ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΑΛΑ

Transcript

1

2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΡΙΑ ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΑΛΑ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ: ΑΡΙΘ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑ Ή ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ; ΜΗΝΑ Κ. ΜΙΧΑΗΛ ΙΑΤΡΟΥ-ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΟΥ Ε.Σ.Υ. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 06

4

5 Τη γυναίκα μου Δήμητρα, τα παιδιά μου Κώστα, Ελένη και Χριστίνα, τους ευχαριστώ για την κατανόησή τους.

6

7 Τους γονείς μου Κώστα και Ελένη, θερμά τους ευχαριστώ για όσα έχουν κάνει για μένα.

8

9 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

10

11 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ

12

13 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΠΑΝΟΣ

14

15 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. Α. ΓΚΙΑΛΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α. ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε. ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ

16

17 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Μ. Α. ΓΚΙΑΛΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α. ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε. ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΟΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Π. ΣΠΑΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Θ. ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Ι. ΤΖΑΦΕΤΤΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

18

19 «Η έγκρισης της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 2 αρ. 2 και ν. 1268/82 άρθρ. 50 παρ. 8)

20

21 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Βιογραφικό σημείωμα..1 Πρόλογος..3 Α ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ι) Ο ΠΟΝΟΣ KAI H ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ 1. Ορισμός και ταξινόμηση Αλγοαισθητικές διαδικασίες 8 3. Αλγοϋποδοχείς.8 4. Περιφερική ευαισθητοποίηση Βιοχημεία της ιστικής βλάβης Πρώτος αισθητικός νευρώνας Κατανομή στο Νωτιαίο Μυελό Κεντρική ευαισθητοποίηση Τοπικές ανασταλτικές διαδικασίες Δεύτερος αισθητικός νευρώνας Τρίτος αισθητικός νευρώνας Κατιούσες ανασταλτικές οδοί Νευροδιαβιβαστικές ουσίες 14 ΙΙ) Ο ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ 1. Ένα υπαρκτό πρόβλημα Επιπτώσεις του ανεπαρκώς ή μη αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου Παράγοντες που επηρεάζουν το μετεγχειρητικό πόνου Μέθοδοι αξιολόγησης του μετεγχειρητικού πόνου Αναγκαιότητα του πολύμορφου μοντέλου στη μετεγχειρητική αναλγησία..22 ΙΙΙ) ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚH AΝΑΛΓΗΣΙΑ Α. Φάρμακα στη μετεγχειρητική αναλγησία..24 Α 1. Οπιοειδή (Μορφίνη).24 Α 2. α2-αδρενεργικοί αγωνιστές (Κλονιδίνη)..34 Α 3. Τοπικά αναισθητικά (Ροπιβακαΐνη)..41 Β. Τεχνικές στη μετεγχειρητική αναλγησία...55 Β 1. Ενδοφλέβια ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία Β 2. Συνεχής επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία Β ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή Υλικό και μέθοδος Στατιστική ανάλυση Στατιστικά αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα 157

22 7. Περίληψη Summary Αντί επιλόγου Παράρτημα στατιστικών αποτελεσμάτων Βιβλιογραφία...445

23 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Τόπος γέννησης: Κολχικό Λαγκαδά Θεσσαλονίκης. Οικογενειακή κατάσταση: Έγγαμος με τρία παιδιά. Δημοτική εκπαίδευση: Δημοτικό Σχολείο Κολχικoύ. Μέση εκπαίδευση: Γυμνάσιο Λαγκαδά, Λύκειο Σταυρούπολης Θεσσαλονίκης. Ανώτερη εκπαίδευση: Πτυχιούχος του ΤΕΙ Θεσσαλονίκης του Τμήματος ΤΙΕ της Σχολής ΑΣΥΠ, Πτυχιούχος του Παιδαγωγικού Τμήματος της Σχολής ΣΕΛΕΤΕ Θεσσαλονίκης. Ανώτατη εκπαίδευση: Πτυχιούχος του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης της Σχολής Επιστημών Υγείας του Τμήματος Ιατρικής, Πτυχιούχος του Ε.Α.Π Πατρών, με εξειδίκευση (master) στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας του ΕΣΥ. Στρατιωτική θητεία: Οπλίτης Ιατρός του Υγειονομικού, στην 197 ΑΜ/ΒΠ της ΙΧ ΤΑΞΥΠ Θεσσαλονίκης, Παρούσα κατάσταση: Έφεδρος Ανθυπίατρος του Υγειονομικού Σώματος του Ε.Σ. Υπηρεσία υπαίθρου: Περιφερειακό Ιατρείο Ν. Μεσημβρίας με εφημερίες στο Κ.Υ Ν. Ιωνίας Διαβατών Θεσσαλονίκης. Άσκηση ειδικότητας: Ειδικευόμενος Αναισθησιολόγος στο Γ.Ν Θεσσαλονίκης ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ. Προϋπηρεσία: Από 12/08/1986 μέχρι 07/09/1992 στο ΓΠΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ σε θέση ΤΕ Ιατρικών Εργαστηρίων, με εξαίρεση το χρονικό διάστημα από 22/07/1992 μέχρι και 22/04/1992, λόγω στράτευσής μου, Από 07/09/1992 μέχρι και 28/09/1996 στο ΓΝ Θεσσαλονίκης ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ, ως ειδικευόμενος Αναισθησιολόγος, Από 13/12/1996 μέχρι 02/01/1998, ως Ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου για το Κ.Υ Ν.Ι Διαβατών Θεσσαλονίκης, Από 05/01/1998 μέχρι και 03/07/1998 στο Α ΤΕΛ Ιωαννίνων, ως μόνιμος εκπαιδευτικός της Τεχνικοεπαγγελματικής Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Από 03/07/1998 μέχρι και 03/07/03 στο ΓΝ Διδυμοτείχου, ως Επιμελητής Β Αναισθησιολόγος, Από 28/11/03 μέχρι και σήμερα στο Κρατικό Θεραπευτήριο-Κέντρο Υγείας Λέρου, ως Διευθυντής Αναισθησιολόγος. Εκπαιδευτική δραστηριότητα: Ως εκπαιδευόμενος και εκπαιδευτής έχω: Συμμετάσχει σε όλες τις εκπαιδευτικές δραστηριότητες όλων των νοσοκομείων που έχω θητεύσει, παρουσιάζοντας θέματα Αναισθησιολογικού ενδιαφέροντος και με ενεργή συμμετοχή σε όλες τις δραστηριότητες του εκάστοτε τμήματός μου, Διδάξει στο ΙΕΚ Διδυμοτείχου επί εξάμηνο το μάθημα Α Βοήθειες και Αναισθησιολογία στο Τμήμα Νοσηλευτικής και Τραυματολογίας, Διδάξει επί πέντε μήνες στο Α ΤΕΛ Ιωαννίνων Α Βοήθειες, Ανατομία, Φαρμακολογία, Φυσιολογία κ.ά στους μαθητές της Β και Γ Λυκείου, Συμμετοχή σε 35 επιστημονικές ανακοινώσεις, με προσωπική παρουσίαση στις 16 από αυτές, Πάρει μέρος σε 40 επιστημονικά συνέδρια, 1

24 2 Ομιλία σε στρογγυλό τραπέζι με θέμα: Έλεγχος βάθους αναισθησίας, στα πλαίσια των μετεκπαιδευτικών μαθημάτων που διοργάνωσε η Έδρα της Αναισθησιολόγοι του Α.Π.Θ το 1994, Πιστοποιητικό επιτυχούς παρακολούθησης του προγράμματος PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) Advanced, Εκπαιδεύσει το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό του ΓΝ Διδυμοτείχου και των Κ.Υ Ορεστιάδας, Σουφλίου και Ορμενίου στη διαχείριση του αεραγωγού, με την υπεργλωτιδική συσκευή PAXpress. Πιστοποιητικό επιτυχούς παρακολούθησης του προγράμματος BLS (Basic Life Support- και την EAD). Συμμετοχή ως Προεδρείο σε στρογγύλη τράπεζα με θέμα: Εξασφάλιση του αεραγωγού στο τραύμα, στα πλαίσια συνεδρίου που έγινε στη Λέρο το 04.

25 ΠΡΟΛΟΓΟΣ «Όλοι θα πεθάνουμε!!! Αλλά αυτόν που μπορώ να τον σώσω από μέρες μαρτυρίου, είναι εκείνο που αισθάνομαι σαν το μεγαλύτερο και παντοτινό μου νέο προνόμιο. Ο πόνος είναι ο χειρότερος δυνάστης του ανθρώπινου γένους, ακόμη και από τον ίδιο το θάνατο 1». Έτσι, ο μεγάλος ουμανιστής ιατρός και νομπελίστας, Albert Schweitzer, περίγραψε κομψά την φύση του πόνου, αλλά και την υποχρέωση και το προνόμιο του γιατρού και όλων των άλλων επαγγελματιών υγείας, να τον ανακουφίσουν. Ο Α. Schweitzer εξέφρασε την άποψη αυτή το 1931, περίπου δύο δεκαετίες μετά την ιατρική του εμπειρία στην Αφρικανική ζούγκλα. Σήμερα, όπως και τότε, η κατάλληλη αντιμετώπιση του πόνου, παραμένει ένα από τα σπουδαιότερα και πιο επιτακτικά θέματα της κοινωνίας γενικά, αλλά και της επιστημονικής κοινότητας και των επαγγελματιών υγείας ειδικότερα. Γεγονός είναι, πως ο μετεγχειρητικός πόνος προσβάλλει εκατομμύρια επί εκατομμυρίων ανθρώπων ετησίως και ένα σημαντικό ποσοστό αυτών, ανακουφίζεται ανεπαρκώς. Η μετεγχειρητική αναλγησία πρέπει να προσφέρεται σήμερα από τις υπηρεσίες υγείας κάθε πολιτισμένης χώρας προς τους αρρώστους της, μιας και η ανακούφιση από τον πόνο αποτελεί αγαθό υγείας. Πέρα από τα σοφά λόγια του Καθηγητή Bonica, ότι η αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί βασική υποχρέωση του γιατρού προς τον άρρωστο, αλλά και απόλυτο δικαίωμα του αρρώστου, γνωρίζουμε, ότι η αποτελεσματική μετεγχειρητική αναλγησία πέρα από το ότι αποτελεί ανθρωπιστική υποχρέωση, επιπλέον, μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα 2,3. Παρά την αύξηση του ενδιαφέροντος για το μετεγχειρητικό πόνο και την αντιμετώπισή του, οι περισσότεροι ασθενείς, που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, δεν λαμβάνουν επαρκή αναλγησία 4. Αναλογιζόμενοι τις σημερινές ειδικότερα δυνατότητες που έχουμε για την καταπολέμηση του μετεγχειρητικού πόνου, θα πρέπει μάλλον όλοι να ενστερνιστούμε τις απόψεις του Melzack, που λέει πως η αντιμετώπιση του πόνου είναι βασικό ανθρώπινο δικαίωμα, που περιορίζεται μόνο από την ικανότητα μας να το επιτύχουμε 5, αλλά και του Stapleton που διατείνεται, ότι για την παρουσία του πόνου δεν ευθύνεται η έλλειψη ιδανικού αναλγητικού, αλλά η αδυναμία ανεύρεσης ιδανικού συνδυασμού χορήγησης των υπαρχόντων αναλγητικών φαρμάκων 6. Η από πολλών ετών επικρατούσα μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, βασίζεται στην ενδομυϊκή ένεση ενός αναλγητικού φαρμάκου χορηγουμένου μετά από απαίτηση του ασθενούς. Ο εντοπισμός όμως των υποδοχέων των οπιοειδών στο κεντρικό νευρικό σύστημα και ειδικότερα στον εγκέφαλο 7 (σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας που διεξήχθη το 1974) και στο νωτιαίο μυελό 8 (κατά την έρευνα του 1976), αποτέλεσε την αρχή ενασχόλησης των αναισθησιολόγων με την εφαρμογή τεχνικών περιοχικής αναλγησίας. Έτσι, η επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών, αποτελεί σήμερα σημαντική πρόοδο στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, που όμως, παρά τις φαρμακοκινητικές και φαρμακολογικές μελέτες των φαρμάκων αυτών που μας επέτρεψαν την ασφαλέστερη χορήγησή τους, δεν στερούνται παρενεργειών με κυριότερη, την κεντρική αναπνευστική καταστολή. Στοχεύοντας λοιπόν στην ελαχιστοποίηση τέτοιων επιπλοκών, αλλά και στη βελτίωση της παρερχομένης μετεγχειρητικής αναλγησίας, οι ερευνητές στρέφουν το ενδιαφέρον τους και σε άλλες κατηγορίες φαρμάκων με αναλγητική δράση, όπως των τοπικών αναισθητικών και των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών. Σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής, που πραγματοποιήθηκε στο ΓΝ Διδυμοτείχου, ήταν να καταγράψει και αξιολογήσει το επίπεδο της παρερχομένης μετεγχειρητικής αναλγησίας που επιτυγχάνεται με δύο διαφορετικές οδούς χορήγησης, την ενδοφλέβια και την επισκληρίδια, φαρμάκων όπως η μορφίνη, η κλονιδίνη και η ροπιβακαΐνη, αλλά και την αποτελεσματικότητα στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου μεταξύ διαφορετικών φαρμακευτικών συνδυασμών από την επισκληρίδια χορήγησή 3

26 τους, καθώς και να καταγράψει και αξιολογήσει επιπλέον τυχόν παρενέργειες από τη χρήση τους. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες: - Στην κ. Μ. Α. Γκιάλα, Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας στο ΑΠΘ, για την ολόπλευρη συμπαράσταση και καθοδήγησή της, κυρίως στο σχεδιασμό, εκτέλεση και συγγραφή της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Της είμαι βαθιά ευγνώμων. - Στην κ. Α. Κελεπούρη-Παρλαπάνη, Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας στο ΑΠΘ, για την πολύτιμη βοήθειά της, κατά την εκτέλεση της κλινικής μελέτης. - Στην κ. Ε. Κουρίλα-Καπρίνη, Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας στο ΑΠΘ, για τις εποικοδομητικές παρεμβάσεις της. - Στον κ. Α. Α. Τέντε, Διευθυντή της Χειρουργικής Κλινικής του ΓΝ Διδυμοτείχου, για την άριστη συνεργασία στην εκτέλεση του κλινικού μέρους, μετάφραση άρθρων και στην ολοκλήρωση της διδακτορικής διατριβής, με τις πολύτιμες συμβουλές του. - Στον κ. Χ. Καλπακλή, Επιμελητή Α της Χειρουργικής Κλινικής του ΓΝ Διδυμοτείχου, για την πολύπλευρη, άριστη και διαρκή συνεργασία στην εκτέλεση της κλινικής μελέτης και στην αναζήτηση βιβλιογραφίας. - Στον κ. Σ. Α. Παπαδάκη, Επιμελητή Β της Ορθοπαιδικής Κλινικής του ΓΝ Διδυμοτείχου, για την άμεση, αμέριστη και συνεχή συμβολή του, στην έναρξη και ολοκλήρωση της παρούσας διατριβής, για την εμφάνιση της οποίας ευθύνεται κατά ένα μεγάλο ποσοστό. - Στις Γραμματείς της έδρας της Αναισθησιολογίας κ.κ. Μ. Καλαϊτζίδου και Ο. Θωμαρεΐς, για τη βοήθεια και τις χρήσιμες υποδείξεις τους, στη διεκπεραίωση των διαδικασιών της διατριβής μου. Τέλος, - Στον συνάδελφο κ. Θ. Χριστοδούλου, Επιμελητή Α του Αναισθησιολογικού τμήματος του ΓΝ Διδυμοτείχου, καθώς και στο Νοσηλευτικό προσωπικό του οικείου τμήματος, γιατί χωρίς τη συμπαράσταση και βοήθειά τους στην καθημερινή κλινική πράξη, τα προβλήματα θα ήταν πράγματι αξεπέραστα. 4

27 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

28

29 1. Ορισμός και ταξινόμηση Ο ΠΟΝΟΣ KAI H ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ σε κάθε μονοπάτι μελέτης η γνώση δεν έρχεται ποτέ ολόκληρη αμέσως, αλλά λίγο-λίγο. Η αλήθεια παρουσιάζεται τμηματικά και εμείς ενώνουμε τα κομμάτια R. Abbe Σύμφωνα με τη Διεθνή Επιτροπή για τη μελέτη και καταπολέμηση του πόνου, την IASP (International Association for the Study of Pain), ως πόνος ορίζεται η δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών ή περιγράφεται ως τέτοια βλάβη 9. Ο πόνος ταξινομείται ως: α) Κλασική ταξινόμηση: α 1 ) Οξύς, όταν διαρκεί λιγότερο από 7 εβδομάδες και α 2 ) Χρόνιος, όταν διαρκεί περισσότερο από 7 εβδομάδες β) Πρόσφατη ταξινόμηση: β 1 ) Αλγοαισθητικός ή αλγαισθητικός ή φλεγμονώδης, που προέρχεται από την ενεργοποίηση των υποδοχέων του πόνου, που βρίσκονται σε όλους τους ιστούς. β 2 ) Νευροπαθητικός ή νευρογενής ή νευραλγικός, που προκαλείται από βλάβη ή δυσλειτουργία σε κάποιο στοιχείο του νευρικού συστήματος. β 3 ) Ψυχογενής, πόνος ασύμφωνος με την ανατομική κατανομή του νευρικού συστήματος και υπάρχει διχογνωμία για το αν και σε ποιο βαθμό οι ψυχολογικές διαταραχές οφείλονται στον πόνο ή αντιθέτως, αν και σε ποιο βαθμό οι διαταραχές αυτές είναι η αιτία του πόνου. Το γεγονός, ότι η ψυχολογική κατάσταση του ασθενή παίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην αντίληψη του πόνου, αναγνωρίζεται και από τον ορισμό του πόνου από την IASP. β 4 ) Καρκινικός πόνος, δεν αποτελεί ιδιαίτερη μορφή πόνου και είναι σύνθετος με στοιχεία αλγοαισθητικού, νευροπαθητικού και ψυχογενούς πόνου. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, μια νέα ταξινόμηση, που βασίζεται στην παθοφυσιολογία του πόνου, αναγνωρίζει ένα αισθητικό σύστημα ειδικό για τον πόνο και περιλαμβάνει εξειδικευμένους υποδοχείς, οδούς μετάδοσης και φλοιώδεις περιοχές αναγνώρισης (Πίνακας.1). Παράλληλα, έχουν αναπτυχθεί θεωρίες που αμφισβητούν την προηγούμενη, του ενός εξειδικευμένου συστήματος και υποστηρίζουν, ότι ο πόνος δεν είναι αποτέλεσμα ερεθισμού ενός ειδικού συστήματος, αλλά είναι προϊόν δυσλειτουργίας του σωματοαισθητικού συστήματος 10,11 ή η ακραία μορφή μιας αίσθησης. Η διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στις δύο θεωρίες πιθανόν να εντοπίζεται στη διάκριση μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού πόνου 10. Ως φυσιολογικός πόνος, ορίζεται το παροδικό αίσθημα που γίνεται αντιληπτό σε απάντηση, σε ερέθισμα επαρκούς έντασης, που απειλεί την ακεραιότητα των ιστών ή που προκαλεί μικρή και εντοπισμένη βλάβη, χωρίς να οδηγεί σε εκτεταμένη φλεγμονώδη αντίδραση ή βλάβη του νευρικού συστήματος 10. Ένα τέτοιο ερέθισμα ονομάζεται αλγογόνο (noxious) και μπορεί να είναι μηχανικό, θερμικό ή/και χημικό. Ο πόνος αυτός παίζει ρόλο προστατευτικό ενεργοποιώντας έτσι το άτομο, ώστε να αποφύγει το ερέθισμα. Ο παθολογικός πόνος, είναι αποτέλεσμα είτε φλεγμονώδους αντίδρασης, που ακολουθεί ένα σημαντικό ιστικό τραυματισμό, είτε νευρικής βλάβης. Οι οδοί που σχετίζονται με το φυσιολογικό πόνο είναι εκείνες που συμμετέχουν και στον παθολογικό, όμως ο τελευταίος είναι το αποτέλεσμα, όχι μόνο ενός συνεχούς ερεθίσματος, αλλά και μεταβολών που συμβαίνουν σε σωματοαισθητικό επίπεδο. Οι μεταβολές αυτές συνοψίζονται στον όρο πλαστικότητα (plasticity) του νευρικού συστήματος και περιλαμβάνουν την περιφερική 7

30 ευαισθητοποίηση των πρωτογενών προσαγωγών ινών, την κεντρική ευαισθητοποίηση των νευρώνων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, αλλαγές σε κεντρικά νευρικά κυκλώματα και μόνιμες μεταβολές του κεντρικού νευρικού συστήματος 10. Πίν.1. Ταξινόμηση του πόνου σύμφωνα με την παθοφυσιολογία του Φλοιός Θαλαμοφλοιώδεις συνδέσεις Θάλαμος Έσχατος- Μέσος Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Άξονας Περιφερικού Νεύρου Νευρώνας Περιφερικού Νεύρου Περιφερικός Υποδοχέας (αλγοϋποδοχέας) (Πίν.1): Το αισθητικό εξειδικευμένο σύστημα του πόνου που περιλαμβάνει εξειδικευμένους υποδοχείς, οδούς μετάδοσης και φλοιώδεις περιοχές αναγνώρισης. 2. Αλγοαισθητικές διαδικασίες Η διαδικασία της πρόκλησης και της αντίληψης του πόνου ονομάζεται αλγαισθησία (nociception) και περιλαμβάνει τέσσερις φυσιολογικές διαδικασίες ήτοι τις: α) Μετατροπή, κατά την οποία τα βλαπτικά ερεθίσματα μετατρέπονται σε ηλεκτρική δραστηριότητα στις τελικές περιφερικές αισθητικές νευρικές απολήξεις (στους αλγοϋποδοχείς). β) Μεταβίβαση, κατά την οποία οι ηλεκτρικές αυτές ώσεις μεταδίδονται μέσω των αισθητικών νεύρων ως τον φλοιό του εγκεφάλου. γ) Τροποποίηση, κατά την οποία η μετάβαση αυτή των νευρικών ώσεων-πληροφοριών προς τον εγκέφαλο τροποποιείται μέσω ποικίλων νευρικών επιδράσεων και δ) Αντίληψη, κατά την οποία οι παραπάνω διαδικασίες αλληλεπιδρούν με την προηγούμενη γνώση, εμπειρία και ψυχολογία του ατόμου, για να παραχθεί η τελική υποκείμενη εμπειρία που αντιλαμβανόμαστε ως πόνο Αλγοϋποδοχείς Οι υποδοχείς μετατρέπουν ένα βλαπτικό ερέθισμα σε ηλεκτρική δραστηριότητα και θεωρούνται ως τέτοιοι οι τελικές αισθητικές νευρικές απολήξεις των Αδ και C νευρικών ινών 11 της επιφανείας του σώματος. Διακρίνονται σε: α) Υψηλού ουδού μηχανοϋποδοχείς (HTM, high threshold-mechanoreceptors), που έχουν Αδ και C ίνες και διεγείρονται από υψηλής έντασης ερεθίσματα, β) Αμιγείς υποδοχείς θερμικών ή χημικών ερεθισμάτων, είναι πολύ λίγοι, γ) Σιωπηλούς αλγοϋποδοχείς, που ενεργοποιούνται μόνο παρουσία φλεγμονής και 8

31 δ) Πολυδύναμοι υποδοχείς (polymodal nociceptors), που είναι οι επικρατέστεροι και ευαισθητοποιούνται παρουσία αλγογόνων ουσιών και σε ισχυρά μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα. Αυτοί οι τελευταίοι διακρίνονται σε: δ 1 ) Αδ-μηχανοθερμικοί υποδοχείς τύπου Ι (AMH I, Αδ-mechanoheat-receptors type Ι), που είναι το επικρατέστερο είδος και δεν προσαρμόζονται γρήγορα, δ 2 ) Αδ-μηχανοθερμικοί τύπου ΙΙ (AMH II, Αδ-mechanoheat-receptors type ΙΙ), που προσαρμόζονται ταχέως και οι δ 3 ) C-μηχανοθερμικοί υποδοχείς (CMH, C-mechanoheat-receptors), που σχετίζονται με την αδρή αντίληψη του πόνου και τους μηχανισμούς της υπεραλγησίας 13. Αν και οι περισσότερες μελέτες αναφέρονται στους αλγοαισθητικούς υποδοχείς της επιφανείας του σώματος, ο πόνος που εμφανίζεται στην κλινική πράξη προέρχεται από τους μυς, τις αρθρώσεις και τα σπλάχνα. Είναι βέβαιο, ότι υποδοχείς του πόνου εντοπίζονται σε αυτές τις δομές. Ο πόνος των μυών και των αρθρώσεων προέρχεται από μηχανικά, θερμικά και χημικά ερεθίσματα και μεταφέρεται με σωματικά νεύρα, με αποτέλεσμα να είναι σαφώς εντοπισμένος. Ο σπλαχνικός πόνος προέρχεται από τον σπασμό των λείων μυϊκών ινών, από ισχαιμία, φλεγμονή και μηχανικά ερεθίσματα, όπως για παράδειγμα, η έλξη των ιστών της κοιλίας κατά τη χειρουργική επέμβαση. Οι σπλαχνικές αλγοαισθητικές ίνες πορεύονται με τα συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά νεύρα και ο πόνος που μεταφέρεται με αυτές δεν έχει σαφή εντόπιση. Η φυσιολογία και τελεολογία αυτού του πόνου, δεν έχει αποσαφηνιστεί. Για παράδειγμα, δεν προκαλείται σε όλα τα σπλάχνα (εγκέφαλος) και δεν είναι γνωστό γιατί υπάρχουν ειδικοί αλγοϋποδοχείς σε ορισμένα όργανα (χοληδόχος πόρος, καρδιά), ενώ σε άλλα ανευρίσκονται μόνο μη ειδικοί υποδοχείς (κόλον). Η πυκνότητα της σπλαχνικής νεύρωσης είναι χαμηλή, δεδομένο που εξηγεί τη διάχυτη υφή του πόνου. Πιστεύεται, ότι ο σπλαχνικός πόνος είναι αποτέλεσμα χωροχρονικής άθροισης ερεθισμάτων στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού, καθώς ενεργοποιούνται όλο και περισσότεροι υποδοχείς Περιφερική ευαισθητοποίηση Η βλάβη των ιστών μετά από μία χειρουργική τομή προκαλεί την απελευθέρωση ουσιών που διεγείρουν τους περιφερικούς αλγοϋποδοχείς. Τα συνεχιζόμενα ερεθίσματα οδηγούν σε παραγωγή και έκλυση νέων ουσιών και στην πρόκληση μεταβολών, που έχουν σαν αποτέλεσμα την αυξανόμενη ανταπόκριση των νευρικών ινών. Οι διαδικασίες αυτές αναφέρονται σαν περιφερική ευαισθητοποίηση και οδηγούν στο φαινόμενο της πρωτογενούς υπεραλγησίας, δηλαδή σε τροποποιημένη αισθητική κατάσταση στο σημείο της βλάβης, που χαρακτηρίζεται από αλλοδυνία, υπεραλγησία και συχνά αυτόματο πόνο. Μετά τον τραυματισμό μιας περιοχής αναπτύσσεται γύρω της μια ευρύτερη περιοχή, της δευτερογενούς υπεραλγησίας, που οφείλεται είτε στην απελευθέρωση ευαισθητοποιών ουσιών και σε άλλους κλάδους του ιδίου νεύρου, γεγονός που φαίνεται από την παρατήρηση, ότι η υπεραλγησία εμφανίζεται σε περιοχές κατανομής του νεύρου 14 που ερεθίζεται, είτε στην ενεργοποίηση υποδοχέων που προηγουμένως ήταν ανενεργρείς 15 ενώ άλλοι υποστηρίζουν, ότι η δευτερογενής υπεραλγησία είναι κεντρικό και όχι περιφερικό φαινόμενο Βιοχημεία της ιστικής βλάβης Η χειρουργική τομή οδηγεί σε απελευθέρωση ιόντων Κ + από τα κατεστραμμένα κύτταρα και βραδυκινίνης από το αίμα. Οι ουσίες αυτές ενεργοποιούν τους αλγοϋποδοχείς και προάγουν τη σύνθεση προσταγλανδινών. Οι προσταγλανδίνες πυροδοτούν τη διαδικασία της φλεγμονής και διευκολύνουν τη διέγερση των αλγοϋποδοχέων (πρωτογενής 9

32 υπεραλγησία), η οποία οδηγεί στην απελευθέρωση της ουσίας P από τις νευρικές απολήξεις. Η ουσία P προκαλεί αγγειοδιαστολή και οίδημα στην περιοχή που περιβάλλει τη βλάβη, καθώς και απελευθέρωση ισταμίνης και σεροτονίνης. Οι τελευταίες, ευαισθητοποιούν τους γειτονικούς αλγοϋποδοχείς (δευτερογενής υπεραλγησία 13,17 - Πίνακας.2). Πιν.2. Μετεγχειρητικός πόνος: μηχανισμός της ιστικής βλάβης ΙΣΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Καρπροφένη ; (-) Φωσφολιπάση Α 2 Λιποκορτίνη (-) Κορτικ.(+) Λιποοξυγενάση Αρ.οξύ COX-1και COX-2 ΜΣΑΦ (-) Λευκοτριένια ΦΛΕΓΜΟΝΗ PG Τοπικά αναισθητικά (-) Νευρικές ώσεις ΚΝ Σ Οπιοειδή (-) και α 2 -αγωνιστές (-) ΠΟΝΟΣ (Πίν.2): Η βιοχημεία της ιστικής βλάβης του μετεγχειρητικού πόνου, όπου διακρίνουμε τα διαφορετικά επίπεδα δράσης των τοπικών αναισθητικών και των οπιοειδών, σε σχέση με τον πόνο. Συνοπτικά διακρίνουμε τα ακόλουθα: Ουσίες που ενεργοποιούν άμεσα αλγαισθητικούς νευρώνες και προκαλούν πόνο, όπως ιόντα Κ + και Η +, ΑΤP, βραδυκινίνη, ισταμίνη και σεροτονίνη, ασκούν τη δράση τους μεταβάλλοντας τη διαπερατότητα των μεμβρανών των νευρικών κυττάρων, με τελικό αποτέλεσμα, την αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης Ca ++. Ουσίες που διευκολύνουν την πρόκληση του πόνου από διάφορα ερεθίσματα, όπως προσταγλανδίνες, σεροτονίνη και βραδυκινίνη, δρουν συνδεόμενες με ειδικούς υποδοχείς των νευρικών κυττάρων (πρωτεΐνες G) προκαλώντας μεταβολές σε επίπεδο δεύτερου μεταβιβαστή (camp). Οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε τροποποίηση της δραστηριότητας ενδοκυττάριων ενζύμων. Ουσίες (π.χ ουσία P) που προκαλούν οίδημα και μεταβάλλουν το περιβάλλον των πρωτογενών προσαγωγών ινών, έχουν ως αποτέλεσμα να επηρεάζουν τη μετάδοση του αλγογόνου ερεθίσματος. Η ουσία P (Sp), είναι ένα ενδεκαπεπτίδιο που εντοπίζεται σε περιφερικές νευρικές απολήξεις του δέρματος, του οδοντικού πολφού, του οφθαλμού, αλλά και των σπλάχνων 17. Σχετίζεται με τη μετάδοση του αρχικού αλγογόνου ερεθίσματος και με τους μηχανισμούς της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης. Σχετικά με τις προσταγλανδίνες, πιστεύεται ότι δεν προκαλούν άμεσα πόνο 11, ευθύνονται όμως σε μεγάλο βαθμό για την υπεραλγησία. Η βραδυκινίνη διεγείρει την παραγωγή τους 11,18. Τέλος, υποστηρίζεται πως η προσταγλανδίνη (PG1) σε μεγάλες συγκεντρώσεις μπορεί να προκαλέσει άμεση διέγερση των αλγοϋποδοχέων

33 6. Πρώτος αισθητικός νευρώνας Τα αλγογόνα ερεθίσματα μεταφέρονται με τις Αδ (εμμύελες, μικρής διαμέτρου, ταχείς ίνες ) και C (αμμύελες, μεγάλης διαμέτρου, βραδείς ίνες). Οι Αδ είναι υπεύθυνες για τον πρώτο ή ταχύ και σαφώς εντοπισμένο πόνο, ενώ οι C για το δεύτερο ή αργό και μη εντοπισμένο σαφώς πόνο. Από τα κυτταρικά σώματά τους, που βρίσκονται μέσα στα γάγγλια των οπισθίων ριζών του νωτιαίου μυελού, εκφύονται οι δενδρίτες τους που εισέρχονται με την οπίσθια αισθητική ρίζα στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού, για να συνδεθούν τελικά με τους αλγοανταποκρινόμενους νευρώνες, που βρίσκονται στα επιφανειακά πέταλα Ι και ΙΙ, καθώς και σε μικρότερη έκταση και μόνον για τις Αδ ίνες και στο πέταλο V. Μεταξύ των αλγοανταποκρινόμενων υποδοχέων και των πρωτογενών κεντρομόλων ινών, δρουν νευροδιαβιβαστές όπως το γλουταμικό, η ουσία P και οι νευροκινίνες. 7. Κατανομή στο Νωτιαίο Μυελό Το 1950 ο Rexed περίγραψε την ύπαρξη 10 ζωνών στη φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού, από τις οποίες οι έξι συνιστούν τα οπίσθια κέρατα (Σχήμα.1). (Σχ.1): Τα πέταλα του Rexad με απλοποιημένες προσαγωγές συνδέσεις του ραχιαίου κέρατος. Αδ, μηχανοϋποδοχείς, προσαγωγές ίνες απολήγουν στα πέταλα ΙΙΙ και ΙV. Αα, προσαγωγές υποδοχείς του πόνου απολήγουν στα πέταλα I, II 0, Vκαι C προσαγωγές ίνες σταματούν στα επίπεδα X, I, II 0 καιv. Τα πέταλα I-VI σχηματίζουν το ραχιαίο κέρας, τα VΙΙ-ΙΧ το κοιλιακό κέρας και το πέταλο Χ είναι το άθροισμα κυττάρων γύρω από το νωτιαίο σωλήνα. Το πέταλο Ι καλείται επιχείλιος στοιβάδα, το πέταλο ΙΙ πηκτωματώδης ουσία και τέλος τα πέταλα ΙΙ-ΙV αποτελούν τον ίδιο πυρήνα. Το πέταλο ΙΙ διαιρείται σε ΙΙ εξωτερικό=ιι 0 και ΙΙ εσωτερικό. Οι C δερματικές ίνες καταλήγουν στις ζώνες Ι (επιχείλια στοιβάδα) και ΙΙ (πηκτωματώδης ουσία). Οι Αδ δερματικές ίνες καταλήγουν στις Ι, ΙΙ και V ζώνες. Αλγοαισθητικές ίνες από τα σπλάχνα και τους μυς καταλήγουν στις ζώνες Ι, V και VΙ. Οι προερχόμενες από το γαστρεντερικό σωλήνα αλγοαισθητικές ίνες, μεταφέρονται με τα συμπαθητικά νεύρα στη συμπαθητική άλυσσο και από εκεί στο νωτιαίο μυελό στα νευροτόμια Θ 1 -Ο 2. Οι προερχόμενες από την ουροδόχο κύστη και τα γεννητικά όργανα, 11

34 εισέρχονται μέσω του ιερού πλέγματος στο επίπεδο Ι 2 -Ι 4. Το πνευμονογαστρικό περιέχει μεγάλο ποσό C ινών, που προέρχονται από τα θωρακικά σπλάχνα και συνάπτονται στο μονήρη πυρήνα του προμήκη. Διακρίνουμε δύο κατηγορίες αλγοανταποκρινόμενων υποδοχέων σε επώδυνα ερεθίσματα: Τους ειδικούς αλγαισθητικούς νευρώνες, κυρίως στη ζώνη Ι, που δεν αναγνωρίζουν την ένταση του ερεθίσματος και τους μη ειδικούς νευρώνες ή νευρώνες ευρέως δυναμικού (WDR-wide dynamic range), που βρίσκονται κύρια στη ζώνη V και ανταποκρίνονται σε μεγάλο εύρος επώδυνων ερεθισμάτων. 8. Κεντρική ευαισθητοποίηση Η συνεχής άφιξη αλγογόνων ερεθισμάτων στο νωτιαίο μυελό, οδηγεί σε παρατεταμένες μεταβολές των αλγοανταποκρινόμενων υποδοχέων των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Αρχικά παρατηρείται το φαινόμενο της νωτιαίας φόρτισης (spinal wind up) των μη ειδικών νευρώνων ή νευρώνων ευρέως δυναμικού (WDR). Το φαινόμενο αυτό οφείλεται στο διεγερτικό νευροδιαβιβαστή γλουταμικό οξύ, που προκαλεί μια συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα ανταπόκρισης στα επώδυνα ερεθίσματα, ενώ παράλληλα, παρατηρείται μία διεύρυνση του πεδίου υποδοχής (receptive field) των νευρώνων, καθώς επιστρατεύονται προηγουμένως αντενεργείς υποδοχείς 13. Από τις ίνες C απελευθερώνονται ουσίες όπως η ουσία P και το CGRP (calcitonin-gene-related peptide), οι οποίες δρουν σε μεμβρανικούς υποδοχείς (υποδοχείς νευροκίνης-νκ), με αποτέλεσμα την ενδοκυττάρια αύξηση του Ca +, ενώ ταυτόχρονα προκαλούν απελευθέρωση των διεγερτικών αμινοξέων γλουταμικό και ασπαρτικό. Αυτά δρουν σε δύο είδη υποδοχέων, 1) τους ιοντοτρόπους και 2) τους μεταβοτρόπους. 1) Οι ιοντοτρόποι υποδοχείς, που είναι οι AMPA (a-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazol-4- propionic acide), οι MDA (-methyl D-aspartate) και οι non MDA (kainite/quisqualate) και η διέγερσή τους προκαλεί την είσοδο ιόντων στο κύτταρο. 2) Οι μεταβοτρόποι υποδοχείς (mglur), συνδέονται με G πρωτεΐνες της μεμβράνης και η διέγερσή τους προκαλεί μεταβολές σε επίπεδο δεύτερου μεταβιβαστή (π.χ camp). Τα δύο είδη αυτών των υποδοχέων διεγειρώμενοι, προκαλούν, ως αποτέλεσμα της ενδοκυττάριας αύξησης των ιόντων ασβεστίου, την ενεργοποίηση πρωτεϊνικών κινασών 19. Όλα τα ανωτέρω είναι κρίσιμα στο μηχανισμό της κεντρικής ευαισθητοποίησης, που αν και δεν είναι απολύτως εξακριβωμένος, φαίνεται : α) Να ενεργοποιούν τη φωσφολιπάση Α 2 και με παραγωγή αραχιδονικού οξέος και απελευθέρωση προσταγλανδινών, διεγείρουν την απελευθέρωση του γλουταμικού και ενισχύουν τη διαδικασία της κεντρικής ευαισθητοποίησης 13. β) Να ενεργοποιούν τη συνθετάση του νιτρικού οξειδίου και παράγεται νιτρικό οξείδιο, που αυξάνει το ενδοκυττάριο cgmp, το οποίο από τη μια διεγείρει την απελευθέρωση του γλουταμικού και της ουσίας P και από την άλλη ενισχύει την γονιδιακή έκφραση και γ) Πως η έκφραση των πρωτοογκογονιδίων c-fos και c-jun, οδηγεί σε παραγωγή ουσιών όπως ο αυξητικός παράγοντας των νεύρων και οι δινορφίνες, που πυροδοτούν μακροπρόθεσμες κυτταρικές μεταβολές, που μπορούν να εξηγήσουν τη μακροχρόνια ευαισθητοποίηση και την επίμονη υπεραλγησία 13, Τοπικές ανασταλτικές διαδικασίες Το 1965 οι Melzack και Wall διατύπωσαν τη θεωρία της πύλης. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, οι αλγοανταποκρινόμενοι νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, δεν δέχονται μόνο ευοδωτικά ερεθίσματα από τη περιφέρεια μέσω των μικρής διαμέτρου ινών, αλλά ευοδώνονται ή αναστέλλονται και από άλλες περιφερικές και 12

35 κεντρικές ίνες, με σημείο αλληλεπίδρασης την πηκτωματώδη ουσία. Έτσι, η μετάδοση της αλγαισθησίας είναι αποτέλεσμα ισορροπίας μεταξύ διεγερτικών και ανασταλτικών επιρροών. Η ενεργοποίηση μεγάλης διαμέτρου προσαγωγών ινών (π.χ ινών που μεταφέρουν το αίσθημα αφής και πίεσης), διεγείρει ενδιάμεσους νευρώνες του νωτιαίου μυελού, που συνάπτονται στη ζώνη ΙΙ και οδηγούν σε αναστολή της δραστηριότητας των μη ειδικών νευρώνων 13. Διαβιβαστές των ανασταλτικών ώσεων, φαίνεται ότι είναι το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA), η γλυκίνη και η αδενοσίνη, που δρουν μεταβάλλοντας τη διαβατότητα των μεμβρανών σε ιόντα K + και CL - ή μειώνοντας το ενδοκυττάριο camp, με αποτέλεσμα τη μείωση του ενδοκυττάριου Ca Δεύτερος αισθητικός νευρώνας Οι νευράξονες του δεύτερου αισθητικού νευρώνα, αφού χιασθούν, σχηματίζουν διακριτά δεμάτια που άγουν το ερέθισμα από το νωτιαίο μυελό στο θάλαμο του εγκεφάλου και αυτά τα δεμάτια είναι: Το νεωνοτιοθαλαμικό δεμάτιο (είναι η κύρια αισθητική οδός του άλγους) που ξεκινά από τις Ι, ΙV, VΙΙΙ και Χ ζώνες του νωτιαίου μυελού και καταλήγει στους πλάγιους πυρήνες του θαλάμου. Έχει σχέση με τη ταχεία αγωγή, τη σαφή εντόπιση του ερεθίσματος, καθώς και με την αναγνώριση της έντασης και της διάρκειας του ερεθίσματος. Διακρίνεται σε πλάγια και κοιλιακή νωτιοθαλαμική οδό. Το δικτυονωτιαίο δεμάτιο που διακρίνεται σε νωτιαίο μεσεγκεφαλικό και σε μετασυναπτικό νωτιαιοπρομηκικό σύστημα της ραχιαίας πύλης, που ξεκινά από τα πέταλα VII και VIII του νωτιαίου μυελού και καταλήγει στους πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού του στελέχους. Η νωτιαία μεσεγκεφαλική (της δικτυονωτιαίας οδού) μαζί με τη νωτιοθαλαμική οδό, συνιστούν την προσθιοπλαγία δέσμη ή τη λεγόμενη νωτιαιοδικτυοθαλαμική οδό και ευθύνονται για τις αντανακλαστικές (εγρήγορση) και ενδοκρινικές απαντήσεις στον πόνο, αλλά και για τη συμπεριφορά (φόβου και οδύνης) του ατόμου Τρίτος αισθητικός νευρώνας Τα κυτταρικά σώματα του τρίτου αισθητικού νευρώνα εντοπίζονται στους πυρήνες του θαλάμου. Ερεθίσματα που έχουν μεταφερθεί εκεί μέσω της νωτιοθαλαμικής οδού, προβάλλονται στο σωματοαισθητικό φλοιό, που εντοπίζεται στην οπίσθια κεντρική έλικα του εγκεφάλου, με σωματοτοπικά οργανωμένο τρόπο. Στην περιοχή αυτή επιτελείται η διακριτική αντίληψη του πόνου. Τα ερεθίσματα από τα άλλα δεμάτια προβάλλονται σε διάχυτες περιοχές του μετωπιαίου λοβού και του δικτυωτού σχηματισμού, όπου το προσλαμβανόμενο μήνυμα συσχετίζεται με το άγχος, το φόβο, την προηγούμενη εμπειρία και καθορίζεται τελικά, η συναισθηματική αντίδραση του οργανισμού στο επώδυνο ερέθισμα Κατιούσες ανασταλτικές οδοί Στο κεντρικό νευρικό σύστημα εντοπίζεται σειρά κατιόντων συστημάτων ελέγχου της αντίληψης του πόνου, που δρουν ανασταλτικά 17. Διακρίνονται περιοχές του φλοιού και του διεγκεφάλου, η περιυδραγωγική (PAG) και περικοιλιακή (PVG) φαιά ουσία, ο πυρήνας της μείζονος ραφής (RM) και τμήματα του δικτυωτού σχηματισμού 9 από όπου εκπορεύονται κατιόντα ανασταλτικά δεμάτια. Πρόκειται για σεροτονινεργικές και νοραδρενιργικές οδούς, που συνάπτονται στις ζώνες Ι, ΙΙ και V των οπισθίων κεράτων, αναστέλλοντας εκλεκτικά τους αλγαισθητικούς νευρώνες. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι αυτές οι οδοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην αναλγησία που προκαλείται από τα οπιοειδή. 13

36 13. Νευροδιαβιβαστικές ουσίες Οι νευροδιαβιβαστές είναι χημικές ουσίες που εκκρίνονται από την προσυναπτική απόληξη, αλλάζουν το δυναμικό της μετασυναπτικής μεμβράνης, αυξάνοντας τη διαπερατότητά της για ορισμένα ιόντα, προκαλώντας την εκπόλωση ή υπερπόλωσή της (δηλαδή είτε με αύξηση του αρνητικού φορτίου της εσωτερικής επιφάνειας του κυττάρου, που επιτυγχάνεται με αυξανόμενη έξοδο ιόντων Κ ++ και αυξημένη είσοδο ιόντων Cl είτε με αύξηση του θετικού φορτίου της εξωτερικής επιφάνειας της μεμβράνης). Οι νευροδιαβιβαστές συντίθενται στο σώμα του νευρώνα, μεταφέρονται από τον άξονα στην απόληξη και αποθηκεύονται στα συναπτικά κυστίδια. Ο κυριότερος παράγοντας για τη διαδικασία έκκρισης του νευροδιαβιβαστή από τα κυστίδια είναι η είσοδος του Ca ++ από το διακυτταρικό περιβάλλον μέσω των διαύλων Ca ++ στον ενδοκυττάριο χώρο, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα συγχώνευσης της μεμβράνης του κυστιδίου με την εσωτερική επιφάνεια της πλασματικής μεμβράνης, για την ακόλουθη έκκριση του νευροδιαβιβαστή στη συναπτική σχισμή. Στους νευροδιαβιβαστές ανήκουν υδατοδιαλυτές και σχετικά μικρομοριακές ενώσεις όπως απλοί αιθέρες, αμινοξέα, δεκαρβοξυλικοί παράγοντες και πεπτίδια. Στους απλούς αιθέρες ανήκει η ακετυλοχολίνη. Χολινεργικές απολήξεις υπάρχουν στα κινητικά νεύρα του νωτιαίου μυελού, στα κύτταρα Renshaw, σε δικτυωτούς νευρώνες στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο φλοιό των ημισφαιρίων, σε θάλαμο-φλοιικές ίνες σε ειδικές αισθητικές περιοχές του φλοιού και σε διαφραγματικές οδούς στον ιππόκαμπο. Η αλληλεπίδραση ακετυλοχολίνης με το χολινοϋποδοχέα διαρκεί 1-2msec και στη συνέχεια ο νευροδιαβιβαστής υδρολύεται από την ακετυλοχολινεστεράση που βρίσκεται στη μετασυναπτική μεμβράνη. Η αδρανής χολίνη και το οξικό οξύ που προκύπτουν από την υδρόλυση, δεσμεύονται από τις προσυναπτικές απολήξεις και επαναχρησιμοποιούνται για την ανασύνθεση της ακετυλοχολίνης. Στα αμινοξέα ανήκει το γλουταμινικό οξύ που βρίσκεται στον εγκέφαλο, στην παρεγκεφαλίδα και σε ενδιάμεσους νευρώνες του νωτιαίου μυελού, θεωρείται δε, ότι είναι ο πιο διαδεδομένος νευροδιαβιβαστής του κεντρικού νευρικού συστήματος των θηλαστικών. Άλλα αμινοξέα είναι το ασπαρτικό οξύ και το GABA, που προκύπτουν από την αποκαρβοξυλίωση του γλουταμινικού οξέος, καθώς και η γλυκίνη. Όλα αυτά τα αμινοξέα μετά τη δράση τους σαν νευροδιαβιβαστές απομακρύνονται από την συναπτική σχισμή, εξαιτίας αρπαγής των από τις προσυναπτικές απολήξεις. Στους αποκαρβοξυλικούς παράγοντες των αμινοξέων ανήκουν οι λεγόμενες μονοαμίνες δηλαδή οι κατεχολαμίνες, η σεροτονίνη και η ισταμίνη. Τα πεπτίδια, που δρουν ως νευροδιαβιβαστές (εκτελούν ακόμη ορμονικές και νευροδιαμορφωτικές λειτουργίες), είναι η ουσία P ένα ενδεκαπεπτίδιο που εκκρίνεται από τις απολήξεις των κεντρομόλων νευρώνων, που συνάπτονται στους νευρώνες αισθητικών πυρήνων του προμήκους μυελού, της νωτιαίας οδού του τριδύμου νεύρου και των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Αυτές οι απολήξεις ανήκουν στις ίνες C των μηχανοϋποδοχέων του πόνου. Άλλα πεπτίδια νευροδιαβιβαστές είναι η σωματοστατίνη και το αδενοσινοτριφοσφωρικό οξύ (ATP). Από τους νευροδιαβιβαστές, άλλοι είναι διεγερτικοί όπως το γλουταμικό και το ασπαρτικό οξύ, η ουσία P, η ουσία Κ (νευροκινίνη Α), το πεπτίδιο γονιδίου καλσιτονίνης (CGRP), το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) και η χολοκυστοκινίνη (CCK), ενώ άλλοι είναι ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές όπως τα ενδογενή οπιοειδή (εγκεφαλίνη, δυνορφίνη και ενδορφίνη), σωματοστατίνη, σεροτονίνη (5-ΗΤ), νοραδρεναλίνη, γ- αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) και η γαλανίνη. Οι νευροδιαμορφωτές δεν προκαλούν άμεση επίδραση στη διαπερατότητα των ιοντικών διαύλων μετασυναπτικής μεμβράνης, αλλά αλλάζουν (μειώνουν ή αυξάνουν) την αντίδρασή της σε επίδραση του νευροδιαβιβαστή, δηλαδή διαμορφώνεται η αντίδραση της μετασυναπτικής μεμβράνης στην προσυναπτική ώση. 14

37 1. Ένα υπαρκτό πρόβλημα Ο ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Μία ανασκόπηση των κλινικών εργασιών συνεχίζει να δείχνει ότι οι καθιερωμένες μέθοδοι ανακούφισης από το μετεγχειρητικό πόνο, αποτυγχάνουν να απαλλάξουν από τον πόνο, μέχρι το ήμισυ των ασθενών 22,23. Με αρχή τη δεκαετία του 50 και μέχρι σήμερα ένα μεγάλο τμήμα της διεθνούς βιβλιογραφίας αναφέρεται στην ανεπαρκή αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου 24,25,26,27. Κατά μέσον όρο περισσότερο από το 50% των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση αναφέρει σοβαρό πόνο και ανεπαρκή αντιμετώπιση. Σε όλο δε αυτό το χρονικό διάστημα η ενδομυϊκή οδός χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων εξακολουθεί να παραμένει η παραδοσιακή και πλέον προσφιλής μέθοδος αναλγησίας 27,28 παρά δε το γεγονός ότι έχουν κυκλοφορήσει νεότερα φάρμακα με αναλγητικές ιδιότητες, εν τούτοις, οι επιδημιολογικές μελέτες που είναι σχετικές με την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, εξακολουθούν να εμφανίζουν τα ίδια φτωχά αποτελέσματα στην αντιμετώπισή του 28,29. Στις ΗΠΑ εκτελούνται ετησίως περίπου εκατομμύρια χειρουργικές επεμβάσεις 30 και οι πιο πολλές από αυτές απαιτούν κάποια μορφή μετεγχειρητικής αναλγησίας. Παρά τις προσπάθειες για αποτελεσματική αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, μια έρευνα αποκάλυψε ότι το 77% των ενηλίκων ασθενών παραπονιούνται πως πονούν μετά την επέμβαση, ο δε πόνος στο 80% αυτών των ασθενών είναι μέτριος έως εξαιρετικά έντονος 31. Στη χώρα μας βέβαια δεν υπάρχουν επίσημες εθνικές στατιστικές μελέτες που να συσχετίζουν τον πόνο με την εγχείρηση. Ανεξάρτητα όμως από τις στατιστικές και τα ποσοστά, το πρόβλημα της μη ικανοποιητικής μετεγχειρητικής αναλγησίας είναι υπαρκτό και όπως διαπιστώνουμε στην καθημερινή κλινική πρακτική, μπορεί να είναι και ακόμα μεγαλύτερων διαστάσεων από ότι ομολογείται. 2. Επιπτώσεις του ανεπαρκώς ή μη αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου Οι έντονοι πόνοι μετά από μία χειρουργική επέμβαση παρατείνουν και επιτείνουν την απάντηση του οργανισμού στο χειρουργικό stress, διεγείρουν το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και προκαλούν διαταραχές από όλα τα άλλα συστήματα. Οι διαταραχές από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το νευρικό σύστημα εμφανίζονται αμέσως, ενώ οι διαταραχές συνεπεία των νευροπεπτιδίων, των κυτοκινών και των αυξητικών ορμονών εμφανίζονται αργότερα. Ειδικότερα οι επιπτώσεις έχουν να κάνουν με: α) Τη stress απάντηση (stress respons) Συνίσταται στην αντίδραση κάθε οργανισμού στη χειρουργική επέμβαση και αναισθησία με κυκλοφορικές, ορμονικές, μεταβολικές και ανοσολογικές μεταβολές. Η χειρουργική επέμβαση προκαλεί μεταβολική απάντηση λόγω του τραύματος και της ενεργοποίησης σωματικών και συμπαθητικών νεύρων. Η συγκέντρωση στο αίμα παραγόντων της stress απάντησης σχετίζεται με τη βαρύτητα της επέμβασης και επηρεάζει την τελική έκβαση του αρρώστου. Αυτό αποτελεί τη βάση της υπόθεσης ότι η κατάργηση της stress απάντησης μπορεί να βελτιώσει την έκβαση της πορείας του αρρώστου 32. Η κορύφωση της stress απάντησης εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου. Συνοπτικά, έχουμε αυξημένη έκκριση καταβολικών ορμονών (ACTH, κορτιζόλης, γλουκαγόνου, κατεχολαμινών, ADH, αλδοστερόνης, βαζοπρεσίνης, αυξητικής ορμόνης και ινσουλίνης) και συνεπεία των ανωτέρω, υπεργλυκαιμία, αύξηση του γαλακτικού και των ελεύθερων λιπαρών οξέων, αύξηση του ινωδογόνου και ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, 15

38 αύξηση του ρυθμού καταβολισμού των πρωτεϊνών και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου (μέσω της αδρεναλίνης, που αναστέλλει την έκκριση ινσουλίνης, καταργεί έτσι τον αναβολισμό και προάγει τον καταβολισμό), κατακράτηση ύδατος και νατρίου μέσω αυξημένης αποβολής Κ + και μετακίνηση του νερού στον αγγειακό και διάμεσο χώρο, επίδραση στην επούλωση των πληγών και στο ανοσοποιητικό, με αποτέλεσμα ελάττωση της αντίστασης στις λοιμώξεις. β) Το αναπνευστικό σύστημα Η πνευμονική δυσλειτουργία είναι η πιο επικίνδυνη και συχνή επιπλοκή που εμφανίζεται μετά από επεμβάσεις κυρίως στην κοιλία και στο θώρακα, που λόγω του έντονου πόνου μπορούν μετεγχειρητικά να προκαλέσουν αναπνευστική δυσχέρεια ή ανεπάρκεια. Ήδη από το 1910 ο Pasteur περίγραψε ατελεκτασία πνευμόνων σε κοιλιακές 33 επεμβάσεις, ενώ ο Beecher αναφέρει ότι, η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα ελαττώνεται σημαντικά μετά από λαπαροτομία. Τα ερεθίσματα από τις επεμβάσεις στην κοιλία και στο θώρακα είναι πολύ επώδυνα και ο ασθενής αδυνατεί να αναπνεύσει βαθιά, με αποτέλεσμα τη μείωση του αναπνεόμενου όγκου 34 και ανικανότητα για βήχα 35. Συνεπεία του ελαττωμένου αναπνεόμενου όγκου και της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας παρατηρούνται διαταραχές της σχέσης αιμάτωσης-αερισμού, που προκαλούν επικοινωνίες και ως εκ τούτου υποξυγοναιμία. Συνεπεία του πόνου υπάρχει κατακράτηση των εκκρίσεων και άρα συνθήκες για λοίμωξη του αναπνευστικού 36. Οι περισσότεροι γιατροί υποστηρίζουν, ότι ο μετεγχειρητικός πόνος ελαττώνει την πνευμονική λειτουργία και ότι ασθενείς με αποτελεσματική αναλγησία εμφανίζουν λιγότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό. Παρά του ότι η αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, ιδιαίτερα με τη χρήση συνεχούς επισκληρίδιας αναλγησίας με τοπικά αναισθητικά, βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία, ωστόσο σύμφωνα με αποτελέσματα ερευνών η κλινική επίδραση της αποτελεσματικής αναλγησίας στη συνολική μετεγχειρητική πορεία του αναπνευστικού συστήματος, δεν είναι ακόμα απόλυτα ξεκαθαρισμένη 37,38. Σύμφωνα με μία συγκεντρωτική μετά-ανάλυση αποτελεσμάτων μελέτη φάνηκε, ότι η συνεχής επισκληρίδια έγχυση τοπικών αναισθητικών βελτίωσε, αλλά δεν εξάλειψε τις πνευμονικές επιπλοκές, ενώ αντίθετα άλλες αναλγητικές τεχνικές, όπως η συστηματική και επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών, ο αποκλεισμός των μεσοπλευρίων νεύρων και η διήθηση του τραύματος με τοπικά αναισθητικά, δε φαίνεται να είχαν την ίδια αποτελεσματικότητα 39. Επίσης, λόγω της ακινησίας και του γενικευμένου μυϊκού σπασμού, προκαλείται φλεβική στάση, που είναι δυνατό να οδηγήσει σε φλεβοθρόμβωση. Τα παραπάνω, είναι δυνατό να συντελέσουν στην εμφάνιση πνευμονικής εμβολής, που είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου τις πρώτες δέκα μετεγχειρητικές μέρες 40. Η άποψη ότι η συνεχής επισκληρίδια αναλγησία με τοπικά αναισθητικά βελτιώνει όλα τα στοιχεία της τριάδας του Vircow 37,38 επικροτείται και από αρκετές κλινικές έρευνες οι οποίες απέδειξαν ότι όντως η περιοχική αναλγησία με τοπικά αναισθητικά, σε επεμβάσεις ολικής αρθροπλαστικής γόνατος και ισχίου, προστατεκτομές, καθώς και σε περιφερικές αγγειακές επεμβάσεις, ελαττώνει σημαντικά το ποσοστό εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων, ιδιαίτερα της πνευμονικής εμβολής 37,38 ωστόσο, δεν μπόρεσε να αποδειχθεί το ίδιο για τις επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας 37. Η πνευμονική νοσηρότητα έχει σαφή συσχέτιση με την εντόπιση της χειρουργικής τομής 41 (19% στις επεμβάσεις άνω κοιλίας). γ) To καρδιαγγειακό Η καρδιακή νοσηρότητα αποτελεί την πρωταρχική αιτία θανάτου κατά την περιεγχειρητική περίοδο και κυμαίνεται από 2%-15% σε αρρώστους υψηλού κινδύνου. Ο πόνος του τραύματος διεγείρει το συμπαθητικό, προκαλεί αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, με αποτέλεσμα υπέρταση, ταχυκαρδία και αύξηση της καρδιακής παροχής και της 16

39 κατανάλωσης Ο 2 στο μυοκάρδιο. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να αποβούν επικίνδυνες για τη ζωή του αρρώστου με καρδιολογικά προβλήματα, προκαλώντας ισχαιμία του μυοκαρδίου ή/και έμφραγμα 37. Περαιτέρω συμπαθητική διέγερση κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας, προκαλεί σύσπαση τριχοειδών περιφερικότερα της ισχαιμίας, μηχανισμός που αυξάνει την ισχαιμία του μυοκαρδίου. Αποτέλεσμα όλων αυτών, είναι η μείωση της προσφοράς του Ο 2, ενώ αντίθετα οι απαιτήσεις σε Ο 2 του μυοκαρδίου αυξάνονται. Η αυξημένη διέγερση του συμπαθητικού οδηγεί επίσης σε μείωση της αιματικής ροής σε περιφερικά αγγεία και έτσι αυξάνεται η πιθανότητα οξέωσης των ιστών, εμφάνισης φλεβοθρόμβωσης, πνευμονικής εμβολής και παράτασης επούλωσης του χειρουργικού τραύματος 32. Η ισχαιμία που παρατηρείται μετεγχειρητικά είναι συχνότερη, εντονότερη και πιο παρατεταμένη από ότι, εάν συμβεί προ ή διεγχειρητικά. δ) Τον πηκτικό μηχανισμό Κάθε μέτρια ή μεγάλη επέμβαση συνοδεύεται από υπερπηκτικότητα, που συνεχίζεται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Τα αίτιά της δεν είναι γνωστά και περιλαμβάνουν αύξηση των παραγόντων της πήξης, ελάττωση της συγκέντρωσης των ανασταλτικών παραγόντων της πήξης, αύξηση της δραστηριότητας των αιμοπεταλίων και μείωση της ινωδόλυσης 37. Έτσι, αυξάνεται η πιθανότητα θρόμβωσης και εμβολής, επεισόδια τα οποία αυξάνουν τη μετεγχειρητική θνησιμότητα και θνητότητα. Η παρεντερική χορήγηση οπιοειδών μετεγχειρητικά δεν μεταβάλει τη μετεγχειρητική αύξηση της πηκτικότητας, ενώ η επισκληρίδια αναλγησία ελαττώνει τη μετεγχειρητική υπερπηκτικότητα και έτσι βελτιώνει την έκβαση της επέμβασης. ε) Το ανοσοποιητικό σύστημα Η εκτίμηση του ανοσοποιητικού συστήματος κατά την περιεγχειρητική περίοδο, γίνεται δύσκολα. Η ανοσοκαταστολή είναι άγνωστης αιτιολογίας. Πάντως, ο πόνος προκαλεί ανοσοκαταστολή 42 με επακόλουθο μετεγχειρητικές λοιμώξεις αλλά και μεταστάσεις σε περιπτώσεις κακοηθών όγκων 43. Η μετεγχειρητική ανοσοκαταστολή μπορεί να παραταθεί περισσότερο σε αρρώστους με προϋπάρχουσα ανοσοκαταστολή όπως καρκινοπαθείς ή άρρωστοι με σύνδρομο επίκτητης ανοσοκαταστολής και να προδιαθέσει στην εμφάνιση μετεγχειρητικών λοιμώξεων ή να διευκολύνει τη μετεγχειρητική ανάπτυξη όγκων ή τη δημιουργία μεταστάσεων 44. στ) Το γαστρεντερικό σύστημα Ο μετεγχειρητικός ειλεός είναι μία συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή που αφορά όλα τα τμήματα του πεπτικού σωλήνα και ποικίλλει σε διάρκεια και ένταση. Η αιτία δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη, αλλά πιστεύεται ότι ευθύνεται ο κοιλιακός πόνος, που ενεργοποιεί ένα νωτιαίο αντανακλαστικό, που αναστέλλει την κινητικότητα του εντέρου 45. Επιπλέον, το χειρουργικό stress προκαλεί υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού, με συνέπεια την αναστολή της κινητικότητας 46 του εντέρου. Επίσης, ο μετεγχειρητικός πόνος επηρεάζει σημαντικά το χρόνο κένωσης 46 του στομάχου. ζ) Ψυχολογικές διαταραχές Όταν ο πόνος δεν αντιμετωπίζεται ικανοποιητικά, μπορεί να προκαλέσει διαταραχές και στην ψυχική σφαίρα του αρρώστου. Ο πόνος προκαλεί φόβο για εντονότερο πόνο. Πόνος και φόβος προκαλούν αϋπνία και έτσι επιδεινώνεται το κάθε σύμπτωμα χωριστά. Ακόμα έχει 17

40 διαπιστωθεί, ότι η πλημμελής ανακούφιση του πόνου συνδέεται με σύνδρομα χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου και ελάττωση του ουδού του πόνου σε περίπτωση επανεγχείρησης. Η επίδραση του πόνου στον ψυχισμό επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως φυλή, θρησκεία, ηλικία, φύλο, παρουσία ή απουσία συγγενών ή φίλων και από την έκταση της επέμβασης 47. η) Τη νοητική κατάσταση Παροδική μείωση της νοητικής ικανότητας είναι συνήθης σε όλους σχεδόν τους αρρώστους μετεγχειρητικά, χωρίς να είναι πλήρως κατανοητή. Προδιαθεσικές αιτίες είναι επεισόδια υποξυγοναιμίας, προεγχειρητική κατάθλιψη και χρήση φαρμάκων. Είναι ιδιαίτερα συχνή (10-15%) στους ηλικιωμένους. Η σοβαρότερη διαταραχή της νοητικής λειτουργίας εμφανίζεται τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα και αποκαθίσταται συνήθως μετά από μία εβδομαδα 44. θ) Διαταραχές από το κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα Πειραματικές μελέτες έδειξαν, ότι επώδυνα ερεθίσματα στο νωτιαίο μυελό απελευθερώνουν αμινοξέα και νευροπεπτίδια από τις αισθητικές νευρικές ίνες και ενεργοποιούν τους μετασυναπτικούς υποδοχείς. Αυτή η ενεργοποίηση οδηγεί σε αυξημένη ευερεθιστότητα και σε αυτόματη αποφόρτιση των αισθητικών νευρώνων του νωτιαίου μυελού. Κλινικά εκδηλώνονται σαν αύξηση της ευαισθησίας σε επώδυνους (Hyperalgesia) ή ανώδυνους (Allodynia) ερεθισμούς και με αύξηση της ζώνης ευαισθησίας. Η κατάσταση αυτή μπορεί να έχει μεγαλύτερη διάρκεια από ότι ένας οξύς πόνος και μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία χρόνιων μετεγχειρητικών συνδρόμων πόνου. Ταυτόχρονα δημιουργούνται ενδογενείς μηχανισμοί, που δρουν ανασταλτικά σε τέτοιες καταστάσεις. Στο νωτιαίο μυελό ο πόνος μιας φλεγμονής οδηγεί στην παραγωγή οπιοειδών πεπτιδίων (εγκεφαλίνης, δινορφίνης). Τα πεπτίδια αυτά ελευθερώνονται και καταλαμβάνουν τους μετασυναπτικούς υποδοχείς των οπιοειδών σε περιφερικούς αισθητικούς νευρώνες, εμποδίζοντας έτσι την απελευθέρωση αμινοξέων και νευροπεπτιδίων. Οι δύο αυτές καταστάσεις εμποδίζουν την αγωγή των επώδυνων ερεθισμάτων από την περιφέρεια προς το κέντρο. Από όσα αναφέραμε για τις επιπτώσεις του ανεπαρκώς αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου, καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η επαρκής μετεγχειρητική αναλγησία κατέχει εξέχουσα θέση στην καλή μετεγχειρητική έκβαση του αρρώστου. Επομένως, ο καθένας από τη θέση του θα πρέπει να αγωνίζεται για αυτό. Είναι βέβαια εξαιρετικά δύσκολο να κατορθώσει κανείς την πλήρη εξάλειψη του μετεγχειρητικού πόνου που τόσες ανεπιθύμητες δράσεις μπορεί να προκαλέσει στον ανθρώπινο οργανισμό, διότι έχει διαπιστωθεί ότι τα νωτιαία αντανακλαστικά επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, επειδή η παραγωγή αλγογόνων ουσιών από τους εν τω βάθη ιστούς συνεχίζεται και μετά το χειρουργικό τραύμα και μόνο η χορήγηση βαθιάς αναισθησίας μπορεί να τα εξαλείψει. 3. Παράγοντες που επηρεάζουν το μετεγχειρητικό πόνο α) Φυσιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες Μελέτες έχουν δείξει ότι από τους μετεγχειρητικούς ασθενείς το 1/3 δεν παραπονιέται για πόνο, το 1/3 παραπονιέται για μέτριο πόνο και το υπόλοιπο 1/3 για σοβαρό πόνο. Ανάλογα τώρα με το μορφωτικό επίπεδο, την εμπιστοσύνη στο γιατρό και την ενημέρωση σχετικά με την επέμβαση, οι ασθενείς αναπτύσσουν ψυχοδυναμικούς 18

41 μηχανισμούς, αναστέλλοντας έτσι την εκδήλωση του πόνου. Τούτο δε εξηγεί και την ανακούφιση του πόνου πολλών ασθενών με placebo θεραπεία. Η σωματική επιφάνεια, το φύλο και το βάρος του σώματος, φαίνεται να μην επηρεάζουν τον πόνο. Οι ηλικιωμένοι αντιδρούν λιγότερο στον πόνο από τους νέους 48. β) Η θέση και η φύση της επέμβασης Τόσο η θέση όσο και η φύση της επέμβασης επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό το μετεγχειρητικό πόνο και τις συνακόλουθες επιπλοκές. Επεμβάσεις στο θώρακα και στην άνω κοιλία συνοδεύονται από εντονότερο πόνο και μεγαλύτερο ποσοστό αναπνευστικών επιπλοκών. Έχει βρεθεί ότι η ζωτική χωρητικότητα ελαττώνεται κατά 75% μετά από επεμβάσεις άνω κοιλίας, κατά 50% σε επεμβάσεις κάτω κοιλίας και δεν επηρεάζεται σε επεμβάσεις άλλων περιοχών 49. Πλην της μείωσης της ζωτικής χωρητικότητας, έχουν ελεγχθεί η μείωση της ολικής χωρητικότητας, του εφεδρικού αναπνεόμενου όγκου και της ολικής διατασιμότητας των πνευμόνων 50,51,52,53. Τη μείωση των πνευμονικών όγκων ενισχύουν και άλλοι παράγοντες, όπως η διάρκεια της επέμβασης, η διάταση του εντέρου, το πνευμοπεριτόναιο και οι σφικτοί κοιλιακοί επίδεσμοι 54,55. Υποξαιμία είναι δυνατό να ακολουθήσει την επέμβαση, ακόμα και όταν δεν υπάρχει υποαερισμός ή εμφανείς ανωμαλίες των πνευμόνων. Αυτή η υποξαιμία είναι μεγαλύτερη στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο 56 και μπορεί να είναι παρούσα μέχρι την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα 57,58. Η παρουσία του πόνου παίζει σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της υποξαιμίας 59. Αύξηση της τάσης του αρτηριακού Ο 2 στην περίοδο της μετεγχειρητικής υποξαιμίας, μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ανακούφισης από τον πόνο με νωτιαίο αποκλεισμό 60,61. γ) Αναισθητική τεχνική Η αναισθητική τεχνική και οι χειρουργικοί χειρισμοί περιλαμβανομένων της προεγχειρητικής προετοιμασίας, της χειρουργικής τεχνικής και της μετεγχειρητικής φροντίδας, είναι παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στο μετεγχειρητικό πόνο 62. Η προεγχειρητική αναισθησιολογική εξέταση επιτρέπει στον ασθενή να γνωρίσει και να εμπιστευθεί το γιατρό, καθώς και να μάθει λεπτομέρειες σχετικά με την αναισθησία, την επέμβαση και τη μετεγχειρητική αναλγησία. Διεγχειρητικά οι τεχνικές αναισθησίας που εξασφαλίζουν αναλγησία πλεονεκτούν γιατί έχει αποδειχθεί ότι, όσο παρατείνεται το διάστημα αναλγησίας από το τέλος της επέμβασης μέχρι την πρώτη απαίτηση για αναλγησία, τόσο πιο ικανοποιητικό είναι το αποτέλεσμα και η συνολική δόση των αναλγητικών θα είναι μειωμένη Μέθοδοι αξιολόγησης του μετεγχειρητικού πόνου Πολλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο πόνος δεν είναι μία και μοναδική αισθητική εμπειρία στην οποία μεταβάλλεται μόνο η έντασή του, αλλά είναι μια πολυμορφική εμπειρία επηρεαζόμενη από πολλούς παράγοντες όπως πολιτιστικούς, ψυχολογικούς κ.ά. και άρα το στοιχείο της υποκειμενικότητας στον πόνο είναι πολύ έντονο. Συνεπώς, ως μια πολυμορφική και υποκειμενική και όχι μόνο ως μία καθαρά αισθητική εμπειρία, ο καταλληλότερος για να αξιολογήσει τον πόνο είναι το υποκείμενο που τον βιώνει, διότι ο παρατηρητής σαν τρίτο πρόσωπο δε μπορεί να είναι ακριβής στη μέτρησή 64 του. Η αυτοαξιολόγηση εξάλλου υπαγορεύεται και από το γεγονός ότι οι διάφορες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του πόνου συχνά είναι αντιφατικές ως προς τα αποτελέσματα τους. 19

42 Η αναγκαιότητα για τη μέτρηση του πόνου εκφράσθηκε από τον Huskisson το 1974 και ο οποίος σε κλινικές παρατηρήσεις για τα αναλγητικά είπε ότι δεν μπορούμε να πούμε ότι ο πόνος υποχώρησε αν δεν τον μετρήσουμε 64. Για τα προβλήματα που υπάρχουν στη μέτρηση του πόνου μίλησε και ο Macrae, ο οποίος είπε ότι μόνο στις μετρήσεις φυσικών μεγεθών όπως το βάρος και το μήκος δεν υπάρχουν προβλήματα 65 αναγνωρίζοντας έτσι ότι αυτά υπάρχουν σε κάθε προσπάθεια αξιολόγησης του πόνου. Οι J. Katz και R. Melzack θέλοντας να τονίσουν την πολυπαραγοντικότητα και τον υποκειμενισμό στην αξιολόγηση του πόνου, εξέφρασαν την πεποίθηση πως η εμπειρία του πόνου δεν ξεκινάει με τον ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων μιας περιοχής του σώματος, αλλά από το γεγονός ότι αυτά τα ερεθίσματα εισέρχονται σε ένα νευρικό σύστημα, που έχει επηρεαστεί ιδιαίτερα από τις προηγούμενες εμπειρίες, τις πολιτιστικές καταβολές και την ενδεχόμενη παρουσία κατάθλιψης και άγχους. Συνεπώς, ο πόνος δεν είναι το τελικό προϊόν ενός σταθερού συστήματος μεταφοράς αισθητικών ερεθισμάτων, αλλά πρόκειται για μια δυναμική διαδικασία μέσα στην οποία αλληλεπιδρούν περίπλοκοι ανερχόμενοι και κατερχόμενοι μηχανισμοί τροποποίησης του πόνου. Μέχρι λίγα χρόνια πριν, οι μέθοδοι μέτρησης του πόνου τον θεωρούσαν ως ένα μονοδιάστατο φαινόμενο στο οποίο η μόνη μεταβλητή του ήταν η ένταση 66. Σε αυτές τις μεθόδους ανήκουν οι λεκτικές, αριθμητικές και οι οπτικές αναλογικές κλίμακες. Νεότερες μέθοδοι μέτρησης του πόνου, που προσπαθούν να συμπεριλάβουν όσο το δυνατόν περισσότερα συστατικά στοιχεία του όπως το ερωτηματολόγιο του πόνου, βρίσκονται σε χρήση. Βέβαια υπάρχουν και άλλες μέθοδοι μέτρησης του πόνου, όπως αυτές που τον μετρούν με βάση συμπεριφορές ή με βάση φυσιολογικές προσεγγίσεις. α) Λεκτικές κλίμακες Οι λεκτικές κλίμακες περιέχουν περιγραφικά επίθετα τα οποία κατατάσσονται ανάλογα με την ένταση του πόνου και αριθμούνται από τον ήπιο στον πιο έντονο πόνο, δηλαδή καθόλου πόνος, ήπιος πόνος, μέτριος πόνος, ισχυρός πόνος 67. Ο ασθενής επιλέγει το περιγραφικό επίθετο που ανταποκρίνεται καλύτερα στον πόνο του. Επιπλέον, για να υπάρχει και ποσοτική έκφραση, ο πόνος βαθμολογείται από το 0 που αντιστοιχεί στον καθόλου πόνο μέχρι και το 3 που αντιστοιχεί στον ισχυρό πόνο. β) Αριθμητικές κλίμακες Αυτές αποτελούνται από μια σειρά αριθμών από το 0 μέχρι το 10 ή από το 0 έως το 100, με το 0 να αντιστοιχεί στον καθόλου πόνο και το 10 ή το 100 στον ισχυρότερο πόνο. Και εδώ ο ασθενής επιλέγει τον αριθμό που ανταποκρίνεται καλύτερα στην ένταση του πόνου του. γ) Οπτικές αναλογικές κλίμακες Είναι αυτές που χρησιμοποιούνται κυρίως όταν θέλουμε να κάνουμε μια μονοδιάστατη μέτρηση του πόνου. Η περισσότερο συχνή οπτική αναλογική κλίμακα που χρησιμοποιούμε είναι αυτή που αποτελείται από μία ευθεία γραμμή, κάθετη ή οριζόντια και μήκους 10 cm, της οποίας το ένα άκρο αντιστοιχεί στον καθόλου πόνο και το άλλο στο χειρότερο πόνο που μπορεί να υπάρξει 68,69. Η απόσταση σε εκατοστά από το αρχικό άκρο της γραμμής χρησιμοποιείται ως αριθμητικός δείκτης της σοβαρότητας του πόνου. Οι οπτικές αναλογικές κλίμακες απεικονίζουν όχι μόνο το αισθητικό μέρος μιας επώδυνης εμπειρίας, αλλά και ένα ευρύτερο πεδίο εκ του συνολικού συστατικού του πόνου. Οι κλίμακες αυτές είναι αρκετά ευαίσθητες στην εκτίμηση φαρμακολογικών και μη

