Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΙΡΙΝΟΤΕΚΑΝΗΣ ΚΑΙ 5- ΦΛΟΥΟΡΟΥΡΑΚΙΛΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Δ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Χ. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΙΡΙΝΟΤΕΚΑΝΗΣ ΚΑΙ 5- ΦΛΟΥΟΡΟΥΡΑΚΙΛΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΠΙΜΥΩΝ ΜΑΝΟΥΣΟΥ-ΓΕΩΡΓΙΟΥ Χ. ΠΡΑΜΑΤΕΥΤΑΚΗ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ., ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Α. ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Ι. ΜΑΚΡΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ., ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ Α. ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Ι. ΜΑΚΡΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Χ. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Δ. ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Θ. ΖΑΡΑΜΠΟΥΚΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. Β. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ. «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα.» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4 Στην Βίκυ Στους γονείς μου 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΦΑΣΕΙΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ Αιμόσταση Φάση φλεγμονής Παραγωγική φάση Φάση αναδιαμόρφωσης ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ Πίεση διάσπασης των αναστομώσεων (bursting pressure) Δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης των αναστομώσεων (tensile or bursting strength) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ Γενικοί παράγοντες Τοπικοί παράγοντες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΔΙΑΦΥΓΗ Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αντιμετώπιση ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗ Συχνότητα/Αιτιολογία Κλινική εικόνα Διαγνωστική προσέγγιση Αντιμετώπιση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΙΡΙΝΟΤΕΚΑΝΗ ΔΡΑΣΕΙΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΙΡΙΝΟΤΕΚΑΝΗ ΚΑΙ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο ΦΛΟΥΟΡΟΥΡΑΚΙΛΗ ΔΡΑΣΕΙΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΦΛΟΥΟΡΟΥΡΑΚΙΛΗ ΚΑΙ ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ο ΣΚΟΠΟΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 Ο ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΑ

6 6.2 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΞΗ ΝΕΚΡΟΤΟΜΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΔΙΑΣΠΑΣΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΥΔΡΟΞΥΠΡΟΛΙΝΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΔΙΑΦΥΓΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΦΥΣΕΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Λευκοκυττάρωση Νεοαγγειογένεση Νεοκολλαγόνο Ινοβλάστες ΥΔΡΟΞΥΠΡΟΛΙΝΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 Ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του παχέος εντέρου δημιουργεί συνεχώς νέες προκλήσεις στην ιατρική κοινότητα, καθιστώντας αναγκαία την συνεχή βελτίωση των θεραπευτικών επιλογών και την εφαρμογή νέων. H ριζική κολεκτομή αποτελεί τον θεμέλιο λίθο της θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου μετά από εκτομή είναι ένα σύνθετο φαινόμενο, η εξέλιξη του οποίου εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων. Η ρήξη των αναστομώσεων αυξάνει σημαντικά την μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. 1,2 Η χορήγηση μετεγχειρητικά συμπληρωματικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του παχέος εντέρου, έχει διαπιστωθεί ότι βελτιώνει σημαντικά την πενταετή επιβίωση. Αυτή μπορεί να χορηγηθεί κυρίως ενδοφλέβια αλλά και ενδοπεριτοναϊκά. Η άμεση μετεγχειρητική, ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση χημειοθεραπείας, μετά κολεκτομή, επιτυγχάνει υψηλές συγκεντρώσεις των κυτταροστατικών φαρμάκων τόσο ενδοπεριτοναϊκά όσο και στο ήπαρ χωρίς να εκδηλώνονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες της συστηματικής χορήγησης. Έχει διαπιστωθεί, ότι η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση καταστρέφει τυχόν μικρομεταστάσεις, όπως και καρκινικά κύτταρα, που αποπίπτουν διεγχειρητικά στην περιτοναϊκή κοιλότητα, και τα οποία μπορεί να προκαλέσουν τοπική υποτροπή, περιτοναϊκή καρκινωμάτωση ή ηπατικές μεταστάσεις. 3-9 Η μετεγχειρητική όμως ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την επούλωση των αναστομώσεων, όπως διαπιστώθηκε από μελέτες που ερεύνησαν την επίδραση χημειοθεραπευτικών σχημάτων στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. 5,6,7,8,10 Η 5-φλουορουρακίλη είναι ένα ανάλογο της ουρακίλης με αποδεδειγμένα θετικά αποτελέσματα στον έλεγχο της μεταστατικής νόσου του καρκίνου του παχέος εντέρου. Σήμερα χρησιμοποιείται σε διάφορα θεραπευτικά σχήματα. Η ιρινοτεκάνη, παράγωγο της καμπτοθεκίνης και αναστολέας της τοποϊσομεράσης Ι, είναι ένα νεότερο κυτταροστατικό, που χρησιμοποιείται στον καρκίνο του παχέος εντέρου ενώ εμφανίζει αντικαρκινική δράση και στα νεοπλάσματα του πνεύμονα, του στομάχου και του τραχήλου της μήτρας. Σκοπός της μελέτης ήταν να ερευνήσει τη δράση της ενδοπεριτοναϊκής χορήγησης του συνδυασμού 5-φλουορουρακίλης και ιρινοτεκάνης στην επούλωση αναστομώσεων του παχέος εντέρου σε επίμυες. Η επούλωση των αναστομώσεων εκτιμήθηκε κλινικά με την συχνότητα ρήξης των αναστομώσεων, την έκταση των συμφύσεων, την μέτρηση της πίεσης διάσπασης της 7

8 αναστόμωσης, τον ποσοτικό προσδιορισμό της υδροξυπρολίνης στην περιοχή της αναστόμωσης και την αξιολόγηση μικροσκοπικών παραμέτρων της επούλωσης. Η διατριβή διακρίνεται σε δύο μέρη: το Γενικό και το Ειδικό. Στο Γενικό μέρος περιγράφονται οι μηχανισμοί της επούλωσης, οι παράγοντες που την επηρεάζουν και οι μέθοδοι αξιολόγησής της. Αναφέρονται οι επιπλοκές των αναστομώσεων και η αντιμετώπισή τους. Τέλος γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στις ιδιότητες της Ιρινοτεκάνης και της 5-Φλουορουρακίλης, στους τρόπους χορήγησής τους και στα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται, όταν χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματική θεραπεία μετά κολεκτομές για καρκίνο του παχέος εντέρου. Στο Ειδικό μέρος περιγράφονται οι μέθοδοι που εφαρμόστηκαν στο πείραμα, τα αποτελέσματα που προέκυψαν καθώς και η στατιστική τους ανάλυση. Μετά ακολουθεί η συζήτηση, τα συμπεράσματα, η περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά καθώς και η βιβλιογραφία. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου προς τον Καθηγητή κ. Δημήτριο Μπέτση για την ανάθεση της μελέτης αυτής και την συμβολή του στην εκπόνησή της. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή κ. Χαράλαμπο Λαζαρίδη, ο οποίος διαδέχτηκε τον κ. Μπέτση στη Διεύθυνση της Δ Χειρουργικής Κλινικής του Α.Π.Θ. Με την συνδρομή του ο κ. Λαζαρίδης βοήθησε στην άρτια εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής. Θερμές ευχαριστίες εκφράζω στον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κ. Χαράλαμπο Δημητριάδη, που ως επιβλέπων, κατέβαλε κάθε δυνατή προσπάθεια για την αρτιότερη ολοκλήρωση της διατριβής. Με τις συνεχείς υποδείξεις του, τις πολύτιμες συστάσεις του, την ουσιαστική του βοήθεια στο σχεδιασμό του πρωτοκόλλου και την αμέριστη φροντίδα του κατά τη διάρκεια των πειραμάτων και τη συγγραφή, συνετέλεσε καθοριστικά στην εκπόνηση της διατριβής. Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζω στους Καθηγητές κ.κ. Α. Σακαντάμη και Ι. Μακρή για την ιδιαίτερη συμβολή τους στην εκπόνηση της διατριβής. Με τις υποδείξεις τους, τα σχόλιά τους και τις παρατηρήσεις τους συνετέλεσαν σημαντικά στην ολοκλήρωσή της. Επίσης εκφράζω τις θερμές μου ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή της Παθολογικής Ανατομικής κ. Θ. Ζαραμπούκα, τόσο για το ενδιαφέρον, όσο και για τον κόπο που κατέβαλε στην αξιολόγηση των ιστολογικών παρασκευασμάτων του πειράματος. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Βιοχημείας κ. Γ. Κολιάκο ευχαριστώ για το ενδιαφέρον που έδειξε και για την προθυμία με την οποία διενέργησε τις βιοχημικές αναλύσεις της διατριβής. 8

9 Τους Διευθυντές του Χειρουργικού Τομέα της Ιατρικής Σχολής Καθηγητές κ.κ. Θ. Γερασιμίδη και Γ. Καπετάνο ευχαριστώ ιδιαίτερα για τη συμβολή τους στη διεκπεραίωση των διαδικασιών της διατριβής. Επίσης εκφράζω τις ευχαριστίες μου στον Επίκουρο Καθηγητή Χειρουργικής κ. Σταμάτη Αγγελόπουλο, στους χειρουργούς κ.κ. Ιωάννη Μαντζώρο και Εμμανουήλ Ζαχαράκη, και την ειδικευομένη χειρουργό κ. Καλλιόπη Δεσπούδη για την πολύτιμη βοήθειά τους στο πειραματικό χειρουργείο. Τέλος, ευχαριστώ τον κ. Χρήστο Νάκα για την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων. 9

