ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΦΩΚΑΣ Πανεπιστηµιακό έτος Αριθµ. ιδακτορικής ιατριβής 2320 ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Άννα Π. Καφαντάρη Ψυχίατρος ιδακτορική ιατριβή Υποβλήθηκε στο Τµήµα Ιατρικής Της Σχολής Επιστηµών Υγείας Του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκη 2009

2

3 Τριµελής Επιτροπή Πιτσάβας Αστέριος, Αναπληρωτής Καθηγητής Καράβατος Αθανάσιος, Καθηγητής Μποσταντζοπούλου Σεβαστή, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Επταµελής Επιτροπή Πιτσάβας Αστέριος, Αναπληρωτής Καθηγητής Καράβατος Αθανάσιος, Καθηγητής Μποσταντζοπούλου Σεβαστή, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Φωκάς Κωνσταντίνος, Καθηγητής Καπρίνης Γεώργιος, Καθηγητής Ιακωβίδης Απόστολος, Καθηγητής Τάσκος Νικόλαος, Καθηγητής «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, άρθρο 202,2 και νόµος 268/82, άρθρο 50,8)

4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

6

7 Στην ιερή µνήµη του πατέρα µου και στην αστείρευτη αγάπη και φροντίδα της µητέρας µου Στο Γιώργο, τον Στέλιο και τον Πέτρο, την «κινητήριο δύναµη» µου

8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η νόσος Parkinson αποτελεί µία από τις συχνές νευροεκφυλιστικές παθήσεις του Κ.Ν.Σ µε πορεία χρόνια και προοδευτικά εξελισσόµενη, η οποία µέχρι πρόσφατα προσέλκυε το κλινικό ενδιαφέρον κυρίως λόγω των διαταραχών της κινητικότητας. Τα τελευταία χρόνια, µε την εξέλιξη της νεύρο-ψυχιατρικής, πεδίο έρευνας έγινε πλέον και µία άλλη κατηγορία συµπτωµάτων της νόσου Parkinson. Συµπτώµατα, τα οποία προκύπτουν λόγω διαταραχών των ψυχικών και νοητικών λειτουργιών του παρκινσονικού ασθενή τα οποία περιλαµβάνονται στις διαταραχές της διάθεσης, στις ψυχωτικές και στις γνωστικές διαταραχές. Οι διαταραχές της διάθεσης και ιδιαίτερα η κατάθλιψη καθώς και οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν συχνό πρόβληµα στους ασθενείς µε νόσο Parkinson. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζουν οι µεταβολές της διάθεσης µε ηµερήσια διακύµανση, που συνοδεύουν τις αντίστοιχες κινητικές διακυµάνσεις (φάση ON - φάση OFF). Σε αυτούς συνήθως τους ασθενείς οι µεταβολές της κινητικότητας συνοδεύονται και από διαταραχές της διάθεσης π.χ. κατάθλιψη κατά τη διάρκεια της φάσης OFF και υποµανία ή µανία κατά τη διάρκεια της φάσης ON. Σύµφωνα µε πρόσφατες µελέτες αποδεικνύεται ότι υπάρχει άµεση βιολογική συσχέτιση µεταξύ τους, η οποία και πιθανώς εξηγεί την αιτιοπαθογένεια των διαταραχών της διάθεσης που συµβαίνουν στην νόσο Parkinson. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να παραµένουν «ψυχιατρικά» αδιάγνωστοι λαµβάνοντας βοήθεια µόνο για το κινητικό κοµµάτι της ασθένειας τους αφού, κινητικά και µη κινητικά συµπτώµατα φαίνεται πως αλληλοεπικαλύπτονται. To πιο δύσκολο κοµµάτι στη σύγχρονη νεύρο-ψυχιατρική είναι η «µετάφραση» των νεύρο-βιολογικών µεταβολών σε µοντέλα που µπορούν πειστικά να συνδέσουν τις χηµικές και δοµικές µεταβολές που συµβαίνουν µε την υποκειµενική εµπειρία του ασθενή ως βίωµα. Η αξιολόγηση της κατάθλιψης των ασθενών µε νόσο Parkinson παρουσιάζει σηµαντικές δυσκολίες και απαιτεί συστηµατική και ολιστική προσέγγιση. Στη µελέτη αυτή διερευνήθηκε, ο τρόπος µε τον οποίο οι παρατηρήσεις από τις παθολογικές και βιοχηµικές αλλαγές που συµβαίνουν στις περιοχές που εµπλέκονται στην παθοφυσιολογία της νόσου Parkinson µπορούν να µας παράσχουν πληροφορίες ή και ερµηνείες για το έντονο και επίµονο αίσθηµα θλίψης και απελπισίας που βιώνουν οι ασθενείς µε νόσο Parkinson. Θεωρήσαµε ότι θα ήταν γόνιµη µία συσχέτιση και σύνθεση παρατηρήσεων που προέρχονται από δύο διαφορετικά πεδία, την βιολογική προσέγγιση και την ψυχανάλυση, διατηρώντας την ιδιαιτερότητα του καθενός και έχοντας πάντοτε

10 υπόψη ότι παρατηρήσεις του κάθε πεδίου αναφέρονται σε διαφορετικές πλευρές του ιδίου φαινοµένου. Στο σηµείο αυτό επιθυµώ να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στον σεβαστό µου καθηγητή κ. Α. Καράβατο, για την εµπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπο µου µε την ανάθεση της διατριβής και για την ενδιαφέρουσα επιλογή του θέµατος της, κατά το διάστηµα που ήταν διευθυντής της Α Πανεπιστηµιακής Ψυχιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. Θα ήθελα να ευχαριστήσω, τον αναπληρωτή καθηγητή Ψυχιατρικής κ. Α. Πιτσάβα για το αδιάλειπτο ενδιαφέρον, την καθοδήγηση και τη συνεχή ενθάρρυνση µε την οποία πάντοτε µε περιέβαλε τόσο ως επιβλέπων της διατριβής αλλά και ως «δάσκαλος» σε όλη την πορεία µου στα µονοπάτια της Ψυχιατρικής προσφέροντας µου µια διαφορετική προσέγγιση µέσα από τη δική του ψυχιατρική «µατιά». Ευχαριστώ θερµά, την αναπληρώτρια καθηγήτρια Νευρολογίας κα. Σ. Μποστατζοπούλου για την συνεχή παρότρυνση και βοήθεια της κατά την εκπόνηση της διατριβής. Η συµβολή της στην κατανόηση της νόσου και τις ιδιαιτερότητες των ασθενών καθώς και το επιστηµονικό της ενδιαφέρον ήταν καταλυτικά σε όλη την πορεία της διατριβής. Ευχαριστώ ακόµη, τον καθηγητή Ψυχιατρικής και ιευθυντή της Α Πανεπιστηµιακής Ψυχιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. κ. Κ. Φωκά, για την στήριξη που µου παρείχε µέχρι το πέρας της προσπάθειας µου. εν θα µπορούσα να µην ευχαριστήσω, την κα Ζ. Κατσαρού, αναπληρώτρια διευθύντρια της Νευρολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης, για τις πολύτιµες συµβουλές και παραινέσεις της, τόσο σε επίπεδο κλινικό, όσο και για την πολύωρη και κοπιαστική ενασχόληση της µε την στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω την ψυχολόγο της Α Πανεπιστηµιακής Ψυχιατρικής Κλινικής κα Β. Χολέβα για τις χρήσιµες συµβουλές της ως προς την επιµέλεια της συγγραφής των αποτελεσµάτων της µελέτης. Ακόµη, θα επιθυµούσα να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στους καθηγητές Ψυχιατρικής του Α.Π.Θ. κ. Γ. Καπρίνη και κ. Α. Ιακωβίδη καθώς και στον καθηγητή Νευρολογίας του Α.Π.Θ. κ. Ν. Τάσκο για την συµµετοχή τους στην επταµελή επιτροπή και για τις εύστοχες παρατηρήσεις τους. Τέλος, θα ήταν παράλειψη µου αν δεν ευχαριστούσα όλους τους ασθενείς που έλαβαν, µε προθυµία, µέρος στην µελέτη, συµβάλλοντας σηµαντικά µε την συνεργασία τους στην πραγµατοποίηση αυτής της διατριβής.

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ Μορφές των διαταραχών της διάθεσης Επιδηµιολογία και παράγοντες κινδύνου Κριτήρια των διαταραχών διάθεσης κατά DSM-IV Κριτήρια Μείζονος Καταθλιπτικού Επεισοδίου (κατά DSM-IV) Κριτήρια υσθυµικής ιαταραχής (κατά DSM-IV) Ερευνητικά κριτήρια για την ελάσσονα καταθλιπτική διαταραχή (κατά DSM-IV) Κριτήρια για τη ιαταραχή της ιάθεσης οφειλόµενη σε Γενική Σωµατική Κατάσταση (κατά DSM-IV) Καταθλιπτικές διαταραχές στους σωµατικά ασθενείς Καταθλιπτικές διαταραχές στην τρίτη ηλικία Προσωπικότητα και Κατάθλιψη-Απώλεια και Πένθος ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑ ΝΕΥΡΟ ΙΑΒΙΒΑΣΤΕΣ Μεταιχµιακό σύστηµα Βασικά Γάγγλια Θάλαµος Υποθάλαµος και Υπόφυση Νευροδιαβιβαστές Ντοπαµίνη Σεροτονίνη Νορεπινεφρίνη Ακετυλοχολίνη Αµινοξέα Νευροπεπτίδια Ενδοκρινείς αδένες διαταραχές της διάθεσης Νευροτροφικοί παράγοντες-νευροπλαστικότητα ΝΟΣΟΣ PARKINSON- ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Ιδιοπαθής νόσος Parkinson Επιδηµιολογία-Αιτιολογία-Παράγοντες κινδύνου Παθολογοανατοµία Παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα Θεραπεία PD Παρκινσονισµος ευτεροπαθής παρκινσονισµός Σύνδροµα παρκινσονισµού µαζί µε άλλες κλινικές εκδηλώσεις Ατροφία πολλαπλών συστηµάτων (MSA) Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) Φλοιοβασικο-γαγγλιακή εκφύλιση 71 i

12 4. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Καταθλιπτική διαταραχή και νόσος Parkinson Επιπολασµός της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson Πορεία της κατάθλιψης και φαινοµενολογία στη νόσο Parkinson Οι µηχανισµοί της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson Προσωπικότητα και νόσος Parkinson Μηχανισµός δράσης στην αλλαγή προσωπικότητας Αγχώδεις διαταραχές, κρίσεις πανικού και κινητικές διακυµάνσεις στη νόσο Parkinson Μηχανισµός δράσης του άγχους Γνωστικές δυσλειτουργίες και διαταραχές της διάθεσης στη νόσο Parkinson Σωµατική ανικανότητα και διαταραχές της διάθεσης στη νόσο Parkinson Απάθεια - Ανηδονία και νόσος Parkinson Κόπωση και νόσος Parkinson ιαταραχές ύπνου, σεξουαλικές δυσλειτουργίες, πόνος και ποιότητα ζωής στη νόσο Parkinson ιαταραχές της διάθεσης και σύνδροµο ντοπαµινεργικής δυσλειτουργίας ιαταραχές της διάθεσης και εν τω βάθη εγκεφαλική διέγερση (STN-DBS) 116 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 267 ii

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1

14 2

15 1. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ Οι διαταραχές της διάθεσης συνθέτουν µία οµάδα διαταραχών που συχνά αναφέρονται και ως συγκινησιακές διαταραχές. Η παθολογία αυτών των διαταραχών αφορά τη διάθεση, την σταθερή συναισθηµατική κατάσταση που βιώνεται εσωτερικά και όχι την συγκίνηση ή το συναίσθηµα, που αποτελεί την εξωτερική της έκφραση και µπορεί να µεταβάλλεται συνεχώς. Οι διαταραχές της συναισθηµατικής διάθεσης επηρεάζουν σε πολύ µεγάλο βαθµό όλες τις ψυχικές λειτουργίες καθώς και τη συµπεριφορά ενός ατόµου. Οι όροι µανία, µελαγχολία και κλινικές περιγραφές καταστάσεων που σήµερα αποκαλούµε διαταραχές της διάθεσης έχουν αναφερθεί αιώνες πριν, από την αρχαία ελληνική εποχή. Εντούτοις, οι σύγχρονες απόψεις και ο εµπλουτισµός τους µε νέα κλινικά δεδοµένα έχουν αφετηρία µόλις τον 19 ο αιώνα, µε τη συµβολή Γάλλων και Γερµανών ψυχιάτρων, όπως ο Farlet, Baillarger, Kahlbaum και Kraepelin. Σήµερα, οι δύο µεγάλες κατηγορίες ταξινοµικών συστηµάτων που χρησιµοποιούνται µε γενική αποδοχή είναι το DSM-IV και το ICD 10. Το κάθε σύστηµα έχει εντούτοις την δική του ιστορία, ενώ και τα δύο είναι επηρεασµένα από την εξέλιξη ειδικών διαγνωστικών κριτηρίων, τα οποία έχουν σαφή και καθορισµένα κριτήρια αποκλεισµού, ένταξης και διάρκειας των διαταραχών της διάθεσης. Η εγκυρότητα αυτών των ταξινοµικών συστηµάτων αποτελεί ένα µείζων θέµα. Η εγκυρότητα ενός διαγνωστικού συστήµατος βασίζεται κυρίως στην ικανότητα του να διαχωρίζει καταστάσεις παρόµοιες µεν, διαφορετικής όµως αιτιολογίας. υστυχώς, τα αίτια δεν είναι ακόµα ξεκάθαρα για όλες σχεδόν τις µορφές των διαταραχών της διάθεσης συνεπώς, οι διαταραχές αυτές ορίζονται µε βάση τα κλινικά δεδοµένα και για το λόγο αυτό θα ήταν πιο ορθό να περιγράφονται ως κλινικά σύνδροµα παρά ως διαταραχές (Klein D, Shankman S, Mac Farland B, 2006). Η διάκριση µεταξύ των διαταραχών της διάθεσης, των φυσιολογικών διακυµάνσεων στη διάθεση και των κατανοητών αντιδράσεων στα ψυχοπιεστικά γεγονότα αποτελεί ένα σύνθετο πρόβληµα. Είναι πράγµατι πολύ δελεαστικό να θεωρούνται οι διαταραχές της διάθεσης συνέχεια µιας φυσιολογικής κλιµάκωσης της διάθεσης. Υπάρχουν κάποιοι ερευνητές που θεωρούν ότι τα συµπτώµατα των διαταραχών της διάθεσης 3

16 εµφανίζονται σε ψυχικά υγιή και µη πληθυσµό χωρίς σαφή όρια µεταξύ «παθολογικότητας» και «φυσιολογικότητας». Σύµφωνα µε άλλους ερευνητές, πιστεύεται ότι τα όρια τα οποία τίθενται σύµφωνα µε τα ταξινοµικά συστήµατα είναι τόσο ευρέα που συµπεριλαµβάνουν και κάποια άτοµα µε οριακές απαντήσεις στο στρες. Αυτή η παρατήρηση στηρίζεται σε µελέτες που έχουν δείξει ότι η αντικαταθλιπτική θεραπεία συγκρινόµενη µε το εικονικό φάρµακο δεν είναι περισσότερο αποτελεσµατική σε κάποιες ήπιες µορφές καταθλιπτικής διαταραχής (Kocsis, 1993) και στην παρατήρηση ότι η επικράτηση των διαταραχών της διάθεσης στις κοινοτικές υπηρεσίες, σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες, φαίνεται να είναι αδικαιολόγητα αυξηµένη (Narrow et al, 2002). Σύµφωνα µε άλλους ερευνητές, τα κριτήρια είναι αυστηρά. Το επιχείρηµα που χρησιµοποιούν είναι ότι αρκετά άτοµα µε υποκλινική συµπτωµατολογία παρουσιάζουν σηµαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα τους, χωρίς να πληρούν τα κριτήρια για κάποια διαταραχή της διάθεσης (Stewart et al, 1993). Τα υγιή άτοµα βιώνουν ένα µεγάλο εύρος διαθέσεων που εκφράζεται µε επίσης µεγάλου εύρους συγκινησιακές εκφράσεις. Το πρόβληµα των ορίων µεταξύ διαταραγµένης και φυσιολογικής διάθεσης αφορά κυρίως τον έλεγχο που µπορούν να ασκήσουν στις διαθέσεις και στις συγκινήσεις τους και επικεντρώνεται σε τρία ζητήµατα : Το πρώτο ζήτηµα αφορά τη δυσφορία, η οποία άλλες φορές µπορεί να είναι µία αναµενόµενη απάντηση στο στρες και άλλοτε πάλι µπορεί να υποκρύπτει κάποια υποκείµενη διαταραχή. Σύµφωνα µε τα κριτήρια του DSM-IV, δίνεται περισσότερη έµφαση στην τήρηση του διαστήµατος που συµβαίνει η διαταραχή παρά στον αν συνδέεται µε ψυχοπιεστικά γεγονότα ώστε να τεθεί η διάγνωση κάποιας διαταραχής της διάθεσης. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί το πένθος. Θεωρώντας το πένθος µορφή απώλειας, κάποιοι ερευνητές πιστεύουν πως πένθος µπορεί να προκαλέσουν και άλλες µορφές απώλειας που µπορεί να µη θεωρούνται εξίσου σηµαντικές, όπως ένα διαζύγιο ή µία εγκατάλειψη. Έχουν βρεθεί αρκετές µορφές απώλειας που σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης µείζονος κατάθλιψης. Περίπου 80% των ασθενών που εµφανίζουν επεισόδια µείζονος κατάθλιψης έχουν υποστεί κάποιο σοβαρό ψυχοπιεστικό γεγονός ή µεγάλες δυσκολίες τους τελευταίους 6-12 µήνες πριν την έναρξη της νόσου (Brown & Harris, 1989). Το δεύτερο ζήτηµα αφορά την διάκριση µεταξύ µιας ελαφράς έξαρσης της διάθεσης και υποµανιακών επεισοδίων, κυρίως επειδή η διάθεση στην υποµανία είναι 4

17 σύντονη µε το συναίσθηµα και µπορεί να διαµορφωθεί από διάφορους κοινωνικούς και επαγγελµατικούς παράγοντες. Τέλος, είναι επίσης δύσκολη η διάκριση µεταξύ διαταραχών της διάθεσης και διαταραχών της προσωπικότητας, σε ότι αφορά κυρίως ήπιες αλλά χρόνιες διαταραχές, όπως η κυκλοθυµική και δυσθυµική διαταραχή. Σε αυτές τις διαταραχές προκύπτει ότι τα συµπτώµατα που αφορούν στη διάθεση αποτελούν συνήθως στοιχεία της προσωπικότητας και της ιδιοσυγκρασίας του ατόµου, τα οποία θα µπορούσαν να αποτελέσουν προδιαθεσικό παράγοντα στην εµφάνιση των διαταραχών της διάθεσης (Κlein et al, 2002) ΜΟΡΦΕΣ ΤΩΝ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ Όταν ο Κraepelin διαχώρισε την πρώιµη άνοια από την µανιο-καταθλιπτική ψύχωση, θεώρησε ότι το πεδίο της τελευταίας ήταν τόσο ευρύ που συµπεριλάµβανε σχεδόν όλες τις σηµερινές καλούµενες διαταραχές της διάθεσης, µε όλες τις κλίµακες βαρύτητας. Ο προβληµατισµός που προέκυψε µελετώντας την ταξινόµηση των διαταραχών της διάθεσης περιστράφηκε γύρω από το θέµα της ένταξης ή της απόρριψης αυτής της ενιαίας θεωρίας. Ειδικότερα, η αµφισβήτηση βασίστηκε σε τρεις διαφορές µεταξύ µονοπολικής-διπολικής διαταραχής και ψυχωτικής-νευρωτικής ή ενδογενούς-αντιδραστικής κατάθλιψης. Η διάκριση µεταξύ µονοπολικής και διπολικής διαταραχής αποτέλεσε τον κύριο άξονα στην ταξινόµηση του DSM-IV. Έτσι, η πλέον αποδεκτή υπόθεση είναι ότι η µείζων καταθλιπτική διαταραχή και η διπολική διαταραχή I αντιπροσωπεύουν δύο µεγάλες κατηγορίες διαφορετικών διαταραχών. Στις διαταραχές της διάθεσης εντάσσονται και µικρότερης βαρύτητας διαταραχές όπως η δυσθυµική και η κυκλοθυµική διαταραχή, σύνδροµα που σχετίζονται µε κατάθλιψη, όπως η ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή και η υποτροπιάζουσα βραχεία καταθλιπτική διαταραχή, καθώς και διαταραχές που σχετίζονται µε τη διπολική διαταραχή I, ή διπολική διαταραχή II. Επίσης, το DSM-IV ορίζει και τρεις επιπρόσθετες οµάδες οι οποίες µπορούν να περιγράψουν καλύτερα τις διαταραχές της διάθεσης. Οι δύο από αυτές αφορούν στην περιγραφή των καταθλιπτικών συµπτωµάτων (µελαγχολικά χαρακτηριστικά και άτυπα χαρακτηριστικά), ενώ η τρίτη οµάδα (κατατονικά χαρακτηριστικά) περιγράφει και 5

18 µανιακά και καταθλιπτικά επεισόδια. Τέλος, υπάρχουν και άλλες διαγνώσεις των διαταραχών της διάθεσης όπως οι οφειλόµενες σε γενική σωµατική κατάσταση και οι µη προσδιοριζόµενες αλλιώς. Όσον αφορά τους παλαιότερους ορισµούς νευρωτική-ψυχωτική και ενδογενής-αντιδραστική κατάθλιψη, πρόκειται για έννοιες που παλαιότερα χρησιµοποιούνταν ως διαγνώσεις, ενώ πλέον συµπεριλαµβάνονται στο DSM-IV µόνο για να περιγράψουν τα καταθλιπτικά επεισόδια. Ο όρος ψυχωτική κατάθλιψη χαρακτηρίζει περιπτώσεις καταθλιπτικών επεισοδίων µε ψυχωτικά συµπτώµατα, όπου οι ψυχοκινητικές διαταραχές είναι εντονότερες, συνυπάρχουν νευροψυχολογικά ελλείµµατα, µε συχνές διαταραχές στον άξονα υποθαλάµου-υπόφυσης-επινεφριδίων καθώς και ηλεκτροεγκεφαλογραφικές διαταραχές κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η ενδογενής κατάθλιψη αναφέρεται σε περιπτώσεις όπου η εµφάνιση της κατάθλιψης οφείλεται σε βιολογικούς κυρίως παράγοντες και σύµφωνα µε το DSM-IV χρησιµοποιείται για να περιγράψει µείζονα καταθλιπτικά επεισόδια υπό τον όρο «µελαγχολία». Ο όρος νευρωτική κατάθλιψη περιπλέκει στοιχεία που περιγράφουν µια ήπια ή χρόνια κατάθλιψη, η οποία εµπεριέχει στοιχεία άγχους και διαταραχών προσωπικότητας (Klerman et al, 1979). Κατά DSM-IV, κάποια στοιχεία της έχουν ενταχθεί στην κατηγορία της δυσθυµικής διαταραχής και της άτυπης κατάθλιψης. Τέλος, η αντιδραστική κατάθλιψη αφορά καταθλιπτικά επεισόδια που προκαλούνται από ψυχοπιεστικά γεγονότα και κατά DSM-IV αντιστοιχεί µε την διαταραχή προσαρµογής, που παρουσιάζεται µε καταθλιπτική διάθεση. Πρόκειται για κατηγορία υπό αµφισβήτηση 1 ον γιατί αν και το έντονο άγχος παίζει σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση της κατάθλιψης, είναι δύσκολο να το αποµονώσεις σε ειδικές περιπτώσεις (Brown & Harris, 1989), 2 ον γιατί η ιδέα της αντιδραστικής κατάθλιψης δεν δίνει την πρέπουσα σηµασία στον παράγοντα της προϋπάρχουσας ευαισθησίας του ατόµου (Parker, 2000) και 3 ον γιατί ο παράγοντας άγχος µπορεί να διαφοροποιηθεί στην πορεία της κατάθλιψης παίζοντας ρόλο µόνο στο αρχικό καταθλιπτικό επεισόδιο και όχι στα επόµενα (Post, 1992). Μία επίσης ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι η µεγάλη συννοσηρότητα µεταξύ διαταραχών της διάθεσης και αγχωδών διαταραχών. Περισσότερο από 50% των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψή ή δυσθυµία πληρούν τα κριτήρια για κάποια αγχώδη διαταραχή και αντιστοίχως περισσότερο από το 50% των ασθενών που πάσχουν από αγχώδη διαταραχή πληρούν τα κριτήρια για µείζονα κατάθλιψη ή δυσθυµία (Mineka et al, 1998). Προκύπτουν λοιπόν τα ερωτήµατα, 1 ον αν οι αγχώδεις 6

19 διαταραχές αποτελούν µια ξεχωριστή νοσολογική κατηγορία, 2 ον αν αποτελούν κοµµάτι των καταθλιπτικών διαταραχών ή, 3 ον αν υπάρχει µία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα «αγχώδους κατάθλιψης» που διαχωρίζεται εντελώς από το άγχος και την κατάθλιψη ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Οι διαταραχές της διάθεσης συγκαταλέγονται ανάµεσα στα πιο σοβαρά προβλήµατα της δηµόσιας υγείας, παγκοσµίως. Αποτελούν συχνές διαταραχές που έχουν άµεση επίπτωση στην λειτουργικότητα, την ποιότητα ζωής και στην κοινωνικότητα των πασχόντων. Σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες φαίνεται ότι µέχρι το 2020 η µείζων κατάθλιψη θα είναι η πιο συχνή και µε τις περισσότερες επιπτώσεις νόσος (Murray & Lopez, 1996). Η µείζων καταθλιπτική διαταραχή σύµφωνα µε οκτώ µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες που έχουν διεξαχθεί σε Ευρώπη και Αµερική έχει επιπολασµό περίπου 5%- 17% (Akiskal H, 2005), ενώ στις γυναίκες φαίνεται να πλησιάζει ακόµη και το 25%, µε επίπτωση υψηλότερη στους ασθενείς της πρωτοβάθµιας περίθαλψης (10%) όπως και στους νοσηλευόµενους για κάποια οργανική διαταραχή ασθενείς (15%). Η διπολική διαταραχή είναι λιγότερο συνήθης, µε επιπολασµό 1% περίπου (Akiskal H, 2005) ενώ ο επιπολασµός της συννοσηρότητα µεταξύ καταθλιπτικής διαταραχής και δυσθυµικής διαταραχής πλησιάζει το 1.5%-2.5% (Goodwin R, Jacobi F, Bither A, Wittchen H-U, 2006). Σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες, τα χαρακτηριστικά που συνδέονται µε την µείζονα κατάθλιψη είναι: το φύλο (διπλάσια συχνότητα στις γυναίκες), η ηλικία (συνήθως πρώτη έναρξη σε σχετικά νεαρή ηλικία), η οικογενειακή κατάσταση (µεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης κατάθλιψης στα ανύπαντρα ή χωρισµένα άτοµα), η κοινωνικό-οικονοµική κατάσταση (χαµηλότερο κοινωνικό-οικονοµικό επίπεδο µεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης κατάθλιψης) και ο χώρος διαµονής (οι αστικές περιοχές είναι πιο επικίνδυνες από τις αγροτικές περιοχές για την ανάπτυξη κατάθλιψης). Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κατάθλιψης αποτελούν, όπως ήδη αναφέρθηκε, το γυναικείο φύλο και αυτό επειδή οι γυναίκες έχουν σηµαντικά υψηλότερο ποσοστό έκθεσης σε παράγοντες όπως ψυχοπιεστικά γεγονότα και ψυχολογικά «τραύµατα» κατά τη διάρκεια της ζωής τους (Klose & Jacobi, 2004). Το οικογενειακό ιστορικό µείζονος κατάθλιψης αποτελεί παράγοντα κινδύνου, ο οποίος φαίνεται να σχετίζεται και µε την ηλικία έναρξης και την 7

20 βαρύτητα της κατάθλιψης σε άτοµα που µεγάλωσαν από γονέα καταθλιπτικό (Lieb et al, 2002, Klein et al, 2003). Τα «τραύµατα» της παιδικής ηλικίας, όπως η φυσική ή σεξουαλική κακοποίηση (McMillan et al, 2001, Jaffee et al, 2002) και η γονεϊκή απώλεια (είτε πρόκειται για θάνατο, χωρισµό ή παραµέληση) βρέθηκε ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξης κατάθλιψης ή αγχώδων διαταραχών στην ενήλικη ζωή (Brown et al, 1993, Dead-man et al, 1989). Επίσης, σύµφωνα µε µελέτες, η συννοσηρότητα των αγχωδών διαταραχών, µε µόνη πιθανή εξαίρεση την διαταραχή πανικού, φαίνεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής αφού συνήθως οι αγχώδεις διαταραχές προηγούνται και προµηνύουν την έναρξη της κατάθλιψης (Kesler et al, 1998, Pine et al, 2001, Stein et al, 2001). Άλλες διαταραχές που επίσης έχουν συνδεθεί µε την έναρξη µείζονος κατάθλιψης είναι η δυσθυµική διαταραχή και η σχιζοφρένεια. Τέλος, ένας από τους σηµαντικότερους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης κατάθλιψης είναι τα ψυχοπιεστικά γεγονότα που αφορούν διαπροσωπικές σχέσεις, προβλήµατα υγείας, οικογενειακά, οικονοµικά και επαγγελµατικά θέµατα (Kesler, 1997). Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες υπάρχουν κάποια συγκεκριµένα ψυχοπιεστικά γεγονότα που συνδέονται περισσότερο µε την εµφάνιση κατάθλιψης, όπως οι «απώλειες» και η «ταπείνωση» (Kendler et al, 2003). Τέλος, άλλες µελέτες θεωρούν ως παράγοντα κινδύνου την αλληλεπίδραση µεταξύ ψυχοπιεστικών γεγονότων, γενετικής/οικογενειακής προδιάθεσης, τρόπου αντιµετώπισης της ζωής (Mazure & Maciejewski, 2003) και χαρακτηριστικών γνωρισµάτων της προσωπικότητας (Maier et al, 1995) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΩΝ ΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΤΑ DSM-IV Κριτήρια Μείζονος Καταθλιπτικού Επεισοδίου (κατά DSM-IV) Α. Απαιτείται 5 ή περισσότερα από τα ακόλουθα συµπτώµατα να είναι παρόντα κατά τη διάρκεια της ίδιας χρονικής περιόδου 2 εβδοµάδων και να αποτελούν µεταβολή σε σχέση µε την προηγούµενη λειτουργικότητα. Τουλάχιστον ένα από τα συµπτώµατα να είναι (1) η καταθλιπτική διάθεση ή (2) η απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης. 8

21 Σηµείωση: µη συµπεριλαµβάνετε συµπτώµατα που σαφώς οφείλονται σε γενική σωµατική διαταραχή ή ασύµβατες µε τη διάθεση παραληρητικές ιδέες ή ψευδαισθήσεις. 1. Καταθλιπτική διάθεση κατά το µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας σχεδόν καθηµερινά όπως αυτό φαίνεται είτε από υποκειµενική αναφορά (αισθάνεται θλίψη ή κενό), είτε από την παρατήρηση από τους άλλους (φαίνεται ευσυγκίνητος). 2. Έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν σε όλες τις δραστηριότητες στο µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας σχεδόν καθηµερινά (όπως φαίνεται από την υποκειµενική αίσθηση ή από την παρατήρηση των άλλων) 3. Σηµαντική απώλεια βάρους, χωρίς δίαιτα ή αύξηση βάρους (µεταβολή πάνω από 5% του σωµατικού βάρους σε 1 µήνα) ή µείωση ή αύξηση της όρεξης σχεδόν καθηµερινά. 4. Αϋπνία ή υπερυπνία σχεδόν καθηµερινά 5. Ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση σχεδόν καθηµερινά (παρατηρήσιµη από τους άλλους όχι απλώς υποκειµενικά αισθήµατα ανησυχίας ή επιβράδυνσης) 6. Κόπωση ή απώλεια της ενέργειας σχεδόν καθηµερινά 7. Αισθήµατα αναξιότητας ή υπερβολική ή απρόσφορη ενοχή (µπορεί να είναι παραληρητικά) σχεδόν καθηµερινά (όχι απλώς αυτοµοµφή ή ενοχή επειδή είναι ασθενής) 8. Ελαττωµένη ικανότητα να σκεφτεί ή να συγκεντρωθεί ή αναποφασιστικότητα σχεδόν καθηµερινά (είτε υποκειµενική εκτίµηση είτε παρατηρούµενη από άλλους) 9. Επανερχόµενες σκέψεις θανάτου (όχι απλά φόβος πως θα πεθάνει), επανερχόµενος αυτοκτονικός ιδεασµός χωρίς να υπάρχει συγκεκριµένο σχέδιο ή απόπειρα αυτοκτονίας ή ύπαρξη συγκεκριµένου σχεδίου ή εκτέλεση αυτοκτονίας. Β. Τα συµπτώµατα δεν πληρούν τα κριτήρια για Μεικτό Επεισόδιο Γ. Τα συµπτώµατα προκαλούν κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής επαγγελµατικής λειτουργικότητας ή άλλων σηµαντικών περιοχών της. 9

22 . Τα συµπτώµατα δεν οφείλονται στις άµεσες φυσιολογικές δράσεις µιας ουσίας (ουσία κατάχρησης ή φάρµακα) ή γενικής σωµατικής κατάστασης (π.χ. υποθυρεοειδισµός). Ε. Τα συµπτώµατα δεν εξηγούνται καλύτερα µε πένθος, δεν ακολουθούν δηλαδή την απώλεια αγαπηµένου προσώπου, τα συµπτώµατα παραµένουν για περισσότερο από δύο µήνες ή χαρακτηρίζονται από έντονη έκπτωση της λειτουργικότητας, παθολογική ενασχόληση µε ιδέες αναξιότητας, αυτοκτονικό ιδεασµό, ψυχωτική συµπτωµατολογία ή ψυχοκινητική επιβράδυνση. Με Μελαγχολικά Χαρακτηριστικά Α. Ένα από τα ακόλουθα που εµφανίζεται κατά τη διάρκεια της βαρύτερης περιόδου του τρέχοντος επεισοδίου: 1. Aπώλεια της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν όλες τις δραστηριότητες 2. Απώλεια της απαντητικότητας σε συνήθως ευχάριστα ερεθίσµατα (δεν αισθάνονται πολύ καλύτερα ούτε προσωρινά όταν συµβαίνει κάτι καλό) Β. Τρία ή περισσότερα από τα ακόλουθα : 1. ιακριτή ποιότητα καταθλιπτικής διάθεσης (δηλαδή η καταθλιπτική διάθεση βιώνεται ως διακριτά διαφορετική από το είδος του αισθήµατος που βιώνεται µετά το θάνατο αγαπηµένου προσώπου) 2. Η κατάθλιψη είναι συνήθως χειρότερη το πρωί 3. Πρώιµη πρωινή αφύπνιση (τουλάχιστον 2 ώρες νωρίτερα από την συνηθισµένη ώρα) 4. Έντονη ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση 5. Σηµαντική ανορεξία ή απώλεια βάρους 6. Υπέρµετρη ή απρόσφορη ενοχή Με Άτυπα Χαρακτηριστικά Α. Απαντητικότητα της διάθεσης (π.χ η διάθεση βελτιώνεται ως απάντηση σε πραγµατικά ή πιθανά θετικά γεγονότα) Β. ύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα : 1. Σηµαντική αύξηση βάρους ή αυξηµένη όρεξη 2. Υπερυπνία 10

23 3. Μολυβδώδης παράλυση (αίσθηµα βάρους, σαν µολύβι, στα άνω ή κάτω άκρα) 4. Μακροχρόνια ύπαρξη ευαισθησίας στην διαπροσωπική απόρριψη (που δεν περιορίζεται σε επεισόδια διαταραχής της διάθεσης) και έχει ως αποτέλεσµα σηµαντική κοινωνική ή επαγγελµατική έκπτωση Γ. εν πληρούνται τα κριτήρια των µελαγχολικών ή κατατονικών στοιχείων κατά τη διάρκεια του ίδιου επεισοδίου Κριτήρια υσθυµικής ιαταραχής (κατά DSM-IV) Α. Καταθλιπτική διάθεση στο µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας σχεδόν κάθε µέρα για τουλάχιστον 2 χρόνια (όπως φαίνεται από την υποκειµενική εκτίµηση ή την παρατήρηση των άλλων). Β. Παρουσία τουλάχιστον δύο ή περισσοτέρων από τα παρακάτω όταν υπάρχει καταθλιπτική διάθεση: 1. Μειωµένη όρεξη ή υπερφαγία 2. Αϋπνία ή υπερυπνία 3. Χαµηλή ενεργητικότητα ή κόπωση 4. Χαµηλή αυτοεκτίµηση 5. Φτωχή συγκέντρωση ή δυσκολία λήψης αποφάσεων 6. Αισθήµατα απελπισίας Γ. Κατά τη διάρκεια της χρονικής περιόδου των 2 ετών της διαταραχής, το άτοµο δεν ήταν ποτέ ελεύθερο συµπτωµάτων των κριτηρίων Α και Β για περισσότερο από δύο µήνες τη φορά. εν υπήρξε παρουσία µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων χρόνων της διαταραχής δηλαδή η διαταραχή δεν εξηγείται καλύτερα µε χρόνια µείζονα καταθλιπτική διαταραχή ή µείζονα καταθλιπτική διαταραχή σε µερική ύφεση Σηµείωση:Είναι δυνατόν να υπήρξε ένα προηγούµενο µείζον καταθλιπτικό επεισόδιο υπό τον όρο ότι µεσολάβησε πλήρης ύφεση (απουσία σηµαντικών σηµείων ή συµπτωµάτων για 2 µήνες) πριν τη ανάπτυξη της δυσθυµικής διαταραχής. Επιπρόσθετα, µετά τα αρχικά 2 χρόνια δυσθυµικής διαταραχής είναι δυνατόν να επικαθίσουν επεισόδια µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, οπότε µπορούν να δοθούν και οι δύο διαγνώσεις όταν πληρούνται τα κριτήρια ενός µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. 11

24 Ε. εν υπήρχε ποτέ µανιακό, µεικτό ή υποµανιακό επεισόδιο, ενώ δεν πληρούνταν ποτέ τα κριτήρια κυκλοθυµικής διαταραχής. ΣΤ. Η διαταραχή δεν εµφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια της πορείας χρόνιας ψυχωτικής διαταραχής. Ζ. Τα συµπτώµατα δεν οφείλονται στις άµεσες φυσιολογικές δράσεις µιας ουσίας ή γενικής σωµατικής κατάστασης Η. Τα συµπτώµατα προκαλούν σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής, επαγγελµατικής λειτουργικότητας ή άλλων σηµαντικών περιοχών της. Με πρώιµη έναρξη : πριν τα 21 έτη Με όψιµη έναρξη : µετά τα 21 έτη Ερευνητικά κριτήρια για την ελάσσονα καταθλιπτική διαταραχή (κατά DSM- IV) Α. ιαταραχή της διάθεσης που ορίζεται ως εξής : 1. Tουλάχιστον 2 αλλά λιγότερα από 5 από τα ακόλουθα συµπτώµατα ήταν παρόντα κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου 2 εβδοµάδων αντιπροσωπεύοντας µία αλλαγή στην προηγούµενη λειτουργικότητα και το ένα από τα συµπτώµατα είναι το (α) ή το (β) : α. Καταθλιπτική διάθεση κατά το µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας σχεδόν κάθε µέρα β. Έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν σε όλες τις δραστηριότητες για το µεγαλύτερο µέρος της µέρας σχεδόν κάθε µέρα γ. Σηµαντική απώλεια βάρους, ενώ δεν είναι σε δίαιτα ή αύξηση βάρους ή ελάττωση ή αύξηση της όρεξης σχεδόν καθηµερινά δ. Αϋπνία ή υπερυπνία σχεδόν καθηµερινά ε. Ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση σχεδόν καθηµερινά στ. Κόπωση ή απώλεια της ενεργητικότητας σχεδόν καθηµερινά ζ. Αισθήµατα αναξιότητας ή υπέρµετρης ή απρόσφορης ενοχής σχεδόν καθηµερινά η. Ελαττωµένη ικανότητα για σκέψη και συγκέντρωση ή αναποφασιστικότητα σχεδόν καθηµερινά 12

25 θ. Επανερχόµενες σκέψεις θανάτου, επανερχόµενος αυτοκτονικός ιδεασµός χωρίς συγκεκριµένο σχέδιο ή µια απόπειρα αυτοκτονίας ή ένα συγκεκριµένο σχέδιο για να αυτοκτονήσει 2. Τα συµπτώµατα προκαλούν κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής επαγγελµατικής λειτουργικότητας ή άλλων σηµαντικών περιοχών της 3. Τα συµπτώµατα δεν οφείλονται στις άµεσες φυσιολογικές δράσεις µιας ουσίας ή γενικής σωµατικής κατάστασης 4. Τα συµπτώµατα δεν εξηγούνται καλύτερα ως πένθος, δηλαδή τη φυσιολογική αντίδραση απέναντι στο θάνατο ενός αγαπηµένου προσώπου Β. εν έχει υπάρξει ποτέ µείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και δεν πληρούνται τα κριτήρια για τη δυσθυµική διαταραχή Γ. εν έχει υπάρξει ποτέ κάποιο µανιακό, µεικτό ή υποµανιακό επεισόδιο και δεν πληρούνται τα κριτήρια για κυκλοθυµική διαταραχή. Η διαταραχή της διάθεσης δεν εµφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια κάποιας ψυχωτικής διαταραχής Κριτήρια για τη ιαταραχή της ιάθεσης οφειλόµενη σε Γενική Σωµατική Κατάσταση (κατά DSM-IV) Α. Μία εµφανής και επίµονη διαταραχή της διάθεσης κυριαρχεί στην κλινική εικόνα και χαρακτηρίζεται από ένα από τα 2 ακόλουθα : 1. Καταθλιπτική διάθεση ή έντονη µείωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν όλες τις δραστηριότητες 2. Αυξηµένη, διαχυτική ή ευερέθιστη διάθεση Β. Υπάρχει η απόδειξη από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση ή τα εργαστηριακά ευρήµατα ότι η διαταραχή αποτελεί την άµεση φυσιολογική συνέπεια µιας γενικής σωµατικής κατάστασης Γ. Η διαταραχή δεν εξηγείται καλύτερα µε άλλη ψυχική διαταραχή (π.χ διαταραχή προσαρµογής µε καταθλιπτική διάθεση ως απάντηση στο στρες από την ύπαρξη µιας γενικής σωµατικής κατάστασης). Η διαταραχή δεν εµφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια της πορείας ενός ντελίριου 13

26 Ε. Τα συµπτώµατα προκαλούν κλινικά σηµαντική ενόχληση ή έκπτωση της κοινωνικής, επαγγελµατικής λειτουργικότητας ή άλλων σηµαντικών περιοχών της Με καταθλιπτικά στοιχεία Με επεισόδιο µείζονος καταθλιπτικής µορφής Με µανιακά στοιχεία Με µεικτά στοιχεία 1.4. ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟΥΣ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Ο διαχωρισµός της κατάθλιψης σε ενδογενή και αντιδραστική οδήγησε, όπως αναφέρθηκε, στη δηµιουργία νέων καταθλιπτικών συνδρόµων, τα οποία προκύπτουν δευτεροπαθώς ως απάντηση σε κάποια σωµατική νόσο (διαταραχή προσαρµογής, κατάθλιψη οφειλόµενη σε γενική σωµατική νόσο). Το δύσκολο είναι να καθοριστεί ένα σαφές όριο ώστε να διαχωρίζονται αυτές οι καταστάσεις. Από τη στιγµή που η µείζων κατάθλιψη θεωρείται βιολογική νόσος δεν είναι ευδιάκριτος ο διαχωρισµός από τα καταθλιπτικά σύνδροµα που επίσης έχουν βιολογικό υπόστρωµα. Θεωρητικά, κάποιος που έχει κάποια σωµατική ασθένεια παρουσιάζει κατάθλιψη οφειλόµενη σε σωµατική νόσο, αν όµως το καταθλιπτικό σύνδροµο οφείλεται στην αδυναµία του ασθενή να αντιµετωπίσει την σωµατική του ασθένεια, τότε πρόκειται για διαταραχή προσαρµογής. Συχνά, αυτή η αδυναµία του ασθενή µπορεί να εκληφθεί και ως φυσιολογική αντίδραση, υπό τις τρέχουσες συνθήκες και να µην αξιολογηθεί καθόλου. Τέλος, είναι ακόµη ενδεχόµενο, η αδυναµία αντιµετώπισης της σωµατικής του ασθένειας να προκαλέσει στον ασθενή µία πραγµατική µείζονα κατάθλιψη. Η κλινική συµπτωµατολογία της µείζονος κατάθλιψης είναι πολύ ευρεία και περιλαµβάνει αρκετά συµπτώµατα που είναι «αντίθετα» µεταξύ τους, όπως: την ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση, την υπέρ-αντιδραστικότητα ή την απάθεια και την έντονη ή όχι συµµετοχή του συναισθήµατος, δυσκολεύοντας έτσι την διάκριση συµπτωµάτων ύποπτων για κατάθλιψη οφειλόµενη σε σωµατική νόσο (Boland R, 2006). Κατά τον ίδιο τρόπο, αρκετές σωµατικές νόσοι προκαλούν συµπτώµατα που µοιάζουν µε αυτά της κατάθλιψης, όπως οι διαταραχές του ύπνου, η κόπωση, οι διαταραχές της όρεξης, η απάθεια ακόµη και η έντονη συναισθηµατικότητα (Kim & Choi-Know, 2000), συµπτώµατα που µπορεί να αναπτυχθούν ανεξάρτητα από την ύπαρξη της καταθλιπτικής διαταραχής. Σύµφωνα 14

27 µε κάποιους ερευνητές θεωρήθηκε ότι η κατάθλιψη στους πάσχοντες από σωµατική νόσο χαρακτηρίζεται περισσότερο από την παρουσία της ανηδονίας, της «low positive affect» (µικρής συναισθηµατικής συµµετοχής) και της «high physiological arousal» (αυξηµένης σωµατικής υπερέντασης). Άλλοι ερευνητές εστίασαν το ενδιαφέρον τους περισσότερο στην παρουσία άλλων συµπτωµάτων όπως το κλάµα, οι ενοχές, ο αυτοκτονικός ιδεασµός και το αίσθηµα της αποτυχίας, αυτά όµως τα συµπτώµατα αφορούν σαφώς βαρύτερα περιστατικά (Boland R, 2006). Έχει αναφερθεί ότι η κατάθλιψη συχνά υποδιαγιγνώσκεται στους πάσχοντες από σωµατική νόσο και αυτό πιθανώς οφείλεται στον τρόπο προσέγγισης των συµπτωµάτων, που θα µπορούσαν να αποδοθούν τόσο στην σωµατική ασθένεια όσο και στην κατάθλιψη, αφού αυτά συχνά αλληλεπικαλύπτονται. εν υπάρχουν συγκεκριµένοι κανόνες να µας καθοδηγούν µεθοδολογικά στη διερεύνηση µιας «κατάθλιψης οφειλόµενης σε σωµατική νόσο» και οι περισσότεροι ερευνητές επικεντρώνονται συνήθως σε τρία σηµεία: 1 ον στην άµεση εµφάνιση της κατάθλιψης αµέσως µετά την εκδήλωση της σωµατικής νόσου, 2 ον στην εµφάνιση καταθλιπτικών συµπτωµάτων, λόγω της σωµατικής νόσου, που διαφέρουν κατά κάποιο τρόπο από τα τυπικά συµπτώµατα της πρωτοπαθούς κατάθλιψης, 3 ον στην συσχέτιση µε κάποιο παθολογικό εύρηµα κατά την έναρξη της κατάθλιψης (Boland R, 2006). Η καταθλιπτική συµπτωµατολογία είναι συχνό εύρηµα σε κάποιες παθολογικές καταστάσεις, όπως στις νευροεκφυλιστικές παθήσεις (νόσος Parkinson, νόσος Huntigton και νόσος Alzheimer), στις µυοσκελετικές διαταραχές, στις συστηµατικές ασθένειες (παθήσεις θυροειδούς, καρκίνος, διαβήτης, καρδιακά νοσήµατα, HIV), σε διαταραχές όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας και τέλος, σε βλάβες που αφορούν σε συγκεκριµένες εγκεφαλικές περιοχές (λόγω τραύµατος, έµφρακτου, όγκων ή κάποιων τύπων επιληψίας). Σύµφωνα µε µελέτη του Robinson (2003), ο οποίος συγκέντρωσε στοιχεία από όλες τις διαθέσιµες µελέτες που αφορούσαν στην κατάθλιψη µετά από ΑΕΕ, βρέθηκε ότι η επίπτωση της κατάθλιψης είναι 19% για τους νοσηλευόµενους ασθενείς και 21% για τους εξωτερικούς ασθενείς. Πραγµατικά, σε ασθενείς που έχουν εµφανίσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και παρουσιάζουν διαταραχές στη διάθεση διαπιστώνεται µε απεικονιστικές µεθόδους (ΜRΙ-CΤ) ότι η βλάβη συνήθως εντοπίζεται στις περιοχές των βασικών γαγγλίων (κερκοφόρο πυρήνα) και στον µετωπιαίο λοβό, πράγµα που υποδεικνύει µία άµεση σχέση µεταξύ κατάθλιψης και Α.Ε.Ε. Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΜS) είναι µία νόσος, η οποία εκτός από κατάθλιψη µπορεί να παρουσιάσει και άλλα κλινικά συµπτώµατα 15

28 διαταραχής της διάθεσης, όπως παθολογικό γέλιο ή παθολογικό κλάµα, συµπτώµατα που αποδίδονται σε δυσλειτουργία των µετωπιαίων λοβών. Περίπου 40% αυτών των ασθενών εµφανίζουν ήπια καταθλιπτικά συµπτώµατα, ενώ το ένα τρίτο από αυτούς έχουν µεγαλύτερης βαρύτητας καταθλιπτική συµπτωµατολογία (Chwastiak et al, 2002). Η κατάθλιψη στην επιληψία επίσης αποτελεί συχνή συννοσηρά κατάσταση µε επικράτηση 6%-60% και υψηλό ποσοστό αυτοκτονιών (Gillian & Kanner, 2002). Mέχρι στιγµής δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να υποδεικνύουν άµεση συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης και MS εκτός από την λειτουργία του σεροτονινεργικού και νορεπινεφρικού συστήµατος, η οποία εµπλέκεται στην αιτιοπαθογένεια τόσο της κατάθλιψης όσο και της MS. Μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς µε καρδιαγγειακή νόσο υποδεικνύουν πως ο κίνδυνος να αναπτύξουν κατάθλιψη αυτοί οι ασθενείς είναι πολύ µεγάλος (περίπου στα δύο τρίτα των ασθενών) (Januzzi et al, 2000). Σύνηθες είναι επίσης και το αντίστροφο, δηλαδή και οι ασθενείς µε κατάθλιψη να διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο. Kάποιος κοινός µηχανισµός δράσης δεν έχει αποδειχθεί ακόµη όµως, ένα κοινό σηµείο και των δύο ασθενειών αποτελεί το άγχος, η επίδραση του οποίου στην αρτηριακή πίεση, την ρυθµικότητα του καρδιακού παλµού και τα επίπεδα ινσουλίνης και χοληστερόλης µπορεί να επηρεάσει αρνητικά την όλη πορεία του ασθενούς. Η εµπλοκή του ενδοκρινικού συστήµατος στην αιτιοπαθογένεια της κατάθλιψης είναι πλέον περισσότερο κατανοήσιµη και για το λόγο αυτό η συχνή συννοσηρότητα της κατάθλιψης µε παθήσεις όπως ο διαβήτης και οι θυρεοειδοπάθειες δεν µας προκαλεί εντύπωση. Εντούτοις, πέραν του βιολογικού υποστρώµατος, η ψυχολογική συµµετοχή του ασθενή σε µία χρόνια νόσο µε πολλούς περιορισµούς, όπως ο διαβήτης, δεν πρέπει να υποτιµάται. Τέλος, ο καρκίνος θα µπορούσε να αποτελέσει ένα πιθανό παράδειγµα για τον τρόπο επίδρασης του άγχους και της κατάθλιψης στο ανοσοποιητικό σύστηµα και στη συνολική κυτταρική λειτουργία. Η συννοσηρότητα της κατάθλιψης ποικίλει στα διάφορα ήδη καρκίνου, πάντως θεωρείται πως περισσότερο από το ένα τέταρτο των ασθενών µε καρκίνο θα εµφανίσει κατάθλιψη (Croyle & Rowland, 2003). Η µορφή που παίρνει η κατάθλιψη και ο τρόπος που εκφράζεται σε κάθε µία από τις παραπάνω παθήσεις δεν είναι πάντα ο ίδιος. Άλλες φορές η εικόνα της κατάθλιψης είναι τυπική και δεν παρουσιάζει κάποιο ιδιαίτερο και διαφορετικό από το αναµενόµενο προφίλ. Κάποιες φορές όµως η κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα 16

29 ενδιαφέρουσα και διαφορετική από αυτήν της πρωτοπαθούς κατάθλιψης, όπως αυτή της νόσου Parkinson, αφήνοντας ανοιχτά αρκετά πεδία προς διερεύνηση. Παρά την πιθανή άµεση ανατοµική, βιολογική ή παθοφυσιολογική σχέση της κατάθλιψης µε τις προαναφερθείσες ασθένειες δεν θα πρέπει να ξεχνάµε το κόστος που έχει για τον ασθενή µία χρόνια νόσος που επηρεάζει τόσο τις σωµατικές, τις νοητικές και συναισθηµατικές του λειτουργίες, όσο και την ποιότητα της καθηµερινότητας του. Η σηµασία της σωµατικής, νοητικής και συναισθηµατικής αναπηρίας, όπως και αν εκφράζεται αυτή, δεν παύει πάντα να αποτελεί ανοιχτό τραύµα για τον ασθενή και ο τρόπος αντιµετώπισής της ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της προσωπικότητας του ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Η όψιµης έναρξης κατάθλιψη, σύµφωνα µε κλινικές παρατηρήσεις και συστηµατικές µελέτες φαίνεται ότι διαφέρει σε αρκετά σηµεία από την κατάθλιψη που εµφανίζεται σε νεαρότερα άτοµα, όπως : σε επίπεδο βιολογικών µεταβολών, στο πεδίο της κοινωνικής λειτουργικότητας, στον τοµέα του οικογενειακού ιστορικού, στην βαρύτητα πιθανής σωµατικής πάθησης, στον τοµέα της φαρµακευτικής αντιµετώπισης και τέλος στο πεδίο της προσωπικότητας. Το ερώτηµα που γεννάται λοιπόν είναι εάν και κατά πόσο αυτές οι διαφορές προκύπτουν λόγω των φυσιολογικών αλλαγών που συµβαίνουν εξαιτίας της γήρανσης και του υψηλού ποσοστού συννοσηρότητας µε άλλες σωµατικές ασθένειες ή µήπως πρόκειται για µία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα µε δική της έκφραση, αιτιολογία, εξέλιξη και ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται µε το γήρας επηρεάζουν σηµαντικά την φαινοµενολογία και την εξέλιξη της καταθλιπτικής διαταραχής. Οι δοµικές και λειτουργικές αλλαγές που συµβαίνουν στον εγκέφαλο και ειδικότερα στις προµετωπιαίες περιοχές των ασθενών µε προχωρηµένη ηλικία εν µέρει εξηγούν την συναισθηµατική τους αστάθεια, την µεγάλη ευαισθησία και την υπερεκτίµηση αγχογόνων καταστάσεων καθώς και την αδυναµία τους στην χρησιµοποίηση διαφόρων µηχανισµών για την αντιµετώπιση τους (Roose S, Devanand, 2006). Αυτές οι µεταβολές στις ψυχικές λειτουργίες µπορεί να προκαλέσουν την κοινωνική αποµόνωση των ηλικιωµένων ασθενών, την έλλειψη ανεξαρτησίας και τις ανάλογες 17

30 συµπεριφορές, που µπορεί να προκαλέσουν, να εντείνουν ή να παρατείνουν ένα καταθλιπτικό επεισόδιο. Μία άλλη παράµετρος, που επηρεάζεται µε διαφορετικό τρόπο στην όψιµης έναρξης κατάθλιψη, είναι η κοινωνική λειτουργικότητα, η διαταραχή της οποίας είναι εξίσου σηµαντική µε τις αλλοιώσεις που συµβαίνουν στις εγκεφαλικές δοµές. Η σχετιζόµενη µε την κατάθλιψη διαταραχή της λειτουργικότητας εκφράζεται διαφορετικά ανάλογα µε την ηλικία. Κατά την παιδική ηλικία, παρουσιάζεται ως αντικοινωνική συµπεριφορά και κακή επίδοση στο σχολείο, στους ενήλικες ως απογοήτευση στον επαγγελµατικό τοµέα ή σε επίπεδο σχέσεων και στους ηλικιωµένους ως υποχονδρίαση και έντονη ενασχόληση µε την υγεία και τις ιατρικές δοµές. Σε κάποιους υπερήλικες ασθενείς αναφέρονται λιγότερο συχνά συναισθηµατικά συµπτώµατα και κυρίως γνωστικά και σωµατικά συµπτώµατα (διαταραχές στον ύπνο, απάθεια, απώλεια όρεξης, κόπωση και πόνος). Αυτοί οι ασθενείς αρνούνται την ύπαρξη καταθλιπτικής διάθεσης και χαρακτηρίζονται από τον τύπο της κατάθλιψης «χωρίς καταθλιπτικό συναίσθηµα» (Gallo & Rabins, 1999). Οι ασθενείς µε όψιµης έναρξης κατάθλιψη συνήθως δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, έχουν µεγαλύτερη συχνότητα ανωµαλιών στις απεικονιστικές τους εξετάσεις (MRI), συµβατών µε αγγειακή εγκεφαλική ισχαιµική νόσο και µεγαλύτερη προδιάθεση στην εµφάνιση άνοιας. Η επίπτωση της µείζονος κατάθλιψης στις µεγάλες ηλικίες, σύµφωνα µε επιδηµιολογικές µελέτες, βρέθηκε αρκετά χαµηλότερη από το αναµενόµενο 1%-3% (Roose S, Devanand, 2006). Το ποσοστό αυτό φαίνεται να αλλάζει, όταν πρόκειται για (µη ψυχιατρικούς) ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκοµεία σε 15%-25% και γίνεται ακόµη µεγαλύτερο για τους ασθενείς που βρίσκονται σε γηριατρικές κλινικές. Πολλές φορές η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους, όταν αυτή είναι ήπιας ή περισσότερο χρόνιας µορφής, τείνει να υποδιαγιγνώσκεται. Συνήθως, θεωρείται ότι τα καταθλιπτικά συµπτώµατα στους ηλικιωµένους είναι µια φυσιολογική απάντηση στα αγχώδη ή αρνητικά γεγονότα της ζωής (συνταξιοδότηση, θάνατος µελών της οικογένειας ή στενών φιλικών προσώπων, συννοσηρότητα µε σωµατικές ασθένειες). Επίσης, έχει βρεθεί ότι η κατάθλιψη στις µεγάλες ηλικίες συνδέεται µε την έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης, την µοναξιά, την σωµατική αναπηρία και την φτωχή ποιότητα ζωής (Prince et al, 1997). Σύµφωνα µε τους Geiselmann & Bauer (2000), η κατάθλιψη στους ηλικιωµένους, ποσοτικά, θεωρείται µικρότερης βαρύτητας, µε λιγότερα συµπτώµατα και µικρότερη πορεία, ενώ ποιοτικά χαρακτηρίζεται από µικρότερου βαθµού 18

31 αυτοκτονικό ιδεασµό, λιγότερες ενοχές, σπάνια αισθήµατα αναξιότητας και συχνή ενασχόληση και ανησυχία για τη σωµατική υγεία. Φαίνεται λοιπόν πως µε την ηλικία, οι σοβαρές µορφές κατάθλιψης τείνουν να µειώνονται και εµφανίζονται ηπιότερης µορφής καταθλιπτικές διαταραχές, συµπεριλαµβανοµένης και της δυσθυµικής διαταραχής, της οποίας η επίπτωση στους ηλικιωµένους είναι 2%-7% (Roose S, Devanand, 2006). Τα συµπτώµατα που κυρίως χαρακτηρίζουν τους ηλικιωµένους δυσθυµικούς ασθενείς είναι η µείωση της κινητοποίησης (έλλειψη ενδιαφέροντος, έλλειψη εσωτερικής και σωµατικής ενέργειας), γνωστικά συµπτώµατα (απελπισία, αναξιότητα) και λιγότερο συχνά, νευροφυτικά συµπτώµατα (Devanand et al, 2005). Οι περισσότεροι ηλικιωµένοι ασθενείς µε δυσθυµική διαταραχή εµφανίζουν την διαταραχή µετά την ηλικία των 50, σπάνια παρουσιάζουν συννοσηρότητα µε διαταραχές του άξονα Ι και ΙΙ, ενώ συνήθως η έναρξη νόσου σχετίζεται µε την εµφάνιση σωµατικών προβληµάτων υγείας (Devanand et al, 2004). Μία ακόµη δυσκολία της κατάθλιψης στην µεγάλη ηλικία εντοπίζεται στην φαρµακευτική αντιµετώπιση των ηλικιωµένων καταθλιπτικών ασθενών και η δυσκολία αυτή συνδέεται µε 3 παραµέτρους : 1 ον την πιθανότητα µη ανταπόκρισης στην θεραπευτική αγωγή, που είναι µεγαλύτερη στους ηλικιωµένους ασθενείς, 2 ον τον πιο αργό ρυθµό ανταπόκρισης των ηλικιωµένων στην αντικαταθλιπτική αγωγή, εν συγκρίσει µε τον ρυθµό ανταπόκρισης των νεωτέρων, 3 ον την µεγαλύτερη ευαισθησία των ηλικιωµένων στις ανεπιθύµητες ενέργειες των φαρµάκων. Τέλος, ας µην ξεχνάµε και τον παράγοντα προσωπικότητα. Τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας κάθε ατόµου περιγράφουν ξεχωριστά και επαναλαµβανόµενα σχήµατα σκέψης, συναισθηµάτων και πράξεων που εµφανίζονται ως απάντηση σε ειδικές συνθήκες. Έχει προταθεί ένα µοντέλο µε πέντε χαρακτηριστικά της ανθρώπινης συµπεριφοράς («Five Factor Model», Costa & MacCrae, 1997) το οποίο περιγράφει στοιχεία της προσωπικότητας µέσα από το πρίσµα της εξωστρέφειας, του νευρωτισµού, της συγκαταβατικότητας, της καλής προαίρεσης και της διαθεσιµότητας σε νέες εµπειρίες. Συνήθως αυτά τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας παραµένουν σταθερά στην πορεία του χρόνου µε µικρές µόνο αποκλίσεις. ύο από αυτά, η εξωστρέφεια και ο νευρωτισµός παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, γιατί φαίνεται να εµπλέκονται στην ανάπτυξη και έκφραση όψιµων ψυχιατρικών διαταραχών στους ηλικιωµένους (Lyness et al, 1998). Έχουν γίνει µελέτες (Wright et al, 2007) που συνδέουν αυτά τα 19

32 χαρακτηριστικά µε συγκεκριµένες περιοχές του εγκεφάλου και µε συγκεκριµένες αλλοιώσεις στην περιοχή του προµετωπιαίου φλοιού και της αµυγδαλής. Η δοµή του προµετωπιαίου φλοιού καθώς και της αµυγδαλής φαίνεται πως αλλοιώνoνται µε την πάροδο των χρόνων µε τη διαδικασία της γήρανσης, αφήνοντας ανοιχτό το ζήτηµα του βαθµού στον οποίο επηρεάζονται και τα χαρακτηριστικά της εξωστρέφειας και του νευρωτισµού στα υγιή ηλικιωµένα άτοµα. Οι φυσιολογικές ανατοµικές µεταβολές που συµβαίνουν λόγω ηλικίας στην περιοχή του προµετωπιαίου φλοιού έχει αναφερθεί ότι µπορεί να είναι υπεύθυνες για την έκπτωση των εκτελεστικών λειτουργιών και της «working memory» στους ηλικιωµένους αφήνοντας τους εκτεθειµένους και κάτω από τον συναισθηµατικό έλεγχο των καταστάσεων (Wright et al, 2007). Αυτές οι µεταβολές, σε συνδυασµό µε τις µεταβολές στο χαρακτήρα των ηλικιωµένων, που συµβαίνουν λόγω φυσιολογικής εξέλιξης (ανατοµικής και λειτουργικής), τους καθιστούν περισσότερο εσωστρεφείς και νευρωτικούς, προδιαθέτοντας τους στην εµφάνιση καταθλιπτικών διαταραχών. Σύµφωνα µε την ψυχαναλυτική προσέγγιση, όταν εξετάζονται διαταραχές της ψυχικής οικονοµίας σε οποιαδήποτε ηλικία, δίνεται έµφαση στην επιβάρυνση που συνιστά η απώλεια. Έχει τεκµηριωθεί διεξοδικά ότι η απώλεια ενός αντικειµένου αγάπης ή η απώλεια οποιουδήποτε αντικειµένου συναισθηµατικά επενδεδυµένου (ναρκισσιστική λίµπιντο), όπως ένα ταλέντο ή ένα µέρος του σώµατος, συνεπάγεται µια σηµαντική συναισθηµατική διαταραχή. εδοµένου ότι η διαδικασία της γήρανσης συνεπάγεται απώλειες σηµαντικών αντικειµένων και πολυτίµων λειτουργιών, πολλά από τα συναισθηµατικά προβλήµατα των ηλικιωµένων µπορούν να συζητηθούν σε όρους αυτής της έννοιας. Οι συναισθηµατικές διαταραχές που προκύπτουν από την απώλεια είναι βασικά ίδιες, ασχέτως του τύπου της απώλειας. Οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη συναισθηµατικής διαταραχής είναι δυο : α) το αντικείµενο που χάθηκε να είναι επενδεδυµένο συναισθηµατικά, β) να γίνεται αντιληπτή η απώλεια σε κάποιο επίπεδο. Οι ηλικιωµένοι µπορούν να βιώσουν πολλαπλές απώλειες λόγω θανάτου ή αποχωρισµού, χωρίς να συνειδητοποιούν την σηµασία τους για την ψυχική ισορροπία. Σε κάθε απώλεια και στο πλαίσιο της οµαλής ολοκλήρωσης της διαδικασίας πένθους, πρέπει να συµβεί η εγκατάλειψη του απολεσθέντος αντικειµένου και η µετακίνηση της συναισθηµατικής επένδυσης σε ένα νέο αντικείµενο. Αυτή η ανακατανοµή της ψυχικής επένδυσης δεν είναι ποτέ απλή, όπως παρατηρεί και ο Freud (1917): «οι άνθρωποι ποτέ δεν εγκαταλείπουν µε την θέλησή τους µια λιβιδινική θέση, ακόµη και όταν ένα υποκατάστατο τους γνέφει». Φαίνεται 20

33 ότι αυτού του είδους η αντίσταση, σε µερικά τουλάχιστον άτοµα, γίνεται ισχυρότερη µε την ηλικία, πράγµα που προσθέτει ακαµψία στην προσωπικότητα και µειώνει την ανοχή στις απώλειες και τις αλλαγές. Η διαδικασία της γήρανσης συνήθως συµβαίνει βαθµιαία, µε σταδιακές, ελάσσονες απώλειες και αυτό εισάγει την έννοια του «ρυθµού αλλαγής». Η φυσιολογική διαδικασία της γήρανσης παρουσιάζει «χαµηλό ρυθµό αλλαγής» και αυτό δίνει άνεση χρόνου για την αποδοχή των απωλειών και την απαραίτητη ανακατανοµή της συναισθηµατικής επένδυσης. Αν όµως συµβεί µια σοβαρή, αιφνίδια αναπηρία, τότε το άτοµο βρίσκεται αντιµέτωπο µε την ανάγκη µιας µείζονος ανακατανοµής σε σύντοµο χρονικό διάστηµα, πράγµα που συνεπάγεται µια τρόπον τινά συµπυκνωµένη συναισθηµατική αντίδραση και µια µεγαλύτερη δυσχέρεια αποκατάστασης της ισορροπίας. Ο Waelder (1962) γράφει: «Ο άνθρωπος προσαρµόζεται σε κάθε ατυχία, δυσφορία ή δυστυχία, αν συµβαίνει ως σταθερή συνθήκη. Οι ρευστές καταστάσεις καθιστούν αδύνατη την προσαρµογή και τότε είναι που διαταράσσεται η ενδοψυχική και κοινωνική ισορροπία». Η εκάστοτε αντίδραση σε µια µείζονα απώλεια εξαρτάται από την προσωπικότητα του ασθενούς, την ανοχή του στις απώλειες, την συνειδητή αποδοχή της γήρανσης και την στήριξη από το περιβάλλον, η οποία πέραν της συνήθους εννοίας, σηµαίνει και την διατήρηση των συναισθηµατικών επενδύσεων σε εξωτερικά αντικείµενα, που είναι σηµαντική για την ψυχική ισορροπία, δεδοµένου ότι τα ηλικιωµένα άτοµα έχουν την τάση βαθµιαία να αποδεσµεύονται και να επικεντρώνονται στον εαυτό τους (παράδειγµα αυτής της επικέντρωσης αποτελεί η ενασχόλησή τους µε ελάσσονες σωµατικές ενοχλήσεις και οι συχνές υποχονδριακές αιτιάσεις) ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ-ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΑΙ ΠΕΝΘΟΣ «Αν και γνωρίζουµε ότι µετά από µια τέτοια απώλεια η οξεία κατάσταση του πένθους θα υποχωρήσει, γνωρίζουµε επίσης ότι θα παραµείνουµε απαρηγόρητοι και δεν θα βρούµε ποτέ υποκατάστατο. Με ό,τι κι αν γεµίσει το κενό, ακόµα κι αν το γεµίσει ολοκληρωτικά, θα παραµένει παρ όλα αυτά κάτι άλλο. Και πράγµατι έτσι θα έπρεπε να είναι. Είναι ο µόνος τρόπος να διατηρήσουµε εκείνη την αγάπη που δεν θέλουµε να εγκαταλείψουµε». Freud, S

34 Η ιστορία των Ψυχαναλυτικών και Ψυχοδυναµικών προσεγγίσεων της κατάθλιψης ξεκινά µε το κλασικό έργο του Freud «Πένθος και µελαγχολία» (1917), στο οποίο ο Freud εστιάζει στις πρώιµες απώλειες της παιδικής ηλικίας, τις οποίες θεωρεί υπεύθυνες για την ανάπτυξη κατάθλιψης στην ενήλικη ζωή. Η υπόθεσή του στηρίζεται στην θεωρητική άποψη ότι η απώλεια προκαλεί την διαδικασία του πένθους, το οποίο συνοδεύεται από το αντίστοιχο συναίσθηµα. Η διαδικασία αυτή είναι βέβαια οδυνηρή και µπορεί εποµένως να αντιµετωπισθεί λιγότερο ή περισσότερο ικανοποιητικά, πράγµα που εξαρτάται από ιδιοσυστασιακούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η εξέλιξη της διαδικασίας µπορεί να είναι φυσιολογική, κατά την οποία το απωλεσθέν αντικείµενο εγκαταλείπεται τελικά και το άτοµο είναι ελεύθερο να προχωρήσει σε νέες σχέσεις, ή παθολογική, οπότε το άτοµο παραµένει στο εξής προβληµατικό σε ότι αφορά την οποιαδήποτε απώλεια στο µέλλον. Σύµφωνα µε τον Freud, κύριο ρόλο στην διαδικασία του πένθους παίζει ο µηχανισµός άµυνας της ταύτισης, δια του οποίου το απωλεσθέν αντικείµενο ενδοβάλλεται και αποτελεί στο εξής συστατικό µέρος της ψυχικής ζωής. Ο λόγος για τον οποίο επέλεξε ο Freud την ταύτιση ως σηµείο εστιασµού του ενδιαφέροντός του ήταν η επιθυµία του να ερµηνεύσει ένα ιδιαίτερο στοιχείο των καταθλιπτικών ασθενών, την τάση να απευθύνουν κατηγορίες προς εαυτόν και να τον µειώνουν. Η ταύτιση κατ αυτή την έννοια έρχεται να αναπληρώσει την απώλεια εσωτερικεύοντας το απωλεσθέν αντικείµενο, αλλά καθιστά στο εξής το άτοµο ευάλωτο, διότι η σχέση εσωτερικεύεται µε όλα τα θετικά και αρνητικά της και εποµένως µε την αµφιθυµία της. Με αυτή την αφετηρία, εύκολα µπορεί κανείς να κατανοήσει ότι οι αυτοκατηγορίες και η αυτοϋποτίµηση είναι κατηγορίες και υποτίµηση οι οποίες στρέφονται στην πραγµατικότητα εναντίον του εσωτερικευµένου αντικειµένου. Το ερώτηµα σχετικά µε τους λόγους που καθιστούν οδυνηρή την απώλεια και το πένθος έχει απαντηθεί µε δυο τρόπους, οι οποίοι δεν αποκλείουν ο ένας τον άλλο και µπορούν να συνυπάρχουν στην ίδια κλινική εικόνα: α) ο πόνος είναι αναπόφευκτος εξαιτίας της επίµονης και ακόρεστης λαχτάρας και νοσταλγίας για το απωλεσθέν αντικείµενο β) ο πόνος που ακολουθεί µια απώλεια είναι αποτέλεσµα αισθήµατος ενοχής και φόβου αντιποίνων Σύµφωνα µε τον Freud, ο πόνος από την νοσταλγία είναι καθεαυτός σηµαντικός και µπορεί να επιπλέκεται ή όχι από αισθήµατα ενοχής και φόβο αντιποίνων. Η Μ. Klein διαφοροποιείται στο σηµείο αυτό, θεωρώντας δευτερεύοντα 22

