Περιεχόμενα ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ. Τόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2007

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2007 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λ. Λαυρίου 65, Τ.Κ , Παιανία, Αττική Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μιχάλης Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή: Ε. Βαϊρακτάρης Ι. Ιατρού Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Π. Χατζημανώλης Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί, Αθήνα Τηλ.: , Fax: iiatrou@dentuoa.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης: Ν. Κατσικέρης, Γ. Πάνος Βοηθοί Σύνταξης: Ν. Λυγιδάκη-Θεολόγη, Δ. Παπαδάκπς Συντάκτες Τομέων: Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία - Προπροοθετική Χειρουργική Π. Ανασταοιάδης, Λ. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Λαζαρίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Ν. Λυγιδάκη Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Μ. Μποσινάκου, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Αντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδπς Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Κ. Αλεξανδρίδης, E. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. Αντωνιάδης, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλαβούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, E. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματολογία E. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης, Α. Τριανταφυλλίδου Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στομ. και Γναθ. Χειρουργικής ( ): Ι. Ιατρού, Πρόεδρος Κ. Αλεξανδρίδης, Α'Αντιπρόεδρος Στ. Δαλαμπίρας, Β' Αντιπρόεδρος Ε. Καρυαμπά-Στυλογιάννη, Γεν. Γραμματέας Ε. Καραμπούτα-Βουλγαροπούλου, Ειδ. Γραμματέας Λ. Ζουλούμης, Γραμματέας Επαγγελματικών Θεμάτων Κ. Χούπης, Ταμίας Γ. Πάνος, Μέλος Γ. Ράλλης, Μέλος Εκτύπωση: Δ. Βελλινιάτη Τηλ Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις: Μιχ. Ι. Παξινός, Τηλ.: , Fax: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές: ΜΙΧ. Ι. ΠΑΞΙΝΟΣ, Εκδόσεις - Διαφημίσεις Τριών Ιεραρχών 89, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές: Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Ο καρκίνος της άνω γνάθου του Προέδρου των ΗΠΑ Grover Cleveland. Η μυστική επέμβαση. (Ιστορικό Σημείωμα). Λαζαρίδης Ν. 6 Ενδοκρινολογική λειτουργία σε ασθενείς με μη συνδρομικές σχιστίες. Δελαρούδης Σ., Γουλής Δ.Γ., Δημητρακόπουλος Ι., Κήτα Μ., Αβραμίδης Α., Καρακάσης Δ 15 Αποκατάσταση ελλείμματος γναθεκτομής άνω γνάθου με μισχωτό κροταφικό οστεομυϊκό κρημνό. Αναφορά περίπτωσης Παπαδογεωργάκης Ν., Περισανίδης Χ, ΠαραράΕ., Μαυροβουνιώτης Κ, Αλεξανδρίδης Κ 21 Σύγχρονες μέθοδοι συγκράτησης γναθοπροσωπικών προσθέσεων. Παρουσίαση εναίλλακτικής τεχνικής με συνδυασμό μαγνητών και συολλητικών μέσων. Ντούνης Αθ., Μαρίνης Αρ., Φράγκου Μ., Πολυζώης Γρ 26 Αντιμετώπιση βατραχιών εδάφους στόματος σε παιδιά. Πρώιμος Ε., Περογαμβράκης Γ., Χειμώνα Θ., Θεοδωράκη Ε., Τζανακάκης Μ., Παπαδάκης Χ 35 Ευρετήριο συγγραφέων και εργασιών του

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 8, No 1, January - March 2007 Quarterly Scientific Journal Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki , Greece Website: Publisher Μ. J. Paxinos Advisory Editorial Board: P. Hatzimanolis I. Iatrou D. Karakasis G. Panos E. Vairaktaris Editor - in - chief I. Iatrou School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Str., Goudi Tel.: , Fax: iiatrou@dent.uoa.gr Associate Editors: Ν. Katsikeris, G. Panos Assistant Editors: Ν. Lygidakis-Theologie, D. Papadakis Section Editors: Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, Κ. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L Zouloumis Infections Μ. Bosinakou, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology Κ. Antoniadis, S. Gabriel, A. Rapidis Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery Κ. Alexandridis, Ι. Karabouta, Τ. Semertidis Radiology Ν. Parisis, E. Stefanou, Κ. Tsihlakis Reconstructive Surgery Ν. Lazaridis, Ν. Papadogeorgakis, Th. Rapis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, N. Lygidakis-Theologie Traumatology E. Eleftheriadis, G. Rallis, E. Triantafillidou Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ): Ι. Iatrou, President Κ. Alexandridis, First Vice President S. Dalabiras, Second Vice President E. Karyaba-Stylogianni, General Secretary E. Karabouta-Voulgaropoulou, Special Secretary L. Zouloumis, Secretary for Professional Issues Κ. Houpis, Treasurer G. Panos, Member G. Rallis, Member Printing: D.Velliniati Tel Advertising - Public relations: M. J. Paxinos, Tel.: , Fax: Production -Promotion: MICHALIS J. PAXINOS, Editions, Advertisrnents 89, Trion Ierarchon Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates: Greece: 41 Other Countries: 60 δολ. ΗΠΑ Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The Cancer of the upper jaw of the President of USA Grover Cleveland. The secret operation. N. Lazaridis 6 Endocrine function in patients with isolated cleft lip or palate Delaroudis S., Goulis D.G., Dimitrakopoulos J., Kita M, Karakasis D., AvramidesA 15 Reconstruction of the maxillectomy defect with pedicled temporalis osteomuscular flap. A case report. Papadogeorgakis N., Perisanidis C, Parara E., Maurovouniotis N., Alexandridis C. 21 Contemporary methods for retention of maxillofacial prostheses. An alternative method with combined magnetic/ adhesive retention. Dounis Th, MarinisA, Frangou M, Polyzois G 26 Management of intraoral ranulae in children. ProimosE., Perogamvrakis G., Chimona T.S., Theodoraki E., Tzanakakis M, Papadakis C.E. 35 Index of

3 Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Αγαπητοί αναγνώστες, Κάθε καινούργιος χρόνος είναι και μία καινούργια αρχή. Είναι ένα ορόσημο για τον απολογισμό της προηγούμενης χρονιάς και μια ευκαιρία για τον προγραμματισμό και την ιεράρχηση των καινούργιων στόχων. Ας αρχίσουμε από τα περασμένα. Απαιτείται απόδοση κάθε επαίνου στους συγγραφείς των επιστημονικών άρθρων. Χωρίς την πνευματική τους εργασία, η έκδοση του παρόντος θα ήταν ανέφικτη. Ελάχιστο φόρο τιμής αποτελεί και η παρούσα αναφορά στους κριτές των εργασιών. Το έργο τους είναι εξαιρετικά δύσκολο και συνάμα υπεύθυνο. Ο κριτής πρέπει να αναλώσει μεγάλο μέρος από τον πολύτιμο ελεύθερο χρόνο του για να μελετήσει την εργασία, να ελέγξει την δομή της, να διαπιστώσει την πληρότητα της βιβλιογραφίας, να κρίνει αν ο τίτλος, ο σκοπός και τα συμπεράσματα έχουν λογική συνάφεια, να διορθώσει λάθη, να προτείνει βελτιώσεις. Η προσφορά των κριτών είναι πολύτιμη, δίνει κύρος στο περιοδικό μας. Αποτελούν αναμφισβήτητα το πνευματικό στήριγμα της συντακτικής επιτροπής. Για τα τεύχη του 2006 κριτές ήσαν οι παρακάτω συνάδελφοι: Κ. Αντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ, Α. Ζουλούμης, Σ. Ιορδανίδης, Ν. Κατσικέρης, Κολοκοτρώνης, Ν. Ααζαρίδης, Ν. Αυγιδάκη, Ε. Μαραγκουδάκης. Γ. Πάνος, Ν. Παπαδογεωργάκης, Α. Πατρικίου, Γ. Ράλλης, Α. Ραπίδης, Θ. Σεμερτζίδης, Ε. Στυλογιάννη, Χ. Χατζηαθανασίου, Π. Χριστόπουλος. Τους ευχαριστούμε πολύ και από τη θέση αυτή. Ως προς τα μέλλοντα τώρα. Το περιοδικό μας είναι πια ώριμο να εισέλθει στον κόσμο της διεθνούς ενημέρωσης, της διεθνούς πληροφορίας. Είναι πλέον καιρός, συνάδελφοι μας από όλες τις γωνιές της γης, να μπορούν να έχουν πρόσβαση στις γνώσεις που αναγράφονται σε αυτό. Το εγχείρημα δεν θα είναι εύκολο. Ο εκ των μελών της συντακτικής επιτροπής συνάδελφος Γ. Πάνος έχει ήδη ετοιμάσει τον φάκελο με τα απαραίτητα στοιχεία, που θα κατατεθεί προς τελική κρίση στο Pub Mea και Medline, ενώ συνεχίζει την προσπάθεια αναβάθμισης του περιοδικού στο Οι σύγχρονες τάσεις, ακολουθώντας τους κανόνες της παγκοσμιοποίησης, δίνουν βέβαια τεράστιο προβάδισμα στα αγγλόφωνα περιοδικά. Ακόμη και ορισμένα μέχρι πρόσφατα πανίσχυρα περιοδικά, όπως το γερμανικό Deutsche Zeitschrift fur Mund-Kiefer und Gesichtschirourgie, έχουν παρουσιάσει σοβαρότατη μείωση του δείκτη διείσδυσης τους (impact factor). Αρκεί να αναφερθεί, ότι πέρα από τις αυστηρότατες προδιαγραφές που απαιτούνται σε σχέση με τη δομή και το περιεχόμενο της ύλης από την καθαρά επιστημονική άποψη, χρειάζεται και αλλαγή στο χαρτί εκτύπωσης που θα πρέπει να είναι πιο φιλικό στο περιβάλλον, χωρίς οξέα (acid free). Οι δυσκολίες είναι πολλές και η παρούσα συγκυρία δεν είναι ιδιαίτερα ευνοϊκή, όμως εμείς πιστοί στο καθήκον και στο όνομα της καλύτερης δυνατής εκπροσώπησης της Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής και διεθνώς θα δώσουμε και αυτή τη μάχη και θα την κερδίσουμε. Στο πρώτο τεύχος της φετινής χρονιάς αναδημοσιεύουμε ένα ενδιαφέρον ιστορικό σημείωμα του Καθηγητή Ν. Λαζαρίδη από το Επιστημονικό Περιοδικό «ΣΤΟΜΑ» (1ο τεύχος 2006) με θέμα τον καρκίνο της άνω γνάθου του Προέδρου των ΗΠΑ Grover Cleveland. Η αναδημοσίευση αυτή αποφασίστηκε από την Συντακτική Επιτροπή κατά παρέκκλιση και σαν συνέχεια μόνο της προηγούμενης σχετικής αναδρομής του ιδίου συγγραφέα για τον Φρόιντ. Σημειώνεται ότι η συμμετοχή του περιοδικού μας στο Medline έχει σαν απαραίτητη προϋπόθεση την δημοσίευση καθαρά επιστημονικών εργασιών και μόνο. Με τις θερμότερες ευχές για μια πετυχημένη καινούργια χρονιά σας ευχόμαστε καλή ανάγνωση Για την Συντακτική Επιτροπή Ο Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού ΤΟΜΟΣ 8, No 1, 2007

