ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ GRAM-ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΓΕΛΑΔΑΡΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ Ανταχόπουλος Χαράλαμπος Ροηλίδης Εμμανουήλ Παπανικολάου Βασίλειος ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ

2 ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΑΝΤΑΧΟΠΟΥΛΟΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ) Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής - Λοιμωξιολογίας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΡΟΗΛΙΔΗΣ Καθηγητής Παιδιατρικής - Λοιμωξιολογίας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. 2

3 Περιεχόμενα Συντομογραφίες... 6 Πρόλογος... 7 Περίληψη... 9 Abstract Εισαγωγή Νοσοκομειακές λοιμώξεις Ορισμός Συχνότητα και επιπτώσεις Παράγοντες κινδύνου Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί Gram-αρνητικά βακτήρια Κλεμπσιέλλα της πνευμονίας (Klebsiella pneumoniae) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Παθογόνος δράση Τρόποι μετάδοσης Επιδημιολογία Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Θεραπευτική αντιμετώπιση Ψευδομονάδα η πυοκυανική (Pseudomonas aeruginosa) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Παθογόνος δράση Τρόποι μετάδοσης Επιδημιολογία Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Θεραπευτική αντιμετώπιση Ακινητοβακτηρίδιο (Acinetobacter baumannii) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Παθογόνος δράση Τρόποι μετάδοσης Επιδημιολογία Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη

4 3.3.6 Θεραπευτική αντιμετώπιση Καρβαπενέμες Μηχανισμός δράσης Μηχανισμοί αντοχής στις καρβαπενέμες Μηχανισμοί αντοχής των εντεροβακτηριοειδών στις καρβαπενέμες Μηχανισμοί αντοχής στελεχών P. aeruginosa στις καρβαπενέμες Μηχανισμοί αντοχής στελεχών A. baumannii στις καρβαπενέμες In vitro μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά Μέθοδος διάχυσης δίσκων αντιβιοτικών σε άγαρ (μέθοδος Kirby- Bauer) Μέθοδοι αραίωσης των αντιβιοτικών σε υγρά ή στερεά θρεπτικά υλικά Μέθοδοι αραίωσης των αντιβιοτικών σε ζωμό (Broth dilution procedures) Μέθοδος αραίωσης των αντιβιοτικών σε άγαρ (Agar dilution procedure) Έτοιμα συστήματα ελέγχου ευαισθησίας Συστήματα δια χειρός: E-test Αυτοματοποιημένα συστήματα Πρόληψη οριζόντιας μετάδοσης μικροβίων Υγιεινή χεριών Προφυλάξεις επαφής Ενεργητική επιτήρηση αποικισμού Υγιεινή περιβάλλοντος Εκπαίδευση Ορθολογική χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου Σκοπός της μελέτης Μεθοδολογία Ορισμός ερευνητικής μεθόδου Χώρος, πληθυσμός στόχος και χρόνος της μελέτης

5 9.3 Καταγραφή λοιμώξεων - Μικροβιολογικά δεδομένα Παρέμβαση Μέτρα νοσηρότητας που χρησιμοποιήθηκαν Στατιστική Αποτελέσματα Διαχρονική καταγραφή των λοιμώξεων Ενεργητική επιτήρηση αποικισμού - Συμμόρφωση στις προφυλάξεις επαφής Συζήτηση Αναφορές

6 Συντομογραφίες AmpC ASP CLSI CR EARSS ECDC ESBL EUCAST GES GIM HCWs IMI IMP KPC MHA MIC NDM NMC-A OXA SME SOT SPM VIM WHO WHONET ΚΕΕΛΠΝΟ ΜΕΘ : AmpC β-lactamase, Ambler class C : Active surveillance program : Clinical and Laboratory Standards Institute : Carbapenemase Resistant : European Resistance Antimicrobial Surveillance System : European Center for Disease Prevention and Control : Extended-spectrum beta-lactamase : European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing : Guiana extended-spectrum enzyme : German-imipenemase : Health care workers : Imipenemase : Imipenemase-Japan : Klebsiella pneumoniae carbapenemase : Mueller-Hinton άγαρ : Minimum Inhibitory Concentration : New Delhi metallo-β-lactamase : Non-metallocarbapenemase-A : Oxacillinase carbapenemase : Serratia marcescens enzyme : Solid organ transplant : Sao Paolo metallo-β-lactamase : Verona integron-encoded metallo-β-lactamase : World Health Organization : Greek System for the Surveillance of Antimicrobial Resistance : Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων : Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 6

7 Πρόλογος Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών της Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. με τίτλο «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» και πραγματοποιήθηκε στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Α.Π.Θ., σε συνεργασία με τη Μονάδα Λοιμώξεων της Γ Παιδιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ και το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, υπό την επίβλεψη του Επίκουρου Καθηγητή Παιδιατρικής- Λοιμωξιολογίας κ. Χαράλαμπου Ανταχόπουλου. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες για την ουσιαστική βοήθεια, τις πολύτιμες υποδείξεις και την αμέριστη συμπαράσταση, στον επιβλέποντα της διπλωματικής μου εργασίας, Επίκουρο Καθηγητή Παιδιατρικής- Λοιμωξιολογίας κ. Ανταχόπουλο Χαράλαμπο και στον Καθηγητή Παιδιατρικής- Λοιμωξιολογίας κ. Ροηλίδη Εμμανουήλ, οι οποίοι αμφότεροι υπήρξαν πολύτιμοι αρωγοί και καθοδηγητές μου σε κάθε βήμα αυτής της προσπάθειας. Ευχαριστώ επίσης θερμά τον Καθηγητή Χειρουργικής και Διευθυντή της Κλινικής Μεταμοσχεύσεων του Α.Π.Θ. κ. Παπανικολάου Βασίλειο, για την ευκαιρία που μου έδωσε να εκπονήσω τη διπλωματική μου εργασία στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων, καθώς και για το ειλικρινές του ενδιαφέρον για την ολοκλήρωση του έργου αυτού. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην παιδίατρολοιμωξιολόγο κ. Τσιάτσιου Όλγα, για τη συνεργασία, τις πολύτιμες συμβουλές και το ειλικρινές ενδιαφέρον της, καθ όλη τη διάρκεια υλοποίησης της παρούσας διπλωματικής εργασίας. Ακόμη, στο συνάδελφο, ειδικευόμενο ιατρό μικροβιολογίας και υποψήφιο διδάκτορα κ. Καραμπατάκη Θεόδωρο, για την άριστη συνεργασία και την αμέριστη βοήθεια του στην εκπόνηση της παρούσας εργασίας. Στον διδάκτορα παιδίατρο εξειδικευόμενο Λοιμωξιολογίας κ. Ιωσηφίδη Ηλία για τις πολύτιμες συμβουλές και τις εύστοχες παρατηρήσεις που με βοήθησαν στην πληρέστερη μελέτη του ερευνητικού μου ερωτήματος. Ένα θερμό ευχαριστώ και στη συνάδελφο ειδικευόμενη ιατρό χειρουργικής κ. Χριστοφόρου Παναγίτσα για τη συμβολή της στην καταγραφή δεδομένων για τη συμμόρφωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με τα μέτρα πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης των ανθεκτικών μικροβίων. Ευχαριστώ επίσης θερμά το προσωπικό της Κλινικής Μεταμοσχεύσεων για τη συνεργασία στην υλοποίηση της παρέμβασης για την καταπολέμηση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια. Ακόμη, το προσωπικό του μικροβιολογικού 7

8 εργαστηρίου του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης και ιδιαίτερα την κ. Μαλλογιάννη Μαρία για τη σημαντική της συνεισφορά κατά τη διάρκεια της επιδημιολογικής επιτήρησης. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στους νοσηλευτές νοσοκομειακών λοιμώξεων κ. Πέντσογλου Βασιλική και κ. Τσιγγαροπούλου Χρύσα για την πολύ καλή συνεργασία καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας αυτής και ιδίως σε ό, τι αφορούσε την αντιμετώπιση της οριζόντιας μετάδοσης ανθεκτικών μικροβίων μεταξύ νοσηλευόμενων ασθενών. Τέλος, ευχαριστώ το προσωπικό της στατιστικής υπηρεσίας του νοσοκομείου κ. Γεωργακοπούλου Χριστίνα και κ. Εμμανουηλίδου Γιαννούλα για τη σημαντική συνεισφορά τους, με την παροχή των απαραίτητων στατιστικών δεδομένων του νοσοκομείου. 8

9 Περίληψη Εισαγωγή: Η εξάπλωση ανθεκτικών gram-αρνητικών μικροβίων έχει λάβει ανησυχητικές διαστάσεις σε παγκόσμιο επίπεδο τα τελευταία χρόνια. Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς αποτελούν ομάδα αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση λοίμωξης από ανθεκτικά μικρόβια. Οι λοιμώξεις αυτές έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στη νοσηρότητα, τη διάρκεια νοσηλείας, τη θνητότητα καθώς και στο κόστος νοσηλείας. Η εφαρμογή μέτρων πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης των ανθεκτικών μικροβίων φαίνεται πως έχει καλά αποτελέσματα ως προς την αντιμετώπιση του φαινομένου. Σκοπός: Η επιδημιολογική επιτήρηση των λοιμώξεων και του αποικισμού από τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες gram-αρνητικά βακτήρια Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii σε Κλινική Μεταμοσχεύσεων καθώς και η μελέτη της επίδρασης των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων στη μείωση της επίπτωσης αυτών. Μεθοδολογία: Στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης καταγράφηκαν οι λοιμώξεις και οι αποικισμοί από τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες βακτήρια. Η μελέτη διαιρέθηκε σε 4 περιόδους (αναδρομική: Μάρτιος- Αύγουστος 2012, χωρίς ενεργητική επιτήρηση, και προοπτικά 1 η : Σεπτέμβριος Φεβρουάριος 2013, με εφαρμογή ενεργητικής επιτήρησης, 2 η : Μάρτιος- Ιούνιος 2013 και 3 η : Ιούλιος 2013-Ιανουάριος 2014, με εντατικοποίηση της παρέμβασης). Τα μέτρα πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης των μικροβίων περιελάμβαναν την ενεργητική επιτήρηση αποικισμού (με λήψη επιχρίσματος από το ορθό σε εβδομαδιαία βάση και καλλιέργεια του υλικού σε άγαρ Mac Conkey εμποτισμένο με μεροπενέμη 1μg/ml), τις ειδικές προφυλάξεις επαφής (συμπεριλαμβανομένης της απομόνωσης των αποικισμένων ή με λοίμωξη ασθενών), τη συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών και τη συνεχή εκπαίδευση του προσωπικού με συστηματικό κλινικό έλεγχο και ανατροφοδότηση. Αποτελέσματα: Η επίπτωση των λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii αυξήθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια της μελέτης (p<0,001) περίπου από τις 2 στις 7,5/1000 ημέρες νοσηλείας. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της περίοδου παρέμβασης, η τάση αύξησης ήταν μικρότερη σε σύγκριση με αυτήν της περιόδου πριν την παρέμβαση. Η επίπτωση αποικισμού παρουσίασε τάση μείωσης από το 20% περίπου στο 14% (p=0,088). Κατά την 3 η περίοδο παρατηρήθηκε πτώση της επίπτωσης του αποικισμού στατιστικά σημαντική (p<0,001). Παράλληλα, βελτιώθηκε η συμμόρφωση του προσωπικού στις προφυλάξεις επαφής καθώς και στην εφαρμογή υγιεινής των χεριών, κυρίως μετά από την επαφή με τον ασθενή. 9

10 Συμπεράσματα: Το πρόβλημα της εξάπλωσης των πολυανθεκτικών στελεχών είναι ιδιαίτερα έντονο μεταξύ των μεταμοσχευμένων ασθενών. Με εντατική παρέμβαση επιτεύχθηκε μείωση του αποικισμού από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες βακτήρια. 10

11 Abstract Introduction: The recent emergence of carbapenem-resistant (CR) gram-negative bacteria represents a major threat for hospitalized patients, especially for solid organ transplant (SOT) recipients. Implementation of infection control measures has proven to effectively reduce the cross-transmission between hospitalized patients. Objectives: Our purpose was to study the incidence of colonization and infection caused by CR Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in a solid organ transplantation department. Furthermore, to assess the impact of infection control measures in the incidence of colonization and infections. Methods: In the Solid Organ Transplantation Department of Hippokration General Hospital of Thessaloniki incidence of colonization and infection caused by these CR bacteria was recorded. The study was divided into 4 periods (retrospective study: March- August 2012 without active surveillance and, prospectively, 1 st period: September February 2013 with implementation of active surveillance programme ASP, 2 nd : March- June 2013 and 3 rd : July- December 2013 with enhanced infection control measures). Infection control measures included active surveillance (weekly taken rectal swabs cultured on MacConkey agar containing 1μg/ml meropenem), contact precautions, hand hygiene, education of health care workers (HCWs), audit and feedback. Results: The incidence of infection caused by these CR bacteria had a statistically significant increase (p<0,001), from approximately 2 to 7,5/ 1000 bed-days. However, this increase had not such a strong trend in the ASP period. During this period, incidence of colonization reduced from approximately 20% to 14% (p=0,088). In the 3 rd period of ASP this reduction was statistically important (p<0,001). The compliance of HCWs with contact precautions and implementation of hand hygiene after patient contact were also improved. Conclusion: Colonization and infection rates by these CR bacteria were found to be high among SOT recipients. By applying a set of enhanced control measures, a reduction in colonization rates by these bacteria has been achieved. 11

12 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12

13 1. Εισαγωγή Τα τελευταία χρόνια, η αύξηση της αντοχής στα διαθέσιμα αντιμικροβιακά φάρμακα μεταξύ των gram-αρνητικών βακτηριδίων, καθώς και η εξάπλωση των λοιμώξεων που οφείλονται σε αυτά, αποτελεί φαινόμενο που απασχολεί την παγκόσμια ιατρική κοινότητα. Σύμφωνα με στοιχεία που προκύπτουν από συστήματα επιδημιολογικής επιτήρησης (European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARSS, και Greek System for the Surveillance of Antimicrobial Resistance, WHONET), το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα έντονο στην Ελλάδα, όπου τα πολυανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii ενδημούν. 38,41 Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις από πολυανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια φαίνεται ότι έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στη νοσηρότητα, τη διάρκεια νοσηλείας, τη θνητότητα των ασθενών, καθώς και στο κόστος νοσηλείας. Ειδικά για μια ομάδα ασθενών όπως οι μεταμοσχευμένοι, που αποτελούν ομάδα αυξημένου κινδύνου για εκδήλωση λοιμώξεων από ανθεκτικά στελέχη, η ανάγκη για τη λήψη μέτρων αντιμετώπισης του φαινομένου κρίνεται επιτακτική Καθώς οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια είναι ελάχιστες, είναι σημαντικό να εφαρμόζονται μέτρα πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης των μικροβίων αυτών μεταξύ των ασθενών. Από μελέτες που έχουν διεξαχθεί σε διάφορες περιοχές του κόσμου, φαίνεται ότι μέτρα όπως η συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών και των προφυλάξεων επαφής, η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού, η υγιεινή του περιβάλλοντος και η εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, έχουν καλά αποτελέσματα ως προς την αναχαίτιση του φαινομένου. 96 Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, σε μια ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου όπως οι μεταμοσχευμένοι και σε μια χώρα όπου τα πολυανθεκτικά gram-αρνητικά μικρόβια βρίσκονται σε ενδημικό επίπεδο, σημαντικό πεδίο μελέτης, και βασικό αντικείμενο έρευνας της παρούσας διπλωματικής εργασίας, αποτελεί ο τρόπος εφαρμογής των μέτρων πρόληψης καθώς και η αποτελεσματικότητα τους στον περιορισμό της μετάδοσης λοιμώξεων από τα ανθεκτικά στελέχη. 13

14 2. Νοσοκομειακές λοιμώξεις 2.1 Ορισμός Με τον όρο «νοσοκομειακή λοίμωξη» περιγράφεται μια κατάσταση εντοπισμένη ή συστηματική που προκύπτει ως δυσμενής αντίδραση του οργανισμού στην παρουσία κάποιου λοιμογόνου παράγοντα ή των παραγόμενων από αυτόν τοξινών, που συμβαίνει κατά τη διάρκεια νοσηλείας ενός ασθενούς σε κάποια υγειονομική μονάδα και η οποία δεν ήταν παρούσα ή σε φάση επώασης κατά την εισαγωγή του ασθενούς σε αυτήν. 1 Νοσοκομειακή θεωρείται και μια λοίμωξη που εκδηλώθηκε μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο, εφόσον αυτή αποκτήθηκε κατά τη νοσηλεία του. 2 Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις μπορεί να προκληθούν από λοιμογόνους παράγοντες που προέρχονται είτε από ενδογενείς είτε από εξωγενείς πηγές. Ως ενδογενείς πηγές θεωρούνται περιοχές του σώματος όπως το δέρμα, η μύτη, το στόμα, ο γαστρεντερικός σωλήνας ή ο κόλπος, που είναι φυσιολογικά αποικισμένες από μικροοργανισμούς. Εξωγενείς πηγές αποτελούν το υγειονομικό προσωπικό, επισκέπτες, ιατρικός εξοπλισμός ή το νοσοκομειακό περιβάλλον Συχνότητα και επιπτώσεις Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν σύνηθες πρόβλημα στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα καθώς περίπου το 4,5-10% των ασθενών που εισάγονται σε νοσοκομειακή μονάδα σε χώρες της Ευρώπης και στις Η.Π.Α. αποκτούν τελικά μια ή περισσότερες λοιμώξεις. 3-8 Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά υψηλότερο σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου τα συστήματα υγείας διαθέτουν λιγότερους πόρους, ποικίλλοντας από 5,7% έως 19,1%. 9 Εκτός όμως από ένα σύνηθες πρόβλημα, οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν και ένα μείζον ζήτημα, καθώς συνδέονται με παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας, αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, ενώ προκαλούν και σημαντική οικονομική επιβάρυνση στα συστήματα υγείας παγκοσμίως. 7,8,10 Στην Ευρώπη οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αυξάνουν κατά 11 εκατομμύρια τις ημέρες νοσηλείας, ενώ αποδίδονται σε αυτές θάνατοι ανά έτος. 7 Στις Η.Π.Α. κατά το έτος 2002 εκτιμήθηκε ότι συνέβησαν 1,7 εκατομμύριο νοσοκομειακές λοιμώξεις και περίπου 14