35 τον πόνο της νοσταλγίας. Κατ αυτήν, η ενοχή και οι παρανοειδείς φόβοι είναι πάντοτε παρόντες στην απώλεια και εποµένως αποτελούν κεντρικά στοιχεία της κλινικής εικόνας του πένθους. Υπάρχει µια σαφής διαγνωστική διάκριση µεταξύ πένθους και παθήσεων του καταθλιπτικού φάσµατος. Ο Freud διέκρινε το πένθος, το οποίο είναι φυσιολογικό και καθαρά λιβιδινικό, από την θεµελιωδώς διαφορετική κατάσταση της βαριάς κατάθλιψης, η οποία σχετίζεται µε µια σοβαρά διαταραγµένη σχέση, που µπορεί να αναδυθεί και να διαταράξει µια προηγουµένως βιώσιµη προσωπικότητα. Στην πραγµατική καταθλιπτική διαταραχή υπάρχει ένας πυρήνας προσωπικότητας, ο οποίος περιλαµβάνει παθολογικό ναρκισσισµό, έντονα αµφιθυµική στοµατικότητα, έντονη σαδιστική εχθρικότητα, διαθέσιµη σε ένα αυστηρό υπερεγώ και οι µηχανισµοί της εχθρικής ταύτισης. Η στοµατικότητα είναι που δικαιολογεί µια αρχαϊκή εµπειρία εξάρτησης, που ως σύµπτωµα, µεταφράζεται στην αίσθηση του αβοήθητου (helplessness). Η αίσθηση αβοήθητου αποτελεί κεντρικής σηµασίας χαρακτηριστικό του καταθλιπτικού συναισθήµατος και της καταθλιπτικής νόσου, σύµφωνα µε τον Bibring (1953). Στην ψυχαναλυτική βιβλιογραφία αναφέρεται µια διάκριση µεταξύ καταθλιπτικού συναισθήµατος και πένθους ή θλίψης, κατά την οποία εκείνος που εµφανίζει καταθλιπτικό συναίσθηµα εστιάζει στον εαυτό του και την αδυναµία του να επιτύχει κάποιους σηµαντικούς στόχους, ενώ στο πένθος το υποκείµενο έχει µια οδυνηρή ενασχόληση µε το απωλεσθέν αντικείµενο και την σχέση του µε αυτό (Dorpat, 1977). Οι εικόνες είναι συνήθως λιγότερο σαφείς και διακριτές, δεδοµένου άλλωστε ότι µπορούν να συνυπάρχουν στοιχεία και από τις δυο καταστάσεις. Οπωσδήποτε, θεωρείται ότι η κατάθλιψη µπορεί να προκύπτει από επιπλεγµένο πένθος, από αναστολή δηλαδή της διαδικασίας του πένθους σε κάποιο στάδιο. Σχετική είναι η παρατήρηση της Zetzel (1970), που αναφέρεται στο έργο της θεραπείας: «το θεραπευτικό έργο αφορά πρωταρχικά στην ανοχή της παθητικής εµπειρίας της ανικανότητας να τροποποιήσει (ο πάσχων) την υπάρχουσα οδυνηρή πραγµατικότητα». Όσον αφορά τον ναρκισσισµό, θεωρείται ότι, αν και δεν έχουν αναγκαστικά ναρκισσιστική προσωπικότητα όλοι όσοι πάσχουν από κατάθλιψη, ο υποκείµενος ή ασυνείδητος προσανατολισµός ζωής µπορεί να εµπεριέχει κρίσιµα χαρακτηριστικά µε ναρκισσιστική προέλευση. Το ιδεώδες εγώ, ή το πρότυπο προς το οποίο τα άτοµο επιδιώκει να πλησιάσει, είναι τόσο απαιτητικό ώστε να υπονοµεύει την αυτοεκτίµηση, αν και ασυνειδήτως. Με πιο άµεσο τρόπο, µπορούµε να διακρίνουµε την 23

36 ναρκισσιστική σφραγίδα στην αµετακίνητη ορµή προς επίτευξη κάποιων στόχων, είτε αυτοί είναι ρεαλιστικοί είτε όχι (Lew, A. 1984). Υπάρχει ένα θέµα σύγκρισης της εµπειρίας του άγχους και της εµπειρίας του πένθους και της κατάθλιψης, το οποίο στην ψυχαναλυτική προσέγγιση τοποθετείται σε ένα συνεχές. Στο Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926) ο Freud παρατηρεί ότι όταν το παιδί θεωρεί ότι η µητέρα απουσιάζει προσωρινά παρουσιάζει µια αντίδραση άγχους, ενώ όταν πιστέψει ότι η απουσία είναι µόνιµη και οριστική, η αντίδραση είναι ο πόνος, το πένθος και η κατάθλιψη. Αυτό σηµαίνει ότι σε καταστάσεις απειλής εµφανίζεται το βίωµα του άγχους, ενώ η κατάθλιψη εµφανίζεται σε καταστάσεις απώλειας. Η Klein θεωρεί τον φόβο της εκµηδένισης και το διωκτικό άγχος πρωτογενή φαινόµενα. Ο Shand, A. F. (1920) είχε παρουσιάσει µια σχετική διατύπωση, προγενέστερη αυτής του Freud, κατά την οποία συζητά συστηµατικά την σχέση των συναισθηµάτων πένθους µε τον φόβο και τον θυµό. Ο φόβος, υποστηρίζει, προϋποθέτει την ελπίδα. Μόνον όταν ελπίζουµε και προσπαθούµε για καλύτερα πράγµατα έχουµε άγχος για το ενδεχόµενο να αποτύχουµε στις επιδιώξεις µας. εδοµένου ότι η ελπίδα µπορεί να υπάρχει σε άλλοτε άλλο βαθµό και κατά περίσταση, υπάρχει ένα συνεχές στο συναίσθηµα µεταξύ άγχους και κατάθλιψης. Στην εµπειρία του πένθους, το συναίσθηµα κυµαίνεται, άλλοτε πλησιέστερα στο άγχος και άλλοτε στην κατάθλιψη. Ο κανόνας που ισχύει είναι ότι ενώ το άγχος αφορά σε απειλή απώλειας, η κατάθλιψη σχετίζεται µε την συντελεσµένη απώλεια. Μια σηµαντική παρατήρηση είναι ότι η απειλή απώλειας ή η συντελεσµένη απώλεια ορίζονται από την ψυχική πραγµατικότητα του υποκειµένου. Ένας άνθρωπος µπορεί να διακρίνει την απειλή εκεί που δεν υπάρχει στην πραγµατικότητα και να αρνείται ψυχικά µια πραγµατική απώλεια, ακόµη και αν την αναγνωρίζει συνειδητά. Σχετικά µε τον θυµό, ο Freud στο έργο του Mourning and Melancholia (1917), υποστηρίζει ότι αυτό που διακρίνει το «φυσιολογικό» από το «παθολογικό» πένθος είναι η ύπαρξη ή µη της αµφιθυµίας έναντι του αντικειµένου αγάπης, η οποία µετατρέπει το φυσιολογικό πένθος σε παθολογικό. Υπάρχουν πολλές µελέτες όµως που υποδεικνύουν ότι ο θυµός είναι κοινή αντίδραση στην απώλεια και στρέφεται εναντίον εκείνου που θεωρείται υπεύθυνος για την απώλεια ή εκείνου που εµποδίζει την αποκατάσταση της σχέσης. Το απωλεσθέν αντικείµενο της αγάπης γίνεται τυπικά στόχος αυτού του θυµού. Ο θυµός αυτός βέβαια απωθείται ή και στρέφεται συχνά προς άλλα αντικείµενα, του εαυτού συµπεριλαµβανοµένου. Μεταξύ των πολλών και αντιφατικών αντιδράσεων στην απώλεια, ο θυµός είναι από τις συχνότερες. Ο θυµός 24

37 αφ ενός είναι άµεση συνέπεια της µαταίωσης και αφ ετέρου φαίνεται ότι µπορεί να είναι βιολογικά χρήσιµος, αν σκεφτεί κανείς ότι µια απώλεια δεν οφείλεται µόνο σε θάνατο. Σε µια περίπτωση απώλειας για άλλο λόγο, ο θυµός θα µπορούσε να θεωρηθεί χρήσιµος στη διεκδίκηση της αποκατάστασης και της αποτροπής της απώλειας. Με το δεδοµένο ότι η απώλεια δεν γίνεται εύκολα δεκτή ψυχικά και εποµένως δεν είναι εύκολα αποδεκτή ως συντελεσµένη απώλεια, η διατήρηση του θυµού µπορεί να γίνει κατανοητή ως µια επίµονη διεκδίκηση. Κατ ανάλογο τρόπο, «η µελαγχολία είναι µια µεγάλη, απελπισµένη κραυγή για αγάπη», όπως ισχυρίζεται ο Rado (1928, α και β). Ο καταθλιπτικός έχει την αίσθηση ότι είναι αβοήθητος και χωρίς ελπίδα, σε µια κατάσταση αδυναµίας να αλλάξει τις συνθήκες της ζωής του. Υπάρχει η άποψη ότι η ανικανότητα να πενθήσει κάποιος είναι ανικανότητα να ανεχθεί να βρίσκεται σε µια τόσο ανυπόφορη κατάσταση αδυναµίας, την οποία όµως χάρη στη δράση των µηχανισµών άµυνας µπορεί να αποφύγει στην ψυχική πραγµατικότητα. Ο Bowlby (1958, 1960α, 1960β) κάνει την υπόθεση ότι µια δυσµενής εξέλιξη της προσωπικότητας συχνά πρέπει να αποδοθεί σε µια ή περισσότερες από τις λιγότερο ικανοποιητικές αντιδράσεις στην απώλεια που συνέβη κατά την παιδική ηλικία σε τόση διάρκεια, ή µε τόση συχνότητα και σε τέτοιο βαθµό, ώστε να εγκατασταθεί µια προδιάθεση αντίδρασης σε όλες τις απώλειες κατ ανάλογο τρόπο. Στηριζόµενος στα εµπειρικά δεδοµένα των Lindemann (1944) και Marris (1958) διακρίνει τρεις φάσεις του πένθους. Στην διάρκεια της πρώτης φάσης, τα ψυχικά συστήµατα παραµένουν εστιασµένα στο αρχικό απωλεσθέν αντικείµενο, αλλά δεδοµένης της απουσίας του, καµιά κινητοποίηση δεν µπορεί να ολοκληρωθεί, µε αποτέλεσµα να βιώνει το άτοµο επαναλαµβανόµενη απογοήτευση, επίµονο άγχος αποχωρισµού και, στον βαθµό που αντιλαµβάνεται το ενδεχόµενο της οριστικής απώλειας, καταθλιπτικό συναίσθηµα. Παράλληλα, υπάρχουν κοπιώδεις και συχνά οργισµένες προσπάθειες ανάκτησης. Στην περίπτωση που το πένθος εξελίσσεται φυσιολογικά, εγκαταλείπεται σταδιακά το απωλεσθέν αντικείµενο, µε αποτέλεσµα µια σχετική αποδιοργάνωση της προσωπικότητας, πόνο και θυµό. Στην τρίτη φάση, υπάρχει µια επαναδιοργάνωση, εν µέρει σε σχέση µε το απωλεσθέν αντικείµενο και εν µέρει εν σχέσει µε κάποιο νέο αντικείµενο. Ο Bowlby σε αντίθεση µε τον Freud και την Jacobson δεν θεωρεί ότι υπάρχουν οι σαφείς διαφορές που διακρίνουν ένα φυσιολογικό από ένα παθολογικό πένθος, αλλά συµφωνεί σε αυτό το σηµείο µε την Klein, ότι οι διαφορές είναι µάλλον 25

38 θέµα βαθµού και όχι είδους. Ο Bowlby υποστηρίζει ότι όσο καλύτερη εικόνα έχουµε της φυσιολογικής διαδικασίας που ακολουθεί την απώλεια, τόσο πιο καθαρά µπορούµε να διακρίνουµε τις παθολογικές διαφοροποιήσεις ως αποτέλεσµα αµυντικών µηχανισµών. Θεωρεί ότι αυτοί που παρουσιάζουν παθολογικό πένθος και κατάθλιψη έχουν καθηλωθεί στην πρώτη φάση της διαδικασίας και προσπαθούν εν αγνοία τους να ανακτήσουν το αντικείµενο. Ο Abraham δεν συζητά καθεαυτή την φύση του συναισθήµατος που ακολουθεί την απώλεια φυσιολογικά. Το κύριο θέµα του είναι ότι «η νόσος έχει αφετηρία το συναίσθηµα του µίσους, το οποίο παραλύει την ικανότητα του ατόµου να αγαπά», εποµένως αυτό που θρηνείται δεν είναι η απώλεια του αντικειµένου, αλλά η απώλεια της ικανότητας για αγάπη. Υιοθετεί την άποψη του Freud για τον ρόλο της ταύτισης, που αποτελεί την παρηγοριά στην νόσο : «το αγαπηµένο µου αντικείµενο δεν έχει φύγει, διότι τώρα το φέρω µέσα µου και δεν µπορώ ποτέ πια να το χάσω». Η Jacobson (1957) αναγνωρίζει επίσης δυο κοινές αντιδράσεις στην απώλεια, µια λαχτάρα για ανάκτηση του αντικειµένου και µια τάση επιθετικότητας, Υποστηρίζει ότι η ισορροπία µεταξύ αυτών των τάσεων ποικίλει από άτοµο σε άτοµο και από αυτή εξαρτάται αν η αντίδραση θα παραµείνει φυσιολογική ή θα καταλήξει παθολογική (στο φάσµα της κατάθλιψης). Υποστηρίζει επίσης ότι όσο πιο ευτυχής και υγιής υπήρξε η σχέση, τόσο πιο εύκολα θα δεχθεί το άτοµο την λύπη για την απώλεια. «Στον βαθµό που το άτοµο θεωρεί πολύτιµο το παρελθόν του, θα νιώσει αποστερηµένο, αλλά όχι κακό και ανάξιο ή κενό». Σχεδόν όλες οι ψυχαναλυτικές απόψεις δίνουν έµφαση στη θεµελιώδη ναρκισσιστική ευαισθησία ή στην εύθραυστη αυτο-εκτίµηση των καταθλιπτικών ασθενών. O θυµός και η επιθετικότητα εµπλέκονται σχεδόν σε όλες τις ψυχαναλυτικές θεωρήσεις και ιδιαίτερα σε σχέση µε τις ενοχές και την αυτουποτίµηση που προκαλούν στους καταθλιπτικούς ασθενείς. Αντίθετα, η συνεχής αναζήτηση ενός ιδεώδους γονεϊκού προτύπου, το οποίο ποτέ δεν πρόκειται να βρεθεί, αποτελεί κοµµάτι της καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας. Τέλος, ένα άκαµπτο, αυστηρό και τελειοµανές «υπερεγώ» εµπλέκει ακόµη περισσότερο τα πράγµατα βασανίζοντας µε τις απαιτήσεις του τον ασθενή και δηµιουργώντας φαύλο κύκλο. 26

39 2. ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΝΕΥΡΟ ΙΑΒΙΒΑΣΤΕΣ Το κεντρικό νευρικό σύστηµα αποτελεί το επίκεντρο παρατήρησης και συνεχών ερευνών για την κατανόηση της ανθρώπινης συµπεριφοράς. Αρχικά, στόχος της νευροανατοµίας ήταν η συσχέτιση συγκεκριµένων ανατοµικών δοµών του εγκεφάλου µε συγκεκριµένες λειτουργίες που αφορούν την ανθρώπινη συµπεριφορά. Στην πορεία όµως φάνηκε ότι οι πολύπλοκες ψυχικές λειτουργίες, που αποτελούν το αντικείµενο της Ψυχιατρικής, δεν εδράζονται σε µεµονωµένες περιοχές του εγκεφάλου. Αντίθετα, αποδεικνύεται σύµφωνα µε µελέτες ότι ο εγκέφαλος λειτουργεί χρησιµοποιώντας συµπλέγµατα εγγενών συστηµάτων. ιαταραχές στις οδούς που είναι υπεύθυνες για τη λειτουργία της φυσιολογικής συναισθηµατικής απάντησης µπορεί να αποτελέσουν το έδαφος για τη δηµιουργία νευροψυχιατρικών συνδρόµων και των συνοδών τους συµπτωµάτων. Ο όρος Νευροψυχιατρική δίνει έµφαση στη µεγάλη αλληλοεπικάλυψη νευρολογικών και ψυχιατρικών συµπτωµάτων, τόσο στις ψυχιατρικές όσο και στις νευρολογικές παθήσεις. Η δηµιουργία µιας συναισθηµατικής απάντησης ή συµπεριφοράς ξεκινά µε την αντίληψη ενός ερεθίσµατος, η οποία περιλαµβάνει την αναγνώριση του, την εγγραφή του στη µνήµη και τη συσχέτισή του µε προηγούµενες εµπειρίες. Η συγκινησιακή κατάσταση που δηµιουργείται αντικατοπτρίζεται σε µια εσωτερική ψυχική εµπειρία που είναι εντελώς υποκειµενική και γίνεται έµµεσα γνωστή µέσω του λόγου του ασθενούς ή της συµπεριφοράς του. Αυτές οι µεταβολές διενεργούνται εν µέρει από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα (ορµονικές και σπλαγχνικές) και εν µέρει από το σωµατοκινητικό νευρικό σύστηµα. Εκδηλώνονται στην έκφραση του προσώπου, τη στάση του σώµατος, τα φωνήµατα και την κατευθυνόµενη εκούσια δραστηριότητα του ασθενή. Η εµφάνιση συναισθηµατικών αντιδράσεων και συµπεριφορών που αποκλίνουν από το φυσιολογικό κατά την πορεία µιας νόσου, συνδέεται µε βλάβες που αφορούν συγκεκριµένες περιοχές του εγκεφάλου και των επιµέρους διασυνδέσεων τους. Τα πιο σηµαντικά συστήµατα που στη συνέχεια θα αναπτυχθούν καλύτερα είναι το φλοιο-θαλαµικό, το µεταιχµιακό υποθαλαµικό και το κύκλωµα των βασικών γαγγλίων. Βασική είναι επίσης η συµβολή των σχετιζόµενων µε τις 27

40 περιοχές αυτές νευροδιαβιβαστών και νευροπεπτιδίων, που επηρεάζουν τη ρύθµιση της διάθεσης, τον έλεγχο των κινήτρων, της κινητικότητας και της κιρκαδιανής λειτουργίας (Mayberg, 2003) ΜΕΤΑΙΧΜΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Kaplan, 2005, Mark L. et al, 1995) Το µεταιχµιακό σύστηµα αρχικά προτάθηκε ως το ανατοµικό υπόστρωµα των συγκινήσεων και αργότερα του αποδόθηκε ακόµη µία σηµαντική λειτουργία, αυτή της µνήµης. Η εισαγωγή αυτού του όρου αρχικά αποδόθηκε στον Broca που τον χρησιµοποίησε για να περιγράψει το δακτύλιο φαιάς ουσίας που σχηµατίζεται από την παραϊπποκάµπια έλικα και την έλικα του προσαγωγίου περιβάλλοντας το µεσολόβιο και την υποκείµενη µοίρα του στελέχους. Νεότεροι νευροανατόµοι επέκτειναν τα όρια του µεταιχµιακού συστήµατος περιλαµβάνοντας σ αυτό και τον υποκείµενο σχηµατισµό του ιπποκάµπου, την υποµεσολόβια έλικα και την παροσφρητική περιοχή. Επίσης περιλαµβάνεται και ένας αριθµός υποφλοιώδων πυρήνων του συµπλέγµατος της αµυγδαλής, της περιοχής του διαφανούς διαφράγµατος, της προοπτικής περιοχής, του υποθαλάµου, του πρόσθιου θαλάµου, της ηνίας, της κεντρικής καλύπτρας του µεσεγκεφάλου, των πυρήνων της ραφής και του µεσοσκελιαίου πυρήνα. Οι συνδέσεις ανάµεσα στη κογχική µοίρα των µετωπιαίων λοβών και του µεταιχµιακού συστήµατος, ανάµεσα στις επιµέρους περιοχές του µεταιχµιακού συστήµατος και ανάµεσα στον υποθάλαµο, τα βασικά γάγγλια και το µεταιχµιακό σύστηµα αντανακλούν τις έντονες λειτουργικές σχέσεις των δοµών αυτών. Από τις πιο σηµαντικές διασυνδέσεις ανάµεσα στα διάφορα τµήµατα του µεταιχµιακού συστήµατος είναι το κύκλωµα του Papez το οποίο ξεκινά από τον ιππόκαµπο, περνά από την ψαλίδα και καταλήγει στα µαστία, το διαφανές διάφραγµα και την προοπτική περιοχή. Η δεσµίδα του Viq d Azur συνδέει τα µαστία µε τους πρόσθιους πυρήνες του θαλάµου, οι οποίοι συνδέονται µε την έλικα του προσαγωγίου και µέσω αυτού µε τον ιππόκαµπο. Το προσαγώγιο συνδέει µεταξύ τους τµήµατα του µεταιχµιακού συστήµατος και στέλνει ώσεις στο ραβδωτό σώµα και σε κάποιους πυρήνες του στελέχους. Ακόµη το προσαγώγιο δέχεται ίνες από τον κατώτερο 28

41 βρεγµατικό και κροταφικό φλοιό οι οποίοι αποτελούν ανώτερα κέντρα απαρτιώσης των οπτικών, ακουστικών και απτικών παραστάσεων. Ο ιππόκαµπος και η αµυγδαλή θεωρείται ότι είναι σηµαντικοί σχηµατισµοί στη δηµιουργία της µνήµης. Η αµυγδαλή ειδικά θεωρείται επίσης ότι µετέχει στην απαρτίωση µνήµης και αναγνώρισης προσώπων, καθώς και στην κοινωνική συµπεριφορά. Η έλικα του προσαγωγίου επίσης θεωρείται ότι συµµετέχει στην µνηµονική επεξεργασία καθώς και στις διαδικασίες αναζήτησης και προσοχής προς τα οπτικά ερεθίσµατα. Λέγεται ακόµη ότι, η διέγερση της παράγει συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα, παρόµοια µε τις νευροφυτικές συνέπειες των συγκινήσεων (αύξηση καρδιακής συχνότητας, αρτηριακής πίεσης, µυδρίαση κτλ). Τοπογραφικά, η ενδιάµεση θέση των µεταιχµιακών δοµών στον εγκέφαλο, τους επιτρέπει να µεταδώσουν τα µηνύµατα που δέχονται έξωθεν, από τον φλοιό, προς τον υποθάλαµο και τον µεσεγκέφαλο, που βρίσκονται στην εσωτερική τους πλευρά. Κλινικά, κάποια από τα συµπτώµατα που παρατηρούνται σε βλάβες του µεταιχµιακού συστήµατος είναι η αναστολή του ελέγχου των ενορµήσεων (απρόκλητες εκρήξεις οργής ή επιθετικότητας, απρόκλητα γέλια ή κλάµατα), η απάθεια, οι διαταραχές της σεξουαλικής συµπεριφοράς, οι αλλαγές στην προσωπικότητα και στη διάθεση (κατάθλιψη, µανία, άγχος) και οι διαταραχές στη µνήµη ΒΑΣΙΚΑ ΓΑΓΓΛΙΑ (Kaplan 2005) Τα βασικά γάγγλια είναι µία οµάδα εν τω βάθει πυρήνων εντός των εγκεφαλικών ηµισφαιρίων. Ανατοµικά τα βασικά γάγγλια αποτελούνται από το ραβδωτό σώµα, τον ταινιοειδή πυρήνα ή προτείχισµα και τον αµυγδαλοειδή πυρήνα ενώ σε κάποιες περιγραφές περιλαµβάνεται και ο οσφρητικός βολβός (Fahn & Jankovic 2007, Wichmann & DeLong 2004). Το ραβδωτό σώµα µε τη σειρά του ανατοµικά διαιρείται στον κερκοφόρο πυρήνα και στον φακοειδή πυρήνα ο οποίος µε τη σειρά του προς τα έξω αποτελείται από το κέλυφος (το οποίο προέρχεται από τον τελικό εγκέφαλο) και προς τα έσω από την ωχρά σφαίρα.(η οποία έλκει την προέλευσή της από το διάµεσο εγκέφαλο). Στην κλινική ανατοµική ορολογία βέβαια ως ραβδωτό ή νεοραδβωτό σώµα αναφέρονται το κέλυφος και ο κερκοφόρος πυρήνας 29

42 (λόγω της κοινή φυλογενετικής προέλευσης) ενώ η ωχρά σφαίρα (η οποία διαιρείται σε έσω GPi και έξω τµήµα GPe) αναφέρεται ως µονήρης σχηµατισµός ή ως παλαιοραβδωτό σώµα (Fahn & Jankovic 2007, Wichmann & DeLong 2004). Λόγω των στενών συνδέσεων τους µε τον κερκοφόρο και φακοειδή πυρήνα, ο υποθαλάµιος πυρήνας Luys και η µέλαινα ουσία θεωρούνται ότι επίσης ανήκουν στα βασικά γάγγλια. Το ραβδωτό και κυρίως το κέλυφος αποτελεί το υποδεκτικό τµήµα των βασικών γαγγλίων δεχόµενο ώσεις από όλα τα τµήµατα του εγκεφαλικού φλοιού και το συµπαγές τµήµα της µέλαινας ουσίας, ενώ η έσω ωχρά σφαίρα και το δικτυωτό τµήµα της µέλαινας ουσίας συνθέτουν την έξοδο των βασικών γαγγλίων. Τα βασικά γάγγλια δέχονται προσαγωγές ώσεις από πέντε κυρίως περιοχές: από τον αισθητικοκινητικό φλοιό, από συνειρµικές περιοχές (κυρίως τον προµετωπιαίο φλοιό), από τον µεταιχµιακό φλοιό, τον ιππόκαµπο και την αµυγδαλή µε την φλοιοραβδωτή οδό, από την µέλαινα ουσία µε την µελαινοραβδωτή οδό, από τον θάλαµο µε την θαλαµοραβδωτή οδό, από τον υποµέλανα τόπο και από τον πυρήνα της ραφής. Οι νευροδιαβιβαστές που παίζουν σηµαντικό ρόλο στη λειτουργία των βασικών γαγγλίων είναι το γλουταµινικό οξύ, το γ-αµινοβουτιρικό οξύ, η ντοπαµίνη, η ακετυλοχολίνη και η σεροτονίνη. Επίσης στη λειτουργία των βασικών γαγγλίων συµµετέχουν και άλλες βιολογικώς δραστικές ουσίες, η ουσία Ρ, η εγκεφαλίνη, η χολοκυστοκινίνη, η σωµατοστατίνη και το νευροπεπτίδιο Υ, οι οποίες είναι δυνατόν να ενισχύουν ή να ελαχιστοποιούν τις επιδράσεις των άλλων νευροδιαβιβαστών. Η ντοπαµίνη, από τις κατεχολαµίνες παίζει τον πιο σπουδαίο ρόλο στη λειτουργία των βασικών γαγγλίων. Η µέλαινα ουσία είναι η πιο πλούσια περιοχή σε ντοπαµίνη καθώς και οι απολήξεις των νευρώνων της στο ραβδωτό σώµα. Η δράση της είναι κυρίως ανασταλτική στο ραβδωτό εντούτοις σε άλλους νευρώνες του κελύφους φαίνεται να ασκεί ευοδωτική δράση. Το γλουταµινικό οξύ είναι ο νευροδιαβιβαστής της φλοιοραβδωτής ευοδωτικής οδού και των ευοδωτικών νευρώνων από τον υποθαλάµιο πυρήνα. Το γ-αµινοβουτυρικό οξύ είναι ο ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ραβδωτού σώµατος, της ωχράς σφαίρας και της συµπαγούς µοίρας της µέλαινας ουσίας. Η ακετυλοχολίνη που είναι γνωστή ως νευροδιαβιβαστής της νευροµυϊκής σύναψης και του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, βρίσκεται κυρίως και στο ραβδωτό σώµα. Ασκεί µικτή αλλά κυρίως ευοδωτική δράση στο κέλυφος. 30

43 Σύµφωνα µε µελέτες θεωρείται ότι ο υποθαλάµιος πυρήνας χωρίζεται σε τρεις περιοχές, µία αισθητικοκινητική, µία µεταιχµιακή και µία που σχετίζεται µε τις γνωστικές λειτουργίες. Φαίνεται ότι ασκεί κεντρικό ρόλο σε κάθε µία από τις συνδέσεις µεταξύ φλοιού-βασικών γαγγλίων και φλοιού-θαλάµου οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη λειτουργία ειδικών κινητικών, οφθαλµοκινητικών και σχετικών µε το µεταιχµιακό σύστηµα προγραµµάτων. ιέγερση του υποθαλαµικού πυρήνα µε εν τω βάθη εγκεφαλική διέγερση (DBS) που θεωρείται θεραπεία επιλογής σε βαριές µορφές της νόσου Parknson, πέρα από το θεραπευτικό αποτέλεσµα στην κινητικότητα των ασθενών, µπορεί να προκαλέσει συµπεριφορικές διαταραχές (Mallet L et al, 2007). Σύµφωνα µε µελέτες έχουν παρατηρηθεί αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές της διάθεσης, απάθεια, αλλαγές στην προσωπικότητα, διαφοροποίηση του ελέγχου των συναισθηµατικών απαντήσεων και συναισθηµατική απροσφορότητα. Σύµφωνα µε άλλη µελέτη µετά από DBS (εν τω βάθη εγκεφαλική διέγερση) παρουσιάζονται γνωστικές διαταραχές σε ένα ποσοστό 42% ενώ κατάθλιψη και µανία σε ποσοστό 8% και 4% αντίστοιχα (Le Jeune F et al,2008). Τα βασικά γάγγλια φαίνεται ότι εµπλέκονται και στη λειτουργία των αντιδράσεων ανταµοιβής µέσω εκµάθησης συµπεριφορών συνήθειας και έτσι µπορούν να παρέχουν έτοιµες και αξιόπιστες συµπεριφορές. Έρευνες έδειξαν ότι η κογχική µοίρα του προµετωπιαίου φλοιού εµπλέκεται στον έλεγχο των κινήτρων για τη δηµιουργία µίας στοχοκατευθυνόµενης συµπεριφοράς (Schultz W, Tremblay L, Hollerman J,2000). Καθώς η ανταµοιβή παίζει σηµαντικό ρόλο στη δηµιουργία µιας συµπεριφοράς, η λειτουργία του κογχοµετωπιαίου φλοιού που είναι υπεύθυνη για την επιλογή των κινήτρων στα οποία θα απαντήσει κάποιο άτοµο, µπορεί να στηρίζεται στην ήδη υπάρχουσα πληροφορία της ανταµοιβής. Η πληροφορία της ανταµοιβής µπορεί να είναι ήδη αποθηκευµένη στην µνήµη µε τη συµβολή του µεταιχµιακού συστήµατος (λειτουργία ιπποκάµπου αµυγδαλής) το οποίο αποτελεί µία πλούσια, από ερεθίσµατα του περιβάλλοντος αποθήκη πληροφοριών. Σύµφωνα µε µελέτες η λειτουργία του ραβδωτού σώµατος ρυθµίζεται από την δραστηριότητα των ντοπαµινεργικών νευρώνων του µεσεγκεφάλου που απαντούν στην πιθανότητα ανταµοιβής. Ετσι το ραβδωτό σώµα είναι σε θέση να ξεχωρίσει την πιθανότητα και ποιότητα της ανταµοιβής που σχετίζεται µε συγκεκριµένα ερεθίσµατα. Με αυτόν τον τρόπο αυτή η πληροφορία χρησιµοποιείται για να επιλεγεί η κατάλληλη συµπεριφορά-απάντηση (Pasquereau B et al,2007). 31

44 Το σύστηµα ανταµοιβής του εγκεφάλου µπορεί να χαρακτηρισθεί ως ένα νευροβιολογικό σύστηµα που αποτελείται από εκτενή νευρωνικά δίκτυα τα οποία παίζουν διαµεσολαβητικό ρόλο στη δηµιουργία συµπεριφορών ανταµοιβής όπως η ευχαρίστηση και η κινητοποίηση. Η ανταµοιβή βοηθά ώστε να ξεκινήσει η προσέγγιση και να ολοκληρωθεί µια συµπεριφορά, αυξάνει τη συχνότητα και την ένταση των συµπεριφορών, διατηρεί τις συµπεριφορές, αποτρέπει την εξαφάνιση τους και επάγει συναισθήµατα χαράς και ευφορίας (Tremblay L et al, 2005) ΘΑΛΑΜΟΣ (Kaplan 2005) Ο θάλαµος είναι µία πολύπλοκη ανατοµική δοµή, που αποτελείται από πολλά επιµέρους τµήµατα. Περιλαµβάνει πυρήνες που χωρίζονται σε έξι οµάδες την πρόσθια, την µέση, την πλάγια, τη δικτυωτή και της µέσης γραµµής. Λειτουργικά διακρίνονται στους ειδικούς ρυθµιστικούς πυρήνες, στους συνειρµικούς ρυθµιστικούς πυρήνες, τους πυρήνες διάχυτου προβολής και τον δικτυωτό πυρήνα. Οι τρεις κύριες οδοί που πορεύονται διαµέσου του θαλάµου είναι : 1 ον το αισθητικό θαλαµοφλοιώδες σύστηµα που δέχεται ώσεις από τα περιφερικά αισθητικά όργανα και τις µεταβιβάζει στο φλοιό, 2 ον το κινητικό σύστηµα που µεταφέρει κινητικές πληροφορίες προς το εγκεφαλικό στέλεχος και τον νωτιαίο µυελό και, 3 ον το συνειρµικό θαλαµοφλοιώδες σύστηµα που δέχεται επεξεργασµένες πληροφορίες από πολλές συνειρµικές περιοχές προς διάφορες ανατοµικές περιοχές του εγκεφάλου. Η αυξανόµενη γνώση των διασυνδέσεων του θαλάµου µε τις περιοχές του φλοιού έχει οδηγήσει στο να θεωρηθεί ο θάλαµος ως µία από τις δοµές που ενδεχόµενα συµµετέχει στην παθοφυσιολογία των νευροψυχιατρικών διαταραχών ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΚΑΙ ΥΠΟΦΥΣΗ (Kaplan 2005) Ο υποθάλαµος και η υπόφυση συνδέονται στενά µε το µεταιχµιακό σύστηµα. Ο υποθάλαµος αποτελεί τον κεντρικό µηχανισµό ρύθµισης της αναπνοής, ύπνουεγρήγορσης, σεξουαλικής δραστηριότητας και όρεξης. Η σχέση µεταξύ υποθαλάµου και υπόφυσης είναι αλληλορυθµιστική. Ο υποθάλαµος περιέχει και νευροεκκριτικά 32

45 κύτταρα, που ρυθµίζουν την έκκριση ορµονών της υπόφυσης προς τους περιφερικούς ενδοκρινείς αδένες. Ο υποθάλαµος καταλαµβάνει τα πλάγια τοιχώµατα και το έδαφος της τρίτης κοιλίας. Περιλαµβάνει τρεις κύριες οµάδες πυρήνων που επηρεάζουν τις ψυχικές λειτουργίες µία πρόσθια οµάδα, που περιλαµβάνει τον προοπτικό, τον υπεροπτικό και τον παρακοιλιακό πυρήνα, µία µέση οµάδα που περιλαµβάνει τον πυρήνα του φύµατος, τον τοξοειδή, τον έσω κοιλιακό και τον έσω ραχιαίο και µία οπίσθια οµάδα που περιλαµβάνει τα µαστία και τους οπίσθιους υποθαλαµικούς πυρήνες. Οι υπεροπτικοί και παρακοιλιακοί πυρήνες παράγουν και απελευθερώνουν τη βαζοπρεσίνη και την ωκυτοκίνη. Οι πιο σηµαντικές οδοί που συνδέουν τον υποθάλαµο µε το υπόλοιπο ΚΝΣ είναι η ψαλίδα του εγκεφάλου, η οποία συνδέει τον ιππόκαµπο µε τα µαστία, η µεθόριος ταινία του θαλάµου, που συνδέει την αµυγδαλή µε τον υποθάλαµο, η µαστιοθαλαµική δεσµίδα, που συνδέει τα µαστία µε τον πρόσθιο θάλαµο, η ραχιαία επιµήκης δεσµίδα, που συνδέει τον υποθάλαµο µε τους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, η αµφιβληστροειδο-υποθαλαµική δεσµίδα, που δίνει ώσεις στους υπερχιασµατικούς πυρήνες, οι οποίοι µετέχουν στη ρύθµιση των κιρκάδιων ρυθµών, λειτουργώντας ως βηµατοδότες και η έσω τελεγκεφαλική δεσµίδα, που συνδέει τον υποθάλαµο µε την οσφρητική οδό και τον δικτυωτό σχηµατισµό. Ο υποθάλαµος και η υπόφυση συµµετέχουν στη ρύθµιση του ενδοκρινικού και αυτόνοµου νευρικού συστήµατος καθώς και στον έλεγχο λήψης τροφής, της σεξουαλικής δραστηριότητας, της θερµορύθµισης, και του κύκλου ύπνουεγρήγορσης. Η παρέµβαση του υποθαλάµου στο αυτόνοµο νευρικό σύστηµα καθορίζει τη συµµετοχή του στις ψυχοσωµατικές διαταραχές. Βλάβες στο µεσοκοιλιακό τµήµα του υποθαλάµου έχει ως αποτέλεσµα ανορεξία και ασιτία, ενώ βλάβες στην περιοχή της ψαλίδας προκαλούν θυµό και επιθετική συµπεριφορά ΝΕΥΡΟ ΙΑΒΙΒΑΣΤΕΣ Ντοπαµίνη (Delgado P, Moreno F, 2006, Kuhar M, Couceyro R, Lambert P,1999) 33

46 Η ντοπαµίνη είναι µία από τις τρεις κατεχολαµίνες που συντίθενται από την ίδια πρόδροµη ουσία, την τυροσίνη, µε ενδιάµεση ουσία την διυδροξυφαινυλαλανίνη (DOPA). Ο ρυθµός σύνθεσης των κατεχολαµινών καθορίζεται από την υδροξυλάση της τυροσίνης, ενώ οι ντοπαµινεργικές τελικές απολήξεις αποτελούν τη θέση σύνθεσης της ντοπαµίνης. Η πλειονότητα των ντοπαµινεργικών κυττάρων εδράζονται στην κοιλιακή περιοχή του µεσεγκεφάλου και προβάλλουν σε διάφορες περιοχές του ΚΝΣ σχηµατίζοντας την µελαινοραβδωτή οδό (προς κερκοφόρο πυρήνα και κέλυφος),την µεσοµεταιχµιακή οδό (προς αµυγδαλοειδή πυρήνα, απιοειδή φλοιό, επικλινή πυρήνα και έξω πλάγιο πυρήνα του διαφράγµατος) και την µεσοφλοιώδη οδό (προς µετωπιαίο φλοιό και περιοχές του διαφράγµατος και του ιπποκάµπου). Οι προβολές των ντοπαµινεργικών κυττάρων στον υποθάλαµο και την υπόφυση µε έδρα τους τον τοξοειδή πυρήνα του υποθαλάµου σχηµατίζουν την φυµατοχοανική οδό που µετέχει στην αναστολή έκκρισης προλακτίνης και στην διέγερση προς έκκριση της αυξητικής ορµόνης. Τέλος, υπάρχουν ντοπαµινεργικά κύτταρα στον αµφιβληστροειδή χιτώνα καθώς επίσης και στον οσφρητικό βολβό. Η ντοπαµίνη ασκεί την δράση της µέσω ειδικών υποδοχέων, των ντοπαµινεργικών υποδοχέων. Οι ντοπαµινεργικοί υποδοχείς χωρίζονται σε δύο κατηγορίες υποδοχέων, τους D1-like (D1-D5) και τους D2-like (D2-D3-D4). Οι πρώτοι ακούν διεγερτική δράση και οι δεύτεροι ανασταλτική στο σχηµατισµό της ΑΜΡ αδενυλικής κυκλάσης, ενεργοποιώντας τη διεγερτική G-πρωτεΐνη οι πρώτοι και αναστέλλοντας την οι δεύτεροι. Οι D3 (προσυναπτικός αυτουποδοχέας)-d4-d5 υποδοχείς εµφανίζονται κυρίως σε περιοχές του µεταιχµιακού συστήµατος ενώ οι D1 (µετασυναπτικός υποδοχέας) και D2 (προσυναπτικός αυτουποδοχέας) συγκεντρώνονται σε ευρύτερες περιοχές του εγκεφάλου (φλοιό, βασικά γάγγλια, µεταιχµιακό σύστηµα). Η ντοπαµίνη αφού δράσει στους ντοπαµινεργικούς υποδοχείς αδρανοποιείται µε δύο µηχανισµούς: την επαναπρόσληψη και τον καταβολισµό. Η ντοπαµίνη επαναπροσλαµβάνεται από τις προσυναπτικές ντοπαµινεργικές απολήξεις µε τη βοήθεια του ντοπαµινεργικού µεταφορέα DΑΤ και εναποθηκεύεται στα συναπτικά κυστίδια µε την δράση του µεταφορέα της µεµβράνης των κυστιδίων 2 και µπορεί να χρησιµοποιηθεί ξανά ως νευροδιαβιβαστής. Η ντοπαµίνη µεταβολίζεται από δύο ένζυµα, την µονο-αµινοξειδάση (ΜΑΟ) και την κατεχολοµεθυλτρανσφεράση (CΟΜΤ). Ο κύριος µεταβολίτης της ντοπαµίνης είναι το οµοβανιλλικό 34

47 οξύ (ΗΒΑ), το οποίο προσδιορίζεται στο ΕΝΥ των ούρων ή του πλάσµατος ως δείκτης δραστηριότητας του ΚΝΣ. Το ντοπαµινεργικό σύστηµα είναι φτιαγµένο µε τέτοιο τρόπο ώστε η πρωταρχική του λειτουργία να είναι η ρύθµιση της νευρωνικής δραστηριότητας στις οδούς που σχηµατίζει. Οι ντοπαµινεργικοί νευρώνες της µελαινοραβδωτής οδού κυρίως εµπλέκονται στη ρύθµιση της κινητικής λειτουργίας. Οι νευρώνες της κοιλιακής µοίρας της καλύπτρας (VTA), που συνορεύουν µε την µέλαινα ουσία, δίνουν ντοπαµινεργικές προβολές οι οποίες οδεύουν προς αρκετές υποφλοιώδεις δοµές (µεσοµεταιχµιακή οδός) και αφορούν την ρύθµιση λειτουργίας του συστήµατος κινήτρων-ανταµοιβής και ευχαρίστησης ενώ οι ντοπαµινεργικοί νευρώνες της (VTA) που προβάλλουν σε φλοϊικές περιοχές (µεσοφλοιώδης οδός) αφορούν περισσότερο τη λειτουργία της µνήµης και προσοχής. Επίσης, υπάρχουν και οι ντοπαµινεργικοί νευρώνες όπισθεν του ερυθρού πυρήνα της καλύπτρας που προβάλλουν στη ραχιαία µοίρα του ραβδωτού σώµατος και στην δικτυωτή µοίρα του προµήκους, το οποίο σύστηµα θεωρείται πως παίζει ρόλο στις εκφράσεις του προσώπου. Τέλος υπάρχουν τουλάχιστον 4 οµάδες ντοπαµινεργικών νευρώνων στον υποθάλαµο που εµπλέκονται στη ρύθµιση των νευροενδοκρινικών και ορµονικών λειτουργιών (Greene J,2006). Η ντοπαµίνη που ελευθερώνεται από τους νευρώνες της µεσοµεταιχµιακής περιοχής προς τον επικλινή πυρήνα θεωρείται ότι παίζει πρωταρχικό ρόλο στη θεωρία που αφορά τη σχέση κατάχρησης εθιστικών ναρκωτικών ουσιών και πρόκλησης ηδονικού συναισθήµατος (ευχάριστης διάθεσης) (Shirayama Y, Chaki S,2006). ιακοπή µετά από χρόνια χρήση ουσιών όπως η φαινυλκυκλιδίνη, οι αµφεταµίνες και η νικοτίνη µπορεί να προκαλέσουν σύνδροµο απόσυρσης το οποίο χαρακτηρίζεται από συναισθηµατικά συµπτώµατα όπως η ανηδονία. Αυξηµένη ντοπαµινεργική λειτουργία στον µετωπιαίο φλοιό και στον επικλινή πυρήνα µπορεί να συµβεί και µε την έκλυση ψυχοπιεστικών γεγονότων. Η ντοπαµινεργική λειτουργία στον επικλινή πυρήνα ρυθµίζεται από αρκετές ουσίες όπως το γλουταµικό, την σεροτονίνη, το GABA, την ακετυλοχολίνη και τα νευροπεπτίδια. Το τελικό στάδιο της ντοπαµινεργικής απελευθέρωσης στον επικλινή πυρήνα γίνεται υπό τη δράση του GABA-εργικού συστήµατος µέσω τονικής αναστολής που ρυθµίζεται από τους GABA Α-υποδοχείς. Η σεροτονίνη επίσης συµβάλλει στη ρύθµιση της ντοπαµινεργικής λειτουργίας στον επικλινή πυρήνα είτε αναστέλλοντας, είτε προάγοντας την απελευθέρωση της. Τέλος, τα ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια και η δυνορφίνη ασκούν ανασταλτική δράση, ενώ η εγκεφαλίνη ασκεί 35

48 ευοδωτική δράση στην έκκριση ντοπαµίνης στον επικλινή πυρήνα (Shirayama Y, Chaki S,2006). Σύµφωνα µε κάποιους ερευνητές θεωρήθηκε ότι η δυσλειτουργία του ντοπαµινεργικού συστήµατος εµπλέκεται στις διαταραχές της διάθεσης, της κατάθλιψης και ειδικότερα της µανίας. Η θεωρία αυτή βασίστηκε στην παρατήρηση ότι κάποιοι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές όπως η L-DOPA, οι αµφεταµίνες και η βρωµοκρυπτίνη έχουν συσχετισθεί µε την εµφάνιση µανιακών επεισοδίων, ενώ κάποιοι ντοπαµινεργικοί ανταγωνιστές είναι αποτελεσµατικοί στη θεραπεία της. Επίσης φαρµακευτική θεραπεία µε ντοπαµινεργική δραστηριότητα όπως µε βουπροπιόνη, βοηθά στην ύφεση καταθλιπτικών συµπτωµάτων. Τέλος ο ρόλος του ντοπαµινεργικού συστήµατος στη λειτουργία του συστήµατος ανταµοιβής-κινήτρων και στην εµφάνιση ανηδονίας ενισχύει ακόµα πε περισσότερο τη θεωρία για τη συµµετοχή του ντοπαµινεργικού συστήµατος στις διαταραχές της διάθεσης Σεροτονίνη (Delgado P, Moreno F,2006, Frayer A, Hensler J,1999) Η σεροτονίνη συντίθεται µε τη βοήθεια της τρυπτοφάνης. Ο ρυθµός παραγωγής της καθορίζεται από τη διαθεσιµότητα της τρυπτοφάνης και όχι από το ένζυµο σύνθεσης της την υδροξυλάση. Τα ένζυµο που καταλύει το µεταβολισµό της είναι η ΜΑΟ µε κύριο µεταβολίτη της το 5-υδροξυινδολοξεικό οξύ (5-ΗΙΑΑ). Όταν απελευθερωθεί από την συναπτική σχισµή µπορεί να επαναπροσληφθεί στο νευρώνα µε τον σεροτονινεργικό µεταφορέα (SΕRΤ). Το σεροτονινεργικό σύστηµα αποτελεί το µεγαλύτερο νευροδιαβιβαστικό σύστηµα και σεροτονινεργικοι νευρώνες νευρώνουν όλες τις περιοχές του εγκεφάλου. Οι περισσότεροι σεροτονινεργικοί νευρώνες εντοπίζονται κυρίως στην πρόσθια περιοχή της γέφυρας και τον µεσεγκέφαλο (µέσοι ραχιαίοι πυρήνες της ραφής, υποµέλανα τόπο, παρεγκεφαλίδα, µεσοσκελιαία περιοχή). Το σεροτονινεργικό σύστηµα χωρίζεται σε δύο οδούς: µία κατιούσα που προβάλλει προς τον νωτιαίο µυελό και εµπλέκεται στην αντίληψη του πόνου και µία ανιούσα οδό. Η ανιούσα οδός που ξεκινά από τον µέσο πυρήνα της ραφής προβάλλει σε περιοχές του µεταιχµιακού συστήµατος (αµυγδαλή, ιππόκαµπος, κροταφικός λοβός) πυρήνες του θαλάµου και τον φλοιό η οποία είναι υπεύθυνη για την αισθητική νευροδιαβίβαση, ενώ η ανιούσα οδός που ξεκινά από τον ραχιαίο πυρήνα της ραφής προβάλλει προς τα βασικά 36

49 γάγγλια, την αµυγδαλή και τον επικλινή πυρήνα και είναι υπεύθυνη για την κινητική λειτουργία και την δραστηριότητα που σχετίζεται µε την ύπαρξη κινήτρων και ανταµοιβής. Φαίνεται λοιπόν, ότι αυτές οι οδοί ελέγχουν και ρυθµίζουν τη συµπεριφορά προσέγγισης αποφυγής όσον αφορά τα εξωτερικά ερεθίσµατα. Έχουν αναγνωριστεί τουλάχιστον 14 υποτύποι σεροτονινεργικών υποδοχέων. Οι 5-ΗΤ1a, 5-ΗΤ1b, 5-ΗΤ1d, 5-ΗΤ1e, 5-ΗΤ1f, 5-ΗΤ2a, 5-ΗΤ2b, 5-ΗΤ2c, 5-ΗΤ3, 5-ΗΤ4, 5-ΗΤ5α, 5-ΗΤ5β, 5-ΗΤ6, 5-ΗΤ7. Οι υποδοχείς 5-ΗΤ1a, 5-ΗΤ1b και 5-ΗΤd βρίσκονται προσυναπτικά προκαλώντας αναστολή επαναπρόσληψης σεροτονίνης είτε ασκώντας δράση στον πυροδοτικό ρυθµό έκκρισης σεροτονίνης µέσω 5-ΗΤ1α υποδοχέων, είτε ασκώντας δράση στην απελευθέρωση της σεροτονίνης µέσω των 5-ΗΤd υποδοχέων. Οι περισσότεροι από τους υποδοχείς έχουν αναγνωριστεί και µετασυναπτικά ασκώντας δράση και ανασταλτική και ευωδοτική. Οι υποδοχείς που πρωταγωνιστούν στις διαταραχές της διάθεσης είναι οι 5-ΗΤ2, 5-ΗΤ4, 5-ΗΤ6 και 5-ΗΤ7. Οι αγωνιστές των 5-ΗΤ2c υποδοχέων ελαττώνουν, ενώ οι ανταγωνιστές των 5-ΗΤ2 υποδοχέων αυξάνουν την µεσο-φλοιο-µεταιχµιακή ντοπαµινεργική λειτουργία. Το σεροτονινεργικό σύστηµα φαίνεται να ασκεί τονικό και φασικό έλεγχο στην ντοπαµινεργική λειτουργία της µεσο-φλοιο-µεταιχµιακής οδού η οποία ξεκινά από την κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας (VTA) και φτάνει µέχρι τον επικλινή πυρήνα και τον προµετωπιαίο φλοιό, µέσω των 5-ΗΤ2c υποδοχέων. Σύµφωνα µε πρόσφατες µελέτες (Bubar M, Cunningham K, 2007) θεωρείται ότι η ανασταλτική δράση των 5-ΗΤ2c υποδοχέων στην ντοπαµινεργική νευροµεταβίβαση στην περιοχή (VTA) επιτυγχάνεται κυρίως µέσω έµµεσης ενεργοποίησης των GABA ανασταλτικών νευρώνων παρά µε άµεση δράση των 5-ΗΤ2c υποδοχέων στους ντοπαµινεργικούς νευρώνες. Σηµαντικό στοιχείο επίσης είναι η επαφή των σεροτονινεργικών οδών µε αυτές της νορεπινεφρίνης στον υποµέλανα τόπο που θεωρείται ότι αποτελεί το νευρωνικό υπόστρωµα αλληλεπίδρασης των δύο συστηµάτων. Φαίνεται ότι οι 5-ΗΤ2 υποδοχείς ασκούν τονική αναστολή στην νοραδρεναλίνη στην περιοχή του ιπποκάµπου. Μελέτες έδειξαν ότι µεταβολές στη λειτουργία του σεροτονινεργικού συστήµατος µπορεί να προκαλέσουν διαταραχή σε συµπεριφορές και σωµατικές λειτουργίες οι οποίες αποτελούν βασικά συµπτώµατα της κατάθλιψης όπως ο ύπνος, 37

50 η όρεξη, η σεξουαλική λειτουργία, η ευαισθησία στον πόνο, η θερµοκρασία του σώµατος και οι κυρκάδιοι ρυθµοί. Οι σεροτονινεργικοί νευρώνες φαίνεται να λειτουργούν µε τη βοήθεια ενός εσωτερικού βηµατοδότη ο οποίος ενισχύει την σεροτονινεργική νευρωνική λειτουργία σε σταθερούς ρυθµούς κατά τη διάρκεια της ηµέρας, ενώ σταµατά να δουλεύει κατά τη διάρκεια του ύπνου RΕΜ. Παρά το γεγονός ότι η σεροτονινεργική λειτουργία είναι σχετικά σταθερή, η απελευθέρωση σεροτονίνης φαίνεται να συµβαίνει και αυτόνοµα κάποιες φορές υπό την επήρεια στρεσσογόνων καταστάσεων (σωµατικών και µη). Η σεροτονίνη εκτός του ρόλου της σαν κλασικού νευροδιαβιβαστή παίζει ρόλο και νευροτροφικού παράγοντα διατηρώντας ακέραιη τη δοµή των κυττάρων που νευρώνει. Σεροτονινεργικοί υποδοχείς και σεροτονινεργικοί µεταφορείς (SΕRΤ) βρίσκονται σε νευρογλοιακά κύτταρα. Τα νευρογλοιακά κύτταρα απελευθερώνουν τον νευροτροφικό παράγοντα Σ100b, σε απάντηση της διέγερσης των 5-ΗΤ1a υποδοχέων. Σύµφωνα µε πειραµατική µελέτη, η διακοπή έγχυσης σεροτονίνης στον ιππόκαµπο ενήλικα επίµυος, µετά από µέρες παρουσιάζει µείωση των νευρωνικών συνάψεων, ενώ διέγερση των 5-ΗΤ1a υποδοχέων οδηγεί στην αναδόµηση των νευρωνικών συνάψεων και στην αυξηµένη ανάπτυξη των δενδριτών. Αυτά τα ευρήµατα µας οδηγούν στο συµπέρασµα ότι η σεροτονίνη παίζει σηµαντικό ρόλο και στην διατήρηση των συναπτικών συνδέσεων στις διάφορες περιοχές του εγκεφάλου, όπως ο ιππόκαµπος. Ένα από τα πιο σταθερά ευρήµατα στη βιολογική ψυχιατρική είναι η συσχέτιση µεταξύ ελαττωµένου 5-ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ και συµπεριφορικών διαταραχών όπως η παρορµητικότητα, η επιθετικότητα, η ευερεθιστότητα και η αυτοκτονία. Οι περισσότεροι ερευνητές συγκλίνουν στο ότι κάποιος πληθυσµός καταθλιπτικών ασθενών (35%) θα παρουσιάσουν µείωση του 5-ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ ενώ ασθενείς µε χαµηλό 5-ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ τους είναι επιρρεπείς στην εκτέλεση παρορµητικής, βίαιης αυτοκτονίας, αν και αυτή η διαπίστωση δεν φαίνεται να αποτελεί ειδικό εύρηµα στις διαταραχές της διάθεσης. Αποτελέσµατα µελετών µετά θάνατον σε αυτόχειρες έδειξαν µικρό αριθµό SΕRΤ στον µετωπιαίο λοβό, ενώ σε καταθλιπτικούς ασθενείς στον ιππόκαµπο και στον ινιακό λοβό. Μείωση των 5-ΗΤ1α υποδοχέων στον µέσο και ραχιαίο πυρήνα της ραφής επίσης παρατηρήθηκε σε ανάλογες µετά θάνατον µελέτες σε αυτόχειρες. 38

51 Συµπερασµατικά, φαίνεται ότι η σεροτονινεργική νευροδιαβίβαση µπορεί να αποτελεί προδιαθεσιακό παράγοντα στην εµφάνιση κατάθλιψης, χωρίς όµως να µεσολαβεί άµεσα στην εµφάνιση των συµπτωµάτων της κατάθλιψης. Η µειωµένη λειτουργία του σεροτονινεργικού συστήµατος λοιπόν, µπορεί να είναι απαραίτητη αλλά όχι επαρκής συνθήκη στην εκδήλωση των συµπτωµάτων της µείζονος κατάθλιψης Νορεπινεφρίνη (Delgado P, Moreno F,2006) Η νορεπινεφρίνη, ανήκει στην οµάδα των κατεχολαµινών και συντίθεται από την τυροσίνη παρουσία του ενζύµου υδροξυλάση της τυροσίνης και την φαινυλαλανίνη. Στους νευρώνες που απελευθερώνουν νορεπινεφρίνη το ένζυµο ντοπαµίνη-β-αποκαρβοξυλάση µετατρέπει την ντοπαµίνη σε νορεπινεφρίνη. Μετά τη σύνθεση της η νορεπινεφρίνη προσλαµβάνεται από τα συναπτικά κυστίδια από τα οποία και απελευθερώνεται κατά την εκπόλωση τις τελικής απόληξης. Η συναπτική νορεπινεφρίνη µπορεί να µεταφερθεί πίσω στις προσυναπτικές απολήξεις µε τη βοήθεια του νορεπινεφρινικού µεταφορέα ΝΕΤ ή στις ντοπαµινεργικές απολήξεις µε τον ντοπαµινεργικό µεταφορέα DΑΤ. Ο µεταβολισµός της γίνεται από την ΜΑΟ-Α και την COMT. Η µεγαλύτερη συγκέντρωση νορεπινεφρικών νευρώνων στο ΚΝΣ βρίσκεται στον υποµέλανα τόπο της γέφυρας µε τους νευρώνες να προβάλλουν στο θάλαµο τον υποθάλαµο, τις υποφλοιώδεις περιοχές του µεταιχµιακού συστήµατος και τον φλοιό. Η λειτουργία των νορεπινεφρικών οδών φαίνεται να σχετίζεται µε τη βούληση και την στοχοκατευθυνόµενη συµπεριφορά, ενώ εµπλέκεται και στους µηχανισµούς ανταµοιβής και ύπνου RΕΜ. Στο στέλεχος του εγκεφάλου νορεπινεφρικοί νευρώνες βρίσκονται στην επιµήκη δεσµίδα και στον ραχιαίο πυρήνα του πνευµονογαστρικού, ενώ νευράξονες από την επιµήκη δεσµίδα προβάλλουν στον νωτιαίο µυελό. Υπάρχουν τρεις οµάδες νορεπινεφρικών υποδοχέων που ταξινοµούνται ανάλογα µε την σύνδεση τους µε τη G-πρωτείνη, οι β-αδρενεργικοί (β1 και β2) που είναι διεγερτικοί υποδοχείς, οι α2-αδρενεργικοί (α2α,α2β και α2γ) που είναι προσυναπτικοί και µετασυναπτικοί ανασταλτικοί υποδοχείς και οι α1-αδρενεργικοί (α1α, α1β) µετασυναπτικοί διεγερτικοί υποδοχείς. 39

52 Το νορεπινεφρικό σύστηµα φαίνεται να παίζει ρόλο στη λειτουργία του προµετωπιαίου φλοιού ο οποίος νευρώνεται και από το ντοπαµινεργικό σύστηµα και από το νορεπινεφρικό σύστηµα. Ο προµετωπιαίος φλοιός εµπλέκεται στη λειτουργία ρύθµισης της συµπεριφοράς και της προσοχής µε τη βοήθεια της εργαζόµενης µνήµης «working memory» δίνοντας τη δυνατότητα αποκλεισµού ανάρµοστων αντιδράσεων. ιαταραχή του νορεπινεφρικού συστήµατος µπορεί να προκαλέσει βλάβες σε αρκετές λειτουργίες του προµετωπιαίου φλοιού όπως η διατήρηση της προσοχής. υσλειτουργίες που προκαλούνται από την ένδεια νορεπινεφρίνης ή από βλάβες στον προµετωπιαίο φλοιό µπορεί να αντιστραφούν µε τη χορήγηση φαρµάκων που διεγείρουν τη λειτουργία των α2-αδρενεργικών υποδοχέων στον προµετωπιαίο φλοιό. Ο υποµέλας τόπος επίσης ενεργοποιείται υπό την επήρεια στρεσσογόνων και ανεπιθύµητων καταστάσεων και αυτό φαίνεται να συνεισφέρει στην εµφάνιση συµπεριφορικών συµπτωµάτων του άγχους ως απάντηση προσαρµογής. Το νορεπινεφρικό σύστηµα φαίνεται να παίζει ρόλο στην απόκτηση και ανάκληση συναιθηµατικά φορτισµένων αναµνήσεων. Αυτή η λειτουργία µπορεί να διακοπεί µε τη χορήγηση προπρανολόλης, ενός β-αδρενεργικού ανταγωνιστή που περνά τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό, ενώ δεν διαταράσσεται µε τη χορήγηση ναδολόλης η οποία επίσης είναι β-αδρενεργικός ανταγωνιστής που όµως δεν περνά τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό. Αυτή και διάφορες άλλες µελέτες οδήγησαν στην υπόθεση ότι η νορεπινεφρίνη ασκεί τέτοιο ρυθµιστικό ρόλο στην αµυγδαλή ώστε να ενδυναµώνει την παγίωση της µνήµης και των συνθηκών που προκαλούν φόβο, παίζοντας σηµαντικό ρόλο στην απόδοση συναισθηµατικής αξίας στις αναµνήσεις προγενέστερων εµπειριών Ακετυλοχολίνη (Tecott L, Smart S, 2005, Taylor P, Brown JH,1999) Η ακετυλοχολίνη συντίθεται στις τελικές απολήξεις των χολινεργικών νευρώνων από το ακέτυλοσυνένζυµο Α και την χολίνη, µε τη βοήθεια του ενζύµου ακετυλτρανσφεράση της χολίνης. Η ακετυλοχολίνη µεταβολίζεται στη συναπτική σχισµή από την ακετυλοχοληνεστεράση και η χολίνη που προκύπτει επαναπροσλαµβάνεται από τον προσυναπτικό νευρώνα και ξαναχρησιµοποιείται για τη σύνθεση νέων µορίων ακετυλοχολίνης. 40

53 Υπάρχουν δύο οµάδες χολινεργικών νευρώνων στον εγκέφαλο. Η πρώτη ξεκινά από τον µέσο πυρήνα του διαφανούς διαφράγµατος, τον κατακόρυφο πυρήνα της διαγώνιου ταινίας, το οριζόντιο σκέλος του πυρήνα της διαγωνίου ταινίας και τον βασικό πυρήνα του Μeynert. Οι νευρώνες αυτοί προβάλλουν αντίστοιχα στον ιππόκαµπο, στον οσφρητικό φλοιό και σε περιοχές του φλοιού και στην αµυγδαλή. Η δεύτερη οµάδα χολινεργικών νευρώνων βρίσκεται στον σκελογεφυρικό καλυπτρικό πυρήνα, τον ραχιαίο πλάγιο πυρήνα της καλύπτρας, την µέση ηνία και τον παραδιδυµικό πυρήνα µε προβολές προς τον θάλαµο, τον µεσοσκελιαίο πυρήνα και τα πρόσθια διδύµια. Οι χολινεργικοί υποδοχείς επίσης χωρίζονται σε δύο οµάδες :στους µουσκαρινικούς και στους νικοτινικούς. Οι µουσκαρινικοί υποδοχείς εµπλέκονται στη λειτουργία της µάθησης και της µνήµης, στη ρύθµιση του ύπνου, στην αντίληψη του πόνου και στον έλεγχο των κινήσεων. Έχουν ταυτοποιηθεί 5 τύποι µουσκαρινικών υποδοχέων που ασκούν τη δράση τους µέσω σύνδεσης µε την πρωτεΐνη G. Οι Μ1,Μ3,Μ5 ενεργοποιούν την πρωτεΐνη Gq και διέγερση τους προκαλεί αύξηση της υδρόλυσης της φωσφοινοσιτόλης και αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου. Οι Μ2,Μ4 ενεργοποιούν την πρωτεΐνη G1 ή πιθανώς την Goκαι οδηγούν στην αναστολή της αδενυλκυκλάσης. Οι Μ2 και Μ4 υποδοχείς µπορεί να λειτουργήσουν ως ανασταλτικοί αυτουποδοχείς και ετερουποδοχείς ώστε να περιορίσουν την προσυναπτική απελευθέρωση των νευροδιαβιβατών. Οι Μ1 υποδοχείς βρίσκονται κυρίως στον πρόσθιο εγκέφαλο, τον ιππόκαµπο, τον φλοιό και το ραβδωτό σώµα. Φαίνεται να εµπλέκεται στη λειτουργία της µνήµης και στην συναπτική πλαστικότητα. Οι Μ2 υποδοχείς βρίσκονται διάσπαρτοι σε όλο τον εγκέφαλο και φαίνεται πως προκαλούν τρόµο, υποθερµία και αναλγησία επαγώµενη από µουσκαρινικούς αγωνιστές. Οι Μ3 υποδοχείς βρίσκονται στις λείες µυϊκές ίνες και στους εξωκρινείς αδένες και παίζουν ρόλο στη σύσπαση των λείων µυϊκών ινών στον γαστρεντερικό σωλήνα, στο ΚΝΣ δεν ασκούν κάποιο ιδιαίτερο ρόλο. Οι Μ4 υποδοχείς εµφανίζονται σε αφθονία στο ραβδωτό σώµα,τον ιππόκαµπο και τον φλοιό. Οι Μ5 υποδοχείς βρίσκονται σε πολύ µικρό ποσοστό στον εγκέφαλο. Εκτός από το ΚΝΣ µουσκαρινικοί υποδοχείς βρίσκονται σε ολόκληρο το σώµα και η διέγερση τους στην περιφέρεια προκαλεί µείωση του καρδιακού ρυθµού, χαλάρωση των αγγείων, σύσπαση των αεροφόρων οδών, αύξηση των εκκρίσεων και της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα, αύξηση της λειτουργίας των εξωκρινών αδένων και µύση. 41

54 Οι νικοτινικοί ακετυλοχολινεργικοί υποδοχείς είναι ετερογενείς και χωρίζονται σε τρεις υπο-οµάδες οι οποίες συνδυαζόµενες µεταξύ τους προσδίδουν στον υποδοχέα διαφορετικές ιδιότητες. Οι οµάδες αυτές είναι η υπο-οµάδα των σκελετικών µυών (α1,β1,δ,ε), η νευρωνική υπο-οµάδα (α2 µέσω α6, β2 µέσω β4) και υπο-οµάδες που µπορούν να φτιάξουν οµοµερικούς υποδοχείς (α7 µέσω α9). Στην περιφέρεια οι νικοτινικοί υποδοχείς βρίσκονται στους σκελετικούς µυς, στα αυτόνοµα γάγγλια και στη µυελώδη των επινεφριδίων. Στον εγκέφαλο τους συναντούµε στον φλοιό, τον ιππόκαµπο, τον θάλαµο, τον υποθάλαµο, το ραβδωτό σώµα, τη µέλαινα ουσία, την παρεγκεφαλίδα, την κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας και τον ραχιαίο πυρήνα της ραφής. Οι περισσότεροι νικοτινικοί υποδοχείς στον εγκέφαλο των θηλαστικών περιέχουν συνδυασµούς των α2β2 ή α7 υπο-οµάδων. Συχνά εµπλέκονται προσυναπτικά στη ρύθµιση της νευροδιαβιβαστικής απελευθέρωσης, επηρεάζοντας την έκκριση ακετυλοχολίνης, ντοπαµίνης, νορεπινεφρίνης, σεροτονίνης, GABA και γλουταµικού. Παρατηρείται επίσης µετασυσυναπτική διεγερτική νευροδιαβίβαση. Οι νικοτινικοί υποδοχείς φαίνεται πως εµπλέκονται στη ρύθµιση των γνωστικών λειτουργιών και ειδικά της «εργαζόµενης µνήµης» και της προσοχής. Στη νόσο Alzheimer ένα σύνηθες εύρηµα είναι η σηµαντική µείωση των νικοτινικών υποδοχέων σε περιοχές του φλοιού και του ιπποκάµπου. Τέλος, οι εθιστικές ιδιότητες του καπνού προτείνεται ότι εµπλέκονται στη διέγερση των νικοτινικών υποδοχέων οι οποίοι βρίσκονται σε µεταιχµιακές περιοχές του ντοπαµινεργικου συστήµατος ανταµοιβής. Τελικά, φαίνεται πως η πιο σηµαντική λειτουργία του χολινεργικού συστήµατος είναι η παρέµβαση του στην ευαισθητοποίηση των µη χολινεργικών νευρώνων σε διεγερτικά ερεθίσµατα. Η ανατοµική θέση του χολινεργικού συστήµατος και η σύνδεση του µε το µεταιχµιακό σύστηµα και τις συνειρµικές περιοχές ενισχύουν την υπόθεση της ολοένα αυξανόµενης επίδρασης της ακετυλοχολίνης στη µεταφορά αισθητηριακών πληροφοριών µέσω πολυσυναπτικών οδών προς τις περιοχές του µεταιχµιακού συστήµατος. Προφανώς η λειτουργία αυτή βοηθά στο ξεκαθάρισµα των αισθητηριακών ερεθισµάτων που πρόκειται να καταλήξουν στο σύστηµα αυτό, ανάλογα µε τη συµπεριφορική τους αξιολόγηση και τις ήδη υπάρχουσες εµπειρίες. Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες η αύξηση της ακετυλοχολίνης µπορεί να συµµετέχει στην παθογένεια της κατάθλιψης. Χορήγηση χολινεργικών ουσιών όπως φυσοστιγµίνη ή αρεχολίνη µπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την εµφάνιση 42

55 καταθλιπτικών συµπτωµάτων. Επίσης έχει προταθεί ότι η ακετυλοχολίνη µπορεί να εµπλέκεται στην αιτοπαθογένεια της κατάθλιψης έµµεσα µέσω επίδρασης σε άλλα νευροδιαβιβαστικά κυκλώµατα όπως της σεροτονίνης, της ντοπαµίνης, της νορεπινεφρίνης και του GABA Αµινοξέα Γλουταµινικό (Plata-Salaman C, Shank R, Smith-Swintosky V,2005, Dingledine R, Mc Bain C,1999) Το γλουταµικό είναι το πιο σηµαντικό και το πιο διαδεδοµένο αµινοξύ στο ΚΝΣ των θηλαστικών. Συντίθεται από αρκετές και διαφορετικές πρόδροµες ουσίες στις απολήξεις των προσυναπτικών νευρικών κυττάρρων. Όταν απελευθερωθεί στην συναπτική σχισµή, επαναρροφάται από τον προσυναπτικό νευρώνα και τα παρακείµενα κύτταρα της γλοιάς. Οι περισσότεροι νευρώνες που χρησιµοποιούν το γλουταµικό ως νευροδιαβιβαστή είναι προβλητικοί νευρώνες. Περιλαµβάνουν τους πυραµιδικούς νευρώνες του φλοιού προβάλλοντας σε διάφορες υποφλοιώδεις και φλοιικές περιοχές, στην παρεγκεφαλίδα και τον νωτιαίο µυελό. Το γλουταµινικό, είναι επιπλέον, ο κύριος νευροδιαβιβαστής εντός του ιπποκάµπου παίζοντας σηµαντικό ρόλο στη ρύθµιση της µνήµης και µάθησης. Υπάρχουν δύο οµάδες γλουταµινεργικών υποδοχέων. Ο πιο συνήθεις είναι οι ιονοτρόποι υποδοχείς που αποτελούνται από τους ΝΜDΑ, ΑΜΡΑ και ΚΑ υποδοχείς και οι µεταβοτρόποι υποδοχείς αποτελούµενοι από 3 οµάδες (Τάξη I, Τάξη II και Τάξη IΙΙ). Σύµφωνα µε µελέτες το στρες αυξάνει τα ενδοκυτταρικά επίπεδα γλουταµινεργικού στον ιππόκαµπο ενώ οι -αγωνιστές των ΝΜDΑ υποδοχέων προκαλούν ατροφία λόγω στρες στους SΑ3 πυραµιδικούς νευρώνες. Η ατροφία και πιθανώς η ο θάνατος των SΑ3 πυραµιδικών νευρώνων πιθανώς προκύπτει, τουλάχιστον εν µέρει λόγω της αυξηµένης γλουταµινεργικής νευροδιαβίβασης η οποία προκαλεί την παρατεταµένη αύξηση στη συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου εντός των νευρώνων προκαλώντας έτσι την ενεργοποίηση ενζύµων που καταστρέφουν τον νευρώνα. 43