4 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Ο καρκίνος της άνω γνάθου του Προέδρου των ΗΠΑ Grover Cleveland. Η μυστική επέμβαση.* Ν. Λαζαρίδης 1 Ο Grover Cleveland ήταν ο μόνος Δημοκρατικός Πρόεδρος των ΗΠΑ που μετά τον εμφύλιο πόλεμο, εγκατέλειψε τον Λευκό Οίκο και επέστρεψε μετά από 4 χρόνια. Την 1η Ιουλίου του 1893, ο Cleveland ( ) υποβλήθηκε σε ημιγναθεκτομή της άνω γνάθου για αντιμετώπιση καρκινώματος της περιοχής. Ορισμένες πληροφορίες για την πάθηση του Προέδρου και για την επέμβαση είχαν διαρεύσει στον Τύπο, αλλά το θέμα κρατήθηκε - επίσημα τουλάχιστον - μυστικό για 25 χρόνια. Ο οδοντίατρος που τοποθέτησε τον αποφρακτήρα στην περιοχή του ελλείμματος έγινε ένας καλός ισόβιος φίλος του, ενώ ο οδοντίατρος που συμμετείχε στην επέμβαση περιέπεσε σε δυσμένεια. Ο Cleveland παρακολουθήθηκε μετεγχειρητικά από 2 γνωστούς ΩΡΑ ιατρούς της Νέας Υόρκης, τον Albert Buck και τον Robert Lewis. Δεν σημειώθηκε υποτροπή της βλάβης. Ο Πρόεδρος κατέληξε την 24 Ιουνίου 1908 στο Princeton του New Jersey. Ως αίτιο του θανάτου του καταγράφηκε η πνευμονική θρόμβωση και το πνευμονικό οίδημα. Τα 15 χρόνια μετά τις επεμβάσεις στην γνάθο, ο Πρόεδρος Cleveland έζησε μέχρι το τέλος της ζωής του χωρίς άλλα επεισόδια από τον στοματικό καρκίνο. Η επιμελής απόκρυψη της δοκιμασίας του προέδρου, φαίνεται ότ συνέβαλε σημαντικά στη διάσωση των οικονομικών του κράτους. Παράλληλα η δοκιμασία αυτή αποτελεί ένα αξιομνημόνευτο γεγονός στην ιστορία της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Ο Stephen Grover Cleveland (Εικ. 1 και 2) υπήρξε γνωστός ως ένας από τους μεγάλους Προέδρους των ΗΠΑ που ηγήθηκε του έθνους του κατά τη διάρκεια ενός έτους με σοβαρή διεθνή οικονομική αστάθεια, γνωστού ως ο «Πανικός του 1893» ("Panic of 1893"). Τα αποθέματα χρυσού διεθνώς όδευαν προς αφανισμό και οι τράπεζες της Αμερικής έκλειναν. To Sherman Silver Act του 1890, η νομοθεσία που έδινε τη δυνατότητα στο Κογκρέσο να αγοράζει 4,5 εκατομμύρια ουγκιές σε ασημένιες ράβδους κάθε μήνα, απειλούσε να μειώσει το απόθεμα χρυσού των Ηνωμένων Πολιτειών σε επικίνδυνα επίπεδα. Εκτός από την ευθύνη του έθνους, το κρίσιμο για την οικονομία έτος 1893, ο Πρόεδρος Cleveland βίωνε και ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας στις αρχές της δεύτερης περιόδου της προεδρίας του, που σήμερα θα αντιμετωπιζόταν ικανοποιητικά από έναν στοματογναθοπροσωπικό χειρουργό. Παράλληλα η εποχή απαιτούσε την παρουσία ενός καθόλα δυναμικού Προέδρου στο Λευκό Οίκο. Έτσι, οποιαδήποτε γνωστοποίηση της πάθησης του Προέδρου των ΗΠΑ θα ήταν 1. Καθηγητής της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. Lazarnik@b-online.gr. Fax: * Αναδημοσίευση από το περιοδικό «Στόμα», ύστερα από γραπτή άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 7 Εικ. 1. Ο 22ος ( ) καθώς και 24ος ( ) Πρόεδρος των ΗΠΑ Grover Cleveland. Εικ. 2. Καρικατούρα του Προέδρου Cleveland. Από το βιβλίο του Macmillan "Grover Cleveland" καταστροφική για την παγκόσμια οικονομική αγορά. Η απόκρυψη των χειρουργικών επεμβάσεων που έγιναν στον Πρόεδρο Cleveland εξασφαλίστηκε με άριστο τρόπο, κάτι που θα έκανε περήφανες τις σημερινές Μυστικές Υπηρεσίες, αν σε παρόμοια περίπτωση κατόρθωναν τέτοια συγκάλυψη. Στις 18 Ιουνίου του 1893, ο γιατρός του Cleveland, Martland O'Reilly, κλήθηκε στο Οβάλ Γραφείο για να εξετάσει μια «ανώμαλη περιοχή» στη σκληρή υπερώα του Προέδρου. Ο Cleveland δήλωσε ότι η ελκωτική αυτή περιοχή εμφανίστηκε πριν από 4 με 5 εβδομάδες. Ο O'Reilly διενήργησε βιοψία στην αλλοίωση και την έστειλε σε αυτό που και σήμερα είναι γνωστό ως Παθολογοανατομικό Ινστιτούτο Ενόπλων Δυνάμεων (Armed Forces Institute of Pathology) για ιστολογική εξέταση. Την επόμενη ημέρα έγραψε στον Dr Joseph Decateur Bryant, έναν χειρουργό και φίλο του Προέδρου από τη Νέα Υόρκη: «Την προηγούμενη Τρίτη το βράδυ πήγα για επίσκεψη στον Πρόεδρο και κλήθηκα να ρίξω μια ματιά σ' αυτό που ο ίδιος περιέγραφε σαν μια ανώμαλη περιοχή στο στόμα του. Το φως δεν ήταν πολύ καλό και δεν μπόρεσα να δω πολλά εκτός από το ότι τα ούλα είχαν υποχωρήσει στην περιοχή του άνω αριστερού πρώτου γομφίου και ότι υπήρχε στοματοκολπική επικοινωνία. Την επόμενη μέρα τον εξέτασε ο οδοντίατρος και ανέφερε ότι δεν προκλήθηκε από το δόντι ή από τρυγία... υπάρχει μια ελκωτική επιφάνεια σχεδόν τόσο μεγάλη όσο ένα τέταρτο του δολαρίου με εμφάνιση ανθοκραμβοειδή και κρατηροειδή χείλη με μια τουλάχιστον περιοχή να εκτείνεται μέχρι το οστό το οποίο φαίνεται να παρουσιάζει τραχεία επιφάνεια. Αυτό το πρωινό πήρα βιοψία από δύο θέσεις και έγινε μικροσκοπική εξέταση από τον ειδικό στο Στρατιωτικό Ιατρικό Μουσείο (Army Medical Museum). Ενώ δεν υπάρχουν θετικές αποδείξεις για τυχόν κακοήθεια, υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις που κάνουν πιθανό τα δείγματα να είναι μια περίπτωση επιθηλιώματος. Προβλέποντας αυτό και πιστεύοντας ότι θα χρειαζόταν μια χειρουργική επέμβαση, είπα χθες στον κ. C. (εννοεί τον Πρόεδρο Cleveland το όνομα του οποίου δεν αναφέρεται για λόγους μυστικότητας) ότι το οστό ήταν λίγο ανώμαλο και υπήρχε η πιθανότητα κάποια νεκρωμένη ουσία να αφαιρεθεί και τον συμβούλευσα να σας φέρει σε επαφή με την κυρία C. (εννοεί την σύζηγο του Προέδρου) και να σας συστήσει...» 12 ΤΟΜΟΣ 8, No 1,2007