15 99000 θάνατοι αποδόθηκαν σε αυτές. 8 Σε ό, τι αφορά το οικονομικό κόστος εκτιμάται ότι στην Ευρώπη αυτό ανέρχεται σε περίπου 7 δισεκατομμύρια ευρώ ανά έτος και στις Η.Π.Α. αγγίζει τα 6,5 δισεκατομμύρια δολάρια ανά έτος. 7, Παράγοντες κινδύνου Πολλοί είναι οι παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση μιας νοσοκομειακής λοίμωξης. Από τους πιο συνήθεις, που σχετίζονται ανεξάρτητα με τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, είναι η ηλικία του ασθενούς (άνω των 65 ετών), η ανοσοκαταστολή, η ουδετεροπενία, η ύπαρξη ταχέως εξελισσόμενης ή τελικού σταδίου θανατηφόρου ασθένειας, το μειωμένο επίπεδο λειτουργικότητας ή η κωματώδης κατάσταση, οι επεμβατικές τεχνικές (η ύπαρξη κεντρικού φλεβικού καθετήρα, ουροκαθετήρα ή ενδοτραχειακού σωλήνα και ο μηχανικός αερισμός), η παραμονή σε νοσοκομείο για περισσότερες από 7 ημέρες, η εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και η υποβολή σε χειρουργική επέμβαση. 7,11-14 Η μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου ή αρχέγονων κυττάρων καθώς και η προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών αποτελούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου για νοσοκομειακές λοιμώξεις από ανθεκτικά σε αντιβιοτικά gram-αρνητικά βακτήρια. 15,16 Γίνεται έκδηλο ότι μια ομάδα ασθενών όπως οι μεταμοσχευμένοι, βρίσκονται σε ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο για απόκτηση νοσοκομειακών λοιμώξεων και μάλιστα συνήθως από ανθεκτικούς στα αντιβιοτικά μικροοργανισμούς. Φαίνεται πως κυρίως η ανοσοκαταστολή, αλλά και άλλοι παράγοντες όπως η υποκείμενη βαριά νόσος, η ύπαρξη καθετήρων, η ανάγκη για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις ή για νοσηλεία στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας διευκολύνουν την εκδήλωση νοσοκομειακών λοιμώξεων μεταξύ αυτών των ασθενών. Η εμφάνιση δε μιας τέτοιας λοίμωξης επιφέρει σημαντικές επιπτώσεις, καθώς συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα όπως επίσης και με αυξημένο κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος, όταν πρόκειται για λοίμωξη από πολυανθεκτικό gram-αρνητικό μικρόβιο Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί Οι μικροοργανισμοί που είναι υπεύθυνοι για λοιμώδη νοσήματα περιλαμβάνουν τα βακτήρια, τους ιούς, τους μύκητες, τα πρωτόζωα και τα παράσιτα. 15

16 Αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων αποτελούν είτε μικροοργανισμοί που συνιστούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του ασθενή (ενδογενείς πηγές), είτε μικροοργανισμοί από το «περιβάλλον» του ασθενή (εξωγενείς πηγές), όπως έχει ήδη αναφερθεί. 1 Βάσει στοιχείων από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, φαίνεται πως σε «μικτούς» πληθυσμούς ασθενών τα πιο συχνά παθογόνα που προκαλούν νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι στελέχη Escherichia coli (20,1%) και στελέχη Staphylococcus aureus (17,8%), ενώ ακολουθούν σε συχνότητα στελέχη Pseudomonas (11,5%), άλλα εντεροβακτηριοειδή (10,6%), στελέχη Candida (6,7%), εντερόκοκκοι (6,5%), στελέχη Acinetobacter (5,8%) και πηκτάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (5,3%). 7 Στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας συχνότερα αίτια αποτελούν στελέχη Staphylococcus aureus (21,8%), εντεροβακτηριοειδών (20,2%) και Pseudomonas (17,2%), ενώ ακολουθούν στελέχη εντεροκόκκων (10%), Candida (8,8%), πηκτάση-αρνητικών σταφυλοκόκκων (7%) και Acinetobacter (5,1%). 7 Όσον αφορά ειδικά τα gram-αρνητικά βακτηρίδια, προκύπτει, βάσει επιδημιολογικών δεδομένων από τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας στις Η.Π.Α, ότι αυτά είναι υπεύθυνα για την πλειονότητα των λοιμώξεων ουροποιητικού και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, ενώ αποτελούν και το ¼ περίπου των βακτηριαιμιών, με τα gram-θετικά βακτήρια να υπερέχουν σε αυτόν τον τύπο των λοιμώξεων

17 3. Gram-αρνητικά βακτήρια Μείζον πρόβλημα στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα αποτελεί σήμερα η εξάπλωση gram-αρνητικών μικροβίων, ανθεκτικών στην πλειονότητα των αντιβιοτικών, με κυρίαρχα την κλεμπσιέλλα της πνευμονίας (Klebsiella pneumoniae), την ψευδομονάδα την πυοκυανική (Pseudomonas aeruginosa) και το ακινητοβακτηρίδιο (Acinetobacter baumannii). Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να εξηγηθεί ο όρος πολυανθεκτικό μικρόβιο. Καθώς αυτός δεν ήταν πάντα σαφώς καθορισμένος, έγινε προσπάθεια σε παγκόσμια κλίμακα από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων να οριστεί επακριβώς έτσι ώστε να υπάρχει ομοφωνία στην ιατρική κοινότητα. Έτσι, ως πολυανθεκτικό ορίζεται το μικρόβιο που εμφανίζει αντοχή σε τουλάχιστον έναν παράγοντα από 3 ή και περισσότερες κατηγορίες αντιμικροβιακών φαρμάκων. Ειδικά σε ό, τι αφορά την κλεμπσιέλλα και τα εντεροβακτηριοειδή, ως πολυανθεκτικά ορίζονται τα βακτήρια εκείνα που παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες καθώς και καρβαπενεμάσες. Όπως θα αναφερθεί και στη συνέχεια, τα περισσότερα από αυτά τα στελέχη παρουσιάζουν αντοχή και σε άλλες κατηγορίες αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών, όπως είναι οι φθοριοκινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες Κλεμπσιέλλα της πνευμονίας (Klebsiella pneumoniae) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Η κλεμπσιέλλα της πνευμονίας (K. pneumoniae) είναι ένα gram-αρνητικό βακτηρίδιο που ανήκει στο γένος Klebsiella και στην οικογένεια των εντεροβακτηριοειδών. Πρόκειται για βακτηρίδια που είναι ακίνητα, προαιρετικά αναερόβια και διασπούν τη λακτόζη. Στα υπόλοιπα μικροβιολογικά χαρακτηριστικά τους ανήκει η ικάνοτητα υδρόλυσης της ουρίας, η θετική αντίδραση Voges- Proskauer, η χρήση κιτρικών ως μόνης πηγής άνθρακα και η μη παραγωγή ινδόλης και H 2 S. 23,24 Στελέχη Klebsiella μπορεί να βρεθούν στην επιφάνεια του νερού, σε λύματα, στο έδαφος, και σε φυτά, αλλά και στους βλεννογόνους των θηλαστικών τα οποία αποικίζουν

18 3.1.2 Παθογόνος δράση Το είδος K. pneumoniae αποτελεί δυνητικά παθογόνο για τον άνθρωπο και αποικίζει το ρινοφάρυγγα και το γαστρεντερικό του σωλήνα. Το ποσοστό ανίχνευσης του μικροβίου στα κόπρανα ποικίλει από 5 έως 38%, ενώ σε νοσηλευόμενους ασθενείς αγγίζει το 77%, ενώ στο φάρυγγα τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 1 έως 6% και 19%. 24 Στελέχη K. pneumoniae μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη σχεδόν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, κυρίως όμως στο ουροποιητικό και στο αναπνευστικό σύστημα. 25 Βάσει επιδημιολογικών μελετών προκύπτει ότι οι λοιμώξεις από στελέχη K. pneumoniae έπονται στην πλειονότητα τους του αποικισμού του γαστρεντερικού σωλήνα του ασθενούς από το μικρόβιο. 26 Στη λοιμογόνο δύναμη του μικροοργανισμού συγκαταλέγονται το έλυτρο πολυσακχαρίτη μαζί με τη στιβάδα των λιποπολυσακχαριτών, που προστατεύουν το μικρόβιο από τη φαγοκυττάρωση και τη βακτηριοκτόνο δράση του ορού, τα ινίδια προσκόλλησης που διαθέτει (φίμπριες), που του δίνουν τη δυνατότητα να προσκολλάται στα κύτταρα του ξενιστή, και η ικανότητα του να εισβάλλει στα επιθηλιακά κύτταρα, αν και εξωκυττάριο παθογόνο Τρόποι μετάδοσης Η K. pneumoniae διαθέτει την ικανότητα να μεταδίδεται ταχέως και έτσι αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια επιδημιών στα νοσοκομεία. Πέρα από τον ιατρικό εξοπλισμό και τα παράγωγα του αίματος, τα βασικά υπόδοχα για τη μετάδοση του μικροοργανισμού αποτελούν η γαστρεντερική οδός των ασθενών και τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. 24 Η μετάδοση στελεχών K. pneumoniae γίνεται διαμέσου της άμεσης επαφής ή μέσω κοινής πηγής. Βάσει επιδημιολογικών μελετών, πηγή στελεχών K. pneumoniae θεωρείται το νοσοκομειακό περιβάλλον, περιλαμβάνοντας αντικείμενα όπως στηθοσκόπια, φαγητό, λουλούδια, βάζα, το πάτωμα και σεντόνια, αλλά και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Φαίνεται πάντως ότι το προσωπικό αποτελεί το συνδετικό κρίκο του περιβάλλοντος και των αποικισμένων ή με λοίμωξη ασθενών με τους επίνοσους ασθενείς, ενώ η φορεία του μικροοργανισμού στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού μπορεί να διαρκεί έως και εβδομάδες. Όσον αφορά τον αποικισμό του γαστρεντερικού σωλήνα ασθενών από στελέχη K. pneumoniae, έχει δειχθεί ότι όσο 18

19 μεγαλύτερη είναι η άμεση επαφή των ασθενών με το προσωπικό και όσο περισσότεροι οι χειρισμοί στο στοματοφάρυγγα των ασθενών, τόσο μεγαλύτερη είναι και η πιθανότητα αποικισμού Επιδημιολογία Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στελέχη K. pneumoniae αποτελούν ένα από τα συχνότερα αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων, λόγω της ικανότητας τους να μεταδίδονται ταχέως. 24 Αυτό που κυρίως απασχολεί την ιατρική κοινότητα είναι η ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών σε παγκόσμιο επίπεδο, η οποία τα τελευταία χρόνια έχει λάβει τεράστιες διαστάσεις. 15,28 Εντεροβακτηριοειδή τα οποία παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες (extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs) είναι σήμερα διαδεδομένα παγκοσμίως και συχνά είναι ανθεκτικά πέρα από τις κεφαλοσπορίνες, στις αμινογλυκοσίδες και στις φθοριοκινολόνες. 29 Οι πρώτες επιδημίες από ESBL εντεροβακτηριοειδή σημειώθηκαν στα μέσα της δεκαετίας του 1980 στη Γαλλία, 30 ενώ ακολούθησαν μεγάλες επιδημίες στις Η.Π.Α. 31 Τα τελευταία χρόνια το πρόβλημα της αντοχής των εντεροβακτηριοειδών έχει επεκταθεί και στις καρβαπενέμες, που αποτελούν προωθημένα αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση στελεχών ανθεκτικών στις β-λακτάμες. Το πρώτο ανθεκτικό στις καρβαπενέμες στέλεχος K. pneumoniae ανιχνεύθηκε στη βόρεια Καρολίνα, στις Η.Π.Α., το Ακολούθως διαδόθηκε κατά μήκος της ανατολικής ακτής των Η.Π.Α. 33 και τελικά σε όλη τη χώρα. 34 Η πρώτη αναφορά στελέχους που παρήγαγε καρβαπενεμάση εκτός Η.Π.Α. σημειώθηκε στη Γαλλία το 2005, και απομονώθηκε από ασθενή που είχε πρόσφατα νοσηλευτεί στη Νέα Υόρκη. 35 Στελέχη K. pneumoniae που παράγουν καρβαπενεμάσες έχουν έκτοτε διαδοθεί ευρέως στο Ισραήλ και στην Ελλάδα, όπου ενδημούν, ενώ επιδημίες σημειώνονται και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες. 29 Στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπανέμες εξαπλώθηκαν επίσης στην Κίνα και στην Λατινική Αμερική, καθώς και σε πολλές ακόμη χώρες. 36,37 Φαίνεται πως παράγοντες όπως οι μετακινήσεις από χώρα σε χώρα σε διεθνές επίπεδο για ιατρικούς αλλά και για κοινωνικούς λόγους, καθώς και οι εισαγωγές τροφίμων, είναι υπεύθυνοι για τη διάδοση των μικροοργανισμών αυτών πέρα από τα όρια των χωρών από τις οποίες προήλθαν. 15 Βάσει στοιχείων από το Ευρωπαϊκό Κέντρο 19

20 Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (European Center for Disease Prevention and Control, ECDC), κατά το έτος 2012, η αναλογία των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών K. pneumoniae ήταν >50% στην Ελλάδα, ακολουθούσε η Ιταλία με ποσοστά αντοχής από 25% έως 50%, ενώ στις περισσότερες χώρες της κεντρικής και βόρειας Ευρώπης το ποσοστό αυτό ήταν μικρότερο του 1%. 38 Σε ό, τι αφορά ειδικά τα ελληνικά δεδομένα, η αντοχή στην κεφτριαξόνη μεταξύ στελεχών K. pneumoniae που προκάλεσαν βακτηριαιμία στις Μ.Ε.Θ. κατά το έτος 2010 ήταν 96,7%. 39 Στελέχη που παράγουν ESBLs είναι ανθεκτικά και σε άλλα αντιμικροβιακά, όπως ήδη αναφέρθηκε, καθώς πλασμίδια συμμεταφέρουν γονίδια αντοχής στις αμινογλυκοσίδες, ενώ η αντοχή στις κινολόνες ξεπερνά το 60%. 40 Το μεγαλύτερο πρόβλημα όμως και στην Ελλάδα αποτελεί σήμερα η αντοχή στις καρβαπενέμες. Μεταξύ των ετών 2000 και 2006, η αναλογία των ανθεκτικών στην ιμιπενέμη στελεχών K. pneumoniae αυξήθηκε από λιγότερο του 1% στο 20% στις διάφορες κλινικές, ενώ έφτασε το 50% στις Μ.Ε.Θ. 29 Κατά το έτος 2010, τα αντίστοιχα ποσοστά αντοχής ήταν 27,2% και 69,8%. Όπως συμβαίνει και με τα στελέχη που παράγουν ESBL, τα στελέχη που παράγουν καρβαπενεμάσες είναι επίσης συνήθως ανθεκτικά στις αμινογλυκοσίδες και στις κινολόνες. 39 Βάσει επιδημιολογικών δεδομένων από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.), κατά το πρώτο εξάμηνο του 2012, η αντοχή στην ιμιπενέμη των στελεχών K. pneumoniae που απομονώθηκαν από τις Μ.Ε.Θ., από τις παθολογικές και από τις χειρουργικές κλινικές ήταν αντίστοιχα 71,2%, 35,4% και 40,4%. 41 Το πρόβλημα παίρνει ανησυχητικές διαστάσεις καθώς η αντοχή στην κολιμυκίνη και στην τιγεκυκλίνη, που αποτελούν τα τελευταία «όπλα» έναντι των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια, αυξάνει. 39,42 Ενδεικτικά, κατά το έτος 2010, η αντοχή ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών K. pneumoniae στην κολιμυκίνη, σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο ανήλθε στο 20,8%, από το 3,5% που ήταν το Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Λοιμώξεις από στελέχη K. pneumoniae ανθεκτικά στις καρβαπενέμες έχουν συσχετισθεί με αυξημένη θνησιμότητα, κόστος και διάρκεια νοσηλείας. 37 Βάσει στοιχείων από μελέτες στις Η.Π.Α., στο Ισραήλ, στην Ταϊβάν και στην Ελλάδα, τα ποσοστά θνησιμότητας σε ασθενείς που έχουν λοίμωξη από στελέχη K. pneumoniae 20

21 ανθεκτικά στις καρβαπενέμες κυμαίνονται από 24% έως 65%. Στους ασθενείς αυτούς, ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θάνατο αποτελούν η αντοχή στις καρβαπενέμες, η μεγάλη ηλικία και η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. 44 Οι ασθενείς με λοίμωξη από ανθεκτικό στέλεχος K. pneumoniae φαίνεται πως έχουν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου, σε σύγκριση με ασθενείς με λοιμώξεις που προκαλούνται από στελέχη ευαίσθητα στις καρβαπενέμες. 45 Σε ασθενείς με λοίμωξη από κάποιο πολυανθεκτικό gram-αρνητικό βακτήριο, παράγοντες κινδύνου για αυξημένη θνησιμότητα αποτελούν η μεγαλύτερη ηλικία, η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, η ύπαρξη κακοήθειας, ο μηχανικός αερισμός, η μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, η σοβαρή σήψη ή το σηπτικό σοκ, η αντοχή στις καρβαπενέμες, η ακατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία ή η μικρής διάρκειας κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή και τέλος η αδυναμία εξάλειψης του μικροβίου σε 7 ημέρες από την εκδήλωση της λοίμωξης. 15 Ειδικότερα, σε ασθενείς που έχουν υποστεί μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, η αδρή θνησιμότητα για λοιμώξεις από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες εντεροβακτηριοειδή ανέρχεται στο 58,7%. 15 Αν και ακριβείς εκτιμήσεις είναι δύσκολες, διότι ασθενείς με λοίμωξη από πολυανθεκτικά μικρόβια είναι αυξημένου κινδύνου, με βαριά υποκείμενα νοσήματα, η αποδιδόμενη θνησιμότητα σε λοιμώξεις από στελέχη K. pneumoniae ανθεκτικά στις καρβαπενέμες κυμαίνεται μεταξύ 38% και 57%, βάσει μελετών στις Η.Π.Α. και στο Ισραήλ, ενώ στην Ελλάδα εκτιμάται μεταξύ 22,2% και 27,8%. 28 Όσον αφορά τα ελληνικά δεδομένα, η αποδιδόμενη θνησιμότητα σε λοιμώξεις από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς γενικά, ανέρχεται μεταξύ 18,8% και 37,5%. Περιορισμένα προοπτικά δεδομένα συνηγορούν στο ότι η θνησιμότητα μεταξύ ασθενών που έχουν υποστεί λοίμωξη από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες μικρόβια είναι σημαντικά υψηλότερη, σε σχέση με ασθενείς που έχουν λοίμωξη από κάποιον ευαίσθητο στις καρβαπενέμες μικροοργανισμό. 39 Αναφορικά με τη διάρκεια νοσηλείας, φαίνεται πως αυτή αυξάνεται σε ασθενείς με λοίμωξη από κάποιο πολυανθεκτικό μικροοργανισμό, αν και ο πρώιμος θάνατος κάποιων ασθενών με τις λοιμώξεις αυτές αλλοιώνει την πραγματική σχέση των δύο μεταβλητών. 39,46 21