10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 10

11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 1.1 Φάσεις επούλωσης Η επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου είναι μία σύνθετη διαδικασία. Διαταραχή ή καθυστέρηση της διαδικασίας μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία της επούλωσης. Η επούλωση διαχωρίζεται στις ακόλουθες φάσεις : Α) φάση αιμόστασης Β) φάση φλεγμονής Γ) παραγωγική φάση Δ) φάση αναδιαμόρφωσης Αιμόσταση Η διαδικασία της επούλωσης ξεκινά την στιγμή του τραυματισμού. Η πορεία που ακολουθείται είναι η ίδια, ανεξάρτητα από την φύση της κάκωσης. Η αρχική απάντηση του οργανισμού αφορά στην αιμορραγία, που προκαλείται από τη διατομή των αγγείων. Άμεση αντίδραση του τραυματισμένου αγγείου είναι η αγγειοσύσπαση, η οποία ενισχύεται από τη δράση των κατεχολαμινών, που παράγονται από τα αιμοπετάλια. Κυριότερες κατεχολαμίνες είναι η σεροτονίνη και η θρομβοξάνη. Η όλη διαδικασία διαρκεί 5-8 λεπτά και έχει ως αποτέλεσμα την επίσχεση της αιμορραγίας. 18 Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη φάση αυτή διαδραματίζουν τα αιμοπετάλια που είναι τα πρώτα έμμορφα συστατικά που φθάνουν στην περιοχή του τραύματος. Αυτά έρχονται σε επαφή με το υπενδοθηλιακό κολλαγόνο των αγγείων, το οποίο εντοπίζουν μέσω ειδικών υποδοχέων της κυτταρικής τους μεμβράνης. Η επαφή αυτή ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια, και η ενεργοποίησή τους προκαλεί την παραγωγή και απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων και συγκολλητικών γλυκοπρωτεϊνών, που προάγουν τη συσσώρευση και συγκόλληση τους, με αποτέλεσμα το σχηματισμό του αρχικού αιμοπεταλιακού θρόμβου. Ταυτόχρονα, καθώς εξελίσσεται η συσσώρευση των αιμοπεταλίων, απελευθερώνονται παράγοντες πήξης που προκαλούν ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού τόσο της ενδογενούς όσο και της εξωγενούς οδού, και οδηγούν στο σχηματισμό ινικής Η ινική συγκρατεί τα χείλη του τραύματος δρώντας ως συγκολλητική ουσία. Παράλληλα χρησιμεύει ως υπόστρωμα στη μετανάστευση και εγκατάσταση των κυττάρων 11

12 εκείνων, που είναι υπεύθυνα για τη συνέχιση της διαδικασίας της επούλωσης, δηλαδή των πολυμορφοπύρηνων, των μακροφάγων, των ινοβλαστών και των ενδοθηλιακών. Η ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙΙ οδηγεί στο σχηματισμό βραδυκινίνης και πλασμίνης. Μαζί με το μηχανισμό πήξης ενεργοποιείται και η αλυσίδα του συμπληρώματος από την παρουσία IgM και IgG ανοσοσφαιρινών και ενδοτοξινών. Η ενεργοποίηση του συμπληρώματος οδηγεί στο σχηματισμό των παραγόντων C3a και C5a. Οι παράγοντες αυτοί, πέραν του ότι ασκούν χημειοτακτική δράση στα πολυμορφοπύρηνα και προάγουν τη φαγοκυτταρική τους δράση, προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης από τα σιτευτικά κύτταρα. Η βραδυκινίνη, η πλασμίνη και η ισταμίνη δρουν ως αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες Φάση φλεγμονής Μετά τη φάση της αιμόστασης ακολουθεί η φάση της φλεγμονής, η οποία διαρκεί 3-4 ημέρες. Τα πολυμορφοπύρηνα του αίματος είναι τα πρώτα λευκά αιμοσφαίρια που φτάνουν στην περιοχή της αναστόμωσης, μερικά λεπτά μετά τη διατομή του εντέρου και ο αριθμός τους μεγιστοποιείται μέσα σε ώρες. 24,25 Τα πολυμορφοπύρηνα έλκονται στο σημείο της βλάβης λόγω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών και της παρουσίας μίας ποικιλίας χημειοτακτικών παραγόντων. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται οι παράγοντες C3a και C5a του συμπληρώματος, η ιντερλευκίνη-1 (IL-1), ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων-α (tumor necrosis factor, TNF-α), ο μετατρεπτικός παράγοντας-β (transforming growth factor, TGF- β), ο αιμοπεταλιακός παράγοντας 4 και τα προϊόντα αποδόμησης των μικροβίων. Η προσκόλληση των πολυμορφοπυρήνων στην περιοχή της αναστόμωσης προάγεται με τη βοήθεια της σελεκτίνης και της ιντεγκρίνης. 26 Η σελεκτίνη είναι μόριο προσκόλλησης με τη μορφή υποδοχέα στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και προάγει την προσκόλληση των πολυμορφοπύρηνων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. 27 Η ιντεγκρίνη είναι ένα άλλο μόριο προσκόλλησης που δρα ως υποδοχέας στα πολυμορφοπύρηνα και προάγει την προσκόλληση τους στη διάμεση ουσία. 27,28,29 Στο σημείο της αναστόμωσης τα πολυμορφοπύρηνα φαγοκυτταρώνουν τα βακτηρίδια με τη βοήθεια των οψονινών, την παραγωγή μικροβιοκτόνων ουσιών και πρωτεολυτικών ενζύμων, όπως η ελαστάση και η κολλαγενάση. Επειδή τα πολυμορφοπύρηνα δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τα ένζυμά τους, αποσυντίθενται μετά τη φαγοκυττάρωση και αντικαθίστανται από τα μακροφάγα, τα οποία είναι επίσης απαραίτητα για την επούλωση Σε φυσιολογικές συνθήκες οι ιστοί περιέχουν ελάχιστα μακροφάγα. Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα εκτελούν μία σειρά από λειτουργίες άκρως απαραίτητες για τη διαδικασία της επούλωσης, με κυριότερη τη φαγοκυττάρωση. Τα μακροφάγα είναι υπεύθυνα 12

13 για την φαγοκυττάρωση βακτηριδίων, κατεστραμμένων πολυμορφοπύρηνων και νεκρωμένων ιστών. Η παρουσία οξυγόνου είναι απαραίτητη για την φαγοκυττάρωση, διότι εκτελείται μέσω της απελευθέρωσης ελευθέρων ριζών οξυγόνου. 28,34 Η μικροβιοκτόνος δραστηριότητα των μακροφάγων φαίνεται να σχετίζεται και με την παραγωγή οξειδίου του αζώτου. 29,34,35 Τα ενεργοποιήμενα μακροφάγα ενεργοποιούν με τη σειρά τους τα Τ-λεμφοκύτταρα, που μεταναστεύουν στο σημείο του τραύματος μαζί με τα μακροφάγα. 36,37,38,39 Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν τον χημειοτακτικό και τον ανασταλτικό παράγοντα των μακροφάγων, ιντερλευκίνες, ιντερφερόνες και ενεργοποιητικούς παράγοντες της αιμοποιητικής σειράς. 36,39 Στη διάρκεια της φλεγμονώδους φάσης σπουδαίο ρόλο στην ομαλή εξέλιξη της επούλωσης παίζουν τα επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία προέρχονται από τη βασική στιβάδα. Τα επιθηλιακά κύτταρα αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται μέχρι να καλύψουν το τραύμα. Με ψευδοπόδια, που είναι ειδικές προσεκβολές, προσκολλώνται στους υποδοχείς της ιντεγκρίνης και μεταναστεύουν μέχρι να σχηματιστεί μία στιβάδα από επιθηλιακά κύτταρα. Η μετανάστευση των επιθηλιακών κυττάρων αρχίζει το πρώτο 24ωρο και ολοκληρώνεται εντός 72 ωρών. 40,41 Αυτή είναι μία διαδικασία που επιβραδύνεται από την παρουσία βακτηριδίων και μεγάλης ποσότητας εξιδρωματικού και νεκρωτικού υλικού. Η καθυστέρηση αυτή επιμηκύνει τη φλεγμονή και μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό ανεπαρκούς ουλής. Εκτός από την κάλυψη του τραύματος τα επιθηλιακά κύτταρα, με την επίδραση των μακροφάγων, εκκρίνουν μία σειρά από αυξητικούς παράγοντες και κυτταροκίνες, που οδηγούν στη σύνθεση ιντερλευκίνης-1 (IL-1) και ιντερλευκίνης-6 (IL-6). Η IL-1 διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και αυξάνει την παραγωγή κολλαγόνου ενώ η IL-6 προάγει τη σύνθεση πρωτεϊνών στο ήπαρ, που αναστέλλουν την φλεγμονώδη φάση Παραγωγική φάση Η παραγωγική φάση περιλαμβάνει την παραγωγή και εναπόθεση νέου κολλαγόνου, την αγγειογέννεση και τη δημιουργία κοκκιώδους ιστού. Αρχίζει μετά την 3 η μέρα της επούλωσης και ολοκληρώνεται περίπου την 14 η ημέρα. 20,21 Κατά την παραγωγική φάση, η περιοχή της αναστόμωσης καταλαμβάνεται κυρίως από πληθυσμούς ενδοθηλιακών κυττάρων και ινοβλαστών. 43,44,45 Χαρακτηριστικό της φάσης αυτής είναι ο σχηματισμός κοκκιώδους ιστού στην περιοχή του τραύματος. Ο ιστός αυτός αποτελείται από υπόστρωμα ινικής, ινοεκτίνης, κολλαγόνου, γλυκοζαμινογλυκανών και υαλορουνικού οξέος. Επιπλέον περιέχει μακροφάγα, ινοβλάστες και νεόπλαστα αγγεία. Σε κάθε κοκκίο του ιστού αντιστοιχεί ένα νεόπλαστο τριχοειδές που αιμορραγεί πολύ εύκολα

