Σύγκριση της γωνίας προσθίου θαλάμου με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας προσθίου θαλάμου (OCT), πριν και μετά από επέμβαση καταρράκτη.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. Διευθυντής: Καθηγητής Ν. ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘ. ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 3284 Σύγκριση της γωνίας προσθίου θαλάμου με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας προσθίου θαλάμου (OCT), πριν και μετά από επέμβαση καταρράκτη. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΚΟΥΛΙΔΗΣ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

2 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΛΑΚΕ ΛΑΚΗΣ ΣΥΜΕΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΕΡΕΚΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΛΑΚΕ ΛΑΚΗΣ ΣΥΜΕΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΕΡΕΚΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΙΔΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΑΜΠΑΤΑΚΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΟΜΠΟΡΙΔΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ISBN «Ἡ ἔγκρισις τῆς διδακτορικῆς διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ἀριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δέν ὑποδηλοῖ ἀποδοχήν τῶν γνωμῶν τοῦ συγγραφέως.». (Νόμος 5343/32, ἄρθρ καί Ν. 1268/82, ἄρθρ. 50 8).

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 ΠΕΡΙΕ ΧΟΜΕΝΑ Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ. ΤΟΥ ΟΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Κερατοειδής Χιτώνας Μορφολογία του προσθίου θαλάμου Υδατοειδές υγρό Γωνία του πρόσθιου θαλάμου Δομές της υδατοειδούς εκροής Γωνιακός δικτυωτός ηθμός Σκληρική άκανθα Σκληρικό πλέγμα Ραγοειδές πλέγμα Tο κανάλι τού Schlemm Η ίριδα Ο φακός Απώλεια διαύγειας του κρυσταλλοειδούς φακού. Καταρράκτης Η αντιμετώπιση του καταρράκτη των ενηλίκων Μεταβολές τού κρυσταλλοειδούς φακού με την ηλικία Μηχανισμοί σχηματισμού τού καταρράκτη Οι παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί. στη δημιουργία τού καταρράκτη Αλλαγές της κυτταρικής δομής τού κρυσταλλο-. ειδούς φακού στον καταρράκτη Το ακτινωτό σώμα και ο οπίσθιος θάλαμος ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓH ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Visante OCT Προετοιμασία τού ασθενούς για την εξέταση Αυτό που βλέπει ο ασθενής Ευθυγράμμιση οφθαλμού και προσκόμιση σάρωσης... 49

6 4. Παράθυρο Ανάλυσης Δεδομένων Παλέτα Εργαλείων Θαλάμου Εφαρμόζοντας το εργαλείο θαλάμου (Chamber tool) Ιριδοκερατοειδική γωνία και ο ρόλος τού Visante OCT ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφή των υπολογισθέντων μεγεθών Αναλυτικά Ασθενείς (160) χωρίς γλαύκωμα Ασθενείς (122) με γλαύκωμα Σύνολο ασθενών (282) με/χωρίς γλαύκωμα...66 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΑΠΟΔΟΣΗ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ ΣΤΗΝ ΑΓΓΛΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ Prepare the Patient for the Exam Experience The Analysis Window Chamber Tool Palette Using the Chamber Tool Materials and methods Results Conclusions Summary ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...101

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑ Κατά τη διάρκεια όλων αυτών των ετών, αρχικά ως φοιτητής της ιατρικής σχολής και αργότερα ως ιατρός ειδικευόμενος στην Οφθαλμολογία είχα την τύχη να εργασθώ πλάι σε άριστους διδάσκαλους και καθηγητές. Αποκόμισα πληθώρα ιατρικών γνώσεων, ωστόσο το σημαντικότερο που έμαθα κοντά τους ήταν ο σεβασμός για την ανθρώπινη ζωή. Να είσαι ιατρός, στις μέρες μας, δεν είναι καθόλου εύκολο, πρόκειται για ένα πολύ απαιτητικό λειτούργημα. Έτσι αντιμετώπισα πολλές δύσκολες συγκυρίες τις οποίες, έχω την πίστη, ότι ζήσατε κι εσείς, άλλοι λιγότερο και άλλοι περισσότερο αν κοιτάξετε στο παρελθόν. Ιδιαιτέρως η οφθαλμολογική χειρουργική είναι η πλέον απαιτητική χειρουργική ειδικότητα και αισθάνομαι μεγάλη τιμή να παρευρίσκομαι στο πλάι και να διδάσκομαι από τόσο ικανούς καθηγητές όπως ο καθηγητής Cernak Andrej και o καθηγητής Γεωργιάδης Νικόλαος. Χωρίς την αμέριστη συμπαράστασή τους, τις πολύτιμες γνώσεις τους και την ακούραστη καθοδήγησή τους θα ήταν αδύνατο να ολοκληρώσω την διατριβή μου. Οφείλω επίσης να κάνω ιδιαίτερη μνεία στον εξαίρετο καθηγητή και καθοδηγητή μου κ. Λάκε Συμεών, αλλά και στον καθηγητή κ. Δερεκλή Δημήτριο, που μου έδωσαν την ώθηση και την ενέργεια να δουλέψω μεθοδικά. Σας ευχαριστώ θερμά και σας είμαι βαθιά ευγνώμων για την υπομονή, την ανοχή και την στήριξη που μου δείξατε κατά την εκπόνηση της μελέτης αυτής. Ένα μεγάλο ευχαριστώ σε όλο το προσωπικό της Πανεπιστημιακής Οφθαλμολογικής Κλινικής της Μπρατισλάβας, τόσο το Ιατρικό όσο και το Νοσηλευτικό, διότι το καθένα, με τον τρόπο του, βοήθησε στην περάτωση αυτής της μελέτης. Τέλος, δεν θα μπορούσα να ξεχάσω να ευχαριστήσω θερμά την οικογένειά μου για την ατελείωτη συμπαράστασή της όλα αυτά τα χρόνια. Κωνσταντίνος Κακουλίδης Ιατρός

8 Λέξεις κλειδιά: Γωνία προσθίου θαλάμου, Αξονική τομογραφία προσθίου θαλάμου, Υδατοειδές υγρό, Γωνία προσθίου θαλάμου, Γωνιακός δικτυωτός ηθμός, Σκληρική άκανθος, Σκληρικό πλέγμα, Ραγοειδές πλέγμα, Κανάλι του Schlemm, Ιριδα, Φακός, Ακτινωτό σώμα, Οπίσθιος θάλαμος, Γλαύκωμα, Καταρράκτης, Visante OCT, Anterior segment, Cataract surgery, Phacoemulcification, Glaucoma.

9 Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

10 10

11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο βολβός του οφθαλμού περιλαμβάνει 3 χώρους: τον πρόσθιο θάλαμο, τον οπίσθιο θάλαμο και την κοιλότητα του υαλοειδούς. Με τη βοήθεια της Αξονικής Τομογραφίας Προσθίου Θαλάμου (Visante OCT), θα μετρήσουμε και θα συγκρίνουμε ανατομικές διαφοροποιήσεις που λαμβάνουν χώρα στον πρόσθιο θάλαμο σε ασθενείς, γλαυκωματικούς και μη, πριν και μετά από αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού και ένθεση ενδοφακού. Ιδιαίτερη έμφαση θα δοθεί στη μέτρηση ιριδοκερατοειδικής γωνίας, στο βάθος προσθίου θαλάμου, καθώς και στη μεταβολή της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο πρόσθιος θάλαμος ορίζεται προς τα εμπρός από το ενδοθήλιο του κερατοειδούς, περιφερικά από το γωνιακό δικτυωτό, τη μικρή μοίρα του ακτινωτού σώματος και τη ρίζα της ίριδας. Προς τα πίσω ορίζεται από την πρόσθια επιφάνεια του κρυσταλλοειδούς φακού και την πρό Εικ. 1. Σχηματική οριζόντια τομή του οφθαλμικού βολβού. 11

12 12 σθια επιφάνεια της ίριδας. Το περιεχόμενο του προσθίου θαλάμου είναι το υδατοειδές υγρό (ΥΥ). Το υδατοειδές υγρό συμβάλλει στη διατήρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) και συμμετέχει στο μεταβολισμό του ανάγγειου κρυσταλλοειδούς φακού και του κερατοειδή. Παράγεται στις ακτινοειδείς προβολές του ακτινωτού σώματος με ρυθμό 1 2 μl/λεπτό και, κατ άλλους, 2 6 μl/λεπτό. Το ΥΥ βρίσκεται σε συνεχή κίνηση. Παράγεται στο επιθήλιο των ακτινοειδών προβολών και γεμίζει τον οπίσθιο θάλαμο. Από εκεί, διά της φακοκοριαίας σχισμής, εισέρχεται στον πρόσθιο θάλαμο και αποχετεύεται, διά του γωνιακού δικτυωτού, προς το κανάλι τού Schlemm. Στη συνέχεια, διά των υδατίνων φλεβών και των συλλεκτικών καναλιών, απάγεται προς τη σκληρική και επισκληρική φλεβική κυκλοφορία, αποτελώντας την κύρια οδό παροχέτευσης του ΥΥ (80% περίπου). Ένα μικρό μέρος του παροχετεύεται διά της ραγοειδοσκληρικής οδού, διά μέσου της πρόσθιας επιφάνειας του ακτινωτού σώματος προς τον υπερχοριοειδικό χώρο. Ο οπίσθιος θάλαμος αποτελεί μια δακτυλιοειδή περιοχή, η οποία βρίσκεται πίσω από την ίριδα. Ορίζεται από την οπίσθια επιφάνεια της ίριδας, την περιοχή του ισημερινού του κρυσταλλοειδούς φακού, την πρόσθια επιφάνεια του υαλοειδούς και το ακτινωτό σώμα. Μέσα στον οπίσθιο θάλαμο, προβάλλουν οι ακτινοειδείς προβολές του ακτινωτού σώματος, ενώ παράλληλα τον διατρέχουν οι ίνες της ζηννείου ζώνης. Εδώ, παράγεται το υαλοειδές υγρό, που, διά της φακοκοριαίας σχισμής, εισέρχεται στον πρόσθιο θάλαμο. Η κοιλότητα του υαλοειδούς περιέχει το υαλοειδές σώμα. Ορίζεται, προς τα εμπρός, από την οπίσθια επιφάνεια του κρυσταλλοειδούς φακού και προς τα πίσω, από τη ζήννειο ζώνη, τμήμα του οπισθίου θαλάμου. Περιφερικά και προς τα πίσω, περιβάλλεται από την επίπεδη μοίρα (pars plana) του ακτινωτού σώματος, τον αμφιβληστροειδή και τη θηλή του οπτικού νεύρου. Αποτελεί το μεγαλύτερο σε όγκο μέρος του βολβού του οφθαλμού. 170 Η Αξονική Τομογραφία Προσθίου Θαλάμου (Visante OCT) είναι ένα οπτικό σύστημα που μας παρέχει τη δυνατότητα να κάνουμε πολλές και ακριβείς τομές στον πρόσθιο θάλαμο. Συνεπώς, θα χρησιμοποιηθεί στη μέτρηση και σύγκριση, με μεγάλη ακρίβεια, του βάθους, καθώς και

13 της γωνίας του προσθίου θαλάμου, πριν και μετά από επέμβαση καταρράκτη. Η μέτρηση αυτή είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε γλαυκωματικούς και μη ασθενείς, που θα υποβληθούν σε επέμβαση καταρράκτη. Ιδιαίτερη έμφαση θα δοθεί και στην τυχόν διαφορά μέτρησης της ενδοφθάλμιας πίεσης πριν και μετά την επέμβαση. Υπάρχουν ενδείξεις στη βιβλιογραφία, οι οποίες υποστηρίζουν ότι, μετά από αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού και ένθεση ενδοφακού, το εύρος της ιριδοκερατοειδικής γωνίας θα διευρυνθεί. Επίσης, θα έχουμε βαθύτερο πρόσθιο θάλαμο, καθώς και μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε γλαυκωματικούς και μη ασθενείς. Έχοντας υπόψη τα ανωτέρω και συζητώντας τα με τον καθηγητή κ. Γεωργιάδη, μού έδωσε, για πρώτη φορά, την ιδέα του ελέγχου, τη μέτρηση και καταγραφή των ανατομικών και μορφολογικών αλλαγών που προκύπτουν μετά από αφαίρεση του φακού και την ένθεση ενδοφακού. Πολύτιμος βοηθός σ αυτή την προσπάθεια, υπήρξε ο αξονικός τομογράφος προσθίου θαλάμου. Έτσι ξεκίνησε η μελέτη αυτής της διατριβής. Παρόλο που το θέμα φαινόταν βατό, με έκπληξή μου διαπίστωσα ότι στην παγκόσμια βιβλιογραφία ελάχιστες ήταν οι αναφορές για τον έλεγχο του προσθίου θαλάμου με τη βοήθεια του προσθίου αξονικού τομογράφου, μιας και πριν από 4 χρόνια, που άρχισε η έρευνα αυτή, ελάχιστοι τομογράφοι προσθίου θαλάμου υπήρχαν, σε αντίθεση με την πληθώρα τομογράφων οπισθίου θαλάμου. Από εκεί και πέρα, η μελέτη συνάντησε και πρακτικές δυσκολίες, που αφορούσαν: 1ο Την ανεύρεση των κατάλληλων ασθενών, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της έρευνας. 2ο Τη σωστή λήψη των παραμέτρων με ακριβείς και επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. 3ο Τη λήψη αυτών πριν και μετά την επέμβαση καταρράκτη, πράγμα που σήμαινε την επίσκεψη των ασθενών στην κλινική, πέραν της μιας φοράς. Πολλοί από αυτούς δεν προσήλθαν μετά το πέρας της επέμβασης για επανέλεγχο, με αποτέλεσμα να αποκλειστούν, τελικά, από τη μελέτη. Η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει ένα γενικό και ένα ειδικό μέρος. Το γενικό μέρος περιλαμβάνει στοιχεία ανατομικής και φυσιολογίας, κα 13

14 14 θώς και μια γενική περιγραφή του οπτικού συστήματος. Το ειδικό μέρος περιλαμβάνει αναλυτική περιγραφή της αξονικής τομογραφίας προσθίου θαλάμου, το υλικό, τη μέθοδο, τη στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα της έρευνας, καθώς και μια συνοπτική περιγραφή της μελέτης στην αγγλική γλώσσα.

