ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ Αξιολόγηση των καρωτίδων στη διαστρωμάτωση κινδύνου

Transcript

1 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΦΟΡΤΙΟΥ Αξιολόγηση των καρωτίδων στη διαστρωμάτωση κινδύνου Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C. Κρατική Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

2 Γιατί επιβάλλεται η πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου; 1. H ASCVD (ιδίως η ΣΝ) παραμένει η 1 η αιτία πρώιμου θανάτου διεθνώς. Ατυχώς, ο SCD για πολλούς είναι η 1 η εκδήλωση CVD 2. Η CVD προσβάλλει και τους και τις. Από τους θανάτους <75 ετών στην Ευρώπη, το 42% οφείλεται στην CVD στις και το 38% στους 3. Η θνητότητα από CVD μειώνεται σταδιακά στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες (όχι στην Ανατ. Ευρώπη) 4. Η πρόληψη δουλεύει. Το 50% της μείωσης της θνητότητες οφείλεται στην αλλαγή τρόπου ζωής και το 40% στη φαρμακευτική αγωγή. 5. Η πρόληψη πρέπει να αρχίζει από τη γέννηση και να εφαρμόζεται σε όλους και όχι μόνο στα άτομα υψηλού κινδύνου.

3 Ο δια βίου κίνδυνος ανάπτυξης ASCVD ατόμου 50 ετών είναι - 52% για άνδρα - 39% για γυναίκα Η φιλοσοφία της Ιγενούς και της ΙΙγενούς προληψης έχει σταδιακά αντικατασταθεί από την κατανόηση ότι η ASCVD είναι μια διαρκώς εξελισσόμενη διεργασία Η εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης μόνο στα άτομα με πολύ μεγάλο κίνδυνο (που υπέστησαν αγγειακό επεισόδιο) δεν αναμένεται να μειώσει την επίπτωση της CVD γιατί η πολυπληθής ομάδα χαμηλότερου κινδύνου (ο γενικός πληθυσμός) εμφανίζει αριθμητικά τα περισσότερα συμβάντα. Έτσι, η Ι γενής πρόληψη έχει μεγάλη αξία

4 Cardiovascular risk assessment in clinical practice: >1900 publications

5 Η τρέχουσα εντατική εφαρμογή Ιγενούς πρόληψης με τροποποίηση των RF μπορεί να μειώσει τη νοσηρότητα και θνητότητα από CVD κατά 50%!

6 Υπάρχουν δεδομένα ότι η μεταβολή επιπέδου κινδύνου, όπως υπολογίζεται με τα παραδοσιακά μοντέλα κινδύνου, με τη χρήση πρόσθετων παραμέτρων (πχ hs-crp, ApoB, glomerular filtration rate, microalbuminuria, family history, cardiorespiratory fitness, ABI, CAC, or CIMT) έχουν πρακτικό αποτέλεσμα; Είναι τα μοντέλα αξιόπιστα και επαρκή; Διάθεση καλύτερης ποσοτικής πρόβλεψης του κινδύνου για αποτελεσματικότερη και επωφελέστερη για το κόστος της στον τυπικό ασυμπτωματικό ενήλικα στο γενικό πληθυσμό

7 Η απεικόνιση μπορεί να είναι σχετική με την εκτίμηση του CVD κινδύνου σε άτομα με ενδιάμεσο κίνδυνο Η ανίχνευση της νόσου σε ασυμπτωματικούς είναι κομβική για να ακολουθηθεί ένα ρεαλιστικό πρόγραμμα πρόληψης Η «μέτρησή» της μπορεί να είναι χρήσιμη στην πρόβλεψη του κινδύνου Σε κάθε επίπεδο έκθεσης σε ένα παράγοντα κινδύνου υπάρχει μεγάλη ποικιλία αθηρωματικού φορτίου (= ποσό αθηρωσκλήρωσης)

8 IMT of the arterial wall: a direct measurement using u/s ΙΜΤ 0.6mm ΙΜΤ 1.2mm Pignoli, Tremoli, Poli, Oreste, Paoletti. Circulation 1986; 74: 1399 High-resolution ultrasound; resolution of 0.2 mm.

9 Carotid IMT Strong correlation with CLASSIC RISK FACTORS Positive correlation with the DIAGNOSIS and EXTENT of cardiovascular disease Positive correlation with atherosclerosis in OTHER SITES of the arterial tree A surrogate END-POINT in many studies involving therapeutic measures and certain drugs A strong predictor of future CARDIOVASCULAR EVENTS in both symptomatic and asymptomatic subjects

10 publications in Publications on IMT over the years PUB MED

11 Carotid u/s - critisisms 1. How many sites? 2. Which sites? L-R 3. Near-far wall? 4. Sonication angle? 5. Image processing 6. Image storage 7. Mean or max IΜΤ? 8. Are plaques included in measurement? 9. Automatic or manual measurements? INTERNAL EXTERNAL WHICH MEASUREMENT? CAROTID BULB Common Carotid Artery Near wall Far wall mean max IMT: 12 points, 6 points, 2 points Mean IMT ( )( ) Only one side Max IMT Το 2015, αμφισβητήθηκε το ότι το C-ΙΜΤ μπορεί να επαναταξινομήσει τον κίνδυνο

12 IMT: ANY PRACTICAL IMPLICATIONS? SERIAL measurements - follow up, absence of many risk factors, young persons Όμως, ίσως έχει ακόμη αξία σε νεώτερα άτομα μιάς και τα Risk scores συνήθως αφορούν άτομα > 40 ετών mean IMT (100 points over 1 cm of Distal CCA)

13 PLAQUE 5808 asymptomatic adults, FU 3 years. Carotid plaque burden (assessed by a novel 3D technique) improved prediction of cardiovascular events and reclassification (by 23%) beyond conventional RFs, to a magnitude similar to CAC Prevalence, impact, and predictive value of detecting subclinical coronary and carotid atherosclerosis in asymptomatic adults: the BioImage study. Baber, et al. JACC 2015 Mar 24;65(11): doi: /j.jacc ARIC study Ηigher predictive value attributed to the presence of carotid plaques, Significant net reclassification index of 7.3% in the Framingham Offspring Study cohort and up to 17.7% in subjects with intermediate CVD risk. Considering plaques together with C-IMT: reclassification index 21.7%!