43 παρεμβάσεων οι οποίες αλλοιώνουν τους χαρακτήρες του πόνου 70,71,72 εμφανίζουν δε υψηλό συσχετισμό με αποτελέσματα μετρήσεων που έγιναν με αριθμητικές ή λεκτικές αναλογικές κλίμακες 73,74,75. Επειδή όμως κατά τη χρήση των κλιμάκων αυτών υπεισέρχονται και ξένα στοιχεία από τα συστατικά στοιχεία του πόνου όπως η προσδοκία του ασθενούς για επιτυχία της αναλγητικής θεραπείας και εξαρτήσεις από τη μνήμη του ασθενούς, επιβάλλεται η χρήση τους σε διαφορετικές χρονικές στιγμές, όπως πριν και μετά τη χορήγηση της αναλγητικής θεραπείας 76. Λόγω της ομοιομορφίας, σαν μέθοδοι μέτρησης της έντασης μιας επώδυνης εμπειρίας, είναι κατάλληλες για στατιστικές αναλύσεις που αξιολογούν την ποσοστιαία διαφορά μεταξύ διαδοχικών μετρήσεων ή μετρήσεων μεταξύ διαφορετικών ασθενών 77,78,79. Η ευκολία και η συντομία στη χρήση και τη βαθμολόγηση 80 καθώς και το ότι η χρήση τους γίνεται απόλυτα κατανοητή από τους ασθενείς 68,81 είναι μερικά από τα πλεονεκτήματα των οπτικών αναλογικών κλιμάκων. Το μεγαλύτερό τους όμως μειονέκτημα είναι, ότι τελικά εκλαμβάνουν τον πόνο ως μια μονοδιάστατη εμπειρία που σαφώς δε λαμβάνουν υπόψη τους όλες τις παραμέτρους, δηλαδή τόσο του αισθητικού όσο και του συναισθηματικού στοιχείου μιας επώδυνης εμπειρίας. δ) Το ερωτηματολόγιο πόνου Εξαιτίας των ανωτέρω λόγων εισήχθη στην κλινική πράξη το ερωτηματολόγιο του McGill ή όπως αλλιώς λέγεται McGill Pain Questionnaire (MPQ) 82 το οποίο αναπτύχθηκε από τους Melzack και Torgerson 83 και προσπάθησαν να συμπεριλάβουν σε μία μόνο διαδικασία αξιολόγησης τις περισσότερες (αισθητικές, συναισθηματικές και γνωστικές) παραμέτρους μιας εμπειρίας πόνου. Με αυτό τον τρόπο αξιολόγησης του πόνου, η έντασή του καταγράφεται σαν ένας αριθμός από το 1 έως το 5 και συνδυάζεται με μία από τις παρακάτω λέξεις: 1=ήπιος, 2=ενοχλητικός, 3=έντονος, 4=τρομερός και 5=ανυπόφορος. Λέγεται ότι το MPQ ερωτηματολόγιο διαθέτει εγκυρότητα, αξιοπιστία, διαχρονικότητα, ευκολία στη χρήση 81,84,85,86 και ταχύτητα αξιολόγησης μιας επώδυνης εμπειρίας 82. ε) Μέτρηση του πόνου με βάση τη συμπεριφορά Οι τεχνικές αυτές που αποδείχθηκε πως έχουν μεγάλη αξιοπιστία και εγκυρότητα είναι απόλυτα χρήσιμες στην αξιολόγηση του πόνου σε νεογνά, σε παιδιά προλεκτικής ηλικίας και σε ενήλικες με προβλήματα ομιλίας, νοητικά καθυστερημένους και με αδυναμία επικοινωνίας. Αυτές οι τεχνικές αξιολογούν τη συμπεριφορά που πηγάζει από μια επώδυνη κατάσταση. στ) Φυσιολογικές προσεγγίσεις στη μέτρηση του πόνου Συνήθως, μια επώδυνη εμπειρία συνοδεύεται από βαθιές μεταβολές στη φυσιολογία του οργανισμού. Η παρακολούθησή τους μπορεί να μας βοηθήσει στην εξιχνίαση των υποκείμενων μηχανισμών του πόνου και άρα να οδηγηθούμε σε καινούργιες θεραπείες. Οι παράμετροι που συνήθως ελέγχονται είναι η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα, η ηλεκτροδερματική δραστηριότητα, η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα και τα προκλητά δυναμικά του φλοιού. Ανεξάρτητα από την υψηλή αρχική συσχέτιση που υπάρχει ανάμεσα στην έναρξη του πόνου και τις μεταβολές στις προαναφερθείσες παραμέτρους συνήθως το φαινόμενο αυτό φθίνει με το πέρασμα του χρόνου, ανεξάρτητα από το εάν ο πόνος παραμένει ή όχι

44 ζ) Αντικειμενικές (έμμεσες) μέθοδοι αξιολόγησης του πόνου Στηρίζονται σε μετρήσεις από το αναπνευστικό σύστημα (μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα και ζωτική χωρητικότητα), μέτρηση ορμονών και συσφικτικής ικανότητας άκρας χειρός. Το συμπέρασμα είναι, ότι παρόλο που ορισμένες μεταβολές, τόσο στο φυσιολογικό όσο και στο ενδοκρινικό επίπεδο, συμβαίνουν ταυτόχρονα με την εμφάνιση του πόνου, εντούτοις δεν οφείλονται μόνο σε αυτόν, αλλά αποτελούν γενικευμένες απαντήσεις στο stress του χειρουργείου. 5. Αναγκαιότητα του πολύμορφου μοντέλου στη μετεγχειρητική αναλγησία Διάφορα φάρμακα και τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου 88,89,90,91. Κανένα φάρμακο μεμονωμένα και καμία τεχνική από μόνη της δεν είναι δυνατό να προκαλέσουν πλήρη αναλγησία 92,93,94,95,96 αντίθετα, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό φαρμάκων και τεχνικών 97,98. Είναι γνωστό ότι διάφορα φάρμακα με άμεση ή έμμεση αναλγητική δράση όπως τα οπιοειδή, που αποτελούν τη βάση στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, τα τοπικά αναισθητικά, οι α 2- αδρενεργικοί αγωνιστές, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αλλά και πολλά άλλα φάρμακα που αποτελούν τα λεγόμενα επικουρικά ή συμπληρωματικά αναλγητικά, έχουν χρησιμοποιηθεί στα πλαίσια της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Επίσης, το ίδιο συνέβη και σε ότι αφορά στις διάφορες οδούς χορήγησης αυτών των φαρμακευτικών ουσιών όπως π.χ η ενδομυϊκή, η ενδοφλέβια, η επισκληρίδιος κ.ά. Παρά ταύτα όμως, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι μια καθημερινή πραγματικότητα και ακόμα παραμένει επίκαιρο το ερώτημα για το ποιο είναι εκείνο το φάρμακο, η δόση, η οδός χορήγησης και η αναλγητική τεχνική που θα πρέπει να εφαρμόσουμε, ώστε και ικανοποιητική υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου να πετύχουμε, αλλά και τις ανεπιθύμητες ενέργειες να ελαχιστοποιήσουμε ή να εξαλείψουμε, με κυριότερη, αυτή της κεντρικής αναπνευστικής καταστολής. Οι Kehlet και Dahl 99 σε ένα άρθρο τους για το μετεγχειρητικό πόνο ισχυρίζονται, ότι οι γιατροί θα πρέπει να ακολουθούν μια επιθετική τακτική στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου για να επιτευχθεί η γρηγορότερη σίτιση, κινητοποίηση και μετεγχειρητική αποκατάσταση των χειρουργημένων ασθενών 99. Επειδή αυτά δε μπορούν να πραγματοποιηθούν με βασικές αναλγητικές μετεγχειρητικές μονοθεραπείες (π.χ οπιοειδή), είναι προφανές ότι η συνδυασμένη αναλγησία υπερέχει των αναλγητικών μονοθεραπειών, γιατί η προσθήκη των λεγόμενων επικουρικών ή συμπληρωματικών αναλγητικών όχι μόνο θα μειώσει τις ανάγκες για οπιοειδή, αλλά προσφέρει ένα επίπεδο εξαιρετικής αναλγησίας, ακόμα και όταν ο ασθενής κινείται, επιτρέποντας έτσι την πρώιμη κινητοποίησή του. Επιπρόσθετα, επιτρέπει τη γρήγορη έναρξη της εντερικής σίτισης αφού αποφεύγονται οι συνήθεις για τα οπιοειδή παρενέργειες της γαστροεντερικής στάσης, της ναυτίας και του εμετού. Από τα ανωτέρω βγάζουμε το συμπέρασμα, ότι τα μη οπιοειδή αναλγητικά αποτελούν θεμελιώδες συστατικό της συνδυασμένης μετεγχειρητικής αναλγησίας πάνω στην οποία βασίζονται όλες οι επιθετικές στρατηγικές της μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Συνεπώς, πρέπει να οδηγηθούμε στο λεγόμενο πολύμορφο μοντέλο (Multimodal) αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου, δηλαδή του συνδυασμού φαρμάκων ή/και τεχνικών. Και αυτό επιβάλλεται επιπλέον, διότι με τις αναλγητικές μονοθεραπείες, για να πετύχουμε εξάλειψη ή και ικανή μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, θα πρέπει να προκαλέσουμε επιπλοκές, ανεξαρτήτως της οδού χορηγήσεως. Σε αντίθεση με το προηγούμενο, η συνδυασμένη χορήγηση αναλγητικών ή/και άλλων ουσιών τα οποία δρουν με διαφορετικούς μηχανισμούς, μπορεί να έχει προσθετικά ή συνεργικά αποτελέσματα, ελαττώνοντας έτσι τη συνολική ποσότητα των χρησιμοποιούμενων αναλγητικών φαρμάκων, 22

45 ενώ παράλληλα, περιορίζεται τουλάχιστον η συχνότητα των επιπλοκών. Κάτι ακόμα που επιβάλλει το πολύμορφο μοντέλο στη μετεγχειρητική αναλγησία, είναι και αυτή η ίδια η πολυεπίπεδη και πολύπλοκη φύση της αλγοαισθητικής διαδικασίας. Η συνεχής αναζήτηση νέων φαρμάκων, συγκεντρώσεων και τεχνικών έχει την αφετηρία της στην ανεπαρκή αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου και έτσι θα πρέπει να συνεχίσουμε, γιατί ο μετεγχειρητικός πόνος και άχρηστος και βασανιστικός είναι για τον άρρωστο, αλλά και με τις επιπλοκές του μπορεί να καταστεί ενδεχομένως βλαβερός και επικίνδυνος 100,

46 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Divinum est sedare dolorem- Είναι θεία η ανακούφιση του πόνου ΓΑΛΗΝΟΣ Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς ποικίλες φαρμακευτικές ουσίες όπως και διάφορες τεχνικές, αλλά και οδοί χορήγησης αυτών των ουσιών. Έτσι για παράδειγμα έχουν χρησιμοποιηθεί τα οπιοειδή, τα τοπικά αναισθητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα σπασμολυτικά, αλλά και σε μικρότερο βαθμό, οι α2-αδρενεργικοί αγωνιστές, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα αγχολυτικά, το υποξείδιο του αζώτου και το οξυγόνο, τα σαλικυλικά, τα κορτικοστεροειδή και οι παρααμινοφαινόλες. Ως οδοί χορήγησης αυτών των ουσιών μπορεί να είναι η ενδομυϊκή, η ενδοφλέβια, η από του στόματος, η επισκληρίδια, η υπαραχνοειδής, η διαδερμική, η από του ορθού, η υποδόρια, η ενδο-κνσ-κοιλιακή και η διαβλεννογόνιος είτε ως διαστοματική είτε ως διαρινική. Υπάρχουν βέβαια και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου όπως γνωσιακές-συμπεριφεριολογικές παρεμβάσεις, που περιλαμβάνουν τον καθησυχασμό των ασθενών, την εκπαίδευση και την πληροφόρηση, τη χαλάρωση, τεχνικές ευχάριστης φαντασίωσης, τεχνικές απόσπασης της προσοχής και την ύπνωση και φυσικές τεχνικές που περιλαμβάνουν τη βιοανάδραση, την εφαρμογή θερμού ή ψυχρού, τις χειρομαλάξεις, την άσκηση και ακινητοποίηση και τον διαδερμικό ηλεκτρικό νευρικό ερεθισμό, καθώς και τεχνικές τοποπεριοχικής αναισθησίας όπως οι διηθήσεις και οι αποκλεισμοί. Α) ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Τρεις κατηγορίες φαρμάκων, τα οπιοειδή (μορφίνη), οι α2-αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη) και τα τοπικά αναισθητικά (ροπιβακαΐνη), είναι τα φάρμακα που χρησιμοποιήσαμε σε αυτή τη μελέτη. Α 1 ) ΟΠΙΟΕΙΔΗ 1) Ορισμοί Ως οπιούχα, χαρακτηρίζονται τα φάρμακα που προέρχονται από το όπιο και τέτοια είναι η μορφίνη, η κωδεΐνη και τα ημισυνθετικά συγγενή της μορφίνης. Ως οπιοειδή, χαρακτηρίζεται κάθε ομάδα φαρμάκων φυσική ή συνθετική, που έχει ιδιότητες σαν της μορφίνης. Ο όρος ναρκωτικά, είναι ξεπερασμένος γιατί έχει νομική και ρυθμιστική έννοια που αφορά όχι μόνο τα φάρμακα που μοιάζουν με τη μορφίνη, αλλά επίσης κάθε ουσία που μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση. 2) Ταξινόμηση των οπιοειδών Υπάρχουν διάφοροι τρόποι ταξινόμησης των οπιοειδών. Ένας από αυτούς τα υποδιαιρεί σε ασθενή οπιοειδή, με χαμηλό δυνητικά βαθμό εξάρτησης και σε ισχυρά οπιοειδή, με υψηλό δυνητικά βαθμό εξάρτησης. Άλλος τρόπος ταξινόμησης των οπιοειδών τα διακρίνει σε φυσικά, ημισυνθετικά και συνθετικά 102 (Πίνακας.3). 24

47 Πίν.3. Δύο συστήματα ταξινόμησης των οπιοειδών Το Όπιο και τα παράγωγά του Αγωνιστές και ανταγωνιστές Φυσικά αλκαλοειδή του οπίου Αγωνιστές Παράγωγα του φαινανθρενίου αλφαιντανίλη μορφίνη αλφαπροδίνη κωδεΐνη κωδεΐνη θηβαΐνη (μη αναλγητικό) διακετυλμορφίνη Παράγωγα της βενζιλισοκινολίνης (μη αναλγητικά) διυδρομορφινόνη (υδρομορφίνη) παπαβερίνη διυδροϋδροξυμορφινόνη (οξυμορφόνη) νοσκαπίνη ετορφίνη Ημισυνθετικά παράγωγα των αλκαλοειδών του οπίου φαιντανύλη Παράγωγα της μορφίνης λεβορφανόλη διακετυλμορφίνη μεπεριδίνη διυδρομορφινόνη μεθαδόνη διυδροϋδροξυμορφινόνη μορφίνη Παράγωγα της θηβαΐνης οξυκοδώνη Βουπρενορφίνη προποξυφαίνη οξυκοδώνη σουφαιντανίλη Συνθετικά παράγωγα Μερικώς αγωνιστές, Αγων.-Αντ. Μορφινάνες βουπρενορφίνη λεβορφανόλη βουτορφανόλη ναλβουφίνη ναλβουφίνη ναλοξόνη πενταζοκίνη ναλτριαξόνη Ανταγωνιστές Φαινυλεπτιλαμίνες χολοκυστοκινίνη Μεθαδόνη ναλοξόνη l-α-ακετυλμεθαδόλη (LAAM) ναλτριαξόνη προποξυφαίνη Μη οπιοειδή με κεντρική δράση Φαινυλοπιπεριδίνες τραμαδόλη αλφαιντανίλη αλφαπροδίνη φαιντανύλη κετοδιμιδόνη μεπεριδίνη ρεμιφεντανίλη σουφαιντανίλη (Πίν.3): Συστήματα ταξινόμησης των οπιοειδών. Ένα με βάση το μηχανισμό δράσης πάνω στους οπιοϋποδοχείς που τα διακρίνει σε αγωνιστές, ανταγωνιστές, μερικώς αγωνιστές και σε αγωνιστές-ανταγωνιστές και ένα δεύτερο με βάση τον τρόπο προέλευσής τους που τα διακρίνει σε φυσικά, ημισυνθετικά και συνθετικά. Τα φυσικά οπιοειδή είναι τα αλκαλοειδή του οπίου και αυτά που έχουν κλινική αξία είναι η μορφίνη, η κωδεΐνη και η παπαβερίνη. Τα φυσικά οπιοειδή συνιστούν δύο χημικές τάξεις. Η πρώτη περιλαμβάνει τον πυρήνα 3 δακτυλίων φαινανθρενίου και εδώ ανήκουν η μορφίνη,η κωδεΐνη και η θηβαΐνη. Η δεύτερη χημική τάξη περιλαμβάνει τα αλκαλοειδή της βενζιλισοκινολίνης που δεν έχουν καμία αναλγητική δραστηριότητα και εδώ ανήκουν η παπαβερίνη και η νοσκαπίνη. 25

48 Τα ημισυνθετικά οπιοειδή που είναι τα παράγωγα της μορφίνης παρασκευάζονται με απλή τροποποίηση ενός φυσικού αλκαλοειδούς. Για παράδειγμα η ηρωίνη προέρχεται από τη μορφίνη και ετορφίνη η οποία τελευταία προέρχεται από τη θηβαΐνη. Τα συνθετικά οπιοειδή μοιάζουν με τη μορφίνη αλλά παρασκευάζονται από τον άνθρωπο και περιέχουν τον πυρήνα του φαινανθρενίου της μορφίνης όμως παρασκευάζονται τελείως συνθετικά και περαιτέρω διαιρούνται σε διάφορες ομάδες με βάση τη χημική τους δομή π.χ μορφινάνες, όταν ελαττωθούν οι 5 σε 4 δακτυλίους, βενζομορφάνες σε 3 και φαινυλοπιπεριδίνες σε δύο. Τέλος, ένας άλλος τρόπος ταξινόμησης των οπιοειδών τα διακρίνει, ανάλογα με τις δράσεις τους πάνω στους υποδοχείς των οπιοειδών σε αγωνιστές, ανταγωνιστές και σε μερικώς αγωνιστές, αγωνιστές-ανταγωνιστές 102 (Πίνακας.3). 3) Φαρμακοκινητική των οπιοειδών Η πρόσληψη, η κατανομή, ο μεταβολισμός και η απέκκριση των οπιοειδών ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό ανάμεσα στους ασθενείς. Για παράδειγμα σε χορήγηση από το στόμα η βιοδιαθεσιμότητα της μορφίνης είναι μόνο 25%, ενώ μετά από ενδομυϊκή χορήγηση του ιδίου οπιοειδούς, αλλά και της πεθιδίνης, η μέγιστή τους συγκέντρωση στο πλάσμα μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή μεταξύ των 10 και 90 λεπτών. Οι επιτεύξιμες συγκεντρώσεις των οπιοειδών στο πλάσμα ποικίλλουν μέχρι τέσσερις φορές. Οι φαρμακοκινητικές μεταβλητές μεταβάλλονται σε πολλές καταστάσεις, όπως στη μεγάλη ηλικία, για παράδειγμα η πεθιδίνη έχει μεγάλο όγκο κατανομής και ελαττωμένη κάθαρση, λόγω ελάττωσης της νεφρικής λειτουργίας, με αποτέλεσμα παράταση στη διάρκεια δράσης. Επίσης, σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια η απορρόφηση μειώνεται λόγω συμφόρησης του εντέρου, η κατανομή μπορεί να διαταραχθεί λόγω μεταβολής της διήθησης των ιστών και η κάθαρση στο ήπαρ και η αποβολή από τους νεφρούς να μειωθούν λόγω μειωμένης αιματικής ροής. Η διάρκεια δράσης σε από του στόματος χορήγηση μπορεί να είναι ορισμένες φορές μεγαλύτερη από την παρεντερική οδό. 4) Φαρμακοδυναμική των οπιοειδών Όλα τα οπιοειδή προκαλούν αναλγησία μέσω του ιδίου μηχανισμού 103. Δεσμεύονται στους οπιοειδής υποδοχείς, που είναι συνδεδεμένοι με την G-πρωτεΐνη, αδρανοποιούν την αδενυλοκυκλάση και τους διαύλους Ca ++, ενεργοποιούν τους διαύλους Κ + με αποτέλεσμα την ελάττωση της νευρικής διεγερσιμότητας. Στο επίπεδο του κεντρικού νευρικού συστήματος (νωτιαίος μυελός και εγκέφαλος), τα οπιοειδή αναστέλλουν την προσυναπτική απελευθέρωση και τη μετασυναπτική ανταπόκριση στους διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές του πόνου. Ο κυτταρικός μηχανισμός περιλαμβάνει μεταβολές στη διαπερατότητα των μεμβρανών σε ιόντα Κ + και Ca ++ (αδρανοποίηση των ιόντων Ca ++ και ενεργοποίηση των διαύλων Κ + ) με αποτέλεσμα την υπερπόλωσή τους 104 καθώς και τη μείωση του camp μετά από σύνδεση με G-πρωτεΐνες 105. Έτσι παρεμποδίζεται η μεταβίβαση του πόνου στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού και σε ανώτερα κέντρα. Στον εγκέφαλο επιπλέον, τροποποιούνται κατιούσες ανασταλτικές οδοί που ξεκινούν από την περιυδραγωγική και περικοιλιακή φαιά ουσία και τον πυρήνα της μείζονος ραφής 106. Κατά την υπαραχνοειδή χορήγηση τα οπιοειδή ασκούν τη δράση τους άμεσα στους μ και δ υποδοχείς στη ζώνη Ι, ενώ στις ζώνες ΙΙ και V επιδρούν στους κ υποδοχείς. Πρόσφατες θεωρίες υποστηρίζουν ότι η δράση των οπιοειδών στον υπαραχνοειδή χώρο οφείλεται εν μέρει στην τοπική απελευθέρωση αδενοσύνης, η οποία λειτουργεί ως ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής

49 Στο επίπεδο της περιφέρειας πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι τα οπιοειδή επάγουν υποδοχείς οπιοειδών σε περιφερικές νευρικές απολήξεις, που είναι δυνατό να παίζουν ρόλο στην προκαλούμενη αναλγησία. Συγκεκριμένα, παρουσία φλεγμονής ενεργοποιούνται μ και κ και σε μικρότερο βαθμό δ υποδοχείς, που προηγουμένως ήταν ανενεργοί. Αυτή η διέγερσή τους προκαλεί αναστολή απελευθέρωσης του διεγέρτη νευροδιαβιβαστή P από τις απολήξεις των C ινών. Επίσης, σημαντικές ποσότητες β-ενδορφινών και μετ-εγκεφαλίνης περιέχονται σε T και B λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα και μακροφάγα που διηθούν φλεγμαίνοντες ιστούς. Οι περιφερικές δράσεις των οπιοειδών δεν αναστρέφονται από τη ναλοξόνη. Πιθανόν να οφείλονται σε αναστολή της έκκρισης κυτταροκινών από τα κύτταρα της φλεγμονής, που σχετίζονται με την ευαισθητοποίηση των νευρικών απολήξεων 106. Τα οπιοειδή φαρμακολογικά δρουν σε κάθε όργανο και λειτουργία του ανθρώπινου σώματος 107. Άλλες από τις δράσεις αυτές είναι ωφέλιμες και άλλες όχι. Ειδικότερα: 4 1 ) Στο ΚΝΣ Στο λιμβικό σύστημα Οι μηχανισμοί με τους οποίους τα οπιοειδή προκαλούν ευφορία και ηρεμία ή δυσφορία δεν είναι ξεκαθαρισμένοι 108. Η ευφορία σχετίσθηκε με ενεργοποίηση των μ και πιθανώς των δ υποδοχέων, ενώ η δυσφορία αποδόθηκε στους σ και κ ή σε ισορροπία μεταξύ μ και κ υποδοχέων που ακόμα είναι αβέβαια 109,110. Στον υποθάλαμο και στην υπόφυση Στον υποθάλαμο (εκεί ελέγχεται η θερμοκρασία του σώματος και με τα αυτόνομα κέντρα που περιέχει, ελέγχει συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά συστήματα), μικρή δόση μορφίνης ελάχιστα μειώνει τη θερμοκρασία, ενώ η χρόνια λήψη υψηλών δόσεων, φαίνεται να την αυξάνει. Γενικά τα οπιοειδή μειώνουν την απάντηση του υποθαλάμου σε ένα επώδυνο ερέθισμα και άρα και την stress απάντηση του χειρουργείου και της αναισθησίας, αλλά με έμμεσο αποτέλεσμα, διότι ηλεκτρικός ερεθισμός του υποθαλάμου μετά χορήγηση οπιοειδών, δε μεταβάλλει την απάντησή του. Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις τα οπιοειδή προκαλούν μόνο μικρή πτώση των υποθαλαμικών ορμονών, όμως στην οξεία χορήγηση υψηλών δόσεων οπιοειδών προκαλούν πτώση των LH, FSH, ACTH και των β-ενδορφινών. Συχνά όμως αναπτύσσεται ανοχή σε αρρώστους με χρόνια λήψη οπιοειδών και έτσι η κορτιζόλη, η LH και η τεστοστερόνη είναι σε φυσιολογικές συγκεντρώσεις. Στην υπόφυση τα συστηματικώς χορηγούμενα οπιοειδή προκαλούν αύξηση της LH και FSH και μείωση της προλακτίνης και της GH. Σχετικά με τη δράση των οπιοειδών πάνω στην ADH οι απόψεις είναι διφορούμενες. Άλλοι πιστεύουν ότι τα οπιοειδή προκαλούν αύξηση της ADH και μείωσή της με χορήγηση ναλοξόνης 111 ενώ άλλοι πιστεύουν ότι η διούρηση που συνοδεύει τα οπιοειδή είναι αποτέλεσμα αιμοδυναμικών ή νεφρικών επιδράσεων και όχι αυξημένης ADH στο πλάσμα 112. Στα κέντρα του στελέχους και του προμήκη: Αναπνευστική καταστολή Η δράση των οπιοειδών στα αναπνευστικά κέντρα της γέφυρας και του στελέχους είναι πολυεδρική. Προκαλούν καταστολή του αναπνευστικού ρυθμού και του αναπνεόμενου όγκου και κατά συνέπεια ελαττώνουν τον ανά λεπτό αερισμό των πνευμόνων. Η μεγαλύτερη όμως δράση είναι ότι καταστέλλουν την απάντηση των αναπνευστικών κέντρων του 27

50 προμήκη στο CO 2. Ο πόνος δρα ενάντια σε αυτήν την καταστολή. Η καταστολή μπορεί να συμβεί είτε από υπερβολικές δόσεις οπιοειδών, είτε από ανεπαρκείς, αλλά πολύ συχνές δόσεις. Επίσης, σε νευροχειρουργικό block για τον πόνο οπότε παύει να υπάρχει το ερέθισμα της διέγερσης των αναπνευστικών κέντρων. Ακόμη σε ηπατοπαθείς και νεφροπαθείς λόγω μειωμένης αποβολής των οπιοειδών και συνάθροισής των. Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παθολογικά παχύσαρκοι και με κοιλιακή χειρουργική, είναι καταστάσεις που επιβάλλουν μεγάλη προσοχή. Καταστολή του βήχα Τα οπιοειδή καταστέλλουν το αντανακλαστικό του βήχα πιθανώς δρώντας άμεσα στο κέντρο του βήχα στον προμήκη. Κατά συνέπεια, έχουμε μειωμένη αποβολή των πτυέλων και των βρογχικών εκκρίσεων, οπότε τα οπιοειδή θα πρέπει να αποφεύγονται κατά την διάρκεια ασθματικών προσβολών, γιατί εξαιτίας της πιθανής απελευθέρωσης ισταμίνης (κυρίως με την μορφίνη), της αναπνευστικής καταστολής (αν και τα οπιοειδή καταστέλλουν αποτελεσματικά τον βήχα χωρίς να επηρεάζουν σημαντικά την αναπνοή) 113 και της ξήρανσης των εκκρίσεων, μπορούν να επιδράσουν καταστροφικά. Ναυτία και εμετός Είναι συνήθεις παρενέργειες της χρήσης των οπιοειδών και συντελούνται μέσω πυροδότησης της ζώνης του εμετού στον προμήκη από ερεθίσματα του εγκεφαλικού φλοιού και της παρεγκεφαλίδας. Από τη μια η πολυπλοκότητα της φυσιολογίας του εμετού και της ναυτίας και από την άλλη ένας αξιοσημείωτος βαθμός φαρμακευτικής ποικιλίας σε κάθε άρρωστο ξεχωριστά, κάνει τη θεραπεία αυτής της παρενέργειας κάτι σαν τέχνη. Καταστολή Εξεσημασμένη καταστολή, ξηρότητα, θόλωση, ζάλη και αστάθεια μπορούν να αναπτυχθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή, αλλά συνήθως παρέρχονται τις πρώτες 3-5 ημέρες. Δυσκαμψία Η θεραπεία με οπιοειδή μπορεί να προκαλέσει μυϊκή δυσκαμψία και άρα μειωμένη θωρακική και κοιλιακή ευενδοτότητα που μπορεί προοδευτικά να μεταπέσει σε ανικανότητα για αναπνοή, με ένα μηχανισμό που δεν είναι γνωστός. Κυρίως ενοχοποιούνται τα οπιοειδή που έχουν υψηλή λιποδιαλυτότητα και που μετά από εφάπαξ χορηγήσεις επιτυγχάνουν ένα γρήγορο ισοζύγιο μεταξύ αίματος και εγκεφάλου. Σπασμοί Οι σπασμοί που προκαλούν τα οπιοειδή μπορεί να έχουν περισσότερο σχέση με τη δυσκαμψία και δε φαίνεται να είναι επιληπτικοί, μιας και δεν υπάρχει ή υπάρχει μικρή ένδειξη (με εξαίρεση την νορμεπεριδίνη), ότι τα οπιοειδή προκαλούν ΗΕΓφικές μεταβολές σε γενικευμένη φλοιϊκή δραστηριότητα σε ανθρώπους 114. Ευτυχώς στους ανθρώπους προκαλούν σπασμούς σε δόσεις πολύ υψηλότερες των απαιτούμενων για αναλγησία. 28

51 Κνησμός Κυρίως συμβαίνει με ενδονωτιαία οπιοειδή και περιορίζεται συνήθως στο πρόσωπο και τον κορμό. Ο μηχανισμός του κνησμού είναι άγνωστος, μάλλον κεντρικής αιτιολογίας και ενοχοποιούνται η ισταμίνη, προσταγλανδίνες, ταχυκινίνες (ουσία P), οπιοειδή πεπτίδια, σεροτονίνη, ιντερλευκίνη, ή συνδυασμός τους. 4 2 ) Στα περιφερικά συστήματα Στο καρδιαγγειακό σύστημα Οι συνήθεις θεραπευτικές δόσεις οπιοειδών δεν προκαλούν σημαντικές μεταβολές στο μυοκάρδιο υγιών εθελοντών, σε μεγαλύτερες όμως δόσεις προκαλούν βραδυκαρδία και υπόταση που πιθανά οφείλεται στην απελευθέρωση ισταμίνης. Στο πνευμονικό σύστημα Σε υψηλές δόσεις μπορούν να προκαλέσουν βρογχόσπασμο που σπάνια συμβαίνει στις συνήθεις αναλγητικές δόσεις. Η καταστολή στο αναπνευστικό κέντρο, η έκκριση ισταμίνης, η ξηρότητα των εκκρίσεων και η μείωση του αντανακλαστικού του βήχα μπορούν να χειροτερέψουν την κλινική εικόνα σε μια ασθματική προσβολή μειώνοντας τον αερισμό και αυξάνοντας τις αντιστάσεις των αεραγωγών. Το πνευμονικό οίδημα από χρήση οπιοειδών είναι σπανιότατο και μόνο σε δηλητηρίαση από οπιοειδή μπορεί να εμφανιστεί. Στο γαστρεντερικό Τα οπιοειδή καταστέλλουν την κινητικότητα του ΓΕΣ 112,115. Μειώνουν τον περισταλτισμό του εντέρου άρα και το χρόνο κένωσής του και αυξάνουν τον τόνο των σφικτήρων προκαλώντας έτσι δυσκοιλιότητα που μαζί με τη ναυτία, αποτελούν τις συνηθέστερες επιπλοκές από τη χρήση των οπιοειδών. Στο ουροποιογενετικό Τα οπιοειδή τείνουν να αυξήσουν τον τόνο και το εύρος σύσπασης των ουρητήρων. Αυξάνοντας τον τόνο του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστης προκαλούν έπειξη προς ούρηση. Αύξηση του τόνου των σπερματοδόχων ληκύθων κάνει δύσκολη την ούρηση. Θεραπευτικές δόσεις οπιοειδών μειώνουν τις συσπάσεις της μήτρας και μπορεί να παρατείνουν τον τοκετό. 5) Αντοχή και εξάρτηση Αντοχή αναπτύσσεται όταν, για την επίτευξη του ιδίου κλινικού αποτελέσματος απαιτείται η χρήση συνεχώς αυξανόμενων δόσεων του φαρμάκου και οφείλεται σε καταστολή είτε φαρμακοδυναμικών είτε φαρμακοκινητικών μηχανισμών. Συχνά μπορεί να συμβεί από ώρες από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου. Εξάρτηση σπάνια προκαλείται όταν ένα οπιοειδές χορηγείται για αντιμετώπιση οξέος πόνου 116. Πρώιμη εμφάνιση αντοχής ή φαινόμενου στέρησης, όπως πόνος, δυσφορία, θυμός, συμπεριφορά επίμονης αναζήτησης του φαρμάκου, υπέρταση και ταχυκαρδία, ίσως να υποδηλώνουν την ύπαρξη φυσικής εξάρτησης

52 6) Υποδοχείς οπιοειδών Το 1971 ανακαλύφθηκαν οι υποδοχείς των οπιοειδών 118 και απομονώθηκαν το Το 1974 διαπιστώθηκε η ύπαρξή τους στον εγκέφαλο 7 και το 1976 στο νωτιαίο μυελό 8. Τέτοιοι υποδοχείς υπάρχουν στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού 1 στην πηκτωματώδη ουσία των οπισθίων κεράτων και ειδικά στις περιοχές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ του Rexad 121. Στο νωτιαίο μυελό υπάρχουν και άλλοι μη οπιοειδείς υποδοχείς που φαίνεται ότι έχουν λειτουργίες που καταστέλλουν τον πόνο και τέτοιοι υποδοχείς είναι οι αδρενεργικοί, οι σεροτονινεργικοί, οι GABA υποδοχείς καθώς και πιθανώς οι υποδοχείς γλυκίνης. Ουσίες που επηρεάζουν αυτούς τους μη οπιοειδείς υποδοχείς έχουν χορηγηθεί με σκοπό την πρόκληση αναλγησίας. Μια τέτοια ουσία είναι η κλονιδίνη. Υποδοχείς οπιοειδών υπάρχουν και στον εγκέφαλο και μάλιστα σε μεγάλη πυκνότητα στην οπίσθια περιοχή του υποθαλάμου και στο στέλεχος. Επίσης, οι πυρήνες του υποθαλάμου, η φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό του Silvius και η βάση της τέταρτης κοιλίας, είναι περιοχές πλούσιες σε υποδοχείς οπιοειδών. Μελέτες έχουν δείξει, ότι το μετεχμειακό σύστημα αποτελεί την πιο πλούσια περιοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος σε υποδοχείς οπιοειδών. Στην περιοχή αυτή πλούσια είναι και η παρουσία των εγκεφαλινών, που δείχνει στενή σχέση ανάμεσα στους υποδοχείς των οπιοειδών και στα ενδογενή οπιοειδή. Τέλος, υποδοχείς οπιοειδών υπάρχουν και στην περιφέρεια όπως στο ήπαρ, στους πνευμονικούς J υποδοχείς, στα φαγοκύτταρα και στα T- λεμφοκύτταρα 122. Έχει βρεθεί ότι υπάρχουν πέντε ομάδες θέσεων δεσμού των οπιοειδών στους υποδοχείς των: μ, κ, σ, δ και ε. Από αυτούς μόνον οι μ, δ και κ παίζουν σημαντικό ρόλο στην τροποποίηση του πόνου πάνω στον άνθρωπο 123. Τα χαρακτηριστικά (Πίνακας.4) των υποδοχέων αυτών είναι: Οι υποδοχείς μ πήραν το όνομά τους από τη μορφίνη, οι κ από την κυτοκυκλαζοκίνη, οι σ από το SKF , -αλλυλνορκυκλαζοκίνη 124. Στους υποδοχείς των οπιοειδών πρωταρχικός δρουν τα ενδογενή οπιοειδή. Στους μ υποδοχείς η μεθεγκεφαλίνη, στους δ η λευ 2 -εγκεφαλίνη και η πενεγκεφαλίνη, στους κ η δυνορφίνη και στους ε η β-ενδορφίνη 125. Οι υποκατηγορίες των υποδοχέων (μ 1 και μ 2, σ 1 και σ 2 ) περιγράφτηκαν, όταν αποκαλύφθηκε πως η αναλγησία και η αναπνευστική καταστολή υπάρχουν ξεχωριστά. Έτσι η αναλγησία προκαλείται από τους μ 1, αλλά όχι από τους μ 2 υποδοχείς, ενώ η καταστολή του αναπνευστικού είναι αποτέλεσμα (πιθανό) της διέγερσης των μ 2 (ή των δ) υποδοχέων 99. Στην πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού το 50% των οπιοειδών υποδοχέων είναι κ, το 40% είναι μ και το 10% είναι δ ) Ενδογενή οπιοειδή Τα ενδογενή οπιοειδή προέρχονται από την υδρόλυση προορμονών, που λαμβάνει χώρα στην υπόφυση και σε αυτά ανήκουν οι δυνορφίνες, ενδορφίνες και εγκεφαλίνες 116,127,128. Πρώτοι το 1975 οι Hughes και συν. περιέγραψαν δύο πενταπεπτίδια 129 την μεθειονίνη-εγκεφαλίνη και την λευκίνη-εγκεφαλίνη, που έχουν ισχυρή συγγένεια με τους υποδοχείς των αγωνιστών οπιοειδών. Οι εγκεφαλίνες προέρχονται από τα πρόδρομα μόρια της προεγκεφαλίνης Α, οι ενδορφίνες από την προ-οπιομελανοκορτίνη και οι δυνορφίνες από την προ-δυνορφίνη. Εγκεφαλίνες βρίσκονται σε περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με τον πόνο όπως γύρω από τις κοιλίες, τη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό και στην πηκτωματώδη ουσία του νωτιαίου μυελού. Επίσης, έχουν εντοπισθεί στο έντερο και τα επινεφρίδια. Είναι ασταθείς ενώσεις που γρήγορα αποσυντίθενται στο αίμα υπό την επίδραση ενδοπεπτιδασών. Για αυτό το λόγο δρουν μόνο στο κεντρικό νευρικό σύστημα σαν νευροδιαβιβαστές και έχουν σχέση με την τροποποίηση του πόνου, αναστέλλοντας πιθανά την απελευθέρωση άλλων 30

53 νευροδιαβιβαστών στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού (ουσίας P), μέσω μείωσης της εισόδου Ca ++ στους νευρώνες. Φαίνεται δε ακόμη, ότι παίζουν ρόλο στη μεταβίβαση του πόνου μέσω των κατερχομένων από τα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα ανασταλτικών συστημάτων. Οι ενδορφίνες 130 είναι μεγαλύτερα πεπτίδια από τις εγκεφαλίνες και έχουν την ίδια αλληλοδιαδοχή αμινοξέων με ορισμένα τμήματα της β-λιποτροπίνης που απομονώθηκε στην υπόφυση. Η β-ενδορφίνη είναι η ισχυρότερη από τα ενδογενή οπιοειδή και εντοπίζεται στον υποθάλαμο, στη νευροϋπόφυση και στο στέλεχος του εγκεφάλου. Δρουν σαν νευροδιαβιβαστές ενεργοποιώντας περιοχές του εγκεφάλου για πρόκληση αναλγησίας μέσω των υποδοχέων των οπιοειδών, έχοντας φαρμακολογικές ιδιότητες τύπου μορφίνης. Η αναλγητική δράση τους συνίσταται στην αναστολή της σύνθεσης του camp που προκαλείται από την προσταγλανδίνη Ε και από τη ντοπαμίνη. Η απελευθέρωσή τους γίνεται και κάτω από συνθήκες stress, shock και στον τοκετό. Πίν.4. Χαρακτηριστικά των υποδοχέων των οπιοειδών Υποδοχέας Ιστικός βιοπροσδιορισμός Αγωνιστής Κύρια δράση μ μ 1 μ 2 Ειλεός ινδικού χοιριδίου Ειλεός ινδικού χοιριδίου Μορφίνη Μεπταζινόλη Φαινυλοπιπεριδίνες Μορφίνη Φαινυλοπιπεριδίνες δ Σπερματικός πόρος μυός d-ala-d-leu Εγκεφαλίνη κ Σπερματικός πόρος κονίκλου Κετοκυκλαζοκίνη Δυνορφίνη Ναλβουφίνη Βουτορφανόλη Υπερνωτιαία αναλγησία Βραδυκαρδία Καταστολή Αναπνευστική καταστολή Ευφορία-φυσική εξάρτηση Ελαφρά ΕΡ αναλγησία Αναπνευστική καταστολή Ελαφρά ΕΡ αναλγησία Αναπνευστική καταστολή Καταστολή Αναστέλλει την ADH σ SKF 10,047 Δυσφορία, παραλήρημα, μυδρίαση ε (Πίν.4): Χαρακτηριστικά των υποδοχέων των οπιοειδών όπως ιστοί που απομονώθηκαν, ουσίες με αγωνιστική δράση σε αυτούς και η κύρια δράση των αγωνιστών αυτών πάνω στους οπιοϋποδοχείς. 31

54 Οι δυνορφίνες 131 εντοπίζονται στον υποθαλαμονευροϋποφυσιακό άξονα χωρίς να είναι καλά γνωστός ο ρόλος τους. Πιθανά λειτουργούν σαν νευροδιαβιβαστές του κεντρικού νευρικού συστήματος, δρώντας στους μ, κ και δ υποδοχείς. Παρά το ότι βρίσκονται ανατομικά στις ίδιες περιοχές με τις εγκεφαλίνες, εν τούτοις οι δυνορφίνες δεν είναι ισχυρά αναλγητικά. Εκτός της συμμετοχής των ενδογενών οπιοειδών στη διαδικασία του πόνου, τούς αποδίδονται και άλλες δράσεις όπως η ρύθμιση της αναπνευστικής απάντησης σε διάφορα ερεθίσματα και φάρμακα 132 καθώς επίσης και της συμμετοχής τους στην καρδιαγγειακή καταστολή και σε καταστάσεις shock 133. Η β-ενδορφίνη και η μεθειονίνη-εγκεφαλίνη καταστέλλουν την αναπνοή, ενώ οι δυνορφίνες όχι. Οι κλινικές δράσεις των ενδογενών οπιοειδών παραμένουν αμφιλεγόμενες και ο ρόλος τους μέχρι σήμερα δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. 8) Μορφίνη α) Φυσικές και χημικές ιδιότητες Πρόκειται για φυσικό αλκαλοειδές, παράγωγο του οπίου. Είναι ο αποξηραμένος γαλακτώδης χυμός (οπός) του φυτού Papaver Somniferum (Μήκωνος της υπνοφόρου), που ανήκει στα παράγωγα του φαινανθρενίου. Είναι δε το σημείο αναφοράς για τις αναλγητικές δράσεις όλων των υπολοίπων οπιοειδών φαρμάκων. Απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1806 από τον Seturmer και παρασκευάσθηκε συνθετικά το Από χημικής άποψης, οι δύο υδροξυλικές ομάδες που περιέχει δίνουν στη μορφίνη, η μεν πρώτη χαρακτήρα φαινόλης, η δε άλλη χαρακτήρα αλκοόλης. Αυτές οι δύο ομάδες είναι πολύ σημαντικές, γιατί με τροποποιήσεις της μιας ή της άλλης δημιουργούνται τα υπόλοιπα παράγωγα της μορφίνης (Σχήμα.2). Σαν ουσία, είναι λευκή κρυσταλλική σκόνη, χωρίς οσμή, πικρή σε γεύση και διαλυτή στο νερό. Έχει PKa=7.93, σύνδεση με πρωτεΐνες (%)=24-36, όγκο κατανομής (L/kg)= ), κάθαρση (ml/kg/min)=15-23 και ημίσειο χρόνο αποβολής (min)=114. (Σχ.2): Χημική δομή της μορφίνης με τις δύο υδροξυλικές της ομάδες, εκ των οποίων η πρώτη δίνει τον χαρακτήρα φαινόλης, ενώ η δεύτερη αλκοόλης. β) Φαρμακολογία Μετά την από του στόματος λήψη του φαρμάκου, συνήθως δρα μέσα σε λεπτά, εντούτοις η απορρόφησή της από το γαστρεντερικό σύστημα δεν είναι πάντα προβλέψιμη 128,134. Η από του στόματος δόση είναι 30mg κάθε 3-4 ώρες. Η έναρξη και η κορύφωση της δράσης της είναι σαφώς πιο αργή από τις άλλες οδούς, γιατί αδρανοποιείται 32

55 κατά το πέρασμά της από τον πεπτικό σωλήνα και το ήπαρ, ενώ η διάρκεια δράσης της συγκρινόμενη με την ενδοφλέβια οδό είναι πιο εκτεταμένη. Με την ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου εκτός της αξιοπιστίας που παρέχει, αποτελεί και την οδό με τη γρηγορότερη έναρξη δράσης, αφού η μορφίνη αρχίζει να δρα μέσα σε 1 λεπτό φτάνει δε στην κορύφωσή της, μέσα σε 5-10 λεπτά από τη στιγμή της έγχυσης. Μελέτες σχετικά με τη δράση της μορφίνης έδειξαν, ότι η αιματική συγκέντρωση ελάχιστα επηρεάζει την αναλγητική της δράση και αυτό οφείλεται στη σχετικά μικρή λιποδιαλυτότητά της. Οι Hug και Murphy 135 απέδειξαν ότι η συγκέντρωση της μορφίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό φτάνει στην κορύφωσή της λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγησή της, φθίνει δε με πολύ πιο αργό ρυθμό σε σχέση με το πλάσμα. Έτσι, η αναλγητική της δράση καθώς και η επίδρασή της στην αναπνοή, κορυφώνεται πιθανώς, μετά τη μέγιστή της τιμή στο πλάσμα και παραμένει αφότου η μορφίνη απομακρυνθεί από αυτό 128. Στην κλινική πράξη η ανίχνευση των επιπέδων στο πλάσμα είναι απαραίτητη σε τοξικές καταστάσεις (υπέρβαση δοσολογίας), ή σε περιπτώσεις θανάτου οφειλόμενου σε χορήγηση οπιοειδούς. Μετά από αναλγητικές δόσεις της τάξης των 0,05-0,2 mg/kg γίνεται μια αρχική γρήγορη κατανομή του φαρμάκου που διαρκεί 1,2-2,5 λεπτά, ενώ 10 λεπτά μετά τη χορήγηση το 96-98% της μορφίνης έχει απομακρυνθεί από το πλάσμα 127. Η συνήθης ενδοφλέβια δόση είναι 10mg κάθε 3-4 ώρες. Εξαιτίας της εκτεταμένης πρόσληψης της μορφίνης από τους ιστούς, ο όγκος κατανομής είναι αρκετά μεγάλος, περίπου 3,2 με 3,4 L/kg 127. Για την πρόκληση ήπιας αναλγησίας πρέπει η συγκέντρωση της μορφίνης στο πλάσμα να φτάσει τα 0,05μg/ml 136 και βέβαια η σχέση αυτή παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις, αφού η αναλγητική δραστικότητα της μορφίνης ελάχιστα επηρεάζεται από την συγκέντρωσή της στο πλάσμα 128,137,138. Εξαιτίας της μικρής λιποδιαλυτότητας, του μεγάλου βαθμού ιονισμού σε φυσιολογικό PH και της γρήγορης σύνδεσης με το γλυκουρονικό οξύ, μόνο ένα μικρό μέρος από τη μορφίνη που κυκλοφορεί στο πλάσμα εισέρχεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα 128. Κατά συνέπεια, απότομες μεταβολές στη συγκέντρωση της μορφίνης στο πλάσμα δεν επηρεάζουν άμεσα τη συγκέντρωσή της στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και άρα και στο αναλγητικό αποτέλεσμα. Στον οργανισμό η μορφίνη συσσωρεύετε στους νεφρούς, στους μύες και στο ήπαρ και ελάχιστα στους πνεύμονες. Στο ήπαρ, αλλά και σε εξωηπατικές θέσεις η μορφίνη συνδέεται με το γλυκουρονικό οξύ, με αποτέλεσμα την παραγωγή δύο μεταβολιτών, της μορφίνης-3-γλυκουρονιδίου και της μορφίνης-6-γλυκουρονιδίου. Ο πρώτος μεταβολίτης είναι ανενεργός, όχι όμως και ο δεύτερος που έχει αναλγητικές ιδιότητες και προκαλεί αναπνευστική καταστολή. Μερικοί υποστηρίζουν μάλιστα πως ένα μεγάλο μέρος της αναλγητικής ιδιότητας της μορφίνης, οφείλεται σε αυτόν τον μεταβολίτη. Η απέκκριση γίνεται κυρίως από τους νεφρούς σε ποσοστό 75-85% σαν μορφίνη-3- γλυκουρονίδιο και σε ποσοστό 5-6% σαν μορφίνη-6-γλυκουρονίδιο. Έτσι σε ασθενείς με νεφρική βλάβη είναι πιθανή η εμφάνιση παρατεταμένης δράσης. Ακόμα, παράταση της δράσης της μορφίνης μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που παίρνουν ΜΑΟ, γιατί εμποδίζουν τη σύνδεση της μορφίνης με το γλυκουρονικό οξύ. Ο ημίσειος χρόνος ζωής της μορφίνης είναι περίπου 2-4 ώρες και η πτώση της συγκέντρωσής της στο πλάσμα, οφείλεται κατά κύριο λόγο στο μεταβολισμό της 128. Μετά την ενδομυϊκή χορήγηση της μορφίνης η απορρόφησή της είναι πάρα πολύ καλή, ενώ η δράση της ξεκινά λεπτά μετά τη χορήγησή της και φτάνει στην κορύφωσή της μετά από λεπτά 128. Μια άριστη αναλγητική δόση είναι 0,15mg/kg για ενδομυϊκή χορήγηση, πέραν της οποίας υπάρχει κίνδυνος αναπνευστικής καταστολής 139. Κατά την επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης διεγείρεται το νωτιαίο κέντρο του εμετού προκαλώντας συχνά ναυτία και έμετο 139. Η επισκληρίδια εφάπαξ δόση της μορφίνης είναι 2-5mg για επεμβάσεις στην περιφέρεια, ενώ για μεγάλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις φθάνει τα 33

56 6-8mg. Μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, είτε Πρώιμη (5-30 λεπτά), που οφείλεται στην άμεση φλεβική ανακατανομή της μορφίνης, είτε την επιβραδυνόμενη αναπνευστική καταστολή, που είναι αποτέλεσμα της κεφαλικής μετακίνησής της μέσα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό προς το αναπνευστικό κέντρο στην τέταρτη κοιλία. Η αποτελεσματική δόση, οι παρενέργειες και η τοξικότητα του φαρμάκου ποικίλλουν ευρέως μεταξύ ασθενών με παρόμοια κλινικά προβλήματα. Έτσι, σε μια μελέτη μετεγχειρητικού πόνου βρέθηκε, ότι μετά από μείζονες λαπαροτομίες οι απαιτήσεις για οπιοειδή είχαν τετραπλάσιες έως πενταπλάσιες διαφορές 140. Για αποτελεσματική αναλγησία η δόση δεδομένου φαρμάκου πρέπει να τιτλοποιηθεί προς τις απαιτήσεις δεδομένου ασθενούς και ο χρόνος πρέπει να είναι τέτοιος ώστε τα επίπεδα στο πλάσμα να παραμείνουν σε ή πάνω από την ελάχιστη αποτελεσματική αναλγητική συγκέντρωση (MEAC) για τον συγκεκριμένο άρρωστο. Η μορφίνη εξαιτίας του χαμηλού δυναμικού διάχυσης, προκαλεί ένα βραδύ ισοζύγιο των συγκεντρώσεών της ανάμεσα στο πλάσμα και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Το 1979 ο ishitateno και οι συν. 141 έδειξαν ότι η συγκέντρωση της μορφίνης στο πλάσμα δεν παραλληλίζεται με τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον εγκέφαλο. Αντιθέτως, οι συγκεντρώσεις της μορφίνης στον εγκέφαλο παραμένουν σε υψηλότερα επίπεδα, συγκρινόμενες με τις μειούμενες συγκεντρώσεις της μορφίνης στο πλάσμα, στο χρόνο. Επίσης, αν και το MEAC είναι σταθερό για κάθε άρρωστο χωριστά, εντούτοις οι Mather και συν. 142 βρήκαν μια διπλή ποικιλία στον κάθε άρρωστο. Η μορφίνη έχει ένα μέσο MEAC 16ng/ml με εύρος 6-33 ng/ml 143. Έτσι, ιδανικός έλεγχος του πόνου επιτυγχάνεται με διατήρηση των συγκεντρώσεων των οπιοειδών στο πλάσμα σε σταθερή τιμή ακριβώς πάνω από το προσωπικό MEAC του κάθε αρρώστου για συγκεκριμένο φάρμακο. Α 2 ) α2- ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ 1) Γενικά Οι λειτουργίες του οργανισμού που δεν υπόκεινται στη βούλησή μας ελέγχονται από το ΑΝΣ (Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα). Οι ίνες του ΑΝΣ ξεκινούν από τα κέντρα του εγκεφάλου ή του ΝΜ (Νωτιαίου Μυελού) και καταλήγουν στα γάγγλια του ΑΝΣ, ονομάζονται δε προγαγγλιακές ίνες, ενώ άλλες ίνες ξεκινούν από τα γάγγλια και καταλήγουν στα όργανα που ελέγχονται από το ΑΝΣ και ονομάζονται μεταγαγγλιακές ίνες. Η μετάδοση των νευρικών ώσεων κατά μήκος μιας νευρικής ίνας γίνεται με τη μεταβολή του δυναμικού της μεμβράνης της, ενώ από το ένα νευρικό κύτταρο στο άλλο ή στο κύτταρο στόχος με τη βοήθεια των νευροδιαβιβαστών. Η άφιξη της νευρικής ώσης στις απολήξεις του νευράξονα προκαλεί σειρά αντιδράσεων που έχουν σαν αποτέλεσμα την απελευθέρωση του νευροδιαβιβαστή στη συναπτική σχισμή και τελικά ενώνεται με ειδικούς υποδοχείς που βρίσκονται στη μετασυναπτική μεμβράνη. Οι υποδοχείς του ΑΝΣ εντοπίζονται εκτός των μετασυναπτικών θέσεων τόσο σε προσυναπτικές όσο και σε εξωσυναπτικές θέσεις. Αυτοί οι υποδοχείς ανάλογα με το νευροδιαβιβαστή διακρίνονται σε χολινεργικούς (με νευροδιαβιβαστή την ακετυλοχολίνη) και σε αδρενεργικούς (με νευροδιαβιβαστή τη νοραδρεναλίνη). Υπάρχουν όμως και άλλες ουσίες στον οργανισμό που είναι ικανές να συνδέονται με τους παραπάνω υποδοχείς, που μπορούν να παίξουν το ρόλο του νευροδιαβιβαστή. 34

57 2) α2-αδρενεργικοί υποδοχείς α) Γενικά Έχουν βρεθεί 4 κατηγορίες των α2-αδρενεργικών υποδοχέων: α 2Α, α 2Β, α 2C και οι α 2D. Οι αδρενεργικοί υποδοχείς χημικά, είναι παρόμοιοι με τους υποδοχείς των οπιοειδών, της ντοπαμίνης, της σεροτονίνης και της αδενοσίνης. Πρόκειται για μια πολυπεπτιδική πρωτεΐνη (πρωτεΐνη G) που αποτελείται από 7 υπομονάδες των -30 αμινοξέων η κάθε μία και διαπερνά την κυτταρική μεμβράνη αρκετές φορές. Έχει υδρόφιλα άκρα προς το εξωτερικό του κυττάρου, που αποτελούν τα σημεία αναγνώρισης και σύνδεσης του διεγέρτη ή αναστολέα του υποδοχέα, ενώ τα υδρόφοβα άκρα είναι εστραμμένα προς το εσωτερικό του κυττάρου και έχουν διαφορετική μορφολογία για κάθε τύπο υποδοχέα. Αυτές οι πρωτεΐνες G μεταφέρουν την πληροφορία αναγνώρισης και σύνδεσης του διεγέρτη ή του αναστολέα με τον υποδοχέα είτε προς συγκεκριμένους διαύλους της κυτταρικής μεμβράνης είτε προς δευτερεύοντες ενδοκυττάριους χημικούς νευροδιαβιβαστές 144. Στον εγκέφαλο του ανθρώπου υψηλότερες πυκνότητες α2-αδρενεργικών υποδοχέων έχουν βρεθεί στο ραχιαίο κινητικό πυρήνα του πνευμονογαστρικού και στον υπομέλανα τόπο που είναι ο κύριος ρυθμιστής της εγρήγορσης, αλλά και της αρτηριακής πίεσης. Είναι ενδιαφέρον ότι υποδοχείς των οπιοειδών και α2-αδρενεργικοί υποδοχείς συνυπάρχουν σε διάφορες θέσεις του νωτιαίου μυελού και η αναλγητική δράση των α2-αδρενεργικών αγωνιστών οφείλεται εν μέρει στην αλληλεπίδραση των α2 και μ υποδοχέων στο νωτιαίο μυελό. Μετασυναπτικοί α2-αδρενεργικοί υποδοχείς βρέθηκαν στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριών και των φλεβών, όπου προκαλούν αγγειοσύσπαση. Επίσης, μετασυναπτικά βρέθηκαν στα μικρά αγγεία αντίστασης της καρδιάς και η δραστηριοποίησή τους αυξάνει την αντίσταση των στεφανιαίων αρτηριών. Συνοπτικά, μπορούμε να πούμε ότι στους περισσότερους ανθρώπινους ιστούς υπάρχουν πάνω από ένας πληθυσμός υποδοχέων και σε σπάνιες περιπτώσεις επικρατεί ένας τύπος, ενώ δεν έχουν ακόμη αποσαφηνιστεί οι λειτουργικές διαφορές και οι δράσεις που εκδηλώνονται από τους διαφορετικούς αυτούς υποδοχείς. Σε κλινική χρήση α2-αδρενεργικοί αγωνιστές είναι η κλονιδίνη που είναι ένας εκλεκτικός αγωνιστής των α2-αδρενεργικών υποδοχέων με λόγο βιολογικής συγγένειας 0/1 (α2-α1), που σημαίνει ότι η κλονιδίνη εκτός από α2 αγωνιστής έχει και πολύ μικρή α1 δράση. Η δεξαμεδετομιδίνη, είναι ένας υψηλής εξειδίκευσης α2-αγωνιστής με ανταγωνιστή της την ατιμεπαζόλη. β) Φαρμακοδυναμική Έχουν αναφερθεί αρκετοί (5) μέχρι τώρα μηχανισμοί δράσης που ενεργοποιούνται άμεσα όταν διεγερθούν οι α2-υποδοχείς, με κυριότερο αυτόν της αδενυλοκυκλάσης. Αυτό δε σημαίνει ότι υπάρχουν και τόσες κατηγορίες υποδοχέων, γιατί είναι πιθανό, ότι οποιοσδήποτε υποδοχέας μπορεί να συνδέεται με περισσότερους από έναν μηχανισμούς δράσης: Αδενυλοκυκλάση Ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των α2-αδρενεργικών υποδοχέων είναι η ικανότητά τους, όταν διεγερθούν, να αναστέλλουν τη δράση της αδενυλοκυκλάσης. Η επερχόμενη μείωση στη συγκέντρωση του αδενοσινο-3,5-κυκλικού μονοφωσφορικού (camp) μετριάζει τη δραστηριότητα της εξαρτώμενης από το camp πρωτεϊνοκινάσης και στη συνέχεια τη 35

58 φωσφορυλίωση των ρυθμιστικών πρωτεϊνών, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει τη βιολογική απάντηση του κυττάρου. Αν και έχει αποδειχθεί ότι και άλλοι μηχανισμοί υπεισέρχονται στις διάφορες λειτουργίες των α2-αδρενεργικών υποδοχέων, είναι πιθανόν η αναστολή της αδενυλοκυκλάσης να παίζει ένα σημαντικό ρόλο στη διαμεμβρανική μεταφορά μηνυμάτων διά των α2-αδρενεργικών υποδοχέων. Επιτάχυνση ανταλλαγής Να + /Η + Αυτή η επιτάχυνση ανταλλαγής ιόντων Να + και Η + έχει σαν αποτέλεσμα την αλκαλοποίηση του εσωτερικού του κυττάρου και γίνεται η αιτία δραστηριοποίησης της φωσφολιπάσης Α 2, που έχει ισχυρή συσωρευτική δράση στα αιμοπετάλια. Δραστηριοποίηση των διαύλων Κ + Η δραστηριοποίηση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την υπερπόλωση της μεμβράνης και αποτελεσματική καταστολή της νευρωνικής έκκρισης. Αναστολή της διαφοράς δυναμικού των διαύλων Ca ++ H διακοπή εισόδου των ιόντων του ασβεστίου στις απολήξεις των νευραξόνων, έχει σαν αποτέλεσμα την ανασταλτική δράση στην ένωση των κυστιδίων (που περιέχουν το νευροδιαβιβαστή), με τη συναπτική μεμβράνη. Φωσφατιδυλική ινοσιτόλη Μετατροπή της φωσφατιδυλικής ινοσιτόλης σε διακυλογλυκερόλη κατά την ενεργοποίηση των α2-αδρενεργικών υποδοχέων. β.1) Δράσεις των α2-αδρενεργικών υποδοχέων Καρδιαγγειακό Η ενεργοποίηση των α2-αδρενεργικών υποδοχέων που υπάρχουν στις αρτηρίες και στις φλέβες μετασυναπτικά προκαλεί αγγειοσύσπαση που είναι μεν άμεση, αλλά μικρής διάρκειας και στη συνέχεια ακολουθείται από υπόταση. Η Κλονιδίνη οφείλει την υποτασική της δράση στην ενεργοποίηση των πλάγιων δικτυωτών πυρήνων 145 αναστέλλοντας το ρυθμό πυροδότησης του υπομέλανα τόπου, που είναι και το κέντρο ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Η βραδυκαρδία των α2-αγωνιστών οφείλεται αφενός στην προσυναπτική αναστολή έκλυσης νοραδρεναλίνης, αφετέρου δε στην παρασυμπαθητικομιμητική δράση, λόγω διέγερσης της μονήρους δεσμίδας στον προμήκη. Η παράταση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας που προκαλούν οι α2-αγωνιστές, είναι αντένδειξη χορήγησής τους σε ασθενείς με προϋπάρχουσα παράταση ή σε βραδυκαρδικούς ασθενείς. Αναπνευστικό Στην πνευμονική κυκλοφορία υπερτερούν οι α2-αδρενεργικοί υποδοχείς και σε συνθήκες πνευμονικής υπέρτασης, οι α2-αγωνιστές προκαλούν αγγειοσύσπαση πολύ μεγαλύτερη από τη συστεμική. Η αναπνευστική κατασταλτική επίδραση της κλονιδίνης στο αναπνευστικό σύστημα, φαίνεται να είναι πολύ μικρότερη από εκείνη της μορφίνης. 36

59 Χορηγούμενη με νεφελοποιητή, η κλονιδίνη προκαλεί μείωση του βρογχοσπάσμου που προκλήθηκε από ισταμίνη σε ασθενείς με άσθμα. Ενδοκρινικό Οι α2-αδρενεργικοί αγωνιστές αναστέλλουν τις ώσεις από το συμπαθητικό, προάγουν την απελευθέρωση της αυξητικής ορμόνης, αναστέλλουν την στεροειδογένεση λόγω της ιμιδαζολινικής δομής της κλονιδίνης, αναστέλλεται η απελευθέρωση φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) και τέλος αναστέλλεται και η έκκριση ινσουλίνης, χωρίς όμως κλινικές επιπτώσεις. Γαστρεντερικό Μειώνουν την έκκριση των σιελογόνων αδένων, της κινητικότητας του εντέρου, ενώ παράλληλα οι α2-αγωνιστές προάγουν την ενεργητική απορρόφηση των ιόντων Να + και Cl - από το έντερο και πιθανώς την παθητική απορρόφηση νερού από αυτό, λόγω οσμωτικών φαινόμενων. Για τους παραπάνω λόγους έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία ως αντιδιαρροϊκό. Αναπαραγωγικό Αιμοποιητικό Προκαλούν χάλαση του μυομητρίου όπου και εντοπίζονται μετασυναπτικά. Οι α2-αδρενεργικοί αγωνιστές ασκούν μια συσωρευτική επίδραση πάνω στα αιμοπετάλια των ανθρώπων ποικίλου εύρους, που μπορεί να οφείλεται στην πυκνότητα των α2-υποδοχέων που υπάρχουν στα αιμοπετάλια. ΚΝΣ Οι α2-αγωνιστές προκαλούν καταστολή και αγχολυτική δράση. Η κλονιδίνη ασκεί αγχόλυση σε μικρές δόσεις και γένεση άγχους σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Στους ανθρώπους η κλονιδίνη έδειξε ότι είναι δραστική σε ασθενείς με σύνδρομο πανικού, όμως σε χρόνια λήψη η δράση αυτή εξαφανίζεται. Η ενεργοποίηση των α2-υποδοχέων στο νωτιαίο μυελό αναστέλλει την απελευθέρωση ενός νευροδιαβιβαστή (ουσίας P), που παίζει σημαντικό ρόλο στη φυσιολογία του πόνου. Έτσι, οι α2-αγωνιστές που ενεργοποιούν αυτούς τους υποδοχείς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επίτευξη επισκληρίδιας αναλγησίας. Νεφρούς Οι α2-αγωνιστές προκαλούν διούρηση και για αυτό έχουν ενοχοποιηθεί, η γλυκοζουρία, η μείωση της παραγωγής ή της απελευθέρωσης της ADH, η αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και η έκλυση του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα. γ) Κλονιδίνη 1) Γενικά Η κλονιδίνη είναι ο πρότυπος α2-αδρενεργικός αγωνιστής με τον οποίο όλοι οι άλλοι συγκρίνονται. Πρόκειται για μία λιποδιαλυτή ουσία, που διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό 37

60 φραγμό και διεγείρει τους α2-αδρενεργικούς υποδοχείς, ελαττώνοντας έτσι την απελευθέρωση της νοραδρεναλίνης από τις νευρικές απολήξεις και την ουσία P από τους προγαγγλιακούς αδρενεργικούς υποδοχείς των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η δράση της ελέγχεται από κεντρικούς προ- και μετασυναπτικούς α2-αδρενεργικούς υποδοχείς, αλλά είναι και ένας ασθενής α1-αγωνιστής, επίσης. Οι πρωταρχικές δράσεις της κλονιδίνης στον άνθρωπο χαρακτηρίζονται από μείωση της ΑΠ (αρτηριακής πίεσης) και της ΚΣ (καρδιακής συχνότητας), καταστολή, μειωμένη σιελόρροια (ξηρότητα) και μια φθίνουσα συγκέντρωση κατεχολαμινών στο πλάσμα, γεγονός που προδιαθέτει σε μειωμένη συμπαθητική δραστηριότητα. Οι α2-αγωνιστές φαίνεται να ελαττώνουν την ΑΠ επενεργώντας στο καρδιαγγειακό κέντρο του ΚΝΣ το οποίο ρυθμίζει την ΑΠ. Αυτό οδηγεί σε μείωση του συμπαθητικού τόνου και μια σύγχρονη αύξηση του παρασυμπαθητικού τόνου, που έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της ΚΣ και υπόταση. Έχει χρησιμοποιηθεί στα αλκοολικά και στα από οπιοειδή στερητικά σύνδρομα και στην ελάττωση της επιθυμίας για κάπνισμα μετά τη διακοπή του καπνίσματος σε βαρείς καπνιστές. Ακόμη, υπάρχουν ανακοινώσεις για χρήση της κλονιδίνης στη θεραπεία ψυχιατρικών παθήσεων καθώς και της ιδιοσυστασιακής καθυστερημένης σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά. 2) Φαρμακολογία της κλονιδίνης Η κλονιδίνη μετά από τη χορήγησή της από το στόμα γρήγορα και σχεδόν πλήρως απορροφάτε (βιοδιαθεσιμότητα μεγαλύτερη από 80%) με μεγαλύτερη συγκέντρωση στο πλάσμα σε λεπτά. Ο χρόνος ημίσειας ζωής απέκκρισης είναι 9-12 ώρες, ενώ σχεδόν το μισό φάρμακο μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ανενεργούς μεταβολίτες και το υπόλοιπο απεκκρίνεται αναλλοίωτο από τους νεφρούς. Σε μια πειραματική μελέτη 146 εξετάσθηκε η φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική της κλονιδίνης, όταν αυτή χορηγήθηκε επισκληρίδια, ενδορραχιαία και ενδοφλέβια. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο, έγινε έγχυση κλονιδίνης 300μg σε 0,9% ΝαCl επισκληρίδια (όγκος 10ml) ή ενδοφλέβια (όγκος 10ml) ή ενδορραχιαία (όγκος 1,5ml) σε διάστημα μεγαλύτερο των 2 λεπτών. Έτσι βρέθηκε, ότι στο πλάσμα (Πίνακας.5α) οι συγκεντρώσεις της κλονιδίνης διέφεραν μεταξύ των τριών οδών χορήγησης, μόνο κατά τη διάρκεια των πρώτων λεπτών μετά την έγχυση. Μετά την ενδοφλέβια έγχυση η κλονιδίνη κατανέμονταν γρήγορα (t 1/2 α =2,9± 0,8 λεπτά) σε ένα δεύτερο διαμέρισμα με ένα μεγάλο όγκο κατανομής (250±791) και πιο αργό χρόνο ημίσειας ζωής απέκκρισης. Η συγκέντρωση της κλονιδίνης στο πλάσμα μετά από ενδοφλέβια έγχυση ταιριάζει περισσότερο με το μοντέλο των δύο διαμερισμάτων, ενώ εκείνη που ακολουθεί την επισκληρίδια ή την ενδορραχιαία έγχυση ταιριάζει περισσότερο με το μοντέλο του ενός διαμερίσματος, εξαιτίας της σχετικά αργής αρχικής απορρόφησης. Η απορρόφηση στο πλάσμα δε διαφέρει μεταξύ της ενδορραχιαίας και επισκληρίδιας χορήγησης και είναι πλήρης. Η βιοδιαθεσιμότητα της κλονιδίνης στο πλάσμα μετά την επισκληρίδια και ενδορραχιαία χορήγηση ήταν 105±15% και 85±% αντίστοιχα, αυτής που ακολουθεί την ενδοφλέβια έγχυση. Στο ΕΝΥ (Πίνακας.5β), η αρχική συγκέντρωση της κλονιδίνης διαφέρει σημαντικά μεταξύ των τριών οδών χορήγησης. Μετά την ενδορραχιαία έγχυση, η κλονιδίνη κατανέμεται σε ένα μικρό αρχικά όγκο (6,9±2,4ml) και γρήγορα κατανέμεται(t 1/2 α =7,3±2,2λεπτά) σε ένα δεύτερο διαμέρισμα με χρόνο ημισείας ζωής απέκκρισης παρόμοιο με εκείνο του πλάσματος. Εντούτοις, μετά την επισκληρίδια και ενδοφλέβια έγχυση, η συγκέντρωση της κλονιδίνης στο ΕΝΥ περιγράφεται καλύτερα με το μοντέλο του ενός διαμερίσματος, εξαιτίας της σχετικά αργής αρχικής απορρόφησης. Η συγκέντρωση της κλονιδίνης στο ΕΝΥ μετά την ανακατανομή, είναι παρόμοια μετά από επισκληρίδια και ενδορραχιαία έγχυση, όμως είναι 1000 φορές μεγαλύτερη από αυτή που παρατηρείται μετά την ενδοφλέβια έγχυση. Η βιοδιαθεσιμότητα της κλονιδίνης στο ΕΝΥ μετά από επισκληρίδια και ενδοφλέβια έγχυση 38

61 είναι 14±2% και 0,022±0,007% αντίστοιχα, σε σχέση με αυτή που ακολουθεί την ενδορραχιαία έγχυση. Πίν.5α. Φαρμακοκινητική της κλονιδίνης στο πλάσμα t ½ α (λεπτά) Τmax (λεπτά) Cmax (ng/ml) t ½ β (λεπτά) ΕΦ ΕΡ ΕΠ ΕΡ ΕΠ ΕΡ ΕΠ ΕΦ ΕΡ ΕΠ 2,9±0,8 7,5±2,7 10,3±2,8 24±6 34±6 1,23±0,30 1,40±0,23 95±21 81±12 98±15 (Πίν.5α): Φαρμακοκινητική της κλονιδίνης στο πλάσμα μετά από Ενδοφλέβια (ΕΦ), Ενδορραχιαία (ΕΡ) και Επισκληρίδια (ΕΠ) έγχυση. Πίν.5β. Φαρμακοκινητική της κλονιδίνης στο ΕΝΥ t ½ α (λεπτά) Τmax (λεπτά) Cmax (ng/ml) t ½ β (λεπτά) ΕΦ ΕΠ ΕΦ ΕΠ ΕΦ ΕΠ ΕΦ ΕΡ ΕΠ 5,8±1,9 15,9±5,8 24,6±6 31,8±8,4 0,71±0, ±280 1± 64±14 36,4±4,2 (Πίν.5β): Φαρμακοκινητική της κλονιδίνης στο ΕΝΥ μετά από Ενδοφλέβια (ΕΦ), Ενδορραχιαία (ΕΡ) ή Επισκληρίδια (ΕΠ) έγχυση. Η κλονιδίνη δεν επηρεάζει την αρτηριακή PCO 2 ή το PH. Η αρτηριακή PO 2 μειώνεται σημαντικά μόνο μετά από ενδοφλέβια έγχυση και όταν η συγκέντρωση της κλονιδίνης στο πλάσμα φθάνει τα 10ng/ml. Ενδοφλέβια χορήγηση της κλονιδίνης αυξάνει την ΑΠ αμέσως μετά τη χορήγηση, ενδορραχιαία έγχυση μειώνει την ΑΠ σημαντικά σε 10 λεπτά, ενώ επισκληρίδια χορήγηση μειώνει την ΑΠ σημαντικά, μόνο μετά 2 ώρες από την έγχυση. Μια πιο εμφανής σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης της κλονιδίνης στο πλάσμα και της ΑΠ εμφανίζεται μόνο μετά από ενδοφλέβια έγχυση. Έτσι, σε συγκεντρώσεις <2ng/ml μειώνεται η πίεση, ενώ σε συγκεντρώσεις >2ng/ml, αυξάνεται. Η καρδιακή συχνότητα μειώνεται παρόμοια και με τις 3 οδούς χορήγησης. Οι α2-αγωνιστές, όπως η κλονιδίνη φαίνεται ότι ασκούν σημαντική αναλγητική μετεγχειρητική επίδραση, ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης τους 147,148. Φυσικά η κλινική πρακτική έχει εστιαστεί περισσότερο στην επισκληρίδια και ενδορραχιαία χορήγησή τους, εκμεταλλευόμενοι έτσι την αγωνιστική δράση που έχουν στους α2-υποδοχείς, που συμμετέχουν ουσιαστικά στην αλγοαισθητική διαδικασία. Είναι καλύτερο να χορηγείται συμπληρωματικά στην ήδη υπάρχουσα αναλγητική θεραπεία, ελαχιστοποιώντας έτσι την 39

62 εμφάνιση ανεπιθύμητων επιδράσεών της, όπως η καταστολή και η υπόταση. Η επισκληρίδια χορήγηση φαίνεται να πλεονεκτεί της συστηματικής οδού, αφού σύμφωνα με τη θεωρία, η κλονιδίνη δρα μέσω των α2-υποδοχέων του νωτιαίου μυελού 149. Η χορήγηση κλονιδίνης επισκληριδίως σε υψηλές δόσεις (8μg/kg εφάπαξ και μετά έγχυση 2μg/kg/h) προσφέρει σημαντική ανακούφιση μετά από εκτεταμένες κοιλιακές επεμβάσεις 150 όμως οι υψηλές αυτές δόσεις αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης καταστολής και υπότασης. Τις αναλγητικές ιδιότητες των αδρενεργικών αγωνιστών απέδειξε ο Weber στις αρχές του 19 αιώνα, όταν μετά από έγχυση επινεφρίνης στο νωτιαίο μυελό μιας γάτας μείωσε την αντίδρασή της σε θερμικό επώδυνο ερέθισμα. Μετά από 70 χρόνια ο Schmitt και συν. απέδειξαν την αναλγητική δράση των α-συμπαθητικομιμητικών ενώσεων, όταν εγχέονται ενδοκοιλιακά στον εγκέφαλο και αυτή η μελέτη αποτέλεσε σταθμό για τη χρήση των α2- αδρενεργικών αγωνιστών στον επισκληρίδιο και ενδορραχιαίο χώρο (Πίνακας.6). Πίν.6. Απαιτούμενες επισκληρίδιες δόσεις και αναλγητικές δράσεις της κλονιδίνης Δόση Κλονιδίνης Επισκληρίδια μg μg μg 150μg Αναλγητικές Δράσεις Ανακούφιση από τον νευρογενή πόνο Μετεγχειρητική αναλγησία Ανακούφιση από τον καρκινικό πόνο Ενίσχυση της επισκληρίδιας αναλγησίας (Πίν.6): Εφαρμογές της κλονιδίνης στην επισκληρίδια αναλγησία και τα αναλγητικά αποτελέσματά της. Η πρώτη εμπειρία με επισκληρίδια κλονιδίνη ανακοινώθηκε από τους Tamsen & Gordh. Αυτοί χρησιμοποίησαν επισκληρίδια βουπιβακαΐνη (50mg) ή μορφίνη (5mg) ή κλονιδίνη (150μg) καθώς και συνδυασμό μορφίνης (5mg) + κλονιδίνης (150μg) σε έναν ασθενή με πολλαπλά κατάγματα πλευρών και απέδειξαν ότι η επισκληρίδια χορήγηση βουπιβακαΐνης, κλονιδίνης και μορφίνης εξασφάλισαν ικανοποιητική αναλγησία παρόμοιας διάρκειας, αλλά ο συνδυασμός κλονιδίνης και μορφίνης, απάλλαξε από τον πόνο για τριπλάσια διάρκεια από ότι κάθε φάρμακο μόνο του. Σε μια άλλη μελέτη του Glynn και συν. με χρόνιο μη καρκινικό πόνο, απέδειξαν ότι επισκληρίδια κλονιδίνη 150μg ήταν τόσο δραστική, όσο και η επισκληρίδια μορφίνη (5mg) για την απαλλαγή από τον πόνο και ότι οι ασθενείς δεν μπορούσαν να ξεχωρίσουν τους δύο φαρμακευτικούς παράγοντες. Όμως, όλοι οι ασθενείς που έπαιρναν κλονιδίνη εμφάνισαν καταστολή και πτώση της ΑΠ μεγαλύτερη από mmhg. Όμως υπάρχουν και μελέτες, όπου η επισκληρίδια κλονιδίνη δεν ήταν επαρκής για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Έτσι, σε μια από αυτές τις μελέτες δόση 150μg κλονιδίνης χορηγούμενης επισκληρίδια, ελάττωνε τον πόνο για τις δύο πρώτες ώρες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομή, όμως δεν επετύγχανε επαρκή απαλλαγή από τον μετεγχειρητικό πόνο 151. Ωστόσο, οι συγγραφείς πολλών μελετών βρήκαν, ότι επισκληρίδια έγχυση α2- αγωνιστών, μπορεί να είναι μια δραστική εναλλακτική λύση ειδικά σε εκείνο τον πόνο που είναι ανθεκτικός στα οπιοειδή 152. Η περαιτέρω έρευνα θα δείξει τελικά τις δυνατότητες καθώς και τα πλεονεκτήματά ή μειονεκτήματα (Πίνακας.7) της χρήσης της κλονιδίνης. 40

