ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Ιατρική ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η βελτίωση της ποιότητας ζωής μετά την μειωτική πλαστική μαστών σε γυναίκες με μεγαλομαστία- Μετα-ανάλυση» ΜΥΛΩΘΡΙΔΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος γενικής χειρουργικής Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης ΔΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ Επιβλέπουσα Καθηγήτρια Αναπλ.Καθηγήτρια πλαστικής χειρουργικής Α.Π.Θ ΙΟΥΝΙΟΣ 2012

2 Μέλη τριμελούς επιτροπής 1. Δεμίρη Ευτέρπη, Aναπλ. Καθηγήτρια πλαστικής χειρουργικής Ιατρικής σχολής Α.Π.Θ. 2. Χάιδιτς Μπεττίνα, Λέκτορας Υγιεινής και ιατρικής στατιστικής Ιατρικής σχολής Α.Π.Θ 3. Παυλίδης Λεωνίδας, Λέκτορας πλαστικής χειρουργικής Ιατρικής σχολής Α.Π.Θ.

3 Ευχαριστίες Η παρούσα διπλωματική εργασία εκπονήθηκε στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος «Ιατρική ερευνητική μεθοδολογία» της Ιατρικής σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Ευχαριστώ θερμά την επιβλέπουσα καθηγήτρια μου, κ. Δεμίρη Ευτέρπη, Επίκ. Καθηγήτρια Πλαστικής χειρουργικής της Ιατρικής σχολής του Α.Π.Θ. και διευθύντρια της κλινικής Πλαστικής χειρουργικής του Π.Γ.Ν. Παπαγεωργίου για τη συμβολή της στην επιλογή του θέματος, την αμέριστη συμπαράσταση της καθόλη τη διάρκεια συγγραφής της εργασίας και τις πολύτιμες συμβουλές της πάνω σε αμιγή θέματα πλαστικής χειρουργικής, τα οποία πραγματεύεται η παρούσα μελέτη. Ιδιαίτερα ευχαριστώ την κ. Χάιδιτς Μπεττίνα, Λέκτορα Υγιεινής και Ιατρικής Στατιστικής του Α.Π.Θ. για την πολύτιμη συμμετοχή της στη μεθοδολογική οργάνωση της συστηματικής ανασκόπησης και την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Πολύτιμος συμπαραστάτης μου κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της μεταπτυχιακής μου εργασίας ήταν ο κ.παυλίδης Λεωνίδας, Λέκτορας Πλαστικής χειρουργικής του Α.Π.Θ., ειδικά σε ότι αφορά την εκτίμηση της ποιότητας ζωής μετά από παρεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής. Τέλος, οφείλω να ευχαριστήσω την Επίκ. Καθηγήτρια Πλαστικής Χειρουργικής του Δ.Π.Θ. κ. Κακαγιά Δέσποινα για τις πολύτιμες διορθώσεις της και την αμέριστη συμπαράσταση στην εκπόνηση της παρούσας μεταπτυχιακής εργασίας.

4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΚΟΠΟΣ Η μειωτική πλαστική μαστών είναι μια επέμβαση που εφαρμόζεται για την ανακούφιση από τα δυσάρεστα συμπτώματα που προκαλεί η μεγαλομαστία και για να βελτιώσει την εικόνα των γυναικών που πάσχουν από αυτήν. Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι να διερευνήσει τη μεταβολή της ποιότητας ζωής των γυναικών με μεγαλομαστία μετά την επέμβαση αυτή. ΜΕΘΟΔΟΣ-ΥΛΙΚΟ Ύστερα από συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας εντοπίστηκαν 3 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCTs) που αφορούσαν στην επίδραση της μειωτικής πλαστικής μαστών πάνω στην ποιότητα ζωής των γυναικών με μεγαλομαστία έτσι όπως υπολογίζεται με το ευρέως χρησιμοποιούμενο ερωτηματολόγιο SF-36. Για την επεξεργασία των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα RevMan 4.1. Στατιστικά μέτρα εκτίμησης των εκβάσεων ενδιαφέροντος ήταν οι διαφορές των μέσων MD-mean difference συνοδευόμενοι από τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης. Εκβάσεις πρωτεύοντος ενδιαφέροντος ήταν η περιληπτική σωματική και η ψυχική μέτρηση του ερωτηματολογίου και εκβάσεις δευτερεύοντος ενδιαφέροντος ήταν οι 8 κλίμακες του ερωτηματολογίου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η αποτελεσματικότητα της μειωτικής πλαστικής μαστών αποδείχθηκε και στις 10 εκβάσεις ενδιαφέροντος. Συγκεκριμένα υπολογίστηκε ΜD 8,25[5,86-10,64] για τη σωματική περιληπτική μέτρηση, MD 9,54 [6,17-12,90] για την ψυχική περιληπτική μέτρηση, ΜD 12,42 [6,76-18,09] για την σωματική λειτουργία, MD 13,03 [7,39-18,66] για το σωματικό ρόλο, MD 26,37 [18,77-33,96] για το σωματικό πόνο, ΜD 7,81[2,13-13,49] για τη γενική υγεία, MD 12,94 [6,83-19,05] για τη ζωτικότητα, MD 14,46 [7,58-21,33] για τη κοινωνική λειτουργία, MD 24,90 [15,08-34,71] για τον συναισθηματικό ρόλο και MD 9,83 [4,64-15,03] για την ψυχική υγεία. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μειωτική πλαστική μαστών είναι μία παρέμβαση που εκτός από την εικόνα της γυναίκας με μεγαλομαστία βελτιώνει τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής. Δεδομένου ότι τα ασφαλιστικά ταμεία δεν καλύπτουν τα νοσήλια της βασιζόμενα στον αισθητικό της χαρακτήρα, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης αυτής αποδεικνύουν την ευεργετική δράση της επέμβαση στην υγεία των γναικών.

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΓΑΛΟΜΑΣΤΙΑ Ως μεγαλομαστία ορίζεται η αμφοτερόπλευρη υπερτροφία των μαστών με αύξηση του βάρους του μαστού πάνω από 600 γραμμάρια. Προκαλεί στις γυναίκες που πάσχουν ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων, όπως άλγος στη ράχη, τους ώμους και τον τράχηλο, κύφωση, έλκη δέρματος από την πίεση του στηθόδεσμου, μαστοδυνία, δυσκολία στις αθλητικές δραστηριότητες και δερματίτιδα της υπομάστιας πτυχής. Είναι επίσης η αιτία διάφορων ψυχολογικών προβλημάτων, όπως η κοινωνική αμηχανία, η δυσκολία στην ανεύρεση κατάλληλων ενδυμάτων και η χαμηλή αυτοπεποίθηση 2. Η υπερτροφία των μαστών έχει ένα σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των γυναικών, έτσι όπως εκτιμάται με πιστοποιημένα και ευρέως χρησιμοποιούμενα εργαλεία, όπως το SF-36, το MPQ και το EuroQol 3. Οι συντηρητικές μέθοδοι, όπως η απώλεια βάρους, η φυσικοθεραπεία, ειδικοί στηθόδεσμοι και φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρουν συνήθως μόνιμη ανακούφιση από τα δυσάρεστα συμπτώματα της μεγαλομαστίας 3. ΜΕΙΩΤΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΑΣΤΩΝ Η μείωση της μάζας των μαστών μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη μεγαλομαστία 3. Ως εκ τούτου, ένδειξη για την μειωτική πλαστική μαστών αποτελεί η υπερτροφία των μαστών, συμμετρική ή μη με ποικίλου βαθμού πτώση 4. Η πρώτη επέμβαση μείωσης μαστών περιγράφηκε από τον Dieffenbach το 1848 και δεν περιελάμβανε την μεταφορά του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω. Στα τέλη του 19 ου και στις αρχές του 20 ου αιώνα περιγράφηκαν και άλλες τεχνικές από τους Pousson(1897), Verchere(1898) και Dartigues(1924), η πρώτη όμως τεχνική που περιέλαβε μεταφορά του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω ήταν του Joseph το H μειωτική μαστοπλαστική με την τεχνική του ανάστροφου Τ που χρησιμοποιείται μέχρι και σήμερα περιγράφηκε από τον Stroemberg το Αξιοσημείωτη καινοτομία της επέμβασης αποτέλεσε η συνδυαστική με αυτήν λιποαναρρόφηση από την Madeleine Lejour το

