ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΘΕΙOΠΕΝΤΑΛΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑΣ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ ΙΑΤΡΟY

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β.Κ.ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Πανεπ. έτος: Αριθμός: ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΘΕΙOΠΕΝΤΑΛΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑΣ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ ΙΑΤΡΟY ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2016

2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ-ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ

4

5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΚΟΛΥΜΠΙΑΝΑΚΗΣ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΚΟΛΥΜΠΙΑΝΑΚΗΣ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8

6

7

8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝA ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ... v ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ... vii ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΧΗΜΑΤΩΝ... ix ΠΡΟΛΟΓΟΣ... xi ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Υπογονιμότητα και εξωσωματική γονιμοποίηση Στάδια εξωσωματικής γονιμοποίησης α) Διέγερση ωοθηκών β) Ωοληψία γ) Γονιμοποίηση δ) Καλλιέργεια εμβρύων ε) Εμβρυομεταφορά στ) Δοκιμασία εγκυμοσύνης Αναισθησία και εξωσωματική γονιμοποίηση Η αναγκαιότητα για αναισθησία i

10 2.2. Χαρακτηριστικά ιδανικής μεθόδου αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Είδη αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Γενική αναισθησία Τοπική αναισθησία Περιοχική αναισθησία Ενσυνείδητη καταστολή Είδη γενικής αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Εισπνεόμενα αναισθητικά Μη πτητικά αναισθητικά Ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση φαρμάκων γενικής αναισθησίας στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Εισπνεόμενα αναισθητικά Μη πτητικά αναισθητικά Α. Προποφόλη B. Θειοπεντάλη Ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση προποφόλης και θειοπεντάλης στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ii

11 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ερευνητικό ερώτημα Υλικό και Μέθοδοι Πληθυσμός μελέτης Τυχαιοποίηση Περιγραφή πρωτοκόλλου διέγερσης και παρακολούθησης Περιγραφή πρωτοκόλλου γενικής αναισθησίας κατά την ωοληψία Ποιοτική αξιολόγηση των εμβρύων Εκβάσεις Κύρια έκβαση Δευτερεύουσες εκβάσεις Στατιστική ανάλυση Υπολογισμός μεγέθους δείγματος Αποτελέσματα Πληθυσμός μελέτης Στρατολόγηση περιστατικών Χαρακτηριστικά διέγερσης Κύρια έκβαση μελέτης: Ποσοστό γονιμοποίησης Εμβρυολογικές και εργαστηριακές παράμετροι iii

12 Είδος και αποτέλεσμα γονιμοποίησης η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων Ημέρα εμβρυομεταφοράς Επίτευξη και εξέλιξη εγκυμοσύνης Αναισθησιολογικές παράμετροι Επιπλοκές αναισθησίας Συζήτηση Συμπέρασμα Summary ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ iv

13 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ 2PN BMI CFA E2 ESHRE γονιμοποιημένο ωάριο με 2 προπυρήνες δείκτης μάζας σώματος κοριφολλιτροπίνη άλφα οιστραδιόλη Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας FSH GIFT GnRH hcg hmg ICSI IU IVF IQR LH ΜΙΙ OHSS P PCOS rfsh rhcg rlh SD ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη ανθρώπινη μετεμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου διεθνείς μονάδες εξωσωματική γονιμοποίηση διατεταρτημοριακό εύρος ωχρινοτρόπος ορμόνη ωάρια σε στάδιο μετάφασης ΙΙ σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών προγεστερόνη σύνδρομο πολυκυστικών ωοθυκών ανασυνδυασμένη FSH ανασυνδυασμένη ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη ανασυνδυασμένη LH τυπική απόκλιση v

14 uhcg μετεμμηνοπαυσιακή ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη vi

15 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Βαθμολογία κάθε κυττάρου εμβρύου με βάση τη μορφολογία του Πίνακας 2 Δημογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών της μελέτης Πίνακας 3 Βασικό ενδοκρινολογικό προφίλ ασθενών που συμμετέχουν στη μελέτη 52 Πίνακας 4 Χαρακτηριστικά διέγερσης Πίνακας 5 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης Πίνακας 6 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης Πίνακας 7 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης Πίνακας 8 Χαρακτηριστικά 2 ης ημέρας καλλιέργειας εμβρύων Πίνακας 9 Χαρακτηριστικά 3 ης ημέρας καλλιέργειας εμβρύων Πίνακας 10 Χαρακτηριστικά ημέρας εμβρυομεταφοράς Πίνακας 11 Επίτευξη κι εξέλιξη εγκυμοσύνης Πίνακας 12 Αναισθησιολογικές παράμετροι Πίνακας 13 Επιπλοκές αναισθησίας vii

16 viii

17 ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΧΗΜΑΤΩΝ Σχήμα 1 Διαγραμματική απεικόνιση υπερηχογραφικά καθοδηογύμενης διακολπικής ωοληψίας Σχήμα 2 Κύρια στάδια ανάπτυξης εμβρύων Σχήμα 3 Διαγραμματική απεικόνιση παρατραχηλικής τοπικής αναισθησίας Σχήμα 4 Χημικός τύπος και τρισδιάστατη απεικόνιση μορίου προποφόλης Σχήμα 5 Χημικός τύπος και τρισδιάστατη απεικόνιση μορίου της θειοπεντάλης Σχήμα 6 Διάγραμμα ροής της μελέτης Σχήμα 7 Συγκριτική απεικόνιση του μέσου ποσοστού γονιμοποίησης ανά τυχαιοποιημένο ασθενή (αριθμός 2PN/αριθμός ωαρίων ανά ασθενή) Σχήμα 8 Συγκριτική απεικόνιση των διάμεσων ποσοστών γονιμοποίησης ανά τυχαιοποιημένο ασθενή που υποβλήθηκε σε ICSI (αριθμός 2PN/αριθμός ΜΙΙ ωαρίων ανά ασθενή) ix

18 x

19 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον αείμνηστο καθηγητή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Τσαλίκη Τρύφωνα για την ανάθεση του θέματος, τη στήριξη και ενθάρρυνσή του στα πρώτα βήματα της εκπόνησης της διατριβής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στην τριμελή επιτροπή: στον κύριο Γκριμπίζη Γρηγόριο Καθηγητή Μαιευτικής και Γυναικολογίας στην κυρία Κελεπούρη Παρλαπάνη Αγγελική Καθηγήτρια Αναισθησίας και στον Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Ανθρώπινης Αναπαραγωγής κύριο Ευστράτιο Κολυμπιανάκη, ο οποίος προσέφερε τα μέγιστα σε κάθε στάδιο της διατριβής με το διαρκές επιστημονικό του ενδιαφέρον και την πολύπλευρη υποστήριξή του. Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Καθηγητή Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Διευθυντή της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. κύριο Ταρλατζή Βασίλειο. Πολλές πολλές ευχαριστίες στον κύριο Βενέτη Χρήστο, Επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Αναπαραγωγικής Ιατρικής, ο οποίος μου έδωσε πολύτιμες συμβουλές για τον σχεδιασμό, την εκπόνηση και την τελειοποίηση της διατριβής μου. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στις Εμβρυολόγους κυρία Λουτράδη Καλλιόπη και κυρία Μιτσιόλη Άννα της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. Ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κύριο Ράικο Νικόλαο και την κυρία Ορθοδοξία xi

20 Μαυρογιάννη στο Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Ευχαριστώ πολύ το προσωπικό της Μονάδας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. ιδιαίτερα την παλαιά συντονίστρια κυρία Αναστασία Τσαμτζόγλου για την πολύτιμη αρωγή της. Τέλος ευχαριστώ θερμά την οικογένεια μου, ιδιαίτερα τις κόρες μου Ιωάννα και Βάσω και το σύζυγο μου Θεόδωρο για την αδιάκοπη στήριξή τους. xii

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

22 14

23 1. Εισαγωγή 1.1. Υπογονιμότητα και εξωσωματική γονιμοποίηση Η υπογονιμότητα στις μέρες μας αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα για εκατομμύρια ζευγάρια παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι περίπου το 9% των ζευγαριών παγκοσμίως αντιμετωπίζουν το πρόβλημα αυτό και ένα σημαντικό τμήμα αυτών καταφεύγουν σε μεθόδους ιατρικής υποβοήθησης προκειμένου να εκπληρώσουν το στόχο της απόκτησης παιδιού (1). Τα αίτια της υπογονιμότητας είναι ποικίλα, αν και υπολογίζεται πλέον ότι το 40-50% των περιπτώσεων οφείλεται στον γυναικείο παράγοντα (π.χ. έλλειψη βατότητας σαλπίγγων κτλ), το 40% οφείλεται στον ανδρικό παράγοντα (π.χ. αζωοσπερμία), ενώ στο υπόλοιπο 10-20% των περιπτώσεων δεν υπάρχει ξεκάθαρη αιτιολογία της υπογονιμότητας (ανεξήγητη υπογονιμότητα) (2). Η εξωσωματική γονιμοποίηση (in-vitro fertilization - IVF) αποτελεί μια σύγχρονη μέθοδο θεραπείας των υπογόνιμων ζευγαριών. Η μέθοδος αυτή αναπτύχθηκε κατά το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα, ενώ η κλινική της εφαρμογή είχε ως αφετηρία την γέννηση του πρώτου παιδιού από εξωσωματική γονιμοποίηση το 1978 (3). Έκτοτε, η εξωσωματική γονιμοποίηση έχει εξελιχθεί σημαντικά κι έχει καθιερωθεί ως μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της υπογονιμότητας. Ενδεικτικά της ευρείας χρήσης της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι πρόσφατα δεδομένα της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας, τα σημειώνουν ότι κατά το έτος 2012 πραγματοποιήθηκαν περισσότεροι από κύκλοι εξωσωματικής γονιμοποίησης στην Ευρώπη (4). 15

24 Η εξωσωματική γονιμοποίηση, ως μέθοδος υψηλής τεχνολογίας, περιλαμβάνει διάφορα στάδια και απαιτεί τη συνεργασία διάφορων επιστημόνων για την τελική επιτυχία της. Για την καλύτερη κατανόηση της όλης διαδικασίας κρίνεται απαραίτητη η σύντομη περιγραφή των σταδίων ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης Στάδια εξωσωματικής γονιμοποίησης α) Διέγερση ωοθηκών Οι ασθενείς υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών τους με γοναδοτροπίνες για την πολλαπλή ωοθυλακική ανάπτυξη και την ταυτόχρονη χρήση αναλόγων της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH) για την πρόληψη της εκκριτικής αιχμής της ωχρινοποιητικής ορμόνης (LH). Εφόσον η διέγερση είναι επιτυχής πραγματοποιείται η χορήγηση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hcg) με σκοπό την τελική ωοκυτταρική ωρίμανση. β) Ωοληψία Ακολούθως, μετά από διάστημα ωρών από τη χορήγηση της hcg, διενεργείται η ωοληψία με την οποία πραγματοποιείται η συλλογή των ωαρίων από τις ωοθήκες. Η ωοληψία στις μέρες μας πραγματοποιείται μέσω της διακολπικής οδού. Συγκεκριμένα, με ταυτόχρονη υπερηχογραφική καθοδήγηση με διακολπική κεφαλή, πραγματοποιείται παρακέντηση του κολπικού τοιχώματος και κατόπιν αναρρόφηση των ωοθυλακίων της κάθε ωοθήκης (Σχήμα 1). Τα ωάρια που λαμβάνονται μεταφέρονται στο εργαστήριο για περαιτέρω επεξεργασία. Η ωοληψία είναι σχετικά σύντομη (συνήθως λεπτά), με τη διάρκεια της να είναι ευθέως ανάλογη του 16

25 αριθμού των ωοθυλακίων που υπάρχουν διαθέσιμα στις ωοθήκες. γ) Γονιμοποίηση Ακολουθεί η λήψη και επεξεργασία του σπέρματος του συντρόφου το οποίο θα χρησιμοποιηθεί για τη γονιμοποίηση των ωαρίων. Η γονιμοποίηση των ωαρίων πραγματοποιείται είτε με κλασική IVF ή με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης (ICSI) όπου επιτελείται ενδοωαριακή έγχυση ενός σπερματοζωαρίου. Στις ώρες μετά την κλασική IVF ή την ICSI θα γίνει η εκτίμηση των ωαρίων ώστε να καθορισθεί η επιτυχία ή μη της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η ύπαρξη δύο προπυρήνων (2PN oocytes) σηματοδοτεί την επιτυχή γονιμοποίηση των ωαρίων. Σχήμα 1 Διαγραμματική απεικόνιση υπερηχογραφικά καθοδηογύμενης διακολπικής ωοληψίας δ) Καλλιέργεια εμβρύων 17

26 Εφόσον επιτευχθεί η γονιμοποίηση τα έμβρυα καλλιεργούνται σε συνθήκες εργαστηρίου με τη χρήση ειδικών κλιβάνων και ειδικών καλλιεργητικών υλικών για 2-6 ημέρες συνήθως. Τα έμβρυα, κατά τη διάρκεια της καλλιέργειας τους, διέρχονται από διάφορες αναπτυξιακές φάσεις, όπως το στάδιο της διαίρεσης (2-3 ημέρες καλλιέργειας), το στάδιο του μοριδίου (4 ημέρες καλλιέργειας) και το στάδιο της βλαστοκύστης (5-6 ημέρες καλλιέργεια) (Σχήμα 2). Σχεδόν καθημερινά, πραγματοποιείται έλεγχος της επιβίωσης των εμβρύων και αξιολόγηση της ποιότητας τους με τη χρήση μορφολογικών κριτηρίων. ε) Εμβρυομεταφορά Σε χρόνο που κρίνεται σωστός από τον κλινικό ιατρό και τον εμβρυολόγο Σχήμα 2 Κύρια στάδια ανάπτυξης εμβρύων πραγματοποιείται η εμβρυομεταφορά 1-4 εμβρύων ανάλογα με την προγνωστική κατηγορία της ασθενούς και την ποιότητα των διαθέσιμων εμβρύων και πάντα σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Η εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται με την ασθενή σε γυναικολογική θέση, μέσω της εισαγωγής ειδικού λεπτού εμβρυολογικού καθετήρα στην ενδομήτρια κοιλότητα δια του τραχηλικού στομίου. Η εμβρυομεταφορά είναι συνήθως ανώδυνη διαδικασία που πραγματοποιείται χωρίς την ανάγκη χορήγησης αναλγησίας ή αναισθησίας στην ασθενή η οποία είναι σε θέση να 18

27 παρακολουθεί τη διαδικασία. στ) Δοκιμασία εγκυμοσύνης Δεκαπέντε ημέρες μετά την ωοληψία κι εφόσον έχει πραγματοποιηθεί εμβρυομεταφορά θα διενεργηθεί δοκιμασία ελέγχου της επίτευξης εγκυμοσύνης ή μη με τον προσδιορισμό της β-υπομονάδας της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hcg) στον ορό του αίματος της ασθενούς. 19

28 2. Αναισθησία και εξωσωματική γονιμοποίηση 2.1. Η αναγκαιότητα για αναισθησία Γίνεται κατανοητό από τα παραπάνω ότι κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η ωοληψία αποτελεί τη διαδικασία εκείνη που χρήζει αναισθησιολογικής παρέμβασης (5). Κατά τα πρώτα χρόνια της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η λήψη των ωαρίων διενεργούνταν μέσω λαπαροσκόπησης (6, 7). Αν και υπήρχαν ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας ανεύρεσης ωαρίων, η επεμβατικότητα της μεθόδου αυτής οδήγησε στην εισαγωγή των υπερηχογραφικά καθοδηγούμενων τεχνικών ωοληψίας (6, 8). Αρχικά, η ωοληψία πραγματοποιούνταν με τη χρήση βελόνης και συσκευής αναρρόφησης, διακοιλιακά ή διαμέσου της ουροδόχου κύστης, με ταυτόχρονη υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η δημιουργία και η καθιέρωση της διακολπικής κεφαλής υπερήχων έδωσε νέες δυνατότητες στην υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη ωοληψία, κι έτσι σύντομα καθιερώθηκε η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη ωοληψία με διακολπική προσπέλαση ως ασφαλής και λιγότερο επεμβατική (9-11). Αν και αυτός ο τρόπος της ωοληψίας είναι αρκετά πιο ανεκτός από τις ασθενείς, εξακολουθεί να υπάρχει αναγκαιότητα για κάποιου βαθμού αναισθησιολογική φροντίδα (12-14). Η εξασφάλιση επαρκούς αναλγησίας και καταστολής κατά την ωοληψία έχει ως στόχο την ελάττωση της δυσφορίας της ασθενούς, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας της παρεχόμενης υπηρεσίας και την αποτροπή οποιασδήποτε τραυματικής ή αρνητικής εμπειρίας (15). Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η αποδοχή της μεθόδου, συνοδεύεται από λιγότερο άγχος ή πόνο και είναι πιο εύκολη η επανάληψη της μεθόδου από την ασθενή σε περίπτωση που κάτι 20

29 τέτοιο είναι αναγκαίο. Επί πλέον, κατά την ωοληψία, η στενή ανατομική σχέση των ωοθηκών με τα έσω λαγόνια αγγεία, καθιστά πιθανό τον τραυματισμό τους από την αιχμηρή βελόνα αναρρόφησης, ειδικά σε περίπτωση που υπάρξει κάποια απρόβλεπτη κίνηση της ασθενούς ή κάποια απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Έντονο άγχος ή επώδυνα ερεθίσματα μπορούν να οδηγήσουν σε τέτοια συμβάματα, αυξάνοντας την επικινδυνότητα της διαδικασίας. Η χορήγηση αναλγησίας και κάποιου βαθμού καταστολής έχει ως στόχο την ελαχιστοποίηση εμφάνισης τέτοιων συμβαμάτων και συνεπώς την αύξηση της ασφάλειας της διαδικασίας Χαρακτηριστικά ιδανικής μεθόδου αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Για να είναι αποδεκτή οποιαδήποτε αναισθησιολογική παρέμβαση για την ωοληψία πρέπει να τηρούνται οι συνήθεις προϋποθέσεις: Α) Να είναι ασφαλής, να έχει ταχεία δράση και ταχεία αποδρομή, με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες. Β) Να μην έχει αρνητική επίδραση στα ωάρια. Γ) Να έχει σχετικά χαμηλό κόστος. 21

30 2.3 Είδη αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Τα είδη της αναισθησίας που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της ωοληψίας είναι: α) γενική αναισθησία, β) τοπική αναισθησία, γ) περιοχική αναισθησία και δ) η ενσυνείδητη καταστολή (conscious sedation) (15). Γενική αναισθησία Η γενική αναισθησία χαρακτηρίζεται από την προκλητή και ελεγχόμενη απώλεια συνείδησης με τη χρήση ειδικών αναισθητικών φαρμάκων. Με αυτό τον τρόπο ο ασθενής δεν έχει συνείδηση της επέμβασης, ενώ διακόπτεται και η μετάδοση των επώδυνων ερεθισμάτων. Κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, συχνά απαιτείται αναπνευστική υποστήριξη, μια και μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά η αυτόματη αναπνοή. Αν και στη γενική αναισθησία, η εξασφάλιση του αεραγωγού και η αναπνευστική υποστήριξη τους ασθενούς επιτελείται συνήθως με λαρυγγική μάσκα ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση, στην περίπτωση της γενικής αναισθησίας που εφαρμόζεται κατά την ωοληψία, κάτι τέτοιο συνήθως δεν απαιτείται, λόγω της σύντομης διάρκειας (<20 λεπτά) και του είδους της επέμβασης. Η γενική αναισθησία επιτυγχάνει πλήρως τους στόχους της αναλγησίας και της βαθιάς καταστολής και χαρακτηρίζεται από ταχεία επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου αναισθησίας, εντούτοις χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο ανάνηψης και παρενέργειες όπως ναυτία, έμετο, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα φάρμακα. Εντούτοις, η γενική αναισθησία συνοδεύεται και από ενδεχόμενους κινδύνους για τα ωάρια της ασθενούς (16), μια και τα περισσότερα αναισθητικά φάρμακα ανευρίσκονται σε σύντομο χρονικό διάστημα στο ωοθυλακικό υγρό (17-21). 22