56 GABA (Plata-Salaman C, Shank R, Smith-Swintosky V, 2005, Oslen R, Delorey T,1999) Το GABA εµφανίζεται κυρίως στο ΚΝΣ εξαίρεση αποτελούν κάποιοι περιφερικοί νευρώνες, τα β-κύτταρα του παγκρέατος και οι ωοθήκες. Η σύνθεση του GABA γίνεται από το γλουταµινικό µε τη βοήθεια του ενζύµου αποκαρβοξυλάση του γλουταµινικού οξέος (GΑD). Το γκάµπα είναι ο κύριος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστης στους ενδογενείς νευρώνες, οι οποίοι λειτουργούν ως τοπικοί µεσολαβητές στις ανασταλτικές παλίνδροµες ώσεις, εντούτοις υπάρχουν και κάποιοι γκαµπα-εργικοί νευρώνες που προβάλλουν σε πιο αποµακρυσµένες περιοχές όπως τα βασικά γάγγλια και η παραγκεφαλίδα. Συνήθως το γκάµπα συνυπάρχει µε νευροπεπτίδια όπως η σωµατοστατίνη, το νευροπεπτίδιο Υ και το αγγειοκινητικό εντερικό πεπτίδιο. Υπάρχουν δύο κατηγορίες GABA υποδοχέων οι GΑΒΑ A και οι GΑΒΑ B. Οι GΑΒΑ A υποδοχείς αποτελούν διαύλους ιόντων χλωρίου και έχουν θέσεις δέσµευσης για το γκάµπα και για τις βενζοδιαζεπίνες (ω-υποδοχείς). Οι υποδοχείς αυτοί παρουσιάζουν συνεχή και τονική δραστηριότητα. Οι GΑΒΑ B υποδοχείς είναι συνδεδεµένοι µε ένα σύστηµα πρωτεΐνης G και εντοπίζονται συνήθως στις γλουταµινεργικές και γκαµπα-εργικές προσυναπτικές απολήξεις και αναφέρεται ότι αναστέλλουν τη δράση των 5-ΗΤ2 σεροτονινεργικών υποδοχέων. Η σχέση του γκάµπα µε τις βενζοδιαζεπίνες δίνει βαρύτητα στην πιθανή συµµετοχή του στην παθοφυσιολογία των αγχωδών διαταραχών, επίσης σύµφωνα µε µελέτες φαίνεται ότι και το αλκοόλ δρα µέσω των GΑΒΑ A υποδοχέων οι οποίοι εµπλέκονται στην εµφάνιση κάποιων µορφών άγχους Νευροπεπτίδια (Delgano P, Moreno F) Πολλά από τα νευροπεπτίδια που ασκούν τη δράση τους στο ΚΝΣ εδράζονται στις ίδιες περιοχές και απελευθερώνονται ταυτόχρονα µε κάποιους νευροδιαβιβαστές όπως η σεροτονίνη, η νορεπινεφρίνη, η ντοπαµίνη και το γκάµπα. Από τα πιο σηµαντικά νευροπεπτίδια, το νευροπεπτίδιο Υ βρίσκεται κυρίως σε ανασταλτικώς 44

57 δρώντες νευρώνες και εκκρίνεται µαζί µε το γκάµπα. Σε κάποιες περιπτώσεις µπορεί και περισσότερα από ένα νευροπεπτίδια να απελευθερωθούν συνοδεύοντας κάποιον νευροδιαβιβαστή. Η διαφορά µεταξύ τους είναι ότι η απελευθέρωση των νευροπεπτιδίων γίνεται πιο αργά και πιο σταδιακά συγκριτικά µε την έκκριση των κλασικών νευριδιαβιβαστών. Η ακριβής λειτουργία των νευροπεπτιδίων δεν είναι ακόµη σαφής αν και φαίνεται ότι ασκούν δράση στη νευρωνική διέγερση. Η επίδραση των ενδογενών οπιοειδών στη διάθεση των καταθλιπτικών και µανιακών ασθενών είναι ένα θέµα πολυσυζητηµένο. Τα αρχικά αποτελέσµατα από έρευνες φάνηκε να είναι πολύ ενδιαφέροντα, αποδεικνύοντας σηµαντική αντικαταθλιπτική δράση, στη συνέχεια όµως µετά από µελέτες µε εικονικό φάρµακο δεν επιβεβαιώθηκε το αντικαταθλιπτικό τους αποτέλεσµα. Η σωµατοστατίνη βρίσκεται σε µεγάλες ποσότητες στον υποθάλαµο, αµυγδαλή και τον επικλινή πυρήνα ενώ οι υποδοχείς της βρίσκονται στον υποµέλαινα τόπο, τον φλοιό και στο µεταιχµιακές περιοχές. Εµπλέκεται στη ρύθµιση συµπεριφορών και φυτικών λειτουργιών στα ζώα κάτι που οδήγησε στην υπόθεση ότι εµπλέκεται στις διαταραχές της διάθεσης, στη ρύθµιση του ύπνου, της διατροφής, της µάθησης και της ψυχοκινητικότητας. Επίσης φαίνεται να συµµετέχει στη ρύθµιση κάποιων ορµονών και νευροδιαβιβαστών. Συγκρινόµενοι µε υγιή πληθυσµό οι καταθλιπτικοί ασθενείς έχει βρεθεί ότι έχουν χαµηλά επίπεδα σωµατοστατίνης στο ΕΝΥ τους. Το νευροπεπτίδιο Υ βρίσκεται συνήθως κυρίως στον υποµέλανα τόπο, τον υποθάλαµο, στον προµήκη, στον ιππόκαµπο, την αµυγδαλή, τα βασικά γάγγλια, τον θάλαµο και τον φλοιό. Συνήθως εντοπίζεται µε την νορεπινεφρίνη,τη σωµατοστατίνη, το GABA και την γκαλανίνη. Φαίνεται να εµπλέκεται στην υποθαλαµική έκκριση ορµονών, σε αυτόνοµες λειτουργίες και στην πρόκληση διαφόρων συµπεριφορών, σύµφωνα µε πειραµατικές µελέτες σε ζώα, καθιστώντας την έτσι υπεύθυνη και για πιθανή συµµετοχή στις διαταραχές της διάθεσης. Σύµφωνα µε µελέτες έχουν βρεθεί χαµηλές τιµές νευροπεπτιδίου Υ στο ΕΝΥ καταθλιπτικών ασθενών ενώ µία αρνητική συσχέτιση υπάρχει µεταξύ επιπέδων νευροπεπτιδίου Υ και µετρήσεων του άγχους σε καταθλιπτικούς ασθενείς. Επίσης έχει φανεί ότι η αντικαταθλιπτική αγωγή αυξάνει τα επίπεδα του νευροπεπτιδίου Υ στο φλοιό. Εκτός από τα παραπάνω, άλλα σηµαντικά νευροπεπτίδια που κυκλοφορούν στο ΚΝΣ είναι η ουσία Ρ, η νευροτενσίνη και η χολοκυστοκίνη. 45

58 2.6. ΕΝ ΟΚΡΙΝΕΙΣ Α ΕΝΕΣ ΚΑΙ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ (Seidman S 2006) -ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑ Το ΚΝΣ είναι ο κύριος ρυθµιστής του άξονα υποθαλάµου-υπόφυσηςεπινεφριδίων. Η υποθαλαµική έκκριση της κορτικοτροπίνης (CRΗ) προκαλεί την αδρενεργική απελευθέρωση γλυκοκορτικοστεροειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων µέσω της ΑCΤΗ η οποία εκκρίνεται από την αδενουπόφυση. Ο παράγοντας έκλυσης της κορτικοτρόπου ορµόνης δρα σε συνεργασία µε τη βαζοπρεσίνη για την έκκριση της ΑCΤΗ. Η ΑCΤΗ εκτός από την έκκριση γλυκοκορτικοειδών είναι υπεύθυνη και για την έκκριση αλατοκορτικοειδών (αλδοστερόνη) και επινεφριδιακών ανδρογόνων (που µετατρέπονται σε τεστοστερόνη στους ιστούς). Η σεροτονίνη συµµετέχει στην ρύθµιση δια του υποθαλάµου, της έκκρισης υποφυσιακών ορµονών, ιδιαίτερα της ACTH. Έχει περιγραφεί µία έµµεση σύνδεση µεταξύ σεροτονινεργικών απολήξεων και νευρώνων που απελευθερώνουν CRH στον υποθάλαµο. Έτσι µέσω χολινεργικών και σεροτονινεργικών διασυνδέσεων ασκείται η πρωταρχική διεγερτική δράση στον άξονα ΗΡΑ. Νοραδρενεργικές συνδέσεις από τους νευρώνες του εγκεφαλικού στελέχους, του υποµέλαινα τόπου της γέφυρας, της αµυγδαλής, του εγκεφαλικού φλοιού και του ιππόκαµπου µπορεί να ασκούν είτε ανασταλτική είτε διεγερτική δράση στον άξονα ΗΡΑ. Οι αγωνιστές του GABA έχουν ανασταλτική δράση. Τα οπιοειδή ασκούν µικτή δράση ενώ τα νευροπεπτίδια όπως η ουσία Ρ, η χολοκυστοκινίκη και η νευριφυσίνη έχουν νευρορυθµιστικό ρόλο µη σαφώς προσδιορισµένο ακόµη. Υπάρχουν δύο τύποι κορτικοστεροειδών υποδοχέων στον εγκέφαλο οι ΜΡ-1 που βρίσκονται κυρίως στον ιππόκαµπο και οι ΓΡ-2 που κατανέµονται διάσπαρτα στον εγκέφαλο. Αυτό το διπλό σύστηµα υποδοχέων για ένα είδος ορµονών αποτελεί έναν ευέλικτο τρόπο ρύθµισης των διαφορετικών, συχνά, φυσιολογικών λειτουργιών των κορτικοστεροειδών. Η CRΗ ενεργοποιεί την αδρενεργική οδό η οποία ξεκινά από τον υποµέλαινα τόπο αυξάνοντας την προσοχή και συγκέντρωση, ενώ ταυτόχρονα µπορεί να αναστείλει φυτικές λειτουργίες του νευρικού συστήµατος (όρεξη,λίµπιντο). Τέλος, η DΗΕΑ και οι µεταβολίτες της, DΗΕΑ(Σ) και ανδροστενδιόνη είναι ανδρογονικά στεροειδή που εκκρίνονται από τον φλοιό των επινεφριδίων και µετατρέπονται σε τεστοστερόνη και δυιδροτεστοστερόνη. Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες έχει αναφερθεί ότι χαµηλά επίπεδα DΗΕΑ(Σ) ή χαµηλότερα επίπεδα 46

59 DΗΕΑ(Σ) συγκρινόµενα µε αυτά της κορτιζόλης έχουν βρεθεί σε ασθενείς µε κατάθλιψη, χρόνιο σύνδροµο κόπωσης, ενηλικτική κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές. Υπάρχει επίσης η υπόθεση ότι η DΗΕΑ(Σ) λειτουργεί προστατευτικά και ως ρυθµιστής, ελέγχοντας της τοξικές επιδράσεις από την συνεχή έκθεση των γλυκοκορτικοειδών, π.χ εµποδίζει ή ελαττώνει την νευροτοξικότητα στον ιππόκαµπο που προκαλείται από τους γλουταµινικούς αγωνιστές, την κορτικοστερόνη και άλλους οξειδωτικούς παράγοντες. Τα ψυχιατρικά συµπτώµατα που συνδέονται µε την υπερκορτιζολαιµία (ανενεργία, ανηδονία, καταθλιπτική διάθεση) συνδέονται µε εύρεση αυξηµένων επιπέδων κορτιζόλης στα ούρα, ενώ µετά από θεραπεία µε αντιγλυκοκορτικοστεροειδείς παράγοντες φαίνεται να αίρονται. Ενδείξεις για την συµµετοχή του ΗΡΑ-άξονα στην εµφάνιση της κατάθλιψης αποτελούν οι αυξηµένες συγκεντρώσεις κορτιζόνης στο πλάσµα ούρα και ΕΝΥ των ασθενών µε µείζων κατάθλιψη, τα αυξηµένα επίπεδα της CRΗ στο ΕΝΥ, η αντίσταση στην καταστολή µε δεξαµεθαζόνη και η υπερτροφία του φλοιού των επινεφριδίων. Αυτά τα ευρήµατα οδήγησαν στη δηµιουργία της υπόθεσης ότι η δυσλειτουργία το άξονα CRΗ στους ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη είναι αποτέλεσµα κακής ρύθµισης των κορτικοστεροειδικών υποδοχέων και ότι η αντικαταθλιπτική αγωγή µπορεί να αναστρέψει αυτή την κατάσταση. Επίσης πιθανή είναι και η υπόθεση ότι η δυσλειτουργία του άξονα CRΗ να είναι αποτέλεσµα της µείζονος κατάθλιψης σε επίπεδο αλληλεπιδράσεων µεταξύ γλυκοκορτικοστεροειδών και µονοαµινών (ιδιαίτερα αυτών που επηρεάζουν τη σεροτονινεργική και ντοπαµινεργική νευροδιαβίβαση). Αυτή η υπόθεση είναι και η πιο κοντινή στην παθοφυσιολογία της µείζονος κατάθλιψης. -ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΘΥΡΕΟΕΙ ΗΣ Οι θυρεοειδικές ορµόνες Τ3(τριιοδοθυρονινη) και η Τ4(θυροξίνη) είναι σηµαντικές για τη ρύθµιση του µεταβολισµού,της θερµορύθµισης και της ανάπτυξης (νευρωνική ανάπτυξη και συναπτογέννεση). Ο θυρεοειδής αδένας εκκρίνει την Τ3 και την Τ4 ενώ η ΤRΗ (ορµόνη έκκρισης θυρεοτροπίνης) συντίθεται στον υποθάλαµο και απελευθερούµενη στην κυκλοφορία διεγείρει την υπόφυση προς έκκριση της TSΗ (θυρεοτροπίνης) η οποία προάγει την σύνθεση των θυρεοειδικών ορµονών. Η σεροτονίνη προκαλεί ανασταλτική δράση στην έκκριση της ΤRΗ ενώ η ντοπαµίνη 47

60 διεγερτική. Η ντοπαµίνη επίσης όπως και η σωµατοστατίνη λειτουργούν ανασταλτικά στην έκκριση της ΤSΗ ενώ αντίθετα η νορεπινεφρίνη δρα διεγερτικά. Όταν ο οργανισµός βρίσκεται σε υπό- ή υπέρ-θυρεοειδική κατάσταση προκαλούνται µεταβολές στους νοραδρενεργικούς, σεροτονινεργικούς και γκαµπανεργικούς υποδοχείς σε συγκεκριµένες περιοχές του εγκεφάλου. Σε αντίθεση, η ΤRΗ που λειτουργεί σε επίπεδο υποθάλαµου επηρεάζει απευθείας την χολινεργική, νοραδρενεργική και ντοπαµινεργική νευροδιαβίβαση. Οι διαταραχές του θυρεοειδούς µπορούν να πυροδοτήσουν την οποιαδήποτε ψυχιατρική συµπτωµατολογία. Ο υποθυρεοειδισµός συνήθως συνδέεται µε κόπωση, διαταραχές στη µνήµη, ευερεθιστότητα, µειωµένη λίµπιντο µέχρι και ψύχωση, ντελίριο και αυτοκτονικότητα. Ο υπερθυρεοειδισµός έχει συνδεθεί περισσότερο µε συµπτώµατα όπως η συναισθηµατική αστάθεια, η αϋπνία, το άγχος, η απώλεια βάρους και η ψυχοκινητική διέγερση. Σύµφωνα µε µελέτες φαίνεται ότι το ένα τέταρτο των ασθενών που πάσχουν από µείζων κατάθλιψη παρουσιάζουν και δυσλειτουργία στο θυρεοειδή τους. Οι πιο συνήθεις διαταραχές που έχουν αναφερθεί είναι η αύξηση της ελεύθερης Τ4, η µη απάντηση στη δοκιµασία διέγερσης µε ΤRΗ και η µειωµένη νυκτερινή λειτουργία της ΤSΗ. Υποκλινικές µορφές διαταραχής στον άξονα ΗΡΤ έχουν επίσης βρεθεί σε καταθλιπτικούς ασθενείς, ειδικά σε αυτούς που πάσχουν από µείζων κατάθλιψη. Τέλος, έχουν γίνει µελέτες µε µετρήσεις ενδεικτικές για τη λειτουργία του ΗΡΤ άξονα, οι οποίες συνδέονται µε φτωχή ανταπόκριση των καταθλιπτικών ασθενών κατά τη διάρκεια της θεραπείας µε αντικαταθλιπτική αγωγή. Συνήθως διαταραχές στον ΗΡΤ άξονα αναφέρονται και σε ασθενείς µε διπολική διαταραχή και ειδικά της µορφής µε ταχεία εναλλαγή. Η νυκτερινή καταστολή του ΗΡΤ άξονα φαίνεται σύµφωνα µε µελέτες να συνδέεται µε την νυκτερινή καταστολή του ΗΡΑ άξονα. Αυτό θα µπορούσε να αποτελέσει ένδειξη ότι οι διαταραχές στον ΗΡΤ άξονα στους καταθλιπτικούς ασθενείς µπορεί στην ουσία να οφείλονται σε διαταραχές του ΗΡΑ άξονα. Σύµφωνα µε µελέτες έχει αποδειχθεί ότι τα γλυκοκορτικοστεροειδή αναστέλλουν την έκκριση θυρεοτροπίνης τόσο σε καταθλιπτικούς όσο και σε υγιή πληθυσµό. Σε κάποιες άλλες µελέτες αυτή η συσχέτιση µεταξύ άξονα ΗΡΑ και ΗΡΤ στην κατάθλιψη δεν φάνηκε να ισχύει. 48

61 -ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΓΟΝΑ ΟΤΡΟΠΙΝΕΣ Η ορµόνη γοναδοτροπινών GnRΗ προκαλεί την έκκριση δύο γοναδοτρόπων ορµονών, της ωχρινιτρόπου LΗ και της θυλακιοτρόπου FSΗ. Η έκκριση της FSΗ αναστέλλεται από την ινχιµπίνη, ένα πεπτίδιο που εκκρίνουν οι όρχεις και οι ωοθήκες και από τα στεροειδή των γονάδων (οιστρογόνα). Η GnRΗ ελέγχεται και από άλλα νευρωνικά συστήµατα, των οποίων η δράση ρυθµίζεται από την ντοπαµίνη, την ακετυλοχολίνη και τη σεροτονίνη. Σύµφωνα µε µελέτες, η θεραπεία αποκατάστασης µε τεστοστερόνη σε άνδρες µε υπογοναδισµό (χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης) φαίνεται να διορθώνει κατά µεγάλο ποσοστό την διάθεση, την ευερεθιστότητα και την κόπωση του ασθενούς. Επίσης, κλινικές µελέτες φαίνεται να συνδέουν την φυσιολογική µείωση της τεστοστερόνης, που εµφανίζεται σε µεγαλύτερες ηλικίες µε µία προοδευτική, ήπιας και χρονίζουσας µορφής καταθλιπτική διαταραχή, όπως η δυσθυµία. Οι διάφορες φάσεις που περνάει µία γυναίκα ανάλογα µε την ηλικία της (ενήβωση, εµµηνορρυσία, ωορρηξία, γαλουχία και εµµηνόπαυση) διέπονται από την επίδραση της GnΡΗ, της LΗ και της FSΗ στις οωθήκες, τη µήτρα και τους µαστούς. Οι διαταραχές της διάθεσης που συµβαίνουν αφορούν κυρίως στη φάση της εµµηνόπαυσης, µε συµπτώµατα όπως ευερεθιστότητα, εύκολο κλάµα, άγχος, συναισθηµατική αστάθεια, κόπωση και µείωση της σεξουαλικής διάθεσης. Αυτή η συµπτωµατολογία φαίνεται να συνδέεται µε τη µείωση των επιπέδων της οιστραδιόλης, λόγω της δυσλειτουργίας του ΗRG άξονα. Σύµφωνα µε άλλες µελέτες φαίνεται να αµφισβητείται αυτή η σύνδεση µεταξύ εµµηνόπαυσης και κινδύνου εµφάνισης µείζονος κατάθλιψης. -ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ-ΥΠΟΦΥΣΗ-ΑΥΞΗΤΙΚΗ ΟΡΜΟΝΗ Η ορµόνη έκκρισης της αυξητικής ορµόνης GΗRΗ όσο και η σωµατοστατίνη (αναστέλλει την έκκριση της αυξητικής ορµόνης) συντίθενται στους φυµατοχοανικούς νευρώνες και κατά την έκκριση τους προς την υπόφυση διεγείρουν τη σύνθεση και απελευθέρωση της GΗ. Η έκκριση της αυξητικής ορµόνης και της σωµατοστατίνης φαίνεται να επηρεάζονται από τη λειτουργία της ντοπαµίνης, της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης είτε µε δράση άµεσα στην υπόφυση είτε έµµεσα στους νευρώνες του υποθαλάµου. Πιθανώς σε αυτό φαίνεται ότι οφείλονται οι διακυµάνσεις τους κατά τον ύπνο και το στρες. Γενικότερα, ο άξονας ΗPGΗ είναι 49

62 εξαιρετικά πολύπλοκος και η συµµετοχή του στις ψυχικές λειτουργίες όχι σαφώς καθορισµένη ΝΕΥΡΟΤΡΟΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ -ΝΕΥΡΟΠΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (Delgano P, Moreno F) Ο όρος νευροπλαστικότητα περιλαµβάνει διαφορετικές διαδικασίες ζωτικής σηµασίας µε τις οποίες ο εγκέφαλος δέχεται, προσαρµόζεται και απαντά σε πλήθος και ποικιλία εσωτερικών και εξωτερικών ερεθισµάτων. Σε κυτταρικό επίπεδο η κυτταρική πλαστικότητα προσδιορίζει την ικανότητα των εγκεφαλικών κυττάρων να προσαρµόζονται σε συνθήκες στρες. Παραδείγµατα εγκεφαλικής πλαστικότητας σε ενήλικες αποτελούν οι µεταβολές στη δενδριτική λειτουργία, η συναπτική δραστηριότητα, η νευρωνική διεύρυνση και η συναπτογέννηση. Αν και πιθανή σχέση των φαινοµένων της νευροπλαστικότητας στην παθοφυσιολογία των ψυχιατρικών διαταραχών έχει συζητηθεί και αµφισβητηθεί για αρκετό καιρό, πρόσφατες έρευνες (µορφοµετρικές) στον εγκέφαλο οδηγούν στην καλύτερη εκτίµηση και αξιολόγηση της συσχέτισης τους µε τις διαταραχές της διάθεσης. Οι νευροτροφίνες είναι µία οµάδα ρυθµιστικών παραγόντων του εγκεφάλου που µεσολαβούν ώστε να µπορέσουν να διαφοροποιηθούν και να επιβιώσουν οι νευρώνες. Επίσης έχουν συµµετοχή και στη ρύθµιση της νευροδιαβίβασης. Αυτοί οι παράγοντες είναι ο ΝGF παράγοντας της νευρωνικής ανάπτυξης, ο ΒDΝF, ο ΝΤ-3, ο ΝΤ-4/5 και ο ΝΤ-6. Πρόκειται για πρωτεΐνες που συνδέονται µεταξύ τους και ενεργοποιούν ειδικούς υποδοχείς της τυροσίνης της κινάσης που ανήκουν στην οµάδα των Τrk-υποδοχέων. Οι νευροτροφίνες µπορεί να εκκρίνονται σταθερά, συνεχόµενα ή περιστασιακά ανάλογα µε τη δραστηριότητα. Ο ΒDΝF είναι ένα πιθανός παράγοντας που εµπλέκεται σε πολλές παθοφυσιολογικές καταστάσεις όπως οι διαταραχές της διάθεσης. Είναι όπως και οι άλλοι παράγοντες απαραίτητος για την επιβίωση και την λειτουργία των νευρώνων αφήνοντας την υπόνοια ότι χωρίς τη συµβολή τους επηρεάζεται η νευρωνική βιωσιµότητα. Ο ΒDΝF επίσης εκτός από άµεσο αποτέλεσµα στη νευρωνική πλαστικότητα παίζει ρόλο και στη νευροδιαβιβαστική απελευθέρωση διευκολύνοντας την απελευθέρωση γλουταµινικού, γκάµπα, ντοπαµίνης και σεροτονίνης. Έχει παρατηρηθεί ότι ο ΒDΝF έχει την ιδιότητα να 50

63 ασκεί ανασταλτική και διεγερτική νευρωνική δράση. Ενισχύει την διεγερτική του ικανότητα µε τη αύξηση της διαπερατότητας του ΑΜΡΑ υποδοχέα ο οποίος µεσολαβεί στις µικρές µετασυναπτικές οδούς, ενώ η ανασταλτική του δράση ενισχύεται από την αύξηση της συχνότητας των µικρών ανασταλτικών µετασυναπτικών οδών και από την αύξηση του µεγέθους των GABA-εργικών συναπτικών οδών. Λόγω των παραπάνω ιδιοτήτων τους στη ρύθµιση της νευρωνικής βιωσιµότητας και νευρωνικής ανάπλασης, ήδη διερευνάται η θεραπευτική τους αξία σε νευροεκφυλιστικές παθήσεις όπως η νόσος Parkinson, η νόσος Alzheimer και η νόσος Huntington καθώς και σε ψυχιατρικές διαταραχές όπως η καταθλιπτική διαταραχή και η κατάχρηση εθιστικών ουσιών. 51

64 3. ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ PARKINSON- ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ 3.1. Ι ΙΟΠΑΘΗΣ ΝΟΣΟΣ PARKINSON (PD) Η νόσος του Parkinson είναι µία από τις πιο σηµαντικές και συχνές νευροεκφυλιστικές παθήσεις κυρίως της όψιµης ηλικίας. Υπολογίζεται ότι προσβάλλει το 1% -2% του πληθυσµού µετά την έκτη δεκαετία της ζωής. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον James Parkinson το 1817.Απο τότε και έπειτα έρχονται στο φως ολοένα και περισσότερα καινούργια στοιχεία που αφορούν στην παθοφυσιολογία, στις κλινικές εκδηλώσεις, στην διαγνωστική προσέγγιση και στην θεραπευτική αντιµετώπιση της νόσου. Η δεκαετία του 1960 ήταν η εποχή που ανακαλύφθηκε η ντοπαµίνη, την δεκαετία του 1970 ξεκίνησε η θεραπεία των παρκινσονικών ασθενών µε L-Dopa, την δεκαετία του 1980 παρατηρήθηκαν οι πρώτες κινητικές επιπλοκές (δυσκινησίες) από τη χρόνια χρήση της L-Dopa, ενώ από τα επόµενα έτη ξεκινά η µελέτη της νόσου σε γενετικό επίπεδο, η χρήση νευροαπεικονιστικών µεθόδων για τη διερεύνηση της καθώς και η έρευνα βιολογικών παραγόντων που τυχόν ευθύνονται για την εµφάνιση της Επιδηµιολογία-Αιτιολογία-Παράγοντες κινδύνου Η νόσος Parkinson είναι µια συχνή πάθηση µε επιπολασµό που εκτιµάται σε / του γενικού πληθυσµού και µε ετήσια επίπτωση που φτάνει τα 12.4 περιστατικά στις γυναίκες και τα 16.2 περιστατικά στους άνδρες (Tanner et al,1987). Τόσο η συχνότητα όσο και ο επιπολασµός της νόσου αυξάνουν µε την ηλικία και στα δύο φύλλα (Bower et al,2000). Η πιο συνηθισµένη ηλικία έναρξης νόσου είναι αυτή των 60 ετών αλλά συναντάται και σε νεότερους ασθενείς µε ένα 10% των περιπτώσεων να εκδηλώνεται πριν την ηλικία των 45 ετών (Simuni et al,2007, Pallone et al,2007, Weintraub et al,2008). Η έναρξη της νόσου πριν την ηλικία των 40 (ασθενείς µε «πρώιµη έναρξη») καλείται νεανικός παρκινσονισµός. Ο νεανικός παρκινσονισµός χωρίζεται σε δύο υποκατηγορίες : µία που ξεκινά πριν την ηλικία των 21 (εφηβικός παρκινσονισµός) και µία µεταξύ 21 και 39 ετών (Barbeau &Roy,1982, Quinn et al,1987). 52

65 Η αιτία της εκφύλισης των ντοπαµινεργικών νευρώνων της µέλαινας ουσίας παραµένει αδιευκρίνιστη. Η διαδικασία της γήρανσης σχετίζεται πολύπλοκα µε την εµφάνιση της νόσου, αλλά δεν φαίνεται να είναι αποκλειστικά υπεύθυνη, αφού κάποιοι ασθενείς αναπτύσσουν τη νόσο και σε νεότερες ηλικίες. Επιπλέον υπάρχουν διαφορές σε παθαλογοανατοµικό επίπεδο µεταξύ της γήρανσης και της νόσου του Parkinson. Στη γήρανση η απώλεια ντοπαµινεργικών νευρώνων στην µέλαινα ουσία αρχίζει και είναι εντονότερη στη ραχιαία µοίρα της µέλαινας ουσίας ενώ στην PD η εκφύλιση των νευρώνων αφορά κυρίως την έξω κοιλιακή µοίρα της µέλαινας ουσίας (Gibb W, Lees A,1994). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσίασε η παρατήρηση ότι µια νευροτοξίνη,η 1- µεθυλ-4-φαινυλ-1,2,3,6-τετραϋδροπυριδίνη (ΜΡΤΡ-προϊον σύνθεσης της πεθιδίνης) µπορεί να προκαλέσει µη αναστρέψιµα σηµεία παρκινσονισµού και εκλεκτική καταστροφή ντοπανινερικών κυττάρων της µέλαινας ουσίας (Langston & Ballard,1984) σε πειραµατόζωα και ανθρώπους, δίνοντας ώθηση στη θεωρία της εξωγενούς τοξικής επίδρασης στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Κάποιες µελέτες υποστηρίζουν ότι η νόσος εµφανίζεται µε µεγαλύτερη συχνότητα σε βιοµηχανικές παρά σε αστικές περιοχές (Masalha et al,1997). Επίσης η πόση νερού από πηγάδι καθώς και η εργασία σε «τοξικό» από ζιζανιοκτόνα, εντοµοκτόνα και βαρέα µέταλλα περιβάλλον, θεωρούνται παράγοντες κινδύνου (Gorell et al,1999; Racette et al, 2001, Weintraub D et al, 2008) για την εµφάνιση της νόσου. Άτοµα µε συγκεκριµένα χαρακτηριστικά προσωπικότητας, «δύσκαµπτες προσωπικότητες» συνήθως πολύ πειθαρχηµένοι, τελειοµανείς, µε τάση να είναι ντροπαλοί και περιστασιακά καταθλιπτικοί φαίνεται να έχουν µεγαλύτερη ροπή προς τη νόσο (Todes C, Lees A, 1985, Kaasinen V,2001). Συνήθως,αυτοί οι ασθενείς δεν συµπαθούν το κάπνισµα (Thacker E,2007), τον καφέ και το αλκοόλ (Benedetti et al,2000). Ωστόσο δεν είναι σαφές αν αυτά τα χαρακτηριστικά αποτελούν γνήσιο παράγοντα κινδύνου ή απλώς πρώιµη ένδειξη ανεπάρκειας ντοπαµίνης (Menza et al,1993, Evans et al,2006). Η φαινοµενικά προστατευτική δράση του καπνίσµατος µπορεί να οφείλεται στη διεγερτική δράση της νικοτίνης προς έκκριση ντοπαµίνης ή στη δράση της ως αντιοξειδωτικός παράγοντας ή ακόµη και στην επιρροή της στην δραστηριότητα του ενζύµου ΜΑΟ (De Lau LM, Breteler M, 2006). Ως προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν προταθεί επίσης οι τραυµατισµοί, η υπερβολική εργασία, η έκθεση στο ψύχος, η έκθεση σε µαγνητικά πεδία, λοιµώξεις στην αρχή της ζωής και οι συναισθηµατικές εξάρσεις, χωρίς όµως να 53

66 υπάρχουν πειστικά στοιχεία για να στηρίξουν αυτούς τους ισχυρισµούς (Racette B,2007). Το µεγαλύτερο ποσοστό εµφάνισης νόσου PD στους άνδρες θέτει τη υπόνοια για πιθανή προστατευτική δράση των οιστρογόνων, πιθανών λόγω αντιοξειδωτικής δράσης, στις γυναίκες. Μελέτες τεκµηριωµένες που να υποστηρίζουν την άποψη αυτή δεν υπάρχουν για την ώρα, παρά µόνο σε πειραµατόζωα (Saunders- Pullman R 2003). Όσον αφορά την κληρονοµικότητα, µέχρι σήµερα 6 γονίδια έχουν βρεθεί που σχετίζονται µε κληρονοµική εµφάνιση της νόσου ( Pankratz & Foroud 2007, Hardy et al 2007). Το παθολογικό γονίδιο PARK-1, βρίσκεται στο χρωµόσωµα 4q21-23, κωδικοποιεί την πρωτείνη α-συνουκλεϊνη (κύριο συστατικό των σωµατίων Lewy) και είναι υπεύθυνο για αυτοσωµικό επικρατούντα τύπο κληρονοµικότητας (Polymeropoulos et al 2000). Στη µετάλλαξη αυτή γίνεται γίνεται αντικατάσταση της αλανίνης µε θρεονίνη. Επιπλέον, ο διπλασιασµός και ο τριπλασιασµός του γονιδίου της α-συνουκλεϊνης µπορεί να προκαλέσουν την εµφάνιση της νόσου. Μεταλλάξεις στο γονίδιο της παρκίνης ΡΑRK-2 που εδράζεται στο χρωµόσωµα 6q25.2-q2 φαίνεται πως είναι υπεύθυνες για την αυτοσωµική υπολειπόµενη εµφάνιση νεανικού παρκινσονισµού (77% των ασθενών µε έναρξη νόσου κοντά στα 20 έτη και 3% µε έναρξη νόσου κοντά στα έτη) (Kitada et al 1998; Pankratz & Foroud 2007, Hardy et al 2007). Έχουν βρεθεί πάνω από 40 µεταλλάξεις στο γονίδιο της παρκίνης οι οποίες είναι ετερόζυγες ή οµόζυγες. Χαρακτηριστική είναι η εκφύλιση της συµπαγούς µοίρας της µέλαινας ουσίας χωρίς, συνήθως, την παρουσία σωµατίων του Lewy. Το γονίδιο PARK-3 που βρίσκεται στο χρωµόσωµα 2q13 έχει επίσης αυτοσωµικό επικρατούντα χαρακτήρα (Pankratz & Foroud 2007). Η µετάλλαξη στο γονίδιο της καρβοξυτελικής υδρολάσης L1 της ουµπικουιτίνης (UCHL-1) (PARK 5) στο χρωµόσωµα 4q14 είναι υπεύθυνη για αυτοσωµική κυρίαρχη κληρονόµηση της νόσου Pankratz & Foroud 2007). Μεταλλάξεις του γονιδιακού τόπου (αντικαταστάσεις κυρίως) προκαλούν ελάττωσης της δράσης της ως υδροξυλάσης. Άλλος γονιδιακός τόπος είναι ο PARK6 στο χρωµόσωµα 1q35-36 που κωδικοποιεί µια κινάση την ΡΙΝΚ1 (phosphatase and tensin PTEN- induced kinase 1) που εδράζεται στα µιτοχόνδρια και θεωρείται πως προστατεύει από την µιτοχονδριακή δυσλειτουργία λόγω οξειδωτικού στρες και την απόπτωση (Pankratz & Foroud 2007, Hardy et al 2007, Kumazawa et al 2008). Ο PARK7 τόπος στο χρωµόσωµα 1q36 κωδικοποιεί την πρωτεΐνη DJ-1 που εδράζεται κυρίως στο κυτταρόπλασµα και η οποία πιθανώς δρα είτε ως αντιοξειδωτικό που εξουδετερώνει ενεργείς ρίζες 54

67 οξυγόνου είτε ως ανιχνευτής σθένους ο οποίος εµποδίζει την συνάθροιση της α- συνουκλεΐνης. Επίσης οι µεταλλάξεις στο γονίδιο LRRK2 (PARK 8) στο χρωµόσωµα 12q12 είναι υπεύθυνες για αυτοσωµική κυρίαρχη κληρονόµηση της νόσου. Το γονίδιο κωδικοποιεί µία πρωτεϊνη,την δαρδαρίνη,η οποία είναι µια κινάση πλούσια σε επαναλήψεις λευκίνης (Leukine Rich Repeat Kinase2 LRRK2) και η οποία περιέχει πολλαπλές λειτουργικά ανεξάρτητες περιοχές µεταξύ των οποίων µια µε λειτουργία GTPάσης. Μεταλλάξεις (συνήθως αντικαταστάσεις) προκαλούν νόσο λόγω αύξησης της δράσης της κινάσης ή λόγω παρεµβολής στην αλληλεπιδράση πρωτεϊνών και κυτταρικής σταθερότητας ( Pankratz & Foroud 2007, Hardy et al 2007). ιάφοροι παθογενετικοί µηχανισµοί, ανεξαρτήτως αιτίου που προκαλεί την PD, εµπλέκονται στην παθογένεια της νόσου και επιφέρουν τον θάνατο των κυττάρων µε τον µηχανισµό της απόπτωσης. Αυτοί οι παθογενετικοί µηχανισµοι. είναι οι εξής: το οξειδωτικό στρες, η δυσλειτουργία των µιτοχονδρίων, το πρωτεοτοξικό στρες και οι φλεγµονώδεις παράγοντες (Thomas & Beal 2007, Gandhi & Wood 2005, Arai et al 2006). Σηµαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου φαίνεται να παίζει η αύξηση του οξειδωτικού φορτίου εντός του κυττάρου µέσω της αύξησης των ελευθέρων ριζών (ROS). Στην εδραίωση της άποψης αυτής συµβάλλει η ανεύρεση σε νεκροτοµικά παρασκευάσµατα εγκεφάλων ασθενών (στην µέλαινα ουσία) στοιχείων αυξηµένου οξειδωτικού στρες όπως υπεροξείδωση πρωτεϊνών και λιπαρών οξέων αλλά και οξειδωτικής βλάβης του DNA.Επίσης και στις κληρονοµικές µορφές της νόσου εµπλέκεται το οξειδωτικό στρες. Ετσι µεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεινη DJ-1 προκαλούν την εµφάνιση της PD µειώνοντας την αντίσταση στο οξειδωτικό στρες. Το πρωτεοτοξικό στρες προκαλείται λόγω της συσσώρευσης παθολογικών ή µεταλλαγµένων πρωτεινών (π.χ. µεταλλαγµένης συνουκλείνης). Η διαταραχή αυτή στην οµοιοστασία των πρετεϊνών µπορεί να προκύπτει είτε από την παθολογικά αυξηµένη παραγωγή τους είτε από την ελαττωµένη ικανότητα του κυττάρου να διασπάσει/αποµονώσει τις παθολογικές πρωτεϊνες.. Τελικά οι παθολογικές πρωτεΐνες συσσωρεύονται και ενδέχεται να δρουν τοξικά είτε άµεσα, είτε µέσω παρεµβολής στην ενδοκυττάρια κυκλοφορία και την αλληλεπίδρασή τους µε άλλες πρωτεΐνες (οµοιοπολικοί δεσµοί ή σύνδεση µε υδρόφοβες οµάδες). Τέλος ο ρόλος των φλεγµονώδων παραγόντων είναι ακόµη υπό διερεύνηση εντούτοις, έχει περιγραφεί στην µέλαινα ουσία αύξηση των διεγερµένων 55

68 HLA-DR θετικών µικρογλοιακών κυττάρων καθώς και υψηλά επίπεδα κυτοκινών (TNF-a, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6) Παθολογοανατοµία - Παθοφυσιολογία Το κύριο παθολογοανατοµικό χαρακτηριστικό της νόσου του Parkinson είναι η εκφύλιση των ντοπαµινεργικών νευρώνων της συµπαγούς µοίρας της µέλαινας ουσίας, οι οποίοι προβάλλουν στα βασικά γάγγλια (µελαινοραβδωτή οδός), καθώς και η παρουσία των σωµατίων Lewy. Μακροσκοπικά, η µέλαινα ουσία παρουσιάζει αποχρωµατισµό ενώ µικροσκοπικά, παρατηρείται απώλεια νευρώνων ελεύθερα κοκκία νευροµελανίνης που µένουν στον εξωκυττάριο χώρο και φαγοκυτταρόνονται από µακροφάγα κύτταρα και ανάπτυξη νευρογλοίας. Όσον αφορά τα σωµάτια Lewy, αποτελούν εωσινόφιλα ενδοκυτταροπλασµατικά έγκλειστα που περιέχουν ποικιλία πρωτεϊνών όπως νευροινίδια, ουµπικουιτίνη, α-συνουκλείνη, τορσίνη Α, και heat shock proteins HSP70 HSP90 (Dickson D,2005). Εκτός από τη µέλαινα ουσία τα σωµάτια Lewy ανευρίσκονται και σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου καθώς και στα γάγγλια του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος και στο πλέγµα του Meissner και Auerbach του εντερικού σωλήνα (Stover JF, Wainer AW,2004). Η εκφύλιση των ντοπαµινεργικών νευρώνων στην PD δεν αφορά αποκλειστικά και µόνο τα κύτταρα της µέλαινας ουσίας. Παρατηρείται επίσης απώλεια νευρώνων και στην κοιλιακή µοίρα της καλύπτρας, οι οποίοι προβάλλουν στο µεταιχµιακό σύστηµα και στον φλοιό, στον υποµέλαινα τόπο νοραδρενεργική οδός, στους πυρήνες της ραφής σεροτονινεργική οδός, στον πυρήνα του Meynert και στο σκελογεφυρικό πυρήνα-ακετυλοχολινεργικοί οδοί (Agid Y et al 1989). Η εκφύλιση των ντοπαµινεργικών νευρώνων της µέλαινας ουσίας έχει σαν αποτέλεσµα την µείωση των επιπέδων της ντοπαµίνης στα βασικά γάγγλια ιδιαίτερα στο κέλυφος. Τα κινητικά συµπτώµατα της νόσου Parkinson προκύπτουν από την ανεπάρκεια της ντοπαµίνης στα βασικά γάγγλια τα οποία παίζουν σηµαντικό ρόλο στην ρύθµιση των κινητικών κυρίως λειτουργιών. Σε µελέτη του Hornykiewich τo 1963 βρέθηκε ότι ενώ στον εγκέφαλο φυσιολογικών µαρτύρων τα επίπεδα ντοπαµίνης ήταν 5,06+ 0,39 µg/g wet wt στο κέλυφος και 4,06+0,47 µg/g wet wt στον κερκοφόρο πυρήνα, στον εγκέφαλο των PD ασθενών τα επίπεδα ήταν χαµηλότερα 0,14+0,13 µg/g wet wt και 0,20+0,19µg/g wet wt αντίστοιχα (Micheli Fet al,2004). 56

69 Σύµφωνα µε άλλες µελέτες έχουν βρεθεί επίσης χαµηλά επίπεδα ντοπαµίνης και σε άλλες περιοχες του εγκεφάλου (ιππόκαµπος 60%, κατακεκλιµένος πυρήνας 65%, αµυγδαλή 40%, υποθάλαµος 50%, φλοιός 50%-60%) (Agid Y et al 1989). Τα βασικά γάγγλια όπως περιγράφηκε και νωρίτερα περιλαµβάνουν λειτουργικά τον κερκοφόρο πυρήνα, την ωχρά σφαίρα, τον υποθαλάµιο πυρήνα και την µέλαινα ουσία. Στην κλινική ανατοµική ορολογία βέβαια ως ραβδωτό ή νεοραδβωτό σώµα αναφέρονται το κέλυφος και ο κερκοφόρος πυρήνας (λόγω της κοινή φυλογενετικής προέλευσης) ενώ η ωχρά σφαίρα (η οποία διαιρείται σε έσω GPi και έξω τµήµα GPe) αναφέρεται ως παλαιοραβδωτό σώµα (Fahn & Jankovic 2007, Wichmann & DeLong 2004). Τα βασικά γάγγλια µε το κινητικό τους κύκλωµα, το οποίο υποδιαιρείται σε άµεσο και έµµεσο, συµβάλλουν στην ρύθµιση της εκούσιας και αυτόµατης κινητικής δραστηριότητας. Το άµεσο κύκλωµα αποτελείται από το ραβδωτό σώµα το οποίο προβάλλει στο έσω τµήµα της ωχράς σφαίρας (GPi) και τη δικτυωτή µέλαινα ουσία (SNr) και έχει ως νευροδιαβιβαστές το γ-αµινοβουτυρικό οξύ (GABA) και την ουσία Ρ, ενώ το έµµεσο καταλήγει και πάλι στους σχηµατισµούς αυτούς µε πρώτο όµως σταθµό το εξωτερικό τµήµα της ωχράς (GPe) -µε ενδιάµεσο µεταξύ τους διαβιβαστή το GABA και την εγκεφαλίνη (Enk). Το GPe προβάλλει προς το υποθαλάµιο πυρήνα του Luys (STN) µέσω και πάλι ανασταλτικών GABAεργικών συνδέσεων, το οποίο εν συνεχεία καταλήγει στα GPi και SNr µέσω διεγερτικών γλουταµικών (Glu) προβολών. Από εκεί τα βασικά γάγγλια προβάλλουν µέσω GABAεργικών συνδέσεων προς τον θάλαµο, κυρίως τον πρόσθιο κοιλιακό πυρήνα VA και τον έξω κοιλιακό πυρήνα VL, για να καταλήξουν εν συνεχεία στον κινητικό και προκινητικό φλοιό δια µέσου Glu προβολών. Τα βασικά γάγγλια δέχονται προσαγωγές ίνες από τον εγκεφαλικό φλοιό οι οποίες έχουν σαν νευροδιαβιβαστή γλουταµινικό και ασκούν διεγερτική δράση. Εκτός από το φλοιό το ραβδωτό σώµα δέχεται προβολές και από το συµπαγές τµήµα της µέλαινας ουσίας (SNc) µέσω ντοπαµινεργικών (DA) συνδέσεων. Στους νευρώνες από τους οποίους άρχεται το άµεσο κύκλωµα περιέχονται D 1 υποδοχείς ντοπαµίνης. Αντίθετα στους νευρώνες από τους οποίους ξεκινά το έµµεσο κύκλωµα, εκφράζονται D 2 υποδοχείς. Η DA δεν ασκεί την ίδια δράση σε όλα τα τµήµατα του ραβδωτού σώµατος. Στο µεν έµµεσο κύκλωµα η ντοπαµίνη µέσω των D2- ντοπαµινεργικών υποδοχέων δρά ανασταλτικά ενώ στο άµεσο κύκλωµα µέσω των D1- ντοπαµινεργικών υποδοχέων δρά διεγερτικά.έτσι το άµεσο µονοπάτι µε την ενεργοποίηση του µέσω DA συντελεί στην φασικές µειώσεις της εκφόρτισης 57

70 GABAεργικών προβολών των GPi / SNr στον θάλαµο µε συνέπεια να αίρει την αναστολή σε αυτόν και άρα να ευνοεί την διέγερση του φλοιού από αυτόν ενώ το έµµεσο µε την αναστολή του µέσω DA στην αύξηση της αναστολής µέσω GABA της δραστηριότητας της GPe µε αποτέλεσµα την ελάττωση της ανασταλτικής της δράσης µέσω GABA στο STN και άρα ευόδωση (µέσω Glu) της ανασταλτικής δραστηριότητας των GPi / SNr επί του θαλάµου µε συνέπεια την καταστολή της διεγερτικής του δράσης επί του φλοιού (Fahn & Jankovic 2007, Wichmann & DeLong 2004). Συνεπώς, η µείωση των επιπέδων ντοπαµίνης προκαλεί µία κατάσταση όπου υπάρχει αυξηµένη αναστολή των νευρώνων της έξω ωχράς σφαίρας (αυξηµένη δραστηριότητα έµµεσου κυκλώµατος) και ταυτόχρονα µη αναστολή των νευρώνων της έσω ωχράς σφαίρας και της δικτυωτής µοίρας της µέλαινας ουσίας (µειωµένη δραστηριότητα άµεσου κυκλώµατος). Η αυξηµένη αναστολή των νευρώνων της έξω ωχράς σφαίρας έχει ως αποτέλεσµα την µη ανασταλτική δράση στον υποθαλάµιο πυρήνα και την περαιτέρω διέγερση των νευρώνων της έσω ωχράς σφαίρας και δικτυωτής µοίρας της µέλαινας ουσίας. Τελικώς, η υπερδιέγερση της έσω ωχράς σφαίρας και της δικτυωτής µοίρας της µέλαινας ουσίας προκαλεί υπέρµετρη ανασταλτική δράση στους προβλητικούς νευρώνες της θαλαµοφλοιώδους οδού. Εάν λοιπόν ο θάλαµος αδυνατεί να διεγείρει τον εγκεφαλικό φλοιό, αυτό οδηγεί στην διαταραχή των σωµατικών κινήσεων και στην εµφάνιση των συµπτωµάτων της νόσου του Parkinson Κλινική εικόνα Η νόσος Parkinson είναι µία χρόνια και προοδευτικά εξελισσόµενη νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από κινητικά και µη κινητικά συµπτώµατα.. Τα βασικά κινητικά συµπτώµατα που χαρακτηρίζουν τη νόσο Parkinson είναι : Ο τρόµος ηρεµίας Η δυσκαµψία Η βραδυκινησία/ακινησία Η διαταραχή ισορροπίας Η καµπτική στάση του κορµού Επεισόδια παγώµατος 58

71 Ο τρόµος είναι µία εκκρεµοειδής ρυθµική κίνηση που προσβάλει ένα ή περισσότερα µέλη του σώµατος και οφείλεται σε επαναλαµβανόµενες µυϊκές συσπάσεις. Ο παρκινσονικός τρόµος έχει συχνότητα 4-7Ηz, εµφανίζεται στην ηρεµία και συχνά αναφέρεται ως αρχικό σηµείο της νόσου.ο τρόµος συνήθως αρχίζει από το ένα άνω άκρο και στη συνέχεια µπορεί να επεκταθεί στο αντίθετο άνω άκρο,στα κάτω άκρα, στον κορµό και στην γλώσσα. Τυπικά ο τρόµος παραµένει ασύµµετρος (εντονότερος στην πλευρά του σώµατος όπου πρωτοεµφανίστηκε) καθόλη την εξέλιξη της νόσου. Σε ένα µεγάλο ποσοστό ο τρόµος είναι ήπιος και διαλείπων ή εµφανής µόνο σε ένα δάχτυλο ή στην µία άκρα χείρα και παρουσιάζεται όταν το χέρι είναι ακίνητο (τρόµος ηρεµίας). Ο παρκινσονικός τρόµος δεν εµποδίζει την δραστηριότητα αλλά επιδεινώνεται µε την ψυχική υπερένταση. Η δυσκαµψία χαρακτηρίζεται από συνεχή αντίσταση στις παθητικές κινήσεις και προσβάλει όλους τους µύες (εκτείνοντες και καµπτήρες). Μπορεί να είναι τύπου «µολυβδοσωλήνα» όπου η αντίσταση είναι σταθερή στις παθητικές κινήσεις ή τύπου «οδοντωτού τροχού». Στα αρχικά στάδια της νόσου η δυσκαµψία εκλύεται µε τις παθητικές κινήσεις στον αγκώνα ή στον καρπό καθώς ο ασθενής εκτελεί εκούσιες κινήσεις µε το άλλο άκρο (σηµείο Froment). Η βραδυκινησία αναφέρεται στην βραδύτητα έναρξης και εκτέλεσης της εκούσιας κίνησης, στην µείωση του εύρους των εκουσίων κινήσεων και στην δυσκολία στη εκτέλεση διαδοχικών ή ταυτόχρονων κινήσεων, ακραίος δε βαθµός της βραδυκινησίας είναι η ακινησία. Εκδηλώσεις της βραδυκινησίας είναι η υποµιµία η οποία προκύπτει από την µείωση των κινήσεων των µικρών µυών του προσώπου προσδίδοντας του έτσι τη χαρακτηριστική έκφραση «σαν µάσκα», η διαταραχή της οµιλίας - η ένταση της φωνής µειώνεται µέχρι που γίνεται ψιθυριστή, ο λόγος γίνεται βεβιασµένος και µονότονος-, η µικρογραφία, η µείωση των σκαρδαµυσµών, η δυσκαταποσία, η δυσκολία στις λεπτές κινήσες και στις καθηµερινές δραστηριότητες. Η διαταραχή ισορροπίας οφείλεται στην απώλεια των διορθωτικών αντανακλαστικών και εµφανίζεται στα προχωρηµένα στάδια της νόσου. Οι παρκινσονικοί ασθενείς, πέφτουν προς τα πίσω µε χαρακτηριστικό τρόπο ή κλονίζονται χωρίς διορθωτική δράση και καταλήγουν σε µονοκόµµατη πτώση. Η διαταραχή της ισορροπίας ελέγχεται µε τη δοκιµασία «τραβήγµατος-pull test». Η βάδιση των ασθενών χαρακτηρίζεται από µικρά βήµατα µε σύρσιµο των ποδιών και απουσία αιώρησης των άνω άκρων. 59

72 Τα επεισόδια παγώµατος χαρακτηρίζονται από αιφνίδια, διάρκειας δευτερολέπτων, αναστολή της κινητικότητας. Εµφανίζονται κυρίως στο βάδισµα και ιδιαίτερα στην έναρξη της βάδισης ή τη στροφή (Fahn S,1998, Paulson A, Stern MB 2004, Klockgether T 2004). Κάποιες φορές, υπό την επήρεια κάποιων ειδικών περιστάσεων ο ασθενής είναι ικανός για βραχεία αλλά αποτελεσµατική κίνηση (παράδοξη κινητικότητα) εµπλέκοντας στην παθοφυσιολογία της βραδυκινησίας το ντοπαµινεργικό σύστηµα ανταµοιβής (Mazzoni et al,2007, Niv&Rivlin-Etzion,2007). Τα προβλήµατα της στάσης αφορούν την καµπτική στάση του σώµατος Η κάµψη συνήθως απαντάται στον αυχένα,στους αγκώνες,στα γόνατα και στον κορµό. Τα κινητικά συµπτώµατα (ο τρόµος, η βραδυκινησία και η δυσκαµψία) ξεκινούν χαρακτηριστικά από το ένα άκρο και εξαπλώνονται στην ίδια ή στην αντίθετη πλευρά και αργότερα και στις δύο πλευρές του σώµατος. Ξεκινώντας από ήπια συµπτωµατολογία που αφορά τη µία πλευρά του σώµατος και µε σταθερή απόκριση στην θεραπεία µε L-DOPA οι ασθενείς φτάνουν στο σηµείο της πλήρους εξάρτησης λόγω της βραδυκινησίας, των κινητικών διακυµάνσεων και της αδυναµίας απόκρισης στη θεραπεία µε ντοπαµινεργικούς παράγοντες που συµβαίνει στα τελευταία στάδια. Η νόσος ταξινοµείται σε πέντε στάδια ανάλογα µε τη βαρύτητα των συµπτωµάτων (Hoehn et Yahr, 1967). Εκτός από τα κινητικά συµπτώµατα οι ασθενείς παρουσιάζουν και µία πλειάδα µη κινητικών συµπτωµάτων. Η δυσλειτουργία του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος εκδηλώνεται µε ορθοστατική υπόταση που εµφανίζεται στο 20%-58% των ασθενών, εφίδρωση, ξηροφθαλµία, διαταραχές από την κύστη (ψευδοπροστατισµός) µε τη µορφή νυκτουρίας, επείγουσας ούρησης και συχνουρίας, διαταραχές της libido και ανικανότητα. Η δυσκοιλιότητα που παρατηρείται στο 28%- 61% των ασθενών και οφείλεται στην απονεύρωση του µυεντερικού πλέγµατος και οδηγεί στην µειωµένη κινητικότητα του εντέρου. ιαταραχές του ύπνου REM παρατηρούνται στο 60%-98% (Poewe W,Hogl B,2000) των ασθενών µε τη µορφή του διακοπτόµενου νυκτερινού ύπνου µε παρατεταµένα ξυπνήµατα και µε επακόλουθο την ηµερήσια υπνηλία λόγω εκφύλισης των κέντρων ύπνου-εγρήγορσης. ιαταραχές της όσφρησης µε τη µορφή υποσµίας δηλαδή, αδυναµίας αναγνώρισης, ανίχνευσης και διάκρισης οσµών παρατηρείται στο 70%-100% των PD ασθενών (Tissingh G et al,2001). ιαταραχές της όρασης µε θάµβος όρασης, αδυναµία διάκρισης των χρωµάτων, διπλωπία και διαταραχή στην ευαισθησία αντιθέσεως των χρωµάτων έχουν αναφερθεί (Bodis-Wollner I, Onofrij M,1987). Επίσης, η κόπωση 60

73 η οποία αποτελεί συχνό εύρηµα στους PD ασθενείς δεν έχει πάντοτε σαφή συσχέτιση µε τις κινητικές και µη κινητικές εκδηλώσεις της νόσου. Τέλος, συχνά εµφανίζεται και µία κατηγορία µη κινητικών συµπτωµάτων που αφορούν την ψυχική σφαίρα και τις νοητικές λειτουργίες των παρκινσονικών ασθενών όπως οι διαταραχές της διάθεσης (κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές), οι ψυχωτικές διαταραχές και οι γνωστικές διαταραχές. Σύµφωνα µε τους Zetusky et al (1985) προτάθηκε ο διαχωρισµός των PD ασθενών σε δύο οµάδες. Η πρώτη οµάδα περιλαµβάνει την «κλασική» µορφή της PD που περιγράφει ασθενείς µε κυρίαρχο σύµπτωµα τον τρόµο, µε σχετικά πρώιµη έναρξη νόσου, σχετικά ήπια βραδυκινησία, ήπια έλλειψη ισορροπίας, µικρότερο ποσοστό εµφάνισης άνοιας και µεγαλύτερη πιθανότητα εύρεσης θετικού οικογενειακού κληρονοµικού ιστορικού µε PD. Αντίθετα η δεύτερη οµάδα µε την «ακινητική/δυσκαµπτική» µορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από την απουσία τρόµου και την µεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης άνοιας, κατάθλιψης και έλλειψης στατικής ισορροπίας. Η διάγνωση της νόσου τίθεται µε βεβαιότητα µόνο µε παθολογοανατοµική ταυτοποίηση των σωµατίων Lewy και της εκφύλισης της µέλαινας ουσίας. Φυσικά κάτι τέτοιο έχει αξία µόνο ερευνητικά και όχι κλινικά καθώς είναι αδύνατο να γίνει όσο ο ασθενής είναι εν ζωή και χρήζει ιατρικής βοήθειας. Έτσι η διάγνωση της νόσου παραµένει κλινική και µάλιστα όταν γίνουν πλέον έκδηλα τα κινητικά της συµπτώµατα. εν υπάρχει κανένας βιολογικός δείκτης και καµία δοκιµασία που θα θέσει µε βεβαιότητα την σωστή διάγνωση της νόσου µε αποτέλεσµα να υπάρχει δυσκολία στην διάγνωση, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια. Ακόµα και στα χέρια έµπειρων ως προς την πάθηση νευρολόγων η διάγνωση της νόσου είναι λανθασµένη περίπου στο ¼ των περιπτώσεων (Rajput et al 1991, Hughes et al 1992, Schrag et al 2002). Από την πλειονότητα των ιατρών για την κλινική ταυτοποίηση της νόσου χρησιµοποιούνται τα UK Brain Bank Diagnostic Criteria (Hughes A et al,1992). Τα κριτήρια απαιτούν ο ασθενής να έχει βραδυκινησία και τουλάχιστον ένα από: δυσκαµψία, τρόµο ηρεµίας ή αστάθεια η οποία δεν προκαλείται από οπτική, αιθουσαία, παρεγκεφαλιδική ή ιδιοδεκτική δυσλειτουργία. Τίθενται ακόµη τα εξής κριτήρια αποκλεισµού: ιστορικό επαναλαµβανόµενων εγκεφαλικών µε σταδιακή πρόοδο των προοδευτικών χαρακτηριστικών, ιστορικό επαναλαµβανόµενων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, ιστορικό σίγουρης εγκεφαλίτιδας, οφθαλµοκινητικών κρίσεων, θεραπεία µε νευροληπτικά κατά την έναρξη των συµπτωµάτων, πάνω από 61

74 ένας επηρεασµένος συγγενής, διατηρούµενη ύφεση, αυστηρά µονόπλευρα συµπτώµατα µετά από 3 χρόνια, υπερπυρηνική παράλυση βλέµµατος, παραγκεφαλιδικά συµπτώµατα, πρώιµη σοβαρή εµπλοκή του αυτονόµου, πρώιµη σοβαρή άνοια µε διαταραχές µνήµης-λόγου και πράξης, σηµείο Babinski, παρουσία εγκεφαλικού όγκου ή επικοινωνούντος υδροκέφαλου σε απεικονιστικό έλεγχο, αρνητική απάντηση σε µεγάλες δόσεις l-dopa σε απουσία δυσαπορρόφησης και έκθεση σε ΜΡΤΡ. Υποστηρικτικά της διάγνωσης σε συνδυασµό µε τα βασικά κριτήρια είναι η παρουσία τριών ή παραπάνω από τα: µονόπλευρη έναρξη, παρουσία τρόµου ηρεµίας, προοδευτική διαταραχή, εµµένουσα ασυµµετρία που επηρεάζει κυρίως την πλευρά έναρξης, εξαιρετική απάντηση (70-100%) στην l-dopa, σοβαρή χορία προκαλούµενη από την l-dopa, l-dopa απάντηση για 5 χρόνια και κλινική πορεία 10 χρόνια. Για την κλινική διάγνωση χρησιµοποιούνται επίσης και τα κριτήρια των Gelb και συνεργατών (1999). Αυτά συνίστανται σε τέσσερα κύρια (τρόµος ηρεµίας, βραδυκινησία, ακαµψία και ασύµµετρη έναρξη) και σε άλλα που είναι υποδεικνύουν µια εναλλακτική διάγνωση (συµπτώµατα ασυνήθη πρώιµα, υπερπυρηνική παράλυση βλέµµατος ή ελάττωση των σακκαδικών κινήσεων, σοβαρή συµπτωµατική δυσαυτονοµία ανεξάρτητη της θεραπείας και ταυτοποιηµένη κατάσταση που µπορεί να προκαλεί παρκινσονισµό). Βάσει αυτών των οµάδων συµπτωµάτων η διάγνωση της νόσου διακρίνεται σε πιθανή, δυνατή και σίγουρη ανάλογα µε τους συνδυασµούς συµπτωµάτων από την οµάδα Α και την απουσία συµπτωµάτων από την οµάδα Β. Εκτός των παραπάνω σηµαντική είναι η ανταπόκριση και στην θεραπευτική αγωγή, η οποία θεωρείται σχεδόν προαπαιτούµενο στην διάγνωση, παρότι µπορεί να παρατηρηθεί αρχικά και σε περίπου 20% των άτυπων µορφών (Tolosa 2006). Μάλιστα η οξεία χορήγηση µιας δόσης l-dopa περί στα mg ή 3-9 mg αποµορφίνης υποδόρια, µπορεί να προβλέψει την χρόνια ανταπόκριση στην θεραπεία και να είναι χρήσιµη στην διαφορική διάγνωση της PD από τις άλλες µορφές παρκινσονισµού. Η θετική προγνωστική αξία της δοκιµασίας είναι αρκετά υψηλή (~80-90%) αλλά δυστυχώς συχνή είναι και η συχνότητα των ψευδώς αρνητικών αποτελεσµάτων (40-60%), ειδικά σε ασθενείς µε αρχική νόσο, καθιστώντας έτσι την δοκιµασία πιο αξιόπιστη σε ασθενείς µε προχωρηµένη νόσο (Tolosa 2006). Πέραν της κλινικής διάγνωσης της νόσου, σηµαντικό ρόλο παίζουν πλέον και οι απεικονιστικές µέθοδοι. Και ενώ οι συµβατικές µέθοδοι όπως η αξονική και η µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου δεν παρουσιάζουν κάποια ιδιαίτερα απεικονιστικά 62

75 ευρήµατα σε σχέση µε την νόσο, έχουν θέση στην διαφορική διάγνωση της νόσου καθώς χρησιµοποιούνται στον αποκλεισµό άλλων αιτιών παρκινσονισµού (αγγειακής αιτιολογίας, όγκων εγκεφάλου, πολλαπλής ατροφίας συστηµάτων κλπ) που εµφανίζουν ειδικές για αυτά εικόνες. Πιο πρόσφατα η diffusion-weighted MRI χρησιµοποιείται για διαφορική διάγνωση της νόσου από τις άτυπες µορφές παρκινσονισµού. Σηµαντική βοήθεια στην διαγνωστική διαδικασία της νόσου έδωσε η τοµογραφία εκποµπής µονήρους φωτονίου (Single Photon Emission Tomography) και η τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography) (Brooks 1993, Selbyl 2003). Η ΡΕΤ µε 18 F-6-φλουοροντόπα αποτελεί δείκτη εκτίµησης της προσυναπτικής λειτουργίας που αντανακλά την µεταφορά της l-dopa στις τελικές απολήξεις της µελαινοραβδωτής οδού, την µετατροπή της σε ντοπαµίνη και την αποθήκευση της σε συναπτικά κυστίδια µετρά την πρόσληψη της l-dopa στις νευρικές απολήξεις των ντοπαµινεργικών κυττάρων η οποία µεταβολίζεται σε 18 F- ντοπαµίνη. Φάνηκε µε τη µέθοδο αυτή πως υπήρχε αµφοτερόπλευρη ελάττωση στην πρόσληψη από το ραβδωτό σώµα, αλλά περισσότερο στο αντίθετο πλάγιο από το επηρεασµένο σκέλος. (Brooks 2000). Άλλος δείκτης που χρησιµοποιείται µε την ΡΕΤ είναι η 11 C-ρακλοπρίδη (συνδέεται εκλεκτικά µε τους D 2 υποδοχείς της ντοπαµίνης) που αντικατοπτρίζει την εκφύλιση των GABAεργικών νευρώνων συντελώντας στην διαφορική διάγνωση της νόσου από τα σύνδροµα παρκινσονισµού µαζί µε άλλες κλινικές εκδηλώσεις. Ένας άλλος τρόπος απεικόνισης της προσυναπτικής ντοπαµινεργικής λειτουργίας είναι η χρήση ραδιοφαρµάκων που συνδέονται µε τον µεταφορέα της ντοπαµίνης (Dopamine Trasporter DAT) των απολήξεων των ντοπαµινεργικών κυττάρων και η απεικόνιση γίνεται είτε µε PET είτε µε SPECT. Στη νόσο του Parkinson παρατηρείται αµφοτερόπλευρη µείωση της σύνδεσης του ραδιοφαρµάκου στο ραβδωτό σώµα σε σχέση µε σταθµισµένους ως προς την ηλικία φυσιολογικούς µάρτυρες. Η µείωση αυτή είναι ασύµµετρη δηλ. η µειωµένη πρόσληψη του ραδιοφαρµάκου είναι εντονότερη στο ραβδωτό σώµα που είναι αντίθετα της πλευράς του σώµατος µε την βαρύτερη σηµειολογία (Tatsch 2001, Selbyl 2003).Μια άλλη, λιγότερο ακριβή εξέταση για την διάκριση µεταξύ άτυπου παρκινσονισµού και νόσου, είναι ο διακράνιος υπέρηχος εγκεφάλου. Στους ασθενείς µε τη νόσο φαίνεται µια αύξηση του ακουστικού σήµατος στην µέλαινα ουσία, κυρίως στο πιο επηρεασµένο από τη νόσο ηµιµόριο του σώµατος και µεγαλύτερη στα άτοµα µε πρώιµη έναρξη ( Becker et al 2002). Η αύξηση αυτή ίσως αποδίδεται στην αύξηση 63

76 της εναπόθεσης σιδήρου και φεριττίνης στον εγκέφαλο των ασθενών (Becker et al 2002). Άλλες δοκιµασίες που χρησιµοποιούνται συµπληρωµατικά για την διάγνωση είναι οσφρητικά τεστ, δοκιµασίες λειτουργικότητας αυτονόµου, απεικόνιση της γαγγλιακής απονεύρωσης του καρδιακού συµπαθητικού συστήµατος και γενετικά τεστ για την ταυτοποίηση µεταλλάξεων γονιδίων που εµπλέκονται σε κληρονοµούµενης µορφής νόσο (Tolosa 2006) όµως αυτά δεν αποτελούν καθηµερινή πρακτική Θεραπεία PD Αν και δεν υπάρχει κάποια θεραπεία που να αναχαιτίζει ή να αναστρέφει τη νευρωνική εκφύλιση, υπάρχουν φάρµακα που προσφέρουν σηµαντική ανακούφιση από τα συµπτώµατα της νόσου. Η φαρµακευτική αγωγή θα πρέπει να βασίζεται στο βαθµό ανικανότητας του ασθενή, στις εργασιακές ανάγκες του, στην ιδιαίτερη µορφή και στάδιο της νόσου, στην ηλικία του, στις προτιµήσεις του ασθενή και του γιατρού του καθώς επίσης και σε θέµατα συµµόρφωσης στην αγωγή. Για τους νεότερους ασθενείς σηµαντικό ρόλο παίζει το θέµα της νευροπροστασίας και των δυσκινησιών. Προς το παρόν η L-Dopa (L-3,4-dihydroxyphenylalanine) είναι αναµφισβήτητα το πιο αποτελεσµατικό φάρµακο για τη θεραπεία της νόσου Parkinson. H L-Dopa αποτελεί πρόδροµη ουσία της ντοπαµίνης στην οποία µεταβολίζεται µε τη δράση του ενζύµου αποκαρβοξυλάση της Dopa.Βελτιώνει τα βασικά κινητικά συµπτώµατα της νόσου όπως βραδυκινησία, τρόµο ηρεµίας και την δυσκαµψία. Η θεωρητική βάση της χρήσης αυτής της ουσίας έγκειται στην παρατήρηση ότι στους ασθενείς µε νόσο Parkinson έχει µειωθεί η ντοπαµίνη του ραβδωτού σώµατος αλλά τα εναποµείναντα µελανινοφόρα κύτταρα είναι ικανά να παράγουν ντοπαµίνη από την πρόδροµο L-Dopa. Η καλή απάντηση στη θεραπεία µε L-DOPA θεωρείται διαγνωστικό κριτήριο για την PD (Hughes AJ et al,1992). Ωστόσο, µε το πέρασµα του χρόνου παρουσιάζονται προβλήµατα στη θεραπευτική απάντηση στην L-Dopa. Εµφανίζονται συµπτώµατα που δεν απαντούν στην L- DOPA όπως τα επεισόδια παγώµατος, οι διαταραχές στην ισορροπία, η δυσαρθρία, η δυσφαγία, η νοητική έκπτωση και οι διαταραχές από το ΑΝΣ ( Koller & Tse 2004, Sethi 2008). Η χρόνια θεραπεία µε L-DOPA ενέχει και άλλους κινδύνους όπως την ανάπτυξη ψυχωτικών συµπτωµάτων (οπτικές ψευδαισθήσεις, παρανοϊκός ιδεασµός), 64