6 Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές μειωτικής πλαστικής μαστών. Παρόλα αυτά η πιο συχνή μέθοδος οδηγεί στη δημιουργία ενός ανεστραμμένου Τ 6. Δεδομένου ότι οι μαστοί είναι ένα ζεύγος ανατομικών δομών, η μετεγχειρητική συμμετρία αυτών καθίσταται πρωταρχικό μέλημα του χειρουργού. Ως εκ τούτου, ο προεγχειρητικός σχεδιασμός είναι απαραίτητα βήματα για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης, κυρίως για χειρουργούς με περιορισμένη εμπειρία 7. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχει συμφωνία για τον καλύτερο προεγχειρητικό σχεδιασμό. Κάποιοι συγγραφείς συνηγορούν στον ελεύθερο προεγχειρητικό σχεδιασμό, αλλά αυτό απαιτεί εμπειρία για την αποφυγή μετεγχειρητικής ασυμμετρίας. Ο σχεδιασμός Strombeck αρχικά εφαρμόστηκε στον προεγχειρητικό σχεδιασμό της κλασικής τεχνικής της μειωτικής πλαστικής μαστών 8. Αυτό το σχέδιο χρησιμοποιεί σταθερές, προκαθορισμένες παραμέτρους που οδηγούν σε έναν αποδεκτά συμμετρικό σχεδιαμό. Η χρήση του είναι απλή και μπορεί να εφαρμοστεί σε οποιαδήποτε τεχνική μειωτικής πλαστικής μαστών που οδηγεί σε ανάστροφο Τ 8. Με την ασθενή σε κατακεκλιμένη θέση 30 μοιρών σχεδιάζεται η νέα θέση του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω με ένα κυκλικό σχέδιο 5 cm σε διάμετρο. Στη συνέχεια γίνεται κινητοποίηση του δέρματος στα ήδη σχεδιασμένα σημεία του μαστού και γίνεται εκτομή του μαζικού αδένα. Μετά την εκτομή της περίσσειας του μαζικού αδένα το συμπλεγμα θηλής-θηλαίας άλω τοποθετείται στη νέα του θέση χρησιμοποιώντας ένα ράμμα Nylon 3-0. Τα κατώτερα όρια των κρημνών του μαζικού αδένα συρράφονται στην υπομάστια πτυχή οδηγώντας στην δημιουργία μιας οριζόντιας πτυχής 4 έως 5,5 cm. Τελικώς κάθε επίπεδο των κάθετων τομών συρράπτονται με 4-0 Nylon ράμματα και το σύμπλεγμα θηλής-θηλαίας άλω συρράπτεται στο δέρμα του μαστού με 4-0 απορροφήσιμο ράμμα 9. Οι επιπλοκές της μειωτικής πλαστικής μαστών χωρίζονται αδρά σε άμεσες και όψιμες. Οι άμεσες συνοψίζονται στη δημιουργία αιματώματος ή υγρώματος, τη νέκρωση των κρημνών ή του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω και τη λοίμωξη, ενώ οι όψιμες στην πιθανή ασυμμετρία των μαστών, την ανικανότητα θηλασμού, την απώλεια της νεύρωσης της θηλής και τις υπερτροφικές ουλές. ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Τα τελευταία χρόνια υπάρχει ιδιαίτερη ευαισθησία στον ιατρικό κόσμο για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής έτσι όπως επιδεινώνεται από διάφορες ασθένειες, όπως επίσης και τη βελτίωση της μετά από κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Το έλλειμμα στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υπερτροφία των μαστών έχει αποδειχθεί με σαφήνεια 10. O Κerrigan και συνεργάτες εισήγαγαν τη χρήση

7 σταθερών και πιστοποιημένων εργαλείων για την εκτίμηση της επιδείνωσης της υγείας λόγω της μεγαλομαστίας 11 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ SF-36 Το SF-36 είναι ένα σύντομο αλλά πολυπαραγοντικό ερωτηματολόγιο με μόνο 36 ερωτήσεις που αναδεικνύει 8 κλίμακες της υγείας και της ευζωίας και δύο μεγάλες κατηγορίες της υγείας, την πνευματική και τη σωματική. Σαν μέτρο αξιολόγησης της ποιότητας ζωής είναι γενικό σε αντίθεση δηλαδή με τα ερωτηματολόγια που στοχεύουν σε συγκεκριμένη ασθένεια, ηλικία ή θεραπευτική ομάδα. Η αξιοπιστία του ερωτηματολογίου έχει αποδειχτεί καθώς καταμετρούνται τουλάχιστον 4000 δημοσιεύσεις μέχρι σήμερα. Το ερωτηματολόγιο έχει κατασκευαστεί με ιεραρχική κατανομή τριών επιπέδων. 1) 36 αντικείμενα ερωτήσεων (items) 2) 8 κλίμακες που συγχωνεύουν 2-10 αντικείμενα η καθεμία (scales) και 3) 2 περιληπτικές μετρήσεις (summary meassures), που συνοψίζουν την πνευματική και τη σωματική υγεία. Όλα εκτός από ένα αντικείμενο σχηματίζουν τις 8 κλίμακες:1) την σωματική λειτουργικότητα(physical functioning) 2) το σωματικό ρόλο (role-physical)3) το σωματικό πόνο(bodily pain) 4) τη γενική υγεία(general health) 5) τη ζωτικότητα(vitality) 6) την κοινωνική λειτουργικότητα(social functioning) 7) τον συναισθηματικό ρόλο(role emotional) και 8) την ψυχική υγεία(mental health) Οι τρεις πρώτες κλίμακες συσχετίζονται κατά βάση με τη σωματική υγεία, ενώ οι δύο τελευταίες με την ψυχική. Οι υπόλοιπες τρεις κλίμακες συσχετίζονται και τις 2 περιληπτικές μετρήσεις Η αξιοπιστία των 8 κλιμάκων και των 2 περιληπτικών μετρήσεων έχει υπολογιστεί με μεθόδους εσωτερικής συνέπειας και ελέγχου-επανελέγχου. Εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων, τα δημοσιευμένα στατικά για την αξιοπιστία ξεπερνούν το ελάχιστο όριο του 0.70 που είναι προτεινόμενο για μετρήσεις χρησιμοποιούμενες σε συγκρίσεις ομάδων σε πάνω από 25 μελέτες 12. Οι μελέτες της ισχύος του ερωτηματολογίου γενικά υποστηρίζουν τη σημασία των υψηλών και των χαμηλών βαθμολογιών του και επιτρέπουν την ερμηνεία των αποτελεσμάτων του και την αναγωγή τους στον πληθυσμό. Η ισχύς του SF-36 έχει συγκριθεί με αντίστοιχα ερωτηματολόγια και θεωρείται ότι περιλαμβάνει 8 από τις συχνότερα μετρούμενες συνιστώσες της υγείας. Παρόλα αυτά υπάρχουν ορισμένες παράμετροι της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία, οι οποίες δεν περιλαμβάνονται στο ερωτηματολόγιο SF-36, όπως η επάρκεια του ύπνου, η σεξουαλική υγεία, η λειτουργία της οικογένειας, η αυτοεκτίμηση, οι γνωσιακές διαταραχές, καθώς και συμπτώματα που σχετίζονται με συγκεκριμένες παθήσεις, διότι το SF-36 είναι ένα γενικό μέτρο υπολογισμού της ποιότητας ζωής 13.

8 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Η συνεχώς αυξανόμενη πληροφορία στον τομέα της υγείας και των θεραπευτικών παρεμβάσεων καθώς και η ανάγκη για έγκυρες αποφάσεις στην καθημερινή κλινική πρακτική καθιστούν απαραίτητη τη σύνθεση των αποτελεσμάτων από την πληθώρα των ερευνών που διεξάγονται. Η πλέον αποδεκτή μέθοδος για το σκοπό αυτό είναι η συστηματική ανασκόπηση και η εφαρμογή της μετα-ανάλυσης. Η χρήση της αφηγηματικής ανασκόπησης έχει απορριφθεί από την πλειονότητα των ερευνητών, καθώς σε πολλές περιπτώσεις οδήγησε στην εξαγωγή λανθασμένων συμπερασμάτων. Τα σηματικότερα μειονεκτήματα της αφηγηματικής ανασκόπησης είναι: Ο υποκειμενικός τρόπος επιλογής των μελετών που συμμετέχουν στην ανασκόπηση 14. Ο μη συστηματικός τρόπος λήψης και χειρισμού των πρωτογενών δεδομένων που απαιτούνται για την ανασκόπηση και, Ο υποκειμενικός τρόπος ερμηνείας των αποτελεσμάτων της ανασκόπησης και η εξαγωγή λανθασμένων συμπερασμάτων. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις και οι μετα-αναλύσεις μειώνουν την πιθανότητα εξαγωγής υποκειμενικών συμπερασμάτων και πρόκλησης σφαλμάτων προκατάληψης και περιγράφουν με σαφήνεια τους περιορισμούς που πιθανόν υπάρχουν. Η μετα-ανάλυση αποτελεί μια μαθηματική διαδικασία που που συσνδυάζει με τη χρήση κατάλληλων στατιστικών δοκιμασιών τα αποτελέσματα μελετών που επιλέγονται ύστερα από συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Απαραίτητη προυπόθεση για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων από μια μετα-ανάλυση αποτελει ο καλός σχεδιασμός της συστηματικής ανασκόπησης ούτως ώστε να συμπεριληφθούν οι καταλληλότερες μελέτες 14. Η μετα-ανάλυση ορίστηκε για πρώτη φορά από τον Gene Glass το 1976 ως η στατιστική ανάλυση μιας μεγάλης συλλογής αποτελεσμάτων μεμονομένων μελετών με σκοπό τη σύνθεση των ευρημάτων. Αν και ο Glass ασχολήθηκε με την έρευνα στο πεδίο των κοινωνικών επιστημών, ο όρος μετα-ανάλυση υιοθετήθηκε αργότερα και έγινε ιδιαίτερα δημοφιλής στο χώρο των κλινικών μελετών 15. Μερικές από τις μεθόδους της μετα-ανάλυσης είχαν χρησιμοποιηθεί πολύ νωρίτερα. Το 1904 ο Pearson επινόησε μια μέθοδο για τον υπολογισμό συγκεντρωτικών αποτελεσμάτων σε μελέτες που αφορούσαν τον εμβολιασμό κατά