31 Τοπική αναισθησία Η τοπική αναισθησία χαρακτηρίζεται από την αναισθητοποίηση συγκεκριμένου μέρους του σώματος ώστε να επιτευχθεί αναλγησία, χωρίς να επηρεάζει το επίπεδο συνείδησης του ατόμου. Ο ασθενής βρίσκεται σε πλήρη εγρήγορση και μπορεί να συμμετέχει στη διαδικασία. Κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, η πιο συνηθισμένη μορφή αναισθησίας είναι η παρατραχηλική τοπική αναισθησία η οποία επιτελείται με την έγχυση κατάλληλου αναισθητικού (π.χ. 1% λιδοκαΐνης) στους παρατραχηλικούς ιστούς (22, 23) (Σχήμα 3). Η παρατραχηλική τοπική αναισθησία προσφέρει πολύ καλή αναλγησία του κολπικού τοιχώματος κατά την ωοληψία (24), χωρίς όμως να έχει κάποια επίδραση στα προσαγωγά ερεθίσματα από τα σπλαχνικά νεύρα των ενδοκοιλιακών οργάνων, και ειδικότερα, της ωοθήκης. Σχήμα 3 Διαγραμματική απεικόνιση παρατραχηλικής τοπικής αναισθησίας Περιοχική αναισθησία 23

32 Η περιοχική αναισθησία για τη διαδικασία της ωοληψίας περιλαμβάνει την επισκληρίδιο και την ραχιαία αναισθησία, οι οποίες ονομάζονται νευραξονικές αναλγησίες. Επιτυγχάνονται με την έγχυση αναισθητικού στον κατάλληλο χώρο και δρουν στο επίπεδο των νευρικών ριζών, εμποδίζοντας τη μεταφορά των ερεθισμάτων (κινητικών και αισθητικών). Συγκεκριμένα, η επισκληρίδιος αναισθησία επιτυγχάνεται με την έγχυση αναισθητικού στον επισκληρίδιο χώρο, ενώ στην ραχιαία αναισθησία η έγχυση αυτή πραγματοποιείται στον υπαραχνοειδή χώρο. Ανάλογα με το είδος του αναισθητικού φαρμάκου που χορηγείται μπορεί να επιτευχθεί διαφορετικού βαθμού αναισθησία, καθώς και διαφορετικού βαθμού αναστολή των κινητικών ερεθισμάτων στο κατώτερο τμήμα της κοιλιακή χώρας και στα κάτω άκρα. Σε γενικές γραμμές, η περιοχική αναισθησία είναι ιδιαίτερα ασφαλής και μπορεί να επιτύχει πολύ καλή αναλγησία στην περιοχή ενδιαφέροντος, η οποία περιλαμβάνει το κολπικό τοίχωμα και τα σπλαγχνικά όργανα της πυέλου (ιδιαίτερα της μήτρας και των ωοθηκών) (25). Επίσης, η περιοχική αναισθησία συνοδεύεται από ελάχιστη αναπνευστική καταστολή και έχει το πλεονέκτημα ότι παρουσιάζει μικρές συγκεντρώσεις του αναισθητικού φαρμάκου στο ωοθυλακικό υγρό (15). Εντούτοις, υπάρχουν και μειονεκτήματα στην εφαρμογή των μεθόδων αυτών. Η υπόταση που πολύ συχνά συνοδεύει τη ραχιαία αναισθησία καθιστά απαραίτητη τη λήψη προληπτικών μέτρων, όπως την επαρκή ενυδάτωση του ασθενούς και σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται η φαρμακευτική υποστήριξη με συμπαθητικομιμητικά φάρμακα. Επίσης, συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της περιοχικής αναισθησίας είναι η κεφαλαγία, η οσφυαλγία, η καταστολή της λειτουργίας της ούρησης με αποτέλεσμα την κατακράτηση ούρων, τοπικό αιμάτωμα ή απόστημα κ.α. Επίσης, η διενέργεια 24

33 περιοχικής αναισθησίας απαιτεί ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό και είναι συχνά χρονοβόρα. Ενσυνείδητη καταστολή Τέλος, ένας εναλλακτικός τρόπος αναλγησίας για τη διενέργεια της ωοληψίας είναι η ενσυνείδητη καταστολή. Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η ελάχιστη καταστολή που επιτρέπει στην ασθενή να διατηρεί επαρκή αυτόνομο αερισμό και να μπορεί να απαντά σε λεκτικές εντολές. Η ενσυνείδητη καταστολή μπορεί να επιτευχθεί είτε με εισπνεόμενα αναισθητικά ή με ενδοφλέβια και αποτελεί έναν δημοφιλή τρόπο παροχής αναισθησιολογικής φροντίδας κατά την ωοληψία (13). Και σε αυτή την περίπτωση ωστόσο υπάρχει κίνδυνος η ενσυνείδητη καταστολή να μετατραπεί σε γενική αναισθησία με καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας και να απαιτηθεί άμεση διασφάλιση του αεραγωγού και αναπνευστική υποστήριξη. Είναι σημαντικό λοιπόν η παρακολούθηση των ασθενών αυτών να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό το οποίο θα είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τις πιθανές επιπλοκές της αναισθησίας. 25

34 2.4. Είδη γενικής αναισθησίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση Η γενική αναισθησία έχει χρησιμοποιηθεί κι εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως για την αναισθησιολογική κάλυψη των ασθενών που υποβάλλονται σε ωοληψία (26-28). Η γενική αναισθησία μπορεί να επιτευχθεί με διαφόρων ειδών αναισθητικά φάρμακα τα οποία διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) τα εισπνεόμενα αναισθητικά και β) τα μη πτητικά αναισθητικά. Εισπνεόμενα αναισθητικά Τα εισπνεόμενα αναισθητικά ήταν τα πρώτα αναγνωρισμένα αναισθητικά φάρμακα γενικής αναισθησίας. Το χλωροφόρμιο, ο αιθέρας και ο υποξείδιο το αζώτου αποτέλεσαν τα πρώτα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν για την πρόκληση και διατήρηση γενικής αναισθησίας. Στις μέρες μας πλέον χρησιμοποιούνται νεώτερα εισπνεόμενα αναισθητικά φάρμακα με καλύτερες αναισθητικές ιδιότητες και καλύτερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Τέτοια είναι το υποξείδιο του αζώτου, το αλοθάνιο, το ισοφλουράνιο, το δεσφλουράνιο και το σεβοφλουράνιο. Μη πτητικά αναισθητικά Για τους σκοπούς της γενικής αναισθησίας η χορήγηση των μη πτητικών αναισθητικών διενεργείται μέσω της ενδοφλέβιας οδού, η οποία εξασφαλίζει ταχεία έναρξη δράσης, επαναφορά της συνείδησης σε λίγα λεπτά και αποδεκτές παρενέργειες. Τα φάρμακα αυτά διακρίνονται σε βαρβιτουρικά φάρμακα (όπως η θειοπεντάλη), σε βενζοδιαζεπίνες (π.χ. μιδαζολάμη), σε οπιούχα (φεντανύλη, αλφεντανύλη, ραμιφεντανύλη, μορφίνη) και σε μη βαρβιτουρικά φάρμακα (προποφόλη, ετομιδάτη, κεταμίνη). 26

35 Η πλειονότητα των αναισθητικών αυτών έχει χρησιμοποιηθεί για την επίτευξη γενικής αναισθησία στα πλαίσια κύκλων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και ενδιαφέροντα ερευνητικά δεδομένα έχουν συγκεντρωθεί σχετικά με την αποτελεσματικότητα και τις επιδράσεις των φαρμάκων αυτών στους δείκτες επιτυχίας των μεθόδων αυτών Ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση φαρμάκων γενικής αναισθησίας στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Εισπνεόμενα αναισθητικά Σε μια πρωτότυπη μελέτη, οι Matt και συν. (29) εξέτασαν την επίδραση του ορού αίματος που συνελέγη από ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική στειροποίηση, μία ώρα μετά την εισαγωγή τους στη γενική αναισθησία στην καλλιέργεια εμβρύων από ποντίκια. Στις ασθενείς αυτές χρησιμοποιήθηκε υποξείδιο του αζώτου (N 2 O), είτε με την ταυτόχρονη συγχορήγηση ισοφλουρανίου ή με τη χορήγηση φεντανύλης ή μορφίνης. Τα αποτελέσματα της προσθήκης ορού από αυτές τις ασθενείς στο καλλιεργητικό υλικό εμβρύων ποντικών συγκρίθηκαν με την προσθήκη ορού από τις ίδιες ασθενείς πριν την εισαγωγή τους στην αναισθησία. Διαπιστώθηκε αρνητική επίδραση της προσθήκης ορού από τις αναισθητοποιημένες ασθενείς που έλαβαν Ν 2 Ο/ ισοφλουράνιο στον αριθμό των εμβρύων που κατάφεραν να αναπτυχθούν σε βλαστοκύστεις σε σχέση με την προσθήκη ορού που ελήφθη προ της αναισθησίας. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε αρνητική επίδραση του N 2 O/ ισοφλουρανίου στο ποσοστά γονιμοποίησης των ώριμων ωαρίων που ανακτήθηκαν, αν και δεν υπήρξε αρνητική επίδραση στα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από IVF (29). 27

36 Σε μια μελέτη που ακολούθησε, ωάρια ποντικών εκτέθηκαν, λίγο πριν τη γονιμοποίηση τους, σε τρία μείγματα εισπνεόμενων αναισθητικών: α) οξυγόνο και υποξείδιο του αζώτου (N 2 O), β) οξυγόνο, N 2 O και αλοθάνιο και γ) οξυγόνο, N 2 O και ισοφλουράνιο. Κατόπιν εκτιμήθηκε η ικανότητα γονιμοποίησης τους και το αναπτυξιακό τους δυναμικό. Τόσο η πιθανότητα γονιμοποίησης όσο και η πιθανότητα εξέλιξης τους σε 4-κύτταρα έμβρυα ή μορίδια δε παρουσίασαν στατιστικώς σημαντική διαφορά σε σχέση με τα ωάρια τα οποία εκτέθηκαν στον αέρα (19). Η επίδραση των εισπνεόμενων αναισθητικών έχει μελετηθεί και σε πειραματόζωα και πιο συγκεκριμένα σε επίμυες όπου διερευνήθηκε η τοξικολογική και η τερατογόνος επίδραση του ισοφλουρανίου και του αλοθανίου (30, 31). Παρά την αυξημένη έκθεση στους παράγοντες αυτούς δε διαπιστώθηκε αρνητική επίδραση στην αναπαραγωγική ικανότητα των πειραματόζωων και ταυτόχρονα δε στοιχειοθετήθηκε τερατογόνος δράση των παραγόντων αυτών στα αναπτυσσόμενα έμβρυα (30, 31). Μη πτητικά αναισθητικά Σημαντική ερευνητική δραστηριότητα έχει πραγματοποιηθεί και σχετικά με τις επιδράσεις των μη πτητικών αναισθητικών στους δείκτες επιτυχίας των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η κύρια αιτία είναι ότι αποτελούν τους κύριους φαρμακολογικούς παράγοντες εισαγωγής και διατήρησης στην αναισθησία και την αναλγησία κατά τη διακολπική λήψη ωαρίων τα τελευταία 20 χρόνια. Δύο παράγοντες έχουν κυρίως χρησιμοποιηθεί για την εισαγωγή και 28

37 διατήρηση στην αναισθησία, η προποφόλη και η θειοπεντάλη. Προτού γίνει εκτενής αναφορά στα ερευνητικά δεδομένα γύρω από τη χρήση αυτών των παραγόντων στην εξωσωματική γονιμοποίηση κρίνεται σκόπιμη η σύντομη περιγραφή των ιδιοτήτων των παραγόντων αυτών. Α. Προποφόλη Πρόκειται για μια υδατοδιαλυτή φαινόλη (σχήμα 4), η οποία πρόσφατα παρασκευάστηκε σαν μίγμα με σογιέλαιο (Intralipid). Σχήμα 4 Χημικός τύπος και τρισδιάστατη απεικόνιση μορίου προποφόλης Έχει ουδέτερο ph και η pka σε νερό είναι 10,96. Σε φυσιολογικό ph υπάρχει μεγάλου βαθμού σύνδεση με τις πρωτεΐνες (>97-98%). Η προποφόλη είναι μία πολύ λιπόφιλη ένωση, η οποία διασπάται ταχύτατα σε ανενεργούς μεταβολίτες (γλυκουρονίδιο, κινογλυκουρονίδιο και θειικό άλας) στο ήπαρ και πιθανά και σε άλλα όργανα. Η μητρική ένωση έχει μεγάλο χρόνο ημιζωής απομάκρυνσης (έως και 45 ώρες), όγκο κατανομής λίτρα και συστηματική κάθαρση 1,0-1,8 l/min. Έτσι, η προποφόλη εμφανίζει χαρακτηριστικά κάθαρσης που εξαρτώνται από την αιματική ροή (32). 29

38 Η εισαγωγή στην αναισθησία επέρχεται με δόσεις 1-2,5 mg/kg (εξαρτώμενες από την ηλικία του ασθενούς, τη φυσική του κατάσταση και την προνάρκωση μέσα σε 30 sec). Μικρότερες δόσεις εισαγωγής πρέπει να χορηγούνται σε ηλικιωμένους ή καρδιοπαθείς (33). Η απώλεια του βλεφαριδικού αντανακλαστικού δεν είναι αξιόπιστος δείκτης της αναισθησίας με προποφόλη και μπορεί να μην επιτυγχάνεται μέχρι να επέλθει υπερδοσολογία. Η ισχύς της προποφόλης έχει συγκριθεί με αυτήν της θειοπεντάλης σε διάφορες μελέτες, και βρέθηκε ότι η σχέση δόσης προποφόλης προς δόση θειοπεντάλης είναι 1: 1,6-1,9 (34). Μετά από χορήγηση 2,5 mg/kg προποφόλης, η ανάνηψη του ασθενούς σε σημείο να ανοίγει τα μάτια του - επέρχεται μέσα σε 5 min και είναι ταχύτερη από την ανάνηψη μετά από 1,5mg/kg μεθοεξιτάλης ή 5,0 mg/kg θειοπεντάλης (35, 36). Ο πόνος στο σημείο της έγχυσης χαρακτηρίζει την εισαγωγή σε αναισθησία με προποφόλη, σε συχνότητα μέχρι 50% όταν πρόκειται για μικρές φλέβες στη ραχιαία επιφάνεια της άκρας χείρας. Η συχνότητα αυτή μειώνεται με επιλογή μεγαλύτερων φλεβών, με ανάμιξη λιδοκαΐνης (10-20 mg) με την προποφόλη και με προληπτική χορήγηση φεντανύλης ή αλφεντανίλης (37). Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την εισαγωγή με προποφόλη είναι τα διεγερτικά μυοκλονικά φαινόμενα και οι αναπνευστικές διαταραχές, όλα αυτά όμως είναι σύντομης διάρκειας. Η συχνότητα και η διάρκεια της άπνοιας μπορεί να ελαττωθεί με αργή χορήγηση του φαρμάκου και με προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης, ώστε να λαμβάνεται το επιθυμητό κλινικό αποτέλεσμα. Ένα εμφανές πλεονέκτημα της προποφόλης είναι η αποτελεσματικότερη καταστολή των φαρυγγικών και 30

39 λαρυγγικών αντανακλαστικών σε σχέση με τη θειοπεντάλη και αυτό αποτελεί σημαντικό κέρδος όταν γίνονται χειρισμού στους ανώτερους αεραγωγούς ή όταν τοποθετείται λαρυγγική μάσκα. Σε μελέτες in vitro, η προποφόλη φαίνεται να έχει δυνατότητα αναστολής της παραγωγής στεροειδών από τα επινεφρίδια, αλλά αυτό δεν φαίνεται να έχει κάποια επίπτωση στην κλινική αναισθητική πρακτική. Η διατήρηση της αναισθησίας με προποφόλη απαιτεί συγκεντρώσεις της προποφόλης στο αίμα από 2 έως 8 μg/ml (που αντιστοιχούν σε ρυθμούς έγχυσης 2-10 mg/kg/h) όταν συνδυάζεται είτε με υποξείδιο του αζώτου 70% ή με έγχυση οπιοειδών. Όταν η προποφόλη χορηγείται σαν μονοαναισθητικός παράγοντας, απαιτούνται υψηλότερες συγκεντρώσεις στο αίμα (>10 μg/ml). Όσον αφορά στην εισαγωγή με προποφόλη, οι περισσότερες μελέτες έδειξαν ότι προκαλεί ελάχιστη αύξηση στην καρδιακή συχνότητα. Αυτό μαζί με την ελάττωση του όγκου παλμού (κατά 10-15%), έχει σαν αποτέλεσμα στην πτώση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής όχι μόνο στους υπερτασικούς, αλλά και στους ασθενείς με πιο έντονη στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα οπιοειδή και σους υπερτασικούς υπό αγωγή με β- αναστολείς. Αυτή η αιμοδυναμική απάντηση μπορεί να αμβλυνθεί, όταν στη θέση της συνήθους δόσης εισαγωγής των 2 mg/kg, χορηγηθεί συνδυασμός υποαναισθητικής εφάπαξ δόσης (1 mg/kg) και έγχυσης σε χαμηλή δόση (1 mg/kg/min). Με την προποφόλη, η συχνότητα και η διάρκεια της άπνοιας μπορεί να επιταθούν αν έχει γίνει προοξυγόνωση με 100% οξυγόνο. Οι πιο πολλές 31

40 συγκριτικές μελέτες για τις επιδράσεις της θειοπεντάλης και της προποφόλης στον αερισμό, δείχνουν ότι και οι δύο επιφέρουν παρόμοια ελάττωση στον αναπνεόμενο όγκο και το ρυθμό της αναπνοής (38). Άπνοια και αναπνευστικές διαταραχές συμβαίνουν επίσης σε ασθενείς στους οποίους γίνεται εισαγωγή με μιδαζολάμη, είναι δε πιο έντονες και μεγαλύτερης διάρκειας σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. B. Θειοπεντάλη Είναι το θειοβαρβιτουρικό που συνεχίζει να αποτελεί δημοφιλή επιλογή για την ενδοφλέβια εισαγωγή στην αναισθησία (Σχήμα 5). Όλα τα βαρβιτουρικά, όταν χορηγούνται ενδοφλέβια, επιτυγχάνουν έναρξη του ύπνου μέσα σε ένα χρόνο κυκλοφορίας βραχίονα-εγκεφάλου και αυτό οφείλεται στην υψηλή τους λιποδιαλυτότητα και στην ταχεία πρόσληψή τους στον εγκέφαλο. Η μέγιστη δράση της θειοπεντάλης εξαρτάται από χρόνο κυκλοφορίας, αλλά σε υγιείς ενήλικες συνήθως επέρχεται μέσα σε περίπου ένα min από τη χορήγηση μιας απλής εφάπαξ δόσης 3-6 mg/kg (39). Σχήμα 5 Χημικός τύπος και τρισδιάστατη απεικόνιση μορίου της θειοπεντάλης Αμέσως μετά επέρχεται ταχεία πτώση της συγκέντρωσης των βαρβιτουρικών στον εγκέφαλο, λόγω της ανακατανομής τους σε μη λιπώδεις ιστούς του 32

