ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΝΕΤΡΟΠΑΘΕΙΑ

Transcript

1 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΝΕΤΡΟΠΑΘΕΙΑ Γηώξγνο Ν. Μαγθνπξίηζαο Σκήκα Γιαπθώκαηνο, Ννζνθνκείν «Εξπζξόο ηαπξόο» Ζ δηεξεύλεζε, ηνπ γιαπθώκαηνο μεθηλάεη από ηε ζηηγκή πνπ βξεζεί απμεκέλε ε ελδνθζάικηα πίεζε (ΔΟΠ), ή παξαηεξεζεί βπζνζθνπηθά ύπνπηε θνίιαλζε ηεο νπηηθήο ζειήο. Πξσηαξρηθό ζθνπό ηεο πεξαηηέξσ νθζαικνινγηθήο εμέηαζεο απνηειεί ε αλεύξεζε ησλ αηηίσλ πνπ πξνθαινύλ ππεξηνλία θαη γιαπθσκαηηθή βιάβε ζην νπηηθό λεύξν. Με ηελ εμέηαζε ηνπ πξνζζίνπ εκηκνξίνπ ζηε ζρηζκνεηδή ιπρλία, κε ηε ιεπηνκεξή βπζνζθόπεζε θαη κε ηε γσληνζθνπία είλαη δπλαην λα απνθαιπθζνύλ επξήκαηα, πνπ πξνθαινύλ δεπηεξνπαζέο γιαύθσκα ή γιαύθσκα θιεηζηήο γσλίαο. Δθόζνλ απνθιεηζηνύλ αηηηνινγηθά απηνί νη ηύπνη γιαπθώκαηνο, ηόηε ε ππνςία ζηξέθεηαη πξόο ηελ θαηεύζπλζε ηνπ πξσηνπαζνύο γιαπθώκαηνο αλνηθηήο γσλίαο (ρξνλίνπ απινύ γιαπθώκαηνο). Ζ δηάγλσζε ηνπ ηύπνπ γιαπθώκαηνο θαζνξίδεη θαη ηελ πεξαηηέξσ αγσγή. Ζ δηάγλσζε θαη ε παξαθνινύζεζε ηνπ ρξνλίνπ απινύ γιαπθώκαηνο (ΦΑΓ) ή γιαπθσκαηηθήο νπηηθνπάζεηαο (όξνο πνπ πεξηιακβάλεη γιπθώκαηα θπζηνινγηθώλ θαη πςειώλ πηέζεσλ) βαζίδεηαη θπξίσο ζηε κέηξεζε ηεο ΔΟΠ κε ηελ ηνλνκεηξία, ζηε κειέηε ηεο νπηηθήο ζειήο κε δηάθνξεο εμεηαζηηθέο κεζόδνπο θαη ζηνλ έιεγρν ησλ νπηηθώλ πεδίσλ κε ηελ πεξηκεηξία, θαη επί νξηαθώλ επξεκάησλ ζηε ζπλεθηίκεζε νξηζκέλσλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ. Παξάγνληεο θηλδύλνπ Τν ρξόλην απινύλ γιαύθσκα νξίδεηαη σο κία εμειηζζόκελε λεπξνπάζεηα πνιππαξαγνληηαθήο αηηηνινγίαο πνπ νθείιεηαη ζηνλ πξννδεπηηθό ζάλαην ησλ γαγιηαθώλ θπηηάξσλ θαη έρεη σο ζπλέπεηα ραξαθηεξηζηηθή βιάβε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη απώιεηα ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ. Σηελ εηθόλα θαίλνληαη ηππηθά ηνμνεηδή θαη παξάθεληξα ζθνηώκαηα κε ξηληθή ζηέλσζε. ζθόησκα ζπλδέεηαη κε ηπθιή θειίδα. Αξηζηεξά ην Σηελ παζνγέλεζε ηεο γιαπθσκαηηθήο βιάβεο επηδξνύλ ζε άιινηε άιιν βαζκό ν κεραληθόο παξάγσλ (ΔΟΠ), ν αγγεηαθόο (δηαηαξαρή ηεο αηκάησζεο ηνπ ΟΝ), ν γελεηηθόο (εππάζεηα ηνπ ΟΝ, πηζαλόλ ηεο lamina cribrosa) θαη ελδερνκέλσο κεηαβνιηθνί θαη άιινη κε ηαπηνπνηεκέλνη παξάγνληεο, νη νπνίνη νδεγνύλ κε ην κεραληζκό ηεο απόπησζεο ζην ζάλαην ησλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ

2 2 ΠΑΘΟΓΔΝΔΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ: ΜΗΥΑΝΙΚΟ[ΕΟΠ] ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΓΕΝΕΣΙΚΟ ΑΛΛΟΙ? Σξαύκα, ηζραηκία ΗΘΜ. ΠΔΣ. ηέξεζε λεπξνηξνθηθώλ νπζηώλ Ευπάθεια? ΠΡΩΣΟΠΑΘΗ ΒΛΑΒΗ λεπξηθώλ ηλώλ Παξαγωγή λεπξνηνμηθώλ νπζηώλ [γινπηακηληθό, ΝΟ, FRO] ΑΠΟΠΣΩΗ [bcl2 - bax] ΘΑΝΑΤΟΣ ΓΑΓΓΛ. Κ. ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΗ ΒΛΑΒΗ παξαθείκελωλ λεπξηθώλ ηλώλ (FRO : ειεύζεξεο ξίδεο νμπγόλνπ ΝΟ: νμ αδώηνπ) Επηδεκηνινγηθά πξνθύπηνπλ σο παξάγνληεο θηλδύλνπ: Κπξίσο ε απμεκέλε ΕΟΠ, θαηά δεύηεξν ιόγν ε θιεξνλνκηθόηεηα θαη ζηε ζπλέρεηα θαηαζηάζεηο δηαηαξαρώλ ηεο αηκαηηθήο θπθινθνξίαο (π.ρ. λπθηεξηλή ππόηαζε, ζ. Raynaud), καύξε θπιή, ειηθία, κπσπία θαη θεληξηθό πάρνο θεξαηνεηδνύο. ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΝΔΤΡΟΠΑΘΔΙΑ ΔΟΠ : παπάγων κινδύνος Βλαπηική επίδπαζη ΔΟΠ ζηη ΓΝ (κλινικά δεδομένα ) - Σχετική 15% με Γ Ν ΔΟΠ < 22 ζε επανειλ. ηονομεηπήζειρ 7% πληθςζμού ΔΟΠ 21-27: 10% ζηη δεκαεηία ανάπηςξη Γ Ν - Σημαντική μικπή αζςμμεηπία ΔΟΠ - αζύμμεηπη Γ Ν 22 mm Hg 25 mm Hg ζε πποσωπημένη Γ Ν: σαμηλόηεπη ΔΟΠ-ζηόσορ, μικπόηεπη πιθανόηηηα εξέλιξηρ ηηρ βλάβηρ AGIS, AJO 2000 Δνκή θεξαηνεηδνύο - Παρπκεηξία Πξόζθαηα ζπκπεξηιακβάλεηαη ζηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ θαη ην θεληξηθό πάρνο ηνπ θεξαηνεηδνύο (ΚΠΚ ή CCT: central corneal thickness,) <555 κm. Ζ επηθξαηέζηεξε εξκελεία ηνπ ΚΠΚ σο παξάγνληα θηλδύλνπ απνδίδεηαη ζην ζθάικα πνπ πξνθύπηεη από ηελ κέηξεζε ηεο ΔΟΠ κε ην ηνλόκεηξν ηνπ Goldmann. Οη παξαδνρέο ζην λόκν Impert-Fick (βιέπε παξαθάησ ηνλνκεηξία) πνπ βαζίδεηαη ε Goldmann ηνλνκεηξία θαίλνληαη ζηνλ πίλαθα. Οη κεηξήζεηο ζεσξνύληαη αμηινπηζηεο ζε πάρε θεξαηνεηδή πεξίπνπ 520 κm.

3 3 ΓΛΑΤΚΩΜΑ - ΚΔΡΑΣΟΔΙΓΗ Κεπαηοειδήρ - ΔΟΠ : ζθάλμαηα Gοldmann ηονομεηπίαρ νόμορ Imbert Fick - παπαδοσέρ εθαπμογήρ ζηον κεπαηοειδή - λεπηή ηείνοςζα ζηο άπειπο μεμβπάνη ( 520μm - πάχος κερατοειδή?) - ζθαιπικέρ μεμβπάνερ ηέλεια ελαζηικέρ ( rigidity?) - ζθαιπα με ομοιογενή ελαζηική ζςμπεπιθοπά ( βολβός? ) Goldmann H, Schmidt T. Applanationstonometrie Ophthalmologica, Άξα ζε παρείο θεξαηνεηδείο κεηξηέηαη ςεπδώο απμεκέλε ΕΟΠ, ελώ ζε ιεπηνύο ςεπδώο ρακειόηεξε ΕΟΠ. Δηζη κπνξεί ζε έλαλ νθζαικό πνπ ραξαθηεξίδεηαη ππεξηνληθόο (ύπνπηνο γιαπθώκαηνο) λα ππνθξύπηεηαη παρύο θεξαηνεηδήο (ζε κειέηε βξέζεθε όηη πεξίπνπ 50% ησλ ππεξηνληθώλ έρνπλ παρύ θεξαηνεηδή, νη νπνίνη δησξζνύκελνη κε έλαλ αιγόξηζκν ε ΔΟΠ έηλαη ζε θπζ. όξηα), ή αληίζεηα ζε άιινλ νθζαικό κε ΔΟΠ < 22 mm Hg θαη ππνςία γιαπθώκαηνο θπζηνινγηθήο πίεζεο λα ππάξρεη ιεπηόο θεξαηνεηδήο θαη ε πξαγκαηηθή ΔΟΠ λα είλαη πςειόηεξε. Όινη νη ύπνπηνη θαη γιαπθσκαηηθνί πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε παρπκεηξία. Θα πξέπεη αθόκε λα αλαθεξζεί, όηη παξακέλεη αθόκε αλαπάληεην θαηά πόζν ν θίλδπλνο εκθάληζεο γιαπθώκαηνο ζε νθζαικνύο κε ιεπηό θεξαηνεηδή νθείιεηαη ζηελ ππνεθηίκεζε ηεο πξαγκαηηθήο ΔΟΠ ή ζηελ απμεκέλε επαηζζεζία ησλ ηζηώλ ησλ γιαπθσκαηηθώλ νθζαικώλ. Τν ζέκα ηεο αληηθεηκεληθήο κέηξεζεο ηεο ΔΟΠ πξνβιεκαηίδεη γηα ην κέιινλ ηηο ζπλέπεηεο ηεο δηαζιαζηηθήο ρεηξνπξγηθήο ζε νθζαικνύο πνπ ζα αλαπηύμνπλ γιάπθσκα, ιόγσ ηνπ ηνλνκεηξηθνύ ζθάικαηνο από ηεο ιέπηπλζεο ηνπ θεξαηνεηδνύο Ωζηόζν ε επξεία εθαξκνγή ησλ δηαζιαζηηθώλ ρεηξνπξγηθώλ επεκβάζεσλ ζηελ θιηληθή πξάμε, πξνώζεζε ηελ έξεπλα ηεο δνκήο ηνπ θεξαηνεηδνύο θαη ησλ ηδηνηήησλ ηνπ. Πεηξακαηηθά θαη θιηληθά έγηλε ζαθέο όηη ν θεξαηνεηδήο απνηειεί ζύλζεηε εηεξνγελή δνκή κε ηδηαίηεξα γεσκεηξηθά (πάρνο, αθηίλα θακππιόηεηαο) θαη βην-κεραληθά ραξαθηεξηζηηθά. Τειεπηαία νη βην-κεραληθέο ηδηόηεηεο ηνπ θεξαηνεηδνύο απέθηεζαλ ηδηαίηεξε ζεκαζία όζνλ αθνξά ηελ επίδξαζή ηνπο ζηηο κεζόδνπο κέηξεζεο ηεο ΔΟΠ θαη ζηε παζνγέλεζε ηνπ γιαπθώκαηνο. Ζ βην-κεραληθή απόθξηζε ηνπ θεξαηνεηδνύο εμαξηάηαη θαη από άιιεο παξακέηξνπο πέξαλ ηνπ πάρνπο ηνπ, όπσο ε ημσδνειαζηηθόηεηα, νη νπνίεο ζρεηίδνληαη κε ηελ ελπδάησζε ηνπ ζηξώκαηνο, ηελ ζύζηαζε ηνπ θνιιαγόλνπ,ή θαη άιινπο κε εμαθξηβσκέλνπο δνκηθνύο παξάγνληεο. Ο πξνζδηνξηζκόο ησλ βην-κεραληθώλ ηδηνηήησλ ηνπ νθζαικνύ in vivo εθαξκόζζεθε πξόζθαηα ζηελ θιηληθή πξάμε κε ηε ζπζθεπή Ocular Response Analyzer (ORA), πνπ ζηεξίδεηαη ζηελ ηνλνκεηξία κε επαθήο (αέξνο). Σηε ζπζθεπή ORA εθαξκόδεηαη κία πξσηόηππε κέζνδνο ακθίδξνκεο επηπέδσζεο ηνπ θεξαηνεηδνύο, κέζσ ηεο νπνίαο ππνινγίδεηαη κία λέα παξάκεηξνο, ελδεηθηηθή ησλ ημσδνειαζηηθώλ ηδηνηήησλ ηνπ, ε θεξαηνεηδηθή πζηέξεζε (corneal hysteresis). Οη δηαθνξεηηθέο ημσδνειαζηηθέο ηδηόηεηεο ηνπ θεξαηνεηδνύο έρνπλ αληίθηππν ζηνλ ηξόπν κέηξεζεο ηεο ΔΟΠ. Όπσο πξνθύπηεη αό ηνλ λόκν ησλ Impert-Fick, αιιά θαη κε βάζε πεηξακαηηθά κνληέια, αθνύ ν θεξαηνεηδήο δελ είλαη ηέιεηα ειαζηηθή θαη δελ είλαη νκνηγελήο κε ηνλ ζθιεξό, νη κεηαβνιέο ζηηο ημσδνειαζηηθέο ηδηόηεηεο ηνπ βνιβνύ (rigidity) κπνξεί λα επεξεάζνπλ ζεκαληηθά ηηο κεηξήζεηο κε ηελ GAT. Τν ινγηζκηθό ηεο ζπζθεπήο ιακβάλεη ππόςε ηελ θεξαηνεηδηθή πζηέξεζε ζηνλ πξνζδηνξηζκό ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο (ΔΟΠ), πξνθεηκέλνπ λα ειαρηζηνπνηεζεί ην ηνλνκεηξηθό ζθάικα από ηηο δνκηθέο ηδηαηηεξόηεηεο ηνπ θεξαηνεηδνύο. Οη λέεο κέζνδνη ηνλνκεηξίαο, όπσο θαη ε θαηά Pascal πξνηείλνληαη σο πηό αληηθεηκεληθέο, επεηδε δελ επεξεάδνληαη από ηηο ηδηαηηεξόηεηεο ηνπ θεξαηνεηδή. Σίγνπξα όκσο ρξεηάδεηαη αθόκε κεγαιύηεξε εκπεηξία γηα λα γίλνπλ νη λεεο απηέο κέζνδνη επξέσο απνδεθηέο ζηελ θιηληθή πξάμε.