9 του τύφου, ενώ το 1931 ο Yates και το 1932 ο Fischer παρουσίαζαν μεθόδους συνδυασμού των p values 15. Στον ιατρικό κόσμο η ώθηση στον τομέα της μέτα-ανάλυσης άρχισε τη δεκαετία του 80. Από τις σημαντικότερες μετα-αναλύσεις που πραγματοποιήθηκαν ήταν η μελέτη των Yusuf et al. που αφορούσε στη μείωση της θνητότητας ασθενών που έπαιρναν β-αναστολείς για μεγάλα χρονικά διαστήματα μετά την έξοδο τους από την μονάδα εντατικής θεραπείας από καρδιαγγειακά συμβάματα, καθθώς και η μετα-ανάλυση της ομάδας Garly Breast Cancer Trialists (Early Breast Cancer trialists collaborative group, 1988) που παρουσίαζε τη μείωση της θνησιμότητας σε γυναίκες άνω των 50 ετών με καρκίνο του μαστού όταν λάμβαναν ταμοξιφαίνη 15. Η μεγάλη αύξηση του αριθμού των μετα-αναλύσεων που ακολούθησε και επιτάθηκε ιδιαιτέρως την τελευταία δεκαετία αποδίδεται στη μεγάλη έμφαση που δίνεται πλέον στην τεκμηριωμένη ιατρική(evidence-based medicine), καθώς και στην ανάγκη για αξιόπιστη σύνοψη των πληροφοριών που προκύπτουν από την πληθώρα των διεξαγώμενων μελετών 15. Η μετα-ανάλυση είναι η ποσοτική συστηματική σύνοψη μιας συλλογής μεμονομένων μελετών με σκοπό την εξαγωγή συμπερασμάτων που δεν μπορούν να προκύψουν από τις επιμέρους αυτές μελέτες. Περιλαμβάνει ένα σύνολο τεχνικών που σαν στόχο έχουν την ποσοτική σύνθεση αποτελεσμάτων μιας ομάδας μεμονομένων μελετών που πραγματεύονται το ίδιο ερώτημα 16. Οι ορθά διεξαγώμενες μετα-αναλύσεις επιτρέπουν την εξαγωγή πιο αντικειμενικών αποτελεσμάτων από αυτά των περιγραφικών ανασκοπήσεων, παρέχουν σαφέστερες και εγκυρότερες εκτιμήσεις της θεραπευτικής(ή άλλης)παρέμβασης που μελετάταικαι μπορούν να ερμηνεύσουν την ετερογένεια στα αποτελέσματαμεμονωμένων μελετών που θέτουν το ίδιο ερώτημα. Κατά τη διεξαγωγή μιας μετα-ανάλυσης συνδυάζονται τα δεδομένα των μεμονωμένων μελετών και αυξάνεται το συνολικό μέγεθος του δείγματος βελτιώνοντας αφενός τη στατιστική ισχύ της ανάλυσης και αφετέρου την ακρίβεια στην εκτίμηση της επίδρασης μιας παρέμβασης 17. Η μετα-ανάλυση αποτελεί μία διαδικασία 2 σταδίων: Στο πρώτο υπολογίζεται ένα στατιστικό μέτρο της επίδρασης της παρέμβασης για κάθε επιμέρους μελέτη και παρέχονται επιπρόσθετα και τα αντίστοιχα διαστήματα αξιοπιστίας. Τα στατιστικά μέτρα που χρησιμοποιούνται σύνηθως για το σκοπό αυτό είναι ο λόγος αναλογιών (odds ratio), ο λόγος κινδύνων (risk ratio) και η διαφορά κινδύνου (risk differences). Στο δεύτερο στάδιο υπολογίζεται αθροιστικά η επίδραση της υπό μελέτης παρέμβασης με τον υπολογισμό ενός σταθμισμένου μέσου όρου των επιμέρους

10 στατιστικών μέτρων. Κατά το συνδυασμό των επιμέρους αποτελεσμάτων μεγαλύτερη βαρύτητα δίνεται σε αυτά που προέρχονται από μελέτες που παρέχουν περισσότερες και εγκυρότερες πληροφορίες και κατά συνέπεια είναι πιθανότερο να βρίσκονται πλησιέστερα στην πραγματικότητα σχετικά με την επίδραση της υπό μελέτη παρέμβασης 17. Οι μετα-αναλύσεις παρέχουν τη μεγαλύτερη δυνατή τεκμηρίωση για μία ερευνητική υπόθεση όταν περιλαμβάνουν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (Randomized Clinical Trials, RCTs), ενώ παρουσιάζουν μειωμένη εγκυρότητα σε περίπτωση μελετων παρακολούθησης και ασθενών μαρτύρων 18. Οι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αποτελούν την καλύτερη μορφή μελέτης για να γίνει η σύγκριση της αποτελεσματικότητας διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων και αποτελούν το χρυσό κανόνα (gold standard) στην εκτίμηση των παρεμβάσεων στον τομέα της υγείας. Μόνο αυτές επιτρέπουν την έγκυρη εξαγωγή συμπερασμάτων χωρίς αυτό να σημαίνει, ωστόσο, ότι δεν επηρεάζονται όπως όλες οι μελέτες από συστηματικά σφάλματα. Για την ορθή διεξαγωγή τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών εκδόθηκαν κατευθηντήριες οδηγίες το 1996 με τη μορφή της δήλωσης CONSORT που έκτοτε ανανεώνονται συνεχώς 18. ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΤΟΥΣ Οι συστηματικές ανασκοπήσεις και οι μετα-αναλύσεις αποτελούν ιδανικά εργαλεία για τη σύνοψη δεδομένων που σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια ή μη παρεμβάσεων στον τομέα της υγείας. Ωστόσο, η αναφορά πληροφοριών που αφορούν στις μελέτες αυτές είναι πολύ συχνά ελλιπής γεγονός που μειώνει την αξία τους. Τόσο οι μετα-αναλύσεις όσο και οι συστηματικές ανασκοπήσεις θα πρέπει να χαρακτηρίζονται από διαφάνεια και να αναφέρουν διεξοδικά όλα τα στοιχεία που χρησιμοποιούν, καθώς και την ακολουθούμενη μεθοδολογία τους 19. Οι ανάγκες αυτές οδήγησαν στη δημιουργία λεπτομερών οδηγιών και συστάσεων για τον τρόπο που θα πρέπει να διεξάγονται οι συστηματικές ανασκοπήσεις και οι μετα-αναλύσεις. Οι οδηγίες αυτές συνοψίστηκαν για πρώτη φορά στη δήλωση QUORUM (Quality Of Reporting Of Meta-Analyses Statement) η οποία δημιουργήθηκε το 1996 και εκδόθηκε τελικά το Από την πρώτη εκείνη προσπάθεια έκδοσης οδηγιών για τη διεξαγωγή μετααναλύσεων τυχαιοποιημένων μελετών συνέβησαν σημαντικές αλλαγές. Η συσσώρευση γνώσης και εμπειρίας από την αύξηση του αριθμού των μελετών αυτού του τύπου, οι θεμελιώδεις πρόοδοι που σημειώθηκαν στο τομέα της στατιστικής επεξεργασίας και το αυξημένο ενδιαφέρον των ερευνητών ως προς τη

