που ασκεί η βίδα Acutrak-mini είναι σταδιακή και οφείλεται στην σχεδίασή της. Δεν υπάρχουν άλλες πειραματικές ή κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν τις δύο αυτές βίδες ώστε να αξιολογηθούν ανάλογα τα αποτελέσματα αυτά. Η βίδα 56

57 AO/ASIF 3.0mm φάνηκε να επιτυγχάνει μεγαλύτερη συμπίεση από τις βίδες χωρίς κεφαλή (Acutrak-mini και Herbert-Whipple). Το εύρημα αυτό ήταν αναμενόμενο και επιβεβαιώνει την προφανή πρόβλεψη οτι λόγω μεγέθους, μιά μεγαλύτερη βίδα ασκεί μεγαλύτερη συμπίεση. Η δύναμη συμπίεσης παρουσίασε αξιοσημείωτη ελάττωση κατά περίπου 19% μετά τα 1000sec (από 85.9Ν στα 70Ν). Αυτό το φαινόμενο μπορεί να έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις. Το βασικό μειονέκτημα της βίδας αυτής είναι το μεγάλο μέγεθος της κεφαλής σε συνδυασμό με την βίδα υποστήριξης (5.5mm). Αυτό κάνει την χρήση της δύσκολη σε μικρά οστά και σε περιοχές με μικρή επιφάνεια όπως η εξωαρθρική επιφάνεια του περιφερικού πόλου (ουσιαστικά δηλ. του φύματος) του σκαφοειδούς. Επιπλέον μεγαλύτερο ποσοστό οστικών επιφανειών καταλαμβάνεται από το υλικό αφήνοντας λιγότερο οστούν σε επαφή καθιστώντας έτσι την οστεοσύνθεση λιγότερο βιολογική και θεωρητικά ελατώνει την επιφάνεια από την οποία μπορεί να αναπτυχθεί πώρωση. Η ελάττωση της συμπίεσης κατά 19% μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη χαλάρωση της οστεοσύνθεσης με προεξοχή της κεφαλής (backing out), γεγονός που έχει παρατηρηθεί και κλινικά (Bindra). Οταν η βίδα σφίχτηκε περισσότερο, 1000sec μετά την εισαγωγή της, απαιτήθηκε σημανική δύναμη. Η πλήρης απώλεια της συμπίεσης έγινε άμεσα και απότομα αισθητή με την συμπλήρωση δύο πλήρων περιστροφών. Η απώλεια συμπίεσης οφείλεται στην καταστροφή της αύλακας που υποδέχεται τα σπειρώματα βίδας μέσα στο αφρώδες υλικό. 57

58 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΜΕΡΟΥΣ Στο εργαστηριακό τμήμα της διατριβής μετρήθηκαν οι δυνάμεις συμπίεσης που ασκούν τέσσερεις βίδες οστεοσύνθεσης. Για τις μετρήσεις χρησιμοποιήθηκε αφρώδες υλικό με ιδιότητες παρόμοιες με αυτές του σπογγώδους οστού. Από τις βίδες που δοκιμάστηκαν, η βίδα Acutrak-mini, η βίδα Herbert-Whipple και η βίδα ΑΟ 2.0mm θεωρούνται υλικά οστεοσύνθεσης μικρού μεγέθους σε σύγκριση με την βίδα ΑΟ 3.0mm/5.0mm που επίσης δοκιμάστηκε ως μέτρο σύγκρισης αντιπροσωπεύοντας τα μεγαλύτερου μεγέθους υλικά. Γνήσια υλικά οστεοσύνθεσης καθώς και τα αντίστοιχα συστήματα εργαλείων χρησιμοποιήθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις σύμφωνα με τις αρχές του κατασκευαστή. Το αφρώδες υλικό σταθεροποιήθηκε κατάλληλα έτσι ώστε οι μετρήσεις να γίνουν υπο συνθήκες που προσομοιάζουν την in-vivo οστεοσύνθεση. Οι επιτευχθείσα μέση συμπίεση ήταν 56.9Ν για την βίδα Acutrak-mini, 53.1N για την βίδα Herbert- Whipple και 44.3Ν για την βίδα AO 2.0mm Οι βίδες Acutrak-mini και Herbert- Whipple βρέθηκαν να επιτυγχάνουν στατιστικά παρόμοιες δυνάμεις συμπίεσης που ήταν μεγαλύτερες από αυτές της βίδας AO 2mm. Η βίδα AO 3.0mm που χρησιμοποιήθηκε ώς μέτρο σύγκρισης αντιπροσωπεύοντας τα μεγαλύτερου μεγέθους υλικά οστεοσύνθεσης έδειξε μεγαλύτερη ικανότητα συμπίεσης επιτυγχάνοντας δύναμη 85.9Ν η απομένουσα όμως συμπίεση μετά 400sec παρουσίασε αξιοσημείωτη ελάττωση στα 70.5Ν. Οπως αναμενόταν, οι δυνάμεις συμπίεσης που ασκούν οι μικρές βίδες οστεοσύνθεσης ήταν μικρότερες από αυτές των μεγαλύτερων ομολόγων τους. Σε αντίθεση με τις μελέτες μεγαλυτέρων υλικών που αναφέρουν οτι η βίδα Herbert (standard) επιτυγχάνει μικρότερη συμπίεση από οτι η βίδα Acutrak (standard), η βίδα Herbert-Whipple άσκησε ελάχιστα μικρότερη συμπίεση σε σύγκριση με την βίδα Acutrak-mini, αν και πρέπει να αναφερθεί οτι η τελευταία είναι σαφώς μικρότερης διαμέτρου από την πρώτη. Το μικρότερο μέγεθος των υλικών οστεοσύνθεσης διευκολύνει την τοποθέτηση της βίδας κεντρικά, γεγονός που έχει σημαντική κλινική σημασία. Η βίδες Acutrak-mini και Herbert-Whipple πέτυχαν ποσοστό 72% της συμπίεσης των μεγαλύτερου μεγέθους βιδών, γεγονός αξιοσημείωτο μιας και το μέγεθός τους είναι το 50% αυτών. Η βίδα AO/ASIF 2.0mm άσκησε τις χαμηλότερες δυναμεις συμπίεσης. Η επιλογή των υλικών οστεοσύνθεσης στην ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς, πέρα από τις εμβιομηχανικές τους ιδιότητες, απαιτεί αξιολόγηση πολλών άλλων παραγόντων, όπως η ευκολία χρήσης, ο βαθμός της απαιτούμενης διατομής των πέριξ μαλακών μορίων κατά την οστεοσύνθεση, η ποιότητα, η διαθεσιμότητα και η οικειότητα του χειρουργού με τα εργαλεία. Τα αποτελέσματα του εργαστηριακού μέρους όπου μελετήθηκε η εφαρμογή των μικρών βιδών και το μέγεθος των δυνάμεων συμπίεσης που αυτές επιτυγχάνουν, μπορούν να βοηθήσουν στην διαδικασία επιλογής των υλικών οστεοσύνθεσης. 58