4 Η δηάγλσζε ηνπ ΧΑΓ γίλεηαη εμ απνθιεηζκνύ άιισλ αηηηώλ απμεζεο ηεο ΕΟΠ 4 Γσληνζθνπία Ζ παξαηήξεζε ηεο γσλίαο ηνπ πξνζζίνπ ζαιάκνπ, κέζσ ηεο νπνίαο απνρεηεύεηαη ην πδαηνεηδέο πγξό, ζπκβάιιεη ζηελ αλίρλεπζε ηνπ κεραληζκνύ αύμεζεο ηεο ΔΟΠ. Ζ άκεζε εμέηαζε ηεο γσλίαο δελ είλαη δπλαηή, γηαηί ην ελδνζήιην ηνπ θεξαηνεηδή πξνθαιεί πιήξε εζσηεξηθή αλάθιαζε ηεο πνξείαο ηνπ θσηόο πνπ πξνέξρεηαη από ηελ πεξηθεξηθή πεξηνρή ηεο ίξηδαο θαη ηνπ δηεζεηηθνύ εζκνύ. Ωζηόζν πξέπεη λα αλαθεξζεί γηά ηζηνξηθνύ ιόγνπο, όηη ε πξώηε γσληνζθνπηθή αλαθνξά παγθνζκίσο ην 1907 αλήθεη ζηνλ Διιελα νθζαικίαηξν Τξάληα, ν νπνίνο εμέηαζε άκεζα ηε γσλία ζε νθζαικό κε θεξαηόζθαηξα πηέδνληαο ην ζθιεξνθεξαηνεηδέο όξην. Μία δεθαεηία αξγόηεξα ε γσληνζθνπία επηηεύρζεθε κε εηδηθέο πάινπο επαθήο, ηα γσληνζθόπηα, πνπ εθάπηνληαη ζηνλ θεξαηνεηδή θαη εμνπδεηεξώλνπλ ηελ θακππιόηεηα ηνπ. Σήκεξα ρξεζηκνπνηνύληαη δηάθνξα είδε γσληνζθνπίσλ, πνπ είηε κέζσ πξηζκαηηθήο εθηξνπήο (άκεζα), ή κέζσ θαζξεπηώλ (έκκεζα) επηηξέπνπλ ηε κειέηε ηεο γσλίαο. Ζ εμέηαζε γίλεηαη ζπλήζσο κε ην επξύηεξα δηαδεδνκέλν έκκεζν γσληζθόπην ηνπ Goldmann κέζσ ηεο ζρηζκνεηδνύο ιπρλίαο ππό κεγέζπλζε. Τα άκεζα γσληνζθόπηα πξνζθέξνληαη γηά θαηαθεθιηκκέλνπο αζζελείο θαη παηδηά, θπξίσο δε θαηά ηε δηάξθεηα επέκβαζεο ζπγγελνύο γιαπθώκαηνο. Ζ ηνπνζέηεζε ηνπ γσληνζθνπίνπ ζηνλ θεξαηνεηδή γίλεηαη κεηά από ελζηάιιαμε ηνπηθνύ αλαηζζεηηθνύ, κε ηελ εθαξκνγή παρύξξεπζησλ πγξώλ (κεζπινζειινπιόδεο) ή θπζηνινγηθνύ νξνύ. Τν εύξνο ηεο γσλίαο, ε ύπαξμε λεναγγείσλ ή θιεγκνλσδώλ κεκβξαλώλ, ε πνζόηεηα ρξσζηηθήο, ή ε εηθόλα απόθξαμεο από ζπκθύζεηο ηεο ίξηδαο (γσληνζπλέρεηεο), απνηεινύλ γσληνζθνπηθά επξήκαηα, από ηα νπνία πξνζδηνξίδεηαη ε αηηηνινγία ηεο ππεξηνλίαο. Ζ αηηηνινγηθή δηάγλσζε ελόο γιαπθώκαηνο είλαη θαζνξηζηηθήο ζεκαζίαο, εθόζνλ ζαπηή βαζίδεηαη ε επηινγή ηεο αλάινγεο ζεξαπείαο. Τν ΦΑΓ ραξαθηεξίδεηαη από εηθόλα αλνηθηήο γσλίαο ρσξίο καθξνζθνπηθά, παζνινγηθά ζηνηρεία. Δηζη, γσληνζθνπηθά, ε δηάγλσζε ή ε ππνςία ηνπ ΦΑΓ ζηεξίδεηαη ζηνλ απνθιεηζκό αηίσλ απόθξαμεο ηεο γσλίαο. Τα γσληνζθόπηα ρξεζηκεύνπλ επίζεο γηά ηελ εθαξκνγή αθηίλσλ laser ζην δηεζεηηθό εζκό ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο ΦΑΓ, πνπ ελδείθλπηαη ε ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε κε laser ηξακπεθνπινπιαζηηθή. Τνλνκεηξία Ζ αύμεζε ηεο ΔΟΠ απνηειεί ηνλ βαζηθόηεξν παξάγνληα θηλδύλνπ γηά ηελ αλάπηπμε ηνπ ΦΑΓ. Δπνκέλσο ε αθξηβήο κέηξεζε ηεο ΔΟΠ θαη ε αμηνιόγεζε ησλ κεηαβνιώλ ηεο έρνπλ βαξύλνπζα δηαγλσζηηθή αμία. Θεσξεηηθά ν πηό αμηόπηζηνο πξνζδηνξηζκόο ηεο ΔΟΠ επηηπγράλεηαη άκεζα κέζσ εηζαγσγήο βειόλαο ζηνλ πξόζζην ζάιακν ζπλδεδεκέλεο κε καλόκεηξν. Πξαθηηθά όκσο ε κέζνδνο απηή δελ είλαη εθαξκόζηκε ζηνλ άλζξσπν θαη έρεη κόλν πεηξακαηηθή ζεκαζία. Σηελ θιηληθή πξάμε ε ΔΟΠ ππνινγίδεηαη έκκεζα κε ηε κέζνδν ηεο ηνλνκεηξίαο, πνπ ζηεξίδεηαη ζηελ εθαξκνγή κηθξήο εμσηεξηθήο δύλακεο ζηελ επηθάλεηα ηνπ θεξαηνεηδή ππό ηνπηθή αλαηζζεζία κεζσ εηδηθώλ νξγάλσλ, ησλ ηνλνκέηξσλ. Αλάινγα κε ηελ αξρή ιεηηνπξγίαο ηνπο ππάξρνπλ δύν ηύπσλ ηνλόκεηξα : εκβύζηζεο θαη επηπέδσζεο. Παιαηόηεξα ν ππνινγηζκόο ηεο ΔΟΠ γηλόηαλ κε ηνλόκεηξν εκβύζηζεο, γλσζηό σο ηνλόκεηξν ηνπ Schiotz, από ην όλνκα ηνπ νθζαικηάηξνπ πνπ ην ρξεζηκνπνίεζε αξρηθά ην Με ηε κέζνδν απηή κεηξίεηαη ζε θιίκαθα ην βάζνο ηεο παξακόξθσζεο ηνπ θεξαηνεηδή, πνπ πξνθαιείηαη όηαλ έλα έκβνιν νξηζκέλνπ βάξνπο ηνπνζεηείηαη θάζεηα ζηελ επηθάλεηα ηνπ. Τα απνηειέζκαηα απηνύ ηνπ ηύπνπ ηνλνκεηξίαο δελ είλαη απόιπηα αθξηβή, δηόηη ε εκβύζηζε ηνπ εκβόινπ είλαη κελ αλάινγε κε ην επίπεδν ηεο ΔΟΠ, επεξεάδεηαη όκσο κεηαμύ άιισλ θπξίσο από ην βαζκό δηάηαζεο ηνπ ζθιεξνύ ζε θάζε νθζαικό. Δηζη ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο ε ηνλνκεηξία θαηά Schiotz αληηθαηαζηάζεθε από ηελ ηνλνκεηξία επηπέδσζεο, ράξη ζηελ αλαθάιπςε ηνπ ηνλνκέηξνπ ηνπ Goldmann ηo H ιεηηνπξγία ηνπ ζηεξίδεηαη ζηελ αξρή ησλ Ηmbert - Fick, βάζεη ηεο νπνίαο ε δύλακε πνπ απαηηείηαη γηά λα επηπεδσζεί δεδνκέλε επηθάλεηα ηνπ θεξαηνεηδή (3,06 mm), αληηζηνηρεί ζηελ ηηκή ηεο ΔΟΠ. Τν ηνλόκεηξν ηνπ Goldmann εθαξκόδεηαη ζηε ζρηζκνεηδή ιπρλία, είλαη εύρξεζην, θαη απνηειεί ην πιένλ αμηόπηζην θαη δηαδεδνκέλν όξγαλν κέηξεζεο ηεο ΔΟΠ ζηελ θιηληθή πξάμε. Γηάθνξεο κεραληθέο θαη ειεθηξνληθέο παξαιιαγέο ησλ ηνλνκέηξσλ εκβύζηζεο θαη επηπέδσζεο πνπ αλαπηύρζεθαλ θαηά θαηξνύο, δελ έηπραλ επξύηεξεο θιηληθήο εθαξκνγήο. Οξηζκέλα όκσο από απηά είλαη ρξήζηκα γηά ηελ ηνλνκεηξία ζε θαηαθεθιηκέλνπο ή αλαηζζεηνπνηεκέλνπο αζζελείο, ζε πεξηπηώζεηο νθζαικώλ κε παζνινγηθό θεξαηνεηδή, θαζώο θαη γηα αδξό έιεγρν ηεο ΔΟΠ σο κέζνδνο screening. Ζ ηνλνκεηξία θαηά Goldmann γηα λα πξνζθέξεη αθξηβή απνηειέζκαηα ρξεηάδεηαη εκπεηξία θαη ηδηαίηεξε πξνζνρή εθ κέξνπο ηνπ νθζαικηάηξνπ. Σθάικαηα πνπ πξνέξρνληαη από θαθή ηερληθή ιήςεο ηεο ΕΠ (πξνζνρή ζην εύξνο ησλ εκηθύθιίσλ, δεμηά ζηελ εηθόλα ε ζσζηή κέηξεζε )