11 διεξαγωγή συστηματικών ανασκοπήσεων με βάση στοιχεία που παρέχονται από μη τυχαιοποιημένες μελέτες δημιούργησαν την ανάγκη για μια πιο ενημερωμένη και εκτεταμένη επανέκδοση της δήλωσης QUORUM. Η νέα δήλωση που έλαβε την ονομασία PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses Statement) πραγματοποιήθηκε το 2005 με τη συνεργασία 29 ατόμων που ασχολούνται με το θέμα των μετα-αναλύσεων ο καθένας από τη δικιά του σκοπιά (συγγραφείς ανασκοπήσεων, κλινικοί γιατροί, μεθοδολόγοι, εκδότες ιατρικών περιοδικών, αναγνωστικό κοινό των ανασκοπήσεων) 21. Έπειτα από συνεχόμενες αναθεωρήσεις η δήλωση PRISMA (2009) κατέληξε να περιλαμβάνει: 1) Μία λίστα με 27 θέματα που θεωρήθηκαν απαραίτητα να αναγράφονται σε μία μετα-ανάλυση ούτως ώστε να εξασφαλίζεται η διαφάνεια της (Πίνακας 3) και ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ # ΤΙΤΛΟΣ Τίτλος 1 Αναγνώριση της μελέτης ως μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή και τα δύο ΠΕΡΙΛΗΨΗ Δομημένη περίληψη 2 Περιλαμβάνει υπάρχον υπόβαθρο, σκοπό εργασίας, κριτήρια καταλληλότητας μελετών, συμμετέχοντες, τύπο παρέμβασης, αποτελέσματα μελέτης, μεθόδους σύνθεσης, αποτελεσμάτων, συμπεράσματα και σημασία των ευρημάτων, αριθμό καταγραφής της συστηματικής ανασκόπησης σε βάση δεδομένων ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σκοπός της εργασίας 3 Αναφορά στη χρησιμότητα της μελέτης στα πλαίσια των ήδη γνωστών δεδομένων πάνω στο θέμα Ερώτημα 4 Τίθεται αναφορικά με τους συμμετέχοντες (participants), την παρέμβαση(intervention), τα μέτρα σύγκρισης (comparisons), την υπό μελέτη έκβαση(outcome) και το σχεδιασμό της μελέτης (study design) (PICOS χαρακτηριστικά) ΜΕΘΟΔΟΙ Πρωτόκολλο και καταγραφή 5 Πληροφορίες για την ύπαρξη πρωτοκόλλου, την τοποθεσία πρόσβασης σε αυτό (π.χ. διεύθυνση στο διαδίκτυο) καθώς και τον αριθμό καταγραφής του εφόσον υπάρχει

12 Κριτήρια καταλληλότητας 6 Περιγραφή χαρακτηριστικών μελέτης(π.χ. PICOS, διάρκεια παρακολούθησης) και αναζήτησης (χρονικό πλαίσιο, γλώσσα μελετών, φάση δημοσίευσης) Πηγές πληροφοριών 7 Περιγραφή των πηγών πληροφοριών(π.χ. ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, επικοινωνία με συγγραφείς) Αναζήτηση 8 Παρουσίαση στρατηγικής ηλεκτρονικής αναζήτησης για μία τουλάχιστον από τις βάσεις δεδομένων με αναφορά πιθανών περιορισμών και με τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί να αναπαραχθεί) Επιλογή μελετών 9 Αναφορά της διαδικασίας (π.χ. εντοπισμός, αποτίμηση καταλληλότητας μελετών) Διαδικασία συλλογής δεδομένων 10 Περιγραφή της διαδικασίας εξαγωγής δεδομένων (π.χ. πιλοτικές φόρμες, επιβεβαίωση καταλληλότητας από ανεξάρτητους ερευνητές) Δεδομένα 11 Καταγραφή και ορισμός όλων των μεταβλητών για τις οποίες καταγράφονται στοιχεία(π.χ. PICOS, πηγές χρηματοδότησης) και αναφορά πιθανών υποθέσεων και και απλοποιήσεων Κίνδυνος συστηματικών σφαλμάτων στις περιλαμβανόμενες μελέτες 12 Περιγραφή μεθόδων για την εκτίμηση του κινδύνου σφαλμάτων στις περιλαμβανόμενες μελέτες καθώς και πως χρησιμοποιείται αυτή η πληροφορία στη σύνθεση των στοιχείων Στατιστικά μέτρα εκτίμησης εκβάσεων 13 Καθορισμός των πρωτευόντων στατιστικών μέτρων εκτίμησης (π.χ. διαφορά μέσων όρων, αναλογία κινδύνου RR) Σύνθεση αποτελεσμάτων 14 Περιγραφή των μεθόδων χειρισμού των δεδομένων και του συνδυασμού των αποτελεσμάτων των μελετών παρέχονταςόπου χρησιμοποιούνται- και μέτρα συνέπειας, π.χ. Ι2 για κάθε μετα-ανάλυση στοιχείων Κίνδυνος συστηματικού σφάλματος ανάμεσα στις μελέτες 15 Καθορισμός όποιας δοκιμασίας εκτίμησης του κινδύνου σφαλμάτων μπορεί να επηρρεάσει τα αποτελέσματα της μεταανάλυσης (π.χ. σφάλματα δημοσίευσης, επιλεκτική αναφορά στοιχείων εντός των μελετών) Πρόσθετες αναλύσεις 16 Περιγραφή πιθανών πρόσθετων αναλύσεων (π.χ. ευαισθησία σε υποομάδες, metaregression) και αναφορά στο αν είχαν προκαθοριστεί ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιλογή των μελετών 17 Παρουσίαση διαδικασίας επιλογής μελετών

13 που κρίνονται κατάλληλες ιδανικά με ένα διάγραμμα ροής Χαρακτηριστικά μελετών 18 Περιγραφή των χαρακτηριστικών των μελετών που επιλέγονται καιπαροχή πληροφοριών πρόσβασης σε αυτές Συστηματικά σφάλματα εντός των μελετών 19 Παράθεση στοιχείων για τον κίνδυνο μεροληψίας σε κάθε μελέτη και για την εκτίμηση των εκβάσεων Αποτελέσματα επιμέρους μελετών 20 Για κάθε έκβαση (οφέλη ή βλαβερές συνέπειες) παροχή: συνοπτικών στοιχείων για κάθε ομάδα παρέμβασης και 2)μέτρων εκτίμησης και διαστημάτων εμπιστοσύνης ιδανικά με δενδρόγραμμα forest-plot Σύνθεση αποτελεσμάτων 21 Παρουσίαση αποτελεσμάτων για κάθε μεταανάλυση παρέχοντας διαστήματα εμπιστοσύνης και μέτρα συνέπειας Κίνδυνος συστηματικού σφάλματος ανάμεσα στις μελέτες 22 Παρουσίαση των αποτελεσμάτων της εκτίμησης του κινδύνου συστηματικού σφάλματος ανάμεσα στις μελέτες Πρόσθετες αναλύσεις 23 Παράθεση αποτελεσμάτων πρόσθετων αναλύσεων(π.χ. ανάλυση ευαισθησίας ή σε υποομάδες) ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύνοψη αποτελεσμάτων μεταανάλυσης 24 Σύνοψη σπουδαιότερων ευρημάτων, παρουσίαση της αποδεικτικής τους δύναμης και αναφορά στην αξία τους για διάφορες ομάδες ενδιαφέροντος(ασθενείς, επαγγελματίες υγείας, πολιτικές υγείας) Περιορισμοί 25 Συζήτηση για την παρουσίαση περιορισμών στο επίπεδο των μεμονωμένων μελετών(π.χ. κίνδυνος σφάλματος) καθώς και στο επίπεδο της ανασκόπησης (π.χ. σφάλματα αναφοράς, ελλιπής ανάκτηση στοιχείων μελετών αναζήτησης) Συμπεράσματα 26 Γενική εκτίμηση των αποτελεσμάτων της μετα-ανάλυσης μέσα από το πρίσμα των δεδομένων που υπάρχουν πάνω στο θέμα και εξαγωγή συμπερασμάτων για αναγκαιότητα περαιτέρω έρευνας) ΧΟΡΗΓΟΙ Χορηγοί 27 Περιγραφή χρηματοδότησης και άλλων μορφών υποστήριξης (π.χ. παροχή πληροφοριών). Αναφορά στο όνομα του χρηματοδότη Πίνακας 1. Λίστα στοιχείων που πρέπει να περιλαμβάνονται σε μία συστηματική ανασκόπηση (με ή χωρίς μετα-ανάλυση)(δήλωση PRISMA)

14 2) Ένα προτεινόμενο διάγραμμα ροής 4 φάσεων που περιγράφει διεξοδικά τον τρόπο με τον οποίο έγινε η εντόπιση και η επιλογή των αρχείων που περιλαμβάνονται σε μία συστηματική ανασκόπηση. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΤΗΚΑΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΣΕ ΒΑΣΕΙΣ (n= ) ΑΝΑΛΟΓΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΤΗΚΑΝ ΑΠΟ ΑΛΛΕΣ ΠΗΓΕΣ (n= ) ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΛΕΤΩΝ (n= ) Ειδικό μέρος ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΗΚΑΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΩΝ ΔΙΠΛΟΕΓΓΡΑΦΩΝ (n= ) ΔΙΠΛΟΕΓΓΕΓΡΑΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ (n= ) ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗΚΑΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΙΤΛΩΝ ABSTRACTS (n= ) ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΠΛΗΡΗ ΑΡΘΡΑ ΠΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΗΚΑΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ (n= ) ΠΛΗΡΗ ΑΡΘΡΑ ΠΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗΚΑΝ ΚΑΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ (n= ) ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΝ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ (n= ) ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΝ ΣΤΗΝ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ (ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ) (n= ) Εικόνα 1. Διάγραμμα ροής πληροφοριών στις διάφορες φάσεις της συστηματικής ανασκόπησης