63 Πίν.7. Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών Μεγάλα Πλεονεκτήματα Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας. Αγχόλυση, καταστολή, αναλγησία χωρίς αναπνευστική καταστολή. Μειονεκτήματα Υπέρταση (μετά από IV χορήγηση). Μέτρια Υπόταση Υπόταση, Βραδυκαρδία Δυνητικά πλεονεκτήματα Περιορισμός της αύξησης της ΕΦΠ Προφύλαξη από μυϊκή σύσπαση οφειλόμενη στα οπιοειδή (Πίν.7): Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα από τη χρήση της κλονιδίνης κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Α 3 ) ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ (ΤΑ) 1) Γενικά Τα τοπικά αναισθητικά εμποδίζουν ή ανακουφίζουν τον πόνο διακόπτοντας τη νευρική αγωγιμότητα. Με τη χορήγησή τους, σταθεροποιούν τη μεμβράνη του νευρικού κυττάρου μέσω αποκλεισμού των διαύλων Να +, εμποδίζοντας έτσι την είσοδό τους μέσα στο κύτταρο. Η ταχεία είσοδος του Να + μέσα στο κύτταρο ευθύνεται για την έναρξη και μετάδοση της αποπόλωσης στις νευρικές ίνες, που γίνεται αντιληπτή ως πόνος. Δρουν σε κάθε τμήμα του νευρικού συστήματος και σε κάθε τύπο νευρικών ινών. Έτσι αν ένα τοπικό αναισθητικό έρθει σε επαφή με ένα κύριο νευρικό στέλεχος, μπορεί να προκαλέσει τόσο αισθητικό όσο και κινητικό αποκλεισμό στη νευρούμενη περιοχή. Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, η δράση τους είναι τελείως αναστρέψιμη χωρίς στοιχεία βλάβης των νευρικών ινών ή κυττάρων. Τα τοπικά αναισθητικά μπορούν να χορηγηθούν μέσω πολλών οδών, συμπεριλαμβανομένων των κεντρικών αποκλεισμών (επισκληρίδια και ενδορραχιαία) και των περιφερικών νευρικών και τοπικών αποκλεισμών (διήθηση του τραύματος, περιτοναϊκή ενστάλαξη, παρασπονδυλικός νευρικός αποκλεισμός, μεσοπλεύριος και ενδοϋπεζωκοτικός αποκλεισμός, νευρικός αποκλεισμός των κάτω άκρων, αποκλεισμός του άνω άκρου και διάφοροι αποκλεισμοί νεύρων), ανάλογα με τις κλινικές ανάγκες. Επιπλέον, τα τοπικά αναισθητικά διαθέτουν και αντιαρυθμικές ιδιότητες που οφείλονται στην εξάρτηση της δράσης τους από τα ηλεκτρικά φορτία (τασεοεξάρτηση) και τη συχνότητα διάνοιξης των υποδοχέων. 2) Χημική δομή των τοπικών αναισθητικών Τα τοπικά αναισθητικά είναι χημικές ενώσεις που φέρουν έναν αρωματικό δακτύλιο που καθιστά το τοπικό αναισθητικό λιπόφιλο (υδρόφοβο) και μια υδρόφιλη (λιπόφοβη) ομάδα που είναι συνήθως τεταρτοταγής ή τριτοταγής και σπάνια δευτεροταγής αμίνη. Τα δύο αυτά άκρα (υδρόφιλο και υδρόφοβο) του μορίου του τοπικού αναισθητικού συνδέονται μεταξύ τους με την παρεμβολή μιας ενδιάμεσης αλυσίδας, η οποία περιέχει έναν εστερικό (- CO-) ή αμιδικό (-CH-) δεσμό. Η φύση της ενδιάμεσης αλυσίδας, είναι εκείνη που προσδίδει τις βασικές φαρμακολογικές ιδιότητες στα τοπικά αναισθητικά και αποτελεί τη βάση κατάταξης και διαχωρισμού τους σε εστέρες και αμίδια, ενώ οι φυσικοχημικές 41

64 ιδιότητές τους εξαρτώνται από το είδος του αρωματικού δακτυλίου, τον τύπο της ενδιάμεσης αλύσου και τις αλκιλικές ομάδες που συνδέονται στο μόριο του αζώτου της αμινικής ομάδας. Η αμινοομάδα που έχει τη δυνατότητα υπό ορισμένες συνθήκες να προσλαμβάνει ένα ιόν Η +, δίνοντας έτσι την ιδιότητα της ασθενούς βάσης στο τοπικό αναισθητικό, το οποίο μπορεί επομένως, να είναι ιονισμένο ή όχι. Η ιονισμένη μορφή (ΒΗ + ) είναι περισσότερο υδατοδιαλυτή (ενεργός φαρμακολογικά μορφή), ενώ η μη ιονισμένη μορφή (Β) είναι περισσότερο λιποδιαλυτή (ανενεργός φαρμακολογικά μορφή). Έτσι το τοπικό αναισθητικό έχει λιπόφιλες και υδρόφιλες ιδιότητες που καθορίζονται από τη χημική δομή και από την κατάσταση φόρτισης της αμινοομάδας του. Με βάση την ύπαρξη εστερικού ή αμιδικού δεσμού, τα τοπικά αναισθητικά κατατάσσονται (Σχήμα.3), σε αμινοεστέρες (προκαΐνη, χλωροπροκαΐνη, τετρακαΐνη κ.ά) και σε αμινοαμίδια (λιδοκαΐνη, πριλοκαΐνη, ετιδοκαΐνη, βουπιβακαΐνη, ροπιβακαΐνη και λεβοβουπιβακαΐνη). Οι δύο αυτές ομάδες των τοπικών αναισθητικών διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τη χημική σταθερότητα, τη θέση μεταβολισμού και την αλλεργιογόνο δράση. Τα αμίδια είναι εξαιρετικά σταθερές ενώσεις, ενώ οι εστέρες σχετικά ασταθείς σε διαλύματα, ειδικά όταν αυτά είναι αλκαλικά. Για το λόγο αυτό κυκλοφορούν στο εμπόριο σαν όξινα διαλύματα, όπου βρίσκονται στην πιο σταθερή και διαλυτή ιονισμένη τους μορφή. Το παρααμινοβενζοϊκό οξύ είναι ένας από τους μεταβολίτες των εστερικών συμπλόκων και μπορεί να προκαλέσει αλλεργικού τύπου αντιδράσεις σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Περιπτώσεις αλλεργικών αντιδράσεων στην ομάδα των αμιδίων, είναι εξαιρετικά σπάνιες και σχετίζονται κυρίως με την παρουσία στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού, του συντηρητικού methylparaden που είναι χημικά συγγενές προς το παρααμινοβενζοϊκό οξύ. 3) Οι φυσικοχημικές ιδιότητες των Τ.Α καθορίζουν την κλινική τους δράση και αυτές είναι: α) Ισχύς Αντιπροσωπεύεται από την ελάχιστη συγκέντρωση αποκλεισμού (Cm), που ορίζεται ως η ελάχιστη συγκέντρωση ενός τοπικού αναισθητικού με την οποία μπορεί να αποκλειστεί ένα νεύρο σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, συνήθως 10 λεπτών. Η ισχύς των τοπικών αναισθητικών σχετίζεται με τη διαλυτότητά τους στα λιπίδια της νευρικής μεμβράνης, δηλαδή εξαρτάται από την ικανότητα του φαρμάκου να εισδύει σε υδρόφοβο περιβάλλον. Η Cm μετριέται in vitro και υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί στη χρήση ενός τοπικού αναισθητικού, δηλαδή για να εξασφαλισθεί ο αποκλεισμός ενός νεύρου, πρέπει να χρησιμοποιηθεί συγκέντρωση τοπικού αναισθητικού μεγαλύτερη ή ίση της Cm. Γενικά, όσο πιο παχιά είναι μια νευρική ίνα, τόσο μεγαλύτερη είναι η Cm του τοπικού αναισθητικού που θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί για να αποκλεισθεί αυτή. Δηλαδή, το ίδιο το τοπικό αναισθητικό έχει και διαφορετικές Cm για νευρικές ίνες διαφορετικών διαμέτρων. H ελάχιστη συγκέντρωση αποκλεισμού ενός τοπικού αναισθητικού είναι σταθερή για κάθε νευρική ίνα συγκεκριμένης διαμέτρου. Ιn vitro η ισχύς καθορίζεται από τη λιποδιαλυτότητα. Κλινικά η σχέση αυτή δεν είναι και τόσο σαφής, γιατί υπεισέρχονται και άλλοι παράγοντες, όπως η αγγειοδιασταλτική δράση και η ανακατανομή στους ιστούς. Έτσι, ενώ in vitro η λιδοκαΐνη έχει περίπου διπλάσια ισχύ από την πριλοκαΐνη και τη μεπιβακαΐνη, στην κλινική πράξη αυτά τα τρία τοπικά αναισθητικά έχουν την ίδια ισχύ. Αυτό είναι πιθανόν να οφείλεται στην ισχυρότερη αγγειοδιασταλτική δράση της λιδοκαΐνης, που έχει σαν αποτέλεσμα να απορροφάτε ταχύτερα από τα αγγεία, έτσι ώστε λιγότερα μόρια τοπικού αναισθητικού να είναι διαθέσιμα για δράση στα νευρικά κύτταρα. Κατά ανάλογο τρόπο, η ετιδοκαΐνη είναι ισχυρότερη από τη βουπιβακαΐνη in vitro, αλλά ασθενέστερη χορηγούμενη 42

65 σε ασθενή και αυτό οφείλεται στη μεγαλύτερη λιποδιαλυτότητά της, που συνεπάγεται μεγαλύτερη δέσμευση από το λιπώδη ιστό της περιοχής. (Σχ.3): Η κατάταξη των τοπικών αναισθητικών σε εστέρες και αμίδια με βάση τη χημική τους δομή. β) Ταχύτητα έναρξης δράσης Εξαρτάται από την pka (σταθερά διαστάσεως του τοπικού αναισθητικού = το PH στο οποίο οι ποσότητες της ιονισμένης και της μη ιονισμένης μορφής είναι ίσες) και το PH του διαλύματος και τη δόση, η οποία εκτός από το PH των ιστών, σχετίζεται ακόμη και με το μέγεθος και τη θέση διήθησης του νεύρου, την παρουσία ηλεκτρολυτών, τη συχνότητα διέγερσης, αλλά και την παρουσία ή όχι αγγειοσυσπαστικών. pka και PH Η σταθερά διάστασης (pka) ενός τοπικού αναισθητικού σε διάλυμα ονομάζεται το PH του διαλύματος, στο οποίο υπάρχουν ίσες συγκεντρώσεις ιονισμένης και μη ιονισμένης μορφή. Τα εμπορικά σκευάσματα των τοπικών αναισθητικών είναι υδατικά διαλύματα υδροχλωρικών αλάτων της βάσης τους. Στα υδατικά αυτά διαλύματα υπάρχει το κατιόν = ιονισμένο = υδατοδιαλυτό = ΒΗ + μέρος του τοπικού αναισθητικού και η μη ιονισμένη βάση = λιποδιαλυτό = Β μορφή του, τα οποία βρίσκονται σε μια ισορροπία, που καθορίζεται από το pka του τοπικού αναισθητικού και το PH του διαλύματος. Η σχέση αυτή μπορεί να εκφρασθεί ως: pka = PH-log[βάσης] / [κατιόντος] log[κατιόντος] / [βάσης] = pka-ph log[bh + ] / [ B ] = pka-ph Επομένως, όσο μεγαλύτερη είναι η σταθερά διαστάσεως ενός τοπικού αναισθητικού σε σχέση με το PH του διαλύματος, τόσο μεγαλύτερο ποσοστό αυτού θα βρίσκεται στην ιονισμένη μορφή του. Αυτό δε, είναι πάρα πολύ σημαντικό γιατί, ενώ η ιονισμένη μορφή είναι εκείνη που ασκεί την αναισθητική δράση, η μη ιονισμένη μορφή είναι εκείνη που χρειάζεται ώστε να μπορέσει το ΤΑ να διέλθει τη λιποειδική μεμβράνη του νευρικού κυττάρου, δηλαδή της εισόδου του τοπικού αναισθητικού στο εσωτερικό του νευρικού κυττάρου. Έτσι, η λιδοκαΐνη με pka=1.7 έχει ταχύτερη έναρξη δράσης από τη βουπιβακαΐνη 43

66 και τη ροπιβακαΐνη που έχουν pka αντίστοιχα 8,1 και 8,1. Οι αμινοεστέρες προκαΐνη και τετρακαΐνη με pka 8,9 και 8,6 αντίστοιχα έχουν ακόμα βραδύτερη έναρξη δράσης. Δόση του τοπικού αναισθητικού. Αυτή σχετίζεται με: Το μέγεθος των νευρικών ινών, καθώς και από την παρουσία ή μη του ελύτρου της μυελίνης. Στις μεγάλες εμμύελες νευρικές ίνες αυξάνει η Cm. Το PH των ιστών. Η Cm είναι μικρότερη σε υψηλό PH σε σχέση με το χαμηλό PH των ιστών. Σε χαμηλό PH ιστών στην περιοχή έγχυσης του τοπικού αναισθητικού, αυξάνει η ιονισμένη μορφή (ΒΗ + ) του φαρμάκου, εμποδίζεται έτσι η διάχυση των ιόντων. Έτσι η Cm λιδοκαϊνης είναι 100 φορές μικρότερη σε PH=7,0 από ότι σε PH=5,0. Το όξινο PH στους ιστούς ανταγωνίζεται τον αποκλεισμό. Έτσι εξηγείται η μειωμένη αποτελεσματικότητα της περιοχικής αναισθησίας σε φλεγμαίνοντες ιστούς. Παρουσία ηλεκτρολυτών. Η υποκαλιαιμία και η υπερασβεστιαιμία ανταγωνίζονται τον αποκλεισμό. Η συχνότητα διέγερσης του νεύρου. Η διήθηση του τοπικού αναισθητικού στον υποδοχέα Να + διευκολύνεται από το επαναλαμβανόμενο 153 άνοιγμα της αντλίας Να + -Κ +. Επίσης, αύξηση της χορηγούμενης δόσης με διαλύματα μικρού όγκου και μεγάλης πυκνότητας, μειώνουν την ταχύτητα έναρξης-δράσης και αυξάνουν τη διάρκεια της αναισθησίας π.χ επισκληρίδια χορήγηση διαλύματος 10 ml ροπιβακαϊνης 0,2% σε αντίθεση με το διάλυμα πυκνότητας 0,1%. Αν χορηγήσουμε επισκληρίδια την ίδια δόση σε διάλυμα μεγάλου όγκου, αυξάνει η έκταση της αναισθησίας. Θέση διήθησης του νεύρου. Κάθε τεχνική περιοχικής αναισθησίας π.χ επισκληρίδιος, ενδορραχιαία κ.λ.π, έχει δικό της ρυθμό έναρξης, διάρκειας αναισθησίας ή συστηματικής τοξικότητας. Αυτό σχετίζεται με το πάχος των νευρικών ινών, την παρουσία ή όχι ελύτρου μυελίνης και την αιμάτωση της περιοχής. Υπάρχει ταχύτερος ρυθμός έναρξης του αναισθητικού στις περιφερικότερες νευρικές ίνες, διότι τα έλυτρά τους είναι λεπτότερα περιφερικά. Η πρόκληση της αναισθησίας εξαρτάται τόσο από τη θέση διήθησης, όσο και από το τοπικό αναισθητικό. Η συνήθης 154 σειρά εγκατάστασης αποκλεισμού των νευρικών ινών οδηγεί σε ελάττωση της λειτουργίας του συμπαθητικού, της θερμοκρασίας, του πόνου, της εν τω βάθη αισθητικότητας και της κινητικότητας της περιοχής που νευρούν. Επίσης, ο τρόπος έναρξης του νευρικού αποκλεισμού επηρεάζεται από τη θέση των νευρικών ινών στα μικτά νεύρα. Σε ένα συγκεκριμένο μικτό νεύρο (αισθητικές και κινητικές νευρικές ίνες) οι ίνες που νευρούν την περιφέρεια βρίσκονται τοποθετημένες στο κέντρο, ενώ οι ίνες που νευρούν κεντρικότερες περιοχές περιβάλλουν τις προηγούμενες. Έτσι, π.χ στην άκρα χείρα, η αναισθησία εγκαθίσταται αργότερα κατά τον αποκλεισμό του βραχιονίου πλέγματος. Επίσης, ο αποκλεισμός των κινητικών νευρικών ινών προηγείται του αποκλεισμού των αισθητικών. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι οι κινητικές νευρικές ίνες στις μικτές νευρικές δεσμίδες, βρίσκονται περιφερικά των αισθητικών. Έτσι, ο κινητικός αποκλεισμός στην άκρα χείρα μπορεί να προηγείται του αισθητικού αποκλεισμού (Πίνακες.8α, 8β). Αγγειοσυσπαστικά φάρμακα. Η παρουσία αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, όπως συνηθέστερα επινεφρίνης και σπανιότερα φαινυλεφρίνης στα τοπικά αναισθητικά προκαλούν αγγειοσύσπαση στο σημείο ένεσης και άρα ελαττωμένη απορρόφηση του φαρμάκου στη συστηματική κυκλοφορία και άρα παραμονή του στους ιστούς που εγχύθηκε για περισσότερη ώρα και κατά συνέπεια, παράταση και της διάρκειας της τοπικής αναισθησίας. Με τα αγγειοσυσπαστικά ελαττώνεται η εμφάνιση τοξικών αντιδράσεων, διότι επιβραδύνουν την απορρόφηση του τοπικού αναισθητικού στην κυκλοφορία. Στην κλινική καθημερινή πράξη, επιτυγχάνουμε αναισθησία ταχείας εισαγωγής και μεγάλης διάρκειας, μετά από χορήγηση μίγματος φαρμάκων τοπικών αναισθητικών π.χ λιδοκαΐνη με ροπιβακαΐνη. 44

67 Πίν.8α. Κατάταξη των περιφερικών νεύρων Τύπος Ίνας Μυελίνη Διάμετρος (μm) Ταχύτητα μετάδοσης (m/sec) Ευαισθησία στον αποκλεισμό Ανατομική κατανομή Λειτουργία Αα Προσαγωγές και απαγωγές από μύες και αρθρώσεις Αβ Προσαγωγές και απαγωγές από μύες και αρθρώσεις Αγ Απαγωγές από μυϊκές ατράκτους Κινητική, εν τω βάθη αισθητικ/τα Κινητική, εν τω βάθη αισθητικ/τα Μυϊκός τόνος Αδ Προσαγωγά αισθητικά νεύρα Πόνος, θερμοκρασία, αφή Β + < Προγαγγλιακό ΑΝΣ Διάφορες αυτόνομες λειτουργίες C - 0,3-1, Προγαγγλιακό ΑΝΣ Προσαγωγά αισθητικά νεύρα Πόνος, θερμοκρασία, αφή (Πίν.8α): Έναρξη και αποκατάσταση του νευρικού αποκλεισμού ανάλογα με την κατηγορία των νευρικών ινών. γ) Η διάρκεια δράσης Η διάρκεια δράσης διαφέρει σημαντικά μεταξύ των τοπικών αναισθητικών. Έτσι έχουμε τα βραχείας, μέσης και μακράς διάρκειας δράσης τοπικά αναισθητικά. Βραχείας διάρκειας δράσης, είναι η προκαΐνη και η χλωροπροκαΐνη. Μέσης διάρκειας δράσης, είναι η λιδοκαΐνη, η μεπιβακαΐνη και η πριλοκαΐνη. Μακράς διάρκειας δράσης, είναι η τετρακαΐνη, η βουπιβακαΐνη, η ροπιβακαΐνη και η λεβοβουπιβακαΐνη. Η διάρκεια δράσης σχετίζεται με την ικανότητα σύνδεσής τους με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (α 1 οξυγλυκοπρωτεΐνη), διότι φαίνεται ότι κατά ανάλογο τρόπο συνδέεται το μόριο του τοπικού αναισθητικού με τον πρωτεϊνικό υποδοχέα της νευρικής μεμβράνης. Ισχυρή συγγένεια με τον πρωτεϊνικό υποδοχέα σημαίνει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Η τετρακαΐνη, η βουπιβακαΐνη, η ροπιβακαΐνη και η λεβοβουπιβακαΐνη, που συνδέονται σε σημαντικό βαθμό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, έχουν πολύ μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τη λ.χ προκαΐνη, που παρουσιάζει φτωχή πρωτεϊνική σύνδεση. Πλην του βαθμού σύνδεσης του τοπικού αναισθητικού με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και άλλες παράμετροι επηρεάζουν τη διάρκεια δράσης των τοπικών αναισθητικών και αυτοί είναι η αγγειοδραστική επίδραση του τοπικού αναισθητικού στην περιοχή έγχυσης (π.χ η λιδοκαΐνη που έχει την ίδια διάρκεια δράσης με τη πριλοκαΐνη και μεπιβακαΐνη in vitro, έχει 45

68 βραχύτερη διάρκεια δράσης in vivo, λόγω της ισχυρότερης αγγειοδιασταλτικής της δράσης), η δόση και η παρουσία ή όχι αγγειοσυσπαστικού. Πίν.8β. Ταξινόμηση των νευρικών ινών στα περιφερικά νεύρα Ομάδα Νεύρωση ινών Αα Κύριες κινητικές μυϊκής ατράκτου στους σκελετικούς μυς Αβ Κεντρομόλες ίνες δερματικής αφής και πίεσης Αγ Κινητικές στη μυϊκή άτρακτο Αδ Μηχανοϋποδοχείς, αλγοϋποδοχείς, θερμοϋποδοχείς Β Συμπαθητικές προγαγγλιακές C Μηχανοϋποδοχείς, αλγοϋποδοχείς, θερμοϋποδοχείς, συμπαθητικές προγαγγλιακές Μέση Μέση ταχύτητα αγωγής διάμετρος (μm) < (Πίν.8β): Ταξινόμηση των νευρικών ινών στα περιφερικά νεύρα: ομάδα, νεύρωση, διάμετρος, ταχύτητα αγωγής. δ) Διαφορικός αποκλεισμός Μεγάλη κλινική σημασία έχει η ικανότητα μερικών τοπικών αναισθητικών να προκαλούν διαφορικό αποκλεισμό της αισθητικής και κινητικής δραστηριότητας. Αυτό αφορά κυρίως τη ροπιβακαΐνη, που σε χαμηλές συγκεντρώσεις προκαλεί σχεδόν αποκλειστικά αισθητικό αποκλεισμό, ενώ σε υψηλότερες και κινητικό. Ο διαφορικός αποκλεισμός οφείλεται κατά κύριο λόγο (δευτερευόντως έχει σχέση με τη ποσότητα, τη πυκνότητα και τη δόση του τοπικού αναισθητικού) στους διαφορετικούς φραγμούς διάχυσης των μεμονωμένων νευρικών ινών. Στην κλινική πράξη αυτό μπορεί να σημαίνει ότι ο ασθενής δεν πονάει (αποκλεισμός Αδ και C ινών), μπορεί όμως να διατηρεί την αίσθηση της αφής (Αβ) και της θέσης (Αα) και να διατηρεί ακόμη τη τάση των μυών του. Μερικοί ασθενείς το αντιλαμβάνονται σαν πόνο. Πολλές φορές με τη πάροδο της ώρας επέρχεται αποκλεισμός και των παχυτέρων ινών. Αλλιώς, εφόσον αυτό είναι επιθυμητό ή αναγκαίο για την επέμβαση, μπορεί να εξασφαλισθεί και κινητικός αποκλεισμός με συμπληρωματική δόση. ε) Ταχυφύλαξη Ονομάζεται η ανάπτυξη αντοχής στη δράση ενός τοπικού αναισθητικού, που εμφανίζεται μετά από ένα διάστημα συνεχούς έγχυσης ή μετά από επανειλημμένες 46

69 χορηγήσεις μιας σταθερής δόσης. Η συνεχής έγχυση, η χαμηλή πυκνότητα του χορηγούμενου τοπικού αναισθητικού, η προσθήκη αδρεναλίνης στα διαλύματα αμιδίων βραχείας διάρκειας δράσης και η μεγάλη ηλικία, είναι παράγοντες που προκαλούν μικρότερη συχνότητα εμφάνισης αυτών των φαινόμενων. 4) Φαρμακοκινητική των τοπικών αναισθητικών α) Απορρόφηση Η απορρόφηση των τοπικών αναισθητικών επηρεάζει τη συγκέντρωσή τους στο αίμα και άρα σχετίζεται με την τοξικότητά τους. Μπορεί να είναι μονοφασική ή διφασική διαδικασία. Μπορεί δηλαδή, ο ρυθμός απορρόφησης να είναι σταθερός από την αρχή μέχρι το τέλος, ή να υπάρχει μια αρχική φάση ταχείας απορρόφησης ακολουθούμενη από μία βραδύτερη. Φαίνεται ότι στην επισκληρίδια χορήγηση και στο βραχιόνιο αποκλεισμό η απορρόφηση είναι διφασική, ενώ στην ενδορραχιαία μονοφασική. Οι παράμετροι από τις οποίες εξαρτάται η απορρόφηση είναι: από το σημείο της ένεσης (ενδοφλέβια > τραχειακή > μεσοπλεύρια > παρααυχενική > επισκληρίδιο > βραχιόνιο πλέγμα > υποδόρια χορήγηση του φαρμάκου), από την παρουσία ή όχι αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων και από τη δράση πάνω στα αγγεία. Βραδύτερη είναι η απορρόφηση των μακράς διαρκείας και περισσότερο λιποδιαλυτών φαρμάκων, λόγω κατακράτησής τους από το λιπώδη ιστό της περιοχής. Αυτό τους παρέχει μεγαλύτερο περιθώριο συστηματικής ασφάλειας, παρά τη μεγαλύτερη εγγενή τους τοξικότητα. Οι αγγειοδραστικές ιδιότητες των φαρμάκων αυτών, μπορεί να παίζουν ρόλο στην απορρόφησή τους. Μελέτες έχουν δείξει ότι έχουν άμεσες δράσεις πάνω στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων. Έτσι, τροποποιώντας την τοπική αιμάτωση, μπορούν να επηρεάσουν τη συστηματική τους απορρόφηση και επομένως τη διάρκεια αναισθητικής δράσης. Οι διαφορές στην ταχύτητα απορρόφησης του τοπικού αναισθητικού έχουν σημασία για την άθροιση που παρατηρείται σε επαναληπτικές δόσεις και σε συνεχή χορήγηση. Ενώ τα βραχείας διάρκειας αμίδια παρουσιάζουν κυρίως συστηματική άθροιση, η βουπιβακαΐνη και ετιδοκαΐνη (με πολύ μακρά διάρκεια αναισθητική δράση) αθροίζονται τοπικά, παρά τα μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων. Η θέση χορήγησης. Η απορρόφησή τους στις διάφορες ανατομικές περιοχές είναι κατά σειρά μεσοπλεύρια, ιερή, οσφυϊκή επισκληρίδιος, βραχιόνιος και ενδορραχιαία. Η Δόση. Το μέγιστο επίπεδο του τοπικού αναισθητικού στο αίμα σχετίζεται με τη συνολική δόση του φαρμάκου που χορηγείται για κάθε οδό χορήγησης. Για τα περισσότερα υπάρχει γραμμική σχέση ανάμεσα στο ποσόν του χορηγηθέντος φαρμάκου και τα προκύπτοντα μέγιστα επίπεδά του στο αίμα. Αγγεισυσπαστικά. Τα διαλύματα τοπικών αναισθητικών μπορεί να περιέχουν αδρεναλίνη σε συγκέντρωση 1/0000 (5μ/ml). Μεγαλύτερες συγκεντρώσεις αδρεναλίνης, δε φαίνεται να προκαλούν σημαντικά μεγαλύτερη ελάττωση στις μέγιστες συγκεντρώσεις τοπικών αναισθητικών στο πλάσμα και λόγω του κινδύνου παρενεργειών από τα αυξημένα συστηματικά επίπεδα αδρεναλίνης, καλό είναι να αποφεύγονται. Η νοραδρεναλίνη και η φενυλεφρίνη δε φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα από την αδρεναλίνη. Ταχύτητα έγχυσης. Η ταχύτητα έγχυσης δεν είναι κλινικά σημαντική στη συστηματική απορρόφησή του. Συνιστάται όμως η βραδεία χορήγηση, για να επιτρέψει την πιο πρώιμη αναγνώριση ενδαγγειακής έγχυσης του τοπικού αναισθητικού, ώστε οι συνέπειες αυτής της ατυχηματικής ενέργειας να ελαχιστοποιηθούν. 47

70 β) Κατανομή Η φαρμακοκινητική παράμετρος που περιγράφει την κατανομή ενός τοπικού αναισθητικού στα όργανα και στους ιστούς, είναι ο όγκος κατανομής. Αυτός έχει σχέση με το ποσόν του φαρμάκου στο σώμα και τις συγκεντρώσεις του στο αίμα. Ο όγκος αυτός δεν παριστά κάποιον αληθινό ανατομικό χώρο, αλλά απλά αναφέρεται στον όγκο υγρού που θα χρειαζόταν για να περιλάβει όλο το φάρμακο στο σώμα. Η κατανομή τους δεν γίνεται ομοιόμορφα σε όλους τους ιστούς. Έτσι, η συγκέντρωσή τους στο πλάσμα, χαρακτηρίζεται από μία αρχική φάση ταχείας πτώσης της συγκέντρωσής του τοπικού αναισθητικού, που σχετίζεται με την πρόσληψή του από τους ιστούς με πλούσια αιμάτωση και που αποτελούν το λεγόμενο κεντρικό διαμέρισμα. Αυτή ονομάζεται φάση α. Συγχρόνως, το φάρμακο που είναι στην συστηματική κυκλοφορία κατανέμεται σε λιγότερο πλούσια αιματούμενους ιστούς όπως το λίπος και οι μύες, φάση β, και αρχίζει ο μεταβολισμός και η απέκκρισή του, φάση γ. Αρκετοί παράγοντες επηρεάζουν το ρυθμό και την έκταση της ιστικής πρόσληψης του τοπικού αναισθητικού. Σε αυτούς περιλαμβάνεται η αιματική ροή, ο συντελεστής κατανομής μεταξύ αίματος-ιστών (όπου η σύνδεση του με τις πρωτεΐνες είναι καθοριστικής σημασίας), η μάζα των ιστών και το PH της περιοχής (ιστών). Τελικά το υψηλότερο ποσοστό μιας δόσης τοπικού αναισθητικού βρίσκεται στους σκελετικούς μύες. Παρόλο που ο ιστός αυτός δεν έχει καμιά συγγένεια με τα τοπικά αναισθητικά, λόγω όμως της μάζας του, εκεί συγκεντρώνονται τα μεγαλύτερα αποθέματα. γ) Βιομετατροπή και απέκκριση Ο τρόπος μεταβολισμού των ΤΑ είναι εξαρτώμενος της χημικής συστάσεώς των. Οι εστέρες υδρολύονται από τη ψευδοχοληνεστεράση του πλάσματος, ενώ τα αμίδια μεταβολίζονται ενζυμικά στο ήπαρ. Η αποβολή των υδατοδιαλυτών μεταβολιτών τους γίνεται από τους νεφρούς και είναι αντιστρόφως ανάλογος της δέσμευσής των από τις πρωτεΐνες του πλάσματος, καθώς επίσης και από το PH των ούρων. 5) Φαρμακοδυναμική των τοπικών αναισθητικών Τα τοπικά αναισθητικά αποκλείουν την αγωγιμότητα, ελαττώνοντας ή εμποδίζοντας τη μεγάλη προσωρινή αύξηση της διαβατότητας των διεγέρσιμων μεμβρανών σε Να +, η οποία φυσιολογικά παράγεται μετά από μικρή εκπόλωση της μεμβράνης. Αυτή η δράση των τοπικών αναισθητικών οφείλεται στην άμεση αλληλεπίδρασή τους με διαύλους Να +, των οποίων η λειτουργία εξαρτάται από το δυναμικό της μεμβράνης. Καθώς αναπτύσσεται προοδευτικά η δράση των τοπικών αναισθητικών σε ένα νεύρο, ο ουδός για ηλεκτρική διεγερσιμότητα προοδευτικά αυξάνει, ο ρυθμός αύξησης του δυναμικού ενεργείας ελαττώνεται και η αγωγή των ώσεων επιβραδύνεται. Αυτοί οι παράγοντες ελαττώνουν την πιθανότητα προόδου του δυναμικού ενεργείας και η νευρική αγωγιμότητα παύει. Επιπρόσθετα, τα τοπικά αναισθητικά συνδέονται και με άλλες πρωτεΐνες της μεμβράνης. Γενικά, μπορούν να αποκλείουν και διαύλους Κ + όμως τότε χρειάζονται υψηλότερες συγκεντρώσεις τοπικών αναισθητικών. Πειραματικά δεδομένα πιθανολογούν, ότι οι υποδοχείς των τοπικών αναισθητικών ευρίσκονται σε ενδοκυττάριο ήμισυ του διαμεμβρανικού πόρου των διαύλων Να +. Μερικά ΤΑ διαπερνούν την κυτταρική μεμβράνη προκαλώντας την διάτασή της και διαταράσσουν έτσι τη δομή των διαύλων του Να +. Μεγαλύτερη συχνότητα 153 διέγερσης προκαλεί μεγαλύτερου βαθμού αισθητικού αποκλεισμού και αυτό συμβαίνει διότι, αφενός τα τοπικά αναισθητικά στην ιονισμένη μορφή τους μπορούν να προσεγγίσουν τη θέση σύνδεσής τους μόνο όταν ο δίαυλος Να + είναι 48

71 ανοικτός και αφετέρου, τα τοπικά αναισθητικά συνδέονται ισχυρότερα και σταθεροποιούν τους διαύλους Να + όταν αυτοί είναι στην απενεργοποιημένη τους μορφή. Η δυνατότητα όμως των τοπικών αναισθητικών να σταθεροποιούν μεμβράνες δεν περιορίζεται μόνο στα περιφερικά νεύρα, αλλά εκτείνεται και σε άλλα όργανα όπως το ΚΝΣ, το καρδιαγγειακό κ.λ.π. Πρωτίστως μας ενδιαφέρουν οι επιδράσεις πάνω στο ΚΝΣ και στο καρδιαγγειακό. Η συγκέντρωση των τοπικών αναισθητικών στο πλάσμα, που χρειάζεται για να προκαλέσουν τοξικότητα στο ΚΝΣ, είναι συνήθως μικρότερη από εκείνη που προκαλεί την κυκλοφορική κατάρριψη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το ΚΝΣ είναι περισσότερο ευαίσθητο από το καρδιαγγειακό. α) Τοξική δράση στο ΚΝΣ Το πρωιμότερο σύμπτωμα τοξικότητας στο ΚΝΣ είναι η αιμωδία της γλώσσας και της περιστοματικής περιοχής. Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται ζάλη, άγχος, υπνηλία, εμβοές και να έχει δυσκολία εστίασης. Τα αντικειμενικά ευρήματα της τοξικότητάς των πάνω στο ΚΝΣ, είναι αποτέλεσμα διεγερτικής δράσης των τοπικών αναισθητικών επί του ΚΝΣ και αυτά είναι ρίγος, μυϊκές συσπάσεις και τρόμος που αρχικά αφορούν τους μυς του προσώπου και των τελικών τμημάτων των άκρων. Μετά εμφανίζονται γενικευμένοι τονικοκλονικοί σπασμοί. Σε μερικούς ασθενείς η καταστολή του ΚΝΣ μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση (δηλαδή να μην προηγηθεί η διεγερτική περίοδος) και αυτό αφορά περιπτώσεις συνχορήγησης κατασταλτικών φαρμάκων του ΚΝΣ. Η διέγερση του ΚΝΣ είναι το αποτέλεσμα του αποκλεισμού ανασταλτικών οδών στο φλοιό του εγκεφάλου και αυτός ο αποκλεισμός οδηγεί σε μια απρόσκοπτη λειτουργία των ευοδωτικών νευρώνων, με αποτέλεσμα αυξημένη διεγερτική δραστηριότητα και σπασμούς. Η αύξηση στη δόση του Τ.Α οδηγεί σε αναστολή της αγωγής τόσο στις διεγερτικές όσο και στις ευοδωτικές οδούς, με αποτέλεσμα γενικευμένη καταστολή. Γενικά υπάρχει συσχέτιση, ανάμεσα στην αναισθητική ισχύ και την τοξική δράση του ΚΝΣ μετά από ενδοφλέβια χορήγηση διαφόρων αναισθητικών παραγόντων. Επίσης, ο ρυθμός της έγχυσης και της ταχύτητας μέσω της οποίας θα επιτευχθεί ένα συγκεκριμένο επίπεδο στο πλάσμα, μεταβάλει την τοξικότητα των ΤΑ. Η κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την τοξικότητα των Τ.Α στο ΚΝΣ. Οξέωση και/ή υπερκαπνία ελαττώνουν τον ουδό εμφάνισης σπασμών, ενώ οι μεταβολές του PH φαίνεται να ασκούν μεγαλύτερες επιδράσεις στην τοξικότητα των ΤΑ στο ΚΝΣ από ότι το PCO 2. Η αυξημένη PCO 2 προκαλεί αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, άρα περισσότερο αναισθητικό φθάνει στον εγκέφαλο. Διάχυση του CO 2 διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών παρουσία υπερκαπνίας, προκαλεί πτώση του ενδοκυττάριου PH. Η ενδοκυττάρια οξέωση που αναπτύσσεται αυξάνει τη μετατροπή της βασικής μορφής (Β) του ΤΑ σε κατιονική μορφή (ΒΗ + ), αυξάνοντας έτσι το ενδοκυτταρικό επίπεδο του ΤΑ, που είναι και το δραστικό αναισθητικά τμήμα του. Επειδή δε η κατιονική μορφή (ΒΗ + ) δε διαχέεται εύκολα μέσω της νευρικής μεμβράνης, γίνεται παγίδευση ιόντων με αύξηση των σημείων τοξικότητας από το ΚΝΣ. Η υπερκαπνία και/ή οξέωση μειώνουν επίσης το ποσοστό δέσμευσης των ΤΑ με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Έτσι, αυξάνεται η αναλογία συνδεδεμένου και ελεύθερου (δραστικού) φαρμάκου που διαχέεται στον εγκέφαλο. β) Τοξικότητα στο καρδιαγγειακό Άμεση δράση στην καρδιά Βασική επίδραση του τοπικού αναισθητικού στο μυοκάρδιο είναι η ελάττωση της μέγιστης ταχύτητας εκπόλωσης των ινών του purkinje και του κοιλιακού μυός. Επίσης, ελαττώνουν τη διάρκεια του δυναμικού ενεργείας και την αποτελεσματική ανερέθιστη περίοδο. Ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε πειραματόζωα και ανθρώπους, έδειξαν ότι υψηλά επίπεδα τοπικών αναισθητικών στο αίμα παρατείνουν το χρόνο μετάδοσης του ερεθίσματος στα διάφορα τμήματα της καρδιάς. Αυτό φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν παράταση του P-R και του QRS διαστήματος. Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις τοπικών αναισθητικών καταστέλλουν την 49

72 αυτόματη δραστηριότητα του βηματοδότη στον φλεβόκομβο, με αποτέλεσμα φλεβοκομβική βραδυκαρδία και παύλα, που μπορεί να οφείλεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Τα τοπικά αναισθητικά επηρεάζουν σημαντικά και τη μηχανική δραστηριότητα του καρδιακού μυός. Όλα τα τοπικά αναισθητικά έχουν μια δοσοεξαρτώμενη αρνητική ινότροπο δράση στο μεμονωμένο καρδιακό ιστό. Αυτή η καταστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου είναι ανάλογη της αναισθητικής ισχύος. Άμεση δράση στα περιφερικά αγγεία Η δράση των τοπικών αναισθητικών στα περιφερικά αγγεία είναι διφασική. Χαμηλές δόσεις προκαλούν περιφερικά αγγειοσύσπαση, ενώ μεγάλες δόσεις αγγειοδιαστολή με εξαίρεση την κοκαΐνη, που προκαλεί αγγειοσύσπαση τοπικά και απορροφάται με βραδύτερο ρυθμό. Η αγγειοσυσπαστική ικανότητα της κοκαΐνης οφείλεται στην ανασταλτική δράση της επαναπρόσληψης της νοραδρεναλίνης, από τα αποθηκευτικά κυστίδια, με αποτέλεσμα να αυξάνει τη συγκέντρωση της ελεύθερης νοραδρεναλίνης στην κυκλοφορία. Τα πνευμονικά αγγεία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στις διεγερτικές δράσεις των τοπικών αναισθητικών. Μελέτες σε σκυλιά με χρήση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας, έδειξαν ότι τόσο τα εστερικά όσο και τα αμιδικά παράγωγα προκαλούν σημαντικές αυξήσεις στην πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και στις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις. Σε υψηλές δόσεις (που αγγίζουν τις θανατηφόρες) και οι δύο κατηγορίες τοπικών αναισθητικών επέφεραν ελάττωση στην πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και στις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις. γ) Διάφορες συστηματικές δράσεις Οι αμινοεστέρες προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις διότι είναι παράγωγα του παρααμινοβενζοϊκού οξέος, που ως γνωστόν είναι αλλεργιογόνο. Τα αμινοαμίδια δεν είναι παράγωγα του παρααμινοβενζοϊκού οξέος και οι αλλεργικές αντιδράσεις σε αυτά είναι εξαιρετικά σπάνιες. Τα διαλύματα όμως των παραγόντων αυτών μπορεί να περιέχουν ένα συντηρητικό, το methylparaden, η χημική δομή του οποίου είναι παρόμοια του παρααμινοβενζοϊκού οξέος. Η ενδοδερμική χορήγηση του methylparaden προκαλεί θετική δερματική αντίδραση. Μερικοί ασθενείς είναι αλλεργικοί στο συντηρητικό που έχουν διαλύματα τοπικού αναισθητικού που περιέχουν αδρεναλίνη. Διάγνωση αλλεργιών σε ΤΑ μπορεί να γίνει με προοδευτική φόρτιση με ενδοδερμική έγχυση αραιωμένου (1/1000) ΤΑ και εν συνεχεία μη αραιωμένου. Είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται ΤΑ χωρίς πρόσθετα για τη δοκιμασία αυτή, καθώς και για νευρικούς αποκλεισμούς σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας σε συντηρητικά τροφίμων και φαρμάκων. Κλινική σημασία έχει ο κίνδυνος σχηματισμού μεθαιμοσφαιριναιμίας μετά από χορήγηση μεγάλων δόσεων πριλοκαΐνης. 6) Ροπιβακαΐνη Η ροπιβακαΐνη είναι ένα μακράς διάρκειας δράσης ΤΑ τύπου αμιδίου, που αναπτύχθηκε σαν ένα καθαρό (Σχήμα.4) S-εναντιομερές (ισομερές) με χαμηλότερη τοξικότητα και μακρύτερη διάρκεια δράσης από τα R-εναντιομερή 89 και που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη από το Όταν χορηγείται επισκληριδίως σαν απλή ένεση και σε υψηλή δόση, προκαλεί χειρουργική αναισθησία (αισθητικό και κινητικό αποκλεισμό), ενώ σε συνεχή επισκληρίδια έγχυση μικρών δόσεων για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, προκαλεί έναν δοσοεξαρτώμενο αισθητικό αποκλεισμό, με περιορισμένο και μη επιδεινούμενο κινητικό αποκλεισμό 155. Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου με συνεχή επισκληρίδια έγχυση, συστήνεται η χρήση της ροπιβακαΐνης 2mg/ml και με ρυθμό έγχυσης 6-10 ml (12-mg) ανά ώρα, ενώ επί αποτυχίας ελέγχου του πόνου, συστήνεται η χρήση της με ρυθμό έγχυσης 12-14ml (24-28mg) ανά ώρα. 50

73 (Σχ.4): Η χημική δομή της ροπιβακαΐνης. α) Φυσικοχημικές ιδιότητες Η ροπιβακαΐνη έχει: Μοριακό βάρος 274 ως βάση και 329 ως μονοϋδρικό υδροχλωρικό άλας. pka = 8,1. Λόγω κατανομής (D) = 141. Γενικά η ροπιβακαΐνη παρουσιάζει υψηλή ικανότητα σύνδεσης με τις πρωτεΐνες (90-95% στο πλάσμα) και έτσι έχει τη δυνατότητα μεγάλης διάρκειας δράσης 89. β) Φαρμακοκινητική Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της ροπιβακαΐνης έχουν εκτιμηθεί εκτεταμένα σε ανθρώπους μετά από ενδοφλέβια ένεση 156,157, επισκληρίδιο χορήγηση 158,159,160 (ένεση ή έγχυση) και αμφοτερόπλευρο μεσοπλεύριο αποκλεισμό 161. Απορρόφηση Η απορρόφηση της ροπιβακαΐνης μετά από επισκληρίδιο ένεση γίνεται σε δύο φάσεις: μια αρχική ταχεία φάση (ημιπερίοδος ζωής 14 λεπτά) ακολουθούμενη από μία βραδύτερη φάση [τελική ημιπερίοδος ζωής (t ½) 4.2 ώρες]. Η συνολική συστηματική απορρόφηση της ροπιβακαΐνης είναι περίπου 98%, όπως προσδιορίστηκε από την καμπύλη των μετρήσεων που έγιναν σε δείγματα αρτηριακού αίματος που συλλέχθηκαν στη διάρκεια μιας περιόδου 8 ωρών μετά την έγχυση. Η t1/2 της ροπιβακαΐνης μετά από επισκληρίδιο ένεση είναι μακρύτερη από ότι μετά από ενδοφλέβια χορήγηση (4,2 ώρες έναντι 1,8 ωρών) και αντικατοπτρίζει τη βραδύτερη φάση της επισκληρίδιας απορρόφησής της. Μετά από αμφοτερόπλευρο μεσοπλεύριο αποκλεισμό, η t ½ της ροπιβακαΐνης είναι βραχύτερη από ότι μετά από επισκληρίδιο χορήγηση (2,3 ώρες), πιθανόν ως αποτέλεσμα της ταχύτερης συστηματικής απορρόφησης από αυτή τη θέση. Επομένως, γενικά η t ½ της ροπιβακαΐνης μετά από επισκληρίδια χορήγηση εξαρτάται από την απορρόφηση και δεν αντικατοπτρίζει την ταχύτητα απέκκρισης. Κατανομή Η ροπιβακαΐνη συνδέεται εκτεταμένα με τις πρωτεΐνες του πλάσματος ( 94%), κυρίως με την α 1- όξινη γλυκοπρωτεΐνη και αυτή η σύνδεση εξαρτάται από τη συγκέντρωση. Ο όγκος κατανομής της ροπιβακαΐνης είναι λίτρα μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. Χρειάζονται περίπου λεπτά μέχρις ότου η συγκέντρωση της ροπιβακαΐνης εξισωθεί στο αρτηριακό και φλεβικό σκέλος μετά από ενδοφλέβια χορήγησή της, ενώ ο αντίστοιχος χρόνος σε 51

74 επισκληρίδια χορήγησή της είναι περίπου 1 ώρα, πράγμα που δείχνει ότι η ροπιβακαΐνη υφίσταται σημαντική απομόνωση στους ιστούς. Συγκέντρωση στο πλάσμα Μετά από επισκληρίδιο χορήγηση της ροπιβακαΐνης, η συνολική (μέγιστη) συγκέντρωσή της στο πλάσμα (Cmax) αυξήθηκε ανάλογα με τη χορηγούμενη δόση, ενώ ο χρόνος μέχρι την επίτευξη μιας μέγιστης συγκέντρωσης στο πλάσμα (t max) και η πλασματική κάθαρση, ουσιαστικά δε μεταβλήθηκαν 158,160,162. Έτσι οι συστηματικές συγκεντρώσεις της ροπιβακαΐνης, είναι πιθανόν να βρίσκονται μέσα σε ένα γνωστό εύρος τιμών μετά από επισκληρίδιο ένεση και έγχυσή της. Συγκέντρωση στο πλάσμα κατά την κύηση Οι συγκεντρώσεις της ροπιβακαΐνης στο πλάσμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτιμήθηκαν σε 30 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη καισαρική τομή 163. Κάθε γυναίκα έλαβε μια δόση 150mg (ml,7.5mg/ml) ροπιβακαΐνης σε μία επισκληρίδιο ένεση. Η ασύνδετη ροπιβακαΐνη βρέθηκε ότι ισοσταθμίζεται γρήγορα διά μέσου του πλακούντα, οδηγώντας σε σχεδόν ίσες συγκεντρώσεις του ασύνδετου φαρμάκου στην κυκλοφορία της μητέρας και του εμβρύου. Ωστόσο η συνολική συγκέντρωση της ροπιβακαΐνης στο πλάσμα, ήταν χαμηλότερη στην κυκλοφορία του εμβρύου από ότι στην κυκλοφορία της μητέρας, λόγω των χαμηλότερων επιπέδων α 1 -όξινης γλυκοπρωτεΐνης στο εμβρυϊκό πλάσμα. Μεταβολισμός και απέκκριση Η ροπιβακαΐνη μεταβολίζεται εκτεταμένα σε διάφορα ζωικά είδη και στον άνθρωπο 164,165,166. Στα πρόβατα η κάθαρση γίνεται κυρίως στο ήπαρ και σε μικρότερο βαθμό από το έντερο και τους νεφρούς 167. Οι πνεύμονες, το έντερο και η καρδιά δεν παρουσιάζουν σημαντική κάθαρση του φαρμάκου. Οι κύριοι μεταβολίτες που σχηματίζονται in vitro από το κυτόχρωμα P450 (CYP) είναι 2,6 πιπεκολοξυλιδίδη(ppx), η 3 -υδροξυ-ροπιβακαΐνη και η 4 -υδροξυ-ροπιβακαΐνη 165,168. O σχηματισμός της 3 -υδροξυ-ροπιβακαΐνης εξαρτάται από το ανθρώπινο ισοένζυμο CYP1A και ο σχηματισμός των δύο άλλων μεταβολιτών από το CYP3A Ποσοστό μεταξύ 33 και 41% μιας ενδοφλέβιας δόσης ροπιβακαΐνης έχει εντοπιστεί στον άνθρωπο ως 3 -υδροξυροπιβακαΐνη, κυρίως ως συζυγές και 1-4% ως ροπιβακαΐνη και PPX 166. Μόνο ένα πολύ μικρό ποσό (<0,5%) απεκκρίνεται ως 4 -υδροξυ-ροπιβακαΐνη. Δε συμβαίνει μεταβολική ρακεμοποίηση της ροπιβακαΐνης ή των κύριων μεταβολιτών της in vivo 166. Συνοπτικά η φαρμακοκινητική της ροπιβακαΐνης, φαίνεται παρακάτω (Πίνακας. 9). γ) Φαρμακοδυναμική Ο μηχανισμός δράσης της ροπιβακαΐνης είναι η αναστρέψιμη ελάττωση της διαπερατότητας της μεμβράνης των νευρικών ινών για τα ιόντα Να +. Επομένως, μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης και ο ουδός διεγερσιμότητας αυξάνει, με αποτέλεσμα να προκαλείται τοπικός αποκλεισμός των νευρικών ώσεων. Η επιθυμητή δράση της ροπιβακαΐνης, είναι ο αισθητικός αποκλεισμός των νευρικών ώσεων στα νευρικά κύτταρα, δηλαδή η πρόσκαιρη αναστολή του πόνου. Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις η ροπιβακαΐνη εκτός της ανωτέρω δράσης παρουσιάζει και κάποιες ασήμαντες επιδράσεις (χωρίς κλινική σημασία, όπως βέβαια συμβαίνει και με τα υπόλοιπα τοπικά αναισθητικά μακράς διάρκειας δράσης τύπου αμιδίου). Ένας σημαντικός αριθμός αυτών των επιδράσεων σχετίζεται, με τις αναμενόμενες επιδράσεις από τον ίδιο τον αποκλεισμό (όπως λ.χ μια υπόταση, βραδυκαρδία, αύξηση της θερμοκρασίας κ.ά κατά τη διάρκεια της επισκληρίδιας αναισθησίας και αναλγησίας) και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Οι συνηθέστερες εξ αυτών είναι: 52

75 Πίν. 9. Φαρμακοκινητική της Ροπιβακαΐνης Φαρμακοκινητική παράμετρος κάθαρση πλάσματος πλασματική κάθαρση ασύνδετου φαρμάκου νεφρική κάθαρση όγκος κατανομής στη σταθερή κατάσταση όγκος κατανομής ασύνδετου φαρμάκου στη σταθερή κατάσταση τελική ημιπερίοδος ζωής 440 ml/min 8 L/min 1 ml/min 41 L 819 L 1,8 h Τιμή ασύνδετο κλάσμα 0,06 λόγος ηπατικής απέκκρισης 0,4 κύριος μεταβολίτης 3 -υδροξυ-ροπιβακαΐνη (κυρίως συζευγμένη) (Πίν.9): Σύνοψη της φαρμακοκινητικής της ροπιβακαΐνης στον άνθρωπο. 1) Αλλεργικές αντιδράσεις Οι αλλεργικές αντιδράσεις από τοπικά αναισθητικά τύπου αμιδίου (όπως και η ροπιβακαΐνη), είναι σπάνιες με αναφυλακτικό shock στις σοβαρότερες περιπτώσεις. 2) Νευρολογικές επιδράσεις Νευροπάθεια και δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης (σύνδρομο πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας, αραχνοειδίτιδα και σύνδρομο ιππουρίδας), έχουν συσχετισθεί με τη χρήση περιοχικής αναισθησίας-αναλγησίας, ανεξάρτητα από το τοπικό αναισθητικό που χρησιμοποιήθηκε. Νευρολογική μόνιμη βλάβη μπορεί να συμβεί μετά από λάθος υπαραχνοειδή ένεση. 3) Συνήθεις επιδράσεις Υπόταση, ναυτία. Οι υπόλοιπες θεωρούνται κάποιας κλινικής σημασίας ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη αναλογικής σχέσης: βραδυκαρδία, εμετός, παραίσθηση, άνοδος της θερμοκρασίας, κεφαλαλγία, κατακράτηση ούρων, ζάλη, υπέρταση, ρίγος, ταχυκαρδία, άγχος και υπαισθησία. 4) Οξεία συστηματική τοξικότητα Οφείλεται πάντα, είτε σε από λάθος χορήγηση της ροπιβακαΐνης ενδοαγγειακά, είτε σε υπαραχνοειδή χορήγηση, είτε τέλος σε υπερδοσολογία του φαρμάκου. Στην περίπτωση της υπερδοσολογίας τα συμπτώματα της τοξικής δράσης μπορεί να αργήσουν να εμφανιστούν, επειδή οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα μπορεί να επιτευχθούν μετά από τη πρώτη ή δεύτερη ώρα, γεγονός που σχετίζεται με τη θέση της ένεσης. Οι συστηματικές τοξικές επιδράσεις μπορεί να αφορούν το ΚΝΣ και το καρδιαγγειακό 41) Τοξικότητα του ΚΝΣ Η τοξικότητα από το ΚΝΣ είναι μια σταδιακή αντίδραση με συμπτώματα και σημεία κλιμακούμενης βαρύτητας. Τα πρώτα συμπτώματα είναι οπτικές και ακουστικές διαταραχές, περιστοματική αιμωδία, ζάλη, αίσθημα νυγμών, αίσθημα κενού της κεφαλής και παραίσθηση. Δυσαρθρία, μυϊκή δυσκαμψία και μυϊκές συσπάσεις είναι σοβαρότερα συμπτώματα και μπορεί να προηγούνται γενικευμένων σπασμών. Τα συμπτώματα αυτά δεν πρέπει να εκληφθούν ως νευρωσική συμπεριφορά. Η απώλεια αισθήσεων και οι σπασμοί 53

76 επιληψίας grand mal μπορεί να ακολουθήσουν και να διαρκέσουν από λίγα δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Υποξία και υπερκαπνία μετά τους σπασμούς, λόγω αυξημένης μυϊκής δραστηριότητας, παρεμβαίνουν στη φυσιολογική αναπνοή, με τελικό αποτέλεσμα την άπνοια. Η αναπνευστική και μεταβολική οξέωση αυξάνει και παρατείνει την τοξική επίδραση της ροπιβακαΐνης. Η αποκατάσταση των συμπτωμάτων επέρχεται μετά την επανακατανομή του φαρμάκου, του μεταβολισμού του στο ήπαρ και την απέκκρισή του. Η αποκατάσταση μπορεί να είναι ταχεία, εκτός αν χορηγήθηκαν μεγάλες ποσότητες του φαρμάκου. Νευρολογική μόνιμη βλάβη μπορεί να συμβεί μετά από λάθος υπαραχνοειδή ένεση. Η ροπιβακαΐνη, φαίνεται να πλεονεκτεί σε ότι αφορά την τοξικότητά της στο ΚΝΣ συγκρινόμενη με τη βουπιβακαΐνη, τόσο στα πειραματόζωα 170,171 από όπου προκύπτει ότι η ροπιβακαΐνη έχει μεγαλύτερο περιθώριο ασφάλειας μεταξύ της δόσης που προκαλεί σπασμούς και της θανατηφόρας δόσης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση και ότι η ροπιβακαΐνη είναι λιγότερο τοξική στο ΚΝΣ των προβάτων από την βουπιβακαΐνη, αντίστοιχα μάλιστα, είναι ακόμα σταθερά λιγότερο τοξική στο Κ.Ν.Σ των εγκυμονούντων προβάτων 172,173 όσο και στους ανθρώπους 174,175 και από τις οποίες μελέτες προκύπτει ότι η ροπιβακαΐνη ήταν λιγότερο τοξική στο ΚΝΣ ύστερα από ενδοφλέβια έγχυση σε υγιείς εθελοντές. Σε όλες τις ανωτέρω μελέτες, σταθερά καλύτερη ήταν η λιδοκαΐνη. Αντίστοιχη σύγκριση (τοξικότητας στο ΚΝΣ πειραματόζωων και ανθρώπων), μεταξύ της ροπιβακαΐνης και της λεβοβουπιβακαΐνης, στα μεν πειραματόζωα δείχνει τη ροπιβακαΐνη να είναι παρόμοια ή να πλεονεκτεί 176,177 έναντι της λεβοβουπιβακαΐνης, ενώ σε αντίστοιχη σύγκριση με την παραπάνω, στους ανθρώπους, δείχνει τη ροπιβακαΐνη να είναι παρόμοια 178 της λεβοβουπιβακαΐνης και καλύτερες (η ροπιβακαΐνη και λεβοβουπιβακαΐνη), έναντι της βουπιβακαΐνης, χωρίς όμως να θεωρούνται αυτοί οι νεότεροι αναισθητικοί παράγοντες (ροπιβακαΐνη και λεβοβουπιβακαΐνη), πανάκεια. Τέλος, υπάρχει και μία μελέτη 179 στην οποία συγκρίνεται η επίπτωση της τοξικότητας στο Κ.Ν.Σ σε ανθρώπους μεταξύ της ροπιβακαΐνης 0,2% (40ml) και της λιδοκαΐνης 0,5% (40ml) για περιφερική ενδοφλέβια αναισθησία, όπου η ροπιβακαΐνη παρουσιάζεται με μικρότερη τοξικότητα!!! 42) Τοξικότητα καρδιαγγειακού Η τοξικότητα από το καρδιαγγειακό είναι ενδεικτική σοβαρότερης κατάστασης. Υπόταση, βραδυκαρδία, αρρυθμία και καρδιακή ανακοπή μπορεί να είναι το αποτέλεσμα υψηλών συστηματικών συγκεντρώσεων της ροπιβακαΐνης. Η ροπιβακαΐνη σε εθελοντές μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, προκαλεί καταστολή της αγωγιμότητας και της συσταλτικότητας της καρδιάς. Τα συμπτώματα της τοξικότητας από το Κ.Ν.Σ προηγούνται συνήθως των τοξικών επιδράσεων στο καρδιαγγειακό, εκτός αν ο ασθενής βρίσκεται υπό καταστολή με γενική αναισθησία ή παίρνει φάρμακα όπως βενζοδιαζεπίνες ή βαρβιτουρικά. Η σημερινή βιβλιογραφία σχετικά με την τοξικότητα της ροπιβακαΐνης στην καρδιά δείχνει, ότι σε σύγκριση με τη βουπιβακαΐνη, η ροπιβακαΐνη προκαλεί μικρότερη τοξικότητα, τόσο σε in vitro μελέτες 180,181,182 από όπου προκύπτει ότι η ροπιβακαΐνη είναι λιγότερο δραστική στην καταστολή του καρδιακού ρυθμού, είναι λιγότερο δραστική στη μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, προκαλεί λιγότερους κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς, λιγότερες κοιλιακές αρρυθμίες και επιτρέπει την ηλεκτρική βηματοδότηση όλων των παρασκευασμάτων απομονωμένης καρδιάς μετά την επίτευξη καρδιοτοξικών επιπέδων, όσο και σε in vivo μελέτες 170,171,183,184 από τις οποίες προκύπτει ότι η ροπιβακαΐνη προκαλεί λιγότερη καρδιακή καταστολή και λιγότερες αρρυθμίες από τη βουπιβακαΐνη, όπως και η καρδιοτοξικότητά της είναι μικρότερη της βουπιβακαΐνης στα πειραματόζωα κατά τη διάρκεια της κύησης 172,185. Στους ανθρώπους 175 φαίνεται επίσης, πως η ροπιβακαΐνη είναι λιγότερο καρδιοτοξική από τη βουπιβακαΐνη. Αντίστοιχη σύγκριση της ροπιβακαΐνης με τη λεβοβουπιβακαΐνη δείχνει παρόμοια 186 αποτελέσματα στην καρδιοτοξικότητα στα πειραματόζωα, ενώ στους ανθρώπους τα στοιχεία είναι αντιφατικά. 54

77 Η δυνατότητα αναζωογόνησης συγκρίθηκε 187 μεταξύ της λιδοκαΐνης, λεβοβουπιβακαΐνης βουπιβακαΐνης και της ροπιβακαΐνης σε πειραματόζωα και βρέθηκε να είναι πάντα επιτυχής με τη λιδοκαΐνη, ενώ με τη λεβοβουπιβακαΐνη, τη βουπιβακαΐνη και τη ροπιβακαΐνη δεν ήταν πάντα επιτυχής, ενώ στην ίδια μελέτη το ποσοστό θνησιμότητας ήταν αντίστοιχα 0%, 30%,50% και 10%. 5) Ο αισθητικός αποκλεισμός της ροπιβακαΐνης, σε επισκληρίδια χορήγηση για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε ανθρώπους, ύστερα από επεμβάσεις κάτω κοιλίας 188 φαίνεται να είναι ίδιος ή ελαφρώς χαμηλότερος εκείνου της βουπιβακαϊνης, όπως και γενικά στη μετεγχειρητική αναλγησία 189. Αντίστοιχα, σε μελέτες επισκληριδίου χορήγησης για την ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου, ύστερα από επεμβάσεις άνω κοιλίας 190,191 και σε επεμβάσεις στη κάτω κοιλιακή χώρα 192,193 φάνηκε ο αισθητικός αποκλεισμός να είναι δοσοεξαρτώμενος, δηλαδή η έκταση του αισθητικού αποκλεισμού αυξανόταν στις μεγαλύτερες δόσεις ροπιβακαΐνης. 6) Ο κινητικός αποκλεισμός της ροπιβακαΐνης στους ανθρώπους, φαίνεται, με βάση τη σημερινή βιβλιογραφία, να είναι μικρότερης έντασης και διάρκειας 159,194,195,196 έναντι του κινητικού αποκλεισμού που προκαλεί η βουπιβακαΐνη. 7) Επίσης, ο χρόνος εξαφάνισης των συμπτωμάτων (από τις τοξικές επιδράσεις), φαίνεται να είναι μικρότερος με τη ροπιβακαΐνη συγκριτικά με τη βουπιβακαΐνη. Όλα τα παραπάνω σχετικά με τη καρδιοτοξικότητα, τη νευροτοξικότητα, και του αποκλεισμού (αισθητικού και κινητικού) της ροπιβακαΐνης, έναντι των υπολοίπων τοπικών αναισθητικών και κυρίως έναντι της βουπιβακαΐνης και της λεβοβουπιβακαΐνης, τίθενται υπό αίρεση και αμφισβήτηση 197,198,199. Έτσι, οι συγγραφείς των παραπάνω άρθρων και μαζί με αυτούς και άλλοι, αν και αποδέχονται την πιθανή μικρότερη τοξικότητα και κινητικό αποκλεισμό της ροπιβακαΐνης, τελικά τα χαρακτηρίζουν ως θεωρητικά μόνο πλεονεκτήματα και ότι χρήζουν περαιτέρω έρευνας, θέτοντας μεταξύ των άλλων και ζήτημα οικονομικό. Στη μετεγχειρητική αναλγησία η ροπιβακαΐνη έχει χρησιμοποιηθεί στη διήθηση του τραύματος και στη διά επισκληριδίου καθετήρα αντιμετώπιση του πόνου μετά από επεμβάσεις άνω κοιλίας 190,191 από όπου φαίνεται ότι παρέχει αποτελεσματική ανακούφιση από το μετεγχειρητικό πόνο, χωρίς ουσιαστικό κινητικό αποκλεισμό και με μειωμένη κατανάλωση οπιοειδών αναλγητικών (μέσω iv PCA αντλίας) και επίσης σε επεμβάσεις κάτω κοιλίας 192,193 από όπου φαίνεται πως η ροπιβακαΐνη σε συνδυασμό με iv PCA μορφίνη, παρέχει καλύτερη μετεγχειρητική αναλγησία από ότι η μορφίνη μόνη της. Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί στο μετεγχειρητικό πόνο μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις και όχι μόνο. Τέλος, κατά την εκτίμηση της αποδοτικότερης ταχύτητας έγχυσης της ροπιβακαΐνης 2,0mg/ml, για τον έλεγχο του πόνου μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση στην κάτω κοιλιακή χώρα, οι Etches 0 και συν. βρήκαν, ότι οι ταχύτητες έγχυσης μεταξύ 6ml/h και 10ml/h προκάλεσαν την αποτελεσματικότερη ισορροπία μεταξύ αναλγησίας και κινητικού αποκλεισμού. Β) ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Β 1 ) ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ (ΕΑΑ-PCA) 1) Εισαγωγή και ιστορικά στοιχεία Ο πόνος, ως μια τελείως προσωπική υπόθεση του κάθε αρρώστου, είναι πολύ δύσκολο αν όχι αδύνατο, να προβλέψει κανείς τις εξατομικευμένες αναλγητικές ανάγκες, που υπαγορεύονται από πολλούς και αλληλοεξαρτώμενους παράγοντες, με κυρίαρχους την προσωπικότητα και τον ψυχισμό του αρρώστου, αλλά και άλλους λόγους φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής. 55

78 Από τη δεκαετία του 50 και μέχρι σήμερα ένα μεγάλο τμήμα της βιβλιογραφίας αναφέρεται στην ανεπαρκή αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου 24,25,26,27. Έτσι, γνωρίζουμε σήμερα ότι, κατά μέσον όρο περισσότερο από το 50% των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση, αναφέρει σοβαρό πόνο και ανεπαρκή αντιμετώπιση. Σε όλο δε αυτό το χρονικό διάστημα η ενδομυϊκή χορήγηση αναλγητικών, εξακολουθεί να παραμένει η παραδοσιακή και πλέον προσφιλής μέθοδος αναλγησίας 27,28. Παρά δε το γεγονός, ότι συνεχώς εμφανίζονται νεώτερα αναλγητικά φάρμακα, μελέτες για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, εξακολουθούν να εμφανίζουν φτωχά αποτελέσματα στην αντιμετώπισή του 28,29. Φαίνεται λοιπόν πως το πρόβλημα δεν οφείλεται στην έλλειψη αποτελεσματικών αναλγητικών φαρμάκων, αλλά μάλλον, στον ακατάλληλο (οδός και δόση) τρόπο που αυτά χορηγούνται 6. Το 1963 πρώτος ο Roe απέδειξε ότι η ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών φαρμάκων, με μικρές επαναλαμβανόμενες δόσεις, παρέχει πιο αποτελεσματική αναλγησία από τη συμβατική ενδομυϊκή χορήγηση. Παρατήρησε μάλιστα, ότι οι συνολικά χορηγούμενες δόσεις, ήταν σημαντικά μικρότερες 1. Λίγο αργότερα το 1968 ο Sechzer 2 έκανε την πρωτοποριακή μελέτη με την ΕΑΑ. Σε αυτή τη μελέτη εκτίμησε το αναλγητικό αποτέλεσμα της ενδοφλέβιας χορήγησης μικρών δόσεων οπιοειδών, τα οποία εχορηγούντο από μία νοσοκόμα παρατηρήτρια που ήταν συνεχώς κοντά, μετά από επίκληση του ασθενή. Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν, ότι η μέθοδος αυτή προσφέρει ποιοτικά καλύτερη αναλγησία με μικρότερη συνολικά χορηγούμενη δόση. Ακόμα, παρατήρησε ότι υπήρχε μία μεγάλη διακύμανση στις απαιτήσεις σε αναλγησία, ανάμεσα στους ασθενείς. Έτσι λοιπόν, ξεκίνησαν οι προσπάθειες για αντικατάσταση της νοσοκόμας παρατηρήτριας με κάποια συσκευή και οδηγήθηκαν οι ερευνητές στην κατασκευή της στα τέλη της δεκαετίας του 60. Τέτοια παραδείγματα αποτελούν οι προσπάθειες των Forrest 3, Keeri-Szanto 4 και του Sechzer 5. To 1976 οι έρευνες ολοκληρώθηκαν στην Ιατρική σχολή της Ουαλίας, με την κατασκευή της συσκευής Cardiff (Cardiff Palliator), της πρώτης συσκευής ΕΑΑ για εμπορική χρήση 6. Το 1984 έγινε στις ΗΠΑ η πρώτη επίδειξη της μεθόδου της ΕΑΑ. Στη χώρα μας, η πρώτη κλινική εφαρμογή της μεθόδου έγινε το 1987 και ακολούθησε η πρώτη ανακοίνωση ένα χρόνο αργότερα 7. Από τότε και μέχρι σήμερα, δεκάδες νεότερες και ασφαλέστερες συσκευές έχουν χρησιμοποιηθεί. Νέες οδοί, πλην της ενδοφλέβιας, της επισκληρίδιας και της υποδόριας, έχουν χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα και τέτοιες είναι η ΕΑΑ ενδορρινικά 8 και διαδερμικά 9 όχι μόνο για το μετεγχειρητικό πόνο αλλά και σε άλλες καταστάσεις, όπως ο χρόνιος πόνος. 2) Αρχή λειτουργίας και τεχνικά χαρακτηριστικά Σε κάθε συσκευή ΕΑΑ υπάρχει ένας υπολογιστής (σύστημα ελέγχου) και μια αντλία (σύστημα χορήγησης) που συνδέεται με τον ασθενή μέσω μιας προέκτασης που καταλήγει στο χειριστήριο, από όπου ο ασθενής ενεργοποιεί τη συσκευή. Η αρχή λειτουργίας της συσκευής στηρίζεται στο γεγονός, ότι υπάρχει ένα σύστημα αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης μεταξύ του πόνου και της χορήγησης αναλγησίας (Σχήμα.5). Όταν η συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα μειώνεται κάτω από το ΜΕΑC (ελάχιστη αποτελεσματική αναλγητική συγκέντρωση) ο ασθενής αντιλαμβάνεται τον πόνο, ενεργοποιεί τη συσκευή, η οποία του χορηγεί την προκαθορισμένη (με βάση τις εντολές του γιατρού που έχουν δοθεί στον υπολογιστή ως προς το χρόνο και τη ποσότητα) δόση επίκλησης ενδοφλεβίως και έτσι μπορεί ο ασθενής να τιτλοποιήσει τις συγκεντρώσεις του οπιοειδούς στο πλάσμα του γύρω από την δική του MEAC, πράγμα που επιτρέπει ένα σταθερότερο επίπεδο οπιοειδούς στο πλάσμα, άρα και καλύτερη αναλγησία 210. Το καινούργιο της ΕΑΑ είναι, ότι καταργεί το νοσηλευτικό προσωπικό, δηλαδή μετατρέπει το παλιό urse Controlled Analgesia 56

79 (ελεγχόμενη από τη νοσοκόμα αναλγησία, Σχήμα.6), σε Patient Controlled Analgesia (από τον ασθενή ελεγχόμενη αναλγησία) και άρα επιτυγχάνεται σταθερότερο επίπεδο του αναλγητικού φαρμάκου στο αίμα και καλύτερη αναλγησία. Κάθε συσκευή μπορεί να προγραμματιστεί με τα εξής χαρακτηριστικά, όπως αυτά ορίστηκαν στο πρώτο διεθνές συνέδριο ελεγχόμενης αναλγησίας από τον ασθενή 211. Δόση εφόδου: Οι περισσότερες σύγχρονες συσκευές PCA έχουν τη δυνατότητα να χορηγούν μια αρχική δόση εφόδου, που καθορίζεται από τον αναισθησιολόγο της ομάδας του μετεγχειρητικού πόνου, ώστε ο ασθενής να μην πονάει μέχρι την έναρξη λειτουργίας της συσκευής. Δόση επίκλησης: Είναι η δόση του αναλγητικού που χορηγείται στον ασθενή, κάθε φορά που αυτός ενεργοποιεί την συσκευή με το χειριστήριο. Για την αποφυγή τυχαίας χορήγησης, θα πρέπει η κατ επίκληση χορήγηση να επιτυγχάνεται όχι με ένα πάτημα του χειριστηρίου, αλλά με δύο γρήγορα πατήματα μέσα σε ένα δευτερόλεπτο. Συνήθως 212 κυμαίνεται στο 1,5-2mg, ενώ για τους μεγαλύτερους σε ηλικία στο 1mg. (Σχ.5): Η αρχή λειτουργίας της μεθόδου της ελεγχόμενης αναλγησίας από τον ασθενή. 57

80 (Σχ.6): Η παρερχομένη αναλγησία από το νοσηλευτικό προσωπικό. Χρησιμοποιώντας μορφίνη με τη μέθοδο της κατ επίκληση ενδοφλέβιας ΕΑΑ σε δόσεις των 0.5, 1.0 και 2mg βρήκαν, ότι η βέλτιστη εφάπαξ δόση μορφίνης ήταν του 1mg, γιατί αυτή η δόση παρείχε μεγαλύτερο βαθμό ικανοποίησης των ασθενών και με λιγότερες παρενέργειες 212. Χρονικό διάστημα αδράνειας της συσκευής: Συνήθως αυτό περιλαμβάνει ένα χρονικό διάστημα 10- λεπτά, κατά το οποίο η συσκευή δε χορηγεί την προκαθορισμένη δόση επίκλησης παρά την απαίτηση. Τούτο γίνεται για να αποφεύγεται η υπερδοσολογία. Συγκέντρωση του αναλγητικού διαλύματος: Είναι μία σημαντική πληροφορία με την οποία θα καθοριστούν και άλλες παράμετροι όπως η δόση επίκλησης. Συνεχής ενδοφλέβια έγχυση: Αυτή η δυνατότητα υπάρχει, ώστε να επιτυγχάνονται σταθερότερες συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο αίμα και να ελαττωθούν έτσι οι αριθμοί των δόσεων επίκλησης. H μορφίνη για πολλά χρόνια ήταν το οπιοειδές που χρησιμοποιούνταν περισσότερο, όμως για λόγους φαρμακοκινητικούς και φαρμακοδυναμικούς, είναι το λιγότερο κατάλληλο για συνεχή έγχυση 213. Σε μια συγκεκριμένη μελέτη που έγινε ανάμεσα, σε απλή και συνεχή έγχυση με την iv PCA μέθοδο διαπιστώθηκε, ότι οι ασθενείς χρησιμοποιούσαν παρόμοιο αριθμό δόσεων επίκλησης και στις δύο ομάδες 214,215 ενώ παράλληλα η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση ενοχοποιήθηκε για την ταχύτερη εμφάνιση ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα οπιοειδή 214. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση, μπορεί να είναι και επικίνδυνη για την εμφάνιση σοβαρών παρενεργειών (υπνηλίας και αναπνευστικής καταστολής), ενώ δεν υπάρχουν πειραματικές αποδείξεις, ότι η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση βελτιώνει την αναλγησία 215. Μέγιστη δόση για χρονικό διάστημα: Μια ακόμη ασφαλιστική δικλείδα για την αποφυγή υπερδοσολογίας. Σε περίπτωση που η μέγιστη προκαθορισμένη δόση επιτευχθεί νωρίτερα από το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, η συσκευή αδρανεί και δε χορηγεί επί πλέον δόσεις επίκλησης, μέχρι τη συμπλήρωση 4 ωρών. Ηχητικοί συναγερμοί: για φλεβική απόφραξη, για να μας ενημερώνει ότι το περιεχόμενο οπιοειδές τελειώνει και για διαρροή ρεύματος. Αυτοέλεγχο λειτουργιών και Δυνατότητα σύνδεσης με καταγραφικό. 58

81 3) Σύγκριση μεταξύ της ΕΑΑ (PCA) και της συμβατικής ενδομυϊκής χορήγησης Η σχέση ανάμεσα στη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα και του βαθμού της αναλγησίας που παρέχεται, έχει διευκρινιστεί διεξοδικά σε δύο κλινικές μελέτες των Austin, Stapleton και Mather 216,217. Η αναλγησία επιτυγχάνεται όταν η συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα πλησιάζει κάποιο συγκεκριμένο επίπεδο, που πάντως είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή. Με την προοδευτική αύξηση στη συγκέντρωση, που όμως αυτόματα σχετίζεται με σοβαρό πόνο (MCP Maximum Plasma Concentration - Σχήμα.7), με μια επιπρόσθετη ελάχιστη αύξηση στη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα, επιτυγχάνεται μια ταχύτατη δραματική ελάττωση στην αντίληψη του πόνου, μέχρι τελικά την επίτευξη της αναλγησίας. Η τελευταία αυτή συγκέντρωση του οπιοειδούς, αποτελεί την ελάχιστη αποτελεσματική αναλγητική συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα (MEAC, Minimum Effective Analgesia Concentrations). H απόκλιση που παρατηρείται στη γραφική απεικόνιση μεταξύ MCP και MEAC, είναι σημαντικά απότομη, με μια ελάχιστη διαφορά 0,05mg/ml στη συγκέντρωση της πεθιδίνης στο πλάσμα και είναι αυτή που κάνει την τελική διαφορά ανάμεσα στον σοβαρό πόνο και την επίτευξη αναλγησίας. Πάντως, η τιμή της MEAC ποικίλλει ευρύτατα μεταξύ των διαφόρων ασθενών. Αυτό σημαίνει, ότι εάν αυξήσουμε τη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα πέραν της MEAC, ελάχιστα βελτιώνουμε την αναλγησία, ενώ από την άλλη αυξάνουμε την πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών όπως καταστολή και κατασταλτική επίδραση στην αναπνευστική λειτουργία. Αυτό το τελευταίο οφείλεται στη σιγμοειδικότητα της καμπύλης, που συσχετίζει την επί τις % ανακούφιση από τον πόνο με τη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα. (Σχ.7): Η σχέση ανάμεσα στη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα και το επίπεδο πόνου. Σε μελέτη 218 μεταξύ PCA, επισκληρίδιας και ενδομυϊκής χορήγησης οπιοειδών, εξετάσθηκε η υποξυγοναιμία (Sat O 2 < 94% για > 6λεπτά), ως αποτέλεσμα αναπνευστικής καταστολής της χορήγησης οπιοειδών και βρέθηκε να είναι ίδιας συχνότητας για τις ομάδες της ΕΑΑ και της ενδομυϊκής χορήγησης. Στην ίδια μελέτη, η επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών προκάλεσε υποξυγοναιμία σε περισσότερους αρρώστους και για μεγαλύτερο 59