6 8 Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΩΝ ΗΠΑ GROVER CLEVELAND. Η ΜΥΣΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Ο Bryant έλαβε επίσης ένα επείγον γράμμα από την σύζυγο του Προέδρου Cleveland που εξέφραζε την επιθυμία της να μιλήσει μαζί του για βλάβη που ο Πρόεδρος είχε στην άνω γνάθο του στόματος του ("to speak with you [Dr Bryant] regarding myself and more especially about something that the President has at the roof of his mouth") 12. Συναντήθηκαν στο σταθμό της Πενσυλβαννίας, στο Newark, NJ, στις 22 Ιουνίου του 1893, ενώ η Cleveland βρισκόταν καθ' οδόν για το Gray Gables, την θερινή κατοικία του Προέδρου στη Μασαχουσέτη. Η Cleveland παρακάλεσε τον Bryant να επισκεφτεί τον Πρόεδρο στην Ουάσιγκτον. Ο Bryant έφτασε το Σάββατο το βράδυ στις 24 Ιουνίου. To επόμενο πρωί ο Bryant εξέτασε το στόμα του Cleveland και περιέγραψε την αλλοίωση ως μια ελκωτική βλάβη ατρακτοειδούς σχήματος, περίπου στο μέγεθος ενός τετάρτου του δολαρίου που εκτεινόταν από τους αριστερούς άνω γομφίους μέχρι το πολύ ένα τέταρτο της ίντσας από τη μέση γραμμή της υπερώας με επέκταση και στο πρόσθιο τμήμα της μαλθακής υπερώας ("an ulcerated surface with an oval outline about the size of a quarter of a dollar extending from the left molar teeth to within a quarter of an inch of the median line of the roof of the mouth and encroaching somewhat upon the anterior part of the soft palate"). 12 (Εικ. 3α και 3β) Μετά την εξέταση ο Πρόεδρος αναφέρεται ότι είχε ρωτήσει: «Τι νομίζετε ότι είναι, γιατρέ;» ("What do you think it is, doctor?") στο οποίο ο Bryant απάντησε, «είναι μια ανεπιθύμητη βλάβη- αν ήταν στο δικό μου στόμα θα την είχα αφαιρέσει αμέσως» ("It is a bad-looking tenant; were it in my mouth I would have it removed at once"). 12 Μια δεύτερη βιοψία έγινε για μικροσκοπική εξέταση από τον William Welch του Νοσοκομείου Johns Hopkins, ο οποίος ενημέρωσε τον Bryant στις 29 Ιουνίου, ότι το ιστοτεμάχιο ήταν ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Κατά τη διάρκεια της συζήτησης που ακολούθησε για το σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης, ο Πρόεδρος ήταν ανένδοτος. Σε καμία περίπτωση δεν θα έδινε συγκατάθεση για χειρουργική επέμβαση σε τόπο και χρόνο που να μη διασφαλίζουν κατά τον καλύτερο τρόπο την αποφυγή κάθε δημοσιοποίησης ("at a time or place that would not give the best opportunity to avoid disclosure"). Ο Cleveland τελικά καταστάλαξε στο θέμα δηλώνοντας: «Δε μπορώ να φύγω από δω πριν το τέλος του μήνα (Ιούνιος) σε καμία περίπτωση. Οπότε, αφού πρέπει να ορισθεί μια χρονική στιγμή, σας λέω ότι θα είμαι έτοιμος την πρώτη μέρα του Ιουλίου στην ώρα και το μέρος που εσείς (Bryant) θα επιλέξετε» (I cannot leave here before the end of the month [June] under any circumstance. Therefore, since a time must be set, I will say to you that I will be ready on the first day of July at the time and place you [Bryant] select). 12 Εικ. 3. α) Σχηματική απεικόνιση της έκτασης της βλάβης προς την υπερώα, με τη στικτή γραμμή να δείχνει την πορεία που θα ακολουθούσε υπερώια η εκτομή της βλάβης. β) Σχηματική απεικόνιση της έκτασης της βλάβης προς την παρειά και της σχέσης της με το ιγμόρειο άντρο. Ο Cleveland αντιλαμβανόταν ότι θα χρειαζόταν καιρό για να αναρρώσει από την χειρουργική επέμβαση, αλλά επίσης αντιλαμβανόταν ότι εάν νέα από την αρρώστια του κοινοποιούνταν, θα έκαναν την ήδη εύθραυστη οικονομική κατάσταση του έθνους ακόμη χει- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 9 Εικ.3γ) Μετεγχειρητικό εκμαγείο της άνω γνάθου του Προέδρου Cleveland από το οποίο ο Gibson κατασκεύασε βουλκανισμένο ελαστικό αποφρακτήρα. Δεξιά διακρίνεται το έλλειμα. Εικ.3δ) Απώτερο μετεγχειρητικό εκμαγείο όπου διακρίνεται η σμίκρυνση του αρχικού μετεγχειρητικού ελλείματος (σύγκριση των δύο εκμαγείων). (Από MacArty και Million, 1984) ρότερη. Αποφασίστηκε, η χειρουργική επέμβαση να γίνει στην "Oneida", την ιδιωτική θαλαμηγό ενός κοντινού φίλου του Προέδρου, του Ε. C Benedict. Η θαλαμηγός θα έπλεε από την Νέα Υόρκη, το βράδυ της 30ης Ιουνίου, στο Gray Gables. Την 1n Ιουλίου του 1893 η εφημερίδα The New York Times περιείχε μια ανταπόκριση που ανακοίνωνε ότι ο Cleveland είχε συγκαλέσει μια ειδική συνεδρίαση του Κογκρέσου για τις 7 Αυγούστου για να ανακαλέσει το Sherman Silver Act με την ελπίδα να καλυτερεύσει η πάσχουσα οικονομία της χώρας (The New York Times, 1n Ιουλίου 1893). Επιπλέον, το άρθρο σημείωνε ότι ο Cleveland θα έκανε διακοπές στη Μασαχουσέτη σε ιδιωτική θαλαμηγό, ψαρεύοντας στο Buzzard's Bay. Ο Πρόεδρος αναχώρησε από την Ουάσιγκτον στις 30 Ιουνίου του 1893 στις 4:20 μ.μ., όπως είχε σχεδιαστεί. Έφτασε στο σιδηροδρομικό σταθμό του Newark στην Πενσυλβαννία το ίδιο βράδυ, όπου συνάντησε τον Dr Bryant. Οι δύο άντρες επιβιβάστηκαν στη θαλαμηγό Oneida, στη Νέα Υόρκη. Εκτός του Bryant κλήθηκε επίσης και ένας ειδικός για την τέλεση τέτοιων χειρουργικών επεμβάσεων. Το επιτελείο ιατρών αποτέλεσαν: ο Dr William Williams Keen, Καθηγητής Χειρουργικής στο Ιατρικό Κολέγιο Jefferson, διάσημος χειρουργός, ο Dr Edward Janeway, διακεκριμένος γιατρός της Νέας Υόρκης, και ο Dr Ferdinand Hasbrouck, οδοντίατρος της Νέας Υόρκης με πείρα στη χρήση αναισθησίας με πρωτοξείδιοτου αζώτου. (Εικ. 4) Καθώς η θαλαμηγός Oneida σάλπαρε για το East River το πρωί της 1ης Ιουλίου του 1893, ο Πρόεδρος προετοιμαζόταν για την χειρουργική επέμβαση ενώ το σαλόνι της θαλαμηγού είχε μετατραπεί σε χειρουργείο. Κοντά στο μεσημέρι ο οδοντίατρος Dr Hasbrouck διενήργησε την αναισθησία στον Πρόεδρο. Ο Hasbrouck αργότερα σημείωσε: «Με τη χρήση του αερίου πρωτοξειδίου του αζώτου για την χειρουργική επέμβαση που πρόκειται να γίνει στο στόμα του Προέδρου Cleveland είναι πολύ αμφίβολο, κατά τη γνώμη μου εάν θα τον κρατήσει υπό την επιρροή του για ένα χρονικό διάστημα επαρκές για να ολοκληρώσουμε τα διάφορα στάδια της χειρουργικής επέμβασης, όπως αυτά εξηγήθηκαν σε εμένα... Πιστεύω, ωστόσο, ότι το πρωτοξείδιο του αζώτου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον σκοπό της αναι- ΤΟΜΟΣ 8,Νο 1, 2007

8 10 Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΩΝ ΗΠΑ GROVER CLEVELAND. Η ΜΥΣΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Εικ.4. Η ομάδα που διενήργησε την άνω ημιγναθεκτομή στον Πρόεδρο των ΗΠΑ Grover Cleveland: 1. Edward Gamalie Janeway 2. Ferdinand Hasbrouck 3. Robert Maitland Ο' Reilly 4. Joseph Decateur Bryant 5. W.W Keen 6. Ο Πρόεδρος (Καλλιτεχνική απόδοση της πρώτης επέμβασης από το Chevalier Fortunio Mantania) σθησίας ως προκαταρκτικό για την χορήγηση του αιθέρα» ("In the use of nitrous oxide gas for the operation about to be made, in the mouth of President Cleveland it is very doubtful in my opinion about keeping him under the influence of it for a sufficient time to complete the various steps of the operation as explained to me.... I think, however, it can be used for the purpose of anesthesia as a preliminary to the administration of ether".) 12 Αργότερα έγινε ξεκάθαρο ότι, εάν ο Πρόεδρος πράγματι πέθαινε κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο οδοντίατρος Hasbrouck (εν αγνοία του) θα γινόταν το εξιλαστήριο θύμα. 1 Οι λεπτομέρειες της εγχειρητικής διαδικασίας περιγράφθηκαν λεπτομερώς από τους Drs Ο' Reilly και Keen: «Ο Πρόεδρος πήγε στην καμπίνα του και ξεντυθηκε και στις 12:31 κάθισε στην καρέκλα. Αφού κάθισε για ένα λεπτό, στις 12:32, ξεκίνησε η χορήγηση του αερίου από τον οδοντίατρο Hasbrouck. Στις 12:36 και οι δύο άνω προγόμφιοι αριστερά αφαιρέθηκαν. Ο σφυγμός παρέμεινε κανονικός, κανένας πόνος. Στις 12:40 η αιμορραγία είχε σταματήσει. Τα τμήματα ιστών που θα αφαιρούνταν τέθηκαν υπό την επίδραση της κοκαΐνης, έχοντας την πρόθεση να κάνουμε τις τομές στην υπερώα, και για να διαχωρίσουμε την παρειά από την άνω γνάθο μ' αυτόν τον τρόπο και για να διατηρήσουμε τον αιθέρα για το πιο σοβαρό και αιματηρό μέρος της επέμβασης που θα γινόταν πάνω στην ίδια τη γνάθο. Μ' αυτόν τον τρόπο, η ποσότητα του αιθέρα, που χορηγήθηκε, μειώθηκε κατά πολύ και απεφεύχθη οποιαδήποτε δυσμενής επίδραση στους νεφρούς. Η κοκαΐνη, ωστόσο, δεν κατάργησε σημαντικά την ευαισθησία της περιοχής έτσι ώστε το πρωτοξείδιο του αζώτου χορηγήθηκε ξανά και έγιναν οι τομές. Στις 1:06, έγινε η τομή των ούλων (περιοχή κυνόδοντα) και του βλεννογόνου της σκληρής υπερώας και η αιμορραγία σταμάτησε με πιεστική γάζα που εμβαπτιζόταν σε ζεστό νερό. Στις 1:14, ξεκίνησε η χορήγηση του αιθέρα. Μόλις ο Cleveland τέθηκε επαρκώς υπό την επίδραση του αιθέρα, διατάμηκε και ο βλεννογόνος της παρειάς σε απόσταση από τη βλάβη και η αιμορραγία της περιοχής περιορίστηκε με πιεστική γάζα εμβαπτισμένη σε ζεστό νερό και με την απολίνωση ενός αγγείου. Το υπερώιο τμήμα της άνω γνάθου διαχωρίστηκε με οστεοτόμο από τον πρώτο προγόμφιο μέχρι το γναθιαίο κύρτωμα. Με ισχυρές λαβίδες το χαλαρωμένο πια οστεοτεμάχιο αποσπάθηκε μερικώς διότι τμήματα μαλακών ιστών δεν είχαν διαταμεί ακόμη με το ψαλίδι. Μετά την πλήρη εκτομή της βλάβης έγινε επισκόπηση του παρασκευάσματος που έδειξε ότι η βλάβη είχε ξεκινήσει γύρω από τις ρίζες των γομφίων και είχε επεκταθεί προς το έδαφος του ιγμορείου άντρου. Η νεοπλασία μέσα στο ιγμόρειο άντρο ήταν μια πηκτοειδής μάζα, φαινομενικά ένα μυξοσάρκωμα και τελείως διαφορετική στην εμφάνιση από το τυπικό επιθηλίωμα που είχε βρεθεί στο βλεννογόνο της σκληρής υπερώας. Συζητήθηκε εάν θα αφαιρεθεί ολόκληρη η άνω γνάθος (ολική ημιγναθεκτομή), αλλά, καθώς η νόσος φαινόταν τόσο τοπική, θεωρήθηκε ότι μικρότερης έκτασης επέμβαση και μια μερική κινητή οδοντοστοιχία θα ήταν η καλύτερη επιλογή. Όταν όμως διαπιστώθηκε επισκοπικά ότι ήδη έγινε διήθηση στο έδαφος του ιγμορείου άντρου αποφασίστηκε να εκταμεί όλη η γνάθος εκτός από το τοίχωμα του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου και το πρόσθιο τμήμα της τα οποία ήταν, σαφώς, ελεύθερα από καρκινική διήθηση. Αυτό επιτεύχθηκε με ενδοστοματική προσπέλαση χωρίς εξωτερική τομή και με μικρή αιμορραγία... Έχοντας αφαιρέσει όλα τα χαλαρά τεμάχια μαλθακών ιστών καθώς και μερικά οστικά τεμάχια, η κοιλότητα απολυμάνθηκε με διάλυμα του Thiersch και πωματίστηκε με γάζα ιωδοφορμίου. Η χειρουργική επέμβαση τελείωσε στις 1:55. Η συνολική απώλεια αίματος δεν ήταν περισσότερη από 6 ουγκιές (170,1 γρ.). Η κατάσταση του Προέδρου ήταν άριστη, ο σφυγμός του ήταν μόνο 80 και είχε καλό ρυθμό. Είχε μέτριο ιδρώτα και το χρώμα του ήταν καλό. Στις 2:25 χορηγήθηκε ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 11 υποδερμικά 1/6 g μορφίνης και σύντομα μετά απ' αυτό μεταφέρθηκε από την καρέκλα στο κρεβάτι της καμπίνας πολυτελείας. Καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης ο ιατρός Janeway παρακολουθούσε το σφυγμό και τη γενική κατάσταση του Προέδρου. Ο οδοντίατρος Hasbrouck χορήγησε το αέριο, ο ιατρός Ο' Reilly τον αιθέρα και ο χειρουργός Bryant διενήργησε την επέμβαση με τη βοήθεια των χειρουργών Keen και Erdman. To ηλεκτρικό φως ήταν ικανοποιητικό στην εξασφάλιση ολοκληρωμένου και λεπτομερούς φωτισμού του στόματος και της κοιλότητας του άντρου.»^ Η αριστερή άνω γνάθος αποκόπηκε (εμπρόσθια και οπίσθια), από τον πρώτο προγόμφιο μέχρι ακριβώς πίσω από τον τρίτο γομφίο, και προς τα έσω για να πλησιάσει απλώς τη μέση γραμμή της σκληρής υπερώας (Εικ. 3α, 3β, 3γ). Οι διαστάσεις του μετεγχειρητικού τραύματος ήταν 2,5 ίντσες (6,35 cm) με 13/16 της ίντσας (2,06 cm) (Εικ.3γ). Ο Bryant ήταν ο επικεφαλής χειρουργός με βοηθό του τον Keen. Ο Cleveland σηκώθηκε από το κρεβάτι κατά τη διάρκεια της δεύτερης μετεγχειρητικής μέρας και λόγω του πωματισμού στην χειρουργημένη πλευρά είχε δυσκολία στο λόγο. To Oneida έφτασε στο Gray Gables στις 5 Ιουλίου του Ο Cleveland αναχώρησε απευθείας από τη θαλαμηγό για την κατοικία του, αγνοώντας τους δημοσιογράφους που περίμεναν. Εξαιτίας της εσπευσμένης αναχώρησης του Προέδρου στο Gray Gables έδωσε αφορμή να αρχίσουν να κυκλοφορούν φήμες στις εφημερίδες ότι ο Cleveland ήταν σοβαρά άρρωστος. Για να καταλαγιάσει αυτές τις φήμες ο Γραμματέας του Πολέμου, Daniel Lamont, έδωσε μια συνέντευξη τύπου στις 7 Ιουλίου: «Ο Πρόεδρος Cleveland νιώθει απόψε ελαφρώς καλύτερα απ' το πρωί. Το γόνατο του είναι αδύναμο και το αριστερό του πόδι πρησμένο έτσι ώστε να είναι υποχρεωμένος να φοράει ένα μεγάλο παπούτσι. Πέρασε το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας παίζοντας ντάμα (checkers) με την σύζυγο του και απόλαυσε τον όμορφο καιρό. Ο Dr Bryant είπε ότι ο Πρόεδρος δεν πάσχει από τον καρκίνο ή από άλλο κακόηθες νόσημα οποιασδήποτε μορφής. Καμία χειρουργική επέμβαση δεν έγινε εκτός από την αφαίρεση ενός δύσκολου δοντιού» ("President Cleveland tonight is feeling slightly better than he did this morning. His knee is lame and his left foot swollen so that he is obligated to wear a big shoe. He spent the greater part of the day playing checkers with Mrs. Cleveland, and enjoyed the beautiful weather. Dr Bryant said he is free from cancer or malignant growth of any description. No operation was performed except that a bad tooth was extracted."-the New York Times, 8 Ιουλίου 1893). Αυτή η τελείως παραπλαντική περιγραφή για την κατάσταση της υγείας του Προέδρου καθησύχασε τον Αμερικανικό λαό και απέτρεψε ίσως μια οικονομική καταστροφή. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι ο Αντιπρόεδρος, Adlai Stevenson, δε γνώριζε τίποτα για τα προαναφερθέντα γεγονότα για άγνωστους λόγους. Αναρωτιέται τότε κανείς, τι θα συνέβαινε εάν ο Πρόεδρος πέθαινε στο Oneida; Πράγματι όσο ο Πρόεδρος ήταν αναίσθητος κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο Stevenson ήταν ουσιαστικά ο Πρόεδρος των Ηνωμένων Πολιτειών, χωρίς όμως να το γνωρίζει ο ίδιος. 11 Δυο βδομάδες αργότερα, μια ύποπτη αλλοίωση εμφανίστηκε στην εσωτερική πλευρά του τραύματος. Ο Cleveland επιβιβάστηκε πάλι στο Oneida στο Gray Gables και, στις 17 Ιουλίου, υπέστη μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση διενεργήθηκε χωρίς επιπλοκή. Ο Dr Kasson C. Gibson (Εικ. 5 και 6), προσθετολόγος από την Νέα Υόρκη, κλήθηκε στο Gray Gables, όπου έστησε ένα μικρό οδοντιατρικό εργαστήριο. Εκεί, σχεδίασε μια προσθετική εργασία από καουτσούκ (αποφρακτήρα) που ταίριαξε τόσο καλά στην άνω γνάθο του Προέδρου, ώστε ο Cleveland ήταν λίγο αργότερα ικανός να απευθυνθεί στο Κογκρέσο στις 7 Αυγούστου χωρίς καμία ορατή, σωματική βλάβη ή πρόβλημα λόγου. Η κατασκευή δεύτερης προσθετικής συσκευής τον Οκτώβριο του 1893 παρακίνησε τον Cleveland να γράψει στον οδοντίατρο Gibson: «Σπεύδω να ανακοινώσω ότι έχεις πετύχει ένα οδοντιατρικό επίτευγμα με τους επιδέξιους χειρισμούς σου στην περίπτωση μου. Ο νέος προσθετικός αποφρακτήρας μου παραδόθηκε χθες το βράδυ. Τον κοίταξα με αμφιβολία - στην πραγματικότητα με αποδοκιμασία. Τον φόρεσα σήμερα το πρωί. Τώρα είναι περίπου 11 το βράδυ. Τον φορούσα όλη τη μέρα ΤΟΜΟΣ 8, No 1, 2007