14 Οι ινοβλάστες εμφανίζονται στην περιοχή της αναστόμωσης την 3 η μετεγχειρητική ημέρα και φτάνουν στον μέγιστο αριθμό τους την 7 η ημέρα. Προέρχονται από τα τοπικά μεσεγχυματικά κύτταρα και ο πολλαπλασιασμός τους οφείλεται στην επίδραση των αυξητικών παραγόντων PDGF (platelet derived growth factor), TGF-β1 και EGF (epidermal growth factor). Έτσι οι ινοβλάστες ενεργοποιούνται, κινητοποιούνται προς την αναστόμωση και αρχίζουν να παράγουν διάμεση ουσία. 49 Η διάμεση ουσία αποτελείται αρχικά από ινική και ινοεκτίνη που είναι αποτέλεσμα της αιμόστασης. 22 Στη συνέχεια, με την παρουσία των ινοβλαστών παράγονται δομικές πρωτεΐνες (κολλαγόνο και ελαστίνη), συγκολλητικές γλυκοπρωτεΐνες (ινοεκτίνη και λαμινίνη) και πολυσακχαρίτες. Η διάμεση ουσία συμμετέχει επίσης στην ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Τόσο στη διάρκεια της παραγωγικής φάσης, όσο και στη διάρκεια της αναδιαμόρφωσης της αναστόμωσης, η κολλαγονόλυση του παλαιού κολλαγόνου και η παραγωγή νέου κολλαγόνου είναι σημαντικές διαδικασίες, που λαμβάνουν χώρα παράλληλα. Η κολλαγονόλυση είναι πιο έντονη στα αρχικά στάδια της παραγωγικής φάσης, προοδευτικά όμως ο ρυθμός της ελαττώνεται και υπερισχύει η σύνθεση και εναπόθεση νέου κολλαγόνου. Στην παραγωγική φάση της επούλωσης σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η αγγειογέννεση, η οποία αρχικά προάγεται από την τοπική έλλειψη οξυγόνου. Η εμφάνιση νεόπλαστων αγγείων αρχίζει 6-7 ημέρες μετά την διενέργεια της αναστόμωσης και ολοκληρώνεται σε ημέρες Προοδευτικά σχηματίζονται σωληνωτοί σχηματισμοί ενδοθηλιακών κυττάρων περιβαλλόμενοι από ίνες κολλαγόνου. Οι σχηματισμοί αυτοί αποτελούν τα πρωτογενή τριχοειδή τα οποία αποκαθιστούν την αιματική ροή στην αναστόμωση. Η διαδικασία της αγγειογέννεσης διακόπτεται με την αποκατάσταση της αιματικής ροής, τη βελτίωση της οξυγόνωσης και την ελάττωση της ποσότητας του γαλακτικού οξέος. Οι σημαντικότεροι αυξητικοί παράγοντες με αγγειογεννετική δράση είναι ο βασικός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (basic fibroblast growth factor, BFGF), ο οξεϊκός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (acid fibroblast growth factor, AFGF) και ο μεταμορφωτικός αυξητικός παράγοντας α (TGF-α) Φάση αναδιαμόρφωσης Το κύριο χαρακτηριστικό της φάσης αυτής είναι η εναπόθεση του κολλαγόνου, που αποτελεί βασικό συστατικό του διάμεσου κοκκιώδους ιστού. Αρχίζει την 7 η 8 η ημέρα μετά την δημιουργία της αναστόμωσης και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 90 ημέρες. 11,12 Από κλινικής άποψης η φάση αυτή της επούλωσης είναι η πλέον σημαντική. Η παραγωγή κολλαγόνου συνεχίζεται για αρκετές εβδομάδες μετά την διενέργεια της αναστόμωσης. Παράλληλα 14

15 αρχίζει η αναδιαμόρφωση των ιστών, που μπορεί να διαρκέσει μέχρι και τρία χρόνια. Γι αυτό κάποιες αναστομώσεις παρουσιάζουν στένωση μετά σημαντικό χρονικό διάστημα (μεγαλύτερο των 6 μηνών). Με την αναδιαμόρφωση ο κοκκιώδης ιστός αντικαθίσταται προοδευτικά από συνδετικό ιστό, ο οποίος αποτελείται από ένα δίκτυο κολλαγόνων και ελαστικών ινών, με την μετέπειτα προσθήκη γλυκοπρωτεϊνών. Σταδιακά, αποδομείται το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ και αντικαθίσταται από κολλαγόνο τύπου Ι. 51,52 Η σύνθεση του κολλαγόνου τύπου Ι αυξάνεται με την δράση του TGF-b. Έτσι σχηματίζεται ουλώδης συνδετικός ιστός. Η φάση αναδιαμόρφωσης επηρεάζεται σημαντικά από την παρουσία αυξητικών παραγόντων Αξιολόγηση της ακεραιότητας των αναστομώσεων Η διάσπαση των αναστομώσεων αποτελεί έναν από τους βασικούς παράγοντες, που καθορίζουν την μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου μετά από κολεκτομή. Πολλοί χειρουργοί και ερευνητές έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους στους τρόπους ασφαλούς εκτέλεσης των αναστομώσεων και της αξιολόγησης αυτών. Η μακροσκοπική και μικροσκοπική μελέτη των αναστομώσεων μπορούν να προσφέρουν στοιχεία για την εκτίμηση των μηχανισμών της διαδικασίας επούλωσης. Στη μακροσκοπική εξέταση, για την αξιολόγηση της αναστόμωσης λαμβάνονται υπόψη η τυχόν ύπαρξη διάσπασης, η ανάπτυξη αποστήματος καθώς και η παρουσία και η έκταση των συμφύσεων. Η μικροσκοπική εξέταση γίνεται με τη λήψη λεπτών τομών ιστοτεμαχίων από την αναστόμωση τα οποία στη συνέχεια μονιμοποιούνται και χρώνυνται συνήθως με χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης. Κατά την ιστολογική εξέταση αξιολογούνται παράμετροι που αφορούν στην οργάνωση και τα είδη των κυττάρων. Ειδικότερα, αξιολογείται η λευκοκυττάρωση, η παρουσία ινοβλαστών, η νεοαγγειογένεση και η ανάπτυξη κολλαγόνου. Πέρα από την μακροσκοπική και μικροσκοπική ανάλυση, αξιολογούνται επίσης η ακεραιότητα και η ισχύς των αναστομώσεων με την εφαρμογή διαφόρων μεθόδων, όπως η μέτρηση της πίεσης διάσπασης και η μέτρηση της δύναμης εφελκυσμού ή διάσπασης Πίεση διάσπασης των αναστομώσεων (bursting pressure) Θεωρείται η πιο αξιόπιστη πειραματική μέθοδος για τη μελέτη της επαρκούς επούλωσης μιας αναστόμωσης. Με τη μέθοδο αυτή αξιολογείται η μηχανική ισχύς της αναστόμωσης με τη μέτρηση της πίεσης, στην οποία ρήγνυται. Ουσιαστικά μετράτε η αντίσταση του τοιχώματος σε προοδευτικά αυξανόμενη ενδοαυλική πίεση. Η τεχνική της είναι απλή. Αφαιρείται το τμήμα του εντέρου, που περιέχει την αναστόμωση. Στο ένα άκρο 15

16 του εντέρου τοποθετείται μηχανισμός έγχυσης υγρού ή αέρα και στο άλλο άκρο μηχανισμός καταγραφής της ενδοαυλικής πίεσης σε mmhg. Η πίεση στην οποία η αναστόμωση ρήγνυται θεωρείται μέτρο της ισχύος της. 54 Τις πρώτες μέρες μετά την δημιουργία της αναστόμωσης, η ισορροπία του κολλαγόνου αλλάζει σημαντικά. Τις πρώτες 72 ώρες, η αποδόμηση κολλαγόνου είναι μεγαλύτερη από την σύνθεσή του. Η αυξημένη κολλαγονόλυση και η δημιουργία ασθενούς κοκκιώδους ιστού συνεπάγεται χαμηλή πίεση διάσπασης. Η πίεση διάσπασης στην αναστόμωση μειώνεται σταδιακά τις πρώτες 72 ώρες και αυξάνεται με την σύνθεση και εναπόθεση νέου κολλαγόνου τις επόμενες ημέρες. Οι μικρότερες πιέσεις διάσπασης παρατηρούνται την 3 η - 5 η μετεγχειρητική ημέρα. Αυτήν την περίοδο υπάρχει και μεγαλύτερος κίνδυνος διαφυγής από την αναστόμωση. Μετά από την 5 η ημέρα παρατηρείται σταδιακή και σημαντική αύξηση της ισχύος της αναστόμωσης, φτάνοντας στο αποκορύφωμά της την 7 η ημέρα από την δημιουργία της. Από αυτήν την στιγμή και μετά για την διάσπαση της αναστόμωσης απαιτείται υψηλότερη πίεση απ ότι για την ρήξη ενός υγιούς τμήματος του εντέρου. Την 14 η ημέρα τα ράμματα δεν συμβάλλουν πλέον καθόλου στην ισχύ της 55, 56 αναστόμωσης Δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης των αναστομώσεων (tensile or bursting strength) Με τη μέθοδο αυτή εφαρμόζονται στα άκρα του τμήματος του εντέρου που φέρει την αναστόμωση δυνάμεις αντίθετης φοράς. Η δύναμη στην οποία η αναστόμωση ρήγνυται ορίζεται ως δύναμη εφελκυσμού ή διάσπασης. Η μέθοδος αυτή διαφοροποιείται από την μέτρηση της πίεσης διάσπασης διότι η αξιολόγηση της ισχύος της αναστόμωσης βασίζεται σε διαφορετικές για την κάθε μέθοδο φυσικές παραμέτρους. Πειράματα έχουν αποδείξει ότι δεν υπάρχει φυσιολογική ή στατιστική αντιστοιχία μεταξύ των δύο μεθόδων διότι κάθε μία αξιολογεί με διαφορετικό τρόπο την επούλωση. 57,58 Πέραν του ότι η πίεση διάσπασης των αναστομώσεων αναπαριστά ακριβέστερα τις φυσιολογικές συνθήκες και μεταβολές όπως ακριβώς γίνεται και στην πραγματικότητα, δηλαδή την προοδευτική αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης, υπάρχουν και κάποια δεδομένα που καθιστούν την μέτρησή της πιό αξιόπιστη από την μέτρηση της δύναμης διάσπασης. Κατά την 3 η μετεγχειρητική ημέρα, η δύναμη διάσπασης της αναστόμωσης εξαρτάται μόνο από την συγκράτησή της από τα ράμματα. Επομένως, δεν αποτελεί αξιόπιστη μέθοδο εκτίμησης της επούλωσης σε αυτό το στάδιο. 16