15 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΟΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 1. Κερατοειδής Χιτώνας. Ο κερατοειδής χιτώνας αποτελεί ένα σκληρό, διάφανο και ανάγγειο ιστό, ο οποίος, μαζί με τη δακρυϊκή στιβάδα, συνιστά την κύρια διαθλαστική επιφάνεια του οφθαλμού. Η δακρυϊκή στιβάδα ποικίλλει σε πάχος από 6 έως 20 μm, ενώ εμφανίζει μέσο πάχος 7 μm. Η δακρυϊκή αυτή στιβάδα αποτελείται από: α) Μια εξωτερική λιπιδική στιβάδα, που σχηματίζεται από τους σμηγματογόνους αδένες του βλεφάρου και την εγκανθίδα. β) Μια μέση στιβάδα υδατοειδούς υγρού, που παράγεται από τους δακρυϊκούς και επικουρικούς δακρυϊκούς αδένες, και γ) Μια εσωτερική στιβάδα βλεννοπρωτεΐνης, που παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα. Στο πρόσθιο μέρος, η επιπεφυκοειδής επιφάνεια του βλεφάρου γειτνιάζει και επικοινωνεί με τη δακρυϊκή στιβάδα. Κατά το άνοιγμα και κλείσιμο των βλεφάρων, η στιβάδα αυτή ενυδατώνει όλη την επιφάνεια του κερατοειδικού επιθηλίου. 1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 19, 31, 69, 76 Οι εξωτερικές διαστάσεις του κερατοειδούς χιτώνα είναι 11,7 mm στον οριζόντιο και 10,6 mm στον κάθετο άξονα. Στις γυναίκες, οι διαστάσεις αυτές είναι μικρότερες κατά 0,1 mm περίπου. Οπίσθια, ο κερατοειδής χιτώνας είναι σφαιρικός με διάμετρο 11,7 mm. Σε δείγματα νεκροτομής, το πάχος του κερατοειδούς κυμαίνεται από 0,7 mm κεντρικά έως 1,1 mm περιφερικά, ενώ σε οπτικές μετρήσεις κυμαίνεται από 0,51 έως 0,56 mm στο κέντρο, μέχρι 0,67 mm στην περιφέρεια. Ωστόσο, το περιφερικό πάχος του κερατοειδούς έχει μετρηθεί έως και 0,74 mm σε φυσιολογικά άτομα. Οπίσθια, το κερατοειδικό ενδοθήλιο βρέχεται από το υδατοειδές υγρό. 5, 15, 16, 125, 135, 136, 137, 138, 139 Η οπτική ζώνη του κερατοειδούς είναι περί τα 4 mm. Οι πρόσθιες και οπίσθιες επιφάνειες του κερατοειδούς στην περιοχή αυτή, είναι σχετικά παράλληλες μεταξύ τους, αλλά τείνουν να αποκλίνουν μεταξύ τους καθώς εκτείνονται προς την περιφέρεια. Περιφερικά, ο κερατοειδής είναι ελαφρώς πιο επίπεδος, ενώ προς το κέντρο εμφανίζεται μάλλον σφαιρικός. Ωστόσο, σε άτομα με κάποιο βαθμό κερατοειδικού αστιγματισμού, η κεντρική οπτική ζώνη ενδεχομένως να 15

16 εμφανίζεται ελαφρώς ελλειψοειδής. Η ακτίνα καμπυλότητας του εμπρόσθιου κερατοειδούς, στον ενήλικα άνδρα, είναι περίπου ίση με 7,8 mm συνήθως. Η ακτίνα καμπυλότητας της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς κυμαίνεται από 6,2 έως 6,8 mm και μέση τιμή 6,5 mm. Το ύψος του κερατοειδούς είναι 2,68 mm (πίνακας 1). Ο κερατοειδής χιτώνας ζυγίζει 180 μg και εμφανίζει σταθερό συντελεστή βαρύτητας, περίπου 1, Το μέγεθος του νεαρού κερατοειδούς είναι αρκετά μεγάλο κατά τη γέννηση, σε σχέση με τον ενήλικα οφθαλμό, αποκτώντας το μέγεθος ενήλικα οφθαλμού σε ηλικία 1 με 2 ετών. Η πλέον ταχεία περίοδος ανάπτυξης του κερατοειδούς παρατηρείται κατά τούς 6 πρώτους μήνες μετά τη γέννηση. Στα νεογνά, ο κερατοειδής εμφανίζεται περισσότερο επίπεδος και συνήθως περισσότερο κυρτός στην περιφέρειά του, από ότι στο μέσο του. 5 Η νεύρωση του κερατοειδούς προκύπτει από την οφθαλμική μοίρα του τρίδυμου νεύρου. Μερικές επιφανειακές αισθητηριακές απολήξεις, εισέρχονται στον κερατοειδή χιτώνα από τις υποεπιπεφυκοτικές και επισκληρικές περιοχές, αλλά το μεγαλύτερο μέρος της νεύρωσης παρέχεται διασκληρικά, από τα μακρά οπίσθια ακτινοειδή νεύρα. Αφού διασχίσουν τον χοριοειδή χιτώνα και το ακτινωτό σώμα, τα νεύρα αυτά εισέρχονται στον πρόσθιο σκληρό χιτώνα, γύρω από τη σκληροκερατοειδή στεφάνη. Εβδομήντα με ογδόντα ευμεγέθη κερατοειδικά νεύρα, συνιστώμενα από ίνες τών διακλαδιζόμενων ακτινωτών νεύρων, εισέρχονται στον κερατοειδή χιτώνα, σε ακτινωτή διάταξη. 22, 70, 71, 72, 73 Τα περισσότερα εισέρχονται στο μέσο 1 / 3 του περιφερικού κερατοειδούς, ως μυελώδεις νευρικές δεσμίδες, ο οποίες χάνουν το έλυτρο της μυελίνης τους στα περιφερικά 2 3 mm τού κερατοειδούς. Τα αισθητηριακά αυτά νεύρα παρατηρούνται σε όλες τις στιβάδες του κερατοειδούς, ωστόσο είναι περισσότερο διάσπαρτα στο οπίσθιο 1 / 3 του κερατοειδούς. Τα νεύρα γίνονται πιο λεπτά καθώς προχωρούν προς το κέντρο του κερατοειδούς, καταλήγοντας εκεί, ως γυμνά ινώδη νήματα. Ένα καλά ανεπτυγμένο νευρικό δίκτυο διακλαδίζεται μέσα στο επιφανειακό κερατοειδικό επιθήλιο, έχοντας πρώτα διέλθει τη στιβάδα τού Bowman. 94, 95, 97, 98, 99, 101, 102, 103, 104, 105 Η αιματική και λεμφική παροχή του κερατοειδούς πραγματοποιείται μέσω υποεπιπεφυκοτικών, επισκληρικών και σκληρικών αγγείων. Τα 16

17 ΠΙΝΑΚΑΣ 1: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΝΕΑΡΟΥ ΚΑΙ ΕΝΗΛΙΚΑ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ Διαστάσεις Κερατοειδούς Νεογνό (mm) Ενήλικας (mm) Εξωτερική διάμετρος. οριζόντιας βάσης Εξωτερική διάμετρος κερατοειδικού τόξου Εσωτερική διάμετρος κερατοειδικού τόξου 10 11, , ,4 Μέσο πάχος 0,8 0,9 Περιφερικό πάχος 1,1 1,6 Εξωτερικό ύψος 3 3,4 Εσωτερικό ύψος 1,1 2,7 αγγεία αυτά εξυπηρετούν επίσης την περιφέρεια του κερατοειδούς και προκύπτουν από τις πρόσθιες ακτινωτές αρτηρίες. Δύο ομάδες αγγείων προκύπτουν από τις αρτηρίες αυτές: τα αποληκτικά αγγεία, που αιματώνουν το περιφερικό κερατοειδικό τόξο πριν μετατραπούν σε φλεβικό πλέγμα και τα περιδίνητα αγγεία που αιματώνουν ένα τμήμα πλάτους 0,5 mm, περίπου, του περιφερικού κερατοειδή, προτού ταξιδέψουν στο οπίσθιο τμήμα για να αιματώσουν 3 έως 6 mm του επιπεφυκοτικού σκληροκερατοειδικού ορίου και του επισκληρικού ιστού. Τα αποληκτικά αυτά αγγεία αναστομώνονται με περιδίνητα αγγεία του επιπεφυκότα από την ψαλίδα του εγκεφάλου. 17, 56, 57, 58, 59, 77, 96, 100 Ο κερατοειδής συνίσταται από περισσότερες της μιας στιβάδες. Το επιθήλιο συνιστά περίπου το 10% του ολικού πάχους του κερατοειδούς, και έχει τιμή 50 μm περίπου. Η επιθηλιακή κυτταρική στιβάδα καταλαμβάνει πάχος 5 έως 6 κυττάρων, ανερχόμενο σε 15 κύτταρα στην περιφέρεια και σε αριθμό άνω των 20 κυττάρων στον επιπεφυκότα. Η επιθηλιακή στιβάδα αποτελείται από τρεις διακριτούς κυτταρικούς τύπους: μια απλή κυτταρική στιβάδα από βασικά κύτταρα, μια ενδιάμεση στιβάδα από πολυγωνικά κύτταρα πάχους δύο έως τριών κυττάρων και μια εξωτερική επίπεδη επιθηλιακή στιβάδα πάχους δύο κυττάρων. 17

18 18 Τα κύτταρα της εξωτερικής στιβάδας έχουν 18 μm ύψος και 10 μm πλάτος. Τα τελευταία βρίσκονται σε αλληλουχία με τον επιπεφυκότα στην περιφέρεια του κερατοειδούς, όπου μικραίνουν σε μέγεθος, στοιβάζονται εγγύτερα μεταξύ τους και περιέχουν λιγότερο πρωτόπλασμα. Η βασική μεμβράνη του θεμέλιου επιθηλίου έχει πάχος 48 nm και διαχωρίζεται από τα κύτταρα αυτά μέσω μιας στιβάδας κοκκώδους ιστού, που έχει πάχος 23nm. Στην περιφέρεια, γίνεται αρκετά παχύτερη, ώστε να σχηματίσει τη βασική στιβάδα του επιπεφυκοτικού επιθηλίου. Η στιβάδα τού Bowman αποτελείται από ινίδια κολλαγόνου παραπλήσιου πάχους, της τάξης τών 24 έως 27 nm. Η στιβάδα αυτή έχει πάχος 8 έως 14 μm, με το περιφερικό 1 / 3 να εμφανίζεται ελάχιστα παχύτερο από ότι τα 2 / 3 του μέσου. Περιφερικά, τα ινίδια κολλαγόνου της στιβάδας τού Bowman διατάσσονται χαλαρότερα μεταξύ τους. Σταδιακά, συνενώνονται μεταξύ τους στον κερατοειδή και στην περιοχή της περιφέρειας, όπου η στιβάδα τού Bowman φαίνεται να τελειώνει σχετικά αιφνίδια. Το στρώμα του κερατοειδούς έχει πάχος 520 μm περίπου, συγκεντρώνοντας το 90% περίπου του κερατοειδικού πάχους. Συνίσταται από 200 έως 250 περίπου ινίδια κολλαγόνου, καθένα από τα οποία έχει πάχος 2 μm και πλάτος που κυμαίνεται από 9 έως 260 μm. To μήκος των ινιδίων αυτών αντιπροσωπεύει και την έκταση του κερατοειδούς καθ ολοκληρία. Τα ελασματοειδή αυτά ινίδια, καθώς και τα ινίδια κολλαγόνου που τα συνιστούν, είναι παράλληλα και εμφανίζουν κανονική διάταξη και διαστρωμάτωση. Τα μεμονωμένα ινίδια κολλαγόνου παρουσιάζουν διάμετρο 34 με 40 nm και διαχωρίζονται μεταξύ τους με διαστήματα της τάξης των 20 με 50 nm. Περιφερικά, στο σημείο όπου το στρώμα συναντά το σκληρό χιτώνα, τα ινίδια εμφανίζουν πάχος 60 με 70 nm και τα διαστήματα μεταξύ τους είναι περισσότερο άτακτα. Αντίθετα, τα σκληρικά ινίδια κολλαγόνου, εμφανίζουν διάμετρο 28 με 280 nm, με τις δεσμίδες τους να παρουσιάζουν πλάτος μm και πάχος 10 μm στην περιοχή της σκληρικής ακάνθου (scleral spur), ενώ στο υπόλοιπο τμήμα το πλάτος τους είναι 100 με 140 μm και το πάχος τους 10 με 16 μm. Η περιοδικότητα των ινιδίων κολλαγόνου του κερατοειδικού στρώματος είναι 62 με 64 nm, ενώ εκείνη των ινιδίων του στρώματος 80 nm. 35 Η δεσκεμέτειος μεμβράνη αποτελείται από στιβάδες πολύ λεπτών νηματίων κολλαγόνου, διευθετημένες σε κανονική διάταξη. Στους ενή

19 λικες, η μεμβράνη αυτή έχει πάχος 10 με 12 μm, ενώ μετά τη γέννηση έχει πάχος μόνο 3 με 4 μm. Στο άκρο του κερατοειδούς, η δεσκεμέτειος μεμβράνη διακλαδίζεται προς τα έξω, για να σχηματίσει μέρος του σκληροκερατοειδικού ηθμού, συνθέτοντας, έτσι, ένα μέρος του μηχανισμού παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού. Σε ενήλικες άνω των 20 ετών, η δεσκεμέτειος μεμβράνη εμφανίζει παχύνσεις (σωμάτια Hassall- Henle), οι οποίες προεκβάλλουν μέσα στον πρόσθιο θάλαμο. Η οπίσθια στιβάδα του κερατοειδούς αποτελείται από ενδοθηλιακά κύτταρα ύψους 5 μm και πλάτους 18 έως 20 μm. Περίπου εξαγωνικά κύτταρα παρευρίσκονται στη στιβάδα αυτή, αν και ο αριθμός αυτός μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Κάθε κύτταρο περιέχει 20 έως 30 μικρολάχνες, οι οποίες προβάλλουν μέσα στον πρόσθιο θάλαμο, σε πλάτος 0,1 με 0,2 μm και μήκος 0,5 με 0,6 μm. Τα κύτταρα του ενδοθηλίου είναι πλούσια σε κυτταρικά οργανίδια μιτοχόνδρια που εμφανίζουν υψηλή μεταβολική δραστηριότητα. Επίσης, δεν διαιρούνται και δεν αναπληρώνονται. Η πυκνότητα των ενδοθηλιακών κυττάρων μειώνεται με την ηλικία (από κύτταρα/mm 2 σε κύτταρα/ mm 2 ). Η ελάχιστη αναγκαία πυκνότητα για επαρκή λειτουργία είναι περίπου κύτταρα/mm 2. Απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων οδηγεί σε πλεομορφισμό τους και πολυμεγενθυσμό και μπορεί να διαταράξει την ισορροπία ύδατος στον κερατοειδή. 2, 6, 31, 94, 95, 97, 98, 99, 101, 102, 103, 104, Μορφολογία του προσθίου θαλάμου. Ο πρόσθιος θάλαμος αποτελεί μια περιοχή, η οποία ορίζεται, προς τα εμπρός, από την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς, προς τα πίσω, από την πρόσθια επιφάνεια της ίριδας, την κόρη και το κορικό τμήμα τού φακού και περιφερικά από τη γωνία του προσθίου θαλάμου και, πιο συγκεκριμένα, από τον διηθητικό ηθμό, τη σκληρική άκανθο (scleral spur), το ακτινωτό σώμα και τη ρίζα της ίριδας. Η κυτταρική επένδυση αυτού του χώρου, συνίσταται από τον κερατοειδικό και διηθητικό ηθμό, καθώς και από τα μελανοκύτταρα και τους ινοβλάστες της πρόσθιας οριακής στιβάδας της ίριδας και του ακτινωτού σώματος. Σε εγκάρσια τομή, ο πρόσθιος θάλαμος εμφανίζει ελλειψοειδή μορφή (σχήμα όμοιο με εκείνο του κοινού φασολιού). Η μείζων διάμετρος του προσθίου θαλάμου ποικίλλει από 11,3 έως 12,4 nm περίπου (κατά προσέγγιση), ίση 19

