Κλινική Τοξικολογία Αρχές και αντιμετώπιση των κυριότερων δηλητηριάσεων από φάρμακα 11 Μαίου 2009

Transcript

1 Κλινική Τοξικολογία Αρχές και αντιμετώπιση των κυριότερων δηλητηριάσεων από φάρμακα 11 Μαίου 2009

2 Ιστορική Αναδρομή Οδύσσεια ~600πΧ Galanthus Nivalis αναστολέας χολινεστεράσης, ενάντια στην χολινεστερασική δράση του Datura stramonium Μιθριδάτης ~100πΧ («θηραικό» αντίδοτο) Μίγμα >36 συστατικών κατά παντός δηλητηρίου Μετά >73 συστατικά από Ανδρόμαχο για Νέρωνα Touray, 1930 Στρυχνίνη με ζωικό άνθρακα

3 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

4 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

5 Σταθεροποίηση Αρχική αντιμετώπιση εξαρτάται από την δριμύτητα των συμπτωμάτων Βενζοδιαζεπίνες Πολύ σοβαρή καταστολή νωρίς, αργότερα ακολουθούμενη από σχετικά αντιμετωπίσιμη κλινική πορεία Καμφορά Ελαφρά αρχικά συμπτώματα, ακολουθούμενα από τραγική τελική κατάληξη Σπασμοί λόγω τοξίνης που πρέπει να αντιμετωπισθούν αμέσως Κυρίως - Αναπνευστική λειτουργία - Καρδιακή λειτουργία και κυκλοφορία αίματος - Καλή οξυγόνωση

6 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

7 Ανάλυση κλινικής εικόνας 1 Πολύ σημαντικό να ξέρουμε τι δηλητήριο είναι ταυτότητα, ποσότητα, χρόνος από την λήψη (όσο πιο πλήρες ιστορικό) για κατάταξη Φυσική Εξέταση Νοητικές λειτουργίες, οποιεσδήποτε αδυναμίες μπορεί να προέρχονται απο άλλα, φυσικά αίτια (τραύμα, λοίμωξη) Πολύ σημαντικό να εκτιμηθεί η δυνατότητα του ασθενούς να προστατεύσει τις αναπνευστικές οδούς του, καθώς και η παρουσία ανακλαστικού εμέτου (gag reflex)

8 Ανάλυση κλινικής εικόνας 2 Αναφορά σε πίνακες με τοξικά σύνδρομα που υποδεικνύουν συγκεκριμένη τάξη ουσιών Πίεση Σφυγμός Θερμοκ Κόρες Πνεύμονες Κοιλιακή Νευρολ. χώρα ΣΜ Αύξηση Αύξηση Μικ Αυξ Μυδρ σταθερη σταθερη Υπερένταση Αυξ ανακλ ΑΧ Μικ Αυξ Αύξηση Αύξηση Μυδρ σταθερη Λιγότερος Αλλαγές σε η σταθερη εντερ θόρ πνευμ λειτουργίες Χ Μικ Ελατ Ελάττωση σταθερη Μύση Αυξ θορ Αύξηση θορ Αλλαγές σε η σταθερη βρόγχων εντέρων πνευμ λειτουργίες Ο Ελάττωση Ελάττωση Ελάττωση Μύση σταθερός η Λιγότερος Ελάττωση μη φυσιολ θόρ εντερ θόρ συνείδησης

9 Ανάλυση κλινικής εικόνας 3 Για πολύ μικρό αριθμό ουσιών υπάρχουν γρήγορες (<1 ώρα) δοκιμές ανίχνευσης

10 Ανάλυση κλινικής εικόνας 4 Ύπαρξη «νομογραμμάτων» ( nomogram ) για ορισμένες ουσίες όπως λίθιο, διγοξίνη, φαινοβαρβιτάλη, θεοφυλλίνη Σαλικυλικά Ακεταμινοφαίνη Επικίνδυνη Ιστοτοξικότητα Οχι κίνδυνος τοξικότητας Χρήση μόνο σε οξείες δηλητηριάσεις, ΟΧΙ χρόνιες Για χορήγηση Ν-ακετυλο-κυστείνης

11 Ανάλυση κλινικής εικόνας 5 Επιπροσθέτως, για να γίνει διάγνωση όταν δεν έχει ταυτοποιηθεί η ουσία, χρησιμοποιούμε δύο επιπλέον δείκτες - anion gap (normal: <12)

12 Ανάλυση κλινικής εικόνας 6 - osmol gap (normal OG<10mOsm) Blood Urea N2 Έχει νόημα όταν ανιχνευθεί νωρίς, αλλιώςηουσίαέχειήδηφύγει από το πλάσμα, αλλά είναι ικανή να προκαλέσει σημαντικές βλάβες

13 Ανάλυση κλινικής εικόνας 6 Ακτινογραφία (πιο συχνά θώρακα, κοιλίας) - Ανίχνευση αδιαφανούς ουσίας Ταμπλέτες, κάψουλες είναι μη ανιχνεύσιμες, ακόμη και ο Fe Ναι για ανίχνευση δηλ. από μπογιές που περιέχουν μόλυβδο Ναι για τετραχλωράνθρακα, χλωροφόρμιο και αλογονάνθρακες Ανίχνευση στερεών αντικειμένων (βαποράκια) - Παθολογική ανάλυση Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα (σαλικυλικά, οπιοειδή) Σε δηλ. από CO, το CT scan δείχνει εγκεφαλικές μορφολογικές αλλοιώσεις και χρησιμοποιείται οχι διαγνωστικά, αλλά για προγνωστικούς σκοπούς

