αξονική εντερογραφία εντερόκλυση νικόλαοςγιαννουλάκος ιατρός ακτινολόγος Τμήμα Ιατρικών Απεικονίσεων ΙΑΣΩ General

Transcript

1 Φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές νόσοι του λεπτού εντέρου αξονική εντερογραφία εντερόκλυση νικόλαοςγιαννουλάκος ιατρός ακτινολόγος Τμήμα Ιατρικών Απεικονίσεων ΙΑΣΩ General

2 CT-εντερογραφία εντερόκλυση, σκοπός της παρουσίασης: η θέση της μεθόδου στη διάγνωση παθήσεων Λ.Ε. η παρουσίαση της τεχνικής της μεθόδου η αναγνώριση παθολογικών ευρημάτων στο Λ.Ε. η παρουσίαση ενδεικτικών απεικονιστικών ευρημάτων

3 Το λεπτό έντερο παραδοσιακά αποτελεί το πιο δύσκολα εξεταζόμενο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα Απεικονιστικές μέθοδοι: «Παραδοσιακές» Ακτινογραφίες κοιλίας Βαριούχο γεύμα (Small Bowel Follow Through) Εντερόκλυση Αγγειογραφία Πυρηνική Ιατρική «Νεότερες» CT-Εντερόκλυση CT- Εντερογραφία MR- Εντερογραφία MR- Εντερόκλυση Υπερηχογραφία Ενδοσκοπικές μέθοδοι: Ενδοσκόπηση με κάψουλα Double-balloon enteroscopy Κολονοσκόπηση (τελ.ειλεός)

4 ενδείξεις CT-εντερογραφίας εντερόκλυσης Φλεγμονώδης νόσος εντέρου (ν.crohn) Όγκοι λεπτού εντέρου Αδενοκαρκίνωμα Καρκινοειδές Λέμφωμα Στρωματικοί όγκοι (GIST) Αιμορραγία λεπτού εντέρου Απόφραξη λεπτού εντέρου (εντερόκλυση) Tochetto S.,Yaghmai V. CT Enterography: Concept, Technique and Interpretation. Radiol Clin N Am 47(2009) Fletcher J. G. CT enterography technique. Abdom Imaging (2009) 34:

5 CT-εντερογραφία εντερόκλυση έναντι κλασσικής διάβασης εντερόκλυσης σύντομη σάρωση ολόκληρης κοιλιάς σε μια εισπνοή καλά ανεκτή από τον εξεταζόμενο ανεξάρτητη από τον ιατρό (χωρίς ακτινική επιβάρυνση για το γιατρό) χωρίς επιπροβολή εντερικών ελίκων απεικόνιση ολόκληρης της κοιλιάς (εξωαυλική απεικόνιση εξωεντερικές εκδηλώσεις) υψηλή επαναληψιμότητα με συγκρίσιμα αποτελέσματα υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια (ευαισθησία ειδικότητα CTE: 84% 95% SBFT: 62% 90%*) αλλά: μεγαλύτερη ακτινική επιβάρυνση για τον ασθενή** * Horsthuis et al. Imaging-based Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease, Radiology: Volume 247:64-79 ** Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. (2007) Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn s disease. Am J Roentgenol 189:

6 χρόνος εξέτασης (σάρωση σε μία εισπνοή // 30min) αυξημένη χωρική (spatial) διακριτική ικανότητα- ισοτροπικές εικόνες (2-3mm // 4-6mm) εντερικός περισταλτισμός (artifacts κίνησης) κόστος διαθεσιμότητα αλλά: ιοντίζουσα ακτινοβολία ιωδιούχο σκιαγραφικό CT_ έναντι MR_ εντερογραφίας εντερόκλυσης

7 ενδοσκόπηση με κάψουλα έναντι CT_εντερογραφίας εντερόκλυσης άμεση εκτίμηση βλεννογόνου η πλημμελής διάταση των εντερικών ελίκων δεν είναι πρόβλημα πλεονεκτεί σε αιμορραγία, έλκη, πολύποδες αλλά: δυσκολία ακριβούς προσδιορισμού του σημείου της βλάβης αδυναμία εξωαυλικής απεικόνισης στενώσεις, απόφραξη κόστος Hara et al. Imaging of Small Bowel Disease: Comparison of Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination, and CT. RadioGraphics 2005; 25:

8 πρωτόκολλο εξέτασης Προετοιμασία εντέρου (δίαιτα χαμηλού υπολείμματος)/ 2 ημέρες πριν. Πριν την εξέταση ο εξεταζόμενος απέχει από τροφή και νερό για 4 τουλάχιστον ώρες. CT-εντερόκλυση: τοποθέτηση ακτινοσκοπικά ρινονηστιδικού καθετήρα (Maglinte Enteroclysis Catheter Set Cook Medical ). Χορήγηση 1,5lt διαλύματος ιωδιούχου σκιαγραφικού ή υδατικού διαλύματος PEG (Klean-Prep). CT-εντερογραφία: Χορηγείται από του στόματος 1-1,5lt υδατικού διαλύματος PEG σε διάστημα 30-40min. Χορήγηση 20mg Buscopan i.v. Σάρωση σε πολυτομικό Τομογράφο/ 64-MDCT (Toshiba Aquillion ) Ενδοφλέβιο ιωδιούχο σκιαγραφικό (100ml με ρυθμό έγχυσης 4ml/sec). Σάρωση με πάχος τομής 2-3χιλ. Μία φάση («εντερική») με χρόνο καθυστέρησης 45-60sec.-ΙΦΝΕ Τρεις φάσεις (χωρίς σκιαγραφικό, αρτηριακή, πυλαία φλεβική)-όγκοι/αιμορραγία Ανασυνθέσεις (MPR) 1χιλ. σε οβελιαίο και στεφανιαίο επίπεδο και MIP σε στεφανιαίο επίπεδο, σε ειδικό σταθμό μετεπεξεργασίας εικόνων (Vitrea, Vital Images).

9 εντερική σκιαγράφηση Υπέρπυκνοι σκιαγραφικοί παράγοντες Ιωδιούχα σκιαγραφικά («γαστρογραφίνη») [-] αδυναμία εκτίμησης του βλεννογόνου / τοιχωματικών αλλοιώσεων [+] εύκολη αναγνώριση διαφυγής ή συριγγίων Ουδέτεροι (neutral) σκιαγραφικοί παράγοντες (10-30HU) Νερό + Ωσμωτικοί παράγοντες Πολυαιθυνογλυκόλη-PEG Μεθυλοκυτταρίνη, Σορβιτόλη, Μανιτόλλη VoLumen (E-Z-EM / Bracco) εναιώρημα βαρίου χαμηλής συγκέντρωσης (0,1% w/v) - <10HU

10 αδυναμίες CT-εντερογραφίας ιοντίζουσα ακτινοβολία ενδοφλέβιο ιωδιούχο σκιαγραφικό μεγάλες ποσότητες πόσιμου σκιαγραφικού μπορεί να μη διαταθεί ικανοποιητικά ένα τμήμα εντέρου (νήστιδα) και να υποδυθεί νόσο προτιμότερη CT-εντερόκλυση κόστος (;) αδυναμίες CT-εντερόκλυσης επιπλέον: ανάγκη τοποθέτησης ρινονηστιδικού καθετήρα δύσκολα ανεκτή κόστος ακτινική επιβάρυνση για γιατρό και ασθενή αυξημένος χρόνος εξέτασης

11 1. Desmond AN, O Regan K, Curran C, et al. Crohn s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008; 57: Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn s disease. AJR 2007; 189: το ζήτημα της ακτινοβολίας ειδικά για τη ν. Crohn νεαρής ηλικίας ασθενείς πρόκειται να υποβληθούν διαχρονικά σε πολλαπλούς ελέγχους λόγω της υποτροπιάζουσας φύσης της νόσου και των πιθανών επιπλοκών CT : 16.2% of των απεικονιστικών εξετάσεων και υπεύθυνη για το 77.2% της ενεργής δόσης σε ασθενείς με ν. Crohn. (συνήθως 4-8mSv) πρωτόκολλο εξέτασης τεχνικές μείωσης της δόσης συστήματα αυτόματου ελέγχου της έκθεσης, ρύθμιση της ποσότητας της ακτινοβολίας -mas ανάλογα με το βάρος