22 3.1.6 Θεραπευτική αντιμετώπιση Στα συνήθη αντιμικροβιακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από εντεροβακτηριοειδή συγκαταλέγονται οι β-λακτάμες, οι αμινογλυκοσίδες και οι φθοριοκινολόνες. Πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς αποτελεί σήμερα η αντιμετώπιση λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, καθώς οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Τα στελέχη αυτά είναι ανθεκτικά σε όλες τις β-λακτάμες, συμπεριλαμβανομένων των καρβαπενεμών. 46 Η αντοχή σε αυτά τα αντιμικροβιακά παραμένει και με την προσθήκη αναστολέων των β-λακταμασών, αν και έχει σημειωθεί μικρή βελτίωση της δράσης των β-λακταμών με τη βοήθεια αυτών των παραγόντων. 36,46 Παρά τη βελτίωση αυτή όμως δεν επιτυγχάνεται ευαισθησία, με αποτέλεσμα να αποκλείονται από τη θεραπευτική φαρέτρα παράγοντες όπως οι συνδυασμοί β-λακταμών με κλαβουλανικό οξύ ή ταζομπακτάμη, για την αντιμετώπιση συστηματικών λοιμώξεων. 36 Ένας νέος αναστολέας των β-λακταμασών, που βρίσκεται σε ανάπτυξη, ο NXL104 φαίνεται πως παρουσιάζει δραστηριότητα έναντι των στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες. 47 Όπως έχει ήδη αναφερθεί, τα στελέχη αυτά εμφανίζουν επίσης αντοχή στις φθοριοκινολόνες και στις αμινογλυκοσίδες, λόγω συμμεταφοράς γονιδίων αντοχής σε αυτές και στις καρβαπενέμες. 39,46 Παρόλα αυτά, σημειώνεται η ύπαρξη στελεχών ευαίσθητων στη γενταμικίνη και στην αμικασίνη. 46 Αντιμικροβιακοί παράγοντες οι οποίοι έχουν βοηθήσει σημαντικά στην αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη K. pneumoniae αποτελούν η τιγεκυκλίνη, η οποία ανήκει στη σχετικά νέα κατηγορία των γλυκυλκυκλινών και η κολιμυκίνη, που αποτελεί ένα παλιότερο φάρμακο, η χρησιμότητα του οποίου έχει επανεκτιμηθεί τα τελευταία χρόνια. 46 Παρόλα αυτά, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ανάπτυξη στελεχών ανθεκτικών και σε αυτά τα αντιμικροβιακά λαμβάνει τελευταία ανησυχητικές διαστάσεις. 39,42 Βάσει μελετών, οι οποίες όμως παρουσιάζουν κάποιους περιορισμούς, φαίνεται πως τα συνδυαστικά σχήματα, και ιδιαίτερα αυτά που περιλαμβάνουν μια καρβαπενέμη, υπερέχουν της μονοθεραπείας κατά την αντιμετώπιση λοιμώξεων από στελέχη K. pneumoniae ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Όσον αφορά ειδικά στην τιγεκυκλίνη, τα συνδυαστικά θεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν τιγεκυκλίνη μαζί με ένα ή δύο ακόμη ενεργούς αντιμικροβιακούς παράγοντες, παρουσιάζουν ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας. 15 Από την άλλη 22

23 πλευρά, η θεραπεία σοβαρών νοσοκομειακών λοιμώξεων μόνο με τιγεκυκλίνη έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. 48 Έτσι, και λόγω χαμηλών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο αίμα, προτείνεται η χρήση της τιγεκυκλίνης να γίνεται συνδυαστικά με άλλα αντιμικροβιακά, με βάση τη θέση της λοίμωξης και την ευαισθησία του μικροοργανισμού σε αυτήν Ψευδομονάδα η πυοκυανική (Pseudomonas aeruginosa) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Η ψευδομονάδα η πυοκυανική (P. aeruginosa) είναι ένα gram-αρνητικό βακτηρίδιο που ανήκει στο γένος Pseudomonas. Πρόκειται για βακτηρίδια κινητά που δεν σχηματίζουν σπόρους και δεν διασπούν τη λακτόζη. Το γένος αυτό περιλαμβάνει περίπου 140 είδη, με την P. aeruginosa να αποτελεί το κυρίως παθογόνο για τον άνθρωπο. Τα άλλα είδη είναι είτε παθογόνα για φυτά και έντομα, είτε ζουν ελεύθερα στο χώμα και στο νερό. Χαρακτηριστικό τους αποτελεί η βιοχημική προσαρμοστικότητα, χρησιμοποιώντας ως πηγή άνθρακα μια μεγάλη ποικιλία οργανικών ουσιών. 49,50 Η ψευδομονάδα η πυοκυανική αποτελεί αερόβιο βακτηρίδιο, που αναπτύσσεται εύκολα σε κοινά θρεπτικά υλικά και σε ευρέα όρια θερμοκρασίας από 4 ºC έως 43 ºC. Δίνει θετική την αντίδραση οξειδάσης, ενώ δεν σχηματίζει ινδόλη ούτε H 2 S Παθογόνος δράση Το είδος P. aeruginosa αποτελεί δυνητικά παθογόνο για τον άνθρωπο και αποικίζει το 6-10% περίπου του γαστρεντερικού σωλήνα του γενικού πληθυσμού. 51 Ανευρίσκεται επίσης στα υγρά μέρη του υγιούς δέρματος (μασχαλιαίες και βουβωνικές χώρες). 49,50 Το πρώτο στέλεχος P. aeruginosa που απομονώθηκε από κλινικό δείγμα ήταν το Έκτοτε, και μέχρι το τέλος του 19 ου αιώνα απομονώθηκαν στελέχη σχεδόν από οποιοδήποτε σημείο λοίμωξης, ενώ μέχρι κάποιες δεκαετίες πριν, η P. aeruginosa δεν αποτελούσε σπουδαίο παθογόνο για τον άνθρωπο. 51 Τα τελευταία χρόνια στελέχη P. aeruginosa σχετίζονται με ολοένα και ευρύτερο φάσμα λοιμώξεων. Σε ό, τι αφορά ειδικά τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, οι πιο σοβαρές από αυτές περιλαμβάνουν τη βακτηριαιμία, την πνευμονία, τις λοιμώξεις 23

24 του ουροποιητικού συστήματος καθώς και λοιμώξεις τραυμάτων και δευτεροπαθείς λοιμώξεις μετά από εγκαύματα. 52 Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη λοίμωξης αποτελούν η ανοσοκαταστολή, και ιδιαίτερα η ουδετεροπενία οφειλόμενη σε χημειοθεραπεία, τα βαριά υποκείμενα νοσήματα, οι χειρουργικές επεμβάσεις, η χρήση καθετήρων (ουροκαθετήρων, αγγειακών καθετήρων και ενδοτραχειακών σωλήνων) και η προηγούμενη χρήση ευρέως φάσματος αντιμικροβιακών φαρμάκων. 52,53 Η P. aeruginosa διαθέτει τόσο κυτταρικούς όσο και εξωκυττάριους παράγοντες που συμβάλλουν στη λοιμογόνο δύναμη της. 51 Όπως όλα τα gramαρνητικά βακτήρια, διαθέτει μια ενδοτοξίνη λιποπολυσακχαριτικής προέλευσης, ενώ στην επιφάνεια της υπάρχουν φίμπριες οι οποίες διευκολύνουν την προσκόλληση του μικροβίου στα επιθηλιακά κύτταρα του οργανισμού τον οποίο μολύνουν. 49 Παράγει όμως και εξωκυττάρια ένζυμα όπως πρωτεάσες, ελαστάσες και χρωστικές φαιναζίνης. Το βακτήριο διαθέτει αρκετά διαφορετικά συστήματα για την έκκριση των λοιμογόνων παραγόντων του, με ιδιαίτερα σημαντικό το σύστημα Ⅲ, το οποίο δίνει τη δυνατότητα έγχυσης των εξωτοξινών του κατευθείαν στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων του ξενιστή. Διάφοροι συνδυασμοί των πρωτεϊνών αυτών έχουν καταστροφική επίδραση στη λειτουργία φραγμού του επιθηλίου του ξενιστή και στην επούλωση των τραυμάτων, ενώ φαίνεται ότι παρεμβαίνουν και στη λειτουργία των μακροφάγων και των ουδετεροφίλων Τρόποι μετάδοσης Στελέχη P. aeruginosa μπορεί να ανευρεθούν, πέρα από το δέρμα, το φάρυγγα και το γαστρεντερικό σωλήνα του ανθρώπου, σε ποικιλία σημείων, όπως στο έδαφος, στο νερό και σε φυτά, δείχνοντας μια προτίμηση στο υγρό περιβάλλον Η ποικιλία των υπόδοχων του μικροοργανισμού στο νοσοκομειακό περιβάλλον είναι ευρεία, με βασικά το πόσιμο νερό, βρύσες, νεροχύτες, λουτρά νερού, νεφελοποιητές, εξοπλισμός καθαρισμού, απολυμαντικά και αντισηπτικά, βάζα λουλουδιών κ.λ.π. 52 Διάφορες ιδιότητες της P. aeruginosa ευνοούν την παραμονή της στο περιβάλλον του νοσοκομείου, ενώ φαίνεται πως διαθέτει εγγενή αντοχή σε διάφορα απολυμαντικά. Η ιδιότητα της να σχηματίζει βιομεμβράνες σε διάφορες επιφάνειες συνεισφέρει επίσης στην αντοχή της στα απολυμαντικά και στη δυσκολία 24

25 απομάκρυνσης της από τις επιφάνειες αυτές. 52 Μελέτες έχουν δείξει ότι στελέχη P. aeruginosa είναι δυνατό να επιβιώσουν σε άψυχα αντικείμενα από 6 ώρες έως και 16 μήνες, ενώ σε στεγνό πάτωμα έως 5 εβδομάδες. 54 Ο βασικός τρόπος μετάδοσης του μικροοργανισμού είναι η οριζόντια μετάδοση, με φορέα τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. 53,54 Φαίνεται ότι ενώ το νοσοκομειακό περιβάλλον εμπλέκεται σπάνια στην άμεση μετάδοση της λοίμωξης στους ασθενείς, διαδραματίζει έναν έμμεσο ρόλο στην απόκτηση του παθογόνου, μολύνοντας τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και επομένως και τον ιατρικό εξοπλισμό. 55 Έχει δειχθεί επίσης ότι η προηγούμενη νοσηλεία ασθενούς αποικισμένου ή με λοίμωξη από P. aeruginosa αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την απόκτηση του παθογόνου από ασθενή που θα νοσηλευτεί στο ίδιο δωμάτιο, υπογραμμίζοντας τη σημασία του άψυχου περιβάλλοντος στη μετάδοση του μικροοργανισμού Επιδημιολογία Στελέχη P. aeruginosa έχουν αναγνωριστεί ως βασική αιτία νοσοκομειακών λοιμώξεων που σχετίζονται με επεμβατικές συσκευές, μηχανικό αερισμό και χειρουργικές επεμβάσεις σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Φαίνεται πως η P. aeruginosa αποτελεί τα τελευταία χρόνια ένα ιδιαίτερα ανησυχητικό παθογόνο, καθώς πέρα από την ιδιότητα της να επιβιώνει επί μακρόν στο νοσοκομειακό περιβάλλον και της εγγενούς αντοχής της σε πολλές κατηγορίες αντιβιοτικών, διαθέτει επίσης την ικανότητα να αποκτά αντοχή σε πολλές ομάδες αντιμικροβιακών φαρμάκων μέσω μεταλλάξεων. 57 Αυτό που κυρίως απασχολεί την παγκόσμια ιατρική κοινότητα επομένως είναι, και για την P. aeruginosa, η ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών, καθώς η αντιμετώπιση λοιμώξεων από αυτά αποτελεί δυσεπίλυτο πρόβλημα. Με βάση στοιχεία που προκύπτουν από το Εθνικό Σύστημα Επιτήρησης Νοσοκομειακών Λοιμώξεων στις Η.Π.Α., ενώ η συνολική αναλογία των λοιμώξεων από P. aeruginosa παρέμεινε σταθερή από το 1986 έως το 2003, η αναλογία των ανθεκτικών στελεχών αυξήθηκε σημαντικά κατά το έτος Ειδικά σε ό, τι αφορά τις καρβαπενέμες, δεδομένα από ECDC δείχνουν ότι κατά το έτος 2011 στις περισσότερες χώρες της Κεντρικής και Νότιας Ευρώπης το ποσοστό των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες 25

26 στελεχών P. aeruginosa κυμαίνεται από 10 έως 25%, ενώ στη Ρουμανία και στην Ελλάδα η αντοχή ξεπερνά το 50% (60% και 54%, αντίστοιχα). 38 Στον ελλαδικό χώρο πιο συγκεκριμένα, βάσει επιδημιολογικών δεδομένων από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., προέκυψε ότι η αντοχή στην ιμιπενέμη στελεχών P. aeruginosa που απομονώθηκαν από Μ.Ε.Θ., παθολογικές και χειρουργικές κλινικές κατά το πρώτο εξάμηνο του 2012, ήταν αντίστοιχα 50%, 24,6% και 23,3%. 41 Πέρα από τις καρβαπενέμες, τα τελευταία χρόνια αυξάνεται και η ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών P. aeruginosa (ορίζοντας σαν πολυανθεκτικό το στέλεχος που εμφανίζει αντοχή στην κεφταζιδίμη, στη σιπροφλοξασίνη και στην αμικασίνη), με ποσοστά αντοχής που αγγίζουν το 30% στις Μ.Ε.Θ. κατά το πρώτο εξάμηνο του Αντοχή στην κολιμυκίνη έχει επίσης παρατηρηθεί. 59, Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Φαίνεται πως, όπως συμβαίνει και με τα ανθεκτικά στελέχη K. pneumoniae, έτσι και οι λοιμώξεις από ανθεκτικά στελέχη P. aeruginosa συνδέονται με δυσμενείς επιπτώσεις αναφορικά με τη θνησιμότητα, τη νοσηρότητα και το κόστος νοσηλείας. Βάσει κάποιων μελετών, η αποδιδόμενη θνησιμότητα σε λοιμώξεις από στελέχη P. aeruginosa ανθεκτικά στις καρβαπενέμες κυμαίνεται μεταξύ 51,2% και 95%. 15,28 Πολλές μελέτες ακόμη έδειξαν αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας σε ασθενείς με λοίμωξη από πολυανθεκτικό στέλεχος P. aeruginosa, σε σύγκριση με ασθενείς με λοίμωξη από ευαίσθητο στέλεχος. Ωστόσο, οι μελέτες αυτές είχαν περιορισμούς, καθώς ήταν αναδρομικές, με συγχυτικούς παράγοντες όπως η σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και ο χρόνος έναρξης θεραπείας, ενώ και ο ορισμός του πολυανθεκτικού στελέχους P. aeruginosa δεν ήταν σε όλες τις μελέτες ίδιος, περιορίζοντας έτσι τη σημασία των αποτελεσμάτων τους. 58 Οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά στελέχη P. aeruginosa φαίνεται επίσης ότι ίσως σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα, αφού βάσει μελετών προκύπτει μεγαλύτερη επίπτωση χειρουργικών επεμβάσεων στους ασθενείς με τις λοιμώξεις αυτές, αυξημένος αριθμός επεμβατικών τεχνικών και αυξημένη ανάγκη για αποθεραπεία. Επιπλέον, στους ασθενείς με τις λοιμώξεις αυτές είναι μεγαλύτερη η διάρκεια νοσηλείας, ενώ με τους ίδιους περιορισμούς που σημειώθηκαν και 26

27 παραπάνω αναφορικά με τις μελέτες, προκύπτει επίσης και αύξηση του κόστους 39, 58 νοσηλείας Θεραπευτική αντιμετώπιση Η P. aeruginosa έχει εγγενή αντοχή σε διάφορες ομάδες αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών, όπως έχει ήδη αναφερθεί, περιορίζοντας έτσι τις θεραπευτικές επιλογές κατά των λοιμώξεων που προκαλεί. Το πρόβλημα της αντιμετώπισης των λοιμώξεων από στελέχη P. aeruginosa γίνεται ακόμη εντονότερο με την αυξανόμενη εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών στην πλειονότητα των διαθέσιμων αντιμικροβιακών φαρμάκων. 52 Ειδικά σε ό, τι αφορά τα στελέχη P. aeruginosa που είναι ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, η θεραπευτική αντιμετώπισή τους αποτελεί μεγάλη πρόκληση, καθώς τα περισσότερα από αυτά είναι ευαίσθητα μόνο στην κολιμυκίνη. 28 Ωστόσο, η χρήση μόνο κολιμυκίνης για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη έχει τεθεί υπό αμφισβήτηση και προτείνεται η χρήση συνδυαστικών σχημάτων, παρόλο που απαιτείται μεγαλύτερος αριθμός τυχαιοποιημένων μελετών για να στηριχθεί η πρόταση αυτή. 28,58 Πάντως φαίνεται ότι με τη χρήση συνδυασμού αντιβιοτικών αυξάνεται η δράση τους και καθυστερεί η ανάπτυξη αντοχής. Μελέτες έχουν δείξει συνέργεια της ριφαμπικίνης με την κολιμυκίνη ή με τις καρβαπενέμες, ενώ έχει σημειωθεί και η επιτυχής θεραπεία λοίμωξης από στέλεχος ανθεκτικό στις καρβαπενέμες με το συνδυασμό σιπροφλοξασίνης και γενταμυκίνης. 28 Αντίθετα με τους υπόλοιπους gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, ο συνδυασμός με τιγεκυκλίνη δεν προτείνεται στη θεραπεία λοιμώξεων από στελέχη P. aeruginosa, καθώς αυτή δεν είναι δραστική Ακινητοβακτηρίδιο (Acinetobacter baumannii) Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά Το ακινητοβακτηρίδιο (A. baumannii) είναι ένα gram-αρνητικό κοκκοβακτηρίδιο που αναπτύσσεται αεροβίως και ανήκει στο γένος Acinetobacter και στην οικογένεια Moraxellaceae (τάξη γ-πρωτεοβακτηρίων). 62 Το γένος Acinetobacter περιγράφηκε για πρώτη φορά το και περιλαμβάνει 33 είδη, τα 27