82 χρονικό διάστημα. Συμπερασματικά, η αναπνευστική καταστολή μπορεί να συμβεί με την ίδια συχνότητα στις δύο ομάδες (ενδομυική και iv ΕΑΑ) και πρόκειται για επιπλοκή που θα πρέπει να αναμένεται στη χορήγηση των οπιοειδών, ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης. Η απορρόφηση τώρα των οπιοειδών, που χορηγούνται με τη συμβατική ενδομυϊκή οδό, επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως αιμάτωση περιοχής, μέγεθος λιπώδους ιστού, ύπαρξη φλεγμονής κ.ά. με αποτέλεσμα, να επιτυγχάνονται απρόβλεπτες συγκεντρώσεις του οπιοειδούς στο πλάσμα. Η ίδια δόση του οπιοειδούς που χορηγείται ενδομυϊκά, μπορεί να πετύχει διαφορετική μέγιστη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα που ποικίλλει μέχρι το πενταπλάσιο, ενώ ο χρόνος που απαιτείται για να επιτευχθεί αυτή η μέγιστη συγκέντρωση, μπορεί να είναι μέχρι και επταπλάσιος σε ορισμένους ασθενείς 216. Έχει υπολογιστεί, ότι με τη συμβατική ενδομυϊκή χορήγηση των οπιοειδών, η MEAC επιτυγχάνεται μόνο στο 35% του χρόνου, στην ανά 4ωρο ενδομυϊκή χορήγηση, δηλαδή περίπου για 1,5 ώρα. Επομένως, οι ασθενείς στο υπόλοιπο και μεγαλύτερο μέρος του χρόνου (περίπου 2,5 ώρες) βρίσκονται πιθανόν σε σημαντικό πόνο, ενώ σε ένα άλλο μέρος ασθενών η MEAC δεν επιτυγχάνεται ποτέ. Πράγματι σε κλινική μελέτη με αυτό το θέμα, διαπιστώθηκε ότι σε ποσοστό 59% η MEAC δεν έχει επιτευχθεί σε κανένα χρονικό σημείο 217 ενώ παράλληλα σε μικρότερο ποσοστό ασθενών η ίδια δόση οπιοειδούς, μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητο επίπεδο αναλγησίας (υπνηλία, κεντρική καταστολή). Άρα, υπάρχουν σοβαρές φαρμακολογικές ενδείξεις, ότι η συμβατική ενδομυϊκή χορήγηση των οπιοειδών δεν αποτελεί και τη σημαντικότερη οδό χορήγησης αυτών. Τέλος, ένας άλλος σπουδαίος παράγοντας είναι ο μεγάλος χρόνος που απαιτείται (35-40 λεπτά), από τη στιγμή της απαίτησης του οπιοειδούς από τον ασθενή μέχρι την επίτευξη της αναλγησίας. Ο χρόνος αυτός περιλαμβάνει την κλήση της αδελφής από τον ασθενή, την ενημέρωσή της για το πρόβλημα του πόνου, τον έλεγχο των ιατρικών εντολών από την αδελφή, την προετοιμασία της αναλγησίας, τη χορήγησή της, την απορρόφησή της και τέλος την επίτευξη της αναλγησίας 219. Άρα λοιπόν, τι πετυχαίνουμε με την ΕΑΑ; Με αυτή λοιπόν τη μέθοδο αποφεύγονται τα απρόβλεπτα επίπεδα της παρερχομένης αναλγησίας, όπως αυτά εμφανίζονται με τη συμβατική ενδομυϊκή οδό χορήγησης. Με την ενδοφλέβια οδό χορήγησης τα οπιοειδή εισέρχονται άμεσα στο κεντρικό διαμέρισμα και επομένως δεν υφίστανται χρονικές διαφορές στην απορρόφηση του φαρμάκου. Καθώς ο ασθενής είναι ο μόνος που γνωρίζει καλύτερα πότε και πόσο πονάει, η μέθοδος της PCA επιτρέπει, με την άμεση χορήγηση μικρών επαναλαμβανόμενων δόσεων οπιοειδών, τη διατήρηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα μέσα στα δικά του επίπεδα MEAC. Όταν η συγκέντρωση αυτή ελαττωθεί, ο άρρωστος πονάει και ταχύτατα χορηγεί ο ίδιος μια μικρή δόση οπιοειδούς. Άρα ο ασθενής μπορεί να τιτλοποιήσει ο ίδιος τη συγκέντρωση του οπιοειδούς στο πλάσμα, κοντά στη δική του MEAC. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται ένα σταθερό επίπεδο αναλγητικού στο πλάσμα και επομένως καλύτερη ποιότητα αναλγησίας 143,2,221. Παρακάτω διακρίνουμε (Σχήμα.8), τη θεωρητική συσχέτιση ανάμεσα στην ΕΑΑ και τη συμβατική ενδομυϊκή χορήγηση, όπως αυτή σχεδιάστηκε από τον White 210 και αποδείχθηκε με μαθηματική ανάλυση από τους Ferrante και συν Στον εγκάρσιο άξονα είναι η συγκέντρωση του αναλγητικού στο πλάσμα και στον οριζόντιο ο χρόνος. Στον εγκάρσιο άξονα φαίνεται επίσης και το αποτέλεσμα της συγκέντρωσης του αναλγητικού στο πλάσμα. Έτσι, μέχρι τη πρώτη οριζόντια γραμμή (ΟΑ), η συγκέντρωση του αναλγητικού είναι ανεπαρκής και επομένως υπάρχει πόνος. Στο στικτό διάστημα ΑΒ έχει επιτευχθεί η MEAC και η παρερχομένη αναλγησία είναι καλή, ενώ σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις επέρχονται οι παρενέργειες στον ασθενή, χαρακτηριστικό της ενδομυϊκής αναλγησίας, σε αντίθεση με το σταθερότερο επίπεδο αναλγησίας που προκαλεί η PCA. 60

83 (Σχ.8): Θεωρητική συσχέτιση ανάμεσα στη μέθοδο της ελεγχόμενης αναλγησίας από τον ασθενή και τη συμβατική ενδομυϊκή χορήγηση αναλγησίας. 4) Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που επηρεάζουν το αναλγητικό αποτέλεσμα Από όσα είπαμε μέχρι τώρα προκύπτει, ότι οι συγκεντρώσεις του αναλγητικού στο πλάσμα οι οποίες παρέχουν ικανοποιητική αναλγησία (MEAC), ποικίλλουν σε πολύ σημαντικό βαθμό μεταξύ των ασθενών. Ακόμη έχει διαπιστωθεί, ότι το 25-30% του μετεγχειρητικού πληθυσμού χρειάζεται πολύ λίγη ή δε χρειάζεται καθόλου αναλγησία 223. Με πολύ απλά λόγια οι μετεγχειρητικοί άρρωστοι δεν πονάνε όλοι το ίδιο και επομένως μια δόση αναλγητικού που είναι επαρκής για έναν ασθενή, σε κάποιον άλλον μπορεί να μην είναι ή να είναι πολύ μεγάλη. Μια πιθανή ερμηνεία αυτών των παρατηρήσεων δίνεται από το ρόλο των ενδογενών οπιοειδών. Πράγματι ο Tamsen και συν. έδειξαν ότι υπάρχει μια αντιστρόφως ανάλογη σχέση, ανάμεσα στο περιεγχειρητικό επίπεδο των ενδορφινών στο ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίο υγρό) και τις ανάγκες των ασθενών σε μετεγχειρητική αναλγησία 224 (Σχήμα.9). Έτσι, ασθενείς με υψηλά επίπεδα ενδορφινών στο ΕΝΥ προεγχειρητικά, είναι αυτοί που χρειάζονται λιγότερη αναλγησία μετεγχειρητικά και αντίστροφα, ασθενείς με χαμηλά επίπεδα προεγχειρητικά, χρειάζονται περισσότερη αναλγησία μετεγχειρητικά. Αυτό εξηγεί και τη διαφορά που υπάρχει ανάμεσα στη MEAC και MCP μεταξύ των ασθενών. 61

84 (Σχ.9): Η αντιστρόφως ανάλογη σχέση ανάμεσα στην προεγχειρητική συγκέντρωση των ενδορφινών στο ΕΝΥ και τις ανάγκες σε μετεγχειρητική αναλγησία. Από τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά των ασθενών, η ηλικία φαίνεται να επηρεάζει το αναλγητικό αποτέλεσμα, με σχέση αντιστρόφως ανάλογη προς τις απαιτήσεις σε αναλγησία και οι ηλικιωμένοι φαίνεται να είναι πιο ευαίσθητοι στα οπιοδή 48. Ακόμα σε άλλη μελέτη 225 φαίνεται, πως οι πιο ηλικιωμένοι λαμβάνουν αποτελεσματικότερη αναλγησία για μεγαλύτερες περιόδους και με μικρότερες δόσεις σε σύγκριση με τους νεότερους ασθενείς. Στην ίδια μελέτη το συμπέρασμα είναι, ότι υπήρξε σημαντική ελάττωση της κατανάλωσης μορφίνης με PCA με την αύξηση της ηλικίας. Επίσης, άλλες μελέτες έδειξαν πως δεν υπάρχει καμιά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα δύο φύλλα 143 ενώ επιπλέον, στην προηγούμενη μελέτη 225 ασθενών με PCA μορφίνη για μετεγχειρητική αναλγησία, ύστερα από επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, βρέθηκε, ότι στους άνδρες η κατανάλωση μορφίνης μέσω PCA ήταν σημαντικά ψηλότερη (71,4 έναντι 48,5 mg). Στο ίδιο άρθρο 225 δε βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στο βάρος σώματος και στην κατανάλωση των οπιοειδών, ενώ επιστημονικά τεκμηριωμένος δεν είναι ο υπολογισμός της αναλγητικής δόσης με βάση το βάρος σώματος του ασθενή ή την επιφάνεια του σώματος 48,226. Άλλοι παράγοντες με επίδραση στο αναλγητικό αποτέλεσμα είναι κοινωνικοοικονομικοί και ψυχοσωματικοί. Επίσης, η επίδραση της προσωπικότητας του ασθενή, σαν αποτέλεσμα οικογενειακών καταβολών και επιπέδου μόρφωσης και τέλος, θρησκευτικοί λόγοι 227. Οι νευρωτικοί ασθενείς που αντιμετωπίζουν την επέμβαση με άγχος, αφωνία, φόβο και σύγχυση έχουν ελαττωμένη ανοχή στον πόνο και απαιτούν μεγαλύτερες συνολικές δόσεις αναλγητικών 228,229. Σε μία μάλιστα μελέτη η ομάδα των ασθενών αυτών εμφανίζεται να δείχνει και μικρότερη ικανοποίηση με τη μέθοδο της ΕΑΑ ) Η εφαρμογή της PCA στο μετεγχειρητικό πόνο Η προεγχειρητική ενημέρωση και εκπαίδευση, είναι ουσιαστική για την ορθή χρήση της συσκευής στη μετεγχειρητική περίοδο. Τούτο γίνεται κατά τη προεγχειρητική επίσκεψη, όπου και λύνονται όλες οι απορίες του ασθενή, αλλά συνεχίζεται και κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Η έναρξη της συσκευής γίνεται στο χώρο ανάνηψης των χειρουργείων, όπου δίδεται η δόση εφόδου και τίθεται σε λειτουργία, προκαθορίζοντας βέβαια το πρόγραμμα, τις 62

85 συγκεντρώσεις του διαλύματος, τη δόση επίκλησης, τους χρόνους αποκλεισμού, τις μέγιστες δόσεις κ.λ.π., παρά το γεγονός ότι στο 50-80% περίπου των ασθενών που λαμβάνουν αναλγητική θεραπεία με PCA, χρειάζεται να μεταβληθούν οι αρχικές ρυθμίσεις μέσα στις 3 πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Η χρήση της PCA δεν πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που δε θα χρειαστούν παρεντερική αναλγησία μετεγχειρητικά για περισσότερο από ώρες 231 αλλά ούτε και σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών, εξαιτίας των έντονων συγχυτικών φαινόμενων που εμφανίζουν μετεγχειρητικά οι ασθενείς αυτοί για τους οποίους πρέπει να σκεφτούμε εναλλακτικές λύσεις π.χ τη συνεχή ενδοφλέβια έγχυση πολύ μικρών δόσεων. Σε ότι αφορά το οπιοειδές που θα χρησιμοποιηθεί, θα πρέπει αυτό να έχει ταχεία έναρξη δράσης, ενδιάμεση διάρκεια δράσης, να εμφανίζει λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες, η φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική του να μην επηρεάζεται σημαντικά από κάποια σοβαρή βλάβη οργάνου και τέλος να παράγει όσο το δυνατό λιγότερο τοξικούς μεταβολίτες. Φυσικά τέτοιο οπιοειδές, πρακτικά είναι δύσκολο να υπάρξει ) Επιπλοκές Αυτές μπορούν να προέρχονται είτε από τις παρενέργειες των οπιοειδών ή να οφείλονται σε μηχανικά προβλήματα της συσκευής όπως η είσοδος αέρα και η δημιουργία φαινόμενου του σιφωνίου, με αποτέλεσμα τη συνεχή ροή του φαρμάκου και τέλος, οι επιπλοκές μπορεί να οφείλονται στον προγραμματισμό της συσκευής. Η PCA δεν είναι πανάκεια, αλλά μια καινοτομία στο χώρο της αντιμετώπισης της μετεγχειρητικής αναλγησίας. 7) Συμπεράσματα Συγκριτικά με την παραδοσιακή ενδομυϊκή χορήγηση των οπιοειδών, η ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία, παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα κυριότερα των οποίων είναι: Σαν πλεονεκτήματα της ΕΑΑ μπορούμε να αναφέρουμε την εξατομίκευση των αναλγητικών αναγκών του ασθενή, την επίλυση της αδυναμίας εφαρμογής των ιατρικών και νοσηλευτικών πρωτοκόλλων αναλγησίας, τη χρησιμότητα της μεθόδου για ερευνητικούς σκοπούς, γιατί αποκλείονται οι επιδράσεις του προσωπικού στη χορήγηση αναλγησίας, την εξοικονόμηση χρόνου στο προσωπικό του νοσοκομείου, αίσθημα ελέγχου του πόνου από τον ίδιο τον άρρωστο και άρα μεγαλύτερη ικανοποίηση, σταθερότερο επίπεδο αναλγησίας εξαιτίας σταθερότερων συγκεντρώσεων αναλγητικού στο πλάσμα, όχι εξάρτηση από το νοσηλευτικό προσωπικό στην αναλγησία κ.ά. Στα μειονεκτήματα της ΕΑΑ μπορούμε να συμπεριλάβουμε το κόστος, τον περιορισμό της εφαρμογής της σε ακραίες ηλικίες, προϋποθέτει την προηγούμενη εκπαίδευση του ασθενούς και του νοσοκομειακού προσωπικού, απαιτεί τη μεγάλη προσοχή από μέρους του προσωπικού κατά την παρασκευή των διαλυμάτων και τέλος, απαιτεί ειδικό εξοπλισμό για να είναι δυνατή η εφαρμογή της. Β 2 ) ΣΥΝΕΧΗΣ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑ MEΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ 1) Εισαγωγή ιστορική αναδρομή Η ανακάλυψη των οπιοϋποδοχέων στο νωτιαίο μυελό το , της παρουσίας των α 2 -αδρενεργικών υποδοχέων στο νωτιαίο μυελό και της συμμετοχής τους στην αλγοαισθητική διαδικασία, η παλιά γνώση της δράσης των τοπικών αναισθητικών στους 63

86 νευράξονες των νωτιαίων νεύρων και τέλος άλλες ανακαλύψεις, όπως αυτή της βελόνης Tuohy το 1945, υπήρξαν τα σημαντικότερα γεγονότα, που η επισκληρίδια τεχνική σε ποικίλες χειρουργικές επεμβάσεις (θώρακα, κοιλίας και κάτω άκρων), κατέχει σήμερα περίοπτη θέση στο καθημερινό μας οπλοστάσιο για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Κατά την επισκληρίδια τεχνική τα παραπάνω φάρμακα (οπιοειδή, τοπικά αναισθητικά και α2-αδρενεργικοί αγωνιστές), μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό. Για πρώτη φορά επισκληρίδια αναλγησία σε ανθρώπους έγινε από τους Sicard 233 και Cathelin 234 το Η συνεχής οσφυϊκή επισκληρίδια αναλγησία εφαρμόστηκε για πρώτη φορά σε επεμβάσεις γενικής χειρουργικής, δηλαδή για χειρουργική αναισθησία και μετεγχειρητική αναλγησία από τον Cleland 88 ο οποίος σε περισσότερες από 100 κοιλιακές και κοιλιοπερινεϊκές επεμβάσεις υποστήριξε, ότι με αυτή τη μέθοδο μετεγχειρητικής αναλγησίας, υπήρξε ομαλή μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία και έγκαιρη κινητοποίηση των ασθενών. Το προβάδισμα όμως από τους Sicard και Cathelin, στην επισκληρίδια αναισθησία, το έχει κάποιος νευρολόγος από τη Νέα Υόρκη ονομαζόμενος Cοrning 235, ο οποίος το 1885 ανακοινώνει πρώτος την επιτευχθείσα επισκληρίδιο αναισθησία σε σκύλους. Η οσφυϊκή προσπέλαση του επισκληριδίου χώρου πραγματοποιήθηκε από τον Pages 236 το 1921 που όμως, λόγω του θανάτου του, η μέθοδός του ξαναανακαλύφτηκε 10 χρόνια μετά, από τον Dogliotti. Το 1949 ο Curbelo χρησιμοποιεί τη μέθοδο Tuohy για τη πραγματοποίηση συνεχούς επισκληρίδιας αναισθησίας από την οσφυϊκή μοίρα της Σ.Σ (σπονδυλικής στήλης). Η μορφίνη χορηγήθηκε για πρώτη φορά επισκληριδίως 237 σε ανθρώπους το 1979, ενώ η κλονιδίνη το ) Ανατομία του επισκληριδίου χώρου (ΕΧ) Ο ΕΧ εκτείνεται από το ινιακό τρήμα μέχρι το ιερό σχίσμα, όπου καλύπτεται από τους ιεροκοκκυγικούς συνδέσμους. Βρίσκεται μέσα στο νωτιαίο ή σπονδυλικό σωλήνα και περιβάλλει το νωτιαίο σάκο. Το περιεχόμενό του είναι νωτιαία νεύρα, αρτηρίες, φλέβες, λεμφαγγεία και κυρίως λίπος σε σχεδόν υγρή μορφή. Το εξωτερικό του τοίχωμα σχηματίζεται από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων και των μεσοσπονδυλίων συνδέσμων, από το περιόστεο του αυχένα, των αρθρικών αποφύσεων και των πετάλων των σπονδύλων, από τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων και από τον ωχρό σύνδεσμο, που καλύπτει οπισθοπλάγια το χώρο μεταξύ των πετάλων δύο παρακείμενων σπονδύλων, ενώνοντάς τους. Το εσωτερικό όριο του ΕΧ είναι η σκληρά μήνιγγα, την οποία και περιβάλλει. Ο πρόσθιος ΕΧ είναι το στενότερο και πιο αγγειοβριθές τμήμα του, ενώ ο οπίσθιος είναι τριγωνικός και το εύρος του ποικίλλει από 1-1.5mm στην αυχενική μοίρα, 2.5-3mm στην θωρακική και 5-6mm στην οσφυϊκή μοίρα. Οι πλάγιοι ΕΧ σχηματίζονται στη μεσότητα των πλαγίων σπονδυλικών τρημάτων, μέσω των οποίων ο ΕΧ επικοινωνεί με τους παρακείμενους ιστούς και από εκεί εξέρχονται αγγεία και νωτιαία νεύρα. Το τοίχωμά τους είναι ευένδοτο και αντανακλά την πίεση της περιτοναϊκής ή της θωρακικής κοιλότητας. Έτσι κάθε αύξηση της πίεσης στους χώρους αυτούς, αυξάνει ανάλογα και τη πίεση στον ΕΧ. Ο ΕΧ είναι στενότερος στην έκφυση του οσφυοϊερού και του βραχιονίου πλέγματος. Απεικονιστικά δεν είναι ενιαίος, αλλά φαίνεται ότι σχηματίζει κυκλοτερή ασυνεχή διαμερίσματα που διαχωρίζονται από ζώνες, όπου η σκληρά μήνιγγα έρχεται σε άμεση επαφή με το τοίχωμα του νωτιαίου σωλήνα 239. To αίμα από τον ΕΧ απάγεται από το έσω σπονδυλικό φλεβικό πλέγμα, που δεν έχει βαλβίδες και αναπτύσσεται σε δύο παράμεσες αλυσίδες σε όλο το μήκος του πρόσθιου και πλάγιου ΕΧ, αφού προηγουμένως αναστομωθεί με το φλεβικό χοριοειδές πλέγμα. Κεφαλικά 64

87 οι επισκληρίδιες φλέβες επικοινωνούν με εκείνες του εγκεφάλου, στην ιερά μοίρα με τις λαγόνιες φλέβες και σε όλο το μήκος του ΝΜ, μέσω των μεσοσπονδυλίων κλάδων, επικοινωνούν με το σύστημα της αζύγου και ημιαζύγου φλέβας. Έτσι φάρμακα ή αέρας, που θα δοθούν τυχαία ενδοαγγειακά, θα περάσουν γρήγορα στην συστηματική κυκλοφορία 240. Η απόσταση από το δέρμα μέχρι τον ΕΧ είναι 3-8cm ανάλογα με το σωματικό βάρος και το είδος της προσπέλασης (μέση ή παράμεση) και είναι μεγαλύτερη στην οσφυϊκή μοίρα 241. Εισάγοντας τη βελόνη Tuohy στον επισκληρίδιο χώρο, κατά σειρά θα περάσει από: το δέρμα, τον υποδόριο ιστό, τον επακάνθιο σύνδεσμο, το μεσακάνθιο σύνδεσμο και τέλος τον ωχρό σύνδεσμο 242. Ο ωχρός σύνδεσμος αναγνωρίζεται από την αντίσταση στην προώθηση. 3) Οπιοειδή στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία Ο μηχανισμός δράσης των οπιοειδών επισκληριδίως, οφείλεται στην αμεσότερη δράση τους στους οπιοϋποδοχείς του ΝΜ, συγκριτικά με τη δράση τους κατά την ενδοφλέβια ή ενδομυϊκή χορήγησή τους. Παρακάμπτοντας τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, μικρές δόσεις χορηγούμενες επισκληριδίως, προκαλούν βαθιά και παρατεταμένη περιοχική αναλγησία χωρίς αισθητικό, κινητικό και συμπαθητικό αποκλεισμό, αναστέλλοντας την προσυναπτική απελευθέρωση ή τη μετασυναπτική ανταπόκριση των διεγερτικών νευροδιαβιβαστών του πόνου στους οπιοϋποδοχείς, που βρίσκονται στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει, ότι η επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών παρέχει βαθιά μετεγχειρητική αναλγησία, που συνδυάζεται με σαφώς ηπιότερες επιπλοκές 243,244,245,246,247. Βασικό χαρακτηριστικό της χορήγησης των οπιοειδών επισκληριδίως είναι, ότι εξαιτίας του μηχανισμού δράσης των (απουσία αισθητικού, κινητικού και συμπαθητικού αποκλεισμού), επιτρέπουν τη γρηγορότερη κινητοποίηση των ασθενών, χωρίς να υπάρχει ο κίνδυνος της ορθοστατικής υπότασης και της έλλειψης του συντονισμού των κινήσεων, συμπτώματα που εμφανίζονται συχνά, είτε με τα τοπικά αναισθητικά επισκληριδίως, είτε με τα οπιοειδή παρεντερικώς. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα ευεργετικό για ασθενείς με καρδιολογικά και αναπνευστικά προβλήματα, παχύσαρκους και υπερήλικες ασθενείς, που πρόκειται να υποβληθούν σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις 248,249,250,251. Η μετεγχειρητική αναλγησία με την επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών εφαρμόζεται σε μια μεγάλη ποικιλία επεμβάσεων (θωρακικές, κοιλιακές, ορθοπεδικές και γυναικολογικές), ενώ η χρήση της δεν περιορίζεται από την ηλικία, αφού εκτός από τα παιδιά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε υπερήλικες ασθενείς υψηλού κινδύνου, με ευεργετικά για αυτούς αποτελέσματα 245,246,250,251,252. Η διεθνής βιβλιογραφία έχει δείξει, ότι η επισκληρίδια έγχυση οπιοειδών για τη μετεγχειρητική αναλγησία έχει ευρεία αναγνώριση. Στη Σουηδία, σύμφωνα με μία μελέτη 252 σε όλα τα αναισθησιολογικά τμήματα της χώρας, χρησιμοποιούν αυτή την τεχνική σαν μέθοδο ρουτίνας. Σε μία άλλη μελέτη που έγινε στην Ευρώπη 47 βρέθηκε, ότι υπάρχουν αυξανόμενοι ρυθμοί επισκληρίδιας έγχυσης οπιοειδών για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Η επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών είναι σαφώς πιο περίπλοκη συγκριτικά με την υπαραχνοειδή, εξαιτίας της φαρμακοκινητικής του οπιοειδούς στον ΕΧ, ένα μέρος του οποίου διαπερνά τη σκληρά μήνιγγα, ένα άλλο εναποτίθεται στο λιπώδη ιστό και ένα τρίτο μέρος απορροφάτε από τη συστηματική κυκλοφορία. Όλα τα οπιοειδή έχουν χορηγηθεί επισκληριδίως για τη μετεγχειρητική αναλγησία. Η μορφίνη όμως, έχει μελετηθεί περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο παγκοσμίως 245,246 και η αναλγησία που προκαλεί μετά από επισκληρίδια έγχυση, εμφανίζει βραδεία έναρξη, αλλά μπορεί να διαρκέσει για περισσότερο από 24ώρες και μερικές μάλιστα μελέτες, αναφέρουν πως μία μόνο επισκληρίδια έγχυση, μπορεί να καλύψει αναλγητικά τον ασθενή για ολόκληρη 65

88 τη μετεγχειρητική περίοδο. Επειδή η μορφίνη έχει μικρή λιποδιαλυτότητα και η διάχυσή της μέσω των μεμβρανών στους οπιοϋποδοχείς του ΝΜ εξαρτάται από αυτή τη λιποδιαλυτότητα, εμφανίζει μια βραδεία έναρξη δράσης (περίπου 30-45λεπτά). Το βάθος και η διάρκεια της προκαλούμενης αναλγησίας (που είναι συνάρτηση της λιποφιλικότητας του φαρμάκου, του βαθμού σύνδεσης με τους υποδοχείς, την ενδογενή αγωνιστική δραστηριότητα, του χρόνου απομάκρυνσής του από τον νωτιαίο μυελό μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας, της δόσης και της εντάσεως του επώδυνου ερεθίσματος), είναι πολύ δύσκολο να συγκριθεί με τα άλλα οπιοειδή. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι η μετεγχειρητική αναλγησία με χορήγηση οπιοειδών επισκληριδίως, είναι σαφώς πιο ποιοτική από αυτή που παρέχεται, όταν τα οπιοειδή χορηγούνται παρεντερικά. Δεν υπάρχει όμως καμιά αμφιβολία, ότι η επισκληριδίως χορηγούμενη μορφίνη σε δόσεις πολύ μικρότερες από αυτές της ενδοφλέβιας ή ενδομυϊκής χορήγησής της, προκαλεί αναλγησία πολύ μεγαλύτερης διάρκειας. Η μορφίνη εξάλλου, σύμφωνα με μία έρευνα 47 που έγινε στην Ευρώπη, κατέχει την πρώτη θέση σε ότι αφορά τη συχνότητα χρησιμοποίησής της επισκληριδίως για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου (από τις 17 χώρες που συμμετείχαν στην έρευνα, στις 12 η μορφίνη ήταν το φάρμακο εκλογής στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία ). Σε μελέτη 248 όπου ασθενείς για τη μετεγχειρητική αναλγησία πήραν επισκληριδίως μορφίνη και σε σύγκριση με εκείνους που πήραν κατ απαίτηση ενδομυϊκά μορφίνη, οι πρώτοι, παρουσίασαν ταχύτερη αποκατάσταση του ρυθμού της μέγιστης εκπνευστικής ροής, μειωμένη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών από τους πνεύμονες (ατελεκτασίες, παρεγχυματικές διηθήσεις), μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και μικρότερη κατανάλωση μορφίνης, κατά επτά φορές από την ισοαναλγητική καταναλωθείσα ενδομυϊκά μορφίνη. Πολλοί πιστεύουν, ότι η αναλγησία της επισκληριδίως χορηγούμενης μορφίνης είναι λιγότερο προβλέψιμη, λιγότερο έντονη και μικρότερης χρονικής διάρκειας σε σύγκριση με την ενδορραχιαία χορήγησή της. Εξαιτίας του φαρμακολογικού μοντέλου της μορφίνης, με το οποίο εξηγείται η μετακίνηση των οπιοειδών στο ΝΜ, η υδρόφιλη μορφίνη εμφανίζει πολύ υψηλό κίνδυνο πρόκλησης όψιμης αναπνευστικής καταστολής, εξαιτίας της κεφαλικής μετακίνησής της μέσα στο ΕΝΥ προς τα αναπνευστικά κέντρα του προμήκη. Η μορφίνη φαίνεται να είναι το μόνο οπιοειδές που πληρεί τις προδιαγραφές μιας περιοχικής αναλγησίας που τα χαρακτηριστικά της είναι η παρατεταμένη διάρκεια και ο χαμηλός κίνδυνος εμφάνισης καταστολής. 4) Α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές (Κλονιδίνη) στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία Στην αναστολή της κεντρομόλου μετάδοσης του επώδυνου ερεθίσματος, εκτός από τη συμμετοχή των οπιοϋποδοχέων, υπάρχουν και άλλα συστήματα μεταξύ των οποίων και οι α2-αδρενεργικοί υποδοχείς, οι οποίοι όταν διεγείρονται από έναν ειδικό αγωνιστή επισκληριδίως, όπως η κλονιδίνη, ασκούν την αναλγητική τους δράση μειώνοντας τη μεταφορά επώδυνων σημάτων στο επίπεδο του ΝΜ, με αποτέλεσμα να οδηγούν στην αναλγησία (αφού προηγηθεί σύνδεσή της στον α2-υποδοχέα στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ). Το γεγονός, ότι οι α2-αδρενεργικοί υποδοχείς και οι οπιοϋποδοχείς συνυπάρχουν σε διάφορες περιοχές του ΝΜ, εγείρει την άποψη ότι η αναλγητική τους δράση (των α 2 - αγωνιστών) οφείλεται εν μέρει στην αλληλοεπίδραση των α 2 και μ υποδοχέων στον ΝΜ 253,254,255. Στην κλινική πράξη η κλονιδίνη έχει χορηγηθεί επισκληριδίως, με σκοπό να εκμεταλλευτούμε την αναλγητική της δράση στο μετεγχειρητικό πόνο 256,257,258,259. Οι αναλγητικές ιδιότητές της έχουν τεκμηριωθεί από τις αρχές της δεκαετίας του αλλά πρώτη φορά επισκληριδίως στον άνθρωπο χορηγήθηκε το Η χρήση της εμφανίζει κάποια σημαντικά πλεονεκτήματα, μιας και στερείται των ανεπιθύμητων ενεργειών των οπιοειδών και των τοπικών αναισθητικών (κινητικός αποκλεισμός, 66

89 κατακράτηση ούρων, αναπνευστική καταστολή και κνησμό). Έχει σαφή αντιυπερτασική δράση επισκληριδίως, ενώ ο ρόλος της σαν αποκλειστικό αναλγητικό είναι περιορισμένος. Συνήθως χρησιμοποιείται επισκληριδίως σαν συμπλήρωμα σε τοπικά αναισθητικά ή/και οπιοειδή. Βιβλιογραφικά υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός αντικρουόμενων αναφορών σχετικά με τη διάρκεια, την ισχύ και την αποτελεσματικότητα της επισκληρίδιας κλονιδίνης, σε σύγκριση με τη συστηματική χορήγησή της 261,262,263. Υπάρχουν επίσης μελέτες που αναφέρονται στη μετεγχειρητική δράση της επισκληρίδιας κλονιδίνης, είτε μόνης, είτε σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές αναλγησίας, όπως είναι η επισκληρίδια χορήγηση οπιοειδών ή τοπικών αναισθητικών, αλλά και σε αυτές τις μελέτες υπάρχουν αντιφατικά αποτελέσματα σχετικά με τη μετεγχειρητική αναλγητική αποτελεσματικότητα της κλονιδίνης 261. Συνήθως για την επίτευξη αναλγησίας χρειάζονται δόσεις υψηλές, που έχουν όμως σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση παρενεργειών (καταστολή, υπόταση, βραδυκαρδία και ξηροστομία). Παρά την πλούσια βιβλιογραφία που υπάρχει, ο ρόλος της παραμένει ακόμα αντιφατικός. Ασαφής παραμένει και η κατάλληλη επισκληρίδια δόση της κλονιδίνης για επίτευξη μετεγχειρητικής αναλγησίας, αν και πολλοί προτείνουν ότι πρέπει να ξεπερνά τα 150μg 151,256,257. Εξαιτίας της ποικιλομορφίας των μελετών που υπάρχουν, είναι αδύνατη η ερμηνεία και η σύγκριση των αποτελεσμάτων αυτών των μελετών. Η σύγχρονη άποψη για την κλονιδίνη αντικατοπτρίζεται πλήρως σε ένα άρθρο με τίτλο Μετά-ανάλυση της αποτελεσματικότητας της επισκληρίδιας χορήγησης κλονιδίνης στην ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου, που καταλήγει: Μια μάταια προσπάθεια 256. Αυτό πάντως που έχει αποδειχθεί, είναι ότι η κλονιδίνη επισκληριδίως μειώνει μετεγχειρητικά τις απαιτήσεις σε οπιοειδή 264,265 και παρατείνει την αναλγησία που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση οπιοειδών, όπως είναι η μορφίνη 266,267 αλλά και άλλων οπιοειδών. 5) Τοπικά αναισθητικά στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία Tα τοπικά αναισθητικά κατέχουν σημαντική θέση στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου και χρησιμοποιούνται ευρύτατα στους κεντρικούς νευρικούς αποκλεισμούς. Προκαλούν αισθητικό, κινητικό και συμπαθητικό αποκλεισμό και ο μηχανισμός δράσεώς τους είναι, ότι προκαλούν αναστολή της νευρικής αγωγιμότητας, διά σταθεροποιήσεως των κυτταρικών μεμβρανών, μέσω αποκλεισμού των διαύλων Να +. Σε επισκληρίδια χορήγησή τους, για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, συνοδεύονται από μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 34,251,268. Η απουσία της αναπνευστικής καταστολής, επιτρέπει στον άρρωστο να συνεργάζεται, να αναπνέει και να βήχει αποτελεσματικά 269,270. Η μικρή επίπτωση ναυτίας, εμετού, κνησμού και η διατήρηση του περισταλτισμού του εντέρου, προσφέρουν στον ασθενή πλεονεκτικές συνθήκες ανάρρωσης. Η διακοπή των νωτιαίων αντανακλαστικών απαντήσεων στο τραύμα, καθιστούν τα φάρμακα αυτά μοναδικά, καθώς είναι τα μόνα, τα οποία χορηγούμενα επισκληριδίως, αναστέλλουν τη νευροενδοκρινική και μεταβολική απάντηση 271 στο τραύμα, σε αρρώστους που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση 272,273. Η αγγειοδιαστολή που προκαλούν τα τοπικά αναισθητικά έχει σαν αποτέλεσμα τη βελτίωση των ρεολογικών συνθηκών του αίματος στους ιστούς και διά αυτής, την πιθανή επιτάχυνση επούλωσης του τραύματος, μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, της πιθανότητας εμφάνισης χρόνιων επώδυνων μετεγχειρητικών συνδρόμων και τέλος, συμβάλλουν στη γρήγορη παθητική κινητοποίηση 274. Ωστόσο δεν είναι αποδεκτή η επισκληρίδια χορήγησή τους, ως μετεγχειρητική αναλγητική μονοθεραπεία, εξαιτίας της υπότασης 275 που προκαλούν, του κινητικού αποκλεισμού, της επίσχεσης 276 των ούρων και της ταχυφυλαξίας 277,278,279 αλλά επιπλέον και 67

90 εξαιτίας του γεγονότος, ότι το 80% περίπου των ασθενών που χειρουργούνται στη κοιλιακή χώρα και ακολουθούν αυτή τη μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, χρειάζονται συμπληρωματικές δόσεις οπιοειδούς. Χορηγούμενα στον ΕΧ, ένα μέρος του ΤΑ εξέρχεται σε άλλοτε άλλη ποσότητα από τα σπονδυλικά τρήματα, διαποτίζει το τμήμα των νεύρων που βρίσκεται στον παρασπονδυλικό χώρο και συνεισφέρει έτσι στον επισκληρίδιο αποκλεισμό 280,281,282. Γνωρίζουμε όμως σήμερα, ότι η σκληρά μήνιγγα είναι διαπερατή και τα τοπικά αναισθητικά περνούν γρήγορα σχετικά από τον ΕΧ όπου εγχέονται, μέσα στο ΕΝΥ, πιθανώς μέσω των αραχνοειδών λαχνών 283,284. Η δράση τους ασκείται πάνω στα επιφανειακά στρώματα του ΝΜ, στο υπαραχνοειδές τμήμα της νωτιαίας ρίζας και σε μικρότερο βαθμό, στο νωτιαίο γάγγλιο 95,285,286. Έχει επιβεβαιωθεί, ότι το ποσοστό του ΤΑ που φθάνει στον υπαραχνοειδή χώρο έχει κλινική σημασία και από αυτό εξαρτάται η ποιότητα του αποκλεισμού 287,288,289. Κύριος στόχος των επισκληριδίως χορηγούμενων ΤΑ είναι ο περιορισμός του νευρικού αποκλεισμού στα νευροτόμια, που επηρεάζονται από τα αλγογόνα ερεθίσματα, στόχος δηλαδή, είναι η πρόκληση του λεγόμενου τμηματικού επισκληρίδιου αποκλεισμού 290. Ένας τέτοιος αποκλεισμός εξασφαλίζει καλής ποιότητας αναλγησία με μικρές δόσεις ΤΑ, περιορισμένο συμπαθητικό αποκλεισμό, καρδιαγγειακή σταθερότητα και εάν η αναλγησία δεν αφορά τα κάτω άκρα, περιορίζει την έκταση του κινητικού αποκλεισμού επιτρέποντας έτσι τη γρήγορη κινητοποίηση 291. Η δόση 292,293 ενός ΤΑ καθορίζεται από τον όγκο του διαλύματος και από τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο διάλυμα. Κλινικές μελέτες έδειξαν, ότι αυτό που φαίνεται να καθορίζει την έκταση και την ποιότητα της αναλγησίας, δεν είναι τόσο ο όγκος, όσο η συγκέντρωση του φαρμάκου στο διάλυμα 294,295. Ο Βromage 286,296 έχει υπολογίσει τη δόση που απαιτείται για τα επισκληριδίως χορηγούμενα ΤΑ (λιδοκαϊνης και βουπιβακαϊνης), για τον αποκλεισμό ενός οσφυϊκού νευροτομίου. 5.α) Η Ροπιβακαΐνη στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία Για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις στην κάτω κοιλιακή χώρα σε συνεχή επισκληρίδια έγχυση, (μετά από εκτίμηση της βέλτιστης ταχύτητας έγχυσης), συστήνεται 0 η χρήση του διαλύματος 2mg/ml και με ρυθμό έγχυσης 6-10ml/h, δηλαδή 12-mg/h, ενώ επί αποτυχίας ελέγχου του πόνου, συστήνεται αύξηση του ρυθμού έγχυσης σε 12-14ml/h, δηλαδή 24-28mg/h. Μελέτη 193 όπου χορηγήθηκε σε συνεχή επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνη 0.1%, 0.2% και0.3% και με ρυθμό έγχυσης 10ml/h για μετεγχειρητική αναλγησία, ύστερα από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις στη κάτω κοιλιακή χώρα, βρέθηκε να προκαλεί μία δοσοεξαρτώμενη αναλγητική δράση. Η συστηματική συμπλήρωση με iv PCA μορφίνη, ήταν απαραίτητη για να επιτευχθεί ικανοποιητική αναλγησία. Σε αυτή την περίπτωση, η ικανοποιητική αναλγησία συνοδεύτηκε με χαμηλό βαθμό κινητικού αποκλεισμού και χωρίς συστηματική τοξικότητα. Σε υγιείς εθελοντές 155, συνεχή επισκληρίδια χορήγηση ροπιβακαΐνης 1.0, 2.0 ή 3.0 mg/ml ή βουπιβακαΐνης 2.5 mg/ml και με ταχύτητα έγχυσης 10 ml/h, προκάλεσε επίσης δοσοεξαρτώμενο αισθητικό αποκλεισμό, περίπου παρόμοιο με εκείνον της βουπιβακαΐνης. Σε μια άλλη εργασία 188 συνεχούς επισκληρίδιας έγχυσης ροπιβακαΐνης 0.2% για μετεγχειρητική αναλγησία σε χειρουργικές επεμβάσεις της κάτω κοιλίας, φαίνεται να μειώνονται οι απαιτήσεις σε μορφίνη, αλλά μικρό αποτέλεσμα είχε στα αποτελέσματα του πόνου και μπορεί να συνοδεύεται από κινητικό αποκλεισμό. Έναντι δε της βουπιβακαΐνης, φέρεται να προκαλεί ισοδύναμο ή ελαφρώς χαμηλότερο αισθητικό αποκλεισμό, αλλά σαφώς μικρότερο κινητικό αποκλεισμό 159,194,195,

91 Τέλος, σε μελέτες ανακούφισης από το μετεγχειρητικό πόνο, ύστερα από επεμβάσεις άνω 190,191 και κάτω 192,193 κοιλίας, βρέθηκαν, η υποχώρηση του πόνου να είναι σημαντική στις ομάδες ροπιβακαΐνης με μορφίνη, έναντι των ομάδων placebo με μορφίνη, μειωμένη κατανάλωση μορφίνης, δοσοεξαρτώμενο αισθητικό αποκλεισμό και χωρίς ουσιαστικό κινητικό αποκλεισμό, επίσης δοσοεξαρτώμενο. 6) Επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία σε συνδυασμό με ΤΑ, οπιοειδή και α2- αγωνιστές 6.α) Οπιοειδή και τοπικά αναισθητικά Ο συνδυασμός οπιοειδών και τοπικών αναισθητικών επισκληριδίως, βασίζεται στο γεγονός, ότι αυτές οι δύο κατηγορίες φαρμάκων δρουν σε δύο διαφορετικές θέσεις. Έτσι τα μεν ΤΑ δρουν στους νευράξονες, τα δε οπιοειδή στους οπιοϋποδοχείς που βρίσκονται στο ΝΜ. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, ότι, εάν στο οπιοειδές προστεθεί έστω και μικρή ποσότητα ΤΑ, το αναλγητικό αποτέλεσμα βελτιώνεται σημαντικά 297. Είναι δε σημαντικό εδώ να τονίσουμε, ότι λόγω ταχυφυλαξίας (ανάπτυξη αντοχής), χορήγηση μόνο τοπικού αναισθητικού, δε μπορεί να διατηρήσει για μακρό χρονικό διάστημα ένα ικανοποιητικό επίπεδο αισθητικού αποκλεισμού. Όταν δύο φάρμακα συνχορηγούνται, τότε η δράση τους μπορεί να είναι προσθετική, συνεργική ή ανταγωνιστική [ο διαχωρισμός όμως αυτός δεν είναι πάντοτε ξεκάθαρος, καθώς απαιτείται ειδική ανάλυση (isobolographic analysis), αφού πρώτα καθοριστεί η καμπύλη δόσης-απάντησης, τόσο για κάθε φάρμακο χωριστά, όσο και για το συνδυασμό τους] και παρά το γεγονός της συχνής χρησιμοποίησης τέτοιων συνδυασμών φαρμάκων, τα στοιχεία σύμφωνα με την ειδική ανάλυση που σας προαναφέραμε, είναι ελάχιστα. Ωστόσο, θα πρέπει να παρατηρήσουμε ότι, υπήρξαν μελέτες στις οποίες ο ανωτέρω συνδυασμός, όχι μόνο δε βελτίωσε το αναλγητικό αποτέλεσμα, αντίθετα μάλιστα, αύξησε το ποσοστό θνησιμότητας 93,298,299,300. Ο συνδυασμός επισκληριδίως, τοπικού αναισθητικού και οπιοειδούς, είναι, μπορούμε να πούμε, από τις συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές και αυτό βέβαια οφείλεται σε μια κλινική παρατήρηση, ότι ο παραπάνω συνδυασμός ελαττώνει την υποχώρηση του αισθητικού αποκλεισμού που παρατηρείται, όταν τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιούνται μόνα τους 301 και βελτιώνει την ποιότητα της υποχώρησης 302 του πόνου. Η πλειονότητα των μελετών δείχνουν, ότι ο συνδυασμός τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών επισκληριδίως, προκαλεί μια ανώτερη υποχώρηση του πόνου σε επεμβάσεις τόσο της άνω 270,303,304,305,306 όσο και της κάτω 307 κοιλίας, του θώρακα, αλλά και των ορθοπεδικών επεμβάσεων, παρά από το αν το καθένα από τα φάρμακα αυτά (τοπικό αναισθητικό και οπιοειδές) χρησιμοποιηθεί ξεχωριστά. Ακόμη, ο ανωτέρω συνδυασμός (τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών επισκληριδίως), έχει δείξει να είναι σαφώς αποτελεσματικότερος από την iv PCA χορήγηση μορφίνης, ως προς την υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου, μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα 308,309,310,311. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θωρακοχειρουργικές ή μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις, η επισκληρίδια χορήγηση τοπικών αναισθητικών, οπιοειδών ή συνδυασμού τοπικών αναισθητικών με οπιοειδή, μειώνει τον κίνδυνο πνευμονικών ή θρομβοεμβολικών επιπλοκών 39,248,250,251. Οι τεχνικές αυτές μπορούν να αποβούν ιδιαίτερα χρήσιμες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, καθώς και σε ασθενείς με περιορισμένη αναπνευστική λειτουργία 243,248,249,

92 Ασθενείς που πήραν διεγχειρητικά επισκληρίδια αναισθησία και για μετεγχειρητική αναλγησία, συνδυασμό τοπικού αναισθητικού με οπιοειδές, εμφάνισαν μειωμένη μετεγχειρητική νοσηρότητα και βελτιωμένη μετεγχειρητική πορεία, συγκριτικά με αυτούς που πήραν μόνο γενική αναισθησία και για μετεγχειρητική αναλγησία παρεντερικά οπιοειδή. Ακόμη οι ασθενείς της πρώτης ομάδας, είχαν χαμηλότερη συχνότητα αναπνευστικών και καρδιαγγειακών επιπλοκών, ηπιότερο stress, βραχύτερη νοσηλεία και μείωση του κόστους και της θνητότητας 251. Οι ανωτέρω μελέτες έδειξαν, ότι για ασθενείς υψηλού κινδύνου, που πρόκειται να υποβληθούν σε μείζονες επεμβάσεις, η επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία με τοπικά αναισθητικά, οπιοειδή ή συνδυασμό τοπικών αναισθητικών με οπιοειδή, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής με την πιο συμφέρουσα σχέση κόστους-οφέλους. Η μόνη εναλλακτική επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι η μετεγχειρητική παράταση παραμονής στον αναπνευστήρα. Σε άλλη μελέτη αξιολόγησης της επίδρασης διαφόρων αναλγητικών τεχνικών (επισκληριδίως τοπικά αναισθητικά, οπιοειδή, τοπικά αναισθητικά και οπιοειδή, διηθήσεις, ενδοϋπεζωκοτική χορήγηση και αποκλεισμός μεσοπλευρίων νεύρων), στην πνευμονική λειτουργία, ήταν σαφώς βελτιωμένες στις επισκληρίδιες τεχνικές, ενώ οι μη επισκληρίδιες, δε φάνηκε να πλεονεκτούν σε κανένα σημείο 39. Σε όλες τις μελέτες είναι ξεκάθαρο, ότι η συγχορήγηση τοπικών αναισθητικών με οπιοειδή επισκληριδίως, ελαττώνει σημαντικά τις απαιτήσεις σε οπιοειδή. 6β. Η προσθήκη α 2- αγωνιστή (κλονιδίνης) Ολοένα και περισσότερο αυξάνεται ο ενθουσιασμός για την αποτελεσματικότητα της κλονιδίνης επισκληριδίως, όταν προστίθεται σε μίγμα τοπικού αναισθητικού με οπιοειδές σε θωρακική επισκληρίδια χορήγηση 313,314 υπάρχουν όμως κάποιες επιφυλάξεις με την αυξανόμενη συχνότητα υπότασης και γι αυτό, πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερα επιφυλακτικό τρόπο. Η κλονιδίνη παρατείνει τη διάρκεια του αποκλεισμού των τοπικών αναισθητικών, τόσο σε πειραματόζωα 315 όσο και σε ανθρώπους 316. Κατά συνέπεια, οι α 2 -αγωνιστές αποτελούν χρήσιμο συμπλήρωμα στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών. Αυτή η συνεργική επίδραση της κλονιδίνης είναι δοσοεξαρτώμενη και δεν επηρεάζεται από το είδος του τοπικού αναισθητικού. Τα δεδομένα της δράσης, της επισκληριδίως χορηγούμενης κλονιδίνης για μετεγχειρητική αναλγησία, στην κινητική των τοπικών αναισθητικών, είναι αντιφατικά. Άλλοι αναφέρουν αύξηση 317 της συγκέντρωσης της λιδοκαΐνης στο πλάσμα και άλλοι μείωση 318. Η κλονιδίνη επισκληριδίως προκαλεί υπόταση και βραδυκαρδία, που οφείλεται στη δράση της στο νωτιαίο μυελό και καταστολή, που οφείλεται σε κεντρική δράση του φαρμάκου. Η επισκληρίδια χορήγηση της κλονιδίνης, σαν επιπρόσθετο φάρμακο σε διαλύματα τοπικών αναισθητικών και σε δόσεις από 3-10μg/kg, μπορεί να παρατείνει την αναλγησία από 4-7ώρες 258. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ακόμη και τη γνώση περί συνέργειας των οπιοϋποδοχέων με τους α 2 -αδρενεργικούς υποδοχείς, που συνυπάρχουν στο ΝΜ και συνεπώς η αναλγητική δράση της κλονιδίνης μπορεί να οφείλεται εν μέρει σε αυτή την αλληλοεπίδραση 253,254,255,319. Εκείνο πάντως που έχει ήδη αποδειχθεί είναι, ότι η κλονιδίνη επισκληριδίως μειώνει μετεγχειρητικά τις απαιτήσεις σε οπιοειδή 264,265 και παρατείνει την αναλγησία, που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση οπιοειδών όπως η μορφίνη 266,

93 7) Επιπλοκές επισκληρίδιας μετεγχειρητικής αναλγησίας Οι επιπλοκές στην επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία μπορούν να είναι απόρροια των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων (οπιοειδών, τοπικών αναισθητικών και α2- αγωνιστών) ή αυτής κάθε αυτής της επισκληριδίου τεχνικής. Τις μεν επιπλοκές των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων τις έχουμε αναπτύξει στα αντίστοιχα οικεία κεφάλαια, συνεπώς εδώ θα αναφερθούμε σε εκείνες που οφείλονται στην επισκληρίδια τεχνική. Αυτές λοιπόν οι επιπλοκές μπορούν να σχετίζονται με το σημείο εισαγωγής της επισκληριδίου βελόνης, με το σημείο τοποθέτησης του επισκληριδίου καθετήρα και τέλος, με την παρουσία του καθετήρα. Αν και οι επιπλοκές της επισκληριδίου τεχνικής είναι ιδιαίτερα σπάνιες, έχοντάς τις υπόψη μας, ελαττώνουμε την πιθανότητα εμφάνισής τους. Εξάλλου, μερικές από αυτές μπορούν να σχετίζονται με την πρόκληση μη ανατάξιμων νευρολογικών βλαβών. Νευρολογικές επιπλοκές Εξαιτίας της σπανιότητας πρόκλησης νευρολογικής επιπλοκής στην επισκληρίδια αναλγησία, είναι ιδιαίτερα δύσκολο να υπολογίσουμε τη συχνότητά τους. Πάντως, σε μελέτη 3 με επισκληρίδιες μεθόδους αναλγησίας, μόνο 3 υπέφεραν από μια μη αναστρέψιμη εξασθένηση της δυναμικότητας και της κινητικότητας των κάτω άκρων τους, δηλαδή ποσοστό 0,006%. Σε μια άλλη μελέτη ανασκόπησης από επισκληρίδιες αναισθησίες σε μια διάρκεια 10 ετών, που έγινε στη Φιλανδία προέκυψαν μόλις 9 σοβαρές επιπλοκές, δηλαδή ποσοστό 0,005% και αφορούσαν 1 πάρεση περονιαίου νεύρου, 1 παραπάρεση, 1 μόνιμη ιππουριδική συνδρομή, 2 βακτηριακές μολύνσεις, 2 οξείες τοξικές αντιδράσεις, 1 νευρολογική έλλειψη και 1 υπερδοσολογία οπιοειδούς από τον επισκληρίδιο χώρο 321. Σε άλλη προοπτική μελέτη 322 στη Γαλλία με επισκληρίδιες αναισθησίες μέσα σε 5 μήνες, οι επιπλοκές ήταν της τάξης του 0,04% και αφορούσαν 3 καρδιακές ανακοπές, 4 εγκεφαλικά επεισόδια και 6 νευρολογικές βλάβες. Το μεγαλύτερο όριο που μπορεί να δώσει ένα μέγιστο ρίσκο μιας αναστρέψιμης νευρολογικής επιπλοκής, είναι μετά από 4185 επισκληρίδιες τεχνικές 323 μόλις 0,07%, ενώ άλλοι μελετητές 324 δίνουν ποσοστό 0,03% μετά από 9232 επισκληρίδιες τεχνικές. Ωστόσο σε πολλές περιπτώσεις, η σύνδεση ανάμεσα σε μια επισκληρίδια αναισθησία / αναλγησία και σοβαρών νευρολογικών επιπτώσεων, δε μπορούν παρά μόνο να είναι προσωρινές και δε θα ήταν σωστό να τις χαρακτηρίζαμε ως μη αναστρέψιμες 325,326,327,328, Επιπλοκές που οφείλονται στην εισαγωγή της βελόνης και του καθετήρα α. Τρύπημα της σκληράς μήνιγγας Το τρύπημα της σκληράς μήνιγγας, κατά την επισκληρίδια τεχνική, συμβαίνει σε ποσοστό 0,32-1,23% 323. Ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα (είναι ακόμα σπανιότερο), που να οδηγήσει σε νευρολογική επιδείνωση, είναι πολύ-πολύ σπάνιο. Υπάρχει πιθανότητα ατυχηματικής πρόκλησης πνευμοεγκεφάλου από είσοδο αέρα στις κοιλίες του εγκεφάλου. β. Άμεσο τραύμα στο ΝΜ ή στα περιφερικά νεύρα Άμεσο τραύμα στο ΝΜ ή στα περιφερικά νεύρα από τοποθέτηση βελόνης ή καθετήρα, είναι εξαιρετικά σπάνιο. 71

94 γ. Προσωρινή νευροπάθεια Αν και είναι ιδιαίτερα σπάνια, εν τούτοις οδηγεί σε πλήρη αποκατάσταση π.χ ριζονευροπάθεια σε 5 περιπτώσεις από περιπτώσεις επισκληρίδιας αναισθησίας/αναλγησίας, δηλαδή συχνότητα 0,016% και από αυτές το 50% αποκαταστάθηκαν πλήρως σε χρονικό διάστημα κάτω των 3 μηνών. 2. Επιπλοκές από την παρουσία του καθετήρα στον ΕΧ α) Νωτιαίο αιμάτωμα (ΝΑ) Η τρώση των επισκληριδίων αγγείων κατά τη τοποθέτηση του καθετήρα, μπορεί να προκληθεί στο 3-12% των προσπαθειών, ενώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι το ΝΑ δε συνδέεται μόνο με τη τοποθέτηση του επισκληριδίου καθετήρα, αλλά εξίσου και με την απόσυρσή του. Το 87% των περιπτώσεων νωτιαίων αιματωμάτων έχουν συνδεθεί με αιμοστατικές ανωμαλίες ή με δυσκολία τοποθέτησης/απόσυρσης του επισκληριδίου καθετήρα. β) Μόλυνση Η μόλυνση μπορεί να προκληθεί στον ΕΧ από μια εξωγενή (μολυσμένη συσκευή ή φάρμακο) ή ενδογενή εστία και μπορεί να οδηγήσει σε βακτηριαιμία, που είναι εμφανής στην περιοχή πρόσφυσης του καθετήρα. Μια μελέτη αναισθησιών/αναλγησιών δεν έδειξε καμία μόλυνση. Μηνιγγίτιδα είναι πάρα πολύ σπάνια, αλλά όταν συνυπάρξει με απόστημα, τότε οδηγεί σε συμπίεση του ΝΜ. Προοπτική μελέτη, που έγινε στην Δανία με τοποθετήσεις επισκληριδίου καθετήρα έδειξε, ότι η συχνότητα επισκληριδίου αποστήματος είναι 1:1930 (0,05%), ενώ άλλες μελέτες δίνουν συχνότητα 2:00. Στους ασθενείς αυτούς παρατηρήθηκε, ότι συνυπήρχαν προβλήματα ανοσοκαταστολής με μεγαλύτερη μέση διάρκεια καθετηριασμού και με περιεγχειρητική αντιπηκτική θεραπεία. γ) Μετανάστευση καθετήρα Συχνότητα μετανάστευσης επισκληρίδιου καθετήρα αναφέρεται σε ποσοστό 0,15-0,18% 330,331 με δραματικές όμως επιπλοκές, όπως ολική νωτιαία αναισθησία με πιθανή νευροτοξικότητα και επιληπτικές κρίσεις. 72

95 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

96

97 1. Εισαγωγή Από όσα προαναφέραμε, προκύπτει αναμφίβολα ο ευεργετικότερος ρόλος τον οποίο διαδραματίζει η τεχνική της επισκληριδίου 244,332 έγχυσης φαρμάκων στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, αλλά και στη μετεγχειρητική αποκατάσταση της αναπνευστικής λειτουργίας για μεγαλύτερη χρονική διάρκεια και με λιγότερες επιπλοκές, έναντι των υπολοίπων παρεντερικών τεχνικών, μεταξύ των οποίων και της ενδοφλέβιας ελεγχόμενης από τον ασθενή αναλγησία (ΕΑΑ ή PCA). Είναι φυσικό επομένως να υποθέσει κανείς, ότι η συνεχής επισκληρίδια συνχορήγηση φαρμάκων όπως τα οπιοειδή (μορφίνη), οι α-2 αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη) και τα τοπικά αναισθητικά (ροπιβακαΐνη), λόγω του φαινόμενου της συνεργικής ή της προσθετικής τους δράσης στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού, να προκαλούν μεγαλύτερη υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου, σε σύγκριση με την προκαλούμενη αναλγησία με χρήση των ίδιων φαρμακολογικών ουσιών χορηγούμενα από την ίδια οδό και με τον ίδιο τρόπο, όμως ως αναλγητική μονοθεραπεία (το κάθε φάρμακο μόνο του). Σκοπός της μελέτης μας ήταν η αξιολόγηση της προκαλούμενης μετεγχειρητικής αναλγησίας, που επιχειρήθηκε από δύο διαφορετικές οδούς χορήγησης των ανωτέρω φαρμακευτικών ουσιών, δηλαδή της ενδοφλέβιας ελεγχόμενης από τον ασθενή χορήγηση μορφίνης και της συνεχούς επισκληρίδιας έγχυσης μορφίνης, ροπιβακαΐνης και συνδυασμού μορφίνης, ροπιβακαΐνης και κλονιδίνης, μιας μετεγχειρητικής αναλγησίας που υποστηρίζεται ότι εξασφαλίζεται με τη δράση των ανωτέρω φαρμάκων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (νωτιαίο μυελό και εγκέφαλο). Η μέθοδος της συνεχούς επισκληρίδιας συγχορήγησης φαρμάκων, στηρίζεται μάλλον στην ενίσχυση-συνέργεια της αναλγητικής δράσης της μίας έναντι της άλλης φαρμακευτικής ουσίας στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού και στη σταθερότερη συγκέντρωση των εγχεόμενων αναλγητικών φαρμάκων, γεγονός που μας επιτρέπει να χορηγούμε τα φάρμακα αυτά σε πολύ μικρότερες συγκεντρώσεις, συγκριτικά με το αν αυτά τα ίδια φάρμακα εχορηγούντο καθένα μόνο του στα πλαίσια της επιχειρούμενης μετεγχειρητικής αναλγησίας. Με αυτόν λοιπόν τον τρόπο χορήγησης, επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Η τεχνική της ενδοφλέβιας, από τον ασθενή ελεγχόμενη μετεγχειρητική αναλγησία, στηρίζεται στην αποκλειστική διαχείριση του μετεγχειρητικού πόνου από τον ίδιο τον ασθενή, συνεπώς πολλοί υποκειμενικοί παράγοντες υπεισέρχονται στην όλη διαδικασία διαχείρισης και αποτελεσματικής υποχώρησης του μετεγχειρητικού πόνου, μέθοδος όμως που φαίνεται να υπολείπεται της προηγούμενης, σε ότι αφορά την ένταση, διάρκεια, ποιότητα, καθώς και τις προκαλούμενες παρενέργειες του αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου. 75

98 2. Υλικό και μέθοδος Για το σκοπό της μελέτης συμπεριλάβαμε 140 ασθενείς ηλικίας -82 ετών, φυσικής κατάστασης κατά την Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (American Society Anesthesiologists) ASA I-III, που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις άνω και κάτω κοιλίας, αφού προηγουμένως εξασφαλίσαμε τη γραπτή και ομόφωνη απόφαση του Επιστημονικού Συμβουλίου του Γ.Ν Διδυμοτείχου, που ενέκρινε την έναρξη και αποπεράτωση της παρούσας μελέτης, αλλά και τη γραπτή συναίνεση των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη μας, αφού προηγουμένως εξηγήθηκαν σε αυτούς, με τρόπο απλό και κατανοητό, ο σκοπός, οι αναλγητικές τεχνικές, τα φάρμακα που θα χρησιμοποιούσαμε, καθώς και οι πιθανές επιπτώσεις, αλλά και η χρησιμότητα των φαρμακευτικών ουσιών και αναλγητικών τεχνικών που θα χρησιμοποιούσαμε, στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού τους πόνου. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήσαμε γενική αναισθησία με τα ίδια ενδοφλέβια και εισπνεόμενα αναισθητικά, μυοχαλαρωτικά και οπιοειδή, σε εξατομικευμένες όμως δόσεις. Ως προνάρκωση ελάμβαναν, το προηγούμενο της επέμβασης βράδυ, διαζεπάμη από το στόμα. Αμέσως μετά τη σύγκλειση του περιτοναίου, για τις ομάδες με τον επισκληρίδιο καθετήρα (Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ) άρχιζε η χορήγηση της μετεγχειρητικής αναλγησίας, αρχικά με τις προκαθορισμένες δόσεις φόρτισης και σε έναν όγκο διαλύματος των ml, έτσι ώστε κατά την αφύπνιση να υπήρχε σταθερό επίπεδο αναλγησίας το οποίο διατηρούνταν εν συνεχεία με τη συνεχή, μέσω των αντλιών έγχυσης, ροή των υπό μελέτη αναλγητικών διαλυμάτων για 48 ώρες μετεγχειρητικά στις προκαθορισμένες δόσεις και σε έναν όγκο διαλύματος των 275 ml και με ρυθμό έγχυσης τα 5ml/ώρα. Για την ομάδα με την ενδοφλέβια από τον ασθενή ελεγχόμενη αναλγησία (ομάδα Α ή ομάδα ΕΑA), αμέσως μετά την αφύπνιση χορηγούσαμε επαναλαμβανόμενες δόσεις μορφίνης 1mg/ml με μεσοδιάστημα μεταξύ αυτών των δόσεων λεπτών, μέχρις ότου εγκαθιστούσαμε αναλγησία και αμέσως μετά συνδεόταν οι ασθενείς με την αντλία, από την οποία είχαν τη δυνατότητα κατόπιν απαίτησής τους, αυτοχορήγησης 2ml=2mg μορφίνης και με ένα διάστημα αποκλεισμού (διάστημα κατά το οποίο η αντλία δεν χορηγούσε μορφίνη, παρά την πιθανή απαίτηση των ασθενών), ίσο με λεπτά, αλλά και μιας περιορισμένης δυνατότητας για μέγιστη 4ώρη αυτοχορήγηση ίση με mg μορφίνης. Έτσι και σύμφωνα με το τροποποιημένο από το αρχικό σε τρία σημεία πρωτόκολλο, οι ασθενείς με τυχαία κατανομή κατατάχτηκαν σε μια από τις 7 υπό μελέτη ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας (Πίνακας.10). Οι τροποποιήσεις του αρχικού μας πρωτοκόλλου αφορούσαν μόνο τους ασθενείς της ομάδας Α και περιελάμβαναν: (α) την επιπλέον προσθήκη ασφαλιστικής δικλείδας, με περιορισμό για μέγιστη 4ώρη αυτοχορήγηση μορφίνης ίση με mg, (β) την απουσία συνεχούς βασικής έγχυσης και (γ) την μεταβολή (εξαιτίας της απουσίας συνεχούς βασικής έγχυσης) του διαστήματος αποκλεισμού από τα 30 στα λεπτά. Ο λόγος που επέβαλλε τις παραπάνω τροποποιήσεις ήταν η ελλιπής στελέχωση της χειρουργικής κλινικής με νοσηλευτικό προσωπικό (στο απογευματινό ωράριο υπήρχαν μόνο δυο νοσηλευτές και στο νυκτερινό μόνο ένας για 40 κλίνες νοσηλείας) και συνεπώς θεωρήσαμε ότι υπό αυτές τις συνθήκες δεν θα εξασφαλίζαμε «απόλυτη» ασφάλεια για τους ασθενείς μας. Τα υλικά και φάρμακα που χρησιμοποιήσαμε στη μελέτη μας ήταν: Για την ομάδα Α (ΕΑΑ=Ελεγχόμενη από τον Ασθενή Αναλγησία ή PCA=Patient Controlled Analgesia=Αναλγησία ελεγχόμενη από τον ασθενή). Χρησιμοποιήθηκε η ηλεκτρονική αντλία της Baxter AP II, πλήρης [συνδετικά τύπου Baxter Volume 2.4ml, Length 2,7m (108 ), Drug Bag (σάκο φαρμάκου) τύπου Baxter 100ml], έτοιμα για χρήση καθώς και φλεβικός καθετήρας, που συνδεόταν σε περιφερική φλέβα και για αποκλειστική χρήση. Σαν 76

99 φάρμακο στην ομάδα αυτή χρησιμοποιήσαμε την υδροχλωρική μορφίνη. Τα συνδετικά, οι σάκοι, οι φλεβικοί καθετήρες και τα διαλύματα των φαρμάκων, ήταν φυσικά μιας χρήσης. Για όλες τις υπόλοιπες ομάδες, δηλαδή εκείνες με τον επισκληρίδιο καθετήρα (Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ), χρησιμοποιήσαμε το σύνολο της συνεχούς επισκληρίδιας αναισθησίαςαναλγησίας τύπου B/BRAU Perifix με βελόνη Tuohy o 18 καθώς και τις αντλίες συνεχούς έγχυσης και μιας χρήσης της Baxter τύπου REF C 1009 Infusor LV 5ml/h και χωρητικότητας 275ml. Οι επισκληρίδιοι καθετήρες τοποθετούνταν προεγχειρητικά (το προηγούμενο της επέμβασης απόγευμα), στο Ο 1 -Ο 2 μεσοσπονδύλιο διάστημα και σαν μέθοδο ανεύρεσης του επισκληρίδιου χώρου, χρησιμοποιούσαμε την απώλεια της αντίστασης με κενό. Για τις ομάδες αυτές χρησιμοποιήσαμε ως φαρμακευτικές ουσίες την υδροχλωρική μορφίνη, ροπιβακαΐνη και κλονιδίνη, ως αναλγητικές μονοθεραπείες πλην της κλονιδίνης και σε όλους τους δυνατούς συνδυασμούς μεταξύ τους (Πίνακας.10). Ο επισκληρίδιος καθετήρας προωθούνταν από την επιφάνεια του δέρματος cm, έτσι ώστε το προβλεπόμενο μήκος προώθησης του καθετήρα εντός του επισκληρίδιου χώρου να είναι 6-8 cm 333 ενώ σε κάθε περίπτωση, όπως άλλωστε και με τους φλεβοκαθετήρες για την ομάδα Α, λαμβάνονταν αυστηρά μέτρα άσηπτης εισαγωγής τους. Πίν. 10. Οι 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας ΟΜΑΔΑ Α: Ενδοφλέβια Μ ή ΕΑΑ ΟΜΑΔΑ Β: Επισκληρίδια Μ ΟΜΑΔΑ Γ: Επισκληρίδια Ρ ΟΜΑΔΑ Δ: Επισκληρίδια Μ και Ρ ΟΜΑΔΑ Ε: Επισκληρίδια Μ και Κ ΟΜΑΔΑ ΣΤ: Επισκληρίδια Ρ και Κ ΟΜΑΔΑ Ζ: Επισκληρίδια Μ και Ρ και Κ Δόση φόρτισης: Μέχρις επίτευξης αναλγησίας Μετά: EAA Δόση φόρτισης: Μ 40μg/kg Συνεχής έγχυση: Μ 4μg/kg/h Δόση φόρτισης: Ρ 40mg Συνεχής έγχυση: Ρ 10mg/h Δόση φόρτισης: M 30μg/kg+Ρ 40mg Συνεχής έγχυση: Μ 3μg/kg/h+Ρ 10mg/h Δόση φόρτισης: Μ 30μg/kg+Κ 1μg/kg Συνεχής έγχυση: Μ 3μg/kg/h+K 0.25μg/kg/h Δόση φόρτισης: Ρ 40mg+Κ 1μg/kg Συνεχής έγχυση: Ρ 5mg/h+Κ 0.25μg/kg/h Δόση φόρτισης: Μ μg/kg+κ 1μg/kg+Ρ mg Συνεχής έγχυση: Μ 2μg/kg/h+Κ 0.25μg/kg/h+Ρ 5mg/h (Πίν. 10): Οι 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας στη μελέτη μας, οι οδοί και τα φάρμακα χορήγησής τους. ΕΑΑ =Ελεγχόμενη από τον Ασθενή Αναλγησία, Μ= Μορφίνη, Ρ= Ροπιβακαΐνη, Κ= Κλονιδίνη. Καταγράφηκαν, μετρήθηκαν ή/και αξιολογήθηκαν οι εξής παράμετροι: Η αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα, θερμοκρασία, αριθμός αναπνοών ανά λεπτό και ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο στα 30 λεπτά και στις 1, 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων. Η συμπληρωματική επισκληρίδια αναλγησία με ροπιβακαΐνη 2%=ml=40mg, σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή μετεγχειρητικά, σε όλους τους ασθενείς των ομάδων με επισκληρίδιο καθετήρα. Το επίπεδο και η διάρκεια καταστολής, με τη βοήθεια της κλίμακας Aldrete-Kronlik (Πίνακας.11), στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων. Το επίπεδο και η διάρκεια της αναλγησίας με τη βοήθεια της δεκάβαθμης οπτικής αναλογικής κλίμακας (VAS, Visual Analogue Scale, Σχήματα.10α και 10β), στην ανάπαυση, 77

100 κίνηση και βήχα στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων. Ο αισθητικός (απώλεια ή μη της επιπολής αισθητικότητας) αποκλεισμός με τη βοήθεια της απώλειας της αίσθησης του κρύου (βαμβάκι εμποτισμένο σε αιθυλική αλκοόλη), στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων με επισκληρίδιο καθετήρα. Ο κινητικός αποκλεισμός με τη βοήθεια της κλίμακας Bromage (Πίνακας.12), στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων με επισκληρίδιο καθετήρα. Καταγράφηκαν πιθανές επιπλοκές όπως ναυτία, εμετός, ξηροστομία, κνησμός, αλλεργική αντίδραση ή άλλη παρενέργεια στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μετεγχειρητικά, στους ασθενείς όλων των ομάδων. Ελέγχθηκε η παρουσία ή απουσία τοπικής ή συστηματικής φλεγμονής, οφειλόμενη στους χρησιμοποιούμενους καθετήρες (επισκληρίδιους και φλεβοκαθετήρες), με καλλιέργειά τους σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά, αμέσως μετά την αφαίρεσή τους στις 48 ώρες μετεγχειρητικά. Τέλος, Ζητήθηκε ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών, από τη συνολική διαχείριση του μετεγχειρητικού τους πόνου, αμέσως με το τέλος της παρερχομένης σε αυτούς μετεγχειρητικής αναλγησίας, με τη βοήθεια κλίμακας ικανοποίησης (Πίνακας.13). Πίν.11. Κλίμακα καταστολής Aldrete-Kronlik α) Δραστηριότητα 1) Εκούσιες κινήσεις όλων των μελών, στα ανάλογα παραγγέλματα 2 2) Εκούσιες κινήσεις δύο άκρων, στα παραγγέλματα 1 3) Αδυναμία κίνησης 0 β) Αναπνοή 1) Βαθιές αναπνευστικές κινήσεις και βήχας 2 2) Δύσπνοια, υποαερισμός 1 3) Άπνοια 0 γ) Κυκλοφορία 1) Αρτηριακή πίεση ±% της προαναισθητικής τιμής 2 2) Αρτηριακή πίεση ±-50% της προαναισθητικής τιμής 1 3) Αρτηριακή πίεση ±50% της προαναισθητικής τιμής 0 δ) Συνείδηση 1) Πλήρης συνείδηση 2 2) Διεγερτικός 1 3) Καμία αντίδραση 0 ε) Χρώμα 1) Ρόδινο 2 2) Ωχρό, κηλιδώδες 1 3) Κυανωτικό 0 (Πίν.11): Η κλίμακα καταστολής Aldrete-Kronlik χρησιμοποιείται στα πλαίσια της γενικότερης μεταναισθητικής φροντίδας του ασθενούς και περιλαμβάνει τη βαθμολόγηση 5 παραμέτρων, με άριστα βαθμολογίας το

101 (Σχ.10α): Η δεκάβαθμη ή εκατοντάβαθμη κλίμακα VAS (Visual Analogue scale), από τη πλευρά που βλέπει ο ασθενής (0= ανύπαρκτος, καθόλου πόνος, τελεία απουσία πόνου και 10= ο χειρότερος δυνατός πόνος που μπορεί να φανταστεί κανείς). (Σχ.10β): Η εκατοντάβαθμη κλίμακα VAS, η πλευρά που διαβάζει ο γιατρός. Πίν.12. Κλίμακα κινητικού αποκλεισμού κατά Bromage Βαθμός αποκλεισμού Κανένας αποκλεισμός (0%) Μερικός αποκλεισμός (33%) Σχεδόν πλήρης αποκλεισμός (66%) Πλήρης αποκλεισμός (100%) Δυνατή-αδύνατη δραστηριότητα Τέλεια κάμψη γονάτων και πελμάτων (ποδοκνημικών) Μόλις ικανός να κάμψει γόνατα, πλήρη κάμψη πελμάτων, αδυναμία να σηκώσει τεντωμένα τα πόδια του Αδυναμία κάμψης γονάτων, ικανός να κάμψει πέλματα Αδυναμία κίνησης ποδιών, αδυναμία κάμψης γονάτων και πελμάτων (Πίν.12): Βάσει της κλίμακας Bromage, ελέγχεται ο ασθενής για τις δυνατές ή αδύνατες δραστηριότητές του και ανάλογα κατατάσσεται σε ένα από τα 4 στάδια κινητικού αποκλεισμού. Πίν.13. Κλίμακα ικανοποίησης των ασθενών Άριστη Πολύ καλή 79

102 Καλή Μέτρια Πτωχή (Πίν.13): Κλίμακα ικανοποίησης των ασθενών από τη παρερχομένη μετεγχειρητική αναλγησία με το πέρας του μετεγχειρητικού 48ώρου. Θεωρήσαμε ως υποθερμία 334 και υπερθερμία 335 την κατάσταση κατά την οποία η θερμοκρασία του σώματος ήταν μικρότερη των 36c o και μεγαλύτερη των 38c o αντίστοιχα, ενώ βραδυκαρδία 336 και ταχυκαρδία 337 θεωρήσαμε όταν η καρδιακή συχνότητα ήταν μικρότερη των 60 και μεγαλύτερη των 100 σφίξεων ανά λεπτό αντίστοιχα. Υπέρταση 338 και υπόταση 339 θεωρήσαμε όταν οι τιμές της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν μεγαλύτερες των Σ140/Δ90 mmhg και μικρότερες των Σ90/Δ60 mmhg αντίστοιχα (συνεπώς, συστολική αρτηριακή υπέρταση είχαμε όταν η συστολική πίεση ήταν μεγαλύτερη από 140mmHg και συστολική υπόταση όταν η συστολική πίεση ήταν μικρότερη από 90mmHg, ενώ διαστολική υπέρταση είχαμε όταν η διαστολική πίεση ήταν μεγαλύτερη από 90mmHg και διαστολική υπόταση όταν η διαστολική πίεση ήταν μικρότερη από 60mmHg) ή διαφορετικά, όταν η ΜΑΠ ήταν μεγαλύτερη των 106,7 mmhg ή μικρότερη των 70 mmhg αντίστοιχα [με βάση τον τύπο της Μέσης Αρτηριακής Πίεσης, όπου ΜΑΠ [ΣΑΠ + (2 ΔΑΠ)] / 3 ή ΜΑΠ ΔΑΠ + (ΠΠ / 3), όπου ΣΑΠ Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΔΑΠ Διαστολική Αρτηριακή Πίεση και ΠΠ Πίεση Παλμού ΣΑΠ - ΔΑΠ] 340. Ως σοβαρή 341 και απλή 342 υποξαιμία θεωρήσαμε τις τιμές κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο μικρότερου από 85% και μεταξύ 90 και 85% αντίστοιχα. Ταχύπνοια 343 και βραδύπνοια 343 θεωρήσαμε όταν ο αριθμός των αναπνοών ανά λεπτό ήταν μεγαλύτερος του και μικρότερος του 10 αντίστοιχα. Τέλος, θεωρήσαμε επαρκή 344 την αντιμετώπιση του πόνου στην ανάπαυση όταν το σκορ στην εκατοντάβαθμη κλίμακα VAS ήταν μικρότερο από 25mm και στην κίνηση και στο βήχα όταν ήταν μικρότερο από 40mm. 80