20 δηλαδή, με τη διάμετρο του κερατοειδούς. Στον οριζόντιο μεσημβρινό, η γωνία του πρόσθιου θαλάμου εντοπίζεται 1 mm πίσω από την περιφέρεια του κερατοειδούς και, στον κάθετο μεσημβρινό, η ίδια εμφανίζεται πίσω από την περιφέρεια του κερατοειδούς, σε απόσταση 0,75 έως 1 mm. Το στενότερο τμήμα του θαλάμου βρίσκεται στην περιοχή της γωνίας. Ωστόσο, καθώς η ίριδα αλλάζει κατεύθυνση, για να εισέλθει στο ακτινωτό σώμα, στο σημείο μέγιστης εσοχής της παρατηρείται μια ανεπαίσθητη διεύρυνση της γωνίας. 1, 3, 4, 7, 10, 12, 19, 31, 35, 69, 76, 126 Η απόσταση του επιπέδου, που σχηματίζεται μεταξύ της ρίζας της ίριδας και της κορυφής του κερατοειδούς, είναι περίπου 4,2 mm, ενώ η απόσταση του επιπέδου, που σχηματίζεται μεταξύ της κόρης και της κορυφής του κερατοειδούς, είναι περίπου 3,65 mm. Υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση όσον αφορά το βάθος του προσθίου θαλάμου, ανάλογα με την ηλικία, το διαθλαστικό σφάλμα και το γενετικό υλικό. Γενικά, σε υπερμέτρωπες, το κεντρικό βάθος του προσθίου θαλάμου κυμαίνεται από 3 έως 3,5 mm, σε εμμέτρωπες από 3,1 έως 3,6 mm και σε μύωπες, από 3,3 έως 3,8 mm. Το βάθος του προσθίου θαλάμου μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, πιθανότατα λόγω πάχυνσης του φακού. Μέχρι την ηλικία τών 15 ετών, το βάθος του προσθίου θαλάμου κυμαίνεται μεταξύ 3,6 και 3,65 mm περίπου. Σε ηλικία μεταξύ 15 και 35 ετών, το βάθος αυτό έχει βρεθεί μεταξύ 3 και 3,7 mm, και μεταξύ 35 και 55 ετών, κυμαίνεται από 2,8 έως 3,3mm. Τέλος, σε ηλικία άνω τών 55, η τιμή της απόστασης αυτής έχει βρεθεί να ποικίλλει από 2,7 έως και 3,2 mm. 24, 27, Υδατοειδές υγρό Ο πρόσθιος θάλαμος περιέχει υδατοειδές υγρό. Αυτό είναι ένα κρυσταλλικό και διαυγές υγρό με ειδικό βάρος μεταξύ 1,0034 και 1,0036. Ο δείκτης διάθλασης αυτού του υγρού είναι 1,3336 και είναι μικρότερος από εκείνον του φακού, που είναι ίσος με 1,39. Ο όγκος του προσθίου θαλάμου και του υδατοειδούς υγρού, που περιέχεται σ αυτόν, είναι περίπου 0,25 cc, ενώ ο όγκος του οπίσθιου θαλάμου και του αντίστοιχου υδατοειδούς υγρού είναι ίσος με 0,06 cc. Ο ρυθμός παραγωγής και απαγωγής αυτού του υγρού ευθύνεται για την ενδοφθάλμια πίεση. Επιπλέον, το υδατοειδές υγρό προμηθεύει τον ανάγγειο φακό και κερατοειδή με θρεπτικά συστατικά και αποτελεί το μέσο απομάκρυνσης των 20

21 προϊόντων αποδόμησης από τις δομές αυτές. Το υδατοειδές υγρό περιέχει 0,1% έως 0,2% της αντίστοιχης πρωτεΐνης του πλάσματος και φέρει μεγαλύτερη ποσότητα αμινοξέων από ό,τι το πλάσμα. Οι συγκεντρώσεις ασκορβικού, γαλακτικού και διττανθρακικού οξέος, στο υδατοειδές υγρό, εμφανίζονται επίσης υψηλές. 24, 25, 26, 27, 28, Γωνία του πρόσθιου θαλάμου Η γωνία του πρόσθιου θαλάμου (ιριδοκερατοειδική γωνία) αποτελεί μια σημαντική ανατομική δομή για τη διαφοροποίηση των δύο τύπων γλαυκώματος: το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, το οποίο αποτελεί τον μακράν συνηθέστερο τύπο γλαυκώματος και το γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Η σύγχρονη ιατρική θεραπεία γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας σκοπεύει στη μείωση της παραγωγής υδατοειδούς υγρού και στην αύξηση της υδατοειδούς εκροής. Η θεραπεία επιλογής γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι η χειρουργική ιριδεκτομή και διεξάγεται είτε με τη χρήση τεχνολογίας laser, είτε με χειρουργική τομή. Ωστόσο, είναι πιθανό να κριθεί αναγκαία και η βραχυπρόθεσμη ιατρική αντιμετώπιση, με σκοπό τη μείωση της οξείας ανόδου της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ως εναλλακτική αντιμετώπιση του γλαυκώματος, ιδίως σε ασθενείς με καταρράκτη, η χειρουργική αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού και η εναπόθεση ενδοφακού φαίνεται πολλά υποσχόμενη Δομές της υδατοειδούς εκροής Η ρίζα της ίριδας βρίσκεται 1,5 mm περίπου πίσω από το κερατοσκληριδικό όριο. Στον κάθετο μεσημβρινό, το όριο αυτό ποικίλλει από 1,75 mm προς τα επάνω, έως 1,45 mm προς τα κάτω, ενώ στον οριζόντιο μεσημβρινό, ανέρχεται σε 1 mm, τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά. Ανάμεσα στη δομή αυτή και το άκρο της δεσκεμετείου μεμβράνης, ανευρίσκεται πληθώρα καναλιών, εξειδικευμένων στην παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Γωνιοσκοπικά, οι δομές, που δύνανται να απεικονισθούν, είναι η ρίζα της ίριδας, η πρόσθια επιφάνεια του ακτινωτού σώματος, οι προεκβολές της ίριδας, ο διηθητικός ηθμός του σκληρού χιτώνα εξωτερικά του οποίου ανευρίσκεται το κανάλι τού Schlemm και η σκληρική άκανθα (scleral spur), o δακτύλιος του Schwalbe, το κανάλι του Schlemm και ο οπίσθιος κερατοειδής χιτώνας. 35, 45, 48 21

22 Η κερατοειδική περιφέρεια αποτελεί το σημείο όπου τερματίζουν η δεσκεμέτειος μεμβράνη και ο δακτύλιος του Schwalbe και από όπου ξεκινά ο διηθητικός ηθμός. Ο δακτύλιος του Schwalbe βρίσκεται ακριβώς πίσω από την περιφερική κατάληξη της δεσκεμετείου μεμβράνης και συνιστά μια ομόκεντρη ταινία συνδετικού ιστού και ελαστικών ινών παρίσταται σε περίπου 15% όλων των οφθαλμών. Στην περιοχή αυτή, τα ενδοθηλιακά κύτταρα εμφανίζονται μεγαλύτερα, ωστόσο παραμένουν πολυγωνικά. Πίσω από την περιοχή αυτή, το ενδοθήλιο εμφανίζεται περισσότερο επίπεδο, ογκώδες και ακανόνιστο στο σχήμα. Η μεταβατική ή «επίπεδη» αυτή ζώνη κυμαίνεται στα 100 μm περίπου. Το ραγοειδές πλέγμα ξεκινά πίσω από το πέρας της «επίπεδης» ζώνης. Στην περιοχή αυτή, τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι 60 μm σε διάμετρο και εμφανίζουν λιγότερο διακριτά όρια μεταξύ τους. Το κερατοσκληρικό πλέγμα παρουσιάζει μια σφηνοειδή προέκταση προς τα έξω και έμπροσθεν του τελικού άκρου της δεσκεμετείου μεμβράνης. Η προέκταση αυτή είναι περίπου 100 μm. Στην περιοχή αυτή, παρατηρούνται στενά συνδεδεμένα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία διαχωρίζονται από τη δεσκεμέτειο μεμβράνη με δεμάτια κολλαγόνου κυκλικά κατευθυνόμενων. Τα ελασμάτια κολλαγόνου, που εξέρχονται από το κερατοειδικό στρώμα, μετατρέπονται σε αντίστοιχα σκληρικά ελασμάτια και εντοπίζονται στο εξωτερικό της σφηνοειδούς αυτής δομής. 1, 3, 4, 7, 10, 12, 19, 31, 69, 76, Γωνιακός δικτυωτός ηθμός Ο γωνιακός δικτυωτός ηθμός (trabecular meshwork) ξεκινά από το τέλος της δεσκεμετείου μεμβράνης. Σχηματίζεται μερικώς από τη δεσκεμέτειο μεμβράνη και τις διακλαδώσεις της, καθώς και από το κερατοειδικά ινίδια του κολλαγόνου. Ενδοθηλιακά κύτταρα, προερχόμενα από τον κερατοειδή, συνεχίζουν περιφερικά και προς τα πίσω, για να επικαλύψουν τον λεπτό γωνιακό δικτυωτό ηθμό (trabecular meshwork). Το πλέγμα έχει τριγωνικό σχήμα, με τη βάση του να εδράζεται στη ρίζα της ίριδας και τον σκληριαίο πτερνιστήρα (scleral spur) και την κορυφή του να εντοπίζονται στο άκρο της δεσκεμετείου μεμβράνης. Το εμπρόσθιο τμήμα του πλέγματος συνίσταται από 3 έως 5 διάτρητες στιβάδες, ενώ το οπίσθιο τμήμα από 15 έως 20 στιβάδες. 30, 32, 33, 34, 35 22

23 Εικ. 2. Δοκιδωτό πλέγμα. Ο γωνιακός δικτυωτός ηθμός (trabecular meshwork) συνίσταται από το κερατοσκληρικό τμήμα, το οποίο συνθέτει το μεγαλύτερο μέρος της δομής αυτής και το τμήμα του ραγοειδούς, που παρουσιάζεται αρκετά λεπτό και χαλαρό και εκτείνεται στην εσωτερική πλευρά του κερατοσκληρικού τμήματος και την εμπρόσθια επιφάνεια της ίριδας. Στην απεικόνιση σχισμοειδούς λυχνίας, η δομή αυτή παρουσιάζει πλάτος που ποικίλλει από κλάσμα χιλιοστού έως ένα χιλιοστό, αλλά κυμαίνεται, κατά μέσο όρο, μεταξύ 0,33 και 0,50 mm. 30, 32, 33, 34, 37, 38, 39, 40 Ο γωνιακός δικτυωτός ηθμός (trabecular meshwork) και το κανάλι του Schlemm εντοπίζονται εντός της εσωτερικής σκληρικής αύλακας, η οποία ορίζεται, προς τα πίσω, από την σκληρική άκανθα (sclera spur) και την αύλακα που σχηματίζεται από την σκληρική άκανθα (sclera spur) και τον σκληρό χιτώνα. Ο βασικός αυτός κορμός του σκληρού χιτώνα σχηματίζει, επίσης, το εξωτερικό άκρο της εσωτερικής σκληρικής αύλακας. 23

24 2.5. Σκληρική άκανθα Σκληρικό πλέγμα Η σκληρική άκανθα (sclera spur) σχηματίζει το βασικό σημείο σύναψης κερατοσκληρικού πλέγματος με τον διαμήκη μυ τού ακτινωτού σώματος. Τα ινίδια κολλαγόνου του εσωτερικού τμήματος της σκληρικής άκανθας (scleral spur) μοιάζουν με το γωνιακό δικτυωτό ηθμό (trabecular meshwork) και έχουν διάμετρο 34 nm περίπου. Στο εξωτερικό τμήμα του σκληριαίου πτερνιστήρα (scleral spur), τα ινίδια αυτά είναι παχύτερα, με διάμετρο 80 nm. 30, 32, 33, 34, 35, 40, 49, 50 Το σκληρικό πλέγμα αποτελείται από επίπεδες ίνες κολλαγόνου του γωνιακού δικτυωτού, διάτρητες, χάρις σε πολυάριθμες ωοειδείς οπές. Το πάχος του πλέγματος αυτού, πίσω από τον σκληριαίο πτερνιστήρα (sclera spur), είναι μεταξύ 120 και 150 μm. Υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό διακλάδωσης και διαπλοκής του δικτυωτού αυτού. Κάθε διηθητική στιβάδα έχει πάχος 6 έως 12 μm περίπου και τα διηθητικά διαστήματα έχουν πλάτος περίπου 0,5 μm. Τα ανοίγματα του γωνιακού δικτυωτού ποικίλλουν από 12 έως 20 μm σε διάμετρο, αν και μερικές συγκοινωνούσες οπές πιθανόν να φτάνουν τα 50 έως και 60 μm σε διάμετρο. Παρόλα αυτά, το μέγεθος των οπών αυτών είναι ακανόνιστο και ελαττώνεται σταδιακά, καθώς εκτείνονται προς το κανάλι τού Schlemm. Οι διηθητικές στιβάδες σχηματίζονται από κυκλικώς προσανατολισμένα ινίδια κολλαγόνου, τα οποία εμφανίζουν περιοδικότητα 64 nm και περιβάλλονται από μια στιβάδα υλικού περιοδικότητας 100 nm. Τα ινίδια κολλαγόνου έχουν διάμετρο από 10 έως 40 nm. Δεσμίδες τροποκολλαγόνου, εγκάρσιας διαμέτρου 0,4 μm, επίσης παρίστανται εδώ. Υπάρχει, ακόμη, μία μήτρα θεμελιώδους ουσίας και ένα επικάλυμμα μονήρους στιβάδας από ενδοθηλιακά κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά είναι πολύ λεπτά, με πάχος 4 έως 5 μm στην περιφέρεια και 12 μm στην περιοχή του πυρήνα. Τα τελευταία δύνανται να φτάσουν το μήκος τών 40 μm. 2, Ραγοειδές πλέγμα Το ραγοειδές πλέγμα (uveal meshwork) μοιάζει με το σκληρικό πλέγμα αλλά είναι πιο λεπτό. Τα ελασμάτια του πλέγματος αυτού εμφανίζουν δύο έως τρεις στιβάδες συνήθως και προεκτείνονται από τη δεσκεμέτειο μεμβράνη, για να διέλθουν το σκληρικό πλέγμα και να εισέλθουν στο ακτινωτό σώμα και την σκληρική άκανθα (scleral spur). Οι δεσμίδες 24