10 12 Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΩΝ ΗΠΑ GROVER CLEVELAND. Η ΜΥΣΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Εικ.5 Το μετεγχειρητικό εκμαγείο του Προέδρου με τα αρχικά του ονόματος του οδοντάτρου Gibson και το έτος κατασκευής του. Εικ.6 Η βάση του εκμαγείου του Gibson με το όνομα του. με πολύ μεγάλη ευκολία και άνεση. Τον έβγαλα για να τον καθαρίσω μετά το πρωινό και το μεσημεριανό γεύμα, αλλά δε βρήκα σχεδόν τίποτα πάνω ή πίσω απ' αυτόν που να χρειάζεται προσοχή. Η σύζυγος μου λέει ότι η φωνή μου και η άρθρωση μου είναι πολύ καλύτερα απ' ότι ήταν πριν από μερικές μέρες. Έχω να βγάλω τον προσθετικό αποφρακτήρα από το δείπνο. Νιώθω πολύ καλά όπως ίσως φαντάζεσαι με το νέο μου μηχάνημα. To double-header, όπως εγώ το αποκαλώ... υπόσχεται τόση άνεση που περιμένω να τα πάω καλά μ' αυτό και με την πρώτη προσθετική εργασία που είχες φτιάξει. Μακάρι να μπορούσα να ξαναβρώ την δύναμη και την ακοή μου. Θα έπρεπε να νιώθω αρκετά ο εαυτός μου. Νομίζω, ότι, εάν η βελτίωση δεν αρχίσει για τα καλά σχετικά μ' αυτά τα πράγματα σύντομα, θα πάω σύντομα στη Νέα Υόρκη και θα περάσω μια μέρα με τους γιατρούς. Αν πάω, φυσικά, θα έχεις τη δέουσα ειδοποίηση, γιατί θα θελήσω να σε συναντήσω. Δώσε τους εγκάρδιους χαιρετισμούς μου στον J. D. C. [Dr Bryant] όταν τον δεις και δέξου τα ευχαριστώ μου για την φροντίδα και το μεγάλο ενδιαφέρον σου...» 12 Ο Cleveland πέρασε το υπόλοιπο του Ιουλίου του 1893 αναρρώνοντας στο Gray Gables. Στις 7 Αυγούστου, όπως είχε σχεδιαστεί, συγκάλεσε το Κογκρέσο. Στις 28 Αυγούστου, η Βουλή των Αντιπροσώπων ακύρωσε το Sherman Silver Act. Η Γερουσία των Ηνωμένων Πολιτειών έκανε το ίδιο στις 30 Οκτωβρίου. Η ακύρωση αυτή έγινε ο καταλύτης για την σταδιακή βελτίωση των οικονομικών προβλημάτων της Αμερικής. Η σημασία της απόκρυψης της νόσου του Προέδρου σε εκείνη τη χρονική περίοδο υπήρξε σημαντική. Αν ήξερε το Κογκρέσο την πρόσφατη καρκινική νόσο του Cleveland, ίσως να μην είχε υποστηρίξει την προσπάθεια του για να ακυρώσει το Sherman Silver Act, και τα οικονομικά της Αμερικής να μην είχαν βελτιωθεί. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι στις 30 Αυγούστου του 1893 δημοσιεύτηκε ένα άρθρο στην Philadelphia Press, γραμμένο από τον Elisha Edwards με το ψευδώνυμο "Holland". Αυτό το άρθρο περιέγραφε με ακρίβεια τις λεπτομέρειες των γεγονότων που εκτυλίχθηκαν στο Oneida. Αν και το άρθρο καταγγέλθηκε αμέσως από το Οβάλ Γραφείο και την New York Times, χρόνια αργότερα (το 1917), μετά το θάνατο του Cleveland και την μετέπειτα δημοσίευση του κειμένου του Dr Keen (Εικ. 7) «Οι χειρουργικές επεμβάσεις στον Πρόεδρο Cleveland το 1893» ("The Surgical Operations of President Cleveland in 1893"), 10 το άρθρο του Edwards αποδείχθηκε αληθινό. Ο Edwards αργότερα αποκάλυψε το πώς αποκόμισε τόσο λεπτομε- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 13 Εικ.7 Ο χειρουργός που έλαβε μέρος στηχειρουργική επέμβαση του Προέδρου και που γραπτώς το 1917 με το βιβλίο του «The surgical operations on the President Cleveland in 1893» έκανε γνωστή στις ΗΠΑ και σε όλο τον κόσμο την περιπέτεια της υγείας του Προέδρου. ρείς πληροφορίες για τις επεμβάσεις του Cleveland: η πηγή (έμμεση) ήταν ο οδοντίατρος - αναισθησιολόγος, Dr Ferdinand Hasbrouck. Φαίνεται ότι κατά τη διάρκεια που ο Hasbrouck ήταν επιβιβασμένος στο Oneida, ακύρωσε μια προηγούμενη υποχρέωση σε έναν χειρουργό στη Νέα Υόρκη, στον Dr Carlos McDonald και όταν εξήγησε τους λόγους του ο Hasbrouck είπε στον McDonald τι συνέβαινε πάνω στη θαλαμηγό. Ένας συνάδελφος του Dr McDonald, ο Dr Leander Jones, μετέφερε αυτές τις πληροφορίες στον Edwards, ο οποίος ήρθε σε επαφή με τον Hasbrouck και έτσι απέκτησε άριστες λεπτομέρειες για τις επεμβάσεις του Cleveland. 1 Ο Cleveland παρακολουθήθηκε για αρκετά χρόνια από δυο έξοχους ωτορινολαρυγγολόγους της Νέας Υόρκης, τους Drs Albert Buck και Robert Lewis και καμία υποτροπή δεν σημειώθηκε. Πέθανε στις 24 Ιουνίου του 1908 στο Princeton, NJ. Η αιτιατού θανάτου καταχωρήθηκε ως καρδιακή ανεπάρκεια συνδυασμένη με πνευμονική εμβολή και οίδημα ("heart failure complicated with pulmonary thrombosis and edema"). Για 15 χρόνια μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια εκείνου του μοιραίου καλοκαιριού του 1893, ο Cleveland έζησε χωρίς περαιτέρω επεισόδια καρκινώματος στο στόμα. Η προσεκτική συγκάλυψη της δοκιμασίας του Προέδρου αποτελεί σημαντικό παράγοντα που έσωσε τα οικονομικά ενός έθνους. Παράλληλα η δοκιμασία αυτή αποτελεί ένα πολύ αξιομνημόνευτο γεγονός στην ιστορία της Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής. The Cancer of the upper jaw of the President of USA Grover Cleveland. The secret operation N. Lazaridis The First Democrat elected after the Civil War, Grover Cleveland was the only President to leave the White House and return for a second term four years later. On July 1, 1893, Grover Cleveland ( ), the President of the United States of America, underwent the removal of the left half of his upper jaw. News of the cancer and the surgery was leaked to the press, but a massive cover up resulted in the secret being preserved for nearly twenty-five years. The dentist who provided President Cleveland with his obturator became a lifelong friend; the dentist who assisted at the operation suffered disgrace. Cleveland was followed up for several years by two prominent New York City otolaryngologists, Drs Albert Buck and Robert Lewis; no tumor recurrence was noted. He died on June 24, 1908, in Princeton, Ν J. The cause of death was listed as " heart failure complicated with pulmonary thrombosis and edema." For 15 years after his surgeries during that fateful summer of 1893, President Cleveland lived without any further episodes of oral carcinoma. The thorough coverup of President's ordeal may have saved the finances of a nation and make this a very memorable event in the history of Oral and Maxillofacial Surgery. ΤΟΜΟΣ 8, No 1,2007