77 την ηµερήσια υπνηλία και το σύνδροµο ντοπαµινεργικής απορρύθµισης που χαρακτηρίζεται από διαταραχή στον έλεγχο των ενορµήσεων µε τη µορφή συνεχούς επιθυµίας για λήψη φαρµάκου, έντονης ενασχόληση µε τυχερά παιχνίδια και υποµανιακών συµπτωµάτων (Giovannoni et al 2000, Evans & Lees 2004). Οι σοβαρότερες κινητικές παρενέργειες της µακροχρόνιας θεραπείας µε L- DOPA είναι : 1) οι διακυµάνσεις της συµπτωµατολογίας-ακινητικά φαινόµενα και 2) οι δυσκινησίες-υπερκινησίες Υπολογίζεται ότι 10% των ασθενών ανά έτος θεραπείας εµφανίζουν τις κινητικές παρενέργειες (Poewe W,1994). Σύµφωνα µε µελέτες (Kostic et al,1991) αναφέρθηκε ότι ασθενείς µε πρώιµη έναρξη νόσου έχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να εµφανίσουν κινητικές διακυµάνσεις συγκρινόµενοι µε ασθενείς µε όψιµη έναρξη νόσου. Στους µηχανισµούς πρόκλησης αυτών των παρενεργειών εµπλέκονται η περαιτέρω µείωση των κυττάρων που µετατρέπουν την L-Dopa σε ντοπαµίνη και διάφοροι φαρµακοκινητικοί και φαρµακοδυναµικοί παράγοντες. Οι διακυµάνσεις της συµπτωµατολογίας/ακινητικά φαινόµενα περιλαµβάνουν την επιδείνωση στο τέλος της δόσης (φαινόµενο «wearing-off») δηλ. την επανεµφάνιση των συµπτωµάτων πριν από την επόµενη δόση του φαρµάκου και το φαινόµενο «on-off» που αναφέρεται στην απρόβλεπτη αλλαγή της κινητικότητας του ασθενή, µέσα σε λίγη ώρα, από την κατάσταση της σχετικά καλής κινητικότητας στην κατάσταση της πλήρους ή σχεδόν πλήρους ακινησίας. (Fox & Lang 2008). Οι δυσκινησίες (χορεία, βαλλισµός, στερεοτυπίες) συνήθως εµφανίζονται στο µέγιστο της δοσολογίας ενώ µπορεί να παρουσιαστούν ταυτόχρονη εµφάνιση δυσκινησιώνπαρκινσονισµού, διφασικές δυσκινησίες, µυόκλονος, ακαθησία και αναπνευστική δυσκινησία (Fox & Lang 2008, Katzen schlager et al 2007). Με την πάροδο του χρόνου οι παραπάνω καταστάσεις γίνονται ολοένα και συχνότερες προκαλώντας στους ασθενείς άγχος και δυσφορία. Η επίπτωση τους στην ποιότητα ζωής των ασθενών είναι µεγάλη εµποδίζοντας τις καθηµερινές τους δραστηριότητες και περιορίζοντας ακόµη περισσότερο την ήδη περιορισµένη ζωή τους. Συχνά τις κινητικές διακυµάνσεις συνοδεύουν και διακυµάνσεις στη διάθεση των ασθενών (καταθλιπτικά ή µανιακά επεισόδια και αγχώδεις διαταραχές). Tα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου όπως το άγχος, η ανησυχία, η ψυχρότητα των άκρων και η µη καθαρή σκέψη µπορεί να συµβούν στο ξεκίνηµα του φαινοµένου «wearing off» (Chaudhuri K et al, 2005). Φαίνεται, πως στους περισσότερους ασθενείς µε κινητικές διακυµάνσεις η διάθεση βελτιώνεται κατά την µετάβαση από την «οff» κατάσταση 65

78 στην «on» και στη συνέχεια επιδεινώνεται πάλι µε την έναρξη των δυσκινησιών λόγω των υψηλών επιπέδων της ντοπαµίνης (Hegeman-Richard et al,2001). Οι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές είναι µία κατηγορία φαρµάκων που διεγείρουν τους µετασυναπτικούς D2 υποδοχείς της ντοπαµίνης και έτσι παρακάµπτουν τους εκφυλισµένους µελαινοραβδωτούς προσυναπτικούς νευρώνες. Στην πράξη οι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές χρησιµοποιούνται ως µονοθεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου ενώ, είναι χρήσιµοι στην εξοµάλυνση των διακυµάνσεων τύπου On/Off καθώς και στην εµφάνιση δυσκινησιών που προκύπτουν δευτεροπαθώς από την χορήγηση της L-Dopa (Goetz et al 2002, Goetz et al 2005, Thobois et al 2005). Αντιπροσωπευτικές ουσίες αυτής της κατηγορίας είναι οι εργοταµινικοί αγωνιστές όπως η βρωµοκρυπτίνη, η λισουρίδ, η περγολίδη και η καµπεργολίνη και οι µη εργοταµινεργικοί αγωνιστές όπως η πραµεπιξόλη, η ροπινιρόλη, η πιριβεδίλη, η ροτιγοτίνη και η αποµορφίνη. Ο κάθε ντοπαµινεργικός αγωνιστής έχει δικές του ιδιαιτερότητες αφού η συγγένεια του ως προς τους ντοπαµινεργικούς υποδοχείς, η δράση του σε άλλα νευροδιαβιβαστικά συστήµατα και χρόνος ηµίσειας ζωής του µπορεί να διαφέρει. Γαστρεντερικές διαταραχές, υπόταση, ψευδαισθήσεις και σύγχυση είναι ανεπιθύµητες ενέργειες που σχετίζονται µε τη χορήγηση των αγωνιστών. Μία πιο πρόσφατη παρενέργεια που έχει αναφερθεί είναι η εµφάνιση αιφνίδιων επεισοδίων ύπνου (sleep attacks) και ηµερήσιας υπνηλίας (Arnulf 2005). Οι αναστολείς του ενζύµου COMT, η τολκαπόνη (ασκεί κεντρική δράση) και η εντακαπόνη (δρα µόνο στην περιφέρεια) είναι φάρµακα που παρατείνουν τον χρόνο ηµίσειας ζωής της L-Dopa στο πλάσµα, αυξάνοντας, εποµένως, τις συγκεντρώσεις της L-Dopa και της ντοπαµίνης στον εγκέφαλο. Η συγχορήγηση της L-DOPA µε την εντακαπόνη σε ασθενείς µε κινητικές διακυµάνσεις, αυξάνει τον χρόνο ΟΝ κατά 1-1,7 ώρες, µειώνοντας τον χρόνο OFF και βελτιώνοντας την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής των PD ασθενών (Goetz et al 2002, Goetz et al 2005, Thobois et al 2005). Οι αναστολείς του ενζύµου ΜΑΟ-Β, η σελεγιλίνη και η ρασαγιλίνη, µπλοκάρουν την απαµίνωση της ντοπαµίνης αυξάνοντας την ηµιπερίοδο ζωής της στον εγκέφαλο. Η σελεγιλίνη είναι µη αναστρέψιµος εκλεκτικός αναστολέας της ΜΑΟ-Β που ασκεί µία µέτρια συµπτωµατική δράση. Θεωρήθηκε ότι θα µπορούσε να καθυστερήσει την εκπτωτική πορεία της νόσου µέσω της νευροπροστασίας. Η ρασαγιλίνη είναι και αυτή µη αναστρέψιµος αναστολέας της ΜΑΟ-Β που χορηγείται 66

79 είτε σαν µονοθεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου είτε σε συνδυασµό µε την L- DOPA (Goetz et al 2002, Goetz et al 2005, Thobois et al 2005). Η αµανταδίνη ασκεί ήπια αντιπαρκινσονική δράση έχοντας ντοπαµινεργική και ελαφρά αντιχολινεργική δράση. Ως µονοθεραπεία χρησιµοποιείται στα αρχικά στάδια της νόσου ενώ χάρη στην αντιγλουταµινική της δράση, λόγω αποκλεισµού των NMDA υποδοχέων, βοηθά στις δυσκινησίες οφειλόµενες στην χορήγηση της L- DOPA (Goetz et al 2002, Goetz et al 2005, Thobois et al 2005). Τέλος, τα αντιχολινεργικά φάρµακα δρουν αποκλείοντας τη δράση της ακετυλοχολίνης ενάντια στην ντοπαµίνη στα βασικά γάγγλια. Η χρήση τους είναι συνήθως ευεργετική για τον έλεγχο τρόµου ηρεµίας και της δυστονίας. Πρέπει να χρησιµοποιούνται µε προσοχή για τον κίνδυνο πρόκλησης συγχυτικών καταστάσεων και νοητικής επιβράδυνσης (Goetz et al 2002, Goetz et al 2005,Thobois et al 2005). Η χειρουργική παρέµβαση παραµένει το τελευταίο βοήθηµα για έναν µικρό αριθµό ασθενών, κυρίως αυτούς µε νεανικής έναρξης νόσο Parkinson που πάσχουν αρκετά χρόνια και εµφανίζουν On/Off φαινόµενα και ανθεκτικές δυσκινησίες. Μέχρι στιγµής, υπάρχουν τριών ειδών κατηγορίες νευροχειρουργικών επεµβάσεων : 1 ον οι καταστροφικές επεµβάσεις (στον οπτικό θάλαµο και ωχρά σφαίρα) που επιτυγχάνονται µε καυτηριασµό, 2 ον η διέγερση των εν τω βάθει δοµών του εγκεφάλου (οπτικός θάλαµος, ωχρά σφαίρα, υποθαλάµιος πυρήνας) µε ηλεκτρικό ρεύµα υψηλής συχνότητας και 3 ον οι επεµβάσεις λειτουργικής αποκατάστασης- µεταµοσχεύσεις (Uc & Follett 2007). Οι χειρουργικές αυτές µέθοδοι εµφανίζουν νοσηρότητα 2% οφειλόµενη σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και λοιµώξεις ενώ η θνησιµότητα κυµαίνεται στο 0,5% ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ Παρκινσονισµός καλείται το σύνδροµο που χαρακτηρίζεται από τρόµο ηρεµίας, δυσκαµψία, βραδυκινησία, διαταραχή ισορροπίας, καµπτική στάση του κορµού και επεισόδια παγώµατος. Η πιο συχνή µορφή παρκινσονισµού είναι η νόσος του Parkinson. Άλλα αίτια παρκινσονισµού είναι ο δευτεροπαθής παρκινσονισµός, τα σύνδροµα παρκινσονισµού µαζί µε άλλες κλινικές εκδηλώσεις (Parkinsonism plus) και ο παρκινσονισµός σε διάφορα κληρονοµικά εκφυλιστικά νοσήµατα ( νόσος Wilson, νόσος Huntington κ.λ.π.). Μία λεπτοµερής διερεύνηση του ιατρικού 67

80 ιστορικού του ασθενούς, µία καλή κλινική εξέταση καθώς και κάποιες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως οι νευροαπεικονιστικές, µπορούν να βοηθήσουν τη διάγνωση ευτεροπαθής παρκινσονισµός Ο όρος αυτός αναφέρεται σε παρκινσονισµό προκαλούµενο από παράγοντες όπως: λοιµώξεις, φάρµακα, τοξίνες, δοµικές αλλοιώσεις και αγγειακή νόσο. Λοιµώδεις αιτιολογίες: ληθαργική εγκεφαλίτιδα, ΑΙDS, µυκητιασικές λοιµώξεις, µυκοπλάσµα της πνευµονίας, σύφιλη κ.α. Φαρµακευτικός παρκινσονισµός: συνήθως από νευροληπτικά όπως η χλωροπροµαζίνη και η προχλωροπεραζίνη. Οι επιδράσεις των ανταγωνιστών της ντοπαµίνης πιθανώς να είναι παρατεταµένες και ο φαρµακευτικός παρκινσονισµός µπορεί να χρειαστεί µέχρι και 9 µήνες µέχρι να εξαφανιστεί. Τοξίνες: όπως το µονοξείδιο του άνθρακα, το ΜΡΤΡ, το µαγγάνιο και το κυάνιο µπορεί να προκαλέσουν υποξεία έναρξη παρκινσονικών συµπτωµάτων µετά την έκθεση στην ουσία ενώ η πορεία της νόσου είναι προοδευτική. οµικές αλλοιώσεις: είτε άµεσα είτε έµµεσα, βλάβες που θίγουν τα βασικά γάγγλια όπως υδροκέφαλος, όγκοι, αγγειακές δυσπλασίες και αποµυελινωτικές βλάβες έχουν συσχετιστεί µε παρκινσονισµό. Αγγειακή νόσος αγγειακός παρκινσονισµός: Ισχαιµικές βλάβες στο στέλεχος, στα βασικά γάγγλια και στη λευκή ουσία είναι δυνατόν να προκαλέσουν παρκινσονισµό. Το κλινικοπαθολογοανατοµικό υπόστρωµα του αγγειακού παρκινσονισµού δεν έχει µελετηθεί µε λεπτοµέρεια και η κλινική διάγνωση της νόσου παραµένει δύσκολη. Στην µελέτη τους οι Winikates και Jankovic (1998) αναφέρουν ότι οι ασθενείς µε αγγειακό παρκινσονισµό είχαν µεγαλύτερη ηλικία από τους ασθενείς µε νόσο του Parkinson, η έναρξη της νόσου ήταν µε διαταραχή βάδισης, τα κάτω άκρα ήταν περισσότερα προσβεβληµένα από τα άνω άκρα (lower body parkinsonism) και συνυπήρχαν πυραµιδικά σηµεία, ακράτεια ούρων και ψευδοπροµηκική σηµειολογία. Η απάντηση στη L-DOPΑ ήταν περιορισµένη. Ο Hurtig το 1993 πρότεινε τα παρακάτω κριτήρια για την διάγνωση του αγγειακού παρκινσονισµού: οξεία ή υποξεία (κλιµακωτή ) εξέλιξη του ακινητικο-δυσκαµπτικού συνδρόµου, παρουσία αγγειακών προδιαθετικών παραγόντων (υπέρταση, υπερλιπιδαιµία, ιστορικό αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων κ.λ.π.) και παρουσία τουλάχιστον δύο εµφράκτων στην MRI του εγκεφάλου (εδώ µπορεί να προστεθεί η 68

81 εκτεταµένη νόσος της λευκής ουσίας συµβατή µε νόσο Binswanger). Γενικά ο αγγειακός παρκινσονισµός περιλαµβάνει οξεία ή υποξεία έναρξη παρκινσονισµού στον οποίο επικρατεί η βραδυκινησία, η δυσκαµψία και η διαταραχή ισορροπίας ενώ ο τρόµος ηρεµίας συνήθως απουσιάζει. Τα συµπτώµατα είναι βαρύτερα στα κάτω άκρα (lower body parkinsonism). Η πορεία της νόσου µπορεί να είναι σταθερή µετά την έναρξη των συµπτωµάτων ή και προοδευτική ενώ σπάνια φαίνεται πως µπορεί να υφεθεί αυτόµατα. Η απόκριση στην θεραπεία µε L-DOPA είναι συνήθως φτωχή σε αυτές τις περιπτώσεις (Tolosa & Santamaria,1984) και η συννοσηρότητα µε καταθλιπτικές διαταραχές και άνοια συχνή. Οι Zijlmans και συν (2004) µελέτησαν κλινικοπαθολογοανατοµικά 17 ασθενείς µε αγγειακό παρκινσονισµό και πρότειναν πιθανά κριτήρια για την διάγνωση του αγγειακού παρκινσονισµού. Αυτά περιλαµβάνουν: 1) παρουσία παρκινσονισµού, 2) παρουσία αγγειακής νόσου (ευρήµατα στον απεικονιστικό έλεγχο ή παρουσία εστιακής σηµειολογίας συµβατής µε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) και 3) ύπαρξη σχέσης µεταξύ του πρώτου και δεύτερου κριτηρίου, (οξεία ή καθυστερηµένη προοδευτική έναρξη ετερόπλευρου παρκινσονισµού µε έµφρακτα στην ωχρά σφαίρα, στην µέλαινα ουσία, στον θάλαµο και µεγάλο έµφρακτο στον µετωπιαίο λοβό ή ύπουλη έναρξη αµφοτερόπλευρου παρκινσονισµού µε πρώιµη εµφάνιση διαταραχής βάδισης ή γνωστικής διαταραχής από εκτεταµένες υποφλοιώδεις ισχαιµικές φλάβες της λευκής ουσίας) Σύνδροµα παρκινσονισµού µαζί µε άλλες κλινικές εκδηλώσεις Ατροφία πολλαπλών συστηµάτων ( MSA ) Η ατροφία πολλαπλών συστηµάτων είναι µία σποραδική νευροεκφυλιστική διαταραχή που χαρακτηρίζεται κλινικά από οποιονδήποτε συνδυασµό παρκινσονισµού, διαταραχών του ΑΝΣ, παρεγκεφαλιδικών διαταραχών ή πυραµιδικής σηµειολογίας (Fahn & Jankovic 2007). Ο όρος Ατροφία Πολλαπλών Συστηµάτων ένωσε 3 οντότητες οι οποίες αναφέρονταν σαν Ραβδοµέλαινα Εκφύλιση ( παρκινσονισµός χωρίς καλή απάντηση στην L-Dopa, σύνδροµο Shy-Drager (παρκινσονισµός και διαταραχή του ΑΝΣ) και Σποραδική Ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδική Εκφύλιση (παρκινσονισµός µαζί µε παρεγκεφαλιδική σηµειολογία) ( Starkstein S, Merello 2002 ). Παθολογοανατοµικά παρατηρείται απώλεια νευρώνων, γλοίωση και παρουσία νευρολοιακών κυτταροπλασµατικών εγκλείστων που 69

82 περιέχουν α-συνουκλείνη (συνουκλεινοπάθεια)σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και του νωτιαίου µυελού. Η έναρξη της νόσου γίνεται στην έκτη δεκαετία και η µέση επιβίωση είναι 6 µε 9 χρόνια. Τα κριτήρια για την διάγνωση της νόσου θεσπίσθηκαν το 1998 από τους Gilman και συν. Ο παρκινσονισµός χαρακτηρίζεται από βραδυκινησία και δυσκαµψία µε πρώιµη εµφάνιση διαταραχών ισορροπίας. Τρόµος µπορεί να παρουσιαστεί (θέσεως και ηρεµίας) αν και λιγότερο συχνά συγκριτικά µε την ιδιοπαθή νόσο Parkinson. Η ανεπάρκεια του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος εµφανίζεται πρώιµα στην MSA, είναι µεγαλύτερης βαρύτητας συγκρινόµενη µε την ιδιοπαθή νόσο Parkinson και εκδηλώνεται µε ορθοστατική υπόταση και ουρογεννητικές διαταραχές. Η παρεγκεφαλιδική διαταραχή περιλαµβάνει αταξία βάδισης,δυσαρθρία και αταξία των άκρων. Ένα 30% των ασθενών απαντούν στη θεραπεία µε L-Dopa αλλά η απάντηση αυτή είναι παροδική Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) Πρόκειται για µία χρόνια προϊούσα νευροεκφυλιστική πάθηση που εκδηλώνεται µε παρκινσονισµό, διαταραχή ισορροπίας, υπερπυρηνική παράλυση του βλέµµατος και µετωποκροταφική άνοια (Fahn & Jankovic 2007).. Παθολογοανατοµικά χαρακτηρίζεται από απώλεια νευρώνων και παρουσία νευροινιδιακών αλλοιώσεων που αποτελούνται από ανώµαλη φωσφωρυλιωµένη πρωτεΐνη tau (ταοπάθεια) στα βασικά γάγγλια, στον µεσεγκέφαλο, στον µετωπιαίο φλοιό και στον οδοντωτό πυρήνα της παρεγκεφαλίδος. Η µέση ηλικία έναρξης της νόσου είναι τα 60 έτη και η µέση επιβίωση τα 6 χρόνια. Ο παρκινσονισµός εκδηλώνεται µε συµµετρική δυσκαµψία και βραδυκινησία (κυρίως του κορµού), πρώιµη διαταραχή ισορροπίας µε πτώσεις,χαρακτηριστικό προσωπείο και αυχενική δυστονία (οπισθόκρανο). Ο τρόµος ηρεµίας είναι σπάνιος. Την νόσο χαρακτηρίζει η πρώιµη εµφάνιση γνωστικής διαταραχής µε διαταραχή κυρίως των εκτελεστικών λειτουργιών. Η νόσο αποτελεί το πρότυπο της υποφλοιώδους άνοιας. Οι διαταραχή των οφθαλµικών κινήσεων είναι παθογνωµονική και εµφανίζεται µε υπερπυρηνική παράλυση του βλέµµατος ( υρίως παράλυση της προς τα κάτω στροφής του βλέµµατος) και διατήρηση του αιθουσιαίου-οφθαλµικού αντανακλαστικού. Καθώς η νόσος προχωρεί εµφανίζεται δυσαρθρία και δυσφαγία και διαταραχές στην προσωπικότητα, συχνά µε ανησυχία και ευερεθιστότητα που µοιάζουν µε αγχώδη κατάθλιψη. Η δυσκαµψία, η βραδυκινησία και η υποµιµία µπορεί να θέσουν την 70

83 υπόνοια νόσου Parkinson. Όµως, η απουσία τρόµου, η στάση του κορµού σε έκταση και όχι σε κάµψη και η επικράτηση στην κλινική εικόνα των οφθαλµοκινητικών διαταραχών χρησιµεύουν στη διαφορική διάγνωση των δύο διαταραχών. Σύµφωνα µε µία µελέτη (Aarsland et al,2001) φαίνεται ότι οι ασθενείς µε PSP εµφανίζουν µεγαλύτερης βαρύτητας απάθεια από τους παρκινσονικούς ασθενείς, ενώ οι δεύτεροι εµφανίζουν µεγαλύτερα ποσοστά κατάθλιψης και ψευδαισθητικής συµπεριφοράς. Τέλος, η θεραπεία µε L-Dopa έχει ήπια και παροδική επωφελή δράση ενώ οι συνδυασµοί της µε αντιχολινεργικά είναι αναποτελεσµατική Φλοιοβασικο-γαγγλιακή εκφύλιση Η φλοιοβασική γαγγλιακή εκφύλιση είναι µια σπάνια νόσος που επίσης εµφανίζεται σε όψιµη ηλικία και χαρακτηρίζεται από ασύµµετρη σηµειολογία βλάβης των βασικών γαγγλίων και του εγκεφαλικού φλοιού. (Fahn & Jankovic 2007). Ανήκει στις ταοπάθειες λόγω της παρουσίας παθολογοανατοµικά συσσωρεύσεις ανωµάλου πρωτεΐνης τάου στους νευρώνες και στα νευρογλοιακά κύτταρα. Η ασυµµετρία στη νόσο είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου µπορούν να παραµείνουν στη µία µεριά του σώµατος, και συχνά το ένα άκρο, για αρκετά χρόνια προτού γενικευθούν. Η διαταραχή κινητικότητας εκδηλώνεται µε ακινητικό παρκινσονισµό και ανώµαλο τρόµο στατικό και κινητικό. Προοδευτικά εµφανίζονται στο άκρο χοειοαθετωσικές και δυστονικές κινήσεις που οδηγούν σε µόνιµη δυστονική παραµόρφωση του άκρου. Επιπλέον εµφανίζεται εστιακός αντανακλαστικός µυόκλονος. Παρατηρούνται επίσης διαταραχές βάδισης και ισορροπίας µε πτώσεις, δυσφαγία και δυσαρθρία. Η προσβολή του φλοιού εκδηλώνεται µε απραξία του µέλους (κυρίως ιδεοκινητική), διαταραχές αισθητικότητας χαρακτηριστικές βλάβης του βρεγµατικού λοβού, πυραµιδική σηµειολογία και φαινόµενο ξένου µέλους και άνοια. Οι διαταραχές στην οφθαλµοκινητικότητα, ο βλεφαρόσπασµος, η δυσαρθρία και η δυσφαγία είναι επίσης συχνά πρώιµα συµπτώµατα ενώ, επιδείνωση των νοητικών λειτουργιών, σπάνια, µπορεί να παρουσιαστεί πρώιµα σε κάποιους ασθενείς (Pilon et al,1996). Από νευροψυχιατρική πλευρά οι ασθενείς εµφανίζουν κατάθλιψη, απάθεια άγχος, ευερεθιστότητα και παραληρητικές ιδέες. Οι ασθενείς µε φλοιοβασική γαγγλιακή εκφύλιση δεν ωφελούνται από την L-Dopa και η πορεία της νόσου είναι προϊούσα. 71

84 4. ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Η κατάθλιψη αποτελεί την πλέον πιο συχνή διαταραχή της διάθεσης στους ασθενείς µε PD (Cummings,1992; Slaugter et al, 2001). Σύµφωνα µε µελέτες έχει βρεθεί ότι συνδέεται µε πρωιµότερη µείωση των καθηµερινών δραστηριοτήτων (Starkstein et al, 1992) και των γνωστικών δυσλειτουργιών (Marder et al, 1995) των ασθενών, µε κακή ποιότητας ζωής (Kuopio et al,2000,schrag 2006), µε σοβαρότερου βαθµού αναπηρία (Weintraub et al, 2004) και µε αυξηµένη θνητότητα (Hughes et al, 2004). Στην PD έχουν επίσης αναφερθεί επεισόδια µανίας χωρίς όµως αυτά να αποτελούν αµιγή ψυχιατρική νόσο. Φαίνεται ότι πρόκειται περισσότερο για µανιακά επεισόδια που προκύπτουν στους ασθενείς σε προχωρηµένο στάδιο της νόσου, οι οποίοι αντιµετωπίζουν προβλήµατα µε την φαρµακευτική τους αγωγή µε L-DOPA και τα οποία συνοδεύουν τις διακυµάνσεις της κινητικότητας (φάσεις On-Οff). Τέλος, σε ένα σηµαντικό ποσοστό ασθενών µε νόσο Parkinson παρατηρούνται αγχώδεις διαταραχές. Οι εκδηλώσεις άγχους συνήθως έχουν τη µορφή της γενικευµένης αγχώδους διαταραχής, της διαταραχής πανικού και της κοινωνικής φοβίας. Συνήθως παρουσιάζουν συννοσηρότητα µε τις καταθλιπτικές διαταραχές (Starkstein et al, 1993b, Leentjens et al, 2008) 4.1. ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Ένα από τα σοβαρότερα διαγνωστικά προβλήµατα στη νευροψυχιατρική είναι η ορθή διάγνωση «καταθλιπτικής διαταραχής» σε ασθενείς που πάσχουν από νευρολογικές παθήσεις, όταν όλα τα συµπτώµατα που χρησιµεύουν ως κριτήρια για τη διάγνωση των διαταραχών της διάθεσης, µπορούν να εµφανίζονται και ως απότοκα της ίδιας της νευρολογικής νόσου, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι καταθλιπτικής διαταραχής. Τα σωµατικά συµπτώµατα της PD, η βραδυκινησία, η µειωµένη ενεργητικότητα, η κόπωση, οι διαταραχές του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος και του ύπνου καθώς και το χαρακτηριστικό προσωπείο δίκην «µάσκας», αλληλεπικαλύπτονται µε τα συµπτώµατα της κατάθλιψης και συχνά είναι δύσκολο να 72

85 διαφοροδιαγνωστούν. Υπάρχουν επίσης ερωτηµατικά όσον αφορά στον τρόπο µε τον οποίο θα έπρεπε να αξιολογηθούν κάποια συµπτώµατα, όπως η απάθεια (Kirsch- Darrow et al, 2006), που µπορεί να εµφανιστεί στη νόσο Parkinson ως ανεξάρτητο κλινικό εύρηµα, χωρίς την παρουσία άλλων γνωστικών, συναισθηµατικών ή σωµατικών συµπτωµάτων ενδεικτικών καταθλιπτικής διαταραχής. Τέλος, οι γνωστικές διαταραχές αποτελούν συχνό πρόβληµα στη διάγνωση της κατάθλιψης στους παρκινσονικούς ασθενείς, οι οποίοι, κατά την πορεία της νόσου, αναµένεται να εµφανίσουν άνοια σε ποσοστό 30-40% (Emre, 2003). Η διαγνωστική εκτίµηση της κατάθλιψης των ασθενών µε PD παρουσιάζει εποµένως σηµαντικές δυσκολίες και απαιτεί συστηµατική και ολιστική προσέγγιση. Ο Προτείνονται 4 οδηγίες για τη διάγνωση της κατάθλιψης στους νευρολογικούς ασθενείς (Robinson,1998, Starkstein & Merello, 2002): 1 ον η διάγνωση της κατάθλιψης να βασίζεται στα ψυχολογικά συµπτώµατα, χωρίς να λαµβάνονται υπόψη οι εκδηλώσεις από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα, οδηγία βασιζόµενη στην άποψη ότι τα ψυχολογικά συµπτώµατα επηρεάζονται λιγότερο από την σωµατική ασθένεια, 2 ον να λαµβάνεται υπόψη η κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού σχετικά µε το κατά πόσο τα συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα πρέπει να αποδοθούν στη σωµατική ασθένεια ή την κατάθλιψη, 3 ον η διάγνωση της κατάθλιψης να βασίζεται στα συµπτώµατα της κατάθλιψης που θεωρούνται ειδικά για την υπό µελέτη νευρολογική νόσο και, 4 ον η διάγνωση της κατάθλιψης να βασίζεται στα ειδικά διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία προβλέπονται από το DSM-VI (American Psyciatric Association, 1994) ή το ICD-10 (World Health Organization, 1992), µε την προϋπόθεση ότι η χρήση των κριτηρίων δεν αυξάνει λανθασµένα τον αριθµό των καταθλιπτικών περιστατικών (όπως π.χ. όταν οι ασθενείς πληρούν τα κριτήρια για κατάθλιψη χωρίς να υπάρχει αντιστοίχως πραγµατικό καταθλιπτικό επεισόδιο). Ένα ερώτηµα που προκύπτει λοιπόν είναι εάν και κατά πόσο η νόσος Parkinson µπορεί να παράγει καταθλιπτικά συµπτώµατα χωρίς την παρουσία καταθλιπτικής διάθεσης. Η συναισθηµατική διάθεση είναι ο σταθερός συναισθηµατικός τόνος που βιώνεται εσωτερικά και ο οποίος, όπως είναι ιδιαίτερα φανερό σε περιπτώσεις διαταραχής, µπορεί να επηρεάσει σε µεγάλο βαθµό όλες τις πλευρές της συµπεριφοράς του ανθρώπου. Ο διαχωρισµός µίας «φυσιολογικής» διάθεσης από µία «παθολογική» είναι ιδιαίτερα δύσκολος, πόσο µάλλον όταν πρόκειται για µία οµάδα πασχόντων από µια νόσο της οποίας τα κλινικά συµπτώµατα µπορούν να δώσουν την εικόνα κατάθλιψης ακόµη και σε νορµοθυµικούς ασθενείς. 73

86 Σύµφωνα µε µελέτη των Starkstein et al (1990c), η σύγκριση οµάδας µη καταθλιπτικών ασθενών µε PD και ασθενών µε οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου έδειξε ότι οι ασθενείς µε PD δεν παρουσίασαν συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα ή το συναισθηµατικό πεδίο (συµπτώµατα καταθλιπτικού τύπου) σε ποσοστό µεγαλύτερο από αυτό ασθενών µε οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου. Η µελέτη αυτή έδειξε ότι, όταν δεν υπάρχει συννοσηρότητα µε κατάθλιψη, η PD συγκρινόµενη µε άλλη σωµατική νόσο, δεν ευθύνεται ιδιαίτερα για την παρουσία καταθλιπτικών συµπτωµάτων. Σύµφωνα µε άλλη µελέτη, οι Hoogendijk et al (1998b) εξετάζοντας την αλληλεπικάλυψη των συµπτωµάτων της κατάθλιψης και των συµπτωµάτων της νόσου Parkinson χρησιµοποίησαν δύο µεθόδους µέτρησης των συµπτωµάτων σε εκατό παρκινσονικούς ασθενείς. Με την πρώτη µέθοδο κατέγραψαν την παρουσία συµπτωµάτων, ανεξαρτήτως προελεύσεως, ενώ µε την δεύτερη µέθοδο απέκλεισαν τα συµπτώµατα που θεώρησαν ότι οφείλονται στη νόσο Parkinson. Με την χρήση της πρώτης µεθόδου το ποσοστό εµφάνισης µείζονος κατάθλιψης έφτασε το 23% του παρκινσονικού πληθυσµού που µετρήθηκε ενώ µε την δεύτερη µέθοδο το ποσοστό εµφάνισης µείζονος κατάθλιψης στον ίδιο πληθυσµό µειώθηκε στο 13%. Οι Starkstein et al (1990c) σε άλλη µελέτη εξέτασαν τον βαθµό στον οποίο είναι ειδικά για την κατάθλιψη τα ψυχολογικά συµπτώµατα και τα συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα στους ασθενείς µε PD. Στη µελέτη τους συµπεριέλαβαν 33 ασθενείς µε PD που ανέφεραν καταθλιπτική διάθεση και 33 ασθενείς µε PD που αρνήθηκαν την ύπαρξη καταθλιπτικού συναισθήµατος. Το κύριο εύρηµα στη µελέτη αυτή ήταν ότι, τόσο τα ψυχολογικά όσο και τα συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα λόγω της κατάθλιψης, είναι πιο συχνά στους ασθενείς που αναφέρουν καταθλιπτική διάθεση. Εξαίρεση αποτελούν η επιβράδυνση, η έλλειψη ενέργειας και τα πρώιµα πρωινά ξυπνήµατα. Τα ευρήµατα αυτά δεν προκαλούν έκπληξη, δεδοµένου ότι η επιβράδυνση συνδέεται άµεσα µε την βραδυκινησία, η οποία αποτελεί ένα από τα κύρια συµπτώµατα της PD. Τα πρώιµα πρωινά ξυπνήµατα επίσης είναι σύνηθες σύµπτωµα της νόσου Parkinson και κυρίως οφείλεται στα «wearing off» φαινόµενα ή στις πρωινές δυστονικές κινήσεις. Σύµφωνα λοιπόν µε τις παραπάνω παρατηρήσεις φαίνεται ότι αυτά τα τρία συµπτώµατα θα πρέπει να εξαιρεθούν από τα κριτήρια που χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση της κατάθλιψης στους ασθενείς µε νόσο Parkinson και ότι δεν θα πρέπει να καταγράφονται και να µετρούνται στις κλίµακες που µετρούν την κατάθλιψη σε 74

87 αυτόν τον πληθυσµό ασθενών. Βασιζόµενοι στα ευρήµατα αυτά οι Starkstein et al (1990c) πρότειναν συγκεκριµένα διαγνωστικά κριτήρια που θα πρέπει να χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση της µείζονος κατάθλιψης στη νόσο Parkinson. Η παρουσία τουλάχιστον τριών συναισθηµατικών συµπτωµάτων και τριών συµπτωµάτων από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα, τα οποία αποδίδονται στην κατάθλιψη, θεωρείται ότι έχουν 96% ευαισθησία και 100% specificity σύµφωνα µε τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-III (Starkstein et al, 1990c). Στο DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), τη νεότερη έκδοση του DSM-III, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, έχει προταθεί µία νέα κατηγορία που θα ήταν καταλληλότερη για τη διάγνωση των καταθλιπτικών ασθενών µε νόσο Parkinson : «ιαταραχή της διάθεσης οφειλόµενη σε γενική σωµατική κατάσταση» η οποία προσδιορίζει τον τύπο της διαταραχής : µε καταθλιπτικά στοιχεία (αν η κυρίαρχη διάθεση είναι καταθλιπτική αλλά δεν πληρούνται τα κριτήρια του µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου) ή µε επεισόδιο µείζονος καταθλιπτικής µορφής (αν πληρούνται τα κριτήρια του µείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου). Σύµφωνα µε µελέτες, άλλες διαγνώσεις που έχουν προταθεί για να περιγράψουν την κατάθλιψη στη νόσο Parkinson σύµφωνα µε το DSM-IV είναι η ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή και η δυσθυµική διαταραχή. Τα διαγνωστικά κριτήρια για την ελάσσονα καταθλιπτική διαταραχή καλύπτουν τους ασθενείς µε καταθλιπτικά συµπτώµατα, τα οποία από πλευράς διάρκειας µπορεί να ανταποκρίνονται στη µείζονα καταθλιπτική διαταραχή, δεν ανταποκρίνονται όµως από πλευράς βαρύτητας. Η δυσθυµική διαταραχή θεωρείται ότι αποτελεί ήπια µορφή της µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής µε τη διαφορά ότι χαρακτηρίζεται από χρόνια µη επεισοδιακή ύπαρξη συµπτωµάτων σε αντίθεση µε τα διακριτά επεισόδια της κατάθλιψης στη µείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Στην προσπάθεια αξιολόγησης της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες κλίµακες µέτρησης της κατάθλιψης όπως : η Hamilton Depression Scale (HAM-D) (Hamilton-1960), η Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al,1961) και η Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery-Asberg,1979). Σε πρόσφατη µελέτη (Schrag et al, 2007) έγινε πλήρης ανασκόπηση για τις κλίµακες που χρησιµοποιούνται τόσο για την διερεύνηση της κατάθλιψης όσο και για την αξιολόγηση της βαρύτητας της στη νόσο του Parkinson. Οι κλίµακες που µελετήθηκαν ήταν η BDI, η HAM-D, η MADRS, η SDS (Zung Self Rating Scale), η HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), η GDS (Geriaric 75

88 Depression Scale), η CSDD (Cornell Scale for the assessment of Depression in Dementia), η CES-D (the Center for Epidemiological Studies Depression Scale) και φυσικά η UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating-Scale Part 1).Το συµπέρασµα που προέκυψε από τα αποτελέσµατα αυτής της µελέτης είναι ότι η χρήση κάθε κλίµακας θα πρέπει να γίνεται ανάλογα µε το σκοπό που θέλουµε να εξυπηρετήσει. Για τη διερεύνηση της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson οι κλίµακες HAM-D (Leentjens et al, 2000, Naarding et al, 2002), BDI (Tandberg et al,1996, Schrag et al, 2001, Shulman et al, 2001, Shulman et al, 2002, Visser, 2006), MADRS (Slawek et al, 2003) και GDS (McDonald et al, 2006, Weintraub et al, 2006, Tumas et al, 2008) φαίνεται να αποτελούν χρήσιµα εργαλεία. Νεότερες κλίµακες όπως η CES-D και η CSDD είναι ακόµη υπό µελέτη. Για τη µέτρηση της βαρύτητας των καταθλιπτικών συµπτωµάτων βρέθηκε ότι οι βαθµολογούµενες από τον εξεταστή κλίµακες, όπως η HAM-D (Dell Angello et al, 2001, Dragasevic et al, 2004, Rampello et al, 2002, Fregni et al, 2004, Lemke, 2002) και η MADRS (Leentjens et al, 2003, Retkorova et al, 2003) καθώς και οι αυτοβαθµολογούµενες από τους ασθενείς BDI (Brown et al, 1998, Huber et al, 1990) και SDS (Indaco,Carrieri,1998, Pellecchia et al, 2004) είναι περισσότερο χρήσιµες και αξιόπιστες. Όσο για τους ασθενείς µε κινητικές διακυµάνσεις που παρουσιάζουν φαινόµενα On-Off τα οποία συνοδεύονται από τις ανάλογες διακυµάνσεις στην διάθεση τους (κατάθλιψη, άγχος, ψευδαισθήσεις) η µέτρηση της κατάθλιψης αποτελεί δύσκολο έργο. Σύµφωνα λοιπόν µε την µελέτη των Schrag et al. προτείνεται η αξιολόγηση της διάθεσης των ασθενών να γίνεται κατά τη διάρκεια της φάσης On, δεδοµένου ότι τα ψυχιατρικά συµπτώµατα κατά την φάση Off φαίνεται ότι εξαρτώνται από την επίδραση της L-DOPA (Quinn, 1998). Επίσης οι κλίµακες αυτές δεν είναι διαµορφωµένες έτσι ώστε να αναγνωρίζουν υποκλινικές µορφές κατάθλιψης, όπως η ελάσσων κατάθλιψη και η δυσθυµική διαταραχή, οι οποίες παρατηρούνται συχνά σε παρκινσονικούς ασθενείς. Τέλος, τονίζεται ότι θα πρέπει πάντα να γίνεται συν-αξιολόγηση των αποτελεσµάτων των κλιµάκων σύµφωνα µε τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-IV και τις πρόσφατες συστάσεις για την ορθή χρήση τους στους ασθενείς µε νόσο Parkinson (Marsh et al,2006) µε τη βοήθεια κάποιας δοµηµένης ή ηµι-δοµηµένης ψυχιατρικής συνέντευξης (SCID, MINI). 76

89 4.2. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Τα ποσοστά κατάθλιψης στη PD φαίνονται να ποικίλουν από 7% έως 70% σύµφωνα µε µελέτη των Slaughter et al (2001) ο οποίος συγκέντρωσε τα ποσοστά 44 µελετών που αφορούσαν σε αυτό το θέµα. Η ανοµοιοµορφία αυτή στις µελέτες είναι προφανώς αποτέλεσµα χρήσης διαφορετικών ταξινοµικών συστηµάτων, διαφορετικών διαγνωστικών εργαλείων, διαφορετικών δηµογραφικών χαρακτηριστικών, διαφορετικής βαρύτητας της νόσου και του µεγέθους του πληθυσµού που εξετάζεται στη µελέτη (Chen et al, 2007). Ένας ακόµη σηµαντικός παράγοντας είναι η οργάνωση της µελέτης. Επιδηµιολογικές µελέτες που έχουν γίνει στις κοινότητες (Hantz et al, 1994; Tandberg et al, 1996; Schrag et al, 2001) αναφέρουν µικρότερα ποσοστά µείζονος κατάθλιψης (3-8%) και άλλων καταθλιπτικών διαταραχών (20-24%), σε σύγκριση µε αποτελέσµατα µελετών σε ασθενείς που παρακολουθούνται από δοµές της τριτοβάθµιας περίθαλψης. Τα ποσοστά της µείζονος κατάθλιψης στους ασθενείς αυτούς κυµαίνονται από 21-40%, ενώ τα ποσοστά άλλων καταθλιπτικών διαταραχών από 41-54% (Sano et al, 1989, Dooneief et al, 1992, Hoogengijk et al, 1998, Starkstein et al, 1998, Lemke et al, 2005) ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON-ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΛΟΓΙΑ ύο σηµαντικά ερωτήµατα προκύπτουν όσον αφορά την κατάθλιψη στους ασθενείς µε PD. Πρώτον, εάν η κατάθλιψη µπορεί να εµφανιστεί πριν την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων και, δεύτερον, πόσο καιρό µπορεί να διαρκέσει ένα καταθλιπτικό επεισόδιο χωρίς θεραπεία (Starkstein & Merello, 2002). Σε µελέτη, (Santamaria et al, 1986) που έγινε σε ασθενείς µε πρόσφατη έναρξη νόσου Parkinson, βρέθηκε ότι οι περισσότεροι ασθενείς που παρουσίασαν καταθλιπτικό σύνδροµο είχαν ήδη κατάθλιψη πριν από την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων. Υπάρχουν αρκετές µελέτες που επιβεβαιώνουν την έναρξη των µη κινητικών συµπτωµάτων πριν την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (Simuni et al, 2007, Ravina et al, 2007, Reese et el, 2007). Ένα επίσης σηµαντικό εύρηµα της µελέτης των Santamaria et al, (1986) είναι ότι οι παρκινσονικοί ασθενείς που διαγνώστηκαν ως καταθλιπτικοί, κατά το διάστηµα που αξιολογήθηκαν και εµφάνισαν τα πρώτα 77

90 κινητικά συµπτώµατα της νόσου ήταν σηµαντικά νεότεροι από τους µη καταθλιπτικούς παρκινσονικούς ασθενείς. Tο ίδιo αποτέλεσµα επιβεβαίωσε και άλλη µελέτη (Starksrein et al, 1989a) στην οποία αναφέρεται ότι παρκινσονικοί ασθενείς µε πρώιµη έναρξη κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (πριν τα 55), διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να εµφανίσουν µείζονα κατάθλιψη συγκρινόµενοι µε ασθενείς µε όψιµη έναρξη κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (µετά τα 55). Επίσης, στην οµάδα ασθενών µε πρώιµη έναρξη νόσου, η κατάθλιψη φαίνεται να συσχετίζεται µε µεγαλύτερης βαρύτητας γνωστικές δυσλειτουργίες, ενώ στην οµάδα των ασθενών µε όψιµη έναρξη νόσου, η κατάθλιψη φαίνεται να συσχετίζεται µε την επίπτωση της µειωµένης κινητικότητας στις καθηµερινές δραστηριότητες των ασθενών. Επίσης άλλες µελέτες επιβεβαιώνουν το ίδιο αποτέλεσµα (Kostic et al, 1994, Ravina et all, 2007), ενώ υπάρχουν και µελέτες στις οποίες φαίνεται ότι η συχνότητα εµφάνισης ήπιας µορφής κατάθλιψη είναι παρόµοια στους ασθενείς µε πρώιµη και όψιµη έναρξη νόσου (Fihlo et all, 2007) και δεν σχετίζεται µε την βαρύτερη και µεγαλύτερης διάρκειας νόσο αλλά µόνο µε τη πρωιµότερη έναρξη επιπλοκών που οφείλονται στην θεραπεία µε L-DOPA. Το εύρηµα αυτό αποτελεί έκπληξη, δεδοµένου ότι οι ασθενείς µε πρώιµη έναρξη νόσου επηρεάζονται στην πιο παραγωγική φάση της ζωής τους, βιώνοντας καταστάσεις όπως η απώλεια της εργασίας τους, οι διαταραχές στις σχέσεις, οι οικογενειακές δυσκολίες και το στίγµα της νόσου (Schraget al, 2003). Στο σηµείο αυτό, θα ήταν σκόπιµο να αναφερθούν κάποια από τα καταθλιπτικά συµπτώµατα που χαρακτηρίζουν την φαινοµενολογία της κατάθλιψης στην PD και αυτό, επειδή παρεκλείνουν από τα τυπικά συµπτώµατα που χαρακτηρίζουν την πρωτοπαθή κατάθλιψη. Φαίνεται πως οι ασθενείς µε PD και καταθλιπτική διαταραχή παρουσιάζουν εντονότερη δυσφορία, ευερεθιστότητα και απαισιοδοξία ενώ αναφέρουν τύψεις, ενοχές και αισθήµατα αναξιότητας-αποτυχίας σε πολύ µικρότερο βαθµό. Τέλος, ενώ τα ποσοστά αυτοκτονίας στους ασθενείς µε PD είναι πολύ χαµηλά, ο αυτοκτονικός ιδεασµός φαίνεται να είναι αρκετά έντονος (Lemke et al, 2006). Όσο για την διάρκεια, τη βαρύτητα και τη συχνότητα των καταθλιπτικών επεισοδίων σύµφωνα µε µία follow up µελέτη των Starkstein et al (1992), βρέθηκε ότι τα περισσότερα µείζονα καταθλιπτικά επεισόδια στους παρκινσονικούς ασθενείς είχαν διάρκεια περίπου ένα χρόνο, ενώ τα επεισόδια της ελάσσονος κατάθλιψης είχαν µικρότερη διάρκεια. Επίσης, η εµφάνιση νέων καταθλιπτικών επεισοδίων σε ποσοστό 20% του πληθυσµού περίπου, που καταγράφηκε µέσα σε ένα χρόνο, µαρτυρά ότι οι περισσότεροι ασθενείς µε PD κατά 78

91 τη µακροχρόνια πορεία της νόσου τους, κάποια στιγµή, θα εµφανίσουν κάποιο καταθλιπτικό επεισόδιο. Οι Starkstein et al (1990b) κατένειµαν τους 105 ασθενείς που συµµετείχαν στη µελέτη ανάλογα µε το στάδιο νόσου κατά Hoehn & Yahr. Τα επεισόδια κατάθλιψης που διαγνώστηκαν ανέρχονταν σε ποσοστό 40% για τους ασθενείς µε στάδιο νόσου Ι, 19% για τους ασθενείς µε στάδιο νόσου ΙΙ, 36% για τους ασθενείς µε στάδιο νόσου ΙΙΙ, 65% για τους ασθενείς µε στάδιο νόσου ΙV και 50% για τους ασθενείς µε στάδιο νόσου V. Στο στάδιο νόσου Ι βρέθηκε ότι η συχνότητα της κατάθλιψης σχετίζεται σε µεγάλο βαθµό µε την πλευρά στην οποία πρωτοεµφανίζονται τα συµπτώµατα (έναρξη νόσου µε συµπτωµατολογία από την δεξιά πλευρά σχετίζεται µε µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης κατάθλιψης σε σύγκριση µε συµπτωµατολογία από την αριστερή πλευρά), καθώς και µε την δοσολογία της L-DOPA. Στα πιο προχωρηµένα στάδια της νόσου αποδεικνύεται µεγαλύτερη συσχέτιση µεταξύ της βαρύτητας της κατάθλιψης και του βαθµού ανεπάρκειας στις καθηµερινές δραστηριότητες της ζωής (ADLs) των PD ασθενών. Προτάθηκαν εποµένως δύο υποθέσεις: 1 ον Όταν η απότοκος της νόσου κινητική αναπηρία, γίνεται σοβαρότερη, οδηγεί στην εκδήλωση καταθλιπτικών συµπτωµάτων ή, 2 ον Η ίδια η κατάθλιψη οδηγεί σε µεγαλύτερου βαθµού αναπηρία στις καθηµερινές δραστηριότητες της ζωής τους (Starkstein & Merello, 2002). Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξαν και άλλες µελέτες ενισχύοντας την θεωρία για την εµφάνιση της κατάθλιψης στα πιο πρώιµα και στα πιο όψιµα στάδια της νόσου (Cummings & Masterman, 1999, Burn, 2002). Μία ακόµη σηµαντική παρατήρηση που έγινε είναι ότι µε την πάροδο των χρόνων τα επεισόδια µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής ελαττώνονται σηµαντικά ενώ αντίθετα αυξάνεται το ποσοστό εµφάνισης ελάσσονος κατάθλιψης και δυσθυµίας (Chen et al, 2007). Στο ίδιο συµπέρασµα έχουν καταλήξει και µελέτες που έχουν γίνει στον γενικό πληθυσµό, συνδέοντας την εξοµάλυνση της βαρύτητας στην κατάθλιψη µε την πάροδο των χρόνων τόσο στον γενικό πληθυσµό όσο και στους PD ασθενείς. Στην µελέτη των Chen et al (2007) επίσης αναφέρθηκε η συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης στην PD µε συγκεκριµένου τύπου συνοσηρότητα (άνοια, ψύχωση και αγγειακά εγκεφαλικά προβλήµατα) ενώ µε άλλες σωµατικές ασθένειες (διαβήτης, χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια, καρδιολογικές παθήσεις και οστεοαρθρίτιδα) δεν φάνηκε να συσχετίζεται σηµαντικά (Looi et al, 2007). 79

92 4.4. ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Η προσέγγιση της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson αποτελεί ένα σύνθετο πρόβληµα. Αρκετοί µηχανισµοί δράσης έχουν προταθεί για την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της χωρίς όµως ακόµη να έχουν δώσει απάντηση σε όλα τα ερωτήµατα µας. Σύµφωνα µε νευροαπεικονιστικά δεδοµένα φαίνεται ότι σηµαντικό ρόλο παίζει η δυσλειτουργία του αριστερού µετωπιαίου λοβού (Byrne & Chaudhuri, 2006). Οι οπίσθιες µετωπιαίες περιοχές, δείχνουν σαφώς µειωµένη µεταβολική δραστηριότητα κατά τη διάρκεια ενεργούς κατάθλιψης ενώ αντίθετα, φαίνεται ότι η µεταβολική δραστηριότητα σε αυτές τις περιοχές επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα, ύστερα από επιτυχηµένη αντικαταθλιπτική θεραπεία. Άλλες µελέτες προτείνουν την συµµετοχή της µεσοµεταιχµιακής ντοπαµινεργικής, σεροτονινεργικής και νοραδρενεργικής δυσλειτουργίας στο µηχανισµό δράσης της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson (Byrne & Chaudhuri, 2006). Τελικά, ίσως όλες αυτές οι διαταραχές να οδηγούν σε ένα µοναδικό µηχανισµό δράσης, αφού οι οπίσθιες µετωπιαίες περιοχές έχουν πλούσια νεύρωση από ντοπαµινεργικές οδούς που ξεκινούν από την κοιλιακή καλυπτική περιοχή. εδοµένης της σηµαντικής σχέσης µεταξύ ντοπαµινεργικού και σεροτονινεργικού συστήµατος, γίνεται κατανοητό ότι η εκφύλιση των ντοπαµινεργικών οδών στην κοιλιακή καλυπτρική περιοχή µπορεί έµµεσα να επηρεάσει και την σεροτονινεργική λειτουργία. Με τη διατάραξη της σεροτονινεργικής λειτουργίας επηρεάζονται οι σεροτονινεργικές οδοί που ξεκινούν από την οπίσθια ραφή και καταλήγουν στις οπίσθιες µετωπιαίες περιοχές, διαταράσσοντας ακόµη περισσότερο την λειτουργία τους. Α. Ψυχολογικές θεωρίες Στην προσπάθεια να εξηγηθεί η παρουσία της κατάθλιψης ως αποτέλεσµα µιας χρόνιας και βαρέως εξελισσόµενης νόσου, έχουν προταθεί και κάποιες ψυχολογικές θεωρίες (Brown & Jahanshahi, 1995). Είναι γεγονός ότι η δυσκαµψία και η ακινησία έχουν επίπτωση και στις πιο απλές και καθηµερινές δραστηριότητες των ασθενών όπως το ντύσιµο, το πλύσιµο και το φαγητό ενώ τα προβλήµατα στην άρθρωση του λόγου και στην ένταση της φωνής έχουν επίπτωση στην επικοινωνία των ασθενών «πρωτογενώς». Επίσης, ευθύνες αποδόθηκαν σε διάφορους «δευτερογενείς» παράγοντες και µελετήθηκαν παράµετροι όπως το χαµηλό εισόδηµα, 80

93 το µικρότερο ποσοστό εξωτερικής εργασίας σε αντίθεση µε την έντονη ενασχόληση µε τις δουλειές του σπιτιού και τον αρκετά στενό κοινωνικό κύκλο των ασθενών σε σύγκριση µε υγιείς µάρτυρες της ίδιας ηλικίας (Singer, 1976). Έχει αναφερθεί ότι η κατάθλιψη σχετίζεται σηµαντικά περισσότερο µε το µέγεθος της αναπηρίας που προκαλεί, θέµα που αφορά τόσο την αντικειµενική όσο και την υποκειµενική εκτίµηση, οι οποίες δεν συµπίπτουν πάντοτε ευθέως ανάλογα, παρά µε το στάδιο ή τη διάρκεια νόσου ενώ, το αίσθηµα της αυτοεκτίµησης και εποµένως ο τρόπος αντιµετώπισης του προβλήµατος σχετίζονται άµεσα µε την εµφάνιση και την βαρύτητα της κατάθλιψης (Mac Carthy & Brown, 1989). Προτάθηκε επίσης ότι η εµφάνιση της κατάθλιψης εξαρτάται από την ηλικία έναρξης των παρκινσονικών συµπτωµάτων. Η έντονη αναπηρία σε νεαρά άτοµα που βρίσκονται στην πιο παραγωγική φάση της ζωής τους µπορεί να επηρεάσει την επαγγελµατική τους σταδιοδροµία, την οικονοµική και την κοινωνική τους κατάσταση προξενώντας τους µεγαλύτερες απώλειες ή κάνοντας εντονότερο το αίσθηµα της απώλειας που ήδη βιώνουν µε τους κινητικούς και όχι µόνο περιορισµούς που επιβάλει η ασθένεια τους. Σε απάντηση λοιπόν, η αντιδραστική κατάθλιψη µπορεί να επιδεινώσει ακόµη περισσότερο την ποιότητα της ζωής των ασθενών (Taylor & Saint-Cyr, 1990). Σε άλλη µελέτη (Brown & Jahanshahi, 1995) οι ερευνητές προσπάθησαν να αποδείξουν την σηµαντική συνεισφορά των ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων στην εµφάνιση της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson, θεωρώντας ότι η διαθεσιµότητα και η ποιότητα της κοινωνικής υποστήριξης, κάποιες στρατηγικές µέθοδοι για την αντιµετώπιση του άγχους καθώς και η αναγνώριση και κατανόηση κάποιων αντιλήψεων που έχει ο ασθενής για τον εαυτό του µπορεί να βοηθήσουν στην καλύτερη αντιµετώπιση της κατάθλιψης. Μία ακόµη παράµετρος που βρέθηκε ότι επηρεάζει την ψυχολογική κατάσταση των παρκινσονικών ασθενών και µπορεί να οδηγήσει στην κατάθλιψη είναι το µέγεθος της εξάρτησης από τους φροντιστές λόγω της αναπηρίας των ασθενών (Tison et al, 1997). Για το άτοµο που βρίσκεται εξαρτώµενο, σηµασία έχει πόσο «ασφαλής» είναι η ούτως ή άλλως εξάρτηση, οπότε η βελτίωση θα υπάρξει στο βαθµό που υπάρχει προσφορά ασφαλούς εξάρτησης και στο βαθµό που το ίδιο το άτοµο νιώθει ότι συµµετέχει ενεργητικά στην αντιµετώπιση του προβλήµατος του. Έχουν γίνει αρκετές µελέτες µε σκοπό να συγκρίνουν τη συχνότητα της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson µε άλλες παθήσεις που προκαλούν αντίστοιχη κινητική αναπηρία, όπως η ρευµατοειδής αρθρίτιδα και η ηµιπληγία. Κάποιες µελέτες 81

94 (Gotham et al, 1986) έδειξαν ότι η συχνότητα της κατάθλιψης είναι παρόµοια στους PD ασθενείς και στην αντίστοιχη οµάδα των µαρτύρων. Άλλες µελέτες όµως έδειξαν ότι το ποσοστό εµφάνισης της κατάθλιψης στους PD ασθενείς είναι σηµαντικά υψηλότερο συγκριτικά µε ασθενείς πάσχοντες από οστεοαρθρίτιδα (Menza & Mark, 1993), ρευµατοειδή αρθρίτιδα (Cantello et al, 1986) και ατροφία πολλαπλών συστηµάτων (Fetoni et al,1999). Aυτό που φάνηκε ότι έπαιξε σηµαντικό ρόλο στη διαφορά της συχνότητας της κατάθλιψης στους PD ασθενείς συγκριτικά µε τις άλλες παθήσεις ήταν ο τρόπος αντιµετώπισης του προβλήµατος τους. Οι ασθενείς µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα για παράδειγµα χρησιµοποιούν περισσότερο «γνωστικούς» τρόπους αντιµετώπισης της ασθένειας τους ενώ οι PD ασθενείς έχουν περισσότερο αποφευκτική συµπεριφορά. εν είναι άλλωστε τυχαίο και το εύρηµα ότι οι περισσότεροι PD ασθενείς αναφέρουν ότι δεν αντιµετωπίζουν πρόβληµα στη διάθεση και την ψυχολογική τους κατάσταση, παρά µόνο στην κινητικότητα τους, τη στιγµή που µπορεί να πληρούν τα κριτήρια για µείζονα κατάθλιψη (Frisina et al, 2008). Οι Serra-Mestres & Ring (1999), υποστήριξαν την ύπαρξη ενός µεικτού µοντέλου για την κατάθλιψη στην νόσο Parkinson που θεωρεί ότι οι παθοφυσιολογικές αλλαγές που συµβαίνουν λόγω της νόσου καθιστούν τους ασθενείς περισσότερο ευάλωτους στην ανάπτυξη της αντιδραστικής κατάθλιψης. Β. Βιολογικές θεωρίες Σύµφωνα µε µία πιο βιολογική προσέγγιση του θέµατος φαίνεται πως η ερµηνεία της κατάθλιψης ως αντιδραστικής στη νόσο Parkinson ίσως τελικά, αποτελεί µία απλουστευτική θεωρία για ένα πολυσύνθετο πρόβληµα. Υπάρχουν αρκετά επιχειρήµατα που υποστηρίζουν αυτή την άποψη : 1 ον, η κατάθλιψη έχει την ίδια συχνότητα επίπτωσης τόσο στα αρχικά στάδια της νόσου (όταν τα PD συµπτώµατα είναι ηπιότερα) όσο και στα πιο προχωρηµένα στάδια (όταν τα PD συµπτώµατα είναι βαρύτερα). 2 ον, υπάρχουν αρκετές µελέτες που υποστηρίζουν ότι η εµφάνιση της κατάθλιψης προηγείται των κινητικών συµπτωµάτων και της διάγνωσης της PD (Νilson et al, 2001, Schuurman et al, 2002, Leentjens et al, 2003). 3 ον, παρά το γεγονός ότι οι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές βελτιώνουν την κινητική κατάσταση του ασθενή, η κατάθλιψη δεν φαίνεται να επηρεάζεται (Mayeux et al, 1984b). 4 ον, η παρουσία της µείζονος κατάθλιψης προµηνύει την συντοµότερη και µεγαλύτερη επίπτωση στις καθηµερινές δραστηριότητες καθώς και στην εξέλιξη του 82

95 σταδίου της νόσου σε σύγκριση µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς (Starkstein et al, 1992). Το γεγονός ότι οι εκτελεστικές λειτουργίες των PD ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη παρουσιάζουν µεγάλα και σοβαρά ελλείµµατα, αφήνει την υπόνοια συµµετοχής του µετωπιαίου λοβού στον µηχανισµό της κατάθλιψης (Starkstein et al, 1989c), αφού οι εκτελεστικές λειτουργίες φέρονται να σχετίζονται σηµαντικά µε την µεταβολική δραστηριότητα στους µετωπιαίους λοβούς (Owen et al, 1996). Για την επίπτωση της µείζονος κατάθλιψης στις εκτελεστικές λειτουργίες των PD ασθενών έγινε µελέτη µε τη βοήθεια του FDG-PET (Mayberg et al, 1990) όπου συγκρίθηκαν PD ασθενείς µε και χωρίς κατάθλιψη µε µία οµάδα υγιών µαρτύρων της ίδιας ηλικίας. Το κύριο εύρηµα της µελέτης ήταν ότι οι PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη είχαν χαµηλότερη µεταβολική δραστηριότητα και στους δύο κερκοφόρους πυρήνες καθώς και στον κατώτερο µετωπιαίο φλοιό, συγκρινόµενοι µε τις άλλες δύο οµάδες. Επιπροσθέτως, στην ίδια µελέτη βρέθηκε σηµαντική συσχέτιση µεταξύ του µεγέθους των µεταβολικών διαταραχών στον µετωπιαίο λοβό και της βαθµολογίας στην κλίµακα κατάθλιψης Hamilton (όσο µεγαλύτερη η βαθµολογία στην καταθλιπτική σηµειολογία τόσο χαµηλότερη η µετωπιαία µεταβολική δραστηριότητα). Σε άλλη µελέτη µετρήθηκε η εγκεφαλική αιµατική ροή µε τη χρήση ΡΕΤ σε PD ασθενείς µε και χωρίς κατάθλιψη και βρέθηκε ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς έχουν σηµαντικά χαµηλότερη µεταβολική δραστηριότητα στις έσω µετωπιαίες περιοχές και στο προσαγώγιο σε σύγκριση µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς. Στην ίδια µελέτη αναφέρεται ότι το ίδιο εύρηµα παρατηρείται επίσης και στους ασθενείς µε πρωτοπαθή µείζονα κατάθλιψη (Ring et al, 1994). Ο Becker et al. (1997) µελετώντας µε τη µέθοδο της transcortical sonography (TCS) PD ασθενείς και υγιείς µάρτυρες µε ανάλογο φύλο και ηλικία, παρατήρησε ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς είχαν σηµαντικά µειωµένη ηχογένεια συγκριτικά µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς και τους υγιείς µάρτυρες στη περιοχή της µέσης εγκεφαλικής ραφής. Η περιοχή αυτή αποτελείται κυρίως από ντοπαµινεργικές ίνες που εκκινούνται από την κοιλιακή µοίρα της καλύπτρας, σεροτονινεργικές προβλητικές ίνες από τον ραχιαίο πυρήνα της ραφής και νοραδρενεργικές ίνες από τον υποµέλαινα τόπο. Θέλοντας να εξηγήσει τα ευρήµατα του, ο Becker πρότεινε ότι αυτό το φαινόµενο θα µπορούσε να αποδοθεί σε µηχανισµό της κατάθλιψης που προκαλεί µεταβολές στις προσαγωγές και απαγωγές οδούς των βιογενών αµινών στην περιοχή αυτή, ειδικότερα δε του σεροτονινεργικού συστήµατος (Becker et al, 2001). 83

96 Προχωρώντας µε την ίδια µέθοδο (TCS) νεότερες µελέτες έδειξαν ότι η αυξηµένη ηχογένεια στην περιοχή της µέλαινας ουσίας είναι χαρακτηριστικό γνώρισµα της ιδιοπαθούς PD (Berg et al, 2001a, Walter et al, 2003, 2004a), εύρηµα το οποίο σύµφωνα µε την µελέτη του Walter et al. (2007) βρέθηκε και στους µη PD καταθλιπτικούς ασθενείς. Η αυξηµένη ηχογένεια στην περιοχή της µέλαινας ουσίας βρέθηκε ότι σχετίζεται µε την µικρότερη ηλικία έναρξης της PD, εύρηµα το οποίο δεν µεταβάλλεται κατά την πορεία της νόσου ενώ, σύµφωνα µε SPECT µελέτες (Spiegelet al, 2006) δεν φαίνεται να συνδέεται µε την εκφύλιση των µελανοραβδωτών ντοπαµινεργικών νευρώνων. Οι Martinot et al. (2001) µελετώντας κάποια πιο ειδικά χαρακτηριστικά της κατάθλιψης στην PD παρατήρησε ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς που εµφανίζουν στην συµπτωµατολογία τους επιπέδωση συναισθήµατος και ψυχοκινητική αναστολή, έχουν σηµαντικά µειωµένη προσυναπτική ντοπαµινεργική λειτουργία στον αριστερό κερκοφόρο πυρήνα. Ένα βήµα ακόµη στην κατανόηση της κατάθλιψης στους PD ασθενείς (Mayberg et al, 1997) αποτέλεσε η µέτρηση της εγκεφαλικής µεταβολικής λειτουργίας σε καταθλιπτικούς PD ασθενείς πριν και µετά την έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής (SSRIs-φλουοξετίνη). H βελτίωση της διάθεσης που παρατηρήθηκε µετά την επιτυχή θεραπεία µε φλουοξετίνη συνδέθηκε µε την αύξηση της µεταβολικής δραστηριότητας στη ραχιαία περιοχή του µετωπιαίου φλοιού. Η αύξηση της µεταβολικής δραστηριότητας στην περιοχή αυτή αντιπροσωπεύει την οµαλή ρύθµιση της µεταβολικής δραστηριότητας στην προηγούµενη της κατάσταση. Επίσης, ενδιαφέρον είναι και το γεγονός ότι παρατηρήθηκε σηµαντικά χαµηλή µεταβολική δραστηριότητα στις κοιλιακές παραµεταιχµιακές περιοχές µετά από επιτυχή θεραπεία µε φλουοξετίνη. Αντίθετα, ασθενείς που δεν απάντησαν στη θεραπεία µε φλουοξετίνη διατήρησαν την αυξηµένη µεταβολική δραστηριότητα στις παραµεταιχµιακές περιοχές. Αυτή η διαπίστωση αφήνει ανοιχτό το ενδεχόµενο να συµβαίνουν διαφορετικές µεταβολικές αλλαγές στις ραχιαίες και κοιλιακές µετωπιαίες περιοχές που παίζουν σηµαντικό ρόλο στην αποτελεσµατικότητα της αντικαταθλιπτικής αγωγής µε φλουοξετίνη στην PD. Νεότερες µελέτες (Fregni et al, 2006, Cardoso et al, 2008) µέτρησαν την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας µε φλουοξετίνη σε συνδυασµό µε επαναλαµβανόµενη διακρανιακή µαγνητική διέγερση (rtms) και της θεραπείας µε rtms σε συνδυασµό µε placebo φάρµακο σε καταθλιπτικούς PD ασθενείς και οδήγησαν σε παρόµοια αποτελέσµατα. Η µέτρηση της εγκεφαλικής δραστηριότητας 84

97 έγινε µε τη µέθοδο του SPECT (Fregni et al, 2006) και µε την βοήθεια της fmri (Cardoso et al, 2008) πριν και µετά την έναρξη της θεραπείας. Κατά την αρχική µέτρηση (Fregni et al, 2006) βρέθηκε ότι η εγκεφαλική αιµατική ροή ήταν περισσότερο µειωµένη στον αριστερό προµετωπιαίο φλοιό, στην οπίσθια έλικα του προσαγωγίου, στην αριστερά περιοχή της νήσου του εγκεφάλου και στον δεξιό βρεγµατικό φλοιό σε σχέση µε τον υγιή πληθυσµό. Μετά την έναρξη θεραπείας και µε τις δύο θεραπείες παρατηρήθηκε αύξηση της εγκεφαλικής αιµατικής ροής στις παραπάνω περιοχές και ελάττωση της εγκεφαλικής αιµατικής ροής στην δεξιά έσω µετωπιαία έλικα, µεταβολές που συνοδεύτηκαν από την κλινική βελτίωση της καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας. Πιο συγκεκριµένα φάνηκε πως η θεραπεία µε φλουοξετίνη έχει ειδικότερη δράση στην περιοχή του ινιακού λοβού σε σχέση µε την rtms που επηρεάζει κυρίως τον προµετωπιαίο φλοιό. Οι µεταβολές των βιογενών αµινών φαίνεται να είναι ένας βασικός παράγοντας που ενοχοποιείται για τον µηχανισµό δράσης της κατάθλιψης στην PD. Θέλοντας να τονίσει τη συµµετοχή του συστήµατος της σεροτονίνης σε µια µελέτη ο Mayeux et al. (1984) µέτρησε τα επίπεδα του 5-ΗΙΑΑ, µεταβολίτη της σεροτονίνης στο ΕΝΥ PD ασθενών µε και χωρίς κατάθλιψη. Το αποτέλεσµα ήταν ότι τα επίπεδα του 5-ΗΙΑΑ ήταν σηµαντικά χαµηλότερα στο ΕΝΥ των PD καταθλιπτικών ασθενών, ειδικά σε αυτούς µε µείζονα κατάθλιψη. Θεραπευτική αγωγή µε έναν σεροτονινεργικό παράγοντα όχι µόνο βελτίωσε σηµαντικά τη διάθεση των ασθενών αλλά φάνηκε πως διόρθωσε και τα επίπεδα του 5-ΗΙΑΑ µεταβολίτη στο ΕΝΥ. Από την άλλη πλευρά, οι PD ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη ή δυσθυµία δεν παρουσίασαν διαφορετικές τιµές στα επίπεδα του 5-ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ από τους PD ασθενείς χωρίς κατάθλιψη, υποστηρίζοντας την άποψη ότι η µείζων κατάθλιψη και η ελάσσων κατάθλιψη και δυσθυµία λειτουργούν µε διαφορετικούς µηχανισµούς. Πιθανώς, ο µηχανισµός δράσης της πρώτης βασίζεται σε περισσότερο «βιολογικές» διαταραχές ενώ ο µηχανισµός δράσης των άλλων δύο βασίζεται σε περισσότερο «ψυχολογικούς» παράγοντες, σε ασθενείς µε προδιάθεση. Σε άλλες µελέτες δεν φάνηκε να επιβεβαιώνεται η θεωρία των βιογενών αµινών στο µηχανισµό δράσης της κατάθλιψης. Οι Kuhn et al. (1996b) µέτρησαν τα επίπεδα διαφορετικών βιογενών αµινών (ντοπαµίνη, νοραδρεναλίνη και 5-ΗΙΑΑ) στο ΕΝΥ PD ασθενών που δεν είχαν λάβει ποτέ αντιπαρκινσονική αγωγή. Το εύρηµα του ήταν ότι δεν υπήρχαν σηµαντικές διαφορές στα επίπεδα του ΕΝΥ των καταθλιπτικών και των µη καταθλιπτικών PD ασθενών σε κανένα από τους νευροβιαβιβαστές ή τους 85

98 µεταβολίτες τους. Tο ίδιο επίσης αποτέλεσµα είχε και µία πειραµατική µελέτη των Leentjens et al, (2006) σύµφωνα µε την οποία δεν βρέθηκε άµεση συσχέτιση µεταξύ σεροτονινεργικής λειτουργίας και κατάθλιψης στην PD. Σύµφωνα µε πιο πρόσφατη πειραµατική µελέτη (Boileau et al, 2008) έγινε µέτρηση των επιπέδων µεταφορέα της σεροτονίνης µε τη βοήθεια του ΡΕΤ, σε καταθλιπτικούς PD ασθενείς πρώιµου σταδίου νόσου. Στους ασθενείς αυτούς βρέθηκε σηµαντική αύξηση της σύνδεσης του µεταφορέα της σεροτονίνης σε περιοχές εκτός του ραβδωτού σώµατος και πιο συγκεκριµένα στον οπισθιο-πλάγιο και προµετωπιαίο φλοιό. Αυτή η αυξηµένη σύνδεση του µεταφορέα της σεροτονίνης σχετίστηκε θετικά µε την καταθλιπτική συµπτωµατολογία ενώ δεν βρέθηκε συσχέτιση µε τη βαρύτητα ή τη διάρκεια της νόσου. Παρόµοια ευρήµατα αναφέρονται και σε µελέτες που αφορούν αµιγώς την µείζονα κατάθλιψη, καθιστώντας πιθανώς την αυξηµένη σύνδεση του µεταφορέα της σεροτονίνης παθολογικό εύρηµα στην κατάθλιψη της PD. Σε παλαιότερη µελέτη (Cantello et al, 1989) βρέθηκε ότι µετά τη χορήγηση της ουσίας µεθυλφαινυδάτη σε PD ασθενείς µε και χωρίς κατάθλιψη, ευφορική διάθεση εµφανίστηκε µόνο στη δεύτερη οµάδα ασθενών. Η ιδιότητα της µεθυλφαινυδάτης να προκαλεί ευφορία, η οποία οφείλεται στην αυξηµένη ντοπαµινεργική δραστηριότητα στις µεταιχµιακές περιοχές, φαίνεται πως δεν επηρέασε τους καταθλιπτικούς PD ασθενείς. Συνεπώς οι Cantello et al. στη µελέτη τους προτείνουν ότι η εκφύλιση του ντοπαµινεργικού συστήµατος στις µεταιχµιακές περιοχές είναι εν µέρει υπεύθυνη για τη γένεση της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson. Η κοιλιακή µοίρα της καλύπτρας είναι ο κύριος ντοπαµινεργικός σύνδεσµος µεταξύ των υποφλοιϊκών µεταιχµιακών περιοχών (επικλινής πυρήνας, αµυγδαλή) και των µεταιχµιακών περιοχών που συνδέονται µε τον φλοιό. Σύµφωνα µε τους Torack & Morris (1988) βρέθηκε ότι η περιοχή αυτή παρουσιάζει ντοπαµινεργικό έλλειµµα στους PD ασθενείς µε κατάθλιψη. Ο Starkstein σε µελέτη του (Starkstein et Merello, 2002), έκανε την υπόθεση ότι τόσο η κατάθλιψη όσο και τα γνωστικά ελλείµµατα στη νόσο Parkinson µπορεί να προκύψουν λόγω αναστολής των κεντροµόλων ερεθισµάτων των µεσεγκεφαλικών ντοπαµινεργικών οδών, σε συνδυασµό µε συνοδές µεταβολές στη µελαινοραβδωτή ντοπαµινεργική οδό. Αυτές οι παθολογικές µεταβολές που συνήθως συµβαίνουν σε πιο προχωρηµένα στάδια της νόσου µπορεί να εξηγήσουν το εύρηµα του Starkstein et al (1989b) ότι υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των γνωστικών ελλειµµάτων και της κατάθλιψης µε τα πιο προχωρηµένα στάδια νόσου. Σε νεότερη µελέτη (Koerts et al, 2007) έγινε µέτρηση 86