59 ΚΛΙΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Το κλινικό μέρος της διατριβής εκπονήθηκε στο Pulvertaft Hand Centre, Derby, UK και στο Ορθοπαιδικό Tμήμα του Queen s Hospital, Burton upon Trent, UK. Στο κλινικό μέρος έγινε αξιολόγηση της θεραπείας της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς σε δύο ομάδες ασθενών, με την χρησιμοποίηση της βίδας Acutrakmini στην πρώτη ομάδα (Α) και της βίδας AO/ASIF 2.0mm στην δεύτερη ομάδα (B). Οι επεμβάσεις έγιναν την περίοδο για την ομάδα Β και την περίοδο για την ομάδα Α, από τον ίδιο χειρουργό με την ίδια χειρουργική τεχνική. Ο λόγος επιλογής των συγκεκριμένων βιδών είναι οτι από τα μικρά υλικά οστεοσύνθεσης μόνον αυτές ήταν διαθέσιμες προς χρήση στα τμήματα όπου διενεργήθηκε η διατριβή. Η ομάδα Α αξιολογήθηκε προοπτικά ενώ η ομάδα Β αναδρομικά. Αμεση σύγκριση όλων των παραμέτρων ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν ήταν δυνατή λόγω της έλλειψης κάποιων δεδομένων από την αναδρομική μελέτη. Σημαντικά όμως ευρήματα μπορούν να προκύψουν και από την μελέτη της κάθε ομάδας ξεχωριστά. ΟΜΑΔΑ Α: ΒΙΔΑ Acutrak mini ΥΛΙΚΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στην ομάδα Α περιλαμβάνονται 34 ασθενείς με εγκατεστημένη ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς (κατηγορία D κατά Filan και Herbert). Οι ασθενείς αυτοί χειρουργήθηκαν με την ίδια τεχνική και το ίδιο περιεγχειρητικό πρωτόκολο. Προηγήθηκε αποκλεισμός ασθενών με πρόσφατα κατάγματα (κατηγορία Β κατά Filan και Herbert), περιπτώσεις οστεοσύνθεσης με αρθροσκοπικές τεχνικές ελάχιστης προσπέλασης καθώς και ασθενείς που απαίτησαν αγγειούμενο μισχωτό μόσχευμα γιά ισχαιμική νέκρωση του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς. Γιά την οστεοσύνθεση χρησιμοποιήθηκε η βίδα Acutrak mini σύμφωνα με τις οδηγίες χρήσης του κατασκευαστή [Conrad 1993]. Η προσπέλαση ήταν ραχιαία (ανάμεσα στο τρίτο και τέταρτο διαμέρισμα των εκτεινόντων) ή παλαμιαία (δια του εδάφους του ελύτρου του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού) αναλόγως με την θέση της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς. Δύο βελόνες Kirschner 1.6mm τοποθετήθηκαν εκατέρωθεν της ψευδάρθρωσης και μέσω αυτών έγινε αποκάλυψή της. Διεγχειρητικά σε μερικές μόνο περιπτώσεις, mini εξωτερική οστεοσύνθεση εφαρμόστηκε στις βελόνες Kirschner όταν αυτή κρίθηκε χρήσιμη για την νεαροποίηση της ψευδάρθρωσης και την τοποθέτηση του μοσχεύματος (βλ. χειρουργική τεχνική ομάδας Β). Ακολούθησε νεαροποίηση των οστικών επιφανειών και αφαίρεση του ινώδους ιστού της ψευδάρθρωσης. Οστικά φλοισπογγώδη μοσχεύματα με τραπεζοειδές σχήμα πάρθηκαν από την περιφερική κερκίδα ή από το λαγόνιο, αναλόγως του μεγέθους του οστικού ελλείματος και της 59

60 ποιότητας του υπάρχοντος οστού (αποφεύχθηκε η λήψη μοσχεύματος από την κερκίδα αν υπήρχε οστεοπώρωση. Μετά την εισαγωγή της οδηγού βελόνας έγινε ακτινοσκοπικός της κεντρικής τοποθέτησης αυτής, έλεγχος της θέσης του μοσχεύματος καθώς και έλεγχος της αποκατάστασης της ανατομίας (διόρθωση γωνίας DISI, ΕΙΚΟΝΑ 36). 36. Διόρθωση της γωνίας DISI Ακολούθησε η προετοιμασία της εισαγωγής της βίδας (μέτρηση μήκους, διάνοιξη οπής με τρυπάνι με αυλό) και τελικά τοποθέτηση της βίδας στο οστούν (ΕΙΚΟΝΕΣ 37, 38). 37. Τοποθέτηση οδηγού βελόνας και διεγχειρητικός ακτινοσκοπικός έλεγχος της γωνίας DISI μετά την τοποθέτηση μοσχεύματος 60

61 38. Τρυπανισμός του οστού και έλεγχος του βάθους αυτού. Ακτινογραφία μετά την τοποθέτηση της βίδας Acutrak - mini Αν τμήμα του μοσχεύματος προεξείχε στο τέλος της επέμβασης, αυτό αφαιρούνταν με την χρήση τροχού (bone burr). Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε κατά την σύγκλειση του τραύματος στην συρραφή του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου με μή απορροφήσιμο ράμμα πολυεστέρα (Ethibond 3-0, Ethicon). Το χειρουργημένο σκαφοειδές ακινητοποιήθηκε σε πηχεοκαρπικό γύψινο επίδεσμο με επέκταση στο πρώτο μετακάρπιο (γύψος σκαφοειδούς) για έξι εβδομάδες. Μετά την περίοδο αυτή αν δεν υπήρχε ακτινολογική ύπαρξη πώρου χρησιμοποιήθηκε νάρθηκας τύπου Futura. Στην συνέχεια έγινε κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος στις 6 εβομάδες και μετά ανά 4 εβδομάδες μέχρι την εμφάνιση κλινικής και ακτινολογικής πώρωσης. Γιά την αξιολόγηση της ακτινολογικής πώρωσης χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια Filan & Herbert [1996]. Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, πώρωση συμβαίνει όταν υπάρχει οστική δοκίδωση (trabeculation) και στις τέσσερεις ακτινολογικές προβολές του σκαφοειδούς, δεν υπάρχει ακτινοδιαφάνεια γύρω από την βίδα οστεοσύνθεσης και η γραμμή του κατάγματος δεν είναι ορατή με ελάχιστο χρονο μετεγχειρητικής παρακολούθησης 6 μήνες. Ο ελάχιστος χρόνος follow-up ήταν ένα έτος. Εκτός από τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών συλλέχτηκαν τα εξής στοιχεία (βλ. Προσθήκη 1 στο παράρτημα της διατριβής): Επικρατές χέρι Καπνιστής ή μή καπνιστής Μηχανισμός κάκωσης και ημερομηνία κάκωσης Πιθανή καθυστέρηση διάγνωσης Συνοδές κακώσεις Ταξινόμηση κάκωσης κατά Herbert Προηγηθείσα θεραπεία Χρονικό διάστημα μεταξύ κάκωσης και εγχείρησης Προσπέλαση Τύπος μοσχεύματος 61