41 σώματος (όπως είναι οι μύες, το δέρμα και τα οστά), έτσι ώστε η διάρκεια δράσης μίας δόσης εισαγωγής να είναι περίπου 5-10 min (40). Χαμηλότερες δόσεις θειοπεντάλης για εισαγωγή απαιτούνται σε ασθενείς που έχουν πάρει προνάρκωση, σε ασθενείς με αναιμία η εγκαύματα, υποθρεψία, ουραιμία ή ηπατική ανεπάρκεια και στον υποογκαιμικό ασθενή ανεξαρτήτως του αιτίου της υποογκαιμίας η κυκλοφορική ανεπάρκεια και η υποθερμία επιβραδύνουν το χρόνο κυκλοφορίας και παρατείνουν τη φάση εισαγωγής στην αναισθησία. Επιπλέον, η συνολική δόση που απαιτείται σε αυτούς τους ασθενείς είναι επίσης μειωμένη (34, 40-44). Απόλυτες αντενδείξεις για τη χρήση της θειοπεντάλης είναι η απόφραξη των αεραγωγών, το shock με καρδιαγγειακή καταπληξία, το status asthmaticus και η πορφυρία Ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση προποφόλης και θειοπεντάλης στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Η προποφόλη φαίνεται να συγκεντρώνει την πλειονότητα των ερευνητικών δεδομένων σχετικά με τη χρήση κστά τη διάρκεια κύκλων υποβοηθούμενης αναοαραγωγής. Το γεγονός αυτό οφείλεται στο ότι αποτελεί έναν ενδοφλέβιο αναισθητικό παράγοντα με ιδιαίτερα ευνοϊκά χαρακτηριστικά για την αναισθησιολογική κάλυψη της διακολπικής ωοληψίας. Ειδικότερα, όπως προαναφέρθηκε, χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη-εισαγωγή στην αναισθησία και συνάμα βραχεία διάρκεια δράσης. Επί πλέον, εκτός από την υπνωτική της δράση χαρακτηρίζεται και από άλλες δράσεις όπως α) αντιεμετική, β) αντικνησμική, γ) αγχολυτική και δ) αντισπασπική. Το γεγονός αυτό την καθιστά τον ιδανικότερο παράγοντα για την εισαγωγή αλλά και την 33

42 διατήρηση της αναισθησίας σε ασθενείς μιας ημέρας νοσηλείας (41, 45). Εντούτοις, μια μελέτη που ανακοινώθηκε στην 7η ετήσια συνάντηση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE) υποστήριξε ότι η χρήση της προποφόλης ενδεχομένως να μην είναι η καταλληλότερη για τις ασθενείς που υποβάλλονται σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (46). Πιο συγκεκριμένα, στην πειραματική αυτή μελέτη οι ερευνητές τοποθέτησαν ωοκύτταρα ποντικών σε καλλιεργητικό υλικό που περιείχε αυξανόμενες δόσεις προποφόλης. Σε μια δεύτερη σειρά πειραμάτων οι ερευνητές τοποθέτησαν τα ωοκύτταρα για ολοένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε υλικό που περιείχε σταθερή συγκέντρωση προποφόλης. Στη συνέχεια τα ωοκύτταρα αυτά γονιμοποιήθηκαν in-vitro και τα έμβρυα που προέκυψαν καλλιεργήθηκαν ως το στάδιο της βλαστοκύστης. Από τα αποτελέσματα των πειραμάτων αυτών διαπιστώθηκε ότι η προποφόλη είχε δοσοεξαρτώμενη και χρονοεξαρτώμενη αρνητική επίδραση στην ικανότητα των ωοκυττάρων αυτών να γονιμοποιούνται in-vitro, αν και δε φαινόταν να επηρέαζει την ανάπτυξη των εμβρύων που τελικά προέκυψαν από τα ωοκύτταρα αυτά (46). H μελέτη αυτή κινητοποίησε την επιστημονική κοινότητα με αποτέλεσμα το 1992 να δημοσιευθεί η πρώτη μελέτη που εκτιμούσε τη συγκέντρωση της προποφόλης στο ωοθυλακικό υγρό (18). Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής επιβεβαιώθηκαν από μετέπειτα σχετική μελέτη (47) και κατέδειξε ότι η προποφόλη ανευρίσκεται στο ωοθυλακικό υγρό σε προοδευτικά αυξανόμενες συγκεντρώσεις ανάλογα με το χρόνο της αναισθησίας και τις συμπληρωματικές δόσεις προποφόλης που χορηγούνται. Ακολούθως πραγματοποιήθηκαν νέες μελέτες οι οποίες έδειξαν ότι τα 34

43 ωοκύτταρα ποντικών που εκτίθενται σε μικρές συγκεντρώσεις προποφόλης ακόμα και για σύντομο χρονικό διάστημα οδηγούν σε σημαντική αύξηση της παρθενογενετικής ενεργοποίησης των ωοκυττάρων αυτών (48). Επίσης, σε μια άλλη πειραματική έρευνα υποστηρίχθηκε ότι η προποφόλη επηρεάζει την ικανότητα γονιμοποίησης των ωοκυττάρων ποντικών από τα σπερματοζωάρια μέσω της μείωσης της ικανότητας των ωοκυττάρων να συγχωνεύονται με τα σπερματοζωάρια (49). Από την άλλη μεριά, ερευνητές που μελέτησαν την επίδραση της προποφόλης σε ωοκύτταρα ποντικών που ωριμάζουν in-vitro (in vitro maturation) διαπίστωσαν ότι η προποφόλη επηρεάζει αρνητικά την ωρίμανση των ωοκυττάρων αυτών μόνο σε εξαιρετικά υψηλές συγκεντρώσεις και ότι ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις δε φαίνεται να υπάρχει σημαντική επίδραση της προποφόλης στο ποσοστό γονιμοποίησης των ωοκυττάρων και στην ικανότητα ανάπτυξης των εμβρύων που προκύπτουν από αυτά (20). Η πιθανή επίδραση που μπορεί να έχει η χρήση της προποφόλης στα αποτελέσματα της εξωσωματική γονιμοποίησης στον άνθρωπο έχει διερευνηθεί μέσω μιας αναδρομικής μελέτης σε κύκλους με ωάρια που προήλθαν από δωρεά (50). Στη μελέτη αυτή ανασκοπήθηκαν οι φάκελοι 117 ασθενών στις οποίες έγινε εμβρυομεταφορά κατόπιν δωρεάς ωαρίων. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στα ποσοστά επίτευξης κύησης, τη βαθμολογία των εμβρύων και το ποσοστό εμφύτευσης ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν ωάρια από δότριες οι οποίες είχαν λάβει προποφόλη κατά τη διάρκεια της ωοληψίας σε σχέση με εκείνες τις ασθενείς που έλαβαν ωάρια από δότριες στις οποίες δε χρησιμοποιήθηκε προποφόλη 35

44 κατά την αναισθησία της ωοληψίας (50). Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και μια άλλη μελέτη στην οποία ελέγχθηκε η χρονοεξαρτώμενη και δοσοεξαρτώμενη αρνητική επίδραση της προποφόλης στα ωοκύτταρα (51). Δε διαπιστώθηκε καμία διαφορά όταν συγκρίθηκαν τα ποσοστά ωριμότητας των ωοκυττάρων, το ποσοστό γονιμοποίησης και το ποσοστό διαίρεσης των ωοκυττάρων που ελήφθησαν στην αρχή της ωοληψίας σε σχέση με εκείνα τα οποία ελήφθησαν στο τέλος αυτής (51). Ταυτόχρονα, αρκετοί κλινικοί ερευνητές επέλεξαν να μελέτησουν το πιθανό συγκριτικό πλεονέκτημα ενός άλλου μη πτητικού αναισθητικού, της θειοπεντάλης για την επίτευξη της αναισθησίας κατά τη διάρκεια της ωοληψίας. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η θειοπεντάλη ανήκει στην κατηγορία των βαρβιτουρικών μη πτητικών αναισθητικών και αποτελεί έναν από τους παλαιότερους αναισθητικούς παράγοντες. Χαρακτηρίζεται από την υπερβραχεία διάρκεια δράσης και χρησιμοποιείται κυρίως για την εισαγωγή των ασθενών στην αναισθησία. Το 1992 διενεργήθηκε μια πρώτη σύγκριση στο κλινικό αποτέλεσμα της προποφόλης και της θειοπεντάλης μέσω της διενέργειας μιας αναδρομικής μελέτης (52). Αναλύθηκαν 278 συνεχόμενοι κύκλοι ενδοσαλπιγγικής μεταφοράς γαμετών (GIFT), στους 151 από τους οποίους είχε χρησιμοποιηθεί η προποφόλη και στους 126 η θειοπεντάλη για τη χορήγηση αναισθησίας κατά την ωοληψία. Ο μέσος αριθμός των ωοκυττάρων που ελήφθησαν καθώς και η ωριμότητα τους δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Επίσης, το ποσοστό επίτευξης κλινικής εγκυμοσύνης δε διέφερε σημαντικά 36

45 μεταξύ των δύο ομάδων (25,8% vs. 24,6%, αντίστοιχα). Σε μια επόμενη αναδρομική μελέτη, 72 άτομα που υποβλήθηκαν σε ωοληψία μετά τη χορήγηση προποφόλης συγκρίθηκαν με 20 άτομα στα οποία χρησιμοποιήθηκε θειοπεντάλη, ως προς διάφορες παραμέτρους αποτελεσματικότητας ενός κύκλου IVF (53). Το ποσοστό γονιμοποίησης δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων (68,9% έναντι 66,7%, p=0,614), όπως επίσης και το ποσοστό της ύπαρξης καλών ποιοτικά εμβρύων (85,1% έναντι 85,7%, p=0,887). Τέλος, το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης ήταν 30,5% στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και 20,0% στις ασθενείς που έλαβαν θειοπεντάλη και η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.354). Παρά την ύπαρξη των δύο αυτών κλινικών μελετών που φαίνεται να μην υποστηρίζουν κάποια αρνητική επίδραση της προποφόλης στην έκβαση των κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης, το ερώτημα εξακολουθεί να παραμένει ουσιαστικά αναπάντητο και να αποτελεί πηγή προβληματισμού για τους κλινικούς επιστήμονες του τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ο αναδρομικός χαρακτήρας των παραπάνω μελετών δεν επιτρέπει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων και απαιτείται η προοπτική συλλογή στοιχείων προκειμένου να γίνει σαφές αν η χρήση της προποφόλης κατά τη διάρκεια της ωοληψίας είναι επιβλαβής για τα ωοκύτταρα και συνεπώς για την τελική έκβαση των κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης. Θεωρείται σκόπιμο επομένως να σχεδιασθεί και να εκτελεστεί μια προοπτική μελέτη που θα εξετάζει το παρακάτω ερευνητικό ερώτημα. 37

46 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 38

47 39

48 3. Ερευνητικό ερώτημα Διαφέρει το ποσοστό γονιμοποίησης των ωαρίων ανάμεσα σε ασθενείς οι υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία κατά την ωοληψία με προποφόλη σε σχέση με εκείνες που υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία με θειοπεντάλη; 40

49 41

50 4. Υλικό και Μέθοδοι 4.1. Πληθυσμός μελέτης Πρόκειται για μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία διήρκησε από το Μάρτιο του 2010 ως και το Μάρτιο του Η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε στην Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α Πανεπιστημιακής Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.). Ο πληθυσμός της μελέτης αποτελείται από γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε ωοληψία με τη χρήση γενικής αναισθησίας για τη διενέργεια εξωσωματικής γονιμοποίησης και οι οποίες είχαν ηλικία την ημέρα της ωοληψίας 45 έτη. Ασθενείς οι οποίες είχαν κάποια γνωστή υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή τα έκδοχα των δύο αναισθητικών φαρμάκων που συγκρίθηκαν αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Κάθε ασθενής συμμετείχε μόνο μια φορά στη μελέτη. Η μελέτη έλαβε την έγκριση από την Επιτροπή Βιοηθικής του Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» στις 23 Νοεμβρίου 2009 (αριθμ. Α6869) Τυχαιοποίηση Κάθε ασθενής που πληρούσε τα κριτήρια συμμετοχής ενημερώθηκε για τους σκοπούς της μελέτης από την υποψήφια διδάκτορα. Μετά από συγκατάθεση συμμετοχής στη μελέτη, η κάθε ασθενής τυχαιοποιήθηκε σε μία από τις δύο ομάδες, ήτοι α) την ομάδα της προποφόλης ή β) την ομάδα της θειοπεντάλης. Η τυχαιοποίηση πραγματοποιούνταν την ημέρα της ωοληψίας από την υποψήφια διδάκτορα με τη χρήση πίνακα τυχαίων που αριθμών σε αναλογία 1:1. Η ασθενής, ο ιατρός που πραγματοποιούσε την ωοληψία και η εμβρυολόγος που χειρίζονταν τα ωάρια και τα μετέπειτα έμβρυα της κάθε ασθενούς δεν είχαν γνώση της ομάδας στην 42

51 οποία είχε τυχαιοποιηθεί το κάθε περιστατικό και επομένως δε γνώριζαν αν έλαβε προποφόλη ή θειοπεντάλη κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας για την ωοληψία Περιγραφή πρωτοκόλλου διέγερσης και παρακολούθησης Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ωοθηκική διέγερση για εξωσωματική γονιμοποίηση με τη χρήση είτε ανασυνδυασμένων ή εμμηνοπαυσιακών γοναδοτροπινών. Η δόση των γοναδοτροπινών καθορίσθηκε από τους θεράποντες ιατρούς με βάση την ηλικία της ασθενούς, τη συγκέντρωση της ωοθυλακιορτρόπου (FSH) στον όρο κατά την πρώιμη ωοθυλακική φάση του κύκλου, την απόκριση των ωοθηκών σε προηγούμενη διέγερση και την ύπαρξη ή μη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Η πρόληψη της πρώιμης εκκριτικής αιχμής της ωχρινοποιητικής ορμόνης (luteinizing hormone-lh) πραγματοποιήθηκε με τη χρήση αναλόγων της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH), αγωνιστών ή ανταγωνιστών. Η τελική ωρίμανση των ωοκυττάρων πραγματοποιήθηκε με τη χορήγηση εμμηνοπαυσιακής ή ανασυνδυασμένης ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (uhcg ή rhcg, αντίστοιχα) ή συνδυασμό τους. Σε περίπτωση που ο θεράπων ιατρός έκρινε ότι η ασθενής διέτρεχε σημαντικό κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS) τότε στους κύκλους όπου η πρόληψη της πρώιμης εκκριτικής αιχμής της LH πραγματοποιήθηκε με τη χρήση GnRH ανταγωνιστών, ήταν δυνατή η τελική ωοκυτταρική ωρίμανση με τη χρήση GnRH αγωνιστών και συγκεκριμένα με τη χορήγηση 0,2 mg τριπτορελίνης. Μετά από ώρες από την πρόκληση της τελικής ωοκυτταρικής ωρίμανσης πραγματοποιούνταν η υπερηχογραφικώς καθοδηγούμενη, διακολπική ωοληψία. Το περιέχομενο όλων των ωοθυλακίων με μέση διάμετρο 11mm αναρροφήθηκε με τη χρήση βελόνης 17G. 43

52 Το αναρροφηθέν υγρό παραδίδονταν στην εμβρυολόγο η οποία ήλεγχε για την ύπαρξη ωοκυττάρων. Η γονιμοποίηση τους πραγματοποιούνταν είτε με συμβατική εξωσωματική γονιμοποίηση ή με ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου ή συνδυασμό τους ανάλογα με τα ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά του σπέρματος. Η καλλιέργεια των εμβρύων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση καλλιεργητικών υλικών με σύσταση ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο του εμβρύου (sequential media) εως και την 5 η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση, ανάλογα με τον αριθμό και την ποιότητα των διαθέσιμων εμβρύων. Τελικά πραγματοποιήθηκε μεταφορά ως και 4 εμβρύων σύμφωνα με τις επιταγές του ελληνικού νόμου για την Ανθρώπινη Αναπαραγωγή. Η υποστήριξη της ωχρινικής φάσης πραγματοποιήθηκε με τη χορήγηση κολπικών υπόθετων 200mg προγεστερόνης τρεις φορές την ημέρα Περιγραφή πρωτοκόλλου γενικής αναισθησίας κατά την ωοληψία Αρχικά, η ασθενής μεταφερόταν στο χώρο του χειρουργείου της Μονάδας Αναπαραγωγής όπου πραγματοποιούνται οι ωοληψίες. Ο χώρος αυτός είναι πλήρως εξοπλισμένος με όλον τον απαραίτητο αναισθησιολογικό εξοπλισμό για τη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Πραγματοποιούνταν η τοποθέτηση περιφερικού φλεβοκαθετήρα (18 gauge) στην κεφαλική ή τη βασιλική φλέβα διαμέσου της οποίας γινόταν η χορήγηση των ενδοφλέβιων αναισθητικών και υγρών. Πέρα της χορήγησης αναισθησίας οι ασθενείς δεν υποβάλλονταν σε καμία άλλη αναισθησιολογική παρέμβαση. Με την άφιξη της ασθενούς στη χειρουργική αίθουσα γινόταν η σύνδεση του στο monitor για τον έλεγχο των ζωτικών του λειτουργιών, καθώς και η τοποθέτηση μάσκας Venturi για τη χορήγηση οξυγόνου καθ όλη τη διάρκεια της προετοιμασίας μέχρι την εισαγωγή στην αναισθησία. 44

53 Πραγματοποιούνταν ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση με τη χρήση 5 απαγωγών, καταγραφή της καρδιακής συχνότητας (τιμή αναφοράς), παρακολούθηση της οξυγόνωσης με την τοποθέτηση σφυγμικού οξυγονόμετρου. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γινόταν με αναίμακτη μέθοδο. Πριν την έναρξη της αναισθησίας καταγράφονταν η τιμή της μέσης αρτηριακής πίεσης ως τιμή αναφοράς (baseline mean arterial pressure). Η γυναίκα τοποθετούνταν σε γυναικολογική θέση καλυπτόμενη από κατάλληλο ιματισμό για να αισθάνεται χαλαρά και άνετα. Όταν η γυναίκα ήταν έτοιμη και ο γυναικολόγος έτοιμος για την λήψη των ωαρίων άρχιζε η χορήγηση των αναισθησιολογικών φαρμάκων. Τα δύο αναισθησιολογικά σχήματα που εφαρμόζονταν είναι: Α) Θειοπεντάλη [5mg/kg βάρος σώματος (ΒΣ) εφάπαξ + 1,0 mg/kg ΒΣ σε περίπτωση ανάγκης] και φεντανύλη (0.1 mg εφάπαξ) Β) Προποφόλη (2,5 mg/kg ΒΣ + 0,5 mg/kg ΒΣ σε περίπτωση ανάγκης και φεντανύλη (0,1 mg εφάπαξ). Ο αερισμός της γυναίκας γινόταν με προσωπίδα οξυγόνου. Σε πέντε λεπτά μετά τη χορήγηση αναισθησίας πραγματοποιούνταν καταγραφή της μέσης αρτηριακής πίεσης, των σφύξεων και του κορεσμού του οξυγόνου. Καταγράφονταν επίσης ο χρόνος αναισθησίας, τυχόν αναισθησιολογικές επιπλοκές και ο χρόνος παραμονής στην ανάνηψη Ποιοτική αξιολόγηση των εμβρύων Η μορφολογία των εμβρύων την 2η και 3η ημέρα καλλιέργειας 45