5 5 ή από αλήζπρν αζζελή πνπ δελ ραιαξώλεη ηα βιέθαξα ηνπ, κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε ιαλζαζκέλα απνηειέζκαηα. Σπρλά επηβάιιεηαη επαλάιεςε ηεο εμέηαζεο κε ππνκνλή, κέρξη ν εμεηαζηήο λα είλαη ζίγνπξνο γηά ηελ αμηνπηζηία ηεο κέηξεζεο. Απηό ηζρύεη θπξίσο γηά νξηαθέο πεξηπηώζεηο ΔΟΠ, δει. ηεο ηάμεο ησλ 21 mm Hg, όπνπ ιαλζαζκέλεο κεηξήζεηο κε απόθιηζε 2 ή 3 mm Hg από ηελ πξαγκαηηθή ηηκή παίδνπλ ζεκαληηθό ξόιν ζηελ αμηνιόγεζε ησλ ππνινίπσλ επξεκάησλ γηά ηελ πξσΐκε δηάγλσζε ελόο ΧΑΓ. Ζ αθξίβεηα ησλ κεηξήζεσλ είλαη επίζεο εμίζνπ ζεκαληηθή γηά ηηο πεξηπηώζεηο πξνρσξεκέλνπ ΦΑΓ ππό αγσγή, όπνπ δηαθπκάλζεηο ηεο ΔΟΠ θαηά ιίγα mm Hg είλαη θξίζηκεο γηά ηελ εθηίκεζε επαξθνύο ξύζκηζεο (ΕΟΠ-ζηόρνο). Πξέπεη λα ηνληζζεί, όηη ε ηνλνκεηξία είλαη απαξαίηεηε εμέηαζε ξνπηίλαο ζε άηνκα άλσ ησλ 40 εηώλ, πνπ γηά νπνηνλδήπνηε ιόγν επηζθέπηνληαη νθζαικίαηξν. Ζ δηάγλσζε ελόο γιαπθσκαηηθνύ νθζαικνύ, ζπλήζσο αζπκπησκαηηθνύ, είλαη πόιύ πηζαλή όηαλ ε ΔΟΠ είλαη απμεκέλε άλσ ησλ mm Hg. Σπρλά όκσο θαηά πξώηε ηνλνκέηξεζε δηαπηζηώλνληαη ηηκέο ΔΠ πεξί ηα 21 mm Hg, πνπ πξνβιεκαηίδνπλ θαη επηβάιινπλ ιεπηνκεξέζηεξν έιεγρν ηεο ΔOΠ θαη όιεο ηηο πεξαηηέξσ εμεηάζεηο γηά ηελ πξώηκε δηάγλσζε ελόο ΦΑΓ. Σηελ αλάγθε δηεξεύλεζεο ηέηνησλ πεξηπηώζεσλ ζπλεγνξνύλ επηδεκηνινγηθέο κειέηεο πνπ αλαθέξνπλ, όηη ζε γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο ην 50% εκθαλίδεη θαηά ηελ πξώηε εμέηαζε ΔΟΠ θάησ από 21 mm Hg, ελώ πεξίπνπ ην 20% έρεη ζε επαλεηιεκκέλεο κεηξήζεηο ΔΟΠ θάησ από 22 mm Hg. Αληίζηνηρα όκσο πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππόςε όηη νξηαθέο ηηκέο ΔΟΠ κπνξεί λα αθνξνύλ κηά απιή νθζαικηθή ππεξηνλία, πνπ ρξεηάδεηαη κόλν παξαθνινύζεζε θαη όρη πξνιεπηηθή ζεξαπεία. Από ηε ζηηγκή πνπ ζα ηεζεί ε ππνςία ΦΑΓ, πξέπεη λα πξνγξακκαηηζζεί θαηαξρήλ εκεξήζηα ηνλνκεηξηθή θακπύιε, δει. κέηξεζε θαη θαηαγξαθή ηεο ΔΟΠ 3-5 θνξέο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ 24ώξνπ (ελδερνκέλσο θαη κεηακεζνλύθηηα). Ζ απνθάιπςε εκεξεζίσλ δηαθπκάλζεσλ ηεο ΕΟΠ >5 mm Hg είλαη ζεκαληηθό ζηνηρείν ζηελ πξώηκε δηαγλσζε ηνπ ΦΑΓ. Ηδηαίηεξε πξνζνρή πξέπεη λα δνζεί ζηελ πξσηλή ηνλνκέηξεζε, αθνύ ζην κεγαιύηεξν πνζνζηό ΦΑΓ δηαπηζηώλεηαη αύμεζε ηεο ΔΟΠ ηηο πξσηλέο ώξεο. Δπίζεο ζε πεξίπησζε νξηαθώλ ηηκώλ ΔΟΠ λα επαλαιακβάλεηαη ε ηνλνκέηξεζε ην πξσί, ε ελδερνκέλσο αιιε ώξα πνπ βξίζθεηαη ε πηό απμεκέλε ηηκή ΔΟΠ. Οη ηνλνκεηξήζεηο αθνξνύλ πάληα θαη ηνπο δύν νθζαικνύο θαη αμηνινγνύληαη ζπγθξηηηθά έζησ θαη κηθξέο δηαθνξέο κεηαμύ ησλ δύν ηηκώλ ΔΟΠ, όηαλ κάιηζηα ζπκβαδίδνπλ κε αλάινγα αζύκκεηξα επξήκαηα ηεο νπηηθήο ζειήο θαη ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ. Δάλ βξεζεί δηαθνξα ΕΟΠ > 5 mm Hg κεηαμύ ησλ δύν νθζαικώλ, είλαη πηζαλόηαηα παζνινγηθή γηά ηνλ πηό ππεξηνληθό νθζαικό. Τν πξόβιεκα ηεο Goldmann ηνλνκεηξίαο ζρεηηθά κε ηνλ θεξαξνεηδή ζπδεηήζεθε παξαπάλσ. Ωζηόζν πξνο ην παξόλ δελ ππάξρνπλ αθόκε ζαθή δεδνκέλα, πξνθεηκέλνπ λα αληηθαηαζηαζεί ζηελ θιηληθή πξάμε ε Goldmann ηνλνκεηξία από ηηο λεόηεξεο κεζόδνπο. Είλαη απηνλόεην όηη πιένλ ζε όιεο ηηο πεξηπηώζεηο ππνςίαο ή δεδνκέλνπ γιαπθώκαηνο ζα ζπλεθηηκεζεί ζηε κέηξεζε ηεο ΕΟΠ ην θεληξηθό πάρνο ηνπ θεξαηνεηδή.

6 6 Εμέηαζε ηεο νπηηθήο ζειήο Ζ νπηηθή ζειή (ΟΘ) απνηειεί ην νθζαικνζθνπηθά νξαηό ηκήκα ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ, πεξηβάιιεηαη από ηνλ ηνλ ζθιεξηθό δαθηύιην ηνπ Elschnig, θαη πεξηέρεη ηνπο λεπξάμνλεο ησλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ ( λεπξηθέο ίλεο πνπ θαηαλέκνληαη ζε πεξίπνπ 1000 δεζκίδεο),αζηξνγινηαθά θύηηαξα, κεζνθπηηάξην νπζία, ηξηρνεηδή θαη ηα θεληξηθά αγγεία ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή. Τα όξηα ηεο πξνβάιινπλ θπζηνινγηθά ζε κηθξό βαζκό πξνο ηα έζσ, ιόγσ ηεο ζπζζώξεπζεο ησλ λεπξαμόλσλ από όιεο ηηο πεξηνρέο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή. Ζ θπζηνινγηθή θνίιαλζε ζην θέληξν πεξίπνπ ηεο ΟΘ ραξαθηεξίδεη ην ηκήκα πνπ δελ πεξηέρεη λεπξηθό ηζηό, είλαη ηξηζδηάζηαην κέγεζνο θαη ε λνεηή επηθάλεηά ηεο πξνο ηελ παινεηδηθή θνηιόηεηα νξίδεηαη από ην επίπεδν πνπ ζπλαληηόληαη ηα πξόζζηα άθξα ηνπ πεξηζειαίνπ ζθιεξηθνύ δαθηπιίνπ κε ηε κεκβξάλε ηνπ Bruch. Ζ εκβξπνινγηθή ηεο αλάπηπμε εμαξηάηαη από ην κέγεζνο ηνπ ζθιεξηθνύ ηξήκαηνο θαη από ην βαζκό ππνζηξνθήο ησλ παινεηδηθώλ αγγείσλ. Σηνλ ππζκέλα ηεο θνίιαλζεο θαίλεηαη ζε άιινηε άιιν βαζκό ε πξόζζηα επηθάλεηα ηνπ εζκνεηδνύο πεηάινπ (lamina cribrosa). Μέζσ ησλ πόξσλ ηνπ δηέξρνληαη νη λεπξηθέο ίλεο. Οη ηζηνινγηθέο αιινηώζεηο θαη ε δνκή ησλ πόξσλ ηνπ εζκνεηδνύο πεηάινπ ελέρνληαη πηζαλά ζηελ παζνγέλεηα ηεο γιαπθσκαηηθήο βιάβεο. Ο δαθηύιηνο πνπ νξίδεηαη απν ηελ πεξίκεηξν ηεο θνίιαλζεο θαη από ηελ πεξίκεηξν νιόθιεξεο ηεο ΟΘ απνηειεί ηελ λεπξνακθηβιεζηξνεηδηθή δώλε (ΝΑΖ). H αμηνιόγεζή ηεο NAZ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία ζηε δηαγλσζηθή ηνπ γιαπθώκαηνο. Με ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο κεηώλεηαη ν αξρηθόο αξηζκόο ησλ λεπξαμόλσλ πεξίπνπ θαηά εηεζηώο. Ζ αμηνιόγεζε ησλ κνξθνινγηθώλ αιινηώζεσλ ηεο θεθαιήο ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ είλαη απαξαίηεηε ζηε κειέηε ηνπ γιαπθώκαηνο, εθόζνλ ε βιάβε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ είλαη ηειηθά ην θνηλό θιηληθό ζεκείν ζε όινπο ηνπο ηύπνπο γιαπθώκαηνο. Ζ πνηνηηθή κειέηε ηεο ΟΘ γίλεηαη κε ηελ βνήζεηα ηεο νθζαικνζθόπεζεο, ηεο βηόκηθξνζθνπεζεο θαη ηεο θσηνγξαθίαο βπζνύ. Τα ζηνηρεία πνπ αμηνινγνύληαη είλαη ε ρξνηά, ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα ηεο ΟΘ, ην κέγεζνο θαη ε κνξθή ηεο θνίιαλζεο, ην πάρνο θαη ε ρξνηά ηεο ΝΑΕ θαη ε πνξεία ησλ αγγείσλ. Ζ αμηνιόγεζε ησλ παξακέηξσλ ηεο ΟΘ πξέπεη λα γίλεηαη πάληα ζπγθξηηηθά κεηαμύ ησλ δύν νθζαικώλ. Ζ άκεζε βπζνζθόπεζε είηε κε ην νθζαικνζθόπην, ή ιεπηνκεξέζηεξα βηνκηθξνζθνπηθά κε ην ηξηθαηνπηξηθό γπαιί ηνπ Goldmann θαη ε έκκεζε νθζαικνζθόπεζε κεζσ θαηάιιεισλ θαθώλ (78 Dpt, 90Dpt), επηηξέπεη ηελ ηξηζδηάζηαηε αμηνιόγεζε ηεο ΟΘ. Σε πεξηπηώζεηο πξνρσξεκέλνπ θαηαξξάθηε θαη κόληκεο κύζεο ιόγσ κπσηηθώλ ζηελ εμέηαζε ηεο ΟΘ ζπκβάιιεη επίζεο ε κνλόθζαικε έκκεζε νθζαικνζθόπεζε. Με ηε ςεθηαθή αλάιπζε ηνπ εηδώινπ ηεο ΟΘ επηηεύρζεθε ε ηξηζδηάζηαηε απεηθόληζε θαη ν πνζνηηθόο πξνζδηνξηζκόο ησλ δηάθνξσλ παξακέηξσλ ηεο ΟΘ, Ζ θπζηνινγηθή ρξνηά ηεο ΟΘ γύξσ από ηα θεληξηθά αγγεία θαη πεξηθεξηθά από ηα όξηα ηεο θπζηνινγηθήο θνίιαλζεο είλαη ξόδηλε, ελδεηθηηθή επαξθνύο αγγεηνβξίζεηαο. Ζ ΟΘ εκθαλίδεη ζπλήζσο θίηξηλε ρξνηά ζην θέληξν ηεο (σρξόηεηα) πνπ δελ ζπκπίπηεη παληα κε ηα όξηα ηεο θνίιαλζεο. Επνκέλσο θαηά ηελ αμηνιόγεζε ηνπ κεγέζνπο ηεο θνίιαλζεο πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππόςε ζαλ ζεκείν αλαθνξάο ε αλάθακςε ησλ κηθξώλ αγγείσλ πνπ πνξεπόληαη θαηά κήθνο ηεο θαη όρη ηα όξηα ηεο σρξήο πεξηνρήο. Σηα πξώηα ζηάδηα ησλ γιαπθσκαηηθώλ κνξθνινγηθώλ κεηαβνιώλ ηεο ΟΘ εκθαλίδνληαη κηθξέο ηνπηθέο εθζθαθέο ηεο ΟΘ (εγθνπέο), ιόγσ απώιεηαο λεπξηθνύ ηζηνύ, πνπ αξρηθά δελ ζπλνδεύνληαη από ηαπηόρξνλε εκβύζηλζε ησλ κηθξώλ επηθαλεηαθώλ ηνπο αγγείσλ. Καηά ηε βηνκηθξνζθόπεζε παξαηεξείηαη έλα ράζκα κεηαμύ ησλ κηθξώλ αγγείσλ θαη ηνπ ππνθέηκελνπ λεπξηθνύ ηζηνύ, πνπ αηξνθεί ζηαδηαθά ιόγσ εμέιημεο ηεο βιάβεο. Αλάινγα κε ηελ δηεύξπλζε ηεο θνίιαλζεο ηα κηθξά αγγεία (circumlinear vessels) κεηαηνπίδνληαη θαηά κήθνο ησλ πιαγίσλ ηνηρσκάησλ ηεο, παίξλνληαο έηζη κηά ραξαθηεξηζηηθή ηνμνεηδή πνξεία επάλσ από έλα ράζκα ηζηνύ, ελδεηθηηθή εμειηζζόκελεο γιαπθσκαηηθήο βιάβεο Ζ ζέζε ησλ κεγάισλ θεληξηθώλ αγγείσλ ζπκβάιιεη ζηελ εθηίκεζε ησλ ξηληθώλ νξίσλ ηεο ΟΘ, ελώ ε ξηληθή ηνπο κεηαηόπηζε δελ έρεη πιένλ ηδηαίηεξε δηαγλσζηηθή αμία, δηόηη εμαξηάηαη από ην κέγεζνο ηεο ΟΘ, θαη κπνξεί λα παξεξκελεπζεί ζε πεξηπηώζεηο κεγάισλ θπζηνινγηθώλ θνηιάλζεσλ. Τν κέγεζνο θαη ην ζρήκα ησλ ΟΘ εκθαλίδεη κεγάιε πνηθηιία ζηνλ πιεζπζκό. Ζ δηάκεηξόο ηεο ΟΘ αλ θαη δελ έρεη ζπγθεθξηκέλε ζπζρέηηζε κε ην αμνληθό κήθνο ηνπ βνιβνύ θαη ηελ δηαζιαζηηθή αλσκαιία, είλαη ζπλήζσο κηθξόηεξε ζε ππεξκεηξσπηθνύο θαη κεγαιύηεξε ζε κπσπηθνύο νθζαικνύ, θαζώο θαη ζηνπο Νεγξνπο. Δπηθξαηεί ε άπνςε, όηη νη κεγάιεο ΟΘ είλαη πεξηζζόηεξν επαίζζεηεο θαη ζε κηθξέο απμήζεηο ηεο ΔΠ. Υπνηίζεηαη βάζεη ηεο ζεσξίαο ηεο Φπζηθήο όηη ηα κεγαιύηεξα ζθιεξηθά ηξήκαηα (κεγαιύηεξε επηθαλεηα ΟΘ) είλαη πηό επέλδνηα ζε δεδνκέλε ΔΠ. Τν ίδην ζπκπέξαζκα πξνθύπηεη θαη από κεγάιεο θιηληθέο κειέηεο,όπνπ έρεη παξαηεξεζεί κεγάιύηεξε επίπησζε θαη δπζκελέζηεξε πνξεία ηνπ ΦΑΓ ζε Νέγξνπο θαη ζε πςειή κπσπία πιεζπζκνί πνπ εκθαλίδνπλ κεγαιύηεξν κέζν όξν κεγέζνπο ΟΘ. Παξά ηελ ακθηζβεηνύκελε