62 Υπαρξη στικτής αιμορραγίας από τις οστικές επιφάνειες κατά τον χειρουργικό καθαρισμό της ψευδάρθρωσης Μέγεθος βίδας Διάρκεια ακινητοποίησης Μετεγχειρητικά ακτινολογικά ευρήματα (χρόνος πώρωσης, αλλοιώσεις στην σκαφοπολυγωνική άρθρωση, ισχαιμική νέκρωση, διάτρηση αρθρικού χόνδρου από την βίδα, ανάπτυξη εμμονή αστάθειας καρπού) Λειτουργικός έλεγχος (οπτική κλίμακα πόνου, ανικανότητα για εργασία, ανίκανότητα γιά άθληση, παθητικό και ενεργητικό έυρος κίνησης του χειρουργημένου και του υγιούς καρπού, ισχύς δραγμού με δυναμόμετρο Jamar, επιστροφή στην εργασία ή και στις αθλητικές δραστηριότητες). Επιπλοκές (λόιμωξη, αλγοδυστροφία, συμπτώματα από την ουλή ή το υλικό οστεοσύνθεσης) Ικανοποίηση ασθενούς Στην συνέχεια χρησιμοποιήθηκε βαθμολόγηση των αποτελεσμάτων (scaphoid score). Επιπλέον οι ασθενείς συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο βασισμένο στο σύστημα αξιολογησης PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation). Η επιλογή του συστήματος αυτού έγινε μετά από μελέτη των διαφόρων συστημάτων αξιολόγησης που υπάρχουν [Hildebrand 2000, MacDermid 1996,1998, 2000, 2001, McKay 2001, Moro 2001]. Το πλέον γνωστό είναι το Αμερικανικό σύστημα DASH [Disability Arm Shoulder and Hand Hudak 1996]. Το DASH είναι ένα γενικό ερωτηματολόγιο για την λειτουργία του άνω άκρου και μία μόνο από τις κατηγορίες ερωτήσεων του εστιάζονται στον καρπό. Αν και η εμπειρία από την χρήση του ως τώρα είναι θετική θεωρήθηκε οτι το DASH είναι πολύ γενικευμένο για χρήση στην μελέτη αυτή. Το σύστημα PRWE (βλ. Προσθήκη 2 στο παράρτημα της διατριβής) θεωρήθηκε προτιμότερο γιατί είναι επικεντρωμένο στον καρπό που είναι και το αντικείμενο της μελέτης αυτής, έχει δοκιμαστεί επιτυχώς στο παρελθόν και εστιάζεται γύρω από την άποψη του ασθενούς. Oι ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο πριν την κλινική τους αξιολόγηση και ο εξεταστής δεν είχε γνώση του αποτελέσματος (score) πριν την συλλογή των στοιχείων. ΟΜΑΔΑ Α: ΒΙΔΑ Acutrak-mini ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της Ομάδας Α φαίνονται αναλυτικά στον Πίνακα 3. Η ομάδα ασθενών όπου χρησιμοποιήθηκε η βίδα Acutrak mini αποτελείται από 34 ασθενείς. Κανείς από τους ασθενείς δεν χάθηκε στην μετεγχειρητική αξιολόγηση (followup). Η μέση ηλικία ήταν 30 έτη (15 63 έτη). 31 ασθενείς ήταν άνδρες και 3 γυναίκες. Το επικρατές χέρι τραυματίστηκε σε 27 ασθενείς, το μή επικρατές σε 5 ασθενείς (άγνωστο σε 2 ασθενείς). Ο μηχανισμός κάκωσης ήταν πτώση με τον καρπό σε έκταση σε 31 περιπτώσεις, κάκωση από γροθιά σε 2 περιπτώσεις και άγνωστος σε μία περίπτωση. Τρείς ασθενείς είχαν συνοδές κακώσεις: ένας με 62

63 κάταγμα μηριαίου στην ίδια πλευρά, ένας με κάταγμα της κάτω γνάθου και ένας με κατάγματα του 1 ου μετακαρπίου και του αγκιστρωτού στο άλλο χέρι. Η μέση περίοδος καθυστέρησης της διάγνωσης ήταν 6.8 μήνες. Ταξινόμηση. Ολοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν ακτινολογικά με τις τέσσερεις προβολές του σκαφοειδούς τόσο κατά την αρχική αξιολόγηση όσο και κατά τον επανέλεγχο. Κατά την ταξινόμηση Filan & Herbert 16 ασθενείς παρουσίαζαν ψευδάρθρωση τύπου D1, 13 τύπου D2, 2 τύπου D3, ενώ σε 3 ασθενείς υπήρχε διαφωνία ως προς τον τύπο ψευδάρθρωσης ανάμεσα στον χειρουργό και τον ακτινολόγο. Ολες οι ψευδάρθρώσεις αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά μέσα σε 4 εβδομάδες από την διάγνωσή τους. Η παλαμιαία προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε σε 23 περιπτώσεις ενώ η ραχιαία σε 11 περιπτώσεις. Σε 15 περιπτώσεις το μόσχευμα λήφθηκε από την περιφερική κερκίδα, σε 17 από την λαγόνια ακρολοφία και σε δύο περιπτώσεις (τύπου D1 ινώδης πώρωση ) δεν χρησιμοποιήθηκε μόσχευμα. Τα μεγέθη βιδών που χρησιμοποιήθηκαν ήταν από 18 μέχρι 26 mm. Η μέση περίοδος ακινητοποίησης ήταν 6 εβδομάδες (4-10 εβδομάδες). Σε περιπτώσεις που χρειάστηκε ακινητοποίηση πέραν των αρχικών 6 εβδομάδων (όπου δηλαδή υπήρχε εμμένουσα ευαισθησία κατά την ψηλάφηση) χρησιμοποιήθηκε νάρθηκας τύπου Futura που συμπεριλάμβανε και την βάση του αντίχειρα. Πώρωση. Πώρωση επιτεύχθηκε σε 32 από τους 34 ασθενείς δηλαδή ποσοστό 94%.(ΕΙΚΟΝΕΣ 39-48) 39. Περίπτωση 1 - Ασθενής 25 ετών με ψευδάρθρωση τυπου D2. Πώρωση σε 6 εβδομάδες 63

64 40. Περίπτωση 2- Ασθενής 36 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D2. Μετεγχειρητική ακτινογραφία 6 μηνών, πώρωση 41. Περίπτωση 26 - Ασθενής 20 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D3. Μετεγχειρητική ακτινογραφία 4 μηνών. Πώρωση και αποκατάσταση της αστάθειας του καρπού (DISI) 64