15 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Σκοπός της εργασίας Η μεγαλομαστία είναι μία κατάσταση που σχετίζεται με σοβαρή νοσηρότητα, καθώς επηρεάζει αφενός την σωματική υγεία, προκαλώντας μυοσκελετικά προβλήματα και αφετέρου την εμφάνιση της γυναίκας και την αυτοπεποίθηση της. Η μειωτική πλαστική μαστών οδηγεί σε άμβλυνση των ανωτέρω συμπτωμάτων, μειώνοντας τον όγκο των υπερτροφικών μαστών και διορθώνοντας την πιθανή ασυμμετρία τους. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αποδεικτικές αναφορές όσον αφορά στην ευεργετική επίδραση της επέμβασης στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία των γυναικών που πάσχουν από μεγαλομαστία. Παρόλα αυτά, τα ασφαλιστικά ταμεία στην Ελλάδα, δεν δέχονται την επέμβαση ως επανορθωτική για την υγεία των ασθενών, αλλά ως αισθητική και τοιουτοτρόπως δεν καλύπτουν τα έξοδα νοσηλείας της. Παρά το γεγονός ότι αποδεικνύεται από πλειάδα μελετών η σημασία της μειωτικής πλαστικής μαστού ως θεραπευτικής παρέμβασης στις γυναίκες με μεγαλομαστία, οι επιπλοκές της επέμβασης πολλές φορές μπορούν να οδηγήσουν σε μακροχρόνια προβλήματα στις χειρουργηθείσες γυναίκες. Χαρακτηριστικό γεγονός αποτελεί ότι στον Καναδά οι περισσότερες μηνύσεις που υποβάλλονται σε πλαστικούς χειρουργούς γίνονται από γυναίκες που υπεβλήθησαν σε μειωτική πλαστική μαστού και ήταν δυσαρεστημένες από τις δύσμορφες ουλές που καταλείπει η επέμβαση στο μαστό ή από την πιθανή μετεγχειρητική ασυμμετρία. Η καλύτερη μορφή επιστημονικής τεκμηρίωσης για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μιας θεραπευτικής παρέμβασης είναι η συστηματική ανασκόπηση και η μετα-ανάλυση. Ως εκ τούτου, σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μεταανάλυση των στοιχείων που αποδεικνύουν την ωφέλιμη ή μη επίδραση της μειωτικής πλαστικής μαστού σε γυναίκες με μεγαλομαστία μετά από συστηματική ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που ελέγχουν την αλλαγή στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία. Δεδομένου ότι η επέμβαση θεωρείται ότι έχει αισθητικό χαρακτήρα από τα ασφαλιστικά ταμεία των περισσότερων χωρών, μια μετα-ανάλυση που θα αποδείκνυε την βελτίωση της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία στις ασθενείς που χειρουργούνται θα αποτελούσε ένα ισχυρό αντεπιχείρημα στην στάση των ασφαλιστικών φορέων.

16 Ερευνητικό ερώτημα Η παρούσα μετα-ανάλυση ως κύριο στόχο είχε να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια την μειωτικής πλαστικής μαστού σε γυναίκες που πάσχουν από μεγαλομαστία εξάγοντας δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και χρησιμοποιώντας ως μέτρο την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία, έτσι όπως υπολογίζεται από το ευρέως χρησιμοποιούμενο ερωτηματολόγιο SF-36. Μέθοδοι Πρωτόκολλο και καταχώρηση της μελέτης σε βάση δεδομένων Η δημιουργία πρωτοκόλλου για την επιχειρούμενη μελέτη κρίθηκε αναγκαία, καθώς η ύπαρξη του θα βοηθούσε στον περιορισμό συστηματικών λαθών επιλογής. Ένα τέτοιο λάθος θα ήταν και η επιλεκτική αναφορά των αποτελεσμάτων της μελέτης ανεξάρτητα από τα αρχικά ερωτήματα που τέθηκαν. Αναζητήθηκαν και μελετήθηκαν αρκετές πηγές παροχής πληροφοριών για τη σχεδίαση πρωτοκόλλων για συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις, που να δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με το ποια στοιχεία θα πρέπει να περιλαμβάνονται σε ένα πρωτόκολλο. Το πρωτόκολλο της παρούσας μεταανάλυσης διαμορφώθηκε τελικά με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες που προτείνει η δήλωση PRISMA για τις μετα-αναλύσεις και με τη δέσμευση εφόσον συμβούν τροποποιήσεις σ αυτό σε δεύτερο χρόνο από τους συγγραφείς να αναφερθούν μαζί με τους λόγους που τους επέβαλλαν καθώς και με τη χρησιμότητα τους στη μελέτη. Κριτήρια καταλληλότητας Η αναφορά των κριτηρίων καταλληλότητας είναι πολύ σημαντική για την εκτίμηση της αξιοπιστίας και εφαρμοσιμότητας της μετα-ανάλυσης και εξασφαλίζει το να γίνεται η επιλογή των μελετών που θα χρησιμοποιηθούν με έναν συστηματικό τρόπο. Η επιλογή των εργασιών που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση έγινε με βάση τα εξής κριτήρια. Ορίστηκε: Ο τύπος των μελετών που χρησιμοποιήθηκαν: τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCTs) που συνέκριναν την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία (Health-Related Quality of Life) σε γυναίκες που υπεβλήθησαν σε αμφοτερόπλευρη μειωτική πλαστική μαστών και σε αυτές με μεγαλομαστία

17 που δεν αντιμετωπίστηκαν καθόλου ή που ακολούθησαν συντηρητικά μέτρα ανακούφισης από τα συμπτώματα της μεγαλομαστίας (control group). Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά αυτών που συμμετείχαν στη μελέτη: γυναίκες >18 ετών που πάσχουν από μεγαλομαστία. Αποκλείστηκαν μελέτες που περιλαμβάνουν άντρες με γυναικομαστία. Άλλοι επιδημιολογικοί περιορισμοί είναι το ύψος, το βάρος, το ΒΜΙ και η ηλικία, πιθανή ανομοιογένεια των οποίων θα ήταν κριτήριο αποκλεισμού, ενώ η απόσταση στερνικής εντομής- θηλής και η κοινωνική κατάσταση δεν λήφθηκαν υπόψη περιοριστικά. Ο τύπος της παρέμβασης που πραγματοποιήθηκε: Αμφοτερόπλευρη μειωτική πλαστική μαστών ανεξαρτήτου τεχνικής. Μελέτες που περιλαμβάνουν μονόπλευρη μείωση μαστού για διόρθωση ασσυμετρίας αποκλείστηκαν από τη μετα-ανάλυση. Σύγκριση με: καμία παρέμβαση ή συντηρητική αντιμετώπιση (φυσικοθεραπείες, φαρμακευτική αγωγή, υποστηρικτικοί στηθόδεσμοι) Η έκβαση ήταν η ποιότητα της ζωής που σχετίζεται με την υγεία (HRQL- Health-Related Quality of Life). Είναι μια ποιοτική μεταβλητή που όμως στην σύγχρονη ιατρική έρευνα μπορεί να αξιολογηθεί και να καταμετρηθεί με βάση ορισμένα ερωτηματολόγια. Δεδομένου ότι η έκβαση σε μία μεταανάλυση θα πρέπει να αφορά συγκρίσιμα μεγέθη αποφασίστηκε η συστηματική ανασκόπηση να περιλαμβάνει μόνο το ερωτηματολόγιο SF-36 λόγω της αξιοπιστίας του και της ευρείας χρήσης του. Η έκβαση πρωταρχικού ενδιαφέροντος ήταν : Η ποιότητα ζωής αξιολογούμενη από τις 2 περιληπτικές μετρήσεις (summary scales) του ερωτηματολογίου SF-36, την 1) ψυχική και την 2) σωματική παράμετρο Οι εκβάσεις δευτερεύοντος ενδιαφέροντος ήταν: Η ποιότητα της ζωής αξιολογούμενη από τις 8 κλίμακες (scales) του ερωτηματολογίου SF-36, τη σωματική λειτουργία (physical functioning), το σωματικό ρόλο (role-physical), το σωματικό πόνο (bodily pain), τη γενική υγεία (general health), τη ζωτικότητα (vitality), την κοινωνική λειτουργία (social functioning), το συναισθηματικό ρόλο (role emotional) και τη ψυχική υγεία (mental health). Η επιλογή των μελετών είχε ωστόσο και περιορισμούς. Το χρονικό πλαίσιο ενδιαφέροντος και αναζήτησης εκτάθηκε μέχρι το Μάιο του Η γλώσσα δημοσίευσης των μελετών ήταν μόνο η Αγγλική. Οι μελέτες που