7 δηαγλσζηηθή ζεκαζία ηνπ νιηθνύ κεγέζνπο ηεο ΟΘ, ν πξνζδηνξηζκόο ησλ νξίσλ ηεο είλαη ζεκαληηθόο, δηόηη ζπλδέεηαη άκεζα κε ην κέγεζνο ηεο θνίιαλζεο θαη ηεο ΝΑΕ. Τν κέγεζνο θαη ε κνξθή ηεο θνίιαλζεο ηεο ΟΘ απνηειεί ην βαζηθόηεξν ζηνηρείν ζηε κειέηε ηνπ γιαπθώκαηνο. Ζ πξννδεπηηθή δηεπξπλζε ηεο θνίιαλζεο ππνδειώλεη απώιεηα λεπξηθνύ ηζηνπ θαη απνηειεί ηε ραξαθηεξηζηηθή γιαπθσκαηηθή βιάβε, πνπ ζπλήζσο πξνεγείηαη ησλ αληρλεύζηκσλ ιεηηνπξγηθώλ δηαηαξαρώλ. Κιηληθό κέηξν ηνπ κεγέζνπο ηεο θνίιαλζεο απνηειεί ε ζρέζε ηεο δηακέηξνπ ηεο θνίιαλζεο (cup) πξνο ηελ νιηθή δηάκεηξν ηεο ΟΘ (disc), πνπ αλαθέξεηαη ζαλ πειίθν C/D. Ζ δηαθνξά ησλ δύν δηακέηξσλ ππνδειώλεη πξαθηηθά ην εύξνο ηεο ΝΑΕ. Ζ θπζηνινγηθή θνίιαλζε είλαη ζπλήζσο ζπκκεηξηθή κεηαμύ ησλ δύν νθζαικώλ. Τν κέγεζνο ηεο πνηθίιιεη αλάινγα κε ην κέγεζνο ηεο ΟΘ, γεγνλόο πνπ ζπλδέεηαη κε γελεηηθνύο θαη θιεξνλνκηθνύο παξάγνληεο. Μεγάιεο ΟΘ έρνπλ κεγαιύηεξεο θνηιάλζεηο, ελώ κηθξεο ΟΘ κηθξόηεξεο θνηιάλζεηο. Πειίθν C/D κηθξόηεξν ή ίζν 0,3 είλαη κε πνιύ κεγάιε πηζαλόηεηα ελδεηθηηθό θπζηνινγηθήο θνίιαλζεο, ελώ κόλν 3% ηνπ θπζηνινγηθώλ νθζαικώλ ερνπλ θνηιάλζεηο κεγαιύηεξεο από 0,6. Σηελ αμηνιόγεζε ηνπ πειίθνπ C/D, ιόγσ ηεο κεηαβιεηόηεηαο πνπ εκθαλίδεη ζηνλ πιπζεζκό, πξέπεη λα ζπλεθηηκάηαη ην εύξνο θαη ε κνξθή ηεο ΝΑΕ, πνπ επεξεάδεηαη ζπγθξηηηθά κε ηε θνίιαλζε, ιηγόηεξν από ην κέγεζνο ηεο ΟΘ θαη βνεζάεη πεξηζζόηεξν ζηελ πξώηκε δηάγλσζε. Σηελ παξαθάησ εηθόλα όηη ε θνίιαλζε απμάλεη θπζηνινγηθά αλάινγα κε ηελ επηθάλεηα ηεο ΟΘ (2,3,4 mm 2 ). Τν κέγεζνο ηεο θνίιαλζεο απμάλεηαη θπζηνινγηθά κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο, ελώ ηαπηόρξνλα παξαηεξείηαη ειάηησζε ηνπ εύξνπο ηεο ΝΑΕ. 7 ΟΘ: 4 mm² ΟΠΣΙΚΗ ΘΗΛΗ - ΓΛΑΤΚΩΜΑ Μεγάιε θνίιαλζε ζπρλά δελ είλαη ελδεηθηηθή γιαπθωκαηηθήο βιάβεο C/D: 0,7 ΟΘ: 3 mm² Φπζηνινγηθή θνίιαλζε αλάινγε κε ην κέγεζνο ηεο ζειήο Δηαγλωζηηθό θξηηήξην: θνίιαλζε + εύξνο λεπξνακθ/θήο δώλεο C/D: 0,4-0,5 ΟΘ: 2 mm² Ρ Κ C/D: 0,3-0,4 Θεσξείηαη όηη νη κεγαιύηεξεο θνηιάλζεηο είλαη πηό επαίζζεηεο ζε ρακειόηεξα επίπεδα ΔΠ. Δληνύηνηο ε ηηκή ηνπ πειίθνπ C/D κηθξόηεξε από 0,5, πνπ ζπλήζσο δελ ζεσξείηαη ύπνπηε γιαύθσκαηηθήο βιάβεο δελ είλαη απόιπην θξηηήξην. Γηά ην ιόγν απηό εθηνο από ηνλ πξνζδηνξηζκό ηνπ πειίθνπ C/D πξέπεη λα αμηνινγείηαη θαη ε κνξθή ηεο θνίιαλζεο. Απμεκέλε θάζεηε δηάκεηξνο ηεο θνίιαλζεο ζε ζύγθξηζε κε ηελ νξηδόληηα, ιόγσ ειάηησζεο ηνπ εύξνπο ηεο ΝΑΕ ζηνλ άλσ ή ηνλ θάησ πόιν, εληζρύεη ηελ ππνςία γιαπθσκαηηθήο βιάβεο. Τν εύξεκα απηό ζπκβαδίδεη κε ηελ ηζηνινγηθή παξαηήξεζε ηεο ζπρλά εθιεθηηθήο βιάβεο ηνπ άλσ θαη θάησ θξνηαθηθνύ λεπξηθνύ δεκαηίνπ, πνπ πηζαλά λα ζπζρεηίδεηαη κε ην δηαθνξεηηθό κέγεζνο ησλ πόξσλ ηνπ εζκνεηδνύο πεηάινπ ζηηο αληίζηνηρεο ζέζεηο. Σπλήζσο ζε θπζηνινγηθνύο νθζαικνύο ε ζρέζε ηεο θαζέηνπ πξνο ηελ νξηδόληηα δηάκεηξν ηζνύηαη πεξίπνπ κε ηελ κνλάδα. Μόλν ζε 4% ησλ θπζηνινγηθώλ νθζαικώλ ε θάζεηε δηάκεηξνο είλαη κεγαιύηεξε θαηά 20% ηεο νξηδόληηαο Ελα ζεκαληηθό θξηηήξην πξώηκεο γιαπθσκαηηθήο δηεύξπλζεο ηεο θνίιαλζεο, απνηειεί ε αζπκκεηξία ηνπ πειίθνπ C/D ηδηαίηεξα ζηνλ θάζεην άμνλα (παξαθάησ εηθόλα). Αζζπκεηξία πειίθνπ C/D κεγαιύηεξε από 0,2 παξαηεξείηαη κόλν ζε πεξίπνπ 1,5% ησλ θπζηνινγηθώλ νθζαικώλ.

8 8 ΠΡΩΙΜΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ιέπηπλζε λεπξνακθ/θήο δώλεο ζπλήζωο άλω ή θάηω πόινπ, ζπαληόηεξα δηάρπηε Σmax mm Hg αύμεζε θάζεηεο δηακέηξνπ C/D δεκηνπξγία εγθνπώλ (notching) Βαζικό διαγνωζηικό κπιηήπιο: ΑΤΜΕΣΡΙΑ C/D θαηά θαλόλα αλάινγε κε ΑΤΜΕΣΡΙΑ ΕΟΠ Tmax mm Hg Δθηόο από ηηο πξώηκεο αιινηώζεηο ηεο θνίιαλζεο, πνπ αθνξνύλ ζπρλά ηελ θάζεηε δηάκεηξν, θαη ε εμέιημή ηεο γίλεηαη ζπλήζσο θαηά ηνλ θάζεην άμνλα θαη ηδηαίηεξα ζην θάησ θξνηαθηθό ηκήκα ηεο. Σην άλσ ή ζπλήζσο ζην θάησ θξνηαθηθό ηεηαξηεκόξην ηεο ΟΘ κπνξεί λα ζρεκαηηζζνύλ νη ραξαθηεξηζηηθέο εγθνπέο ηεο ΝΑΕ (rim notches) πνπ νθείινληαη ζε ηνπηθή αηξνθία ηνπ λεπξηθνύ ηζηνύ θαη ζπλδπάδνληαη ζπρλά κε αξρόκελα ηνμνεηδή ζθνηώκαηα. Σηηο ίδηεο ζπλήζσο ζέζεηο (άλσ θαη θάησ θξνηαθηθά) κπνξεί λα παξαηεξεζνύλ κηθξέο επηζειαίεο αηκνξξαγίεο, πνπ κε ηελ εκθάληζε ηνπο πξννησλίδνπλ αληίζηνηρεο δεκαηηαθέο βιάβεο ζην ΟΠ, απνηεινύλ παξάγνληα εμέιημεο ηεο βιάβεο, θαη εμαθαλίδνληαη ζε ιίγνπο κήλεο. Ζ εμέιημε ηεο βιάβεο γίλεηαη ζπλήζσο κε αύμεζε ηεο εγθνπήο (θαζέηνπ δηακέηξνπ) θαη ιεηηνπξγηθά κε επέθηαζε ηνπ ππάξρνληνο δεζκηδηθνύ ζθνηώκαηνο θαη αύμεζε ηνπ βάζνπο ηνπ (Σηελ εηθόλα θάησ θαίλεηαη ραξαθηεξηζηηθά ε κεηαηόπηζε ησλ θάησ αγγείσλ πεξηθεξηθόηεξα ιόγσ απώιεηαο λεπξηθνύ ηζηνύ. Ζ ρεηξόηεξε πνηόηεηα εηθόλαο ζηε δεθαεηία νθείιεηαη ζηελ αλάπηπμε θαηαξξάθηε). ΔΞΔΛΙΞΗ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Σπαληόηεξα θαη ζηα πην πξνρσξεκέλα ζηάδηα ε κνξθνινγηθή εμέιημε ηεο γιαπθσκαηηθήο θνίιαλζεο κπνξεί λα έρεη θαη ηε κνξθή νκνηόκνξθεο δηεύξπλζεο πξνο όιεο ηηο θαηεπζύλζεηο. Οη γιαπθσκαηηθέο βιάβεο ηεο ΟΘ έρνπλ ζπζρεηηζζεί από παιαηά κε ηηο παξαζειαίεο αιινηώζεηο, ηδηαίηεξα ζηα θξνηαθηθά όξηα ηεο ΟΘ. Ζ παξαζειαία ρνξηνεηδηθή αηξνθία δηαπηζηώλεηαη ζπρλά ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο κε πξνρσξεκέλν ζηάδην γιαπθώκαηνο, ρσξίο όκσο λα απνηειεί ραξαθηεξηζηηθό θιηληθό ζεκείν, αθνύ κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη ζε κή γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο αηόκσλ κεγάιεο ειηθίαο, νθεηιόκελε πηζαλά ζε αγγεηαθέο δηαηαξαρέο Τα ηειεπηαία ρξόληα ε παξαζειαία πεξηνρή κειεηήζεθε ιεπηνκεξέζηεξα θαη δηαθξίζεθε ζε δύν δώλεο βπζνζθνπηθώλ αιινηώζεσλ. Ζ θεληξηθόηεξε δώλε πνπ ζπλνξεύεη κε ηα όξηα ηεο ΟΘ