54 πραγματοποιήθηκε με βάση τα κριτήρια του Ziebe (54). Η εμβρυολογική βαθμολογίας υπολογίζεται ανά ασθενή και ανά ημέρα καλλιέργειας. Πιο συγκεκριμένα, τα έμβρυα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με το σχήμα, το μέγεθος και την παρουσία θραυσμάτων ως εξής: Ποιότητα 1.0: έμβρυα με ισομεγέθη βλαστομερίδια και απουσία θραυσμάτων Ποιότητα 2.0: έμβρυα με ανισομεγέθη βλαστομερίδια και χωρίς θραύσματα Ποιότητα 2.1: έμβρυα με λιγότερο απο 10% θραύσματα και ανισομεγέθη βλαστομερίδια Ποιότητα 2.2: έμβρυα με 10-20% θραύσματα και ανισομεγέθη βλαστομερίδια Ποιότητα 3.1: έμβρυα με 20 50% θραύσματα και ανισομεγέθη βλαστομερίδια Ποιότητα 3.2: έμβρυα με άνω 50% θραύσματα και ανισομεγέθη βλαστομερίδια Για την ανάλυση της διαφοράς στη ποιότητα των εμβρύων μεταξύ των δυο ομάδων το σκορ ποιότητας των εμβρύων υπολογίστηκε πολλαπλασιάζοντας την ποιοτική βαθμολογία με τον αριθμό των βλαστομεριδίων του εμβρύου. Στα έμβρυα ποιότητας 1.0 και 2.0 θα δοθεί το σκορ 4, στα έμβρυα ποιότητας 2.1 θα δοθεί το σκορ 3, στα έμβρυα 2.2 θα δοθεί το σκορ 2, ενώ στα έμβρυα 3.1 και 3.2 θα δοθεί το σκορ 1. Για κάθε ασθενή θα έγινε υπολογισμός του συγκεντρωτικού σκορ των εμβρύων (cumulative embryo score - CES) για κάθε ημέρα καλλιέργειας (ημέρα 2 ή 3 μετά την γονιμοποίηση), προσθέτοντας τα σκορ ποιότητας όλων των εμβρύων που υπήρχαν την δεδομένη ημέρα. Κάθε έμβρυο έλαβε μια συνολική βαθμολογία βάσει του αριθμού των κυττάρων 46

55 που διέθετε τη συγκεκριμένη ημέρα και τη μορφολογία του (Πίνακας 1). Πίνακας 1 Βαθμολογία κάθε κυττάρου εμβρύου με βάση τη μορφολογία του Μορφολογία Βαθμολογία Για παράδειγμα, ένα έμβρυο 3 ης ημέρας με 8 κύτταρα και μορφολογία 2.1 θα έχει βαθμολογία 8x3=24. Η μέση βαθμολογία ανά ημέρα καλλιέργειας υπολογίσθηκε για κάθε ασθενή αθροίζοντας την βαθμολογία όλων των εμβρύων της κάθε ασθενούς κάθε ημέρας και διαιρώντας τη συνολική βαθμολογία με τον αριθμό των εμβρυών. 47

56 4.6. Εκβάσεις Κύρια έκβαση Ως κύρια έκβαση της παρούσας μελέτης ορίστηκε το ποσοστό γονιμοποίησης των ωαρίων ανά ασθενή. Το ποσοστό αυτό ορίστηκε ως το πηλίκο του αριθμού των ωαρίων με 2 προπυρήνες προς το αριθμό των ωαρίων που γονιμοποιήθηκαν. Δευτερεύουσες εκβάσεις Μετρήθηκαν και συγκρίθηκαν ακόμα οι ακόλουθες παράμετροι: 1) Ο αριθμός ωαρίων 2) Ο αριθμός ωαρίων στο στάδιο μετάφασης ΙΙ 3) Ο αριθμός επιζώντων εμβρύων και η ποιότητα αυτών με βάση τον υπολογισμό εμβρυολογικής βαθμολογίας (embryological score) την 2η ημέρα και 3η ημέρα της καλλιέργειας των εμβρύων. 4) Το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης 5) Το ποσοστό εμφύτευσης 4.7. Στατιστική ανάλυση Υπολογισμός μεγέθους δείγματος Πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κατανομής των διάφορων συνεχών μεταβλητών με τη χρήση της δοκιμασίας του Shapiro-Wilk και με την επισκόπηση του σχετικού ραβδογράμματος. Η κατανομή των συνεχών μεταβλητών περιγράφηκε με τη χρήση του μέσου όρου και της τυπικής απόκλισης ή με τη διάμεσο τιμή και το διατεταρτημοριακό εύρος τιμών ανάλογα με την κανονικότητα ή μη της κατανομής, αντίστοιχα. Οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν με τη χρήση ποσοστών. Η 48

57 στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τις ενδεδειγμένες στατιστικές δοκιμασίες (όπως Fisher s Exact test, Student s T test κ.α.), και έγινε με βάση την αρχή Intention-to-Treat. ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς αναλύθηκαν πρωτίστως ανάλογα με την ομάδα στην οποία τυχαιοποιήθηκαν, ανεξαρτήτως της φαρμακευτική αναισθησιολογική παρέμβαση την οποία τελικά έλαβαν ή αν ολοκλήρωσαν το πρωτόκολλο της μελέτης. Για τον υπολογισμό του μεγέθους δείγματος της μελέτης προϋπολογίστηκε ότι απαιτούνται 86 άτομα σε κάθε σκέλος προκειμένου να επιτευχθεί στατιστική ισχύς 90% να ανιχνεύσει διαφορά στο ποσοστό γονιμοποίησης από το 65% στο 50% (με τυπική απόκλιση 30%), χρησιμοποιώντας αμφίπλευρη (two-sided) τη δοκιμασία Student s T test και σε επίπεδο σημαντικότητας α=0,05. Υπολογίζοντας και τις ενδεχόμενες απώλειες προκαθορίστηκε ότι θα έπρεπε η κάθε ομάδα να συμπεριλάβει 90 ασθενείς. Το πρωτόκολλο της παρούσας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής δημοσιεύθηκε στον ιστότοπο με αριθμό NCT

58 5. Αποτελέσματα 5.1. Πληθυσμός μελέτης Στρατολόγηση περιστατικών Όπως φαίνεται στο σχήμα 6, 195 ασθενείς ελέγχθηκαν για την πιθανή συμμετοχή τους στη μελέτη. Από αυτές, οι 15 αποκλείσθηκαν λόγω μη πλήρωσης των κριτηρίων συμμετοχής. Οι υπόλοιπες 180 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στις δύο υπό μελέτη παρεμβάσεις ήτοι στην ομάδα της προποφόλης (n=90) ή στην ομάδα της θειοπεντάλης (n=90). Οι ασθενείς αυτές έλαβαν όλες την αναισθητική παρέμβαση στην οποία τυχαιοποιήθηκαν. Σε όλες τις ασθενείς ολοκληρώθηκε η παρακολούθηση μετά την παρέμβαση (follow-up) και αναλύθηκαν τα δεδομένα όλων των ασθενών. Σχήμα 6 Διάγραμμα ροής της μελέτης 50

59 Τα δημογραφικά τους χαρακτηριστικά φαίνονται στον πίνακα 2. Ο μέσος όρος ηλικίας των γυναικών ήταν 36,2 και 36,3 έτη στην ομάδα της προποφόλης και της θειοπεντάλης, αντίστοιχα (p=0,893). Πίνακας 2 Δημογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών της μελέτης Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) Μέσος όρος (τυπική απόκλιση-sd) Ηλικία γυναίκας (έτη) 36,2 (4,3) 36,3 (5,5) 0,893 a Βάρος σώματος (kg) 66,6 (15,4) 66,1 (13,9) 0,807 a Διάμεσος τιμή (Διατεταρτημοριακό εύρος) Δείκτης μάζας σώματος γυναικών (BMI) (kg/m 2 ) 24,0 (6,9) 23,4 (5,3) 0,485 b Προηγούμενες προσπάθειες IVF 0 (2) 1 (2) 0,205 b Διάρκεια υπογονιμότητας (έτη) 5 (5) 5 (4) 0,183 b Είδος υπογονιμότητας n (%) Γυναικείος παράγοντας 13 (14,4) 16 (17,8) Ανδρικός παράγοντας 26 (28,9) 26 (28,9) Συνδυασμός 46 (51,1) 45 (50,0) 0,860 c Ανεξήγητη υπογονιμότητα 5 (5,6) 3 (3,3) Κάπνισμα 33 (36,7) 43 (47,8) 0,174 c Κατανάλωση αλκοόλ 3 (3,3) 2 (2,2) 1,000 c a Student s t test b Mann Whitney U test c Chi-square or Fisher s Exact test Οι δύο ομάδες δεν είχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά χαρακτηριστικά τους. Πιο συγκεκριμένα, το μέσο σωματικός βάρος (p=0,807) και ο δείκτης μάζας σώματος (p=0,485) των συμμετεχόντων στις δύο υπό σύγκριση 51

60 ομάδες ήταν παρόμοια. Παρόμοιος ήταν και ο επιπολασμός του καπνίσματος (p=0,174) και της κατανάλωσης αλκοόλ (p=1,000) μεταξύ των δύο ομάδων. Πίνακας 3 Βασικό ενδοκρινολογικό προφίλ ασθενών που συμμετέχουν στη μελέτη Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) Μέσος όρος (τυπική απόκλιση) Βασική FSH (IU/L) 7,6 (2,0) 8,6 (2,4) 0,059 a Βασική LH (IU/L) 4,8 (2,5) 5,0 (2,4) 0,500 a Βασική E2 (pg/ml) 40 (26) 37 (25) 0,445 a Βασική P (ng/ml) 0,4 (0,2) 0,3 (0,2) 0,478 a a Student s t test Επί πλέον, οι ασθενείς δεν παρουσίαζαν σημαντικές διαφορές αναφορικά με το ιστορικό υπογονιμότητας, καθώς τόσο το είδος και η διάρκεια της υπογονιμότητας όσο και ο αριθμός των προηγούμενων προσπαθειών IVF δε διέφεραν στατιστικώς σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν προποφόλη και σε εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη. Τέλος, η σύγκριση των βασικών ενδοκρινολογικών παραμέτρων, ήτοι των τιμών FSH (p=0,059), LH (p=0,500), οιστραδιόλης (E2) (p=0,445) και προγεστερόνης (P4) (p=0,478), δεν ανέδειξε κάποια στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο υπό εξέταση ομάδες (Πίνακας 3) Χαρακτηριστικά διέγερσης Τα χαρακτηριστικά της διέγερσης των ασθενών παρουσιάζονται στον πίνακα 4. Στην πλειονότητα των ασθενών χρησιμοποιήθηκε το ανταγωνιστικό πρωτόκολλο για 52

61 την πρόληψη της εκκριτικής αιχμής της LH. Ο τύπος του πρωτοκόλλου που χρησιμοποιήθηκε για το σκοπό αυτό δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο υπό μελέτη ομάδες (p=0,629). Αναφορικά με το είδος το γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκαν για τη διέγερση των ωοθηκών, στη πλειονότητα των ασθενών έγινε χρήση ανασυνδυασμένων γοναδοτροπινών. Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική δαφορά στον τύπο των γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκε ανάμεσα στις δύο ομάδες (p=0,859). Η αρχική ημερήσια δόση των γοναδοτροπινών ήταν επίσης παρόμοια μετακύ των δύο ομάδων, με διάμεση τιμή τις 275 IU και 300 IU για τις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και θειοπεντάλη αντίστοιχα (p=0,964). Η διάρκεια διέγερσης δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες (διάμεση διάρκεια ~ 9 ημέρες) (p=0,672). Η ολική δόση γοναδοτροπινών που απαιτήθηκε για την ολοκλήρωση της ωοθηκικής διέγερσης στην ομάδα της προποφόλης ήταν 2550 IU και 2300 IU στην ομάδα της θειοπεντάλης (p=0,370). Η τελική ωοκυτταρική ωρίμανση πραγματοποιήθηκε με τη χορήγηση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης χοραικής γοναδοτροπίνης (rhcg) στο 77,8% και 86,7% των ασθενών της ομάδας της προποφόλης και θειοπεντάλης, αντίστοιχα (p=0,256). Το αποτέλεσμα της ωοληψίας ήταν παρόμοιο ανάμεσα στις δύο ομάδες. Πιο συγκεκριμένα, η διάμεση τιμή των ωαρίων που ελήφθησαν ήταν 5 και στις δύο ομάδες (p=0,808), ενώ το ποσοστό των ασθενών στις οποίες δεν κατέστη δυνατή η λήψη ωαρίων ήταν επίσης παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων (προποφόλη: 2,2% vs. θειοπεντάλη: 3,3% - p=0,651). Πίνακας 4 Χαρακτηριστικά διέγερσης 53

62 Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) Είδος GnRH αναλόγου Ανταγωνιστής 79 (87,8) 82 (91,1) Αγωνιστής 11 (12,2) 8 (8,9) 0,629 a Είδος γοναδοτροπινών Ανασυνδυασμένες (rfsh) Μετεμμηνοπαυσιακές (ufsh) Κοριφολλιτροπίνη (CFA) 64 (71,1) 67 (74,4) 21 (23,3) 19 (21,1) 5 (5,6) 4 (4,4) 0,859 a Αρχική ημερήσια δόση γοναδοτροπινών (IU) Διάρκεια ωοθηκικής διέγερσης (ημέρες) Συνολική δόση γοναδοτροπινών (IU) 275 (270) 300 (250) 0,964 b 9 (3) 9 (3) 0,672 b 2550 (2450) 2300 (2350) 0,370 b Παράγοντας τελικής ωοθυλακικής ωρίμανσης Μετεμμηνοπαυσιακή hcg 5 (5,6) 2 (2,2) Ανασυνδυασμένη hcg 70 (77,8) 78 (86,7) 0,256 a GnRH αγωνιστής 15 (16,7) 10 (11,1) a Chi-square or Fisher s Exact test b Mann Whitney U test Πίνακας 5 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης Προποφόλη Θειοπεντάλη 54

63 (n=90) (n=90) Ωοληψία Ληφθέντα ωάρια 5 (7) 5 (6) 0,808 α Ασθενείς με 1 ληφθέν ωάριο 88 (97,8) 87 (96,7) 0,651 α α Mann Whitney U test 5.3. Κύρια έκβαση μελέτης: Ποσοστό γονιμοποίησης Το ποσοστό γονιμοποίησης δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο υπό σύγκριση ομάδων. Στον πίνακα 5 παρουσιάζεται το ποσοστό γονιμοποίησης (ανά ασθενή) στις δύο ομάδες. Το ποσοστό αυτό εκφράζεται με δύο τρόπους: α) το πηλίκο των γονιμοποιημένων ωαρίων (2PN) με τον αριθμό των ωαρίων που ελήφθησαν (όλοι οι κύκλοι) (Σχήμα 7), και β) το πηλίκο των γονιμοποιημένων ωαρίων (2PN) με τον αριθμό των ωρίμων ωαρίων μετάφασης 2 (ΜΙΙ) στα οποία πραγματοποιήθηκε ICSI (Σχήμα 8). Όπως γίνεται αντιληπτό, δεν υπήρχαν διαφορές στο ποσοστό γονιμοποίησης ανάμεσα στις ασθενείς στις οποίες χορηγήθηκε προποφόλη και σε εκείνες στις οποίες χορηγήθηκε θειοπεντάλη, ανεξάρτητα από τον τρόπο που υπολογίστηκε το ποσοστό αυτό (Πίνακας 6). Πίνακας 6 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) 55

64 Ποσοστό γονιμοποίησης (SD) 2PN ωάρια/ ληφθέντα ωάρια μέσος όρος (τυπική απόκλιση) 2PN ωάρια/ ΜΙΙ ωάρια διάμεσος τιμή (IQR) 54,8% (29,2) 54,6 (29,7) 0,974 a 70 (50) 75 (50) 0,857 b a Student s t-test b Mann Whitney U test *Οι κόκκινες γραμμές απεικονίζουν το 95% διάστημα εμπιστοσύνης Σχήμα 7 Συγκριτική απεικόνιση του μέσου ποσοστού γονιμοποίησης ανά τυχαιοποιημένο ασθενή (αριθμός 2PN/αριθμός ωαρίων ανά ασθενή) 56

65 * Τα παραλληλόγραμα απεικονίζουν την έκταση του διατεταρτημοριακού εύρους (IQR), ενώ η έντονη γραμμή μέσα στα παραλληλόγραμμα τη διάμεση τιμή. Οι παράλληλες οριζόντιες γραμμές απεικονίζουν τις οριακές (adjacent) τιμές οι οποίες είναι οι ακραίες τιμές της κατανομής εντός 1.5 διατεταρτημοριακού εύρους από το το 1 ο και 3 ο τεταρτημόριο. Σχήμα 8 Συγκριτική απεικόνιση των διάμεσων ποσοστών γονιμοποίησης ανά τυχαιοποιημένο ασθενή που υποβλήθηκε σε ICSI (αριθμός 2PN/αριθμός ΜΙΙ ωαρίων ανά ασθενή) 5.4. Εμβρυολογικές και εργαστηριακές παράμετροι Είδος και αποτέλεσμα γονιμοποίησης Η μέθοδος της γονιμοποίησης που χρησιμοποίηθηκε δε διέφερε στατιστικά σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες (Πίνακας 7). Πιο συγκεκριμένα, στην πλειονότητα των περιπτώσεων πραγματοποιήθηκε μικρογονιμοποίηση (87,8% έναντι 86,7%) ενώ στα υπόλοιπα περιστατικά χρησιμοποίηθηκε είτε κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (7,8% έναντι 7,8%) ή συνδυασμός μικρογονιμοποίησης και κλασικής εξωσωματικής γονιμοποίησης (4,4% έναντι 5,5%). Πίνακας 7 Κύρια έκβαση: Ποσοστό γονιμοποίησης 57

66 Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) Μέθοδος γονιμοποίησης n (%) Κλασική εξωσωματική (IVF) Μικρογονιμοποίηση (ICSI) 7 (7,8) 7 (7,8) 79 (87,8) 78 (86,7) 1,000 a Συνδυασμός IVF/ICSI 4 (4,4) 5 (5,5) MII ωάρια (κύκλοι με ICSI ή IVF/ICSI) Διάμεση τιμή (IQR) 4 (5) 4 (5) 0,759 b Ποσοστό ωρίμων ωαρίων (MII) Αφορά μόνο σε κύκλους ICSI 83,3 (42,8) 83,3 (44,4) 0,689 b Διάμεση τιμή (IQR) 2PN ωάρια - Διάμεση τιμή (IQR) 3 (5) 3 (5) 0,664 b a Chi-square or Fisher s Exact test b Mann Whitney U test Στους κύκλους που πραγματοποιήθηκε μικρογονιμοποίηση κατέστη δυνατός ο έλεγχος της ωριμότητας των ληφθέντων ωαρίων. Ο αριθμός των ωρίμων ωαρίων, δηλαδή αυτών που βρίσκονταν στη μεταφάση ΙΙ ήταν παρόμοιος μεταξύ των ασθενών που έλαβαν προποφόλη κι εκείνων που έλαβαν θειοπεντάλη (p=0,759). Ο αριθμός των γονιμοποιημένων ωαρίων (2PN ωάρια) ήταν επισης παρόμοιος μεταξύ των δύο υπό σύγκριση ομάδων (p=0,664). 2 η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων Κατά τη 2 η ημέρα της καλλιέργειας των εμβρύων στο εργαστήριο, ο αριθμός των εμβρύων που επιβίωσαν δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη κι εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη (p=0,885). Παρομοίως, ο αριθμός των εμβρύων που ήταν δυνητικά αξιοποιήσιμα (δηλαδή που θα μπορούσαν να μεταφερθούν ή να κρυοσυντηρηθούν με βάση τα ποιοτικά τους χαρακτηριστικά) επίσης δε διέφερε σημαντικα (p=0,796). Τέλος, η ποιότητα των εμβρύων με βάση τη 58