18 περιλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση βρέθηκε δημοσιευμένες σε έγκυρες βάσεις ιατρικών δεδομένων. Πηγές πληροφοριών Στην προσπάθεια εντόπισης τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που αφορούν στην επίδραση της μειωτικής πλαστικής μαστών στην ποιότητα ζωής γυναικών με μεγαλομαστία πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση σε έγκυρες ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων ιατρικού περιεχομένου. Οι βάσεις αυτές ήταν η PUBMED ( η EMBASE ( και η CENTRAL της Cochrane ( ml) Τελος πραγματοποιήθηκε αναζήτηση τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών για την ποιότητα ζωής μετα την μειωτική πλαστική μαστών στις βιβλιογραφικές αναφορές μιας μεγάλης συστηματικής ανασκόπησης. Αναζήτηση Η στρατηγική αναζήτησης στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων βασίστηκε στο συνδυασμό του όρου breast reduction mammoplasty quality of life macromastia με όρους ή φίλτρα αναζήτησης που παρέπεμπαν σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Τελευταία ημερομηνία αναζήτησης ήταν η 01/06/2012 Για την EMBASE: search terms, (breast reduction mammoplasty AND random*) Για την Pubmed: search terms (breast reduction mammoplasty, quality of life, macromastia, breast hypertrophy) Για τη Central της Cochrane: search terms, (breast reduction mammoplasty) (με εφαρμογή του φίλτρου για παρουσίαση των control trials)

19 Επιλογή μελετών Η επιλογή των μελετών που προέκυψαν από τη συστηματική αναζήτηση στη διεθνή βιβλιογραφία έγινε από έναν ερευνητή και αξιολογήθηκε από ένα δεύτερο. Μια μελέτη κρίθηκε κατάλληλη για τη μεταανάλυση εφόσον ήταν τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (RCT) και αξιολογούσε την ποιότητα ζωής με βάση το ερωτηματολόγιο SF-36 σε γυναίκες μετά τη μειωτική πλαστική μαστών και χρησιμοποιούσε μια ομάδα ελέγχου (control group) που συμπεριλαμβάνει γυναίκες με μεγαλομαστία η οποία αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, δηλαδή με απώλεια βάρους, υποστηρικτικούς στηθόδεσμους, φαρμακευτική αγωγή και φυσικοθεραπείες ή δεν αντιμετωπίστηκαν καθόλου. Υπάρχει πλειάδα δημοσιευμένων μελετών σε βάσεις ιατρικών δεδομένων οι οποίες μελετούν τη μεταβολή της ποιότητας ζωής σε μία ομάδα γυναικών με μεγαλομαστία προ- και μετεγχειρητικά. Θεωρήθηκε όμως ότι αυτές οι μελέτες θα έπρεπε να αποκλειστούν από την παρούσα μετα-ανάλυση, διότι το gold-standard είναι μια μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, καθώς έτσι ελαχιστοποιούνται τα συστηματικά σφάλματα. Επιπρόσθετα αποκλείστηκαν μελέτες που έκαναν άντληση πληροφοριών από άλλες πρωτογενείς μελέτες (pooled analysis), για να αποκλειστεί η πιθανότητα διπλοεγγραφής δεδομένων. Κατάλληλες για τη μετα-ανάλυση μελέτες κρίθηκαν και μελέτες που πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια και δεν ήταν σε δημοσιεύσιμη μορφή και η άντληση των στοιχείων θα γινόταν μετά από επικοινωνία με χορηγούς και συγγραφείς. Δεδομένα Προκειμένου να γνωρίζουν οι αναγνώστες ποιες πληροφορίες αναζήτησαν οι ερευνητές καθώς και ποιες από αυτές δεν ήταν διαθέσιμες κρίθηκε αναγκαία η αρίθμηση και ο ορισμός όλων των μεταβλητών για τις οποίες συλλέχθηκαν δεδομένα καθώς και η αναφορά των οποίων υποθέσεων ή απλουστεύσεων έγιναν σχετικά με κάποια στοιχεία που δεν εντοπίστηκαν. Η συλλογή πληροφοριών αφορούσε: 1. Στα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη (ηλικία, ΒΜΙ, μέγεθος μαστών) 2. Στον τύπο της παρέμβασης (μειωτική πλαστική μαστών)

20 3. Στις παρεμβάσεις σύγκρισης (συντηρητική αντιμετώπιση με απώλεια βάρους, υποστηρικτικούς στηθόδεσμους, φαρμακευτική αγωγή, φυσικοθεραπεία ή καμία παρέμβαση) 4. Στο είδος της μετρούμενης έκβασης (Οι οκτώ κλίμακες και οι δύο περιληπτικές μετρήσεις του ερωτηματολογίου SF-36) Στοιχεία που κρίθηκαν σημαντικά να καταγραφούν στην πορεία της μελέτης με σκοπό να ερμηνευτούν πιθανά φαινόμενα ανομοιογένειας στα αποτελέσματα της διενεργούμενης μετα-ανάλυσης ήταν: η χρονική στιγμή της εκτίμησης της ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά στις γυναίκες της ομάδας παρέμβασης, η μέση ηλικία των υπό σύγκριση πληθυσμών και το ΒΜΙ τους. Επιπρόσθετα συλλέχθηκαν στοιχεία για το διάστημα διεξαγωγής των μελετών, την πολυκεντρικότητα τους και το σύνολο των ατόμων που συμπεριελάμβαναν αρχικά. Πληθυσμοί ασθενών Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής πραγματοποιήθηκε σε γυναίκες που υπέφεραν από μεγαλομαστία. Το ΒΜΙ τους και η ηλικία αποτέλεσαν κριτήρια αποκλεισμού για τη μετα-ανάλυση. Κίνδυνος συστηματικών σφαλμάτων Η αξιοπιστία των μελετών από τις οποίες αντλούνται τα στοιχεία μιας μετα-ανάλυσης παίζει πρωτεύοντα ρόλο για την ποιότητα της ίδιας της μεταανάλυσης καθώς από αυτήν εξαρτάται το κατά πόσο τα αποτελέσματα που προκύπτουν προσεγγίζουν την πραγματικότητα. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι εκτίμησης της αξιοπιστίας αυτής, όπως είναι οι κλίμακες, οι λίστες ελέγχου και οι ξεχωριστές παράμετροι (scales, checklists, individual components) Στην παρούσα μετα-ανάλυση έγινε έλεγχος 4 ξεχωριστών παραμέτρων των περιλαμβάνουν μελετών όπως προτείνεται από τη Cochrane Collaboration. Το εργαλείο που αυτή παρέχει για την εκτίμηση της αξιοπιστίας των συμπεριλαμβανομένων μελετών αποτελείται από 5 θεματικές ενότητες: Ακολουθία τυχαίας διανομής (sequence generation) Απόκρυψη διανομής (allocation concealment)

21 Ελλιπής αναφορά δεδομένων (incomplete outcome data) Επιλεκτική αναφορά αποτελεσμάτων (selective outcome reporting) Η πρώτη ενότητα εξετάζει το κατά πόσο η μέθοδος τυχαιοποίησης που χρησιμοποιήθηκε στη διενεργούμενη μελέτη οδήγησε στη δημιουργία ισοδύναμων και συγκρίσιμων πληθυσμών. Η δεύτερη, ερευνά τις διαδικασίες με τις οποίες εξασφαλίστηκε η απόκρυψη της ταυτότητας των συμμετεχόντων στη μελέτη ούτως ώστε να αποφευχθούν φαινόμενα προκατάληψης κατά την ένταξη τους στις δυο ομάδες σύγκρισης και οι δύο τελευταίες ενότητες ελέγχουν το κατά πόσο η παρουσίαση των δεδομένων και των αποτελεσμάτων που στόχευε αρχικά να συλλέξει και να παρουσιάσει η μελέτη είναι ολοκληρωμένη. Εμπειρικά στοιχεία καταδεικνύουν ότι η ύπαρξη προκατάληψης σε αυτές τις ενότητες επηρεάζει την αποτελεσματικότητα μιας θεραπευτικής παρτέμβασης στις τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Η αξιολόγηση των τεσσάρων παραπάνω αναφερόμενων δεικτών για κάθε μια από τις μελέτες πραγματοποιήθηκε από ένα άτομο και ελέγχθηκε από ένα δεύτερο ερευνητή. Στατιστικά μέτρα εκτίμησης (summary measures) Τα στατιστικά μέτρα που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση των εκβάσεων κύριου και δευτερεύοντος ενδιαφέροντος ήταν η διαφορά των μέσων (MD-mean difference). Μαζί με αυτήν για κάθε μια από τις εκβάσεις χρησιμοποιήθηκαν και τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης (95% C.I.). Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων και η δημιουργία των δενδρογραμμάτων (forest plots) πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του προγράμματος RevMan 4.1 Μέθοδοι στατιστικής ανάλυσης Οι στατιστικές μέθοδοι επεξεργασίας των στοιχείων και της σύνθεσης των αποτελεσμάτων των επιμέρους μελετών που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι δύο: το μοντέλο των σταθερών επιδράσεων (fixed effects model) και το μοντέλο των τυχαίων επιδράσεων (random effects model). Το πρώτο μοντέλο υποθέτει ότι υπάρχει σε όλες τις μελέτες η ίδια επίδραση της υπό μελέτης θεραπείας και πως οι διαφορές στα αποτελέσματα οφείλονται στην τυχαία διακύμανση. Το μοντέλο των τυχαίων επιδράσεων θεωρεί ότι οι διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ των μελετών