14 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

15 Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης 1 Αν απο εισπνοή, απομάκρυνση θύματος από την πηγή του δηλητηρίου Αν τοπική έκθεση, απομάκρυνση ρούχων και απόπλυση Αν από στόματος λήψη τοξικής ουσίας: Χορήγηση ουσιών που προκαλούν έμετο σιρόπι ιπεκακουάνας, το πλέον συχνό οικιακό εμετικό 30 για δράση, ~15-20 ml ΌΧΙ σε παιδιά < 6 μη σε καυστικές ουσίες απώλεια συνείδησης gag reflex απόν, η αναμονή καταστολής του κίνδυνος αναρρόφησης (πτητικά η χαμηλής πυκνότητας, πχ τετραχλωράνθρακας) (επίσης, άλατα αντιμονίου, μουστάρδα/η2ο, βότανα, απομορφίνη [ 80])

16 Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης 2 Πλύση στομάχου Ολοένα και λιγότερο (κίνδυνος αναρρόφησης, μη υποστ. από δεδομένα) Διάμετρος μικρή η πολύ μεγάλη (παιδιά), ΜΟΝΟ αν μέσα σε μία ώρα Χορήγηση ζωικού άνθρακα Ολοένα και περισσότερο, αντικαθιστά την ιπεκακουάνα «Ενεργός» μορφή με αυξημένη δυνατότητα απορρόφησης Πρόσδεση μη πολικών, μη πτητικών (κυρίως οργανικών) τοξινών Δεν προσδένει εθανόλη, σίδηρο, λίθιο και ορισμένα ανόργανα άλατα 1-2g/kg, με διασωλήνωση εαν χρειάζεται

17 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

18 Αύξηση αποβολής τοξίνης 1 Για αποβολή ουσιών από την κυκλοφορία Αλκάλωση ούρων, αιμοδιάλυση, αιμοφιλτράρισμα, ανταλλαγή πλάσματος Αλκάλωση για αποβολή ασθενών οξέων, που ιονίζονται και δεν επαναπροσλαμβάνονται από τα νεφρικά σωληνάρια (ion trapping) Σόδα σε νερό και 5% δεξτρόζη, ph Καλή νεφρική λειτουργία, συχνή, κλινική μέτρηση ph Σαλικυλικά και φαινοβαρβιτάλη Πχ στη διγοξίνη όχι αιμοδιάλυση, γιατί το μεγαλύτερο μέρος εκτός αίματος Διάλυση (αιμο- ηπεριτοναιική) όταν έχουμε μικρό όγκο κατανομής μικρή πρόσδεση σε πρωτείνες μεγάλη διαλυτότητα μικρό ΜΒ

19 Αύξηση αποβολής τοξίνης 2 Αιμο-perfusion: Οταν δεν γίνεται μέσω μεμβράνης, αλλά υπάρχει υλικό που εκλεκτικά προσδένει την τοξίνη (ζωικός άνθρακας) Κίνδυνοι λευκοπενίας, θρομβοκυτταροπενίας, υπασβεσταιμίας Γιά θεοφυλλινη, δηλ. απο αμανίτη η απο παρακουάτ

20 Αύξηση αποβολής τοξίνης 3 MDAC: multiple-dose activated charcoal όταν η τοξίνη χαρακτηρίζεται απο εντεροεντερική η εντεροηπατική κυκλοφορία μεγάλο χρόνο ημιζωής στο πλάσμα μικρό όγκο κατανομής (<1L/kg) <60% πρόσδεση σε πρωτείνες πλάσματος δυνατότητα να διαπερνά μεμβρανικούς φραγμούς όταν αναμένεται νεφρική δυσλειτουργία που μειώνει την αποβολή

21 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή

22 Χορήγηση αντιδότου Πολύ λίγα αντίδοτα υπάρχουν (λόγοι) Προσπάθειες για εντατικοποίηση έρευνας Πρόσφατα, αντίδοτο για δηλητηρίαση από αιθυλενογλυκόλη Το αντίδοτο μπορεί να δράσει - δεσμεύοντας την τοξίνη πχ χηλική ένωση η Fab ειδικό για διγοξίνη - με ανταγωνισμό της δράσης της τοξίνης πχ ατροπίνη ως αντιμουσκαρινικό / αντιχολινεργικό σε δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικά - προάγοντας την λειτουργία ενδογενών μηχανισμών αποτοξικοποίησης πχ νιτρώδες νάτριο (μεθαιμογλοβίνη) σε δηλητηρίαση από κυάνιο Πολλά αντίδοτα - έχουν στενό «παράθυρο» ασφαλείας, - χρειάζεται να ξέρουμε (ακόμη και κατά προσέγγιση) την ποσότητα της τοξίνης για να χορηγήσουμε το αντίδοτο

23 Στρατηγική αντιμετώπισης ασθενούς με συμπτώματα δηλητηρίασης 6 Στάδια - Σταθεροποίηση - Ανάλυση κλινικής εικόνας - Αναστολή απορρόφησης περαιτέρω τοξίνης - Αύξηση αποβολής τοξίνης - Χορήγηση αντιδότου - Υποστηρικτική αγωγή