ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ Η ΥΡΗΗ ΣΩΝ ΕΜΠΟΣΙΜΕΝΩΝ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕΣΑΛΛΙΚΩΝ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΟΤ ΜΟΝΣΕΛΟΤ ΠΑΝΑΓΗΩΣΖ.

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ Η ΥΡΗΗ ΣΩΝ ΕΜΠΟΣΙΜΕΝΩΝ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕΣΑΛΛΙΚΩΝ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΟΤ ΜΟΝΣΕΛΟΤ ΠΑΝΑΓΗΩΣΖ."

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ Η ΥΡΗΗ ΣΩΝ ΕΜΠΟΣΙΜΕΝΩΝ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕΣΑΛΛΙΚΩΝ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΕΩΝ ΣΟΝ ΟΤΡΗΣΗΡΑ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΟΤ ΜΟΝΣΕΛΟΤ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΠΑΝΑΓΗΩΣΖ. ΚΑΛΛΖΓΩΝΖ ΗΑΣΡΟ ΟΤΡΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΑΚΟ ΝΟΟΚΟΜΔΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΠΑΣΡΑ 2011

2 2

3 ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Λιάηζικορ Δςάγγελορ, επηβιέπσλ Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Οπξνινγίαο Πεπιμένηρ Πέηπορ Καζεγεηήο Οπξνινγίαο ιαμπλήρ Γημήηπιορ Καζεγεηήο Αθηηλνινγίαο ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ Λιάηζικορ Δςάγγελορ, επηβιέπσλ Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Οπξνινγίαο Πεπιμένηρ Πέηπορ Καζεγεηήο Οπξνινγίαο ιαμπλήρ Γημήηπιορ Καζεγεηήο Αθηηλνινγίαο Γούμενορ Γημήηπιορ Καζεγεηήο Νεθξνινγίαο Νικηθοπίδηρ Γεώπγιορ Καζεγεηήο Ηαηξηθήο Φπζηθήο Καλογεποπούλος Υπιζηίνα Δπίθνπξε Καζεγήηξηα Αθηηλνινγίαο Καπναμπαηίδηρ Γημήηπιορ Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Αθηηλνινγίαο 3

4 4

5 Δςσαπιζηίερ Ζ παξνχζα δηδαθηνξηθή δηαηξηβή εθπνλήζεθε ζην Σκήκα Ηαηξηθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ θαη ην Παλεπηζηεκηαθφ Ννζνθνκείν Παηξψλ. Απνηειεί πξνζπάζεηα εηψλ θαη απνηέιεζκα ζπλεξγαζίαο πνιιψλ επηζηεκφλσλ ηνπ Παλεπηζηεκίνπ. Ζ ζπιινγηθή απηή πξνζπάζεηα θαη ε θαηάζεζε ησλ εμεηδηθεπκέλσλ ηθαλνηήησλ ησλ ζπκκεηερφλησλ έθαλε εθηθηή ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηνπ εγρεηξήκαηνο απηήο ηεο δηαηξηβήο. Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ ζεξκά ηνλ επηβιέπνληα θ. Δ. Ληάηζηθν Δπίθ. Καζεγεηή γηα ηελ θαζνξηζηηθή ηνπ θαζνδήγεζε θαη αξσγή φια απηά ηα ρξφληα φρη κφλν γηα ηελ εθπφλεζε ηεο παξνχζαο κειέηεο αιιά θαη γηα ηελ επηζηεκνληθή κνπ θαηάξηηζε. ηνπο ππνζηεξηθηέο θαη πάληνηε αξσγνχο θ. Π. Πεξηκέλε θαη θ. Γ. ηακπιή Καζεγεηέο Οπξνινγίαο θαη Αθηηλνινγίαο, αληίζηνηρα, πνπ κνπ έδσζαλ ηε δπλαηφηεηα λα απνηειψ κέινο ηεο εξεπλεηηθήο ηνπο νκάδαο. ηνπο θ. Υ. Καινγεξνπνχινπ Δπηθ. Καζεγήηξηα Αθηηλνινγίαο, θ. Γ. Καξλακπαηίδε Δπηθ. Καζεγεηή Αθηηλνινγίαο, θ. Α. Σζακαληά Δπηθ. Καζεγεηή Παζνινγναλαηνκίαο, θ. Γ. Απνζηνιφπνπιν Δπηθ. Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο, θ. Υ. θφπα Καζεγήηξηα 5

6 Παζνινγναλαηνκίαο θαη θ. Θ. Βξεηηφ Δπηκειεηή Αλαηζζεζηνινγίαο πνπ κε ηηο εμεηδηθεπκέλεο γλψζεηο ηνπο έδσζαλ επηπιένλ βαξχηεηα ζηελ παξνχζα κειέηε. ηνπο εμαηξεηηθνχο ζπλεξγάηεο, ηαηξνχο θ. Η. Κπξηαδή, θ. Π. Κίηξνπ, θ.. πειηφπνπιν, θ. Γ. Ληνχξδε θαη θ. A. Al-Aown. ηνπο λνζειεπηέο ηνπ ηκήκαηνο Ληζίαζεο- Λαπαξνζθνπίαο-, θ. Α. Γθνχβξα θαη θ. Α. Μπεξηάλε. Κιείλνληαο ζα ήζεια λα επρεζψ ζε φινπο γηα πεξηζζφηεξεο ζπλεξγαζίεο θαη κεγαιχηεξεο επηηπρίεο. 6

7 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ ειίδα 1. Δηζαγσγή Δλδείμεηο ρξήζεο νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ Δπηπινθέο ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ 15 «χλδξνκν» ησλ ελδξνπξνζέζεσλ 16 Μεηαλάζηεπζε (migration) 16 Δπαζβέζησζε (Encrustation) 17 Αληηδξαζηηθή ππεξπιαζία ηνπ νπξνζειίνπ Πνιπκεξηθέο ελδνξπνζέζεηο (PSs) 21 Πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπινχ J 21 Οκφπιεπξα, δηπινχ απινχ πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο, 24 ηχπνπ δηπινχ J Βηναπνδνκήζηκέο πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο 25 Πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο επηθαιπκκέλεο κε 26 θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-coated stents) θαη εθιχνπζεο θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-eluting stents) 5. Μεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο (MSs) 28 Απηνεθπηπζζφκελα θαη εθπηπζζφκελα κε ηε 28 βνήζεηα κπαινληνχ κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο 7

8 Δπηθαιπκκέλα κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο (covered MSs) 37 Μεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπινχ J (Resonance) 38 Μεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο εθιχνπζεο 44 θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-eluting metal stents) 6. Μαθξνπξφζεζκα απνηειέζκαηα ηεο θιηληθήο ρξήζεο 46 ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ 7. Μεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο εθιχνπζεο θαξκαθεπηηθή νπζία 46 (drug-eluting metal stents) Υαξαθηεξηζηηθά ελφο DES 47 Σν ππφζηξσκα ηεο ελδνπξφζεζεο (stent platform) 47 Ζ επηθάιπςε ησλ ελδνπξνζέζεσλ 48 Φάξκαθα πνπ απνηξέπνπλ ηελ επαλαζηέλσζε Τπάξρνπζεο εκπνηηζκέλεο κε θάξκαθα κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο (DESs).51 Cypher ελδνπξφζεζε 52 Taxus ελδνπξφζεζε 53 Endeavor ελδνπξφζεζε 54 Xience-V ελδνπξφζεζε Αζθάιεηα ησλ DESs 56 8

9 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 1. ΠΔΗΡΑΜΑΣΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΜΔΣΑΛΛΗΚΟΤ STENT ΠΟΤ ΔΚΛΤΔΗ ZOTAROLIMUS Δ ΟΤΡΖΣΖΡΔ ΕΩΩΝ Δηζαγσγή 61 Τιηθά θαη κέζνδνη 63 Απνηειέζκαηα 73 πδήηεζε 82 πκπέξαζκα Βηβιηνγξαθία Γεκνζίεπζε ηεο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο Γεκνζηεχζεηο ζηηο νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο 108 δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο 5. Δξεπλεηηθφ έξγν ζην ηνκέα ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ 110 ζηελ Οπξνινγηθή θιηληθή ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. 9

10 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 10

11 11

12 1. Διζαγυγή Οη νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο αλήθνπλ ζηε ζεξαπεπηηθή θαξέηξα ησλ νπξνιφγσλ εδψ θαη πεξίπνπ ηξεηο δεθαεηίεο. Ζ ρξήζε ηνπο ζηε ζχγρξνλε νπξνινγία είλαη επξέσο δηαδεδνκέλε, θαζψο είλαη ζηελά ζπλπθαζκέλε κε ηελ θαζ εκέξα θιηληθή πξάμε. Υάξε ζηα ελ ιφγσ κέζα, πνηθίια νπξνινγηθά ζπκβάκαηα, ηα νπνία πξνθαινχλ απφθξαμε ηεο αλψηεξεο νπξνθφξνπ νδνχ, αληηκεησπίδνληαη άξηηα θαη απνηειεζκαηηθά. Οη νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο είλαη δηαζέζηκα ζε δηάθνξα ζρήκαηα θαη θαηαζθεπάδνληαη απφ δηάθνξα πιηθά δηαρσξίδνληαη ζε πνιπκεξηθά (PSs) θαη κεηαιιηθά (MSs). Οη νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ζπλήζσο απνηεινχληαη απφ πνιπνπξεζάλε θαη άιια πνιπκεξηθά πιηθά πνπ έρνπλ σο βάζε ηε ζηιηθφλε. Μία μερσξηζηή θαηεγνξία Οη νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ απνηεινχλ νη βηναπνδνκήζηκεο ελδνπξνζέζεηο ηα νπνία θαηαζθεπάδνληαη απφ βηνυιηθά φπσο ην PLGA (poly-l-lactide-co-glycolide ή L-lactideglycolic acid polymer), πνιπκεξέο ιαθην-γιπθνιηθνχ νμένο. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο θαηαζθεπάδνληαη απφ κεηαιιηθά θξάκαηα φπσο ην ΜΡ35Ν, ην ληθέιηνθνβάιηην ή απφ αλνμείδσην αηζάιη. Ο ζρεδηαζκφο ησλ ελδνπξνζέζεσλ εμαξηάηαη απφ ηε ρξήζε ηνπο θαη ηε ζχλζεζε ηνπο. Ο απηνζπγθξαηνχκελνο νπξεηεξηθφο θαζεηήξαο (δηπιφ J) είλαη ν πην ζπρλά απαληψκελνο ηχπνο πνιπκεξηθήο ελδνπξφζεζεηο θαη ραξαθηεξίδεηαη 12

13 απφ ειηθνεηδή άθξα. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ νπξνινγία είλαη είηε παλνκνηφηππα κε απηά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηνλ θαζεηεξηαζκφ ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, είηε θαηαζθεπαζκέλα απφ κεηαιιηθφ ζχξκα, ζρήκαηνο δηπινχ J (Resonance) [1]. Ο ερζξφο ηνπ θαινχ φκσο είλαη πάληα ην θαιχηεξν. Ζ εληαηηθνπνίεζε ηεο έξεπλαο γηα ηελ αλάδεημε ηεο «ηδαληθήο» ελδνπξφζεζεο θαζίζηαηαη απαξαίηεηε, θαζψο αλεμαξηήησο ηνπ ζρεδηαζκνχ θαη ηνπ πιηθνχ θαηαζθεπήο, ε ηνπνζέηεζε θαη ε παξακνλή ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ζρεηίδνληαη κε πνηθίιεο επηπινθέο, γεγνλφο πνπ θαηά πεξηπηψζεηο πεξηνξίδεη ηε ρξήζε ηνπο. Oη ηδηφηεηεο ηεο ηδαληθήο ελδνπξφζεζεο πεξηιακβάλνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα δηαηεξεί ηε ζέζε ηνπ (κλήκε, memory) θαζψο θαη ηελ ηθαλφηεηα λα δηαηεξεί ηε κλήκε ηνπ ζηε δηάξθεηα ηνπ ρξφλνπ (αλζεθηηθφηεηα, durometry), ηνλ εχθνιν ρεηξηζκφ ηνπ ζρήκαηνο ηνπ, ηελ αληνρή ζηελ πίεζε θαη ηε δπλαηφηεηα επηκήθπλζεο (ειαζηηθφηεηα, elasticity). Δπηπξνζζέησο, θαηά ηελ ηνπνζέηεζε δελ πξέπεη λα δηαηαξάζζεηαη ε δνκή θαη ε ιεηηνπξγηθφηεηά ηνπ (βηναλζεθηηθφηεηα, biodurability), νχηε λα επεξεάδεηαη ην νπξνζήιην (βηνζπκβαηφηεηα, biocompatibility). Ζ ηδαληθή νπξεηεξηθή ελδνπξφζεζε ζα πξέπεη επηπιένλ λα είλαη αθηηλνζθηεξφ θαη θαη επέθηαζε νξαηφ ζηελ αθηηλνζθφπεζε [1,2]. Σέινο, κία αθφκε ζεκαληηθή παξάκεηξνο πνπ ζα ήηαλ ζθφπηκν λα ιακβάλεηαη ππ φςηλ είλαη ε θαηά ην δπλαηφλ απνθπγή ηνπ βαθηεξηαθνχ απνηθηζκνχ. 2. Δνδείξειρ σπήζηρ οςπηηηπικών ενδοπποθέζευν Ζ ηνπνζέηεζε ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ζηνρεχεη ζηελ άξζε ηνπ θσιχκαηνο πνπ πξνθαιεί απφθξαμε θαη θαη επέθηαζε ζηελ πξφιεςε ηπρφλ επηπινθψλ. Ζ 13