103 3. Στατιστική ανάλυση Χρησιμοποιήσαμε: 1. Περιγραφική στατιστική για την εξακρίβωση της ομοιομορφίας του δείγματος πριν και μετά τον διαχωρισμό του στις 7 υπό μελέτη ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας. Το συντελεστή μεταβλητότητας (CV) για τη φυσική κατάσταση κατά ASA και την ηλικία, καθώς και τη δημιουργία ιστογραμμάτων των παραπάνω μεταβλητών, για την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την ομοιομορφία και τις ιδιαιτερότητες της κάθε ομάδας. 2. Τη μέση τιμή, διάμεσο, επικρατούσα τιμή και τυπική απόκλιση (max και min), για τις μεταβλητές διάρκεια επέμβασης, ηλικία, βάρος και ύψος, για την εξακρίβωση της ομοιομορφίας του δείγματος πριν και μετά το διαχωρισμό του στις 7 υπό μελέτη ομάδες. 3. Το independent samples t-test (με τη βοήθεια του SPSS Release 8.0.0), για ανεξάρτητα δείγματα, για τον έλεγχο της ισότητας των μέσων τιμών και το Levene s test, για την ισότητα των διασπορών των μεταβλητών διάρκεια επέμβασης, ηλικία, βάρος και ύψος. 4. Έλεγχος της συσχέτισης μεταξύ των μεταβλητών πόνος, καταστολή, ηλικία, φύλο και διάρκεια επέμβασης, με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman. 5. Για τις μεταβλητές πόνος σε βήχα, κίνηση και ανάπαυση έγιναν Box-plots, για να διαπιστωθούν οι διαφορές μεταξύ των ομάδων, ενώ το independent samples t-test (ανά δύο ομάδες ασθενών), έγινε για να ελεγχθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών και το μηπαραμετρικό Median test (χρησιμοποιώντας όλες τις ομάδες ασθενών), για να ελεγχθεί η υπόθεση της ισότητας των διαμέσων τιμών. 6. Αναλυτική μελέτη των επιπλοκών σε απόλυτους αριθμούς με σύγκριση των μέσων τιμών ανά ζευγάρι ομάδων, έγινε με το independent samples t-test, καθώς και μελέτη ως προς το είδος των επιπλοκών. 7. Μελέτη του αισθητικού και κινητικού αποκλεισμού και έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών, ανά ζευγάρι ομάδων, με το independent samples t-test. 8. Μελέτη των μεταβλητών θερμοκρασία, καρδιακή συχνότητα, αριθμός αναπνοών, συστολική αρτηριακή πίεση, διαστολική αρτηριακή πίεση, μέση αρτηριακή πίεση και κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, έγινε έλεγχος της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών, ανά ζευγάρι ομάδων, με το independent samples t-test και έλεγχο της συσχέτισης των μεταβλητών σε διαφορετικές χρονικές στιγμές με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman. 9. Μελέτη του βαθμού ικανοποίησης και έλεγχο της συσχέτισής του με τον πόνο, φύλο και είδος τομής με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman. 10. Για τις συγκρίσεις των ποσοστών και των μέσων τιμών τα t-test με το πακέτο SPSS. Ειδικότερα, για τις συγκρίσεις των ποσοστών, δημιουργήθηκε από κάθε μεταβλητή μια καινούρια δυαδική μεταβλητή (με τιμές 0 και 1) έτσι ώστε, να έχει 0 όταν η μέτρηση ήταν φυσιολογική και 1 στην αντίθετη περίπτωση. Τότε, η σύγκριση των ποσοστών των μηφυσιολογικών περιστατικών κάθε μεταβλητής ήταν ισοδύναμη με τη σύγκριση των μέσων τιμών (μέσω του γνωστού t-test) των καινούριων δυαδικών μεταβλητών. Στη συνέχεια (για να συγκρίνουμε τις μέσες τιμές), από κάθε αρχική μεταβλητή (ξεχνάμε τώρα τις δυαδικές), κρατήσαμε μόνο τις μη φυσιολογικές τιμές (δημιουργώντας πάλι μια καινούρια μεταβλητή στην οποία οι φυσιολογικές τιμές λείπουν και δημιουργούνται missing values για το SPSS) και συνεχίσαμε τους ελέγχους των μέσων τιμών με τη βοήθεια του t-test. 81

104 4. Στατιστικά αποτελέσματα Α). Εισαγωγή Στην εργασία μας αυτή παρουσιάζονται τα στατιστικά αποτελέσματα, που προέκυψαν μετά την επεξεργασία των δεδομένων του προσωπικού αρχείου των ασθενών μας. Τα δεδομένα αφορούν ασθενείς του Γ. Ν. Διδυμοτείχου οι οποίοι υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα και με τη γραπτή έγκρισή τους δέχθηκαν να λάβουν μέρος στην κλινική μας μελέτη (για να τους χορηγηθεί μετεγχειρητική αναλγησία σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης αυτής), έχοντας πρώτα ενημερωθεί για τις τυχόν επιπλοκές της υγείας τους, όσο και για τη χρησιμότητα του επισκληρίδιου και του ενδοφλέβιου αναλγητικού καθετήρα και των χορηγούμενων αναλγητικών φαρμάκων. Μετά τη συμπλήρωση του προαποφασισμένου αριθμού ασθενών, τα δεδομένα μας παραδόθηκαν σε ηλεκτρονική μορφή (φύλλο του Microsoft Excel). Το φύλλο των δεδομένων περιείχε 185 μεταβλητές για 140 ασθενείς. Χωρίς να προκύψει καμία αλλοίωση στα δεδομένα, το αρχείο τροποποιήθηκε για να έρθει σε μορφή κατάλληλη προς επεξεργασία από το στατιστικό πακέτο SPSS. Στη μελέτη μας αυτή χρησιμοποιήθηκε περιγραφική στατιστική για την κατανόηση των δεδομένων και για μια πρώτη προσπάθεια εξαγωγής αποτελεσμάτων. Στη συνέχεια, με τη βοήθεια γνωστών προτάσεων της στατιστικής συμπερασματολογίας, εξάγονται ασφαλέστερα στατιστικά αποτελέσματα, που αφορούν την ομοιογένεια του στατιστικού δείγματος, την ικανοποιητική ομοιομορφία του, καθώς και την αποτελεσματικότερη, ως προς τον πόνο, μέθοδο μετεγχειρητικής αναλγησίας. Καμία προσπάθεια ιατρικής ερμηνείας δεν επιχειρείται στο σημείο αυτό (των αποτελεσμάτων), παρά μόνο η αποτύπωσή τους. Β). Γνωριμία με το δείγμα των ασθενών Στη κλινική έρευνα που μελετάμε έλαβαν μέρος 140 ασθενείς ηλικίας ετών με ενδιάμεση τιμή 59 έτη και επικρατούσα τιμή 48. Είχαν βαθμό επικινδυνότητας ASA 1 3 με ενδιάμεση τιμή=επικρατούσα τιμή=1 και διάρκεια επέμβασης λεπτά με ενδιάμεση τιμή 135 και επικρατούσα τιμή 180 (Πίνακας.14). Μελετώντας τον ανωτέρω πίνακα η πρώτη παρατήρηση που μπορεί να κάνει κανείς, είναι πως το δείγμα παρουσιάζει μεγάλο συντελεστή μεταβλητότητας CV (=std. dev/mean), > %. Η μεγαλύτερη τιμή του συντελεστή παρουσιάζεται στη μεταβλητή διάρκεια επέμβασης, όπου CV=49.83%. Αν και κανείς θα μπορούσε να θεωρήσει το δείγμα πιο αντιπροσωπευτικό, έχοντας μεγάλη μεταβλητότητα, αυτή επηρεάζει αρνητικά την ομοιογένειά του, καθώς και την ομοιομορφία των ομάδων που θα σχηματιστούν. Αντίθετα, η συντριπτική υπεροχή του αριθμού των γυναικών (Σχήμα.11 και Πίνακας.15), που είναι σχεδόν διπλάσιες από τους άντρες, συνεισφέρει στην ομοιογένεια του δείγματος, αλλά όχι και στην αντιπροσωπευτικότητά του. Γενικά, θα πρέπει σε παρόμοιες περιπτώσεις να βρίσκεται μια μέση οδός, χωρίς αυτό να είναι πάντα εύκολο ή ακόμα και εφικτό. Για να γνωρίσουμε δε, ακόμα καλύτερα το δείγμα των ασθενών μας, παραθέτουμε και τα ιστογράμματα συχνότητας (Σχήματα.11-17) καθώς και στατιστικά ευρήματα (Πίνακες.16,17). Φυσικά, όπως γίνεται αντιληπτό, στο στάδιο αυτό δε χρησιμοποιήθηκαν παρά μόνο οι βασικές προεγχειρητικές πληροφορίες για τους ασθενείς. Επιπρόσθετα στατιστικά στοιχεία, για την ακόμη καλύτερη γνωριμία με το δείγμα των ασθενών μας, αποτελούν και τα παρακάτω: Γραμματικές γνώσεις: Το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών μας ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας σε σχέση με τις γραμματικές του γνώσεις, κυμάνθηκε για την ομάδα Α στο 50% με γραμματικές γνώσεις δημοτικού, στο 25% γυμνασίου, στο 5% αγράμματοι και στο % λυκείου, για την 82

105 ομάδα Β στο 100% δημοτικού, για την ομάδα Γ στο 75% δημοτικού, στο 10% γυμνασίου, στο 10% αγράμματοι και στο 5% πανεπιστημίου, για την ομάδα Δ στο 85% δημοτικού, στο 5% γυμνασίου και στο 10% αγράμματοι, για την ομάδα Ε στο 85% δημοτικού, στο 5% αγράμματοι και στο 10% λυκείου, για την ομάδα ΣΤ στο 75% δημοτικού, στο 5% γυμνασίου και στο % αγράμματοι και τέλος, για την ομάδα Ζ στο 85% δημοτικού, στο 5% αγράμματοι και στο 10% λυκείου. Συνολικά (για όλους τους ασθενείς και όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας), το αντίστοιχο μέσο επί τοις εκατό ποσοστό γραμματικών γνώσεων, κυμάνθηκε στο 79.3% με γραμματικές γνώσεις δημοτικού, στο 6.43% με γραμματικές γνώσεις γυμνασίου, στο 7.86% αγράμματοι, στο 5.7% με γραμματικές γνώσεις λυκείου και τέλος 0.7% με γραμματικές γνώσεις πανεπιστημίου. Εμπειρία προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων: Το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών μας ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, σε σχέση με προηγούμενη εμπειρία χειρουργικών επεμβάσεων (που είχε προηγούμενη εμπειρία), κυμάνθηκε για την ομάδα Α στο 45%, για την ομάδα Β στο 90%, για την ομάδα Γ στο 90%, για την ομάδα Δ στο 60%, για την ομάδα Ε στο 90%, για την ομάδα ΣΤ στο 80% και τέλος για την ομάδα Ζ στο 75%. Συνολικά (για όλους τους ασθενείς και για όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας), το αντίστοιχο μέσο επί τοις εκατό ποσοστό, προηγούμενης εμπειρίας χειρουργικών επεμβάσεων, κυμάνθηκε περίπου στο 76%. Ηλικία: Οι μέσες τιμές των ασθενών μας ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, σχετικά με την ηλικία τους, κυμάνθηκαν για την ομάδα Α στα 53.5 έτη, για την ομάδα Β στα έτη, για την ομάδα Γ στα έτη, για την ομάδα Δ στα 58.9 έτη, για την ομάδα Ε στα 63.8 έτη, για την ομάδα ΣΤ στα 64.1 έτη και τέλος για την ομάδα Ζ στα έτη. Συνολικά (για όλους τους ασθενείς και για όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας), η αντίστοιχη συνολική μέση τιμή, κυμάνθηκε περίπου στα 59 έτη. Αν διακρίνουμε τους ασθενείς μας σε νέους ( των και των 65 ετών) και ηλικιωμένους (> των 65 ετών), τότε η μέση τιμή της ηλικίας των νέων και ηλικιωμένων ασθενών αντίστοιχα, για κάθε ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, κυμάνθηκε σε 50 και έτη για την ομάδα Α, σε και έτη για την ομάδα Β, σε και έτη για την ομάδα Γ, σε 53.8 και 74.2 έτη για την ομάδα Δ, σε 54.8 και 72.8 έτη για την ομάδα Ε, σε και έτη για την ομάδα ΣΤ και τέλος σε 49.5 και έτη για την ομάδα Ζ. Με το ίδιο κριτήριο (νέοι όταν των και των 65 ετών και ηλικιωμένοι όταν > των 65 ετών), η συνολική (για όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας) μέση τιμή ηλικίας για τους νέους και ηλικιωμένους ασθενείς αντίστοιχα, κυμάνθηκε περίπου σε 51.5 και 72 έτη. Βάρος σώματος: Η μέση τιμή του βάρους σώματος των ασθενών μας ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, κυμάνθηκε σε 73.85Kg για την ομάδα Α, σε Kg για την ομάδα Β, σε Kg για την ομάδα Γ, σε Kg για την ομάδα Δ, σε Kg για την ομάδα Ε, σε Kg για την ομάδα ΣΤ και τέλος σε Kg για την ομάδα Ζ. Η συνολική (για όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας και για όλους τους ασθενείς), μέση τιμή βάρους σώματος των ασθενών μας, ανήλθε σε Kg με αντίστοιχη μέγιστη και ελάχιστη μέση τιμή τα 105 και 51.5Kg αντίστοιχα. Φύλο ασθενών: Το επί τοις εκατό ποσοστό μεταξύ ανδρών και γυναικών ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, κυμάνθηκε αντίστοιχα για την ομάδα Α σε 45% και 55%, για την ομάδα Β σε 15% και 85%, για την ομάδα Γ σε 40% και 60%, για την ομάδα Δ σε 30% και 70%, για την ομάδα Ε σε 35% και 65%, για την ομάδα ΣΤ σε 40% και 60% και τέλος για την ομάδα Ζ σε 35% και 65% αντίστοιχα, για άνδρες και γυναίκες. Το συνολικό (για όλους τους ασθενείς όλων των ομάδων) μέσο επί τοις εκατό ποσοστό μεταξύ ανδρών και γυναικών, κυμάνθηκε αντίστοιχα στο 34.3% και 65.7%. 83

106 Διάρκεια επέμβασης: Η μέση τιμή της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης για κάθε ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας με τις αντίστοιχες μέγιστες και ελάχιστες τιμές, κυμάνθηκε στα λεπτά (μέγιστη τα 260 και ελάχιστη τα 55 λεπτά) για την ομάδα Α, στα 178 λεπτά (μέγιστη τα 375 και ελάχιστη τα 75 λεπτά) για την ομάδα Β, στα λεπτά (μέγιστη τα 360 και ελάχιστη τα 45 λεπτά) για την ομάδα Γ, στα 150 λεπτά (μέγιστη τα 270 και ελάχιστη τα 50 λεπτά) για την ομάδα Δ, στα λεπτά (μέγιστη τα 270 και ελάχιστη τα 45 λεπτά) για την ομάδα Ε, στα λεπτά (μέγιστη τα 310 και ελάχιστη τα 60 λεπτά) για την ομάδα ΣΤ και τέλος στα λεπτά (μέγιστη τα 300 και ελάχιστη τα 55 λεπτά) για την ομάδα Ζ. Η συνολική μέση τιμή (για όλες τις ομάδες μαζί), διάρκειας χειρουργικής επέμβασης με την αντίστοιχη μέγιστη και ελάχιστη τιμή, ήταν στα λεπτά με μέγιστη και ελάχιστη τιμή τα και 55 λεπτά, αντίστοιχα. Είδος χειρουργικής τομής: Το επί τοις εκατό ποσοστό ανά είδος χειρουργικής τομής για κάθε ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας ξεχωριστά, ήταν: Για την ομάδα Α, τομή Kocher δεξιά στο 45%, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 50% και τομή Phannestiel (οριζόντια υποομφάλιος) στο 5%. Για την ομάδα Β, τομή Kocher δεξιά στο 5%, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 80%, τομή Phannestiel στο 10% και τομή Shevron (εγκάρσια άνω κοιλιακή τομή) στο 5%. Για την ομάδα Γ, τομή Kocher δεξιά στο 35%, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 55%, τομή Phannestiel στο 5% και τομή μέση υπερ-ομφάλιος στο 5%. Για την ομάδα Δ, τομή Kocher δεξιά στο 10%, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 75%, τομή Phannestiel στο 5% και τομή Shevron στο 10%. Για την ομάδα Ε, τομή Kocher δεξιά στο 30%, τομή μέση υπερυποομφάλιος στο 55% και τομή Phannestiel στο 15%. Για την ομάδα ΣΤ, τομή Kocher δεξιά στο 15%, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 40%, τομή Phannestiel στο 5%, τομή Shevron στο 5% και τομή μέση υπερ-ομφάλιος στο 35%. Τέλος, για την ομάδα Ζ, τομή Kocher δεξιά στο %, τομή μέση υπερ-υποομφάλιος στο 50%, τομή Phannestiel στο 10%, τομή Kocher δεξιά με επέκταση αριστερά στο 10% και τομή μέση υποομφάλιος στο 10%. Το συνολικό (για όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας) μέσο επί τοις εκατό ποσοστό του είδους της χειρουργικής τομής περίπου, ήταν: 22.8% τομή Kocher δεξιά, 57.8% τομή μέση υπερυποομφάλιος, 7.8% τομή Phannestiel, 2.8% τομή Shevron, 5.7% τομή μέση υπερ-ομφάλιος, 1.4% τομή Kocher δεξιά με επέκταση αριστερά και τέλος, 1.4% τομή μέση υποομφάλιος. Γ). Διαχωρισμός των ασθενών σε ομάδες Οι 140 ασθενείς που έλαβαν μέρος στη μελέτη, έχουν χωρισθεί με τυχαίο τρόπο σε επτά ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας και η κάθε μία από αυτές, είχε διαφορετική αναλγητική μεταχείριση (Πίνακας.10). Έτσι, δημιουργήθηκαν οι 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας με τις βασικές στατιστικές παραμέτρους τους (Πίνακας.17). Τα δυο διαγράμματα, φυσικής κατάστασης κατά ASA και φύλου αντίστοιχα (Σχήματα.18,19), παρουσιάζουν την κατανομή των συχνοτήτων στις 7 ομάδες για τις μεταβλητές φυσική κατάσταση κατά ASA και φύλο. Παρατηρούμε, πως η ομάδα Β έχει σημαντικά λιγότερους άνδρες στη σύνθεσή της, ενώ δεν έχει κανέναν με επικινδυνότητα 3. Οι περισσότεροι ασθενείς των ομάδων Γ και Ε έχουν ASA 3. Τα παραπάνω, χαλάνε την ομοιομορφία των ομάδων και εφόσον οι δύο μεταβλητές συσχετίζονται με τον πόνο, τα αποτελέσματα πιθανώς να διαφέρουν από ομάδα σε ομάδα, χωρίς η αιτία να βρίσκεται στη διαφορά των αναλγητικών φαρμάκων ή στην εφαρμοζόμενη αναλγητική τεχνική. Είναι κρίσιμο σε αυτό το σημείο να ελέγξουμε την ομοιομορφία των ομάδων που δημιουργήθηκαν. Για το σκοπό αυτό εφαρμόσαμε το t-test για ανεξάρτητα δείγματα και έτσι, θα ελέγξουμε την ισότητα των διασπορών και των μέσων τιμών (Πίνακας.18). Στον ανωτέρω πίνακα, συγκρίνουμε τις μέσες τιμές και τις διασπορές των βασικών μεταβλητών (ηλικία, 84

107 διάρκεια επέμβασης, βάρος και ύψος), για όλους τους συνδυασμούς των ομάδων. Με κόκκινο είναι σημειωμένες οι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές περιπτώσεις. Για παράδειγμα, βλέπουμε πως πρέπει να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των διασπορών στη μεταβλητή ύψος στις ομάδες Α και Β (σημαντικότητα =0.003 < 0.05). Επίσης, βλέπουμε πως στις ίδιες ομάδες (Α και Β) οι μέσες τιμές της μεταβλητής, διάρκεια επέμβασης, είναι σημαντικά διαφορετικές (σημαντικότητα = < 0.05). Από τη μελέτη και των υπολοίπων συνδυασμών των ομάδων του ιδίου πίνακα, βγάζουμε το συμπέρασμα πως σε γενικές γραμμές οι ομάδες περιέχουν ασθενείς με παρόμοια χαρακτηριστικά. Η απόλυτη ταυτοποίηση δεν μπορούσε να είναι εφικτή, λόγω του μικρού δείγματος ανά ομάδα και του τρόπου διαχωρισμού του συνολικού δείγματος σε 7 ομάδες. Αν θέλαμε να βελτιώσουμε την ομοιομορφία των ομάδων, θα έπρεπε να απαλείψουμε τις διαφορές στη μέση τιμή της μεταβλητής ηλικία, στις ομάδες ΣΤ και Ζ, Ε και Ζ και Α, ΣΤ. Οπτικά, οι ομοιότητες και οι διαφορές μπορούν να γίνουν αντιληπτές, αν δημιουργηθούν τα ιστογράμματα των μεταβλητών ανά ομάδα, όπως έγινε στις μεταβλητές φύλο και ASA. Δ). Συσχετίσεις Το επόμενο βήμα ήταν να κοιτάξουμε κατά πόσο υπάρχει κάποια συσχέτιση μεταξύ των δεδομένων στο σύνολο των ομάδων των ασθενών. Έτσι, δημιουργήσαμε δύο πίνακες. Ο ένας παρουσιάζει το στατιστικό του Pearson (Πίνακας.19) και ο άλλος (Πίνακας.) το στατιστικό του Spearman. Οι δύο αυτές ποσότητες μας δείχνουν αν υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις συγκρινόμενες μεταβλητές. Αν οι μεταβλητές ακολουθούν κανονική κατανομή, τότε η παραμετρική δοκιμασία του Pearson δίνει σωστά αποτελέσματα, αν όμως δεν μπορούμε να υποθέσουμε κάτι τέτοιο για τις μεταβλητές μας, τότε η μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman, είναι η ιδανική. Από τη μελέτη των πινάκων αυτών (Πίνακες.19,), γίνεται αντιληπτό πως η ηλικία, το φύλο, η διάρκεια της επέμβασης και η επικινδυνότητα δεν επηρεάζουν τον πόνο και την κλίμακα καταστολής (Αldrete-Kronlik) μετά από τη χορήγηση των αναλγητικών. Εξαίρεση (Πίνακας.21) στο παραπάνω μπορεί να θεωρηθεί ο πόνος στο βήχα στις 48 ώρες καθώς και ο πόνος κατά την ανάπαυση στις 48 ώρες, που φαίνεται πως συσχετίζονται αρνητικά με την ηλικία του ασθενή (σημαντικότητα =0.015 και αντίστοιχα, Spearman). Άλλες συσχετίσεις που παρουσιάζουν ενδιαφέρον, είναι αυτές μεταξύ των πόνων (Πίνακας.22) στις 2 και 6 ώρες, όπου φαίνεται πως όλες οι μεταβλητές, είναι θετικά συσχετισμένες μεταξύ τους (όταν αυξάνεται ή ελαττώνεται η τιμή μιας μεταβλητής, αυξάνεται ή ελαττώνεται αντίστοιχα η τιμή της ίδιας μεταβλητής σε επόμενη μέτρηση). Γενικά παρατηρείται, ότι οι μετρήσεις του πόνου τόσο στην ανάπαυση όσο και στη κίνηση και στο βήχα συσχετίζονται θετικά σε κοντινές μετρήσεις (π.χ. πόνος στο βήχα στην 6 η ώρα με τον πόνο στο βήχα στη 10 η ώρα, πόνος στην κίνηση και την ανάπαυση στην 6 η ώρα με τον πόνο στην κίνηση και την ανάπαυση στη 10 η ώρα). Σε συσχετίσεις ανά ομάδα ασθενών των ίδιων μεταβλητών τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με τα προηγούμενα και μπορεί κανείς να διαπιστώσει (Πίνακας.23), ότι στη Ζ ομάδα η καταστολή είναι θετικά συσχετισμένη με τη καταστολή σε κοντινές χρονικές στιγμές (π.χ 1 λεπτά-6 ώρες, 6-10 ώρες κ.λ.π.). Στον ίδιο πίνακα (Πίνακας.23), ενώ στη Ζ ομάδα η μεταβλητή καταστολή 1 είναι θετικά συσχετισμένη με τη μεταβλητή καταστολή 10, στην Α ομάδα δεν παρατηρείται παρόμοια συμπεριφορά. Ε). Πόνος στο βήχα Εδώ παρουσιάζουμε τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης μας, σχετικά με τον πόνο στο βήχα. Ήδη έχουμε δει τις συσχετίσεις του πόνου με τις άλλες παραμέτρους, καθώς και συσχετίσεις με μετρήσεις του πόνου σε προηγούμενες ή επόμενες χρονικές στιγμές 85

108 (Πίνακες.19,,23). Από τη μελέτη των πινάκων αυτών (Πίνακες.19,), γίνεται αντιληπτό πως η ηλικία, το φύλο, η διάρκεια της επέμβασης και η επικινδυνότητα δεν επηρεάζουν τον πόνο μετά τη χορήγηση των αναλγητικών, ενώ εξαίρεση (Πίνακας.21) στον παραπάνω κανόνα, μπορεί να θεωρηθεί ο πόνος στο βήχα στις 48 ώρες καθώς και ο πόνος κατά την ανάπαυση στις 48 ώρες, που φαίνεται πως συσχετίζονται αρνητικά με την ηλικία του ασθενή (σημαντικότητα =0.015 και αντίστοιχα, Spearman). Άλλες συσχετίσεις που παρουσιάζουν ενδιαφέρον, είναι αυτές μεταξύ των πόνων (Πίνακας.22) στις 2 και 6 ώρες, όπου φαίνεται πως όλες οι μεταβλητές είναι θετικά συσχετισμένες μεταξύ τους (όταν αυξάνεται ή ελαττώνεται η τιμή μιας μεταβλητής, αυξάνεται ή ελαττώνεται αντίστοιχα η τιμή της ίδιας μεταβλητής σε επόμενη μέτρηση). Γενικά παρατηρείται (Πίνακας.23), ότι οι μετρήσεις του πόνου τόσο στην ανάπαυση όσο και στη κίνηση και στο βήχα συσχετίζονται θετικά σε κοντινές χρονικές μετρήσεις (π.χ. πόνος στο βήχα στην 6 η ώρα με τον πόνο στο βήχα στη 10 η ώρα, πόνος στη κίνηση και την ανάπαυση στην 6 η ώρα με τον πόνο στη κίνηση και την ανάπαυση στη 10 η ώρα). Από τα Box Plots (θηκογράμματα-σχήμα.) ανά ομάδα μπορούμε να πούμε πως η Ζ φαίνεται να έχει το λιγότερο πόνο, ενώ οι δύο γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.21, μέσες και ενδιάμεσες τιμές του πόνου στο βήχα), δείχνουν ότι επίσης υπάρχει διαφοροποίηση στο μέγεθος του πόνου από ομάδα σε ομάδα. Στο ίδιο συμπέρασμα επίσης μπορούμε να φτάσουμε, χρησιμοποιώντας δύο διαφορετικές στατιστικές δοκιμασίες: (1) Το Independent Samples T-test (ανά δύο ομάδες ασθενών) και (2) Το Μη-παραμετρικό Median Test (για όλες τις ομάδες των ασθενών). Στον πρώτο πίνακα (Πίνακας.24), ερευνάται η ισότητα των μέσων τιμών και διασπορών, ενώ στον δεύτερο (Πίνακας.25), η ισότητα των διαμέσων (Median). Μελετώντας κανείς τον πίνακα 24, καταλήγει στο συμπέρασμα, ότι η ομάδα Ζ είναι εκείνη με το λιγότερο πόνο και αν για παράδειγμα δούμε τη σύγκριση ανάμεσα στις ομάδες Α και Β, τότε πρέπει σε κάθε χρονική στιγμή να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των πόνων στο βήχα (p= ή < του 0.05), ενώ και για τις υπόλοιπες ομάδες πρέπει να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των πόνων στο βήχα, με εξαίρεση (α) στον συνδυασμό Ζ-Γ στις 24 ώρες (p=0.055), (β) στον συνδυασμό Ζ-Δ στις 10 (p=0.212), 24 (p=0.445) και στις 48 ώρες (p=0.347), (γ) στον συνδυασμό Ζ-Ε στις 24 (p=0.065) και στις 48 ώρες (p=0.291) και (δ) στον συνδυασμό Ζ-ΣΤ στα 1 λεπτά (p=0.445), 24 (p=0.264) και 48 ώρες (p=0.402). Στις παραπάνω εξαιρέσεις δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών του πόνου της ομάδας Ζ με τις αντίστοιχες μέσες τιμές του πόνου των ομάδων στις μετρήσεις των εξαιρέσεων αυτών. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει κανείς (Πίνακας.25 ), μελετώντας τα αποτελέσματα με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Median Test, συγκρίνοντας όλες τις ομάδες σε ότι αφορά τη μεταβλητή πόνος στο βήχα. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά του επαρκώς 344 αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου στο βήχα, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.25α), διαπιστώνουμε ότι η ομάδα Ζ έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στο βήχα στο σύνολο των μετρήσεων (89%), έναντι των άλλων ομάδων: (η Α:11%, η Β:46%, η Γ:65.63%, η Δ:72%, η Ε:73% και η ΣΤ:82%), ενώ το επί τοις εκατό ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στο βήχα για όλες τις ομάδες και όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν στο 62.64%. Η μεταβολή των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου, ανά ομάδα (Σχήμα.21α) και με την πάροδο του χρόνου, δείχνει πως από τη διακύμανση των μεταβολών των ποσοστών, ιδιαίτερα έντονη είναι η μεταβολή των ποσοστών των ομάδων ΣΤ, Ζ και Δ, ενώ η ομάδα Β δείχνει να έχει σταθερότερη πορεία. Από τον στατιστικό έλεγχο (Πίνακας.25β) για τη σημαντικότητα της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου της ομάδας Ζ (που ήταν η καλύτερη), σε σύγκριση με κάθε άλλη ομάδα αναλγησίας, διαπιστώνουμε, ότι: 86

109 Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Α και των ομάδων Ζ-Β το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στο βήχα αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών των ομάδων Α και Β σε κάθε χρονική μέτρηση. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Γ και στις μετρήσεις των 2 (p=0.222), 24 (p=0.365) και 48 (p=0.052) ωρών, βλέπουμε ότι δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στο βήχα αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Γ. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Δ βλέπουμε πως μόνο στη μέτρηση των 2 ωρών το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στο βήχα αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό (p= ή < του 0.05) με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε διαπιστώνουμε ότι σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στο βήχα αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε (p> του 0.05). Τέλος, από τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-ΣΤ διαπιστώνουμε ότι μόνο στη μέτρηση των 6 ωρών το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στο βήχα αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας ΣΤ (p= ή < του 0.05). Από τη σύγκριση των μέσων τιμών του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.25γ), φαίνεται πως η ομάδα Ζ που έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στο βήχα, έχει και τη μικρότερη μέση τιμή επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου (11.43), έναντι των υπολοίπων ομάδων (Α:26.67, Β:18.68, Γ:18.68, Δ:16.18, Ε:19.82 και ΣΤ:17.45). Η μέση δε τιμή του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στο βήχα, για όλες τις ομάδες και για όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στο βήχα ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.21β), φαίνεται πως όλες οι ομάδες χονδρικά εμφανίζουν όμοια συμπεριφορά (χωρίς έντονες αυξομειώσεις). Η ομάδα Ζ με τη χαμηλότερη μέση τιμή, οι υπόλοιπες ομάδες με επισκληρίδιο καθετήρα με μέσες τιμές μεγαλύτερες από της ομάδας Ζ, ενώ η ομάδα Α με την υψηλότερη μέση τιμή από όλες τις υπόλοιπες ομάδες. Από τη στατιστική σημαντικότητα των διαφορών των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στο βήχα (Πίνακας.25δ), διαπιστώνουμε, ότι: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Α, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στις 24 (p=0.040) και 48 ώρες (p=0.014). Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Β, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μόνο στις 24 (p=0.011) και 48 ώρες (p=0.004). Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Γ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μόνο στα 1 λεπτά (p=0.006) και στις 24 ώρες (p=0.016). Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Γ, είναι στατιστικά σημαντικά ίσες σε κάθε μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Ε, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στα 1 λεπτά (p=0.003), στις 6 (p=0.021), 24 (p=0.003) και 48 ώρες (p=0.036). 87

110 Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ οι μέσες τιμές του πόνου στο βήχα των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και ΣΤ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μόνο στις 24 ώρες (p=0.018). ΣΤ). Πόνος στην κίνηση Παρουσιάζουμε τώρα τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης μας, σχετικά με τον πόνο στην κίνηση. Ήδη έχουμε παρουσιάσει τους στατιστικούς ελέγχους που θα χρησιμοποιηθούν (t-test και median test), ενώ θα παραθέσουμε όπως και πριν τις βασικές γραφικές παραστάσεις και τους πίνακες των στατιστικών δοκιμασιών. Στην περίπτωση αυτή (Σχήμα.22. θηκογράμματα του πόνου στην κίνηση), σχεδόν όλες οι ομάδες έχουν την ίδια συμπεριφορά έναντι του πόνου στην κίνηση, με εξαίρεση τις ομάδες Α και Β. Οι μέσες τιμές και οι ενδιάμεσες (Σχήματα.23,24 αντίστοιχα), παρατίθενται και φαίνεται η υπεροχή της ομάδας Ζ και στον πόνο στην κίνηση, συγκριτικά με τις υπόλοιπες ομάδες. Ειδικότερα, από τις στατιστικές δοκιμασίες (Πίνακας.26), φαίνεται πως οι μέσες τιμές της ομάδας Ζ και στον πόνο στην κίνηση, είναι πάντοτε διαφορετικές από τις υπόλοιπες ομάδες, με εξαιρέσεις στη σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας Γ στις 48 ώρες (p=0.240), της Δ στις 6 (p=0.101) και 10 ώρες (p=0.551) και της ΣΤ στις 2 ώρες (p=0.1). Οι στατιστικές δοκιμασίες για τις ενδιάμεσες τιμές (Πίνακας.27) και για όλες τις ομάδες επιβεβαιώνουν τα προηγούμενα. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά του επαρκώς 344 αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου στην κίνηση, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.27α), διαπιστώνουμε ότι η ομάδα Ζ έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην κίνηση στο σύνολο των μετρήσεων (100%), έναντι των άλλων ομάδων: (η Α:34%, η Β:82%, η Γ:88.54%, η Δ:96%, η Ε:98% και η ΣΤ:90%), ενώ το επί τοις εκατό ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην κίνηση για όλες τις ομάδες και όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν στο 84.05%. Η μεταβολή των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου, ανά ομάδα (Σχήμα.24α) και με την πάροδο του χρόνου, δείχνει χαρακτηριστικά την απόλυτα ευθεία πορεία της ομάδας Ζ στο 100% του ποσοστού των ασθενών της που αντιμετωπίστηκαν επαρκώς. Από τον στατιστικό έλεγχο (Πίνακας.27β) για τη σημαντικότητα της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου της ομάδας Ζ (που ήταν η καλύτερη) σε σύγκριση με κάθε άλλη ομάδα αναλγησίας, διαπιστώνουμε ότι: Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Α σε κάθε χρονική μέτρηση το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Β το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Β στη μέτρηση των 2 (p=0.001) και 48 ωρών (p=0.042). Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Γ το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Γ μόνο στη μέτρηση των 6 ωρών (p=0.042). Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ μόνο στις μετρήσεις των 2 (p=0.083) και 48 ωρών (p=0.330) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10 και 88

111 24 ώρες), που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως ο πόνος στη κίνηση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό=100%), δηλαδή στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορούμε στατιστικά να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών και άρα σε όλες τις μετρήσεις τα ποσοστά της Ζ και Δ ομάδας, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα. Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε και στη μέτρηση των 2 ωρών (p=0.163) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως ο πόνος στη κίνηση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό=100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, σε όλες τις μετρήσεις τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Ε, είναι επίσης στατιστικά σημαντικά ίσα. Τέλος, από τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-ΣΤ μόνο στη μέτρηση των 6 ωρών (p=0.036) μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην κίνηση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας ΣΤ. Για τη μέτρηση των 2 ωρών δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στην περίπτωση αυτή παρατηρούμε πως ο πόνος στη κίνηση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό=100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, σε όλες τις μετρήσεις τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Ε (εκτός των 6 ωρών), είναι επίσης στατιστικά σημαντικά ίσα. Από τη σύγκριση (Πίνακας.27γ) των μέσων τιμών του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, φαίνεται πως η ομάδα Ζ που έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην κίνηση, έχει και τη μικρότερη μέση τιμή επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου (4.65), έναντι των υπολοίπων ομάδων (Α:22.37, Β:14.67, Γ:9.4, Δ:9.15, Ε:12.78 και ΣΤ:9.8). Η μέση δε τιμή του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην κίνηση, για όλες τις ομάδες και για όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην κίνηση ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.24β), φαίνεται πως η ομάδα Ζ εμφανίζεται ως μία ευθεία περίπου γραμμή χωρίς μεταβολές, όπως περίπου το ίδιο εμφανίζεται και η ομάδα ΣΤ, ενώ πιο έντονες είναι οι μεταβολές στις υπόλοιπες ομάδες. Από τη στατιστική σημαντικότητα των διαφορών των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην κίνηση (Πίνακας.27δ), διαπιστώνουμε ότι: Για τις ομάδες Ζ-Α οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Α, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές σε κάθε χρονική μέτρηση. Για τις ομάδες Ζ-Β οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Β, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές σε κάθε χρονική μέτρηση, εκτός εκείνης των 2 ωρών (p=0.146). Για τις ομάδες Ζ-Γ οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Γ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μόνο στις 10 (p=0.033) και 24 ώρες (p=0.009). 89

112 Για τις ομάδες Ζ-Δ οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Δ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στις μετρήσεις των 24 (p=0.043) και 48 ωρών (p=0.035). Για τις ομάδες Ζ-Ε οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και Ε, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές σε κάθε χρονική μέτρηση. Τέλος, για τις ομάδες Ζ-ΣΤ οι μέσες τιμές του πόνου στην κίνηση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών των ομάδων Ζ και ΣΤ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στις μετρήσεις των 10 (p=0.050), 24 (p=0.023) και 48 ωρών (p=0.019). Ζ). Πόνος στην ανάπαυση Εδώ παρουσιάζουμε (Σχήμα.25 θηκογράμματα του πόνου στην ανάπαυση ανά ομάδα ασθενών), τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης μας σχετικά με τον πόνο στην ανάπαυση, από όπου διαπιστώνεται πως σχεδόν όλες οι ομάδες έχουν την ίδια συμπεριφορά έναντι του πόνο στην ανάπαυση, με εξαίρεση τις ομάδες Α και Β κυρίως τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση. Οι ενδιάμεσες και μέσες τιμές (Σχήματα.26,27 αντίστοιχα) επιβεβαιώνουν τα παραπάνω. Ειδικότερα φαίνεται (Πίνακας.28), ότι και πάλι η ομάδα Ζ είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετική και ως προς την ένταση του πόνου στην ανάπαυση, με εξαίρεση στη σύγκριση με τις ομάδες Β και Γ στις 48 ώρες αντίστοιχα, με την ομάδα Δ και Ε σε όλες τις μετρήσεις και τέλος, με την ομάδα ΣΤ στις 2, 24 και 48 ώρες, όπου σε όλες αυτές τις εξαιρέσεις, υπήρχε στατιστική ισότητα των πόνων. Η στατιστική δοκιμασία (Πίνακας.29) για όλες τις ομάδες για τις ενδιάμεσες τιμές, επιβεβαιώνει τα προηγούμενα. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά του επαρκώς 344 αντιμετωπιζόμενου μετεγχειρητικού πόνου στην ανάπαυση, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.29α), διαπιστώνουμε ότι η ομάδα Ζ έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην ανάπαυση στο σύνολο των μετρήσεων (100%), έναντι των άλλων ομάδων: (η Α:33%, η Β:88%, η Γ:89.58%, η Δ:97%, η Ε:98% και η ΣΤ:94%), ενώ το επί τοις εκατό ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην ανάπαυση για όλες τις ομάδες και όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν στο 85.63%. Η μεταβολή των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου, ανά ομάδα (Σχήμα.27α) και με την πάροδο του χρόνου, δείχνει ότι όλες οι ομάδες με επισκληρίδιο καθετήρα κινούνται σε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά και με παρόμοια συμπεριφορά (χωρίς ιδιαίτερες μεταβολές στα ποσοστά τους), ενώ η ομάδα Α βρίσκεται σε πολύ χαμηλότερα ποσοστά και επίσης χωρίς ιδιαίτερες μεταβολές. Από τον στατιστικό έλεγχο (Πίνακας.29β) για τη σημαντικότητα της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου της ομάδας Ζ (που ήταν η καλύτερη), σε σύγκριση με κάθε άλλη ομάδα αναλγησίας, διαπιστώνουμε, ότι: Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Α σε κάθε χρονική μέτρηση το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Β το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Β στη μέτρηση μόνο των 2 ωρών (p=0.002). Στις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες), δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων Ζ-Γ στις μετρήσεις 2 (p=0.163), 10 (p=0.083) και 48 ωρών (p=0.331) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό 90

113 ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Γ. Για τη μέτρηση των 24 ωρών δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στην περίπτωση αυτή παρατηρούμε πως ο πόνος στην ανάπαυση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό=100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, στη μέτρηση των 24 ωρών τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Γ, είναι επίσης στατιστικά σημαντικά ίσα. Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ στη μέτρηση των 2 ωρών (p=0.83) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες), δεν μπορεί να υπολογισθεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως ο πόνος στην ανάπαυση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό = 100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, στις μετρήσεις των 6, 10, 24 και 48 ωρών τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Δ, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα. Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε στη μέτρηση των 2 ωρών (p=0.163) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες) δεν μπορεί να υπολογισθεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως ο πόνος στην ανάπαυση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό = 100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, στις μετρήσεις των 6, 10, 24 και 48 ωρών τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Δ, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα. Στη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε όλες τις μετρήσεις δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ των οποίων ο πόνος στην ανάπαυση αντιμετωπίστηκε επαρκώς με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας ΣΤ. Για τη μέτρηση των 2 ωρών που δεν αποτυπώνεται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογισθεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με μηδέν. Στην περίπτωση αυτή παρατηρούμε πως ο πόνος στην ανάπαυση όλων των ασθενών και των δύο ομάδων αντιμετωπίστηκε επαρκώς (ποσοστό = 100%) και επειδή δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών στις περιπτώσεις αυτές, στη μέτρηση των 1 λεπτών, τα ποσοστά των ομάδων Ζ και Δ, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα. Από τη σύγκριση (Πίνακας.29γ) των μέσων τιμών του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, φαίνεται πως η ομάδα Ζ που έχει το μεγαλύτερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου στην ανάπαυση, έχει και τη μικρότερη μέση τιμή επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου (0.75) έναντι των υπολοίπων ομάδων (Α:6.36, Β:4.39, Γ:5.1, Δ:1.36, Ε:2.36 και ΣΤ:3.79). Η μέση δε τιμή του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην ανάπαυση, για όλες τις ομάδες και για όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην ανάπαυση ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.27β), φαίνεται πως ιδιαίτερες είναι οι μεταβολές στις μέσες τιμές των ομάδων Α, Β και Γ, ενώ μικρότερες είναι των ομάδων Ζ, Δ και Ε. 91

114 Από τη στατιστική σημαντικότητα των διαφορών των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στην ανάπαυση (Πίνακας.29δ), διαπιστώνουμε ότι: Για τις ομάδες Ζ-Α οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μόνο στις 24 (p=0.030) και στις 48 ώρες (p=0.050). Για τις ομάδες Ζ-Β οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στις 6 (p=0.022), 10 (p=0.045) και 24 ώρες (p=0.028). Για τις ομάδες Ζ-Γ οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στις 2 (p=0.005), 10 (p=0.010) και 24 ώρες (p=0.002). Για τις ομάδες Ζ-Δ οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, δεν είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές σε καμία χρονική μέτρηση. Για τις ομάδες Ζ-Ε οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, επίσης δεν είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές σε καμία χρονική μέτρηση. Τέλος, Για τις ομάδες Ζ-ΣΤ οι μέσες τιμές του πόνου στην ανάπαυση των επαρκώς αντιμετωπιζόμενων ασθενών, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές στη μέτρηση των 6 (p=0.004) και 10 ωρών (p=0.013). Η). Καταστολή Από τη μελέτη των πινάκων (Πίνακες.19,), γίνεται αντιληπτό πως η ηλικία, το φύλο, η διάρκεια της επέμβασης και η επικινδυνότητα δεν επηρεάζουν την κλίμακα καταστολής (Αldrete-Kronlik), μετά από τη χορήγηση των αναλγητικών. Επίσης, μπορεί κανείς να διαπιστώσει (Πίνακας.23), ότι στη Ζ ομάδα η καταστολή, είναι θετικά συσχετισμένη με την καταστολή σε κοντινές χρονικές στιγμές (π.χ 1 λεπτά-6ώρες, 6-10 ώρες κ.λ.π.). Στον ίδιο πίνακα (Πίνακας.23), ενώ στη Ζ ομάδα η μεταβλητή καταστολή 1 είναι θετικά συσχετισμένη με τη μεταβλητή καταστολή 10, στην Α ομάδα δεν παρατηρείται παρόμοια συμπεριφορά. Η συμπεριφορά των 7 ομάδων μετεγχειρητικής αναλγησίας, ως προς την καταστολή παρουσιάζεται στις γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.28), από τις οποίες προκύπτει ότι η ομάδα Β συμπεριφέρεται καλύτερα έναντι των υπολοίπων ομάδων. Η ομάδα Α, είναι σαφώς η χειρότερη ιδίως τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, ενώ η ομάδα Γ και με δεδομένο ότι 2 ασθενείς της αποχώρησαν από τη μελέτη, παρουσιάζει άσχημη εικόνα στις 24 και 48 ώρες (στο σημείο αυτό οι μετρήσεις των 2 ασθενών θεωρήθηκαν 0 και χρησιμοποιήθηκαν στην εύρεση της μέσης τιμής και της διαμέσου). Οι στατιστικές δοκιμασίες (τα t-test- Πίνακας.30), για την ισότητα των μέσων τιμών με την ομάδα Β, επιβεβαιώνουν όσα παρατηρήσαμε με τις γραφικές παραστάσεις, δηλαδή ότι η ομάδα Β έχει σημαντικές διαφορές στις μέσες τιμές σχεδόν από όλες τις άλλες ομάδες, ενώ η ομάδα Ζ που έχει πολύ καλή συμπεριφορά στον πόνο, φαίνεται να είναι μια μέση λύση ανάμεσα στην Α (που είναι η χειρότερη) και τη Β (που είναι η καλύτερη). Πιο συγκεκριμένα, από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών καταστολής (Πίνακας.30), φαίνεται πως, σε σύγκριση με την ομάδα B, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών καταστολής των ασθενών της ομάδας Ζ και Ε σε όλες τις μετρήσεις, της ΣΤ (εκτός της μέτρησης των24 ωρών) και της Α (εκτός από τις 48 ώρες), ενώ για τις ομάδες Γ και Δ (εκτός της μέτρησης στις 48 ώρες για την ομάδα Δ), δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών καταστολής σε σύγκριση με την ομάδα Β. 92

115 Η ομάδα Β που ήταν η καλύτερη στη καταστολή, εμφάνισε (Πίνακας.30α) ασθενείς με βαθμολογία 8, 9 και 10 στις μετρήσεις των 2, 6 και 24 ωρών, ενώ στις μετρήσεις των 10 και 48 ωρών, καταγράφηκαν ασθενείς που βαθμολογήθηκαν μόνο με 9 και 10. Η ομάδα Α που ήταν η χειρότερη, εμφάνισε βαθμολογία από το 4 μέχρι και το 10 (που ήταν το άριστα). Βαθμολογία μικρότερη από 8 έλαβαν μόνο οι ασθενείς της ομάδας Α (1 και 4 ασθενείς αντίστοιχα έλαβαν βαθμολογία 6 και 7 στη μέτρηση των 2 ωρών 1, 2 και 1 ασθενείς αντίστοιχα έλαβαν βαθμολογία 4, 5 και 7 στη μέτρηση των 6 ωρών, 1 και 3 ασθενείς αντίστοιχα έλαβαν βαθμολογία 6 και 7 στη μέτρηση των 10 ωρών, 1 και 1 ασθενής αντίστοιχα έλαβαν βαθμολογία 5 και 7 στην μέτρηση των 24 ωρών και 1 ασθενής έλαβε βαθμολογία 7 στη μέτρηση των 48 ωρών) και της ομάδας Ε που 2 ασθενείς της έλαβαν βαθμολογία 7 στη μέτρηση των 2 ωρών. Η ομάδα Ζ που ήταν, όπως προαναφέραμε, μια ενδιάμεση λύση ανάμεσα στη καλύτερη (Β) και χειρότερη ομάδα (Α), έλαβε βαθμολογία 8, 9 και 10 στις μετρήσεις των 2 και 6 ωρών, ενώ στις μετρήσεις των 10, 24 και 48 ωρών έλαβε βαθμολογία μόνο 9 και 10. Στον ίδιο πίνακα (Πίνακας.30α), δίνονται τα επί τοις εκατό ποσοστά καταστολής των ασθενών, ανά μέτρηση, ανά βαθμολογία και ανά ομάδα. Επιπλέον, οι μέσες τιμές καταστολής της κάθε μιας ομάδας μετεγχειρητικής αναλγησίας συνολικά (για τις μετρήσεις στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες μαζί), κυμάνθηκαν αντίστοιχα στο 9.03 για την ομάδα Α, στο 9.79 για την ομάδα Β, στο 9.30 για την ομάδα Γ (με την επισήμανση ότι 2 ασθενείς της ομάδας αυτής αποχώρισαν από τη μελέτη μας προ της μέτρησης των 24 ωρών με συνέπεια στις μετρήσεις των 24 και 48 ωρών πήραν βαθμολογία μηδέν, με αποτέλεσμα την κακή εικόνα σε αυτές τις χρονικές μετρήσεις), στο 9.53 για την ομάδα Δ, στο 9.06 για την ομάδα Ε, στο 9.32 για την ομάδα ΣΤ και τέλος, στο 9.27 για την ομάδα Ζ. Συνεπώς, η κατάταξη των ομάδων μετεγχειρητικής αναλγησίας με σειρά από τη καλύτερη (με την υψηλότερη βαθμολογία) προς τη χειρότερη (με τη χαμηλότερη βαθμολογία), σε ότι αφορά τη καταστολή, ήταν η ομάδα Β (που είχε τη χαμηλότερη καταστολή, άρα την υψηλότερη βαθμολογία) και εν συνεχεία οι ομάδες Δ, ΣΤ, Γ, Ζ, Ε και η Α (που είχε τη χειρότερη καταστολή, άρα τη χαμηλότερη βαθμολογία), βλέπουμε δηλαδή πως η ομάδα Ζ από άποψη καταστολής, ήταν πέμπτη στη σειρά. Από το επί τοις εκατό ποσοστό καταστολής των ασθενών, ανά βαθμολογία και ανά ομάδα, αλλά και ανά βαθμολογία στο σύνολο των ομάδων (Πίνακας.30β), φαίνεται πως η βαθμολογία 0 βρέθηκε σε ποσοστό 0.57%, η βαθμολογία 4 σε 0.14%, η βαθμολογία 5 σε 0.43%, η βαθμολογία 6 σε 0.29%, η βαθμολογία 7 σε 1.71%, η βαθμολογία 8 σε 5.86%, η βαθμολογία 9 σε 40.43% και τέλος, η βαθμολογία 10 σε ποσοστό 50.57%. Τέλος, από τη στατιστική σύγκριση σε όλες τις μετρήσεις μαζί, των ποσοστών της καταστολής της ομάδας Β με τα αντίστοιχα ποσοστά των υπολοίπων ομάδων (Πίνακας.30γ), φαίνεται πως μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών καταστολής σε όλους τους συνδυασμούς (Β-Α, Β-Γ, Β-Δ, Β-Ε, Β-ΣΤ και Β-Ζ), δηλαδή, τα ποσοστά καταστολής των ομάδων Α, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά (μεγαλύτερα) από το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Β. Θ). Επιπλοκές Στο σημείο αυτό μελετάμε τις επιπλοκές και σας παρουσιάζουμε τις σημαντικότερες γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.29) και στη συνέχεια σας παραθέτουμε τα αποτελέσματα από τις στατιστικές δοκιμασίες (Πίνακας.31), από όπου προκύπτει πως οι ομάδες Ε, Ζ και ΣΤ παρουσιάζουν τις λιγότερες επιπλοκές, ενώ τις περισσότερες φαίνεται να έχουν οι ομάδες Β, Γ και Δ. Από τη στατιστική ανάλυση (Πίνακας.31), όπου συγκρίνονται οι μέσες τιμές της κάθε ομάδας με τις μέσες τιμές της ομάδας Ζ, προκύπτει ότι, στατιστικά δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών των επιπλοκών (εκτός από τη σύγκριση Ζ-Γ στα 1 λεπτά όπου p=0.022). Δηλαδή οι μέσες τιμές των επιπλοκών των 93

116 ομάδων Α, Β, Γ, Δ, Ε και ΣΤ είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές των επιπλοκών της ομάδας Ζ. Η παρατήρηση αυτή η τελευταία, διαψεύδει τα συμπεράσματα που βιαστήκαμε να βγάλουμε από τη μελέτη των γραφικών παραστάσεων. Τα είδη των επιπλοκών που παρατηρήθηκαν στις επιμέρους ομάδες, παρατίθενται (Σχήμα.30). Ειδικότερα και σε σχέση με το είδος των επιπλοκών ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας (Πίνακας.31α), έχουμε να παρατηρήσουμε τα παρακάτω: Η ναυτία, εμφανίζεται να ομολογείται ως πρόβλημα, καθώς εμφανίζεται σε ασθενείς όλων των ομάδων και σε κάθε χρονική μέτρηση, με εξαίρεση τις μετρήσεις στις 48 ώρες για την ομάδα Ε και στις μετρήσεις των 24 και 48 ωρών για την ομάδα Ζ. Ο κνησμός, επίσης φαίνεται να απασχολεί ασθενείς όλων των ομάδων και σε όλες τις μετρήσεις, με εξαίρεση τις μετρήσεις των 2 και 6 ωρών για την ομάδα Α, στις μετρήσεις των 2, 6, 10 και 48 ωρών στην ομάδα Γ, στη μέτρηση των 2 ωρών στην ομάδα Ε και σε όλες τις μετρήσεις της ομάδας ΣΤ, όπου ο κνησμός δεν παρουσιάστηκε σε κανέναν ασθενή σε όλη τη διάρκεια της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Ο εμετός, εμφανίζεται ως επιπλοκή σε όλες τις ομάδες των ασθενών και σε όλες τις μετρήσεις, με εξαίρεση τις μετρήσεις στις 2 και 10 ώρες για την ομάδα Α, στη μέτρηση των 2 ωρών για την ομάδα Β, στη μέτρηση των 6 και 48 ωρών για την ομάδα Δ, στις μετρήσεις των 10, 24 και 48 ωρών για την ομάδα ΣΤ και τέλος, στις μετρήσεις των 6 και 48 ωρών για την ομάδα Ζ. Αλλεργική αντίδραση εμφανίζεται μόνο στην ομάδα Δ στη μέτρηση των 2 ωρών. Οσφυαλγία, εμφανίστηκε στις ομάδες Β (στις 6 ώρες), Γ (στις 24 και 48 ώρες) και στις ομάδες Δ και ΣΤ (στις 48 ώρες αντίστοιχα). Κεφαλαλγία εμφανίστηκε στις ομάδες Β (στις 24 και 48 ώρες), Γ (στις 2 και 24 ώρες), Δ (στις 24 ώρες), Ε (στις 2, 6, 24 και 48 ώρες), ΣΤ (στις 2 και 48 ώρες) και στην ομάδα Ζ (στις 24 και 48 ώρες). Ξηροστομία, εκδηλώθηκε μόνο στην ομάδα ΣΤ (στις 6, 10 και 24 ώρες). Άλλες επιπλοκές που καταγράφηκαν ήταν ζάλη, εξάντληση, υπνηλία, ίλιγγος, υπεριδρωσία, δακρύρροια, τσούξιμο στα μάτια, επιγαστρικό βάρος και ερυγές, σε εξαιρετικά μικρές συχνότητες. Προβλήματα δυσουρίας δεν ελέγχθηκαν, καθώς όλοι οι ασθενείς μας είχαν καθετηριασμένη την ουροδόχο κύστη τους. Ομάδες με τη μεγαλύτερη ποικιλότητα επιπλοκών, ήταν οι Β και Δ (από 10 διαφορετικές επιπλοκές αντίστοιχα, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν κοινές και στις δύο ομάδες), η Γ με 9 (από τις οποίες οι περισσότερες ήταν κοινές με την Β ή την Δ ή και με τις δύο), η Ε με 7, οι ΣΤ και Ζ αντίστοιχα με 7 και η ομάδα Α με 4 μόνο είδη επιπλοκών. Το μεγαλύτερο ποσοστό ναυτίας το παρουσίασαν οι ομάδες Γ (με 27.89%), Α (με 26%) και η Β (με 21%) και ακολούθησαν με μικρότερα ποσοστά οι ομάδες Δ (με 18%), ΣΤ (με 12%) και οι ομάδες Ε και Ζ με 8 και 5% αντίστοιχα. Η ομάδα Γ παρουσίασε το μεγαλύτερο ποσοστό (με 11.22%) εμετού, ενώ οι ομάδες Β και Δ (με 30 και 24% αντίστοιχα), εμφάνισαν το μεγαλύτερο ποσοστό κνησμού. Οι επιπλοκές με τα μεγαλύτερα επί τοις εκατό ποσοστά (Πίνακας.31β), για το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων, ήταν η ναυτία με 16.84%, ο κνησμός με 11.44%, ο εμετός με 5.46%, η ζάλη με 3.59%, η κεφαλαλγία με 2.16% και η υπνηλία με 1.14%, ενώ οι υπόλοιπες από τις επιπλοκές, ήταν μικρότερες από 1% η κάθε μία. Η ομάδα ΣΤ (Πίνακας.31γ), φαίνεται να έχει το μικρότερο ποσοστό επιπλοκών (19%) στο σύνολο των μετρήσεων, έναντι των υπολοίπων ομάδων (Α:29%, Β:50%, Γ:45.83% (ο αριθμός των ασθενών της ομάδας αυτής υπολογίστηκε σε 18, εξαιτίας της αποχώρησης 2 ασθενών, στις μετρήσεις των 24 και 48 ωρών), Δ:42%, Ε:27% και Ζ:22%). Στον ίδιο πίνακα παρατηρούμε, πως το συνολικό επί τοις εκατό ποσοστό επιπλοκών για όλες τις ομάδες και για όλες τις χρονικές μετρήσεις, ήταν της τάξης του 33.48%. 94

117 Επίσης (Σχήμα.30α) από τη μεταβολή των ποσοστών των επιπλοκών ανά ομάδα στην πάροδο του χρόνου, φαίνονται οι έντονες μεταβολές των ποσοστών των επιπλοκών κυρίως για τις ομάδες Δ, ΣΤ και Β. Τέλος, από τη στατιστική σύγκριση σε όλες τις μετρήσεις, των ποσοστών των επιπλοκών της ομάδας ΣΤ (που ήταν η καλύτερη) με τα αντίστοιχα των υπολοίπων ομάδων (Πίνακας.31δ), φαίνεται πως μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των επιπλοκών για τις ομάδες ΣΤ-Β, ΣΤ-Γ και ΣΤ-Δ, δηλαδή, τα ποσοστά των επιπλοκών των ομάδων Β, Γ και Δ είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από της ομάδας ΣΤ (που έχει το μικρότερο ποσοστό επιπλοκών). Ακόμα αυτό σημαίνει (από τον ίδιο πίνακα), ότι δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των επιπλοκών για τις ομάδες A, Ε και Ζ με το αντίστοιχο της ομάδας ΣΤ (που ήταν το καλύτερο), διότι οι ομάδες Α, Ε και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά το ίδιο ποσοστό επιπλοκών με το αντίστοιχο της ομάδας ΣΤ. Ι). Απώλεια της επιπολής αισθητικότητας Για τον αισθητικό αποκλεισμό έχουμε τις παρακάτω γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.31). Η ομάδα Α δεν ελέγχεται, λόγω της φαρμακευτικής της αγωγής. Τα t-test που ακολουθούν (Πίνακας.32), συγκρίνουν τις μέσες τιμές των ομάδων με τις μέσες τιμές της ομάδας Β και φαίνεται πως για τις ομάδες Γ, Δ, Ζ και ΣΤ (με εξαίρεση τη μέτρηση στις 24 ώρες για την ομάδα ΣΤ όπου p=0.304), μπορούμε να απορρίψουμε, με τα υπάρχοντα δεδομένα σε στάθμη σημαντικότητας 95%, την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών του αισθητικού αποκλεισμού σε σύγκριση με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της ομάδας Β, δηλαδή, οι ομάδες Γ, Δ, Ζ και ΣΤ (με την εξαίρεση που προανέφερα), έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μέσες τιμές αισθητικού αποκλεισμού σε σύγκριση με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της ομάδας Β. Για τον συνδυασμό των ομάδων Β-Ε, δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών αισθητικού αποκλεισμού μεταξύ των ομάδων Β, Ε και όπου λείπει στον πίνακα κάποια μέτρηση (Πίνακας.32 στον συνδυασμό Β-Ε λείπει η μέτρηση των 48 ωρών) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση και στην περίπτωση αυτή, δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε κάποια στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές του αισθητικού αποκλεισμού μεταξύ των ομάδων Β και Ε γιατί λείπουν και οι δύο μέσες τιμές από την μεταβλητή αισθητικός αποκλεισμός μεταξύ των ομάδων Β και Ε στις 48 ώρες. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά των ασθενών που παρουσίασαν αισθητικό αποκλεισμό ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.32α), φαίνεται πως η ομάδα με το μικρότερο ποσοστό αισθητικού αποκλεισμού ήταν η Ε (με 1%) και ακολούθησαν οι ομάδες Β (4%), οι Δ και ΣΤ (40% αντίστοιχα), Γ (45.83%) και τελευταία με το μεγαλύτερο ποσοστό αισθητικού αποκλεισμού η ομάδα Ζ (60%). Το επί τοις εκατό ποσοστό αισθητικού αποκλεισμού για όλες τις ομάδες και όλες τις μετρήσεις, ήταν 27.16%. Από τη μεταβολή των επί τοις εκατό ποσοστών αισθητικού αποκλεισμού με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.31α), φαίνεται η σχεδόν χωρίς μεταβολές πορεία των ομάδων Ζ και Β, όπως και των έντονων μεταβολών των ομάδων ΣΤ και Γ. Από τη στατιστική σύγκριση σε όλες τις μετρήσεις μαζί, του ποσοστού του αισθητικού αποκλεισμού της ομάδας Β με όλες τις υπόλοιπες ομάδες (Πίνακας.32β), φαίνεται πως για τις ομάδες Γ, Δ, ΣΤ και Ζ μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας του επί τοις εκατό ποσοστού του αισθητικού αποκλεισμού, ενώ για την ομάδα Ε, φαίνεται πως δεν μπορούμε να απορρίψουμε την παραπάνω υπόθεση, δηλαδή τα ποσοστά του αισθητικού αποκλεισμού των ομάδων Γ, Δ ΣΤ και Ζ, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά (μεγαλύτερα ποσοστά) από το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Β (που είναι το 95

118 μικρότερο-καλύτερο). Για τα ποσοστά του αισθητικού αποκλεισμού της ομάδες Ε, δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Β, δηλαδή φαίνεται να είναι ίσα υπό την έννοια της στατιστικής σημαντικότητας. Κ). Κινητικός αποκλεισμός Για τον κινητικό αποκλεισμό έχουμε τις παρακάτω (Σχήμα.32) γραφικές παραστάσεις, ενώ τα t-test (Πίνακας.33) ακολουθούν, ενώ η ομάδα Α δεν ελέγχεται για τον κινητικό αποκλεισμό. Τα t-tests δείχνουν πως για τους συνδυασμούς Ζ-Β (με εξαίρεση την μέτρηση στα 1 λεπτά όπου p=0.036), Ζ-Γ, Ζ-Δ, Ζ-Ε και Ζ-ΣΤ δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών κινητικού αποκλεισμού των ομάδων Β (εκτός της μέτρησης στα 1 λεπτά), Γ, Δ, Ε και ΣΤ με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ. Δηλαδή, οι ομάδες Β (εκτός της μέτρησης στα 1 λεπτά), Γ, Δ, Ε και ΣΤ έχουν στατιστικά σημαντικά ίσες μέσες τιμές κινητικού αποκλεισμού σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά των ασθενών που παρουσίασαν κινητικό αποκλεισμό ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.33α), φαίνεται πως η ομάδα με το μικρότερο ποσοστό κινητικού αποκλεισμού ήταν η Β (με 0%) και ακολούθησαν οι ομάδες Ε (1%), Ζ (14%), Δ (%), Γ (25%), και η ομάδα ΣΤ (26%). Το επί τοις εκατό ποσοστό κινητικού αποκλεισμού για όλες τις ομάδες και σε όλες τις μετρήσεις, ήταν 12.21%. Από τη μεταβολή των επί τοις εκατό ποσοστών κινητικού αποκλεισμού με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.32α), φαίνεται πως οι εντονότερες μεταβολές είναι των ομάδων ΣΤ και Γ. Αν δούμε συγκριτικά τις γραφικές παραστάσεις 32 και 32α, που αντιπροσωπεύουν τις μέσες τιμές και τα επί τοις εκατό ποσοστά του κινητικού αποκλεισμού αντίστοιχα, διαπιστώνουμε ότι είναι περίπου παρόμοιες με δύο όμως διαφορές. Η πρώτη διαφορά αφορά την ομάδα Γ στις 10 ώρες και η δεύτερη αφορά την ομάδα ΣΤ στις 2 ώρες. Στις παραπάνω χρονικές μετρήσεις οι καμπύλες στη γραφική παράσταση 32α, είναι πιο χαμηλές και αυτό συμβαίνει επειδή τώρα (στην γραφική παράσταση 32α) μας ενδιαφέρει ο μέσος αριθμός των κινητικών αποκλεισμών και όχι ο μέσος βαθμός της μεταβλητής κινητικός αποκλεισμός (που στη Γ ομάδα είχε μια μέτρηση με βαθμό 3 και στη ΣΤ μια μέτρηση με βαθμό 2). Από τη στατιστική σύγκριση σε όλες τις μετρήσεις μαζί του ποσοστού κινητικού αποκλεισμού της ομάδας Ζ με όλες τις υπόλοιπες ομάδες (Πίνακας.33β), φαίνεται πως για τους συνδυασμούς Ζ-Β, Ζ-Ε και Ζ-ΣΤ μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας του επί τοις εκατό ποσοστού του κινητικού αποκλεισμού, δηλαδή τα ποσοστά του κινητικού αποκλεισμού των ομάδων Β, Ε και ΣΤ είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από εκείνο της ομάδας Ζ, ενώ των ομάδων Γ και Δ, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με το αντίστοιχο της ομάδας Ζ. Επειδή, η σύγκριση των μέσων τιμών που είχαμε κάνει (Πίνακας.33) είναι και σύγκριση ποσοστών (με τη δημιουργία μιας νέας δυαδικής μεταβλητής), κάτι τέτοιο δεν ισχύει στις περιπτώσεις των ομάδων Γ στις 10 ώρες και ΣΤ στις 2 ώρες, γι αυτό κάνουμε καινούργιες συγκρίσεις των ποσοστών κινητικού αποκλεισμού για τις ομάδες Ζ-Γ και Ζ-ΣΤ (Πίνακας.33γ), από τον οποίο φαίνεται ότι δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών του κινητικού αποκλεισμού των ομάδων Γ και ΣΤ σε όλες τις χρονικές μετρήσεις με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ. 96

119 Λ). Θερμοκρασία Από τις γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.33), φαίνεται πως σε ότι αφορά τη μεταβλητή της θερμοκρασίας οι ομάδες συμπεριφέρονται κατά τον ίδιο τρόπο στις διαφορετικές χρονικές μετρήσεις της μεταβλητής αυτής, ενώ από τις συσχετίσεις των μεταβλητών με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman (Πίνακας.34), φαίνεται πως σε όλες τις ομάδες οι διαδοχικές μετρήσεις της θερμοκρασίας, είναι θετικά συσχετισμένες (μέχρι τις 24 ώρες). Πάντως σε καμία από τις περιπτώσεις δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές τιμές της θερμοκρασίας. Η γραφική παράσταση (Σχήμα.34), παρουσιάζει τις μέσες τιμές των θερμοκρασιών ανά ομάδα και σημαντική είναι η παρατήρηση (Πίνακας.35), ότι οι ασθενείς της ομάδας Α παρουσιάζουν τις μικρότερες μεταβολές, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες παρουσιάζουν μεγάλες μεταβολές και φτάνουν σε ακραίες τιμές (μέγιστη στις 10 ώρες ελάχιστη αμέσως μετά την εγχείρηση). Σε ότι αφορά την υπερθερμία 335 και από τα ποσοστά των ασθενών με υπερθερμία στην προεγχειρητική, προαναισθητική και στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μαζί (Πίνακας.35α), φαίνεται πως καμία ομάδα ασθενών δεν εμφάνισε υπερθερμία σε καμία από τις ανωτέρω χρονικές μετρήσεις, με εξαίρεση την ομάδα ΣΤ, ασθενείς της οποίας παρουσίασαν υπερθερμία σε ποσοστό 5% τόσο στην προεγχειρητική όσο και στην προαναισθητική μέτρηση μαζί. Το συνολικό όλων των ομάδων ποσοστό των ασθενών με υπερθερμία στην προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί, ήταν 0.71%. Από τα ποσοστά των ασθενών με υπερθερμία στις μετεγχειρητικές μετρήσεις ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.35β), φαίνεται πως η ομάδα Α με 1.43% είχε το μικρότερο ποσοστό ασθενών με υπερθερμία συνολικά στη μετεγχειρητική διάρκεια και ακολούθησαν οι ομάδες Ε με 5%, Γ με 5.08%, Β με 7.14%, Δ με 7.86%, Ζ με 8.29% και τελευταία η ομάδα ΣΤ που με 15.71% ήταν η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό ασθενών με υπερθερμία συνολικά για τη μετεγχειρητική περίοδο. Από το σύνολο των ασθενών σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο, υπερθερμία εμφάνισε το 8.29%. Από τη μεταβολή των ποσοστών των ασθενών με υπερθερμία συγκριτικά με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.34α), ιδιαίτερα έντονες είναι οι μεταβολές των ομάδων Β, ΣΤ και Ζ. Από τη στατιστική σύγκριση των ποσοστών των ασθενών με υπερθερμία της ομάδας Α (που ήταν η ομάδα με το μικρότερο ποσοστό) συνολικά για τη μετεγχειρητική περίοδο με τα αντίστοιχα ποσοστά των υπολοίπων ομάδων (Πίνακας.35γ), φαίνεται πως πρέπει να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών υπερθερμίας των υπό σύγκριση ομάδων Α-Β, Α-Δ, Α- ΣΤ και Α-Ζ, δηλαδή τα ποσοστά των ασθενών με υπερθερμία για τις ομάδες Β, Δ, ΣΤ και Ζ σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, ενώ των ομάδων Γ και Ε, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τον έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών υπερθερμίας της ομάδας Α σε κάθε χρονική μέτρηση χωριστά και σε σύγκριση με όλες τις υπόλοιπες ομάδες (Πίνακας.35δ), διαπιστώνουμε ότι: Για τη σύγκριση Α-Β στις μετρήσεις των 6, 10, 24 και 48 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. 97

120 Για τη σύγκριση Α-Γ στις μετρήσεις στις 2, 6, 10 και 24 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά και 48 ώρες) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση Α-Δ στις μετρήσεις στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση Α-Ε στις μετρήσεις στις 2, 6, 10 και 24 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά και 48 ώρες) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση Α-ΣΤ στις μετρήσεις προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 1, 2, 10 και 24 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Δεν συμβαίνει το ίδιο στις μετρήσεις των 6 και 48 ωρών (δηλαδή, δεν δεχόμαστε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών με υπερθερμία στις 6 και 48 ώρες). Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30 λεπτά) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση των 30 λεπτών δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Τέλος, για τη σύγκριση Α-Ζ στις μετρήσεις στις 2, 24 και 48 ώρες δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με υπερθερμία, συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Δεν συμβαίνει το ίδιο στις μετρήσεις των 6 και 10 ωρών (δηλαδή, δεν δεχόμαστε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών με υπερθερμία στις 6 και 10 ώρες). Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά) δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υπερθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών της υπερθερμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.35ε), διαπιστώνουμε ότι μόνο η ομάδα ΣΤ εμφάνισε υπερθερμία στην προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο (με μέσες αντίστοιχες τιμές και 38.10) και με συνολική μέση τιμή στην προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί ίση με

121 Από τις μέσες τιμές υπερθερμίας στις μετεγχειρητικές μετρήσεις (στις μετρήσεις στα 30, 60 και 1 λεπτά και στις 6, 10, 24 και 48 ώρες) ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των μετρήσεων και στο σύνολο των ομάδων (Πίνακας.35.στ), διαπιστώνουμε ότι η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή υπερθερμίας ήταν η Ε με και ακολούθησαν οι ομάδες Ζ με 38.43, Β και ΣΤ με αντίστοιχη τιμή 38.42, Δ με 38.41, Γ με και τελευταία η Α με χαμηλότερη μέση τιμή υπερθερμίας ίση με Στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων και στο σύνολο των ομάδων, η μέση τιμή υπερθερμίας ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών υπερθερμίας σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.34β), διαπιστώνουμε ότι μεγάλες είναι οι μεταβολές των ομάδων Β και Δ, μικρότερες της ομάδας ΣΤ, ενώ οι ομάδες Ε και Ζ εμφανίζουν περίπου παρόμοια συμπεριφορά. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών υπερθερμίας των υπολοίπων ομάδων με τις μέσες τιμές υπερθερμίας της ομάδας Α (που ήταν η καλύτερη με το μικρότερο ποσοστό υπερθερμίας), μπορεί να γίνει για τη μέτρηση μόνο των 10 ωρών, αφού μόνο τότε έχει μέτρηση υπερθερμίας η ομάδα Α (Πίνακας.35ζ) και δείχνει πως για όλους τους συνδυασμούς των ομάδων (μόνο στη μέτρηση των 10 ωρών), δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών υπερθερμίας των ομάδων Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ με τις αντίστοιχες τιμές της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες περιπτώσεις δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μια από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών υπερθερμίας της ομάδας Α σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (π.χ στις 24 ώρες για τις Α και την υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Α ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Σε ότι αφορά την υποθερμία 334 και από τα ποσοστά των ασθενών με υπoθερμία στην προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.35η), φαίνεται πως η ομάδα Α, συνολικά, δεν εμφάνισε υποθερμία, ενώ ακολούθησαν οι υπόλοιπες ομάδες, ΣΤ και Ζ με 7.50% αντίστοιχο ποσοστό, Β με 10%, Δ με 12.50%, Γ με 17.50% και η Ε με 27.50%. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων στον ανωτέρω χρόνο, το επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών με υποθερμία ήταν 11.79%. Από τα επί τοις εκατό ποσοστά υποθερμίας στις μετεγχειρητικές μετρήσεις συνολικά, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.35θ), φαίνεται πως η ομάδα Α, συνολικά δεν εμφάνισε υποθερμία, ενώ ακολούθησαν οι υπόλοιπες ομάδες, Δ με 6.43%, Β με 7.14%, Ζ με 9.29%, Γ με 10.29%, Ε με 11.43% και η ΣΤ με 14.29%. Από το σύνολο όλων των ομάδων και όλων των μετεγχειρητικών μετρήσεων, οι ασθενείς με υποθερμία ήταν στο 8.40%. Από τη μεταβολή των ποσοστών της υποθερμίας σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.34γ), φαίνεται πως υπάρχει μια σχετική σταθερότητα στα ποσοστά της υποθερμίας των ομάδων για τις προ-μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά), ενώ στα 30 λεπτά κορυφώνονται τα ποσοστά αυτά για όλες τις ομάδες και στη συνέχεια μειώνονται. Από τη στατιστική σύγκριση των ποσοστών υποθερμίας για τις προ-μετρήσεις μαζί (προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση) ανά ομάδα (Πίνακας.35ι), φαίνεται πως μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών υποθερμίας στις προμετρήσεις για τους συνδυασμούς Α-Β, Α-Γ, Α-Δ και Α-Ε, δηλαδή το ποσοστό της υποθερμίας στις προ-μετρήσεις των ομάδων Β, Γ, Δ και Ε είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικό από το αντίστοιχο της ομάδας Α, ενώ δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών υποθερμίας στις προ-μετρήσεις για τους συνδυασμούς των ομάδων Α-ΣΤ και Α-Ζ, δηλαδή τα ποσοστά της υποθερμίας στις προ-μετρήσεις των ομάδων ΣΤ και Ζ είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τον στατιστικό έλεγχο των ποσοστών της υποθερμίας της ομάδας Α με τις υπόλοιπες ομάδες στις μετα-μετρήσεις μαζί (στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων), 99

122 (Πίνακας.35κ), φαίνεται πως μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας του ποσοστού υποθερμίας σε όλους τους συνδυασμούς των ομάδων, δηλαδή τα ποσοστά της υποθερμίας των ομάδων Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ για αυτή την περίοδο συνολικά, είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τη σύγκριση των ποσοστών της υποθερμίας σε κάθε μέτρηση χωριστά και της κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη (Πίνακας.35λ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β μόνο στη μέτρηση των 30 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ μόνο στην προεγχειρητική και στη μέτρηση των 30 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ μόνο στην προαναισθητική και στη μέτρηση των 30 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (1 λεπτά και 6, 10, 24, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών και των 2 ωρών δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6, 10, 24, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ μόνο στη μέτρηση των 30 και 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά και 10 και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ, μόνο στη μέτρηση των 30 και 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με υποθερμία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με υποθερμία. Για τις υπόλοιπες 100