12 14 Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ TOY ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΩΝ ΗΠΑ GROVER CLEVELAND. Η ΜΥΣΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Επιλογή από τη βιβλιογραφία 1. Barber D: The pawn in the gambit. Br Dent J 163:304, Bryant JD: A history of 250 cases of excision of the superior maxilla. Trans Med Sab NY 1890; 8: Bryant JD, died Apr ; Erdmann JF, died Mar 27, 1954; Janeway GE, died Feb 10, 1911; Keen WW, died Jun 7, 1932; O'Reilly RM, died Nov 12, Current comment. J Am Med Asse 1917:13: Edwards Ε J: Philadelfia Press. September 26, Holland. Philadelphia Press. August 29, Keen WW: Tumor of the hard palate, acute appendicitis and perinephric abscess. Int Clin Phila 1893; 25: Keen WW: The Surgical Operations on President Cleveland in 1893 (ed 1). Philadelphia, PA, Jacobs, Keen WW. Saturday Evening Post. September 22, Keen WW: The secret operations on President Cleveland in Philadelphia: George Jacobs, Miller JM: Stephen Grover Cleveland. Surg Obstet Gynecol 111:524, Mooreals CL: New historical information about the Cleveland operations. Surgery 62:542, Nevins A: Letters of Grover Cleveland. pp337, 438. Boston, Houghton Mifflin, New York Tribune. September 16, Robertson Ρ L: Cleveland's personality as political leader. Pychoanal Rev 1964; 51: ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 8(1): 15-20, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ενδοκρινολογική Λειτουργία σε ασθενείς με μη συνδρομικές σχιστίες Δελαρούδης Σ. 1α, Γουλής Δ.Γ. 1β, Δημητρακόπουλος Ι. 2α, Κήτα Μ. 1γ, Αβραμίδης Α. 1δ, Καρακάσης Δ. 2β 1. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γ.Ν. «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη. 2. Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός. Η εκτίμηση της υποθαλαμικής, υποφυσιακής, επινεφριδιακής, θυρεοειδικής και γοναδικής λειτουργίας σε ασθενείς με μη συνδρομικής μορφής σχιστία, όπως μεμονωμένη χειλεοσκιστία (ΧΣ), υπερωιοσχιστία (ΥΣ) ή χειλεο-υπερωιοσχιστία (ΧΥΣ). Υλικό-Μέθοδος. Οκτώ ασθενείς με ΧΥΣ (4 άνδρες και 4 γυναίκες, μέσης ηλικίας 19,4 ± 8,1 ετών, εύρος 9-33 έτη) παραπέμφθηκαν από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΑΠΘ στην Ενδοκρινολογική Κλινική για κλινικο-εργαστηριακό ορμονικό έλεγχο. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε Βασικό (TSH, ελεύθερη Τ4, θυρεοειδικά αυτοαντισώματα, προλακτίνη, κορπζόλη, αυξητική ορμόνη, ESH, LH, τεστοστερόνη, DHEA-S, 17-ΟΗ-προγεστερόνη, ασβέστιο, παραθορμόνη) και δυναμικό έλεγχο (δοκιμασία υπογλυκαιμίας για κορπζόλη και GH, δοκιμασία GnRH για FSH και LH, δοκιμασία TRH για TSH και προλακτίνη). Όπου κρίθηκε απαραίτητο διενεργήθηκε απεικονιστικός έλεγχος (MRU CT υπόφυσης, υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και έσω γεννητικών οργάνων, απλές ακτινογραφίες άκρων χειρών για οστική ηλικία). Αποτελέσματα. Σε έναν ασθενή αποκαλύφθηκε πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός και σε άλλους δύο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός. Ένας ασθενής παρουσίασε ανεπαρκή απάντηση αυξητικής ορμόνης στη δοκιμασία υπογλυκαιμίας. Με εξαίρεση την υπερηχογραφική ανεύρεση βρογχοκήλης στον ασθενή με τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό ο απεικονιστικός έλεγχος δεν έδειξε ιδιαίτερα ευρήματα. Συμπεράσματα. Σε ασθενείς με μεμονωμένη σχιστία ήπιας μορφής δεν απαιτείται τυπικός ενδοκρινολογικός έλεγχος. Ενδοκρινολογική διερεύνηση πρέπει να διενεργείται, ανεξάρτητα από την ύπαρξη σχιστίας, μόνο αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα ενδεικτικά ενδοκρινοπάθειας. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χειλεοσχιστία (ΧΣ), η υπερωιοσχιοτία (ΥΣ) ή ο συνδυασμός τους (χειλεο-υπερωιοσχιστία -ΧΥΣ) είναι Ια. Ενδοκρινολόγος, Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικού Λέκτορας Ενδοκρινολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2α. Αναπλ. Καθ. Στομ. και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπ. Θεσσαλονίκης 1 γ. Επιμελήτρια Α ' Ιδ. Δ/ντής Ενδοκρ. Κλινικής, Αμ. Επικ. Καθηγητής. 26. Καθηγητής Στομ. και Γναθοπροσ. Χεφουργ. Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Λέξεις κλειδιά: Χειλεοσχιστία, υπερωιοσχιοτία, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, υποθυρεοειδισμός. από τις συχνότερες συγγενείς διαμαρτίες, με συχνότητα εμφάνισης στη λευκή φυλή από 1/700 μέχρι 1/1000 γεννήσεις ζώντων. Επιδημιολογικά, υπάρχουν διαφορές μεταξύ σχιστιών στο πλαίσιο ευρύτερων συνδρόμων και των πλέον συχνών μεμονωμένων (μη συνδρομικών), που δεν σχετίζονται με άλλες ανωμαλίες (Wantia και συν, 2002). Οι σχιστίες πιστεύεται πως είναι πολυπαραγοντικής προέλευσης, με τους γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες να παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στην αιτιολογία τους. Συσχέτιση μεταξύ σχιστιών και ενδοκρινοπαθειών, ιδίως ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης έχει περιγραφεί από παλιά (Laron και συν, 1969). Η διερεύνηση για τυ- ΤΟΜΟΣ 8, Νο 1, 2007

14 16 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΗ ΣΥΝΔΡΟΜΙΚΕΣ ΣΧΙΣΤΙΕΣ χόν ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης ξεκίνησε έπειτα από την επιδημιολογική παρατήρηση, πως τα παιδιά με κοντό ανάστημα είχαν μεγαλύτερη συχνότητα σχιστιών σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Menius και συν, 1966). Οι σοβαρές ανωμαλίες της μέσης γραμμής του προσώπου, όπως η ομάδα της ολοπροσεγκεφαλίας (κυκλωπία, ηθμοκεφαλία, κηβοκεφαλία, προγναθική δυσγενεσία - premaxillary dysgenesis) σχετίζονται με τη μεγαλύτερη επίπτωση ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης (Tavin και συν, 1994). Παρά τη σχέση μεταξύ σχιστιών και ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης, υπάρχουν λίγα δεδομένα αναφορικά με την υπόλοιπη υποφυσιακή λειτουργία σε ασθενείς με σχιστίες. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η καταγραφή των δεδομένων μιας μικρής σειράς μη επιλεγμένων, διαδοχικώς παραπεμφθέντων ασθενών με μοναδικό κοινό γνώρισμα την ύπαρξη σχιστίας καθώς και η ανασκόπηση της σύγχρονης σχετικής βιβλιογραφίας. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Ασθενείς: Μελετήθηκαν συνολικά οκτώ ασθενείς με μεμονωμένη ΧΥΣ (4 άνδρες και 4 γυναίκες, μέσης ηλικίας 19,4 ±8,1 ετών, εύρος 9-33 έτη), που παραπέμφθηκαν από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του ΑΠΘ στην Ενδοκρινολογική Κλινική του Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειου» σε μια περίοδο 6 μηνών. Οι ενήλικοι ασθενείς και οι κηδεμόνες των ανηλίκων έδωσαν συγκατάθεση για συμμετοχή στη μελέτη, αφού προηγουμένως έλαβαν σχετική πλήρη ενημέρωση για τους σκοπούς του ελέγχου και τις δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες των δυναμικών δοκιμασιών, ιδιαίτερα της υπογλυκαιμίας. Από το ιστορικό των ασθενών δεν υπήρχαν ενδείξεις ύπαρξης ενδοκρινοπαθειών (Πίνακας 1). Μέθοδοι: Όλοι οι προσδιορισμοί έγιναν στις 09:00 π.μ., μετά από ολονύκτια νηστεία σε κατακεκλιμένη θέση, υπό συνεχή βραδεία έγχυση φυσιολογικού ορού. Στα θήλεα άτομα η διερεύνηση έγινε κατά τη διάρκεια της πρώτης (παραγωγικής ή ωοθυλακικής) φάσης του έμμηνου κύκλου. Ο βασικός έλεγχος περιελάμβανε προσδιορισμό της TSH (εύρος αναφοράς μiu/ml), ελεύθερη θυροξίνη (fτ4, 0,8-2,0 ng/dl), θυρεοειδικά αυτοαντισώματα [αντιμικροσωμιακά (anti- ΤΡΟ) και αντιθυρεοσφαιρινικά (anti-tg)], προλακτίνη (PRL, mu/1), κορτιζόλη (ουσία F, πρωί 7-25 μg/dl), αυξητική ορμόνη (GH, 0,06-5,00 ng/ml), ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH, 1-10 miu/ml), ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH, 1-10 miu/ml), ολική τεστοστερόνη (Τ) (άνδρες ng/dl, γυναίκες 0-62 ng/dl), θειική διυδρο-επιανδροστερόνη (DHEA-S, pg/dl) and 17-υδροξυ-προγεστερόνη (17-ΟΗ-Ρ, 0,3-3,0 \χφ). Σε ορισμένους ασθενείς μετρήθηκαν επίσης το ασβέστιο ορού (8,1-10,4 mg/dl) και το ακέραιο κλάσμα της παραθορμόνης (i-pth, pg/ml). Οι δυναμικές δοκιμασίες ορμονικής διέγερσης, που διενεργήθηκαν ταυτόχρονα (Combined Test: Συνδυασμένη δοκιμασία ελέγχου της υποφυσιακής λειτουργίας) περιελάμβαναν TRH test (προτιρελίνη 0,2 mg IV, Relefact, δειγματοληψίες για TSH και προλακτίνη στα 0, 30 και 60 λεπτά, αναμενόμενες τιμές μετά τη διέγερση > 5.00 μΐυ/ml για την TSH και > 400 mu/1 για PRL), LHRH (ή GnRH) test (γοναδορελίνη 0.1 mg IV, Relefact LH RH, δειγματοληψίες για FSH και LH στα 0, 30 και 60 λεπτά, αναμενόμενες τιμές μετά τη διέγερση > 10 miu/ml για FSH και LH), Insulin Tolerance Test (ITT) (δειγματοληψίες για GH και κορτιζόλη στα 0, 30, 45, 60, 90 και 120 λεπτά, αναμενόμενες τιμές μετά τη διέγερση προκειμένου για ενήλικες ή εφήβους > 5 ng/ml για την GH και > 18 μg/dl για την κορτιζόλη). Όλες οι ορμονικές μετρήσεις έγιναν με τη μέθοδο της ενισχυμένης χημειοφωταύγειας (Immulite 2000). Τέλος, όπου κρίθηκε απαραίτητο διενεργήθηκε και απεικονιστικός έλεγχος (υπερηχογράφημα θυρεοειδούς σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων στα θήλεα, απλές ακτινογραφίες άκρων χειρών για οστική ηλικία στα άτομα προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας και MRI / CT υπόφυσης σε ασθενείς με υποψία υποφυσιακής νόσου). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ιστορικό και κλινική εκτίμηση: Τα επιδημιολογικά δεδομένα των ασθενών παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Η ασθενής 6 διερευνήθηκε σε ηλικία 15 ετών για κοντό ανάστημα. Διαπιστώθηκε υποκλινικός υποθυρεοειδισμός και τέθηκε για τρία έτη σε αγωγή με θυροξίνη. Στην παρούσα μελέτη το ύψος της ήταν 155 cm (25n ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