14 ελδνπξφζεζε ιεηηνπξγεί σο εθκαγείν γηα ηελ αλάπηπμε ηνπ επηζειίνπ, δηεπθνιχλεη ηελ επνχισζε ηνπ νπξεηήξα επζπγξακκίδνληαο ηα νπξεηεξηθά ηνηρψκαηα θαη κεηψλνληαο ηελ εμνίδεζε ηνπο, ελψ ηαπηφρξνλα πεξηνξίδεη ηε θιεγκνλψδε αληίδξαζε ζηελ πεξηνρή θαη ειαηηψλεη ηελ πηζαλφηεηα γηα ηελ απψιεηα νχξσλ ζηε πεξηνρή ηεο αληίδξαζεο. Δπηπιένλ, ε ηνπνζέηεζε κεηεγρεηξεηηθήο λεθξνζηνκίαο ζπλήζσο απνθεχγεηαη ράξε ζηε ρξήζε απηψλ ησλ κέζσλ [3,4]. Ζ ηνπνζέηεζε πνιπκεξηθψλ ελδνξπνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J απνηειεί εθ ησλ νπθ άλεπ ρεηξηζκφ γηα ηελ αληηκεηψπηζε πεξηζηαηηθψλ απφθξαμεο/πδξνλέθξσζεο ιηζηαζηθήο αηηηνινγίαο [5]. Ζ ιηζίαζε ηνπ νπξεηήξα κε ζπλππάξρνπζα ελεξγφ ινίκσμε απνηειεί απφιπηε έλδεημε ρξήζεο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο [6]. Σν θαηά πφζν είλαη αλαγθαία ε ηνπνζέηεζε ησλ ελ ιφγσ κέζσλ κεηά απφ εμσζσκαηηθή ιηζνηξηςία ή νπξεηεξνζθφπεζε παξακέλεη ακθηιεγφκελν [7,8]. Οπξεηεξηθά ζηελψκαηα κεηά απφ κεηακφζρεπζε λεθξνχ κπνξνχλ επηηπρψο λα αληηκεησπηζζνχλ κε ηε βνήζεηα PSs [9-11]. Ζ απφθξαμε ηεο ππειννπξεηεξηθήο ζπκβνιήο απνηειεί κία επηπιένλ έλδεημε ρξήζεο ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J, ε νπνία ζηνρεχεη ηφζν ζηελ άκβιπλζε ηνπ θσιηθνεηδνχο άιγνπο, φζν θαη ζηελ επνχισζε ηνπ νπξεηήξα ε εηζαγσγή κπνξεί λα γίλεη κεηά ηελ πξαγκαηνπνίεζε ππεινπιαζηηθήο ή ελδνππεινηνκήο ή αθφκε θαη δηεγρεηξεηηθά [5,12]. Δπηπξνζζέησο, νη πνιπκεξηθέο νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ζπκβάιινπλ ηα κέγηζηα ζηελ επηηπρή αληηκεηψπηζε ησλ νπξεηεξηθψλ ζπξηγγίσλ, ζε πνζνζηφ 85% ηνπ ζπλφινπ ησλ πεξηζηαηηθψλ [13]. Ζ δηαρείξηζε πεξηζηαηηθψλ νπξεηεξηθήο απφθξαμεο ζε έδαθνο θαθνήζνπο εμεξγαζίαο απνηειεί πεδίν έληνλνπ ελδηαθέξνληνο. Αλ θαη ε ηνπνζέηεζε ησλ PSs απνηειεί ελαιιαθηηθή επηινγή αληί λεθξνζηνκίαο ζε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο, δελ απνδεηθλχεηαη 14

15 εμίζνπ απνηειεζκαηηθή ζε πεξηπηψζεηο απφθξαμεο, ιφγσ πηεζηηθψλ θαηλφκελσλ εθ ησλ έμσ, θαθνήζνπο αηηηνινγίαο [14,15]. Ζ νκφπιεπξε χπαξμε δχν ελδνξπνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J έρεη πξνηαζεί γηα ηηο πεξηπηψζεηο φπνπ κία κφλν ελδνπξφζεζε αδπλαηεί λα δηαηεξήζεη ηε βαηφηεηα ηνπ νπξεηήξα, κε δηθνξνχκελα φκσο απνηειέζκαηα. Ωζηφζν, κία λέα δίαπιε ελδνπξφζεζε κε ειηθνεηδή άθξα, ην νπνίν έρεη δνθηκαζηεί ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν ρνίξνπ, απνδεηθλχεηαη πνιιά ππνζρφκελν [6,16]. Οη κεηαιιηθέο νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο απφθξαμεο ηνπ νπξεηήξα ιφγσ εμσγελνχο θαθνήζνπο εμεξγαζίαο εμσγελνχο θαθνήζνπο αηηηνινγίαο, ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ νη αληίζηνηρεο πνιπκεξηθεο έρνπλ απνηχρεη. Σα πνζνζηά επηηπρίαο ήηαλ πςειά θαη ε κέζνδνο θξίζεθε ηδηαηηέξσο απνηειεζκαηηθή [2]. Ζ εθαξκνγή ησλ MSs επεθηάζεθε θαη ζε θαινήζε πεξηζηαηηθά απφθξαμεο ηεο ππειννπξεηεξηθήο ζπκβνιήο θαη ζηα ζηελψκαηα ησλ νπξεηεξνεηιεïθψλ αλαζηνκψζεσλ ζε αζζελείο κε εηιενθχζηεηο, κε πνιχ ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα, γεγνλφο πνπ επηβεβαηψλεηαη θαη απφ ηε ζε βάζνο ρξφλνπ επαλεθηίκεζε ησλ ελ ιφγσ πεξηζηαηηθψλ [2,16-18]. 3. Δπιπλοκέρ ηυν οςπηηηπικών ενδοπποθέζευν Ζ καθξνπξφζεζκε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηεο νπξνθφξνπ νδνχ ράξε ζηελ ηνπνζέηεζε ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ, ελίνηε παξαθσιχεηαη εμαηηίαο πνηθίισλ επηπινθψλ. Απηέο νη επηπινθέο ζρεηίδνληαη κε ην ζρεδηαζκφ θαη ην πιηθφ θαηαζθεπήο ησλ stents. ηα κείδνλα πξνβιήκαηα πνπ αλαθχπηνπλ πεξηιακβάλνληαη ε δπζαλεμία εθ κέξνπο ηνπ αζζελνχο, ε κεηαλάζηεπζε ηεο ελδνπξνζέζεσλ θαη ε επαζβέζησζε ηνπ απινχ ηνπ, θαζψο θαη ε αλάπηπμε αληηδξαζηηθήο ππεξπιαζίαο ηνπ νπξνζειίνπ. 15

16 «ύνδπομο ηηρ ενδοππόθεζηρ» Σν ιεγφκελν «ζχλδξνκν ηεο ελδνπξφζεζεο» αληηπξνζσπεχεη ηελ πην ζπρλή επηπινθή ηεο ηνπνζέηεζεο νπξεηεξηθήο ελδνξπφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J. Υαξαθηεξίδεηαη απφ ελνριεηηθά δπζνπξηθά ζπκπηψκαηα, νζθυηθφ άιγνο, ππεξεβηθή δπζθνξία θαη πεξηζηαζηαθή αηκαηνπξία [5,6]. Σν 80% ησλ αζζελψλ εκθαλίδεη άιγνο ζηελ νπξνδφρν θχζηε, ελψ ην 60% παξνπζηάδεη αθξάηεηα [19]. Ζ ηερληθή ηνπνζέηεζεο δε ζρεηίδεηαη κε ηελ πξναλαθεξζείζα ζπκπησκαηνινγία, σζηφζν ε επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ κήθνπο ηεο ελδνπξφζεζεο ζπκβάιιεη ζηε κείσζε ηεο λνζεξφηεηαο [5,20,21].Σα δπζνπξηθά ζπκπηψκαηα εμαηηίαο εξεζηζκνχ ηνπ ππζκέλα ηεο θχζηεο είλαη πνιχ ζπρλφηεξα ζε αζζελείο κε ελδνπξνζέζεηο κεγαιχηεξνπ κήθνπο [5], ελψ ν νζθυηθφο πφλνο δε κεηψλεηαη αλαινγηθά κε ην κήθνο ηεο ελδνπξφζεζεο, θαζψο νθείιεηαη ζηελ έθιπζε ηνπ θπζηεννπξεηεξηθνχ αληαλαθιαζηηθνχ [22]. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη καιαθφηεξα ρσξίο απιφ άθξν έρνπλ αλαθεξζεί φηη κεηψλνπλ ηα ζπκπηψκαηα [23,24] Μεηανάζηεςζη (migration) H κεηαλάζηεπζε ησλ πνιπκεξηθψλ ελδνξπνζέζεσλ ζρεηίδεηαη κε ην ζρεδηαζκφ ηνπο.οη ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπινχ J είλαη πνιχ ιηγφηεξν επηξξεπή ζε κεηαλάζηεπζε, ζε ζχγθξηζε κε απηά ηχπνπ κνλνχ J. Ζ κεηαλάζηεπζε ζπλήζσο ιακβάλεη ρψξα πξνο ηελ θαηεχζπλζε ηνπ λεθξνχ, παξά πξνο απηήλ ηεο θχζηεο. Πξνο απνθπγή ηέηνησλ ζπκβάλησλ, ζπληζηάηαη αθελφο κελ ε ηνπνζέηεζε λα πξαγκαηνπνηείηαη ππφ άκεζε θπζηενζθνπηθή θαζνδήγεζε θαη αθεηέξνπ ην ειηθνεηδέο άθξν ηεο ελδνπξφζεζεο εληφο ηεο θχζηεο λα είλαη πιήξσο νξαηφ θαη θαιψο ζρεκαηηζκέλν. Μεηαηνπηζζείο 16

17 ελδνπξνζέζεηο ρξήδνπλ νπξεηεξνζθφπεζε γηα ηελ απνκάθξπλζή ηνπο [25], ελψ δχζθνια πεξηζηαηηθά πηζαλφηαηα ρξεηάδνληαη δηαηνκή ηνπ νπξεηεξηθνχ ζηνκίνπ θαη ρξήζε ζπζθεπψλ φπσο νη θαζεηήξεο εκβνιεθηνκήο, νπξεηεξηθά κπαιφληα θαη θαιάζηα [26]. Απφ φινπο ηνπο ηχπνπο ελδνπξνζέζεσλ, νη θεθαιπκκέλεο (Covered) MSs έρνπλ ζπζρεηηζηεί κε πςειά πνζνζηά κεηαλάζηεπζεο σο θαη 81.2% [27]. Δπαζβέζηυζη (Encrustation) Έλα απφ ηα πιένλ ζεκαληηθά πξνβιήκαηα πνπ δεκηνπξγνχληαη εμαηηίαο ηεο καθξνπξφζεζκεο παξακνλήο ηφζν ησλ πνιπκεξηθψλ φζν θαη ησλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ είλαη απηφ ηεο επαζβέζησζεο ηνπ απινχ ηνπο. Ο θίλδπλνο γηα επαζβέζησζε εμαξηάηαη ηφζν απφ ην βηνυιηθν θαηαζθεπήο, φζν θαη απφ ην αηνκηθφ ηζηνξηθφ ηνπ αζζελνχο. Ζ ελ ιφγσ επηπινθή ζρεηίδεηαη πάληα κε ην ζρεκαηηζκφ βηνθίικ, αλεμαξηήησο ηεο παξνπζίαο ή κε ηεθκεξησκέλεο ινίκσμεο. Σν βηνθίικ ζρεκαηίδεηαη απφ ηελ ελαπφζεζε κηθξννξγαληζκψλ ζηελ επηθάλεηα ηεο ελδνπξφζεζεο, ζε ζπλδπαζκφ κε ηε ζηαδηαθή αλάπηπμε ελφο ιεπηνχ εμσθπηηάξηνπ ζηξψκαηνο γχξσ απφ απηνχο [28]. H ζπλχπαξμε βηνθίικ κε κηθξννξγαληζκψλ πνπ παξάγνπλ νπξεάζε πξνθαιεί αχμεζε ηνπ Ph ησλ νχξσλ θαη ην ζρεκαηηζκφ ηδήκαηνο αιάησλ φπσο ν αζβεζηνχρνο πδξνμπαπαηίηεο θαη ην θσζθνξηθφ ακκψλην ηνπ καγλεζίνπ. Όια απηά έρνπλ σο απνηέιεζκα ηε ζπζζψξεπζε ζηξνπβίηε θαη θσζθνξηθνχ αζβεζηίνπ [29]. Ζ επαθφινπζε επαζβέζησζε θαη επηκφιπλζε ηεο ελδνπξφζεζεο ελδερνκέλσο λα επζχλεηαη γηα ηελ εθδήισζε πφλνπ, αηκαηνπξίαο θαη ελίνηε γηα ηελ θαηάιεμε ζε ζεπηηθή θαηάζηαζε [30]. Ζ ηαθηηθή αιιαγή ηεο πνιπκεξηθήο ελδνξπφζεζεο θξίλεηαη αλαγθαία πξνθεηκέλνπ λα απνθεπρζνχλ παξφκνηεο επηπινθέο (Δηθφλα 1). 17

18 Εικόνα 1: Φαξαθηεξηζηηθή πεξίπησζε νπξεηεξηθήο απηνζπγθξαηνύκελεο ελδνπξόζεζεο (polymeric double-j stent) πνπ θέξεη ζεκαληηθέο αιινηώζεηο ζηελ επηθάλεηα ηεο ζπκβαηέο κε ηε δεκηνπξγία βηνθίικ. Παξνπζηάδεη επίζεο ζηνηρεία επαζβέζησζεο. Παξφια απηά, ηα κεζνδηαζηήκαηα κεηαμχ αιιαγψλ ησλ πνιπκεξηθψλ ελδνξπνζέζεσλ ζε αζζελείο πνπ ζρεκαηίδνπλ ιίζνπο είλαη απξφβιεπηα (Δηθφλα 2)[5]. 18

19 Εικόνα 2: Απηνζπγθξαηνύκελε νπξεηεξηθή ελδνπξόζεζε πνπ θέξεη ζεκαληηθά ζηνηρεία επαζβέζησζεο. Τν θαηλόκελν απηό όηαλ παξνπζηάδεηαη ζε εθζεζεκαζκέλν βαζκό δεκηνπξγεί πξαθηηθό πξόβιεκα ζε ό,ηη αθνξά ηα κεζνδηαζηήκαηα ησλ αιιαγώλ ηεο ελδνπξόζεζεο. Όζνλ αθνξά ηηο κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο, ε επαζβέζησζε ησλ πεξηνρψλ πνπ δελ θαιχπηνληαη απφ νπξνζήιην είλαη απνηέιεζκα ηεο ζηάζεο ησλ νχξσλ ζην ηκήκα ηνπ νπξεηήξα πνπ δελ πεξηζηέιιεηαη, εμαηηίαο ηεο χπαξμεο ηεο ελδνπξφζεζεο [3]. Μία κεηαιιηθή ελδνπξφζεζε είλαη αλζεθηηθή ζηε δεκηνπξγία επαζβεζησκέλσλ πεξηνρψλ, κφλν αλ είλαη θαηαζθεπαζκέλν απφ βηνυιηθν αλζεθηηθφ ζην κηθξνβηαθφ απνηθηζκφ θαη θαη επέθηαζε ζηε δεκηνπξγία βηνθίικ ε εχθνιε θάιπςή ηνπ απφ ελδνζειηαθά θχηηαξα 19