9 νλνκάδεηαη δώλε Β θαη απνηειεί ηελ κελνεηδή πεξηνρή αηξνθίαο ηνπ κειαγρξνπ επηζειίνπ θαη ηνπ ρνξηνεηδή κε νξαηά ρνξηνεηδηθά αγγεία, ελώ ε δώλε Α παξαηεξείηαη είηε κόλε ηεο (ρσξίο ηε δώλε Β), ή πεξηθεξηθόηεξα ηεο δώλεο Β θαη δηαθξίλεηαη απν κηθξέο πεξηνρέο ππν- θαη ππέξρξσζεο, ιόγσ κεηαηνπίζεσλ κειαγρξσζηηθήο. Σε γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο δηαπηζηώζεθε απμεκέλν εκβαδόλ θαη ησλ δύν δσλώλ ζε ζύγθξηζε κε θπζηνινγηθνύο νθζαικνύο, ελώ ε αύμεζε ηνπ εκβαδνύ ηδηαίηεξα ηεο δώλεο Β ζπζρεηίδεηαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά κε ηελ εμέιημε ησλ γιαπθσκαηηθώλ βιαβώλ ηεο ΟΘ. Ζ εκθάληζε θαη ησλ δύν δσλώλ είλαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ζπρλόηεξε ζε γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο θαη ε αλίρλεπζή ηνπο είλαη δπλαηόλ λα ζπκβάιιεη ζηελ πξώηκε δηάγλσζε ηνπ γιαπθώκαηνο ζε πεξηπηώζεηο κηθξώλ ΟΘ, κε κηθξέο, βπζνζθνπηθά θπζηνινγηθέο θνηιάλζεηο. Οια ηα πξναλαθεξζέληα ζηνηρεία πνπ ζπκβάιινπλ ζηε δηάγλσζε ησλ γιαπθσκαηηθώλ αιινηώζεσλ ηεο ΟΘ εμαξηόληαη απνθιεηζηηθά από ηελ ππνθεηκεληθή εθηίκεζε ηόζνλ ησλ νξίσλ ηεο ΟΘ, όζνλ θαη ησλ επί κέξνπο επηθαλεηώλ ηεο θνίιαλζεο θαη ηεο ΝΑΕ. Οη απνθιίζεηο πνπ παξαηεξνύληαη ζηελ πνηνηηθή αμηνιόγεζε ηεο ΟΘ αθόκε θαη κεηαμύ εκπείξσλ νθζαικηάηξσλ είλαη ζεκαληηθέο θαη έρνπλ γίλεη αληηθείκελν δηάθνξσλ κειεηώλ. Δηζη αθόκε θαη εάλ ε πξώηκε δηάγλσζε είλαη βπζνζθνπηθά ζε πνιιέο πεξηπηώζεηο εθηθηή, ε δηαπίζησζε κηθξώλ κεηαβνιώλ ηεο θνίιαλζεο θαηά ηελ παξαθνινύζεζε είλαη ρσξίο ηελ απνηύπσζε ηεο ΟΘ αδύλαηε. Ζ θσηνγξαθία ησλ ΟΘ βνεζάεη αδξά ζηελ παξαθνινύζεζε, αλ θαη ζπρλά ε θσηνγξάθηζε δπζρεξαίλεηαη ιόγσ αλεπαξθνύο κπδξίαζεο ή ζνιεξώλ δηαζιαζηηθώλ κέζσλ. Οη πξνζπάζεηεο γηά ηε κέηξεζε ησλ "γεσκεηξηθώλ" κεγεζώλ ηεο ΟΘ μεθηλνύλ από ηα ηέιε ηνπ πξνεγνύκελνπ αηώλα. Ζ πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο επηθάλεηαο ηεο ΟΘ θαη ηεο θνίιαλζεο επηηεύρζεθε αξρηθά κε ηε κέζνδν ηεο πιαληκεηξίαο πνπ εθαξκόζζεθε ζε απιέο ή ζηεξενζθνπηθέο θσηνγξαθίεο. Με ηε κέζνδν ηεο θσηνγξακκεηξίαο κέζσ ζηεξενθσηνγξαθηώλ έγηλε δπλαηή κε ηε βνήζεηα ειεθηξνληθνύ ππνινγηζηή ε αθξηβέζηεξε νξηνζέηεζε ηεο πεξηκέηξνπ ηεο θνίιαλζεο θαζώο θαη ν ηξηζδηάζηαηνο πνζνηηθόο πξνζδηνξηζκόο ηνπ βάζνπο θαη ηνπ όγθνπ ηεο. Οη δύν απηέο κέζνδνη, θαη ηδηαίηεξα ε θσηνγξακκεηξία, αλ θαη πξνζθέξνπλ αμηόπηζηα ζηνηρεία γηά ηελ ηνπνγξαθία ηεο ΟΘ, δελ ηπγράλνπλ επξύηεξεο θιηληθήο εθαξκνγήο, δηόηη είλαη πνιύ ρξνλνβόξεο. Ωζηόζν απνηέιεζαλ ηε βάζε γηά ηηο πεξαηηέξσ ηερλνινγηθέο εμειίμεηο ζηνλ ηνκέα ηεο ςεθηαθήο αλάιπζεο ηνπ εηδώινπ ηεο ΟΘ. Ζ ιεηηνπξγία ησλ ζπζθεπώλ ηεο ςεθηαθήο αλάιπζεο ηνπ εηδώινπ ηεο ΟΘ μεθίλεζε ζηiο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80 θαη ζηεξίδεηαη ζηε κεηαθνξά ηεο εηθόλαο ηεο ΟΘ θαη ηεο πεξηζειαίαο πεξηνρήο, κε δηάθνξεο ηερληθέο " θσηνγξάθiζεο ", ζηελ νζόλε ελόο ειεθηξνληθνύ ππνινγηζηή, κε ζθνπό ηελ ηξηζδηάζηαηε απεηθόληζή ηεο, ηελ ηαρύηεξε ςεθηαθή επεμεξγαζία ηεο θαη ηνλ πνζνηηθό πξνζδηνξηζκό ησλ γεσκεηξηθώλ κεγεζώλ ηεο. Τα βαζηθά γεσκεηξηθά κεγέζε ηεο ΟΘ πνπ είλαη δπλαηό λα ππνινγηζζνύλ ζε αξηζκεηηθέο ηηκέο είλαη νη δηάθνξνη δηάκεηξνη ηεο ΟΘ θαη ηεο θνίιαλζεο (θαηά ζπλέπεηα θαη ην πειίθν C/D), ε επηθάλεηα ηεο ΟΘ ηεο θνίιαλζεο θαη ηεο ΝΑΖ, ν όγθνο θαζώο θαη ε θιίζε (κνξθή) ηεο θνίιαλζεο. Οη κεηξήζεηο απηεο κπνξεί λα αθνξνύλ νιόθιεξε ηελ ΟΘ ή δηάθνξα κέξε ηεο. Τελ πξώηε ηερληθή θσηνγξάθiζεο απεηέιεζε ε κέζνδνο ηεο ζηεξεν-βηληεν-νθζαικνγξαθίαο (stereovideography), πνπ εθαξκόζζεθε αξρηθά ζηελ ζπζθεπή Optic Nerve Head Analyzer κε πεληρξά όκσο απνηειέζκαηα. Ζ πηό πξνεγκέλε ηερληθή ιήςεο ηεο εηθόλαο ηεο ΟΘ βαζίδεηαη ζηελ αξρή confocal laser scanning ηνκνγξαθίαο, πνπ αλαπηύρζεθε αξρηθά ζηε ζπζθεπή Laser Tomographic Scanner (LTS) θαη εθαξκόδεηαη ζήκεξα θιηληθά ζηh ζύγρξνλε ζπζθεπε Heidelberg Retina Tomograph (HRT). Σηε κέζνδν confocal laser scanning ηνκνγξαθία ε πεγή θσηηζκνύ είλαη αθηηληβνιία laser ρακειήο έληαζεο (γηα LTS: laser He - Ne). Oη αθηίλα laser κε ηε βνήζεηα θαηνπηξηθνύ ζπζηήκαηνο πεξλάεη κέζα από έλαλ ζαξσηή (scanner) θαη αθνύ θαηόπηλ εζηηαζζεί από έλαλ αληηθεηκεληθό ζπγθιίλνληα θαθό, ζαξώλεη κία κόλνλ επηθάλεηα ηνπ εμεηαδνκέλνπ αληηθεηκέλνπ (ΟΘ). Οη αλαθιώκελεο αθηίλεο από ηελ ζπγθεθξηκέλε επηθάλεηα εζηηάδνληαη θαηόπηλ ζην θέληξν ελόο δηαθξάγκαηνο θαη ηειηθά θαηεπζύλνληαη ζε αληρλεπηή πνπ επεμεξγάδεηαη ηελ έληαζε ηνπ ζήκαηνο. Οη αλαθιώκελεο αθηίλεο πνπ δελ πξνέξρνληαη από ηελ επηθάλεηα εζηίαζεο, αιιά από επίπεδα κπξνζηά ή πίζσ απ'απηή, δελ εζηηάδνληαη ζην θέληξν ηνπ δηαθξάγκαηνο κε απνηέιεζκα ηα ζήκαηα πνπ αληρλεύνληαη λα είλαη ρακειόηεξεο έληαζεο. Δηζη ν αληρλεπηήο επεμεξγάδεηαη κόλνλ ην ζήκα κεγίζηεο έληαζεο πνπ πξνέξρεηαη από ηελ επηθάλεηα εζηίαζεο. Καηά ηνλ ίδην ηξόπν ζαξώλνληαη δηαδνρηθά 32 εγθάξζηεο ηνκέο κεηαμύ ηνπ επηπέδνπ ησλ ακθηβιεζηξνεηδηθώλ αγγείσλ θαη ελόο επηπέδνπ πνπ δηέξρεηαη πίζσ από ηνλ ππζκέλα ηεο θνίιαλζεο. Ο ειεθηξνληθόο ππνινγηζηήο ζπγρσλεύεη θαηόπηλ ηηο 32 ηνκέο ζε κία εηθόλα, πνπ απεηθνλίδεηαη ζηελ νζόλε ηνπ, θαη πξνζδηνξίδεη ζε ηξείο δηαζηάζεηο ηηο αξηζκεηηθέο ηηκέο ησλ δηαθόξσλ γεσκεηξηθώλ κεγεζώλ ηεο ΟΘ. Ο ρξόλνο ιήςεο θάζε ηνκνγξαθίαο είλαη κηθξόηεξνο από έλα δεπηεξόιεπην. Οη ζπζθεπέο ςεθηαθήο αλάιπζεο έρνπλ ηελ δπλαηόηεηα εθηύπσζεο ησλ επξεκάησλ κε δηάθνξνπο ηξόπνπο θαη θαηαρώξεζεο ζηε κλήκε ηνπ Ζ/Υ, ώζηε λα είλαη δπλαηή ε άκεζε ζύγθξηζε κε ηηο επόκελεο εμεηάζεηο Ζ αλαπαξαγσγηκόηεηα ησλ απνηειεζκάησλ πνπ ζηεξίδνληαη ζηελ ηερληθή ηεο confocal laser scanning ηνκνγξαθίαο είλαη ηθαλνπνηεηηθή. Γηά ηα δπζδηάζηαηα κεγέζε ν ζπληειεζηήο κεηαβιεηόηεηαο 9

10 (ελλνηνινγηθά αθνξά ηε πηζαλή απόθιηζε ζε θάζε κέηξεζε) ζε 5 δηαδνρηθέο κεηξήζεηο ηεο ίδηαο ΟΘ θπκάηλεηαη κεηαμύ 5% - 10%, γηά ηνλ όγθν ηεο θνίιαλζεο εηλαη πεξίπνπ 10%, ελώ γηά ηελ θιίζε ηεο θνίιαλζεο είλαη ζρεηηθά απμεκέλνο (25%). Από πνιιέο εξγαζίεο πξνθύπηεη όηη νη κέζεο ηηκέο ησλ γεσκεηξηθώλ κεγεζώλ ζε θπζηνινγηθνύο, ππεξηνληθνύο θαη γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο, αλ θαη δηαθέξνπλ κεηαμύ ηνπο, έρνπλ ζεκαληηθή επηθάιπςε, ιόγσ κεγάισλ ζηαζεξώλ απνθιίζεσλ. Φαίλεηαη ινηπόλ, όηη πξνο ην παξόλ, παξά ηα ζηαηηζηηθά λνξκνγξάκκαηα, δελ είλαη δπλαηό λα νξηζζνύλ αθξηβή παζνγλσκνληθά γεσκεηξηθά κεγέζε ζε θπζηνινγηθνύο ή ππεξηνληθνύο νθζαικνύο, πνπ λα πξνδηθάδνπλ ηελ αλάπηπμε γιαπθώκαηνο. Ωζηόζν ε ςεθηαθή αλάιπζε ηνπ εηδώινπ ηεο ΟΘ απόηειεί κηα ζεκαληηθή ηερλνινγηθή εμέιημε πνπ δίλεη ηε δπλαηόηεηα ηεο αληηθεηκεληθνπνίεζεο ησλ βπζνζθνπηθώλ επξεκάησλ θαη ζπκβάιιεη θπξίσο ζηελ παξαθνινύζεζε ππόπησλ ή γιαπθσκαηηθώλ νθζαικώλ, αθνύ επηηξέπεη δηαρξνληθά ηε ζύγθξηζε ησλ κνξθνινγηθώλ κεηαβνιώλ βάζεη αξηζκεηηθώλ ηηκώλ. Ταπηόρξνλα ε ζπζρεηηζή ηνπο κε ηα πεξηκεηξηθά επξήκαηα δηεπθνιύλεη ηελ αζθαιέζηεξε εξκελεία ηεο εμέιημεο ηνπ ΟΠ, όπσο π.ρ. ζε πεξηπηώζεηο εμέιημεο θαηαξξάθηε θαη γιαπθώκαηνο ή θαθήο ζπλεξγαζίαο ηνπ εμεηαδνκέλνπ, πνπ ε αμηνιόγεζε ηνπ γηα ηπρόλ ζηαζεξόηεηα ή επηδείλσζε ηεο πνξείαο ηνπ είλαη ζπρλά ακθίβνιε. Εμέηαζε ηεο πεξηζειαίαο πεξηνρήο Ζ κειέηε ηεο πεξηζειαίαο πεξηνρήο βαζίδεηαη ζηελ αμηνιόγεζε ησλ αιινηώζεσλ ηεο ακθηβιεζηξνεηδηθήο ζηηβάδαο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ (ΑΣΝΗ - retinal nerve fiber layer, RNFL). Ζ εμέηαζε κπνξεί λα γίλεη βηνκηθξνζθνπηθά ζηε ζρηζκνεηδή ιπρλία κε ηε ρξήζε αλέξπζξνπ θσηόο θαη ιεπηνκεξέζηεξα κε ηε βνήζεηα ηεο κνλνρξσκαηηθήο θσηνγξαθίαο βπζνύ. H ζεκαζία ηεο εμέηαζεο ηεο ΑΣΝΗ ζηελ δηαγλσζηηθή ηνπ γιαπθώκαηνο αλαθέξεηαη από ην Δθηνηε δηάθνξνη εξεπλεηέο παξαηήξεζαλ όηη νη αιινηώζεηο ηεο ΑΣΝΗ κπνξεί λα πξνεγεζνύλ κέρξη θαη 6 ρξόληα από ηελ εκθάληζε ησλ αληρλεύζηκσλ κεηαβνιώλ ηνπ ΟΠ, αθόκε θαη ζε πεξηπηώζεηο βπζνζνθπηθά θπζηνινγηθήο ΟΘ. Οη αιινηώζεηο ηεο ΑΣΝΗ ζπζρεηίδνληαη απόιπηα κε επηζειαίεο αηκνξξαγίεο ηεο ΟΘ πξηλ από ηελ εκθάληζε αληίζηνηρσλ εληνπηζκέλσλ ζθνησκάησλ ηνπ ΟΠ θαζώο θαη κε ηηο εγθνπεο ηεο θόηιαλζεο. Γηά ηελ θσηνγξάθηζε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί νπνηαδήπνηε θσηνγξαθηθή κεραλή βπζνύ, κε ιήςε ζε επξεία (60-50 κνίξεο) θαη ζε ζηελόηεξε γσλία (25-30 κνίξεο). Φξεζηκνπνηείηαη πςειήο αλάιπζεο αζπξόκαπξν film θαη ν θσηηζκόο θαζνξίδεηαη αλάινγα κε ηα δεδνκέλα ηεο θσηνγξαθηθήο κεραλήο θαη ηνπ ρξεζηκνπνηνύκελνπ θίιηξνπ. Ζ νξαηόηεηα ηεο ΑΣΝΗ απμάλεη κε ηε ρξήζε πξάζηλεο ή κπιε θσηεηλήο αθηηλνβνιίαο, κέζσ εηδηθώλ θίιηξσλ ( λκ). Ζ κπιέ αθηηλνβνιία πνπ αληαλαθιάηαη από ηηο επηθαλεηαθέο ζηηβάδεο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή θαη απνξξνθάηαη από ην κειάγρξνπλ επηζήιην απνηππώλεη ζαθέζηεξα ηελ ΑΣΝΗ ηδηαίηεξα ζε βπζνύο κε ιίγε ρξσζηηθή, ή κε αηξνθία ηνπ κειάγρξνπ επηζειίνπ. Αληίζεηα ε πξάζηλε αθηηλνβνιία ελδείθλπηαη γηά ηε θσηνγξάθεζε βπζώλ κε πνιιή ρξσζηηθή θαη κε ζρεηηθά ζνινκέλν θαθό πνπ απνξξαθάεη ηελ κπιέ αθηηλνβνιία. Φπζηνινγηθά ε ΑΣΝΗ απεηθνλίδεηαη ζε αζπξόκαπξν film ειαθξά ιεπθσπή. κε ιεπηέο, αθηηλνεηδώο δηαηεηαγκέλεο γξακκώζεηο. Ηζηνινγηθέο έξεπλεο έρνπλ απνδείμεη όηη νη γξακκώζεηο απηέο είλαη δεζκίδεο λεπξαμόλσλ αθνξηδόκελεο θαηά ην κήθνο ηνπο από γινία, πνπ πξνέξρεηαη από απνθύζεηο ησλ θπηηάξσλ ηνπ Mόller. Σηελ νξηδόληηα θξνηαθηθή θαη ξηληθή πεξηζειαία πεξηνρή νη γξακκώζεηο είλαη ιεπηόηεξεο θαη δπζδηάθξηηεο επεηδή ζε θάζε κία γξάκκσζε αλαινγεί κόλνλ κία λεπξηθή δέζκίδα, ελώ ζηηο ηνμνεηδείο πεξηνρέο άλσ θαη θάησ νη δεζκίδεο είλαη επξύηεξεο θαη επθξηλέζηεξεο, ιόγσ πεξηζζνηέξσλ δεζκίδσλ αλά γξάκκσζε. Σε θαιήο πνηόηεηαο θσηνγξαθίεο ε ηνμνεηδήο πνξεία ηεο ΑΣΝΗ άλσ θαη θάησ θξνηαθηθά είλαη νξαηή κέρξη ηε κέζε πεξηθέξεηα. Τα ακθηβιεζηξνεηδηθά αγγεία πνπ βξίζθνληαη αλάκεζα ζηελ ΑΣΝΗ θπζηνινγηθά απεηθνλίδνληαη κε ειαθξά αζαθή όξηα. Ζ νξαηόηεηα ηεο ΑΣΝΗ κεηώλεηαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο θαη ε δπλαηόηεηα απεηθόληζήο ηεο δπζρεξέλεηαη από ηε ζόισζε ησλ δηαζιαζηηθώλ κέζσλ ελώ πξνππνζέηεη κεγάιν εύξνο θόξεο γηά ηε θσηνγξάθηζε. Ζ αξρηθή εκθάληζε θαη ε εμέιημε ησλ αιινηώζεσλ ηεο ΑΣΝΗ είλαη πνηθίιιε. Ζ αηξνθία κπνξεί λα είλαη δηάρπηε ή εληνπηζκέλε κε ζθελνεηδή κνξθή. Πνιιέο θνξέο όκσο ε αλίρλεπζε ηδηαίηεξα κηάο ήπηαο δηάρπηεο αηξνθίαο είλαη δύζθνιε Σηα πξνρσξεκέλα ζηάδηα γιαπθώκαηνο παξαηεξείηαη ηειηθά κηά δηάρπηε θνθθηώδεο εκθάληζε ηνπ βπζνύ. Ζ εληνπηζκέλε αηξνθία δηαγηγλώζθεηαη πηό εύθνια ιόγσ ηεο ζρηζκνεηδνύο ε ζθελνεηδνύο κνξθήο ηεο, Δκθαλίδεηαη ζε πεξίπνπ 20% ησλ γιαπθσκαηηθώλ νθζαικώλ θαη απεηθνλίδεηαη ζαλ κία ζθνηεηλή πεξηνρή κε απνπζία γξακκώζεσλ, ζαθώο αθνξηδόκελε από ηηο παξαθείκελεο ιεπθσπέο γξακκσηέο πεξηνρέο. Ζ ιεπηή ζρηζκνεηδήο κνξθή γηά λα ζεσξεζεί παζνινγηθή πξέπεη λα μεθηλάεη από ηα όξηα ηεο ΟΘ. Ζ δηαγλσζηηθή αμία ηεο κειέηεο ηεο ΑΣΝΗ δελ πεξηνξίδεηαη όκσο κόλν ζηελ αληηθεηκεληθή απεηθόληζε θαη παξαθνινύζεζε κηάο ύπνπηεο γιαπθσκαηηθήο βιάβεο, αιιά καο θαηεπζύλεη ηαπηόρξνλα ζηελ ιεπηνκεξέζηεξε εμέηαζε ηεο 10