15 ΔΕΛΑΡΟΥΔΗΣ Σ. και συν. 17 εκατοστιαία θέση). Η ασθενής 7 ένα έτος περίπου πριν τη μελέτη γέννησε κόρη με σχιστία και παρεγκεφαλιδικό όγκο, που απεβίωσε σε ηλικία 40 ημερών. Ορμονικοί προσδιορισμοί: Τα αποτελέσματα εμφανίζονται στους πίνακες 2 και 3. Η ασθενής 7 παρουσίασε πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, ενώ οι ασθενείς 1 και 3 παρουσίασαν υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Η ασθενής 7 ελάμβανε, για λόγους αντισύλληψης, από του στόματος αντισυλληπτικά, γι' αυτό παρατηρήθηκαν τα αναμενόμενα, χαμηλά, βασικά επίπεδα 17-ΟΗ- PRG, FSH, LH και η αμβλεία απάντηση των γοναδοτροπινών στη δοκιμασία LHRH. Η ασθενής 5 παρουσίασε οριακά φυσιολογική απάντηση κορτιζόλης στη δοκιμασία ΙΤΤ, χωρίς ιδιαιτέρως εμφανή κλινική σημασία. Ο ασθενής 8 παρουσίασε υπεραπάντηση της LH σιη δοκιμασία LHRH σε σχέση με αυτή της FSH, χωρίς ιδιαιτέρως εμφανή κλινική σημασία. Ο ασθενής 4 είχε χαμηλά βασικά επίπεδα FSH και ελαττωμένη απάντηση της στη δοκιμασία LHRH συγκριτικά με αυτή της LH, χωρίς ιδιαιτέρως εμφανή κλινική σημασία. Η ποικίλη απάντηση των γοναδοτροπινών σιη δοκιμασία LHRH προφανώς ήταν σχετιζόμενη με το στάδιο εφηβείας κάθε ασθενούς. Δεν διενεργήθηκε σπερμοδιάγραμμα σε κανένα ασθενή. Τέλος, ο ασθενής 2 είχε ανεπαρκή απάντηση της GH κατά τη διάρκεια της ΙΤΤ, χωρίς ιδιαιτέρως εμφανή κλινική σημασία, δεδομένης της εκατοστιαίας θέσης του ύψους του (22η) και των υπόλοιπων κλινικών του χαρακτηριστικών (φυσιολογικός ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης, ύψος - στόχος με βάση τα ύψη των γονέων του) (Σχήμα 1). Απεικονιστικός έλεγχος: Δεν κατεγράφησαν παθολογικά ευρήματα κατά τις διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις σε κανένα ασθενή, πλην της ασθενούς 7 με τον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό, στην οποία διαπιστώθηκε μέτριου βαθμού βρογχοκήλη. Σχήμα 1. Γραφική παράσταση των αποτελεσμάτων των δυναμικών δοκιμασιών στον ασθενή 2. Διακρίνεται η επαρκής απάντηση της κορτιζόλης (F) και η ανεπαρκής απάντηση της αυξητικής ορμόνης (GH) στη δοκιμασία υπογλυκαιμίας. Πίνακας 1. Επιδημιολογικά δεδομένα ασθενών. Φύλο Ηλικία (έτη) Σχιστία Ύψος (cm) Βάρος (kg) ΕΘ (cm) Span ιστορικό Μαιευτικό τοκετού Εβδ. γέννησης Βάρος (g) Αριθμός επεμβάσεων Οικογενειακό ιστορικό 1. A 2. A 3. Θ 4. A 5. Θ 6. Θ 7. Θ 8. Α ΧΥΣ ΧΥΣ ΧΥΣ ΧΥΣ ΧΥΣ ΧΥΣ ΧΣ ΧΥΣ η 22η 9η 36η 77η 14η 92η 90η ΦΣ/ΚΤ ΦΣ/ΤΕ ΦΣ/ΚΤ ΦΣ / ΚΑΙΣ ΦΣ/ΚΤ ΦΣ/ΚΤ ΦΣ/ΚΤ ΦΣ/ΚΤ Αδερφός με κρυψορχία Μητέρα με ερυθρά κατά την κύηση Παιδί με ΥΣ & όγκο εγκεφάλου, απεβίωσε 2 μηνών ΧΣ: χειλεοσχιστία, ΥΣ: υπερωιοσχισιία, ΦΣ: φυσιολογική σύλληψη, ΚΤ: κολπικός τοκετός, TE: τοκετός με εμβρυουλκία, ΚΑΙΣ: καισαρική τομή, ΕΘ: Εκατοστιαία Θέση ύψους ΤΟΜΟΣ 8, No 1,2007

16 18 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΗ ΣΥΝΔΡΟΜΙΚΕΣ ΣΧΙΣΤΙΕΣ Πίνακας 2. Βασικά ορμονικά επίπεδα. Φύλο Ηλικία (έτη) FSH (mlu/ml) LH (mlu/ml) Testo (ng/dl) TSH (μιu/ml) tt4 (ng/dl) TPO abs DHEA-S (μg/dl) 17-OH-P (μg/1) ipth Ca (pg/ml) (mg/dl) A A Θ A Θ Θ Θ A ,6 1,5 3,9 1,1 2,5 5,3 0,3 3,3 0,0 0,2 ι,ο 2,1 1,7 2,8 0,2 5,7 7,9 22,0 24,1 670,0 49,5 32,1 3,0 456,0 5,96 2,74 4,47 3,70 0,93 2,08 23,5 0,75 1,12 1,37 0,92 1,15 0,89 0,82 0,75 1,50 αρνητικά αρνητικά αρνητικά αρνητικά ,70 0,61 1,48 0,82 0,28 1,56 8,9 37,6 8,9 8,9 10,0 24,0 8,6 30,1 9,3 22,0 9,1 9,8 Πίνακας 3. Δυναμικές δοκιμασίες. TSH (μiu/ml) TRH test PRL (mu/l) FSH (mlu/ml) GnRH test LH (mlu/ml) GH (ng/ml) ΙΤΤ (δοκιμασία υπογλυκαιμίας) F (μg/di) 0' 30' 60' 0' 30' 60' 0' 30'60' 0' 30' 60' 0' 30' 45' 60' 90' 120' 0' 30' 46' 60' 90' 120' 1. 5,96 16,08 11, ,6 3,8 4,5 0,0 30' 0,8 0,5 60' 2,1 0,9 30' 2,9 45' 4,9 9,9 12,0 15,4 17,1 20,5 22,5 22,3 90' 21,9 120' 4,5 0,0 60' 90' 15,4 17,1 20,5 22,5 2. 2,74 12,30 7, ,5 3,2 3,8 0,2 1,5 3,2 0,8 2,0 1,6 0,5 0,1 3,2 4,2 3,2 3,6 2,6 120' 8,1 18,4 21,4 20,4 21,5 22,3 21,9 17,2 3. 4,47 27,03 19, ,9 7,2 3,8 6,7 0,2 1,0 12,8 9,3 2,1 0,4 1,7 34,1 30,2 15,4 6,8 12,7 8,1 12,0 18,4 21,4 19,7 20,9 20,4 18,4 13,2 3,9 7,2 2,0 1,6 0,9 2,9 21,5 17,2 4. 3,70 10,50 7,50 1,1 1,7 1,9 2,1 20,7 17,6 0,9 1,7 56,7 91,0 111,0 99,0 6,7 1,0 4,9 9,9 12,7 14,9 16,4 12,0 22,1 19,7 24,1 20,9 22,4 20,1 5. 0,93 5,43 4, ,5 3,2 4,1 1,7 1,1 1,7 12,8 14,7 22,6 9,3 14,7 18,6 82,8 68,7 33,4 7,4 12,0 10,8 10,2 13,3 18,3 18,4 12,9 13,2 9,6 6. 2,08 10,86 6, ,3 7,1 1,9 2,1 0,1 16,4 22,1 24,1 7,1 2,8 7,8 5,0 0,4 0,7 7,3 15,0 16,5 8,8 14,9 17,9 24,3 21,3 18,4 22,1 2,5 3,2 20,7 17,6 3,2 4,2 22,4 20, ,5 >100 > ,3 0,8 0,9 0,2 6,8 5,4 11,8 11,4 51,5 95,4 81,3 42,7 33,5 4,1 1,7 3,2 3,6 10,8 34,9 10,2 39,9 13,3 36,9 18,3 36,2 39,1 8. 0,75 4,50 2, ,3 4,9 5,2 5,7 26,9 23,5 0,1 4,5 25,9 44,2 37,1 21,9 5,3 7,1 14,7 22,6 2,6 19,0 15,8 24,7 38,7 24,8 12,9 21,5 9,6 14,9 17,9 24,3 21,3 7,1 2,8 0,4 18,4 22,1 0,3 0,8 7,8 5,0 1,7 34,1 33,5 34,9 39,9 36,9 0,9 0,2 30,2 15,4 36,2 39,1 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 3,3 4,9 6,8 5,4 τρία από τα οκτώ άτομα 6,8 (37,5%), 19,0 15,8 εκ των 24,7 οποίων 38,724,8 τα 21,5 δύο 5,2 5,7 είχαν 0,9 υποκλινική νόσο (25%). Επιπλέον ένας ασθενής 26,9 23,5 1,7 56,7 Μελετήσαμε την υποθαλαμική, υποφυσιακή, επινεφριδιακή, θυρεοειδική και γοναδική λειτουργία σε νης, 14,7 αν και το ύψος του ήταν εντός των φυσιολογικών είχε ενδείξεις ανεπαρκούς 91,0 111,0 έκκρισης αυξητικής ορμό 99,0 ασθενείς με μεμονωμένη (μη συνδρομική) σχιστία, 18,6 82,8 για την ηλικία του ορίων και δεν πληρούσε τα κλινικά 68,7 33,4 προκειμένου να βρεθούν στοιχεία για συνύπαρξη βλαβών μέσης γραμμής προσώπου και ενδοκρινοπαθειών, 0,7 7,3 κριτήρια της ανεπάρκειας 7,4 αυξητικής ορμόνης. Σε μια αναδρομική 0,4 μελέτη, ελέγξαμε σχολαστικά την ηλεκτρονική βάση 15,0 δεδομένων 16,5 των περίπου ασθενών η πρώιμη αναγνώριση και διάγνωση των οποίων συμβάλλει στην έγκαιρη και κατάλληλη αντιμετώπιση τους 11,8 με ενδοκρινοπάθειες, που παρακολουθούνται 8,8 στην Κλινική 11,4 51,5 μας από το Εντοπίστηκαν μόνο και κατά συνέπεια στη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των ατόμων. Είναι ευνόητο, πως ο περιορισμένος 0,1 4,5 25,9 44,2 37,1 21,9 95,4 81,3 τρεις ασθενείς με καταγεγραμμένη 42,7 ΧΥΣ (συχνότητα 0,01%). Μία γυναίκα 52 ετών και ένας άνδρας 54 ετών αριθμός των ασθενών και η σχετική ηλικιακή ετερογένεια είχαν μεγαλακρία εξαιτίας μακροαδενώματος υπόφυσης. του μελετηθέντος πληθυσμού δεν επιτρέπει την Η πρώτη έπασχε από σακχαρώδη διαβήτη τύπου εξαγωγή γενικών συμπερασμάτων, δεδομένης της εκ 2 υπό ινσουλινοθεραπεία, ενώ κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των προτέρων γνωστής χαμηλής συχνότητας συνύπαρξης της απέκτησε μία εγγονή με μη συν ενδοκρινοπαθειών και σχιστιών. δρομική ΧΥΣ. Ο τρίτος ασθενής ήταν μια γυναίκα 54 Στην ομάδα των ασθενών μας με μεμονωμένη σχιστία διαγνώσθηκε πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός σε ετών με πολυοζώδη βρογχοκήλη και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