28 περισσότερα από τα οποία δεν είναι παθογόνα για τον άνθρωπο. 64 Πρόκειται για βακτήρια μη κινητά, που δεν διασπούν τη λακτόζη και δίδουν θετική την αντίδραση καταλάσης και αρνητική την αντίδραση οξειδάσης. 65 Το είδος A. baumannii αναπτύσσεται εύκολα σε κοινά θρεπτικά υλικά, σε θερμοκρασίες από 22 ºC έως 35 ºC και σε ευρέα όρια ph, γεγονός που εξηγεί την ικανότητα του να επιζεί για μήνες σε επιφάνειες άψυχων αντικειμένων Παθογόνος δράση Στελέχη Acinetobacter συχνά αγνοούνταν όταν απομονώνονταν από κλινικά δείγματα έως τη δεκαετία του 1970, διότι θεωρούνταν χαμηλής παθογονικότητας. 66 Τα τελευταία χρόνια το βακτήριο A. baumannii θεωρείται ένα από τα βασικότερα αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων, ενώ μείζον πρόβλημα αποτελεί στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. 65 Στελέχη A. baumannii μπορούν να αποικίσουν το δέρμα υγιών ανθρώπων κατά κανόνα σε χαμηλή πυκνότητα και για μικρή χρονική διάρκεια. Άλλες περιοχές που αποικίζουν πιο σπάνια περιλαμβάνουν το ρινοφάρυγγα και το γαστρεντερικό σωλήνα υγιών ατόμων. 67 Οι λοιμώξεις που προκαλούν μπορεί να αφορούν οποιοδήποτε σημείο του σώματος, κυρίως όμως το αναπνευστικό σύστημα (αντιπροσωπεύουν το 5-10% των λοιμώξεων κατώτερου αναπνευστικού που σχετίζονται με μηχανικό αερισμό), το ουροποιητικό σύστημα και τα τραύματα, ενώ συχνές είναι και οι βακτηριαιμίες που σχετίζονται με προσθετικές συσκευές καθώς και η νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα κυρίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις. 65,67,68 Το παθογόνο αυτό ανευρίσκεται ιδιαίτερα συχνά σαν αίτιο λοιμώξεων στις Μ.Ε.Θ. Παράγοντες που προδιαθέτουν τους ασθενείς σε λοίμωξη από A. baumannii περιλαμβάνουν την ανοσοκαταστολή, την παρουσία επεμβατικών συσκευών (π.χ. καθετήρων), τον μηχανικό αερισμό, την προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά, την υποβολή σε μείζονα χειρουργική επέμβαση και τα εγκαύματα. 68 Οι ακριβείς μηχανισμοί που εμπλέκονται στην παθογένεση της λοίμωξης από A. baumannii είναι ασαφείς. Σε μελέτες του γονιδιώματος του μικροβίου, έχουν ταυτοποιηθεί γονίδια που σχετίζονται με το σχηματισμό ινιδίου, την πρόσληψη και το μεταβολισμό του σιδήρου, το μηχανισμό διακυτταρικής χημικής επικοινωνίας και το 28

29 εκκριτικό σύστημα Ⅳ, τα οποία φαίνεται ότι αποτελούν τμήμα της λοιμογόνου δύναμης του. Το A. baumannii προσκολλάται τόσο σε βιολογικές επιφάνειες, όσο και σε επιφάνειες άψυχων αντικειμένων, σχηματίζοντας βιομεμβράνες. Οι βιομεμβράνες αποτελούν σημαντικό χαρακτηριστικό παθογονικότητας του μικροοργανισμού, διευκολύνοντας τον αποικισμό προσθετικών υλικών, συμβάλλοντας στην αντοχή του στα αντιμικροβιακά φάρμακα και στην ικανότητα του να αντιμετωπίζει το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Η αλληλεπίδραση του A. baumannii με τα επιθηλιακά κύτταρα έχει πρόσφατα διερευνηθεί και φαίνεται ότι μετά την προσκόλληση το βακτήριο έχει την ικανότητα να εισβάλλει και να προκαλεί απόπτωση του ευκαρυωτικού κυττάρου. Όσον αφορά τη στιβάδα λιποπολυσακχαριτών που διαθέτει και το A. baumannii, ως gram-αρνητικό βακτήριο, έχει δειχθεί ότι αυτή αποτελεί ισχυρό επαγωγέα της έκφρασης φλεγμονωδών κυτοκινών στα ανθρώπινα μονοκύτταρα Τρόποι μετάδοσης Το βακτηρίδιο A. baumannii αποτελεί, όπως αναφέρθηκε, ένα ευκαιριακό παθογόνο, το οποίο εξαιτίας της ικανότητας του να αναπτύσσεται σε διαφορετικές θερμοκρασίες και τιμές ph μπορεί να επιβιώνει για μακρά χρονικά διαστήματα σε άψυχα αντικείμενα του περιβάλλοντος. 64 Συγκεκριμένα, έχει δειχθεί ότι είναι δυνατό να επιβιώσει σε στεγνές επιφάνειες από 3 ημέρες έως και 5 μήνες. 54 Φαίνεται πως ο αποικισμός του άψυχου νοσοκομειακού περιβάλλοντος από το A. baumannii είναι εξαιρετικής σημασίας για τη μετάδοση του μικροοργανισμού κατά τη διάρκεια επιδημιών. Αντικείμενα όπως κρεβάτια, κλινοσκεπάσματα, κουρτίνες, νεροχύτες, δοχεία σαπουνιού και σφουγγαρίστρες αποτελούν υπόδοχα του μικροοργανισμού στο νοσοκομειακό περιβάλλον, που μπορεί να δράσουν ως κοινή πηγή λοιμώξεων κατά τη διάρκεια επιδημιών. Υπόδοχα του A. baumannii αποτελούν επίσης ο ιατρικός εξοπλισμός (στηθοσκόπια, αναπνευστήρες, καθετήρες, βρογχοσκόπια, πιεσόμετρα κ.λ.π.) αλλά και οι αποικισμένοι ή με λοίμωξη ασθενείς και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Ο κύριος τρόπος μετάδοσης στελεχών A. baumannii είναι διαμέσου της άμεσης επαφής, και τα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού αποτελούν το βασικό φορέα του παθογόνου μικροοργανισμού. 64 Έτσι, στελέχη A. baumannii 29

30 μεταδίδονται από ασθενείς αποικισμένους ή προσβεβλημένους στο περιβάλλον και στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και από εκεί σε ασθενείς επίνοσους Επιδημιολογία Όπως έχει ήδη αναφερθεί, το βακτήριο A. baumannii αποτελεί τα τελευταία χρόνια ένα από τα βασικότερα αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων, ιδιαίτερα στις Μ.Ε.Θ., καθώς επίσης και αίτιο επιδημιών. Επιδημίες από στελέχη A. baumannii παρατηρήθηκαν στην Ευρώπη από τη δεκαετία του 1980, με αξιόλογες στη Γαλλία, στην Αγγλία, στη Γερμανία, στην Ισπανία, στην Ιταλία και στην Ολλανδία. Κατά τη διερεύνηση αυτών των επιδημιών χρησιμοποιώντας μοριακές μεθόδους, φάνηκε η σχετική ευκολία μετάδοσης του βακτηριδίου αυτού μεταξύ των νοσοκομείων, διαμέσου αποικισμένων ασθενών. 65 Αναφορικά με στελέχη A. baumannii ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, νοσοκομειακές επιδημίες έχουν παρατηρηθεί τα τελευταία 10 χρόνια στην Ευρώπη (Γαλλία, Μ. Βρετανία, Ισπανία, Πορτογαλία, Ολλανδία, Τσεχία, Πολωνία, Βουλγαρία, Ελλάδα, Ιταλία και Τουρκία), 68 αλλά και σε πολλές ακόμη χώρες ανά τον κόσμο, όπως στις Η.Π.Α., σε χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Μέσης Ανατολής, της Ασίας και αλλού. 70 Στις περισσότερες επιδημίες υπάρχει ένας επικρατών κλώνος, συχνά όμως και στο ίδιο νοσοκομείο συνυπάρχουν διάφοροι κλώνοι. 64,67 Σε ό, τι αφορά τα ποσοστά αντοχής του A. baumannii στις καρβαπενέμες ανά την Ευρώπη, και την εξάπλωση αυτής, συγκεντρωτικές πληροφορίες δεν υπάρχουν, καθώς πρόκειται για ένα παθογόνο που δεν παρακολουθείται από το Ευρωπαϊκό Σύστημα Επιτήρησης Αντιμικροβιακής Αντοχής. Παρόλα αυτά, κατά καιρούς διεξάγονται μελέτες σε εθνικό αλλά και ευρωπαϊκό επίπεδο, παρέχοντας μια αδρή εικόνα της εξάπλωσης της αντοχής. Με βάση στοιχεία του από 48 νοσοκομεία της Ευρώπης, το ποσοστό αντοχής των στελεχών A. baumannii στην ιμιπενέμη ήταν 30,2%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην Β. Αμερική ήταν 6,5%. 71 Μια πιο πρόσφατη μελέτη, με στοιχεία από το , που περιελάμβανε 274 στελέχη από 16 χώρες, εκ των οποίων οι 14 από την Ευρώπη, αναφέρει ως ποσοστό στελεχών A. baumannii ανθεκτικών στις καρβαπενέμες 48,9%. 72 Από αντίστοιχες μελέτες που διεξάχθηκαν σε εθνικό επίπεδο μεταξύ του 2003 και του 2009, προέκυψε ότι τα ποσοστά αντοχής στην Τουρκία, Ελλάδα, Ιταλία, Ισπανία και Αγγλία ήταν 50-80%, 85%, 60%, 45% 30

31 και 55% αντίστοιχα, ιδιαίτερα αυξημένα σε σύγκριση με αυτά στη Γαλλία, Γερμανία και Σουηδία (10-20%, 8% και 4%, αντίστοιχα). Έχει αποδειχθεί ότι οι μεταφορές ασθενών από χώρα σε χώρα οδήγησαν σε επιδημική διασπορά πολυανθεκτικών στελεχών A. baumannii από τη νότια στη βόρεια Ευρώπη. 68 Σε ό, τι αφορά ειδικά τα ελληνικά δεδομένα, στελέχη A. baumannii ανθεκτικά στις καρβαπενέμες ενδημούν σήμερα στα ελληνικά νοσοκομεία, με την αντοχή των στελεχών που απομονώνονται από κλινικά δείγματα να ξεπερνά το 70% (90% στις Μ.Ε.Θ.) κατά το έτος Τα τελευταία δεδομένα του πρώτου εξαμήνου του 2012 από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. είναι ακόμη πιο ανησυχητικά, καθώς δείχνουν αντοχή στην ιμιπενέμη που αγγίζει το 96,8% στις Μ.Ε.Θ., ενώ στις παθολογικές και χειρουργικές κλινικές τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 89,2% και 88,2%. 41 Τα τελευταία χρόνια μείζον πρόβλημα αποτελεί η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών και έναντι της κολιμυκίνης, που αποτελεί ένα από τα τελευταία θεραπευτικά «όπλα» κατά των λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη. Από το 1999 που αναφέρθηκε το πρώτο στέλεχος Acinetobacter που ήταν ανθεκτικό σε αυτήν, στην Τσεχία, 73 οι δηλώσεις τέτοιων στελεχών παγκοσμίως αυξάνονται χρόνο με το χρόνο. Σύμφωνα με μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για τα ποσοστά αντοχής του A. baumannii στην κολιμυκίνη, δεδομένα από την Ευρώπη δείχνουν ότι η ανθεκτικότητα σε αυτήν δεν ξεπερνά το 7%, ωστόσο υπάρχουν αναφορές από Βουλγαρία και Ισπανία που δείχνουν υψηλά ποσοστά αντοχής, 16,7% και 19,1% αντίστοιχα. 74 Βάσει της ίδια ανασκόπησης, μια μελέτη με δεδομένα που μαζεύτηκαν από στελέχη A. baumannii σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Ισπανίας από το 2000 έως το 2006 έδειξε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά ανθεκτικότητας, που άγγιζαν το 40,7%. Αντίστοιχα δεδομένα από την Ασία έδειξαν ποσοστά αντοχής <12%, με εξαίρεση την Κορέα με ποσοστά 30,6%, ενώ στις Η.Π.Α. η αντοχή στην κολιμυκίνη δεν ξεπερνά το 2,1% Επιπτώσεις λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη Στελέχη A. baumannii προκαλούν λοιμώξεις κυρίως σε ασθενείς με βαριά υποκείμενα νοσήματα και φτωχή πρόγνωση. Για το λόγο αυτό, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί αν η θνησιμότητα που σχετίζεται με τις λοιμώξεις από A. baumannii μπορεί να αποδοθεί στο ίδιο το βακτήριο ή στη σοβαρότητα της γενικής κατάστασης των 31

32 ασθενών που αυτές αφορούν. 68 Βάσει μιας συστηματικής ανασκόπησης η αποδιδόμενη στις λοιμώξεις από A. baumannii θνησιμότητα κυμαινόταν από 7,8% έως 23% και ειδικά για τις Μ.Ε.Θ. τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν από 10% έως 43%. 75 Παρότι η εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων είναι δύσκολη, λόγω της μεθοδολογικής ετερογένειας των μελετών και των προβλημάτων ως προς τους συγχυτικούς παράγοντες, οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η λοίμωξη από A. baumannii σχετίζεται με σημαντική θνησιμότητα, όπως επίσης και με αυξημένη διάρκεια νοσηλείας στη Μ.Ε.Θ. 75, Θεραπευτική αντιμετώπιση Πριν από το 1970, αρκετά αντιβιοτικά χρησιμοποιούνταν για τις λοιμώξεις από στελέχη A. baumannii, συμπεριλαμβανομένων των αμινογλυκοσιδών, των β- λακταμών και των τετρακυκλινών. 68 Έως σήμερα, οι καρβαπενέμες θεωρούνται συνήθως το φάρμακο εκλογής για τα στελέχη που παραμένουν ευαίσθητα, 65 ενώ η σουλμπακτάμη, ένας αναστολέας β-λακταμασών, φαίνεται πως αποτελεί επίσης μια ασφαλή και αποτελεσματική λύση για ευαίσθητα στελέχη. 69 Η εμφάνιση και η μεγάλη εξάπλωση στελεχών A. baumannii που είναι ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά οδήγησε στην ευρεία χρήση της κολιμυκίνης. Πολλές πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία με κολιμυκίνη σε λοιμώξεις από πολυανθεκτικά gram-αρνητικά βακτηρίδια, συμπεριλαμβανομένου του A. baumannii έχει πολύ καλά αποτελέσματα, 77 φαίνεται δε ότι δεν σχετίζεται με σημαντική νευροτοξικότητα, ενώ η νεφροτοξικότητα που μπορεί να προκαλέσει είναι αναστρέψιμη. 78 Σύμφωνα με μια ανασκόπηση αναφορικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων από A. baumannii, προκύπτει ότι η τιγεκυκλίνη είναι αποτελεσματική και έχει εγκριθεί η χρήση της για τη θεραπεία επιπλεγμένων λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών μορίων και ενδοκοιλιακών λοιμώξεων και φαίνεται ότι έχει καλή in vitro δράση έναντι πολυανθεκτικών στελεχών A. baumannii. 69 Στο ίδιο άρθρο αναφέρεται ότι η τιγεκυκλίνη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί άτυπα και σε βακτηριαιμίες, καθώς και σε λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, με ποσοστά κλινικής απάντησης μεταξύ 68% και 84%, αν και υπάρχουν ανησυχίες αναφορικά με την αποτελεσματικότητα της και την ανάπτυξη αντοχής, καθώς αυτή δεν μπορεί να επιτύχει υψηλά επίπεδα στο πλάσμα. 32

33 Αν και η ιδανική θεραπεία για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη A. baumannii δεν είναι καθορισμένη, η χρήση της κολιμυκίνης, μόνης ή σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά φάρμακα, παραμένει μείζονος σημασίας. Σε κάθε περίπτωση, η συνδυαστική θεραπεία θα πρέπει να καθοδηγείται και από τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος. Πάντως συνδυασμοί της κολιμυκίνης με τη ριφαμπικίνη, την τιγεκυκλίνη, την κεφταζιδίμη ή την ιμιπενέμη, όπως επίσης και ο συνδυασμός της σουλμπακτάμης με τη μεροπενέμη, φαίνεται πως in vitro παρουσιάζουν σημαντική συνέργεια, χωρίς όμως σαφή στοιχεία για την κλινική αποτελεσματικότητα τους

34 4. Καρβαπενέμες 4.1 Μηχανισμός δράσης Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η αντοχή στις καρβαπενέμες αποτελεί μείζον θέμα που απασχολεί την παγκόσμια ιατρική κοινότητα, καθώς αυτές αποτελούν προωθημένα αντιβιοτικά και ένα από τα τελευταία όπλα στη θεραπευτική φαρέτρα των κλινικών ιατρών για την αντιμετώπιση νοσοκομειακών λοιμώξεων. Η μη ύπαρξη νέων αντιβιοτικών φαίνεται πως ενδέχεται να οδηγήσει στην προ αντιβιοτικών εποχή, εάν δεν βελτιωθεί η σημερινή κατάσταση. Οι καρβαπενέμες αποτελούν αντιμικροβιακά χημειοθεραπευτικά τα οποία ανήκουν στην ομάδα των β-λακταμών, με ευρύτερο φάσμα δράσης από τις πενικιλλίνες, τις κεφαλοσπορίνες και τους διαθέσιμους συνδυασμούς β-λακταμών με αναστολείς β-λακταμασών. Δρουν αναστέλλοντας τη σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης του κυτταρικού τοιχώματος των gram-αρνητικών βακτηριδίων, συνδεόμενες με τα ένζυμα που είναι γνωστά ως «πρωτεΐνες συνδέουσες την πενικιλλίνη (PBPs)». 79 Όπως είναι γνωστό, τα gram-αρνητικά βακτήρια αποτελούνται από τοίχωμα με τρία στρώματα, την εξωτερική μεμβράνη με τους λιποπολυσακχαρίτες, το στρώμα πεπτιδογλυκάνης και την κυτταροπλασματική μεμβράνη εσωτερικά. Στην εξωτερική μεμβράνη σχηματίζονται πόροι από πρωτεΐνες που ονομάζονται πορίνες που επιτρέπουν τη δίοδο διαφόρων μορίων μικρού μοριακού βάρους. Η μεμβράνη αυτή συνδέεται με τη στιβάδα της πεπτιδογλυκάνης διαμέσου λιποπρωτεϊνών. Τα gramαρνητικά βακτήρια διαθέτουν επίσης πρωτεΐνες συνδέουσες την πενικιλλίνη, οι οποίες βρίσκονται είτε στον περιπλασματικό χώρο είτε συνδέονται με την κυτταροπλασματική μεμβράνη και συμμετέχουν στη σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης. 80 Οι καρβαπενέμες λοιπόν, εισέρχονται στα gram-αρνητικά βακτήρια διαμέσου των πορινών και προσδένονται στις πρωτεΐνες συνδέουσες την πενικιλλίνη με μόνιμο τρόπο. Αναστέλλουν έτσι την δράση πεπτιδάσης που διαθέτουν οι πρωτεΐνες αυτές και, αφού η σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος των gram-αρνητικών βακτηριδίων είναι μια δυναμική διαδικασία με τη σύνθεση και την αυτόλυση να συμβαίνουν ταυτόχρονα, η αυτόλυση της πεπτιδογλυκάνης συνεχίζεται. Τελικά, το στρώμα πεπτιδογλυκάνης εξασθενεί και το κύτταρο ρήγνυται εξαιτίας της οσμωτικής πίεσης. Αξιοσημείωτη για την αποτελεσματικότητα τους είναι η δυνατότητα των 34