17 1.3 Παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων Η διάσπαση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου αποτελεί σοβαρή επιπλοκή, η οποία αυξάνει σημαντικά την μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 3% και 30%. Μπορεί να εκδηλωθεί είτε ως ρήξη είτε ως μικρή διαφυγή. Η ρήξη εκδηλώνεται συνήθως μεταξύ 2 ης και 4 ης μετεγχειρητικής ημέρας και χαρακτηρίζεται από τμηματικό ή πλήρη διαχωρισμό της αναστόμωσης. Η διαφυγή συνήθως εκδηλώνεται έως την 7 η μετεγχειρητική ημέρα. Η διάσπαση των αναστομώσεων είναι αποτέλεσμα ανεπάρκειας των μηχανισμών επούλωσης και ως αίτια ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες, οι οποίοι δρουν είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό. Έχουν περιγραφεί πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου θετικά ή αρνητικά. Οι παράγοντες αυτοί διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: Α) Γενικούς παράγοντες Β) Τοπικούς παράγοντες Γενικοί παράγοντες 1. Ηλικία Η μεγάλη ηλικία ασκεί αρνητική επίδραση στην επούλωση των αναστομώσεων και αυτό οφείλεται στον ελαττωμένο ρυθμό πολλαπλασιασμού των ινοβλαστών και στη μεγαλύτερη δραστηριότητα και αύξηση της έκφρασης του mrna της κολλαγενάσης. 62 Ειδικότερα, με την πάροδο της ηλικίας αλλάζει ο ρυθμός μεταβολισμού του κολλαγόνου με αποτέλεσμα την αύξηση του κολλαγόνου τύπου Ι σε σχέση με το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ. Σε ηλικιωμένους ασθενείς εξάλλου, συνυπάρχουν συνήθως συνοδά νοσήματα, όπως αγγειοπάθειες, καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις, ηπατική ανεπάρκεια ή σακχαρώδης διαβήτης. Οι συνοδές αυτές παθήσεις επηρεάζουν ακόμη περισσότερο την επούλωση των αναστομώσεων. 63,64,65 2. Θρεπτική κατάσταση Η κακή θρέψη επηρεάζει αρνητικά την επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. Απώλεια βάρους μεγαλύτερη από το 15-20% συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα διάσπασης του τραύματος. 66 Η έλλειψη πρωτεϊνών επιβραδύνει την αγγειογένεση και επηρεάζει αρνητικά την σύνθεση κολλαγόνου. Η έλλειψη επίσης βιταμινών, ιχνοστοιχείων και σιδήρου επηρεάζει την διασταύρωση των ινών του κολλαγόνου λόγω της απουσίας ενζυμικών δράσεων. Αποτέλεσμα είναι η επιβράδυνση των μηχανισμών επούλωσης. 17

18 Η αποκατάσταση της θρεπτικής ισορροπίας μπορεί να αναστρέψει την προαναφερθείσα ανασταλτική της δράση στην διαδικασία της επούλωσης. Η χορήγηση ιχνοστοιχείων περιεγχειρητικά βοηθά στην καλύτερη επούλωση των αναστομώσεων, ενώ η χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής δεν επηρεάζει σημαντικά την επούλωση αυτών. 67 Έρευνες απέδειξαν ότι η προσθήκη γλουταμίνης στα διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής ή η χορήγησή της από το στόμα σε πειραματικά μοντέλα βοηθά στην αναγέννηση του εντερικού επιθηλίου και στην καλύτερη επούλωση των αναστομώσεων. Η πρώιμη χορήγηση εντερικής διατροφής σε ασθενείς με κακή θρέψη διατηρεί τον εντερικό φραγμό και βοηθά στην επούλωση των αναστομώσεων. 68, 69 Το βουτυρικό οξύ όπως και η αργινίνη, χορηγούμενα με στοιχειακή δίαιτα απο το στόμα, προάγουν τη σύνθεση κολλαγόνου στις αναστομώσεις του εντέρου Μετάγγιση αίματος Η μετάγγιση αίματος ασκεί ανοσοκατασταλτική επίδραση και πιθανώς αυξάνει τη συχνότητα υποτροπής των νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου καθώς και τη συχνότητα μετεγχειρητικών λοιμώξεων. 71,72 Επιπλέον επηρεάζει αρνητικά την επούλωση των αναστομώσεων του εντέρου και αυξάνει τη συχνότητα ενδοπεριτοναϊκών σηπτικών επιπλοκών. 73,74,75 Έχει αναφερθεί ότι η διεγχειρητική μετάγγιση τεσσάρων ή περισσότερων μονάδων αίματος έχει αρνητική επίδραση στην επούλωση και σχετίζεται με στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα διάσπασης των αναστομώσεων. 73,74 Αντίθετα, άλλες μελέτες δείχνουν ότι η μετάγγιση αίματος δεν επηρέασε την επούλωση των αναστομώσεων. 75,76,77 Πάντως, η χορήγηση αίματος που έχει υποστεί λευκαφαίρεση, ή η χορήγηση αυτόλογου αίματος, δεν φαίνεται να επηρεάζει την επουλωτική διαδικασία. 73,78 Η λευκαφαίρεση του αίματος, πέραν του ότι δεν επηρεάζει την επουλωτική διαδικασία, μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων ιών, βακτηρίων και πρωτοζώων. Γι αυτό και αρκετά νοσοκομεία παγκοσμίως έχουν καθιερώσει την λευκαφαίρεση αίματος ως υποχρεωτική πριν από κάθε μετάγγιση. 79 Ευεργετική δράση στην επούλωση της αναστόμωσης παρουσιάζει η ερυθροποιητίνη, η οποία αυξάνει τον αριθμό των ινοβλαστών και επιταχύνει την ωρίμανση των αγγείων Φάρμακα Σε παλαιότερες μελέτες αποδείχτηκε ότι επίμυες στους οποίους χορηγούνταν κορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα παρουσίαζαν εξασθένηση της επουλωτικής διεργασίας. Η χορήγηση όμως βιταμίνης Α περιόριζε την αρνητική δράση των 18

19 γλυκοκορτικοειδών Παρά το γεγονός ότι σε πολλές έρευνες που μελέτησαν την επίδραση των κορτικοειδών σε εντερικές αναστομώσεις διαπιστώθηκε μια τάση μεγαλύτερης συχνότητας διαφυγής από την αναστόμωση, οι διαφορές αυτές ήταν συχνά στατιστικά μη σημαντικές. 85 Τα στεροειδή φαίνεται να επηρεάζουν την επούλωση των αναστομώσεων επιδρώντας αρχικά στη φάση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Είναι πολύ πιθανό να δρουν καθηλώνοντας τις μεμβράνες των λευκών αιμοσφαιρίων. Εφόσον οι φάσεις της επούλωσης διαδέχονται η μια την άλλη, όταν τα στεροειδή επηρεάζουν τη φλεγμονώδη αντίδραση, μπορούν να καθυστερήσουν τις επόμενες. Αυτή η θεωρία εξηγεί τα ιστολογικά ευρήματα της ελαττωμένης λευκοκυτταρικής διήθησης, της μειωμένης ανάπτυξης ινοβλαστών και νεόπλαστων αγγείων που παρατηρήθηκαν σε αναστομώσεις πειραματικών μοντέλων που λάμβαναν χρόνια στεροειδή. 86 Θεωρείται επίσης ότι τα στεροειδή αναστέλλουν τη δράση της κολλαγενάσης και περιορίζουν τη σύνθεση και εναπόθεση κολλαγόνου. Όλες αυτές οι δράσεις εξαρτώνται από τον μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα β 1 (TGFβ 1 ). Έχει υποτεθεί ότι τα στεροειδή επηρεάζουν τον TGFβ 1 εμποδίζοντας την έκφραση του γονιδίου, που είναι υπεύθυνο για την παραγωγή της. Μελέτες που αφορούν την παραγωγή mrna, που οφείλεται σε έκφραση αυτού του γονιδίου, δείχνουν ελάττωσή της υπό την επίρροια στεροειδών. 87 Η ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση της 5-φλουορουρακίλης (5-FU) ελαττώνει την ισχύ των αναστομώσεων του παχέος εντέρου, όπως έχει αποδειχθεί πειραματικά. Οι παράμετροι που εκφράζουν την ισχύ της αναστόμωσης επανέρχονται σε κανονικά επίπεδα 2 εβδομάδες περίπου μετά τη χορήγησή της. Ανασταλτική δράση στην διαδικασία επούλωσης των αναστομώσεων παρουσιάστηκε και μετά την ενδοπεριτοναϊκή χρήση 5-FU σε συνδυασμό με ιντερφερόνες, κορτιζόνη αλλά και φυλλινικό ασβέστιο. 4,9,88,89 Λεπτομέρειες για την δράση της 5-FU αναφέρονται σε επόμενο κεφάλαιο. Πέραν των φαρμάκων που αναστέλλουν τις λειτουργίες της επούλωσης και επηρεάζουν αρνητικά την ισχύ των αναστομώσεων, υπάρχουν ομάδες φαρμάκων, που δρουν προστατευτικά στις αναστομώσεις ενισχύοντας κάποιες φάσεις της επούλωσης. Η προστακυκλίνη, ένα εικοσανοειδές που παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, είναι ουσία που προκαλεί αγγειοδιαστολή και επιβραδύνει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Η ιλοπρόστη, ανάλογο της προστακυκλίνης, έχει βρεθεί ότι προάγει την αγγειογένεση και δρα προστατευτικά στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. 90 Η προστατευτική αυτή δράση της ιλοπρόστης αποδείχθηκε επίσης πειραματικά όταν χορηγήθηκε ενδοπεριτοναϊκά ταυτόχρονα με χημειοθεραπευτικό σχήμα λευκοβορίνης και 5-FU