99 της ντοπαµινεργικής δραστηριότητας του ραβδωτού σώµατος µε τη βοήθεια του ΡΕΤ και µέτρηση των συναισθηµατικών και σωµατικών συµπτωµάτων µε την Montgomery-Asberg (MADRS) κλίµακα κατάθλιψης, σε µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς. Το τελικό αποτέλεσµα της κλίµακας MADRS και ειδικότερα το σύµπτωµα που αφορά στη διαταραχή της συγκέντρωσης φάνηκε ότι σχετίζεται µε την ντοπαµινεργική δραστηριότητα του κερκοφόρου πυρήνα και του κελύφους, ενισχύοντας την άποψη ότι η τυπική ντοπαµινεργική δυσλειτουργία του ραβδωτού σώµατος που συµβαίνει στην PD µπορεί να προκαλέσει καταθλιπτική συµπτωµατολογία µε ιδιαίτερη έµφαση στις γνωστικές παραµέτρους σε PD ασθενείς, χωρίς να πάσχουν από µείζονα κατάθλιψη. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει και ο πιθανός µηχανισµός δράσης µεταξύ κατάθλιψης και ακινητικής δυσκαµπτικής µορφής της νόσου. Έχει διαπιστωθεί σε µελέτη (Paulus & Jellinger, 1991) ότι ασθενείς µε την ακινητική-δυσκαµπτική µορφή της νόσου έχουν σηµαντικά σοβαρότερη νευρωνική εκφύλιση στις πλάγιες και έσω περιοχές τις µέλαινας ουσίας και του υποµέλανα τόπου, σε σχέση µε τους ασθενείς µε την κλασσική µορφή νόσου Parkinson. Σύµφωνα µε τα ευρήµατα της µελέτης τους υπέθεσαν ότι η ακινητική-δυσκαµπτική µορφή της νόσου προκύπτει λόγω της σοβαρότερης εκφύλισης της µέλαινας ουσίας και του υποµέλανα τόπου. Προχώρησαν δε, περαιτέρω την θεωρία τους υποθέτοντας ότι επίσης σοβαρή εκφύλιση της κοιλιακής µοίρας της καλύπτρας, η οποία φέρεται να συνδέει τις φλοιώδεις και υποφλοιώδεις µεταιχµιακές περιοχές, έχει αντίκτυπο στις µετωπιαίες λειτουργίες. Βασιζόµενος στα παραπάνω ευρήµατα, οι Starkstein et al. (1998) εµπλούτισε περισσότερο τη θεωρία του προτείνοντας ότι η ντοπαµινεργική εκφύλιση στην κοιλιακή µοίρα της καλύπτρας θα µπορούσε να εξηγήσει την συσχέτιση µεταξύ µείζονος κατάθλιψης και ακινητικής-δυσκαµπτικής µορφής της νόσου Parkinson, καθώς και την συσχέτιση µεταξύ µείζονος κατάθλιψης και ελλειµµάτων στις λειτουργίες των µετωπιαίων λοβών. Συνεισφέροντας στην διερεύνηση του µηχανισµού της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson µία case-report µελέτη παρουσίασε περιστατικό PD γυναίκας που ύστερα από υψηλής συχνότητας διέγερση στην περιοχή της αριστερής µέλαινας ουσίας, ανέπτυξε αιφνιδίως και παροδικά κατάθλιψη (Bejjani et al., 1999). Η διέγερση έγινε µόλις δύο m.m. κάτω από τον υποθαλάµιο πυρήνα, περιοχή στην οποία η διέγερση, θεωρητικά τουλάχιστον, µπορεί να βελτιώσει την κινητική συµπτωµατολογία του PD ασθενή χωρίς να προκαλέσει διαταραχές στη διάθεση. Η υπόθεση του συγγραφέα 87

100 ήταν ότι η άµεση ανάπτυξη κατάθλιψης πιθανώς να προκλήθηκε λόγω διέγερσης ή αναστολής προσαγωγών, απαγωγών ή άλλων ινών που περνούν από τη µέλαινα ουσία. Πιο συγκεκριµένα, θεωρήθηκε ότι η διέγερση µπορεί να προκάλεσε δυσλειτουργία στους GABA-εργικούς νευρώνες που περνούν από την κοιλιακή κυρίως µοίρα του υποθαλάµιου πυρήνα ο οποίος στέλνει ώσεις στον προµετωπιαίο και στην κογχική µοίρα του µετωπιαίου φλοιού. Οι κινητικές διακυµάνσεις στη νόσο Parkinson επίσης έχει βρεθεί ότι συνοδεύονται µε ανάλογες µεταβολές και στη διάθεση των ασθενών. Σύµφωνα µε µελέτη που µέτρησε την επίπτωση της L-DOPA στη διάθεση και το άγχος των παρκινσονικών ασθενών που εµφάνιζαν κινητικές διακυµάνσεις (Maricle et al, 1995), φάνηκε ότι η διαθεση και το άγχος των ασθενών βελτιώθηκαν σηµαντικά µετά την έγχυση της L-DOPA σε σύγκριση µε την placebo χορήγηση. Επίσης, φάνηκε ότι η βελτίωση αυτή ήταν δοσοεξαρτώµενη και όχι ταυτόχρονη µε την κινητική βελτίωση, αντίθετα φάνηκε να προηγείται. Αυτή η παρατήρηση έκανε τους Maricle et al. να υποθέσουν ότι η βελτίωση της διάθεσης µετά τη χορήγηση της L-DOPA, προφανώς δεν είναι αποκλειστικά ψυχολογικό αποτέλεσµα λόγω της κινητικής βελτίωσης,αλλά ίσως να συνδέεται µε ενδοεγκεφαλικούς µηχανισµούς εκφύλισης και επανόρθωσης των ντοπαµινεργικών οδών. Τέλος, ένα ακόµη θέµα υπό διερεύνηση είναι η γενετική προδιάθεση στην ανάπτυξη της κατάθλιψης στη νόσο Parkinson. O Starkstein et al (1990b) βρήκε ότι 23% των PD ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό σε ψυχιατρικές διαταραχές σε σύγκριση µε 33% των PD ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη και µε 24% των PD ασθενών χωρίς κατάθλιψη. Ενδιαφέροντα ήταν και τα αποτελέσµατα µελέτης (Mossner et al, 2001) που έδειξε ότι οι PD ασθενείς που είχαν το βραχύ αλλήλιο (short allele) του 5ΗΤΤ γονιδίου µεταφορέα της σεροτονίνης διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο αναπτυξης κατάθλιψης ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Α. Ψυχοδυναµικές θεωρήσεις - Παλαιότερες µελέτες Παρά τις υπάρχουσες δυσκολίες στη αναδροµική ανάλυση της προσωπικότητας των ασθενών µε PD, ψυχίατροι και νευρολόγοι θεωρούν ότι µπορεί να υπάρχει µια πιθανώς διακριτή προνοσηρή προσωπικότητα στους ασθενείς αυτούς. Σύµφωνα µε τους Hubble & Koller (1995) αναφέρεται ότι ο Charcot (1875) ήταν ο 88

101 πρώτος που αναφέρθηκε στην πιθανή συµµετοχή των συναισθηµάτων σε συνδυασµό µε κληρονοµικούς παράγοντες στην παθογένεια της ιδιοπαθούς νόσου Parkinson. Ο Janet (1924) θεώρησε ότι η ανάπτυξη της νόσου Parkinson πιθανώς να είναι η απάντηση σε πρώιµες ψυχικές απώλειες ή τραύµατα και υπέθεσε ότι τα κινητικά συµπτώµατα αποτελούν την σωµατική έκφραση µιας ασυνείδητης συµπεριφοράς φορτισµένης από συναισθηµατική ένταση. Λίγο αργότερα ο Sands (1942) παρατήρησε ότι οι περισσότεροι PD ασθενείς είναι νοµοταγείς πολίτες, αφιερώνουν αρκετό χρόνο στο σπίτι και την οικογένεια τους, είναι άτοµα έντιµα, έµπιστα και επιµελή µε σηµαντικά αυξηµένο βαθµό επιθετικότητας και σεξουαλικής ενόρµησης, χαρακτηριστικά τα οποία καταφέρνουν και ελέγχουν απόλυτα καταπιέζοντας τα συναισθήµατα και τις ενστικτώδεις ενορµήσεις τους. Πρότεινε λοιπόν ότι, αυτή η συνεχής καταπίεση των συναισθηµάτων και ενστικτωδών ενορµήσεων, που φαίνεται πως συµβαίνει στους PD ασθενείς, µπορεί να οδηγήσει σε υπερδραστηριότητα του εγκεφαλικού φλοιού και των βασικών γαγγλίων και ότι στη συνέχεια µπορεί να ακολουθήσει συνοδός εκφύλιση των περιοχών αυτών. Ο Prichard et al. (1951) προχωρώντας την θεωρία του Janet περαιτέρω πρότεινε ότι η χρόνια συναισθηµατική ένταση µπορεί να προκαλέσει χηµικές µεταβολές στον εγκέφαλο, δηµιουργώντας έτσι προδιαθεσικό παράγοντα στην ανάπτυξη της νόσου Parkinson. Το 1913, ο Camp ήταν ο πρώτος που παρατήρησε ότι όλοι οι PD ασθενείς έχουν ως κοινό γνώρισµα την τελειοµανία (industriousness) και µία περισσότερο «ηθική» στάση ζωής. Ο Jelliffe (1940) έδωσε έµφαση στο ρόλο της χρόνια σύγκρουσης και αναγνώρισε στους PD ασθενείς τον τύπο ανθρώπου που είναι αδύναµος να αντιµετωπίσει τις επιθετικές του ενορµήσεις. Ο Booth (1948) έκανε τον παραλληλισµό του προσωπείου «δίκην µάσκας» που συχνά χαρακτηρίζει τους PD ασθενείς µε το «κοινωνικό προσωπείο» πίσω από το οποίο κρύβουν οι ασθενείς αυτοί την εχθρικότητα και τις σαδιστικές τους ενορµήσεις. Παρατηρώντας τους PD ασθενείς, του φάνηκε ότι συνεχώς πάλευαν για ανεξαρτησία από την επιρροή «των άλλων», ψάχνοντας την ελευθερία από τους νόµους και τους τύπους, µέσα όµως από ένα αυστηρό πλαίσιο κοινωνικής ευπρέπειας. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς είχαν διδαχθεί από µικροί ότι δεν πρέπει να λειτουργούν σύµφωνα µε το συναίσθηµα τους αλλά σύµφωνα µε τους κοινωνικούς κανόνες. Συµπέρανε λοιπόν ότι η υγεία του «υποψήφιου» PD ασθενή εξαρτάται από την δυναµική ισορροπία µεταξύ µιας δραστήριας και ανεξάρτητης-αυτοεκτηµόµενης (self-assertive) ζωής από τη µια πλευρά και από την άλλη, µιας ζωής περιορισµένης 89

102 από κοινωνικούς και ηθικούς φραγµούς. Όταν τα άτοµα αυτά αρχίσουν να απογοητεύονται από τις δραστηριότητες τους, την έλλειψη ανεξαρτησίας ή την παραβίαση του ιδεώδους µοντέλου ζωής που έχουν στο µυαλό τους, η ισορροπία αυτή διαταράσσεται λόγω της υπερβολικής επιθετικότητάς τους και τότε, θεώρησε ο Booth, η νόσος αρχίζει να αναπτύσσεται. Ο Mitscherlich (1960), µελέτησε 40 PD ασθενείς και θεώρησε ότι διαθέτουν καταναγκαστικό-νευρωτικό χαρακτήρα και έλλειψη «self-assertivness» (αυτοεκτίµησης). Στη συνέχεια πρότεινε ότι η προνοσηρά προσωπικότητα των PD ασθενών χαρακτηρίζεται από στοιχεία ακρίβειας, φιλοδοξίας, επιµέλειας και εργατικότητας στη συµπεριφορά τους. Τα άτοµα αυτά µπορεί να είναι εξαιρετικά λειτουργικά υπό το καθεστώς νόµων, πλαισίων και κανόνων, γι αυτό και η εργασία τους είναι µεγάλης σηµασίας για την αυτοεκτίµηση τους, ενώ φαίνεται πως δεν γνωρίζουν πως να απασχοληθούν στον ελεύθερο χρόνο τους. Ο Mitscherlich πίστευε πως αυτό το µοτίβο συµπεριφοράς ξεκινά από την ηλικία των δύο ετών όπου η συναισθηµατική κατάσταση του παιδιού επηρεάζει την κινητικότητά του. Στην ηλικία αυτή οι κινητικές λειτουργίες, πέραν της βασικής προϋπόθεσης της επαρκούς ανάπτυξης του νευροµυϊκού συντονισµού, βρίσκονται υπό τον έλεγχο της αναπτυσσόµενης προσωπικότητας, των εσωτερικών ενορµήσεων και των εξωτερικών απαγορεύσεων. Ετσι λοιπόν, η έλλειψη αυτοεκτίµησης «selfassertivness» η οποία αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό της προσωπικότητας του PD ασθενή, µαρτυρά «ευαίσθητo» ατόµo που είναι συνεχώς σε ετοιµότητα για κινητική δραστηριοποίηση, αλλά οι αναστολές εµποδίζουν την κινητικότητα του και του προκαλούν αµφιθυµία. Ο Lit (1968) µελετώντας την προνοσηρά προσωπικότητα σε 50 ασθενείς παρατήρησε ότι οι PD ασθενείς παρουσίασαν µικρότερου βαθµού συναισθηµατική εξωτερίκευση και µεγαλύτερου βαθµού τάση αυτοσυγκράτησης. Κατά την εξέλιξη της νόσου παρατήρησε ότι οι PD ασθενείς ανέπτυξαν έντονη ενασχόληση µε την εικόνα του σώµατος τους, σηµαντική «δυσκαµψία» στη σκέψη τους και συστηµατική απόρριψη στα εξωτερικά ερεθίσµατα. Σύµφωνα µε τις παρατηρήσεις του κατέληξε στο ότι η νόσος Parkinson είναι µια διαταραχή που αφορά όλη την προσωπικότητα του ασθενή, το τελικό αποτέλεσµα της οποίας αποτελεί η σταδιακή εκφύλιση της κινητικής λειτουργίας. Τέλος, ο Prick (1966) µελετώντας το προφίλ των PD ασθενών κατέληξε στα ίδια συµπεράσµατα. Σχολιάζοντας την συµπεριφορά των γονιών και αδερφών των PD ασθενών, οι οποίοι επίσης παρουσίασαν δυσκολία στην έκφραση των συναισθηµάτων τους, κατέληξε στο ότι τα παιδιά που µεγαλώνουν σε τέτοιο 90

103 περιβάλλον, υιοθετούν µία ψυχοπαθολογική µορφή συναισθηµατικής έκφρασης που οδηγεί σε λειτουργικά, ελαττωµατική ωρίµανση του κινητικού νευρικού συστήµατος. Β. Νεώτερες µελέτες Ο Mittelmann (1954, 1958) ασχολήθηκε σε µια σειρά άρθρων µε το θέµα της κινητικότητας. Την εξετάζει ως ενόρµηση, ως εκτελεστική λειτουργία, ως µέσο ή πηγή της επιθετικότητας, ως οδό έκφρασης και εκτόνωσης της έντασης (εκφραστική ή συναισθηµατική κινητικότητα) και στο παιχνίδι, ως µέσο καταστολής του άγχους διά της µετατροπής µιας παθητικής εµπειρίας σε ενεργητική. Εξετάζει τα κίνητρα της κινητικότητας, την διαµόρφωση προτύπων κινητικής συµπεριφοράς, την γενετική της κινητικότητας και τις αµοιβαίες σχέσεις των ανωτέρω. ιαπιστώνει ότι υπάρχει µια κινητική ενόρµηση, που οδηγεί σε δράσεις, οι οποίες προσφέρουν ικανοποίηση, όπως βλέπουµε στα παιδιά (η κίνηση για την ευχαρίστηση της κίνησης) ή πχ στον χορό. Η κινητικότητα συνδέεται σχεδόν µε κάθε φυσιολογική ή ψυχολογική επιθυµία και κάθε παρέµβαση στην ελεύθερη κινητικότητα συνεπάγεται µαταίωση της ικανοποίησης και µπορεί να οδηγήσει σε άγχος, οργή, υποκατάστατη ικανοποίηση και στροφή της επιθετικότητας προς εαυτόν, δηλαδή σε φαινόµενα ψυχοπαθολογικά. Σύµφωνα µε τον Mittelmann, ο δεύτερος και τρίτος χρόνος ζωής είναι η περίοδος της ταχύτερης ανάπτυξης της κινητικής δεξιότητας, η οποία είναι από τις κύριες οδούς ανάπτυξης και εξάσκησης λειτουργιών, όπως η κυριαρχία και ο έλεγχος, η ανεξαρτησία, ο έλεγχος της πραγµατικότητας και των ενορµήσεων. Οι συναισθηµατικές αντιδράσεις µπορούν να εκφράζονται διά της κινητικότητας, είτε διαµέσου χαρακτηριστικών κινητικών σχηµάτων, είτε διαµέσου µεταβολών της ποσότητας και του ρυθµού δραστηριότητας, είτε διαµέσου της οργάνωσης του χώρου και της τοποθέτησης µέσα σε αυτόν αναλόγως των συνθηκών. Ισχύει επίσης η γενική παρατήρηση ότι η παθητική εµπειρία µπορεί να είναι αγχογόνος, ενώ η ενεργητική όχι. Η ανεξαρτησία ενός ατόµου εξαρτάται από την ενεργητική ικανότητα της προσέγγισης ή της αποφυγής, η οποία είναι επίσης το θεµέλιο ανάπτυξης των σχέσεων προς τα αντικείµενα. Η απόκτηση δεξιότητας στην κίνηση συνδέεται µε την ικανότητα ικανοποίησης, αλλά και µε τα αισθήµατα αυτο-επιβεβαίωσης και αυτοεκτίµησης. Η αξιολόγηση εαυτού πάλι έχει ανάλογες συνέπειες στο πεδίο των διαπροσωπικών σχέσεων και αντιστρόφως. Αυτό σηµαίνει ότι το παιδί πχ µπορεί να 91

104 είναι υπερήφανο για τα κινητικά του επιτεύγµατα, αλλά επίσης η στάση των οικείων έναντι των προσπαθειών του είναι σηµαντική για την αυτο-εκτίµησή του. Έχει παρατηρηθεί ότι περιορισµός της ελευθερίας κίνησης, ακόµη και παροδικός, προκαλεί συχνά άγχος και οργή. Ένας παρατεινόµενος περιορισµός, ο οποίος εγκαθίσταται αφού το παιδί έχει ήδη κατακτήσει µια σχετική ελευθερία στην κινητικότητά του, οδηγεί σε κατάσταση άγχους, εχθρικότητα και διαταραχή της εικόνας του εαυτού. Σε ορισµένες περιπτώσεις, αναφέρει ο Mittelmann, ο παρατεινόµενος περιορισµός εκλαµβάνεται ως ολοκληρωτική απειλή για την αυτοσυντήρηση. Σύµφωνα µε την ψυχαναλυτική θεώρηση, αναλόγως µε την σχετικά επιτυχή ή ανεπιτυχή έκβαση της φάσης εξέλιξης της κινητικότητας στο παιδί, ο κατοπινός ενήλικος έχει διαµορφώσει την σχέση του µε την κινητικότητα. Αντιστοίχως, οι ασθενείς παρουσιάζουν ποικίλα επίπεδα καθήλωσης ή παλινδρόµησης στην κινητική φάση της ανάπτυξης, πράγµα που µεταφράζεται πρακτικά σε δυο κατευθύνσεις : α) ψυχικές συγκρούσεις µπορούν να εκδηλώνονται µε κινητικές διαταραχές και, β) κινητικές διαταραχές προξενούν ψυχική συµπτωµατολογία, στους τοµείς ευαισθησίας που διαµορφώθηκαν κατά την ανάπτυξη. Οι πιο πρόσφατες µελέτες εµπλουτίζονται µε τα δεδοµένα από τη χρήση ειδικών δοµηµένων ψυχιατρικών συνεντεύξεων, νευροψυχολογικών δοκιµασιών και διαγνώσεων βασιζόµενων σε συγκεκριµένα κριτήρια για τη διερεύνηση της προνοσηρής προσωπικότητας στη νόσο Parkinson. Σύµφωνα µε τα νέα ευρήµαται η θεωρία της προνοσηρής προσωπικότητας άρχισε να αµφισβητείται. Σε µελέτη που σύγκρινε PD ασθενείς και υγιείς µάρτυρες (Poewe et al, 1983) αποκαλύφθηκαν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των PD ασθενών. Οι συγγενείς περιέγραψαν τους ασθενείς τους ως άτοµα συγκρατηµένα, καταθλιπτικά, εσωστρεφή και «άκαµπτα» ως προσωπικότητες, ακόµη και πριν την έναρξη νόσου. Ο Εatough et al (1990) προσπάθησε να συνδέσει χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ασθενών µε γεγονότα της ζωής τους και µελέτησε µία οµάδα PD ασθενών µε πρώιµη έναρξη νόσου και µία οµάδα ασθενών µε χρόνια ρευµατοειδή αρθρίτιδα. Το αποτέλεσµα ήταν να θεωρήσει τους PD ασθενείς ως άτοµα µε «άκαµπτη» προσωπικότητα, µε συµπεριφορά κοινωνικά ευµετάβλητη που διατηρούν σχέσεις περισσότερο τυπικές και «ρηχές». Ο Menza et al. (1990) µελέτησε τη συχνότητα εµφάνισης ειδικών στοιχείων, χαρακτηριστικών της προσωπικότητας σε PD ασθενείς και σε ασθενείς µε ορθοπεδικά προβλήµατα και ρευµατοειδή αρθρίτιδα. Τα ειδικά 92

105 αυτά χαρακτηριστικά κατηγοριοποιήθηκαν σε τρεις οµάδες συµπεριφοράς: 1) Συµπεριφορά αποφυγής βλάβης, που χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερη ευαισθησία σε εχθρικά ερεθίσµατα, 2) Συµπεριφορά προσέγγισης εξαρτώµενη από ανταµοιβή, που χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερη ευαισθησία στα ερεθίσµατα που αποφέρουν ανταµοιβή και, 3) Συµπεριφορά διερευνητική («novelty-seeking») που χαρακτηρίζεται από τον ενθουσιασµό ως απάντηση σε νέα ερεθίσµατα. Οι PD ασθενείς βαθµολογήθηκαν χαµηλά στην κατηγορία που αφορά τη διερευνητική συµπεριφορά, ενώ στις άλλες κατηγορίες δεν έδειξαν διαφορές συγκριτικά µε τις άλλες δύο οµάδες ασθενών. Μελέτες που έχουν γίνει σε ζώα δείχνουν ότι η ντοπαµινεργική λειτουργία σε συγκεκριµένες ντοπαµινεργικές περιοχές του εγκεφάλου όπως ο επικλινής πυρήνας και η κοιλιακή µοίρα της καλύπτρας, σχετίζεται µε την ευχαρίστηση και τις συµπεριφορές ανταµοιβής. Βασιζόµενος στην παραπάνω µελέτη, ο Menza πρότεινε ότι τα χαµηλά επίπεδα ντοπαµίνης στα βασικά γάγγλια µπορεί να προάγουν τη χαµηλή ντοπαµινεργική λειτουργία στις υπεύθυνες για την συµπεριφορά ανταµοιβής εγκεφαλικές περιοχές, µε συνέπεια τη µείωση της διερευνητικής συµπεριφοράς. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξαν και άλλες µελέτες (Menza & Mark, 1994) προσθέτοντας ακόµη ένα στοιχείο συσχέτισης, της κατάθλιψης, µε την χαµηλή βαθµολογία στην διερευνητική συµπεριφορά και την υψηλή βαθµολογία στη συµπεριφορά αποφυγής βλάβης. Ο Glosser et al. (1995) για τον ίδιο λόγο χρησιµοποίησε το Neurotism- Extroversion-Openness(NEO) Personality Inventory (NEO-PI) (Costa & McCrae, 1985) σύµφωνα µε το οποίο υπάρχουν πέντε κατηγορίες σταθερών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας : 1 ον ο νευρωτισµός, 2 ον η εξωστρέφεια, 3 ον η συγκαταβατικότητα, 4 ον η διάθεση για νέες εµπειρίες και 5 ον η ευσυνειδησία. Μελετήθηκε µία οµάδα PD ασθενών, µία οµάδα ασθενών µε νόσο Alzheimer και µία οµάδα ασθενών µε αρθρίτιδα. Σύµφωνα µε τα ευρήµατά του δεν βρέθηκαν αποδείξεις για να υποστηρίξουν κάποιο χαρακτηριστικό προφίλ προσωπικότητας των PD ασθενών τόσο προνοσηρά όσο και µετά την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων. Σηµαντική ήταν η συσχέτιση που βρέθηκε µεταξύ της οµάδας των PD ασθενών και της οµάδας των ασθενών µε Alzheimer που έδειξαν χαµηλό σκορ στην εξωστρέφεια, την οργάνωση, την στοχοκατευθυνόµενη συµπεριφορά και την φτωχή συναισθηµατική προσαρµογή µετά την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων ή γνωστικών ελλειµµάτων της νόσου τους. Υπέθεσαν λοιπόν ότι ασθενείς µε χρόνια 93

106 νευρολογική νόσο διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν διαταραχές στη συµπεριφορά τους χωρίς να είναι αυτές ειδικές για τη νόσο Parkinson. Μέσα στα πλαίσια της στωϊκής προσωπικότητας των PD ασθενών µελετήθηκε και ο θυµός (Macias et al, 2008). Βρέθηκε ότι οι PD ασθενείς είχαν υψηλό ποσοστό εσωτερικευµένου θυµού µη εκφραζόµενου και υψηλό ποσοστό στον έλεγχο και διαχείριση του θυµού µε συνέπεια την µη εξωτερίκευσή του και απέδωσαν αυτό το φαινόµενο σε πιθανή δυσλειτουργία του σεροτονινεργικού συστήµατος. Σε µελέτη που σύγκρινε την προνοσηρή µε την παρούσα συµπεριφορά PD ασθενών και υγιών µαρτύρων (Hubble et al. 1993) βρέθηκε ότι οι PD ασθενείς έχουν την τάση να είναι λιγότερο οµιλητικοί και αποσυρµένοι ακόµη και πριν την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων ενώ, άλλες µελέτες δεν κατάφεραν να αποδείξουν κάποια σηµαντική συσχέτιση µεταξύ προνοσηρής προσωπικότητας και νόσου PD ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΛΛΑΓΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ Αν και η ύπαρξη µιας χαρακτηριστικής προσωπικότητας στη νόσο Parkinson δεν έχει επιβεβαιωθεί, αρκετές υποθέσεις έχουν γίνει για τη πιθανή µεταβολή της προσωπικότητας µετά την έναρξη της νόσου. Στις παλαιότερες µελέτες δόθηκε µεγάλη σηµασία σε χαρακτηριστικά της προσωπικότητας όπως η έλλειψη ευελιξίας στη συµπεριφορά, οι εµµονές και η «άκαµπτη» συµπεριφορά που θεωρήθηκαν «τυπικά» για την προνοσηρή προσωπικότητα στη νόσο Parkinson. Η βασική θεωρία που επικρατεί σύµφωνα µε τις νεώτερες µελέτες είναι ότι η αλλαγή των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, όπως αυτό της διερευνητικότητας, είναι ντοπαµινο-εξαρτώµενη. Σύµφωνα µε µελέτες (Menza et al, 1995) βρέθηκε ότι η χαµηλή απόδοση των παρκινσονικών ασθενών στις δοκιµασίες της διερευνητικής («novelty seeking») συµπεριφοράς µπορεί να οφείλεται στο ντοπαµινεργικό έλλειµµα στην περιοχή του αριστερού κερκοφόρου πυρήνα. Σε νεότερη µελέτη, οι Tomer & Aharon-Peretz (2004) πρότειναν ότι διαταραχές στις συµπεριφορές αποφυγής και προσέγγισης αντιπροσωπεύουν ντοπαµινεργικές µεταβολές σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου, οι οποίες σχετίζονται µε την πλευρά έναρξης της παρκινσονικής συµπτωµατολογίας. Θεώρησαν ότι η µειωµένη διερευνητική συµπεριφορά αφορά το ντοπαµινεργικό έλλειµµα στο αριστερό εγκεφαλικό ηµισφαίριο (συµπτωµατολογία στην δεξιά πλευρά), ενώ η αυξηµένη συµπεριφορά αποφυγής αφορά στο ντοπαµινεργικό 94

107 έλλειµµα στο δεξί ηµισφαίριο (αριστερή συµπτωµατολογία). Η µη συσχέτιση της διερευνητικής συµπεριφοράς µε τη βαρύτητα των κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (η οποία αντικατοπτρίζει το µέγεθος του ντοπαµινεργικού ελλείµµατος στο ραβδωτό σώµα), τους ώθησε να προτείνουν ότι το ντοπαµινεργικό έλλειµµα δεν αφορά στην µελαινοραβδωτή οδό αλλά στις ανιούσες ντοπαµινεργικές νευρωνικές προβολές των µεσοµεταιχµιανών περιοχών. Η προνοσηρή προσωπικότητα των παρκινσονικών ασθενών από κάποιους εξηγήθηκε ως δευτερογενής στις νευροπαθολογικές αλλοιώσεις της νόσου, οι οποίες µπορεί να ξεκινήσουν αρχικά προκαλώντας µεταβολές στην προσωπικότητα και αργότερα να ακολουθήσουν τα κινητικά συµπτώµατα της νόσου (Toddes & Lees, 1985). Σύµφωνα µε άλλη µελέτη οι παρκινσονικοί ασθενείς που εξετάστηκαν όχι µόνο δεν εµφάνισαν τη «αναµενόµενη» προνοσηρή προσωπικότητα, αλλά αντίθετα κατά την εξέλιξη φάνηκε να γίνονται περισσότερο ευέλικτοι στην συµπεριφορά τους και λιγότερο γενναιόδωροι (Hubble et al, 1993). Aπό τους ίδιους συγγραφείς επίσης προτάθηκε ότι η «τυπική προνοσηρή προσωπικότητα» στη νόσο Parkinson δεν είναι παρά ένα επιφαινόµενο µιας πρόδροµης κατάθλιψης, δεδοµένου ότι η κατάθλιψη, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, συχνά εµφανίζεται πριν την έναρξη των κινητικών συµπτωµάτων της νόσου ΑΓΧΩ ΕΙΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ, ΚΡΙΣΕΙΣ ΠΑΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΙΑΚΥΜΑΝΣΕΙΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Οι αγχώδεις διαταραχές αναφέρονται πολύ συχνά στη PD. Αρχικά, παρατηρήθηκαν κατά την µελέτη της συνοσηρότητας µεταξύ κατάθλιψης και PD (Schiffer et al, 1988, Starkstein et al, 1993b) και στη συνέχεια αποτέλεσαν αµιγές πεδίο διερεύνησης της νόσου. Oι εκδηλώσεις του άγχους στη PD έχουν τη µορφή της γενικευµένης αγχώδους διαταραχής (ΓΑ ), της διαταραχής πανικού και της κοινωνικής φοβίας. Άλλες µορφές «ειδικής» φοβίας καθώς και συµπτώµατα ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής επίσης έχουν αναφερθεί σπανιότερα (Lauterbach & Duvoisin, 1992). Ο µέχρι στιγµής επιπολασµός των αγχωδών διαταραχών (Leentjens et al, 2008) ξεπερνά το 40% των PD ασθενών, µε την ΓΑ να βρίσκεται στο 11%, τη διαταραχή πανικού να κυµαίνεται από 13%-30% (Lauterbach et al, 2003, Nuti et al, 2004) και την κοινωνική φοβία να βρίσκεται στο 15%. Σύµφωνα µε παλαιότερη µελέτη, στην οποία µετρήθηκε η συχνότητα εµφάνισης αγχωδών διαταραχών στους 95

108 PD ασθενείς (Stein et al, 1990) βρέθηκε ότι 38% (κατά DSM-III-R) έπασχαν από αγχώδη διαταραχή. Παρατηρήθηκε επίσης ότι οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς εµφάνισαν τις αγχώδεις διαταραχές µετά την έναρξη των PD συµπτωµάτων. Οι συγγραφείς επίσης σχολίασαν ότι η συχνότητα των αγχωδών διαταραχών στους PD ασθενείς ήταν µεγαλύτερη συγκρινόµενη µε τη συχνότητα σε ασθενείς µε σκλήρυνση κατά πλάκας, ρευµατοειδή αρθρίτιδα και διαβήτη τύπου Ι. Σε άλλη, επιδηµιολογική µελέτη (Aarsland et al, 1999), όπου µετρήθηκαν διάφορα νευροψυχιατρικά συµπτώµατα βρέθηκε ότι η συχνότητα των διαταραχών άγχους ήταν 20% στους PD ασθενείς. Επίσης φάνηκε ότι οι ασθενείς µε ιδιοπαθή PD παρουσίασαν εντονότερη αγχώδη συµπτωµατολογία συγκριτικά µε ασθενείς που νοσούσαν από άλλα παρκινσονικά σύνδροµα (Fetoni et al, 1999). Η αναγνώριση των αγχωδών διαταραχών είναι µεγάλης σηµασίας, δεδοµένου ότι συχνά µπορεί να περιπλέξουν την κλινική εικόνα των ασθενών επιδεινώνοντας την κινητική τους συµπτωµατολογία. Τα συµπτώµατα της PD συχνά αλληλεπικαλύπτονται µε συµπτώµατα από αγχώδεις διαταραχές. Τα κυριότερα αφορούν σε συµπτώµατα από το αυτόνοµο, την κόπωση, τις γνωστικές διαταραχές και τις διαταραχές του ύπνου. Πολλοί ασθενείς ισχυρίζονται ότι ο τρόµος τους επιδεινώνεται όταν νοµίζουν ότι τους κοιτούν στα χέρια, ενώ συχνά αποφεύγουν καταστάσεις όπου πρέπει να φάνε, να πιούνε, να συναναστραφούν ή ακόµη και να µιλήσουν δηµόσια (κοινωνική φοβία). Σύµφωνα µε µελέτη (Kummer et al, 2008) η κοινωνική φοβία αγγίζει το 38,9% του PD πληθυσµού που µετρήθηκε. Από αυτούς ένα 17,8% δεν βρέθηκε να παρουσιάζει συνοσηρότητα στον άξονα Ι ενώ 6,8% παρουσίασαν συνοσηρότητα µε OCD, 13,3% συνοσηρότητα µε ΓΑ ή µε κάποια «ειδική» φοβία και 62% συνοσηρότητα µε κατάθλιψη ή δυσθυµία. Επίσης η κοινωνική φοβία δεν βρέθηκε ότι θα µπορούσε να αποτελεί απλώς αντίδραση στα κινητικά συµπτώµατα της νόσου και δεν φάνηκε να συσχετίζεται σηµαντικά µε άλλες παραµέτρους, όπως η βαρύτητα της νόσου, η διάρκεια νόσου, η ηλικία και το φύλλο. Το µέγεθος του άγχους µπορεί επίσης να επιδεινώσει την βαρύτητα των καταστάσεων «παγώµατος» και των επαγόµενων από την L-DOPA θεραπεία δυσκινησιών. Ασθενείς µε έντονο άγχος µπορεί να αναπτύξουν φοβίες όπως, φόβο για πιθανή πτώση τους, φόβο να µείνουν µόνοι τους και φοβία που αφορά σε µέρη µε πολύ κόσµο. Οι αγχώδεις διαταραχές µπορεί ακόµη να επηρεάσουν τον ύπνο και την όρεξη των ασθενών, ενώ οι φοβίες τους καθιστούν διστακτικούς να µετακινηθούν από το σπίτι τους, µε αποτέλεσµα την κοινωνική τους απόσυρση και αποµόνωση. 96

109 Οι Siemmers et al. (1993) µέτρησαν την αγχώδη συµπτωµατολογία PD ασθενών µε τη βοήθεια δύο κλιµάκων που αξιολογούσαν την ένταση του άγχους σε οποιαδήποτε στιγµή. Οι ασθενείς µετρήθηκαν κατά τη διάρκεια On και Off φάσεων µε τη βοήθεια κλίµακας που αξιολογούσε την βαρύτητα του τρόµου, τα προβλήµατα στη βάδιση και τη δυσκολία στις κινήσεις του άνω µέρους του σώµατος. Το κύριο εύρηµα της µελέτης ήταν η σηµαντική αύξηση στη βαθµολογία τους άγχους κατά τη διάρκεια της φάσης Off, αποδεικνύοντας ότι τουλάχιστον µέρος του άγχους των PD ασθενών µπορεί να αποδοθεί στις κινητικές διακυµάνσεις που προκαλεί η νόσος. Σε µεταγενέστερη µελέτη ο Maricle et al. (1995) παρατήρησε αλλαγές στην αγχώδη συµπτωµατολογία PD ασθενών κατά τη διάρκεια έγχυσης δύο δόσεων L-DOPA (υψηλής και χαµηλής). Μετά από έγχυση υψηλής δοσολογίας L-DOPA υπήρξε θεαµατική αλλαγή στη βαθµολογία του άγχους, ενώ η χαµηλότερη ποσότητα έγχυσης L-DOPA προκάλεσε πιο σταδιακή και αργή µείωση του άγχους. Οι Starkstein et al. (1993b) σε µελέτη τους, παρατήρησαν ότι η βαρύτητα του άγχους συσχετίζεται σε τόσο σηµαντικό βαθµό µόνο µε την κατάθλιψη, ενώ άλλες παράµετροι, όπως η ηλικία, η βαθµολόγηση στο ΜΜSE και η βαρύτητα της νόσου δεν φαίνεται να παίζουν σηµαντικό ρόλο. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξαν και άλλες µελέτες (Menza et al, 1993b, Shiba et al, 2000) ενώ πιο πρόσφατες µελέτες προτείνουν την ένταξη των διαταραχών του άγχους στα κριτήρια για την διάγνωση της µείζονος κατάθλιψης και δυσθυµίας στους PD ασθενείς (Starkstein et al, 2008). Τέλος, πιθανολογείται ότι τα συµπτώµατα άγχους µπορεί να εµφανιστούν πριν την εκδήλωση των κινητικών συµπτωµάτων και να αποτελέσουν πρώιµη εκδήλωση της PD ή ακόµα και παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου (Ferreri et al, 2006). Οσον αφορά τις κρίσεις πανικού, αποτελούν αναµφίβολα ένα σηµαντικό, όχι όµως και τόσο συχνό πρόβληµα της PD. Συνήθως δεν πρόκειται για πραγµατικές κρίσεις πανικού, αλλά για απάντηση του αυτόνοµου νευρικού, σε αγχώδεις ασθενείς µε προδιάθεση, όταν εκτεθούν σε καταστάσεις όπου τα κινητικά τους προβλήµατα, τους προκαλούν σηµαντική λειτουργική αναπηρία. Οι κρίσεις πανικού µπορεί να εµφανιστούν χωρίς κανένα εµφανές αίτιο, ακόµη και στο «µέγιστο» µιας φάσης «On» ενώ, σε ασθενείς µε κινητικές διακυµάνσεις, µπορεί να σηµατοδοτούν το πρώιµο τέλος µιας φάσης «On» (Maricle et al, 1995, Richard et al, 1996). Mπορεί να συµβαίνουν σπάνια ή και πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ηµέρας (Marsh, 2000). Όπως διαπιστώθηκε στην µελέτη των Vazquez et al (1993), οι κρίσεις πανικού 97

110 αφορούσαν ένα σηµαντικό κοµµάτι των PD ασθενών (24%). Kάποιοι από αυτούς παρουσίασαν ήπια συµπτώµατα πανικού, ενώ στους περισσότερους τα επεισόδια ήταν σοβαρά. Τα περισσότερα περιστατικά κρίσεων πανικού φαίνεται πως συµβαίνουν στους ασθενείς µε κινητικές διακυµάνσεις και ξεκινούν συνήθως δύο χρόνια µετά την έναρξη των φαινοµένων «On-Off», ενώ ο µέσος όρος της συχνότητας εµφάνισης τους µπορεί να είναι δύο µε τρία επεισόδια την ηµέρα, συνήθως κατά τη φάση Off, όταν δηλαδή τελειώνει η θεραπευτική δράση της L- DOPA ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΓΧΟΥΣ Η υψηλή επίπτωση του άγχους στη νόσο PD από πολλούς ερµηνεύτηκε ως αντιδραστική, ως συναισθηµατική απάντηση σε µία χρόνια και προοδευτικά επιδεινούµενη νόσο. Τα ευρήµατα όµως, σε µελέτες που σύγκριναν παρκινσονικούς ασθενείς µε ασθενείς πάσχοντες από επίσης χρόνιες παθήσεις, µε ανάλογα κινητικά προβλήµατα, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, δεν φάνηκε να συνηγορούν υπέρ της απόψεως που συνέδεε το άγχος µε τη βαρύτητα της νόσου PD (Schiffer et al,1988, Starkstein et al, 1993b, Menza et al, 1993b). Επόµενες µελέτες έστρεψαν το ενδιαφέρον τους σε περισσότερο «βιολογικούς» παράγοντες για να ερµηνεύσουν το µηχανισµό δράσης του άγχους, προτείνοντας ότι η δυσλειτουργία στις ντοπαµινεργικές και νοραδρενεργικές οδούς µπορεί να εµπλέκεται στην πρόκληση του άγχους. Ο Charney et al.(1998) περιέγραψε ένα µοντέλο «κυκλώµατος» δύο οδών (προσαγωγών και απαγωγών) σύµφωνα µε το οποίο εξηγείται η δηµιουργία του φόβου και του άγχους : οι ίδιες αισθητικές πληροφορίες µεταφέρονται εκ νέου µέσω προσαγωγών οδών από τον θάλαµο σε ειδικές φλοιώδεις και υποφλοιώδεις περιοχές και από εκεί, µέσω απαγωγών οδών που ενεργοποιούν αυτόνοµους, νευροενδοκρινικούς, νευροχηµικούς και νευροκινητικούς παράγοντες, εκλύονται οι συµπεριφορικές απαντήσεις. Σύµφωνα µε άλλες µελέτες (Iruela et al, 1992, Vazquez et al, 1993) θεωρήθηκε ότι το άγχος στη νόσο PD µπορεί να σχετίζεται µε την απότοµη διακοπή της ντοπαµινεργικής λειτουργίας στους υποδοχείς του ραβδωτού σώµατος, πράγµα που έχει ως συνέπεια την άρση του ανασταλτικού τονικού ελέγχου στο κερκοφόρο πυρήνα και την ανάγκη για νοραδρενεργική νευροδιαβίβαση, ενώ µία ακόµη µία πρόταση για τον µηχανισµό 98

111 δράσης του άγχους είναι η διαταραχή στη λειτουργία µεταξύ ντοπαµινεργικού και χολινεργικού συστήµατος (Starkstein S., Merello M., 2002). Τέλος, ένας παράγοντας που φαίνεται να εµπλέκεται στο µηχανισµό δράσης του άγχους στην PD, είναι η παρουσία της κατάθλιψης, αφού λίγες είναι οι µελέτες που αναφέρουν παρκινσονικούς ασθενείς µε αµιγώς αγχώδεις διαταραχές χωρίς τη συνοσηρότητα της κατάθλιψης. Σε µελέτη που έγινε έγχυση της ουσίας Yohimbine (ενεργοποιεί τους νοραδρενεργικούς υποδοχείς µε µηχανισµό που µπλοκάρει τους α2-αδρενεργικούς αυτο-υποδοχείς) η οποία έχει την ιδιότητα να προκαλεί κρίσεις πανικού στους ασθενείς µε διαταραχή πανικού ενώ όχι στους υγιείς µάρτυρες (Charney et al, 1984) µετρήθηκαν έξι PD ασθενείς που εµφάνιζαν συµπτώµατα άγχους (Hegeman-Richard et al, 1999). Βρέθηκε ότι οι τρεις από τους πέντε ασθενείς που παρουσίαζαν συνοσηρότητα µε κατάθλιψη ανέπτυξαν κρίση πανικού. Κατέληξαν λοιπόν στο συµπέρασµα ότι ο µηχανισµός δράσης των αγχωδών διαταραχών είναι πιθανώς ο ίδιος στους ασθενείς µε αγχώδεις διαταραχές είτε πάσχουν από νόσο Parkinson είτε όχι. Η θεωρία αυτή ενισχύεται ακόµη περισσότερο µε µία επόµενη µελέτη που συνδέει γονιδιακά το άγχος, την κατάθλιψη και την PD (Menza et al, 1999). Βρέθηκε ότι το βραχύ αλλήλιο (short allele) του γονιδίου µεταφορέα της σεροτονίνης 5HTT, το οποίο έχει βρεθεί πως συνδέεται µε την εµφάνιση άγχους σε µη παρκινσονικούς ασθενείς, µπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση κατάθλιψης και άγχους και στην PD ΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΙ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Υπάρχει µία κατηγορία γνωστικών ελλειµµάτων που έχει περιγραφεί σε PD µη- ανοϊκούς ασθενείς και αφορά την οπτικοχωρική λειτουργία και τις εκτελεστικές λειτουργίες (set shifting, sequencing, temporal ordering) (Owen, 2004, Stout & Johnson, 2005) σε αντίθεση µε άλλες γνωστικές λειτουργίες όπως η προσοχή, η µνήµη και ο λόγος που φαίνεται να πλήττονται σε µικρότερο βαθµό (Levin & Katzen, 1995). Ανεξάρτητα από τη µορφή τους, οι γνωστικές διαταραχές φαίνεται να ενοχοποιούνται για την µεγαλύτερη αναπηρία και την φτωχή ποιότητα ζωής των PD ασθενών (Weintraub & Stern, 2005). Η παρουσία της κατάθλιψης έχει αναφερθεί ότι επηρεάζει αρκετά την εµφάνιση αυτών των γνωστικών δυσλειτουργιών (Starkstein et 99

112 al, 1990b, Trandberg et al, 1997). Η κατάθλιψη στην όψιµη ηλικία έχει επίσης συσχετιστεί µε παρόµοια ελλείµµατα στις εκτελεστικές λειτουργίες ασθενών (Sobin & Sacheim, 1997). Σύµφωνα δε µε νεότερη µελέτη (Alexopoulos et al, 2008) βρέθηκε ότι οι εκτελεστικές λειτουργίες σχετίζονται µε κίνδυνο υποτροπής και επανεµφάνισης µειζονος κατάθλιψης όψιµης ηλικίας µε υπολειµµατικά καταθλιπτικά συµπτώµατα. Oι Starkstein et al. (1989b), θέλοντας να προσεγγίσουν το προφίλ των γνωστικών δυσλειτουργιών σε σχέση µε την κατάθλιψη µελέτησαν δύο οµάδες PD ασθενών, µε κατάθλιψη και χωρίς κατάθλιψη, χρησιµοποιώντας τις ακόλουθες νευροψυχολογικές δοκιµασίες: το Wisconsin Card Scoring ( που µετρά την ικανότητα ανάπτυξης νέων ιδεών και shift sets), το Controlled Oral Word Association (που µετρά τη λήψη µίας πληροφορίας σε συγκεκριµένο χρόνο), το Trail Making ( που εξετάζει τη οπτική, νοητική και οπτικοκινητική ικανότητα), το Symbol Digit Modalities (που µετρά την ταχύτητα της οπτικό-λεκτικής substitution), το Design Fluency Test (που είναι η µη λεκτική µορφή του Controlled Oral Word Association Test) και το Digit Span ( που εξετάζει την ακουστική προσοχή ). Το κύριο εύρηµα αυτής της µελέτης ήταν ότι οι PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη εµφάνισαν σηµαντικά χειρότερη απόδοση στις δοκιµασίες που αφορούν στις εκτελεστικές λειτουργίες, συγκρινόµενοι µε τους µη καταθλιπτικούς ασθενείς. Αντίθετα, όταν συγκρίθηκαν PD ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη και PD ασθενείς χωρίς κατάθλιψη, δεν σηµειώθηκαν διαφορές στην απόδοση τους σε καµία από τις νευροψυχολογικές δοκιµασίες. Στο ίδιο συµπέρασµα κατέληξαν και άλλες µελέτες (Boller et al, 1998) προτείνοντας έτσι την υπόθεση ότι τα ελλείµµατα στις εκτελεστικές λειτουργίες των PD ασθενών που αποδίδονται στην κατάθλιψη αφορούν αποκλειστικά και µόνο στα επεισόδια της µείζονος κατάθλιψης. Θέλοντας να εξετάσουν τη σχέση µεταξύ γνωστικών δυσλειτουργιών σε ασθενείς µε πρωτοπαθή µείζονα κατάθλιψη και σε PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη οι Kuzis et al. (1997) έκαναν µία νευροψυχολογική εκτίµηση σε δύο οµάδες PD ασθενών µε και χωρίς κατάθλιψη, σε µία οµάδα ασθενών µε πρωτοπαθή µείζονα κατάθλιψη και σε µία οµάδα υγιών µαρτύρων. Τα αποτελέσµατα της µελέτης έδειξαν ότι οι ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη, µε και χωρίς PD, παρουσίασαν σηµαντικά σοβαρότερα ελλείµµατα στις δοκιµασίες που αφορούσαν στην λεκτική ευχέρεια και την ακουστική προσοχή «auditory attention» συγκριτικά µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς και τους υγιείς µάρτυρες. Επιπλέον, φάνηκε ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς αντιµετώπισαν σηµαντικά µεγαλύτερη δυσκολία στις 100

113 δοκιµασίες της αφηρηµένης σκέψης «concept formation» και της ικανότητας να ακολουθήσουν ένα κατευθυνόµενο πρόγραµµα «set-shifting» συγκριτικά µε τις υπόλοιπες τρεις οµάδες. Σύµφωνα µε το τελευταίο δεδοµένο αποδεικνύεται ότι, ενώ κάποια γνωστικά ελλείµµατα στους PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη µπορεί να αποδοθούν στην παρουσία της κατάθλιψης, κάποια ελλείµµατα όπως η αφηρηµένη σκέψη «concept formation» και η ικανότητα να ακολουθήσουν ένα κατευθυνόµενο πρόγραµµα «set-shifting» µπορεί να σχετίζονται µε νευροπαθολογικές αλλαγές που είναι ειδικές για την µείζονα κατάθλιψη στη PD. Ένα ερώτηµα ακόµη που προκύπτει είναι αν η µείζων κατάθλιψη και η προοδευτική εξέλιξη της νόσου επηρεάζουν, ανεξάρτητα η µία από την άλλη, την εµφάνιση των γνωστικών ελλειµµάτων. Σε µια µελέτη τους, οι Starkstein et al (1990a) θέλοντας να διερευνήσουν αυτό το θέµα µελέτησαν παρκινσονικούς ασθενείς για διάστηµα 3-4 χρόνων. Κατά την αρχική αξιολόγηση είχαν όλοι παρόµοιο σκορ στο MMSE (Mini Mental State Examination) ενώ κάποιοι από αυτούς βρέθηκε να έχουν και κατάθλιψη. Κατά την τελική αξιολόγηση βρέθηκε ότι η οµάδα των καταθλιπτικών ασθενών είχε µεγαλύτερη πτώση της βαθµολογίας στο ΜΜSΕ από την οµάδα των µη καταθλιπτικών ασθενών. Επιπλέον, η κατάθλιψη, παρά το γεγονός ότι δεν ήταν πλέον παρούσα, φάνηκε πως σχετίζεται µε την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών. Ακόµη ένα ενδιαφέρον εύρηµα αυτής της µελέτης ήταν ότι οι ασθενείς που πήραν αντικαταθλιπτική αγωγή είχαν µικρή µείωση στη βαθµολογία των γνωστικών λειτουργιών σε αντίθεση µε τους καταθλιπτικούς ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπευτική αγωγή και εµφάνισαν µεγαλύτερη µείωση. Πρότεινε λοιπόν την άποψη ότι η έγκαιρη και σωστή αντιµετώπιση της κατάθλιψης µπορεί να εµποδίσει ή να καθυστερήσει την εξέλιξη των γνωστικών ελλειµµάτων. Συµπερασµατικά λοιπόν, φαίνεται ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς και ειδικά οι πάσχοντες από µείζονα κατάθλιψη, διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να εµφανίσουν σοβαρότερα γνωστικά ελλείµµατα, κυρίως στις εκτελεστικές λειτουργίες, συγκριτικά µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Η µεγάλη συχνότητα της κατάθλιψης στη PD θα µπορούσε να θεωρηθεί ως αντιδραστική σε µία χρόνια νόσο που προϋποθέτει αρκετούς περιορισµούς κυρίως δε 101

114 κινητικούς. Σύµφωνα µε αυτό το δεδοµένο θα ήταν αναµενόµενη η συχνότερη εµφάνιση κατάθλιψης στα τελευταία στάδια της νόσου, όταν η κινητική αναπηρία είναι βαρύτερη, υπάρχουν όµως πολύ περιορισµένα στοιχεία που συνηγορούν υπέρ της αντιδραστικής κατάθλιψης (Edwards et al, 2002). Οι Cole et al. (1996) µελέτησαν εάν η κατάθλιψη επιβαρύνει την λειτουργικότητα των PD ασθενών ανεξάρτητα από τα κινητικά συµπτώµατα της νόσου. Σύµφωνα µε τα ευρήµατά τους δεν φάνηκε να υπάρχει ισχυρή συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης και βαρύτητας της PD. Στους άνδρες δε, η κατάθλιψη βρέθηκε ότι σχετίζεται µε την σωµατική δυσλειτουργία και την κοινωνική λειτουργικότητα, ενώ στις γυναίκες η συσχέτιση αυτή δεν φάνηκε να είναι σηµαντική. Σε µία πιο πρόσφατη µελέτη οι Schrag et al. (2001) πρότειναν ότι η κατάθλιψη δεν σχετίζεται τόσο µε την πραγµατική σωµατική ανικανότητα, όσο µε την αντίληψη που έχει το κάθε άτοµο για το τι σηµαίνει αναπηρία και µε τον τρόπο που την βιώνει. ιάφορες µελέτες έχουν διεξαχθεί ώστε να διερευνηθεί η συσχέτιση της µείζονος κατάθλιψης και της σωµατικής αναπηρίας. Οι Brown et al. (1988), ύστερα από µία µελέτη PD ασθενών τους οποίους παρακολούθησαν στο διάστηµα ενός έτους, κατέληξαν στο να προτείνουν ότι οι PD ασθενείς µε αργά εξελισσόµενη νόσο, µπορεί να παρουσιάζουν µικρότερα ποσοστά κατάθλιψης, λόγω του ότι έχουν περισσότερο χρόνο ώστε να προσαρµοστούν στις αλλαγές που επιφέρει η νόσος στη ζωή τους. Αντίθετα, ασθενείς µε πιο γρήγορη εξέλιξη της νόσου µπορεί να διατρέχουν µεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν κατάθλιψη. Εναλλακτικά, αυτά τα ευρήµατα θα µπορούσαν να ερµηνεύσουν την παρουσία της κατάθλιψης ως επιβαρυντικού παράγοντα στην περαιτέρω εξέλιξη της σωµατικής αναπηρίας. Οι Starkstein et al (1992) σε µία από τις follow-up µελέτες τους βρήκαν ότι οι PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη είχαν σηµαντικά µεγαλύτερη επίπτωση στις καθηµερινές τους δραστηριότητες συγκρινόµενοι µε τους PD ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη ή καθόλου κατάθλιψη. Επιπλέον, οι PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη βρέθηκε ότι είχαν σηµαντικά πιο γρήγορη εξέλιξη στα στάδια της νόσου συγκρινόµενοι µε τους ασθενείς µε ελάσσονα ή καθόλου κατάθλιψη. Μία ακόµη παράµετρος της νόσου που µελετήθηκε από τους Starkstein et al.(1998) σε σχέση µε παρουσία καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας, είναι τα βασικά κινητικά συµπτώµατα της νόσου (τρόµος, βραδυκινησία, δυσκαµψία). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο οµάδες, στην πρώτη οι ασθενείς είχαν την κλασική µορφή της νόσου (τρόµος, δυσκαµψία, βραδυκινησία) και στην δεύτερη, οι ασθενείς είχαν την 102

115 ακινητική-δυσκαµπτική µορφή της νόσου (δυσκαµψία, βραδυκινησία χωρίς τρόµο). Το κύριο εύρηµα σε αυτήν την µελέτη ήταν ότι η οµάδα των ασθενών µε την ακινητική-δυσκαµπτική µορφή της νόσου, εµφάνισε µεγαλύτερο ποσοστό µείζονος κατάθλιψης συγκρινόµενη µε την οµάδα των PD ασθενών µε την τυπική µορφή της νόσου. ιαφορές στα ποσοστά εµφάνισης ελάσσονος κατάθλιψης στις δύο οµάδες δεν παρατηρήθηκαν. Σε άλλη µελέτη οι Schrag et al.(2001) επιβεβαίωσαν την σηµαντική συσχέτιση µεταξύ σοβαρού βαθµού κατάθλιψης και σοβαρού βαθµού ακινησίας. Οι Kuhn et al. (1996a) µελέτησαν την επιρροή της κατάθλιψης στις λεπτές κινήσεις (fine motor skills) 54 PD ασθενών (οι µισοί ήταν καταθλιπτικοί και οι υπόλοιποι όχι). Βρέθηκε ότι οι καταθλιπτικοί PD ασθενείς είχαν χειρότερη απόδοση από πλευράς ταχύτητας και στις σύνθετες κινήσεις των χεριών, συγκρινόµενοι µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς. Έκαναν έτσι την υπόθεση ότι η κακή απόδοση στους καταθλιπτικούς PD ασθενείς µπορεί να οφείλεται στην έλλειψη κινήτρων ή ακόµη και στη δυσλειτουργία των προσθιο-υπο-φλοιώδων κινητικών οδών. Οι Menza et al. (2004) σε µελέτη τους κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η αντικαταθλιπτική αγωγή µε SSRIs στους καταθλιπτικούς PD ασθενείς µπορεί να βελτιώσει την αναπηρία τους, αν και η κινητική βελτίωση δεν φάνηκε να είναι στατιστικά σηµαντική. Συµπερασµατικά, αν και υπάρχουν κάποιες µελέτες που δεν βρίσκουν συσχέτιση (Kostic et al, 1987, Nuti et al, 2004, Paparetropoulos et al, 2005), σύµφωνα µε τις περισσότερες, φαίνεται ότι υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης και σωµατικής αναπηρίας στην PD. Αν η αναπηρία αυτή προάγει την εµφάνιση της κατάθλιψης ή η εµφάνιση της κατάθλιψης έχει ως αποτέλεσµα την πιο γρήγορη και σοβαρή εξέλιξη της σωµατικής αναπηρίας, ακόµη δεν είναι ξεκάθαρο. Αυτό που αποδεικνύουν οι µελέτες είναι ότι οι ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη έχουν σηµαντικά γρηγορότερη επίπτωση στις καθηµερινές τους δραστηριότητες, καθώς και ταχύτερη εξέλιξη στα στάδια της νόσου, συγκρινόµενοι µε τους µη καταθλιπτικούς ασθενείς. Η επίπτωση της κατάθλιψης στην ακινητική-δυσκαµπτική µορφή της νόσου είναι µεγαλύτερη και φαίνεται να συνδέεται µε µεγαλύτερα ελλείµµατα στις λεπτές κινήσεις των ασθενών, πράγµα που υποδηλώνει µία ενδιαφέρουσα πιθανή σύνδεση µεταξύ του µηχανισµού της κατάθλιψης και των ειδικών για τη νόσο του Parkinson, κινητικών συµπτωµάτων (Starkstein & Merello, 2002). 103

116 4.11. ΑΠΑΘΕΙΑ - ΑΝΗ ΟΝΙΑ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Η απάθεια περιγράφεται ως µια κατάσταση απουσίας συναισθήµατος µε προεξάρχον χαρακτηριστικό την έλλειψη συναισθηµατικής απόκρισης και ενόρµησης. Έχει µελετηθεί σε στρατιωτικούς οι οποίοι έζησαν τρία ή περισσότερα χρόνια ως αιχµάλωτοι πολέµου των Ιαπώνων ή παρέµειναν επί µακρόν σε αποµόνωση (Greenson, 1949, Keiser, 1950). Η απάθεια εµφανίστηκε ως τελικό προϊόν µιας παρατεταµένης αποστέρησης. Περιγράφεται τυπικά µια αρχική περίοδος διαµαρτυρίας και επαναστατικότητας, που δεν οδηγεί πουθενά, αλλά καταλήγει αντιθέτως σε ήττα και αίσθηµα ταπείνωσης. Τελικά, κάθε αντίδραση φαίνεται να εξαφανίζεται και το άτοµο εµφανίζει µια πτωχεία σκεπτικών διαδικασιών και περιορισµό των λειτουργιών του εγώ. Όπως είναι φανερό, η απάθεια δεν αποτελεί µια άµεση αντίδραση, αλλά κατάληξη µιας παρατεταµένης αποστέρησης, όταν φτάσει σε τραυµατικές διαστάσεις. Κατ αυτή την έννοια, η απάθεια περιγράφεται ως άµυνα έναντι οδυνηρών αισθήσεων και εξυπηρετεί τον στόχο της αποφυγής αισθηµάτων εκµηδένισης. Μπορεί να θεωρηθεί ως µια ήπια εκδοχή τέτοιων αισθηµάτων και από αυτή την σκοπιά, αποτελεί µια επιτυχηµένη άµυνα. Σε αυτή την κατάσταση, το άτοµο εµφανίζεται να έχει αποσύρει την συναισθηµατική του επένδυση από τον εξωτερικό κόσµο, ο οποίος στο εξής φαίνεται σαν να µην έχει να προσφέρει κανένα ικανοποιητικό ερέθισµα. Κάτω από αυτό το πρίσµα, ο περιορισµός των σκεπτικών διαδικασιών και της αντίληψης τόσο των εξωτερικών, όσο και των εσωτερικών ερεθισµάτων, εξυπηρετεί την διατήρηση της απώθησης. Η απάθεια έχει περιγραφεί επίσης ως ένα σύνδροµο που προκαλεί: 1 ον την έκπτωση της στοχο-κατευθυνόµενης συµπεριφοράς, γεγονός που εκφράζεται µε τη µείωση στην επιµονή, στις πρωτοβουλίες και στην προσπάθεια που καταβάλει ο ασθενής για να επιτύχει οτιδήποτε, 2 ον την έκπτωση των στοχο-κατευθυνόµενων γνωστικών λειτουργιών, η οποία εκφράζεται µε την έλλειψη ενδιαφέροντος του ασθενή να µάθει ή να βιώσει κάτι καινούργιο ή ακόµη και µε την παντελή έλλειψη ενδιαφέροντος για την κατάσταση της υγείας του και 3 ον την έκπτωση από συναισθηµατικής πλευράς της στοχο-κατευθυνόµενης συµπεριφοράς, που εκδηλώνεται µε αδιαφορία και επίπεδο ή ρηχό συναίσθηµα (Marin, 1997, Silva & Marin, 1999, Shulman, 2000). Η απάθεια θεωρείται συχνό σύνδροµο σε αρκετές νευροεκφυλιστικές νόσους και προκαλεί συµπεριφορικές αλλαγές σε ασθενείς µε άνοια (Starkstein et al, 1995), µε νόσο Parkinson (Starkstein et al, 1992) ή µε 104

117 έµφρακτα σε συγκεκριµένες περιοχές του εγκεφάλου (Starkstein et al, 1993a). O επιπολασµός της απάθειας στην PD έχει βρεθεί ότι κυµαίνεται µεταξύ 16-42% (Dujardin et al, 2007), ενώ σύµφωνα µε άλλη µελέτη, βρέθηκε ότι εµφανίζεται στο 16,5% των PD ασθενών µε διάρκεια νόσου 4 χρόνια και στο 23,8% των PD ασθενών µε άνοια (Aarsland et al, 1999). Η αδυναµία αναγνώρισης της απάθειας στον PD ασθενή µπορεί να οδηγήσει σε λανθασµένα συµπεράσµατα, αποδίδοντας τη συµπεριφορά του σε «τεµπελιά», εγωκεντρισµό ή σε γνωστικές διαταραχές. Σύµφωνα µε µελέτες (Pluck & Brown, 2002) έχει βρεθεί ότι οι PD ασθενείς παρουσιάζουν µεγαλύτερο ποσοστό απάθειας σε σύγκριση µε ασθενείς ιδίας ηλικίας και µε σωµατική αναπηρία λόγω οστεοαρθρίτιδας, ενώ δεν έχει βρεθεί σηµαντική συσχέτιση της κατάθλιψης στους PD ασθενείς µε υψηλές και χαµηλές τιµές απάθειας (Zgaljardic et al, 2004). Θεωρείται ότι η απάθεια αποτελεί µία ξεχωριστή κλινική οντότητα, που διαφοροποιείται από την κατάθλιψη παρά τις εµφανείς οµοιότητες τους (Levy et al, 1998) και την συχνή συνοσηρότητα τους. Κάποιοι ερευνητές µάλιστα θεωρούν ότι η απάθεια συναντάται συχνότερα στους PD ασθενείς που δεν εµφανίζουν συννοσηρότητα µε κατάθλιψη (Isella et al, 2002, Kirsh-Darrow, 2006). Η απάθεια δεν αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο για την διάγνωση της κατάθλιψης, µπορεί όµως να αποτελέσει κλινική εκδήλωση ενός καταταθλιπτικού επεισοδίου και για τον λόγο αυτό είναι σηµαντικό να γίνεται η έγκαιρη διαφορική διάγνωση µεταξύ των δύο καταστάσεων. Ο τρόπος µε τον οποίο η κατάθλιψη µπορεί να προκαλέσει απάθεια δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Σύµφωνα µε νευροαπεικονιστικές µελέτες (PET, fmri) έχει φανεί ότι η σηµαντική ευαισθησία σε αρνητικές συναισθηµατικές καταστάσεις, που χαρακτηρίζει την κατάθλιψη, επηρεάζει αρνητικά και τις γνωστικές λειτουργίες (προσοχή και εκτελεστικές λειτουργίες) ή ότι η ανηδονία (αδυναµία ευχαρίστησης), επίσης χαρακτηριστικό σύµπτωµα της κατάθλιψης, περιορίζει την διάθεση, την επιθυµία και τη θέληση του ασθενή για οποιαδήποτε δραστηριότητα (Harvey et al, 2005, Phan et al, 2002). Προκύπτει λοιπόν το ερώτηµα, γιατί να κάνει κάποιος οτιδήποτε αν δεν αισθάνεται ή αν δεν προσδοκά ευχαρίστηση; Η οποιαδήποτε δραστηριότητα, κανονικά, δεν υπάρχει από µόνη της, αλλά µόνο ως προς το τι «σηµαίνει». Οπότε, µπορεί κανείς να υποθέσει ότι υπάρχει µία εσωτερική απώλεια της σηµασίας (σηµαντικότητας), η οποία καθιστά «αδιάφορη» την κάθε δραστηριότητα, σαν να µην υπάρχει προσωπική συµµετοχή. 105

118 Οι Levy & Dubois (2006) θεώρησαν ότι : 1 ον η απάθεια από κλινικής άποψης αποτελεί ένα σύνδροµο που συνδέεται µε την διαταραχή και την έκπτωση της στοχοκατευθυνόµενης συµπεριφοράς. 2 ον ανατοµικά, παρουσιάζεται δευτεροπαθώς λόγω διαταραχών στην περιοχή του προµετωπιαίου φλοιού. εδοµένου ότι η περιοχή του προµετωπιαίου φλοιού λειτουργικά και ανατοµικά είναι ετερογενής, εµφανίζονται διαφορετικοί τύποι απάθειας ανάλογα µε την περιοχή του προµετωπιαίου φλοιού που δυσλειτουργεί. Νόσοι όπως η PD, που επηρεάζουν τη λειτουργία των βασικών γαγγλίων (κερκοφόρος πυρήνας, έσω τµήµα ωχράς σφαίρας και περιοχές του θαλάµου) µπορεί να προκαλέσουν απάθεια, γιατί διακόπτουν την κυκλοφορία των µεσοµεταιχµιακών και των συναφών προς αυτές οδών από και προς τον προµετωπιαίο φλοιό. 3 ον από παθοφυσιολογικής άποψης, πρότειναν ότι η απάθεια µπορεί να αποδοθεί στον εκφυλισµό ή την δυσλειτουργία στην περιοχή των βασικών γαγγλίων, διαταραχές που δυσχεραίνουν την έξοδο των συναισθηµατικών µηνυµάτων-πληροφοριών από το εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον προς τον µετωπιαίο φλοιό, αναστέλλοντας την ικανότητα επιλoγής, εκκίνησης και να διατήρησης οργανωµένων (shift) προγραµµάτων κίνησης και συµπεριφοράς. Η ανηδονία, που αποτελεί ένα ακόµη σύµπτωµα υπό διερεύνηση, εκφράζει την αδυναµία του ασθενή να βιώσει ευχαρίστηση και ικανοποίηση. Αυτό το βίωµα αφορά εξ ολοκλήρου στην υποκειµενική συναισθηµατική κατάσταση του ασθενή και όχι την λειτουργικότητα και τις διαπροσωπικές του σχέσεις (Snaith & Hamilton, 1995). Η ανηδονία µπορεί να παρατηρηθεί ως σύµπτωµα σε διαταραχές όπως η κατάθλιψη, η σχιζοφρένεια και η απάθεια (Berrios, 1996) όµως το ερώτηµα που παραµένει είναι αν ο µηχανισµός δράσης είναι κοινός. Αν η απάθεια σηµαίνει έλλειψη κινήτρου, δηλαδή έλλειψη στο πεδίο της σηµαντικότητας, τότε τίθεται το ερώτηµα αν µπορεί κανείς να πάρει ευχαρίστηση από κάτι που για οποιονδήποτε λόγο του είναι παντελώς αδιάφορο. Λογικά, όποιος έχει απάθεια θα έπρεπε να αισθάνεται ανηδονία αλλά, όποιος έχει ανηδονία δεν είναι απαραίτητο να είναι και απαθής. Συχνά παρουσιάζεται διαφοροδιαγνωστικό πρόβληµα, αφού η ανηδονία, ένα από τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια της κατάθλιψης, αποτελεί σύµπτωµα σωµατικής νόσου όπως η PD. Στη νόσο Parkinson, ο εκφυλισµός των ντοπαµινεργικών νευρώνων δεν περιλαµβάνει µόνο κινητικές περιοχές, όπως τα βασικά γάγγλια, αλλά και δοµές του µεταιχµιακού συστήµατος (Braak et al 2000). Επίσης θεωρείται ότι η ικανότητα για 106

