ΠΡΟΛΗΦΗ ΦΤΜΑΣΙΧΗ ΛΑΝΘΑΝΟΤΑ ΦΤΜΑΣΙΧΗ ΓΙΑΓΝΧΗ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ (LATEND TB, LTB) Γηάλλεο Α. Αξάπεο Πλεπκνλνιόγνο Γηεπζπληήο, 8 ε θιηληθή

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΦΗ ΦΤΜΑΣΙΧΗ ΛΑΝΘΑΝΟΤΑ ΦΤΜΑΣΙΧΗ ΓΙΑΓΝΧΗ ΚΑΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ (LATEND TB, LTB) Γηάλλεο Α. Αξάπεο Πλεπκνλνιόγνο Γηεπζπληήο, 8 ε θιηληθή

2 ΠΡΟΛΗΦΗ ΚΑΙ ΔΛΔΓΥΟ ΣΗ ΦΤΜΑΣΙΧΗ WHΟ-IUATLD Γηεζλήο ζηξαηεγηθή DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course)

3 ηοισεία DOTS I. Πνιηηηθή δέζκεπζε γηα ππνζηήξημε ησλ πξνγξακκάησλ ειέγρνπ ηεο TB II. III. Αλίρλεπζε λέσλ πεξηπηώζεσλ, κε βαθηεξηνινγηθή επηβεβαίσζε. Δθαξκνγή ζηαζεξώλ ζεξαπεπηηθώλ πξσηόθνιισλ I. Γηάξθεηα 6-8 κήλεο II. παξαθνινύζεζε

4 IV. πλερήο ρνξήγεζε απνηειεζκαηηθώλ θαξκάθσλ V. Δθαξκνγή ζηαζεξνύ ζπζηήκαηνο θαηαγξαθήο θαη αλαθνξάο.

5 ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΑΘΔΝΧΝ ΜΔ TB Ννζειεπόκελνη: Απνκόλσζε εθπαίδεπζε Δηδηθά δσκάηηα γηα TΒ (ΝΡΙR) Πξνζηαηεπηηθέο κάζθεο (1κ)

6 DOTS: παξακέλεη ην επίθεληξν ζηνλ έιεγρν ηεο θπκαηίσζεο

7 WHO IUATLD ηπαηηγική ελέγσος TB STOP TB 1. Δπηδίσμε πιήξνπο εμάπισζεο θαη εθαξκνγήο DOTS 2. Ιδηαίηεξε βαξύηεηα IGRAS γηα εηδηθέο θαηαζηάζεηο: TB- HIV, MDR-TB, εππαζείο θνηλσληθέο νκάδεο 3. Γηακόξθσζε ζπζηήκαηνο πγείαο βαζηζκέλνπ ζηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα 4. Δθπαίδεπζε ησλ επαγγεικαηηώλ πγείαο 5. Κνηλσληθή πξνζαξκνγή θαη επηθνηλσλία 6. Γηεύξπλζε θαη πξνώζεζε ηεο έξεπλαο

8 CDC : ΠΡΟΣΑΔΙ Αλαγλώξηζε ηεο αλαγθαηόηεηαο γηα έιεγρν ηεο ΣΒ. Τηνζέηεζε εηδηθώλ πξνγξακκάησλ. Πξώηκε δηάγλσζε ζσζηή αληηκεηώπηζε Ννζειεία ζε εηδηθνύο ρώξνπο, πνπ πξνθπιάζζνπλ από ηελ αεξηνγόλν κεηάδνζε. Μέηξα αηνκηθήο πξνζηαζίαο (κάζθεο). Πξνγξάκκαηα εθπαίδεπζεο θαη ειέγρνπ γηα ηνπο επαγγεικαηίεο πγείαο.

9 Γεληθά κέηξα αηνκηθήο πγηεηλήο θαη θαζαξηόηεηαο ρώξσλ. Δλεκέξσζε.

10 ΜΔΣΑΓΟΗ Αεξηνγόλνο νδόο Δηζπλνή ζηαγνληδίσλ κεγέζνπο 1-5κ. πειαηώδεο ΣΒ θαη ΣΒ ιάξπγγα Θεηηθά πηύεια γηα Β. Κνch.

11 Πόηε διακόπηεηαι η απομόνυζη Απνηειεζκαηηθή ζεξαπεία Τπνθεηκεληθή βειηίσζε Σξία δηαδνρηθά αξλεηηθά δείγκαηα πηπέισλ, ιακβαλόκελα ηξεηο δηαθνξεηηθέο κέξεο.

12 ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ πλεξγαζία λνζνθνκείνπ θαη ζεξαπόλησλ Έιεγρνο επαθώλ θαη πεξηβάιινληνο αζζελνύο.