67 μέση βαθμολογία τους ανά ασθενή, ήταν επίσης παρόμοια μεταξύ των δύο υπόσύγκριση ομάδων (p=0,901) (Πίνακας 8). Πίνακας 8 Χαρακτηριστικά 2 ης ημέρας καλλιέργειας εμβρύων Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) 2 η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων Αριθμός διαθέσιμων εμβρύων 3 (4) 3 (4) 0,885 a Αξιοποιήσιμα έμβρυα (που μπορούν να μεταφερθούν ή να 3 (4) 3 (4) 0,796 a κρυοσυντηρηθούν) Ποιότητα εμβρύων (βαθμολογία) 12,4 (4,8) 12,3 (4,4) 0,901 a a Mann Whitney U test; 3 η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων Κατά τη 3 η ημέρα της καλλιέργειας των εμβρύων στο εργαστήριο, ο αριθμός των εμβρύων που επιβίωσαν δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη κι εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη (p=0,785). Παρομοίως, ο αριθμός των εμβρύων που ήταν δυνητικά αξιοποιήσιμα (δηλαδή που θα μπορούσαν να μεταφερθούν ή να κρυοσυντηρηθούν με βάση τα ποιοτικά τους χαρακτηριστικά) επίσης δε διέφερε σημαντικα (p=0,994). Τέλος, η ποιότητα των εμβρύων με βάση τη μέση βαθμολογία τους ανά ασθενή, ήταν επίσης παρόμοια μεταξύ των δύο υπόσύγκριση ομάδων (p=0,366) (Πίνακας 8). Πίνακας 9 Χαρακτηριστικά 3 ης ημέρας καλλιέργειας εμβρύων Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) 3 η ημέρα καλλιέργειας εμβρύων 59

68 Αριθμός διαθέσιμων εμβρύων 4 (4) 3 (4) 0,785 a Αξιοποιήσιμα έμβρυα (που μπορούν να μεταφερθούν ή να 3 (4) 2,5 (4) 0,994 a κρυοσυντηρηθούν) Ποιότητα εμβρύων (βαθμολογία) 20,9 (7,2) 18,9 (9,7) 0,366 a a Mann Whitney U test Ημέρα εμβρυομεταφοράς Τέλος, πραγματοποιήθηκε σύγκριση μεταξύ των ομάδων κατά την ημέρα της εμβρυομεταφοράς η οποία ήταν η 2 η, 3 η ή και η 5 η ημέρα καλλιέργειας (Πίνακας 10). Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες σχετικά με την ημέρα που πραγματοποιήθηκε η εμβρυομεταφορά (p=0,741). Σε 25 και 22 ασθενείς στην ομάδα της προποφόλης και της θειοπεντάλης, αντίστοιχα (p=0,735), δε πραγματοποιήθηκε εμβρυομεταφορά. Η αιτιολογία μη πραγματοποίησης εμβρυομεταφοράς δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των δύο υπό σύγκριση ομάδων (p=0,147). Ο αριθμός των εμβρύων που μεταφέρθηκαν, επίσης ήταν παρόμοιος ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και θειοπεντάλη (p=0,470). Τέλος, και ο αριθμός των εμβρύων που κρυοσυντηρήθηκαν δε παρουσίαζε στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις υπό σύγκριση ομάδες (p=0,710). 60

69 Πίνακας 10 Χαρακτηριστικά ημέρας εμβρυομεταφοράς Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) Εμβρυομεταφορά 65 (72,2) 68 (75,6) 0,735 a Κίνδυνος OHSS: Αιτιολογία ακύρωσης εμβρυομεταφοράς Κίνδυνος OHSS: 12 (48,0) Μη διαθέσιμα έμβρυα: 13 (52,0) 6 (27,3) Μη διαθέσιμα έμβρυα: 14 (63,6) Νεοπλασία: 0,147 a 2 (9,1) Ημέρα εμβρυομεταφοράς 2: 39 (60,0) 2: 39 (57,4) 3: 24 (36,9) 3: 28 (41,2) 0,741 a 5: 2 (3,1) 5: 1 (1,5) Αριθμός εμβρύων που μεταφέρθηκαν Αριθμός εμβρύων που κρυοσυντηρήθηκαν 2 (2) 2 (1) 0,470 b 0,8 (2,2) 0,7 (2,6) 0,710 b a Chi-square or Fisher s Exact test b Mann Whitney U test 61

70 5.5. Επίτευξη και εξέλιξη εγκυμοσύνης Θετική δοκιμασία χοριακής γοναδοτροπίνης (βιοχημική εγκυμοσύνη) ανιχνεύθηκε σε 27 ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και σε 16 ασθενείς που έλαβαν θειοπεντάλη. Η διαφορά στο ποσοστό βιοχημικής εγκυμοσύνης ανά ασθενή που υποβλήθηκε σε ωοληψία (ανά τυχαιοποιημένο ασθενή) δεν ήταν στατιστικά σημαντική (12,2%, 95% ΔΕ: -0,3 ως +24,3, p=0,080). Ωστόσο, το ποσοστό βιοχημικής εγκυμοσύνης ανά ασθενή που υποβλήθηκε σε εμβρυομεταφορά ήταν σημαντικά υψηλότερη στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη σε σχέση με εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη (+18,0%, 95% ΔΕ: +2,1 ως +32,8, p=0,041). Παρομοίως, η ανάλυση του ποσοστού εμφύτευσης ανά ασθενή ανέδειξε στατιστικώς σημαντικά υψηλότερο ποσοστό στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη (p=0,050) (Πίνακας 11). Η επίτευξη κλινικής εγκυμοσύνης, δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες είτε αυτή υπολογίστηκε ανά ωοληψία (δηλ. ανά τυχαιοποιημένο ασθενή) (p=0,192) ή ανά εμβρυομεταφορά (p=0,118). Ο αριθμός των αυτόματων εκτρώσεων ήταν επίσης παρόμοιος ανάμεσα στις δύο ομάδες (p=0,727). Τέλος, το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν τη γέννηση ζώντος νεογνού ανά ασθενή που υποβλήθηκε σε ωοληψία ήταν 15,6% και 11,1% στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και σε εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη, αντιστοιχα. Το ποσοστό αυτό, όταν υπολογίστηκε ανά ασθενή που υποβλήθηκε σε εμβρυομεταφορά, ήταν 21,5% και 14,7%, αντίστοιχα. Και στις δύο περιπτώσεις δεν ανιχνεύθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη και σε εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη (Πίνακας 11). Πίνακας 11 Επίτευξη κι εξέλιξη εγκυμοσύνης 62

71 Διαφορά Προποφόλη Θειοπεντάλη (95% Διάστημα (n=90) (n=90) Εμπιστοσύνης) p Βιοχημική εγκυμοσύνη n (%) ανά ωοληψία 30,0 17, (-0,3 ως +24,3) 0,080 a (%) ανά εμβρυομεταφορά 41,5 23,5 18,0 (+2,1 ως +32,8) 0,041 a Εμφύτευση 19,0 (31,7) 9,1 (22,2) 0,050 Κλινική εγκυμοσύνη n (%) ανά ωοληψία 24,4 15,6 (%) ανά εμβρυομεταφορά 33,9 20,6 Αυτόματη έκτρωση n (%) 8 (36,4) 4 (28,6) Γέννηση ζώντος νεογνού n (%) ανά ωοληψία 15,6 11,1 (%) ανά εμβρυομεταφορά 21,5 14,7 a Chi-square or Fisher s Exact test b Mann Whitney U test 8,8 (-2,9 ως +20,4) 13,2 (-1,9 ως 27,7) 7,8 (-23,1 ως +34,5) 4,5 (-5,7 to +14,6) 6,8 (-6,4 to +20,0) 0,192 a 0,118 a 0,727 a 0,511 a 0,370 a 5.6. Αναισθησιολογικές παράμετροι Η δόση του αναισθητικού που χρησιμοποιήθηκε ήταν σημαντικά υψηλότερη στις ασθενείς που έλαβαν θειοπεντάλη σε σχέση με εκείνες που έλαβαν προποφόλη (p<0,001). Η διάρκεια αναισθησίας ήταν επίσης σημαντικά αυξημένη στις ασθενείς που έλαβαν θειοπεντάλη (p=0,019). Το ποσοστό κορεσμού του οξυγόνου κατά την αναισθησία, όπως προσδιοριστηκε με 63

72 τη μέθοδο της παλμικής οξυμετρίας, ήταν σημαντικό υψηλότερο στην ομάδα της προποφόλης σε σχέση με την ομάδα της θειοπεντάλης (p<0,001) (Πίνακας 12). Πίνακας 12 Αναισθησιολογικές παράμετροι Προποφόλη (n=90) Θειοπεντάλη (n=90) p Δόση αναισθητικού παράγοντα (mg) (Διάμεση τιμή IQR) Διάρκεια αναισθησίας (min) (Διάμεση τιμή IQR) SpO 2 % (Διάμεση τιμή IQR) 200 (50) 450 (180) <0,001 a 10 (4,5) 12 (5) 0,019 a 99,5 (1) 99,0 (0) <0,001 a Διαφορά μέσης αρτηριακής πίεσης (mmhg) -15 (8) -10 (6) <0,001 a (Διάμεση τιμή IQR) Διαφορά καρδιακής συχνότητας (bpm) -10 (5) -6 (15) <0,001 a (Διάμεση τιμή IQR) Συνολική διάρκεια παραμονής στην ανάνηψη (ώρες) 1,5 (0) 2 (0) <0,001 a (Διάμεση τιμή IQR) Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) κατά την έξοδο της ασθενούς από την κλινική 80 (6,7) 83,3 (12,5) 0,083 a (Διάμεση τιμή IQR) a Mann Whitney U test Η διαφορά της μέσης αρτηριακής πίεσης πριν και μετά τη χορήγηση του αναισθητικού παράγοντα ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στις ασθενείς που έλαβαν προποφόλη σε σχέση με αυτή που παρατηρήθηκε στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν θειοπεντάλη (p<0,001). Παρομοίως, η διαφορά της καρδιακής συχνότητας πριν και μετά τη χορήγηση του αναισθητικού ήταν επίσης σημαντικά μεγαλύτερη 64

73 στην ομάδα της προποφόλης σε σχέση με την ομάδα της θειοπεντάλης (-10 έναντι - 6; p<0,001) (Πίνακας 12). Η συνολική διάρκεια παραμονής στην ανάνηψη ήταν σημαντικά μειωμένη στην ομάδα της προποφόλης σε σχέση με την ομάδα της θειοπεντάλης (1,5 ώρες έναντι 2,0 ώρες, p<0,001). Τέλος, η μέση αρτηριακή πίεση κατά τη έξοδο της ασθενούς από την κλινική δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο υπό σύγκριση ομάδες (p=0,083) (Πίνακας 12) Επιπλοκές αναισθησίας Οι επιπλοκές που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας ήταν σημαντικά περισσότερες στην ομάδα της θειοπεντάλης (n=12, 13,3%) σε σχέση με την ομάδα της προποφόλης (n=2, 2,2%) (p=0,010). Και στις δύο περιπτώσεις η εμφάνιση λόξυγγα αποτέλεσε την πιο συχνή επιλοκή (Πίνακας 13). Τέλος, ο αριθμός των ασθενών που εμφάνισαν κάποια επιπλοκή κατά τις 2 πρώτες ώρες μετά την ανάνηψη ήταν επίσης σημαντικά μεγαλύτερος στην ομαδά της θειοπεντάλης (n=22, 24,4%) σε σχέση με την ομάδα της προποφόλης (n=2, 2,2%) (p<0,001). Η συχνότερη επιπλοκή στην ομάδα της θειοπεντάλης ήταν η εμφάνιση ναυτίας (n=12, 13,2%) ενώ στην ομάδα της προποφόλης υπήρξε μία ασθενής με επεισόδιο ζάλης κι μία με αναφερόμενο κοιλιακό άλγος (Πίνακας 13). Πίνακας 13 Επιπλοκές αναισθησίας Προποφόλη Θειοπεντάλη p 65

74 (n=90) (n=90) Επιπλοκές κατά την αναισθησία ή την ανάνηψη n (%) 2 (2,2) 12 (13,3) 0,010 a Λόξυγγας 2 (2,2) 11 (12,2) Ήπιος βρογχόσπασμος 0 (0) 1 (1,1) Επιπλοκές κατά τις 2 πρώτες ώρες μετά την ανάνηψη n (%) 2 (2,2) 22 (24,4) <0,001 a Ζάλη 1 (1,1) 6 (6,6) Ναυτία 0 (0) 12 (13,2) Κοιλιακός άλγος 1 (1,1) 2 (2,2) Έμετος 0 (0) 2 (2,2) a Chi-square or Fisher s Exact test 66

75 67

76 6. Συζήτηση Η παρούσα διδακτορική διατριβή με τη συλλογή και επεξεργασία υψηλής ποιότητας ερευνητικών δεδομένων μέσω της διενέργειας μια τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής υποστηρίζει ότι η εισαγωγή και διατήρηση γενικής αναισθησίας με τη χρήση προποφόλης κατά τη διάρκεια της ωολήψίας για εξωσωματική γονιμοποίηση δε συσχετίζεται με το ποσοστό γονιμοποίησης των ωαρίων σε σύγκριση με τη χρήση θειοπεντάλης. Το εύρημα αυτό παρέμεινε σταθερό ανεξάρτητα από τη μέθοδο με την οποία υπολογίστηκε το ποσοσστό γονιμοποίησης, δηλαδή είτε ως το ποσοστό των 2PN ωαρίων ανά αριθμού ωαρίων ανά τυχαιοποιημένο ασθενή ή ως το ποσοστό των 2PN ωαρίων ανά αριθμού ωρίμων ωαρίων μετάφασης ΙΙ στα οποίο πραγματοποιήθηκε ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου (ICSI) ανά ασθενή. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στα ποντίκια, μελέτες έχουν υπογραμμίσει την πιθανή αρνητική δράση της προποφόλης στην ικανότητα γονιμοποίησης των ωαρίων. Η αρνητική αυτή επίδραση φαίνεται να είναι δόσο-εξαρτώμενη και χρόνο-εξαρτώμενη (46, 49). Παρ όλα αυτά, σε μία παρόμοια μελέτη των Alsalili και συν. (1997) δεν ανιχνεύθηκε κάποια αρνητική επίδραση της προποφόλης στην ικανότητα των ωαρίων των ποντικιών να γονιμοποιούνται και να φθάνουν στο στάδιο διαίρεσης (20). Άλλα πειραματικά δεδομένα σε ποντίκια έχουν υποστηρίξει ότι η έκθεση μη γονιμοποιημένων ωαρίων στη προποφόλη για 30 λεπτά της ώρας οδηγεί σε αυξημένη συχνότητα παρθενογενετικής ενεργοποίησης των ωαρίων αυτών (48). Από την άλλη, στον άνθρωπο, μελέτες παρατήρησης έχουν διερευνήσει την πιθανή χρονοεξαρτώμενης και δοσοεξαρτώμενη επίδραση της προποφόλης στα ποσοστά γονιμοποίησης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση. Τόσο ο χρόνος που διαρκεί η αναισθησία κι επομένως η έκθεση στον αναισθητικό παράγοντα όσο και η δόση της 68

77 προποφόλης δε φάνηκε να συσχετίζονται με τα ποσοστά γονιμοποίησης αλλά και ούτε με την ποιότητα των εμβρύων που προέκυψαν (51). Ωστόσο, η σύγκριση της χρήσης προποφόλης ή θειοπεντάλης κατά τη διάρκεια της ωοληψίας για εξωσωματική γονιμοποίηση έχει δειρευνηθεί μόνο σε μία αναδρόμικη μελέτη που δημοσιεύθηκε το έτος 2000 (53). Στη μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σύγκριση ανάμεσα σε 72 κύκλους στους οποίους χρησιμοποιήθηκε προποφόλη με 20 κύκλους στους οποίους χρησιμοποιήθηκε θειοπεντάλη. Τα ποσοστά γονιμοποίησης σε αυτή τη μελέτη δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους. Το εύρημα αυτό είναι σε συμφωνία με τα αποτελέσματα της παρούσας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής. Μια άλλη αναδρομική συγκριτική μελέτη εξέτασε την επίδραση της προσθήκης προποφόλης σε ένα σχήμα αναισθησίας αποτελούμενο από φεντανύλη και μιδαζολάμη (50). Σε σύνολο 117 κύκλων (n=103 με χορήγηση προποφόλης) δε διαπιστώθηκε καμμία στατιστικώς σημαντική διαφορά στην ποιότητα των εμβρύων αλλά και στην πιθανότητα επίτευξης κλινικής εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα, μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί στο εργαστήριο, δεν έχουν καταφέρει να διαπιστώσουν κάποια αρνητική επίδραση της χρήσης προποφόλης την ποιότητα των εμβρύων που προκύπτουν (49, 51). Αυτό που θα πρέπει να σημειωθεί δε, είναι ότι ακόμα και στην αρχική δημοσίευση των Depyrere και συν. (46), αν και παρατηρήθηκε μειωμένο ποσοστό γονιμοποίησης στα ωάρια που είχαν εκτεθεί σε προποφόλη, τα έμβρυα που δημιουργήθηκαν τελικώς δε παρουσίασαν μειωμένη ικανότητα ανάπτυξης. Αναφορικά με την πιθανότητα επίτευξης βιοχημικής εγκυμοσύνης (θετική δοκιμασία εγκυμοσύνης) δε διαπιστώθηκε κάποια διαφορά ανάμεσα στις ασθενείς που έλαβαν 69

78 προποφόλη και σε εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη. Εντούτοις, το ποσοστό εμφύτευσης των εμβρύων ήταν σημαντικά υψηλότερα στην ομάδα της προποφόλης σε σχέση με την ομάδα της θειοπεντάλης. Ωστόσο, αυτό δε μεταφράστηκε σε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο ποσοστό επίτευξης κλινικής εγκυμοσύνης ανά τυχαιοποιημένο ασθενή. Επί πλέον, μια μη σημαντική διαφορά υπέρ της προποφόλης παρουσιάστηκε και στο ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού. Αν και οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές και είναι πολύ πιθανό να αποτελούν τυχαίο εύρημα, δε μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο να αποτελούν σφάλμα τύπου II. Αυτό σημαίνει ότι οι διαφορές αυτές μπορεί να αντανακλούν τις πραγματικές διαφορές στους πληθυσμούς αναφοράς αλλά η συγκεκριμένη μελέτη δεν είχε τη στατιστική ισχύ να τις αναδείξει ως στατιστικώς σημαντικές. Πιο συγκεκριμένα, η στατιστική ισχύς της συγκεκριμένης μελέτης να ανιχνεύσει ως στατιστικώς σημαντική μια διαφορά στο ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού της τάξεως του 4,5% μεταξύ των δύο ομάδων (11,1% έναντι 15,6%) ήταν μόλις 14,2%. Μια άλλη πολύ σημαντική παράμετρος της συγκεκριμένης μελέτης αφορά στις επιπλοκές που παρουσιάστηκαν σε κάθε υπό μελέτη ομάδα. Συνολικά, η προποφόλη επέδειξε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Τόσο κατά τη διάρκεια της αναισθησίας όσο και κατά τη διάρκεια της ανάνηψης η χρήση της προποφόλης συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό εμφάνισης επιπλοκών. Επί πλέον, η χρήση προποφόλης οδήγησε σε μικρότερη διάρκεια παραμονής των ασθενών στην ανάνηψη και στην ταχύτερη έξοδο τους από την κλινική. Το γεγονός αυτό δεν αποτελεί έκπληξη λόγω των γνωστών φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων της προποφόλης η οποία χαρακτηρίζεται από την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία και την ταχεία φάση ανάνηψης της σε σχέση με άλλους αναισθητικούς παράγοντες (41, 55). Ένα επιπρόσθετο όφελος της χρήσης 70