119 ευχαρίστηση και ικανοποίηση εξαρτάται από το ντοπαµινεργικό σύστηµα ανταµοιβής του µεσο-φλοιο-µεταιχµιακού συστήµατος, το οποίο φαίνεται πως αποτελεί την βάση για την κινητοποίηση και ενεργοποίηση (Czerneski 2002). Μπορούµε λοιπόν να υποθέσουµε πως οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις, που συνοδεύουν την PD, επηρεάζοντας το ντοπαµινεργικό σύστηµα ανταµοιβής, πιθανώς οδηγούν στην εµφάνιση της ανηδονίας, της έλλειψης κινητοποίησης και της απάθειας (Lemke et al., 2006). Φαίνεται δηλαδή πως υπάρχει άµεση συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης, ανηδονίας και ψυχοκινητικής επιβράδυνσης, ενώ µελέτες δίνουν στοιχεία αποδεικνύοντας την σχέση µεταξύ ντοπαµινεργικών µεσοµεταιχµιακών µεσοραβδωτών συνδέσεων, που έχουν ως αποτέλεσµα την έκφραση αυτών των συµπτωµάτων (Stein, 2008). Η ανηδονία, σύµφωνα µε µελέτες, βρέθηκε πως συσχετίζεται θετικά µε την δραστηριότητα του προµετωπιαίου φλοιού, ως απάντηση σε ευχάριστα ερεθίσµατα και αρνητικά, µε την δραστηριότητα της αµυγδαλής και του ραβδωτού σώµατος (Keedwell et al, 2005). Επίσης, τα ψυχοκινητικά συµπτώµατα βρέθηκε ότι σχετίζονται µε τη δυσλειτουργία σε επίπεδο µετωπιαίου φλοιού και ραβδωτού σώµατος στην κατάθλιψη (Schrijvers et al, 2008) ενώ έχει βρεθεί ότι και η κόπωση εµπλέκεται µε τις ανάλογες περιοχές ( Stahl et al, 2003, Demyttenaere et al, 2005). Η επίπτωση της ανηδονίας στις καθηµερινές δραστηριότητες της ζωής, στα κινητικά συµπτώµατα και στην ποιότητα ζωής των PD ασθενών είναι ακόµη υπό διερεύνηση και φαίνεται να εµπλέκεται µε την απάθεια. Μία µόνο µικρή µελέτη (Isella et al, 2003) έχει διεξαχθεί σε PD πληθυσµό, σύµφωνα µε την οποία δεν φάνηκε να συσχετίζεται σηµαντικά η ανηδονία µε την κινητική λειτουργία, την απάθεια, την κατάθλιψη και τις γνωστικές λειτουργίες ΚΟΠΩΣΗ ΚΑΙ ΝΟΣΟΣ PARKINSON Η κόπωση είναι ένα κύριο µη ειδικό σύµπτωµα που παρατηρείται σε αρκετές συστηµατικές παθήσεις, αλλά και σε νοσήµατα του νευρικού συστήµατος, όπως π.χ. η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Parkinson, η πλαγία µυατροφική σκλήρυνση κ.a (Friedman & Friedman, 1993, Larsen et al, 2000). Η έννοια της κόπωσης είναι ασαφής και είναι πάρα πολύ δύσκολο να ορισθεί και να αξιολογηθεί ποιοτικά και ποσοτικά. Συνήθως ο όρος κόπωση περιλαµβάνει αρκετά επιµέρους στοιχεία, όπως µειωµένη σωµατική και νοητική λειτουργικότητα, ελαττωµένη τάση για ενέργεια και 107

120 επιδόσεις κατώτερες από τις αναµενόµενες, χωρίς αυτό να οφείλεται αναγκαστικά σε έντονη προσπάθεια ή κατανάλωση ενέργειας (Krupp, 2003). Στην ψυχαναλυτική προσέγγιση, η κόπωση θεωρείται ως ένα βιωµατικό σχήµα που προκύπτει από µια συγκρουσιακή κατάσταση και περιλαµβάνει αισθήµατα ατονίας και σωµατικής δυσφορίας, τα οποία µπορούν να εκλαµβάνονται ως σηµάδια αδυναµίας για δράση (Scott, 1948). Τα υποκειµενικά αυτά αισθήµατα µπορούν να είναι επιφαινόµενα µιας σωµατικής κόπωσης, αλλά µπορούν να εµφανίζονται και άνευ σωµατικής κόπωσης, οπότε θεωρείται ότι αποτελούν καθεαυτή την κόπωση. Υπάρχει µια κοινή τάξη εννοιών, που αναφέρονται στις συνέπειες της κόπωσης, όπως ο µειωµένος έλεγχος της δράσης, της σκέψης ή του συναισθήµατος. Αυτά θεωρείται ότι είναι προϊόντα της εξάντλησης της ενέργειας : το άτοµο «είναι πολύ κουρασµένο για να νοιαστεί». Αυτή η φαινοµενικά αυτονόητη εξίσωση παραλείπει την ποιοτική όψη, συγκεκριµένα τα πολλαπλά συµβολικά νοήµατα της κόπωσης. Και πάλι, η εξάντληση της ενέργειας µπορεί να είναι ποσοτική έννοια (συνέπεια πραγµατικής σωµατικής κόπωσης), ή ψυχικό φαινόµενο, ως αποκορύφωση µιας αίσθησης αποστέρησης ή κακοποίησης. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι συχνό το αίσθηµα ότι «κάτι οφείλεται» σε αυτόν που την νιώθει, πράγµα που µπορεί να λειτουργήσει ως δικαιολογία κατά τα άλλα υπερβολικών απαιτήσεων, που όµως παρουσιάζονται ως δικαιολογηµένες ή ως αποζηµίωση ή ανταµοιβή (Apfelbaum, 1965). Η κόπωση έχει επίσης περιγραφεί ως µηχανισµός-σήµα, όταν υπάρχει η απειλή της εξάντλησης. Η ελάττωση της δραστηριότητας παροµοιάζεται µε τον σχηµατισµό σπόρων ή µε την χειµερία νάρκη. Η ενέργεια δεν εξαντλείται, αλλά απλώς δεν χρησιµοποιείται (Engel, Symposium on Depressive Illness, 1960). Σε ορισµένες παθήσεις και ιδιαίτερα στη νόσο του Parkinson, η κόπωση θεωρείται συχνά από τους πάσχοντες ως ένα από τα τρία πιο σοβαρά τους συµπτώµατα, µε σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής τους (Larsen et al, 2000, Herlofson & Larsen, 2003). Παρόλα αυτά, η αξιολόγηση της κόπωσης συχνά παραµελείται κατά την κλινική εξέταση των παρκινσονικών ασθενών µε συνέπεια οι µέχρι τώρα γνώσεις µας σχετικά µε την επιδηµιολογία, τα επιµέρους κλινικά χαρακτηριστικά, την αιτιολογία και τη θεραπεία της κόπωσης να είναι ελλιπείς (Friedman & Friedman, 1993, Krupp, 2003, Ditner et al, 2004). Η κόπωση πλέον συγκαταλέγεται στα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου του Parkinson (Shulman et al, 2001, Alves et al, 2004) αλλά η σχέση της µε τις άλλες εκδηλώσεις της νόσου, κινητικές και µη, δεν είναι πάντοτε σαφής. Σε ορισµένες 108

121 µελέτες βρέθηκε συσχέτιση µε την κινητική αναπηρία των ασθενών (στάδιο νόσου, ακινησία, UPDRS) και σε άλλες όχι (Krupp, 2003). Ιδιαίτερη σηµασία παρουσιάζει η σχέση της κόπωσης µε την κατάθλιψη (Krupp, 2003). Σε ορισµένες µελέτες η κατάθλιψη συσχετιζόταν µε την κόπωση, αλλά υπάρχουν και αναφορές αυξηµένης κόπωσης σε παρκινσονικούς ασθενείς χωρίς κατάθλιψη (Friedman & Friedman, 1993, Karlsen et al, 1999, Ηerlofson & Larsen, 2002). Σε µελέτη (Κατσαρού και συν, 2007) παρατηρήθηκε συσχέτιση της βαθµολογίας της FSS (κλίµακας κόπωσης) µε την κλίµακα BDI (κλίµακα κατάθλιψης) και επιπλέον, φάνηκε σαν η µόνη σηµαντική από τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά της νόσου. Σε µία ιδιαίτερη όµως υποοµάδα παρκινσονικών ασθενών, που δεν είχαν κατάθλιψη, η κόπωση ήταν επίσης σηµαντικά υψηλότερη από εκείνη των µαρτύρων. Στην υποοµάδα αυτή η κόπωση παρουσίασε συσχέτιση µε τα κινητικά συµπτώµατα της πάθησης, γεγονός που είναι ενδεικτικό ότι η κόπωση είναι ενδογενές σύµπτωµα της νόσου του Parkinson. Η παθοφυσιολογία της κόπωσης στη νόσο του Parkinson παραµένει ασαφής. Οι Ζiv et al. (1998) υπέβαλαν παρκινσονικούς ασθενείς σε δοκιµασία µέγιστης ισοµετρικής µυϊκής σύσπασης για 30 sec και παρατήρησαν αυξηµένο µυϊκό κάµατο, που ήταν πιο έκδηλος στο περισσότερο επιβαρυµένο µέλος. Η διαταραχή αυτή βελτιωνόταν µε την λεβοντόπα. Βελτίωση της κόπωσης µε τη λεβοντόπα και µε την περγολίδη αναφέρεται και σε άλλες µελέτες (Abe et al, , Lou et all, 2003). Γι'αυτό το λόγο θεωρήθηκε ότι η σωµατική τουλάχιστον κόπωση στους παρκινσονικούς οφείλεται σε ντοπαµινεργικούς µηχανισµούς (Krupp, 2003, Ziv et al, 1998). H κόπωση όµως δεν απαντά πάντοτε στη θεραπεία και παραµένει µακροπρόθεσµα, ανεξάρτητα από την αγωγή (Alves et al, 2004, Friedman & Friedman, 2001). Έχει επιπλέον αναφερθεί επιδείνωσή της µε ορισµένους ντοπαµινεργικούς αγωνιστές (Pogarell et al, 2002, The Park Stydy Group, 2003). Άλλοι ερευνητές παρατήρησαν δυσλειτουργία σε επίπεδο µιτοχονδρίων στη νόσο του Parkinson και απέδωσαν την κόπωση σε ενεργειακή διαταραχή των µυών (Shapira, 1994). Γενικά όµως η παθοφυσιολογία της κόπωσης θεωρείται πολυπαραγοντική. Η κύρια διαταραχή είναι κεντρική, είτε λόγω µείωσης της παροχής ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα (Krupp, 2003), είτε λόγω διαταραχής της αιµατικής ροής στην περιοχή των µετωπιαίων λοβών (Abe et al, 2000). Η δυσκαµψία, η βραδυκινησία και η µειωµένη τάση για ενέργεια οδηγούν σε περιορισµό της σωµατικής δραστηριότητας. Ο ασθενής περνάει το µεγαλύτερο µέρος της ηµέρας 109

122 καθισµένος, µε συνέπεια µυϊκή ατροφία και µείωση της µυϊκής δύναµης. Αρχίζει έτσι ένας φαύλος κύκλος, όπου η κεντρικής αιτιολογίας µειωµένη κινητικότητα οδηγεί σε µυοσκελετική δυσλειτουργία και αύξηση της κόπωσης λόγω περιφερικών αιτίων (Krupp, 2003). Οι διαταραχές του ύπνου και η ηµερήσια υπνηλία έχουν επίσης ως ένα βαθµό για την κόπωση των PD ασθενών (Friedman & Chou, 2004). Υπάρχουν όµως και µελέτες στις οποίες η κόπωση δεν είχε άµεση σχέση µε την ποιότητα του ύπνου (VanHilten et al,1993, Krupp, 2003, Κατσαρού και συν, 2007) ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΥΠΝΟΥ, ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΕΣ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ, ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ PARKINSON Οι διαταραχές του ύπνου και ο πόνος είναι συχνά ενοχλήµατα των PD ασθενών και θεωρείται ότι µπορεί να σχετίζονται µε την νυκτερινή δυσκινησία καθώς και την ακινησία και την επώδυνη δυστονία κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι διαταραχές του ύπνου και τα επώδυνα σωµατικά ενοχλήµατα αποτελούν επίσης κύρια συµπτώµατα της µείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, επαναφέροντας το ερώτηµα σε ποια από τις δύο νόσους θα έπρεπε να αποδοθούν αυτά τα συµπτώµατα. Σύµφωνα µε µελέτες (Starkstein et al, 1991), βρέθηκε ότι οι PD ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη αντιµετωπίζουν σηµαντικά σοβαρότερα προβλήµατα ύπνου και πόνου συγκριτικά µε τους PD ασθενείς µε ελάσσονα ή καθόλου κατάθλιψη. Επίσης, οι PD ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη αντιµετωπίζουν πιο έντονα προβλήµατα ύπνου, όχι όµως και πόνου, συγκρινόµενοι µε τους µη καταθλιπτικούς PD ασθενείς, αποδεικνύοντας ότι οι διαταραχές του ύπνου στη νόσο Parkinson θα µπορούσαν να επιδεινωθούν επί εδάφους κάποιας καταθλιπτικής διαταραχής. Έχει αναφερθεί ότι υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των διαταραχών του ύπνου και άλλων ψυχιατρικών διαταραχών, όπως οι ψευδαισθήσεις (Pappert et al, 1999). Σύµφωνα µε την πρόσφατη µελέτη DoPaMiP µε σκοπό την µέτρηση του επιπολασµού του πόνου στην PD, την περιγραφή του και την συχνότητα χρήσης αναλγητικών (Negre-Pages et al, 2008) ερωτήθηκαν 450 PD ασθενείς και διαπιστώθηκε ότι τα δύο τρίτα του PD πληθυσµού αναφέρουν ότι υποφέρουν από χρόνιο πόνο. Ποσοστό 26% από αυτούς αναφέρουν πόνο ανεξάρτητο της PD που συνήθως οφείλεται σε οστεοαρθρίτιδα, ενώ το 39,3% αναφέρει πόνο οφειλόµενο στη νόσο. Βρέθηκε ότι οι ασθενείς µε χρόνιο πόνο έχουν συνήθως πρώιµη έναρξη νόσου, µε περισσότερες κινητικές επιπλοκές και 110

123 σοβαρότερα καταθλιπτικά συµπτώµατα. Ο πόνος περιγράφεται ως ισχυρός και σπάνια αναφέρεται στον γιατρό, ενώ το ποσοστό χρήσης αναλγητικών για τον χρόνιο πόνο λόγω PD είναι πολύ µικρό. Αρκετές µελέτες έχουν αναφερθεί στις σεξουαλικές διαταραχές στη νόσο του Parkinson (Brown et al., 1990). Από τις πιο πιθανές αιτίες που έχουν προταθεί για την σχετικά συχνή εµφάνιση των σεξουαλικών διαταραχών στη νόσο Parkinson σηµαντικότερο ρόλο φαίνεται να παίζουν : 1 ον η σοβαρή διαταραχή του αυτόνοµου λόγω της νόσου, 2 ον η µειωµένη σωµατική ικανότητα και 3 ον η κατάθλιψη, ενώ 4 ον, η κόπωση και το στρες του φροντιστή φαίνεται εξίσου να επηρεάζουν τη σεξουαλική ζωή των PD ασθενών. Τα πιο συχνά αναφερόµενα σεξουαλικά προβλήµατα είναι η µικρή συχνότητα της σεξουαλικής συνεύρεσης του ζευγαριού, η φτωχή επικοινωνιακή σχέση του ζευγαριού και η ανοργασµία. Στους άνδρες ιδιαίτερα παρατηρούνται προβλήµατα στύσης και εκσπερµάτωσης. Σύµφωνα µε µελέτη (Brown et al., 1990) βρέθηκε ότι το ένα τρίτο των ερωτηθέντων αποδίδουν το πρόβληµά τους στα κινητικά συµπτώµατα της νόσου, ενώ βρέθηκαν σηµαντικές συσχετίσεις µεταξύ σεξουαλικών προβληµάτων, κατάθλιψης και άγχους. Τέλος, δεν φάνηκε να υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ του βαθµού της σωµατικής ανικανότητας, της δυσλειτουργίας από το αυτόνοµο και της θεραπευτικής δόσης της L-DOPA µε τα σεξουαλικά προβλήµατα των ανδρών. Νεώτερες µελέτες (Ready et al, 2004, Farmer, 2004) αναφέρονται σε έλλειµµα τεστοστερόνης που παρατηρήθηκε στο 50% των ανδρών PD ασθενών που εξετάστηκαν. Πρότειναν ότι το έλλειµµα ντοπαµίνης και τεστοστερόνης µπορεί να λειτουργεί συνεργικά στην διαταραχή των λειτουργιών του µετωπιαίου λοβού, οι οποίες οδηγούν σε µείωση της libido, σε σεξουαλικές δυσλειτουργίες, κόπωση, διαταραχές της διάθεσης και απάθεια. Οι Welsh et al.(1997) µελέτησαν τα σεξουαλικά προβλήµατα στις γυναίκες µε νόσο Parkinson σε σύγκριση µε υγιείς µάρτυρες. Παρατηρήθηκε σηµαντικά µικρή ικανοποίηση από τη σεξουαλική τους σχέση, µεγαλύτερο άγχος ή περισσότερες αναστολές κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης, µεγαλύτερη «vaginal tightness» και µεγάλη συχνότητα ακούσιας ούρησης. Σύµφωνα µε τον συγγραφέα, το µεγάλο ποσοστό των σεξουαλικών δυσλειτουργιών στις γυναίκες µε νόσο Parkinson θα µπορούσε να αποδοθεί στην κακή αντίληψη που έχουν για την εικόνα του σώµατος τους και στην αυξηµένη ενασχόληση µε την υγεία τους. Επίσης, διαπιστώθηκε κατάθλιψη σε υψηλό ποσοστό αυτών των γυναικών (52%), σε σχέση µε το 15% περιστατικών κατάθλιψης στους µάρτυρες, πράγµα που υποδεικνύει ότι η 111

124 κατάθλιψη επίσης µπορεί να παίζει σηµαντικό ρόλο στη εµφάνιση των σεξουαλικών δυσλειτουργιών στις γυναίκες µε PD. Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί µεγάλη σηµασία στην κατανόηση της υποκειµενικής αντίληψης των PD ασθενών ως προς την επίδραση της νόσου και της φαρµακευτικής αγωγής στην ποιότητα ζωής του ασθενή. Ως ποιότητα ζωής νοείται η ισορροπία µεταξύ της κατάστασης που βιώνει ο ασθενής και της κατάστασης που θα επιθυµούσε. Η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας, κατανοώντας τη σηµασία της ποιότητας ζωής και την δυνατότητα αξιολόγησής της, προσπάθησε να την ορίσει : «είναι η αντίληψη που έχει ο κάθε άνθρωπος για τη θέση του στη ζωή, στα πλαίσια του συστήµατος αξιών που ζει, σε σχέση µε τις προσδοκίες του, τους στόχους του, τις αρχές του και τους προβληµατισµούς του» (World Health Organization,1991, Szabo S,1996). Σε µελέτη που έγινε για να µελετηθεί η ποιότητα ζωής των PD ασθενών (Kuopio et al, 2000) βρέθηκε ότι η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές (Sareen et al, 2006) είναι οι µεταβλητές που σχετίζονται περισσότερο µε την ποιότητα της ζωής, έτσι όπως την βιώνει ο ασθενής, ενώ άλλες µεταβλητές, όπως το στάδιο της νόσου, η διάρκεια της νόσου και η έκπτωση στις γνωστικές λειτουργίες φαίνεται να είναι µικρότερης σηµασίας. Παρόµοια ευρήµατα αναφέρθηκαν και σε άλλες µελέτες (Schrag et al, 2000) όπου βρέθηκε ότι πρωτίστως η κατάθλιψη, η αναπηρία, η διαταραχή της ισορροπίας, καθώς και οι γνωστικές δυσλειτουργίες έχουν την µεγαλύτερη επίπτωση στην ποιότητα ζωής των PD ασθενών. Τέλος, άλλες παράµετροι που µετρήθηκαν και βρέθηκαν πως επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των PD ασθενών, µε και χωρίς κατάθλιψη ή άνοια, είναι η κόπωση (Herlofson & Larsen, 2003) και οι διαταραχές του ύπνου ( Borek L. et al, 2006) ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΝΤΟΠΑΜΙΝΕΡΓΙΚΗΣ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Τα νευροψυχιατρικά συµπτώµατα στην PD, όπως αναφέρθηκε, είναι συχνά και αφορούν στις διακυµάνσεις της διάθεσης, τις διακυµάνσεις του άγχους, την απάθεια, τις γνωστικές δυσλειτουργίες, την άνοια και ψυχωτικές εκδηλώσεις. Συχνά τα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου µπορεί να συνδέονται πρωτογενώς µε τη νόσο, κάποιες φορές όµως φαίνεται πως προκαλούνται δευτεροπαθώς, λόγω φαρµακευτικής ή χειρουργικής θεραπευτικής παρέµβασης, συνοσηρότητας µε άλλες 112

125 διαταραχές ή λόγω ιδιοσυγκρασιακών ευαισθησιών του ασθενή (βιολογικές, ψυχολογικές, κληρονοµικές) (Voon et al, 2007). Υπάρχει µία ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα οµάδα συµπεριφορών, που θεωρείται ότι συνδέεται µε την εκτεταµένη και συχνή ντοπαµινεργική διέγερση. Σε αυτήν συγκαταλέγονται : ο παθολογικός «τζόγος» (PG) (Voon et al. 2006, Lu et al. 2006), η υπερσεξουαλικότητα (Weintraub et al, 2006, Voon et al. 2006), η υπερφαγία (Nirenberg & Waters, 2006) και η «punding» συµπεριφορά (επαναλαµβανόµενες πράξεις) (Fernandez & Friedman, 1999, Evans et al. 2004), που συµπεριλαµβάνει την καταναγκαστική αγορά πραγµάτων (Weintraub et al. 2006, Voon et al. 2006) και την καταναγκαστική χρήση (υπερδοσολογία) φαρµάκων (Giovannoti et al. 2000, Evans et al. 2005). Αυτές οι συµπεριφορές συνήθως προκύπτουν χωρίς να υπάρχει ενεργό υποκειµενικό άγχος από την πλευρά του ασθενή, ο όποίος δεν φαίνεται να ενοχλείται από αυτές, σπάνια τις παρατηρεί ή τις κρύβει. Αν πίσω από τις συµπεριφορές αυτές κρύβεται η ντοπαµινεργική δράση φαρµάκων ή πρόκειται για βασικά παθολογικά συµπτώµατα της PD δεν έχει ακόµη διευκρινιστεί. Η συχνότητα του PG στην PD, σύµφωνα µε µελέτες, αναφέρεται µεταξύ 3%-8% (Voon et al, 2006, Weintraub et al, 2006, Lu, 2006, Avanzi, 2006, Grosset et al, 2006), ενώ σύµφωνα µε άλλες µελέτες αναφέρεται ότι ποσοστό 1.5% του PD πληθυσµού µε PG βρίσκεται σε φαρµακευτική αγωγή µε πραµεπιξόλη και ποσοστό 0.3% σε αγωγή µε άλλους ντοπαµινεργικούς αγωνιστές (Stocchi, 2005). Η συχνότητα της υπερσεξουαλικότητας είναι περίπου 2.5%, ενώ η συχνότητα εµφάνισης καταναγκαστικών αγορών έχει αναφερθεί από 0.4% έως 1.5% (Weintraub et al, 2006, Voon et al, 2006). Η συχνότητα της «punding» συµπεριφοράς έχει αναφερθεί από 1% (Miyasaki et al, 2007) έως 14% (Evans et al. 2004), ενώ της καταναγκαστικής χρήσης φαρµάκων 3.4%-4% (Giovannoni et al, 2000). Αν και υπάρχουν διαφορές στις συµπεριφορές αυτές, φαίνεται ότι όλες συνδέονται µε τις διαδικασίες ανταµοιβής (PG, καταναγκαστική αγορά), την επαναληπτικότητα και τις ενστικτώδεις ενορµήσεις (υπερσεξουαλικότητα, υπερφαγία) και οι νευρο-ανατοµικές περιοχές που εµπλέκονται είναι : η κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας (προβολικές συνδέσεις από την κοιλιακή µοίρα του ραβδωτού σώµατος, µεταιχµιακές περιοχές, προµετωπιαίες φλοιϊκές περιοχές), κοιλιακή και ραχιαία µοίρα του ραβδωτού σώµατος και οι περιοχές που συνδέουν µετωπιαίο φλοιό και ραβδωτό σώµα (Voon et al, 2007). 113

126 Η χορήγηση ντοπαµινεργικής αγωγής έχει σχετιστεί µε τις ανωτέρω συµπεριφορές στην βάση διαφόρων µηχανισµών: 1 ον εµπλέκεται στην ντοπαµινεργική απελευθέρωση και στο φυσιολογικό της ρόλο να «προβλέπει το λάθος» και ως µαθηµένο ερέθισµα. 2 ον µε τη διέγερση συγκεκριµένου ντοπαµινεργικού υποδοχέα να προκαλεί παράδοξη δραστηριότητα στις εµπλεκόµενες περιοχές. 3 ον η ντοπαµινεργική διέγερση µεταβάλλει την προγραµµατισµένη ενέργεια από στοχοκατευθυνόµενη, σε απάντηση σε µαθηµένο ερέθισµα. 4 ον η χρόνια διέγερση οδηγεί στη νευρωνική ευαισθητοποίηση της περιοχής του ραβδωτού σώµατος, οδηγώντας έτσι και στην συµπεριφορική ευαισθητοποίηση. Πιο συγκεκριµένα, η «φασική» ελευθέρωση ντοπαµίνης από την κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας προς τον επικλινή πυρήνα συµβαίνει την στιγµή της αναµονής για ανταµοιβή ή/και την στιγµή που λαµβάνεται µία απρόσµενη ανταµοιβή. Αντίθετα, η καταστολή της «φασικής» ντοπαµινεργικής ελευθέρωσης γίνεται, όταν µία ανταµοιβή αναµένεται, αλλά δεν δίνεται τελικά. Σε αντίθεση µε την «φασική», η «τονική» ντοπαµινεργική ελευθέρωση συµβαίνει µε την αναµονή της πιο απρόσµενης και µεγάλης ανταµοιβής (καταστάσεις µεγάλης αβεβαιότητας, όπως «ο τζόγος» θεωρούνται πολύ ανταµοιφθηκές). Η L-DOPA και οι αγωνιστές της ντοπαµίνης ασκούν διαφορετική δράση στην «τονική» και «φασική» δραστηριότητα της ντοπαµίνης. Η L-DOPA µιµείται τον φυσιολογικό ρόλο της ντοπαµίνης. Με την απώλεια όµως των προσυναπτικών ντοπαµινεργικών νευρώνων λόγω της νόσου ή µε τις συνεχείς και αυξανόµενες δόσεις της L-DOPA, υπάρχει η πιθανότητα η L-DOPΑ να µετατραπεί σε ντοπαµίνη έξω από τον νευρώνα, µε αποτέλεσµα να χάσει την ιδιότητά της για φυσιολογική ντοπαµινεργική δραστηριότητα. Έτσι, µεγάλες και όχι κατάλληλες δόσεις L-DOPA στα πλαίσια προσβεβληµένων ντοπαµινεργικών νευρώνων ή µετασυναπτική διέγερση ντοπαµινεργικών υποδοχέων από τους ντοπαµινεργικούς αγωνιστές µπορεί να προκαλέσουν παρέκκλιση της φυσιολογικής ντοπαµινεργικής λειτουργίας. Ο ασθενής τότε αναµένει την ανταµοιβή, χωρίς τη συµµετοχή του µαθηµένου ερεθίσµατος που προκαλεί την ανταµοιβή, µε αποτέλεσµα να µειώνεται το υποκειµενικό του αίσθηµα της ανταµοιβής και έτσι, η συµπεριφορά προσέγγισής του (προς κάποιες καταστάσεις) να ενισχύεται περισσότερο µε την αναµονή της ανταµοιβής, παρά να αναστέλλεται από την τιµωρία (αποφευκτική συµπεριφορά), πράγµα που τον οδηγεί σε επαναλαµβανόµενες συµπεριφορές (Voon et al, 2007). 114

127 Σύµφωνα µε µελέτες έχει βρεθεί ότι ο PG µπορεί να σχετίζεται µε την φαρµακευτική θεραπεία µε ντοπαµινεργικούς αγωνιστές (Grosset et al, 2006) όχι όµως απαραίτητα (Voon et al, 2006, Avanzi et al, 2006), ενώ η υπερσεξουαλικότητα και οι καταναγκαστικές αγορές σχετίζονται µε την αυξηµένη δοσολογία της L-DOPA (Weintraub et al, 2006). Η καταναγκαστική χρήση φαρµάκων επίσης σχετίζεται µε την αυξηµένη φαρµακευτική αγωγή µε L-DOPA και όχι µε τους ντοπαµινεργικούς αγωνιστές (Evans et al, 2005). Όσο για την σχέση της «punding» συµπεριφοράς µε την φαρµακευτική αγωγή, φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση µε την θεραπευτική αγωγή µε L-DOPA (Εvans et al, 2004) ενώ υπάρχει µελέτη που αναφέρει συσχέτιση µε ντοπαµινεργικό ανταγωνιστή (Miwa et al, 2004). Έχει βρεθεί ότι ο PG στη PD σχετίζεται µε τη χορήγηση αγωνιστών ντοπαµίνης, µε την µικρότερη ηλικία έναρξης νόσου, µε το ατοµικό ή οικογενειακό ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ ή άλλων ουσιών και µε υψηλό ποσοστό διερευνητικής συµπεριφοράς, παρά το γεγονός ότι οι νευροβιολογικοί µηχανισµοί στην PD που επηρεάζουν την κοιλιακή µοίρα του ραβδωτού σώµατος σχετίζονται µε την χαµηλή διερευνητική συµπεριφορά (Voon et al, 2007). Η υπερσεξουαλικότητα έχει βρεθεί ότι συνδέεται µε την νεότερη ηλικία έναρξης PD και κυρίως µε το ανδρικό φύλλο (Voon et al, 2006), ενώ η υπερφαγία συνδέεται επίσης µε την νεότερη ηλικία έναρξης νόσου και µε προηγούµενο ιστορικό παχυσαρκίας και καταναγκαστικών συµπεριφορών (Nirenberg et al, 2006). Όσον αφορά την «punding» συµπεριφορά, πρόκειται για επαναλαµβανόµενες, άσκοπες κινήσεις, όπως η συλλογή και η ταξινόµηση και έχει θεωρηθεί ως µορφή καταναγκασµού (Stein, 2002). Αξίζει να σηµειωθεί ότι τα καταναγκαστικά στοιχεία της προσωπικότητας διαφέρουν από τα καταναγκαστικά συµπτώµατα που παρατηρούνται στην ιδεο-ψυχαναγκαστική διαταραχή (OCD). Η «punding» συµπεριφορά που έχει περιγραφεί από τους Evans et al (2004) αναφέρεται σε πιθανή σύνδεση της επαναληπτικότητας µε παλαιότερο επάγγελµα ή κάποιο «χόµπυ» και θεωρείται ότι είναι το αποτέλεσµα της απώλειας αναστολής εγκαταστηµένων αυτόµατων συνηθειών. Aν θεωρηθούν η «punding» συµπεριφορά και η OCD ως κινητικά ενοχλήµατα που προκαλούνται λόγω παρέκκλισης από την µαθηµένη από προηγούµενες εµπειρίες στρατηγική διαδικασία (πιθανώς αυτό συµβαίνει στο ραβδωτό σώµα), τότε βρίσκεται κάποιο κοινό σηµείο επαφής µεταξύ τους (Voon, 2004). Οι καταναγκαστικές συµπεριφορές που παρατηρούνται στη PD δεν απαντούν στη θεραπεία µε SSRIs (Κurlan, 2004) σε αντίθεση µε την κλασική OCD. Συνήθως, 115

128 θεωρούνται αποτέλεσµα υψηλής δόσης ντοπαµινεργικής αγωγής ή συνέπεια ντοπαµινεργικής δυσλειτουργίας, µε κάποια προϋπάρχουσα ανωµαλία στο ραβδωτό σώµα. Τέλος, ένα ακόµη ψυχιατρικό σύµπτωµα που θεωρείται ότι αποτελεί κοµµάτι της ντοπαµινεργικής δυσλειτουργίας, λόγω χορήγησης ντοπαµινεργικών φαρµάκων, είναι η υποµανιακή ή µανιακή συµπεριφορά, παρά την πιθανή διπολική «τάση» των ασθενών (Giovannoni et al, 2000). Συνήθως αυτά τα συµπτώµατα συµβαίνουν στους PD ασθενείς µετά από την εµφάνιση του PG, σε αντίθεση µε την µικρή ηλικία έναρξης της διπολικής διαταραχής στον γενικό πληθυσµό. Φαίνεται πως πρόκειται περισσότερο για µανιακή ή υποµανιακή συµπεριφορά που αφορά κυρίως υπερδραστηριότητα, παρά για καθαρό µανιακό επεισόδιο µε την χαρακτηριστική διαταραχή στη σκέψη. Σε λίγες µελέτες που έχουν γίνει µέχρι τώρα αναφέρεται συσχέτιση µεταξύ PD και διπολικής διαταραχής (Kim et al, 1994, Cannas et al, 2002). Ο λόγος προφανώς είναι ότι, όταν συµβαίνει κάποια ψυχιατρική διαταραχή κατά τη διάρκεια ντοπαµινεργικής θεραπείας, συνήθως αποδίδεται εκεί, ενώ αντίθετα, όταν η διπολική διαταραχή έχει παρουσιαστεί πριν την PD, τότε τα συµπτώµατα της νόσου µπορεί λανθασµένα να θεωρηθούν ως φαρµακευτικός παρκινσονισµός (Cannas et al, 2002) ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΙΕΓΕΡΣΗ (STN-DBS) Η εν τω βάθη διέγερση δοµών του εγκεφάλου µε ηλεκτρικό ρεύµα υψηλής συχνότητας αποτελεί χειρουργική παρέµβαση στη θεραπεία της PD, µιµείται τα αποτελέσµατα της βλάβης χωρίς όµως να προκαλεί καταστροφή του εγκεφαλικού παρεγχύµατος. Η διέγερση του κοιλιακού ενδιάµεσου πυρήνα του οπτικού θαλάµου, ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη, βελτιώνει τον τρόµο. Η διέγερση της ωχράς σφαίρας, ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη, βελτιώνει την δυσκαµψία και τις δυσκινησίες. Τέλος, η διέγερση του υποθαλαµικού πυρήνα µπορεί να βελτιώσει όλο το φάσµα των κινητικών συµπτωµάτων της νόσου, τρόµο, δυσκαµψία, βραδυκινησία, δυσκινησίες και κινητικές διακυµάνσεις. Η ανακούφιση των κινητικών συµπτωµάτων είναι αναµενόµενη επειδή ο υποθαλαµικός πυρήνας αποτελεί βασικό κοµµάτι της κυκλοφορίας στα βασικά γάγγλια, το οποίο δυσλειτουργεί στην PD. Αναφέρεται ότι βελτιώνει την κινητικότητα των PD ασθενών σε ποσοστό από 33% έως 67% και τις 116

129 κινητικές τους διακυµάνσεις από 73% έως 83% (Houeto et al, 2002). Παρά το θεραπευτικό της εύρος όµως, δεν παύει να είναι µία από τις επεµβατικές θεραπευτικές µεθόδους που µπορεί να βοηθήσουν έναν µικρό και συγκεκριµένο αριθµό PD ασθενών που αντιµετωπίζουν σοβαρά κινητικά προβλήµατα. Παρά τα πλεονεκτήµατα της STN-DBS στα κινητικά συµπτώµατα της νόσου, η µέθοδος αυτή έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση ανεπιθύµητων και δυσάρεστων νευρο-ψυχιατρικών συµπτωµάτων όπως : άγχος, διαταραχές στη διάθεση, απάθεια, αλλαγές στην προσωπικότητα, παρορµητικότητα, επιθετικότητα, αυτοκτονικό ιδεασµό, συναισθηµατική ρηχότητα και γνωστικές διαταραχές (Saint-Cyr et al, 2000, Trapanier et al, 2000, Drapier et al, 2006, Temel et el, 2007, Le Jeune et al, 2008). Σύµφωνα µε ανασκόπηση των µελετών που αναφέρονται στο θέµα (Temel et al, 2006) βρέθηκε ότι γνωστικές διαταραχές συµβαίνουν στο 41% των ασθενών που υποβάλλονται στην STN-DBS, το 8% παρουσιάζει κατάθλιψη και 4% παρουσιάζει µανία. Τα νευρο-ψυχιατρικά συµπτώµατα που συµβαίνουν µετά από την STN-DBS υποδεικνύουν ότι αυτή η νευροχειρουργική επέµβαση µπορεί να διαταράξει την λειτουργία των οδών που συνδέονται µε το µεταιχµιακό σύστηµα. Νευροανατοµικές µελέτες σε ζώα έχουν ήδη δείξει ότι ο υποθαλαµικός πυρήνας αποτελείται από τρεις περιοχές : µία αισθητικοκινητική (πλαγιοραχιαία), µία µεταιχµιακή (µέση) και µία που σχετίζεται µε τις γνωστικές λειτουργίες (µεσοκοιλιακή), ανάλογα µε τις συνδέσεις του µε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου. Έτσι, αν και η περιοχή στόχος στην STN-DBS αφορά µόνο στην κινητική περιοχή, τα ανεπιθύµητα νευροψυχιατρικά συµπτώµατα αποδεικνύουν ότι και άλλες δύο περιοχές επηρεάζονται (LeJeune et al, 2008). Oι Mallet et al, (2007) στη µελέτη τους θεώρησαν ότι στον υποθαλαµικό πυρήνα υπάρχει µία πολύ µικρή περιοχή που είναι υπεύθυνη και για τις τρεις αναφερθείσες λειτουργικές ιδιότητες (αισθητικοκινητικές, συναισθηµατικές και γνωστικές) που λειτουργεί ως συνδετικός κρίκος για την ολοκλήρωση των κινητικών, συναισθηµατικών και γνωστικών στοιχείων που συνθέτουν µία συµπεριφορά. Οι Τemel et al (2005) θεώρησαν ότι ο υποθαλαµικός πυρήνας λειτουργεί ως ρυθµιστής µεταξύ των µεταιχµιακών και των συγγενών συνδέσεων και όχι ως αυτόνοµη περιοχή ολοκλήρωσης, ενώ οι Haber et al (2006) θεώρησαν ότι η ολοκλήρωση µιας συµπεριφοράς οφείλεται στις ράβδο-µελανο-ραβδωτές και φλοιο-θαλαµο-φλοιϊκές συνδέσεις. 117

130 Μία ακόµη ενδιαφέρουσα παρατήρηση έγινε µετά από υψηλής συχνότητας διέγερση του υποθαλαµικού πυρήνα, µε την οποία διαπιστώθηκε αναστολή της σεροτονινεργικής νευρωνικής λειτουργίας (Temel et al, 2007). Η σεροτονινεργική λειτουργία είναι γνωστό ότι συνδέεται µε την κατάθλιψη, την υποµανία, την επιθετικότητα, την παρορµητικότητα και τον αυτοκτονικό ιδεασµό, ανεξάρτητα από την PD, γεγονός που ενισχύει ακόµη περισσότερο τη συσχέτιση µεταξύ διαταραχών της διάθεσης και παθήσεων των βασικών γαγγλίων (Temel et al, 2007). Εντούτοις τα ποσοστά εµφάνισης αποπειρών αυτοκτονίας στους PD ασθενείς είναι µικρότερα σε σύγκριση µε τους µη PD καταθλιπτικούς ασθενείς, σε αντίθεση µε τα ποσοστά ενεργού αυτοκτονικού ιδεασµού, τα οποία παρουσιάζονται σε περισσότερους από το ένα τρίτο των PD ασθενών (Nazem, 2008). Επίσης, η αυτοκτονία έχει συνδεθεί µε την κατάθλιψη σε PD ασθενείς ύστερα από STN-DBS. Σύµφωνα µε µελέτες (Voon et al, 2006) η µετεγχειρητική κατάθλιψη µετά την STN-DBS θεωρείται παράγοντας κινδύνου για αυτοκτονία. Επίµονη ή χρόνια κατάθλιψη έχει αναφερθεί σε 25% των PD ασθενών µετά από STN-DBS (Voon et al, 2006). Αλλοι αναφερόµενοι επιβαρυντικοί παράγοντες για αυτοκτονία είναι το ιστορικό διαταραχών διάθεσης και ψυχολογικοί παράγοντες, όπως η µικρή ανεκτικότητα στις ανεπιθύµητες ενέργειες της STN-DBS, η απογοήτευση µε το αποτέλεσµα της STN-DBS και δυσκολίες προσαρµοµογής στην οικογενειακή, κοινωνική και επαγγελµατική ζωή (Soulas et al, 2008). H µείωση της ντοπαµινεργικής αγωγής φαίνεται επίσης να παίζει σηµαντικό ρόλο, αφού η STN- DBS δεν καταφέρνει να µιµηθεί το ψυχοτρόπο αποτέλεσµα της L-DOPA (στην διάθεση και ανηδονία), η οποία δρα µε τρόπο που πλησιάζει περισσότερο τη φυσιολογική λειτουργία της ντοπαµίνης, ασκώντας δράση σε επιπλέον µεσοµεταιχµιακές-φλοιϊκές οδούς που εκκινούνται από την κοιλιακή περιοχή της καλύπτρας προς τις µεταιχµιακές περιοχές του βασικού forebrain (Witt et al, 2006). Προτείνεται λοιπόν στους ασθενείς µε ιστορικό διαταραχών της διάθεσης να µην ελαττώνονται απότοµα µετεγχειρητικά τα ντοπαµινεργικά φάρµακα, ενώ για τους ασθενείς που θα εµφανίσουν απάθεια συστήνεται να χορηγείται κάποιος ντοπαµινεργικός αγωνιστής µετεγχειρητικά (Czernecki et al, 2008). Άλλοι παράγοντες που πιθανώς ευθύνονται για το ενδεχόµενο αυτοκτονίας είναι η διαταραχή σε επίπεδο ελέγχου των παρορµήσεων. Σε κάποιες περιπτώσεις αντίθετα, φάνηκε ότι η STN-DBS βοήθησε στην ρύθµιση του ελέγχου των παρορµήσεων, όπως στην περίπτωση του παθολογικού «τζόγου» (Ardouin et al, 2006) και στην 118

131 καταναγκαστική χρήση ντοπαµινεργικών φαρµάκων (Witjas et al, 2005), προφανώς λόγω της µείωσης της ντοπαµινεγικής αγωγής (Soulas et al, 2008). Σύµφωνα µε άλλες µελέτες, αναφέρεται πιθανότητα επανεµφάνισης των παρορµητικών συµπεριφορών, όπως υπερσεξουαλικότητα (Albanese et al, 2005), παθολογικός «τζόγος» (Smeding et al, 2007) και επιθετική συµπεριφορά (Sensi et al, 2004) παρά την αρχική ύφεση αυτών των συµπτωµάτων µε τη µέθοδο της STN-DBS. 119

132 120

133 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 121

134 122

135 1. ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΚΕΠΤΙΚΟ Οι διαταραχές της διάθεσης και ιδιαίτερα η κατάθλιψη είναι συχνές στην PD. Οι βιβλιογραφικές αναφορές δίνουν αντικρουόµενα αποτελέσµατα όσον αφορά τη συχνότητα, τη φαινοµενολογία, την ταξινόµηση, και την βαρύτητα των διαταραχών της διάθεσης στους ασθενείς αυτούς. Οι διαφορές που παρατηρούνται µεταξύ των διάφορων µελετών, οφείλονται προφανώς, στις διαφορετικές µεθοδολογικές προσεγγίσεις των ερευνητών στο θέµα αυτό. Σύµφωνα µε παλαιότερες αλλά και µε τις πιο σύγχρονες µελέτες αποδεικνύεται ότι υπάρχει άµεση βιολογική συσχέτιση µεταξύ PD και διαταραχών της διάθεσης η οποία πιθανώς εξηγεί την αιτιοπαθογένεια των διαταραχών της διάθεσης που συµβαίνουν στην PD. Ωστόσο το πρόβληµα εξακολουθεί να υφίσταται και πολλοί PD ασθενείς παραµένουν «ψυχιατρικά» αδιάγνωστοι λαµβάνοντας βοήθεια µόνο για το κινητικό κοµµάτι της ασθένειας τους. Η αξιολόγηση της κατάθλιψης και γενικότερα των διαταραχών της διάθεσης των ασθενών µε PD παρουσιάζει σηµαντικές δυσκολίες για τον κλινικό και απαιτεί συστηµατική και ολοστική προσέγγιση. Οι περισσότερες µελέτες µέχρι στιγµής επικεντρώνουν το ενδιαφέρον τους στην αξιολόγηση περισσότερο «µετρήσιµων» παραµέτρων της νόσου, µε τη χρήση ειδικών κλιµάκων και τεστ παρά στην συναισθηµατική κατάσταση του ασθενή η οποία µε δυσκολία αποδίδεται σύµφωνα µε µετρήσιµες µεθόδους. Τα συναισθήµατα είναι κάτι περισσότερο από αυτό που τα ορίζει. «Ακριβώς όπως ένας τόνος που ακούµε αντιπροσωπεύει συγχρόνως µια εν δυνάµει νότα µιας συµφωνίας, αλλά και το αποτέλεσµα της µετατροπής των ηχητικών κυµάτων σε κύµατα που µεταφέρει το ακουστικό νεύρο, έτσι και τα συναισθήµατα είναι τα αντιληπτά, βιωµένα συνοδά φαινόµενα της νευροφυσιολογικής ενεργοποίησης τµηµάτων του εγκεφάλου µεταφορικά µιλώντας, είναι οι αισθήσεις του ίδιου του εγκεφάλου... τα ευρήµατα που συσσωρεύονται υποδεικνύουν ότι, όπως η επεξεργασία των αισθητηριακών δεδοµένων και η κινητική δραστηριότητα, έτσι και τα συναισθήµατα φαίνονται να έχουν έδρα σε ανατοµικά διακριτά νευρωνικά κυκλώµατα το κληρονοµικό υπόβαθρο του συναισθηµατικού µας λεξιλογίου» (Schwartz A., 1987). Οι µηχανισµοί µένουν εν πολλοίς άγνωστοι, «µπορεί όµως 123

136 κανείς να υποθέσει ότι ο εγκέφαλος µπορεί να κάνει και να αποθηκεύσει καταγραφές διαφορετικής ισχύος συναισθήµατος, κατά τρόπο ανάλογο µε αυτόν της µνήµης ενός πιανίστα, που κωδικοποιεί και αργότερα ανακαλεί πόσο δυνατά πρέπει να πιέσει το πλήκτρο για να προκαλέσει ένα δεδοµένο δυναµικό αποτέλεσµα». Η διαµάχη της δυϊστικής άποψης (φύση-εκπαίδευση) είναι πολύ παλιά ήδη. Σήµερα φαίνεται πιο αποδεκτή η µονιστική άποψη, η οποία υποστηρίζει την αλληλοσυσχέτιση σώµατος και ψυχής, την εξάρτηση της λειτουργίας από ένα οργανικό υπόστρωµα και την µεταβολή αυτού του υποστρώµατος από περιβαλλοντικά ή ψυχολογικά γεγονότα. Σε αυτό το πνεύµα, µπορεί κανείς να θεωρήσει το ψυχαναλυτικό σύστηµα ως το λειτουργικό µέρος (είσοδος και έξοδος) ενός δυνάµει ανταποκρινόµενου, ανατοµικά και φυσικο-χηµικά προγραµµατισµένου βιολογικού υπόβαθρου. Στη µελέτη αυτή ερευνάται συστηµατικά ένα ειδικό παράδειγµα, ο τρόπος µε τον οποίο οι παρατηρήσεις από τις παθολογικές και βιοχηµικές αλλαγές που συµβαίνουν στις περιοχές που εµπλέκονται στην παθοφυσιολογία της PD µπορούν να µας παράσχουν πληροφορίες ή και ερµηνείες για το έντονο και επίµονο αίσθηµα θλίψης και απελπισίας που βιώνουν οι ασθενείς µε PD. Πράγµατι, όσο και αν έχουν συµβάλει οι σύγχρονες νευροαπεικονιστικές εξετάσεις (PET, SPECT, fmr) στην κατανόηση των διαταραχών της διάθεσης σε επίπεδο εγκεφαλικών δοµών και νευροχηµικών ουσιών και στην σύνδεση τους µε κάποιες «ψυχιατρικές» συµπεριφορές και συµπτώµατα, αυτό το οποίο συµβαίνει σε ψυχικό επίπεδο παραµένει αδιευκρίνιστο και µόνο υποθέσεις µπορούµε να κάνουµε σχετικά. Θεωρήσαµε ότι θα ήταν γόνιµη µια συσχέτιση και σύνθεση παρατηρήσεων που προέρχονται από δυο διαφορετικά πεδία, την ψυχανάλυση και την βιολογική προσέγγιση, διατηρώντας την ιδιαιτερότητα του καθενός και έχοντας πάντοτε υπ όψη ότι οι παρατηρήσεις του κάθε πεδίου αναφέρονται σε διαφορετικές πλευρές των φαινοµένων. Αυτό δηλαδή που συµβαίνει στο βιολογικό υπόστρωµα δεν µπορεί να ερµηνεύσει κατά τρόπο ολοκληρωµένο αυτό που συµβαίνει στο ψυχικό πεδίο, αλλά και η ερµηνεία αυτού που συµβαίνει στο ψυχικό πεδίο δεν µπορεί να παραβλέπει αυτά που συµβαίνουν στο βιολογικό υπόβαθρο και «υποστηρίζουν» τα ψυχικά φαινόµενα. 124

137 2. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ Η µελέτη πραγµατοποιήθηκε στο «ειδικό ιατρείο PD και άλλων κινητικών διαταραχών» στο νοσοκοµείο «Αγιος ηµήτριος» και στο εξωτερικό ιατρείο της Γ Νευρολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. στο νοσοκοµείο «Παπανικολάου» µετά από συγκατάθεση των ασθενών, σε ήσυχο χώρο στη φάση που δρούσαν τα αντιπαρκινσονικά φάρµακα. Ο πληθυσµός της µελέτης αποτελείται από 50 άτοµα µε ιδιοπαθή PD, 30 άτοµα µε άλλα παρκινσονικά σύνδροµα, 30 άτοµα µε ιδιοπαθή PD και κινητικές διακυµάνσεις µε ON/OFF φαινόµενα και 30 φυσιολογικούς µάρτυρες (άτοµα ίδιας ηλικίας και ίδιου µορφωτικού επιπέδου που δεν πάσχουν από κάποια νευρολογική ή άλλη χρόνια νόσο). Κατά τη διάρκεια της εκτίµησης των ασθενών µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό πέντε από αυτούς δεν κατάφεραν να ολοκληρώσουν τις δοκιµασίες που απαιτούσε το διερευνητικό πρωτόκολλο. Τελικά, οι ασθενείς που παρέµειναν σε αυτή την οµάδα είναι 25. Στο πρώτο µέρος µελετήθηκαν οι διαταραχές της διάθεσης σε ασθενείς µε ιδιοπαθή PD (οµάδα Α) που βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση, δεν παρουσιάζουν δηλαδή διακυµάνσεις στη θεραπευτική τους απάντηση στα φάρµακα καθώς και σε ασθενείς µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό (οµάδα Β). Να σηµειωθεί ότι: 1 ον ο ψυχίατρος κατά την ψυχιατρική εκτίµηση δεν γνώριζε σε ποια οµάδα άνηκαν οι ασθενείς, 2 ον κανένας από τους ασθενείς που έλαβαν µέρος στην µελέτη δεν βρισκόταν υπό αντικαταθλιπτική αγωγή κατά τη στιγµή της εξέτασης και 3 ον κατά την πορεία της µελέτης δεν υπήρχε κανενός είδους παρέµβαση στην φαρµακευτική αγωγή των ασθενών από τον ψυχίατρο. H διάγνωση της νόσου τέθηκε σύµφωνα µε τα κριτήρια U.K.Parkinson s Disease Brain Bank Diagnostic Criteria (Hughes A et al,1992). Τα κλινικά κριτήρια των Zijlmans και συν (2004) χρησιµοποιήθηκαν για την διάγνωση του αγγειακού παρκινσονισµού Η αξιολόγηση της συµπτωµατολογίας της νόσου έγινε µε την κλίµακα Unified Parkinson s Disease Rating Scale UPDRS (Part III) (Fanh S, Elton R et al 1987). Το στάδιο της νόσου καθορίσθηκε µε βάση την τροποποιηµένη κλίµακα των Hoehn & Yahr (Hoehn M, Yahr M, 1967). 125

138 Η γενική νοητική τους κατάσταση αξιολογήθηκε µε την κλίµακα Dementia Rating Scale (DRS). Η κλίµακα (DRS)(Mattis S,1988), στάθµιση (Κατσαρού και συν 2009) αποτελείται από 36 ερωτήσεις και διαιρείται σε 5 υποκλίµακες που µετρούν συγκεκριµένες οµάδες των γνωστικών λειτουργίων (Προσοχή=0-37, την Πρωτοβουλία/ Εµµονή=0-37, την Κατασκευαστική ικανότητα=0-6, την Αφηρηµένη σκέψη=0-39 και την Μνήµη=0-25) (Εύρος βαθµολογίας 0-144). H σοβαρού βαθµού νοητική έκπτωση που µετρήθηκε µε την κλίµακα DRS η ψυχωτική συµπτωµατολογία που διερευνήθηκε µε την δοµηµένη ψυχιατρική συνεύντευξη ΜΙΝΙ και σοβαρές συστηµατικές παθήσεις (καρκίνος, καρδιακή, νεφρική αναπνευστική και ηπατική ανεπάρκεια, διαταραχή θυρεοειδικής λειτουργίας, αυτοάνοσο νόσηµα, αναιµία, διαβήτης) αποτέλεσαν κριτήρια αποκλεισµού από την µελέτη. Εγινε µία εκτενής ψυχιατρική συνέντευξη µε τη βοήθεια του Μini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan DV et al, 1998) και ταξινόµηση των διαταραχών της διάθεσης που προέκυψαν µε βάση τα κριτήρια του DSM-IV. Ο τρόπος που επιλέγει να χρησιµοποιηθούν τα κριτήρια ήταν µία λιγότερο «αυστηρή» διαγνωστική προσέγγιση των διαταραχών της διάθεσης και αγχώδων διαταραχών και αυτό γιατί στους PD ασθενείς τα συµπτώµατα κατάθλιψης και νόσου PD αλληλεπικαλύπτονται. Έτσι, συµπεριλήθφηκαν στα διαγνωστικά κριτήρια όλα τα συµπτώµατα που ανέφεραν οι ασθενείς. Επίσης καταγράφηκε η ύπαρξη αγχώδους ή καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας, η παρουσία ψυχοπιέστικών καταστάσεων στο περιβάλλον τόσο κατά το τελευταίον εξάµηνο, µε τη βοήθεια του ερωτηµατολόγιου του (Holmes T,1978) το οποίο φτιάχτηκε για την µελέτη ψυχοσωµατικών παθήσεων και τροποποιήθηκε από τους Miller (1978) και Rahe (1994), όσο και στο παρελθόν, το οικογενειακό ιστορικό για την ύπαρξη οποιασδήποτε ψυχικής διαταραχής και η συνοσηρότητα µε άλλες σωµατικές παθήσεις. Παράµετροι που αξιολογήθηκαν σε συνδυασµό και ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι διαταραχών της διάθεσης κατά DSM-IV αφορούσαν την ψυχοµετρική εκτίµηση µε : 1. Tην δοκιµασία ελέγχου κατάθλιψης Beck Depression Inventory Η αξιολόγηση των ασθενών έγινε µε την κλίµακα ελέγχου της κατάθλιψης Beck Depression Invetory (BDI) (Beck AT et al, 1961) η οποία σύµφωνα µε πρόσφατη ανασκόπηση των κλιµάκων κατάθλιψης στην PD θεωρείται από τις 126

139 ενδεδειγµένες (Schrag A et al, 2007). Η κλίµακα αποτελείται από 21 ερωτήσεις από τις οποίες 7 αφορούν σωµατικά συµπτώµατα της κατάθλιψης και 14 µη σωµατικά συµπτώµατα. Οι ερωτήσεις βαθµολογούνται από 0 εώς 3 και το άθροισµα που προκύπτει από τις 21 ερωτήσεις αποκαλύπτει τη βαρύτητα της καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας (εύρος: 0-63). 2. Την κλίµακα ελέγχου άγχους Hamilton Anxiety Scale H αξιολόγηση του άγχους έγινε µε την κλίµακα Hamilton Anxiety Scale (HAS) (Hamilton M, 1959) η οποία σύµφωνα µε πρόσφατη ανασκόπηση των κλιµάκων για την αξιολόγηση του άγχους στους PD ασθενείς θεωρείται από τις ενδεδειγµένες (Leetjens et al, 2008). Η κλίµακα αποτελείται από 14 ερωτήσεις που διερευνούν τα πιο βασικά συµπτώµατα του άγχους και χωρίζεται σε δύο υποκλίµακες που αφορούν το «ψυχικό» άγχος και το «σωµατικό» άγχος. Οι ερωτήσεις βαθµολογούνται από 0 εώς 4. Η συνολική βαθµολογία προκύπτει από το άθροισµα των ερωτήσεων και αποκαλύπτει τη βαρύτητα του άγχους (εύρος: 0-56). 3. Την κλίµακα ελέγχου απάθειας Apathy Evaluation Scale Η αξιολόγηση της απάθειας των ασθενών έγινε µε την κλίµακα απάθειας Apathy Scale (AS) (Starkstein et al,1992) στάθµιση : (Μποσταντζοπούλου και συν, 2007) και σύµφωνα µε πρόσφατη ανασκόπηση θεωρείται η πιο αξιόπιστη για τη µέτρηση της απάθειας στους PD ασθενείς (Leentjens A et al, 2008). H µονοδιάστατη αυτή κλίµακα αποτελείται από 14 ερωτήσεις που διερευνούν τα πιο βασικά συµπτώµατα της απάθειας τις 15 προηγούµενες µέρες. Σε κάθε ερώτηση ο εξεταζόµενος έχει να επιλέξει µία από τέσσερις απαντήσεις : «καθόλου», «λίγο», «µέτρια», «πολύ». Στις ερωτήσεις 1-8 το «καθόλου» βαθµολογείται µε 3, το «λίγο» µε 2, το «µέτρια» µε 1 και το «πολύ» µε 0. Οι ερωτήσεις από το 9-14 βαθµολογόνται αντίστροφα. Η συνολική βαθµολογία προκύπτει από το άθροισµα των 14 ερωτήσεων. Οι ερωτήσεις της κλίµακας µεταφράστηκαν στα ελληνικά µε βάση συγκεκριµένο πρωτόκολλο (οπισθόδροµη µετάφραση). ύο ερωτήσεις της κλίµακας Νο 3 και Νο 4, έδωσαν πολύ χαµηλό συντελεστή συσχέτισης και κρίθηκε αναγκαίο να αφαιρεθούν δηµιουργούντας µία τροποποιηµένη AS µε 12 ερωτήσεις (εύρος: 0-36). 4. Την κλίµακα ελέγχου κόπωσης Fatigue Rating Scale Η αξιολόγηση της κόπωσης έγινε µε την Κλίµακα Βαρύτητας της Κόπωσης Fatigue Severity Scale (FSS), (Krupp et al, 1989), στάθµιση (Κατσαρού Z και συν., 2006). Η µονοδιάστατη αυτή κλίµακα αποτελείται από 9 ερωτήσεις, που διερευνούν 127

140 τα πιο βασικά συµπτώµατα της κόπωσης και την επίπτωση τους στην καθηµερινή ζωή του ασθενούς τις προηγούµενες 15 µέρες. Ο εξεταζόµενος θα πρέπει να απαντήσει µε βάση µία αναλογική κλίµακα, σύµφωνα µε την οποία η απάντηση "διαφωνώ απόλυτα" βαθµολογείται µε 1, η απάντηση "συµφωνώ απόλυτα" µε 7, ενώ το 4 είναι το ουδέτερο σηµείο. Η συνολική βαθµολογία προκύπτει από τον µέσο όρο των απαντήσεων. Το ουδέτερο σηµείο (4) είναι η ανώτερη βαθµολογία, που δηλώνει την απουσία κλινικά σηµαντικής κόπωσης. Οι ερωτήσεις της κλίµακας µεταφράστηκαν στα ελληνικά µε βάση συγκεκριµένο πρωτόκολλο (οπισθόδροµη µετάφραση) (εύρος: 0-63). 5. Tην κλίµακα ελέγχου ευχαρίστησης Snaith-Hamilton Pleasure Scale (S-H) Η ικανότητα για ευχαρίστηση µετρήθηκε µε την κλίµακα Ευχαρίστησης (S-H) (Snaith RP, Hamilton M et al, 1995) στάθµιση (Kαφαντάρη A και συν., 2009) και σύµφωνα µε πρόσφατη ανασκόπηση θεωρείται η πιο αξιόπιστη κλίµακα για τον έλεγχο της ευχαρίστησης στους PD ασθενείς (Leentjens A et al, 2008). Η µονοδιάστατη αυτή κλίµακα αποτελείται από 14 ερωτήσεις, που διερευνούν κατά πόσο οι εξεταζόµενοι αισθάνθηκαν ευχαρίστηση µε συγκεκριµένα πράγµατα ή δραστηριότητες τις τελευταίες µέρες. Σε κάθε ερώτηση ο εξεταζόµενος πρέπει να επιλέξει µία από τέσσερις απαντήσεις : «διαφωνώ ριζικά», «διαφωνώ», «συµφωνώ», «συµφωνώ απόλυτα». Σε όλες τις ερωτήσεις οι απαντήσεις «διαφωνώ ριζικά» και «διαφωνώ» βαθµολογούνται µε 1, ενώ οι απαντήσεις «συµφωνώ» και «συµφωνώ απόλυτα» βαθµολογούνται µε 0. Η συνολική βαθµολογία προκύπτει από το άθροισµα των 14 ερωτήσεων. Οι ερωτήσεις της κλίµακας µεταφράστηκαν στα ελληνικά µε βάση συγκεκριµένο πρωτόκολλο (οπισθόδροµη µετάφραση) (εύρος: 0-14). Επιπλέον αξιολογήθηκαν οι επιπτώσεις των διαταραχών της διάθεσης στην ποιότητα ζωής των PD ασθενών µε τις κλίµακες : 6. Tην κλίµακα Parkinson Disease Questionnaire (PDQ-39) Πρόκειται για µια κλίµακα φτιαγµένη ειδικά για την PD (Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R et al,1995), στάθµιση (Katsarou Z et al,2001). Η κλίµακα αυτή αφορά την ποιότητα ζωής των PD ασθενών µετρώντας τις δυσκολίες που αντιµετωπίζουν σε διάφορους τοµείς της ζωής τους, σύµφωνα µε την υποκειµενική τους αντίληψη, λόγω της νόσου. Αποτελείται, από 8 υποκλίµακες που αφορούν: την κινητικότητα, τις καθηµερινές δραστηριότητες, την ευεξία, το κοινωνικό στίγµα, την κοινωνική υποστήριξη, τις γνωστικές λειτουργίες, την επικοινωνία και τις σωµατικές ενοχλήσεις 128

141 και από έναν συνολικό δείκτη (SI) που αφορά όλες τις υποκλίµακες µαζί.. Σε κάθε ερώτηση ο εξεταζόµενος καλείται να επιλέξει µία από τις πέντε απαντήσεις : «ποτέ», «λίγες φορές», «µερικές φορές», «συχνά» και «πάντα». Οι απαντήσεις των ασθενών βαθµολογούνται από 0 εώς 4 αντίστοιχα. Η συνολική βαθµολογία προκύπτει από το άθροισµα των 39 ερωτήσεων. Οι ερωτήσεις της κλίµακας µεταφράστηκαν στα ελληνικά µε βάση συγκεκριµένο πρωτόκολλο (οπισθόδροµη µετάφραση). Όσο υψηλότερο είναι το σκορ τόσο πιο φτωχή είναι η ποιότητα ζωής των ασθενών (εύρος: 0-166). 7. Life Satisfaction Index (LSI). Η ικανοποίηση που παίρνουν από την ζωή τους οι ασθενείς µε PD αξιολογήθηκε µε την κλίµακα Life Satisfaction Index (LSI-A) (Neugarten BL et al, 1961), στάθµιση (Φουντουλάκης Κ. και συν.,1997). Η κλίµακα αποτελείται από 20 ερωτήσεις που διερευνούν την άντλησης ικανοποίησης από την ζωή και αφορά διάφορους τοµείς της ζωής. Σε κάθε ερώτηση ο εξεταζόµενος πρέπει να επιλέξει µία από τις δύο απαντήσεις : «συµφωνώ», «διαφωνώ» ενώ αν δεν είναι σίγουρος για την απάντηση υπάρχει η δυνατότητα επιλογής του «?». Οι απαντήσεις του «συµφωνώ» και «διαφωνώ» βαθµολογούνται αναλόγως µε 0 ή 2 ενώ η απάντηση «?» βαθµολογείται µε 1 και το τελικό άθριοσµα είναι ενδεικτικό της ικανοποίησης του κάθε PD ασθενή από τη ζωή του (εύρος: 0-40). Στο δεύτερο µέρος µελετήθηκαν οι διαταραχές της διάθεσης, σε ηµερήσια βάση, σε ασθενείς µε διακυµάνσεις στη θεραπευτική τους απάντηση στα φάρµακα (οµάδα Γ). Για το σκοπό αυτό 30 άτοµα µε ιδιοπαθή PD και κινητικές διακυµάνσεις αξιολογήθηκαν δύο φορές. Μία όταν βρίσκονται στην φάση ΟΝ, δηλαδή σε κατάσταση άριστης θεραπευτικής απάντησης στην L-DOPA και µία όταν βρίσκονται στη φάση OFF, όταν δηλαδή παρέλθει η δράση του φαρµάκου και οι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπή των συµπτωµάτων τους. Κατά την εξέταση, κρίναµε ότι η φάση OFF ήταν ιδιαίτερα δύσκολη για τον ασθενή τόσο ως προς την συµµετοχή του όσο και από δεοντολογικής άποψης (παράταση αυτής της κατάστασης ώστε να ολοκληρωθεί η εξέταση). Έτσι, η εκτίµηση έγινε µόνο κατά τη διάρκεια της φάσης ΟΝ και οι ασθενείς αφού τους εξηγήθηκε, βαθµολόγησαν τις κλίµακες δύο φορές σύµφωνα µε την υποκειµενική τους εκτίµηση και για την φάση OFF (Leetjens et al,2008). Η αξιολόγηση έγινε µε : 1. Ψυχιατρική συνέντευξη για την περιγραφή του υποκειµενικού αισθήµατος των ασθενών κατά τη διάρκεια των δύο καταστάσεων (ON και OFF) 129

142 2. Tην δοκιµασία ελέγχου κατάθλιψης Beck Depression Invetory 3. Την κλίµακα ελέγχου άγχους Hamilton Anxiety Scale ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Αρχικά έγινε διερευνητική αξιολόγηση των δεδοµένων όσον αφορά την διασπορά τους, µέσω ιστογραµµάτων καθώς και µε τη δοκιµασία Kolmogorov- Smirnov ενός δείγµατος, για την επιβεβαίωση της κανονικής κατανοµής (Gauss). Οι µέσες τιµές των ποσοτικών µεταβλητών, µε κανονική κατανοµή,συγκρίθηκαν σε διµερή βάση µε τη δοκιµασία t (Student), για δύο ανεξάρτητα δείγµατα, εφόσον η µεταβλητότητα τους δεν διέφερε σηµαντικά µε βάση τη δοκιµασία του Levene. Σε κάθε άλλη περίπτωση καθώς και στις διατάξιµες µεταβλητές, οι συγκρίσεις µεταξύ δύο οµάδων ασθενών έγιναν µε τη µη παραµετρική δοκιµασία, Mann Whitney U test για δύο ανεξάρτητα δείγµατα Η σηµαντικότητα αξιολογήθηκε µε βάση τη δίπλευρη µέθοδο ακρίβειας (exact). Σε περίπτωση που οι συγκρίσεις των µέσων τιµών αφορούσαν περισσότερες από δύο οµάδες, χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία απλής ανάλυσης της µεταβλητότητας (ANOVA), όταν αυτή ήταν εφαρµόσιµη,µε βάση τη δοκιµασία οµοιογένειας της µεταβλητότητας του Levene. Σε αντίθετη περίπτωση χρησιµοποιήθηκε η µη παραµετρική δοκιµασία Kruskal-Wallis H. H post hoc ανάλυση της ANOVA, έγινε µε τη δοκιµασία Scheffe. Ιδιαίτερα οι συγκρίσεις των δεδοµένων των φάσεων ΟN /OFF επειδή αφορούσαν µετρήσεις από τον ίδιο ασθενή έγιναν µε βάση τη δοκιµασία t για ζευγαρωτές παρατηρήσεις. (Τριχόπουλος και συµ.2001). Για την ανάλυση των ποιοτικών µεταβλητών χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία χ 2. Οι συσχετίσεις των αποτελεσµάτων των ψυχοµετρικών δοκιµασιών µεταξύ τους και µε τα κλινικά δεδοµένα υπολογίστηκαν µε το συντελεστή rho του Spearman. Η ευαισθησία των διάφορων δοκιµασιών όσον αφορά τη δυνατότητα διαφοροποίησης των ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης µέσω αυτών εκτιµήθηκε µε τη βοήθεια των καµπυλών ROC (Receiver Operating Characteristics ), (Αrmitage και συν., 2002). Tέλος στα πλαίσια διερεύνησης της δυνατότητας να αποτελέσουν οι δοκιµασίες, που χρησιµοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των παρκινσονικών ασθενών,µία συστοιχία ελέγχου των διαταραχών της διάθεσης έγινε: α) ιερευνητική παραγοντική ανάλυση ( ΠΑ) µε τη µέθοδο της Ανάλυσης σε Κύριες Συνιστώσες 130

143 (ΑΚΣ) και περιστροφή Varimax,προκειµένου να διαπιστωθεί αν πρόκειται για µονοδιάστατη συστοιχία ή πολυπαραγοντική. β) Υπολογίστηκε ο συντελεστής εσωτερικής συνάφειας άλφα του Cronbach και έγινε συσχέτιση της βαθµολογίας της κάθε ερώτησης µε τη συνολική βαθµολογία για να εκτιµηθεί η συνοχή της συστοιχίας και γ) Επαληθευτική Παραγοντική Ανάλυση (ΕΠΑ) µε µέθοδο καλής εφαρµογής robust, λόγω συµµετοχής κατηγορικών µεταβλητών. Στην αξιολόγηση των αποτελεσµάτων της ΕΠΑ κύριο ρόλο έπαιξαν οι τιµές των δεικτών εφαρµογής: Comparative Fit Index (CFI) (σηµαντικός όταν υπερβαίνει το επίπεδο 0.950) και Root Mean-Square Error of Approximation (RMSEA) µε σηµαντικότητα για τιµές ίσες ή µικρότερες του 0,05.( Cronbach,1951,Αrmitage και συν.2002, Byrne και συν 2006). Γενικά ως επίπεδο σηµαντικότητας ορίστηκε αρχικά το p=0,05. Στην περίπτωση των πολλαπλών διµερών συγκρίσεων υπάρχει ο κίνδυνος ανάδειξης τυχαίας, στατιστικά σηµαντικής διαφοράς, σε επίπεδο p=0,05, γεγονός που οδηγεί σε στατιστικό σφάλµα τύπου Ι. Για το λόγο αυτό από πολλούς ερευνητές προτείνεται η προσαρµογή του επιπέδου σηµαντικότητας µε τη µέθοδο Bonferroni. Σύµφωνα µε τη µέθοδο αυτή ως στατιστικά σηµαντική θεωρείται η τιµή του p, η οποία προκύπτει από τη διαίρεση του 0,05 δια του αριθµού των συγκρίσεων. Με αυτό τον τρόπο όµως η τιµή του p µειώνεται πάρα πολύ και υπάρχει κίνδυνος στατιστικού λάθους τύπου ΙΙ. Ορισµένοι συγγραφείς µάλιστα προτείνουν να συµπεριλαµβάνονται στα αποτελέσµατα όλες οι συγκρίσεις και να µη γίνεται αναπροσαρµογή του p.(τριχόπουλος και συν., 2001).Εµείς προτιµήσαµε µία µέση λύση. Στις περιπτώσεις πολλαπλών συγκρίσεων δεχόµαστε ως στατιστικά σηµαντικό το επίπεδο του p,που είναι µικρότερο ή ίσο της τιµής 0,01 και θεωρούµε πως οι τιµές,που είναι µεγαλύτερες από 0,01 αλλά µικρότερες ή ίσες του 0,05 έχουν µόνο τάση για σηµαντικότητα. Οι αναλύσεις των δεδοµένων έγιναν ηλεκτρονικά µε τα στατιστικά προγράµµατα: α) SPSS v for Windows και β)eqs 6.1 for Windows. 131

144 3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι ασθενείς µε ιδιοπαθή νόσο απάντησαν στα ερωτηµατολόγια και συνεργάστηκαν πλήρως στην Ψυχιατρική συνέντευξη. Από τους ασθενείς µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό ολοκλήρωσαν οι 25(83,3%). Η παρουσίαση των αποτελεσµάτων ξεκινά µε κάποια δηµογραφικά στοιχεία και συνεχίζει µε τις συσχετίσεις των µεταβλητών και τις συγκρίσεις των οµάδων. ΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ α. Φύλο Στη µελέτη έλαβαν µέρος 45 άντρες ηλικίας 65,22±10,43 ετών και 30 γυναίκες ηλικίας 62,87±9,42 ετών. Στον πίνακα 1 περιγράφεται η οικογενειακή τους κατάσταση και στον πίνακα 2 η επαγγελµατική τους κατάσταση. Πίνακας 1: Οικογενειακή κατάσταση Φύλο Total Οικογενειακή κατάσταση Total Άντρας Γυναίκα Σχέση, συγκατοίκηση, 1 1 γάµος χωρίς παιδιά Σχέση, συγκατοίκηση γάµος µε παιδιά Απώλεια συντρόφου Πίνακας 2: Επαγγελµατική κατάσταση Φύλο Total Άντρας Γυναίκα Επάγγελµα ηµ. Υπάλληλος Ιδωτικός Υπάλληλος 1 1 Χειρώναξ 3 3 Οικιακά Συνταξιούχος Total β. Οµάδα Το δείγµα των ασθενών χωρίστηκε σε δύο οµάδες: οµάδα Α ιδιοπαθής νόσος Parkinson οµάδα Β δευτεροπαθής παρκινσονισµός 132

