Πολλαπλούν Μυέλωμα: Παρουσίαση Περιστατικού. Ευάγγελος Τέρπος, Θεραπευτική Κλινική Ε.Κ.Π.Α. Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», Αθήνα

Transcript

1 Πολλαπλούν Μυέλωμα: Παρουσίαση Περιστατικού Ευάγγελος Τέρπος, Θεραπευτική Κλινική Ε.Κ.Π.Α. Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», Αθήνα

2 Ιατρικό Ιστορικό (I) A.Τ., άνδρας 56 ετών, παρουσίασε επίμονη οσφυαλγία το Φεβρουάριο Χωρίς ιδιαίτερο ατομικό ή οικογενειακό αναμνηστικό. WBC 8.8x10 9 /L (φυσιολογικός τύπος), Hb 6.8 g/dl (ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία), PLT 282x10 9 /L. Μορφολογία αίματος: rouleaux. Φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

3 Ιατρικό Ιστορικό (IΙ) Ολικά λευκώματα: 160 g/l, IgGκ-παραπρωτεΐνη 95 g/l. Ολικό λεύκωμα ούρων: 0,9 g/24h. Β2-μικροσφαιρίνη: 6,32 mg/l. Cal: 11,6 mg/dl. Οστεολυελική βιοψία: 70% διήθηση από πλασματοκύτταρα. Οστικός έλεγχος: πολλαπλές οστεολύσεις, παθολογικά κατάγματα σε Ο2 και Ο5. Διάγνωση: Πολλαπλούν Μυέλωμα

4 Ιατρικό Ιστορικό (IIΙ) VCD x 4 PR (IgGκ: 19 g/l) Ioύνιος 2011: Αυτόλογη Μεταμόσχευση ΑΑΚ μετά HDM (200 mg/m 2 ) Pre-transplant IgGκ: 38g/L 25 g/l (SD). Στη συνέχεια παρακολούθηση ανά μήνα. ΣΥΜΦΩΝΕΙΤΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ?

5 ΕΠΙΒΙΩΣΗ? Ποιός είναι ο σκοπός της θεραπείας στο Μυέλωμα; Η πλήρης ύφεση είναι ο σκοπός της θεραπείας σε πολλές αιματολογικές κακοήθειες, πχ ΟΜΛ, ΟΛΛ, λεμφώματα Στο παρελθόν η επίτευξη πλήρους ύφεσης στο ΠΜ ήταν σπάνια Τα νεότερα θεραπευτικά σχήματα αυξάνουν την πιθανότητα πλήρους ύφεσης ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΥΤΟΛΟΓΗΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΩΝ ΝΕΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ?

6 Probabilty Probabilty Πλήρης ύφεση και σχεδόν πλήρης ύφεση δεν έχουν την ίδια επιβίωση μετά την ΑSCT 1,0 0,9 0,8 EFS CR vs ncr or PR ncr vs PR P<10-5 P=0.07 1,0 CR vs ncr CR vs PR 0,9 ncr vs PR 0,8 OS P=0.01 P<10-6 P=0.04 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,3 0,4 0,2 0,3 0,1 0,2 0, Months from diagnosis 0, Months from diagnosis CR, n=278 ncr, n=124 PR, n=280 PD, n=25 CR ncr PR PD Medians EFS, months Medians OS, months NR NR Lahuerta et al. JCO 2008;26:

7 Perfect Response Σχήματα εφόδου πριν την ΑSCT και ORR VGPR CR/nCR ανταπόκριση VAD TD RD PAD VTD CVD RVD CVRD Induction Regimen Stewart et al. Blood. 2009;114:5436.