25 του ραγοειδούς πλέγματος έχουν διάμετρο 4 6 μm και περιέχουν μεγάλα ρομβοειδή τρήματα με μέγεθος 25 με 27 μm. Οι ιριδικές προσεκβολές (iris processes), ενίοτε αναφερόμενες ως οδοντωτές ίνες, αναδύονται από τη ρίζα της ίριδας και γεφυρώνουν τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Συχνά, εισέρχονται στην σκληρική άκανθα (sclerar spur) αλλά και στον γωνιακό δικτυωτό ηθμό (trabecular meshwork). Οι προσεκβολές αυτές μοιάζουν με το στρώμα της πρόσθιας ίριδας και δεν ξεπερνούν τις 100 σε αριθμό, σε ολόκληρη την περιφέρεια του πρόσθιου θαλάμου. Οι προσεκβολές αυτές δύνανται να εμφανίζουν διάμετρο 100 μm κοντά στη ρίζα της ίριδας και να γίνονται λεπτότερες καθώς εισέρχονται στην σκληρική άκανθα (scleral spur) ή το γωνιακό δικτυωτό ηθμό (trabecular meshwork). 30, 32, 33, 34, Tο κανάλι τού Schlemm To κανάλι τού Schlemm εντοπίζεται εξωτερικά τού γωνιακού δικτυωτού ηθμού (trabecular meshwork), στην ενδότερη εσοχή της εσωτερικής σκληρικής αύλακας. Προς τα πίσω και εξωτερικά, ορίζεται από τον σκληρό χιτώνα, ενώ εσωτερικά, από τη σκληρική άκανθο (scleral spur). Προς τα εμπρός, ορίζεται από τον σκληρό χιτώνα εξωτερικά και από το κερατοσκληρικό πλέγμα εσωτερικά. Κατά βάση, πρόκειται για ένα φλεβικό δίκτυο επενδυμένο από μια απλή στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων, πάχους 0,1 έως 0,2 μm και διαμέτρου 10 μm. Περίπου 34 ενδοθηλιακά κύτταρα μεγαλύτερης διαμέτρου, από 20 έως 50 μm, παρίστανται στο εσωτερικό τοίχωμα του σωλήνα. 30, 32, 33, 34, 35, 47, 49, 50 Το εξωτερικό λεπτό τοίχωμα συνδετικού ιστού, που παρουσιάζει το κανάλι, εμφανίζει πάχος 5 έως 10 μm, ενώ το εσωτερικό τοίχωμά του εμφανίζεται παχύτερο, ανερχόμενο στα 10 με 20 μm, στο σημείο ανάμεσα στη βασική μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων και το εγγύτερο διηθητικό διάστημα. Το κανάλι, αυτό καθ εαυτό, συνήθως αποτελείται από ένα μεμονωμένο αυλό, αλλά δύναται να διαιρείται σε δύο ή και τρεις αυλούς και να ανασυγκροτείται και πάλι σε έναν, κατά την πορεία του γύρω από τον πρόσθιο θάλαμο. Όσον αφορά το περιφερικό μήκος, αυτό ανέρχεται σε 36 mm περίπου. Η εγκάρσια τομή του εμφανίζεται ελλειπτική στο σχήμα και ποικίλλει σε πλάτος από 350 έως 500 μm, όντας ελάχιστα στενότερο στα παιδιά 25

26 από ότι στους ενήλικες. Πολλαπλές κιρσώσεις ή συναθροίζοντα αγγεία μπορεί να παρουσιάζονται σε διάφορα σημεία του καναλιού. Το σημείο σύνδεσης ανάμεσα σ ένα διηθητικό διάστημα και το σωλήνα τού Schlemm συνίσταται από μια στιβάδα διηθητικού ενδοθηλίου, ακολουθούμενη από τον συνδετικό ιστό του τοιχώματος του σωλήνα, και, τέλος, από το ενδοθήλιο και τη θεμελιώδη στιβάδα του. Πολλαπλά, γιγαντόσωμα κυτταροπλασματικά χυμοτόπια, που φτάνουν έως και τα 14 μm ύψος και 5 μm πλάτος, παρευρίσκονται στα κύτταρα του εσωτερικού τοιχώματος του σωλήνα. Ο αριθμός των χυμοτοπίων αυτών, σε επιμήκη διατομή, ποικίλλει από 0,3 έως 0,9 ανά 10 μm. Το εξωτερικό τοίχωμα του σωλήνα τού Schlemm χαρακτηρίζεται από την παρουσία 25 έως 35 εξωτερικών συναθροιζουσών φλεβών, οι οποίες άλλοτε ενώνονται με το βαθύ σκληρικό φλεβικό πλέγμα και άλλοτε διέρχονται από τον σκληρό χιτώνα κατευθείαν, και ενώνονται με το επισκληρίδιο φλεβικό πλέγμα. Οι φλέβες αυτές είναι περισσότερες ρινικά από ότι κροταφικά. Δεν υπάρχει καμιά αρτηριακή σύνδεση με τις συναθροίζουσες φλέβες. Ωστόσο, ένας ατελής αρτηριακός δακτύλιος, που πηγάζει από τις εμπρόσθιες ακτινωτές αρτηρίες, βρίσκεται σε στενή προσέγγιση με τις συναθροίζουσες φλέβες και μάλιστα ενσωματώνεται στο τοίχωμα του δακτυλίου. 17, 18 Εσωτερικά κανάλια συλλογής, επενδυμένα με ενδοθήλιο, δυνατόν να παρίστανται επίσης, ως άμεσες συνδέσεις, ανάμεσα στο σωλήνα και τον πρόσθιο θάλαμο. Τέτοια κανάλια υπάρχουν ανάμεσα στο εσωτερικό τοίχωμα του καναλιού τού Schlemm και την εσωτερική πλευρά του διηθητικού πλέγματος. Το πλάτος των καναλιών αυτών δύναται να φτάσει τα 12 με 15 μm. Οι αναστομώσεις και δικτυώσεις των αγγείων, που συνδέονται με το σωλήνα και τα διάφορα φλεβικά πλέγματα όπου εκβάλλουν τα αγγεία αυτά, είναι ιδιαίτερα εκτενείς και περίπλοκες. 34, 40, 41, 44, Η ίριδα Η ίριδα αποτελεί το προσθιότερο τμήμα του ραγοειδούς και σχηματίζει ένα κινητό διάφραγμα ανάμεσα στον οπίσθιο και πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού. Ο κερατοειδής αυξάνει το μέγεθος της ίριδας κατά 10% περίπου. Συγκριτικά με το κέντρο του κερατοειδούς, το κέντρο της ίριδας μετατοπίζεται προς τα κάτω και ρινικά. Η κόρη μπορεί να ποικίλλει 26

27 σε μέγεθος, από 1,5 έως 8 mm. Η διάμετρος της ίριδας είναι περίπου 12 mm και η περιφέρειά της 37,5 mm. Το κορικό χείλος αποτελεί το παχύτερο τμήμα της ίριδας, με πλάτος 0,6 mm, και απέχει 1,5 mm από το κορικό άκρο. Η οπίσθια επιθηλιακή επιφάνεια της ίριδας εκτείνεται πάνω από το ελεύθερο άκρο της κόρης, για να σχηματίσει οδοντώσεις ή, όπως πιστεύεται, ένα φυσιολογικό εκτρόπιο της ίριδας. Το «περιλαίμιο» αυτό είναι φαρδύτερο στο πάνω μέρος (0,06 mm) από ότι στο κάτω (0,03 mm). 20, 21 Η κορική ζώνη της ίριδας περιέχει τον σφιγκτήρα, ο οποίος αποτελεί μια κυκλική ταινία πλάτους 0,75 mm. Η ατροφία της επιφανειακής μεσοδερματικής στιβάδας της ίριδας, κατά τη νεογνική ανάπτυξη, οδηγεί σε έκθεση των ενδότερων μεσοδερματικών ιστών στη ζώνη αυτή. Περιφερικά, η ίριδα επισυνάπτεται στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του ακτινωτού σώματος. Στην περιοχή αυτή, έχει πάχος 0,5 mm περίπου. 23 Η πρόσθια επιφάνεια της ίριδας επικοινωνεί με το υδατοειδές υγρό τού πρόσθιου θαλάμου. Η οπίσθια επιφάνεια της ίριδας έρχεται σε επαφή με το υδατοειδές υγρό του οπίσθιου θαλάμου, όσον αφορά τα περιφερικά δύο τρίτα της και σε χαλαρή επαφή με την πρόσθια επιφάνεια του φακού, όσον αφορά το κεντρικό ένα τρίτο. Στη ρίζα της ίριδας, η πτυχωτή μοίρα (pars plicata) του ακτινωτού σώματος βρίσκεται σε στενή επικοινωνία με την οπίσθια επιφάνεια της ίριδας. Η πρόσθια ιριδική επιφάνεια χαρακτηρίζεται από πολλαπλές κρύπτες (τού Fuchs) και δοκίδες (trabeculae) σε ακτινωτή διάταξη. Οι ακτινωτές αυτές προεξοχές είναι το αποτέλεσμα της ακτινωτής διάταξης των αιμοφόρων αγγείων και του συνδετικού ιστού που τα περιβάλλει στην περιοχή του ιριδικού στρώματος. Υπάρχει ένας ημιτελής κύκλος από αρτηρίες (ελάσσων κύκλος της ίριδας). Η αιματική παροχή της ίριδας προέρχεται από τις μακρές οπίσθιες ακτινωτές αρτηρίες, που συνθέτουν τον μείζονα αρτηριακό κύκλο του ακτινωτού σώματος, που βρίσκεται ακριβώς γύρω από τη ρίζα της ίριδας. Διακλαδώσεις, προερχόμενες από τον αρτηριακό αυτό κύκλο, εισέρχονται στο εμπρόσθιο ένα τρίτο τού ιριδικού στρώματος. Η πρόσθια επιφάνεια μιας σκουρόχρωμης ίριδας εμφανίζει πυκνή και παχιά επίστρωση από ολιγάριθμα ορατά ινίδια, σε σχέση με μια μπλε ή άλλη ανοιχτόχρωμη ίριδα. 17, 18 Κυκλικές πτυχές συστολής παρατηρούνται στην ίριδα ανάμεσα στο κορικό χείλος και τη ρίζα της ίριδας ενώ μικρές κυκλικές ή ωοειδείς κρύπτες εντοπίζονται στην περιφέρειά της. 27

28 Η οπίσθια επιφάνεια της ίριδας είναι ομαλή και αποτελείται από μια στιβάδα χρωστικοφόρων κυττάρων. Στην επιφάνεια αυτή, παρατηρούνται πολλαπλές πτυχώσεις. Ακτινωτές πτυχώσεις (τού Schwalbe) ξεκινούν από την κόρη και προεκτείνονται περιφερικά, προς το ακτινωτό σώμα και την πτυχωτή μοίρα (pars plicata). Δομικές πτυχώσεις (τού Schwalbe), σε ακτινωτή διάταξη, ξεκινούν μετά τον ελάσσονα κύκλο της ίριδας και συνεχίζουν, σαν αύλακες, προς το ακτινωτό σώμα. Τέλος, κοντά στο κορικό χείλος, παρατηρούνται κυκλικές πτυχώσεις λόγω εναλλαγών του επιθηλιακού πάχους. Η ίριδα αποτελείται από πέντε στιβάδες. Η πρόσθια οριακή στιβάδα αποτελείται από σφικτά στοιβαγμένα μελανά κύτταρα και ινοβλάστες, που φέρουν μικρά ποσά κολλαγόνου και εμφανίζεται λεπτότερη σε ανοιχτόχρωμη ίριδα, από ότι σε σκουρόχρωμη. Στη στιβάδα αυτή, δεν παρατηρείται καθόλου ενδοθήλιο στους ενήλικες, παρόλο που, μετά τη γέννηση, πιθανόν να καλύπτεται από τέτοιο ενδοθήλιο. 1, 3, 4, 7, 10, 12, 19, 31, 69, 76 Ο αριθμός των μελανοφόρων κυττάρων, που βρίσκονται στη στιβάδα αυτή, καθορίζει το χρώμα της ίριδας. Οι συστοιχίες κυττάρων τού Schwann, εν μέρει ευθύνονται για τον σχηματισμό των ιριδικών οζιδίων στην πρόσθια οριακή στιβάδα, ενώ συγκεντρώσεις μελανοφόρων κυττάρων σχηματίζουν τις «φακίδες της ίριδας». Τριχοειδή αγγεία παρευρίσκονται φυσιολογικά στη στιβάδα αυτή, πολύ κοντά στην πρόσθια επιφάνειά της. Περιφερικά, η κυτταρική αυτή στιβάδα γειτνιάζει με κύτταρα που βρίσκονται πάνω στην επιφάνεια του ακτινωτού σώματος. Το στρώμα της ίριδας συνίσταται από ένα χαλαρώς διευθετημένο κολλαγόνο, καθώς και από μελανοφόρα κύτταρα και ινοβλάστες. Ένα βλεννοπολυσακχαριδικό θεμελιώδες υλικό και υγρό παρίσταται επίσης στο εσωτερικό του ιριδικού αυτού πλέγματος. Το στρώμα βρίσκεται σε χαλαρή σύνδεση με την πρόσθια οριακή επιφάνεια, τον σφιγκτήρα και τον διαστολέα μυ. Τα ινίδια κολλαγόνου, στο στρώμα της ίριδας, έχουν διάμετρο 60 nm και αξονική περιοδικότητα της τάξεως των 50 έως 60 nm. 2, 23, 31 Ο σφιγκτήρας έχει πλάτος 0,75 έως 0,8 mm και πάχος 0,1 έως 0,17 mm. Στο όριο της κόρης, διαχωρίζεται από το μελάγχρουν επιθήλιο της οπίσθιας ιριδικής επιφάνειας, μέσω μιας λεπτής ζώνης κολλαγόνου. Οπίσθια και περιφερικά, συνδέεται σταθερά με μια πυκνή στιβάδα κολλαγόνου, 28