79 της προποφόλης είναι οι ισχυρές αντι-εμετικές ιδιότητες που διαθέτει γεγονός που ίσως εξηγεί τη μεγάλη διαφορά στην εμφάνιση επεισοδιών ναυτίας και εμέτου μεταξύ της προποφόλης και της θειοπεντάλης. Από την άλλη, η θειοπεντάλη είναι ένα βαρβιτουρικό αναισθητικό, με ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία αλλά συχνά με μεγαλύτερη διάρκεια ανάνηψης και με γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως την εμφάνιση ναυτίας, παρατεταμένη υπνηλία και την εμφάνιση διέγερσης και ανησυχίας κατά την επαναφορά του ασθενούς από την αναισθησία (56). Τελικά, ακόμα και αν οι δύο μέθοδοι εισαγωγής στην αναισθησία δε διαφέρουν ως προς την επίδραση τους ή μη στις εμβρυολογικές παραμέτρους ή στην τελική πιθανότητα επιτυχούς έκβασης του κύκλου, η ύπαρξη διαφορετικού προφίλ επιπλοκών μπορεί να καθορίσει την επιλογή ενός παράγοντα έναντι κάποιου άλλου για την αναισθησία ασθενών που υποβάλλονται σε ωοληψία στα πλαίσια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Θα πρέπει ωστόσο να γίνει σαφές ότι τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής δεν αποκλείουν την αρνητική επίδραση και των δύο αναισθητικών παραγότων στις εμβρυολογικές παραμέτρους και την έκβαση ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Για τη μελέτη των επιδράσεων αυτών απαιτείται μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή όπου είτε η προποφόλη ή η θειοπεντάλη θα συγκριθούν με τη μη διενέργεια αναισθησίας (τοπικής ή γενικής) για την ωοληψία. Εντούτοις, για τους λόγους που έχουν αναφερθεί στο γενικό μέρος, η πιθανότητα διενέργειας μιας τέτοιας μελέτης είναι εξαιρετική μικρή. Από την άλλη, υπάρχουν δεδομένα από μη τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες όπου τόσο η προποφόλη όσο και η θειοπεντάλη συσχετίζονται με χαμηλότερα ποσοστά γονιμοποίησης σε σχέση με τη χρήση άλλων μεθόδων αναισθησίας, όπως χρήσης λιδοκαίνης 2,5% ή 71

80 τοπικής κρέμα πριλοκαΐνης 2,5% για τοπική αναισθησία ή ακόμα γενική αναισθησία με σεβοφλουράνιο, ένα πτητικό αναισθητικό (57). Επομένως, είναι επιτακτική ανάγκη να επισπευθεί η ανεύρεση του ιδανικού αναισθητικού παράγοντα που θα συνδυάζει αποτελεσματικότητα με απουσία σημαντικών αρνητικών επιδράσεων στις παραμέτρους ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης μέσω της διενέργειας καλώς σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Για τη σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων αυτής της μελέτης πρέπει να σημειωθεί το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της αναισθησίας οι ασθενείς έλαβαν και φεντανύλη. Κατά το σχεδιασμό της μελέτης καταβλήθηκε προσπάθεια ώστε να εκλείψει η πιθανότητα ασύμμετρης συμπαρέμβασης (asymmetrical co-intervention) με τη υιοθέτηση ακριβώς του ίδιου σχήματος χορήγησης φεντανύλης και στις δύο ομάδες. Με τον τρόπο αυτό επιδιώχθηκε να απομονωθεί η επίδραση των δύο υπό μελέτη αναισθητικών παραγόντων, ήτοι της προποφόλης και της θειοπεντάλης. Εντούτοις, δε μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης ειδικής φαρμακολογικής αλληλεπίδρασης μεταξύ ενός εκ των παραγόντων αυτών με τη φεντανύλη. Επομένως, το ενδεχόμενο αυτό θα πρέπει να συνυπολοιγστεί κατά την ερμηνεία των ευρημάτων. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα της διατριβής αυτής για την σύγκριση της επίδρασης της προποφόλης και της θειοπεντάλης στις παραμέτρους ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, δε πρέπει κατά ανάγκη να γενικευθούν σε άλλα δοσολογικά σχήματα μια και πάλι δε μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα τα αποτελέσματα να είναι διαφορετικά αν χορηγηθούν χαμηλότερες ή υψηλότερες δόσεις των φαρμάκων αυτών. 72

81 7. Συμπέρασμα ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF Συμπεραραματικά, η χορήγηση προποφόλης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας για τη διενέργεια ωοληψίας οδηγεί σε παρόμοια ποσοστά γονιμοποίησης ωαρίων σε σχέση με τη χορήγηση θειοπεντάλης για τον ίδιο σκοπό. Αν συνυπολογιστεί η εμφάνιση σημαντικά χαμηλότερου αριθμού ανεπιθύμητων επιδράσεων στην ομάδα της προποφόλης τόσο κατά τη διάρκεια της αναισθησίας όσο και κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, φαίνεται ότι η προποφόλη, σε σύγκριση με τη θειοπεντάλη, αποτελεί καταλληλότερο παράγοντα εισαγωγής και διατήρησης αναισθησίας κατά την ωοληψία στα πλαίσια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. 73

82 8. Περίληψη ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ Ένας σημαντικός αριθμός κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνει τη συλλογή των ωαρίων υπό γενική αναισθησία. Δεν είναι γνωστό κατά πόσο τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την εισαγωγή και διατήρησης της αναισθησίας επηρεάζουν αρνητικά τα συλλεχθέντα ωάρια κι επομένως την τελική έκβαση του κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η προποφόλη και η θειοπεντάλη είναι δύο από τους πιο δημοφιλείς φαρμακευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την εισαγωγή σε βραχυπρόθεσμη αναισθησία κατά την ωοληψία. Μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε πειραματόζωα υποστηρίζουν ότι οι αναισθητικοί αυτοί παράγοντες έχουν αρνητική επίδραση στην ικανότητα των ωαρίων να γονιμοποιούνται. Αναδρομικές κλινικές μελέτες στον άνθρωπο, ωστόσο, έχουν παράξει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η προοπτική τυχαιοποιημένη σύγκριση του ποσοστού γονιμοποίησης των ωαρίων μετά από IVF ή ICSI ανάμεσα σε ασθενείς που έλαβαν προποφόλη κι εκείνες που έλαβαν θειοπεντάλη ως αναισθητικούς παράγοντες κατά την ωοληψία. Η κύρια παράμετρος έκβασης ήταν το ποσοστό γονιμοποίησης ανά τυχαιοποιημένης ασθενή. Εκατάν ογδόντα ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ωοθηκική διέγερση με γοναδοτροπίνες και ανταγωνιστικά ανάλογα των εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν κατά την ωοληψία είτε προποφόλη (n = 90) ή θειοπεντάλη (n = 90). Δεν υπήρξαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στα βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά ανάμεσα στις δύο υπό σύγκριση ομάδες. Τα ποσοστά γονιμοποίησης ήταν παρόμοια ανάμεσα στις ομάδες της προφόλης και θειοπεντάλης (μέσος όρος (τυπική απόκλιση): 54.8 (29.2) και 54.6 (29.7), αντίστοιχα). Τα ποσοστά γονιμοποίησης των κύκλων στους οποίους η μέθοδος γονιμοποίησης ήταν ICSI ήταν επίσης παρόμοια ανάμεσα στην ομάδα της προποφόλης και θειοπεντάλης (διάμεσος τιμή (διατεταρτημοριακό εύρος-iqr): 70 (50) και 75 (50), αντίστοιχα). Αναφορικά με τις δευτερεύουσες παραμέτρους έκβασης, o χρόνος αναισθησίας ήταν σημαντικά αυξημένος στην ομάδα της θειοπεντάλης (διάμεσος (IQR): 12(5) και 10 (4.5) λεπτά, P = 0.019) σε σχέση με το χρόνο στην ομάδα της προποφόλης. Ο αριθμός των ληφθέντων ωαρίων δε διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες [διάμεσος (IQR): 5 (7) και 5 (6)]. Διαπιστώθηκε μια μη στατιστικώς σημαντική διαφορά στην πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού ανά τυχαιοποιημένο ασθενή μεγέθους +4.5% (95% διάστημα εμπιστοσύνης: 5.7 ώς +14.6) υπέρ της ομάδας της προποφόλης. Τέλος, υπήρξε σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός περιστατικών ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη διάρκεια της ανάνηψης στην 74

83 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF ομάδα της θειοπεντάλης σε σύγκριση με την ομάδα της προποφόλης, κυρίως επεισόδια εμέτων και ναυτίας (15.4% και 0%). Συμπερασματικά, η χρήση της προποφόλης οδηγεί σε παρόμοια ποσοστά γονιμοποίησης συγκρινόμενη με τη χρήση της θειοπεντάλης για την εισαγωγή και διατήρηση γενικής αναισθησίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ωοληψία για εξωσωματική γονιμοποίηση. Έαν συνυπολογισθεί, ωστόσο, το διαφορετικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών των δύο φαρμάκων, τότε η προποφόλη φαίνεται να αποτελεί καλύτερο αναισθητικό αναισθητικό παράγοντα για την ωοληψία κατά τη διάρκεια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. 75

84 ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ A comparison of the effect of the anesthetic agents pentothal and propofol on the outcome of in vitro fertilization 8. Summary A significant number of IVF cycles requires women to undergo oocyte collection under general anaesthesia. Whether the agents used to induce and maintain anaesthesia have a negative effect on the collected oocytes and hence on the outcome of the IVF cycle is still a debated issue. Propofol and thiopental are the two most popular agents used to induce short term anesthesia during oocyte collection. A potential detrimental effect of these aneshetic agents administered during oocyte retrieval on the capacity of the retrieved oocytes to be fertilized has been suggested by animal studies. Other retrospective clinical studies have produced conflicting evidence. The aim of the current study was to prospectively compare fertilization rates after IVF or ICSI between women who received propofol or thiopental as anethetic agents during oocyte retrieval. A randomized controlled study was designed aiming to compare clinical outcomes of IVF cycles using propofol or thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval. The primary outcome measure was fertilization rate per randomized patient. One hundred and eighty patients undergoing ovarian stimulation with gonadotrophins and gonadotrophin-releasing hormone antagonists for IVF were randomized to receive either propofol (n = 90) or thiopental sodium (n = 90). No significant differences in baseline characteristics were present between the two groups. Overall fertilization rates were similar between propofol and thiopental sodium groups, respectively: mean (SD): 54.8 (29.2) versus 54.6 (29.7); fertilization 76

85 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF rates for intracytoplasmic sperm injection only: median (IQR): 70 (50) versus 75 (50), respectively. For secondary outcome measures, time under anaesthesia was significantly increased in the thiopental sodium group: median (IQR): 12(5) versus 10 (4.5) min, P = compared with the propofol group. Number of cumulus oocyte complexes retrieved [median (IQR): 5 (7) versus 5 (6)] did not differ significantly between the two groups. A non-significant difference in live birth rates per randomized patient of +4.5% (95% CI: 5.7 to +14.6) in favour of propofol was observed. There was a significantly higher number of adverse effects with thiopental as compared to propofol during the recovery phase, predominantly in the form of nausea and vomiting (15.4% vs. 0%). In conclusion, the use of propofol compared with thiopental sodium for general anaesthesia during oocyte retrieval results in similar fertilization rates and IVF outcomes. Considering the different adverse effects profile of the two agents, it can be supported that propofol appears to be a better anesthetic agent for the induction and maintenance of anesthesia during oocyte collection for IVF. 77

86 A gas chromatography (GC) with mass spectroscopy detection (MS) methodology for the determination of propofol and thiopental and its metabolite (pentobarbital is the main metabolite of thiopental) in ovarian follicular fluid, after liquid-liquid extraction was developed. Sample preparation for propofol 2 ml of the biological sample, 1 ml saturated solution of K 2 CO 3 and 250 μl of butyl acetate were added in a centrifuge tube. The mixture was vortexed for 10 min and centrifuged in high speed for 10 min. 50 μl of the organic phase were transferred into a sample vial and 1 μl was injected onto the gas chromatograph. Sample preparation for thiopental and pentobarbital Two ml of the biological sample, 2 ml saturated solution of KH 2 PO 4 and 10 ml of ethyl acetate were added in a centrifuge tube. The mixture was vortexed for 5 min and centrifuged in high speed for 10 min. The aqueous layer was discarded and the organic filtered through a small amount of dry sodium sulphate (Na 2 SO 4 ) and the filter was washed with 2 ml of the organic solvent. The organic layer was evaporated to dryness at room temperature and the dry residue was reconstituted with 100 μl of ethyl acetate, and 1 2 μl were injected onto the GC column. GC-MS conditions Analysis by GC-MS was performed using a gas chromatograph Agilent Technologies 7890A with a MS 5975C inrtxl, EI/CI MSD with Triple-Axis detector. GC separations were performed with a 30 m Optima-5-MS capillary column, with a film thickness of 0.25 μm and an i.d. of 0.25 μm. The mass spectrometer was operated with electron energy of 70 ev in the electron impact (EI) mode. Results 10 ovarian follicular fluid samples were analyzed for the presence of thiopental (from 10 respective cases in which thiopental was injected). In all samples thiopental and pentobarital were detected. 10 ovarian follicular fluid samples were analyzed for the presence of propofol (from 10 respective cases in which propofol was injected). In all samples propofol was detected. Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας, Τμήμα Ιατρικής Α.Π.Θ.

87 Γραφήματα προποφόλης, θειοπεντάλης και πεντοβαρβιτάλης Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας, Τμήμα Ιατρικής Α.Π.Θ.

88 Αντιπροσωπευτικό Χρωματογράφημα προποφόλης Φάσμα Μάζας Προποφόλης

89 Αντιπροσωπευτικό Χρωματογράφημα θειοπεντάλης Φάσμα Μάζας θειοπεντάλης

90 Αντιπροσωπευτικό Χρωματογράφημα πεντοβαρβιτάλης Φάσμα Μάζας πεντοβαρβιτάλης

91 ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod. 2007;22(6): Speroff L, Fritz MA. Causes of Infertility. In: Speroff L, Fritz MA, editors. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Philadelphia, PA, U.S.A.: Lippincott Williams & Wilkins; p Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978;2(8085): European IVFMC, European Society of Human R, Embryology, Kupka MS, D'Hooghe T, Ferraretti AP, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2011: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2016;31(2): Wicke V, Weigert M, Danninger B, Fuchs R, Stangl S, Deixler B, et al. Pain of oocyte pick up in IVF-ET treatment. Schmerzhaftigkeit vaginaler punktionen im rahmen der in-vitro- fertilisation. 2000;122(3): Hamberger L, Wikland M, Enk L, Nilsson L. Laparoscopy versus ultrasound guided puncture for oocyte retrieval. Acta Eur Fertil. 1986;17(3): Steptoe PC, Edwards RG. Laparoscopic recovery of preovulatory human oocytes after priming of ovaries with gonadotrophins. Lancet. 1970;1(7649):

92 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF 8. Wikland M, Hamberger L, Enk L, Nilsson L. Technical and clinical aspects of ultrasound guided oocyte recovery. Hum Reprod. 1989;4(8 Suppl): Hammarberg K, Enk L, Nilsson L, Wikland M. Oocyte retrieval under the guidance of a vaginal transducer: evaluation of patient acceptance. Hum Reprod. 1987;2(6): Wikland M, Enk L, Hammarberg K, Nilsson L. Use of a vaginal transducer for oocyte retrieval in an IVF/ET program. Journal of clinical ultrasound : JCU. 1987;15(4): Wikland M, Enk L, Hammarberg K, Nilsson L, Hamberger L. Oocyte retrieval under the guidance of a vaginal transducer. Annals of the New York Academy of Sciences. 1988;541: Awonuga A, Waterstone J, Oyesanya O, Curson R, Nargund G, Parsons J. A prospective randomized study comparing needles of different diameters for transvaginal ultrasound-directed follicle aspiration. Fertil Steril. 1996;65(1): Ditkoff EC, Plumb J, Selick A, Sauer MV. Anesthesia practices in the United States common to in vitro fertilization (IVF) centers. J Assist Reprod Genet. 1997;14(3): Wikland M, Blad S, Bungum L, Hillensjo T, Karlstrom PO, Nilsson S. A randomized controlled study comparing pain experience between a newly designed needle with a thin tip and a standard needle for oocyte aspiration. Hum Reprod. 2011;26(6): Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N. Analgesia and anesthesia 79

93 ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ for assisted reproductive technologies. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009;105(3): Setti AS, Carlos RV, Braga DPAF, Figueira RCS, Iaconelli Jr A, Borges Jr E. The effects of general anaesthesia with sevoflurane on intracytoplasmic sperm injection outcomes. JBRA Assist Reprod. 2011;15(6): Endler GC, Stout M, Magyar DM, Hayes MF, Moghissi KS, Sacco AG. Follicular fluid concentrations of thiopental and thiamylal during laparoscopy for oocyte retrieval. Fertility and Sterility. 1987;48(5): Coetsier T, Dhont M, De Sutter P, Merchiers E, Versiehelen L, Rosseel MT. Propofol anaesthesia for ultrasound guided oocyte retrieval: Accumulation of the anaesthetic agent in follicular fluid. Human Reproduction. 1992;7(10): Lee EJE, Bongso A, Kumar A. Evaluation of inhalational anaesthetics on murine in vitro fertilization. Annals of the Academy of Medicine Singapore. 1994;23(4): Alsalili M, Thornton S, Fleming S. The effect of the anaesthetic, Propofol, on in-vitro oocyte maturation, fertilization and cleavage in mice. Human Reproduction. 1997;12(6): Soussis I, Boyd O, Paraschos T, Duffy S, Bower S, Troughton P, et al. Follicular fluid levels of midazolam, fentanyl, and alfentanil during transvaginal oocyte retrieval. Fertil Steril. 1995;64(5): Corson SL, Batzer FR, Gocial B, Kelly M, Gutmann JN, Go KJ, et al. Is paracervical block anesthesia for oocyte retrieval effective? Fertility and Sterility. 80

94 1994;62(1): ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF 23. Degenhardt F, Mesrogli M, Maas DHA. Oocyte collection by means of transvaginal follicular aspiration under local anesthesia. Fortschritte der Medizin. 1988;106(20): Lewin A, Margalioth EJ, Rabinowitz R, Schenker JG. Comparative study of ultrasonically guided percutaneous aspiration with local anesthesia and laparoscopic aspiration of follicles in an in vitro fertilization program. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(5): Kogosowski A, Lessing JB, Amit A, Rudick V, Peyser MR, David MP. Epidural block: a preferred method of anesthesia for ultrasonically guided oocyte retrieval. Fertil Steril. 1987;47(1): Bümen S, Günüşen I, Firat V, Karaman S, Akdoǧan A, Tavmergen G ker EN. A comparison of intravenous general anesthesia and paracervical block for in vitro fertilization: Effects on oocytes using the transvaginal technique. İnvitro fertilizasyonda intravenöz genel anestezinin transvaginal ponksiyonla ali{dotless}nan oositler üzerine etkilerinin paraservikal lokal anestezik blokla karşi{dotless}laşti{dotless}ri{dotless}lmasi{dotless}. 2011;41(5): Malins AF. General Anesthesia or Sedation for Oocyte Retrieval? p Bokhari A, Pollard BJ. Anaesthesia for assisted conception: A survey of UK practice. European Journal of Anaesthesiology. 1999;16(4): Matt DW, Steingold KA, Dastvan CM, James CA, Dunwiddie W. Effects of 81