14 Three prospective studies demonstrated that the presence of carotid plaques and femoral bifurcation plaques were both associated with future cardiovascular events, independently of risk factors Carotid and femoral ultrasound morphology screening and cardiovascular events in low-risk subjects: a 10- year follow-up study (the CAFESCAVE study). Belcaro G, Nicolaides AN, Ramaswami G, et al. Atherosclerosis 2001;156: Association of ankle-brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, et al. Eur Heart J 2006;27: Ultrasound-assessed plaque occurrence in the carotid and femoral arteries are independent predictors of cardiovascular events in middle-aged men during 10 years of follow-up Davidsson L, Fagerberg B, Bergstrom G, et al. Atherosclerosis 2010;209: Total plaque area was strongly associated with first ever ischemic stroke and myocardial infarction Carotid plaque area and intima-media thickness in prediction of first-ever ischemic stroke: a 10-year follow-up of 6584 men and women: the Tromsø Study Mathiesen EB, Johnsen SH, Wilsgaard T, et al. Stroke 2011;42: A tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy Spence JD, Eliasziw M, DiCicco M, et al. Stroke 2002;33:

15 Femoral and Carotid Subclinical Atherosclerosis Association With Risk Factors and Coronary Calcium The AWHS Study Laclaustra M, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67: Large cohort of men and women aged Systemic extent of atherosclerosis (carotid, abdominal aortic, and iliofemoral territories) by 2-/3-dimensional U/S and CAC by CT - Most participants at high FRS had subclinical disease; - Extensive atherosclerosis was present in >20% of low-risk individuals (!!!) suggesting added value of imaging of coronary and peripheral arteries for diagnosis and prevention. -Compared with aorta and carotid plaques, ilio-femoral plaques were best correlated with coronary calcium

16 ΚΑΝΕΝΑΣ από τα εργαλεία εκτίμησης κινδύνου ή τους νεωτερικούς παράγοντες δεν έχει επίσημα εκτιμηθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ή στρατηγικές ελέγχου με καταληκτικά σημεία τα κλινικά συμβάντα, και μάλιστα τα σκληρά (ΟΕΜ, ΑΕΕ, καρδιαγγειακός θάνατος) παρά ΣΝ μόνο Σε αντίθεση με το ΙΜΤ, η αξία της ανίχνευσης υποκλινικών αθηρωσκληρυντικών πλακών ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΕΚΤΙΜΗΘΕΙ σε κανένα μοντέλο πρόβλεψης καρδιαγγειακού κινδύνου.

17

18 Recommendation 1 If, after quantitative risk assessment, a risk-based treatment decision is uncertain, assessment of 1 or more of the following family history, hs- CRP, CAC score, or ABI may be considered to inform treatment decision making. NHLBI Grade: E (Expert Opinion); ACC/AHA COR: IIb, LOE: B Recommendation 2 Routine measurement of CIMT is not recommended in clinical practice for risk assessment for a first ASCVD event. NHLBI Grade: N (No recommendation for or against); ACC/AHA COR III: No Benefit, LOE: B Recommendation 3 The contribution of ApoB, chronic kidney disease, albuminuria, and cardiorespiratory fitness to risk assessment for a first ASCVD event is uncertain at present. NHLBI Grade: N (No recommendation for or against) 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk

19 ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ 49 ετών. BMI 28.4 Καπνιστής. T.CHOL 256, HDL 46, TG 156 θετικό κληρον. ιστορικό ΣΝ AY 140/86 mmhg FRS 10-ετη 12.9% δια βίου 69% Διακοπή καπνίσματος Εντατική άσκηση Δίαιτα Στατίνη FRS 10-ετη 9.6% δια βίου 50% ΙΜΤ 0.7mm Plaque 1.5 mm ΙΜΤ 0.7mm Plaque 3.3 mm ΙΜΤ 0.7mm Plaque 1.6 mm

20 Μηνύματα (;) 1. To C-IMT μας έμαθε πολλά. Ίσως παραμείνει χρήσιμο στην έρευνα 2. Υποκλινική αθηρωσκλήρυνση με τη μορφή πλακών είναι συχνή 3. Πλάκες ανευρίσκονται στο 30% - 40% ατόμων με χαμηλό FRS 4. Ο κίνδυνος συμβάντων φαίνεται πως αυξάνεται με την αύξηση του αθηρωματικού φορτίου σε πολλά δίκτυα 5. Αναμένεται νέος αέρας κατευθυντήριων οδηγιών με βάση την υποκλινική απεικόνιση της αθηρωσκλήρωσης εάν αποδειχθεί σημαντική βελτίωση της πρόβλεψης του μακροχρόνιου κινδύνου καρδιαγγειακών συμβάντων