Παρουσίαση κλινικού περιστατικού

Transcript

1 Παρουσίαση κλινικού περιστατικού Καρδιολογική Κλινική - Ιατρείο Υπέρτασης Νοσοκοµείο «Οι Άγιοι Ανάργυροι» σε συνεργασία µε Σισµανόγλειο Νοσοκοµείο Αλεξάνδρα Γ.Καραµάνου Tuesday, March 10, 15

2 Γυναίκα 63 ετών προσέρχεται στο τακτικό καρδιολογικό ιατρείο προκειµένου να λάβει ιατρική γνωµάτευση για να συµµετάσχει σε πρόγραµµα γυµναστικής. Κλινική εξέταση-ηκγ: χωρίς παθολογικά ευρήµατα Ατοµικό αναµνηστικό:κάπνισµα(-),σδ(-),ελεύθερο Tuesday, March 10, 15

3 Η ηλικία, η έλλειψη εργαστηριακού ελέγχου και η έναρξη γυµναστικής πυροδότησαν τον έλεγχο µε δοκιµασία κόπωσης και υπέρηχο καρδιάς. Tuesday, March 10, 15

4 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΗΡΕΜΙΑΣ

5 STAGE I

6 STAGE II

7 STAGE III

8

9 RECOVERY

10

11

12

13

14 Αρτηριακή πίεση ηρεµίας 130/80- µεγίστη ΑΠ 150/80 Καρδιακή συχνότητα ηρεµίας 81 µεγίστη ΚΣ 149 Διάρκεια 7:01 Κλινικό σύνδροµο στηθάγχης δεν αναφέρθηκε Tuesday, March 10, 15

15

16

17 Λόγω της θετικής δοκιµασίας κοπώσεως συνεστήθη έλεγχος µε σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου

18 Δοκιµασία κοπώσεως στα πλαίσια σπινθηρογραφικού έλέγχου

19

20

21

22

23 Συµπέρασµα Δοκιµασίας Κοπώσεως και Θαλλίου Ανοχή στη δοκιµασία κοπώσεως καλη.στηθαγχικού τύπου ενοχλήµατα ή διαταραχές ρυθµού δεν κατεγράφησαν Τόσον κατά την φάση κοπώσεως,οσον και κατά τη φάση ηρεµίας παρατηρείται έντονη και οµοιογενής πρόσληψη του θαλλίου από τα τοιχώµατα της αριστεράς κοιλιας Τοµοσπινθηρογραφική µελέτη αιµατώσεως µυοκαρδίου αρνητική για ισχαιµία Tuesday, March 10, 15

24 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Συνεστήθη δικαιολογηµένα στον ασθενή η διενέργεια test κόπωσης? Ψευδώς θετικό test κόπωσης-πότε? γιατί? Χρειάζεται περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο η ασθενής? Tuesday, March 10, 15

25 Συνεστήθη δικαιολογηµένα στον ασθενή το test κόπωσης?

26 Ενδείξεις δοκιµασίας κοπώσεως για τη διάγνωση στεφανιαίας νόσου Class I 1. Ενήλικες ασθενείς (ακόµη κι αυτοί µε RBBB ή µε κατάσπαση του ST>1 mm στο ΗΚΓ ηρεµίας) µε ενδιάµεσο pretest probability για ΣΝ, µε βάση το φύλο, την ηλικία και τα συµπτώµατα. Class IIa 1. Ασθενείς µε αγγειοσυσπαστική στηθάγχη. Class IIb 1. Ασθενείς µε υψηλό pretest probability για ΣΝ µε βάση το φύλο, την ηλικία και τα συµπτώµατα. 2. Ασθενείς µε χαµηλό pretest probability για ΣΝ µε βάση το φύλο, την ηλικία και τα συµπτώµατα. 3. Ασθενείς µε κατάσπαση του ST< 1 mm που λαµβάνουν διγοξίνη. 4. Ασθενείς µε ΗΚΓ κριτήρια υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (LVH) και < 1 mm κατάσπαση του ST Class III 1. Ασθενείς µε σύνδροµα προδιέγερσης (Wolff-Parkinson-White) βηµατοδοτικό ρυθµό > 1 mm κατάσπαση ST στο ΗΚΓ ηρεµίας LBBB Tuesday, March 10, 15