20 θαη ε πεξαηηέξσ ελζσκάησζή ηνπ ζην νπξεηεξηθφ ηνίρσκα απνηεινχλ επηπιένλ ραξαθηεξηζηηθά ηεο «αλζεθηηθήο» κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο [32,33]. Ανηιδπαζηική ςπεππλαζία ηος οςποθηλίος Ζ νπξνζειηαθή ππεξπιαζία απνηειεί κία ζεκαληηθή επηπινθή ηεο ηνπνζέηεζεο κεηαιιηθήο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο. H βαηφηεηα ηνπ νπξεηήξα κπνξεί λα παξεκπνδηζζεί εμαηηίαο ηεο αλάπηπμεο ππεξπιαζηηθνχ ηζηνχ, ν νπνίνο αλαπηχζζεηαη αλάκεζα ζηηο αληεξίδεο ηνπ πιέγκαηνο ηεο ελδνξπφζεζεο θαη πνπ επζχλεηαη γηα ηε κεηέπεηηα επαλαζηέλσζε ηνπ νπξεηήξα. Μία πεηξακαηηθή κειέηε ζε κνληέινπ ρνίξνπ πνπ δηελεξγήζεθε απφ ηνλ Desgrandchamps θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ απνθάιπςε φηη κφλν κία απφ ηηο νθηψ ελδνπξνζέζεηο εμαθνινπζνχζε λα δηαηεξεί ηε βαηφηεηα ηνπ 35 κέξεο κεηά απφ ηελ ηνπνζέηεζε ηνπο [34]. Ζ ππεξπιαζία κπνξεί ελδερνκέλσο λα πξνιεθζεί απνθεχγνληαο ηελ ππεξδηάηαζε ηεο ζηελσηηθήο πεξηνρήο ηνπ νπξεηήξα, ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ πξνζεθηηθή εηζαγσγή ηεο ελδνπξφζεζεο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ν ππεξπιαζηηθφο ηζηφο ππνζηξέθεη κεηά απφ δηάζηεκα 4-6 εβδνκάδσλ [35-39]. Ο Flueckiger θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ ππνζηεξίδνπλ φηη ε αξρηθή επίπησζε ηεο ηνπνζέηεζεο ηεο κεηαιιηθήο ελδνξπφζεζεο (1-2 εβδνκάδεο) δελ είλαη ε ππεξπιαζία ηνπ νπξνζειίνπ, αιιά ην αληηδξαζηηθφ νίδεκα ηνπ νπξεηήξα πνπ νδεγεί ζε ζηέλσζε ηνπ νπξεηεξηθνχ απινχ [40]. Πέξα απφ απηά, έρεη πεξηγξαθεί κία ραξαθηεξηζηηθή κνξθνινγηθή δηακφξθσζε πνπ πξνζνκνηάδεη ην ζρήκα ηεο κε ηξνκπέηα ζην άλσ άθξνπ ηεο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο, αιιά δελ έρεη ζπζρεηηζζεί κε ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο απφθξαμεο [27,39]. 20

21 4. Πολςμεπικέρ ενδοπποθέζειρ (PSs) Οη πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο είλαη νη πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελεο νπξεηεξηθεο ελδνπξνζέζεηο θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε ησλ νπξνιφγσλ είλαη αδηακθηζβήηεηε. Μία πιεηάδα ζπλζεηηθψλ πνιπκεξηθψλ αλαιφγσλ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ θαηαζθεπή απηψλ ησλ κέζσλ. Σα πιηθά απηά, φπσο ην Silitek (Surgitek,USA), ην C-Flex (Cook Urological, Spencer,IN,USA), ην Percuflex (Boston Scientific, Natick, MA,USA), έρνπλ σο βάζε ηελ πνιπνπξεζάλε ή ηε ζηιηθφλε [41,42], ζε αληίζεζε κε ην Tecoflex (Thermedics, Woburn, MA, USA) ην νπνίν είλαη αιεηθαηηθφ ζεξκνπιαζηηθφ. H πνιπνπξεζάλε απνηειεί έλα ζρεηηθά θζελφ πιηθφ, πνιχ εχθνια πξνζαξκφζηκν αιιά κε πησρή σζηφζν βηνζπκβαηφηεηα. Σν ηειεπηαίν ραξαθηεξηζηηθφ ζρεηίδεηαη άκεζα κε ηνλ πςειφ θίλδπλν ηξαπκαηηζκνχ ή αθφκα θαη δηάβξσζεο ηνπ νπξνζειίνπ [43]. Σν αλακθίβνια ην πιένλ βηνζπκβαηφ πιηθφ είλαη ε ζηιηθφλε [44]. Αλ θαη φια ηα πξναλαθεξζέληα πνιπκεξηθά πιηθά είλαη επηξξεπή ζε επαζβέζησζε, ην Silitek, ην C- Flex θαη ην Tecoflex παξνπζηάδνπλ ιηγφηεξν ζπρλά ηελ ελ ιφγσ επηπινθή. Δπηπξνζζέησο, ην Silitek θαη ην Percuflex είλαη πνιχ αλζεθηηθά ζηελ εμσγελή ηάζε [42]. Πολςμεπικέρ ενδοπποθέζειρ ηύπος διπλού -J H απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο δηνπξεζξηθήο ηνπνζέηεζεο νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ζε πεξηπηψζεηο απφθξαμεο εμσγελνχο ή ελδνγελνχο αηηηνινγίαο έρεη αλαιπζεί ζε κειέηε ηνπ Yossepovitch θαη ησλ ζπλεξγαηψλ ηνπ [45]. Αλαθέξνπλ, ινηπφλ, φηη ε απφθξαμε 21

22 ιφγσ εμσγελψλ αηηίσλ αθελφο κελ εληνπίδεηαη ζπλήζσο ζην άπσ ηκήκα ηεο νπξνθφξνπ νδνχ, αθεηέξνπ δε ζρεηίδεηαη ζε πςειφ βαζκφ κε ηε δεκηνπξγία πδξνλέθξσζεο. Ζ ηνπνζέηεζε ησλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ νδήγεζε ζε άξζε ηεο απφθξαμεο ζε πνζνζηφ 94% ησλ αζζελψλ κε ελδνγελέο θψιπκα θαη ζην 73% ησλ αζζελψλ πνπ παξνπζίαδαλ εμσγελέο θψιπκα. Σα πεξηζηαηηθά ελδνγελνχο απφθξαμεο ζε επαλεθηίκεζε κεηά απφ 3 κήλεο δελ είραλ παξνπζηάζεη ππνηξνπή, ελψ γηα ην ίδην δηάζηεκα, επηηπρήο ζεσξήζεθε ε παξακνλή ηεο ελδνπξνζέζεο κφλν ζην 54,6% ησλ αζζελψλ κε ελδνγελή απφθξαμε. Άιινη εξεπλεηέο σζηφζν δεκνζίεπζαλ απνηειέζκαηα κειέηεο ηνπο ζχκθσλα κε ηα νπνία ε ηνπνζέηεζε ελδνπξφζεζεο ζε πεξηπηψζεηο ελδνγελνχο απφθξαμεο ήηαλ απνηειεζκαηηθή ζε πνζνζηφ 88%, γηα έλα κέζν δηάζηεκα παξαθνινχζεζεο ηεο ηάμεο ησλ 25,5 κελψλ [46]. Οη καθξνπξφζεζκεο ζπλέπεηεο απφ ηε ρξήζε νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J γηα ηελ αληηκεηψπηζε πεξηζηαηηθψλ εμσγελνχο απφθξαμεο ηνπ νπξεηήξα αμηνινγήζεθαλ απφ ηνλ Rosevear θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ ζε κία κειέηε πνπ πεξηιάκβαλε ηελ ελληάρξνλε εκπεηξία ηνπο ζην ελ ιφγσ αληηθείκελν. Αλαθέξνπλ πνζνζηά επηηπρίαο πνπ αγγίδνπλ ην 81%, ην 85% θαη ην 100% γηα θαθνήζε αίηηα, γηα πεξηπηψζεηο νπηζζνπεξηηνλαηθήο ίλσζεο θαη γηα θαινήζε αίηηα αληηζηνίρσο. Ο κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο φισλ απηψλ ησλ αζζελψλ ήηαλ νη 16 κήλεο [47]. Πξνζθάησο δεκνζηεχζεθε κειέηε πνπ αλαθέξεη ηελ εθηελή εκπεηξία απφ ηε δηαρείξηζε 2685 πεξηζηαηηθψλ, ηα νπνία αληηκεησπίζηεθαλ κε ηελ ηνπνζέηεζε νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J [48]. Oη ελδείμεηο ηνπνζέηεζεο ελδνπξνζέζεσλ σο επί ην πιείζηνλ ήηαλ: δηελέξγεηα νπξεηεξνζθνπηθήο ιηζνηξηςίαο ή δηαδεξκηθήο ιηζνηξηςίαο, εμσζσκαηηθήο ιηζνηξηςίαο θαη αλνηρηή ιηζνηνκή. Πεξηειήθζεζαλ επίζεο αζζελείο κε ηαηξνγελή ηξαπκαηηζκφ ηνπ νπξεηήξα, εμσγελή νπξεηεξηθή απφθξαμε, ζηέλσζε 22

23 ππειννπξεηεξηθήο ζπκβνιήο θαη νπξεηεξνθπζηενλενζηνκία. Παξαηεξήζεθαλ πνηθίιεο επηπινθέο φπσο άιγνο, καθξνζθνπηθή αηκαηνπξία, δπζνπξία, πςειφο ππξεηφο, επαζβέζησζε ηεο ελδνπξφζεζεο, θαζψο θαη δεκηνπξγία ζηελσκάησλ. Ο κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο ησλ αζζελψλ ήηαλ 31±1,9 κέξεο. Σν ζπκπέξαζκα ζην νπνίν θαηέιεμαλ νη ζπγγξαθείο ήηαλ πσο νη νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπιφπ J απνηεινχλ κία αζθαιή θαη απνηειεζκαηηθή επηινγή ηφζν γηα ηελ ελδνζθνπηθή, φζν θαη γηα ηελ αλνηρηή αληηκεηψπηζε παζήζεσλ ηνπ αλψηεξνπ νπξνπνηεηηθνχ. Ζ πνηφηεηα δσήο απνηειεί κία ζεκαληηθή παξάκεηξν γηα ηνπο αζζελείο πνπ θέξνπλ νπξεηεξηθή ελδνπξφζεζε, θαζψο νη ζρεηηδφκελεο επηπινθέο ελδέρεηαη λα έρνπλ ζεκαληηθφ αληίθηππν. Σν ελ ιφγσ δήηεκα αμηνινγήζεθε ηνλ Joshi θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ, νη νπνίνη θαηέιεμαλ ζην φηη ηα ζπκπηψκαηα απνζεθεπηηθνχ ηχπνπ, ην άιγνο ζηελ νπξνδφρν θχζηε θαη ε αηκαηνπξία απνηεινχλ ηα πην θνηλά ζπκπηψκαηα. Σνπιάρηζηνλ, έλα απφ απηά απαληάηαη ζην 80% ησλ αζζελψλ [19]. Μία λέα εληζρπκέλε κε ζπείξακα πνιπκεξηθή ελδνπξφζεζε ηχπνπ δηπινχ J έρεη πξνζθάησο πξνηαζεί γηα ηε ζεξαπεία ηεο θαθνήζνπο νπξεηεξηθήο απφθξαμεο. Σν ιεγφκελν Silhouette stent (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA,USA) βξίζθεηαη ζηνλ αληίπνδα ηεο επίζεο λενεηζαρζείζαο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο Resonance (Cook Urological) θαη απνδείρζεθε πεξηζζφηεξν αλζεθηηθφ ζηελ εμσγελή πίεζε [49]. Μία ηδηαίηεξε ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J είλαη ην ιεγφκελν Zebra (Neo Medical, Germany). Πξφθεηηαη γηα κία ελδνπξφζεζε επηθαιπκκέλεν κε Σeflon, ρσξίο απιφ κε ειηθνεηδή άθξα, ην νπνίν δηεπθνιχλεη ηε δίνδν ιηζηαζηθψλ ππνιεηκκάησλ απφ ηνλ νπξεηήξα. ε ζχγθξηζε κε ηηο θνηλέο πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο, φζνλ αθνξά ζε δχν 23

24 αζζελείο κε ιηζίαζε πνπ ππεβιήζεζαλ ζε εμσζσκαηηθή ιηζνηξηςία, ε Εebra ελδνπξφζεζε δελ πξνθάιεζε θακία βιάβε ζηνλ νπξεηήξα. Μεηά απφ πεξίνδν 4 θαη 5 εβδνκάδσλ δελ είρε επαζβεζησζεί, ελ αληηζέζεη κε ηηο PSs [50]. Δπηπξνζζέησο, κε ηε βνήζεηα ελφο πεηξακαηηθνχ κνληέινπ πξνζνκνίσζεο ησλ πεξηζηαιηηθψλ θηλήζεσλ ηνπ νπξεηήξα, εθηηκήζεθε φηη ην πιηθφ θαηαζθεπήο ζα κπνξνχζε λα παξακείλεη ακεηάβιεην, αθφκα θαη κεηά απφ 9 κήλεο παξακνλήο [51]. Ομόπλεςπα, διπλού αςλού πολςμεπικά stents, ηύπος διπλού J ρεδφλ πξηλ απφ κία δεθαεηία, πξνηάζεθε ε ρξήζε δχν πνιπκεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J, νκφπιεπξα ηνπνζεηεκέλσλ, γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο εμσγελνχο νπξεηεξηθήο απφθξαμεο, αλζεθηηθήο ζηελ ηνπνζέηεζε κίαο κφλν ελδνπξφζεζεο [52]. H πξψηε κειέηε αθνξνχζε ζε πέληε αζζελείο κε νπξεηεξηθή απφθξαμε εμαηηίαο ζηελψκαηνο ηνπ νπξεηεξηθνχ ζηνκίνπ, νπηζζνπεξηηνλατθήο ίλσζεο θαη ζηελψκαηνο ηνπ κέζνπ ηκήκαηνο ηνπ νπξεηήξα. Απηά ηα πεξηζηαηηθά αληηκεησπίζηεθαλ επηηπρψο κε ηε ρξήζε δχν νκφπιεπξα ηνπνζεηεκέλσλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ 7F, ε αληηθαηάζηαζε ησλ νπνίσλ γηλφηαλ ζε κεζνδηαζηήκαηα 3 κελψλ, έσο φηνπ ηα ππνθείκελα λνζήκαηα αληηκεησπίζηεθαλ ρεηξνπξγηθά [52]. Αθνινχζεζε κειέηε αλαθνξηθά κε ηελ αμία ηεο εηζαγσγήο δχν νκφπιεπξσλ ελδνπξνζέζεσλ ζε πεξηπηψζεηο θαθνήζνπο νπξεηεξηθεο απφθξαμεο, ζε έλα δείγκα επηά αζζελψλ [53]. Δίρε πξνεγεζεί ε ηνπνζέηεζε κίαο κφλν ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J, ε νπνία απνδείρζεθε αλαπνηειεζκαηηθή. Σξεηο απφ ηνπο αζζελείο απεβίσζαλ κέζα ζε ρξνληθφ δηάζηεκα ηξηψλ κελψλ απφ ηελ ηνπνζέηεζε ησλ ελδνπξνζέζεσλ, ελψ νη ελαπνκείλαληεο ηέζζεξεηο παξαθνινπζήζεθαλ θαηά κέζν φζν γηα δεθαέμη κήλεο. Αληηθαηάζηαζε ησλ 24