29 η οποία ταυτόχρονα συνάπτεται και επάνω στον διαστολέα μυ. Τα κύτταρα του σφιγκτήρα έχουν ατρακτοειδές σχήμα και είναι διευθετημένα παράλληλα προς το κορικό χείλος και περιελίσσονται σε δεσμίδες, χάρις σε μια στιβάδα κολλαγόνου. Τα ίδια, νευρώνονται από παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες από τα μακρά ακτινωτά νεύρα, με συνάψεις εντός τού ακτινωτού γαγγλίου. Συμπαθητική νεύρωση παρέχεται επιπλέον στον μυ αυτόν, καθώς και στον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό. 23 Η πρόσθια επιθηλιακή στιβάδα της ίριδας και ο διαστολέας μυς έχουν πάχος περίπου 12,5 μm. Τα κύτταρα, στην στιβάδα αυτή, αποτελούνται από ένα επιθηλιακό κορυφωτό τμήμα και ένα βασικό μυϊκό τμήμα. Η μυϊκή στιβάδα έχει πάχος περίπου 4 μm και συνίσταται από ατρακτοειδή κύτταρα πλάτους 7 μm και μήκους 60 μm. Το μυϊκό τμήμα των επιθηλιακών αυτών κυττάρων περιέχει πολυάριθμα μυοϊνίδια, ενώ το κορυφωτό τμήμα περιέχει μελάγχρουσα χρωστική. Το τμήμα του διαστολικού μυός της πρόσθιας επιθηλιακής στιβάδας εκτείνεται από τη ρίζα της ίριδας έως το στρώμα πίσω από τον σφιγκτήρα. Η επιθηλιακή στιβάδα προεκτείνεται πάνω στο ακτινωτό σώμα, με τη μορφή μιας χρωστικοφόρας κυτταρικής στιβάδας. Ο διαστολέας μυς νευρώνεται από συμπαθητικές ίνες, μέσω τού ανώτερου αυχενικού γαγγλίου. Το κορυφωτό τμήμα της πρόσθιας επιθηλιακής στιβάδας, δηλαδή, η προς τα πίσω επιφάνεια, προσφύεται στο κορυφωτό τμήμα της οπίσθιας επιθηλιακής στιβάδας, δηλαδή, τής προς τα εμπρός επιφάνειας, μέσω στενών διακλαδώσεων και δεσμοσωμάτων. Βλεφαρίδες, τόσο από την πρόσθια όσο και από την οπίσθια επιθηλιακή επιφάνεια, παρατηρούνται συχνά στις περιοχές διαχωρισμού μεταξύ τών δύο κυτταρικών στιβάδων. 8, 9, 11, 23, 59 Η οπίσθια επιθηλιακή στιβάδα της ίριδας εμφανίζει πολύ έντονη χρώση. Τα κύτταρα, που συνιστούν τη στιβάδα αυτή, έχουν ύψος 36 με 55 μm και πλάτος 16 με 25 μm. Καθώς η κυτταρική αυτή στιβάδα προεκτείνεται επάνω στο ακτινωτό σώμα, σταδιακά αποχρωματίζεται. Μια λεπτή, θεμελιώδης μεμβράνη παρίσταται πάνω από την οπίσθια επιφάνεια των κυττάρων αυτών Ο φακός Ο φακός αποτελεί μια διάφανη, αμφίκυρτη κατασκευή με κυκλικό ισημερινό. Η πρόσθια κυρτή επιφάνειά του αποτελεί μια ελαφρώς ομα 29

30 λοποιημένη ελλειψοειδή δομή, του οποίου η κορυφή καλείται πρόσθιος πόλος. Η οπίσθια επιφάνειά του παρουσιάζεται περισσότερο κυρτωμένη από ότι η πρόσθια. Η κορυφή της συνιστά τον οπίσθιο πόλο, ενώ ο άξονας του φακού συνδέει τον πρόσθιο και οπίσθιο πόλο. Ο φακός εντοπίζεται ακριβώς πίσω από την κόρη, της οποίας η οπίσθια επιθηλιακή επιφάνεια στηρίζεται πάνω στην κάψα του πρόσθιου φακού. Η απόσταση μεταξύ του ακτινωτού σώματος και του ισημερινού του φακού είναι 0,5 mm. Η κατεύθυνση του άξονα του φακού διαφέρει από εκείνη του οπτικού άξονα κατά 4. Το κροταφικό όριο του φακού βρίσκεται ελαφρώς πίσω από το ρινικό σύνορο, και το ανώτερο όριο του φακού ελαφρώς μπροστά από το κατώτερο σύνορο. 66 Η οπίσθια επιφάνεια του φακού εφαρμόζει μέσα σε κοιλότητα, στην πρόσθια υαλοειδή επιφάνεια (επιγονατιδικό κόλπωμα ή patellar fossa) και βρίσκεται κοντά στην επιφάνεια αυτή, πάνω από μια κυκλική περιοχή. Η υαλώδης επιφάνεια, στην περιοχή αυτή, πιθανόν να είναι ελαφρώς παχύτερη. Το σημείο αυτό έχει οριστεί ως υαλοειδοκαψικός σύνδεσμος (ligamentum hyaloideocapsulare). Υπάρχει ένα υποτυπώδες διάστημα (διάστημα Berger) μεταξύ τού οπίσθιου πόλου του φακού και της περιοχής γύρω από αυτό και την πρόσθια υαλώδη επιφάνεια. Οι ίνες τού Zinn, που προβάλλουν από το ακτινωτό σώμα, στηρίζουν τον φακό πλευρικά, προσαρτώμενες επάνω στην κάψα του, σε μια περιοχή πλάτους 2,5 mm από κάθε πλευρά του ισημερινού του. Ο φακός, αυτός καθ αυτός, περιβάλλεται από μια ισχυρή και ελαστική κάψα. Κατά τη χαλάρωση της προσαρμογής του φακού, οι τεταμένες ίνες τού Zinn προκαλούν τάνυση της άλλοτε χαλαρής κάψας. 1, 3, 4, 7, 10, 12, 19, 31, 63, 68, 69, 76, 91, 92, 93, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122 Οι ζώνες εκτείνονται σε δύο στιβάδες, σε μορφή ελασμάτων, η μια όπισθεν των εσοχών της επίπεδης μοίρας (pars plana) και η άλλη μπροστά από αυτή (pars plana), ανάμεσα στις ακτινωτές προεξοχές και τις πλευρές των προεξοχών αυτών προς τον φακό. Καθώς οι ίνες αυτές προσφύονται πάνω στην κάψα, απλώνονται προς τα έξω. Οι ίδιες οι ίνες συνίστανται από λεπτά ινίδια, διαμέτρου 8 12 nm. Υπάρχει, επίσης, ένα κοκκώδες συστατικό, που αποτελείται από βλεννοπολυσακχαρίδια και πρωτεΐνη και σχετίζεται με τις ζώνες αυτές, οι οποίες καλύπτονται από βλέννα και είναι δυσδιαθλαστικές, σχηματίζοντας μια λεπτή μεμβράνη. 30

31 Περίπου 140 ευμεγέθη ζίννεια δεμάτια ινιδίων παρευρίσκονται περιφερικά, για να στηρίζουν τον φακό. 2, 31, 114 Οι διαστάσεις του φακού διαφοροποιούνται σημαντικά με την πάροδο της ηλικίας και τον βαθμό προσαρμογής. Ο άξονας του φακού κυμαίνεται μεταξύ 3,5 και 4 mm σε άτομα κάτω των 20 ετών. Η τιμή αυτή αυξάνεται σε 4 με 4,14 mm στις ηλικίες μεταξύ 20 και 50 ετών, σε 4,77 mm μεταξύ 50 και 60 ετών και σε 5 mm μεταξύ 80 και 90 ετών. Οπτικά, ο μέσος άξονας του φακού κυμαίνεται από 3,54 και 5,76 mm. Κατά τη γέννηση, η ισημερινή διάμετρος του φακού κυμαίνεται μεταξύ 6 και 6,5 mm. Η τιμή αυτή αυξάνεται σε 7,5 mm στο πρώτο έτος της ηλικίας, σε 8,2 mm ανάμεσα στο 2ο και 3ο έτος της ηλικίας, σε 8,8 mm στην ηλικία των 12 ετών, και σε 9 mm στην ενήλικη ζωή. Η ακτίνα καμπυλότητας του φακού ποικίλλει σε εξαιρετικό βαθμό. Μετά τη γέννηση, ο φακός είναι μάλλον σφαιρικός. Ωστόσο, αρχίζει να γίνεται περισσότερο επίπεδος πριν την ηλικία τών 2 ετών. Σε οπτικές μετρήσεις, η καμπυλότητα της ακτίνας της πρόσθιας επιφάνειας του φακού ποικίλλει από 8,4 έως 13,8 mm, με μέσο όρο τα 10 mm. Παρόμοιες μετρήσεις της οπίσθιας επιφάνειας του φακού ποικίλλουν από 4,6 έως 7,5 mm, με μέσο όρο τα 6 mm. Η ακτίνα καμπυλότητας της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας του φακού μειώνεται σημαντικά κατά την προσαρμογή από τα 10 mm της πρόσθιας και τα 6 mm, κατά μέσο όρο, της οπίσθιας επιφάνειας στα 5,33 mm. 64, 65, 67 Ο φακός ζυγίζει 65 mgr κατά τη γέννηση και διπλασιάζει το βάρος του μέχρι την ηλικία τού ενός έτους. Στη συνέχεια, το βάρος ανέρχεται προοδευτικά, στα 174 mg στις ηλικίες μεταξύ 20 και 30 ετών, στα 204 mg μεταξύ 40 και 50 ετών και στα 266 mg μεταξύ 80 και 90 ετών. Καθώς το ειδικό βάρος του φακού αυξάνει με την ηλικία, ο όγκος του είναι μικρότερος του βάρους του, με 163 cc σε ηλικία από 20 έως 30 ετών και 244 cc σε ηλικία 80 με 90 ετών. Ο δείκτης διάθλασης των φακών είναι 1,390. 5, 67, 124 Το περιφάκιο αποτελεί μια παχιά στιβάδα θεμελιώδους μεμβράνης, που εσωκλείει το επιθήλιο του φακού. Το πάχος της κάψας του φακού ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία και την περιοχή των φακού που προσμετράτε. Είναι λεπτότερος στους πόλους και τον ισημερινό. Το εμπρόσθιο περιφάκιο εμφανίζεται παχύτερο σε μια δακτυλιοειδή περιοχή, που απέχει 3 χιλιοστά από τον εμπρόσθιο πόλο του. Η ελαστικότητα του πε 31

32 32 ριφάκιου οφείλεται στην οργάνωση που παρουσιάζει η δομή των ινών της, αφού δεν περιέχει ελαστικές ίνες. Η αλληλεπίδραση των υποκείμενων κυττάρων του φλοιού πιθανότατα να ευθύνεται και εκείνη, εν μέρει, για τη μεταβολή του σχήματος της κάψας, όταν η τάση, που ασκείται στις ζίννειες ζώνες, μειώνεται. Το περιφάκιο φαίνεται να συνίσταται από πολλαπλά νηματοειδή ελάσματα, με το καθένα να παρουσιάζει πάχος 30 με 40 nm. Οι ίνες της ζώνης ενσωματώνονται στα ελάσματα, δομώντας το περιφάκιο. Το επιθήλιο του φακού εντοπίζεται κάτω από την εμπρόσθια κάψα και την ισημερινή περιοχή του φακού. 64 Δεν εντοπίζεται επιθήλιο κάτω από την οπίσθια κάψα, καθώς τα κύτταρα αυτά χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση των πρωτογενών κυττάρων του φακού. Οι κορυφές του επιθηλίου του φακού είναι στραμμένες προς το περιφάκιο. Τα επιθηλιακά κύτταρα, κάτω από το εμπρόσθιο περιφάκιο, έχουν ύψος 5 με 8 μm και πλάτος 11 με 17 μm. Παρουσιάζουν σχεδόν κυβοειδές σχήμα και φέρουν σφαιρικούς πυρήνες ελαφρά εκτοπισμένους προς τον φλοιό του φακού. Τα επιθηλιακά κύτταρα, μεταξύ του εμπρόσθιου τμήματος και των τμημάτων του ισημερινού του φακού, είναι περισσότερο κυλινδρικά. Μιτωτικές διαιρέσεις λαμβάνουν χώρα στην περιοχή, με αποτέλεσμα οι πυρήνες να εντοπίζονται πιο κεντρικά. Τα κύτταρα του ισημερινού είναι επιμήκη, σε σχήμα ταινίας και εκτείνονται προς τα πίσω και κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας της κάψας του περιφακίου. Προς τα εμπρός, τα κύτταρα αυτά προεκτείνονται στο κάτω μέρος των παρακείμενων κυττάρων και ο πυρήνας των είναι επίπεδος. Ενώ τα κύτταρα του ισημερινού είναι επίπεδα, τα έσω κύτταρα χάνουν τους πυρήνες τους, καθώς ενσωματώνονται στον φλοιό του φακού. Ο συνολικός αριθμός των κυττάρων του φακού στο ενήλικο άτομο εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 2100 και Τα κύτταρα του φλοιού έχουν μήκος 8 με 12 mm, πλάτος 7 μm και πάχος 4,6 μm. Στον φλοιό του φακού εντοπίζονται κύτταρα με πάχος μόλις 2 μm. Η εγκάρσια διατομή του φακού έδειξε την παρουσία μιας φαινομενικά τοξοειδούς διάταξης των κυτταρικών πυρήνων, η οποία ξεκινά από τον ισημερινό και εκτείνεται προς τα εμπρός. Τόσο προς τα εμπρός όσο και προς τα πίσω, τα κύτταρα του φακού τερματίζουν στις ραφές του. Οι ραφές αυτές σχηματίζουν ένα ανυψωμένο Υ προς τα εμπρός και ένα ανεστραμμένο Υ προς τα πίσω. Η εμπρόσθια ραφή σχηματίζεται από την