123 μετρήσεις (6, 10, 24, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με υποθερμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών της υποθερμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πϊνακας.35λ), φαίνεται πως συνολικά η ομάδα Α δεν εμφάνισε υποθερμία στις προ-μετρήσεις μαζί, ενώ από τις υπόλοιπες ομάδες η Ε με μέση τιμή ήταν με τη μικρότερη μέση τιμή υποθερμίας και ακολούθησαν οι Δ και Ζ με αντίστοιχη μέση τιμή και οι Γ και ΣΤ με αντίστοιχη μέση τιμή (που ήταν και οι ομάδες με τις μεγαλύτερες μέσες τιμές υποθερμίας). Από το σύνολο όλων των ομάδων και όλων των μετρήσεων στην περίοδο αυτή, οι ασθενείς με υποθερμία είχαν μέση τιμή Από τη σύγκριση των μέσων τιμών υποθερμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων στις μετα-μετρήσεις (Πίνακας.35ν), φαίνεται πως συνολικά, εκτός της ομάδας Α που δεν εμφάνισε υποθερμία, η ομάδα Δ με συνολική μέση τιμή στη μετεγχειρητική περίοδο ίση με ήταν αυτή με την υψηλότερη-καλύτερη μέση τιμή υποθερμίας και ακολούθησαν η Γ με 35.58, η Ε με 35.52, η Ζ με και οι Β, ΣΤ με αντίστοιχα. Η μέση τιμή από το σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών υποθερμίας ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.34δ), φαίνεται πως οι μεταβολές στις ομάδες Β, Γ, ΣΤ και Ζ είναι έντονες και ηπιότερες είναι εκείνες των ομάδων Δ και Ε. Μ). Καρδιακή συχνότητα Από τις γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.35), φαίνεται οι ομάδες να συμπεριφέρονται κατά τον ίδιο τρόπο στις διαφορετικές χρονικές μετρήσεις της μεταβλητής αυτής, ενώ από τις συσχετίσεις των μεταβλητών με τη μη-παραμετρική δοκιμασία του Spearman (Πίνακας.36), φαίνεται πως σε όλες τις ομάδες οι διαδοχικές μετρήσεις της καρδιακής συχνότητας, είναι θετικά συσχετισμένες. Σε ορισμένες από τις ομάδες φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις προεγχειρητικές-προαναισθητικές και τις μετεγχειρητικές τιμές της καρδιακής συχνότητας (π.χ η Α ομάδα στις μετρήσεις 60 και 1 λεπτά και στις 6 και 24 ώρες). Από τις γραφικές παραστάσεις των μέσων τιμών της καρδιακής συχνότητας (Σχήμα.36) και από τις ελάχιστες και μέγιστες μέσες τιμές, αλλά και από τη διαφορά των μέσων τιμών της καρδιακής συχνότητας (Πίνακας.37) ανά ομάδα, προκύπτει, ότι τη μεγαλύτερη μεταβολή κατά τη διάρκεια ενός 48ώρου στην καρδιακή συχνότητα, παρουσιάζουν οι ομάδες Β και Ζ, ενώ τη μικρότερη η Α και Δ. Δεν μπορούμε (Πίνακας.36) να απορρίψουμε την υπόθεση της θετικής συσχέτισης της μεταβλητής καρδιακή συχνότητα προεγχειρητικά και προαναισθητικά, για όλες τις ομάδες, εκτός της Γ (p=0.113). Εξετάζοντας την ταχυκαρδία 337 τα επί τοις εκατό ποσοστά ταχυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.37α), διαπιστώνουμε ότι, συνολικά, η ομάδα Γ με ποσοστό 2.50% ήταν εκείνη με το μικρότερο ποσοστό ασθενών με ταχυκαρδία και ακολούθησαν οι υπόλοιπες ομάδες, δηλαδή οι Α και Ε με αντίστοιχο ποσοστό 7.50%, οι Δ και ΣΤ με αντίστοιχο ποσοστό 10%, η Ζ με 17.50% και τελευταία η ομάδα Β που με ποσοστό ασθενών με ταχυκαρδία ίσο με % ήταν η χειρότερη ομάδα, δηλαδή η ομάδα με το μεγαλύτερο ποσοστό ταχυκαρδίας στην προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί. Ακόμα, από το σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, το συνολικό ποσοστό των ασθενών με ταχυκαρδία ήταν 10.71%. 101

124 Από τη σύγκριση των ποσοστών ταχυκαρδίας συνολικά για όλες τις προ-μετρήσεις (Πίνακας.37.β), φαίνεται πως μόνο οι ομάδες Β και Ζ έχουν σημαντικά διαφορετικά ποσοστά ταχυκαρδίας, ενώ οι Α, Δ, Ε και ΣΤ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά ασθενών με ταχυκαρδία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Γ. Από τα ποσοστά ταχυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο (Πίνακας.37γ), φαίνεται πως η ομάδα Ε με 1.43% είχε το χαμηλότερο ποσοστό ταχυκαρδίας και ακολούθησαν οι υπόλοιπες ομάδες, δηλαδή η ΣΤ με 2.14%, η Ζ με 2.86%, η Δ με 7.14%, η Α με 9.29%, η Γ με 12.50% και τελευταία-χειρότερη η ομάδα Β με 15.71%. Από το σύνολο των ομάδων και από το σύνολο των μετρήσεων στις μετεγχειρητικές μετρήσεις, το ποσοστό με ταχυκαρδία ήταν 7.27%. Από τη σύγκριση των ποσοστών ταχυκαρδίας ανά ομάδα και για το σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων (Πίνακας.37.δ), φαίνεται πως πρέπει να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μετεγχειρητικών ποσοστών ταχυκαρδίας των ομάδων Α, Β, Γ και Δ με εκείνο της ομάδας Ε διότι τα ποσοστά αυτά είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από την ομάδα Ε, ενώ οι ομάδες ΣΤ και Ζ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά ασθενών με ταχυκαρδία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Από τη μεταβολή των ποσοστών ταχυκαρδίας ανά ομάδα σε όλες τις χρονικές μετρήσεις (Σχήμα.35α), φαίνεται για παράδειγμα πως η ομάδα Β βρίσκεται περίπου σε ένα ποσοστό ταχυκαρδίας στο.00% κατά την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο, περίπου μηδενίζεται στην 1 ώρα μετεγχειρητικά και από τη 2 μετεγχειρητική ώρα αρχίζει και αυξάνει φθάνοντας το μέγιστό της ποσοστό ταχυκαρδίας στην 6 μετεγχειρητική ώρα και συνεχίζει περίπου ως έχει μέχρι τέλους. Η ομάδα Γ έχει χαμηλό ποσοστό ταχυκαρδίας (περίπου 5%) μέχρι τη 2 μετεγχειρητική ώρα και μετά αρχίζει να αυξάνει μέχρι τέλους όπου και παίρνει τη μέγιστή της τιμή (περίπου 25%). Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών ταχυκαρδίας κάθε ομάδας με την ομάδα Ε και σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.37ε), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ε-Α σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των ποσοστών ταχυκαρδίας της ομάδας Α σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Δηλαδή, τα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Α, είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με το αντίστοιχο ποσοστό ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30 λεπτά και 24 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ε-Β στις μετρήσεις των 6, 10 και 24 ωρών πρέπει να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με ταχυκαρδία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε με ταχυκαρδία. Δηλαδή τα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Β είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά με εκείνα της ομάδας Ε, ενώ σε καμμία χρονική μέτρηση (Προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, και 1 λεπτά και στις 48 ώρες) δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με ταχυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Δηλαδή, τα επί τοις εκατό ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Β είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με τα αντίστοιχα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. 102

125 Για τη σύγκριση των ομάδων Ε-Γ στις μετρήσεις των 10 και 24 ωρών πρέπει να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με ταχυκαρδία με το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Για τη σύγκριση των ομάδων Ε-Δ σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με ταχυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Δηλαδή, τα επί τοις εκατό ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Δ είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με τα αντίστοιχα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Για τη σύγκριση των ομάδων Ε-ΣΤ σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με ταχυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Δηλαδή, τα επί τοις εκατό ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας ΣΤ είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με τα αντίστοιχα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά, 6 και 10 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Τέλος, για τη σύγκριση των ομάδων Ε-Ζ σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με ταχυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ε. Δηλαδή, τα επί τοις εκατό ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Ζ είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με τα αντίστοιχα ποσοστά ταχυκαρδίας της ομάδας Ε. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30 και 60 λεπτά) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τις μέσες τιμές ταχυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων στις προ-μετρήσεις (Πίνακας.37στ), φαίνεται πως οι ομάδες, με τη σειρά από τη καλύτερη προς τη χειρότερη, ήταν η Α με , η Ε με 104, η Δ με , η Γ με 110, η ΣΤ με , η Β με και η Ζ με Από το σύνολο των ασθενών και στο σύνολο των μετρήσεων, η μέση τιμή ταχυκαρδίας ήταν Από τις μέσες τιμές ταχυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων στις μετεγχειρητικές μετρήσεις (Πίνακας.37ζ), οι ομάδες, από τη καλύτερη προς τη χειρότερη, με μέση τιμή ταχυκαρδίας στη μετεγχειρητική περίοδο συνολικά, ήταν η Ζ με , η Β με , η Γ με , η Δ με , η ΣΤ με , η Ε με και η Α με Από το σύνολο των ασθενών και στο σύνολο των μετρήσεων, η μέση τιμή ταχυκαρδίας ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών ταχυκαρδίας ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.35β), φαίνεται για παράδειγμα για την ομάδα Ζ πως από μια μέση τιμή περίπου στο 111 προεγχειρητικά, να κατεβαίνει στο 106 περίπου στα 30 λεπτά μετεγχειρητικά και να εμφανίζει μια ελαφρά φθίνουσα πορεία μέχρι τη 10 ώρα και στη συνέχεια να ανεβαίνει (πάντως όχι σε υψηλότερες τιμές από τις αρχικές) προς το τέλος των μετρήσεων. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ και σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.37η), φαίνεται: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α πως μόνο στη μέτρηση των 6 ωρών μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών των ασθενών της ομάδας Α με ταχυκαρδία με την αντίστοιχη μέση τιμή της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30, 60 και 1 λεπτά και 24 και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να 103

126 υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών ταχυκαρδίας της ομάδας Ζ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Ζ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Α ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Β με τις αντίστοιχες μέσες τιμές ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30, 60 και 1 λεπτά και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Γ με τις αντίστοιχες μέσες τιμές ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, 30, 60 και 1 λεπτά και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Δ με τις αντίστοιχες μέσες τιμές ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, 30, 60 και 1 λεπτά και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ε με τις αντίστοιχες μέσες τιμές ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας ΣΤ με τις αντίστοιχες μέσες τιμές ταχυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Σχετικά με τη βραδυκαρδία 336 τα επί τοις εκατό ποσοστά βραδυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.37θ), διαπιστώνουμε ότι, συνολικά, οι ομάδες Α, Β και Ζ με ποσοστό βραδυκαρδίας στο σύνολο των προ-μετρήσεων ίσο με 0% κατέχουν την πρώτη θέση, δηλαδή δεν εμφάνισαν βραδυκαρδία, ενώ ακολούθησαν οι ομάδες Γ και ΣΤ με αντίστοιχο μέσο ποσοστό βραδυκαρδίας 2.50%, η Ε με 10% και τελευταία η ομάδα Δ που με 12.50% είχε το υψηλότερο μέσο ποσοστό βραδυκαρδίας. Ακόμα, από το σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, το συνολικό μέσο ποσοστό των ασθενών με βραδυκαρδία ήταν 3.93%. Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών βραδυκαρδίας συνολικά για όλες τις προ-μετρήσεις (Πίνακας.37ι), φαίνεται πως μόνο οι ομάδες Δ και Ε έχουν σημαντικά διαφορετικά μέσα ποσοστά βραδυκαρδίας, ενώ οι ομάδες Γ και ΣΤ έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό βραδυκαρδίας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. 104

127 Από τα ποσοστά βραδυκαρδίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων για τις μετεγχειρητικές μετρήσεις (Πίνακας.37κ), φαίνεται πως η ομάδα Α με μέσο ποσοστό βραδυκαρδίας ίσο με 0.71% ήταν η καλύτερη και ακολούθησαν οι ομάδες Β με 2.14%, Γ με 5.88%, Δ με 9.29, Ε και Ζ με αντίστοιχο ποσοστό 10% και τελευταία η ομάδα ΣΤ που με ποσοστό 15% είχε το υψηλότερο μέσο ποσοστό βραδυκαρδίας στη μετεγχειρητική περίοδο. Ακόμα, από το σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, το μέσο ποσοστό των ασθενών με ταχυκαρδία ήταν 7.58%. Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών βραδυκαρδίας ανά ομάδα και για το σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων (Πίνακας.37λ), φαίνεται πως πρέπει να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μετεγχειρητικών μέσων ποσοστών βραδυκαρδίας των ομάδων Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ με το αντίστοιχο της ομάδας Α διότι τα ποσοστά αυτά είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά από εκείνα της ομάδας Α, ενώ η ομάδα Β, έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με βραδυκαρδία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τη μεταβολή των ποσοστών βραδυκαρδίας ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.35γ), φαίνεται πως χονδρικά όλες οι ομάδες παρουσιάζουν περίπου κοινή συμπεριφορά. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών βραδυκαρδίας της ομάδας Α που ήταν η καλύτερη με κάθε άλλη ομάδα και σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.37μ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (Προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 1, 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προαναισθητικά, 6 και 10 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ σε καμία χρονική μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (48 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (6 και 10 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων 105

128 είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προαναισθητικά) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με βραδυκαρδία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α με βραδυκαρδία. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά και 24 ώρες) που δεν παρουσιάζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ταχυκαρδία είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών βραδυκαρδίας ανά μέτρηση και ανά ομάδα, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πϊνακας.37ν), διαπιστώνουμε ότι οι ομάδες Α, Β και Ζ δεν έχουν μέσες τιμές αφού δεν παρουσίασαν ασθενείς με βραδυκαρδία στην διάρκεια αυτή, ενώ από τις υπόλοιπες ομάδες, η Γ με μέση τιμή 59 ήταν η ομάδα με καλύτερη μέση τιμή βραδυκαρδίας, η ΣΤ με μέση τιμή 57 και οι ομάδες Δ και Ε με αντίστοιχες μέσες τιμές 56 ήταν οι ομάδες με τη χειρότερη μέση τιμή βραδυκαρδίας στην περίοδο αυτή (των προμετρήσεων). Στο σύνολο των ασθενών και στο σύνολο των μετρήσεων, η μέση τιμή βραδυκαρδίας ήταν Από τη σύγκριση των μέσων τιμών βραδυκαρδίας ανά μέτρηση και ανά ομάδα, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.37ξ), διαπιστώνουμε ότι οι ομάδες Γ και Δ με μέση αντίστοιχη τιμή 55 ήταν οι χειρότερες ομάδες με βραδυκαρδία στις μετά-μετρήσεις και ακολούθησε η ΣΤ με 55.19, η Ε με 55.43, η Ζ με 56.07, η Β με και η Α με 58 που είχε και τη καλύτερη μέση τιμή βραδυκαρδίας συνολικά στη μετεγχειρητική περίοδο. Στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων η μέση τιμή βραδυκαρδίας ήταν Από τη μεταβολή των μέσων τιμών ανά ομάδα σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.35δ), επιβεβαιώνονται τα προηγούμενα. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών βραδυκαρδίας κάθε ομάδας σε σύγκριση με την ομάδα Α (Πίνακας.37ο) φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Β είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές 106

129 βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Γ είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Δ είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ε είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας ΣΤ είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ με την αντίστοιχη μέση τιμή της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, οι μέσες τιμές βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Ζ είναι στατιστικά σημαντικά ίσες με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της βραδυκαρδίας των ασθενών της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή μια τουλάχιστον από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Ν). Αριθμός αναπνοών Από τις γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.37), φαίνεται πως ο αριθμός των αναπνοών ακολουθεί μια ομοιόμορφη συμπεριφορά και παρόμοιες τιμές, με εξαίρεση την ομάδα ΣΤ που φαίνεται να ακολουθεί ανοδική πορεία προς το τέλος των μετρήσεων, ενώ από τις δοκιμασίες συσχέτισης (Πίνακας.38) του αριθμού των αναπνοών ανά ομάδα διαπιστώνουμε, ότι πολλές μετρήσεις είναι θετικά συσχετισμένες. Από τη γραφική παράσταση του αριθμού των αναπνοών ανά ομάδα (Σχήμα.38) και από τις ελάχιστες και μέγιστες τιμές και τη διαφορά των τιμών του αριθμού των αναπνοών ανά ομάδα, (Πίνακας.39), προκύπτει, πως τις μεγαλύτερες μεταβολές παρουσιάζουν οι ομάδες Γ και ΣΤ, ενώ τις μικρότερες οι ομάδες Α και Ζ. 107

130 Για τη μελέτη της ταχύπνοιας 343 τα επί τοις εκατό ποσοστά ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.39α), διαπιστώνουμε ότι, συνολικά στις προ-μετρήσεις η ομάδα Δ με μέσο ποσοστό 60% ταχύπνοιας ήταν η χειρότερη και ακολούθησαν η ΣΤ με 50%, η Ζ με 47.50%, η Γ με 45%, η Β με 42.50%, η Ε με 27.50% και η Α με 15% που ήταν και η καλύτερη ομάδα, δηλαδή με το χαμηλότερο μέσο ποσοστό ταχύπνοιας στην προεγχειρητική περίοδο. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στην προεγχειρητική περίοδο το μέσο ποσοστό των ασθενών με ταχύπνοια ήταν 41.07%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ταχύπνοιας συνολικά για όλες τις προμετρήσεις (Πίνακας.39β), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Γ, Δ, ΣΤ και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά μέσα ποσοστά ταχύπνοιας, ενώ η ομάδα Ε έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ταχύπνοιας σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τα ποσοστά ταχύπνοιας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων για τις μετεγχειρητικές μετρήσεις (Πίνακας.39γ), φαίνεται πως η ομάδα Α με 15% μέσο ποσοστό ταχύπνοιας ήταν η καλύτερη, ενώ ακολούθησαν η Ζ με 37.14%, η Ε με 46.43%, οι Β και ΣΤ με αντίστοιχο μέσο ποσοστό 59.29%, η Δ με 63.57% και η Γ με 64.71% που ήταν και η ομάδα με το υψηλότερο μέσο ποσοστό ταχύπνοιας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο, το μέσο ποσοστό ταχύπνοιας κυμάνθηκε στο 49.28%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ταχύπνοιας ανά ομάδα και για το σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων (Πίνακας.39δ), φαίνεται πως όλες οι ομάδες (Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ), έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά μέσα ποσοστά ταχύπνοιας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τη μεταβολή των ποσοστών ταχύπνοιας ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.38α), φαίνεται πως οι ομάδες κυρίως Α, Γ και ΣΤ παρουσιάζουν τις υψηλότερες μεταβολές, ενώ ηπιότερες είναι της ομάδας Ε. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών ταχύπνοιας μεταξύ της ομάδας Α που ήταν η καλύτερη με κάθε άλλη ομάδα και σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.39ε), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β προεγχειρητικά, στα 30 και 60 λεπτά και στις 10, 24 και 48 ώρες, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ προεγχειρητικά, στα 60 λεπτά και στις 2, 6, 10, 24 και 48 ώρες, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ μόνο στις 2 και 6 ώρες, δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή, στις συγκεκριμένες χρονικές μετρήσεις τα επί τοις εκατό ποσοστά των ασθενών της ομάδας Δ με ταχύπνοια είναι στατιστικά σημαντικά ίσα με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε στις μετρήσεις στα 30 και 60 λεπτά και στις 10, 24 και 48 ώρες, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Δηλαδή στις συγκεκριμένες μετρήσεις τα επί τοις εκατό ποσοστά των ασθενών της ομάδας Ε με ταχύπνοια είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικά με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ προεγχειρητικά, στα 30 και 60 λεπτά και στις 10, 24 και 48 ώρες, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών 108

131 των ασθενών της ομάδας ΣΤ με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ προεγχειρητικά, στα 30 και 60 λεπτά και στις 24 και 48 ώρες, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με ταχύπνοια με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών ταχύπνοιας ανά μέτρηση και ανά ομάδα, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.στ), διαπιστώνουμε ότι στο σύνολο των προ-μετρήσεων, η ομάδα Α με μέση τιμή ήταν η καλύτερη και ακολούθησαν η Ε με 22.55, η Β με 22.88, η ΣΤ με 24.30, η Δ με 24.50, η Ζ με και η Γ με που ήταν και η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή ταχύπνοιας. Στο σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων, η συνολική μέση τιμή ταχύπνοιας στις προ-μετρήσεις (προεγχειρητικά και προαναισθητικά), κυμάνθηκε στο Από τη σύγκριση των μέσων τιμών ταχύπνοιας ανά μέτρηση και ανά ομάδα, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πϊνακας.39ζ), διαπιστώνουμε ότι στο σύνολο των μετα-μετρήσεων ( σε όλες μαζί τις μετεγχειρητικές μετρήσεις), η ομάδα Ε με συνολική μέση τιμή ήταν η καλύτερη και ακολούθησαν οι ομάδες Α με 23.10, η Ζ με 24.92, η Δ με 25.04, η Β με 25.05, η Γ με και η ΣΤ με ήταν αυτή με την υψηλότερη μέση τιμή στη μετεγχειρητική περίοδο. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο, η συνολική μέση τιμή ταχύπνοιας κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών ταχύπνοιας ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.38β), φαίνεται πως οι μεταβολές των ομάδων Β, Γ και Ζ είναι έντονες, ενώ λιγότερο έντονες είναι της ομάδας Α. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας κάθε ομάδας με την ομάδα Α και σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.39η), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση, μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ μόνο στη μέτρηση των 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε μόνο στην προεγχειρητική μέτρηση μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ στην προαναισθητική και στις μετρήσεις των 10, 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. 109

132 Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ μόνο στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ταχύπνοιας της ομάδας Ζ με την αντίστοιχη μέση τιμή ταχύπνοιας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν έχει κάποια μέτρηση. Σχετικά με τη βραδύπνοια 343, τα επί τοις εκατό ποσοστά βραδύπνοιας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.39θ), διαπιστώνουμε ότι, συνολικά στις προ-μετρήσεις όλες οι ομάδες είχαν ποσοστό 0%. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στην προεγχειρητική περίοδο το μέσο ποσοστό των ασθενών με ταχύπνοια φυσικά ήταν 0%. Από τα ποσοστά ταχύπνοιας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων για τις μετεγχειρητικές μετρήσεις (Πίνακας.39ι), φαίνεται πως οι ομάδες Α, Β, Γ, Δ, ΣΤ και Ζ είχαν μέσο ποσοστό βραδύπνοιας 0%, ενώ η ομάδα Ε με αντίστοιχο μέσο ποσοστό βραδύπνοιας 2.14% ήταν και η μοναδική ομάδα με βραδύπνοια. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο το μέσο ποσοστό των ασθενών με βραδύπνοια ήταν 0.31%. Από τη στατιστική σύγκριση των ποσοστών βραδύπνοιας κάθε ομάδας με την ομάδα Α και για το σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων (Πίνακας.39κ), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Γ, Δ, Ε και Ζ δεν έχουν μέσες τιμές διότι δεν είχαν ασθενείς με βραδύπνοια μετεγχειρητικά, ενώ η ομάδα ΣΤ είχε στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό βραδύπνοιας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τη μεταβολή των ποσοστών βραδύπνοιας κάθε ομάδας και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.38γ), φαίνεται πως εδώ δεν μπορούν να γίνουν περισσότερες συγκρίσεις, αφού όλες οι ομάδες είναι ίδιες, δηλαδή, το 5% της ομάδας Ε είναι στατιστικά σημαντικά ίσο με το 0% των υπολοίπων ομάδων. Προφανώς δεν μπορεί να γίνει σύγκριση ούτε για τις μέσες τιμές, αφού οι ομάδες δεν έχουν τέτοια περιστατικά (Πϊνακας.39λ). Ξ). Διαστολική αρτηριακή πίεση Από τις γραφικές παραστάσεις της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (Σχήμα.39) φαίνεται, πως οι ομάδες συμπεριφέρονται με παρόμοιο τρόπο με εξαίρεση τις ομάδες Ζ, ΣΤ και Ε που ακολουθούν ακόμη χαμηλότερη πορεία ιδιαίτερα στις τελευταίες χρονικές μετρήσεις, ενώ από τις συσχετίσεις (Πίνακας.40) μπορούμε να πούμε, πως σε μερικές ομάδες υπάρχει θετική συσχέτιση (π.χ. η ομάδα Ζ στη μέτρηση 1 λεπτών και 6 ωρών και στις 6 και 10 ώρες) ανάμεσα σε διαδοχικές μετρήσεις, χωρίς όμως αυτό να είναι απόλυτο. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει (Σχήμα.40) η γραφική παράσταση των μέσων τιμών της διαστολικής αρτηριακής πίεσης, όπου φαίνονται μεγάλες μεταβολές στην πίεση των ασθενών της ομάδας Ζ, ενώ ηπιότερες μεταβολές υπάρχουν στους ασθενείς των ομάδων Α, Β και Γ. Τέλος, (Πίνακας.41) οι μέγιστες μέσες τιμές, καθώς και οι ελάχιστες μέσες τιμές, αλλά και οι διαφορές στις μέσες τιμές της διαστολικής αρτηριακής πίεσης, δείχνουν πως τις μεγαλύτερες μεταβολές παρουσιάζουν οι ομάδες Ε, Ζ και ΣΤ, ενώ τις μικρότερες οι ομάδες Α και Β. Σχετικά με τη διαστολική υπέρταση 338 (Πίν.41α), από τα επί τοις εκατό ποσοστά διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, διαπιστώνουμε ότι, συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί η ομάδα Δ με μέσο ποσοστό διαστολικής υπέρτασης στο 57% ήταν η χειρότερη ομάδα και ακολούθησαν οι ομάδες Α με 37.50%, η Γ με 35%, οι Β και Ε με αντίστοιχο ποσοστό 32.50%, η ΣΤ με 25% και η ομάδα Ζ που με 22.50% ήταν η καλύτερη ομάδα, δηλαδή η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό διαστολικής υπέρτασης. Από το σύνολο των ασθενών και 110

133 των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό διαστολικής υπέρτασης, κυμάνθηκε στο 34.64%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών διαστολικής υπέρτασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ που ήταν η καλύτερη και για την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.41β), φαίνεται πως δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων ποσοστών διαστολικής υπέρτασης των ομάδων Α, Β, Γ, Ε και ΣΤ με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, δηλαδή, οι ομάδες Α, Β, Γ, Ε και ΣΤ έχουν στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά διαστολικής υπέρτασης σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, ενώ η ομάδα Δ είχε σημαντικά διαφορετικό ποσοστό. Από τα ποσοστά διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας41.γ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό διαστολικής υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Β 19.29% που ήταν και η χειρότερη, για τη Δ 17.14%, για την Α 11.43%, για τη Γ 8.82%, για τις Ε και ΣΤ αντίστοιχα 4.29% και για την ομάδα Ζ 1.43%, που ήταν και το χαμηλότερο μέσο ποσοστό διαστολικής υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, δηλαδή η καλύτερη ομάδα. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο, το μέσο ποσοστό διαστολικής υπέρτασης κυμάνθηκε στο 9.53%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών διαστολικής υπέρτασης στις μετεγχειρητικές μετρήσεις συνολικά κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ (Πίνακας41.δ), φαίνεται πως μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων ποσοστών διαστολικής υπέρτασης των ομάδων Α, Β, Γ και Δ με το αντίστοιχο μέσο ποσοστό της ομάδας Ζ, δηλαδή, οι ομάδες Α, Β, Γ και Δ είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές από την ομάδα Ζ σε ότι αφορά τα μέσα ποσοστά διαστολικής υπέρτασης, ενώ οι ομάδες Ε και ΣΤ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με διαστολική υπέρταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Από τη μεταβολή των μέσων ποσοστών διαστολικής υπέρτασης κάθε ομάδας με το πέρασμα του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.40α), φαίνεται πως οι ομάδες όλες γενικά συμπεριφέρονται με παρόμοιο τρόπο (έντονες μεταβολές στις αρχικές μετρήσεις και ομαλότερη πορεία με το πέρασμα του χρόνου), όμως έντονες μεταβολές των ποσοστών των ασθενών με διαστολική υπέρταση εμφανίζουν κυρίως οι ομάδες Β, Γ και Δ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών διαστολικής υπέρτασης κάθε ομάδας με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ σε κάθε χρονική μέτρηση (Πίνακας.41ε), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Α με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ μόνο στην προαναισθητική μέτρηση και στα 60 λεπτά μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπέρταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ στην προαναισθητική μέτρηση, στα 30 και τα 60 λεπτά μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών 111

134 της ομάδας Δ με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπέρταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με διαστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (24 και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπέρταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τις μέσες τιμές διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πϊνακας.41στ), φαίνεται πως η συνολική (για την προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μαζί) μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα ήταν για τη ΣΤ που ήταν και η χειρότερη ομάδα, για την Ε, για την Δ, για την Γ, για την Β, για την Ζ και για την Α που ήταν και η καλύτερη ομάδα. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων στην προεγχειρητική περίοδο (προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μαζί), η μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης κυμάνθηκε στο Από τις μέσες τιμές διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πϊνακας.41ζ), φαίνεται πως η συνολική (για όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί) μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα ήταν για τη ν ομάδα Ζ που ήταν και η καλύτερη, δηλαδή με τη μικρότερη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης και ακολούθησαν η Δ με 94.58, η Ε με 95, η ΣΤ με 96.50, η Γ με 97.17, η Β με 99 και η ομάδα Α με 100 που ήταν και η χειρότερη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης. Από το σύνολο των ομάδων και μετρήσεων στις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί, η μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και σε κάθε μέτρηση (Σχήμα.40β), φαίνεται πως ιδιαίτερα έντονες είναι οι μεταβολές των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης για τις ομάδες Α, Β, Γ και ΣΤ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης ανά ομάδα με την ομάδα Ζ και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.41η), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Α με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Ζ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Ζ ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. 112

135 Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (30, 60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη διαστολική υπόταση 339 (Πίνακας.41θ), από τα επί τοις εκατό ποσοστά ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, οι ομάδες Α, Β, Δ, Ε και Ζ με μέσο ποσοστό διαστολικής υπότασης 0% ήταν οι καλύτερες και ακολούθησαν η Γ με 2.50% και η ΣΤ με 5% μέσο ποσοστό διαστολικής υπότασης και ήταν η χειρότερη. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων στην ίδια περίοδο, το μέσο επί τοις εκατό ποσοστό των ασθενών με διαστολική υπόταση, ήταν στο 1.07%. Η στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών διαστολικής υπότασης κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και στο σύνολο των προ-μετρήσεων (Πίνακας.41ι), έδειξε πως οι ομάδες Β, Δ, Ε και Ζ, δεν έχουν ποσοστά ασθενών με διαστολική υπόταση, διότι δεν έχουν τέτοιους ασθενείς, ενώ οι ομάδες Γ και ΣΤ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με διαστολική υπόταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Από τα ποσοστά διαστολικής υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.41κ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό διαστολικής υπότασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Α 2.14% και ήταν η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό διαστολικής υπότασης, οι Β και Δ με αντίστοιχο ποσοστό 6.43%, η Γ με 13.97%, η ΣΤ με 29.29%, η Ε με 31.43% και η ομάδα Ζ με 32.86% που ήταν και η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό διαστολικής υπότασης, δηλαδή η χειρότερη ομάδα. Από το σύνολο των ομάδων και 113

136 των μετρήσεων στις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί, το μέσο ποσοστό των ασθενών με διαστολική υπόταση κυμάνθηκε στο 17.52%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών διαστολικής υπότασης κάθε ομάδας με την ομάδα Α σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί (Πίνακας.41.λ), φαίνεται πως για τις ομάδες Β και Δ δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας του μέσου ποσοστού διαστολικής υπότασης των ομάδων αυτών με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, δηλαδή οι ομάδες Β και Δ έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με διαστολική υπόταση σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας Α με διαστολική υπόταση, ενώ οι ομάδες Γ, Ε, ΣΤ και Ζ, έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό ασθενών με διαστολική υπόταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Από τη μεταβολή των ποσοστών διαστολικής υπότασης ανά ομάδα με την πάροδο του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις χωριστά (Σχήμα.40γ), φαίνεται πως οι ομάδες Ζ, Ε και ΣΤ εμφανίζουν μια αύξηση του ποσοστού τους με το πέρασμα του χρόνου κινούμενες σε υψηλά ποσοστά, ενώ οι ομάδες Α, Β, Γ και Δ μια σταθερότερη πορεία και κινούμενες σε χαμηλά ποσοστά διαστολικής υπότασης. Η ομάδα Β φαίνεται να έχει την ομαλότερη πορεία. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των ποσοστών διαστολικής υπότασης κάθε ομάδας με την ομάδα Α και σε κάθε μέτρηση χωριστά (Πίνακας.41μ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά και 30 και 60 λεπτά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ μόνο στα 30 λεπτά μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ μόνο στις 6 ώρες μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά και 30, 60 λεπτά και 24 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών και στις 6, 10, 24 και 48 ώρες μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά και προαναισθητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. 114

137 Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ στις μετρήσεις των 30 λεπτών και 6, 10 και 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ στις μετρήσεις των 60 λεπτών και των 6, 10 και 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με διαστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά και προαναισθητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τις μέσες τιμές της διαστολικής υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.41ν), φαίνεται πως για τις προ-μετρήσεις μαζί, οι ομάδες Α, Β, Δ, Ε και Ζ είναι χωρίς μέσες τιμές διαστολικής υπότασης, αφού δεν έχουν τέτοιους ασθενείς και ακολουθούν η ομάδα Γ με 59 και η ΣΤ με μέση τιμή διαστολικής υπότασης που ήταν και η χειρότερη. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων στις προ-μετρήσεις μαζί, η μέση τιμή διαστολικής υπότασης κυμάνθηκε στο 56. Από τις μέσες τιμές της διαστολικής υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.41ξ), φαίνεται πως για τις μετά-μετρήσεις μαζί η μέση τιμή διαστολικής υπότασης ήταν για την ομάδα Ζ ίση με που ήταν και η χειρότερη και ακολούθησαν η Ε με 51.41, Α με 51.67, η Β με 53.22, η ΣΤ με 53.32, η Δ με και η ομάδα Γ που με μέση τιμή διαστολικής υπότασης ήταν η καλύτερη. Από το σύνολο των ομάδων και των μετά-μετρήσεων, η μέση τιμή διαστολικής υπότασης κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης ανά ομάδα και σε κάθε μέτρηση χωριστά (Σχήμα.40δ), εντονότερη είναι η μεταβολή των ομάδων Γ κυρίως και ΣΤ από την αρχή μέχρι το τέλος, αλλά και των Ε και Ζ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης κάθε ομάδας με την ομάδα Γ (Πίνακας.41ο) και σε κάθε χρονική μέτρηση, φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-Α μόνο στη μέτρηση των 2 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας Α με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά, 6, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών διαστολικής υπέρτασης της ομάδας Γ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Γ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Γ ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. 115

138 Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά και 24 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Γ-Ζ σε όλες τις μετρήσεις δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών διαστολικής υπότασης των ασθενών της ομάδας Ζ με την αντίστοιχη μέση τιμή διαστολικής υπότασης της ομάδας Γ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Ο). Συστολική αρτηριακή πίεση Οι γραφικές παραστάσεις (Σχήμα.41), που αποτυπώνουν την συστολική αρτηριακή πίεση και φαίνεται, πως οι ομάδες συμπεριφέρονται με παρόμοιο τρόπο με εξαίρεση τις ομάδες Ζ, ΣΤ και Ε που ακολουθούν ακόμη χαμηλότερη πορεία ιδιαίτερα στις τελευταίες χρονικές μετρήσεις, καθώς και από τις συσχετίσεις της ανά ομάδα (Πίνακας.42), φαίνεται πως σε μερικές ομάδες υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα σε διαδοχικές μετρήσεις, χωρίς όμως αυτό να είναι απόλυτο. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η γραφική παράσταση (Σχήμα.42), που αποτυπώνει τις μέσες τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης ανά ομάδα και παρατηρούμε μεγάλες μεταβολές στη μέση συστολική αρτηριακή πίεση των ασθενών της Ζ ομάδας, ενώ πιο ήπιες αντίστοιχες μεταβολές, παρατηρούμε στους ασθενείς των ομάδων Α, Β και Γ. Τέλος, εξετάζοντας τη μέση ελάχιστη και μέση μέγιστη τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης, καθώς και τη διαφορά ανάμεσα στην ελάχιστη και μέγιστη μέση τιμή της, σε κάθε ομάδα (Πίνακας. 43), παρατηρούμε πως οι μεγαλύτερες μεταβολές συμβαίνουν στις ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ, ενώ οι μικρότερες στις ομάδες Α και Β. Σχετικά με τη συστολική υπέρταση 338 (Πίνακας.43α), από τα επί τοις εκατό ποσοστά συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, η ομάδα Δ με μέσο ποσοστό συστολικής υπέρτασης στο 75% ήταν η χειρότερη ομάδα και ακολούθησαν οι ομάδες ΣΤ με 67.50%, η Ε με 65%, η Γ με 62.50, η Β με 55%, η Ζ με 50% και η ομάδα Α που με 37.50% ήταν η καλύτερη ομάδα, δηλαδή η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό συστολικής υπέρτασης. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό συστολικής υπέρτασης, κυμάνθηκε στο 58.93%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών συστολικής υπέρτασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και για την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.43β), φαίνεται πως δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων ποσοστών συστολικής υπέρτασης των ομάδων Β και Ζ με το αντίστοιχο ποσοστό 116

139 της ομάδας Α, δηλαδή, οι ομάδες Β και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά συστολικής υπέρτασης σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, ενώ οι ομάδες Γ, Δ, Ε και ΣΤ, έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό ασθενών με συστολική υπέρταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τα ποσοστά συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43γ), φαίνεται πως το συνολικό ποσοστό συστολικής υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Ζ 2.86% που ήταν και η καλύτερη, για την Ε 9.29%, για την ΣΤ 12.86%, για τη Α 15%, για τη Δ 32.86%, για τη Γ 34.56% και για την ομάδα Β 40.71%, που ήταν και το υψηλότερο μέσο ποσοστό συστολικής υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων. Από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων στη μετεγχειρητική περίοδο, το μέσο ποσοστό συστολικής υπέρτασης κυμάνθηκε στο 21.11%. Από τη στατιστική σύγκριση των ποσοστών συστολικής υπέρτασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και για τις μετα-μετρήσεις μαζί (Πίνακας.43δ), φαίνεται πως όλες οι ομάδες (Α,Β, Γ, Δ, Ε και ΣΤ), έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό συστολικής υπέρτασης συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ. Από τη μεταβολή των μέσων ποσοστών συστολικής υπέρτασης κάθε ομάδας με το πέρασμα του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις χωριστά (Σχήμα.42α), φαίνεται πως οι ομάδες Γ, Δ και ΣΤ έχουν έντονες μεταβολές στα ποσοστά της συστολικής υπέρτασης, ενώ η ομάδα Ζ μετά τις μεταβολές μέχρι τα 30 λεπτά, ακολουθεί στη συνέχεια ομαλή πορεία κινούμενη γύρω στο 0.00%. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα με την ομάδα Ζ και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.43ε), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Α με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών, 2, 6, 10, 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ στις μετρήσεις των 60 λεπτών, 2, 6, 10 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών, 6, 10, 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (οι 6 και 10 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με διαστολική υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ μόνο στη μέτρηση των 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με συστολική υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43στ), φαίνεται 117

140 πως η ομάδα Α με μέση τιμή στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μαζί ίση με 150. ήταν η ομάδα με τη καλύτερη-χαμηλότερη μέση τιμή και ακολούθησαν οι ομάδες Ζ με , η Γ με , η Β με , η Ε με , η Δ με και η ομάδα ΣΤ που με μέση τιμή ήταν η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης σε αυτή την περίοδο. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για την ίδια περίοδο, η μέση τιμή συστολικής υπέρτασης κυμάνθηκε στο Από τις μέσες τιμές συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43ζ), φαίνεται πως η συνολική μέση τιμή συστολικής υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Ζ με και ήταν αυτή με τη χαμηλότερη μέση τιμή και ακολούθησαν οι ομάδες Δ με , η Β με , η ΣΤ με , η Γ με , η Α με και η Ε που με ήταν η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης στη μετεγχειρητική περίοδο. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων, η μέση τιμή συστολικής υπέρτασης στην ίδια περίοδο (για όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί), κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης ανά ομάδα και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.42β), χαρακτηριστικές είναι οι έντονες μεταβολές των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης της ομάδας ΣΤ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ (Πίνακας.43η) και σε κάθε χρονική μέτρηση, φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Α με την αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Ζ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Ζ ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ, εκτός στις 24 ώρες. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Ε με την 118

141 αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή συστολικής υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Σχετικά με τη συστολική υπόταση 339, από τα επί τοις εκατό ποσοστά ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43θ), διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, όλες οι ομάδες είχαν μέσο ποσοστό συστολικής υπότασης 0%. Επίσης, από το σύνολο των ασθενών και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό συστολικής υπότασης, κυμάνθηκε φυσικά στο 0%. Από τα ποσοστά συστολικής υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43ι), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό συστολικής υπότασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Δ 0%, για τις ομάδες Β και Α 0.71% αντίστοιχα,, για τη Γ 0.74%, για τη ΣΤ 7.14% για τη Ζ 10.71% και για την Ε 14.29% που ήταν και η ομάδα με το μεγαλύτερο ποσοστό συστολικής υπότασης. Από το σύνολο των ομάδων και το σύνολο των μετρήσεων στην ίδια περίοδο (μετεγχειρητικές μετρήσεις), το μέσο ποσοστό συστολικής υπότασης κυμάνθηκε στο 4.92%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών συστολικής υπότασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Δ που ήταν η καλύτερη και για τις μετα-μετρήσεις μαζί (Πίνακας.43κ), φαίνεται πως οι ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό συστολικής υπότασης σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Δ, ενώ οι ομάδες Α, Β και Γ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με συστολική υπόταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Από τη μεταβολή των μέσων ποσοστών συστολικής υπότασης κάθε ομάδας με το πέρασμα του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις χωριστά (Σχήμα.42γ), φαίνονται χαρακτηριστικά οι έντονες μεταβολές των ομάδων ΣΤ, Ε και Ζ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών συστολικής υπότασης ανά ομάδα με την ομάδα Δ και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.43λ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Α στην προεγχειρητική μέτρηση, στις 24 και 48 ώρες μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Α με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Β μόνο στη μέτρηση των 6 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ε στις μετρήσεις των 6, 10, 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-ΣΤ στις μετρήσεις των 60 λεπτών και των 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών 119

142 της ομάδας ΣΤ με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ζ στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών και στις μετρήσεις των 6, 10, 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με συστολική υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών συστολικής υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.43μ), φαίνεται πως σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί η ομάδα Δ δεν είχε μέση τιμή συστολικής υπότασης, καθώς δεν είχε περιστατικό με συστολική υπόταση και ακολούθησαν οι ομάδες Γ με μέση τιμή συστολικής υπότασης 87 που ήταν και η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή συστολικής υπότασης, η Β με 86, η Α με 85, η ΣΤ με 83, η Ε με και η Ζ με που ήταν και η ομάδα με τη χαμηλότερη (χειρότερη) μέση τιμή συστολικής υπότασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων και για την ίδια περίοδο, η μέση τιμή συστολικής υπότασης κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών συστολικής υπότασης ανά ομάδα και με την πάροδο του χρόνου (Σχήμα.42δ), φαίνονται οι ιδιαίτερα έντονες μεταβολές της ομάδας Ζ και λιγότερο της ομάδας Ε. Φυσικά, στατιστικά για τον έλεγχο των μέσων τιμών, δεν μπορούν να υπολογιστούν επειδή η ομάδα Δ δεν έχει τέτοια δεδομένα. Π). Μέση αρτηριακή πίεση Από τις γραφικές παραστάσεις (Σχήματα.43,44) παρατηρούμε πως οι προεγχειρητικές και προαναισθητικές τιμές της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι περίπου ίσες για όλες τις ομάδες των ασθενών, στη συνέχεια παρουσιάζουν μια πτωτική πορεία παίρνοντας την ελάχιστη τιμή τους περίπου στις 6 ώρες μετεγχειρητικά και εν συνεχεία εμφανίζουν μια πορεία επανόδου στις αρχικές τους τιμές με τη λήξη των μετρήσεων, στις 48 ώρες μετεγχειρητικά. Τη μεγαλύτερη πτώση παρουσιάζουν οι ομάδες Ζ, Ε και ΣΤ. Από τις συσχετίσεις ανά ομάδα ασθενών (Πίνακας.44), προκύπτει θετική συσχέτιση στις διαδοχικές μετρήσεις της υπό μελέτη μεταβλητής και επιπλέον στις ομάδες Β και Ζ παρατηρούμε πως η μέτρηση στις 48 ώρες είναι θετικά συσχετισμένη με τις προεγχειρητικές και προαναισθητικές τιμές. Σχετικά με τη ΜΑΠ υπέρταση 340 (Πίνακας.44α), από τα επί τοις εκατό ποσοστά ΜΑΠ υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων, διαπιστώνουμε ότι, συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, η ομάδα Δ με μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης στο 70% ήταν η χειρότερη ομάδα και ακολούθησαν οι ομάδες Β με 52.50%, η Γ με 50%, η ΣΤ με 47.50%, η Ε με 45%, η Ζ με 32.50% και η ομάδα Α που με 27.50% ήταν η καλύτερη, δηλαδή η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης, κυμάνθηκε στο 46.43%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και για την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.44β), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Γ και Δ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά μέσα ποσοστά ΜΑΠ υπέρτασης συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, ενώ οι ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με ΜΑΠ υπέρταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44γ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Ζ με 1.43% και ήταν η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό ΜΑΠ 1

143 υπέρτασης και ακολούθησαν οι ομάδες Ε με 2.86%, ΣΤ με 6.43%, Α με 12.86%, Γ με 17.65%, Β με 22.86% και η Δ με 26.43% που ήταν και η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης, κυμάνθηκε στο 12.91%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ που ήταν η καλύτερη και σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο μαζί (Πίνακας.44δ), φαίνεται πως οι ομάδες Α, Β, Γ, Δ και ΣΤ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικά μέσα ποσοστά ΜΑΠ υπέρτασης συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, ενώ η ομάδα Ε, έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με ΜΑΠ υπέρταση σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Από τη μεταβολή των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης κάθε ομάδας με το πέρασμα του χρόνου και σε όλες τις μετρήσεις χωριστά (Σχήμα.44α), φαίνεται η περίπου παρόμοια συμπεριφορά των ομάδων. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης ανά ομάδα με την ομάδα Ζ και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.44ε), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Α με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β μόνο στη μέτρηση των 30, 60 λεπτών και των 6 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ μόνο στα 60 λεπτά και στις 10 ώρες μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ στις μετρήσεις των 2 και 6 ωρών δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε όλες τις μετρήσεις δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (6, 10, 24 και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπέρταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με ΜΑΠ υπέρταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Ζ. Για τις μετρήσεις (10 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπέρταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44στ), φαίνεται πως η ομάδα Α με μέση τιμή στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση μαζί ίση με ήταν η ομάδα με τη καλύτερη-χαμηλότερη μέση τιμή και ακολούθησαν οι ομάδες Ζ με , Β με , Γ με , Δ με , Ε με και η ΣΤ με που ήταν και 121

144 η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων η μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης για την ίδια περίοδο κυμάνθηκε στο Από τις μέσες τιμές ΜΑΠ υπέρτασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44ζ), φαίνεται πως η συνολική μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Ζ που ήταν και η ομάδα με τη χαμηλότερη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης, για την Δ , για τη ΣΤ , για τη Γ , για τη Β , για την Α και για την Ε που ήταν η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων η μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης για το ίδιο χρονικό διάστημα κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης ανά ομάδα και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.44β), χαρακτηριστικές είναι οι έντονες μεταβολές των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης κυρίως των ομάδων Α και ΣΤ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ (Πίνακας.44η) και σε κάθε χρονική μέτρηση, φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Α σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Α με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά, 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Ζ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Ζ ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 και 1 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Ζ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπέρτασης της ομάδας Ζ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (60 122

145 λεπτά και 6, 10, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Σχετικά με τη ΜΑΠ υπόταση 340, από τα επί τοις εκατό ποσοστά ΜΑΠ υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44θ), διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, οι ομάδες Α, Β, Γ, Δ, Ε και Ζ είχαν μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης 0%, ενώ η ομάδα ΣΤ 2.50%.Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπότασης, κυμάνθηκε στο 0.36%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπότασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Δ που ήταν η καλύτερη και για την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.44ι), φαίνεται πως οι ομάδες Α, Β, Γ, Ε και Ζ δεν έχουν καθόλου ποσοστά ΜΑΠ υπότασης γιατί δεν έχουν τέτοιους ασθενείς, ενώ η ομάδα ΣΤ, έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με ΜΑΠ υπόταση σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπότασης, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44κ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για τις ομάδες Α και Δ 2.14% αντίστοιχα και οι ομάδες αυτές έχουν το χαμηλότερο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης (δηλαδή οι καλύτερες ομάδες) και ακολουθούν η Β με 3.57%, η Γ με 5.15%, η ΣΤ με 15.71, η Ε με 22.14% και η ομάδα Ζ με 23.57% που είναι η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπότασης, κυμάνθηκε στο 10.66%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπότασης, κάθε ομάδας με την ομάδα Δ που ήταν η καλύτερη και σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί (Πίνακας.44λ), φαίνεται πως οι ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης σε σχέση με το αντίστοιχο μέσο ποσοστό ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ, ενώ οι ομάδες Α, Β και Γ, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με ΜΑΠ υπόταση σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Από τη μεταβολή των ποσοστών ΜΑΠ υπότασης κάθε ομάδας και σε κάθε μέτρηση (Σχήμα.44γ), φαίνεται πως η ομάδα Ζ έχει έντονες μεταβολές, λίγο ηπιότερες οι ομάδες Ε και ΣΤ και πολύ μικρότερες από της ομάδας Ζ και όμοιες περίπου μεταξύ τους οι ομάδες Β και Δ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών ΜΑΠ υπότασης ανά ομάδα με την ομάδα Δ και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.44μ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Α, σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Α με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των 123

146 ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Γ μόνο στη μέτρηση των 30 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά και 24 και 48 ώρες) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ε μόνο στις μετρήσεις των 30 και 60 λεπτών και στις 2 και 24 ώρες μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά και προαναισθητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-ΣΤ μόνο στις μετρήσεις των 30 και 1 λεπτών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προαναισθητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στη μέτρηση αυτή δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ζ στη μέτρηση των 6, 10 και 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με ΜΑΠ υπόταση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Δ. Για τις μετρήσεις (προεγχειρητικά και προαναισθητικά) εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με ΜΑΠ υπόταση, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44ν), φαίνεται πως οι ομάδες Α, Β, Γ, Δ, Ε και Ζ στις προ-μετρήσεις μαζί, δεν έχουν μέσες τιμές ΜΑΠ υπότασης γιατί δεν έχουν τέτοιους ασθενείς, ενώ η ομάδα ΣΤ έχει μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης 67. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για την ίδια περίοδο, φαίνεται πως η μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης κυμάνθηκε στο 67. Από τις μέσες τιμές ΜΑΠ υπότασης ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.44ξ), φαίνεται πως η συνολική μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Ζ με μέση τιμή ΜΑΠ υπόταση είναι η χειρότερη ομάδα, δηλαδή η ομάδα με τη μικρότερη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης και ακολουθούν οι ομάδες Ε με 62.99, ΣΤ με 63.88, Α με 66.11, Β με 67.47, Γ με και η ομάδα Δ με που ήταν η καλύτερη ομάδα, δηλαδή η ομάδα με την υψηλότερη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για το ίδιο χρονικό διάστημα, η μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης κυμάνθηκε στο

147 Από τη μεταβολή των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης ανά ομάδα και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.44δ), χαρακτηριστικές είναι οι έντονες μεταβολές των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης κυρίως των ομάδων Ζ και ΣΤ σχεδόν σε όλη τη διάρκεια. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης κάθε ομάδας με την ομάδα Δ (Πίνακας.44ο) και σε κάθε χρονική μέτρηση, φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Α σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας Α με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά, 6, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση, που σημαίνει πως σε οποιαδήποτε χρονική μέτρηση των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη ομάδα, όταν μεν λείπουν και οι 2 μέσες τιμές (της Δ και της υπό σύγκριση ομάδας), τότε δεν μπορούμε να αποτυπώσουμε στατιστική πρόταση για τις μέσες τιμές, ενώ όταν λείπει μία από τις 2 μέσες τιμές (είτε της Δ ή της υπό σύγκριση ομάδας), τότε μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, συνεπώς δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας Β με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, και 1 λεπτά, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Δ-Ζ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών ΜΑΠ υπότασης των ασθενών της ομάδας Ζ με την αντίστοιχη μέση τιμή ΜΑΠ υπότασης της ομάδας Δ. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, και 1 λεπτά, 24 και 48 ώρες) που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. 125

148 Ρ). Κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο Από τις γραφικές παραστάσεις (Σχήματα.45,46) παρατηρούμε πως η ομάδα Α εμφανίζει τη σταθερότερη πορεία από την αρχή μέχρι και το τέλος των μετρήσεων μας και είναι περισσότερο κοντά στις φυσιολογικές τιμές, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες ακολουθούν επίσης κοινή συμπεριφορά μεταξύ τους αφού μετά την 1 ώρα μετεγχειρητικά εμφανίζουν μεγάλη πτώση στη τιμή της υπό μελέτη μεταβλητής, που δεν ξεπερνάνε τα κατώτερα φυσιολογικά όρια, με μεγαλύτερη πτώση στις ομάδες Ε και ΣΤ. Από τη μελέτη του πίνακα των συσχετίσεων ανά ομάδα ασθενών (Πίνακας.45) φαίνεται πως οι τιμές στις ομάδες Ε και Ζ είναι θετικά συσχετισμένες σχεδόν σε όλες τις χρονικές μετρήσεις, ενώ οι μετρήσεις στις υπόλοιπες ομάδες είναι θετικά συσχετισμένες σε κοντινές μετρήσεις. Τέλος (Πίνακας.46), τη μικρότερη μεταβολή παρουσιάζει η ομάδα Α, ενώ τη μεγαλύτερη οι ομάδες Ζ, Ε, Δ, Β και Γ. Στους ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία 342 από τα επί τοις εκατό ποσοστά απλής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46α), διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, οι ομάδες Α, Β, Δ, Ε και ΣΤ είχαν μέσο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας 0%, ενώ η ομάδα Γ 5% και η Ζ 2.50%. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων κατά την ίδια περίοδο, το μέσο συνολικό ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας, κυμάνθηκε στο 1.07%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και για την προεγχειρητική και προαναισθητική περίοδο μαζί (Πίνακας.46β), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Δ, Ε και ΣΤ δεν έχουν μέσες τιμές απλής υποξυγοναιμίας, αφού δεν είχαν ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία, ενώ οι ομάδες Γ και Ζ, είχαν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α στην ίδια περίοδο, δηλαδή, στην ουσία οι ομάδες Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ, είχαν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με απλή υποξυγοναιμία συγκριτικά με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α (που ήταν 0%). Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46γ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για τις ομάδες Α με 0.71% που ήταν και η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας, η Β με 4.29%, οι Δ και Ζ με 7.14% αντίστοιχα, η Γ με 10.29%, η ομάδα ΣΤ 10.71% και η ομάδα Ε με 16.43% που ήταν η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων και στην ίδια περίοδο, το συνολικό μέσο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας κυμάνθηκε στο 8.09%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί (Πίνακας.46δ), φαίνεται πως μόνο για την ομάδα Β δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, δηλαδή η ομάδα Β μόνο έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α, ενώ οι ομάδες Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ, έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό ασθενών με απλή υποξυγοναιμία σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Α. Από τη μεταβολή των ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας κάθε ομάδας και σε κάθε μέτρηση (Σχήμα.46α), φαίνεται πως οι ομάδες Ε και ΣΤ μετά τη μέτρηση στην πρώτη μετεγχειρητική ώρα, παρουσιάζουν έντονες μεταβολές των ποσοστών των ασθενών τους με απλή υποξυγοναιμία και σε μικρότερο βαθμό οι ομάδες Γ και Δ. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών απλής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα με την ομάδα Α και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.46ε), φαίνεται πως: 126

149 Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 1 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ μόνο στη μέτρηση των 24 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (30 και 60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε μόνο στις μετρήσεις των 24 και 48 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ μόνο στη μέτρηση των 10 ωρών μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας ΣΤ με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ζ με απλή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, 30 και 60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με απλή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. 127

150 Από τη σύγκριση των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46στ), φαίνεται πως οι ομάδες Α, Β, Δ, Ε και ΣΤ στις προμετρήσεις μαζί, δεν έχουν μέσες τιμές απλής υποξυγοναιμίας γιατί δεν έχουν ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία, ενώ οι ομάδες Γ και Ζ έχουν αντίστοιχες μέσες τιμές απλής υποξυγοναιμίας 89 και 88. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για την ίδια περίοδο, φαίνεται πως η μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας κυμάνθηκε στο Από τις μέσες τιμές απλής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46ζ), φαίνεται πως η μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για την ομάδα Α 89 που είναι και η καλύτερη, για την Β 88.17, για τη ΣΤ 87.80, για την Ε 87.61, για τη Δ για τη Γ και για τη Ζ που ήταν και η ομάδα με την χαμηλότερη μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για το ίδιο χρονικό διάστημα, η μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα..46β), χαρακτηριστικές είναι οι μεταβολές των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας όλων των ομάδων μετά την πρώτη μετεγχειρητική ώρα, για άλλες αυξανόμενες αυτές οι μεταβολές ( π.χ ομάδα Ζ) και για άλλες μειούμενες (π.χ ομάδα ΣΤ). Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας κάθε ομάδας με την ομάδα Α (Πίνακας.46η) και σε κάθε χρονική μέτρηση, φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β δεν μπορούν να γίνουν στατιστικά επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα που θα επέτρεπαν κάτι τέτοιο. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας των ασθενών της ομάδας Γ με την αντίστοιχη μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας των ασθενών της ομάδας Δ με την αντίστοιχη μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας των ασθενών της ομάδας Ε με την αντίστοιχη μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των μέσων τιμών απλής υποξυγοναιμίας των ασθενών της ομάδας ΣΤ με την αντίστοιχη μέση τιμή απλής υποξυγοναιμίας της ομάδας Α. Για τις υπόλοιπες μετρήσεις που δεν εμφανίζονται στον πίνακα, δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό, επειδή τουλάχιστον μία από τις μεταβλητές δεν είχε κάποια μέτρηση. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ζ δεν μπορούν να γίνουν στατιστικά επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα που θα επέτρεπαν κάτι τέτοιο. Για τους ασθενείς με σοβαρή υποξυγοναιμία 341, από τα επί τοις εκατό ποσοστά σοβαρής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46θ), διαπιστώνουμε ότι συνολικά στις προ-μετρήσεις μαζί, οι ομάδες Α, Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ είχαν μέσο ποσοστό σοβαρής υποξυγοναιμίας 0%. 128

151 Φυσικά και το αντίστοιχο μέσο ποσοστό σοβαρής υποξυγοναιμίας στο σύνολο των ομάδων και των προ-μετρήσεων, ήταν 0%. Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών σοβαρής υποξυγοναιμίας, ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46ι), φαίνεται πως το μέσο ποσοστό σοβαρής υποξυγοναιμίας στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι για τις ομάδες Α και ΣΤ στο 0% αντίστοιχα, για την Ε στο 0.71%, για τη Δ στο 1.43%, για τη Γ στο 2.94%, για τη Ζ στο 4.29% και για την ομάδα Β στο 6.43% που ήταν και η ομάδα με το υψηλότερο (χειρότερο) ποσοστό σοβαρής υποξυγοναιμίας. Επίσης, από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων για την ίδια χρονική περίοδο, το μέσο ποσοστό των ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία, κυμάνθηκε στο 2.25%. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών σοβαρής υποξυγοναιμίας, κάθε ομάδας με την ομάδα Α που ήταν η καλύτερη και σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί (Πίνακας.46κ), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Γ και Ζ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α, ενώ οι ομάδες Δ και Ε, έχουν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α (η ομάδα ΣΤ όπως και η Α δεν έχει ασθενή με σοβαρή υποξυγοναιμία στην περίοδο αυτή). Από τη μεταβολή των ποσοστών σοβαρής υποξυγοναιμίας κάθε ομάδας και σε κάθε μέτρηση (Σχήμα.46γ), φαίνεται η ομάδα Ζ, ενώ είναι στο 0% στις 2 ώρες, στις 4 φθάνει στο 10% και από εκεί μέχρι τις 48 ώρες αυξομειώνεται μεταξύ του 10% και 5%. Τη μεγαλύτερη όμως μεταβολή εμφανίζει η ομάδα Β, που από το 0% στα 60 λεπτά, ανέρχεται στο 10% στις 4 ώρες και συνεχίζει σε αυτό το επίπεδο έως τις 48 ώρες. Από τον στατιστικό έλεγχο της υπόθεσης της ισότητας των μέσων ποσοστών σοβαρής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα με την ομάδα Α και σε κάθε μέτρηση (Πίνακας.46λ), φαίνεται πως: Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Β σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Β με σοβαρή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30 και 60 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με σοβαρή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Γ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Γ με σοβαρή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με σοβαρή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Δ σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Δ με σοβαρή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά, 6 και 10 ώρες), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε 129

152 πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με σοβαρή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-Ε σε καμία μέτρηση δεν μπορεί να απορριφθεί η υπόθεση της ισότητας των επί τοις εκατό ποσοστών των ασθενών της ομάδας Ε με σοβαρή υποξυγοναιμία με το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α. Για τις μετρήσεις εκείνες που δεν εμφανίζονται στον πίνακα (προεγχειρητικά, προαναισθητικά, 30, 60 και 1 λεπτά, 6, 24 και 48 ώρες), δεν μπορεί να υπολογιστεί στατιστικό επειδή οι τυπικές αποκλίσεις των ποσοστών και των δύο ομάδων είναι ίσες με 0. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρούμε πως το ποσοστό των ασθενών και των δύο ομάδων με σοβαρή υποξυγοναιμία, είναι 0.00% και συνεπώς και στις μετρήσεις αυτές δεν μπορούμε να απορρίψουμε την υπόθεση της ισότητας των ποσοστών. Για τη σύγκριση των ομάδων Α-ΣΤ και Α-Ζ δεν μπορούν να γίνουν στατιστικά επειδή δεν υπάρχουν δεδομένα που θα επέτρεπαν κάτι τέτοιο. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών σοβαρής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46μ), στην περίοδο των προ-μετρήσεων, φαίνεται πως όλες οι ομάδες δεν έχουν αντίστοιχα μέση τιμή και φυσικά δεν υπάρχει και αντίστοιχη μέση τιμή στην ίδια περίοδο για το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων. Από τις μέσες τιμές σοβαρής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46ν), φαίνεται πως η συνολική μέση τιμή σοβαρής υποξυγοναιμίας στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, για τις ομάδες Α και ΣΤ πως δεν έχουν μέσες τιμές σοβαρής υποξυγοναιμίας και ακολουθούν οι ομάδες Ε με 84 που είναι και η καλύτερη ομάδα από αυτές που έχουν σοβαρή υποξυγοναιμία, Β με 82.67, Δ με 82, Ζ με 81 και η Γ με που ήταν και η ομάδα με τη χαμηλότερη-χειρότερη μέση τιμή σοβαρής υποξυγοναιμίας. Από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων, η μέση τιμή σοβαρής υποξυγοναιμίας για την ίδια περίοδο, κυμάνθηκε στο Από τη μεταβολή των μέσων τιμών σοβαρής υποξυγοναιμίας ανά ομάδα και σε όλες τις μετρήσεις (Σχήμα.46δ), χαρακτηριστικότερη είναι η μεταβολή των μέσων τιμών κυρίως της ομάδας Γ που λίγο πριν από τη μέτρηση των 6 ωρών από το 65 (περίπου) που βρίσκεται, αυξάνει (βελτιώνεται) σχεδόν κατακόρυφα, οπότε φτάνει περίπου στο 85 λίγο πριν τη μέτρηση των 6 ωρών και συνεχίζει έτσι (πλατό) μέχρι τέλους. Όπως είναι φυσικό, στατιστικές δοκιμασίες ελέγχου της υπόθεσης της ισότητας των μέσων τιμών, δεν μπορούν να γίνουν, επειδή δεν υπάρχουν μετρήσεις για τις ομάδες Α και ΣΤ. Σ). Συμπληρωματική αναλγησία και καταναλισκόμενα αναλγητικά φάρμακα Από τη μελέτη των γραφικών παραστάσεων (Σχήμα.47) φαίνεται ότι οι ομάδες Ζ και Ε δεν χρειάστηκαν συμπληρωματική αναλγησία σε όλη τη διάρκεια του 48ώρου, ενώ 2 ασθενείς από την ομάδα Δ απαίτησαν συμπληρωματική αναλγησία μέχρι τις 6 ώρες (κανένας άλλος ασθενής από τη Δ ομάδα δεν ζήτησε συμπληρωματική αναλγησία μέχρι το τέλος των μετρήσεων). Από τις υπόλοιπες ομάδες (Β, Γ και ΣΤ), περισσότερο οι ασθενείς της ομάδας Γ απαίτησαν συμπληρωματική αναλγησία (συνολικά 17 απαιτήσεις). Στο σημείο αυτό να σημειώσουμε ότι 2 ασθενείς της ομάδας Γ αποχώρησαν από τη μελέτη μας μετά τη δέκατη μετεγχειρητική ώρα, διότι παρουσίασαν κινητικό και αισθητικό αποκλεισμό παίρνοντας ο καθένας αντίστοιχα 1 και 2 συμπληρωματικές χορηγήσεις ροπιβακαΐνης. Από τη μεταβολή των μέσων τιμών των απαιτήσεων των ασθενών για συμπληρωματική αναλγησία (Σχήμα.48) με την πάροδο του χρόνου κάθε ομάδας, φαίνεται η έντονη μεταβολή κυρίως της ομάδας Γ και της ΣΤ (σε μικρότερο βαθμό). 130

153 Από τη σύγκριση των μέσων ποσοστών απαίτησης συμπληρωματικής αναλγησίας, ανά ομάδα (πλην της ομάδα Α) και ανά μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των ομάδων και στο σύνολο των μετρήσεων (Πίνακας.46ξ), φαίνεται πως το συνολικό μέσο ποσοστό απαίτησης συμπληρωματικής αναλγησίας στο σύνολο των μετεγχειρητικών μετρήσεων, είναι (η ομάδα Α δεν ελέγχεται) 12.50% για τους ασθενείς της ομάδας Γ που ήταν και η ομάδα με το υψηλότερο ποσοστό απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία και ακολούθησαν οι ομάδες Β με 5.71%, ΣΤ με 4.29% και η ομάδα Δ με 2.14%, ενώ οι ασθενείς των ομάδων Ε και Ζ δεν απαίτησαν συμπληρωματική αναλγησία σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο. Στον ίδιο πίνακα, από το σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων, το μέσο ποσοστό των απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία, κυμάνθηκε στο 4.07%. Από τη μεταβολή των ποσοστών των απαιτήσεων των ασθενών για συμπληρωματική αναλγησία (Σχήμα.48α) κάθε ομάδας και με την πάροδο του χρόνου, φαίνεται η έντονη μεταβολή κυρίως της ομάδας Γ που από το 0% στα 30 λεπτά φτάνει στο 5% περίπου στα 60 λεπτά, μετά ανεβαίνει στο 25% στις 6 ώρες, πέφτει στο % στις 10 ώρες, ανεβαίνει ελάχιστα (περίπου στο 22%) στις 24 ώρες και μετά πέφτει στο 10% στις 48 ώρες. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων ποσοστών απαιτήσεων των ασθενών για συμπληρωματική αναλγησία, κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ που ήταν η καλύτερη μαζί με την Ε και σε όλες τις μετεγχειρητικές μετρήσεις μαζί (Πίνακας.46ο), φαίνεται πως οι ομάδες Β, Γ και ΣΤ έχουν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, ενώ η ομάδα Δ, έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία σε σχέση με το αντίστοιχο της ομάδας Ζ. Από τις μέσες τιμές των καταναλισκόμενων αναλγητικών φαρμάκων σε όλη τη διάρκεια του 48ώρου και από όλες τις ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας (συνυπολογίζοντας και τις δόσεις φόρτισης, χωρίς όμως να υπολογίζονται οι αυτού καθαυτού συμπληρωματικές δόσεις, Πίνακας.46π), διαπιστώνουμε ότι για την ομάδα Α ήταν 57.30mg μορφίνη που έλαβε ενδοφλέβια μετά από απαίτηση των ασθενών με αυτοχορήγηση, για την ομάδα Β 17.75mg μορφίνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση, για την ομάδα Γ 5mg ροπιβακαΐνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση, για την ομάδα Δ 13.92mg μορφίνη και 5mg ροπιβακαΐνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση, για την ομάδα Ε 12.99mg μορφίνη και 0.97mg κλονιδίνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση, για την ομάδα ΣΤ 280mg ροπιβακαΐνη και 0.99mg κλονιδίνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση και τέλος, για την ομάδα Ζ 8.63mg μορφίνη, 260mg ροπιβακαΐνη και 0.97mg κλονιδίνη επισκληρίδια με συνεχή έγχυση. Τ). Ικανοποίηση ασθενών Στα διαγράμματα (Σχήμα.49) καταγράφεται η κατανομή των συχνοτήτων της μεταβλητής ικανοποίηση ασθενών, ανά ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας. Είναι ενδιαφέρον ότι στην ομάδα Α, οι απόψεις των ασθενών πιάνουν όλο το εύρος των δυνατών απαντήσεων. Στη δεύτερη ομάδα (ομάδα Β), παρατηρούμε ότι ο κύριος όγκος των ασθενών απάντησε «καλή» (η χειρότερη απάντηση), ενώ λιγότεροι απάντησαν «πολύ καλά» και «άριστα». Στις υπόλοιπες ομάδες, οι περισσότεροι ασθενείς απάντησαν «άριστα». Αξίζει να σημειωθεί ότι στη τελευταία ομάδα (ομάδα Ζ), η χειρότερη απάντηση, είναι «πολύ καλά». Στο διάγραμμα δε (Σχήμα.50), όπου παρουσιάζεται ο βαθμός ικανοποίησης (ποσοστό επί τοις %) ανά φύλο, παρατηρούμε, ότι πάνω από το 50% των ανδρών απάντησε «άριστα». Αν τώρα συμπεριλάβουμε και το είδος της χειρουργικής τομής και το συσχετίσουμε με το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών (Σχήμα.51), παρατηρούμε πως σε όλες τις περιπτώσεις των χειρουργικών τομών, η ομάδα Ζ υπερτερεί σε βαθμό ικανοποίησης των ασθενών, ειδικά στις περιπτώσεις χειρουργικών τομών α και β, αλλά αυτό και σε συνδυασμό με την αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στον πόνο και την ικανοποίηση (Πίνακας.47), δείχνει 131

154 πως για τις περιπτώσεις των τομών α και β (μέση υπερυποομφάλιος και kocher δεξιά αντίστοιχα), η αναλγητική θεραπεία των ασθενών της ομάδας Ζ, ήταν αποτελεσματικότερη. Υπάρχουν ακόμη 4 ασθενείς της ομάδας Ζ, με είδος τομής C (Kocher δεξιά με επέκταση αριστερά) η g (μέση υποομφάλιος), που απάντησαν «άριστα», όμως τέτοια είδη τομών δεν υπάρχουν στις υπόλοιπες ομάδες για να συγκριθούν τα αποτελέσματα. Από τις συσχετίσεις των αποτελεσμάτων των μεταβλητών ικανοποίηση και πόνος (Πίνακας.47), με τη μη παραμετρική δοκιμασία του Spearman, φαίνεται πράγματι, όπως αναμενόταν, ότι οι ασθενείς που πονούσαν περισσότερο δήλωσαν λιγότερο ικανοποιημένοι από την αναλγητική τους θεραπεία, τούτο δε προκύπτει, επειδή οι μεταβλητές ικανοποίηση και πόνος, είναι σημαντικά αρνητικά συσχετισμένες σε κάθε χρονική στιγμή. Τέλος (Πίνακας.48), αυτό που αποτύπωνε το σχήμα 49, εκφράζεται σε απόλυτους αριθμούς και ποσοστά, με επιπλέον στοιχείο το σύνολο των ασθενών όλων των ομάδων. Υ). Στοιχεία λοίμωξης-φλεγμονής Αμέσως μετά την αφαίρεση των καθετήρων (φλεβικών και επισκληριδίων) και με το τέλος της παρερχομένης μετεγχειρητικής αναλγησίας στους ασθενείς μας, δηλαδή με τη λήξη των 48 ωρών, εστάλησαν τα εισαγόμενα άκρα τους στις φλέβες και στον επισκληρίδιο χώρο, σε κατάλληλο υλικό μεταφοράς στο μικροβιολογικό εργαστήριο, προς καλλιέργεια και έλεγχο ανάπτυξης μικροβίων για την πιστοποίηση ή τον αποκλεισμό λοίμωξης. Ο έλεγχος ήταν αρνητικός για όλους τους ασθενείς μας και γι αυτό δεν υπάρχουν και στατιστικά αποτελέσματα. 132

155 5. Συζήτηση Είναι παραδεκτό πως ο πόνος γενικά και ιδιαίτερα ίσως ο μετεγχειρητικός, ως μια καθαρά υποκειμενική 64 εμπειρία που είναι εμπεριέχουσα έντονα τόσο το αισθητικό όσο και το συναισθηματικό στοιχείο, άρα είναι και πολυμορφική εμπειρία και που επηρεάζεται από ποικίλους παράγοντες όπως το πνευματικό επίπεδο, το πολιτιστικό στοιχείο, τις προηγούμενες ή όχι ανάλογες εμπειρίες καθώς και από βιολογικούς παράγοντες όπως π.χ το επίπεδο των ενδογενών οπιοειδών, παραμένει μία καθαρά προσωπική υπόθεση αυτού που βιώνει την εμπειρία του πόνου, ενώ οποιαδήποτε προσπάθεια καταγραφής, αποτύπωσης και ποσοτικοποίησης αυτής της εμπειρίας από μέρους ενός μελετητή, προσκρούει πάντα στα «ιδιαίτερα» χαρακτηριστικά του υποκειμένου, με αποτέλεσμα στην ουσία η προσπάθεια αυτή να στηρίζεται σε αμιγώς προερχόμενες από το υποκείμενο 64 πληροφορίες, που μας εξομολογείται ή που τις αναζητάμε μέσα από «ειδικές» μεθόδους και εργαλεία (π.χ VAS Οπτική Αναλογική Κλίμακα - για τη μέτρηση του πόνου), χωρίς να στηρίζεται αυτή η συλλογή των πληροφοριών της εμπειρίας του πόνου σε «μετρήσιμους» και «ειδικούς» αντικειμενικούς δείκτες, σύμφωνα δε με τον Mc Caffery, ο πόνος είναι ότι περιγράφει ο ασθενής ως τέτοιο και υπάρχει οποιαδήποτε στιγμή αυτός το αναφέρει. Η δυσκολία λοιπόν από τη μια εξαιτίας της υποκειμενικότητας και της πολυμορφίας της εμπειρίας του πόνου και η κοινή από την άλλη επίσης διαπίστωση, ότι πολλοί ασθενείς πονούν σοβαρά ύστερα από κάποια χειρουργική επέμβαση, κατέτειναν τις προσπάθειες των ερευνητών στην αναζήτηση νέων και αποτελεσματικότερων μετεγχειρητικών αναλγητικών τεχνικών και φαρμάκων, πρωτεύουσα θέση μεταξύ των οποίων κατέχουν οι επισκληρίδιες και ενδοφλέβιες τεχνικές, τα οπιοειδή (μορφίνη), τοπικά αναισθητικά (ροπιβακαΐνη) και α 2 αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη). (α). Μετεγχειρητική αναλγησία Υποστηρίζεται 345,346 πως η επισκληρίδια χορήγηση τοπικών αναισθητικών, οπιοειδών και α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών, είναι αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης του οξέος πόνου, μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις, ενώ είναι γνωστό, πως όταν δύο ή περισσότερα φάρμακα χορηγούνται σε συνδυασμό, τότε η δράση τους μπορεί να είναι προσθετική, συνεργική ή ανταγωνιστική. Η διαπιστωμένη λοιπόν αποτελεσματικότερη υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου, σε επισκληρίδια συγχορήγηση των ανωτέρω φαρμακευτικών ουσιών, συγκριτικά με την υποχώρηση που διαπιστώνεται από τη μεμονωμένη χορήγηση των ίδιων ουσιών από την ίδια οδό, φαίνεται να σχετίζεται με: (α) την πιθανή ύπαρξη συνέργειας 253,254,255,319 μεταξύ του μηχανισμού δράσης των οπιοειδών και του α 2 -αδρενεργικού μηχανισμού, (β) την παρατήρηση ότι, η κλονιδίνη παρατείνει και ενισχύει τη διάρκεια του αισθητικού αποκλεισμού των τοπικών αναισθητικών τόσο σε πειραματόζωα 315 όσο και σε ανθρώπους 316 πιθανώς εξαιτίας του γεγονότος, ότι η παρουσία της κλονιδίνης σε διάλυμα τοπικού αναισθητικού μειώνει τη συστηματική του απορρόφηση, επειδή αυξάνει τον τόνο των επισκληριδίων φλεβών διά της ενεργοποίησης των αγγειακών α 2Β υποδοχέων, (γ) την αναγνώριση ότι η κλονιδίνη, εκτός της κεντρικής αναλγητικής της δράσης στο νωτιαίο μυελό, ασκεί και περιφερική 347 αναλγητική δράση στο σημείο του τραύματος ή/και της φλεγμονής, δηλαδή ασκεί τη δράση της σε πόνο του οποίου η μεταβίβαση γίνεται μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος γεγονός που αποδίδεται στην ελάττωση διά μέσου των α 2 -υποδοχέων της έκκρισης της νοραδρεναλίνης που ως γνωστόν ενέχεται στους μηχανισμούς της περιφερικής ευαισθητοποίησης, (δ) την παρατήρηση σε πειραματόζωα, ότι οι α2-αγωνιστές ασκούν και δράση τοπικού αναισθητικού 348 (ε) τη διαπίστωση ότι α2-αγωνιστές προάγουν την απελευθέρωση εγκεφαλινών, ουσίες που ασκούν έντονη αναλγητική δράση στην περιφέρεια 349 (στ) την 133