25 ελδνπξνζέζεσλ πξαγκαηνπνηείηαη θάζε 4-6 κήλεο, πξνθεηκέλνπ λα απνθεπρζνχλ νη επηπινθέο απφ ηελ καθξνπξφζεζκε παξακνλή ηνπο. Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα κίαο λέαο ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J, κε δηπιφ απιφ θαηαζθεπαζκέλνπ απφ δχν νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ζπλδεδεκέλεο κεηαμχ ηνπο έρεη αμηνινγεζεί ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν ρνίξνπ. Ζ ζπγθεθξηκέλε ελδνπξφζεζε θαίλεηαη λα εμαζθαιίδεη θαιχηεξε ξνή ζε ζχγθξηζε κε έλα κνλνχ απινχ. Σν θχξην πιενλέθηεκα ηεο ελδνπξφζεζεο απηήο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη ε ηνπνζέηεζή ηνπ απαηηεί κφλν έλα νδεγφ ζχξκα, ε ηνπνζέηεζε δχν νκφπιεπξσλ απαηηεί δχν νδεγά ζχξκαηα, γεγνλφο πνπ πξνθαιεί δπζπξαγία ζηελ φιε δηαδηθαζία [16]. Βιοαποδομήζιμα πολςμεπικά stents Οη βηναπνδνκήζηκεο πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο παξνπζηάδνπλ κία πνιχ ζεκαληηθή ηδηφηεηα, πνπ ηα δηαθνξνπνηεί απφ ηα ππφινηπα: δελ απαηηείηαη ε απνκάθξπλζή ηνπο. Ζ δηαδηθαζία αθαίξεζεο ηνπο, ινηπφλ, απνθεχγεηαη θαη θαη επέθηαζε απνθεχγνληαη νη ηπρφλ επηπινθέο ηεο δηαδηθαζίαο απηήο [6, 42]. Πεηξάκαηα ζε κνληέιν ρνίξνπ έδεημαλ φηη ε ηνπνζέηεζε PLGA νπξεηεξηθήο ελδνπξφζζεο κεηά απφ Acucise TM κπαιφλη ελδνππεινηνκήο παξείρε παξφκνηα απνηειέζκαηα κε ηελ ηνπνζέηεζε θνηλήο πνιπκεξηθήο ελδνπξφζεζεο (Αpplied Medical). Ωζηφζν, δελ απνδείρζεθε λα ππεξηεξεί ε βηνζπκβαηφηεηα ηεο PLGA ελδνπξφζεζεο έλαληη απηήο ηεο θνηλήο πνιπκεξηθήο, θαζψο ε επνχισζε ησλ αληηκεησπηζζέλησλ ηκεκάησλ ηνπ νπξεηήξα ήηαλ ζαθψο πησρφηεξε [54]. Μία βηνδηαιπηή νπξεηεξηθή ελδνπξφζεζε (TUDS; Boston Scientific) αμηνινγήζεθε αλαθνξηθά κε ηηο δπλαηφηεηεο γηα βηναπνδφκεζε θαη βηνζπκβαηφηεηα ζε ρνίξεην 25

26 κνληέιν. Ζ ζπγθεθξηκέλε ελδνπξφζεζε ζρεδηάζηεθε γηα λα δηαηεξεί ηε βαηφηεηα ηνπ νπξεηήξα γηα ρξνληθφ δηάζηεκα 48 σξψλ. Μεηά ηελ παξέιεπζε ηνπ, αξρίδεη λα ράλεη ηε ζηαζεξή δνκή ηνπ, καιαθψλεη θαη ηειηθά δηαζπάηαη. Ζ ρξήζε ηεο ελδνπξφζεζεο απνδείρζεθε αζθαιήο θαη απνηειεζκαηηθή. Ζ απνδφκεζή ηεοέιαβε ρψξα ζε δηάζηεκα 8 πεξίπνπ εκεξψλ ζην 90% ησλ αζζελψλ [56]. Ωζηφζν, ε ηζηνινγηθή εμέηαζε θαηέδεημε παξφκνηα απνηειέζκαηα απφ ηελ εθαξκνγή ηεο TUDS ζε ζρέζε κε κία θνηλή επηθαιπκκέλε κε πδξνγέιε (hydrogel coated) ελδνπξφζεζε [55]. O Tajla θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ πξνζπάζεζαλ λα πξνζδηνξίζνπλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ειηθνεηδνχο (horn-shaped helical) PGLA ελδνπξφζεζεο, ε νπνία ρξεζηκνπνηήζεθε κεηεγρεηξεηηθά ζε αζζελείο πνπ ππεβιήζεζαλ ζε δηαδεξκηθή ελδνππεινηνκή (cold-knife technique) εμαηηίαο ζηέλσζεο ηεο ππειννπξεηεξηθήο ζπκβνιήο [57]. Μειέηεο in vitro έδεημαλ φηη ν απαηηνχκελνο ρξφλνο γηα απνδφκεζε ππνινγίδεηαη ζηνπο 2 κε 2,5 κήλεο. Ζ ηνπνζέηεζε δηαδεξκηθήο λεθξνζηνκίαο ή ε αθαίξεζε ηεο ελδνπξφζεζεο δελ θξίζεθε απαξαίηεηε λα πξαγκαηνπνηεζεη. Ζ παξακνλή ηεο ελδνξπφζεζεο ζπλέβαιε ζηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ θπζηεννπξεηεξηθνχ αληαλαθιαζηηθνχ θαη ησλ κεηεγρεηξεηηθψλ ινηκψμεσλ θαζψο ιεηηνχξγεζε σο κεξηθφο νπξεηεξηθφο θαζεηήξαο. Πολςμεπικέρ επικαλςμμένερ με θαπμακεςηική οςζία (drug-coated stents) και εκλύοςζερ θαπμακεςηική οςζία (drug-eluting stents) ενδοπποθέζειρ Πνιπκεξηθέο νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο, νη νπνίεο είηε είλαη επηθαιπκκέλεο κε θαξκαθεπηηθά παξάγσγα, είηε απειεπζεξψλνπλ νπζίεο πξνο ηνπο πέξημ ηζηνχο, έρνπλ πξνζθάησο παξνπζηαζηεί θαη δνθηκαζηεί ζηελ θιηληθή πξάμε. Ζ νπζία triclosan απνηειεί έλαλ αληηκηθξνβηαθφ παξάγνληα επξέσο θάζκαηνο πνπ παξνπζηάδεη θαη 26

27 αληηκπθεηηαζηθή δξάζε. ε in vitro κειέηεο απνδεηθλχεηαη φηη αλαζηέιιεη ηε δξάζε ησλ παζνγφλσλ κηθξνβίσλ ηεο νπξνθφξνπ νδνχ θαη γη απηφλ ην ιφγν ζεσξείηαη ρξήζηκν κέζν γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ησλ ινηκψμεσλ ηεο νπξνθφξνπ νδνχ θαη ηεο θαη επέθηαζε επαζβέζησζεο κηαο επί καθξφλ παξακέλνπζαο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο [58]. χκθσλα κε πεηξακαηηθή κειέηε πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζε θνπλέιηα, παξαηεξείηαη ζεκαληηθή κείσζε ηεο αλάπηπμεο ηνπ Proteus mirabilis, κε ηελ εθαξκνγή νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο ε νπνία εθιχεη triclosan [59]. Μία αθφκα επηζηεκνληθή κειέηε θαηέδεημε ηελ ειάηησζε ηεο ρνξήγεζεο αληηβηνηηθψλ θαη ηεο εκθάληζεο ζπκπσκαηηθψλ ινηκψμεσλ, ζε αζζελείο ζηνπο νπνίνπο ηνπνζεηήζεθε ε ελ ιφγσ ελδνπξφζεζε. Ζ αλάπηπμε αληνρήο ζηελ νπζία triclosan δελ παξαηεξήζεθε θαηά ηελ ηξίκελε παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ [60]. Μία δηπιή ηπθιή ηπραηνπνηεκέλε πνιπθεληξηθή θιηληθή κειέηε αμηνιφγεζε ηε βξαρππξφζεζκε απνηειεζκαηηθφηεηα νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο πνπ εθιχεη θεηνξνιάθε (ketorolac-eluting stent) [61].ηε κειέηε ζπκκεηείραλ 276 αζζελείο, νη νπνίνη ρσξίζηεθαλ ζε δχν νκάδεο: ζηνπο κελ ηνπνζεηήζεθαλ ελδνπξνζέζεηο πνπ εθιχνπλ θεηνξνιάθε, ζηνπο δε θνηλέο ελδνπξνζέζεηο (oκάδα control). Γελ παξνπζηάζηεθαλ δηαθνξέο ζηα πξσηνγελή θαη δεπηεξνγελή πνζνζηά επέκβαζεο κεηαμχ ησλ δχν νκάδσλ. Πεξηζζφηεξνη αζζελείο ηεο νκάδαο control ρξεηάζηεθαλ αλαιγεηηθή αγσγή, ζε ζχγθξηζε κε ηνπο αζζελείο ζηνπο νπνίνπο ηνπνζεηήζεθε ελδνπξφζεζε θεηνξνιάθεο. Ζ ρξήζε κηαο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J, επηθαιπκκέλεο κε επαξίλε πξνηάζεθε κε ζηφρν ηελ ειαρηζηνπνίεζε ηνπ κηθξνβηαθνχ απνηθηζκνχ, ηνπ ζρεκαηηζκνχ βηνθίικ θαη ηεο επαθφινπζεο επαζβέζησζεο. ε πέληε αζζελείο, πξαγκαηνπνηήζεθε 27

28 εηεξφπιεπξε ηνπνζεηήζε κηαο ηέηνηαο νπξεηεξηθήο ελδνπξφζεζεο, ελψ ζηνλ άιιν νπξεηήξα ηνπνζεηήζεθε κηα θιαζηθή νπξεηεξηθή ελδνπξφζεζε ηχπνπ δηπινχ J, γηα ρξνληθφ δηάζηεκα ελφο κελφο [62]. Σν πάρνο ηεο επαζβέζησζεο πνπ εθηηκήζεθε κε ηε βνήζεηα ειεθηξνληθνχ κηθξνζθνπίνπ ήηαλ ζαθψο κηθξφηεξν ζηηο ελδνπξνζέζεηο επαξίλεο. Δπηπξνζζέησο, ε επαζβέζησζε ζηηο ελδνπξνζέζεηο απηέο ήηαλ ιηγφηεξν νκνηνγελήο θαη πεξηζζφηεξν ζπκπαγήο. Γχν ελδνπξνζέζεηο πνπ εθιχνπλ επαξίλε παξέκεηλαλ επί καθξφλ (10 θαη 12 κήλεο) θαη θαηά ηελ αθαίξεζή ηνπο παξαηεξήζεθε φηη δελ ππήξραλ ζηνηρεία επαζβέζησζεο, ελψ ην ζηξψκα επαξίλεο είρε παξακείλεη αλαιινίσην. 5. Μεηαλλικέρ ενδοπποθέζειρ (MSs) Αςηοεκπηςζζόμενερ και εκπηςζζόμενερ με ηη βοήθεια μπαλονιού μεηαλλικέρ ενδοπποθέζειρ Οη κεηαιιηθέο νπξεηεξηθέο ελδνπξνζέζεηο κπνξνχλ λα δηαρσξηζζνχλ ζε ηέζζεξεηο θαηεγνξίεο : απηνεθπηπζζφκελεο (self-expandable), εθπηπζζφκελεο κε ηε βνήζεηα κπαινληνχ (balloon expandable), επηθαιπκκέλεο (covered) θαη ζεξκν-εθπηπζφκελεο κε κλήκε ηνπ ζρήκαηνο (thermo-expandable shape-memory) ελδνπξνζέζεηο. Οη επηθαιπκκέλεο κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο παξνπζηάζηεθαλ κε ζηφρν λα πεξηνξίζνπλ ηελ ηζηηθή αλάπηπμε δηακέζνπ ησλ αληεξίδσλ ηεο ελδνπξφζεζεηο, ε νπνία ηειηθά πεξηνξίδεη ηελ νπξεηεξηθή βαηφηεηα [27]. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο πνπ ηνπνζεηνχληαη ζηνλ νπξεηήξα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηφζν θαινήζσλ, φζν θαη θαθνήζσλ λνζεκάησλ είλαη νη εμήο: ε Wallstent ( Microvasive, Natick, MA, USA), ε Memocath 051 (Engineers and Doctors A/S, Kvistgaard, Denmark), ε απηνεθπηπζζφκελε επηθαιπκκέλε κε 28

29 πνιπηεηξαθζνξνεζπιελην (polytetrafluoroethylene-covered nitinol) ελδνπξφζεζε απφ θξάκα nitinol (Hemobahn Endoprosthesis, W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA) θαζψο θαη ε άξηη ρξεζηκνπνηνχκελε νινκεηαιιηθή ηχπνπ δηπινχ J ελδνπξφζεζε, Resonance (Cook Urological, Limerick, Ireland). Ζ Wallstent θαηαζθεπάδεηαη απφ κνλφηλν πεξηειηζζφκελν βηνταηξηθφ θξάκα κε βάζε ην θνβάιηην θαη απνηειεί ηελ επξχηεξα ρξεζηκνπνηνχκελε απηνεθπηπζζφκελε νπξεηεξηθή ελδνπξφζεζε [1]. Ζ ηνπνζέηεζή ηεο θαίλεηαη λα απνηειεί κία αζθαιή θαη απνηειεζκαηηθή κέζνδν ζην πιαίζην παξεγνξεηηθήο ζεξαπείαο ησλ θαθνήζσλ ζηελσκάησλ ηνπ νπξεηήξα. Σφζν θαινήζε φζν θαη θαθνήζε νπξεηεξηθά ζηελψκαηα πνπ ήηαλ κε εγρεηξήζηκα αληηκεησπίζηεθαλ κε ηε Wallstent απφ ηνλ Pollak θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ [63]. Έλαο ζηνπο έμη νπξεηήξεο ήηαλ βαηφο κεηά απφ έληεθα κήλεο. ε δχν αζζελείο, ηξεηο ελδνπξνζέζεηο ηνπνζεηήζεθαλ σο παξεγνξεηηθή ζεξαπεία ζε έδαθνο θαθνήζνπο λφζνπ θαη ε νπξεηεξηθή βαηφηεηα εμαζθαιίζηεθε κέρξη ην ζάλαην ηνπο (3 κε 5 κήλεο κεηά ηελ εηζαγσγή ησλ ελδνπξνζέζεσλ). H αλάπηπμε ππεξπιαζηηθνχ θαη θνθθησκαηψδνπο ηζηνχ ήηαλ ππεχζπλε γηα ηελ απφθξαμε φισλ ησλ ελδνπξνζέζεσλ πνπ ηνπνζεηήζεθαλ γηα ηελ άξζε θσιπκάησλ θαινήζνπο αηηηνινγίαο, ελψ ζηηο πεξηπηψζεηο θαθνήζεηαο ε απφθξαμε επήιζε ζπλεπεία εμάπισζεο ηνπ φγθνπ θαη αλάπηπμεο θνθθησκάησλ. Ζ Wallstent απνδείρζεθε αλαπνηειεζκαηηθή γηα ηελ εμαζθάιηζε ηεο νπξεηεξηθήο βαηφηεηαο, ζε πεξηζηαηηθά θαινήζνπο νπξεηεξνεληεξηθήο ζηέλσζεο. Οπξεηεξηθά ζηελψκαηα θαθνήζνπο αηηηνινγίαο, ζε έδαθνο γπλαηθνινγηθνχ θαξθίλνπ ζε 14 αζζελείο αληηκεησπίζηεθαλ κε 100% επηηπρία κε ηε ρξήζε απηνεθπηπζζφκελεο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο απφ ηνλ Barbalia θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ [64], νη νπνίνη θαηέιεμαλ φηη ην ελ ιφγσ κέζν απνηειεί αμηφπηζηε επηινγή. Ο κέζνο ρξφλνο 29