65 42. Περίπτωση 8 - Ασθενής ηλικίας 31 ετών. Ψευδάρθρωση τύπου D1. Πώρωση 2 μήνες μετεγχειρητικά. 43. Περίπτωση 4 - Ασθενής ηλικίας 22 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D3 πώρωση 4 μήνες μετεγχεiρητικά με διόρθωση της παραμόρφωσης DISI 65

66 44. Ασθενής 32 ετών με ψευδάρθρωση του εγγύς πόλου τύπου D2 πώρωση στις 9 εβδομάδες μετεγχειρητικά 45. Περίπτωση 19: Ασθενής 21 ετών με ψευδάρθρωση του εγγύς πόλου τύπου D2 πώρωση στις 9 εβδομάδες μετεγχειρητικά 66

67 46. Περίπτωση 28 - Ασθενής ηλικίας 23 ετών με ψευδάρθρωση του εγγύς πόλου τύπου D3 - πώρωση 3 μήνες μετεγχειρητικά 47. Περίπτωση 20 - Ασθενής 21 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D2 στην μεσότητα του σκαφοειδούς πώρωση στις 9 εβδομάδες 67

68 48. Περιπτωση 5 - Ασθενής 20 ετών με ψευδάρθρωση του περιφερικού τριτημορίου τύπου D2 / D3 πώρωση 5 μήνες μετεγχειρητικά. Ο μέσος χρόνος μέχρι την πώρωση ήταν 4.8 μήνες. Η πρώτη από τις εμμένουσες ψευδαρθρώσεις συνέβη σε ασθενή 24 ετών που έφερε και κάταγμα της κάτω γνάθου (αρχικά τύπου D1) ενώ η δεύτερη σε γυναίκα ηλικίας 63 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D3. Επιπλοκές. Οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις της τρισκαφοειδούς άρθρωσης (STT joint) παρατηρήθηκαν σε δύο ασθενείς. Ενας από αυτούς είχε τις ίδιες ακτινογραφικές αλλοιώσεις και κατά το προεγχειρητικό έλεγχο. Δύο ασθενείς εμφάνισαν ισχαιμικές αλλοιώσεις στον εγγύς πόλο του σκαφοειδούς. Οι αλλοιώσεις αυτές δεν χρειάστηκε να διερευνηθούν περαιτέρω με μαγνητική τομογραφία γιατί οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί. Ενας ασθενής ανέπτυξε παραμόρφωση του καρπού τύπου DISI (ο ασθενής με την εμμένουσα ψευδάρθρωση). Η θεραπεία που προτάθηκε στον ασθενή αυτόν ήταν μερική αρθρόδεση του καρπού με αφαίρεση του σκαφοειδούς αλλά ο ασθενής δεν προσήλθε για την εγχείρηση και έκτοτε δεν επανήλθε στην κλινική. Δύο ασθενείς παρουσίασαν πιθανή προεξοχή της βίδας αλλά ήταν ασυμπτωματικοί. Τέσσερεις ασθενείς είχαν ευαισθησία στη εγχειρητική ουλή και απάντησαν ικανοποιητικά στην θεραπεία απευαισθητοποίησης από τους εργοθεραπευτές. Δεν υπήρχαν περιπτώσεις μετεγχειρητικών λοιμώξεων ή αλγοδυστροφίας. 68

69 Κλινική αξιολόγηση. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά και ακτινολογικά με ελάχιστο χρόνο επανελέγχου τους 12 μήνες. Πόνος: Ο μέσος όρος πόνου στην οπτική κλίμακα πόνου (VAS visual analogue score, 0=καθόλου πόνος, 10= ο χειρότερος πόνος που μπορεί να φανταστεί κανείς) ήταν 1.26 με διακύμανση από 0 ως 7. Επιστροφή στην εργασία και σε αθλητικές δραστηριότητες: Από τους 34 ασθενείς 26 επέστρεψαν στην ίδια εργασία που έκαναν πρό της κακωσης ενώ δύο δεν επέστρεψαν στην εργασία τους. Τέσσερεις ασθενείς ήταν άνεργοι για λόγους άσχετους με τις κακώσεις τους. Ενας ασθενής ήταν ανίκανος για εργασία λόγω συνοδού κατάγματος του μηριαίου και όχι λόγω του κατάγματος του σκαφοειδούς. Εύρος κινήσεων: η μέση παθητική κάμψη στον προσβεβλημένο καρπό ήταν 58 ενώ στον μή προσβεβλημένο ήταν 67. Η μέση έκταση ήταν αντίστοιχα 57 και 68. Ισχύς δραγμού: οι μετρήσεις με το δυναμόμετρο Jamar έδωσαν μέσο όρο δραγμού 38 kg στην προσβεβλημένη πλευρά και 44.7 kg στην μή προσβεβλημένη πλευρά. Ικανοποίηση. 26 ασθενείς έμειναν ικανοποιημένοι από την θεραπεία, 7 δεν ήταν σίγουροι και ένας δεν ήταν ικανοποιημένος. Βαθμολογία σκαφοειδούς (Scaphoid score, 0=ελάχιστο, 10=μέγιστο) 1. Πόνος = 7.5 (2.25/3) 2. Λειτουργία = 8.8 (2.86/3) 3. Εύρος κίνησης = 7.8 (2.34/3) 4. Ικανοποίηση = 5.9 (1.18/2) 5. Συνολικό score = /11 (καλό) (10-11 = εξαιρετικό / 8-10 = καλό / 6-7 = μέτριο / <5 = πτωχό) 69

70 ΠΙΝΑΚΑΣ 3: Ομαδα Α Ασθενής Φύλο Ηλικία Ηλικία ψευδαρθρ. Τύπος Προσπελαση Μόσχευμα Πώρωση Χρόνος πώρωσης Follo w up Επιπλοκές BS A 25 16M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6Ε 12Μ BD A 36 17M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6Μ 12Μ BJ A 53 2M D1 Παλαμιαία Οχι Ναι 4Μ 24Μ CH A 22 6M Ασυμφ Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 4Μ 12Μ CJ A 62 6M Ασυμφ Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 5Μ 24Μ GL A 36 4M D2 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 5Μ 18Μ CL A 32 6M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 4Μ 12Μ SG A 31 4M D1 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 2Μ 12Μ GJ A 27 17M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 7Ε 12Μ GD A 31 6M D1 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 3Μ 24Μ GJ A 32 19M D2 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 5Μ 18Μ Ευαισθ. DG A 34 2M D1 Παλαμιαία Οχι Ναι 8Ε 12Μ HM Α 15 14M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6Μ 18Μ JM Α 46 2M D1 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 5Μ 12Μ JA Α 21 2M D1 Παλαμιαία Οχι Ναι 3Μ 24Μ KK Α 37 9E D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 2Μ 12Μ?προεξοχη LT Α 39 4M D1 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 12Μ 24Μ LG Α 19 4M D1 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 2Μ 18Μ MN Α 19 6M Ασυμφ Ραχιαία Κερκίδα Ναι 4Μ 24Μ MC Α 21 10M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 2Μ 12Μ MN Α 29 3M D1 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 9Ε 24Μ PM Α 24 2M D1 Παλαμιαία Κερκίδα Οχι Μ OA STT PI Α 25 5M D1 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 3Μ 24Μ Πιθ. AVN PS Α 50 3M D1 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 11Ε 18Μ PA Α 20 10M D1 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 10Ε 24Μ RC Θ 20 3M D3 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 4Μ 24Μ RR Α 63 8M D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Οχι Μ DISI/AV N KR Θ 23 5M D3 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 12Ε 18Μ BR Θ 33 2M D1 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 4Μ 24Μ SS Α 15 4M D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι 3Μ 24Μ Ευ/ Προεξ SD Α 19 5M D1 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 10Μ 18Μ Ευαισθ. TN Α 30 6M D2 Ραχιαία Κερκίδα Ναι 5Μ 12Μ Ευαισθ. TM Α 36 6M D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι 7Μ 24Μ WCJ Α 34 6M D1 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 8Μ 18Μ 70