22 σχετικά με την επίδραση της θεραπείας παρουσιάζει μια συγκεκριμένη διασπορά και πως οι περιλαμβανόμενες στη μετα-ανάλυση μελέτες αποτελούν ένα τυχαίο δείγμα ενός μεγαλύτερου πληθυσμού μελετών που πραγματεύονται το ίδιο ερώτημα. Το κάθε μοντέλο παρουσιάζει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και εναποτίθεται στην κρίση του ερευνητή το ποιο ταιριάζει καλύτερα στη δική του μελέτη. Ανάλογα με το ακολουθούμενο μοντέλο κρίνονται καταλληλότερα και άλλα μοντέλα στατιστικής επεξεργασίας. Στην παρούσα μετα-ανάλυση χρησιμοποιήσαμε το μοντέλο των σταθερών επιδράσεων, διότι δεν υπήρχε καμία ετερογένεια. Για την εκτίμηση της συνολικής ετερογένειας στα αποτελέσματα μεταξύ των μελετών χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης ασυνέπειας (inconsistency index) I 2 ο οποίος παίρνει τιμές από 0% έως 100% και οι αυξημένες του τιμές καταδεικνύουν μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Το μέτρο αυτό θεωρείται στατιστικώς σημαντικό για p<0,10, καθώς έχει σχετικά μικρή ευαισθησία και ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται μικρός αριθμός μελετών θεωρείται ασταθές. Το Ι 2 =0 οπότε σ αυτές τις περιπτώσεις συμπίπτει το μοντέλο των σταθερών με των τυχαίων επιδράσεων. Κίνδυνος συστηματικού σφάλματος ανάμεσα στις μελέτες Συστηματικά σφάλματα προκαλούνται από την επιλεκτική δημοσίευση μελετών καθώς και από την επιλεκτική αναφορά αποτελεσμάτων μέσα στις μελέτες. Είναι συχνό φαινόμενο να μη δημοσιεύονται μελέτες κλινικές μελέτες με μη σημαντικά ευρήματα ενώ συνήθως οι έρευνες με ευρήματα μεγάλης στατιστικής σημαντικότητας δημοσιεύονται νωρίτερα. Ο έλεγχος του συστηματικού σφάλματος δημοσίευσης που συνήθως επιχειρείται με την παρουσίαση και εκτίμηση του διαγράμματος ανεστραμμένου χωνιού (funnel plot) δεν πραγματοποιήθηκε στην παρούσα μετα-ανάλυση, καθώς οι συμπεριλαμβανόμενες μελέτες ήταν λίγες σε αριθμό. Σφάλματα προκατάληψης προκαλούνται και από την επιλεκτική αναφορά εντός των μελετών των στατιστικώς σημαντικών αποτελεσμάτων ενώ τα πενιχρά αποτελέσματα κάποιων εκβάσεων αποκρύπτονται. Για την αποφυγή σφαλμάτων αυτού του τύπου πραγματοποιήθηκε ενδελεχής μελέτη των περιλαμβανόμενων μελετών και προσπάθεια εκτίμησης του αν η διενέργεια τους έγινε με βάση το αρχικό πρωτόκολλο. Σε όσες περιπτώσεις μελετών δεν ήταν δημοσιευμένες όλες οι εκβάσεις ενδιαφέροντος που μελετούνται έγινε προσπάθεια επικοινωνίας με τους συγγραφείς, χωρίς πάντα αυτό να αποβεί επιτυχές.

23 Τέλος, έγινε προσπάθεια εντοπισμού στις βάσεις ηλεκτρονικής καταγραφής κλινικών μελετών που δεν δημοσιεύτηκαν για κάποιο λόγο. Αποτελέσματα Επιλογή των μελετών Η ηλεκτρονική αναζήτηση στις βάσεις ιατρικών δεδομένων οδήγησε στον εντοπισμό 47 σχετικών μελετών στη PubMed, 11 στην EMBASE και 9 στη CENTRAL. Επιπρόσθετα, έγινε αναζήτηση στην ηλεκτρονική βάση καταγραφής κλινικών μελετών ClinicalTrials.gov χωρίς όμως εύρεση κάποιας σχετικής μελέτης. Στις μελέτες που ανευρέθηκαν προστέθηκαν και οι βιβλιογραφικές αναφορές των μεγάλων μελετών στις οποίες αναζητήθηκαν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σχετικά με την επίδραση της μειω τικής πλαστικής μαστών στην ποιότητα ζωής των γυναικών με μεγαλομαστία. Από το σύνολο των μελετών δεν βρέθηκα κάποια διπλοεγγεγραμμένη. Ύστερα από τον αποκλεισμό που συνέβη μετα την εξέταση των τίτλων και των περιλήψεων των μελετών προέκυψαν μόλις 4 μελέτες που εξετάστηκαν διεξοδικά για την εκτίμηση της καταλληλότητας τους για τη συγκεκριμένη μελέτη. Κατά την επιλογή των μελετών που θα συμπεριλαμβάνονταν στην μετα-ανάλυση έγινε προσπάθεια για τήρηση του αρχικού πρωτοκόλλου να συμπεριληφθούν μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, οι οποίες χρησιμοποιούσαν μία ομάδα ελέγχου με γυναίκες με μεγαλομαστία που δεν αντιμετωπίστηκαν γι αυτήν ή αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, καθώς και μία ομάδα παρέμβασης γυναικών με μεγαλομαστία που υπεβλήθησαν σε μειωτική πλαστική μαστών. Αυτή η μεθοδολογική προσπάθεια να επιλεγούν τελικώς μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες οδήγησε στον αποκλεισμό της πλειοψηφίας των δημοσιευμένων ερευνών που εξετάζουν την μεταβολή στην ποιότητα ζωής μίας μόνο ομάδας γυναικών προ- και μετεγχειρητικά. Επίσης έγινε προσπάθεια να εντοπιστούν μελέτες που χρησιμοποιούσαν ως έκβαση το ερωτηματολόγιο SF-36. Αυτό το γεγονός επίσης οδήγησε στον αποκλεισμό πλειάδας μελετών που εκτιμούσαν τη μεταβολή στην ποιότητα ζωής γυναικών με μεγαλομαστία μετά τη μειωτική πλαστική μαστών με βάση άλλα ερωτηματολόγια. Ο συγκερασμός αυτών των μελετών στη μετα-ανάλυση δε θα ήταν ρεαλιστικός, διότι οι εκβάσεις (outcomes) δε θα ήταν συγκρίσιμες. Κατά την αναζήτηση πληροφοριών για τις κλινικές μελέτες που εντοπίστηκαν, διαπιστώθηκε απουσία δημοσιευμένων στοιχείων και στις 4 τελικώς επιλεγμένες μελέτες. Ως εκ τούτου, έγινε προσπάθεια επικοινωνίας

24 με τους συγγραφείς, η οποία δεν απέδωσε σε όλες τις περιπτώσεις. Σε μία από τις 4 μελέτες, δεν εντοπίστηκαν δημοσιευμένα τα στοιχεία για την ομάδα ελέγχου και δεδομένου ότι δεν ήταν εφικτή η επικοινωνία με τον συγγραφέα, η μελέτη αποκλείστηκε από τη μετα-ανάλυση. Τελικά, μετά τον αποκλεισμό των προαναφερθέντων μελετών, στο στάδιο της μετα-ανάλυσης προχώρησαν 3 μελέτες, οι οποίες ήταν δημοσιευμένες στην ηλεκτρονική βάση ιατρικών δεδομένων PubMed. Διάγραμμα Ροής Αναγνώριση Μελέτες που εντοπίστηκαν μετά από αναζήτηση σε βάσεις δεδομένων ( EMBASE, PUBMED, CENTRAL) n=68 Ανάλογες μελέτες που εντοπίστηκαν από άλλες πηγές (clinical trial register, references) N=0 Έλεγχος και αποτίμηση Καταλληλότητα Περιλαμβανόμενες μελέτες Σύνολο Μελετών n= 68 Μελέτες που εξετάστηκαν μετά την αφαίρεση των διπλοεγγραφών n=68 Πλήρη άρθρα που εξετάστηκαν για την καταλληλότητά τους n= 4 Μελέτες που συμμετείχαν στην ποσοτική σύνθεση (meta-analysis) n= 3 Μελέτες που αποκλείστηκαν λόγω διπλοεγγραφών n=0 Μελέτες που αποκλείστηκαν μετά την εξέταση τίτλων / Abstracts n= 66 Πλήρη άρθρα που αποκλείστηκαν και αιτιολογία αποκλεισμού n= 1 (δεν είχε δημοσιευμένα τα στοιχεία για την ομάδα ελέγχουαδυναμία επικοινωνίας με το συγγραφέα)