13 Iζσύονηα ζηην ΔΛΛΑΓΑ. Η ΣΒ είλαη ππνρξεσηηθά δεινύκελν λόζεκα. πλερίδεηαη ν BCG εκβνιηαζκόο ηα 6 έηε,κεηά από έιεγρν Μαntoux.

14 Iδιαίηεπη έμθαζη ζηα παιδιά: Μεηαλαζηώλ από ρώξεο πνπ ελδεκεί ΣΒ Αζηγγάλσλ Παηδηά κε TST(-) νηθνγελεηώλ αζζελώλ κε ΣΒ Νενγλά κεηέξσλ κε HIV(+) Νενγλά γνλέσλ κε ΣΒ

15 Γενικά Όζα παηδηά δελ εκβνιηάζηεθαλ ζηε ζπληζηώκελε ειηθία, ν εκβνιηαζκόο κπνξεί λα γίλεη κέρξη ηα 12 έηε ε όζνπο πγηείο ελήιηθεο απαηηείηαη κπνξνύλ λα ην θάλνπλ κε αζθάιεηα Έιεγρνο ηεο TST κεηά ηνλ εκβνιηαζκό γηα πηζηνπνίεζε ηεο ζεηηθνπνίεζεο δελ ζπληζηάηαη

16 ΛΑΝΘΑΝΟΤΑ ΦΤΜΑΣΙΧΗ ΟΡΙΜΟ Η θπηηαξηθή αληίδξαζε έλαληη εηδηθώλ αληηγόλσλ ηνπ Μπθνβαθηεξηδίνπ (TST+), ζε άηνκα αζπκπησκαηηθά, θαηλνκεληθά πγηή, ηα νπνία έρνπλ εθηεζεί ζε θπκαηηθό πεξηβάιινλ. Απμαλόκελνο θίλδπλνο εθδήισζεο θπκαηηθήο ινίκσμεο. Γελ αληρλεύεηαη M.tumberculosis.

17 Ο θίλδπλνο γηα λόζεζε εληόο δηεηίαο από ηελ κόιπλζε εμαξηάηαη από ηελ ειηθία Βξέθε ( 1): 50% Παηδηά (1-2 εηώλ):12-25% Παηδηά (2-5 εηώλ): 5% Παηδηά (5-10 εηώλ) : 10-20%

18 TST IGRAS Πξνζδηνξηζκόο ιαλζάλνπζαο θπκαηηθήο ινίκσμεο

19 TST: tuberculin Skin Test IGRAS: lnterferon-γ, release assays (αλίρλεπζε εηδηθήο ηληεξθεξόλεο πνπ παξάγεηαη από Σ- ιεκθνθύηηαξα,γηα ην κπθνβαθηεξηδην)

20 ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΑΝΙΥΝΔΤΗ LTB ΚΟΠΟ : Καζνξηζκόο ησλ αηόκσλ πνπ είλαη ζε απμεκέλν θίλδπλν γηα TBC θαη από απηνύο ν θαζνξηζκόο ησλ αηόκσλ πνπ ζα πάξνπλ ζεξαπεία

21 Ποια άηομα είναι αςξημένος κινδύνος για TBC λοίμυξη Άηνκα πνπ έρνπλ ζηελή επαθή κε αζζελείο Άηνκα κε πεξηζηαζηαθή επαθή κε αζζελείο πςειήο όκσο κνιπζκαηηθόηεηαο Δπαγγεικαηίεο πγείαο

22 Ποια άηομα είναι ςτηλού κινδύνος αναζυπύπυζηρ TBC HIV ινίκσμε (νπνηνπδήπνηε ζηαδίνπ) Μεηακνζρεπκέλνη, ππό ΥΜΘ ή άιιεο θαηαζηάζεηο κείδνλνο αλνζνθαηαζηνιήο Λέκθσκα, ιεπραηκία, θαξθίλνο θεθαιήο- ηξαρήινπ Άηνκα κε αθηηλνγξαθηθά ηλώδε ζηνηρεία πνπ παξαπέκπνπλ ζε παιαηά TBC ΥΝΑ Άηνκα ζεξαπεπόκελα κε αλαζηνιέα TNFA

23 Δνδιάμεζορ κίνδςνορ 3-6 θνξέο από ηνπο κε πγηήο Γηαβεηηθνί Λήςε θνξηηθνζηεξνεηδώλ ( 15 mgr πξεδληδνιόλε γηα 1 month Τπαπκηόρ κίνδςνορ Άηνκα ιηπνβαξή Καπληζηέο Αθηηλνγξαθία κε κνλήξεο θνθθίσκα

24 Όια ηα παξαπάλσ άηνκα πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε έιεγρν γηα LTB.