95 ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ sera from patients given various anesthetics on preimplantation mouse embryo development in vitro. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. 1991;8(4): Kennedy GL, Jr., Smith SH, Keplinger ML, Calandra JC. Reproductive and teratologic studies with halothane. Toxicology and applied pharmacology. 1976;35(3): Kennedy GL, Jr., Smith SH, Keplinger ML, Calandra JC. Reproductive and teratologic studies with isoflurane. Drug and chemical toxicology. 1977;1(1): Shafer A, Doze VA, Shafer SL, White PF. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia. Anesthesiology. 1988;69(3): Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia. 1988;43 Suppl: Grounds RM, Moore M, Morgan M. The relative potencies of thiopentone and propofol. Eur J Anaesthesiol. 1986;3(1): Sanders LD, Isaac PA, Yeomans WA, Clyburn PA, Rosen M, Robinson JO. Propofol-induced anaesthesia. Double-blind comparison of recovery after anaesthesia induced by propofol or thiopentone. Anaesthesia. 1989;44(3): Mackenzie N, Grant IS. Comparison of the new emulsion formulation of propofol with methohexitone and thiopentone for induction of anaesthesia in day cases. Br J Anaesth. 1985;57(8):

96 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF 37. Helmers JH, Kraaijenhagen RJ, v Leeuwen L, Zuurmond WW. Reduction of pain on injection caused by propofol. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 1990;37(2): Valtonen M, Kanto J, Rosenberg P. Comparison of propofol and thiopentone for induction of anaesthesia for elective caesarean section. Anaesthesia. 1989;44(9): Etsten B, Li TH. Hemodynamic changes during thiopental anesthesia in humans: cardiac output, stroke volume, total peripheral resistance, and intrathoracic blood volume. The Journal of clinical investigation. 1955;34(3): Price H, Kovnat P, Safer J, Conner E, Price M. The uptake of thiopental by body tissues and its relation to the duration of narcosis. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 1960;1(1): Boysen K, Sanchez R, Krintel JJ, Hansen M, Haar PM, Dyrberg V. Induction and recovery characteristics of propofol, thiopental and etomidate. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 1989;33(8): Pierce Jr EC, Lambertsen CJ, Deutsch S, Chase PE, Linde HW, Dripps RD, et al. Cerebral circulation and metabolism during thiopental anesthesia and hyperventilation in man. Journal of Clinical Investigation. 1962;41(8): Todd MM, Drummond JC, U HS. The hemodynamic consequences of highdose thiopental anesthesia. Anesth Analg. 1985;64(7): Stanski DR, Hudson RJ, Homer TD, Saidman LJ, Meathe E. Pharmacodynamic modeling of thiopental anesthesia. Journal of pharmacokinetics 83

97 ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΓΚΟΥΤΖΙΟΜΗΤΡΟΥ and biopharmaceutics. 1984;12(2): Sampson IH, Plosker H, Cohen M, Kaplan JA. Comparison of propofol and thiamylal for induction and maintenance of anaesthesia for outpatient surgery. Br J Anaesth. 1988;61(6): Depypere HT, Dhont M, De Sutter P, Vanderkerckhove D. The influence of propofol on in vitro fertilization in mice. Hum Reprod. 1991;127: Christiaens F, Janssenswillen C, Verborgh C, Moerman I, Devroey P, Van Steirteghem A, et al. Propofol concentrations in follicular fluid during general anaesthesia for transvaginal oocyte retrieval. Human Reproduction. 1999;14(2): Janssenswillen C, Christiaens F, Camu F, Van Steirteghem A. The effect of propofol on parthenogenetic activation, in vitro fertilization and early development of mouse oocytes. Fertility and Sterility. 1997;67(4): Tatone C, Francione A, Marinangeli F, Lottan M, Varrassi G, Colonna R. An evaluation of propofol toxicity on mouse oocytes and preimplantation embryos. Hum Reprod. 1998;13(2): Rosenblatt MA, Bradford CN, Bodian CA, Grunfeld L. The effect of a propofolbased sedation technique on cumulative embryo scores, clinical pregnancy rates, and implantation rates in patients undergoing embryo transfers with donor oocytes. Journal of Clinical Anesthesia. 1997;9(8): Ben-Shlomo I, Moskovich R, Golan J, Eyali V, Tabak A, Shalev E. The effect of propofol anaesthesia on oocyte fertilization and early embryo quality. Human Reproduction. 2000;15(10):

98 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΣΤΗΝ IVF 52. Pierce ET, Smalky M, Alper MM, Hunter JA, Amrhein RL, Pierce EC, Jr. Comparison of pregnancy rates following gamete intrafallopian transfer (GIFT) under general anesthesia with thiopental sodium or propofol. J Clin Anesth. 1992;4(5): Huang HW, Huang FJ, Kung FT, Tsai MY, Lin H, Chang SY, et al. Effects of induction anesthetic agents on outcome of assisted reproductive technology: A comparison of propofol and thiopental sodium. Chang Gung Medical Journal. 2000;23(9): Ziebe S, Petersen K, Lindenberg S, Andersen AG, Gabrielsen A, Andersen AN. Embryo morphology or cleavage stage: how to select the best embryos for transfer after in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1997;12(7): Boysen K, Sanchez R, Ravn J, Pedersen E, Krintel JJ, Dyrberg V. Comparison of induction with and first hour of recovery from brief propofol and methohexital anesthesia. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 1990;34(3): Sung YF, Reiss N, Tillette T. The differential cost of anesthesia and recovery with propofol-nitrous oxide anesthesia versus thiopental sodium-isoflurane-nitrous oxide anesthesia. J Clin Anesth. 1991;3(5): Piroli A, Marci R, Marinangeli F, Paladini A, Di Emidio G, Giovanni Artini P, et al. Comparison of different anaesthetic methodologies for sedation during in vitro fertilization procedures: effects on patient physiology and oocyte competence. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2012;28(10):

99 86

100 Reproductive BioMedicine Online (2015) 31, ARTICLE Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval: a randomized controlled trial Evangelia Goutziomitrou a, Christos A Venetis b, Efstratios M Kolibianakis a, *, Julia K Bosdou a, Aggeliki Parlapani a, Gregoris Grimbizis a, Basil C Tarlatzis a a Unit for Human Reproduction, 1st Department of Obstetrics and Gynaecology, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece; b Women s and Children s Health, St George Hospital, University of New South Wales, NSW, Australia * Corresponding author. address: stratis.kolibianakis@gmail.com (EM Kolibianakis). Goutziomitrou Evangelia, MD, is a coordinator of the Anesthesiology Department at Papageorgiou Hospital and a PhD candidate at the Unit for Human Reproduction, 1 st Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece. She obtained her medical degree from the Aristotle University of Thessaloniki, Greece and her scientific interest is focused on anaesthesia during assisted reproduction. Abstract Clinical outcomes of IVF cycles using propofol or thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval were compared. The primary outcome measure was fertilization rate per patient. One hundred and eighty patients undergoing ovarian stimulation with gonadotrophins and gonadotrophin-releasing hormone antagonists for IVF were randomized to receive either propofol (n = 90) or thiopental sodium (n = 90). No significant differences in baseline characteristics were present between the two groups. Overall fertilization rates were similar between propofol and thiopental sodium groups, respectively: median (IQR): 54.8 (29.2) versus 54.6 (29.7); fertilization rates for intracytoplasmic sperm injection only: median (IQR): 70 (50) versus 75 (50), respectively. For secondary outcome measures, time under anaesthesia was significantly increased in the thiopental sodium group: median (IQR): 12(5) versus 10 (4.5) min, P = compared with the propofol group. Number of cumulus oocyte complexes retrieved [median (IQR): 7.1 (6.3) versus 6.5 (5.6)] did not differ significantly between the two groups. A non-significant difference in live birth rates per randomized patient of +4.4% (95% CI: 5.7 to +14.6) in favour of propofol was observed. Use of propofol compared with thiopental sodium for general anaesthesia during oocyte retrieval results in similar fertilization rates and IVF outcomes Reproductive Healthcare Ltd. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. KEYWORDS: fertilization rate, IVF, oocyte retrieval, propofol, thiopental sodium / 2015 Reproductive Healthcare Ltd. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

101 Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval 753 Introduction One of the key steps during IVF is the collection of oocytes, which includes paracentesis of follicles through the vaginal wall and aspiration of follicular fluid containing the cumulus oocyte complexes (COCs) under ultrasound guidance. Pain during this stage of IVF can be significant and, for this reason, some sort of anaesthetic management is usually required to ensure that discomfort of the patient is minimized. Several approaches are being used for the anaesthetic management of oocyte retrieval, which include local anaesthesia, regional anaesthesia, conscious sedation and general anaesthesia (Vlahos et al., 2009). General anaesthesia is more invasive and requires the presence of specialized personnel, represents an option with distinct advantages and is being used in a number of IVF clinics (Bokhari and Pollard, 1999). Several drugs have been used as anaesthetic agents for oocyte retrieval, with propofol being preferred in many cases owing to its short induction and recovery time (Boysen et al., 1989, 1990). Nevertheless, experimental evidence has suggested that propofol may be negatively affecting the oocytes (Depypere et al., 1991). More specifically, it has been demonstrated that, in mice, exposure to propofol has a toxic effect on the ability of the oocytes to be fertilized (Depypere et al., 1991; Tatone et al., 1998). Furthermore, in humans, it has been shown that, during oocyte retrieval for IVF, propofol can be identified in the follicular fluid (Christiaens et al., 1999; Coetsier et al., 1992), although this still remains controversial (Alsalili et al., 1997; Ben-Shlomo et al., 2000). Considering the above, reasonable concerns have been expressed about the suitability of propofol as an anaesthetic agent for oocyte retrieval (Hein and Putman, 1997). As an alternative to propofol, thiopental sodium, a barbiturate, has been used for short-term general anaesthesia procedures. The use of thiopental sodium, however, is known to be associated with prolonged recovery time and other complications, such as nausea and vomiting. Whether propofol use is associated with an inferior clinical outcome after assisted reproduction technology, compared with thiopental sodium, has so far been explored in the context of retrospective studies. In these studies, no significant differences were found in fertilization or pregnancy rates (Huang et al., 2000; Pierce et al., 1992). It is well known, however, that retrospective studies are prone to various sources of bias; therefore, evidence of higher quality is required to properly address such an important research question. The aim of this study was to compare the clinical outcome of propofol with thiopental sodium when used as anaesthetic agents for oocyte retrieval during IVF. Materials and methods Patient population and randomization procedure This randomized controlled trial (RCT) was carried out at the Unit for Human Reproduction of the 1 st Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki from November 2009 to March Women undergoing oocyte retrieval for IVF under general anaesthesia, and aged 45 years or younger, were considered eligible for this trial. Women with a known hypersensitivity to the active substance of the investigating drugs or any of their excipients were excluded from this trial. Each woman was allowed to participate only once. The study was approved by the Ethics Committee Review Board of Papageorgiou General Hospital on 23 November 2009 (approval number: A6869). Once informed consent was obtained, women were randomized to general anaesthesia either with the use of propofol or thiopental sodium. The random allocation of women was made by the anaesthesiologist based on a table of random numbers using a 1:1 allocation ratio on the day of oocyte retrieval. The patient, the physician performing the oocyte retrieval and the embryologists were not aware of the group that each patient was allocated to. Ovarian stimulation and oocyte retrieval Patients were stimulated for IVF using gonadotrophins either recombinant FSH (Gonal-F, Merck Serono Europe Ltd, London, UK; Puregon, NV Organon, Oss, the Netherlands), urinary FSH (Altermon, IBSA Institut Biochimique S.A. Switzerland) or longacting FSH (Elonva, NV Organon, Oss, the Netherlands). Prevention of premature LH surge was carried out using gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) agonists (Arvekap, Ipsen Ltd, France) or antagonists (Orgalutran, NV Organon, Oss, the Netherlands). Recombinant (Ovitrelle, Merck Serono Europe Ltd, London, UK) or human (Pregnyl, NV Organon, Oss, the Netherlands) HCG, or a combination of both, was used to trigger final oocyte maturation. If the treating physician deemed that the patient was at a high risk for ovarian hyperstimulation syndrome, GnRH agonist (Arvekap, Ipsen Ltd, France) was used in GnRH antagonist cycles. An experienced physician retrieved oocytes h later using a transvaginal probe with a needle guide. All follicles 11 mm in diameter or wider from each ovary were aspirated using a 17G needle. Oocytes were handed to the embryologist and fertilization was carried out either by conventional insemination, intracytoplasmic sperm injection (ICSI), or both conventional IVF and ICSI. Sequential media was used to culture the embryo (COOK Medical, Ireland, Ltd.), up until day 5 depending on the quality and the number of the resulting embryos. Up to four embryos were transferred according to Greek laws on reproduction. Vaginal micronized progesterone (600 mg daily) was used for luteal support (Utrogestan, Basins Iscovesco, Paris, France, vaginal tablets, 200 mg three times a day). General anaesthesia protocol On arrival to the operating theatre patients were connected to the monitoring equipment, and a Venturi mask was placed for the delivery of oxygen. A peripheral 18-gauge catheter was placed in the cephalic or basilic vein for the administration of crystalloid fluids and anaesthetic medications. For the induction and maintenance of general anaesthesia, patients received either propofol 2.5 mg/kg and 0.1 mg of fentanyl, with additional doses of 0.5 mg/kg of propofol if required or thiopental 5 mg/kg and 0.1 mg of fentanyl, with additional doses of 1.0 mg/kg of thiopental if required.

102 754 E Goutziomitrou et al. Embryo quality assessment The morphology of embryos on days 2 and 3 was assessed according to the Ziebe criteria (Ziebe et al., 1997). Each embryo received a score, which was calculated by multiplying the number of cells on that day and its morphological score (1.0 or 2.0: 4, 2.1: 3, 2.2: 2 and 3.1 or 3.2: 1). For example, a day-3 embryo with eight cells and a morphological score of 2.1 would have a total score of 8 3 = 24. The mean embryo quality score was calculated per patient for the specific day of embryo culture by adding up the scores of all embryos and dividing this figure by the total number of embryos on that day (Ziebe et al., 1997). Outcome measures On the basis of published evidence on the potentially toxic effect of propofol on fertilization rates, the primary outcome measure for this study was fertilization rate per patient. Given that both IVF and/or ICSI cycles were included in this RCT, the fertilization rate was defined as the number of two-pronuclei (2PN) oocytes divided by the number of cumulus oocyte complexes retrieved per patient. Fertilization rate was also calculated for ICSI cycles only by dividing the number of 2PN oocytes to the number of second metaphase II (MII) oocytes inseminated per patient, as well as for IVF cycles only by dividing the number of 2PN oocytes to the number of cumulus oocyte complexes retrieved per patient. Secondary outcomes included number of oocytes retrieved, mean embryological score per patient on day 2 or day 3 of embryo culture, duration of anaesthesia, the mean arterial pressure (MAP) and the heart rate, the complications during anaesthesia and during emergence as well as the complications occurring during the first 2 h after anaesthesia, the total time of recovery after anaesthesia, biochemical pregnancy rate (defined as a positive pregnancy test), clinical pregnancy rate (defined as the presence of an intrauterine gestational sac) and live birth rate (defined as the pregnancy of a living infant after 24 completed weeks of gestation). Sample size analysis A sample size of 87 patients in each group was necessary to detect a difference in fertilization rates of 15% (from 65% to 50%) with a standard deviation of 35% for both groups using a two-sided two-sample t-test at an alpha level of Assuming potential drop out rates of 5%, it was decided that 90 patients would be recruited in each group. Statistical analysis Continuous variables are presented as means and SD or medians and interquartile ranges (IQR) depending on the normality of the distribution, by examining visually the distribution plots and by using the Shapiro Wilk test. Comparisons between groups were made using the Student s t-test or the Mann Whitney U-test depending on whether or not the distributions of the variables were normal. Categorical variables are presented as percentages and comparisons between groups were made by using Fisher s exact test. All statistical tests were two-sided and statistical significance was set at P = The main analysis in this report was made according to the principle of intention to treat. Results Population characteristics One hundred and eighty patients were randomized between propofol (n = 90) and thiopental sodium (n = 90). Patient participation in the study is shown in Figure 1. Baseline demographics of the two groups compared are presented in Table 1. Most patients were stimulated using recombinant FSH (n = 131 [72.8%]) and GnRH antagonists (n = 161 [89.4%]) for prevention of premature LH surge. Final oocyte maturation was triggered in the majority of cases with recombinant HCG (n = 148 [82.2%]). None of the stimulation parameters differed significantly between women who received propofol and those who received thiopental sodium for general anaesthesia during oocyte retrieval (Table 2). Primary outcome Fertilization rates per COCs retrieved were comparable between the propofol and thiopental sodium groups (Table 3). Table 1 Variable a Baseline demographics. Propofol n = 90 Thiopental sodium n = 90 Mean (SD) Woman s age (years) 36.2 (4.3) 36.3 (5.5) Weight (kg) 66.6 (15.4) 66.1 (13.9) BMI (kg/m 2 ) Median (IQR) 24.0 (6.9) 23.4 (5.3) Previous ART cycles 0 (2) 1 (2) Duration of 5 (5) 5 (4) Infertility (years) Baseline hormonal levels FSH (miu/ml) 7.6 (2.0) 8.6 (2.4) LH (miu/ml) 4.8 (2.5) 5.0 (2.4) E2 (pg/ml) 40 (26) 37 (25) P (ng/ml) 0.4 (0.2) 0.3 (0.2) Origin of subfertility n (%) Female factor 13 (14.4) 16 (17.8) Male factor 26 (28.9) 26 (28.9) Combined 46 (51.1) 45 (50.0) Unexplained 5 (5.6) 3 (3.3) Smoking (Yes/No) 33 (36.7) 43 (47.8) Alcohol (Yes/No) 3 (3.3) 2 (2.2) a Continuous variables are presented as mean (SD) or median (IQR). Categorical factors are presented as n (%). No statistically significant differences were present between the two groups. IQR = interquartile range.