11 ιεηηνπξγίθόηεηαο ηεο ύπνπηεο πεξηνρήο, πνπ ε πηζαλή δηαηξαρή ηεο λα κελ είλαη αληρλεύζηκε κε ηα ηππνπνηεκέλα πξνγξάκκαηα ηεο απηνκαηνπνηεκέλεο πεξηκεηξίαο. Ζ ζύγρξνλε κέζνδνο κειεηεο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ πνπ γεηηληάδνπλ άκεζα κε ηα όξηα ηεο ΟΘ εθαξκόδεηαη κέζσ ησλ ζπζθεπώλ ςεθηαθήο αλάιπζεο. Με ηε δπλαηόηεηα ηεο ηξηζδηάζηαηε αλάιπζεο από ηε laser scanning ηνκνγξαθία επηηπγράλεηαη ε "αλάγιπθε" απεηλόληζε ηεο επηθάλεηαο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ (retinal height, contoure) θαη ν πξνζδηνξηζκόο ηνπ ύςνπο (πάρνπο) ησλ (θπζηνινγηθά ζύκθσλα κε ηζηνινγηθέο κειέηεο είλαη κm) κε βάζε έλα ζρεηηθό επίπεδν αλαθνξάο ζηνλ ακθηβιεζηξνεηδή. Οη κεηξήζεηο γίλνληαη ζηα ζεκεία ηνπ πεξηγξάκκαηνο ηεο ΟΘ, πνπ νξηνζεηείηαη από ηνλ εμεηαζηή, δειαδή ζε απόζηαζε κ από ηελ έμνδν ησλ λεπξηθώλ ηλώλ πξόο ηνλ ακθηβιεζηξνεηδή θαη ζε 360 κνίξεο γύξσ από ηα όξηα ηεο ΟΘ. Τν ζρήκα ηεο εγθάξζηαο απηήο πεξηζειαίαο ηνκήο ππνινγίδεηαη θαη εθηππώλεηαη ππό κνξθή θακπύιεο. Ζ θπζηνινγηθή θακπύιε έρεη δηθόξπθε θαηαλνκή, κε θνξπθέο ζηνλ άλσ θαη θάησ πόιν ηεο ΟΘ, ιόγσ ηνπ κεγαιπηέξνπ πάρνπο ησλ λεπξηθώλ ηλώλ ζηηο αληίζηνηρεο πεξηνρέο. Ζ αλίρλεπζε γεληθεπκέλεο πηώζεο ηεο ή επηπέδσζεο ησλ θνξπθώλ ηεο είλαη ελδεηθηηθή αξρόκελεο αηξνθίαο ηεο ΑΣΝΗ θαη ζπκβάιιεη ζηελ πξώηκε δηάγλσζε γιαπθσκαηηθώλ βιαβώλ. H πνζνηηθή αλάιπζε ηεο πεξηζειαίαο πεξηνρήο επηηπγράλεηαη κε ηηο ζπζθεπέο Nerve Fiber Analyzer, GDx θαη Optical coherence Tomography (OCT) Σηελ εηθόλεο από OCT θαίλεηαη επάλσ ε δηθόξπθε θπζηνινγηθή θακπύιε (κέζα ζην πξάζηλν λνξκόγξακκα) θαη ζηελ επόκελε ε παζνινγηθή επηπέδσζε ηεο θακπύιεο 11

12 Πεξηκεηξία 12 Ζ γιαπθσκαηηθή βιάβε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ πξνζβάιιεη ζηα πξώηα ηεο ζηάδηα ηηο πεξηθεξηθέο δεζκίδεο λεπξηθώλ ηλώλ. Καηά ηελ εμέιημε ηνπ XAΓ, εθόζνλ δελ ζπλππάξρνπλ άιιεο νθζαικνινγηθέο παζήζεηο (π.ρ. θαηαξξάθηεο), ε νπηηθή νμύηεηα επεξεάδεηαη όηαλ πξνρσξήζεη θαηά πνιύ ε βιάβε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ, θαη πξνζβιεζνύλ πιένλ νη θεληξηθέο λεπξηθέο ίλεο. Δηζη ν πξνζδηνξηζκόο ηεο νπηηθήο νμύηεηαο δελ βνεζάεη ζηε δηάγλσζε ή ζηελ παξαθνινύζεζε ηεο λόζνπ. Ζ βιάβε όκσο ησλ πεξηθεξηθώλ λεπξηθώλ ηλώλ πξνθαιεί έθθεληξεο ιεηηνπξγηθέο δηαηαξαρέο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, πνπ εθδειώλνληαη κε ραξαθηεξηζηηθέο αιινηώζεηο ζην νπηηθό πεδίν. Ωο νπηηθό πεδίν νξίδεηαη ν πεξηβάιισλ ρώξνο πνπ αληηιακβάλεηαη έλαο ζηαζεξά πξνζεισκέλνο νθζαικόο θαη θπζηνινγηθά εθηείλεηαη, αλάινγα κε ηε κνξθή ηεο κύηεο θαη ηνπ ππεξνθξύνπ, ξηληθά κνίξεο, πξνο ηα άλσ κνίξεο, πξνο ηα θάησ 75 κνίξεο θαη θξνηαθηθά 90 κνίξεο. Τν νπηηθό πεδίν θαη νη αιινηώζεηο ηνπ, πνπ είλαη γλσζηέο κε ηνλ όξν "ζθνηώκαηα" εμεηάδνληαη κε ηε κέζνδν ηεο πεξηκεηξίαο. Δάλ ε πξνζβεβιεκέλε πεξηνρή ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή εκθαλίδεη πιήξε απώιεηα ιεηηνπξγίαο, ηόηε ην ζθόησκα πνπ πξνθαιείηαη ζην νπηηθό πεδίν νλνκάδεηαη "απόιπην", ελώ αλ δηαηεξεί έλα κεησκέλν βαζκό ιεηηνπξγηθόηεηαο νλνκάδεηαη "ζρεηηθό". Σην νπηηθό πεδίν ππάξρεη έλα παξάθεληξν θξνηαθηθό, θπζηνινγηθό, πεξηγεγξακκέλν ζθόησκα 6 κνηξώλ, ε "ηπθιή θειίδα", πνπ αληηζηηρεί ζηελ νπηηθή ζειή. Τα γιαπθσκαηηθά ζθνηώκαηα εκθαλίδνληαη αξρηθά, ζύκθσλα κε ηελ θαηαλνκή ησλ πξνζβεβιεκέλσλ λεπξηθώλ δεζκίδσλ, ζηελ παξάθεληξε πεξηνρή ησλ κνηξώλ (πεξηνρή Bjerrum) ζπλήζσο ξηληθά, κπνξεί όκσο λα παξαηεξεζνύλ θαη πηό θεληξηθά ή πνιύ ζπαληόηεξα θξνηαθηθά. Απσικέρ γλαςκωμαηικέρ αλλοιώζειρ ΟΠ Ζ πηό απινπζηεπκέλε κνξθή πεξηκεηξίαο, πνύ κπνξεί λα γίλεη από γηαηξό θάζε εηδηθόηεηαο ρσξίο ηερλνινγηθό εμνπιηζκό, είλαη ε αδξή εθηίκεζε ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ κε ηελ επίδεημε θηλνπκέλσλ δαθηύισλ από ηελ πεξηθέξεηα πξνο ην θέληξν, από δηαθνξεηηθέο θαηεπζύλζεηο, ζε επζεία πξνζεισκέλν νθζαικό (confrontation test). Ζ κέζνδνο απηή όκσο είλαη κόλν θαηαηνπηζηηθή γηά ηελ αλίρλεπζε εθηεηακέλσλ πεξηθεξηθώλ ζθνησκάησλ (π.ρ. εκηαλνςία, πξνρσξεκέλν γιάπθσκα). Ζ αθξηβέζηεξε ιήςε ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ επηηπγράλεηαη κε εηδηθέο ζπζθεπέο, ηα πεξίκεηξα, πνπ πξνζθέξνπλ ηελ έληππε θαηαγξαθή ησλ νξίσλ θαη ησλ κεηαβνιώλ ηνπ. Γεληθά όια ηα πεξίκεηξα απνηεινύληαη από έλαλ εκηζθαηξηθό ζόιν κέζα ζηνλ νπνίν ν εμεηαδόκελνο, κε θαιπκέλν ηνλ έλαλ νθζαικό θαη πξνζεισκέλν ηνλ άιιν ζην θέληξν ηνπ ζόινπ, θαιείηαη λα αληηιεθζεί ηα πξνβαιιόκελα νπηηθά εξεζίζκαηα. Οη ζεηηθέο απαληήζεηο ζηα αληηιεπηά από ηνλ εμεηαδόκελν εξεζίζκαηα δίδνληαη κε ην πάηεκα ελόο δηαθόπηε θαη θαηαγξάθνληαη, είηε από ηνλ εμεηαζηή ζηα παιαηόηεξα πεξίκεηξα, ή κέζσ ειεθηξνληθνύ ππνινγηζηή ζηα ζύγρξνλα απηνκαηνπνηεκέλα. Γηά ηελ θαηαλόζε ησλ αξρώλ ηεο πεξηκεηξίαο ζα πξέπεη λα έρνπκε ππόςε νξηζκέλα ζηνηρεία από ηε θπζηνινγία ηεο όξαζεο. Γηά ηε ζύλζεζε κηάο νινθιεξσκέλεο εηθόλαο ζην νπηηθό πεδίν επηηεινύληαη ηαπηόρξνλα δηάθνξεο ςπρνθπζηθέο ιεηηνπξγίεο, όπσο ε ηθαλόηεηα δηάθξηζεο ζεκείσλ ζην ρώξν, αληίιεςεο θηλνπκέλσλ ζεκείσλ, αληίιεςεο ρξσκάησλ, δηάθξηζεο ηαρέσο επαλαιακβαλνκέλσλ θσηεηλώλ εξεζηζκάησλ (flicker) θαη αληίιεςεο δηαθνξώλ θσηεηλόηεηαο. Ζ κεηαθνξά όισλ ησλ παξαπάλσ εξεζηζκάησλ πξνο ηνλ εγθέθαιν γίλεηαη κέζσ ησλ λεπξηθώλ ηλώλ. Αλάινγα κε ην κέγεζνο ηεο γιαπθσκαηηθήο βιάβεο ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ πξνθαιείηαη δηαηαξαρή ησλ ιεηηνπξγηώλ απηώλ ζε άιινηε άιιν βαζκό θαη ελδερνκέλσο ζε άιινηε άιιν ρξόλν. Ζ αξρή ηεο θιαζζηθήο πεξηκεηξίαο, πνπ εθαξκόδεηαη θαη ζήκεξα ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε, ζηεξίδεηαη ζηε ςπρνθπζηθή παξάκεηξν αληίιεςεο δηαθνξώλ θσηεηλόηεηαο (differential light sensitivity),