27 Pre-Test Probability of Disease Age Gender Typical Angina Atypical Angina Nonanginal Asymptomatic Male Intermediate Intermediate Low Very Low Female Intermediate Very Low Very Low Very Low Male High Intermediate Intermediate Low Female Intermediate Low Very Low Very Low Male High Intermediate Intermediate Low Female Intermediate Intermediate Low Very Low Male High Intermediate Intermediate Low Female High Intermediate Intermediate Low Tuesday, March 10, 15

28 Δοκιµασία κόπωσης σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς (ACC/AHA Guidelines for exercise testing in asymptomatic persons without known CAD) Κατηγορία I IIA IIB III Ένδειξη Καµία Αξιολόγηση ασυµπτωµατικών ασθενών µε ΣΔ που πρόκειται να ξεκινήσουν έντονη άσκηση 1.Αξιολόγηση ασθενών µε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου µε στόχο την θεραπευτική αντιµετώπιση αυτών των παραγόντων 2.Αξιολόγηση ασυµπτωµατικών ανδρών > 45 yr & γυναικών > 55 yr: -που πρόκειται να ξεκινήσουν έντονη άσκηση ή -εξασκούν επαγγέλµατα σηµαντικά για τη δηµόσια ασφάλεια -µε αυξηµένο κίνδυνο για ΣΝ λόγω συννοσηροτήτων (ΧΝΑ, περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια) Έλεγχος ρουτίνας ασυµπτωµατικών ανδρών και γυναικών Tuesday, March 10, 15

29 ACSM Recommendations for Exercise Testing Prior to Exercise Participation Low Risk Moderate Risk High Risk Moderate Exercise Not Necessary Not Necessary Recomme nded Vigorous Exercise Not Necessary Recomme nded Recomme nded Tuesday, March 10, 15

30 Συχνά σφάλµατα Ψευδώς θετική δοκιµασία Προϋπάρχον παθολογικό ΗΚΓ Καρδιακή υπερτροφία WPW φάρµακα µυοκαρδιοπάθεια Υποκαλιαιµία Πρόπτωση µιτροειδούς Παθήσεις περικαρδίου Σκαφοειδής θώρακας Σπασµός στεφανιαίων Αναιµία Γυναίκες Tuesday, March 10, 15

31 Ευαισθησία και ειδικότητα του test κοπώσεως στις γυναίκες!η θετική προγνωστική αξία της κατάσπασης του κατά τη διάρκεια της άσκησης στις γυναίκες είναι στατιστικά σηµαντικά µικρότερη σε σχέση µε τους άντρες (47% versus 77%,P<0.05).!!Η αρνητική προγνωστική αξία της κατάσπασης του δεν διέφερε µεταξύ ανδρών και γυναικών (78% versus 81).!Πιθανολογείται ότι τα οιστρογόνα προκαλούν διαταραχή του ST ανάλογη µε αυτή που προκαλεί η δακτυλίτιδα Tuesday, March 10, 15

32 Bayes Theorem Theory of Conditional Probability The predictive value of a test depends upon the descriptors of the test accuracy as well as the prevalence of disease in the population being tested. Patients with an abnormal test and a low pre-test probability of disease are at risk for a false-positive. Patients with a normal test and a high pre-test probability of disease are at risk for a false negative test. The treadmill is thought to have a sensitivity of 70% and a specificity of 80% for diagnosing CAD. Tuesday, March 10, 15

33 Αναφορές ACC/AHAQ Practice Guidelines Fletcher GF et al: Exercise Standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group: Special Report. Circulation 1995;91: ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC Vol. 30 (3): Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines ACSM References ACSM s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. ACSM s Resource Manual for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. Tuesday, March 10, 15

34 Function is Everything!