156 αποδεδειγμένη παρατήρηση, πως η κλονιδίνη μειώνει μετεγχειρητικά τις απαιτήσεις σε οπιοειδή 264,265 και παρατείνει την αναλγησία που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση οπιοειδών όπως η μορφίνη 266,267 και τέλος, (ζ) την παρατήρηση ότι, εάν στο οπιοειδές προστεθεί έστω και μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού, το επίπεδο της αναλγησίας βελτιώνεται σημαντικά 297. Οι παραπάνω (μερικές ή όλες) υποθέσεις ή διαπιστωμένες παρατηρήσεις, φαίνονται να είναι αρκετά πειστικές και να δικαιολογούν την αποτελεσματικότερη υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου με την τεχνική της επισκληρίδιας συγχορήγησης των ανωτέρω φαρμακευτικών ουσιών. Η ροπιβακαΐνη, όπως και τα υπόλοιπα τοπικά αναισθητικά, προκαλούν μια αναστρέψιμη ελάττωση της διαπερατότητας της μεμβράνης των νευρικών ινών για τα ιόντα του Να +. Επομένως, μειώνουν έτσι την ταχύτητα εκπόλωσης και ο ουδός διεγερσιμότητας αυξάνει, με αποτέλεσμα να προκαλείται τοπικός αποκλεισμός των νευρικών ώσεων. Πειραματικά δεδομένα πιθανολογούν, ότι οι υποδοχείς των τοπικών αναισθητικών ευρίσκονται σε ενδοκυττάριο ήμισυ του διαμεμβρανικού πόρου των διαύλων του Να +. Εξαιτίας όμως του φαρμακευτικού συμπαθητικού αποκλεισμού και της συνακόλουθης υπότασης 275 που μπορεί να προκληθεί, αλλά επιπλέον και εξαιτίας του κινδύνου του κινητικού αποκλεισμού 155 (σε άλλοτε άλλο βαθμό) και του φαινόμενου της ταχυφυλαξίας 277,278,279 (σε περιπτώσεις παρατεταμένης χρήσης) και τέλος, εξαιτίας της διαπίστωσης ότι σε ένα ποσοστό περίπου στο 80% των ασθενών με επισκληρίδια λήψη τοπικού αναισθητικού (στα πλαίσια αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου), χρειάζονται συμπληρωματική αναλγησία με οπιοειδή ή άλλα αναλγητικά φάρμακα, σπάνια συστήνεται ως μονοαναλγητική θεραπεία για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Παρά ταύτα και όταν αποφασίζεται η μετεγχειρητική αναλγησία, ως μονοθεραπεία με συνεχή επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνης, συστήνεται 0 η χορήγηση ροπιβακαΐνης 2mg/ml και με ρυθμό έγχυσης τα 6ml/h-10ml/h, θεωρώντας, ότι αυτή η συγκέντρωση και ο ρυθμός ροής είναι τα αποτελεσματικότερα σε ότι αφορούν την ισορροπία μεταξύ αναλγησίας και του κινητικού αποκλεισμού που προκαλείται. Η μορφίνη, δεσμευόμενη στους οπιοϋποδοχείς, που είναι συνδεδεμένοι με πρωτεΐνες G, αδρανοποιεί την αδενυλοκυκλάση και τους διαύλους Ca ++, ενεργοποιεί τους διαύλους Κ +, με αποτέλεσμα την ελάττωση της νευρικής διεγερσιμότητας. Με άλλα λόγια, στο επίπεδο του κεντρικού νευρικού συστήματος, αναστέλλει την προσυναπτική απελευθέρωση και τη μετασυναπτική ανταπόκριση στους διεγερτικούς νευροδιαβιβαστές του πόνου, που σε κυτταρικό επίπεδο σημαίνει μεταβολές στη διαπερατότητα των μεμβρανών σε ιόντα Κ + και Ca ++ (αδρανοποίηση των ιόντων Ca ++ και ενεργοποίηση των διαύλων Κ + ), με αποτέλεσμα την υπερπόλωσή 104 τους καθώς και τη μείωση του camp μετά από σύνδεση με G πρωτεΐνες 105. Έτσι, παρεμποδίζεται η μεταβίβαση του πόνου στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού και σε ανώτερα κέντρα. Στον εγκέφαλο επιπλέον, τροποποιεί τις κατιούσες ανασταλτικές οδούς του πόνου. Αποτελεί το φαρμακευτικό αναλγητικό πρότυπο, όμως ο κίνδυνος της κεντρικής αναπνευστικής καταστολής που ενυπάρχει πάντοτε κατά τη χρήση της, ανεξαρτήτου οδού χορήγησης, απαιτεί την προσοχή μας, κυρίως όταν επιλέγεται ως μονοαναλγητική μετεγχειρητική φαρμακευτική ουσία. Η ενεργοποίηση των α 2 -υποδοχέων του νωτιαίου μυελού από τους α 2 -αγωνιστές (κλονιδίνη), έχει σαν αποτέλεσμα την αναστολή της απελευθέρωσης μιας νευροδιαβιβαστικής ουσίας (της ουσίας P) από τους προγαγγλιακούς αδρενεργικούς υποδοχείς των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού, που παίζει σημαντικό ρόλο στη φυσιολογία του πόνου. Ακόμα, η αναλγητική δράση των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών οφείλεται εν μέρει στην αλληλεπίδραση των α 2 και μ υποδοχέων στο νωτιαίο μυελό. Στην ουσία με τη χρήση τους, εκμεταλλευόμαστε την αγωνιστική δράση που έχουν οι α 2 -αγωνιστές πάνω στους α 2 - υποδοχείς, οι οποίοι συμμετέχουν ουσιαστικά στην αλγοαισθητική διαδικασία. Η ποιότητα και η διάρκεια της αναλγησίας που παράγεται από την κλονιδίνη είναι δοσοεξαρτώμενη

157 όμως εξαιτίας των κινδύνων της κεντρικής καταστολής, υπότασης και βραδυκαρδίας που μπορούν να προκληθούν από τη χρήση της, σπάνια συστήνεται ως μονοαναλγητικός φαρμακευτικός παράγοντας αποτελεσματικής αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου, χωρίς όμως ταυτόχρονα σοβαρές παρενέργειες. Όταν αποφασιστεί να χορηγηθεί επισκληριδίως και σε συνεχή έγχυση, συστήνεται 150 να χορηγείται σε υψηλές δόσεις (8μg/Kg εφάπαξ και μετά έγχυση 2μg/Kg/h) για σημαντική ανακούφιση από τον πόνο μετά από εκτεταμένες κοιλιακές επεμβάσεις, με αυξημένη όμως συχνότητα καταστολής και υπότασης. Στη δική μας μελέτη, το φύλο, η διάρκεια της επέμβασης, η ηλικία και ο βαθμός επικινδυνότητας των ασθενών μας, δεν επηρέασαν τον πόνο μετά τη χορήγηση των αναλγητικών, εκτός κάποιων εξαιρέσεων, στις οποίες οι παραπάνω μεταβλητές συσχετίζονται αρνητικά με τον πόνο. Οι μεταβλητές του πόνου, είναι μεταξύ τους θετικά συσχετισμένες σε κοντινές, διαδοχικές μετρήσεις, όχι όμως με την έννοια του απόλυτου κανόνα. Γενικότερα, οι ομάδες παρουσίασαν παρόμοια αναλγητική συμπεριφορά, δηλαδή, κυρίως στο βήχα, αλλά και στη κίνηση και την ανάπαυση λιγότερο, οι ασθενείς των ομάδων με ενδοφλέβια και επισκληρίδια μορφίνη, αντιμετωπίζονταν λιγότερο αποτελεσματικά συγκριτικά με τις υπόλοιπες επισκληρίδιες ομάδες, στις οποίες ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίζονταν σαφώς αποτελεσματικότερα, κυρίως δε για την ομάδα με τον συνδυασμό επισκληρίδιας μορφίνης, κλονιδίνης και ροπιβακαΐνης (Ζ). Οι ασθενείς της ομάδας με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή (Ζ), πάντα ή σχεδόν πάντα και σε σύγκριση με τις ομάδες με την ενδοφλέβια (Α) ή επισκληρίδια μορφίνη (Β), είχαν μέσες τιμές αναλγησίας διαφορετικές (μικρότερες). Για τις υπόλοιπες επισκληρίδιες ομάδες, διαπιστώσαμε ότι οι μέσες τιμές τους στατιστικά μοιάζουν με τις μέσες τιμές της ομάδας με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή, στο μεν βήχα κυρίως με τις ομάδες με συνδυασμό είτε μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ) είτε ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ), στη δε κίνηση με την ομάδα με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη, ενώ στην ανάπαυση με τις ομάδες κυρίως με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη ή μορφίνης με κλονιδίνη (Ε). Δηλαδή, γενικά για όλους τους ασθενείς της κάθε ομάδας, αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου επιτυγχάνονταν, εκτός από την τριπλή αναλγητική αγωγή, στις ομάδες με διπλή αναλγητική αγωγή, παρά σε εκείνες που χρησιμοποιούσαμε έναν αναλγητικό φαρμακευτικό παράγοντα. Για τους ασθενείς μας με επαρκή 344 αντιμετώπιση του πόνου, εκείνοι της ομάδας με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή (Ζ) είχαν το υψηλότερο ποσοστό επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου, τόσο στο βήχα (89%) όσο και στη κίνηση και την ανάπαυση (100% αντίστοιχα) στο σύνολο των μετρήσεων, ενώ και σε κάθε μέτρηση χωριστά, τα ποσοστά επαρκούς αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή (Ζ), ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα από τα αντίστοιχα των ασθενών των ομάδων με ενδοφλέβια (Α) ή επισκληρίδια μορφίνη (Β) και σημαντικά παρόμοια με τους ασθενείς κυρίως των ομάδων με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ), μορφίνης με κλονιδίνη (Ε) και κλονιδίνης με ροπιβακαΐνη ΣΤ), στο βήχα τη κίνηση και την ανάπαυση, αλλά και με την ομάδα της ροπιβακαΐνης (Γ) στην ανάπαυση. Στους επαρκώς αντιμετωπιζόμενους ασθενείς μας, εκείνοι της τριπλής επισκληρίδιας αναλγητικής αγωγής (Ζ) είχαν στο σύνολο της μετεγχειρητικής περιόδου τις χαμηλότερες μέσες τιμές πόνου (11.43, 4.65 και 0.75 αντίστοιχα στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση) συγκριτικά με τις αντίστοιχες των υπόλοιπων ομάδων, πράγμα που δείχνει πως οι ήδη επαρκώς αντιμετωπιζόμενοι ασθενείς της ομάδας αυτής, αντιμετωπίζονταν επαρκέστερα σε σχέση με τους αντίστοιχους ασθενείς των υπόλοιπων ομάδων, ενώ και σε κάθε μέτρηση χωριστά, οι μέσες τιμές του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου των ασθενών κάθε ομάδας με τους αντίστοιχους ασθενείς της ομάδας με την επισκληρίδια τριπλή αναλγητική αγωγή (Ζ), έμοιαζαν σημαντικά στο βήχα με τις ομάδες κυρίως που έπαιρναν μορφίνη με ροπιβακαΐνη (Δ) ή ροπιβακαΐνη με κλονιδίνη (ΣΤ), στη κίνηση με την ομάδα της 135

158 ροπιβακαΐνης (Γ) ή με την ομάδα που συνδύαζε μορφίνη με ροπιβακαΐνη (Δ), ενώ στην ανάπαυση με τις ομάδες που συνδύαζαν είτε μορφίνη με ροπιβακαΐνη (Δ) είτε μορφίνη με κλονιδίνη (Ε). Επίσης, από τη διακύμανση των επί τοις εκατό ποσοστών και των μέσων τιμών του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου των ασθενών σε κάθε μετεγχειρητική μέτρηση, μόνο για την ομάδα με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή (Ζ) μπορούμε να ισχυριστούμε (με την έννοια του απόλυτου κανόνα από μέτρηση σε μέτρηση) πως ήταν στο ανώτερο δυνατό επίπεδο (τα ποσοστά επαρκούς αντιμετώπισης στη κίνηση και την ανάπαυση) από την αρχή μέχρι το τέλος των μετρήσεων ή συνεχώς βελτιωνόταν η ήδη επαρκής αντιμετώπιση του πόνου με το πέρασμα του χρόνου (μέσες τιμές του επαρκώς αντιμετωπιζόμενου πόνου στη κίνηση και στην ανάπαυση, με εξαίρεση την τελευταία μέτρηση στην ανάπαυση). Ωστόσο, πέρα από την πραγματικά εξαιρετική αναλγησία, που προκλήθηκε στην ομάδα με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή, η αποτυχία μας ήταν προφανής για την ομάδα με την ενδοφλέβια μορφίνη. Μιας ομάδας, που είχε το μικρότερο ποσοστό δημοτικής εκπαίδευσης ασθενών στη σύνθεσή της (50%) και ενδιάμεσο ποσοστό αγράμματων (5%), με προηγούμενη εμπειρία χειρουργικών επεμβάσεων στο 45% (το μικρότερο από τις υπόλοιπες ομάδες), με μια μέση τιμή ηλικίας στα 53.5 έτη (με μέση τιμή νέων σε ηλικία ασθενών τα 50 έτη, που ήταν μια ενδιάμεση τιμή και μέση τιμή των ηλικιωμένων ασθενών της τα έτη, που ήταν η δεύτερη υψηλότερη τιμή) και που ήταν η μικρότερη με της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή, με αναλογία ανδρών στο 45% που ήταν το υψηλότερο ποσοστό και γυναικών στο 55% που ήταν το μικρότερο, με μέση διάρκεια επέμβασης τα (260-55) λεπτά που ήταν μια ενδιάμεση περίπου τιμή και με είδη χειρουργικών επεμβάσεων kocher δεξιά στο 45% που ήταν το υψηλότερο, μέση υπερ-υποομφάλιος στο 50% που ήταν και το πέμπτο υψηλότερο ποσοστό και οριζόντια υποομφάλιος στο 5%. Πιστεύουμε, πως ο καθοριστικότερος παράγοντας της αποτυχίας μας στην επαρκή αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών της ομάδας αυτής, ήταν η ελλιπής εκπαίδευση από μέρους μας των ασθενών, δεν καταφέραμε ίσως να κερδίσουμε την εμπιστοσύνη τους στη χρήση αυτής της συσκευής, αλλά και ούτε να καθυσηχάσουμε το φόβο τους στη θέα και μόνο αυτής. Μελέτες που χρησιμοποιούν συνεχή χορήγηση επισκληριδίως συνδυασμού ροπιβακαΐνης, μορφίνης και κλονιδίνης μαζί ή χωριστά στην οσφυϊκή χώρα, για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου ύστερα από κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις, στη συντριπτική τους πλειοψηφία δίνουν ανώτερα αναλγητικά αποτελέσματα συγκριτικά από τη μεμονωμένη χορήγηση των ίδιων φαρμακευτικών ουσιών από την ίδια οδό, αλλά επίσης και αποτελεσματικότερη αναλγησία, όταν το παραπάνω μοντέλο συγκριθεί με ενδοφλέβια μορφίνη μέσω αντλίας κατόπιν απαίτησης του ασθενή (ΕΑΑ ή PCA). Μελέτη 351 που χρησιμοποίησε την ίδια με εμάς συγκέντρωση ροπιβακαΐνης (2mg/ml), την ίδια οδό, αλλά με ρυθμό συνεχούς έγχυσης τα 10ml/h για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου στην ανάπαυση και το βήχα και για 21 ώρες μετεγχειρητικά, ασθενών με επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, παρουσιάζει συγκρίσιμα με εμάς αποτελέσματα (με τη δική μας Γ ομάδα) στα σκορ του πόνου, χαμηλότερο σκορ πόνου συγκριτικά με την PCA ομάδα κυρίως τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες (όπως και εμείς), χωρίς συνεχή αυξανόμενη προοδευτικότητα στην αντιμετώπιση του πόνου με το πέρασμα του χρόνου και με λιγότερο πόνο στην ανάπαυση από ότι στο βήχα (όπως και εμείς). Σε άλλη μελέτη 188 όπου χρησιμοποιήθηκε ροπιβακαΐνη 0.2% και σε διάφορους ρυθμούς έγχυσης μεταξύ των οποίων και τα 6ml/h (έναντι 5ml/h της δικής μας μελέτης) και σε συνεχή οσφυϊκή επισκληρίδια έγχυση για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε μια διάρκεια 21 ωρών και ύστερα από επεμβάσεις στη κάτω κοιλιακή χώρα, δείχνει περίπου παρόμοια σκορ πόνου στην ανάπαυση και στο βήχα με τη δική μας ομάδα Γ, με τη διαφορά της δυνατότητας πρόσβασης των ασθενών αυτής της μελέτης σε ενδοφλέβια PCA μορφίνη (μέση 136

159 κατανάλωση μορφίνης σε 24 ώρες 31mg μορφίνης), άρα με εντονότερη υποχώρηση του πόνου στη δική μας μελέτη. Mελέτη 256 που επιχειρεί μια ποιοτική ανασκόπηση των δημοσιευμένων άρθρων περί της χρήσης της κλονιδίνης μόνη της ή σε συνδυασμό με οπιοειδή (μεταξύ των οποίων και της μορφίνης) ή/και τοπικά αναισθητικά και που περιλάμβανε ένα χρονικό διάστημα πολλών ετών (άρθρα που δημοσιεύτηκαν από το 1985 έως και το τέλος περίπου του 1997), έδειξε μία ποικιλία απόψεων περί της αναλγητικής δράσης της κλονιδίνης, που πραγματικά είναι αδύνατο κανείς να την παρακολουθήσει. Παρά ταύτα, όπου η κλονιδίνη χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με μορφίνη, παρέτεινε 266,267 τη διάρκεια της αναλγησίας και επετεύχθησαν μικρότερα σκορ πόνου, όπως συνέβη και στη δική μας μελέτη (ομάδα Β-μορφίνη και Ε-μορφίνη+κλονιδίνη), τόσο στον πόνο στο βήχα, όσο και στη κίνηση και ανάπαυση. Μελέτη 267 που συνέκρινε το αναλγητικό αποτέλεσμα για 72 ώρες μετεγχειρητικά μεταξύ ασθενών που έπαιρναν επισκληριδίως μορφίνη και μορφίνη και κλονιδίνη μαζί για μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις στη κοιλιακή χώρα, έδειξε ανώτερη υποχώρηση του πόνου στην ομάδα που έπαιρνε συνδυασμό μορφίνης και κλονιδίνης και μάλιστα ο πόνος δεν παρουσίαζε συνεχή βελτίωση (υποχώρηση) με το πέρασμα του χρόνου, όπως άλλωστε συνέβαινε και στις δικές μας αντίστοιχες ομάδες (ομάδες Β και Ε). Τέλος, μελέτη 352 που αφορά την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, ύστερα από επεμβάσεις κοιλίας και με επισκληρίδια συγκριτική αξιολόγηση της κλονιδίνης, συνδυασμού μορφίνης και κλονιδίνης και μορφίνης μόνης της, καταλήγει στη διαπίστωση, ότι ενώ για τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες η προκαλούμενη αναλγησία είναι συγκρίσιμη (αρκετά) για τις 3 υπό έλεγχο ομάδες, μεγαλύτερη όμως διάρκεια και αποτελεσματικότητα είχαν οι ομάδες που χρησιμοποιούσαν το συνδυασμό μορφίνης-κλονιδίνης σε σχέση με την ομάδα της κλονιδίνης και της μορφίνης αντίστοιχα. (β). Καταστολή Τα τοπικά αναισθητικά, μπορούν να προκαλέσουν καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (αφού βέβαια πρώτα προκαλέσουν το διεγερτικό στάδιο εξαιτίας της τοξικότητάς τους στο κεντρικό νευρικό σύστημα), μόνο ύστερα από ατυχηματική χορήγησή τους ενδοαγγειακά, ή επίσης, σε υψηλές δόσεις από άλλες οδούς και αυτή η κατάσταση μπορεί να οφείλεται στη δόση, ταχύτητα και συγκέντρωση του χορηγούμενου τοπικού αναισθητικού, αλλά εξαρτάται και από την αιμάτωση της περιοχής στην οποία χορηγείται. Στην ουσία, οι αυξημένες δόσεις των τοπικών αναισθητικών, προκαλούν αναστολή της αγωγής, τόσο στις διεγερτικές, όσο και στις ευοδωτικές οδούς με αποτέλεσμα, τη γενικευμένη καταστολή. Τα οπιοειδή (μορφίνη), μπορούν να προκαλέσουν εξεσημασμένη καταστολή, ξηρότητα, θόλωση, ζάλη και αστάθεια, που όμως, αυτές οι παρενέργειες συνήθως υποχωρούν τις πρώτες 3-5 ημέρες. Η δράση τους αυτή εκδηλώνεται είτε όταν χρησιμοποιούνται σε μεγάλες δόσεις, είτε όταν χρησιμοποιούνται σε ανεπαρκείς, αλλά συχνά επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις. Είναι γνωστή η δράση τους πάνω στα κέντρα του αναπνευστικού (της πρώιμης και όψιμης αναπνευστικής καταστολής, λόγω αντίστοιχα της συστηματικής απορρόφησης και της κεφαλικής μετακίνησης του φαρμάκου) και κυκλοφορικού συστήματος, αλλά και στο κέντρο του εμετού, της θερμοκρασίας (υποθάλαμος), κ.λ.π. Οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές προκαλούν καταστολή-υπνηλία (sedation) 353. Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές μελέτες, επιβεβαιώνουν την επιμήκυνση των σταδίων I και II του ύπνου και ελάττωση του σταδίου ταχείας κίνησης των οφθαλμών, μετά τη χορήγηση των α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστών 354. Το γεγονός, ότι η προκαλούμενη καταστολή εντείνεται σε πειραματόζωα στα οποία έχουν εξαντληθεί τα αποθέματα της νευροδιαβιβαστικής 355 ουσίας νορεπινεφρίνης, ενισχύουν την άποψη της προσυναπτικής, παρά της μετασυναπτικής δράσης. Έχει δειχθεί 356 ότι αυτή η κατασταλτική δράση της κλονιδίνης είναι 137

160 δοσοεξαρτώμενη, ενώ η πρόκληση καταστολής του κεντρικού νευρικού συστήματος από την επισκληριδίως 149,152,356,357 χορηγούμενη κλονιδίνη στους ανθρώπους, είναι επίσης επιβεβαιωμένη. Πειραματικά δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη, ότι η κατασταλτικήυπνωτική-κατευναστική δράση των α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστών, οφείλεται κυρίως στη δράση τους στον υπομέλανα τόπο 358 στον εγκέφαλο. Τέλος, οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές και ιδιαίτερα οι υπερεκλεκτικοί, όπως η δεξμεδετομιδίνη, έχουν αγχολυτική δράση συγκρίσιμη με αυτή που προκαλούν οι βενζοδιαζεπίνες 359,360 με την κλονιδίνη να παρουσιάζει διφασική δράση, αγχολυτική σε χαμηλές συγκεντρώσεις στο φάσμα των α 2 - αδρενεργικών υποδοχέων και αγχογόνο δράση σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις, μέσω δράσεως στους α 1 -υποδοχείς 361. Πιστεύεται ότι η κατασταλτική δράση της κλονιδίνης οφείλεται σε δράση της σε υπερνωτιαία κέντρα (μέλανας τόπος, που είναι και ο κύριος τόπος ελέγχου της εγρήγορσης, εκτός του ότι ελέγχει και την αρτηριακή πίεση), μετά από συστηματική απορρόφησή της, παρά από τη κεφαλική μετακίνηση του φαρμάκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό 146. Από τα ευρήματα στη δική μας μελέτη, φαίνεται πως η ηλικία, το φύλο, η διάρκεια της επέμβασης και ο βαθμός επικινδυνότητας των ασθενών μας, δεν επηρέασαν το επίπεδο καταστολής μετά τη χορήγηση των αναλγητικών. Ακόμα φάνηκε πως η μεταβλητή καταστολή είναι θετικά συσχετισμένη σε κοντινές μετρήσεις, χωρίς όμως αυτό να αποτελεί τον κανόνα. Αποδείξαμε, πως η ομάδα με τη μικρότερη καταστολή (υψηλότερη βαθμολογίακαλύτερη ομάδα), ήταν η ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη (Β), ενώ η χειρότερη-με τη χαμηλότερη βαθμολογία ομάδα, ήταν αυτή με την ενδοφλέβια, μετά από απαίτηση των ασθενών της και με αυτοχορήγηση μορφίνης (Α) και είχε αυτή χαμηλές βαθμολογίες κυρίως στις μετρήσεις των 2 και 6 ωρών, ενώ η ομάδα που έπαιρνε επισκληρίδια συνδυασμό μορφίνης, κλονιδίνης και ροπιβακαΐνης μαζί (Ζ) και που ήταν η αποτελεσματικότερη στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση, ήταν σε μια περίπου ενδιάμεση θέση μεταξύ της καλύτερης (Β) και της χειρότερης (Α) στη καταστολή. Πάντως, σε καμία μέτρηση η μέση τιμή καταστολής της κάθε ομάδας δεν ήταν χαμηλότερη από 8.7 περίπου. Από τη στατιστική σύγκριση των μέσων τιμών της καταστολής μεταξύ της καλύτερης ομάδας και της κάθε μιας από τις άλλες ομάδες και σε κάθε μέτρηση χωριστά, προκύπτει πως η ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη (Β) είχε στατιστικά σημαντικά ίσες μέσες τιμές καταστολής σε όλες τις μετρήσεις με τις ομάδες Γ (ροπιβακαΐνη) και Δ (μορφίνη με ροπιβακαΐνη) εκτός μιας μέτρησης στην ομάδα Δ, ενώ ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετικές με τις αντίστοιχες μέσες τιμές κυρίως των ομάδων με συνδυασμό μορφίνης με κλονιδίνη (Ε) και με την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή (Ζ) σε όλες τις μετρήσεις αντίστοιχα, καθώς και με τις ομάδες με ενδοφλέβια μορφίνη (Α) και του συνδυασμού κλονιδίνης με ροπιβακαΐνη (ΣΤ), σε 4 και 3 μετρήσεις αντίστοιχα, δηλαδή, οι ομάδες με ροπιβακαΐνη ή με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη, προκαλούσαν μικρή καταστολή, αφού έμοιαζαν στατιστικά με την ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη που ήταν η καλύτερη, ενώ οι ομάδες που στη σύνθεσή τους είχαν την κλονιδίνη (είτε με μορφίνη, είτε με μορφίνη και ροπιβακαΐνη) είτε μόνο τη μορφίνη ενδοφλεβίως, φαίνεται να προκαλούσαν στατιστικά σημαντικά διαφορετική (μεγαλύτερη) καταστολή συγκριτικά με την αντίστοιχη της ομάδας με την επισκληρίδια μορφίνη. Η βαθμολογία 10 και 9 δόθηκε στο 91% του συνόλου των ασθενών το 8 στο 5.86%, το 7 στο 1.71%, το 6 στο 0.29%, το 5 στο 0.43%, το 4 στο 0.14% (οι βαθμοί 7, 6, 5 και 4 προήλθαν σχεδόν αποκλειστικά από την ομάδα Α) και το 0 (που αντιπροσωπεύει τους 2 ασθενείς της ομάδας Γ που έφυγαν μετά τις μετρήσεις των 10 ωρών) στο 0.57%, πράγμα που δείχνει ότι οι βαθμοί 8, 9 και 10 δόθηκαν στο 96.86% του συνόλου των ασθενών, ενώ από τη στατιστική σύγκριση των ποσοστών καταστολής της ομάδας Β με κάθε μία από τις υπόλοιπες ομάδες και για όλες τις μετρήσεις μαζί, προκύπτει πως το ποσοστό καταστολής των ομάδων Α, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ ήταν στατιστικά σημαντικά 138

161 διαφορετικό (μεγαλύτερο) από το αντίστοιχο της ομάδας Β. Ακόμα, διαπιστώσαμε πως οι μικρότερες βαθμολογίες καταστολής (χειρότερη καταστολή), εντείνονταν με την πάροδο του χρόνου, ενώ άρχιζε η αποκατάστασή τους από τις 24 ώρες και μετά. Τέλος, οι ομάδες που έπαιρναν μορφίνη με κλονιδίνη, ή κλονιδίνη με ροπιβακαΐνη, ή μορφίνη, κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη (Ε, ΣΤ και Ζ), είχαν στις περισσότερες μετρήσεις τους περισσότερους ασθενείς με βαθμολογία 9, σε αντίθεση με τις ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης, της ροπιβακαΐνης και της μορφίνης μεροπιβακαΐνη (Α, Β, Γ και Δ), που είχαν στις περισσότερες μετρήσεις τους περισσότερους ασθενείς με βαθμολογία 10. Μελέτη 362 που ελέγχει τη μετεγχειρητική αντιμετώπιση του πόνου, με επισκληρίδια χορήγηση κλονιδίνης σε διάφορες συγκεντρώσεις και σε συνδυασμό με ροπιβακαΐνη, αναφέρει πως η προκαλούμενη καταστολή είναι δοσοεξαρτώμενη, καθώς τείνει να αυξάνει με την αντίστοιχη αύξηση της συγκέντρωσης της χρησιμοποιούμενης κλονιδίνης. Σε άλλη μελέτη 363 όπου συγκρίνεται η προκαλούμενη με επισκληρίδια χορήγηση, καταστολή από τη κλονιδίνη και από οπιοειδές, δε βρίσκει σημαντική διαφορά, ανάμεσα στις δύο ομάδες. Τέλος, μελέτη 364 που συγκρίνει τη καταστολή μεταξύ μορφίνης και συνδυασμού μορφίνης με τοπικό αναισθητικό, δε βρίσκει επίσης σημαντικές διαφορές στην προκαλούμενη υπνηλία-καταστολή. Είναι αλήθεια πως στο σύνολό τους τα άρθρα δεν εμπεριέχουν ακριβή στοιχεία για την προκαλούμενη καταστολή, αρκούμενα συνήθως σε περιγραφές όπως σημαντική ή μη, σοβαρή ή όχι καταστολή κ.λ.π. (γ). Απώλεια της επιπολής αισθητικότητας και κινητικός αποκλεισμός Ο ρυθμός έναρξης της αναισθησίας (αργή ή γρήγορη έναρξη), η διάρκεια (μεγάλη ή μικρή διάρκεια αναισθησίας) και η πρόκληση ή όχι συστηματικής τοξικότητας από τη χρήση των τοπικών αναισθητικών, εξαρτάται κύρια από το πάχος των νευρούμενων ινών, τη παρουσία ή όχι του ελύτρου της μυελίνης στις νευρικές ίνες και από την τοπική αιμάτωση. Ακόμα, η πρόκληση αναισθησίας με τοπικό αναισθητικό, εξαρτάται τόσο από τη θέση διήθησης, όσο και από το τοπικό αναισθητικό. Η συνήθης σειρά 154 εγκατάστασης του αποκλεισμού των νευρικών ινών, οδηγεί σε ελάττωση της λειτουργίας του συμπαθητικού συστήματος, της θερμοκρασίας (απώλεια αίσθησης του κρύου), του πόνου, της εν τω βάθει αισθητικότητας και τελευταία, στην απώλεια της κινητικότητας της περιοχής που νευρούν οι αποκλεισμένες νευρικές ίνες. Τέλος, ο τρόπος έναρξης του νευρικού αποκλεισμού, επηρεάζεται από τη θέση των νευρικών ινών στα μικτά νεύρα (νεύρα με αισθητικές και κινητικές νευρικές ίνες). Δηλαδή, σε ένα μικτό νεύρο, οι αισθητικές ίνες που νευρούν την περιφέρεια, είναι τοποθετημένες στο κέντρο του μικτού νεύρου, ενώ οι ίνες που νευρούν κεντρικότερες περιοχές, είναι τοποθετημένες στην περιφέρεια του μικτού νεύρου, αντίστοιχα, στην πρώτη περίπτωση (των ινών που νευρούν τη περιφέρεια), οι κινητικές ίνες βρίσκονται τοποθετημένες στην περιφέρεια του μικτού (αισθητικό και κινητικό) νεύρου, ενώ στη δεύτερη περίπτωση (των ινών που νευρούν κεντρικότερες περιοχές), οι κινητικές ίνες βρίσκονται τοποθετημένες στο κέντρο του μικτού (αισθητικό και κινητικό) νεύρου, έτσι, π.χ στην άκρα χείρα, η αναισθησία (αισθητικός αποκλεισμός), εγκαθίσταται αργότερα (προηγείται ο κινητικός αποκλεισμός) στον αποκλεισμό του βραχιονίου πλέγματος, ενώ π.χ στην επισκληρίδια αναισθησία, εγκαθίσταται πρώτα ο αισθητικός αποκλεισμός και έπεται ο κινητικός. Κλινική σημασία έχει η ικανότητα των τοπικών αναισθητικών να προκαλούν (σε άλλοτε άλλο βαθμό), διαφορικό αποκλεισμό της αισθητικής και κινητικής δραστηριότητας. Αυτό αφορά κυρίως τη ροπιβακαΐνη, που σε χαμηλές συγκεντρώσεις προκαλεί σχεδόν αποκλειστικά αισθητικό αποκλεισμό, ενώ σε υψηλότερες και κινητικό. Ο διαφορικός αποκλεισμός οφείλεται κατά κύριο λόγο (δευτερευόντως έχει σχέση με τη ποσότητα, τη πυκνότητα και τη δόση του τοπικού αναισθητικού) στους διαφορετικούς φραγμούς διάχυσης 139

162 των μεμονωμένων νευρικών ινών. Στην κλινική πράξη αυτό μπορεί να σημαίνει, ότι ο ασθενής δεν πονάει (αποκλεισμός Αδ και C ινών), μπορεί όμως να διατηρεί την αίσθηση της αφής (Αβ) και της θέσης (Αα) και να διατηρεί ακόμη την τάση των μυών του. Μερικοί ασθενείς το αντιλαμβάνονται σαν πόνο. Πολλές φορές με την πάροδο της ώρας επέρχεται αποκλεισμός και των παχυτέρων ινών. Αλλιώς, εφόσον αυτό είναι επιθυμητό ή αναγκαίο για την επέμβαση, μπορεί να εξασφαλισθεί και κινητικός αποκλεισμός, με συμπληρωματική δόση. Όπως αναφέρει ο M. Vercauteren 365 ο ενδεχόμενος κινητικός αποκλεισμός κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής αναλγησίας με ροπιβακαΐνη, θα εξαρτηθεί από τη θέση του καθετήρα και τις δόσεις που δίνονται. Έτσι, όταν οι δόσεις υπερβαίνουν τα 12mg/h μπορούν να προκαλέσουν την υποχώρηση-εξασθένιση του κινητικού αποκλεισμού όταν δίνεται αυτή η δόση στην οσφυϊκή περιοχή και ακόμα και στις χαμηλότερες δόσεις, εάν ο καθετήρας δεν είναι στη μέση γραμμή. Στη δική μας μελέτη η ομάδα Α δεν ελέγχθηκε ως προς τον αισθητικό και κινητικό αποκλεισμό εξαιτίας της φαρμακευτικής της αγωγής. Από τη σύγκριση των μέσων τιμών της ομάδας με την επισκληρίδια μορφίνη (Β), που ήταν η καλύτερη ανάμεσα σε εκείνες που παρουσίασαν απώλεια της επιπολής αισθητικότητας, (αναμενόμενο στο βαθμό που έπαιρνε μόνο μορφίνη, αλλά που είχε όμως πρόσβαση στη συμπληρωματική αναλγησία με ροπιβακαΐνη, όπως και όλες οι υπόλοιπες ομάδες με επισκληρίδιο καθετήρα), με κάθε άλλη ομάδα μετεγχειρητικής αναλγησίας, φαίνεται πως οι ομάδες Γ (ροπιβακαΐνη), Δ (μορφίνη με ροπιβακαΐνη), ΣΤ (ροπιβακαΐνη με κλονιδίνη) και Ζ (ροπιβακαΐνη με κλονιδίνη και μορφίνη), δηλαδή ομάδες που είχαν τη ροπιβακαΐνη, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα αναλγητικά φαρμακευτικά σκευάσματα κοινό συστατικό της μετεγχειρητικής τους αναλγητικής αγωγής, είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικές μέσες τιμές από τις αντίστοιχες της ομάδας Β (που έπαιρνε μόνο μορφίνη) σε όλες τις μετρήσεις (πλην της μέτρησης των 24 ωρών για την ομάδα ΣΤ). Από την αντίστοιχη σύγκριση της ομάδας Β με την ομάδα Ε (μορφίνη με κλονιδίνη), φαίνεται πως σε όλες τις μετρήσεις, οι μέσες τιμές για την απώλεια της επιπολής αισθητικότητας, ήταν στατιστικά σημαντικά ίσες. Δηλαδή, οι ομάδες Γ, Δ, ΣΤ και Ζ είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικές-μεγαλύτερες μέσες τιμές από της ομάδας Β, ενώ η ομάδα Ε που έπαιρνε συνδυασμό μορφίνης με κλονιδίνη είχε στατιστικά σημαντικά ίσες (εκτός της μέτρησης στις 48 ώρες που δεν απεικονίζεται στον οικείο πίνακα) ως προς τις μέσες τιμές της απώλειας της επιπολής αισθητικότητας σε σύγκριση με την ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη. Απώλεια της επιπολής αισθητικότητας εμφάνισε το 4% των ασθενών της ομάδας Β, το 45.83% της Γ, το 40% της Δ, το 1% της Ε, το 40% της ΣΤ και το 60% των ασθενών της ομάδας Ζ, ενώ στο σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων, το αντίστοιχο ποσοστό ανήλθε στο 27.16%. (Στο σημείο αυτό πρέπει να διευκρινίσουμε πως από τον έλεγχο των δεδομένων μας, προέκυψε πως η ομάδα Ε η οποία δεν έπαιρνε στο βασικό της αναλγητικό σχήμα ροπιβακαΐνη, αλλά και κανένας ασθενής της δεν ζήτησε συμπληρωματική αναλγησία με ροπιβακαΐνη, εντούτοις, φαίνεται να εμφανίζει απώλεια της επιπολής αισθητικότητας στη μέτρηση των 1 λεπτών. Αυτό δεν οφείλεται σε δικό μας λάθος, καθώς εμείς ελέγχαμε όλους τους ασθενείς των επισκληρίδιων ομάδων για απώλεια της επιπολής αισθητικότητας, γιατί όλοι αυτοί οι ασθενείς είχαν πρόσβαση σε συμπληρωματική αναλγησία με ροπιβακαΐνη. Πιθανώς αυτό να οφείλεται σε κάποια παθολογία του υποκειμένου ή σε μη καλή επικοινωνία). Από τον έλεγχο της στατιστικής σημαντικότητας για τα ανωτέρω ποσοστά και στο σύνολο των μετρήσεων, προκύπτει πως οι ομάδες Γ, Δ, ΣΤ και Ζ (ομάδες που περιέχουν τη ροπιβακαΐνη στη βασική αναλγητική τους σύνθεση), είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό-μεγαλύτερο επί τοις εκατό ποσοστό ασθενών με απώλεια της επιπολής αισθητικότητας συγκριτικά με την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης που ήταν η καλύτερη, ενώ η ομάδα με το συνδυασμό μορφίνης με κλονιδίνη (ομάδα Ε, ομάδα που όπως και η αμέσως προηγούμενη, δεν είχαν την ροπιβακαΐνη στη βασική αναλγητική τους σύνθεση, αλλά που είχαν πρόσβαση σε 140

163 συμπληρωματική αναλγησία με ροπιβακαΐνη), είχε στατιστικά σημαντικά ίσο επί τοις εκατό ποσοστό ασθενών με απώλεια της επιπολής αισθητικότητας συγκριτικά με τη καλύτερη ομάδα. Στην ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης (που ήταν η καλύτερη από άποψη απώλειας της επιπολής αισθητικότητας), ο αριθμός των περιστατικών με απώλεια της επιπολής αισθητικότητας ήταν σταθερός σε όλες τις μετρήσεις (1 ασθενής) μέχρι και τις 24 ώρες, ενώ στις ομάδες Γ, Δ, ΣΤ και Ζ, ο αριθμός των περιστατικών με απώλεια της επιπολής αισθητικότητας ήταν σε όλες τις μετρήσεις αυξημένος, ενώ φαίνεται να ακολουθούν μια αργή φθίνουσα πορεία. Από τα παραπάνω προκύπτει και αυτό ίσως αποτελεί το σημαντικότερο εύρημα, πως ομάδες που δεν παίρνουν στην αναλγητική τους αγωγή ροπιβακαΐνη μόνη ή σε συνδυασμό με άλλα αναλγητικά, δεν έχουν φυσικά και κανένα απολύτως λόγο να εμφανίσουν αισθητικό αποκλεισμό, όμως στο βαθμό που οι ομάδες αυτές έχουν πρόσβαση σε συμπληρωματική αναλγητική μετεγχειρητική θεραπεία με ροπιβακαΐνη, μπορούν να εμφανίσουν αισθητικό αποκλεισμό, έστω και με συμπληρωματική αναλγησία με ροπιβακαΐνη (όπως ισχύει για την ομάδα Β). Σε ότι αφορά τον κινητικό αποκλεισμό, από τη στατιστική σύγκριση των μέσων τιμών των ασθενών της ομάδας Ζ (συνδυασμός μορφίνης, κλονιδίνης και ροπιβακαΐνης) με κάθε μία από τις υπόλοιπες ομάδες, προκύπτει πως οι ομάδες Β (επισκληρίδια μορφίνη και με εξαίρεση τη μέτρηση στις 2 ώρες), Γ (ροπιβακαΐνη), Δ (μορφίνη και ροπιβακαΐνη), Ε (μορφίνη και κλονιδίνη) και ΣΤ (ροπιβακαΐνη και κλονιδίνη), είχαν στατιστικά σημαντικά ίσες μέσες τιμές κινητικού αποκλεισμού σε σχέση με τις αντίστοιχες μέσες τιμές της ομάδας Ζ. Δηλαδή, οι παραπάνω ομάδες στατιστικά συμπεριφέρονται ίσα με την ομάδα Ζ ως προς το κινητικό αποκλεισμό. Τα επί τοις εκατό ποσοστά του κινητικού αποκλεισμού ήταν για την ομάδα Β στο 0%, τη Γ στο 25%, τη Δ στο %, την Ε στο 1%, τη ΣΤ στο 26% και για την ομάδα Ζ στο 14%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στο σύνολο των ομάδων και των μετρήσεων ήταν 12.21% και από τη στατιστική σύγκριση των ανωτέρω ποσοστών της κάθε ομάδας με την ομάδα Ζ και στο σύνολο των μετρήσεων, προκύπτει πως οι ομάδες Β, Ε και ΣΤ που έπαιρναν άμεσα (ΣΤ) ή έμμεσα (Β) ροπιβακαΐνη, είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό ασθενών με κινητικό αποκλεισμό σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, ενώ οι ομάδες Γ και Δ που έπαιρναν άμεσα ροπιβακαΐνη είχαν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με κινητικό αποκλεισμό σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ, ενώ από τη στατιστική σύγκριση των επί τοις εκατό ποσοστών του κινητικού αποκλεισμού της ομάδας Ζ με κάθε άλλη ομάδα και σε κάθε μέτρηση χωριστά, προκύπτει ίση στατιστική σημαντικότητα παντού (εκτός από τις 2 ώρες στην ομάδα Β) σε σύγκριση με το ποσοστό του κινητικού αποκλεισμού των ασθενών της ομάδας Ζ. (Για την ομάδα Ε ισχύει η ίδια διευκρίνιση με εκείνη για την απώλεια της επιπολής αισθητικότητας). Μελέτες 193,188 με συνεχή επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνης σε διάφορες συγκεντρώσεις (0.1, 0.2 και 0.3% και 0.2% αντίστοιχα) και με ρυθμό έγχυσης 10ml/h για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, ύστερα από επεμβάσεις στη κάτω κοιλιακή χώρα και σε ασθενείς που έπαιρναν ενδοφλέβια-pca μορφίνη, βρήκαν χαμηλό βαθμό κινητικό αποκλεισμό, δοσοεξαρτώμενο. Άλλες μελέτες, που αφορούσαν επεμβάσεις στην άνω 190,191 και κάτω 192,193 κοιλιακή χώρα, βρήκαν ότι οι ομάδες που έπαιρναν συνδυασμό μορφίνης και ροπιβακαΐνης είχαν όχι ουσιαστικό κινητικό αποκλεισμό, επίσης δοσοεξαρτώμενο. Μελέτη 351 που χορηγούσε ροπιβακαΐνη 2% επισκληριδίως για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε επεμβάσεις κοιλίας, αναφέρει ότι ο κινητικός αποκλεισμός ήταν λιγότερο έντονος στην ομάδα της ροπιβακαΐνης συγκριτικά με την ομάδα που έπαιρνε συνδυασμό ροπιβακαΐνης και μορφίνης (61% από την ομάδα της ροπιβακαΐνης και 51% από την ομάδα ροπιβακαΐνης και μορφίνης, δεν είχαν αποδείξιμο κινητικό αποκλεισμό τις πρώτες 4 ώρες μετά το χειρουργείο, ενώ στο 24ωρο οι αντίστοιχες τιμές, ήταν 89 και 71%). Σε άλλη μελέτη 188 για μετεγχειρητική αναλγησία ύστερα από επεμβάσεις 141

164 κάτω κοιλίας, με συνεχή επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνης 2% και με διαφορετικούς ρυθμούς χορήγησης, μεταξύ των οποίων και τα 6ml/h και με δυνατότητα λήψης ενδοφλεβίως μορφίνης-pca, βρήκε συνολικά για τις 21 ώρες που διήρκησε ο έλεγχος, για την ομάδα με τα 6ml/h ροπιβακαΐνης ποσοστό κινητικού αποκλεισμού 71%, για την ομάδα ροπιβακαΐνης με τα 8ml/h ποσοστό κινητικού αποκλεισμού 47%, για την ομάδα ροπιβακαΐνης με τα 10ml/h ποσοστό κινητικού αποκλεισμού 56%, για την ομάδα ροπιβακαΐνης με τα 12ml/h ποσοστό κινητικού αποκλεισμού 57% και τέλος, για την ομάδα ροπιβακαΐνης με τα 14ml/h ποσοστό κινητικού αποκλεισμού 25%, ενώ στην ίδια μελέτη και σε ότι αφορά τον αισθητικό αποκλεισμό, βρήκε ότι η διάμεση έκταση του αισθητικού αποκλεισμού ήταν μεγαλύτερη στις 4, 8 και 21 ώρες για τους ασθενείς που έπαιρναν ροπιβακαΐνη όταν συγκρίνονταν με την ομάδα του placebo. Ωστόσο, εκεί ήταν λιγότερο σημαντικές οι διαφορές ανάμεσα στις ομάδες ροπιβακαΐνης. (δ). Αιμοδυναμικές παράμετροι (καρδιακή συχνότητα και αρτηριακή πίεση) Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις, τα οπιοειδή δεν προκαλούν σημαντικές μεταβολές στο μυοκάρδιο υγιών εθελοντών, σε μεγαλύτερες όμως, προκαλούν βραδυκαρδία και υπόταση, που πιθανά οφείλονται στην απελευθέρωση ισταμίνης. Τα τοπικά αναισθητικά (πάντα στα πλαίσια υψηλών δόσεων και συνήθως ύστερα από ατυχηματικές ενδοαγγειακές χορηγήσεις), επιδρούν στο μυοκάρδιο ελαττώνοντας τη μέγιστη ταχύτητα εκπόλωσης των ινών του purkinje και του κοιλιακού μυός. Επίσης, ελαττώνουν τη διάρκεια του δυναμικού ενεργείας και την αποτελεσματική ανερέθιστη περίοδο. Τόσο στα πειραματόζωα, όσο και στους ανθρώπους, δείχνουν, ότι υψηλές συγκεντρώσεις τοπικών αναισθητικών στο αίμα παρατείνουν το χρόνο μετάδοσης του ερεθίσματος στα διάφορα τμήματα της καρδιάς (παράταση P-R και QRS διαστήματος στο ΗΚΓφημα). Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις τοπικών αναισθητικών, καταστέλλουν την αυτόματη δραστηριότητα του βηματοδότη στο φλεβόκομβο με αποτέλεσμα, φλεβοκομβική βραδυκαρδία και παύση, που μπορεί να οφείλεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Όλα τα τοπικά αναισθητικά εμφανίζουν αρνητική δοσοεξαρτώμενη ινότροπο δράση στο μεμονωμένο καρδιακό μυ (καταστολή συσταλτικότητας μυοκαρδίου). Στα αγγεία, παρουσιάζουν μια διφασική επίδραση, δηλαδή αγγειοσύσπαση στις χαμηλές δόσεις και αγγειοδιαστολή σε υψηλές δόσεις. Υπόταση και βραδυκαρδία σε επισκληρίδια χορήγηση, είναι το αποτέλεσμα της φαρμακευτικής συμπαθεκτομής που προκαλούν. Τέλος, οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη) όταν επιδράσουν στους α 2 -υποδοχείς, που βρέθηκε ότι υπάρχουν μετασυναπτικά στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριών και των φλεβών, προκαλούν αγγειοσύσπαση που είναι μεν άμεση, αλλά μικρής διάρκειας και στη συνέχεια ακολουθείται από υπόταση. Η υποτασική δράση της κλονιδίνης, οφείλεται στην ενεργοποίηση των πλάγιων δικτυωτών πυρήνων 145 αναστέλλοντας το ρυθμό πυροδότησης του υπομέλανα τόπου, που είναι και το κέντρο ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Η βραδυκαρδία των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών οφείλεται, αφενός μεν στην προσυναπτική αναστολή της έκκρισης της νοραδρεναλίνης, αφετέρου δε στην παρασυμπαθητικομιμητική δράση, λόγω διέγερσης της μονήρους δεσμίδας στον προμήκη. Η παράταση δε της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας που προκαλούν οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές, είναι αντένδειξη χορήγησής τους σε ασθενείς με προϋπάρχουσα παράταση ή σε βραδυκαρδικούς ασθενείς. Η επίδραση των α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών στο καρδιαγγειακό κέντρο του κεντρικού νευρικού συστήματος με αποτέλεσμα την υπόταση, φαίνεται να είναι μία δράση απότοκος της μείωσης του συμπαθητικού τόνου και μιας σύγχρονης αύξησης του παρασυμπαθητικού τόνου, που έχει σαν τελική συνέπεια την υπόταση και την ελάττωση της καρδιακής συχνότητας. Σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης, οφειλόμενη σε επισκληρίδια χορήγηση κλονιδίνης, εμφανίζεται μόνο 2 ώρες μετά τη χορήγηση, ενώ η 142

165 μείωση της καρδιακής συχνότητας είναι του ιδίου βαθμού, τόσο στην επισκληρίδια, όσο και στην ενδορραχιαία και ενδοφλέβια χορήγησή της. Υποστηρίζεται 146 πως μόνο όταν η συγκέντρωση της κλονιδίνης στο αίμα είναι μεγαλύτερη των 2ng/ml η πίεση αυξάνει, ενώ όταν είναι μικρότερη των 2ng/ml, την ελαττώνει. Στη δική μας μελέτη διαπιστώσαμε, ότι βάσει των μέσων τιμών ανά ομάδα και ανά μέτρηση για όλους τους ασθενείς, καμία ομάδα δεν υπερέβη τις 100 ή δεν υποχώρησε κάτω από τις 60 σφίξεις ανά λεπτό, ενώ τη μεγαλύτερη μεταβολή από την πρώτη μέχρι την τελευταία μέτρηση, την παρουσίασαν η ομάδα με επισκληρίδια μορφίνη και εκείνη με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή (μορφίνη, κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη μαζί) (Β και Ζ αντίστοιχα) και τη μικρότερη μεταβολή την παρουσίασαν η ομάδα με ενδοφλέβια μορφίνη και η ομάδα με συνδυασμό μορφίνης και ροπιβακαΐνης επισκληριδίως (Α και Δ αντίστοιχα), ενώ θετικά συσχετίζονται όλες οι ομάδες ανάμεσα στην προεγχειρητική και προαναισθητική μέτρηση. Επίσης, από τις συσχετίσεις φαίνεται πως σε όλες τις ομάδες οι διαδοχικές μετρήσεις της καρδιακής συχνότητας, είναι θετικά συσχετισμένες μεταξύ τους. Στους ασθενείς με ταχυκαρδία 337 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό ταχυκαρδίας από 10.71% μειώθηκε στο 7.27%, τη διατήρηση των ποσοστών ταχυκαρδίας στα ίδια περίπου επίπεδα, παρά τη μικρή αύξησή τους, για την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης, τη σαφή αύξηση των ποσοστών για την ομάδα της ροπιβακαΐνης (από τη μέτρηση των 10 ωρών μέχρι και τέλους) και τη μείωση των ποσοστών ταχυκαρδίας για τις υπόλοιπες ομάδες, ιδιαίτερα όμως εκείνων με την τριπλή αναλγητική αγωγή, με τη ροπιβακαΐνη και κλονιδίνη και με την μορφίνη και κλονιδίνη (από τις αρχικές μετρήσεις). Μια μείωση όμως, που στατιστικά έφερε τις ομάδες με την τριπλή αναλγητική αγωγή και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη σε ίσα ποσοστά ταχυκαρδίας με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που ήταν και η καλύτερη, με το χαμηλότερο ποσοστό. Στην ίδια περίοδο, αύξηση των μέσων τιμών ταχυκαρδίας είχαμε για τις ομάδες της ενδοφλέβιας μορφίνης (που είχε τη μεγαλύτερη, κυρίως στις 6 και 10 ώρες), της μορφίνης με ροπιβακαΐνη (κυρίως άμεσα μετεγχειρητικά) και της μορφίνης με κλονιδίνη (κυρίως στις 48 ώρες), ενώ για τις υπόλοιπες ομάδες είχαμε μείωση των μέσων τιμών ταχυκαρδίας με μεγαλύτερη για την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή (κυρίως στις 6 ώρες). Στους ασθενείς με βραδυκαρδία 336 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό βραδυκαρδίας από 3.93% αυξήθηκε στο 7.58%, τη διατήρηση των ποσοστών βραδυκαρδίας στα ίδια περίπου επίπεδα, παρά την αύξησή τους, για τις ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης, τα ποσοστά της μορφίνης με κλονιδίνη δεν μεταβλήθηκαν καθόλου και μειώθηκαν ελάχιστα εκείνα της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, αλλά και οι δύο αυτές ομάδες διατήρησαν περίπου τα ίδια υψηλά ποσοστά βραδυκαρδίας, ενώ η αύξηση των ποσοστών για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και εκείνης με την τριπλή αναλγητική αγωγή, ήταν πολύ μεγάλη (κυρίως άμεσα μετεγχειρητικά αντίστοιχα). Στατιστικά ίσα ποσοστά ασθενών με βραδυκαρδία σε σύγκριση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που ήταν η καλύτερη, είχαν μόνο οι ασθενείς της ομάδας της επισκληρίδιας μορφίνης. Στην ίδια περίοδο αύξηση των μέσων τιμών βραδυκαρδίας είχαμε για τις ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και για την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή (που είχε τη μεγαλύτερη αύξηση, κυρίως στις 48 ώρες), ενώ για τις υπόλοιπες ομάδες είχαμε μείωση των μέσων τιμών με μεγαλύτερη για την ομάδα της ροπιβακαΐνης. Σε ότι αφορά την αρτηριακή πίεση συστολική, διαστολική και μέση, διαπιστώνουμε ότι οι ομάδες συμπεριφέρονται με παρόμοιο τρόπο, με εξαίρεση τις ομάδες Ζ (με την τριπλή αναλγητική αγωγή), ΣΤ (ροπιβακαΐνη με κλονιδίνη) και Ε (μορφίνη με κλονιδίνη), που ακολουθούν ακόμα χαμηλότερη πορεία, κυρίως στις τελευταίες χρονικές μετρήσεις. Σε μερικές ομάδες υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα σε διαδοχικές μετρήσεις, χωρίς όμως αυτό να είναι απόλυτο. Τις μεγαλύτερες μεταβολές στις μέσες τιμές της συστολικής, 143

166 διαστολικής και μέσης αρτηριακής πίεσης, παρουσιάζουν οι ομάδες Ζ, ΣΤ και Ε και τις μικρότερες οι ομάδες Α (ενδοφλέβιας μορφίνης) και Β (επισκληρίδιας μορφίνης). Στους ασθενείς με συστολική υπέρταση 338 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό συστολικής υπέρτασης από 58.93% μειώθηκε στο 21.11%, τη μείωση των ποσοστών συστολικής υπέρτασης για όλες τις ομάδες, ιδιαίτερα όμως για εκείνες της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή (στις 6, 10 ώρες και 60λ, 6 ώρες, αντίστοιχα). Στατιστικά σημαντικά διαφορετικά-χειρότερα ποσοστά συστολικής υπέρτασης σε σχέση με την ομάδα της τριπλής αναλγητικής αγωγής που είχε το καλύτερο ποσοστό, είχαν όλες οι ομάδες. Στην ίδια περίοδο είχαμε μείωση, νωρίς μετεγχειρητικά, των μέσων τιμών συστολικής υπέρτασης για όλες τις ομάδες, με εξαίρεση για την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που είχαμε αύξηση των μέσων τιμών της. Για τους ασθενείς με συστολική υπόταση 339 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό συστολικής υπότασης από 0% αυξήθηκε στο 4.92%, την αύξηση των ποσοστών συστολικής υπότασης για όλες τις ομάδες, με τη διαφορά όμως ότι οι ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης διατήρησαν πολύ χαμηλά τα ποσοστά τους και περίπου όμοια με τις προμετρήσεις, όμως η αύξηση των ποσοστών συστολικής υπότασης ήταν ιδιαίτερα μεγάλη για τις ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά συστολικής υπότασης σε σύγκριση με την ομάδα της μορφίνης με ροπιβακαΐνη που είχε το καλύτερο ποσοστό ασθενών με συστολική υπόταση, είχαν οι ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης. Στις μέσες τιμές, με το πέρασμα του χρόνου, οι ομάδες της τριπλής αναλγητικής αγωγής, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της κλονιδίνης με μορφίνη είχαν τις χειρότερες, ενώ της επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης είχαν τις καλύτερες μέσες τιμές. Στους ασθενείς με διαστολική υπέρταση 338 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό διαστολικής υπέρτασης από 34.64% μειώθηκε στο 9.53%, τη μεγάλη μείωση των ποσοστών διαστολικής υπέρτασης σε όλες τις ομάδες, ιδιαίτερα μεγάλη (κυρίως στις 6 ώρες και μετά) όμως για τις ομάδες της κλονιδίνης με μορφίνη (που μετά τη μέτρηση στις 2 ώρες δεν είχε ασθενείς με διαστολική υπέρταση), της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά με την ομάδα της τριπλής αναλγητικής αγωγής που ήταν η καλύτερη, είχαν μόνο οι ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη. Οι μέσες τιμές μειώθηκαν με το πέρασμα του χρόνου για όλες τις ομάδες με εξαίρεση των ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης που αυξήθηκαν. Στους ασθενείς με διαστολική υπόταση 339 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό διαστολικής υπότασης από 1.07% αυξήθηκε στο 17.52%, την αύξηση των ποσοστών διαστολικής υπότασης για όλες τις ομάδες, όμως αυτή της ενδοφλέβιας μορφίνης διατηρήθηκε σε παρόμοια περίπου ποσοστά διαστολικής υπότασης με τα αντίστοιχα των προμετρήσεων, ενώ η αύξηση των ποσοστών διαστολικής υπότασης ήταν ιδιαίτερα μεγάλη (από την αρχή των μετρήσεων και κυρίως στις 6, 10 και 24 ώρες) για τις ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και εκείνης της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Στατιστικά σημαντικά ίσα ποσοστά διαστολικής υπότασης σε σύγκριση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που είχε το καλύτερο ποσοστό διαστολικής υπότασης, είχαν μόνο οι ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη. Οι μέσες τιμές διαστολικής υπότασης μειώθηκαν σε πολύ χαμηλά επίπεδα για τις ομάδες της τριπλής αναλγητικής αγωγής, της μορφίνης με κλονιδίνη, της ενδοφλέβιας μορφίνης, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της επισκληρίδιας μορφίνης, ενώ ήταν λιγότερο χαμηλές-χειρότερες για τις υπόλοιπες 2 ομάδες. 144

167 Για τους ασθενείς με ΜΑΠ υπέρταση 340 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπέρτασης από 46.43% μειώθηκε στο 12.91%, τη μεγάλη μείωση των ποσοστών ΜΑΠ υπέρτασης για όλες τις ομάδες, όμως η μείωση αυτή ήταν ιδιαίτερα μεγάλη (κυρίως από τη μέτρηση των 2 ωρών και μετά) για τις ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και εκείνης της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή και στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό με την ομάδα της τριπλής αναλγητικής αγωγής που ήταν η καλύτερη ασθενών με ΜΑΠ υπέρταση, είχε μόνο η ομάδα της μορφίνης με κλονιδίνη. Μείωση στις 10, 24 και 48 ώρες κυρίως, των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης είχαμε για όλες τις ομάδες με εξαίρεση της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της μορφίνης με κλονιδίνη για τις οποίες είχαμε αύξηση, κυρίως στις αρχικές μετρήσεις, των μέσων τιμών ΜΑΠ υπέρτασης και ιδιαίτερα για την τελευταία ομάδα (Ε), από τη μετεγχειρητική μέτρηση στις 2 ώρες και σε όλες τις υπόλοιπες, δεν είχε περιστατικά με ΜΑΠ υπέρταση. Για τους ασθενείς με ΜΑΠ υπόταση 340 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό ΜΑΠ υπότασης από 0.36% αυξήθηκε στο 10.66%, τη μεγάλη (κυρίως στις 6 και 10 ώρες) αύξηση των ποσοστών ΜΑΠ υπότασης για τις ομάδες κυρίως της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και εκείνης της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή, ενώ η αύξηση των ποσοστών ΜΑΠ υπότασης για τις ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης, της ροπιβακαΐνης (λιγότερο) και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, διατήρησε τα ποσοστά αυτών των ομάδων σε περίπου παρόμοια επίπεδα με εκείνα των προμετρήσεων. Στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό, σε σχέση με την ομάδα της μορφίνης με ροπιβακαΐνη που ήταν η καλύτερη, ασθενών με ΜΑΠ υπόταση, είχαν οι ομάδες της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης. Οι μέσες τιμές ΜΑΠ υπότασης ήταν οι χειρότερες για τις ομάδες της τριπλής αναλγητικής αγωγής, της μορφίνης με κλονιδίνη και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και καλύτερες ήταν για τις ομάδες της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, της ροπιβακαΐνης και της επισκληρίδιας και ενδοφλέβιας μορφίνης. Ο Eisenach 152 βρήκε, ότι η επισκληρίδια χορήγηση κλονιδίνης από μg προκαλεί στατιστικά σημαντική ελάττωση του καρδιακού ρυθμού μεταξύ 19% και 24%, 113 λεπτά μετά από τη χορήγηση σε μετεγχειρητικούς ασθενείς. Μελέτη 188 που χρησιμοποίησε τη ροπιβακαΐνη 0.2% σε συνεχή έγχυση επισκληριδίως στην οσφυϊκή χώρα για μετεγχειρητική αναλγησία διαρκείας 21 ωρών, σε ποικίλους ρυθμούς (6, 8, 10, 12 και 14ml/h) έγχυσης και για χειρουργικές επεμβάσεις στη κάτω κοιλιακή χώρα, βρήκε ότι οι ομάδες είχαν παρόμοια επίπτωση (16%-40%) και βαρύτητα υπότασης σε όλη τη διάρκεια των 21 ωρών ελέγχου. Σε άλλη μελέτη 267 μετεγχειρητικής αναλγησίας με επισκληρίδια συνεχή έγχυση μορφίνης και κλονιδίνης, είτε μορφίνης μόνη της, καταλήγει στο συμπέρασμα πως οι ασθενείς με συνδυασμό επισκληριδίως μορφίνης και κλονιδίνης, είχαν χαμηλότερη συστολική και διαστολική πίεση και ότι η καρδιακή συχνότητα ήταν συγκρίσιμη με τους ασθενείς που έπαιρναν μόνο μορφίνη. Στην ίδια μελέτη, 5 ασθενείς από την ομάδα μορφίνη-κλονιδίνη και 1 ασθενής από την ομάδα μορφίνης, είχαν εμπειρία ελάττωσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερη του 30% στο πρώτο 24ωρο, σχετικά με τα προαναισθητικά επίπεδα και χρειάστηκαν θεραπεία με κολλοειδή υγρά (250ml), ακόμα, 1 ασθενής στο πρώτο 24ωρο και 1 άλλος στο δεύτερο 24ωρο, λόγω της υπότασής τους χρειάστηκε να πάρουν ενδοφλέβιους αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες. Στο ίδιο άρθρο, ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης παρουσίασαν μεγαλύτερου βαθμού υποχώρηση της πίεσής τους, από ότι οι ασθενείς με φυσιολογική πίεση, ενώ η καρδιακή συχνότητα δεν έχριζε θεραπείας. Μελέτη 357 όπου η κλονιδίνη συγκρίνεται για την μετεγχειρητική αναλγησία και τις παρενέργειες, όταν αυτή χορηγείται επισκληρίδια και ενδομυϊκά, διατείνεται πως παρενέργειες όπως η υπόταση και βραδυκαρδία, δεν χρειάστηκε ποτέ να αντιμετωπιστούν. Ο Rockemann 352 δεν κατέγραψε αιμοδυναμικές μεταβολές στην ομάδα 145

168 που έπαιρνε επισκληρίδια μορφίνη, όμως, στην ομάδα της κλονιδίνης επισκληριδίως και στην ομάδα κλονιδίνης και μορφίνης, βρήκε την καρδιακή συχνότητα και τη μέση αρτηριακή πίεση σημαντικά ελαττωμένες μέσα στα πρώτα λεπτά και καταλήγει λέγοντας πως, αυτές οι αιμοδυναμικές μεταβολές μετά από επισκληρίδια κλονιδίνη κάτω από συνθήκες ελάττωσης της πίεσης που προκλήθηκε κυρίως από τη μείωση της καρδιακής συχνότητας, δεν οφείλεται αυτό στην επίδραση της αναλγησίας, αλλά σε μια ουσιαστική αντιυπερτασική δράση της κλονιδίνης. Σε άλλη μελέτη 363 όπου συγκρίθηκε η επισκληρίδια κλονιδίνη με ένα οπιοειδές επίσης επισκληριδίως, έδειξε πως οι τιμές των αιμοδυναμικών μεταβολών (καρδιακή συχνότητα και πίεση), ήταν συγκρίσιμες την ημέρα προ του χειρουργείου και προ της εισαγωγής στην αναισθησία μεταξύ των δύο υπό έλεγχο ομάδων και ότι κανένας ασθενής μετεγχειρητικά δεν παρουσίασε βραδυκαρδία (λιγότερο από 40 σφίξεις ανά λεπτό) ή υπόταση ικανές να απαιτήσουν ειδική θεραπευτική παρέμβαση. Τέλος, άλλες μελέτες 344,351,364 αντίστοιχα αναφέρουν πως σε συνδυασμένη επισκληρίδια αναλγητική θεραπεία με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη η μόνη παρενέργεια, ήταν η μικρή (κατά 10mmHg) πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, πως η υπόταση ήταν συχνότερη στην ομάδα συνδυασμού ροπιβακαΐνης με ενδοφλέβια κατόπιν απαίτησης των ασθενών μορφίνη, ενώ η υπέρταση ήταν περισσότερο κοινή στην ομάδα της ενδοφλέβιας, κατόπιν απαίτησης των ασθενών, μορφίνης και τέλος, πως όταν επισκληρίδια χορηγήθηκαν συνδυασμοί τοπικού αναισθητικού με μορφίνη και συνδυασμός άλλου οπιοειδούς με το ίδιο τοπικό αναισθητικό, βρέθηκε πως υπόταση (όταν συστολική αρτηριακή πίεση ήταν μικρότερη από 90mmHg), είχαν το 33% του πρώτου συνδυασμού και 18% στην ομάδα του δεύτερου συνδυασμού. (ε). Αναπνευστικές παράμετροι (αναπνευστική συχνότητα και κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο) Η εμφάνιση υποξαιμίας μετεγχειρητικά, μπορεί να συμβεί άμεσα ακόμα και στην αίθουσα ανάνηψης ή και στις επόμενες μετεγχειρητικές ημέρες στο θάλαμο νοσηλείας. Η σφυγμική οξυμετρία, είναι αναίμακτη και μη παρεμβατική μέθοδος που μετρά τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο (SpO 2 ), αντικαθιστώντας παλαιότερες μεθόδους κλινικής διάγνωσης της υποξαιμίας, όπως η κυάνωση, οι μεταβολές του αερισμού, οι διαταραχές της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Η μετεγχειρητική υποξαιμία αποδίδεται σε απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών, υποαερισμό ή άπνοια κεντρικής αιτιολογίας, ενώ η προΰπαρξη ιστορικού πνευμονικών νόσων, αναγνωρίζεται 366 ως σημαντικός παράγοντας αναπνευστικών επιπλοκών, ύστερα από επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα. Στατιστικά, σημαντικοί επιπλέον επιβαρυντικοί παράγοντες για τη μετεγχειρητική εμφάνιση υποξαιμίας, είναι η περιοχή της χειρουργικής επέμβασης (κοιλιακή χώρα), η ηλικία του ασθενούς και η φυσική κατάσταση κατά ASA. Τα πνευμονικά αγγεία, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στις διεγερτικές δράσεις των τοπικών αναισθητικών. Μελέτες σε πειραματόζωα με χρήση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας έδειξαν, ότι τόσο τα εστερικά όσο και τα αμιδικά παράγωγα, προκαλούν σημαντικές αυξήσεις στη πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και στις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις. Σε υψηλές δόσεις (που αγγίζουν τις θανατηφόρες) και οι δύο κατηγορίες τοπικών αναισθητικών, επιφέρουν ελάττωση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας και στις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις. Η δράση των οπιοειδών στα αναπνευστικά κέντρα της γέφυρας και του στελέχους, είναι πολυεπίπεδη. Προκαλούν καταστολή του αναπνευστικού ρυθμού και του αναπνεόμενου όγκου και κατά συνέπεια, ελαττώνουν τον ανά λεπτό αερισμό των πνευμόνων. Περισσότερο όμως σημαντική δράση τους είναι, ότι καταστέλλουν την απάντηση των αναπνευστικών κέντρων του προμήκη στο διοξείδιο του άνθρακα. Ο πόνος δρα ενάντια σε αυτή την καταστολή. Μετά από επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης, μπορεί να εγκατασταθεί πρώιμη 146

169 (εντός 5-30 λεπτά) αναπνευστική καταστολή οφειλόμενη στην άμεση φλεβική ανακατανομή της μορφίνης, ή επιβραδυνόμενη αναπνευστική καταστολή (οφειλόμενη στη κεφαλική μετακίνηση της μορφίνης μέσω του εγκεφαλονωτιαίου υγρού προς το αναπνευστικό κέντρο στη τέταρτη κοιλία). Η κεντρική αναπνευστική καταστολή μπορεί να συμβεί, είτε από υπερβολικές δόσεις οπιοειδών, είτε από ανεπαρκείς, αλλά πολύ συχνές δόσεις. Καταστάσεις όπως το νευροχειρουργικό block για τον έλεγχο του πόνου (οπότε παύει να υπάρχει το ερέθισμα της διέγερσης των αναπνευστικών κέντρων), ηπατοπαθείς και νεφροπαθείς ασθενείς (λόγω μειωμένης αποβολής και ως εκ τούτου συνάθροισής των φαρμάκων), ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παθολογικά παχύσαρκοι ασθενείς και τέλος, ασθενείς που υπόκεινται σε μείζονες κατά κύριο λόγο χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας, αποτελούν περιστατικά που χρήζουν μεγάλης προσοχής, για τον κίνδυνο της δυνητικής αναπνευστικής καταστολής. Περιφερική δράση των οπιοειδών (πάνω στο αναπνευστικό σύστημα) και σε υψηλές δόσεις, μπορούν να προκαλέσουν βρογχόσπασμο, που σπάνια όμως συμβαίνει στις συνήθεις αναλγητικές δόσεις. Η κεντρική αναπνευστική καταστολή, η έκκριση ισταμίνης, η ξηρότητα των εκκρίσεων και η μείωση του αντανακλαστικού του βήχα, μπορούν να χειροτερέψουν την κλινική εικόνα σε μια προεγκατεστημένη νόσο του αναπνευστικού συστήματος, μειώνοντας έτσι τον αερισμό με παράλληλη αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών. Τέλος, το πνευμονικό οίδημα από οπιοειδή, είναι εξαιρετικά σπάνια κατάσταση και αποκλειστικά μπορεί να αποδοθεί σε δηλητηρίαση από υπερβολική δοσολογία οπιοειδούς. Μεταξύ των διαφόρων θέσεων όπου εντοπίζονται α 2 -αδρενεργικοί υποδοχείς, είναι και τα αγγεία των πνευμόνων, όπου οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη) σε συνθήκες πνευμονικής υπέρτασης, προκαλούν αγγειοσύσπαση πολύ μεγαλύτερη από τη συστεμική. Η αναπνευστική κατασταλτική επίδραση της κλονιδίνης, φαίνεται να είναι πολύ μικρότερη εκείνης της μορφίνης, ενώ χορηγούμενη με νεφελοποιητή σε ασθματικούς ασθενείς, προκαλεί μείωση του βρογχοσπάσμου που προκαλεί η ισταμίνη. Η επικρατέστερη 367 άποψη για την ελάττωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα (παλμική ή σφυγμική οξυμετρία), είναι ότι οι α 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη), επιδρώντας σε διάφορους τύπους κυττάρων που βρίσκονται στα πνευμονικά τριχοειδή και στις πνευμονικές κυψελίδες όπως π.χ ουδετερόφιλα, μαστοκύτταρα, βασεόφιλα κ.λ.π), προκαλούν την απελευθέρωση ουσιών αγγειοενεργών ή και βρογχοενεργών οι οποίες επιφέρουν μεταβολές στη λειτουργία των πνευμόνων όπως είναι ο σπασμός των πνευμονικών αγγείων, ο βρογχόσπασμος και η αύξηση της διαπερατότητας των πνευμονικών τριχοειδών, με αποτέλεσμα διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης των πνευμόνων με συνακόλουθη ελάττωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα. Υποστηρίζεται 368 πως αυτή καθαυτή κατασταλτική δράση της κλονιδίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα, με την έννοια της μείωσης του κατά λεπτό αναπνεόμενου όγκου (στο κέντρο του αναπνευστικού), δεν έχει αναφερθεί ακόμα και σε επισκληρίδια χορήγηση μεγάλων δόσεων κλονιδίνης. Στη δική μας μελέτη αποδείξαμε πως η αναπνευστική συχνότητα, φαίνεται να ακολουθεί μια ομοιόμορφη συμπεριφορά με παρόμοιες τιμές, με εξαίρεση την ομάδα με τον συνδυασμό της κλονιδίνης με ροπιβακαΐνη (ΣΤ), που φαίνεται να ακολουθεί ανοδική πορεία προς το τέλος των μετρήσεων. Η αναπνευστική συχνότητα ανά ομάδα ασθενών, είναι σε πολλές μετρήσεις θετικά συσχετισμένη. Από τον αριθμό των αναπνοών ανά ομάδα και από τις ελάχιστες και μέγιστες τιμές, αλλά και από τη διαφορά των τιμών του αριθμού των αναπνοών ανά ομάδα, προκύπτει πως τις μεγαλύτερες μεταβολές παρουσιάζουν οι ομάδες ροπιβακαΐνης (Γ) και ο συνδυασμός ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ), ενώ τις μικρότερες, οι ομάδες της ενδοφλέβιας μορφίνης (Α) και με την τριπλή αναλγητική αγωγή (Ζ), ενώ για τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, παρατηρούμε πως η ομάδα με την ενδοφλέβια 147

170 μορφίνη εμφανίζει τη σταθερότερη πορεία από την αρχή μέχρι και το τέλος των μετρήσεων μας και είναι περισσότερο κοντά στις φυσιολογικές τιμές, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες ακολουθούν επίσης κοινή συμπεριφορά μεταξύ τους αφού μετά την πρώτη ώρα μετεγχειρητικά εμφανίζουν μεγάλη πτώση στη τιμή της υπό μελέτη μεταβλητής, που σε καμία όμως περίπτωση δεν ξεπερνάνε τα κατώτερα φυσιολογικά όρια, με μεγαλύτερη πτώση στις ομάδες με συνδυασμό μορφίνης με κλονιδίνη (Ε) ή ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ) και από τους συσχετισμούς, φαίνεται πως οι τιμές στις ομάδες με την τριπλή αναλγητική αγωγή και με τον συνδυασμό μορφίνης με κλονιδίνη, είναι θετικά συσχετισμένες σχεδόν σε όλες τις χρονικές μετρήσεις, ενώ οι μετρήσεις στις υπόλοιπες ομάδες είναι θετικά συσχετισμένες σε κοντινές χρονικές μετρήσεις. Από τις μέγιστες και ελάχιστες, αλλά και από τις διαφορές των μέσων τιμών, φαίνεται πως τη μικρότερη μεταβολή παρουσιάζει η ομάδα Α, ενώ τη μεγαλύτερη οι ομάδες Ζ, Ε, μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ), επισκληρίδιας μορφίνης (Β) και ροπιβακαΐνης (Γ). Όταν μελετήσαμε τους ασθενείς με ταχύπνοια 343 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό ταχύπνοιας από 41.07% αυξήθηκε στο 49.28%, την αύξηση των ποσοστών ταχύπνοιας για όλες τις ομάδες, με εξαίρεση της ενδοφλέβιας μορφίνης που παρέμεινε αμετάβλητη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή που είχε μείωση των ποσοστών ταχύπνοιας. Στατιστικά, σημαντικά διαφορετικά-χειρότερα ποσοστά σε σύγκριση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που ήταν η καλύτερη, είχαν όλες οι ομάδες. Οι μέσες τιμές ταχύπνοιας αυξήθηκαν για όλες τις ομάδες, με εξαίρεση της ροπιβακαΐνης που είχαμε μείωση, με χειρότερες μέσες τιμές για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη, της μορφίνης με ροπιβακαΐνη και της επισκληρίδιας μορφίνης και με καλύτερες μέσες τιμές ταχύπνοιας για τις ομάδες της ενδοφλέβιας μορφίνης, της μορφίνης με κλονιδίνη και της τριπλής αναλγητικής αγωγής. Για τους ασθενείς με βραδύπνοια 343 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό βραδύπνοιας από 0% αυξήθηκε στο 0.31%, την αύξηση των ποσοστών βραδύπνοιας μόνο για την ομάδα της μορφίνης με κλονιδίνη, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες παρέμειναν αμετάβλητες (χωρίς τέτοια περιστατικά) και στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών, σε σχέση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που δεν εμφάνισε καθόλου τέτοια περιστατικά, είχαν όλες οι ομάδες. Για τους ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία 342 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό απλής υποξυγοναιμίας από 1.07% αυξήθηκε στο 8.09%, την αύξηση της απλής υποξυγοναιμίας σε όλες τις ομάδες, με τη διαφορά όμως ότι η ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης διατήρησε εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά, περίπου ίδια με τις προμετρήσεις. Στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με απλή υποξυγοναιμία σε σχέση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που είχε το καλύτερο ποσοστό, είχε μόνο η ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης. Οι μέσες τιμές των ομάδων της ροπιβακαΐνης και της τριπλής αναλγητικής αγωγής (οι μόνες ομάδες που είχαν τέτοια περιστατικά στην περίοδο των προμετρήσεων), μειώθηκαν στην περίοδο αυτή και ήταν αυτές οι χειρότερες μέσες τιμές, ενώ των ομάδων της ενδοφλέβιας και της επισκληρίδιας μορφίνης ήταν οι καλύτερες. Για τους ασθενείς με σοβαρή υποξυγοναιμία 341 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό σοβαρής υποξυγοναιμίας από 0% αυξήθηκε στο 2.25%, την εμφάνιση-αύξηση σοβαρής υποξυγοναιμίας από όλες τις ομάδες εκτός της ενδοφλέβιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη που παρέμειναν αμετάβλητες (χωρίς τέτοιους ασθενείς) και με τη διαφορά όμως, ότι οι ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη και λιγότερο της ροπιβακαΐνης, διατήρησαν χαμηλά, περίπου ίδια με την περίοδο των προμετρήσεων, ποσοστά ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία. Στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με σοβαρή υποξυγοναιμία σε σχέση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που δεν εμφάνισε τέτοια περιστατικά, είχαν 148