71 ΟΜΑΔΑ Β: ΒΙΔΑ AO/ASIF 2.0mm ΥΛΙΚΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στην ομάδα Β περιλαμβάνονται 26 ασθενείς με εγκαταστημένη ψευδάρθρωση του σκαφοειδούς (κατηγορία D κατά Filan και Herbert). Οι ασθενείς αυτοί χειρουργήθηκαν κατά την περίοδο με την ίδια χειρουργική τεχνική και το ίδιο περιεγχειρητικό πρωτόκολο. Προηγήθηκε αποκλεισμός ασθενών με πρόσφατα κατάγματα (κατηγορία Β κατά Filan και Herbert) καθώς και περιπτώσεις που απαίτησαν αγγειούμενο μισχωτό μόσχευμα γιά ισχαιμική νέκρωση του κεντρικού πόλου του σκαφοειδούς. Για την οστεοσύνθεση χρησιμοποιήθηκε η βίδα AO/ASIF 2.0mm με την μέθοδο της διακαταγματικής συμπίεσης (lag screw). Προσπέλαση ήταν παλαμιαία ή ραχιαία αναλόγως της θέσης της ψευδάρθρωσης. Κατά την διάρκεια της εγχείρησης δύο βελόνες Kirschner 1.6mm τοποθετήθηκαν στο κεντρικό και το περιφερικό τμήμα του σκαφοειδούς παράλληλα με την γραμμή του κατάγματος και διεγχειρητικά χρησίμευσαν για την τοποθέτηση μιάς mini εξωτερικής οστεοσύνθεσης ΑΟ/ASIF (ΕΙΚΟΝΑ 49). 49. Διεγχειρητική χρησιμοποίηση εξωτερικής οστεοσύνθεσης AO. Η ανατομική λαβίδα δείχνει το χάσμα μετά τον καθαρισμό της ψευδάρθρωσης. Η εξωτερική οστεοσύνθεση πέτυχε διάταση της εστίας της ψευδάρθρωσης, διευκόλυνε την αφαίρεση του ινώδους ιστού και την νεαροποίηση των οστικών επιφανειών, την μέτρηση του οστικού ελλείματος και τοποθέτηση του μοσχεύματος καθώς και την προετοιμασία του οστού για την εισαγωγή της φλοιώδους βίδας. Ακόμη, η εξωτερική οστεοσύνθεση βοήθησε στην διεγχειρητική εκτίμηση της διόρθωσης της εμβιομηχανικής του καρπού (διόρθωση 71

72 σκαφομηνοειδούς γωνίας και παραμόρφωσης DISI). Τα οστικά μοσχεύματα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν φλοισπογγώδη και λήφθηκαν από το λαγόνιο ή την περιφερική μετάφυση της κερκίδας. Μετά την εισαγωγή της βίδας ΑΟ και την σταθεροποίηση της ψευδάρθρωσης η εξωτερική οστεοσύνθεση αφαιρέθηκε και ακολούθησε συγκλειση του τραύματος κατά στρώματα. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην συρραφή του κερκιδοσκαφοκεφαλωτού συνδέσμου (radioscaphocapitate ligament) με μή απορροφήσιμο ράμμα πολυεστέρα (Ethibond 3-0, Ethicon). Το χειρουργημένο σκαφοειδές ακινητοποιήθηκε σε πηχεοκαρπικό γύψινο επίδεσμο με επέκταση στο πρώτο μετακάρπιο (γύψος σκαφοειδούς) για έξι εβδομάδες. Μετά την περίοδο αυτή αν δεν υπήρχε ακτινολογική ύπαρξη πώρου χρησιμοποιήθηκε νάρθηκας τύπου Futura. Στην συνέχεια έγινε κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος στις 6 και μετά ανά 4 εβδομάδες μέχρι την εμφάνιση κλινικής και ακτινολογικής πώρωσης. Γιά την αξιολόγηση της ακτινολογικής πώρωσης χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια Filan & Herbert. Η παρακολούθηση των ασθενών έγινε τουλάχιστον για 12 μήνες, με κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο (ΕΙΚΟΝΑ 50). 50. Ακτινολογικός έλεγχος διατήρησης της γωνίας DISI 12 μήνες μετεγχειρητικά (βίδα ΑΟ 2mm) Αν και έγινε προσπάθεια αξιολόγησης με το σύστημα PRWE, ήταν αδύνατο να συγκεντρωθούν αρκετά στοιχεία για να επιτρέψουν αξιόπιστη στατιστική σύγκριση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός οτι πολλοί από τους ασθενείς προέρχονταν από απομακρυσμένες περιοχές και άλλοι μετακινήθηκαν σε άγνωστες διευθύνσεις. Πάραυτα για τον κλινικό έλεγχο χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από τον επανέλεγχο που έγινε τουλάχιστο 12 μήνες μετεγχειρητικά. 72