17 ΔΕΛΑΡΟΥΔΗΣ Σ. και συν. 19 Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση οι Traggiai και συν (2002) μελέτησαν 85 ασθενείς με βλάβες μέσης γραμμής (κρανιακές και εγκεφαλικές) και αναζήτησαν συσχέτιση μεταξύ νευροανατομικών ανωμαλιών και ενδοκρινοπαθειών. Η ΧΥΣ σχετίστηκε όχι μόνο με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης αλλά επίσης και με άποιο διαβήτη. Οι πλέον εκτεταμένες βλάβες, όπως η ολοπροσεγκεφαλία και η υποπλασία του οπτικού νεύρου με απουσία του διαφανούς διαφράγματος (septum pellucidum) είχαν παρόμοια συχνότητα ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης και όποιου διαβήτη. Η υποπλασία του οπτικού νεύρου με παράλληλη απουσία του διαφανούς διαφράγματος είχαν τη μέγιστη συχνότητα πολλαπλών υποφυσιακών ενδοκρινοπαθειών και νεογνικής υπογλυκαιμίας. Οι Rudman και συν (1978) εκτίμησαν 200 παιδιά 7-14 ετών και μεμονωμένη ΧΥΣ. Ποσοστό 12% αυτών ήταν κοντά (<3η εκατοστιαία θέση) και ελέχθησαν για ενδογενή παραγωγή αυξητικής ορμόνης. Τα 4 από τα 25 κοντά παιδιά είχαν πλήρη και άλλα 4 είχαν μερική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. Τρία από τα παιδιά με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης είχαν επίσης ανεπάρκεια στην ACTH ή TSH. Αντίθετα, σε μια σειρά 75 κοντών επίσης παιδιών (<3η εκατοστιαία θέση), 7-14 ετών, χωρίς ΧΥΣ ή άλλη εμφανή συγγενή ανωμαλία, μόνο 2 είχαν πλήρη και 2 μερική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. Αυτά τα δεδομένα έδειξαν πως παιδιά με μεμονωμένη ΧΥΣ έχουν κοντό ανάστημα 4 φορές συχνότερα και ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης περίπου 40 φορές συχνότερα σε σχέση με παιδιά χωρίς ΧΥΣ. Παρά τα δεδομένα αυτά, δεν υπάρχει γενική συμφωνία αναφορικά με τη συχνότητα των ενδοκρινολογικών διαταραχών σε ασθενείς με ΧΥΣ. Οι Rustemeyer και συν (2000), σε μια αναδρομική μελέτη (case note study) 1737 ατόμων με σχιστίες, που αντιμετωπίστηκαν μεταξύ , βρήκαν διάφορες ανωμαλίες στο 33% του συνόλου των περιστατικών. Στις μισές περίπου περιπτώσεις (48%) οι βλάβες μπορούσαν να αποδοθούν σε αναγνωρίσιμα σύνδρομα. Τα ακόλουθα προβλήματα παρατηρήθηκαν σχετικά συχνά: εγκεφαλικές ανωμαλίες (16%), ανωμαλίες προσώπου (14%), διαμαρτίες διάπλασης καρδιάς (15%), ανωμαλίες άκρων (9%) και ανωμαλίες του ουροποιητικού σωλήνα (8%). Αντίθετα, ενδοκρινολογικά προβλήματα αναγνωρίσθηκαν σποραδικά (0,5%). Με σκοπό να ερευνηθεί η σχέση μεταξύ ΧΥΣ σε παιδιά με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, οι Koster και συν (1994), προσδιόρισαν την αυξητική ορμόνη σε 199 παιδιά με σχιστίες. Όλοι οι ασθενείς είχαν φυσιολογική έκκριση αυξητικής ορμόνης. Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, οι συγγραφείς πρότειναν να μετράται η αυξητική ορμόνη μόνο στα παιδιά με κοντό ανάστημα, ανεξάρτητα από την παρουσία σχιστίας. Τέλος, οι Gacs και συν (1981) έλεγξαν 594 παιδιά 1-9 ετών με σχιστίες. Ανιχνεύθηκε μόνο ένα παιδί με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. Ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας έδειξε πως, παρά τη χαμηλή συγκέντρωση ft4, τα επίπεδα των Τ3 και Τ4 ήταν φυσιολογικά. Αυτή η διάσταση αποδόθηκε στην υψηλότερη συγκέντρωση της δεσμευτικής σφαιρίνης της θυροξίνης (TBG), όπως αποδείχθηκε σε παιδιά με υποφυσισμό. Η σχέση μεταξύ σχιστιών και ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης πιθανώς αντανακλά την εμβρυολογική προέλευση της υπόφυσης. Κατά τη διάρκεια της τρίτης εμβρυϊκής εβδομάδας η αρχέγονη αδενοϋπόφυση εξορμά από το στοματικό εξώδερμα, ακριβώς μπροστά από τη στοματοφαρυγγική μεμβράνη. Ταυτόχρονα, πρωτογενή συμπλέγματα μεσοδέρματος και εξωδέρματος εμφανίζονται γύρω από τη μελλοντική στοματική κοιλότητα και ξεκινά η διαφοροποίηση σε πρωτογενή και δευτερογενή υπερώα (Ross και συν 1972). Η εμβρυογένεση της υπερώας και της αδενοϋπόφυσης δεν είναι άμεσα εξαρτώμενη η μία της άλλης αλλά η εγγύτητα - από πλευράς χρόνου και τόπου - υποδηλώνει πως και οι δύο διαδικασίες θα μπορούσαν να διαταραχθούν ταυτόχρονα από τον ίδιο παράγοντα (Rudman και συν 1978). Στην παρούσα μελέτη μελετήσαμε μόνο ασθενείς με ήπιες μορφές μεμονωμένης σχιστίας, χωρίς επιπρόσθετες βλάβες μέσης γραμμής ή συμπτώματα που θα μπορούσαν να αποδοθούν σε ενδοκρινική νόσο. Συμπερασματικά, με βάση τα αποτελέσματα μας, δεν μπορεί να υποδειχθεί τυπικός ενδοκρινολογικός έλεγχος για άτομα με σχιστία. Ενδοκρινολογική εκτίμηση πρέπει να διενεργείται, ανεξάρτητα από την παρουσία σχιστίας, μόνο αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα ενδοκρινικής νόσου, όπως κοντό ανάστημα, καθυστέρηση εφηβείας, αμηνόρροια ή συμπτώματα και σημεία εν- ΤΟΜΟΣ 8, Νο 1, 2007