8 GMMG-HD4 / HOVON 65: VAD έναντι PAD στην Έφοδο ΠM σταδίου II ή III, ετών τυχαιοποίηση 3 x VAD 3 x PAD CAD + GCSF CAD + GCSF MEL PBSCT GMMG MEL PBSCT Aλλογενής Tx MEL PBSCT GMMG MEL PBSCT θαλιδομίδη 50 mg/ημ για 2 χρόνια Sonneveld et al ASH 2010, (abstract 40)-οral presentation βορτεζομίδη 1.3 mg/m 2 / 2 εβδομάδες για 2 χρόνια

9 HOVON 65 MM / GMMG-HD4: Ανταποκρίσεις *significant difference between arms Sonneveld et al ASH 2010, (abstract 40) οral presentation Sonneveld et al. J Clin Oncol 2012;30:

10 HOVON 65 MM / GMMG-HD4: Επιβίωση Sonneveld et al. J Clin Oncol 2012;30:

11 Η μελέτη EVOLUTION: VRD έναντι VCD, VCDmod και VCRD Τ Υ Χ Α Ι Ο Π Ο Ι Η Σ Η Arm A (Eight 3-wk cycles): VRD Len 25 mg d 1 14 Bz 1.3 mg/m 2 d 1, 4, 8, 11 Dex 40 mg d 1, 8, 15 Arm B (Eight 3-wk cycles): VCD Cy 500 mg/m 2 d 1, 8 Bz 1.3 mg/m2 d 1, 4, 8, 11 Dex 40 mg d 1, 8, 15 Arm C (Eight 3-wk cycles): VCDmod Cy 500 mg/m 2 d 1, 8 Bz 1.3 mg/m2 d 1, 4, 8, 11 Dex 40 mg d 1, 8, 15 Arm C (Eight 3-wk cycles): VCRD Cy 500 mg/m 2 d 1, 8, 15 Len 15 mg d 1 14 Bz 1.3 mg/m 2 d 1, 4, 8, 11 Dex 40 mg d 1, 8, 15 Maintenance (Four 6-wk cycles) Bz 1.3 mg/m 2 D 1, 8, 15, 22 Eligible patients for stem cell mobilization any time after cycle 2, and undergo SCT anytime after cycle 4. Kumar S et al. Blood. 2012;119:

12 EVOLUTION: αποτελέσματα Χαρακτηριστικά ασθενών/τοξικότητα Διάμεσος αριθμός κύκλων ΧΜΘ Grade 3/4 AΕ (%) Grade 3/4 ουδετεροπε νία/θρομβοπενία (%) ΠN grade 3 (%) VRCD (n=48) VRD (n=42) VCD (n=43) VCDmod (n=17) Διακοπή (%) Ανταπόκριση VRCD VRD VCD VCDmod ORR (%) CR (%) scr (%) vgpr (%) Μέσος χρόνος μέχρι την ανταπόκριση (μήνες) Ανταποκρίσεις Kumar S et al. Blood. 2012;119:

13 VD έναντι VTD (IFM, GIMEMA, PETHEMA) VD 1 4 κύκλοι VD 2 4 κύκλοι VTD 3 6 κύκλοι VTD 4 3 κύκλοι N Μετά την έφοδο CR CR + ncr VGPR NA 62 Μετά την ASCT CR CR + ncr VGPR NA Harousseau JL et al. J Clin Oncol. 2010;28: Moreau et al. Blood 2011;118: Rosinol L et al Blood. 2009;114: Abstract Cavo M et al. Lancet. 2010;376:

14 VD έναντι vtd στην έφοδο του ΠΜ πριν την αυτόλογη μεταμόσχευση Ανταπόκριση VD vtd P Πριν τη μεταμόσχευση CR 12% 13% 0.74 ncr 22% 32% VGPR 35% 51% PR 81% 90% Μετά τη μεταμόσχευση CR 33% 30% 0.65 ncr 54% 61% 0.35 VGPR 59% 73% PR 84% 90% 0.23 Καμιά διαφορά στην τοξικότητα εκτός από την ΠΝ βαρύτητας 2 2 ΠΝ : VD 28% vtd 15%, P= PN VD 6% vtd 3%, P=0.34 Moreau et al. Blood 2011;118:5752-8

15 Νεότεροι Παράγοντες στην Έφοδο: Καρφιλζομίδη + Thal + Dex 45 ασθενείς, διάμεσης ηλικίας 57 έτη Σχεδιασμός: 4 κύκλοι εφόδου, ASCT, 4 κύκλοι σταθεροποίησης Ανταποκρίσεις μετά την έφοδο CR/sCR 16% VGPR 29% PR 38% ΟRR 84% Περιφερική νευροπάθεια Grade 1/2 Grade 3 24% 0 Sonneveld et al. ASH 2011 (Abstract 633), oral presentation

16 Είναι Αρκετή Μόνο η ASCT μετά 4 κύκλους Θεραπείας Εφόδου στην Εποχή των Νέων Παραγόντων?