30 παξαθνινχζεζεο ήηαλ νη 15 κήλεο. ε έλα πεξηζηαηηθφ εληνπίζηεθε εμάπισζε ηνπ φγθνπ θαη απαηηήζεθε ε ρξήζε ελδνπξφζεζεο νκναμνληθά. Τπεξπιαζία ηνπ νπξνζειίνπ ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο θαη επηπξφζζεηε δηνπξεζξηθή ηνπνζέηεζε πνιπκεξηθήο ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J θξίζεθε αλαγθαία γηα ρξνληθή πεξίνδν ελφο κήλα. Ο ζπλδπαζκφο απηνεθπηπζζφκελεο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο κε νκναμνληθά ηνπνζεηεκέλσλ ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J έρεη πξνηαζεί απφ ηνλ Hekimoglou θαη ηνπο ζπλεξγάηεο ηνπ [31]. Ζ ζπγθεθξηκέλε κέζνδνο εθαξκφζηεθε ζε δέθα αζζελείο κε θαθνήζε απφθξαμε. Οη ηχπνπ δηπινχ J ελδνπξνζέζεηο αθαηξέζεθαλ 2 θαη 3 κήλεο κεηά ηελ εηζαγσγή ηνπο ζε 7 απφ ηνπο 10. Έμη αζζελείο αλέπηπμαλ πδξνλέθξσζε θαη απαηηήζεθε ε επαλαηνπνζέηεζε ησλ ελδνπξνζέζεσλ. Ζ αληηθαηάζηαζε ησλ πνιπκεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ πξαγκαηνπνηήζεθε ζε κεζνδηάζηεκα 3 κελψλ. ηνλ απιφ ησλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ εληνπίζηεθε ππεξπιαζηηθφο ηζηφο θαη επαζβέζησζε. Παξφια απηά ν ελ ιφγσ ζπλδπαζκφο θξίζεθε επαξθήο γηα ηελ εμαζθάιηζε ηεο βαηφηεηαο ηεο νπξνθφξνπ νδνχ. Πνιινί ζπγγξαθείο έρνπλ δεκνζηεχζεη πνιιά ππνζρφκελα απνηειέζκαηα αλαθνξηθά κε ηελ ηνπνζέηεζε κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ, ζε πεξηπηψζεηο νπξεηεξνεηιεïθψλ αλαζηνκσηηθψλ ζηελψζεσλ [17, 65-72]. ε απηέο ηηο κειέηεο, ν αξηζκφο ησλ αζζελψλ θπκαηλφηαλ κεηαμχ 1 θαη 18, ελψ ν αξηζκφο ησλ νπξεηεξνεηιεïθψλ ζηελψζεσλ κεηαμχ 1 θαη 24. Ο κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο θπκαηλφηαλ κεηαμχ 6 θαη 22 κελψλ. Ζ ππνηξνπή ησλ ζηελψζεσλ παξαηεξήζεθε απφ ην ζχλνιν ησλ ζπγγξαθέσλ. ε κία κειέηε ηνπ Liatsikos θαη ησλ ζπλεξγαηψλ ηνπ αμηνινγήζεθαλ ηα καθξνπξφζεζκα απνηειέζκαηα απφ ηελ αληηκεηψπηζε ησλ ελ ιφγσ ζηελψζεσλ κε κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο ζε 18 αζζελείο [17]. Καηά κέζν φξν νη αζζελείο παξαθνινπζήζεθαλ γηα 21 κήλεο. Ζ 30

31 πξνζπάζεηα δηαπέξαζεο ηνπ ζηελψκαηνο θαη ηνπνζέηεζεο ηεο ελδνπξφζεζεο ζηέθζεθε κε επηηπρία ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο. Άκεζε βαηφηεηα ηνπ νπξεηήξα επεηεχρζε ζην 70,8% ησλ πεξηζηαηηθψλ, ελψ ην πνζνζηφ απηφ δηακνξθψζεθε ζην 37,8% θαη ζην 22,7% ζην πξψην θαη ζηα ηέζζεξα έηε αληηζηνίρσο απφ ηελ ηνπνζέηεζε ηεο ελδνπξφζεζεο. ε 15 απφ ηνπο νπξεηήξεο απαηηήζεθε πεξαηηέξσ παξέκβαζε. Σα πνζνζηά δεπηεξνγελνχο βαηφηεηαο ππνινγίζηεθαλ ζε 64,8% θαη 56,7% έλα έηνο θαη ηέζζεξα, αληηζηνίρσο, κεηά ηελ ηνπνζέηεζε ηεο ελδνπξφζεζεο. Πεξηνδηθή αληηθαηάζηαζε ηνπ έζσ έμσ θαζεηήξα ηχπνπ δηπινχ J, δηακέζνπ ηεο εηιενζηνκίαο, κέρξη ηέινπο ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο, πξαγκαηνπνηήζεθε ζε 6 πεξηπηψζεηο. Οξηζηηθή ζεξαπεία ησλ νπξεηεξνεηιεηθψλ ζηελσκάησλ ήηαλ εθηθηή ζε πνζνζηφ άλσ ηνπ 50%. Ο Barbalias θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ έρνπλ πξνηείλεη ηε ρξήζε απηνεθπηπζζφκελσλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε πεξηζηαηηθψλ απφθξαμεο ηεο ππειννπξεηεξηθήο ζπκβνιήο [18]. Μεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο ηνπνζεηήζεθαλ ζε 4 αζζελείο νη νπνίνη είραλ ήδε ππνβιεζεί ζε αλνηρηή ππεινπιαζηηθή θαη ζηνπο νπνίνπο είρε δηαγλσζζεί ππνηξνπή. Ο κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο ήηαλ νη 16 κήλεο. Ζ δηαδηθαζία ηεο ηνπνζέηεζεο ήηαλ επηηπρήο ζην ζχλνιν ησλ πεξηπηψζεσλ θαη ε βαηφηεηα ηεο νπξνθφξνπ νδνχ εμαζθαιίζηεθε θαη ζηνπο 4 αζζελείο. Δμαηηίαο αλάπηπμεο νπιψδνπο ηζηνχ, απαηηήζεθε ε επηπξφζζεηε ηνπνζέηεζε ελδνπξφζεζεο πνπ επηθαιχπηεη νκναμνληθά ηελ πξψηε ελδνπξφζεζε ζε ελα αζζελή 2 κήλεο κεηά ηελ αξρηθή ηνπνζέηεζε ηεο ελδνπξφζεζεο. Σα απνηειέζκαηα ηεο ζπγθεθξηκέλεο κειέηεο ήηαλ ηθαλνπνηεηηθά. Ωζηφζν, απαηηείηαη ε πξαγκαηνπνίεζε θαη άιισλ θιηληθψλ κειεηψλ κε ζθνπφ ηε πεξαηηέξσ αμηνιφγεζή ηνπο. 31

32 Οη εθπηπζζφκελεο κε ηε βνήζεηα κπαινληνχ ελδνπξνζέζεηο δελ έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί ζεκαληηθά ζηνλ νπξεηήξα. Ο Barbalias θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ αληηκεηψπηζαλ 6 αζζελείο κε θαθνήζε λφζν, κε απηνεθπηπζζφκελεο ελδνπξνζέζεηο θαη άιινπο 6 κε ελδνπξνζέζεηο πνπ εθπηχζζνληαη κε ηε βνήζεηα κπαινληνχ [36]. Δπηπιένλ, παξεκβάζεηο απαηηήζεθαλ ζε 3 πεξηπηψζεηο εμαηηίαο ππεξπιαζίαο ηνπ νπξνζειίνπ, εμάπισζεο ηνπ φγθνπ θαη ηνπηθήο ππνηξνπήο ηεο πξσηνπαζνχο εζηίαο, επεξεάδνληαο ην άλσ άθξν ηνπ νπξεηήξα. Σν Μemokath 051 αληηπξνζσπεχεη έλαλ μερσξηζηφ ηχπν κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο. Δίλαη κία ζεξκν-εθπηπζφκελε κε κλήκε ηνπ ζρήκαηνο, θαηαζθεπαζκέλε απφ θξάκα ληθειίνπ θαη ηηηαλίνπ ελδνπξφζεζε. Έρεη ζθηρηή ζπεηξνεηδή δνκή, ε νπνία πεξηνξίδεη ηελ αλάπηπμε ηνπ νπξνζειίνπ [73]. Ζ ζπγθεθξηκέλε ελδνπξφζεζε γίλεηαη αξθεηά καιαθή ζε ζεξκνθξαζία κηθξφηεξε ησλ 10º C θαη επαλαθηά ην ζρήκα ηεο φηαλ επαλαζεξκαλζεί ζηνπο 50º C. Σν ραξαθηεξηζηηθφ ηεο ζεξκηθήο κλήκεο ηνπ ζρήκαηνο θάλεη ηελ αθαίξεζε ηνπ stent εθηθηή. O Kulkarni θαη ν Βellamy έρνπλ ρξεζηκνπνηήζεη ηε ζπγθεθξηκέλε ελδνπξφζεζε γηα ηελ αληηκεηψπηζε νπξεηεξηθήο απφθξαμεο ηφζν θαινήζνπο φζν θαη θαθνήζνπο αηηηνινγίαο [74]. Όπσο πξνθχπηεη απφ ηε καθξνπξφζεζκε αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ ηεο εθαξκνγήο απηήο ηεο ελδνπξφζεζεο, ε Memokath 051 θαίλεηαη λα ππεξηεξεί έλαληη ηεο ζπκβαηηθήο ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J, ηδίσο ράξε ζηε δπλαηφηεηα αθαίξεζήο ηεο πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε ζεξκηθή ηεο κλήκε. Ζ αθαίξεζεο κηαο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο δελ ήηαλ εθηθηή πξηλ απφ ηελ παξνπζίαζε ηεο Memokath 051 θαη αξγφηεξα ηεο κεηαιιηθήο δηπινχ J ελδνπξφζεζεο Resonance. Σα απνηειέζκαηα πνπ δεκνζίεπζε ν Klarskov θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ ζρεηηθά κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο Memokath 051 δελ ήηαλ εμίζνπ ελζαξξπληηθά [75]. 22 απφ 32

33 ζχλνιν 37 ελδνπξνζέζεσλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζεσξήζεθαλ κε ιεηηνπξγηθέο, θαζψο 10 κεηαηνπίζζεθαλ πξνο ηελ θχζηε θαη 12 απνδείρζεθαλ ειαηησκαηηθέο. Ο Li θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ αμηνιφγεζαλ καθξνπξφζεζκα (92 κήλεο) κία απηνεθπηπζζφκελε ελδνπξφζεζε, θαηαζθεπαζκέλε απφ θξάκα ηηηαλίνπ-ληθειίνπ, ζε θαινήζε νπξεηεξηθά ζηελψκαηα [76]. Οη επηπινθέο πνπ πξνέθπςαλ πεξηιάκβαλαλ ηελ ππεξπιαζηηθή αληίδξαζε, ηηο ινηκψμεηο, ηελ επαζβέζησζε θαη ην ζρεκαηηζκφ ιίζσλ. Οη ζπγγξαθείο θαηέιεμαλ φηη ε ζπκβνιή ηεο είλαη ρξήζηκε ζηε δηαρείξηζε πεξηζηαηηθψλ νπξεηεξηθήο απφθξαμεο. Ο Liatsikos θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ δεκνζίεπζαλ κία κειέηε πνπ αλαθέξεηαη ζηε δεθαεηή εκπεηξία ηνπο απφ ηε ρξήζε κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ζε πεξηπηψζεηο θαθνήζνπο νπξεηεξηθήο απφθξαμεο [77]. ηελ ελ ιφγσ κειέηε αμηνινγείηαη ε ηνπνζέηεζε 119 κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ φισλ ησλ ηχπσλ, ζε αζζελείο κε ππειηθφ θαη κεηαζηαηηθφ θαξθίλν (Δηθφλα 3), κε ζηφρν λα δηαζθαιηζηεί καθξνπξφζεζκα ε νπξεηεξηθή βαηφηεηα, ρσξίο λα απαηηεζεί ε ηνπνζέηεζε λεθξνζηνκίαο. Εικόνα 3: Οπξεηήξαο πνπ θέξεη πνιιαπιέο κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο. Ο αζζελήο ππέθεξε από εθζεζεκαζκέλε νπηζζνπεξηηνλατθή ίλσζε ζπλεπεία θαθνήζνπο λόζνπ. 33

34 Σν δηάζηεκα παξαθνινχζεζεο θπκαηλφηαλ απφ 8 έσο 38 κήλεο. Ζ πην θνηλή επηπινθή ήηαλ ε αληηδξαζηηθή αλάπηπμε ππεξπιαζηηθνχ ηζηνχ (Δηθφλα 4 θαη 5), θαζψο θαη ε αλάπηπμε φγθνπ δηακέζνπ ησλ αληεξίδσλ ηεο ελδνπξφζεζεο, πνπ είραλ σο απνηέιεζκα ηελ απφθξαμε ηνπ απινχ ηεο ελδνπξφζεζεο, γεγνλφο πνπ αληηκεησπίζηεθε κε επαλαιακβαλφκελεο δηαηάζεηο κε κπαιφλη. Εικόνα 4: Υπεξπιαζηηθή αληίδξαζε πνπ πξνεμέρεη εληόο ηνπ νπξεηήξα πνπ θέξεη κεηαιιηθή ελδνπξόζεζε. 34

35 Εικόνα 5: Υπεξπιαζηηθή αληίδξαζε πνπ πξνεμέρεη εληόο ηνπ νπξεηήξα πνπ θέξεη κεηαιιηθή ελδνπξόζεζε. Παξαηεξήζηε ηε δηαηεηακέλε λεθξηθή πύειν. Σα πεξηζηαηηθά πνπ ήηαλ αλζεθηηθά ζηηο δηαηάζεηο αληηκεησπίζηεθαλ κε ηε ηνπνζέηεζε ελδνπξφζεζεο ηχπνπ δηπινχ J δηακέζνπ ηεο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο (Δηθφλα 6). 35