35 καρβαπενεμών να συνδέονται με πολλές διαφορετικές πρωτεΐνες συνδέουσες την πενικιλλίνη Μηχανισμοί αντοχής στις καρβαπενέμες Ακόμη όμως και σε τόσο προωθημένα αντιβιοτικά όπως οι καρβαπενέμες, έχουν σημειωθεί σημαντικά ποσοστά αντοχής, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Στους μηχανισμούς αντοχής περιλαμβάνονται η παραγωγή β-λακταμασών, η απομάκρυνση των καρβαπενεμών από τα βακτήρια με αντλίες εκροής και οι μεταλλάξεις που αφορούν την έκφραση ή και λειτουργία των πορινών και των πρωτεϊνών που συνδέουν την πενικιλλίνη, μεταβάλλοντας έτσι την ικανότητα των καρβαπενεμών τόσο να εισβάλλουν στα gram-αρνητικά βακτήρια όσο και να δράσουν. Συνδυασμός αυτών των μηχανισμών μπορεί να οδηγήσει σε υψηλά επίπεδα αντοχής στις καρβαπενέμες σε βακτηρίδια όπως η K. pneumoniae, η P. aeruginosa και το A. baumannii. 79 Ο πιο σημαντικός από τους μηχανισμούς αντοχής στις καρβαπενέμες φαίνεται πως είναι η παραγωγή β-λακταμασών, οι οποίες αποτελούν ένζυμα που βρίσκονται στον περιπλασματικό χώρο των gram-αρνητικών βακτηρίων και καταλύουν την υδρόλυση του αμιδικού δεσμού στο β-λακταμικό δακτύλιο των καρβαπενεμών, παρεμποδίζοντας έτσι την πρόσδεσή τους στις πενικιλλινοδεσμευτικές πρωτεΐνες και τελικά τη δράση τους. 79 Υπάρχουν αρκετά διαφορετικά συστήματα ταξινόμησης των ενζύμων αυτών, εκ των οποίων τα πιο σημαντικά αποτελούν η ταξινόμηση κατά Ambler βάσει μοριακής δομής (τάξεις A, B, C και D) και η ταξινόμηση κατά Bush βάσει λειτουργίας (τάξεις 1, 2, 3 και 4). 81, Μηχανισμοί αντοχής των εντεροβακτηριοειδών στις καρβαπενέμες Σε ό, τι αφορά ειδικά τα εντεροβακτηριοειδή, ο βασικός μηχανισμός αντοχής στις καρβαπενέμες είναι η παραγωγή καρβαπενεμασών. Το πρώτο στέλεχος που παρήγαγε καρβαπενεμάση ταυτοποιήθηκε το 1993, 83 και έκτοτε έχει ταυτοποιηθεί επίσης μεγάλη ποικιλία καρβαπενεμασών ανά τον κόσμο, οι οποίες ανήκουν στις τάξεις A, B και D κατά Ambler. Οι κεφαλοσπορινάσες τάξης C κατά Ambler κάποτε 35

36 εμφανίζουν δράση και κατά των καρβαπενεμών, κυρίως σε συνδυασμό και με άλλους μηχανισμούς αντοχής. 84 Στην τάξη A των καρβαπενεμασών ανήκουν ένζυμα όπως οι KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), NmcA, Sme, IMI και GES, εκ των οποίων τα πιο κοινά είναι οι KPC. Αυτά έχουν βρεθεί κυρίως σε στελέχη K. pneumoniae, και υδρολύουν τις καρβαπενέμες, ενώ αναστέλλονται μερικώς από το κλαβουλανικό οξύ. 84 Μετά το πρώτο στέλεχος που ταυτοποιήθηκε ότι παρήγαγε KPC στις Η.Π.Α. το 1996, 32 τα ένζυμα αυτά διαδόθηκαν κατά μήκος της ανατολικής ακτής των Η.Π.Α. και ακολούθως στην Ελλάδα, το Ισραήλ, την Κολομβία, τη Λαϊκή Δημοκρατία της Κίνας και το Πουέρτο Ρίκο, όπου σήμερα ενδημούν, καθώς και σε πλήθος άλλων χωρών της Ευρώπης, της Ασίας και της Αμερικής, όπου σημειώνονται επιδημίες. Το επίπεδο αντοχής στις καρβαπενέμες των στελεχών που παράγουν τα KPC ένζυμα ποικίλλει, ενώ οι λοιμώξεις που προκαλούνται από τα στελέχη αυτά σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα (>50%). 84 Στην τάξη B των καρβαπενεμασών ανήκουν κυρίως τα ένζυμα VIM (Verona integron-encoded metallo-β-lactamase), IMP (Imipenemase-Japan) και NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamase-1), τα οποία υδρολύουν όλες τις β-λακτάμες εκτός από την αζτρεονάμη. Τα ένζυμα VIM ενδημούν στην Ελλάδα, και τα IMP στην Ταϊβάν και την Ιαπωνία, ενώ επιδημίες από στελέχη που παράγουν τα ένζυμα αυτά σημειώνονται σε πολλές χώρες της Ευρώπης και του κόσμου. Κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών του 2010 στελέχη K. pneumoniae που παρήγαγαν ταυτόχρονα ένζυμα VIM και KPC ταυτοποιούνταν με αυξανόμενο ρυθμό στα ελληνικά νοσοκομεία. 29 Σε ό, τι αφορά το ένζυμο NDM-1, το πρώτο στέλεχος που το παρήγαγε σημειώθηκε το 2008 στη Σουηδία σε έναν ασθενή που νοσηλεύονταν προηγουμένως στο Νέο Δελχί. 85 Από το 2010 διαδόθηκαν και τα ένζυμα αυτά σε όλες τις ηπείρους, χωρίς ιδιαίτερη εξάπλωση στην Αμερική. Η αντοχή στις καρβαπενέμες των στελεχών που παράγουν τα ένζυμα αυτά ποικίλλει επίσης, ενώ οι λοιμώξεις που προκαλούν σχετίζονται με θνησιμότητα από 18% έως 67%. Το πρόβλημα με αυτήν την τάξη καρβαπενεμασών είναι ότι τα στελέχη που τις παράγουν, εμφανίζουν επίσης αντοχή σε πολλές κατηγορίες αντιμικροβιακών ακόμη, και είναι συνήθως ευαίσθητα μόνο στην τιγεκυκλίνη και την κολιμυκίνη. 84 Στην τάξη D το ένζυμο OXA-48 ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά σε στέλεχος K. pneumoniae το 2003 στην Τουρκία. 86 Έκτοτε, στελέχη που παράγουν τα ένζυμα αυτά εξαπλώθηκαν στην Ευρώπη, σε χώρες της νοτιοανατολικής Μεσογείου και της 36

37 Αφρικής, ενώ στην Ινδία έχουν προσδιοριστεί στελέχη που παράγουν το ένζυμο OXA-181, με παρόμοια με το OXA-48 δράση. Το επίπεδο αντοχής στις καρβαπενέμες αυξάνεται όταν η δράση των ενζύμων OXA-48 συνδυάζεται με παραγωγή ευρέως φάσματος β-λακταμασών και με διαταραχές της διαπερατότητας του κυτταρικού τοιχώματος των gram-αρνητικών μικροβίων Μηχανισμοί αντοχής στελεχών P. aeruginosa στις καρβαπενέμες Η αντοχή της P. aeruginosa στις καρβαπενέμες οφείλεται είτε στην παραγωγή β-λακταμασών είτε σε άλλους μηχανισμούς που αναφέρθηκαν νωρίτερα. Στους μηχανισμούς αυτούς ανήκει η ενεργητική απομάκρυνση των καρβαπενεμών από τον περιπλασματικό χώρο του βακτηριδίου με τις αντλίες εξώθησης και η μειωμένη διαπερατότητα της εξωτερικής μεμβράνης λόγω μείωσης της παραγωγής μιας πορίνης, της OprD. Αναφορικά με τις β-λακταμάσες, φαίνεται πως και εδώ η αυξημένη παραγωγή της AmpC λακταμάσης (τάξη C κατά Ambler) σε συνδυασμό με διαταραχές στη διαπερατότητα της μεμβράνης προσδίδουν σε στελέχη P. aeruginosa αντοχή στην ιμιπενέμη. 87 Οι βασικές όμως β-λακταμάσες που παράγει η P. aeruginosa ανήκουν στην τάξη Β κατά Ambler. Η πρώτη μέταλλο-β-λακταμάση που παρήγαγε στέλεχος P. aeruginosa σημειώθηκε το 1988 στην Ιαπωνία και χαρακτηρίστηκε ως IMP-1. Έκτοτε, τα ένζυμα αυτά εξαπλώθηκαν στον κόσμο και όπως αναφέρθηκε παραπάνω ανευρίσκονται και σε άλλα βακτήρια, όπως τα εντεροβακτηριοειδή και το Acinetobacter. Στελέχη P. aeruginosa παράγουν επίσης και άλλες λακταμάσες της τάξης B, μεταξύ των οποίων οι VIM, SPM και GIM. 88 Στην Ελλάδα ενδημούν, όπως έχει ήδη αναφερθεί, πολυανθεκτικά στελέχη που παράγουν τις VIM λακταμάσες. Τέλος, έχουν ταυτοποιηθεί στελέχη P. aeruginosa που παράγουν β-λακταμάσες της τάξης A κατά Ambler και συγκεκριμένα KPC και GES καρβαπενεμάσες Μηχανισμοί αντοχής στελεχών A. baumannii στις καρβαπενέμες Στελέχη A. baumannii εκφράζουν δύο εγγενείς β-λακταμάσες, μια AmpC β- λακταμάση και μια OXA-51-τύπου σερίνης οξακιλλινάση, ένζυμα τα οποία συνεισφέρουν στη φυσική αντοχή των βακτηρίων αυτών σε διάφορες β-λακτάμες

38 Η αποκτώμενη αντοχή στις ευρέως φάσματος β-λακτάμες οφείλεται κυρίως σε ενζυματική διάσπαση από τις β-λακταμάσες, και πιο συγκεκριμένα στις κεφαλοσπορίνες συνήθως προέρχεται από την υπερέκφραση της χρωμοσωμικής AmpC-τύπου κεφαλοσπορινάσης και από την απόκτηση ευρέως φάσματος β- λακταμασών (ESBLs). 90 Η αντοχή του A. baumannii στις καρβαπενέμες είναι γνωστή εδώ και περίπου 30 χρόνια. Η πρώτη περίπτωση ανθεκτικότητας στην ιμιπενέμη αναφέρθηκε το 1985 στη Μ. Βρετανία και οφειλόταν σε ένα ένζυμο τύπου OXA με δραστηριότητα υδρόλυσης καρβαπενεμών. Το γονίδιο που κωδικοποιούσε το ένζυμο ονομάστηκε μετά από αλληλούχηση OXA Η ανθεκτικότητα στις καρβαπενέμες περιλαμβάνει βασικά τις οξακιλλινάσες της τάξης D κατά Ambler OXA και τις μεταλλο-β-λακταμάσες, αλλά μπορεί να εξηγηθεί και με άλλους μη ενζυματικούς μηχανισμούς, όπως η μετατροπή ή απώλεια πορινών από το κυτταρικό τοίχωμα, η αλλαγή των πενικιλλινοδεσμευτικών πρωτεϊνών και η απομάκρυνση των αντιμικροβιακών με αντλίες εξώθησης. Αναφορικά με τις μεταλλο-β-λακταμάσες, τέσσερις ομάδες έχουν ταυτοποιηθεί μέχρι σήμερα στο A. baumannii: οι IMP, οι VIM, οι SIM και προσφάτως οι New Delhi μεταλλο-β-λακταμάσες, οι οποίες σποραδικά έχουν αναφερθεί σε διάφορα μέρη του κόσμου. Οι πιο διαδεδομένες καρβαπενεμάσες στο Α. baumannii είναι οι οξακιλλινάσες (τάξη D κατά Ambler), με κύριες τις OXA-23, OXA-24 και OXA-58. Νοσοκομειακές επιδημίες ή σποραδικές περιπτώσεις στελεχών A. baumannii ανθεκτικών στην ιμιπενέμη που παράγουν αυτές τις οξακιλλινάσες έχουν αναφερθεί παγκοσμίως. 65,92 38

39 5. In vitro μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας στα αντιβιοτικά Ανάμεσα στα σημαντικά καθήκοντα του μικροβιολογικού εργαστηρίου συγκαταλέγεται η εκτέλεση δοκιμασιών ελέγχου ευαισθησίας βακτηριακών στελεχών σε αντιμικροβιακά φάρμακα, με σκοπό την ανίχνευση πιθανής αντοχής κοινών παθογόνων στα αντιβιοτικά και την επιβεβαίωση ευαισθησίας σε φάρμακα εκλογής για συγκεκριμένες λοιμώξεις. Η πιο κοινή προσέγγιση για τον έλεγχο αυτό βασίζεται στη μέτρηση της ανάπτυξης των βακτηριδίων παρουσία αντιμικροβιακών φαρμάκων, είτε με την κλασική μέθοδο διάχυσης δίσκων αντιβιοτικών σε άγαρ, είτε με τα εμπορικά διαθέσιμα αυτοματοποιημένα συστήματα που εκθέτουν τα βακτήρια σε συγκεκριμένη αλληλουχία συγκεντρώσεων αντιβιοτικών Μέθοδος διάχυσης δίσκων αντιβιοτικών σε άγαρ (μέθοδος Kirby- Bauer) Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή κατάλληλα εναιωρήματα μικροβίων ενοφθαλμίζονται στην επιφάνεια θρεπτικού υλικού, στο οποίο εν συνεχεία τοποθετείται δίσκος από διηθητικό χαρτί, εμποτισμένος με την κατάλληλη συγκέντρωση αντιβιοτικού. Όταν ο δίσκος έρθει σε επαφή με την υγρή επιφάνεια του υλικού, προσροφά νερό και το αντιβιοτικό διαχέεται από περιοχές μεγαλύτερης σε περιοχές μικρότερης πυκνότητας. Όσο η απόσταση από τον δίσκο αυξάνει, μειώνεται η συγκέντρωση του αντιβιοτικού. Η διάμετρος της ζώνης αναστολής ανάπτυξης του μικροβίου σχετίζεται με την ευαισθησία του συγκεκριμένου στελέχους στο εν λόγω αντιβιοτικό καθώς και με το βαθμό διάχυσης του φαρμάκου στο άγαρ, και ερμηνεύεται χρησιμοποιώντας κριτήρια που εκδίδονται από το ινστιτούτο CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) ετησίως. Τα αποτελέσματα της μεθόδου αυτής είναι ποιοτικά και κατατάσσουν τους μικροοργανισμούς σε ευαίσθητους, μετρίως ευαίσθητους ή ανθεκτικούς. Το CLSI, με βάση στοιχεία από την ανάλυση μεγάλου αριθμού στελεχών μικροβίων, έχει συσχετίσει τη διάμετρο αναστολής μικροβίου με την ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (Minimum Inhibitory Concentration, MIC). Πρόκειται για μέθοδο απλή, που δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, εύκολα ερμηνεύσιμη και σχετικά φθηνή αλλά δίνει ποιοτικά αποτελέσματα και είναι προτυποποιημένη για ορισμένα μόνο βακτήρια. 93,94 39

40 5.2 Μέθοδοι αραίωσης των αντιβιοτικών σε υγρά ή στερεά θρεπτικά υλικά Η αρχή στην οποία βασίζονται οι μέθοδοι αυτές είναι η έκθεση μικροβιακού εναιωρήματος σε βαθμιαία αυξανόμενες συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού, με την ελάχιστη συγκέντρωση του αντιβιοτικού που δεν επιτρέπει την ανάπτυξη του μικροοργανισμού να αποτελεί την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση του φαρμάκου (MIC). Πρόκειται για μεθόδους αναφοράς, προτυποποιημένες από το CLSI, όπου βάσει των πυκνοτήτων των αντιβιοτικών που επιτυγχάνονται στο αίμα και των MIC, οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε ευαίσθητους (αναστέλλονται από συγκεντρώσεις αντιβιοτικού που προκύπτουν από τη συνήθη θεραπευτική χορήγηση του), μετρίως ευαίσθητους (αναστέλλονται κατά τη χορήγηση της μέγιστης ανεκτής δόσης του φαρμάκου) και ανθεκτικούς (δεν αναστέλλονται από συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται στο αίμα). 93, Μέθοδοι αραίωσης των αντιβιοτικών σε ζωμό (Broth dilution procedures) Διακρίνονται στη μακρομέθοδο (macrodilution) και στη μικρομέθοδο (microdilution). Η μακρομέθοδος εκτελείται σε σωληνάρια με διαφορετικές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού και ορίζει ως ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στην οποία δεν αναπτύσσεται ο μικροοργανισμός (διαυγές σωληνάριο). Η μικρομέθοδος πραγματοποιείται αντίστοιχα σε πλάκες μικροτιτλοποίησης με διαδοχικές αραιώσεις του αντιβιοτικού, όπου ανάλογα το πρώτο βοθρίο που δεν έχει ανάπτυξη του μικροοργανισμού (διαυγές) αντιστοιχεί στην MIC του φαρμάκου. Η μικρομέθοδος συγκριτικά με τη μακρομέθοδο είναι ταχύτερη και πιο οικονομική. 93, Μέθοδος αραίωσης των αντιβιοτικών σε άγαρ (Agar dilution procedure) Στη μέθοδο αυτή, σε τρυβλία Mueller-Hinton άγαρ (MHA) με ενσωματωμένο το αντιβιοτικό σε διάφορες συγκεντρώσεις ενοφθαλμίζεται μικροβιακό εναιώρημα με μορφή κηλίδας. Πρώτα εμβολιάζεται το τρυβλίο χωρίς αντιβιοτικό, μετά τρυβλία με 40