13 δει. ζηελ ηθαλόηεηα ηνπ νθζαικνύ λα δηαθξίλεη κηά θσηεηλή ιεπθή θειίδα (ζηόρνο) πνπ βξίζθεηαη επάλσ ζε ιεπθή επηθάλεηα κε κηθξόηεξε θσηεηλόηεηα (ζηαζεξά θσηεηδόκελνο ζόινο πεξηκέηξνπ). Τα ηειεπηαία ρξόληα έρνπλ αλαπηπρζεί θαη άιια είδε πεξηκεηξίαο, πνπ ην θαζέλα πξνβάιινληαο αλάινγα νπηηθά εξεζίζκαηα έιέγρεη δηαθνξεηηθή ςπρνθπζηθή ιεηηνπξγία, κε ζθνπό ηελ όζν ην δπλαηόλ πξσΐκόηεξε αλίρλεπζε ηεο ιεηηνπξγηθήο δηαηαξαρήο. Τα είδε απηά ηεο πεξηκεηξίαο, όπσο ή ρξσκαηηθή πεξηκεηξία (blueon-yellow ή short wave length perimetry), ε πεξηκεηξία θηλνπκέλσλ ζηόρσλ (dot motion perimetry), ή ε πεξηκεηξία πξνβνιήο ζρεκάησλ (high-pass resolution perimetry), θαη πην πξόζθαηα ε πεξηκεηξία Frequency doubling technology κε πξνβνιή ζηόρσλ ηύπνπ contrast sensitivity. H θιαζζηθή πεξηκεηξία αξρηζε νπζηαζηηθά λα εθαξκόδεηαη επξέσο από ην 1940 κε ηελ θαηαζθεπή ηνπ εκηζθαηξηθνύ πεξηκέηξνπ ηνπ Goldmann, ζην νπνίν ηππνπνηήζεθε ζηαζεξή ζρέζε ηνπ θσηηζκνύ ηνπ ζόινπ ηνπ κε ηε θσηεηλόηεηα ησλ πξνβαιινκέλσλ ζηόρσλ θαζώο θαη ζπλερήο έιεγρνο ηεο θεληξηθήο πξνζήισζεο ηνπ εμεηαδόκελνπ νθζαικνύ. Τα ζηνηρεία απηά θαηέζηεζαλ ηα επξήκαηα ηεο πεξηκεηξίαο ζε κεγαιύηεξν βαζκό ζπγθξίζηκα θαη αμηόπηζηα. Ο πξνζδηνξηζκόο ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ ζην πεξίκεηξν ηνπ Goldmann γίλεηαη ρεηξνθίλεηα από ηνλ εμεηαζηή, κέ κεηαθίλεζε δεδνκέλσλ θσηεηλώλ ζηόρσλ από ηελ πεξηθέξεηα πξόο ην θέληξν ζε δηάθνξνπο κεζεκβξηλνύο ηνπ εκηζθαηξηθνύ ζόινπ. Ο εμεηαδόκελνο απαληάεη ζεηηθά όηαλ πξσηναληηιεθζεί ηελ θίλεζε ηνπ ζηόρνπ κε πάηεκα ηνπ ερνδηαθόπηε θαη ν εμεηαζηήο ζεκεηώλεη ζε εηδηθό έληππν πνπ βξίζθεηαη πίζσ από ην ζόιν ηα εμσηεξηθά όξηα ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ. Ζ κέζνδνο απηή πεξηκεηξίαο νλνκάδεηαη θηλεηηθή θαη ζε έκπεηξν εμεηαζηή παξέρεη ηε δπλαηόηεηα αλίρλεπζεο απνιύησλ ζθνησκάησλ. Ωζηόζν δελ είλαη επαξθήο γηά ηελ απνθάιπςε ησλ ζρεηηθώλ ζθνησκάησλ, πνπ πξνθαινύληαη από ηηο πξώηκεο γιαπθσκαηηθέο βιάβεο. Από ην 1970, κε ηελ πξόνδν ησλ Ζ/Υ, ε Goldmann θηλεηηθή πεξηκεηξία άξρηζε ζηαδηαθά λα αληηθαζίζηαηαη από ηε απηνκαηνπνηεκέλε ζηαηηθή πεξηκεηξία (ΑΠ) ε νπνία απνηειεί απαξαίηεηε ηαθηηθή εμέηαζε γηά θάζε ππεξηνληθό ή γιαπθσκαηηθό αζζελή. Με ηε ζηαηηθή κέζνδν πεξηκεηξίαο πνπ εθαξκόδεηαη από ηα απηόκαηα πεξίκεηξα πξνζδηνξίδεηαη πνζνηηθά ν νπδόο επαηζζεζίαο ζηε δηάθξηζε δηαθνξώλ θσηεηλόηεηαο (differential threshold) ζε νξηζκέλα ζεκεία ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή. Σην ζόιν ησλ απηνκάησλ πεξηκέηξσλ, πνπ έρεη αλάινγε θσηεηλόηεηα κε ηνπ Goldmann (31,5 Apostilb), πξνβάιινληαη ζε νξηζκέλα πξνγξακκαηηζκέλα ζεκεία θαη ζε ηαθηό ρξόλν, ζηόρνη κε δηαθνξεηηθή θσηεηλόηεηα (ινγαξηζκηθά από 0, Αpostilb), δηάξθεηαο 0,1 sec. Ζ ειάρηζηε δηαθνξά θσηεηλόηεηαο πνπ αληηιακβάλεηαη ην εμεηαδόκελν ζεκείν ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή αληηζηνηρεί ζηνλ νπδό επαηζζεζίαο ηνπ θαη πξνζδηνξίδεηαη κε κνλάδα κεηξήζεσο ην Decibel (db), πνπ βξίζθεηαη ζε αληηζξόθσο αλάινγε καζεκαηηθή ζρέζε κε ην Apostilb. Ζ επεμεξγαζία ησλ απαληήζεσλ, ε έληππε θαηαγξαθή θαη ε απνζήθεπζή ηνπο γίλεηαη κέζσ Ζ/Υ. Δηδηθό ζύζηεκα ειέγρεη ηηο ηπρόλ απώιεηεο πξνζήισζεο ηνπ εμεηαδνκέλνπ, πνπ θαηαγξάθνληαη σο δείθηεο αμηνπηζηίαο ηεο εμέηαζεο. Σε θάζε απηόκαην πεξίκεηξν ππάξρνπλ πξνγξάκκαηα κε πξνθαζνξηζκέλα δίθηπα εμεηαδνκέλσλ ζεκείσλ θαη πνηθίιεο έθηαζεο νηπηθνύ πεδίνπ. Σπλήζσο ρξεζηκνπνηνύληαη ηα πξνγξάκκαηα 30 ή 24 κνηξώλ κε δίθηπν αλά 6 κνίξεο, αθνύ, όπσο πξναλαθέξζεθε, ηα αλακελόκελα γιαπθσκαηηθά επξήκαηα εκθαλίδνληαη ζηηο παξάθεληξεο πεξηνρέο. Τν κέγεζνο ηνπ ζηόρνπ κπνξεί λα απμεζεί όηαλ ζηλππάξρνπλ ζνιεξά δηαζιαζηηθά κέζα (π.ρ. θαηαξξάθηεο). Τα πιένλ δηαδεδνκέλα απηόκαηα πεξίκεηξα είλαη νη ζπζθεπέο Humphrey Field Analyzer θαη Octopus Perimeter. Ζ δηάξθεηα εμέηαζεο γηά θάζε νθζαικό είλαη πεξίπνπ 12 ιεπηά. Τα βαζηθά πιενλεθηήκαηα ηεο ΑΠ είλαη ε ηππνπνηήζε ηεο ιήςεο ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ θαη ε κε παξεκβνιή ηνπ αλζξώπηλνπ παξάγνληα (εμεηαζηή), πνπ απμάλνπλ ηελ αμηνπηζηία, ηελ αλαπαξαγσγηκόηεηα θαη ηε δπλαηόηεηα δηαρξνληθήο ζπγθξηζεο θάζε εμέηαζεο. Ωζηόζν ε νξζή αμηνιόγεζε ησλ επξεκάησλ ηεο ΑΠ πξνππνζέηεη ηελ ηήξεζε νξηζκέλσλ θαλόλσλ σο πξνο ηε ιήςε ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ, ηελ θαιή ζπλεξγαζία ηνπ εμεηαδνκέλνπ θαη ηελ επνπηεία ηνπ εμεηαζηή (πξνηηκόηεξν νθζαικηάηξνπ) θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εμέηαζεο. Οη θαλόλεο γηά ηελ απνθπγή ιαζώλ (ςεπδώο ζεηηθώλ επξεκάησλ) είλαη ε εθαξκνγή θαηάιιειεο δηνξζσηηθήο πάινπ γηα δηόξζσζε ηεο θνληηλήο όξαζεο, ε ζσζηή ζέζε ηνπνζέηεζεο ηεο θεθαιήο ηνπ εμεηαδνκέλνπ, θαη επαξθέο εύξνο θόξεο εηδηθά ζε πεξηπηώζεηο γιαπθσκαηηθώλ πνπ ε θόξε βξίζθεηαη ζε κύζε ιόγσ κπσηηθώλ θνιιπξίσλ (πηηινθαξπίλε). Πξνζνρή πξέπεη λα δίλεηαη ζηε ζπλεξγαζία ηνπ εμεηαδνκέλνπ, πνπ κπνξεί λα ππνιείπεηαη, είηε ιόγσ κε θαηαλόεζεο ηεο εμέηαζεο, ε ιόγσ απξνζεμίαο, ή ιόγσ επεξρόκελεο θόπσζεο ηνπ εμεηαδνκέλνπ. Τα θαηλόκελα απηά είλαη ζπρλά θαηά ηε ιήςε ηνπ πξώηνπ νπηηθνύ πεδίνπ, γηαπηό ζε αλάινγεο πεξηπηώζεηο ε εμέηαζε ζα πξέπεη λα επαλαιακβάλεηαη, σζηε λα επέιζεη εμνηθείσζε κε ηε κέζνδν. Δπνκέλσο θαηά ηελ εξκελεία ελόο νπηηθνύ πεδίνπ πξέπεη απαξαίηεηα λα ιακβάλνληαη ππόςε απηνί νη παξάγνληεο θαη θπξίσο λα ζπλεθηηκεζνύλ ηα απνηειέζκαηα κε ηα αληηθεηκεληθά βπζνζθνπηθά επξήκαηα, εθόζνλ κάιηζηα ηα δηαγλσζηηθά ιάζε ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε ιόγσ κε αμηόπηζησλ νπηηθώλ πεδίσλ δελ είλαη ακειεηέα. Η κνξθνινγία ζα πξέπεη λα ζπζρεηίδεηαη κε ηελ ιεηηνπξγία. 13