20 Οι αυξητικοί παράγοντες είναι πεπτιδικές ενώσεις, που εκκρίνονται από κύτταρα που συμμετέχουν στη διαδικασία της επούλωσης, όπως τα αιμοπετάλια και τα μακροφάγα. Οι παράγοντες αυτοί προάγουν τη διαδικασία της επούλωσης των αναστομώσεων. Ασκούν την δράση τους προσελκύοντας κύτταρα στο περιβάλλον του τραύματος σύμφωνα με μια ορισμένη σειρά. Υπάρχουν 5 μεγάλες ομάδες αυξητικών παραγόντων. Οι παράγοντες αυτοί είναι ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (EGF), ο παρόμοιος με ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας (ΙGF-Ι), ο μετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας (ΤGF-b), ο αυξητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων (PDGF) και ο αυξητικός παράγοντας των κερατινοκυττάρων (KGF). Οι περισσότεροι από τους παράγοντες αυτούς ασκούν τη δράση τους στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου προάγοντας τον πολλαπλασιασμό τους. 92 Ο EGF ενισχύει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του βλεννογόνου του πεπτικού σωλήνα και έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι ενισχύει την επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. 92 Ο IGF-Ι προάγει την διαδικασία επούλωσης των αναστομώσεων αυξάνοντας τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του επιθηλίου του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα. 93 Σύμφωνα με πειραματικά στοιχεία, μετά από ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση IGF-I παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση στις πιέσεις διάσπασης των αναστομώσεων καθώς και στη συγκέντρωση υδροξυπρολίνης. 94 Σε ανάλογα πειράματα όπου ο IGF-I χορηγήθηκε ενδοπεριτοναϊκά ταυτόχρονα με 5-FU, η παρουσία του αυξητικού παράγοντα προκάλεσε μείωση της συχνότητας ρήξης των αναστομώσεων και σημαντική αύξηση των πιέσεων διάσπασης. 95 Σημαντικό επίσης ρόλο στην επούλωση των αναστομώσεων διαδραματίζει ο παράγοντας TGF-b, ο οποίος επηρεάζει όλες τις φάσεις της επούλωσης. Ασκεί έντονη χημειοταξία στα κύτταρα της φλεγμονής και προάγει τη σύνθεση εξωκυττάριας ουσίας. Αυξάνει τη σύνθεση του κολλαγόνου (ιδιαίτερα του τύπου Ι) και προάγει την νεοαγγειογένεση και τη σύνθεση κοκκιώδους ιστού από τους ινοβλάστες Ακτινοβολία Η ακτινοβολία επηρεάζει τις αναστομώσεις του εντέρου προκαλώντας βλάβη στο επιθήλιο. Η ακτινική εντερίτιδα εκδηλώνεται κλινικά με αιμορραγικές κενώσεις. Η πρόκληση επίσης τοπικής ισχαιμίας επιβραδύνει την επούλωση. Σε περιπτώσεις προεγχειρητικής ακτινοβολίας η επούλωση των αναστομώσεων δεν εμφανίζει στατιστικά σημαντική μεταβολή. 97,98 Η ταυτόχρονη όμως χορήγηση χημειοθεραπευτικών ουσιών αυξάνει στατιστικά σημαντικά τη συχνότητα διάσπασης των αναστομώσεων. 97 Η μετεγχειρητική ακτινοβολία δεν φαίνεται να επηρεάζει τη συχνότητα διάσπασης των αναστομώσεων, αυξάνει όμως τη συχνότητα στένωσής τους

21 6. Σακχαρώδης διαβήτης Ο σακχαρώδης διαβήτης, όπως επίσης και η υπεργλυκαιμία, αναστέλλουν όλες τις φάσεις της διαδικασίας επούλωσης των αναστομώσεων του παχέος εντέρου. Ο σακχαρώδης διαβήτης, ειδικότερα, προκαλεί ελάττωση της φαγοκυττάρωσης και ταυτόχρονα προκαλεί αύξηση της παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Επίσης, προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης των γλυκοκορτικοειδών στο πλάσμα και ελάττωση του πολλαπλασιασμού των κυττάρων Οι Verhofstad και συν. 103 έδειξαν πειραματικά ότι ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί αυξημένες συγκεντρώσεις ζελατινάσης στην αναστόμωση, ενός πρωτεολυτικού ενζύμου που αυξάνει την διάσπαση ιστών και κολλαγόνου. Σε άλλες πειραματικές μελέτες αναφέρεται ότι ο σακχαρώδης διαβήτης προκαλεί ελάττωση της πίεσης διάσπασης των αναστομώσεων, αφ ενός μεν εξαιτίας της ελαττωμένης σύνθεσης κολλαγόνου, αφ ετέρου δε εξαιτίας της αυξημένης συχνότητας ανάπτυξης περιαναστομωτικών αποστημάτων. 104,105 Οι επιδράσεις της υπεργλυκαιμίας στην επούλωση της αναστόμωσης μπορούν να περιοριστούν με τον προσεκτικό έλεγχο και την ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Αναφέρεται ότι η ρύθμιση του διαβήτου μετεγχειρητικά προκαλεί αύξηση των πιέσεων διάσπασης των αναστομώσεων τόσο του λεπτού, όσο και του παχέος εντέρου και μειώνει τη συχνότητα δημιουργίας περιαναστομωτικών αποστημάτων Ουραιμία Η ουραιμία επηρεάζει τη λειτουργικότητα των ινοβλαστών, τη σύνθεση του κολλαγόνου και το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού και επιβραδύνει την επούλωση του κοιλιακού τραύματος και της αναστόμωσης Κίρρωση ήπατος Ίκτερος Η κίρρωση επηρεάζει κυρίως τη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης και η κατασταλτική της επίδραση αντισταθμίζεται από τη χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP). Όπως αποδείχθηκε πειραματικά σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, παρ όλο που σε μικροσκοπικό επίπεδο το κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙΙ είναι ελαττωμένο κατά την διαδικασία της επούλωσης, η επούλωση δεν επηρεάζεται άμεσα από αυτό. Η επιβράδυνση των διαδικασιών αυτών εξαλείφεται με την υποχώρηση του ίκτερου. Ο ίκτερος συνυπάρχει συχνά και με άλλα προβλήματα όπως κακή θρέψη, αναιμία και διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, που επηρεάζουν επίσης αρνητικά την επούλωση. Η ελάττωση της επουλωτικής ικανότητας οφείλεται συνήθως σ αυτές τις συνοδές διαταραχές και όχι στον ίκτερο

22 1.3.2 Τοπικοί παράγοντες 1. Αιμάτωση Η ανεπαρκής αιμάτωση αποτελεί τη συχνότερη αιτία αποτυχίας της επούλωσης των αναστομώσεων. Η αιμάτωση μπορεί να επηρεάζεται ακόμα περισσότερο αρνητικά όταν η αναστόμωση είναι υπό τάση εξαιτίας κακής εγχειρητικής τεχνικής. Η πιο συχνή αιτία ανεπαρκούς επούλωσης της αναστόμωσης είναι η ισχαιμία και η υποξία, που οφείλονται στην διενέργεια αναστόμωσης υπό τάση. 76,77,109,110 Ένας άλλος παράγοντας που επηρεάζει αρνητικά την επούλωση της αναστόμωσης είναι η μεγάλη απώλεια αίματος διεγχειρητικά. Απώλεια αίματος μεγαλύτερη του 30% του συνολικού όγκου αίματος προκαλεί ενεργοποίηση του συμπαθητικού και αγγειοσύσπαση στα αγγεία. Αποτέλεσμα είναι η διαταραχή της ομαλής αιμάτωσης και της επούλωσης της αναστόμωσης. 73,109 Η επαρκής παροχή οξυγόνου είναι επίσης απαραίτητη, εφόσον είναι γνωστό ότι ενισχύει τη φαγοκυτταρική ικανότητα των ουδετερόφιλων, την αντίσταση στις λοιμώξεις και τη σύνθεση του κολλαγόνου. Τιμές ΡΟ 2 χαμηλότερες των 25mmHg δεν είναι συμβατές με την επουλωτική διαδικασία, ενώ ιστική ΡΟ 2 ίση με 50mmHg συνοδεύεται από συχνότητα ρήξης 10% Εγχειρητική τεχνική Η επούλωση των αναστομώσεων εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την τήρηση των βασικών αρχών της εγχειρητικής τεχνικής. Η προσοχή στον χειρισμό των ιστών, η αποφυγή αιματωμάτων ή νεκρώσεων και η ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων ανάπτυξης φλεγμονής αποτελούν βασικούς παράγοντες για την φυσιολογική εξέλιξη της επούλωσης. Η επούλωση δεν επηρεάζεται από το μέσο διατομής του εντέρου, είτε γίνει με διαθερμία είτε με νυστέρι ή ψαλίδι. 111 Τα χείλη της αναστομώσης πρέπει να συμπλησιάζονται ομαλά χωρίς τάση, να έχουν επαλληλία και η αναστόμωση να είναι υδατοστεγής. Η άσκοπη παρασκευή των χειλέων της αναστόμωσης πρέπει να αποφεύγεται, και το μέγιστο όριο απαγγείωσης στο μεσεντερικό χείλος να μη ξεπερνά τα 5mm. 77 Για πολλά χρόνια ο ρόλος της τεχνικής της αναστόμωσης ήταν υπό συζήτηση. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές αναστομώσεων σε ένα, δύο ή και τρία στρώματα, με το χέρι ή με τη χρήση συρραπτικών εργαλείων. Ειδικά η διενέργεια της αναστόμωσης σε ένα ή δύο στρώματα έχει αποτελέσει πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ χειρουργών. Η αναστόμωση σε δύο στρώματα και ιδιαίτερα με συνεχή ραφή είναι πιο αιμοστατική, πιο υδατοστεγής και λιγότερο χρονοβόρα, αλλά αυξάνει τη φλεγμονώδη αντίδραση λόγω της χρήσης περισσότερου 22