41 αντιβιοτικό αρχίζοντας από τη μικρότερη προς τη μεγαλύτερη συγκέντρωση και τέλος πάλι τρυβλίο χωρίς αντιβιοτικό. Μετά την επώαση γίνεται ανάγνωση των αποτελεσμάτων. Αποτελεί μέθοδο αναφοράς σε ερευνητικά κέντρα και μεγάλα εργαστήρια, με καλή αναπαραγωγιμότητα, η οποία δίνει τη δυνατότητα ελέγχου της ακρίβειας άλλων μεθόδων ευαισθησίας. 93, Έτοιμα συστήματα ελέγχου ευαισθησίας Συστήματα δια χειρός: E-test Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιούνται ταινίες με περίπου 15 διαβαθμισμένες συγκεντρώσεις αντιβιοτικού, οι οποίες τοποθετούνται σε Mueller-Hinton άγαρ, στο οποίο έχει ενοφθαλμιστεί μικροβιακό εναιώρημα. Μετά την επώαση γίνεται ανάγνωση των αποτελεσμάτων, βάσει οδηγιών του κατασκευαστή, όπου ως MIC του αντιβιοτικού ορίζεται η περιοχή όπου η έλλειψη που δημιουργείται από την αναστολή ανάπτυξης του μικροβίου συναντά την ταινία. 93, Αυτοματοποιημένα συστήματα Από τα αυτοματοποιημένα συστήματα το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο είναι το σύστημα Vitek 2 (biomerieux). Αποτελεί μέθοδο μικροαραιώσεων με κάρτες που διαθέτουν 64 μικροϋποδοχείς, έναν για τον έλεγχο ανάπτυξης του μικροβίου και τους υπόλοιπους για περίπου 20 διαφορετικά αντιβιοτικά, σε συνδυασμό με το υλικό της καλλιέργειας. Η ανάγνωση των αποτελεσμάτων γίνεται αυτοματοποιημένα μετά από 4-10 ώρες επώασης. Με επαγωγή είναι δυνατή η εξαγωγή αποτελεσμάτων και για κάποια αντιβιοτικά ακόμη. 93,95 Τόσο η επιτροπή του CLSI όσο και η αντίστοιχη ευρωπαϊκή (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST), διαμέσου συγκεκριμένων διαδικασιών, ορίζουν και τροποποιούν ανά τακτά χρονικά διαστήματα τα όρια ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των διαφόρων μικροβιακών στελεχών, τα οποία εφαρμόζονται αναλόγως στις παραπάνω αναφερόμενες μεθόδους in vitro ελέγχου ευαισθησίας. Σε ό, τι αφορά τις καρβαπενέμες, βάσει στοιχείων του 2010, η EUCAST είναι λίγο πιο «ελαστική» ως προς τα όρια ευαισθησίας από ότι η CLSI επιτροπή, δεδομένου ότι θεωρεί πως αυτά τα όρια πρέπει απλώς να βοηθούν τις 41

42 θεραπευτικές αποφάσεις και όχι να ανιχνεύουν τα βακτήρια που παράγουν καρβαπενεμάσες. Και οι δυο επιτροπές προτείνουν τη χρήση των μεθόδων in vitro ελέγχου ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά σε φάση ρουτίνας, ενώ τα φαινοτυπικά τεστ για τον έλεγχο παραγωγής καρβαπενεμασών συστήνονται μόνο για επιδημιολογικούς σκοπούς ή σε προγράμματα ελέγχου λοιμώξεων Συσχέτιση αντοχής-θεραπευτικού αποτελέσματος Η σημασία του έγκαιρου ελέγχου της in vitro ευαισθησίας μικροβιακών στελεχών στα διάφορα αντιβιοτικά και ακολούθως της χορήγησης της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής είναι μεγάλη, καθώς φαίνεται βάσει βιβλιογραφικών δεδομένων ότι η ακατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία αποτελεί παράγοντα κινδύνου που αυξάνει τη θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών με λοίμωξη από gram-αρνητικό μικροοργανισμό ανθεκτικό στις καρβαπενέμες. 15 Έτσι, για παράδειγμα, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς με λοίμωξη από στέλεχη K. pneumoniae που παρήγαγαν VIM καρβαπενεμάσες η μη κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή συνδέθηκε με θνησιμότητα 27,8%, σημαντικά υψηλότερη από αυτήν που παρατηρήθηκε σε ασθενείς που έλαβαν συνδυασμό δυο αντιβιοτικών δραστικών in vitro. 28 Αντίστοιχα, για λοιμώξεις από πολυανθεκτικά στελέχη P. aeruginosa έχει βρεθεί ότι η καθυστέρηση στην έναρξη της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και διάρκεια νοσηλείας. 58 Ανάλογα αποτελέσματα προκύπτουν και για το A. baumannii βάσει βιβλιογραφικών δεδομένων. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε μεταξύ ασθενών με βακτηριαιμία από στελέχη A. baumannii μη ευαίσθητα στην ιμιπενέμη, η θνησιμότητα ήταν σημαντικά αυξημένη (44,5%) στους ασθενείς που δεν έλαβαν εξαρχής κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία

43 6. Πρόληψη οριζόντιας μετάδοσης μικροβίων Όπως αναφέρθηκε και πρωτύτερα, η μετάδοση των πολυανθεκτικών gramαρνητικών μικροβίων K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii σε νοσοκομειακό περιβάλλον γίνεται από ασθενή σε ασθενή διαμέσου κυρίως των χεριών του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, του άψυχου περιβάλλοντος και των επισκεπτών. Έτσι, τα μικρόβια αυτά μεταδίδονται από ασθενείς αποικισμένους ή με λοίμωξη στο περιβάλλον ή απευθείας στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και από εκεί σε άλλους ασθενείς. Συνεπώς, και καθώς η αντοχή σε όλα τα αντιμικροβιακά αυξάνεται και οι θεραπευτικές επιλογές είναι πλέον ελάχιστες, ο τρόπος για την αντιμετώπιση του φαινομένου φαίνεται πως είναι η αναχαίτιση της οριζόντιας μετάδοσης των μικροβίων. Στα βασικά μέτρα που πρέπει να ληφθούν για την πρόληψη της οριζόντιας μετάδοσης ανήκουν η υγιεινή των χεριών, οι ειδικές προφυλάξεις επαφής, η υγιεινή του περιβάλλοντος, η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού, η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών και η εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού Υγιεινή χεριών Βάσει του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ο μηχανισμός μετάδοσης των μικροβίων συνοψίζεται σε 5 βήματα: 1) παρουσία των μικροβίων στο δέρμα ή/και στο περιβάλλον του ασθενούς, 2) μετάδοση των μικροοργανισμών στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, 3) επιβίωση των μικροβίων στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, 4) μη σωστή υγιεινή των χεριών και τελικά 5) μετάδοση των μικροοργανισμών σε άλλους ασθενείς. 97 Ειδικά σε ό, τι αφορά τα gram-αρνητικά μικρόβια, παρόλο που αυτά ανευρίσκονται κυρίως στο γαστρεντερικό σωλήνα του ανθρώπου, φαίνεται πως νοσηλευόμενοι ασθενείς εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό τους μικροοργανισμούς αυτούς στο δέρμα από ότι υγιείς άνθρωποι, και κυρίως σε περιοχές όπως οι μασχαλιαίες χώρες, το περίνεο και οι μεσοδακτύλιες πτυχές, ενώ μπορεί να ανευρεθούν και στα χέρια. 98,99 Η μετάδοση τους στα χέρια του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, φαίνεται πως μπορεί να φτάσει και το 100%, ενώ η παραμονή τους στα χέρια μπορεί να διαρκέσει μακρό χρονικό διάστημα, με τα κοσμήματα να αυξάνουν τον κίνδυνο φορείας

44 Η υγιεινή των χεριών αποτελεί το πρωταρχικό μέτρο που έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην πρόληψη μετάδοσης μικροβίων. Βάσει συστηματικής ανασκόπησης που πραγματοποιήθηκε έτσι ώστε να προταθούν κατευθυντήριες οδηγίες αναφορικά με τα μέτρα πρόληψης και ελέγχου λοιμώξεων από gramαρνητικά πολυανθεκτικά μικρόβια, ισχυρή σύσταση αποτελεί η εφαρμογή των κανόνων υγιεινής των χεριών για τη μείωση της μετάδοσης πολυανθεκτικής K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, σε περιοχές που τα μικρόβια αυτά βρίσκονται σε ενδημικό επίπεδο, όπως η Ελλάδα. 96 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η υγιεινή των χεριών πρέπει να εφαρμόζεται 1) πριν από την επαφή με τον ασθενή, 2) πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό, 3) μετά από την έκθεση σε σωματικά υγρά του ασθενή, 4) μετά την επαφή με τον ασθενή και 5) μετά την επαφή με το άμεσο άψυχο περιβάλλον του ασθενή. 97 Στο πλαίσιο αυτό, συστήνεται από τους συγγραφείς της ανασκόπησης να εφαρμόζονται εκπαιδευτικά προγράμματα για την υγιεινή των χεριών, και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό να ενθαρρύνεται να εφαρμόζει υγιεινή των χεριών με αλκοολούχο διάλυμα πριν και μετά από κάθε επαφή με τον ασθενή, ενώ σαπούνι και νερό θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα με σωματικά υγρά ή εκκρίσεις των ασθενών. Για βελτίωση της συμμόρφωσης προτείνεται η καταγραφή της και η τακτική ενημέρωση του προσωπικού για αυτήν Προφυλάξεις επαφής Στις βασικές προφυλάξεις συμπεριλαμβάνονται η υγιεινή των χεριών και η χρήση προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού σύμφωνα με την εκτίμηση του κινδύνου και το βαθμό επαφής που αναμένεται με το αίμα και τα σωματικά υγρά των ασθενών ή τα διάφορα παθογόνα. Αυτές πρέπει να εφαρμόζονται κατά τη φροντίδα όλων των ασθενών, καθώς φαίνεται πως μειώνουν τον κίνδυνο των λοιμώξεων. Στις προφυλάξεις επαφής συμπληρωματικά περιλαμβάνονται η χρήση γαντιών και ποδιάς κατά την είσοδο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού σε δωμάτιο με ασθενή αποικισμένο ή με λοίμωξη από κάποιο συγκεκριμένο βακτήριο π.χ. πολυανθεκτικό, καθώς και η χρήση «ατομικού» εξοπλισμού (π.χ. στηθοσκοπίου ή πιεσόμετρου). 96 Υπάρχουν διάφοροι τρόποι εφαρμογής των ειδικών προφυλάξεων επαφής. Ιδανικά οι ασθενείς με πολυανθεκτικά μικρόβια θα πρέπει να απομονώνονται σε 44

45 θαλάμους και να τους φροντίζει νοσηλευτικό προσωπικό που δεν έρχεται σε επαφή με ασθενείς μη αποικισμένους. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, καλό θα είναι να επιδιώκεται η απομόνωση των ασθενών αυτών ή ο χωροτακτικός διαχωρισμός των ασθενών με το ίδιο πολυανθεκτικό μικρόβιο, χωρίς ειδικό νοσηλευτικό προσωπικό για αυτούς. Αν τίποτα από τα παραπάνω δεν μπορεί να καταστεί δυνατό, πρέπει τουλάχιστον να εφαρμόζονται οι ειδικές προφυλάξεις επαφής κατά τη φροντίδα ασθενών αποικισμένων ή με λοίμωξη, έστω και σε κοινό δωμάτιο με μη αποικισμένους ασθενείς. 96 Σύμφωνα με τη συστηματική ανασκόπηση περί κατευθυντήριων οδηγιών πρόληψης των λοιμώξεων, σε χώρες όπου ενδημούν τα πολυανθεκτικά βακτήρια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii δίνεται ισχυρή σύσταση για εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων επαφής σε όλους τους ασθενείς που φέρουν τα μικρόβια αυτά, ενώ προτείνεται και η καταγραφή της συμμόρφωσης του προσωπικού με αυτές για καλύτερα αποτελέσματα. Ισχυρή σύσταση αποτελεί επίσης η χρήση «κώδικα συναγερμού» για την ταυτοποίηση ασθενών οι οποίοι ήταν γνωστό ότι ήταν αποικισμένοι από πολυανθεκτικό στέλεχος A. baumannii, κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, έτσι ώστε να εφαρμόζονται ειδικές προφυλάξεις επαφής σε αυτούς, τουλάχιστον μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων από τον έλεγχο τους. Αναφορικά με τη χρήση μάσκας δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την υποστήριξη ή την απόρριψη αυτής Ενεργητική επιτήρηση αποικισμού Ως επιδημιολογική επιτήρηση γενικά ορίζεται η συστηματική και συνεχής συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία επιδημιολογικών στοιχείων, απαραίτητων για το σχεδιασμό, την εφαρμογή και την αξιολόγηση των παρεμβάσεων Δημόσιας Υγείας, καθώς και η έγκαιρη διάθεση των αποτελεσμάτων, με τελικό σκοπό την πρόληψη και τον έλεγχο των νόσων. 103 Πιο συγκεκριμένα, η επιδημιολογική επιτήρηση των πολυανθεκτικών gram-αρνητικών μικροβίων αφορά την παρακολούθηση του επιπολασμού και της επίπτωσης αυτών, καθώς και την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων παρεμβάσεων που εφαρμόζονται για την πρόληψη της οριζόντιας μετάδοσής τους. 45

46 Η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού από gram-αρνητικά πολυανθεκτικά μικρόβια επιτρέπει την έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών που έχουν αποικισθεί από αυτά, είτε κατά την εισαγωγή αυτών στο νοσοκομείο είτε κατά τη νοσηλεία τους, έτσι ώστε να εφαρμοστούν οι ειδικές προφυλάξεις επαφής στους αποικισμένους ασθενείς και επομένως να μειωθεί η οριζόντια μετάδοση αυτών των μικροβίων μεταξύ των ασθενών. Η σημασία της συγκριτικά με την παθητική επιτήρηση, που αφορά την παρακολούθηση των πολυανθεκτικών μικροβίων σε κλινικά δείγματα ασθενών με πιθανή λοίμωξη, έγκειται στο γεγονός ότι οι αποικισμένοι ασθενείς αποτελούν σημαντικά υπόδοχα των μικροβίων αυτών, οι οποίοι χωρίς την ενεργητική επιτήρηση δεν θα γίνονταν αντιληπτοί. Παράλληλα, αναγνωρίζοντας τους ασθενείς που είναι αποικισμένοι από κάποιο πολυανθεκτικό μικρόβιο είναι δυνατή η πιο έγκαιρη θεραπεία, σε περίπτωση που αυτοί εμφανίσουν λοίμωξη. 96,104 Η πιο συνήθης μέθοδος που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των ασθενών για αποικισμό από gram-αρνητικά βακτήρια, αξιόπιστη και συμφέρουσα οικονομικά, είναι η λήψη καλλιεργειών, συνήθως από επίχρισμα από το ορθό, από τα ούρα ή τις αναπνευστικές εκκρίσεις. 96 Σε ό, τι αφορά ειδικά το A. baumannii, ο Σύνδεσμος για Επαγγελματίες Υγείας για τον Έλεγχο Λοιμώξεων (APIC) προτείνει για μεγαλύτερη ευαισθησία τη λήψη καλλιεργειών από πολλά σημεία συμπεριλαμβανομένης της μύτης, του φάρυγγα, της μασχαλιαίας και της βουβωνικής χώρας, του περινέου, ανοιχτών τραυμάτων ή/και εκκρίσεων από αναρρόφηση τραχείας. 105 Όσον αφορά στη συχνότητα ελέγχου, αυτή αποτελεί αντικείμενο για το οποίο δεν υπάρχει ομοφωνία, αν και αναφορικά με τα εντεροβακτηριοειδή το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) προτείνει τη λήψη καλλιεργειών σε εβδομαδιαία βάση μέχρι να σταματήσουν να εμφανίζονται νέα κρούσματα αποικισμού. 106 Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού δεν αποτελεί από μόνη της μέτρο ελέγχου λοιμώξεων και βάσει της συστηματικής ανασκόπησης που αναφέρθηκε παραπάνω προκύπτει ότι η εφαρμογή αυτής προτείνεται μόνο ως συμπληρωματικό μέτρο για τον έλεγχο των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά gramαρνητικά βακτήρια, σε ενδημικό επίπεδο, ενώ αυτή αποτελεί ισχυρή σύσταση σε περίπτωση επιδημιών

47 6.4 Υγιεινή περιβάλλοντος Όπως ήδη αναφέρθηκε, τα gram-αρνητικά μικρόβια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A.baumannii έχουν την ικανότητα να επιβιώνουν μακρό χρονικό διάστημα στο άψυχο περιβάλλον του ασθενή στο νοσοκομείο, έως και μήνες, σε επιφάνειες όπως το πάτωμα, ράφια, κουρτίνες, σεντόνια, πετσέτες, ρούχα, στρώματα, κρεβάτια, έπιπλα, ηλεκτρονικοί υπολογιστές, τηλέφωνα και στον ιατρικό εξοπλισμό. Ειδικότερα, στελέχη Pseudomonas επιβιώνουν για μακρό χρονικό διάστημα σε νεροχύτες και ντουζιέρες, στελέχη A. baumannii σε πληκτρολόγια υπολογιστών και ράφια και στελέχη Klebsiella σε σφουγγαρίστρες, κουβάδες και δοχεία. Δεδομένης της σημασίας που διαδραματίζει το άψυχο περιβάλλον στη μετάδοση των πολυανθεκτικών μικροβίων, γίνεται σαφές ότι η υγιεινή του περιβάλλοντος αποτελεί τη βάση για την εφαρμογή των υπολοίπων μέτρων υγιεινής για την πρόληψη λοιμώξεων. 96 Ωστόσο, τεκμηριωμένα δεδομένα υπάρχουν, σε ενδημικό επίπεδο, μόνο για το A. baumannii, έτσι ώστε η τακτική εφαρμογή υγιεινής του περιβάλλοντος με απορρυπαντικά και απολυμαντικά να αποτελεί ισχυρή σύσταση. Προτείνεται καθαρισμός τόσο του ιατρικού εξοπλισμού όσο και του άψυχου περιβάλλοντος του ασθενούς, ενώ συστήνεται και η αποκλειστική χρήση ιατρικών εργαλείων και συσκευών, όπως στηθοσκόπια και πιεσόμετρα, από ασθενείς που είναι αποικισμένοι ή με λοίμωξη. Σε περιπτώσεις που αυτό δεν είναι εφικτό, προτείνεται η απολύμανση του εξοπλισμού πριν από τη χρήση από διαφορετικούς ασθενείς. Για την K. pneumoniae και την P. aeruginosa, αυτό αποτελεί απλώς μια υπό όρους σύσταση, καθώς δεν υπάρχουν αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα που να τη στηρίζουν επαρκώς Εκπαίδευση Βασικό στοιχείο της παρέμβασης κρίνεται και η εκπαίδευση του προσωπικού ενός νοσοκομείου, στο οποίο περιλαμβάνονται ιατροί, νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές αλλά και φοιτητές, καθαριστές κ.λ.π., σε θέματα που αφορούν τα πολυανθεκτικά μικρόβια και την πρόληψη της μετάδοσης τους. Πιο συγκεκριμένα, είναι σημαντικό, μέσα από τακτικές συναντήσεις να ενημερώνεται το προσωπικό σχετικά με τις διαστάσεις του φαινομένου της εξάπλωσης των μικροβίων σε επίπεδο νοσοκομείου ή 47