18 20 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΗ ΣΥΝΔΡΟΜΙΚΕΣ ΣΧΙΣΤΙΕΣ δεικτικά υποθυρεοειδισμού, υπογοναδισμού και επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Οι εμπλεκόμενοι στην αντιμετώπιση σχιστιών ιατροί πρέπει να διατηρούν αυξημένο επίπεδο κλινικής υποψίας για ενδοκρινοπάθειες και να παραπέμπουν τον ασθενή σε εξειδικευμένο ενδοκρινολογικό κέντρο, σε κάθε περίπτωση παθολογικών κλινικών ευρημάτων. SUMMARY Endocrine function in patients with isolated cleft lip or palate Conclusions. In patients with mild forms of isolated CLP regular endocrine investigation is not warranted. Endocrine evaluation should take place, irrespectively of CLP, only if there are clinical findings of endocrine disease. 1. Department of Endocrinology, "Hippocration" General Hospital, Thessaloniki, Greece, 2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aristotle University of Thessaloniki, "G. Papanicolaou" General Hospital, Thessaloniki, Greece Keywords. Cleft lip, cleft palate, growth hormone deficiency, hypothyroidism S. Delaroudis, (1), D.G. Goulis, (1), J. Dimitrakopoulos (2), M. Kite (1), D. Karakasis (2), Α. Avramides (1) Objective. To evaluate hypothalamic, pituitary, adrenal, gonadal, thyroid and parathyroid functioning in patients with isolated form of cleft lip, cleft palate or their combination (CLP). Design. Cross-sectional, clinical, laboratory study. Setting. Department of Endocrinology of a General Hospital. Patients. Eight patients with isolated CLP (4 males and 4 females, mean age 19.4 ± 8.1 years, range 9-33 years). Interventions. None. Main outcome measures. Basal investigations (TSH, free thyroxine, thyroid autoantibodies, prolactin, Cortisol, GH, FSH, LH, total testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, 17-hydroxyprogesterone, serum calcium and intact PTH). Hormonal stimulation tests (TRH test for TSH and prolactin, GnRH test for FSH and LH, insulin tolerance test for GH and Cortisol). Imaging evaluation (thyroid ultrasound, pituitary MRI, hand / wrist plain radiography for bone age estimation). Results. One patient revealed primary hypothyroidism and two patients revealed subclinical hypothyroidism. One patient had suboptimal GH response during ITT. With the exception of a medium degree of goiter in the patient with primary hypothyroidism, no additional abnormal findings were recorded in any of the imaging procedures in any patient. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Gacs G, Kiss S, Paraicz E, Banos C: Growth hormone deficiency: analysis of 49 patients. Acta Paediatr Acad Sci Hung 22:13-18, Koster K, Butenandt O, Coerdt I: Growth and growth hormone in children with congenital lip and palatal clefts. Klin Padiatr 196: , Laron Z, Taube E, Kaplan I: Pituitary growth hormone insufficiency associated with cleft lip and palate. An embryonal developmental defect Helv Paediatr Acta 24: , Menius J, LargentM, Vincent C: Skeletal development of cleft palate children as determined by hand-wrist roentgengraphs: a preliminary study. Cleft Palate J 3:67-71, Ross R, Johnston M: Cleft lip and palate. Baltimore: Williams & Wilkins Company, Rudman D, Davis T, Priest J, Patterson J, KutnerM, Heymsfield S, Bethel R: Prevalence of growth hormone deficiency in children with cleft lip or palate. J Pediatr 93: , Rustemeyer J, Gunther L, Krause H, Petersen S, Thieme V, Bremerich A: Associated anomalies in lip-maxillopalatal clefts. Mund Kiefer Gesichtschir 4: , Tavin E, SteckerE, Marion E: Nasal pyriform aperture stenosis and the holoprosencephaly spectrum. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 28: , Traggiai C, Stanhope R: Endocrinopathies associated with midline cerebral and cranial malformations. J Pediatr 140: ,2002. Wantia N, Rettinger G: The current understanding of cleft lip malformations. Facial Plast Surg 18: , Διεύθυνση για ανάτυπα: Α. Αβραμίδης Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» Ενδοκρινολογική Κλινική Κωνσταντινουπόλεως Θεσσαλονίκη τηλ aiavramidis@hotmail.com ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

19 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 8(1): 21-25, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αποκατάσταση ελλείμματος γναθεκτομής άνω γνάθου με μισχωτό κροταφικό οστεομυϊκό κρημνό. Αναφορά περίπτωσης Παπαδογεωργάκης Ν. 1, Περισανίδης Χ. 2, Παραρά Ε. 3, Μαυροβουνιώτης Ν. 4, Αλεξανδρίδης Κ. 5 Πανεπιστημιακή Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός». (Διευθυντής: Καθηγητής Αλεξανδρίδης Κ.). Το έλλειμμα τον μέσου τριτημορίου μετά από γναθεκτομή της άνω γνάθου προκαλεί συνέπειες λειτουργικές και αισθητικές. Επιλογές αποκατάστασης αποτελούν οι αποφρακτήρες (obturators), οι τοπικοί και περιοχικοί κρημνοί καθώς και οι ελεύθεροι κρημνοί Σκοπός της εργασίας είναι να αναφέρει περίπτωση αποκατάστασης ελλείμματος γναθεκτομής άνω γνάθον με τη χρήση κροταφικού οστεομυϊκού κρημνού με ολικού πάχους κρανιακό οστό. Γνναίκα 57 ετών προσήλθε στο Τμήμα μας αιτιώμενη ανώδυνη διόγκωση της αριστερής άνω γνάθου. Ο προεγχειρητικός έλεγχος, που περιελάμβανε ανοιχτή βιοψία οδήγησε στη διάγνωση πολύμορφου αδενοκαρκινώματος χαμηλής κακοήθειας. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε με γναθεκτομή και το έλλειμμα ταξινομήθηκε ως 3a σύμφωνα με την ταξινόμηση των Brown και συν (2000). Μισχωτός κροταφικός οστεομνικός κρημνός με ολικού πάχους κρανιακό οστό χρησιμοποιήθηκε στην αποκατάσταση τον ελλείμματος της γναθεκτομής. Το κρανιακό έλλειμμα αποκαταστάθηκε με το έξω πέταλο του παρακείμενου κρανιακού οστού. Ο αγγειούμενος κροταφικός οστεομυϊκός κρημνός μπορεί να αποτελέσει μια αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο αντί για αποκατάσταση με ελεύθερους κρημνούς σε περιπτώσεις, όπου ο τράχηλος έχει υποστεί προηγούμενη εκσκαφή ή ακτινοθεραπεία. Η κρανιοπλαστική με αυτογενές οστικό μόσχευμα είναι η βέλτιστη μέθοδος αποκατάστασης του ελλείμματος του θόλου του κρανίου. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η γναθεκτομή της άνω γνάθου καταλείπει έλλειμμα, το οποίο μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, MD, DDS, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». 3. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, DDS, MSc, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». 4. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός. 5. Καθηγητής, Διευθυντής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». Λέξεις κλειδιά: Γναθεκτομή, αγγειούμενος κροταφικός κρημνός, ελλειμμα κρανίου, κρανιοπλαστική. στοματογναθικού συστήματος και του σύστοιχου οφθαλμού, διαταραχές της ομιλίας και αισθητική παραμόρφωση του προσώπου (Furtran 2005). Η βέλτιστη μέθοδος αποκατάστασης του ελλείμματος της γναθεκτομής της άνω γνάθου παραμένει πεδίο αντιπαράθεσης. Επιλογές αποκατάστασης αποτελούν οι προσθετικοί αποφρακτήρες (obturators), Komblith και Zlotolow (1996), οι τοπικοί κρημνοί (π.χ. λιπώδης σφαίρα της παρειάς), Baumann και Ewers (2000), οι περιοχικοί κρημνοί και οι ελεύθεροι κρημνοί (π.χ. λαγόνια ακρολοφία με έσω λοξό, ωμοπλάτη, περόνη), Rogers και Lowe (2003). Η ταξινόμηση των ελλειμμάτων της γναθεκτομής της άνω γνάθου πρέπει να λαμβάνει υπόψη το λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα της γναθεκτομής ΤΟΜΟΣ 8, No 1, 2007

20 22 ΛΟΥΔΟΒΙΚΕΙΑ ΚΥΝΑΓΧΗ: ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΕ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ και να συσχετίζεται με τις πιο αποτελεσματικές επιλογές αποκατάστασης του ελλείμματος. Οι Brown και συν. (2000) πρότειναν την ταξινόμηση του ελλείμματος ανάλογα με την κατακόρυφη διάσταση της γναθεκτομής σε 4 τάξεις: Τάξη 1: Γναθεκτομή χωρίς στοματοκολπική επικοινωνία Τάξη 2: Γναθεκτομή χωρίς να περιλαμβάνει το υποκόγχιο χείλος ή το έδαφος του οφθαλμικού κόγχου (=Χαμηλή γναθεκτομή) Τάξη 3: Γναθεκτομή που περιλαμβάνει το έδαφος του οφθαλμικού κόγχου (= Υψηλή γναθεκτομή) Τάξη 4: Γναθεκτομή μαζί με εξεντέρωση του οφθαλμικού κόγχου ( = Ριζική γναθεκτομή) Οι τάξεις 2-4 υποταξινομούνται με βάση την οριζόντια (υπερώια) διάσταση της γναθεκτομής σε α,β και γ (Εικ. 1). Ελλείμματα τάξης 1 και 2α αποκαθίστανται αποτελεσματικά με αποφρακτήρα, τοπικό ή περιοχικό κρημνό και ελεύθερο κρημνό μαλακών ιστών. Ελλείμματα τάξης 3, 4, β και γ αποκαθίστανται αποτελεσματικά με σύνθετο ελεύθερο κρημνό. Ελλείμματα τάξης 2α, 3α και 4α μπορούν να αποκατασταθούν αποτελεσματικά με μισχωτό οστεομυοπεριτονιακό κρημνό κροταφικού μυ μαζί με αγγειούμενο κροταφοβρεγματικό οστό. Στην εργασία περιγράφεται περίπτωση καρκινώματος των ελασσόνων σιαλογόνων αδένων της υπερώας, που αντιμετωπίστηκε με γναθεκτομή της άνω γνάθου και αποκαταστάθηκε με μισχωτό οστεομυοπεριτονιακό κροταφικό κρημνό, που περιελάμβανε τον κροταφίτη μυ μαζί με κροταφοβρεγματικό οστό ολικού πάχους. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Τον Φεβρουάριο του 2005 προσήλθε στο νοσοκομείο μας μια αλλοδαπή γυναίκα 57 ετών αιτιώμενη ανώδυνη διόγκωση του αριστερού ημιμορίου της άνω γνάθου και απόφραξη της σύστοιχης ρινικής θαλάμης, που παρέμενε για 4 μήνες. Το ιατρικό ιστορικό της ήταν ελεύθερο. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε ασυμμετρία του μέσου τριτημορίου του προσώπου και σκληροελαστική διόγκωση του αριστερού ημιμορίου της άνω γνάθου (Εικ. 2). Δεν διαπιστώθηκε υπαισθησία του υποκογχίου νεύρου. Η ψηλάφηση των τραχηλικών λεμφα- Ciass 1 a b * c Εικ. 1. Τροποποιημένη ταξινόμηση του ελλείμματος γναθεκτομής άνω γνάθου κατά Brown. Εικ. 2. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει την ασυμμετρία του μέσου τριτημορίου του προσώπου και την ενδοστοματική διόγκωση στο αριστερό ημιμόριο της άνω γνάθου. δένων ήταν αρνητική. Ο απεικονιστικός έλεγχος για ενδεχόμενη μεταστατική νόσο με Rx θώρακος, U/S κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών ήταν αρνητικός. To CT-scan του σπλαγχνικού κρανίου έδειξε ότι ο όγκος έχει μέγιστη διάμετρο 25 x 20 mm, έχει διηθήσει το οστό της άνω γνάθου και έχει καταλάβει το αριστερό ιγμόρειο άντρο, χωρίς να επεκτείνεται πέρα της μέσης γραμμής (Εικ. 3). Ακολούθησε βιοψία του όγκου και το παρασκεύασμα διαγνώσθηκε ως συμβατό με πολύμορφο χαμηλής κακοήθειας αδενοκαρκίνωμα (Polymorphous low grade adenocarcinoma). Η ασθενής υπό γενική αναισθησία υποβλήθηκε σε γναθεκτομή της άνω γνάθου, που προκάλεσε έλλειμμα τάξης 3α (Εικ. 4, Α, Β, Γ, Δ). Η αποκατάσταση του ελλείμματος της γναθεκτομής έγινε με μισχωτό οστεομυοπεριτονιακό κροταφικό κρημνό (Εικ. 5, Α, Β, Γ,Δ, Ε, ΣΤ). Το έλλειμμα του θόλου του κρανίου αποκαταστά- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