17 PFS στην Αυτόλογη Μεταμόσχευση Nέοι παράγοντες + ASCT Συμβατική ΧΜΘ + ASCT ΘΕΡΑΠΕΙΑ PFS ΘΕΡΑΠΕΙΑ PFS TAD + ASCT 1 + thal συντήρηση 34 μήνες VAD + ASCT 1 + IFN maint. (Attal, 1996) 27 μήνες PAD + ASCT 1/2 + bort συντήρηση 36 μήνες VAD + ASCT 1 + IFN maint. (Child, 2003) 30 μήνες VD + ASCT 1/2 + len σταθεροποίηση + συντήρηση 36 μήνες VAD + ASCT 1 + IFN maint. (Cavo, 2007) 23 μήνες VTD + ASCT 1 + IFN/thal/bort+thal maint. 60% στα 3 έτη VTD + ASCT 2 + VTD cons + dex maint. 68% στα 3 έτη VAD + ASCT 2 + IFN maint. (Attal, 2003) 30 μήνες VAD + ASCT 2 + IFN maint. (Cavo, 2007) 35 μήνες Cavo et al. Blood. 2011;117:

18 Λεναλιδομίδη: συντήρηση μετά ΑΜΑΑΚ IFM Διάμεσο PFS: 42 μήνες Λεναλιδομίδη (ν =307) P < 10-8 P< 10-8 Διάμεσο PFS: 24 μήνες Εικονικό φάρμακο (ν = 307) P < 10-8 Διάμεσο διάστημα παρακολούθησης: 44 μήνες μετά τη διάγνωση Placebo Revlimid Attal M, et al. N Engl J Med 2012;366:

19 Λεναλιδομίδη: «πραγματική» θεραπεία συντήρησης CR Not in CR Rev Rev p=0.021 p< Placebo Placebo Placebo Revlimid Placebo Revlimid HR= CI 95% [ ] HR= CI 95% [ ] Attal M, et al. N Engl J Med 2012;366:

20 Probability Λεναλιδομίδη: συντήρηση μετά ΑΜΑΑΚ (2) 1.0 Follow-up to 04/17/ P <.0001 HR: Placebo Lenalidomide Time since ASCT (days) McCarthy P, et al. N Engl J Med 2012;366:

21 Probability CALGB : Ολική Επιβίωση 1.0 Follow-up to 04/17/ P = εικονικό φάρμακο λεναλιδομίδη Time since ASCT (days) McCarthy P, et al. N Engl J Med 2012;366:

22 Ποιο το άμεσο μέλλον για τη θεραπεία των «νέων» ασθενών με ΠΜ? Τριπλός συνδυασμός ΑΜΑΑΚ Σταθεροποίηση Συντήρηση VCDmod? VTD? VRD? MEL-200 V μόνο? VTD? VRD? Λεναλιδομίδη μόνο?

23 RVD έναντι Αυτόλογης Μεταμόσχευσης Randomize RVDx3 RVDx3 CY (3g/m 2 ) MOBILIZATION Goal: 5 x10 6 cells/kg Melphalan 200mg/m 2 * + ASCT RVD x 2 Stratification ISS, FISH Systematic GEP, CGH risk-adapted strategy CY (3g/m 2 ) MOBILIZATION Goal: 5 x10 6 cells/kg RVD x 5 Lenalidomide 12 mos Lenalidomide 12 mos SCT at relapse MEL 200 mg/m 2 if <65 yrs, >65 yrs 140mg/m 2

24 Ιατρικό Ιστορικό (IV) MAΡΤΙΟΣ 2012: RD x 12 (dexa: 40 mg, 4 days on, 4 days off) IgGκ: 5 g/l (PR) MARTIOS 2013: επίμονος πόνος σε θωρακική μοίρα ΣΣ (νέες οστεολύσεις σε Α6/Θ2/Θ5/Θ6/ Θ11/Ο3, και λεκάνη) ΟΜΒ: 60% διήθηση από πλασματοκύτταρα. IgGκ: 23 g/l.