23 συρραπτικού υλικού και μειώνει την αιμάτωσή της. Αποτέλεσμα είναι η διαταραχή της επούλωσης της αναστόμωσης λόγω αυξημένης κολλαγονόλυσης. 112 Αντίθετα, οι αναστομώσεις που γίνονται σ ένα στρώμα με διακεκομμένες ραφές υπερέχουν, ειδικά όταν η αιμάτωση των χειλέων δεν είναι καλή ή όταν υπάρχει ασυμμετρία μεγέθους ανάμεσα στο κεντρικό και το περιφερικό κολόβωμα της αναστόμωσης. 60,61,113,114,115 Η συρραφή πρέπει να περιλαμβάνει οπωσδήποτε την υποβλεννογόνια στιβάδα, που είναι η ισχυρότερη στιβάδα του τοιχώματος του εντέρου, ενώ ο βλεννογόνος σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να περιλαμβάνεται στις ραφές. Ακόμη πρέπει να αποφεύγεται η εκστροφή των χειλέων του εντέρου η οποία αυξάνει τη συχνότητα διαφυγής των αναστομώσεων. 116 Τα τελευταία χρόνια κερδίζει ολοένα έδαφος η χρήση των αυτόματων συρραπτικών μηχανημάτων. 117,118 Το μεγάλο πλεονέκτημα που απορρέει από την εφαρμογή τους είναι ότι μειώνεται σημαντικά ο εγχειρητικός χρόνος με σημαντική μείωση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Είναι επίσης χρήσιμα στην διενέργεια μιας ασφαλούς αναστόμωσης από λιγότερο έμπειρους χειρουργούς Επίσης διενεργούνται ευκολότερα αναστομώσεις σε μικρότερο χειρουργικό πεδίο. 120 Παρόλα αυτά τα συρραπτικά έχουν ενοχοποιηθεί για υψηλότερη συχνότητα διαφυγής και στενώσεων. 120 Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι οι αναστομώσεις με τη χρήση συρραπτικών είναι εφάμιλλες ή και ασφαλέστερες από τις παραδοσιακά εκτελούμενες με το χέρι Τα ράμματα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι συνθετικά, απορροφήσιμα ή μη. 113 Τα απορροφήσιμα διατηρούν το 50% της ισχύος τους για ημέρες από την εφαρμογή τους. 107 Τα μονόκλωνα ράμματα είναι προτιμότερα για τις αναστομώσεις του παχέος εντέρου γιατί τα πολύκλωνα ράμματα προκαλούν μεγαλύτερη φλεγμονώδη αντίδραση εξαιτίας του εποικισμού τους από μικρόβια. 3. Προετοιμασία του εντέρου Ο μηχανικός καθαρισμός του εντέρου θεωρείται βασική προετοιμασία για τις εκλεκτικές επεμβάσεις του εντέρου. Ελαττώνει το βακτηριακό φορτίο και συντελεί στην καλύτερη επούλωση των αναστομώσεων. 123 Παρ όλα αυτά, ορισμένες πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η προετοιμασία του εντέρου μπορεί να αναστείλει τις διαδικασίες επούλωσης των αναστομώσεων. Αυτό οφείλεται στην απουσία της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου μετά από τον καθαρισμό, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην παραγωγή κολλαγόνου. 124 Για αυτούς τους λόγους αμφισβητείται η χρησιμότητα του μηχανικού καθαρισμού. Έτσι πρόσφατες μελέτες παρουσιάζουν μη στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα ρήξης των αναστομώσεων είτε με, είτε χωρίς προετοιμασία. 125,126,127 Ειδικότερα, η επούλωση των 23

24 αναστομώσεων μετά από δεξιά ημικολεκτομή δεν φαίνεται να βελτιώνεται ιδιαίτερα από τον μηχανικό καθαρισμό. 125 Η προεγχειρητική ετοιμασία γίνεται με υδρική δίαιτα, χορήγηση υπακτικών και υποκλυσμούς. 126 Σε επείγουσες καταστάσεις (ειλεός) έχει προταθεί η μέθοδος της διεγχειρητικής πλύσης του εντέρου με καλά αποτελέσματα όσον αφορά την επούλωση των αναστομώσεων. 127, Περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη Η περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη σε κολεκτομές έχει ως σκοπό την αποφυγή επιμόλυνσης του χειρουργικού τραύματος. Συνήθως χορηγείται για 24 ώρες. 128,129 Διακρίνεται σε από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών και σε παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών, που είναι και πιο αποτελεσματική. Δεν επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την επούλωση των αναστομώσεων Περιτονίτιδα Η περιτονίτιδα, τοπική ή γενικευμένη, είναι αναγνωρισμένος παράγοντας που επηρεάζει αρνητικά την επούλωση της αναστόμωσης, εξ αιτίας της αυξημένης αποδόμησης κολλαγόνου Εντερική απόφραξη Η επούλωση της αναστόμωσης μετά από εκτομή παχέος εντέρου για την αντιμετώπιση αποφρακτικού ειλεού είναι δυσχερής. Η τοπική ισχαιμία στο τοίχωμα του εντέρου λόγω του οιδήματος και η μεγάλη διαφορά στη διάμετρο μεταξύ του κεντρικού και περιφερικού κολοβώματος της αναστόμωσης είναι οι κυριότεροι παράγοντες που επιβραδύνουν την επούλωση. 131,132 Η δημιουργία προστατευτικής ειλεοστομίας ή κολοστομίας κεντρικότερα της αναστόμωσης δεν φαίνεται να ελαττώνει την συχνότητα διαφυγής από την αναστόμωση. Ωστόσο παίζει ρόλο στην ελάττωση της νοσηρότητας και θνητότητας μετά από πιθανή ρήξη αναστόμωσης

25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Η χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού συνοδεύεται από υψηλή μετεγχειρητική νοσηρότητα Οι συνηθέστερες μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά από κολεκτομή είναι η διαφυγή (ρήξη) της αναστόμωσης, η αιμορραγία, η στένωση της αναστόμωσης, η απόφραξη του εντέρου, η ιατρογενής κάκωση του ουροποιητικού συστήματος και οι λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού και του γεννητικού συστήματος. 139,140 Από τις παραπάνω επιπλοκές, αυτές που σχετίζονται με την αναστόμωση είναι η διαφυγή, η αιμορραγία και η στένωση. 2.1 Διαφυγή Η πιο συχνή επιπλοκή των αναστομώσεων του παχέος εντέρου είναι η ρήξη ή η διαφυγή. Ως ρήξη ορίζεται ο πλήρης ή μερικός διαχωρισμός των χειλέων της αναστόμωσης. Ως διαφυγή ορίζεται η έξοδος εντερικού περιεχομένου από τον αυλό του εντέρου, εξωεντερικά. Η επιπλοκή αυτή αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας στη χειρουργική του παχέος εντέρου, και ευθύνεται για το 25-35% του συνόλου των μετεγχειρητικών θανάτων. 141, Συχνότητα/Αιτιολογία Η συχνότητα της μετεγχειρητικής διαφυγής από την αναστόμωση ποικίλει και κυμαίνεται από 0.2 έως 4% για τις αναστομώσεις του κόλου και από 3 έως 21% για τις αναστομώσεις του ορθού. 1, Οι αιτιολογικοί παράγοντες διακρίνονται σε τοπικούς και γενικούς. Στους τοπικούς παράγοντες περιλαμβάνονται η τάση της αναστόμωσης, η ανεπαρκής αιμάτωση και η κακή χειρουργική τεχνική. Η ικανότητα και η εμπειρία του χειρουργού παίζει σημαντικό ρόλο στην εξάλειψη αυτών των τοπικών παραγόντων. Στους γενικούς παράγοντες που αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης ρήξης της αναστόμωσης περιλαμβάνονται ο διαβήτης, τα στεροειδή, τα κυτταροστατικά, η αναιμία ή η μεγάλη απώλεια αίματος και η κακή θρέψη του ασθενούς. 145,146 25

26 2.1.2 Κλινική εικόνα Το πρώτο σύμπτωμα το οποίο υποδηλώνει μια πιθανή διαφυγή είναι το αιφνίδιο κοιλιακό άλγος, το οποίο αρχικά εντοπίζεται στην περιοχή της αναστόμωσης και αργότερα επεκτείνεται στην υπόλοιπη κοιλία ανάλογα με την έκταση της διαφυγής. Ο πόνος εμφανίζεται είτε μόνος, είτε συνοδευόμενος από ταχυκαρδία. Η ταχυκαρδία μπορεί να είναι και το πρώτο σύμπτωμα. Στη συνέχεια εμφανίζεται πυρετός, η έναρξη του οποίου εκδηλώνεται αρχικά με ρίγος και εξελίσσεται ανάλογα με την έκταση της διαφυγής σ ένα απλό πυρέτιο ή σε σηπτικό πυρετό. Ακόμη συνυπάρχει ελαττωμένος περισταλτισμός του εντέρου ή και παραλυτικός ειλεός. Ανάλογα με την έκταση της ρήξης και τη διαφυγή εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, παρατηρείται αντίστοιχη εκρροή αέρα ή κοπρανώδους περιεχομένου από τον παροχετευτικό σωλήνα. Η διαφυγή μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία εντερο-δερματικού συριγγίου. Σε περιπτώσεις μεγάλης διαφυγής η κατάσταση εξελίσσεται γρήγορα σε γενικευμένη περιτονίτιδα με σηπτική αιμοδυναμική κατάρριψη. Το shock μπορεί να συνοδεύεται από νεφρική ανεπάρκεια, που εκδηλώνεται με αύξηση της ουρίας του αίματος και της κρεατινίνης Διαγνωστική προσέγγιση Μία απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση μπορεί να δώσει διάφορα ευρήματα τα οποία συνήθως θέτουν τη διάγνωση: 1) ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά, που υποδηλώνει διαφυγή, 2) υγραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου, που είναι ένδειξη παραλυτικού ειλεού και πολλές φορές συρρέουν στην περιοχή της αναστόμωσης (συνοδός έλικα) και 3) ειδικότερα σε αναστομώσεις του ορθού εμφανίζεται συχνά υγραερικό επίπεδο στην ελάσσονα πύελο, που είναι χαρακτηριστικό ύπαρξης αποστήματος. 147 Το υπερηχογράφημα κοιλίας μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό μέσο για την ανίχνευση ελεύθερου υγρού ή συλλογών στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η αξονική τομογραφία (CT) αναδεικνύει τις συνέπειες της διαφυγής, που απεικονίζονται ως εκκροή της σκιαγραφικής ουσίας στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή και ως εικόνα συλλογής στην περιοχή της αναστόμωσης. Ειδικότερα σε διαφυγές αναστομώσεων του ορθού διενεργείται CT μετά από χορήγηση ενέματος γαστρογραφίνης από το ορθό. Με την τεχνική αυτή είναι δυνατόν να εκτιμηθεί με ακρίβεια το μέγεθος της διαφυγής, που είναι πολύ σημαντική παράμετρος για την αντιμετώπισή της. 148,149 26