25 TUBERCULIN SKIN TEST (TST) Πξνεγνύκελε επαηζζεηνπνίεζε ζηα αληηγόλα ηνπ Μπθνβαθηεξηδίνπ(αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο επηβξαδπλνκέλνπ ηύπνπ) Κεθαζεξκέλε πξσηεΐλε (PPD) 5 κνλάδεο 0,1 ml

26 Σεσνική Mantoux: Δλδνζεξκηθή έγρπζε ζηελ εζσηεξηθή επηθάλεηα ηνπ αληηβξαρίνπ Αμηνιόγεζε κεηά από 48 ή 72 ώξεο

27 ΔΚΣΙΜΗΗ TST TST κέγεζνο (mm) 5mm Καηαζηάζεηο πνπ ζεσξείηαη ζεηηθό Λνίκσμε HIV Άηνκα ζε ζηελή επαθή κε αλνηθηή TBC Θεηηθή α/θία γηα παιαηά TB Αλνζνθαηεζηαικέλνη (ΥΜΘ ΣNF-a inh.) Μεηακνζρεπκέλνη Αζζελείο ππό θνξηηθνζεξαπεία ( 15mgr πξεδληδόλε/d 1 κήλα) Άηνκα απμεκέλνπ θηλδύλνπ γηα αλαδσπύξσζε TBC (XNA, ππξηηίαζε, δηαβήηεο, θαξδηνπάζεηεο, ειιηπνβαξή, λαξθνκαλείο)

28 10 mm παηδηά,πγηείο ελήιηθεο

29 TST Δπαηζζεζία: εμαξηάηαη από ην όξην ηεο βιάβεο ζε mm. 5mm: 98% 10mm: 90% 15mm: 50-60%

30 ΑΡΝΗΣΙΚΟ TST Σερληθνί ιόγνη (ΓΙΟΡΘΧΝΟΝΣΑΙ) Φπκαηίλε Λάζνο ζηε ρνξήγεζε Λάζνο ζηελ εθηίκεζε (πξόσξα ή θαζπζηεξεκέλα)

31 ΑΡΝΗΣΙΚΟ TSΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΛΟΓΟΙ (ΜΗ ΓΙΟΡΘΟΤΜΔΝΟΙ) Βαξεηά ελεξγόο TBC Άιιεο βαθηεξηαθέο ινηκώμεηο (ηπθνεηδήο ππξεηόο, βξνπθέια, ηύθνο, ιέπξα, θνθθύηεο) HIV ινίκσμε (εηδηθά CD 4 <200) Ινγελήο ινηκώμεηο (ηιαξά, παξσηίηηδα, πνιηνκειύηηδα) Κνξηηθνζηεξνεηδή,TNfa αλαζηνιέαο Μεηαβνιηθέο λόζνη (ΥΝΑ, δηαβήηεο, θαθή ζξέςε) Λεκθώκαηα, ιεπραηκίεο Ηιηθία: βξέθε< 6 κελώλ, ειηθησκέλνη

32 ΘΔΣΙΚΟ TST ΦΔΤΓΧ ΘΔΣΙΚΟ Λνίκσμε από κε θπκαηηθά κπθνβαθηεξίδηα Δκβνιηαζκόο BCG

33 ΔΜΒΟΛΙΑΜΟ BCG <1 έηνπο ζεηηθό TST κέρξη 10 ρξόληα >1 έηνπο θαη θπξίσο 5 έηε, ζεηηθό TST γηα πάλσ από 10 ρξόληα

34 BCG και θεηικό TST IGRAS

35 ΔΠΙΗΜΑΝΗ Απαηηείηαη πεξίνδνο πάλσ από 8 εβδνκάδεο από ηελ έθζεζε γηα ζεηηθνπνίεζε TST Αλ απαηηείηαη επαλάιεςε TST ηόηε πξέπεη λα γίλεηαη κεηά από απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα

36 ΘΔΣΙΚΟ TST Πξέπεη λα απνθιεηζηεί ε ελεξγόο TBC Να θαζνξηζηεί πνηνη ζα πάξνπλ ζεξαπεία γηα LTB

37 ΦΑΙΝΟΜΔΝΟ BOOSTER Θεηηθνπνίεζε ηνπ TST όηαλ επαλαιακβάλεηαη 1-4 εβδνκάδεο κεηά από αξρηθή αξλεηηθή TST Υακειή εηδηθόηεηα γηα LTB Μπνξεί λα νθείιεηαη: ζε ινίκσμε από NTB ή ζε πιένλ απνκαθξπζκέλε ρξνληθά θπκαηηθή ινίκσμε Ο θίλδπλνο αλάπηπμεο TBC είλαη ρακειόηεξνο, παξά όηαλ είλαη ζεηηθή TST