33 σύγκλιση των κορυφωτών προσεκβολών των κυττάρων του φακού, ενώ η οπίσθια ραφή σχηματίζεται από την σύγκλιση των βασικών προσεκβολών των κυττάρων αυτών. 2, 31, 63, 68 Η απόσταση μεταξύ του ακτινωτού σώματος και του ισημερινού τού φακού είναι 0,5 χιλιοστά. Η διεύθυνση του άξονά του διαφέρει από τον οπτικό άξονα κατά 4. Το κροταφικό όριο του φακού εντοπίζεται ελαφρώς πίσω από το ρινικό όριο και το ανώτερο όριο των φακών βρίσκεται ελαφρώς πιο μπροστά από το κατώτατο όριο. Κύριος ρόλος του κρυσταλλοειδούς φακού (ΚΦ) είναι η εστίαση της εικόνας του αμφιβληστροειδή. Για να γίνει αυτό, πρέπει ο ΚΦ να διατηρήσει τη διαφάνειά του, κι αυτό επιτυγχάνεται αν έχει σωστό μεταβολισμό. Ο ΚΦ αποτελείται από 66% ύδωρ και 33% πρωτεΐνες, πράγμα που σημαίνει ότι η συγκέντρωση σε πρωτεΐνες είναι διπλάσια απ ό,τι απαντάται σε άλλα σημεία τού σώματος. Δεν περιέχει νεύρα και αγγεία και είναι εξωδερμικής προέλευσης. Τα κύτταρα, που υπάρχουν στον ΚΦ, διαιρούνται αλλά δεν αποπίπτουν. Αποτέλεσμα, με την πάροδο των ετών, ο ΚΦ να περιέχει τα περισσότερο γηρασμένα κύτταρα του οργανισμού, τα οποία χάνουν τη λειτουργική τους ιδιότητα, δηλαδή την ελαστικότητα, άρα και τη δυνατότητα εστίασης του ειδώλου (πρεσβυωπία) και τη διαφάνειά τους (καταρράκτης). 3. Απώλεια διαύγειας του κρυσταλλοειδούς φακού Καταρράκτης. Καταρράκτης ονομάζεται οποιαδήποτε θόλωση του κρυσταλλοειδούς φακού (ΚΦ). Όταν όλες οι φακαίες ίνες είναι αδιαφανείς, ονομάζεται ώριμος, όταν είναι διαφανείς, ονομάζεται μη ώριμος και όταν οι φλοιϊκές ίνες, στην περίπτωση του ώριμου, υδαροποιηθούν και διαρρεύσουν διά του περιφακίου, οδηγώντας τόν κρυσταλλοειδή φακό σε ρίκνωση, ονομάζεται υπερώριμος. Οίδημα στις φακικές ίνες προκαλεί τον οιδηματικό καταρράκτη. 170 Δεν υπάρχει ικανοποιητική ταξινόμηση του καταρράκτη. Η κατηγοριοποίηση, που γίνεται με βάση την αιτία και την ηλικία εισβολής, κατατάσσει τον καταρράκτη σε συγγενή, κληρονομικό και επίκτητο. Ο επίκτητος καταρράκτης μπορεί να σχετίζεται με παθήσεις του οφθαλμού, 33

34 τραύμα, συστηματική νόσο ή το προχωρημένο της ηλικίας (γεροντικός). Σπανιότερα, μπορεί να εμφανιστεί σε σχετικά νεαρή ηλικία (προγεροντικός). Επιδημιολογικά, ο γεροντικός καταρράκτης σχετίζεται με πολλούς παράγοντες (γενετικούς, περιβαλλοντικούς, κοινωνικοοικονομικούς και βιοχημικούς), οι οποίοι δρουν συνεργικά. Γενετικά, οι γονιδιακές θέσεις, που σχετίζονται με τον καταρράκτη, βρίσκονται στα χρωματοσώματα 1, 2, 3, 16 και Η αντιμετώπιση του καταρράκτη των ενηλίκων. Κύρια ένδειξη αποτελεί η μείωση της οπτικής οξύτητας. Επίσης, αφαίρεση γίνεται για θεραπευτικούς σκοπούς, όπως στο φακολυτικό γλαύκωμα, στο φακοτοπικό γλαύκωμα, στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, καθώς και για αισθητικούς λόγους σε τυφλό οφθαλμό. Οι τεχνικές εγχείρησης του καταρράκτη είναι οι ακόλουθες: 1. Η ενδοπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη (ICCE). 2. Η εξωπεριφακική αφαίρεση του καταρράκτη (ECCE). 3. Η φακοθρυψία (PHACO), η οποία είναι και η μέθοδος με την οποία ασχολούμαστε σε τούτη τη μελέτη Μεταβολές του κρυσταλλοειδούς φακού με την ηλικία. Τα επιθηλιακά κύτταρα γίνονται πιο αραιά και πλατιά. Αλλαγές στην κυκλοφορία των ιόντων. Αλλοιώσεις στη σύνθεση των πρωτεϊνών των πεταλίων και αύξηση της χοληστερόλης του κυττοπλάσματος. Αύξηση της απορρόφησης της UV και ορατής ακτινοβολίας. Η αυξανόμενη απορρόφηση του φωτός και ο διασκεδασμός του, λόγω δομικών αλλαγών, έχει ως συνέπεια μείωση της διαφάνειας. Κίτρινες χρωστικές στον ΚΦ σχετίζονται με αντιδράσεις που υφίσταται η γλυκόζη και το ασκορβικό οξύ, έχοντας ως αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη απορρόφηση φωτός και την αύξηση του φωτοοξειδωτικού stress. Αύξηση στις διαστάσεις και τη μάζα τού ΚΦ. Μείωση της δράσης των γλυκολυτικών και οξειδωτικών ενζύμων και γενικότερα της όλης μεταβολικής δραστηριότητας. Μείωση άλλων αντιοξειδωτικών παραγόντων. 170,

35 6. Μηχανισμοί σχηματισμού του καταρράκτη. Βασικός ρόλος του κρυσταλλοειδούς φακού είναι η προσαρμογή και εστίαση των φωτεινών ακτίνων στον αμφιβληστροειδή και βασική προϋπόθεση η διατήρηση της διαφάνειάς του. Αυτή διατηρείται χάρη στα εξής: Στη διάταξη των φακαίων ινών (πεταλίων), κάτι που αφήνει ελάχιστο εξωκυττάριο χώρο. Στην παρουσία πυρήνων μόνο στα επιφανειακά στρώματα. Στην υψηλή πυκνότητα και τη μοριακή δομή των πρωτεϊνών του φακού, ώστε να ελαττώνεται ο σκεδασμός του φωτός. Σε μηχανισμούς προστασίας τού ΚΦ Οι παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί που σχετίζονται με τη δημιουργία του καταρράκτη Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένοι. Αύξηση των αδιάλυτων πρωτεϊνών και του μεγέθους τού ΚΦ αυξάνει με την ηλικία. Το ποσοστό τών αδιάλυτων πρωτεϊνών σε καταρρακτικούς φακούς είναι πάνω από 35% και σε φυσιολογικο είναι περίπου 12,5%, λόγω της μείωσης της αδιάλυτης πρωτεΐνης και της μετατροπής της διαλυτής σε αδιάλυτη. Η αλλαγή χρώματος τού ΚΦ σε κιτρινοκαφέ έχει ως συνέπεια την κατακράτηση της υπεριώδους ακτινοβολίας. Στον πυρηνικό σκληρυντικό καταρράκτη, κατά την κατακράτηση της υπεριώδους ακτινοβολίας παράγονται ελεύθερες ρίζες, οι οποίες, μαζί με άλλους παράγοντες, επηρεάζουν το μόριο των πρωτεϊνών, προκαλώντας τη σκέδαση του προσπίπτοντος φωτός. Το γλουταθείο, μέσα στον ΚΦ μειώνεται στους καταρρακτικούς φακούς. Έτσι, ο φακός γίνεται ευάλωτος στις ελεύθερες ρίζες. Οι βιταμίνες C και E συμβάλλουν στην πρόληψη του καταρράκτη. Ιδιαίτερες μοριακές αλλαγές έχουμε στον φλοιώδη καταρράκτη, όπου αυξάνεται η συγκέντρωση τών Na+ και Ca+, ενώ μειώνεται αυτή τών K+. Αντίθετα, στον πυρηνικό καταρράκτη δεν παρατηρούνται αλλαγές στην συγκέντρωση ιόντων και ύδατος. 35

36 Στον διαβητικό καταρράκτη, τα επίπεδα της γλυκόζης στο υδατοειδές υγρό (ΥΥ) αυξάνουν, και έτσι εισέρχεται περισσότερη γλυκόζη στον ΚΦ. Ακόμη, υπάρχει περιορισμένη ποσότητα του ενζύμου εξωκινάση, η περίσσεια γλυκόζη δεν μπορεί να μεταβολισθεί μέσω τής αναερόβιας γλυκόλυσης ή του παρακυκλώματος της μονοφωσφορικής εξόζης και οδεύει προς την οδό της σορβιτόλης. Έτσι, η υψηλή συγκέντρωση σορβιτόλης και φρουκτόζης έχει ως αποτέλεσμα την είσοδο ύδατος μέσα στον φακό. Όλα αυτά οδηγούν στην εξοίδηση και ρήξη των κυττάρων, στην απελευθέρωση αμινοξέων και τη θόλωση του φακού. Στον γαλακτοζαιμικό καταρράκτη, η γαλακτόζη μετατρέπεται σε δουλσιτόζη, η οποία δεν διαχέεται έξω από τα κύτταρα του φακού και έτσι τα υψηλά επίπεδα δουλσιτόζης προκαλούν καταρράκτη Αλλαγές της κυτταρικής δομής τού ΚΦ στον καταρράκτη. Στον υποκαψικό καταρράκτη, έχουμε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο επιθήλιο, υπό μορφή κενοτοπίων. Οι πρόσθιοι υποκαψικοί καταρράκτες προκαλούνται από μεταπλαστικές αλλοιώσεις του επιθηλίου του κεντρικού τμήματος του φακού. Τα κύτταρα επιμηκύνονται, παίρνουν ατρακτοειδή μορφή και γίνονται σαν μυοϊνοβλάστες. Οι οπίσθιοι υποκαψικοί καταρράκτες προκαλούνται από δυσπλαστικές αλλοιώσεις του βλαστικού επιθηλίου ή σε ινώδη μεταπλασία των κυττάρων. Τα κύτταρα του φλοιού του φακού μπορεί να διογκωθούν και οι πυρήνες να εκφυλιστούν και να εξαφανιστούν. Το κυτταρόπλασμα ελαττώνεται ενώ άμορφα σωμάτια και ύδωρ εμφανίζονται μεταξύ τών ινών. Οι ίνες αποδομούνται και σχηματίζονται μοργκάνεια σωμάτια. Όταν αυτή η μεταβολή συμβεί σε ολόκληρο τον φλοιό, ο φακός γίνεται λευκός και προκαλείται ο ονομαζόμενος μοργκάνειος καταρράκτης. Στον πυρήνα, δεν παρατηρείται καμιά σημαντική ιστολογική μεταβολή. Σε περαιτέρω ωρίμανση του φακού, παρατηρείται έξοδος πρωτεϊνών από την κάψα, προκαλώντας ενεργοποίηση των μακροφάγων και έκλυση φακολυτικού γλαυκώματος. 36

37 Τα επιφανειακά στρώματα του ΚΦ είναι περισσότερο ευάλωτα σε μηχανικές και βιοχημικές αλλοιώσεις. Νέκρωση και αδιαφανοποίηση των επιθηλιακών κυττάρων συμβαίνει σε χημικό έγκαυμα, οξύ γλαύκωμα (glaucomflecken) ή οξεία ιρίτιδα. Ασβεστοποίηση του επιθηλίου παρατηρείται σε υπερώριμο και μοργκάνειο καταρράκτη. Καταστροφή και συσσώρευση βλαστικών κυττάρων έχουμε λόγω ακτινοβολίας ή σε άλλης αιτιολογίας υποκαψικούς καταρράκτες. Συγκέντρωση προϊόντων του ανώμαλου μεταβολισμού παρατηρείται σε θησαυρισμώσεις. Συγκέντρωση φαρμάκων και των μεταβολιτών τους παρατηρείται στην πρόσθια κάψα ή στο επιφανειακό στρώμα. 170, Το ακτινωτό σώμα και ο οπίσθιος θάλαμος. Το ακτινωτό σώμα εκτελεί τρεις βασικές λειτουργίες: την προσαρμογή της εστίασης του ματιού, την έκκριση του υδατοειδούς υγρού και την συντήρηση του συνδετικού ιστού που συγκρατεί το φακό. Η δομή αυτή εντοπίζεται προς τα εμπρός και 1,5 mm πίσω από την διακλάδωση μεταξύ κερατοειδούς και σκληροκερατοειδικής στεφάνης, όπου εισέρχεται στο σκληριαίο πτερνιστήρα (scleral spur). Προς τα πίσω, καταλήγει στην πριονωτή περιφέρεια (ora serrata), η οποία εκτείνεται πίσω από τη διακλάδωση αυτή, σε επιφάνεια 7,5 με 8 mm κροταφικά, 6,5 με 7 mm ρινικά και 7 mm άνω και κάτω της διακλάδωσης. Προς τα έξω και εμπρός, το ακτινωτό σώμα σχηματίζει μέρος του οπίσθιου τμήματος της γωνίας προσθίου θαλάμου. Η ίριδα είναι ενσωματωμένη στην πρόσθια και εσωτερική επιφάνειά του. Εσωτερικά, είναι ελεύθερη και προβάλλει εντός και ελαφρώς μπροστά από τον ισημερινό του φακού. Εξωτερικά, γειτνιάζει με τον σκληρό χιτώνα, μέσω τού περιχοριοειδικού διαστήματος που παρεμβάλλεται μεταξύ τους. Η εσωτερική επιφάνεια του ακτινωτού σώματος γειτνιάζει με το υαλώδες σώμα και, καθώς λεπταίνει προς τα πίσω, η αγγειακή του στιβάδα ακολουθείται από τον χοριοειδή χιτώνα, το μελάγχρουν επιθήλιό του γειτνιάζει με το έγχρωμο αμφιβληστροειδικό επιθήλιο και το άχρωμο 37