48 κλινικής και της σημασίας που έχει αυτή, καθώς και σχετικά με τα μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται στην προσπάθεια αντιμετώπισης του φαινομένου. Η συνεχής εκπαίδευση με καταγραφή της συμμόρφωσης, συστηματικό κλινικό έλεγχο (audit) 107 και ανατροφοδότηση (feedback) αποτελεί ισχυρή σύσταση, βάσει βιβλιογραφικών δεδομένων, σε περιοχές όπου ενδημεί το A. baumannii, ενώ η σύσταση δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως για την K. pneumoniae και την P. aeruginosa Ορθολογική χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων Από πολλές μελέτες προκύπτει ότι η προηγούμενη έκθεση σε αντιμικροβιακά φάρμακα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τον αποικισμό ή/και τη λοίμωξη από πολυανθεκτικά μικρόβια Από την άλλη πλευρά, φαίνεται πως παρεμβάσεις για την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών ενδονοσοκομειακά μπορούν να μειώσουν την εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και να βελτιώσουν τα κλινικά αποτελέσματα. 110,111 Μια προσέγγιση για τον έλεγχο της κατανάλωσης των αντιβιοτικών αποτελεί η καθιέρωση της έγκρισης συνταγών από ειδικούς λοιμωξιολόγους, ενώ σημαντική είναι και η εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων ή κατευθυντήριων οδηγιών για τη σωστή χρήση των αντιβιοτικών. Η κυκλική εναλλαγή διαφορετικών ομάδων αντιμικροβιακών φαρμάκων έχει προταθεί επίσης για τη μείωση της εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, παρόλο που η χρησιμότητα της τακτικής αυτής δεν έχει επιβεβαιωθεί. Βάσει των έως τώρα βιβλιογραφικών δεδομένων, φαίνεται πως και για τα τρία βακτήρια που μελετώνται υπάρχει σύσταση για υπό όρους εφαρμογή αντιμικροβιακής πολιτικής, σε περιοχές όπου ενδημούν αυτά. 96 Τέλος, σημαντική κρίνεται σε εθνικό επίπεδο η παροχή διοικητικής και οικονομικής βοήθειας από κρατικούς φορείς για τη στήριξη νοσοκομείων με αυξημένη επίπτωση πολυανθεκτικών gram-αρνητικών μικροβίων, έτσι ώστε να υπάρχει αρκετό προσωπικό και υλικό για την εφαρμογή των μέτρων πρόληψης μετάδοσης των μικροβίων

49 7. Νοσοκομειακές λοιμώξεις σε ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου Βασικό στόχο κατά τη μεταμόσχευση οργάνου αποτελεί η πρόληψη ή η αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων, που αποτελούν την πιο κοινή και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Ο κλινικός ιατρός καλείται να εκτιμήσει τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος και ταυτόχρονα τον κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης, και να βρει τη χρυσή τομή που θα οδηγήσει στο καλύτερο αποτέλεσμα για τον ασθενή του. Ο κίνδυνος της λοίμωξης στους μεταμοσχευμένους ασθενείς καθορίζεται κυρίως από δύο παράγοντες: την ένταση της έκθεσης στα πιθανά παθογόνα (επιδημιολογική έκθεση) και την ανοσιακή κατάσταση του ασθενή. Η ανοσιακή κατάσταση του μεταμοσχευμένου ασθενή καθορίζεται από πλειάδα παραγόντων, οι πιο σημαντικοί από τους οποίους είναι το είδος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας που λαμβάνει (δόση, διάρκεια χορήγησης και ανοσοκατασταλτικός παράγοντας που χρησιμοποιείται), η παρουσία ή απουσία λοίμωξης από ανοσοτροποποιητικούς ιούς (Cytomegalovirus CMV, Epstein-Barr virus EBV, Hepatitis B virus HBV, Hepatitis C virus HCV, Human Immunodeficiency virus HIV) και οι «τεχνικές» επιπλοκές της διαδικασίας της μεταμόσχευσης (π.χ. η παρουσία νεκρωμένων ιστών, η παρουσία υγρών που δεν έχουν παροχετευτεί και η ανάγκη για μόνιμη τοποθέτηση ξένου σώματος). 112 Η επιδημιολογική έκθεση του μεταμοσχευμένου ξενιστή μπορεί να διακριθεί σε 4 κατηγορίες που αλληλοεπικαλύπτονται: 1) τις λοιμώξεις που προέρχονται από τον δότη, 2) τις λοιμώξεις που προέρχονται από τον λήπτη, 3) τις νοσοκομειακές λοιμώξεις και 4) τις λοιμώξεις της κοινότητας. 113 Ειδικά σε ό, τι αφορά τις νοσοκομειακές λοιμώξεις από gram-αρνητικά βακτήρια, βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι υπάρχει τάση αύξησης της αντοχής των μικροβίων αυτών στα διάφορα αντιμικροβιακά και μεταξύ των μεταμοσχευμένων ασθενών. Ανάμεσα στα κλινικά σημαντικά πολυανθεκτικά βακτήρια στους μεταμοσχευμένους ασθενείς συγκαταλέγονται στελέχη Pseudomonas, Acinetobacter και εντεροβακτηριοειδών. Τα δεδομένα επιπολασμού ανθεκτικών στις καρβαπενέμες εντεροβακτηριοειδών και Acinetobacter μεταξύ των μεταμοσχευμένων ασθενών είναι περιορισμένα και διαφέρουν πολύ από περιοχή σε περιοχή. Από μελέτες σε περιοχές όπου ενδημούν τα βακτήρια αυτά, φαίνεται πως η αντοχή τους κυμαίνεται μεταξύ 18% και 50%. Αναφορικά με την P. aeruginosa, τα πολυανθεκτικά στελέχη που 49

50 προκαλούν βακτηριαιμίες αγγίζουν σε κάποιες περιοχές και το 52% του συνόλου των στελεχών, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τις πνευμονίες κυμαίνεται από 50 έως 65%, μεταξύ των ασθενών που έχουν υποστεί μεταμόσχευση ήπατος ή νεφρού. 114 Οι λοιμώξεις που οφείλονται στα βακτήρια αυτά, όπως αναφέρθηκε, συνδέονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και με αυξημένο κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για την εφαρμογή μέτρων πρόληψης της μετάδοσης των πολυανθεκτικών μικροβίων K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, μεταξύ των ασθενών αυτών. 50

51 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 51

52 8. Σκοπός της μελέτης Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας ήταν η επιδημιολογική επιτήρηση των λοιμώξεων από τα πολυανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii σε Κλινική Μεταμοσχεύσεων και η μελέτη της επίδρασης της παρέμβασης στη μείωση αυτών των λοιμώξεων. Πιο συγκεκριμένα μελετήθηκαν αναδρομικά, η επίπτωση των λοιμώξεων από τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες gram-αρνητικά βακτήρια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ο σχεδιασμός παρεμβάσεων για τη μείωση των λοιμώξεων από τα βακτήρια αυτά προοπτικά, η επίπτωση του αποικισμού και των λοιμώξεων από τα βακτήρια αυτά παράλληλα με την εφαρμογή παρέμβασης ο βαθμός εφαρμογής των μέτρων πρόληψης οριζόντιας μετάδοσης των πολυανθεκτικών gram-αρνητικών μικροβίων τέλος, η επίδραση που είχε η παρέμβαση αυτή στη μείωση της επίπτωσης του αποικισμού και των λοιμώξεων 52

53 9. Μεθοδολογία 9.1 Ορισμός ερευνητικής μεθόδου Για τους σκοπούς της μελέτης πραγματοποιήθηκε έρευνα παρέμβασης και συγκεκριμένα ημι-πειραματική μελέτη χωρίς ομάδα ελέγχου. Ο τύπος αυτός της έρευνας χρησιμοποιείται συχνά κατά τη μελέτη παρεμβάσεων για τον έλεγχο και την πρόληψη λοιμώξεων, όπου δεν είναι εφικτό ή ηθικό να πραγματοποιηθεί τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, και επιδιώκει να καταδείξει τη σχέση μεταξύ μιας παρέμβασης και ενός αποτελέσματος. 115 Η παρούσα διπλωματική εργασία περιλαμβάνει την καταγραφή της επίπτωσης των λοιμώξεων από τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες gram-αρνητικά βακτήρια K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης πριν την παρέμβαση αναδρομικά, την εφαρμογή της παρέμβασης και την καταγραφή του αποικισμού και των λοιμώξεων από τα βακτήρια αυτά μετά την παρέμβαση, με τελικό στόχο να δείξει τη σχέση μεταξύ αυτής της παρέμβασης και του αποτελέσματος στην επίπτωση των λοιμώξεων. 9.2 Χώρος, πληθυσμός στόχος και χρόνος της μελέτης Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης και συγκεκριμένα στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων. Η κλινική αυτή αποτελείται από 21 κλίνες (εικόνα 1), στις οποίες νοσηλεύονται ασθενείς όλων των ηλικιών, είτε μεταμοσχευμένοι είτε υποψήφιοι προς μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου και συγκεκριμένα ήπατος ή νεφρού. Πληθυσμός στόχος της μελέτης ορίστηκε το σύνολο των ασθενών της κλινικής καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης. Το χρονικό διάστημα στο οποίο έλαβε χώρα η έρευνα περιλαμβάνει αναδρομικά την περίοδο από τον Μάρτιο έως τον Αύγουστο του 2012 και προοπτικά την περίοδο από τον Σεπτέμβριο του 2012 έως τον Ιανουάριο του

54 Εικόνα 1. Σχεδιάγραμμα Κλινικής Μεταμοσχεύσεων. Με Α, Β, Γ σημαίνονται οι κλίνες των ασθενών. 9.3 Καταγραφή λοιμώξεων - Μικροβιολογικά δεδομένα Οι λοιμώξεις που καταγράφονταν στα πλαίσια της μελέτης τόσο αναδρομικά όσο και προοπτικά περιελάμβαναν τις μικροβιαιμίες (πρωτοπαθείς και σχετιζόμενες με ενδαγγειακούς καθετήρες), τις πνευμονίες, τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και τις λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου που οφείλονταν σε ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii. Καταγραφή των λοιμώξεων αυτών γίνεται στο πλαίσιο του εθνικού σχεδίου δράσης «Προκρούστης», το οποίο έχει τεθεί σε εφαρμογή από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ από τον Νοέμβριο του 2010 και έχει επεκταθεί σταδιακά στα νοσοκομεία όλης της χώρας. Έτσι, σε περίπτωση απομόνωσης ανθεκτικού στις καρβαπενέμες στελέχους K. pneumoniae, P. aeruginosa ή A. baumannii από βιολογικά υγρά ασθενούς φυσιολογικά στείρας περιοχής, με κλινικά σημεία μιας εκ των τεσσάρων λοιμώξεων, γίνεται υποχρεωτική δήλωση της λοίμωξης στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Μελέτη αντοχής γίνεται μια φορά σε κάθε επεισόδιο λοίμωξης σε κάθε ασθενή. 103 Η τυποποίηση και ο έλεγχος ευαισθησίας των μικροβίων γίνονταν στο μικροβιολογικό εργαστήριο του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης με το αυτοματοποιημένο σύστημα Vitek 2 (biomerieux). 54

55 9.4 Παρέμβαση Η παρέμβαση που πραγματοποιήθηκε αφορούσε τα μέτρα πρόληψης οριζόντιας μετάδοσης των πολυανθεκτικών μικροβίων K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, με έμφαση στη συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών και των προφυλάξεων επαφής, συμπεριλαμβανομένης της τήρησης των αρχών νοσηλείας σε συνθήκες μόνωσης ασθενών αποικισμένων ή με λοίμωξη. Επιπλέον, στα μέτρα πρόληψης περιλαμβάνονταν η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού και η συνεχής εκπαίδευση του προσωπικού με συστηματικό κλινικό έλεγχο (audit) και ανατροφοδότηση (feedback) ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Σε ένα γενικότερο πλαίσιο εφαρμόζονταν επίσης υγιεινή του περιβάλλοντος και προσπάθεια από ειδική ομάδα λοιμώξεων για ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών, χωρίς όμως ιδιαίτερη έμφαση σε αυτά κατά τη διάρκεια της μελέτης. Σε τέσσερις χρονικές στιγμές πραγματοποιήθηκαν συναντήσεις με το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό της Κλινικής Μεταμοσχεύσεων προκειμένου να ενισχυθεί η παρέμβαση, κατά τον Οκτώβριο του 2012 (στα πλαίσια της έναρξης εφαρμογής της παρέμβασης), κατά τον Μάρτιο του 2013, κατά τον Ιούλιο του 2013 και κατά τον Δεκέμβριο του 2013 (στα πλαίσια της λήξης εφαρμογής της ενεργητικής επιτήρησης). Η ενίσχυση της παρέμβασης αφορούσε στην εντατικότερη εφαρμογή των μέτρων που σχεδιάστηκαν και τέθηκαν σε ισχύ από τον Σεπτέμβριο του Πιο συγκεκριμένα, στα μέτρα που εφαρμόστηκαν περιλαμβάνονταν: Η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού από πολυανθεκτικά στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii. Έτσι, για όλη την περίοδο παρέμβασης λαμβάνονταν με ειδικό βαμβακοφόρο στυλεό επίχρισμα από την περιοχή του ορθού, από όλους τους ασθενείς της κλινικής, μία φορά την εβδομάδα (κάθε Δευτέρα). Από την λήψη εξαιρούνταν μόνο οι ασθενείς από τους οποίους είχε ήδη απομονωθεί κάποιο από τα βακτήρια αυτά σε προηγούμενο έλεγχο. Ακολούθως, το υλικό αυτό καλλιεργούνταν σε άγαρ Mac Conkey εμποτισμένο με μεροπενέμη 1μg/ml και επωάζονταν για ώρες σε ειδικό κλίβανο, οπότε γίνονταν και η ανάγνωση των αποτελεσμάτων βάσει της ανάπτυξης αποικιών. Κατά τις πρώτες λήψεις γίνονταν έλεγχος της in vitro ευαισθησίας των στελεχών που απομονώνονταν από τις καλλιέργειες, μέσω 55

56 του αυτοματοποιημένου συστήματος Vitek 2 (biomerieux), στο μικροβιολογικό εργαστήριο του νοσοκομείου. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχθηκε και επιβεβαιώθηκε η εγκυρότητα της μεθόδου που χρησιμοποιήθηκε. Η εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων επαφής. Κάθε εβδομάδα, αμέσως μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων από την ενεργητική επιτήρηση, το προσωπικό της κλινικής ενημερώνονταν από άτομο της ειδικής ομάδας λοιμώξεων για αυτά, έτσι ώστε σε όλους τους ασθενείς που βρίσκονταν θετικοί ως προς κάποιο από τα τρία πολυανθεκτικά βακτήρια που μελετούνταν, να εφαρμοστούν ειδικές προφυλάξεις επαφής. Ειδικότερα, οι ασθενείς αυτοί απομονώνονταν σε θαλάμους νοσηλείας, έξω από τους οποίους τοποθετούνταν γάντια και ποδιά μιας χρήσης, έτσι ώστε κάθε γιατρός, νοσηλευτής ή επισκέπτης να τα φοράει πριν την είσοδο του στο θάλαμο και να τα βγάζει κατά την έξοδο από εκεί. Έξω από τους θαλάμους αυτούς υπήρχε επίσης ειδική σήμανση για την υπενθύμιση του προσωπικού για τα ειδικά μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται. Όταν η απομόνωση των ασθενών δεν ήταν εφικτή, η επόμενη επιλογή ήταν η συννοσηλεία των ασθενών που ήταν αποικισμένοι από πολυανθεκτικά μικρόβια στον ίδιο θάλαμο. Σε περίπτωση που η κλινική ήταν πλήρης και δεν υπήρχε ούτε αυτή η δυνατότητα, συστήνονταν ως ελάχιστο μέτρο η εφαρμογή των ειδικών προφυλάξεων επαφής. Η ίδια πολιτική ακολουθούνταν και για όλους τους ασθενείς που εισάγονταν ή διακομίζονταν στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων, έχοντας ήδη μια λοίμωξη ή όντας ήδη αποικισμένοι από τα βακτήρια αυτά. Η συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών. Για όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της ενεργητικής επιτήρησης, συστήνονταν στο προσωπικό και στους επισκέπτες συστηματική εφαρμογή της υγιεινής των χεριών. Προσπάθεια για ενίσχυση αυτής της συμπεριφοράς γίνονταν διαμέσου της ύπαρξης επιτοίχιων αλκοολούχων διαλυμάτων σε κάθε θάλαμο και της σήμανσης εφαρμογής της υγιεινής των χεριών έξω από όλους τους θαλάμους, με ειδικές πινακίδες. Η υγιεινή του περιβάλλοντος. Μετά την έξοδο από την κλινική ασθενούς που έφερε κάποιο από τα τρία πολυανθεκτικά βακτήρια, ακολουθούσε η εφαρμογή της υγιεινής του 56

57 περιβάλλοντος με απορρυπαντικά και απολυμαντικά στον θάλαμο στον οποίο αυτός νοσηλεύονταν. Πέρα από τους θαλάμους αυτούς, όπως είναι ευνόητο, υγιεινή του περιβάλλοντος εφαρμόζονταν σχεδόν καθημερινά σε όλη την κλινική. Η εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. Στα πλαίσια της εκπαίδευσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, πραγματοποιούνταν τακτικές συναντήσεις με σκοπό την ενημέρωση ιατρών και νοσηλευτών για το μέγεθος του προβλήματος της εξάπλωσης των πολυανθεκτικών μικροβίων στην κλινική και για τους τρόπους και τη σημασία εφαρμογής των μέτρων πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης αυτών. Παράλληλα, σε τρείς διαφορετικές χρονικές περιόδους, καταγράφονταν η συμμόρφωση τόσο με την υγιεινή των χεριών, όσο και με τις προφυλάξεις επαφής, ώστε κατά τη διάρκεια των συναντήσεων με την ειδική ομάδα λοιμώξεων να επισημαίνονται πιθανές αδυναμίες και να ενισχύονται «σωστές» συμπεριφορές (audit και feedback). Η καταγραφή της συμμόρφωσης γίνονταν σε ειδικές φόρμες, οι οποίες είχαν χρησιμοποιηθεί για παρόμοιο σκοπό σε άλλες κλινικές του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, και τροποποιήθηκαν αναλόγως (εικόνες 2 και 3). Η συμπλήρωση τους γίνονταν σε διαφορετικά στιγμιότυπα, από δυο παρατηρητές, ένας εκ των οποίων ανήκε στην ειδική ομάδα λοιμώξεων του νοσοκομείου και ένας στο προσωπικό της κλινικής. Σε ό, τι αφορά τη φόρμα καταγραφής της συμμόρφωσης με την υγιεινή των χεριών (εικόνα 2), οι παρατηρήσεις κατηγοριοποιούνταν ως προς τη συμμόρφωση σε 4 ομάδες ως εξής: o Άψογη: Η υγιεινή των χεριών πραγματοποιούνταν με το σωστό τρόπο και σε σωστό χρόνο. o Μέτρια: Σωστός τρόπος εφαρμογής της υγιεινής των χεριών αλλά σε λιγότερο χρόνο. o Μικρή: Η υγιεινή των χεριών εφαρμόζονταν με λάθος τρόπο και σε μικρότερο χρονικό διάστημα. o Όχι: Καμία εφαρμογή υγιεινής των χεριών. 57