171 οι ομάδες της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, της μορφίνης με κλονιδίνη και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη. Σε μελέτη 267 που αφορούσε επισκληρίδια μετεγχειρητική αναλγησία με συνδυασμό μορφίνης και κλονιδίνης έναντι μορφίνης, για 72 ώρες μετεγχειρητικά και ύστερα από μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις, βρήκε την δυναμική ζωτική χωρητικότητα ελαττωμένη στο 46% και 52% στις δύο ομάδες αντίστοιχα, σχετικά με τα προεγχειρητικά επίπεδα, ωστόσο, σημαντικά λιγότερο ελαττωμένη βρήκε την παραπάνω μεταβλητή στην ομάδα που έπαιρνε μορφίνη, ενώ η αναπνευστική συχνότητα δεν ήταν σημαντικά διαφορετική ανάμεσα στις δύο ομάδες και ακόμα, κανείς από τους ασθενείς και των δύο ομάδων δεν είχε αναπνευστική συχνότητα μικρότερη από 10 αναπνοές στο λεπτό. Σε άλλη μελέτη 351 μετεγχειρητικής αναλγησίας σε επεμβάσεις κοιλίας και επισκληρίδια ροπιβακαΐνη, συνδυασμό ροπιβακαΐνης με PCA iv μορφίνη και PCA iv μορφίνη, βρέθηκε ότι ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο (SatO 2 ) μικρότερος του 90%, ήταν παραπλήσιος και στις τρεις ομάδες (με 13, 11 και 13 αντίστοιχα ασθενείς) και με σοβαρή υποξυγοναιμία, κανένας, ενώ σε μελέτη 363 μετεγχειρητικής αναλγησίας με επισκληρίδιο οπιοειδές (σουφαιντανίλη) και επισκληρίδια κλονιδίνη, αναφέρει ότι 2 μόνο ασθενείς (της ομάδας του οπιοειδούς) παρουσίασαν μέτρια βραδύπνοια που τους υποχρέωσε σε μια στενότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση, ενώ ένας ακόμα ασθενής της ιδίας ομάδας, λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας παρατάθηκε η μηχανική υποστήριξη του αναπνευστικού του και δεν συμμετείχε στο υπό μελέτη πρωτόκολλο. Ο Jayr C. 366 σε μελέτη πνευμονικών επιπλοκών μετά από επεμβάσεις κοιλίας, με χρήση επισκληριδίως μορφίνης και βουπιβακαΐνης έναντι παρεντερικών (υποδόρια) οπιοειδών, ισχυρίζεται πως τα οπιοειδή, επισκληριδίως ύστερα από επεμβάσεις κοιλίας δεν επιδρούν αρνητικά στη λειτουργία του διαφράγματος, που είναι (η ακεραιότητα της διαφραγματικής λειτουργίας) και από τους σημαντικότερους λόγους πρόκλησης διαταραχών του αναπνευστικού συστήματος, ωστόσο, ο συνδυασμός οπιοειδών και τοπικών αναισθητικών, μπορούν να βοηθήσουν τη μετεγχειρητική διαφραγματική λειτουργία και την ανταλλαγή των αερίων. Όταν συγκρίθηκε η PCA (ελεγχόμενη από τους ασθενείς αναλγησία) iv (ενδοφλέβια) μορφίνη με την PCEA (ελεγχόμενη από τους ασθενείς επισκληρίδια αναλγησία) τοπικό αναισθητικό και οπιοειδές μαζί, αλλά σε ηλικιωμένους μάλιστα ασθενείς (η ηλικία αναγνωρίζεται ως επιβαρυντικός παράγοντας μετεγχειρητικής υποξαιμίας), διαπιστώθηκε 310 ότι υπήρξε γενικά μικρός αριθμός ασυμπτωματικών υποξαιμικών ασθενών και για τις δύο ομάδες στον ίδιο βαθμό που αποκαλυφτήκαν με τη σφυγμική οξυμετρία. Τέλος, μελέτη 369 με επισκληρίδια μορφίνη για μετεγχειρητικό πόνο, βρίσκει αναπνευστική καταστολή σε ποσοστό 3.1% (5mg μορφίνη). (στ). Θερμοκρασία Ο υποθάλαμος (εκεί ελέγχεται η θερμοκρασία του σώματος), είναι ένα από τα σημεία που μπορούν να επιδράσουν τα οπιοειδή, καθώς αυτά φαρμακολογικά αναφέρεται, ότι μπορούν να δράσουν σε οποιοδήποτε όργανο και σημείο του σώματός μας. Τα οπιοειδή και ειδικότερα η μορφίνη, σε μικρή μεν δόση, ελάχιστα μειώνει τη θερμοκρασία, ενώ η χρόνια λήψη υψηλών δόσεων, φαίνεται να την αυξάνει. Έτσι λοιπόν το ρίγος, που εμφανίζεται μετά την αναισθησία και που είναι μια φυσιολογική προσπάθεια του οργανισμού να παράγει θερμότητα (ταυτόχρονα με την οποία γίνεται μεγάλη κατανάλωση οξυγόνου), δεν παρατηρείται ύστερα από αναισθησία με οπιοειδή. Επίσης, τα τοπικά αναισθητικά εξαιτίας της φαρμακευτικής συμπαθεκτομής που προκαλούν, μπορούν να έχουν σαν αποτέλεσμα την πρόκληση υποθερμίας (αυξημένη αποβολή θερμότητας από τη προκληθείσα αγγειοδιαστολή). Ιδιαίτερα επιρρεπείς ασθενείς σε μεταβολές της θερμοκρασίας τους είναι οι ηλικιωμένοι και τα νεογνά, καθώς και με υποκείμενη παθολογία όπως κακοήθεις, ανοσολογικά σύνδρομα κ.λ.π. 149

172 Στη δική μας μελέτη αποδείξαμε πως όλες οι ομάδες, ως προς τη μεταβλητή της θερμοκρασίας, συμπεριφέρονται με παρόμοιο τρόπο μεταξύ τους στις διάφορες χρονικές μετρήσεις, η μεταβλητή της θερμοκρασίας είναι θετικά συσχετισμένη σε κοντινές χρονικές μετρήσεις, ενώ δε συσχετίζονται για καμία ομάδα οι προμετρήσεις (προεγχειρητική και προαναισθητική) με τις μεταμετρήσεις (μετεγχειρητικές μετρήσεις). Τη μικρότερη μεταβολή εμφανίζει η ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες εμφανίζουν έντονες μεταβολές με μέγιστες τιμές στη μέτρηση των 10 ωρών και ελάχιστες αμέσως μετά το χειρουργείο. Για τους ασθενείς με υπερθερμία 335 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό υπερθερμίας από 0.71% αυξήθηκε στο 8.29%, την αύξηση των ποσοστών υπερθερμίας για όλες τις ομάδες, που συνέβαινε κυρίως στη μέτρηση των 10 ωρών και κυρίως για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της τριπλής αναλγητικής αγωγής, ενώ για όλες τις υπόλοιπες ομάδες είχαμε μικρότερη αύξηση και η ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης διατήρησε πολύ χαμηλά, περίπου παρόμοια, ποσοστά υπερθερμίας σε σχέση με τις προμετρήσεις. Στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό υπερθερμίας σε σχέση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που ήταν η καλύτερη, είχαμε για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης και της μορφίνης με κλονιδίνη. Αύξηση είχαμε και στις μέσες τιμές υπερθερμίας, κυρίως στις 6 ώρες, για όλες τις ομάδες με μικρότερη αύξηση για τις ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης. Για τους ασθενείς με υποθερμία 334 η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή είχε σαν αποτέλεσμα, σε σχέση με τις προμετρήσεις, το συνολικό ποσοστό υποθερμίας από 11.79% μειώθηκε στο 8.40%, την αύξηση των ποσοστών υποθερμίας για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και με την τριπλή αναλγητική αγωγή, που συνέβαινε κυρίως στη μέτρηση των 30 λεπτών, ενώ για την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης δεν είχαμε καμία μεταβολή και τέλος, για τις υπόλοιπες ομάδες (Β, Γ, Δ και Ε), είχαμε μείωση των ποσοστών των ασθενών τους με υποθερμία. Στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό υποθερμίας σε σχέση με την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης που ήταν η καλύτερη, είχαμε για όλες τις ομάδες. Αυξημένες μέσες τιμές υποθερμίας είχαμε κυρίως άμεσα μετεγχειρητικά (30 λεπτά) για όλες τις ομάδες με μικρότερη αύξηση για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Ο Etches και άλλοι 188 σε μια μελέτη μετεγχειρητικής αναλγησίας όπου χορηγούσαν ροπιβακαΐνη 0.2% σε συνεχή επισκληρίδια έγχυση ύστερα από επεμβάσεις στη κάτω κοιλία και για 21 ώρες μετεγχειρητικά, βρήκαν ότι, θερμοκρασία μεγαλύτερη από 38.5 C o στα πλαίσια της κλινικής διαγνωστικής ρουτίνας, ανιχνεύθηκαν τέτοια περιστατικά μεγαλύτερης συχνότητας στις ομάδες της ροπιβακαΐνης 0.2% (2 μέχρι 4 ασθενείς σε κάθε ομάδα), συγκριτικά με την ομάδα placebo. Συνολικά οι 15 από τους 94 ασθενείς (16%) που έπαιρναν ροπιβακαΐνη είχαν μια αύξηση της θερμοκρασίας κατά τη διάρκεια της επισκληριδίως χορηγούμενης ροπιβακαΐνης μετεγχειρητικά, σε σύγκριση με 1 από τους 31 (3.2%) ασθενείς που έπαιρναν επισκληρίδια placebo. Κανείς δε ασθενής δεν είχε κλινικά στοιχεία που να αποδείκνυαν μόλυνση. Καταλήγει δε υποστηρίζοντας, πως δεν παρατήρησαν μεγάλες δυσμενείς επιπτώσεις της θερμοκρασίας κατά τη μελέτη της χορηγούμενης επισκληριδίως ροπιβακαΐνης μετεγχειρητικά. (ζ). Άλλες επιπλοκές Η καταστολή της κινητικότητας του γαστρεντερικού 112,115 συστήματος που προκαλούν τα οπιοειδή, έχουν σαν αποτέλεσμα τη μείωση του περισταλτισμού του εντέρου και του χρόνου κένωσής του, ενώ παράλληλα αυξάνουν τον τόνο των σφικτήρων και έτσι, η δημιουργουμένη δυσκοιλιότητα μαζί με τη ναυτία που προκαλούν, είναι από τις συνηθέστερες επιπλοκές των οπιοειδών. Η ναυτία και ο εμετός που προκαλούν τα οπιοειδή, 150

173 συντελείται μέσω πυροδότησης της ζώνης του εμετού στον προμήκη από ερεθίσματα του εγκεφαλικού φλοιού και της παρεγκεφαλίδας. Κατά την επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης διεγείρεται το νωτιαίο κέντρο του εμετού, προκαλώντας συχνά ναυτία και εμετό 139. Ο κνησμός, κυρίως εμφανίζεται με ενδονωτιαία χορήγηση των οπιοειδών και συνήθως περιορίζεται στο πρόσωπο και τον κορμό. Ο μηχανισμός πρόκλησης του κνησμού εν πολλοίς παραμένει άγνωστος και μάλλον οφείλεται σε κεντρική δράση και ενοχοποιούνται η ισταμίνη, οι προσταγλανδίνες, ταχυκινίνες (ουσία P), οπιοειδή πεπτίδια, σεροτονίνη, ιντερλευκίνη ή συνδυασμός των ανωτέρω. Υψηλές συγκεντρώσεις α 2 -αδρενεργικών αγωνιστών βρέθηκαν στον υπομέλανα τόπο στον εγκέφαλο, που είναι ο κύριος ρυθμιστής της εγρήγορσης και ως εκ τούτου οι α 2 αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη), σχετίζονται με την πρόκληση υπνηλίας, όταν δράσουν στους αντίστοιχους υποδοχείς. Τέλος, τα τοπικά αναισθητικά σχετίζονται με την πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων (κυρίως οι αμινοεστέρες, που είναι παράγωγα του παρααμινοβενζοϊκού οξέος και σπανιότερα τα αμινοαμίδια). Νευροπάθεια και δυσλειτουργία της σπονδυλικής στήλης (σύνδρομο πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας, αραχνοειδίτιδα και σύνδρομο υπουρίδας), έχουν συσχετισθεί με την τεχνική της επισκληρίδιας αναισθησίας-αναλγησίας, ανεξάρτητα από το τοπικό αναισθητικό που θα χρησιμοποιηθεί. Στις συνήθεις, χωρίς όμως ιδιαίτερη κλινική σημασία επιπλοκές, συμπεριλαμβάνονται (εκτός αυτών που αναπτύξαμε σε προηγούμενες μεταβλητές), κεφαλαλγία, άγχος, κατακράτηση ούρων, ζάλη και ρίγος. Στη δική μας μελέτη αποδείξαμε πως όλες οι ομάδες, με εξαίρεση τη σύγκριση Ζ-Γ στις 2 ώρες, είχαν στατιστικά ίσες μέσες τιμές επιπλοκών σε σύγκριση με την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή (Ζ). Η ναυτία (16.84%), ο κνησμός (11.44%), ο εμετός (5.46%), η ζάλη (3.59%), η κεφαλαλγία (2.16%) και η υπνηλία (1.14%) επί του συνόλου των ασθενών όλων των ομάδων ήταν οι κυριότερες επιπλοκές, ενώ όλες οι υπόλοιπες (π.χ οσφυαλγία, ρίγος κ.λ.π) ήταν σε ποσοστό μικρότερο του 1% η κάθε μία. Οι ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης (Β) και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ), με 10 αντίστοιχα διαφορετικές μεταξύ τους επιπλοκές και της ροπιβακαΐνης (Γ), με 9 διαφορετικές μεταξύ τους επιπλοκές, ήταν οι ομάδες με τη μεγαλύτερη ποικιλία επιπλοκών. Η ναυτία σε όλες τις ομάδες, με εξαίρεση εκείνες της επισκληρίδιας μορφίνης (ομάδα Β, όπου πρώτη επιπλοκή ήταν ο κνησμός), της μορφίνης με ροπιβακαΐνη (ομάδα Δ, όπου πρώτη επιπλοκή ήταν ο κνησμός) και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή (ομάδα Ζ, όπου πρώτη επιπλοκή ήταν ο κνησμός), ήταν η επιπλοκή με το μεγαλύτερο ποσοστό. Η ναυτία, ο κνησμός, με εξαίρεση στην ομάδα της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ), ο εμετός και η κεφαλαλγία, με εξαίρεση την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης (Α), ήταν οι επιπλοκές που παρουσιάζονταν σταθερά σε όλες τις ομάδες. Το συνολικό ποσοστό των επιπλοκών ήταν στο 33.48% των ασθενών, ενώ η ομάδα της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ) με ποσοστό επιπλοκών ίσο με 19%, ήταν και η ομάδα με το χαμηλότερο ποσοστό στο σύνολο των μετρήσεων και με στατιστικά σημαντικά διαφορετικό ποσοστό επιπλοκών με αυτήν για τις ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης (Β), ροπιβακαΐνης (Γ) και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των ομάδων της ενδοφλέβιας μορφίνης (Α), της μορφίνης με κλονιδίνη (Ε) και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή (Ζ), ήταν στατιστικά σημαντικά ίσο με το αντίστοιχο της ομάδας ΣΤ που ήταν το καλύτερο. Μελέτη 267 επισκληρίδιας οσφυϊκής μετεγχειρητικής αναλγησίας, ύστερα από μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις που χρησιμοποίησε επισκληριδίως μορφίνη και κλονιδίνη και μορφίνη μόνη της επί 72 ώρες, (κλονιδίνη 450μg το 24ωρο και μορφίνη 6, 4 και 1mg/24ωρο για τις δύο ομάδες), αναφέρει ότι η επίπτωση των παρενεργειών ήταν παρόμοια για τις δύο ομάδες και πιο συγκεκριμένα, βρήκε σοβαρή ξηροστομία περίπου στο 40% για την ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη και 50% για την ομάδα με τον συνδυασμό επισκληριδίως μορφίνης και κλονιδίνης, ενώ αντίστοιχα μέτρια ξηροστομία βρήκε στο 76% και 68% 151

174 περίπου. Ιδρώτα σοβαρό, περίπου στο % και στις δύο ομάδες (και λίγο περισσότερο στην ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη και κλονιδίνη) και μέτριο στο 60% περίπου και στο 45% αντίστοιχα. Κνησμό σοβαρό στο 6% και 10% αντίστοιχα και μέτριο κνησμό περίπου στο 16% και για τις δύο ομάδες. Κεφαλαλγία σοβαρή στο 8% και 2% αντίστοιχα και μέτρια στο 15% και 10% αντίστοιχα. Σοβαρή ναυτία σε ένα πολύ μικρό ποσοστό για την ομάδα της μορφίνης (περίπου στο 2%), ενώ απουσίαζε τελείως από την ομάδα της μορφίνης και κλονιδίνης, ενώ μέτρια ναυτία ήταν στο 12% και 5% περίπου αντίστοιχα. Εμετός σοβαρός δεν υπήρχε στην ομάδα με κλονιδίνη και μορφίνη και ήταν στο 2% περίπου για την ομάδα της μορφίνης, ενώ μέτριος εμετός ήταν περίπου 13% και 5% αντίστοιχα. Ίλιγγος-ζάλη σοβαρός δεν υπήρχε στην ομάδα της κλονιδίνης και μορφίνης, ενώ ήταν κοντά στο 2% για την ομάδα της μορφίνης και μέτριος ίλιγγος-ζάλη ήταν και για τις δύο ομάδες στο 8%. Τέλος, σοβαρές οπτικές παραισθήσεις, δεν υπήρχαν σε καμία ομάδα, ενώ μέτριες, ήταν στο 5% περίπου. Σε άλλη μελέτη 370 μετεγχειρητικής αναλγησίας με επισκληρίδια χορήγηση βουπιβακαΐνης με μορφίνη και μορφίνη μόνης, για επεμβάσεις στη κοιλιακή χώρα, βρήκε τον κνησμό σαν τη συχνότερη επιπλοκή (65 ασθενείς ή 46%) και την ναυτία-εμετό σε 48 ασθενείς (34%), ενώ από το σύνολο των υπό μελέτη ασθενών μόνον 24 ασθενείς (17%) δεν παρουσίασαν επιπλοκές. O Scott D.A. 193 σε μελέτη μετεγχειρητικής αναλγησίας ύστερα από επεμβάσεις στη κάτω κοιλία, με επισκληρίδια έγχυση ροπιβακαΐνης 0.1%, 0.2% και 0.3% και placebo, βρήκε πως περιστατικά ναυτίας ή εμετού ήταν παρόμοια σε κάθε ομάδα (στην ομάδα placebo 8 ασθενείς, στην ομάδα ροπιβακαΐνης 0.1% ήταν 4 ασθενείς, στην ομάδα ροπιβακαΐνης 0.2% ήταν 6 ασθενείς και στην ομάδα ροπιβακαΐνης 0.3% επίσης 6 ασθενείς). Στη μελέτη του Jayr C. 351 όπου ελέγχει τον μετεγχειρητικό πόνο με οσφυϊκή επισκληρίδια ροπιβακαΐνη 2mg/ml, ή με οσφυϊκή επισκληρίδια ροπιβακαΐνη 2mg/ml +PCA ενδοφλέβια μορφίνη και τέλος, με PCA ενδοφλέβια μορφίνη για 24 ώρες μετεγχειρητικά, βρίσκει την ναυτία σε παρόμοιες συχνότητες και στις 3 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας (13, 11 και 13 αντίστοιχα για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης, ροπιβακαΐνη+pca ενδοφλέβιας μορφίνης και στην PCA ενδοφλέβιας μορφίνη), ενώ για τον εμετό τα περιστατικά ήταν 11, 8 και 6, αντίστοιχα για τις ομάδες με τη σειρά που προαναφέρθηκαν. Σε δύο άλλες μελέτες 188,364 μετεγχειρητικής αναλγησίας που χρησιμοποιούν τη ροπιβακαΐνη σε διάφορους ρυθμούς έγχυσης η μια και μορφίνη και βουπιβακαΐνη έναντι φαιντανύλης με βουπιβακαΐνη η άλλη επισκληρίδια και ύστερα από επεμβάσεις στη κοιλιακή χώρα, βρίσκουν η μεν πρώτη μελέτη ότι μεγαλύτερη συχνότητα δυσμενών συμβαμάτων ναυτίας ή και εμετού υπήρξε στο 42%- 59% των ασθενών, ενώ η δεύτερη μελέτη βρίσκει ποσοστό ασθενών με κνησμό 36% για την ομάδα μορφίνης- βουπιβακαΐνης και 10% για τους ασθενείς της ομάδας φαιντανύληςβουπιβακαΐνης με στατιστική σημαντικότητα, ενώ ναυτία ή και εμετός βρίσκονται αντίστοιχα στο 9% και 6%, χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Τέλος, σε μελέτη 369 επισκληρίδιας μορφίνης, η ναυτία, ο κνησμός και ο εμετός, κυμάνθηκαν στο 48%, 41% και σε 30% αντίστοιχα. (η). Στοιχεία λοίμωξης-φλεγμονής Υπάρχει έντονος προβληματισμός γύρω από την επίδραση των οπιοειδών και των τοπικών αναισθητικών στη συχνότητα των λοιμώξεων κατά την επισκληρίδια ή την ενδοφλέβια αναλγησία, παρά το ότι αυτή η συχνότητα θεωρείται χαμηλή, κάτι που πιθανώς να οφείλεται στην αντιμικροβιακή δράση αυτών των φαρμάκων 371,372,373. Η μόλυνση μπορεί να προκληθεί στον ΕΧ από μια εξωγενή μολυσμένη συσκευή ή φάρμακο, κακές συνθήκες αντισηψίας του δέρματος, από την είσοδο μικροβίων κατά μήκος του καθετήρα επί ανάπτυξης δευτερογενών λοιμώξεων του δέρματος ή διά της αιματικής ή λεμφικής οδού επί ύπαρξης συστηματικής λοίμωξης και τελικά, να οδηγήσει σε βακτηριαιμία που είναι εμφανής στην περιοχή πρόσφυσης του καθετήρα. Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές που 152

175 υποστηρίζουν την αναστολή της δράσης των πολυμορφοπύρηνων υπό την επίδραση των φαρμάκων αυτών, πράγμα που δηλώνει έμμεσα ότι αυτοί οι φαρμακευτικοί παράγοντες (οπιοειδή και τοπικά αναισθητικά), είναι πιθανό να ευνοούν την ανάπτυξη λοιμώξεων 374,375. Έτσι, η πιθανή αντιμικροβιακή δράση των οπιοειδών και τοπικών αναισθητικών προκαλεί πολλές και αντικρουόμενες συζητήσεις 371,374,375,376. Ωστόσο, οι επιμολύνσεις από την εφαρμογή αυτών των αναλγητικών παραγόντων μετά από μετεγχειρητική επισκληρίδια αναλγησία, είναι σπάνιες 373 και αυτό φαίνεται να έχει σχέση με την εφαρμογή της τεχνικής της επισκληριδίου μετεγχειρητικής αναλγησίας υπό αυστηρά άσηπτες συνθήκες, από προσωπικό εξειδικευμένο και βραχείας διάρκειας παραμονή του καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο. Τέλος, υπάρχουν και καταστάσεις που ευνοούν την ανάπτυξη τέτοιων φαινόμενων και μερικές από αυτές είναι οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, η λήψη επί μακρών κορτικοστεροειδών, η γενικότερη κακή κατάσταση του ασθενή, η συνύπαρξη τοπικών ή γενικευμένων λοιμώξεων, η τρώση της σκληράς μήνιγγας και παραμονή συριγγίου εκροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού και η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη. Οι ασθενείς στη δική μας μελέτη, δεν είχαν ευρήματα που να συνηγορούν για την ανάπτυξη λοιμώξεων οφειλομένων στη χρήση των καθετήρων αναλγησίας (ενδοφλέβιων ή/και επισκληρίδιων), καθώς ο έλεγχός τους στο μικροβιολογικό εργαστήριο ήταν αρνητικός για την παρουσία μικροβίων, αλλά και κλινικά στην περιοχή εισαγωγής τους, δεν είχαμε στοιχεία (οίδημα, πόνος, τοπική αύξηση θερμοκρασίας και ερυθρότητα) που να μαρτυρούν την ύπαρξη μικροβιακών φλεγμονών, εκτός μερικών ασθενών (1 από την ομάδα Β στις 6 ώρες, 2 από την ομάδα Γ στις 24 και 48 ώρες αντίστοιχα και από 1 στις 48 ώρες αντίστοιχα για τις ομάδες Δ και ΣΤ) που παραπονέθηκαν για πόνο στο σημείο εφαρμογής των επισκληρίδιων καθετήρων. Μια μελέτη αναισθησιών/αναλγησιών δεν έδειξε καμία μόλυνση. Μηνιγγίτιδα είναι πάρα πολύ σπάνια αλλά όταν συνυπάρξει με απόστημα τότε οδηγεί σε συμπίεση του ΝΜ. Προοπτική μελέτη που έγινε στη Δανία, με τοποθετήσεις επισκληριδίου καθετήρα έδειξε, ότι η συχνότητα επισκληριδίου αποστήματος, είναι 1:1930 (0,05%), ενώ άλλες μελέτες δίνουν συχνότητα 2:00. Στους ασθενείς αυτούς παρατηρήθηκε, ότι συνυπήρχαν προβλήματα ανοσοκαταστολής, με μεγαλύτερη μέση διάρκεια καθετηριασμού και με περιεγχειρητική αντιπηκτική θεραπεία. Σε άλλη μελέτη 377 [με μικρό αριθμό ασθενών, (35)], όπου χορηγήθηκαν επισκληρίδια βουπιβακαΐνη και σουφαιντανίλη bolus ανά 6-8 ώρες και για ώρες μετεγχειρητικής αναλγησίας, βρέθηκε ότι στο 86% των καθετήρων οι καλλιέργειες ήταν στείρες, ενώ στο υπόλοιπο 14%, τέσσερις καθετήρες ανέπτυξαν σταφυλόκοκκο αρνητικό στην πηκτάση και σε έναν καθετήρα αναπτύχθηκε β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος. Τέλος, σε άλλη μελέτη 378 που ελέγχθηκαν 160 ασθενείς 4ήμερης επισκληρίδιας μετεγχειρητικής αναλγησίας, βρέθηκε ποσοστό 3.1% (δύο θετικές καλλιέργειες στην ομάδα της μορφίνης και από μία στις υπόλοιπες τρεις ομάδες) επιμολύνσεων χωρίς διαφορές στη συχνότητα της επιμόλυνσης σε σχέση με το φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε (μορφίνη, μορφίνη + βουπιβακαΐνη, φαιντανύλη και φαιντανύλη+ βουπιβακαΐνη), ενώ στην ίδια μελέτη και σε συνθήκες εργαστηρίου, βρέθηκαν διαφορές (ανάλογα με το είδος και τη συγκέντρωση του χρησιμοποιούμενου αναλγητικού φαρμάκου, δηλαδή λιδοκαΐνης, βουπιβακαΐνη, μορφίνη και φαιντανύλη). Συγκεκριμένα στη τελευταία αυτή περίπτωση, φάνηκε πως η λιδοκαΐνη και η φαιντανύλη σε υψηλές πυκνότητες προκάλεσαν σαφή αναστολή στην ανάπτυξη των μικροβίων (σε 4 διαφορετικά στελέχη σταφυλόκοκκου), ενώ η μορφίνη και η βουπιβακαΐνη δεν προκάλεσαν σαφή αναστολή σε καμιά πυκνότητα. 153

176 (θ). Συμπληρωματική αναλγησία και κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων Η αναλγησία με PCA ενδοφλέβια μορφίνη, ή η συμπληρωματική αναλγησία με PCA ενδοφλέβια μορφίνη, σε ασθενείς στους οποίους χορηγούνται επισκληρίδια αναλγητικά φάρμακα σε συνεχή έγχυση, φαίνεται 188 πως δεν είναι πάντοτε συνάρτηση των αναλγητικών αναγκών των ασθενών, αφού και άλλοι λόγοι μπορούν να είναι η αιτία αυτών των συμπληρωματικών ή βασικών αναλγητικών αυτοχορηγήσεων όπως συγκινησιακό stress, βαρεμάρα, διαταραχές ύπνου ή τέλος, απλή περιέργεια. Σε αντίθεση με τα ανωτέρω, στις ομάδες με συνεχή επισκληρίδια χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, οι απαιτήσεις των ασθενών για συμπληρωματική αναλγησία, φαίνονται να είναι περισσότερο σχετιζόμενες με τις πραγματικές αναλγητικές ανάγκες των ασθενών, καθώς οι ανωτέρω λόγοι μάλλον εκλείπουν ή περιορίζονται. Η συμπληρωματική αναλγησία στη δική μας μελέτη, γινόταν με τη χορήγηση εφάπαξ 40mg ροπιβακαΐνη (ml ροπιβακαΐνη 2mg/ml) για κάθε ασθενή των ομάδων με επισκληρίδιο καθετήρα, δηλαδή των ομάδων Β, Γ, Δ, Ε, ΣΤ και Ζ, κάθε φορά που απαιτούσε ο ασθενής επιπλέον μετεγχειρητική αναλγησία. Συνολικά στις μετεγχειρητικές μετρήσεις, τα ποσοστά των απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία ήταν 12.50% για την ομάδα με την επισκληρίδια ροπιβακαΐνη (Γ), 5.71% για την ομάδα με επισκληρίδια μορφίνη (Β), 4.29% για την ομάδα με συνδυασμό ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη (ΣΤ) και 2.14% για την ομάδα με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη (Δ), ενώ οι ομάδες Ε (μορφίνη με κλονιδίνη) και Ζ (μορφίνη με κλονιδίνη και με ροπιβακαΐνη), δεν απαίτησαν συμπληρωματική αναλγησία καθ όλη τη διάρκεια του μετεγχειρητικού 48ώρου, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για όλες τις ομάδες ήταν 4.07%. Ακόμα φαίνεται πως στατιστικά οι ομάδες Β, Γ και ΣΤ στην ίδια περίοδο έχουν σημαντικά διαφορετικά ποσοστά ασθενών με απαιτήσεις για συμπληρωματική αναλγησία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό της ομάδας Ζ ή και της Ε (που ήταν οι καλύτερες ομάδες, καθώς κανείς ασθενής τους δεν απαίτησε συμπληρωματική αναλγησία ποτέ), ενώ η ομάδα Δ έχει στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με απαιτήσεις για συμπληρωματική αναλγησία σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό των ομάδων Ζ ή και της Ε. Δηλαδή, κυρίως η ομάδα που έπαιρνε μόνο ροπιβακαΐνη και δευτερευόντως εκείνες μόνο με επισκληρίδια μορφίνη ή με συνδυασμό ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη, εμφανίζονται με σημαντικά μεγαλύτερο-χειρότερο ποσοστό απαιτήσεων των ασθενών τους για συμπληρωματική αναλγησία, ενώ οι ομάδες με συνδυασμό μορφίνης με ροπιβακαΐνη ή μορφίνης με κλονιδίνη ή μορφίνης με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη, φαίνεται να συμπεριφέρονται στατιστικά ίσα ως προς τα ποσοστά των απαιτήσεών τους για συμπληρωματική αναλγησία. Δηλαδή, η παρουσία του οπιοειδούς σε συνδυασμό είτε με α2- αδρενεργικό αγωνιστή είτε με τοπικό αναισθητικό είτε και με τους δύο προηγούμενους αναλγητικούς παράγοντες, φαίνεται να είναι ο καλύτερος τρόπος ελαχιστοποίησης ή εξαφάνισης των απαιτήσεων των ασθενών για συμπληρωματική αναλγησία, ενώ από τη διακύμανση των μέσων τιμών συμπληρωματικής αναλγησίας, χαρακτηριστικά εμφανίζεται η έντονη μεταβολή κυρίως της ομάδας της ροπιβακαΐνης (που απαίτησε 17 φορές συμπληρωματική αναλγησία). Η ηλικία φαίνεται 48 να επηρεάζει το αναλγητικό αποτέλεσμα, με σχέση αντιστρόφως ανάλογη προς τις απαιτήσεις σε αναλγησία με οπιοειδή. Μελέτη 225 με ενδοφλέβια PCA μορφίνη δείχνει μικρότερη κατανάλωση μορφίνης, άρα και απαιτήσεων για αναλγησία συγκριτικά με τους νεότερους ασθενείς και βρίσκει σημαντικές διαφορές στις απαιτήσεις για αναλγησία ανάμεσα στα δύο φύλα και δεν συσχετίζει την κατανάλωση άρα και τις απαιτήσεις με το βάρος σώματος, ενώ παρόμοια με την προηγούμενη μελέτη 143 δεν δείχνει σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα σε ότι αφορά τη κατανάλωση μορφίνης και άρα και των απαιτήσεων για μετεγχειρητική αναλγησία. Άτομα που αντιμετωπίζουν το χειρουργείο τους με άγχος, φόβο και σύγχυση (νευρωτικοί συνήθως ασθενείς), έχουν 154

177 ελαττωμένη ανοχή στον πόνο και άρα απαιτούν 228,229 και μεγαλύτερες συνολικές δόσεις αναλγητικών. Εκείνο πάντως που έχει αποδειχθεί 224 είναι, ότι το επίπεδο των ενδογενών οπιοειδών στο ΕΝΥ, έχει αντιστρόφως ανάλογη σχέση με την απαιτούμενη αναλγησία. Μελέτη 193 μετεγχειρητικής αναλγησίας για μεγάλες κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις, που χρησιμοποιούσε επισκληρίδια ροπιβακαΐνη 0.1%, 0.2% και 0.3% έναντι επισκληρίδιας ομάδας placebo και που είχαν πρόσβαση όλες οι ομάδες σε ενδοφλέβια PCA μορφίνη, βρήκε μια μέση τιμή κατανάλωσης μορφίνης 43.3mg για την ομάδα ελέγχου (placebo-saline), 18.7mg για την R=0.1, 7.5mg για την R=0.2 και 19mg για την R=0.3. Σε μελέτη 351 μετεγχειρητικής αναλγησίας για 24 ώρες μετά από επεμβάσεις κοιλίας και με συνεχή έγχυση ροπιβακαΐνης, ροπιβακαΐνης+pca ενδοφλέβια μορφίνη και μόνο PCA ενδοφλέβια μορφίνη (ενώ bolus ενδοφλέβιας μορφίνης ίσης με 1-2mg χορηγήθηκαν στους ασθενείς και των τριών ομάδων, ύστερα από απαίτησή τους), βρήκε συνολική μέση κατανάλωση μορφίνης στα 3.5mg για την ομάδα της ροπιβακαΐνης, 19mg για την ομάδα της ροπιβακαΐνης+pca ενδοφλέβια μορφίνη και 51.2mg για την ομάδα PCA ενδοφλέβια μορφίνη. Στην ίδια μελέτη η δόση της επισκληρίδιας ροπιβακαΐνης στις ομάδες ροπιβακαΐνης ήταν 510mg και 508mg αντίστοιχα και τέλος ο μέσος αριθμός των PCA απαιτήσεων ήταν 21 και 78 φορές αντίστοιχα για την ομάδα ροπιβακαΐνης+pca ενδοφλέβια μορφίνη και την ομάδα της PCA ενδοφλέβιας μορφίνης. Σε μελέτη 310 όπου συγκρίνεται η PCA ενδοφλέβια μορφίνη με την επισκληρίδια επίσης ελεγχόμενη από τον ασθενή βουπιβακαΐνη σε συνδυασμό με σουφαιντανίλη και για επεμβάσεις κοιλίας και σε ηλικιωμένους ασθενείς, βρέθηκε ότι η κατανάλωση μορφίνης στην PCA ομάδα ήταν ανά ημέρα 25mg, 19mg, 10mg, 0mg και 0mg αντίστοιχα για την 1 η, 2 η, 3 η, 4 η και 5 η μετεγχειρητική μέρα. (ι). Ικανοποίηση ασθενών Προφανώς, ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών από την παρερχομένη σε αυτούς μετεγχειρητική αναλγησία, έχει να κάνει με την αποτελεσματικότητα ή μη της υποχώρησης του μετεγχειρητικού πόνου, εξαιτίας της ακολουθούμενης μετεγχειρητικής αναλγησίας. Δηλαδή, ασθενείς που ομολογούν πόνο εμφανίζουν και μικρότερο βαθμό ικανοποίησης και το αντίστροφο. Είναι χαρακτηριστικό, ότι στη δική μας μελέτη η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών της ομάδας με την τριπλή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή, απάντησε «άριστα», ενώ πολύ λίγοι ασθενείς της απάντησαν «πολύ καλά» και αυτές οι δύο ήταν και οι μοναδικές απαντήσεις που καταγράψαμε. Για τους ασθενείς της ομάδας με την ενδοφλέβια μορφίνη, χαρακτηριστικό είναι ότι στις απαντήσεις τους συμπεριλαμβάνονται όλες οι δυνατές (άριστα, πολύ καλά, καλά, μέτρια και φτωχά), για την ομάδα με την επισκληρίδια μορφίνη ο κύριος όγκος των ασθενών απάντησαν «καλή» που ήταν και η χειρότερη απάντηση, ενώ λιγότεροι απάντησαν «πολύ καλά» και «άριστα». Για τις υπόλοιπες ομάδες, οι περισσότεροι από τους ασθενείς απάντησαν «άριστα». Τέλος, διαπιστώσαμε (όπως άλλωστε αναμενόταν), ότι οι ασθενείς που πονούσαν εξέφραζαν και χαμηλότερο βαθμό ικανοποίησης, ενώ εκείνοι που δεν πονούσαν ή πονούσαν λιγότερο, εμφανίζονταν περισσότερο ικανοποιημένοι τόσο στο βήχα όσο και στη κίνηση και ανάπαυση. Μελέτη 351 μετεγχειρητικής αναλγησίας με επισκληρίδια συνεχή έγχυση ροπιβακαΐνης 2% στην οσφυϊκή χώρα και για μεγάλες κοιλιακές επεμβάσεις, βρίσκει την ποιότητα της ανακούφισης από τον μετεγχειρητικό πόνο να βαθμολογείται από καλή ως έξοχη στο 84% των ασθενών της ομάδας της ροπιβακαΐνης και στο 87% των ασθενών της ομάδας της ροπιβακαΐνης+pca ενδοφλέβιας μορφίνης σε σύγκριση με το 64% των ασθενών της ομάδας PCA ενδοφλέβιας μορφίνης. Σε άλλη μελέτη 193 μετεγχειρητικής αναλγησίας με επισκληρίδια χορήγηση φυσιολογικού ορού και ροπιβακαΐνης 0.1, 0.2 και 0.3% (αντίστοιχα ομάδες 1, 2, 3 και 4) και ενώ όλες οι ομάδες είχαν πρόσβαση σε PCA ενδοφλέβια μορφίνη, η ποιότητα της 155

178 υποχώρησης του πόνου, ήταν στατιστικά σημαντική υψηλότερη στις ομάδες της ροπιβακαΐνης+pca ενδοφλέβιας μορφίνης από ότι στην ομάδα της PCA ενδοφλέβιας μορφίνης. Πιο συγκεκριμένα και χρησιμοποιώντας μια τετράβαθμη κλίμακα για την καταγραφή της ποιότητας (φτωχή, μέτρια, καλή και θαυμάσια), η ποιότητα χαρακτηρίστηκε ως πτωχή ή μέτρια στο 55% περίπου για την ομάδα 1 και στο 15% περίπου για τις ομάδες 2, 3 και 4, ως καλή χαρακτηρίστηκε στο 25% περίπου των ασθενών της ομάδας 1 και στο 35% περίπου για τις ομάδες 2, 3 και 4. και τέλος ως έξοχη, χαρακτηρίστηκε στο % περίπου των ασθενών της ομάδας 1, στο 50% περίπου για τους ασθενείς των ομάδων 2 και 3 αντίστοιχα και στο λίγο μικρότερο από το 70% για τους ασθενείς της ομάδας

179 6. Συμπεράσματα Συμπερασματικά, εμείς αποδείξαμε πως η τεχνική της συνεχούς επισκληρίδιας αναλγησίας ήταν ανώτερης αποτελεσματικότητας στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών μας, σε σύγκριση με την τεχνική της ενδοφλέβιας από τον ασθενή ελεγχόμενης αναλγησίας, τόσο στο βήχα και τη κίνηση, όσο και στην ανάπαυση. Όμως, μεταξύ των ομάδων υπήρξαν διαφοροποιήσεις, αλλά και ομοιότητες σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα της υποχώρησης του μετεγχειρητικού πόνου. Ειδικότερα: Η συνεχής επισκληρίδια έγχυση κλονιδίνης, ροπιβακαΐνης και μορφίνης μαζί από άποψη μέσων τιμών ήταν πάντα, με μία και μοναδική εξαίρεση στη μέτρηση των 48 ωρών στην ανάπαυση για την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης, στατιστικά σημαντικά διαφορετικήαποτελεσματικότερης ισχύος στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών μας στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση, σε σύγκριση με τις ομάδες της επισκληρίδιας και ενδοφλέβιας μορφίνης. Αλλά και με τις υπόλοιπες επισκληρίδιες ομάδες, αυτή με τη τριπλή αναλγητική αγωγή, ήταν πάντα, με εξαίρεση σε μία μέτρηση στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση αντίστοιχα, στατιστικά αποτελεσματικότερη από εκείνη της ροπιβακαΐνης, ενώ ήταν στατιστικά περίπου ίσης αποτελεσματικότητας (στις περισσότερες από τις μισές μετρήσεις), με τις ομάδες μορφίνης με ροπιβακαΐνη και ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη στο βήχα και με τις δύο προηγούμενες ομάδες και επιπλέον εκείνη της μορφίνης με κλονιδίνη στην ανάπαυση. Η ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή, ήταν στατιστικά διαφορετικήςανώτερης αποτελεσματικότητας (στις περισσότερες από τις μισές μετρήσεις ή και πάντα) με τις ομάδες μορφίνης με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη στο βήχα και στη κίνηση. Ταυτόχρονα, ήταν και η ομάδα που στατιστικά είχε πάντα (σε όλες τις μετρήσεις) ίσα ποσοστά επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου με τις ομάδες της μορφίνης με κλονιδίνη στο βήχα, μορφίνης με ροπιβακαΐνη και μορφίνης με κλονιδίνη στη κίνηση, της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, μορφίνης με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη στην ανάπαυση, ή σχεδόν πάντα (στις 4 από τις 5 μετρήσεις) ίσα ποσοστά επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου με τις ομάδες της μορφίνης με ροπιβακαΐνη και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη στο βήχα, της ροπιβακαΐνης στη κίνηση, της επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης στην ανάπαυση, ενώ ήταν και η μοναδική ομάδα που είχε ποσοστό 100% επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου των ασθενών της σε κάθε μέτρηση, αλλά και σε όλες τις μετρήσεις μαζί στη κίνηση και την ανάπαυση. Τέλος, ενώ είχε τις χαμηλότερες μέσες τιμές επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου των ασθενών της σε κάθε μέτρηση, αλλά και στο σύνολο των μετρήσεων στο βήχα, τη κίνηση και την ανάπαυση, ήταν και η μοναδική ομάδα που οι τιμές αυτές ήταν απόλυτα φθίνουσες από μέτρηση σε μέτρηση στη κίνηση και την ανάπαυση, με εξαίρεση στην τελευταία μέτρηση στην ανάπαυση, ενώ στατιστικά, οι μέσες τιμές επαρκούς αντιμετώπισης του πόνου διέφεραν, ήταν καλύτερες σημαντικά, κυρίως με των ομάδων της μορφίνης με κλονιδίνη στο βήχα, της ενδοφλέβιας μορφίνης, της μορφίνης με κλονιδίνη, της επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης στην κίνηση, της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης στην ανάπαυση και ήταν σημαντικά ίσες στις υπόλοιπες ομάδες αντίστοιχα στο βήχα, την κίνηση και την ανάπαυση. Η ομάδα με τη συνεχή επισκληρίδια έγχυση μορφίνης, ήταν η καλύτερη ως προς την προκαλούμενη εκ της αναλγητικής αγωγής καταστολή, ενώ η ομάδα με την ενδοφλέβια μορφίνη, ήταν η χειρότερη. Οι ομάδες που είχαν στη βασική αναλγητική τους σύνθεση την κλονιδίνη και την ενδοφλέβια μορφίνη, είχαν πάντα, με μία εξαίρεση στις 48 ώρες για την ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης, στατιστικά σημαντικά χειρότερες μέσες τιμές καταστολής από την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης, ενώ οι ομάδες στις οποίες στη βασική αναλγητική τους σύνθεση δεν εμπεριείχαν την κλονιδίνη (εκτός της ομάδας Α), είχαν επίσης πάντα, με μία εξαίρεση στις 48 ώρες για την ομάδα της μορφίνης με ροπιβακαΐνη, ίσες μέσες 157

180 τιμές καταστολής με την αντίστοιχη της επισκληρίδιας μορφίνης. Πάντως, σε καμία χρονική μέτρηση δεν είχαμε ομάδα με μέση τιμή καταστολής < από 8.7 περίπου. Στην απώλεια της επιπολής αισθητικότητας, ομάδες που έπαιρναν στη βασική τους αναλγητική σύνθεση ροπιβακαΐνη είχαν πάντα, με εξαίρεση τη μέτρηση στις 24 ώρες για την ομάδα της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη, στατιστικά σημαντικά χειρότερες μέσες τιμές και ποσοστά σε σύγκριση με την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης που είχε τη λιγότερη απώλεια επιπολής αισθητικότητας, ενώ η ομάδα της μορφίνης με κλονιδίνη που δεν έπαιρνε στη βασική της αναλγητική σύνθεση ροπιβακαΐνη είχε στατιστικά σημαντικά ίσες μέσες τιμές και ποσοστά με την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης. Η απώλεια της επιπολής αισθητικότητας, είναι μία κατάσταση που μπορεί να παρουσιαστεί στην επισκληρίδια χρήση των τοπικών αναισθητικών και μάλιστα μπορεί να προκαλείται και σε ασθενείς που δεν έχουν στη βασική τους αναλγητική σύνθεση τοπικό αναισθητικό, αλλά κάνουν χρήση αυτού στα πλαίσια της συμπληρωματικής μετεγχειρητικής αναλγητικής τους αγωγής. Στον κινητικό αποκλεισμό, πάντα όλες οι επισκληρίδιες ομάδες με εξαίρεση τη μέτρηση στις 2 ώρες για την ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης, παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά ίσες μέσες τιμές κινητικού αποκλεισμού με το αντίστοιχο της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Οι ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης, μορφίνης με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη είχαν στατιστικά σημαντικά χειρότερο ποσοστό ασθενών με κινητικό αποκλεισμό, ενώ της ροπιβακαΐνης και της ροπιβακαΐνης με μορφίνη είχαν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό ασθενών με κινητικό αποκλεισμό σε σύγκριση με την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Η φαρμακευτική αναλγητική παρέμβαση, ως προς τους ασθενείς με ταχυκαρδία, προκάλεσε μικρή αύξηση των ποσοστών ταχυκαρδίας των ασθενών της ενδοφλέβιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης (μεγαλύτερη αύξηση) και μείωση των ποσοστών σε όλες τις υπόλοιπες ομάδες, κυρίως όμως μείωση εκείνων της τριπλής αναλγητικής αγωγής, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της μορφίνης με κλονιδίνη. Η μετεγχειρητική αναλγητική παρέμβαση, ως προς τους ασθενείς με βραδυκαρδία, είχε σαν αποτέλεσμα τη μικρή αύξηση των ποσοστών βραδυκαρδίας για τους ασθενείς των ομάδων της ενδοφλέβιας και επισκληρίδιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης, δε μεταβλήθηκαν καθόλου τα ποσοστά των ασθενών της ομάδας της μορφίνης με κλονιδίνη, μικρή μείωση των ποσοστών βραδυκαρδίας για τους ασθενείς της ομάδας της μορφίνης με ροπιβακαΐνη και πολύ μεγάλη αύξηση των ποσοστών βραδυκαρδίας για τους ασθενείς των ομάδων της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και των ασθενών με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με συστολική, διαστολική και ΜΑΠ υπέρταση, είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση των ποσοστών για όλες τις ομάδες, ιδιαίτερα όμως για εκείνες της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με συστολική, διαστολική και ΜΑΠ υπόταση, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών για όλες τις ομάδες, ιδιαίτερα δε της μορφίνης με κλονιδίνη, της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με ταχύπνοια, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών για όλες τις ομάδες, με εξαίρεση της ενδοφλέβιας μορφίνης που παρέμεινε αμετάβλητη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγή που είχε μείωση των ποσοστών ταχύπνοιας. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με βραδύπνοια, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών βραδύπνοιας μόνο για την ομάδα της μορφίνης με κλονιδίνη. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της απλής υποξυγοναιμίας σε όλες τις ομάδες. 158

181 Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με σοβαρή υποξυγοναιμία, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών σοβαρής υποξυγοναιμίας σε όλες τις ομάδες εκτός της ενδοφλέβιας μορφίνης και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη που παρέμειναν αμετάβλητες (χωρίς τέτοιους ασθενείς) και των ομάδων της μορφίνης με κλονιδίνη και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη και λιγότερο της ροπιβακαΐνης που παρέμειναν σχεδόν αμετάβλητες. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με υπερθερμία, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση των ποσοστών υπερθερμίας για όλες τις ομάδες και κυρίως για τις ομάδες της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της τριπλής αναλγητικής αγωγής. Η μετεγχειρητική αναλγητική αγωγή, ως προς τους ασθενείς με υποθερμία, είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση των ποσοστών σε όλες τις ομάδες εκτός της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη και της ομάδας με την τριπλή αναλγητική αγωγής στις οποίες είχαμε αύξηση των ποσοστών υποθερμίας, ενώ η ομάδα της ενδοφλέβιας μορφίνης παρέμεινε αμετάβλητη. Το 33.48% του συνόλου των ασθενών μας παρουσίασαν επιπλοκές με τη ναυτία, κνησμό (εκτός της ομάδας της ροπιβακαΐνης), εμετό και κεφαλαλγία (εκτός της ομάδας της ενδοφλέβιας μορφίνης) να αποτελούν σταθερά εμφανιζόμενες επιπλοκές σε όλες τις ομάδες, με τις ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης, μορφίνης με ροπιβακαΐνη και ροπιβακαΐνης να εμφανίζουν τη μεγαλύτερη ποικιλότητα επιπλοκών. Ίσες μέσες τιμές επιπλοκών σε σύγκριση με την ομάδα της τριπλής αναλγητικής αγωγής, εμφάνισαν όλες οι υπόλοιπες ομάδες, με εξαίρεση την ομάδα της ροπιβακαΐνης στη μέτρηση των 2 ωρών. Το μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών το είχε η ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης και το μικρότερο της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη, ενώ στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό επιπλοκών με την ομάδα της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη που είχε το καλύτερο ποσοστό επιπλοκών, είχαν οι ομάδες της ενδοφλέβιας μορφίνης, της μορφίνης με κλονιδίνη και εκείνη με την τριπλή αναλγητική αγωγή, ενώ οι ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης, της ροπιβακαΐνης και της μορφίνης με ροπιβακαΐνη είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό-χειρότερο ποσοστό επιπλοκών σε σύγκριση με την ομάδα της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη που ήταν η καλύτερη. Κλινικά στοιχεία τοπικής φλεγμονής (ερυθρότητα, τοπικός πόνος, τοπική αύξηση θερμοκρασίας και οίδημα) ή εργαστηριακά επιβεβαιωμένη επιμόλυνση των καθετήρων αναλγησίας (φλεβικοί και επισκληρίδιοι), δεν διαπιστώθηκε σε κανέναν ασθενή με το τέλος της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Ποσοστό 4.07% του συνόλου των ασθενών μας απαίτησε συμπληρωματική αναλγησία με τους ασθενείς της ομάδας της ροπιβακαΐνης να έχουν το υψηλότερο, ενώ οι ομάδες της κλονιδίνης με μορφίνη και της τριπλής αναλγητικής αγωγής δεν απαίτησαν συμπληρωματική αναλγησία ποτέ. Οι ομάδες με κοινό αναλγητικό παράγοντα τη μορφίνη συνδυασμένη με κλονιδίνη ή με ροπιβακαΐνη ή με κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη, είχαν στατιστικά σημαντικά ίσο ποσοστό απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία, σε σύγκριση με την ομάδα με την τριπλή αναλγητική αγωγή που ήταν η καλύτερη, καθώς δεν απαίτησε συμπληρωματική αναλγησία, ενώ οι ομάδες της επισκληρίδιας μορφίνης, της ροπιβακαΐνης και της ροπιβακαΐνης με κλονιδίνη είχαν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό-χειρότερο ποσοστό απαιτήσεων για συμπληρωματική αναλγησία. Η ικανοποίηση των ασθενών μας, από την παρερχομένη μετεγχειρητική αναλγησία σε αυτούς και για όλη συνολικά τη μετεγχειρητική διάρκεια, ήταν σχεδόν καθολικά άριστη για τους ασθενείς με την τριπλή αναλγητική αγωγή και κατώτερη για τις υπόλοιπες επισκληρίδιες ομάδες και ακόμα μικρότερη για τους ασθενείς της ομάδας της ενδοφλέβιας μορφίνης. 159

182 7. Περίληψη Σκοπός της εργασίας μας ήταν να διερευνήσουμε την αποτελεσματικότητα στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών μας ύστερα από χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα τόσο στο βήχα όσο και στην κίνηση και ανάπαυση μεταξύ δύο αναλγητικών μεθόδων, της ενδοφλέβιας από τον ασθενή ελεγχόμενη αναλγησία και της συνεχούς επισκληρίδιας αναλγησίας, αλλά και το αναλγητικό αποτέλεσμα μεταξύ των επισκληρίδιων ομάδων. Φάρμακα που χρησιμοποιήσαμε στην πρώτη τεχνική ήταν η υδροχλωρική μορφίνη, ενώ στη δεύτερη η υδροχλωρική μορφίνη, κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη μόνα τους ή και σε όλους τους δυνατούς μεταξύ τους συνδυασμούς, εκτός εκείνου με την κλονιδίνη ως μόνου αναλγητικού παράγοντα. Το υλικό της μελέτης αποτελούσαν 140 ασθενείς οι οποίοι συμπεριελήφθησαν με τυχαίο τρόπο σε 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας, που η κάθε μία από αυτές περιλάμβανε ασθενείς. Έτσι, δημιουργήθηκαν οι 7 υπό μελέτη ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας, ήτοι: ΟΜΑΔΑ Α: Ενδοφλέβια Μ ή ΕΑΑ ΟΜΑΔΑ Β: Επισκληρίδια Μ ΟΜΑΔΑ Γ: Επισκληρίδια Ρ ΟΜΑΔΑ Δ: Επισκληρίδια Μ και Ρ ΟΜΑΔΑ Ε: Επισκληρίδια Μ και Κ ΟΜΑΔΑ ΣΤ: Επισκληρίδια Ρ και Κ ΟΜΑΔΑ Ζ: Επισκληρίδια Μ και Ρ και Κ Δόση φόρτισης: Μέχρις επίτευξης αναλγησίας Μετά: EAA Δόση φόρτισης: Μ 40μg/kg Συνεχής έγχυση: Μ 4μg/kg/h Δόση φόρτισης: Ρ 40mg Συνεχής έγχυση: Ρ 10mg/h Δόση φόρτισης: M 30μg/kg+Ρ 40mg Συνεχής έγχυση: Μ 3μg/kg/h+Ρ 10mg/h Δόση φόρτισης: Μ 30μg/kg+Κ 1μg/kg Συνεχής έγχυση: Μ 3μg/kg/h+K 0.25μg/kg/h Δόση φόρτισης: Ρ 40mg+Κ 1μg/kg Συνεχής έγχυση: Ρ 5mg/h+Κ 0.25μg/kg/h Δόση φόρτισης: Μ μg/kg+κ 1μg/kg+Ρ mg Συνεχής έγχυση: Μ 2μg/kg/h+Κ 0.25μg/kg/h+Ρ 5mg/h Εκτός του βασικού σκέλους της μελέτης, που περιλάμβανε την αξιολόγηση του μετεγχειρητικού αναλγητικού αποτελέσματος, παράλληλα, αξιολογήσαμε και άλλες παραμέτρους ως αποτέλεσμα της εφαρμοζόμενης αναλγησίας, όπως της καταστολής, της επιπολής αισθητικότητας και του κινητικού αποκλεισμού, αιμοδυναμικές μεταβλητές (καρδιακή συχνότητα, συστολική, διαστολική και μέση αρτηριακή πίεση), αναπνευστικές (αναπνευστική συχνότητα και κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο), τη θερμοκρασία, άλλες επιπλοκές, φλεγμονή-λοίμωξη από τη χρήση των ενδοφλέβιων και επισκληρίδιων καθετήρων, τη συμπληρωματική αναλγησία και το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών μας ως προς την παρερχομένη σε αυτούς μετεγχειρητική αναλγησία. Τα αποτελέσματα, έδειξαν ότι: Ο μετεγχειρητικός πόνος αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικότερα, τόσο στο βήχα όσο και στην κίνηση και ανάπαυση, στους ασθενείς της ομάδας με τη συνεχή επισκληρίδια τριπλή αναλγητική αγωγή (μορφίνη, κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη, ομάδα Ζ). Ομάδες με διπλή αναλγητική αγωγή έμοιαζαν πλήρως ή μερικώς με την ομάδα Ζ, ενώ ομάδες με μονοαναλγητική θεραπεία διέφεραν πλήρως ή μερικώς από την ομάδα Ζ, ως προς την αποτελεσματικότητα στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού πόνου στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση. Τη μικρότερη καταστολή είχε η ομάδα Β και τη μεγαλύτερη η Α. Ίσες με τη Β ομάδα ήταν οι Γ και Δ. 160

183 Τη μικρότερη απώλεια επιπολής αισθητικότητας είχε η ομάδα Β και τη μεγαλύτερη η Ζ. Ίση με τη Β ήταν μόνο η ομάδα Ε. Η ομάδα Α δεν ελέγχεται για την επιπολής αισθητικότητα. Στον κινητικό αποκλεισμό όλες οι επισκληρίδιες ομάδες ήταν ίσες. Η ομάδα Α δεν ελέγχεται για το κινητικό αποκλεισμό. Η καρδιακή συχνότητα στο σύνολο των ασθενών κάθε ομάδας δεν παρουσίασε μέσες τιμές μεγαλύτερες ή μικρότερες των 100 και 60 αντίστοιχα σε καμία μέτρηση. Για τους ασθενείς με ταχυκαρδία, εκτός των ομάδων Α και Γ που αυξήθηκαν (οριακά για την Α και περισσότερο για τη Γ) τα ποσοστά ταχυκαρδίας, οι υπόλοιπες ομάδες είχαν μείωση των ποσοστών τους και ήταν ιδιαίτερα μεγάλη αυτή για τις ομάδες Ζ, Ε και ΣΤ. Για τους ασθενείς με βραδυκαρδία εκείνοι των ομάδων Α, Β και Γ είχαν μια οριακή αύξηση των ποσοστών τους, οριακή μείωση για την Δ ομάδα, καμία μεταβολή για την Ε και πολύ μεγάλη αύξηση για τις ΣΤ και Ζ. Η αρτηριακή πίεση στο σύνολο των ασθενών κάθε ομάδας δεν παρουσίασε σε καμία μέτρηση μέσες τιμές μεγαλύτερες ή μικρότερες αντίστοιχα από 90 και 55mmHg στη διαστολική πίεση, από 160 και 100mmHg για τη συστολική πίεση και από 111 και 75mmHg στη μέση αρτηριακή πίεση. Στους ασθενείς με συστολική, διαστολική και ΜΑΠ υπέρταση είχαμε μείωση των αντίστοιχων ποσοστών τους για όλες τις ομάδες ιδιαίτερα όμως μεγάλη για τις ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ. Στους ασθενείς με συστολική διαστολική και ΜΑΠ υπόταση είχαμε αύξηση των αντίστοιχων ποσοστών τους για όλες τις ομάδες ιδιαίτερα όμως μεγάλη για τις ομάδες Ε, ΣΤ και Ζ. Η αναπνευστική συχνότητα στο σύνολο των ασθενών κάθε ομάδας δεν παρουσίασε μέσες τιμές μεγαλύτερες ή μικρότερες των 25 και 17 αντίστοιχα σε καμία μέτρηση. Στους ασθενείς με ταχύπνοια τα ποσοστά της ομάδας Α παρέμειναν αμετάβλητα, της ομάδας Ζ μειώθηκαν και όλων των υπόλοιπων ομάδων αυξήθηκαν. Στους ασθενείς με βραδύπνοια μόνο της ομάδας Ε αυξήθηκαν τα ποσοστά, ενώ των υπολοίπων ομάδων παρέμειναν αμετάβλητα. Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο στο σύνολο των ασθενών κάθε ομάδας δεν παρουσίασε μέσες τιμές μεγαλύτερες και μικρότερες από 98 και 91 αντίστοιχα σε καμία μέτρηση. Στους ασθενείς με απλή υποξυγοναιμία είχαμε αύξηση των ποσοστών για όλες τις ομάδες. Στους ασθενείς με σοβαρή υποξυγοναιμία είχαμε αύξηση των ποσοστών ουσιαστικά μόνο για την ομάδα Β, ενώ οι υπόλοιπες ομάδες ή δεν μετέβαλαν τα ποσοστά τους ή μεταβλήθηκαν αυτά οριακά. Η θερμοκρασία στο σύνολο των ασθενών κάθε ομάδας δεν παρουσίασε μέσες τιμές μεγαλύτερες ή μικρότερες από 38.2 και 35.8 αντίστοιχα. Στους ασθενείς με υπερθερμία είχαμε αύξηση των ποσοστών τους σε όλες τις ομάδες ιδιαίτερα όμως μεγάλη για τις ομάδες Ζ και ΣΤ. Στους ασθενείς με υποθερμία είχαμε μείωση των ποσοστών τους για όλες τις ομάδες, εκτός της Ζ και ΣΤ που είχαμε αύξηση. Όλες οι ομάδες είχαν ίσες μέσες τιμές επιπλοκών. Η ναυτία, κνησμός, κεφαλαλγία και εμετός είχαν κατά σειρά τα μεγαλύτερα ποσοστά στο σύνολο των ασθενών, ενώ η ναυτία, κνησμός, εμετός και κεφαλαλγία εμφανίζονταν, με ελάχιστες εξαιρέσεις, ταυτόχρονα σε όλες τις ομάδες. Το χειρότερο ποσοστό επιπλοκών το είχε η ομάδα της επισκληρίδιας μορφίνης (ομάδα Β), ενώ το καλύτερο η ομάδα της ροπιβακαΐνης συν κλονιδίνη (ομάδα ΣΤ). Ίσο ποσοστό επιπλοκών είχαν οι ομάδες Α, Ε, ΣΤ και Ζ. Κλινικά ή εργαστηριακά αντίστοιχα ευρήματα για τοπική φλεγμονή ή συστηματική λοίμωξη οφειλόμενη στη χρήση των καθετήρων αναλγησίας δεν είχαμε σε κανέναν ασθενή. 161

184 Συμπληρωματική αναλγησία απαίτησε το 4.07% από το σύνολο των ασθενών μας, με εξαίρεση εκείνων της ομάδας Α. Η ομάδα Γ είχε το μεγαλύτερο ποσοστό απαιτήσεων, ενώ η Ε και η Ζ ομάδα δεν απαίτησαν ποτέ συμπληρωματική αναλγησία. Ίσο ποσοστό απαιτήσεων συμπληρωματικής αναλγησίας, είχαν οι ομάδες Δ, Ε και Ζ. Ασθενείς που δεν πονούσαν (της ομάδας Ζ), εξέφρασαν σχεδόν στο σύνολό τους άριστη ικανοποίηση και μικρότερο βαθμό ικανοποίησης από την παρερχομένη σε αυτούς μετεγχειρητική αναλγησία εξέφρασαν ασθενείς που πονούσαν. 162

185 8. Summary The aim of our study was to investigate the effectiveness of postoperative pain recession, in patients after surgical interventions in the abdominal cavity during cough, movement and rest as well, by comparing two analgesic methods; patient s controlled intravenous analgesia; continuous epidural analgesia; and also the analgesic outcome among the epidural groups. Medicines that we used in the first technique were the morphine hydrochloride, while in the second technique the morphine hydrochloride, clonidine and ropivacaine were used themselves or in every possible combination between of them, except the combination that used clonidine as a sole analgesic factor. One hundred and forty patients were included in the study and 7 groups of postoperative analgesia were consisted in random order; every group included patients. Thus, seven groups of postoperative analgesia were created: GROUP Α: Intravenous Μ or PCA GROUP Β: Epidural Μ GROUP C: Epidural R GROUP D: Epidural Μ and R GROUP Ε: Epidural Μ and C GROUP SΤ: Epidural R and C GROUP Ζ: Epidural Μ and R and C Loading dose: Up to analgesia achievement After: PCA Loading dose: Μ 40μg/kg Continuous infusion: Μ 4μg/kg/h Loading dose: R 40mg Continuous infusion: R 10mg/h Loading dose: M 30μg/kg+R 40mg Continuous infusion: Μ 3μg/kg/h+R 10mg/h Loading dose: Μ 30μg/kg+C 1μg/kg Continuous infusion: Μ 3μg/kg/h+C 0.25μg/kg/h Loading dose: R 40mg+C 1μg/kg Continuous infusion: R 5mg/h+C 0.25μg/kg/h Loading dose: Μ μg/kg+c 1μg/kg+R mg Continuous infusion: Μ 2μg/kg/h+C 0.25μg/kg/h+R 5mg/h Besides the main concept of the study, that included the evaluation of postoperative analgesic result, we also evaluated other parameters as a result of the applied analgesia, such as; repression, superficial sensory response and the kinetic block, haemodynamic variables (cardiac frequency, systolic, diastolic and median arterial pressure), respiratory function (respiratory frequency and haemoglobin saturation in oxygen), temperature, other complications, inflammation-infection following the use of intravenous and epidural catheters, the additional analgesia and also the degree of satisfaction in our patients as for the provided in them postoperative analgesia. Results, showed that: Postoperative pain was treated effectively in cough and in movement and rest as well, in the group of patients with the continuous epidural triple analgesic treatment (morphine, clonidine and ropivacaine, group Z). Groups with double analgesic treatment were completely or partially alike with the group Z, while groups with a sole analgesic treatment differed completely or partially from the group Z as for the effectiveness of postoperative pain in the cough, movement and rest. The lower repression was seen in the group B and the higher in the A. Equal with the B group was the C and D groups. The lower loss of superficial sensory response observed in the group B and the higher in the Z. Equal with the B was only the group E. The group A is not tested for superficial sensory response. Concerning the kinetic block all the epidural groups were equal. Group A is not tested for the kinetic block. 163

186 Cardiac frequency in the total of all patients of each group has not been presented with mean values higher or lower than 100 and 60 in any measurement, respectively. For the patients with tachycardia, except groups A and G, that have had increased (marginally for the A and higher for C) the percentages of tachycardia, the rest of the groups have had reduction of their percentages and that was particularly high for groups Z, E and ST. For the patients with bradycardia, patients of groups A, B and G have had a marginal increasement of their percentages, marginal reduction for the D group, no change for the E and a very high increasement for the ST and Z. The arterial pressure in the total of all patients of each group did not show in any measurement mean values higher or lower than 90 and 55mmHg in the diastolic pressure, 160 and 100mmHg in systolic pressure and 111 and 75mmHg in the median arterial pressure, respectively. In patients with systolic, diastolic and MAP hypertension we have had reduction of their corresponding percentages for all the groups and especially higher for groups E, ST and Z. In patients with systolic diastolic and MAP hypotension we have had an increasement of their corresponding percentages for all the groups and especially higher for groups E, ST and Z. The respiratory frequency in the total of all patients of each group did not show median prices higher or lower than 25 and 17 in any measurement, respectively. In patients with polypnea the percentages of group A remained unchanged, in group Z were decreased and in all other groups were increased. In patients with bradypnea only group E increased its percentages, while in the rest of the other groups they remained unchanged. The haemoglobin saturation in oxygen in the total of all patients of each group did not show median values higher or lower than 98 and 91 in any measurement, respectively. In patients with hypoxemia we have had an increasement of percentages in all groups. In the patients with severe hypoxemia we have had an increasement of percentages only for group B, while all other groups either did not alter their percentages or they were altered marginally. Temperature in the total of all patients of each group did not show median values higher or lower than 38.2 and 35.8, respectively. In patients with hyperthermia we have had an increasement of their percentages in all groups and particularly higher for the groups Z and ST. In the patients with hypothermia we have had a reduction of their percentages for all groups, except the Z and ST groups, where an increasement was present. All of the groups had equal complications rate. ausea, itching, headache and vomiting have had in line, the bigger percentages in the total number of patients, meanwhile, nausea, itching, vomiting and headache were presented, with minimal exceptions, simultaneously in all the groups. The worst percentage of complications was seen in group B, while the better in ST. Equal percentage of complications rate had the groups A, E, ST and Z. Clinical or laboratory findings for local inflammation or a systematic infection due to analgesia s catheters used were not seen in any patient. Additional analgesia required by the 4.07% of the total of our patients, with the exception of those in the group A. Group C had the higher percentage of requirements, while the E and the Z groups never required additional analgesia. Groups D, E and Z, had equal percentage of requirements for additional analgesia. Patients that experience no pain (the group Z), almost all expressed excellent satisfaction, but a lower degree of satisfaction, from the administered in them postoperative analgesia, was expressed from patients who experienced pain. 164

187 9. Αντί επιλόγου Εμείς, όπως και άλλοι συγγραφείς 379,380 συμμεριζόμαστε απόλυτα την άποψη ότι η μεγάλη έμφαση και επικέντρωση στη στατιστική ενίσχυση μιας μελέτης, κάτι που και εμείς ακολουθήσαμε σε πολύ μεγάλο βαθμό, εκτός του ότι μπορεί να αποπροσανατολίσει από τον στόχο τον μελετητή, μπορεί να είναι και σε ποικίλο βαθμό διαμορφούμενη κατά το επιθυμητό. Πως άραγε μπορεί να εξηγηθεί το γεγονός ότι στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα επιστημονικά άρθρα βρίσκουν, ενώ ακολουθούν τυχαίες κατανομές των δειγμάτων τους, στατιστικά συγκρίσιμα-παρόμοια χαρακτηριστικά και αποτελέσματα σε όλες σχεδόν ή σε πολλές από τις μεταβλητές που ελέγχουν; Αυτός ο «στατιστικός καθωσπρεπισμός» μπορεί να μας οδηγήσει στην εξαγωγή αποτελεσμάτων και συμπερασμάτων που απέχουν μακράν από την πραγματική κλινική πρακτική, σε συμπεράσματα δηλαδή και αποτελέσματα χωρίς καμία κλινική αξία. Ταυτιζόμενοι απόλυτα και εμείς με τους προαναφερθέντες συγγραφείς, πιστεύουμε πως δεν έχει τόση μεγάλη σημασία η ολοκληρωτική στατιστική προσέγγιση και στήριξη μιας μελέτης, αλλά εκείνα που παρατηρεί ο κάθε μελετητής στην καθημερινή κλινική του πράξη. Είναι ίσως πιθανό να κατηγορηθούμε και εμείς για μια τέτοια εξαντλητική στατιστική αποτύπωση της εργασίας μας. Όμως, παρά τα όποια στατιστικά μας αποτελέσματα και τις ενδεχόμενες αμφισβητήσεις που μπορεί κανείς να μας προσάψει, ένα είναι βέβαιο, δηλαδή, ότι στους ασθενείς κυρίως της ομάδας με την τριπλή συνεχή επισκληρίδια αναλγητική αγωγή με μορφίνη, κλονιδίνη και ροπιβακαΐνη, παρατηρήσαμε έξοχα αποτελέσματα στην υποχώρηση του μετεγχειρητικού τους πόνου στο βήχα, κίνηση και ανάπαυση και χωρίς σοβαρά κλινικά προβλήματα που να χρήζουν δικής μας παρέμβασης. Αυτό που εμείς παρατηρήσαμε, επιβεβαιώνεται και (εκτός από τα στατιστικά ευρήματα) από το γεγονός ότι οι 17 από τους συγκεκριμένους ασθενείς αυτής της ομάδας, μας ρωτούσαν, σε κάθε μετεγχειρητική επίσκεψη, πότε θα κάνουν το χειρουργείο τους, δείχνοντας έτσι την απόλυτη ευχαρίστησή τους από την παρερχομένη μετεγχειρητική αναλγησία, υπήρξε δηλαδή μια σύμπτωση των κλινικών παρατηρήσεών μας με την ικανοποίηση των ασθενών. 165

188 10. Π Α Ρ Α Ρ Τ Η Μ Α Σ Τ Α Τ Ι Σ Τ Ι Κ Ω Ν Α Π Ο Τ Ε Λ Ε Σ Μ Α Τ Ω Ν 1. Γνωριμία με το δείγμα των ασθενών Πίν. 14. Βασικές στατιστικές των πρώτων μεταβλητών που μετρήθηκαν DURATIO OF SURGERY (MI) ASA AGE WEIGHT SEX HEIGHT Valid Missing Mean Median Mode (a) (a) Std. Deviation Variance Range Minimum Maximum (Πίν.14): Το πλήθος των ασθενών που έλαβαν μέρος στη μελέτη μας, καθώς και οι μεταβλητές διάρκεια επέμβασης, φυσική κατάσταση κατά ASA, ηλικία, βάρος, φύλλο και ύψος με τις βασικές στατιστικές τους (μέση τιμή, ενδιάμεση τιμή, επικρατούσα τιμή, συντελεστής μεταβλητότητας, διασπορά, ελάχιστη και μέγιστη τιμή). Όπου α πολλαπλές επικρατούσες τιμές υπάρχουν, εμφανίζεται η μικρότερη Std. Dev =.48 Mean = 1.34 = SEX (Σχ.11): Διάγραμμα συχνοτήτων στο οποίο φαίνεται ότι ο συνολικός αριθμός των γυναικών (όπου 1=γυναίκες), που συμμετείχαν στη μελέτη μας, ήταν περίπου υπερδιπλάσιος του αντίστοιχου αριθμού των ανδρών (όπου 2=άνδρες). 166

189 Πίν.15. Πίνακας συχνοτήτων του φύλου ανά ομάδα ασθενών Group A Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total Group Β Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total Group Γ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE Group Δ MALE Total Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total Group Ε Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total Group ΣΤ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total Group Ζ Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid FEMALE MALE Total (Πίν.15): Συχνότητα, σχετική επί τις εκατό συχνότητα και αθροιστική σχετική επί τις εκατό συχνότητα της μεταβλητής Φύλο σε κάθε μία από τις 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας. 167

190 Std. Dev = Mean = = DURATIO OF SURGERY (MI) (Σχ.12): Ιστόγραμμα συχνοτήτων της μεταβλητής, διάρκεια εγχείρησης Std. Dev =.73 Mean = = ASA (Σχ.13): Ιστόγραμμα συχνοτήτων της μεταβλητής, φυσική κατάσταση κατά ASA. 168

191 30 10 Std. Dev = Mean = = A GE (Σχ.14): Ιστόγραμμα συχνοτήτων της μεταβλητής, ηλικία Std. Dev = Mean = 75.3 = WEIGHT (Σχ.15): Ιστόγραμμα συχνοτήτων της μεταβλητής, βάρος. 169

192 Std. Dev = 7.76 Mean = = HEIGHT (Σχ.16): Ιστόγραμμα συχνοτήτων της μεταβλητής, ύψος ASA AGE (Σχ.17): Διάγραμμα διασποράς της φυσικής κατάστασης κατά ASA σε σχέση με την ηλικία.. 170

193 Πίν.16. Πίνακας συχνοτήτων της μεταβλητής ASA ανά ομάδα ασθενών Group A Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group B Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group Γ Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group Δ Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group Ε Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group ΣΤ Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total Group Ζ Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid Total (Πίν.16): Συχνότητα, σχετική επί τις εκατό συχνότητα και αθροιστική σχετική επί τις εκατό συχνότητα της μεταβλητής ASA σε κάθε μία από τις 7 ομάδες. 171

194 Πίν. 17. Βασικές στατιστικές των πρώτων μεταβλητών ανά ομάδα ασθενών Mean Std Deviation Mode Median Minimum Maximum A DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT B DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT Γ DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT Δ DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT E DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT ΣΤ DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT Ζ DURATIO OF SURGERY (MI) AGE WEIGHT HEIGHT (Πίν.17): Η μέση τιμή, ο συντελεστής μεταβλητότητας, επικρατούσα τιμή, ενδιάμεση τιμή, ελάχιστη και μέγιστη τιμή των μεταβλητών διάρκεια επέμβασης, ηλικία, βάρος και ύψος, κάθε μιας από τις 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας. 172

195 2. Διαχωρισμός των ασθενών σε ομάδες (Σχ.18): Αυτό το πολλαπλό διάγραμμα συχνοτήτων αναπαριστά την κατανομή των συχνοτήτων της μεταβλητής ASA, για κάθε μία από τις 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας. (Σχ.19): Αυτό το πολλαπλό διάγραμμα συχνοτήτων αναπαριστά την κατανομή των συχνοτήτων της μεταβλητής φύλο, για κάθε μία από τις 7 ομάδες μετεγχειρητικής αναλγησίας. 173