38 επιθήλιό του ακολουθείται από τον αφιβληστροειδή. Σε μεσημβρινή τομή, το ακτινωτό σώμα παρουσιάζει αδρό τριγωνικό σχήμα. Εντοπίζεται στην περιφέρεια, γύρω από την εσωτερική επιφάνεια του βολβού και παρουσιάζεται στενότερο ρινικά (4,5 5,2 mm) από ότι κροταφικά (5,6 6,3 mm). 70, 71, 72, 73, 87, 88, 89 Η οπίσθια ζώνη του ακτινωτού σώματος, πλάτους 4 με 4,5 mm, που γειτνιάζει με την πριονωτή περιφέρεια (ora serrata), παρουσιάζει σκοτεινή χρώση και αποτελεί την επίπεδη μοίρα [(pars plana), (orbicular ciliaris/ ακτινωτός κύκλος)]. Οι μοναδικοί εξωτερικοί σχηματισμοί της περιοχής αυτής συνίστανται στις λεπτές ραβδώσεις που εκτείνονται από τα «δόντια» της πριονωτής περιφέρειας (ora serrata), μέχρι τις κοιλάδες ανάμεσα στις ακτινωτές προεξοχές. Η επίπεδη μοίρα (pars plana) φαίνεται να αποτελείται από πολλαπλές διπλές εσοχές, που εκτείνονται μπροστά από το περιφερικό άκρο του αμφιβληστροειδούς. Η πτυχωτή μοίρα [(pars plicata), (corona ciliaris/ακτινωτός στέφανος)] αποτελεί μια ζώνη πλάτους 2 mm μπροστά από αυτήν. Η περιοχή αυτή χαρακτηρίζεται από τις ακτινωτές προεξοχές, οι οποίες αποτελούνται από 70 έως 80 προεξέχουσες πτυχώσεις. Οι πτυχές αυτές αποτελούν συνέχεια του πίσω μέρους της ίριδας. Βαθιές κοιλάδες παρεμβάλλονται ανάμεσα σε καθεμία από τις προεξοχές αυτές. Γενικά, οι πτυχές αυτές έχουν μάκρος 2 mm και πλάτος 0,5 mm. Το ύψος τους είναι περίπου 0,8 έως 1 mm. Μικρές ενδιάμεσες προεξοχές, παρατηρούνται στις κοιλάδες ανάμεσα σε κάθε μια από τις μεγάλες προεξοχές. 115 Οι ζώνες ξεκινούν πίσω από την εσωτερική επιφάνεια του ακτινωτού σώματος, στην περιοχή του ακτινωτού δίσκου, περίπου 1,5 mm έμπροσθεν της πριονωτής περιφέρειας. Στρέφονται μπροστά από τις εσοχές της επίπεδης μοίρας (pars plana) και εισέρχονται στις κοιλάδες των ακτινωτών προεξοχών και της κάψας του φακού. Οι ζώνες, επίσης, αναδύονται από τις ακτινωτές προεξοχές, για να συνδεθούν επάνω στο περιφάκιο. Οι ζώνες μπορούν να συνδεθούν πάνω στο περιφάκιο μέχρι 1 mm πίσω και 1,5 mm μπροστά από τον ισημερινό του φακού. Η υαλοειδής βάση (vitreous base) επίσης συνδέεται στο οπίσθιο ακτινωτό επιθήλιο, μπροστά από την πριονωτή επιφάνεια. Πρόκειται για επιπρόσθετη σύνδεση, πέρα από εκείνη στην περιφέρεια τoυ αμφιβληστροειδούς, ακριβώς πίσω από την πριονωτή περιφέρεια (ora serrata). 1, 3, 4, 7, 10, 12, 19, 31, 69, 76 38

39 Η αιμάτωση του ακτινωτού σώματος γίνεται μέσω τών μακρών οπίσθιων και πρόσθιων ακτινωτών αρτηριών. Αυτές αναστομώνονται, για να σχηματίσουν τον μείζονα αρτηριακό κύκλο της ίριδας, ο οποίος εντοπίζεται ακριβώς πίσω από τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η φλεβική παροχέτευση αποτελείται από τη χοριοειδική αγγείωση και τις περιδίνητες φλέβες. Στη νεύρωση του ακτινωτού σώματος, συμμετέχουν τα μακρά οπίσθια ακτινωτά νεύρα, που κατευθύνονται προς το εσωτερικό τμήμα του χοριοειδούς χιτώνα και καταλήγουν στα γάγγλια που βρίσκονται μέσα στo ακτινωτό σώμα. Ο ακτινωτός μυς νευρούται τόσο από παρασυμπαθητικές όσο και από συμπαθητικές μεταγαγγλιακές ίνες. Επίσης παρατηρούνται εδώ, συμπαθητικές ίνες προς την ίριδα και τον ακτινωτό μυ. 13, 17, 18, 56, 57, 58, 59, 60, 79, 80, 106 Το ακτινωτό σώμα μπορεί να διαιρεθεί σε τέσσερα μέρη: α) το εσωτερικό μη χρωστικό επιθήλιο, β) το χρωστικοφόρο επιθήλιο, γ) το στρώμα και δ) τον ακτινωτό μυ. Το μη χρωστικό επιθήλιο αποτελεί προέκταση του επιθηλίου που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια της ίριδας και συνεχίζει προς τα πίσω, ως απλή κυτταρική στιβάδα, για να συνεχίσει με τον αισθητηριακό αμφιβληστροειδή στην πριονωτή περιφέρεια (ora serrata). Στην περιοχή της πτυχωτής μοίρας (pars plicata), τα κύτταρα αυτά έχουν χαμηλό ύψος και κυβοειδές σχήμα, με πλάτος 12 ως 15 μm και ύψος 10 έως 15 μm. Στην επίπεδη μοίρα (pars plana), τα κύτταρα αυτά έχουν μάλλον κυλινδρική μορφή, με ύψος 30 μm και πλάτος 6 έως 9 μm. Όπως στην περίπτωση της ίριδας, έτσι και εδώ, το μη χρωστικό και χρωστικοφόρο επιθήλιο είναι σφικτά συνδεδεμένα μεταξύ τους. Η θεμελιώδης μεμβράνη τού μη χρωστικού επιθηλίου αποτελεί την έσω οριακή μεμβράνη του ακτινωτού σώματος. Το πάχος της μεμβράνης αυτής αυξάνει αισθητά με το πέρας της ηλικίας. Έτσι, μπορεί να ποικίλλει από 0,5 έως 2 μm. Είναι μια συνέχεια της έσω αφοριστικής μεμβράνης του αμφιβληστροειδούς. Οι ζώνες προσφύονται πάνω στο μη χρωστικοφόρο επιθήλιο, μέσω συγχώνευσής τους με την έσω αφοριστική μεμβράνη, πάνω στην επιφάνεια και στο εσωτερικό των πτυχών που εμφανίζουν τα κύτταρα του επιθηλίου. 51, 74, 75, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 90, 107, 117, 118, 123 Οι ζώνες εμφανίζουν σημαντική ποικιλομορφία ως προς το μέγεθος και το σχήμα. Δύνανται να γίνονται λεπτότερες ή να διευρύνονται και να 39

40 διακλαδίζονται. Γενικά, αποτελούνται από δέσμες, με διάμετρο από 50 έως 80 μm. Συχνότερα, σχηματίζουν δέσμες με διάμετρο από 130 έως 150 μm. Μεμονωμένες ίνες της ζώνης συντίθενται από κολλαγόνο με διάμετρο 5 έως 7,5 nm σε εγκάρσια διατομή. 52, 53, 54, 55 Το μελάγχρουν επιθήλιο είναι επίσης μια μονήρης κυτταρική στιβάδα, που αποτελεί προέκταση του μελάγχρου επιθηλίου και του διαστολικού μυός της ίριδας. Η κορυφωτή πλευρά του είναι στενά συνδεδεμένη με την κορυφωτή πλευρά του μη χρωστικοφόρου επιθηλίου. Προς τα πίσω, γειτνιάζει με το αμφιβληστροειδικό μελάγχρουν επιθήλιο. Πρόκειται για ένα στρώμα από νευρικό εξώδερμα, το οποίο δεν έχει εξειδικευθεί σε νευροαισθητήριο ιστό. Στην περιοχή της επίπεδης μοίρας, τα μελανοφόρα αυτά κύτταρα έχουν ύψος 10 με 15 μm και πλάτος 10 μm. Στην περιοχή των ακτινωτών προεκβολών της πτυχωτής μοίρας (pars plicata), έχουν ύψος 8 με 12 μm και πλάτος 8 μm. Εξωτερικά, η θεμελιώδης μεμβράνη του επιθηλίου αυτού είναι συνδεδεμένη με το στρώμα του ακτινωτού σώματος. 81, 82, 83, 84, 85, 86 Το στρώμα του ακτινωτού σώματος αποτελείται από τρεις στιβάδες: τον εσωτερικό συνδετικό ιστό με τα αγγεία του, τη μεμβράνη τού Bruch και τον ακτινωτό μυ. Η έσω στιβάδα αποτελείται από συνδετικό ιστό, ένα μικτό κυτταρικό πληθυσμό που περιλαμβάνει μελανοκύτταρα, ινοβλάστες, λεμφοκύτταρα και αιμοφόρα αγγεία. Με το πέρας της ηλικίας, το στρώμα γίνεται μερικώς διάφανο. Είναι παχύτερο στην περιοχή της πτυχωτής μοίρας (pars plicata) και λεπτότερο στην περιοχή της επίπεδης μοίρας (pars plana). Ο μείζων αρτηριακός κύκλος του ακτινωτού σώματος εντοπίζεται εντός και έμπροσθεν αυτού. Στο υπόλοιπο τμήμα, περιέχει μεγάλα θυριδωτά (διαμέτρου 15 με 30 μm) και μικρότερα μη θυριδωτά τριχοειδή αγγεία και φλέβες. Προς τα εμπρός, συνέχεται με το ιριδικό στρώμα. 17, 18, 72 Διαχωρίζει το έγχρωμο επιθήλιο από τον ακτινωτό μυ στην περιοχή της πτυχωτής μοίρας (pars plicata). Η θεμελιώδης μεμβράνη των χρωστικοφόρων επιθηλιακών κυττάρων σχηματίζει τη μεμβράνη τού Bruch. 2, 13, 31, 61, 72 Ο ακτινωτός μυς παρουσιάζει διαμήκη, ακτινωτά και κυκλικά τμήματα. Φαίνεται να υπάρχει ένας ακτινωτός τένοντας αναδυόμενος από τον σκληριαίο πτερνιστήρα (scleral spur). Ο ακτινωτός μυς εκπορεύεται από τον τένοντα αυτόν και εισέρχεται στην ίριδα, τις ακτινωτές προσεκβολές 40

41 και τον χοριοειδή χιτώνα. Το διαμήκες τμήμα τού μυός αποτελεί το πλέον εξωτερικό μέρος του και εμφανίζεται με τη μορφή μυϊκών δεσμίδων σχήματος V, οι οποίες εισέρχονται στο εμπρόσθιο τριτημόριο του χοριοειδούς χιτώνα. 9, 11, 13, 35, 59, 62 Οι ακτινωτές ή πλάγιες ίνες αυτού τού μυός εντοπίζονται εσωτερικά στο διαμήκες τμήμα του. Οι μυϊκές αυτές δεσμίδες, σχήματος V, εισέρχονται, μέσω τενόντιων προσεκβολών, είτε στα εμπρόσθια είτε στα οπίσθια τμήματα των ακτινωτών προσεκβολών. Οι κυκλικές μυϊκές ίνες εντοπίζονται εσωτερικά, στο ακτινωτό τμήμα του μυός. Αυτές εισέρχονται στις εμπρόσθιες απολήξεις των ακτινωτών προσεκβολών. Το πλέον εσωτερικό τμήμα του ακτινωτού μυός εκτείνεται από τον σκληριαίο πτερνιστήρα (scleral spur) έως το εσωτερικό της ίριδας, κοντά στο σημείο όπου τερματίζει ο διαστολέας μυς. 8, 9, 11, 35, 59, 62 Το υπερακτινωτό (supraciliaris) αντιπροσωπεύει ένα τμήμα του ακτινωτού σώματος, που εκτείνεται από τις διαμήκεις μυϊκές ίνες. Ο ιστός αυτός αποτελείται από ταινίες χρωστικοφόρου συνδετικού ιστού, που εκτείνονται προς τα έξω, ξεκινώντας από τον ακτινωτό μυ, για να τις διαδεχθεί ο σκληρός χιτώνας. 41

42 42

43 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 43

44 44

45 ΕΙΣΑΓΩΓH Το ZEISS Visante OCT Model 1000 (Visante OCT) επιτρέπει την διεξαγωγή μιας λεπτομερούς in vivo εξέτασης του πρόσθιου οφθαλμικού τμήματος άνευ φυσικής επαφής με τον οφθαλμό. Ο τίτλος Visante (Vision Anterior) τονίζει τις πολυάριθμες εφαρμογές του για τη βελτίωση της όρασης, καθ όσον αυτή σχετίζεται με τον πρόσθιο οφθαλμό. Με τη χρήση της σύγχρονης απεικονιστικής τεχνολογίας, της οπτικής τομογραφίας συνοχής (Optical Coherence Tomography, OCT), η Visante OCT επιτρέπει την οπτικοποίηση των πρόσθιων οφθαλμικών δομών με υψηλή ευκρίνεια και άμεσες εγκάρσιες απεικονίσεις, οι οποίες δύνανται να αναλυθούν, να μετρηθούν και να χρησιμοποιηθούν για αξιολόγηση. Η Visante OCT ελαχιστοποιεί την ταλαιπωρία του ασθενούς, καθώς επιτρέπει την in vivo απεικόνιση και την βιομετρική ανάλυση του κερατοειδούς, του πρόσθιου τμήματος και της γωνίας τού πρόσθιου θαλάμου. 124 Εικ. 3. ZEISS Visante OCT, Model 1000 (Visante OCT). 45

46 Η OCT τού πρόσθιου θαλάμου αποτελεί: Εξέταση χωρίς φυσική επαφή με τον οφθαλμό. Βιομικροσκοπική συσκευή τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας. Ενδεικνυόμενη μέθοδο για την in vivo απεικόνιση οφθαλμικών δομών του πρόσθιου ημιμορίου (κερατοειδή, πρόσθιο θάλαμο, ίριδα, πρόσθιο και κεντρικό τμήμα τού κρυσταλλοειδούς φακού). Ενδείκνυται για: Μετρήσεις της γωνίας τού πρόσθιου θαλάμου σε γλαυκωματικούς ασθενείς Μετρήσεις της εσωτερικής διαμέτρου τού πρόσθιου θαλάμου Μετρήσεις του βάθους τού πρόσθιου θαλάμου (ACD). Τον ακριβή καθορισμό τού κατάλληλου ενδοφακού (piol). Την τήρηση των κριτηρίων ασφαλείας για τους ενδοφακούς (piols). Την αντικειμενική μέτρηση του ιριδικού θόλου (iris dome) και της ανάδυσης του κρυσταλλοειδούς φακού (crystalline lens rise, CLR). Την in vivo ανάλυση της αρχιτεκτονικής κερατοειδικών τομών διαμέτρου 2 mm ή μικρότερων κατά τη φακοθρυψία. Την αξιολόγηση φακών ιριδικής στήριξης του πρόσθιου θαλάμου (iris claw). Την αξιολόγηση ενδοφακού τού οπίσθιου θαλάμου. Την αντιμετώπιση, μετά από θεραπεία με laser, μιας in situ κερατοσμίλευσης. Τον προσδιορισμό τού κερατοειδικού πάχους πριν και μετά από εφαρμογή LASIK. Ανίχνευση κερατόκωνου μέτρηση κερατοειδικού πάχους. Τον προσδιορισμό τού βάθους ενδοστρωματικού δακτυλίου του κερατοειδούς σε κερατοκωνικό οφθαλμό. Ανίχνευση πιθανών νεοπλασμάτων της ίριδας. Ανίχνευση δυστροφιών παντός τύπου. Ανίχνευση υαλοειδούς ή ινώδους ιστού στον πρόσθιο θάλαμο. 46