14 Σηελ εηθόλα θαίλεηαη πώο ε ξηληθή ζηέλσζε ζπκπίπηεη κε ην έιιεηκκα ησλ λεπξηθώλ ηλώλ 14 Γηα ηελ πξώηκε δηάγλσζε ηνπ ΦΑΓ ζε έλα εθηππσκέλν νπηηθό πεδίν αμηνινγνύκε ηηο απόιπηεο ηηκέο ησλ νπδώλ επαηζζεζίαο θάζε εμεηαδνκέλνπ ζεκείνπ, ηηο δηαθνξέο ηνπο από ηηο αλακελόκελα θπζηνινγηθέο ηηκέο αλάινγα κε ηελ ειηθία, ηελ θαηαλνκή ηνπο ζηηο ύπνπηεο πεξηνρέο, όπνπ αλακέλνληαη νη γιαπθσκαηηθέο βιάβεο, θαζώο επίζεο θαη νξηζκέλνπο δείθηεο, πνπ βαζίδνληαη ζε ζηαηηζηηθή πξνζέγγηζε, ππνινγηζκέλε από ηα δεδνκέλα ηνπ Ζ/Υ. Ύπνπην εύξεκα απνηειεί ε κείσζε ηνπιάρηζηνλ δύν γεηηληαδόλησλ νπδώλ θαηά 5 db, θαη ζεηηθό θαηά 10 db, ηδίσο όηαλ νη δηαθνξέο απηέο παξαηεξνύληαη ζηηο παξάθεληξεο πεξηνρέο ή ξηληθά ελόο εκηκνξίνπ θαη είλαη αζζύκεηξεο ζπγθξηηηθά κε ην άιιν εκηκόξην. Ζ επαλάιεςε ησλ επξεκάησλ ζε επόκελν νπηηθό πεδίν επηβεβαηώλεη ηε δηάγλσζε. Ζ εμέιημε ηεο βιάβεο γίλεηαη ζπρλόηεξα κε ηελ αύμεζε ηνπ βάζνπο ελόο ζθνηώκαηνο (πεξαηηέξσ κείσζεο ηνπ νπδνύ επαηζζεζίαο), κε ηελ επέθηαζε ηνπ θαηά κήθνο ηεο αληίζηνηρεο λεπξηθήο δεζκίδαο, ή κε ηελ εκθάληζε λένπ ζθνηώκαηνο ζε άιιε ζέζε. Καηά ηελ παξαθνινύζεζε ηα απνηειέζκαηα ελόο νπηηθνύ πεδίνπ είλαη ζηελ πξάμε κέρξη έλα βαζκό αλαπαξαγώγηκα, γηαηί ζπρλά αθόκε θαη ζε θπζηνινγηθά νπηηθά πεδία εκθαλίδνληαη δηαθπκάλζεηο ηνπ νπδνύ επαηζζεζίαο. Οη δηαθπκάλζεηο απηέο νθείινληαη θπξίσο ζην όηη ν θπζηνινγηθόο νπδόο επαηζζεζίαο ζηα θεληξηθά ζεκεία ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ βξίζθεηαη ζε κία δπλακηθή θαηάζηαζε ππνδνρήο εξεζηζκάησλ, πνπ κεηαβάιιεηαη θάζε ρξνληθή ζηηγκή κε απόθιηζε πεξίπνπ +/- 5 db. Οη πεξηθεξηθόηεξνη θπζηνινγηθνί νπδνί επαηζζεζίαο θαη νη δηαηαξαγκέλνη νπδνί έρνπλ αθόκε κεγαιύηεξεο δηαθπκάλζεηο. Δηζη παξά ηηο ηερλνινγηθέο ηεινηνπνηήζεηο παξακέλεη αθόκε ην πξόβιεκα ζηνλ ζαθή θαζνξηζκό ηεο ζηαζεξόηεηαο, ή ηεο ηπρνλ κηθξήο επηδείλσζεο ελόο επαλαιακβαλνκέλνπ νπηηθνύ πεδίνπ, όηαλ κάιηζηα ζπλππάξρνπλ θαη δηαρξνληθά εμειίμηκεο παζήζεηο, όπσο ν θαηαξξάθηεο. Εηζη γηά λα απνθαλζνύκε σο πξνο ηελ εμέιημε κηάο ιεηηνπξγηθήο βιάβεο, πξέπεη ηα θζίλνληα επξήκαηα λα παξαηεξνύληαη ζε ζεηξά νπηηθώλ πεδίσλ. Παξά ηε ζεκαληηθή ζπκβνιή ηεο ζηε δηάγλσζε θαη παξαθνινύζεζε ηνπ γιαπθώκαηνο, ε απηνκαηνπνηεκέλε πεξηκεηξία έρεη σο θύξηα κεηνλεθηήκαηα: 1) ηελ κνλνηνλία ηνπ θσηεηλνύ εξεζίζκαηνο γηα κεγάιε ρξνληθή δηάξθεηα («θνηκίδεη» ηνλ εμεηαδόκελν) πνπ νδεγεί ζε ςεπδώο αξλεηηθέο απαληήζεηο, 2) ηελ κε δηάθξηζε ηνπ ζηόρνπ από άιια θσηεηλά εξεζίζκαηα ακθ/θήο πξνέιεπζεο πνπ εκθαλίδνληαη ζηνλ εμεηαδόκελν θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εμέηαζεο (ακθ/θόο «ζόξπβνο» - noise, όπσο ν ελδνγελήο ζόξπβνο κηαο ηειεθσληθήο γξακκήο) θαη πξνθαινύλ ςεπδώο ζεηηθέο απαληήζεηο, θαη 3) ηε κε αλίρλεπζε ππάξρνπζαο βιάβεο, πνπ θαίλεηαη όηη αθνξά έλα κεγάιν πνζνζηό (25%) ησλ ππεξηνληώλ. Γηα ηε βειηίσζε ησλ ζπλζεθώλ εμέηαζεο θαη γηα ηελ αύμεζε ηεο αληρλεπζηκόηεηαο ηεο βιάβεο αλαπηύρζεθαλ λένη κέζνδνη πεξηκεηξίαο, όπσο ε ρξσκαηηθή (SWAP, blue on yellow), ε πεξηκεηξία κε ηελ ηερληθή δηπιαζηαζκνύ ηεο ζπρλόηεηαο (Frequency doubling technology), ε πεξηκεηξία πξνβνιήο ζρεκάησλ (High pass

15 resolution perimetry), θαη ε πεξηκεηξία θηλνπκέλσλ ζηόρσλ (dot motion perimetry). Oη κέζνδνη απηνί πεξηκεηξίαο ζηεξίδνληαη ζε άιιεο ςπρνθπζηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ ακθ/δή, εθηόο ηεο δηάθξηζεο δηαθνξώλ θσηεηλόηεηαο πνπ εθαξκόδεηαη ζηελ θιαζζηθή απηνκαηνπνηεκέλε πεξηκεηξία. Ζ επεμεξγαζία νπηηθώλ εξεζηζκάησλ πνπ δηεγείξνπλ νκάδα θσηνππνδνρεσλ όπσο αληίιεςε ρξσκάησλ, δηάθξηζε ζρεκάησλ ή θηλνπκέλσλ ζεκείσλ ζην ρώξν γίλεηαη από δηαθνξεηηθνύο ηύπνπο γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ λεπξηθώλ νδώλ. Τα κηθξά γαγγιηαθά (parvocellular λεπξηθή νδόο) αληηδξνύλ ζε πςειέο ρσξηθέο θαη ρακειέο ρξνληθά ζπρλόηεηεο, ελώ ηα κεγάια γαγγιηαθά (magnocellular νδόο) ζε ρακειέο ρσξηθέο θαη πςειέο ρξνληθά ζπρλόηεηεο. Θεσξείηαη όηη αλάινγα κε ηε γιαπθσκαηηθή βιάβε κπνξεί λα πξνζβιεζνύλ πξστκόηεξα θάπνηα από ηηο ππννκάδεο ησλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ θαη αληίζηνηρα ε ςπρνθπζηθή ιεηηνπξγία ηνπο πνπ κπνξεί λα αληρλεπζεί κε ηελ αλάινγε κέζνδν πεξηκεηξίαο. Οη λέεο απηέο κέζνδνη, θπξίσο ε FDT θαη ρξσκαηηθή πεξηκεηξία σο επξύηεξα εθαξκνδόκελεο ζηελ θιηληθή πξάμε, δελ ππνθαζηζηνύλ ηελ θιαζζηθή ΑΠ, κπνξεί όκσο λα ζπλεθηηκεζνύλ κε ηα ππόινηπα επξήκαηα. Δηζη παξόια ηα δηαγλσζηηθά πξνβιεκαηα θαη ηνπο πεξηνξηζκνύο πνπ έρεη ε ΑΠ παξακέλεη ην βαζηθόηεξν όξγαλν ζηελ αλίρλεπζε ησλ ιεηηνπξγηθώλ βιαβώλ (επαηζζεζία ηεο κεζόδνπ ζηελ απνθάιπςε ζθνησκάησλ πεξίπνπ 80%), αξθεί λα αμηνινγείηαη κε ηε δένπζα γλώζε θαη πξνζνρή. θαη ε Τν νπηηθό πεδίν ζα πξεπεη λα επαλαιακβάλεηαη ζύληνκα επί αζαθώλ, κή αμηόπηζησλ επξεκάησλ ζε ζύληνκν ρξνληθό δηάζηεκα, εηδάιισο αλάινγα κε ηε βαξύηεηα ηνπ ΦΑΓ θάζε 4-8 κήλεο. 15 Αιιεο εμεηαζηηθέο κέζνδνη Γηάθνξεο άιιεο εμεηαζηηθέο κεζόδνη αλεπηύρζεζαλ θαηά θαηξνύο κε ζθνπό λα αληρλεπζεί όζν ην δπλαηόλ πξσΐκόηεξα ε γιαπθσκαηηθή βιάβε Οη ζεκαληηθόηεξεο απν απηέο είλαη ν έιεγρνο ηεο αληίιεςεο ησλ ρξσκάησλ θαη ηεο επαηζζεζία δηάθξηζεο αληηζέζεσλ (contrast sensitivity), ην ειεθηξνακθηβιεζηξνεηδνγξάθεκα θαη ηα πξνθιεηά δπλακηθά ηνπ ηληαθνύ ινβνύ. Οη κέζνδνη απηέο δείρλνπλ ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο ζεηηθά απνηειέζκαηα, σζηόζν ε επαηζζεζία ηνπο δελ είλαη ζε ηθαλνπνηεηηθά επίπεδα θαη γηαπηόλ ην ινγό δελ ηπγράλνπλ πξνο ην παξόλ επξύηεξεο θιηληθήο εθαξκνγήο. Ζ αληίιεςε ησλ ρξσκάησλ ζην ΦΑΓ κπνξεί λα δηαηαξαρζεί πξηλ από ηηο αληρλεύζηκεο βιάβεο ηνπ νπηηθνύ πεδίνπ ή ηε κείσζε ηεο νπηηθήο νμύηεηα θαη αθνξά ηνλ άμνλα θπαλνύ - θίηξηλνπ ρξώκαηνο (ηξηηαλσπία). Ζ αληίιεςε ησλ ρξσκάησλ εμεηάδεηαη κε ην Farnsworth-Munsell-100-Hue-Test, ή πηό ζπληνκα κε ην Panel-D- 15-Test (επίδεημε ρξσκαηηζηώλ αληηθεηκέλσλ δηαθνξεηηθώλ απνρξώζεσλ, πνπ ν εμεηαδόκελνο θαιείηαη λα ηα ηνπνζεηήζεη ζε ζπγθεθξηκέλε ζεηξά). Ζ επίθηεηε ηξηηαλσπία πνπ παξαηεξείηαη ζε ππεξηνληθνύο ή γιαπθσκαηηθνύο νθζαικνύο κπνξεί λα εξκελεπζεί αηηηνινγηθά κε ηε βιάβε ηεο ππννκάδαο ησλ κεγάισλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ, ηα νπνία κεηαθέξνπλ ηα εξεζίζκαηα ηνπ θπαλνύ ρξώκαηνο θαη ζεσξείηαη όηη είλαη πίν επαίζζεηα ζε αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο. Σηελ αξρή απηή ζηεξίδεηαη θαη ε πξναλαθεξζείζα κέζνδνο ηεο ρξσκαηηθήο πεξηκεηξίαο. Δλα ζεκαληηθόο παξάγσλ πνπ κεηώλεη ηελ εμηδίθεπζε ηεο κεζόδνπ είλαη ε εκθαληδόκελε θαη ζε θπζηνινγηθνύο νθζαικνύο κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο ηξηηαλσπία. Τα απνηειεζκαηα ηεο ρξσκαηηθήο αληίιεςεο επεξεάδνληαη επίζεο από ηε ζόισζε ηνπ θαθνύ, ε νπνία πξνθαιεί απνξξόθεζε ηεο θπαλήο αθηηλνβνιίαο. Ζ επαηζζεζία δηάθξηζεο αληηζέζεσλ ειέγρεηαη κε ηελ επίδεημε ζεηξάο ζρεκάησλ, ζηα νπνία ελαιιάζνληαη γθξί θαη ιεπθέο ζηήιεο εκηηνλνεηδώο δηαηεηαγκέλεο, κε θζίλνπζα αληίζεζε θσηεηλόηεηαο (contrast). Από κειέηεο πξνθύπηεη, όηη ε ςπρνθπζηθή απηή ιεηηνπξγία δηαηαξάζζεηαη πξώΐκα θαηά ηε γιαπθσκαηηθή βιάβε, επεξεάδεηαη όκσο θαη απηή από ηελ ειηθία θαη από ηελ θαηάζηαζε ηνπ θαθνύ. Δλα λέν είδνο πεξηκεηξίαο ε frequency doubling perimetry αλαπηύρζεθε πνιύ πξόζθαηα θαη ζηεξίδεηαη ζηηο κεηαβνιέο ηεο επαηζζεζίαο αληηζέζεσλ, ηα απνηειέζκαηα ηεο νπνίαο δελ είλαη αθόκε ηεθκεξησκέλα. Γεληθά ηα επξήκαηα ηεο ειεθηξνθπζηνινγίαο είλαη ελδηαθέξνληα, γηαηί νη εμεηαζηηθέο ηεο κέζνδνη δελ εμαξηώληαη από ηνλ ππνθεηκεληθό παξάγνληα. Τα πηό ζεηηθά απνηειέζκαηα ζηε δηαγλσζηηθή ηνπ γιαπθώκαηνο (κέησζε ησλ θαηαγξαθνκέλσλ δπλακηθώλ) έρνπλ παξαηεξεζεί κε ην pattern stimulation ειεθηξνακθηβιεζηξνεηδνγξάθεκα (PERG), πνπ ειέγρεη ηελ ειεθηξηθή δπλακηθή θαηάζηαζε ησλ γαγγιηαθώλ θπηηάξσλ. Δληνύηνηο ε επαηζζεζία ηεο κεζόδνπ ζπγθξηλόκελε κε ηελ πεξηκεηξία δελ είλαη πξνο ην παξόλ ηθαλνπνηεηηθή. Τα πξνθιεηά δπλακηθά ηνπ ηληαθνύ ινβνύ έρνπλ επίζεο εθαξκνζζεί κε δηάθνξεο ηερληθέο πξνβνιήο ζρεκάησλ δίθελ ζθαθηέξαο (pattern stimulation), αιιά θαίλεηαη όηη δελ έρνπλ ζεκαληηθέο δπλαηόηεηεο αληρλεπζεο παξάθεληξσλ ζθνησκάησλ, αθνύ ηα θαηαγξαθόκελα λεπξηθά εξεζίζκαηα πξνέξρνληαη θπξίσο από ηελ θεληξηθή πεξηνρή ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή (σρξά θειίδα).