36 Εικόνα 6: Έλαο απηνζπγθξαηνύκελνο νπξεηεξηθόο θαζεηήξαο (Double-pigtail stent) έρεη εηζαρζεί ζε έλα νπξεηήξα πνπ είρε ηνπνζεηεζεί κεηαιιηθή ελδνπξόζεζε πξν 14 εβδνκάδσλ. Ζ ππεξπιαζηηθή αληίδξαζε έζεζε ζε θίλδπλν ηε βαηόηεηα ηνπ νπξεηήξα ζηηο 6 εβδνκάδεο. Αθνινύζεζε δηαζηνιή κε κπαιόλη πςειώλ πηέζεσλ θαη νκναμνληθή ηνπνζέηεζε κεηαιιηθήο ελδνπξόζεζεο. Ζ βαηόηεηα ηνπ νπξεηήξα θπλδύλεςε μαλά ηε 10 ε εβδνκάδα κεηά ηελ αξρηθή ηνπνζέηεζε ηεο κεηαιιηθήο ελδνπξνζέζεσο. Ο απηνζπγθξαηνύκελνο νπξεηεξηθόο θαζεηήξαο ηνπνζεηήζεθε γηα λα δηαηεξήζεη ηε βαηόηεηα ηνπ νπξεηήξα. Ζ πξσηνγελήο βαηφηεηα αλεξρφηαλ ζε πνζνζηφ 51,2 %, ελψ ε δεπηεξνγελήο ζε πνζνζηφ 62,1%. Σν ζπκπέξαζκα ζην νπνίν θαηαιήγνπλ νη ζπγγξαθείο είλαη φηη ε επί καθξφλ 36

37 παξακνλή κεηαιιηθψλ νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ζα πξέπεη λα απνθαζίδεηαη κε κεγάιε πξνζνρή. Δπικαλςμμένέρ μεηαλλικέρ ενδοπποθέζειρ (covered MSs) Οη επηθαιπκκέλεο κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο παξνπζηάζηεθαλ σο ε ιχζε ζην πξφβιεκα ηεο αληηδξαζηηθήο αλάπηπμεο ππεξπιαζηηθνχ ηζηνχ. Παξαηεξήζεθε ελ ηνχηνηο, ζε πςειφ πνζνζηφ (81,2%), κεηαλάζηεπζε ησλ ελ ιφγσ ελδνπξνζέζεσλ, ε νπνία κάιηζηα νδεγνχζε ελίνηε ζε εκθάληζε θσιηθνεηδνχο άιγνπο. Ωο εθ ηνχηνπ, ε θιηληθή εθαξκνγή ηνπο πεξηνξίζηεθε ζεκαληηθά. Οη επηθαιπκκέλεο ελδνπξνζέζεηο δε κπνξνχζαλ λα ζηαζεξνπνηεζνχλ εληφο ηνπ νπξεηήξα εμαηηίαο ηνπ πιηθνχ πνπ ηα επηθάιππηε, ζε ζπλδπαζκφ κε ηνλ έληνλν νπξεηεξηθφ πεξηζηαιηηζκφ [27]. Απηή ηνπο ε αδπλακία αληηκεησπίζηεθε κε ηελ θπζηενζθνπηθή αθαίξεζε ηνπο θαη ηελ ηνπνζέηεζε νκναμνληθψλ θνηλψλ (κε επηθαιπκκέλσλ) κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ. Δπηπξνζζέησο, κία λέα κεηαιιηθή επηθαιπκκέλε ελδνπξφζεζε ζρήκαηνο S αμηνινγήζεθε ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν ζθχινπ. Σν ζπγθεθξηκέλν ζρήκα ηεο ελδνπξφζεζεο ήηαλ απηφ πνπ βνήζεζε ζηε ζηαζεξνπνίεζή ηεο εληφο ηνπ νπξεηεξηθνχ απινχ. Ζ ελδνπξφζεζε ήηαλ επηθαιπκκέλε κε polytetrafluoroethylene (PTFE), κε ζηφρν λα πεξηνξηζηεί ε απφθξαμε εμαηηίαο αληηδξαζηηθήο ππεξπιαζίαο [78]. Απηφ πνπ απαηηείηαη είλαη πεξαηηέξσ αμηνιφγεζε ησλ ελδνπξνζέζεσλ ηέηνηνπ ηχπνπ κε ηε βνήζεηα επηπιένλ θιηληθψλ δνθηκψλ. 37

38 Μεηαλλική ενδοππόθεζη ηύπος διπλού J (Resonance) Ζ ελδνπξφζεζε Resonance παξνπζηάζηεθε πξφζθαηα απφ ηελ Cook Urological. Πξφθεηηαη γηα ελδνπξφζεζε ηχπνπ δηπινχ J ε νπνία είλαη θαηαζθεπαζκέλε απφ θξάκα ΜΡ35Ν (κε-καγλεηηθφ θξάκα ληθειίνπ-θνβαιηίνπ-ρξσκίνπ-κνιχβδνπ) κε ζθηρηή, ζπεηξνεηδή δνκή (Δηθφλα 7). Εικόνα 7: Τν θαηώηεξν άθξν κηάο νινκεηαιιηθήο απηνζπγθξαηνύκελεο ελδνπξνζέζεσο Resonance. Δίλαη ραξαθηεξηζηηθή ε κνλαδηθή ζπεηξνεηδήο δνκή ηεο ελδνπξνζέζεσο πνπ πξνζδίδεη επαξθή αληίζηαζε ζηελ εμσηεξηθή ηάζε. Ζ Resonance ελδνπξφζεζε είλαη ρξήζηκε ζηε αληηκεηψπηζε ηεο νπξεηεξηθήο απφθξαμεο, θαινήζνπο ή θαθνήζνπο αηηηνινγίαο [79-82]. Ο Βorin θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ ήηαλ νη πξψηνη νη νπνίνη δεκνζίεπζαλ ηελ επηηπρή αληηκεηψπηζε νπξεηεξηθήο απφθξαμεο εμαηηίαο νπηζζνπεξηηνλαηθήο ίλσζεο, ζε αζζελή κε κεηαζηαηηθφ θαξθίλν ηνπ 38

39 καζηνχ, κε ηε ρξήζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο ελδνπξφζεζεο [79]. Αξρηθά είραλ επηρεηξήζεη λα αληηκεησπίζνπλ ην πεξηζηαηηθφ κε δχν 6F πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπινχ J, πξνζπάζεηα πνπ δελ απέδσζε ηειηθά.δπηπξνζζέησο, ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ελ ιφγσ ελδνξπφζεζεο αμηνινγήζεθε επί θαθνήζνπο απφθξαμεο ζε 15 αζζελείο (17 νπξεηήξεο) ρσξίο νγθψδε ππειηθή λφζν. Ο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο ησλ αζζελψλ απηψλ θπκαηλφηαλ απφ κία εβδνκάδα έσο νθηψ κήλεο [80]. ε 3 αζζελείο ε αξρηθή ελδνπξφζεζε αληηθαηαζηάζεθε κεηά απφ 6 κήλεο, ελψ ζε έλαλ αζζελή κεηά απφ 12 κήλεο. Ζ εμαζθάιηζε ηεο βαηφηεηαο ηεο νπξνθφξνπ νδνχ ήηαλ ηθαλνπνηεηηθή θαη ν βαζκφο επαζβέζησζεο ειάρηζηνο. Οη ελδνπξνζέζεηο ήηαλ βαηέο θαη ιεηηνπξγηθέο ζε 4 αζζελείο, κέρξη ην ηέινο ηεο πεξηφδνπ παξαθνινχζεζεο, ελψ 7 αζζελείο απεβίσζαλ κέζα ζε απηφ ην ρξνληθφ δηάζηεκα. Ο Nagele θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ αληηκεηψπηζαλ 14 αζζελείο (18 νπξεηήξεο) κε νπξεηεξηθή απφθξαμε θαινήζνπο (n=5) ή θαθνήζνπο (n=13) αηηηνινγίαο [81]. O κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο ήηαλ 8,6 κήλεο. Ζ επαζβέζησζε ήηαλ εκθαλήο ζε 2 ελδνπξνζέζεηο. Δπηά ελδνπξνζέζεηο αθαηξέζεθαλ εμαηηίαο επίκνλεο αηκαηνπξίαο, ζνβαξψλ δπζνπξηθψλ ζπκπησκάησλ, άιγνπο θαη αλεπαξθνχο βαηφηεηαο. Πέξα απφ απηά, κε ηε βνήζεηα πεηξακαηηθήο κειέηεο έγηλε κία πξνζπάζεηα λα αμηνινγεζεί ε παξνρεηεπηηθή ηθαλφηεηα, ζε πεξηπηψζεηο εμσγελνχο πίεζεο ηνπ νπξεηήξα. Ωζηφζν, δηαπηζηψζεθε ιηγφηεξε ζπλνιηθή ξνή γηα ην Resonance ζε ζρέζε κε ηηο ζπλήζεηο πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο [83]. Ο Liatsikos θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν ρνίξνπ αμηνιφγεζαλ ηελ επίδξαζε ηεο εμσζσκαηηθήο ιηζνηξηςίαο ή ηεο αθηηλνζεξαπεία ζε νπξεηήξεο ζηνπο νπνίνπο είρε ηνπνζεηεζεί Resonance ελδνπξνζέζεηο. Οη ηζηνινγηθέο αιινηψζεηο ησλ νπξεηήξσλ ζηνπο νπνίνπο είρε ηνπνζεηεζεί ε ζπγθεθξηκέλε ελδνπξφζεζε δελ ήηαλ 39

40 ζνβαξφηεξεο απφ απηέο ησλ νπξεηήξσλ ζηνπο νπνίνπο είρε ηνπνζεηεζεί ζπλήζεο πνιπκεξηθή ελδνπξφζεζε (νπξεηήξεο control). Δπηπιένλ, ε ζεξκνθξαζία ησλ νπξεηήξσλ κε Resonance ελδνπξφζεζε δελ ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξε [84,85]. Πέξα απφ απηά, ε ίδηα επηζηεκνληθή νκάδα αμηνιφγεζε ηελ θιηληθή απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο Resonance ελδνπξφζεζεο, ζην πιαίζην θιηληθήο κειέηεο ζηελ νπνία έιαβαλ κέξνο 50 αζζελείο κε θαθνήζε ή θαινήζε νπξεηεξηθή απφθξαμε [82]. Όια ηα πεξηζηαηηθά εμσγελνχο απφθξαμεο εμαηηίαο θαθνεζεηψλ αληηκεησπίζηεθαλ απνηειεζκαηηθά (25 αζζελείο), ελψ ηθαλνπνηεηηθή βαηφηεηα εμαζθαιίζηεθε ζην 44% ησλ 25 αζζελψλ κε ελδνγελή απφθξαμε θαινήζνπο αηηηνινγίαο. Ζ ηειεπηαία νκάδα πεξηειάκβαλε αζζελείο κε ιηζίαζε, νπξεηεξνεηιεηθή απφθξαμε, ηαηξνγελή ζηελψκαηα ή απνθξαγκέλε ηελ ήδε ηνπνζεηεκέλε κεηαιιηθή ελδνπξφζεζε. Οη ζπλλνζεξφηεηεο ησλ ελ ιφγσ αζζελψλ απνηεινχζαλ ηζρπξή αληέλδεημε γηα νπνηαδήπνηε ρεηξνπξγηθή ή ελδνζθνπηθή επέκβαζε. Ο κέζνο ρξφλνο παξαθνινχζεζεο ήηαλ νη 8,5 κήλεο. ηηο Resonance ελδνπξνζέζεηο πνπ αθαηξέζεθαλ πξαγκαηνπνηήζεθε εξγαζηεξηαθή αλάιπζε πξνθεηκέλνπ λα πξνζδηνξηζζεί ε παξνπζία επαζβεζηψζεσλ, θαζψο θαη ην είδνο ησλ ελαπνζέζεσλ. ηνηρεία επαζβέζησζεο ήηαλ εκθαλή ζην 20% ησλ ελδνπξνζέζεσλ, ζπρλφηεξα εληνπηζκέλα ζηα άθξα ηνπο (Δηθφλα 8). 40

41 Εικόνα 8: Σεκαληηθή επαζβέζησζε ζηελ άθξε κηάο Resonance ελδνπξόζεζεο κεηά ηελ παξακνλή ζηνλ νπξεηήξα αζζελνύλ γηα 8 κήλεο (εηθόλα από ειεθηξνληθή κηθξνζθνπία). Αθφκα θαη νη ελδνπξνζέζεηο ρσξίο εκθαλή επαζβέζησζε παξνπζίαδαλ ελαπνζέζεηο, ζπλήζσο νμαιηθνχ αζβεζηίνπ, φπσο δηαπηζηψζεθε κε ηε βνήζεηα ειεθηξνληθνχ κηθξνζθνπίνπ (Δηθφλεο 9 θαη 10). 41

42 Δηθόλα 9: Δηθόλα ειεθηξνληθήο κηθξνζθνπίαο από ην θαηώηεξν άθξν κηαο Resonance ελδνπξόζεζεο πνπ παξέκεηλε γηα 9 κήλεο εληόο ηνπ νπξεηήξα αζζελνύο. Παξαηεξείηαη έλα ζηξώκα επαζβέζησζεο πνπ είλαη ειάρηζηα εκθαλέο καθξνζθνπηθά. 42

43 Εικόνα 10: Ζιεθηξνληθή κηθξνζθνπία ηεο ίδηαο ελδνπξόζεζεο ζε πςειόηεξε κεγέζπλζε. Οη θξύζηαιινη ησλ αζβεζηνύρσλ επηθαζήζεσλ είλαη νξαηνί. Ζ δηεμαγσγή επηπιένλ θιηληθψλ κειεηψλ, σζηφζν, θξίλεηαη απαξαίηεηε γηα ην ζαθή πξνζδηνξηζκφ ησλ ελδείμεσλ ρξήζεο ηεο ελ ιφγσ ελδνπξφζεζεο. Ο Garg θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ δεκνζίεπζαλ κειέηε βάζεη ησλ απνηειεζκάησλ ηεο νπνίαο ε Resonance ελδνπξφζεζε θξίλεηαη σο κε απνηειεζκαηηθή ζε πεξηπηψζεηο νπξεηεξνεληεξηθψλ ζηελψζεσλ. ηε ζπγθεθξηκέλε κειέηε πήξαλ κέξνο 10 αζζελείο κε εθηξνπή νχξσλ ηνπ ηχπνπ ηεο εηιενθχζηεο [86]. Μεηαλάζηεπζε ηεο ελδνπξφζεζεο παξαηεξήζεθε ζηηο 9 απφ ηηο 10 πεξηπηψζεηο, ζε έλα κέζν ρξνληθφ δηάζηεκα 21 εκεξψλ. 43