73 ΟΜΑΔΑ Β: ΒΙΔΑ AΟ/ASIF 2.0mm ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα της Ομάδας Β φαίνονται αναλυτικά στον Πίνακα 4. Η ομάδα ασθενών όπου χρησιμοποιήθηκε η βίδα AO αποτελείται από 26 ασθενείς. Η μέση ηλικία ήταν 26 έτη (18 54 έτη). 22 ασθενείς ήταν άνδρες και 4 γυναίκες. Το επικρατές χέρι τραυματίστηκε σε 21 ασθενείς, το μή επικρατές σε 1 ασθενή. Ο μηχανισμός κάκωσης ήταν πτώση με τον καρπό σε έκταση σε 23 περιπτώσεις, κάκωση από γροθιά σε 1 περίπτώση και άγνωστος σε 2 περιπτώσεις. Η μέση περίοδος καθυστέρησης της διάγνωσης ήταν 6.8 μήνες. Ταξινόμηση. Ολοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν ακτινολογικά με τις τέσσερεις προβολές του σκαφοειδούς τόσο κατά την αρχική αξιολόγηση όσο και κατά τον επανέλεγχο. Κατά την ταξινόμηση Filan & Herbert, 20 ασθενείς παρουσίασαν ψευδάρθρωση τύπου D2 και 6 τύπου D3. Ολες οι ψευδάρθρώσεις αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά μέσα σε 6 εβδομάδες από την διάγνωσή τους. Η παλαμιαία προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε σε 19 περιπτώσεις ενώ η ραχιαία σε 7 περιπτώσεις. Σε 11 περιπτώσεις το μόσχευμα λήφθηκε από την περιφερική κερκίδα, σε 10 από την λαγόνια ακρολοφία και σε 5 περιπτώσεις δεν χρησιμοποιήθηκε μόσχευμα. Τα μεγέθη βιδών που χρησιμοποιήθηκαν ήταν από 20 μέχρι 26 mm. Η μέση περίοδος ακινητοποίησης ήταν 4.5 εβδομάδες (4-10 εβδομάδες). Πώρωση. Πώρωση επιτεύχθηκε σε 22 από τους 26 ασθενείς δηλαδή ποσοστό 85% (ΕΙΚΟΝΕΣ 51-55). 51. Περίπτωση 12 - Ασθενής 23 ετών με ψευδάρθρωση του εγγύς πόλου τύπου D2 πώρωση 4 μήνες μετεγχειρητικά πιθανή προεξοχή της κεφαλής της βίδας (ασθενής ασυμπτωματικός) 73

74 52. Περίπτωση 11 - Ασθενής 16 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D2 εμμονή της ψευδάρθρωσης με τελικό αποτέλεσμα την θραύση της βίδας. Δεν παρατηρείται ακτινοδιαφάνεια γύρω από το υλικό, γεγονός που επιβεβαιώνει την ικανότητα του σπειρώματος της βίδας συμπαγούς οστού να συγκρατεί το σπογγώδες οστούν. 53. Περίπτωση 7 - Ασθενής 25 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D2. Πώρωση σε 14 εβδομάδες 74

75 54. Περίπτωση 12 - Ασθενής 23 ετών με ψευδάρθρωση τύπου D2. Πώρωση στις 16 εβδομάδες μετεγχειρητικά 55. Περίπτωση 15 - Ασθενής 27 ετών με ψευδάρθρωση του εγγύς πόλου τύπου D2. Πώρωση 28 εβδομάδες μετεγχειρητικά παρά την μή ιδανική τοποθέτηση της βίδας ΑΟ. Ο μέσος χρόνος μέχρι την πώρωση ήταν 4 μήνες. Από τις εμμένουσες ψευδαρθρώσεις τρείς συνέβησαν σε περιπτώσεις τύπου D2 ενώ μία σε περίπτωση τύπου D3. 75

76 Επιπλοκές. Ενας ασθενής παρουσίασε ελάττωση της αισθητικότητας στο τρίτο διαμετακάρπιο διάστημα (ανάμεσα στον μέσο και τον παράμεσο δάκτυλο). Οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις της τρισκαφοειδούς άρθρωσης (STT joint) δεν παρατηρήθηκαν. Ενας ασθενής παρουσίασε προεξοχή της βίδας η οποία αφαιρέθηκε μετά την πώρωση της ψευδάρθρωσης. Δεν υπήρχαν περιπτώσεις μετεγχειρητικών λοιμώξεων, αλγοδυστροφίας ή ευαισθησίας στη εγχειρητική ουλή. Κλινική αξιολόγηση Τα διαθέσιμα στοιχεία δεν ήταν πλήρη ώστε να επιτραπεί λεπτομερής μελέτη. Κατά τον κλινικό έλεγχο 12 μήνες μετεγχειρητικά, οι περισσότεροι ασθενείς είχαν ελάχιστα συμπτώματα. Πόνος: ο μέσος όρος με την οπτική κλιμακα πόνου ήταν 1.5 με διακύμανση από 0 ως 6. Εύρος κινήσεων: παρατηρήθηκε ελάττωση του εύρους της κάμψης του καρπού κατά 12 και της έκτασης κατά 11 σε σύγκριση με το υγιή καρπό. Ικανοποίηση: Από τους 26 ασθενείς 14 ήταν ικανοποιημένοι, 2 δεν ήταν ικανοποιημένοι ενώ για τους υπόλοιπους ασθενείς η ικανοποίηση δεν ήταν γνωστη. ΠΙΝΑΚΑΣ 4: ΟΜΑΔΑ Β Ασθενής Φυλ Ηλικία Ηλικία ψευδαρθ Τύπος Προσπελαση Μόσχευμα Πώρωση Χρόνος πώρωσης F-up Επιπλ. AC Α Εβδ D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 17 εβδ 18 BD Α D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι BG Α D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6 18 CW Α D2 Παλαμιαία Οχι Ναι DE Α 35 9 D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6 15 DD Θ D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι 6 12 DC Α D2 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι EF Α D2 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 7 18 EM Α D2 Παλαμιαία Κερκίδα Οχι JF Θ D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι 8 12 JJ Α D2 Ραχιαία Λαγόνιο Οχι KL Α D2 Ραχιαία Λαγόνιο Ναι KR Α D2 Ραχιαία Κερκίδα Ναι KW Α D3 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι LL Α D2 Ραχιαία Κερκίδα Ναι LT Α D2 Παλαμιαία Οχι Ναι ME Α D2 Παλαμιαία Οχι Ναι ΝΑ Θ D3 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 6 18 NA Α D2 Παλαμιαία Οχι Ναι 8 12 PA Θ 20 9 D2 Παλαμιαία Οχι Οχι Προεξοχ. PC Α D3 Παλαμιαία Κερκίδα Οχι PF Α D2 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι Δυσαισθ. PK Α D2 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι 11 8 SW Α D3 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι TR Α D3 Παλαμιαία Λαγόνιο Ναι 6 12 WA Α D3 Παλαμιαία Κερκίδα Ναι