25 Aλγόριθμος Θεραπεία για το Υποτροπιάζον ή Ανθεκτικό ΠΜ Frontline treatment with novel agent? Yes No PN in frontline treatment? Consider auto-sct or allo-sct Yes Len/dex Cy/dex Bortezomib combos (eg, RVD); modified dose & schedule Bendamustine (EU) Clinical trials (eg, pomalidomide, carfilzomib, elotuzumab, daratumumab) MPT No Repeat or change frontline treatment? Switch drug class after: Short remission Long-term treatment Toxicity Frontline was Bortezomib/dex Len/dex Bortezomib/ CVD PL doxorubicin PAD Clinical trials MPV Len/dex CRD RVD Repeat treatment after: Long remission Short frontline treatment duration No toxicity concerns from first line treatment Use novel agents Survival is extended with novel therapies Len/dex Bortezomib/ PL doxorubicin Bortezomib/dex RVD CTD VTD CVD PAD Clinical trials Ludwig et al. Oncologist 2010;15:6-25

26 Response rate (%) RD vs. high-dose Dex MM-009 and MM-010: Response Rates Response rate (%) 80 EBMT response data 80 CR PR + ncr (> 50%) * * *p < * Len + Dex Dex (n = 177) (n = 176) MM-009 (Weber) *p < * Len + Dex Dex (n = 176) (n = 175) MM-010 (Dimopoulos) Dimopoulos M, et al. N Engl J Med. 2007;357: Weber DM, et al. N Engl J Med. 2007;357:

27 Patients (%) Patients (%) Longer TTP and OS with Len + Dex vs Dex alone in relapsed/refractory patients MM-009 and MM-010: pooled analysis Time to progression Overall survival Len + Dex Dex 50 Median 4.6 months Median 13.4 months 50 Median 31.6 months Median 38.0 months p < TTP (months) p = Survival duration (months) despite 47.6% cross-over of patients who were randomized to dexamethasone-placebo Dimopoulos MA, et al. Leukemia. 2009;23:

28 Patients (%) Patients (%) Longer TTP and OS when Lenalidomide + Dex was used at first relapse rather than as salvage therapy 100 MM-009 and MM-010: pooled analysis 1 prior therapy (Lenalidomide + Dex), median TTP 17.1 months 2 prior therapies (Lenalidomide + Dex), median TTP 10.6 months prior therapy (Lenalidomide + Dex), median OS 42.0 months 2 prior therapies (Lenalidomide + Dex), median OS 35.8 months p = p = Time to progression (months) Overall survival (months) Stadtmauer EA, et al. Eur J Haematol. 2009;82:

29 Patients with CR or VGPR (%) Continuous treatment with Len + Dex improves the quality of the response MM-009 and MM-010: CR or VGPR achieved in 114 of 353 patients treated with Len + Dex Treatment cycle Continuing Len + Dex treatment results in additional late CR or VGPR Harousseau JL, et al. Haematologica 2010;95:

30 EU-PASS Study: Safety and tolerability Incidence of grade 3/4 AEs Len (n = 2,164) Bort (n = 842) Thal (n = 114) Overall (N = 3,236) Any AE, % Drug-related AE, % nr Drug-related serious AE, % nr Grade 3/4 AEs observed in > 5% of patients Haematological AEs, n (%) Neutropenia 341 (16) 34 (4) 6 (5) 391 (12) Thrombocytopenia 188 (9) 68 (8) 4 (4) 264 (8) Anaemia 162 (8) 32 (4) 5 (4) 204 (6) Non-haematological AEs, n (%) Pneumonia 92 (4) 24 (3) 9 (8) 128 (4) Treatment discontinuation Discontinuations, n (%) 1,702 (79) 737 (88) 103 (90) 2,647 (82) Due to AE 399 (18) 156 (19) 22 (19) 587 (18) Due to PD 504 (23) 130 (15) 24 (21) 685 (21) Gamberi B, et al. Poster presentation ASH 2012; abstract 4068.