27 2.1.4 Αντιμετώπιση Μία από τις βασικές παραμέτρους που συμβάλλουν στην θετική έκβαση του ασθενούς μετά από διαφυγή αναστομώσεως είναι η έγκαιρη διάγνωση και η ταχεία αντιμετώπισή της. Σε περιπτώσεις που η διαφυγή είναι περιορισμένη μπορούν να εφαρμοστούν συντηρητικά μέτρα όπως διακοπή της σίτισης από το στόμα, χορήγηση παρεντερικής ή εντερικής διατροφής με σκευάσματα στοιχειακής δίαιτας και χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Σε περίπτωση που εκδηλωθεί συλλογή επιχειρείται είτε διαδερμική παροχέτευση με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου ή υπερηχοτομογραφήματος, είτε λαπαροσκοπική παροχέτευσή της. Σε περιπτώσεις μεγάλης διαφυγής με γενικευμένη περιτονίτιδα, καθώς και σε περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία Αυτή περιλαμβάνει λαπαροτομία για τον έλεγχο της περιτοναϊκής κοιλότητας με παροχέτευση τυχόν αποστηματικών συλλογών και τη διενέργεια προσωρινής ειλεοστομίας ή κεντρικότερης κολοστομίας. Η αποκατάσταση της συνέχειας του εντερικού σωλήνα γίνεται σε δεύτερο χρόνο, συνήθως μετά από 3 μήνες. 2.2 Αιμορραγία Πρόκειται για σπάνια επιπλοκή και παρατηρείται συχνότερα σε αναστομώσεις που διενεργούνται με συρραπτικά εργαλεία. Η αιμορραγία από την αναστόμωση προέρχεται από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου και εκδηλώνεται συνήθως κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο Η επιπλοκή αυτή της αιμορραγίας εκδηλώνεται με την εμφάνιση μέλαινας κένωσης ή αιματοχεσίας. Αιμορραγία στην αναστόμωση μπορεί επίσης να προκληθεί μετά από ανάπτυξη έλκους στην αναστόμωση. Στην περίπτωση αυτή όμως, η αιμορραγία είναι συνήθως λανθάνουσα και παρατηρείται στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο. 156 Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αιμορραγίας από την αναστόμωση είναι κατά βάση συντηρητική, αφού συνήθως υποχωρεί αυτόματα. Χειρουργική επέμβαση απαιτείται πλέον πολύ σπάνια, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα σε περιπτώσεις εμμένουσας αιμορραγίας να εφαρμοστούν με επιτυχία ενδοσκοπικές μέθοδοι για την επίσχεσή της Στένωση Η στένωση της αναστόμωσης εμφανίζεται συνήθως 3-4 εβδομάδες έως και 6 μήνες μετά την επέμβαση. Ως στένωση χαρακτηρίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία η 27

28 διάμετρος του εντέρου στην περιοχή της αναστόμωσης, δεν ξεπερνάει τα 1,2 εκ. και δεν επιτρέπει την ευχερή διάβαση του εύκαμπτου κολοσκοπίου Συχνότητα/Αιτιολογία Η στένωση παρατηρείται συχνότερα σε αναστομώσεις του ορθού. Η βιβλιογραφία αναφέρει συχνότητα στένωσης από 1 έως 13%, με μια μέση συχνότητα που δεν ξεπερνά το 8%. 158 Τα αίτια που οδηγούν σε στένωση της αναστόμωσης είναι κατά σειρά συχνότητας η τοπική ισχαιμία, η δημιουργία αποστήματος, η ρήξη της αναστόμωσης, η υποτροπή του νεοπλάσματος, η συνύπαρξη φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και τέλος η μετακτινική ίνωση του ορθού. 159 Παλαιότερες έρευνες θεωρούσαν ότι η διενέργεια αναστομώσεων με συρραπτικά εργαλεία αυξάνει την συχνότητα των στενώσεων. Δεν έχει διαπιστωθεί όμως στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών και εκείνων των αναστομώσεων που γίνονται με το χέρι Κλινική εικόνα Τα συμπτώματα με τα οποία μπορεί να παρουσιαστεί η στένωση μιας αναστόμωσης ποικίλλουν. Η στένωση μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική, ή να εκδηλώνεται με έντονα συμπτώματα. Σύνηθες σύμπτωμα είναι τα διάχυτα κολικοειδή κοιλιακά άλγη. Συγκρίνοντας τη στένωση της αναστόμωσης του κόλου και του ορθού, η αναστόμωση του κόλου εκδηλώνεται με χρόνια δυσκοιλιότητα ενώ η στένωση της αναστόμωσης στο ορθό εκδηλώνεται με τεϊνεσμό, διαρροϊκές κενώσεις και αντανάκλαση του πόνου στην έδρα Διαγνωστική προσέγγιση Ο βαριούχος υποκλυσμός διπλής αντίθεσης μας δίνει πληροφορίες για τη θέση και τη σοβαρότητα της στένωσης. Η κολοσκόπηση βοηθάει στην ακριβή εκτίμηση της διαμέτρου του εντέρου και παρέχει τη δυνατότητα λήψης ιστοτεμαχίων τα οποία μπορούν να αναλυθούν ιστολογικά για πιθανή υποτροπή του νεοπλάσματος Αντιμετώπιση Υπάρχουν συντηρητικές και χειρουργικές μεθόδοι για την αντιμετώπιση των αναστομωτικών στενώσεων. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές, όπως: 28

29 α) Ενδοσκοπική διάνοιξη της στένωσης, για την οποία έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι όπως υπέρηχοι, laser, τοποθέτηση αυτοδιατεινόμενων stents καθώς και βλεννογονικές εγχύσεις κορτιζόνης β) Διαστολή με μπαλόνι που γίνεται σε τρεις εβδομαδιαίες συνεδρίες και έχει σκοπό τη διαστολή της αναστόμωσης μέχρι 1,5 εκ. Σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών τεχνικών εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τις ακόλουθες μεθόδους: α) Χειρουργική εκτομή της στένωσης και τελικοτελική αναστόμωση. β) Πλαστική της στένωσης, η οποία γίνεται με επιμήκη διάνοιξη και εγκάρσια συρραφή. γ) Στις στενώσεις του ορθού που εντοπίζονται πολύ χαμηλά μπορεί να διενεργηθεί εκτομή του τελικού τμήματος του ορθού και κολοπρωκτική αναστόμωση κατά Soave. 163,164 29

30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο ΙΡΙΝΟΤΕΚΑΝΗ 3.1 Δράσεις Η ιρινοτεκάνη είναι παράγωγο της καμπτοθεκίνης και ανήκει στα φάρμακα που αναστέλλουν την δράση της τοποισομεράσης Ι του DNA. Οι τοποισομεράσες του DNA ρυθμίζουν την τοπολογία του DNA αλλάζοντας την τριτογενή δομή της διπλής έλικας χωρίς να αλλάζουν τη βασική σειρά των νουκλεοτιδίων Είναι ένζυμα υπεύθυνα για τη χαλάρωση της συστροφικής έντασης, η οποία δημιουργείται όταν η διπλή έλικα του DNA εκτυλίσσεται για να επιτρέψει στις πολυμεράσες του DNA και του RNA πρόσβαση στον γενετικό κώδικα. Η πρώτη τοποισομεράση του DNA ανακαλύφθηκε στο κολοβακτηρίδιο το 1971 από τον James Wang. 168 Όλες οι τοποισομεράσες που ανακαλύφθηκαν από τότε διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες ομάδες, τους τύπους Ι και ΙΙ. Αυτές οι δύο ομάδες διαχωρίζονται περαιτέρω στους τύπους ΙΑ, ΙΒ, ΙΙΑ και ΙΙΒ βάσει της δομής και της λειτουργίας τους. 165 Τα ένζυμα με τη μεγαλύτερη σημασία για την χημειοθεραπεία στον άνθρωπο είναι οι τοποισομεράσες Ι, ΙΙα και ΙΙβ. 166 Διάφορες ουσίες έχουν βρεθεί να αλληλεπιδρούν με τις τοποισομεράσες με αποτέλεσμα την δημιουργία κυτταροτοξικών ιδιοτήτων που εν τέλει οδηγούν σε απόπτωση και νέκρωση των κυττάρων. Η ομάδα φαρμάκων που επεμβαίνει στην δράση των τοποισομερασών τύπου Ι και που έχει ερευνηθεί και χρησιμοποιηθεί στον μεγαλύτερο βαθμό είναι τα ανάλογα της καμπτοθεκίνης. Η καμπτοθεκίνη είναι ένα φυσιολογικό αλκαλοϊδές, που απομονώνεται από τον κορμό του κινέζικου δέντρου Camptotheca accuminata. Κυτταροτοξικά προϊόντα από το δέντρο πρωτοανακαλύφθηκαν το Το 1966 οι Wall και συν. 167 αναγνώρισαν την καμπτοθεκίνη ως το ενεργό κυτταροτοξικό συστατικό. Τα παράγωγα της καμπτοθεκίνης χαρακτηρίζονται συχνά ως αναστολείς της τοποισομεράσης Ι. Βέβαια, αν και τα φάρμακα αυτά μπορούν να αναστείλλουν την λειτουργία της τοποισομεράσης Ι, η κυτταροτοξική τους αυτή ιδιότητα δεν εκφράζεται μέσω της δυσλειτουργίας της τοποισομεράσης Ι. Οι καμπτοθεκίνες μετατρέπουν την τοποισομεράση Ι σε ένα κυτταρικό δηλητήριο, παγιδεύοντάς την σε ένα ισοσθενές σύμπλεγμα με το DNA. Γι αυτό το λόγο οι καμπτοθεκίνες χαρακτηρίζονται από κάποιους ως αλληλεπιδρόντες παράγοντες της τοποισομεράσης Ι