44 Ωζηφζν, ν Lopez-Huertas θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπνζέηεζαλ ηελ ίδηα ελδνπξφζεζε ζε 13 αζζελείο κε θαινήζε απφθξαμε ηεο αλψηεξεο νπξνθφξνπ νδνχ [87]. 12 απφ απηνχο αληηκεησπίζηεθαλ κε επηηπρία γηα κία κέζε πεξίνδν παξαθνινχζεζεο 11,6 κελψλ, ελψ ζε 3 αζζελείο νη ελδνπξνζέζεηο αθαηξέζεθαλ εμαηηίαο αηκαηνπξίαο. Οη ίδηνη εξεπλεηέο πξαγκαηνπνίεζαλ αθφκα, αλαθνξηθά κε ηε ζπγθεθξηκέλε κειέηε, θαη κία αλάιπζε θφζηνπο-απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη απέδεημαλ φηη ε Resonance ελδνπξφζεζε απνηειεί κία πνιχ πην ζπκθέξνπζα επηινγή. 6. Μακποππόθεζμα αποηελέζμαηα ηηρ κλινικήρ σπήζηρ ηυν οςπηηηπικών ενδοπποθέζευν Ζ καθξνπξφζεζκε ρξήζε νπξεηεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ απνηειεί πξφθιεζε γηα ηελ επηζηήκε ησλ βηνυιηθψλ, ηε θαξκαθνινγία θαη ηελ νπξνινγηθή έξεπλα [1]. Ζ ζπρλή αληηθαηάζηαζε ησλ πνιπκεξηθψλ ελδνπξνζέζεσλ ηχπνπ δηπινχ J είλαη κελ απνδεθηή ζηελ θαζ εκέξα θιηληθή πξάμε, νη επηπινθέο φκσο είλαη ζπρλέο θαη απαηηνχλ επηπιένλ θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία ή δεπηεξνγελείο παξεκβάζεηο. Οη ζπγθεθξηκέλεο ελδνπξνζέζεηο δελ αλακέλεηαη λα παξακείλνπλ ζηελ αξρηθή ηνπο ζέζε παξαπάλσ απφ κεξηθνχο κήλεο, αλ θαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία έρνπλ αλαθεξζεί πεξηπηψζεηο ελδνπξνζέζεσλ νη νπνίεο παξέκεηλαλ ηνπνζεηεκέλεο γηα κεγαιχηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα (αθφκε θαη έηε) [90]. Δπεηδή ε θιηληθή εκπεηξία γχξσ απφ ηηο βηναπνδνκήζηκεο πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο είλαη πεξηνξηζκέλε, απαηηείηαη πεξαηηέξσ έξεπλα πξνθεηκέλνπ λα γίλνπλ επξέσο απνδεθηέο, αιιά θαη γηα λα αλαθαιπθζνχλ ελδερνκέλσο λέα, πην απνηειεζκαηηθά βηνυιηθά. Οη πνιπκεξηθέο ελδνπξνζέζεηο επηθαιπκκέλεο κε θαξκαθεπηηθή νπζία (drugcoated stents) θαη εθιχνπζεο θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-eluting stents) αλαπηχζζνληαη 44

45 ζπλερψο θαη ε πξψηε θιηληθή εθαξκνγή ηνπο έρεη δψζεη πνιιά ππνζρφκελα απνηειέζκαηα. Δπηπιένλ, ππάξρεη κία πιεηάδα θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ πνπ κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζε ζπλδπαζκφ κε απηά, ζηνηρείν πνπ εληζρχεη ηελ αλάγθε γηα εκπεξηζηαησκέλε έξεπλα ζε απηφλ ηνλ ηνκέα. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο απνηεινχλ κία εληειψο δηαθνξεηηθή θαηεγνξία ελδνπξνζέζεσλ θαη ρξεζηκνπνηνχληαη ζαθψο ιηγφηεξν απφ ηνπο νπξνιφγνπο ζηελ θιηληθή πξάμε. Παξφια απηά κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ έρεη απνθηεζεί ζεκαληηθή εκπεηξία. Σα καθξνπξφζεζκα απνηειέζκαηα δελ είλαη ηφζν ελζαξξπληηθά φζν νη αξρηθέο εθηηκήζεηο [1, 77]. Ζ επηινγή ησλ αζζελψλ γηα ηνπνζέηεζε κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο πξέπεη λα γίλεηαη πνιχ πξνζεθηηθά θαη βάζεη ζπγθεθξηκέλσλ θξηηεξίσλ. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο ηχπνπ δηπινχ J απνδεηθλχνληαη απνηειεζκαηηθέο ζηε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ νπξεηήξα, ζε πεξηπηψζεηο θαθνήζνπο απφθξαμεο, ελψ επί θαινήζνπο αηηηνινγίαο, ε ηνπνζέηεζή ηνπο είλαη ακθηιεγφκελε. Πεξαηηέξσ κειέηεο απαηηνχληαη πξνθεηκέλνπ λα δηαζαθεληζζνχλ νη πξαγκαηηθέο ελδείμεηο ηεο ρξήζεο ηνπο [82]. Οη κεηαιιηθέο ελδνπξνζέζεηο πνπ είλαη επηθαιπκκέλεο κε θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-coated stents) ή πνπ εθιχνπλ θαξκαθεπηηθή νπζία (drug-eluting stents) απνηεινχλ αδηακθηζβήηεηα ην επφκελν βήκα ζηελ εμέιημε ησλ νπξεηεξηθψλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ. Ο ζπγθεθξηκέλνο ηχπνο ελδνπξφζεζεο ήδε ηπγράλεη ηεξάζηηαο απνδνρήο ζην πεδίν ηεο επεκβαηηθήο θαξδηνινγίαο. Οη πεηξακαηηθέο κειέηεο είλαη ειάρηζηεο αθφκα, κε πνιχ ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα φκσο, γεγνλφο πνπ ζέηεη ηηο βάζεηο γηα ηελ νξγάλσζε θαη ηε δηελέξγεηα πεξαηηέξσ θιηληθψλ κειεηψλ. 45

46 7. Μεηαλλικέρ ενδοπποθέζειρ πος εκλύοςν θαπμακεςηικη οςζια (drug-eluting metal stents) Ζ εκπεηξία ησλ επεκβαηηθψλ θαξδηνιφγσλ γχξσ απφ ηε ρξήζε ησλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ πνπ εθιχνπλ θάξκαθα (DESs) είλαη ζεκαληηθή. Πξάγκαηη, απηφο ν ηχπνο ελδνπξνζέζεσλ είλαη ν πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελνο ζην ζπγθεθξηκέλν ηνκέα. Ζ βαζηθή ηδέα πνπ δηέπεη ηε ρξήζε ησλ DESs είλαη ε ειαρηζηνπνίεζε ή έζησ ν πεξηνξηζκφο ηεο αληίδξαζεο ηνπ ηζηνχ ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ ζηελ χπαξμε ηεο ελδνπξφζεζεο. Ζ ελ ιφγσ αληίδξαζε είλαη ππεχζπλε γηα ηελ πξνζθφιιεζε ησλ αηκνπεηαιίσλ (ελεξγνπνίεζε ηνπ θαηαξξάθηε ηεο πήμεο) θαη ηελ ππεξπιαζία ηνπ ελδνζειίνπ [88]. Ζ ρξήζε ησλ ζπγθεθξηκέλσλ ελδνπξνζέζεσλ ζε νπξεηήξεο είλαη αξθεηά πεξηνξηζκέλε θαη ηα ππάξρνληα δεδνκέλα πνπ απνδεηθλχνπλ κείσζε ηεο αληηδξαζηηθήο ππεξπιαζίαο,πξνθχπηνπλ απφ πεηξακαηηθέο κειέηεο ζε δψα. Ο Liatsikos θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ κειέηεζαλ ηελ επίδξαζε ησλ ελδνπξνζέζεσλ πνπ εθιχνπλ paclitaxel ζε πεηξακαηηθφ κνληέιν ρνίξνπ. Ζ ελδνπξφζεζε πνπ εθιχεη paclitaxel ηνπνζεηήζεθε ζηνλ έλαλ νπξεηήξα, ελψ ζηνλ άιιν ηνπνζεηήζεθε κία απιή κεηαιιηθή ελδνπξφζεζε. Mεηά απφ κία πεξίνδν παξαθνινχζεζεο 21 εκεξψλ, ε πιεηνλφηεηα ησλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ είρε απνθξαρζεί ή είρε παξνπζηάζεη ζηελψκαηα εμαηηίαο ππεξπιαζίαο ελψ νη DESs ήηαλ αθφκε βαηέο [89]. Υαπακηηπιζηικά μιαρ DES 46

47 Μηα DES γεληθά απνηειείηαη απφ 3 ηκήκαηα: (1) ηελ ελδνπξφζεζε, (2) ην κεραληζκφ απειεπζέξσζεο ηνπ θαξκάθνπ (3) ην θάξκαθν πνπ δξα ελάληηα ζηελ ζηέλσζε ή ην ζεξαπεπηηθφ θάξκαθν. Παξαθάησ παξνπζηάδνληαη ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θάζε ηκήκαηνο ηεο DES. Σο ςπόζηπυμα ηηρ ενδοππόθεζηρ (stent platform) ηηο κέξεο καο, ηα πεξηζζφηεξα ππνζηξψκαηα DES θαηαζθεπάδνληαη ζε θπιηλδξηθή κνξθή θαη απειεπζεξψλνληαη κε ηε βνήζεηα κπαινληνχ δηαζηνιήο. Ζ ελδνπξφζεζε είλαη ελζσκαησκέλε ζε ζπζπεηξσκέλε κνξθή ζηελ άθξε ελφο θαζεηήξα κε κπαιφλη πνπ εηζάγεηαη κε ζην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα δηακέζνπ ηεο κεξηαίαο ή θεξθηδηθήο αξηεξίαο. Ζ ζρεδίαζε ηεο ελδνπξφζεζεο είλαη ηέηνηα ψζηε λα έρεη ηελ απαξαίηεηε ειαζηηθφηεηα πνπ λα επηηξέπεη ηελ απειεπζέξσζε ηεο ζην ειηθνεηδέο θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο απειεπζέξσζεο, ε ελδνπξφζεζε πξέπεη λα κεηψλεηαη ζε κήθνο ειάρηζηα θαη λα πξνζαξκφδεηαη ζηε γεσκεηξία ηνπ αγγείνπ ρσξίο λα επζεηάδεη ην αγγείν κε κε θπζηθφ ηξφπν θαη παξάιιεια λα θαιχπηεη επαξθψο ην αγγείν ζην ζεκείν ηεο βιάβεο [91]. Δπηπξνζζέησο, ε ελδνπξφζεζε δξα σο κέζν γηα ηελ απειεπζέξσζε θαξκάθνπ θαη ε γεσκεηξηθή ηεο δνκή πξέπεη λα επηηξέπεη ηελ νκνηνγελή δηαλνκή ηνπ θαξκάθνπ εληφο ηνπ αγγείνπ [92]. Οη ελδνπξνζέζεηο θαηαζθεπάδνληαη απφ βηνινγηθά αδξαλή κέηαιια φπσο ην αλνμείδσην αηζάιη. Σα ηειεπηαία ρξφληα, αλαθέξεηαη ζπζρέηηζε ηνπ πάρνπο ησλ αληηξήδσλ ηεο ελδνπξφζεζεο κε ηελ ζηέλσζε ηνπ απινχ ηεο θαη γη απηφ ην ελδηαθέξνλ έρεη κεηαθηλεζεί ζε κεηαιιηθά θξάκαηα φπσο cobalt chromium [93]. Απηά ηα θξάκαηα κεηάιισλ έρνπλ εμειηρζεί λα πξνζθέξνπλ απμεκέλα επίπεδα αληνρήο θαη αθηηλνζθηεξφηεηαο ψζηε ηειηθά νη ζεκαληηθά πην ιεπηέο αληηξήδεο ηνπο δελ επεξεάδνπλ 47

48 ηελ αληνρή ζηε δηάβξσζε/νμείδσζε θαη αθηηλνζθηεξφηεηα ηεο ελδνπξνζέζεσο. Σν εξεπλεηηθφ ελδηαθέξνλ εζηηάδεηαη ζηελ αμηνιφγεζε πην ηζρπξψλ θξακάησλ κεηάιισλ θαζψο θαη βην-απνξξνθήζηκσλ πιηθψλ. Ζ επικάλςτη ηυν ενδοπποθέζευν Ο κεραληζκφο απνδέζκεπζεο ηνπ θαξκάθνπ κηαο DES είλαη ην ίδην ζεκαληηθφο φζν ην ίδην ην θάξκαθν. Μέρξη ζήκεξα, ε πην επηηπρεκέλε κέζνδνο δηα ηελ πξνζθφιιεζε ηνπ θαξκάθνπ θαη ηελ απειεπζέξσζε ηνπ πεξηιακβάλεη ε ρξήζε κφληκσλ ζπλζεηηθψλ πνιπκεξηθψλ πιηθψλ φπσο ηα polyethylene-co-vinyl acetate (PEVA), poly-n-butyl methacrylate (PBMA) θαη tri-block co- polymer poly(styrene-b-isobutylene-b-styrene) (SIBS). Ζ αλάκεημε θαξκάθσλ πνπ κεηψλνπλ ηε ζηέλσζε κε απηά ηα πνιπκεξή πιηθά ζρεκαηίδεη κηα ζχκπινθε νπζία απφ θάξκαθν θαη πνιπκεξέο πνπ επαιείθεηαη ζηελ επηθάλεηα ηνπ ππνζηξψκαηνο ηεο ελδνπξνζέζεσο. Μεηά ηελ ηνπνζέηεζε ηεο ελδνπξφζεζεο ν κεραληζκφο απνδέζκεπζεο ηνπ θαξκάθνπ ζηεξίδεηαη ζηε δηάρπζε ηεο ηνπ θαξκάθνπ θαη ν ξπζκφο δηάρπζεο ππαγνξεχεηαη απφ ηνλ ηχπν, ζχζηαζε θαη αξηζκφ πνιπκεξψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ ζχκπινθε έλσζε θαξκάθνπ-πνιπκεξνχο. Σα ηειεπηαία ρξφληα, έρεη εμαπισζεί ε ρξήζε πξνεγκέλσλ βηνζπκβαηψλ κφληκσλ πνιπκεξψλ φπσο phosphorylcholine (PC) and the co-polymer poly(vinylidene fluorideco-hexafluoropropylene) (PVDF-HFP). Απηά ηα πξνεγκέλα πνιπκεξή κηκνχληαη ηα θσζθνιηπίδηα ζηελ εμσηεξηθή επηθάλεηα ησλ εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ θαηαιήγνληαο ζε κηα ελδνπξφζεζε πνπ επάγεη ην ζρεκαηηζκφ ειάρηζηνπ ζξφκβνπ θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ηεο ελδνπξφζεζεο θαη έρεη ειάρηζηα επίδξαζε ζην θαηλφκελν ηεο απψηεξεο επνχισζεο ηνπ αγγεηαθνχ ηνηρψκαηνο. Οη λέεο κειέηεο ζην ηνκέα ησλ επηθαιχςεσλ εζηηάδνληαη 48