25 Διάγραμμα 1. Διάγραμμα ροής επιλογής των μελετών που χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση Χαρακτηριστικά μελετών Τα χαρακτηριστικά των τριών μελετών που τελικά συμπεριλήφθησαν στη μετα-ανάλυση παρουσιάζονται συνοπτικά στον παρακάτω πίνακα. Αριθμός ασθενών 84 (ομάδα παρέμβασης) 71 (ομάδα ελέγχου) 36 (ομάδα παρέμβασης) 37 (ομάδα ελέγχου) 29 (ομάδα παρέμβασης) 35 (ομάδα ελέγχου) Μέση ηλικία 37,7(13,2) (ομάδα παρέμβασης) 36,9 (12,2) (ομάδα ελέγχου) 41(12) (ομάδα παρέμβασης) 38(12) (ομάδα ελέγχου) 46,1(11,3) (ομάδα παρέμβασης) 46,6((10,1) Ομάδα ελέγχου ΒΜΙ 25,9 (ομάδα παρέμβασης) 25,4 (ομάδα ελέγχου) 28,6 (3,9) (ομάδα παέμβασης) 28,4 (5,2) (ομάδα ελέγχου) 28,8 (3,9) (ομάδα παρέμβασης) 30,5 (4,7) (ομάδα ελέγχου) Εκτίμηση ποιότητας ζωής Μετεγχειρητικά 16 εβδομάδες μετεγχειρητικά 25,4 εβδομάδες μετεγχειρητικά 6,2 μήνες μετεγχειρητικά

26 Μελέτη Ηermans et al. (2005) Iwuagwu et al. (2006) Saariniemi et al (2007) Πίνακας 2. Δημοσιευμένες μελέτες που πήραν μέρος στην μετα-ανάλυση Συστηματικά σφάλματα στις περιλαμβανόμενες μελέτες Για την εκτίμηση του κινδύνου σφαλμάτων προκατάληψης σε κάθε μία από τις επιμέρους μελέτες πραγματοποιήθηκε μία ποιοτική ανασκόπηση των μελετών κατά την οποία μελετήθηκε και καταγράφηκε η παρουσίαση σε κάθε μια από αυτές των κριτηρίων της ακολουθίας της τυχαίας διανομής, απόκρυψης διανομής, μη ελλιπούς αναφοράς δεδομένων και μη επιλεκτικής αναφοράς αποτελεσμάτων. Μελέτη Ακολουθία τυχαίας διανομής Απόκρυψη διανομής Μη επιλεκτική αναφορά δεδομένων Μη ελλιπής επιλεκτική αναφορά αποτελεσμάτων Hermans(2005)?? ΝΑΙ ΟΧΙ Iwuaguw(2006) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Saariniemi(2007) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Πίνακας 3. Εκτίμηση της ποιότητας των δημοσιευμένων μελετών που πήραν μέρος στη μετα-ανάλυση Αποτελέσματα επιμέρους μελετών Στην παρούσα μετα-ανάλυση συμπεριελήφθησαν τελικά 3 μελέτες. Αυτό ήταν αποτέλεσμα της προσπάθειας τήρησης του πρωτοκόλλου για την άντληση δεδομένων μόνο από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και όχι από μελέτες παρατήρησης ασθενών προ- και μετεγχειρητικά ή από μελέτες

27 κοόρτης (cohort studies). Μπορεί τελικώς ο αριθμός των συμπεριλαμβανομένων μελετών να είναι μικρός, θεωρείται όμως ότι μεθοδολογικά αυτό είναι σωστότερο, δεδομένου ότι το gold-standard στις μετα-αναλύσεις αποτελούν οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCTs). Kai M.M. Saariniemi et al. Reduction mammaplasty is effective treatment according to two quality of life instruments. A prospective randomized clinical trial. JPRAS 2007 Στην ανωτέρω μελέτη υπήρχαν δημοσιευμένα τα στοιχεία που εξέταζαν την ποιότητα ζωής στην ομάδα ελέγχου και την ομάδα παρέμβασης μόνο σε ότι αφορά τις δύο περιληπτικές μετρήσεις (Physical-Mental summary scores). Ως εκ τούτου επιχειρήθηκε επικοινωνία με το συγγραφέα K.M.M.Saariniemi, ο οποίος απέστειλε τα αποτελέσματα των μετρήσεων και στις επιμέρους 8 κλίμακες του ερωτηματολογίου. Boukje J.E. Hermans et al. Quality of Life after Breast Reduction Στην παραπάνω μελέτη βρέθηκαν δημοσιευμένες οι μετρήσεις των 8 κλιμάκων του ερωτηματολογίου SF-36, χωρίς τις 2 περιληπτικές μετρήσεις (summary scores). Έγινε προσπάθεια επικοινωνίας με το συγγραφέα για συμπλήρωση των στοιχείων της μελέτης, η οποία όμως δεν ευδοκίμησε. Στην δημοσίευση των μετρήσεων για τις 8 κλίμακες δεν αναφέροταν η τυπική απόκλιση SD (Standard Deviation), η οποία είναι απαραίτητη για τον συγκερασμό των στοιχείων σε μία μετα-ανάλυση, παρά μόνο το p value. Έτσι χρησιμοποιήθηκε η μεθοδολογία της Cochrane για τη μετατροπή του p value σε t value, SE (standard errors) και SD ( standard deviation). Με τη χρήση του προγράμματος Microsoft Excel υπολογίστηκε το t και στη συνέχεια το τυπικό σφάλμα με βάση τον τύπο SE=MD/t. Τέλος υπολογίστηκε η τυπική απόκλιση με βάση τον τύπο SD=SE/SQRT(1/N E +1/N C ), η οποία στην προκειμένη περίπτωση αποτελεί τη μέση τιμή των τυπικών αποκλίσεων της ομάδας ελέγχου και παρέμβασης και θα πρέπει να εισάγεται στο πρόγραμμα RevMan δύο φορές. (Julian PT Higgins, Sally Green. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of interventions ) O.C.Iwuagwu et al. Randomised clinical trial examining psychosocial and quality of life benefits of bilateral breast reduction surgery Στη συγκεκριμένη μελέτη δημοσιεύτηκαν μόνο οι 2 περιληπτικές μετρήσεις του ερωτηματολογίου SF-36 και η προσπάθεια επικοινωνίας με το συγγραφέα για την ενημέρωση των στοιχείων δεν ήταν εφικτή. Έτσι, χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση μόνο τα δημοσιευμένα στοιχεία.

28 Σύνθεση αποτελεσμάτων Πρωταρχικές εκβάσεις ενδιαφέροντος Πρωταρχικού ενδιαφέροντος εκβάσεις για την παρούσα μετα-ανάλυση αποτέλεσε η ποιότητα ζωής, υπολογιζόμενη μαθηματικά από τις 2 περιληπτικές μετρήσεις του ερωτηματολογίου SF-36, την ψυχική και την σωματική (mental-physical summary measures) Σωματική περιληπτική μέτρηση Δεδομένα για την επίδραση της μειωτικής πλαστικής μαστού σ αυτήν την έκβαση αντλήθηκαν από 2 μελέτες. Στο διάγραμμα φαίνεται η θετική επίδραση της επέμβασης όσον αφορά στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την οργανική υγεία. Study or Subgroup Iwuagwu 2005 Saariniemi 2007 Surgical Control Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI % 63.3% 8.00 [4.05, 11.95] 8.40 [5.40, 11.40] Total (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 0.03, df = 1 (P = 0.87); I² = 0% Test for overall effect: Z = 6.77 (P < ) % 8.25 [5.86, 10.64] Favours surgical Favours control Ψυχική περιληπτική μέτρηση Δεδομένα για την επίδραση της μειωτικής πλαστικής μαστού σ αυτήν την έκβαση αντλήθηκαν από 2 μελέτες. Στο διάγραμμα φαίνεται η θετική επίδραση της επέμβασης σε ό, τι αφορά την ποιότητα της ζωής που σχετίζεται με την ψυχική υγεία. Study or Subgroup Iwuagwu 2005 Saariniemi 2007 Surgical Control Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI % 46.2% [6.61, 15.79] 7.60 [2.65, 12.55] Total (95% CI) Heterogeneity: Chi² = 1.09, df = 1 (P = 0.30); I² = 8% Test for overall effect: Z = 5.55 (P < ) % 9.54 [6.17, 12.90] Favours experimental Favours control