58 Εικόνα 2. Φόρμα καταγραφής της συμμόρφωσης στην υγιεινή των χεριών (τροποποιημένη). 110 Αντίστοιχα, για τη φόρμα καταγραφής της συμμόρφωσης με τις προφυλάξεις επαφής (εικόνα 3), η συμμόρφωση διακρίνονταν σε κατηγορίες ως εξής: o Άψογη: Τήρηση των αρχών μόνωσης των ασθενών με πολυανθεκτικά μικρόβια και παράλληλα χρήση γαντιών και ποδιάς μιας χρήσης κατά την επαφή με τους ασθενείς αυτούς. o Μέτρια: Εφαρμογή των κανόνων υγιεινής των χεριών και χρήση γαντιών. o Όχι: Καμία εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων επαφής, τήρηση μόνο των κανόνων υγιεινής. 58

59 Εικόνα 3. Φόρμα καταγραφής της συμμόρφωσης στις προφυλάξεις επαφής (τροποποιημένη) Μέτρα νοσηρότητας που χρησιμοποιήθηκαν Το μέτρο νοσηρότητας που χρησιμοποιήθηκε για την καταγραφή των λοιμώξεων κατά τη διάρκεια της μελέτης ήταν η επίπτωση, η οποία ορίστηκε ως ο αριθμός των νέων λοιμώξεων από τα τρία πολυανθεκτικά βακτήρια που μελετήθηκαν, στο σύνολο των ασθενών που νοσηλεύτηκαν στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων κατά τη διάρκεια ενός μήνα. Το μέγεθος αυτό σταθμίστηκε ως προς το σύνολο των ημερών νοσηλείας των ασθενών της κλινικής για τον μήνα αυτόν. Ανάλογα, η επίπτωση αποικισμού ορίστηκε ως ο αριθμός των νέων ασθενών που βρέθηκαν αποικισμένοι από κάποιο από τα τρία πολυανθεκτικά βακτήρια ως προς το σύνολο των ασθενών 59

60 που νοσηλεύονταν στην κλινική κατά το στιγμιότυπο της διενέργειας της ενεργητικής επιτήρησης. Αναφορικά με τον αποικισμό, ως μέτρο νοσηρότητας χρησιμοποιήθηκε και ο επιπολασμός ο οποίος ορίστηκε ως ο αριθμός των αποικισμένων ασθενών (παλαιών και νέων) ως προς το σύνολο των ασθενών που νοσηλεύονταν στην κλινική κατά τη διενέργεια της ενεργητικής επιτήρησης. Τέλος, χρησιμοποιήθηκε και η μεταβλητή πίεση αποικισμού, η οποία αποτελεί σημαντικό μέτρο κατά την μελέτη παρεμβάσεων ελέγχου λοιμώξεων. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν διάφοροι ορισμοί του μέτρου αυτού. 116 Στην παρούσα μελέτη ορίστηκε ως ο αριθμός των ήδη αποικισμένων ασθενών ως προς το σύνολο των ασθενών της κλινικής κατά το στιγμιότυπο του ελέγχου των ασθενών με την ενεργητική επιτήρηση. 9.6 Στατιστική Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS, version 19 th, IBM). Για τη διαχρονική μελέτη της επίπτωσης και του αποικισμού χρησιμοποιήθηκε ο «κυλιόμενος μέσος όρος». Με δεδομένο ένα πλήθος τιμών στο χρόνο, το πρώτο στοιχείο του κυλιόμενου μέσου όρου υπολογίζεται από τη μέση τιμή ενός προκαθορισμένου υποσυνόλου του. Έπειτα, το υποσύνολο τροποποιείται «μετακινούμενο μπροστά», αφήνοντας εκτός την πρώτη τιμή του και εντάσσοντας την τιμή που ακολουθεί το αρχικά επιλεγμένο υποσύνολο. Με τον κυλιόμενο μέσο όρο, εξομαλύνονται οι μεγάλες διακυμάνσεις στο χρόνο και επισημαίνονται αποδοτικότερα οι διαχρονικές τάσεις. 110 Ο υπολογισμός της διαχρονικής τάσης των μεταβλητών επίπτωσης και επιπολασμού, καθώς και των κυλιόμενων μέσων όρων αυτών βασίστηκε στο μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression). Η συσχέτιση μεταξύ ποσοτικών μεταβλητών εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας παραμετρικούς και μη παραμετρικούς συντελεστές (Pearson και Spearman correlation coefficients). Η κανονικότητα των μεταβλητών αξιολογήθηκε ανάλογα με το μέγεθος του δείγματος με τις δοκιμασίες Kolmogorov-Smirnov (για >50 τιμές) και Shapiro- Wilk (για <50 τιμές). Ως όριο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το p<0,05. 60

61 10. Αποτελέσματα 10.1 Διαχρονική καταγραφή των λοιμώξεων Βάσει των στοιχείων από τον «Προκρούστη», έγινε καταγραφή των λοιμώξεων ανά μήνα, αναδρομικά για το χρονικό διάστημα από τον Μάρτιο έως τον Αύγουστο του 2012 και προοπτικά από τον Σεπτέμβρη του 2012 έως τον Δεκέμβρη του Η επίπτωση σταθμίστηκε ανά 1000 ημέρες νοσηλείας, βάσει στοιχείων από τη στατιστική υπηρεσία του νοσοκομείου. Τα αποτελέσματα παρατίθενται στον πίνακα 1. K. pneumoniae P. aeruginosa A. baumannii Σύνολο Επίπτωση Επίπτωση Επίπτωση ανά 1000 Αριθμός ανά 1000 Αριθμός ανά 1000 Αριθμός ημέρες ασθενών ημέρες ασθενών ημέρες ασθενών Επίπτωση ανά 1000 ημέρες Αριθμός Ημερομηνία ασθενών Μαρ , ,31 4 6,62 Απρ ,26 1 2,26 Μαϊ , ,73 Ιουν Ιουλ ,96 1 1,96 Αυγ ,16 2 4, ,49 Σεπ , ,59 Οκτ , ,77 Νοε , ,91 Δεκ , ,75 Ιαν , ,81 Φεβ , ,92 Μαρ , ,29 Απρ ,58 1 2, ,17 Μαϊ , ,74 Ιουν ,12 1 2, ,25 Ιουλ , , ,33 Αυγ ,71 1 2, ,28 Σεπ , ,24 Οκτ , ,17 Νοε , , ,08 Δεκ , ,02 Πίνακας 1. Καταγραφή των νοσοκομειακών λοιμώξεων (βακτηριαιμία, πνευμονία, ουρολοίμωξη και λοίμωξη χειρουργικού πεδίου) από τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii (πρόγραμμα «Προκρούστης») για το χρονικό διάστημα από τον Μάρτιο του 2012 έως τον Δεκέμβριο του 2013 σε μηνιαία βάση, στην Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. 61

62 Κατά τη διάρκεια των 22 μηνών της μελέτης (Μάρτιος Δεκέμβριος 2013) η επίπτωση των συγκεκριμένων νοσοκομειακών λοιμώξεων (βακτηριαιμία, πνευμονία, ουρολοίμωξη και λοίμωξη χειρουργικού τραύματος) από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii παρουσίασε τάση αύξησης, περίπου από τις 2 στις 7,5 λοιμώξεις ανά 1000 ημέρες νοσηλείας (p<0,001), όπως φαίνεται στο διάγραμμα 1. Για να εξομαλυνθούν οι μηνιαίες διακυμάνσεις χρησιμοποιήθηκε ο κυλιόμενος μέσος όρος (μέσος όρος 4 μηνών). Διάγραμμα 1. Μηνιαία επίπτωση και κυλιόμενος μέσος όρος της επίπτωσης νοσοκομειακών λοιμώξεων (βακτηριαιμίες, πνευμονίες, ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος) από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, σταθμισμένα ανά 1000 ημέρες νοσηλείας. Στο διάγραμμα φαίνεται και η γραμμική τάση του κυλιόμενου μέσου όρου της επίπτωσης (μαύρη γραμμή). 62

63 Υπολογίζοντας την επίπτωση των λοιμώξεων και τους κυλιόμενους μέσους όρους αυτής για κάθε περίοδο ξεχωριστά (περίοδος πριν την παρέμβαση και κατά τη διάρκεια της), προκύπτει ότι η επίπτωση των λοιμώξεων είχε τάση αύξησης στατιστικά σημαντική και στις δύο περιόδους (p=0,046 και p=0,001 αντίστοιχα). Ωστόσο, μετά την εφαρμογή της παρέμβασης, η τάση αύξησης δεν ήταν τόσο μεγάλη (κλίση α=0,34 για τη 2 η περίοδο, αντί της α=0,41 της 1 ης περιόδου), όπως φαίνεται και στο διάγραμμα 2. Διάγραμμα 2. Διαχρονική καταγραφή του κυλιόμενου μέσου όρου (μο) της επίπτωσης των συγκεκριμένων λοιμώξεων (βακτηριαιμία, πνευμονία, ουρολοίμωξη και λοίμωξη χειρουργικού τραύματος) από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, πριν και μετά την εφαρμογή της παρέμβασης. Με ευθεία γραμμή σημαίνεται η γραμμική τάση των κυλιόμενων μέσων όρων στις 2 χρονικές περιόδους (Μάρτιος έως Αύγουστος 2012 και Σεπτέμβριος 2012 έως Δεκέμβριος 2013). 63

64 Μελετώντας κάθε ένα από τα 3 βακτήρια ξεχωριστά, φαίνεται πως το κυριότερο πρόβλημα αποτελεί η K. pneumoniae, καθώς από τη μια πλευρά αποτελεί το συχνότερο βακτήριο που απομονώνονταν από τις καλλιέργειες των ασθενών με λοίμωξη και από την άλλη η επίπτωση των λοιμώξεων που αυτή προκαλούσε είχε αυξητική τάση, στατιστικά σημαντική (p<0,001). H επίπτωση των λοιμώξεων από P. aeruginosa παρουσίαζε σχεδόν σταθερή πορεία, ενώ σε ό, τι αφορά τις λοιμώξεις από A. baumannii, φαίνεται πως αυτές παρουσίαζαν μια ήπια τάση αύξησης, η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p>0,05), (διάγραμμα 3). Διάγραμμα 3. Διαχρονική καταγραφή του κυλιόμενου μέσου όρου επίπτωσης των λοιμώξεων από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii ανά 1000 ημέρες νοσηλείας για το χρονικό διάστημα Μάρτιος 2012 έως Δεκέμβριος

65 10.2 Ενεργητική επιτήρηση αποικισμού - Συμμόρφωση στις προφυλάξεις επαφής Η ενεργητική επιτήρηση αποικισμού διήρκησε συνολικά 69 εβδομάδες (Σεπτέμβριος Ιανουάριος 2014). Κατά τη διάρκεια της ενεργητικής επιτήρησης εφαρμόστηκαν και άλλα μέτρα πρόληψης της οριζόντιας μετάδοσης των μικροβίων, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Η περίοδος της παρέμβασης διαιρέθηκε σε 3 επιμέρους περιόδους (1 η -25 η εβδομάδα επιτήρησης, 26 η -42 η και 43 η -69 η εβδομάδα), καθώς κατά την 25 η και 42 η εβδομάδα επιτήρησης πραγματοποιήθηκαν συναντήσεις με το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό της Κλινικής Μεταμοσχεύσεων, με σκοπό την εντατικοποίηση των ήδη εφαρμοζόμενων μέτρων παρέμβασης. Η επίπτωση του αποικισμού διαχρονικά, καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης, εμφάνισε πτώση από το 20% περίπου στο 14%, χωρίς η πτώση αυτή να είναι στατιστικά σημαντική (p=0,088). Η επίπτωση αποικισμού ανά εβδομάδα καθώς και ο κυλιόμενος μέσος όρος αυτής (μέσος όρος 4 εβδομάδων) με την γραμμική τάση του απεικονίζονται στο διάγραμμα 4. Από την άλλη πλευρά, ο επιπολασμός του αποικισμού από τα 3 πολυανθεκτικά μικρόβια εμφάνισε τάση αύξησης στατιστικά σημαντική (p=0,003), περίπου από το 37% στο 50%, παράλληλα με τη μείωση της επίπτωσης (διάγραμμα 5). 65

66 Διάγραμμα 4. Διαχρονική καταγραφή της επίπτωσης και του κυλιόμενου μέσου όρου της επίπτωσης αποικισμού από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, ανά εβδομάδα. Με την κόκκινη καμπύλη σημαίνεται ο κυλιόμενος μέσος όρος της επίπτωσης αποικισμού και με την ευθεία γραμμή η γραμμική τάση αυτού. Με τις διακεκομμένες κάθετες γραμμές ορίζονται τα όρια των 3 περιόδων, στις οποίες διαιρέθηκε η περίοδος της παρέμβασης. 66

67 Διάγραμμα 5. Διαχρονική καταγραφή των κυλιόμενων μέσων όρων επιπολασμού και επίπτωσης αποικισμού από τα πολυανθεκτικά στελέχη K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii, ανά εβδομάδα. Με τις ευθείες γραμμές σημαίνονται οι τάσεις των δυο καμπυλών. Στο διάγραμμα 6 απεικονίζεται η ποσοστιαία κατανομή των αποικισμών στο σύνολο των ασθενών της κλινικής ανά εβδομάδα. Φαίνεται πως το ποσοστό των ήδη αποικισμένων ως προς το σύνολο των ασθενών (πίεση αποικισμού) αυξάνονταν με την πάροδο του χρόνου, όπως προκύπτει πιο ξεκάθαρα και από το διάγραμμα 7. Η τάση αύξησης ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,001). Συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης αποικισμού και της πίεσης αποικισμού δεν φαίνεται να υπάρχει (p=0,196). 67

68 Διάγραμμα 6. Ποσοστιαία κατανομή αποικισμών (νέοι, παλιοί και μη αποικισμένοι) στο σύνολο των νοσηλευόμενων ασθενών ανά εβδομάδα, από την 1 η έως την 69 η εβδομάδα επιτήρησης. 68

69 Διάγραμμα 7. Καταγραφή των κυλιόμενων μέσων όρων της επίπτωσης αποικισμού από τα 3 πολυανθεκτικά μικρόβια και της πίεσης αποικισμού, καθώς και των γραμμικών τάσεων αυτών. Σαν πίεση αποικισμού ορίστηκε το ποσοστό των παλαιών αποικισμένων προς το σύνολο των ασθενών της κλινικής ανά εβδομάδα. Μελετώντας την επίπτωση αποικισμού από το σύνολο των 3 πολυανθεκτικών βακτηρίων για κάθε περίοδο ξεχωριστά (1 η -25 η εβδομάδα επιτήρησης, 26 η -42 η και 43 η -69 η εβδομάδα), προκύπτει ότι τάση μείωσης του αποικισμού υπάρχει και στις 3 περιόδους, στην 3 η όμως περίοδο η τάση αυτή είναι και στατιστικά σημαντική (p<0,001), (διάγραμμα 8). Στο ίδιο διάγραμμα απεικονίζεται η συμμόρφωση στις προφυλάξεις επαφής, στο σύνολο του προσωπικού, κατά τις 3 υποπεριόδους. Φαίνεται εδώ, ότι παράλληλα με την πτώση της επίπτωσης αποικισμού έχουμε βελτίωση της συμμόρφωσης με τις προφυλάξεις επαφής, αφού το ποσοστό των παρατηρήσεων στις οποίες το προσωπικό δεν εφάρμοζε καθόλου τις ειδικές προφυλάξεις μειώθηκε από το 53% κατά την 1 η περίοδο στο 13% κατά την τελευταία. Παράλληλα, παρατηρήθηκε αύξηση της «μέτριας» συμμόρφωσης στις προφυλάξεις αυτές από το 27% στο 77 %. 69

70 Α Β Διάγραμμα 8. Διαχρονική καταγραφή Α) της συμμόρφωσης με τις ειδικές προφυλάξεις επαφής, που αφορούσαν ασθενείς αποικισμένους ή με λοίμωξη από πολυανθεκτικό στέλεχος K. pneumoniae, P. aeruginosa και A. baumannii και Β) του κυλιόμενου μέσου όρου της επίπτωσης του αποικισμού από τα μικρόβια αυτά στις 3 χρονικές περιόδους της παρέμβασης (1 η -25 η εβδομάδα, 26 η -42 η εβδομάδα και 43 η -69 η εβδομάδα). Με τις ευθείες γραμμές παρουσιάζεται η γραμμική τάση του κυλιόμενου μέσου όρου της κάθε περιόδου. Η συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών πριν και μετά την επαφή με τον ασθενή καταγράφηκε στις 3 χρονικές περιόδους και παρουσιάζεται στα ακόλουθα διαγράμματα. Πριν την επαφή με τον ασθενή, η συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών φαίνεται να βελτιώνεται διαχρονικά. Κατά την 1 η περίοδο καταγράφηκε απουσία εφαρμογής της υγιεινής των χεριών στο 60% των παρατηρήσεων, ενώ το 70

71 αντίστοιχο ποσοστό κατά την 3 η περίοδο ήταν 47%. Παράλληλα, το ποσοστό των παρατηρήσεων όπου υπήρξε μέτρια συμμόρφωση αυξήθηκε από το 16% στο 45%. Τέλος, καταγράφηκε μείωση του ποσοστού των παρατηρήσεων με άψογη εφαρμογή της υγιεινής των χεριών (διάγραμμα 9). Μετά την επαφή με τον ασθενή, το ποσοστό της μη συμμόρφωσης με την υγιεινή των χεριών μειώθηκε από το 48% στο 8%, ενώ η μέτρια συμμόρφωση αυξήθηκε από το 20% στο 42% επί του συνόλου των παρατηρήσεων (διάγραμμα 10). Στο διάγραμμα 11 παρουσιάζεται η συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών πριν και μετά την επαφή με τον ασθενή, αναλυτικότερα, ανά ομάδα προσωπικού. Διάγραμμα 9. Καταγραφή της συμμόρφωσης στην υγιεινή των χεριών πριν από την επαφή με τον ασθενή, στο σύνολο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, στις 3 χρονικές περιόδους της παρέμβασης (1 η -25 η εβδομάδα, 26 η -42 η εβδομάδα και 43 η -69 η εβδομάδα). 71

72 Διάγραμμα 10. Καταγραφή της συμμόρφωσης στην υγιεινή των χεριών μετά την επαφή με τον ασθενή, στο σύνολο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, στις 3 χρονικές περιόδους της παρέμβασης (1 η -25 η εβδομάδα, 26 η -42 η εβδομάδα και 43 η -69 η εβδομάδα). 72