103 Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval 755 Enrolment Assessed for eligibility (n = 195) Excluded (n = 15) Not meeting inclusion criteria (n = 15) Other reasons (n = 0) Randomized (n = 180) Allocation Allocated to the propofol group (n = 90) Received allocated intervention (n = 90) Did not receive allocated intervention Follow-up (n = 90) Cycles cancelled owing to ovulation before oocyte retrieval (n = 0) Follow-Up Allocated to the thiopental sodium group (n = 90) Received allocated intervention (n = 90) Did not receive allocated intervention (n = 0) Follow-up (n = 90) Cycles cancelled owing to ovulation before oocyte retrieval (n = 0) Analysed (n = 90) Excluded from analysis (n = 0) Analysis Analysed (n = 90) Excluded from analysis (n = 0) Figure 1 Patient participation in the study. For cases in which ICSI was used, the fertilization rates per MII oocytes were also comparable between the propofol and thiopental sodium groups (Table 3). Secondary outcomes Embryological data A median of 7.1 (IQR 6.3) oocytes was retrieved in the propofol group whereas a median of 6.5 (IQR 6.3) oocytes was retrieved in the thiopental sodium group (Table 2). The number and quality of the available embryos on days 2 and 3 of development were not significantly different between the two groups compared (Table 4). Furthermore, the number of embryos transferred to the uterus and those cryopreserved were comparable between women who underwent general anaesthesia with the use of propofol compared with those who received thiopental sodium (Table 4). Anaesthesia-specific outcomes The median dose (IQR) of propofol used per patient was 200 mg (50) whereas that of thiopental sodium was 450 mg (180). The duration of anaesthesia was significantly increased in the thiopental sodium group compared with the propofol group (P = 0.019) (Table 5). In both groups, the MAP and heart rate decreased after the induction of anaesthesia; however, the difference in MAP and the heart rate between the assessment point (5 min after the induction of anaesthesia) and the baseline value (before the induction of anaesthesia) was significantly larger in the propofol group than the thiopental sodium (P < 0.001) (Table 5). Complications during anaesthesia and during emergence, as well as the complications occurring during the first 2 h after anaesthesia were significantly more in the thiopental sodium group than in the propofol group (P = and P < 0.001, respectively). Moreover, the total time of recovery after anaesthesia was significantly prolonged in the group of women that received thiopental sodium compared with women who received propofol (P < 0.001) (Table 5). Pregnancy outcome Although biochemical pregnancy rate per randomized patient was increased in the propofol group compared with the

104 756 E Goutziomitrou et al. Table 2 Variable a Ovarian stimulation characteristics and oocyte retrieval parameters. Propofol n = 90 Thiopental sodium n = 90 Type of GnRH analogue Antagonist 79 (87.8) 82 (91.1) Agonist 11 (12.2) 8 (8.9) Type of gonadotrophins Recombinant FSH 64 (71.1) 67 (74.4) Urinary FSH 21 (23.3) 19 (21.1) Long-acting FSH 5 (5.6) 4 (4.4) Starting dose of FSH (IU) 275 (250) 300 (250) Duration of FSH stimulation (days) 9 (3) 9 (3) Total dose of FSH (IU) 2550 (2450) 2300 (2350) Type of triggering Urinary hcg 5 (5.6) 2 (2.2) Recombinant hcg 70 (77.8) 78 (86.7) GnRH agonist 15 (16.7) 10 (11.1) Oocyte retrieval (OR) COCs retrieved 7.1 (6.3) 6.5 (5.6) Patients with at least 1 COC retrieved 88 (97.8) 87 (96.7) a Continuous variables are presented as median (interquartile range). Categorical factors are presented as n (%). No statistically significant differences were present between the two groups. COC = cumulative oocyte complexes; GnRH = gonadotrophin-releasing hormone; HCG = human chorionic gonadotropin. Table 3 Variable Primary outcome measure: fertilization rate. Propofol (n = 90) Thiopental sodium (n = 90) Fertilization rates (%) Median (IQR) Fertilization rate (IVF, ICSI, IVF versus ICSI) (2PN oocytes/coc) 54.8 (29.2) 54.6 (29.7) ICSI fertilization rate (2PN/MII) 70 (50) 75 (50) No statistically significant differences were present between the two groups. COC = cumulative oocyte complexes; ICSI = intracytoplasmic sperm injection; IQR = interquartile range; MII = metaphase II; 2PN = two-pronuclei. thiopental sodium group, this difference was not statistically significant (rate difference: +12.2, 95% confidence interval [CI] 0.3 to 24.3). A statistically significant increase in biochemical pregnancy rate per embryo transfer (P = 0.041) and in implantation rates (P = 0.05) was observed in the propofol group. Clinical pregnancy rates (+8.8, 95% CI 2.9 to in favour of propofol) and live birth rates per randomized patient (+4.4%, 95% CI 5.7 to in favour of propofol) were not significantly different between the two groups compared (Table 6). Discussion This RCT suggests that the use of propofol for induction of general anaesthesia during oocyte retrieval for IVF is not associated with lower fertilization rates compared with the use of thiopental sodium. This finding was stable when assessing fertilization rates in ICSI cycles only (defined as the number of 2PN oocytes per MIIs). Previously published data have suggested a dose-dependent and time-dependent toxic effect of propofol on fertilization rates of oocytes in mice (Depypere et al., 1991; Tatone et al., 1998), although this was not confirmed in further studies (Alsalili et al., 1997). Other experimental evidence in the mouse IVF model supported that exposure of unfertilized oocytes to propofol for 30 min was associated with significantly more frequent parthenogenetic activation of these oocytes (Janssenswillen et al., 1997). In humans, an observational study assessed whether a time or dose-dependent effect of propofol (when used during oocyte retrieval) on the fertilization rates after IVF takes place. The time spent under anaesthesia as well as the total dose of propofol administered, however, were not associated with fertilization and embryo quality (Ben-Shlomo et al., 2000). To date, one retrospective study has compared fertilization rates after assisted reproductive technology cycles, where oocyte retrieval was carried out with the use of propofol or thiopental sodium. In that study, 72 propofol cycles were compared with 20 thiopental sodium cycles and similar

105 Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval 757 fertilization rates were reported (Huang et al., 2000). Data from the present RCT confirm that the use of propofol instead of thiopental sodium for general anaesthesia induction during oocyte retrieval does not lead to lower fertilization rates after IVF. In the present study, no differences were observed between patients who received propofol and those who received thiopental sodium in embryo quality. This finding is in agreement with previously published retrospective studies (Huang et al., 2000; Rosenblatt et al., 1997). In addition, in-vitro studies have failed to identify an adverse effect of propofol on the quality of resulting embryos (Ben-Shlomo et al., 2000; Tatone et al., 1998). Notably, even in the original publication (Depypere et al., 1991), which showed impaired fertilization rates, the developmental competence of resulting mouse embryos did not appear to be compromised. Not unexpectedly, the biochemical pregnancy rates per oocyte retrieval were also similar between the two groups compared. Implantation rates, however, were significantly lower in the thiopental sodium group compared with the propofol group, although this was not reflected in pregnancy rates or live birth rates when an intention-to-treat analysis was conducted. A non-significant difference in live birth rates per randomized patient in favour of propofol was observed in the present RCT. Although it is likely that this difference represents a chance finding, a type II error cannot be ruled out especially considering that this study was not powered to detect differences in the probability of pregnancy. Another important aspect of this study that should be discussed is the complication profile of each medication. In this RCT, propofol use was associated with a more favourable complication profile than thiopental sodium. During anaesthesia but also after emergence and during recovery, propofol was associated with fewer cases of complicated recovery as well as a shorter recovery phase. This is compatible with the pharmacokinetics and the adverse effects profile of the two medications. Propofol is known for its ultra rapid induction phase, its fast recovery and its inherent anti-emetic properties (Boysen et al., 1989, 1990). On the other hand, thiopental sodium is a barbiturate, with a rapid induction of anaesthesia but with, often, prolonged recovery and with known adverse effects, such as nausea, prolonged somnolence and agitated emergence (Sung et al., 1991). Ultimately, these differences might determine the preferable protocol for induction of anaesthesia for oocyte retrieval, especially considering that these two protocols do not seem to be associated with a different IVF outcome. Table 4 Variable a Embryological parameters. Propofol n = 90 Thiopental sodium n = 90 Method of fertilization IVF 7 (7.8) 7 (7.8) ICSI 79 (87.8) 78 (86.7) IVF and ICSI 4 (4.4) 5 (5.6) MII oocytes (ICSI alone or IVF vs. ICSI cycles) 4 (5) 4 (5) Maturation rate (%) in ICSI cycles only 83.3 (42.8) 83.3 (44.4) 2PN oocytes 3 (5) 3 (5) Day 2 (patients with assessment of embryos scores on Day 2 of in-vitro culture) Available embryos 3 (4) 3 (4) Transferrable embryos 3 (4) 3 (4) Quality of available embryos, score 12.4 (4.8) 12.3 (4.4) Day 3 (patients with assessment of embryos scores on Day 3 of in-vitro culture) Available embryos 4 (4) 3 (4) Transferrable embryos 3 (4) 2.5 (4) Quality of available embryos, score 20.9 (7.2) 18.9 (9.7) Embryo transfer 65 (72.2) 68 (75.6) Day of ET 2: 39 (60.0) 2: 39 (57.4) 3: 24 (36.9) 3: 28 (41.2) 5: 2 (3.1) 5: 1 (1.5) Embryos transferred 2 (2) 2 (1) Cryopreserved embryos 0.8 (2.2) 0.7 (2.6) Reason for ET cancellation Freeze-all due to OHSS risk 12 (48.0) 6 (27.3) Breast cancer 2 (9.1) No embryos available 13 (52.0) 14 (63.6) a Continuous variables are presented as median (interquartile range). Categorical factors are presented as n (%). No statistically significant differences were present between the two groups. ICSI = intracytoplasmic sperm injection; IQR = interquartile range; MII = metaphase II; OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome; 2PN = two-pronuclei.

106 758 E Goutziomitrou et al. Table 5 Anesthesia specific parameters. Variable a Propofol n = 90 Thiopental sodium n = 90 P Duration of anesthesia (min) 10 (4.5) 12 (5) b SpO 2 % 99.5 (1) 99.0 (0) <0.001 b MAP difference c 15 (8) 10 (6) <0.001 b HR difference c 10 (5) 6 (15) <0.001 b Complications during anesthesia or during emergence 2 (2.2) 12 (13.3) d Hiccups 2 11 Mild bronchospasm 1 Complications during the first 2 hours after recovery 2 (2.2) 22 (24.4) <0.001 d Nausea 12 Dizziness 1 6 Vomit 2 Abdominal pain 1 2 Duration of recovery (hours) 1.5 (0) 2 (0) <0.001 b MAP at discharge 80 (6.7) 83.3 (12.5) NS b a Continuous variables are presented as median (interquartile range). Categorical factors are presented as n (%). b Mann Whitney U-test. c The difference between the value 5 min after the induction of anesthesia and the baseline value before induction of anaesthesia. d Fisher s exact test. HR = heart rate; IQR = interquartile range; MAP = mean arterial pressure; NS = not statistically significant; SpO 2 = peripheral capillary oxygen saturation. Table 6 Outcome of IVF cycle. Variable a Propofol (n = 90) Thiopental sodium (n = 90) Difference (95% CI) P Biochemical Pregnancy (%) per OR NS b ( 0.3 to +24.3) (%) per embryo transfer b (2.1 to 32.8) Implantation rate 19.0 (31.7) 9.1 (22.2) c Clinical Pregnancy (%) per OR NS b ( 2.9 to +20.4) (%) per embryo transfer NS b ( 1.9 to +27.7) Clinical spontaneous abortion 8 (36.4) 4 (28.6) 7.8 NS ( 23.1 to +34.5) Live birth (%) per OR NS b ( 5.7 to +14.6) (%) per embryo transfer ( 6.4 to +20.0) NS b a Categorical factors are presented as n (%). b Student s t-test. c Mann Whitney U-test. CI = confidence interval; NS = not statistically significant; OR = oocyte retrieval.

107 Propofol versus thiopental sodium as anaesthetic agents for oocyte retrieval 759 It should be noted that the results of this study do not necessarily exclude an adverse effect of both propofol and thiopental sodium on the ability of the oocyte to be fertilized. It has been suggested that the use of both thiopental sodium and propofol might be associated with lower fertilization rates compared with other methods of anaesthesia, such as lidocaine 2.5% and prilocaine 2.5% (EMLA) cream or sevoflurane (Piroli et al., 2012). To properly evaluate such a hypothesis, however, proper well-designed RCT need to be conducted. Another important issue, which is significant for the interpretation of the results of the present RCT, is that during induction of general anaesthesia, other medication besides propofol and thiopental sodium were administered to these patients. Per protocol, these co-interventions were identical between the two groups compared so that the actual effect of propofol or thiopental sodium could be isolated. A specific pharmacologic interaction of either propofol or thiopental sodium with fentanyl, however, cannot be excluded and this should be taken into consideration when interpreting the results of this RCT. Similarly, whether the effects would be different if different doses of either propofol or thiopental sodium were used is unclear. In conclusion, the use of propofol for induction of general anaesthesia during oocyte retrieval results in similar fertilization rates and IVF outcome with the use of thiopental sodium. Considering the favourable adverse effects profile, it seems that propofol is a more appropriate agent than thiopental sodium for induction of general anaesthesia during oocyte retrieval for IVF. Acknowledgement Trial registration number: NCT References Alsalili, M., Thornton, S., Fleming, S., The effect of the anaesthetic, Propofol, on in-vitro oocyte maturation, fertilization and cleavage in mice. Hum. Reprod. 12, Ben-Shlomo, I., Moskovich, R., Golan, J., Eyali, V., Tabak, A., Shalev, E., The effect of propofol anaesthesia on oocyte fertilization and early embryo quality. Hum. Reprod. 15, Bokhari, A., Pollard, B.J., Anaesthesia for assisted conception: a survey of UK practice. Eur. J. Anaesthesiol. 16, Boysen, K., Sanchez, R., Krintel, J.J., Hansen, M., Haar, P.M., Dyrberg, V., Induction and recovery characteristics of propofol, thiopental and etomidate. Acta Anaesthesiol. Scand. 33, Boysen, K., Sanchez, R., Ravn, J., Pedersen, E., Krintel, J.J., Dyrberg, V., Comparison of induction with and first hour of recovery from brief propofol and methohexital anesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 34, Christiaens, F., Janssenswillen, C., Verborgh, C., Moerman, I., Devroey, P., Van Steirteghem, A., Camu, F., Propofol concentrations in follicular fluid during general anaesthesia for transvaginal oocyte retrieval. Hum. Reprod. 14, Coetsier, T., Dhont, M., De Sutter, P., Merchiers, E., Versiehelen, L., Rosseel, M.T., Propofol anaesthesia for ultrasound guided oocyte retrieval: accumulation of the anaesthetic agent in follicular fluid. Hum. Reprod. 7, Depypere, H.T., Dhont, M., De Sutter, P., Vanderkerckhove, D., The influence of propofol on in vitro fertilization in mice. Hum. Reprod. 127, 151. Hein, H.A., Putman, J.M., Is propofol a proper proposition for reproductive procedures? J. Clin. Anesth. 9, Huang, H.W., Huang, F.J., Kung, F.T., Tsai, M.Y., Lin, H., Chang, S.Y., Hsu, Y.H., Chang, H.W., Effects of induction anesthetic agents on outcome of assisted reproductive technology: a comparison of propofol and thiopental sodium. Chang Gung Med. J. 23, Janssenswillen, C., Christiaens, F., Camu, F., Van Steirteghem, A., The effect of propofol on parthenogenetic activation, in vitro fertilization and early development of mouse oocytes. Fertil. Steril. 67, Pierce, E.T., Smalky, M., Alper, M.M., Hunter, J.A., Amrhein, R.L., Pierce, E.C., Jr., Comparison of pregnancy rates following gamete intrafallopian transfer (GIFT) under general anesthesia with thiopental sodium or propofol. J. Clin. Anesth. 4, Piroli, A., Marci, R., Marinangeli, F., Paladini, A., Di Emidio, G., Giovanni Artini, P., Caserta, D., Tatone, C., Comparison of different anaesthetic methodologies for sedation during in vitro fertilization procedures: effects on patient physiology and oocyte competence. Gynecol. Endocrinol. 28, Rosenblatt, M.A., Bradford, C.N., Bodian, C.A., Grunfeld, L., The effect of a propofol-based sedation technique on cumulative embryo scores, clinical pregnancy rates, and implantation rates in patients undergoing embryo transfers with donor oocytes. J. Clin. Anesth. 9, Sung, Y.F., Reiss, N., Tillette, T., The differential cost of anesthesia and recovery with propofol-nitrous oxide anesthesia versus thiopental sodium-isoflurane-nitrous oxide anesthesia. J. Clin. Anesth. 3 (5), Tatone, C., Francione, A., Marinangeli, F., Lottan, M., Varrassi, G., Colonna, R., An evaluation of propofol toxicity on mouse oocytes and preimplantation embryos. Hum. Reprod. 13, Vlahos, N.F., Giannakikou, I., Vlachos, A., Vitoratos, N., Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int. J. Gynecol. Obstet. 105, Ziebe, S., Petersen, K., Lindenberg, S., Andersen, A.G., Gabrielsen, A., Andersen, A.N., Embryo morphology or cleavage stage: how to select the best embryos for transfer after in-vitro fertilization. Hum. Reprod. 12, Declaration: The authors report no financial or commercial conflicts of interest. Received 9 May 2015; refereed 13 August 2015; accepted 20 August 2015.

108 2/2/11 12:28 AM Annual meeting > WELCOME > STOCKHOLM 2011 > ISTANBUL 2012 > ROME 2010 Annual meeting / Stockholm 2011 / Scientific Programme / Call for abstracts / Online abstract submission Abstract submission Stockholm 2011 Submitted abstract (complete) This an overview of your submitted abstract. No more changes are possible. If you have questions or remarks please contact the abstract secretariat. Subject: The use of pentothal for anesthesia during oocyte retrieval is associated with decreased pregnancy rates as compared to propofol: a randomised controlled trial Abstract: Introduction Anesthesia is usually required during oocyte retrieval in order to increase the safety of the procedure and make it more tolerable for patients. For this purpose, either general intravenous or local anesthesia can be used. Pentothal and propofol are anesthetics that are often used during intravenous general anesthesia, typically in combination with fentanyl which is an opioid analgesic. Although the use of propofol is believed to be associated with less side-effects, data from animal studies have also demonstrated that it has a detrimental effect on fertilization rates. Sufficient comparative data between these two anesthetics regarding their effect on the clinical outcome of in-vitro fertilization (IVF) are currently lacking. The purpose of this randomized controlled trial is to assess whether the type of anesthetic used for oocyte retrieval is associated with fertilization rates during IVF. Materials and Methods One hundred and fifty six consecutive patients undergoing ovarian stimulation for IVF were included in the current study, after having signed an informed consent, regardless of their age, previous number of trials or previous response to ovarian stimulation. Ovarian stimulation for IVF was performed by using recombinant or urinary FSH at a variable starting dose and gonadotrophin releasing hormone (GnRH) antagonists. Patients were randomized to receive either pentothal (n=75) or propofol (n=81) in combination with fentanyl for anesthesia during oocyte retrieval. Statistical analysis was performed by using the Student's t test for continuous and Chisquare test for binary variables. Statistical significance was set at p<0.05. Results No significant differences were present between the pentothal and the propofol groups, regarding female age (35.5±5.0 vs. 35.4±6.0 years, respectively, p=0.9), BMI (24.9±4.7 vs. 25.3±5.1, respectively, p=0.6), number of previous trials (1.9±1.4 vs. 2.2±1.9, respectively, p=0.2) and duration of infertility (5.4±3.2 vs. 5.7±3.5 years, respectively, p=0.6). The time under anesthesia was significantly increased in the pentothal group (13.0±5.2 min vs. 10.7±3.9 min, p=0.002) and significantly more complications (mainly nausea and dizziness) were observed post-recovery in the pentothal group (32.0% vs. 3.7%, rate difference [RD]:+28.3%, 95% CI: to +39.8), as compared to the propofol group. The number of COCs retrieved (6.2±5.2 vs. 5.8±6.4, p=0.7), the number of 2pn oocytes (4.0±3.6 vs. 3.5±3.6, p=0.4) and fertilization rates (55.6±29.9% vs. 54.1±32.1%, p=0.8) did not differ significantly between the pentothal and the propofol groups, respectively. Embryo quality (assessed by the embryo score - ES) was also similar between the two groups on day 2 (ES pentothal: 37.1±30.6 vs. ES propofol: 31.8±23.9, p=0.4) and on day 3 (ES pentothal: 67.9±59.3 vs. ES propofol: 90.0±90.1, p=0.3) of embryo culture. The number of embryos transferred was also not significantly different between patients who received pentothal and those who received propofol (2.2±0.8 vs. 2.2±1.0, p=0.9, respectively). Clinical pregnancy rates were significantly lower in the pentothal group (12.0% vs. 24.7%; rate difference [RD]: -12.7%, 95% CI:-24.5 to -0.4, p=0.04) as compared to the propofol group. Conclusion The data from the present RCT show that the use of pentothal during oocyte retrieval is associated with significantly lower clinical pregnancy rates and increased post-recovery complications as compared to the use of propofol. Co-authors: E. Goutziomitrou 1, E.M. Kolibianakis 1, C.A. Venetis 1, S. Masouridou 1, A. Makedos 1, G. Grimbizis 1, A. Parlapani 2, K. Chatzimeletiou 1, A. Mitsoli 1, T.B. Tarlatzi 1, B.C. Tarlatzis 1. 1 Medical School Aristotle University of Thessaloniki, Unit for Human Reproduction - 1st Dept. of Obstetrics and Page 1 of 2

109 2/2/11 12:28 AM Gy eco ogy, essa o, G eece 2 Medical School Aristotle University of Thessaloniki, Anesthesiology and Intensive Care, Thessaloniki, Greece. Back to abstract overview Search - Disclaimer - Sitemap ESHRE 2010 Page 2 of 2

110