12 {παθολογική ενίσχυση τοιχώματος} αναγνώριση παθολογικών προτύπων «διπλή άλως»\ μορφολογία «στόχου» (ενίσχυση βλεννογόνου και ορογόνου- μυϊκού χιτώνα, με χαμηλή πυκνότητα υποβλεννογόνιου) ν.crohn, ισχαιμία, ακτινική εντερίτιδα, αιμορραγία, αγγειοοίδημα υποβλεννογόνια εναπόθεση λίπους (χρόνια φλεγμονή) ομοιογενής ενίσχυση ν.crohn, αιμορραγία, λέμφωμα, ισχαιμία, ακτινική εντερίτιδα ανομοιογενής ενίσχυση αδενοκαρκίνωμα, GIST,μεταστάσεις, ενδομητρίωση απουσία ενίσχυσης ισχαιμία (θρόμβωση/εμβολή), υποογκαιμία (εκτίμηση της μεσεντέριας αγγείωσης SMA / SMV) Macari et al. A Pattern Approach to the Abnormal Small Bowel: Observations at MDCT and CT Enterography. AJR 2007; 188:

13 {μήκος προσβεβλημένης περιοχής} αναγνώριση παθολογικών προτύπων εστιακή ( 5εκ.) νεοπλάσματα, ενδομητρίωση, εκκολπώματα, έλκη, κ.α τμηματική (6-40εκ.) ν.crohn, αιμορραγία, λέμφωμα, ισχαιμία, λοιμώδης εντερίτιδα διάχυτη ( 40εκ.) ισχαιμία\ υποογκαιμία,, λοιμώδης εντερίτιδα {εντόπιση προσβολής} εγγύς (12-δάκτυλο, νήστιδα): αδενοκαρκίνωμα, κοιλιοκάκη άπω (ειλεός): ν.crohn, λέμφωμα

14 {πάχυνση τοιχώματος} ικανοποιητική διάταση \ διάμετρος αυλού 2εκ. 3χιλ. (φυσιολογικά 1-2χιλ.) ήπια (3-4χιλ.) υποογκαιμία, ν.crohn μέτρια (5-9χιλ) ν.crohn, ισχαιμία, αγγειοοίδημα, αιμορραγία εκσεσημασμένη ( 10χιλ.) λέμφωμα, άλλα νεοπλάσματα, ν.crohn, αιμορραγία {συμμετρική\ ασύμμετρη πάχυνση} αναγνώριση παθολογικών προτύπων {βλεννογόνια-υποβλεννογόνια-τοιχωματική προσβολή} {συνυπάρχουσες αλλοιώσεις μεσεντερίου\ μεσεντέριας αγγείωσης}

15 υπάρχει νόσος; νόσος Crohn έκταση / βαρύτητα προσβολής εξωεντερικές εκδηλώσεις επιπλοκές / ανάγκη για διαδερμική ή χειρουργική αντιμετώπιση ανταπόκριση στη θεραπεία-παρακολούθηση της νόσου Hara A. K., Swartz P. G. (2009) : CT enterography of Crohn s disease. Abdom Imaging 34: D. H. Bruining and E. V. Loftus Jr: Crohn s disease clinical issues and treatment. Abdom Imaging (2009) 34:

16

17 πάχυνση τοιχώματος εντερικών ελίκων σκιαγραφική ενίσχυση βλεννογόνου σημειολογία CTE στη νόσο Crohn οίδημα τοιχώματος (ενεργή νόσος) / υποβλεννογόνια εναπόθεση λίπους (χρόνια φάση) θολερότητα περιεντερικού λίπους επίταση αγγείωσης (vasa recta)- comb sign μεσεντέρια λεμφαδενοπάθεια στενώσεις (παροδικές/σπασμός, οίδημα-μόνιμες/ίνωση) συρίγγια αποστήματα εξωεντερικές εκδηλώσεις: ιερολαγονίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, νεφρο-/χόλο-λιθίαση

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 καρκινοειδές Λ.Ε

32

33 αδενοκαρκίνωμα νήστιδος

34

35 φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές νόσοι του λεπτού εντέρου αξονική εντερογραφία εντερόκλυση νικόλαοςγιαννουλάκος ιατρός ακτινολόγος