31 Adjustment of lenalidomide dose according to renal function, neutropenia or thrombocytopenia Creatinine clearance Renal function Normal CL Cr 50ml/min Moderate RI 30ml/min CL Cr < 50ml/min Severe RI CL Cr < 30ml/min End-stage renal disease CL Cr < 30ml/min (requiring dialysis) Lenalidomide starting dose Baseline ANC 2 > 1,000 l and platelets > 50,000 l 25 mg once daily 10 mg once daily 15 mg every other day 5 mg once daily Baseline ANC 2 < 1,000 l or platelets < 50,000 l 15 mg once daily (GF support / platelet transfusion as needed; monitor frequently) 15 mg every other day (GF support / platelet transfusion as needed; monitor frequently) 5 mg once daily (GF support / platelet transfusion as needed; monitor frequently) 5 mg every other day (GF support / platelet transfusion as needed; monitor frequently) Adjust the dose at each cycle if changes in CL Cr or blood cell count occurs Dimopoulos MA, et al. Leukemia 2011;25:

32 Overall response* rate (%) 2nd-line combinations after bortezomib-based therapies: data from VISTA trial MPV (n = 129) MP (n = 194) Lenalidomide combination (n = 36) Thalidomide combination (n = 155) Bortezomib mono or combination (n = 107) * Responses PR. Mateos MV, et al. J Clin Oncol 2010;28:

33 Unmet Clinical Needs for RR MM Multiple myeloma refractory to both lenalidomide- and bortezomib- based regimens Plasmacytoma relapses High risk features, i.e. del17p Important for treatments to target tumour growth and concomitant immunosuppression while being easy to administer and well tolerated for long-term use

34 Pomalidomide: a novel IMiD Outcome Pomalidomide + Low-Dose Dexamethasone Pomalidomide Overall population (n = 113) (n = 108) ORR, % Median time to response, mos Median duration of response, mos Median PFS, mos Median OS, mos For patients with PD as best response 5.4 Double-refractory population (n = 69) (n = 64) ORR, % Median time to response, mos Median duration of response, mos Median PFS, mos Median OS, mos For patients with PD as best response 4.6 Richardson PG, et al. ASH Abstract 634.

35 IFM : Response to Pomalidomide Plus Dexamethasone by Prior Therapy Patients With PR,* % Arm A: 21/28 days (n = 43) Arm B: 28/28 days (n = 41) Total All patients Refractory to, Lenalidomide Bortezomib Both, lenalidomide and bortezomib Last previous therapy Del(17p) and/or t(4;14) *Analysis performed on ITT population by an independent review committee. Refractory to as per IMWG criteria. Leleu X, et al. ASH Abstract 812

36 RANDOMIZATION 2:1 MM-003 Design: POM + LoDEX vs HiDEX Refractory MM Pts Who Have Failed BORT and LEN 28-day cycles (n = 302) POM: 4 mg/day D LoDEX: 40 mg ( 75 yrs) 20 mg (> 75 yrs) D1, 8, 15, 22 PD* or intolerable AE Follow-Up for OS and SPM Until 5 Years Post Enrollment HiDEX: (n = 153) 40 mg ( 75 yrs) 20 mg (> 75 yrs) D1-4, 9-12, PD* Companion trial MM-003C POM 21/28 days Thromboprophylaxis was indicated for those receiving POM or with DVT history Stratification Age ( 75 vs > 75 yrs) Number of prior Tx ( 2 vs > 2) Disease population Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

37 Proportion of Patients MM-003: Progression-Free Survival ITT Population POM + LoDEX (n = 302) HiDEX (n = 153) Median PFS 3.6 months 1.8 months HR = 0.45 P < Progression-Free Survival (months) Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

38 Proportion of Patients MM-003: Progression-Free Survival Patients Refractory to Both LEN and BORT POM + LoDEX (n = 221) HiDEX (n = 108) Median PFS 3.2 months 1.7 months HR = 0.48 P < Progression-Free Survival (months) Based on adjudicated data; IMWG criteria Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