31 Οι αντινεοπλασματικές δράσεις της καμπτοθεκίνης πρωτοπαρατηρήθηκαν την δεκαετία του 1970, σε αρχικά στάδια ερευνών της ουσίας. Όμως ισχυρές ανεπιθύμητες παρενέργειες, όπως η αιμορραγική κυστίτιδα, οδήγησαν σε διακοπή της εφαρμογής της. Το ενδιαφέρον για τις καμπτοθεκίνες επανήλθε ξανά το 1985 μετά την ανακάλυψη ότι ο μοριακός στόχος αυτής της κατηγορίας των φαρμάκων ήταν η τοποισομεράση Ι. 170 Την ίδια χρονική περίοδο ανακαλύφθηκαν νέα παράγωγα της καμπτοθεκίνης, η ιρινοτεκάνη και η τοποτεκάνη. Τα δύο αυτά παράγωγα εμφάνισαν σημαντική αντινεοπλασματική λειτουργία και προβλέψιμες τοξικές δράσεις. 167 Το 1996 η ιρινοτεκάνη έγινε αποδεκτή ως θεραπεία για τον προχωρημένο καρκίνο του παχέος εντέρου. Εικ. 1: Ο χημικός τύπος της ιρινοτεκάνης (C 33 H 38 N 4 O 6 ) Η ιρινοτεκάνη χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με φλουορουρακίλη ή / και λευκοβορίνη για τη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. 171,172 Έχει επίσης σημαντική δράση στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα όταν χορηγείται σε συνδυασμό με σισπλατίνη. 173 Μετά την χορήγησή της, η ιρινοτεκάνη μετατρέπεται στη καρβοξυλωμένη λακτονική μορφή της και στον ενεργό μεταβολίτη SN-38, τα οποία και είναι ανιχνεύσιμα στο πλάσμα. Το SN-38 δημιουργείται με την επίδραση της κονβερτάσης στην ιρινοτεκάνη, η οποία βρίσκεται κυρίως στο ήπαρ. 167,174 31

32 Εικ.2: Η μεταβολική μετατροπή της ιρινοτεκάνης (CPT-11) στον μεταβολίτη SN-38. 1: Κονβερτάση Η κάθαρση της ιρινοτεκάνης γίνεται κατά το 14-37% της χορηγούμενης δόσης διά της νεφρικής οδού. Το υπόλοιπο καθαίρεται διά του ηπατικού μεταβολισμού και της χοληφόρου οδού. 167 Ο SN-38 απενεργοποιείται διά της γλυκουρονιδίασης από την ουριδινική διφωσφορική γλυκουρονοσυλ-τρανσφεράση 1Α1 (UGT1A1), ένζυμο το οποίο υπάρχει στο ήπαρ. Άτομα με την παραλλαγή ΤΑ 7 του παραπάνω ενζύμου, επίσης γνωστή και ως παραλλαγή *28 (*28 variant), διαθέτουν μικρότερη ποσότητα ενζύμου UGT1A1 στο ήπαρ τους. Κατά τη χημειοθεραπεία με ιρινοτεκάνη, ασθενείς με την παραπάνω παραλλαγή δέχονται ενεργά μεγαλύτερη από την αναμενόμενη δόση ιρινοτεκάνης, διότι δεν είναι ικανοί να εξαλείψουν την ιρινοτεκάνη τόσο γρήγορα όσο οι υπόλοιποι άνθρωποι. Αυτό το γεγονός προκαλεί αυξημένη τοξικότητα του φαρμάκου. 175 Μία κλινική έρευνα το 2004 απέδειξε τον συσχετισμό της παραλλαγής *28 με την αυξημένη τοξικότητα της ιρινοτεκάνης. Η ίδια έρευνα έδειξε ότι ο γενετικός έλεγχος προ της χημειοθεραπείας με ιρινοτεκάνη μπορεί να διαπιστώσει την παραπάνω παραλλαγή και να μας προειδοποιήσει για τον κίνδυνο αυξημένης τοξικότητας

33 Τα πιό συνήθη σχήματα χορήγησης της ιρινοτεκάνης είναι είτε η ενδοφλέβια χορήγησή της με δόση 125 mg/m 2 σε έγχυση 90 λεπτών, η οποία χορηγείται ανά εβδομάδα για μία περίοδο 4 εβδομάδων είτε η ενδοφλέβια χορήγησή της με δόση 350 mg/m 2 ανά 3 εβδομάδες. Κανένα από αυτά τα σχήματα δεν έχει αποδειχθεί ανώτερο, αν και στο δεύτερο σχήμα έχει παρατηρηθεί μικρότερη συχνότητα εμφάνισης διαρροιών. 177,178 Λόγω της κυρίως ηπατικής κάθαρσης της ιρινοτεκάνης, απαιτείται προσοχή στην χορήγησή της σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια και ειδικότερα σε ασθενείς με υπερχολερυθριναιμία. 179 Αλλαγές στη δοσολογία της ιρινοτεκάνης δεν φαίνεται να είναι αναγκαίες σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αν και τα ερευνητικά στοιχεία είναι περιορισμένα όσον αφορά ασθενείς με επίπεδα κρεατινίνης άνω των 3,5 mg/dl. 180, Ανεπιθύμητες ενέργειες Η ιρινοτεκάνη προκαλεί συχνά παρενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα και τον μυελό των οστών. 171,172 Κύριες παρενέργειες είναι η ουδετεροπενία και οι διάρροιες, οι οποίες εμφανίζονται συνήθως 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. 182 Έχουν επίσης παρατηρηθεί επεισόδια διάρροιας αμέσως μετά την έναρξη θεραπείας με ιρινοτεκάνη, τα οποία θεωρούνται αποτέλεσμα των άμεσων χολινεργικών ιδιοτήτων της ιρινοτεκάνης. Αυτά τα επεισόδια είναι εύκολο να αντιμετωπιστούν με ατροπίνη. Οι καθυστερημένες διάρροιες μπορεί να απειλήσουν και την ζωή των ασθενών, ιδιαίτερα όταν η ιρινοτεκάνη χορηγείται σε συνδυασμό με φλουορουρακίλη και λευκοβορίνη. 183 Ο μηχανισμός δημιουργίας αυτών των διαρροιών δεν είναι ακριβώς γνωστός, αν και πιστεύεται ότι οφείλεται σε άμεση τοξική δράση του μεταβολίτη SN-38 στο εντερικό επιθήλιο. 167 Ασθενείς με ουδετεροπενία λόγω ιρινοτεκάνης πρέπει να καλύπτονται με υψηλές δόσεις αντιβιοτικών, ειδικά όταν αυτή συνοδεύεται από γαστρεντερικά συμπτώματα. 183 Άλλες παρενέργειες που έχουν παρατηρηθεί μετά από χορήγηση χημειοθεραπείας με ιρινοτεκάνη είναι το χολινεργικό σύνδρομο (ερυθρότητα, βραδυκαρδία, δακρύρροια, μειωμένη οπτική οξύτητα), κοιλιακό άλγος, κούραση και μειωμένη αποδοτικότητα, ναυτία, έμετοι και αλωπεκία Κλινικές εφαρμογές Όπως προαναφέρθηκε, η ιρινοτεκάνη χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυαστικά σχήματα με φλουορουρακίλη ή/και λευκοβορίνη για την θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. 171,172 Έχει επίσης σημαντική δράση στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα όταν χορηγείται σε συνδυασμό με σισπλατίνη. Ο συνδυασμός αυτός δρα επίσης και 33

34 σε μη-μικροκυτταρικούς όγκους του πνεύμονα. 173,185 Αντικαρκινική δράση έχει επίσης παρατηρηθεί στον καρκίνο των ωοθηκών, του οισοφάγου, του τράχηλου, του στομάχου και σε κακοήθη γλοιώματα. 184, Το συνδυαστικό χημειοθεραπευτικό σχήμα FOLFIRI (ιρινοτεκάνη, 5- φλουορουρακίλη και λευκοβορίνη) αποτελεί ένα από τα βασικότερα σχήματα θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του παχέος εντέρου, ειδικότερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών. 191, Ιρινοτεκάνη και επούλωση αναστομώσεων παχέος εντέρου Όπως έχει αποδειχθεί πειραματικά στις τελευταίες δεκαετίες, η χορήγηση ιρινοτεκάνης είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με άλλες κυτταροστατικές/κυτταροτοξικές ουσίες έχει θετικά αποτελέσματα στην ελάττωση της συχνότητας τοπικής υποτροπής και στην επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου. Η επίδραση της ιρινοτεκάνης όμως στην επούλωση των αναστομώσεων του παχέος εντέρου μετά από εγχείρηση για καρκίνο του παχέος εντέρου δεν έχει μελετηθεί. 34

35 DNA. 193 Η 5-FU μετατρέπεται ενζυματικά (μέσω φοσφωρυλίωσης) σε νουκλεοτίδιο το οποίο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο 5-ΦΛΟΥΟΡΟΥΡΑΚΙΛΗ 4.1 Δράσεις Η 5-φλουορουρακίλη (5-FU) ανήκει στα ανάλογα της πυριμιδίνης, φάρμακα που έχουν την ικανότητα να εμποδίζουν τη βιοσύνθεση των νουκλεοτιδίων της πυριμιδίνης ή να μιμούνται τη δράση αυτών. Η 5-FU, ανάλογο της ουρακίλης, αναστέλλει τη σύνθεση του RNA ενώ ανάλογα της δεοξυκυτιδίνης και της θυμιδίνης αναστέλλουν τη σύνθεση του έχει κυταρροτοξική δραστηριότητα. 193 Η 5-FU δρα με δύο τρόπους. Κατά πρώτο τρόπο, μπορεί να αντιδράσει απευθείας με την 5-φωσφοριβοσυλ-1-πυροφωσφατάση (PRPP) προκειμένου να μετατραπεί σε 5 -μονοφωσφονουκλεοτίδιο (F-UMP). Σε επόμενο στάδιο, που είναι απαραίτητο για την αντινεοπλασματική της δράση, μετατρέπεται σε 5-φλουορο-2 - δεοξυουριδίνη-5 φωσφορικό άλας (F-dUMP) με τη δράση του ενζύμου ριβονουκλεϊκή διφωσφατάση. Η αντίδραση μεταξύ του F-dUMP και του ενζύμου θυμιδυλική συνθετάση οδηγούν στην διαγραφή της τριφωσφορικής θυμιδίνης (ΤΤΡ), που είναι βασικό συστατικό του DNA. Κατά τον δεύτερο τρόπο, η 5-FU μπορεί να μετατραπεί σε φλουορουριδίνη με τη φωσφορυλάση της ουριδίνης, και μετά σε F-UMP με την κινάση της ουριδίνης. 194 Εικ. 3: Ο χημικός τύπος της 5-φλουορουρακίλης (C 4 H 3 FN 2 O 2 ) Η 5-φλουορουρακίλη εμφανίζει αντινεοπλασματική δράση έναντι ενός μεγάλου αριθμού όγκων, που περιλαμβάνουν κακοήθεις όγκους του μαστού, του γαστρεντερικού σωλήνα, της κεφαλής του τραχήλου και των ωοθηκών με απάντηση της τάξης του 10-30% 35