77 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΟΜΑΔΩΝ Α ΚΑΙ Β Στατιστικά, τα αποτελέσματα φάνηκε να παρουσιάζουν κανονική κατανομή. Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες ως προς την επίτευξη πώρωσης και ως προς τον χρόνο (ταχύτητα) που αυτή επήλθε (δοκιμασία χ², p=0.459). Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά ανάμεσα στην παλαμιαία και την ραχιαία προσπέλαση ως πρός την ταχύτητα της πώρωσης (δοκιμασία t-test, p=0.40). Δέν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά (p=0.38) ως προς την ταχύτητα της πώρωσης μεταξύ των μοσχευμάτων (κερκίδα ή λαγόνια ακρολοφία) ΣΥΖΉΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ Α ΚΑΙ Β Διάφορες μέθοδοι θεραπείας έχουν προταθεί για την θεραπεία της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς: οστεοσύνθεση, ηλεκτρομαγνητικά κύματα, δημιουργία ινώδους συνοστέωσης, αρθρόδεση της κερκιδοσκαφοειδούς άρθρωσης, οστεοτομία της κερκίδας, εκτομή του εγγύς στοίχου του καρπού, αφαίρεση η/και αρθροπλαστική με πρόθεση ή με αλλομόσχευμα, μερική εκτομή του σκαφοειδούς, απονεύρωση του καρπού και οστεοσύνθεση με ή χωρίς μόσχευμα. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την κλινική και την ακτινολογική εικόνα γι αυτό και είναι σημαντικό να υπάρχουν επαρκή ακτινολογικά στοιχεία. Οι απλές ακτινογραφίες μπορούν να δώσουν πολλές πληροφορίες για την ψευδάρθρωση. Ο Sanders [Sanders 1988] έδειξε οτι οι μετατοπίσεις των οστών και η οστική απορρόφηση στην εστία της ψευδάρθρωσης απεικονίζονται καλύτερα με την χρήση της αξονικής τομογραφίας σε έναν παρα-οβελιαίο άξονα (parasaggital axis). Οι νεότεροι σπειροειδείς τομογράφοι διευκολύνουν την λήψη των προβολών αυτών (ΕΙΚΟΝΑ 56). 56. Αξονική τομογραφία σκαφοειδούς με παρα-οβελιαίες τομές. Αριστερά φαίνεται το επίπεδο των τομών ενώ δεξιά η πώρωση ενός κατάγματος της μεσότητας 77

78 Η σκλήρυνση του κεντρικού πόλου στις απλές ακτινογραφίες εκλαμβάνεται γενικά ως ένδειξη απώλειας της αγγείωσης του κεντρικού πόλου αλλά η προγνωστική αξία του σημείου αυτού φάνηκε να είναι μόνο 50% [Cooney 1984, Vidal 1991]. Μελέτες με μαγνητική τομογραφία έδειξαν έναν υπάρχοντα συσχετισμό των απεικονιστικών ευρημάτων με τα ευρήματα σε δείγματα ιστών που λήφθηκαν κατά την διάρκεια επεμβάσεων. Στην περίπτωση της ισχαιμίας του κεντρικού πόλου οι ακολουθίες Τ1 και Τ2 εμφανίζουν ελαττωμένο σήμα και αυτό το εύρημα συσχετίζεται με την πώρωση του κατάγματος [Perlik 1991, Imaeda 1992]. Περίπου 50% των σκαφοειδών με αλλαγές στο σήμα κατά την μαγνητική τομογραφία τελικά πωρώνονται αλλά μετά από μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Δύο πρόσφατες μελέτες έθεσαν τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας υπό ισχυρή αμφισβήτηση [Downing, 2002, Dawson 2001]. Οι μελέτες αυτές έδειξαν οτι η σκλήρυνση (αυξημένη πυκνότητα) του κεντρικού πόλου δεν αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την ίαση του κατάγματος και οτι η πτωχή αιμάτωση δεν καθορίζει την επιτυχή πορεία της πώρωσης. Στο κλινικό μέρος αξιολογήθηκαν κλινικά και ακτινολογικά τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας της ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς με την μέθοδο της οστεοσύνθεσης με χρήση δύο τύπων βιδών μικρού μεγέθους. Οι δύο βίδες είναι διαφορετικές στην σχεδίασή τους και στην χρήση τους. Η βίδα ΑΟ 2mm είναι μια τυπική βίδα με κεφαλή και σταθερό βήμα σπειρώματος. Είναι σχεδιασμένη για γενική χρήση στα μικρά οστά. Η απουσία αυλού κάνει την βίδα ΑΟ πιό δύσκολη στην χρήση της, χωρίς αυτό να καθιστά αδύνατη την εισαγωγή της. Αν και πρόκειται για βίδα φλοιώδους οστού, διακαταγματική συμπίεση είναι δυνατή στην περίπτωση του σκαφοειδούς όπου σχεδόν πάντα το σπογγώδες οστούν είναι πυκνό. Αν και η συμπίεση που επιτυγχάνει είναι μικρότερη από αυτήν της βίδας Acutrakmini, αυτή είναι αρκετή για να επιτευχθεί πώρωση σε ενα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων. Το μικρό μέγεθος της (διάμετρος σπειρώματος 2mm) κάνει εφικτή την επανατοποθέτησή της αν η αρχική θέση δεν είναι ικανοποιητική μετά την πρώτη προσπάθεια οστεοσύνθεσης. Αυτό το γεγονός αποτελεί ένα σημαντικό πλεονέκτημα στην καθημέρα πράξη γιατί μερικές φορές ο χειρουργός αναγκάζεται να χρησιμοποιήσει βελόνες Kirschner όταν η οστεοσύνθεση αποτύχει. Τα αποτελέσματα οστεοσύνθεσης με την χρήση βελονών Kirschner ποικίλουν με ποσοστά πώρωσης από 55% μέχρι 90% [Christodoulou 2001, Green 1982]. Η δυνατότητα να επαναληφθεί η οστεοσύνθεση υπό αυτές τις συνθήκες με την χρήση βίδας που επιτυγχάνει διακαταγματική συμπίεση μπορεί να είναι σωτήρια για τον ασθενή και για τον χειρουργό. Η βίδα Acutrak-mini είναι μιά βίδα μοντέρνας σχεδίασης ειδικά για το σκαφοειδές χρησιμοποιείται όμως και σε άλλα μικρά οστά, σπογγώδη ή και φλοιώδη. Η βίδα Acutrak-mini είναι αυλοφόρος με μεταβαλλόμενο βήμα σπειρώματος, χωρίς κεφαλή. Τα πλεονεκτήματα της καλής σχεδίασης της βίδας Acutrak-mini ειδικά για χρήση στο σκαφοειδές είναι προφανή κατά την χρήση της. Η τοποθέτηση της οδηγού βελόνας δίνει την δυνατότητα επακριβούς ελέγχου της θέσης της βίδας και 78