47 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Visante OCT Το Visante OCT αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο, το οποίο συλλέγει και αναλύει διαστρωματικές τομογραφίες του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού (κερατοειδούς, πρόσθιου θαλάμου, ίριδας και κεντρικού τμήματος του φακού). Για τη λήψη αυτών τών υψηλής ευκρίνειας απεικονίσεων, το Visante OCT κάνει χρήση μιας μη επεμβατικής συμβολομετρίας χαμηλής συνοχής. Με τη χρήση της μη επεμβατικής αυτής οπτικής τεχνικής, το Visante OCT διενεργεί διαστρωματικές τομογραφίες του οφθαλμού, υψηλής ευκρίνειας, χωρίς να έρχεται σε φυσική επαφή με τον οφθαλμό. Στην συμβολομετρία χαμηλής συνοχής, το φως αποστέλλεται κατά μήκος δύο οπτικών διαδρομών, με τη μια να συνιστά τη δειγματοληπτική διαδρομή (προς το εσωτερικό του οφθαλμού) και με τη δεύτερη να αποτελεί τη διαδρομή αναφοράς του συμβολομέτρου. Η φωτεινή πηγή είναι μια δίοδος εκπομπής, υπερυψηλής εκπομπής φωτός, 1310 nm (superluminescent light emitting diode, SLD), το μήκος Εικ. 4. Το Visante OCT συλλέγει και αναλύει διαστρωματικές τομογραφίες του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού 47

48 κύματος του οποίου παρουσιάζει περιορισμένο διεισδυτικό βάθος στον οφθαλμό. Το φωτεινά σήματα, που επιστρέφουν από τη δειγματοληπτική διαδρομή και τη διαδρομή αναφοράς, συνδυάζονται στον φωτοανιχνευτή. Λόγω τού μικρού μήκους συνοχής τής SLD, η ισχύς τού μικτού επιστρεφόμενου σήματος αποτελεί ένα μέγεθος ανακλαστικότητας ενός μικρού όγκου ιστού σε κάθε τμήμα του σημείου σάρωσης. Τροποποιώντας το οπτικό μήκος της διαδρομής αναφοράς, το συμβολόμετρο αναλύει το σήμα που επιστρέφει από κάθε σημείο σάρωσης, για να προσδιορίσει το αξονικό βάθος του σήματος ανάκλασης του ιστού (κάτι ανάλογο με την τεχνική υπερήχων Α-scan). Μετακινώντας το σημείο σάρωσης πλευρικά, σε όλο τον οφθαλμό, το Visante OCT λαμβάνει πολλαπλές σαρώσεις Α-scan και τις ευθυγραμμίζει, ώστε να παράγει διδιάστατες απεικονίσεις (κατ αναλογία με μια σάρωση υπερήχων B-scan). Οι τομογραφίες αποθηκεύονται στον υπολογιστή ή/και σε φάκελλο αρχειακού υλικού και μπορούν να υποβληθούν σε ποσοτική ανάλυση. Μια βιντεοσκοπική κάμερα παρακολουθεί τον οφθαλμό και τη διαδρομή που ακολουθείται από το σημείο σάρωσης. 1. Προετοιμασία του ασθενούς για την εξέταση. Η εμπειρία της εξέτασης με το Visante OCT, υπό φυσιολογικές συνθήκες, είναι σύντομη και άνευ ταλαιπωρίας για τον ασθενή. Ένας έμπειρος χειριστής μπορεί να διενεργήσει σαρώσεις και στους δύο οφθαλμούς μέσα σε διάστημα 5 7 min. Κατά την εξέταση, συνήθως ζητείται από τον ασθενή να κοιτάξει μέσα στην απεικονιστική οπή, για 1 3 min ανά οφθαλμό, ανάλογα με τον επιθυμητό αριθμό σαρώσεων. Ο οπτικός αξονικός τομογράφος ολοκληρώνει το σύνολο των σαρώσεων σε λιγότερο από ένα λεπτό. Ο επιπλέον απαιτούμενος χρόνος αφορά την ευθυγράμμιση του ασθενούς πριν τη σάρωση και τη βελτιστοποίηση της ποιότητας σάρωσης. Αξίζει να σημειωθεί, ότι το Visante OCT δεν πρέπει ποτέ να έρχεται σε επαφή με τον οφθαλμό του ασθενούς. 2. Αυτό που βλέπει ο ασθενής. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο ασθενής κοιτάζει μέσα στην απεικονιστική οπή και βλέπει ένα στόχο εστίασης σε σχήμα αστεριού, επάνω σε σκούρο φόντο. Κατά την εκτέλεση μιας σάρωσης, ο ασθενής μπορεί 48

49 να διακρίνει την ακτίνα σά ρωσης σαν ένα κόκκινο φωτεινό στίγμα, που διασχίζει το κέντρο του οπτι κού πεδίου. Φυσιολογικά, ο ασθενής μπορεί να κοιτάξει μέσα στην απει κονιστική οπή, χωρίς να αισθανθεί δυσφορία ή κούραση, για μερικά λεπτά κάθε φορά. 3. Ευθυγράμμιση οφθαλμού και προσκόμιση σάρωσης. Η αλληλουχία αυτή συνοψίζει τη λήψη των σαρώσεων. Χάριν ευκολί ας, η ενότητα αυτή παρουσιάζει τη συνήθη διαδικασία λήψης σάρωσης, παραβλέποντας πολλές προαιρετικές ρυθμίσεις. Όταν επιλεχθεί το πρω τόκολλο εξέτασης στο προηγούμενο παράθυρο, εμφανίζεται το παρά θυρο λήψης δεδομένων. Σχήμα 1. Στόχος σε σχήμα αστέρα. Εικ. 5. Παράθυρο λήψης δεδομένων. 49

50 Εικ. 6. Παράθυρο Ανάλυσης. 4. Παράθυρο Ανάλυσης Δεδομένων. Το Παράθυρο Ανάλυσης Δεδομένων καθιστά δυνατή την εμφάνιση και μέτρηση των ανατομικών δομών που αποτυπώνονται στις εικόνες σάρωσης. 5. Παλέτα Εργαλείων Θαλάμου. Η Παλέτα Εργαλείων Θαλάμου έχει σχεδιαστεί για σα ρώσεις του πρό σθιου θαλάμου και περιλαμβάνει τα εξής εργα λεία: Θάλαμος (chamber): Χρησιμοποιείται για τη μέτρηση αποστάσεων του θαλάμου, συμπεριλαμβανομένων τής γωνία προς γωνία απόστασης, του κεντρικού κερατοειδικού πάχους και των αποστάσεων από την επι φάνεια του κρυσταλλικού φα κού, ως την πρόσθια και οπίσθια κερατοει δική επιφάνεια. AC Angles (γωνίες τού πρόσθιου θαλάμου): Για τις ορισθεί σες γω νίες κατεύθυνσης για κάθε πλευρά της γραμμής σάρω σης, χρησιμοποι ούμε το εργαλείο αυτό για να μετρήσουμε τις γωνίες τού πρόσθιου θαλάμου. Επιλέγουμε την επιθυμητή γωνία για να εφαρμόσουμε το ερ 50

51 Εικ. 7. Εφαρμογή Πολλαπλών Εργαλείων. γαλείο. Σύρουμε το εργαλείο για να το τοποθετήσουμε επάνω στη γωνία και εν συνεχεία σύρουμε τα άκρα για να μετρήσουμε τη γωνία που εμφανίζεται στην εικόνα και επάνω στην ετικέτα Περίληψη Μετρήσεων (Measurement Summary). Angle (Γωνία): Το γενικευμένο αυτό εργαλείο μπορεί να εφαρμοσθεί πολλαπλώς για τη μέτρηση των επιθυμητών γωνιών. Η λειτουργία του είναι παρόμοια με εκείνη τού εργαλείου AC Angle. 6. Εφαρμόζοντας το εργαλείο θαλάμου (Chamber tool). Το εργαλείο θαλάμου έχει σχεδιαστεί πρωτίστως για την καθιερωμένη ρουτίνα υπολογισμού τριών παραμέτρων: του κερατοειδικού πάχους, της γωνίας προς γωνία απόστασης και του βάθους τού πρόσθιου θαλάμου. Ωστόσο, το εργαλείο αυτό επιτρέπει παραλλαγές της τυπικής αυτής διαδικασίας και την ανεξάρτητη τοποθέτηση των αξόνων από τα άκρα τους. Στη συνέχεια, εξηγούμε τη χρήση αυτού του εργαλείου: 51

52 Εικ. 8. Εφαρμογή του εργαλείου του πρόσθιου θαλάμου. 1. Κάνουμε κλικ στον θάλαμο (Chamber) για να εμφανίσουμε το εργαλείο στην εικόνα. Το επάνω άκρο τού κάθετου άξονα εντοπίζει αυτόματα την πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς και ένας δεύτερος δείκτης εντοπίζει την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς. Το εργαλείο εμφανίζεται με τη μορφή διακεκομμένων γραμμών, χωρίς επισυναπτόμενες μετρήσεις, μέχρι να γίνει τοποθέτηση των άλλων τριών άκρων: το δεξιό και αριστερό άκρο τού οριζόντιου άξονα και το κάτω άκρο τού κάθετου άξονα (εικ. 8). 2. Τοποθετούμε το δεξί και έπειτα το αριστερό άκρο καθεμιάς γωνίας, για να μετρήσουμε την γωνία προς γωνία απόσταση. Στη συνέχεια, τοποθετούμε το κάτω άκρο του κάθετου άξονα πάνω στην πρόσθια επιφάνεια του φακού, για να μετρήσουμε το βάθος τού πρόσθιου θαλάμου. Με το βήμα αυτό, ολοκληρώνεται η εφαρμογή τού εργαλείου. Οι διακεκομμένες γραμμές γίνονται πλέον συνεχείς και στην οθόνη εμφανίζονται οι τιμές τών μετρήσεων (εικ. 9). Κάνουμε κλικ επάνω στην ετικέτα «Περίληψη Μετρήσεων» (Μeasurement Summary), για να εμφανίσουμε μια περίληψη των μετρήσεων (εικ. 10). Εξ ορισμού, οι δύο άξονες «κλειδώνουν» σε δεξιόστροφες μεταξύ τους γωνίες και δεν μπορούν να μετατοπιστούν ανεξάρτητα. Στη φάση αυτή, μπορούμε να σύρουμε το εργαλείο για να τροποποιήσουμε τη θέ 52

53 Εικ. 9. Το Εργαλείο θαλάμου (Chamber Tool) aρχικά (συνεχείς γραμμές = εμφάνιση όλων των μετρήσεων). Εικ. 10. H ετικέτα «Περίληψη Μετρήσεων» (Measurement Summary), που εμφανίζει τις μετρήσεις του εργαλείου θαλάμου (Chamber). ση του. Σημειώνεται πως τα σημεία μέτρησης του κερατοειδικού πάχους πάντοτε συναρμονίζονται με τις πρόσθιες και οπίσθιες επιφάνειες. 128, 129, 132, 133, 134, 140, 141, 146, 148, 150, 153, 154, 155, 157, 160, 162, 164, 165, 166, 168, 169 ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΙΣ ACD = Βάθος προσθίου θαλάμου. (ο κερατοειδής συμπεριλαμβάνεται) CCT = Κεντρικό πάχος κερατοειδούς ACD/CCT = Διαφορά βάθους πρόσθιου θαλάμου και κεντρικού πάχους κερατοειδούς ATA = Γωνία προς γωνία απόσταση 53

54 7. Ιριδοκερατοειδική γωνία και ο ρόλος τού Visante OCT. Η αξιολόγηση της ιριδοκερατοειδικής γωνίας είναι ιδιαίτερα σημαντική στη σύγχρονη οφθαλμολογική εξέταση και απαραίτητη στους ασθενείς με γλαύκωμα και καταρράκτη. 147 Μέχρι πρότινος, αυτό γινόταν κατορθωτό με τη γωνιοσκόπηση, εξέταση που απαιτεί τη χρήση διαγνωστικού φακού επαφής. Όμως, η μέτρηση της γωνίας είναι υποκειμενική και εξαρτάται από την απεικόνιση των συγκεκριμένων δομών τής γωνίας. Μόνο η αξονική τομογραφία Visante OCT παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης της γωνίας, συνεπώς ο ρόλος της είναι ιδιαίτερα χρήσιμος. Η εκτίμηση της ιριδοκερατοειδικής γωνίας είναι ένας υπολογισμός της γωνίας μεταξύ της ίριδας και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς χιτώνα. Η απεικόνιση της γωνίας περιλαμβάνει ανατομικές λεπτομέρειες, όπως η ρίζα της ίριδας, η κοιλότητα της γωνίας, το πρόσθιο ακτινωτό σώμα, μέρος του σκληρού καθώς και το κανάλι Schlemm (εικ. 11). 126, 127, 130, 131, 142, 143, 144, 145, 149, 151, 152, 156, 158, 159, 161, 163 Εικ. 11. Απεικόνιση μιας διαστρωματικής οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) του πρόσθιου τμήματος. Παρατηρείται μείωση του βάθους του πρόσθιου θαλάμου (ACD) και στένωση της γωνίας λόγω υπερτροφίας του φακού (σχηματισμός καταρράκτη και γλαυκώματος). 54

55 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση και η σύγκριση της γωνίας τού πρόσθιου θαλάμου, με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας του πρόσθιου θαλάμου (Visante OCT), πριν και μετά από επέμβαση καταρράκτη. Εκτιμάται ότι οι πληροφορίες, που θα προκύψουν μετά από αυτή τη σύγκριση, θα μας οδηγήσουν στην καταγραφή του πραγματικού εύρους της γωνίας (εικ. 12). Η κύρια υπόθεση του ερευνητικού πρωτοκόλλου είναι η ακόλουθη: μετά την αφαίρεση του φακού και την τοποθέτηση ενδοφακού οπίσθιου θαλάμου, η γωνία του πρόσθιου θαλάμου θα βρεθεί μεγαλύτερη. Παράλληλα, θα γίνει καταγραφή και μελέτη όλων των ανατομικών και μορφολογικών αλλαγών που θα προκύψουν μετά την αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού και την ένθεση ενδοφακού. Επίσης, αυτή η έρευνα θα συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση της διακύμανσης της γωνίας και των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της, ώστε να βοηθήσει στη διαμόρφωση μιας καλύτερης μελλοντικής θεραπευτικής στρατηγικής, ιδίως σε γλαυκωματικούς ασθενείς με πολύ μικρή γωνία πρόσθιου θαλάμου. Εικ. 12. Αξονική τομογραφία του πρόσθιου θαλάμου πριν (επάνω) και μετά (κάτω) από επέμβαση καταρράκτη. 55