145 Την οµάδα Α αποτελούν 50 άτοµα 30 άντρες (ηλικίας 61,30 ±9,79 ετών) και 20 γυναίκες ηλικίας (58,65±8,17 ετών). Την οµάδα Β αποτελούν 25 άτοµα 14 άντρες (ηλικίας 71,30 ±6,46 ετών) και 11 γυναίκες ηλικίας (69,40±5,14 ετών). Στον πίνακα 3 περιγράφεται η οικογενειακή τους κατάσταση και στον πίνακα 4 η επαγγελµατική τους κατάσταση. Πίνακας 3: Οικογενειακή κατάσταση Οµάδα Total Οικογενειακή κατάσταση Ιδιοπαθής ευτεροπαθής Parkinson παρκινσονισµός 1 1 Σχέση, συγκατοίκηση, γάµος χωρίς παιδιά Σχέση, συγκατοίκηση γάµος µε παιδιά Απώλεια συντρόφου Total Πίνακας 4: Επαγγελµατική κατάσταση Οµάδα Total Ιδιοπαθής Parkinson ευτεροπαθής παρκινσονισµός Επάγγελµα ηµ. Υπάλληλος 8 8 Ιδωτικός Υπάλληλος 1 1 Χειρώναξ 3 3 Οικιακά Συνταξιούχος Total ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Α. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ PD ΑΣΘΕΝΩΝ (Οµάδα Α: Ιδιοπαθής νόσος χωρίς ON-OFF) Στην οµάδα Α η αξιολόγηση περιλάµβανε νευρολογική, ψυχιατρική και ψυχοµετρική εκτίµηση. Ι. Νευρολογική εκτίµηση: Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά όπως περιγράφεται στο κεφάλαιο της µεθοδολογίας και τα αποτελέσµατα αναγράφονται στον πίνακα

146 Πίνακας 5: Κλινική αξιολόγηση των ασθενών ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ(M.T.)±ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ(T.A.) 95% ΙΑΣΤΗΜΑ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ Ηλικία εξέτασης 59,60 ± 9,2 57,3-62,5 Ηλικία έναρξης νόσου 51,8 ± 9,3 49,2-54,5 (χρόνια) ιάρκεια νόσου (χρόνια) 8,1 ± 5,1 6,6-9,95 Στάδιο νόσου 2,2 ± 0,6 23,0-29,2 (Hoehn&Yahr) UPDRS (µέρος ΙΙΙ) 26,1 ± 10,9 9,0-2,3 Μέση ηµερήσια δόση 552,2 ± 203,1 464,3-640,0 L-dopa(mg) Από τους ασθενείς της οµάδας Α οι 30 (60%) ήταν άνδρες και οι 20 (40%) γυναίκες. Να σηµειωθεί ότι από τους 50 ασθενείς οι 23 (46%) έπαιρναν L-dopa µαζί µε κάποιον ντοπαµινεργικό αγωνιστή και οι 27 (54%) έπαιρναν ντοπαµινεργικό αγωνιστή µόνο. Από αυτούς 3(9%)έπαιρναν ντοπαµινεργικό αγωνιστή µαζί µε αµανταδίνη. Οι ασθενείς επίσης αξιολογήθηκαν ως προς τη συννοσηρότητα µε άλλα νοσήµατα που µπορεί να επηρεάσουν την κινητικότητα τους ή να προκαλέσουν πόνο. εκαπέντε ασθενείς (30%) ανέφεραν σοβαρά ορθοπαιδικά προβλήµατα που τους προκάλεσαν αξιοσηµείωτη επιβάρυνση στην κινητικότητα. ΙΙ. Ψυχιατρική εκτίµηση: Α. Σύµφωνα µε την ψυχιατρική αξιολόγηση που έγινε µε βάση το M.I.N.I. (δοµηµένη ψυχιατρική συνέντευξη) βρέθηκαν τα παρακάτω: Πίνακας 6: Ψυχιατρική αξιολόγηση µε βάση το Μ.Ι.Ν.Ι. ιαταραχές ιάθεσης ΝΑΙ (Ν%) ΟΧΙ (Ν%) Μείζων Κατάθλιψη 10 (20%) 40 (80%) Ελάσσων Κατάθλιψη 7 (14%) 43 (86%) υσθυµία 16 (32%) 34 (68%) Αγχώδεις ιαταραχές ιαταραχή Πανικού 6 (12%) 44 (88%) Αγοραφοβία 2 (4%) 48 (96%) Κοινωνική Φοβία 15 (30%) 35 (70%) Γενικευµένη Αγχώδης ιαταραχή 4 (8%) 46 (92%) 134

147 Στη συνέχεια έγινε σύγκριση της µεταβλητής «ηλικία κατά την εξέταση» στους πάσχοντες από διαταραχή της διάθεσης. Τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται στον πίνακα 7. Πίνακας 7: Ηλικία κατά την εξέταση σε πάσχοντες από διαταραχή διάθεσης Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος 95% ΙΑΣΤΗΜΑ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ Μείζων κατάθλιψη 59,2 ± 7,0 59,5 54,2-64,2 Ελάσσων 58,7 ± 9,0 61,0 50,4-67,0 κατάθλιψη υσθυµία 64,7 ± 7,5 60,7 60,7-68,7 Βρέθηκε ότι η διαφορά στην ηλικία µεταξύ των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη (M.T:59,2±7,0) και ελάσσονα κατάθλιψη (M.T:58,7±9,0) σε σχέση µε τους ασθενείς µε δυσθυµία (M.T:64,7±7,5) παρουσιάζει τάση προς στατιστική σηµαντικότητα (z=2,136, p=0.03) Σύµφωνα µε την κλίµακα µέτρησης της απάθειας βρέθηκε ότι το 32% των ασθενών της οµάδας Α εµφάνιζε απάθεια και το 68% όχι. Όσον αφορά τη διερεύνηση του ατοµικού ψυχιατρικού ιστορικού, τα ευρήµατα περιγράφονται στον πίνακα 8: Πίνακας 8: Ατοµικό ψυχιατρικό ιστορικό Ατοµικό Ψυχιατρικό Ιστορικό ΝΑΙ Ν(%) ΟΧΙ Ν(%) Καταθλιπτική ιαταραχή 5(10%) 45(90%) Αγχώδης ιαταραχή 2(4%) 48(96%) Ψυχοπιεστικά γεγονότα παιδικής ηλικίας 6(12%) 44(88%) Ψυχοπιεστικά γεγονότα τελευταίου εξαµήνου 35(70%) 15(30%) Όσον αφορά την έναρξη µειζόνων και ελασσόνων καταθλιπτικών επεισοδίων βρέθηκε ότι: 4 ασθενείς ανέφεραν καταθλιπτικό επεισόδιο λίγο πριν την έναρξη νόσου. 15 άτοµα ανέφεραν την εµφάνιση καταθλιπτικού επεισοδίου (µείζον ελάσσον) αµέσως µετά την έναρξη νόσου ανεξάρτητα µε το αν εµφάνιζαν κάποια διαταραχή της διάθεσης κατά την εξέταση Από τους ασθενείς που παρουσίασαν στην αρχή της νόσου κάποιο καταθλιπτικό επεισόδιο (µείζον ελάσσον), οι 5 παρουσίασαν και 2 ο επεισόδιο, 135

148 κατά την πορεία της νόσου, οι 5 εµφάνισαν δυσθυµία κατά την πορεία της νόσου και οι 4 δεν παρουσίασαν ξανά άλλο επεισόδιο 5 εµφάνισαν το 1 ο επεισόδιο στην πορεία της νόσου. Κανείς από τους ασθενείς δεν ανέφερε στο κληρονοµικό του ιστορικό κάποιο ψυχιατρικό νόσηµα. ΙΙΙ. Ψυχοµετρική εκτίµηση: 1. Κλίµακα BDI : Σχήµα 1.OΜΑ Α Α. Κατανοµή των τιµών του BDI Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,399). Η µέση τιµή είναι 12,1 και η τυπική απόκλιση 5,6. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 2 και η µέγιστη 32. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή του BDI κυµαίνεται από 10,5 έως 13,7. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 8 και η 75 η εκατοστιαία θέση

149 2. Κλίµακα Hamilton : Σχήµα 2.OΜΑ Α Α. Κατανοµή των τιµών της Hamilton Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,589). Η µέση τιµή είναι 12,9 και η τυπική απόκλιση 5,4. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 1 και η µέγιστη 26. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της Hamilton κυµαίνεται από 11,4 έως 14,5. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 8 και η 75 η εκατοστιαία θέση Κλίµακα Απάθειας: Σχήµα 3.OΜΑ Α Α.Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας Απάθειας Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,462). Η µέση τιµή είναι 10,6 και η τυπική απόκλιση 6,2. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 1 και η µέγιστη

150 Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της κλίµακας απάθειας κυµαίνεται από 8,8 έως 12,3. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 6 και η 75 η εκατοστιαία θέση Κλίµακα κόπωσης FSS: Σχήµα 4. OΜΑ Α Α. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας FSS Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,361). Η µέση τιµή είναι 5,3 και η τυπική απόκλιση 5,6. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 1,9 και η µέγιστη 7. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της FSS κυµαίνεται από 4,9 έως 5,6. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 4,3 και η 75 η εκατοστιαία θέση 6,3. 5. Κλίµακα Ευχαρίστησης: Σχήµα 5. OΜΑ Α Α. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας Ευχαρίστησης 138

151 Η κατανοµή των τιµών δεν ήταν κανονική (p= 0,000). Η µέση τιµή είναι 0,82 και η τυπική απόκλιση 1,14. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 0 και η µέγιστη 5. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της κλίµακας ευχαρίστησης κυµαίνεται από 0.5 έως 1,1. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 0 και η 75 η εκατοστιαία θέση Κλίµακα LSI: Σχήµα 6. OΜΑ Α Α. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας LSI Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,760). Η Μ.Τ. είναι 21,2 και η τυπική απόκλιση 6,7. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 6 και η µέγιστη 35. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη Μ.Τ. της LSI κυµαίνεται από 13,9 έως 23,10. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 16 και η 75 εκατοστιαία θέση Κλίµακα PDQ-39 : Σχήµα 7.OΜΑ Α Α.Κατανοµή των τιµών του γενικού δείκτη (SI) του Ερωτηµατολογίου PDQ

152 Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,557). Η µέση τιµή είναι 25,7 και η τυπική απόκλιση Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 5,8 και η µέγιστη 65,2. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της PDQ-39 (SI) κυµαίνεται από 21,9 έως 29,5. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 14,5και η 75 η εκατοστιαία θέση 32,7. Ακολούθως παρουσιάζονται οι υποκλίµακες της PDQ-39. α. Υποκλίµακα PDQ-39 Kινητικότητα: H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την κινητικότητα κυµάνθηκε από 0 έως 77,5. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,090. Πίνακας 9: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κινητικότητα) PDQ-39 (κινητικότητα) Mέση τιµή 27,1 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 22,0 32,2 ιάµεσος 20,0 Τυπική Απόκλιση 17,9 25 η εκατοστιαία θέση 12,5 75 η εκατοστιαία θέση 40,0 β. Υποκλίµακα PDQ-39 Καθηµερινές δραστηριότητες : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τις καθηµερινές δραστηριότητες κυµάνθηκε από 0 έως 70,8. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,190. Πίνακας 10: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (καθηµερινές δραστηριότητες) PDQ-39 (καθηµερινές δραστηριότητες) Mέση τιµή 26,2 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 21,0 70,8 ιάµεσος 25,0 Τυπική Απόκλιση 18,0 25 η εκατοστιαία θέση 12,5 75 η εκατοστιαία θέση 34,4 γ. Υποκλίµακα PDQ-39 Ευεξία : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την ευεξία κυµάνθηκε από 4,2 έως 79,2. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,

153 Πίνακας 11: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 ευεξία PDQ-39 ευεξία Mέση τιµή 40,5 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 34,4 46,6 ιάµεσος 37,5 Τυπική Απόκλιση 21,4 25 η εκατοστιαία θέση 23,9 75 η εκατοστιαία θέση 58,3 δ. Υποκλίµακα PDQ-39 Κοινωνικό στίγµα : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τo κοινωνικό στίγµα κυµάνθηκε από 0 έως 75. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,205. Πίνακας 12: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κοινωνικό στίγµα) PDQ-39 (κοινωνικό στίγµα) Mέση τιµή 30,7 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 24,6 36,9 ιάµεσος 21,20 Τυπική Απόκλιση 21,6 25 η εκατοστιαία θέση 12,5 75 η εκατοστιαία θέση 43,7 ε. Υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη: Η βαθµολογία στην υποκλίµακα της PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) κυµάνθηκε από 0 έως 75. Η κατανοµή των τιµών δεν ήταν κανονική p=0,000. Πίνακας 13: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) Mέση τιµή 12,3 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 6,9 17,7 ιάµεσος 0,0 Τυπική Απόκλιση 19,0 25 η εκατοστιαία θέση 0,0 75 η εκατοστιαία θέση 18,7 141

154 στ. Υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες : Η βαθµολογία στην υποκλίµακα της PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) κυµάνθηκε από 0 έως 50. Η κατανοµή των τιµών δεν ήταν κανονική p= 0,021. Πίνακας 14: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) Mέση τιµή 17,2 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 13,3 21,2 ιάµεσος 12,5 Τυπική Απόκλιση 14,0 25 η εκατοστιαία θέση 6,25 75 η εκατοστιαία θέση 25,0 ζ. Υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την επικοινωνία κυµάνθηκε από 0 έως 66,7. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,110. Πίνακας 15: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (επικοινωνία) PDQ-39 (επικοινωνία) Mέση τιµή 18,0 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 13,0 23,0 ιάµεσος 16,7 Τυπική Απόκλιση 17,7 25 η εκατοστιαία θέση 0,0 75 η εκατοστιαία θέση 25,0 η. Υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τις σωµατικές ενοχλήσεις κυµάνθηκε από 0 έως 75. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,621. Πίνακας 16: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (σωµατικές ενοχλήσεις) PDQ-39 (σωµατικές ενοχλήσεις) Mέση τιµή 31,5 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 25,5 37,4 ιάµεσος 33,3 Τυπική Απόκλιση 20,9 25 η εκατοστιαία θέση 16,7 75 η εκατοστιαία θέση 50,0 142

155 Αναλυτικά οι επιδόσεις όλων των ασθενών της οµάδας Α στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες παρουσιάζονται στο σχήµα 8. Σχήµα 8: Οι επιδόσεις του κάθε ασθενή της οµάδας Α στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Στη συνέχεια ακολουθούν συγκρίσεις που αφορούν το δείγµα της οµάδας Α. ΙV. Συγκρίσεις ασθενών µε διαταραχή διάθεσης (µείζων κατάθλιψη ή δυσθυµία) και ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης κατάθλιψη, ελάσσων α. Οι πρώτες συγκρίσεις αφορούν στις επιδόσεις των ασθενών στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες. Παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 17. Πίνακας 17: Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΜΕ ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 14,4 ± 5,6 13,0 8,2 ± 3,2 8,0 0,000* 143

156 HAMILTON 14,6 ± 5,3 16,0 10,0 ± 4,3 9,0 0,004* AΠΑΘΕΙΑ 12,2 ± 6,8 12,0 7,8 ± 3,7 7,5 0,01* FSS 5,5 ± 1,3 6,0 4,8 ± 1,4 4,8 0,068 ΕΥΧΑΡΊΣΤΗΣΗ 1,1 ± 1,3 1,0 0,4 ± 0,7 0,0 0,043 LSI 18,6 ± 6,0 17,0 25,8 ± 5,3 25,5 0,000* PDQ-39 (SI) 30,0 ± 13,6 27,7 18,0 ± 9,3 15,7 0,01* PDQ-39 κινητικότητα 31,1 ± 18,6 31,2 20,1 ± 14,7 15,0 0,025 PDQ-39 καθηµερινές 30,1 ± 18,7 25,0 19,2 ± 14,7 14,6 0,030 δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 48,3 ± 20,2 54,2 26,6 ± 15,9 22,3 0,000* PDQ-39 κοινωνικό 37,1 ± 18,9 31,2 19,4 ± 21,9 12,5 0,002* στίγµα PDQ-39 κοινωνική 16,9 ± 21,9 8,3 4,2 ± 7,1 0,0 0,028 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 19,5 ± 15,1 18,7 13,2 ± 10,9 12,5 0,134 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 21,9 ± 19,4 16,7 11,1 ± 11,7 8,3 0,056 PDQ-39 σωµατικές 35,1 ± 21,5 33,3 25,0 ± 18,5 25,0 0,116 ενοχλήσεις Ψυχοπιεστικά γεγονότα 71,8 ± 41,3 71,5 42,7 ± 30,3 37,0 0,000* * στατιστικά σηµαντικό σε επίπεδο σηµαντικότητας 0,001 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα BDI (14,4±5,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (8,2±3,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα Hamilton (14,6±5,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,004) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (10,02±4,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα Aπάθειας (12,2±6,8), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (7,8±3,7). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ικανοποίησης από τη ζωή LSI (18,6±6,0), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (25,8±5,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (30,0±13,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (18,0±9,3). 144

157 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (48,3±20,2), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (37,1±18,9), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,002) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (19,4±21,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ψυχοπιεστικών γεγονότων (71,8±41,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (42,7±30,3). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 18: Κλινικές παράµετροι ΜΕ ΙΑΤ/ΧΉ ΙΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης 53,2 ± 9,0 54,0 49,4 ± 9,5 48,0 0,195 νόσου ιάρκεια νόσου 8,6 ± 5,4 8,0 7,0 ± 4,3 6,0 0,362 Στάδιο νόσου 2,3 ± 0,7 2,0 1,9 ± 0,42 2,0 0,039? (Η&Υ) UPDRS 28,8 ± 11,3 28,0 21,4 ± 8,4 24,5 0,021? οσολογία L-dopa 542,5 ± 212,9 500,0 616,7 ± 125,8 600,0 0,527 Όπου? : τάση για σηµαντικότητα εν υπάρχει στατιστικά σηµαντική διαφορά όσον αφορά τις κλινικές παραµέτρους της νόσου µε βάση το κριτήριο σηµαντικότητας p= 0,001, αλλά υπάρχει «τάση» για σηµαντικότητα όσον αφορά τις κύριες παραµέτρους της νόσου, το στάδιο νόσου και τη βαθµολογία στην UPDRS (p=0,039, p=0,021 αντίστοιχα). Συγκεκριµένα το στάδιο της νόσου των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης (2,3±0,7), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,039) σε σχέση µε το στάδιο των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (1,9±0,4). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα UPDRS (28,8±11,3), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,021) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (21,4±8,4). 145

158 γ. Εξετάστηκε η συννοσηρότητα µε ορθοπαιδικά προβλήµατα που µπορεί να προκαλέσουν αξιοσηµείωτη επιβάρυνση στην κινητικότητά τους και πόνο. Πίνακας 19: Συννοσηρότητα µε ορθοπαιδικά προβλήµατα Ορθοπαιδικό πρόβληµα ΜΕ ΙΑΤ/ΧΉ ΙΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΝΑΙ 40,6 % 11,11% ΟΧΙ 59,4% 88,9% Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 p 0,052? V. Συγκρίσεις ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης α. Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες των ασθενών Πίνακας 20: Ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΜΕΙΖΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 17,5 ± 6,4 16,0 8,2 ± 3,2 8,0 0,000* HAMILTON 16,3 ± 5,9 18,0 10,0 ± 4,3 9,0 0,01* AΠΑΘΕΙΑ 13,4 ± 7,6 10,5 7,8 ± 3,7 7,5 0,062 FSS 5,3 ± 1,8 6,0 4,8 ± 1,4 4,8 0,314 ΕΥΧΑΡΊΣΤΗΣΗ 1,4 ± 1,6 1,0 0,4 ± 0,7 0,0 0,057 LSI 16,0 ± 6,5 16,0 25,8 ± 5,3 25,5 0,000* PDQ-39 (SI) 40,8 ± 15,0 39,2 18,0 ± 9,3 15,7 0,000* PDQ-39 κινητικότητα 41,7 ± 21,6 43,7 20,1 ± 14,7 15,0 0,005* PDQ-39 καθηµερινές 46,7 ± 18,6 43,7 19,2 ± 14,7 14,6 0,000* δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 49,6 ± 23,3 62,5 26,6 ± 15,9 22,3 0,009* PDQ-39 κοινωνικό 51,2 ± 16,6 53,1 19,4 ± 21,9 12,5 0,001* στίγµα PDQ-39 κοινωνική 33,3 ± 25,8 25,0 4,2 ± 7,1 0,0 0,000* υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 25,6 ± 16,5 21,9 13,2 ± 10,9 12,5 0,023? λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 30,8 ± 25,5 25,0 11,1 ± 11,7 8,3 0,040 PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 47,5 ± 23,9 54,2 25,0 ± 18,5 25,0 0,01* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό, Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Από τη σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ψυχοµετρικών δοκιµασιών, των ασθενών της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και των ασθενών της οµάδας Α χωρίς 146

159 διαταραχή της διάθεσης προέκυψε σηµαντική διαφορά στις κλίµακες: κατάθλιψης BDI, άγχους Hamilton, ικανοποίησης από τη ζωή LSI, ποιότητας ζωής PDQ-39 ολικό και στις υποκλίµακες PDQ-39 που αφορούν: την κινητικότητα, τις καθηµερινές δραστηριότητες, την ευεξία, το κοινωνικό στίγµα, την κοινωνική υποστήριξη και τις σωµατικές εκδηλώσεις. Τέλος βρέθηκε «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά της µέσης βαθµολογίας στην υποκλίµακα PDQ-39 που αφορά τις γνωστικές λειτουργίες. Η µέση βαθµολογία σε αυτές τις κλίµακες ήταν σηµαντικά υψηλότερη για τους ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη. Συγκεκριµένα: Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα BDI (17,5±6,4), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (8,2±3,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα Hamilton (16,3±5,9), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (10,0±4,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ικανοποίησης από τη ζωή LSI (16,0±6,5), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (25,8±5,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (40,8±15,0), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (18,0±9,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (41,7±21,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,005) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (46,7±18,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). 147

160 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (49,6±23,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,009) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (51,2±16,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (19,4±21,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (33,3±25,8), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (47,5±23,9), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχής διάθεση (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (25,6±16,5), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,023)σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 21: Κλινικές παράµετροι ΜΕΙΖΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης 49,3 ±12,4 54,0 55,7 ± 8,6 54,0 0,88 νόσου ιάρκεια νόσου 10,3 ± 7,8 8,0 9,7 ± 4,7 8,0 0,5 Στάδιο νόσου 2,8 ± 0,7 2,0 1,9 ± 0,4 2,0 0,002* (Η&Υ) UPDRS 36,0 ± 14,7 28,0 20,3 ± 11,6 26,0 0,023? Ηµερ. οσολ. L-dopa 557,1±268,4 500,0 616,7 ± 125,8 600,0 0,333 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φάνηκε πως οι ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη βρισκόταν σε πιο προχωρηµένο στάδιο νόσου (σηµαντική διαφορά) από τους ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης 148

161 ενώ, ως προς την κινητική δυσπραγία, όπως µετρήθηκε σύµφωνα µε την UPDRS, βρέθηκε µικρότερη διαφορά («τάση» για σηµαντικότητα) µεταξύ των δύο οµάδων. Συγκεκριµένα το στάδιο της νόσου των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη (2,8±0,7), ήταν στατιστικά σηµαντικά µεγαλύτερο (p=0,002) από το στάδιο των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (1,9±0,4). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη στην κλίµακα UPDRS (36,0±14,7), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,023) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (20,3±11,6). VI. Συγκρίσεις ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης α. Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες των ασθενών Πίνακας 22: Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες EΛΑΣΣΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 11,9 ± 3,5 11 8,2 ± 3,2 8,0 0,024? HAMILTON 14,0 ±5, ,0 ± 4,3 9,0 0,09 AΠΑΘΕΙΑ 9,1 ± 4,7 10 7,8 ± 3,7 7,5 0,43 FSS 5,6 ± 1,0 6,1 4,8 ± 1,4 4,8 0,15 ΕΥΧΑΡΊΣΤΗΣΗ 0,6 ± 0,8 0,0 0,4 ± 0,7 0,0 0,59 LSI 20,9 ± 4,5 20,0 25,8 ± 5,3 25,5 0,042? PDQ-39 (SI) 22,2 ± 9,5 26,5 18,0 ± 9,3 15,7 0,33 PDQ-39 κινητικότητα 18,6 ± 14,7 15,0 20,1 ± 14,7 15,0 0,81 PDQ-39 καθηµερινές 20,2 ± 17,7 12,5 19,2 ± 14,7 14,6 0,915 δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 42,3 ± 21,8 37,5 26,6 ± 15,9 22,3 0,09 PDQ-39 κοινωνικό 32,2 ± 21,3 25,0 19,4 ± 21,9 12,5 0,20 στίγµα PDQ-39 κοινωνική 13,1 ± 20,3 0,0 4,2 ± 7,1 0,0 0,40 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 15,2 ± 12,9 18,7 13,2 ± 10,9 12,5 0,76 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 14,3 ±11,5 8,3 11,1 ± 11,7 8,3 0,50 PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 22,6 ± 18,4 25,0 25,0 ± 18,5 25,0 0,753 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,

162 Από τη σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ψυχοµετρικών δοκιµασιών, των ασθενών της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και των ασθενών της ίδιας οµάδας χωρίς διαταραχή διάθεσης, προέκυψε ότι υπάρχει «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά της βαθµολογίας των ασθενών, στην κλίµακα κατάθλιψης BDI και στην κλίµακα που αφορά την ικανοποίηση από τη ζωή LSI. Συγκεκριµένα, η µέση βαθµολογία των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη στην κλίµακα BDI (11,9±3,5), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,024) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (8,2±3,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη στην κλίµακα ικανοποίηση από τη ζωή LSI (20,9±4,5), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,042) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (25,8±5,3). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 23: Κλινικές παράµετροι ΕΛΑΣΣΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Ρ Ηλικία έναρξης 53,4 ± 8, ,4 ± 9,5 54,0 0,52 νόσου ιάρκεια νόσου 7,2 ± 4,8 7,0 7,0 ± 4,3 8,0 0,47 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 2,0 ± 0,7 2,0 1,9 ± 0,42 2,0 0,76 UPDRS 29,0 ± 11,9 30,0 21,4 ± 8,4 26,0 0,15 Ηµερ. οσολ. L-dopa 590,0 ± 265,5 750,0 616,7 ± 125,8 600,0 0,91 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 εν βρέθηκε σε καµία από τις κλινικές παραµέτρους της νόσου στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων. γ. Σύγκριση ληµµάτων της ψυχιατρικής συνέντευξης (M.I.N.I.) Κρίθηκε απαραίτητη η σύγκριση των ληµµάτων της Μ.Ι.Ν.Ι. που αφορούν την απώλεια ενδιαφέροντος και την παρουσία καταθλιπτικού συναισθήµατος εφόσον αποτελούν τα βασικότερα κριτήρια για διάγνωση µείζονος και ελάσσονος κατάθλιψης. 150

163 Πίνακας 24: Απώλεια ενδιαφέροντος - Καταθλιπτικό συναίσθηµα Απώλεια ενδιαφέροντος Καταθλιπτικό συναίσθηµα p NAI OXI NAI OXI Μείζων κατάθλιψη 7 (70%) 3 (30%) 9 (90%) 1 (10%) 0,009* Ελάσσων κατάθλιψη 5 (71,4%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) 5 (74,1%) 0,949 *στατιστικά σηµαντικό Φαίνεται πως οι ασθενείς της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη αναφέρουν την ύπαρξη καταθλιπτικού συναισθήµατος συχνότερα από τους ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη, ενώ το ποσοστό που παραπονείται για απώλεια ενδιαφέροντος είναι το ίδιο και στη µείζονα και στην ελάσσονα κατάθλιψη. VII. ΣΥΓΚΡΙΣΕΙΣ PD ασθενών µε υσθυµία µε ασθενείς χωρίς διατ/χή διάθεσης α. Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 25: Ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΥΣΘΥΜΙΑ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 13,7 ± 5,3 12,5 8,2 ± 3,2 8,0 0,000 * HAMILTON 14,1 ± 24,9 15,5 10,0 ± 4,3 9,0 0,016? ΑΠΑΘΕΙΑ 12,7 ± 6,8 12,0 7,8 ± 3,7 7,5 0,015? FSS 5,6 ± 1,0 6,0 4,8 ± 1,4 4,8 0,65 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ 1,3 ± 1,5 1,0 0,4 ± 0,7 0,0 0,032? LSI 19,1 ± 6,0 18,0 25,8 ± 5,3 25,5 0,042? PDQ-39 (SI) 21,7 ± 9,8 26,4 18,0 ± 9,3 15,7 0,002* PDQ-39 κινητικότητα 31,4 ± 15,7 33,7 20,1 ± 14,7 15,0 0,01* PDQ-39 24,7 ± 11,7 25,0 19,2 ± 14,7 14,6 0,01* καθηµ.δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 51,6 ± 18,2 54,2 26,6 ± 15,9 22,3 0,06 PDQ-39 κοινωνικό 30,1 ± 14,1 31,2 19,4 ± 21,9 12,5 0,000* στίγµα PDQ-39 κοινωνική 8,8 ± 13,4 0,0 4,2 ± 7,1 0,0 0,015? υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 17,6 ± 14,2 12,5 13,2 ± 10,9 12,5 0,17 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 18,7 ± 15,9 16,7 11,1 ± 11,7 8,3 0,089 PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 32,8 ± 17,3 33,3 25,0 ± 18,5 25,0 0,124 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 151

164 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην κλίµακα BDI (13,7±5,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (8,2±3,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (21,7±9,8), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,002) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (18,0±9,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (31,4±15,7), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (24,7±11,7), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (30,1±14,1), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (19,4±21,9). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ικανοποίηση από τη ζωή LSI (19,1±6,0), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,042) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (25,8±5,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε δυσθυµία στην υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (8,8±13,4), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,015) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (26,6±15,9). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 26: Κλινικές παράµετροι ΥΣΘΥΜΙΑ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης 55,5 ± 7, ,4 ± 9,5 54,0 0,073 νόσου ιάρκεια νόσου 9,3 ± 4,7 9,0 7,0 ± 4,3 8,0 0,

165 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 2,3 ± 0,5 2,0 1,9 ± 0,42 2,0 0,03? UPDRS 28,9 ± 7,7 28,0 21,4 ± 8,4 26,0 0,08 Ηµερ. οσολ. L-dopa 505,5±123,6 500,0 616,7 ± 125,8 600,0 0,273 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Βρέθηκε ότι οι ασθενείς µε δυσθυµία δεν διαφέρουν σηµαντικά ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου µε τους ασθενείς χωρίς διαταραχές διάθεσης. Παρατηρήθηκε µόνο κάποια «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά που αφορά το στάδιο νόσου. Συγκεκριµένα το στάδιο της νόσου των ασθενών µε δυσθυµία (2,3±0,5), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,030) σε σχέση µε το στάδιο των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (1,9±0,4). γ. Σύγκριση ηλικίας κατά την εξέταση των ασθενών της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη, µε ελάσσονα κατάθλιψη και µε δυσθυµία. Πίνακας 27: Σύγκριση ηλικίας κατά την εξέταση ασθενών µε διαταραχές διάθεσης Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μείζων κατάθλιψη 59,2 ± 7,0 59,9 Ελάσσων κατάθλιψη 58,7 ± 9,0 61,0 υσθυµία 64,7 ± 7,5 60,7 H µέση ηλικία των ασθενών µε δυσθυµία (64,7±7,5) ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη από τη µέση ηλικία των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη (59,2 ± 7,0) και από τη µέση ηλικία των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη (58,7 ± 9,0) (p=0,003, p=0,002 αντίστοιχα). VIII. Συγκρίσεις των ασθενών που εµφανίζουν αγχώδη διαταραχή µε τους ασθενείς χωρίς αγχώδη διατ/χή 1. Αφορά συνολικά όλους τους ασθενείς της οµάδας Α µε κάποια αγχώδη διαταραχή (διαταραχή πανικού, αγοραφοβία, κοινωνική φοβία, γενικευµένη αγχώδης διαταραχή). 153

166 α. Ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 28: Ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΜΕ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 13,2 ± 5,5 12,0 11,0 ± 5,6 10,0 0,126 HAMILTON 15,5 ± 5,1 16,0 10,3 ± 4,5 9,0 0,001* ΑΠΑΘΕΙΑ 12,0 ± 6,9 12,0 9,20 ± 5,1 9,0 0,210 FSS 5,5 ± 1,2 5,8 5,0 ± 1,4 5,2 0,117 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ 1,1 ± 1,2 1,0 0,56 ± 0,96 0,0 0,07 LSI 20,1 ± 7,6 20,0 22,3 ± 5,6 23,0 0,221 PDQ-39 (SI) 27,5 ± 15,5 26,7 23,9 ± 10,9 24,9 0,513 PDQ-39 κινητικότητα 31,1 ± 19,7 30,0 23,2 ± 15,1 20,0 0,267 PDQ-39 καθηµερινές 26,2 ± 19,7 25,0 26,2 ± 16,5 25,0 0,709 δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 43,5 ± 21,1 45,8 37,5 ± 21,6 33,3 0,312 PDQ-39 κοινωνικό 32,8 ± 22,2 31,2 28,7 ± 21,3 25,0 0,421 στίγµα PDQ-39 κοινωνική 15,3 ± 23,3 0,0 9,3 ± 13,2 0,0 0,646 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 16,7 ± 13,5 12,5 17,7 ± 14,7 12,5 0,895 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 19,7 ± 20,2 16,7 16,3 ± 14,9 16,7 0,772 PDQ-39 σωµατικές 34,8 ± 23,4 33,3 28,3 ± 19,2 33,3 0,359 ενοχλήσεις Ψυχοπιεστικά γεγονότα 69,7 ± 42,0 62,0 52,9 ± 36,7 51,0 0,070 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή στην κλίµακα Hamilton (15,5±5,1), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,001) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς αγχώδη διαταραχή (10,3±4,5). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 29: Κλινικές παράµετροι ΜΕ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης νόσου 52,7 ± 11,0 54,5 54,1 ± 8,4 54,0 0,776 ιάρκεια νόσου 9,4 ± 5,8 8,0 9,1 ± 5,6 10,0 0,776 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 2,4 ± 0,8 2,0 2,3 ± 0,5 2,0 0,227 UPDRS 31,0 ± 13,4 32,5 27,8 ± 10,1 27,0 0,252 Ηµερ. οσολ. L-dopa 505,5 ± 123,6 600,0 481,8 ± 194,0 500,0 0,126 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 154

167 εν υπάρχει καµία σηµαντική διαφορά όσον αφορά τις κλινικές παραµέτρους της νόσου στις δύο οµάδες. γ. Σύγκριση ως προς την κλίµακα µέτρησης της Απάθειας Σύµφωνα µε την κλίµακα µέτρησης της Απάθειας βρέθηκε ότι το 87,5% των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης παρουσίασε απάθεια, ενώ το 12,5% των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης είχε συµπτώµατα απάθειας. Από το 87,5% των ασθενών που είχε απάθεια το 25% έπασχε από µείζονα κατάθλιψη το 18,7% από ελάσσονα και το 43,8% από δυσθυµία. Όπως προκύπτει, από τους ασθενείς της οµάδας Α µε κάποια διαταραχή διάθεσης που παρουσιάζουν απάθεια το µεγαλύτερο ποσοστό έχει δυσθυµία. 2. Αφορά τους ασθενείς της οµάδας Α µε κάποια αγχώδη διαταραχή και συνοσηρότητα µε κάποια διαταραχή διάθεσης και τους ασθενείς της ίδιας οµάδας χωρίς συνοσηρότητα µε διαταραχή διάθεσης α. Ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 30: ΑΓΧΩ ΗΣ ΙΑΤ/ΧΗ + ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ - ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΑΓΧΩ ΗΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΚΑΙ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΑΓΧΩ ΗΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 13,8 ± 6,7 12,0 9,6 ± 3,2 9,0 0,054? HAMILTON 13,9 ± 7,0 15,0 12,5 ± 4,0 13,0 0,596 ΑΠΑΘΕΙΑ 12,2 ± 7,4 9,0 7,7 ± 4,5 8,5 0,231 FSS 5,2 ± 1,7 6,0 5,3 ± 1,4 5,7 1,0 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ 1,6 ± 1,3 1,0 0,25 ± 0,5 0,0 0,003* LSI 19,2 ± 6,4 20,0 22,7 ± 0,8 23,0 0,381 PDQ-39 (SI) 30,8 ± 15,9 32,3 21,8 ± 8,3 25,8 0,124 PDQ-39 31,8 ± 21,5 35,0 24,1 ± 17,2 20,0 0,447 κινητικότητα PDQ-39 29,9 ± 21,7 25,0 27,1 ± 12,2 25,0 0,987 καθηµερινές δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 51,0 ± 22,6 58,3 27,6 ± 22,2 25,0 0,035* PDQ-39 κοινωνικό 37,9 ± 17,3 31,2 23,4 ± 26,5 18,7 0,105 στίγµα PDQ-39 κοινωνική 16,9 ± 12,8 18,7 15,6 ± 10,6 12,5 0,965 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 15,2 ± 24,5 0,0 10,4 ± 13,2 4,2 1,0 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 22,5 ± 23,0 8,3 14,6 ± 15,3 12,5 0,258 PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 35,3 ± 24,4 41,5 31,2 ± 13,9 29,2 0,

168 Ψυχοπιεστικά γεγονότα 69,4 ± 47,2 56,0 53,7 ± 41,4 37,0 0,269 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή και διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ευχαρίστησης (1,6±13,1), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,003) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή, χωρίς συννοσηρότητα (0,25±0,5). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή και διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (51±22,6), παρουσίασε τάση για σηµαντικότητα (p=0,035)σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή, χωρίς συννοσηρότητα (27,6±22,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή και διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα BDI (13,8±6,7), παρουσίασε τάση για σηµαντικότητα (p=0,054)σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή, χωρίς συννοσηρότητα (9,6±3,2). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 31: Κλινικές παράµετροι ΑΓΧ. ΙΑΤ/ΧΗ + ΙΑΤ/ΧΗ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία κατά την εξέταση 59,1 ± 7,2 60,0 60,5 ± 6,4 61,5 0,578 Ηλικία έναρξης 49,0 ± 8,0 50,0 52,9 ± 6,3 54,0 0,231 νόσου ιάρκεια νόσου 10,0 ± 6,2 10,0 6,2 ± 7,6 4,0 0,430 Στάδιο νόσου 2,5 ± 0,7 2,0 2,0 ± 0, ,125 (Η&Υ) UPDRS 31,8 ± 13,0 30,0 23,6 ± 7,8 26,0 0,107 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φαίνεται πως δεν υπάρχει καµία σηµαντική διαφορά όσον αφορά τις κλινικές παραµέτρους της νόσου στις δύο οµάδες. 156

169 IX. Συγκρίσεις µεταξύ των συµπτωµάτων της νόσου (τρόµος, δυσκαµψία, βραδυκινησία) στους ασθενείς µε διαταραχή διάθεσης και στους ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης. Πίνακας 32: Συµπτώµατα της νόσου ΜΕ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Τρόµος 0,8 ± 0,8 1 1,2 ± 0,8 1 0,568 υσκαµψία 1,8 ± 0,6 2 2,2 ± 0,5 2 0,026? Βραδυκινησία 1,8 ± 0,6 2 2,2 ± 0,7 2 0,034? Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Η µέση τιµή της δυσκαµψίας των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης (1,8±0,6) παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,026) σε σχέση µε τη µέση τιµή της δυσκαµψίας των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (2,2 ±0,5) Η µέση τιµή της βραδυκινησίας των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης (1,8±0,6) παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,034) σε σχέση µε τη µέση τιµή της δυσκαµψίας των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (2,2 ±0,7) Χ. Συγκρίσεις µεταξύ των συµπτωµάτων της νόσου (τρόµος, δυσκαµψία, βραδυκινησία) και των αγχωδών διαταραχών Έγιναν οι ίδιες συγκρίσεις και στους ασθενείς µε και χωρίς αγχώδεις διαταραχές ως προς τα συµπτώµατα της νόσου και δεν βρέθηκε πουθενά στατιστικά σηµαντική διαφορά στους ασθενείς µε αγχώδη διαταραχή και στους ασθενείς χωρίς αγχώδη διαταραχή. 157

170 Β. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟ (Οµάδα Β: ευτεροπαθής (αγγειακός) παρκινσονισµός) Ι. Νευρολογική εκτίµηση: Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά όπως περιγράφεται στο κεφάλαιο της µεθοδολογίας και τα αποτελέσµατα αναγράφονται στον πίνακα 35. Πίνακας 33: Κλινική αξιολόγηση των ασθενών Μ.Τ.±Τ.Α. 95% ΙΑΣΤΗΜΑ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ Ηλικία εξέτασης 72,50 ± 5,9 70,0-70,4 Ηλικία έναρξης νόσου 66,5 ±5,6 64,2-68,8 (χρόνια) ιάρκεια νόσου (χρόνια) 6,0 ± 3, 4,4-7,5 Στάδιο νόσου 2,6 ± 0,6 2,4-2,9 (Hoehn&Yahr) UPDRS (µέρος ΙΙΙ) 24,4 ± 8,8 25,8-33,0 Μέση ηµερήσια δόση L-dopa(mg) 300,5 ± 103,5 225,0-351,0 Από τους 25 ασθενείς οι 20 έπαιρναν L-dopa µαζί µε κάποιον ντοπαµινεργικό αγωνιστή και οι 5 έπαιρναν ντοπαµινεργικό αγωνιστή µόνο. Οι ασθενείς επίσης αξιολογήθηκαν ως προς την συννοσηρότητα µε άλλα σοβαρά ορθοπαιδικά προβλήµατα που µπορεί να επηρεάσουν την κινητικότητα τους ή να τους προκαλέσουν πόνο. Από τους ασθενείς 12 (48%) είχαν σοβαρά ορθοπαιδικά προβλήµατα που τους προκάλεσαν αξιοσηµείωτη επιβάρυνση στην κινητικότητα τους. ΙΙ. Ψυχιατρική εκτίµηση: Α. Σύµφωνα µε την ψυχιατρική αξιολόγηση που έγινε µε βάση το M.I.N.I. (δοµηµένη ψυχιατρική συνέντευξη) βρέθηκαν τα παρακάτω: Πίνακας 34: Ψυχιατρική αξιολόγηση µε βάση το Μ.Ι.Ν.Ι. ιαταραχές ιάθεσης ΝΑΙ (%) ΟΧΙ(%) Μείζων Κατάθλιψη 16% 84% Ελάσσων Κατάθλιψη 20% 80% υσθυµία 48% 52% Αγχώδεις ιαταραχές Κοινωνική Φοβία 12% 88% Γενικευµένη Αγχώδης ιαταραχή 8% 92% 158

171 Να αναφερθεί ότι οι ασθενείς µε δυσθυµία είχαν µέση ηλικία κατά την εξέταση 75,8±3,8 έτη. Όσον αφορά την διερεύνηση του ατοµικού ψυχιατρικού ιστορικού βρέθηκε ότι : Πίνακας 35: Ατοµικό ψυχιατρικό ιστορικό ΝΑΙ (%) ΟΧΙ (%) Ψυχιατρικό ιστορικό 18% 82% Καταθλιπτική ιαταραχή 12% 88% Αγχώδης ιαταραχή 4% 96% Ψυχοπιεστικά γεγονότα 16% 84% παιδικής ηλικίας Ψυχοπιεστικά γεγονότα 47,8% 52,1% τελευταίου εξαµήνου Κανείς από τους ασθενείς δεν ανέφερε στο κληρονοµικό του ιστορικό κάποιο ψυχιατρικό νόσηµα. ΙΙΙ. Ψυχοµετρική εκτίµηση: 1. Κλίµακα BDI: Σχήµα 9. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας BDI Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,771). Η µέση τιµή είναι 14,2 και η τυπική απόκλιση 7,2. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 2 και η µέγιστη 31. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµη του BDI κυµαίνεται από 11,2 έως 17,2. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 9 και η 75 η εκατοστιαία θέση 19,5. 159

172 2. Κλίµακα Hamilton : Σχήµα 10. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας Hamilton Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,746). Η µέση τιµή είναι 13,4 και η τυπική απόκλιση 5,3. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 4 και η µέγιστη 24. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της Hamilton κυµαίνεται από 11,2 έως 15,6. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 9,5 και η 75 η εκατοστιαία θέση Κλίµακα Απάθειας: Σχήµα 11. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας Απάθειας 160

173 Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,936). Η µέση τιµή είναι 13,3 και η τυπική απόκλιση 6,2. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 2 και η µέγιστη 27. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της κλίµακας απάθειας κυµαίνεται από 8,8 έως 12,3. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 7,5 και η 75 η εκατοστιαία θέση 17,5. 4. Κλίµακα κόπωσης FSS: Σχήµα 12. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας FSS Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,721). Η µέση τιµή είναι 5,8 και η τυπική απόκλιση 0,6. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 4,7 και η µέγιστη 6,8. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της FSS κυµαίνεται από 5,5 έως 6,5. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 5,2 και η 75 η εκατοστιαία θέση 6,3. 5. Κλίµακα Ευχαρίστησης: Σχήµα 13. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας Ευχαρίστησης 161

174 Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,184). Η µέση τιµή είναι 1,50 και η τυπική απόκλιση 0,62. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 0 και η µέγιστη 4. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της κλίµακας ευχαρίστησης κυµαίνεται από 5,5 έως 6,5. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 0 και η 75 η εκατοστιαία θέση 2,5. 6. Κλίµακα LSI: Σχήµα 14. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας LSI Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,937). Η µέση τιµή είναι 22,4 και η τυπική απόκλιση 7,2. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 12 και η µέγιστη 37. Το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της LSI κυµαίνεται από 19,4 έως 25,4. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 16,5 και η 75 εκατοστιαία θέση 26,5. 7. Κλίµακα PDQ-39 : Σχήµα 15. OΜΑ Α Β. Κατανοµή των τιµών της Κλίµακας PDQ

175 Παρατηρούµε κανονικότητα στην καµπύλη (p=0,965). Η µέση τιµή είναι 28,2 και η τυπική απόκλιση 12,9. Η ελάχιστη τιµή που παρουσιάστηκε είναι 7,6 και η µέγιστη 58,6, το διάστηµα εµπιστοσύνης 95% για τη µέση τιµή της PDQ-39 (SI) κυµαίνεται από 22,8 έως 33,5. H 25 η εκατοστιαία θέση είναι 17,3 και η 75 η εκατοστιαία θέση 34,7. Στους πίνακες παρουσιάζονται οι υποκλίµακες της PDQ-39 7α. Υποκλίµακα PDQ-39 Kινητικότητα: H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την κινητικότητα κυµάνθηκε από 2 έως 92,5. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,750. Πίνακας 36: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κινητικότητα) PDQ-39 (κινητικότητα) Mέση τιµή 40,3 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 29,2-51,4 ιάµεσος 47,5 Τυπική Απόκλιση 26,9 25 η εκατοστιαία θέση 15,0 75 η εκατοστιαία θέση 56,2 7β. Υποκλίµακα PDQ-39 Καθηµερινές δραστηριότητες : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τις καθηµερινές δραστηριότητες κυµάνθηκε από 0 έως 87,5. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,541. Πίνακας 37: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (καθηµερινές δραστηριότητες) PDQ-39 (καθηµερινές δραστηριότητες) Mέση τιµή 36,6 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 25,5 46,7 ιάµεσος 29,1 Τυπική Απόκλιση 24,5 25 η εκατοστιαία θέση 12,5 75 η εκατοστιαία θέση 60,4 7γ. Υποκλίµακα PDQ-39 Ευεξία : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την ευεξία κυµάνθηκε από 16,7 έως 70,8. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,370. Πίνακας 38: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 ευεξία PDQ-39 ευεξία Mέση τιµή 42,0 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 35,0 48,9 ιάµεσος 45,8 Τυπική Απόκλιση 16,8 25 η εκατοστιαία θέση 27,1 75 η εκατοστιαία θέση 58,3 163

176 7δ. Υποκλίµακα PDQ-39 Κοινωνικό στίγµα : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τo κοινωνικό στίγµα κυµάνθηκε από 0 έως 87,5. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,236. Πίνακας 39: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κοινωνικό στίγµα) PDQ-39 (κοινωνικό στίγµα) Mέση τιµή 24,0 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 13,8 34,1 ιάµεσος 12,5 Τυπική Απόκλιση 24,6 25 η εκατοστιαία θέση 0,0 75 η εκατοστιαία θέση 43,7 7ε. Υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη : Η βαθµολογία στην υποκλίµακα της PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) κυµάνθηκε από 0 έως 41,7. Η κατανοµή των τιµών δεν ήταν κανονική p= 0,007. Πίνακας 40: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) PDQ-39 (κοινωνική υποστήριξη) Mέση τιµή 10,3 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 4,4 16,23 ιάµεσος 0,0 Τυπική Απόκλιση 14,3 25 η εκατοστιαία θέση 0,0 75 η εκατοστιαία θέση 16,6 7στ. Υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες : Η βαθµολογία στην υποκλίµακα της PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) κυµάνθηκε από 0 έως 62,5. Οι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,438. Πίνακας 41: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) PDQ-39 (γνωστικές λειτουργίες) Mέση τιµή 24,5 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 17,7 31,2 ιάµεσος 25,0 Τυπική Απόκλιση 16,4 25 η εκατοστιαία θέση 12,5 75 η εκατοστιαία θέση 40,6 7ζ. Υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά την επικοινωνία κυµάνθηκε από 0 έως 66,7. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p=0,052. Η 25 η εκ. θέση είναι 16,6 και η 75 η εκ. 37,5 Πίνακας 42: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (επικοινωνία) PDQ-39 (επικοινωνία) Mέση τιµή 17,0 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 8,4 25,5 ιάµεσος 8,3 Τυπική Απόκλιση 20,6 164

177 7η.Υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις : H υποκλίµακα της PDQ-39 που αφορά τις σωµατικές ενοχλήσεις κυµάνθηκε από 0 έως 75. Oι τιµές κατανέµονται κανονικά p= 0,249. Πίνακας 43: Περιγραφικοί δείκτες της PDQ-39 (σωµατικές ενοχλήσεις) PDQ-39 (σωµατικές ενοχλήσεις) Mέση τιµή 30,6 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης 23,6 37,6 ιάµεσος 33,3 Τυπική Απόκλιση 16,9 25 η εκατοστιαία θέση 16,6 75 η εκατοστιαία θέση 37,5 ΙV Συγκρίσεις ασθενών µε διαταραχή διάθεσης µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης α. Ψυχοµετρικές δοκιµασίες. Πίνακας 44: Επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 16,6 ± 6,5 17,0 6,7 ± 2,7 7,5 0,000* HAMILTON 14,4 ± 5,5 13,0 10,2 ± 3,4 9,5 0,088 ΑΠΑΘΕΙΑ 15,0 ± 5,3 16,0 8,0 ± 4,3 7,0 0,006* FSS 5,8 ± 0,6 6,0 5,6 ± 0,7 5,7 0,565 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ 1,7 ± 1,5 2,0 0,7 ± 0,8 0,5 0,138 LSI 19,7 ± 5,0 19,0 30,8 ± 7,0 34,0 0,04? PDQ-39 (SI) 32,7 ± 11,4 32,2 13,7 ± 6,1 13,4 0,000* PDQ-39 κινητικότητα 45,9 ± 26,2 47,5 22,5 ± 22,4 16,2 0,052 PDQ-39 καθηµερινές 42,3 ± 25,1 45,8 18,7 ± 10,1 14,6 0,056 δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 47,1 ± 15,6 50,0 25,7 ± 8,1 27,1 0,006* PDQ-39 κοινωνικό 30,9 ± 24,3 25,0 2,1 ± 3,2 0,0 0,002* στίγµα PDQ-39 κοινωνική 13,2 ± 15,3 8,3 1,4 ± 3,4 0,0 0,085 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 27,6 ± 16,4 25,0 48,6 ± 12,9 12,5 0,075 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 21,0 ± 21,9 8,0 4,2 ± 7,0 0,0 0,068 PDQ-39 σωµατικές 33,8 ± 17,0 33,3 20,8 ± 13,7 16,7 0,113 ενοχλήσεις Ψυχοπιεστικά γεγον. 57,0 ± 22,6 52,0 18,8 ± 20,6 18,5 0,09 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα BDI (16,6±6,5), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (6,7±2,7). 165

178 Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα Aπάθειας (15,0±5,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,006) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (8,0±4,3). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (32,7±11,4), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,000) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (13,7±6,1). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (47,1±15,6), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,006) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (25,7±8,1). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (30,9±24,3), ήταν στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη (p=0,002) από τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (20,1±13,2). Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα LSI (19,7±5,0), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,041) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (30,8±7,0). β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 45: Κλινικές παράµετροι ΜΕ ΙΑΤ/ΧΉ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΙΑΘΕΣΗΣ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης νόσου 66,5± 5,5 66,0 66,5 ± 6,4 66,0 0,914 ιάρκεια νόσου 6,0 ± 3,8 5,0 5,5± 3,5 5,0 0,864 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 2,7 ± 0,65 3,0 2,3 ± 0,5 2,0 0,254 UPDRS 31,6 ± 8,5 30,0 22,5 ± 6,0 22,5 0,021? οσολογία L-dopa 307,0±109,1 300,0 283,0± 76,4 300,0 0,839 Όπου? : τάση για σηµαντικότητα Η µέση βαθµολογία των ασθενών µε διαταραχή διάθεσης στην κλίµακα UPDRS (31,6±8,5), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,021) σε σχέση µε τη µέση βαθµολογία των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης (22,5±6,0). 166

179 γ. Συννοσηρότητα µε ορθοπαιδικά προβλήµατα Πίνακας 46: Συννοσηρότητα µε ορθοπαιδικά προβλήµατα ΜΕ ΙΑΤ/ΧΉ ΙΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ p Ορθοπαιδικό πρόβληµα 0,378 ΝΑΙ 42,1 % 66,7% ΟΧΙ 57,9% 33,3% εν παρουσιάστηκε στατιστική σηµαντικότητα µεταξύ των δύο οµάδων όσον αφορά τη συννοσηρότητα µε ορθοπαιδικά προβλήµατα. δ. Από το σύνολο των ασθενών το 56,0% παρουσίασε απάθεια και το 44,0% δεν παρουσίασε. ε. Σύγκριση των ερωτηµάτων της ψυχιατρικής συνέντευξης (M.I.N.I.) που αφορούν την απώλεια ενδιαφέροντος και την παρουσία καταθλιπτικού συναισθήµατος στους ασθενείς της οµάδας Β µε ελάσσονα κατάθλιψη και στους ασθενείς της ίδιας οµάδας µε µείζονα κατάθλιψη Πίνακας 47: Σύγκριση ερωτηµάτων Μ.Ι.Ν.Ι. Απώλεια ενδιαφέρ. Καταθλιπτικό συναίσθ. NAI OXI NAI OXI Μείζων κατάθλιψη 4 (100%) 1 (25%) 3 (75%) * Ελάσσων κατάθλιψη 5 (100%) 2 (40%) 3 (60%) Φαίνεται, πως όλοι οι ασθενείς της οµάδας Β που έχουν µείζονα ή ελάσσονα κατάθλιψη αναφέρουν απώλεια ενδιαφέροντος, ενώ η ύπαρξη καταθλιπτικού συναισθήµατος αναφέρεται σε µικρότερο ποσοστό. V. Συγκρίσεις των ασθενών που εµφανίζουν αγχώδη διαταραχή µε τους ασθενείς χωρίς αγχώδη διατ/χή 1. Αφορά συνολικά όλους τους ασθενείς της οµάδας Β µε κάποια αγχώδη διατ/χή (διατ/χή πανικού, αγοραφοβία, κοινωνική φοβία, γενικευµένη αγχώδης διατ/χή) α. Ψυχοµετρικές δοκιµασίες Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά και τα αποτελέσµατα από τις εξετάσεις αναγράφονται στον πίνακα

180 Πίνακας 48: Ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΜΕ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 17,6 ± 7,3 17,0 13,4 ± 7,1 12,5 0,279 HAMILTON 14,0 ± 6,7 16,0 13,25 ± 5,1 12,5 0,703 AΠΑΘΕΙΑ 17,2 ± 7,2 16,0 12,4± 5,2 12,5 0,162 FSS 6,1 ± 0,57 6,2 5,7 ± 0,6 5,6 0,185 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗ 1,6 ± 1,8 1,0 1,45 ± 1,3 1,5 0,938 LSI 19,4 ± 5,1 19,0 23,10 ± 7,6 21,5 0,362 PDQ-39 (SI) 28,5 ± 7,6 30,3 28,1 ± 14,1 28,1 0,818 PDQ-39 κινητικότητα 43,0 ± 28,2 52,5 39,6 ± 27,3 46,2 0,117 PDQ-39 καθηµερινές 30,0 ± 26,6 25,0 38,3 ± 24,4 33,3 0,780 δραστηριότητες PDQ-39 ευεξία 42,5 ± 16,0 37,5 41,9 ± 17,4 45,8 0,457 PDQ-39 κοινωνικό 30,0 ± 28,4 43,7 22,5 ± 24,1 12,5 0,802 στίγµα PDQ-39 κοινωνική 10,0 ± 14,1 0,0 10,4 ± 14,5 0,0 0,725 υποστήριξη PDQ-39 γνωστικές 26,2 ± 14, ,1 ± 17,2 21,9 0,925 λειτουργίες PDQ-39 επικοινωνία 15,0 ± 20,7 8,3 17,5 ± 21,1 8,3 0,762 PDQ-39 σωµατικές 31,7 ± 18,1 33,3 30,4 ± 17,1 33,3 0,887 ενοχλήσεις Ψυχοπιεστικά γεγονότα 64,6 ± 39,5 90,0 43,6 ± 22,9 37,0 0,956 Η σύγκριση, των µέσων τιµών των ψυχοµετρικών δοκιµασιών των ασθενών της οµάδας Β µε κάποια αγχώδη διατ/χή σε σχέση µε τους ασθενείς της ίδιας οµάδας χωρίς κάποια αγχώδη διατ/χή δεν παρουσίασε καµία σηµαντική διαφορά. β. Κλινικές παράµετροι Πίνακας 49: Συγκρίσεις των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή σε σχέση µε ασθενείς χωρίς αγχώδη διαταραχή ΜΕ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ ΧΩΡΙΣ ΑΓΧΩ Η ΙΑΤ/ΧΗ Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p Ηλικία έναρξης 62,7 ± 2,1 62,0 67,2 ± 5,8 67,0 0,343 νόσου ιάρκεια νόσου 3,7 ± 2,9 2,0 6,8 ± 3,9 6,0 0,608 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 2,3 ± 5,8 2,0 2,8 ± 0,7 3,0 0,455 UPDRS 25,7 ± 2,1 25,0 30,7 ± 9,5 29,0 0,363 Ηµερ. οσολ.l-dopa 200,0 ± 0,0 200,0 321,7 ± 101,8 300,0 0,026? Οπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 168

181 Η µέση δοσολογία της L-dopa των ασθενών µε αγχώδη διαταραχή (200,00±0), παρουσίασε τάση σηµαντικότητας (p=0,026) δοσολογία της L-dopa των ασθενών χωρίς αγχώδη διαταραχή (321,7±101,8). Γ. ΟΜΑ Α ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΑΡΤΥΡΩΝ Στη συνέχεια πραγµατοποιήθηκαν συγκρίσεις µεταξύ των φυσιολογικών µαρτύρων, της οµάδας Α και της οµάδας Β. Τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται στον πίνακα 50: Πίνακας 50: Σύγκριση, των µέσων τιµών ηλικίας, εκπαίδευσης και ψυχοµετρικών δοκιµασιών µεταξύ των φυσιολογικών µαρτύρων, της οµάδας Α και της οµάδας Β N Μ.Τ. ± τυπική 95% διάστηµα P Hλικία Εκπαίδευση Κλιµακα Απάθειας Κλίµακα Ευχαρίστησης Κλίµακα Κόπωσης Κλίµακα LSI 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β 1.Μάρτυρες 2.Οµάδα Α 3.Οµάδα Β απόκλιση 60,5 ± 6,3 59,9 ± 9,2 72,5 ± 5,9 9,9 ± 3,7 9,1 ± 3,5 8,8 ± 4,3 5,6 ± 4,6 10,6 ± 6,2 13,3 ± 5,8 1,7 ± 1,46 0,82 ± 1,14 1,50 ±1,42 3,5 ± 1,4 5,2 ± 1,3 5,8 ± 0,6 24,6 ± 5,7 21,2 ± 6,7 22,3 ± 7,2 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 εµπιστοσύνης 58,3 62,8 57,3 62,5 70,0 74,9 8,5 11,3 8,0 10,1 7,1 10,6 3,9 7,3 8,8 12,3 10,9 15,8 0,52 1,61 0,5 1,14 0,9 2,0 3,0 4,0 4,9 5,6 5,5 6,0 22,44 26,7 19,3 23,1 19,3 25,3 0,000* 0,491 0,000* 0,121 0,000* 0,070 Η επίδραση της ηλικίας υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,000) Η επίδραση της εκπαίδευσης δεν υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,491) Η επίδραση της Απάθειας υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,000) Η επίδραση της Κλίµακας Ευχαρίστησης δεν υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,121) Η επίδραση της κλίµακας κόπωσης FSS υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,000) Η επίδραση της Κλίµακας LSI δεν υπήρξε στατιστικά σηµαντική (p=0,070) 169

182 . ΣΥΓΚΡΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΥ ΟΜΑ ΑΣ Α (ιδιοπαθής PD) και ΟΜΑ ΑΣ Β (δευτεροπαθής παρκινσονισµός) α. Σύγκριση µεταξύ όλων των ασθενών της οµάδας Α και της οµάδας Β ως προς τα δηµογραφικά και κλινικά δεδοµένα: Σύµφωνα µε τις συγκρίσεις που έγιναν στις δύο οµάδες βρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά όσον αφορά την ηλικία κατά την εξέταση, την ηλικία έναρξης νόσου, το στάδιο νόσου, και την φαρµακευτική αγωγή µε L-dopa. Αναλυτικά, τα αποτελέσµατα από τις συγκρίσεις φαίνονται στα σχήµατα Error Bars show Mean +/- 1,0 SD Σχήµα 16: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την ηλικία εξέτασης (p=0,000 στατιστικά σηµαντικό) 66,52 51,82 Σχήµα 17: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την ηλικία έναρξης νόσου (p=0,000 στατιστικά σηµαντικό) 170

183 9 9 Σχήµα 18: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την εκπαίδευση (p=0,75 µη στατιστικά σηµαντικό) 8,08 5,96 Σχήµα 19: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την διάρκεια νόσου (p=0,068 µη στατιστικά σηµαντικό) 171

184 E 2,64 2,18 Σχήµα 20: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς το στάδιο νόσου (p=0,005 στατιστικά σηµαντικό) 40,00 UPDRS 30,00 20,00 Ιδιοπαθής ν.parkinson ευτεροπαθής παρκινσονισµός Οµάδα Σχήµα 21: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την UPDRS (p=0,197) µη στατιστικά σηµαντικό 172

185 Error Bars show Mean +/- 1,0 SD 552,17 303,50 Σχήµα 22: Γραφική απεικόνιση της σύγκρισης µεταξύ των οµάδων Α και Β ως προς την L-dopa δόση (p=0,000 στατιστικά σηµαντικό) β. Σύγκριση µεταξύ των ασθενών της οµάδας Α και της οµάδας Β σύµφωνα µε την ψυχιατρική αξιολόγηση που έγινε µε βάση το M.I.N.I. (δοµηµένη ψυχιατρική συνέντευξη) 1β1. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε διαταραχή της διάθεσης σε σχέση µε τους ασθενείς των οµάδων Α και Β χωρίς διαταραχή της διάθεσης. Πίνακας 51: ιαταραχή διάθεσης στις οµάδες Α και Β ιατ/χή ιάθεσης Οµάδα Α Οµάδα Β ΝΑΙ 33 (66%) 19 (74%) ΟΧΙ 18 (36%) 6 (24%) p= 0,431 (µη στατιστικά σηµαντικό) εν φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σηµαντική διαφορά ως προς τα ποσοστά εµφάνισης διαταραχής της διάθεσης στις δύο οµάδες 1β2. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε µείζονα κατάθλιψη σε σχέση µε τους ασθενείς των οµάδων Α και Β χωρίς κάποια διαταραχή της διάθεσης. Πίνακας 52: Μείζων κατάθλιψη στις οµάδες Α και Β Μειζων κατάθλιψη Οµάδα Α Οµάδα Β ΝΑΙ 10 (35,7%) 4 (40%) ΟΧΙ 18 (64%) 6 (60%) p= 1,0 (µη στατιστικά σηµαντικό) 173

186 Επίσης, όπως βλέπουµε παρόµοια ήταν και τα ποσοστά εµφάνισης µείζονος κατάθλιψης στις δύο οµάδες 1β3. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε ελάσσονα κατάθλιψη σε σχέση µε τους ασθενείς των οµάδων Α και Β χωρίς κάποια διαταραχή της διάθεσης. Πίνακας 53: Ελάσσων κατάθλιψη Ελάσσων κατάθλιψη Οµάδα Α Οµάδα Β ΝΑΙ 7 (28%) 5 (45,5%) ΟΧΙ 18 (72%) 6 (54,5%) p= 0,312 (µη στατιστικά σηµαντικό) εν παρουσιάζεται σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων 1β4. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε δυσθυµία σε σχέση µε τους ασθενείς των οµάδων Α και Β χωρίς κάποια διαταραχή της διάθεσης. Πίνακας 54: υσθυµία στις Οµάδες Α και Οµάδα Β υσθυµία Οµάδα Α Οµάδα Β ΝΑΙ 16(47,1%) 12 (66,7%) ΟΧΙ 18 (52,9%) 6 (33,3%) p= 0,245 (µη στατιστικά σηµαντικό) Τα ποσοστά των δύο οµάδων όσον αφορά την εµφάνιση δυσθυµίας δεν παρουσίαν σηµαντική διαφορά. 1β5. Σύγκριση των αναλογιών όσον αφορά την συχνότητα εµφάνισης ή όχι µείζονος κατάθλιψης, ελάσσονος κατάθλιψης και δυσθυµίας στις οµάδες Α και Β Πίνακας 55: Σύγκριση αναλογιών διαταραχών διάθεσης στις οµάδες Α και Β Οµάδα Α Οµάδα Β ιαφορά Ποσοστού µεταξύ των οµάδων Μείζων κατάθλιψη 0,360 0,400-0,040 90%.Ε. 0,151έως 0,073 Τυπικό σφάλµα 0,069 Ελάσσων κατάθλιψη 0,460 0,460-0,180 90%.Ε. 0,286 έως 0,067 Τυπικό σφάλµα 0,286 υσθυµία 0,67 0,67-0,20 90%.Ε. 0,308 έως 0,085 Τυπικό σφάλµα 0,069 Παρατηρείται ότι η συχνότητα της δυσθυµίας είναι µεγαλύτερη στους ασθενείς της οµάδας Β ενώ οι υπόλοιπες διαταραχές δεν φάνηκε να διαφέρουν στατιστικά σηµαντικά στις οµάδες Α και Β. 174

187 γ. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε απάθεια Πίνακας 56: Απάθεια ΑΠΑΘΕΙΑ ΝΑΙ ΟΧΙ Οµαδα Α 32% 68% Οµαδα Β 56% 44% Ως προς τη διαφορά της συχνότητας εµφάνισης απάθειας στις οµάδες Α και Β φαίνεται «τάση» για σηµαντικότητα (p=0,046) µε την οµάδα Β να έχει σε µεγαλύτερο ποσοστό απάθεια. δ. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε µείζονα, ελάσσονα κατάθλιψη και δυσθυµία σε σύγκριση µε ασθενείς της οµάδας Α και Β εµφανίζουν ή δεν εµφανίζουν αγχώδεις διαταραχές Μείζων κατάθλιψη Πίνακας 57: Σύγκριση διαταραχών διάθεσης αγχωδών διαταραχών στις οµάδες Α και Β Με άγχος Χωρίς άγχος ιαφορά ποσοστού 10% (%) (%) Οµάδα Α 6 (60%) 4 (40%) 95% ιάστηµα εµπιστοσύνης -3,7 έως 23,2 Οµάδα Β 2 (50%) 2 (50%) Τυπικό σφάλµα 7,0 Με άγχος (%) Χωρίς άγχος (%) ιαφορά ποσοστού 37% Οµάδα Α 4 (57%) 3 (43%) 95% ιάστηµα εµπιστοσύνης 23,8 έως 48,4 Οµάδα Β 1(20%) 4 (80%) Τυπικό σφάλµα 6,4 Ελάσσων κατάθλιψη υσθυµία Με άγχος (%) Χωρίς άγχος (%) ιαφορά ποσοστού 42% Οµάδα Α 8(50%) 8 (50%) 95% ιάστηµα εµπιστοσύνης 30,1 έως 52,4 Οµάδα Β 1(8%) 11 (92%) Τυπικό σφάλµα 5,7 Παρατηρείται, ότι η συχνότητα των αγχωδών διαταραχών στους ασθενείς της οµάδας Α µε δυσθυµία και ελάσσονα κατάθλιψη, είναι µεγαλύτερη σε σχέση µε την συχνότητα των ασθενών της οµάδας Β µε δυσθυµία και ελάσσονα κατάθλιψη ενώ, οι ασθενείς οµάδας Α και Β µε µείζονα κατάθλιψη δεν φαίνεται να διαφέρουν σηµαντικά ως προς τη συννοσηρότητα µε τις αγχώδεις διαταραχές. 175

188 ε. Σύγκριση, των µέσων τιµών των ψυχοµετρικών δοκιµασιών µεταξύ όλων των ασθενών της οµάδας Α και όλων των ασθενών της οµάδας Β Πίνακας 58: Σύγκριση ψυχοµετρικών δοκιµασιών µεταξύ της οµάδας Α και Β P p BDI 0,203 PDQ-39 (SI) 0,301 Hamilton 0,752 PDQ-39 κινητικότητα 0,043? Απαθεια 0,037? PDQ-39 καθηµερινές 0,084 ραστηριότητες FSS 0,217 PDQ-39 ευεξία 0,777 Ευχαρίστηση 0,043? PDQ-39 κοινωνικό 0,140 Στίγµα LSI 0,694 PDQ-39 κοινωνική 0,910 Υποστήριξη DRS 0,067 PDQ-39 γνωστικές 0,061 Λειτουργίες Κλίµακα ψυχοπιεστικών 0,311 PDQ-39 επικοινωνία 0,517 Γεγονότων PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 0,767 Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p= 0,01 Από την σύγκριση της µέσης βαθµολογίας των ψυχοµετρικών δοκιµασιών όλων των ασθενών της οµάδας Α και της όλων των ασθενών της οµάδας Β δεν φάνηκε να υπάρχουν σηµαντικές διαφορές. Εντούτοις σε κάποιες κλίµακες όπως της απάθειας, της ευχαρίστησης και της υποκλίµακας PDQ-39 που αφορά την κινητικότητα, υπάρχει «τάση» για σηµαντικότητα. 2 α1. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε κάποια διαταραχή της διάθεσης ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου Πίνακας 59: Κλινικές παράµετροι p Ηλικία εξέτασης 0,000 * Ηλικία έναρξης νόσου 0,000 * ιάρκεια νόσου 0,112 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 0,042? UPDRS 0,320 Ηµερ. οσολ. L-dopa 0,000 * Εκπαίδευση 0,422 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φαίνεται πως προκύπτουν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων ως προς την ηλικία κατά την εξέταση, ως προς την ηλικία έναρξης νόσου και την δοσολογία της 176