79 κατ επέκταση της επάρκειας της οστεοσύνθεσης. Η απουσία κεφαλής κάνει τον ενταφιασμό της βίδας εύκολο. Παρόλα αυτά, σημαντικά προβλήματα μπορεί να ανακύψουν αν ο χειρουργός δεν ακολουθήσει πιστά τις οδηγίες του κατασκευαστή. Η βίδα πρέπει να είναι 1-2 μεγέθη μικρότερη από το μετρηθέν μήκος. Αν αυτή η συνθήκη δεν ικανοποιηθεί, προσεκβολή της βίδας περιφερικά ή κεντρικά διά κάποιας αρθρικής επιφάνειας είναι πολύ πιθανή, με καταστροφικά τελικά αποτελέσματα. Ο τρυπανισμός του οστού πρέπει να γίνει με ακρίβεια και στο επιθυμητό μήκος. Αποτελεί κοινό σφάλμα να τρυπανίζεται το οστούν σε μήκος μικρότερο από το μήκος της βίδας που θα χρησιμοποιηθεί. Αυτό οδηγεί σε θραύση του αυλοφόρου κατσαβιδιού. Οπως έχει ήδη αναφερθεί η θραύση δεν αποτελεί ελάττωμα του εργαλείου είναι μάλλον ένα προληπτικό μέτρο από μέρους του κατασκευαστή ωστε να αποφευχθεί υπερβολική φόρτιση της βίδας κατά την εισαγωγή της. Στην περίπτωση αυτή ο χειρουργός πρέπει να αφαιρέσει το σπασμένο κατσαβίδι και την βίδα, να τρυπανίσει το οστούν στο επιθυμητό μήκος και αφού αφαιρέσει την οδηγό βελόνα να τοποθετήσει την βίδα χρησιμοποιώντας το συμπαγές, χωρίς αυλό κατσαβίδι. Ο υπερτρυπανισμός του οστού είναι επίσης πρόβλημα επειδή μπορεί να οδηγήσει σε υπέρμετρη διάνοιξη του οστού και προσεκβολή του υλικού. Η εμπειρία από την χρήση και των δύο βιδών κατέδειξε την αναγκαιότητα να υπάρχει διαθέσιμη διεγχειρητική ακτινολογική απεικόνιση (fluoroscopy). Οικειότητα και εκπαίδευση του χειρουργού στα υλικά οστεοσύνθεσης είναι απαραίτητη για την επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας. Πώρωση συνέβη στην πλειοψηφία των ψευδαρθρώσεων. Η παρουσία στικτής αιμορραγίας στις καταγματικές επιφάνειες μετά την νεαροποίηση τους και την αφαίρεση του ινώδους ιστού της ψευδάρθρωσης ήταν, αναμενόμενα, ένα σημαντικό προγνωστικό σημείο. Οπως αναφέρθηκε στο γενικό μέρος, η αιμάτωση του εγγύς τριτημορίου του σκαφοειδούς φάινεται να είναι περιορισμένη στις μέχρι τώρα μελέτες με έγχυση χρωστικών / σκιαστικών. Οι μέχρι σήμερα μελέτες δείχνουν οτι σε κατάγματα του κεντρικού τριτημορίου δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική αιμάτωση που να προλαμβάνει την ισχαιμία του τμήματος αυτού. Ο επιπολής παλαμιαίος κλάδος της κερκιδικής αρτηρίας δεν συμβάλλει ιδιαίτερα και σταθερά στην αιμάτωση του σκαφοειδούς και μπορεί να θυσιαστεί κατά την παλαμιαία προσπέλαση. Για αυτόν τον λόγο η παλαμιαία προσπέλαση προτιμάται γενικότερα της ραχιαίας και της κερκιδικής για τις περισσότερες επεμβάσεις στο σκαφοειδές. Αντίθετα, αν δεν προστατευθει η κερκιδική αρτηρία και οι κλάδοι της κατά την ραχιαία προσπέλαση, υπάρχει κίνδυνος ψευδάρθρωσης και ισχαιμικής νέκρωσης παρά την χρησιμοποίηση οστικού μοσχεύματος. Στην πραγματικότητα δεν υπάρχει προσπέλαση που να μην θέτει την αιμάτωση του οστού σε κάποιο βαθμό κινδύνου. Η ραχιαία προσπέλαση του εγγύς πόλου είναι σχετικά ασφαλής αν η παρασκευή των ιστών δεν επεκταθεί στην μεσότητα του οστού. Θεωρητικά τα κατάγματα του εγγύς τριτημορίου θα πρέπει να οδηγούν σε ισχαιμική νέκρωση του εγγύς πόλου. Στην κλινική πράξη το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται συχνά και σίγουρα η κατάσταση είναι διαφορετική σε σχέση με τα υποκεφαλικά κατάγματα του μηριαίου που είθισται να χρησιμοποιούνται ώς διαδακτική προσομοίωση αυτών του σκαφοειδούς. Είναι πιθανό να υπάρχει 79

80 ικανοποιητική αιμάτωση από αγγεία του σκαφομηνοειδούς και του κερκιδοσκαφομηνοειδούς συνδέσμου, η οποία επαρκεί για την έστω και αργή πώρωση των καταγμάτων του εγγύς πόλου. Για τον λόγο αυτό είναι δυνατό να παρατηρείται ταυτόχρονη δημιουργία πώρου και ισχαιμική νέκρωση τμημάτων του εγγύς πόλου (ΕΙΚΟΝΑ 57). 57. Ταυτόχρονη ύπαρξη φυσιολογικού οστού και ισχαιμικής νέκρωσης στον ίδιο εγγύς πόλο ενός ασθενούς με καθυστερημένη πώρωση. Διεγχειρητικά υπήρχε στικτή αιμορραγία και το κάταγμα οδηγήθηκε σε πώρωση. Το εύρημα αποτελεί ένδειξη οτι παρά την διακοπή της ενδοστικής αιμάτωσης, κάποιου βαθμού αιμάτωση συνεχίζει να υπάρχει απο τα αγγεία του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου. Ο εγγύς πόλος μπορεί να πωρωθεί αν η οστεοσύνθεση γίνει εγκαιρα. Οι ως σήμερα διαθέσιμες τεχνικές έγχυσης χρωστικών μπορεί να μην επαρκούν για την απεικόνιση αυτής της πηγής αιμάτωσης. Τα ποσοστά πώρωσης ήταν 85% για τις βίδες ΑΟ και 94% για τις βίδες Acutrak mini αντίστοιχα. Η διαφορά αυτή όπως ήδη αναφέρθηκε δεν φάνηκε να είναι στατιστικά σημαντική. Οι αριθμοί των ασθενών και των δύο ομάδων δεν ήταν ιδιαίτερα μεγάλοι μιας και γενικώς οι περιπτώσεις ψευδάρθρωσης του σκαφοειδούς δεν είναι τόσο συχνές ωστε να επιτευχθεί ανάπτυξη μεγάλων σειρών. Η κατάσταση γίνεται ακόμα πιό περίπλοκη αν κανείς προσπαθήσει να συμπεριλάβει σε μια συγκριτική μελέτη παρόμοιου τύπου ψευδαρθρώσεις. Οι δύο ομάδες ήταν σχετικά αλλά όχι απόλυτα παρόμοιες ώς προς την ταξινόμηση των ψευδαρθρώσεων. Η εξαγωγή συμπερασμάτων από σύγκριση διαφορετικής βαρύτητας ψευδαρθρώσεων ενέχει σημαντικό κίνδυνο σφάλματος λόγω του μικρού αριθμού ασθενών κατά ομάδα. Ακόμα και με χρήση στατιστικών μεθόδων για μικρά δείγματα δεν ήταν δυνατό να γίνει αξιόπιστη ανάλυση των αποτελεσμάτων. Η δυσκολία εξαγωγής συμπερασμάτων δεν είναι πρόσφατο φαινόμενο. Οι Merrell & Slade [2002] επιχείρησαν μια μετα-ανάλυση (meta- 80