39 Proportion of Patients MM-003: Overall Survival ITT Population Median OS (95% CI) POM + LoDEX (n = 302) Not Reached (11.1-NE) HiDEX (n = 153) 7.8 months ( ) HR = 0.53 P < Overall Survival (months) 29% of pts received POM after progression on HiDEX NE, not estimable Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

40 Proportion of Patients MM-003: Overall Survival Patients Refractory to Both LEN and BORT Median OS (95% CI) POM + LoDEX (n = 221) Not Reached (8.5-NE) HiDEX (n = 108) 7.4 months ( ) HR = 0.56 P = Overall Survival (months) 29% of pts received POM after progression on HiDEX Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

41 Grade 3/4 hematologic AEs, % MM-003: Safety Profile POM + LoDEX (n = 300) HiDEX (n = 149) Neutropenia Febrile neutropenia 7 0 Anemia Thrombocytopenia Grade 3/4 non-hematologic AEs, % Infections Pneumonia 9 7 Hemorrhage 3 5 Glucose intolerance 3 7 Fatigue 5 5 Any grade AEs of interest, % VTE 3 2 Peripheral neuropathy Discontinuation due to AEs, % 7 6 Dimopoulos MA, et al. Blood. 2012;120:abstract LBA-6.

42 Carfilzomib Trial N* Populatio n 003-A0 [1] 39 Relapsed/ refractory 003-A1 [2] 257 Relapsed/ refractory 004 (Bz exposed) [3] 35 Relapsed/ refractory 004 (Bz naive) [4] 20 mg/m /27 mg/m 2 67 Relapsed/ refractory 006 (combo with len/dex) [5] 50 Relapsed/ refractory Previous Lines, n ORR, % MR/SD% Median TTP, Mos > / / / /22 12/ NR /8 -- *Evaluable for response. Neuropathy from phase II experience 9.6% grades 1/2 and 1.4% grade 3 1. Jagannath S, et al. ASCO Abstract Siegel DSD, et al. ASCO Abstract Vij R, et al. ASCO Abstract Vij R, et al. ASH Abstract Wang M, et al. ASCO Abstract 8025.

43 PX : Phase II Trial of Carfilzomib Plus Len/Dex in Relapsed/Refractory MM Carfilzomib 20/27 mg/m 2 IV* D1/D2 D8/D9 D15/D16 *20 mg/m 2 cycle 1 days 1 and 2 only, 27 mg/m 2 thereafter Week 1 Week 2 Week 3 Week 4: rest Lenalidomide D1-D21 D1 D8 D15 D22 25 mg/d PO Dexamethasone 40 mg/d PO Response (N = 51) n (%) CR/nCR VGPR PR MR SD ORR 12 (24) 9 (18) 19 (37) 1 (2) 3 (6) 40 (78) Wang M, et al. ASCO Abstract 8025.

44 Phase 3 ASPIRE Trial CRd Randomized 1:1 N=700 Stratification: Prior bortezomib Prior lenalidomide β2-microglobulin levels Carfilzomib 27 mg/m2 IV Day 1, 2, 8, 9, 15, and 16 (20 mg/m2 on days 1 and 2 of Cycle one only) Lenalidomide 25 mg Days 1-21 Dexamethasone 40 mg once weekly cycle=28days Lenalidomide 25 mg Days 1-21 Rd Dexamethasone 40 mg once weekly cycle=28days Primary Endpoint: Progression Free Survival

45 Συμπεράσματα Οι ασθενείς που είναι κατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση λαμβάνουν εισαγωγική θεραπεία με σχήματα που βασίζονται στη βορτεζομίδη (VCDmod; PAD; VTD; VRD) Η σταθεροποίηση και η συντήρηση με λεναλιδομίδη αυξάνει το βάθος της ανταπόκρισης και πιθανά αυξάνει την επιβίωση Λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη είναι η καταλληλότερη αγωγή δεύτερης γραμμής των ασθενών που έχουν λάβει βορτεζομίδη στην έφοδο Πομαλιδομίδη και καρφιλζομίδη είναι νεότεροι αντιμυελωματικοί παράγοντες με πρόσφατη έγκριση από τον FDA