189 L-dopa. Επίσης, βρέθηκε «τάση» για σηµαντικότητα ως προς την διαφορά του σταδίου νόσου. 2 α2. Σύγκριση των επιδόσεων στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες, των ασθενών της οµάδας Α και της οµάδας Β µε διαταραχή διάθεσης Πίνακας 60: Σύγκριση ψυχοµετρικών δοκιµασιών ασθενών µε διαταραχή διάθεσης p p BDI 0,122 PDQ-39 (SI) 0,282 Hamilton 0,919 PDQ-39 κινητικότητα 0,035? Aπάθεια 0,70 PDQ-39 καθηµερινές 0,086 δραστηριότητες FSS 0,717 PDQ-39 ευεξία 0,639 Ευχαρίστηση 0,107 PDQ-39 κοινωνικό 0,232 στίγµα LSI 0,539 PDQ-39 κοινωνική 0,769 υποστήριξη DRS 0,038? PDQ-39 γνωστικές 0,088 λειτουργίες Κλίµακα ψυχπιεστικών 0,276 PDQ-39 επικοινωνία 0,735 Γεγονότων PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 0,693 Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Από τη σύγκριση της µέσης βαθµολογίας των ψυχολογικών δοκιµασιών, προκύπτει «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά της κλίµακας DRS που µετρά τις νοητικές λειτουργίες και στην υποκλίµακα PDQ-39 που αφορά την κινητικότητα. 2 β1. Σύγκριση, των ασθενών της οµάδας της Α και της οµάδας Β χωρίς διαταραχή της διάθεσης ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου Πίνακας 61: Σύγκριση ασθενών της οµάδας Α και Β ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου p Ηλικία εξέτασης 0,003 * Ηλικία έναρξης νόσου 0,001 * ιάρκεια νόσου 0,611 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 0,125 UPDRS 0,884 Ηµερ. οσολ. L-dopa 0,1 Εκπαίδευση 0,261 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Φαίνεται πως προκύπτουν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων ως προς την ηλικία κατά την εξέταση και ως προς την ηλικία έναρξης νόσου. 177

190 BDI 2 β2. Σύγκριση, των ασθενών της οµάδας Α και των ασθενών της οµάδας Β χωρίς κάποια διαταραχή της διάθεσης, ως προς τις επιδόσεις στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 62: Σύγκριση ασθενών της οµάδας Α και Β ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες p p BDI 0,437 PDQ-39 (SI) 0,494 Hamilton 0,985 PDQ-39 κινητικότητα 0,832 Απάθεια 0,934 PDQ-39 καθηµερινές 0,810 ραστηριότητες FSS 0,219 PDQ-39 ευεξία 0,794 Ευχαρίστηση 0,482 PDQ-39 κοινωνικό Στίγµα 0,022? LSI 0,107 PDQ-39 κοινωνική 0,541 Υποστήριξη DRS 0,909 PDQ-39 γνωστικές 0,800 Κλίµακα ψυχπιεστικών Γεγονότων Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Λειτουργίες 0,088 PDQ-39 επικοινωνία 0,220 PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 0,715 Υπάρχει «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά που προκύπτει από τη σύγκριση των δύο οµάδων ως προς την µέση βαθµολογία στην υποκλίµακα PDQ-39 που αφορά το κοινωνικό στίγµα. Η σύγκριση της βαθµολογίας των επιδόσεων στις ψυχοµετρικές δοκιµασίες φαίνεται στα παρακάτω σχήµατα: 20 Error Bars show Mean +/- 1,0 SD Ιδιοπαθής ν.parkinson ευτεροπαθής παρκινσονισµός Οµάδα Σχήµα 23: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα BDI των ασθενών της οµάδας Α και Β (οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση) 178

191 Error Bars show Mea 12,9 13,4 Σχήµα 24: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα Hamilton των ασθενών της οµάδας Α και Β(οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση Error Bars show Mea Σχήµα 25: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα Απάθειας των ασθενών της οµάδας Α και Β(οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση 179

192 Error Bars show Mean +/- 1,0 SD Σχήµα 26: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα FSS των ασθενών της οµάδας Α και Β (οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση) 1 1 Σχήµα 27: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα Ευχαρίστησης των ασθενών της οµάδας Α και Β(οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση) 180

193 21 22 Σχήµα 28: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα LSI των ασθενών της οµάδας Α και Β (οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση) Σχήµα 29: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα DRS των ασθενών της οµάδας Α και Β(οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση 181

194 E 0,7 0,2 Σχήµα 30: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα ψυχοπιεστικών γεγονότων των ασθενών της οµάδας Α και Β (οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση Σχήµα 31: Σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα PDQ-39 (SI)των ασθενών της οµάδας Α και Β(οι τιµές εκφράζονται ως µέση βαθµολογία ± τυπική απόκλιση 182

195 3 α1. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε κάποια αγχώδη διαταραχή ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου Πίνακας 63: Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και Β µε αγχώδη διαταραχή ως προς τις κλινικές παραµέτρους p Ηλικία εξέτασης 0,035? Ηλικία έναρξης νόσου 0,008 * ιάρκεια νόσου 0,246 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 0,817 UPDRS 0,819 Ηµερ. οσολ. L-dopa 0,002 * Εκπαίδευση 0,882 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φαίνεται πως προκύπτουν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων, ως προς την ηλικία έναρξης νόσου και την δοσολογία της L-dopa ενώ, η διαφορά στην ηλικία κατά την εξέταση φαίνεται να παρουσιάζει «τάση» για σηµαντικότητα 3 α2. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β µε κάποια αγχώδη διαταραχή ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 64: Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και Β µε αγχώδη διαταραχή ως προς ψυχοµετρικές δοκιµασίες p p BDI 0,172 PDQ-39 (SI) 0,666 Hamilton 0,819 PDQ-39 κινητικότητα 0,376 Απάθεια 0,124 PDQ-39 καθηµερινές 0,802 δραστηριότητες FSS 0,489 PDQ-39 ευεξία 0,925 Ευχαρίστηση 0,620 PDQ-39 κοινωνικό στίγµα 0,882 LSI 0,819 PDQ-39 κοινωνική 0,803 υποστήριξη DRS 0,470 PDQ-39 γνωστικές 0,145 λειτουργίες Κλίµακα ψυχοπιεστικών 0,882 PDQ-39 επικοινωνία 0,569 Γεγονότων PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 0,748 εν βρέθηκε καµία στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων. 3 β1. Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και οµάδας Β χωρίς κάποια αγχώδη διαταραχή ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου 183

196 Πίνακας 65: Σύγκριση ασθενών οµάδας Α και Β χωρίς αγχώδη διαταραχή ως προς τις κλινικές παραµέτρους της νόσου p Ηλικία εξέτασης 0,000 * Ηλικία έναρξης νόσου 0,000 * ιάρκεια νόσου 0,187 Στάδιο νόσου (Η&Υ) 0,001 * UPDRS 0,031? Ηµερ. οσολ. L-dopa 0,017? Εκπαίδευση 0,706 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φαίνεται πως προκύπτουν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων, ως προς την ηλικία κατά την εξέταση, την ηλικία έναρξης νόσου και το στάδιο νόσου. Η δοσολογία της L-dopa όπως και κινητική δυσπραγία φαίνεται να παρουσιάζουν «τάση» για σηµαντικότητα. 3 β2. Σύγκριση των ασθενών της οµάδας Α και των ασθενών της οµάδας Β χωρίς αγχώδη διαταραχή ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες Πίνακας 66: Σύγκριση των ασθενών της οµάδας Α και οµάδας Β χωρίς αγχώδη διαταραχή ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες p p BDI 0,243 PDQ-39 (SI) 0,302 Hamilton 0,069 PDQ-39 κινητικότητα 0,041? Απαθεια 0,041? PDQ-39 καθηµερινές 0,089 δραστηριότητες FSS 0,117 PDQ-39 ευεξία 0,492 Ευχαρίστηση 0,015? PDQ-39 κοινωνικό στίγµα 0,201 LSI 0,914 PDQ-39 κοινωνική 0,887 υποστήριξη DRS 0,152 PDQ-39 γνωστικές 0,222 λειτουργίες Κλίµακα ψυχοπιεστικών 0,570 PDQ-39 επικοινωνία 0,733 Γεγονότων PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις 0,941 Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Βρέθηκε «τάση» για σηµαντικότητα από τις διαφορές που προέκυψαν από την σύγκριση της βαθµολογίας στην κλίµακα απάθειας, την κλίµακα ευχαρίστησης και την υποκλίµακα PDQ-39 που αφορά την κινητικότητα. 184

197 Ε. ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΟΜΑ Α Α (ιδιοπαθής PD) ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΟΜΑ Α Β (δευτεροπαθής παρκινσονισµός) 1. Σύµφωνα µε τις συσχετίσεις που έγιναν µεταξύ των ψυχοµετρικών δοκιµασιών και των κλινικών παραµέτρων της νόσου βρέθηκε ότι: Η κλίµακα άγχους BDI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: Απάθειας (rho=0,405 p:0,003), κόπωσης FSS (rho=0,469 p=0,001), ικανοποίησης από τη ζωή LSI (rho=-0,515 p=0,000), άγχους Hamilton (rho=0,526 p=0,000), την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (rho=0,478 p=0,000) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=0,571 p=0,000), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,390 p=0,005), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,451 p=0,001) και PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,413 p=0,003). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τις υποκλίµακες PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,334 p=0,18), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,318 p=0,24) και κλίµακα ψυχοπιεστικών γεγονότων (rho=0,317 p=0,25) Η κλίµακα άγχους Hamilton συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 ευεξία (rho=0,395 p=0,005), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,364 p=0,009) και PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,405 p=0,004). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα PDQ-39(SI) (rho=0,355 p=0,012) και την υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,296 p=0,037). H κλίµακα Απάθειας συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: Ευχαρίστησης (rho=0,459 p=0,001),fss (rho=0,517 p=0,000), την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (rho=0,565 p=0,000) και τις υποκλίµακες PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,465 p=0,001), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,387 p=0,005), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,440 p=0,001), PDQ-39 ευεξία (rho=0,388 p=0,005) PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,425 p=0,002) και PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,554 p=0,000). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα LSI (rho=-0,351 p=0,012), την διάρκεια νόσου (rho=0,312 p=0,027), το στάδιο νόσου (rho=0,320 p=0,024), την κλίµακα UPDRS (rho=0,324 p=0,022) και την κλίµακα των ψυχοπιεστικών γεγονότων (rho=0,280 p=0,049). Η κλίµακα κόπωσης FSS συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: LSI (rho=- 0,413 p=0,003), PDQ-39(SI) (rho=0,394 p=0,005) και τις υποκλίµακες PDQ- 185

198 39 κινητικότητα (rho=0,482 p=0,000), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,399 p=0,004), το στάδιο νόσου (rho=0,432 p=0,002) και την κλίµακα UPDRS (rho=0,428 p=0,002). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα Hamilton (rho=0,355 p=0,012), την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=0,296 p=0,037), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,346 p=0,014), PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,337 p=0,017) και την διάρκεια νόσου (rho=0,281 p=0,048). Η κλίµακα Ευχαρίστησης συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: FSS (rho=0,373 p=0,008), LSI (rho=-0,438 p=0,001) και το στάδιο νόσου (rho=0,512 p=0,000). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα PDQ-39(SI) (rho=0,335 p=0,017), την υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,361 p=0,010), την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=0,312 p=0,027), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,354 p=0,012), την διάρκεια νόσου (rho=0,361 p=0,010) και την UPDRS (rho=0,350 p=0,013). Η κλίµακα ικανοποίησης από την ζωή LSI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: άγχους Hamilton (rho=-0,476 p=0,000), την PDQ-39(SI) (rho=- 0,391 p=0,005) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=-0,392 p=0,005) και PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=-0,441 p=0,001). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=- 0,339 p=0,016), PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,406 p=0,003), το στάδιο νόσου (rho=-0,405 p=0,003) και την UPDRS (rho=-0,311 p=0,028). Η κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,759 p=0,000), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,555 p=0,000), PDQ-39 ευεξία (rho=0,761 p=0,000), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,646 p=0,000), PDQ- 39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,658 p=0,000), PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=-0,565 p=0,000), PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,653 p=0,000), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,712 p=0,000), τη διάρκεια νόσου (rho=0,456 p=0,001), το στάδιο νόσου (rho=0,436 p=0,002) και την UPDRS (rho=0,422 p=0,002) Η υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,613 p=0,000), PDQ-39 ευεξία (rho=0,512 p=0,000), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,443 p=0,001), 186

199 PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,495 p=0,000), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,417 p=0,003), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,637 p=0,003). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,361 p=0,010), το στάδιο νόσου (rho=0,354 p=0,012) και την UPDRS (rho=0,311 p=0,028) Η υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες συσχετίζεται σηµαντικά µε: την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,444 p=0,001), το στάδιο νόσου (rho=0,445 p=0,001) και την UPDRS (rho=0,373 p=0,008). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,336 p=0,017), γνωστικές λειτουργίες (rho=0,357 p=0,011), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,285 p=0,045), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,305 p=0,031) Η υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία συσχετίζεται σηµαντικά µε: την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,512 p=0,000), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,373 p=0,008), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,397 p=0,004) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη. Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,290 p=0,041) Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα συσχετίζεται σηµαντικά µόνο µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,397 p=0,004). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,325 p=0,021), το στάδιο νόσου (rho=0,337 p=0,017) και την UPDRS (rho=0,297 p=0,036). Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,481 p=0,000), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,363 p=0,010), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,453 p=0,001) και την UPDRS (rho=0,411 p=0,003). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε το στάδιο νόσου (rho=0,329 p=0,020). Η υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,372 p=0,008), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,498 p=0,000). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,323 p=0,022). Η υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,368 p=0,009) τη διάρκεια 187

200 νόσου (rho=0,480 p=0,000), µε στάδιο νόσου (rho=0,380 p=0,006). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την UPDRS (rho=0,279 p=0,049). Η υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις έχει τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,303 p=0,032) και µε το στάδιο νόσου (rho=0,286 p=0,044) Η διάρκεια νόσου συσχετίζεται σηµαντικά µε το στάδιο νόσου (rho=0,558 p=0,000) και µε την UPDRS (rho=0,555 p=0,00). 2. Συσχετίσεις των ασθενών της οµάδας Α µε διαταραχή της διάθεσης ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες και τις κλινικές παραµέτρους της νόσου. Σύµφωνα µε τις συσχετίσεις που έγιναν µεταξύ των ψυχοµετρικών δοκιµασιών και των κλινικών παραµέτρων της νόσου βρέθηκε ότι: Η κλίµακα άγχους BDI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: κόπωσης FSS (rho=0,529 p=0,002), ικανοποίησης από τη ζωή LSI (rho=-0,502 p=0,003), την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=0,599 p=0,000), PDQ-39 (rho=0,390 p=0,005), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,600 p=0,000) και PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,500 p=0,004). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα άγχους Hamilton (rho=0,386 p=0,029) και µε τις υποκλίµακες PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,356 p=0,046), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,378 p=0,033) και PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,431 p=0,014) Η κλίµακα άγχους Hamilton παρουσιάζει τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,377 p=0,034). H κλίµακα Απάθειας συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: Ευχαρίστησης (rho=0,467 p=0,007), την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (rho=0,648 p=0,000) και τις υποκλίµακες PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,502 p=0,003), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,570 p=0,001) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,558 p=0,001). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα FSS (rho=0,437 p=0,012), PDQ-39 ευεξία (rho=0,358 p=0,044) και PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,440 p=0,012) 188

201 Η κλίµακα κόπωσης FSS συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: LSI (rho=- 0,550 p=0,001), PDQ-39(SI) (rho=0,483 p=0,005) και τις υποκλίµακες PDQ- 39 κινητικότητα (rho=0,472 p=0,006), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,399 p=0,004) και τη διάρκεια νόσου (rho=0,432 p=0,002). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την την υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,420 p=0,017), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,441 p=0,011), το στάδιο νόσου (rho=0,398 p=0,024 και την κλίµακα UPDRS (rho=0,366 p=0,039) Η κλίµακα Ευχαρίστησης συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: FSS (rho=0,498 p=0,004), το στάδιο νόσου (rho=0,510 p=0,003), τη διάρκεια νόσου (rho=0,558 p=0,001) και την UPDRS (rho=0,444 p=0,011). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την κλίµακα LSI (rho=-0,353 p=0,047), PDQ-39(SI) (rho=0,358 p=0,044), την υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,362 p=0,042) και την PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,419 p=0,017). Η κλίµακα ικανοποίησης από την ζωή LSI συσχετίζεται σηµαντικά µε την κλίµακα άγχους Hamilton (rho=-0,469 p=0,007). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,448 p=0,010) και το στάδιο νόσου (rho=-0,422 p=0,016). Η κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,823 p=0,000), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,528 p=0,002), PDQ-39 ευεξία (rho=0,611 p=0,000), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,583 p=0,000), PDQ- 39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,683 p=0,000), PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=-0,638 p=0,000), PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,620 p=0,000), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,774 p=0,000 Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,424 p=0,016) και το στάδιο νόσου (rho=0,439 p=0,012) Η υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,605 p=0,000) και PDQ-39 ευεξία (rho=0,453 p=0,009) Η υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες συσχετίζεται σηµαντικά µε το στάδιο νόσου (rho=0,538 p=0,001). 189

202 Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,391 p=0,027), γνωστικές λειτουργίες (rho=0,413 p=0,019) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,379 p=0,033) Η υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία συσχετίζεται σηµαντικά µε: την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,453 p=0,009) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,462 p=0,008). Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,484 p=0,005). Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,468 p=0,007) Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες (rho=0,430 p=0,014) και την UPDRS (rho=0,353 p=0,048) Η υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,517 p=0,002) Η υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία συσχετίζεται σηµαντικά µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,470 p=0,007) Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,410 p=0,020) και το στάδιο νόσου (rho=0,350 p=0,05) Η υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις έχει τάση για σηµαντικότητα µε τη διάρκεια νόσου (rho=0,354 p=0,047) Η διάρκεια νόσου συσχετίζεται σηµαντικά µε το στάδιο νόσου (rho=0,690 p=0,000) και µε την UPDRS (rho=0,580 p=0,00). Το στάδιο νόσου συσχετίζεται σηµαντικά µε την UPDRS (rho=0,836 p=0,000). 3. Συσχετίσεις όλων των ασθενών της οµάδας Β ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες και τις κλινικές παραµέτρους της νόσου Σύµφωνα µε τις συσχετίσεις που έγιναν µεταξύ των ψυχοµετρικών δοκιµασιών και των κλινικών παραµέτρων της νόσου βρέθηκε ότι: Η κλίµακα άγχους BDI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: ικανοποίησης από τη ζωή LSI (rho=-0,800 p=0,000), την κλίµακα ποιότητας 190

203 ζωής PDQ-39(SI) (rho=0,789 p=0,000) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=0,665 p=0,000), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,551 p=0,004) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,542 p=0,005). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντικότητα µε τις υποκλίµακες PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,470 p=0,18), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,442 p=0,036), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,431 p=0,032) και την UPDRS (rho=0,450 p=0,024) Η κλίµακα άγχους Hamilton παρουσιάζει τάση για σηµαντική συσχέτιση µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 ευεξία (rho=0,403 p=0,046) και PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,411 p=0,041). H κλίµακα Απάθειας συσχετίζεται σηµαντικά µε την κλίµακα ψυχοπιεστικών γεγονότων (rho=0,624 p=0,003) Η κλίµακα κόπωσης FSS δεν συσχετίζεται σηµαντικά µε καµία από τις κλίµακες Η κλίµακα Ευχαρίστησης παρουσιάζει τάση για σηµαντική συσχέτιση µε το στάδιο νόσου (rho=0,478 p=0,016) Η κλίµακα ικανοποίησης από την ζωή LSI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: PDQ-39(SI) (rho=-0,727 p=0,000) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=-0,721 p=0,000), PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=-0,613 p=0,001) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,542 p=0,005). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα Απάθειας (rho=-0,476 p=0,022), την υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (rho=-0,400 p=0,047) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=-0,455 p=0,022) Η κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,540 p=0,000), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,689 p=0,000), PDQ-39 ευεξία (rho=0,757 p=0,000), PDQ-39 κοινωνικό στίγµα (rho=0,520 p=0,008), PDQ- 39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,602 p=0,001), PDQ-39 επικοινωνία (rho=- 0,710 p=0,000), PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,515 p=0,008), το στάδιο νόσου (rho=0,714 p=0,000) και την UPDRS (rho=0,638 p=0,001) Επίσης παρουσιάζει τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ- 39 γνωστικές λειτουργίες (rho=-0,445 p=0,023) 191

204 Η υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,540 p=0,005), το στάδιο νόσου (rho=0,584 p=0,002) και την UPDRS (rho=0,518 p=0,008) Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα Ευχαρίστησης (rho=0,453 p=0,023) και την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,482 p=0,015) Η υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες συσχετίζεται σηµαντικά µε: την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=0,517p=0,008) και το στάδιο νόσου (rho=0,527 p=0,007). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,442 p=0,027) και την UPDRS (rho=0,499 p=0,011). Η υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία συσχετίζεται σηµαντικά µε: το στάδιο νόσου (rho=0,572 p=0,003) και την UPDRS (rho=0,597 p=0,002). Επίσης, βρέθηκε τάση για σηµαντική συσχέτιση µε PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,463 p=0,020), PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,483 p=0,015) και PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,458 p=0,018). Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνικό στίγµα παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,436 p=0,029) Η υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε το στάδιο νόσου (rho=0,401 p=0,047) και την υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,412 p=0,041) Η υποκλίµακα PDQ-39 γνωστικές λειτουργίες παρουσιάζει τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία (rho=0,462 p=0,020) Η υποκλίµακα PDQ-39 επικοινωνία συσχετίζεται τάση για σηµαντική συσχέτιση µε το στάδιο νόσου (rho=0,669 p=0,000) 4. Συσχετίσεις των ασθενών της οµάδας Β µε διαταραχή της διάθεσης ως προς τις ψυχοµετρικές δοκιµασίες και τις κλινικές παραµέτρους της νόσου Σύµφωνα µε τις συσχετίσεις που έγιναν µεταξύ των ψυχοµετρικών δοκιµασιών και των κλινικών παραµέτρων της νόσου βρέθηκε ότι: 192

205 Η κλίµακα κατάθλιψης BDI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις κλίµακες: ικανοποίησης από τη ζωή LSI (rho=-0,780 p=0,000). Επίσης, βρέθηκε τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ- 39(SI) (rho=0,561 p=0,012) και τις υποκλίµακες PDQ-39 ευεξία (rho=0,515 p=0,012) και PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,469 p=0,043) Η κλίµακα άγχους Hamilton παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,527 p=0,021) και την UPDRS (rho=0,473 p=0,041). H κλίµακα Απάθειας παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα των ψυχοπιεστικών γεγονότων (rho=0,280 p=0,049) και την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,465 p=0,001) Η κλίµακα Ευχαρίστησης δεν συσχετίζεται σηµαντικά µε καµία κλίµακα Η κλίµακα κόπωσης FSS δεν συσχετίζεται σηµαντικά µε καµία κλίµακα Η κλίµακα ικανοποίησης από την ζωή LSI συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: την PDQ-39(SI) (rho=-0,611 p=0,005) και την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=-0,667 p=0,002). Επίσης, βρέθηκε τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=-0,477 p=0,039), PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,456 p=0,050) Η κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39 συσχετίζεται σηµαντικά µε τις υποκλίµακες: PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,705 p=0,001), PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,675 p=0,002), PDQ-39 επικοινωνία (rho=-0,741 p=0,000)και PDQ-39 ευεξία (rho=0,675 p=0,002). Επίσης, βρέθηκε τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=-0,572 p=0,011) Η υποκλίµακα PDQ-39 κινητικότητα παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,530 p=0,019). Η υποκλίµακα PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=0,480 p=0,038) Η υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία συσχετίζεται σηµαντικά µε την υποκλίµακα PDQ-39 σωµατικές ενοχλήσεις (rho=0,507 p=0,007). Το στάδιο νόσου συσχετίζεται σηµαντικά µε την UPDRS (rho=0,683 p=0,001), PDQ-39(SI) (rho=0,869 p=0,000), PDQ-39 κινητικότητα 193

206 (rho=0,649 p=0,003) και PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,613 p=0,005). Επίσης, βρέθηκε τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την υποκλίµακα PDQ-39 ευεξία (rho=-0,554 p=0,014). Η κλίµακα UPDRS παρουσιάζει τάση για τάση για σηµαντική συσχέτιση µε την κλίµακα ποιότητας ζωής PDQ-39(SI) (rho=0,564 p=0,012), PDQ-39 κινητικότητα (rho=0,565 p=0,012) και PDQ-39 καθηµερινές δραστηριότητες (rho=0,515 p=0,024). ΣΤ. ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΟΜΑ ΕΣ ΣΥΓΚΡΙΣΕΙΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ 1. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε διαταραχή διάθεσης και των ασθενών της ίδιας οµάδας χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε ότι: Πίνακας 67: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α µε διαταραχή διάθεσης σε σχέση µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης ΜΕ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ BDI Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 1 0,72 ± 0,6 1, ,1 ± 0,3 0, ,000* 2 0,94 ± 0,9 1, ,22 ±0,43 0, ,001* 11 1,0 ± 0,65 1, ,78 ± 0,9 1, ,044? 12 0,69 ± 0,6 1, ,3 ± 0,5 0, ,027? 14 1,3 ± 0,5 1, ,2 ± 0,4 0, ,047? 15 1,3 ± 0,5 1, ,8 ± 0,5 1, ,003* 17 1,2 ± 0,4 1, ,0 ± 0,0 1,1 1 0,039? 20 1,2 ± 0,8 1, ,7 ± 0,7 1, ,05? 21 1,5 ± 0,9 1, ,5 ± 0,7 0, ,021? Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Φαίνεται πως υπάρχει σηµαντική διαφορά στην βαθµολογία των ερωτηµάτων που αφορούν το καταθλιπτικό συναίσθηµα, την απαισιοδοξία, την ευερεθιστότητα, το ενδιαφέρον για τους άλλους, την ικανότητα για εργασία, τον ύπνο, την κόπωση, την ανησυχία για σωµατικά προβλήµατα και τη σεξουαλική διάθεση. Είναι αξιοσηµείωτο να αναφερθεί ότι σύµφωνα µε τις απαντήσεις στο ερώτηµα που αφορά την αυτοκτονικότητα (BDI9) παρατηρείται ότι το 93,8% των ασθενών µε κάποια διαταραχή της διάθεσης δεν ανέφεραν αυτοκτονικό 194

207 ιδεασµό και µόνο το 6,3% ανέφερε αυτοκτονικές σκέψεις που δεν πραγµατοποιεί. Επίσης, σύµφωνα µε τις απαντήσεις στην ερώτηση (BDI4) που αφορά την ικανοποίηση /ευχαρίστηση βρέθηκε ότι και οι δύο οµάδες αναφέρουν υψηλό ποσοστό µη ικανοποίησης /ευχαρίστησης µε ποσοστό µε 68,8% για τους ασθενείς µε διαταραχή διάθεσης για την απάντηση (δεν χαίροµαι µε τα πράγµατα όπως τα χαιρόµουνα) και 3,1% για την ερώτηση (τίποτα δεν µου δίνει πραγµατική ικανοποίηση).από τους ασθενείς χωρίς διαταραχή της διάθεσης το 61% αναφέρει ότι δεν χαίρονται µε τα πράγµατα όπως τα χαιρόντουσαν. 2. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και των ασθενών της ίδιας οµάδας χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε ότι: Πίνακας 6: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη σε σχέση µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης ΜΕ ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ BDI Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 1 0,9 ± 0,7 1, ,1 ± 0,3 0, ,000* 2 1,6 ± 1,0 1, ,22 ±0,43 0, ,002* 3 0,4 ± 0,67 0, ,0 ± 0,0 0,0 0 0,037? 4 1,1 ± 0,3 1, ,3 ± 0,5 0, ,01* 12 1,1 ± 0,7 1, ,3 ± 0,5 0, ,002* 15 1,5 ± 0,5 1, ,8 ± 0,5 1, ,006* 16 1,9 ± 1,0 2, ,8 ± 0,7 1, ,006* 17 1,3 ± 0,5 1, ,0 ± 0,0 1,1 1 0,037? 20 1,5 ± 1,0 2, ,7 ± 0,7 1, ,046? 21 1,4 ± 1,1 1, ,5 ± 0,7 0, ,03? Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Όπως φαίνεται τα ερωτήµατα στα οποία φάνηκαν σηµαντικές διαφορές και οι ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη σηµείωσαν υψηλότερη βαθµολογία αφορούν: το καταθλιπτικό συναίσθηµα, την απαισιοδοξία, το αίσθηµα της αποτυχίας, το αίσθηµα του «ανικανοποίητου», το ενδιαφέρον για τους άλλους, την ικανότητα για εργασία, τον ύπνο, την κόπωση, την ανησυχία για σωµατικά προβλήµατα και τη σεξουαλική διάθεση. 195

208 3. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και των ασθενών της ίδιας οµάδας χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε ότι: Πίνακας 69: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη σε σχέση µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης ΜΕ ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ BDI Μ.T± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 1 0,6 ± 0,5 1, ,1 ± 0,3 0, ,032? Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Υπάρχει µόνο µία ασθενής συσχέτιση στη διαφορά των βαθµολογιών στο ερώτηµα που αφορά την καταθλιπτική διάθεση µεταξύ των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη και των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης. 4. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και των ασθενών της ίδιας οµάδας χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε ότι: Πίνακας 70: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α µε δυσθυµία σε σχέση µε ασθενείς χωρίς διαταραχή διάθεσης ΥΣΘΥΜΙΑ ΧΩΡΙΣ ΙΑΤ/ΧΗ ΙΑΘΕΣΗΣ BDI Μ.T ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος M.T± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 1 0,7 ± 0,6 1, ,1 ± 0,3 0, ,001* 2 0,7 ± 0,6 1, ,22 ± 0,43 0, ,027? 11 1,2 ± 0,7 1, ,78 ± 0,9 1, ,054? 15 1,3 ± 0,6 1, ,8 ± 0,5 1, ,020? 17 1,3 ± 0,5 1, ,0 ± 0,0 1,1 1 0,01* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Βρέθηκε σηµαντική διαφορά στη βαθµολογία των ερωτηµάτων που αφορούν το καταθλιπτικό συναίσθηµα και την κόπωση ενώ «τάση» για σηµαντικότητα για τα ερωτήµατα που αφορούν την απαισιοδοξία, την ευερεθιστότητα και την ικανότητα για εργασία. 196

209 5. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) όλων των ασθενών της οµάδας Α και όλων των ασθενών της οµάδας Β. Bρέθηκε ότι: Πίνακας 71: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α σχέση µε ασθενείς της οµάδας Β OMA Α Α (ΟΛΟΙ) ΟΜΑ Α Β (ΟΛΟΙ) BDI Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 17 1,2 ± 0,36 1, ,3 ± 0,6 1, ,003* 21 0,9 ± 0,9 1, ,8 ± 1,2 2, ,002* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 Τα µόνα ερωτήµατα της κλίµακας BDI που φάνηκε να έχουν σηµαντική διαφορά ως προς τις βαθµολογίες τους, στις δύο οµάδες, αφορούσαν την κόπωση και την σεξουαλική διάθεση. 6. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και των ασθενών της οµάδας Β µε µείζονα κατάθλιψη. Bρέθηκε ότι σε κανένα από τα ερωτήµατα του BDI δεν υπήρχε στατιστικά σηµαντική διαφορά ανάµεσα στις δύο οµάδες. 7. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) των ασθενών της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και των ασθενών της οµάδας Β µε ελάσσονα κατάθλιψη. Bρέθηκε ότι σε κανένα από τα ερωτήµατα του BDI δεν υπήρχε στατιστικά σηµαντική διαφορά ανάµεσα στις δύο οµάδες. 8. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI), των ασθενών της οµάδας Α µε δυσθυµία και των ασθενών της οµάδας Β µε δυσθυµία, Πίνακας 72: Σύγκριση ερωτηµάτων BDI σε ασθενείς της οµάδας Α σχέση µε ασθενείς της οµάδας Β OMA Α Α ΥΣΘΥΜΙΑ ΟΜΑ Α Β ΥΣΘΥΜΙΑ BDI Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος Μ.Τ. ± Τ.Α. ιάµεσος Εύρος p 4 0,6 ± 0,5 1, ,1 ± 0,0 1,1 1 0,024? Όπου? : τάση για σηµαντικότητα αλλά όχι σύµφωνα µε κριτήριο p=0,01 197

210 Bρέθηκε ότι υπάρχει «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά της βαθµολογίας του ερωτήµατος BDI4 που αφορά το αίσθηµα της ικανοποίηση µεταξύ των ασθενών των δύο οµάδων. 9. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας όλων των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton µεταξύ όλων των ασθενών της οµάδας Α και όλων των ασθενών της οµάδας Β. Βρέθηκε, στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων στο ερώτηµα που αφορά τις διαταραχές από το ουροποιητικό σύστηµα µε την οµάδα Β να έχει υψηλότερη βαθµολογία (p=0,001). Eπίσης, βρέθηκε «τάση» για σηµαντικότητα στη διαφορά των δύο οµάδων, στα ερωτήµατα που αφορούν τα συµπτώµατα από το γαστρεντερικό σύστηµα (οι ασθενείς της οµάδας Α έχουν υψηλότερη βαθµολογία) και τα συµπτώµατα από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα (οι ασθενείς της οµάδας Β έχουν υψηλότερη βαθµολογία. p=0,020). Α1. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α και σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Β. Βρέθηκε σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων µε την οµάδα Α να σηµειώνει υψηλότερη βαθµολογία στην υποκλίµακα ψυχικού άγχους. Πίνακας 73: Σύγκριση ερωτηµάτων Hamilton σε ασθενείς της οµάδας Α σε σχέση µε ασθενείς της οµάδας Β Μ.Τ. ± ΤΑ Οµάδα Α 13,0 ± 0,4 Οµάδα Β 6,0 ± 2,4 p=0,000 Α2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α και σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Β. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0,494 Β1. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε διαταραχή της διάθεσης και στους ασθενείς της οµάδας Β µε διαταραχή διάθεσης 198

211 Βρέθηκε σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων µε την οµάδα Α να σηµειώνει υψηλότερη βαθµολογία στην υποκλίµακα ψυχικού άγχους Πίνακας 74: Σύγκριση ερωτηµάτων Hamilton σε ασθενείς της οµάδας και της οµάδας Β µε διαταραχή διάθεσης Μ.Τ. ± ΤΑ Οµάδα Α 14,6 ± 5,4 Οµάδα Β 6,6 ± 2,1 p=0,000 Β2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε διαταραχή διάθεσης και στους ασθενείς της οµάδας Β µε διαταραχή διάθεσης. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0,543 Γ1. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης και στους ασθενείς της οµάδας Β χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο οµάδων µε την οµάδα Α να σηµειώνει υψηλότερη βαθµολογία στην υποκλίµακα ψυχικού άγχους. Πίνακας 75: Σύγκριση ερωτηµάτων Hamilton σε ασθενείς της οµάδας Α και της οµάδας Β, χωρίς διαταραχή διάθεσης Μ.Τ. ± ΤΑ Οµάδα Α 10,0 ± 4,3 Οµάδα Β 4,2 ± 2,8 p=0,008 Γ2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε διαταραχή διάθεσης και στους ασθενείς της οµάδας Β µε διαταραχή διάθεσης. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0, Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α και Β µε δυσθυµία και στους ασθενείς της οµάδας Α και Β χωρίς δυσθυµία. 199

212 Βρέθηκε σηµαντική διαφορά στους ασθενείς της οµάδας A και B µε δυσθυµία σε σύγκριση µε αυτούς χωρίς δυσθυµία µε τους ασθενείς µε δυσθυµία και των δύο οµάδων να σηµειώνουν υψηλότερη βαθµολογία στην υποκλίµακα ψυχικού άγχους. Πίνακας 76: Σύγκριση ερωτηµάτων Hamilton σε ασθενείς της οµάδας Α και της οµάδας Β, χωρίς δυσθυµία Μ.Τ. ± ΤΑ Α και Β µε δυσθυµία 14,1 ± 5,0 Α και Β χωρίς δυσθυµία 10,4 ± 4,3 p=0,01 2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α και Β µε δυσθυµία και στους ασθενείς της οµάδας Α και Β χωρίς δυσθυµία. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0,530 Ε1. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης. Βρέθηκε σηµαντική διαφορά στις δύο οµάδες µε τους ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη να σηµειώνουν υψηλότερη βαθµολογία στην υποκλίµακα ψυχικού άγχους. Πίνακας 77: Σύγκριση ερωτηµάτων Hamilton σε ασθενείς της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και της οµάδας Α, χωρίς διαταραχή διάθεσης Μ.Τ. ± ΤΑ Μείζων κατάθλιψη 16,3± 6,0 Χωρίς διατ/χη διάθεσης 10,0 ± 4,2 p=0,001 Ε2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη και στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0,

213 ΣΤ1. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το ψυχικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0,056 ΣΤ2. Έγινε σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας άγχους Hamilton που αφορούν το σωµατικό άγχος στους ασθενείς της οµάδας Α µε ελάσσονα κατάθλιψη και στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης. εν βρέθηκε σηµαντική διαφορά p=0, Έγινε συσχέτιση µεταξύ της βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α. εν βρέθηκε καµία σηµαντική συσχέτιση (rho:0,16 p=0,422) 11. Έγινε συσχέτιση µεταξύ των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης (BDI) που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), µε την υποκλίµακα του PDQ-39 που αφορά το κοινωνικό στίγµα, σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α. εν βρέθηκε καµία σηµαντική συσχέτιση (rho(14):0,149 p(14):0,303, rho(21):0,147 p(21):0,309) 12.Έγινε συσχέτιση, µεταξύ των υποκλιµάκων του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης BDI που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), του ερωτήµατος (8) της κλίµακας ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10) «αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος», (11) «αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει» και την εξωτερική τους εµφάνιση (15): «συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση», σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α. 201

214 Βρέθηκε πως υπάρχει σηµαντική συσχέτιση της υποκλιµάκας PDQ-39 κοινωνικό στίγµα και της υποκλιµάκας PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=0,456 p=0,001). Με την PDQ-39 κοινωνικό στίγµα, επίσης εµφανίζει τάση για σηµαντικότητα, µε το ερώτηµα της LSI (10) «αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος» (rho=-0,308 p=0,030). Σηµαντική συσχέτιση, βρέθηκε και µεταξύ του ερωτήµα του LSI (10) και του ερωτήµατος που αφορά την εξωτερική εµφάνιση (BDI14) (rho=-0,396 p=0,004) Με το (BDI14) ακόµη, υπάρχει τάση για συσχέτιση µε τα ερωτήµατα LSI(11) «αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει» (rho=-0,335 p=0,017) και LSI(15) «συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση» (rho=-0,299 p=0,035). Τέλος, µε το LSI(11) συσχετίζεται επίσης σηµαντικά το ερώτηµα του BDI(21) που αφορά την σεξουαλική διάθεση και η PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη (rho=-0,413 p=0,003). 13. Έγινε συσχέτιση, µεταξύ των υποκλιµάκων του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης BDI που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), του ερωτήµατος (8) της κλίµακας ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10: αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος, 11: αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει) και την εξωτερική τους εµφάνιση (15: συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση), στους ασθενείς της οµάδας Α χωρίς διαταραχή της διάθεσης. «Τάση» για σηµαντικότητα βρέθηκε µόνο όσον αφορά τη συσχέτιση στα ερωτήµατα της κλίµακας BDI (14) και της κλίµακας LSI (10) (rho:-0,566 p:0,014) 14. Έγινε συσχέτιση, µεταξύ των υποκλιµάκων του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης BDI που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), του ερωτήµατος (8) της κλίµακας 202

215 ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10: αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος, 11: αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει) και την εξωτερική τους εµφάνιση (15: συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση), στους ασθενείς της οµάδας Α µε διαταραχή διάθεσης. Από τις συσχετίσεις προκύπτει ότι η υποκλίµακες του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη συσχετίζονται σηµαντικά µεταξύ τους µεταξύ τους (rho:0,484 p:0,005). Επίσης σηµαντική είναι η συσχέτιση µεταξύ του ερωτήµατος του BDI (21) που αφορά την σεξουαλική διάθεση και του ερωτήµατος της LSI11 «αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει» (rho:-0,467 p:0,007). Οι υπόλοιπες συσχετίσεις έχουν τάση προς σηµαντικότητα και αφορούν τη συσχέτιση του BDI(14) (εξωτερική εµφάνιση) µε τα ερωτήµατα της LSI (11) (rho:-0,354 p:0,047) και (15) (rho:-0,355 p:0,046). Τέλος τάση προς σηµαντικότητα εµφανίζει η συσχέτιση µεταξύ της LSI (11) και της PDQ-39 κοινωνικής υποστήριξης (rho:-0,409 p:0,020). 15. Έγινε συσχέτιση, µεταξύ των υποκλιµάκων του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης BDI που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), του ερωτήµατος (8) της κλίµακας ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10) «αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος», (11) «αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει» και την εξωτερική τους εµφάνιση (15) «συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση», στους ασθενείς της οµάδαςb χωρίς διαταραχή της διάθεσης. Βρέθηκε «τάση» για σηµαντικότητα µόνο ως προς την συσχέτιση που αφορά το ερωτήµατα της κλίµακας BDI (14) και την κλίµακας PDQ-39 κοινωνική υποστήριξη rho: 0,478 p=0,16 203

216 16. Έγινε συσχέτιση, µεταξύ των υποκλιµάκων του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας κατάθλιψης BDI που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση των ασθενών (BDI14) και την σεξουαλική τους διάθεση (BDI21), του ερωτήµατος (8) της κλίµακας ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10: αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος, 11: αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει) και την εξωτερική τους εµφάνιση (15: συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση), στους ασθενείς της οµάδας B µε διαταραχή διάθεσης. εν βρέθηκαν στατιστικά σηµαντικές συσχετίσεις. 17. Έγινε σύγκριση της βαθµολογίας των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης LSI που αφορούν την αναδροµική ικανοποίηση από τη ζωή: (2) είχα στη ζωή µου πιο πολλές ευχάριστες στιγµές σε σύγκριση µε τους περισσότερους ανθρώπους που γνωρίζω, (12) καθώς βλέπω αναδροµικά τη ζωή µου νιώθω αρκετά ικανοποιηµένος, (14) συγκριτικά µε άλλους συνοµηλίκους µου έχω πάρει πολλές ανόητες αποφάσεις, (17) καθώς αναπολώ τα περασµένα βλέπω ότι δεν πέτυχα τα περισσότερα πράγµατα που είχαν µεγάλη σηµασία για µένα, (19) πέτυχα τα περισσότερα από όσα περίµενα στη ζωή µου, των ασθενών της οµάδας Α µε µείζονα κατάθλιψη, µε ελάσσονα κατάθλιψη και δυσθυµία και των ασθενών της οµάδας Α χωρίς διαταραχή διάθεσης. Βρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης στο ερώτηµα (2) της κλίµακας LSI µε τους ασθενείς µε µείζονα κατάθλιψη p=0,01 σε και «τάση» για σηµαντικότητα στο ίδιου ερωτήµατος (2) µε τους ασθενείς µε δυσθυµία p=0,05. Για τα υπόλοιπα ερωτήµατα δεν βρέθηκε κάποια άλλη στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των ασθενών µε µείζονα, ελάσσονα κατάθλιψη και δυσθυµία και των ασθενών χωρίς διαταραχή διάθεσης. 18. Έγινε σύγκριση της µέσης βαθµολογίας µεταξύ των ασθενών µε δυσθυµία της οµάδας Α και της οµάδας Β µε τα ερωτήµατα της κλίµακας κατάθλιψης BDI1(που αφορά το καταθλιπτικό συναίσθηµα) και BDI4 (που αφορά την απώλεια ευχαρίστησης/ικανοποίησης). 204

217 Βρέθηκε ότι οι ασθενείς µε δυσθυµία της οµάδας Β αναφέρουν µεγαλύτερη απώλεια ευχαρίστησης/ικανοποίησης από τους ασθενείς µε δυσθυµία της οµάδας Α (p=0,02 στατιστικά σηµαντικό). 19. Έγινε εκτίµηση της πιθανότητας εµφάνισης κοινωνικής φοβίας ανάλογα µε τη βαρύτητα των κύριων κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (τρόµος, δυσκαµψία, βραδυκινησία) στους ασθενείς της οµάδας Α. Βρέθηκε ότι δεν υπάρχει καµία στατιστικά σηµαντική σχέση µεταξύ εµφάνισης κοινωνικής φοβίας µε κάποιο από τα συµπτώµατα της νόσου p(τρόµος):0,411, p(δυσκαµψία):0,086, p(βραδυκινησία):0, Έγινε συσχέτιση των κινητικών συµπτωµάτων της νόσου (τρόµος, δυσκαµψία, βραδυκινησία) ως προς τις υποκλίµακες του PDQ-39 που αφορούν το κοινωνικό στίγµα και την κοινωνική υποστήριξη, σε όλους τους ασθενείς της οµάδας Α. εν βρέθηκε πουθενά καµία συσχέτιση. 21. Έγινε σύγκριση της βαθµολογίας της υποκλίµακας του PDQ-39 που αφορά το κοινωνικό στίγµα στους ασθενέις της οµάδας Α µε κοινωνική φοβία και στους ασθενείς της ίδιας οµάδας που δεν είχαν κοινωνική φοβία. εν βρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά. 22. Έγινε συσχέτιση µεταξύ της κοινωνικής φοβίας, της υποκλίµακας PDQ-39 που αφορά το κοινωνικού στίγµα, της υποκλίµακας PDQ-39 που αφορά την κοινωνική υποστήριξη, των ερωτηµάτων της κλίµακας BDI (14 και 21) που αφορούν την εξωτερική εµφάνιση και τη σεξουαλική διάθεση, του ερωτήµατος (8) της κλίµακας ευχαρίστησης Pleasure που επίσης αφορά την εξωτερική εµφάνιση και των ερωτηµάτων της κλίµακας ικανοποίησης από την ζωή LSI που αφορούν την ηλικία (10: αισθάνοµαι γέρος/γριά και κάπως κουρασµένος, 11: αισθάνοµαι τα χρόνια µου αλλά αυτό δεν µε πειράζει) και την εξωτερική τους εµφάνιση (15: συγκριτικά µε τους άλλους συνοµηλίκους µου έχω καλή εµφάνιση), στους ασθενείς της οµάδας Α. εν βρέθηκε καµία σηµαντική συσχέτιση. 205

218 23. Η παραπάνω συσχέτιση έγινε και στους ασθενείς της οµάδας Β οπού εκεί βρέθηκε ασθενής συσχέτιση µεταξύ του ερωτήµατος BDI14 µε την υποκλίµακα του PDQ-39 που αφορά το κοινωνικό στίγµα (p=.0,042) Z. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΤΩΝ ΨΥΧΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΜΕ ROC ΚΑΜΠΥΛΕΣ A. 1. Oµάδα Α όλοι οι ασθενείς Υπολογίστηκαν οι καµπύλες ROC για κάθε ένα ψυχοµετρικό τεστ σε όλους τους ασθενείς µε βάση τις παρακάτω διαφοροποιήσεις 2. Oµάδα Α όλοι οι ασθενείς µε διαταραχή της διάθεσης και χωρίς Τα δεδοµένα των καµπυλών ROC για κάθε µία ψυχοµετρική δοκιµασία παρουσιάζονται στον πίνακα 78, ενώ η γραφική της παράσταση απεικονίζεται στα σχήµατα 32,33,34. Η κλίµακα ΒDI παρουσιάζει τη µεγαλύτερη περιοχή κάτω από την καµπύλη και ακολουθούν η κλίµακα LSI, ο γενικός δείκτης του PDQ-39 και η κλίµακα Απάθειας, ενώ οι κλίµακες Ευχαρίστησης και FSS υπολείπονται σηµαντικά. Οσον αφορά της υποκλίµακες του PDQ-39 η υποκλίµακα της ευεξίας υπερέχει όλων,µε δεύτερη την υποκλίµακα της κινητικότητας. Οι υποκλίµακες: γνωστικές λειτουργίες, επικοινωνία και σωµατικές ενοχλήσεις δεν παρουσιάζουν αξιοσηµείωτη ευαισθησία όσον αφορά τη διαφοροποίηση των διαταραχών της διάθεσης. 206

219 Σχήµα 32. Oµαδα Α. Καµπύλες ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των παρκινσονικών ασθενών µε διαταραχή διάθεσης Σχήµα 33: Oµαδα Α.Καµπύλη ROC της κλίµακας LSI µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των παρκινσονικών ασθενών µε διαταραχή διάθεσης 207

220 Πίνακας 78. Οµάδα Α Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,857 0,000* 0,750 0,964 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,701 0,020* 0,557 0,844 FSS 0,657 0,067 0,492 0,822 HAMILTON 0,745 0,004* 0,608 0,882 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,659 0,064 0,506 0,812 PDQ-39(SI) 0,769 0,002* 0,634 0,905 LSI 0,815 0,000* 0,694 0,936 Σχήµα 34: Oµαδα Α.Καµπύλες ROC των υποκλιµάκων του PDQ-39 µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των παρκινσονικών ασθενών µε διαταραχή διάθεσης 208

221 Πίνακας 79. Οµάδα Α.Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,691 0,026* 0,540 0,842 PDQ-39καθηµερινές 0,684 0,032* 0,531 0,837 δραστηρ. PDQ-39ευεξία 0,801 0,000* 0,679 0,923 PDQ-39κοινωνικό 0,753 0,003* 0,597 0,910 στίγµα PDQ-39κοινωνική 0,670 0,048* 0,523 0,817 υποστήριξη PDQ-39γνωστικές 0,628 0,137 0,471 0,784 λειτουργίες PDQ-39επικοινωνία 0,661 0,060 0,511 0,812 PDQ-39σωµατικές ενοχλήσεις 0,635 0,117 0,479 0,791 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό 3. Oµάδα Α ασθενείς µε Μείζονα Κατάθλιψη 0πως φαίνεται από τον πίνακα 80 η δοκιµασία BDI παρουσιάζει πολύ υψηλή ευαισθησία στη διαφοροποίηση των ασθενων µε µείζονα κατάθλιψη, µε δεύτερη το γενικό δείκτη της κλίµακας PDQ-39 και τρίτη την κλίµακα Ηamilton. Οι κλίµακες Απάθειας, Ευχαρίστησης και η FSS υπολείπονται σηµαντικά. Στον πίνακα 81 παρατηρείται ότι της οι υποκλίµακες του PDQ-39 παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντικές περιοχές κάτω από την καµπύλη Πίνακας 80: Οµάδα Α.Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,947 0,000* 0,868 1,026 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,717 0,061 0,511 0,922 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,694 0,093 0,467 0,912 FSS 0,619 0,303 0,378 0,861 HAMILTON 0,792 0,012* 0,591 0,992 PDQ-39(SI) 0,911 0,000* 0,797 1,025 LSI ,001* 0,743 1,

222 Πίνακας 81: Οµάδα Α. Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,911 0,000* 0,797 1,025 PDQ-39καθηµερινές 0,817 0,006* 0,624 1,009 δραστηρ. PDQ-39ευεξία 0,892 0,001* 0,776 1,007 PDQ-39κοινωνικό 0,797 0,010* 0,601 0,993 στίγµα PDQ-39κοινωνική 0,872 0,001* 0,738 1,006 υποστήριξη PDQ-39γνωστικές 0,900 0,001* 0,762 1,038 λειτουργίες PDQ-39επικοινωνία 0,756 0,027* 0,554 0,957 PDQ-39σωµατικές ενοχλήσεις 0,733 0,044* 0,518 0,949 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό 4. Oµάδα Α ασθενείς µε Ελάσσονα κατάθλιψη Στους ασθενείς µε ελάσσονα κατάθλιψη στατιστικά σηµαντικές περιοχές κάτω από την καµπύλη είχαν µόνο οι κλίµακες BDI και LSI, όµως αυτές ήταν πολύ µικρότερες σε σύγκριση µε τις αντίστοιχες των ασθενών µε µείζονα κατάθλιψη. Οι υποκλίµακες του PDQ-39, δεν παρουσίασαν σηµαντικές περιοχές κάτω από την καµπύλη Πίνακας 82: Οµάδα Α. Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,790 0,027* 0,608 0,971 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,607 0,414 0,329 0,885 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,571 0,586 0,314 0,829 ΚΟΠΩΣΗΣ 0,690 0,146 0,459 0,922 HAMILTON 0,726 0,085 0,485 0,969 PDQ-39(SI) 0,635 0,304 0,380 0,890 LSI 0,766 0,043* 0,567 0,

223 Πίνακας 83: Οµάδα Α.Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,460 0,762 0,204 0,717 PDQ-39καθηµερινές 0,484 0,904 0,215 0,753 δραστηρ. PDQ-39ευεξία 0,726 0,085 0,492 0,961 PDQ-39κοινωνικό 0,671 0,193 0,431 0,910 στίγµα PDQ-39κοινωνική 0,599 0,449 0,330 0,868 υποστήριξη PDQ-39γνωστικές 0,544 0,739 0,245 0,842 λειτουργίες PDQ-39επικοινωνία 0,591 0,486 0,349 0,834 PDQ-39σωµατικές ενοχλήσεις 0,456 0,739 0,202 0,711 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό 5. Οµάδα Α, ασθενείς µε υσθυµία Στους ασθενείς µε δυσθυµία η µεγαλύτερη περιοχή κάτω από την καµπύλη υπολογίστηκε στις κλίµακες BDI και LSI, ενώ σηµαντικές ήταν οι κλίµακες PDQ-39 και HAMILTON. Από τις υποκλίµακες του PDQ-39 ξεχώρισαν οι εξής: κινητικοτητα, καθηµερινές δραστηριότητες, κοινωνικό στίγµα και κοινωνική υποστήριξη (πίνακας 84) Πίνακας 84: Οµάδα Α. Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε δυσθυµία ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,839 0,001* 0,707 0,970 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,741 0,088 0,569 0,877 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,696 0,051 0,500 0,877 ΚΟΠΩΣΗΣ 0,686 0,095 0,500 0,872 HAMILTON 0,740 0,017* 0,561 0,919 PDQ-39(SI) 0,750 0,013* 0,584 0,916 LSI 0,804 0,003* 0,650 0,

224 Πίνακας 85: Οµάδα Α. Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε ελάσσονα κατάθλιψη ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,750 0,013* 0,584 0,916 PDQ-39καθηµερινές 0,729 0,023* 0,559 0,899 δραστηρ. P DQ-39ευεξία 0,656 0,121 0,470 0,843 PDQ-39κοινωνικό 0,849 0,001* 0,715 0,983 στίγµα PDQ-39κοινωνική 0,717 0,031* 0,534 0,900 υποστήριξη PDQ-39γνωστικές 0,578 0,438 0,381 0,776 λειτουργίες PDQ-39επικοινωνία 0,595 0,343 0,401 0,790 PDQ-39σωµατικές 0,635 0,178 0,444 0,827 ενοχλήσεις PDQ-39 (SI) 0,616 0,248 0,425 0,808 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό B. 1. Oµάδα B ασθενείς όλοι οι ασθενείς µε διαταραχή της διάθεσης και χωρίς Τα δεδοµένα των καµπυλών ROC για κάθε µία ψυχοµετρική δοκιµασία παρουσιάζονται στον πίνακα 86 ενώ η γραφική τους παράσταση απεικονίζεται στα σχήµατα 35,36,37. Στην οµάδα Β η περιοχή κάτω από την καµπύλη των δοκιµασιών BDI και PDQ-39 ήταν ιδιαίτερα υψηλή,ενώ σηµαντική ήταν και η περιοχή των κλιµάκων LSI και απάθειας. Από τις υποκλίµακες του PDQ-39 ξεχώρισαν οι υποκλίµακες του κοινωνικού στίγµατος και της ευεξίας. 212

225 Σχήµα 35: Oµαδα B. Καµπύλες ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των ασθενών µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό ως προς τη διαταραχή της διάθεσης 213

226 Σχήµα 36: Oµαδα Β. Καµπύλη ROC της κλίµακας LSI µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των ασθενών µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό ως προς τη διαταραχή της διάθεσης Πίνακας 86: Οµάδα Β. Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης p ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,943 0,001* 0,853 1,033 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,864 0,008* 0,706 1,022 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,706 0,135 0,499 0,913 ΚΟΠΩΣΗΣ 0,583 0,546 0,303 0,863 HAMILTON 0,737 0,086 0,531 0,943 PDQ-39(SI) 0,939 0,001* 0,835 1,042 LSI 0,882 0,006* 0,724 1,

227 Σχήµα 37: Oµαδα B. Καµπύλες ROC των υποκλιµάκων του PDQ-39 µε κριτήριο τη δυνατότητα διαφοροποίησης των ασθενών µε δευτεροπαθή παρκινσονισµό ως προς τη διαταραχή της διάθεσης Πίνακας 87: Οµάδα Β. Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαφοροποίηση των ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης ΚΛΙΜΑΚΕΣ Περιοχή κάτω από την καµπύλη p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,768 0,052 0,561 0,974 PDQ-39καθηµερινές 0,763 0,056 0,577 0,949 δραστηρ. PDQ-39ευεξία 0,864 0,008* 0,720 1,008 PDQ-39κοινωνικό 0,895 0,004* 0,769 1,020 στίγµα PDQ-39κοινωνική 0,719 0,112 0,518 0,921 υποστήριξη PDQ-39γνωστικές 0,746 0,075 0,531 0,960 λειτουργίες PDQ-39επικοινωνία 0,750 0,070 0,545 0,955 PDQ-39σωµατικές ενοχλήσεις 0,715 0,119 0,466 0,964 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό 215

228 2. Oµάδα B. Υποοµάδες ασθενών µε διαταραχή της διάθεσης Λόγω του πολύ µικρού αριθµού των ασθενών των υποοµάδων της Οµάδας Β µε διαταραχή της διάθεσης οι καµπύλες δεν µπορούν να προσδιορισθούν µε ακρίβεια. Πίνακας 88: Οµάδα Β. Παράµετροι των καµπυλών ROC των βασικών ψυχοµετρικών δοκιµασιών µε κριτήριο τη διαταραχή της διάθεσης ΚΙΜΑΚΕΣ Περιοχή p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης BDI 0,857 0,000* 0,750-0,964 ΑΠΑΘΕΙΑΣ 0,701 0,020* 0,557-0,844 ΚΟΠΩΣΗΣ 0,657 0,067 0,492-0,822 HAMILTON 0,745 0,004* 0,608-0,882 ΕΥΧΑΡΙΣΤΗΣΗΣ 0,659 0,064 0,506-0,812 PDQ-39(SI) 0,769 0,002* 0,634-0,905 LSI 0,062 0,000* 0,694 0,936 Πίνακας 89: Οµάδα Β. Παράµετροι των καµπυλών ROC των υποκλιµάκων της PDQ-39 µε κριτήριο τη διαταραχή της διάθεσης ΚΙΜΑΚΕΣ Περιοχή p 95% διάστηµα εµπιστοσύνης PDQ-39κινητικοτητα 0,691 0,026* 0,540 0,842 PDQ-39καθηµερινές δραστηρ. 0,684 0,032* 0,531 0,837 PDQ-39ευεξία 0,801 0,000* 0,679 0,923 PDQ-39κοινωνικό στίγµα 0,753 0,003* 0,597 0,910 PDQ-39κοινωνική υποστήριξη 0,670 0,048* 0,523 0,817 PDQ-39γνωστικές λειτουργίες 0,628 0,137 0,471 0,784 PDQ-39επικοινωνία 0,661 0,060 0,511 0,812 PDQ-39σωµατικές ενοχλήσεις 0,635 0,117 0,479 0,791 PDQ-39 (SI) 0,769 0,002* 0,634 0,905 Όπου * : στατιστικά σηµαντικό 216

229 Η. ΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Το σύνολο των ψυχοµετρικών δοκιµασιών που χρησιµοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των παρκινσονικών ασθενών (οµάδα Α) καθώς και των κλιµάκων της κινητικής δυσλειτουργίας εξετάστηκαν στα πλαίσια ενός υποθετικού µοντέλου, κατά πόσο µπορούν να αποτελέσουν µία ολοκληρωµένη συστοιχία δοκιµασιών για την αξιολόγηση των διαταραχών της διάθεσης των παρκινσονικών. Αρχικά έγινε διερευνητική παραγοντική ανάλυση ( ΠΑ) µε τη µέθοδο της Ανάλυσης σε Κύριες Συνιστώσες (ΑΚΣ) και περιστροφή Varimax. Οπως φαίνεται από την κατανοµή των επιβαρύνσεων των επιµέρους δοκιµασιών το µοντέλο µας απαρτίζεται από δύο παράγοντες (πίνακας 90, σχ. 38). Στον πρώτο παράγοντα συγκεντρώνονται όλες οι ψυχοµετρικές δοκιµασίες και στον δεύτερο οι κλίµακες Ηοehn & Yahr και UPDRS. Οι επιβαρύνσεις των υπό διερεύνηση δοκιµασιών σε κάθε παράγοντα είναι αρκετά υψηλές µε εξαίρεση την κλίµακα Ευχαρίστησης, η οποία φαίνεται ότι επιβαρύνει αρχικά τον πρώτο παράγοντα, αλλά η επιβάρυνση της είναι αρκετά µεγάλη και στον δεύτερο (πίνακας 90). Ακολούθησε έλεγχος της εσωτερικής συνοχής του µοντέλου, χωρίς τη συµµετοχή της κλίµακας Ευχαρίστησης, µε υπολογισµό του συντελεστή άλφα του Cronbach και των συσχετίσεων της κάθε µεταβλητής µε το σύνολο. Προέκυψε ένας χαµηλός συντελεστής (α=0.505), ενώ φάνηκε ότι, πιθανώς η κλίµακα LSI, λόγω της αρνητικής της συσχέτισης µε τις άλλες ( επειδή έχει αντίστροφη βαθµολογία), µείωσε τη συνοχή του µοντέλου. Η επανάληψη του προσδιορισµού του συντελεστή άλφα µετά από αφαίρεση της κλίµακας LSI, έδωσε ικανοποιητικό αποτέλεσµα σύµφωνα µε το κριτήριο του Νunally (α=0,706). Τέλος έγινε Επαληθευτική Παραγοντική Ανάλυση (ΕΠΑ) µε µοντέλο πρώτης τάξεως τριών παραγόντων, στο οποίο ο εξαρτώµενος παράγοντας ήταν η διαταραχή της διάθεσης και οι δύο προβλεπτικοί παράγοντες ήταν: α)οι κλίµακες UPDRS και Hoehn & Yahr, β)οι ψυχοµετρικές δοκιµασίες (BDI, Hamilton, FSS, PDQ-39 και κλίµακα απάθειας σχήµα 39). Η ΕΠΑ παρουσίασε υψηλούς δείκτες εφαρµογής σύµφωνα µε τα δεδοµένα του πίνακα 91 γεγονός που υποδηλώνει ότι το υποθετικό µας µοντέλο για τον έλεγχο της διάθεσης, µε το συνδυασµό των δοκιµασιών που χρησιµοποιήσαµε έχει συνοχή και αξιοπιστία. 217

230 Πίνακας 90: ΠΑ: Πίνακας επιβαρύνσεων µοντέλου δύο παραγόντων (µε περιστροφή Varimax) Παράγοντας οκιµασίες 1 2 BDI,811,132 Κλ.Απάθειας,627,327 Κλίµακα ευχαρίστησης (S-H),421,405 FSS,575,356 LSI -,731 -,271 PDQ39 -,731,449 HAMILTON,759 -,054 Στάδιο,155,919 UPDRS,123,909 Σχήµα 38 ΠΑ: ιάγραµµα ιδιοτιµών του πίνακα διακύµανσης Πίνακας 91: ΕΠΑ: είκτες εφαρµογής του υποθετικού παραγοντικού µοντέλου ΕΙΚΤΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΉΣ BENTLER-BONETT NORMED FIT INDEX =.958 BENTLER-BONETT NON-NORMED FIT INDEX = COMPARATIVE FIT INDEX (CFI) = BOLLEN (IFI) FIT INDEX = MCDONALD (MFI) FIT INDEX = ROOT MEAN-SQUARE ERROR OF APPROXIMATION (RMSEA) = % CONFIDENCE INTERVAL OF RMSEA(.000,.044) 218

231 Σχήµα 39: Υποθετικό µοντέλο ΕΠΑ τριών παραγόντων για την αξιολόγηση της διάθεσης F1 F2 ιάθεση BDI FSS Απάθεια Hamilton Ε1 Ε2 Ε3 Ε4 Ε5 F3 Pdq-39 Updrs Στάδιο Ε6 Ε7 Ε8 Θ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Ι ΙΟΠΑΘΗ PD ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ On-Off: Οµάδα Γ: Ασθενείς µε ιδιοπαθή νόσο και On Off φαινόµενα Πίνακας 92: Έλεγχος οµάδας Γ ως προς την ηλικία, την εκπαίδευση και την κλίµακα DRS Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Ηλικία 61,5 ± 9,6 63,0 Εκπαίδευση 8,3 ± 3,6 6,0 DRS 135,0 ± 6,1 135,0 1. Σύγκριση, της µέσης βαθµολογίας και της µέσης εκατοστιαίας διαφοράς στην κλίµακα UPDRS, στο στάδιο νόσου, στην κλίµακα BDI και στην κλίµακα Hamilton κατά την φάση On και κατά την φάση Off 219

232 Σχήµα 40: Αναλυτική απεικόνιση της εκατοστιαίας διαφοράς στη βαθµολογία στο BDI, Hamilton και UPDRS Πίνακας 93: Κλινικές παράµετροι και ψυχοµετρικές δοκιµασίες ΦΑΣΗ - ΟΝ ΦΑΣΗ - OFF Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Mέση ιάµεσος p εκατοστιαία διαφορά UPDRS 28,0 ±7,5 27,0 41,4 ± 9,9 38,0 34,5 ± 13,6 28,9 0,000* Στάδιο 2,4 ± 0,5 2,0 3,0 ± 0,9 3,0 1 0,000* νόσου BDI 12,93 ± 4,7 14,0 25,0 ± 6,7 24,0 52,5 ± 13,9 53,0 0,000* ΟΛΙΚΟ Hamilton συνολικό 11,9 ±5,8 11,0 21,4 ± 5,9 22,0 44,7 ± 20,5 41,1 0,000* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Το 53% των ασθενών της οµάδας Γ δεν άλλαξε στάδιο νόσου, το 33% άλλαξε στάδιο νόσου κατά ένα και το 13,3 άλλαξε στάδιο νόσου κατά δύο. Όπως φαίνεται από τη σύγκριση του σταδίου νόσου και της βαθµολογίας των κλιµάκων UPDRS, BDI (Π46) και Hamilton (Π47) η διαφορά είναι σηµαντική µεταξύ των φάσεων ON και OFF. 220

233 Σχήµα 41: Μεταβολή του σταδίου νόσου µεταξύ των φάσεων ΟΝ και OFF 2. Σύγκριση της µέσης βαθµολογίας στα ερωτήµατα που αφορούν την κλίµακα κατάθλιψης BDI στα οποία εµφάνισαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές οι ασθενείς της οµάδας Γ κατά την φάση On και κατά την φάση Off Πίνακας 94: ΟΜΑ Α Γ. Σύγκριση µέσης βαθµολογίας στα ερωτήµατα της BDI που κατέδειξαν σηµαντικές διαφορές ΦΑΣΗ - ΟΝ ΦΑΣΗ OFF Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p BDI 1 0,33 ± 0,48 0,0 1,44 ± 0,84 1,0 0,000* BDI 2 0,66 ± 0,89 0,0 1,92 ± 1,14 2,0 0,000* BDI 4 0,80 ± 0,41 1,0 1,96 ± 0,64 2,0 0,000* BDI 7 0,20 ± 0,41 0,0 0,27 ± 0,7 0,0 0,001* BDI 11 1,06 ± 1,16 1,0 1,70 ±0,72 2,0 0,001* BDI 12 0,53 ± 0,51 1,0 1,0 ± 0,91 1,0 0,000* BDI 13 0,73 ± 0,88 1,0 2,11 ± 1,12 1,1 0,000* BDI 15 1,06 ± 0,45 1,0 2,66 ± 0,55 3,0 0,000* BDI 16 1,53 ± 0,91 1,0 1,92 ± 0,95 2,0 0,04* BDI 17 1,13 ± 0,51 1,0 2,7 ± 0,42 3,0 0,000* BDI 18 0,03 ± 0,2 0,0 0,37 ± 0,19 0,0 0,004* BDI 20 0,86 ± 0,35 1,0 2,07 ± 0,87 2,0 0,000* BDI 21 1,26 ± 1,16 1,0 1,74 ± 1,16 2,0 0,002* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Φαίνεται πως υπάρχει σηµαντική διαφορά στη βαθµολογία των περισσοτέρων από τα ερωτήµατα της κλίµακας BDI µεταξύ των φάσεων ΟΝ και OFF. Οι διαφορές αυτές 221

234 στα ερωτήµατα (1,2,4,7,11,12,13,15,16,17,18,20,21) αφορούν: την θλίψη, την απαισιοδοξία, την ικανοποίηση από την ζωή, την απογοήτευση από τον εαυτό των ασθενών, την ευερεθιστότητα, το ενδιαφέρον για τους άλλους, την λήψη αποφάσεων, την ικανότητα για εργασία, τον ύπνο, την κόπωση, την όρεξη, την ανησυχία για σωµατικά προβλήµατα και την σεξουαλική διάθεση. 3. Σύγκριση στις δύο καταστάσεις On Off στα ερωτήµατα που αφορούν την κλίµακα άγχους Hamilton στα οποία εµφάνισαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές Πίνακας 95: ΟΜΑ Α Γ. Σύγκριση µέσης βαθµολογίας στα ερωτήµατα της Hamilton που κατέδειξαν σηµαντικές διαφορές ΦΑΣΗ - ΟΝ ΦΑΣΗ - OFF Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος Μ.Τ.±Τ.Α. ιάµεσος p ON ON OFF OFF Hamilton 1 1,55 ± 0,93 1,0 3,03 ± 0,85 3,0 0,001* Hamilton 2 1,29 ± 1,10 1,0 2,59 ±1,18 3,0 0,000* Hamilton 4 1,81 ± 1,1 2,0 2,51 ± 1,15 3,0 0,000* Hamilton 5 0,81 ± 0,96 1,0 1,96 ± 1,31 2,0 0,000* Hamilton 6 1,1 ± 0,89 1,0 2,55 ± 1,08 2,0 0,000* Hamilton 7 1,22 ± 1,8 1,0 2,92 ± 0,87 3,0 0,000* Hamilton 10 0,87 ± 0,8 1,0 1,3 ± 1,1 1,0 0,008* Όπου * : στατιστικά σηµαντικό Υπάρχει σηµαντική διαφορά στη βαθµολογία σε πολλά από τα ερωτήµατα της κλίµακας Hamilton µεταξύ των φάσεων ΟΝ και OFF. Οι διαφορές αυτές στα ερωτήµατα (1,2,4,5,6,7,10) αφορούν: την αγχώδη διάθεση, την υπερένταση, τον ύπνο, τα νοητικά συµπτώµατα, την µελαγχολική διάθεση, τα σωµατικά συµπτώµατα και τα συµπτώµατα από το γαστρεντερικό σύστηµα. 4. Υποκειµενική αίσθηση των ασθενών ως προς την βαρύτητα των ψυχικών συµπτωµάτων κατά την µεταβολή από την φάση ON στην φάση OFF Το 23% των ασθενών απάντησαν ότι δεν αισθάνονται ενόχληση από την επιδείνωση που συµβαίνει κατά τη διάρκεια της φάσης OFF ενώ, το υπόλοιπο 76,7% των ασθενών αναφέρουν σηµαντική ενόχληση. 222

235 Σχήµα 42: Το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν υποκειµενική ενόχληση κατά την αλλαγή της φάσης ΟΝ σε φάση OFF Α. Σύγκριση µεταξύ των ασθενών που αναφέρουν υποκειµενική ενόχληση από την αλλαγή της φάσης ΟΝ σε φάσης OFF σε σχέση µε όσους δεν αναφέρουν ενόχληση. Πίνακας 96: Πίνακας 100: ΟΜΑ Α Γ. Εκατοστιαία διαφορά στις κλίµακες BDI, Hamilton, UPDRS Με ενόχληση Χωρίς ενόχληση Eκατοστιαία Μ.Τ.±Τ.Α. Μ.Τ.±Τ.Α. p διαφορά BDI 49,6 ± 13,8 53,4 ± 14,1 0,533 Hamilton 33,1 ± 19,2 48,2 ± 19,9 0,280 UPDRS 29,6 ± 10,9 36,0 ± 14,2 0,286 Φαίνεται πως δεν υπάρχει σηµαντική διαφορά στις κλίµακες που µετρούν την κατάθλιψη, το άγχος και την κινητική δυσπραγία στους ασθενείς που αναφέρουν υποκειµενική ενόχληση κατά την φάση OFF σε σχέση µε τους ασθενείς που δεν αναφέρουν ενόχληση. Επίσης δεν υπάρχει σηµαντική διαφορά ούτε και προς την αλλαγή του σταδίου νόσου p= 0,

236 B. Σύγκριση της µέσης εκατοστιαίας αύξησης της βαθµολογίας των κλιµάκων µέτρησης κατάθλιψης BDI, άγχους Hamiltom και κινητικής δυσπραγίας UPDRS. Η διαφορά είναι στατιστικά σηµαντική: F(2,87):9,21 p= 0,000. Σχήµα 43: H post hoc ανάλυση έδειξε ότι η εκατοστιαία αύξηση της UPDRS διαφοροποιείται σηµαντικά σε σχέση µε την αύξηση των άλλων δύο δοκιµασιών. (Scheffe, p=0,000) 224