38 Αναζηποθή TST Θεηηθνπνίεζε ηεο TST κεηά από ρξνληθό δηάζηεκα κεγαιύηεξν ησλ νθηώ εβδνκάδσλ Θεηηθή TST ζε άηνκα κε αξλεηηθή ζην παξειζόλ

39 Ο θίλδπλνο εκθάληζεο ελεξγνύ ΣΒ είλαη κεγαιύηεξνο ζηελ αλαζηξνθή παξά ζην Booster

40 IGRAS: Interferon-gamma release assays. Αληρλεύεη ηελ ηληεξθεξόλε πνπ απειεπζεξώλνπλ ηα Σ ιεκθνθύηηαξα, όηαλ απηά δηεγείξνληαη από εηδηθά αληηγόλα ηνπ M-tuberculosis Γείρλεη θπηηαξηθή αλνζνινγηθή αληίδξαζε ζην κπθνβαθηεξίδην Γελ δηεγείξεηηαη από ηνλ βάθηιν Calmette - Guerin (BCG) Υξεζηκνπνηείηαη γηα εθηίκεζε κεηά εκβνιηαζκό γηα BCG

41 IGRAS Σα εηδηθά απηά πξσηετληθά αληηγόλα ηα νπνία παξάγνληαη από ην κπθνβαθηεξίδην, θσδηθνπνηνύληαη ζηελ RD1 ζέζε,ε νπνία δελ εθθξάδεηαη ζηνλ βάθηιν C-G ή ζηελ πιεηνλόηεηα ησλ NTB.

42 IGRAS Quantiferon T-Spot.TB assay

43 IGRAS Δηδηθόηεηα >95% Δπαηζζεζία: 1. ΣSpot.TB: 90% 2. Quantiferon: 80% 3. TST: 80%

44 TST ΑΡΝΗΣΙΚΟ Πξέπεη λα επαλαιεθζεί ζε : Άηνκα κε ζηελή επαθή κε αζζελείο (κεηά 8wks) Άηνκα κε ζπλερή έθζεζε Απνθιεηζκόο ελεξγνύ λόζνπ Ιζηνξηθό- θιηληθή εμέηαζε

45 ΘΔΡΑΠΔΙΑ LTB 1. Πεξηνξίδεη ηεο πηζαλόηεηαο αλαδσπύξσζεο 2. Πεξηνξίδεη ηε λόζν επηδεκηνινγηθά 3. Η δηάξθεηα ηεο πξνζηαζίαο εμαξηάηαη από ηελ επίπησζε ηεο TBC θαη ηνλ θίλδπλν επαλέθζεζεο

46 Απαιηείηαι Απνθιεηζκόο ελεξγνύ θπκαηίσζεο Θεξαπεία Ιζνληαδίδε (INH) Πεξηνξίδεη ηελ εκθάληζε ελεξγνύ λόζνπ θαηά 60-90%

47 Ιζονιαζίδη (INH) 6 κήλεο: 65% απνηειεζκαηηθόηεηα 12 κήλεο: 75% απνηειεζκαηηθόηεηα ΜΗ ΣΑΣΙΣΙΚΑ ΗΜΑΝΣΙΚΗ ΓΙΑΦΟΡΑ Πξνηηκώκελε δηάξθεηα: 9 κήλεο

48 Ιζονιαζίδη (INH) Παπενέπγειερ Ηπαηίηηδα 1/1000 Αζπκπησκαηηθή ηξαλζακηλαζαηκία είλαη ζπρλόηεξε Αιθνόι, πξνεγνύκελε επαηηθή λόζνο

49 Ιζονιαζίδη (ΙΝΗ) Παπενέπγειερ Πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα Δπηβαξπληηθνί παξάγνληεο Γηαβήηεο, αλεκία, αιθννιηζκόο, θαθή ζξέςε, εγθπκνζύλε Ππξηδνμίλε: mgr/d

50 Θεπαπεία Ριθαμπικίνη Παξόκνηα απνηειεζκαηηθόηεηα κε INH. 3 κήλεο RIF = 6 κήλεο ΙΝΗ Καιύηεξε αλνρή ζε ζρέζε κε INH Αξθεηέο αιιειεπηδξάζεηο κε άιια θάξκαθα

51 Θεπαπεία Ιζνληαδίδε (INH) Δλήιηθεο: 300 mgr P.OS εκεξεζίσο γηα 9 κήλεο Παηδηά: mgr/kgr P.OS γηα 9 κήλεο Ρηθακπηθίλε (RIF) Δλήιηθεο: 600mgr P.OS εκεξεζίσο γηα 4 κήλεο Παηδηά: mgr P.OS εκεξεζίσο γηα 6 κήλεο