49 ζηελ αμηνιφγεζε ηεο βηνζπκβαηφηεηαο θαη βην- απνξξνθεζηκφηεηαο ησλ πνιπκεξψλ πνπ επηθαιχπηνπλ ηελ ελδνπξφζεζε θαη ηελ αλάπηπμε λέσλ κεραληζκψλ γηα ηελ απειεπζέξσζε ηνπ θαξκάθνπ. Φάπμακα πος αποηπέποςν ηην επαναζηένυζη. Καηά ηελ ηνπνζέηεζε κηαο DES νπνηαδήπνηε κεραληθή θάθσζε ηνπ αγγεηαθνχ ηνηρψκαηνο νδεγεί ζε άκεζε έλαξμε ηεο δηαδηθαζίαο επνχισζεο ηνπ αξηεξηαθνχ ηνηρψκαηνο. Απηή ε δηαδηθαζία επνχισζεο ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ ελεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ εληφο ηνπ ελδνζειίνπ πνπ νδεγεί ζε ζρεκαηηζκφ ζξφκβνπ θαη ηελ ζηξαηνιφγεζε κνλνθπηηάξσλ, νπδεηεξφθηισλ θαη ιεκθνθπηηάξσλ. Απηά ηα θχηηαξα παξάγνπλ ρεκεηνηαθηηθνχο θαη κηηνγφλνπο παξάγνληεο πνπ ππξνδνηνχλ ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ πνπ ππφθεηληαη ζε πνιιαπιαζηαζκφ ρσξίο πεξηνξηζκφ θαη κεηαλάζηεπζε πξνο ην ελδνζήιην πνπ θαηαιήγεη ζε ελδνζειηαθή ππεξπιαζία θαη ζηέλσζε ηνπ απινχ ηεο ελδνπξφζεζεο [94]. πλεπψο έλαο ηδαληθφο παξάγνληαο θαηά ηεο ζηελψζεσο ζα έπξεπε λα είλαη απνηειεζκαηηθφο ζηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ πνιιαπιαζηαζκνχ ελψ παξάιιεια λα κελ επεξεάδεη ηελ επνχισζε ησλ αγγείσλ. Έλαο κεγάινο αξηζκφο απφ αλνζνθαηαζηαιηηθνχο παξάγνληεο θαη παξάγνληεο ελάληηα ζηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ έρνπλ εξεπλεζεί κε ζηφρν ηελ απνθπγή ηελ επαλαζηέλσζεο αιιά ηειηθά κφλν έλαο κηθξφο αξηζκφο έρεη δείμεη ζαθή απνηειεζκαηηθφηεηα ζηηο θιηληθέο εθηηκήζεηο. Οη sirolimus, zotarolimus θαη everolimus είλαη ηθαλνί αλνζνθαηαζηαιηηθνί παξάγνληεο πνπ αλαζηέιινπλ ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ πνπ επάγεηαη απφ θπηνθίλεο θαη απμεηηθνχο παξάγνληεο αθνχ ζπλδένληα κε ηελ θπηηαξνπιαζκαηηθή ζπλδεφκελε κε FK πξσηεΐλε 12 (FKBP12). Απηή 49

50 ε ζχλδεζε απνηξέπεη ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ ζηφρνπ ηεο rapamycin ησλ ζειαζηηθψλ (mtor) θαη νδεγεί ζηε δηαθνπή ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ ζηε θάζε G1-S. Ο ηζρπξφο παξάγνληαο θαηά ηνπ πνιιαπιαζηαζκνχ ησλ θπηηάξσλ Paclitaxel θαηαζηέιιεη ηελ αλάπηπμε λεφπιαζηνπ ελδνζειίνπ κε ην λα ζπλδέεηαη θαη λα ζηαζεξνπνηεί ηνπο κηθξνζσιελίζθνπο. Ζ ζηαζεξφηεηα ησλ κηθξνζσιελίζθσλ αλαζηέιιεη ηελ απνδηνξγάλσζή ηνπο θαη ηνπο θαζηζηά κε ιεηηνπξγηθνχο θαηαιήγνληαο ζε παχζε ηνπ θπηηαξηθνχ θχθινπ ζηηο θάζεηο G0 G1 θαη G2 M (Δηθφλα 11) [94]. Εικόνα 11: Ο θπηηαξηθόο θύθινο θαη ν κεραληζκόο δξάζεο ησλ παξαγόλησλ sirolimus, zotarolimus, everolimus θαη paclitaxel. 50

51 8. Τπάπσοςζερ εμποηιζμένερ με θάπμακα μεηαλλικέρ ενδοπποθέζειρ (DESs). Οη εμειίμεηο ινηπφλ ηνπ πεδίνπ ησλ παξαγφλησλ ελάληηα ζηελ ζηέλσζε επηθεληξψλεηαη ζηελ αμηνιφγεζε λέσλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ παξαγφλησλ θαη παξαγφλησλ ελάληηα ζηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ θαζψο θαη παξαγφλησλ πνπ αλαζηέιινπλ ζηελ κεηαλάζηεπζε θπηηάξσλ, βειηηψλνπλ ην ξπζκφ επνχισζεο θαη επηζειηνπνίεζεο. Απφ ην 2002, 5 δηαθνξεηηθά DES έρνπλ ιάβεη έγθξηζε θπθινθνξίαο απφ ηνπο Οξγαληζκνχο Φαξκάθσλ ησλ ΖΠΑ (US FDA) θαη ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο (EU CE). ε απηά αλήθνπλ ηα εμήο DESs πξψηεο γεληάο: ην Cypher stent εκπνηηζκέλν κε sirolimus (Cordis, Johnson & Johnson, NJ, US), ην Σaxus Express2 stent εκπνηηζκέλν κε paclitaxel (Boston Scientific, MS, US), θαζψο θαη ην Taxus Liberté DES (Boston Scientific). Όζνλ αθνξά ζηα DESs δεχηεξεο γεληάο ζε απηά αλήθνπλ ηα εμήο: ην Endeavour εκπνηηζκέλν κε zotarolimus (Medtronic Vascular, CA, US) θαη ην Xience-V stent εκπνηηζκέλν κε everolimus (Abbott Vascular, CA, US) (Πίλαθαο 1). 51

52 Πίνακας 1: Οη ζεκαληηθόηεξεο DESs. 1ηρ γενιάρ DES Cypher ενδοππόθεζη Σν ζχκπινθν θαξκάθνπ-πνιπκεξνχο ζηε Cypher εκπνηηζκέλε κε sirolimus επηθαιχπηεη νιφθιεξε ηελ επηθάλεηα ηεο ελδνπξφζεζεο κε κία ζηαζεξή ζπγθέληξσζε 140 g sirolimus αλά cm 2 επηθάλεηαο. Ζ ελ ιφγσ ελδνπξφζεζε έρεη ζρεδηαζζεί λα απειεπζεξψλεη πεξίπνπ 80% ηεο νπζίαο ζε δηάζηεκα 30 εκεξψλ απφ ηελ ηνπνζέηεζή ηνπ [95]. Δίλαη δηαζέζηκν ζε 6 κήθε απφ 8 έσο 33 mm θαη ζε 4 δηακέηξνπο απφ 2,25 έσο 3,5 mm. Ζ αζθάιεηα θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ρξήζεο ηνπ έρεη απνδεηρζεί ζε 5 θιηληθέο κειέηεο: First In Man (FIM) trial [96], RAVEL trial [97], SIRIUS trials (SIRIUS, E- SIRIUS, C- SIRIUS) [95, 98, 99]. 52

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Α ο υ ι ς ε κ ς ξ μ ι κ ή ρ ύ μ θ ε ρ η 6 Τ ξ μ έ α π ΘΘΘ, X ώ ο ξ π κ α ι Δ π ι κ ξ ι μ χ μ ί α Η έ μ α : Διδάρκξμςεπ: Τξ εύοξπ ςξσ ξοίξσ Ιεοαμεικόπ

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Ηκεξνκελία: Αξηζκόο κεηξώνπ: Όλνκα Αζζελνύο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο: Ηιηθία: + Έηη Μήνερ πληεξεηηθή ζεξαπεία Μεηεγρεηξνπξγηθή παξαθνινύζεζε 3 μήνερ 6 μήνερ 1 σπόνορ σπόνια 3

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Σί είλαη ν πξνζηάηεο; ΠΑΘΗΔΙ ΣΟΤ ΠΡΟΣΑΣΗ Ο πξνζηάηεο είλαη έλα ζπκπαγέο φξγαλν θαη ζπγθεθξηκέλα έλαο αδέλαο, ν νπνίνο έρεη ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα θάζηαλνπ

Διαβάστε περισσότερα

Πνηα λνκίδεηο όηη ζα είλαη ε ζπλνιηθή αληίζηαζε κηαο ζπλδεζκνινγίαο δύν αληηζηαηώλ ζπλδεδεκέλεο ζε ζεηξά; Γηαηί;...

Πνηα λνκίδεηο όηη ζα είλαη ε ζπλνιηθή αληίζηαζε κηαο ζπλδεζκνινγίαο δύν αληηζηαηώλ ζπλδεδεκέλεο ζε ζεηξά; Γηαηί;... ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Ιζοδύναμη ανηίζηαζη ζύνδεζηρ ανηιζηαηών Η δηδαζθαιία ηεο ηζνδύλακεο αληίζηαζεο γηα ζύλδεζε αληηζηαηώλ ζε ζεηξά θαη παξάιιεια ππάξρεη ζην Αλαιπηηθό Πξόγξακκα Σπνπδώλ ζηα καζήκαηα Φπζηθήο

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ

ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ. Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ ΥΟΛΗ ΓΔΩΣΔΥΝΙΚΩΝ ΔΠΙΣΗΜΩΝ ΚΑΙ ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΔΡΙΒΑΛΟΝΣΟ Πτυχιακή διατριβή ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΔΝΗ ΑΠΟΡΡΤΠΑΝΗ ΚΑΤΑΔΡΙΩΝ ΠΛΟΙΩΝ Αργσρώ Ιωάννοσ Λεμεσός 2012 ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΚΤΠΡΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΑΘΗΜΑ 2T2 41 ΓΟΜΙΚΗ ΦΤΙΚΗ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΟΝΑΓΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΚΑΣΗΓΟΡΙΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΠΑΡΑΜΔΣΡΟΙ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ ΣΜΖΜΑ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΣΔΥΝΗΚΖ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΜΑΘΖΜΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΕΩΛΟΓΙΑ ΓΗΓΑΚΟΝΣΔ: Β. ΥΡΖΣΑΡΑ, Καθ. ΔΞΑΜΖΝΟ: 7 ο Β. ΜΑΡΗΝΟ, Δπ.Καθ. Φεβροσάριος

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY

ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών

Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών Αναμόπθωζη Ππογπάμμαηορ Πποπηςσιακών Σποςδών Ζ Σπλέιεπζε (Σ) ηνπ Τκήκαηνο Βηνκεραληθήο Γηνίθεζεο θαη Τερλνινγίαο ηεο 18/5/2015 ελέθξηλε ηελ αλακόξθσζε ηνπ Πξνγξάκκαηνο Πξνπηπρηαθώλ Σπνπδώλ. Παξαθαινύληαη

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365.

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365. ΓΙΑ ΚΟΥΦΩΜΑΤΑ ΑΛΟΥΜΙΝΙΟΥ / FOR ALUMINIUM FRAMES ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα πιηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365.

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365. ΓΙΑ ΞΥΛΙΝΑ ΚΟΥΦΩΜΑΤΑ / FOR WOODEN FRAMES ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα πιηθά κε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΑΠΟΛΤΣΔ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ Καηαξξάθηεο Κεξαηίηηδα απφ έθζεζε Νεπξνηξνθηθή θεξαηίηηδα Κεξαηφθσλνο

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ ΤΕΙ Δσηικής Μακεδονίας Τμήμα Βιομητανικού Στεδιαζμού Εργαζηήριο C 3 www.c3.teiwm.gr C 3 LAB www.c3.teiwm.gr 1 Εηζαγσγή Πεπιεσόμενα ύκβνια

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο 1 ΕΝΩΗ ΠΟΔΟΦΑΙΡΙΚΩΝ ΩΜΑΣΕΙΩΝ ΗΛΕΙΑ ΕΣΟ ΙΔΡΤΕΩ 1969 ΕΔΡΑ: ΠΤΡΓΟ Οδόο: Γξαγαηζαλίνπ 34 & Παπαθιέζζα Σει: 26210 33311 e-mail:epsilia@otenet.gr Φαμ: 26210 34004 Ππακηικό 35 ηρ ζςνεδπίαζηρ ηος Δ ηηρ ΕΠ Ηλείαρ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ

ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ Σε όια ηα πξνβιήκαηα πνπ ζα αληηκεηωπίζνπκε, ην ειαηήξην ζα είλαη αβαξέο θαη ζα ηθαλνπνηεί ην λόκν ηνπ Hooke (ηδαληθό ειαηήξην), δειαδή ε δύλακε πνπ αζθεί έλα ηδαληθό ειαηήξην έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ ΗΡΩΝ ΘΕΡΜΟΗΛΕΚΣΡΙΚΗ Α.Ε. ΜΕ ΙΧΤ ΣΗΝ ΑΓΟΡΑ ΣΗ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 2011 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ Ρο εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας στη Θήβα ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΠΩΛΗΕΩΝ 1/1/2011 TA ΔΚΞΝΟΗΘΑ ΡΗΚΝΙΝΓΗΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ

ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ ΘΕΜΑ: ΚΟΠΖ ΠΗΣΑ ΠΑΔΠΠΔ - ΔΔΓΑ Μεγάιε επηηπρία ζεκείωζε ε θνηλή εθδήιωζε γηα ηελ θνπή πίηαο γηα ην 2009, ηνπ Παλειιήληνπ πλδέζκνπ Δπηρεηξήζεωλ Πξνζηαζίαο Πεξηβάιινληνο (ΠΑΔΠΠΔ) θαη ηεο Διιεληθήο Δηαηξίαο

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 Κα ακαθένεηε 5 εονςπασθέξ πώνεξ θαη κα βνείηε ημ είδμξ ημο μνοθημύ ημοξ πιμύημο. Πμημη πανάγμκηεξ επηηνέπμοκ ηεκ θαηαζθεοή μεγάιςκ ηεπκηθώκ ένγςκ; Ε ελόνολε (ελαγςγή

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Σερληθή Έθζεζε 2. Σερληθέο Πξνδηαγξαθέο 3. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 4. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα ζάθ σλ α π ν ξ- Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΘΕΜΑ 1 Ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις 1 εως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη

Διαβάστε περισσότερα